Синдром обкрадання характерний для звичайної лікарської форми. Особливості застосування лікарських засобів

Синдром рикошету розвивається на тлі тривалого прийому препаратів різних груп і подальшого його різкого скасування. Зазвичай, при поступовому зниженні дозування до повного припинення прийому феномену відміни лікарських засобів не відбувається, але для деяких груп препаратів існують певні ризики і на тлі планомірного зниження дози. До таких відносяться антигістамінні, гормональні препарати та антидепресанти.

Спектр медикаментозних препаратів

Особливості феномену

Перші відомості про синдром відміни препаратів та несприятливого впливу значного зниження активних речовин у плазмі крові належать ще до часів становлення медицини. Суперечки щодо зв'язку погіршення стану здоров'я пацієнта та скасування лікарських засобів не вщухають досі. Синдром рикошету полягає у розгальмовуванні регуляторних механізмів. Якщо на фоні прийому лікарські засоби пригнічували різні патогенні реакції, після переривання курсу відбувається виражене загострення цих реакцій. Багато фахівців синонімізують поняття «феномен рикошету» та «синдром скасування», але об'єднати ці поняття однозначно не можна, оскільки вони мають різні механізми дії:

• феномен відміни - недостатність органів, тканин або систем внаслідок припинення замісної медикаментозної терапії;
• синдром «рикошету» (віддачі, реверсу) — загострення реакцій органів чи систем за її патології і натомість скасування медикаментозної терапії.

Синдром рикошету є різновидом феномена скасування, ніж синонімом. Незважаючи на це, багато клініцистів цілком обумовлено об'єднують обидва терміни в один і надають йому рівні значення. Синдром відміни виникає при тривалій медикаментозній корекції психічних захворювань чи метаболічних порушень. Подібні реакції часто зустрічаються після відміни медикаментів, які надають на організм переважний або пригнічуючий вплив того чи іншого ступеня.

Аспекти медикаментозного лікування

Важливим моментом в організації ведення окремого пацієнта є вибір лікарських препаратів, які активізуватимуть необхідні рецептори, пригнічуватимуть патогенні явища або стани, а також покращуватимуть самопочуття пацієнта. Алгоритм будь-якого призначення включає наступні нюанси:

• вибір фармакологічної групи;
• вибір представника фармакологічної групи;
• дженерики (аналоги) чи оригінали;
• складання адекватного дозування.

Алгоритм повністю побудований на лабораторних та інструментальних дослідженнях щодо конкретного захворювання, загальних скаргах пацієнта, його клінічному анамнезі. Враховують загальний соматичний статус пацієнта, його вік, психофізичний розвиток та психоемоційний стан. При тривалому прийомі деяких препаратів важливо враховувати й фінансову можливість хворого. Наприклад, якщо пацієнт змушений довічно приймати дорогі оригінали препарату, а він не завжди має можливість забезпечувати себе таким, то систематичні перерви в прийомі можуть вплинути на лікування та загальний стан, аж до розвитку синдрому «рикошету».

Чинники розвитку

Існує ряд специфічних факторів, не пов'язаних із звичним розумінням синдрому «рикошету», але які мають місце у клінічній практиці. У превалюючих випадках подібний феномен спостерігається на фоні прийому препаратів, які мають короткий період напіввиведення та виведення з організму. Інтенсивність синдрому у разі залежить від швидкості виведення активної речовини з плазми крові. Стан може розвиватися і тоді, коли самі препарати не впливають на існуючу проблему. Таке звикання виникає за тривалого неефективного прийому групи кардіологічних препаратів, у складі яких превалюють нітрати. При переривчастому лікуванні патологічний стан настає досить часто при самостійних призначеннях, неадекватному складанні дозування та при недисциплінованості пацієнта. Буває й інший тип переривчастої терапії, коли синдром може настати в проміжок між прийомами наступних доз (наприклад, якщо чергова доза повинна бути прийнята через 5 годин після першої, то в цей часовий проміжок феномен може виникнути). У вкрай поодиноких випадках описаний синдром рикошету в результаті первинного та єдиного прийому лікарського засобу через стрімке зниження його концентрації в крові.

Важливо! Передбачуваним фактором розвитку феномену відміни препарату є і спосіб введення. Так, при внутрішньовенному (парентеральному) введенні патологія розвивається набагато частіше. При пероральному прийомі та інших способах поглинання медикаментів організмом концентрація активної речовини у плазмі знижується поступово.

Етіологічні фактори

Абстинентний синдром досить складний через труднощі моментального перебудови організму існування без медикаментозних препаратів. Речовини-провокатори залежності часто відносяться до психоактивних, тому у багатьох пацієнтів виникають нервові розлади, емоційна нестабільність. Подібні стани можуть спричинити глибоку депресію. Антидепресанти належать саме до такої групи препаратів, що викликають стійкі порушення свідомості, психіки. Скасування гормональних препаратів часто призводить до гормональних порушень, метаболічних розладів. До основних причин виникнення синдрому віддачі є:

• некоректне призначення дозування;
• психічні захворювання пацієнта;
• медикаментозне заміщення функції органу чи системи;
• інші залежності на тлі лікарської (токсичні, алкогольні та інші).

