Остър апендицит и бременност. Възможни усложнения на апендицит по време на бременност - защо заболяването е опасно? Раждане след апендектомия

Ако внезапно имате болки в корема по време на бременност, консултирайте се с лекар възможно най-скоро: има повече от достатъчно причини за внезапна болка и само опитен лекар може да определи истинската причинакакво се случва.

Една от причините за коремна болка е апендицит, възпаление на вермиформения апендикс на сляпото черво, апендикс. Този проблем трудно може да се нарече често срещан: според статистиката бъдещите майки се сблъскват с него само в 1-2% от случаите. Въпреки че има много условия за възникването му: както знаете, по време на бременност хормоналният фон в тялото се променя, хормонът прогестерон излиза на сцената, поради което тонусът на чревните стени намалява и те започват да се свиват по-лошо, което в крайна сметка се променя. води до запек. Освен това тялото произвежда по-малко стомашен соки жлъчка, и това също се усеща - в червата започва ферментация и вредните микроби стават по-активни. Да не забравяме, че поради повишеното кръвообращение в матката се повишава температурата на органите, разположени в малкия таз, което може да предизвика обостряне на хроничния апендицит.

Понякога бъдещите майки объркват пристъпите на апендицит със заплахата от прекъсване на бременността и не се консултират с лекар, предпочитайки да „легнат, така че всичко да се успокои“. За да не се стигне до сериозни последствия, съветваме ви да се консултирате с лекар възможно най-скоро, в противен случай той няма да може да ви окаже адекватна помощ.

Как да разберем какво ние говорим заза апендицит?

Обикновено пристъпът се усеща от остра болка: първо се появява в областта на пъпа, след това постепенно се разпространява по целия корем и малко по-късно се премества в дясната страна на корема. И тъй като след 20-та седмица от бременността матката се избутва настрани апендикснагоре и назад, болката може да се издигне по-високо и да премине в десен хипохондриум. След неприятните усещания се появяват гадене или повръщане, на езика се образува бял налеп, температурата обикновено се повишава до 38 ° C, а пулсът се ускорява до 90-100 удара в минута.

За да се увери, че това е апендицит, лекарят изпраща бъдещата майка на кръвен тест: поради възпалението може да се увеличи броят на левкоцитите в кръвта. Освен това лекарят трябва да палпира корема на пациента. Ако по време на този преглед специалистът установи, че тонусът на матката се е увеличил, това означава, че най-вероятно говорим за заплаха от спонтанен аборт, а ако болката е концентрирана в дясната страна извън матката, това е апендицит.

Има само един изход

Тъй като възпалението на апендикса обикновено бързо набира скорост, апендиксът може да не издържи натиска отвътре, да се отвори и тогава има опасност гнойът да навлезе в коремната кухина и да започне възпаление - перитонит. Ето защо, независимо от етапа на бременността, възпаленият апендикс трябва да бъде отстранен.

В първата половина на 9-месечното изчакване операцията се извършва по същия начин, както ако пациентката не е бременна. През втората половина, когато матката се повдига и избутва апендикса нагоре и назад, кожният разрез се прави по-високо.

Операцията се извършва под обща анестезия. Ако говорим за обостряне на хроничен апендицит, то се планира предварително. Ако една жена започне да кърви заедно с възпаление, тя може да се подложи на цезарово сечение.

След операцията бъдещата майка се наблюдава както от хирург, така и от акушер-гинеколог, тъй като най-често срещаното усложнение е заплахата от спонтанен аборт. И за да се избегнат сериозни последствия, на жените се предписват специални лекарства.

Ако по време на раждането възникне пристъп на апендицит, лекарите ще се опитат да ускорят хода му и след раждането на детето ще премахнат апендикса. Въпреки това, ако по някаква причина е невъзможно да се изчака, специалистите първо извършват цезарово сечение и след това премахват апендикса.

В първите дни след раждането апендицитът често се бърка с възпаление на матката. За потвърждаване на диагнозата лекарите извършват лапароскопия - изследване на коремната кухина с помощта на оптичен инструмент

Тъй като апендицитът е опасен, тъй като може да причини перитонит, по време на бременност апендиксът трябва да се отстрани, а жената и детето се предпазват с антибиотици. Ако възникне възпаление на перитонеума и гестационната възраст надвишава 36 седмици, бъдещата майка се подлага на цезарово сечение и след това апендиксът се отстранява. След операцията на жената се предписват антибиотици.

Марина ШАЛИМОВА, акушер-гинеколог

Апендицитът - възпаление на апендикса на сляпото черво - е едно от най-честите хирургични заболявания на коремните органи. Честотата на острия апендицит при бременни жени е по-висока, отколкото при останалите жени. Освен това най-често (в повече от 60% от случаите) заболяването се проявява през първата половина на бременността, главно през първите 10 седмици.

Причини за заболяването

Острият апендицит може да се развие на всеки етап от бременността и често завършва с деструктивен процес, който води до гнойно разтопяване на апендикса и околните тъкани. Тази честота на апендицит и особеностите на хода на заболяването са свързани с физиологични промени, които настъпват в тялото на жената по време на бременност:
поради нарастващата матка, сляпото черво и апендиксът се изместват нагоре и навън;
склонност към запек, която често се появява по време на бременност, води до стагнация на чревното съдържание и повишена патогенност на микрофлората;
настъпва преструктуриране на имунната система, включително лимфоидния апарат на цекума;
По време на бременност имунните (защитните) сили на организма са отслабени, настъпват промени в свойствата на кръвта, възниква предразположение към съдова тромбоза и спазми.
Как се развива възпалителният процес? Причинителят на заболяването е смесена микрофлора (ешерихия коли, стафилококи, стрептоентерококи, анаероби), която нахлува в стената на апендикса директно от неговия лумен, тоест по ентерогенен път. Това се улеснява от стагнацията на съдържанието в апендикса, причинена от поради различни причини(огъване, компресия и др.). В този случай вътрелуменното налягане в апендикса се увеличава и в съдовете на стената на апендикса се появява стагнация на кръвта, което води до влошаване на храненето на стената на апендикса и повишена пролиферация на бактерии. Значителна роля в развитието на възпалението играят предразполагащи фактори - хранене и различни варианти за разположение на апендикса в коремната кухина.

Симптоми

Има прости (т.е. катарални) и деструктивни (флегмонни, гангренозни и перфорирани) форми на апендицит. Всички те са етапи от развитието на един процес и за появата им по време на прогресивния ход на заболяването е необходимо определено време: за катарален апендицит - 6-12 часа, за флегмонозен - 12-24 часа, за гангрена - 24-48 часа; по-късно може да настъпи перфорация на апендикса, при която съдържанието на червата навлиза в коремната кухина.
Особената опасност от апендицит по време на бременност се дължи на редица причини: изместване нагоре на апендикса и оментума 1 с растежа на бременността, намаляване на възможността за образуване на сраствания и ограничаване на възпалителния процес в коремната кухина.
Проявите на апендицит до голяма степен зависят от патологични променив апендикса, както и от разположението му в коремната кухина. Докато възпалителният процес е ограничен до самия апендикс, без да се разпространява в перитонеума - филм от съединителна тъкан, покриващ стените и органите на коремната кухина, проявите на заболяването не зависят от неговата локализация (локализация в коремната кухина). кухина спрямо други органи) и се изразяват с болка в горната трета на корема, която постепенно се измества надолу към дясната половина на корема. Това може да причини гадене и повръщане. Болката в корема може да бъде незначителна и да се появи не само в дясната илиачна област, но и в други части на корема. Често болката при изследване не се открива веднага и се локализира много по-високо от матката; често най-силната болка се открива в дясната лумбална област. Характерно е, че болката се засилва при лежане на дясната страна, поради натиска на бременната матка върху възпаленото място. При по-нататъчно развитиевъзпалителен процес, болка се появява в дясната илиачна област - в долни секциикорема или по-високо, до хипохондриума, в зависимост от степента на изместване на апендикса от матката. Симптоми на перитонеално дразнене (болка при внезапно отдръпване на ръката, натискаща се отпред коремна стена) липсват при бременни жени или са слабо изразени поради разтягане на коремната стена. Трябва да се има предвид, че всички симптоми могат да бъдат леки и да се появят късно.
Развитието на перитонит (възпаление на перитонеума, покриващ органите и стените на коремната кухина) често се случва в по-късните етапи на бременността, т.к. условията за ограничаване на възпалителния процес се влошават. С развитието на перитонит пулсът се увеличава, телесната температура се повишава, повръщането става по-често, появяват се подуване на корема, затруднено дишане и задух.

Диагностика

За диагностициране на апендицит, в допълнение към данните от прегледа и изследването на оплакванията, се използват лабораторни и инструментални изследвания. Така, общ анализкръвта показва увеличение на броя на левкоцитите.
В ранните етапи на бременността диагнозата на апендицит се различава малко от тази при небременни жени, но също така може да бъде трудна: изобилието от оплаквания при жените през тези периоди води до факта, че не им се обръща нужното внимание. Характерни за бременността запек, гадене, повръщане и др. не могат да се считат за признаци на апендицит при липса на други симптоми.
Задачата на лекарите е да разграничат апендицита не само от прояви на бременност, но и от заболявания като пиелонефрит, уролитиаза, холецистит, чревни колики, гастрит, хранително отравяне. Проявите на апендицит могат също да наподобяват усложнения на бременността като късна гестоза, заплашващ спонтанен аборт, преждевременно отлепванеплацента.
За диагностициране на остър апендицит при бременни жени в момента се използват методи като ултразвук, доплерово изследване на кръвния поток в апендикса и лапароскопия - изследване на коремната кухина с помощта на специални оптични инструменти, въведени през малък разрез на предната коремна стена.

Възможни усложнения

След отстраняване на апендицит 17% от бременните жени изпитват акушерски и хирургични усложнения. Сред хирургичните се отбелязват перфорация (образуване на дупка в апендикса) и септичен шок. При някои варианти на местоположението на процеса може да се развие дясна плевропневмония. Други усложнения включват постоперативни инфекциозни процеси, чревна непроходимост.

Лечение

Лечението на бременни жени с остър апендицит на всеки етап от бременността се извършва своевременно. Въпреки това, дори навременната операция не винаги избягва усложненията. Предотвратяването на усложнения от апендицит по време на бременност е насочено към поддържане на бременността; За тази цел се използват токолитици - лекарства, които отпускат мускулите на матката. За предотвратяване на инфекциозни усложнения след апендектомия при бременни жени се препоръчва антибактериална терапия.
Управлението на бременни жени в следоперативния период, профилактиката и лечението на усложненията на острия апендицит трябва да се извършват, като се вземат предвид редица характеристики. След операцията не се прилагат тежести или лед върху корема, внимава се при разширяване на режима и при избора на средства, насочени към борба с чревната пареза - явление, при което червата не спират да се движат, тоест „не работи .” Използва се физиотерапия: диатермия (дълбоко нагряване на тъкани с високочестотни и мощни токове, получени от специален апарат) на областта на слънчевия сплит (в началото на бременността) или лумбалната област (в по-късните етапи), което не само помага за справяне с чревната пареза, но също така допринася за запазването на бременността. Използва се и рефлексология, по-специално акупунктура.
Предотвратяването на преждевременно прекъсване на бременността след операция се състои в поддържане на почивка на легло за по-дълъг период от време и използване на подходящо лечение: на пациента се предписват успокоителни, витамини С и Е, със забележими контракции на матката - СВЕЩИ С ПАПАВЕРИН или МАГНЕЗИЕВ СУЛФАТ интрамускулно, ендоназална (в носната кухина) витаминна електрофореза IN 1.
Ако раждането настъпи в ранния следоперативен период, неговото управление е особено внимателно. В този случай се използва стегнато превръзка на корема, пълна анестезия с широко използване на спазмолитици. По време на раждането непрекъснато се предотвратява вътрематочната хипоксия на плода. Периодът на изгонване на плода се съкращава чрез разрязване на перинеума или поставяне на акушерска клеща.
След изписване от болницата всички бременни жени, които са имали апендицит, са включени в рисковата група за заплаха от преждевременно прекъсване на бременността, което може да настъпи след значителен период от време след операцията.
Счита се, че плодът при тези жени е претърпял вътрематочна инфекция. Лекарите внимателно наблюдават неговото развитие, състоянието на кръвния поток в плацентата и феталните съдове (ултразвук, хормонални изследвания, PCG, ЕКГ). Ако има прояви на вътрематочно страдание на плода, жената се хоспитализира и се предписва подходяща терапия: предписват се АКТОВЕГИН, ТРЕНТАЛ, АТФ, КОКАРБОКСИЛАЗА, ФОЛИЕВА и АСКОРБИНОВА КИСЕЛИНА, 40% ГЛЮКОЗА, нискомолекулни декстрани, витамини и ESSENTIAL.
Независимо колко далеч е раждането от хирургическа интервенция, то винаги се извършва с достатъчно внимание поради повишения риск от усложнения: аномалии на раждането, фетална хипоксия (липса на кислород), кървене в следродилния период и ранна бременност. следродилни периоди.
След изписване от болницата, жена, която е имала апендицит, трябва редовно да посещава акушер-гинеколог, т.к. тя има повишен риск от развитие на патологии на бременността като заплаха от преждевременно раждане и отлепване на плацентата. Лекарят ще следи отблизо здравето на майката и развитието на плода.

