Selektívna proximálna vagotómia. Indikácie a kontraindikácie

Všetky materiály na stránke pripravili špecialisti z oblasti chirurgie, anatómie a príbuzných odborov.
Všetky odporúčania sú orientačného charakteru a nie sú použiteľné bez konzultácie s lekárom.

Vagotómia je operácia, ktorá sa pretína blúdivý nerv alebo jeho vetvy, aby sa znížila tvorba kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku. Vykonáva sa na hojenie ulceróznych lézií, liečbu a prevenciu komplikácií peptický vred. Častejšie sa vykonáva ako doplnok k iným zásahom, núdzovým aj plánovaným, menej často ako samostatná operácia.

Vagotómia sa rozšírila v 70-80 rokoch 20. storočia. Následne so zdokonaľovaním konzervatívnych liečebných režimov pri vredovej chorobe začali klesať indikácie na plánovanú vagotómiu, ako aj indikácie na ďalšie plánované operácie tohto ochorenia.

typy vagotómie

Zistilo sa však, že počet urgentných operácií pre komplikácie peptického vredového ochorenia sa dokonca zvyšuje. V tomto ohľade sa obnovuje záujem o vagotómiu ako spôsob prevencie komplikácií zachovávajúci orgán.

Anatómia vagusového nervu

Nervus vagus (nervus vagus) je najväčší hlavový nerv v našom tele, inervuje takmer všetky orgány nášho tela a reguluje ich funkciu. Rovnako ako iné kraniálne nervy, blúdivý nerv je párový; existuje ľavý a pravý blúdivý nerv. Vychádzajúc z lebečnej dutiny dáva početné vetvy do štruktúr hlavy, krku, hrtana, pľúc a srdca. Klesajúce do pažeráka tvoria plexusy vlákien vagusové kmene. Pravý vagusový kmeň sa nachádza pozdĺž zadného povrchu pažeráka a ľavý vagusový kmeň prechádza do brušnej dutiny pozdĺž prednej steny pažeráka.

diagram blúdivého nervu

Po prechode bránicou odchádzajú brušné a pečeňové vetvy z vagusových kmeňov, predné a zadné nervy Latarget prechádzajú pozdĺž menšieho zakrivenia, z ktorého vetvy siahajú do hornej a strednej tretiny žalúdka. Koncová časť Latargetové nervy sa rozvetvujú v oblasti pyloru vo forme „vranie nohy“.

Hlavnou funkciou vagusového nervu pre gastrointestinálny trakt je stimulácia sekrécie a zlepšenie peristaltiky. Jeho vetvy sa rozvetvujú v sliznici žalúdka a inervujú žľazové bunky. So zvýšeným tonusom vagusového nervu sa zvyšuje sekrécia kyseliny chlorovodíkovej. A zvýšená kyslosť je hlavná patogenetický mechanizmus, podpora rozvoja ulceróznych a erozívnych lézií dvanástnika (v menšej miere žalúdka).

Preto myšlienka chirurgickej denervácie žalúdočných žliaz našla uplatnenie v praxi a dáva celkom dobré výsledky. Na pozadí vzniku nových liekov, ktoré potláčajú sekréciu (inhibítory protónová pumpa) sa výrazne zúžili indikácie na vagotómiu.

Treba poznamenať, že kyselinotvorné bunky sa nachádzajú hlavne v oblasti fundusu žalúdka a jeho stredná tretina, teda väčšina dobrá možnosť Vagotómia sa považuje za selektívny priesečník vetiev inervujúcich tieto úseky pri zachovaní zostávajúcich nervov.

Typy vagotómie

Podľa stupňa denervácie:

• Trunálna vagotómia. Tento postup ničí vagusové kmene a nielen žalúdok, ale aj pečeň sú zbavené inervácie, žlčníka, tenké a hrubé črevo. V tomto prípade dôjde k porušeniu drenážna funkciažalúdka (v dôsledku oslabenej peristaltiky dochádza k stagnácii potravy v dutine žalúdka). Takáto vagotómia by mala byť vždy kombinovaná s drenážnymi operáciami (najčastejšie pyloroplastikou alebo gastroduodenostómiou).
• Selektívna vagotómia. V tomto type sú predné a zadné nervy Latergera oddelené pod pôvodom brušnej a pečeňovej vetvy. V tomto prípade nie je ovplyvnená inervácia čriev a pečene, ale funkcia pyloru je narušená. Takáto vagotómia tiež vyžaduje drenážnu operáciu. V súčasnosti sa používa veľmi zriedkavo, pretože nemá žiadne špeciálne výhody oproti kmeňovému a technicky je oveľa ťažšie vykonať, najmä v núdzových situáciách.
• Vysoko selektívna vagotómia(selektívna proximálna vagotómia). Ide o denerváciu iba fundu a tela žalúdka (úseky obsahujúce bunky produkujúce kyselinu) pri zachovaní inervácie vrátnika. Ďalším názvom pre tento typ operácie je vagotómia parietálnych buniek. Tento typ vagotómie má najlepšie výsledky a nevyžaduje drenážne operácie. Je však aj technicky najzložitejšia a nie je vždy prijateľná v prípade núdzových komplikácií.

Podľa prístupu:

1. Otvorená vagotómia.
2. Laparoskopická vagotómia.

Vagotómia v kombinácii s inými operáciami:

• So šitím perforovaného vredu.
• S resekciou žalúdka. Kombinácia vagotómie s resekciou umožňuje znížiť počet pooperačných vredov anastomózy, ako aj znížiť objem resekcie. Mnohé centrá dnes namiesto klasickej resekcie 2/3 žalúdka využívajú hemigastrektómiu v kombinácii s vagotómiou.
• S pyloroplastikou. Ide o zákrok na rozšírenie vývodu žalúdka, najčastejšie sprevádza trup a selektívnu vagotómiu.
• S drenážnymi operáciami (gastroduodenostómia, gastrojejunostómia).
• S fundoplikáciou.