Це цікаво! Лише у гінекології синдром відміни є позитивним моментом. За тривалої відсутності вагітності жінкам призначають гормональні препарати, прийом яких потім виключають. На тлі синдрому відміни відбувається гормональний сплеск, стимулюється овуляція, що значно підвищує шанси жінки завагітніти. При перериванні медикаментозного курсу виникає синдром відміни, що залежить від зниження впливу діючих речовин.

Ознаки та прояви

Симптоматичний комплекс абстинентного синдрому розвивається за сценарієм супутнього захворювання. При психічних розладах та тривалому прийомі антидепресантів пацієнти відчувають загострення наявних патологій. Те саме стосується і гормональних захворювань. Серед основних загальних симптомів виділяють:

• зниження працездатності;
• пригніченість та апатія;
• емоційні розлади;
• погіршення самопочуття за основним діагнозом;
• розвиток депресивного синдрому;
• зниження функції внутрішніх органів та систем;
• потовиділення та задишка;
• тахікардія, тремтіння кінцівок.

Апатія та байдужість при відміні психоактивних препаратів

Важливо! Психологічний фактор у синдромі відміни відіграє важливу роль, оскільки найчастіше сама думка про відміну препарату сприяє зациклюванню на цій події. У період «феномена рикошету» звикання до препарату заміняє всі інші першочергові потреби (статева близькість, спілкування, харчування).

Ознаки відміни гормональних препаратів

Синдром віддачі після відміни гормональних медикаментів провокує розвиток деяких специфічних ознак. Після тривалого лікування глюкокортикостероїдами відбувається зниження надниркової функції, зниження фракції серцевого викиду, аж до зупинки серця. На сьогоднішній день синдром рикошету після переривання курсу можна уникнути шляхом дотримання чітких схем. Скасувати препарати цієї групи необхідно з зниженням дози.

Ознаки відміни антидепресантів

Лікування психозалежних станів завжди пов'язане з ризиками виникнення синдрому відміни, оскільки антидепресанти безпосередньо впливають на вегетативну систему людини, контролює рецептори головного мозку та поведінкові реакції. Серед основних симптомів виділяють:

• безсоння та занепокоєння;
• судомний синдром:
• тремор кінцівок;
• почастішання серцебиття.

Важливо! Сьогодні це частіше відбувається через недисциплінованість пацієнта у дотриманні схеми прийому препаратів. При адекватному дозуванні та повноцінному лікарському веденні пацієнта такі явища виникають все рідше. Незважаючи на це, варто пам'ятати, що абстинентний синдром може розвиватися за агресивним сценарієм, аж до смерті.

Профілактичні заходи

Профілактика полягає у виборі профільного лікаря та дотримання всіх правил прийому призначених препаратів. Важливо не займатися самолікуванням та захоплюватися безконтрольним прийомом будь-яких лікарських засобів. Особливо це стосується пацієнтів з обтяженим клінічним анамнезом.

Консультація лікаря щодо схеми прийому препарату

Деякі пацієнти змушені довічно приймати деякі замісні препарати для заповнення втраченої функції органів, тканин чи систем. Синдром рикошету – це залежність від лікарського препарату із вираженими симптомами існуючої патології. Стан вимагає корекції шляхом призначення аналогічних, м'якших препаратів, трав'яного чаю, вітамінних комплексів або звичайним очікуванням. При будь-яких станах, що турбують, слід звертатися до фахівців.

Обкрадання синдром - загальна назва клінічних синдромів, обумовлених несприятливим перерозподілом крові між органами та тканинами через колатералі, що призводить до виникнення або посилення їхньої ішемії. Так, при оклюзії верхньої брижової артерії, що має анастомози із системою черевного стовбура, може спостерігатися синдром мезентеріального обкрадання: відтік крові за анастомозами викликає ішемію органів, що кровопостачаються гілками черевного стовбура, що клінічно проявляється черевною стовбуром. Біль у животі при ходьбі, що проходить у спокої, у хворих з ураженням клубових та брижових артерій може виникати в результаті активно функціонуючого брижково-клубово-стегнового колатерального кровообігу. Синдром мозкового обкрадання з розвитком ішемії ділянки тканини мозку виникає внаслідок посилення недостатності кровообігу в ураженому судинному басейні внаслідок перерозподілу кровотоку на користь суміжного, зазвичай, більш збереженого судинного басейну. Наприклад, при закупорці на певному рівні підключичної артерії кровопостачання в ураженій руці компенсується рахунок хребетної артерії з протилежного боку, що призводить до розвитку синдрому обкрадання головного мозку. У цьому випадку зі збільшенням функціонального навантаження на руку виникають запаморочення, порушення рівноваги, минущі порушення зору. Посилення ішемії в ураженій ділянці мозкової тканини можливе також при використанні судинорозширювальних лікарських засобів, що впливають гол. обр. на інтактні судини (наприклад, папаверину). При стенокардії синдром коронарного обкрадання також може розвинутись при використанні деяких лікарських засобів. Наприклад, дипіридамол, розширюючи переважно. непоражені судини серця, що погіршує кровопостачання ішемізованої ділянки міокарда. Внутрішньовенне його введення використовують у діагностичних цілях для провокації ішемії міокарда, що виявляється за допомогою радіонуклідного дослідження.

Клінічна картина характеризується зазвичай симптомами вертебро-базилярної судинної недостатності та явищами ішемії верхньої кінцівки.

