Жовчнокам'яна хвороба та холецистит. Жовчнокам'яна хвороба (хронічний кам'яний холецистит)

Жовчнокам'яний холецистит – це хвороба порушеного обміну холестерину. Тому метою дієтичного харчування є зниження холестерин у крові, зменшення кількості жирів та легкозасвоюваних вуглеводів, зниження ваги при його надлишку, усунення застою жовчі. Цим вимогам відповідає дієта № 5 за Певзнером. Основні правила:

1. Дробне харчування невеликими порціями. Найкращим стимулятором виділення жовчі з жовчного міхура є їжа. Їда від 5 разів на день.
2. Для зняття спазму проток обов'язкова тепла їжа.
3. Мінеральна вода (типу Трускавецької або Єсентуки №17) за півгодини до їди 100 мл підігрітої до температури 35 градусів. Загальний обсяг питної води повинен бути не менше двох літрів, оскільки вода знижує концентрацію жовчі.
4. Холестерин не повинен надходити з продуктами харчування. Тому заборонено: жирне м'ясо, печінку тріски, мізки. А також сало, баранина, яловичий жир, печінку та серце.
5. Для виведення з організму холестерину потрібні продукти з магнієм – каші з вівса, гречки, пшона, бобові (поза загостренням), овочі, фрукти.
6. Жовчні кислоти можуть розчиняти жири. Їх вироблення стимулюють риба, м'ясо, сир, білок яєць, олія.
7. Запобігти утворенню каменів допомагає вітамін А, який міститься в рибі та вершках. Каротин (провітамін А) є в гарбузі, моркві, куразі та петрушці.
8. Жовч має бути лужної реакціїщоб холестерин не випадав в осад. Для цього потрібен кальцій із сиру, кефіру, йогурту та овочі, ягоди, фрукти.
9. Потрібно уникати запорів. Стимулюють кишечник буряк, чорнослив, мед, гарбуз. А також сливи, абрикоси, свіжий кефір, кисле молоко і йогурт.

Заборонені продукти при хворобах жовчного міхура

На всіх стадіях хвороби вводиться обмеження на продукти, що надмірно дратують жовчний міхур, а наявний камінь може спровокувати загострення у вигляді больового нападута закупорки загальної жовчної протоки. Дієта при холециститі жовчного міхура виключає вживання:

• Борошняних виробів- Здоби, листкового тіста, всієї свіжої випічки.
• М'ясних, грибних чи рибних наварів.
• Будь-який смаженої, жирної або гострої їжі.
• Жира яловичого, свинячого, сала, маргарину.
• Печінки, мозок, нирок, серця.
• Ковбаси, копченого та в'яленого м'яса, сосисок та сардельок.
• Риби жирних сортів - форелі, тунця, скумбрії, сардини.
• Рибних консервів, солоної та в'яленої риби.
• Кислих фруктів та ягід.
• Редьки, редьки, шпинату, сирої цибуліта часнику.
• Алкоголь.
• Кондитерські вироби, торти з кремом, шоколад, какао.
• Будь-яких покупних соусів, хрону, оцту, перцю.

Дієта 5в та 5а при загостренні холециститу

Дозволені продукти та меню дієти №5

Жовчнокам'яний холецистит поза стадією загострення лікується зазвичай в домашніх умовах, раціон розширюється за рахунок додавання продуктів та способів кулінарної обробки. Такої дієти потрібно дотримуватись тривало, не менше року. До раціону входять:

• Супи з овочів та круп, борщ та щи вегетаріанські. Можна готувати молочні супи із макаронними виробами.
• З м'ясного фаршуготують фрикадельки, котлети, м'ясо можна відварювати, а потім запекти, відварене м'ясо додають у плов, їм фарширують овочі. Використовується нежирна яловичина, індичка, курка та кролик.
• Риба рекомендована з нежирних сортів: щука, хек, морський чи річковий окунь, судак. Готують тефтелі, парові котлети, кнелі чи відварюють шматком.
• З овочів роблять салати, відварюють чи запікають. Цибулю можна додати тільки відвареною. Салати рекомендується заправляти оливковою олією, сметаною. Можна їсти некислу квашену капусту, молодий зелений горошок.
• Молочні продукти рекомендується вживати у свіжому вигляді, кисломолочні напої краще готувати вдома. Дозволений сир, кефір, кисле молоко, йогурт, сметана, негострий сир.
• З яєць можна приготувати омлет на пару, жовтка допустимо додати до страви не більше половини на день.
• Крупи дозволені для приготування каш, запіканок, перших страв. Особливо рекомендується гречана та вівсяна, вермішель та макарони можна включати в запіканки або їсти у відвареному вигляді.
• З напоїв можна чай з молоком, цикорій, соки овочеві та фруктові, готують настій шипшини. Для цього в термосі склянкою окропу заливають 10 подрібнених плодів на ніч. П'ють по 100мл.
• Фрукти дозволені у свіжому вигляді та у компотах, киселях та мусах.
• З солодкого можна їсти зефір, мармелад, мед, сухофрукти та варення.
• Хліб має бути вчорашньої випічки, пшеничний. Можна їсти сухий бісквіт та печиво.

Меню дієти № 5 при жовчнокам'яній хворобі та хронічному холециститі:

Сніданок: гречана кашаз чорносливом, компот.
Другий сніданок: запіканка сирна з родзинками та цукатами, кисіль.
Обід: вегетаріанський борщ, салат з огірків, помідорів та фети із зеленню, котлети з яловичини та Пшенична каша.
Полудень: гарбузова каша з рисом та кисіль.
Вечеря: відварена тріска, вінегрет із морською капустою, настій шипшини.
Перед сном: йогурт із запареною курагою.

Магнієва дієта, меню

Для хворих на хронічний калькульозний холецистит розроблена спеціальна магнієва дієта. У раціоні використовується посилена доза магнію – вчетверо більше, ніж у звичайній дієті. Дієта складається із трьох меню, кожне з яких призначається на 3-4 дні. При її дотриманні знижується спазм жовчних протокпокращується відтік жовчі. Вона корисна при схильності до запорів. Особливості дієти:

• Перші страви готуються на відварі висівок.
• У каші додаються мелені висівки під час приготування.
• Сіль кухонна виключається, можна на день 30 г цукру, 250 г хліба з висівками.
• Бульйони з м'яса та риби заборонені.
• У складі дієти 100 г білка, 450 г вуглеводів, 80 г жиру, 1300 мг магнію, вітаміни А, В1 та аскорбінова кислота. Загальна калорійність у межах 2850 ккал.

Сніданок: гречана каша з меленими та підсушеними вівсяними або пшеничними висівкамичай з часточком лимона.
Другий сніданок: салат з сирої морквиз олією.
Обід: борщ вегетаріанський, пшоняна каша з курагою, шипшини відвар.
Полуденок: абрикосовий сік.
Вечеря: сирне суфле та чай з лимоном.
Перед сном: відвар шипшини.

Сніданок: каша вівсяна на молоці, чай із лимоном.
Другий сніданок: запарений чорнослив.
Обід: щи вегетаріанські, відварена яловичина, салат з буряка відвареного з олією, яблука.
Полудень: терта морква з яблуком, відвар шипшини.
Вечеря: запіканка з гречки та сиру, чай із лимоном.
Перед сном: сік із моркви.

Сніданок: пшенична каша, салат із моркви, чай.
Другий сніданок: запарена курага, відвар із житніх висівок.
Обід: вівсяний суп з овочами, курка відварена тушкованою капустою, відвар шипшини.
Полуденок: яблука.
Вечеря: котлети з моркви та яблук, суфле з сиру, чай.
Перед сном: томатний сік.

Костянтин Вікторович Пучков – доктор медичних наук, професор, директор АНО «Центр клінічної та експериментальної хірургії» (м. Москва). Сертифікований за спеціальностями: хірургія, гінекологія, урологія, колопроктологія та онкологія

Хронічний калькульозний холецистит (ЖКЛ, синонім холелітіаз, жовчнокам'яна хвороба)- хронічне запальне захворювання жовчовивідних шляхів, що супроводжується утворенням каменів (конкрементів) у жовчному міхуріта жовчних протоках. У вужчому значенні термін хронічний калькульозний холецистит використовується при виявленні конкрементів у жовчному міхурі, а термін холедохолітіаз - при камені тільки в загальній жовчній протоці.

Поширеність хронічного калькульозного холециститу.

Починаючи з середини XX століття число хворих на ХКГ збільшується вдвічі кожні 10 років і становить близько 10% населення більшості розвинених країн: у нашій країні від ХКХ страждають близько 15 млн. чоловік; у США – понад 30 млн.чол. Серед пацієнтів віком понад 45 років жовчнокам'яна хвороба зустрічається у кожного третього. У результаті кількість операцій з приводу ХКГ ​​у США у 70-ті роки щорічно становила понад 250 тис., у 80-ті – понад 400 тис., а у 90-ті – до 500 тис. Зараз у США кількість холецистектомій та операцій на жовчних шляхах становить близько 1,5 млн. на рік і перевищує число всіх інших абдомінальних втручань (включаючи апендектомію).

Мал. 1. Патологічна анатоміяжовчовивідних шляхів при ЖКБ - камені в жовчному міхурі та обтурація одним з них протоки міхура (схема).

Мал. 2. Етапи лапароскопічної холецистектомії - кліпування протоки міхура і артерії.

Мал. 3. Етап лапароскопічної холецистектомії - перетин артерії та протоки та виділення жовчного міхура з ложа печінки.

Мал. 4. Вид передньої черевної стінкипри відкритій холецистектомії – шов після лапаротомії.

Мал. 5. Вид передньої черевної стінки при лапароскопічній холецистектомії – 4 проколи.

Мал. 6. Схема лапароскопічної трансвагінальної холецистектомії за технологією N.O.T.E.S.

Мал. 7. Вид передньої черевної стінки при лапароскопічній холецистектомії за технологією SILS.

Причини розвитку хронічного калькульозного холециститу.

Серед факторів ризику захворюваності на ХКХ автори відзначають вік, жіночу стать, вагітність і пологи, надмірну масу тіла та ожиріння, швидке схуднення, повне парентеральне харчування, голодування, сімейний анамнез (просте домінування літогенних генів, ферментативні дефекти синтезу солюбілізаторів та екскреції). лікарських засобів (похідні фібратів, контрацептивні стероїди, естрогени в період постменопаузи, прогестерон, октреотид та його аналоги, цефтріаксон), наявність таких захворювань, як цукровий діабет, хвороба Крона, цироз печінки, інфекції біліарної системи, дуоденальні та дуоденальні.

