Додати в обране

Політравма. Періоди травматичної хвороби

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколиМОЗ РК – 2013

Численні травминеуточнені (T07)

Травматологія та ортопедія, Хірургія

Загальна інформація

Короткий опис

Затверджено протоколом засідання
Експертної комісіїз питань розвитку охорони здоров'я МОЗ РК

№23 від 12.12.2013

Політравма- це складний патологічний процесобумовлений пошкодженням декількох анатомічних областей або сегментів кінцівок з вираженим проявомсиндрому взаємного обтяження, який включає в себе одночасний початок та розвиток кількох патологічних станіві характеризується глибокими порушеннями всіх видів обміну речовин, змінами з боку центральної нервової системи (ЦНС), серцево-судинної, дихальної та гіпофізарно-надниркової систем.

Множинна травма- ушкодження двох і більше органів однієї порожнини, двох та більше анатомічних утвореньопорно-рухового апарату, пошкодження магістральних судинта нервів у різних анатомічних сегментах.

Поєднана травма- ушкодження внутрішніх органіврізних порожнин, спільні травми внутрішніх органів та опорно-рухової системи, спільна травма опорно-рухового апарату та магістральних судин та нервів

В даний час політравму необхідно розглядати у нерозривному зв'язку з клініко-патофізіологічними особливостями перебігу травматичної хвороби.

Концепція травматичної хвороби передбачає вивчення та оцінку всього комплексу явищ, що виникають при тяжких механічних ушкодженнях організму в невідривному зв'язку з реакціями пристосувального, адаптивного характеру в їх складних взаємозв'язках на всіх етапах хвороби - з моменту травми до її результату: одужання (повного або неповного) .

Ситуації, за яких завжди передбачається політравма(за 3. Мюллер, 2005):

При смерті пасажирів чи водія транспортного засобу;

Якщо потерпілого викинуло з автомобіля;

Якщо деформація транспортного засобу перевищує 50 см;

При здавленні;

При аварії на високої швидкості;

При наїзді на пішохода чи велосипедиста;

При падінні з висоти понад 3 м;

Під час вибуху;

При завалі сипучими матеріалами.

I. ВВОДНА ЧАСТИНА

Назва протоколу- Політравма

Код протоколу:

Коди МКБ-10:

Т 02 - Переломи, що захоплюють кілька областей тіла

T02.1 - Переломи в області грудної клітки, нижній частині спини та тазу

Т 02.2 - Переломи захоплюючі кілька областей однієї верхньої кінцівки

Т 02.3 - Переломи захоплюючі кілька областей однієї нижньої кінцівки

Т 02.4 - Переломи, що захоплюють кілька областей обох верхніх кінцівок

Т 02.5 - Переломи, що захоплюють кілька областей обох нижніх кінцівок

Т 02.6 - Переломи захоплюючі кілька областей верхньої та нижньої кінцівок

T02.7 - Переломи, що захоплюють грудну клітину, нижню частинуспини, таз та кінцівка(ті)

T02.8 - Інші поєднання переломів, що захоплюють кілька областей тіла

T02.9 - Множинні переломи неуточнені

Т 03 - Вивихи, розтягування та перенапруга капсульно-зв'язувального апарату суглобів, що захоплюють кілька областей тіла

Т 03.2 - Вивихи, розтягування та перенапруга капсульно-зв'язувального апарату суглобів декількох областей верхньої(их) кінцівки(ів)

Т 03.3 - Вивихи, розтягування та перенапруга капсульно-зв'язувального апарату суглобів декількох областей нижньої кінцівки

Т 03.4 - Вивихи, розтягування та перенапруга капсульно-зв'язувального апарату суглобів декількох областей верхньої(их) та нижньої(их) кінцівки(ів)

Т 03.8 - Інші поєднання вивихів, розтягувань капсульно-зв'язувального апарату суглобів та перенапруг кількох областей тіла

Т 03.9 - Множинні вивихи, розтягування та перенапруга капсульно-зв'язувального апарату суглобів неуточнені

T06 - Інші травми, що захоплюють декілька областей тіла, не класифіковані в інших рубриках

T06.4 - Травми м'язів та сухожилля із залученням декількох областей тіла

T06.5 - Травми органів грудної клітки у поєднанні з травмами органів черевної порожнинита таза

T06.8 - Інші уточнені травми із залученням кількох областей тіла

T07 - Численні травми неуточнені

Т06 – інші травми, що охоплюють декілька областей тіла, не класифіковані в інших рубриках.

Т06.3 - Травми кровоносних судиніз залученням кількох областей тіла

Т06.4 - Травми м'язів та сухожилля із залученням кількох областей тіла

Т06.5 - травми органів грудної клітки у поєднанні з травмами черевної порожнини та тазу

Т06.8 - інші уточнені травми із залученням кількох областей тіла

Т07 - Численні травми неуточнені

S31 - Відкрита рана живота, нижньої частини спини та тазу

S36 - Травма органів черевної порожнини

S37 - Травма тазових органів

S37.7 - Травма кількох тазових органів

S37.0 - Травма нирки

S36.8 - Травма інших внутрішньочеревних органів

S36.3 – Травма шлунка

S36.2 - Травма підшлункової залози

S37.6 - Травма матки

S36.7 - Травма кількох внутрішньочеревних органів

S36.5 - Травма ободової кишки

S36.4 - Травма тонкого кишечника

S36.1 - Травма печінки або жовчного міхура

S36.0 - Травма селезінки

S31.8 - Відкрита рана іншої та неуточненої частини живота

S 39.6 - Поєднана травма внутрішньочеревних та тазових органів

S 39.9 - Травма живота.нижньої частини спини та таза неуточнена

S26 - Травма серця
S26.0 - Травма серця з крововиливом у серцеву сумку
S26.8 – Інші травми серця S26.9 – Травма серця неуточнена
S27 - Травма інших та неуточнених органівгрудної клітки
S22.2 - Перелом грудини
S22.3 - Перелом ребер
S22.4 - Множинні переломи ребер
S22.5 - Західна грудна клітка
S22.8 - Перелом інших відділів кісткової грудиної клітини
S30.7 - Множинні поверхневі травми живота, нижньої частини спини та тазу
S31.7 - Множинні відкриті раниживота, нижньої частини спини та тазу

Скорочення, що використовуються в протоколі:

АНФ – апарат зовнішньої фіксації

АФО – анатомо-фізіологічна область

ВДП – верхні дихальні шляхи

ШВЛ - штучна вентиляціялегень

ІТ - інтенсивна терапія

КОС - кислотно-основний стан

КТ – комп'ютерна томографія

ЛМ - ларингеальна маска

МІА – місцева інфільтраційна анестезія

СМП - поєднані механічні пошкодження

ШОЕ - швидкість осідання еритроцитів

СПОН – синдром поліорганної недостатності

ТДП – важкий дихальний шлях

УЗД - ультразвукове дослідження

ЦВД – центральний венозний тиск

ЦНАБ – центральні нейроаксіальні блокади

ЦНС – центральна нервова система

ЧД – частота дихання

ЧСС – частота серцевих скорочень

ШІ – шоковий індекс

ЗБІОС - закритий блокуючий інтрамедулярний остеосинтез

СО2 - вуглекислий газ

SpO2 - сатурація

Дата розробки протоколу: 2013 рік

Користувачі протоколу:лікарі-травматологи, анестезіологи-реаніматологи, лікарі швидкої допомоги, хірурги, нейрохірурги, щелепно-лицьові хірурги, оториноларингологи, урологи, ангіохірурги.

Класифікація

КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ

Патогенетична класифікація перебігу травматичної хвороби:

1. Період гострої реакціїна травму: відповідає періоду травматичного шоку та ранньому постшоковому періоду; його слід розглядати як період індукційної фази СПОН.

2. Період ранніх проявівтравматичної хвороби: початкова фаза СПОН – характеризується порушенням чи нестійкістю функцій окремих органівта систем.

3. Період пізніх проявівтравматичної хвороби: розгорнута фаза СПОН - якщо хворий вижив у І періоді перебігу травматичної хвороби, то перебігом саме цього періоду визначається прогноз та результат хвороби.

4. Період реабілітації: при сприятливому результаті, характеризується повним чи неповним одужанням.

Вищевикладена концепція закликає розглядати травматичний шок, крововтрату, посттравматичний токсикоз, тромбогеморагічні порушення, посттравматичну жирову емболію, СПОН, сепсис не як ускладнення політравми, а як патогенетичні зв'язані ланки єдиного процесу – травматичної хвороби.

Схема 1. Класифікація травм

Схема 2. Класифікація поєднаних механічних пошкоджень.

Діагностика

ІІ. МЕТОДИ, ПІДХОДИ І ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ

Перелік основних та додаткових діагностичних заходів

Основні дослідження

1. Анамнез

2. Фізичне дослідження

3. Загальний аналізкрові: рівень еритроцитів, лейкоцитів, гемоглобіну, гематокрит, ШОЕ, агрегація еритроцитів

4. Біохімічний аналізкрові: загальний білок, його фракції, сечовина, креатинін, білірубін та його фракції, ферментативна активність крові, ліпідний склад крові, електроліти

5. Гемостазіограма

6. Електрокардіографія

7. УЗД органів черевної порожнини, заочеревинного простору, малого тазу

8. УЗД плевральних порожнин

9. Ехоенцефалоскопія

10. Рентгенографія черепа

11. Рентгенографія органів грудної клітки

12. Рентгенографія шийного відділухребта

13. Рентгенографія грудного відділухребта

14. Рентгенографія тазу

15. Рентгенографія різних сегментів опорно-рухового аппрату в залежності від локалізації ушкоджень

16. Комп'ютерна томографіячерепа, грудного, абдомінального сегментів хребта, таза – за показаннями залежно від локалізації ушкоджень, механізму травми

Транспортування хворого у відділення променевої діагностикидля проведення КТ можлива лише після виключення внутрішньочеревної кровотечіта патології органів грудної клітки, що вимагають оперативного втручання.

Додаткові дослідження

1. КІС та гази крові

2. Осмолярність сироватки крові

3. Визначення рівня лактату

4. Магнітно-резонансна томографія

5. Ангіографія судин тазу

6. УЗД суглобів (у сфері ушкоджень)

7. Тропоніни, BNP, Д-димер, гомоцистеїн (за показаннями)

8. імунограма (за показаннями)

9. цитокіновий профіль (інтерлейкін-6,8, ФНП-α) (за показаннями)

10. маркери кісткового метаболізму (остеокальцин, дезоксипіридинолін) (за показаннями)

Оцінка стану хворого повинна проводитись на підставі результатів проведених обстежень за інтегральними прогностичними шкалами.

Для оцінки тяжкості травми використовується шкала TRISS, що базується на шкалі RTS із поправкою на вік.

Таблиця 3. Шкала Revised Trauma Score (RTS)

Імовірність виживання хворого визначається за формулою:

Де b = b0 + b1 * (TS) + b2 * (ISS) + b3 * (A)

Ps – ймовірність виживання;

E - Константа, що дорівнює 2,718282

А - бал віку потерпілого:

Вік до 55 років - 0 балів

55 років і більше – 1 бал

B0, b1, b2, b3 - коефіцієнти, отримані методом регресивного аналізу(Різні для закритої та відкритої травми).

Для оцінки стану хворого використовується шкала APACHE II.

Таблиця 4. Шкала оцінки гострого та хронічного стануздоров'я II - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)

А. Фізіологічний стан здоров'я

С. Корекція хронічними захворюваннями

Для кожного випадку:

Цироз печінки, підтверджений біопсією

Серцева недостатність: IV функціональний клас з NYHA

Тяжка хронічна обструктивна хвороба легень (гіперкапнія, необхідність проведення киснедотерапії в умовах будинку)

Хронічний діаліз

Імунодефіцит

2 бали додаються для планової хірургії та нейрохірургії, 5 балів – для екстреної хірургії

Розрахунок APACHE II

A. Шкала оцінки гострого фізіологічного стануздоров'я

B. Корекція віком

C. Корекція хронічними захворюваннями

Таблиця 5. Загальна сума балів APACHE II

Діагностичні критерії

Анамнез:корисною є первинна інформація, яку можуть повідомити родичі потерпілого, очевидці того, що сталося, або співробітники бригади, які завдали потерпілого з місця травми.

Своєчасна та коротка інформаціяпро механізм травми, час від моменту травми, величину орієнтовної крововтрати на місці травми може значно полегшити роботу лікарів та покращити її результати.

Фізичне обстеження:

Проводиться паралельно або після вирішення пріоритетних завдань надання невідкладної допомоги.