Домінуючою, як правило, є судинно-мозкова недостатність, яка зазвичай проявляється короткочасними приступоподібними, протягом декількох хвилин, кризами: головний біль, запаморочення, короткочасні напади втрати свідомості, потемніння в очах, випадання полів зору, відчуття обертання предметів, парестезія, шатка . Напади зазвичай проходять, не залишаючи стійких неврологічних порушень.

Типовим є погіршення стану або поява мозкових симптомів зі збільшенням припливу крові до верхньої кінцівки, наприклад, після навантаження верхньої кінцівки.

Ознаки ішемії верхніх кінцівок зазвичай виражені нерізко у вигляді стомлюваності, слабкості, оніміння, мерзлякуватості, помірного болю при навантаженні кінцівок.

При клінічному дослідженні неврологічних симптомів зазвичай не виявляють, але виявляють ознаки артеріальної недостатності верхніх кінцівок – зниження температури шкіри, зниження артеріального тиску, шум у ділянці шиї при аускультації.

Точний топічний діагноз та характер реверсії кровотоку встановлюють за даними ангіографії.

Диференціальна діагностика має на меті встановлення причини, що викликала вертебро-базилярну судинну недостатність: оклюзійне ураження судин, патологічна звивистість, аномалія, компресія хребетної артерії або still-синдром. Це необхідне вибору методу хірургічного лікування. Крім того, важливо виявити можливу множинну поразку брахіоцефальних артерій.

Необхідно виключити внутрішньочерепні пухлини, крововилив у мозок, внутрішньочерепні аневризми, емболію судин мозку та позачерепних артерій, синдром Меньєра, захворювання очей, спондильоз та іншу патологію шийного відділу хребта.

Вирішальне значення для встановлення діагнозу мають дані аортоартеріографії, а також інші клінічні та спеціальні методи дослідження (рентгенографія черепа та шийного відділу хребта, дослідження очного дна та неврологічного статусу).



Як тільки у дитини встановлено діагноз діабету, батьки часто вирушають до бібліотеки за інформацією з цього питання та опиняються перед фактом можливості виникнення ускладнень. Після періоду пов'язаних із цим переживань батьки отримують наступний удар, дізнавшись статистику захворюваності та смертності, пов'язаної з діабетом.

Вірусні гепатити у ранньому дитинстві

Нещодавно алфавіт гепатиту, в якому вже значилися віруси гепатиту А, В, С, D, Е, G поповнився двома новими ДНК-вірусами, ТТ і SEN. Ми знаємо, що гепатит А і гепатит Е не викликають хронічних гепатитів і що віруси гепатиту G і ТТ швидше за все є «невинними глядачами», які передаються по вертикалі і не вражають печінку.

Заходи щодо лікування хронічних функціональних запорів у дітей

При лікуванні хронічних функціональних запорів в дітей віком необхідно враховувати важливі чинники історія хвороби дитини; встановити хороші взаємини між медичним співробітником та дитиною-сім'єю для здійснення запропонованого лікування належним чином; багато терпіння з двох сторін з повторенням гарантій, що ситуація буде поступово покращуватися, і мужності у випадках можливих рецидивів, - становлять кращий шлях лікування дітей, які страждають на запори.

Результати дослідження вчених кидають виклик уявленням про лікування цукрового діабету

Результати десятирічного дослідження безперечно довели, що частий самоконтроль та підтримання рівня глюкози крові в межах, близьких до нормальних, призводить до значного зниження ризику пізніх ускладнень, спричинених цукровим діабетом, та зменшення ступеня їх тяжкості.

Прояви рахіту у дітей з порушенням формування тазостегнових суглобів

У практиці дитячих ортопедів травматологів досить часто ставиться питання необхідності підтвердження чи виключення порушень формування тазостегнових суглобів (дисплазия тазостегнових суглобів, вроджений вивих стегна) у немовлят. У статті показано аналіз обстеження 448 дітей із клінічними ознаками порушень формування тазостегнових суглобів.

Медичні рукавички як засіб забезпечення інфекційної безпеки

Більшість медичних сестер та лікарів недолюблюють рукавички, і не дарма. У рукавичках втрачається чутливість кінчиків пальців, шкіра на руках стає сухою і лущиться, а інструмент намагається вислизнути з рук. Але рукавички були і залишаються надійним засобом захисту від інфекції.

Поперековий остеохондроз

Вважають, що кожна п'ята доросла людина на землі страждає на поперековий остеохондроз, хвороба ця зустрічається і в молодому, і в літньому віці.

Епідеміологічний контроль за медпрацівниками, які мали контакт з кров'ю ВІЛ-інфікованих

(на допомогу медичним працівникам лікувально-профілактичних установ)

У методичних вказівках висвітлено питання спостереження за медичними працівниками, які мали контакт із кров'ю пацієнта інфікованого ВІЛ. Пропонуються дії з метою попередження професійного зараження ВІЛ. Розроблено журнал обліку та акт службового розслідування при контакті з кров'ю ВІЛ-інфікованого пацієнта. Визначено порядок інформування вищих органів про результати медичного спостереження за медпрацівниками, які контактували з кров'ю ВІЛ-інфікованого пацієнта. Призначені для медичних працівників лікувально-профілактичних закладів.

Хламідійна інфекція в акушерстві та гінекології

Хламідіоз геніталій є найпоширенішим серед захворювань, що передаються статевим шляхом. У всьому світі спостерігається зростання захворювань на хламідіоз серед молодих жінок, які щойно вступили в період статевої активності.

