Механизмът и управлението на раждането в тилните предлежания. Биомеханизъм на раждането в предно тилно предлежание

ГОУ ВПО ЧЕЛЯБИНСКА ДЪРЖАВНА МЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯОТДЕЛЕНИЕ ПО АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ № 1

НАЧИНИ НА РАЖДАНЕ. ФЕТУСЪТ КАТО ОБЕКТ НА РАЖДАНЕ.

БИОМЕХАНИЗЪМ НА ДОСТАВКА В ГЛАВА

ПРЕДЛЕЖЕНИЕ НА ПЛОДА

Съставител: доцент от катедрата по акушерство и гинекология № 1 Плеханова Л.М.

Тазът се състои от 4 кости: 2 тазови (безименни), сакрум, опашна кост.

Тазовата кост се образува в резултат на сливането на 3 кости - срамната, исхиума и илиума.

Илиум (os. Ileum) - парната баня се състои от тяло и крило, върху което се открояват шипове и гребен. Връзка със сакрума - сакроилиачна - полуставна. На тази кост е границата между малкия и големия таз - безименната линия.

Ихиум (ос. ischi) - парна баня се състои от тяло и два клона - долен и горен. Има седалищна бугра и седалищен бодил.

Срамната или пубисната кост (os. Pubis) е парна баня, състои се от тяло, два клона, свързани помежду си с помощта на полустав - симфиза.

Сакрумът (os.sacrum) се образува от 5 слети прешлени, има изпъкналост - promontorium - границата на тазовата област.

Опашната кост (os. coccyges) се състои от 4-5 слети прешлени, подвижни - свързани със сакрума чрез сакрокоцигеална артикулация.

Тазови равнини

1. Равнината на влизане в малкия таз.

Граници - горния ръб на утробата, безименни линии, промонториум. Прав размер - 11 см, десен и ляв наклонен - ​​12 см, напречен - 13 см.

2. Равнината на широката част на малкия таз

Граници - средата на вътрешната повърхност на симфизата, отстрани - средата на вътрешните повърхности на ацетабулума, отзад - връзката на II и III сакрален прешлен. Размери прави и напречни - 12,5см.

3. Равнината на тясната част на малкия таз.

Граници - долният ръб на симфизата, шиповете на седалищните кости, сакрокоцигеалната става. Прав размер - 11-11,5см, напречен - 10,5см.

4. Равнина на излизане от малкия таз

Граници - долния ръб на симфизата, седалищните туберкули, върха на опашната кост. Прав размер - 9,5-11см, напречен - 11см.

Телната ос на таза е линия, минаваща през геометричните центрове на всички равнини, по които се движи плодът.

Ъгълът на наклона на таза е съотношението на равнината на влизане в малкия таз към хоризонталната равнина (норма 55-68) - измерването се извършва с гониометър.

Ромб на Михаелис - платформа на гърба на сакрума. Граници: горна вдлъбнатина между спинозния процес на 5-ия лумбален прешлен и началото на сакралния гребен, долна - върха на сакрума, странични - задни шипове илиум. Мускулни предпазители: горната половина- изпъкналости на големите дорзални мускули, отдолу - изпъкналости на глутеус максимус мускули. Формата обикновено се доближава до квадрат, с аномалии на таза и гръбначния стълб, формата му се променя. Надлъжният и напречният му диагонал обикновено са по 11 cm.

Разликата между женския таз и мъжкия таз: тазът е по-просторен, крилата на илиума са разгърнати, формата на входната равнина е овална, костните образувания на малкия таз са по-тънки и гладки, родовият канал е цилиндричен, по-тясната ширина на срамната артикулация и тъпия срамен ъгъл.

Определяне на размера на таза: 1 D. spinarum - разстоянието между предно-горните ости - 25-26 см. 2. D. cristarum - разстоянието между най-отдалечените точки на илиачните гребени - 28-29 cm.

D. trochanterica - разстояние между големи шишове бедрени кости- 30-31 см.

C. externa - външен конюгат, 20 cm, извадете 9 cm, за да изчислите истинския.

C. diagonalis - 12,5-13 cm, за изчисляване на истинската извадете 1,5-2 cm.

Директният размер на изходната равнина, след измерване с тазометър, се изважда от 1,5 cm.

Напречният размер на изходната равнина се измерва със сантиметрова лента, към получената стойност се добавят 1,5 cm.

Индекс на Соловьов - кръг става на киткатаотразява до известна степен анатомични особеностикостите (тяхната масивност) обикновено е 14-15 см.

Мускулна анатомия тазовото дъно

Тазовото дъно се формира от три соеви мускула, разделени от образувания: 1. Долният (външен) слой мускули се състои от четири мускула, по форма този слой прилича на числото 8, в допълнение към тях има парна баня

Средният слой се състои от мускулно-фасциална плоча - урогениталната диафрагма.

Най-горният слой на мускулите е m.levatoris или така наречената тазова диафрагма.

Функция на тазовото дъно: опора на вътрешните полови органи и участие в образуването на родовия канал.

ФЕТУСЪТ КАТО ОБЕКТ НА РАЖДАНЕ

Признаци на зрялост на плода: височина от 48 см, тегло над 2500,0 г, изпъкнал гръден кош, пъпен пръстен в средата на разстоянието между утробата и пъпа, развита подкожна мазнина, остатъци от сиренеподобна смазка. Ноктите на върховете на пръстите, ушните и носните хрущяли са еластични, яйчниците при момчетата са спуснати в скротума, при момичетата гениталната цепка е покрита с големи срамни устни, косата е дълга повече от 2 см, движенията са понякога активни, плачът е силен.