З практичної точки зору дуже значними факторами ризику є так звані керовані фактори - ожиріння, надмірна маса тіла, а також використання низькокалорійних дієтабо голоду для зменшення ваги. Встановлено, що ХКГ зустрічається у 33% осіб із ожирінням. У США протягом 10 років проводили дослідження, яке показало, що у жінок з надмірною масою тіла (індекс маси тіла в межах 25 - 29,9) підвищений ризик розвитку ХКГ, який, поряд з гіпертензією, цукровим діабетомі ішемічною хворобою серця зростає зі збільшенням ступеня ожиріння, у своїй ІМТ понад 35 підвищує ймовірність виникнення захворювання на 20 разів, як в жінок (відносний ризик 17,0), і в чоловіків (відносний ризик 23,4). Ситуація ускладнюється тим, що використання дієт з дуже низькою загальною калорійністю, а також зменшення маси тіла більш ніж на 24% від початкової, зі швидкістю 1,5 кг і більше за тиждень, є додатковим фактором ризику формування холелітіазу.

У механізмі жовчного каменеутворення важливе значення надається зміні біохімічного складужовчі. Для формування жовчного каміння необхідним є одночасне існування та тривала діятаких факторів, як перенасичення жовчі холестерином та формування ядра кристалізації, порушення балансу між пронуклеюючими та антинуклеюючими факторами, зниження евакуаторної функції жовчного міхура, а також дисфункція ентерогепатичної циркуляції. жовчних кислот. Основою формування холестеринового каміння є печінкова секреція везикул, збагачених холестерином. Механізми розвитку самих везикул та фактори, що контролюють цей процес, вивчені недостатньо і є предметом активного дослідження.

Симптоми та клінічні прояви хронічного калькульозного холециститу.

Найчастіший симптом ХКХ – біль у правому підребер'ї. Біль відносно постійний, але інтенсивність його може коливатися, причому слабкий більне говорить про слабке запалення, і навпаки, сильний біль може безслідно пройти. Біль при жовчнокам'яній хворобі може мати ріжучий, колючий характер, можлива іррадіація болю в поперек, праву лопатку, праве передпліччя. Іноді біль іррадіює за грудину, що симулює напад стенокардії (холецистокоронарний симптом Боткіна). Біль частіше, але абсолютно не обов'язково виникає після прийому жирної та гострої їжі, яка вимагає більше жовчі для перетравлення і викликає сильне скорочення жовчного міхура. Підвищення температури тіла відзначається за будь-яких формах ЖКБ, у тому числі до 37'-38'C - у вигляді коротких підйомів, що супроводжують больовий синдром; до 38'-40'C - у вигляді різких нападів з ознобами та короткою нормалізацією температури тіла.

Діагностика хронічного калькульозного холециститу.

Діагностика жовчнокам'яної хвороби ґрунтується на клінічній картиніта даних інструментального обстеження. Для встановлення діагнозу ХКХ або хронічного калькульозного холециститу достатньо виконати кваліфіковане УЗД верхніх відділів черевної порожнини, під час якого можуть бути виявлені конкременти в жовчному міхурі, протоках, визначено розміри жовчного міхура, його стінок, стан печінки та підшлункової залози. На додаток необхідно провести гастродуоденоскопію для визначення стану слизової оболонки стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки. За наявності ускладнень може бути необхідним виконання ретроградної холангіографії (рентгеноконтрастне дослідження) або трансгастрального УЗД жовчних проток для виявлення холедохолітіазу.

Для виявлення хронічного калькульозного холециститу, визначення ступеня запалення у стінці жовчного міхура, а також вибору правильної індивідуальної тактики хірургічного лікування необхідно надіслати мені на особисту електронну адресу [email protected] [email protected]копіюватиповний опис УЗД органів черевної порожнини, бажано гастроскопію, необхідно вказати вік та основні скарги. У поодиноких випадкахпри підозрі на камені в протоках, необхідно виконати ультразвукове ендоскопічне дослідження проток і підшлункової залози. Тоді я зможу дати більш точну відповідь щодо вашої ситуації.

Лікування хронічного калькульозного холециститу.

Консервативне лікування ХКХ проводиться у разі безсимптомного перебігу, а також у випадках, коли напади жовчної кольки, одноразово виникнувши, не повторюються. Метою консервативної терапії є зменшення запального процесу, покращення відтоку жовчі та моторної функції жовчного міхура та проток, усунення по можливості обмінних порушень та супутніх захворювань. У випадках тривалого каменів у жовчному міхурі, виражених запальних змінах у стінці жовчного міхура, обтурації шийки міхура конкрементом та реактивних змін сусідніх органів (хронічний панкреатит, дуоденіт, холангіт, гепатит), консервативне лікування малоефективне.

Залежно від фази патологічного процесу при ХКХ (жовчна колька, загострення, ремісія) суттєво змінюється лікарська тактика, та хворі лікуються відповідно у терапевтичних чи хірургічних відділеннях стаціонару, амбулаторно чи на курорті. У період ремісії показано дієтичні, медикаментозні, фізичні та курортологічні методи лікування.
При постійно повторюваних нападах болю і після усунення жовчної коліки рекомендується проведення хірургічного лікування ЖКБ, щоб уникнути розвитку самих небезпечних ускладнень- жовчного перитоніту в результаті розриву жовчного міхура, жовчного панкреатиту та механічної жовтяниці в результаті виходу жовчного каменю в загальну печінкову протоку і виникає в результаті обтурації жовчовивідних шляхів.

На методах народної медицинипри лікуванні ГКГ слід зупинитись особливо. Деякі хворі застосовують народні засоби, які нібито сприяють вигнанню каменів із жовчного міхура. До найчастіше використовуваних народних засобів при ХКХ належать настої та відвари різних жовчогінних засобів - корінь кульбаби, корінь стальника, листя м'яти перцевої, листя вахти (трифолі), трава звіробою, квітки безсмертника, трава льнянки та інші. При цьому пацієнти впевнено розповідають, що після прийому «ліки» з калом виділяються кам'яноподібні, щільні утворення зеленувато-жовтого кольору завбільшки з лісовий горіх, і вважають, що це жовчні камені, виведені з жовчного міхура. Насправді це так звані жовчні калові камені - згустки жовчі, що надійшли в кишечник у значній (більше норми) кількості внаслідок інтенсивної дії жовчогінної речовини, що приймається. Діаметр отвору сфінктера Одді, що відсікає загальну жовчну протоку від тонкої кишки, у максимально розкритому стані не перевищує 2-3 мм. Тому ніякі камені, помітні неозброєним оком, вийди за допомогою жовчогінних трав у просвіт кишечника не можуть.

По суті, лікувальний ефект будь-якого народного засобу- це ефект сильного жовчогінного засобу, при якому власне камені залишаються у жовчному міхурі хворого. Інтенсивне застосування жовчогінних засобів призводить до посилення перистальтики мускулатури жовчного міхура, каміння може просунутися до виходу та закупорити протоки міхура, викликавши його набряк, і спровокувати напад гострого холециституа потім і механічну жовтяницю з розвитком гострого панкреатиту.

Хірургічні методи лікування хронічного калькульозного холециститу.

В даний час використовуються два основних методи оперативного лікування ХКГ та видалення жовчного міхура. традиційна холецистектомія та лапароскопічна холецистектомія.

Обидві операції проводяться під загальним наркозом, за тією ж принциповою схемою видаляється весь жовчний міхур з камінням. При традиційній холецистектомії видалення жовчного міхура у хворих на ХКХ проводиться безпосередньо вручну, через розріз на черевній стінці довжиною 15-20 см. При другому - спеціальними маніпуляторами, лапароскопом та іншими апаратами через мініатюрні сантиметрові розрізи на черевній стінці .
Слід пам'ятати, що при наявності одиночного великого або множинного дрібного каміння в жовчному міхурі жовчний міхур завжди видаляється повністю. Операційних технологій, що дозволяють видалити каміння з жовчного міхура з гарантіями, що вони не утворюються знову, досі не розроблено. Як правило, через 6 місяців вони утворюються повторно.

З 1988 року лапароскопічні операції на жовчному міхурі стали «золотим стандартом» в черевній хірургії, відкриті втручання (через розріз на черевній стінці) виконуються лише при ускладненні жовчнокам'яної хвороби – перфорації міхура та перитоніті.

Мал. 8. Патент. Спосіб тимчасової фіксації органів черевної порожнини та малого тазу при лапароскопічних операціях.

Пучков К.В., Пучков Д.К. ХІРУРГІЯ ЖОВЧНОКАМІННОЇ ХВОРОБИ: лапароскопія, мінілапароскопія, єдиний порт, трансанальний доступ, симультанні операції.

Безперечною перевагою лапароскопічної операції є хороший косметичний ефект - на шкірі живота залишаються всього 3 - 4 невеликі розрізи довжиною по 5 - 10 мм кожен. Пацієнти з першого дня після операції починають вставати з ліжка, пити, а на добу приймати рідку їжу. Витяг зі стаціонару проводиться на 2-й - 3-й день. До роботи пацієнт може розпочати через 10 - 14 днів.

Наступним проривом лапароскопічних технологій у лікуванні жовчнокам'яної хвороби стала розробка трансвагінального доступу.

Трансвагінальна лапароскопічна холецистектомія за технологією N.O.T.E.S.

У 2007 році у Франції, а з 2008 року і в Росії, з'явилася нова унікальна методика видалення жовчного міхура без проколів на передній черевній стінці, що не залишає післяопераційних швіві рубців - це трансвагінальна холецистектомія за технологією N.O.T.E.S.! Суть цієї методики полягає у доступі до хворого органу через заднє склепінняпіхви (прокол - 1 см). Через спеціальний пристрій, введений через заднє склепіння в черевну порожнину, проводяться лапароскопічні інструменти та оптика, далі виконується холецистектомія, як при лапароскопічній операції. Потім жовчний міхур витягується з черевної порожнини також через заднє склепіння піхви, на прокол якого накладається один шов із синтетичного шовного матеріалу, що розсмоктується (термін розсмоктування 3-4 тижні).

Переваги лапароскопічної холецистектомії за технологією N.O.T.E.S. полягають у наступному:

• відсутня біль після операції;
• максимальна рухова активність;
• госпіталізація лише на день;
• чудовий косметичний ефект.

Єдиним обмеженням у післяопераційному періоді є статевий відпочинок протягом одного місяця. Слід ще раз відзначити, що трансвагінальна холецистектомія не зачіпає жіночі статеві органи (матку, придатки тощо) і не впливає на їх роботу. Після цієї операції розрізів на черевній стінці не залишається (максимум один невидимий прокол в області умбілікальної). Пацієнт виписується зі стаціонару наступного дня і розпочинає роботу на 7–10 день, заняття спортом можливі вже за два тижні.

Не менш цікавою та більш перспективною методикою лапароскопічної холецистектомії виявилася однопортова лапароскопічна холецистектомія через прокол у навколопупковій області за технологією SILS (однопортова хірургія).

