Ako zmierniť očné príznaky tyreotoxikózy. Liečba očných príznakov tyreotoxikózy
Očné príznaky tyreotoxikózy sa zásadne nelíšia od príznakov s nezávislým ochorením endokrinnej oftalmopatie.
Ektodermálne poruchy sa prejavujú lámavosťou nechtov a vypadávaním vlasov. Bolesť brucha je pomerne zriedkavá, nestabilná stolička so sklonom k hnačke, tyreotoxickej hepatóze. Možná dysfunkcia vaječníkov až po amenoreu, fibrocystická mastopatia, gynekomastia, zhoršená tolerancia sacharidov, relatívna tyrogénna (s normálnymi hladinami kortizolu) adrenálna insuficiencia (stredne ťažká melazma, hypotenzia). Choroby spojené s Gravesovou chorobou: endokrinná oftalmopatia, pretibiálny myxedém. Ten sa vyskytuje v 1-4% prípadov, čo sa prejavuje opuchom, zhrubnutím a hypertrofiou kože na prednom povrchu nohy. Akropatia je extrémne zriedkavá: periostálna osteopatia chodidiel a rúk rádiograficky pripomína „mydlovú penu“.
Laboratórne znaky potvrdenie tyreotoxikózy pri DTG je nerovnováha hladín hormónov štítnej žľazy [tyroxínu (T 4) a trijódtyronínu (T 3)] a hormón stimulujúci štítnu žľazu(TSH) hypofýzy. Na diagnostiku ochorenia a posúdenie účinnosti liečby je najvhodnejšie stanoviť hladiny voľných (voľných) frakcií T 4, T 3 a TSH. Pri pretrvávajúcom a výraznom zvyšovaní hladín sv. T 4, sv. T 3 a nízky TSH v kombinácii so zodpovedajúcimi klinickými príznakmi naznačujú tyreotoxikózu. Detekcia zvýšených titrov tyreoidálnych autoprotilátok [protilátok proti mikrozomálnemu antigénu (AT-MS), tyrocytárnej peroxidáze (AT-TPO), druhému koloidnému antigénu, tyreoglobulínu (AT-TG)] potvrdzuje autoimunitnú genézu ochorenia.
Ultrasonografia(Ultrazvuk) pre DTG má pomocnú hodnotu a môže len potvrdiť difúzny charakter rozšírenia štítnej žľazy. V prípadoch zistenia uzlových útvarov na pozadí difúzneho zväčšenia štítnej žľazy alebo pochybností o neškodnosti ochorenia sa vykonáva punkčná biopsia, ktorá sa vykonáva špeciálne pod ultrazvukovou kontrolou, po ktorej nasleduje cytologické vyšetrenie výslednej biopsie. Scintigrafia sa nepoužíva na diferenciálnu diagnostiku charakteru ochorení štítnej žľazy. Môže sa použiť len na porovnávacie hodnotenie funkčná činnosť difúzne zväčšený žľazový parenchým a v ňom identifikované nodulárne útvary určujúce objem a funkčnú aktivitu zvyšku štítnej žľazy po chirurgickej liečbe, ako aj identifikáciu ektopických ložísk tkaniva štítnej žľazy.
Tyreotoxická kríza- naliehavý klinický syndróm, čo je kombinácia ťažkej tyreotoxikózy s tyrogénnou nedostatočnosťou nadobličiek. Hlavným dôvodom je nedostatočná tyreostatická liečba. Provokujúce faktory sú: chirurgická intervencia infekčné a iné choroby. Klinicky sa prejavuje plne rozvinutým syndrómom tyreotoxikózy, ťažkou úzkosťou až psychózou, motorickou hyperaktivitou, striedavou apatiou a dezorientáciou, hypertermiou (do 40°C), dusením, bolesťami v srdci, v oblasti brucha, nevoľnosťou, vracaním, príznakmi akútne srdcové zlyhanie, hepatomegália. Možný vývoj tyreotoxickej kómy.
V súčasnosti existujú tri spôsoby liečby DTG - komplexná lieková tyreostatická terapia, chirurgia a rádioaktívny jód. Nainštalujte ľubovoľné všeobecný vzor nie je možné zvoliť jednu alebo druhú liečebnú metódu DTG v celosvetovom a dokonca ani v európskom meradle. Množstvo najväčších kliník s dlhoročnými skúsenosťami v chirurgickej tyreoidológii zostáva oddaných vlastnej praxi, ktorá sa rozvíjala desaťročia. V mnohých krajinách, najmä v USA, a v posledné roky západná Európa, počet operácií pre DTG je výrazne znížený a hlavnou metódou liečby je terapia rádioaktívnym jódom. V Rusku, väčšine krajín SNŠ a Japonsku sa stále uprednostňuje chirurgická liečba.
Medikamentózna terapia poskytuje trvalé vyliečenie len u 20–25 % pacientov s DTG. Dá sa použiť ako samoliečba alebo ako príprava na operáciu alebo terapiu rádiojódom. Nevýhody tyreostatickej terapie zahŕňajú vysoké riziko rozvoj recidívy tyreotoxikózy po jej vysadení, nízka pravdepodobnosť stabilnej remisie a výskyt nežiaducich účinkov.
V našej krajine sú indikácie na chirurgickú liečbu DTG celkom jasne formulované: neúčinnosť konzervatívnej terapie počas 1-2 rokov; závažný stupeň tyreotoxikózy s komplikovaným priebehom; veľká veľkosť štítnej žľazy; relapsy tyreotoxikózy po vysadení tyreostatík; neznášanlivosť lieky(tyreostatiká); kombinácia DTG s neoplastickými procesmi v štítnej žľaze.
Vykonanie operácie pre DTG na špecializovaných chirurgických oddeleniach, starostlivá predoperačná príprava, kvalifikovaný výkon operačnej techniky s vysokou úrovňou anestézie, zabezpečenie adekvátnej pooperačnej intenzívnej starostlivosti nám umožnilo minimalizovať možné komplikácie a úmrtnosť, aby sa dosiahli celkom uspokojivé okamžité výsledky liečby. Chirurgická liečba, ktorá sa u nás vykonáva približne u 40 % pacientov s DTG, upúta svojou účinnosťou a rýchlosťou eliminácie patologického procesu. Samozrejme, netreba podceňovať dôležitosť špecifických komplikácií, ktoré nepochybne zatieňujú výsledky liečby (poškodenie laryngeálne nervy, prištítnych teliesok), ktorých genéza je komplexná a viaczložková (aj keď sa tradične pripisujú predovšetkým nedostatočnej špeciálnej kvalifikácii chirurga). V posledných rokoch sa percento týchto komplikácií výrazne znížilo, no ani na špecializovaných oddeleniach sa im nedá úplne vyhnúť.
V chirurgii DTG zostávajú relevantné a nevyriešené dva hlavné problémy: pooperačný relaps tyreotoxikóza a hypotyreóza. Podľa literatúry pretrvávajúca eutyreóza po chirurgickej liečbe DTG dosahuje v súčasnosti len 25 – 30 % pacientov. Frekvencia relapsu tyreotoxikózy sa pohybuje od 0,5 do 34 % bez tendencie k poklesu a pooperačnej hypotyreózy od 0,2 do 70 % a závisí od času opakovaných vyšetrení pacientov. Preto je problém zachovania funkcie zvyšného tkaniva štítnej žľazy, ako aj nájdenie markerov na predikciu výsledku chirurgickej intervencie pri DTG veľmi aktuálny.
V Rusku od polovice minulého storočia získali uznanie a stali sa všeobecne akceptované chirurgické techniky pre DTZ podľa O. V. Nikolaeva alebo E. S. Drachinskej. Väčšina domácich chirurgov dokonca v súčasnosti vykonáva subtotálnu subfasciálnu resekciu štítnej žľazy v prípadoch DTG, pričom minimálne množstvo tkaniva (4-8 g) v tracheoezofageálnych ryhách (podľa O.V. Nikolaeva).
Existujúce metódy na stanovenie objemu zostávajúceho tkaniva, ako aj metódy prevencie komplikácií počas chirurgickej liečby DTG, nie sú široko používané. praktické uplatnenie. Zároveň v moderné podmienky všeobecnou tendenciou je uznať pooperačnú hypotyreózu ako predvídateľný výsledok chirurgického zákroku bez toho, aby sa jej pripisoval negatívne dôsledky a komplikácií, ale považuje sa za cieľ radikálnej chirurgickej intervencie.
Účinnou metódou liečby DTG je terapia rádioaktívnym jódom. V USA a niektorých západoeurópskych krajinách sa uprednostňuje terapia rádiojódom, ktorá je radikálnou alternatívou chirurgickej liečby. Liekom voľby je izotop I 131. Medzi kontraindikácie patrí významná veľkosť štítnej žľazy, oftalmopatia, poruchy krvotvorby, nízky vek, gravidita a laktácia. U 70 – 90 % pacientov po liečbe rádiojódom vzniká hypotyreóza vyžadujúca si celoživotnú substitučnú liečbu. V Rusku táto metóda zatiaľ nie je široko dostupná.
Toxický adenóm štítnej žľazy(nodulárna toxická struma, funkčná autonómia, Plummerova choroba) – adenóm štítnej žľazy, pri ktorom je zvýšená hladina hormónov štítnej žľazy v krvi. Vyskytuje sa častejšie u žien v akomkoľvek veku, najmä vo veku 40–50 rokov. Rastie pomaly - viac ako 5-10 rokov. Adenóm má zvyčajne malú veľkosť (priemer 2–2,5 cm). Príznaky tyreotoxikózy sa často objavujú až po dosiahnutí určitej veľkosti adenómu, niekedy po 3–8 rokoch od začiatku jeho vývoja.
Plummerova choroba je jednou z foriem funkčne aktívneho adenómu štítnej žľazy, ktorý sa vyznačuje nadmerným vychytávaním jódu nezávislým od TSH a zvýšenou produkciou tyroxínu tyrocytmi. Funkčná autonómia (FA) štítnej žľazy môže byť unifokálna (nodulárna toxická struma), multifokálna (multinodulárna toxická struma) a diseminovaná (difúzna distribúcia autonómne fungujúcich tyrocytov vo forme malých nodulárnych oblastí). FA je druhou najčastejšou príčinou (po DTG) rozvoja tyreotoxikózy.
