Сучасні ефективні методи лікування раку та онкології. Методи лікування онкологічних хворих

Існуючі способи лікування раку гарантують успіх лише на ранніх стадіях без метастазування. Навіть найефективніші способи лікування раку не гарантують відсутності рецидивів пухлини у майбутньому. Всі сучасні методи лікування раку базуються на усуненні наслідків деяких зрушень в організмі людини. Видаляється пухлина, а чи не її причина. Радикальні способи лікування онкології поки не винайдені, тому говорити про повну перемогу над цією недугою поки що рано. Але в більшості випадків методи лікування раку дозволяють продовжити життя пацієнта та покращити його якість.

Найсучасніші та найефективніші основні методи лікування раку

В даний час в офіційній медицині застосовуються такі основні методи лікування раку:

• Видалення пухлини.Оскільки пухлинні клітини можуть зустрічатися і поза пухлиною, її видаляють із запасом. Наприклад, при раку молочної залози зазвичай видаляють всю молочну залозу, а також пахвові та підключичні лімфовузли. Якщо все ж таки пухлинні клітини є поза віддаленим органом або його частиною, операція не заважає їм утворити метастази. Понад те, після видалення первинної пухлини зростання метастазів прискорюється. Тим не менш, цей метод часто виліковує злоякісні пухлини (наприклад, рак молочної залози), якщо робити операцію на ранній стадії. Сучасні методи лікування раку такі, що хірургічне видалення пухлини може бути здійснено як за допомогою традиційного холодного інструментарію, так і із застосуванням нових інструментів (радіочастотний ніж, ультразвуковий або лазерний скальпель та ін.). Наприклад, найсучасніші методи лікування раку гортані (I-II стадій) за допомогою лазера при прямій ларингоскопії дозволяє зберегти пацієнту прийнятний голос і уникнути трахеостоми, що далеко не завжди виходить при виконанні традиційних відкритих операцій (не ендоскопічних). Лазерний промінь, в порівнянні зі звичайним скальпелем, зменшує кровотечу під час операції, знищує пухлинні клітини в рані, забезпечує краще загоєння рани післяопераційному періоді.
• Хіміотерапія.Використовуються ліки, спрямовані проти клітин, що швидко діляться. Ліки – це ефективні методи лікування раку, оскільки вони можуть пригнічувати дуплікацію ДНК, заважати поділу. клітинної оболонкина дві і т. д. Однак, крім пухлинних клітин в організмі інтенсивно і швидко діляться і багато здорових, наприклад, клітин епітелію шлунка. Їх також ушкоджує хіміотерапія. Тому хіміотерапія призводить до тяжких побічних ефектів. Після припинення хіміотерапії здорові клітини відновлюються. Наприкінці 1990-х надійшли у продаж нові ліки, які атакують саме білки пухлинних клітин, майже не пошкоджуючи нормальні клітини, що діляться. Нині ці ліки використовують лише деяких видів злоякісних пухлин.
• Радіотерапія.Опромінення вбиває злоякісні клітини, ушкоджуючи їх генетичний матеріал, тоді як здорові клітини зазнають меншої шкоди. Для опромінення використовують рентгенівське випромінювання і гамма-випромінювання (короткохвильові фотони, вони проникають на будь-яку глибину), нейтрони (не мають заряду, тому проникають на будь-яку глибину, але мають більшу ефективність по відношенню до фотонного випромінювання; використання їх напівекспериментально), електрони (заряджений) частинки проникають на умовно невелику глибину, до 7 см, при використанні сучасних медичних прискорювачів, використовуються для лікування злоякісних пухлин шкіри та підшкірних клітин) та важкі заряджені частинки (протони, альфа-частки, ядра вуглецю і т. д., у більшості випадків напівексперимент ).
• Фотодинамічна терапія препаратами- це найефективніші методи лікування раку, оскільки вони можуть руйнувати клітини злоякісної пухлини під впливом світлового потоку певної довжини хвилі (фотогем, фотодитазин, радахлорин, фотосенс, аласенс, фотолон та ін.).
• Гормональна терапія.Клітини злоякісних пухлин деяких органів реагують на гормони, що й використовується. Так, при раку простати використовують жіночий гормонестроген, при раку грудей – ліки, що пригнічують дію естрогену, глюкокортикоїди – при лімфомах. Гормональна терапія є паліативним лікуванням: сама по собі вона не може знищити пухлину, але може продовжити життя або покращити шанси на лікування у поєднанні з іншими методами. Як паліативне лікування вона ефективна: за деяких видів злоякісних пухлин вона продовжує життя на 3-5 років.
• Імунотерапія.Імунна система прагне знищити пухлину. Однак вона через ряд причин часто не в змозі це зробити. Імунотерапія допомагає імунній системі боротися з пухлиною, змушуючи її атакувати пухлину ефективніше або роблячи пухлину більш чутливою. Іноді використовується інтерферон. Вакцина американського онколога Вільяма Колі, а також варіант цієї вакцини - піцибаніл є ефективними при лікуванні деяких форм новоутворень.
• Комбіноване лікування.Кожен із методів лікування окремо (крім паліативного) може знищити злоякісну пухлину, але не у всіх випадках. Для підвищення результативності лікування часто використовують комбінацію двох та більше методів.
• Кріотерапія.Кріотерапія є технікою використання глибокого холоду, одержуваного за допомогою рідкого азоту або аргону, для знищення аномальних тканин. Кріотерапія інакше називається кріохірургією або кріодеструкцією, оскільки ці терміни мають іноземне походження. У грецькій мові "кріо" означає "холодний", а "терапія" означає "лікування". Кріотерапія відноситься до звичайних методів лікування раку. За допомогою глибокого холоду знищуються деякі види злоякісних та доброякісних пухлин. При заморожуванні клітин крижані кристали, що утворюються всередині та навколо клітини, призводять до їх зневоднення. У цей момент відбувається різка зміна значення pH та обмеження кровотоку таким чином, що заморожені клітини вже не можуть отримувати поживні речовини. Кріотерапія може бути використана для лікування різних злоякісних пухлин та передракових станів. Вона особливо ефективна для видалення аномальних клітин при раку шийки матки та клітин базального раку шкіри. Однак безліч досліджень показало, що кріодеструкція може бути з успіхом застосована для лікування інших видів раку, наприклад, локалізований рак простати та рак печінки, ретинобластома, плоскоклітинний ракшкіри. Ведуться дослідження застосування кріотерапії та інших видів раку.
• Для полегшення страждань термінальних хворих (безнадійних, що вмирають) використовуються наркотики (для боротьби з болем) та психіатричні ліки (для боротьби з депресією та страхом смерті).

Хірургічне лікування: операція з видалення раку та терапія після неї

Хірургічне лікування раку продовжує займати перше місце, оскільки це лікувальний метод, а й метод діагностики. На ранніх етапах розвитку злоякісних пухлин він дає певні шанси на одужання. Так, за даними різних авторів, п'ятирічна виживання серед радикально оперованих хворих на рак легень І стадії становить 48-61%, шлунка - 25-42%, у той же час у групі хворих з ІІІ стадією вона досягає лише 9-18%.

Однак практично, у зв'язку з труднощами ранньої діагностики онкології внутрішніх органів, операція з видалення раку найчастіше проводиться на пізніх стадіяхрозвитку пухлини, коли в організмі вже існують метастатичні вузли. У цьому виникає небезпека посилення зростання метастазів. Про прояв так званої вибухової здатності раку йдеться у багатьох літературних джерелах. Описано випадки посилення процесу метастазування в результаті оперативних втручань, здійснених як з видаленням первинної пухлини, так і після паліативних операцій. Цей феномен відтворено і в експерименті (зокрема, у наших дослідженнях).

Розглянуте серйозне ускладнення хірургічного лікування хворих на злоякісні пухлини спочатку пояснювали масивним надходженням пухлинних клітин у кров'яне русло під час операції. Виходячи з цих уявлень, Н. Н. Петров у 1950-х роках розробив принципи абластики та антибластики - систему заходів, що включає максимально щадне відношення до пухлини під час операції (мінімальне травмування), а також максимально можливий радикалізм операцій. Після операції з видалення раку потрібна серйозна терапія іншими методами, щоб запобігти рецидиву.

Результати досліджень з виявлення пухлинних клітин у крові показали, що дійсно при дотриманні правил абластики та антибластики кількість пухлинних клітин у крові та активність метастазування менша.

Сучасна концепція така:якщо поставлено діагноз «злоякісна пухлина», необхідно розпочати комплексне лікування. Насамперед, вирішується завдання, пов'язане з видаленням основної маси пухлини. Видалення пухлини певною мірою сприятливо для організму, оскільки забирається джерело інтоксикації та пригнічення захисних систем організму продуктами розпаду пухлини. Головну роль виконанні цього завдання грає хірургічний метод. Однак слід пам'ятати про те, що до оперативного лікування організм слід підготувати.

В даний час є можливості допомогти організму: з цією метою використовуються адаптогени, які мають стрес-регулюючу дію, знижуючи ймовірність спалаху метастазування. Це було доведено нами в експерименті, а також у ході дослідження за участю хворих із злоякісними пухлинами гортані та горлянки. Частина хворих (50 осіб) становила контрольну групу, вони одержували весь сучасний комплекс хірургічного лікування (радикальне видалення пухлини). Хворі з іншої групи (50 осіб) за 7-10 днів до операції і щонайменше протягом місяця після неї отримували екстракт золотого кореня (починали з 10 крапель вранці, а потім дозу визначали за картиною крові). У цих хворих кількість післяопераційних ускладнень була значно меншою. Практично не відзначалося важких ускладнень, пов'язаних із порушенням відновлювальних властивостей тканин, на 3-4 дні швидше нормалізувалися змінені імунологічні показники. Краще виявились і віддалені результати: у меншої кількості хворих виникали метастази та рецидиви пухлин.

Отже, призначення адаптогенів у період хірургічного втручання необхідне, оскільки сприяє підвищенню реальних шансів на практичне лікування. У період операції успішно використовують препарати золотого кореня (родіоли), елеутерококу, женьшеню, левзеї та ін.

Лікування раку цитостатиками та хіміотерапією: відео, ускладнення, відновлення та наслідки при онкології, як проводиться

Лікування цитостатиками застосовується повсюдно, оскільки дає видимий результатв стислі терміни. До сучасним методамлікування злоякісних пухлин відноситься так звана цитостатична терапія, яка включає застосування хіміотерапії та протипухлинних антибіотиків, а також променева терапія. При всій різниці методів в обох випадках, поряд з пухлинними, уражаються тією чи іншою мірою нормальні тканини, Що і є основною перешкодою для повного лікування. Тому лікування раку цитостатиками є складним та небезпечним для організму процесом.

Перші результати лікування із застосуванням хіміотерапії при онкології, як у експерименті, і у клініці, дали обнадійливі результати: пухлини швидко зменшувалися, котрий іноді зовсім розсмоктувалися. Однак незабаром стало зрозуміло, що таке лікування раку хіміотерапією має дуже обмежені можливості, а крім того, викликає низку ускладнень. Справа в тому, що принцип дії цитостатичних методів полягає у порушенні поділу клітин. При зростанні доз цитостатиків пошкоджуються не тільки пухлинні, але і клітини, що нормально діляться, що призводить до порушення кровотворення, падіння числа білих кров'яних тілець, порушення функцій імунних клітин і природного захисту (фагоцитозу). На певному етапі це стає непереборною перешкодою для завершення курсу хіміотерапії, необхідного для остаточного знищення всієї маси пухлинних клітин. В результаті тимчасове гальмування росту пухлини після вимушеного припинення курсу лікування іноді змінюється дуже бурхливим її розвитком.

Грізним ускладненням лікування цитостатиками, крім того, є виникнення пухлинних клітин, стійких до лікування, що проводиться, які згодом і стають осередками нового процесу. Найсерйозніші наслідки хіміотерапії при онкології патологічна змінаімунологічного статусу організму, пов'язане з порушенням функцій, насамперед кровотворної та ендокринної систем. Проте очевидні й певні успіхи при використанні цих препаратів у клініці, аж до досягнення повного лікування таких пухлинних захворювань, як лімфома Беркітта, семінома, несеміномні пухлини яєчка, хоріокарцинома. Метод хіміотерапії став основним у лікуванні лейкозів та лімфопроліферативних захворювань та необхідним компонентом у терапії солідних пухлин, поряд з хірургічним та променевим лікуванням. Потрібно знати про наслідки хіміотерапії при онкології та відновленні організму відповідно до рекомендацій лікаря.

На жаль, винахід нових потужних джерел променевої енергії, синтез нових цитостатиків не призвели до суттєвого прогресу у лікуванні раку. Тепер очевидна необхідність, з одного боку, пошуку способів посилення ефективності цитостатичної терапії, послаблення її небажаних дій, з другого боку - дослідження принципово нових шляхів на пухлинний процес. Залежно від того, як проводиться хіміотерапія при онкології, ризик небажаних наслідків може скорочуватися або збільшуватися. Подивіться на відео хіміотерапію при онкології та її негативні наслідкидля організму пацієнта:

В останні роки увійшов у практику метод гіпертермії: нагрівання пацієнта під наркозом до 43 °С, при цьому вводяться невеликі дози цитостатиків, дія яких на пухлину в цих умовах значно посилюється.

У пошуках нових шляхів дослідники звернулися до природних засобів, виділивши для першочергового вивчення ті, які були найпопулярнішими в народній медицині при лікуванні раку.

Дослідники виявили ще одну важливу обставину. Виявилося, що якщо в організмі викликати вогнище регенерації (тобто відновлення) нормальних тканин, то в кров виділятимуться речовини, що гальмують ріст пухлин. Якщо застосовувати при цьому адаптогени або взагалі речовини, що стимулюють регенерацію нормальних тканин, утворення цих речовин в організмі зростає, посилюється гальмування росту пухлин.

Потрібно вчитися основ взаємодії з Природою та використання природних засобів. У нас навіть розроблена програма з натуротерапії, проект онкологічного реабілітаційного центруАле всі починання і спроби якось навчити лікарів наштовхуються на стіну нерозуміння з боку чиновників від медицини. Визнаємо, що поки що натуротерапія заважає добре працюючому маховику фармацевтичної індустрії, яка часто переслідує комерційні цілі. З погляду інтересів людини натуротерапія повинна взаємодіяти з фармацевтичною індустрією.

Променевий метод лікування раку хіміотерапією та опроміненням

Канадські вчені довели, що променева хіміотерапія при онкології спричиняє незворотні зміни мозку. Однак лікування раку методом опромінення є найбільш ефективним і використовується у переважної більшості пацієнтів.

Хіміотерапія вважається одним із найефективніших методів лікування онкологічних захворювань, при тому що вже давно відомі побічні ефекти її застосування. Однак канадські вчені виявили ще один фактор, над яким варто замислитись.

В експерименті брали участь добровольці, колишні онкохворі, яким було проведено лікування раку хіміотерапією та опроміненням, і їм вдалося позбавитися від тяжкого захворювання. Під контролем спеціальної апаратури учасники дослідження виконували певні завдання для перевірки активності їхнього мозку. Тодд Хенді, професор психології в Університеті, зазначив, що ці люди по кілька хвилин витрачали на те, щоб зосередитися на меті прикладу. У той час, коли випробувані жінки думали, що вони зосереджені на завданні, насправді більшість їх мозку була «відключена». При цьому діяльність їх мозку в стані спокою практично нічим не відрізнялася від роботи мозку тих, хто не зазнав впливу хіміотерапії. Когнітивні здібності людей, які пережили хімеотерапію, стають нестійкими і втрачають цілеспрямованість, роблять висновок вчені; когнітивність - здатність засвоювати та запам'ятовувати матеріал.

Променевий метод лікування раку призводить до метастазів:дослідники з Університету штату Мічиган виявили, що препарати хіміотерапії насправді дозволяють «укорінюватися» раковим клітинам у кістках. Якось потрапивши у кістковий мозок, ракові клітини починають розмножуватися дуже швидко, оперативно відновлюючи свій пул після будь-яких втрат. Вчені припускають існування механізмів, які призводять до поширення раку кістки при хіміотерапії. Багато видів раку, наприклад рак передміхурової залози або рак молочної залози, часто поширюються, метастазуючи в кістки. Головний дослідник Лорі Макколі вважає, що отримані результати дозволяють зрозуміти, чому деякі види раку дають метастази в кістки. Дослідники усунули один із клітинних механізмів, що зумовлюють поширення, для препарату циклофосфамід. Після блокування одного з клітинних білків - CCL2 їм вдалося запобігти появі пухлин у кістковій тканині. Це дослідження є пілотним (здійснюваним з метою оцінки доцільності, необхідного часу, витрат, наявності або відсутності побічних явищ та оцінки), і в майбутньому вчені планують глибше вивчити механізми, що призводять до поширення ракових клітин після хіміотерапії.

У той самий час не секрет, що більшість хіміотерапевтичних препаратів є клітинними отрутами. Їхня цитотоксичність ґрунтується на порушенні процесу розмноження клітин. Діючи на клітини пухлини, що активно розмножуються, хіміотерапія одночасно знищує здорові, швидкорослі клітини організму. Наприклад, клітини волосся, травної системи та кісткового мозку. Щороку понад 1млн. хворих на рак отримують хіміотерапію, променеву терапію або одночасно обидва види лікування. Незважаючи на це, загальна ефективність хіміотерапії залишається надто низькою.

Можливо, хіміотерапія не той шлях, якого слід дотримуватись. Існує безліч досліджень, що підтверджують наявність потужного антиракового потенціалу дарів природи. Наприклад, у східних грибів, хрестоцвітих овочів та сонячного вітаміну (вітаміну D). Може, варто уважніше придивитися до альтернатив? Проблема в тому, що натуральні засоби не приносять грошей фармацевтичному лобі, тому їхнє вивчення нерентабельне.

Серед усіх засобів боротьби з онкологічними захворюваннями хіміотерапія займає одне з найважливіших місць. Багато людей платять десятки тисяч доларів, щоб отримати шанс продовжити своє життя або зцілитись від цієї хвороби. А тим часом, ці дорогі та високотоксичні препарати, часто, дарують лише кілька місяців життя, а то й зовсім наближають настання смерті, лише посилюючи зростання метастазів. Найбільшим недоліком такої процедури є те, що нарівні із зараженими клітинами хіміотерапія знищує і здорові клітини. Особливо згубно дані токсичні речовини терапії діють на кістковий мозок, що виробляє кров, на репродуктивну, а також на систему травлення.

Якщо ви проходите хіміотерапію, і у вас вже немає імунітету, тому що хіміотерапія знищує його (навіть лікарі це визнають) будь-яка поширена інфекція може вбити вас. Звичайний грип може стати кінцем для вас. Наприклад, інфікування стафілококом при обробці сирої курятини може стати початком кінця ракового хворого, що продовжує проходити курс хіміотерапії. Підхопіть кишкову паличку чи сальмонеллу, і це вб'є вас. Просте харчове отруєння фастфудом обернеться для вас летальним кінцем.

