Усложнения след неразпознати увреждания на отделителната система в акушерско-гинекологичната практика. Предна колпорафия или предна пластика

Какво представлява стеснението на уретера? Какво причинява стриктура на уретера? Какво е уретеропластика? Съществуват различни видовеоперации на уретера: трансплантация на уретера, чревна пластика на уретера, дори пластика на уретера на букалната лигавица. Какво трябва да знае пациентът за тези лечения на уретера? Какви са предимствата на Oncourology NCG при лечението на стриктура на уретера?

Какво е стеснение на уретера и как се проявява?

Стесняване на уретера или неговата стриктура ... От една страна, всичко е просто: по една или друга причина луменът на уретера се стеснява или затваря напълно и урината от бъбрека не може да влезе в пикочния мехур. За пациента това е кошмар. Заплахата от бъбречна смърт, често - болка и възпаление, почти винаги - нефростомия - тръба, извадена от бъбрека и постоянно свързана с торба - писоар ... За лекаря това е най-трудният избор: да премахне бъбрека поради постоянни атаки гноен пиелонефритили се опитайте да извършите рискована интервенция за възстановяване на проходимостта на уретера.

Какви са причините за стриктура на уретера?

За съжаление са много. от доброкачествени заболявания- най-честата причина е уролитиаза заболяване. Преминаването на камък през уретера води до нараняване и белези на лигавицата. Съществува независимо заболяване- т.нар. Болест на Ормонд, водеща до пълно стесняване на уретера. По принцип всяко нараняване на уретера може да доведе до стриктура или стесняване на уретера. Такива наранявания могат да възникнат по време на онкологични операции, например, когато хирург открие рак на дебелото черво или рак на матката, който е нараснал в уретера и е принуден да отстрани част от уретера.

Добре, нека си представим ситуация, при която пациентът има стеснение на уретера. По принцип уретерът е тънка тръба, която периодично се свива, за да изтласка урината от бъбрека и в пикочния мехур. Може да се направи аналогия с конвенционален гумен маркуч. Докато е непокътнат, всичко е наред. Но опитайте да затоплите този маркуч на огън - и това е всичко, моля, стриктурата е готова. В ежедневните ситуации за нас винаги е по-лесно да сменим напълно почти всяка тръба - ремонтът й е скъп и ненадежден. Уретропластиката е широк смисъл- възстановяване на проходимостта на уретера поради някаква друга тъкан. Най-често срещаният вариант, операцията Boari, се извършва, когато пикочният мехур е здрав и уретерът е повреден в долна трета(понякога по средата). Вземаме клапа от Пикочен мехури моделира уретера (фиг. 1). За да възстановите десния уретер, можете да вземете апендикса - апендикс. (фиг. 2). По-лошо, когато е засегнат целият уретер, т.е. Има тотална стриктура на уретера. Тогава сме принудени да вземем изолиран обект илеум(фиг. 3) и заменете уретера с това място. IN напоследъкпластиката на уретера на букалната лигавица набира популярност в света. Уретерът на мястото на стеснението се дисектира надлъжно и там се зашива ламбо от букалната лигавица като заместващ материал. По този начин пластичната хирургия на уретера е неговата частична или пълна подмяна или възстановяване на неговата проходимост поради различни тъкани.

Какво трябва да знае пациентът за лечението на стеснение на уретера?

Необходимо е да се знае и разбира едно нещо. Хирургията на уретера, както всички реконструктивни пластични операции, е може би най-много твърда частнашата работа. Винаги е много по-лесно да премахнете който и да е орган, отколкото да възстановите нещо. Важна особеност: не повече от 4% от уролозите се занимават с реконструктивна пластична урология, като правило, в специализирани центрове. Сам по себе си изборът на метод за възстановяване на уретера е изключително важен момент - необходимо е да се вземат предвид много фактори - травма или радиация, необходимостта от по-нататъшна химиолъчетерапия.

— Какви са предимствата на Urology Oncology GCG при лечението на стриктура на уретера?

Може би няма да сбъркам, ако кажа, че имаме организиран специализиран център с интердисциплинарен екип от опитни хирурзи. Това ни позволява да предоставяме на хората висококачествена помощ в най-трудните ситуации. Ако причината за заболяването на уретера е онкологична, тогава определено ще организираме консултация за разрешаване на проблема по-нататъшно лечениетака че нашата операция да не повлияе негативно на качеството на живот на пациента. При всичко това считам отношението ни към пациента за много по-важно постижение. Ние просто знаем как да бъдем наоколо.

На уретерите, произведени с камъни, цикатрициални стеснения, травматични наранявания.