Indikácie pre vagotómiu

1. Nedostatok účinku pri konzervatívnej liečbe dvanástnikového vredu počas dvoch rokov. Teraz sa táto indikácia používa stále menej a menej, pretože účinnosť nových liečebných režimov sa používa antibakteriálne lieky celkom vysoko.
2. Neznášanlivosť na protivredové lieky.
3. Odmietnutie pacienta dlhodobá liečba drahé lieky.
4. Ochorenie sa často opakuje aj napriek liečbe.
5. Perforácia vredu.
6. Krvácanie z peptického vredu alebo erozívnej sliznice žalúdka.

Kontraindikácie

1. Ťažký celkový stav.
2. Akútne infekčné ochorenia.
3. Poruchy zrážanlivosti krvi.
4. Obezita 3-4 stupne.
5. Zollingerov-Ellisonov syndróm.
6. Žalúdočné vredy s nízkou sekréciou.
7. Neurogénna intestinálna atónia.

V núdzových situáciách neexistujú žiadne kontraindikácie pre túto operáciu, s výnimkou agonálneho stavu.

Príprava na vagotómiu

V plánovaných prípadoch sa vykonáva obvyklá predoperačná príprava (všeobecné testy, biochemické testy, stanovenie markerov infekčných ochorení, zrážanie krvi, RTG pľúc, elektrokardiografia, vyšetrenie terapeutom). Špeciálne vyšetrenia sa vykonávajú:

• Fibrogastroduodenoscopy.
• Röntgenové kontrastné vyšetrenie žalúdka s báriom.
• RN-metria.
• Definícia Helicobacter pylori.

IN v prípade núdze príprava zahŕňa stabilizáciu základných funkcií tela.

1. Ak dôjde ku krvácaniu, môže byť potrebná transfúzia krvi.
2. Infúzia tekutín a soľných roztokov.
3. Podávanie antibiotík na perforáciu.
4. Inštalácia nazogastrickej sondy, aspirácia obsahu žalúdka. Počas operácie sa sonda ponechá v pažeráku.
5. Inštalácia močového katétra.

Anestézia, prístup

Táto operácia využíva celkovú endotracheálnu anestéziu.

Poloha – ľah na chrbte s mierne spusteným koncom nohy (na pohyb brušných orgánov nadol). Pri brušnom prístupe sa vedie horná stredná incízia, v prípade potreby môže siahať pod pupok a nad výbežok xiphoid. Niekedy môže byť pre lepší prístup odstránený xiphoidný výbežok hrudnej kosti.

Pre hrudný prístup umiestnite na pravú stranu. Hrudný prístup (cez 8-9 medzirebrový priestor) sa zvyčajne využíva pri trunkálnej vagotómii pri opakovaných operáciách, kedy sa môžu vytvárať zrasty v brušnej dutine.

Trunálna vagotómia

trunkálna vagotómia

Po reze sa uskutoční prístup do horného poschodia brušnej dutiny. Slezina je chránená, ľavý lalok pečene je mobilizovaný.

Horná časť žalúdka sa stiahne nadol a viscerálne pobrušnice nad spodnou časťou pažeráka sa priečne nareže po celej dĺžke. Tupou disekciou tkaniva sa mobilizuje brušný pažerák.

Ľavý kmeň vagusu je zreteľne viditeľný na prednej ploche pažeráka, je izolovaný od steny pažeráka pomocou svoriek, medzi svorkami je odstránená 2-3 cm dlhá časť. Ľavý vagusový kmeň je duplikovaný v tretine prípadov, na rozdiel od pravého, takže všetky nervy ležiace na povrchu prednej steny musia byť prerezané.

Pravý vagusový kmeň neprilieha tesne k stene pažeráka, ale nachádza sa v voľné vlákno okolo neho. Je pohodlnejšie ho identifikovať, keď je pažerák stiahnutý doľava, je to cítiť ako natiahnutá šnúra. Tiež sa aplikujú svorky a odstráni sa časť hlavne.

Preskúma sa úplnosť vagotómie. Existujú takzvané zločinecké vetvy Grassi, ktoré idú do žalúdka a môžu zostať nepovšimnuté. Ak nie sú skrížené, vagotómia bude neúplná.

Selektívna vagotómia

selektívna vagotómia

Po mobilizácii pažeráka sa izolujú vagusové kmene, identifikuje sa pečeňová vetva predného kmeňa a ventrálna vetva zadný kmeň, sú zachované a sú vyrezané iba žalúdočné nervy Latergera.

V súčasnosti tento typ vagotómia sa prakticky nepoužíva, nahradila ju vysoko selektívna vagotómia.

Potreba drenážnych operácií

Kmeň a selektívna vagotómia výrazne znižujú tón stien žalúdka a narúšajú evakuáciu potravy. V tomto ohľade sú pri týchto typoch vagotómie nevyhnutné drenážne operácie, to znamená zásahy, ktoré uľahčujú prechod potravinových hmôt zo žalúdka do čriev.

Najprv to bola gastrojejunostómia, neskôr bola nahradená pyloroplastikou podľa Heineke-Mikulicza. Hlavné výhody pyloroplastiky:

• Táto operácia je celkom jednoduchá.
• Poskytuje dobrú drenáž.
• Viac fyziologické, nezasahuje do gastroduodenálneho prechodu potravy.
• Pyloroplastika vám umožňuje vykonávať manipulácie na dvanástniku: revízia vredu, šitie krvácajúceho vredu.