Главата на зрелия плод има редица характеристики: костите на черепа са свързани с конци и фонтанели, костите са еластични, костите могат да се движат една спрямо друга - тези свойства осигуряват движението на плода през раждането канал с известни пространствени затруднения в малкия таз. Следните конци и фонтанели са от практическо значение:

Фронтален шев - разделя челните кости

Сагитален шев - разделя париеталните кости

Коронален шев - разделя се от всяка страна челна костот париетална

Ламбдоиден шев – преминава между двете теменни кости от едната страна и тилната кост от другата.

Голям фонтанел - има формата на ромб и се намира между четири кости, две челни и две теменни.

Малък фонтанел - е малка депресия, в която се събират три шева: изметен и два ламбдоидни.

Най-важните размери на главата на плода са:

Голям наклонен - ​​от брадичката до най-отдалечената точка на тила - 13,5 см, обиколката съответно на този размер е 40 см.

Малък наклонен - ​​от субокципиталната ямка до предния ъгъл на големия фонтанел - 9,5 cm, обиколка - 32 cm.

Средна наклонена - от субокципиталната ямка до границата на скалпа (челото) 9,5 - 10,5 см, обиколка - 33 см.

Директен размер - от моста на носа до тила - 12 см, обиколка - 34 см.

Вертикален размер - от върха на темето до подезичната област - 9,5 см, обиколка 33 см.

Голям напречен размер - най-голямото разстояние между париеталните туберкули е 9,25 cm.

Малък напречен размер - разстоянието между най-отдалечените точки на коронарния шев - 8 cm.

Раменен и тазов пояс на плода. Ширина в раменете 12,5 см, обиколка 35 см, ширина на ханша (между шишовете) 9,5 см, обиколка 27-28 см.

Акушерска терминология:

Положението на плода - съотношението на продоалната ос на матката към матката

Позицията на плода е съотношението на гърба на лода към дясната или лявата страна на тялото на майката.

Тип позиция - съотношението на гърба на плода към предната или задната стена на матката.

Предлежание - съотношението на голяма част от плода към входа на малкия таз.

Артикулацията на плода е взаимното разположение на различните части на плода спрямо тялото му и една спрямо друга.

БИОМЕХАНИЗЪМ НА РАЖДАНЕ В ПРЕДЕН ИЗГЛЕД НА ТИЛНОТО ПРЕЗЕНТАЦИЯ

Начална позиция: главата на плода е притисната или с малък сегмент на входа на малкия таз, в състояние на лека фиксация. Всички моменти от биомеханизма протичат на фона на движение напред.

Флексия на главата - в резултат областта на малкия фонтанел се превръща в телена точка.

Вътрешно въртене на главата с задната част на главата отпред, в резултат на това в изходната равнина главата е инсталирана в директен размер, приближавайки се към субокципиталната ямка под

Удължаване на главата - възниква около точката на фиксиране, в резултат на което се ражда главата на плода.

Външно завъртане на главата, вътрешно завъртане на раменете с 90, в резултат на това раменете са разположени в директния размер на изхода и след това се раждат. Ротацията е винаги към бедрото, противоположно на положението на плода.

БИОМЕХАНИЗЪМ НА ДОСТАВЯНЕ В ПОРСТЪР ИЗГЛЕД НА ТИЛНОТО ПРЕЗЕНТАЦИЯ

Първоначалното положение на главата на плода, както при изглед отпред.

Флексията на главата, средната точка между малката и голямата фонтанела (корона) се превръща в телена точка

Неправилно завъртане (малка фонтанела назад)

Допълнително огъване на главата - точки за фиксиране - долния ръб на матката и зоната на границата на линията на косата на челото.

Удължаване на главата, точки на фиксиране на областта на опашната кост и субокципиталната ямка.

Външна ротация на главата, вътрешна ротация на раменете. Главата преминава през родовия канал и се ражда със среден наклонен размер.

ЕКСТЕНЗИОННО ПРЕДЛЕЖЕНИЕ НА ПЛОДА

Екстензорните предлежания включват предната част на главата, фронталната и лицевата част. Те се различават по степента на разширение на главата. При предно представяне степента на разширение е най-малка, при лицево представяне - максимална. Честотата на екстензорното предлежание достига 0,5-1% от всички раждания.

Разпознаването на екстензорното представяне се основава на данни от външен и вагинален преглед. Външният преглед не е достатъчно информативен и не дава точни данни при лицеви и челни предлежания. При лицево предлежание е възможно да се палпира ъгълът между гърба на плода и главата, притиснат към входа на малкия таз. Окончателна диагнозапоставя се след вагинален преглед. При предно представяне едновременно се определят голямата и малката фонтанела, които са разположени на едно ниво или голямата фонтанела е по-ниска. Във II период на раждане голяма фонтанела става проводяща точка. При фронтално представяне се определят челото, предният ръб на големия фонтанел, надбовтните арки и моста на носа. При лицево предлежание се палпират брадичката, устата и носа на плода.

Характеристики на раждането с предно предлежание на главата

При този тип предлежание главичката преминава през малкия таз в състояние на леко разтягане, в резултат на което излиза с правия си размер. Телната точка е голяма фонтанела, а фиксиращата точка е епипалисът и тила. Това е фундаментална разлика от задния изглед на тилното предлежание, при което главата преминава в среден наклонен размер, телената точка е средата между малкия и големия фонтанел, а точките на фиксиране са предният ръб на скалпа и субокципиталната ямка. Механизъм на раждане:

леко разширение на главата

Вътрешно завъртане на главата (задната част на главата - назад)

Флексия с фиксираща точка на тила

Удължител - с фиксираща точка на тила

Външна ротация на главата и вътрешна ротация на раменете

Тъй като директният размер на главата на плода (12 см) значително надвишава малките наклонени (9,5 см) и средните наклонени (10 см) размери, вторият етап на раждането с предно представяне на главата протича с голяма трудност. Увеличава се броят на усложненията при раждането, които включват:

клинично тесен таз

слабост на труда

ендометрит при раждане

разкъсвания на шийката на матката, вагината, перинеума

хипоксия на плода

Във връзка с тези усложнения честотата на хирургичното раждане се увеличава значително.