Във всеки случай апендицитът е заболяване, което се разболява само веднъж в живота и изходът от болестта зависи не само от лекарите, но и от вашата вяра и надежда за най-доброто.

Има много интересна и недовършена работа в лечението и профилактиката на апендицита. Лекарите не могат да стигнат до консенсус. Има и държави, в които като превантивна мярка законодателството предвижда отстраняване на апендикса още при раждането на бебето.

Къде се извършва отстраняване на апендикс веднага след раждането?

Често обикновените хора се чудят: в коя страна практикуват такава процедура като премахване на апендикса при новородени бебета. Днес страната, в която се практикува изрязване на апендицит при раждане на бебета, е Америка. Традиционно се смята, че Съединените щати са страна на мечтите, страна на развитие и държава на напреднали технологии.

Естествено, медицината тук не стои неподвижна и всеки ден се провеждат буквално стотици изследвания, хиляди се пишат научни трудове. Така беше изобретена и приложена на практика система, когато апендиксът се отстранява веднага след раждането на бебето или в много близко бъдеще.

И има няколко обяснения за това. Освен това, както от привържениците на този метод, така и от критиците има доста аргументи и убеждения.

Какви са предимствата на ранното превантивно отстраняване на апендикса?

За да се избегне възможното развитие на апендицит и като следствие от това потенциален риск за живота, американските лекари смятат, че е по-добре ненужният апендикс да бъде премахнат рано - при раждането на бебето.

Сред предимствата е фактът, че доста хора и доста дълго време смятат апендикса на сляпото черво за рудимент, т.е. остатък от някои телесни системи, останали в резултат на еволюцията според някои по неизвестни причини. Поради очевидната безполезност на такъв орган, често се твърди, че е по-добре да се изостави предварително. По този начин рискът от развитие на апендицит се намалява до нула.

В допълнение, апендиксът често се нарича кошче за боклук храносмилателната система. В крайна сметка, поради факта, че е част от червата, в него влизат различни несмлени хранителни частици, слуз и други елементи, които могат да се образуват по време на храносмилането. Всъщност в резултат на това се запушва. Тогава всичко започва да гние. Апендиксът се увеличава по размер и се спуква. А това вече води до доста сериозни проблеми.

Изрязването на такъв елемент от храносмилателната система ви позволява да избегнете подобни проблеми, тъй като апендиксът не расте отново. Следователно има някаква причина да се спори за операцията.

Какви са вярванията срещу този вид операция?

Много обикновени хора и лекари твърдят, че в тялото няма такова нещо. ненужни органи. И дори най-малкият, дори рудимент, има някакво специфично значение и е необходим за нормалното функциониране на тялото.

Също така срещу премахването на апендикса е теорията, че апендиксът е част от имунната система на човешкото тяло. Това се дължи на факта, че в резултат на някои изследвания е установено, че в апендикса се произвеждат лактобацили, които спомагат за поддържането на нормален имунитет. И не трябва да лишавате тялото от необходимите поддържащи елементи.

Защо е по-добре да се оперират бебета?

Смята се, че отстраняването на апендикса веднага след раждането на бебето е много по-добро, тъй като... лапароскопията, която се извършва, се извършва под местна анестезия (и това не е толкова опасно, колкото използването на пълноправен обща анестезия). В допълнение, бебето, естествено, няма да се страхува и почти веднага ще забрави за болката.

Също така си струва да се има предвид, че медицината в Щатите е много добре развита, така че не трябва да има специални следоперативни проблеми.

Защо не трябва да експериментирате - мнение на независими анализатори

Всички медицински манипулации с току-що родени бебета не са особено приветствани от много признати лекари. В крайна сметка тялото на бебето все още не е адаптирано към външни фактори и е допълнително претоварено с хирургическа интервенция.

Освен това, въпреки че лапароскопията използва локална анестезия, все още може да има напълно непредвидим ефект върху здравето на бебето. И такъв риск не винаги е оправдан. Особено ако детето изведнъж развие някакви реакции, които е доста проблематично да се предвидят.

Можете също така да развиете психологическа травма при дете, ако незабавно го атакувате с хирургическа намеса. В крайна сметка той вече е подложен на сериозен стрес след смяната на местоположението си.

Въпросът за премахване на апендицит при кърмачета за превантивни цели трябва да се подхожда с особено внимание и внимание. И не трябва да бързате с вземането на такива решения. По-добре е да претеглите всички плюсове и минуси.

ВЪВЕДЕНИЕ

Актуалността на темата на дипломната работа се дължи на факта, че в момента остър апендицит- повечето обща причинаспешно хирургични операциипри бременни жени. По този начин сред всички бременни жени има от 2 до 5% от жените, които все още развиват състояние като апендицит. Основният предразполагащ фактор може да бъде рязко увеличаване на обема на матката, което, разбира се, може да причини известно изместване на целия вермиформен апендикс и, като следствие, нарушаване на нормалното му кръвоснабдяване. А това от своя страна може да доведе до различни възпалителни процеси. Трябва да се каже, че има редица други реални причини за развитието на апендицит по време на бременност. И това: склонност към запек и изместване на сляпото черво и различни смущения в цялата имунна система на жената, което може да доведе до промени общи свойствакръв. Огромна роля в това играе нормалното балансирано хранене и, разбира се, необичайното местоположение на апендикса директно в коремната кухина.

Трудността при разпознаването на остър апендицит, особено при бременни жени, е добре известна. Клиниката, която се развива например при преждевременно прекъсване на бременността или нейната заплаха, може при определени условия да стимулира картината на остър апендицит. Същото състояние може да възникне при непълни неинфектирани спонтанни аборти, перфорация на матката по време на криминален аборт и др. патологични състоянияорган (Dekhtyar E.G. Остър апендицит при жени. М., 1965, 194 стр.; Калитиевски П. Ф. Заболявания на вермиформения апендикс. М., 1970, 202 стр.; Касимов Ш. Х. Някои клинични и лабораторни показатели в диагностиката различни формиостър апендицит. Автореферат. Доцент доктор. дис. Ташкент, 1973).

Целта на тази работа е ролята на акушерството в управлението на бременността и раждането при остър апендицит.

Обект на изследване са бременни жени с остър апендицит.

Предмет на изследването е ролята на акушерството при водене на бременност с остър апендицит.

Цели на изследването:

1.Изследване на етиологията и патогенезата на острия апендицит по време на бременност

2.Помислете за характеристиките на хода на бременността и раждането.

3.Да се ​​определят характеристиките на управлението на бременността и раждането с остър апендицит и ролята на акушерството при анализа на честотата на острия апендицит по време на бременност и раждане.

4.Избройте набор от лечебни и превантивни мерки за остър апендицит и неговите усложнения по време на бременност.

По този начин, интегриран подход към диагностицирането на остър апендицит, разработване на алгоритъм за изследване, рационална хирургична и акушерска тактика за управление на бременни жени със съмнение за остър апендицит ще намали честотата на акушерските и хирургичните усложнения, както и перинаталните загуби.

ГЛАВА 1. АПЕНДИЦИТ ПРИ БРЕМЕННОСТ: ПРИЗНАЦИ, СИМПТОМИ И ДИАГНОСТИКА

1Остър апендицит при бременни жени

Острият апендицит е най-честата извънматочна хирургия спешна патологияпри бременни жени. Според различни автори, честотата на острия апендицит варира от 0,38 до 1,41 на 1000 бременни жени. Въпреки това, като цяло, честотата на острия апендицит при бременни жени не се увеличава. Диагнозата остър апендицит при бременни жени е доста трудна за поставяне, особено през третия триместър на бременността. Основните затруднения са, че анорексия, гадене, повръщане и неясна болкав корема често се наблюдават по време на бременност. Палпацията на корема също е много по-трудна поради уголемяването на матката. Защитното напрежение в мускулите на предната коремна стена и симптомите на перитонеално дразнене са по-редки, тъй като коремните мускули са до голяма степенотслабена. В допълнение, диагностицирането на остър апендицит при бременни жени се усложнява от факта, че цекументът и апендиксът са изместени от разширена матка.

През 1932 г. Байер (Baer) изследва 78 бременни жени. Извърши иригоскопия, в резултат на която отбеляза степента на изместване на апендикса в зависимост от етапа на бременността. След третия месец на бременността апендиксът се премества над точката на Макбърни. До 8-ия месец при 93% от жените апендиксът се намира над гребена илиум, а в 80% основата на процеса е обърната в хоризонтална равнина.

Тъй като матката се увеличава, апендиксът се върти обратно на часовниковата стрелка с изместване на върха си в посока на главата. В резултат на това локализацията на максималната болка, открита при палпация на корема, също се променя в зависимост от етапа на бременността. В допълнение, по време на бременност големият оментум не може да се премести в дясната илиачна област, ограничавайки възпалителния процес, което води до по-висока честота на дифузен перитонит. По време на обективно изследванеБременна жена с болки в корема се препоръчва да извърши следната процедура. Пациентът е помолен да се обърне на лявата си страна. Ако болката мигрира, най-вероятно причината за нейното възникване е в матката. Ако болката продължава в дясната илиачна област, най-вероятно това е остър апендицит. Лабораторните данни не играят голяма роля в диференциалната диагноза, тъй като умерената левкоцитоза, която е характерна за острия апендицит, обикновено се появява по време на нормална бременност. Изместването на броя на левкоцитите вляво обаче не е типично за нормална бременност.

Често хирургът не желае да оперира бременна жена от страх да не предизвика раждане и да не загуби плода. Тази позиция е сериозна грешка, която води до много висока честота на перфориран апендицит (според литературата до 25%). Най-доброто правилоако има съмнение за остър апендицит, пациентите се лекуват така, сякаш не са бременни. Ако апендиксът е перфориран, може да започне раждане, което да доведе до спонтанен аборт или раждане на недоносено бебе. Перитонитът води до увеличаване на честотата на загуба на плода, която според различни автори варира от 35 до 70%. По време на бременност от 24 до 36 седмици почти 25% от жените изпитват преждевременно ражданеприблизително една седмица след апендектомията. Освен това съществува повишен риск от раждане на недоносени бебета при жени, които са имали апендектомия по време на бременност.

Изявлението на Бублер в самото начало на века остава актуално и днес: „Причината за смъртността от апендицит при бременни жени е късна диагнозаИ ненавременно лечениепациенти."

За да идентифицирате основните признаци на апендицит, трябва да разберете механизма на заболяването. Както знаете, матката се увеличава по време на бременност и сляпото черво с вермиформения апендикс се издига над нормалното си положение.

дадени физиологична промяначесто води до запек, което от своя страна води до нарушаване на микрофлората в червата, както и до факта, че чревното съдържание застоява. Чрез лумена на апендикса в него проникват патогени (стафилококи и Е. coli) и поради този фактор възниква апендицит по време на бременност.

В допълнение, причината за заболяването може да бъде и физиологичните характеристики на тялото, например местоположението на апендикса.

Видове апендицит по време на бременност

Има няколко форми на апендицит, основните разлики между които са в хода на заболяването.

1.Прост или катарален апендицит. При тази форма процесът е напрегнат, уголемен и често подут. Обикновено по време на катарален апендицит гной не навлиза в коремната кухина, тъй като апендиксът остава непокътнат.

2.Деструктивен апендицит (остър). Тази форма, от своя страна, се разделя на три отделни типа:

·гангрена,

флегмозен,

· перфорирани.

Флегмозният апендицит е вторият най-сложен и опасен етап след простата форма. В този случай вермиформният апендикс е увеличен до максимум и пълен с гной. Следващата гангренозна форма може да се развие буквално в рамките на един час.

При тази форма апендиксът се разкъсва на едно или повече места и част от гнойта навлиза в коремната кухина. Ако не започне своевременно лечение, цялото съдържание на апендикса ще навлезе в перитонеалната област - тази форма на апендицит се нарича перфориран. Комбинацията от две състояния на тялото: бременност и остър апендицит - може да бъде изключително опасна и да представлява заплаха за живота на майката и детето.

2 Симптоми на апендицит по време на бременност и неговата диагноза

Водещият симптом на острия апендицит е болката в долната част дясна половинакорема.

По правило такива болки се появяват внезапно, имат постоянен и болезнен характер; много по-рядко те придобиха остър режещ характер и станаха спазми. IN в редки случаи остра атакаболката беше предшествана от постоянна болезнена болкаот дясната страна на корема. Болката, обикновено умерена, не причинява увреждане; Самите пациенти ги обясняват с развиваща се бременност.

Има прости (т.е. катарални) и деструктивни (флегмонни, гангренозни и перфорирани) форми на апендицит. Всички те са етапи на развитие на един процес и за възникването им по време на прогресивния ход на заболяването е необходимо известно време: за катарален апендицит (когато само лигавицата на апендикса е включена във възпалението процес) - 6-12 часа, за флегмонозни (промените могат да бъдат проследени на лигавицата, субмукозата и частично на мускулен слой) - 12-24 часа, за гангрена (когато има смърт на всички слоеве на стената на апендикса) - 24-48 часа: по-късно може да настъпи перфорация на апендикса, при която съдържанието на червата навлиза в коремната кухина.

