І зміни меж серцевої тупості. Визначення конфігурації серця, розмірів поперечника серця та судинного пучка

22. Визначення розмірів судинного пучка.

Палець-плесиметр розташовують перпендикулярно ребрам праворуч у II міжребер'ї, паралельно серединно-ключичній лінії, перкутують у напрямку до грудини.

Судинний пучок праворуч утворений аортою або верхньою порожнистою веною. Потім палець-плесиметр розташовують перпендикулярно ребрам у II міжребер'ї зліва, паралельно серединно-ключичної лінії, перкутують у напрямку до грудини. Судинний пучок зліва утворений аортою або легеневою артерією. Межі судинного пучка не виходять за краї грудини або проходять на 0,5 см назовні від нього. У нормі ширина судинного пучка становить 5-6 див.

Збільшення поперечного розміру судинного пучка виявляється при сифілітичному мезоаортиті, аневризмі аорти, атеросклерозі аорти.

23. Яка зміна серця у здорової людини? Перерахуйте патологічні конфігурації серця.

Для визначення конфігурації серця (контуру меж відносної тупості серця) необхідно:

1) визначити праву межу відносної тупості серця в III і II межреберьях додатково до кордону IV межреберье: палець-плессиметр встановлюють послідовно в III і II межреберья паралельно правої серединно-ключичной лінії, завдають тихі удари, пересуваючи плессиметр всередину. З появою притуплення відзначається кордон із боку ясного легеневого звуку (з зовнішнього краю плессиметра);

2) знайти ліву межу відносної тупості серця в IV, III і II міжребер'ях додатково до межі в V міжребер'ї: палець-плесиметр встановлюють послідовно в IV, III і II міжребер'ях, паралельно лівій передньо-пахвової лінії, завдають тихих ударів, пересуваючи плесиметр досередини. При появі пртуплення відзначається межа з боку ясного легеневого звуку (за зовнішнім краєм плесиметра).

1) правий контур серця представлений лише на рівні II межреберья – верхньої порожнистої веною чи аортою, на рівні IIIта IV міжреберій – правим передсердям;

правий контур серця лише на рівні II і III межреберий розташований правому краю грудини, лише на рівні IV межреберья - на 1 -2 див назовні від правого краю грудини;

2) лівий контур серця представлений лише на рівні II межреберья – аортою, лише на рівні III ребра – легеневої артерією, лише на рівні III межреберья – вушкам лівого передсердя, лише на рівні IV і V міжреберій – лівим желудочком.

Лівий контур лише на рівні II межреберья локалізований правому краю грудини, лише на рівні III межреберья - по окологрудинной лінії, лише на рівні IV і V межреберий - на 1-2 див досередини від лівої среднеключичной лінії.

Зліва перехід межі серця від III міжребер'я до IV міжребер'я (кут між зовнішнім краєм вушка лівого передсердь і лівим шлуночком) називається «талією серця», в нормі цей кут тупий. Така конфігурація серця називається нормальною.

Патологічні конфігурації серця:

Мітральна конфігурація серця («куляста») - характеризується вибуханням назовні верхньої частини лівого контуру серця, обумовлене дилатацією лівого передсердя та конуса легеневої артерії, талія серця згладжена (кут більш тупий); буває при мітральних пороках (мітральному стенозі та недостатності), тиреотоксикозі, хворобах міокарда.

Аортальна конфігурація серця (на кшталт «качки на воді», «валенка») - характеризується вибуханням назовні нижньої частини лівого контуру серця, обумовлене дилатацією або гіпертрофією лівого шлуночка, талія серця підкреслена (кут прямої); буває при аортальних пороках серця (стенозі гирла аорти та недостатності клапана аорти).

Трапецієподібна конфігурація серця (на кшталт «даху з трубою») - характеризується симетричним вибуханням обох контурів серця, більш вираженим у нижніх відділах, дуги серця згладжені (практично не диференціюються), буває при ексудативному перикардиті та гідроперикарді.

6. Запитання для самоконтролю знань.

Завдання для тестового контролю.

1. Дисфагія при мітральному стенозі обумовлена:

б. здавленням стравоходу збільшеним правим передсердям;

в. стисненням стравоходу збільшеним лівим передсердям;

р. здавленням стравоходу розширеною легеневою артерією;

д. здавленням стравоходу дилятованим лівим шлуночком.

2. Для хворого із серцевою недостатністю характерно:

в. обличчя "воскової ляльки";

м. маска Корвізара;

д. місяцеподібна особа.

3. Пульс при стенозі гирла аорти характеризується такими ознаками:

4. При дилятації лівого передсердя межі серця змінюються так:

б. розширення діаметра відносної тупості серця вправо;

в. верхня межавідносної тупості серця на рівні 2 ребра;

г. верхня межа абсолютної тупості серця на рівні 3 ребра;

д. ліва межа абсолютної тупості серця на 1 см назовні від лівої середньоключичної лінії.

5. Для гіпертрофії та дилятації правого шлуночка не характерно:

б. пульсація у другому міжребер'ї праворуч від грудини;

б посилений, розлитий верхівковий поштовх

в. серцевий поштовх;

р. розширення зони абсолютної серцевої тупості;

д. епігастральна пульсація

6. Основною скаргою при розвитку застійних явищ у малому колі кровообігу є:

б. головні болі;

р. диспептичні розлади;

д. тяжкість у правому підребер'ї.

7. Для ексудативного перикардиту характерно:

• АлтДТУ 419
• АлтДУ 113
• АмПГУ 296
• АГТУ 266
• БІТТУ 794
• БДТУ «Воєнмех» 1191
• БДМУ 172
• БДТУ 602
• БДУ 153
• БДУІР 391
• БелДУТ 4908
• БДЕУ 962
• БНТУ 1070
• БТЕУ ПК 689
• БрДУ 179
• ВНТУ 119
• ВГУЕС 426
• ВлДУ 645
• ВМедА 611
• ВолгДТУ 235
• ВНУ ім. Даля 166
• ВЗФЕД 245
• ВятГСХА 101
• ВятДГУ 139
• ВятДУ 559
• ГГДСК 171
• ГомГМК 501
• ДДМУ 1967
• ДДТУ ім. Сухого 4467
• ДМУ ім. Скорини 1590
• ДМА ім. Макарова 300
• ДДПУ 159
• ДальГАУ 279
• ДВДГУ 134
• ДВДМУ 409
• ДВГТУ 936
• ДВГУПС 305
• ДВФУ 949
• ДонДТУ 497
• ДІТМ МНТУ 109
• ІвДМА 488
• ІДХТУ 130
• ІжДТУ 143
• КемГППК 171
• КемДУ 507
• КДМТУ 269
• КіровАТ 147
• КДКСЕП 407
• КДТА ім. Дегтярьова 174
• КНАГТУ 2909
• КрасГАУ 370
• КрасДМУ 630
• КДПУ ім. Астаф'єва 133
• КДТУ (СФУ) 567
• КДТЕІ (СФУ) 112
• КПК №2 177
• КубДТУ 139
• КубДУ 107
• КузДПА 182
• КузДТУ 789
• МДТУ ім. Носова 367
• МДЕУ ім. Сахарова 232
• МГЕК 249
• МДПУ 165
• МАІ 144
• МАДІ 151
• МДІУ 1179
• МГОУ 121
• МДСУ 330
• МДУ 273
• МГУКІ 101
• МГУПД 225
• МГУПС (МІІТ) 636
• МГУТУ 122
• МТУСІ 179
• ХАІ 656
• ТПУ 454
• НДУ МЕІ 641
• НМСУ «Гірський» 1701
• ХПІ 1534
• НТУУ «КПІ» 212
• НУК ім. Макарова 542
• НВ 777
• НДАВТ 362
• НДАУ 411
• НДАСУ 817
• НДМУ 665
• НДПУ 214
• НДТУ 4610
• НГУ 1992
• НГУЕУ 499
• НДІ 201
• ОмДТУ 301
• ОмГУПС 230
• СПбПК №4 115
• ПГУПС 2489
• ПДПУ ім. Короленка 296
• ПНТУ ім. Кондратюка 119
• РАНХіГС 186
• РОАТ МІІТ 608
• РТА 243
• РДДМУ 118
• РДПУ ім. Герцена 124
• РДППУ 142
• РДСУ 162
• «МАТІ» - РДТУ 121
• РГУНіГ 260
• РЕУ ім. Плеханова 122
• РДАТУ ім. Соловйова 219
• РязГМУ 125
• РДРТУ 666
• СамДТУ 130
• СПбДАСУ 318
• Інжекон 328
• СПбГІПСР 136
• СПбГЛТУ ім. Кірова 227
• СПбДМТУ 143
• СПбГПМУ 147
• СПбДПУ 1598
• СПбГТІ (ТУ) 292
• СПбДТУРП 235
• СПбДУ 582
• ГУАП 524
• СПбГУНіПТ 291
• СПбГУПТД 438
• СПбГУСЕ 226
• СПбГУТ 193
• СПГУТД 151
• СПбГУЕФ 145
• СПбГЕТУ «ЛЕТИ» 380
• ПІМаш 247
• НДУ ІТМО 531
• СДТУ ім. Гагаріна 114
• СахДУ 278
• СЗТУ 484
• СибАГС 249
• СибДАУ 462
• СибДІУ 1655
• СибДТУ 946
• СГУПС 1513
• СібГУТІ 2083
• СибУПК 377
• СФУ 2423
• СНАУ 567
• СумДУ 768
• ТРТУ 149
• ТОГУ 551
• ТДЕУ 325
• ТДУ (Томськ) 276
• ТДПУ 181
• ТулДУ 553
• УкрДАЖТ 234
• УлДТУ 536
• УІПКПРО 123
• УрДПУ 195
• УГТУ-УПІ 758
• УГНТУ 570
• УДТУ 134
• ХДАЕП 138
• ХДАФК 110
• ХНАГГ 407
• ХНУВС 512
• ХНУ ім. Каразіна 305
• ХНУРЕ 324
• ХНЕУ 495
• ЦПУ 157
• ЧитДУ 220
• ЮУрДУ 306

Повний список ВНЗ

Щоб надрукувати файл, скачайте його (у форматі Word).

Патологічні зміни серцевої тіні

Форма серця в рентгенівському зображенні – величина змінна. Вона залежить від положення тіла у просторі та рівня стояння діафрагми. Форма серця неоднакова у дитини та дорослого, у жінок та чоловіків, але у спільному серціформою нагадує витягнутий овал, розташований косо по відношенню до серединної лінії тіла. Досить добре виражена межа між тінню серця та тінню магістральних судин(талія серця), чітко виділяються контури серцевого силуету, обмежені дугоподібними лініями. Таку форму серця із ясно видимими дугами вважають нормальною. Різноманітні варіації форми серця в патологічних умовах можуть бути згруповані таким чином: мітральна, аортальна та трапецієподібна (трикутна) форми (рис. III.67).