Pyloroplastika podľa Heineke-Mikulicha je rez v oblasti pyloru a počiatočnej časti dvanástnika v pozdĺžnom smere a potom zošitie otvoru v priečnom smere. V dôsledku toho sa pylorický lumen zvyšuje a evakuácia obsahu žalúdka nastáva bez stagnácie.

Zvyčajne sa najprv vykonáva vagotómia a potom pyloroplastika. V núdzových situáciách (krvácanie) sa najskôr vykoná prístup do dvanástnika, zastaví sa krvácanie, potom sa vykoná pyloroplastika a potom vagotómia.

Selektívna proximálna vagotómia (vysoko selektívna)

vysoko selektívna vagotómia

Hlavné kmene sú izolované, ako pri operáciách opísaných vyššie, brušné a pečeňové vetvy sú zachované. Väčšie zakrivenie sa stiahne dole a doľava. Ďalej sa menšie omentum otvorí bližšie k menšiemu zakriveniu žalúdka.

Vyčnieva predný nerv Laterger je trochu predĺžený háčikmi. Z neho vychádzajú bočné vetvy, ktoré inervujú steny žalúdka. Tieto vetvy prechádzajú ako súčasť neurovaskulárnych zväzkov. Je potrebné ponechať neporušené 3-4 vetvy, ktoré inervujú vývod žalúdka (to je vzdialenosť asi 6 cm od pyloru). Na zostávajúce neurovaskulárne zväzky sa aplikujú svorky, podviažu sa a vypreparujú.

To isté robí chirurg so zadným žalúdočným nervom.

Spodná časť pažeráka je opäť starostlivo očistená od nervov, pretože nervy inervujúce žalúdok môžu zostať.

Pobrušnica je zošitá.

V dôsledku tejto operácie je zachovaná inervácia pyloru, nie je narušené vyprázdňovanie žalúdka a nie je potrebná drenážna operácia.

Kontraindikácie pre selektívne proximálna vagotómia:

1. Hrubé jazvy-adhézne zmeny v malom omente.
2. Obezita 3-4 stupne.
3. Dekompenzovaná stenóza.
4. Veľké vredy pyloroduodenálnej zóny s penetráciou.

Minimálne invazívna (laparoskopická) vagotómia

Boli vyvinuté metódy laparoskopickej vagotómie, trupovej aj selektívnej proximálnej. Pri tejto operácii sa vykoná 5-6 vpichov brušnej steny na zavedenie laparoskopu a nástrojov.

Etapy laparoskopickej vagotómie:

• Zavedenie laparoskopu, revízia brušnej dutiny, stanovenie možnosti laparoskopickej VT, výber metódy.
• Výber bodov vloženia trokaru.
• Vykonanie samotnej operácie. Fázy operácie sú podobné otvorenej vagotómii.
• Obnova poškodených štruktúr.
• Kontrolný audit, odvodnenie.

Operácia laparoskopickej vagotómie sa vykonáva v celkovej anestézii a trvá 2 až 4 hodiny. Tento typ vagotómie má všetky výhody minimálne invazívnych operácií (nízka traumatizácia, krátke rehabilitačné obdobie).

Ale napriek všetkým výhodám nie je laparoskopická vagotómia zatiaľ veľmi bežná a nevykonáva sa vo všetkých centrách. Jeho realizácia si vyžaduje drahé vybavenie a vysokokvalifikovaného chirurga, čo zvyšuje jeho náklady. Okrem toho od konca minulého storočia poklesol záujem o vagotómiu ako metódu plánovanej chirurgická liečba peptický vred, čo neprispieva k šíreniu a zlepšovaniu tejto metódy.

Záujem o vagotómiu však opäť ožíva a laparoskopická metóda sa môže stať dobrou alternatívou dlhodobého, niekedy doživotného užívania liekov na zníženie kyslosti.

Kombinované a experimentálne typy vagotómie:

1. Zadný trup plus predná vysoko selektívna vagotómia. Cieľom je zjednodušenie techniky a úspora času, výsledky sú podobné ako pri obojstrannej proximálnej vagotómii.
2. Zadná trunkálna vagotómia s prednou seromyotómiou. Seromyotómia je disekcia seromuskulárnej vrstvy steny žalúdka vo vzdialenosti 1,5 cm paralelne s menším zakrivením. Touto oblasťou prechádzajú vetvy blúdivého nervu a krvných ciev je tu veľmi málo.
3. Zadná trunkálna vagotómia s prednou proximálnou vagotómiou pomocou zošívačky.
4. Kryovagotómia.
5. Endoskopická vagotómia s použitím chemikálií, ktoré ničia nervové vlákna.

Pooperačné obdobie

Manažment pacientov po vagotómii sa výrazne nelíši od princípov manažmentu po akýchkoľvek operáciách na gastrointestinálnom trakte. Hlavné problémy sú spojené so sprievodnými operáciami (pyloroplastika, resekcia, anastomóza), a nie s vagotómiou.

Nazogastrická sonda sa ponechá v pažeráku 4-5 dní a žalúdočný obsah sa odsáva, kým sa žalúdok nezačne sám vyprázdňovať.

Počas niekoľkých dní pacient dostáva parenterálnej výživy, potom je možné prijímať tekuté a polotekuté jedlo v malých porciách.

Na prispôsobenie žalúdka novým tráviacim podmienkam je potrebné asi mesiac dodržiavať diétu ako pri vrede s režimom častých delených jedál.

