Хронічний лівосторонній гнійний гайморит, стадія загострення – історія хвороби. Одонтогенний синусит історія хвороби
Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму нижче
Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.
Розміщено на http://www.allbest.ru/
ПДУ ім. Т.Г. Шевченка
Медичний факультет
Кафедра "Хірургії з циклом онкології"
Зав. кафедрою
Історія хвороби
Початок курації: 14.10.15.
Кінець курації: 17.10.15.
Дата здачі історії хвороби: 24.10.15.
1 Паспортна частина
1. Прізвище, ім'я, по батькові:
2. Рік народження (вік):
3. Стать: чоловіча.
4.Місце навчання:
5. Місце постійного проживання:
7. Дата та час вступу до стаціонару:
8. Ким спрямований: поч. мед. сл.
9. Діагноз установи, що направила: Гостро респіраторне захворювання.
10.Клінічний діагноз: Хронічний двосторонній гайморит у стадії загострення.
ІІ. Скарги
Скарги на момент курації:
На закладеність носа.
Загальну слабкість.
Підвищення температури тіла (38 0 С)
Рясне слизово-гнійне відокремлюване.
На головний біль у ділянці чола, що посилюється при нахилі вперед.
Повна відсутність нюху (аносмію).
ІІІ. Історія справжнього захворювання
(Anamnesis morbi)
За словами хворого, захворювання почалося гостро, 12.10.15. з підвищення температури тіла до 39 0 С, що супроводжується загальною слабкістю, млявістю, болем при натисканні в ділянці пазух на щоки. Посприяло цьому переохолодження. Самостійного лікуванняне приймав, звернувся до поч.мед. службу до терапевта. Був направлений на госпіталізацію до лору відділення ГУ. РКЛ. для уточнення діагнозу та проведення відповідного лікування.
IV. Історія життя(Anamnesis vitae)
Народився 1996 року, вчасно. Перебував на природне вигодовування, рахітом не хворів З 7 років ходив до школи, навчався добре, у фізичному та розумовому розвиткувід однолітків не відставав. Житлові умови та харчування у період дитинства та юності хороші. Обстановка у ній сприятлива.
Сімейний анамнез. Мешкає в Тирасполі в окремій квартирі, житлово-побутові умови задовільні, загальний бюджет задовільний, ситуація сприятлива. Харчується вдома, задовільне харчування. Вживання алкоголю, наркотиків та куріння заперечує.
Перенесені захворювання. За словами хворого, у дитинстві переніс краснуху, вітряну віспу. ВІЛ, гепатит, туберкульоз заперечує. Наявність операцій заперечує.
Алергологічний анамнез. Алергічні реакції на ліки, харчові продукти, пилок рослин та ін. не відкидаються.
Страховий анамнез.
V. Справжній стан (Status praesens)
ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД:
Загальний стан: середнього ступенятяжкості.
Свідомість: ясна.
Становище: активне.
Статура: астенічне. Зріст 190см, вага 70 кг.
Температура тіла: 38,5С
Шкірний покрив: блідо-рожевого кольору; лущення, осередкових пігментацій, висипань, крововиливів, « судинних зірочок», ангіом, рубців, розчесів, висипки, сверблячки, немає.
Видимі слизові оболонки: без змін, блідо-рожевого кольорунормальної вологості.
Оволосіння: тип оволосіння відповідає підлозі.
Нігті: правильна форма - овальна, рівна поверхня, прозорі. Смугастості, ламкості, матовості немає.
Підшкірна жирова клітковинарозвинена помірковано.
Набряків немає.
Периферичні лімфатичні вузли (шийні, потиличні, підщелепні, пахвові) пальпуються, не збільшені.
М'язова система: ступінь розвитку м'язів помірна, при пальпації м'язів хворобливості немає, сила м'язів у кисті, стегнах, гомілки – помірна.
Кістково-суглобова система: деформації та викривлення кісток немає.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ.
Огляд
Ніс: форма носа не змінена, дихання через нас утруднене. Спостерігається слизово-гнійне відокремлюване з носової порожнини.
Гортань: деформацій та припухлості в області гортані немає. Голос тихий, чистий.
Грудна клітка: форма грудної клітки астенічна.
Дихання: тип дихання – грудний. Допоміжна мускулатура у диханні не бере участі. Число дихальних рухів- 18в хвилину. Дихання ритмічне. Мабуть, важко дихання немає.
Перкусія грудної клітки.
Порівняльна перкусія: на симетричних ділянках ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія.
Висота стояння верхівок легень спереду на 5 см вище від краю ключиці.
Висота стояння верхівок легень ззаду на 1 см вище остистого відростка VII шийного хребця.
Ширина полів Криніга: праворуч – 6см, зліва – 7см.
Нижні межі легень:
Топографічні лінії Права легеня Ліва легеня
Активна рухливість нижніх країв легень (см):
|
Топографічні |
|||||||
|
L medioclavicularis |
|||||||
|
L axillaris media |
|||||||
Аускультація легень.
При аускультації на симетричних ділянках легень вислуховується незмінене везикулярне дихання. Бронхіальне дихання вислуховується на бічній поверхні гортані спереду, на рівні 7 шийного хребця ззаду, в ділянці рукоятки грудини, в міжлопатковій ділянці на рівні 2-4 грудних хребців. Додаткових дихальних шумів, крепітації, хрипів немає. Бронхофонія на симетричних ділянках грудної клітки не змінена.
СИСТЕМА ОРГАНІВ КРОВООБІГУ
Скарги:
На біль у серці хворий скарг не пред'являв.
Задухи немає. Скарг на появу набряків немає.
Огляд:
Огляд шиї: зовнішні яремні венита сонні артерії без видимих патологічних змін. Набухання вен шиї або посиленої пульсації сонних артерійні.
Огляд області серця: верхівковий поштовх видно в V міжребер'ї зліва, на 2 см назовні від серединно-ключичної лінії. Серцевий поштовх, епігастральна пульсація, візуально не визначаються.
Пальпація:
Верхівковий поштовх: пальпується на 2 см. назовні від серединно-ключичної лінії в 5 міжребер'ї, дещо посилений, займає площу 2-х кінцевих фаланг середнього пальця правої руки.
Серцевий поштовх: не визначається.
Епігастральна пульсація: відсутня.
Пальпаторна болючість та зони гіперестезії в ділянці серця відсутні.
Перкусія:
Діаметр відносної тупості серця 17 см. Ширина судинного пучка 6 див. Конфігурація серця нормальна.
АускультаціяТони серця ритмічні, ясні, звучні; співвідношення тонів не змінено. Артеріальний тиск 120/70 мм рт. ст.. Число серцевих скорочень (ЧСС) - 65уд/хв.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ
ШЛУНКОВО-КИШКОВИЙ ТРАКТ
Скарги:
Болі у животі відсутні.
Диспепсичні явища, у тому числі утруднення ковтання, нудоти, блювання, відрижки, печії та здуття живота немає.
Апетит збережений, відрази до їжі (жирної, м'ясної тощо) немає.
Стілець: зазвичай 1 раз на добу, кількість помірна. Кал оформлений, коричневого кольору, звичайний запах. Домішки крові та слизу в калі немає.
Кровотечі: Ознак стравохідної, шлункової, кишкової та гемороїдальної кровотеч (блювання кров'ю, «кавової гущею», червона кров у калі, мелена) немає.
Огляд:
Порожнина рота: язик рожевого кольору з невеликим ціанотичним відтінком, вологий, без нальотів. Зубні протези. Десни, м'яке і тверде небо звичайного забарвлення, геморагій та виразок немає.