V dôsledku dlhotrvajúceho nedostatku jódu je fungovanie tyrocytov narušené, čo sa prejavuje nadobudnutím schopnosti autonómne absorbovať jód a produkovať tyroxín. Normálne nie viac ako 10 % tyrocytov funguje autonómne v štítnej žľaze. IN počiatočné štádiá FA scintigrafia štítnej žľazy odhalí oblasti, ktoré nadmerne absorbujú rádiofarmakum (RP), na pozadí jeho normálnej absorpcie okolitým tkanivom štítnej žľazy. V tomto prípade chýba tyreotoxikóza a stanoví sa normálna hladina TSH (kompenzovaná PA). S narastajúcim stupňom autonómie a objemom autonómne fungujúceho tkaniva klesá príjem jódu okolitým tkanivom, postupne sa utlmuje sekrécia TSH (dekompenzovaná FA) a vzniká klinicky významná tyreotoxikóza. FA je najčastejšou príčinou tyreotoxikózy u starších a senilných ľudí. V oblastiach jódovej endémie FA zvyčajne neprechádza do štádia dekompenzácie. Ten v 80 % pozorovaní súvisí s exogénnym príjmom nadbytku jódu. Pri kompenzovanej FA sa tyreotoxikóza vyvinie približne u 5 % pacientov ročne.
Klinický obraz ochorenia je určený stupňom kompenzácie PA. S eutyreózou a subklinická tyreotoxikóza(T 3 a T 4 sú v norme, TSH je nízke) FA sa nemusí klinicky prejaviť. Kompenzovaná FA pri absencii uzlov v štítnej žľaze je scintigrafický nález. Scintigrafia sa zvyčajne vykonáva pri vyšetrovaní nodulárnej alebo multinodulárnej strumy. Dekompenzovaná FA sa prejavuje syndrómom tyreotoxikózy. Klinické príznaky sú podobné ako pri DTG: palpitácie, slabá tolerancia teplo, zvýšené potenie a v dôsledku toho aj smäd, strata telesnej hmotnosti zvýšená chuť do jedla, dýchavičnosť. Vzrušivosť, podráždenosť, úzkosť, hyperkinéza a emočná labilita, nespavosť, svalová slabosť v proximálnych partiách, chvenie prstov natiahnutých dopredu a rozkročené, zvýšené hlboké šľachové reflexy sú tiež možnými príznakmi. Pokožka je zvyčajne teplá, vlhká, tvár je začervenaná, riedke vlasy vypadávajú a menštruácia je slabá alebo chýba. Autoimunitná oftalmopatia nie je typická, môžu sa vyskytnúť iba „izolované“ očné príznaky. Niektorí starší pacienti pociťujú len slabosť, búšenie srdca, fibriláciu predsiení, dýchavičnosť a takmer žiadny účinok užívania srdcových glykozidov. Mimochodom, DTD u starších ľudí niekedy nie je dlho rozpoznaná kvôli nedostatku prejavu symptómov, v dôsledku čoho sa rôzne poruchy pripisujú zmenám súvisiacim s vekom.
FA je charakterizovaná prítomnosťou nodulárneho útvaru v štítnej žľaze (podľa palpácie a ultrazvuku), nerovnomernou absorpciou rádiofarmák pri scintigrafii a vysokým titrom protilátok proti TSH receptorom v 70–80 % prípadov. Okrem toho možno detegovať vysoké titre AT-TPO a AT-TG.
Pri nodulárnej tvorbe štítnej žľazy sú hlavnými úlohami vylúčenie zhubného nádoru a identifikácia alebo stanovenie rizikového faktora rozvoja dekompenzovanej FA štítnej žľazy. Pri nodulárnej a multinodulárnej toxickej strume je miera detekcie rakoviny štítnej žľazy 3–10 %.
Nodulárna toxická struma sa častejšie zisťuje v mladom veku a multinodulárna struma - vo veku 50–70 rokov. Viac ako polovica starších pacientov má nodulárne formy toxickej strumy.
Na určenie taktiky liečby a výber rozsahu chirurgickej intervencie je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku medzi DTG s uzlinami a toxickým adenómom štítnej žľazy, ako aj predoperačné a intraoperačné overenie morfologickej štruktúry FA štítnej žľazy.
Existujú rôzne názory na výber liečebnej metódy, objem a charakter chirurgickej intervencie pri FA štítnej žľazy. Väčšina autorov odporúča chirurgickú liečbu nodulárnej a multinodulárnej toxickej strumy. Pre solitárny toxický adenóm - subtotálna resekcia laloku, pre multinodulárny adenóm - subtotálna, extrémne subtotálna a totálna tyreoidektómia. Pri podozrení na malignitu uzla sa vykoná hemityreoidektómia s isthmusektómiou. Treba si uvedomiť, že multinodulárna toxická struma je jedným z hlavných rizikových faktorov vzniku recidivujúcej toxickej strumy po chirurgickej liečbe.
Pri eutyreóze alebo miernej supresii TSH s normálne hladiny St. T 3 a sv. T4, ako aj pri absencii strumy, údaje o tyreotoxikóze v minulosti, vychytávanie technecistanu 99m Tc so supresnou scintigrafiou je menej ako 2 %, pozorovanie (ročná scintigrafia a štúdium hladín TSH, voľný T3, voľný T4) bez aktívna liečba so zákazom podávania jódových prípravkov. Tyreostatiká (tyrozol, propicil) sú indikované len ako príprava na operáciu a terapiu rádioaktívnym jódom. Operácia je indikovaná pri FA s objemom autonómneho tkaniva nad 3 cm v priemere, nodulárna, mnohouzlinová toxická struma. V iných prípadoch, ako aj v prípadoch kontraindikácií chirurgického zákroku je indikovaná terapia rádioaktívnym jódom.
V posledných rokoch v klinickej praxi Pri toxických adenómoch sa používa skleroterapia etanolom. Táto metóda sa používa, keď je veľkosť formácie v priemere až 3 cm, jej malígna povaha je vylúčená a prítomnosť uzavretej, neinfiltrovanej kapsuly.
Za poruchy štítnej žľazy, vyjadrené v hyperfunkciách, ktoré vedú k zvýšeným hladinám hormónov, sa považujú. Patológia sa vyvíja na pozadí chorôb endokrinný systém, najmä difúzna toxická struma. Syndróm má množstvo charakteristických symptómov a očné symptómy tyreotoxikózy sú klasifikované ako samostatná kategória. Sú viditeľné nielen vizuálne, ale spôsobujú pacientovi aj značné nepohodlie.
Príčiny vývoja očných symptómov tyreotoxikózy
Existujú protichodné názory na vzťah medzi zvýšenou koncentráciou hormónov a vznikom oftalmologických porúch.
Predpokladá sa, že hyperfunkcia štítnej žľazy ovplyvňuje nervový, autonómny systém a niektoré ďalšie. V dôsledku toho sa metabolické a metabolické procesy vyskytujú nesprávne a pozorujú sa zmeny, ktoré možno považovať za príčiny očných symptómov.
Pozorujú sa najmä tieto javy:
- Zvýšený svalový tonus v oblasti očí.
- Premnoženie tukových a spojivových tkanív, ktoré narúša funkčnosť normálnych tkanív.
- Zápal optický nerv.
- Zvýšený očný tlak.
- Poruchy krvného obehu.
- Tvorba opuchov, stagnujúcich oblastí.
Predpokladá sa, že tieto javy vedú k charakteristické príznaky tyreotoxikóza z vizuálneho systému. Okrem toho existuje predpoklad, že hormonálna nerovnováha vedie k poruchám lymfatickej drenáže, ktorých kvalita môže vyvolať aj porušenia podobného charakteru.
Ako sa prejavujú samohláskové príznaky?
Oftalmologické poruchy pri tyreotoxikóze sú kombinované do samostatnej symptomatológie, ktorá pozostáva zo súboru rôznych syndrómov a prejavov. Skupina príznakov charakteristických pre tyreotoxikózu, najmä s difúznou toxickou strumou, zahŕňa tieto javy:
- Zriedkavé blikanie. Ak v priemere zdravý človek žmurkne 15-20 krát za minútu, potom s tyreotoxikózou sa toto číslo zníži na 5-7 krát. (Stellwagov príznak).
- Rozšírené oči. Zvonku sa zdá, že osoba je veľmi prekvapená, hoci toto znamenie nie je spojené s emocionálnym stavom (Dalrymplov príznak).
- Opuch, opuch očného viečka. (Ekrothov príznak).
- Pomalý pohyb horného viečka alebo jeho oneskorenie (Graefeho príznak).
- Ťažkosti pri skúmaní objektu, očné buľvy sa nepohybujú synchrónne, neexistuje spôsob, ako fixovať pohľad (Moebiusov príznak).
- Posunutie očného viečka vzhľadom na normálnu polohu. Môže to byť v akomkoľvek smere. V závislosti od vývoja ochorenia môže dôjsť k miernemu posunutiu alebo vedúcemu k obnaženiu skléry (Kocherov príznak).
- Keď sa pokúšate sledovať objekt, začína sa zreteľne trhnutie očného viečka, niekedy nedobrovoľné zastavenie (Wilderov príznak).
- Pri smiechu zostávajú oči ľahostajné, človek nešmýka, jeho tvar sa prakticky nemení (Brahmov príznak).
- Nedostatočný výtok sĺz, ktorý navyše vyvoláva infekčné a iné zápalové ochorenia.
Vyššie uvedené príznaky sa objavujú pomerne často. K tomu sa pridáva výrazné zhoršenie zraku, bolesť, pocit piesku v očiach a dvojité videnie.
Celkovo existuje viac ako 30 názvov symptómov, ktoré charakterizujú jednu alebo inú oftalmologickú poruchu alebo patologický proces.
Štádiá prejavu očných symptómov
HS DTZ sa prejavuje hlavne v exoftalme alebo v špecifickom výbežku očných bulbov. Existuje určitá schéma hodnotenia stavu očí, podľa ktorej odborníci vyvodzujú závery o závažnosti zmien, ktoré už nastali. Pre exoftalmus je typická nasledujúca klasifikácia:
- 1. stupeň. Považuje sa za počiatočné štádium, motorická aktivita očí ešte nie je narušená, posunutie dopredu alebo výčnelok je do 16 mm.
- 2. stupeň. Okrem stredne ťažkej dysfunkcie okohybné svaly, začínajú sa rozvíjať poruchy spojoviek a vytvárajú sa mierne opuchy. Exoftalmus do 18 mm.
- 3. stupeň. Stav je charakterizovaný neschopnosťou úplne zavrieť očné viečka, vznikajú zápalové procesy a vredy na rohovke. Mobilita očnej gule sa výrazne zhoršuje. Výčnelok až 23 mm.
- 4. stupeň. V tomto štádiu je nielen takmer nemožné zachovať zrak, ale aj samotné oko. Posun jabĺčka presahuje 24 mm, zhoršujú sa zápalové procesy a erózie, atrofujú zrakové nervy a iné.
Ďalšie príznaky tyreotoxikózy
Súčasne s očnými príznakmi difúznej toxickej strumy sa rozvíjajú príznaky ochorenia, ktoré sa odrážajú v ďalších funkciách organizmu.
Hlavné sú:
- Rýchla strata hmotnosti.
- Problémy s trávením, časté vyprázdňovanie.