Під час хіміотерапії та променевої терапії проста застудаабо грип можуть стати причиною смерті, тому що у вас більше немає білих кров'яних клітиндля боротьби із інфекціями. Звичайно, не можна вирахувати всі смерті, спричинені хіміотерапією, тому що лікарні та онкологи завжди можуть сказати, що «рак поширився» і це спричинило смерть.

Підхопити супермікроб у лікарні, тобто вірус та/або бактерію, стійкі до антибіотиків, досить легко, і нині це не рідкість. Так що ваша палата в лікарні може бути розсадником інфекційних патогенів, і саме там ви може підчепити щось небезпечне для життя. Часто саме так і стається.

Понад 20 років тому питання про ефективність цитотоксичної хіміотерапії вперше грунтовно поставив онколог-епідеміолог та медичний статистикдоктор Ульріх Абель з онкоцентру німецького міста Гейдельберга. Проаналізувавши тисячі публікацій в онкологічних журналах та збірниках, поспілкувавшись особисто з сотнями фахівців із різних інститутів, він узагальнив отримані результати у фундаментальній статті. Ось його висновки:

• Хіміотерапія не збільшує виживання пацієнтів і поліпшує якість їх життя більшості найбільш поширених видів раку (груди, простати, шлунка, товстого кишечника, легенів, мозку тощо. буд.), де її, тим щонайменше, масивно використовують.
• Близько 80% усіх випадків застосування хіміотерапії немає жодних наукових обгрунтувань.
• Лише приблизно в 3% випадків деяких досить рідкісних форм раку (лімфогранулематоз, дитячі лейкози, тестикулярний рак у чоловіків, і одна з форм раку яєчників у жінок) хіміотерапія може сприяти повному лікуванню.

Особливо трагічний той відомий факт, що хворі, які спочатку піддані кільком сеансам хіміотерапії, найчастіше втрачають можливість отримати користь від нетоксичних, імуностимулюючих, біотерапевтичних методів. А оскільки хіміотерапія все одно не виліковує 96-98% всіх випадків раку, у хворих, що отримали її, тануть небагато шансів на одужання.

Характерно, що індекс цитування цієї фундаментальної публікації є дуже низьким. Не через її малоінформативність; навпаки - через її абсолютну незаперечність фахівцями і донині.

На думку провідного онколога та головного лікаря Оздоровчого центру космічних технологій професора Неумивакіна (Німеччина), Олени Зеєвальд, без застосування хіміотерапії можливо до 100% пацієнтів позбавити пухлини альтернативними методами, які застосовують у названому центрі. А ось навіть одна хіміотерапія викличе незворотній онкологічний процес.

Найкращі нові способи: альтернативні інноваційні методи лікування раку

Це нові способи лікування раку не повністю випробувані види терапій, які знаходяться на стадії наукових, клінічних досліджень та експериментів, які не були включені до терапевтичних стандартів, прийнятих в онкології ВООЗ. Ефективність та безпека будь-якої експриментальної методики вимагає подальшого вивчення, оскільки ні повної інформаціїпро дію нових методів лікування раку на ракові клітини та організм. Однак передбачається наявність наукової гіпотези, яка пояснює, які ефекти очікуються та чому. Експериментальні види лікування передбачають наявність достатнього наукового обґрунтування та клінічних випробувань. Застосовувати альтернативні методи лікування раку у пацієнтів складно, це потребує особливого юридичного оформлення, на відміну використання стандартної терапії. Інноваційні методи лікування раку можуть бути ефективними, проте їхнє впровадження у практику охорони здоров'я залежить від виконання складних адміністративних процедур, які у наші дні стандартизовані для всіх країн.

Експериментальні найкращі методи лікування раку - важлива частина медицини, без цього неможливий розвиток. Стандартні види сучасної терапії у свій час також були експериментальними. До середини XX століття експериментальні методи лікування не регламентувалися. Нерідко проводилися досліди над людьми без їхньої згоди чи повної поінформованості про лікування. Це викликало необхідність створення міжнародних правил, які захищають здоров'я людей, які беруть участь у терапії (нормативи GCP). Ці правила регламентують застосування експериментальних методів лікування. В даний час застосування експериментальних методів лікування може проводитися лише у добровольців за наявності їх письмової згоди на лікування та повної поінформованості.

Види експериментального лікування

Високоінтенсивний сфокусований ультразвук (HIFU) – для руйнування пухлини.

• Генна терапія- для людей, які генетично схильні до злоякісних пухлин. Генна терапія - введення в пухлину генів, що змушують клітини гинути (мимоволі або під впливом хіміотерапії) або не дають їм розмножуватися.
• Кріоабляція- процес локального заморожування та девіталізації тканин, що дозволяє прицільно створити зону некрозу необхідної форми та розміру для деструкції ураженої тканини та прилеглих по краю здорових клітин.
• Локальна гіпертермія.Сеанс нагрівання пухлинних тканин до температури, що спричиняє їх загибель. Сеанси гіпертермії потребують спеціального обладнання. Не плутати із фізіотерапевтичними процедурами у гарячій ванні, які іноді називаються «сеанс гіпертермії».
• Ангіостатичні ліки- ліки, які заважають утворенню капілярів у пухлини, після чого пухлинні клітини гинуть, позбавлені доступу поживних речовин. Деякі блокатори ангіогенезу вже застосовуються в онкології, проте продовжується вивчення нових фармакологічних субстанцій.
• Лазеротерапія- метод, заснований на трансформації світлової енергії лазерного променя на теплову: температура всередині залози на кілька секунд досягає 60 °С. З огляду на цієї температури швидко розвивається клітинна смерть.
• Використання анаеробних бактерійдля знищення центральної частини пухлини, куди погано проникають ліки. Периферія пухлини добре знищується хіміотерапією.
• Вакцинаціяпроти злоякісних клітин.
• Багатокомпонентні системи, в яких одночасно призначається кілька медикаментів, які мають синергічну дію. Це дозволяє отримати лікувальний ефект із нижчими дозами препаратів, ніж при стандартній хіміотерапії. Багатокомпонентні системи - спроби поєднання принципів класичної та холістичної медицини.
• Нанотерапія- введення в організм людини нанороботів, які або доставляють ліки в потрібну точку, або самі атакують злоякісну пухлину та її метастази (може бути комбіновано), також можуть використовуватись для моніторингу стану організму людини довгий час. Багатообіцяюча технологія майбутнього, нині йдуть розробки.
• Нейтронозахоплююча терапія.Введення в організм спеціальних нерадіоактивних медикаментів, які вибірково накопичуються у раковій пухлині. Після цього пухлина опромінюється потоком слабкого нейтронного випромінювання. Медикаменти активно реагують на це випромінювання та багаторазово посилює його всередині самої пухлини. Внаслідок цього ракові клітини гинуть. При цьому сумарні дози опромінення, які отримує людина набагато нижче, ніж при використанні звичайної радіотерапії. Перспективна високоточна та безпечна терапія. В даний час йдуть дослідження, пов'язані зі створенням нанотехнологій, призначених для покращення доставки подібних медикаментів до пухлини.

Недоліки

• Непередбачуваність дії. Менше інформації про можливі побічні ефекти порівняно із звичайною терапією.
• Складність пошуку організації, що проводить ефективне лікування.
• Необхідність оплачувати терапію, якщо хворий не бере участі у клінічних випробуваннях.

Знайшли нову вакцину від раку проти злоякісних клітин

Вчені знайшли вакцину від раку:терапія спрямована на навчання організму розпізнавати молекулу, яка міститься у 90% всіх ракових клітин.

Попередні тести показали, що вакцина від раку може включати імунну відповідь проти клітин раку та пригнічувати хворобу. Вчені вважають, що вакцина може бути ефективною при протидії пухлинам малого розміру, а також допоможе пацієнтам, які пройшли курс лікування та побоюються рецидиву проти злоякісних клітин.

Зазвичай ракові клітини не викликають відгуку імунної системи організму, оскільки не розпізнаються як загроза. Вакцина проти раку, яку розробила фармацевтична компанія Vaxil Biotheraputics спільно з фахівцями Університету Тель-Авіва, націлена на навчання імунної системи реагувати на молекулу MUC1, що міститься в переважній більшості ракових клітин. Молекула входить і до складу звичайних клітин, проте її кількість у них замала, щоб викликати реакцію. Препарат ImMucin вже після двох-чотирьох ін'єкцій порушив специфічну імунну реакцію на ракові клітини у всіх десяти пацієнтів, які брали участь у перших тестах. Випробування нової вакцини від раку пройшли в медичному центрі Хадасса в Єрусалимі, за їхніми підсумками троє піддослідних, які страждали на рак крові, повністю вилікувалися, у сімох зафіксовано поліпшення.

Лікування проти раку дендритними клітинами

Дендритні клітини проти раку свого роду "командна рубка" імунітету всередині організму. Вакцинація дендритними клітинами – метод лікування раку, який використовує чудову здатність дендритних клітин позначати антиген (пізнавальний знак раку). Дендритні клітини передають інформацію про антигени клітин імунітету, які називаються Т-клітини, які з наданими розпізнавальними знаками (CTL: цитотоксичні Т-лімфоцити) розпізнають і цілеспрямовано атакують клітини раку, що мають цей антиген. Це метод лікування, що завдає зосередженого удару тільки по ракових клітин, за допомогою передачі інформації про рак дендритних клітин.

Здорові клітини не зазнають атаки, тому побічні дії практично відсутні. Так як немає великого навантаження на організм, цей вид лікування підходить пацієнтам з онкологічними захворюваннями на пізніх стадіях. Клітини раку розпізнаються і піддаються атаці на молекулярному рівні, внаслідок чого можна очікувати ефекту при лікуванні найдрібніших вогнищ ураження, що не розпізнаються, а також при лікуванні раку дендритними клітинами інфільтративного типу, який складно видалити хірургічно.

Можливе амбулаторне лікування. Один раз на 2 тижні береться невелика кількість крові з вени (25 мл). Виділяються моноцити після клітинного поділу, яких проводиться культивування. великої кількостідендритних клітин. Завдяки культивуванню з присвоєнням клітин ракового антигену, отриманого з клітинного матеріалу пухлини пацієнта, або штучних антигенів (довголанцюжкові пептиди), виходить вакцина дендритних клітин. Вакцина від раку вводиться підшкірною ін'єкцієюв область довколишнього лімфатичного вузла, пов'язаного з місцем вогнища захворювання. Т-лімфоцити-кілери за підтримки Т-хелперів, які передають інформацію про клітини-мішені, атакують клітини раку.

Курс лікування дендритними клітинами займає близько 3 місяців, протягом яких пацієнт кожні 2 тижні здає кров та отримує ін'єкцію приготовленої вакцини. Забір крові з вени (щоразу) займає близько 5 хвилин. Кожні 2 тижні готується нова вакцина, немає потреби у заморожуванні, що дозволяє щоразу вводити свіжу вакцину.

Особливо успішно у цій галузі працюють японці. Треба сказати, що клітини раку мають багато видів антигену (розпізнавальних знаків). Однак іноді клітини раку приховують ці розпізнавальні знаки, щоб уникнути нагляду імунної системи. Відповідно, чим більше у вакцини інформації, що вказує на клітини раку (пептиди), тим вища ймовірність визначення клітин раку і, як показують результати клінічних досліджень, тим ефективнішою буде дія вакцини. Багато японських медичних центрів досягли успіху в приготуванні вакцин з дендридних клітин високої ефективності з довголанцюжковими пептидами WT1, NY-ESO-1 та іншими.

Завдяки функції Т-клітин пам'яті терапевтичний ефект вакцини триває тривалий час, тому дане лікуваннявідповідає критеріям оцінки ефективності лікування за системою irRC (імунна відповідь пов'язаних критеріїв).

Розподіл клітин здійснюється у високостерильному центрі культивування, повністю ізольованому від контакту із зовнішнім світом. Рівень стерильності лабораторного обладнання при виготовленні вакцин може позмагатися з так званими clean room - стерильними кімнатами, що застосовуються у фармацевтичній промисловості. Здійснюється бездоганний контроль з метою запобігання зараженню бактеріями та вірусами важливих для пацієнта імунних клітин. Розроблено систему запобігання людському фактору: весь процес культивування клітин проводиться під управлінням комп'ютерних систем.

Стаття прочитана 24 522 раз(и).

В даний час онкологія має в своєму розпорядженні потужні методи лікування раку, які дозволяють досягти успіху, особливо на ранніх стадіях захворювання. Для лікування пухлинної хвороби існують три основні методи: хірургічний, променевий та лікарський. З останнім часто поєднують усі системні способи впливу на пухлину: гормонотерапію, імунотерапію, іноді різні види біотерапії.

Хірургічний метод передбачає безпосереднє видалення пухлини з дотриманням обов'язкових правил абластики, специфічних принципів онкохірургії. Променева терапія- Вплив на пухлину потоком того чи іншого виду випромінювання (рентгенівські промені, гамма-промені, потік швидких електронів і т.д.). Хіміотерапія- введення в організм лікарських препаратів, що надають шкідливу дію переважно на пухлинні клітини. У ряді випадків хіміопрепарати можуть повністю знищувати пухлину, але найчастіше – гальмувати її розвиток.

Хірургічний метод та променеве лікування є локальними методами, що впливають безпосередньо на зону зростання самої пухлини, навколишні тканини та шляхи регіонарного метастазування. Хіміотерапія системний методлікування, тому що препарати діють на пухлинні клітини у будь-якому місці організму. За сучасними уявленнями всі злоякісні пухлини є системними захворюваннями. Найбільш доцільним є застосування саме хіміотерапії. Відсутність можливості (за рідкісними винятками) ізольованого впливу хіміопрепаратів на пухлинні клітини обмежує її застосування.

Накопичений сучасною онкологічною практикою досвід дозволяє за повноцінного діагнозу (локалізація, стадія, ступінь диференціювання, місцева поширеність чи генералізація) чітко рекомендувати найбільш ефективні способи лікування процесу. У випадках ранніх стадій злоякісних новоутворень або при тривалому місцевому розповсюдженні, що є досить типовим для пухлин голови та шиї, виправдано та ефективним.

але хірургічне чи променеве лікування, тобто. локальне, що є поки що основним методом лікування більшості пухлин.

Хірургічні втручання застосовувалися у лікуванні онкологічних хворих давно. Реальні успіхи від використання операцій з'явилися після формування основних уявлень про пухлинну хворобу, як про хворобу клітини, тобто. наприкінці ХІХ-початку ХХ ст. Тоді ж було розроблено основні варіанти операцій та розроблено спеціальні правила абластики, ретельне дотримання яких значно підвищує відсоток успіху хірургічного втручання. У модифікованому вигляді більшість цих стандартних операцій використовується і зараз.

Початок розвитку променевого лікування злоякісних пухлин відноситься до першої третини ХХ ст. Цей спосіб лікування цілого ряду новоутворень став методом вибору. У променевому лікуванні розроблені різні варіантидистанційного та контактного впливу на пухлину: дистанційна та внутрішньопорожнинна гамма-терапія, рентгенотерапія, впровадження носіїв випромінювання в пухлинну тканину (голки, нитки) і т.д. Використовуються різні пристрої та модифікації для захисту здорових тканин, що потрапляють у зону опромінення.

Починаючи з 40-х років. ХХ ст., набула розвитку спеціальна лікарська терапія злоякісних пухлин. Хіміотерапія включає всі методи лікарського впливу на пухлину: хіміо-лікування, гормонотерапію, імунотерапію. Ведуться безперервно пошуки інших методів лікування. Активно розробляються методи біотерапії раку та фотодинамічна терапія.

За поодиноким винятком будь-яке спеціальне протипухлинне лікування слід призначати після морфологічної верифікації патологічного процесу. Крім підтвердження злоякісності процесу для вибору оптимальної лікувальної тактики, велике значення мають макроскопічна форма росту та визначений при морфологічному дослідженні ступінь диференціювання пухлини.

Сучасні стандарти радикального лікування онкологічних хворих передбачають використання всіх існуючих методів спеціального протипухлинного лікування у різному поєднанні, що дозволяє отримувати значно більше. ефективні результатиніж від застосування одного з видів лікування. Для кожного виду та локалізації пухлин відомі свої оптимальні варіанти лікування, що найчастіше забезпечують одужання.

Найкращі результати дає, як правило, комплексна терапія, якщо вона показана та здійсненна за об'єктивним статусом хворого. Всі варіанти спеціального протипухлинного лікування не байдужі для хворого, часто завдають істотної шкоди діяльності внутрішніх органів, гормональному статусу та імунітету. Після встановлення діагнозу пухлинного захворювання та оцінки поширеності та ступеня злоякісності перш ніж вирішувати лікувально-тактичні завдання, необхідно охарактеризувати загальний стан пацієнта. За допомогою традиційних методів обстеження слід оцінити стан серцево-судинної системи, органів дихання, шлунково-кишкового тракту, нирок, печінки, підшлункової залози та ендокринної системи. Функціональні порушення, виявлені під час обстеження, істотно впливають вплинув на вибір лікувальної тактики.

У кожному конкретному випадку пухлинного захворювання лікувальна тактикапервинного лікування визначається консиліумом у складі трьох фахівців: хірурга, променевого та хіміотерапевта. Так визначають, який із існуючих варіантів лікування на якому етапі, в якому режимі має бути використаний у даного хворого. У випадках появи рецидивів та метастазів, а також при появі іншої пухлини обговорення плану первинного лікування ех consiliumтакож має неухильно виконуватись. Колегіально обговорюється можливість виконання радикального лікування в повному обсязі з урахуванням можливих ускладнень перебігу як пухлинного процесу, так і супутньої патології. Остання нерідко суттєво обмежує можливості лікування. Вони, як і детальна характеристикасамої пухлини повинні бути представлені на консиліумі.

В онкологічній практиці слід розрізняти:

"комбіноване лікування - при використанні декількох різних методів, що мають однакову спрямованість; наприклад місцеве вплив на пухлину - променеве і потім операція або у зворотному порядку - операція потім опромінення;

поєднане лікування - застосування в рамках одного методу різних способів його проведення, наприклад два види опромінення - дистанційна гамма-терапія та якийсь із варіантів контактного опромінення, хіміотерапія + гормонотерапія та ін;

"комплексне лікування - включає протипухлинну дію як місцево-регіонарного, так і загального типу, наприклад

опромінення, операція, поліхіміотерапія. Порядок їх проведення також може бути різним, але передбачає використання трьох і більше видів лікування: променевий + хіміотерапія + операція, можливе включення фотодинамічної терапіїта/або біотерапії тощо. Для більшості пухлин після проведеного радикального лікування небезпека рецидиву та метастазів особливо актуальна протягом 5 наступних років. Після цього терміну смертність серед осіб, які перенесли лікування пухлини, практично збігається з такою у відповідних вікових групах. Особливо несприятливими щодо можливості відновлення пухлинного росту є перші 2 роки після радикального лікування. На 3-му році частота рецидивів та метастазування різко падає. Через 3 роки після проведеного радикального лікування провідними моментами за відсутності ознак рецидиву практично всім хворих стають ступінь порушення функції, ускладнення і наслідки спеціального лікування. Протягом 4-го та 5-го років відзначаються лише поодинокі випадки відновлення пухлинного росту, внаслідок чого небезпека рецидиву чи метастазування у цьому періоді перестає бути провідною у прогностичній оцінці хворого.

