Тема лекції: гострий холецистит. Гострий холецистит (K81.0) Гострий холецистит госпітальна хірургія
Холецистит гострий- симптоми та лікування
Що таке холецистит гострий? Причини виникнення, діагностику та методи лікування розберемо у статті доктора Размахніна Є. В., хірурга зі стажем у 22 роки.
Визначення хвороби. Причини захворювання
Гострий холецистит- це стрімко прогресуючий запальний процес у жовчному міхурі. Камені, розташовані в цьому органі – найчастіша причина даної патології.
Близько 20% пацієнтів, які надходять до чергового хірургічного стаціонару - це хворі з ускладненими формами, до яких і належить гострий холецистит. У пацієнтів похилого віку це захворювання зустрічається набагато частіше і протікає важче через велику кількість вже наявних соматичних захворювань. До того ж з віком відсоток народження гангренозних форм гострого холециститу зростає. Безкам'яний гострий холецистит трапляється нечасто і є наслідком інфекційних захворювань, судинної патології (тромбозу міхурової артерії) або сепсису.
Зазвичай захворювання провокують похибки у дієті - прийом жирної та гострої їжі, що призводить до інтенсивного жовчоутворення, спазму сфінктерів у жовчовивідних шляхах та жовчної гіпертензії.
Сприяючими факторами є захворювання шлунка , зокрема гастрити зі зниженою кислотністю. Вони призводять до ослаблення захисних механізмів та проникнення мікрофлори в жовчовивідні шляхи.
При тромбозі міхурової артерії на тлі патології системи згортання крові та атеросклерозу можливий розвиток первинно гангренозної форми гострого холециститу.
Провокуючими факторами за наявності жовчнокам'яної хвороби можуть також послужити фізична активність, "тряска" їзда, яка призводить до зміщення каменю, закупорки протоки міхура і подальшої активації мікрофлори в просвіті міхура.
Наявна жовчнокам'яна хвороба не завжди призводить до розвитку гострого холециститу, прогнозувати це досить складно. Протягом усього життя камені в просвіті міхура можуть себе не проявляти, а можуть у найневідповідніший момент призвести до серйозного ускладнення з загрозою для життя.
При виявленні подібних симптомів проконсультуйтеся у лікаря. Не займайтеся самолікуванням – це небезпечно для вашого здоров'я!
У клінічній картині захворювання виділяють больовий, диспепсичний та інтоксикаційний синдроми.
Зазвичай початок захворювання проявляється печінковою колікою: інтенсивні болі у правому підребер'ї, що віддають у поперекову, надключичну ділянку та епігастрій. Іноді за наявності явищ панкреатиту болі можуть набувати оперізувального характеру. Епіцентр болю зазвичай локалізується в так званій точці Кера, що знаходиться на перетині зовнішнього краю правого прямого м'яза живота і краю реберної дуги. У цій точці жовчний міхур стикається з передньою черевною стінкою.
Поява печінкової коліки пояснюється різко зростаючою біліарною (жовчною) гіпертензією на тлі рефлекторного спазму сфінктерів, що знаходяться в жовчовивідних шляхах. Підвищення тиску в біліарній системі веде до збільшення печінки та розтягування глісонової капсули, яка покриває печінку. Оскільки капсула містить величезну кількість рецепторів болю (тобто. ноцерорецепторів), це призводить до виникнення больового синдрому.
Можливий розвиток так званого холецистокардіального синдрому Боткіна. У такому разі при гострому холециститі виникають болі в серці, і навіть можуть з'явитися зміни на ЕКГ у вигляді ішемії. Подібна ситуація може ввести лікаря в оману, і в результаті гіпердіагностики (помилкового медичного висновку) ішемічної хвороби він ризикує не розпізнати гострий холецистит. У зв'язку з цим потрібно ретельно розбиратися в симптомах захворювання та оцінювати клінічну картину в цілому, враховуючи анамнез та параклінічні дані. Виникнення синдрому Боткіна пов'язане з наявністю рефлекторного парасимпатичного зв'язку між жовчним міхуром та серцем.
Після усунення печінкової коліки повністю біль не проходить, як при хронічному калькульозному холециститі. Вона дещо притуплюється, приймає постійний характер, що розпирає, і локалізується в правому підребер'ї.
За наявності ускладнених форм гострого холециститу больовий синдром змінюється. З виникненням перфорації жовчного міхура та розвитком перитоніту біль стає розлитим по всьому животу.
Інтоксикаційний синдром проявляється підвищенням температури, тахікардією (почастішанням пульсу), сухістю шкірних покривів (або, навпаки, пітливістю), відсутністю апетиту, головним болем, болями у м'язах та слабкістю.
Ступінь підйому температури залежить від вираженості запалення, що протікає, в жовчному міхурі:
- у разі катаральних форм температура може бути субфебрильною – від 37°C до 38°C;
- при деструктивних формах холециститу – вище 38°C;
- при виникненні емпієми (гнійника) жовчного міхура або перивезикального абсцесу можлива гетична температура з різкими підйомами та спадами протягом доби та зливним потом.
Диспепсичний синдром виражається у вигляді нудоти та блювання. Блювота може бути як одноразової, так і багаторазової при супутньому ураженні підшлункової залози, що не приносить полегшення.
Патогенез гострого холециститу
Раніше вважалося, що основним фактором, що веде до розвитку гострого холециститу, є бактеріальний. Відповідно до цього призначалося лікування, спрямоване на усунення запального процесу. В даний час уявлення про патогенез захворювання змінилися і відповідно змінилася лікувальна тактика.
Розвиток гострого холециститу пов'язаний із блоком жовчного міхура, який запускає всі наступні патологічні реакції. Блок найчастіше утворюється в результаті вклинювання каменю в міхурову протоку. Це посилюється рефлекторним спазмом сфінктерів в жовчовивідних шляхах, а також набряком, що наростає.
В результаті біліарної гіпертензії відбувається активація мікрофлори, що знаходиться в жовчовивідних шляхах, та розвивається гостре запалення. Причому вираженість біліарної гіпертензії залежить від ступеня деструктивних змін у стінці жовчного міхура.
Підвищення тиску у жовчовивідних шляхах є пусковим механізмом розвитку багатьох гострих захворювань гепатодуоденальної зони (холецистит, холангіт, панкреатит). Активація внутрішньоміхурової мікрофлори веде до ще більшого набряку та порушення мікроциркуляції, що, у свою чергу, значно збільшує тиск у жовчовивідних шляхах – порочне коло замикається.
Класифікація та стадії розвитку гострого холециститу
За морфологічними змінами в стінці жовчного міхура виділяють чотири форми гострого холециститу:
- катаральний;
- флегмонозний;
- гангренозний;
- гангренозно-перфоративний.
Різна вираженість запалення передбачає різну клінічну картину.
При катаральній формізапальний процес торкається слизової оболонки жовчного міхура. Клінічно це проявляється болями середньої інтенсивності, інтоксикаційний синдром не виражений, виникає нудота.
При флегмонозній формізапалення торкається всіх шарів стінки жовчного міхура. Виникає інтенсивніший больовий синдром, лихоманка до фебрильних цифр, блювання та метеоризм. Може пальпуватися збільшений хворобливий жовчний міхур. Виявляються симптоми:
- с. Мерфі - переривання вдиху при промацуванні жовчного міхура;
- с. Мюссі - Георгієвського, інакше названий френікус-симптомом - більш болісна пальпація праворуч між ніжками грудино-ключично-соскоподібного м'яза (точка виходу діафрагмального нерва);
- с. Ортнера - болючість при биття по правій реберній дузі.
При гангренозній форміна перший план виступає інтоксикаційний синдром: тахікардія, висока температура, дегідратація (зневоднення), з'являються симптоми подразнення очеревини.
При перфорації жовчного міхура(Гангренозно-перфоративна форма) превалює клінічна картина перитоніту: напруга м'язів передньої черевної стінки, позитивні симптоми подразнення очеревини (с. Менделя, с. Воскресенського, с. Раздольського, с. Щеткіна - Блюмберга), здуття живота і виражений.
Форми холециститу без відповідного лікування можуть перетікати з однієї в іншу (від катаральної до гангренозної), також можливий початковий розвиток деструктивних змін у стінці міхура.
Ускладнення гострого холециститу
Ускладнення можуть виникнути при тривалому перебігу нелікованих деструктивних форм гострого холециститу.