Чоловікам, а також жінкам, які перенесли безліч операцій на органах малого тазу, методика лапароскопічного лікування жовчнокам'яної хвороби за допомогою трансвагінального доступу за технологією N.O.T.E.S. (NOTES) неможлива, тому з 2008 року в США, а з 2009 року і в Росії, стала використовуватися ще одна унікальна методика малоінвазивної холецистектомії – це видалення жовчного міхура через один прокол у навколопупковій області за технологією SILS!

Суть цього методу полягає у виконанні лапароскопічної холецистектомії через спеціальний пристрій (порт) з унікального м'якого пластику, який вводиться через єдиний прокол у навколопупковій ділянці. Діаметр цього порту 23-24 мм. Через м'який операційний порт проводять лапароскопічні інструменти та лапароскоп діаметром 5 мм. Після закінчення операції пристрій разом із жовчним міхуром витягується з черевної порожнини. На маленьку рану в пупковій ділянці накладається косметичний шов.

Переваги методу малоінвазивної холецистектомії через один прокол у навколопупковій ділянці за технологією SILS перед багатопрокольним (звичайним) лапароскопічним доступом:

• зменшення числа проколів на черевній стінці;
• зниження больового синдрому після операції;
• швидша реабілітація після операції;
• найкращий косметичний ефект.

Максимально переваги методу SILS розкриваються при великих та множинних каменях у жовчному міхурі, оскільки хірург змушений при звичайній лапароскопії розширювати прокол у ділянці пупка для вилучення хворого органу з конкрементами.

Я маю досвід понад 6000 операцій при хронічному калькульозному холециститі, виконаних лапароскопічним способом. Такі операції я роблю з 1994 року.
Мій особистий досвід узагальнений у більш ніж у 30 наукових публікаціяху різних професійних рецензованих наукових виданняху Росії та за кордоном.

Поставити запитання або записатись на консультацію

«Коли ви пишете листа, знайте: він потрапляє мені на мою особисту електронну пошту. На всі ваші листи завжди відповідаю тільки сам. Я пам'ятаю, що ви довіряєте мені найцінніше - своє здоров'я, свою долю, свою родину, своїх близьких і роблю все можливе, щоб виправдати вашу довіру.

Щодня я по кілька годин відповідаю на ваші листи.

Надсилаючи мені лист із запитанням, ви можете бути впевнені, що я уважно вивчу вашу ситуацію, за потреби запрошу додаткові медичні документи.

Величезний клінічний досвіді десятки тисяч успішних операцій допоможуть мені розібратися у вашій проблемі навіть на відстані. Багатьом пацієнтам потрібна не хірургічна допомога, а правильно підібране консервативне лікування, тоді як інші потребують термінової операції. І в тому, і в іншому випадку я намічаю тактику дій і, за необхідності, порекомендую проходження додаткових обстежень або невідкладну госпіталізацію. Важливо пам'ятати, що деяким хворим для успішної операціїпотрібне попереднє лікування супутніх захворювань та правильна передопераційна підготовка.

У листі обов'язково (!) вкажіть вік, основні скарги, місце проживання, контактний телефон та адресу електронної поштидля прямого зв'язку.

Щоб я міг детально відповісти на всі ваші запитання, прошу надсилати разом із вашим запитом скановані висновки УЗД, КТ, МРТ та консультацій інших фахівців. Після вивчення вашого випадку, я направлю вам або докладну відповідь, або лист з додатковими питаннями. У будь-якому випадку я постараюся вам допомогти і виправдати вашу довіру, яка є для мене найвищою цінністю.

Щиро Ваш,

хірург Костянтин Пучков»

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький державний університетім. М. Горького

Кафедра госпітальної хірургії

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

МАНДЗЮК ОЛЕНИ МИРОНІВНІ.S. ЖКБ. ХРОНІЧНИЙ КАЛЬКУЛЕЗНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Куратор: студентка 5 курсу,

мед. факультету, 12 групи

Хрипкова Є.В.

Завідувач кафедри

д.м.н., професор Міміношвілі О.І.

Викладач

д.м.н., професор Кіт А.Г.

Донецьк 2009

Паспортна частина

ПІБ: Мандзюк Олена Миронівна

Вік: 65 років

Професія пенсионерка

Місце проживання: Костянтинівський р-н, Плещеївка, вул. Воронихіна, д. 12

Дата та година надходження: 23.03.09, 9.00

Ким направлений: хірургом РБ м. Костянтинівка.

Діагноз установи, що направила: ЖКБ. Хронічний калькулезний холецистит

Діагноз на час вступу: ЖКБ. Хронічний калькулезний холецистит

Клінічний діагноз: ЖКГ. Хронічний калькулезний холецистит

Група крові: У (III)

Резус фактор: Rh +

Відомості про переносимість лікарських засобів: алергічні реакції на лікарські препарати заперечують.

Скарги: тупий біль у правому підребер'ї, що ірадіює у праву над- і підключичну ямку, нудота, сухість, гіркоту в роті, печія, запори, загальну слабкість.

Anamnesis morbi

Вважає себе хворою близько 15 років, коли після рясного прийомужирної їжі, хвора стала відчувати тяжкість, іноді тупий короткочасний біль у правому підребер'ї, на загальне самопочуття дана симптоматикаособливо на впливала, у зв'язку з чим пацієнтка не зверталася за медичною допомогою. Перший епізод інтенсивних переймоподібних болів, що тривали близько 4 годин, що купувалися після внутрішньом'язового прийому папаверину, баралгіну, per os но-шпи виник близько 10 років тому. У зв'язку з тим, що напад печінкової кольки купувався самостійно, хвора від госпіталізації відмовилася. Близько 5 років тому напади печінкових кольк почастішали.

Останній напад - 15. 03.2009 з характерним інтенсивним больовим синдромом, нудотою, блюванням, тахікардією, що приєдналася, задишкою, який був купований внутрішньом'язовими ін'єкціями кетанова, папаверину. 16.03 2009 хвору було консультовано хірургом з м/ж, ним же направлено на обстеження в ОЦКЛ м. Донецька. Хворий було рекомендовано оперативне лікуванняЖКБ, хронічного калькульозного холециститу. 23.03.09 – госпіталізація до ХО ОЦКЛ м. Донецька.

Anamnesis vitae

Умови життя задовільні, харчування достатнє, не раціональне, з величезним переважанням жирної їжі. Алкоголем не зловживає, не палить. Туберкульоз, сифіліс, гепатити, тифи, паратифи, ВІЛ та інші вірусні захворювання заперечують.

Алергічні реакції на лікарські препарати та харчові продукти не спостерігались. Гемотрансфузій протягом останніх 5 років був.

рік - переносила ГКІ (сальмонельоз?), від госпіталізації відмовилася.

рік - закритий перелом лівої медіальної кісточки.

З 1970 року страждає на варикозне розширення вен (не обстежувалася, не лікувалася).

Status praesens objectivus

Загальний стансереднього ступеня тяжкості, хвора активна, адекватна, свідомість ясна. Температура тіла 36,80°С.

Зріст 160 см. Вага 78 кг. Статура нормостенічна.

Шкірні покриви, видимі чисті слизові, рожеві. Шкіра суха, тургор знижений, нігті, волосся ламке, тьмяне. Мова сухувата, обкладена білим нальотом біля кореня. Стан зубів задовільний, ясна, м'яке та тверде небо без змін.

Підшкірно-жирова клітковина розподілена нерівномірно, надмірно на тулуб. Периферичні лімфовузли нормальних пальпаторних властивостей, пальпуються нижньощелепні, пахвові, пахвинні. М'язовий тонус нормальний, симетричний. Функцію суглобів збережено.

Дихальна система

Дихання через ніс, вільне, ритмічне, ЧДД 17 за хвилину. Форма грудної клітини нормостенічна, міжреберні проміжки помірні, над- і підключичні ямки виконані, епігастральний кут прямої, грудна клітина симетрична. Тип дихання грудної.

При пальпації грудна клітка безболісна, еластична. Голосове тремтіння однаково на симетричних ділянках грудної клітки.

При перкусії над симетричними ділянками грудної клітки – ясний легеневий звук.

Перкуторні межі легень - у межах вікової норми.

Аускультативно: дихання везикулярне, крепітації, хрипів немає. Бронхофонія однакова з обох боків над симетричними ділянками грудної клітки.

Серцево-судинна система.

АТ: 140/100 мм.рт.ст, Ps 80/хв.

Під час огляду ціаноз, набухання шийних вен немає. У 5 м/р на 1,5 см назовні від лівої середньоключичної лінії пальпується високий, розлитий, резистентний верхівковий поштовх.

Пульс ритмічний, гарного наповнення, симетричний. Гомілки пастозні. Підшкірні вени гомілок варикозно розширені. На лівій гомілки в 3 см вище медіальної кісточки ділянка індуративно зміненої шкіри та ПЖК та гіперпігментацією.

Перкуторно: розширення на 1,5 см назовні лівої межі відносної серцевої тупості, права - праворуч грудини в 5 м/р, верхня - 3 ребро по лівій середньоключичній лінії.

Аускультативно: тони серця ясні, ритмічні, акцент 2 тони над аортою, шум систоли над верхівкою серця.

Сечовидільна система.

Сечівник не порушено. Під час огляду патології не виявлено.

Нирки не пальпуються. Болючі точки сечоводів спокійні, симптом Пастернацького симетрично негативний.

Ендокринна система.

Щитовидна залоза при пальпації безболісна, нормальних розмірів, еластичної консистенції, вузлів немає. Тремор рук та повік відсутній. Ознак інфантилізму, гіпогонадизму, євнухоїдизму немає. Розміри носа, щелеп, вушних раковин не збільшено. Розміри стоп та долонь пропорційні.

хірургічний статус.

При огляді ротової порожнини слизові не змінені, язик сухуватий з білим нальотом біля кореня.

Живіт збільшений рахунок розвитку підшкірно-жирової клітковини, в акті дихання не бере участі, симетричний, видимої перистальтики немає.

При поверхневій пальпації живіт болючий у правому підребер'ї у точці Кера, помірно резистентні м'язи передньої черевної стінки, сумнівний симптом Щіткіна-Блюмберга. При глибокій пальпації позитивні симптоми Мерфі, Георгієвського-Мюссі, Ортнера-Грекова. Печінку пропальпувати не вдалося.

Відрізки кишківника нормальних пальпаторних властивостей.

При перкусії черевної порожнини вислуховується тимпанічний звук.

Ректальне обстеження: зовнішній сфінктер заднього проходуТонічний, слизова спокійна, дослідження безболісне. Ампула прямої кишки тонічна, заповнена калом, прямокишково-піхвова перегородка безболісна при пальпації. На рукавичці сліди калу коричневого кольору, без видимих ​​патологічних компонентів.