Фронталното предлежание е най-неблагоприятно за майката и плода. При това представяне главата е вкарана в малкия таз с големия си размер, челото е телената точка. Тъй като размерът на големия наклонен размер (13-13,5 cm) значително надвишава нормалния размер на малкия таз, последният обикновено представлява непреодолима пречка за преминаването на главата. Поради това раждането при предно предлежание с доносен плод обикновено е невъзможно. Оставени на естествения си ход, те обикновено завършват с появата на клинично стеснение

таза и по-нататъшно разкъсване на матката или слабост на раждането с

ендометрит и сепсис.

Лицевото предлежание е най-честият вариант на екстензорното предлежание. При

при него главичката се вкарва в малкия таз с вертикалния си (10 см) размер, а жичният

точката е брадичката.

Като се има предвид, че вертикалният размер на главата е само малко по-голям от малкия

косо, главата с лицево предлежание има способността да преминава малкия таз в случай

главата му ще се обърне към сакрума. Когато тилът е обърнат към пазвата, раждането е невъзможно.

Характеристики на механизма на раждане с лицево представяне:

максимално удължаване на главата, при което застава предната линия кръстосано измерениевход в малкия таз (I момент от раждането).

спускайки се в кухината на малкия таз, главата не прави вътрешен завой към дъното на таза.

въртенето на брадичката напред се случва в дъното на таза (момент P).

след изригване на брадичката главата се фиксира хиоидна костнад пазвата, след което се огъва, в което над перинеума се прорязват челото, темето и тила (III момент).

вътрешната ротация на раменете и външната ротация на главата се извършват както при тилно предлежание (момент IY).

Въпреки факта, че предлежанието на лицето е благоприятно за изхода на раждането, то

придружен от редица характеристики: по-често има преждевременно изтичане

амниотична течност, продължителността на раждането се увеличава (особено P railing),

повишена травма на майката и плода.

Раждането в лицево предлежание с тила, обърнат напред, води до появата на

клинично тесен таз и всички последващи усложнения.

Аномалиите в положението и предлежанието на плода оказват неблагоприятно влияние върху неговото

състояние. Перинаталната смъртност при тази патология е много по-висока, отколкото при

тилно раждане, както и случаите на фетална хипоксия и асфиксия

новородени и разни родова травмановородени Причините за това са:

Честата поява на клинично тесен таз и аномалии на родовата дейност, водещи до продължително раждане.

Висока честота на преждевременно изпускане на водите, ендометрит при раждане и преждевременно раждане.

Пролапс на пъпната връв при напречно положение на плода

Акушерска хирургия за коригиране на положението на плода

Екстензорното представяне, в допълнение, причинява значителна конфигурация на главата. При предноцефално предлежание главата се изтегля към голямата фонтанела (брахицефална или "кула"). При фронтално представяне възниква значителна деформация на главата поради изпъкналостта на челото. При лицево представяне конфигурацията на главата е долихоцефална. Родилният тумор е разположен на лицето. Поради подуването на устните, новороденото не може да суче през първия ден, затова кърменето се предписва след изчезване на отока.

Децата, родени в екстензорни предлежания, се нуждаят от внимателно наблюдение от педиатър и, ако е необходимо, от детски психоневролог.

Извършва транслационни и ротационни движения. Съвкупността от всички движения на плода при преминаване през родовия канал се нарича механизъм на раждане. Движението на плода (главата) започва едновременно с появата на редовна родова дейност. Към момента пълно разкриванена маточния зъб главичката вече е в тазовата кухина, завършвайки вътрешната ротация (фиг. 13).

По време на периода на разкриване, при нормалния механизъм на раждане, главата на плода навлиза в малката по такъв начин, че неговият сагитален шев е на същото разстояние от пубисната артикулация и сакралния нос на промонториума - синклитично вмъкване. Въпреки това, понякога дори при нормален механизъм на раждане (при първородни с еластични стеникорем, при многораждали с отпуснати стени) сагиталният шев е по-близо до промонториума. Такова асинхронно вмъкване извън оста обикновено е преходен характери скоро изчезва. Обратно, силни градусиасинклитично вмъкване, особено заден асинклитизъм (сагитален шев по-близо до симфизата), се наблюдава при (вижте).

В преден изглед на тилното предлежание главата при преминаване през родовия канал прави последователно определени движения (фиг. 14).

Механизъм и водене на раждането тилно предлежание: ориз. 13-глава в долната част на таза завършва въртене, телената му точка (малка фонтанела) стои отпред вляво; ориз. 14 - движение на главата при преминаване през родовия канал (ляво тилно предлежание): отгоре надолу - навлизане на главата в таза, началото на въртенето, въртенето е завършено; ориз. 15 - огъване на главата; ориз. 16 - главата е завършила въртене, метнатият шев е в директния размер на изхода на таза; ориз. 17 - началото на разширението на главата, главата "сече"; ориз. 18 - главата е "прорязана"; ориз. 19 - външно завъртане на главата към дясното бедро на майката, предното рамо е монтирано под срамната става; ориз. 20 - раждането на предното рамо; ориз. 21 - раждането на задното рамо.

1. Флексия (флексия) - въртене около напречната (фронтална) ос (фиг. 15). Поради огъването, единият полюс на главата (малката фонтанела) става най-ниската точка на напредващата глава. Тази точка се нарича телена точка: тя първо се спуска във входа на таза, по време на въртене винаги върви напред и в края на въртенето е под пубисната става (първата е показана в гениталната междина).