У разі відмежування запалення виникає перивезикальний інфільтрат. Його обов'язковий компонент - жовчний міхур, що знаходиться в центрі інфільтрату. До складу найчастіше входить сальник, може включатися поперечно-ободова кишка, антральний відділ шлунка та дванадцятипала кишка. Виникає зазвичай через 3-4 доби перебігу захворювання. Водночас болі та інтоксикація можуть дещо зменшитися, а диспепсичний синдром купуватись. При правильно обраному консервативному лікуванні інфільтрат може розсмоктатися протягом 3-6 місяців, при несприятливому абсцедуватися з розвитком перивезикального абсцесу(характерний виражений інтоксикаційний синдром та посилення болю). Діагностика інфільтрату та абсцесу ґрунтується на анамнезі захворювання, даних об'єктивного огляду та підтверджується за допомогою ультразвукового дослідження.
Перитоніт- Найгрізніше ускладнення гострого деструктивного холециститу. Він виникає при перфорації стінки жовчного міхура і вилити жовчі у вільну черевну порожнину. Внаслідок цього виникає різке посилення больового синдрому, біль ставати розлитим по всьому животу. Інтоксикаційний синдром ускладнюється: пацієнт спочатку збуджений, стогне від болю, але з прогресуванням перитоніту стає апатичним. Перитоніту також характерні виражений парез кишечника, здуття живота та ослаблення перистальтики. При огляді визначається дефанс (напруга) передньої черевної стінки та позитивні симптоми подразнення очеревини. Ультразвукове дослідження виявляє наявність вільної рідини в черевній порожнині. p align="justify"> При рентгенологічному дослідженні помітні ознаки парезу кишечника. Необхідне екстрене оперативне лікування після короткочасної передопераційної підготовки.
Іншим серйозним ускладненням гострого холециститу є холангіт- Запалення переходить на біліарне дерево. По суті, цей процес - прояв абдомінального сепсису. Стан пацієнтів при цьому тяжкий, виражений інтоксикаційний синдром, виникає висока гетична лихоманка з великими добовими коливаннями температури, зливами і ознобами. Печінка збільшується у розмірах, виникає жовтяниця та цитолітичний синдром.
При УЗД виявляється розширення внутрішньо-і позапечінкових проток. В аналізах крові – гіперлейкоцитоз, підвищення рівня білірубіну за рахунок обох фракцій, зростає активність амінотрансфераз та лужної фосфотази. Без відповідного лікування такі пацієнти досить швидко гинуть від явищ печінкової недостатності.
Діагностика гострого холециститу
Діагностика ґрунтується на сукупності анамнезу, об'єктивних даних, лабораторних та інструментальних досліджень. При цьому повинен дотримуватися принципу від простого до складного, від менш інвазивного до більш інвазивного.
При зборі анамнезу(Під час опитування) пацієнти можуть вказувати на наявність жовчнокам'яної хвороби, що передують печінкових кольк, порушення дієти у вигляді вживання жирної, смаженої або гострої їжі.
Клінічні даніоцінюють за проявами больового, диспепсичного та інтоксикаційного синдромів. За наявності ускладнень, супутнього холедохолітіазу та панкреатиту можливий синдром холестазу та помірно виражений цитолітичний синдром.
З інструментальних методів діагностики найбільш інформативним та найменш інвазивним є ультразвукове дослідження. При цьому оцінюються розміри жовчного міхура, його вміст, стан стінки, навколишніх тканин, внутрішньо-і позапечінкових жовчних проток, наявність вільної рідини в черевній порожнині.
У разі гострого запального процесу у жовчному міхурі при УЗД визначається збільшення його розмірів (іноді значне). Зморщування міхура говорить про наявність хронічного холециститу.
При оцінці вмісту звертають увагу на наявність каменів (кількість, розміри та розташування) або пластівців, які можуть свідчити про наявність застою жовчі (сладжу) або гною у просвіті міхура. При гострому холециститі стінка жовчного міхура товщає (більше 3 мм), може досягати 1 см, іноді стає шаруватою (при деструктивних формах холециститу).
При анаеробному запаленні можна побачити бульбашки газу в стінці бульбашки. Наявність вільної рідини в навколоміхуровому просторі та у вільній черевній порожнині говорить про розвиток перитоніту. За наявності біліарної гіпертензії на тлі холедохолітіазу або панкреатиту спостерігається розширення внутрішньо- та позапечінкових жовчних проток.
Оцінка ультразвукових даних дозволяє визначитися з лікувальною тактикою ще на етапі прийомного спокою: ведення пацієнта консервативно, операція в екстреному, терміновому або відстроченому порядку.
Рентгенологічні методидослідження проводяться за підозри на блок жовчовивідних шляхів. Оглядова рентгенографія малоінформативна, оскільки камені в просвіті жовчного міхура зазвичай рентген неконтрастні (близько 80%) - вони містять невелику кількість кальцію, і візуалізувати їх вдається рідко.
При розвитку такого ускладнення гострого холециститу, як перитоніт, можна виявити ознаки парезу шлунково-кишкового тракту. Для уточнення характеру блоку жовчовивідних шляхів використовуються контрастні методи дослідження:
- ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія - жовчовивідні шляхи контрастуються ретрограгдно через фатерів сосочок при проведенні дуоденоскопії;
- черезшкірна через печінкова холецистохолангіографія - антеградне контрастування шляхом черезшкірної пункції внутрішньопечінкової протоки.
Якщо постановка діагнозу та проведення диференціальної діагностики утруднені, виконується Комп'ютерна томографіяживота. З її допомогою можна детально оцінити характер змін у жовчному міхурі, навколишніх тканинах та жовчовивідних протоках.
За необхідності диференціальної діагностики з іншою гострою патологією органів черевної порожнини можна виконати діагностичну лапароскопіюі візуально оцінити наявні зміни жовчного міхура. Дане дослідження може бути виконано як під місцевою анестезією, так і під ендотрахеальним наркозом (останній переважно). При необхідності прямо на операційному столі вирішується питання про перехід на лікувальну лапароскопію, тобто виконання холецистектомії – видалення жовчного міхура.
Лабораторна діагностика полягає у виконанні загального аналізу крові, де виявляється лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво та підвищення ШОЕ. Ступінь виразності цих змін залежатиме від виразності запальних змін у жовчному міхурі.
У біохімічний аналіз кровіможе бути невелике підвищення рівня білірубіну та активності амінотрансферазу за рахунок реактивного гепатиту в прилеглій печінковій тканині. Більш виражені зміни біохімічних показників виникають при розвитку ускладнень та інтеркурентних захворювань.
Лікування гострого холециститу
Пацієнти з гострим холециститом підлягають екстреній госпіталізації до хірургічного відділення стаціонару. Після проведення необхідних діагностичних заходів визначається подальша тактика лікування. За наявності тяжких ускладнень – перивезикального абсцесу, деструктивного холециститу з перитонітом – пацієнти підлягають екстреної операціїпісля короткочасної передопераційної підготовки.
Підготовка полягає у відновленні об'єму циркулюючої крові, дезінтоксикаційної терапії шляхом проведення інфузії кристалоїдних розчинів в об'ємі 2-3 літри. За необхідності проводитися корекція серцевої та дихальної недостатності. Виконується періопераційна антибіотикопрофілактика (до, під час та після оперативного втручання).
Оперативний доступ вибирається залежно від технічних можливостей клініки, індивідуальних особливостей пацієнта та кваліфікації хірурга. Найчастіше використовується лапароскопічний доступ, який найменш травматичний і дозволяє зробити повноцінну ревізію та санацію.
Мінідоступ по травматичності не поступається лапароскопічним і має переваги у вигляді відсутності необхідності накладати пневмоперитонеум (обмежувати рухливість діафрагми). При виникненні технічних труднощів, вираженому спайковому процесі в черевній порожнині і розлитому перитоніті, доцільніше використовувати лапаротомний доступ: верхньосередня лапаротомія, доступ по Кохеру, Федорову, Ріо-Бранку. При цьому верхньосерединна лапаротомія менш травматична, так як в даному випадку м'язи не перетинаються, проте при косих доступах підреберних більш адекватно відкривається підпечінковий простір для виконання оперативного втручання.
Операція полягає у виконанні холецистектомії. Слід врахувати, що наявність перивезикального інфільтрату припускає певні технічні труднощі при мобілізації шийки жовчного міхура. Це веде до підвищеного ризику пошкодження елементів гепатодуоденальної зв'язки. У зв'язку з цим не слід забувати про можливість виконання холецистектомії від дна, що дозволяє більш чітко ідентифікувати елементи шийки.