- Chvenie v rukách.
- Neprimerané emocionálne výkyvy, nervozita.
- Nadmerné potenie.
- Zhoršenie pamäti, nepokoj.
Choroby endokrinného systému sa dajú ľahko diagnostikovať, hlavnou vecou je urobiť to včas, skôr ako príznaky povedú k nezvratným následkom, a to aj z hľadiska zraku.
V počiatočných štádiách ochorenia, kým struma nedosiahne pôsobivú veľkosť, zmeny vo vzťahu k zrakovému systému ešte nenastali. zásadné zmeny, napríklad je diagnostikovaný iba 1 stupeň exoftalmu, ďalšie príznaky ešte nie sú vyjadrené, potom môže byť liečba len liečivá.
Blokátory intenzívnej produkcie hormónov, antityroidné lieky a iné lieky sú predpísané podľa uváženia lekára.
Ak nie je pozorovaná pozitívna dynamika, nie je možné kontrolovať fungovanie endokrinného systému alebo pacient pôvodne prezentovaný v pokročilom štádiu ochorenia, rozhodne sa o chirurgickej intervencii. Operácii môže predchádzať špeciálna prípravná terapia.
Liečba a udržiavanie stavu očí
Súčasne s liečbou základnej patológie sa uskutočňuje udržiavacia terapia na zníženie oftalmologických symptómov. Čo to bude, závisí od súhrnu vyjadrených syndrómov. Terapia môže zahŕňať nasledovné:
- Odstránenie akútneho zápalu.
- Antibakteriálna terapia zameraná na obmedzenie vývoja infekčných ložísk.
- Liečba ulceróznych útvarov na rohovke.
- Predpisovanie fyzikálnej terapie, ako je rádioterapia.
V závislosti od stupňa poškodenia tkaniva a typov vývoja patologických procesov sa rozhoduje o spôsobe liečby očných symptómov tyreotoxikózy. V počiatočných štádiách existuje možnosť, že sa stav zrakového systému normalizuje alebo prejde do štádia dlhodobej remisie. K tomu je dôležité kontrolovať funkcie endokrinného systému a vo všeobecnosti predchádzať závažným hormonálna nerovnováha. Bude tiež užitočné pri prevencii očných chorôb.
Ak sa ochorenie štítnej žľazy vyvíja dlhodobo, očné komplikácie sa môžu stať nezvratnými. Ohniská tukových resp spojivové tkanivo, atrofia nervov, štruktúra svalových vlákien sa mení.
V takýchto prípadoch je predpísaný chirurgický zákrok, pretože tkanivá sa nebudú môcť zotaviť samy. Ak situácia ešte nie je kritická, operácia má rekonštrukčný charakter.
Pre komplikovanú oftalmopatiu Ako liečba je predpísaná orbitálna dekompresia, ktorá zahŕňa odstránenie časti stien obežných dráh, čo umožňuje vrátiť polohu očnej gule. Podľa indikácií možno vykonať chirurgické zákroky v iných smeroch.
Varovať nezvratné následky ako zo zrakového systému, tak aj celkového zdravia celého tela, mali by ste podstúpiť včasnú diagnostiku endokrinného systému. V počiatočných štádiách mnohých hormonálnych ochorení je možné vyrovnať sa s problémom konzervatívnym spôsobom a odhaliť patologický proces v počiatočnom štádiu.
V prípadoch, keď ochorenie trvá dlho, a pacient buď z nejakého dôvodu nevyhľadá lekára alebo nie je správne liečený, sa štítna žľaza ďalej zväčšuje a struma môže dosahovať veľké rozmery (obr. 6). V tomto prípade sa konfigurácia krku výrazne mení a dokonca môžu nastať problémy s prechodom potravy cez pažerák.
Ryža. 5. Charakteristický vzhľad pacienta s tyreotoxikózou.
. Ryža. 6. Veľká struma
Skutočne, tieto príznaky môžu stačiť na stanovenie diagnózy, ale klinický obraz choroby je taký mnohostranný a rôznorodý, existuje toľko veľkých a malých príznakov, že len ich vymenovanie zaberie niekoľko strán.
Chorý sa sťažuje na svalovú slabosť, zvýšenú únavu, zníženú výkonnosť, podráždenosť, plačlivosť, zlý spánok, pocit tepla, zvýšené potenie, chudnutie, pocit tlaku v šiji, búšenie srdca, ktoré sa stupňuje pri fyzickom a emocionálnom strese, chvenie končatín a niekedy aj celého tela, nestabilná stolica so sklonom k hnačke. Niekedy samotní pacienti zaznamenávajú zväčšenie štítnej žľazy a vypuklé oči. Ženy sa sťažujú na porušenie menštruačný cyklus. Pri všetkej rozmanitosti sťažností sú najcharakteristickejšími z nich palpitácie, strata hmotnosti a svalová slabosť.
Medzi ďalšie sťažnosti, ktoré by vás mali upozorniť a prinútiť vás navštíviť lekára, je potrebné zdôrazniť nasledujúce:
Podráždenosť;
Duševná nerovnováha;
Nadmerné potenie;
Zlá tolerancia voči vysokým teplotám;
Chvenie rúk (jemné chvenie);
slabosť;
únava;
Porucha stolice (hnačka);
Časté a nadmerné močenie (polyúria);
Menštruačné nepravidelnosti.
Znížená sexuálna túžba.
Zmeny na štítnej žľaze pri Gravesovej chorobe sa prejavujú väčšinou vo forme difúzneho, rovnomerného nárastu. Vo väčšine prípadov je železo zvýšené 2-3 krát v porovnaní s normou (60-80 g v porovnaní s normálnou hmotnosťou 25 g).
V súčasnosti sa veľkosť štítnej žľazy hodnotí pomocou ultrazvukovej metódy (normálny objem u mužov je 25 ml, u žien - 18 ml).
Stupeň zväčšenia štítnej žľazy často nezodpovedá závažnosti tyreotoxikózy. U mužov s ťažkou klinickou formou tyreotoxikózy je žľaza spravidla mierne zväčšená a je ťažké ju nahmatať, pretože k zvýšeniu dochádza najmä v dôsledku bočných lalokov žľazy, ktoré tesne pokrývajú priedušnicu. Malá, nehmatná žľaza sa pozoruje u 3-5% pacientov. V niektorých prípadoch s difúznym zväčšením žľazy môže byť jeden lalok (zvyčajne pravý) väčší.
Pri difúznej toxickej strume má štítna žľaza zvyčajne mäkkú alebo stredne hustú konzistenciu, nie je zrastená so základnými tkanivami a pri prehĺtaní sa ľahko vytlačí. Štítna žľaza môže zaujať retrosternálnu polohu. Niekedy sa struma vyvinie z ďalšieho laloku alebo mimomaternicového (nezvyčajne umiestneného) tkaniva žľazy, čo sťažuje vyšetrenie.
Tlačenie na žľazu je často bolestivé. Jedným z charakteristických znakov strumy pri Gravesovej chorobe je, že jej objem počas rôznych období choroby podlieha veľkým výkyvom, čo sa vysvetľuje rôzneho stupňa prívod krvi do žľazy.
Pri auskultácii môže lekár počúvať cievne zvuky nad štítnou žľazou, ktorých výskyt je spojený so zvýšeným prekrvením žľazy a zrýchleným prietokom krvi v jej cievach.
Choroba je často sprevádzaná zmenami v očiach. Niekedy sú to vypúlené oči, ktoré vás prinútia navštíviť lekára. Výskyt očných symptómov je spojený so zhoršeným tónom očné svaly. Pre nejednotnosť a nešpecifickosť je význam očných príznakov malý.
Očné príznaky sa líšia a môžu úplne chýbať. Exoftalmus (vypuklé oči, vyčnievanie očných buliev) - najviac charakteristický znak tyreotoxikóza. Exoftalmus sa zvyčajne vyvíja postupne, hoci sa môže objaviť náhle. V niektorých prípadoch sú vypuklé oči prítomné iba na jednej strane, zvyčajne na pravej. Exophthalmos dáva pacientovi nahnevaný, prekvapený alebo vystrašený vzhľad. Niekedy ten pohľad vyjadruje hrôzu.
Počas vyšetrenia môže lekár zistiť ďalšie očné príznaky. Sú pomenované podľa autorov, ktorí ich pozorovali. Graefeho príznakom je oneskorenie horného viečka od dúhovky, keď zrak fixuje objekt pomaly sa pohybujúci smerom nadol, a teda medzi horné viečko a dúhovka zostáva bielym pruhom skléry. Graefeho symptóm možno pozorovať aj pri zdravých ľudí pre krátkozrakosť. Pri pohľade hore je tiež úsek skléry medzi dolným viečkom a dúhovkou (Kocherov príznak).
Široko otvorené palpebrálne štrbiny dávajú tvári výraz strachu a koncentrácie (Delrymplov príznak). Porucha konvergencie, teda strata schopnosti fixovať predmet na blízko, sa nazýva Moebiusov symptóm. Charakteristické je zriedkavé žmurkanie - 2-3 krát za minútu v porovnaní s 3-5 normálne (Stellwagov príznak).
Jellinekovo znamenie sa vyznačuje hnedou pigmentáciou viečok a kože okolo očí. V niektorých prípadoch sa pozoruje chvenie zatvorených viečok (Rosenbachov príznak) a absencia vrások čela pri pohľade nahor (Geoffroyov príznak). Kraussov príznak sa prejavuje v silnom oslnení očí. Okrem difúznej toxickej strumy možno tento príznak pozorovať pri tuberkulóze, reumatizme, funkčných poruchách nervového systému, ako aj u zdravých ľudí. Niektorí pacienti pociťujú neschopnosť prižmúriť oči (Kocher). Zenger indikoval mäkký, vankúšikovitý opuch viečok (Zengerov príznak), ktorý sa v neskorších štádiách ochorenia môže rozvinúť do vačkovitého ovisnutia viečok.
Výskyt očných symptómov je spojený s narušeným tonusom očných svalov. Pre nejednotnosť a nešpecifickosť je význam očných príznakov malý.
Očné príznaky difúznej toxickej strumy treba odlíšiť od oftalmopatia(edematózny exoftalmus, malígny exoftalmus, neurodystrofický exoftalmus, endokrinná oftalmoplégia a iné názvy). Oftalmopatia je spôsobená vplyvom takzvaného exoftalmického faktora, ktorý je prekurzorom biosyntézy hormónu hypofýzy stimulujúceho štítnu žľazu. Dôležitú úlohu zohrávajú autoimunitné procesy.
Vyčnievanie očnej gule a jej výstup z očnice nastáva v dôsledku zväčšenia objemu tkaniva umiestneného za očnou guľou (retrobulbárne). Zvýšenie objemu retrobulbárneho tkaniva je spôsobené edémom, lymfocytovou a tukovou infiltráciou, venózna stagnácia a zväčšenie objemu očných svalov v dôsledku ich opuchu.