При мітральній формі талія серця зникає, друга і третя дуги лівого контуру серцево-судинного силуету подовжуються і більше, ніж зазвичай, виступають у ліве поле. Вище, ніж у нормі, розташовується правий серцево-судинний кут.

При аортальній формі талія серця, навпаки, різко виражена, між першою та четвертою дугами лівого контуру виникає глибоке заходження контуру. Правий серцево-судинний кут змішається донизу. Подовжені і більш опуклі дуги, що відповідають аорті та лівому шлуночку серця.

Сама собою мітральна чи аортальна конфігурація серця ще доводить наявності захворювання. Форма серця, близька до мітральної, зустрічається у молодих жінок, а близька до аортальної – у літніх людей гіперстенічної конституції. Ознакою патологічного стану є поєднання мітральної чи аортальної форми серця з його збільшенням. Найбільш частою причиноювиникнення мітральної форми серця є перевантаження лівого передсердя та правого шлуночка. Отже, до мітралізації серця ведуть насамперед мітральні вади серця та обструктивні захворювання легень, у яких підвищується тиск у малому колі кровообігу. Найбільш частою причиною аортальної конфігурації серця служить навантаження лівого шлуночка і висхідної частини аорти. До неї ведуть аортальні вади, гіпертонічна хвороба, атеросклероз аорти.

Дифузні ураження серцевого м'яза або накопичення рідини в перикарді викликають загальне та порівняно рівномірне збільшення тіні серця. При цьому втрачається поділ його контурів на окремі дуги. Подібну форму серця прийнято називати трапецієподібною або трикутною. Вона зустрічається при дифузних ураженнях міокарда (дистрофія, міокардит, міокардіопатія) або за наявності випоту в серцевій сорочці (ексудативний перикардит).

Серце - орган, має неправильну геометричну форму, тому рентгенівське зображення серця у різних проекціях неоднаково, що чітко видно з рис. 142-144. Наближено вважають, що в нормі тінь серця нагадує косо розташований овал, а великі судини, що виходять від нього, разом складають теж як би овал, тільки розташований над тінню серця вертикально.

Порівняння з овалом невипадково: форма нормального серцядійсно відрізняється гармонійністю та плавною закругленістю всіх своїх обрисів. Ніде не видно прямих ліній - всі контури є дугами різної кривизни і протяжності. Детальний аналіз цих дуг буде дано нижче. Зараз Ви повинні розглянути рис. 142 і уявити, якому відділу серця чи великої судинивідповідає та чи інша дуга серцево-судинного контуру. Як видно із рис. 142 і схем до нього, правий контур серцево-судинної тіні складається з двох дуг: верхня є контуром висхідної аорти (у деяких випадках - верхньої порожнистої вени), а нижня - контуром правого передсердя. Кут між цими двома дугами називають правим атріовазальним кутом. Лівий контур серцево-судинної тіні утворений у прямій проекції чотирма дугами. Верхня відповідає дузі аорти та початку її низхідній частині. Під нею лежить друга дуга, що належить основному стовбуру та лівій гілки легеневої артерії. Ще нижче вимальовується коротка дуга вушка лівого передсердя. Нижня та найдовша дуга утворена лівим шлуночком. Кут між другою та третьою дугами лівого контуру називають лівим атріовазальним кутом.

Описану форму серця з чітко вираженими дугами називають нормальною, чи нормальної, формою. Звичайно, вона сильно варіює залежно від статури людини, положення її тіла, глибини дихання, але нормальні співвідношення між дугами серця зберігаються. Наводимо показники звичайної форми серця (рис. 146): 1) правий атріовазальний кут розташований посередині висоти серцево-судинного силуету, тобто верхня та нижня дуги приблизно однакові за довжиною; 2) довжина і опуклість другої і третьої дуг лівого контуру приблизно рівні-по 2 см кожна дуга; 3) край четвертої дуги зліва (лівого шлуночка) знаходиться на відстані 1,5-2 см досередини від лівої серединно-ключичной лінії.

Форма серця має велике значення у рентгенодіагностиці. Найбільш часті хворобисерця - клапанні вади, ураження міокарда та перикарда - призводять до типових змін форми серця. Виділяють мітральну, аортальну та трапецієподібну (трикутну) форми.

Для мітральної форми характерні три ознаки (див. рис. 146): 1) подовжуються і стають опуклішими друга і третя дуги лівого контуру серцево-судинної тіні, що відповідають стовбуру легеневої артерії та вушку лівого передсердя; 2) зменшується кут між цими дугами, тобто лівий атріовазальний кут. Тут немає звичайного для норми заходження контуру («талії серця»); 3) правий атріовазальний кут зміщується догори. Додамо, що нерідко при хворобах, що супроводжуються мітральною формою серця, збільшений лівий шлуночок, і тоді четверта дуга лівого контуру подовжена і край її видно лівіше, ніж у нормі.

Зовсім іншими ознаками проявляється аортальна форма серця (див. рис. 146). Для неї характерні: а) глибока виїмка між першою та четвертою дугами лівого контуру серцево-судинної тіні. Через це ширина серцево-судинної тіні на рівні атріовазальних кутів здається зовсім невеликою (кажуть, що «талія» серця підкреслена); б) подовження четвертої дуги лівого контуру, що свідчить про збільшення лівого желудочка. Крім цих двох обов'язкових ознак, можуть спостерігатися ще три: I) збільшення першої дуги праворуч у зв'язку з розширенням висхідної аорти; 2) збільшення першої дуги зліва за рахунок розширення дуги та низхідної частини аорти; 3) усунення правого атріовазального кута донизу.

При дифузних ураженнях міокарда і випітному перикардит виникає рівномірне збільшення серця з втратою чіткої розділеності його контурів на дуги. Тінь серця робиться трапецієподібною або трикутною (див. рис. 146).

Підкреслюючи значення форми серця у діагностиці, ми водночас рішуче стверджуємо, що тільки формою серця в жодному разі не можна ставити діагноз. Достатньо вказати, що у здорових людей можна іноді спостерігати тінь серця, яка формою наближається до мітральної або аортальної.

Що таке мітральна конфігурація серця

Мітральна конфігурація серця - так називається один із серйозних вад серця. Як він з'являється, причини розвитку та наслідки – всі ці питання найчастіше задають лікарю-кардіологу при постановці діагнозу мітральний стеноз. Виявляють наявність цієї форми cordis при рентгенологічному дослідженні.

При цьому обов'язково враховують, що форма серця на знімках – це змінна величина. Основними факторами, від яких вона залежить - це положення тіла хворого у просторі та висота стояння купола діафрагми. До того ж форма серця має статеві відмінності.

Але загалом серцева тінь на рентгені має вигляд витягнутого овалу, розташованого косо щодо серединної лінії людського тіла.

Звуження лівого передсердно-шлуночкового отвору може відбуватися з багатьох причин. Як правило, до них відносять:

1. 1. Істотне та тривале перевантаження лівого передсердя та правого шлуночка серця.
2. 2. Раніше перенесений чи поточний ревматизм. Тим не менш, у 20% від загальної кількості хворих з підтвердженим діагнозом ураження мітрального клапана діагноз ревматизм може бути відсутнім.
3. 3. Вроджена вада звуження передсердно-шлуночкового отвору, і при цьому вона може поєднуватися з іншими, не менш серйозними вадами серця.
4. 4. При ураженні ендокарда будь-якої етіології найчастіше мітральний стеноз не розвивається. Але іноді у тих хворих, які отримували адекватне лікування інфекційного ендокардиту, спостерігаються деякі ознаки нерізко вираженого стенозу атріовентрикулярного отвору з нерізкими порушеннями внутрішньосерцевої гемодинаміки

Якщо має місце розвиток звуження мітрального клапана, його стулки потовщуються і зрощуються між собою. Але під час проведення хірургічної корекції досить легко поділяються. Такий стеноз ще називають піджаковою петлею.

В інших випадках зрощення стулок мітрального клапана супроводжується їх склерозуванням і сильною зміною підклапанного апарату. Ступінь спотворення при цьому настільки сильний, що не подається корекції за допомогою коміссуротомії.

Якщо має місце розвиток такого дефекту, то мітральний отвір поступово перетворюється на лійкоподібний канал. Його стінки утворені стінками клапана і до них припаяні сосочкові м'язи.

Єдиний спосіб лікування такої патології – це протезування передсердно-шлуночкового клапана.

При дослідженні тіні cordis на рентгенівських знімкахзвертають увагу на згладжування талії cordis. Наприклад, аортальна конфігурація, навпаки, супроводжується різко вираженою талією серця на знімках. Це пов'язано з різним станомсерцевих шлуночків у разі розвитку патології.

Але, зазначимо той факт, що сама по собі конфігурація cordis – мітральна чи аортальна – не є прямим доказом наявності захворювання. Так, конфігурація, близька до мітральної, часто виявляється у молодих жінок. Тоді як аортальна конфігурація найчастіше притаманна немолодим чоловікам. Це підкреслює узагальнюючий характер цього симптому, що описується.

А ось при поєднанні якоїсь конфігурації серця з його явним збільшенням прямо вказує на наявність захворювання.

У лікарській практиці мітральний стеноз діагностується насамперед за допомогою аускультації. Але іноді вкрай поодиноких випадкаххарактерні симптоми можуть бути відсутніми. Це буває при зміні серцевого м'яза внаслідок ішемічної хвороби cordis.

І трохи про секрети.

Ви коли-небудь мучилися від БОЛЕЙ У СЕРДЦІ? Зважаючи на те, що ви читаєте цю статтю - перемога була не на вашому боці. І звичайно, ви все ще шукаєте хороший спосіб, щоб привести роботу серця в норму.

Тоді почитайте, що каже Олена Малишева у своїй передачі про натуральних способахлікування серця та очищення судин.

Вся інформація на сайті надана з метою ознайомлення. Перед застосуванням будь-яких рекомендацій обов'язково проконсультуйтеся з лікарем.

Повне чи часткове копіювання інформації із сайту без вказівки активного посилання на нього заборонено.

Фізичне обстеження: перкусія серця

Визначення меж відносної тупості серця. Спочатку визначають праву, ліву та верхню межі відносної тупості серця. Відомо, права межа відносної тупості серця, утворена ПП, в нормі розташована по правому краю грудини або на 1 см назовні від нього; ліва межа (ЛШ) знаходиться на 1-2 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії і збігається з верхівковим поштовхом; верхня межа, утворена вушком ЛП або легеневим стволом, У нормі розташовується лише на рівні III ребра. Слід пам'ятати, збільшення розмірів відносної тупості серця відбувається переважно рахунок дилатації окремих порожнин серця; одна гіпертрофія міокарда (без дилатації), як правило, не змінює перкуторних розмірів серця.

Визначення меж судинного пучка. Судинний пучок, до складу якого входять аорта, верхня порожниста вена та легенева артерія, перкуторно визначити досить важко. У нормі межі судинного пучка збігаються з правим і лівим краєм грудини, його ширина вбирається у 5-6 див.