Насамперед проводиться оцінка порушень свідомості. З цією метою зручніше користуватися шкалою ком Глазго - Glasgow Come Scale (GCS) (див.табл.1)

Таблиця 1. Шкала ком Глазго

Градації розладів свідомості

Необхідно ретельно оглянути очні яблука, оцінити ширину зіниць та виявити наявність окорухових порушень як ознаки внутрішньочерепного об'ємного процесу. Слід оглянути волосисту частинуголови, ротоглотку і все шкірні покривиз метою виявлення проникаючих пошкоджень та сторонніх тіл(у тому числі протезів очних яблукта вставних щелеп).

Особливу увагунеобхідно приділити шийному відділу хребта.

Доцільно вважати, що всі пацієнти з політравмою умовно мають пошкодження шийного відділу хребта. Ця концепція вимагає обов'язкового застосування коаксальної стабілізації за допомогою жорсткого коміра, що знімається, починаючи з догоспітального етапу надання. медичної допомоги. Підозра на пошкодження шийного відділу хребта знімається лише після рентгенологічного контролю, навіть попри високий рівеньсвідомості потерпілого та відсутність вираженої осередкової симптоматики!

При огляді грудної клітки слід звернути увагу на видиму деформацію та асиметричну участь грудної клітки в акті дихання. Необхідно уважно оглянути стан ключиць, ребер та обережно після повороту потерпілого на бік – грудний та поперековий відділихребта. Деформація грудної клітки свідчить про травму грудної клітки з порушенням її каркасної функції та розвитком гемо- або пневмотораксів. Наявність набухання яремних вен на тлі низьких показниківсистемного АТ у поєднанні з деформацією грудної клітки або наявністю проникаючого поранення у «небезпечній» зоні дозволяє запідозрити поранення серця з розвитком його тампонади.

«Небезпечні» зони поранення серця:

Зверху – ІІ ребро;

Знизу – край реберної дуги;

Праворуч – середньоключична лінія;

Ліворуч - середньопахова лінія

Виявлена у потерпілого деформація хребта, болючість при пальпації може свідчити про його ушкодження. Відсутність у потерпілого активних рухіву нижніх кінцівках, виражений черевний типдихання при слабкій екскурсії грудної клітки може бути ознакою пошкодження спинного мозку.

Первинний оглядпередній черевної стінкипри політравмі недостатньо інформативний. Однак необхідно оглянути шкірні покриви з метою виявлення крововиливів у проекції. паренхіматозних органів. Якщо постраждалий у свідомості, то пальпація живота може виявити симптоми подразнення очеревини. У обов'язковому порядкумає бути візуально оглянуто промежину з проведенням ректального та вагінального досліджень. Катетеризація сечового міхурапроводиться обережно з урахуванням можливого ушкодження уретри. Макрогематурія є показанням для проведення рентгенологічних дослідженьз використанням контрасту з метою виключення пошкодження сечового міхура та нирок.

У разі відсутності свідомості або за її значного пригнічення клінічні методи(Перкуторне визначення рівня рідини, аускультація, визначення збільшення кола живота в динаміці) не можуть виключити патологію органів черевної порожнини. Тоді виняток патології органів черевної порожнини (насамперед паренхіматозних) стає пріоритетним для наступного діагностичного етапу- "Інструментального".

Огляд верхніх та нижніх кінцівок спрямований на виявлення деформації, переломів трубчастих кістокта ушкодження суглобів. Особливу увагу слід приділити виявленню можливих переломівкісток тазу. Іммобілізація переломів повинна проводитись на догоспітальному етапі, Інакше це слід зробити відразу при вступі до стаціонару.

Виявлення місць переломів може допомогти у попередній оцінці обсягу крововтрати (див. табл.2).

Таблиця 2. Оцінка крововтрати при ушкодженнях опорно-рухового апарату та операційній травмі

Показання для консультації фахівців:

Усі пацієнти з політравмою обов'язково повинні спільно оглядатися травматологом, реаніматологом, хірургом, нейрохірургом.

Консультації інших фахівців - залежно від локалізації ушкоджень (оториноларинголог, щелепно-лицьовий хірург, уролог) та наявності комбінованої травми (комбустіолог).

Медичний туризм

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Медичний туризм

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Ціль лікування:стабілізація стану хворого та профілактика септичних ускладнень, синдрому гострого пошкодження легені, поліорганної недостатності

Тактика лікування

Режим залежно від тяжкості стану – 1, 2, 3. Дієта – 15; інші види дієт призначаються залежно від супутньої патології

Основні напрямки терапії

1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів та адекватної вентиляції.

2. Забезпечення адекватної перфузії тканин, що досягається корекцією гострої крововтрати, гіповолемічних та метаболічних розладів.

4. Лікування органних дисфункцій.

5. Оперативне лікуванняушкоджень.

Забезпечення прохідності дихальних шляхів

Абсолютні свідченнядля ендотрахеальної інтубації (інтубація трахеї та переведення на ШВЛ здійснюється за наявності хоча б однієї ознаки):

1. Відсутність дихання

2. Відсутність серцевої діяльності

3. Придушення свідомості за шкалою Глазго менше 8 балів; порушення механіки дихання ( множинні переломиребер із флотацією грудної клітини).

Додаткові ознакидля ендотрахеальної інтубації(інтубація трахеї та переведення на ШВЛ проводиться за наявності хоча б двох ознак):

1. Частота дихання більше 29 або менше 10 хв

2. Неритмічний характер дихання

3. PO2/FiO2 коефіцієнт<300

4. PСО2> 45 або<25 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)

5. PO2<70 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)

6. SpO2<90% (при FiO2=0,21)

7. Аспірація крові, шлункового вмісту

8. Наявність ушкоджень лицьового скелета

9. Наявність опіків голови та шиї

10. Наявність ознак ушкодження шийного відділу хребта

11. Середній артеріальний тиск< 80 мм рт.ст.

12. Існування раніше хронічної легеневої хвороби

13. Придушення свідомості за шкалою ком Глазго 9-13 балів

14. Судомний синдром

15. Необхідність введення наркотичних аналгетиків та седативних засобів

16. Значні супутні ушкодження

17. Якщо є сумнів щодо стану дихальних шляхів

Алгоритм проведення ендотрахеальної інтубації у пацієнтів із політравмою:

1. Оцінка стану дихальних шляхів з видаленням сторонніх тіл із ротоглотки

2. Преоксигенація та допоміжна вентиляція маскою при FiO2 1,0

3. Ручна коаксіальна стабілізація

4. Видалення передньої частини шийного коміра, що стабілізує.

5. Натискання на перснеподібний хрящ (прийом Селіка) протягом виконання допоміжної вентиляції маскою та інтубації

6. Місцева анестезія (лідокаїн) або загальна анестезія (діазепам, кетамін, тіопентал у стандартних індукційних або знижених дозах). При першій спробі інтубації використання міорелаксантів не рекомендується.

8. Підтвердження положення ендотрахеальної трубки аускультативно та по капнограмі

9. Повернення передньої частини коміра, що стабілізує.

Базові засади інтенсивної терапії

Згідно з сучасними уявленнями, при проведенні інтенсивної терапії будь-якого критичного стану необхідно підтримувати відповідність між потребами організму в кисні та нутрієнтах та можливостями їх доставки: VO2 = DO2.

Для створення цієї відповідності існує два напрямки інтенсивної терапії:

1. Зниження споживання кисню (VO2) та нутрієнтів – гіпотермія, що індукується фізичними чи фармакологічними методами.

2. Підвищення доставки кисню та нутрієнтів (DO).

Доставка кисню та нутрієнтів залежить від наступних параметрів:

DO2 = MOC х Hb х (SaO2 - SvO,),

Де MOC - хвилинний об'єм серця,

Hb - рівень гемоглобіну,

SaOn, SvO2-сатурація кисню артеріальної та венозної крові.

Підвищення DO, можна досягти:

Підвищенням MOC (інфузійна терапія колоїдами та кристалоїдами, вазопресорна та інотропна підтримка);

Поліпшенням реологічних властивостей крові (пентоксифілін, реополіглюкін, гемодилюція);

Корекція анемії.

Програма першої допомоги з підтримання життя(Рекомендації Всесвітньої асоціації невідкладної медицини та медицини катастроф (WAEDM)).

1. Звільнення потерпілого без завдання йому додаткових травм.

2. Звільнення та підтримання прохідності верхніх дихальних шляхів (потрійний прийом П. Сафара)

3. Проведення експіраторних методів ШВЛ.

4. Зупинка зовнішньої кровотечі за допомогою джгута або пов'язки, що давить.

5. Надання безпечного стану постраждалому у несвідомому стані (фізіологічне становище на боці).

6. Надання безпечного стану потерпілому з ознаками шоку (з опущеним головним кінцем).

Медична допомога потерпілому на місці події

1. Виявити вітальні порушення та негайно їх усунути.

2. Провести огляд потерпілого, встановити причини небезпечних життя порушень і поставити догоспитальный діагноз.

3. Вирішити питання необхідності госпіталізації хворого чи відмови від неї.

4. Визначити місце госпіталізації хворого характером ушкоджень*.

5. Визначити черговість госпіталізації постраждалих (при масовій травмі).

6. Забезпечити максимально можливу нетравматичність та швидкість транспортування до стаціонару.

Поділ постраждалих на підставі оцінки їх загального стану, характеру пошкоджень та ускладнень з урахуванням прогнозу на 4 групи:

1 сортувальна група (чорне маркування):постраждалі з вкрай тяжкими, несумісними з життям ушкодженнями, а також перебувають у термінальному стані (агонуючі), які потребують лише симптоматичної терапії. Прогноз несприятливий для життя.

2 сортувальна група (червоне маркування)- важкі ушкодження, які становлять загрозу життю, тобто. постраждалі з швидко наростаючими небезпечними життя розладами основних життєво важливих функцій організму (шок), усунення яких необхідні термінові лікувально-профілактичні заходи. Прогноз може бути сприятливий за своєчасного надання медичної допомоги.

3 сортувальна група (жовте маркування)- Пошкодження середнього ступеня тяжкості, тобто. які не становлять безпосередньої загрози для життя. Можливий розвиток небезпечних для життя ускладнень. Прогноз для життя щодо сприятливий.

4 сортувальна група (зелене маркування)- Легко уражені, тобто. постраждалі з легкими ушкодженнями, які потребують амбулаторно-поліклінічного лікування.

Першочергові завдання догоспітального етапу:

1. Проблема нормалізації дихання.

2. Усунення гіповолемії (кристалоїди)

3. Проблема знеболювання (трамадол, морадол, набуфін, малі дози кетаміну 1-2 мг/кг разом із бензодіазепінами).

4. Накладання асептичних пов'язок та транспортних шин.

Протокол реанімаційної допомоги хворим із політравмою на догоспітальному етапі:

1. Тимчасова зупинка кровотечі.

2. Бальна оцінка тяжкості стану хворих: ЧСС, артеріальний тиск, індекс Альговера (ШІ), пульсоксиметрія (SaO2).

3. При систолічному АТ<80 мм рт.ст., пульсе >110 за хв., SaO2< 90%, ШИ >14 вимагає проведення комплексу невідкладної інтенсивної терапії.

4. Реанімаційний посібник повинен включати:

При SaO2< 94% - ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер.

При SaO2< 90% на фоне оксигенотерапии - интубация трахеи и перевод на ИВЛ или ИВЛ.

Катетеризація периферичної/центральної вени.

Інфузія препаратів ГЕК зі швидкістю 12-15 мл/кг/годину (або адекватним обсягом кристалоїдів, крім введення розчину 5% глюкози).

Анестезія: промедол 10-20 мг або фентаніл 2 мг/кг, дроперидол 2,5 мг, діазепам 10 мг, локальна анестезія в місцях переломів розчином 1% лідокаїну.

Преднізолон 1-2 мг/кг

Транспортна іммобілізація.

5. Транспортування до лікувального закладу, на тлі ІТ, що триває.

Програма інтенсивної терапії на госпітальному етапі

1. Зупинка кровотечі

2. Знеболення

3. Оцінка стану пацієнта за інтегральними прогностичними шкалами, прийнятими в стаціонарі!

4. Відновлення транспорту кисню:

Поповнення ОЦК

Поліпшення реологічних властивостей крові

Стабілізація макро- та мікродинаміки

Відновлення переносників кисню

Респіраторна підтримка

5. Нутритивна підтримка

6. Антибактеріальна терапія

7. Профілактика поліорганної недостатності

Заходи першої черги

1. Катетеризація магістральної чи периферичної вени

2. Інгаляція кисню або ШВЛ

3. Катетеризація сечового міхура

Темпи інфузійної терапії не залежать від калібру вени, в яку проводиться інфузія, а прямо пропорційні діаметру і обернено пропорційні довжині катетера.

Контроль ушкоджень – тактика лікування життєнебезпечних та критичних політравм, згідно з якою залежно від тяжкості стану потерпілого, оціненої за об'єктивними показниками, у ранньому періоді застосовуються лише ті методи, які не викликають серйозного погіршення стану пацієнта.