Позицията на пациента да изложи горните две трети от уретера, както при операции на бъбреците; ако долната и по-специално вътрешнотазовата част са открити, позицията е по гръб.

Излагането на горната и средната част за операция на уретера се извършва чрез наклонен екстраперитонеален лумбален разрез по Федоров или Бергман-Израел, водещ до нивото на гръбначния стълб илиум. След дисекция на мускулно-фасциалните слоеве и напречната фасция на корема, париеталният перитонеум се ексфолира широко от медиалната страна и на задната му повърхност, на нивото на вътрешния ръб псоас мускулнамерете уретера.

При операции на уретера в долната трета и неговата интрапелвална част се използва разрез на коремната стена според Пирогов. Разрезът започва на нивото на илиачната шипка и води четири сантиметра над ингвиналния лигамент, успоредно на него, през косите мускули и напречния мускул до правия мускул. След дисекция на напречната фасция на корема в медиалния участък на разреза се откриват долните епигастрални съдове и се пресичат между лигатурите. Перитонеумът е широко ексфолиран и изтласкан нагоре и навътре. На нивото на задната трета от безименната линия на таза се открива уретерът, който обикновено се отклонява от перитонеума, ако операцията се извършва на вътретазовия участък при мъжете, перитонеумът се отлепва от стените на малкия таза до основата на пикочния мехур, а при жените, заедно с перитонеума, широкият лигамент с придатъци се избутва назад. Уретерът е изложен на мястото, където се влива в пикочния мехур.

При операции на уретера в тазовата област се използва и подходът на Кей. Пикочният мехур се изпразва. Разрезът се извършва както при висок разрез. От болната страна страничната повърхност на пикочния мехур е изложена от влакното и избутана назад в обратната посока; перитонеума от тази страна се ексфолира обратно, докато се открие мястото на прегъването на уретера през linea terminalis и се изолира до мястото, където се влива в пикочния мехур.

Отстраняване на камък от уретера

При операция на уретера за отстраняване на камък, локализиран в юкставезикалната (паравезикалната) област, уретерът се разкрива с помощта на описания по-горе подход на Пирогов и под него се поставя гумен флагел, който служи като държач. През стената над мястото на камъка се изрязва надлъжен разрез и се отстранява. На краищата на разреза се прилагат прекъснати конци от най-тънкия кетгут върху травматична игла. Конците захващат само адценцията и мускулната мембрана, без да проникват през лигавицата. След зашиване на органа до мястото на операцията се довежда гумен дренаж. Коремната стена се зашива на слоеве, като се извежда екстраперитонеално през задния ъгъл на раната.

След отстраняване на камъка, надлъжният разрез на стената на уретера може да се остави незашит, в него се поставя катетър и дренажът се довежда до мястото на операцията. В бъдеще настъпва регенеративно възстановяване на целостта на стената.

Резекция и зашиване на уретера

Резекция на уретера с последващо зашиване на краищата е показана за цикатрициално стесняване. Налага се шев при наранявания, включително случайни по време на операции (екстирпация на матката). След изрязване на цикатрициалната област на уретера, тя се зашива край до край. За да се улесни тази операция, първо се поставя уретерален катетър в уретера.

Краищата на пресечения орган се събират заедно и се зашиват върху катетъра с редки прекъснати тънки кетгутови конци през адвентицията, мускулната мембрана. При зашиването на краищата те се допират само, за да не се получи стесняващ се вал.

В някои случаи дисекцията на уретера е изгодно да се извършва не строго напречно, а наклонено. Операцията на уретера е завършена, както при отстраняване на камък.

При екстирпация на пикочния мехур уретерите се имплантират в сигмоидното дебело черво по метода на S. R. Mirotvortsev или Coffey.

Уретропластика

Един от важните, нерешени досега проблеми пластична операцияса операции на уретерите за възстановяване на дефектите му.

Първата пластична операция на уретера - заместването му със сегмент от тънките черва - е извършена през 1900 г. от Urso и de Fabi. В бъдеще, за да заменят липсващия сегмент, те започнаха да използват сегменти от кръвоносни съдове, фалопиева тръба, клапа от стената на пикочния мехур, зашита под формата на тръба (Boari), и накрая, наскоро - пластмасови материали (тефлон, плексиглас, dacron). Въпреки това, всички тези методи, както и експериментите с хомопластична трансплантация на лиофилизирани присадки, не дават задоволителни резултати. Трудностите са, че често се образуват фистули на мястото на конците, възниква хидронефроза поради стеноза в областта на конците, пиелонефрит в резултат на възходяща инфекция. Наскоро експериментално разработен фундаментално нов метод- прехвърляне на самия бъбрек в таза (fossa iliaca); останалата цяла област се имплантира в пикочния мехур, а бъбречните съдове се свързват чрез вазоконстрикторен апарат с най-близките магистрали - външните илиачни съдове. Получените резултати позволяват да се надяваме на възможността за прилагане на метода в

Усложнението на хирургичните интервенции на коремната кухина и тазовите органи чрез травма на уретера е доста неприятно явление.