Визначення конфігурації серця. Для її визначення додатково виявляють межі правого та лівого контуру відносної тупості серця, перкутуючи праворуч у III міжребер'ї, а ліворуч – у III та IV міжребер'ях. Поєднавши всі точки, що відповідають межам відносної тупості, отримують уявлення про конфігурацію серця. У нормі за лівим контуром серця між судинним пучком і ЛШ чітко визначається тупий кут - «талія серця».

Визначення меж абсолютної тупості серця. При визначенні кордонів застосовують тиху перкусію. Перкутують від знайдених раніше меж відносної тупості серця до області абсолютної тупості. Права межа абсолютної тупості серця в нормі розташована по лівому краю грудини, ліва - на 1-2 см до середини від лівої межі відносної тупості серця, а верхня - на рівні IV ребра.

Найчастіші причини змін кордонів та конфігурації серця представлені в табл. 1.

Таблиця 1. Інтерпретація результатів перкусії серця

Скарги, анамнез, фізикальне обстеження

на сучасному етапідля характеристики порушень ліпідного спектрукрові використовують наступну термінологію: дисліпідемія, гіперліпопротеїнемія та гіперліпідемія.

Різноманітні зміни, що виявляються при компенсаторній гіпертрофії будь-якого відділу серця, зумовлені збільшенням електричної активності гіпертрофованого відділу серця; уповільненням проведення щодо нього електричного імпульсу; ішемічні, дистрофічні, метаболічні та склеротичні зрад.

Метод перкусії серця дозволяє виявляти ознаки дилатації шлуночків та передсердь, а також розширення судинного пучка. Визначають межі відносної та абсолютної серцевої тупості, судинного пучка, конфігурацію серця.

Відео про санаторій Sofijin Dvor, Римські Терми, Словенія

Діагностує та призначає лікування тільки лікар при очній консультації.

Науково-медичні новини про лікування та профілактику хвороб дорослих та дітей.

Закордонні клініки, госпіталі та курорти – обстеження та реабілітація за кордоном.

При використанні матеріалів сайту, активне посилання обов'язкове.

Шпаргалки до іспитів та заліків

студентам та школярам

Квитки та відповіді щодо загальної терапії - Визначення конфігурації серця

Визначення конфігурації серця

Для визначення зміни серця застосовують методику ортоперкусії за М.Г. Курлову. Проекція серця на грудну клітину має два контури – правий та лівий. Правий контур утворений зверху від 1-го міжребер'я до 3-го ребра верхньою полойвеною нижче правим передсердям. Лівий контур формують: 1-еміжребер'я - аорта, 2-е міжребер'я - легенева артерія, потім ліве передсердя своїм вушкам, і далі нижче 3-го ребра - вузька смужка лівого шлуночка. осі серця. Довжина серця – це відстань між найбільш віддаленою точкою лівого контуру і вершиною правого кардіовазального кута. У нормі у чоловіків він дорівнює 13 ± 1 см, а у жінок – 12 ± 1см. Поперечник серця складається з двох частин – правого та лівого. Вони визначаються як відстань від найбільш віддаленої точки правого та лівого контуру до середньої лінії. У здорових людей діаметр дорівнює в чоловіків 11±1см, у жінок - 10±1 см. Між довжиною і діаметром вимірюють кут нахилу осі серця, що дозволяє судити про положення серця: серединне - 30-50 °, 30 ° і менше - горизонтальне, 60 ° і більше - вертикальне. В результаті визначення контуру у пацієнта ми можемо зробити висновок про причини, що спричинили його зміну. У патології описано 5 основних змін конфігурації серця.

1. Аортальна конфігурація - формується при значній гіпертрофії та дилатації лівого шлуночка і характеризується зміщенням нижньої частини лівого контуру назовні і підкресленою талією серця (кут на контурі серця між вушком лівого передсердя і опуклою дугою контура лівого шлуночка); осі-зменшується.

2. Мітральна конфігурація - розвивається у хворих з мітральним стенозомі характеризується усуненням назовні правого контуру в нижній частині за рахунок гіпертрофії правого шлуночка і зміщенням лівого контуру в області лівого передсердя за рахунок його гіпертрофії. Довжина серця не змінюється,поперечник збільшується, кут нахилу осі також збільшується.

3. Кругле (кулясте) серце характеризується зміщенням

нижній частині правого контуру назовні за рахунок гіпертрофії правого шлуночка у хворих з дефектом міжшлуночкової перегородки. Довжина не змінюється, а діаметр і кут нахилу осі збільшуються.

4. Трапецієподібна конфігурація формується при накопиченні рідини в порожнині перикарда за рахунок зміщення правого та лівого контурів назовні в нижній частині.

5. «Бичаче» серце (cor bovinum) спостерігається при значному збільшенні всіх камер серця у хворих з комбінованими вадамисерця (мітральними та аортальними), дилатаційною кардіоміопатією.

2. Синдром порожнини. Цей синдром характеризується наявністю порожнини з гладкими стінками, що містить повітря, оточеної валиком запалення, або фіброзною тканиноюта сполученою з бронхом. Причиною утворення порожнини є: абсцес або ехінококова кістау стадії спорожнення, туберкульозна каверна, пухлина, що розпадається. Основними скаргами хворих є: кашель зі слизово-гнійним мокротинням, можливе кровохаркання, задишка при фізичному навантаженні, лихоманка. Положення хворих, як правило, на хворому боці. Можливий акроціаноз, підвищення вологості шкірного покриву. Під час огляду грудної клітки можна виявити відставання ураженої боку акті дихання, задишку змішаного характеру. При пальпації голосове тремтіння над порожниною посилено, при перкусії – тимпанічний тон, і якщо порожнина велика (щонайменше 6-8 див) і розташована поверхнево, з металевим відтінком. При аускультації вислуховується патологічне бронхіальне дихання або його різновид – амфоричне, якщо дуже велика порожнина повідомляється з бронхом та розташована поверхнево. Крім того, можна вислухати великопухирчасті вологі хрипи, бронхофонія посилена. При рентгенологічному дослідженні виявляється порожнину в легкому, що містить рідину з горизонтальним рівнем. При лабораторному дослідженні може спостерігатися лейкоцитоз зсувом лейкоформули «вліво», у бік молодих паличкоядерних нейтрофілів, збільшення ШОЕ. При дослідженні мокротиння виявляються, як правило, лейкоцити, рідше еритроцити та еластичні волокна. При бактеріологічному дослідженніВажливе діагностичне значення має виявлення збудника.

Визначення конфігурації серця, розмірів поперечника серця та судинного пучка

Визначаються правий та лівий контури серця. Для визначення правого контуру серця проводиться перкусія лише на рівні IV, III, II межреберий. Для встановлення лівого контуру серця проводиться перкусія лише на рівні V, IV, III, II межреберий. Оскільки межі серця лише на рівні IV межреберья праворуч і V межреберья зліва вже встановлено щодо меж відносної тупості серця, залишається визначити їх у рівні IV, III, II міжреберій зліва і III, II межреберий справа.

Визначення контурів серця на рівні III та II міжреберій праворуч та IV-II міжреберій зліва.

Вихідне положення пальця-плесиметра – на серединно-ключичній лінії з відповідного боку. Середина середньої фаланги пальця-плесиметра повинна бути у відповідному міжребер'ї. Перкусія проводиться ударами середньої сили. Палець-плесиметр переміщають у напрямку серця. При появі притупленого звуку відзначають кордон краю пальця-плессиметра, зверненому до ясному легеневому звуку (тобто. від серця).

У нормі правий контур серця лише на рівні II і III межреберий розташовується правому краю грудини, лише на рівні IV межреберья, на 1-2 див назовні від правого краю грудини. Лівий контур серця лише на рівні II межреберья розташовується по лівому краю грудини, лише на рівні III межреберья по лівої окологрудинной лінії, лише на рівні IV і V міжреберій, на 1-2 див усередину від лівої серединно-ключичной лінії.

Діагностичне значення мають такі патологічні конфігурації серця:

Мітральна конфігурація. Характеризується вибуханням назовні верхньої частини лівого контуру, зумовленим дилатацією лівого передсердя та конуса легеневої артерії. Талія серця згладжена. Ця конфігурація виявляється при стенозі лівого атріовентрикулярного отвору та недостатності мітрального клапана.

Аортальна конфігурація. Характеризується вибуханням назовні нижньої частини лівого контуру, зумовленим дилатацією лівого шлуночка. Талія серця підкреслено. Серце нагадує за формою валянок або качку, що сидить на воді. Аортальна конфігурація спостерігається за недостатності клапанів аорти, при аортальному стенозі.

Трапецієподібна конфігурація. Характеризується майже симетричним вибуханням обох контурів серця, більш вираженим у нижніх відділах. Ця конфігурація спостерігається при ексудативному перикардиті та гідротораксі.

Ширина судинного пучка. Контури серця, визначені у другому міжребер'ї праворуч і ліворуч, відповідають ширині судинного пучка. У нормі правий кордон судинного пучка проходить правому краю грудини. Вона утворена аортою або верхньою порожнистою піною. Ясна межа судинного пучка в нормі проходить лівим краєм грудини. Вона утворена легеневою артерією. У нормі ширина судинного пучка становить 5-6 см. Збільшення розміру діаметра судинного пучка спостерігається при атеросклерозі та при аневризмі аорти.

Вимірювання діаметра серця. Довжина поперечника серця є складовою двох розмірів - правого та лівого. Поперечник серця у здорової людини складаєсм. Правий розмір – це відстань від правої межі відносної тупості серця до передньої серединної лінії. У нормі він становить 3-4 см. Лівий розмір – це відстань від лівої межі відносної тупості серця до передньої серединної лінії. У нормі він становить 8-9 див.

Збільшення розміру правого компонента діаметра серця відбувається при патологічних станах, що супроводжуються дилатацією правого передсердя та правого шлуночка. Ексудативний перикардит та гідроперикард також призводять до збільшення розміру правого компонента діаметра серця.

Збільшення розміру лівого компонента діаметра серця відбувається при патологічних станах, що супроводжуються дилатацією лівого, а в деяких випадках – і правого шлуночка.

Нормальна конфігурація серця;

Правийконтур йде по правому краю грудиниво 2 і 3 міжребер'ях та

на 1 см назовні від правого краю грудинив 4 міжребер'я. Лівий контур

йде в 2 міжребер'я по лівому краюгрудини, в 3 - за парастернальні

лінії, 4 - на середині відстані між парастернальною та серединною-

но-ключичною лінією, спускається у вигляді опуклої назовні дуги і досягне-

гає верхівки серця, яка знаходиться на 1,5 см досередини від лівої срі-

динно-ключичні лінії. Це нормальна конфігурація серця.

Кут, який розташовується між лівим шлуночком та судинами

рентгенологи називають талієюсерця.