Таблиця 6. Класифікація шоку (Marino P., 1999).

Таблиця 7. Принципи поповнення крововтрати в залежності від ступеня шоку.

Критерії адекватності терапії, що проводиться:

1. Стабілізація АТ із зменшенням тахікардії

2. Підвищення ЦВД до 15 мм рт.

3. Підвищення швидкості діурезу більше 1 мл/(кг*год)

4. Підвищення гемоглобіну крові до 80-100 г/л

5. Підвищення загального білка та альбумінів крові

6. Підвищення та стабілізація VO2

Хірургічне лікування:

79.69 – хірургічна обробка місця відкритого перелому іншої уточненої кістки

79.39 - відкрита репозиція кісткових ломків іншої уточненої кістки із внутрішньою фіксацією.

79.19 - закрита репозиція кісткових ломків іншої уточненої кістки із внутрішньою фіксацією.

78.19 - застосування зовнішнього фіксуючого пристрою на інші кістки.

77.60 - локальне посічення ураженої ділянки або тканини кістки неуточненої локалізації

77.69 - локальне висічення ураженої ділянки або тканини інших кісток

77.65 - локальне висічення ураженої ділянки або тканини стегнової кістки.

78.15 - застосування зовнішнього фіксуючого пристрою на стегнову кістку.

78.45 - інші відновлювальні та пластичні маніпуляції на стегнової кістки.

78.55 – внутрішня фіксація стегнової кістки без вправлення перелому.

79.15 - закрита репозиція кісткових уламків стегнової кістки з внутрішньою фіксацією.

79.25 – відкрита репозиція кісткових уламків стегнової кістки без внутрішньої фіксації.

79.35 – відкрита репозиція уламків стегнової кістки з внутрішньою фіксацією.

79.45 - закрита репозиція уламків епіфіза стегнової кістки

79.55 - відкрита репозиція уламків епіфіза стегнової кістки

79.85 – відкрита репозиція вивиху стегна.

79.95 – неуточнена маніпуляція з приводу кісткової травми стегна.

79.151 - Закрита репозиція кісткових уламків стегнової кістки із внутрішньою фіксацією інтрамедулярним остеосинтезом;

79.152 - Закрита репозиція кісткових уламків стегнової кістки з внутрішньою фіксацією блокуючим екстрамедулярним імплантом;

79.351 - Відкрита репозиція кісткових уламків стегнової кістки із внутрішньою фіксацією інтрамедулярним остеосинтезом;

79.65 – Хірургічна обробка відкритого перелому стегнової кістки.

81.51 - Повна заміна кульшового суглоба;

81.52 - Часткова заміна кульшового суглоба.

81.40 - відновлення стегна, що не класифікується в інших рубриках

79.34 – відкрита репозиція кісткових уламків фаланг пензля з внутрішньою фіксацією.

79.37 - відкрита репозиція кісткових уламків передплюсневих та плюсневих кісток із внутрішньою фіксацією.

78.19 – застосування зовнішнього фіксуючого пристрою на інші кістки.
45.62 - Резекція тонкої кишки
45.91 - Тонкокишковий анастомоз
45.71-79 Резекція товстої кишки
45.94 – Товстокишковий анастомоз
46.71 - Зашивання розриву дванадцятипалої кишки
44.61 - Зашивання розриву шлунка
46.10 – Колостомія
46.20 – Ілеостомія
46.99 - Інші маніпуляції на кишечнику
41.20 - Спленектомія
50.61- Закриття розриву печінки
51.22 - Холецістектомія
55.02 – Нефростомія
55.40 - Часткова нефректомія
54.11 - Лапаротомія діагностична
54.21 – Лапароскопія
55.51 - Нефректомія
55.81 - Зашивання розриву нирки
57.18 - Інша надлобкова цистостомія
57.81 - Зашивання розриву сечового міхура
52.95 - Інші відновлювальні маніпуляції на підшлунковій залозі
31.21 - Медіастинальна трахеостомія
33.43 - Торакотомія. Ушивання розриву легені
34.02 – діагностична торакотомія
34.04 - Дренування плевральної порожнини
34.82 - ушивання розриву діафрагми
33.99 – Інші маніпуляції на легкому
34.99 - Інші маніпуляції на грудній клітці

Профілактичні заходи:

Основний захід – профілактика травматизму.

Реабілітація:

ЛФК.У заняття включають елементарні вправи для всіх м'язових груп кінцівок та тулуба, всіх суглобів здорових кінцівок та вільних від іммобілізації суглобів пошкоджених кінцівок.

Дихальні вправи статичного та динамічного характеру виконують у співвідношенні 1:2.

У полегшених умовах хворий виконує активні рухи кінцівками, ковзаючи по поверхні ліжка, з підведенням ковзної площини або роликового візка),

Для відновлення опороспроможності, зокрема ресорної функції кінцівок, до занять включаються активні рухи пальцями стоп, тильне та підошовне згинання стоп, кругові рухи стопами, осьовий тиск на підстопник, захоплення пальцями стоп дрібних предметів та їх утримання;

Ізометрична напруга м'язів спини та кінцівок для попередження атрофії м'язів та покращення регіонарної гемодинаміки, інтенсивність напруг збільшують поступово, тривалість 5-7 секунд. Кількість повторень 8-10 за одне заняття;

Формування тимчасових компенсацій під час занять лікувальною фізкультурою стосується, перш за все, незвичайних рухових актів, таких як піднесення тазу в положенні хворого лежачи на спині, повороти в ліжку та вставання.

Число занять поступово збільшують від 3-5 до 10-12 на день.

Питання тривалості постільного режиму після оперативного лікування вирішується у разі індивідуально Хворі навчаються пересування з допомогою милиць — спочатку не більше палати, потім відділення. Необхідно пам'ятати, що маса тіла при опорі на милиці повинна припадати на кисті рук, а не на пахву. В іншому випадку може відбутися здавлення судинно-нервових утворень, що призводить до розвитку так званого милицевого парезу.

Масаж.Ефективним засобом на стан місцевого кровотоку і ліквородинаміку, а також на функціональний стан м'язів є масаж. За відсутності протипоказань, поліпшення периферичного кровообігу, з 3—4-го дня після операції призначають масаж не пошкоджених кінцівок. Курс лікування становить 7-10 процедур.

Фізичні методи лікування.При показаннях призначаються фізичні фактори, що знижують хворобливі відчуття та зменшують набряк та явища запалення в області оперативного втручання, що покращують відходження мокротиння:

Ультрафіолетове опромінення,

Інгаляції з лікарськими препаратами,

Кріотерапія,

Низькочастотне магнітне поле,

Курс лікування становить 5-10 процедур.

Індикатори ефективності лікування та безпеки методів діагностики та лікування, описаних у протоколі:

Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.

Сайт MedElement є виключно інформаційно-довідковим ресурсом. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.

Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.

– це одночасне або практично одночасне виникнення двох та більше травматичних ушкоджень, кожне з яких потребує спеціалізованого лікування. Для політравми характерна наявність синдрому взаємного обтяження та розвиток травматичної хвороби, що супроводжується порушеннями гомеостазу, загальних та місцевих процесів адаптації. При таких ушкодженнях, як правило, потрібна інтенсивна терапія, екстрені операції та реанімаційні заходи. Діагноз виставляється на підставі клінічних даних, результатів рентгенографії, КТ, МРТ, УЗД та інших досліджень. Перелік лікувальних процедур визначається видом травми.

МКБ-10

T00-T07

Загальні відомості

Політравма - узагальнююче поняття, що означає, що у пацієнта одночасно є кілька травматичних ушкоджень. При цьому можливе як ураження однієї системи (наприклад, кісток скелета), так і кількох систем (наприклад, кісток та внутрішніх органів). Наявність полісистемних та поліорганних уражень негативно впливає на стан хворого, вимагає проведення інтенсивних лікувальних заходів, підвищує ймовірність розвитку травматичного шоку та летального результату.

Класифікація

Відмінними рисами політравми є:

Синдром взаємного обтяження та травматична хвороба.
Атипові симптоми, що ускладнюють діагностику.
Висока ймовірність розвитку травматичного шоку та масивної крововтрати.
Нестійкість механізмів компенсації, велика кількість ускладнень та летальних наслідків.

Розрізняють 4 ступеня тяжкості політравми:

Політравма 1 ступеня тяжкості- Є легкі пошкодження, шок відсутній, результатом стає повне відновлення функції органів та систем.
Політравма 2 ступеня тяжкості– є пошкодження середнього ступеня тяжкості, виявляється шок І-ІІ ступеня. Для нормалізації діяльності органів та систем необхідна тривала реабілітація.
Політравма 3 ступеня тяжкості– є тяжкі ушкодження, виявляється шок ІІ-ІІІ ступеня. У результаті можлива часткова чи повна втрата функцій деяких органів прокуратури та систем.
Політравма 4 ступеня тяжкості– є вкрай тяжкі ушкодження, виявляється шок ІІІ-ІV ступеня. Діяльність органів і систем грубо порушена, існує висока ймовірність смерті як в гострому періоді, так і в процесі подальшого лікування.

З урахуванням анатомічних особливостей виділяють такі види політравми:

Множинна травма– два або більше травматичних пошкоджень в одній анатомічній ділянці: перелом гомілки та перелом стегна; множинні переломи ребер і т.д.
Поєднана травма– два або більше травматичних ушкоджень різних анатомічних областей: ЧМТ та ушкодження грудної клітки; перелом плеча та пошкодження нирки; перелом ключиці та тупа травма живота тощо.
Комбінована травма– травматичні пошкодження внаслідок одночасного впливу різних травмуючих факторів (термічного, механічного, радіаційного, хімічного тощо): опік у поєднанні з переломом стегна; радіаційне ураження у поєднанні з переломом хребта; отруєння токсичними речовинами у поєднанні з переломом тазу тощо.

Поєднані та множинні пошкодження можуть бути частиною комбінованої травми. Комбінована травма може виникати при одночасному прямому дії вражаючих факторів або розвиватися внаслідок вторинного пошкодження (наприклад, при появі вогнищ пожежі після обвалення виробничої конструкції, що спричинила перелом кінцівки).

З огляду на небезпеку наслідків політравми для життя пацієнта розрізняють:

Нежиттєбезпечну політравму– ушкодження, які не викликають грубих порушень життєдіяльності та не становлять безпосередньої небезпеки для життя.
Життєбезпечну політравму– ушкодження життєво важливих органів, які можна скоригувати шляхом своєчасного хірургічного втручання та/або адекватної інтенсивної терапії.
Смертельну політравму– ушкодження життєво важливих органів, діяльність яких неможливо відновити навіть шляхом надання своєчасної спеціалізованої допомоги.

З урахуванням локалізації виділяють політравму з ураженням голови, шиї, грудей, хребта, тазу, живота, нижніх та верхніх кінцівок.

Діагностика

Діагностика та лікування при політравмі найчастіше є єдиним процесом і здійснюються одночасно, що обумовлено тяжкістю стану постраждалих та високою ймовірністю розвитку травматичного шоку. В першу чергу оцінюється загальний стан пацієнта, виключаються або виявляються ушкодження, які можуть становити небезпеку для життя. Обсяг діагностичних заходів при політравмі залежить стану потерпілого, наприклад, при виявленні травматичного шоку здійснюють життєво важливі дослідження, а діагностику дрібних ушкоджень проводять, наскільки можна, у другу чергу і якщо це не обтяжує стан хворого.

Усім пацієнтам із політравмою виконують термінові аналізи крові та сечі, а також визначають групу крові. При шоці здійснюють катетеризацію сечового міхура, контролюють кількість сечі, що виділяється, регулярно вимірюють АТ і пульс. У ході обстеження може бути призначена рентгенографія грудної клітини, рентгенографія кісток кінцівок, рентгенографія таза, рентгенографія черепа, ехоенцефалографія, діагностична лапароскопія та інші дослідження. Хворих із політравмою оглядають травматолог, нейрохірург, хірург та реаніматолог.

Лікування політравми

На початковому етапі лікування першому плані виступає протишокова терапія. При переломах кісток здійснюють повноцінну іммобілізацію. При розмозженнях, відривах і відкритих переломах з масивною кровотечею проводять тимчасову зупинку кровотечі з використанням джгута або затиску, що кровоспиняє. При гемотораксі та пневмотораксі проводять дренування грудної порожнини. При ушкодженні органів черевної порожнини виконують екстрену лапаротомію. При здавленні спинного та головного мозку, а також при інтракраніальних гематомах роблять відповідні операції.

