Ембріональна пухлина жовткового мішка. Хоріокарцинома, ембріональна карцинома та інші пухлини яєчка

Герміногенні пухлини розвиваються із популяції плюрипотентних зародкових клітин. Перші клітини зародка можуть бути виявлені в ентодермі жовткового мішка вже у 4-тижневого ембріона. У період розвитку ембріона початкові зародкові клітини мігрують з ентодерми жовткового мішка до генітального гребеня в ретроперитонеумі. Тут із зародкових клітин розвиваються статеві залози, які потім спускаються в мошонку, формуючи яєчка, або малий таз, утворюючи яєчники. Якщо в період цієї міграції з якихось невстановлених причин відбувається порушення нормального процесу міграції, зародкові клітини можуть затримуватися в будь-якому місці свого проходження, де надалі може сформуватися пухлина. Зародкові клітини найчастіше можуть бути виявлені в таких областях, як заочеревинний простір, середостіння, пінеальна область (шишкоподібна залоза) та крижово-куприкова область. Рідше зародкові клітини затримуються області піхви, сечового міхура, печінки, носоглотки.

Герміногенні пухлини – нечастий вид пухлинного ураження у дітей. Вони становлять 3-8% усіх злоякісних пухлин дитячого та підліткового віку. Так як ці пухлини можуть бути доброякісними, частота їх, можливо, значно вище. Ці пухлини вдвічі-втричі частіше зустрічаються серед дівчаток, ніж у хлопчиків. Смертність серед дівчаток утричі вища, ніж серед хлопчиків. Після 14 років летальність серед осіб чоловічої статі стає вищою, що зумовлено збільшенням частоти пухлин яєчка у хлопчиків підліткового віку.

Злоякісні герміногенні пухлини дуже часто пов'язані з різними генетичними аномаліями, такими як атаксія-телеангіоектазія, синдром Klinefelter та ін. Ці пухлини часто поєднуються з іншими злоякісними пухлинами, такими як нейробластома та гемобластози. Яєчка, що не опустилися, становлять ризик для розвитку пухлин яєчка.

Пацієнти з герміногенними пухлинами найчастіше мають нормальний каріотип, проте нерідко виявляється поломка у І хромосомі. Геном короткого плеча першої хромосоми може подвоюватись або губитися. Відзначено множинні приклади герміногенних пухлин у сиблінгів, близнюків, матерів та дочок.

Диференціювання за ембріональною лінією дає розвиток тератом різного ступеня зрілості. Злоякісне екстраембріональне диференціювання призводить до розвитку хоріокарцином та пухлин жовткового мішка.

Нерідко герміногенні пухлини можуть містити клітини різних ліній диференціювання зародкових клітин. Так, тератоми можуть мати популяцію клітин жовткового мішка чи трофобластів.

Частота кожного гістологічного типу пухлини залежить від віку. Доброякісні або незрілі тератоми частіше зустрічаються при народженні, пухлини жовткового мішка у віці від року до п'яти років, дизгерміноми та злоякісні тератоми найчастіші у підлітковому віці, семиноми зустрічаються частіше після 16 років.

Чинники, які викликають злоякісні зміни, невідомі. Хронічні хвороби, тривале медикаментозне лікування під час вагітності матері можуть бути пов'язані із збільшенням частоти герміногенних пухлин у дітей.

Морфологічна картина герміногенних пухлин дуже різноманітна. Герміноми складаються з груп великих однотипних неопластичних клітин зі здутим ядром та світлою цитоплазмою. Пухлини жовткового мішка мають дуже характерну картину: сітчаста строма, нерідко її називають мереживною, в якій розташовуються розетки клітин, що містять у цитоплазмі a-фетопротеїн. Трофобластичні пухлини продукують хоріонічний гонадотропін. Доброякісні високодиференційовані тератоми часто мають кістозну будову та містять різні тканинні компоненти, такі як кістка, хрящ, волосся, залізисті структури.

Патоморфологічний висновок для герміногенних пухлин має містити:
-локалізацію пухлини (органну приналежність);
-гістологічну структуру;
-Стан капсули пухлини (її цілісність);
-характеристики лімфатичної та судинної інвазії;
-поширення пухлини на навколишні тканини;
-імуногістохімічне дослідження на AFP та HCG

Існує кореляція між гістологічною будовою і локалізацією первинної пухлини: пухлини жовткового мішка переважно вражають крижово-кіпцеву область і гонади, причому у дітей до двох років частіше реєструються пухлини куприка і яєчок, тоді як у старших (6-14 років) частіше діагностування пінеальної області.

Хоріокарциноми – рідкісні, але надзвичайно злоякісні пухлини, які найчастіше виникають у середостінні та гонадах. Вони також можуть бути уродженими.

Для дизгермін типовою локалізацією є пінеальна область і яєчники. Дизгерміноми становлять приблизно 20% усіх пухлин яєчників у дівчаток та 60% усіх інтракраніальних герміногенних пухлин.

Ембріональна карцинома в "чистому вигляді" рідко зустрічається в дитячому віці, найчастіше реєструється поєднання елементів ембріонального раку з іншими типами герміногенних пухлин, такими як тератома і пухлина жовткового мішка.