Проявите на апендицит до голяма степен зависят от патологичните промени в апендикса, както и от местоположението му в коремната кухина. Докато възпалителният процес е ограничен до самия придатък, без да се премества в перитонеума - слой от съединителна тъкан, покриващ стените и органите на коремната кухина - проявите на заболяването не зависят от местоположението в коремната кухина роднина към други органи и се изразяват с болка в горната трета на корема, която постепенно се измества надолу към дясната половина на корема. Това може да причини гадене и повръщане. Болката в корема може да бъде незначителна и да се появи не само в дясната илиачна област, но и в други части на корема. Често болката при изследване не се открива веднага и се открива много по-високо от матката; често най-силната болка се открива в дясната лумбална област. Характерно е, че болката се засилва при лежане на дясната страна, поради натиска на бременната матка върху възпалената лезия.

С по-нататъшното развитие на възпалителния процес се появява болка в дясната илиачна област - в долната част на корема или по-високо, до хипохондриума, в зависимост от степента на изместване на апендикса от матката, т.е. от продължителността на бременността. Симптомите на перитонеално дразнене (болка при рязко отдръпване на ръката, натискаща предната коремна стена) липсват при бременни жени или са слабо изразени поради разтягане на коремната стена. При бременни жени всички симптоми могат да бъдат леки и да се появят късно.

Други характеристики на апендицит включват нетипичното местоположение на апендикса. Така че, при „високо“ местоположение на апендикса (под черния дроб), симптомите на гастрит могат да се появят с болка в горната част на корема, гадене и повръщане. С „ниско“ местоположение (в таза), особено ако процесът граничи с пикочен мехур, може да се наблюдава картина на цистит - възпаление на пикочния мехур, с болка, излъчваща към крака, перинеума, с често уриниране на малки порции.

Развитието на апендицит при бременни жени засяга и плода, особено ако апендицитът се развие през втория триместър на бременността. Повечето често срещано усложнениеима опасност от прекъсване на бременността. Други усложнения включват постоперативни инфекциозни процеси и чревна непроходимост. В редки случаи настъпва преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, когато плацентата се отлепи от стената на матката върху повече или по-малко разширена област. В тази ситуация прогнозата зависи от степента на отлепване - при малко отлепване и навременно лечение бременността може да бъде запазена. Хориоамнионитът (възпаление на мембраните) и вътрематочната инфекция на плода изискват антибактериална терапия.

Вероятността от усложнения е особено висока през първата седмица след операцията. В тази връзка на всички пациенти след апендектомия се предписват лекарства, които отпускат мускулите на матката. За да се предотвратят инфекциозни усложнения след апендектомия при бременни жени, на всички пациенти се предписват антибиотици.

Диагностиката на апендицит при бременни жени е комбинирана, тоест се извършва на няколко етапа.

1.Преглед от лекар и интервю с пациента. На този етап д-р. първични признаципоставя предполагаема диагноза. Често температурата на пациентите се повишава, болката се усилва при ходене или промяна на позицията.Пациентът намира принудително положение, в което болката се усеща най-малко. Определянето на апендицит при бременни жени може да бъде изключително трудно, тъй като поради местоположението на апендикса и разтягането на предната стена на перитонеума понякога липсват някои типични признаци на заболяването. Въпреки това, в по-ранните етапи на бременността, пациентът може да почувства рикошетна болка при палпиране.

2.Вземане на кръвен тест. Този диагностичен метод е необходим за потвърждаване на предполагаемата диагноза, поставена от лекаря след преглед и разговор с пациента. В кръвта, когато апендиксът е възпален, броят на левкоцитите (белите кръвни клетки) се увеличава. В началния стадий на заболяването съставът на кръвта може да е нормален, но по-често можете да забележите поне леко повишаване на левкоцитите.Въпреки това, само кръвен тест не може да бъде причина за диагнозата "апендицит", тъй като с почти всеки възпалителен процес броят на белите кръвни клетки се увеличава.

.Изследване на урина под микроскоп. Този анализ може да показва възпаление на апендикса, тъй като при апендицит урината на пациента може да съдържа бели и червени кръвни клетки, както и бактерии. Но е невъзможно да се правят заключения само въз основа на тези изследвания, тъй като същите тези признаци могат да показват заболявания на бъбреците или пикочно-половата система.

.Ехография. Определянето на апендицит с ултразвукова машина не винаги е ефективно, тъй като апендиксът може да бъде видим само при 50% от пациентите.

.Лапароскопски метод. Тази процедура е единственият начин за точно диагностициране на апендицит. По време на лапароскопия лекарят вкарва малка тръба с камера в коремната кухина. На монитора се показва изображение, показващо състоянието на коремната кухина. Ако се открие апендицит, той може незабавно да бъде изрязан. Тази процедура се извършва под обща или епидурална анестезия.

При апендицит единственото възможно хирургично лечение е апендектомията. Антибиотиците започват да се прилагат преди операцията, веднага след поставяне на диагнозата, за да се предотвратят постоперативни гнойни усложнения.

По време на апендектомия, извършена чрез разрез, се прави разрез с дължина 8-10 см през кожата и слоевете на коремната стена над мястото, където се намира апендиксът.Хирургът изследва апендикса. След изследване на областта около апендикса, за да се уверите, че няма друго заболяване в областта, апендиксът се отстранява. Ако има абсцес, той може да се дренира с помощта на дренажи (гумени тръби), които се простират от абсцеса и излизат през разреза. След това разрезът се зашива.

3 Честота на острия апендицит при бременни жени

Информацията за честотата на острия апендицит при бременни жени в наличната литература има описателен характер и се ограничава до цитиране на случаи от практиката.

Въпреки това, острият апендицит е на първо място в съвременната патология на коремните органи по честота на възникване, включително при бременни жени. Според множество проучвания остър апендицит се среща по-често при жените. Авторите обясняват преобладаването на заболеваемостта при жените над мъжете с близостта на илеоцекалния ъгъл до тазовите органи, които често са обект на възпалителни заболявания на тазовите органи при жените, и с неврохуморални характеристики женско тяло.

Разпространението на острия апендицит варира в широки граници: според N.A. Виноградов (1941) - 2,5%, I.I. Греков (1952) - 10%, В.И. Ефимов (1959) - 1,92%, А.А. Русанов (1979) - 0,7%, В.С. Савелиев и др. (1986) - 1,4%, И.Л. Ротков (1988) - 3,3%.

Г.И. Иванов (1968) посочва, че острият апендицит по време на бременност представлява 1,2% от общ бройбременни жени.

Според резултатите от изследване на I.P. Korkan (1991), остър апендицит се среща при 59,2% от всички остри хирургични заболявания при бременни жени.

Още по-противоречиви данни за честотата на апендицит при бременни жени са представени в трудове на акушер-гинеколози. И така, според G.T. Genter (1937), M. Reed и M. Irrman-Wearing (Reed M. et Irrmang-Wearing M., 1936), процентът на пациентите с апендицит сред наблюдаваните от тях бременни жени варира от 0,007%) до 0,4%.

Според Н.В. Виноградов (1941), В.Р. Braitsev (1946), Ts.ANass (Nass S.A., 1956), B.I. Ефимов (1959), G.I. Иванов (1968), И.П. Korkan (1991), остър апендицит най-често се появява на възраст между 20 и 30 години.

По време на раждане острият апендицит е изключително рядък и всеки случай се описва като казуистичен (Feiertag G.M., 1926; Vinogradov N.A., 1941; Vvedensky K.K., 1944; Guaran R. и Martin-Laval I., 1953).

Според чуждестранни изследователи (Balthazar E.J., Birnbaum V.A., Yee J., 1992; Bard J.L., O'Leary JA, 1995) честотата на тази патология варира от 1:700 до 1:3000 и няма тенденция да намалява. Като цяло първата половина на бременността представлява % от всички наблюдения. Най-голямо количествоНаблюденията на остър апендицит се появяват в 1-ви (19-32%) и 11-ти (44-66%) триместър на бременността, по-рядко - в 3-ти (15-16%) триместър и следродилен период (6-8%).

Така, според литературата, апендицитът при бременни жени е сравнително често срещано заболяване с тенденция към нарастване. Най-често се наблюдава при първораждащи жени на възраст от 20 до 30 години през първия и втория триместър на бременността. В горните работи не са посочени надеждни причини за тези характеристики на разпределението на честотата на апендицит при бременни жени.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧНА, АКУШЕРСКА И ХИРУРГИЧНА ТАКТИКА НА БРЕМЕННИ ЖЕНИ С ОСТЪР АПЕНДИЦИТ

1 Етиология, патогенеза и клинико-анатомични форми на апендицит при бременни жени

Въпросите за влиянието на бременността върху възникването, развитието, симптомите и клиничния ход на острия апендицит все още не са напълно решени.

М.А. Terebinskaya-Popova (1924), H. Mühler (1932), Ts Optits (1913) виждат причината за обостряне на хроничен апендицит при бременни жени като хиперемия тазовите органи. За разлика от тях С.С. Певзнер (1926), К.К. Скробански (1946), В.Р. Braitsev (1952) смятат, че задръстванията, причинени от бременност, напротив, предотвратяват развитието на апендицит.

V.F. Weber (1900), A.A. Zykov (1942) смятат, че хиперемията на тазовите органи и илеоцекалния ъгъл може да има благоприятен ефект само при хронични форми на апендицит. При остри случаи на гнойно възпаление на апендикса, то, напротив, допринася за разпространението на инфекцията, т.е. развитието на перитонит. Н. А. Виноградов (1941) смята, че водещата роля в стимулирането на микрофлората в апендикса принадлежи на стагнацията на съдържанието в атоничните черва на бременни жени. T. Kramer (1892) и E. Kehrer (1925) обясняват увеличаването на вирулентността на чревната бактериална флора при бременни жени чрез намаляване на киселинността на стомашния сок, т.е. намаляване на неговата бариерна роля.

Н.Л. Кладо (1892), А.В. Александров (1938), И.П. Якунцев (1940), Н.А. Виноградов (1941) посочват възможността възпалителният процес при бременни жени да се прехвърли в апендикса през лимфните пътища на десните придатъци на матката и обратно.

Тази гледна точка обаче не се споделя от всички. СМ. Рубашев (1928) отрича нормалното наличие на лигамент на Кладо при жените. Според Б. В. Огнев (1926) се открива в секцията на 33% от всички изследвани хора. А.П. Цветкова (1944), въз основа на своите изследвания, стигна до извода, че лимфната връзка между апендикса и десните придатъци обикновено е невъзможна, тъй като тези органи се развиват от различни ембрионални зачатъци.

В момента, според A.N. Стрижакова и сътр.(2004), в етиологията на острия апендицит водещата роля принадлежи на опортюнистичната аеробна и анаеробна флора, развиваща се в червата. Специално място се отделя на бактероидите, анаеробните коки и коли. Внезапната проява на патогенните свойства на микроорганизмите може да се обясни с прекомерна пролиферация на бактерии, когато евакуацията е нарушена и стагнация на съдържанието в апендикса поради намаляване на двигателната функция на червата.

По време на бременност има отслабване на регулацията на двигателната функция на червата поради повишаване на прага на чувствителност

специфични хеморецептори за биологично активни вещества. Още от първите седмици на бременността червата стават толерантни към химически дразнители - простагландини, ацетилхолин, серотонин и др. В допълнение, по време на бременност, хипотоничното състояние на гладките мускули стомашно-чревния трактподкрепени от повишена секреция на прогестерон. Намален тонус на гладката мускулатура на червата, патологични извивки на апендикса в резултат на промени по време на бременност обичайно местоположение, компресията на червата от увеличената матка води до забавено изпразване на апендикса, стагнация на съдържанието, нарушена циркулация в вътрестенните съдове, пролиферация на бактерии, тяхното проникване в стената на апендикса и развитие на възпаление.

Без да се спираме на всички известни недостатъци и предимства на многобройните класификации на острия апендицит, за практически дейности класификацията на VM трябва да се счита за най-приемлива. Седов (2002), въз основа на принципите на класификация на В. И. Колесов (1972): Остър апендицит.

1.Повърхностен (прост) апендицит.

2.Деструктивен апендицит:

а) флегмонозни (с перфорация, без перфорация);

б) гангрена (с перфорация, без перфорация).

3.Усложнен апендицит:

а) перитонит (локален, дифузен, дифузен);

б) апендикуларен инфилтрат;

V) периапендицит (тифлит, мезентериолит);

G) периапендикуларен абсцес;

д) абсцеси на коремната кухина (субфренични,

субхепатален, интерлооп, ректално-маточен

пространство);

д) абсцеси и флегмони на ретроперитонеалното пространство;

ж) пилефлебит;

з) абдоминален сепсис.

II. Хроничен апендицит.

1.Първично хронично.

2.Хронично рецидивиращ.

2.2 Клинична картина на остър апендицит при бременни жени

Няма консенсус относно влиянието на бременността върху възникването и клиничното протичане на апендицит при бременни жени. Като цяло клиничната картина на острия апендицит при бременни жени се състои от многостранни симптоми, които също се променят под влияние на характеристиките на бременността, нейното време и ход.

Клинични симптоми

Бременността затруднява диагностицирането на апендицит поради следните причини.

Анорексията, гаденето и повръщането се считат за признаци на бременност, а не на апендицит.