Попередній діагноз

На підставі скарг хворої на біль у правому підребер'ї, нудоту, сухість у роті, загальну слабкість; даних анамнезу захворювання про нераціональне харчування, переважання жирної їжі, епізодів печінкових кольк і давності захворювання; даних огляду, що виявив болючість у правому підребер'ї в точці Кера, помірну резистентність м'язів передньої черевної стінки, позитивні симптоми Мерфі, Ортнера-Грекова, Георгієвського-Мюссі можна припустити ЖКБ, хронічний калькулозний холецистит, запідозрити хвороба ДПК, хронічний панкреатит, холедохолітіаз

План обстеження хворий

Загальний аналіз крові.

Загальний аналіз сечі.

Біохімічний аналіз крові: білірубін, сечовина, амілаза, креатинін.

Коагулограма.

Дослідження крові на групову приналежність, RW.

Ультразвукове обстеження органів черевної порожнини.

Хірургічне лікуванняза показаннями.

Консультація суміжних спеціалістів.

Результати лабораторного та інструментального дослідження

Загальний аналіз крові від 23.03. 2009 року

ПоказникиРезультатиНормаГемоглобін111 г/л110,0-166,0 г/л 9,0*10 9/лПалкоядерні9%1-6%Сегментоядерні76%47-72%Лімфоцити7%18-40%Моноцити5%2-9%Базофіли0-1%Еозинофіли3%0,5-5,0%СОЕ30 мм/год мм/год

Біохімічний аналіз крові

Показники23.03. 2009-25.03. 2009НормаКреатинін47 ммоль/л50 ммоль/л44-97,2 ммоль/лГлюкоза7,2 ммоль/л5,5 ммоль/л3,3-5,5 ммоль/лALT198,0190,028-190 нмоль/(с*л)AСT17 028-166 нмоль/(с*л) α- Амілаза35,3 37,6 12-32 г/(ч*л)Сочевина8,3 ммоль/л6,0 ммоль/л2,5 - 8,3 ммоль/лБілірубін30,0 мкмоль/л прямий - 18,7 мкмоль/л28, 0 мкмоль/л прямий - 12,3 мкмоль/л8,5-20,5 мкмоль/л прямий - 0,86-5,1 непрямий - 1,7-17,1

Загальний аналіз сечі

Показники23.10.08НормаКількість, мл110150ПрозорістьпрозорапрозораРеакціяСл-кислаСл-кислаКолірСолом'яно-жовтаСолом'яно-жовтаЩільність10151015-1025БілокнетНегативнийЛейкоцити5 п/

Мікроскопічне дослідження

Епітелій плоский 4 п/з

Циліндри гіалінові 0 п/з

Солі урати +

Ультразвукове дослідження від 23.03. 2009 року

Консультація кардіолога від 24.03.09

Скарги на головний біль, запаморочення, шум у голові, біль у грудях.

Близько 8-ми років страждає на артеріальну гіпертензію (максимальні цифри 200 і 100 мм. рт. ст. Приймає Енап у дозі 5 мг 2 рази на день. Стан відносно задовільний, помірного харчування, невеликий набряк гомілок і стоп. Хрипів немає. Тони ясні, ритмічні, акцент 2 тони над аортою, шум систоли на верхівці. На момент огляду АТ 140/90 мм. рт. ст.

ЕКГ від 24.03.09 року. Висновок: гіпертрофія лівого шлуночка із систолічним навантаженням.

Лікування:. KCl 4% – 10,0. NaCl 0,9% - 400,0 внутрішньовенно №3. Lasix 20 мг.

Енап 10 мг 2 рази на добу

Конкор 2,5 мг. вранці

Індапамід 1 таблетка вранці

Консультація ангіохірурга: варикозне розширення підшкірних вен гомілок, ХВН 3 ст.

Диференціальний діагноз

калькульозний холецистит жовчнокам'яна хвороба

Дифдіагноз слід проводити з тими нозологічними одиницями, які мають схожі клінічні прояви. Це виразкова хвороба ДПК, хронічний панкреатит, холедохолітіаз тощо.

Больовий синдром:

При ЖКБ, хронічному калькульозному холециститі – біль у правому підребер'ї у точці Кера, там же помірна резистентність м'язів передньої черевної стінки хворобливі симптомиМерфі, Георгієвського-Мюссі, Ортнера-Грекова. Посилення болю, погіршення стану пов'язують із похибками в дієті, прийомом жирної їжі.

При виразковій хворобі ДПК-, щоденний добовий ритм болю, голод – біль, прийом їжі – біль стихає, голод – біль. При пальпації болючість у правому верхньому квадранті живота. Стан значно погіршується у весняно-осінні періоди.

При хронічний панкреатит- болі локалізуються в епігастральній ділянці, носять тупий характер і іррадіюють у спину. Біль посилюється після їди або алкоголю. При пальпації живота зазвичай виявляють його здуття, болючість в епігастральній ділянці та в лівому підребер'ї. При поразці головки підшлункової залози локальна пальпаторна болючість відзначається у точці Дежардена чи зоні Шоффара. Нерідко виявляється болісна точка в лівому реберно-хребетному кутку (симптом Мейо-Робсона). Іноді визначається зона шкірної гіперестезії відповідно до зони іннервації 8-10 грудного сегмента зліва (симптом Кача) та деяка атрофія підшкірно-жирового шару в області проекції підшлункової залози на передню черевну стінку (ознака Грота).

При холедохолітіазі - біль у верхніх відділахживота, більше праворуч, з іррадіацією у спину.

Диспептичний синдром:

При ЖКБ, хронічному калькульозному холециститі - сухість, гіркоту в роті, нудота, іноді блювання, порушення випорожнень (частіше проноси), є закономірний зв'язок з прийомом жирної їжі. Пацієнти зазвичай мають достатнього харчування.

При виразковій хворобі ДПК – аналогічна симптоматика. Блювота приносить полегшення, стан погіршується під час голодування. Хворі найчастіше астенічні.

При хронічному панкреатиті характерна симптоматикає закономірний взаємозв'язок з прийомом алкоголю, гострої, смаженої їжі. Порушення випорожнень - проноси, стеато-аміло-креаторея. Хворі астенічно.

При ЖКБ, холедохолітіазі – диспептичний синдром аналогічний хронічному холециститу.

Лабораторні дані:

При ЖКБ, хронічному калькульозному холециститі – нормальні показники крові, сечі, може бути незначний лейкоцитоз, підвищується ШОЕ. У біохімії крові – незначно підвищуються трансамінази, печінкова фракція лужної фосфатази, амілаза, може підвищуватись. загальний білірубін(за рахунок прямого) – незначно виражений холестатичний синдром.

При виразковій хворобі ДПК – залізодефіцитна, нормальні показники сечі, при загостренні захворювання можливий незначний лейкоцитоз в ОАК, трансамінази в межах норми, білірубін у нормі. Синдром холестазу не характерний. Коагулограма без особливостей.

При хронічному панкреатиті – анемія, можливий незначний лейкоцитоз, підвищуються амілаза, лужна фосфатаза, можуть підвищуватися трансамінази, диспротеїнемія, у сечі – норма, кал – стеаторея, креаторея, амілорея. Коагулограма без особливостей.

При ЖКБ, холедохолітіазі – в ОАК можливий незначний лейкоцитоз, підвищується ШОЕ, у сечі – білірубін, уробілін відсутній, у калі – стеркобілін також відсутній. Кал на кшталт білої глини. Біохімія – різко підвищуються трансамінази, дуже активна лужна фосфатаза, білірубін значно підвищується за рахунок прямої фракції. Виражено холестатичний синдром. У коагулограмі зміни – збільшення часу кровотечі, знижується протромбіновий індекс (нижня межа норми), збільшується МНО.

Інструментальні методи: УЗД, R ö ОБП, ФГДС.

При ЖКБ, хронічному калькульозному холециститі – жовчний міхур збільшений, стінка міхура ущільнена, у просвіті – гіперехогенна жовч (завис), конкременти. Можливі дифузні зміни паренхіми печінки, підшлункової залози. На R ö ОБП – рентген-позитивні конкременти, при холецистографії – конкременти (дефекти наповнення), збільшення, можлива дистопія жовчного міхура. Дуоденальне зондування – запальні зміни у жовчі (порція В).

У разі виразкової хвороби ДПК застосовують ФГДС (виразковий дефект, рубцеві зміни, стеноз), також паралельно проводять РН-метрію, уреазний тест. При дуоденальному зондуванні запально змінена жовч у порції А свідчить про локалізації процесу у ДПК. За неможливості провести ФГДС - Rö ОБП з барієм – виявляють симптом ніші.

При хронічному панкреатиті – на УЗД дифузні зміни в залізі, кальциноз, фіброз, кістозні зміни, зменшення залози у розмірах, зменшується прохідність Вірсунгової протоки (запальна зміна стінки, можливі кальцинати у протоці). При R ö ОБП можлива візуалізація кальцифікатів, хоча цей метод при верифікації діагнозу є малоефективним.

При ЖКБ, холедохолітіазі на УЗД - дифузно змінена печінка, розширення внутрішньопечінкових проток, конкременти в холедосі. При дуоденографії за умов штучної контрольованої гіпотонії виявляють патологію органів панкреатодуоденальної зони. РПХГ - можливість бачити зовнішні та внутрішні печінкові протоки, а також протоки підшлункової залози. ЧРХПГ – можна визначити як характер, так і локалізацію обтурації в галузі гепатодуоденальної зони.

Клінічний діагноз

ЖКБ. Хронічний калькулозний холецистит.

скарг хворий на болі спастичного характеру у правому підребер'ї, нудоту, сухість у роті, загальну слабкість; даних анамнезу захворювання - неодноразові епізоди нападів печінкової кольки;

даних анамнезу про нераціональне харчування, переважання жирної їжі;

даних об'єктивного огляду: субіктеричність склер, суха мова з нальотом біля кореня, суха шкіра зі слідами розчісування, при пальпації - болючість у правому підребер'ї в точці Кера, там же помірна резистентність м'язів передньої черевної стінки, сумнівний симптом Щёткина-Блю Ортнера, Георгієвського-Мюссі.

даних ультразвукового дослідження, при якому виявились збільшення печінки, дифузні паренхіматозні зміни в печінці, підшлунковій залозі, хронічний калькулозний холецистит, двосторонній нефроптоз І ступеня праворуч, ІІ ступеня ліворуч, кальцинати в нирках, невелике розшарування чашок у нирках;

даних лабораторного обстеження: біохімічному аналізікрові: підвищена концентрація білірубіну (за рахунок прямої фракції), амілази, трансамінази на рівні верхньої межі норми; в ОАК незначний лейкоцитоз, висока ШОЕ.

План та методи лікування.

Режим – стаціонарний. Дієта з обмеженим вмістом жирів, легкозасвоюваних вуглеводів.

Лікування – оперативне – лапароскопічна холецистектомія.