Форма серця має велике значення у рентгенодіагностиці. Най-

часті хвороби серця - клапанні вади, ураження міокарда і пе-

Рікард - призводять до типових змін форми серця. Виділяють міт-

ральну, аортальну, трапецієподібну (трикутну) форми, конфігурацію серця при cor bovinum і cor pulmonare.

Мітральна конфігурація серця. Спостерігається при мітральних поро-

ках серця. При недостатності мітрального клапана має місце регур-

гітація крові з лівого шлуночка в ліве передсердя під час систоли

Ліве передсердя, в яке надходить кров з легеневих вен і кров,

повертається з лівого шлуночка, гіпертрофується, підвищується дав-

лення в малому колі кровообігу, в подальшому розвивається гіперт-

рофія правого шлуночка. Ще більш несприятливий мітральний стеноз,

коли весь тягар пороку лежить на лівому передсерді. Перкусія виявляє

розширення серця вгору та вправо. На рентгенограмі відзначається роз-

редіння середньої лівої дуги, тобто легеневої артерії і лівого передсер-

Дія, а також нижньої правої дугирахунок розширення правого желудочка.

Талія серця згладжена. Лівий верхній контуррозташовується назовні від

парастернальна лінія. Лівий шлуночок розширений менш значно, ніж

при недостатності мітрального клапана.

Для мітральної зміни характерні три ознаки: 1. Подовж-

ються і стають опуклішими друга і третя дуги лівого контуру

серцево-судинної тіні, що відповідають стовбуру легеневої артерії та

вушку лівого передсердя; 2. Зменшується кут між цими дугами, то

є лівий атріовазальний кут. Відсутня захід контуру -

("талія серця" згладжена); 3. Правий атріовазальний кут зміщується

догори. Якщо при цьому збільшується лівий шлуночок, то подовжується

четверта дуга лівого контуру і край її визначається лівіше, ніж у нор-

Аортальна конфігурація. Відзначається при аортальних пороках, кото-

ри характеризуються в першу чергу збільшенням лівого шлуночка. У

цих випадках ліва межа зміщується вниз і вліво, досягаючи іноді пе-

середньої пахвової лінії у 6-7 межреберьях. У цих випадках виступає

нижня ліва дуга, талія серця виражена. Серце має форму чобітка

або сидить качки.

Таким чином, рентгенологічні ознакиаортальної конфігурації

наступні: глибока виїмка між першою та четвертою дугами лівого

контуру серцево-судинної тіні. Через це ширина серцево-судинної

тіні на рівні атріовазальних кутів здається зовсім невеликим (кажуть,

що "талія серця підкреслена"); подовження четвертої дуги

лівого контуру, що вказує на збільшення лівого шлуночка. Крім

цих двох обов'язкових ознак можуть спостерігатися ще три: збільшення першої дуги праворуч у зв'язку з розширенням висхідної аорти; звели-

чення першої дуги зліва рахунок розширення дуги і низхідної аорти;

зсув правого атріовазального кута донизу.

При скупченні рідини в порожнині перикарда межі серця розширилися.

ються рівномірно в обидві сторони, але більше в нижніх відділах, і така

конфігурація називається трапецієподібною, або трикутною. При цьому воз-

никает рівномірне збільшення серця з втратою чіткої розділеності

його контури на дуги.

При хронічних захворюваннях легень основне навантаження падає на

праві відділи серця, розширюється правий кордон серця і правий кон-

тур – легеневе серце (cor pulmonale).

Розширення порожнин серця визначає конфігурацію серця типу

Ширина судинного пучка вимірюється у другому міжребер'ї між

двома точками, знайденими перкуторно. Вона дорівнює 5-6 див.

Діаметр відносної серцевої тупості визначають у вигляді сум-

ми відстаней від правого кордону до серединної лінії та від лівого кордону

до серединної лінії. Він дорівнює 3-4 см плюс 8-9 см і дорівнює.

Для визначення межі абсолютної серцевої тупості, тобто тієї

частини серця, яка не прикрита легкими і при перкусії дає тупий

звук. Виготовляється тихаперкусія.

Починають від визначення правого кордону відносної тупості

серця і перкутують усередину до тупого звуку. Кордон розташовується в 4

міжребер'я по лівому краю грудини Ліва збігається з кордоном віднос-

ної тупості або знаходиться на 1-1,5 см досередини від неї. Верхня гра-

ниця розташовується по верхньому краю 4 ребра по парастернальній лінії.

Абсолютна тупість утворена правим шлуночком, безпосередньо при-

що лежить до передньої поверхні грудної клітки.

Зменшення площі абсолютної тупостівідзначається при емфіземі

легень, під час нападу бронхіальної астми, при лівосторонньому пнев-

Збільшення площі абсолютної тупостіспостерігається при зморщуванні

передніх країв легень, при запальному ущільненні передніх країв

легких, при цьому тупий звук від передніх країв, що стали безповітряними.

легень зливається з абсолютною тупістю серця, чому виходить кажу-

збільшення останньої, що має місце при ексудативному плевриті,

при ексудативному перикардиті. При цьому передні краї легень можуть від-

тіснитися від серця, і тоді вся тупість є абсолютною, будучи в

центр обумовлений самим серцем, а по краях - рідиною.

Визначення меж відносної тупості серця

а) Визначення висоти стояння правого бані діафрагми

б) Визначення межреберья, яким буде проводитися перкус-

ця правої межі відносної серцевої тупості

в) Визначення правого кордону відносної серцевої тупості

г) Визначення межреберья, яким буде проводитися перкус-

ця лівої межі відносної серцевої тупості

д) Визначення лівої межі відносної серцевої тупості

е) Визначення верхньої межі відносної серцевої тупості

ж) Вимірювання діаметра відносної серцевої тупості та його

Більше 13 см - її збільшення рахунок:

з) Комплексний аналіззміщення меж відносної серцевої

1. Відповідають нормі

2. Зміщення всіх кордонів відносної тупості вправо або вле-

в: екстракардіальні захворювання, що призводять до зміщення

середостіння в той чи інший бік (рідина в плевральній

порожнини, цироз легені з грубими спайками, стан після

пульмонектомії), деформація хребта та грудної клітки.

3. Локальне зміщення однієї з меж назовні

Правою: захворювання, що призводять до дилатації правого желу-

Лівий: захворювання, що призводять до гіпертрофії та дилатації

Верхній: захворювання, що призводять до дилатації лівого перед-

сердія та легеневої артерії

4. Тотальне зміщення назовні всіх кордонів відносної сер-

Виражене - дилатація всіх порожнин серця

5. Тотальне зміщення до всіх кордонів відносної серце-

ної тупості - захворювання та фізіологічні стани, соп-

діафрагми, що керуються низьким стоянням

Визначення контурів серця

а) Визначення правого серцевого контуру (у 2,3,4 межреберьях

і нижче в залежності від висоти стояння правого бані діаф-

б) Визначення лівого серцевого контуру (2,3,4,5 межреберьях

і нижче в залежності від локалізації верхівкового поштовху)

в) Вимірювання ширини судинного пучка в 2 міжребер'я

1. По краях грудини – норма

2. Більше 6 см – збільшення

Позасерцевіпричини збільшення ширини судинного пучка - за-

захворювання, що супроводжуються збільшенням розмірів органів верх-

його середостіння або поява додаткової тканини (загрудин-

ний зоб, збільшення лімфатичних вузлів- первинні пухлини,

Серцевіпричини - аневризм дуги аорти

г) Визначення конфігурації серця

1. Нормальна конфігурація

2. Зміщення назовні середньої частини (3 міжребер'я) лівого кон-

туру та нижньої частини (3,4 міжребер'я) правого контуру -

3. Значне зміщення назовні нижньої частини (4,5 міжребер'я)

лівого контуру – аортальна конфігурація

4. Зміщення назовні середньої (3 міжребер'я) та нижньої частин

лівого контуру та нижньої частини правого контуру - змішана

Визначаються правий та лівий контури серця. Для визначення правого контуру серця проводиться перкусіялише на рівні IV, III, II межреберий. Для встановлення лівого контуру серця проводиться перкусія лише на рівні V, IV, III, II межреберий. Оскільки межі серця лише на рівні IV межреберья праворуч і V межреберья зліва вже встановлено щодо меж відносної тупості серця, залишається визначити їх у рівні IV, III, II міжреберій зліва і III, II межреберий справа.

Визначення контурів серця на рівні III та II міжреберій праворуч та IV-II міжреберій зліва.

Вихідне положення пальця-плесиметра – на серединно-ключичній лінії з відповідного боку. Середина середньої фаланги пальця-плесиметра повинна бути у відповідному міжребер'ї. Перкусія проводиться ударами середньої сили. Палець-плесиметр переміщають у напрямку серця. При появі притупленого звуку відзначають кордон краю пальця-плессиметра, зверненому до ясному легеневому звуку (тобто. від серця).

У нормі правий контур серця лише на рівні II і III межреберий розташовується правому краю грудини, лише на рівні IV межреберья, на 1-2 див назовні від правого краю грудини. Лівий контур серця лише на рівні II межреберья розташовується по лівому краю грудини, лише на рівні III межреберья по лівої окологрудинной лінії, лише на рівні IV і V міжреберій, на 1-2 див усередину від лівої серединно-ключичной лінії.

Діагностичне значення мають такі патологічні конфігурації серця:

1) мітральна;

2) аортальна;

3) трапецієподібна.

Мітральна конфігурація.Характеризується вибуханням назовні верхньої частини лівого контуру, зумовленим дилатацієюлівого передсердя та конуса легеневої артерії. Талія серця згладжена. Ця конфігурація виявляється при стенозі лівого атріовентрикулярного отворута при недостатності мітрального клапана.

Аортальна конфігурація.Характеризується вибуханням назовні нижньої частини лівого контуру, зумовленим дилатацією лівого шлуночка. Талія серця підкреслено. Серце нагадує за формою валянок або качку, що сидить на воді. Аортальна конфігурація спостерігається за недостатності клапанів аорти, при аортальному стенозі.

Трапецієподібна конфігурація.Характеризується майже симетричним вибуханням обох контурів серця, більш вираженим у нижніх відділах. Ця конфігурація спостерігається при ексудативний перикардитта гідроторакс.

Ширина судинного пучка. Контури серця, визначені у другому міжребер'ї праворуч і ліворуч, відповідають ширині судинного пучка. У нормі правий кордон судинного пучка проходить правому краю грудини. Вона утворена аортою або верхньою порожнистою піною. Ясна межа судинного пучка в нормі проходить лівим краєм грудини. Вона утворена легеневою артерією. У нормі ширина судинного пучка становить 5-6 см. Збільшення розміру діаметра судинного пучка спостерігається при атеросклерозі та при аневризмі аорти.

Вимірювання діаметра серця.Довжина поперечника серця є складовою двох розмірів - правого та лівого. Діаметр серця у здорової людини становить 11-13 см. Правий розмір - це відстань від правої межі відносної тупості серця до передньої серединної лінії. У нормі він становить 3-4 см. Лівий розмір – це відстань від лівої межі відносної тупості серця до передньої серединної лінії. У нормі він становить 8-9 див.