С напредването на бременността апендиксът се издига нагоре, което води до промяна в локализацията на синдрома на болката.

При нормална бременност винаги се наблюдава умерена левкоцитоза.

Диференциалната диагноза на острия апендицит със заболявания като остър пиелонефрит, бъбречна колика, отлепване на плацентата, недохранване на миоматозния възел.

Бременната жена, особено в края на бременността, може да не изпита симптоми, считани за „типични“ за небременна жена. Болка в десния долен или среден квадрант на корема е почти винаги налице, но по време на бременност понякога се разглежда като разтягане на кръгла връзка или инфекция пикочните пътища. По време на бременност апендиксът се измества нагоре и навън. След първия триместър на бременността процесът се измества значително от точката на Макбърни с хоризонтално завъртане на основата му. Тази ротация продължава до 8-ия месец на бременността, когато повече от 90% от апендицитите са разположени над илиачния гребен, а 80% са ротирани отпред към десния хипохондриум. Важна роля играе склонността към запек по време на бременност, което причинява стагнация на чревното съдържание и повишена вирулентност чревна флора, и хормонални промени, което води до функционално преструктуриране лимфоидна тъкан.

Най-постоянният клиничен симптом при бременни жени с апендицит е болката в дясната част на корема, въпреки че болката често е нетипично локализирана. Мускулното напрежение и симптомите на перитонеално дразнене са по-слабо изразени, колкото по-дълго е бременността. Гадене, повръщане, анорексия - както при небременни. В началото на заболяването температурата и пулсът са относително нормални. Висока температураТова не е типично за заболяването, 25% от бременните жени с апендицит имат нормална температура. За установяване на диагноза е показано диагностична лапароскопия, особено в ранна бременност.

Поради атипичната клинична картина времето от началото на заболяването до оперативното лечение при почти 80% от пациентите надхвърля 12 часа, а при всеки четвърти - повече от денонощие (фиг. 1), което допринася за повишаване на честота на сложни форми на остър апендицит.

С увеличаването на гестационната възраст цекументът и апендиксът са разположени високо, образуването на сраствания и ограничаването на инфекцията от големия оментум става малко вероятно, в резултат на което честотата на разрушителни форми(фиг. 2) и се разлива гноен перитонит.

Клиничният анализ на историята на случаите на бременни жени с остър апендицит, извършен от персонала на отделението, показва висока честота на деструктивни форми на остър апендицит при бременни жени.

Всички бременни жени с остър апендицит се оплакват от коремна болка и всички имат локална чувствителност. Гаденето и повръщането през първия триместър нямат голяма диагностична стойност, тъй като това често са прояви на ранна токсикоза на бременността. През II и III триместър, като правило, няма прояви на токсикоза и тези симптоми стават по-важни при диагностицирането на остър апендицит, като се появяват съответно: гадене - в почти 70%, повръщане - в приблизително 50% от случаите. Разхлабени изпражнения могат да се появят при 20% от пациентите. Напрежението на мускулите на предната коремна стена и симптомите на перитонеално дразнене се наблюдават главно през първия триместър (до 75%), а след излизане на матката от таза през втория триместър - в 30-50%, през третия триместър - само при 28% от пациентите. При диагностицирането на остър апендицит симптомите на Ровзинг и Ситковски са от голямо значение, особено през втората половина на бременността. Доста често можете да видите повишена болка, когато матката се измества към мястото на апендикса (симптом на Брандо).

Ориз. 1. Време от началото на заболяването до апендектомия при бременни жени

Ориз. 2. Честота на поява на различни форми на остър апендицит в зависимост от етапа на бременността

Температурна реакция се наблюдава само при половината от пациентите, както и левкоцитоза над 12 000. Но почти всички пациенти имат тахикардия до 100 удара в минута.

Клинични симптоми на остър апендицит при бременни жени в зависимост от продължителността на бременността

Симптоми на остър апендицит Триместър IIIIII Коремна болка 100% 100% 100% Локална болка при палпация 100% 100% 100% Гадене 83% 67% 71% Повръщане 25% 43% 53% Редки изпражнения 8% 21% 18% Мускулно напрежение 75% 51 % 28% Симптоми: Shchetkina-Blumberg a ;47%30%28%Rovsing;58%87%82%Sitkovsky;50%82%76%Температура >37 °C67%51%41%Левкоцитоза >1200033%41%65% Тахикардия >8092%90%100%Пиурия010 %6%

3 Характеристики на лечението на остър апендицит при бременни жени

Лечението на апендицит при бременни жени включва два проблема: хирургичен и акушерски.

Понастоящем въпросът за необходимостта от ранно хирургично лечение на остър апендицит при бременни жени, според A. Fabritius (1935), N.A. Виноградов (1941), B.I. Ефимов (1959), И.Л. Брауде (1957), Л.С. Персианинов (1973), Г.И. Иванов (1961), И.П. Korkanu (1990), се счита за вече разрешен както за хирурзи, така и за акушер-гинеколози.

B.I. Ефимов (1959) показва, че въвеждането в практиката на ранна апендектомия при бременни жени намалява честотата на следоперативните аборти до 5,75%, а майчината смъртност до 1,09%.

Въпросът за избора на хирургически подход за апендектомия и тактиката на пред- и следоперативното управление на бременни жени остава предмет на дебат и до днес.

Според С.С. Певзнер (1926), Е.Г. Dekhtyar (1971), най-малко травматичният и най-добър достъп до цекума при бременни жени се осигурява чрез наклонен разрез според Volkovich-Dyakonov. Като се има предвид изместването на сляпото черво през втората половина на бременността, Н. А. Виноградов (1941) препоръчва да се направи разрез на 3-4 cm над предния горен илиачен бодил и го нарича "предварително изчислен наклонен разрез".

I. I. Grekov (1952) препоръчва използването на наклонен разрез до 12 седмици от бременността и параректален на по-късна дата. Н. С. Лурос (1940), Н. А. Панченко (1948), И. И. Яковлев (1953) считат средната долна лапаротомия за най-оптимална.

За разлика от тях изследователи като A.L.Pkheidze (1963), EL.Vovchenko (1963), EM Kostyuchenko (1963) смятат, че изборът на хирургически подход не е от основно значение.

E.E.Prnash (1922), G.Dorzak (1929), K.K.Vvedensky (1944) смятат, че параректалния разрез, който дава най-широк достъп, е най-добрият. G.I. Ivanov (1968) отбелязва, че параректалния разрез, като осигуряващ най-широкия хирургически достъп, не винаги е удобен поради изместването на апендикса от бременната матка, освен това по-често се наблюдават постоперативни хернии с него, което се обяснява в изследванията на А. И. Соколов (1960), който установи, че с този разрез сравнително голям брой коремни мускули са изключени от инервация, този разрез не отчита хода на така наречените линии на Langer. GI Иванов (1965) отбелязва, че изборът на хирургичен достъп до сляпото черво и апендикса трябва да бъде строго индивидуален и да отчита времето на бременността, конфигурацията на коремната стена и очакваните патологични промени в апендикса и околните тъкани.

Според G.I. Ivanov (1965), през първата половина на бременността, до 20 седмици, добър хирургичен достъп за апендектомия се осигурява чрез обичайния наклонен разрез според Volkovich-Dyakonov. От 21-22 седмици на бременността до 32 седмици най-добрият хирургичен достъп се осигурява чрез полунапречен разрез, направен по кожна гънканад предния горен илиачен гръбнак с 3-4 см. По време на бременност от 39-40 седмици най-добрият хирургичен достъп се осигурява чрез напречен разрез в леко повдигната медиална посока, направен надолу от хипохондриума с 4-5 cm.

И трите секции, според Г. И. Иванов (1965), имат фундаментални прилики: те се проектират върху най-често срещаното местоположение на сляпото черво в различна гестационна възраст и посоката им съответства на хода на главния апоневротичен, мускулен и нервни образуванияпредна коремна стена.

По този начин обичайният наклонен разрез с увеличаване на гестационната възраст, издигащ се след цекума, се разгръща като вентилатор в медиално-горната посока. Това ни позволява да обобщим предложения разрез в термина - предварително изчислен стъпаловиден разрез за апендектомии при бременни жени. Тези разрези, както пише G.I. Ivanov (1965), не само имат най-малко травматично въздействие, но и създават най-широк хирургически достъп.

E.G. Dekhtyar (1971) смята, че наклоненият параректален разрез, проектиран според зоната на най-голяма болка, така нареченият "мигриращ" наклонен разрез, е оптимален. В нейните наблюдения е използвана само една средна лапаротомия през третия триместър на бременността. Но трябва да се отбележи, че според нейните данни най-голям процент апендектомии са през първия триместър на бременността.

I. P. Korkan (1990) посочва, че методът на избор е десен, параректален разрез под обща анестезия, дължината на разреза зависи от степента на процеса и продължителността на бременността.

При широко разпространен перитонит през втория и третия триместър Е. Forsman (1990) предлага да се направи параректален разрез от двете страни.

Следователно, няма консенсус относно избора на хирургичен подход в различни етапи на бременността в зависимост от клиничната морфологична формаостър апендицит.

2.4 Усложнения на острия апендицит при бременни жени

Независимо от етапа на бременността остро възпалениеапендикс може да доведе до сериозни усложнения не само при майката, но и при плода.

Следоперативни инфекциозни усложнения се срещат в 10-14% от случаите. Най-често (80-90%) инфекциозни усложнения се развиват при бременни с перфорация на апендикса. Майчината смъртност варира от 0% с неусложнен апендицит до 16,7% с перфорация и перитонит (Strizhakov A.N. et al., 2003). При развитието на усложнения, свързани с остър апендицит, локализацията на апендикса е от голямо значение, особено през третия триместър на бременността.

И хирурзите, и акушер-гинеколозите обръщат специално внимание на широко разпространения перитонит. Това усложнение застрашава живота на жената и плода и е основна причина за смърт при остри хирургични заболявания на коремната кухина.

Обяснява се опасността от перитонит за бременни жени анатомични и физиологичниХарактеристика.

Явленията се появяват в коремните органи венозен застой, атония на червата със задържане на съдържимото в дясната половина, нарушава се секреторната функция на стомашно-чревния тракт, което допринася за развитието на бактериална флора в червата.

Механичното изместване на червата от матката води до нейното компресиране и стагнация на чревни маси. При възникване на перитонит горните фактори водят до бързото му разпространение.

Следователно, основният фактор в патогенезата на перитонита при бременни жени е, че той се развива на фона на физиологичен венозен застой в коремните органи, чревна атония и задържане на съдържанието му.

Така R. Wilson (1927) (цитиран от L.S. Persianinov, 1973) при перфорация на апендикса и наличие на локален перитонит препоръчва раждане чрез цезарово сечение, а при дифузен перитонит - хистеректомия. M. Michel (1927) се застъпва за суправагинална ампутация след апендектомия за перитонит по време на всеки период на бременност.

Н. А. Виноградов (1941) смята, че в случай на дифузен перитонит е показано "изпразване" на матката по вагинален или коремен път. Според автора до хистеректомия трябва да се прибягва в редки случаи. E.G. Dekhtyar (1971) пише: „Навременните методи за борба с перитонита позволяват в повечето случаи да се избегне интервенция на матката и да се извърши раждане естествено».

„Когато става въпрос за отстраняване на апендикса в края на бременността“, пише И. И. Яковлев (1953), „особено при начален перитонит или при тазова позиция на апендикса, е необходимо да се освободи матката от оплодената яйцеклетка и да се дренира коремната кухина през задната торбичка на Дъглас с изходната гумена тръба във влагалището. При перитонит, който се появява при апендицит в края на бременността, е необходимо първо да се изпразни матката и след това да се отстрани апендиксът. В изключителни случаи цезаровото сечение трябва да се комбинира със суправагинална ампутация на матката, за да се създадат най-добри условия за изтичане на гной от коремната кухина и да се създадат максимални възможности за „почивка“ на сляпото черво с апендикса“ (Яковлев). I.I., 1953).

Горните автори извършват оперативно раждане и отстраняване на матката с цел елиминиране на възможен последващ източник на инфекция, който би могъл да бъде потенциална причина за появата или повторната поява на сепсис.

Продължават да се обсъждат въпроси, свързани с акушерската тактика при остър апендицит.

В. Н. Серов и др. (1997) смятат, че при наличие на остър апендицит коремното раждане може да се извърши само по здравословни причини от страна на майката. Освен това след извършване на цезарово сечение обемът хирургична интервенцияразширява се до екстирпация на матката с фалопиевите тръби. A. Sugkolyug (1996) посочва, че хистеректомията след цезарово сечение е необходима в случаите на усложнен апендицит. V.Brshak, Eloshes (1996) допускат възможността за извършване на апендектомия и цезарово сечение (без последващо отстраняване на матката) при липса на генерализиран перитонит.

Г. М. Савелиева и др. (2006) посочват, че всяка форма на апендицит, включително тези, усложнени от перитонит, не е индикация за прекъсване на бременността.