Якщо є пошкодження внутрішніх органів та переломи, що є джерелом масивної кровотечі, хірургічні втручання здійснюють одночасно двома бригадами (хірурги та травматологи, травматологи та нейрохірурги тощо). Якщо масивна кровотеча з переломів відсутня, відкриту репозицію та остеосинтез переломів при необхідності проводять після виведення пацієнтів із шоку. Усі заходи проводять на фоні інфузійної терапії.

Потім пацієнтів з політравмою госпіталізують у відділення реанімації або палату інтенсивної терапії, продовжують інфузії крові та кровозамінників, призначають препарати для відновлення функцій органів та систем, здійснюють різні лікувальні заходи (перев'язування, зміну дренажів тощо). Після поліпшення стану хворих з політравмою переводять до травматологічного (рідше – нейрохірургічного або хірургічного відділення), продовжують лікувальні процедури, проводять реабілітаційні заходи.

Прогноз та профілактика

За даними ВООЗ, політравма посідає третє місце у списку причин летальних наслідків у чоловіків 18-40 років, поступаючись лише онкологічним та серцево-судинним захворюванням. Кількість смертельних наслідків досягає 40%. У ранньому періоді летальний кінець зазвичай настає внаслідок шоку та масивної гострої крововтрати, у пізньому періоді – внаслідок тяжких мозкових розладів та супутніх ускладнень, насамперед тромбоемболій, пневмоній та інфекційних процесів. У 25-45% випадково результатом політравми стає інвалідність. Профілактика полягає у проведенні заходів, спрямованих на попередження автодорожніх, виробничих та побутових травм.

ПОЛІТРАВМА

Політравма – це складний патологічний процес, обумовлений пошкодженням кількох анатомічних областей або сегментів кінцівок з вираженим проявом синдрому взаємного обтяження (СВО), який включає в себе одночасний початок та розвиток кількох патологічних станів і характеризується глибокими порушеннями всіх видів обміну речовин, змінами з боку центральної нервової (ЦНС), серцево-судинної, дихальної та гіпофізарно-наднирникової систем.

ПОЛІТРАВМА

Механічна травма систем та органів ділиться на дві групи:

монотравма (ізольовану) – травма одного органу (в межах одного анатомо-функціонального сегмента [кістки, суглоба], стосовно внутрішнього органу – пошкодження одного органу в межах однієї порожнини [печінка]

політравма

У кожній групі пошкодження можуть бути:

- моно- або поліфокальними- для опорно-рухового апарату – пошкодження однієї кістки у кількох місцях (подвійні, потрійні переломи); для внутрішніх органів – поранення одного органу у кількох місцях.

ускладнені травми- пошкодження опорно-рухового апарату, що супроводжуються травмою магістральних судин та нервових стволів

Термін «політравма» є збірним поняттям, що включає такі види механічних пошкоджень: множинні, поєднані та комбіновані.

ПОЛІТРАВМА

Множинна травма -стосовно механічних травм - пошкодження двох або більше анатомо-функціональних утворень (сегментів) опорно-рухового апарату, наприклад, перелом стегна та передпліччя.

Поєднана травма- одночасне пошкодження внутрішніх органів та опорно-рухового апарату, наприклад, перелом кісток кінцівок, черепно-мозкова травма та пошкодження тазових кісток.

Комбінована травма -травма, отримана внаслідок різних факторів, що травмують: механічного, термічного, радіаційного. Наприклад, перелом стегна та опік будь-якої області тіла називають комбінованою травмою.

ПОЛІТРАВМА

Характеризується:

особливою тяжкістю клінічних проявів, що супроводжуються значним розладом життєво важливих функцій організму,

складністю діагностики,

складністю лікування,

великим відсотком інвалідності,

високою летальністю (при ізольованих переломах - 2%, при множинні травми підвищується до 16%, а при поєднаній досягає 50% і більше (при поєднанні пошкодження опорно-рухового апарату з травмою органів грудей та живота).

ПОЛІТРАВМА

У клінічному перебігу політравми є такі особливості

Спостерігається синдром взаємного навантаження (СВО). Наприклад, крововтрата, оскільки при політравмі вона більш-менш значна, сприяє розвитку шоку, причому у більш важкій формі, що погіршує перебіг травми та прогноз.

На тлі СВО частішає розвиток важких ускладнень, що призводять до критичного стану - масивна крововтрата, шок, токсемія, гостра ниркова недостатність, жирова емболія, тромбоемболія.

Спостерігається стертість проявів клінічних симптомів при краніоабдомінальній травмі, пошкодженні хребта та живота та іншій поєднаній травмі. Це призводить до діагностичних помилок та перегляду пошкоджень внутрішніх органів живота.

Нерідко поєднання ушкоджень створює ситуацію несумісності терапії. Наприклад, при травмі опорно-рухового апарату для надання допомоги та лікування показані наркотичні анальгетики, проте при поєднанні пошкодження кінцівки з черепно-мозковою травмою введення їх протипоказане. Або, наприклад, поєднання пошкодження грудної клітки і перелому плеча не дозволяє накласти шину, що відводить, або торакобрахіальну гіпсову пов'язку.

ПОЛІТРАВМА

Найчастішою причиною політравми є автодорожні та залізничні аварії (зіткнення, наїзди на пішохода), падіння з висоти.

Лікування, розпочате, на догоспітальному етапі, продовжують у стаціонарних умовах. Так, у доставлених попутним транспортом хороші результати становлять лише 47%, тоді як за адекватної допомоги вони можуть досягати 80% і більше.

При надходженні хворого з політравмою до приймального спокою необхідно провести:

ретельне та швидке обстеження з наданням кваліфікованої допомоги;

перевірку пов'язок, іммобілізації, правильності накладених джгутів та виправлення виявлених недоліків, катетеризація вен та сечового міхура.

При тяжкій поєднаній травмі лікування умовно можна розділити на три періоди: 1) реанімаційний; 2) лікувальний; 3) реабілітаційний.

ПОЛІТРАВМАреанімаційний період

Боротьба з шоком: комплексна терапія стабілізації гемодинаміки, адекватне знеболювання, повноцінна іммобілізація, киснетерапія

Діагноз (ще у приймальному спокої) уточнюють консультаціями необхідних фахівців та різними методами дослідження: УЗД, рентгенологічним, СКТ, МРТ, наскільки можна без перекладання хворого.

У цьому періоді важливими моментами є - боротьба з поліорганною недостатністю, ліквідація порушень зовнішнього дихання та гіпоксії тканин, боротьба з гіперкоагуляцією та схильністю до агрегації еритроцитів, нормалізація білковоутворюючої функції печінки, контроль та боротьба з нирковою недостатністю, боротьба з нирковою недостатністю, боротьба з нирковою недостатністю, боротьба з нирковою недостатністю.

З діагнозу проводять оперативне втручання, корекцію всіх порушених функцій організму:

Дренування плевральної порожнини,

Лапароцентез,

Лапароскопія

ПОЛІТРАВМАлікувальний період

Головною проблемою при політравмі є вибір оптимального терміну та обсягу хірургічних втручань. За ступенем терміновості проведення операції та її обсягом виділяють чотири групи постраждалих.

Першу групускладають хворі з ушкодженнями, які швидко призводять до смерті, якщо не надано невідкладної допомоги. Кровотеча при розривах паренхіматозних органів (печінка, селезінка), тампонада серця, широке пошкодження легені, «клапані» переломи ребер та ін. Якщо виявлено переломи кінцівок, здійснюють транспортну іммобілізацію.

У другу групувходять хворі з політравмою без профузної кровотечі та глибоких розладів дихання. Ушкодження порожнистих органів живота, клапанний пневмоторакс, внутрішньочерепні гематомами, відкриті та закриті тяжкі ушкодження кінцівок. Операції зазвичай проводять у перші години після вступу.

Третю групускладають хворі з тяжкими, домінуючими травмами опорно-рухового апарату без масивної кровотечі. Хірургічні втручання проводять лише після виведення постраждалих із травматичного шоку.

У четверту групувходять хворі з ушкодженнями кількох сегментів кінцівок без травматичного шоку. За наявності відкритих ушкоджень проводять ПХО, лікувальну іммобілізацію кінцівок. Остеосинтез виробляють найбільш щадними способами із застосуванням компресійно-дистракційного апарату.

ПОЛІТРАВМАлікувальний період

При виборі тактики лікування множинних переломів потрібно прагнути не тільки відновлення анатомо-функціональних взаємин, але й полегшити догляд за постраждалим, забезпечити можливо більш ранню його активізацію. Більш ніж 40% хворих із закритими множинними переломами проводять консервативне лікування: скелетне витягування, накладення гіпсових пов'язок і лише після повної компенсації для якнайшвидшої активізації хворого проводять оперативне лікування.

Остеосинтез за допомогою компресійно-дистракційних апаратів полегшує догляд за оперованими, дозволяє провести його ранню активізацію та навантаження на кінцівку. При пошкодженні двох сусідніх сегментів зазвичай використовують комбінацію кількох методів стабільного остеосинтезу. Наприклад, при переломі стегна і великогомілкової кістки проводять інтрамедулярний стабільний остеосинтез стегна масивним штифтом і накладання компресійно-дистракційного апарату на гомілку. У цей період після припинення лікувальної іммобілізації необхідно наполегливо домагатися відновлення функції суглобів шляхом проведення ЛФК, фізіотерапевтичного та санітарно-курортного лікування, плавання.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

"Затверджено"

на методичному засіданні

кафедри нейрохірургії

Завідувач кафедри

професор __________В.О.П'ятикоп

“ “ __________ 2013 нар.

МЕТОДИЧНІ УКАЗІВКИ

для самостійної роботи студентів під час підготовки до практичного заняття

Харків ХНМУ – 2013

Політравма: Методичні вказівки для студентів V курсу Медичного та IV курсу Стоматологічного факультетів що навчаються на засадах кредитно-модульної організації навчання / Автори: проф. В.О.П'ятикоп, доц. І.О.Кутовий – Харків, ХНМУ, 2013. – 22 c.

І.О.Кутовий

ПОЛІТРАВМА

Мета заняття – ознайомити студентів з клінікою, діагностикою та лікуванням хворих із політравмою.

Студенти повинні знати:

а) визначення поняття політравму, особливості етіопатогенезу, шкали

оцінки стану пацієнта з політравмою,

б) вміти на підставі скарг, даних об'єктивного, неврологічного

оглядів, додаткових методів обстеження поставити діагноз та

вибрати метод лікування

в) мати уявлення про основні лікувально-профілактичні маніпуляції

Визначення поняття

Перша згадка терміна «множинні рани» зустрічається у «Військово-польовій хірургії» Н.М. Єланського (1942). «Травматична епідемія» Другої світової війни вперше привернула увагу патологоанатомів та хірургів до нерідких поранень у кількох областях тіла. Виникла робоча необхідність назвати і класифікувати такі ушкодження, маючи на увазі новий критерій - кількість травм та їх локалізацію по областях у одного пораненого.

Політравмаце збірне поняття, до якого входять множинні та поєднані ушкодження, що мають багато подібних рис в етіології, клініці та лікуванні.

Множинною травмою- раціонально вважати пошкодження двох внутрішніх органів і більше в одній порожнині (поранення тонкої та товстої кишок, розрив печінки та селезінки, пошкодження обох нирок), травми в межах двох і більше анатомо-функціональних утворень опорно-рухової системи (перелом стегна та плеча, перелом обох кісток п'яти), пошкодження магістральних судин і нервів у різних анатомічних сегментах кінцівки або кінцівок.

Поєднаною травмоюзапропоновано називати ушкодження внутрішніх органів у різних порожнинах (струс головного мозку та травма нирки), спільну травму органів опори та руху та магістральних судин та нервів. Найбільшу групу поєднаних ушкоджень представляють поєднані черепно-мозкові травми і опорно-рухової системи (забитий мозку і перелом стегна, перелом ребер з розривом легені та перелом тазу, перелом у поперековому відділі хребта з пошкодженням спинного мозку).

Поширеність

Питома вага політравми серед інших механічних пошкоджень значний – від 15-20% [Пожариський В.Ф., 1989].

Превалюючими ушкодженнями при політравмі є черепно-мозкові (ЧМТ), частка яких сягає 80%. Серед загиблих від поєднаної травми провідним ушкодженням також є ЧМТ (32,7%) [Лазовський А. С., Шпіта І. Д., Шпіта І. І., 1998].

Класифікація

Для політравми характерне залучення до патологічного процесу кілька функціональних систем, що дозволяє проводити її класифікацію за принципом локалізації травми.

Так, виділяють політравму тіла розсипного типу, коли ушкодження розподіляються у різних галузях без жодної закономірності, і політравму як «травматичного вузла». Під травматичним вузлом мають на увазі концентрацію декількох пошкоджень в одній із областей тіла у певній закономірності. Розрізняють вертикальне розташування «травматичного вузла» з односторонньою (ліво-або правосторонньою) локалізацією горизонтальне його розташування по відношенню до осі тіла - «поперечний травматичний вузол».