Також існує операція «Прибрама», що полягає у видаленні передньої (нижньої) стінки жовчного міхура, прошивании протоки міхура в області шийки і мукоклазії (зняття слизової оболонки) шляхом електрокоагуляції задньої (верхньої) стінки. Виконання цієї операції при вираженому інфільтраті в області шийки міхура дозволить уникнути ризику пошкоджень ятрогенів. Вона може бути застосована як при лапаротомному, так і при лапароскопічному доступі.
Якщо важких ускладнень гострого холециститу відсутні, то при надходженні пацієнта до стаціонару призначається консервативна терапія, спрямовану деблокування жовчного міхура. Застосовуються спазмолітики, М-холінолітики, інфузійна терапія для усунення інтоксикації, призначаються антибіотики.
Ефективним методом є виконання блокади круглого зв'язування печінки розчином новокаїну. Блокаду можна виконувати як наосліп за спеціальною методикою, так і під контролем лапароскопа при виконанні діагностичної лапароскопії та під контролем УЗД.
При неефективності консервативної терапії протягом 24 годин, порушується питання про проведення радикальної операції. холецистектомії.
Важливе значення визначення лікувальної тактики має час, минуле з початку захворювання. Якщо проміжок становить до п'яти діб, то холецистектомія здійсненна, якщо понад п'ять діб, краще дотримуватися максимально консервативної тактики за відсутності показань до екстреної операції. Справа в тому, що на ранніх етапах перивезикальний інфільтрат ще досить пухкий, його можна поділити під час операції. Пізніше інфільтрат стає щільним, і спроби його поділу можуть закінчитися ускладненням. Звичайно ж, період на п'ять діб досить умовний.
За відсутності ефекту від консервативного лікування та наявності протипоказань для виконання радикальної операції – важка патологія серцево-судинної та дихальної систем, перебіг п'яти діб з моменту початку захворювання – краще вдатися до декомпресії жовчного міхура шляхом накладання холецистостоми.
Холецистому можна накласти трьома способами: з міні-доступу, під лапароскопічним контролем та під контролем УЗД. Найбільш малотравматично виконувати цю операцію під УЗД наведенням та місцевою анестезією. Ефективними є також одно- і дворазові пункції жовчного міхура з санацією його просвіту під УЗД наведенням. Необхідна умова - проходження пункційного каналу через тканину печінки для профілактики жовчного струму.
Після усунення гострого запального процесу радикальну операцію проводять у холодному періоді через три місяці. Зазвичай цього часу достатньо розсмоктування перивезикального інфільтрату.
Прогноз. Профілактика
Прогноз при своєчасному та адекватному лікуванні зазвичай сприятливий. Після радикальної операції необхідно певний період часу (не менше трьох місяців) дотримуватися дієти № 5 за винятком жирних, смажених та гострих страв. Їда має бути дробовим - невеликими порціями 5-6 разів на день. Необхідний прийом ферментів підшлункової залози та рослинних жовчогінних засобів (до операції вони протипоказані).
Профілактика полягає у своєчасній санації камененосіїв, тобто у виконанні холецистектомії у плановому порядку пацієнтам із хронічним калькулозним холециститом. Ще основоположник біліарної хірургії Ганс Кер сказав, що «носити камінь у жовчному міхурі, не те саме, що сережку у вусі». За наявності холецистолітіазу слід уникати факторів, що ведуть до розвитку гострого холециститу – не порушувати дієту.
Гострий холецистит
Гострий холецистит – запалення жовчного міхура.
Найбільш прийнятна наступна класифікація гострого холециститу:
I. Неускладнені холецистити:
1. Катаральний (простий) холецистит (калькульозний чи безкам'яний), первинний чи загострення хронічного рецидивуючого.
2. Деструктивний (калькульозний або безкам'яний), первинний або загострення хронічного рецидивуючого:
а) флегмонозний, флегмонозно-виразковий;
б) гангренозний;
ІІ. Ускладнені холецистити:
1. Оклюзійний (обтураційний) холецистит (інфікована водянка, флегмона, емпієма, гангрена жовчного міхура).
2. Прободний з явищами місцевого або розлитого перитоніту.
3. Гострий, ускладнений ураженням жовчних проток:
а) холедохолітіаз, холангіт;
б) стриктура холедоха, папіліт, стеноз фатерового соска.
4. Гострий холецистопанкреатит.
5. Гострий холецистит, ускладнений пропітним жовчним перитонітом.
Головним симптомом при гострому холецистит є біль, що виникає, як правило, раптово серед повного здоров'я, нерідко після їжі, вночі під час сну. Біль локалізується в правому підребер'ї, але може поширюватися і в епігастральну ділянку, з іррадіацією в праве плече, лопатку, надключичну ділянку. У деяких випадках перед її появою хворі протягом декількох днів, навіть тижнів, відчувають тяжкість у надчеревній ділянці, гіркоту в роті, нудоту. Сильні болі пов'язані з реакцією стінки жовчного міхура на збільшення вмісту в ньому в результаті порушення відтоку при запальному набряку, перегині протоки міхура або при закупорці останнього каменем.
Нерідко відзначається іррадіація болю в ділянку серця, тоді напад холециститу може протікати як напад стенокардії (холецистокоронарний синдром Боткіна). Біль посилюється при найменшій фізичній напрузі – розмові, диханні, кашлі.
Спостерігається блювання (іноді багаторазове) рефлекторного характеру, що не приносить хворому полегшення.
При пальпації визначається різка болючість та напруга м'язів у правому верхньому квадраті живота, особливо різка болючість у ділянці розташування жовчного міхура.
Об'єктивні симптоми не за всіх форм гострого холециститу виражені однаково. Почастішання пульсу до 100 – 120 ударів на хвилину, явища інтоксикації (сухий, обкладений мову) характерні деструктивного холециститу. При ускладненому холецистит температура досягає 38 ° C і вище.
При аналізі крові спостерігаються лейкоцитоз, нейтрофілоз, лімфопенія, підвищена швидкість осідання еритроцитів.
До специфічних симптомів гострого холециститу належать:
1) симптом Грекова – Ортнера – перкуторний біль, що з'являється в ділянці жовчного міхура при легкому биття ребром долоні правою реберною дугою;
2) симптом Мерфі - посилення болю, що виникає в момент обмацування жовчного міхура при глибокому вдиху хворого. Великий палець лівої кисті лікар поміщає нижче за реберну дугу, у місці знаходження жовчного міхура, а решта пальців – по краю реберної дуги. Якщо глибоке зітхання хворого переривається, не досягнувши висоти, внаслідок гострого болю в правому підребер'ї під великим пальцем, то симптом Мерфі позитивний;
3) симптом Курвуазьє - збільшення жовчного міхура визначається при пальпації подовженої частини його дна, яке досить чітко виступає з-під краю печінки;
4) симптом Пекарського – болючість при натисканні на мечоподібний відросток. Він спостерігається при хронічному холециститі, його загостренні та пов'язаний із подразненням сонячного сплетення при розвитку запального процесу в жовчному міхурі;
5) симптом Мюссі – Георгієвського (френісусимптом) – болючість при пальпації в надключичній ділянці в точці, розташованій між ніжками грудино-ключично-соскоподібного м'яза праворуч;
6) симптом Боаса - болючість при пальпації навколохребцевої зони на рівні IX - XI грудних хребців і на 3 см правіше хребта. Наявність хворобливості тут при холециститі пов'язані з зонами гіперестезії Захарьина – Геда.
Неускладнені холецистити.Катаральний (простий) холецистит може бути калькульозним або безкам'яним, первинним або як загострення хронічного рецидивуючого. Клінічно він здебільшого протікає спокійно. Біль зазвичай тупий, з'являється поступово у верхній половині живота; посилюючись, локалізується у правому підребер'ї.
При пальпації відзначається болючість у ділянці жовчного міхура, там же позитивні симптоми Грекова – Ортнера, Мерфі. Перитонеальних симптомів немає, кількість лейкоцитів у межах 8,0 – 10,0 – 109/л, температура 37,6 °C, рідко до 38 °C, ознобів немає.
Приступи болю продовжуються кілька днів, але після консервативного лікування проходять.
Гострий деструктивний холецистит може бути калькульозним або безкам'яним, первинним або загостренням хронічного рецидивуючого.
Деструкція може мати флегмонозний, флегмонозно-виразковий або гангренозний характер.