Pri endokrinnom exoftalme sa pacienti sťažujú na bolesť a tlak v očných bulvách, fotofóbiu, pocit „piesku“ v očiach, dvojité videnie a slzenie. V dôsledku ochrnutia očných svalov je pohyb očí nahor a do strán obmedzený.
Existujú tri stupne oftalmopatie, pri ktorých je výstupok (stabilita) očnej gule 16, 18 a 22-23 mm. Pri výraznej oftalmopatii (III. stupeň) očné buľvy vyčnievajú z očnice, očné viečka a spojovky sú opuchnuté, zapálené a neustálym vysychaním rohovky a jej ulceráciou sa vyvíja keratitída, ktorá môže viesť až k slepote. Opuch retroorbitálneho (retrobulbárneho) tkaniva vedie nielen k vypudeniu očnej gule z očnice – exoftalmu, ale spôsobuje aj stlačenie zrakového nervu so stratou zraku a môže spôsobiť aj trombózu sietnicových ciev.
Endokrinná oftalmopatia sa najčastejšie pozoruje po 40. roku života, ale môže sa vyskytnúť v akomkoľvek veku. Častejšie sú postihnutí muži. Zvyčajne je oftalmopatia bilaterálna, menej často (na začiatku ochorenia) jednostranná.
Oftalmopatia sa vyvíja na pozadí difúznej toxickej strumy, ale nie vždy sa pozoruje korelácia medzi závažnosťou tyreotoxikózy a závažnosťou oftalmopatie. Endokrinná oftalmopatia sa vyskytuje na pozadí normálneho a rovnomerného znížená funkciaštítna žľaza, zápalové ochorenia žľazy, autoimunitná tyreoiditída. Niekedy dochádza k oftalmopatii po chirurgickej liečbe difúznej toxickej strumy alebo liečbe rádioaktívnym jódom. Ochoreniam štítnej žľazy niekedy predchádza oftalmopatia.
Okrem difúznej toxickej strumy sa môže vyskytnúť exoftalmus s vysokým stupňom krátkozrakosti a glaukómu. Môže byť familiárna alebo vrodená. Jednostranný a obojstranný exoftalmus vyžaduje špeciálne vyšetrenie oftalmológom alebo neurológom, pretože jeho príčinou môžu byť zápalové procesy a nádory mozgu, vrodené anomálie lebky atď.
Je nesprávne myslieť si, že choroba je obmedzená len na poškodenie jednej štítnej žľazy. Pri tyreotoxikóze sa pozoruje poškodenie mnohých systémov tela.
Neuromuskulárny systém. V klinickom obraze difúznej toxickej strumy zaujímajú jedno z prvých miest poruchy centrálneho a periférneho nervového systému. Vynikajúci ruský terapeut S.P. Botkin (1885) považoval zmeny v psychike za najvýznamnejší príznak Gravesovej choroby, „trvalejší a charakteristickejší ako struma a vypuklé oči“.
Osoby trpiace difúznym toxická struma, zvyčajne živý, vzrušený, nepokojný, citovo labilný. Sú verbózni, rýchli vo svojich pohyboch, nervózni, uponáhľaní, podráždení, kňučanie, dotyky a často prežívajú stav strachu. Najmenšie veci môžu spôsobiť slzy. Charakterizované rýchlymi zmenami nálady, nesústredenosťou a stratou schopnosti sústrediť sa. Niektorí pacienti nedokážu pokojne sedieť ani minútu. Ľahko sa dostanú do konfliktu s ostatnými, stanú sa hádavými a sebestrednými. Pocit úzkosti a pochmúrne predtuchy vystrieda pocit hlbokej úzkosti. Môžu sa vyskytnúť výbuchy zúrivosti.
Mnohí pacienti sa sťažujú na pretrvávajúcu nespavosť. Ich spánok je prerušovaný, plytký, s nočnými morami. Gravesova choroba je úrodnou pôdou pre rozvoj duševných porúch. Niekedy sa vyskytuje manický stav, ktorý ustupuje depresívnej nálade.
Charakteristickým príznakom ochorenia je mierny chvenie (chvenie) prstov natiahnutých rúk (príznak Márie). Niekedy je chvenie rúk také výrazné, že pacienti majú problém zapínať gombíky, držať v rukách šálku čaju alebo vykonávať akékoľvek iné presné pohyby. Rukopis sa môže zmeniť. Pri ťažkej tyreotoxikóze sa pozoruje chvenie hlavy, jazyka, ovisnuté viečka, chodidlá a celé telo (príznak „telegrafného stĺpa“). Tyreotoxické tremory sú charakterizované malou amplitúdou a rýchlym rytmom. Práve jemná forma tremoru vo forme rýchleho malého chvenia je charakteristická pre Gravesovu chorobu, na rozdiel od neurologickej patológie, pri ktorej je tremor rozšírenejší.
Včasným a častým príznakom difúznej toxickej strumy je svalová slabosť, ktorá môže byť sprevádzaná parézou a svalovou atrofiou. Charakteristická je najmä slabosť svalov paží, ramenného pletenca a panvy. Svalová slabosť (myopatia) sa zvyčajne vyvíja pomaly počas niekoľkých mesiacov alebo rokov. Pacienti majú problémy s chôdzou a lezením po schodoch. V závažných prípadoch pacient nemôže vstať bez pomoci. Výskyt myopatie je spojený s poruchami metabolizmu bielkovín a energie v svalové tkanivo. Po úspešná liečba difúzna toxická myopatia strumy zmizne.
Periodická paralýza (tyreotoxická myopégia) sa prejavuje náhlou krátkodobou záchvatovou svalovou slabosťou, ku ktorej dochádza pri dlhšej chôdzi alebo státí. V závažných prípadoch môže dôjsť k úplnej paralýze všetkých kostrových svalov. Trvanie útoku je od niekoľkých hodín do niekoľkých dní. Tyreotoxická myopégia mizne pod vplyvom antityreoidálnej liečby. Výskyt záchvatu periodickej paralýzy je spojený so znížením hladiny draslíka v krvnom sére.
Pacienti majú mladistvý, mladistvý vzhľad. Ak sa choroba začala v detstve alebo dospievaní (pred koncom rastu kostí), telesný rast často prekračuje normálne hodnoty. Mladí pacienti majú zvyčajne tenké ruky, tenké prsty so špicatou terminálnou falangou („ruky Madony“).
O ťažké formy toxická struma, najmä u starších ľudí, osteoporóza a zvýšená krehkosť kosti. Je to spôsobené porušením metabolizmu bielkovín a fosforu a vápnika.
Kožené u pacientov s difúznou toxickou strumou, elastickou, jemnou, s ľahký pocit zamatová, tenká, priehľadná. Jeho elasticita je zachovaná aj napriek úbytku hmotnosti, ktorý sprevádza tyreotoxikózu. Nevyskytujú sa žiadne vrásky ani matnosť pokožky. Na tvári a krku je mierne začervenanie.
Ako výsledok zvýšený metabolizmus a produkciu tepla, pokožka môže byť vlhká, teplá alebo horúca na dotyk. mokré, Ružová farba koža je charakteristickým znakom tyreotoxikózy. Na rozdiel od nich sú ruky a nohy zvyčajne teplé neurocirkulačná asténia. O mierny nárast okolitej teplote alebo pri nenáročnej práci sa vlhkosť pokožky ľahko zmení na citeľné potenie.
V závažných prípadoch tyreotoxikózy môže dôjsť k pigmentácii kože očných viečok, podpazušia, genitálií, konečníka a tiež na miestach, kde sa odierajú odevy. Niekedy dochádza k takmer difúznemu hnedému sfarbeniu veľkých plôch kože alebo dokonca celého tela. Naopak, pigmentácia slizníc je zriedkavo zistená.
U malej časti pacientov s difúznou toxickou strumou (3-4 %) sa vyskytuje zvláštna kožná lézia, nazývaná pretibiálny myxedém. Postihnutá je koža na prednom povrchu nôh, opuchne, zhrubne, zhrubne, zhrubne, s vyčnievajúcimi vlasovými folikulmi, pripomínajúcimi pomarančovú kôru alebo bravčovú kožu. Kožné zmeny sú často sprevádzané výrazným začervenaním a svrbením. Tieto opuchnuté oblasti sú citlivé na tlak, ale tlak prstov nespôsobí jamku. Nohy vyzerajú opuchnuté a majú beztvarý vzhľad.
Biopsia (mikroskopické vyšetrenie) týchto oblastí kože odhalí zmeny charakteristické pre hypotyreózu. Príčina pretibiálneho myxedému nie je jasná. Niekedy sa objaví (rovnako ako oftalmopatia) niekoľko mesiacov po chirurgickej liečbe difúznej toxickej strumy alebo liečbe rádioaktívnym jódom.
Subkutánne tukové tkanivo u väčšiny pacientov s difúznou toxickou strumou je slabo vyvinutá. Napriek dobrej alebo dokonca zvýšenej chuti do jedla pacienti chudnú. V priebehu niekoľkých mesiacov môžu schudnúť 10-15 kg a viac. Pri ťažkých formách tyreotoxikózy, v pokročilých, nediagnostikovaných alebo zle liečených prípadoch vzniká ťažké vyčerpanie – kachexia. To sa vysvetľuje výrazným zvýšením metabolických procesov, zvýšeným spaľovaním tukových zásob a stratou vody. V zriedkavých prípadoch môžu mať pacienti s difúznou toxickou strumou nadváhu (tzv. „tuk Bazedov“).
Pri tyreotoxikóze sú ovplyvnené kožné prívesky. Vlasy sú tenké, krehké a ľahko vypadávajú. Rast ochlpenia na tele podpazušie a iných miest je málo. Zvyšuje sa krehkosť nechtov a pozoruje sa ich pozdĺžne ryhovanie.
← + Ctrl + →
Difúzna toxická strumaLiečba difúznej toxickej strumy
6. Ektodermálne poruchy: lámavosť nechtov, vypadávanie vlasov.
7. Zažívacie ústrojenstvo: bolesti brucha, nestabilná stolica so sklonom k hnačke, tyreotoxická hepatóza.
8. Endokrinné žľazy : dysfunkcia vaječníkov až amenorea, fibrocystická mastopatia, gynekomastia, zhoršená tolerancia sacharidov, relatívna tyrogénna, to znamená s normálnou alebo zvýšenou hladinou sekrécie kortizolu, nedostatočnosť nadobličiek (stredná melazma, hypotenzia).
konzervatívny farmakologická liečba
Hlavným prostriedkom konzervatívnej liečby sú lieky Mercazolil a metyltiouracil (alebo propyltiouracil). Denná dávka Mercazolilu je 30-40 mg, niekedy pri veľmi veľkých strumách a závažnej tyreotoxikóze môže dosiahnuť 60-80 mg. Udržiavacia denná dávka Mercazolilu je zvyčajne 10-15 mg. Liek sa užíva nepretržite 1/2-2 roky. Zníženie dávky Mercazolilu je prísne individuálne, uskutočňuje sa na základe príznakov eliminácie tyreotoxikózy: stabilizácia pulzu (70-80 úderov za minútu), zvýšenie telesnej hmotnosti, vymiznutie tremoru a potenia, normalizácia pulzného tlaku .