Според А. Н. Стрижаков и др. (2004), принципите на хирургическата тактика трябва да бъдат максимална активност по отношение на перитонит и максимален консерватизъм по отношение на бременността. В ранна бременност лечението на перитонит трябва да се извършва на фона на продължаваща бременност, за да не се удължи, а да се запази репродуктивната функция. След апендектомия е необходима продължителна терапия, насочена към запазване на бременността със седативни, спазмолитични, токолитични и други лекарства; в случай на развитие на раждането раждането трябва да се извърши по естествен път. родовия канал. Въпросът за обема и естеството на интервенцията при деструктивен апендицит на фона на дълги периоди на бременност трябва да се решава съвместно с акушер-гинеколог, за предпочитане с прякото му участие в хирургическата интервенция. Цезаровото сечение трябва да се извършва само при абсолютни показания.

Наблюдения на А. Н. Стрижаков и др. (2004) показват, че вагиналното раждане при наличие на „остър корем” е оптимално. Дори при перфориран апендицит и дифузен перитонит е необходимо да се извърши саниране на коремната кухина, да се отстрани апендиксът, след това да се извърши динамична продължителна санация с помощта на лапароскопска канюла и да се откаже от операцията на цезарово сечение с последваща екстирпация на матката и фалопиевите тръби.

Остава отворен въпросът дали трябва да се дренира коремната кухина при генерализиран перитонит. L.Sayt (1947), N.A.Vinogradov (1941), N.N.Mezinova (1982), I.P.Korkan (1990) предлагат дрениране на коремната кухина. Въпреки това B. I. Ефимов (1959), I. I. Греков (1952), P. S. Сулейманов (1960), M. F. Bogatyreva (1961) категорично се противопоставят на дренажа на коремната кухина. Според тях през втората половина на бременността тампонът или дренажът са допълнителни дразнещи фактори за матката.

За профилактика на инфекциозни усложнения след апендектомия при бременни жени, A.S.Ha1uorBen et al. (1992) препоръчват антибиотици за всички жени, подложени на операция. Според А. Н. Стрижаков (2003), за да се предотвратят следоперативни гнойно-септични усложнения и инфекция на плода при бременни жени, оперирани за деструктивни форми на апендицит, е показана антибактериална терапия.

Анатомо-топографската близост на вътрешните органи и апендикса създава благоприятни условия за хематогенно и десцендентно (през фалопиевите тръби) проникване на микроби.

Според 1.Aub (1992) след апендектомия се наблюдава антенатална смърт на плода в 14% от случаите.

При изследване на хода на изхода от бременност и раждане след апендектомия S.F. Kyriakidi (1996) установи увеличение на честотата на гестозата при 52,4%, феталната хипоксия при 16,7%, анемията при 23,8%. В същото време има изразена тенденция към нарастване следните усложнения: преждевременно разкъсване на водата (26,6%), патологичен прелиминарен период (7,14%), първична слабост на раждането (7,1%), частично плътно прикрепване на плацентата (12%), пълно плътно прикрепване на плацентата (2,4%), забавено инволюция на матката (2,4%).

Много автори отбелязват, че индикаторът следоперативни усложненияпри бременни жени, които са претърпели апендектомия, по-високи, отколкото при небременни жени. Според I.P. Korkan (1991) това още веднъж показва нестабилността на компенсаторните възможности на тялото на бременната жена и необходимостта от по-задълбочено лечение и превантивни мерки.

Перкусията и палпацията на корема са от немалко значение за диагностицирането на остър апендицит при бременни жени. Независимо от етапа на бременността, изследването започва с лявата илиачна област, след което плавно преминава към левия хипохондриум, горна часткорема и накрая се определя точката или зоната на най-силна болка. В първия триместър на бременността, при типично разположение на апендикса, неговата локализация съответства на тази на небременни жени. Започвайки от 20-21 седмица на бременността, поради промени в топографията на цекума, чувствителността към болка се измества нагоре и става тъпа или изтегляща.

Трябва да се отбележи, че палпацията на корема не трябва да се извършва с върховете на пръстите, а с „плоска ръка“, тъй като при остър апендицит не се търси конкретна болезнена точка, а доста голяма област без ясно определени граници.

Трудностите при изследване на илеоцекалния ъгъл възникват от втората половина на бременността, когато бременната матка не само измества илеоцекалния ъгъл нагоре, но и го покрива. Променливата позиция на сляпото черво и апендикса ги поставя в проекцията на други органи, което само по себе си може да стане източник на патологичния процес и следователно зона болка.

При изследване на корема е необходимо да се идентифицират редица симптоми, които позволяват диагностицирането на остър апендицит:

появата на болка по време на механично въздействиевърху вермиформения апендикс, париетален и висцерален перитонеум на съседни органи;

наличието на защитно напрежение в мускулите на коремната стена в отговор на възпаление на перитонеума.

По време на бременност обаче тези симптоми губят значение поради наличието на бременна матка в коремната кухина.

Най-важният, характерен, ранен и постоянен локален симптом на острия апендицит е болката.

За да се оцени адекватно спецификата на синдрома на болката при бременни жени, е необходимо да се вземе предвид:

променливост на позицията на апендикса през 1-ви, 11-ти и 3-ти триместър на бременността;

наличието на индиректен (вторичен) синдром на болка, свързан с чревна хипермотилитет при условия на възпаление;

висока честота на симптомите на заплашващ спонтанен аборт, често комбиниран с остър апендицит или маскиращ клиничната му картина.

През втората половина на бременността клинични проявленияи хода на заболяването имат значителни разлики и се дължат на редица причини:

с увеличаване на гестационната възраст цекумът с вермиформен апендикс се движи нагоре, намира се зад бременната матка и до края на бременността достига десния хипохондриум;

поради изместването нагоре на големия оментум от бременната матка, се изключва възможността за ограничаване на възпаления апендикс от свободната коремна кухина от оментума, докато при деструктивни форми на остър апендицит перитонеалните усложнения при бременни жени се развиват много по-често и по-бързо, отколкото извън бременността;

промени в топографията на тазовите органи и дъното на коремната кухина с увеличаване на гестационната възраст, главно поради затварянето на входа на малкия таз от бременната матка, затруднява локализирането на перитонеален излив в дясната илиачна ямка и малките таза, което по-често се среща при деструктивни форми на остър апендицит, усложнен от локален перитонит. В тази връзка перитонеалният излив се разпространява нагоре по десния латерален канал до субдиафрагмалното пространство и по левия латерален

канал, което води до бързо развитие на чести форми на апендициален перитонит през втората половина на бременността;

нарушение венозна циркулация, причинено от повишено вътреабдоминално налягане и компресия на кръвоносните съдове от увеличената бременна матка, допринася за по-бързото развитие на деструктивни промени в апендикса и се увеличава честотата на гангренозно-перфоративните форми на остър апендицит;

разтягането на мускулите на предната коремна стена води до изчезване на клиничния симптом на остър апендицит - защитно напрежение коремни мускули;

склонност при бременни жени към коагулопатии, наличие на хронични DIC синдромнасърчават образуването на тромби, което трябва да се има предвид при дрениране на коремната кухина.

За да определим зоната на най-изразената чувствителност към болка в коремната кухина, използвахме „ показалец» .

Не сме установили никакъв модел в локализирането на болката в зависимост от продължителността на бременността, тъй като изместването на цекума и апендикса при всяка бременна жена е индивидуално и зависи от много причини, които не могат да бъдат взети предвид във всеки отделен случай : конституция, размери на таза, брой бременности, тонус на предната коремна стена, предходни възпалителни заболявания на коремната кухина, оперативни интервенции.

Таблица No1 показва локализацията на болката в различни етапи на бременността.

През първия триместър на бременността зоната на най-голяма болка при остър апендицит при бременни жени се проектира в дясната илиачна област, както при небременни пациенти. Бременните жени посочват болезнена точка в корема, разположена вдясно, малко над (14 см) предния горен илиачен бодил. Въпреки това, с увеличаване на гестационната възраст, болката се движи нагоре, локализирайки се на нивото на десния илиачен гребен или в десния латерален канал, странично от дясното ребро на матката. Всички пациенти отбелязват, че болката в късна бременност често няма ясна локализация, е по-слабо изразена, отстъпва на заден план, което може да се дължи на промени в местоположението на апендикса и топографията на коремната кухина с голяма матка.

маса 1

Локализация на болкатаПродължителност на бременността% съотношение към общия брой жени I триместърII триместърIII триместърСледродилен периодЕпигастрална област16/925/10--22,16/10,27Десен хипохондриум-15/122/4-9,2/8,65Ляв хипохондриум-----Дясна илиачна област 20/2224/401/21/124,86/35,14 Лява илиачна област Пъпна област 2/412/51/1-8,11/5,4 В долната част на корема 2/421/192/51/114,05/15,67 По целия корем 1/28/185/ 10-7,57/16,22 Без ясна локализация - 9/1215/4-12,97/8,65 В лумбалната област - 2/0 --- Общо пациенти 41116262185

Когато болката се появи първоначално в епигастриума или пъпни зони, след 3-6 часа болката се измества надолу и надясно, локализирайки се в дясната илиачна област, и все още има болки в природата. Трябва да се отбележи, че миграцията на болката се случва за по-дълъг период от време, след 4-5±0,31 часа, отколкото извън бременността.

Локализация на болката при остър апендицит на различни етапи от бременността

Симптомът на Kocher-Volkovich се открива в 32,97% от случаите. Най-често се установява през първия триместър на бременността - 46,34% от наблюденията, като има тенденция да намалява с увеличаване на гестационната възраст, през втория триместър - 21,08% от наблюденията, през третия триместър - 7,69%. Тъй като появата на симптома на Кохер-Волкович се дължи на рефлекторно дразненегорен мезентериален и целиакален плексус, участващ в инервацията на илеоцекалното черво, намаляването на честотата на този симптом по време на бременност може да бъде свързано с механично притискане на тези плексуси от бременната матка и нарушени импулси. Такава миграция на болка, при условие че е тъпа и болезнена по природа, е патогномонична за остър апендицит по време на бременност. Ако симптомът на Кохер-Волкович се открие в комбинация с други симптоми на остър апендицит, с хистологично изследванедиагнозата флегмонозна форма на остър апендицит е потвърдена при 100%.

Трябва да се отбележи, че честотата на поява на симптома на Kocher-Volkovich, подобно на други симптоми, зависи не само от гестационната възраст, но и от клиничната и морфологична форма на остър апендицит.

В допълнение към топографията на зоната на болката при остър апендицит при бременни е важно да се изясни характерът на облъчването на главния симптоми на болка.

При изучаване на симптома на Kocher-Volkovich G.I. Ivanov (1965) идентифицира най-често срещания симптом при бременни жени - симптома на коремна болка. Този симптомсе характеризира с факта, че при палпиране на илеоцекалната област през първата половина на бременността с пациентката в положение по гръб, а през втората половина - от лявата страна, бременната жена отбелязва болка в матката и пъпа, над и под него. Г. И. Иванов (1965) обяснява появата на този симптом с рефлекторното предаване на дразнене от възпаления апендикс по нервно-рефлексните дъги към перитонеума и корена на мезентериума на тънките и дебелите черва и, вероятно, към матката ( Фиг. 3).

Фиг.3. Посока на болката при апендицит при бременни жени (според Иванов G.I. 1965). a, b, c, d - посока на отразената болка

В края на бременността препращащата болка е по-честа в десния хипохондриум, както и в пъпната и лумбалната област. Заслужава да се отбележи преобладаването на симптома на препратената болка през втория триместър на бременността, което възлиза на 29,2%. Промяната в локализацията на насочената болка с увеличаване на гестационната възраст показва промяна в топографията на апендикса.

Следователно почти половината от бременните жени (52,97%) изпитват болка при апендицит.

При типичните наблюдения болката при остър апендицит не се излъчва, с изключение на тези наблюдения, когато апендиксът е в непосредствена близост до други вътрешни органи (жлъчен мехур, ректум, уретер, пикочен мехур). Участието на стените на тези органи във възпалителния процес с атипична локализация на възпаления процес причинява пренасочена болка за тези органи. По този начин насочената болка при бременни жени с остър апендицит е много по-честа, отколкото при небременни жени (15-25%), и е от разнообразен характер.

Наличието на симптом на свързана болка може не само да служи като косвено обяснение за трудностите, които понякога възникват при диагностицирането на остър апендицит при бременни жени, но до известна степен ни позволява да разберем честотата на появата на „придружаващи“ заболявания при тях.

Сред другите симптоми, причинени от повишена болка с допълнително дразнене на механорецепторите на илеоцекалния ъгъл в апендикса през втората половина на бременността, усещането за болка в дясната половина на корема, когато пациентът е разположен на дясната страна (симптом на Mikhelson ) също заслужава внимание. Този симптом се среща в 54,05% от случаите и е най-характерен за деструктивните форми на остър апендицит (при флегманозната форма на остър апендицит се среща при 76,29% през втория триместър, при 40% от общия брой бременни жени), когато матката притиска с тежестта си деструктивно променения процес и по този начин засилва рефлекса.

Симптомът на Bartholomew-Michelson се среща в 47,03% по време на бременност, но най-често през втория триместър на бременността (38,92%). Повишена болка по време на палпация в позиция от лявата страна се дължи на изместването на сляпото черво медиално, бременната матка също се отклонява и вермиформеният апендикс, разположен в страничния канал и преди това покрит от цекума и бременната матка, е по-достъпен за палпиране.