При флегмонозному холецистит болі постійного характеру, інтенсивні. Мова суха, повторне блювання. Може бути невелика жовтушність склер, м'якого піднебіння, що обумовлено інфільтрацією гепатодуоденалної зв'язки та запальним набряком слизової оболонки жовчних проток. Сеча темно-коричневого кольору. Хворі лежать на спині або правому боці, боячись змінити становище в спині, оскільки в цьому випадку виникають сильні болі. При пальпації живота спостерігається різке напруження м'язів передньої черевної стінки області правого підребер'я, там мають місце позитивні симптоми Грекова – Ортнера, Мерфі, Щеткіна – Блюмберга. Температура сягає 38 °C і від, лейкоцитоз 12,0 – 16,0 – 109 /л зі зсувом лейкоцитної формули вліво. При поширенні запального процесу на весь жовчний міхур і скупченні в ньому гною утворюється емпієма жовчного міхура.
Іноді флегмонозний холецистит може перейти у водянку жовчного міхура.
Гангренозний холецистит у більшості випадків є перехідною формою флегмонозного, але може виникнути як самостійне захворювання у вигляді первинного гангренозного холециститу судинного генезу.
Клінікаспочатку відповідає флегмонозному запаленню, потім може наступити так зване уявне благополуччя: зменшується біль, менш виражені симптоми подразнення очеревини, знижується температура. Однак при цьому наростають явища загальної інтоксикації: частий пульс, суха мова, повторне блювання, загострені риси обличчя.
Первинний гангренозний холецистит із самого початку протікає бурхливо з явищами інтоксикації та перитоніту.
Ускладнені холецистити.Оклюзійний (обтураційний) холецистит розвивається при закупорці протоки міхура конкрементом і проявляється спочатку типовою картиною жовчної коліки, що служить найбільш характерною ознакою жовчнокам'яної хвороби. Різкий біль виникає раптово у правому підребер'ї з іррадіацією в праве плече, лопатку, в ділянку серця та за грудину. Хворі поводяться неспокійно, на висоті нападу з'являється блювання, іноді багаторазове. Живіт може бути м'яким, при цьому пальпується різко болісний, збільшений і напружений жовчний міхур.
Приступ жовчної коліки може тривати кілька годин або 1 - 2 дні і при зворотному відході каменю в жовчний міхур раптово скінчиться. При тривалій закупорці протоки міхура і приєднанні інфекції розвивається деструктивний холецистит.
Прободний холецистит протікає з явищами місцевого пли розлитого перитоніту. Момент прориву жовчного міхура може залишитися для хворого непоміченим. Якщо до жовчного міхура припаюються сусідні органи - великий сальник, гепатодуоденальна зв'язка, поперечно-ободова кишка та її брижа, тобто процес обмежений, то розвиваються такі ускладнення, як абсцес підпечінки, місцевий обмежений перитоніт.
Гострий холецистит, ускладнений ураженням жовчних проток, може протікати з клінічними проявами холедо-холітіазу, холангіту, стриктури холедоха, папіліту, стенозу фатерового соска. Основний симптом цієї форми – механічна жовтяниця, найчастішою причиною якої є конкременти загальної жовчної протоки, що обтурують його просвіт.
При закупорці загальної жовчної протоки каменем захворювання починається з гострого болю, характерного для гострого калькульозного холециститу, з типовою іррадіацією. Потім через кілька годин або наступного дня з'являється обтураційна жовтяниця, що набуває стійкого характеру, супроводжується сильним шкірним свербінням, темною сечею і знебарвленим (ахолічним) замазкоподібним калом.
Внаслідок приєднання інфекції та поширення її на жовчні протоки розвиваються симптоми гострого холангіту. Для гострих гнійних холангітів характерні явища тяжкої інтоксикації – загальна слабкість, відсутність апетиту, жовтяничне забарвлення шкірних покривів та слизових оболонок. Постійні тупі болі в правому підребер'ї з іррадіацією в праву половину спини, тяжкість в області правого підребер'я, при биття правою реберною дугою - різка болючість. Підвищується температура тіла за ремітуючим типом, з рясним потовиділенням і ознобами. Мова суха, обкладена. Печінка при пальпації збільшена, болісна, м'яка консистенція. Відзначається лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитної формули вліво. При біохімічному дослідженні крові спостерігається підвищення прямого білірубіну і зниження вмісту протромбіну в плазмі крові. Захворювання може ускладнитися небезпечними для життя холемічними кровотечами та печінковою недостатністю.
Диференційна діагностика.Гострий холецистит необхідно диференціювати з прободною виразкою шлунка та дванадцятипалої кишки, гострим панкреатитом, гострим апендицитом, гострою коронарною недостатністю, інфарктом міокарда, гострою кишковою непрохідністю, пневмонією, плевритом, тромбозом, мезен. нирці або правому сечоводі, а також із захворюваннями печінки (гепатит, цироз) та дискінезією жовчних шляхів.
Дискінезію жовчних шляхів необхідно диференціювати з гострим холецистит, що має практичне значення для хірурга при лікуванні цього захворювання. Дискінезія жовчних шляхів - це порушення їх фізіологічних функцій, що призводить до застою жовчі в них, а надалі і хвороби. Дискінезія в жовчних шляхах в основному складається з розладів з боку жовчного міхура та замикаючого апарату нижнього кінця холедоха.
До дискінезіївідносять:
1) атонічні та гіпотонічні жовчні бульбашки;
2) гіпертонічні жовчні міхури;
3) гіпертонію та спазм сфінктера Одді;
4) атонію та недостатність сфінктера Одді.
Застосування холангіографії до операції дозволяє розпізнати у хворих основні різновиди цих розладів.
Дуоденальне зондування дає можливість встановити діагноз атонічного жовчного міхура, якщо спостерігається ненормально рясна закінчення інтенсивно забарвленої жовчі, що настає відразу або тільки після другого-третього введення сірчанокислої магнезії.
При холецистографії в положенні хворого на животі на холецистограмі видно картину в'ялого витягнутого міхура, розширеного і дає більш інтенсивну тінь біля дна, де збирається вся жовч.
При встановленні діагнозу "гострий холецистит" хворий терміново повинен госпіталізуватися до хірургічного стаціонару. Усі операції при гострому холецистит поділяють на екстрені, невідкладні та відстрочені. Екстрені операції проводять за життєвими показаннями у зв'язку з ясним діагнозом перфорації, гангрени або флегмони жовчного міхура, невідкладні – при безуспішності енергійного консервативного лікування протягом перших 24 – 48 годин від початку захворювання.
Операції роблять у термін від 5 до 14 днів і пізніше при затихаючим нападі гострого холециститу і поліпшенні стану хворого, що спостерігається, тобто у фазі зменшення гостроти запального процесу.
Основною операцією при хірургічному лікуванні гострого холециститу є холецистектомія, яка за показаннями доповнюється зовнішнім або внутрішнім дренуванням жовчних шляхів. Для розширення показань до холецистостомії немає підстав.
Показання до холедохотомії – механічна жовтяниця, холангіт, порушення прохідності у дистальних відділах загальної жовчної протоки, каміння у протоках.
Глухий шов загальної жовчної протоки можливий за повної впевненості в прохідності протоки і, як правило, при поодиноких великих конкрементах. Зовнішнє дренування загальної жовчної та печінкових проток показано у випадках холангіту при прохідності дистального відділу протоки.
Показання до накладання билиодигистивного анастомозу – відсутність впевненості у прохідності фатерового соска, індуративний панкреатит, наявність у хворих множинних дрібних каменів у протоках. Біліодигістивний анастомоз може бути виконаний за відсутності виражених запальних змін в анастомозованих органах хірургом високої кваліфікації. В інших умовах слід обмежитися зовнішнім дренуванням жовчних шляхів.
Ведення хворих у післяопераційному періоді необхідно суворо індивідуалізувати. Вставати дозволяють через добу, виписують та знімають шви приблизно через 10 – 12 днів.
НАУКОВА БІБЛІОТЕКА - РЕФЕРАТИ - Хірургія (Гострий холецистит)
Хірургія (гострий холецистит)
РОСІЙСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ
МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра госпітальної хірургії
Зав. кафедрою професор Нестеренко Ю.П.
Викладач Андрейцева О. І.
Тема: Гострий холецистит.
Виконав студент V курсу
лікувального факультету
511а гр. Крат В.Б.
Гострий холецистит – запальний процес у позапечінкових шляхах
з переважним ураженням жовчного міхура, при якому
відбувається порушення нервової регуляції діяльності печінки та жовчних.
шляхів по виробленню, а також зміни самих жовчних шляхів на
ґрунті запалення, застою жовчі та холестеринемії.