Передопераційний епікриз

Хвора на Мандзюк Олена Миронівна, 65 років, пенсіонерка, яка проживає за адресою: Костянтинівський район, Плещеївка, вул. Вороніхіна 12. 23.03.2009 у х/о ОЦКЛ м. Донецька за напрямом хірурга РБ м. Костянтинівки з діагнозом ЖКБ, хронічний калькулозний холецистит з метою оперативного лікування.

Скарги на час вступу: тупий біль у правому підребер'ї, иррадиирующая у праву над- і подключичную ямку, нудота, сухість, гіркота у роті, печія, запори, загальна слабкість, відзначає погіршення стану після прийому смаженої жирної їжі.

Анамнез захворювання: хворіє близько 15 років коли почала відчувати тяжкість, короткочасний тупий біль у правому підребер'ї після прийому жирної їжі. Близько 10 років тому - перший напад печінкової коліки, який був у домашніх умовах купований внутрішньом'язовими ін'єкціями спазмолітиків. Останні п'ять років напади печінкових кольок почастішали, стан пацієнтки став погіршуватися, останній напад 15.03.2009 - купований в домашніх умовах внутрішньом'язовими ін'єкціями спазмолітиків, хвора звернулася за медичною допомогою за м/ж, спрямована на стаціонарне лікування в х/о ОЦКЛ р. Донецька. Госпіталізовано 23.03.2009.

Анамнез життя: гепатити, тифи, паратифи, венеричні захворювання, туберкульоз, ВІЛ заперечує Гемотрансфузій протягом останніх 5 років був. 1999 рік - переносила ОКІ (сальмонельоз?), 2002 рік - закритий перелом лівої медіальної кісточки, з 1970 року страждає на варикозне розширення підшкірних вен гомілок (не обстежена, не лікувалася).

Об'єктивний огляд: Загальний стан середнього ступеня тяжкості, хвора активна, адекватна, свідомість ясна. Температура тіла 36,80°С.

Зріст 160 см. Вага 78 кг. Шкірні покриви, видимі чисті слизові, рожеві. Шкіра суха, тургор знижений, нігті, волосся ламке, тьмяне. Мова сухувата, обкладена білим нальотом біля кореня. Стан зубів задовільний, ясна, м'яке та тверде небо без змін.

Периферичні лімфовузли нормальних пальпаторних властивостей.

Перкуторно над легкими ясний легеневий звук, топографічні межі легень відповідають віковій нормі. Аускультативно - дихання везикулярне, ЧД 17 за хв., ритмічне, крепітації, хрипів немає.

Перкуторні межі відносної серцевої тупості: ліва - розширення на 1,5 см назовні від лівої среднеключичной, права - правому краю грудини в 5 м/р, верхня - 3 ребро по лівої среднеключичной лінії.

Аускультативно: тони серця ясні, ритмічні, акцент 2 тони над аортою, шум систоли над верхівкою серця. Ps 80 хв, АТ 140/100 мм рт. ст.

Живіт симетричний, збільшений рахунок ПЖК, в акті дихання бере участь, видимої перистальтики немає.

При поверхневій пальпації м'який, у лівому підребер'ї, бічних фланках, здухвинних областях, лобковій, навколопупковій зонах живіт безболісний.

При глибокій пальпації відрізки кишківника нормальних пальпаторних властивостей.

У правому підребер'ї відзначається болючість у точці Кера, там же визначається помірна резистентність м'язів передньої черевної стінки, сумнівний симптом Щіткіна-Блюмберга. Позитивні симптоми Мерфі, Ортнера, Мюссі-Георгієвського. Печінку пропальпувати не вдалося. Селезінка не пальпується.

Аускультативно – нормальні кишкові перистальтичні шуми.

Сечівник не порушено. Нирки не пальпуються. Болючі точки сечоводів спокійні, симптом Пастернацького симетрично негативний.

Щитовидна залоза при пальпації безболісна, нормальних розмірів, еластичної консистенції, вузлів немає. Тремор рук та повік відсутній. Ознак інфантилізму, гіпогонадизму немає. Розміри носа, щелеп, вушних раковин не збільшено. Розміри стоп та долонь пропорційні.

Ректальне обстеження: зовнішній сфінктер заднього проходу тоничний, слизова оболонка спокійна, дослідження безболісне. Ампула прямої кишки тонічна, заповнена калом, прямокишково-піхвова перегородка безболісна. На рукавичці сліди калу коричневого кольору, без видимих ​​патологічних компонентів.

Лабораторні дані:

ОАК - Нв-111 г/л, Ер - 4,37*10 12/л, тромбоцити - 231*109/л, Л - 12*10 9/л, паличкоядерні - 9%, сегментоядерні 76%, лімфоцити 7%, моноцити 5%, еозинофіли 3%, СОЗ – 30 мм/год.

ОАМ - до 110 мл, прозора, солом'яно-жовта, уд. вага - 1015, білок н/о, глюкоза н/о, Л - 4 п/зр, Ер н/о, епітелій плоский 4 в п/з, гіалінові циліндри н/о, солі урати +.

Біохімічний аналіз крові: креатинін 47 ммоль/л, глюкоза, 7,2 ммоль/л, АЛТ – 198,0 нмоль/(с*л), АСТ – 170,0 нмоль/(с*л), амілаза – 35,3 г/(ч*л), сечовина – 8,3 ммоль/л, білірубін 30,0 мкмоль/л (прямий – 18,7 мкмоль/л).

Коагулограма: тромбоцити - 231 * 109/л, час кровотечі по Дюку - 4 хв, час згортання по Лі-Уайту - 7 хв, тромботест - 5 ст, протромбіновий час - 13 сек.

Ультразвукове дослідження від 23.03. 2009.

Печінка: розміри КВР 15 см, край закруглений (+ 2 см з під реберної дуги), контури рівні, ехогенність дифузна, структура дрібнозерниста, дещо неоднорідна, утворень немає.

Жовчний міхур: розміри 88х30 мм, стінки помірно потовщені, у просвіті завис, конкременти у нижньої стінки скупчення дрібних каменів.

Протоки: холедох - 5х5 мм, ворітна вена - 11 мм, внутрішньопечінкові - не розширені.

Підшлункова залоза: головка – 29-30 мм, ехогенність висока, структура змащена, контури рівні, утворень немає.

Селезінка: розміри в нормі, контури рівні чіткі, ехогенність середня, структура дрібнозерниста однорідна.

Права нирка: розміри 112х54 мм, контури рівні, паренхіма 16 мм, ЧЛС чашечки 5-7-9 мм, утворень немає.

Ліва нирка: розміри 108х53 мм, контури рівні, паренхіма 16 мм, ЧЛС верхні філіжанки 10 мм, утворень у синусі дрібні кальцинати.

Положення нирок: зліва - на 3 см нижче 12 ребра, праворуч - на 1 см нижче 12 ребра.

Висновок: Збільшення печінки. Дифузні паренхіматозні зміни в печінці, підшлунковій залозі, хронічний калькулозний холецистит, двосторонній нефроптоз І ступеня праворуч, ІІ ступеня зліва, кальцинати у нирках, невелике розшарування чашок у нирках.

Консультації суміжних фахівців:

Кардіолог – ЕКГ від 24.03.09 року. Висновок: гіпертрофія лівого шлуночка із систолічним навантаженням.

Діагноз: гіпертонічна хвороба ІІ ступеня.

Ангіохірург – варикозне розширення підшкірних вен гомілок, ХВН 3 ст. Планується лапароскопічна холецистектомія.

Протокол операції

Після обробки операційного поляхлораміном і бетадином двічі на 3 см вище пупка зроблений поздовжній розріз довжиною 2 см, через який пунктована черевна порожнина голкою Вереша, через останню в черевну порожнину інсуфльований вуглекислий газ- Накладено карбоксиперитонеум. Після вилучення голки та введення троакара через шлюз останнього в порожнину живота введена тонковолоконна відеокамера. Оглянуто область печінки та підпечінкового простору, де виявлено збільшений жовчний міхур із запалено зміненими стінками. Далі через окремий троакар до жовчного міхура підведений затискач - кліпатор, дно жовчного міхура відтягнуте догори, після виділення шийки та міхурової протоки в ділянці трикутника Кало, на міхурову протоку та міхурову артерію окремо накладені танталові кліпси. Бульбашка виведена з ложа і видалена. Дно міхура коагулюється до повної зупинки кровотечі, туди ж підведено ПХВ-дренаж. Троакарні отвори вшиті, накладена асептична пов'язка.

Щоденники спостережень

Температура 37 ° С, ЧД - 18 за хв, пульс 80 ударів за хв, АТ 130/85 мм рт. ст.

Скарги на біль у п/о рані, слабкість, запаморочення, нудоту.

Об'єктивно: тяжкість стану хворого відповідає обсягу перенесеної операції. Хвора у свідомості, адекватна. Шкірні покриви, видимі чисті слизові, бліді. Мова сухувата, з білим нальотом біля кореня. Периферичні л/в звичайних пальпаторних якостей. Діяльність cor et pulmon без особливостей. Живіт симетричний, дещо здутий, болісний в ділянці п/о рани. Відрізки кишечника звичайних якостей, перистальтика дещо знижена, гази відходять. Пов'язка помірно промокає геморагічний вміст, що відокремлюється з дренажів - невелика кількість серозної рідини з геморагічним компонентом.

Скарги на помірний біль у рані, сухий, нав'язливий кашель, першіння в горлі.

Об'єктивно: стан хворої щодо задовільний. Шкірні покриви, видимі чисті слизові, бліді. Мова сухувата, з білим нальотом біля кореня. Периферичні л/в звичайних пальпаторних якостей. Діяльність cor et pulmon без особливостей. Живіт симетричний, м'який, помірно болісний у ділянці п/о рани. Відрізки кишківника звичайних властивостей, гази відходять. Аускультативно – нормальні кишкові перистальтичні шуми.

Пов'язка чиста, суха, що відокремлюється з дренажів – невелика кількість серозної рідини.

Температура - 36,8˚С, ЧД - 18 хв, пульс 80 ударів за хв., АТ 130/85 мм рт. ст.

Скарги на помірний біль у п/о рані, сухий, першіння у горлі.

Об'єктивно: стан хворої щодо задовільний. Шкірні покриви, видимі чисті слизові, рожеві. Мова волога, очищається. Периферичні л/в звичайних пальпаторних якостей. Діяльність cor et pulmon без особливостей. Живіт симетричний, м'який, помірно болісний у ділянці п/о рани. Відрізки кишківника звичайних властивостей, гази відходять. Аускультативно – нормальні кишкові перистальтичні шуми.

Пов'язка чиста, суха, дренажна трубка видалена.

Дотримання дієти з обмеженням жирної та гострої їжі.

Часте дробове харчування(До 6 разів на день).

Легке та середнє фізичне навантаження через 3 тижні.

Санаторно-курортне лікування через 6 місяців.