Повечето опитни акушер-гинеколози в практиката са се сблъскали с увреждане на уретера в различна степен, като в повечето случаи последното е диагностицирано при постоперативен период. Най-големият рискпредлага се при радикални, разширени операции при злокачествени заболявания на шийката на матката. Според различни автори, ятрогенно увреждане на уретера по време на операции за отстраняване на матката за неоплазми и / или за възпалителни заболяванияварира съответно от 0,5 до 46% и от 0,1 до 17% от случаите.

В допълнение към големите онкогинекологични операции съществува риск от увреждане в следните случаи:

• Налагане на акушерски форцепс.
• Краниотомия.
• Цезарово сечение с дисекция на шийката на матката в долния сегмент в напречна посока и с екстирпация на матката поради обилно кървене след цезарово сечение.
• По време на аборт.
• Операции на вагината и матката, особено при радикални операцииотносно рака на маточната шийка.
• Отстраняване на интралигаментни тумори.
• С хистеректомия чрез вагинален достъп.
• Описани са случаи на спонтанна некроза на дисталния уретер поради много плътно прилягане на главата на плода към тазовите кости.

Допринасят за увреждането на нарушението на топографските и анатомичните взаимоотношения на пикочните и гениталните органи по време на техния пролапс, промени в топографските взаимоотношения поради тумор и възпалителни процеси, при което широките връзки на матката са инфилтрирани, скъсени и в процеса се включват уретерите. Затова опериращият хирург трябва да познава добре не само анатомията, но и промените пикочните пътищапри различни патологични процеси, без които не може да се разчита на намаляване на броя на горните усложнения.
Еднаквостта на ембриогенезата обуславя тесни анатомични връзки между пикочните и женските полови органи, което води до голяма вероятностнаранявания на пикочния мехур и уретерите по време на акушерски и гинекологични операции. Уретерите пресичат общите илиачни съдове близо до тяхната бифуркация и след това преминават по тазовата стена до пикочния мехур. На тези места уретерите са разположени в основата на широките връзки на матката, зад яйчниците и фалопиевите тръби, след това преминават под съдовете на матката и се отделят от шийката на матката на 1,5-2 см. Първоначално те са успоредни на маточните артерии, след това ги пресичат и отиват отпред и нагоре между листата на широките връзки. На кратко разстояние уретерите лежат на предната стена на влагалището. Цялата дължина на тазовия уретер е заобиколен от фасциална обвивка и влакна.

Уретерите са относително по-фиксирани в тазовата кухина, особено дистално от вътрешната илиачна артерия. В таза уретерите могат да се движат странично (фибромиома на матката) или медиално. В акушерската практика се увреждат главно юкставезикалната и интрамуралната част, в гинекологичната практика се уврежда тазовата част на уретера. И ако увреждането на пикочния мехур, като правило, се разпознава интраоперативно, сравнително лесно се коригира и не изисква повторно реконструктивни операции, тогава увреждането на уретерите не винаги се диагностицира навреме и следователно възстановяването на здравето на жената се забавя за дълго време, изисква повтарящи се хирургични интервенции и в някои случаи може да доведе до загуба на бъбрек. Тези пациенти са по-склонни да развият уросепсис. Всеки гинеколог знае за тази опасност, но не винаги преди акушерска или гинекологична операциялекарят преценява състоянието пикочна система.

Около 30% от нараняванията на уретера се диагностицират интраоперативно, което позволява незабавно хирургическа корекция. В този случай следоперативният период е донякъде удължен, което се дължи на необходимостта от уролог за контрол на възстановяването на проходимостта на уретера, но повтарящи се операцииобикновено не се изисква.

Интраоперативните признаци на увреждане са:

1. Запълване на раната с урина. В съмнителни случаи се провежда тест с индигокармин (въвеждане на 5 ml 4% разтвор на индигокармин). Появата на синьо багрило в раната потвърждава факта на увреждането и помага да се установи неговата локализация.
2. Интраоперативно разширяване на уретера над мястото на операцията. В този случай е необходима ревизия и визуализация на уретера към пикочния мехур, за да се установи причината за запушването.