2. Второто завъртане на главата се случва около надлъжната ос - вътрешното завъртане на главата с задната част на главата напред (въртене). Това завъртане на главата се извършва по такъв начин, че задната част на главата се обръща отпред, а предната област на голямата фонтанела - отзад. Извършвайки второто завъртане, главата преминава със стреловиден шев от напречния размер на таза до права линия. Това е важно да се отбележи (с диагностична цел); при вътрешно проучванепо посока на изметения шев можете да определите местоположението на главата: на входа на таза, изметения шев е в напречен размер, леко наклонен; в тазовата кухина - в наклонен размер; в дъното на таза - по права линия (фиг. 14 и 16).

3. Третото ротационно движение на главата около фронталната ос - преходът към състояние на разширение (отклонение). Малката фонтанела (телевидната точка) от входа на таза до тазовото дъно се движи по права линия, но оттук и по-нататък, за да стигне до вулгарния пръстен, трябва да се движи по телената ос на таза - по парабола. В този случай главата на плода трябва да се премести от огънато състояние в разгънато (фиг. 17 и 18).

При преминаване през вулвата екстензията на главата достига максимум. Под пубисната арка областта на субокципиталната ямка намира опорна точка за себе си, около която главата се удължава; сякаш се преобръща и първо прорязва челото, след това лицето и накрая брадичката. Тази опорна точка (в този случай субокципиталната ямка) обикновено се нарича точка на въртене (хипомохлион) или точка на фиксиране.

Когато главата е напълно напуснала вулвата (прерязва се), тя прави още една ротация около надлъжната ос (с 90 °): назад, лицето, обърнато по време на изригване, се обръща към бедрото на майката, в първата позиция - надясно, в втората - към лявото бедро. Това ще бъде външната ротация на главата (някои го смятат за четвъртия момент от механизма на труда, фиг. 19).

Раждането на раменете и торса на плода става по същия механизъм: раменете влизат в таза в напречен или наклонен размер и, достигайки тазовото дъно в това положение, те стават тук в директния размер на таза. След раждането на главата, предното рамо се установява под пубисната става (фиг. 19 и 20), образувайки, така да се каже, хипомохлион, около който се ражда целият раменен пояс, изригвайки (фиг. 21). Когато раменете се прорязват, Булевардният пръстен е значително разтегнат, което трябва да се вземе предвид при защитата на перинеума.

Механизмът на раждането е съвкупност от движения, извършвани от плода при преминаване през родовия канал. В резултат на тези движения главата се стреми да премине през големите размери на таза с най-малките си размери.

Механизмът на раждането започва, когато главата, докато се движи, среща препятствие, което пречи на по-нататъшното му движение.

Движението на плода под въздействието на изтласкващи сили се извършва по протежение на родовия канал (фиг. 9.8) по посока на телената ос на таза, която е линия, свързваща средните точки на всички преки размери на таза. Телената ос наподобява формата на рибарска кука, поради извивката на сакрума и наличието на мощен слой мускули на тазовото дъно.

Ориз. 9.8. Схематично представяне на родовия канал през периода на изгнание. 1 - телена ос на таза, по която минава малката глава

Меките тъкани на родовия канал - долен сегмент на матката, влагалището, фасцията и мускулната обвивка вътрешна повърхностмалък таз, перинеум - при преминаване на плода се разтягат, съпротивлявайки се на раждащия се плод.

Костната основа на родовия канал има различни размери в различни равнини. Напредването на плода обикновено се дължи на следните равнини на малкия таз:

Вход към таза;

Широката част на тазовата кухина;

Тясната част на тазовата кухина;

Изход на таза.

За механизма на доставка важностимат размери не само на таза, но и на главата, както и способността му да променя формата си, т.е. към конфигурацията. Конфигурацията на главата се осигурява от шевове и фонтанели и определена пластичност на костите на черепа. Под влияние на съпротивлението на меките тъкани и костната основа на родовия канал, костите на черепа се изместват една спрямо друга и се припокриват една друга, адаптирайки се към формата и размера на родовия канал.

Предлежащата част на плода, която първа следва телената ос на родовия канал и първа се показва от гениталната междина, се нарича телена точка. В областта на кабелната точка, a раждане тумор. Според конфигурацията на главата и местоположението на раждащия тумор след раждането е възможно да се определи вариантът на представяне.

Преди раждането при нераждали жени, в резултат на подготвителни контракции, натиск на диафрагмата и коремната стена върху плода, главата му в леко огънато състояние се монтира на входа на таза със стрелковиден шев в една от наклонените (12 см) или напречни (13 см) размери.

При поставяне на главата в равнината на входа на таза може да се локализира изметнатият шев по отношение на срамната става и носа синклитичноИ асинклитично.

При синклитично вмъкване главата е перпендикулярна на равнината на входа на малкия таз, сагиталният шев е разположен на същото разстояние от срамната става и носа (фиг. 9.9).

Ориз. 9.9. Аксиално (синклитично) вмъкване на главата

С асинклитично вмъкване вертикална осглавата на плода не е строго перпендикулярна на равнината на влизане в таза, а изметнатият шев е разположен по-близо до носа - преден асинклитизъм (фиг. 9.10, а) или до утробата - заден асинклитизъм (фиг. 9.10, б) .

Ориз. 9.10. Извъносово (асинклитично) вмъкване на главата. А - преден асинклетизъм (предна париетална инсерция); B - заден асинклитизъм (задно париетално вмъкване)

При преден асинклитизъм първо се вкарва теменната кост, обърната напред, а задната - теменната кост, обърната назад. При нормално раждане се наблюдава или синклитично вмъкване на главата, или лек преден асинклитизъм.