Живіт: звичайної форми, підшкірно-жировий шар розвинений помірно, рівномірно. Живіт симетричний, вибухання чи втягування відсутні. Живіт бере участь у акті дихання. Видима перистальтика кишечника відсутня. Венозних колатералів передньої черевної стінкині.
Перкусія:
Перкуторний звук – тимпанічний над усією поверхнею живота. Вільної чи осумкованої рідини в черевній порожнині немає.
Пальпація:
Поверхнева орієнтовна: передня черевна стінка не напружена, безболісна у всіх відділах. Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Образцова, Мерфі, Ортнера, френікус-симптом негативні.
Розбіжності прямих м'язів живота немає, пупкової грижі, грижі білої лінії живота немає. Поверхнево розташованих пухлиноподібних утворень немає.
Методична глибока ковзна пальпація за В.П. Образцову та Н.Д. Стражеска: Сигмоподібна кишка пальпується у лівій здухвинної областіу вигляді еластичного циліндра, з рівною поверхнею шириною 2 см. Рухлива, не бурчить, безболісна.
Сліпа кишка пальпується в типовому місціу вигляді циліндра еластичної консистенції, з рівною поверхнею, шириною 2 см, рухлива, не бурчить, безболісна.
Поперечна ободова кишкане пальпується.
Висхідна ободова кишка не пальпується.
Східна ободова кишка не пальпується.
Шлунок: велика кривизна методом аускульто-перкусії та методом визначення шуму плескоту – на половині відстані між пупком та мечоподібним відростком. Велика і мала кривизна шлунка і воротар не пальпуються.
Аускультація:
Вислуховується нормальна перистальтика кишківника. Шуму тертя очеревини немає. Судинні шуми в області проекції черевної аорти, ниркових артерійне вислуховуються.
ПЕЧІНКА ТА ЖОВЧНА міхура
Скарги:
Скарг на біль у правому підребер'ї, диспепсичні розладинудоту, блювання, відрижку, кожний зуд, жовтяничне фарбування шкіри та видимих слизових хворий не пред'являє.
Огляд:
Випинання в області правого підребер'я немає. Обмеження цієї області у диханні відсутнє.
Перкусія:Межі печінки по Курлову
Симптом Ортнера негативний.
Пальпація:Нижній край печінки виступає з-під реберної дуги на 1 см, при пальпації безболісний, еластичній консистенції із закругленим краєм.
Розміри печінки за Курловом:
Жовчний міхур не пальпується. Симптом Керра та френікус-симптом негативні. Симптоми Ортнера Василенка не виявляються.
Аускультація:
Шуму тертя очеревини в області правого підребер'я немає.
СЕЛЕЗЕНКА
Скаргина біль у лівому підребер'ї відсутні.
Огляд:Випинання в ділянці лівого підребер'я немає, обмеження цієї області в диханні немає.
Перкусія:Поздовжній розмір селезінки по X ребру – 7 см, поперечний – 5 см.
Пальпація:Селезінка не пальпується.
Аускультація:Шуму тертя очеревини в області лівого підребер'я немає.
ПІДШЛУНКОВА ЗАЛОЗА
Скаргна болі та диспепсичні явища, нудоту та блювання, пронос та запори немає. Спраги та відчуття сухості у роті немає.
Пальпація:Підшлункова залоза не пальпується.
Болючості в панкреатичних точках Де-Жардена і Мейо немає.
СИСТЕМА ОРГАНІВ СЕЧОВІДДІЛЕННЯ
Скаргна оперізуючі болі в ділянці нирок, по ходу сечоводів або внизу живота немає.
Сечовиділення: кількість сечі за добу близько 1,5 л. Поліурії, олігурії, анурії чи ішурії немає.
Дизуричні явища відсутні. Сечовипускання не утруднене. Різь, печіння, біль під час сечовипускання, хибні позиви на сечовипускання відсутні. Півлакіурії або нічного сечовипускання немає.
Симптом Пастернацького негативний.
V1 . Лор-статус
Ніс та навколоносові пазухи.
Форма зовнішнього носа правильна, деформацій кісток і хрящів стінок візуально і пальпаторно не виявлено. Пальпація передньої стінки лобових пазух біля місця виходу першої та другої гілок трійчастого нервабезболісна.
Відзначається помірна болючість передньої стінки вернещелепних пазух.
При передній риноскопії вхід у носа вільний носова перегородка не зміщена, розташована по середній лінії. Слизова оболонка гіперемована, помірно набрякла. Дихання утруднене, відзначається рясне слизово-гнійне відокремлюване.
Порожнину рота.
Слизова оболонка порожнини рота рожева волога, чиста. Устя вивідних проток слинних залозВиразно видно. Зуби сановані.
Мова чиста, рожева, волога, сосочки виражені помірно.
Ротоглотка.
Піднебінні дужки контуруються. вологі, чисті, рожеві. Мигдалики не збільшені. Задня стінкаковтки волога, рожева. Лімфоїдна тканина не змінена. Глотковий рефлекс збережено.
Носоглотка.
Звід носоглотки вільний. Глоткові мигдалики не змінено. Слизова рожева, волога. Сошник по середній лінії. Хоани вільні. Носові раковини не гіпертрофовані. Устя слухових трубдобре диференційовані, вільні. Трубні мигдалики та бічні валики не збільшені.
Гортаноглотка.
Слизова рожева, волога, чиста. Язична мигдалина не гіпертрофована. Валекули вільні. Грушоподібні синуси вільні.
Надгортанник рухливий, хід у горло вільний.
Регіонарні лімфатичні вузли (підщелепні, глибокі шийні, преларингеальні, претрахеальні) не збільшені. Гортань правильної форми, пасивно рухлива, слизова рожевого кольору, волога та чиста. При ларингоскопії слизова оболонка надгортанника, області черпалоподібних хрящів, міжчерпалоподібного простору та вестибулярних складок рожевого кольору, волога з гладкою поверхнею, голосові складки сірого кольору, не змінені, при фонації симетрично рухливі, повністю змикаються.
Підзв'язковий простір вільний.
Ліве вухо.
Вушна раковина правильної форми. Контури соскоподібного відростка не змінено. Пальпація вушної раковини, соскоподібного відростка та козелка безболісна. Зовнішній слуховий прохід широкий. Містить помірна кількістьсірки. Патологічного вмісту немає. Барабанна перетинка сірого кольору із перламутровим відтінком. Короткий відросток та рукоятка молоточка, світловий конус, передні та задні складки добре контуруються.
Вестибулярні функціїне порушено.
V11. Попередній діагноз
На підставі скарг хворого (закладеність носа, загальна слабкість, рясне слизово-гнійне відділення, підвищення температури тіла до 38 0 С, головний біль в області чола, що посилюється при нахилі вперед, повна відсутністьнюху) можна зробити висновок про гострий двосторонній гайморит.
V111 . Додаткові методидослідження
Рентгенографія придаткових пазухноса: інтенсивне гомогенне затемнення обох верхньощелепних пазухв порівнянні з очницями.
Передня риноскопія гіперемія та набряк слизової оболонки в області нижніх носових раковин з обох боків, звуження просвіту носових ходів.
1 X. Клінічний діагноз.
Хронічний двосторонній гайморит у стадії загострення
На підставі:
- скарг(на закладеність носа, загальну слабкість, рясне слизово-гнійне відокремлюване, на головний біль у ділянці чола, що посилюється при нахилі вперед, повна відсутність нюху).