На підставі цієї класифікації при діагностиці закритих ушкоджень застосовується методика тривимірного проектування можливих силових ліній напряму удару з будь-якої явно вираженої точки ушкодження тіла. Так, наприклад, виявивши садна в області правої половини грудей, проектуються можливі лінії удару в 3 напрямках: вертикально по правій стороні (можливий розрив правої легені, печінки, правої нирки), у фронтальній площині (можлива травма селезінки), у сагітальній площині (можливо ушкодження заочеревинних органів, хребта). Такий прийом дозволяє нерідко по одному малозначущому ушкодженню виявити домінуючу травму внутрішніх органів.

Для оцінки ступеня придушення свідомості застосовується шкала ГЛАЗГО:

Ознака	Бали
Відкриття очей
Довільне
На звернене мовлення
На больовий подразник
Відсутнє
Словесна відповідь
Орієнтована повна
Сплутана мова
Незрозумілі слова
Нерозділені звуки
Мова відсутня
Двигуна реакція
Виконує команди
Цілеспрямована на біль
Ненацілена на біль
Тонічне згинання на біль
Тонічне розгинання на біль
Відсутнє

Градація порушень свідомості:

1. Ясна свідомість. Пацієнт повністю орієнтований, адекватний та активний.

2. Помірне оглушення. У свідомості, частково орієнтований, питання відповідає досить правильно, але неохоче, односложно, сонливий.

3. Глибоке оглушення. У свідомості, патологічна сонливість, дезорієнтована, відповідає лише на прості питання, односкладно і не відразу, лише після повторних прохань. Виконує найпростіші команди.

4. Сопор. Непритомний, очі закриті. Реагує лише на біль та оклик відкриванням очей, але контакту з хворим встановити не вдається. Добре локалізує біль: відсмикує кінцівку під час ін'єкції, захищається. Домінують згинальні рухи в кінцівках.

5. Помірна кома. Без свідомості. Непробуджуваність. На біль дає лише загальну реакцію (здригається, занепокоєння), але не локалізує біль, не захищається.

6. Глибока кома. Без свідомості. Непробуджуваність. Чи не реагує на біль. М'язова гіпотонія. Домінують розгинальні рухи.

7. Позамежна кома. Без свідомості. Непробуджуваність. Чи не реагує на біль. Часом спонтанні розгинальні рухи. М'язова гіпотонія та арефлексія.

У клінічній практиці багатьох стаціонарів використовують шкалу НДІ швидкої допомоги ім. Джанелідзе Ю.Ю. в основі якої лежить критерій небезпеки даної травми щодо життя постраждалого (Цибін Ю.Н., Гальцева І.В., Рибаков І.Р., 1976).

Травми головного мозку:

Струс головного мозку – 0,1

Забій головного мозку легкого ступеня – 0,5

Перелом склепіння, основи черепа, субарахноїдальна, субдуральна
гематома - 4

Забій головного мозку середнього та тяжкого ступеня-5

Травми грудей

Перелом одного, кількох ребер без гемопневмотораксу та дихальної недостатності – 0,1

Перелом ребер, травма легені з обмеженим гемопневмотораксом – 3

Перелом ребер, травма легені з великим гемопневмотораксом та вираженою гострою дихальною недостатністю.

Травми живота та заочеревинних органів

Забитий живот без травм внутрішніх органів, непроникна рана стінки живота - 0,1

Травма порожнистих органів - 2

Травма паренхіматозних органів, кровотеча – 10

Травма нирок з помірною гематурією – 2

Травма нирок з тотальною гематурією, розрив сечового міхура, уретри.

Після чого бали підсумовуються та виставляється ступінь тяжкості та виставляється ступінь тяжкості.

1. Легка та середньої тяжкості політравму, бали 0,1-2,9

2. Тяжка політравма без безпосередньої загрози життю, бали 3-6,9

3. Вкрай важка політравма з безпосередньою загрозою для життя, 7-10 балів та більше.

За ступенем тяжкості та загрози для життя розрізняють за політравми:

1) домінуючу травму - найбільш тяжку - порівняно з іншими ушкодженнями,

2) конкурентну – пошкодження рівнозначні,

3) супутню травму - ушкодження менш тяжке проти іншими.

При формулюванні діагнозу характеристика пошкоджень розташовується в низхідному порядку - від домінуючої до супутньої травми. Наприкінці характеристики травм наводиться характеристика наслідків травм: 1) ступінь шоку; 2) крововтрати; 3) гострої дихальної недостатності. Після цих даних наводяться відомості про супутні інші гострі стани (алкогольне сп'яніння, отруєння), після чого наводяться відомості про супутні захворювання та ускладнення травм та операцій.

Особливості патогенезу політравми

І.В. Давидовський (1960) визначив сутність травматичної хвороби як еволюційно закріплену циклічну багатофакторну відповідь організму на травму, кінцева мета якої полягає в регенерації.

Багатофакторність та множинність поєднаних травм опорно-рухового апарату, грудей, органів черевної порожнини та уражень ЦНС призвели до формування принципово нових поглядів на їх патогенез, заснованих на концепціях "взаємного обтяження" та "зміни провідної ланки патогенезу поєднаного поранення" в тіч.

Основною причиною смерті хворих з поєднаною черепно-мозковою травмою (СЧМТ) у перші 3 год є шок та крововтрата, гостра дихальна недостатність, блискавична форма жирової емболії на профілактику та лікування яких насамперед і має бути спрямована на увагу лікаря.

Незважаючи на різні причини та деякі особливості патогенезу, основним у розвитку шоку є вазодилатація і внаслідок цього збільшення ємності судинного русла, гіповолемія – зменшення об'єму циркулюючої крові (ОЦК) внаслідок різних факторів: крововтрати, перерозподіл рідини між судинним руслом та тканинами або невідповідності ємності судинного русла, що збільшується, в результаті вазодилатації. Виникла невідповідність ОЦК та ємності судинного русла призводить до зменшення хвилинного об'єму крові серця та розладу мікроциркуляції.

Основний патофізіологічний процес, зумовлений порушенням системи мікроциркуляції, що поєднує систему артеріоли – капіляри – венули. Уповільнення кровотоку в капілярах призводить до агрегації формених елементів, застою крові в капілярах, підвищення внутрішньокапілярного тиску та переходу плазми з капілярів в інтерстиціальну рідину. Настає згущення крові, що поряд з агрегацією еритроцитів і тромбоцитів призводить до сладжу синдрому, і наслідок цього капілярний кровотік повністю припиняється.

Травматичний шок у постраждалих із СЧМТ має свої особливості; при його лікуванні слід враховувати, по-перше, множинність джерел больових, шокогенних імпульсів, що ускладнює їхню блокаду і може призвести до передозування анестетика, особливо на тлі крововтрати. При первинному огляді, якщо хворий перебуває у коматозному стані, який завжди вдається виявити всі наявні переломи. Не виявлені і, отже, не знеболені переломи, є причиною збереження шокового стану та перешкодою до виведення постраждалого з шоку. Найчастіше виявляються переломи ребер, хребців, таза.

По-друге, як правило, шок при СЧМТ розвивається на тлі крововтрати, що різко обтяжує його перебіг та ускладнює лікування. При низькому АТ (нижче 70-60 мм рт. ст.) порушується саморегуляція мозкового кровообігу, і створюються умови для ішемії мозку, що обтяжує перебіг ЧМТ. Причини для ішемії мозку виникають особливо часто при травмі грудної клітки (множинні переломи ребер, пневмоторакс, гідроторакс).

Гостра крововтрата призводить до зниження ОЦК, венозного повернення та серцевого викиду, призводить до активації симпатико-адреналової системи, що веде до спазму судин, артеріол та прекапілярних сфінктерів у різних органах, включаючи мозок та серце. Відбувається перерозподіл крові в судинному руслі, аутогемодилюція (перехід рідини до судинного русла) на фоні зниження гідростатичного тиску. Продовжує знижуватись серцевий викид, виникає стійкий спазм артеріол, змінюються реологічні властивості крові (агрегація еритроцитів "сладж" - феномен).

Надалі периферичний судинний спазм стає причиною розвитку порушень мікроциркуляції та призводить до незворотного геморагічного шоку, який поділяється на наступні фази:

Фаза вазоконстрикції зі зниженням кровотоку в капілярах

Фаза вазодилатації з розширенням судинного простору та зниженням кровотоку в капілярах;

Фаза дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ);

Фаза необоротного шоку.

У відповідь на ДВЗ активується фібринолітична система, при цьому лізуються згустки і порушується кровотік.

По-третє, при СЧМТ шок може розвинутися і натомість несвідомого стану (коми). Кома не є бар'єром для проходження болючого імпульсу, не перешкоджає розвитку шоку. Тому всі лікувально-діагностичні заходи, пов'язані з больовими впливами, слід проводити так само, як у хворих, свідомість яких збережена (застосовуючи різного виду знеболювання).

При СЧМТ шок може розвиватися і натомість первинного чи вторинного (внаслідок дислокації) ураження стовбура мозку. При цьому розвиваються важкі стовбурові порушення серцево-судинної діяльності та дихання, які нашаровуються на порушення, зумовлені шоком та крововтратою. Виникає замкнене порочне коло, коли стовбурові порушення вітальних функцій підтримують такі самі порушення, зумовлені шоком, і навпаки.

Принципи діагностики політравми

Діагностика ушкоджень при політравмі здійснюється у три етапи:

1) орієнтовна виборча діагностика, спрямована на виявлення пошкоджень та їх наслідків, що загрожують життю зараз та потребують реанімаційних операцій,

2) радикальна діагностика, спрямовану виявлення всіх можливих ушкоджень,

3) остаточна діагностика, спрямовану виявлення деталей окремих травм, і навіть можливо пропущених ушкоджень попередніх етапах.

Специфікою політравми є:

1) гострий дефіцит часу,

2) обмеження можливості навіть внутрішньогоспітального транспортування,

3) як правило, лежаче положення на спині і неможливість навіть повернути постраждалого, вкрай обмежують коло клінічних та рентгенологічних методів та знижують їхню цінність.

4) дотримання принципу чотирьох порожнин – активний пошук можливих пошкоджень черепа, грудей, живота та заочеревинного простору є головними завданнями на всіх етапах діагностики.

Основними методами діагностики першого – орієнтовного етапу виборчої діагностики, спрямованої на виявлення загрозливих для життя внутрішньочерепних ускладнень, внутрішніх кровотеч та інших загрозливих наслідків травми є:

І. Для діагностики черепно-мозкової травми: 1) об'єктивний статус; 2) неврологічний статус; 3) рентгенографія черепа у двох проекціях; 4) КТ дослідження головного мозку.

ІІ. Для діагностики травм грудей: 1) клінічний огляд; 2) пункції плевральних порожнин; 3) пункція перикарду; 4) рентгенограма; у випадках, коли дозволяє ситуація, лабораторні дослідження: .

ІІІ. Для діагностики травм живота: 1) клінічний огляд; 2) лапароцентез;

IV. Для діагностики травми опорно-рухової системи: 1) клінічний огляд; 2) рентгенологічне дослідження ураженої анатомо-функціональної області.

Для радикальної діагностики використовується весь арсенал клінічних, рентгенологічних, лабораторних та інструментальних методів дослідження.

Принципи лікування хворих.

1. Негайний гемостаз та корекція найнебезпечніших порушень функцій внутрішніх органів. Оперативні втручання з метою зупинки кровотечі (у тому числі лапаротомія, торакотомія), трепанацію черепа (при здавленні головного мозку, у випадках відкритих переломів), трахеостомію (при обструкції дихальних шляхів) відносять до протишокових заходів та виконують невідкладно. При зовнішніх профузних кровотечах у хворих з масивними відкритими пошкодженнями органів опори і руху виробляють тільки тимчасовий гемостаз там, де це можливо, з наступною радикальною операцією після стійкого і достатнього підвищення артеріального тиску. Напружений пневмоторакс усувають торакоцентез з підводним дренуванням плевральної порожнини. Показанням до торакотомії служить кровотеча, що триває в плевральну порожнину, неусувна, незважаючи на інтенсивну аспірацію повітря, пневмоторакс і відкрите широке пошкодження грудей. . Ушкодження органів черевної порожнини є прямим показанням до термінової лапаротомії. Втручання має бути простим, мінімально травматичним та максимально ефективним. Органозберігаючі втручання (з урахуванням тяжкості стану потерпілого) переважно резекції та екстирпації порожнистих та паренхіматозних органів . Першочерговим завданням реанімації при тяжкій черепно-мозковій травмі (що не потребує хірургічного лікування) є боротьба з порушеннями дихання, наростаючим набряком головного мозку та внутрішньочерепною гіпертензією. .