Na sledovanie úplnosti vagotómie sa uskutočňuje 12-hodinová nočná štúdia sekrécie žalúdka.

Možné komplikácie vagotómie

Intraoperačné:

• Trauma dolnej bránice a ľavých pečeňových žíl.
• Trauma ľavého laloku pečene počas jeho ťahu.
• Poškodenie ciev sleziny.
• Poškodenie steny pažeráka.
• Trauma ciev prechádzajúcich v pasáži pozdĺž menšieho zakrivenia žalúdka.

Pooperačné:

1. Rezanie stehov v oblasti pyloroplastiky alebo anastomózy.
2. Atónia žalúdka a stagnácia potravy až po gastrostázu.
3. Postvagotomická dysfágia (zhoršené prehĺtanie).
4. Nekróza menšieho zakrivenia žalúdka.
5. Hnačka po vagotómii (väčšia so stonkou a selektívnou vagotómiou).
6. Dumpingový syndróm v dôsledku rýchlej evakuácie.
7. Reflux žlče.

Neskoré pooperačné komplikácie:

• Recidíva vredu (ako dôsledok neúplnej vagotómie).
• Anastomotický vred (počas gastrojejunostómie).
• Zvýšený výskyt cholelitiázy po truncal vagotómii (denervácia žlčníka).
• Karcinóm žalúdka po gastrojejunostómii.

Postvagotomické syndrómy sa podľa rôznych zdrojov vyskytujú u 5–30 % operovaných pacientov. Takéto komplikácie sa zvyčajne liečia konzervatívne. IN v ojedinelých prípadoch je nutná opakovaná operácia (týka sa to najmä recidivujúcich vredov v dôsledku neúplnej vagotómie).

VAGOTOMIA(lat., vagus + gréčtina, tome rez, disekcia) - operácia kríženia vagusových kmeňov alebo ich konárov. Je to jedna z metód chirurgickej liečby peptického vredu; Zvyčajne sa používa v kombinácii s operáciou žalúdka.

Teoretickými predpokladmi pre V. boli experimentálne práce školy I. P. Pavlova (1889) a práca Cannona (N. B. Cannon, 1906), ktoré preukázali úlohu blúdivých nervov v regulácii sekrečných a motorických funkcií. žalúdka.

V. tlmí žalúdočnú sekréciu ako odpoveď na imaginárne kŕmenie a jej vyprázdňovanie v prvom období po operácii je oveľa pomalšie. Bolo tiež zaznamenané, že priesečník vagusových kmeňov na úrovni bránice nevedie k žiadnym vážnym poruchám dýchania a srdcovej činnosti.

Prvý pokus použiť V. na liečbu žalúdočných vredov na klinike urobili Exner a Schwarzmann (A. Exner, E. Schwarzmann, 1912).

V 20-30 rokoch 20. stor. V. nebol medzi chirurgmi obľúbený, problematika operačnej techniky a jej výsledkov sa však v literatúre pravidelne rozoberala, avšak na relatívne malom počte pozorovaní. Záujem o túto operáciu výrazne vzrástol po prácach Dragstedta (L. R. Dragstedt, 1943, 1945, 1950, 1952) a kol., ktorí predložili celkom presvedčivé patofyziologické zdôvodnenia V. a rozsiahly klinický materiál. Experimentálne štúdie ukázali, že priesečník vagusových kmeňov vedie k výraznému zníženiu produkcie kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku a tiež zabraňuje tvorbe experimentálnych peptické vredy u zvierat. Klinické výskumy identifikované prudký pokles po V. 12-hodinová nočná sekrécia solí (tzv. bazálna sekrécia) u pacientov s vredmi. Postupné zvyšovanie produkcie kyseliny, niekedy pozorované po tejto operácii, priamo súvisí s narušením evakuácie z vagotomizovaného žalúdka, čo má za následok sekundárnu stimuláciu hormonálnej fázy sekrécie. V dôsledku toho sa pozorujú závažné dyspeptické symptómy, nedostatočné hojenie alebo dokonca relaps vredu. Z tohto dôvodu väčšina autorov považuje samotný V. bez sprievodných drenážnych (uľahčujúcich evakuačných) zásahov na žalúdku za operáciu, ktorá neposkytuje spoľahlivý efekt, a preto je neprijateľná na liečbu peptického vredu.

V. v kombinácii s drenážnymi operáciami žalúdka (pyloroplastika, gastroduodeno-, gastrojejunostómia) je od 60. rokov pomerne rozšírená ako operácia, ktorá výrazne znižuje sekréciu žalúdka a vytvára podmienky na hojenie vredov s minimálnym operačným rizikom.

V. a ekonomická gastrektómia (hemigastrektómia, anthrumektómia) sa využívajú ako jedna z metód chirurgickej liečby komplikovaných vredov dvanástnika. Touto operáciou sa vo väčšine prípadov nielen eliminuje patologické ložisko, ale vytvárajú sa podmienky na spoľahlivé potlačenie sekrécie žalúdka tak v prvej (nervoreflexnej), ako aj v druhej (humorálnej) fáze.

V praxi chirurgickej liečby peptických vredov má každá spomínaná operácia svoje indikácie; správne zvolená metóda môže poskytnúť maximálny efekt z hľadiska hojenia vredu s minimálnymi nežiaducimi následkami samotného chirurgického zákroku.