-даних анамнезу(Захворювання почалося гостро, через переохолодження 12.10.15. з підвищення температури тіла до 39 0 С, що супроводжується загальною слабкістю, млявістю, болем при натисканні в області пазух на щоки).
-рентгенографіїпридаткових пазух носа(інтенсивне гомогенне затемнення обох верхньощелепних пазух порівняно з очницями).
- даних лабораторних досліджень:
-даних передньої риноскопії: гіперемія та набряк слизової оболонки в області нижніх носових раковин з обох боків, звуження просвіту носових ходів.
XЛікування.
1) загальний режим -2
2) дієта №15
4) Симптоматичне лікування:
5) Хірургічне лікування - пункція гайморових пазух.
Показання до пункції: з діагностичною та лікувальною метою. Згода отримана. Протипоказань немає. До операції підготовлено.
Техніка проведення. Пункцію виконують під місцевою анестезією, Для якої застосовують 10% розчин лідокаїну. Пацієнт сидить навпроти лікаря на стільці. Пункцію виконують спеціальною голкою (голка Куликовського). Вона має загин на кінчику, тому її можна підвести під нижню носову раковину, А крізь її широкий просвіт у верхньощелепну пазуху можна провести провідник.
Пункція верхньощелепної пазухи виконується в ділянці нижнього носового ходу, для чого від переднього кінця нижньої носової раковини відступають близько 2 см. Тут кістка має найменшу товщину.
Щоб голка подолала кісткову стінку, Вводять її не прямо, а легкими обертальними рухами. Напрямок голки – до зовнішнього кута ока на стороні проколу.
Відчуття провалу вказує на проникнення голки у верхньощелепну пазуху. Коли голка потрапила до пазухи, до неї можна приєднати шприц і потягнути за поршень. Попадання в шприц повітря або патологічного відокремлюваного вказує на правильне введення голки. Проводять промивання пазухи, навіщо використовують суміш дексаметазону та діоксидину. Вливання суміші в пазуху відбувається через шприц, а виливання його назовні - через соустье (отвір, яким верхньощелепна пазуха повідомляється з порожниною носа). Промивання сприяє виведенню назовні всього патологічного відокремлюваного, яке накопичилося в гайморовій пазусі. Голову пацієнта при промиванні пазухи слід трохи нахилити вперед, щоб вміст пазухи витікав через ніс, а не попадав у носоглотку.
Пункторована гайморова порожнина зліва, VD/VS=9 см 3 .У промивній рідині слизово-гнійні виділення. Пункторована гайморова порожнина праворуч, VD/VS=8см 3 .У промивній рідині слизово-гнійні виділення.
У порожнину введено суміш дексаметазону та діоксидину. Встановлено тефлонові дренажі.
6) фізіотерапевтичний вплив (УВЧ, УФО)
Щоденники
1 день. 14.10.15.
Загальний стан хворого-середнього ступеня тяжкості. АТ 120/80, Ps 70 уд/хв, температура тіла 38 0 С, спостерігаються головні болі в області чола, що посилюються при нахилі вперед, утруднення носового дихання. Об'єм рідини, що вливається VD/VS 10см 3 . У промивній рідині видно слизово-гнійні вироби. Стілець та діурез у нормі, набряків немає, симптом Пастернацького негативний. Живіт м'який, безболісний. Серце та легені без змін.
2 день. 15.10.15.
Загальний стан хворого-середнього ступеня тяжкості. АТ 120/80, Ps 70 уд/хв, температура тіла 38 0 С, спостерігаються головні болі в області чола, що посилюються при нахилі вперед, утруднення носового дихання. Об'єм рідини, що вливається VD/VS 12см. 3
У промивній рідині видно слизово-гнійні виділення.
Стілець та діурез у нормі, набряків немає, симптом Пастернацького негативний. Живіт м'який, безболісний. Серце та легені без змін.
3 день. 17.10.15.
Стан хворого покращився, температура тіла 36,8 0 С, АТ 120/80,
Ps 70 уд/хв. Стілець та діурез у межах норми, симптом Пастернацького негативний. Живіт м'який, безболісний. Серце та легені без змін. Набряків немає. Об'єм рідини, що вливається VD/VS= 15 см 3 . У промивній рідині видно слизово-гнійні виділення.
Епікриз
Хворий надійшов 13.10.15. у 14 40 з діагнозом – хронічний двосторонній гайморит у стадії загострення. Призначено та проведено лікування:
1) загальний режим -2
2) дієта №15
3) Етіотропне лікування-антибіотики(цефазолін в м)
4) Симптоматичне лікування:
Ненаркотичний аналгетик (анальгін 2мл. в м)
Десенсебілізуючі (димедрол в м, лоратадин по 1 таб. 3 рази на день)
Муколітики (амброксол 1 таб. 3 р\д)
Сульфаніламідні препарати (сульфадимезин 1т. 3 рази на день)
Дратівливі засоби (синупрет по 2 драже\доб.)
5) Хірургічне лікування - пункція гайморових пазух.
Загальний стан хворого покращав. Температура тіла N. Покриви звичайного забарвлення. Лімфовузли не пальпуються. Пульс ритмічний 76/хв, задовільного наповнення. АТ 120/80. У легенях та серце без особливостей. Живіт м'який, безболісний. Симптом Пастернацького негативний. Набряків немає. Стілець та діурез у нормі.
ЛОР-статус. Зовнішній ніс звичайної форми. Слизова оболонка носа гіперемована, у носових ходах слизово-гнійні виділення. Носовий подих утруднений. При пункції в промивних водах VD/VS=8см 3 видно слизово-гнійні виділення. Була введена суміш АС (діоксидин + дексаметазон).
Були проведені наступні методидослідження:
Рентгенографія придаткових пазух носа: інтенсивне гомогенне затемнення обох верхньощелепних пазух порівняно з очницями.
Передня риноскопія: гіперемія та набряк слизової оболонки в області нижніх носових раковин з обох боків, звуження просвіту носових ходів.
хронічний гайморит лікування захворювання
Виписано 19.10.15. у задовільному стані, прогноз для життя сприятливий.
Вітамінотерапія (компливит по 1 таб. 2р\д, віт.С 500мг 2р.\доб.)
Загальнозміцнюючі (ехінасаль по 1 ст.л. 3-4 рази. день).
Розміщено на Allbest.ru
Подібні документи
Лор-статус пацієнта: ніс, ротоглотка, носоглотка, гортаноглотка, горло, вуха. Клінічний діагноз "хронічний лівосторонній гнійний гайморит, стадія загострення" на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання, даних передньої риноскопії, його лікування
історія хвороби, доданий 11.03.2009
Об'єктивний огляд пацієнта з попереднім діагнозом Хронічний гастрит, стадія загострення. Хронічний калькульозний холецистит, поза загостренням". План обстеження. Дані лабораторних та інструментальних досліджень. Лікування. Щоденники спостереження.
історія хвороби, доданий 12.03.2015
Протікання хронічного гастродуоденітуна стадії загострення. Супутній діагноз хворого – дискінезія жовчовивідних шляхів. Анамнез перенесених захворювань, епідеміологічний та сімейний анамнез. Діагноз виходячи з обстеження. Призначення лікування.
історія хвороби, доданий 13.01.2011
Анамнез розвитку захворювання. Оцінка результатів аналізів, ендоскопії, цитологічного та ендоскопічного дослідження. Остаточний діагноз- хронічний еритематозний гастродуоденіт у стадії загострення та його обґрунтування. Побудова схеми лікування.