Стандартні види лікування пухлин різні для місцево поширених процесів, дисемінованих та «системних» пухлинних захворювань. У більшості випадків при процесах, що мають локорегіонарний варіант поширення, первинне лікування носить характер також місцевого впливу. Основні види місцеворегіональної терапії – хірургічне та променеве лікування, фотодинамічна терапія.

Варіанти системної хіміотерапії розроблені для пухлинної патології, що має спочатку системне поширення: лейкози або пухлини з раннім, зазвичай субклінічним метастазуванням (рак молочної залози, герміногенні пухлини та ін.).

7.1. ХІРУРГІЧНИЙ МЕТОД ЛІКУВАННЯ

Хірургічний метод залишається провідним у лікуванні значної кількості онкологічних захворювань. Завдання, які вирішуються під час хірургічного втручання, різні. У зв'язку з цим розрізняють кілька варіантів операції залежно від мети хірургічного втручання.

Найчастіше операцію виконують при встановленому морфологічному діагнозі та за наявності адекватних уявлень про поширеність пухлини. У таких випадках виконується радикальна операція,видалення первинної пухлини в межах здорових тканин, при цьому передбачається видалення всієї пухлини з надією на повне одужання. Операція може бути доповнена хіміотерапією та/або опроміненням. Проблема радикальності втручання в онкології поки що не вирішена і дуже дискутабельна. Не завжди виправдовує себе принцип: ширша резекція - менша ймовірність локального рецидиву. Більшість хворих гинуть немає від локорегионарных, як від віддалених метастазів.

При значному поширенні пухлини додаткове використання променевого та лікарського впливу на пухлину до операції дозволяє зменшити обсяг пухлини, внаслідок чого досить часто можливим є виконання хірургічного втручання, яке можна розцінити як радикальне. У таких випадках виконують розширені операції, коли в обсяг тканин, що видаляються, включаються сусідні або віддалені лімфатичні колектори. У ряді випадків потрібне виконання комбінованих операцій. Під комбінованими розуміють операції, у яких крім ураженого органу видаляється частково чи повністю сусідній орган. Хоча уявлення про радикалізм в онкології дуже умовне, оскільки справжня біологічна радикальність оцінюється не на момент втручання, а лише через кілька років, дати клінічну оцінку варіанта лікування, що проводиться, абсолютно необхідно.

Основні принципи онкологічної операції: дотримання зональності та футлярності. При виконанні операції щодо злоякісних новоутворень є обов'язковим дотримання принципів абластики та антибластики.З цією метою дотримуються анатомічність та футлярність оперування на органі, видалення зон регіонарного метастазування єдиним блоком із ураженим органом. В операційному полі здійснюється спочатку перев'язка артерій, потім вен, оскільки зворотний порядок перев'язки судин веде до підвищення кров'яного тиску в зоні пухлини та збільшення її лімфогенного поширення. Необхідно в ході операції максимально щадне ставлення до ураженого органу зменшення канцеремії, яка під час операції спостерігається у 40% хворих. Неодмінною умовою є часта зміна

операційної білизни та відмежування пухлини серветками для профілактики імплантаційних метастазів. Пухлину видаляють у межах здорових тканин, фасціального футляра або з частиною органу іноді уражених сусідніх органів. Видалення регіонарних лімфатичних колекторів провадиться в єдиному блоці. Необхідний гістологічний контроль за лінією резекції. При виборі меж резекції необхідно максимальне збереження функції вільних від пухлини частин органів. В даний час активно застосовуються і такі принципи антибластики,як застосування під час операції специфічних протипухлинних засобів: введення хіміопрепаратів у порожнини, опромінення операційного поля після видалення пухлини

Необхідність виконання цих вимог доводиться тим, що результати 5-річного спостереження після хірургічного лікування більшості злоякісних пухлин у загальнохірургічних стаціонарах у середньому більш ніж утричі нижчі, ніж після лікування у спеціалізованих пухлинах. онкологічних клініках(Наприклад, для раку шлунка 12% проти 37%).

Паліативну та симптоматичну операції застосовують також при повноцінному уявленні про характер та поширеність пухлини. У вітчизняній практиці прийнято розрізняти ці поняття. Симптоматична операція ліквідує будь-який симптом, іноді шляхом впливу на пухлину (див. гл. 28 «Симптоматичне лікування»). При паліативної операції тимчасовий лікувальний ефект здійснюється шляхом на об'єм пухлини, причому ліквідується зазвичай і провідний симптом прояви захворювання.

Симптоматичне лікування можна проводити на будь-якому етапі лікування чи спостереження за онкологічним хворим. Такі операції виконують іноді до початку радикального лікування, наприклад, трахеостомію - до початку променевого лікування при загрозі стенозу гортані, епіцистостомію - при затримці сечі та ін. Якщо радикальне лікування нездійсненне, то хірургічне лікування в повному обсязі не проводять. У разі хірургічне втручання спрямоване не так на лікування хворого, але в поліпшення його стану. Найчастіше ускладненнями, що вимагають симптоматичного хірургічного втручання, супроводжуються пухлини порожніх органів. Це можуть бути порушення прохідності – стеноз вихідного відділу шлунка, стравоходу, обтураційна товсто- або тонкокишкова непрохідність.

Потім частотою слідують кровотечі, перфорації порожнистих органів, формування фістул (міжорганних). Досить часто розвивається запальний процес – як інфільтрату, абсцесу тощо. Пухлинний стеноз бронха призводить до розвитку ателектазу відповідного сегмента або частки легені та пневмонії. Зростання пухлини може призводити до компресії відповідних трубчастих структур та розвитку гідронефрозу (при компресії сечоводу), венозних тромбозів, компресійної кишкової непрохідності, тяжких неврологічних розладів Симптоматичне хірургічне втручання зазвичай значно менше за обсягом, ніж стандартне, виконується тільки з метою ліквідації будь-якого симптому, зумовленого пухлиною: зупинки кровотечі, ліквідації вогнища запалення, розтину абсцесу, перетину великого нервового стовбура з метою знеболювання тощо. В даний час операцію, розпочату як симптоматичну, зазвичай виконується по екстреним показаннямнаприклад, з приводу кровотечі легеневої, маткової, шлунково-кишкової, розширюють, якщо це можливо, до паліативної (циторедуктивної).

Паліативний(Від лат. pallio- Прикривати, згладжувати) варіант операції передбачає втручання, при якому не ставиться завдання повної ліквідації пухлини. Як радикальніший варіант лікування, ніж симптоматична операція, виступає паліативна операція, що виконується на первинному осередку.

За наявності віддалених метастазів, коли лікування заздалегідь недосяжне, виконують паліативні операції - видалення первинної пухлини в обсязі типового радикального втручання або часткового видалення пухлини. Паліативна операція при місцевому поширенні пухлини досить часто є втручання приблизно такого ж обсягу, як і стандартне, але явно не радикальне, коли поширеність пухлини на сусідні життєво важливі органи не дозволяє захопити потрібний обсяг тканин. Залишки пухлини позначають маркерами для розмітки зони подальшого опромінення та оцінки ефективності подальшого лікування або стеження за прогресуванням процесу. Показання до паліативної резекції виникають при пухлинах, високочутливих до променевих та лікарських методів лікування, наприклад, при гемобластозах. У таких випадках хірург видаляє основний масив пухлини або метастази з надією на додаткове лікування.

Паліативні операції мають певне значення й у полегшенні тяжких страждань хворих. Вони призводять до зменшення больового синдрому, поліпшення функції оточуючих органів, усунення інших тяжких симптомів. У зв'язку із досягненнями сучасної хіміотерапії такі втручання, що ліквідують в організмі великий масив пухлини, дозволяють провести варіант системного лікування навіть у стадії генералізації процесу.

Нині паліативні хірургічні втручання виконують і органах, де виявлено солітарні чи одиничні (трохи більше 3) метастази. Такими органами найчастіше бувають легені та печінка. Поодинокі віддалені метастази можуть бути найрізноманітнішою локалізації: яєчники, тканини передньої черевної стінки або зовнішні покриви грудної клітки тощо. З органів голови та шиї найчастіше у щитовидній залозі бувають солітарні метастази з віддалених органів (рака нирки, гематосаркоми, герміногенні пухлини та ін.).

Солітарні та навіть поодинокі метастази в головний мозок, солітарні кісткові метастази також можуть бути видалені хірургічним шляхом. У ряді випадків видаляють лише віддалені метастази, якщо вони поодинокі або згруповані локально (у легкому, печінці та ін), а характер первинного процесу не загрожує швидкою дисемінацією. Наприклад, такі властивості відмічені при пухлинах нирки. Додаткові методи (лікарська та гормонотерапія) призначають після операції для уповільнення прогресу процесу (ад'ювантна хіміотерапія).

Показання до паліативним втручаннямрозширюються у міру вдосконалення променевих та лікарських методів лікування. Успіхи хіміопроменевого лікування на початку 1990-х років. дозволили суттєво збільшити виживання при низці локалізацій пухлин внутрішніх органів, коли радикальне втручання свідомо неможливе через технічні особливості. Так, паліативні операції стали компонентом комбінованого лікування. У таких випадках їх називають циторедуктивними(kytos- Клітина, + reductio- Зменшення). Перед хірургом може бути поставлене завдання виконання циторедуктивної операції, коли радикальна операція не можлива, хірургічне втручання виконується лише з метою видалення максимальної маси пухлини з подальшим призначенням хіміотерапії та/або опромінення. Ця методика широко застосовується у хворих на рак яєчка та яєчників, а також при інших

пухлинах у поширеній стадії процесу як обов'язкова частина комплексного лікування, якщо морфологічна структура дозволяє розраховувати на хороший ефект від хіміопроменевого лікування. Після цього залишається первинне вогнище або метастази і з'являються умови для ефективного впливу на пухлину з використанням хіміоабо променевої терапії. Особливо цінним є збереження задовільного якості життя за такого лікування. В даний час ця тактика застосовується у провідних онкологічних установах нашої країни та за інших локалізації пухлин. Первинні пухлини будь-якої локалізації (нирки, товстої кишки, молочної залози та ін.) можна видаляти за наявності віддалених метастазів.

За відсутності адекватних уявлень про морфологічну структуру та поширеність пухлини використовують діагностичніхірургічні втручання. Операцію обсягом біопсії пухлини виконують, якщо є об'єктивні труднощі у постановці морфологічного діагнозу. Ці труднощі бувають пов'язані або з сильно вираженим в пухлини стромальним компонентом і у зв'язку з цим відсутні інформативні клітини в пунктах, що неодноразово одержуються, або через розташування в важко доступному місці (під підставою черепа, в глибоких зонах обличчя). Іноді уявлення про морфологічну структуру пухлини не отримують у зв'язку з утрудненням трактування рідкісної цитологічної картини та ін.

У таких випадках виконують діагностичну операцію в обсязі або видалення шматочка пухлини, або енуклеації освіти, якщо це не пов'язане з технічними труднощами. При операції виконують забір матеріалу також у зв'язку з необхідністю отримання значної кількості матеріалу для адекватної діагностики, наприклад, гемобластозів, або для виконання деяких специфічних, біохімічних реакцій і тестів з тканиною пухлини, наприклад, визначення рівня рецепторів гормонів пухлини. У ряді випадків необхідно встановити стадію процесу, тоді виробляють ревізію порожнини грудної або черевної та біопсію з різних ділянок для уточнення характеру та поширеності процесу. До розряду діагностичних відносять операції second-look - діагностичну операцію, яку виконують для оцінки залишкової пухлини у хворих без клінічних проявів захворювання після хіміотерапії. Ці хірургічні втручання широко не застосовують, оскільки не призводять до покращення виживання.

За відсутності повноцінного діагнозу, при підозрі на пухлину може бути зроблено і профілактична операціяз метою видалення тканини, яка може перетворитися на злоякісну пухлину, або за клінічними даними, не можна виключити початок пухлинного росту. У лікуванні передпухлинних захворювань щодо вторинної профілактики основне значення мають саме такі профілактичні операції для повного лікування гіперкератозів. Нерідко в цих випадках до повного висічення освіти з тканинами, що підлягають, поставити достовірний діагноз, що виключає початок розвитку пухлини, не вдається. З метою профілактики пухлини, і нерідко з лікувальною метою, у початкових стадіях процесу видаляють, наприклад, поліпи в товстій кишці, підозрілі пігментні та інші гіперкератотичні передпухлинні утворення на шкірі. У поодиноких випадкахможе бути запропонована профілактична операція у вигляді видалення цілого органу, наприклад, у жінок з сімейним анамнезом раку молочної залози, коли ризик виникнення злоякісної пухлини дуже високий.

Профілактичні операції на зонах регіонарного метастазування полягають у видаленні клітковини та лімфовузлів із цих зон у стандартному обсязі превентивно. Свідченнями таких операцій може бути, наприклад, відсутність можливості адекватного подальшого спостереження цих зон. Так, рубцеві зміни в ложі щитовидної залози після операції не дозволяють надійно здійснювати пальпаторний контроль, що унеможливлює розвиток метастазів. При часто метастазуючий або місцево поширених пухлинах операції на шляхах регіонарного метастазування також виконують превентивно. Якщо область регіонарного метастазування буде прикрита переміщеною ніжкою шкірно-м'язово-жирового клаптя, теж необхідне превентивне втручання.

За наявності метастазів операції, що реалізувалися, можуть бути радикальними, паліативними і симптоматичними. На найбільших місцях скупчення лімфатичних вузлів розроблені стандартні варіанти таких операцій: операція Дюкена на лімфошляхах пахової зони, пахвова лімфаденектомія та ін. шиї»).

Відновлювальні (реконструктивні) операції, виконувані після об'ємних хірургічних втручаньу різних відділах

тіла, дозволяють відновити зовнішній вигляд хворого чи функцію органу після первинної операції. Відновлювальні операції виконують або одночасно з основним хірургічним втручанням або відстрочено після того, як у результаті лікування виникли відповідні порушення. Наприклад, відновлення відсутніх частин обличчя, заміщення кісткової тканини, встановлення металевих або синтетичних протезів після операції, відновлення цілісності глотки за наявності фарингостоми після операції, відновлення кінцівки і т.д.

Часто під час хірургічного втручання миттєво виконують кілька операцій. До операції оцінюють можливість та необхідність одномоментного виконання радикальної операції та ліквідації провідного симптому пухлини. Діагноз супутніх ускладненьбагато в чому визначає перебіг майбутнього хірургічного втручання. У сучасних умовах частіше виконується одночасно розширена або комбінована радикальна та відновлювальна операції.

У всіх перерахованих випадках міг здійснюватися допоміжні операції,наприклад, для встановлення катетерів у вену або артерію, що дозволяє уникнути численних пункцій.

З усіх спеціальних методів протипухлинного лікування лише хірургічного може бути зроблено виняток у плані встановлення морфологічного діагнозу до виконання хірургічного лікування. Застосування променевого лікування та хіміотерапії не може бути розпочато без морфологічного діагнозу та вивчення поширеності пухлини.

У хірургії використовують скальпель хірурга і такі методи фізичного впливу на пухлину як кріогенне та лазерне, які розцінюються так само як варіанти хірургічного лікування. Кожен із цих способів має свої особливі показання до застосування та особливі характеристики кінцевого лікувального ефекту. Кріодеструкцію часто використовують як щадний хірургічний варіант лікування на початкових стадіях зовнішніх локалізацій пухлин з подальшим утворенням мінімальних рубцевих змін, що особливо важливо в зоні обличчя. Лазерна коагуляція, крім аналогічних показань, може застосовуватися з метою реканалізації дихальних шляхівта стравоходу. У ряді випадків за допомогою цих методів можна радикально видаляти невеликі первинні пухлини гортані, бронхолегеневого дерева, різних відділів

дочно-кишкового тракту, сечового міхура, тобто. пухлини внутрішніх органів.

Чудовий хірург А.І. Савицький говорив: «Велика пухлина – маленька операція, маленька пухлина – велика операція». Формула ця в даний час змінена і на практиці має таке формулювання: "Велика пухлина - ще більше операція". Нерідко операції при об'ємних новоутвореннях вимагають значних за обсягом втручань. Тоді, як правило, залучається використання прийомів реконструктивної пластикиу зоні операції. Найчастіше такі втручання супроводжуються і одномоментним видаленням клітковини та лімфовузлів у зонах регіонарного метастазування.

Застосування сучасних способів знеболювання як під час операції, так і в післяопераційному періоді дозволило суттєво розширити обсяги хірургічних втручань у хворих з низькими функціональними показниками. Наприклад, трахеопластичні операції на шиї, сегмент або зонектомія при раку легені на тлі дихальної недостатності, резекція нирки при двосторонньому ураженні або низьких показниках функції контрлатеральної нирки.

У сучасній онкохірургії чітко простежуються дві чіткі тенденції. З одного боку, розширюються показання до хірургічних втручань при поширених пухлинах, аж до гемікорпоректомії. Повідомляється про операції, які раніше вважалися нездійсненними. Клінічне вивчення особливостей розвитку різних пухлин показало, деякі з них досить довго мають лише місцеве поширення (рак стравоходу, шлунка, як і рак більшості пухлин органів голови і шиї), тоді як гематогенне поширення при цих пухлинах настає пізно. Це було цілком виправданим основою розробки розширених операцій на первинному осередку.

Після операцій пацієнти рідко живуть понад 5 років, у кращому разі 2-3 роки. Розширення показань до хірургічних втручань обумовлено, як правило, відсутністю інших варіантів лікування. Загибель пацієнтів у більшості випадків походить від реалізації мікрометастазів, за якими «зі скальпелем не наздогнати».

У практику впроваджено такі операції, як гастректомія з диссекцією лімфовузлів та мультивісцеральними резекціями сусідніх.

органів, розширені панкреатодуоденальні резекції, операції при раку ґратчастого лабіринту з виходом на мозкові структури, які називають краніофаціальними резекціями, і т.д. Сучасне технічне забезпечення дозволяє під час таких розширених операцій контролювати відсутність пухлини на межі резекції шляхом цитологічного або гістологічного дослідження відповідних ділянок тканини.

Розширенню обсягу хірургічних втручань сприяли досягнення сучасної анестезіології та реанімації, завдяки яким післяопераційна летальність почала скорочуватися. При оцінці загального стану та вирішення питання про операцію слід пам'ятати, що літній та старечий вік за відсутності виражених функціональних порушень не є протипоказанням до хірургічного лікування. У онкологічних хворих велика ймовірність венозних емболій, тому перед хірургічним втручанням досліджують за допомогою УЗД стан вен гомілки. А потім під час операції та протягом кількох діб після неї застосовують змінну пневматичну компресію або електростимуляцію м'язів гомілки.