Залежно від патологоанатомічних змін розрізняють
катаральний, флегмонозний, гангренозний та перфоративний холецистит.
Найчастішими ускладненнями гострого холециститу є
осумкований і розлитий гнійний перитоніт, холангіт, панкреатит,
абсцеси печінки. При гострих калькульозних холецистит може
спостерігатися часткова або повна закупорка загальної жовчної протоки
з розвитком обтураційної жовтяниці.
Розрізняють гострий холецистит, що розвинувся вперше (первинний
гострий холецистит) або на ґрунті хронічного холециститу (гострий
рецидивний холецистит). Для практичного застосування можна
I Гострий первинний холецистит (калькульозний, безкам'яний): а)
ускладнений холецистит (перитонітом, холангітом, непрохідністю)
II Гострий вторинний холецистит (калькульозний та безкам'яний): а)
простий; б) флегмонозний; в) гангренозний; г) перфоративний; д)
ускладнений (перитонітом, холангітом, панкреатитом, непрохідністю
жовчних шляхів, абсцесом печінки та ін).
Етіологія та патогенез гострого холециститу:
Запальний процес у стінці жовчного міхура може бути
обумовлений не лише мікроорганізмом, а й певним складом їжі,
алергологічними та аутоімунними процесами. При цьому покривний епітелій
перебудовується в келихоподібні та слизові, які виробляють велике
кількість слизу, сплощується циліндричний епітелій, ним губляться
мікроворсинки, порушуються процеси всмоктування. У нішах слизової
відбувається всмоктування води та електролітів, а колоїдні розчини слизу
перетворюються на гель. Комочки гелю при скороченні міхура вислизають з
ніш і злипаються, утворюючи зачатки жовчного каміння. Потім каміння наростає і
просочують центр пігментом.
Головними причинами розвитку запального процесу у стінці
жовчного міхура є наявність мікрофлори в порожнині міхура та
порушення відтоку жовчі. Основне значення надається інфекції.
Патогенні мікроорганізми можуть потрапляти в міхур трьома шляхами:
гематогенним, лімфогенним, ентерогенним. Найчастіше у жовчному міхурі
виявляють такі організми: E.coli, Staphilococcus,
Другою причиною розвитку запального процесу у жовчному
міхурі є порушення відтоку жовчі та її застій. При цьому
відіграють роль механічні фактори - каміння в жовчному міхурі або його
протоках, перегини подовженої та звивистої міхурової протоки, його
звуження. На тлі жовчнокам'яної хвороби, за даними статистики,
відбувається до 85-90% випадків гострого холециститу. Якщо у стінці
міхура розвивається склероз або атрофія, то страждають скорочувальна та
дренажні функції жовчного міхура, що призводить до більш тяжкого
течії холециститу з глибокими морфологічними порушеннями.
Безумовне значення у розвитку холециститу відіграють судинні
зміни у стінці міхура. Від ступеня порушення кровообігу
залежать темпи розвитку запалення, і навіть морфологічні порушення
у стінці.
Клініка гострого холециститу:
Клініка гострого холециститу залежить від патологоанатомічних
змін у жовчному міхурі, тривалості та перебігу захворювання,
наявності ускладнень та реактивності організму. Захворювання зазвичай
починається нападом болю в області жовчного міхура. Болі
іррадіюють в область правого плеча, правий надключичний простір
і праву лопатку, праву підключичну область. Больовий напад
супроводжується нудотою та блюванням з домішкою жовчі. Як правило,
блювання полегшення не приносить.
Температура підвищується до 38-39 (С, іноді з ознобами. В осіб
літнього та старечого віку важкі деструктивні холецистити
можуть протікати з невеликим підвищенням температури та помірним
лейкоцитоз. Пульс при простих холециститах частішає відповідно
температурі, при деструктивних та, особливо, перфоративних
холецистит з розвитком перитоніту відзначається тахікардія до 100-120
ударів за хвилину.
У хворих під час огляду відзначається іктеричність склер; виражена
жовтяниця виникає при порушенні прохідності загальної жовчної протоки
внаслідок обтурації каменем чи запальними змінами.
Живіт при пальпації болючий у сфері правого підребер'я. У
цієї ж області визначається напруга м'язів та симптоми подразнення
очеревини, особливо виражені при деструктивних холециститах та
розвитку перитоніту.
Є болючість при биття по правій реберній дузі
(симптом Грекова-Ортнера), біль при натисканні або биття в
області жовчного міхура (симптом Захар'їна) та при глибокій
пальпації на вдиху хворого (симптом Образцова) Хворий не може
зробити глибокий вдих при глибокій пальпації у правому
підребер'я. Характерна болючість при пальпації у правій
надключичній ділянці (симптом Георгієвського).
У початкових стадіях захворювання під час обережної пальпації можна
визначити збільшений напружений та хворобливий жовчний міхур.
Останній особливо добре контурується при розвитку гострого
холециститу на ґрунті водянки жовчного міхура. При гангренозних,
перфоративних холециститах у зв'язку з вираженою напругою м'язів
передньої черевної стінки, а також при загостренні склерозуючого
холециститу пальпувати жовчний міхур не вдається. При тяжких
деструктивних холециститах відзначається різка болючість під час
поверхневої пальпації в області правого підребер'я, легені
биття та натискання на праву реберну дугу.
При дослідженні крові відзначається нейтрофільний лейкоцитоз (10 –
20 х 109/л), при жовтяниці гіпербілірубінемія.
Перебіг гострого простого первинного безкам'яного холециститу в
30-50% випадків закінчується одужанням протягом 5-10 днів
після початку захворювання. Хоча гострий холецистит може протікати
дуже важко зі швидким розвитком гангрени та перфорації міхура,
особливо в осіб похилого та старечого віку. При загостренні
хронічних калькульозних холециститів каміння може сприяти
більш швидкої деструкції стінки міхура внаслідок застою та
утворення пролежнів.
Однак значно частіше запальні зміни наростають
поступово, протягом 2-3 діб визначається характер клінічного
течії з прогресуванням чи затиханням запальних змін.
Отже, зазвичай є достатньо часу для оцінки перебігу
запального процесу, стану хворого та обґрунтованого методу
Диференціальний діагноз:
Гострий холецистит диференціюють з наступними захворюваннями:
1) Гострий апендицит. При гострому апендициті біль не буває настільки
інтенсивна, і, головне, не іррадіює у праве плече, праву лопатку та
пр. Також для гострого апендициту характерна міграція болю з
епігастрія в праву здухвинну ділянку або по всьому животу, при
холецистит біль точно локалізується в правому підребер'ї; блювота при
апендициті одноразова. Зазвичай при пальпації виявляється ущільнення
консистенції жовчного міхура та локальне напруження м'язів черевної
стінки. Найчастіше позитивні симптоми Ортнера та Мерфі.
2) Гострий панкреатит. Для цього захворювання характерний оперізувальний
характер болю, різка болючість в епігастрії. Відзначається
Позитивний симптом Мейо-Робсона. Характерно тяжкий стан
хворого, він приймає вимушене становище. Вирішальне значення при
діагностиці має рівень діастази в сечі та сироватці крові,
доказові цифри понад 512 од. (У сечі).
При камені в панкреатичній протоці біль зазвичай локалізується в
лівому підребер'ї.
3) Гостра кишкова непрохідність. При гострій кишковій непрохідності
болі переймоподібні, нелокалізовані. Немає підвищення температури.
Посилена перистальтика, звукові феномени (“шум плескоту”),
рентгенологічні ознаки непрохідності (чаші Клойбера, аркади,
симптом перистості) відсутні при гострому холециститі.
4) Гостра непрохідність артерій брижі. За цієї патології виникають
жорстокі болі постійного характеру, але зазвичай з виразними
посиленнями, носять менш розлитий характер, ніж при холециститі (більше
дифузний). Обов'язково в анамнезі наявність патології з боку серцево-
судинної системи. Живіт добре доступний для пальпації, без виражених
симптомів подразнення очеревини Вирішальним є рентгеноскопія та
ангіографія.
5) Прободна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки. Найчастіше цим
страждають чоловіки, тоді як холецистит частіше страждають жінки.
При холециститі характерна непереносимість жирних продуктів, часті
нудота і нездужання, чого не буває при прободній виразці шлунка і
дванадцятипалої кишки; болі локалізуються в правому підребер'ї та
іррадіюють у праву лопатку і т.п., при виразці біль іррадіює в основному
в спину. Прискорено осідання еритроцитів (при виразці – навпаки). Прояснюють
картину наявність виразкового анамнезу та дьогтеподібного випорожнення.