історія хвороби, додано 10.04.2014
Хронічний бронхіт: етіологія, патогенез, клінічна картина та ознаки захворювання. Методи діагностики, лікування та прогнозування хронічного бронхіту. Хронічний обструктивний бронхіту стадії загострення: опис історії хвороби пацієнта
курсова робота , доданий 22.08.2012
Скарги хворої на тривалі ниючі болі, що посилюються при переході з холодного приміщення в тепле та іррадіюють у вухо. Особливості діагностики хронічного фіброзного пульпіту на стадії загострення. Основні причини запального процесу у пульпі.
історія хвороби, доданий 23.11.2013
Встановлення діагнозу на основі скарг пацієнта, анамнезтичних даних, результатів лабораторних та інструментальних досліджень, клінічної картинизахворювання. План лікування хронічного холециститу у фазі загострення та супутніх захворюваньпрогноз.
історія хвороби, доданий 29.12.2011
Анамнез захворювання та життя хворого. Обстеження ЛОР-органів: носа та навколоносових пазух, носоглотки, порожнини рота та ротоглотки, гортаноглотки, гортані. Слуховий паспорт. Дослідження вестибулярного апарату. Діагноз: викривлення перегородки носа.
історія хвороби, доданий 27.02.2012
Анамнез життя та скарги хворого на час вступу. Клініко-генеалогічне дослідження та аналіз родоводу хворого. Обґрунтування діагнозу: хронічний гіперацидний гастрит пілоричного відділу шлунка типу В, виразка 12-палої кишки у стадії загострення.
історія хвороби, доданий 20.03.2012
Скарги хворого на момент надходження на стаціонарне лікування. Дослідження основних органів та систем, дані лабораторних досліджень. Постановка діагнозу: хронічний ерозивний гастрит, стадія загострення. Методика терапевтичних заходів.
Цей файл взято з колекції Medinfo.
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]
У Medinfo для вас найбільша російська медична колекція
рефератів, історій хвороби, літератури, програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru – Російський медичний сервер для всіх!
ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
Вік: 49 років
Місце проживання:
Професія инженер
Місце роботи: Проектний інститут
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS
Скарги: на постійні, інтенсивні, пульсуючі болі в області проекції лівої верхньощелепної пазухи та в області проекції клітин решітчастого лабіринту, що посилюються при виході на холодне повітря, на закладеність носа зліва, на гнійне відокремлюване з лівого носового ходу, на головний біль у темряві, на слабкість і підвищення температури тіла до 37,5(С.
Вважає себе хворою з 29 жовтня, коли вперше ввечері відчула ниючі болі в області проекції лівої пазухи верхньощелепної і закладеність носа зліва. Відзначила підвищення температури тіла і головний біль, що починається. Вранці наступного дняз'явилося рясне слизове відокремлюване з лівого носового ходу. Початок захворювання пов'язує із переохолодженням. Надалі самопочуття погіршувалося: болі в області проекції лівої верхньощелепної пазухи стали постійними, інтенсивними, пульсуючими, стали посилюватися при виході на вулицю, приєдналися болі в області проекції клітин ґратчастого лабіринту, з'явилася слабкість, розбитість, відокремлене. У зв'язку з цим звернулася до лікаря, оскільки перебувала на лікуванні в ендокринологічному відділенні лікарні ім. Петра Великого з приводу гострого тиреоїдиту. Після огляду хвора була направлена на консультацію до оториноляринголога. На висоті болю 31 жовтня хвора була оглянута оторинолярингологом, було поставлено діагноз: "Гострий лівосторонній гайморит", і призначено подальше обстеження та пункція гайморової пазухиз подальшим лікуванням (судинозвужувальні засоби, антибактеріальна терапія). Після цього самопочуття хворий покращало: біль став помірнішим, знизилася температура тіла, зменшилася слабкість.
Народилася 1947 року в Тихвінському районі в сім'ї робітників 2-ою дитиною. Фізично та інтелектуально розвивалася нормально, від однолітків не відставала. З 7-ми років пішла до школи. Навчалася добре. Після закінчення школи вступила до політехнічного інституту. Після закінчення працює інженером у проектному інституті. Матеріально забезпечена, проживає у трикімнатній квартирі із сім'єю з 4-х осіб. Харчування регулярне-3 рази на день, повноцінне, різноманітне.
ПЕРЕНЕСЕНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
Дитячі інфекції. Апендектомія в 1985 році. Операція усунення викривлення носової перегородки 1985 року. У 1988 році лікування з приводу правостороннього гаймориту та кісти правої гайморової пазухи. У 1990 видалення фіброаденоми матки. Виразка шлунка у 1994 році, цього ж року пієлонефрит та нефроптоз.
СПАДЧИНА
Найближчі родичі здорові.
СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ
Одружена, має двох дорослих синів.
ШКІДЛИВІ ЗВИЧКИ
Чи не курить. Алкоголь не вживає. Наркотики не вживає.
АЛЕРГОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ
Алергічні реакції харчові продукти не відмічають. З медичних препаратівалергія на аскорбінову кислоту.
ГІНЕКОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ
Вагітностей-2, пологів-2, абортів-0. Місячні з 13 років, регулярні, помірні, безболісні.
Епідеміологічний анамнез
Гепатит, венеричні захворювання, малярію, тифи та туберкульоз заперечує. За останні шість місяців кров не переливалася, у стоматолога лікувалася 3 тижні тому, ін'єкції не проводились, за межі міста не виїжджала та контакту з інфекційними хворими не мала. Стілець регулярний-1 раз на день, коричневий, оформлений, без домішок.
СТРАХОВИЙ АНАМНЕЗ
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД
Стан задовільний. Свідомість ясна. Становище активне.
Шкірні покриви тілесного кольору, нормальної вологості. Шкіра еластична, тургор тканин збережений. Підшкірно-жирова клітковина виражена задовільно, товщина складки на рівні пупка 1,5 см. Видимі слизові оболонки рожеві, вологі, чисті. Щитовидна залозачутлива при пальпації, щільна, збільшена у розмірах, більша права частка. Пульс 90 уд/хв, симетричний, ритмічний, задовільного наповнення та напруги. АТ 120/70 мм.рт.ст. Тони серця ясні, звучні, ритмічні.
Частота дихання 22/хв. При порівняльній перкусії над симетричними точкамивислуховується ясний легеневий звук. Дихання везикулярне. Живіт правильної форми, м'який, безболісний. Печінка по краю реберної дуги, край гострий, еластичний, болісний. Видимих змін в області попереку не виявлено. Симптом загартування поперекової області негативний.
НІС І ПРИДАВНІ ПАЗУХИ НОСА
Ніс звичайної форми. Шкірні покриви носа тілесного кольору, нормальної вологості. Відзначається гіперемія та легка набряклість шкіри в області проекції лівої верхньощелепної пазухи. Пальпація носа безболісна.
Виявляється болючість при пальпації області проекції гайморової пазухи та клітин решітчастого лабіринту зліва.
Передня риноскопія: Переддень носа праворуч і ліворуч вільно, на шкірі його є волосся. Справа слизова оболонка носа рожева, гладка, помірно волога, раковини не збільшені, нижній та загальний носові ходи вільні. Носова перегородка стоїть середньої лінії, немає значних викривлень. Зліва слизова оболонка носа гіперемована, набрякла, раковини збільшені, виявляється скупчення гнійного секрету в загальному, більше в середньому носовому ході, що стікає з-під середньої раковини.