Механизмът на раждането в предния изглед на тилното предлежание.Механизмът на раждането започва в момента, в който главичката срещне препятствие за по-нататъшното си придвижване: в периода на отваряне, когато главичката навлиза в равнината на влизане в малкия таз, или в периода на изтласкване, когато главичката се придвижва от широк към тясната част на малката тазова кухина.

Има четири основни точки от механизма на раждането.

Първи момент - флексия на главата. С отварянето на шийката на матката и увеличаването на вътрематочното налягане, предавано по гръбначния стълб (фиг. 9.11, а), главата се огъва в цервикалната област. Огъването на главата става, като се вземе предвид правилото за неравномерен лост. Проявата на този закон е възможна, тъй като връзката на гръбначния стълб с основата на черепа не е в центъра на черепа, а по-близо до тила, отколкото до брадичката. В тази връзка по-голямата част от изтласкващите сили са съсредоточени върху късото рамо на лоста – на тила. В края на дългия лост е лицето на плода с най-изпъкналата му и обемна част – челото. Предната част на главата среща съпротивление от безименната линия на таза. В резултат на това вътрематочното налягане притиска отгоре тила на плода, който пада по-ниско, а брадичката се притиска към гръден кош. Малкият фонтанел се доближава до телената ос на таза, залягайки под големия. Обикновено главата е наведена толкова, колкото е необходимо, за да премине по равнините на таза до тясната част. При огъване размерът на главата намалява, с което тя трябва да премине през равнините на таза. В този случай главата преминава в кръг, разположен по малък наклонен размер (9,5 см) или близо до него. В зависимост от степента на флексия на главата, телената точка се намира или в областта на малката фонтанела, или до нея на една от париеталните кости, като се вземе предвид вида на асинклитизма.

втори момент - вътрешна ротация на главата(Фиг. 9.11, b, c). Докато се движи от широката към тясната част, главата, едновременно с флексията, извършва вътрешна ротация, като се установява чрез стреловиден шев в директния размер на таза. Задната част на главата се приближава до срамната става, предната част е разположена в сакралната кухина. В изходната кухина сагиталният шев е в директен размер, а субокципиталната ямка е под срамната става.

Ориз. 9.11. Механизмът на раждането в преден изглед на тилното предлежание.1. Флексия на главата (първи момент) А - поглед отстрани на предната коремна стена; B - изглед от страната на изхода на таза (стреловиден шев в напречния размер на таза) .2. Началото на вътрешната ротация на главата (втори момент) А - изглед от страната на предната коремна стена; B - изглед от страната на изхода на таза (сагитален шев в десния наклонен размер на таза).3. Завършване на вътрешната ротация на главата А - изглед отстрани на предната коремна стена; B - изглед от страната на изхода на таза (преместеният шев е в директния размер на таза).

4 Разгъване на главата (трети момент) .5. Вътрешна ротация на тялото и външна ротация на главата (четвърти момент) А - раждане на горната трета раменна костс лице напред; B - раждането на рамото, обърнато назад

За завъртане на главата различното съпротивление на предната и задни стенитазови кости. Късата предна стена (пубисната кост) предлага по-малко съпротивление от задната (сакрума). В резултат на това по време на транслационно движение главата, плътно покрита от стените на таза, се плъзга по повърхността им, адаптирайки се най-малките размериДа се големи размеритаза, от които на входа на таза е напречен, в широката част на таза - кос, тесен и на изход от таза - прав. Мускулите на перинеума, свиващи се, също допринасят за въртенето на главата.

Третият момент е удължаването на главатазапочва след като главата, разположена като голям сегмент в изходната кухина, опира със субокципиталната ямка в долния ръб на срамната артикулация, образувайки фиксираща точка (хипомахлион). Главата, въртяща се около точката на фиксиране, се разгъва и се ражда. В резултат на опитите париеталната област, челото, лицето и брадичката се появяват от гениталния процеп (фиг. 9.11, d).

Главата преминава през вулварния пръстен с кръг, образуван около малък наклонен размер.

Четвърти момент - вътрешна ротация на багажника и външна ротация на главата(Фиг. 9.11, д). Раменете на плода се вкарват в напречния размер на входа на таза. С напредването на плода раменете се променят от напречно в наклонено в тясната част на тазовата кухина и след това в прави размери в изходната равнина. Рамото, обърнато напред, се обръща към срамната става, гърбът - към сакрума. Въртенето на раменете в прав размер се предава на главата на раждането, докато тилът на плода се обръща към лявото (при първа позиция) или дясно (при втора позиция) бедро на майката. Бебето се ражда в следната последователност: горната трета на горната част на ръката е обърната напред &Символ (OTF) Regular_F0AE; Странична гръбначна флексия &Символ (OTF) Regular_F0AE; задно рамо &Символ (OTF) Regular_F0AE; фетално тяло.

Всички горепосочени моменти от механизма на раждането на тялото и главата се извършват синхронно и са свързани с движението на плода напред (фиг. 9.12).

Ориз. 9.12. Насърчаване на главата по телената ос на таза. 1 - вход към кухината на малкия таз; 2 - вътрешно въртене на главата в тазовата кухина; 3 - екстензия и раждане на главата

Всеки момент от механизма на раждането може да бъде открит при вагинален прегледспоред местоположението на сагиталния шев, малките и големите фонтанели и точките за идентифициране на тазовите кухини.

Преди вътрешното завъртане на главата, когато се намира в равнината на входа или в широката част на кухината на малкия таз, сагиталният шев се намира в един от наклонените размери (фиг. 9.11, b). Малка фонтанела отляво (на първа позиция) или отдясно (на втора позиция) отпред, под голямата фонтанела, която е съответно отдясно или отляво, отзад и отгоре. Съотношението на малката и голямата фонтанела се определя от степента на флексия на главата. В тясната си част малкият фонтанел е малко по-нисък от големия. В тясната част на кухината на малкия таз, изметнатият шев се доближава до директния размер, а в изходната равнина - в директния размер (фиг. 9.10, c).