Основната задача на лекаря в случай на остро увреждане на уретера е да запази бъбрека. Откриването на увреждане по време на операцията диктува необходимостта от следните възможности за интраоперативна реконструкция: В случай на пълно пресичане на уретера, налагането на uretero-uretero или ureteroneocystoanastomosis. Операцията е показана, когато уретерът е наранен в горната част на таза: в горната част на широкия лигамент на матката, на мястото на пресичане с илиачните съдове. Това е проста операция и в повечето случаи осигурява нормална функцияуретер. Основните точки на тази операция са следните: краищата на уретерите се отрязват наклонено, което гарантира голяма площанастомоза и намалява възможността за последващо образуване на стриктури. Тяхното сближаване се извършва без напрежение. Анастомозата се извършва най-добре върху тънък катетър, който се оставя за 7-8 дни. Катетърът насърчава образуването на анастомоза и осигурява изтичане на урина от бъбрека. Нормалните контракции на уретера се възстановяват 2-3 седмици след пластичната операция. При свързване на краищата на уретерите трябва да се предпочитат атравматични игли с хромиран кетгут № 3/0 или № 4/0 и конци, които не улавят лигавицата. Операцията на избор при травма на интрамуралния или юкставезикалния уретер е уретероцистоанастомозата. Уретероцистоанастомозаанатомично и физиологично напълно оправдано, тъй като епителната покривка на уретера и пикочния мехур е подобна по структура. Тази операция се извършва предимно чрез трансабдоминален, рядко трансвагинален достъп.

Независимо кой достъп се използва за извършване на операцията, основното условие е създаването на здрава, добре функционираща анастомоза между уретера и пикочен мехур. За тази цел свободният край на уретера трябва да поддържа добро кръвоснабдяване и да се имплантира в основата на пикочния мехур. Тази възможност възниква след частична екстраперитонизация на пикочния мехур. Две временни лигатури се прилагат към предната стена на пикочния мехур и стената се разрязва между тях по-добре в напречна посока. След това с помощта на тънък инструмент се прави субмукозен тунел точно над триъгълника на Lieutau, където се изтегля бъбречният край на уретера. Предложени са десетки различни методивръзката на уретера с пикочния мехур. Повечето добри начинипредложено от Fritsch (1916), N.A. Лопаткин (1968) и др. Повече ефективни резултатиполучава се, когато уретерите преминават в пикочния мехур през субмукозния тунел. Уретероцистоанастомозата има значителни предимства пред другите пластични операции. Възстановява целостта на увредения уретер и създава нова функционираща фистула с пикочния мехур.

Операция Боари (Демел, Грегоар). При лезии на тазовия уретер, когато е невъзможно да се извърши директна реимплантация в пикочния мехур, както и уретеро-уретероанастомоза, тогава се използва операцията Boari. Предложено е в края на 19 век от Ван Хук (1893) и Боари (1894). въпреки това дълги годинитя не намери клинично приложение. В литературата има само няколко съобщения за използването на тази операция при остра травма на уретера, но тя се използва доста често при планова хирургия.

Уретерокутанеостомия. Индикации за това възникват в случаите остра травмауретер, когато състоянието на пациента е тежко или хирургичният екип не е готов за извършване на реконструктивна операция. Тази операция е технически много проста и не отнема много време за изпълнение. Бъбречният сегмент на уретера се зашива в кожата на илио-ингвиналната област, като свободният му край трябва да стои на 2-2,5 cm над повърхността на кожата. Този технически детайл улеснява грижите за оперираните пациенти в бъдеще. Разбира се, доказателства за палиативни операцииотделянето на урина вече е значително стеснено. Въпреки това, те имат несъмнено предимство пред нефректомията, тъй като позволяват да се извърши пластична хирургия на уретера във времето и да се запази функциониращ бъбрек. Когато уретерът се пробие с игла, мека гумена тръба се довежда до увредения участък. Противоположният му край се извежда през контраотвора на кожата. Отстранява се 3-4 дни след спиране на отделянето на урина през него.

При непълна дисекция на стената на уретера върху нея се налагат няколко тънки нишки от кетгут и се вкарва гумена тръба, която не трябва да влиза в контакт с конците. Извежда се през контраотвора на кожата и се отстранява след възстановяване на уринирането. естествено. Изоставяне операционна ранабез дренаж може да доведе до развитие на уринарен оток, последван от образуване на уретерална фистула или уринарен перитонит. По този начин пункция или париетална рана на уретера не изисква реконструктивна операция. Достатъчно е да се зашие дефектът на уретера с тънък кетгут, но е необходимо да се дренира ретроперитонеалното пространство, за да се предотврати развитието на уринарен перитонит или флегмон.