Клінічна картина герміногенних пухлин надзвичайно різноманітна і насамперед визначається локалізацією поразки. Найчастішими локалізаціями є головний мозок (15%), яєчники (26%), куприк (27%), яєчка (18%). Набагато рідше ці пухлини діагностуються в заочеревинному просторі, середостінні, піхві, сечовому міхурі, шлунку, печінці, на шиї (в носоглотці) (табл.14-1).

Яєчко.
Первинні тестикулярні пухлини рідкісні у дитячому віці. Найчастіше вони зустрічаються у віці до двох років і 25% їх діагностується при народженні. За гістологічною структурою це найчастіше або доброякісні тератоми чи пухлини жовткового мішка. Другий пік діагностики пухлин яєчка - пубертатний період, коли зростає частота злоякісних тератом. Семіноми у дітей дуже рідкісні. Безболісна, припухлість яєчка, що швидко збільшується, найчастіше помічається батьками дитини. 10% тестикулярних пухлин поєднується з гідроцеле та іншими вродженими аномаліями, особливо сечового тракту. При огляді виявляється щільна, горбиста пухлина, ознак запалення відсутні. Підвищення рівня альфа-фетопротеїну перед операцією підтверджує діагноз пухлини, що містить елементи жовткового мішка. Болі в ділянці нирок можуть бути симптомами метастатичного ураження парааортальних лімфовузлів.

Яєчники.
Оваріальні пухлини найчастіше виявляються болями в животі. При огляді можна виявити пухлинні маси, розташовані в малому тазі, а нерідко і черевній порожнині, збільшення об'єму живота за рахунок асциту. У таких дівчаток нерідко виникає пропасниця (Рис.14-3).

Дизгермінома – найчастіша оваріальна герміногенна пухлина, яка переважно діагностується у другій декаді життя, і рідко – у маленьких дівчаток. Захворювання досить швидко поширюється на другий яєчник та очеревину. Пухлини жовткового мішка також зустрічаються частіше у дівчаток пубертатного періоду. Пухлини зазвичай односторонні, великих розмірів, тому розрив капсули пухлини - часте явище. Клінічні прояви злоякісних тератом (тератокарциноми, ембріональні карциноми) зазвичай мають неспецифічну картину з наявністю пухлинних мас у малому тазі, може спостерігатися порушення менструального циклу. У хворих у препубертатному періоді може розвинутись стан псевдопубертатності (раннього статевого дозрівання). Доброякісні тератоми - зазвичай кістозні, можуть виявлятися у будь-якому віці, нерідко дають клініку перекруту яєчника з подальшим розривом кісти яєчника та розвитком дифузного гранулематозного перитоніту.

Піхва.
Це майже завжди пухлини жовткового мішка, всі описані випадки мали місце у віці до двох років. Ці пухлини зазвичай виявляються вагінальними кровотечами чи кров'янистими виділеннями. Пухлина виходить із латеральних або задньої стінок піхви і має вигляд поліповидних мас, нерідко на ніжці.

Крижово-копчикова область.
Це третя за частотою локалізація герміногенних пухлин. Частота цих пухлин становить 1:40 000 новонароджених дітей. У 75% випадків пухлина діагностується до двох місяців і майже завжди це зріла доброякісна тератома. Клінічно у таких хворих виявляються пухлинні утворення в ділянці промежини або сідниці. Найчастіше це дуже великі пухлини (Мал. 14-4). У деяких випадках новоутворення мають внутрішньочеревне поширення та діагностуються у старшому віці. У цих випадках гістологічна картина найчастіше має злоякісніший характер, нерідко з елементами пухлини жовткового мішка. Прогресують злоякісні пухлини крижово-копчикової області нерідко призводять до дизуричних явищ, виникають проблеми з актом дефекації та сечовипускання, неврологічні симптоми.

Середовище.
Герміногенні пухлини середостіння в більшості випадків становлять пухлину великих розмірів, проте синдром здавлення верхньої порожнистої вени виникає рідко. Гістологічна картина пухлини переважно змішаного генезу та має тератоїдний компонент та пухлинні клітини, характерні для пухлини жовткового мішка. Головний мозок.
Герміногенні пухлини головного мозку становлять приблизно 2-4% інтракраніальних новоутворень. У 75% випадків спостерігаються у хлопчиків, за винятком області турецького сідла, де пухлини улюблено локалізуються у дівчаток. Герміноми утворюють великі інфільтруючі пухлини, які нерідко є джерелом вентрикулярних і субарахноїдальних цереброспінальних метастазів (див. розділ "Пухлини ЦНС"). Нецукровий діабет може випереджати інші симптоми пухлини.

Початкове обстеження виявляє локалізацію первинної пухлини, ступінь поширення пухлинного процесу та наявність віддалених метастазів.

Рентгенографія органів грудної клітки є обов'язковим методом дослідження, що дозволяє встановити діагноз у разі первинного ураження середостіння, а також показано для виявлення метастатичного ураження легень, що є досить нерідким.

В даний час КТ практично стала провідним діагностичним методом за будь-якої локалізації пухлини. Герміногенні пухлини – не виняток. КТ надзвичайно корисна щодо диференціального діагнозу з лімфомами середостіння. Це найбільш чутливий метод визначення метастатичного ураження легеневої тканини, особливо мікрометастазів. КТ показано при виявленні ураження яєчників. При залученні яєчників КТ чітко демонструє ураження самого яєчника, а також виявляє поширення процесу на тканини, що оточують. Для крижово-копчикових пухлин КТ допомагає визначити поширення процесу на м'які тканини малого таза, виявляє поразку кісткових структур, хоча традиційне рентгенологічне дослідження крижів і куприка також дуже корисно і зручніше для моніторингового спостереження. Рентгенологічне дослідження із введенням контрастної речовини дуже часто є необхідним для визначення положення сечового міхура, сечоводів, прямої кишки по відношенню до пухлини.