Калькульозний холецистит – запалення стінки жовчного міхура, що супроводжується утворенням жовчних конкрементів. Це захворювання найчастіше зустрічається у жінок. Сприятливими факторами можуть бути ендокринні захворювання, клімактеричний синдром, низька фізична активність, неправильне харчування та інші.

У патогенезі кам'яного холециститу виділяють три основні ланки:

• уповільнення відтоку жовчі з жовчних шляхів,
• порушення реологічних та фізико-хімічних властивостей жовчі;
• ушкодження стінки органу.

З одного боку, хронічний холециститсам собою сприяє утворенню жовчних конкрементів. З іншого, запалення може розвинутися на тлі вже існуючої жовчнокам'яної хвороби (ЖКЛ). Розглянемо основні ознаки калькульозного холециститу та способи лікування хвороби.

Симптоматика кам'яного холециститу

Загострення захворювання можуть спровокувати вживання жирної та гострої їжі, алкоголю, переохолодження, надмірне фізичне навантаження, а іноді воно виникає без видимих ​​причин. Як і інших видів запалення жовчного міхура, для хронічного калькульозного холециститу головним симптомом служить біль у животі. Вона зазвичай носить тупий, тягнучий чи ниючий характері і здебільшого локалізується у зоні правого підребер'я. 20-30% хворих турбують біль у зоні епігастрію або больовий синдром не має чіткої локалізації.

Характерна іррадіація болю в праву поперекову область, плече, під лопатку та бічну поверхнюшиї праворуч. Відмінна особливістькалькульозного холециститу - виникнення так званої жовчної кольки. Цей стан характеризується раптовим гострим переймоподібним болем під правим ребром. Кам'яний холецистит часто протікає латентно, і його першою ознакою стає печінкова колька.

Жовчна колька виникає внаслідок закупорки жовчної протоки конкрементами

Взагалі, запалення міхура на тлі ЖКБ має більшу різноманітність клінічних проявів, ніж безкам'яна форма захворювання. Так, для калькульозного холециститу характерні симптоми жовтяниці та інтоксикації організму жовчними кислотами. Шкіра, склери, слизові оболонки набувають жовтуватого відтінку. Хворі часто пред'являють скарги на свербіж шкіри, а при огляді на шкірі можна помітити сліди розчісування. При значному порушенні відтоку жовчі сеча стає темною, а кал, навпаки, знебарвлюється. До проявів жовчної інтоксикації відносять:

• низький артеріальний тиск,
• ушкодження серцевих скорочень,
• дратівливість, часту зміну настрою,
• головний біль,
• порушення сну (вдень хворі сонливі, а вночі їх мучить безсоння).

Внаслідок недостатнього надходження жовчі у 12-палу кишку порушується процес травлення, що проявляється диспепсичними симптомами:

• нестійким стільцем;
• нудотою;
• відрижкою;
• металевим або гірким присмаком, сухістю у роті.

Коли жовчний міхур різко спорожняється, можливі печія, блювання жовчю. Докладніше про прояви та профілактику захворювання можна дізнатися з відео наприкінці статті.

Ускладнення кам'яного холециститу

Серед ускладнень калькульозного холециститу найбільш значущими є:

• холедохолітіаз (закупорка конкрементами загальної жовчної протоки);
• стеноз фатерового сосочка;
• або панкреатит;
• реактивний холангіт, гепатит;
• піддіафрагмальний абсцес;
• емпієма та перфорація жовчного міхура;

Важливо: щоб уникнути серйозних ускладнень, необхідно звернутися до лікаря за перших ознак запалення.

Лікування калькульозного холециститу

При діагнозі хронічний калькульозний холецистит лікування може бути як консервативним, і хірургічним. Вибір методу залежить від вираженості симптомів, частоти загострень, складу, розміру та кількості конкрементів, а також наявності ускладнень.

Консервативне лікування

Безопераційне лікування включає:

• дотримання ,
• медикаментозні засоби.

Можна вживати тушковані та відварені овочі, крупи, нежирну птицю (курку), яловичину, яєчні білки. Не можна пити алкоголь, газовану воду. Загалом кількість рідини, що випивається за добу, повинна бути не менше півтори літрів, інакше густа жовч застоюватиметься. Одним із головних принципів харчування є дробність: їсти треба не менше 5-6 разів на добу, але при цьому не переїдати.

З лікарських засобів лікар може призначити спазмолітики, гепатопротектори, фітопрепарати, ферменти, антибіотики (якщо приєдналася інфекція). При калькульозному холециститі лікування без операції можливе, якщо каміння має невеликі розміри (до 15 мм) і складається з холестерину. Для їхнього розчинення використовують препарати жовчних кислот. інше важлива умоваконсервативного лікування – нормальна моторна активність жовчного міхура. Якщо ці нюанси не зважити, то літолітична терапія може погіршити стан пацієнта і навіть призвести до ускладнень.

Важливо: при холецистит на тлі жовчнокам'яної хвороби протипоказані будь-які жовчогінні препарати, оскільки вони можуть викликати закупорку міхура та розвиток небезпечних ускладнень.

Способи хірургічного лікування

Досить часто у пацієнтів із калькульозним холециститом лікування проводиться оперативним шляхом. Суть операції зазвичай полягає в холецистектомії - видаленні жовчного міхура разом з конкрементами, що знаходяться в ньому. Залежно від клінічної ситуації доступ може бути лапароскопічним та лапаротомічним. Найчастіше проводять лапароскопію як менш травматичний спосіб втручання.

Якщо виникають ускладнення ЖКХ або хронічного калькульозного холециститу, вдаються до відкритої лапаротомії. Розтин черевної порожнини також показано при різкій деформації міхура, наявності спайок з оточуючими органами. Зазначені операції проводяться під загальною анестезією.

Існують і малоінвазивні втручання, які полягають у подрібненні конкрементів та подальшому їх видаленні. Камені руйнують спрямованим ультразвуком, лазером чи за допомогою спеціальної петлі.

Дієта після холецистектомії

Прооперованим із приводу калькульозного холециститу хворим призначається дієта після операції. За відсутності жовчного міхура, який служить фізіологічним резервуаром, необхідне часте розвантаження жовчних шляхів. Тому пацієнт протягом усієї подальшого життязмушений дотримуватись дробового харчування. В іншому випадку каміння може утворюватися знову в культі міхура або в самих ходах. Їди повинні бути не рідше 5-6 разів на добу.

Після холецистектомії спостерігається дефіцит жовчних кислот, відповідальних за травлення жирів. Тому з меню необхідно виключити свиняче сало, баранячий і яловичий жир. Вживання жирних молочних продуктів та вершкового масла слід обмежити. Щоб відшкодувати нестачу ліпідів, до раціону включають більше рослинного масла. Їм можна заправляти каші, салати, овочеві пюре.

Жовчнокам'яна хвороба(ЖКЛ)- хронічне захворювання, що характеризується утворенням конкрементів (каменів) жовчного міхура та жовчовивідних проток. Виділяють три основні причини утворення каменів – порушення обміну речовин в організмі, запальні зміни стінки жовчного міхура, застій жовчі.

Холецистит- це запалення жовчного міхура. Гострий холецистит може бути калькульозним (з конкрементами у жовчному міхурі) та некалькульозним (без каменів жовчного міхура).

За клініко-морфологічною формою виділяють такі види холециститу:катаральний;

Флегмонозний;

Гангренозний (з перфорацією жовчного міхура або без перфорації).

Ускладненнями гострого холециститу можуть бути:

1) гострий панкреатит;

2) механічна жовтяниця;

3) вторинний гепатит;

4) холангіт;

5) інфільтрат;

6) абсцес черевної порожнини;

7) перитоніт.

Причинами холециститує анатомо-функціональна та спадкова схильність, вроджені порушенняу розвитку жовчних ходів, гіподинамія, вагітність, функціональні хронічні та органічні зміни жовчовидільної системи, інфекція, гострі та хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту, алергічні захворювання, камені жовчного міхура, порушення обмінних процесів, глистяна інвазія. У виникненні гострого холециститу велику роль відіграють моменти, що провокують, які на тлі сприятливих факторів визначають спалах гострого запального процесу. До провокаційних моментів відносяться всі негативні впливи, що послаблюють організм, пригнічують його захисні функції: перевтома, стрес, переїдання, інфекційні захворювання

клінічна картина. Захворювання починається, як правило, після порушення режиму харчування – вживання гострої, жирної їжі чи алкоголю. Проявом холециститу є печінкова коліка - сильний біль, що розпирає, в правому підребер'ї з іррадіацією в праву надключичну область, лопатку, праве плече. Гострий холецистит супроводжується частою блювотою з домішкою жовчі, затримкою випорожнень та газів, підвищенням температури тіла до 38 - 39°С. При огляді у пацієнта обличчя гіперемоване, при ускладненнях бліде із загостреними рисами, мова обкладена сірим нальотом, живіт здутий, не бере участі в акті дихання. При напрузі м'язів живота біль посилюється.

При пальпації живота визначаються напруга м'язів черевної стінки, біль у правому підребер'ї, позитивні симптоми Мерфі, Кера, Ортнера, Мюссі, Щеткіна – Блюмберга. Певне значення у діагностиці має лабораторне дослідження. У загальному аналізі крові визначаються лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формуливліво, анеозинофілія, лімфопенія, збільшення ШОЕ. Загалом аналізі сечі визначаються білок, лейкоцити, циліндри. Зменшується кількість сечі. У крові збільшується кількість білірубіну, С-реактивного білка, амілази, з'являються зміни у білкових фракціях сироватки крові.

При холедохолітіазі (конкременти загальної жовчної протоки) може розвинутися порушення відтоку жовчі у дванадцятипалу кишку. Тоді з'являється механічна жовтяниця – у пацієнта відзначається жовтяничність шкірних покривів та склер, сеча стає темного кольору та кал знебарвлюється (ахолія).

При гепатиті печінка збільшується і стає болісною при пальпації.

При холангіті (запаленні жовчних проток) спостерігаються збільшення печінки, жовтяничність шкірних покривів та слизових оболонок, гектична лихоманка.

Для підтвердження діагнозу проводять ультразвукове обстеження, комп'ютерна томографія.

Тактика. На догоспітальному етапі хворому необхідно дати 1 таблетку нітрогліцерину під язик, ввести спазмолітики (2 мл 2% розчину папаверину або 2 мл ношпи внутрішньом'язово), антигістамінний препарат (1 мл 1 % розчину димедролу), на область правого підребер'я покласти міхур з льодом. Хворому забороняється пити та їсти. Показана екстрена госпіталізація до хірургічного відділення у положенні лежачи на ношах.

Лікування. Приступ гострого холециститу, зазвичай, купірується консервативними заходами за умов хірургічного відділення.

Пацієнту призначається постільний режим, стіл №5.