інше сучасний напрямокв онкохірургії - мінімізація хірургічної шкоди за збереження радикальності операції. Ретельно зважуються показники, що визначають такі можливості. Типові радикальні операції розроблені, зазвичай, до появи сучасних діагностичних методів. Вони виявляються часто невиправдано калічать. Нині ранніх стадіях застосовують економні резекції. Функціонально- щадні, органозберігаючі операції виконують нерідко і за III стадії процесу.

Ця ж тенденція сучасної онкологічної хірургії передбачає іноді відмову від операції з метою збереження ураженого органу, якщо це забезпечить задовільну якість життя при явно невиліковному процесі. У таких випадках розрахунок успіху подальшого лікування будується на проведенні хіміопроменевого варіанта терапії.

Слід розрізняти поняття «операбельність» та «резектабельність». Операбельність- Характеристика загального соматичного стану хворого. Резектабельністьхарактеризує стан пухлини. Наприклад, якщо діагностовано рак порожнини рота ранньої стадії у хворого, який переніс недавно інсульт з важкими по-

листвами, слід говорити про резектабельної пухлини у неоперабельного хворого.

Загалом відсутність гарантованого лікування при використанні хірургічних методів свідчить про те, що перспективи розвитку онкології пов'язані з пошуком нових засобів хіміо- та променевого лікування та комплексного їх використання поряд з хірургічними втручаннями.

7.2. ЗАСТОСУВАННЯ КРІОДЕСТРУКЦІЇ І ЛАЗЕРНОГО ВИПРОМІНЮВАННЯ В ОНКОЛОГІЧНІЙ ПРАКТИЦІ

Починаючи з 70-х років. минулого століття в онкологічній практиці став використовуватися новий спосіб впливу на пухлину за допомогою низьких температур, який отримав назву кріодеструкція(Рухання пухлини за допомогою заморожування). Її застосовують як самостійний метод, так і у поєднанні з іншими методами лікування, зокрема хірургічним, променевим та лікарським.

На відміну від променевого та хіміотерапевтичного впливу кріодеструкція не надає негативного впливу на імунітет та гемопоез. Її протипухлинний ефект ґрунтується на складних фізичних, хімічних та біологічних процесах. При кріодеструкції відбувається руйнування клітин шляхом розриву внутрішньоклітинних структур кристалами льоду («осмотичний шок клітини») та посилення процесів окислення ліпідів, що є структурним компонентом клітинних мембран. Настає своєрідна біологічна інертність вогнища кріонекрозу, що дозволяє називати цей метод «фізіологічною екстирпацією». В даний час вивчений ефект впливу низьких температур в діапазоні від 0 до -196?

Як холодоагенти можуть бути використані тверді, рідкі та газоподібні речовини. Вони не рівноцінні за своїми властивостями, що заморожують. В онкохірургії надається перевага застосуванню рідкого азоту, температура кипіння якого дорівнює -196 °С, що дозволяє домагатися глибокого заморожування пухлинної тканини.

Наразі створено значна кількістьрізноманітної кріогенної апаратури, спеціально призначеної для тієї чи іншої локалізації та природи пухлин. Так, кріогенні автономні аплікатори найчастіше використовують в оториноларин-

гологічної та стоматологічній практиці(КМ-22, КУАС-01). Резервуар аплікатора заповнюють рідким азотом із судини Дьюара. Заморожування здійснюють за допомогою контакту робочої поверхні наконечників з пухлиною. При великих або множинних пухлинах шкіри та губи використовують азотний кріорозпилювач (КР-02), за допомогою якого можна чітко дозувати кріоагент.

В онкологічній практиці широко використовують також стаціонарні кріохірургічні апарати, що працюють на рідкому азоті (КАУМ-01, КПРК-01) і що дозволяють поєднувати контактну дію на пухлину з можливістю розпилення кріоагента. Ці апарати мають автоматично регульований режим заморожування та подальшого відтавання тканини.

Остаточний ефект при проведенні кріодеструкції залежить не тільки від температури холодоагенту, але і від тимчасових режимів впливу, включаючи швидкість охолодження, показники мінімальної температури, її експозиції, часу та швидкість відігріву та, нарешті, числа повторних циклів. Циклом прийнято позначати відрізок часу від початку заморожування до повного розморожування. З усіх цих умов найбільш важлива швидкість охолодження, оскільки саме від цього залежить формування числа та розмірів кристалів льоду як усередині, так і поза пухлинною клітиною. При проведенні кріодеструкції необхідно враховувати, що відстань між межами промерзання та зоною некрозу по поверхні та в глибину дорівнює 5-6 мм, тому ділянка промерзання повинна завжди виходити за межі патологічно зміненої тканини на цю величину. Цією обставиною необхідно керуватися, зокрема, при виборі величини робочої поверхні аплікатора.

Для досягнення лікувального ефекту під час проведення кріодеструкції пухлин необхідно виконати такі умови:

Охолодження слід проводити з швидкістю до отримання найнижчих температур;

Використовувати багаторазове кріовплив за один сеанс (до 2-3 циклів), так як об'єм некротизованої тканини знаходиться у прямій залежності від кількості циклів;

Промерзання тканин має виходити межі зовнішньої межі пухлини на 1,5- 2 див.

Після заморожування пухлини тканина в місці впливу стає гіперемованою і набряковою, на 3-й день набуває синюшного відтінку і водянистої консистенції, на 7-10-й день покриву.

ється темно-бурим струпом, який відмежований від здорових тканин темною або яскраво-червоною облямівкою. На 3-му тижні відбувається відторгнення некротичних мас і утворюється грануляційна тканина, повне загоєння настає через 25-30 днів. На місці колишньої пухлинизалишається ніжний рубець.

У зв'язку з хорошим клінічним ефектом кріодеструкція знайшла широке застосування в нейрохірургії, ЛОР-онкології, онкогінекології, при локалізації пухлин у ділянці голови та шиї. Цей метод широко використовують при злоякісних пухлинах шкірних покривів, особливо при множинні їх поразки. При проведенні кріодеструкції не потрібно спеціального знеболювання за винятком тих випадків, коли пухлина глибоко інфільтрує тканини, що підлягають.

В амбулаторній практиці кріодеструкція застосовується при лікуванні доброякісних пухлин порожнини носа, рота, вуха та ін. (Пігментні пухлини, гемангіоми, папіломи, поліпи та ін.).

В останні роки для посилення ефекту кріодеструкції її стали застосовувати у комбінації з локальною гіпертермією, що дозволило знизити частоту рецидивів при раку ротової порожнини в 3-4 рази. Аналогічний ефект отримано при поєднанні кріодеструкції з ультразвуковим впливом на пухлину. У разі відбувається посилення дії низьких температур, прискорення перебігу репаративних процесів.

Метод кріодеструкції має наступні позитивні властивості:

Підвищує радикальність оперативного лікування, покращує віддалені результати лікування;

Запобігає дисемінації пухлинних клітин під час операції;

Має гемостатичний ефект;

Дозволяє зняти виражений больовий синдром при поширеному пухлинному процесі;

Дозволяє проводити лікування зовнішніх локалізацій доброякісних та злоякісних пухлин в амбулаторних умовах і не відбивається на працездатності хворих;

Після кріодеструкції відсутня необхідність у медикаментозній обробці осередку кріонекрозу;

Не потребує знеболювання.

Застосовують кріодеструкцію в онкології голови та шиї та при виконанні хірургічних втручань. Наприклад, після виконання ларингофісури виробляють кріодеструкцію пухлини гортані.

Поряд із методом кріодеструкції в клінічну онкологію все ширше впроваджується застосування. лазерів.

Назва "лазер" означає посилення світла за рахунок вимушеного випромінювання. Теоретичні основи цього ефекту квантової електроніки були розроблені наприкінці 50-х років минулого століття вітчизняними вченими Н.Г. Басовим та А.М. Прохоровим. Перші діючі установки оптичних квантових генераторів - лазерів - сконструйовано 1960 р. США. На початку 60-х років минулого століття в нашій країні, США та деяких інших країнах були виконані перші дослідження щодо вивчення дії лазерного випромінювання на біологічні об'єкти. Вони показали, що використання гострого фокусування при великих потужностях та енергії опромінення дозволяє здійснювати випаровування та різання біологічних тканин, що зумовило застосування лазерів у хірургії та онкології.

Процес лазерного впливу починається із поглинання енергії біологічним об'єктом. Частина енергії зазвичай втрачається через відображення випромінювання та розсіювання світла частинками тканин. Кінцевий ефект лазерного випромінювання залежить багатьох чинників: довжини хвилі випромінювання, безперервного чи імпульсного режиму випромінювання, щільності, потужності випромінювання, характеру біологічного об'єкта (особливостей тканини та її кровонаповнення) та інших.

Випромінювання в червоній та інфрачервоній областях спектру при поглинанні тканинами перетворюється на теплоту, яка може витрачатися на випаровування рідких середовищ, генерацію акустичних коливань та стимуляцію різних біохімічних реакцій. При безперервному режимі випромінювання переважає переважно теплове дію, що проявляється середніх рівнях потужності коагуляцією, але в великих - випаром біологічних тканин. При імпульсному режимі лазерна дія носить «вибуховий характер» і супроводжується, поряд з тепловою дією, утворенням хвиль стиснення та розрідження, що поширюються в глиб об'єкта.

У клінічній онкології використовують лазерне випромінювання великої щільності та потужності. Під дією такого лазерного випромінювання відбувається надзвичайно швидке випаровування міжтканинної та внутрішньоклітинної рідини, а потім і згоряння сухого залишку.

ка. Розмір експозиції визначає ступінь деструкції тканин. Переміщення лазерного променя при використанні його як «лазерного скальпеля» веде до випаровування тканин та формування лінійного розрізу. Такі рани мають характерні морфологічні особливості, що різко відрізняють їх від ран іншого походження. Вони характеризуються коагуляційним некрозом з подальшим утворенням термічного некротичного струпа. Останній зазвичай щільно прикриває поверхню рани.

Безпосередньо після лазерного впливу важко визначити повний обсяг некротизованих тканин. Кордон тканин, що зазнали коагуляпійного некрозу, стабілізується в основному через добу. У цей період часу в тканинах, що збереглися, на невеликому протязі по кордоні з термічним некрозом розвивається різного ступенявираженості набряк, гіперемія, периваскулярні діапедезні крововиливи. Гістологічно чітко розрізняються зона коагуляційного некрозу, периферичну частину якого становить тонкий пухкий шар, і зона запального набряку. У лазерних ранах, на відміну ран іншого походження, слабко виражені і навіть відсутні перехідні зони від коагульованих тканин до життєздатним. Регенерація у випадках починається у клітинах зони, не пошкодженої лазерним випромінюванням.

Однією з перших вітчизняних медичних високоенергетичних лазерних установок була "Імпульс-1". Її випромінювач - неодимовий оптичний квантовий генератор з довжиною хвилі, що дорівнює 1,06 мкм та номінальною вихідною енергією 500 джоулів в імпульсі. Мала мобільність цієї установки обмежує можливості її застосування. В даний час вона використовується тільки при пухлинних захворюваннях шкіри.

Як «лазерний скальпель» найбільш широко використовують газові вуглекислотні лазери, що працюють в імпульсному і безперервному режимі. Залежно від щільності та потужності випромінювання виявляються ефекти різання чи поверхневої коагуляції тканин. До таких лазерних установок відноситься «Скальпель-1» з довжиною хвилі 10,6 мкм та максимальною потужністю на виході не менше 5 Вт з можливим регулюванням її у широкому діапазоні. Рухливість її світловода має шість ступенів волі.

Установка «Ромашка-1», як і «Скальпель-1», розроблена з урахуванням газових безперервних вуглекислотних лазерів із вихідною потужністю до 30 Вт. Вона також може бути використана для воз-

дії на пухлинні тканини, але менш зручна до роботи у глибоких операційних ранах.

«Ромашка-2» – перша вітчизняна мікрохірургічна установка. Вона призначена для випарювання, коагуляції та препарування тонких біоструктур у поверхневих та глибоких операційних полях сфокусованим випромінюванням при маніпуляціях, у тому числі під операційним мікроскопом. У цих випадках наведення на об'єкт невидимого лазерного променя здійснюється за допомогою суміщеного з ним спеціального видимого індикаторного гелійнеонового випромінювання. Ця установка генерує випромінювання з довжиною хвилі 10,6 мкм, потужністю не менше 15 Вт, а діаметр сфокусованої плями випромінювання не перевищує 1,5 мм. Час експозиції може становити від 0,1 до 9,9 з залежно від необхідного режиму роботи випромінювача. За своїми конструктивними особливостями «Ромашка-2» нагадує багато в чому «Скальпель-1», відрізняючись від останнього лише наявністю оптичного блоку поєднання вуглекислотного та гелій-неонового випромінювання. Ця установка останнім часом знаходить дедалі частіше застосування в ЛОР-онкології.

В даний час лазерні установки на аргоні та алюмоітрієвому гранаті з неодимом, забезпечені гнучкими моноволоконними світловодами, дозволяють підводити лазерне випромінювання до будь-якого внутрішнього органу та здійснювати високоефективне безкровне різання або фотокоагуляцію тканин. Вітчизняною установкою такого типу є "Ум-101".

В онкологічній практиці найчастіше лазерне випромінювання використовується для лікування новоутворень шкіри, застосовуючи при цьому апарати імпульсної або безперервної дії. У цих випадках особливо проявляються переваги імпульсного лазера. Дія починається зі створення іммобілізаційного бар'єру навколо пухлини серією імпульсів по колу, відступаючи від видимих ​​меж пухлини на 5-10 мм. Внаслідок цього відбувається тромбоз кровоносних та лімфатичних судин, що запобігає можливому поширенню пухлинних клітин за межі патологічного вогнища. Після цього роблять біопсію для остаточного встановлення морфологічного діагнозу, а потім приступають до опромінення залишків самого новоутворення.

Лікування пухлин шкіри лазерами безперервної дії проводять у принципі за тією самою методикою. Сфокусованим променем облямовують пухлину по периферії, включаючи прилеглі візуально

здорові ділянки шкіри, поступово переміщуючи його на саму пухлину і випаровуючи її таким чином.

У всіх випадках потрібна місцева анестезія 0,5% розчином новокаїну. При пухлинах шкіри, розташованих близько до ока, слід надійно захистити останній. Якщо це виявляється неможливим, краще відмовитися від застосування лазера.

Швидке загоєння ран після застосування лазерів, що протікає в основному в умовах амбулаторного режиму, як правило, з хорошими косметичними результатами, сприяє ранній медичної реабілітаціїпацієнтів.

У лазерній хірургії пухлин верхніх дихальних шляхів найбільш широкого поширення набули лазери на СО 2 аргоні алюмоітрієвому гранаті та неодимі з високою щільністю потужності, розраховані на роботу в безперервному або імпульсному режимі, що дозволяє отримувати як ріжучий, так і коагулюючий ефект.

Обов'язковими умовами успішної лазерної хірургії є хороша доступність для огляду та екзофітна форма росту пухлини з чіткими межами. Це можуть бути гемангіоми, лімфангіоми, аденоми, папіломи та фіброми носоглотки, доброякісні пухлини глотки, поліпи та гранульоми гортані та початкові стадії злоякісних пухлин.

Інфільтративне зростання або велика місцева поширеність навіть екзофітних пухлин обмежують використання лазерного випромінювання, принаймні з метою радикального лікування.

При пухлинах гортані, трахеї або бронхів, стравоходу, поряд з повною елімінацією невеликих за розміром новоутворень, у ряді випадків вдається проводити транстуморальну реканалізація цих органів з паліативною метою.

В даний час все частіше застосовують лазерний метод для лікування передпухлинних захворювань слизової оболонки губ і порожнини рота, як ефективний спосіб профілактики злоякісних новоутворень.

У порожнинній хірургії при онкологічних захворюваннях внутрішніх органів лазери застосовують переважно у режимі різання.

7.3. ПРОМЕНЕВА ТЕРАПІЯ

Променева терапія- метод лікування з використанням іонізуючих випромінювань. Початок розвитку променевого способу лікування злаку-

чесних пухлин посідає кінець 30-х ХХ століття. Спочатку в практику було введено рентгенотерапію, яка істотно покращила результати лікування онкологічних захворювань. З розвитком променевих методів лікування рентгенотерапії практично відмовилися. В даний час вона з успіхом застосовується при деяких локальних поверхневих пухлинах: рак губи, базаліоми шкіри та ін. На зміну рентгенотерапії прийшли дистанційна та контактна гамма-терапії, мегавольтна терапія, які значно покращили результати лікування та суттєво знизили кількість найближчих та віддалених ускладнень опромінення. Протонний пучок має найбільшу ушкоджуючу дію на пухлину і щадить здорові тканини, що потрапляють у зону опромінення.

Серед різних методів лікування клінічної онкології променева терапія займає одне з провідних місць. За даними ВООЗ, 70-75% онкологічних хворих потребують проведення променевої терапії. Променева терапія нині є провідним методом консервативного лікування. Воно може застосовуватися як радикальний, і як паліативний варіант лікування онкологічних хворих. Кожен п'ятий онкологічний хворий може бути вилікуваний променевим методом.

До переваг променевої терапії слід віднести її хорошу переносимість, можливість досягнення ранніх стадіях деяких пухлин стійкого лікування зі збереженням функції ураженого органа. Застосування променевого лікування в якості паліативної, самостійної терапіїу неоперабельних випадках є найефективнішим серед інших лікувальних заходів.

Основним завданням променевої терапії є максимальний ефект, що пошкоджує пухлини при мінімальному пошкодженні здорових тканин. Вивчення радіобіологічних характеристик різних видів енергії, їх шкідливого на різні за структурою пухлини, певної глибині дозволило розробити методики, створюють оптимальні умови опромінення у кожному даному випадку. Це досягається насамперед використанням різних видів випромінювань та різних енергій, оскільки від енергії випромінювання та його виду (електромагнітне випромінювання, елементарні частинки) залежать проникаюча здатність та характер просторового розподілу доз.

Променева терапія базується на принципі руйнування пухлинних клітин іонізуючими випромінюваннями як у первинному осередку,

і у зонах регіонарного метастазування. Іонізуюче, тобто. випромінювання, що утворює іони, може мати електромагнітну природу (γ-промені, - фотонне, квантове випромінювання) або - у вигляді елементарних частинок (корпускулярне випромінювання - електрони, позитрони та ін.).