КТ та ЯМР головного мозку необхідні для виявлення герміногенної пухлини шишкоподібної залози.

УЗД - дуже корисний метод дослідження для швидкої та легкої діагностики первинного ураження та для контролю за ефектом лікування. УЗД більш зручний метод, оскільки КТ нерідко вимагає наркозу щодо дослідження.
Пухлинні маркери.

Герміногенні пухлини, особливо екстраембріонального походження, продукують маркери, які можуть бути визначені радіоімунним методом і зазвичай використовуються при моніторингу для судження про відповідь на лікування.

Пухлини з трофобластічним компонентом можуть продукувати HCG, новоутворення з елементами жовткового мішка – деривати AFP. Найбільша кількість AFP синтезується в ранньому фетальному періоді життя і найвищий рівень AFP визначається 12-14 тижнів фетального періоду. Зміст AFP знижується до народження, але його синтез триває ще протягом першого року життя, прогресивно падаючи до 6-12 міс. життя. Вміст у крові AFP та HCG має бути визначений до операції та хіміотерапії. Після лікування (операції та ХТ) у разі повного видалення пухлини або регресу пухлини після хіміотерапії рівень їх падає, причому наполовину через 24-36 годин для HCG та через 6-9 днів для AFP. Недостатньо швидке падіння показників є ознакою активності пухлинного процесу або нечутливості пухлини до терапії. Визначення глікопротеїнів у спинномозковій рідині може бути корисним для діагностики пацієнтів з пухлиною ЦНС.

Стадування герміногенних пухлин становить значні труднощі через велику різноманітність пухлинних локалізацій. Нині немає єдиної стадійної класифікації герміногенних пухлин.

Слід зазначити, що з інтракраніальних герміногенних пухлин має значення дві ознаки: розміри первинної пухлини і залучення центральних структур. Для решти локалізацій найважливішим прогностичним чинником є ​​обсяг пухлинного ураження. Цей ознака і покладено основою найчастіше використовуваної нині стадійної класифікації (Табл.14-2).

У разі підозри на наявність пухлини герміногенної природи в черевній порожнині або малому тазі операція може бути здійснена з метою видалення пухлини або (у разі пухлини великих розмірів) для отримання морфологічного підтвердження діагнозу. Однак нерідко хірургічне втручання застосовується за терміновими показаннями, наприклад, при перекруті ніжки кісти або розриві пухлинної капсули.

При підозрі на пухлину яєчника не слід обмежуватись класичним поперечним гінекологічним розрізом. Рекомендується середня лапаротомія. При розтині черевної порожнини досліджуються лімфатичні вузли малого тазу та заочеревинної області, оглядаються поверхню печінки, піддіафрагмальний простір, великий сальник та шлунок.

За наявності асциту – необхідне цитологічне дослідження асцитичної рідини. За відсутності асциту слід промити черевну порожнину та область малого тазу та піддати цитологічному дослідженню отримані промивні води.

При виявленні пухлини яєчника пухлина повинна бути терміново піддана гістологічному дослідженню, видалення яєчника тільки після підтвердження злоякісної природи пухлини. Така практика дозволяє уникати видалення неуражених органів. Якщо має місце масивна пухлинна поразка, слід уникати нерадикальних операцій. У разі рекомендується передопераційний курс хіміотерапії, потім операція типу "second look". Якщо пухлина локалізована в одному яєчнику, видалення одного яєчника може бути достатнім. При ураженні другого яєчника, по можливості, слід зберегти частину яєчника.

Рекомендації при використанні оперативного методу при ураженні яєчників:
1. Не слід застосовувати поперечний гінекологічний розріз.
2. Середня лапаротомія.
3. За наявності асциту – обов'язково цитологічне дослідження.
4. За відсутності асциту - промити черевну порожнину та область малого тазу; цитологічне дослідження промивних вод.
5. Огляд та при необхідності біопсія:
-лімфатичних вузлів малого тазу та заочеревинної області;
-поверхні печінки, піддіафрагмального простору, великого сальника, шлунка

Крижово-копчикові тератоми, що діагностуються найчастіше відразу ж після народження дитини, повинні бути видалені негайно, щоб уникнути малігнізації пухлини. Операція повинна включати повне видалення куприка. Це зменшує ймовірність рецидиву захворювання. Злоякісні крижово-копчикові пухлини повинні лікуватися спочатку хіміотерапією, потім слідує операція з метою видалення залишкової пухлини.

Оперативне втручання з метою біопсії при локальній пухлині в середостінні та персистенції AFP не завжди виправдане, оскільки пов'язане з ризиком. Тому рекомендується проведення передопераційної ХТ і зменшення розмірів пухлини - оперативне видалення її.

При ураженні яєчка показана орхіектомія та висока перев'язка насіннєвого канатика. Заочеревинна лімфаденектомія виконується лише за показаннями.

Лікувальна терапія має дуже обмежене застосування у лікуванні герміногенних пухлин. Вона може бути ефективною при лікуванні дизгерміном яєчника.