Положення в ліжку має бути з піднятим головним кінцем функціонального ліжка. У першу добу рекомендується прикладати холод на область правого підребер'я. Живлення здійснюють парентерально. При неприборканому блюванні необхідно промити шлунок. У лікуванні використовується антибіотикотерапія, дезінтоксикаційна та десенсибілізуюча терапія. Болі знімаються за допомогою знеболюючих препаратів та спазмолітиків.

При неефективності консервативного лікування протягом 48 – 72 годин, деструктивної та ускладненої форми холециститу виконується операція видалення жовчного міхура – ​​холецистектомія.

Виділяють три види операцій: традиційну лапаротомну холецистектомію або малоінвазивні операції - міні-лапаротомну холецистектомію (за допомогою набору інструментів «Міні-асистент») та лапароскопічну холецистектомію.

Лапароскопічнахолецистектомія– це «золотий стандарт» у лікуванні калькульозного холециститу. Операції методом лапароскопії виконують через три-чотири проколи передньої черевної стінки за допомогою відеолапароскопічної стійки та спеціальних інструментів в умовах пневмоперитонеуму. Операції характеризуються малою травматичністю, чудовими косметичними результатами, значним зниженням ризику освіти. післяопераційних гриж. Болі у післяопераційному періоді незначні та не вимагають призначення сильних анальгетиків. Явища парезу кишечника, зазвичай, відсутні. До кінця 1-ї доби хворі встають і починають ходити, приймати їжу. При неускладненому перебігу післяопераційного періоду хворих виписують додому на 3-4 добу після операції.

При міні-лапаротомній холецистектомії операцію виконують з одного трансректального (через прямий м'яз живота) розрізу завдовжки 3 – 5 см за допомогою спеціальних інструментів та кільцевого ранорозширювача «Міні-асистент». Ця методика розроблена в Росії в Єкатеринбурзі професором І.Д. Прудковим.

Правила догляду пацієнта.Через 4 - 5 годин після виведення із загального наркозу пацієнта укладають у ліжко у фовлерівське положення. У перші 2 доби проводиться парентеральне харчування, лікарські препарати вводять строго за призначенням лікаря. У цей період ретельно контролюються добовий діурез, показники гомеостазу, АТ, частота пульсу та температура тіла. Протягом 2 – 3 діб після операції у пацієнта у шлунку знаходиться зонд та проводиться його промивання. Прийом їжі через рот починається з 4-х діб (несолодкий чай, кисле молоко). Неодмінною умовою лікування протягом усього післяопераційного періоду є заняття лікувальною фізкультурою та дихальною гімнастикою.

З 3 - 4-х діб пацієнту дозволяють вставати з ліжка та ходити. Перев'язки післяопераційної рани та догляд за дренажем проводяться щодня. Медична сестра ретельно стежить за виділеннями дренажу, помічаючи порушення його функції, домішка крові. У перші дні з дренажу, встановленого у загальній жовчній протоці, має виділятися до 500 – 600 мл жовчі на добу. Припинення відтоку дренажу свідчить про виходження трубки з протоки. Про всі зміни треба терміново повідомляти лікаря. Дренажі виймаються і шви знімаються на 5 - 6 добу.

Гострий панкреатит

Гострий панкреатит- це патологічний процес, при якому розвиваються набряк, аутоліз (самоперетравлення) та некроз тканини підшлункової залози з вторинним запаленнямтканини підшлункової залози. Розрізняють набряклу форму гострого панкреатиту та панкреонекроз (геморагічний, жировий, змішаний). Панкреонекроз може спричинити ряд ускладнень – септичний шок, поліорганну недостатність, абсцес, флегмону підшлункової залози та інші. гнійні ускладнення, кровотечі, розлитий перитоніт, хибну кісту підшлункової залози

До причин панкреатиту відносяться особливості анатомічної будовизалози та захворювання жовчних проток, зловживання алкоголем, захворювання шлунково-кишкового тракту, тупа травма, хронічна інфекція в організмі, вагітність, тривале застосування кортикостероїдних препаратів, алергічні захворювання.

клінічна картина. За клінічним перебігом розрізняють легкі, середні, важкі та блискавичні форми гострого панкреатиту. Початок захворювання завжди гострий.

Постійний симптом гострого панкреатиту - сильні, ріжучі болі в епігастрії та в лівому підребер'ї оперізувального характеру.

Одночасно з болями з'являються багаторазове блювання, що не приносить полегшення, диспептичні явища, підвищується температура тіла.

При огляді у пацієнта бліде обличчя з фіолетовими кругами під очима, язик сухий із сіро-коричневим нальотом, живіт здутий і не бере участі в диханні.

При пальпації живота визначаються напруга черевної стінки, болючість в епігастрії та лівому підребер'ї, позитивні симптоми Керті, Воскресенського, Мейо-Робсона, Раздольського, Щеткіна – Блюмберга. Болі можуть бути дуже сильними, до больового шоку, оскільки поруч із залізою знаходиться сонячне сплетення.

При перкусії вислуховується притуплення в епігастральній ділянці, при аускультації живота – зменшення чи зникнення кишкових шумів. Велике значення у діагностиці мають лабораторні методи дослідження. Загальний аналіз крові виявляє лейкоцитоз, зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ. При біохімічному аналізі крові визначається підвищення рівня ферментів підшлункової залози сироватки крові – амілази, ліпази, трипсину, а також рівня глюкози крові, білірубіну. В аналізі сечі з'являються білок, лейкоцити та еритроцити, зменшується діурез, відзначається збільшення рівня амілази у сечі.

Для уточнення діагнозу проводяться УЗД, комп'ютерна томографія, діагностична лапароскопія.

Тактика. На догоспітальному етапі хворому дають 1 таблетку нітрогліцерину під язик, вводять спазмолітики (2 мл 2 % розчину папаверину або 2 мл но-шпи внутрішньом'язово), антигістамінний препарат (внутрішньом'язово 1 мл 1 % розчину димедролу або 2 мл 2,5 % розчину пи). Хворому забороняється пити та їсти. При психомоторне збудженнявнутрішньом'язово призначають 1 мл 0,1% розчину атропіну або 2 мл 0,5% розчину седуксену (реланіуму). Показана екстрена госпіталізація до хірургічного відділення у положенні лежачи на ношах.

Лікування. Основним методом лікування пацієнтів з гострим панкреатитомє консервативним. Пацієнту треба забезпечити спокій. Йому надають положення Фовлера в ліжку, на ділянку підшлункової залози для гноблення її функції кладуть холод. Протягом 2 – 3 діб здійснюють парентеральне харчування. Також проводиться знеболювання, усунення ферментативної токсемії шляхом введення антиферментних препаратів (гордокс, контрикал), плазми, альбуміну, дезінтоксикаційна та антибіотикотерапія, імунотерапія та десенсибілізуюча терапія для підвищення захисних реакцій організму та зняття алергічного компонента. Високоефективні у перші 3 – 5 діб захворювання гормональні блокатори підшлункової залози сандастотин та октреотид. Для зниження шлункової секреції призначають блокатори: фамотидин, ранітидин, омепразол.

Показанням до оперативного лікування є неефективність консервативної терапії, поява ускладнених форм панкреатиту. Зазвичай проводять лапаротомію з оглядом черевної порожнини, дренування сальникової сумки навколо підшлункової залози, для декомпресії жовчних проток обов'язково накладається холецистостома. Іноді виконують резекцію хвоста та тіла підшлункової залози.

Правила догляду за пацієнтом. Необхідно створити спокій хворому, укласти в теплу постіль у положенні Фовлера. Для створення спокою підшлунковій залозі виконуються наступні заходи: вводиться тонкий зонд у шлунок і видаляється шлунковий та дуоденальний вміст, шлунок промивається холодною лужною водою, на область підшлункової залози кладеться міхур із льодом. Їжу та воду не можна приймати через рот протягом 4-5 діб, а іноді й більше. Після скасування столу № Про дозволяється пити лужну мінеральну воду (негазовану), потім неміцний чай. На наступну добу призначають стіл № 1 і тільки через 4-8 діб пацієнту можна дозволити стіл № 2 і 5. Після операції проводиться такий самий догляд, як і після холецистектомії.

Гострий апендицит

апендицит- це неспецифічне запаленнячервоподібного відростка сліпої кишки. Апендицит може бути гострим та хронічним. Гострий апендицит – найпоширеніше хірургічне захворювання. Жінки хворіють у 2 рази частіше за чоловіків. Гострий апендицит буває простим (катаральним), деструктивним (флегмонозний, гангренозний, перфоративний), ускладненим перитонітом, сепсисом, інфільтратом, абсцесом. Причиною апендициту може бути обструкція червоподібного відростка каловим каменем, глистова інвазія, хронічні запальні процеси кишечника та червоподібного відростка, застійні явищау сліпій кишці, ангіоневроз, порушення функції баугінієвої заслінки.

Клінічна картина.Захворювання починається серед здоров'я. З'являються ріжучі або давлячі болів епігастральній ділянці з поширенням по всьому животу. Через кілька годин вони локалізуються у правій здухвинній ділянці (симптом Волковича-Кохера). При нетипових положеннях відростка (ззаду сліпої кишки, частково позаочеревинне, тазове) болі відповідатимуть його розташуванню. Болі зазвичай іррадують у праву ногу. Пацієнт йде, кульгаючи на праву ногу, і руками притримує праву пахвинну ділянку, в ліжку лежить на правому боці. Болі супроводжуються нудотою, блюванням, затримкою випорожнень і газів, підвищенням температури тіла, слабкістю та нездужанням. Пульс частішає відповідно до підвищення температури.

При огляді пацієнт блідий, мова обкладена білим нальотом, права половинаживота не бере участі в акті дихання, живіт може бути трохи здутий, глибоке диханняболісно у правій пахвинній ділянці. При перкусії визначаються біль і притуплення у правій пахвинній ділянці, при пальпації - болючість і напруження м'язів живота, особливо у правій пахвинній ділянці.

Локальна болючість у більшості хворих на гострий апендицит відзначається в правій пахвинній ділянці і вважається одним з головних і найважливіших симптомів.

Напруга м'язів передньої черевної стінки є іншою важливою ознакоюгострого апендициту. Воно може варіювати від легкої резистентності до різко вираженого м'язового захисту та залежить від тяжкості патологічного процесу в червоподібному відростку, його локалізації, стану хворого. М'язова напруга обов'язково має визначатися шляхом порівняльного поверхневого та глибокого промацування всіх відділів живота, починаючи зі здорових ділянок.

Спеціальні симптомивиявляються при використанні ряду прийомів, які провокують больову реакцію запаленої очеревини. Найчастіше виявляється симптом Щеткіна-Блюмберга, який уражає будь-якого місцевого чи розлитого перитоніту, зокрема і апендикулярного походження. Симптом Ровзинга вважається позитивним, якщо поштовхоподібний струс передньої черевної стінки в області сигмовидної кишки викликає біль у правій здухвинній ямці. Як вважають, це пов'язано із ретроградним переміщенням кишкових газівв сліпу кишку, що викликає подразнення запаленого червоподібного відростка.