Збільшення розміру правого компонента діаметра серця відбувається при патологічних станах, що супроводжуються дилатацією правого передсердя та правого шлуночка. Ексудативний перикардит та гідроперикард також призводять до збільшення розміру правого компонента діаметра серця.

Збільшення розміру лівого компонента діаметра серця відбувається при патологічних станах, що супроводжуються дилатацією лівого, а в деяких випадках – і правого шлуночка.

Визначення перкуторних меж серця дозволяє мати уявлення про розміри цього органу в цілому та окремих його порожнин.

Різні патологічні стани серцевого м'яза (запальні, дегенеративні, склеротичні) сприяють зниженню тією чи іншою мірою скорочувальної здатностісерця та його дилятації (розширення), що призводить до збільшення розмірів цього органу. Крім того, різного роду ураження клапанного апарату серця, що призводять до порушення гемодинаміки, також з часом призводять до послаблення пропульсивної діяльності серця та дилятації зацікавлених його відділів внаслідок дегенеративних змінміокарда на тлі попередньої гіпертрофії.

Необхідно відзначити, що гіпертрофія, а слідом за нею дилятації переважно може стосуватися лівого або правого шлуночка, що зазвичай є наслідком підвищеного опору кровотоку відповідно з боку великого кола кровообігу (гіпертонічна хвороба, гострий і хронічний гломерулонефрит, хвороба Іценка-Кушинга, феохромоцитома та інші симптоматичні артеріальні гіпертензії) або малого кола (хронічні неспецифічні захворюваннялегень, ліпливий плеврит та ін.). таким чином, є цілий рядзахворювань, при яких спостерігаються часткова або повна дилятація серця, що зумовлює збільшення його перкуторних кордонів, Необхідно також підкреслити, що збільшення розмірів серця пов'язане не тільки з дилятацією його порожнин, але може спостерігатися при патологічному стані перикарда (при ексудативному перикардиті - скупчення запальної рідини в порожнині перикарда або застійної рідини в порожнині серцевої сумки - гідроперикард-при порушенні кровообігу.)

Вже тільки одне вищесказане підводить нас до уявлення про те, наскільки велике значення перкусії щодо серця, зокрема у визначенні його розмірів.

Пропоновані раніше схеми вимірювання серця зараз не знайшли широкого поширення, Зазвичай практично обмежуються визначеннями довжини серця та її поперечника.

Для вимірювання серця користуються отриманими при перкусії межами та контурами серця. З цією метою необхідно намітити положення наступних розпізнавальних пунктів:

1) Права межа відносної тупості серця.

2) Правий серцево-судинний кут.

3) Ліва межа відносної тупості серця.

4) Верхівка серця.

5) Середня лінія тіла.

Довжина серця визначають наступним чином: вимірюють сантиметровою стрічкою відстань від найвищої точки верхівки серця до вершини правого серцево-судинного кута. Для визначення правого серцево-судинного кута М. Г. Курлов пропонує помістити плесиметр вертикально на знайдену праву межу відносної тупості серця і поступово підніматися по цій межі догори, використовуючи тиху перкусію. Зазвичай лише на рівні III межреберья відзначається зникнення перкуторного звуку, що відповідає вершині правого серцево-судинного кута. Якщо визначення цього кута зустрічає труднощі, то вихідну точку для довжини справа приймають місце перетину правої межі серця з нижнім краєм III ребра. Поперечник серця визначають наступним чином: спочатку вимірюють відстань від правої межі відносної тупості до передньо-серединної лінії (правий діаметр). У нормі його розмір становить 3-4 см, потім визначають відстань від лівої межі тупості серця до передньої серединної лінії (лівий діаметр). Розмір його в нормі -8-9 см. Сума цих величин і позначається як діаметр серця, в нормі він дорівнює 11-13 см.

Для полегшення запам'ятовування нормальних розмірівсерця відповідно до зростання пацієнта Я. В. Плавінський запропонував простий спосіб: величина зростання ділиться на 10 і віднімається 3 см для довжини і 4 см для діаметра (наприклад, пацієнт має зріст 170 см, належні величини для довжини: (170: 10) - 3 = 14,0 (см), для діаметра: (170: 10) - 4 = = 13,0 (см).

Ширина судинного пучка:у сантиметрах (у 2-му міжребер'ї)

ПЕРЕПЕРАТНИК І ДОВЖИННИК СЕРЦЯ:у сантиметрах (порівняти з належними величинами).

Відповідно, зростання (в см)/10 – 4;

зростання (в см)/10 - 3

КОНФІГУРАЦІЯ СЕРЦЯ- Нормальна, мітральна, аортальна, трапециподібна.

ε. АУСКУЛЬТАЦІЯ СЕРЦЯ:

Аускультація серця проводиться в положенні хворого лежачи на спині, на лівому боці, сидячи, стоячи після дозованого фізичного навантаження.

ХАРАКТЕРИСТИКА ТОНІВ:(у кожній із п'яти точок вислуховування)

а) ритм правильний, аритмії (екстрасистопія, миготлива аритмія, пароксизмальна тахікардія, дихальна аритмія);

б) частота за 1 хвилину (норма, тахікардія, брадикардія);

в) звучність (звучні, приглушені, гучні);

г) зміни 1 і 2 тонів, посилення (акцент), ослаблення, розщеплення, роздвоєння, характер, що плескає, металевий відтінок, поліфонія тонів;

д) патологічні ритми: "перепела", "галопу"; (протодіастолічний, мезодіастолічний, пресистолічний), маятникоооразний, ембріокардія.

ХАРАКТЕР ШУМІВ(по точках вислуховування):

а) їхнє ставлення до фаз серцевої діяльності (систолічної, мезо-, протодіастолічної, пресистолічної);

б) характер шумів (що дме, пиляє, музичний та ін);

в) інтенсивність за шестибальною шкалою Фрімена-Лівайна (при І ступеня шум вислуховується лише в епіцентрі після деякого періоду адаптації, при ІІ ступеня - відразу без адаптації, при ІІІ ступеня - через тильну поверхню долоні, прикладеної в епіцентр шуму, при ІV ступеня - на зап'ястя, якщо долоня вміщена на епіцентр шуму, при V ступеня - на передпліччя, якщо долоня вміщена на епіцентр шуму, при VI ступеня - через залишену між грудною клітиною та фонендоскопом повітряну подушку);

г) тембр (високий, низький, грубий, м'який);

д) тривалість (короткий, довгий, наростаючий спадаючий);

е) місця найбільшої інтенсивності при вислуховуванні, шляхи поширення шумів, їх зміна при фізичному навантаженні, залежно від положення тіла та від затримки дихання (на вдиху або на видиху).

ж) позасерцеві шуми: шум тертя перикарда, плевроперикардіальні, кардіопульмональні (локалізація, інтенсивність, тривалість, зв'язок із фазами дихання, посилення при натисканні стетоскопом та при нахилі тулуба вперед).

ζ. ДОСЛІДЖЕННЯ СУДИН:

ОГЛЯД АРТЕРІЙ:випинання і видима пульсація сонних ("танець каротид"), скроневих, у яремній ямці та артеріях кінцівок. Звивистість артерій. Капілярний пульс Квінке.

ОГЛЯД ВІД:наповнення вен шиї та інших областей, венний пульс (не виражений, позитивний, негативний); наявність місцевого венозного застоюу вигляді колатералей (на шиї, грудній клітці, передній та бічних поверхнях живота, кінцівок), варикозне розширення периферичних вен.

ПАЛЬПАЦІЯ АРТЕРІЙ:еластичність, звивистість, вузлуватий, ущільнення, характер пульсації скроневих, сонних, плечових, стегнових та ін артерій (порівняння з обох боків), а також дуги та черевного відділу аорти. Визначення симптому джгута та "щипка".

АРТЕРІАЛЬНИЙ ПУЛЬС НА ПРОМІННИХ АРТЕРІЯХ:

а) синхронність обох руках;

б) ритм (ритмічний, неритмічний);

в) частота 1 хвилину, наявність дефіциту пульсу;

г) напруга (напружена, нормальної напруги, м'яка);

д) наповнення (повний, порожній);

е) величина (нормальний, високий, малий, ниткоподібний, що перемежується та ін);

ж) форма (швидкий, повільний, парадоксальний та інших.).

ПАЛЬПАЦІЯ ВІД:ущільнення та болючість вен з точним вказівкою вени та протягу ущільнення або болючісті.

АУСКУЛЬТАЦІЯ СОННИХ І СКЕДЕНИХ АРТЕРІЙ:подвійний тон Траубе, подвійний шум Виноградова-Дюрозье, вислуховування яремної ямки (шум дзиги).

Визначення артеріального тиску за методом Короткова (систолічного, діастолічного, пульсового) на плечових артеріях, а при необхідності на стегнових артеріях.

Г. СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ:

α. ДОСЛІДЖЕННЯ ПОРОЖНИНИ РОТА:

ЗАПАХ:звичайний, гнильний, каловий, аміаку, "прелих яблук" та ін.

Слизова оболонка ГУБ, ЩІК, НЕБА:колір (рожева, бліда, гіперемована), пігментація, плями Філатова, виразки, афти, лейкоплакія.

ДЕСНИ:забарвлення (рожеві, бліді, гіперемовані), розпушені, виразки, некрози, кровоточивість, сіра облямівка.

ЗУБИ:форма, кількість (скільки бракує, на якій щелепі та які), рухливість, каріозні зміни, протези та ін.

МОВА:вологий, сухий, чистий, обкладений (помірно, сильно), вираженість сосочків, їхня атрофія. Малинова мовалакована мова. Припухлість язика, наявність ерозій, виразок, тріщин, рубців.

ЗІВ:нормального забарвлення, почервоніння, припухлість слизової оболонки, сухість, нальоти.

МІНДАЛІНИ:величина (нормальні, гіпертрофовані), забарвлення, консистенція (пухкі), припухлість, нальоти (з докладним описом), стан лакун.

β. ДОСЛІДЖЕННЯ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ:

ОГЛЯД ЖИВОТА:

КОНФІГУРАЦІЯ ЖИВОТА(У положенні стоячи і лежачи): звичайна, неправильна (здутий, втягнутий, "жаб'ячий", човноподібний, сплощений, відвислий, асиметричний, збільшений), наявність видимого на око вибухання тієї чи іншої області живота. Грижові випинання передньої черевної стінки при спокійному диханніі при напруженні (в області білої лінії, в області пупка та ін.).

ВЕНОЗНІ КОЛАТЕРАЛІ:навколо пупка ("голова медузи"), з бокових поверхонь живота.

ВИДНА ПЕРИСТАЛЬТИКА ШЛУНКА ТА КИШЕЧНИКА:відсутня, визначається (вказати локалізацію).

СТАН ШКІРНИХ ПОКРОВ:наявність гіперемії шкіри, пігментації, рубців, смуг (розриви підшкірної клітковини).