Liečba rádiojódom (RIT) je jednou z moderných metód liečby difúznej toxickej strumy a iných ochorení štítnej žľazy. Počas liečby je rádioaktívny jód (izotop I-131) podávaný perorálne do tela vo forme želatínových kapsúl (v ojedinelých prípadoch sa používa tekutý roztok I-131). Rádioaktívny jód, ktorý sa hromadí v bunkách štítnej žľazy, vystavuje celú žľazu beta a gama žiareniu. Tým sa zničia bunky žľazy a nádorových buniek, šíriaci sa za jej hranicami. Liečba rádiojódom si vyžaduje povinnú hospitalizáciu na špecializovanom oddelení.
Absolútne indikácie na chirurgickú liečbu sú alergické reakcie alebo pretrvávajúci pokles leukocytov, zaznamenaný pri konzervatívnej liečbe, veľká struma (zväčšenie štítnej žľazy nad III. stupeň), poruchy srdcového rytmu typu fibrilácia predsiení s príznakmi kardiovaskulárne zlyhanie, výrazný goitrogénny účinok Mercazolilu.
Operácia sa vykonáva až po dosiahnutí stavu liekovej kompenzácie, pretože inak sa môže vyvinúť tyreotoxická kríza v skorom pooperačnom období.
Nodulárna toxická struma je hypertyreóza spôsobená autonómne fungujúcim adenómom štítnej žľazy (štítnej žľazy) vo forme jedného alebo viacerých uzlín. Funkcia ostatných častí žľazy je potlačená nízkym hladina TSH kvôli vysoké úrovne hormóny štítnej žľazy. Tieto oblasti sú identifikované ich schopnosťou akumulovať rádioaktívny jód po injekcii TSH. Uzlíky a cysty v štítnej žľaze sú často náhodným nálezom, ktorý zistí ultrazvuk. U pacientov s jednou uzlovou formáciou v tkanive štítnej žľazy, identifikovanou klinicky alebo pomocou ultrazvuku, je potrebné zvážiť možnosť rakoviny.
CHIRURGIA. Všetky zhubné a niektoré benígne formácieštítna žľaza
Indikácie pre chirurgickú liečbu
· Ožarovanie krčnej oblasti v anamnéze (podozrenie na malígny proces)
Veľká veľkosť uzla (viac ako 4 cm) alebo príznaky kompresie spôsobené tým
Progresívny rast uzla
Hustá konzistencia uzla
· Nízky vek pacienta.
Rozsahom operácie pre pevnú benígnu nodulárnu formáciu je odstránenie laloka s alebo bez isthmu žľazy; pre vysoko diferencovaný karcinóm (papilárny alebo folikulárny) - extrémne subtotálna tyreoidektómia.
Indikácie pre chirurgickú intervenciu: difúzna toxická struma strednej a ťažkej formy, nodulárna toxická struma (tyreotoxický adenóm), veľká struma stláčajúca orgány krku, bez ohľadu na závažnosť tyreotoxikózy. Pred operáciou je nevyhnutné uviesť funkcie štítnej žľazy do eutyroidného stavu.
Kontraindikácie chirurgického zákroku: ľahké formy tyreotoxikózy, u starých, podvyživených pacientov pre vysoké operačné riziko, u pacientov s nezvratné zmeny pečeň, obličky, kardiovaskulárne a duševné choroby.
2.Indikácie a kontraindikácie na opravu hernie. Hlavné fázy operácie herniotómie. Zásady spoľahlivej opravy herniálneho otvoru.
Vo všeobecnosti by sa všetky hernie mali opraviť, ak lokálny alebo systémový stav pacienta predpovedá spoľahlivý výsledok. Možnou výnimkou z tohto pravidla je prietrž, ktorá má široký krk a malý vak, teda znaky naznačujúce možnosť pomalého zväčšovania prietrže. Herniálne bandáže a chirurgické pásy sa úspešne používajú pri liečbe malých hernií v situáciách, kedy je operácia kontraindikovaná, ale použitie herniálnych bandáží sa neodporúča pacientom s femorálnymi herniami.
Kontraindikácie operácie: absolútne – akútna infekcia, ťažké ochorenia – tuberkulóza, zhubné nádory, ťažké respiračné a srdcové zlyhávanie a pod. Relatívne – skorý vek (do 6 mesiacov), slabosť, posledné 2-3 mesiace tehotenstva, striktúry uretry , adenóm prostaty (oprava hernie sa vykonáva po ich odstránení).
Operácia vo všetkých prípadoch pozostáva z dvoch etáp: I/ samotná herniotómia - izolácia herniálneho vaku, jeho otvorenie, zarovnanie vnútorných strán, zošitie a podviazanie vaku v oblasti krku a odrezanie - sa vykonáva u všetkých rovnako formy hernií; 2/ plastika (šitie) herniálneho otvoru - robí sa rozdielne aj pri rovnakej forme hernie, podľa toho sa rozlišujú rôzne spôsoby opravy hernie.
Anestézia – tradične lokálna (novokaín alebo lidokaín) – pri malých herniách u dospelých sa anestézia používa pri všetkých ostatných herniách u dospelých, vrátane komplikovaných veľkých pooperačných hernií a u neuropatov, ako aj u detí.
Predoperačná príprava- hygienický kúpeľ a holenie chirurgické pole, čistiaci klystír v predvečer operácie. V pooperačnom období - prevencia pľúcne komplikácie, boj proti plynatosti. Načasovanie vstávania sa líši v závislosti od charakteristík pacienta a operácie.
Posledná, najdôležitejšia etapa operácie, plastická operácia herniálneho otvoru, sa vykonáva rôznymi spôsobmi: 1) šitím lokálnych homogénnych tkanív (metódy autoplastiky); 2) použitím ďalších biologických alebo syntetických materiálov (aloplastické metódy).
3.Mallory-Weissov syndróm. Definícia. Príčiny. POLIKLINIKA. Diagnostika. Odlišná diagnóza. Konzervatívna liečba. Indikácie pre operáciu.
Mallory-Weissov syndróm je pozdĺžne pretrhnutie sliznice pažeráka, ku ktorému dochádza pri silnom nutkaní na vracanie alebo pri samotnom zvracaní. Klinicky sa Mallory-Weissov syndróm prejaví prítomnosťou krvi vo zvratkoch. Krv môže navyše chýbať pri prvých záchvatoch zvracania, keď sliznica práve praskne. Okrem vracania s prímesou krvi môžu mať pacienti s týmto syndrómom bolesti brucha a čiernu stolicu (melena). Diagnóza Malory-Weissovho syndrómu. Z inštrumentálnych metód na diagnostiku Mallory-Weissovho syndrómu je najcennejšia endoskopické vyšetrenie(fibroezofagogastroduodenoskopia). Táto štúdia umožňuje vidieť pozdĺžnu trhlinu v sliznici pažeráka. Okrem toho, ak sa zistí krvácanie, možno sa pokúsiť zastaviť ho endoskopicky (pozri Liečba Malory-Weissovho syndrómu). V anamnéze pacientov s Mallory-Weissovým syndrómom možno často nájsť zmienku o užívaní alkoholické nápoje vo veľkých množstvách, čo má za následok zvracanie. Pri vyšetrovaní pacienta s Mallory-Weissovým syndrómom možno zistiť bežné príznaky všetkých krvácaní: bledú pokožku, studený lepkavý pot, letargiu, tachykardiu, hypotenziu, prípadne až rozvoj šoku.
Klinický krvný test ukáže zníženie počtu červených krviniek, hladiny hemoglobínu a zvýšenie počtu krvných doštičiek, čo naznačuje prítomnosť krvácania. Konzervatívna terapia Malory-Weissovho syndrómu sa používa na obnovenie objemu cirkulujúcej krvi. Na to sa používajú rôzne kryštaloidné (NaCl 0,9%, glukóza 5%, Ringerov roztok atď.), koloidné roztoky (albumín, aminoplazma atď.), v prípade ťažkej straty krvi transfúzia krvi (balené červené krvinky, čerstvé možno použiť mrazenú plazmu).Na zvracanie (alebo nutkanie na vracanie) použite metoklopramid (Cerucal). Na zastavenie krvácania sa používa sonda Blackmore. Táto sonda má 2 balóniky. Pomocou spodného balónika je sonda upevnená v žalúdku správna poloha, po ktorom sa nafúkne druhý balónik umiestnený v lúmene pažeráka. Hemostatický účinok sa dosiahne mechanickým stlačením krvácajúcich ciev pažeráka. Na zastavenie krvácania je možné použiť etamsylát sodný, chlorid vápenatý, kyselinu aminokaprónovú a oktreatid. Pri fibroezofagogastroduodenoskopii a zistení pozdĺžneho pretrhnutia sliznice pažeráka s krvácaním sa môžete pokúsiť zastaviť toto krvácanie endoskopicky. Toto používa:
1. Injekcia adrenalínu do miesta krvácania
Roztok hydrochloridu epinefrínu sa vstrekuje do oblasti krvácania, ako aj do okolia zdroja krvácania. Hemostatický účinok sa dosahuje vďaka vazokonstrikčnému účinku adrenalínu.
2. Argon plazmatická koagulácia
Táto metóda patrí medzi najefektívnejšie a zároveň aj technicky najnáročnejšie. Použitie metódy argónovej plazmovej koagulácie umožňuje dosiahnuť stabilnú hemostázu.
3. Elektrokoagulácia
Tiež celkom účinná metóda. Použitie elektrokoagulácie sa často kombinuje s podávaním adrenalínu.
4. Podávanie sklerotizujúcich látok
Táto metóda spočíva v tom, že hemostatický účinok sa dosiahne zavedením sleračných liekov (polidokanol).
5. Podviazanie ciev
Pri Mallory-Weissovom syndróme sa často používa endoskopická ligácia krvácajúcich ciev. Použitie endoskopickej cievnej ligácie je opodstatnené najmä v prípadoch kombinácie Malory-Weissovho syndrómu a portálna hypertenzia s kŕčové žilyžily pažeráka.
6. Výstrižok nádoby
V podstate je táto metóda podobná predchádzajúcej. Jediný rozdiel je v tom, že na krvácajúcu cievu sa neaplikuje ligatúra, ale kovová spona. Aplikácia klipu je možná pomocou aplikátora. Žiaľ, endoskopické odstrihnutie ciev nie je vždy možné kvôli technickým ťažkostiam pri aplikácii klipov na cievy.