Ако се открие лигиране на уретера или компресия от скобата, лигатурата се отстранява и, ако е необходимо, катетеризация. При масивно кървене уретерът често се лигира заедно с маточните артерии. Лигатурата трябва да се отстрани много внимателно, за да се избегне повторно кървене. Като правило, след краткотрайно лигиране на уретерите тежки усложненияне възниква, въпреки че впоследствие могат да се развият структури. За да се избегнат подобни усложнения, в уретерите се поставят катетри, които се оставят средно за 4-5 дни. Ако уретерът е бил притиснат с мека скоба за не повече от 10 минути, той трябва да се постави в лумена на неговия катетър с помощта на катетеризиращ цистоскоп и да се остави за 4-5 дни. С повече продължителна компресияуретер, увредената област подлежи на резекция с последващо свързване на разединените краища.

Можете да вземете решение за нефректомия, когато е причинено непоправимо увреждане на уретера и соматично състояниепациенти или някаква друга причина не позволява последваща пластична операция. В такива случаи обаче хирургът трябва да е сигурен, че останалият бъбрек ще изпълнява възложената му функция. За да разрешите този проблем, веднага след увреждане на уретера може да се направи тест с индигокармин следната методология: в пикочния мехур се монтира катетър, в централния край на увредения уретер се поставя скоба и се инжектират венозно 5 ml 0,4% разтвор на индигокармин. Освобождаването на боя през катетъра от пикочния мехур след 3-6 минути показва наличието и запазването на функцията на контралатералния бъбрек. По-достоверна информация за последното дава екскреторната урография, ако е възможно да се извърши операционна маса. Тези изследвания също така позволяват да се изключи вроден единствен или само функциониращ бъбрек, когато не може да се говори за операция за отстраняване на орган.

Клиничните прояви на наранявания на уретера, които не се разпознават по време на операцията, зависят от естеството на нараняването (завързано или пресечено) и могат да се появят още в първия ден след операцията. За съжаление, често се случва да има признаци на увреждане, но лекарят първоначално не им придава никакво значение или не може да ги интерпретира правилно. Има случаи, когато нараняване на уретера е разпознато месец или повече след началото. В тази връзка при редица пациенти на преден план излизат усложненията, свързани с обструкция на уретера и инфекция ( остър пиелонефрит) или с уринарни ивици. И в двата случая въпросът за реконструкцията остава на заден план.

При лигиране на уретерите най-много чести признациса анурия, бъбречна колика, болка в кръста, болка в кръста в комбинация с хипертермия. Външен вид висока температура, болки в долната част на корема, кръста, слаб тежки симптомидразнене на перитонеума трябва да предупреди лекаря.

При пресичане на уретерите клинични проявления, като правило, следното: образуване на уринарни инфилтрати с последващото им дрениране през влагалището, образуване на уретеровагинална фистула, поява на перитонит, поява на анурия в комбинация с перитонит, поява на хематурия.

Появата на горните признаци изисква изясняване на диагнозата с помощта ултразвукбъбреците и ретроперитонеума, екскреторна урография, ретроградна уретеропиелография. При ултразвук на бъбреците, като правило, се определят промени в задържането различни степенитежест, в зависимост от естеството на нараняването. При лигиране на уретера те са очевидни, когато са пресечени, те са минимални и следователно не винаги се оценяват правилно от лекаря.

На екскреторната урограма се определят промени в задържането на таза в комбинация с екстравазация на урина или без последната, при възходяща уретеропиелография - екстравазация на урина или обструкция. В литературата има различни гледни точки по въпроса за тактиката на лечение на този контингент пациенти. Има привърженици на двуетапния хирургично лечениес предварителна нефростомия, но в повечето случаи на интраоперативни наранявания на уретера, открити в непосредствения постоперативен период, едноетапни или първични, възстановителни операции. Това позволява значително да се намали продължителността на лечението и рехабилитационен период. За съжаление, в нашата страна лечението по-често се провежда на два етапа, което е свързано не само с късното разпознаване на нараняването, но и в някои случаи с недостатъчната квалификация на уролога, който оказва помощ.

Ако се открие нараняване след повече от 5 дни, когато е прикрепена инфекция, потокът на урина в коремна кухинаи ретроперитонеалното пространство. Това се постига чрез налагане на нефростомия (отворена) или пункция, ако има сигурност, че няма нужда от дренаж на ретроперитонеалното пространство, тъй като при оклузия на уретера урината чрез рефлукс може да проникне в околобъбречната тъкан през бъбречната врата , което води до развитие на абсцеси и сепсис. При просто лигиране на уретера това е достатъчно, тъй като резорбцията на нишки от кетгут в някои случаи възстановява преминаването на урина. В същото време тазовата тъкан е широко дренирана. След подобряване на състоянието на пациента се създават условия за пластична операцияна пикочните пътища.