Zásadne existujú rôzne možnosti V. v závislosti od anatomických detailov operácie a dosiahnutého stupňa denervácie brušných orgánov. Pri kmeni (truncular) V. sa vagusové kmene pred rozvetvením zvyčajne prekrížia na úrovni bránice, čo vedie k vagovej denervácii nielen žalúdka, ale aj iných orgánov. zažívacie ústrojenstvo. Selektívna (selektívna) V. pozostáva z kríženia všetkých žalúdočných vetiev vagusových kmeňov, pričom funkčne dôležité vetvy smerujúce do pečene a solar plexu zostávajú nedotknuté.

Zachovanie viscerálnych vetiev blúdivého nervu vedúcich do čriev, pankreasu a žlčových ciest by teoreticky malo zabrániť vzniku takých nežiaducich následkov kompletnej V. u operovaných pacientov, akými sú hnačka, dysfunkcia pankreasu, žlčníka a žlčových ciest. Napokon s tzv proximálny žalúdočný V. vetvy vagusových nervov sa selektívne pretínajú len do horných častí žalúdka. Touto operáciou sa dosiahne čiastočná denervácia žalúdka len v oblasti distribúcie kyselinotvorných (parietálnych) buniek sliznice, a preto ju niektorí autori nazývajú „selektívna vagotómia hmoty parietálnych buniek“ [Amdrup a Griffith (V.M. Amdrup, S.A. Griffith) 1969]. Zachovanie vagovej inervácie antra žalúdka je zabezpečené podľa Holleho a Harta (F. Holle, N. Hart., 1967), Millera (B. Miller) a kol. (1971), nielen jeho normálnu motorickú funkciu, ale aj jeden z dôležitých inhibičných mechanizmov žalúdočnej sekrécie.

Indikácie

Indikáciou na použitie V. sú podľa väčšiny chirurgov vredy dvanástnika, ktoré sú komplikované alebo tvrdohlavo odolné voči konzervatívnej liečbe, ako aj pooperačné peptické vredy. Ako už bolo zdôraznené, V. by sa mal spravidla kombinovať s chirurgickým zákrokom na samotnom žalúdku (drenážne operácie alebo ekonomická resekcia). Zároveň pri komplikovaných dvanástnikových vredoch (stenóza, penetrácia) treba vykonať ekonomickú resekciu, pri nekomplikovaných vredoch možno vykonať rôzne typy pyloroplastiky.

Pri žalúdočných vredoch sa V. spravidla neindikuje, v týchto prípadoch sa používa resekcia žalúdka v rôznych modifikáciách (pozri operácie Billroth).

Domáci a zahraniční chirurgovia študujú možnosti využitia V. v urgentnej chirurgii - pri perforovaných a krvácajúcich vredoch dvanástnika. Excízia perforovaného alebo krvácajúceho vredu s následnou pyloroplastikou a V. sú patogeneticky založené chirurgické výkony, ktoré sú sprevádzané výrazne nižším operačným rizikom ako resekcia žalúdka. Posledná okolnosť je najdôležitejšia, najmä u starších pacientov a v prítomnosti sprievodných ochorení.

Technika prevádzky

Príprava na operáciu sa nijako nelíši a pozostáva z prvkov, ktoré zabezpečujú realizáciu chirurgického zákroku na gastrointestinálnom trakte. trakte. Úľava od bolesti - všeobecná.

Transperitoneálna vagotómia. Najpohodlnejší prístup do subfrenického priestoru poskytuje horná stredná incízia. Pažerákový hiatus bránice je otvorený na prezeranie po stiahnutí ľavého laloka pečene dlhým retraktorom, čo je uľahčené mobilizáciou laloka prerezaním trojuholníkového väziva pečene.

Trunálna vagotómia. Na vykonanie kmeňa V. je potrebné izolovať nervové kmene tesne nad bránicou, ešte predtým, ako sa rozdelia na vetvy. Po disekcii vrstvy pobrušnice pokrývajúcej bránicu na okraji otvoru pažeráka chirurg tupo izoluje predný a zadný kmeň blúdivých nervov od perizofageálneho tkaniva. Natiahnutie žalúdka uľahčuje nájdenie nervových kmeňov, ktoré môžu byť často viacnásobné.

Najprv sa prekríži predný a potom zadný kmeň vagusu (obr. 1), pričom na zabránenie regenerácie sa vyrežú úseky nervu dlhé 1,5-2 cm a oba konce sa podviažu ligatúrami. Chirurg si musí byť istý, že všetky vetvy vagusových nervov prebiehajúce na tejto úrovni sú skrížené, pretože účinnosť operácie závisí od úplnosti V.

Po starostlivej hemostáze sa rez bránicového pobrušnice zošije niekoľkými prerušovanými stehmi.

Medzi chyby a nebezpečenstvá sprevádzajúce operáciu trupu V. treba spomenúť neúplné priesečníky ďalších nervových kmeňov alebo hlavného zadného vagusového kmeňa, poškodenie svalovej a mukóznej membrány pažeráka alebo mediastinálnej pleury pri manipuláciách v mediastíne. v čase mobilizácie pažeráka alebo pri izolácii zadného vagusového kmeňa.

Selektívna vagotómia, ktorá zabezpečuje izolovanú denerváciu žalúdka, je technicky zložitejší zásah. Táto okolnosť, ako aj nedostatočná klinická argumentácia výhod tejto metódy oproti kmeňu V. stále bráni chirurgom v jej rozšírenom používaní.

Na vykonanie selektívnej V. je potrebná dobrá znalosť anatomických detailov rozvetvenia vagových kmeňov a ich vzťahu k cievam menšieho zakrivenia žalúdka, len za tejto podmienky je možné úplne prejsť všetky žalúdočné vetvy a zachovávajú pečeňové vetvy predného (ľavého) vagusového kmeňa, ktorý sa nachádza v menšom omente, a hlavnú vetvu zadnej časti (vpravo), smerujúcu do solárneho plexu.