Циклоферон у лікуванні захворювань інфекційної природи

В даний час відзначається зростання окремих нозологічних форм інфекційних захворювань, насамперед вірусних інфекцій. Один із напрямів удосконалення методів лікування – застосування інтерферонів як важливих неспецифічних факторів противірусної резистентності. До яких належить циклоферон – низькомолекулярний синтетичний індуктор ендогенного інтерферону.

Дисбактеріоз у дітей

Кількість мікробних клітин, присутніх на шкірі та слизових макроорганізму, що контактують із зовнішнім середовищем, перевищує кількість клітин усіх його органів і тканин разом узятих. Вага мікрофлори організму людини становить у середньому – 2,5-3 кг. На значення мікробної флори для здорової людини вперше звернув увагу 1914 р. І.І. Мечников, який припустив, що причиною багатьох хвороб є різні метаболіти та токсини, що продукуються різними мікроорганізмами, що заселяють органи та системи організму людини. Проблема дисбактеріозів останніми роками викликає чимало дискусія з крайнім діапазоном суджень.

Діагностика та лікування інфекцій жіночих статевих органів

В останні роки в усьому світі і в нашій країні відмічено зростання захворюваності на інфекції, що передаються статевим шляхом, серед дорослого населення і, що викликає особливу тривогу, серед дітей та підлітків. Зростає захворюваність на хламідіоз і трихомоніаз. За даними ВООЗ, трихомоніаз посідає перше місце за частотою серед інфекцій, що передаються статевим шляхом. Щороку у світі на трихомоніаз хворіють 170 млн. чоловік.

Дисбактеріоз кишечника у дітей

Дисбактеріоз кишечника та вторинне імунодефіцитне стан все частіше зустрічаються в клінічній практиці лікарів усіх спеціальностей. Це обумовлено умовами життя, що змінюються, шкідливим впливом преформованого навколишнього середовища на організм людини.

Вірусний гепатит у дітей

У лекції «Вірусний гепатит у дітей» представлені дані щодо вірусних гепатитів А, В, С, D, E, F, G у дітей. Наведено всі клінічні форми вірусного гепатиту, диференціальний діагноз, лікування та профілактика, що існують нині. Матеріал викладено з сучасних позицій та розрахований на студентів старших курсів усіх факультетів медичних вузів, лікарів – інтернів, педіатрів, інфекціоністів та лікарів інших спеціальностей, які цікавляться даною інфекцією.

4.6. Синдром «обкрадання»

У широкому значенні слова під синдромом «обкрадання» розуміють такий вид побічної дії, коли ЛЗ, що покращує функціональний стан органу, викликає паралельне погіршення функціонального стану інших органів чи систем організму. Найчастіше синдром «обкрадання» спостерігається лише на рівні циркуляторного кровоносного русла у випадках , коли розширення під впливом вазодилататоров одних судинних областей і, отже, поліпшення кровотоку у яких, призводить до погіршення кровотоку інших прилеглих до них судинних областях. Саме цей вид побічної дії ЛЗ можна розглянути з прикладу синдрому коронарного «обкрадання».

Синдром коронарного «обкрадання»розвивається у тих випадках, коли дві гілки коронарної артерії, що відходять від однієї магістральної судини, наприклад, від лівої коронарної артерії, мають різний ступінь стенозу (звуження). При цьому одна з гілок уражена незначно атеросклерозом і зберігає здатність розширюватися або звужуватися у відповідь на зміну потреби міокарда в кисні. Інша ж гілка істотно уражена атеро-склеротичним процесом і тому постійно максимально розширена, навіть за низької потреби міокарда в кисні. Призначення в цій ситуації пацієнту будь-якого артеріального вазодилататора, наприклад, дипіридамолу, може спричинити погіршення живлення тієї області міокарда, що кровопостачається ураженою коронарною артерією, атеросклерозом, тобто. спровокувати напад стенокардії (рис. 10).

Мал. 10. Схема розвитку синдрому коронарного «обкрадання»: А, Б, А",Я"-Діаметри коронарної артерії

Уражена атеросклерозом гілка коронарної артерії Амаксимально розширена для того, щоб забезпечити адекватне кровопостачання ділянки міокарда, що ірригується нею (див. рис. 10, а).Після запровадження коронаролітика, тобто. ЛЗ, що розширює коронарні артерії, наприклад, дипіридамолу, коронарні судини розширюються і, отже, об'ємна швидкість коронарного кровотоку за ними зростає. Однак посудина Абув раніше максимально розширений (діаметр Адорівнює діаметру Л"). Посудина, розташована поруч, розширюється (діаметр Бменше діаметра Б"),внаслідок чого об'ємна швидкість кровотоку в судині Б"зростає, а в посудині А",згідно із законами гідродинаміки, суттєво зменшується. При цьому можлива ситуація, коли напрям крові по судині А"зміниться і вона почне відтікати в посудину Б"(Див. рис. 10, 6).