Формата на главата след раждането е удължена към задната част на главата - долихоцефална поради конфигурацията и образуването на раждане тумор (фиг. 9.13, а, б).

Ориз. 9.13. А - Конфигурация на главата в тилно предлежание; B - Раждане тумор на главата на новородено: 1 - кожа; 2 - кост; 3 - надкостница; 4 - оток на фибри (раждане тумор)

Механизмът на раждането в задния изглед на тилното предлежание.В края на първия етап на раждането в около 35% от случаите плодът е в тила отзад и само в 1% се ражда в заден изглед. В останалата част плодът прави завой от 135 ° и се ражда в преден изглед: в първоначално заден изглед на първата позиция главата се върти обратно на часовниковата стрелка; метнатият шев последователно преминава от ляво наклонено към напречно, след това към дясно наклонено и накрая към прав размер. Ако има второ положение, когато главата на плода се върти по посока на часовниковата стрелка, сагиталният шев се премества от дясната наклонена към напречната, а след това към лявата наклонена и права.

Ако главата не обръща задната част на главата отпред, тогава плодът се ражда в заден изглед. Механизмът на раждането в този случай се състои от следните точки.

Първият момент - навеждане на главатав равнината на входа или в широката част на малкия таз. В същото време главата се вкарва във входа на таза по-често в правилния наклонен размер. Точката на проводника е малка фонтанела (фиг. 9.14, а).

Втората точка е вътрешната ротация на главатапо време на прехода от широката към тясната част на тазовата кухина. Сагиталният шев преминава от наклонен към прав размер, задната част на главата е обърната назад. Областта между малкия и големия фонтанел се превръща в телена точка (фиг. 9.14, b).

Третият момент е максималната допълнителна флексия на главатаслед завъртане на главата, когато предният ръб на голямата фонтанела се приближи до долния ръб на пубисната става, образувайки първата точка на фиксиране. Около тази точка на фиксиране се извършва допълнителна флексия на главата и раждане на тила. След това субокципиталната ямка се опира в опашната кост, образувайки втора фиксираща точка, около която разширение на главата (четвърти момент)и нейното раждане (виж Фиг. 9.14, c).

Ориз. 9.14. Механизмът на раждането в задния изглед на тилната предлежание А - флексия на главата (първи момент); B - вътрешна ротация на главата (втори момент); B - допълнителна флексия на главата (трети момент)

Пети момент - вътрешна ротация на тялото и външна ротация на главатавъзникват подобно на изгледа отпред на тилното предлежание.

Раждането на главата става в кръг (33 см), разположен около средния наклонен размер. Формата на главата след раждането се приближава до долихоцефална. Туморът при раждане се намира на париеталната кост по-близо до голямата фонтанела.

При изглед отзад на тилното предлежание първият период протича без особености. Вторият етап на раждането е по-дълъг поради необходимостта от допълнителна максимална флексия на главата.

Ако родова дейностдобре, и главата се движи бавно, тогава кога нормални размеритаза и плода, може да се предположи задно тилно предлежание.

При задния изглед на тилното предлежание не са изключени грешки при определяне на местоположението на главата. Когато главата е разположена назад, се създава погрешна представа за по-ниското й положение спрямо равнините на таза. Например, когато главата е разположена в малък или голям сегмент на входа на малкия таз, може да изглежда, че тя се намира в тазовата кухина. Задълбочен вагинален преглед с определяне на точките за идентификация на главата и малкия таз и сравнение на данните, получени при външен преглед, помагат да се определи правилно местоположението му.

Дълъг втори етап на раждане и високо кръвно наляганеродовия канал, който главата изпитва при максимална флексия, може да доведе до фетална хипоксия, нарушена мозъчно кръвообращение, церебрални лезии.

П подобенвариант на биомеханизма се наблюдава в почти 95% от случаите на раждане.Състои се от 7 момента или етапа (Яковлев I.I., Таблица 9).

1-ви момент - въвеждане на главата на плода във входа на таза (insertio capitis ). Поставянето на главата на плода (фиг. 39) във входа на таза допринася, предитотална, стесняваща се конусовидна надолу, долният сегмент на матката, нормаленсъстоянието на тонуса на мускулите на матката и предната коремна стена. Освен това,от значение е мускулният тонус и гравитацията на самия плод, определено съотношение на размера на главата на плода и размера на равнината на влизане в малкия таз, съответното количество амниотична течност, правилно местоположениеплацента.

При първородни жени главата на плода може да бъдеможе да се фиксира на входа на таза в състояние на умерена флексия.

Това фиксиране на главата на плода се случва след 4-6 седмици. преди раждането. При първородните,но повторно бременна до началото на труда глава може само да се натисневход към таза.
При многораждали, фиксирането на главата, тоест нейното вмъкване, се случва входа на родилния акт.
Когато главата на плода влезе в контакт с равнината на входа на таза сагитален шевът е поставен в един от наклонените или напречните размери входна равнина в таза (виж Фиг. 39), което се улеснява от формата на главата под формата на овал, стесняванеsya в посока на челото и разширяване към задната част на главата. Заднафонтанелът е обърнат напред. В случаите, когато се намира сагитален шевпо средната линия (на същото разстояние от срамната става и нос),Говорейки за синклитигескомвкарване на главата (виж фиг. 39, b).
В момента на поставяне оста на плода често не съвпада с оста на таза. Първоначалнораждащи жени с еластична коремна стена се намира оста на плодаотзад на тазовата ос. При многораждали с отпуснати коремна стена, дивергенция на правите коремни мускули - отпред. Това е несъответствие между оста на плода и оста на тазаводи до неясно изразено асинхронно (извън ос) вмъкванеглави с изместване на сагиталния шев или зад телената ос на таза(по-близо до носа) - пред не-париетална, не-гел вмъкване или отпред нателена ос на таза (по-близо до симфизата) - задна париетална, Litzmann инсерциянаклон на главата.