2. Відновлення адекватного дихання, гемодинаміки, перфузії тканин. Методом вибору є ШВЛ у режимі помірної гіпервентиляції, яка не тільки усуває гіпоксемію, а й дає лікувальний ефект при травматичному набряку мозку. При тяжкій черепно-мозковій травмі ШВЛ проводять через трахеостому (тривалість ШВЛ становить більше доби, крім того, через трахеостому вдається ефективно дренувати дихальні шляхи тощо). При травмі грудної клітини ШВЛ здійснюють великими дихальними обсягами (600-850 мл) відносно рідкому ритмі (18-20 циклів на хвилину) без активного видиху. При синдромі травматичної асфіксії ШВЛ - основний метод реанімації і її слід починати якомога раніше, щоб уникнути незворотних гіпоксичних змін у головному мозку. Гіповолемію, розлади гемодинаміки та перфузії тканин, порушення метаболізму усувають, застосовуючи масивну багатокомпонентну інфузійну терапію незалежно від тяжкості черепно-мозкової травми . Адекватною гемодинамікою попереджається гіпоксичний набряк головного мозку. Безпечні параметри гемодинаміки та адекватний газообмін особливо необхідно забезпечити під час виконання невідкладних оперативних втручань.

3. Лікування локальних ушкоджень органів опори та руху. У період реанімації забезпечують знерухомлення пошкоджених сегментів (положення на щиті при переломах хребта та тазу, транспортні та лікувальні шини при переломах кінцівок). Після стабілізації артеріального тиску в межах 80-85 мм рт. ст. здійснюють блокади місць переломів кісток.

ПЕРЕЛІК ЗАХОДІВ ДЛЯ ВІДНОВЛЕННЯ ПРОХОДНОСТІ ВЕРХНІХ Дихальних шляхів

1. Укладання постраждалого на спину з поворотом голови на бік.

2. Очищення порожнини рота та глотки (марлевим тампоном або катетером за допомогою вакуум-відсмоктування).

3. Введення повітроводу або прошивання язика шовковою ниткою з фіксацією навколо шиї або до шини підборіддя.

4. Штучна вентиляція легень портативним апаратом з використанням маски.

5. При неможливості стійкого відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів – трахеостомія.

Техніка виконання верхньої трахеостомії. Хворого укладають на спину з валиком під лопатками. Під місцевою інфільтраційною анестезією 0,5% розчином новокаїну розрізають шкіру і підшкірну клітковину довжиною 5 см по серединній лінії шиї донизу від хряща. Гострим гачком відтягують цей хрящ догори й уперед, а тупим зміщують перешийок щитовидної залози донизу. Перетинають два верхні кільця трахеї. Через отвір вводять розширювач, а потім зовнішню трахеостомічну трубку з провідником. Провідник витягають і вводять внутрішню трахеостомічну трубку. Накладають на рану пошарові шви. Трубку зміцнюють на шиї тасьмами або фіксують до шкіри швами.

Техніка виконання нижньої трахеостоміїаналогічна верхній трахеостомії, але розріз роблять до вирізки грудини, а перешийок щитовидної залози відтягують нагору.

ТЕХНІКА ВИКОНАННЯ ОСНОВНИХ ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНИХ МАНІПУЛЯЦІЙ

Накладення оклюзійної пов'язки.Обробляють шкіру довкола рани антисептиком. Широкі стерильні серветки просочують маззю і накладають на рану. Зверху на серветку кладуть клейонку і все це щільно прибинтовують до тулуба. На рану можна накласти сухі стерильні серветки, а зверху – черепицеподібну пов'язку з широких смуг лейкопластиру.

Плевральна пункція. Її краще виконувати у положенні постраждалого сидячи. Обробляють шкіру антисептиком. У сьомому міжребер'ї між лопатковою та задньою пахвовими лініями проводять місцеве знеболювання-0,25-0,5% розчином новокаїну. Потім голку (з одягненою на її павільйон гумовою трубкою, перетиснутою затиском) вводять через грудну стінку в плевральну порожнину. Шприцом відсмоктують вміст плевральної порожнини. Якщо передбачається реінфузія крові, то останню збирають стерильний флакон з 4°/о розчином цитрату натрію (10 мл розчину на 100 мл крові).

Дренування плевральної порожнини спереду.У другому або третьому міжребер'ї по серединно-ключичній лінії здійснюють місцеве знеболювання 0,25-0,5% розчином новокаїну. Довгу тонку голку проводять через грудну стінку. Переконавшись у наявності в плевральній порожнині крові або повітря, шприц видаляють, поряд з голкою скальпелем проколюють шкіру і через цю ранупо голці вводять у плевральну порожнину троакар, через поліетиленову троакар або гумову дренажну трубку, яку приєднують до системи для аспірації або підводного дренування.

Дренування плевральної порожнини знизу та ззадувиконують аналогічно дренування спереду, але трубку вводять у шостому - сьомому міжребер'ї по-задній пахвовій лінії. За дренажем виділяється кров, повітря.

Міжреберна блокада. Обробляють шкіру спиртом. Намацують нижній край ребра. Передаючи струмінь 0,25-0,5% розчину новокаїну, вколюють голку до упору в нижній край ребра. Потім «зісковзують» з нього, про рухаючи голку на 2-3 мм під нижній край ребра. Вводять 10 мл 0,5% розчин новокаїну.

Паравертебральну блокадуздійснюють по паравертебральній лінії аналогічно міжреберної.

Блокада загрудинна.Роблять лимонну скоринку 0,25-0,5% розчином новокаїну в області яремної ямки. Згинають під прямим кутом довгу тонку голку і надягають її на 10-грамовий шприц. Передаючи струмінь новокаїну, обережно просувають голку за грудину на глибину 2-3 см і вводять 60-80 мл 0,5% розчину новокаїну.

Паранефральна блокада за А. В. Вишневським. Хворого укладають на бік із валиком під поперек. Після обробки та анестезії шкіри голку вводять в область вершини кута, утвореного довгими м'язами спини і XII ребром, і в перпендикулярному напрямку, передаючи розчин новокаїну, проколюють задній листок поперекової фасції. При цьому розчин новокаїну надходить до паранефрального простору без опору і після зняття шприца назад через голку не витікає. Вводять 60-120мл 0,25% розчину новокаїну.

Блокада при переломі кісток таза (за Школьниковим). Становище постраждалого на спині. Відступивши досередини на 1 см від передньої верхньої остюки, анестезують шкіру 0,25-0,5% розчином новокаїну і довгу тонку голку (14-16 см) проводять під передньою верхньою остюкою до внутрішньої поверхні клубової кістки. Передумовуючи новокаїн, голку, звернену площиною зрізу до кістки, просувають, «ковзаючи» по кістці, на глибину 12-14 см. Вводять 300-500 мл 0,25% розчину новокаїну з одного боку або 150-250 мл з обох сторін.

Капілярна (надлобкова) пункція сечового міхура.Шкіру над лобком посерединної лінії зміщують пальцем на 1,5-2 см догори і тонку голку працюють строго перпендикулярно на глибину 5-б см. Якщо сеча не витікає, її відсмоктують шприцом. Перед пункцією необхідно переконатись (перкуторно або пальпацією), що сечовий міхур вистоїть над рівнем лобкових кісток.

Передня тампонада носа.Ніс розширюють стулчастим дзеркалом, в носову порожнину корнцангом вводять складений удвічі просочений вазеліновим

Олією марлевий тампон шириною 2 см, який заповнюють меншими вставними тампонами. На ніс накладають горизонтальну пращевидну пов'язку.

Задня тампонада носа. Після анестезії змазуванням 3% розчином дикаїну слизової оболонки носа та глотки гумовий катетер проводять через відповідний носовий перебіг у носоглотку. Виступає в носоглотку кінець катетера захоплюють корнцангом і виводять через ротову порожнину назовні. До цього кінця катетера прикріплюють дві нитки з трьох від заздалегідь приготовленого тампона (щільноскачаний і тугоперев'язаний грудку марлі). Катетер виводять назад із носової порожнини, при цьому він захоплює за собою подвійну нитку та тампон. На етапі проходження тампона за м'яке піднебіння його слід проштовхувати в носоглотку вказівним пальцем, введеним у рот постраждалого. За подвійну нитку тампон щільно підтягують до хоан і виконують передню тампонаду носа. Кінці подвійної нитки області ніздрів зав'язують «бантом» над марлевим валиком («якорем»). Одиночну нитку, що виступає з ротової порожнини і служить для видалення тампона з носоглотки, закріплюють липким пластиром на щоці. На ніс накладають горизонтальну пращевидну пов'язку.

ПРИНЦИПИ ПЕРВИННОЇ ХІРУРГІЙНОЇ ОБРОБКИ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВИХ РАНЕНЬ

При виборі виду розрізу слід враховувати форму рани, її розташування, радіальний напрямок перебігу судин і нервів, і навіть наступні косметичні результати. Розріз зазвичай обирається облямовуючий або дугоподібний. При пошкодженні тільки м'яких тканин висічення країв рани проводиться в межах здорових тканин до окістя.

Обробка проникаючих ран черепа складніша, тому що при цьому доводиться не лише обробляти краї м'яких тканин і кісткових дефектів, але й видаляти пошкоджені ділянки твердої мозкової оболонки, сторонні тіла, кісткові уламки, а в деяких випадках і речовину мозку.

Підготовка хворого.Волосся збриває від рани до периферії, протирає її 5% спиртовим розчином йоду.

Техніка операції.Скальпелем розтинають шкіру та апоневроз навколо рани, відступивши на 0,5-1 см від краю в межах здорових тканин, створюючи при цьому найбільш зручну форму рани (лінійну, еліпсоподібну), щоб при накладенні швів забезпечити зближення країв без натягу. За наявності забруднених підшкірних кишень необхідно їх розкрити додатковими розрізами. Виробляють ретельний гемостаз шкірної рани, оголюють кістку і по краю її навколо дефекту розсікають окістя. Далі приступають до обробки кісткової рани. Спочатку видаляють уламки зовнішньої пластинки, а потім внутрішньої, пошкоджені частини якої зазвичай поширюються під здорову кістку за межі отвору. Для цього розширюють дефект, кусаючи краї його кусачками. Тоді стає можливим видалення вільних уламків та сторонніх тіл, оголюється тверда мозкова оболонка. При проникаючих пораненнях черепа з невеликим отвором доцільно розширити доступ не з боку кісткового дефекту, а зробити один або два отвори фрезевих на відстані 1 см від країв дефекту і через них видалити необхідної величини частину кістки. Якщо тверда мозкова оболонка не пошкоджена і немає ознак субдурального або інтрацеребрального крововиливу, її не розтинають. Рану шкіри зашивають наглухо.

У випадках проникаючих поранень черепа з пошкодженням твердої мозкової оболонки хірургічну обробку рани черепа покривів проводять таким же способом. Потім січуть краї твердої мозкової оболонки, видаляють із речовини мозку сторонні тіла, кісткові уламки, промивають рану теплим фізіологічним розчином, видаляють мозковий детрит, кров'яні згустки та дрібні кісткові уламки.

Запитання для самоконтролю

1. Визначення поняття – політравма.
2. Що таке шкала Глазго?
3. Особливості травматичного шоку при поєднаній черепно-мозковій травмі?
4. Що таке принцип чотирьох порожнин?
5. Техніка плевральної пункції?
6. Принипи первинної хірургічної обробки черепномозкових поранень?

Література

Гвоздєв М.П., Гальцева І.В., Цибін Ю.М. Прогнозування результатів черепно-мозкової травми, поєднаної з позачерепними ушкодженнями, ускладненими шоком// Вестн. хір. - 1981. - №5-С. 94-98.
Григор'єв М.Г., Дзвінков Н.А., Ліхтерман Л.Б., Фраєрман А.П. Поєднана черепно-мозкова травма. - Горький: Волго-Вят. кн. вид-во, 1977. - 239 с.
Діагностика та лікування хворих на множинну та поєднану травму: [Сб. ст.]/Кишин. держ. мед. ін-т - Кишинів: Штинця, 1988. - 123 с.
Лазовський А. С., Шпіта І. Д., Шпіта І. І. Сучасні аспекти організації променевого обстеження постраждалих з політравмою при їх масовому вступі до лікувальних закладів// Новини променевої діагностики - 1998. - №5 - С. 4-5.
Крилов В. В., Іоффе Ю. С., Шаріфулін Ф. А., Куксова І. С. Хірургічне лікування травматичного пошкодження мозку суб-і супратенторіальної локалізації // Зап. нейрохір. – 1991. – № 6. – С. 33-36.
Бурунсус В.Д. Особливості перебігу тяжких черепно-мозкових травм,
поєднаних з пошкодженням грудної клітки та органів грудної порожнини
у гострий період травматичної хвороби// Бюлетень Української Асоціації нейрохірургів – 1998. - №5.
Гриньов М. В. Поєднана травма: сутність проблеми, шляхи вирішення// Надання допомоги при поєднаній травмі. – М., 1997. – С. 15-18.
Рехачов В. П., Недашковський Е. В. Тяжка поєднана травма як хірургічна та реанімаційна проблема // Надання допомоги при поєднаній травмі. – М., 1997. – С. 53-59.