4.7. Синдром «рикошету»

Синдром «рикошету» - це такий вид побічної дії ЛЗ, коли через будь-які причини ефект препарату змінюється на протилежний. Наприклад, осмотичний сечогінний ЛЗ сечовина внаслідок підвищення осмотичного тиску викликає перехід рідини з набрякових тканин в кровоносне русло, різко збільшує обсяг циркуляції крові (ОЦК), що тягне за собою збільшення кровотоку в клубочках нирок і, як наслідок, велику фільтрацію сечі. Однак сечовина може накопичуватися в тканинах організму, підвищувати в них осмотичний тиск і, зрештою, викликати зворотний перехід рідини з циркуляторного русла в тканини, тобто. не зменшувати, а посилювати їхній набряк.

4.8. Лікарська залежність

Під лікарською залежністю розуміють вид побічної дії ЛЗ, який характеризується патологічною потребою в прийомі ЛЗ, як правило, психотропних, щоб уникнути синдрому абстиненції або порушень психіки, що виникають при різкому припиненні прийому даних ЛЗ. Виділяють психічну та фізичну лікарську залежність.

Під психічною залежністюрозуміють стан пацієнта, що характеризується невмотивованою потребою в прийомі будь-якого ЛЗ, частіше психотропного, з метою запобігання психічному дискомфорту внаслідок припинення прийому препарату, але не супроводжується розвитком абстиненції.

Фізична залежність- це стан пацієнта, що характеризується розвитком абстиненційного синдрому внаслідок припинення прийому ЛЗ або після введення його антагоніста. Під абстиненцією або абстинентним синдромомрозуміють стан пацієнта, що виникає після припинення прийому будь-якого психотропного ЛЗ і що характеризується занепокоєнням, депресією, втратою апетиту, спастичними болями в животі, головним болем, тремтінням, пітливістю, сльозотечею, чханням, «гусячою» шкірою, підвищенням температури тіла і т.д. .

4.9. Лікарська стійкість

Лікарською стійкістю називають стан, при якому відсутній ефект від прийому ЛЗ, що не долається збільшенням дози і зберігається навіть при призначенні такої дози ЛЗ, яка завжди викликає побічну дію. Механізм цього феномену не завжди зрозумілий, не виключено, що в його основі лежить не стійкість організму пацієнта до якогось ЛЗ, а зниження індивідуальної чутливості до препарату, зумовлене генетичними або функціональними особливостями конкретного хворого.

4.10. Парамедикаментозна дія лікарських засобів

Парамедикаментозна дія ЛЗ обумовлена ​​не їх фармакологічними властивостями, а емоційною, психогенною реакцією пацієнта на той чи інший препарат.

Наприклад, пацієнт тривало приймав антагоніст іонів кальцію. ніфедипін,що випускається фірмою AWD (Німеччина) під назвою "Коринфар".В аптеці, де він зазвичай купував цей препарат, препарату, що випускається фірмою AWD, не виявилося, і

пацієнту запропонували ніфедипін під назвою «адалат»,що випускається фірмою Bayer (Німеччина). Однак прийом адалату викликав у пацієнта сильне запаморочення, слабкість тощо. У цьому випадку можна говорити не про власну побічну дію ні-федипіну, а про парамедикаментозну, психогенну реакцію, яка виникла у пацієнта підсвідомо у зв'язку з небажанням поміняти коринфар на аналогічний препарат.

РОЗДІЛ 5 ВЗАЄМОДІЯ ЛІКІВНИХ ЗАСОБІВ

УУ умовах практичної охорони здоров'я медикам дуже часто доводиться стикатися з ситуацією, коли одночасно одному й тому ж хворому доводиться призначати одночасно кілька ЛЗ. Це багато в чому зумовлено двома важливими причинами.

L В даний час ні у кого не викликає сумнівів, що ефективна терапія багатьох захворювань може бути здійснена лише при комбінованому застосуванні ЛЗ. (Наприклад, гіпертонічна хвороба, бронхіальна астма, виразкова хвороба шлунка, ревматоїдний артрит та багато інших).

2. Зважаючи на збільшення тривалості життя населення весь час збільшується кількість пацієнтів, які страждають на поєднану патологію, що включає в себе два, три і більше захворювань, що, відповідно, вимагає призначення одночасно і/або послідовно декількох ЛЗ.

Одночасне призначення кількох ЛЗ одному пацієнту називається поліпрагмазією.Природно, що полипрагмазия то, можливо раціональної, тобто. корисною для хворого, і навпаки, завдавати йому шкоди.

Як правило, в практичних умовах призначення декількох ЛЗ одночасно для лікування одного конкретного захворювання має 3 основні цілі:

підвищення ефективності терапії;

зменшення токсичності ЛЗ за рахунок зменшення доз комбінованих препаратів;

попередження та корекція побічних ефектів ЛЗ.

При цьому комбіновані ЛЗ можуть впливати як на ті самі ланки патологічного процесу, так і на різні ланки патогенезу.

Наприклад, комбінація двох антиаритміків етмозину і дізопіраміду, що відносяться до IА класу антиаритмічних засобів, тобто. препаратів, що мають близькі механізми дії і реалізують свої фармакологічні ефекти на рівні однієї ланки патогенезу порушень серцевого ритму, забезпе-

печує високий рівень антиаритмічного ефекту (66-92% хворих). Причому цей високий ефект досягається у більшості пацієнтів при використанні препаратів у зменшених на 50% дозах. Необхідно відзначити, що при монотерапії (терапії одним препаратом), наприклад, надшлуночкової екстра-систолії, дизопірамід у звичайній дозі був активний у 11% хворих, а етмозин – у 13%, а при монотерапії половинною дозою позитивного ефекту не вдалося досягти в жодного із пацієнтів.