Дихання через правий носовий хід вільне, через лівий – утруднене. Нюх не змінено.
НОСОГЛОТКА
Задня риноскопія: Хоани та склепіння носоглотки вільні, слизова оболонка глотки та раковин рожева, гладка, задні кінці раковин не виходять із хоан, сошник стоїть по середній лінії. Гирла слухових труб закриті. Глоткова мигдалинарожева, не збільшена.
ПОРОЖНИНУ РОТА
Форма губ правильна. Слизова губ і твердого небарожева, гладка, волога, чиста. Десна без змін. Зуби збережено. Мова звичайних розмірів, вологий, покритий білим нальотом, сосочки виражені.
РОТОГЛОТКА
Слизова м'якого неба, піднебінних дужок рожева, волога, чиста.
Мигдалики не виходять за межі піднебінних дужок. Регіонарні лімфовузли не пальпуються.
ГОРТАНЬ І ГОРТАНОГЛОТКА
Область шиї без видимих змін. Шкіра тілесного кольору, звичайної вологості. Пальпуються підщелепні лімфовузли овальної форми, довжиною 2 см, шириною 1 см, еластичної консистенції, з тканинами, що підлягають, не спаяні, рухливі, безболісні.
Непряма ларингоскопія: Видно надгортанник у вигляді розгорнутої пелюстки, два горбики черпалоподібних хрящів. Слизова їх, а також слизова вестибулярних і черпалонадгортанних складок рожева, гладка, чиста. Слизова голосових складокбілого кольору гладка. Голосова щілина трикутної форми. Голосові складки та черпалоподібні хрящі рухливі.
Слизова оболонка гортаноглотки (валекул, грушоподібних синусів) гладка, рожевого кольору.
Вушні мушлі симетричні, без деформацій. Шкірні покриви вушних раковин, завушних областей та областей попереду від козелка тілесного кольору, звичайної вологості. Пальпація соскоподібного відростка безболісна.
Отоскопія: (праве та ліве вухо) Зовнішній слуховий прохід покритий шкірою рожевого кольору, чистою, у перетинчасто-хрящовій частині є волосся і невелика кількість. вушної сірки. Барабанна перетинка блідо-сірого кольору з перламутровим відтінком, на ній візуалізується короткий відросток, рукоятка молоточка та світловий конус.
Слуховий паспорт.
|Тести |Праве вухо |Ліве вухо |
|Шум у вусі |- |- |
|Шепітна мова |6 м |6 м |
|Розмовна мова |20 м |20 м |
|Крик у раковини при маскування протилежного |+ |+ |
|вуха тріскачкою Барані | | |
|Камертон С128 |30 з |30 з |
|Камертон С2048 |60 з |60 з |
|Кісткова провідність у досвіді Швабаха |нормальна |нормальна |
|Латералізація звуку досвіді Вебера |ні |ні |
|Досвід Ринне |+ |+ |
|Досвід Бінга |+ |+ |
|Досвід Желле |+ |+ |
|Прохідність слухових труб |прохідна |прохідна |
Аудіограми.
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
СТАТОКІНІТИЧНИЙ ПАСПОРТ.
Спонтанні вестибулярні розлади.
|Тести |Результати дослідження |
|Запаморочення |немає |
|Спонтанний ністагм|ні |
|Відхилення тіла у позі Ромберга |немає |
|Відхилення рук за вказівної спробі Барані |немає |
|Відхилення тіла під час ходьбі з розплющеними глазами|нет |
|Відхилення тіла під час ходьбі із заплющеними глазами|нет |
|Порушення фалангової ходи |немає |
ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
1. Клінічний аналіз крові.
Еритроцити-4,18х10^12/л
Колір. показник-0,95
Лейкоцити-9,2х10^9/л
паличкоядерні-1%
сегментоядерні-73%
Лімфоцитів-25%
Моноцитів-1%
CОЕ-25 мм/год
2. Аналіз сечі.
Колір жовтий Білок 0,033 г/л
Прозорість слабо-каламутна Цукор 0
Реакція кисла Уробілін (-)
Уд. вага 1,026 Жовч. пігменти (-)
Лейкоцити 1-3 у полі зору
Еритроцити свіжі. 0-1 у полі зору
РЕНТГЕНОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
У верхньощелепній пазусі зліва горизонтальний рівень рідини.
Клітини ґратчастого лабіринту візуалізовані. Лобова пазухапневмотизована.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
Враховуючи скарги хворої на постійні, інтенсивні, пульсуючі болі в області проекції верхньощелепної пазухи і в області проекції клітин решітчастого лабіринту, що посилюються при виході на холодне повітря, на закладеність носа зліва, на гнійне відділяється з лівого носового ходу, на слабкість та підвищення температури тіла; враховуючи анамнез захворювання: гострий розвитоквсіх симптомів, та лікування хворої в ендокринологічному відділенні з приводу підгострого тиреоїдиту (схильний фактор – зниження резистентності організму), тривале переохолодження; анамнез життя - перенесений у
1988 правобічний гайморит, лікування у стоматолога три тижні тому; дані об'єктивного дослідження: виявлення при передній риноскопії гіперемії, набряку слизової оболонки лівого носового ходу, збільшення раковин, скупчення гнійного секрету загалом, більше в середньому носовому ході, що стікає з-під середньої раковини; даних клінічного аналізукрові – виявлення лейкоцитозу; та даних рентгенографії - виявлення у верхньощелепній пазусі зліва горизонтального рівня рідини, ми можемо говорити про гостре запалення лівої верхньощелепної пазухи.
Основний діагноз: Гострий лівосторонній гайморит.
Супутній діагноз: Підгострий тиреоїдит.
Лікування хворої:
1. Призначення судинозвужувальних засобів (адреналін, нафтизин, санорин) для поліпшення відтоку секрету з верхньощелепної пазухи.
Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1%-10 ml
D.S. По дві краплі в лівий носовий хід тричі на день.
2. Призначення антибактеріальної терапії, оскільки є запальний процес та гнійні виділення.
Цефотаксим.
Rp.: "Cefotaxim" 1,0
S. Вміст флакона розчинити в 5 мл фізіологічного розчину.
ра, вводити внутрішньом'язово 3 рази на добу.
Сульфопіридазин.
Rp.: Tab. Sulfapyridazini 0,5
S. На перший прийом 2 таблетки, потім по 1 таблетки 4 рази на добу
3. Діагностично-лікувальні пункції лівої гайморової пазухи з промиванням розчином фурациліну.
4. На область пазухи фізіотерапевтичні дії (УВЧ, ультрафіолетове опромінення).
ПРОФІЛАКТИКА
Профілактика лише неспецифічна. Лікування підгострого тиреоїдиту.
Лікування всіх хронічних осередків інфекції. Загартовування організму та профілактика інфекційних захворювань. Прийом полівітамінів. Повне відновленняпрацездатності можливо, за винятком переохолодження.
Паспортна частина:
Стать жіноча
Вік: 29 років
Місце проживання: республіка Калмикія
Професія співробітник банку
Дата звернення до клініки: 9.09.2011
Скарги хворої на момент надходження:
На утруднення носового дихання, закладеність носа, періодично слизово-гнійні виділення з носа, зниження нюху.
Скарги хворої на момент курації:
Жодних скарг не пред'являє.