Електромагнітне випромінювання (γ-промені) випускають ядра, що розпадаються, природних і штучних радіоактивних речовин або воно виникає вдруге при зіткненні заряджених частинок з ядрами гальмує речовини наприклад в рентгенівських трубках, лінійних прискорювачах. Рентгенівське випромінювання, що виникає, з різних джерел відрізняється довжиною хвилі і відрізняється від природного γ-випромінювання, що відбивається на деяких параметрах променевого впливу в тканинах людини і враховується при розрахунку дози. Випромінювання у вигляді потоку нейтронів і позитронів проникає найбільш глибоко і тому застосовується для опромінення глибоко розташованих пухлин і через велику щільність воно ефективне, а тому використовується при опроміненні рецидивних пухлин.

Для проведення променевої терапії користуються випромінюваннями, що генеруються різними апаратами (рентгенівськими апаратами, циклічними та лінійними прискорювачами легких частинок з енергією 5-45 МЕВ, прискорювачами важких частинок з енергіями 200 МЕВ і вище), а також випромінюваннями активних , каліфорнія, йоду та ін. Ефект променевого лікування значною мірою залежить від джерела, отже, характеру випромінювання та дози променевого лікування.

Розрізняють такі два основні методи променевої терапії:

Дистанційний (рентгенотерапія, гамма-терапія, терапія гальмівним випромінюванням та швидкими електронами, терапія протонами, нейтронами, пі-мезонами з енергією – 200 МЕВ та вище);

Контактний – при ньому використовують різні способипідведення джерел випромінювання до пухлини (внутрішньопорожнинний, внутрішньотканинний, аплікаційний). Аплікаційний - полягає у підведенні джерела близько до тканини пухлини або на відстань 1-2 см. В даний час найбільшого поширення набули ендостати з автоматичною подачею джерела випромінювання після фіксації апарата в потрібному положенні зазвичай всередині якоїсь порожнини (after-loading). При внутрішньопорожнинному опроміненні джерело вводиться в порожнину ураженого органу – пряма кишка, матка та ін.

Внутрітканинне опромінення здійснюється шляхом хірургічного впровадження радіоактивних джерел безпосередньо в пухлину. Його проводять за допомогою спеціальних інструментів та із застосуванням захисних пристроїв для лікаря та медичного персоналу. Хворі, які піддаються внутрішньотканинної променевої терапії, перебувають у спеціальних «активних» палатах, оснащених захисними пристроями. Внутрішньотканковий метод променевої терапії з успіхом можна застосувати для лікування раку шкіри, губи, язика, слизової оболонки порожнини рота. Радіоактивні джерела мають форму ниток, намиста, гранул, дроту, при цьому в пухлини створюється висока доза (на відстані до 2 см від препарату), тоді як в навколишніх тканинах доза різко падає. При проведенні променевого лікування дуже важливо розподілити препарати пухлини таким чином, щоб вона опромінювалася рівномірно. Останнє важко здійснити, якщо пухлина велика за розмірами, має неправильну форму або не має чітких меж, тому внутрішньотканинну променеву терапію застосовують головним чином за обмежених новоутворень, обсяг яких можна чітко визначити. Всі контактні види опромінення вигідно відрізняє різке зниження величини дози на найближчих від джерела відстанях. Різновидом контактного опромінення є метод вибіркового накопичення радіоактивних ізотопів у певних тканинах. Радіоізотоп приймають внутрішньо per osабо вводять парентерально. Наприклад, так проводять лікування радіоактивним йодом (див. п. 30.6 «Рак щитовидної залози») або радіоактивним фосфором (32 Р), який накопичується в основному в ретикулярній та кістковій тканинах, що використовується при еритремії або множинних кісткових метастазах.

При внутрішньотканинному методі використовується безперервне опромінення до наміченої сумарної дози. Сумарну осередкову дозу зазвичай доводять до 60-70 Гр за 6-7 тижнів.

Принцип дії опромінення на живу кліткуполягає в наступному. При опроміненні в пухлинній тканині утворюються іони різних знаків і, як наслідок, з'являються хімічно агресивні вільні радикали, які ушкоджують структуру та функцію основних біологічних молекул, насамперед ДНК. Радіаційнохімічні зміни відбуваються всередині та поза клітиною, ушкоджуються ДНК-ядра та мембранний комплекс. Настають грубі порушення властивостей білків, цитоплазми, ферментів, всіх метаболічних процесів, що спричиняє загибель клітини. В результаті настає раз-

рушення (некроз) пухлинної тканини і в подальшому заміщення її сполучною тканиною. У медичній практиці використовують сублетальні та потенційно летальні дози опромінення. Літальні дози не використовують, щоб уникнути пошкоджень здорових тканин.

Опромінення надає шкідливу дію на всі тканини організму. Найбільш чутливі до опромінення у дітей та дорослих червоний кістковий мозок, гонади, епітелій шлунково-кишкового тракту, кришталик ока. Найменш чутливі фіброзна тканина, паренхіма внутрішніх органів, хрящова, кісткова, нервова тканина, м'язи і, відповідно, пухлини, що розвинулися з цих тканин. Чутливість до променевого впливу завжди вища у пухлинної тканини, ніж у вихідної та навколишніх нормальних тканин, хоча останні завжди певною мірою зазнають ушкоджуючої дії опромінення. Гістологічна будова пухлини, таким чином, дозволяє судити про чутливість пухлини до опромінення.

Найбільш чутливі до опромінення пухлини, які мають джерелом тканини, клітини яких постійно діляться, пухлини низького ступеня диференціювання, що мають екзофітний характер росту та з гарною оксигенацією. Навпаки, високодиференційовані пухлини, що мають ендофітний характер росту, великий об'єм і, внаслідок цього, погано оксигеновані клітини мало чутливі до променевого впливу. Методику опромінення та дозу вибирають залежно від цих факторів, при цьому має враховуватися радіотерапевтичний інтервал (різниця у здатності до відновлення та радіоушкодження пухлинних та нормальних тканин при однаковій поглиненій дозі опромінення).

Слід враховувати шкідливу дію випромінювання не тільки на пухлинні клітини, але і на клітини здорових тканин, тому при променевому лікуванні вживають заходів максимального щадіння нормальних тканинних структур, що оточують пухлину і неминуче потрапляють в зону опромінення, щоб уникнути небажаних променевих реакцій та ускладнень, організму як у процесі лікування, і протягом всього наступного періоду життя хворого. Постійно розробляються нові засоби захисту неушкоджених органів та тканин. Інтервал між закінченням опромінення та операцією повинен бути достатнім для повної реалізації ефекту променевого впливу і не повинен збігатися з часом розпалу променевих реакцій, щоб забезпечити найкраще загоєння післяопераційної рани.

Завдяки технічному прогресу та успіхам радіобіології в даний час розроблено різні методики збільшення радіотерапевтичного інтервалу. До них належать фізичні, біологічні та хімічні засоби.

До фізичних належать крім оптимального вибору виду випромінювання та його енергії різні пристосування та параметри опромінення (фігурні поля, блоки для захисту певних ділянок тіла, багатопільність, рухливі методи опромінення, застосування клиноподібних фільтрів, що широко використовуються при опроміненні пухлин голови та шиї, грат, розчинів, варіації фракційності опромінення та ін.). Застосовується вибіркове нагрівання тканини пухлини до 39-40 °С, при цьому посилюється кровотік, тим самим покращується оксигенація пухлини. При температурі 42-47 °С відбувається пригнічення процесів відновлення після опромінення. У практиці відділень пухлин голови та шиї зазвичай такому впливу піддають великі неоперабельні метастази.

До біологічних засобів відносяться методи опромінення в умовах оксигенобаротерапії, гіпо-і гіпертермії, гіперглікемії та ін. гіпербаричної оксигенаціїпри одній і тій же дозі. Опромінення в умовах гіпоксії використовують для захисту здорових тканин. Гіпоксирадіотерапія дозволяє збільшити дозу променевої терапії при дистанційному варіанті опромінення на 20-40%. Під час операції за загальної гіпоксії за сеанс опромінення підводиться до ложа пухлини доза до 25 Гр. Штучне тимчасове підвищення рівня цукру в крові, отже, і в пухлини викликає підвищення процесів окислення в її тканині та підвищує чутливість до опромінення. У разі фотосенсибілізації значно підвищується чутливість пухлини до опромінення.

До хімічних засобів відносяться методи застосування препаратів, що захищають здорові тканини (радіопротектори) або пухлини, що підвищують радіоушкодження (деякі хіміотерапевтичні препарати, метронідазол та ін.).

Призначається променева терапія лише за морфологічно верифікованому процесі. Виняток допускається тільки при ургентній ситуації, наприклад при ураженні середостіння з синдромом верхньої порожнистої вени або при здавленні трахеї пухлинним конг-

ломератом. Діагноз у таких випадках ґрунтується на даних рентгенологічного обстеження, а потім питання про терміновий променевий вплив вирішує консиліум.

Опромінення може бути радикальним, паліативним або використовується у комбінації з операцією. Радикальна променева терапія передбачає повне пригнічення життєздатності злоякісної пухлини. При багатьох новоутворення середньої радіочутливості, якщо захворювання виявлено на ранніх стадіях, це цілком реальне завдання. При раку органів голови та шиї радикальна променева терапія призводить часто до лікування початкових стадій раку гортані, нижньої губи, носоглотки. Іноді виявляється висока чутливість раку слизової оболонки порожнини рота та язика з повним лікуванням процесу від проведеного променевого лікування. У самостійному плані опромінення використовується при лікуванні злоякісних пухлин шийки матки, ротової порожнини, глотки, гортані та стравоходу. При плануванні радикального променевого лікування опромінення піддаються зона клінічного розповсюдження первинної пухлини та область розташування лімфатичних колекторів першого порядку для впливу на субклінічні метастази. При реалізованих метастазах поля опромінення розширюють захоплюючи регіонарні лімфовузли без ознак клінічного ураження. Найбільш успішно променеве лікування при ранніх стадіях захворювання, високій радіочутливості пухлини без метастазів або одиничному регіонарному метастазі невеликого розміру.

Променева терапія в комбінації з хірургічним втручанням використовується у трьох варіантах, що мають свої показання - передопераційна променева терапія, післяопераційна та виконана як у перед-, так і післяопераційному періоді.

Насамперед шляхом попередніх розрахунків прагнуть створити в тілі хворого найбільш сприятливий просторовий розподіл поглиненої енергії випромінювання з урахуванням реакцій пухлинних і нормальних тканин, що опромінюються. Вивчення безпосереднього та відстроченого радіобіологічного ефекту дозволяє розробляти оптимальні варіанти фракціонування, ритму та дози опромінення, що різняться при різних локалізаціях та видах пухлини.

Особливо велика увага в променевій терапії приділяється дослідженню радіобіологічних основ фракціонування (облік фактора часу). При різному фракціонуванні проявляється неоднакова відновна здатність тканин після частково-

ного пошкодження, завдання полягає в оптимальному підборі раціонального ритму сеансів опромінення.

У променевій терапії органів голови та шиї в самостійному планідля отримання радикального або паліативного ефекту широко застосовується підібраний ритм щоденного опромінення по 2 Гр (5 разів на тиждень; за тиждень - 10 Гр). Сумарна осередкова доза при цьому становить (при середній радіочутливості пухлини) 60-70 Гр. Променева терапія проводиться за розщепленою програмою: перший курс - до сумарної осередкової дози 30 Гр, потім слідує перерва в лікуванні на 2-3 тижні. Другий курс проводиться також разовою осередковою дозою 2 Гр до сумарної осередкової дози 40 Гр (загальна сумарна доза – 70 Гр). Цим досягається розширення радіотерапевтичного інтервалу і, зрештою, краща переносимість променевого лікування. Небажані променеві реакції (загальні та місцеві) при цьому виражені слабо, зростає ефективність лікування.

Оптимальним нині вважається мультифракционирование опромінення, тобто. підведення відповідної для даної пухлини та даного виду оточуючих тканин дози у вигляді розщеплення добової дози на кілька фракцій, при цьому не зменшується сумарна осередкова доза, не збільшуються терміни опромінення, а місцева рання променева реакція суттєво зменшується. Такі режими зменшують кількість пізніх ускладнень від опромінення.

При здійсненні програм променевого лікування злоякісних новоутворень голови та шиї різних локалізаційв зону опромінення включається пухлина, область регіонарних метастазів та субклінічні зони метастазування. Так, при пухлинах носоглотки методом вибору є дистанційна променева терапія, іноді у поєднанні з внутрішньопорожнинним опроміненням. Застосовують 4-пільне опромінення - два бічні протилежні поля розміром 6-8x12 см і два передні в виличній області розміром 4X6 см. Центральний промінь прямує під кутом 30?.

Розмір загальної дози залежить від гістологічної будови. При лімфоепітеліомі вона становить 55 Гр (при разовій дозі 2 Гр). Опромінення клінічно визначених метастазів та зони субклінічного поширення проводять з переднього фігурного поля розміром 16-18x12-14 см, що охоплює всю шию та підключичні області. Середня частинашиї екранується свинцевим блоком для захисту гортані та спинного мозку. Разова доза 1,8-2 грн. Загальна сумарна доза – 45-50 Гр. На область метастатичес-

ких конгломератів доза збільшується до 65 Гр. У хворих похилого віку доцільно проводити розщеплений курс променевої терапії. Іноді зовнішнє опромінення доповнюють внутрішньопорожнинним опроміненням, така терапія називається поєднаною променевою.

Під впливом опромінення в пухлинній тканині у певній послідовності відбувається така зміна: зменшення пухлини у зв'язку із загибеллю найбільш чутливих до випромінювання елементів, розвиток грануляційної тканини та інкапсуляції груп злоякісних клітин, поява васкуляризації пухлини, потім відбувається розвиток фіброзної тканини.

Завданнями передопераційного опромінення є руйнування найбільш радіочутливих клітин і зниження життєздатності пухлинних елементів, що залишилися, зменшення запальних явищ, стимуляція розвитку сполучної тканини та інкапсуляція окремих комплексів ракових клітин, облітерація дрібних судин, внаслідок чого зменшується небезпека метастазування, зменшення її розмірів. тканин. Все це може призвести до переведення пухлини, що знаходиться на межі операбельності, в стан операбельності. Під час проведення передопераційної променевої терапії сумарну осередкову дозу доводять до 40-45 Гр по 2 Гр щодня.

При цих же локалізаціях опромінення застосовується й у комбінації переважно з хірургічним втручанням. Променева дія може бути застосована як перед операцією, так і в післяопераційному періоді. У передопераційному періоді мета променевої терапії – зменшення розмірів новоутворення та проведення операції у більш абластичних умовах. При опроміненні зон первинної пухлини та регіонарного метастазування ушкодження піддаються найбільш злоякісні та проліферуючі клітини. Останні здебільшого розташовані по периферії пухлини. В результаті опромінення розміри пухлини зменшуються, що нерідко сприяє переходу пухлини в операбельний стан в цілому підвищується диференціювання клітин пухлини, що залишилися. Через наростання постпроменевого склерозу по периферії пухлини покращується відмежування від здорових тканин. Усе це збільшує резектабельність пухлини. Внаслідок опромінення зменшується ймовірність розвитку рецидиву та метастазів після хірургічного втручання, оскільки після опромінення зменшується небезпека дисемінації клітин під час операції.

Післяопераційна променева дія допомагає знищити пухлинні клітини, що залишилися при виконаних не радикально або умовно радикальних операціях. Воно спрямоване на попередження рецидивів та зменшення можливості метастазування. У ряді випадків виконують опромінення до та після операції. Опромінення є компонентом комбінованого та комплексного лікуваннябільшості локалізацій раку, у тому числі найпоширеніших пухлин. Опромінення використовується при раку легені, молочної залози, яєчників, тіла матки, сечового міхура та ін.

Опромінення може бути проведене в ході хірургічного втручання. Залежно від завдань здійснюють або опромінення ложа пухлини, підводячи одноразово велику дозу, або опромінюють пухлину перед її видаленням, або залишкову пухлину при неможливості виконання радикальної операції, або проводять опромінення невдалих новоутворень.

В даний час променеву терапію в самостійному варіанті частіше використовують як паліативну міру або спрямовану на зменшення больового синдрому та покращення якості життя. У такому разі опромінення гальмує зростання пухлини, знижує її біологічну активність, зменшує розміри за рахунок загибелі найагресивніших клітин, супутньої запальної реакції. В результаті відзначається зменшення болю, ознак компресії внутрішніх органів та нервових стовбурів. Опромінення певних зон головного та спинного мозку проводиться у дозі не більше 20-30 Гр. Іноді опромінення робиться як спроба лікування при неможливості використання більш радикальних методів у розрахунку на можливу індивідуальну чутливість пухлини. У поодиноких випадках дистанційну гамма-терапію використовують системно, як спосіб, подібний до дії хіміолікування при генералізації процесу. Опромінювання піддають або все тіло (тотальне опромінення), або великих обсягів, половини тулуба (субтотальне опромінення).

У складі комплексного лікування ефективне застосування опромінення з поліхіміотерапією чи гормонотерапією. Лікування може здійснюватися одночасно чи послідовно. Найчастіше хіміопроменеве лікування здійснюється при дрібноклітинному ракулегені, лімфосаркомі, раку молочної залози, герміногенних пухлинах та ін. З появою нових хіміопрепаратів та розвитком нових способів спеціального протипухлинного лікування все нові ком-

бінації та варіанти комплексної терапії, в які включено опромінення, знаходять своє застосування у сучасній онкології.

Опромінення здійснюють двома основними способами: контактним та дистанційним. При останньому використовують статичні та рухомі установки. Серед контактних методів розрізняють аплікаційний, внутрішньопорожнинний та внутрішньотканинний. При контактних способах опромінення джерело випромінювання знаходиться в безпосередній близькості до пухлини або вводиться в пухлину. Вид опромінення обирають залежно від глибини залягання пухлини та співвідношення її з оточуючими органами.

Глибина проникнення опромінення у тканини залежить від маси частки та її заряду. Розрізняють фотонне та корпускулярне випромінювання. Квантове випромінювання практично не має в своєму розпорядженні маси і проникає глибоко в тканини. Його використовують для зовнішнього променевого впливу як гамма-апаратів. З корпускулярних видів випромінювання використовують нейтрони та протони. Нейтрони застосовують при лікуванні радіорезистентних пухлин чи рецидивів.

У дистанційної та контактної променевої терапії найбільш широко використовується гамма-випромінювання радіоактивного кобальту. У гамма-апаратах різної конструкції радіоактивний кобальт служить зарядом високої активності (близько 600 кюрі). Гамма-випромінювання відрізняється від рентгенівського зсуву максимуму іонізації з поверхні шкіри на 0,5 см вглиб у підшкірну клітковину, чим досягається збільшення глибинної дози без виражених променевих реакцій з боку шкіри. У нашій країні широко відомі такі апарати, як АГАТ-С, АГАТ-Р, РОКУС-М. Подальшим удосконаленням гамма-апаратів стала розробка ротаційних апаратів «АГАТ-Р-2» та «АГАТ-Р-3». Ці апарати призначені для дистанційної гамма-терапії з автоматичним відтворенням індивідуальних програму статичних та рухомих режимах.