Крім на одну ланку патологічного процесу комбінацію ЛЗ часто використовують для корекції різних ланок однієї й тієї ж патологічного процесу. Наприклад, при лікуванні гіпертонічної хвороби можливе застосування комбінації блокаторів кальцієвих каналів та сечогінних засобів. Блокатори кальцієвих каналів мають потужні ва- зодилатуючими (судиннорозширювальними) властивостями, в основному щодо периферичних артеріол, знижують їх тонус і, тим самим, сприяють зниженню АТ. Більшість сечогінних засобів знижують АТ шляхом збільшення екскреції (виведення) іонів Na+ із сечею, зниження ОЦК та позаклітинної рідини та зменшення серцевого викиду, тобто. дві різні групи ЛЗ, впливаючи на різні ланки патогенезу гіпертонічної хвороби, посилюють ефективність антигіпертензивної терапії.

Прикладом комбінування ЛЗ для попередження побічних ефектів може служити призначення ністатину для попередження розвитку кандидозу (грибкових уражень слизових) при тривалому лікуванні антибіотиками групи пеніциліну, тетрацикліну, неоміцину і т.д., або призначення препаратів, що містять іони К + , на фоні лікування серцевими глікозидами пацієнтів із серцевою недостатністю.

Знання теоретичних і практичних аспектів взаємодії ЛЗ між собою необхідне кожному практичному медичному працівнику, оскільки вони, з одного боку, дозволяють за рахунок раціональної комбінації ЛЗ посилювати ефект терапії, що проводиться, а з іншого боку, уникнути ускладнень, що виникають при використанні нераціональних комбінацій ЛЗ, внаслідок яких посилюється їх побічна дія аж до летальних наслідків.

Отже, під взаємодією ЛЗ розуміють зміну фармакологічного ефекту одного або кількох ЛЗ при одночасному або послідовному їх застосуванні. Результатом такої взаємодії можливо посилення фармакологічних ефектів, тобто. комбіновані препарати є синергістами, чи зменшення фармакологічного ефекту, тобто. взаємодіючі препарати є антагоністами.

Токсична дія ЛЗ можна підрозділити як на загальну та місцеву, так і на органоспецифічну (нейро-, нефро-, гепато-ототоксичність тощо).

Місцева токсична дія ЛЗ може проявитися, наприклад, у вигляді утворення абсцесу на місці внутрішньом'язового введення 40% розчину глюкози або у вигляді флебіту (запалення стінки вени на місці внутрішньовенного введення цитостатичного препарату емхібіну).

Загальна (генералізована, системна) побічна дія ЛЗ характеризується системним проявом ушкоджуючої дії препарату. Наприклад, ортостатична гіпотензія після введення гангліоблокатора пентаміну або різка гіпотонія після введення антиаритміки І класу новокаїнаміду.

Загальну токсичну дію можуть виявляти і JIC, що призначаються в терапевтичних дозах, але здатні кумулюватися (накопичуватися) в організмі, наприклад серцеві глікозиди (дигоксин, целанид та ін.).

Загальна токсична дія ЛЗ може бути обумовлена ​​і порушенням функціонального стану органу, за допомогою якого воно виводиться з організму. У цих випадках препарат, призначений у терапевтичній дозі, поступово накопичуватиметься в організмі, внаслідок чого його концентрація перевищить терапевтичну.

Ряд ЛС надає органоспецифічне, тобто. що реалізується в якомусь конкретному органі, токсична дія:

Нейротоксичне (протимікробний препарат - ломефлоксацин-безсоння, запаморочення);

Гепатотоксична (а/б лінкоміцин – жовтяниця);

Нефротоксичний (а/б гентаміцин);

Ототоксичне, гематотоксичне, ушкодження органів зору, мутагенне.

Онкогенність-це здатність ЛЗ викликати злоякісні новоутворення.

Побічна дія лікарських засобів, що викликається підвищеною тканинною чутливістю

Ідіосинкразія – це вроджена гіперчутливість до JIC, обумовлена, як правило, спадковими (генетичними) ензимопатіями.

Алергічні реакції. Якщо ідіосинкразія розвивається перший прийом ЛС, то алергічна реакція на препарат завжди реалізується лише після його повторного прийому, тобто. тоді, коли організм пацієнта був попередньо сенсибілізований. Іншими словами, під алергічною реакцією на ЛЗ розуміють такий вид взаємодії ЛЗ або його метаболіту з організмом людини, в результаті якого при повторному прийомі препарату розвивається патологічний процес.

Виділяють 4 важливі типи алергічних реакцій за участю ЛЗ.

Перший тип алергічної реакції організму на ЛЗ – реагіновий (або алергічні реакції негайного типу – анафілаксія). Цей тип алергічної реакції розвивається в тих випадках, коли ЛЗ, які вперше потрапили в організм, сенсибілізують тканини і фіксуються на опасистих клітинах.

Другий тип алергічної реакції організму на ЛЗ - цитотоксична реакція - розвивається в тому випадку, коли ЛЗ, вперше потрапивши в організм, утворює з білками, розташованими на мембрані формених елементів крові, антигенні комплекси. Комплекси, що утворилися, сприймаються організмом як чужорідні білки і до них виробляються специфічні антитіла.