Учбове видання

ПОЛІТРАВМА: Методичні вказівки для студентів V курсу Медичного та IV курсу Стоматологічного факультетів, що навчаються на засадах кредитно-модульної організації навчання

І.О.Кутовий

Відповідальний за випуск ____________________

Редактор

Комп'ютерна верстка

План 2013, поз.

Підп. до друку Формат А5. Папір тіпогр. Різогорафія.

умов. друк. л. Уч.-вид. л. Тираж 300 екз. Зак. №. Безкоштовно

________________________________________________________________

ХНМУ, 61022, м. Харків, пр. Леніна, буд. 4,

Редакційно-видавничий відділ

Поряд із зростанням травматизму значно підвищилася кількість постраждалих із політравмою, а за останнє десятиліття їхня частка у структурі травм мирного часу збільшилася вдвічі. Особливо часто такого роду ушкодження спостерігаються при катастрофах (аваріях, стихійних лих). У травматологічних відділеннях стаціонарів великих міст політравма зустрічається у 15-30% хворих, при катастрофах ця цифра досягає 40% і більше.

Термінологія, класифікація, клінічні прояви

У недалекому минулому в терміни «політравма», «поєднана, множина травма» вкладалися різні поняття, не було єдиної загальновизнаної термінології, поки на III Всесоюзному з'їзді травматологів-ортопедів не була прийнята єдина класифікація.

Насамперед механічні пошкодження були поділені на дві групи: монотравму та політравму.

Монотравмий (Ізольованим пошкодженням) називають травму одного органу в будь-якій області тіла або (стосовно опорно-рухової системи) травму в межах одного анатомо-функціонального сегмента (кістки, суглоба).

У кожній з цих груп пошкодження можуть бути моно-або поліфокальними, наприклад, поранення тонкої кишки в декількох місцях або перелом однієї кістки в декількох місцях (подвійні переломи).

Ушкодження опорно-рухового апарату, що супроводжуються травмою магістральних судин та нервових стволів, треба розглядати як ускладнену травму.

Термін «Політравма»є збірним поняттям, що включає такі види пошкоджень: множинні, поєднані, комбіновані.

До множинниммеханічним травмам відносяться пошкодження двох або більше внутрішніх органів в одній порожнині (наприклад, печінки та кишки), двох або більше анатомо-функціональних утворень опорно-рухової системи (наприклад, перелом стегна і передпліччя).

Поєднаними ушкодженнями вважають одночасне пошкодження внутрішніх органів у двох або більше порожнинах (наприклад, пошкодження легені та селезінки) або пошкодження внутрішніх органів і сегмента опорно-рухової системи (наприклад, черепно-мозкова травма та перелом кісток кінцівок).

Комбінованими називають пошкодження, отримані в результаті впливу різних травмуючих факторів: механічного, термічного, радіаційного (наприклад, перелом стегна і опік будь-якої області тіла або черепно-мозкова травма і радіаційне опромінення). Можливо і більше варіантів одночасного впливу вражаючих факторів.

Множинна, поєднана і комбінована травми відрізняються особливою тяжкістю клінічних проявів, що супроводжуються значним розладом життєво важливих функцій організму, складністю діагностики, складністю лікування, високим відсотком інвалідності, високою летальністю. Такі пошкодження значно частіше супроводжуються травматичним шоком, крововтратою, загрозливими розладами кровообігу і дихання. Про тяжкість політравми свідчать показники летальності. При ізольованих переломах вона становить 2%, при множинних - 16%, при поєднаних ушкодженнях - 50% і більше.

У групі постраждалих із поєднаними механічними ушкодженнями травма опорно-рухового апарату найчастіше поєднується з черепно-мозковою травмою. Такі сполучення відзначаються майже в половини постраждалих. У 20% випадків при поєднаній травмі ушкодження опорно-рухової системи супроводжуються травмою грудей, в 10% - ушкодженнями органів черевної порожнини. Нерідко зустрічається одночасна травма 3 або навіть 4 областей тіла (черепа, грудей, живота і опорно-рухової системи).

Існує певна закономірність у динаміці загальних змін, що відбуваються в організмі людини, яка зазнала травми. Ці зміни отримали назву «Травматична хвороба».Строго кажучи, травматична хвороба розвивається за будь-якого, навіть незначному ушкодженні. Однак клінічні її прояви стають помітними та значущими лише при тяжких шокогенних (частіше – множинних, поєднаних чи комбінованих) ураженнях. Виходячи з цих позицій, в даний час під травматичною хворобою розуміють патологічний процес, викликаний тяжкою травмою і проявляється у вигляді характерних синдромів і ускладнень.

У перебігу травматичної хвороби виділяють 4 періоди, кожному з яких властива своя клінічна симптоматика.

Перший період (шоковий) має тривалість від кількох годин до (зрідка) 1-2 доби. За часом він збігається з розвитком у постраждалого травматичного шоку і характеризується порушенням діяльності життєво важливих органів як у результаті прямого по-шкодження, так і внаслідок властивих шоку гіповолемічних, респіраторних та церебральних розладів.

Другий період визначається постреанімаційними, постшоковими, післяопераційними змінами. Протяжність цього періоду становить 4 -6 днів. Клінічна картина досить строката, багато в чому залежить від характеру домінуючого ураження і найчастіше представлена такими синдромами, як гостра серцево-судинна недостатність, респіраторний дистрес-синдром дорослих (РДСВ), синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання, ендотоксикоз. Саме ці синдроми та пов'язані з ними ускладнення в цей період безпосередньо загрожують життю потерпілого. У другому періоді травматичної хвороби, при поліорганній патології, особливо важливо враховувати, що наявні у пацієнта множинні порушення є проявами єдиного патологічного процесу, тому лікування має здійснюватися комплексно.

Третій період визначається в основному розвитком місцевої та загальної хірургічної інфекції. Настає він зазвичай з 4-5-го дня і може тривати кілька тижнів, а в деяких випадках - і місяців.

Четвертий період (одужання) настає при сприятливому перебігу травматичної хвороби. Він характеризується пригніченням імунного фону, уповільненою репаративною регенерацією, астенізацією, дистрофією, часом - стійкими порушеннями функції внутрішніх органів, опорно-рухової системи. У цьому періоді постраждалим потрібне відновне лікування, медична, професійна та соціальна реабілітація.

Для правильного вирішення лікувально-тактичних завдань при наданні медичної допомоги постраждалим із політравмою надзвичайно важливо виявити провідне (домінуюче) ураження,визначальне на даний момент тяжкість стану і безпосередню загрозу життю. Домінуючі ушкодження в процесі перебігу травматичної хвороби можуть змінюватись в залежності від ефективності вжитих лікувальних заходів. Разом з тим тяжкість загального стану постраждалих, порушення їх свідомості (аж до відсутності контакту), складність виявлення домінуючого ушкодження, гострий дефіцит часу при масових надходженнях нерідко призводять до несвоєчасної діагностики ушкоджень. У У3 постраждалих із поєднаною травмою діагноз ставиться невчасно, а 20% - помилково. Нерідко доводиться стикатися зі стертістю або навіть збоченням клінічних симптомів (наприклад, при пошкодженнях черепа і живота, хребта і живота, а також інших поєднаннях).

Важливою особливістю політравми є розвиток синдрому взаємного навантаження. Сутність цього синдрому у тому, що ушкодження однієї локалізації погіршує тяжкість іншого. При цьому загальна тяжкість перебігу травматичної хвороби в залежності від кількості пошкоджень зростає не в арифметичній, а скоріше в геометричній прогресії. Це пов'язано насамперед з якісними змінами у розвитку шоку при підсумовуванні крововтрати і больових імпульсів, що надходять з декількох вогнищ, а також виснаженням компенсаторних ресурсів організму. Шок, як правило, протягом короткого відрізка часу.

не переходить у декомпенсовану стадію, сумарна крововтрата досягає 2-4 л. Значно частішають також випадки розвитку ДВС-синдрому, жирової емболії, тромбоемболії, гострої ниркової недостатності, токсемії.

Жирова емболія рідко розпізнається своєчасно. Один з характерних симптомів - поява петехіальної висипки і дрібних крововиливів на грудях, животі, внутрішніх поверхнях верхніх кінцівок, склері, слизових оболонках очей і рота; відзначається лише на 2-3-й добу, так само як і поява жиру в сечі. У той же час, відсутність жиру в сечі ще не може свідчити про відсутність жирової емболії. Особливістю жирової емболії є те, що вона розвивається та наростає поступово. Крапельки жиру потрапляють у легені (легенева форма), проте можуть проходити через легеневу капілярну мережу у велике коло кровообігу, викликаючи ураження головного мозку (мозкова форма). У ряді випадків відзначають змішану форму жирової емболії, що представляє поєднання мозкової та легеневих форм. При легеневій формі жирової емболії домінує картина гострої дихальної недостатності, проте не виключені мозкові розлади. Для мозкової форми характерний розвиток після обов'язкового світлого проміжку головного болю, судомного синдрому, коми.

Профілактика жирової емболії полягає насамперед у адекватній іммобілізації пошкоджень та дбайливому транспортуванні постраждалих.

Велику проблему при наданні медичної допомоги постраждалим із політравмою часто становить несумісність терапії. Так, якщо при травмі опорно-рухової системи показано введення наркотичних аналгетиків для усунення больового синдрому, то при поєднанні цих пошкоджень з важкою черепно-мозковою травмою застосування наркотиків стає протипоказаним. Травма грудної клітки не дає можливості накласти відвідну шину при переломі плеча, а великі опіки унеможливлюють адекватну іммобілізацію цього сегмента гіпсовою пов'язкою при супутньому переломі. Несумісність терапії призводить до того, що часом лікування одного, двох або всіх пошкоджень вимушено проводиться неповноцінно. Вирішення цієї проблеми вимагає чіткого визначення домінуючого ураження, вироблення плану лікування з урахуванням періодів перебігу травматичної хвороби, можливих ранніх та пізніх ускладнень. Пріоритет, безумовно, повинен бути відданий збереженню життя потерпілого.
Особливості клінічного перебігу комбінованих уражень

Особливе місце як за тяжкістю клінічного перебігу, так і за характером наданої медичної допомоги при катастрофах, займають комбіновані поразки, коли травма поєднується з впливом радіоактивних (РВ) або отруйних (ВВ) речовин. Тут найяскравіше проявляється синдром взаємного обтяження. Крім того, уражені стають небезпечними для оточуючих. При масових надходженнях їх відокремлюють від загального потоку постраждалих щодо санітарної обробки. У зв'язку з цим надання їм медичної допомоги у ряді випадків затримується.
1. Комбіновані радіаційні поразки
  
  Накопичений досвід з оцінки впливу іонізуючих випромінювань на людину дозволяє вважати, що зовнішнє гамма-випромінювання в одноразовій дозі 0,25 Гр (1 Гр -100 рад) не викликає помітних відхилень в організмі опроміненого, доза від 0,25 до 0,5 Гр може викликати незначні тимчасові відхилення у складі периферичної крові, доза від 0,5 до 1 Гр викликає симптоми вегетативних розладів та нерізко виражене зниження числа тромбоцитів та лейкоцитів.
  
  Пороговий дозою зовнішнього рівномірного опромінення прояви гострої променевої хвороби є I Гр.
  
  Розрізняють 4 періоди у клінічному перебігу комбінованої променевої травми:
  
  Період первинної реакції (від кількох годин до 1-2 діб) проявляється у вигляді нудоти, блювання, гіперемії слизових оболонок та шкіри (променевий опік). У важких випадках розвиваються диспепсичний синдром, порушення координації, з'являються менінгеальні знаки. В теж
  
  час ці симптоми можуть маскуватися проявами механічних чи термічних уражень.
  
  Прихований, або латентний період характеризується проявами непроменевих уражень (переважають симптоми механічної чи термічної травми). Залежно від тяжкості променевого ураження тривалість цього періоду від 1 до 4 тижнів, проте наявність тяжкої механічної чи термічної травми скорочує його тривалість.
  
  У період розпалу гострої променевої хвороби у постраждалих випадає волосся, розвивається геморагічний синдром. У периферичній крові – агранулоцитоз, лейкопенія, тромбоци-топенія. Для цього періоду характерно порушення трофіки та репаративної регенерації тканин. У ранах з'являються некрози, трансплантати відкидаються, нагноюються рани. Велика небезпека генералізації ранової інфекції, утворення пролежнів.
  