Безперечною перевагою порівняно з гамма-випромінюванням володіє гальмівне випромінювання, що генерується циклічними або лінійними прискорювачами електронів. Воно має високу проникаючу здатність і характеризується зміщенням максимальної дози у глибину тканин, при цьому шкірна та підшкірна доза значно зменшується, що дуже важливо при терапії пухлин голови та шиї. Проникаюча здатність пучка прискорених електронів, що генеруються тими самими апаратами значно менше. Так, глибина проникнення електронів при енергії 15 МЕВ становить

8 см , 25 МЕВ - 14 см, при цьому глибші шари тканин не піддаються опроміненню, тому для невеликих глибин залягання патологічного вогнища (що характерно для пухлин голови та шиї) застосування випромінювання електронів має безперечні переваги. Опромінення електронами виявилося ефективним при лікуванні радіорезистентних пухлин, що неглибоко лежать, рецидивів, метастазів в області шиї та надключичних областей.

Перспективним методом лікування злоякісних новоутворень вважається застосування важких часток. При проведенні променевої терапії контактним методом використовуються препарати радіоактивного кобальту у вигляді голок, гранул або відрізків дроту, які застосовуються при внутрішньопорожнинних, внутрішньотканинних та аплікаційних методах лікування. В арсеналі технічних засобів для проведення внутрішньопорожнинних методів лікування є різні різновиди шлангових гамма-апаратів типу «АГАТ-В». Так, «АГАТ-В-3» призначений для лікування пухлин жіночих статевих органів, прямої кишки та злоякісних новоутворень ротової порожнини джерелом підвищеної активності.

Терапевтична доза навколо твердого радіоактивного препарату, що автоматично вводиться апаратом за допомогою ендостату, що фіксує препарат у ротовій порожнині, розподіляється в радіусі 2 см; у міру збільшення радіусу доза зменшується. Вдається підвести до пухлини велику осередкову дозу з різким спадом дози у бік здорових тканин. Клінічне застосування препаратів радіоактивного кобальту за допомогою таких технічних засобів дозволяє досягти вигідного просторового розподілу доз, скоротити тривалість сеансів опромінення, забезпечити строгу геометричну локалізацію препаратів щодо мішені опромінення, повніше вирішити проблему радіаційної безпеки персоналу.

Чутливість клітин до променевого впливу не однакова у різні стадії клітинного циклу. Найбільшу чутливість до опромінення мають клітини, що активно діляться. Частина клітин пухлини у момент опромінення перебуває у стані спокою. Вони стійкіші до опромінення і тому гинуть під впливом променевої терапії. Для посилення ефективності променевого лікування розроблено різні способи синхронізації клітинного циклу пухлинних клітин.

Лікарські препарати можуть бути використані як радіомодифікатори, що підсилюють пошкоджуючу дію іоні-

зирующего випромінювання на пухлинну тканину, при цьому шкідлива дія на нормальні тканини виявляється мінімальною. Хіміотерапевтичні засоби мають кілька варіантів взаємодії з променевою терапією. Хіміопрепарати підвищують чутливість клітин пухлини до променевого впливу, гальмують відновну здатність сублетальних та потенційно летальних ушкоджень пухлинних клітин. Найбільш дієвою є зміна клітинної кінетики за допомогою терапії фазовоспецифічних протипухлинних засобів. З цією останньою метою застосовуються фторурацил та цисплатин, іноді в комбінації. Використовуються подібні властивості гемцитабіну, інтерферону та ін.

При солідних пухлинах лікування також починають з поліхіміотерапії, після чого вирішується питання про виконання променевого або хірургічного лікування, оскільки опромінення може бути як передопераційним, так і післяопераційним. Поєднання поліхіміотерапії та променевої терапії дозволяє покращити безпосередні та віддалені результати лікування для різних видів новоутворень.

У разі високої чутливості пухлини до хіміотерапевтичних препаратів променева терапія здійснюється в комплексі з лікарською терапією (при дрібноклітинному раку легені, лімфогранулематозі, лімфосаркомі, пухлини Юінга, раку молочної залози, семиномі яєчка та ін.). В даний час хіміотерапія є основним системним методом лікування, а променева терапія може додаватися до неї для покращення локального контролю або профілактичного опромінення.

При опроміненні пухлин у дітей серйозні проблеми створюють здорові тканини організму, що росте, при впливі на які іонізуючою радіацією виникають ранні і пізні ускладнення. Ранні променеві реакції бувають різної інтенсивності залежно від характеру опромінених тканин та дози променевого впливу. Розвиваються еритема шкірних покривів, набряк тканин головного мозку, демієлінізація спинного мозку, пульмоніти. На слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів та в області порожнини рота та гортаноглотки розвиваються стоматити, глоссофарингіти, ларингіти, езофагіти. Всі ці явища швидко купіруються при помірному протизапальному місцевому лікуванні та припиненні променевої терапії. Пізні зміни значно серйозніші, часом незворотні. Залежно від того, який орган потрапляв у зону облу-

чення, розвиваються зміни з боку серця, легень, головного та спинного мозку, кісткового скелета та м'яких тканин. Ці зміни можуть бути причиною глибокої інвалідності та навіть смерті (особливо у дитячому віці).

В даний час все ще повністю уникнути променевих реакцій та ускладнень практично не вдається, проте ступінь виразності цих реакцій у зв'язку із застосуванням нової техніки та апаратури значно знизився. Розрізняють місцеві та загальні променеві реакції.

Місцеві реакції, що виникають у процесі лікування, проявляються до 3 міс після закінчення опромінення. Їх називають ранніми. До них слід віднести променеві зміни шкіри (еритема, сухий та вологий епідерміт) та слизових оболонок (набряк та гіперемія, зроговіння, десквамація епітелію, плівчастий та зливний радіоепітеліти, ерозії, ларингіти та езофагіти). Для лікування місцевих променевих ушкоджень використовують креми, що містять метилурацил, кортикостероїди, високоякісні вітамінізовані жири. Для ротової порожнини широко застосовують зрошення, полоскання розчинами антисептиків, трав'яними настоями і відварами, аплікації масляними складами з жиророзчинними вітамінами.

Загальні функціональні порушення з боку центральної нервової системи, органів кровотворення, шлунково-кишкового тракту, в даний час при локальних формах опромінення, зустрічаються рідко. Такі реакції можуть виявлятися у вигляді головного болю, сонливості, коливань артеріального тиску. Буває знижений апетит, спостерігаються нудота, блювання, помірна лейко- та тромбоцитопенія. Як симптоматичні засоби важливо дотримуватися режиму сну і робити тривалі прогулянки на свіжому повітрі, приймають гемостимулятори, антигістамінні та інші засоби з симптоматичними цілями.

Реакції, що розвиваються через 3 місяці або навіть кілька років після опромінення, називають пізніми або променевими ускладненнями. Пізні променеві зміни тканин є наслідком дегенеративних процесів із наступними вторинними процесами, зокрема ішемією та фіброзом. При променевій терапії пухлин голови та шиї найчастіше спостерігаються фіброзні зміни підшкірної клітковини та рідше індуративний набряк, що досить часто спостерігається в підборідній та підщелепній областях. При помилках у плануванні програм можуть утворюватися променеві виразки,

які зазвичай через різке зниження репаративних здібностей погано гояться і вимагають тривалого лікування, при цьому місцево та системно використовуються антибіотики, антисептики, гормональні та розсмоктують засоби. У деяких випадках при неефективності консервативного лікування доводиться виконувати висічення зовнішніх променевих виразокіз пластичним закриттям дефекту артеріалізованим клаптем з неопроміненої зони.

Клінічний синдром (загальна променева реакція) у вигляді слабкості, млявості, нудоти, порушення апетиту та сну, лімфо- та лейкопенії може спостерігатися у ослаблених хворих з пухлинами голови та шиї або при грубих порушеннях методики та техніки променевої терапії.

Променеве лікування протипоказане при низці ситуацій з боку пухлини: загроза перфорації, пухлина, що розпадається, при запальних захворюваннях, що провокуються новоутворенням. З супутніх загальних станів та захворювань абсолютними протипоказаннями для опромінення є тромбо- та лейкопенія, анемія, сепсис, кахексія, активні форми туберкульозу.

7.4. ЛІКОВА ПРОТИПУХЛИНА

ТЕРАПІЯ

Лікарська терапія є третім специфічним варіантом лікування злоякісних пухлин, значимість якого постійно зростає у зв'язку з інтенсивним розвитком цієї сфери онкологічної науки, появою нових дієвих лікарських засобів. За даними американських авторів, близько 6,5% онкологічних хворих можуть вилікуватися лише лікарськими засобами.

Лікарська терапія злоякісних пухлин - застосування з лікувальною метою різних засобів, що відрізняються за дією та ефектом, які або гальмують проліферацію, або незворотно ушкоджують пухлинні клітини. У зв'язку з тим, що етіологія злоякісних пухлин з'ясована не повністю, етіотропне лікування їх неможливе. Швидше можна говорити про патогенетичну спрямованість лікування злоякісних пухлин, що впливає на деякі структури пухлинної клітини або послаблює деякі ланки розвитку пухлини. У цьому плані використання хіміотерапії особливо показово.

В даний час лікарська протипухлинна терапія включає всі види системного впливу: хіміотерапію, ендокринну, імунну, а також напрямки біотерапії, що активно розвиваються. Хіміопрепарати мають пряму цитотоксичну дію на злоякісну пухлину, тоді як гормонотерапія та імунотерапія впливають на пухлинну тканину опосередковано.

В даний час відомо більше 100 препаратів, які використовуються при лікуванні злоякісних пухлин. Їх поділяють на групи: алкілуючі сполуки, антиметаболіти, протипухлинні антибіотики, препарати рослинного походження та група препаратів змішаного типу.

У більшості випадків відомо, який компонент пухлинної клітини руйнує хіміопрепарат або який обмінний біохімічний процес пухлинної тканини він впроваджується. Курси поліхімі-отерапії, тобто. застосування кількох препаратів, що впливають на різні структури пухлинної клітини або на строму пухлини, що набагато ефективніше монохіміотерапії.

Протипухлинна активність алкілуючих сполук (циклофосфамід сарколізин, спідідія, хлорид, похідні нітрозо-сечовини) обумовлена ​​їх здатністю до дисоціації в водних розчинахз утворенням карбонієвих, сульфонієвих або азонієвих катіонів, які реагують з нуклеофільними групами нуклеїнових кислот та білків клітини. Алкілуючі агенти замінюють атом водню на алкільну групу в органічних сполуках, що блокує реплікацію ДНК. Біологічний ефект впливу цих препаратів проявляється у пошкодженні механізмів, що забезпечують життєздатність клітини, що призводить до припинення її поділу та загибелі. Широке застосування отримали препарати алкілуючої дії, що належать до групи хлоретиламінів або етиленамінів, які дуже активні при пухлинах кровотворної та лімфоїдної тканини, а також при деяких солідних пухлинах.

Препарати нітрозометилсечовини відносяться до групи органічних сполук з високою біологічною активністю та відрізняються від класичних алкілуючих цитостатиків тим, що тільки після низки метаболічних перетворень вони вступають у ті ж самі біохімічні реакціїщо алкілуючі речовини. Здатність розчинятися в ліпідах забезпечує швидкий перехід через систему цитоплазматичних мембран і гематоенцефалічний бар'єр.

Протипухлинні антиметаболіти (5-фторурацил, метотрексат, 6-меркаптопурин та ін) за своєю хімічною структурою є аналогами речовин, що забезпечують нормальні біохімічні реакції в клітинах. Хімічна ідентичність антиметаболітів дозволяє їм вступати в конкурентні відносини з нормальними метаболітами, особливо з попередниками нуклеїнових кислот, блокувати на різних етапахобмінні процеси і цим порушувати синтез нуклеїнових кислот. Антиметаболіти гальмують синтез пуринів та піримідинів, пригнічують ензими. Все це необхідно для побудови ДНК, крім того, антиметаболіти перекручують синтез РНК. Це призводить до глибоких порушень метаболізму в клітині та передачі генетичної інформації у зв'язку з дефектами у структурі ДНК та РНК. Спектр використання антиметаболітів досить широкий, включаючи можливість їх застосування для лікування пухлин голови та шиї.

Протипухлинні антибіотики взаємодіють із ДНК клітини, змінюють її матричну активність у процесах реплікації та транскрипції. Антибіотики забезпечують ковалентне зв'язування ДНК, гальмування топоізомеразу II, формування вільних радикалів. Встановлено вибіркову дію блеоміцину на плоскоклітинні форми раку, у зв'язку з чим його широко використовують у лікуванні раку гортані, шкіри та ін.

В останні роки велика увага приділяється протипухлинним препаратам таксанового ряду, що мають рослинне походження і виявили активність щодо цілого ряду пухлин, які зазвичай не чутливі до хіміотерапії. Серед препаратів рослинного походження розрізняють інгібітори мітозу, які порушують формування клітинного веретена та ушкоджують цитоскелет, тим самим порушуючи рух внутрішньоклітинного транспорту. Таксол – препарат, отриманий з кори хвойного дерева тису. До хіміозасобів, що мають рослинне походження, належать також вінкристин, вінбластин, теніпозид, етопозид та ін. Препарати цієї групи активно використовуються в різних схемах хіміотерапії при пухлинах голови та шиї.

Наприкінці 60-х років. минулого століття було відкрито нова групапротипухлинних сполук – комплексних солей цисдихлораміноплатини (діаміндихлоридплатини). За механізмом дії похідні платини подібні до алкілуючих препаратів. В даний час багато препаратів платини включаються до схем лікування більшості пухлин голови і шиї.

Вибірковість дії хіміопрепаратів на пухлинні тканини відносна, значною мірою страждають клітини нормальних неушкоджених тканин. Питання виборі відповідних препаратів має особливе значення, оскільки використання коштів, яких дана пухлина немає чутливості, може лише пошкодити хворому у зв'язку з вираженої токсичністю хіміотерапії загалом.

Переважна більшість цитостатиків призначена для застосування як системна хіміотерапія. Для цього використовують введення препаратів внутрішньо або парентерально (підшкірно, внутрішньом'язово, внутрішньовенно). Загальна лікарська дія в такому випадку спрямована на пригнічення зростання пухлин як первинних, так і метастатичних, незалежно від локалізації пухлин. Цей спосіб розрахований на загальний резорбтивний протипухлинний ефект.

Протипухлинні лікарські засобивикористовують і для переважно локального впливу, але системний вплив зберігається. При локальній хіміотерапії цитостатики у відповідних лікарських формах (аплікації, мазі, розчини) наносять на поверхневі пухлинні осередки. Для шкірних пухлин використовується, наприклад, колхамінова мазь. Цитостатики можуть бути введені в серозні порожнини (за наявності асциту або плевриту) або в спинномозковий канал (інтратекально) при ураженні мозкових оболонок, внутрішньоміхурово при новоутвореннях сечового міхура та ін. новоутворення. Ця методика обмежує надходження хіміопрепарату до інших органів та тканин.

Різні класи препаратів застосовують у вигляді монотерапії або комбінації з розрахунком на сумаційний ефект. Лікарське лікування має системну дію, тому що пухлинне зростання пригнічується не тільки в зоні первинного вогнища, але і в зонах регіонарного метастазування та віддалених вогнищах. Воно використовується і як доповнення до операції та променевого лікування та в самостійному режимі. Ще інтенсивніша дія має комплексне застосування всіх спеціальних видів терапії в онкології. Це суттєво розширює терапевтичні можливості. Вибір варіанта лікарської терапії, оцінка можливостей комплексної дії здійснюються при врахуванні чутливості пухлини та стадії захворювання.

Поєднана кумулятивна дія хіміопрепаратів дозволяє вилікувати ряд пухлинних захворювань за допомогою цього методу. Це деякі гемобластози, злоякісні пухлини яєчка, хоріонкарцинома. Остання, будучи однією з найагресивніших пухлин у жінок, виявляє чутливість до поліхіміотерапії більш ніж у 80% жінок. У такому ж відсотку випадків це захворювання виліковується при використанні поліхіміотерапії, навіть при наявних віддалених метастазах у легенях.

При пухлинах будь-якої локалізації клінічні спостереженнянерідко виявляють реалізацію мікрометастазів невдовзі після хірургічного лікування, що змусило розробити прийоми лікування метастазів до їхнього клінічного прояву. Цей принцип реалізувався у так званій ад'ювантноїсистемної терапії: курси лікування проводять після операції з метою запобігання розвитку рецидивів та метастазів. Найчастіше із цією метою використовується поліхіміотерапія. Ад'ювантна хіміотерапія почала включатися до стандартів лікування при раку молочної залози, герміногенних пухлинах, при деяких видах сарком та ін.

Пізніше хіміотерапію почали використовувати у передопераційному (індукційному, неоад'ювантному)режимі. Завданням цього лікування є зменшення первинної пухлини та її метастазів, покращення віддалених результатів лікування, виживання хворих та якості їх життя. За такого лікувального режиму вивчення тканини пухлини в операційному матеріалі дозволяє оцінити ефективність обраної терапії за ступенем пошкодження пухлини. Виявлені зміни називаються лікарським патоморфозом. Ефективні комбінації препаратів можна використовувати у післяопераційному періоді або при рецидиві захворювання.

Хіміотерапія в комбінації з променевим лікуванням нерідко використовується як радіосенсибілізатор, завдяки чому виражений лікувальний ефект можна отримати при низьких дозах опромінення, які не є цитотоксичними. Значний радіосенсибілізуючий ефект одержують від застосування таксанів, гемцитабіну, винорелбіну.

Перспективи підвищення ефективності хіміотерапії злоякісних новоутворень пов'язані не тільки з пошуком нових цитостатиків, що діють досить вибірково, але й певні можливості відкриває направлене вивчення вже відомих цитостатиків для покращення їх терапевтичних властивостей.

підбору нових комбінацій (зазвичай 3-4 препарати), зміни режимів запровадження препаратів, індивідуалізації лікування тощо. Підбір препаратів проводиться за дотримання деяких умов: кожен із препаратів, що застосовуються в комбінації, має бути окремо активний щодо цієї пухлини.

Кожен із цитостатиків, що становлять комбінацію, повинен мати різний типклінічної токсичності, що дозволяє приймати їх у повних дозах, без особливого ризику сумації побічних ефектів; враховується підбір цитостатиків за впливом на різні фази клітинного циклу. В результаті комбінована хіміотерапія (поліхіміотерапія) зменшує ймовірність виникнення вторинної резистентності та здатна призвести до збільшення інтенсивності та вибірковості ушкодження пухлини без зростання побічних ефектів.