Рентгенологічно у черевній порожнині виявляємо вільний газ.
6) Ниркова колька. Звертають увагу на урологічний анамнез. Ретельно
досліджують ділянку нирки, симптом Пастернацького позитивний, проводять
аналіз сечі, екскреторну урографію, хромоцистографію для уточнення
діагнозу, оскільки ниркова колька нерідко провокує жовчну.
Правильна оцінка стану хворого та перебігу захворювання при
гострому холециститі вимагає клінічного досвіду та уважного
спостереження за станом хворого, повторних досліджень числа
лейкоцитів та лейкоцитарної формули з урахуванням динаміки місцевих та
загальних симптомів.
У хворих з первинним нападом гострого холециститу операція
показана тільки при вкрай тяжкому перебігу захворювання, швидкому
розвитку деструктивних процесів у жовчному міхурі. При швидкому
стиханні запального процесу, при катаральних холециститах
операцію не показано.
Консервативне лікування хворих полягає у застосуванні
антибіотиків широкого спектра дії, дезінтоксикаційної терапії
Для усунення больового синдрому доцільно провести курс терапії
атропіном, но-шпою, папаверином, а також проводити блокаду круглої зв'язки
печінки або паранефральну новокаїнову блокаду на Вишневському.
Хірургічне лікування холециститів є одним із самих
важких розділів абдомінальної хірургії, що пояснюється складністю
патологічних процесів, залученням до запального процесу
жовчних шляхів, розвитком ангіохоліту, панкреатиту, навколоміхурових та
внутрішньопечінкових абсцесів, перитоніту та частим поєднанням
холециститів з холедохолітіазисом, обтураційною жовтяницею.
Протягом перших 24-72 годин після надходження показано
екстрена операція тим хворим із гострим холециститом, у яких
відзначається погіршення захворювання, незважаючи на енергійне лікування з
застосуванням антибіотиків. Рання операція показана після затихання
запального процесу через 7-10 діб від початку нападу,
хворим, що страждають на гострий калькульозний холецистит, загострення
хронічного холециститу з важкими і часто повторюваними
нападами захворювання. Рання операція сприяє якнайшвидшому
одужання хворих та попередження можливих ускладнень при
консервативному лікуванні.
При гострому холециститі показана холецистектомія, за наявності
непрохідності жовчних проток - холецистектомія у поєднанні з
холедохотомією. При дуже тяжкому стані хворих виробляють
холецистотомію. Операції можна проводити як лапароскопічні
методом, і стандартними методами з лапаротомией.
Лапароскопічні операції проводять під місцевою анестезією. Розріз
довжиною 4-6 см проводять над дном жовчного міхура, паралельно реберному
дузі. Пошарово розшаровують і розсовують тканини черевної стінки. Виводять у
рану стінку жовчного міхура здійснюють пункцію вмісту. Жовчний
міхур видаляють. Проводять ревізію порожнини міхура. При цьому після закінчення
рентгенологічних та ендоскопічних досліджень вставляють пластикові
дренажі, накладають кисетні шви. Рана ушивається.
Операції, що вимагають виконання стандартної лапаротомії: холецистотомія,
холецистостомія, холедохотомія, холедоходуоденостомія.
Доступи: 1) за Кохером;
2) за Федоровим;
3) трансректальний мінідоступ довжиною 4 див.
Холецистотомія - накладення зовнішнього нориці на жовчний міхур. При
цієї операції дно жовчного міхура вшивають у рану так, щоб воно було
ізольовано від черевної порожнини, і розкривають відразу ж або на інший день,
коли утворюються спайки стінок міхура з краями розрізу.
Ця операція проводиться як перший момент операції у людей похилого віку
щодо гострого холециститу. Надалі потрібне виробництво
холецистектомії для усунення жовчного нориці.
Холецистостомія - розтин жовчного міхура, видалення жовчного міхура
і зашивання його наглухо. Ця операція проводиться у ослаблених
пацієнтів, з порушеннями серцевої та дихальної діяльності, яким
Найскладніша операція може загрожувати небезпекою життя. Ця операція
може давати в подальшому рецидиви, оскільки залишається патологічно
змінений жовчний міхур, який є місцем розвитку інфекції та освіти
нових каменів. Для попередження ускладнень після операції вигідніше
ввести та зміцнити герметично у міхурі тонкий гумовий дренаж.
Холецистектомія - видалення жовчного міхура, найчастіше
проводиться операція у типових випадках двома шляхами: 1) від шийки; 2) від
Холецистектомія від дна технічно простіше, але використовується рідше через
можливості витікання гнійного вмісту у холедох. При виділенні від
дна міхур захоплюють закінченим затиском, надсікають з боків його очеревину
і тупим або гострим шляхом відокремлюють міхур від печінки, захоплюючи та
перев'язуючи окремі гілки a. cystica. По відділенню міхура від ложа
печінки перев'язують основну гілку міхурової артерії та міхурову протоку. При
наявності потужних спайок метод виділення від дна простіше, але кровотеча з
гілок міхурової артерії дещо ускладнює операцію, оскільки при
захоплюванні в глибині рани судин, що кровоточать, може бути перев'язаний
проходить поблизу міхурової артерії праву печінкову протоку.
Холецистектомія від шийки складніша. Спершу у трикутнику Кало
перев'язують міхурову протоку та міхурову артерію. Потім починають відділення
міхура, щоб потім перитонувати його ложе. Допустимо залишення частин
слизової оболонки міхура в його ложі.
У випадках виявлення під час операції склерозованого та
оточеного потужними спайками жовчного міхура, коли відшукання шийки і
протока зустрічає непереборні труднощі, застосовують розтин міхура на
всім його протягом і випалювання слизової оболонки шляхом електрокоагуляції. Після
випалювання слизової стінку міхура, що залишилася, повертають всередину і зшивають
кетгутовими швами над струпом. Випалювання слизової представляє у важких
випадках перевага перед видаленням міхура гострим шляхом. Ця операція
носить назву mucoclasis (за Прімбау).
Холедохотомія - операція, що застосовується для обстеження,
дренування, видалення каменів із протоки. Протоку дренують при холангітах
для відведення інфікованого вмісту проток назовні. Розрізняють три
виду холедохотомій: супрадуоденальну, ретродуоденальну та
трансдуоденальну.
Після видалення каменю протоку ретельно ушивають тонкими кетгутовими.
швами і закривають другим рядом швів, що накладаються на очеревину. До місця
розтин протоки підводять тампон, так як при ретельному ушиванні
жовч може просочуватися між швами та викликати жовчний перитоніт.
Холедоходуоденостомія - утворення сполучення між жовчною протокою і
дванадцятипалою кишкою. Ця операція проводиться при звуженнях або
непрохідних стриктур жовчної протоки. Як недолік
холедоходуоденостомії треба відзначити можливість попадання дуоденального
вмісту в протоку. Однак досвід показує, що за нормального відтоку
жовчі це супроводжується небезпечними наслідками. Короткочасні
спалахи інфекції жовчних шляхів усувають антибіотиками.
У післяопераційному періоді проводять профілактику гострого
холециститу, корекцію згортання та фібринолітичної систем, водно-
сольового та білкового обміну, проводять профілактику тромбоемболічних та
серцево-легеневих ускладнень.
З другого дня починають харчування рідкою їжею через рот. На 5-
й день витягують і замінюють на інші вузький тампон, звернений до ложа
міхура, залишивши на місці широкий відмежуючий тампон, який на 5-6-
й день підтягують і витягають при гладкій течії на 8-10-й день. До 14
дню зазвичай відокремлюване з рани припиняється, і рана самостійно
закривається. Після видалення жовчного міхура хворим рекомендується
дотримання дієти.
Поліпшення результатів лікування хворих на гострий холецистит залежить
від активного хірургічного лікування. Холецистектомія,
виконана вчасно за достатніми показаннями, рятує хворих
від тяжких ускладнень та тривалих страждань.
Література:
1. Авдей Л. В. «Клініка та лікування холециститу», Мінськ, Держвидав, 1963
2. Галкін В.А., Лінденбратен Л.А., Логінов А.С. “Розпізнавання та лікування
холециститу”, М., Медицина, 1983;
3. Савельєв В. С. «Посібник з невідкладної хірургії органів черевної
порожнини», М., 1986;
4. Смирнов Є.В. "Хірургічні операції на жовчних шляхах", Л., Медицина,
5. Скрипніченко Д.Ф. «Невідкладна хірургія черевної порожнини», Київ,
«Здоров'я», 1974;
6. Хегглін Р. «Диференціальна діагностика внутрішніх хвороб», М.,
7. ”Хірургічні хвороби”, за редакцією Іузіна М.І., Медицина,1986
Гострий холецистит, або запалення жовчного міхура, залишається одним із найчастіших захворювань, з яким стикається загальний.