Когато уретерът е пресечен, изтичането на урина се простира в паравезикалното, параутералното и дори парареналното пространство или надолу към влагалището. Колкото повече време урината няма изход, толкова по-обширни са уринарните инфилтрати. Диагностиката на уринарната инфилтрация не създава затруднения, но колкото повече време минава преди момента на изтичане на урината през коремната рана или вагината, или до изтичането на ивици, Голям шанспоявата на дистрофични и гнойно-възпалителни процеси в пикочната система и околните тъкани и по-лоши условияза последващи пластични операции.

В областта на инфилтрата е необходимо да се дисектират тъканите и да се дренира тазовата тъкан през обтураторния отвор според Buyalsky-McWorter. За да направите това, от страната на малкия таз обтураторната мембрана се перфорира по-близо до низходящия клон. срамна кост. В същото време клюнът на корцанга стърчи навън вътрешна повърхностбедрата. Над него се прави кожен разрез и през него се изтегля тръба в тазовата кухина. Дренажът е ефективен и през исхиоректалната ямка. Ако уретерът е наранен, урината може да изтече в периуретералното пространство и да се капсулира, за да образува урином. Клинично уриномът се проявява с неразположение, груба хематурия, коремна болка. Рентгеново при това се виждат ретенционни изменения в бъбрека, при ултразвуково изследване се вижда урином. Уриномът трябва да се изпразни по време на лумботомията.

Ако уретерите са повредени, може да възникне уринарен перитонит. ранни симптомиперитонит е тахикардия, топлинатяло, напрежение на коремната стена. На фона на перитонит, остър бъбречна недостатъчност. При ултразвуково изследване се установяват ретенционни изменения, при рентгенова снимка - признаци на екстравазация на урина.

Успехът осигурява ранна диагностикаи навременна операция. Операцията се състои в затваряне на дефекта на пикочните органи. Париеталният дефект може да бъде зашит върху шина, която се вкарва в пикочния мехур. Ако уретерът е напълно пресечен или резециран, може да се извърши уретерокутанеостомия. Ако перитонитът не е изразен, може да се приложи уретеро-уретероанастомоза. коремна стеназашити оставящи дренажи. След отстраняване на заплахата за живота на пациента впоследствие могат да се извършат следните реконструктивни операции:

• уретеро-уретероанастомоза;
• уретероцистоанастомоза;
• операция на Боари, Демел, Грегоар;
• чревна пластика на уретера;
• трансплантация на уретера в червата;
• повторна операция и отстраняване на лигатури.

За да се предотврати увреждане на уретера по време на операция, са необходими следните мерки:

1. катетеризация на уретера преди операция;
2. широк хирургичен достъп, осигуряващ възможност за свободни манипулации в раната;
3. отделяне на пикочния мехур от шийката на матката и влагалището чрез надлъжна дисекция на перитонеума по кръглия лигамент;
4. оценка на уретера от кръстовището с маточна артерияпреди да влезе в пикочния мехур по време на възстановяване заден форниксвагина след хистеректомия;
5. идентифициране на тазовите уретери по време на операция с ориентация към илиачните съдове;
6. отделяне на уретера от задния лист на широкия маточен лигамент по време на хистеректомия;
7. внимателно отрязване на сакро-маточните връзки по време на екстирпация на матката;
8. лигиране на съдовете на матката след широко отваряне на везикоутеринното и перивезикалното пространство и отделяне на задния перитонеум;
9. изследването на уретерите трябва да се приема като правило в случаите, когато по време на операцията е имало причина за тяхното увреждане. Това позволява своевременно разпознаване на нараняването и коригираща операция, която може да спаси много пациенти от сериозни последствия.

За възстановяване на пълната функционалност и проводимост на пикочните пътища се предписва уретеропластика. Има няколко варианта за хирургична интервенция, който се предписва, като се вземе предвид локализацията на патологията, степента на увреждане на уретера, както и въз основа на индивидуални характеристикитялото на пациента.

Уретропластиката е модерни техникиотстраняване на дефекти и възстановяване на нормалната проходимост на каналите.