Цитотоксичну алергічну реакцію можуть викликати антибіотики групи пеніциліну та цефалоспоринів, антиаритмік І класу хінідин, гіпотензивний засіб центральної дії метилдофу, нестероїдні протизапальні засоби із групи саліцилатів тощо.

Третій тип алергічної реакції організму на ЛС - утворення імунних токсичних комплексів - розвивається в тих випадках, коли ЛС, вперше потрапивши в організм, викликає утворення токсичних імунних комплексів за участю імуноглобулінів М та G (IgM, IgG), найбільша частина яких утворюється в ендотеліальних клітинах судин. При повторному надходженні JIC в організм відбувається пошкодження судинної стінки внаслідок вивільнення біологічно активних речовин (брадікінін, гістамін тощо).

Четвертий тип алергічної реакції організму на ЛЗ – алергічна реакція уповільненого типу – розвивається через 24-48 год від моменту повторного прийому ЛЗ

За інтенсивністю клінічних проявів алергічні реакції організму на JIC поділяються: на фатальні, тяжкі, середньої тяжкості та легкі форми.

До фатальних (смертельних) алергічних реакцій, наприклад, відноситься алергічний шок.

Прикладом важких алергічних реакцій є, наприклад, розвиток синдрому Морганьї-Адамса-Стокса - оборотна раптова втрата свідомості, що супроводжується судомами, блідістю, що змінюється ціанозом, порушенням дихання, різкою гіпотонією. Цей синдром може розвинутись як результат алергічної реакції на антиаритмік І класу хінідин.

Реакція середньої тяжкості – це, наприклад, напад бронхіальної астми у відповідь на повторний прийом нестероїдного протизапального препарату ацетилсаліцилової кислоти, так звана аспіринова астма.

Природно, що тяжкі та середні прояви алергічної реакції на JIC вимагають негайного скасування препарату та проведення спеціальної десенсибілізуючої терапії.

Легкі форми алергічної реакції, як правило, не вимагають спеціальної десенсибілізуючої терапії і швидко проходять при відміні препарату, що викликав алергію.

Крім того, алергічні реакції на ЛЗ за часом їх виникнення поділяються: на гострі - виникають миттєво або протягом декількох годин від моменту повторного прийому ЛЗ (наприклад, анафілактичний шок); підгострі - виникають протягом декількох годин або перших 2 діб від моменту повторного прийому ЛЗ (наприклад, тромбоцитопенія); уповільненого або відстроченого типу (наприклад, сироваткова хвороба).

Слід пам'ятати, що і розвиток перехресної алергії на ЛС, тобто. у тих випадках, коли у пацієнта існує алергія на якесь ЛС, наприклад, сульфаніламідний препарат сульфапіридазин, то на перший прийом сульфаніламідного препарату сульфадиметоксину, близького до нього за хімічною структурою, можливий розвиток алергічної реакції

Побічна дія лікарських засобів, спричинена зміною функціонального стану організму

Цей вид побічної дії ЛЗ може виникати у пацієнтів, які страждають на захворювання будь-яких органів, при призначенні ЛЗ у середньотерапевтичних дозах.

При призначенні серцевих глікозидів у середньотерапевтичних дозах пацієнтам з гострим інфарктом міокарда можливий розвиток грубих порушень серцевого ритму внаслідок позитивної інотропної дії, що викликається цими препаратами, тобто. посилення скорочувальної функції міокарда, що спричиняє посилення потреби серця в кисні, погіршення стану вогнища ішемії тощо. Разом з тим, той самий пацієнт до розвитку інфаркту міг приймати серцеві глікозиди в середньотерапевтичних дозах без будь-яких побічних ефектів.

Синдром відміни лікарських засобів

У пацієнтів, які зазвичай тривало приймають певні ЛС (антигіпертензивні препарати центральної дії, наприклад, клофелін. Раптове припинення їх прийому може спричинити різке погіршення їх стану. Наприклад, при раптовому припиненні прийому антигіпертензивного препарату клофеліну можливий розвиток гіпертонічного кризу (під профілактики та побічної дії JIC.

Синдром «обкрадання»

У широкому значенні слова під синдромом «обкрадання» розуміють такий вид побічної дії, коли ЛЗ, що покращує функціональний стан органу, викликає паралельне погіршення функціонального стану інших органів чи систем організму. Найчастіше синдром «обкрадання» спостерігається лише на рівні циркуляторного кровоносного русла у тому випадку, коли розширення під впливом вазодилататоров одних судинних областей і, отже, поліпшення кровотоку у яких, призводить до погіршення кровотоку інших прилеглих до них судинних областях. Саме цей вид побічної дії ЛЗ можна розглянути з прикладу синдрому коронарного «обкрадання».

Синдром коронарного «обкрадання»

розвивається у тих випадках, коли дві гілки коронарної артерії, що відходять від однієї магістральної судини, наприклад, від лівої коронарної артерії, мають різний ступінь стенозу (звуження). При цьому одна з гілок уражена незначно атеросклерозом і зберігає здатність розширюватися або звужуватися у відповідь на зміну потреби міокарда в кисні. Інша ж гілка суттєво уражена атеросклеротичним процесом і тому постійно максимально розширена, навіть за низької потреби міокарда в кисні. Призначення в цій ситуації пацієнту будь-якого артеріального вазодилататора, наприклад, дипіридамолу, може спричинити погіршення живлення тієї області міокарда, що кровопостачається ураженою коронарною артерією, атеросклерозом, тобто. спровокувати напад стенокардії.