  Період відновлення починається з нормалізації кровотворення. Термін реабілітації коливається зазвичай від місяця до року. Тривалий час зберігаються астенізація, неврологічні синдроми.
  
  Виділяють 4 ступеня тяжкості комбінованих променевих уражень (у поєднанні з механічними травмами або опіками).
  
  Перший ступінь (легкий) розвивається при поєднанні легкої механічної травми або опіків I-II ступеня до 10% поверхні тіла з опроміненням у дозі 1-1,5 Гр. Первинна реакція розвивається через 3 години після опромінення, прихований період триває до 4 тижнів. Такі постраждали, як правило, не потребують спеціалізованої медичної допомоги. Прогноз сприятливий.
  
  Другий ступінь (середньої тяжкості) розвивається при поєднанні легких травм або поверхневих (до 10%) та глибоких (3- 5%) опіків із опроміненням у дозі 2-3 Гр. Первинна реакція розвивається через 3-5 год, прихований період триває 2-3 тижні. Прогноз залежить від своєчасності надання спеціалізованої допомоги, повне одужання настає лише 50% постраждалих.
  
  Третій ступінь (важкий) розвивається при поєднанні механічних травм чи глибоких опіків до 10% поверхні тіла з опроміненням у дозі 3,5-4 Гр. Первинна реакція розвивається через 30 хв, супроводжується частою блювотою і сильними головними болями. Прихований період триває 1-2 тижні. Прогноз сумнівний, повне одужання, зазвичай, не настає.
  
  Четвертий ступінь (вкрай важкий) розвивається при поєднанні механічної травми або глибоких опіків понад 10% поверхні тіла з опроміненням у дозі понад 4,5 Гр. Первинна реакція розвивається за кілька хвилин, супроводжується неприборканою блювотою. Прогноз несприятливий.
  
  Таким чином, зважаючи на прояви синдрому взаємного обтяження доза опромінення, необхідна для розвитку однієї і тієї ж ступеня тяжкості ураження, при комбінованих ушкодженнях на 1-2 Гр нижче, ніж при ізольованій променевій травмі.
  
  Зараження ран радіоактивними речовинами (попадання радіоактивного пилу або інших частинок на ранову поверхню) сприяє розвитку некротичних змін тканин на глибині до 8 мм. Порушується репаративна регенерація, як правило, розвивається ранова інфекція, внаслідок чого можливе формування трофічних виразок. Радіоактивні речовини майже не всмоктуються з рани і разом з рановим відокремлюваним швидко переходять у марлеву пов'язку, де кумулюються, продовжуючи вплив на організм.
2. Комбіновані хімічні поразки
  
  При аваріях на хімічно небезпечних об'єктах можливі ураження сильнодіючими отруйними речовинами, задушливої, загальноотруйної, нейротропної дії, метаболічними отрутами. Можливі комбінації отруйних дій.
  
  Речовини з задушливими властивостями (хлор, хлорид сірки, фосген та ін) переважно впливають на органи дихання. У клінічній картині переважають явища набряку легень.
  
  Речовини загальноотруйної дії різняться за характером на організм. Вони можуть блокувати функцію гемоглобіну (окис вуглецю), мати гемолітичну дію.
  
  їм (миш'яковистий водень), надавати токсичну дію на тканини (синільна кислота, динітрофенол).
  
  Речовини нейротропної дії діють на проведення та передачу нервових імпульсів
  
  (Сірковуглець, фосфорорганічні сполуки: тіофос, дихлофос та ін).
  
  До метаболічних отрут відносяться речовини, що викликають порушення синтетичних та інших реакцій обміну речовин (бромметан, діоксин).
  
  Крім того, деякі речовини надають одночасно задушливу та загальноотруйну дію (сірководень), задушливу та нейротропну дію (аміак).
  
  При наданні допомоги постраждалим необхідно враховувати можливе потрапляння отруйних речовин у рану.
  
  При попаданні в рану або на неушкоджену шкіру стійких отруйних речовин шкірно-наривної дії (іприт, люїзит) розвиваються глибокі некротичні зміни, приєднується ранова інфекція, значно пригнічується регенерація. Резорбтивна дія цих речовин посилює перебіг шоку, сепсису.
  
  Фосфорорганічні отруйні речовини (зарін, зоман) безпосередньо впливають місцеві процеси, які у рані. Проте вже через 30-40 хв проявляється їх резор-тивна дія (звужуються зіниці, наростає бронхоспазм, відзначаються фібриляції окремих м'язових груп аж до судомного синдрому). Смерть при тяжких ураженнях може наступити від паралічу дихального центру.
Особливості надання допомоги постраждалим із політравмою

Тяжкість пошкоджень, частота розвитку загрозливих для життя станів при політравмі, велика кількість летальних наслідків роблять особливо важливими швидкість і адекватність надання медичної допомоги. Основою її є профілактика і боротьба з шоком, гострої дихальної недостатністю, комою, так як найчастіше доводиться надавати допомогу потерпілим у першому і другому періодах травматичної хвороби. Разом з тим багатоваріантність політравми, специфічні фактори, що вражають, труднощі діагностики, несумісність терапії зумовили деякі особливості.
1. Перша медична та долікарська допомога
  
  Проводиться весь комплекс протишокових заходів. У вогнищі радіоактивного або хімічного ураження на постраждалого надягають протигаз, респіратор або в крайньому випадку марлеву маску для запобігання попаданню крапель ОВ або радіоактивних частинок у дихальні шляхи. Відкриті ділянки тіла, куди потрапили ОВ, обробляють з допомогою індивідуального протихімічного пакета. При множинній кістковій травмі через небезпеку жирової емболії слід особливо ретельно підійти до виконання транспортної іммобілізації.
2. Перша лікарська допомога
  
  Уражені ОВ або РВ є небезпечними для оточуючих, тому їх відразу ж відокремлюють від загального потоку, спрямовуючи на майданчик часткової санітарної обробки. При радіоактивному ураженні вважаються небезпечними для оточуючих постраждалі, мають радіоактивний фон понад 50 мР/год з відривом 1,0- 1,5 див від поверхні шкіри. Далі, оскільки РВ та ВВ кумулюються у пов'язці, всім цим потерпілим у перев'язувальній проводиться заміна пов'язки з туалетом рани. Якщо відомо вражаюче ВВ, промивають рани і обробляють шкірні покриви спеціальними розчинами (наприклад, при ураженні іпритом обробка шкіри проводиться 10% спиртовим, а рани - 10% водним розчинами хлораміну; при ураженні люїзитом рану обробляють розчином Люголя, а шкіру - йодом), якщо невідомо – ізотонічним розчином натрію хлориду. Для усунення проявів первинної реакції дають таблетку етаперазину (протиблювотного засобу). Подальше сортування та надання допомоги проводяться в залежності від характеру механічних або термічних пошкоджень. Постраждалі з IV ступенем комбінованих радіаційних уражень залишаються для проведення симптоматичної терапії.
3. Кваліфікована медична допомога
  
  Уражені РВ та стійкими ВВ направляються для проведення ним повної санітарної обробки (обмивання всього тіла водою з милом). Основну масу складають постраждалі з шо-ком різного ступеня тяжкості, що й слугуватиме основою для сортування.
  
  Важливою особливістю є ставлення до проведення первинної хірургічної обробки ран. У уражених РВ і ВВ ця операція відноситься до заходів не третьої, а другої черги, так як зволікання призведе до посилення негативного впливу цих речовин. Первинна хірургічна обробка має на меті не тільки попередження розвитку ранової інфекції, але і видалення РВ і ВВ з поверхні рани.
  
  При комбінованій радіаційній травмі середнього та тяжкого ступеня на будь-яку рану після первинної хірургічної обробки накладають первинні шви.
  
  Це з тим, що потрібно домогтися первинного загоєння на початок періоду раз-гара променевої хвороби. Знизити небезпеку інфекційних ускладнень при такій тактиці допомагає розширене висічення м'яких тканин при її хірургічній обробці.
4. Спеціалізована медична допомога

Надання спеціалізованої медичної допомоги постраждалим із політравмою проводиться залежно від домінуючого поразки. Допомога надається у всі періоди травматичної хвороби, на перший план виходить боротьба з рановими ускладненнями, а в подальшому - питання реабілітації пацієнтів.

Запитання для самоконтролю

Які ушкодження з перерахованих відносяться до поєднаних?

а) закритий перелом правого стегна, відкритий перелом лівого стегна та гомілки; б) опік II ступеня передпліччя, перелом променевої кістки у типовому місці;

в) перелом IV-VI ребер праворуч, струс головного мозку; г) перелом кісток тазу із пошкодженням сечового міхура.

Вкажіть ступінь тяжкості комбінованого променевого ураження потерпілого із закритим переломом плечової кістки та опроміненням у дозі 2,5 Гр.

а) I ступінь (легка);

б) II ступінь (середньої тяжкості); в) III ступінь (важкий);

г) IV ступінь (вкрай важка).

Вкажіть пошкодження, при яких перелом кісток тазу є домінуючим. а) перелом лобкової кістки, перелом стегна середньої третини;

б) перелом тазу типу Мальгеня, розрив селезінки;

в) центральний вивих стегна, перелом шийки плечової кістки; г) перелом тазу типу Мальгеня, опік пензля ІІІ-ІV ступеня; д) розрив симфізу, внутрішньочерепна гематома.

Що з перерахованого входить до обсягу першої лікарської допомоги при комбінованих радіаційних поразках?

а) профілактичне переливання крові; б) часткова санітарна обробка;

в) повна санітарна обробка;

г) первинна хірургічна обробка ран;

д) введення антидотів, антибіотиків та протиправцевої сироватки.

У якому періоді променевої хвороби бажано проводити операції у постраждалих (за наявності показань)?

а) у прихованому періоді; б) у періоді розпалу;

в) у початковому періоді; г) операції неприпустимі.

Чи допустиме накладення первинних швів на вогнепальну рану стегна при комбінованому радіаційному ураженні середнього ступеня тяжкості?

а) допустимо лише за відсутності вогнепального перелому; б) допустимо лише при наскрізному пораненні;

в) допустимо у всіх випадках;

г) неприпустимо в жодному разі.

При наданні якого виду медичної допомоги вперше необхідно зняти захисну пов'язку у постраждалого з раною м'яких тканин плеча (без симптомів кровотечі, що триває) і ураженням фосфорорганічеськими ОВ?

а) долікарської допомоги;

б) першої лікарської допомоги; в) кваліфікованої допомоги; г) спеціалізованої допомоги.

Куди має бути направлений потерпілий з ускладненою травмою поперекового відділу хребта та радіаційною поразкою в дозі 4 Гр при наданні кваліфікованої медичної допомоги?

а) у протишокову; б) до операційної;

в) у відділення спецобробки; г) до госпітальної.

Відповіді на питання для самоконтролю

Глава 2. 1-б; 2-в, д; 3-б, в; 4-б, в; 5-а, в, г, д; 6-в, г; 7-р.

Глава 4. 1-б; 2-а, б, в, г, д; 3-а, в, г; 4 в; 5-в; 6-в; 7-б, в, г, д; 8-б; 9-6; 10-а, б, м. Глава 5. 1-б, г, д; 2-б, г; 3-б, г, д; 4-а, ст.

Глава 6. 1-б, в; 2-в, г; 3-г; 4 в; 5-а, в, д; 6-б; 7-в; 8-в; 9 - а, в; 10-б. Глава 7. 1-а, б; 2-г, е; 3-в, г; 4-в, г; 5-б, г; 6-6.

Глава 8. 1-г, буд; 2-а; 3-г; 4-б, в, д; 5-в; 6-в; 7-а; 8-а, ст.

Глава 9. 1-а, в, г; 2-6; 3-г; 4-д; 5-а, г; 6-в.

Глава 10. 1-а; 2-г; 3-а, б, в; 4 в; 5-а, г; 6 -б, в, д; 7-а, б, в; 8-6, ст. Глава 11. 1-б, г, д; 2-б, г; 3-г; 4-а; 5-р.

Глава 12. 1-6; 2-а, г; 3-в; 4-а; 5-б.

Глава 13. 1-в, г; 2-а, б, в, г, д; 3-в; 4-б, в; 5-в; 6-а, в; 7-а, б, м. Глава 14. 1-д; 2-б, в, г; 3-б; 4-а, в; 5-ст.

КАТЕГОРІЇ

Скринінг

УЗД кінцівок

Види УЗД

УЗД черевної порожнини

УЗД грудної клітки

ПОПУЛЯРНІ СТАТТІ

	Як скласти розповідь «Мій порядок дня» англійською мовою?
	Григорій Мелехов у пошуках правди
	Розвиток еволюційних ідей
	Державін Гаврило Романович
	Що таке ядро - це в біології: властивості та функції