Anamnes morbi :
Вважає себе хворою з 1999 року, коли після тривалого перебування на морозі з'явилася закладеність носа, яка не проходила довгий час. 2000 року звернулася за допомогою до лікарні. Там їй зробили знімок. На знімку було видно рівень рідини у верхньощелепних пазухах. Хворий призначили пункцію верхньощелепних пазух. Далі хвора проводила курси лікування топічними стероїдами з недостатнім позитивним ефектом. Вступила для хірургічного лікування.
Anamnes vitae :
Народилася другою дитиною у сім'ї. Фізично та розумово розвивалася нормально, від однолітків не відставала.
Перенесені захворювання:ГРЗ, ГРВІ
Спадковість: не обтяжена
Алергічний анамнез:алергічна реакція у вигляді набряку рук та обличчя на молочні продукти, пилок, траву.
Шкідливі звички та професійні шкідливості : заперечує
Хвороби, що супруводжують: в анамнезі хронічний пієлонефрит, Протягом багатьох років загострення немає.
Туберкульоз, гепатити, ВІЛ:заперечує.
Status presens :
Загальний стан задовільний, стабільний, шкірні покриви чисті, фізіологічне забарвлення. Тони серця ритмічні, ясні. ЧСС 72 удари на хвилину. Печінка по краю реберної дуги, селезінка не збільшена. Стілець, діурез у нормі. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.
Органи дихання:
Форма грудної клітки: конічна. Ритм дихання: правильний. Обидві половини поступово беруть участь у акті дихання.
Органи кровообігу:
Пульс ритмічний. Частота 72 за хв.
Органи травлення:
Апетит хороший, огид до їжі немає. Регулярний стілець. Ковтання та проходження їжі стравоходом вільне.
Органи сечовиділення:
Болю при сечовипусканні немає. Симптом биття поперекової області негативний.
Нервово-психічний статус:
Свідомість ясна. Головного болю немає. Хороша працездатність. Сон не порушено. Інтелект відповідає рівню свого розвитку. Пам'ять не знижена.
Ендокринна система:
Тремор повік, язика, пальців рук – ні. Щитовидна залоза не збільшена.
ЛОР-статус:
НОС: Зовнішній ніс не деформовано. Носовий подих утруднений через обидві половини носа. У середніх носових ходах густе слизове, що відокремлюється, сірого кольору утворення, гладкі з еластичною консистенцією. Перегородка носа значно не викривлена. Слизова оболонка бліда, при анемізації скорочується задовільно. Нижні носові раковини дещо набряклі, після анемізації скорочуються.
ГЛОТКА: Мигдалики виступають за піднебінні дужкилакуни без казеозного вмісту. Задня стінка горлянки чиста. Мова рожева, сосочки добре виражені, без нальоту.НОСОГЛОТКА: Купол і склепіння вільні. Слизова волога, бліда, патологічного відокремлюваного немає. Задні кінці нижніх носових раковин не збільшені.
ГОРТАНЬ: Голос звучний. Вхід вільний, надгортанник не змінено, рухливість голосових складок збережена у повному обсязі. Грушоподібні синуси та валекули вільні. Слизова гортані волога, рожева. Дихальна щілина широка.
Вуха: AD=AS У слуховому проході відокремлюваного немає. Шкіра слухового проходуне змінено. Барабанні перетинкисвітло-сірі, рухливі, трохи втягнуті. Розпізнавальні контури чітко контуруються.
ДОСЛІДЖЕННЯ СЛУХУ: Дослідження вестибулярного апарату:
ADASСпонтанна суб'єктивна та об'єктивна
4м Шепітна мова 4м вестибулярна симптоматика відсутня.
Розмовна мова
Гучне мовленняЗапаморочення, нудоти, блювання немає.
Рівновагу не порушено.
О.Вебера
+ О.Ріне+ Спонтанний ністагм відсутній.
Пальце-носова проба у нормі. У позі
Ромберга стійка.
+ О.Федеричі+
+ О.Желе+
В.К. В.К. Адіадохокінез відсутня.
29 17 З 512 32 17 Пресорна проба негативна.
Вестибулометрія:
1. Запаморочення відсутнє.
2. Спонтанний ністагм відсутній.
3. Спонтанне відхиленнярук відсутня.
4. Пальценосова проба позитивна з відкритими та закритими очима.
5. Пальце-пальцева проба позитивна з відкритими та закритими очима.
6. Стійка у позі Ромберга.
7. Проба на адіодохокінез негативна.
8. Хода пряма, без патологічних змін.
9. Флангова хода без патологічних змін.
10. Пресорна проба негативна.
Висновок:патологічні зміни не виявлено.
Дані комп'ютерної томографії, рентгенографії приносових пазух від 09.09.11:
Потовщення слизової оболонки обох верхньощелепних пазух, клітин решітчастого лабіринту.
Діагноз: Двосторонній хронічний верхньощелепний синусит, двосторонній етмоїдит.
Обґрунтування діагнозу:
1. Скарги: утруднення носового дихання через обидві половини носа, відчуття закладеності носа, періодичні слизово-гнійні виділення з носа, зниження нюху.
2. Анамнез: вважає себе хворою з 1999 року, коли після тривалого перебування на морозі з'явилася закладеність носа, яка тривала тривалий час. 2000 року звернулася за допомогою до лікарні. Там їй зробили знімок. На знімку було видно рідину у верхньощелепній пазусі. Хворий призначили пункцію верхньощелепних пазух. Далі хвора проводила курси лікування топічними стероїдами з недостатнім позитивним ефектом. Вступила для хірургічного лікування.
3. Клінічні дані: носове диханняутруднено через обидві половини носа. У середніх носових ходах густе слизове, що відокремлюється, сірого кольору утворення, гладкі з еластичною консистенцією.
4. КТ від 09.09.2011: потовщення слизової оболонки обох верхньощелепних пазух, клітин ґратчастого лабіринту.
Диференціальний діагноз:
Проводиться із синуситами інших локалізацій (у диференціальному діагнозі провідну роль відіграють методи променевої діагностики- КТ та рентгенографія черепа, які і підтверджують наявність патологічних змін у відповідних пазухах), а також з гострим верхньощелепним синуситом(в даному випадку крім методів променевої діагностики має анамнез пацієнтки, в якому вказується давність процесу та його характер перебігу – рецидивуючий процес) та одонтогенним гайморитом (дані анамнезу – відсутність взаємозв'язку зі стоматологічним втручанням)
План обстеження та лікування:
1. Хірургічне: Ендоскопічна операціяна обох верхньощелепних пазухах під місцевою анестезією.
Операція проводиться за допомогою спеціальної апаратури – ендоскопа.Він є гнучкою трубочкою, в товщі якої є оптоволокно. В одному кінці ендоскопа є об'єктив. На іншому кінці – окуляр, у який дивиться лікар. Ендоскоп дозволяє побачити протікає в пазусі патологічний процесна власні очі.
Однією з переваг ендоскопічної хірургіїприносових пазух порівняно з традиційним методомє те, що при цьому не потрібне проведення хірургічного розрізу. Іншою перевагою ендоскопічного методує те, що він дозволяє лікувати безпосередньо саму причину синуситу. З його допомогою можна лікар може побачити безпосередньо патологічне вогнище та видалити його, за рахунок розширення власної співустя верхньощелепної пазухи, що значно зменшує зайву травматизацію, прискорює післяопераційний період, зменшує ризик самої операції та післяопераційних ускладнень. Метод характеризується відсутністю зовнішнього рубця, невеликим набряком після операції та меншою інтенсивністю болю.
2. Місцево – туалет порожнини носа, анемізація слизової оболонки, промивання верхньощелепних пазух розчином хлоргексидину.