Na rozdiel od kmeňa V. sa všetky manipulácie na účely kríženia žalúdočných vetiev vagusových kmeňov vykonávajú pod otvorom pažeráka. Najprv sa prekrížia žalúdočné vetvy predného (ľavého) vagusového kmeňa. Pri menšom zakrivení žalúdka sa zostupná vetva ľavej žalúdočnej tepny podviaže a vypreparuje. Pozdĺž zamýšľanej línie, od menšieho zakrivenia k ľavému okraju kardie, sa medzi aplikovanými svorkami vypreparujú úseky seróznej vrstvy, cez ktoré prechádzajú malé cievne a nervové vetvy do menšieho zakrivenia žalúdka (obr. 2). Všetky vetvy zachytené svorkami sú starostlivo obviazané.

Zadný (pravý) kmeň vagusu sa nachádza za pažerákom a svojou hlavnou vetvou vstupuje do solárneho plexu.

Priesečník žalúdočných vetiev zadného kmeňa je možný, ak je zabezpečená dobrá viditeľnosť tejto oblasti (obr. 2). Po dokončení selektívnej žalúdočnej V. je proximálna časť menšieho zakrivenia žalúdka bez prvkov menšieho omenta peritonizovaná šedo-seróznymi stehmi.

Proximálna selektívna vagotómia. Pri tejto operácii sú zachované nervové kmene prebiehajúce pozdĺž menšieho zakrivenia do rohu žalúdka spolu so zostupnými vetvami ciev (tzv. nervy menšieho zakrivenia Latarget). Distálna hranica skeletonizácie menšieho zakrivenia žalúdka je vyznačená vo vzdialenosti 4-6 cm od pyloru, čo zvyčajne zodpovedá hranici medzi kyselinotvornou a antrálnou zónou. Túto hranicu je možné absolútne presne určiť aj špeciálnymi metódami (peroperačná pH-metria, supravitálne farbenie).

Najprv sa prekrížia a opatrne podviažu všetky malé cievy a nervové vetvy siahajúce od predného kmeňa k menšiemu zakriveniu (obr. 3). Táto disekcia tkanív menšieho omenta pri menšom zakrivení pokračuje smerom nahor ku kardii a ďalej k fundu žalúdka v jeho spojení s pažerákom (uhol His).

Po napnutí menšieho omenta sa rovnakým spôsobom prekrížia všetky nervové vetvy siahajúce k menšiemu zakriveniu zo zadného kmeňa. Vykonáva sa peritonizácia menšieho zakrivenia.

Prevedenie selektívnej žalúdočnej V. v rôznych modifikáciách vyžaduje chirurga dobré znalosti anatómia tejto oblasti a dodržiavanie najmenších detailov technológie. To všetko zaisťuje úplnosť žalúdočnej dutiny a eliminuje nežiaduce komplikácie.

Pooperačné obdobie u pacientov po operácii žalúdka s použitím V. sa významne nelíši od pooperačného obdobia po klasickej gastrektómii.

Komplikácie vagotómie

Okamžitá komplikácie vagotómie: oneskorená evakuácia zo žalúdka, najmä u operovaných pre vred komplikovaný stenózou vývodného traktu. Krátkodobá drenáž žalúdka pomocou nazogastrickej sondy alebo cez dočasne umiestnenú gastrostomickú sondu zvyčajne tejto komplikácii zabráni alebo ju rýchlo odstráni.

Neskoré komplikácie alebo poruchy spôsobené V. sa redukujú na komplex symptómov, ktorý sa v literatúre nazýva „postvagotomický syndróm“. Sem patrí pomerne široká škála ťažkostí, najčastejšie pocit plnosti v epigastriu, dysfágia (pozri), dumping syndróm (pozri Postgastroresekčný syndróm), hnačka. Podľa viacerých výskumníkov [Cox (A. G. Sokh), 1968; Goligher (J. S. Goligher) et al., 1968], ktorí túto problematiku špecificky skúmali, je výskyt postvagotomického syndrómu po V. v kombinácii s drenážnymi operáciami 10 %. V literatúre neexistujú presvedčivé klinické údaje o závislosti frekvencie rôznych porúch od typu B.

Výsledky použitia V. pri chirurgickej liečbe peptických vredov treba považovať za uspokojivé. Takzvané šetriace operácie na žalúdku v kombinácii s V. dávajú nižšiu mortalitu ako subtotálne resekcie. Úmrtnosť po drenážnych operáciách v kombinácii s V. je podľa domácich a zahraničných chirurgov 0,5-1,0%. Negatívna stránka Tieto operácie zanechávajú podľa J. A. Williamsa a Coxa relatívne vysoké percento recidívy vredov (4 – 8 %).

Vagotómia v experimente

Vagotómia v experimente- hlavná alebo pomocná operácia na štúdium účasti blúdivého nervu na regulácii funkcií vnútorných orgánov.