У більшості спостережень (>90%) відбувається обструкція протоки міхура каменем. На відміну від жовчної коліки відзначають постійну (а не інтермітуючу) у підребер'ї, лихоманку, лейкоцитоз, а також є зміна рівня ферментів печінки в аналізі крові. Після обструкції протоки міхура міхур розширюється, що призводить до субсерозного, венозного і лімфатичного стазу, клітинної інфільтрації, і появі обмежених областей ішемії. У 50-75% спостережень певну роль розвитку гострого холециститу грають бактерії. Серед них: Escherichia coli, Klebsiella aerogenes, Streptococcus fecalis, Clostridium spp., Enterobacter spp. та Proteus spp. Антибактеріальні препарати, що використовуються в лікуванні, повинні мати достатній спектр дії. Якщо не лікувати гострий гангренозний холецистит (найчастіше розвивається у пацієнтів з діабетом) може розвинутись перфорація жовчного міхура або сепсис, і летальність зростає. Інше можливе ускладнення холециститу - перфорація жовчного міхура в стінку суміжних порожнистих органів (дванадцятипалу кишку, худу або товсту кишку). При цьому формується міхурово-кишковий свищ. Якщо камінь мігрує у просвіт кишки – може розвинутися жовчнокам'яна. У разі нелікованого гострого холециститу може розвинутись гангренозний холецистит (найчастіше у пацієнтів з діабетом), що призводить до перфорації жовчного міхура або сепсису, підвищуючи таким чином захворюваність та смертність.
Симптоми гострого холециститу
У більшості пацієнтів з гострим холециститом в анамнезі будуть абдомінальні симптоми, які можна співвіднести з жовчовивідними протоками, хоча в деяких спостереженнях гострий холецистит виявляється першим проявом жовчнокам'яної хвороби. У всіх спостереженнях гострого холециститу найхарактернішою ознакою є постійний біль правом підребер'ї, симптоми подразнення очеревини (симптом Блюмберга, симптом Мерфі). Спочатку біль розвивається внаслідок обструкції протоки міхура і розширення жовчного міхура, хоча при розвитку запалення, набряку та ішемії біль викликається роздратуванням очеревини. Як при жовчній коліці, біль зазвичай локалізується у правому підребер'ї, але також може розвинутися в епігастрії, а іноді й іррадіювати у плече та спину. На відміну від болю при жовчній коліці, яка зазвичай триває лише кілька годин, біль при гострому холецистит може зберігатися кілька днів. Однак варто зазначити, що у пацієнтів і з гострим холециститом, і з жовчною колькою спостерігають нудоту, блювання та анорексію.
При об'єктивному дослідженні при гострому холецистит зазвичай виявляють підвищену температуру. Часто запалений міхур може пальпуватися як ніжна маса, але це буває не завжди. У хворих на діабет, зокрема, може бути серйозний холецистит із мінімальними показниками при об'єктивному дослідженні. Симптом Мерфі вважають позитивним при раптовому посиленні болю при пальпації в правому підребер'ї під час вдиху, що обумовлено зіткненням запаленого жовчного міхура з передньою черевною стінкою, що відхиляється рукою, що пальпує. Пацієнти часто затримують дихання на середині вдиху. Подібне явище під час правого верхнього квадранта називають ультразвуковим симптомом Мерфі (роль руки, що пальпує виконує датчик).
Діагностика гострого холециститу
Дані лабораторного дослідження при гострому холециститі виявляють лейкоцитоз, підвищення АсАТ та АлАТ, лужної фосфатази. Зазвичай дещо збільшується рівень загального білірубіну (в 1-2 рази), хоча суттєве підвищення (>2 рази) може свідчити супутню обструкцію холедоха. Напрочуд, у пацієнтів при виявленні хвороби навіть на дуже пізньому етапі біохімічний аналіз крові може залишатися цілком нормальним.
Двома найпоширенішими променевими методами дослідження, що використовуються в діагностиці гострого холециститу, є УЗД черевної порожнини та біліоцинтиграфія. Просте рентгенологічне дослідження має обмежене застосування, оскільки лише близько 15% жовчного каміння є рентгеноконтрастними, а жовчний міхур зовсім не видно. Насамперед зазвичай виконують УЗД. Воно дає відповіді на такі питання: «Чи є жовчні камені?», «Чи розширений жовчний міхур?», «Чи має місце потовщення стінки жовчного та/або наявність навколоміхурової рідини?» і «Чи розширені внутрішньопечінкові або позапечінкові протоки?». Основним критерієм встановлення діагнозу холециститу часто вважають потовщення стінки міхура. В результаті такого обстеження виникає багато хибно позитивних і хибнонегативних результатів. Наприклад, у пацієнтів з низьким рівнем альбуміну сироватки крові та нормальним жовчним міхуром можна виявити навколоміхурову рідину в результаті анасарки за відсутності запалення. Крім того, у пацієнтів з тяжким холециститом за результатами УЗД може бути нормальна товщина стінки жовчного міхура. Найнадійнішими симптомами хвороби, які можна виявити за допомогою УЗД, є каміння, розширення жовчного міхура та ультразвуковий симптом Мерфі. Необхідно також завжди визначати діаметр позапечінкових проток, щоб виключити холедохолітаз.
Пацієнтам, у яких діагноз гострого холециститу є сумнівним, виконують радіоізотопне дослідження. Якщо обструкції протоки міхура немає, виявляють позапечінкові жовчні протоки і міхур). Якщо обструкція є, то жовчний міхур не буде видно. Метод дуже чутливий у пацієнтів, які нещодавно прийняли їжу, але має 10-15% хибно-позитивних результатів при голодуванні кілька днів. Тому застосування його у відділенні інтенсивної терапії дещо обмежене. У пацієнтів з типовим гострим холециститом, підтвердженим при УЗД, цей метод діагностики не застосовують.
Диференційна діагностика
Гострий холецистит може імітувати ряд інших гострих захворювань черевної порожнини, таких як прободна виразка шлунка, тонкокишкова непрохідність, гепатит і . Крім того, диференціальну діагностику проводять з пневмонією, ІХС та herpes zoster (перепоясуючий лишай). Зазвичай ретельно зібраний анамнез та дослідження дозволяють підтвердити діагноз. Підвищення амілази сироватки крові, що іноді виникає при гострому холециститі, може утруднити диференціальну діагностику з панкреатитом. І тут необхідно виконати КТ органів черевної порожнини.
Лікування гострого холециститу
Пацієнти з підозрою на гострий холецистит мають бути госпіталізовані. Їм призначають голод та інфузійну терапію. Якщо діагноз підтверджують, потрібне внутрішньовенне введення широкого спектру.
За відсутності протипоказань (ІХС, панкреатит) протягом 24-36 год виконують холецистектомію. Якщо пацієнт звернувся за допомогою пізно (через 4-5 діб), слід розпочинати лікування з антибіотиків та відстрочити виконання лапароскопічної на 6 тижнів. Оскільки запальний процес найбільш виражений між 72 год і 1 тижні від початку розвитку хвороби, успіх ставиться під сумнів, і схиляються до вибору на користь відкритої операції. За винятком пацієнтів з дуже низьким ризиком, завжди потрібне видалення жовчного міхура. Таким хворим можна виконати черезшкірну холецистостомію під контролем УЗД та місцевою анестезією.
Дроблення каміння
Екстракорпоральна дистанційна ударно-хвильова літотрипсія раніше використовувалася для лікування жовчнокам'яної хвороби. Суть методу – дія на камінь ударної хвилі. Мета полягала в тому, щоб дробити камені на частини (приблизно 5 мм), здатні пройти через протоку міхура і сфінктер Одді. На жаль, рівень ефективності був низьким, а частота ускладнень висока, тому застосування методу було припинено.