Започвайки от 24-та седмица на бременността, когато илеоцекалният ъгъл не може да се палпира поради матката, съседна на предната коремна стена, изследването му се извършва по метода, предложен през 1891 г. от G.F. Frenkel, т.е. в позицията на бременна жена от лявата страна. В това положение матката се отклонява наляво и по този начин „отваря“ достъп за палпиране на цекума в по-голяма степен. При изучаване на този симптом е необходимо да се вземе предвид, че от 28-29 седмица на бременността, ако пациентът е положен на лявата си страна, тогава дясната илиачна ямка и десният страничен канал на коремната кухина стават недостъпни за палпация, поради факта, че матката, която се е изместила наляво, допринася за напрежението на дясната половина на коремната кухина стени, създавайки фалшиво впечатление за мускулна защита. За тази цел, за да премахнем и отслабим напрежението на коремната стена, проведохме изследване на този симптом по следния начин: под лявата страна на бременната жена се поставя възглавница, след което матката, движеща се наляво, се опира на възглавницата, напрежението на мускулите на дясната половина на коремната кухина намалява.

В легнало положение от лявата страна, под силата на гравитацията, сляпото черво с апендикса се измества в медиалната посока, бременната матка също се отклонява наляво. Болката в дясната илиачна област се увеличава поради движението на възпалените органи. Симптомът на Ситковски е открит в 60,54% от случаите.

Повечето пациенти обръщат внимание на повишените симптоми на болка при кашляне, което е проява на симптома на Черемских-Кушниренко (повишена болка в дясната илиачна област при кашляне), честотата на заболеваемост е 51,35%. Появата и засилването на болката в дясната илиачна област при кашляне се дължи на рязко свиване на диафрагмата и мускулите на предната коремна стена и предаване на шока в областта на възпаления апендикс. Този симптом може да се нарече характерен за остър апендицит по време на бременност, особено при флегмонозна форма на остър апендицит - при 41,62% от общия брой пациенти. Въпреки това, този симптом не винаги се идентифицира от хирурзите, когато се идентифицира, той представлява 79,2% от наблюденията.

Също така доста често се открива симптомът Rizvan, характеризиращ се с повишена болка в дясната илиачна област с дълбок дъх. Симптомът на Rivzan е изследван при 84 пациенти и възлиза на 67,85%, с преобладаване през втория триместър.

Доста често при повърхностна палпация не е възможно да се локализира болката или да се изясни къде е по-изразена. За да се изясни локализацията на болката, те прибягват до перкусия на коремната стена в симетрични точки от дясната и лявата страна. Симптомът на Раздолски (при перкусия на коремната стена, най-силната болка е в дясната илиачна област) се открива при 29,19%. Този симптом има по-малко диагностично значение от 20-та седмица на бременността.

Симптомът на Rovsing (появата или засилването на болка в дясната илиачна област с компресия на сигмоидното дебело черво и натиск върху низходящото дебело черво) се открива доста често - в 57,3%, което се дължи на изместването на чревните бримки и големия оментум по отношение на апендикса и води до повишена болка там, където се извършва палпация. По този начин този симптом не губи значението си по време на бременност.

Други симптоми, често срещани при небременни жени, са изключително редки.

Необходимо е да се отбележи високият процент на откриване на симптома на Брандо при бременни жени, характеризиращ се с болка вдясно при натискане на лявото ребро на бременната матка - 37,3%. Симптомът на Брандо не винаги е бил идентифициран от хирурзите. Този симптом не се открива през първия триместър на бременността, но при изследване на този симптом при 100 бременни жени той е открит при 69% през втория и третия триместър на бременността.

„Ключът“ към диагнозата остър апендицит, „симптом, който е спасил живота на милиони пациенти“, е защитното напрежение на мускулите на коремната стена. Необходимо е да се разграничи степента на напрежение в мускулите на коремната стена: от леко съпротивление до изразено напрежение и накрая „корем с форма на дъска“. Симптомът на защитно напрежение в коремните мускули възниква рефлексивно (висцеромоторен рефлекс) в резултат на дразнене на париеталния перитонеум от възпалителния процес. Местоположението му съответства на местоположението на възпаления процес. В случай на типично местоположение на апендикса, симптомът на локална мускулна защита се открива само в дясната илиачна област. Този симптом се среща при 62,16%, най-често при флегмонозна форма на остър апендицит - 48,11% от общия брой и при 91,75% при тази хистологична форма. По-голяма площ на мускулно напрежение показва разпространението на възпаление в целия перитонеум.

Появата на защитно напрежение в мускулите на предната коремна стена, ако апендиксът обикновено се намира в дясната илиачна ямка, може да се забележи по време на визуално изследване на корема. При дишане има изоставане в дясната половина на коремната стена поради мускулно напрежение. Понякога е възможно да се отбележи лека асиметрия на корема поради мускулно напрежение.

Необходимо е да се обърне внимание на симптома на Образцов - повишена болка при натиск върху сляпото черво и едновременно повдигане и изправяне на колянната става десен крак, което често се среща при небременни жени с ретроцекално разположение на апендикса. В нашето изследване симптомът на Образцов е идентифициран при 33,51%. При което значителна разликачестотата на поява през първия и втория триместър и зависимостта от хистологичната форма на остър апендицит не са идентифицирани. Това се обяснява с факта, че вермиформеният апендикс е компресиран между задна стенасляпо черво и ш. Peorzosh, последвано от свиване на последния и задната повърхност на матката. Поради контакта на възпаления процес с движещ се мускул в илиачната област възниква болка. Този симптом се открива в ретроцекалното местоположение на апендикса и при небременни жени.

Така нареченият синдром на френикус, който с апендицит при небременни жени, според Н. М. Волкович и И. М. Ишченко (1929), се среща в 74-85,6%, според нашите данни, е открит в 1,62% през I триместър, в 6,48 % през втората половина на бременността (главно с флегмонни форми на остър апендицит). Честотата на симптома на френикус се увеличава успоредно с продължителността на бременността, тоест степента, когато илеоцекалният ъгъл се приближава до черния дроб.

Комбинацията от болка в дясната илиачна област, локално мускулно напрежение на предната коремна стена и локална чувствителност се комбинират в триада на Dieulafoy, наличието на която прави диагнозата остър апендицит при небременни жени вероятна. Той остава значим при бременни жени само през първия триместър на бременността.

Продължавайки да характеризираме синдрома на болката, е необходимо да се съсредоточим върху болката в спазми.

Наличието на спазми за острия апендицит е нехарактерно, но не е напълно изключено.

Ако има оплаквания от болка със спазматичен характер, на първо място, диференциалната диагноза се извършва със заплахата от спонтанен аборт, както и с редица заболявания, при които болката се причинява не от възпаление, а от исхемия на органа, спазъм на гладката мускулатура (бъбречна, жлъчна колика и др.).

В началото на заболяването, на фона на коремна болка, появата на такива субективни симптоми като сухота в устата, слабост и гадене е изключително характерна. Тези усещания могат да варират по тежест, но почти никога не са водещото оплакване.

През първия триместър на бременността клиничната картина на апендицит е основно същата като при липса на бременност, но често е маскирана от изобилието от оплаквания в ранни датибременност, включително коремна болка, запек, гадене и повръщане - не е толкова рядко явление. „...Следователно данните от анамнезата и обективните изследвания, получени от бременни жени, изискват особено внимателен и задълбочен анализ“, пише Н. А. Виноградов.

На фона на "дискомфорта в корема" повечето пациенти изпитват гадене, придружено от едно или две повръщания. Гадене и повръщане при пациенти с остър апендицит възниква на фона на коремна болка. Появата на повръщане преди развитието на болка прави диагнозата остър апендицит малко вероятна.

Бременните често изпитват гадене, което е постоянно и понякога се засилва. Повръщането се среща при 22,7%, това е важен диференциален признак, през първия триместър с ранна токсикоза, където гаденето и повръщането са основното и основно оплакване на бременните жени. В края на бременността тези симптоми, съчетани с болка в епигастричния регион, могат да бъдат проява на тежка форма на гестоза, която изисква използването на допълнителни методидиагностика В тези клинични наблюденияпрез втория и третия триместър на бременността, когато се наблюдава комбинация от гадене и повръщане с болка в епигастричния регион при липса на данни за гестоза, се идентифицира флегмонна форма на остър апендицит.

Така при липса акушерска патологияналичието на тези три симптома: гадене, повръщане и знака на Kocher-Wolkovich е диагностичен критерий за остър апендицит в късна бременност. Повръщането се наблюдава предимно през първия триместър с постепенно намаляване на честотата на поява и увеличаване на гестационната възраст. Важен и постоянен признак на остър апендицит е задържането на изпражненията, причинено от пареза на червата поради разпространението на възпалителния процес в целия перитонеум.

бременност остър апендицит

2.5 Следоперативен период

Управлението на бременни жени в следоперативния период, профилактиката и лечението на усложненията на острия апендицит се извършват съгласно правилата, приети в хирургията, като се вземат предвид редица характеристики. След операцията не прилагайте тежести или лед върху корема (това може да причини усложнения на бременността), внимавайте при разширяване на режима и при избора на средства, насочени към подобряване на работата на червата. Използва се физиотерапия, която спомага не само за подобряване на работата на червата, но и за запазване на бременността. Използват се антибиотици, които не могат да навредят на плода. Предотвратяването на преждевременно прекъсване на бременността след операция се състои в поддържане на почивка на легло за по-дълъг период и използване на подходящо лечение: успокоителни, със забележими контракции на матката - супозитории с папаверин или магнезиев сулфат, ендоназална електрофореза на витамин В1 .

След изписване от болницата такива бременни жени са включени в рисковата група за заплаха от преждевременно прекъсване на бременността, която може да настъпи дълго след операцията, поради което се провеждат превантивни мерки, насочени към запазване на бременността.

Управлението на раждането, настъпило в ранния следоперативен период (1-3 дни след операцията), се отличава с грижа. Използва се плътно превръзка на корема (за да се предотврати разпадането на конците), пълна анестезия с широко използване на спазмолитици. По време на раждането непрекъснато се предотвратява вътрематочната хипоксия (липса на кислород) на плода. Периодът на изтласкване се съкращава чрез дисекция на перинеума, тъй като при натиск се увеличава вътреабдоминалното налягане с натоварване на предната коремна стена, което се отразява негативно постоперативни конци.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Острият апендицит (ОА) е най-честото хирургично заболяване при бременни жени, животозастрашаващамайка и плод

За да се диагностицира остър апендицит по време на бременност, е необходимо да се използват сложни клинични, лабораторни и високотехнологични методи на изследване (ехография, доплер, лапароскопия, кардиотография).

Диагностиката на острия апендицит в ранните етапи на бременността се различава малко от тази при небременни жени, но също така може да бъде трудна: изобилието от оплаквания при жените през тези периоди води до факта, че често не им се обръща нужното внимание. Следователно гаденето и повръщането с апендицит понякога се дължи на токсикоза, коремна болка - заплашен аборт, прекомерно разтягане на перитонеума, кръгли връзки и др.

Понастоящем се използват две техники за отстраняване на апендикса: традиционна хирургия, извършвана чрез разрез, и ендоскопска хирургия, която се извършва чрез пункции под телевизионно наблюдение.

По време на апендектомия, извършена чрез разрез, се прави разрез с дължина 8-10 см през кожата и слоевете на коремната стена над мястото, където се намира апендиксът.Хирургът изследва апендикса. След изследване на областта около апендикса, за да се уверите, че няма друго заболяване в областта, апендиксът се отстранява. Ако има абсцес, той може да се дренира с помощта на дренажи (гумени тръби), които се простират от абсцеса и излизат през разреза. След това разрезът се зашива.

Нов начинотстраняването на апендикса включва използването на лапароскоп - оптична система, свързана с видеокамера, която позволява на хирурга да погледне вътре в корема през малка дупка за пробиване (вместо голям разрез). Ако се открие апендицит, апендиксът се отстранява с помощта на специални инструменти, които се вкарват в коремната кухина, като лапароскоп, през малки дупки. Предимства от използването на лапароскопия: намаляване на следоперативната болка (тъй като болката възниква главно от разрезите) и др. бързо възстановяванеа също и великолепен козметичен ефект. Друго предимство на лапароскопията е, че позволява на хирурга да погледне в коремната кухина и да постави точна диагнозав случаите, когато се поставя под въпрос диагнозата апендицит. Лапароскопският метод на отстраняване е оптималният метод за хирургично лечение, особено при бременни жени.

По този начин, след изписване от болницата, такива бременни жени са включени в рисковата група за заплаха от преждевременно прекъсване на бременността, която може да възникне в дългосрочен план след операцията, следователно се провеждат превантивни мерки, насочени към запазване на бременността.

Плодът при тези жени се счита за претърпял вътрематочна инфекция и се предприемат необходимите мерки за проследяване на развитието му, състоянието на плода и плацентата - (ултразвук, хормонални изследвания, доплер). При прояви на фетоплацентарна недостатъчност (когато плодът не получава достатъчно кислород и хранителни вещества) жената е хоспитализирана и е назначена подходяща терапия.