Провідна роль лікуванні герміногенних пухлин належить хіміотерапії. Багато хіміотерапевтичних препаратів ефективні при даній патології. Довгий час широко використовувалася поліхіміотерапія трьома цитостатиками: вінкрістином, актиноміцином "Д" та циклофосфаном. Однак останнім часом перевага надається іншим препаратам, з одного боку, новим і більш ефективним, з іншого боку, що має найменшу кількість віддалених наслідків, і в першу чергу зменшує ризик стерилізації. Найчастіше при герміногенних пухлинах використовуються препарати платини (зокрема, карбоплатин), вепезид і блеоміцин.

Оскільки спектр герміногенних пухлин є надзвичайно різноманітним, не можна запропонувати єдину схему лікування. Кожна локалізація та гістологічний варіант пухлини вимагають свого підходу до лікування та розумне поєднання хірургічного, променевого та хіміотерапевтичного методів.

Досить небезпечним захворюванням є пухлина жовткового мішка. До особливої ​​зони ризику входять діти до трирічного віку. Набагато рідше новоутворення у дорослих і розвивається разом з іншими пухлинами герміногенного типу. Локалізується таке злоякісне новоутворення у яєчках у чоловіків, яєчниках у жінок. Також, здатні поширитися на придатки або насіннєвий канатик. Крім того, у жінок клінічно характеризується збільшенням яєчника в дуже короткий термін, що може нести серйозну загрозу для загального стану здоров'я.

Що таке пухлина жовткового мішка та чим вона небезпечна?

Пухлина жовткового мішка, або як її ще називають у медицині "пухлина ендодермального синуса", є злоякісним утворенням, в розрізі сірого або жовто-сірого забарвлення. Розвивається з частинок жовткового мішка та має м'яку, еластичну консистенцію. Є третьою за частотою народження серед .

Особливу небезпеку становить її швидке зростання. Невчасно діагностована патологія розвивається за короткий період і призводить до утворення кісток, дегенерації ділянок пухлини. Розвиток таких подій призводить до смерті хворого у разі відсутності своєчасної терапії.

Точні причини розвитку і хто в групі ризику

Внаслідок збою в процесі переміщення та затримки клітин зародка починається активне зростання пухлини. Чинниками ризику такого розвитку подій стають:

1. Хімічні речовини та їхня дія на плід ще в утробі.
2. Генетична схильність. Нерідко патологія супроводжує синдром Клайнфельтера (зайва Х-хромосома у хлопчиків). Хлопчики, папи яких страждали від подібного явища, найбільше схильні до виникнення ракової пухлини.
3. Яєчка не опустилися в мошонку. Патологію у медицині називають крипторхізмом. У очеревині температура вища, ніж у порожнини, куди повинні опускатися ці органи. Це сприяє розвитку онкології.
4. Вік 20-34 роки. Новоутворення здатне виникнути у різні вікові періоди, але дитячий вік і вищезазначений входять у особливу зону ризику.
5. ВІЛ інфекція.
6. Вроджені патології яєчок, нирок чи статевого чоловічого органу.
7. Раса та етична приналежність. Статистика показує, що білі люди здебільшого схильні до такого виду раку. Але наукового обґрунтування факту поки що немає.

Точні причини захворювання поки що повністю не вивчені.

Як самостійно розпізнати пухлину жовткового мішка за ранніми ознаками?

Найчастіше такі пухлини діагностуються під час повного обстеження пацієнта. Але людина здатна розпізнати у себе наявність злоякісної освіти за такими ознаками:

• перекрут ніжки здатний створювати гострий біль у ділянці живота, що нагадує загострення апендициту;
• у животі чи тазі можна промацати безболісну об'ємну округлість;
• у жінок можуть бути відсутні місячні. У такому разі можливий розвиток патології на тлі дискінезії гонад. Лікарі направляють пацієнта дослідження каріотипу.

При аналізі у кожного хворого відзначається підвищений рівень АФП в сироватці (дуже важливий маркер пухлини).

Який вигляд має запущена клінічна картина?

Пухлина жовткового мішка несе у собі загрозу життю людини. Метастази мають властивість рости і розмножуватися дуже швидко, що нерідко призводить до смерті пацієнтів через ігнорування хвороби або несвоєчасну діагностику. Освіта, за відсутності необхідного лікування, здатне метастазувати лімфогенно в лімфатичні вузли очеревини, гематогенно - в інші органи: печінка, легені та інші. Такий розвиток подій без необхідності лікування призводить до незворотних наслідків.

Що входить у діагностику?

Найчастіше новоутворення такого типу діагностують у віці 16-18 років. При виявленні пухлини жовткового мішка проводять ряд діагностичних процедур, як і за будь-якої іншої освіти герміногенного виду:

1. Збір анамнезу: огляд та опитування пацієнта.
2. Загальний аналіз урини та крові.
3. Ультразвук очеревини.
4. Рентген грудної клітки.
5. МРТ ураженої ділянки.
6. Електрокардіограма та ехокардіограма.
7. Коагулограма та аудіограма.
8. Біохімічне дослідження крові.
9. Боїпсія.

При підозрі на або легені проводять МРТ цих органів та окремо ЕхоКГ мозкової частини.