УЧАСТЬ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ В АКТІ Дихання:рівномірний, нерівномірний, не бере участі в акті дихання.

ВИМІР ОКРУЖНОСТІ ЖИВОТА НА РІВНІ ПУПКУ.Об'єм живота (у див.) лише на рівні пупка (стоячи).

АУСКУЛЬТАЦІЯ ЖИВОТА:

Вислуховування кишкових шумів, виявлення шуму тертя очеревини над печінкою та селезінкою. Визначення нижньої межшлунка методом стетоакустичної пальпації.

ПЕРКУСІЯ ЖИВОТА:

ХАРАКТЕР ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКУ НАД ШЛУНКОМ І КИШЕННИКОМ:тимпанічний, притуплений, тупий (із зазначенням локалізації).

Чутливість черевної стінки:локалізація та ступінь виразності хворобливості при перкусії Менделем.

ВИЗНАЧЕННЯ НИЖНЬОГО КОРДОНУ ШЛУНКАпо різниці кишкового та шлункового тимпаніту та методом перкуторної пальпації (визначення шуму плескоту натще і після їжі).

ВИявлення наявності рідкості в черевній порожнині:перкусія в положенні стоячи і лежачи на спині, правому та лівому боці, а також визначення феномена флюктуації.

ПАЛЬПАЦІЯ ЖИВОТА:

ПОВЕРХНЕВА ОРІЄНТУВАЛЬНА ПАЛЬПАЦІЯ:визначають ступінь напруги передньої черевної стінки (м'який, помірно напружений, виявлення м'язового захисту, слабких місць- пупкові, пахові кільця, розходження м'язів), наявність зон підвищеної шкірної чутливості та наявність місцевої чи розлитої хворобливості. Виявляють грубі анатомічні зміни(Збільшення печінки, селезінки, пухлиноподібні утворення), симптом Щоткіна-Блюмберга, пульсацію черевної аорти.

ГЛУБОКА, МЕТОДИЧНА, КОВЗЯЧА, ТОПОГРАФІЧНА ПАЛЬПАЦІЯ ЗА ЗРАЗКОВОМ-СТРАЖЬКОМ.Послідовно пальпують сигмоподібну кишку, сліпу, термінальний відрізок клубової, червоподібний відросток, висхідний і низхідний відрізки товстої кишки, велику і малу кривизну шлунка, воротар, поперечно-ободову кишку.

Детально описують відділи, що пальпуються: топографія, форма, діаметр, консистенція (щільна, еластична), поверхня (гладка, горбиста), наявність інфільтратів, зміщуваність (у див.), наявність або відсутність хворобливості, що виникають при пальпації, звукові явища (бурчання, переливання) , плескіт). При виявленні пухлин або інфільтратів вказати їхню локалізацію, величину, конфігурацію, консистенцію, рухливість, болючість.

ДОСЛІДЖЕННЯ ДРУКУ:

ОГЛЯД:випинання у правому підребер'ї (обмежене або розлите), пульсація області печінки.

ПЕРКУСІЯ ДРУКУ:визначення розмірів печінки за Курловом.

ПАЛЬПАЦІЯ ДРУКУ:ступінь збільшення печінки (у див. від краю реберної дуги), характер її нижнього краю (гострий, закруглений, нерівний), консистенція (еластична, м'яка, щільна, кам'яниста), стан поверхні (гладка, шорстка, горбиста), болючість. Балотуюча пальпація при асциті (виявлення симптому "крижаної крижинки").

АУСКУЛЬТАЦІЯ:виявлення шуму тертя очеревини, тихого венозного шуму, що дме систолічного шуму, що іррадіює з області серця.

ДОСЛІДЖЕННЯ ЖОВЧНОГО МІХУРЯ:

ПАЛЬПАЦІЯ ЖОВЧНОГО МІХУРЯ:якщо пальпується, вказати його розміри, консистенцію, зміщення, болючість.

ВИЗНАЧЕННЯ ПАТОЛОГІЧНИХ СИМПТОМІВ:Мерфі, Курву-Азьє, Кера, Ортнера, френікус-симптом, болючість у точці Боаса.

ДОСЛІДЖЕННЯ СЕЛЕЗЕНКИ:

ОГЛЯД:випинання в ділянці лівого підребер'я.

ПАЛЬПАЦІЯ(у положенні на спині і правому боці): при позитивному результаті вказати ступінь збільшення (у див. від краю реберної дуги), консистенцію, характер краю, що прощупується, стан поверхні, болючість, відчуття тертя.

ПЕРКУСІЯ:визначення поздовжнього та поперечного розмірів селезінки в див.

АУСКУЛЬТАЦІЯ:визначення шуму тертя очеревини.

ДОСЛІДЖЕННЯ ПІДшлункової залози:

ПАЛЬПАЦІЯ(поверхнева та глибока): визначити прощупування, форму, розміри, консистенцію, наявність вузлів, зміщуваність, болючість.

Д. СЕЧОВИДІЛЮВАЛЬНА СИСТЕМА:

ОГЛЯД ПОЯСНИЧНОЇ ОБЛАСТІ:не змінена, згладжування контурів, вибухання, припухлість області нирок, гіперемія шкіри.

ПАЛЬПАЦІЯ ОБЛАСТІ НИРОК:напруга поперекових м'язів, їх болючість.

БІМАНУАЛЬНА ПАЛЬПАЦІЯ НИРОК(лежачи і стоячи): визначити збільшення чи опущення, форму, величину, консистенцію, ступінь рухливості, болючість.

ПАЛЬПАЦІЯ сечового міхура:верхня межа, наявність пухлиноподібних утворень, болючість.

ПАЛЬПАЦІЯ МОЧЕЧНИКІВ:болючість при пальпації верхніх та нижніх сечоводових точок.

Визначення симптому Пастернацького з обох боків, перкусія сечового міхура.

Е. ЕНДОКРИННА СИСТЕМА:

ЩИТОВИДНА ЗАЛОЗА(огляд та пальпація): локалізація, величина, консистенція, рухливість, болючість. При збільшенні – вказати її ступінь.

Очні симптоми: Штельвага, Дальрімпля, Краусса, Грефе, Кохера, Мебіуса, Боткіна, Розенбаха, Жоффруа, витрішкуватість.

Тремор пальців витягнутих рук.

ВТОРИННІ І ПЕРВИННІ ПІДЛОВІ ОЗНАКИ:відповідність їх стану віку та статі хворого, явища фемінізації, маскулінізації.

ПОРУШЕННЯ ЗРОСТАННЯ, ТІЛОСЛОЖЕННЯ, ПРОПОРЦІОНАЛЬНОСТІ ОКРЕМИХ ЧАСТИН ТІЛА:акромегалія, збільшення або зменшення зростання, луноподібна особа та ін.

ВИХУДЖЕННЯ, ОЖИРЕННЯ:ступінь виразності, переважна локалізація.

Ж. НЕРВНА СИСТЕМА ТА ОРГАНИ ПОЧУТТЯ:

ПСИХІЧНА СФЕРА:свідомість (ясна, сплутана, ступор, сопор, марення, галюцинації), орієнтування в місці та часі (збережена, порушена), увага (стійка, спрямована), пам'ять на поточні та минулі події (збережена, порушена).

Йдеться про її послідовність і правильність. Логічність мислення. Спрямованість інтересів та рівень інтелекту. Домінуючі та нав'язливі ідеї.

Настрій, його характер і стійкість (пригнічений, рівний, апатичний, ейфоричний, тривожний та ін.). Афекти. Суїцидальні думки та настрої.

ЧЕРЕПНОМОЗКОВІ НЕРВИ.Нюх, гострота зору, ширина, рівномірність і реакція зіниць на світ, акомодація, конвергенція, диплопія. Болючість інфраорбітальних та супраорбітальних точок. Чутливість шкіри обличчя. Роговичний рефлекс. функція мімічних м'язів. Гострота слуху. Вестибулярні розлади. Бульбарні симптоми(Порушення мови та ковтання).

РУХОВА СФЕРА:тонус та трофіка м'язів. наявність центральних та периферичних паралічівкоординація рухів.

ВЕГЕТАТИВНА НЕРВОВА СИСТЕМА.Вазомоторні, трофічні, секреторні порушення. Дермографізм. Розлади функції тазових органів.

ІІІ. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ:

Оцінка результатів розпитування та об'єктивного дослідженняпроводиться у такому порядку.

1. Виділення та угруповання за спільністю походження симптомів, що свідчать про поразку тієї чи іншої системи організму.

2. Визначення найбільш ураженої їх.

3. Виявлення в анамнезі відомостей, що підтверджують особливості та характер перебігу захворювання (гостре, підгостре, хронічне; рецидивуючий, повільно прогресуючий, швидко прогресуючий і т.д.).

4. Формулювання ймовірного (попереднього) діагнозу:

А. Основне захворювання ____________

Б. Ускладнення основного захворювання

В. Супутні захворювання _______

IV. ПЛАН ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГРУНТУВАННЯ:

План обстеження складається індивідуально для кожного хворого з урахуванням характеру основного захворювання у наступній послідовності:

1. Лабораторно-клінічні, біохімічні, серологічні, бактеріологічні, імунологічні.

2. Рентгенологічні.

3. Функціонально-інструментальні: ЕКГ, ФКГ, УЗД, реографія, дослідження функції зовнішнього дихання та ін.

4. Радіонуклідні.

5. Ендоскопічні.

6. Інші.

До плану обстеження можуть бути включені новітні методи, які ще не знайшли широкого клінічного застосування. У цьому необхідно аргументувати необхідність використання кожного додаткового методу дослідження, крім обов'язкових всім хворих (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, реакція Вассермана чи МСР, цукор крові). У цьому розділі вказується необхідність консультацій лікарів інших спеціальностей.

V. РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ КЛІНІЧНА ОЦІНКА:

1 Навести в динаміці (при вступі, протягом лікування та при виписці) результати фактично виконаних лабораторно-інструментальних досліджень та запису консультантів.

2 Виділити (підкреслити) патологічні зміни.

3 Дати інтерпретацію результатів додаткової пари клінічного обстеження.

VI. ДІАГНОСТИЧНИЙ ПРОЦЕС (ВИДІЛЕННЯ СИНДРОМІВ З МАТЕРІАЛІВ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОБОГО):

У цьому розділі проводиться аналіз анамнестичних, клінічних та лабораторно-інструментальних даних.

При цьому:

1. Виділяються провідні, найбільш характерні та виражені ознакихвороби (симптоми).

2. Проводиться угруповання виявлених симптомів захворювання на діагностичні синдроми (група ознак, що мають загальний механізмвиникнення); виділяються з них провідні (наприклад: синдром артеріальної гіпертонії, синдром стенокардії 3 ф.кл., синдром порушення кровообігу 2 А класу, синдром порушення ритму та ін.).