Управлението на раждането, настъпило в ранния следоперативен период (1-3 дни след операцията), се отличава с грижа. Използва се плътно превръзка на корема (за да се предотврати разпадането на конците), пълна анестезия с широко използване на спазмолитици. По време на раждането непрекъснато се предотвратява вътрематочната хипоксия (липса на кислород) на плода. Периодът на експулсиране се съкращава чрез дисекция на перинеума, тъй като при натискане се увеличава вътреабдоминалното налягане с натоварване на предната коремна стена, което се отразява негативно на следоперативните конци.

Независимо колко далеч е раждането от хирургическа интервенция, то винаги се извършва с достатъчно внимание поради склонността към усложнения: аномалии на родовата сила, кървене в плацентата и ранен следродилен период.

1.Рисковите фактори за появата на периоперативни усложнения по време на апендектомия по време на бременност включват не само клиничната и морфологична форма на апендицит и продължителността на бременността, но и периодът от началото на заболяването до операцията, възрастта на бременната жена под 16 години. и повече от 35 години, наличие на сърдечно-съдови заболявания, хронични възпалителни заболяваниякоремни органи, затлъстяване, тежест на начална ендотоксемия и нарушения в хемостатичната система. Оценените знаци са важни

2.в следоперативния период: време на поява на перисталтични шумове, ниво на периферно съдово съпротивление и индекс на съпротивление на маточните артерии

.на 3-тия следоперативен ден.

.Честотата на периоперативните усложнения при бременни жени с остър апендицит зависи от първоначалното интраабдоминално налягане и метода на апендектомия. Потенциране негативни ефекти интраабдоминална хипертонияпричинена от бременност, остър възпалителен процес в коремната кухина и създаване на пневмоперитонеум по време на лапароскопска апендектомия, води до значителни системни нарушения, чиято тежест определя резултата от операцията. Стойността на интраабдоминалното налягане може да служи като допълнителен диагностичен критерий за избор на хирургична тактика за лечение на остър апендицит при бременни жени.

1.За да се диагностицира остър апендицит по време на бременност, е необходимо да се използват сложни клинични, лабораторни и високотехнологични методи на изследване (ехография, доплер, лапароскопия, кардиотография).

2.За да извършите апендектомия по време на бременност, изберете хирургичния подход:

азтриместър на бременността (до 12 седмици):

-типичен наклонен променлив разрез в дясната илиачна област (по метода на Волкович-Дяконов);

-възможно е да се използва оперативна лапароскопия;

IIтриместър на бременността (до 28 седмици):

-параректален достъп;

-извършване на апендектомия от наклонен променлив достъп в дясната илиачна област по метода на Волкович-Дяконов до 24 седмици от бременността (достъпът трябва да е широк, 7-9 cm);

IIIтриместър на бременността и усложнени форми на остър апендицит:

-средна лапаротомия.

3. За да се предотвратят постоперативни гнойно-септични усложнения и вътрематочна инфекция на плода при бременни жени, независимо от гестационната възраст и клинико-морфологичната форма на остър апендицит, след апендектомия е показана антибактериална терапия, която се провежда в първия триместър - с полусинтетични пеницилини, а през втория и третия триместър - полусинтетични пеницилини или цефалоспорини.

След апендектомия се провежда комплексна терапия, насочена към удължаване на бременността през първия триместър на бременността:

-психотерапия, успокоителни: отвара от дъб, валериан;

-спазмолитична терапия: но-шпа 0,04 g 3 пъти на ден, супозитории с папаверин хидрохлорид 0,02 mg 3-4 пъти на ден;

-когато се появят клинични симптоми на заплашен спонтанен аборт и ехографски признаци на повишен миометриален тонус след 7-8 седмици от бременността, е показана употребата на прогестогени (утрогестан, дуфастон). При наличие на зацапване и ултразвукови признаци на частично отлепване на хориона след 5-та седмица от бременността е необходимо да се използват малки дози естрогени.

През втория и третия триместър на бременността се провежда токолитична терапия, включваща:

-провеждане на инфузионна терапия с 25% магнезиев сулфат на операционната маса по време на операцията, последвано от продължаване в следоперативния период;

-в края на инфузионната терапия с магнезий, използването на таблетни форми на p 2- адреномиметици в дневна доза 3 mg (хексопреналин) в комбинация с блокери на калциевите канали;

-при облекчаване на симптомите на заплашващ спонтанен аборт, използвайте таблетни форми на p 2- адренергични агонисти за 21-30 дни;

-с развитието на преждевременно раждане в ранния следоперативен период е показана профилактика с глюкокортикоидни лекарства респираторен дистрес синдромпри новородени;

-физическа почивка, спазване на режима на почивка на легло;

-приложение стр 2- адреномиметици и прогестогени по схемата:

o утрожестан 400 mg еднократно, веднага след операция + инфузионна токолитична терапия p 2- адренергични агонисти след 6-8 часа;

o на 1-вия ден приемайте утрожестан на всеки 6 часа + таблетни форми r 2- адренергични агонисти, в последваща комбинация; o 2-ри ден - на всеки 8 часа; o 3-ти ден - 300 mg на всеки 8 часа;

допълнителни коригиращи средства за заплаха от спонтанен аборт - спазмолитици и успокоителни(по схемата както през първия триместър на бременността);

5.Метод на избор за раждане в ранния следоперативен период е воденето на раждане през естествения родов канал.

6.За бременни жени след апендектомия, за да се предотврати развитието на фетоплацентарна недостатъчност, е показана терапия с Actovegin 200 mg 3 пъти на ден, в комбинация с камбани или трентал 100 mg 3 пъти на ден в продължение на три седмици.

БИБЛИОГРАФИЯ

1.Введенски К.К. Остър апендицит и бременност. Акушерство и гинекология.1953;No1 - С.68-71.

2.Греков И.И. За апендицит и бременност. В книгата на I.I. Грекова. Избрани произведения.Л.-1952 - С. 187.

.Дехтяр Е.Г. Остър апендицит при жени. М., Медицина, 1971- С.192.

.Ефимов B.I. Апендицит и бременност. Дис... канд. пчелен мед. Науки - М., 1959.

.Иванов Г.И. Бременност и остър апендицит. Дис...доктор на медицинските науки. М., 1965.

.Корган И.П. Остри хирургични заболявания на коремните органи при бременни. Дис...кандидат на медицинските науки. М., 1991.

.Кулик И.П., Седов В.М., Стрижелцки В.В. / Бременност и остър апендицит // Бюлетин по хирургия, 1998. T155. - № 3. - С. 31-33.

8.Кригер Д.Г., Федоров А.В., Воскресенски П.К. Остър апендицит. - М.: Медицина, 2007 - С. 234.

9.Ливадни, Г.В. Избор на хирургичен подход и метод за облекчаване на болката при апендектомия при бременни жени / G.V. Ливадни, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, Ю.Г. Shapkin / Анестезия и реанимация в акушерството и неонатологията: Материали на IV Всеруски образователен конгрес. - М., 2011. - стр. 63-65.

.Ливадни, Г.В. Характеристики на цитокиновия профил при остър апендицит при бременни жени в зависимост от нивото на интраабдоминална хипертония / G.V. Ливадни, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, Ю.Г. Shapkin / Анестезия и реанимация в акушерството и неонатологията: Материали на IV Всеруски образователен конгрес. - М., 2011. - С. 65-66.

.Ливадни, Г.В. Съвременни технологии в диагностиката на остър апендицит по време на бременност / Yu.G. Шапкин, Г.В. Ливадни, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко // Бюлетин за медицински интернет конференции. - 2011. - Т. 1, № 2. - С. 29-37.

.Ливадни, Г.В. Значението на оценката на интраабдоминалната хипертония при избора на хирургична тактика за лечение на остър апендицит при бременни жени

./ Ю.Г. Шапкин, Г.В. Ливадни, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, М.Е. Давидов / Майка и дете: Материали от XII Всеруски научен форум. - М., 2011 - стр. 236-237.

.Ливадни, Г.В. Състояние на регионалната микрохемодинамика при бременни жени с остър апендицит в условия на карбоксиперитонеум / Yu.G.Shapkin, G.V. Ливадни, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, М.Е. Давидов / Майка и дете: Материали от XII Всеруски научен форум. - М., 2011 - стр. 237-238.

.Ливадни, Г.В. Хирургическа тактикас остър апендицит при бременни жени / Yu.G. Шапкин, Д.В. Маршалов, Г.В. Ливадни, А.П. Петренко // Анали по хирургия. - 2011. - № 5. - С. 24-27.

.Ливадни, Г.В. Влиянието на нивото на интраабдоминална хипертония върху резултатите от апендектомия при бременни жени / Yu.G. Шапкин, Д.В. Маршалов, Г.В. Ливадни, А.П. Петренко // Основни изследвания. - 2012. - № 5. - С. 374-378.

.Ливадни, Г.В. Прогноза за сложния изход от апендектомия при бременни жени / Yu.G. Шапкин, Д.В. Маршалов, Г.В. Ливадни, А.П. Петренко // Доктор-дипломант. - 2012. - № 3.1 (52). - стр. 140-149.

.Ливадни, Г.В. Влиянието на хирургичния метод върху резултатите от апендектомия при бременни жени / Yu.G. Шапкин, И.Е. Рогожина, Д.В. Маршалов, Г.В. Ливадни, А.П. Петренко // Фундаментални изследвания. - 2012. - № 8 (2). - стр. 452-457.

.Рудикова А.И. Апендицит при бременни жени. Градски тези научна конференцияпрактически лекари. Барнаул. 1958- С.26.

20.Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическо акушерство. - Ръководство за лекари. - М.: Медицина, 1997 - С.512.

.Стрижаков A.N., Баев O.R., Черкезова E.I. Бременност и остър апендицит. - Бюлетин на Руската асоциация на акушер-гинеколозите, 1999 г. - № 1. - С. 123-129.

След раждането апендицитът често се бърка с възпалителен процес в гениталиите.

Особеният ход на острия апендицит по време на дълги периоди на бременност, както и целесъобразността на консервативното отношение към бременността, се проявява много ясно в друго наблюдение на Burwell и Brooks.

Жена в 36-та седмица от третата си бременност внезапно се разви остри болки V. корема, вагинално кървене. Съмняваше се предлежание на плацентата, но тъй като болката и кървенето скоро изчезнаха, пациентът беше изписан след 2 дни. След 4 дни болката се появи отново, придружена с леко влагалищно кървене. Поради факта, че е невъзможно окончателно да се направи диференциация между остър апендицит и плацента превия, е предприета трансекция, при която е открит гангренозен ретроцекален апендицит и отстраняването на апендикса представлява технически затруднения. Апендектомията е завършена със затворен шев на раната, не са предприети никакви интервенции по отношение на бременността, въпреки че маточното кървене продължава. Следоперативният период се усложнява от дилатация на стомаха, за което съдържанието му се изсмуква. 2 дни след операцията се роди живо бебе. На 7-ия ден настъпи частична евентрация, след което пациентът беше изписан след 3 седмици.

През втората половина на бременността преждевременното раждане влошава хода на апендицита по следния начин: свиването на матката по време на раждането може да причини разкъсване на образуваните сраствания и да отвори пътя на инфекцията в свободната коремна кухина, т.е. да доведе до перитонит. В допълнение, през втората половина на бременността, уголемената матка затваря входа на таза, предотвратявайки натрупването и енцистирането на ексудат в торбичката на Дъглас.

Според старата статистика бременността, усложнена от апендицит, е завършила със спонтанен аборт или преждевременно раждане в 50-60%, според Н. А. Виноградов - в 26,5%. Съвременните данни са много по-благоприятни. Въз основа на големия материал на B.I. Efimov, спонтанните аборти са наблюдавани при 5,75% от острия апендицит и 4,6% от хроничния апендицит. К. К. Введенски, А. А. Козбагаров, които проследиха съответно 40 и 52 пациенти, наблюдаваха по един спонтанен аборт. В същото време Кинг и Андерсън през 1963 г., обобщавайки опита на градската болница в Лос Анджелис, обхващащ 36 наблюдения, установяват, че половината от пациентките, оперирани през втория до третия триместър на бременността, са имали преждевременно раждане и половината от тях са дали раждане през първите 4 дни след операцията. Блек анализира 373 наблюдения (включително 25 свои), при които майчината смъртност е 4,6%, а детската смъртност е 17% (през третия триместър 20%). Басет съобщава за 10 спонтанни аборта сред 59 пациенти с апендицит.

В сравнение с всички пациенти с остър апендицит, бременните жени се хоспитализират с известно закъснение, тъй като самите жени по-често приписват появата на болка на нарушения на стомашно-чревния тракт, възпаление на придатъците и следователно не се консултират незабавно с лекар.

При дълги периоди на бременност апендицитът даде лоша прогноза дори преди 15 години. Така Паркър, който наблюдава апендицит по време на дълги периоди на бременност (29-37 седмици) при 6 жени, регистрира смъртта на майката в един случай и смъртта на плода в три. По думите му смъртността от апандисит в късна бременност е 10 пъти по-висока, отколкото при краткосрочни бременности. Z. F. Drobenya и съавторите отбелязват, че в късните етапи на бременността и в постнатален периодапендицитът е тежък поради бързото разрушаване на апендикса.

Кинг и Андерсън пряко свързват резултатите от острия апендицит за майката и детето с времето на операцията: няма смъртни случаи сред оперираните през първите 8 часа от момента на приемане и има половината от случаите на усложнения от сред оперираните на по-късна дата. При отложена операция смъртността на плода достига 17%.