Лікування гострого холециститу, ускладненого біліарним панкреатитом
Термін виконання холецистектомії повністю залежить від клінічного перебігу хвороби. Пацієнтів з м'якою або помірною течією зазвичай спочатку обстежують. Якщо при жовчнокам'яному панкреатиті протягом перших 48 годин симптоми стихають, то зазвичай виконують лапароскопічну холецистектомію. Якщо панкреатит супроводжує жовтяниця, то виконується щоб виключити камені холедоха. Крім того, якщо стан пацієнта погіршується протягом 48 годин, ЕРХПГ також виконують для пошуку каменю в ампулі фатерового сосочка. Процедуру проводять акуратно через ризик посилення перебігу панкреатиту. Як тільки обструкція (якщо вона була) ліквідована, розпочинають лікування згідно із загальноприйнятими принципами. Коли панкреатит усунений (це може зайняти кілька тижнів), пацієнта виписують із лікарні і, щоб запобігти загостренню захворювання у майбутньому, готують до планової холецистектомії через кілька місяців.
Лапароскопічна холецистектомія при гострому холециститі
У 1992 р. на конференції NIH Consensus вчені дійшли висновку, що лапароскопічна холецистектомія забезпечує безпечне та ефективне лікування пацієнтів з жовчнокам'яною хворобою та служить методом вибору для цих пацієнтів. Ця операція поширена сьогодні, хоча радикальний метод у хірургії жовчовивідної системи застосовується вже більше століття. Раніше процедура була дуже травматична. Доступ здійснювався через серединний або довгий розріз у правому підребер'ї, що вимагало тривалого відновлювального періоду. Тепер застосовуються мініінвазивні методи. Це дозволяє пацієнтам набагато раніше повертатись до нормальної діяльності. За винятком кількох відносних протипоказань (портальна гіпертензія, попередні хірургічні втручання у правому підребер'ї, цироз печінки), виконати лапароскопічне видалення жовчного міхура більшості пацієнтів можна. Поява лапароскопічних методів зробило хірургію жовчовивідної системи менш травматичною. Однак не всім пацієнтам вдається провести оперативне втручання лапароскопічно. Іноді під час операції необхідно додатково виконувати стандартну лапаратомію. Тоді як відсоток переходу на планову холецистектомію становить 1-2%, у хворих з гострим холециститом він варіює від 5 до 10%. Це число ще вище при супутньому цукровому діабеті.
Технічні аспекти лапароскопічної холецистектомії
Якщо планова лапароскопічна холецистектомія проходить без ускладнень, можна застосовувати . Жодної спеціальної підготовки кишки перед операцією не потрібно. Після введення в наркоз пацієнта розташовують на операційному столі в положенні лежачи на спині. Шлунковий зонд повинен бути введений для декомпресії та видалений наприкінці операції. Катетеризація сечового міхура не потрібна, якщо використовується відкритий метод встановлення троакарів. Живіт обробляють та обкладають звичайним чином. Виконують невеликий розріз під пупком до фасції. Далі фасцію захоплюють затискачами Кохера, піднімають та розтинають. Троакар (зазвичай 10 мм) вводять та закріплюють. Вуглекислий газ нагнітають під низьким тиском (15 мм рт.ст.). Потім вводять три троакари у правому підребер'ї. Використовують інструментарій, розроблений винятково для лапароскопічної хірургії. Жовчний міхур відводять від краю печінки і починають маніпуляції в трикутнику Кало. Після обережного виділення, ревізії та кліпування протоки міхура і міхурової артерії міхур відсікають і видаляють з черевної порожнини. Проводять ретельний гемостаз і всі троакари видаляють під контролем ока. черевної порожнини не проводять, якщо немає ймовірності післяопераційного жовчовитікання (з ложа міхура або невдало кліпованої міхурової протоки). Потім вшивають місця введення троакарів. Пацієнта доставляють до післяопераційної палати, де йому дозволяють відновити нормальне харчування, як тільки він повністю прийде до тями, щоб запобігти аспірації. Після виписки більшість пацієнтів може поновити звичайну діяльність через 5 днів після операції.
Використання інтраопераційної холангіографії пілапароскопічної холецистектомії спірне. Більшість хірургів використовують її при підозрі на наявність каменів у холедосі, якщо ЕРХПГ не була виконана перед операцією, інші – у всіх спостереженнях. Постійне її використання збільшує вартість операції та не показано для запобігання жовчним ушкодженням. Якщо анатомія незрозуміла, холангіографія може допомогти в ідентифікації позапечінкових жовчних проток. Якщо вона виконана, холангіограма має бути правильно інтерпретована і хірургом.
Технічні аспекти ідентифікації структур при відкритій холецистектомії відповідають таким лапароскопічному доступі. Переважно використання лапароскопічного інструментарію і невеликих розрізів для троакарів, ніж традиційний хірургічний інструментарій, що використовується при відкритій холецистектомії, і розріз у правому верхньому квадранті живота або серединний доступ.
Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург Гостре запалення жовчного міхура- одне з найчастіших ускладнень капкульозного холециститу. Основними причинами розвитку гострого запального процесу у стінці жовчного міхура є наявність мікрофлори у просвіті міхура та порушення відтоку жовчі. У жовчний міхур мікрофлора потрапляє висхідним шляхом із дванадцятипалої кишки, рідше - низхідним шляхом із печінки, куди мікроорганізми потрапляють лімфогенним та гематогенним шляхами. Вже при хронічній формі запалення жовч містить мікроорганізми, але гостре запалення виникає далеко не у всіх хворих. Провідним фактором у розвитку гострого холециститу є порушення відтоку жовчі з жовчного міхура, яке виникає при оклюзії конкрементом шийки жовчного міхура або протоки міхура. Другорядне значення в розвитку гострого запалення мають порушення кровопостачання стінки жовчного міхура при атеросклерозі вісцеральних гілок черевної частини аорти і пошкоджує дію панкреатичного соку на слизову оболонку жовчного міхура при рефлюксі секрету підшлункової залози в жовчній залозі.Клініка гострого холециститу
Виділяють катаральну, флегмонознуі гангренозну (з перфорацієюжовчного міхура і без неї) клінічні форми гострого холециститу Катаральний холецистит характеризується наявністю інтенсивного, постійного болю в правому підребер'ї та надчеревній ділянці. Біль іррадіює у праву лопатку, поперекову область, надпліччя, праву половину шиї. На початку розвитку гострого катарального холециститу біль може носити нападоподібний характер за рахунок посиленого скорочення стінки жовчного міхура, спрямованого на ліквідацію оклюзії шийки міхура або протоки міхура Часто виникає блювота шлунковим вмістом, а потім і вмістом дванадцятипалої кишки, не приносячи. Температура тіла підвищується до субфебрильної. Відзначаються помірна тахікардія (до 100 за 1 хв), іноді підвищення АТ. Мова волога, обкладена білуватим або сірим нальотом. Живіт бере участь у акті дихання, дещо відстає його права половина. При пальпації живота виникає різка болючість у правому підребер'ї, особливо в області проекції жовчного міхура. Напруга м'язів черевної стінки виражена трохи або взагалі відсутня. Визначаються позитивні симптоми Ортнера – Грекова, Мерфі, Мюссі-Георгієвського.Іноді вдається промацати збільшений, помірно болісний жовчний міхур. У аналізі крові помірний лейкоцитоз (10-12-Ю9/л).
Катаральний холецистит
Катаральний холецистит, як і печінкову кольку, у більшості хворих провокують похибки в дієті. На відміну від коліки, напад гострого катарального холециститу більш тривалий (триває кілька діб) і супроводжується неспецифічними симптомами запалення (лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, набряк і гіперемія).Флегмонозний холецистит
Флегмонозний холецистит має більш виражену клінічну симптоматику. Біль значно інтенсивніший, ніж при катаральній формі запалення, посилюється при кашлі, глибокому зітханні, зміні положення тіла. Найчастіше виникають нудота та багаторазове блювання, погіршується загальний стан хворого, підвищується температура тіла до 38-38,5 ° С, має місце тахікардія (110-120 в 1 хв). Живіт трохи здутий за рахунок парезу кишечника, при диханні хворий щадить праву половину черевної стінки, кишкові шуми ослаблені. При пальпації живота виникає різка болючість у правому підребер'ї, виражений м'язовий захист, нерідко можна визначити запальний інфільтрат або збільшений жовчний міхур. Позитивний симптом Щеткіна-Блюмберга у правому підребер'ї. Позитивні симптоми Ортнера-Грекова, Мерфі, Мюссі-Георгієвського.В аналізі крові лейкоцитоз (до 20-22 109 г/л) зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ. При макроскопічному дослідженні жовчний міхур збільшений у розмірах, стінка його потовщена, багряно-синюшного кольору, у просвіті – гнійний ексудат із домішкою жовчі. На стінці зовні – фібринозно-гнійний наліт. Стінка просочена лейкоцитами, гнійним ексудатом, іноді у стінці утворюються окремі дрібні гнійники.