V. Pri syndróme Mallory-Weiss sa chirurgická liečba uchyľuje v prípade neúčinnosti konzervatívnej terapie a endoskopických liečebných metód. Pre Mallory-Weissov syndróm sa vykoná Bayeuxova operácia:
Prístup: stredná laparotómia.
Operácia: gastrotómia, šitie krvácajúcich ciev.
LÍSTOK č. 3
1. Struma a tyreotoxikóza. Komplikácie počas a po operácii. Klinika komplikácií, ich liečba a prevencia.
Intraoperačné komplikácie: krvácanie, vzduchová embólia, poškodenie zvratného nervu, odstránenie alebo poškodenie prištítnych teliesok s následným rozvojom hypoparatyreózy. Ak sú poškodené oba rekurentné nervy, pacient zažije akútnu asfyxiu a pacienta môže zachrániť iba okamžitá tracheálna intubácia alebo tracheostómia. U pacientov s tyreotoxikózou v pooperačnom období najviac nebezpečná komplikácia- rozvoj tyreotoxickej krízy. Prvým príznakom tyreotoxickej krízy je rýchle zvýšenie telesnej teploty na 40 °C, sprevádzané narastajúcou tachykardiou. Arteriálny tlak najprv sa zvyšuje a potom klesá, pozorujú sa neuropsychické poruchy.
Vo vývoji krízy hrá hlavnú úlohu nedostatočnosť funkcie kôry nadobličiek, spôsobená prevádzkovým stresom. Liečba krízy by mala byť zameraná na boj proti adrenálnej insuficiencii, kardiovaskulárnym poruchám, hypertermii a nedostatku kyslíka.
Tracheomalácia. Pri dlhotrvajúcej strume, najmä pri retrosternálnej, retrotracheálnej a retroezofageálnej strume, dochádza v dôsledku jej neustáleho tlaku na priedušnicu k degeneratívnym zmenám na tracheálnych prstencoch a ich stenčovaniu - Tracheomalácia. Po odstránení strumy, bezprostredne po extubácii priedušnice alebo v bezprostrednom pooperačnom období, sa môže ohnúť v oblasti mäknutia alebo zblížiť steny a zúžiť lúmen. Vyskytuje sa akútna asfyxia, ktorá môže viesť k smrti pacienta, ak sa nevykoná urgentná tracheostómia (pozri „ Zápalové ochorenia priedušnica").
Pooperačná hypotyreóza - nedostatočná funkcia štítnej žľazy, spôsobená jej úplným alebo takmer úplným odstránením počas operácie, sa vyvinie u 9-10% operovaných pacientov. Hypotyreóza je charakterizovaná všeobecnou slabosťou, neustálym pocitom únavy, apatiou, ospalosťou a celkovou letargiou pacientov. Koža sa stáva suchá, vráskavá a opuchnutá. Vlasy začínajú vypadávať, v končatinách sa objavuje bolesť, sexuálne funkcie oslabuje.
Liečba: predpisuje sa tyreoidín a iné lieky na štítnu žľazu. S rozvojom mikrochirurgickej techniky a pokrokom v imunológii sa alotransplantácia štítnej žľazy začala vykonávať pomocou štepu na cievnom pedikle. Využíva sa aj voľná implantácia kúskov tkaniva žľazy pod kožu, do svalu, tieto operácie však väčšinou dávajú dočasný efekt, preto sa v praxi využíva najmä substitučná liečba.
2.Nepriama inguinálna hernia. Klinický obraz. Diagnostika. Odlišná diagnóza. Spôsoby operácií. Vrodená inguinálna hernia.
Nepriame inguinálne kýly sa tvoria v dôsledku vyčnievania herniálneho vaku cez vnútorný inguinálny krúžok, ktorý zodpovedá laterálnej inguinálnej jamke. Herniálny vak je pokrytý spoločnou vaginálnou membránou semenná šnúra a zopakuje svoj pohyb.
V závislosti od štádia vývoja je zvykom rozlišovať nasledujúce formulárešikmé inguinálne hernie (podľa A.P. Krymova): 1) počiatočná kýla, v ktorej je vak identifikovaný iba v inguinálnom kanáli; 2) forma kanálika - dno vaku dosahuje vonkajší otvor inguinálneho kanála; 3) forma šnúry - kýla vystupuje cez vonkajší otvor inguinálneho kanála a nachádza sa v rôznych výškach semennej šnúry; 4) inguinálna scrotal hernia - herniálny vak s obsahom klesá do miešku (u žien - do tkaniva veľkých pyskov ohanbia).
Vrodené inguinálne hernie sú vždy šikmé. Vyvíjajú sa v prípade nefúzie vaginálneho výbežku peritonea. Ten, ktorý komunikuje s peritoneálnou dutinou, tvorí herniálny vak. Na dne herniálneho vaku leží semenník, pretože jeho vlastná membrána je tiež vnútornou stenou herniálneho vaku. Vrodené inguinálne hernie sú často kombinované s hydrokélou semenníka alebo semennej šnúry.
Diagnóza inguinálnej hernie zvyčajne nie je náročná. Charakteristickým objektívnym znakom je výbežok prednej brušnej steny v oblasti slabín, ktorý sa zväčšuje namáhaním a kašľom. So šikmou inguinálnou herniou má podlhovastý tvar, nachádza sa pozdĺž inguinálneho kanála a často klesá do miešku.
Vyšetrenie prstov herniálneho kanála vám umožňuje určiť jeho smer a rozlíšiť typ hernie. Pri nepriamej inguinálnej hernii prst nezistí prítomnosť kosti pri jej pohybe pozdĺž inguinálneho kanála, pretože to rušia svalové aponeurotické prvky inguinálneho trojuholníka. Bez odstránenia prsta z herniálneho kanála je pacient požiadaný, aby tlačil alebo kašeľ - je určený príznak impulzu kašľa. Odlišná diagnóza. Inguinálna hernia by mala byť odlíšená od femorálnej hernie, hydrokély membrán semenníkov, cýst semennej šnúry a kanála, kryptorchizmu, varikokély, inguinálnej lymfadenitídy, nádorov v oblasti inguinálneho kanála. Pri diferenciácii hernie, hydrokély alebo nádoru semenníkov je vhodné použiť transiluminačnú metódu. Na jednej strane miešku je inštalovaný svetelný zdroj (baterka) a na druhej strane sa žiara určuje pomocou trubice. S herniou a nádorom semenníka nie je žiadna žiara, ale s kvapkou sa zistí. Kryptorchizmus sa vyznačuje tým vysoká poloha„nádory“ na koreni mieška, jeho nehybnosť a nemožnosť repozície do brušnej dutiny.
Prítomnosť inguinálnej hernie je indikáciou pre chirurgická liečba. Na obnovu a rekonštrukciu brušnej steny pri inguinálnych herniách bolo navrhnutých viac ako 200 metód. Bežne ich možno rozdeliť do troch skupín:
Metódy na posilnenie prednej steny inguinálneho kanála bez disekcie aponeurózy vonkajšieho šikmého brušného svalu. Táto skupina zahŕňa metódy Ru, Ru-Oppel, Krasnobaev. Používajú sa pri nekomplikovaných inguinálnych herniách v detstve.
Metódy zamerané na posilnenie prednej steny inguinálneho kanála po disekcii aponeurózy vonkajšieho šikmého brušného svalu (operačné metódy Martynova, Girarda, Spasokukotského, Kimbarovského atď.).
3. Hernioplastické metódy spojené so spevnením zadnej steny inguinálneho kanála a posunutím semenného povrazca. Do tejto skupiny patria metódy Bassini, Kukudzhanov, McVey, Shouldice, Posttempsky atď.
Pri výbere metódy hernioplastiky je potrebné pamätať na to, že v genéze tvorby inguinálnych hernií nehrá vedúcu úlohu slabosť aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu brucha a rozšírenie vonkajšieho inguinálneho prstenca. , ale oslabením zadnej steny inguinálneho kanála a zväčšením priemeru jeho hlbokého otvoru. Na základe tohto predpokladu by sa pri všetkých priamych, väčšine nepriamych hernií a recidivujúcich herniách mali použiť metódy plastickej chirurgie zadnej steny inguinálneho kanála. Posilnenie prednej steny je možné použiť u detí a mladých mužov s malými nepriamymi inguinálnymi herniami. Uskutočniteľnosť takejto chirurgickej taktiky potvrdzujú štatistiky o dlhodobých výsledkoch opravy hernie.
Zvláštnosť operácie vrodenej inguinálnej hernie spočíva v spôsobe liečby herniálneho vaku. Ten je izolovaný na krku, obviazaný a narezaný. Distálna časť vaku sa neodstráni, ale po celej dĺžke sa prereže, potom sa vytočí a zošije za semenným povrazcom a semenníkom (podobne ako pri Winkelmannovej operácii pri testikulárnej hydrokéle). Plastická chirurgia inguinálneho kanála sa vykonáva jednou z vyššie uvedených metód.
Postupnosť operácie pre inguinálnu herniu je rovnaká rôzne metódy a pozostáva z nasledujúcich krokov:
Prvou fázou je vytvorenie prístupu do inguinálneho kanála. Odkrytie inguinálneho kanála sa dosiahne kožným rezom vedeným rovnobežne s inguinálnym väzom a 2 cm nad ním, dlhým asi 10-12 cm. Podľa toho sa ranou prereže aponeuróza vonkajšieho šikmého brušného svalu a Poupartov väz sa prereže. vystavený.
Druhou etapou je izolácia od okolitých tkanív a odstránenie herniálneho vaku. Šitie hrdla vrecka pred jeho odrezaním sa vykonáva buď zvonku alebo zvnútra pomocou kabelkového stehu, ale vždy pod kontrolou oka.
Treťou fázou je zošitie hlbokého inguinálneho otvoru na normálnu veľkosť (0,6-0,8 cm), ak je rozšírený alebo zničený.
Štvrtou etapou operácie je plastická operácia inguinálneho kanála.
Veľký počet operácií navrhovaných na liečbu inguinálnych hernií sa od seba líši iba v konečnom štádiu - metódou plastickej chirurgie inguinálneho kanála.
3.Symptomatické akútne vredy: stresové, hormonálne, liečivé. POLIKLINIKA. Diagnostika. Odlišná diagnóza. Komplikácie. Chirurgická taktika. Indikácie a vlastnosti chirurgickej liečby. Zollingerov-Ellisonov syndróm.
Choroba nastáva, keď stresové situácie spojené s vážnou patológiou vnútorných orgánov, ťažkými chirurgickými zákrokmi, popáleninami, polytraumou, užívaním určitých liečivých látok atď.