Fleiderer посочва, че смъртните случаи от апендицит по време на раждане са в тясна зависимост от времето на бременността: майчината смъртност преди 9-ия месец е 2,8%, след 9-ия месец - 30%. Апендектомията, последвана от вагинално раждане или цезарово сечение, намалява майчината смъртност, но детската смъртност остава висока.

В литературата не намерихме ясно обяснение на връзката между апендицита на майката и раждането на дете с дефекти, но открихме само изолирани индикации за възможността за инфекция на плода. Така, по време на пристъп на апендицит в майка си, Ринар идентифицира E. coli в пъпната връв.

Лечението на апендицит при бременни жени включва два проблема: хирургичен и акушерски. В момента всички хирурзи са на позиция, че през първата половина на бременността трябва да се направи спешна апендектомия и консервативен подход към бременността.

Н. А. Виноградов вярваше в това локална анестезияза апендицит при бременни жени е противопоказано (тъй като не премахва напълно болката и следователно не може да предотврати контракции на матката и спонтанен аборт), а етерната анестезия е призната за метод на избор. Хофман и Сузуки са използвали анестезия в 81,4% от случаите, спинална анестезия в 18,6%. Доскоро нашите съвременни автори почти единодушно предпочитаха местната анестезия, прибягвайки само в редки случаи до етерната упойка.

G.I. Ivanov подчертава, че само локалната анестезия по време на апендектомия при бременни жени не може напълно да задоволи хирурга, а тези, използвани за инхалационна анестезиясредствата също далеч не са безразлични към майката и плода. Поради това той счита за най-целесъобразно използването на потенцирана анестезия по време на апендектомия при бременни жени, която включва психопрофилактична подготовка и предписване на комплексна терапия, насочена към поддържане на бременността.

2 часа преди операцията се прилага смес, състояща се от 2 ml 2,5% разтвор на аминазин, 2 ml 2% разтвор на дифенхидрамин и 1 ml 0,5% разтвор на прогестерон. Вътрешно се дава мултивитаминна смес. 30 минути преди операцията се инжектира подкожно смес, състояща се от 2 ml 2% разтвор на промедол и 1 ml 0,1% разтвор на атропин. Операцията се извършва под местна анестезия с 0,25-0,5% разтвор на новокаин. Използвайки този метод, Г. И. Иванов извърши анестезия на 176 бременни жени с апендицит, включително 49 с бременност от 21 до 40 седмици. Индивидуални пациенти (според специални показания) Г. И. Иванов опериран под анестезия (смес от азотен оксид или флуоротан и кислород) с контролирано дишане.

A.L. Kaplan, напротив, смята, че локалната анестезия е показана само за неусложнен апендицит в ранните етапи на бременността. Във всички останали случаи той препоръчва анестезия. Ние сме впечатлени от тази гледна точка и все повече прибягваме до анестезия при тези форми на апендицит, които са технически трудни или изискват дренаж на коремната кухина. В това отношение аргументите на Мобиус, привърженик на интубационната анестезия при апендицит при бременни жени, са много убедителни. Според него интубационната анестезия осигурява достатъчно насищане на кръвта с кислород и по този начин предотвратява заплахата от вътрематочна асфиксия на плода.

За оперативния достъп също има противоречиви мнения. Н. А. Виноградов е привърженик на наклонения разрез, който изисква удължаване само при 2 от 106 операции. Школата на И. И. Греков смята, че до 3 месеца от бременността трябва да се оперира от разреза на Волкович-Дяконов, а на по-късна дата - от параректалния.

K. K. Vvedensky, A. A. Kozbagarov, Huffmann и Wilson препоръчват параректален разрез. Роулинг използва параректален разрез само при неточна предоперативна диагноза, а при явен апендицит използва кос разрез. Н. И. Блинов и Г. А. Гомзяков, М. Ф. Богатирев, Б. И. Ефимов, А. И. Малинин, К. В. Бородина и Л. А. Збиковская препоръчват наклонен разрез, локализиран по-високо от обичайния , и колкото по-дълго е бременността, толкова по-широк трябва да бъде достъпът. Въпреки това Смит, който работи в болница Рузвелт в Ню Йорк, където Мак Бърни за първи път извърши наклонения разрез, смята този разрез за неподходящ за апендицит, усложняващ бременността.

И. И. Яковлев смята, че през първата половина на бременността, по време на апендектомия, е показана долна средна лапаротомия. Р. А. Генкин предпочита парамедиен разрез.

А. Л. Фанидзе, Е. Л. Вовченко, Е. М. Костюченко изразяват мнение, че изборът на хирургичен подход при бременни жени не е от основно значение. Г. И. Иванов не е съгласен с това. Той предлага да се използва редовен наклонен променлив разрез по време на бременност до 20 седмици; от 21 до 32 седмици - полунапречен разрез, направен по кожна гънка на 3-4 cm над предния горен илиачен бодил. През втората половина на бременността G.I. Ivanov използва този подход при 48 пациенти и никога не е наблюдаван постоперативни хернии. При бременност от 38-40 седмици той препоръчва напречен разрез, вървящ медиално и леко нагоре и разположен на 4-5 cm под десния хипохондриум.

В повечето случаи използваме наклонен или наклонено-параректален разрез (72 случая), проектиран според зоната на най-голяма болка - така нареченият "мигриращ" наклонен разрез. В нашия материал средната лапаротомия е използвана 1 път и са извършени 20 операции от параректален разрез. Имаме впечатлението, че широк наклонен разрез, направен под анестезия, с достатъчен наклон на операционната маса наляво и с участието на втори асистент, осигурява добър достъп до апендикса във всички случаи, но естествено е недостатъчен при показания. за цезарово сечение възникват. Очевидно поради тези причини A.L. Kaplan препоръчва средна трансекция при апендицит в случай на дълги периоди на бременност или раждане.

Всички автори подчертават необходимостта от особено деликатна хирургична техника (това изисква втори асистент), строга асептика и нежелателността на тампонадата (за да се създаде траен белег, който е толкова важен за предстоящото раждане).

При операция на бременни жени е наложително операционната маса да се наклони наляво, така че матката и червата да се отклонят, отваряйки дясната илиачна област.

Сред детайлите на хирургическата техника е необходимо да се подчертае задължителното зашиване на апоневрозата с коприна, за да се създаде плътен белег. В следоперативния период коремът трябва да бъде покрит с кърпа и веднага щом пациентът започне да се изправя, трябва да носи корем.

При късна бременност с апендицит също се налага операция, като повечето автори осигуряват бременност естествен ход, дори при перитонит, а някои смятат за метод на избор цезаровото сечение в долния сегмент.

При поява на апендицит по време на доносена или скорошна бременност Расковик препоръчва апендектомия след цезарово сечение. A.L. Kaplan, A.A. Lebedev и Bassett съветват извършването на цезарово сечение екстраперитонеално, за да се избегне инфекция на матката с гной.

Н. А. Виноградов смята, че матката трябва да се изпразни не в случай на заплашващ аборт, а в случай на аборт „в ход“. За дифузен перитонит през първата половина на бременността, според него, е показана следната последователност от интервенции: трансвагинално изпразване на матката, след това апендектомия и дренаж на коремната кухина. В същата ситуация цезаровото сечение и апендектомията са показани в края на бременността. Когато апендицитът се развие по време на раждане, В. С. Петров и А. П. Бугаев предлагат първо да се роди бебето и след това да се пристъпи към апендектомия. При апендикуларен перитонит, която се е развила в края на бременността, Бернар се противопоставя на цезаровото сечение и препоръчва изпразване на матката вагинално. I. L. Braude счита, че отстраняването на матката е показано при перитонит. въпреки това модерни меркиборбата с перитонита позволява в повечето случаи да се избегне интервенция на матката и да се роди естествено.

Докато позволява на бременността да протече по естествен път, управлението на следоперативния период включва редица мерки, насочени към предотвратяване на спонтанен аборт: строги почивка на леглоза 5 дни (и този период се удължава с напредването на бременността), супозитории с папаверин, промедол 3-4 пъти на ден през първите дни, прогестерон, който подобрява кръвоснабдяването на матката и намалява нейната възбудимост, витамин Е.

За да се създаде траен белег, конците се отстраняват постепенно на 10-12-ия ден. Веднага след като пациентът започне да се изправя, тя поставя превръзка. Изписването е разрешено не по-рано от 2 седмици след операцията.

По време на бременността до третия триместър операциите се извършват в хирургични отделения. В по-късните етапи такива пациенти от родилните болници също обикновено се прехвърлят в хирургични отделения, но очевидно А. А. Козбагаров е прав, като възразява срещу това правило и предпочита да оперира в родилния дом. Също така смятаме, че е препоръчително операциите да се извършват в родилния дом с участието на хирург и акушер. Във всеки случай при прехвърляне на такива пациенти в никакъв случай не трябва да се допуска деперсонализация; Акушерът и хирургът трябва да наблюдават пациента заедно.

Имайки в предвид сериозна заплахаапендицит при майката и детето в късна бременност, трябва да се стремим да оперираме по-широко болните с остър и хроничен апендицит в ранна бременност. Не можем да се съгласим с В. А. Жмур, който, макар да защитава идеята за ранна и спешна хирургия, все още вярва, че когато симптомите изчезнат в следващите няколко часа и самата диагноза остър апендицит е поставена под въпрос, не трябва да се оперира. Тази идея трябва да бъде изяснена, като се подчертаят две много категорични разпоредби като ръководство за действие: 1) ако диагнозата апендицит е ясна, тогава е показана операция, въпреки бързото отшумяване на всички явления; 2) ако бързо изчезналите симптоми не позволиха да се изясни диагнозата, тогава пациентът подлежи на наблюдение първо в болницата, а след това на амбулаторна база, а след това, ако се открият признаци на хроничен апендицит, тя е показана за операция.

Лекарят свърши много впечатляваща работа селска болницаВ. М. Грубник. В продължение на 8 години всички бременни жени бяха подложени на клиничен преглед. Ако жените имат болки в корема, те трябва да бъдат прегледани от хирург. От тях 42 (2,2%) са оперирани от апендицит, включително 11 от деструктивен апендицит. В същото време има не само майчина смъртност, но и прекъсване на бременността, въпреки че 11 пациентки са имали бременност от 6 до 9 месеца. Този резултат, оставил след себе си данните на наши и чужди столични институции, още веднъж потвърждава стойността на диспансерния метод и значението на приятелската работа на акушер-гинеколог и хирург. Разбира се, вярна е позицията, ясно формулирана от В. Р. Брайцев през 1946 г.: „... при остър апендицит при бременни жени ранната операция е не само терапевтичен, профилактичен акт, но често и решаващ за съдбата на майката и плода .”

Н. А. Виноградов дори смята, че трябва да се извършва профилактична апендектомия на всички жени, които са претърпели пристъп на апендицит в миналото, след брака.

Финландските хирурзи Nymanen и Vidholm считат за препоръчително профилактичното отстраняване на апендикса при жените по време на всяка трансекция.

Редица акушер-гинеколози систематично извършват апендектомии по време на цезарово сечение. До 1954 г. Ларсон (САЩ) събира 764 наблюдения от тесен кръг специалисти и добавя към тях 20 свои собствени случая. Показателно е, че Ларсон е подтикнат да се подложи на планирана случайна апендектомия от два случайни случая от практиката. Един ден тя оперира пациентка, претърпяла цезарово сечение за трети път, и научи, че при предишната операция й е отстранен апендиксът. След това един от пациентите на Ларсон развива апендицит малко след цезарово сечение. Сравнявайки тези две наблюдения, Ларсон започва да практикува апендектомия по време на цезарово сечение в случаите, когато пациентът е в добро състояние, операцията протича без усложнения и апендиксът е достъпен. Ако всички тези условия са изпълнени, обикновено няма усложнения, свързани с апендектомията. Средната продължителност на болничния престой на пациентите е само 6,7 дни.

През 1961 г. Champion и Dulittle публикуват своите наблюдения, базирани на 277 апендектомии с цезарово сечение. Само в един случай има нагнояване на раната, което може да се дължи на апендектомия; останалите усложнения (само 5%) не са свързани с апендектомия и техният брой не надвишава този при цезарово сечение без апендектомия. Характерно е, че в целия този материал острият апендицит е пряка индикация за цезарово сечение само в 11 случая.

Позволяваме си да завършим тази важна статия с изводи.

I. Комбинацията от апендицит с късна бременност представлява сериозна заплаха за живота на майката и детето.

2. При установен апендицит, дори и при най-лека форма и бързо отшумял пристъп, е показана операция, която да се извърши от широк разрез, възможно най-деликатно (винаги с втори помощник) и строго асептично.

3. Тампонада и дренаж се допускат само ако строги показания, а метод на избор е сляп шев на раната.

4. След апендектомия се осигурява строг режим на легло, предписват се лекарства, които потискат контракциите на матката и се оставя бременността да продължи естествения си ход. Изкуственото прекъсване на бременността, дори и при перитонит, трябва да се счита за грешка.

6. Ранна хирургияза остър и хроничен апендицит през първия триместър на бременността е превенцията на усложнения апендицит в края на бременността и по този начин намалява заплахата за живота на майката и детето.

Страница 3 - 3 от 3