Има три степени на асинклитизъм (Лицман, П. А. Белошапко и И. И. Яков-лъв, И. Ф. Жордания).

аз степен- изместеният шев се отклонява с 1,5-2,0 cm отпред или отзадот средната линия на равнината на влизане в малкия таз.

II степен - подходи (плътно приляга) към срамната става илидо нос (но не стига до тях).

III степен - изместеният шев се простира отвъд горния ръб на симфизата или
за нос При вагинален преглед можете да усетите ухото на плода.

II и III степените на асинклитизъм са патологични.

В по-голямата част от първораждащите жени с еластична предна часткоремна стена с нормални съотношения между главата и малкитетаза, главата на плода се вкарва във входа на таза в началния (аз ) степен на заден асинклитизъм. По време на раждането този асинклитизъм се превръща в синкли-вмъкване на тик. Много по-рядко (при многораждали), вмъкване на главата в начална степенпреден асинклитизъм. Тази позиция е нестабилна, тъй като кохезионните сили при носа са по-изразени, отколкото присимфиза.

2-ри момент - флексия на главата (flexio capitis ). Флексия на главата на плодафиксиран на входа на таза, възниква под действието на изтласкващи сили по протежениезаконът на лоста с две неравни рамена (фиг. 40). Прогонващи силичрез гръбначния стълб действайте върху главата на плода, която е в близък контакттакт със симфиза и нос. Локализира се мястото на прилагане на сила върху главатаексцентричен: атлантоокципиталната артикулация е разположена по-близо до тила.Поради това главата е неравен лост, късчието рамо е обърнато към тила, а дългата е към челото. ПорадиТова води до разлика в момента на силите, действащи върху кратък (моментпо-малко сила) и дълги (повече момент на сила) рамена на лоста. Къс рамото се спуска надолу, а дългата се издига. Задната част на главата пада в малкатаза, брадичката притисната към гърдите. ДА СЕкрай на процеса на огъванеплътно фиксирани на входа на таза,а задната (малка) фонтанела е разположена под безименната линия.Става водеща точка. зад-задните части, докато главата се спускав тазовата кухина се срещапо-малко обструкции от париеталнитекости, разположени в симфизатаи нос. Идва момент, когато силата, необходима за понижаванетила, става равенсилата, необходима за преодоляване на триенето на главата в носа. С тази-момента, в който изборите спратспускане в малкия тазедин тил (флексия на главата)и други поематсили, които насърчаватцялата глава. идвамнай-сложни и продължителни всеки момент от биомеханизма на раждането.

3-ти момент - сакрална ротация (rotatio sacralis ). Главата на плода оставаФиксира се в две основни точки близо до симфизата и носа. сакраленвъртенето е махаловидно движение на главата с редуванесагитален шев понякога по-близо до пубиса, понякога по-близо до промонториума. от-подобно аксиално движение на главата се случва около точката на нейното укрепване нанос. Поради страничния наклон на главата, мястото на основното приложениеизтласкващата сила от областта на сагиталния шев се предава към предната париетална кост (нейната сила на сцепление със симфизата е по-малка от задната париетална кост снос). Предната париетална кост започва да преодолява съпротивлението на задната повърхност на симфизата, плъзгайки се по нея и спускайки се под задната париетална кост. В същото време, в по-голяма или по-малка степен (в зависимост от размера на главата), предната париетална кост е на гърба. Този натискходи до най-голяма изпъкналост на предната париетална костпреминава през симфизата. След това задната париетална кост се изплъзва от носа и отива още повече под предната теменна кост.В същото време и двете париетални кости се изтласкват върху челната итилна кост и цяла глава ( in toto ) се спуска в широката часттазовата кухина. Сагиталният шев по това време е приблизителносредата между симфизата и носа.
Така в сакралната ротация могат да се разграничат 3 етапа: 1) спусканезабавяне на предната и задната париетална кост; 2) приплъзване на задния париеталенкости от нос; 3) спускане на главата в тазовата кухина.
4-ти момент - вътрешна ротация на главата (rotatio capitis interna). про- произхожда от кухината на малкия таз: започва при прехода от широката част къмтясна и завършва на тазовото дъно. До края на сакралната ротация главата е преминала равнината на влизане в малкия таз като голям сегмент, а долнатанеговият полюс е в интерспиналната равнина. По този начин те иматвсички условия, благоприятстващи неговото въртене с помощта на сакралнияхралупи.
Ротацията се определя от следните фактори: 1) форма и размерродилен канал, който има формата на пресечена пирамида, обърната стеснената частнадолу, с преобладаване на директните размери над напречните в равнините на тясната част и изхода от малкия таз; 2) формата на главата, стесняваща сепосока на челните туберкули и имащи "изпъкнали" повърхности - париеталниподутини.
Задностраничната част на таза, в сравнение с предната, е стеснена от мускули, облицованипокриващи вътрешната повърхност на тазовата кухина. Задната част на главата изглежда повечеширок в сравнение с челна частглави. Тези обстоятелства благоприятстватyatstvayut завъртане на гърба на главата отпред. При вътрешната ротация на главата найголямо участие имат париеталните мускули на малкия таз и тазовите мускулидъно, главно мощен сдвоен мускул, който повдига задната про-ход. Изпъкналите части на главата (фронтални и париетални туберкули), разположени наразлична височина и разположени асиметрично по отношение на таза, на нивогръбначната равнина влиза в контакт с краката на повдигачите. Води свиването на тези мускули, както и на пириформените и вътрешните обтураторни мускуликъм въртеливото движение на главата. Завъртането на главата става околонадлъжна ос с изглед отпред на тилната предлежание при 45 °. Когато приключи-nom turn сагиталният шев е поставен в директния размер на равнинатаизход от малкия таз, задната част на главата е обърната напред (фиг. 41, А).
5-ти момент — разширение на главата( deflexio capitis ) се извършва в равнината на изхода от малкия таз, т.е. на тазовото дъно. След завършване на вътрзавъртането на главата на плода се вписва под долния ръб на субокципиталната симфизаяма, която е точката на фиксиране ( punctum fixum, s. хипомохлион). Около тази точка главата прави разширение. Степента на разширение предиогънатата глава съответства на ъгъл от 120-130 ° (фиг. 41, б, в).Удължаване на главатавъзниква под въздействието на две взаимно перпендикулярни сили. От една страна, изгонващите сили действат през гръбнака на плода и отдругата е силата на странично налягане от мускулите на тазовото дъно. След завършване на разширението главата се ражда в най-благоприятния малък наклонен размер,равна на 9,5 см, и обиколка равна на 32 см.