Синдром «рикошету»

Синдром «рикошету» - це такий вид побічної дії ЛЗ, коли через будь-які причини ефект препарату змінюється на протилежний. Наприклад, осмотична сечогінна ЛЗ сечовина внаслідок підвищення осмотичного тиску викликає перехід рідини з набряків у кровоносне русло, різко збільшує обсяг циркуляції крові (ОЦК), що тягне за собою збільшення кровотоку в клубочках нирок і, як наслідок, велику фільтрацію сечі. Однак сечовина може накопичуватися в тканинах організму, підвищувати в них осмотичний тиск і викликати зворотний перехід рідини з циркуляторного русла в тканини, тобто. не зменшувати, а посилювати їхній набряк.

Лікарська залежність

Під лікарською залежністю розуміють вид побічної дії ЛЗ, який характеризується патологічною потребою в прийомі ЛЗ, як правило, психотропних, щоб уникнути синдрому абстиненції або порушень психіки, що виникають при різкому припиненні прийому даних JIC. Виділяють психічну та фізичну лікарську залежність.

Під психічною залежністю розуміють стан пацієнта, що характеризується невмотивованою потребою прийому будь-якого ЛЗ, частіше психотропного, з метою запобігання психічного дискомфорту внаслідок припинення прийому препарату, але з супроводжується розвитком абстиненції.

Фізична залежність - це стан пацієнта, що характеризується розвитком абстиненційного синдрому внаслідок припинення прийому ЛЗ або після введення його антагоніста. Під абстиненцією або абстинентним синдромом розуміють стан пацієнта, що виникає після припинення прийому будь-якого психотропного ЛЗ і характеризується занепокоєнням, депресією, втратою апетиту, спастичними болями в животі, головним болем, тремтінням, пітливістю, сльозотечею, чханням, «гусячою» тіла і т.д

Лікарська стійкість

Лікарською стійкістю називають стан, при якому відсутній ефект від прийому ЛЗ, що не долається збільшенням дози і зберігається навіть при призначенні такої дози ЛЗ, яка завжди викликає побічну дію. Механізм цього феномену не завжди зрозумілий, не виключено, що в його основі лежить не стійкість організму пацієнта до якогось ЛЗ, а зниження індивідуальної чутливості до препарату, зумовлене генетичними або функціональними особливостями конкретного хворого.

Парамедикаментозна дія лікарських засобів

Парамедикаментозна дія ЛЗ обумовлена ​​не їх фармакологічними властивостями, а емоційною, психогенною реакцією пацієнта на той чи інший препарат.

Наприклад, пацієнт тривалий час приймав антагоніст іонів кальцію ніфедипін, що випускається фірмою AWD (Німеччина) під назвою «корінфар». В аптеці, де він зазвичай купував цей препарат, препарату, що випускається фірмою AWD, не виявилося, і пацієнту запропонували ніфедипін під назвою "адалат", що випускається фірмою Bayer (Німеччина). Однак прийом адалату викликав у пацієнта сильне запаморочення, слабкість тощо. У цьому випадку можна говорити не про власну побічну дію ні федипіну, а про парамедикаментозну, психогенну реакцію, яка виникла у пацієнта підсвідомо у зв'язку з небажанням поміняти коринфар на аналогічний препарат.

4.Взаємодія лікарських засобів

В даний час ні у кого не викликає сумнівів, що ефективна терапія багатьох захворювань може бути здійснена тільки при комбінованому застосуванні ЛС. Одночасне призначення кількох ЛЗ одному пацієнту називається поліпрагмазією. Природно, що поліпрагмазія може бути раціональною, тобто корисною для хворого, і навпаки, завдавати йому шкоди.

Знання теоретичних і практичних аспектів взаємодії ЛЗ між собою необхідне кожному практичному медичному працівнику, оскільки вони, з одного боку, дозволяють за рахунок раціональної комбінації ЛЗ посилювати ефект терапії, що проводиться, а з іншого боку, уникнути ускладнень, що виникають при використанні нераціональних комбінацій ЛЗ, в внаслідок яких посилюється їх побічна дія аж до летальних наслідків.

Отже, під взаємодією ЛЗ розуміють зміну фармакологічного ефекту одного або кількох ЛЗ при одночасному або послідовному їх застосуванні. Результатом такої взаємодії можливо посилення фармакологічних ефектів, тобто. комбіновані препарати є синергістами, чи зменшення фармакологічного ефекту, тобто. взаємодіючі препарати є антагоністами.

Синергізм - це вид взаємодії ЛЗ, при якому посилюється фармакологічний ефект або побічна дія одного або кількох ЛЗ.

Виділяють 4 види синергізму ЛС:

сенситизація або сенситизуючу дію ЛЗ;

адитивну дію ЛЗ;

підсумування ефекту;

потенціювання ефекту.

При сенситизації в результаті застосування декількох ЛЗ, що володіють різними, часто неоднотипними механізмами дії, посилюється фармакологічна дія лише одного з препаратів, що входять до комбінації.

прикладом сенситизирующего дії ЛЗ може бути збільшення концентрації іонів заліза в плазмі при сумісному призначенні аскорбінової кислоти (вітамін С) з препаратами, що містять залізо.

Такий вид взаємодії JIC виражається формулою 0+1=1,5.