V závislosti od príčiny výskytu sa rozlišujú nasledujúce typy akútne vredy:
1) stresové vredy - u pacientov s viacnásobnou traumou (polytrauma), šokom, sepsou, ťažkými veľkými operáciami na orgánoch hrudnej dutiny, brucha, veľkých ciev a operáciách mozgu;
2) Cushingov vred - po operácii mozgu, s traumatickým poranením mozgu a mozgovými nádormi v dôsledku centrálnej stimulácie žalúdočnej sekrécie a zvýšením jej agresívnych vlastností vo vzťahu k žalúdočnej sliznici;
3) liečivé vredy problémy, ktoré sa vyskytujú pri užívaní kyseliny acetylsalicylovej, indometacínu, voltarenu, steroidných hormónov, cytostatík.
Typickým znakom všetkých akútnych vredov je náhle masívne život ohrozujúce krvácanie alebo perforácia vredu. Optimálnym spôsobom diagnostiky akútnych vredov je endoskopické vyšetrenie. Treba mať na pamäti, že kým nedôjde ku krvácaniu, akútne vredy sú zvyčajne asymptomatické.
Akútna erozívna gastritída. Toto ochorenie je charakterizované povrchovými plochými, okrúhlymi alebo predĺženými defektmi v sliznici žalúdka (erózie). Na rozdiel od vredov neničia svalovú platničku sliznice (lamina muscularis sliznice). Príčiny ich výskytu sú silný stres, viacnásobné poranenia, rozsiahle popáleniny (Curling ulcer), rozsiahle traumatické operácie, užívanie niektorých liekov; hlavnými klinickými príznakmi sú krvácanie (hemateméza, meléna), šok. Diagnóza sa robí endoskopickým vyšetrením.
Lieky (steroidné hormóny, kyselina acetylsalicylová, butadión, indometacín, atofan) znižujú tvorbu hlienu, ničia ochranná bariéra sliznice, spôsobujú krvácanie. Po vysadení liekov sa vredy a erózie rýchlo hoja.
Ischémia sliznice zohráva kľúčovú úlohu pri vzniku hemoragickej gastritídy, pretože pomáha oslabovať jej ochrannú bariéru.
Liečba. O akútne vredy a erozívnej gastritíde sa spočiatku vykonáva konzervatívna liečba
Chirurgická liečba sa používa zriedka. Uprednostňuje sa selektívne proximálna vagotómia, prepichnutie a podviazanie krvácajúcich ciev, menej často vykonávajú resekciu žalúdka alebo aj gastrektómiu (vo výnimočných prípadoch).
Jednoduchý Dieulafoyov vred sa dá liečiť len chirurgicky: krvácajúca tepna sa prepichne a podviaže cez gastrotomický otvor alebo sa vyreže ulcerovaná oblasť a na okraje rany sa v stene žalúdka umiestni steh. Krvácanie sa často opakuje.
Zollingerov-Ellisonov syndróm (ulcerogénny adenóm pankreasu, gastrinóm) je nádor ostrovčekového aparátu pankreasu, ktorý sa vyznačuje peptické vredy dvanástnika a žalúdka, neliečiteľné a sprevádzané pretrvávajúcimi hnačkami. Klinickými prejavmi ochorenia sú bolesti v hornej časti brucha, ktoré majú vo vzťahu k príjmu potravy rovnaké vzorce ako pri bežnom vrede dvanástnika a žalúdka, ale na rozdiel od nich sú veľmi perzistentné, majú veľkú intenzitu a nereagujú na protivredová terapia.
Charakterizované pretrvávajúcim pálením záhy a kyslým grganím. Dôležité znamenie sú hnačky spôsobené kontaktom s tenké črevo veľká kvantita kyseliny chlorovodíkovej a v dôsledku toho zvýšená pohyblivosť tenkého čreva a pomalšia absorpcia. Stolica je výdatná, vodnatá, s množstvom tuku. Je možné výrazné zníženie telesnej hmotnosti, čo je typické pre malígnu gastrinémiu.
Vredy žalúdka a dvanástnika pri Zollinger-Ellisonovom syndróme sa nehoja ani pri dlhodobej vhodnej liečbe. U mnohých pacientov sa vyskytuje ezofagitída, niekedy dokonca s tvorbou zúženia pažeráka. Palpácia odhaľuje silnú bolesť v hornej časti brucha a projekčnej oblasti dolného žalúdka, môže sa vyskytnúť pozitívny Mendelov príznak (lokálna bolesť v projekcii vredu). V prípade malígneho priebehu ochorenia sú možné nádorové formácie v pečeni a jej výrazné zvýšenie.
Hlavnou metódou liečby (v 80%) je gastrektómia. Aby ste sa rozhodli úplne odstrániť žalúdok, musíte si byť istí prítomnosťou Zollinger-Ellisonovho syndrómu. Ak takáto dôvera neexistuje, potom niektorí autori (V.M. Sitenko, V.I. Samokhvalov, 1972) odporúčajú uchýliť sa k diagnostickej vagotómii alebo resekcii neoperovaného žalúdka a ak mesiac po tom zostáva sekrécia žalúdka extrémne vysoká, vykonať extirpáciu žalúdka podľa plánovaného poradia. , bez čakania na vývoj komplikácií vredu. Indikáciou pre gastrektómiu je prítomnosť viacerých gastrinómov, jeden gastrinóm s metastázami, ako aj recidíva vredu po odstránení nádoru.
Ako už bolo naznačené, gastrinómy sú často mnohopočetné, lokalizované v rôzne oddelenia pankrease a v rôznych orgánoch, čo sťažuje ich nájdenie počas operácie. Preto sú pokusy liečiť pacientov so Zollinger-Ellisonovým syndrómom samotným odstránením nádoru zvyčajne nereálne. Pravda, boli popísané prípady úspešnej liečby takýchto pacientov podobným zásahom pod kontrolou prevádzkovej pH-metrie žalúdočnej sliznice (A. A. Kurygin, 1987). V týchto individuálnych pozorovaniach sa po odstránení jednotlivých gastrinómov vyskytla achlohydria už na operačnom stole. Takéto pozorovania sú však mimoriadne zriedkavé a nie vždy spoľahlivé.
Odstránenie adenómu pankreasu je opodstatnené a spoľahlivé pri Werner-Morrisonovom syndróme, pri ktorom pacientovi nehrozí vznik vredov v žalúdku a dvanástniku.
LÍSTOK č. 4
1.Thyroiditída a strumitída. Definícia. Koncepty. POLIKLINIKA. Diagnostika. Odlišná diagnóza. Konzervatívna a chirurgická liečba. Hashimotova a Fidelova tyreoiditída.
Zápalový proces, ktorý sa vyvíja v predtým nezmenenej štítnej žľaze, sa nazýva tyreoiditída a ten, ktorý sa vyvíja na pozadí strumy, sa nazýva strumitída. Príčinou vývoja tyroiditídy a strumitídy je akútna alebo chronická infekcia.
Akútna tyroiditída alebo strumitída začína horúčkou, bolesťou hlavy a silnou bolesťou štítnej žľazy. Bolesť vyžaruje do okcipitálnej oblasti a ucha. Na prednom povrchu krku sa objaví opuch, ktorý sa pri prehĺtaní posunie. Závažnou komplikáciou tyreoiditídy je rozvoj purulentnej mediastinitídy. Niekedy sa vyvinie sepsa. Preto je u všetkých pacientov indikovaná hospitalizácia za účelom aktívnej liečby.
Liečba: predpisujú sa antibiotiká; Keď sa vytvorí absces, je indikované jeho otvorenie, aby sa zabránilo šíreniu hnisavý proces na krku a mediastíne.
Hashimotova chronická lymfomatózna tyroiditída. Ochorenie je klasifikované ako autoimunitný orgánovo špecifický patologický proces, pri ktorom sú protilátky vytvorené v tele špecifické pre zložky jedného orgánu. Pri Hashimotovej tyreoiditíde pod vplyvom neznámych príčin štítna žľaza začne produkovať zmenené hormonálne neaktívne jódové bielkoviny, ktoré sa líšia od tyreoglobulínu. Pri penetrácii do krvi sa stávajú antigénmi a vytvárajú protilátky proti acinárnym bunkám štítnej žľazy a tyreoglobulínu. Posledne menované inaktivujú tyreoglobulín. To vedie k narušeniu syntézy normálnych hormónov štítnej žľazy, čo spôsobuje zvýšenú sekréciu TSH z hypofýzy a hyperpláziu štítnej žľazy. V neskorších štádiách ochorenia je funkcia štítnej žľazy znížená, akumulácia jódu v nej klesá.
Klinický obraz a diagnóza: Hashimotova tyreoiditída sa najčastejšie vyskytuje u žien nad 50 rokov. Choroba sa vyvíja pomaly (1-4 roky). Jediným príznakom na dlhú dobu je zväčšená štítna žľaza. Na dotyk je hustá, ale nie je zrastená s okolitými tkanivami a pri palpácii je pohyblivá.Následne sa objavujú nepohodlie a príznaky hypotyreózy.Regionálne lymfatické uzliny nie sú zväčšené.
Veľký význam v diagnostike je detekcia antityroidných autoprotilátok v sére pacienta.Konečná odpoveď sa získa punkčnou biopsiou.
Liečba: konzervatívna, zahŕňa podávanie hormónov štítnej žľazy a glukokortikoidov Dávka hormónov štítnej žľazy sa volí individuálne, priemerná denná dávka tyreoidínu je 0,1--0,3 g Denná dávka prednizolónu je 20--40 mg na 1 1/ 2-2 mesiace s postupným znižovaním dávky.
Pri podozrení na malígnu degeneráciu alebo pri stláčaní krčných orgánov veľkou strumou je indikovaná operácia. Vykonáva sa medzisúčet resekcie štítnej žľazy. Po operácii je potrebná liečba tyreoidínom kvôli nevyhnutne sa rozvíjajúcej hypotyreóze.
Chronická fibrózna tyreoiditída Riedel. Ochorenie je charakterizované rastom spojivového tkaniva v štítnej žľaze, nahradením jej parenchýmu a zapojením okolitých tkanív do procesu. Etiológia ochorenia nebola stanovená.
Klinika a diagnostika. Štítna žľaza je difúzne zväčšená, kamenistej hustoty, zrastená s okolitými tkanivami. Existujú mierne príznaky hypotyreózy. Tlak na pažerák, priedušnicu, krvné cievy a nervy spôsobuje zodpovedajúce symptómy.
Liečba: takmer nemožné vylúčiť pred operáciou zhubný nádorštítnej žľazy, preto je pri Riedelovej tyreoiditíde indikovaná chirurgická intervencia. Vykoná sa maximálna možná excízia fibrotizujúceho tkaniva štítnej žľazy, po ktorej nasleduje substitučná liečba.
2. 2. Priame a šikmé inguinálne hernie (anatomické a klinické rozdiely).. Príčiny recidivujúcich hernií. Spôsoby operácií.