6-ти момент — вътрешна ротация на багажника и външна ротация на сръчност(rotatio trunci interna et rotatio capitis externa ). След удължаване на главатараменете на плода преминават от широката част на малкия таз към тясната, опитвайки се да заемат максималния размер на този самолет и самолетизход. Точно както на главата, на тяхконтракции на мускулите на тазовото дъно истенни мускули на малкия таз.

Раменете правят вътрешен завой,последователно преминавайки от напречно към наклонено, ислед това в директния размер на равнините на малкия таз.Вътрешното въртене на раменете се предава от ражданетошийна глава, което прави външенпорта. Завъртането на главата навън съответства наположение на плода. На първа позиция завойизвършва се с тила наляво, лицето надяснов. Във втората позиция тилът се обръща надясно, лицето - към лявото бедро на майката.
7-ми момент — изпъкналост на тялото и цялото тяло на плода (expulsio trunciet corporis totales ). Под симфизата, преднанейното рамо. Под главата на раменната кост (награница на върха и средна третабрахиаленкости) се образуват фиксиращи точки. тяло-плодът е огънат в лумбално-гръдната област,и задното рамо и задната
химилка. След това предното рамо се извива (ражда) изпод пубиса.и предната дръжка и без никакво затруднение излиза цялото тяло на плода.
Главата на плода, роден в предно тилно предлежание има долихоцефаленформа, дължаща се на конфигурация и раждане тумор (фиг. 42).
раждане туморвърху главата на плода се образува поради серозно-кърваваимпрегниране ( венозен застой) меките тъкани под пояса на контакт на главата с костния пръстен на таза. Тази импрегнация се образува от момента, в който главата е фиксирана на входа на малкия таз поради разликата в налягането, коятодейства върху главата над и под контактната зона (съответно 72 и 94 mm Hg). Роден тумор може да възникне само при жив плод; с навременно изтичане на вода, туморът е незначителен, с преждевременно -изразени.
При тилно предлежание родилният тумор се намира на главатапо-близо до водещата точка - задната (малка) фонтанела. По нейното местоположениее възможно да се разпознае позицията на плода, в която е станало раждането. В първата позиция родилният тумор се намира на дясната париетална кост по-близо до малкияфонтанела, на втора позиция - на лявата париетална кост.

При последния ултразвук през третия триместър на бременността лекарят съобщава за позицията на детето преди раждането. Обикновено след 32 седмици от бременността бебето вече не се обръща, тъй като няма къде да направи това. Единственото изключение е, ако жената тесен тазили има и други съпътстващи заболяваниябременност. Въз основа на данните от този ултразвук лекарят, който ще роди бременната, определя как ще протече раждането. В тази статия ще се спрем на биомеханизма на раждането при тилно предлежание на плода.

Раждането е сложно физиологичен процес, което зависи от много фактори. И за родилката, и за детето това е много голям стрес, причиняващ силна болка и на двамата. За да облекчат максимално състоянието на жената и плода, лекарите са разработили специални биомеханизми. Най-важното, което се взема предвид при избора на който и да е от тях е предлежанието на плода и ширината на таза на родилката. Тези показатели определят как бебето ще се движи родовия каналмайка. Нека характеризираме два биомеханизма на раждането, които могат да възникнат естественос минимален риски усложнения:

Сега нека разгледаме по-отблизо биомеханизма на раждането с предлежание на главата, когато детето е разположено с тила надолу. 96% от всички жени раждат по този начин.

Биомеханизмът на раждането при преден изглед на тилното предлежание на плода

Биомеханизмът на раждането в предно тилно предлежание има няколко основни фази. Ще опишем подробно всеки момент от биомеханизма на раждането:

Биомеханизмът на раждането в задния изглед на тилното предлежание на плода

При този биомеханизъм на раждането тилът на бебето е обърнат към сакрума. Какво може да причини това да се случи:

• При промяна на формата и обема на малкия таз на майката.
• Ако мускулите на матката са функционално дефектни.
• Ако формата на главата на детето има особености.
• Ако бебето е недоносено или е починало в утробата.

Как ще протече раждането при заден изглед на тилното предлежание на плода:

Видео: "Биомеханизъм на раждането с тилно предлежание на плода"

В това видео акушер-гинеколог нагледно демонстрира какъв е биомеханизмът на раждането при тилно предлежание на плода. Специалистът обяснява каква е разликата между предноцефалните (задните) и задните тилни вмъквания на главата на бебето. В първия случай главата на детето е в състояние на първоначална степен на екстензия, а във втория случай - в състояние на максимална флексия. Освен това лекарят говори за възможни усложнениякоито могат да възникнат по време на раждане с тилно предлежание на плода.