3. Симптоматична терапія.
Рецепти:
1. Rp.: Sol. Calcii ehloridi 10% 10 ml
D.t.d.N. 6 у ampulis.
S. По 5 – 10 мл у вену.
2. Rp.: Sol. Chlorhexidini bigluconatis 0,005 – 100 ml
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ
Владивостоцький державний медичний університет
кафедра отоларингології
Зав. Кафедрою : Звичайників Г. Т.
Викладач : Таранова С. В.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Діагноз : Гострий, гнійний двосторонній гайморит
Виконала :
студентка 403 групи
Пожарська І. М.
Владивосток 2006
ПАСПОРТНА ЧАСТИНА:
Вік: 14 років
Освіта:учня школи №23 м.Владивостока
Домашня адреса:м. Владивосток, вул. Світланська, буд.165, кв.16
Дата надходження: 28.10.2006.
СКАРГИ ПІД НАДХОДЖЕННЯ:
Скарги: на постійні, інтенсивні, пульсуючі болі в області проекції верхньощелепної пазухи, в області проекції клітин ґратчастого лабіринту, що посилюються при виході на холодне повітря, на двосторонню закладеність носа, на слизово-гнійне відокремлюване з носових ходів, на головну підвищення температури до 37,5°С.
ANAMNESIS MORBI
Хвора часто хворіє простудними захворюваннямиз періодичністю близько трьох разів на рік. Зазначає скарги на виділення з носа слизово-гнійного характеру. У цій ситуації на тлі частих переохолоджень, ослаблення імунітету розвинувся гострий гнійний гайморит. Початок захворювання пов'язує із переохолодженням. Самопочуття погіршувалося: болі в області верхньощелепної пазухи стали постійними, інтенсивними, пульсуючими, стали посилюватися при виході на вулицю, приєдналися болі в області проекції клітин ґратчастого лабіринту, з'явилася слабкість, розбитість, що відокремлювалося стало слизово-гною. У зв'язку з цим звернулися до ДГКБ і на висоті болю 28 листопада хвору було оглянуто оториноларингологом, було поставлено діагноз: "Гострий, гнійний двосторонній гайморит", і призначено подальше обстеження та пункція гайморової пазухи з подальшим лікуванням.
ANAMNESIS VITAE
Короткі біографічні дані. Народилася у м. Владивостоці, Приморського краю 28 серпня 1994 року. Першою дитиною у сім'ї. Вигодовувалась грудьми до 10 місяців. Розвивалася нормально. У психічному та фізичному розвиток від однолітків не відстає. Навчається у 6 класі. Успішність у школі хороша. Відвідує курси з англійської мови.
Епідеміологічний анамнез: не обтяжений
Алергологічний анамнез: не обтяжений
Сімейний анамнез та спадковість: не обтяжені
Шкідливі звички: Ні
Метеочутливість та сезонність: часті застудні захворювання в осінньо-зимовий період
РОЗПИТАННЯ ЗА СИСТЕМАМИ:
Загальний стан:Відзначається загальна слабкість, підвищена стомлюваність, почуття розбитості, головні області скроневої області. Схуднення чи розвитку повноти немає. Спраги немає, сухості та сверблячки шкірних покривів немає. Фурункульоз, висипки відсутні. Збільшення температури до 37,5.
Тремтіння кінцівок, судом, порушення ходи не спостерігається. Шкірна чутливість не порушена.
Система органів дихання:
Серцево-судинна система: Болів у ділянці серця, серцебиття, відчуттів перебоїв у ділянці серця немає. Відчуття пульсації немає. Набряків немає. Почуття тяжкості у лівому підребер'ї заперечує. Переміжна кульгавість (болі в литкових м'язах при ходьбі) відсутня.
Система органів травлення:Скарг нема. Запаху з рота немає, диспептичних явищ не спостерігається. Болі та печіння у мові заперечує. Сухості у роті немає. Слинотеча не відзначається. Апетит добрий; Збочення апетиту немає. Відрази до їжі відсутня, боязнь прийому їжі не спостерігається. Ковтання та проходження їжі стравоходом вільне. Живіт округлої конфігурації, симетричний бере участь у акті дихання. Підшкірна венозна мережа не виражена. Гриж та розбіжності прямих м'язів немає.
Болів у животі немає. Печія, відрижка, нудота, блювання відсутні.
Система сечовиділення.Скарг немає. Болі в ділянці нирок відсутні. Набряків немає. Сечовипускання вільне. Спостерігається переважання денного діурезу. Колір сечі – солом'яно-жовтий. Сеча без домішок. Мимовільне сечовипускання відсутнє. Поясова область не змінена. Нирки лежачи і стоячи не пальпуються. Сечовий міхур не пальпується.
Опорно-рухова система.Скарг нема. Болі у кістках, м'язах, суглобах заперечує. Припухлості та деформації суглобів немає. Почервоніння шкіри в ділянці суглобів, підвищення місцевої температури не відзначається. Спостерігається викривлення хребта (скаліоз). Обмежень руху у суглобах немає. Болі та труднощі при русі у хребті відсутні. При пальпації суглоби безболісні.
Ендокринна система.Скарг нема. Порушень зростання та статури немає. Порушення ваги (ожиріння чи виснаження) немає. Порушення первинних та вторинних статевих ознак не відзначається. Порушень волосяного покриву (надлишковий розвиток, поява його на невластивих даній статі місцях, випадання волосся) немає.
Органи відчуттів.Змін слуху, дотику та смаку немає. Нюх порушено. З боку зорового аналізатора спостерігається двостороння міопія.
STATUS PREASENT
Загальний огляд хворого.Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Становище активне.
Вираз обличчя спокійний. Хода вільна. Статура правильна. Конституційний тип – нормостенік. Зріст – 162 см, вага – 46 кг.
Харчування хворий задовільний. Жировий прошарок слабо виражений.
Депігментація відсутня, тургор шкіри збережено. Вологість нормальна. Сухості шкіри, лущення, висипу немає.
Групи лімфатичних вузлів - потиличні, ліктьові, пахові, підколінні - при пальпації безболісні, рухливі, по консистенції - щільно-еластичні, не спаяні з навколишньою клітковиною і між собою.
Ступінь розвитку м'язової системи- Нормальна, тремтіння або тремору окремих м'язів немає. Спастичний паралічкінцівок, млявий параліч, парези відсутні.
Кістки черепа, грудної клітки, тазу та кінцівок не деформовані.
Суглоби: нормальна конфігурація, припухлості немає. Гіперемія шкіри та місцеве підвищення температури в ділянці суглоба не виявлено. Обсяг активних та пасивних рухів вільний. Болючості при обмацуванні та при рухах немає. Хрускіт, флюктуація, контрактури, анкілози відсутні.
Спеціальний огляд.
Головаовальної форми, нормальної величини. Будова мозкової та лицьової частин черепа пропорційна. Надбрівні дуги виражені помірно.
Волосся.Тип оволосіння – жіночий. Випадання волосся немає.
Очі.Ширина очної щілини, стан кон'юктиви, реакція зіниць на світ – гаразд.
Нісформою недеформований, відзначається двостороння припухлість.
Губи.Забарвлення відповідає нормі, тріщин у кутах рота немає.
Шияправильної форми, без видимої пульсації сонних артерій, симетрична.
Щитовидна залозане збільшена, при пальпації безболісна.
Дослідження грудної клітки. Статичний огляд: грудна клітка нормостенічної форми, симетрична, патологічне викривлення хребта, лопатки злегка відстають від грудної клітки.