Дуже важливим та показовим є дослідження щодо визначення у сироватці АФП. За допомогою аналізу можна контролювати процес лікування, його результат, а також виявити метастази та можливість рецидиву. Нерідко лікарі використовують цей метод для з'ясування кількості необхідних курсів хіміотерапії тому чи іншому хворому.

Безопераційне лікування та його доцільність

При діагностуванні пухлини жовткового мішка відразу призначається операція, оскільки утворення злоякісне і здатне активно поширюватися, вражаючи інші органи людини.

Після, протягом декількох років, ведуть контроль за допомогою рентгену грудної клітки та аналізу на рівень АФП. Збільшення показника останнього загрожує рецидивом патології. У цих випадках проводиться хіміотерапія чи променева терапія. Раніше лікарі намагалися лікувати хворих на різні лікарські препарати, але результат не виправдовував очікувань. Дотепер чудодійного засобу від такої злоякісної пухлини, на жаль, не винайшли.

Якими ліками лікують пухлину жовткового мішка?

У минулому лікування новоутворення проводилося за допомогою ЛТ або прийому алкілуючого препарату, такого як Метотрексат або Дактіноміцин. Але результат був не дуже позитивним: лише 27% пацієнтів вдавалося прожити ще хоча б кілька років. Пізніше виявили відсутність чутливості такої пухлини до ЛТ, хоча спантеличити може наявність позитивної динаміки спочатку.

Хіміотерапія, як зазначалося вище, дієва лише після проведення операції. Внаслідок повного видалення пухлини 1-3 стадії хіміотерапія за схемою VAC за 6-9 курсів у 78% пацієнтів дала повну відсутність ознак захворювання. Нещодавно проводили лікування “Блеоміцином”, “Етопозидом”, “Цисплатином”. З 21 особи у 9 пацієнтів хвороба була відсутня. Статистика відзначена експертами GOG.

Хірургічне лікування та його можливі наслідки

Хірургічний метод лікування застосовується на будь-якій стадії розвитку пухлини жовткового мішка. У медицині операцію називають радикальної орхиэктомией – повне видалення органу до рівня глибокого пахового кільця. У разі наявності патології в пахвинних лімфатичних вузлах їх також усувають за допомогою модифікованої радикальної ретроперитонеальної лімфаденектомії.

Після операції рівень АФП приходить у норму через п'ять діб. В іншому випадку передбачається неповне видалення освіти або наявність метастаз. У більшості випадків хірургічне втручання відбувається успішно. Для закріплення результату нерідко проводять хіміотерапію за індивідуально призначеною програмою кожної людини.

Що буде, якщо не лікувати пухлину жовткового мішка і чим це загрожує?

Внаслідок того, що метастази іррадіюють у печінку, нирки та головний мозок, уникнути летального результату за відсутності спеціального лікування навряд чи вдасться. Причому вік та статева приналежність особливо ніякої ролі не грають. Тому дуже важливо при перших ознаках захворювання звернутися до лікаря і дотримуватися всіх рекомендацій, проводити всі процедури і не відмовлятися від операційного лікування! Від цього залежить тривалість життя хворого.

Прогноз та скільки живуть такі пацієнти?

Загалом прогноз на першій стадії патології сприятливий. При діагностуванні злоякісної пухлини на першому етапі її прогресування успішно лікування проходить у 95% випадків.

У дітей до 2-річного віку шансів на повне одужання більше, ніж у інших вікових категорій. Причиною тому стає поєднання освіти з іншими герміногенними пухлинами у доросліших людей. При дисемінованому процесі виживання становить лише 50%, навіть якщо зроблена операція та проведена хіміотерапія.

Діагностування пухлини на ранніх стадіях лікується менш агресивно. Як наслідок, і побічних ефектів набагато менше.

Злоякісна пухлина жовткового мішказустрічається досить рідко і з успіхом виліковується, тому не варто зневірятися. Звертайтеся за допомогою до добрих лікарів. Вони зроблять все можливе, щоб пацієнт продовжив повноцінне життя ще тривалий час. Якщо ж ігнорувати хворобу, тоді результат може бути плачевним.

Найбільш поширена герміногенна пухлина у хлопчиків віком до 5 років.

Хоріокарцинома яєчка (хоріонепітеліома) - злоякісна пухлина яєчок зі статевих клітин із позазародковим диференціюванням, за будовою нагадує пухлину, що виникає з тканини плаценти вагітної жінки. Складається з одноядерних клітин зі світлою цитоплазмою (нагадують клітини цитотрофобласта) та гігантських клітин (нагадають структури синцитіотрофобласта).

Макроскопічноневеликого розміру безболісне ущільнення з осередками некрозу та крововиливів на розрізі. Рідше трапляються хоріокарциноми великого розміру.

Мікроскопічносинцитіотрофобласт представлений гігантськими клітинами неправильної форми із сильно вакуолізованою цитоплазмою. Цитотрофобласт утворений клітинами полігональної форми з круглим гіперхромним ядром малим об'ємом цитоплазми. Пухлина вкрай інвазивна, проростає кровоносні судини, в результаті з'являються осередки крововиливів. У деяких випадках гемоморічний некроз виражений настільки сильно, що буває досить важко виявити живі пухлинні клітини, а тестикулярна хоріокарцинома заміщується рубцевою тканиною. Хорикарцинома яєчка, що складається тільки з цитотрофобласту та синцитіотрофобласту, зустрічається рідко, частіше пухлина виявляється як компонент змішаних герміногенних пухлин.