3.Отримані результати діагностичного процесуоформляються як таблиці. На лівій половині сторінки групуються всі виявлені симптоми, праворуч - синдроми (у дужках його симптоми за номерами).

Симптоми	Синдроми
1. Гарячка (38-39°). 2. Кашель з «іржавим» мокротинням. 3. Притуплення перкуторного звуку (праворуч нижче кута лопатки). 4. Бронхіальне дихання (праворуч у підлопатковій ділянці). 5. Відсутність апетиту. 6. ШОЕ = 40 мм/год. 7. С – реактивний білок +++. 8. R - скопія грудної клітини: інфікація легеневої тканини нижньої частки правої легені. 9. Лейкоцитоз = 15.000 за 1 мкл. 10. Аналіз мокротиння: лейкоцити 10 -12 в п/зор, еритроцити змінені10 -11 в п/зор. 11. Аускультація легень (побічні шуми): сухі хрипи, крепітація праворуч під лопаткою.	1.Синдром запальної інфільтрації легеневої тканини (1 – 11).
1. Головний біль. 2. Запаморочення. 3. Миготіння мушок перед очима. 4. Нудота. 5. Серцебиття. 6. Болі в ділянці серця колючого характеру. 7. Підвищення артеріального тиску до 200/110 мм.рт.ст. 8. ЧСС = 90 уд/хв. 9. Акцент 2-го тону над аортою. 10. Розширення меж відносної серцевої тупості серця вліво на 2 см. 11. Гіпертрофія лівого шлуночка (по ЕКГ). 12. ВІДЛУННЯ - гіпертрофія лівого шлуночка. 13. Очне дно: гіпертонічна ангіопатія сітківки.	ll. Синдром артеріальної гіпертензії (1-13).
1. Болі за грудиною стискаючого характеру, короткочасні, з іррадіацією під ліву лопатку та в ліву руку, що купуються нітрогліцерином. 2. Болі за грудиною пов'язані з фізичним навантаженням(ходьба по рівній місцевості, звичайним кроком на відстань до 100 метрів, а також підйом на другий поверх). 3. ЕКГ - зміни під час приступу болю за грудиною (зміщення ST вгору до 1 мм вище ізолінії, негативний Т).	lll. Синдром стенокардії напруги 3 функціонального класу (1, 2, 3).

VII. ОКІНЧИЙ КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ:

При обґрунтуванні остаточного клінічного діагнозу слід врахувати результати клінічного обстеження, зробленого раніше на підставі скарг, анамнезу та даних об'єктивного дослідження щодо систем органів.

Після цього внести корекцію відповідно до отриманих результатів додаткових лабораторно-інструментальних досліджень у попередній діагноз.

При остаточній постановці клінічного діагнозу необхідно використовувати виявлені симптоми захворювання, що згруповані в основні діагностичні синдроми.

Формулювання клінічного діагнозу має бути повним, що відображає етіологічний та патогенетичний компоненти захворювання, морфологічні особливості, форму, стадію, функціональний стан уражених органів та систем.

Остаточний клінічний діагноз основного захворювання, його ускладнень та супутніх захворюваньформується відповідно до загальноприйнятої класифікації.

VIII. ЛІКУВАННЯ:

1. Сформулювати основні завдання лікувальних заходів (етіологічний принцип):

в) лікарські препарати;

г) фізичні методи(ФТЛ, ЛФК, масаж, голкорефлексотерапія, санаторно-курортне лікування).

Наприкінці навести повні прописи (рецепти) лікарських засобів, призначених хворому (з коротким обґрунтуванням мети їхнього призначення та механізму дії).

IX. ЩОДЕННИК:

Щоденник повинен містити такі відомості про хворого:

1. Динаміку перебігу хвороби (на добу, кілька днів).

2. Оцінку лікарем стану хворого (покращення, погіршення, тяжкий, середньої тяжкості та ін.).

3. Результати нових додаткових дослідженьта їх оцінка.

4. Дані консультацій фахівців та обходів (професора, доцента, зав. відділенням).

5. Переносність призначених маніпуляцій та лікувальних засобів.

6. Обґрунтування зміни діагнозу та лікування.

7. Щодня вказується пульс, частота дихання, АТ, лікувальні призначення.

Щоденникові записи необхідно подати за 3 дні (при вступі, в середині курсу лікування та на день виписки).

X. ТЕМПЕРАТУРНЕ ЛИСТ:

На температурному листі єдиної встановленої форми (див. лікарняний бланк) щодня протягом усього терміну лікування (до закінчення курації) графічно зазначають:

а) температуру тіла (вранці та ввечері) - синім кольором;

б) частоту пульсу (дефіцит пульсу в 1 хв) – червоним кольором;

в) дихання, частоту 1 хв. - Зеленим кольором;

г) артеріальний тиск – жовтим.

Крім того, при захворюваннях серця, нирок, цукровому діабеті, а також за наявності набряків, асциту, при застосуванні сечогінних препаратів щодня вимірюється та реєструється кількість випитої рідини та добовий діурезі ці дані виносяться на температурний лист.

У верхній частині температурного листа виносяться основні лікувальні призначення, наприклад: строфантин, сустак, пеніцилін та ін. із зазначенням дози та способу введення.

XI.ЕПІКРИЗ:

При виписці хворого зі станціонера оформляється виписний епікриз, що містить короткої форміусі відомості про перебування хворого в станціонері, в тому числі коротке обґрунтування клінічного діагнозу, характер лікування та його ефективність з урахуванням особливостей перебігу захворювання, а також рекомендації лікаря в поліклініці щодо подальшого лікування; про можливість трудової діяльності в побуті та суспільстві (або ж про направлення хворого на лікарсько - трудову експертизувизначення групи інвалідності або продовження лікарняного листа); характеристика передбачуваного прогнозу щодо здоров'я, працездатності та життя у майбутньому з урахуванням перебігу захворювання у даного хворого (на момент виписки).

(Виписний епікриз видається хворому при виписці з лікарні та призначається для дільничного терапевта поліклініки, де спостерігається хворий).

XII. СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ:

Це підручники, навчальні посібники, монографії, журнальні статті, із зазначенням автора, назви, року видання, сторінки.

Зразок запису:

1. Василенко В.Х., Гребенєв А.Л. Пропедевтика внутрішніх хвороб. – М: Медицина, 1989. – 512с.

Дата__________ Підпис куратора

Сторінка 30 з 37

З початку застосування рентгенівського дослідження в діагностиці захворювань серця відзначалося прагнення висловити розміри серця в цифрах - Морітц (Moritz) (1900). Цієї мети не вдалося досягти в клінічно застосовній формі, незважаючи на численні ретельні дослідження та застосування найрізноманітніших методів як щодо здорового серця, так і серця, ураженого патологічними змінами. Згідно з анатомічними даними, вага нормального серця коливається в широких межах. Певною мірою він змінюється паралельно вазі тіла. Так наприклад, згідно з досвідом Сміта (Smith) Середня вагасерця при вазі тіла від 50 до 90 кг коливається не більше від 210 до 392 грам. Навпаки, між вагою серця та зростанням та віком у дорослих осіб прямої залежності не відзначається.
Головна утруднення в клінічній рентгенології серця полягає в розпізнанні тільки невеликого ступенязбільшення серця. При звичайному методі дослідження визначається не фактичний обсяг серця, але лише контури тіні цього органу в тій чи іншій проекції. Значне збільшення серця відносно легко розпізнається навіть без виміру, а у випадках норми, що перебувають на кордоні, не можна за одними лише числами встановлених розмірів вирішити питання, чи стосується справа ще нормального або вже патологічного стану, зважаючи на великий діапазон варіантів величин, що відповідають нормі. Те саме стосується визначення розмірів різних відділів серця, тому що цього не можна досягти ні шляхом лінійного виміру, ні обчисленням площі або обсягу по звичайній рентгенівській картині. Для спостереження за розмірами серця в окремому випадку вимірювання розмірів серця може мати певне значення, але тільки за умови, що всі вимірювання будуть проводитись приблизно в однакових умовах.

Мал. 72. Схематичне зображення розмірів рентгенівської тіні серця. Мг - відстань від правої межі серцевої тіні до середньої лінії тіла, Ml - відстань від лівої межі серцевої тіні до середньої лінії тіла, D -діаметр по діагоналі, L - довжина серця (Hi), а - кут нахилу серця, оВг - верхній косий , ІВг - нижній косий розмір, НЬг - ширина серця.
Перше враження про те, чи збільшено серце або не збільшено, можна отримати вже при першому дослідженні серця на екрані скіаскопічного. Для визначення розмірів серця часто застосовувався серцево-легеневий коефіцієнт, або серцево-грудний, тобто відношення поперечника серця, інакше кажучи поперечного розміру серцевої тіні, встановленого в дорзо-вентральній проекції, до поперечника, інакше кажучи до внутрішнього поперечного діаметру, грудної клітки в місцях де грудна клітина є найбільш широкою, тобто найчастіше приблизно на висоті правого купола діафрагми. Коефіцієнт цих двох діаметрів у нормі становить приблизно 0,5. Коефіцієнт, що перевищує 0,55, викликає підозру на збільшення серця. Однак цей метод є лише грубо орієнтовним і неточним способом, тому що вже саме положення серця і побудова тіла мають значний вплив на відношення ширини серцевої тіні до ширини грудної клітини, і тому існує значний діапазон варіантів величини серцево-легеневого коефіцієнта навіть щодо нормальних серця розмірів. Правильна оцінка розмірів серця залежить насамперед від особистого досвіду лікаря.
Для оцінки величини серця є деякі розміри, встановлені на ортопаузі або на телерентгенограмі, виготовленої в дорзо-вентральній проекції (рис. 72). Сюди відносяться:

1. Внутрішній поперечний діаметр грудної клітини (діаметр), що проходить перпендикулярно до середньої лінії тіла в найбільш широкому місці грудної клітини, тобто зазвичай на рівні вершини правого купола діафрагми.
2. Діаметр або ж поперечний розмірсерця (Тг), що є сумою найбільших горизонтальних відстаней між лівим (Ml) і правим (Мг) краєм серцевої тіні і середньою лінією тіла (Тг = Ml + Mr). У нормі цей розмір дорослих осіб становить 10-15 див, в дітей віком 6-10 див.
3. Довжина або поздовжній діаметр серця або Загальна довжинасерця (L = longitude), тобто відстань від місця переходу контуру правого передсердя до судинного контуру, тобто правої нижньої дуги та правої верхньої дуги серцевого контуру до найбільш віддаленого місця в області верхівки серця. У дорослих осіб цей розмір становить 11-16 см, а у дітей 7-11 см. Кордон між правою верхньою та правою нижньою дугами можна легко встановити по зарубці на правому краї серцевої тіні, у той час як визначити розташування верхівки серця часто буває скрутним, інколи ж навіть неможливим, особливо в тих випадках, коли тінь серця глибоко занурена в тінь діафрагми. Довжина серця, або поздовжній діаметр, в результаті що виникає при проекції укорочення, менше, ніж фактична довжина серця, розташованого в грудній клітці косо до фронтальної площини. Кут нахилення серця (а) між поздовжнім діаметром серця та горизонталлю становить приблизно 45°; при вертикально розташованому серці цей кут більше, а при поперечно розташованому серці менше.