Динамічний огляд:відставання однієї з половин грудної клітки в акті дихання немає. Дихання черевного типу, звичайної глибини, ритмічне, ЧД = 17
Пальпація. Грудна клітка безболісна, еластична, міжреберні проміжки не розширені. Голосове тремтіння на симетричних половинах грудної клітки відчувається з однаковою силою.
Порівняльна та топографічна перкусіялегень у межах фізіологічної норми.
Аускультація легень.На передній поверхні грудної клітки вислуховується везикулярне дихання, у міжлопатковій ділянці на рівні 3-4 грудного хребця – бронхіальне дихання. Побічні дихальні шуми не вислуховуються.
Органи кровообігу.
Оглядобласті серця: Скарг немає. Серцевий горб, серцевий поштовх візуально не визначаються.
Пальпації.Верхівковий поштовх визначається в 5-му міжребер'ї зліва на 1 см досередини від середньо-ключичної лінії. Серцевий поштовх відсутній, симптом «котячого муркотіння» у місцях проекції клапанів серця на грудну клітинуне визначається.
Перкусія. Межі серця у межах норми.
Аускультація.Вислуховується 2тони та 2паузи. Тони ясні, ритмічні. Серцевих шумів не вислуховується.
Органи травлення.
Огляд ротової порожнини. Слизова оболонка ротової порожнини рожева, в міру волога. Каріозних зубів – 1 (сімка). Десна без патології. Мова, без нальоту, волога, тріщин і виразок немає, набряклості немає. Мигдалики не збільшені.
Огляд живота.Конфігурація: сплощена. Здуття немає. Живіт в акті дихання не бере участі. Перистальтика шлунка та кишечника не видно. Розширених підшкірних вен немає.
Поверхнева орієнтовна пальпація живота по Образцову-Стражеско. Живіт м'який, безболісний. Симптом "м'язового захисту" відсутня. Симптома подразнення очеревини (симптому Щіткіна-Блюмберга) немає. Стан “слабких місць” (пупкове кільце, біла лінія, пахові кільця) гаразд. Симптом флюктуації відсутня. Розбіжності прямих м'язів живота немає.
Глибока ковзна топографічна методична пальпація кишечника і шлунка по Образцову-Стражеско і Василенко в межах фізіологічної норми.
Перкусія животахарактеризується визначенням наявності рідини та газу в черевній порожнині. Тимпаніт не виражений, отже, накопичення газу немає. Асциту немає. Симптом Менделя не виявлено.
Аускультація живота.Шуму тертя очеревини немає. Перистальтика кишківника в нормі.
Дослідження печінки. Вибухання, розширення шкірних вен, судинних зірочок не відзначається.
Перкусія печінки. Перкуторно: межі печінки гаразд.
Пальпація печінки.Край печінки гострий, рівний, м'який, легко повертається і нечутливий. Розміри печінки за Курловом: перший розмір - 10см; другий розмір – 9,5; третій розмір – 8см.
Дослідження жовчного міхура. Жовчний міхур не пальпується. В області проекції жовчного міхура у правому підребер'ї випинання немає. При поверхневій пальпації у цій галузі хворобливості немає.
Дослідження селезінки. При огляді підребер'я в області проекції селезінки на ліву бічну поверхню грудної клітки та ліве підребер'я вибухання не відзначається.
Перкусія селезінки.Довжина по ходу 10 ребра - 6 см. Поперечник (перпендикулярно до довгика) - 4 см. Показання відповідають нормі.
Пальпація селезінки.Чи не пальпується.
Дослідження підшлункової залози.
Перкусія пшлункової залози.Визначаються: головка – середина правої реберної дуги та пупок; тіло – мечоподібний відросток та пупок; хвіст – середина лівої реберної дуги та пупок.
Пальпація підшлункової залози.Чи не пальпується.
Органи сечовиділення. Усунення нирок немає. Поперекова областьпри биття праворуч і зліва (симптом Пастернацького) безболісна. При пальпації сечовий міхурбезболісний.
Вивчення нервово-психічної сфери. Свідомість ясна. Інтелект нормальний. Пам'ять гарна. Сон нормальний. Мова нормальна. Координацію рухів не порушено. Хода вільна. Судом, паралічів немає. Рефлекси – реакція зіниць на світ, глоткові, корнеальні – в нормі. Ригідності потиличних м'язівне відзначається.
Ендокринна система.Щитовидна залоза за величиною та консистенцією нормальна. Гіпертиреозу немає. Очні симптоми (екзофтальм, Грефа, Мебіуса, Штельвага) відсутні. Пігментації шкірних покривів немає.
Попередній діагноз:
План обстеження:
Загальний аналіз крові.
Рентгеноскопія.
ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
Клінічний аналіз крові. Еритроцити-4,18х10^12/л Hb-126 г/л Колір. показник-0,95 Лейкоцити-9,8х10^9/л
еозинофіли-1% паличкоядерні-1% сегментоядерні-72% Лімфоцитів-24% Моноцитів-2% CОЕ-27 мм/год
Рентгеноскопічно : У верхньощелепній пазусі зліва горизонтальний рівень рідини. Клітини ґратчастого лабіринту візуалізовані. Лобова пазуха пневмотизована.
Остаточний діагноз: Гострий гнійний двосторонній гайморит.
Обґрунтування діагнозу:
Враховуючи скарги хворої на постійні, інтенсивні, пульсуючі болі в області проекції верхньощелепної пазухи і в області проекції клітин ґратчастого лабіринту, що посилюються при виході на холодне повітря, на двосторонню закладеність носа, на слизово-гнійне відокремлюване з носових і підвищення температури; з огляду на анамнез захворювання: гострий розвиток усіх симптомів, тривале переохолодження; анамнез життя – хворіє часто на простудні захворювання; дані об'єктивного дослідження: виявлення при передній риноскопії гіперемії, набряку слизової оболонки обох носових ходів, збільшення раковин, скупчення слизово-гнійного секрету загалом, більше в середньому носовому ході, що стікає з-під середньої раковини; даних клінічного аналізу крові – виявлення лейкоцитозу; та даних рентгенографії - виявлення у верхньощелепній пазусі горизонтального рівня рідини,
можна поставити діагноз – гострий, гнійний двосторонній гайморит.
Диференційний діагноз.
Слід диференціювати з фронтитом, етмоїдитом, ринітом.
План лікування.
Призначення судинозвужувальних засобів (адреналін, нафтизин, санорин) для покращення відтоку секрету з верхньощелепної пазухи. Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1% -10 ml D.S. По дві краплі в лівий носовий хід тричі на день.
Призначення антибактеріальної терапії, оскільки є запальний процес та гнійні виділення. Цефотаксим. Rp.: "Cefotaxim" 1,0 D.t.d.N. 10 S. Вміст флакона розчинити в 5 мл фізіологічного розчину, внутрішньом'язово вводити 3 рази на добу. # Сульфопіридазин. Rp.: Tab. Sulfapyridazini 0,5 D.t.d.N. 20 S. На перший прийом 2 таблетки, потім по 1 таблетці 4 рази на день.
Діагностично-лікувальні пункції гайморової пазухи з промиванням розчином фурациліну.
На область пазухи фізіотерапевтичні дії (УВЧ, ультрафіолетове опромінення).
Вітамінотерапія .
Загартовування організму та профілактика інфекційних захворювань.
Прийом полівітамінів. Повне відновлення працездатності можливо,
при виключенні переохолодження.