Змішані герміногенні пухлини.

Майже половина герміногенних пухлин яєчка складається з більш як одного типу трансформованих статевих клітин і відноситься до змішаних герміногенних пухлин. Існує більше дюжини можливих комбінацій із різних типів пухлинних клітин.

Найчастіше зустрічаються такі: 1) тератома та ембріональний рак (тератокарцинома); 2) тератома, ембріональний рак та семінома; 3) ембріональний рак та семінома. При таких комбінаціях можуть бути присутніми
та компоненти пухлини жовткового мішка. Тератокарцинома в 20% (частіше, ніж ембріональний рак) виявляється після розвитку метастазів.

В окремих випадках при безболісній пухлині яєчка помилково ставлять діагноз епідидиміту чи орхіту. Іноді перші симптоми захворювання обумовлені метастазами. Можлива обструкція сечоводів(Прояв уражень парааортальних лімфатичних вузлів). Також можна спостерігати болю в животіабо легеневу симптоматикуобумовлену безліччю метастатичних вузлів.

Пухлинні маркери. Присутність у крові характерних продуктів пухлинних статевих клітин допомагає у діагностиці, лікуванні та прогнозуванні захворювання. Вміст у крові пухлинних маркерів зменшується після орхіектомії (резекція яєчка) та знову підвищується при повторному зростанні пухлини.

Метастазування. Пухлинна тканина із трансформованих статевих клітин проростає в придаток та метастазує у регіонарні лімфатичні вузли та легені. Хоріокарцинома, на відміну від інших герміногенних пухлин, відразу дисемінує гематогенним шляхом у легені. У порядку частоти метастази, що знижується, виявляються в ретроперитонеальних лімфатичних вузлах, легенях, печінці та лімфатичних вузлах середостіння. Віддалені метастази зазвичай виявляються в перші 2 роки після діагностики та хірургічного лікування. Метастази несеміномних герміногенних пухлин, лікованих хіміотерапією після орхіектомії, представлені компонентами тератоми.

Пухлини з клітин строми та насіннєвих канальців.

Первинний пухлинний ріст із клітин Сертолі, клітин Лейдіга та гранульозних клітин становить 5% від усіх пухлин яєчка. Зустрічаються пухлини з одного типу клітин або змішані - з клітин Сертолі та клітин Лейдіга.

О п о х о л ь і з к л е т о к Лей д і г а.

Рідкісне новоутворення (близько 2% від усіх пухлин яєчка), що розвивається з інтерстиціальних клітин Лейдіга. Захворювання виявляється у хлопчиків віком від 4 років і у чоловіків від 30 до 60 років. Функціонально активні клітини синтезують андрогени та/або естрогени, рівень яких у крові може бути підвищений. Активність пухлинних клітин у хлопчиків у препубертатному періоді призводить до передчасного фізичного та статевого розвитку. У чоловіків у деяких випадках, навпаки, виявляються фемінізація та гінекомастія.

Опис:

Герміногенні пухлини розвиваються із популяції плюрипотентних зародкових клітин. Перші клітини зародка можуть бути виявлені в ентодермі жовткового мішка вже у 4-тижневого ембріона. У період розвитку ембріона початкові зародкові клітини мігрують з ентодерми жовткового мішка до генітального гребеня в ретроперитонеумі. Тут із зародкових клітин розвиваються статеві залози, які потім спускаються в мошонку, формуючи яєчка, або малий таз, утворюючи яєчники. Якщо в період цієї міграції з якихось невстановлених причин відбувається порушення нормального процесу міграції, зародкові клітини можуть затримуватися в будь-якому місці свого проходження, де надалі може сформуватися пухлина. Зародкові клітини найчастіше можуть бути виявлені в таких областях, як заочеревинний простір, середостіння, пінеальна область (шишкоподібна залоза) та крижово-куприкова область. Рідше зародкові клітини затримуються області піхви, сечового міхура, печінки, носоглотки.

Герміногенні пухлини – нечастий вид пухлинного ураження у дітей. Вони становлять 3-8% всіх дитячого та підліткового віку. Так як ці пухлини можуть бути доброякісними, частота їх, можливо, значно вище. Ці пухлини вдвічі-втричі частіше зустрічаються серед дівчаток, ніж у хлопчиків. Смертність серед дівчаток утричі вища, ніж серед хлопчиків. Після 14 років летальність серед осіб чоловічої статі стає вищою, що зумовлено збільшенням частоти пухлин яєчка у хлопчиків підліткового віку.

Симптоми:

Клінічна картина герміногенних пухлин надзвичайно різноманітна і насамперед визначається локалізацією поразки. Найчастішими локалізаціями є головний мозок (15%), яєчники (26%), куприк (27%), яєчка (18%). Набагато рідше ці пухлини діагностуються в заочеревинному просторі, середостінні, піхві, сечовому міхурі, шлунку, печінці, на шиї (в носоглотці).