Вивчення ролі гормонів у розвитку злоякісних пухлин показало, що є важлива можливість лікувального на цей процес з допомогою гормонотерапії. Це створює умови для застосування гормонів або генетичних аналогів гормонів як протипухлинні засоби. Практично гормонотерапія ефективна лише при солідних злоякісних новоутвореннях гормонопродукуючих або гормонозалежних органів (рак молочної залози, рак передміхурової залози, рак ендометрію). З пухлин голови та шиї певним гормональним впливам піддається рак щитовидної залози. Сучасні підходи до гормонотерапії пухлин включають декілька основних напрямків:

зниження рівня гормонів, що стимулюють зростання пухлини шляхом безпосереднього впливу на ендокринні залози або через регулюючі системи;

Блокування стимулюючої дії гормонів на клітини пухлини шляхом впливу на клітини-мішені, у тому числі за допомогою конкретних препаратів;

Підвищення чутливості клітин пухлини до цитостатиків та використання гормонів як носіїв протипухлинних препаратів.

Гормонотерапія при раку щитовидної залози обмежена у застосуванні у зв'язку з тим, що з багатьох його морфологічних варіантів гормонозалежними можуть бути диференційовані, переважно папілярні пухлини. Введення тироксину (гормону щитовидної залози) у підвищених дозах надає гальмівну дію на

тиреотропну функцію гіпофіза і, як наслідок, стабілізує ріст або спричинює регресію первинної пухлини та метастазів. Цей ефект проявляється лише у високодиференційованих пухлинах. Гормонотерапія, так само як і хіміотерапія, є перспективною областю лікарського лікування злоякісних пухлин, що постійно розвивається.

У виникненні та розвитку пухлинного процесу чимало важливе значеннямає стан імунологічної реактивності організму. Імунні процеси багато в чому визначають прогноз захворювання та ефективність лікувальних заходів, що вживаються. Доведено, що має місце зниження імунітету у всіх хворих, які отримують цитостатики та глюкокортикоїди, які нерідко включають до системи поліхіміотерапії. Ефективна хіміотерапія поряд з клінічним покращенням призводить до позитивних зрушень у стані імунологічної реактивності організму, питання імунокорекції при застосуванні хіміотерапії ретельно вивчаються.

7.5. Побічні явища променевої та хіміотерапії. ОСЛОЖНЕННЯ, ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ

Тканини, які мають високий рівень проліферації, сильно пошкоджуються діям хіміотерапії. Це проявляється у вигляді гноблення кровотворення, алопеції, порушення діяльності статевої сфери, розладів шлунково-кишкового тракту. Всі ці явища часто вимагають лікувальних заходів як місцевого, і загального характеру.

Місцеві зміни більш типові для променевого впливу. Відзначається зниження репаративних процесів, тривала відсутність тенденцій до епітелізації. Післяопераційні рани триваліше гояться. Хіміопроменеве лікування має таке ж місцева дія. Для активізації процесів загоєння використовують аплікації, пов'язки із стимулюючими, протизапальними та іншими симптоматичними засобами.

Найбільш насторожують загальні явища інтоксикації, що супроводжуються зміною формули крові, порушеннями функції нирок і печінки. За наявності ознак порушення печінкової недостатності необхідно виключити наявність гепа-

титу будь-якого генезу, так як млявий сироватковий або інфекційний гепатитможуть надовго погіршити стан хворого

Для запобігання явищам ниркової недостатності, яку часто можуть спровокувати цитостатичні препарати (препарати платини, метотрексат та ін.), проводиться гіпергідратація з введенням 2,5-3,0 л рідини (5-20%). розчин глюкози, глюкозо-новокаїнова суміш, розчин Рінгера), олужнення сечі - введення гідрокарбонату натрію. Крім того, вводяться вітаміни С, групи В, АТФ, кокарбоксилази, серцевих глікозидів, сечогінних, реополіглюкін та ін.

Про лікування нирково-печінкової недостатності, сечокислої нефропатії див. 28 «Симптоматичне лікування».

7.6. Біотерапія раку

Біотерапія раку- новий напрямок у терапії раку; для лікування використовуються препарати біогенного походження. Під біотерапією розуміють кілька видів засобів, що істотно різняться між собою за механізмом дії. Біотерапія раку включає такі способи впливу на пухлину, як застосування вакцин, цитокінів, інгібіторів факторів росту і ферментів, моноклональних антитіл, використання засобів, що порушують ангіогенез в пухлини, генноінженерну терапію. Частина їх спрямовано посилення природного імунітету, активізацію Т- і В-клітинних ланок, макрофагів, природних кілерів, систему комплементу. Інші препарати використовують для посилення ресурсів хворого організму, які набагато ширші від відомого нам уявлення про імунітет.

Усі пухлини зазвичай мають моноклональну природу, тобто. є нащадками однієї мутантної клітини, маркерні мутації є у ​​всіх пухлинних клітинах. Це дозволяє виявити достатню кількість молекул у мутантній ДНК при аналізі як самої пухлини, так і лімфатичних вузлів, крові, кісткового мозку, що містять пухлинні клітини.

Базисом для виявлення пухлиноасоційованих антигенів послужили відомі в клінічній практиці факти – регресії первинного вогнища меланоми та метастазів нирково-клітинного раку у легенях. Відкриття пухлинних антигенів, на які можна досягти протипухлинної імунної відповіді з боку клітинних та

гуморальних складових імунітету, стало приводом до створення протипухлинних вакцин.Перші спроби протипухлинної вакцинації відносяться до початку ХХ ст. В даний час відомо кілька класів пухлиноасоційованих антигенів. Частина антигенів властива лише пухлинам, причому багатьом (раковотестикулярні антигени). Частина антигенів характерна для нормальних клітин на певних етапах диференціювання, що відображає давно помічений факт повернення пухлинних клітин до ембріональних або ранніх стадій становлення клітини зі стовбурової до зрілої (диференціювальні антигени). Деякі гени притаманні цілком нормальним клітинам, але у пухлинних присутні у надлишку (гіперекспресовані антигени). Вірусні антигени мають значення при вірусному механізмі канцерогенезу, при якому вважається, що протипухлинна відповідь певною мірою зберігається за імунокомпетентними клітинами. Існують інші класи антигенів, які не розпізнаються імунною системою як чужорідні. Для посилення провокації імунної відповіді використовуються ад'юванти бактеріального походження, наприклад, бацили Кальметта-Герена (БЦЖ), які стимулюють неспецифічну імунну реакцію, як гуморальну, так і клітинну.

На підставі аутологічних пухлинних клітин створюються так звані цільноклітинні вакцини. Ефект цих вакцин може бути посилений введенням мікробних ад'ювантів або при використанні методів генної інженерії. Змінені пухлинні клітини є основою для приготування протипухлинних вакцин.

Відкриття пухлиноасоційованих антигенів і моноклональних антитіл уможливило їх застосування в діагностиці та лікуванні онкологічних захворювань. Перші ж спроби використання мічених радіонуклідами моноклональних антитіл показали, що в онкології з'явився новий, високоспецифічний і перспективний діагностичний підхід, здатний при його вдосконаленні витіснити всі інші діагностичні методики. Нині вже робляться спроби використання цього і для терапії пухлин.

Асоційований зі специфічним МКА будь-який терапевтичний агент фіксується дома продукції антигену, тобто. безпосередньо у тканинах злоякісного новоутворення. Таке застосування препаратів отримало назву «таргетна хімія.

отерапія – адресна терапія». У цьому виді лікування використовуються препарати, дія яких спрямована на конкретні «мішені» в пухлини або тканинах, що забезпечують життєдіяльність пухлини. Ці молекули зазвичай мають складну білкову природу, присутні переважно у пухлини та їх наявність для пухлинної тканини має більше значення для пухлини, ніж для нормальних тканин організму. До таких таргетних препаратів належать, наприклад, протипухлинні антитіла. Сюди відносяться і такі способи впливу на пухлину, як пригнічення експресії пухлинними клітинами захисних білків, нормалізація апоптозу пухлинної клітини шляхом введення немутованого гена р53 та інших факторів.

Значна роль у діагностиці та терапії раку належить моноклональних антитіл (МКА).Вони виробляються у В-лімфоцитах у відповідь на потрапляння в організм людини чужорідних речовин. Ця методика ґрунтується на застосуванні антитіл, орієнтованих на певний пухлинний антиген. Назва полягає в технічних особливостях створення препарату: клітини-продуценти антитіл є нащадками однієї клітини, тобто. "моноклональні". Наприкінці 90-х років. з'явилися і почали впроваджуватись у клінічну практику моноклональні антитіла. Першим був створений препарат ритуксімаб, або мабтера, що є моноклональними антитілами до антигену CD20. З'єднання антитіл з антигеном CD20 індукує в клітині сигнали апоптозу та комплементзалежну, а також здійснювану антитілами без участі комплементу цитотоксичність.

З діагностичною метою МКА використовують для виявлення антигеніву пухлинних клітинах та для визначення локалізації пухлин в організмі. Так, для діагностики гематологічних захворювань, для диференціальної діагностики злоякісних пухлин та імунного статусу пацієнта широко використовують МКА до диференційних антигенів людини. На підставі цих реакцій засновано визначення походження пухлин за їх низького ступеня диференціювання (імуногістохімія). Локалізація пухлинних клітин в організмі простежується за рахунок введення мічених МКА та реєстрації ділянок їх фіксації на гамма-камері. Лікувальні препарати на основі МКА відрізняються вибірковою дією на клітини пухлини, що значно знижує токсичні побічні реакції від лікування.

В останні роки багато досліджень присвячено ангіогенезу, формуванню нових судин у злоякісних пухлинах. Цей процес є найважливішим фактором, що визначає прогресію пухлини і істотно впливає на чутливість пухлини до хіміо-і гормонотерапії, а також на прогноз захворювання. Найважливішим позитивним регулятором ангіогенезу є фактор проникності судин. Відкритий цілий рядфакторів, які грають істотну роль ангіогенезі. Відповідно розробляються і вже розроблені хіміопрепарати, що гальмують та порушують процес утворення судин, що забезпечують пухлину пластичним матеріалом. Бевацизумаб – перший антиангіогенний препарат, що пригнічує зростання мережі кровоносних судин у тканині пухлини, що знижує надходження поживних речовин та кисню. Препарат вибірково діє білок природного походження, що називається фактором зростання ендотелію судин (VEGF), який є ключовим медіатором ангіогенезу.

В даний час всі ці напрямки активно розвиваються, але здебільшого препарати, розроблені на основі біотерапії, у клінічній практиці ще мало застосовуються.

7.7. ФОТОДИНАМІЧНА ТЕРАПІЯ

Фотодинамічна терапія - принципово новий підхід до лікування онкологічних хворих та деяких передпухлинних захворювань. Засновником фототерапії вважається Нільсон Рідберг Фінсент, який 1908 р. став лауреатом Нобелівської премії за роботи в цій галузі. Механізм дії полягає у наступному. Введений внутрішньовенно фотосенсибілізатор концентрується у пухлини. Виявилося, що ракові клітини накопичують у собі фотосенсибілізатора у 10-15 разів більше, ніж здорові. Через 3 години після внутрішньовенного введення фотосесибілізатора він залишається тільки в ракових клітинах. Якщо в цей час направити пучок світла на область, де росте пухлина, то в клітинах відбувається фотохімічна реакція, в результаті якої клітини пухлини гинуть. Причому світло вражатиме лише ракові клітини. Хворий орган опромінюють пучком червоного світла із певною довжиною хвилі, джерелом якого є лазер. Саме собою світло нешкідливий для клітин організму. Він може лише нагрівати тканини, а низькоенергетичне лазерне випромінювання збуджує фотосенсибілізатор, він передає енергію

світла кисню у живій клітині. Внаслідок фотохімічної реакції утворюється синглетний кисень та інші високоактивні вільні радикали, які є токсичними для ракових клітин. Ті клітини, в яких багато фотосенсибілізатора, отримують незворотні пошкодження і гинуть. Пухлина заміщується нормальною сполучною тканиною. Висока вибірковість методу – його основна перевага.

Показанням до застосування фотодинамічної терапії може бути будь-яка поверхнево розташована пухлина - на шкірі, слизових або в порожнистому органі (базальноклітинний рак шкіри, рак шкіри обличчя, рак губи та язика, рак статевих органів, рак сечового міхура, множинна меланома, внутрішньошкірні метастази раку молочної залози та ін.). Часто цей вид лікування використовують при рецидивних пухлинах, оскільки повторне застосування хіміо- та променевого лікування безперспективно. Хоча у застосуванні фотодинамічної терапії досвід лише накопичується, але й досвід дозволяє розцінювати цей спосіб лікування злоякісних пухлин як дуже перспективний. Повну регресію пухлини при впливі фотодинамічної терапії реєструють у 48-81% хворих.

7.8. ОЦІНКА ЛІКУВАЛЬНОГО ЕФЕКТУ

При будь-якому варіанті лікування оцінюється крім безпосереднього терапевтичного ефекту частота рецидивів та терміни їх появи, тривалість ремісії, загальна та безрецидивна виживання.

Оцінка лікувального ефекту Протипухлинних препаратів проводиться безпосередньо після закінчення терапії. Об'єктивний ефект оцінюється в такий спосіб.

1. Повна ремісія – повне зникнення всіх клінічних та лабораторних проявів пухлинного процесу на термін не менше 4 тижнів. Для гемобластозів із залученням кісткового мозку необхідна повна нормалізація мієлограми та гемограми.

2. Часткова ремісія - зменшення всіх вимірюваних пухлин щонайменше ніж 50% терміном щонайменше 4 тиж.

3. Стабілізація - зменшення менш ніж на 50% за відсутності нових поразок або збільшення пухлинних вогнищ не більше

на 25%.

4. Прогресування - збільшення розмірів пухлин на 25% і більше та/або поява нових вогнищ ураження.

Розміри первинної пухлини та метастазів визначаються як добуток двох найбільших перпендикулярних діаметрів. За неможливості двох вимірювань визначають один розмір. Для деяких локалізацій пухлин розроблено інші оцінки ефективності. Наприклад, для метастазів у кістки: повна регресія – повне зникнення всіх поразок на рентгенограмах чи сканограмах; частковий ефект – часткове зменшення метастазів, їх рекальцифікація чи зменшення щільності остеобластних уражень; стабілізація – відсутність змін протягом 8 тижнів від початку лікування; Прогресування - збільшення існуючих або поява нових метастазів. При оцінці об'єктивного ефекту враховують динаміку біохімічних та імунологічних маркерів пухлин.

Найчастіше оцінка відбувається за розробленими комітетом експертів ВООЗ критеріями об'єктивного та суб'єктивного ефекту. Стан хворого необхідно оцінити на будь-якому етапі спостереження та лікування, у зв'язку з чим ці прийоми використовуються практично у всіх необхідних випадках. Суб'єктивний ефект оцінюють самі пацієнти: зменшення або зникнення болю, позитивну зміну маси тіла - збільшення у вазі або зникнення набряків.

Загальний стан хворого може бути оцінений за 5-бальною системою (ВООЗ).

0 – повністю активний, здатний виконувати роботу, яку здійснював до хвороби, без обмежень.

1 - зазнає труднощів при виконанні фізичної або напруженої роботи. Здатний виконувати легку та сидячу роботу.

2 – обслуговує себе повністю, але не здатний виконувати роботу. Більшу частину денного часу проводить у ліжку.

3 – обслуговує себе з обмеженнями. Понад 50% часу проводить лежачи.

4 - повна інвалідність, не здатна обслуговувати себе, прикута до ліжка.

Більш точна оцінка проводиться за шкалі Карновського(табл. 7.1) визначення функціональної активності.

Таблиця 7.1.Шкала Карновського

Опис фізичного стану	Активність, %
Нормальна, без скарг, відсутність ознак захворювання
Здатний до нормальної діяльності, незначні симптоми чи ознаки захворювання
Нормальна діяльність із зусиллям, деякі симптоми або ознаки захворювання
Сам дбає про себе, не здатний до нормальної діяльності чи активної роботи
Потребує іноді допомоги, але здатний задовольняти більшу частину своїх потреб
Потребує значної медичної допомоги та частого медичного обслуговування
Інвалід потребує медичної допомоги, в тому числі медичної
Важка інвалідність, госпіталізація показана, хоча смерть не має бути
Госпіталізація необхідна, хворий потребує активного підтримуючого лікування
Вмираючий, швидке прогресування патологічних процесів

Злоякісними пухлинами існують три основні напрямки: оперативний, променевий та лікарський. Кожен із цих видів може застосовуватися самостійно або у різних комбінаціях. Операція та променева терапія є місцеворегіонарними методами лікування; Лікування з використанням хіміопрепаратів, гормонів відносять до системного. Вибір методу лікування багато в чому залежить від типу пухлини, її біологічних особливостей, локалізації та поширеності процесу, віку та загального стану хворого.

Поєднаний метод передбачає два або більше однотипних впливів (різні джерела випромінювання при променевій терапії) на пухлину та метастази. Комплексне лікування включає два або кілька різнорідних впливів на пухлинний процес, але при цьому обов'язковим є хоча б один метод, спрямований на знищення пухлинних клітин, що циркулюють у кров'яному руслі або осіли в тканинах за межами місцево-регіонарної зони ураження.

Клініка працює щодня.

Годинник прийому лікарів – з 10.00 до 16.00.

Субота – з 10.00 до 13.00

Skype (valentin200440)

Хірургічні методи - це переважно методи локального лікування, заснованого переважно на ножовому чи електрохірургічному висіченні первинного вогнища злоякісної пухлини. До хірургічних методів відносять також заморожування пухлинної тканини, кріохірургію та руйнування пухлини лазерним променем.

Незважаючи на різні види механічного та фізичного впливу, всі ці методи мають насамперед мету безпосереднього видалення або руйнування пухлини, виходячи з уявлення, що спочатку вона має локальний характер. Інакше кажучи, хірургічні методи найефективніші під час лікування початкових стадій розвитку пухлини.

В даний час пухлини майже всіх локалізацій можуть бути піддані хірургічному лікуванню. Широко використовується хірургія раку стравоходу, легені, гортані, щитовидної залози, трахеї, молочної залози, шлунка, товстої кишки, нирки, сечового міхура, внутрішніх органів жіночої статевої сфери. Крім того, оперативне лікуванняє провідним при пухлинах м'яких тканин та заочеревинного простору, саркомах опорно-рухового апарату. Серед різних методів лікування злоякісних новоутворень (оперативних, променевих, хіміотерапевтичних) частка хірургічних методів становить 40-50% (без урахування паліативних та пробних операцій).

При обговоренні плану лікування кожного онкологічного хворого, яке має обов'язково здійснюватися групою фахівців-онкологів (хірург, радіолог, хіміотерапевт), визначають показання до застосування того методу лікування, який може виявитися найбільш ефективним у даному конкретному випадку. При цьому необхідно враховувати вік хворого, наявність супутніх захворювань, локалізацію злоякісної пухлини, ступінь її поширеності, темпи зростання та морфологічну структуру пухлини. Тільки при об'єктивному обговоренні цих даних може бути остаточно вирішено питання щодо доцільності застосування хірургічного методу лікування.

Протипоказання до хірургічного лікування раку

Протипоказанням до радикального хірургічного лікування служить генералізація пухлинного процесу - розвиток дисемінації та поява віддалених метастазів, невдалих при оперативному втручанні. Як правило, така генералізація спостерігається при низькодиференційованих формах раку, що протікають біологічно вкрай агресивно.