Показания

Пластичната хирургия на уретеропелвичния сегмент се предписва при патологии на пикочните пътища, когато консервативно лечениене може да възстанови функционалната активност на уретерите. Лезово-уретералната област се оперира с локален преглед на засегнатата област. По-често процедурата се предписва за хидронефроза (повишено налягане в бъбреците). Други причини за ринопластика включват:

• увреждане на пикочните пътища по време на операция;
• обструкция (запушване на оттока) на уретера;
• запушване след усложнения по време на раждане;
• извършени преди това процедури за отстраняване на миома или други неоплазми в пикочно-половата система;
• хидроуретеронефроза, причинена от стриктура.

Противопоказания

За определяне възможни усложненияпо време на лечението, както и вида на хирургична процедура, трябва да потърсите съвет от Вашия лекар. Диагностичните процедури и симптоми ще помогнат да се изключат редица възможни причиниза които не може да се възложи такава процедура. В допълнение към факта, че интервенцията не се предписва при бременност и диабет, тя също не може да се извърши, ако пациентът има:

• нарушения на кръвосъсирването;
• хронични заболявания и остри формиинфекциозни заболявания;
• патология на сърдечно-съдовата система.

Преди пластика на уретера пациентът се подлага на преглед и тестове.

Преди операцията, пълен диагностичен преглед. Това ще разкрие не само характера и нивото, но и оценка индивидуална непоносимостпациент на редица използвани лекарства и да се изключи наличието на съпътстващи патологични процеси. Липсата на фактори, възпрепятстващи хирургическата интервенция, позволява на лекуващия лекар да определи дата за пластична хирургия.

Видове операции

Интервенцията се извършва под обща анестезия след определяне на дозата на упойката (по време на диагностични процедури). Инсталира се катетър за улесняване на изтичането на урина по време на пластична хирургия по време на рехабилитационния период. Лечението се провежда чрез:

• сегментно заместване на уретера с тъкани на пикочния мехур или червата (чревна пластика);
• чрез зашиване на пикочните пътища с отстраняване на засегнатия сегмент (възможно при операция на малък сегмент) - уретероуретероанастомоза;

Чревна пластика

Частичната и пълната подмяна на уретерите включва замяната на тъканите на органи с чревни тъкани. Част от червата (изолирана) се оформя с катетър и се зашива към бъбречната чашка, за да се образува нова част от уретера. При сегментна пластика се извършва зашиване със здрав сегмент на пикочните пътища, като катетърът се извежда. Това ще служи като уретер до пълното възстановяване на функциите на възстановения сегмент. Частичната пластика се използва за елиминиране на тумори и големи лезии.

Операция Боари

Процедурата се характеризира с образуването на тръба на уретера от тъканта на пикочния мехур. От стените на пикочния мехур се изрязва площ, по-голяма от засегнатата област (за да се избегне компресия в уретера), като се поставя пластмасова тръба. Операцията Boari се предписва, когато има нарушения на уретерите от двете страни. В същото време от тъканите на уреята се образуват тръби, чиято оперирана област се зашива по време на процедурата. На мястото на изрязания участък в уреята се монтира дренаж.

Ендопластика на устието на уретера

Процедурата може да бъде предписана, ако пациентът има везикоуретерален рефлукс. По време на операцията има по-малко увреждане на органите с намален риск от развитие на патологии и усложнения след процедурата. Пластичната хирургия се извършва чрез въвеждане на обемообразуващ гел под лигавицата чрез игла. Това разширява отвора на уретера, след което се поставя катетър за 12 часа в следоперативния период.

Хирургия отдавна ефективна методологияза възстановяване на целостта и функционалността вътрешни органи. Уретропластиката е една от тези операции, при които е възможно да се възстанови правилното функциониране на пикочната система. Какви методи за интервенция има, как да се подготвим и как да преминем рехабилитационен курс?

Показания и противопоказания

Към днешна дата пластичната хирургия има няколко важни показания:

• пластика се извършва при обструкция (пречки) за изтичане на урина от бъбрека;
• увреждане на уретерите по време на хирургични интервенции;
• щети след онкологични заболявания пикочно-половата системаи тяхното лечение.

Увреждането се наблюдава най-често при жените по време на разстройства трудова дейност, отстраняване на миома на матката. Лекарите също смятат хидронефрозата и хидроуретеронефрозата за абсолютен индикатор за пластична хирургия. При хидронефроза налягането в бъбреците се повишава. Извършва се пластика на уретеропелвичния сегмент. Ако се оперира уретеропелвичният сегмент, тогава интервенцията включва изследване на цялата област и раздробяване на камъните.

Хидроуретеронефрозата е индикация за пластична хирургия.