Яєчко.
Первинні тестикулярні пухлини рідкісні у дитячому віці. Найчастіше вони зустрічаються у віці до двох років і 25% їх діагностується при народженні. За гістологічною структурою це найчастіше або доброякісні тератоми чи пухлини жовткового мішка. Другий пік діагностики пухлин яєчка - пубертатний період, коли зростає частота злоякісних тератом. Семіноми у дітей дуже рідкісні. Безболісна, припухлість яєчка, що швидко збільшується, найчастіше помічається батьками дитини. 10% тестикулярних пухлин поєднується з гідроцеле та іншими вродженими аномаліями, особливо сечового тракту. При огляді виявляється щільна, горбиста пухлина, ознак запалення відсутні. Підвищення рівня альфа-фетопротеїну перед операцією підтверджує діагноз пухлини, що містить елементи жовткового мішка. Болі в ділянці нирок можуть бути симптомами метастатичного ураження парааортальних лімфовузлів.

Яєчники.
Оваріальні пухлини найчастіше виявляються болями в животі. При огляді можна виявити пухлинні маси, розташовані в малому тазі, а нерідко і черевній порожнині, збільшення об'єму живота за рахунок . У таких дівчаток нерідко виникає пропасниця.

Дизгермінома – найчастіша оваріальна герміногенна пухлина, яка переважно діагностується у другій декаді життя, і рідко – у маленьких дівчаток. Захворювання досить швидко поширюється на другий яєчник та очеревину. Пухлини жовткового мішка також зустрічаються частіше у дівчаток пубертатного періоду. Пухлини зазвичай односторонні, великих розмірів, тому розрив капсули пухлини - часте явище. Клінічні прояви злоякісних тератом (тератокарциноми, ембріональні карциноми) зазвичай мають неспецифічну картину з наявністю пухлинних мас у малому тазі, може спостерігатися порушення менструального циклу. У хворих у препубертатному періоді може розвинутись стан псевдопубертатності (раннього статевого дозрівання). Доброякісні тератоми - зазвичай кістозні, можуть виявлятися у будь-якому віці, нерідко дають клініку перекруту яєчника з подальшим розривом кісти яєчника та розвитком дифузного гранулематозного.

Піхва.
Це майже завжди пухлини жовткового мішка, всі описані випадки мали місце у віці до двох років. Ці пухлини зазвичай виявляються вагінальними кровотечами чи кров'янистими виділеннями. Пухлина виходить із латеральних або задньої стінок піхви і має вигляд поліповидних мас, нерідко на ніжці.

Крижово-копчикова область.
Це третя за частотою локалізація герміногенних пухлин. Частота цих пухлин становить 1:40 000 новонароджених дітей. У 75% випадків пухлина діагностується до двох місяців і майже завжди це зріла доброякісна тератома. Клінічно у таких хворих виявляються пухлинні утворення в ділянці промежини або сідниці. Найчастіше це дуже великі пухлини. У деяких випадках новоутворення мають внутрішньочеревне поширення та діагностуються у старшому віці. У цих випадках гістологічна картина найчастіше має злоякісніший характер, нерідко з елементами пухлини жовткового мішка. Прогресують злоякісні пухлини крижово-копчикової області нерідко призводять до дизуричних явищ, виникають проблеми з актом дефекації та сечовипускання, неврологічні симптоми.

Середовище.
Герміногенні у більшості випадків являють пухлину великих розмірів, проте синдром здавлення верхньої порожнистої вени виникає рідко. Гістологічна картина пухлини переважно змішаного генезу та має тератоїдний компонент та пухлинні клітини, характерні для пухлини жовткового мішка. Головний мозок.
Герміногенні пухлини головного мозку становлять приблизно 2-4% інтракраніальних новоутворень. У 75% випадків спостерігаються у хлопчиків, за винятком області турецького сідла, де пухлини улюблено локалізуються у дівчаток. Герміноми утворюють великі інфільтруючі пухлини, які нерідко є джерелом вентрикулярних та субарахноїдальних цереброспінальних метастазів. може випереджати інші ознаки пухлини.

Причини виникнення:

Злоякісні герміногенні пухлини дуже часто пов'язані з різними генетичними аномаліями, такими як -телеангіоектазія, синдром Klinefelter та ін. Ці пухлини часто поєднуються з іншими злоякісними пухлинами, такими як і гемобластози. Яєчка, що не опустилися, становлять ризик для розвитку пухлин яєчка.

Пацієнти з герміногенними пухлинами найчастіше мають нормальний каріотип, проте нерідко виявляється поломка у І хромосомі. Геном короткого плеча першої хромосоми може подвоюватись або губитися. Відзначено множинні приклади герміногенних пухлин у сиблінгів, близнюків, матерів та дочок.

Диференціювання за ембріональною лінією дає розвиток тератом різного ступеня зрілості. Злоякісне екстраембріональне диференціювання призводить до розвитку хоріокарцином та пухлин жовткового мішка.

Нерідко герміногенні пухлини можуть містити клітини різних ліній диференціювання зародкових клітин. Так, тератоми можуть мати популяцію клітин жовткового мішка чи трофобластів.

Частота кожного гістологічного типу пухлини залежить від віку. Доброякісні або незрілі тератоми частіше зустрічаються при народженні, пухлини жовткового мішка у віці від року до п'яти років, дизгерміноми та злоякісні тератоми найчастіші у підлітковому віці, семиноми зустрічаються частіше після 16 років.

Чинники, які викликають злоякісні зміни, невідомі. Хронічні хвороби, тривале медикаментозне лікування під час вагітності матері можуть бути пов'язані із збільшенням частоти герміногенних пухлин у дітей.