Disekcia blúdivého nervu na krku teplokrvných zvierat (pes, mačka, králik) sa vykonáva v povrchovej anestézii. K nervu sa pristupuje cez rez (5 cm dlhý) v koži a podkožného tkaniva medzi sternomastoidným a sternohyoidným svalom, kaudálne k úrovni jazylovej kosti. Po roztiahnutí týchto svalov na dne rany, laterálne od priedušnice a 1 cm kaudálne od hrtana, sa nahmatá spoločná krčná tepna, ktorá sa spolu s nervovocievnym zväzkom tupo oddelí od okolitého tkaniva a zdvihne sa ligatúrou . K nemu privarený vago-sympatický kmeň sa odreže z ciev a odoberie sa na ligatúru. Hustá membrána spojivového tkaniva vagosympatického kmeňa u psov sa otvorí pozdĺžnym rezom ostrým očným skalpelom a odstráni sa z nej blúdivý nerv, ktorý je bielej farby s perleťovým odtieňom. Cervikálne vlákna sympatický nerv zároveň zostávajú v hrúbke membrány spojivového tkaniva. U mačiek a králikov sa tieto nervy ľahko rozdelia tupou silou.

Na akútne experimenty, napr. na elektrickú stimuláciu centrálneho alebo periférneho konca krčnej oblasti blúdivý nerv, stredná časť vybraného úseku nervu sa prekríži medzi dvoma ligatúrami.

V semichronických experimentoch sa nerv prereže 1-2 dni po operácii, keď sa zviera úplne zotaví z anestézie a zranenia. Aby sa to dosiahlo, blúdivý nerv sa po prvom prerezaní sternohyoidálneho svalu čo najďalej vypreparuje. Ligatúra sa umiestni pod nerv, nerv a ligatúra sa umiestni pod kožu. Kožná rana zošité. V deň experimentu niekoľko kožné stehy a potiahnite nerv za ligatúru, aby ste ho rýchlo prerezali v správnom momente experimentu. Viacnásobné opakované „fyziologické transekcie“ obnaženého blúdivého nervu sa vykonávajú pomocou studeného bloku.

Pri chronických experimentoch s opakovanými „fyziologickými“ V. sa pripravený blúdivý nerv umiestni na krk vo vnútri kožnej filatovskej stopky. V tomto prípade používajú modifikáciu operácie Van Leersum, ktorá sa zvyčajne používa na odstránenie generála krčnej tepny.

Dočasná „fyziologická“ V. u takýchto psov je spôsobená buď injekciou roztoku novokaínu (2% - 1 ml) do hrúbky kožnej trubice, alebo jej ochladením spolu s vagusovým nervom. Na izolovanú kožnú hadičku je nasadená tenkostenná gumená manžeta, všitá do nylonového obalu, cez ktorú prechádza voda pod tlakom 200 mm Hg. Art., ochladený na G 3-7e alebo zahriaty na 25-30e na rýchle obnovenie nervového vedenia (I. Ya. Serdyuchenko, 1964).

Disekcia blúdivého nervu pre chronické experimenty by sa mala robiť mimoriadne opatrne, pretože silné podráždenie často vedie k pľúcnemu edému alebo zápalu pľúc a smrti zvieraťa (A.V. Tonkikh, 1949). Z rovnakého dôvodu zvieratá nemôžu tolerovať súčasnú transekciu oboch vagusových nervov na krku.

Ak je pre chronické pokusy na psoch bilaterálna V. potrebná napríklad na štúdium funkcií orgánov tráviaci trakt, obličky atď., vyrába sa v dvoch fázach.

Pri prvej operácii sa prereže pravý blúdivý nerv v mieste umiestnenom distálne od pôvodu pľúcnych a srdcových vetiev a rekurentného nervu. Vedie sa 8-10 cm dlhý rez pozdĺž spodnej časti laterálneho okraja m. sternomastoides a pokračuje kaudálne k veľkému prsnému svalu, ale tak, aby nedošlo k poraneniu podkožne umiestnenej vonkajšej krčnej žily. Svaly krku a hrudníka sú odrezané od okolitých tkanív a ťahané mediálnym smerom. Na dne rany sa nachádza neurovaskulárny zväzok pozostávajúci zo spoločnej krčnej tepny a vagosympatického kmeňa. Nerv sa podviaže a pohybom veľkého prsného svalu nahor a do strany sa otvorí vstup do hrudnej dutiny. Pomocou dlhých háčikov pri dobrom osvetlení rozšírte ranu a vypreparujte nerv, kým podkľúčová tepna. Tu sa kardiopulmonálne vetvy odchyľujú od vago-sympatického kmeňa, tvoria podkľúčovú slučku a začína dolný hrtanový (rekurentný) nerv. Pomocou Deschampsovej ihly sa pod kmeň blúdivého nervu umiestni ligatúra, ktorá sa nachádza kaudálne k začiatku podkľúčovej slučky. Pokračujte v tupej disekcii kmeňa blúdivého nervu, izolujte ho v čo najväčšej vzdialenosti, nožnicami odstrihnite približne dlhý kus. 1 cm a rana sa zašije po vrstvách. Po 2 až 3 týždňoch, keď sa zviera zotavilo, sa preťal ľavý krčný vagusový nerv na krku.

Pre dlhodobé prežívanie psov s dvomi prerezanými blúdivými nervami je potrebné vykonať transekciu pažeráka na falošné kŕmenie, aplikovať žalúdočnú fistulu a starostlivo sledovať stav zvieraťa.

Transekcia oboch vagusových nervov v dolnom hrudnej oblasti pažeráka. Po izolácii suprafrenickej časti pažeráka sa prerežú všetky vetvy blúdivého nervu, ktoré prebiehajú pozdĺž pažeráka; okrem toho je potrebné odstrániť prstenec seróznej membrány pokrývajúci túto časť pažeráka, pričom treba dávať pozor, aby nedošlo k poraneniu svalovej vrstvy.