Симптом Сітковського полягає в наступному: при повороті хворого на лівий бік посилюються болі в ілеоцекальній ділянці за рахунок переміщення апендикса та натягу його брижі. Нерідко пальпація правої здухвинної області в положенні хворого на лівому боці викликає сильнішу больову реакцію, ніж на спині (симптом Бартом'є-Міхельсона). При швидкому ковзанні руки по натягнутій сорочці від мечоподібного відростка до правої пахвинної області в останній відзначається значне посилення болю в кінці руху (симптом Воскресенського).

Побиття кінчиками зігнутих пальцівкисті по правій здухвинній ділянці призводить до посилення болю з боку останньої (симптом Роздольського).

При локалізації червоподібного відростка поруч із поперековим або клубовим-поперековим м'язом запальний процес може переходити на них. Штучне розтягування цих м'язів нерідко супроводжується болем і є основою феномена, який використовують щодо симптому Образцова. - Поява болю в області запального вогнища, якщо пальцями руки притиснути передню черевну стінку в правій здухвинній ділянці і активно намагатися підняти випрямлену праву ногу. При розташуванні апендикса поблизу внутрішнього замикаючого м'яза відзначається поява або посилення болю при ротації всередину правого стегна, зігнутого в колінному суглобі.

Огляд пацієнта зазвичай закінчується пальцевим дослідженням через пряму кишку. У крові спостерігаються лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ.

Апендикулярний інфільтрат є конгломератом, що складається з червоподібного відростка, сліпої кишки, великого сальника. Він є ускладненням гострого апендициту і формується з 3-5 діб від початку захворювання. Пацієнт пред'являє скарги на слабкі болі в правій здухвинній ділянці, підвищення температури тіла до 37 - 38 ° С, нудоту.

При огляді живіт трохи випнуто в правій здухвинній ділянці, пальпація дає болючість і ущільнення цієї області з чіткими межами, перкусія - болючість і притуплення. Симптоми подразнення очеревини негативні чи слабко-позитивні.

Розглянемо особливості перебігу та діагностику гострого апендициту у дітей, людей похилого віку та вагітних жінок.

Особливістю гострого апендициту у дітейє швидкий початок деструктивних зміну червоподібному відростку, часте появапоширеного перитоніту внаслідок незакінченого розвитку сальника, що знижує можливості відмежування запального процесу. У клінічній картині нерідко переважають болі переймоподібного характеру, багаторазове блювання, пронос. Температура тіла, зазвичай, висока - до 39 - 40 °З, пульс нерідко відповідає температурі. Виражені симптоми тяжкої інтоксикації. Напруга м'язів черевної стінки може бути слабко виражена.

Таким чином, гострий апендицит у дітей характеризується бурхливим перебігом, що нагадує за своїми клінічними проявами гастроентерит, дизентерію. Це ускладнює ранню діагностику та збільшує кількість перфоративних форм апендициту.

Внаслідок зниження захисних силорганізму та виражених супутніх захворювань гострий апендицит у осіб похилого та старечого віку має стертий перебіг. Болі у животі виражені незначно, температура тіла не підвищується. Захисна напруга м'язів черевної стінки слабо виражена або відсутня, навіть при деструктивних формах апендициту в аналізах крові відзначають невеликий лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво.

В осіб похилого та старечого віку стертість клінічної картини захворювання, невиразність основних симптомів, а також схильність до швидкого розвитку деструкції червоподібного відростка (внаслідок склерозу його судин) призводять до того, що ці хворі надходять у хірургічні стаціонари у пізні терміни (через кілька днів) початку гострого апендициту, нерідко з розвиненими ускладненнями (апендикулярним інфільтратом).

Прояви гострого апендицитуу першій половині вагітності нічим не відрізняються від його звичайних проявів. У другій половині вагітності зміщення сліпої кишки та червоподібного відростка збільшеною маткою призводить до зміни локалізації болю при гострому апендициті. Болі можуть локалізуватися не тільки в правій здухвинній ділянці, а й у правому підребер'ї. Хворі не зважають на ці болі, відносять їх за рахунок проявів вагітності. Блювота, що нерідко відзначається у вагітних, також не викликає у них особливого занепокоєння. Напруга м'язів черевної стінки в ранні терміни вагітності виражена добре, але в пізні терміни внаслідок сильного розтягування м'язів живота виявити їхню захисну напругу буває досить важко.

Симптоми Воскресенського та Щеткіна-Блюмберга зазвичай добре виражені. Якщо запалений червоподібний відростокрозташований за збільшеною маткою, то симптоми подразнення очеревини можуть не визначатися. Нерідко гострий апендицит у вагітних приймають за ознаки загрозливого викидня, що призводить до пізньої госпіталізації хворих та пізньої операції. Ризик викидня при виконанні апендектомії навіть у пізні терміни вагітності невеликий.

Тактика при гострому апендициті. Тактика така ж, як при гострому животі. На догоспітальному етапі все лікувальні впливипротипоказані. Пацієнта з підозрою на гострий апендицит необхідно терміново госпіталізувати до хірургічного відділення для спостереження чи невідкладної операції.

Лікування гострого апендициту. Проводять лише оперативне лікування. Виконують апендектомію, а при перитоніті - також санацію та дренування черевної порожнини.

Лікування апендикулярного інфільтратупроводиться консервативно. Призначаються суворий постільний режим, холод на область інфільтрату, рідка їжа, антибіотики, протизапальні засоби. Під час стихання запального процесу переходять на теплові процедури, фізіотерапевтичне лікування. Через 4 тижні виконують апендектомію. При ознаках нагноєння інфільтрату лікування оперативне.

У післяопераційний період через 4 -6 годин, якщо нема ускладнень, пацієнту дозволяють пити. Другого дня після операції можна вставати і їсти рідку їжу. Протягом 5 діб показана щадна дієта з винятком клітковини, молока та вуглеводів. Найважливіше значеннямає лікувальну фізкультуру. Перев'язки проводяться щодня, шви знімають на 7 добу.

Кишкова непрохідність

Кишкова непрохідність- це захворювання, яке характеризується частковим або повним порушеннямпросування вмісту кишечнику. Непрохідність відноситься до дуже поширених гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини. За походженням розрізняють вроджену та набуту кишкову непрохідність.

Загальноприйнято поділяти кишкову непрохідність на дві основні форми:

1) динамічну- розвивається внаслідок порушення скорочувальної здатності кишечника паралітичного чи спастичного походження й у більшості випадків носить функціональний характер;

2) механічну- спостерігається при органічній блокаді кишківника.

Механічна непрохідність буває обтураційною, странгуляційною та змішаною.

Обтураційна непрохідністьпов'язана із закупоркою кишкового просвіту пухлиною, стороннім тілом, клубком аскарид, жовчним каменем, фекаліями, а країнгуляційнавикликана перекруткою, здавленням, утиском або перетяжкою кишки та її брижі з розладом кровопостачання та ішемічним некрозом.

До змішаним формам відносять інвагінацію та спайкову непрохідність. Остання іноді розвивається після оперативних втручань і може протікати як по странгуляционному, і по обтураційному типу.

Залежно від локалізації розрізняють непрохідність:

Високу (тонкокишкову);

Низьку (товстокишкову).

При цьому, чим вища непрохідність, тим важчий її прояв і гірший прогноз.

За клінічним перебігом непрохідність кишечника поділяється:

На гостру;

хронічну;

Часткову.

Тактика.За підозри на будь-який вид гострої кишкової непрохідностітактика однакова. На догоспітальному етапі будь-які лікувальні дії (протиблювотні, знеболювальні, спазмолітики, клізми, грілки) категорично протипоказані! Не можна давати хворому пити та їсти. Необхідно екстрено доставити його в хірургічний стаціонар на ношах у позі, що приносить полегшення. Затримка з наданням адекватної хірургічної допомогиможе призвести до некрозу кишки та несприятливого результату.

Динамічна непрохідність.Різні за походженням розлади перистальтики кишечника внаслідок ураження його нервово-м'язових елементів називаються динамічною непрохідністю. Цей процес зазвичай є оборотним і може поширюватися на частину або весь кишечник.

Паралітична непрохідністьчасто виникає після абдомінальних операцій, рефлекторного впливуз боку інших органів (ниркова та печінкова колька, інфаркт міокарда), нерідко внаслідок перитоніту, панкреатиту та інших запальних захворюваньорганів черевної порожнини. Іноді паралітична непрохідність розвивається при гіпокаліємії, гіпонатріємії та діабетичному кетоацидозі.

Посилена моторна функція кишечника може досягати надмірного ступеня та викликати спастичну непрохідність , яка спостерігається при свинцевій коліці, неврозах, істерії, гельмінтозах, отруєннях

клінічна картинапаралітичної непрохідності.Клінічна картина досить варіабельна і залежить від причини, що її викликала. У хворих відзначаються постійні болі, що розпирають, у животі генералізованого характеру, затримка випорожнень і газів. Здуття живота виражено помірно, відрижка і блювання з'являються на більш пізніх стадіяххвороби внаслідок стазу та гіпертензії у проксимальних відділах шлунково-кишкового тракту. Загальний стан хворих спочатку страждає мало, і тільки з прогресуванням захворювання нерідко наростають дегідратація, гемоконцентрація та інтоксикація. Живіт поступово здутий, м'який, трохи болючий при пальпації. Кишкові шумине вислуховуються. У тих випадках, коли паралітична непрохідність розвивається на тлі інших патологічних процесіву черевній порожнині (післяопераційний парез, запалення очеревини, панкреатит, внутрішньочеревний абсцес); у клінічній картині проявляються симптоми цих захворювань.

Під час рентгенологічного дослідження виявляється дифузний метеоризм у тонкій та товстій кишках з одиничними рівнями рідин у різних відділах черевної порожнини.

Лікуванняпаралітичної непрохідності.

Лікування спрямоване відновлення кишкової прохідності наступними консервативними способами:

1) декомпресія проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту за допомогою шлункових чи кишкових зондів;

2) застосування фармакологічних стимуляторів кишкової перистальтики(Церукал, прозерин, пітуїтрин);

3) введення газовідвідної трубки або призначення сифонних та гіпертонічних клізм;

4) корекція водно-електролітного балансу, усунення гіповолемії;

5) ліквідація гіпоксії;

6) підтримання серцево-судинної діяльності; 7) зняття болю та кишкового спазму (двостороння паранефральна блокада по Вишневському, спазмолітичні препарати).

Самостійне відходження випорожнень та газів, зникнення болів у животі та зменшення його здуття зазвичай є першими ознаками вирішення динамічної кишкової непрохідності. Хірургічне лікування застосовується рідко та показано при неефективності консервативних заходів.