Морфологічна картина герміногенних пухлин дуже різноманітна. Герміноми складаються з груп великих однотипних неопластичних клітин зі здутим ядром та світлою цитоплазмою. Пухлини жовткового мішка мають дуже характерну картину: сітчаста строма, нерідко її називають мереживною, в якій розташовуються розетки клітин, що містять у цитоплазмі a-фетопротеїн. продукують хоріонічний гонадотропін. Доброякісні високодиференційовані тератоми часто мають кістозну будову та містять різні тканинні компоненти, такі як кістка, хрящ, волосся, залізисті структури.

Патоморфологічний висновок для герміногенних пухлин має містити:
-локалізацію пухлини (органну приналежність);
-гістологічну структуру;
-Стан капсули пухлини (її цілісність);
-характеристики лімфатичної та судинної інвазії;
-поширення пухлини на навколишні тканини;
-імуногістохімічне дослідження на AFP та HCG

Існує кореляція між гістологічною будовою і локалізацією первинної пухлини: пухлини жовткового мішка переважно вражають крижово-кіпцеву область і гонади, причому у дітей до двох років частіше реєструються пухлини куприка і яєчок, тоді як у старших (6-14 років) частіше діагностування пінеальної області.

Хоріокарциноми – рідкісні, але надзвичайно злоякісні пухлини, які найчастіше виникають у середостінні та гонадах. Вони також можуть бути уродженими.

Для дизгермін типовою локалізацією є пінеальна область і яєчники. Дизгерміноми становлять приблизно 20% усіх пухлин яєчників у дівчаток та 60% усіх інтракраніальних герміногенних пухлин.

Ембріональна карцинома в "чистому вигляді" рідко зустрічається в дитячому віці, найчастіше реєструється поєднання елементів ембріонального з іншими типами герміногенних пухлин, такими як тератома і пухлина жовткового мішка.

Лікування:

Для лікування призначають:

У разі підозри на наявність пухлини герміногенної природи в черевній порожнині або малому тазі операція може бути здійснена з метою видалення пухлини або (у разі пухлини великих розмірів) для отримання морфологічного підтвердження діагнозу. Однак нерідко хірургічне втручання застосовується за терміновими показаннями, наприклад, при перекруті ніжки кісти або розриві пухлинної капсули.

При підозрі на пухлину яєчника не слід обмежуватись класичним поперечним гінекологічним розрізом. Рекомендується середня. При розтині черевної порожнини досліджуються лімфатичні вузли малого тазу та заочеревинної області, оглядаються поверхню печінки, піддіафрагмальний простір, великий сальник та шлунок.

За наявності асциту – необхідне цитологічне дослідження асцитичної рідини. За відсутності асциту слід промити черевну порожнину та область малого тазу та піддати цитологічному дослідженню отримані промивні води.

При виявленні пухлини яєчника пухлина повинна бути терміново піддана гістологічному дослідженню, видалення яєчника тільки після підтвердження злоякісної природи пухлини. Така практика дозволяє уникати видалення неуражених органів. Якщо має місце масивна пухлинна поразка, слід уникати нерадикальних операцій. У разі рекомендується передопераційний курс хіміотерапії, потім операція типу "second look". Якщо пухлина локалізована в одному яєчнику, видалення одного яєчника може бути достатнім. При ураженні другого яєчника, по можливості, слід зберегти частину яєчника.

Рекомендації при використанні оперативного методу при ураженні яєчників:
1. Не слід застосовувати поперечний гінекологічний розріз.
2. Середня лапаротомія.
3. За наявності асциту – обов'язково цитологічне дослідження.
4. За відсутності асциту - промити черевну порожнину та область малого тазу; цитологічне дослідження промивних вод.
5. Огляд та при необхідності біопсія:
-лімфатичних вузлів малого тазу та заочеревинної області;
-поверхні печінки, піддіафрагмального простору, великого сальника, шлунка

Крижово-копчикові тератоми, що діагностуються найчастіше відразу ж після народження дитини, повинні бути видалені негайно, щоб уникнути малігнізації пухлини. Операція повинна включати повне видалення куприка. Це зменшує ймовірність рецидиву захворювання. Злоякісні крижово-копчикові пухлини повинні лікуватися спочатку хіміотерапією, потім слідує операція з метою видалення залишкової пухлини.

Оперативне втручання з метою біопсії при локальній пухлині в середостінні та персистенції AFP не завжди виправдане, оскільки пов'язане з ризиком. Тому рекомендується проведення передопераційної ХТ і зменшення розмірів пухлини - оперативне видалення її.

При ураженні яєчка показана орхіектомія та висока перев'язка насіннєвого канатика. Заочеревинна лімфаденектомія виконується лише за показаннями.
.
Лікувальна терапія має дуже обмежене застосування у лікуванні герміногенних пухлин. Вона може бути ефективною при лікуванні дизгерміном яєчника.

Хіміотерапія.
Провідна роль лікуванні герміногенних пухлин належить хіміотерапії. Багато хіміотерапевтичних препаратів ефективні при даній патології. Довгий час широко використовувалася трьома цитостатиками: вінкрістином, актиноміцином "Д" та циклофосфаном. Однак останнім часом перевага надається іншим препаратам, з одного боку, новим і більш ефективним, з іншого боку, що має найменшу кількість віддалених наслідків, і в першу чергу зменшує ризик стерилізації. Найчастіше при герміногенних пухлинах використовуються препарати платини (зокрема, карбоплатин), вепезид і блеоміцин.