Мал. 73. Схематичне зображення розмірів рентгенівської тіні серця у бічній проекції. D – діаметр по діагоналі. Т1 + Т2 = абсолютний розмірглибини, t – максимальний горизонтальний діаметр глибини серцевої тіні (за Ассманом).

1. Діагональним діаметром називають пряму, що з'єднує обидва найбільш латерально розташовані пункти краю серцевої тіні, отже кінцеві латеральні пункти відрізків Ml і Мг.
2. Ширина серця (Lt == latitudo) є найбільшим розміром серцевої тіні, що вимірюється перпендикулярно до довжини серця. Він є сумою найбільших перпендикулярних відстаней від правого нижнього (і. Вг.) і лівого верхнього краю (о. Вг.). Верхня ширина зазвичай визначається легко, тоді як нижній кінцевий пункт нижньої ширини в більшості випадків розташовується в тіні печінки і таким чином його визначення пов'язане з помилками. Ширина серця у нормі становить у дорослих 8-11 см, у дітей 5-8 см.
3. Глибина серця або вентро-дорзальний діаметр серця вимірюють, як уже було сказано, у лівій бічній проекції (див. рис. 73). Цей розмір визначають вимірюванням максимальної горизонтальної відстані між переднім і заднім краєм серцевої тіні, або точніше, його визначає сума довжини двох перпендикулярів, опущених з найбільш віддаленого місця переднього або заднього краю серцевої тіні на лінію, що з'єднує область біфуркації трахеї з кутом між переднім краєм серцевої тіні та діафрагмою. У нормі у дорослих осіб ця відстань становить приблизно 6,5-10,5 см, а у дітей 4-7 см. Визначення глибини серця має значення для правильної оцінки розмірів серцевої тіні у дорзо-вентральній проекції. Величини вентро-дорзального діаметра користуються для обчислення об'єму серця.

Вимірювання окремих розмірів серця на ортодіаграмі та телерентгенограмі має лише умовну цінністьі до результатів слід підходити критично. Розміри залежать від різних факторів, як наприклад від статі, віку, ваги тіла, зростання та побудови грудної клітки досліджуваного обличчя.

Мал. 74. Замальовка краніального та каудального контуру серцевої тіні на ортодіаграмі серця та магістральних судин у дорзо-вентральній проекції.
Було складено різні таблиці, у яких враховуються вищевказані чинники.
З усіх розмірів тіні серця найлегше визначається, а також найбільше застосовується поперечний розмір серцевої тіні в дорзо-вентральній проекції. Вказують, що діаметр більше 15 см майже завжди є патологічними даними.
Збільшення поперечника найчастіше зумовлене збільшенням лівого шлуночка, проте воно може бути викликане також збільшенням будь-якого відділу серця, як, наприклад, лівого передсердя, у тому випадку, якщо воно утворює правий край серцевої тіні. Довжина серця подовжена головним чином при збільшенні лівого шлуночка.
Було встановлено, що точніші відомості про величину серця дає поперечний розмір серця в тому випадку, якщо враховується вага тіла та зростання даної особи. Вплив віку та статі у дорослих осіб на розміри серця є відносно невеликим у порівнянні з впливом ваги тіла та для практичних потреб на них можна не звертати уваги. Були складені таблиці та номограми для порівняння величин діаметра, встановлених на ортодіаграмі або телерентгенограмі, зі стандартними нормальними величинами цього розміру по відношенню до ваги та зростання - Унгерлейдер, Губнер (Ungerleider, Gubner). Відхилення від стандартних середніх даних у нормі становить ±10%, що зменшує цінність поперечного діаметра серця та інших рентгенівських розмірів серця, які застосовуються в даний час для вимірювання розмірів серця. Збільшення поперечного діаметра більше ніж на 10% понад нормальний стандарт слід би, згідно з Унгерлейдером і Губнером, вважати патологічним. Збільшення понад 15% майже безперечно свідчить про збільшення серця, оскільки згідно з досвідом Унгерлейдера настільки велика змінапоперечника серця проти стандартними величинами виявили лише в 2% осіб із здоровим серцем.
Довжина серця і ширина серця служать головним чином для обчислення площі серцевої тіні. Для орієнтовного визначення розмірів серця доцільно взяти до уваги добуток висоти та ширини грудної клітки. Це відношення, виражене у вигляді формули:
(довжинник серця ширина серця) / (висота грудної клітки ширина грудної клітки)
коливається в нормі від 0,20 у астеніків до 0,26 у гіперстеніків. Середнє становить 0, 23. Незважаючи на те, що норми, що ґрунтуються на розмірах грудної клітки, є набагато менш точними, ніж норми встановлені в залежності від ваги тіла і росту, все ж таки визначення розмірів серця за вищезгаданою формулою пов'язане з меншими помилками, ніж визначення по одному лише відношенню поперечника серця до ширини грудної клітки.
Для визначення розмірів серця служить також пряме визначення площі тіні серця в дорзо-вентральній проекції та порівняння отриманої площі зі стандартними величинами, що ґрунтуються на вазі тіла та зростанні. Для прямого виміруплощі серцевої тіні контури серця необхідно доповнити замальовкою краніальної та каудальної меж серцевого контуру (рис. 74). Для цього, однак, потрібний великий досвід. Площа визначається за допомогою планіметра або паперу, розкресленого в клітину по квадратному сантиметру, або також шляхом порівняння ваги паперу, обрізаної по контурах серцевої тіні, з вагою 100 см2 того ж паперу. Площа тіні серця на тілі рентгенограми, виготовленої в дорзо-вентральній проекції у дорослих осіб зі здоровим серцем, становить 65-145 см2, причому середні дані у чоловіків становлять 112 см2, а у жінок 100 см2. При ортодіаскопії, яка в даний час вже не застосовується, головним чином з міркувань безпеки, як це вже було сказано вище, замальовування верхньої та нижньої меж контуру серця полегшується спостереженням пульсацій, так що при відомих технічних здібностях за допомогою прямої планіметрії можна досягти досить хороших результатів . Замальовування кордонів телерентгенограмме пов'язані з великими помилками.
Зважаючи на еліпсоїдну форму серцевої тіні Унгерлейдер і Губнер для обчислення площі серцевої тіні в дорзовентральній проекції скористалися формулою:
площа серцевої тіні = 3/4 тс * довжина серця ширина серця
Величини, обчислені за допомогою цієї формули, згідно з Унгерлейдером і Губнером, приблизно відповідають результатам прямого планиметричного виміру (± 3%). Величина площі серцевої тіні, встановлена ​​в даному випадку, не повинна перевищувати нормальну стандартну величину більш ніж на 10%. Інакше слід вважати, що серце збільшено. Унгерлейдер і Губнер розробили також номограму для прямого визначення фронтальної площі серцевої тіні, без необхідності обчислень, якщо відомий довжина серця і ширина серцевої тіні і виготовили також номограму для обчислення передбачуваної нормальної площі серцевої тіні в залежності від росту та ваги тіла.
Далі були спроби обчислення приблизного обсягу серця шляхом застосування різних формул. З-поміж них найвідомішою стала формула Кальсторфа (Kahlstori):

1. = 0,63 площа серцевої тіні у дорзовентральній проекції найбільший вентро-дорзальний горизонтальний розмір бічної проекції.

Комо і Уайт (Comeau і White) встановили, що величина об'єму серця, обчислена за формулою Кальсторфа, коливається в широких межах. Більш точна формула Бенедстті та Болліні (Benedetti, Bollini)

1. = 0,45 Довжина ширина глибина серцевої тіні, встановлена ​​в лівій бічній проекції як сума перпендикулярів, опущених на довгу вісь серця з найбільш віддаленого місця переднього і заднього краю серцевої тіні.

Незважаючи на те, що обчислення об'єму серця мають теоретичне значенняпроте для клінічних цілей вони не мають жодного значення. Спосіб визначення не легкий і не точний, особливо зі збільшенням серця, коли головним чином лікаря цікавить визначення розмірів серця. Головну складність становить точний вимір глибини серця. Крім відносно великих індивідуальних відмінностей розмірів серця у різних осібзі здоровим серцем, відзначається також значна відмінність об'єму серця під час систоли та діастоли, що становить 25-30%. Отже, дуже важливо знати фазу серцевого циклу, в якій була виготовлена ​​рентгенограма вимірюваного серця.
Об'єм серця під час систоли та діастоли можна визначити найкраще за допомогою рентгенокімографії. Розміри серця під час систоли є більш постійною величиною, ніж об'єм серця під час діастоли, оскільки у цій фазі він легко змінюється під впливом різних фізіологічних факторів, що впливають на наповнення серця кров'ю. Згідно з Унгерлейдером і Губнером середня площа серцевої тіні в нормі під час систоли становить 60 см2 на м2 поверхні тіла. стандартним відхиленням 4:5 см2, а середній об'єм серця під час систоли 320 см3 на м2 поверхні тіла із стандартним відхиленням ±50 см3.
Метою вимірювання різних розмірів серцевої тіні, отже, є визначення стандартної величини для встановлення норми і для вирішення питання, чи встановлені розміри в даному випадку знаходяться в межах норми чи ні, з можливістю виразити в цифрах ступінь відхилення від норми. Не підлягає сумніву, що розміри серцевої тіні самі по собі не є абсолютно надійним посібником для оцінки анатомічного та функціонального станусерця, оскільки при деяких захворюваннях серця, причому навіть дуже серйозних, розміри серця можуть відповідати нормі або бути лише трохи збільшеними. Все ж таки в більшості випадків можна дотримуватися правила, що чим більше розмірисерця виходять за межі норми, тим менше здатне серце виконувати роботу в межах своєї фізіологічної динаміки. Необхідно зважати на те, що спочатку невелике серце може досить значно збільшитися, перш ніж його розміри вийдуть за межі варіантів норми, тоді як серцю, яке за своїми розмірами вже заздалегідь знаходиться недалеко від цих кордонів, для цього досить невелике збільшення. У багатьох випадках для правильної оцінки стану серця одні тільки абсолютні величини, встановлені шляхом вимірювання різних розмірів серцевої тіні, є недостатніми, як і порівняння з середніми цифровими даними, отриманими у великої кількості осіб зі здоровим серцем; в оцінці розмірів серця необхідно враховувати інші фізичні дані досліджуваного особи.
З усього сказаного випливає, що розміри серця, отримані при рентгенівське дослідження, Треба розцінювати дуже обережно. Набагато ціннішим, ніж голі цифри, є загальне враження, що створюється у досліджуючого лікаря про серцеву тінь, і особистий досвід, який дозволяє йому в цих умовах помітити навіть невеликі відхиленнярентгенівських даних і дати їм правильну оцінку.