Протипоказанням до операції може бути також загальний тяжкий стан хворого, зумовлений старечим віком і наявністю некомпенсованих супутніх хронічних захворювань серця, легенів, печінки, нирок. Однак після ретельної підготовки таких хворих у стаціонарних умовзагальний стан та функціональні показникиможуть істотно поліпшитися, свідчивши про компенсацію, що настала. У таких випадках, особливо при локалізованому пухлинному процесі, слід повторно обговорити питання щодо можливості хірургічного лікування.

Показання до хірургічного лікування раку

Хірургічне лікування показано і, як свідчить накопичений досвід, воно виявляється найефективнішим за таких умов.

1. Локалізація злоякісної пухлини в межах частини ураженого органу (частки, сегмента, сектора), коли пухлина не поширюється за серозну оболонку або капсулу, що покриває орган. При проростанні останніх та розвитку метастазів у регіонарних лімфатичних вузлаххірургічний метод також можна застосувати, проте віддалені результати в таких випадках значно погіршуються.

2. Екзофітний характер пухлини, коли добре виражені її межі та пухлинний вузол чітко обмежений від навколишньої тканини. Якщо пухлина є інфільтратом без чітких меж, то це значно знижує можливості радикального висічення, оскільки дуже важко визначити справжнє поширення пухлини по органу. У подібних випадках при гістологічному дослідженні дистанційного препарату по лінії операційного розрізу нерідко виявляють пухлинні клітини.

3. Збереження високого ступеня клітинної диференціювання пухлини, тобто наявність картини структурної зрілості, коли тканина пухлини в порівнянні з нормальною, хоча і є менш досконалою, але все ж певною мірою зберігає її морфологічні та функціональні ознаки. Навпаки, прогноз різко погіршується при хірургічному лікуванні злоякісних пухлин низького ступеня зрілості, із втратою клітинного диференціювання.

4. Повільні темпи прогресування пухлини, що визначається на підставі вивчення анамнестичних даних, результатів диспансерного спостереження, шляхом зіставлення флюорограм і рентгенограм, вироблених у попередні роки при профілактичній флюорографії, оформленні на санаторно-курортне лікування, надходженні на роботу і т.д. залежність між клінічним перебігом та морфологічною характеристикою пухлини. При тривалому, торпідному розвитку захворювання, що іноді обчислюється багатьма місяцями і навіть роками, існує велика ймовірність щодо високого ступеня зрілості злоякісної пухлини. Так, наприклад, клінічний перебіг високодиференційованих форм папілярного раку щитовидної залози та злоякісних карциноїдів кишечника може обчислюватися кількома роками, у той час як хворі з низькодиференційованими формами раку щитовидної залози, шлунка, кишечника, молочної залози, як правило, мають короткий анамнез протікають вкрай агресивно. З іншого боку, клінічний перебіг злоякісних новоутворень обумовлений ступенем не тільки зрілості клітинних елементів пухлини, а й реактивності організму, що має дуже важливе значення при виборі хірургічного методу лікування.

Обов'язковою умовою хірургічного втручання при злоякісних пухлинах є дотримання принципів онкологічного радикалізму, що передбачають знання біологічних особливостей поширення пухлини в межах ураженого органу, можливостей переходу на сусідні органи та тканини, а також чіткого уявлення про шляхи метастазування лімфатичним.

Помилки при хірургічних операціях

Досвід показує, що хірурги, які не володіють спеціальною підготовкою для оперування онкологічних хворих і не мають достатніх знань про клініко-біологічні закономірності розвитку раку, допускають ряд серйозних помилок, що фатально відбиваються на подальшій долі пацієнта.

Досить часто при меланомі шкіри виробляють амбулаторне, нерадикальне, косметичне видалення пухлини, що помилково приймається за «батьківщину», « пігментна пляма» та ін Іноді вдаються до біопсії такої освіти, що є абсолютно неприпустимим. При раку молочної залози, м'яких тканин кінцівок та тулуба іноді обмежуються енуклеацією пухлинних вузлів, не здійснюючи при цьому термінового гістологічного дослідження віддаленої пухлинної тканини, хоча в подібних випадках воно має виконуватися обов'язково. Поширеною помилкою при раку шлунка, товстої кишки, гортані, щитовидної залози, шийки матки є виконання операцій, що не відповідають повною мірою принципам онкологічної хірургії. Зокрема, не завжди досить широко видаляють навколишній орган клітковину з лімфатичними вузлами. Навіть у добре оснащених хірургічних клініках часто не виробляють гістологічного контролю за допомогою термінової біопсії при резекції ураженого пухлиною органу. Тим часом у таких випадках при плановому гістологічному дослідженні можуть бути виявлені клітини пухлини по лінії операційного розрізу. Це вказує на те, що обсяг операції було визначено неправильно і лікування виявилося нерадикальним,

Оперативне втручання, яке виробляється з дотриманням онкологічного радикалізму, обов'язково передбачає чітке виконання наступних принципових установок.

1. Широке висічення органу чи тканин, у тому числі виходить злоякісна пухлина. Враховуючи особливості поширення пухлини, найбільш радикальним слід вважати тотальне або субтотальне видалення ураженого органу, наприклад, при раку молочної залози – повне її видалення, при раку шлунка – тотальну або субтотальну гастроектомію, при раку легені – пневмонектомію. Разом про те наявність у деяких випадках обмеженого процесу дозволяє вважати можливим виконання економних операцій, у яких видаляють лише уражену частку, сектор чи сегмент органа. Наприклад, при невеликому за розміром раку легені може бути зроблена лобектомія, при початковому раку щитовидної залози - гемітиреоїдектомія з видаленням перешийка, при обмеженому раку гортані - горизонтальна або вертикальна резекція органу. Виконання такого роду операцій, іноді в комбінації з променевим лікуванням або хіміотерапією, не знижує ступеня радикалізму і водночас є вигіднішим у функціональному відношенні.

2. Видалення регіонарних лімфатичних вузлів, які є зоною можливого метастазування або вже уражені метастазами. Такими регіонарними лімфатичними колекторами для молочної залози є підкрильцеві та підключичні лімфатичні вузли. Відтік лімфи зі шлунка здійснюється насамперед у лімфатичні вузли великого та малого сальника. При раку шийки та тіла матки лімфогенне метастазування на першому етапі обмежується басейном клубових та обтураційних ямок. З метою більш радикального висічення лімфатичних судині вузлів їх видаляють з навколишньою жировою клітковиною в межах фасциального футляра, що включає.

3. Видалення ураженого органу, регіонарного лімфатичного колектора і при необхідності оточуючих тканин виробляють, як правило, єдиним блоком, оскільки такий характер оперативного втручання підвищує ступінь радикалізму у зв'язку з тим, що при цьому не оголюється поверхня пухлини, не перетинаються лімфатичні шляхи та, отже, знижується можливість обсіменіння операційного поля пухлинними клітинами. З метою зменшення так званої маніпуляційної дисемінації техніка оперування має бути атравматичною, що виключає безпосередній контакт рук оперуючого хірурга та хірургічного інструментарію з пухлиною. Все це створює умови для абластичного оперування, подібно до того, як асептика передбачає профілактичні заходи з метою уникнути інфекційного забруднення операційної рани.

Виживання після онкологічних операцій

В даний час розроблено типові операції при раку різних локалізацій, що передбачають найбільший ступінь онкологічного радикалізму та високу ефективність віддалених результатів. Так, радикальна мастектомія при локалізованих формах раку молочної залози дозволяє отримати стійке п'ятирічний одужання у 70-85% хворих. Розширена екстирпація матки при раку цього органу в комбінації з променевим лікуванням забезпечує п'ятирічне лікування у 74-82% хворих, розширена ларингектомія при раку гортані (у плані комбінованого лікування) - у 60-70%, тотальна та субтотальна тиреоїдектомія при високодифлокації. щитовидної залози – у 80-84%. Дещо гірші результати хірургічного лікування раку шлунка - п'ятирічна виживання становить 35-40%. Однак після радикальних резекцій шлунка при раку проростає тільки слизову оболонку і м'язовий шар, п'ятирічна виживання підвищується до 70%. Екстирпація прямої кишки при різних формахраку в цілому забезпечує п'ятирічне виживання в 35-40%. Після пневмонектомії та лобектомії з приводу всіх форм раку легені 5 років живе 25-30% оперованих. Немає сумніву в тому, що при покращенні умов для більш раннього виявленнязлоякісних пухлин та своєчасного виконання радикальних операцій можна було б значно покращити результати хірургічного лікування.

Обсяг хірургічного втручання

Однак нині хірургічні операціїдоводиться найчастіше виконувати в менш сприятливих умовколи пухлинний процес вже має значну поширеність. У умовах особливе значення набуває вибір оптимального варіанта обсягу хірургічного втручання. Протягом останніх десятиліть точилася активна дискусія з цього питання. Здебільшого обговорювалися дві точки зору. Відповідно до першої, обсяг оперативного втручання визначали формулою: «маленька пухлина - велика операція, велика пухлина - невелика операція», тобто. при великому поширенніПухлини марно розраховувати на радикалізм, навіть розширюючи межі оперативного втручання. Операцію у таких випадках слід виконувати як паліативну чи пробну. Згідно з іншою точкою зору, «мала пухлина вимагає великої операції, а велика пухлина - ще більшою». Прихильники цієї точки зору стоять за розширення обсягу хірургічного втручання навіть при проростанні пухлини до сусідніх органів і тканин та наявності віддалених, але видалених метастазів. Вони пропонують виконувати розширені чи комбіновані оперативні втручання. Серйозними аргументами на користь таких великих за обсягом операцій є такі дані. Проведені наукові дослідження показали, що низці хворих відмовляють у радикальному лікуванні через помилкове завищення поширеності пухлинного процесу. Так було встановлено, що у 15% хворих після раніше вироблених пробних торакотомій з приводу нібито неоперабельного раку легені вдалося при повторному втручанні виконати радикальні операції, більш ніж 20% хворих на рак шлунка також помилково були визнані неоперабельними під час лапаротомій. Ці хворі радикально оперовані досвідченішими хірургами-онкологами.

За даними патологоанатомічних досліджень померлих у віддалені терміни після типових за обсягом, так званих радикальних операцій щодо раку легені, майже в половині випадків виявляють рецидиви та метастази внаслідок недостатньо адекватного обсягу операції. Таким чином, розумно розширюючи межі оперативного втручання навіть за поширених форм раку, можна реально надавати допомогу ще більшій групі хворих. Дедалі ширше використання комбінованого лікування, що доповнює оперативне втручання застосуванням променистої енергії або хіміотерапії, дозволяє покращувати показники стійкого одужання.

Крайню позицію займають хірурги, що виконують так звані надрадикальні операції при формах раку внутрішніх органів, що далеко зайшли. Наприклад, при поширеному раку шлунка виконують тотальну гастроектомію, резекцію товстої кишки, частини лівої частки печінки, частини підшлункової залози, видалення селезінки та частки легені, де є метастаз. При раку матки, що далеко зайшов, виробляють так звану евісцерацію малого таза - видалення матки, прямої кишки, сечового міхура з пересадкою сечоводів в сигмовидну кишку. Такі ж великі операції виконують при запущеному раку язика та дна порожнини рота – видалення язика, резекцію нижньої щелепи, видалення м'язів дна порожнини рота, резекцію глотки, висічення гортані та метастазів у лімфатичних вузлах шиї.

Іноді такі надрадикальні операції є хворими, що калічать і важко інвалідизують. Такі, наприклад, вичленування половини плечового пояса чи нижньої кінцівки разом із половиною кісток великого таза. Фізіологічна та психологічна реабілітація хворих, які перенесли такі операції, є дуже складним завданням. Вивчення віддалених результатів після таких надрадикальних операцій змушує дуже стримано ставитись до їх виконання. Однак у ряді випадків вони видаються виправданими і можуть робити добре підготовлені хірурги за наявності необхідних умов (складна апаратура, фахівці з анестезіології та реабілітації).

Паліативні операції

Поряд із виконанням радикальних операцій з приводу раку роблять так звані паліативні операції. Мабуть, в жодній галузі хірургії не виконується так багато паліативних операцій, як в онкології, у зв'язку з все ще більшим числомхворих, що виявляються у пізніх стадіях захворювання.

Паліативні операції можна умовно поділити на дві категорії. У ряді випадків їх виконують по невідкладним показаннямпри безпосередній загрозі життю хворого у зв'язку з ускладненим перебігом захворювання. Так, наприклад, доводиться накладати трахеостому при стенозуванні гортані. раковою пухлиною; перев'язувати сонну артерію при кровотечі з пухлини порожнини носа, що розпадається, і придаткових пазух; при раку стравоходу формувати гастростому для штучного годуваннявиснаженого хворого, а при невдалий пухлини, що стенозує вихідний відділ шлунка, - гастроентероанастомоз; вдаватися до накладання протиприродного заднього проходупри кишковій непрохідності, спричиненій пухлинною обтурацією. У перерахованих операціях пухлину не видаляють, однак створюють для неї умови відносного спокою; в результаті зменшується інтоксикація, крововтрата і настає поліпшення стану хворого, який може тривати тривалий час, який обчислюється місяцями, а іноді й роками. До цієї категорії операцій можна віднести вимушену резекцію шлунка у зв'язку з рясною кровотечеюз пухлини, що розпадається, резекцію товстої кишки з приводу обтураційної непрохідності, лобектомію або пневмонектомію при розвитку абсцесу на тлі пухлини легені або загрозі кровотечі при невдалих віддалених метастазах.

Іншого типу паліативні операції виконують планово з метою видалення основного масиву пухлини, щоб згодом впливати на залишок пухлини або її метастази за допомогою променистої енергії або протипухлинних препаратів. Так чинять, зокрема, при поширених формах папілярного раку яєчників і семиноме з метастазами в легеню великої пухлини молочної залози, що розпадається.

У ряді випадків при виконанні так званих радикальних операцій виявляють значно більшу поширеність пухлинного процесу, ніж це здавалося на початку або в процесі втручання. Такі операції по суті теж є паліативними і вимагають у подальшому додаткового лікувального впливу. Слід зазначити, що кількість таких операцій, мабуть, неухильно зростає, оскільки розширюються можливості для їх технічного виконання та збільшується арсенал. додаткових коштівна залишки пухлини. Умовно до паліативних операцій можна віднести оваріектомію, адреналектомію або орхіектомію, що виконуються в плані комплексного лікування вже генералізованого пухлинного процесу при деяких гормонально-залежних формах раку.

Діагностичні операції при раку

Особливе місце у хірургічному лікуванні онкологічних хворих займають діагностичні, або експлоративні операції. Як правило, вони є заключним етапомдіагностики, коли в більшості випадків остаточно встановлюють характер пухлини та ступінь її поширеності.

По суті, майже кожна операція, що проводиться з приводу злоякісної пухлини, починається з ревізії, під час якої поряд з оглядом та пальпацією слід використовувати методи морфологічної діагностики (біопсія, діагностична пункція). Результати саме цих методів дозволяють найбільш об'єктивно обґрунтувати відмову від радикальної операції при гістологічному підтвердженні віддалених метастазів та вирішити питання щодо доцільності застосування лікарського чи променевого лікування з паліативною метою. Для правильного планування променевого лікування (визначення меж полів опромінення) під час пробних операцій доцільно маркувати межі пухлини.

Електрохірургічні та кріохірургічні методи лікування раку

Електрохірургічний метод лікування нерідко застосовують з метою підвищення абластичності втручання при інфільтративних формах злоякісних пухлин, де межі пухлинного росту визначаються нечітко (рак язика та верхньої щелепи, саркоми м'яких тканин, інфільтративні форми раку молочної залози). Широко використовують електрокоагуляцію поліпів та ворсинчастих пухлин прямої кишки, поліпів шлунка та ободової кишки.

Кріохірургія, або кріодеструкція (руйнування, пухлини за допомогою заморожування), знайшла застосування при злоякісних пухлинах шкіри волосистої частини голови та шиї, червоної облямівки губи, порожнини рота та порожнини носа, слухового проходу. Найвищий відсоток лікування (до 96%) отримано при злоякісних новоутвореннях шкіри обличчя, волосистої частини голови та нижньої губи. Кріогенний метод лікування може бути використаний в амбулаторних умовах, оскільки відрізняється простотою методики, відсутністю виражених реакцій та ускладнень.

Лікування раку здійснюється за допомогою стандартних хірургічних втручань під назвою радикальних операцій. Показанням до радикальних операцій є результати доопераційного клінічного, інструментального, лабораторного обстеженняхворого та дані ревізії патологічного процесу під час операції, що засвідчують відсутність віддалених метастазів та проростання у сусідні анатомічні структури.

Лікування раку можливе за допомогою типових, комбінованих та розширених радикальних операцій. Хірургам часто доводиться оперувати хворих, у яких пухлинний процес вийшов за межі органу і перейшов на інші анатомічні структури. У таких випадках, за відсутності віддалених метастазів, виникає необхідність додаткового видалення або часткової резекції інших органів і тканин. Такі радикальні операції називають комбінованими. Наприклад, видалення шлунка в поєднанні з резекцією хвоста підшлункової залози при раку шлунка.

До розширених хірургічних втручань відносять ті, що супроводжуються видаленням лімфатичних вузлів. Крім того, розроблені так звані суперрадикальні операції, коли разом з органом, в якому розташована первинна пухлина, повністю видаляють кілька сусідніх органів (у зв'язку з їх пухлинним ураженням) або значну частину тіла. Прикладом такої операції може бути ексентерація тазу з видаленням прямої кишки, геніталій, сечового міхура. Таку операцію іноді виконують при місцево поширеному раку прямої кишки або раку матки, знову ж таки, за умови відсутності віддалених метастазів. Доречність виконання суперрадикальних операцій на лікування раку залишається дискутабельною.

Досягненням онкохірургії в останні десятиліття є впровадження в практику органозберігаючих та реконструктивних операцій. Це з успіхами у ранній діагностиці пухлинного процесу.
При органозберігаючих операціях обсяг хірургічного втручання зменшується відносно локального видалення первинної пухлини в межах здорових тканин з усуненням або навіть залишенням регіонарних лімфатичних вузлів. До таких операцій належить, наприклад, радикальна секторальна резекція молочної залози.

З метою збереження якості життя онкологічних хворих, ліквідації значних косметичних дефектів після радикальних хірургічних втручань застосовують реконструктивні операції – відновлення молочної залози, ліквідація значних косметичних дефектів у ділянці голови та шиї тощо.

Окремим хворим з певними видамираку, при яких лімфатичні вузли доступні для дослідження, можна обмежитися локальним видаленням пухлини в межах здорових тканин. Регіональні лімфатичні вузли як імунний орган залишають. За такими хворими здійснюється спостереження і тільки при клінічній маніфестаії метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах вдаються до їх видалення.