Príčiny recidívy inguinálnych hernií rôznorodé. Môžu byť systematizované nasledujúcim spôsobom:
1) dôvody existujúce pred operáciou; 2) dôvody v závislosti od druhu vykonanej operácie a jej technického vykonania; 3) dôvody, ktoré vznikli v pooperačnom období.
TO prvá skupina príčin relapsu týkať sa:
1) neskorá operácia v prítomnosti významných zmien v tkanivách v oblasti slabín (už dlho sa uvádza [A.I. Baryshnikov, 1965], že čím dlhšie existuje hernia, tým hlbšie morfologické zmeny spôsobuje v inguinálnom kanáli, čím častejšie dochádza k relapsom v pooperačnom období);
2) vyšší vek pacienta (u tejto skupiny pacientov sa najčastejšie pozorujú recidivujúce hernie, čo súvisí predovšetkým s progresívnym degeneratívne zmeny v tkanivách oblasti slabín: v tomto smere sú obzvlášť demonštratívne výsledky výskumu Yu.N. Nesterenko a Yu.B. Salova (1980), ktoré sú uvedené v tabuľke. 13);
3) prítomnosť sprievodných chronických ochorení, ktoré spôsobujú prudké výkyvy vnútrobrušný tlak(hypertrofia prostaty, striktúra uretry, chronická zápcha, Chronická bronchitída emfyzém atď.);
4) nedostatočné vyšetrenie a sanitácia pacienta pred operáciou, zanechávanie ložísk infekcie v tele, čo môže viesť ku komplikáciám v pooperačnom období ( chronická tonzilitída pustulózne a infekčné choroby).
Co. druhá skupina príčin relapsu týkať sa:
1) nesprávna voľba spôsob operácie bez zohľadnenia patogenetických podmienok tvorby hernie a zmien v inguinálnom kanáli, ktoré sa vyskytujú u pacientov s inguinálnymi herniami (napríklad spevnenie pri priamych a recidivujúcich herniách len prednej steny inguinálneho kanála, ponechanie rozšíreného hlboké otvorenie inguinálneho kanála a vysoký inguinálny priestor);
2) hrubé defekty v operačnej technike (nedostatočná hemostáza, nedostatočne vysoká izolácia herniálneho vaku, prezeranie druhého herniálneho vaku, vykĺznutie ligatúry z pahýľa herniálneho vaku, ponechanie priečnej fascie nezašitej alebo jej zničenie pri operácii, zošitie tkaniva s vysokým napätím, prišitie povrchovej fascie inguinálneho väzu namiesto aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu, šitie na inguinálne väzivo nie celej hrúbky svalov, ale len povrchovej vrstvy, nedostatočné oddelenie zošitých tkanív od tukového tkaniva, poškodenie krvných ciev a nervov). Pri aloplastických metódach chirurgie je najčastejšou príčinou komplikácií použitie plastových materiálov, ktoré spôsobujú vysokú reakciu tkaniva.
TO Tretia skupina príčin relapsu zahŕňa:
1) zápalové komplikácie z operačnej rany (hnisanie, infiltráty, ligatúrne fistuly);
2) skoré zaťaženie jazvy, ktorá sa ešte nevytvorila;
3) ťažký fyzická práca v neskorom pooperačnom období.
Girardova metóda. Plastická chirurgia inguinálneho kanála sa vykonáva prišitím vnútorných šikmých a priečnych brušných svalov k pupartovému väzu cez semenný povrazec. Potom sa vnútorný list vypreparovanej aponeurózy vonkajšieho šikmého brušného svalu prišije k Pupartovmu väzu. Vonkajšia vrstva aponeurózy je na ňu prišitá, čím vzniká aponeurotická duplikácia. Vonkajší otvor inguinálneho kanála je vytvorený tak, že umožňuje prechod špičky prsta (spermatickej šnúry). Stehy sú umiestnené na koži.
Spasokukotského metóda. Od Girardovej metódy sa líši tým, že vnútorné šikmé a priečne svaly spolu s vnútorným listom aponeurózy vonkajšieho šikmého brušného svalu sú prišité k inguinálnemu väzu súčasne (jedným stehom). Potom sa z listov aponeurózy vytvorí aj oblúková štruktúra.
Kimbarovského metóda (Kimbarovského stehy) je najčastejšie používanou modifikáciou Girard-Spasokukotského operácie v klinickej praxi. Podstatou úpravy je použitie originálnych stehov pri plastickej chirurgii zabezpečujúce porovnanie homogénnych tkanív. Na tento účel sa prvá injekcia ihly vykoná vo vzdialenosti 1 cm od okraja horného listu aponeurózy. Ihla prechádza celou hrúbkou svalov pod ňou a vracia sa na prednú plochu aponeurózy na jej samom okraji. Potom sa rovnakou ihlou zachytí inguinálne väzivo. Zvyšné stehy sú umiestnené rovnakým spôsobom. Keď sú vlákna utiahnuté, horná vrstva aponeurózy je zastrčená a pokrýva svaly. Výsledkom je, že okraje svalov obalených aponeurózou sú prišité pred semenným povrazom k inguinálnemu väzu.
Martynovova metóda. Fázy operácie sú rovnaké ako pri Girardovej metóde. Plastická chirurgia sa vykonáva prišitím vnútornej vrstvy aponeurózy šikmého brušného svalu na Poupartovo väzivo s následným vytvorením duplikátu z aponeurózy.
3. Stenóza pyloru ulceróznej etiológie. POLIKLINIKA. Etapy stenózy. Diagnostika. Odlišná diagnóza. Predoperačná príprava pacientov s dekompenzovanou pyloroduodenálnou stenózou. Indikácie (absolútne a relatívne) pre operácie. Typy operácií.
Cikatrická stenóza dvanástnika a vývodu žalúdka sa vyvinie u 10 – 15 % pacientov s vredovou chorobou. Predtým bolo uvedené, že stenóza sa vždy tvorí na úrovni vredu. Zúženie vývodu žalúdka a dvanástnika však nie je vždy dôsledkom jazvového procesu. Opuch a zápal tkanív v oblasti vredu počas obdobia exacerbácie ochorenia môže byť niekedy sprevádzaný zhoršenou evakuáciou žalúdočného obsahu, ktorý je eliminovaný účinnou protivredovou liečbou. V závislosti od stupňa narušenia evakuácie obsahu žalúdka je zvykom rozlišovať tri stupne stenózy výstupu žalúdka alebo dvanástnika: kompenzovanú, subkompenzovanú a dekompenzovanú.
V kompenzovanom štádiu stenózy sú pacienti v uspokojivom stave, nezvracajú so stagnujúcim obsahom žalúdka;
Očné symptómy tyreotoxikózy sa zásadne odlišujú od nezávislého ochorenia endokrinnej oftalmopatie.
6. Endokrinná oftalmopatia (EOP)- poškodenie periorbitálnych tkanív autoimunitného pôvodu, v 95% prípadov kombinované s autoimunitnými ochoreniami štítnej žľazy (štítnej žľazy), klinicky sa prejavujúce dystrofickými zmenami na extraokulárnych svaloch (EOM) a iných štruktúrach oka. Existujú 3 stupne závažnosti EOP:
ja Opuch očných viečok, pocit „piesku v očiach“, slzenie, pri absencii diplopie.
II. Diplopia, obmedzená abdukcia očných buliev, paréza pohľadu nahor.
III. Príznaky ohrozujúce zrak: neúplné uzavretie palpebrálnej štrbiny, ulcerácia rohovky, pretrvávajúca diplopia, atrofia zrakového nervu.
EOP je nezávislé autoimunitné ochorenie, avšak v 90% prípadov je kombinované s difúznou toxickou strumou (DTZ), v 5% s autoimunitnou tyroiditídou, v 5-10% prípadov nie je klinicky zistiteľná patológia štítnej žľazy. V niektorých prípadoch sa DTZ prejaví neskôr ako zosilňovač obrazu. Pomer mužov a žien je 5:1, v 10 % prípadov je zosilňovač obrazu jednostranný. Protilátky proti TSH receptorom (AT-TSH) majú niekoľko funkčne a imunologicky odlišných subpopulácií. Mutantné varianty AT-TSH môžu spôsobiť imunitný zápal retrobulbárneho tkaniva. Imunitný zápal retrobulbárneho tkaniva vedie k nadmernému ukladaniu glykozaminoglykánov a zmenšovaniu objemu orbitálnej dutiny s rozvojom exoftalmu a dystrofiou orbitálnej dutiny. Závažnosť EOP nekoreluje so závažnosťou sprievodnej tyreoidopatie.
Zosilňovač obrazu začína postupne, často na jednej strane. Chemóza, pocit tlaku za očnými bulvami, zvýšená citlivosť na svetlo, pocit cudzie telo, "piesok v očiach." Ďalej sa symptómy zvyšujú podľa opísaných stupňov závažnosti. Inštrumentálne metódy výskumu (ultrazvuk, MRI očnice) umožňujú určiť vyčnievanie očnej gule, hrúbku očnej gule, a to aj ako súčasť monitorovania a hodnotenia, a účinnosť liečby.
7. Ektodermálne poruchy: lámavosť nechtov, vypadávanie vlasov.
8. Zažívacie ústrojenstvo: bolesti brucha, nestabilná stolica so sklonom k hnačke, tyreotoxická hepatóza.
9. Endokrinné žľazy: dysfunkcia vaječníkov až amenorea, fibrocystická mastopatia, gynekomastia, zhoršená tolerancia sacharidov, relatívna tyrogénna, to znamená s normálnou alebo zvýšenou hladinou sekrécie kortizolu, nedostatočnosť nadobličiek (stredná melazma, hypotenzia).
10. Choroby spojené s tyreotoxikózou: endokrinná oftalmopatia, pretibiálny myxedém (1-4 %; opuch a zhrubnutie a hypertrofia kože predného povrchu nohy), akropatia (extrémne zriedkavé; periostálna osteopatia chodidiel a rúk rádiograficky pripomína „mydlovú penu“).
11. Tyreotoxická kríza– urgentný klinický syndróm, ktorý je kombináciou ťažkého T. s tyrogénnou nedostatočnosťou nadobličiek. Hlavným dôvodom je nedostatočná tyreostatická liečba. Provokujúce faktory sú: chirurgia, infekčné a iné choroby. Klinicky: plne rozvinutý T. syndróm, ťažká duševná úzkosť až psychóza, motorická hyperaktivita, striedajúca sa s apatiou a dezorientáciou, hypertermia (do 40 0 C), dusenie, bolesti v srdci, bolesti brucha, nevoľnosť, vracanie, akútne srdcové zlyhanie, hepatomegália, tyreotoxická kóma.
Dátum pridania: 2014-12-12 | Prezretí: 410 | porušenie autorských práv
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