Хидроуретеронефрозата се характеризира с обструкция на изтичането на урина в пелвикалицеалната система и в самия уретер. Патологията (стриктура) възниква при запушване на уретера. Фистулите са друга индикация за пластична хирургия. Те възникват при нараняване на уретерите при коремни интервенции.

Противопоказания за всяка интервенция са следните патологиии болести:

• нарушение на кръвосъсирването;
• нелекувани инфекции;
• бременност;
• диабет;
• заболявания на сърдечно-съдовата система.

Освен изброените противопоказания, процедурата може да бъде отказана и при други показатели. Ето защо е важно да се подложите на преглед и правилно да се подготвите за него.През този период лекарят взема предвид всички фактори, взема предвид резултатите от изследването и взема решение. Ако решението е положително, тогава започва подготвителният период.

Хирургическа интервенция

Процедурата представлява замяна на част от отделителната тръба с автоприсадка. Извършва се само в случай на сериозно заболяване, когато други методи на лечение не са довели до очакваните резултати. Изборът на метода на интервенция се избира в съответствие с индивидуалните показатели на пациента, които се установяват по време на подготовката.

Подготовка за пластична хирургия

Дешифрирането на анализа за съсирване на кръвта е необходимо за диагностициране на заболяването и извършване на уретеропластика.

Операцията на уретерите изисква извършване от лекар обстоен прегледздравословното състояние на пациента. Включително се откриват инфекции на пикочно-половата система. Когато бъдат открити, лекарят предписва подходящо лечение. Освен това пациентът трябва да вземе кръвен тест за съсирване и други показатели. Важен крайъгълен камъкпроучването е да идентифицира алергични реакцииза определени лекарства, които могат да се използват по време на интервенцията и по време на рехабилитационния период. Друг етап е бактериологично изследване. Ако тестовете и прегледите са успешни, инфекциите са излекувани, лекарят назначава дата за оперативна интервенция.

Операция и методи за нейното изпълнение

Интервенцията се извършва под обща анестезия, така че анестезиологът преглежда пациента и избира дозата на анестезия, проверява реакцията на пациента към определени лекарства. Лекарите също инсталират катетър, който ще помогне за отстраняване на урината по време на интервенцията и няколко дни след нея. И едва след това лекарят започва работа с уретера.

Днес интервенцията се извършва по няколко начина:

• уретерът се заменя с чревни тъкани;
• тъкани за подмяна се вземат от пикочния мехур;

Възможна е и техника на шиене пикочните пътищаслед отстраняване на засегнатата част.Този метод е възможен само чрез отстраняване на малка част от увредения уринарен тракт. Ако увреждането е в долната част, тогава лекарят свързва здравата тъкан на уретера с пикочния мехур.

Чревна пластика (частична и пълна подмяна) на уретера

Хирургическа интервенцияуказано, когато е необходима пълна подмяна на повредената зона.

Чревната пластика е първа линия на работа по образуването на част от пикочните пътища от изолиран сегмент на червата, по-специално се използва тънко черво. По време на работа хирургът, използвайки катетър, образува уретера от сегмента на червата. правилен размери го зашива с тазовата системабъбреци и пикочен мехур. Тази техникаизползва се, когато е необходимо напълно да се замени повредената зона.

При частична пластика се използва същият сегмент от изолираното черво и се зашива към останалите здрави части на уретера. В този случай катетърът, използван по време на процедурата, се изважда. Той ще служи като временен уретер, докато всички тъкани заздравеят напълно. Частичната пластика може да елиминира тумори или адхезивни процесив малки площи. Също така, тази интервенция се използва за елиминиране на големи участъци от увреждане на уретера. Операцията на Boari се състои в реконструкция на уретера с капаче на пикочния мехур.

Тази техника на интервенция се използва за възстановяване на целостта на уретерите. Същността на интервенцията е, че уретералната тръба се образува от тъкан от стеблото на пикочния мехур. Пластмасова тръба се вкарва в уретера и се фиксира. След това от стената на пикочния мехур се изрязва парче тъкан с ширина 2-2,5 mm. Дължината на този сегмент трябва да бъде по-голяма от дължината на засегнатата област на уретера. Това е необходимо, за да се избегне последващо притискане на уретера.

Операцията Boari предполага възможност за пластика на двата уретера в случай на двустранни лезии. За да направите това, веднага изрежете 2 сегмента или 1 широк. От тях лекарят формира тръби и шие вместо засегнатите области. Областта на пикочния мехур, където са взети тъканите, се зашива плътно от хирурга. Катетърът или тръбата са изпуснати пикочен каналнавън. По време на интервенцията хирургът допълнително поставя дренаж в пикочния мехур.