Bibliografia: Imperati L., Natale S. a Marinaccio F. Vagotómia kyselinotvornej zóny žalúdka pri liečbe duodenálneho vredu, Chirurgia, č. 10, s. 93, 1972; Mayat V. S., P a n c y p e v Yu. M. a Grinberg A. A. O indikáciách a voľbe metódy chirurgickej liečby vredov žalúdka a dvanástnika v knihe: Khir. Liečba vredov žalúdka a dvanástnika, ed. V. S. Mayata a Yu. M. Pan-tsyreva, s. 117, M., 1968; Norknas P.I. a H o r k u s E. P. Skúsenosti 1255 hemigastrektómií s vagotómiou, Vestn, hir., t. 104, JVe 1, s. 73, 1970; Pantsyrev Yu. M. a kol., Pyloroplastika v kombinácii s vagotómiou pri liečbe perforovaného vredu dvanástnika, tamtiež, t. 109, č. 7, s. 20, 1972; A m d g u p E. a. Jensen H. Selektívna vagotómia hmoty parietálnych buniek zachovávajúca inerváciu netrénovaného antra, Gastroenterology, v. 59, s. 522, 1970; Dragstedt L. R. a. Owens F. M. Supra-diafragmatický úsek nervov vagus pri liečbe dvanástnikového vredu, Proc. Soc. exp. Biol. (N.Y.), v. 53, s. 152, 1943; Dragstedt L.R.a. o. Vzájomný vzťah medzi cefalickou a žalúdočnou fázou sekrécie žalúdka, Amer. J. Physiol., v. 171, s. 7, 1952; Farris J. M. a. S m i t h G. K. Vagotómia a pyloroplastika, Ann. Surg., v. 152, s. 416, 1960; G o 1 i g h e r J. C. a. o. Päť až osemročné výsledky kontrolovanej štúdie Leeds/york elektívneho chirurgického zákroku pre duodenálny vred, Brit. med. J., v. 2, str. 781, 1968; Herrington J. L. Antrektómia-vagotómia pre duodenálny vred, N.Y. St. J. Med., v. 63, s. 2489, 1963; H ins haw D. B. a. o. Vagotómia a pyloroplastika pre perforovaný dvanástnikový vred, Amer. J. Surg., v. 115, s. 173, 1968; Latarjet A. RSsection des nerfs de l’estomac, Bull. Akad. M6d. (Paríž), t. 87, s. 681, 1022; M i 1 1 e g V. a. O. Vagotómia obmedzená na hmotu parietálnych buniek. Arch. Surg., v. 103, s. 153, 1971; Weinberg J. A. a. o. Vagotómia a pyloroplastika v liečbe duodenálneho vredu, Amer. J. Surg., v. 92, s. 202, 1956; Welch S. E. Chirurgia žalúdka a dvanástnika, Chicago, 1966; Williams J. A. a. C ox A. G. Po vagotómii, L., 1969.

V. v experimente- Bryakin M.I. Vagotomy in experiment and Clinic, Alma-Ata, 1969, bibliogr.; Pavlov I.P. Operatívna metodika na štúdium tráviacich žliaz, kompletná. zber soch., zväzok 2, s. 536, M.-JI., 1951, bibliogr.; Serdyuchenko I. Ya O asymetrii tonických vplyvov blúdivých nervov na srdce, časopis Physiol. ZSSR, ročník 50, číslo 12, s. 1450, 1964, bibliogr.; Speranskaya E.N. Sprievodca operačná technika vo fyziologickom experimente, D., 1948.

Yu M. Pantsyrev; N. K. Saradzhev (V. v experimente).

Keď sa objaví peptický vred, kyslosť vylučovanej tekutiny sa zvyšuje tráviace šťavy. Podobný stav dosť nebezpečné a vedie k vážnym zdravotným problémom. Vred môže postupovať, takže keď sa táto patológia objaví, odborníci odporúčajú vykonať operáciu nazývanú vagotómia. Ide o chirurgický zákrok, počas ktorého sa vyrezávajú tkanivá, čím sa stimuluje tvorba kyseliny chlorovodíkovej.

Vatotómia a pyloroplastika

Stojí za to podrobnejšie zvážiť vlastnosti chirurgickej intervencie. Vagotómia je operácia, počas ktorej sa vyreže vagus (vagusový nerv). Pyloroplastika je chirurgický zákrok, ktorý zväčšuje priemer pyloru (oblasť, kde sa stretáva žalúdok dvanástnik). Vďaka tomu je možné zlepšiť proces uvoľňovania gastrointestinálneho traktu. Veľmi často sa tieto dve operácie vykonávajú spoločne.

Zvyčajne sú tieto postupy predpísané, ak pacient trpí chronický stupeň dvanástnikové vredy alebo v prípade exacerbácie patológie. Vagotómia je tiež jedinou liečebnou metódou, ak žiadne iné terapeutické opatrenia neprinášajú viditeľné výsledky dlhšie ako 2 roky.

Stojí za zmienku, že tento typ vredov sa prejavuje vo forme skôr nepríjemných symptómov. U pacientov sa objavia štandardné dyspeptické symptómy, ktoré sa prejavujú vo forme nevoľnosti, vracania, pálenia záhy a grgania. Okrem toho sa môže objaviť nadúvanie a problémy s vyprázdňovaním. Vysvetľuje to skutočnosť, že v ľudskom tele dochádza k porušeniu základných nervových a hormonálnych mechanizmov.

To sa môže stať na pozadí mnohých faktorov. Mnoho ľudí verí, že vredmi trpia iba ľudia, ktorí pijú príliš veľa alkoholu. Takáto patológia sa však môže vyvinúť aj na pozadí nesprávnej výživy alebo poruchy endokrinného systému.

Za pozornosť stojí aj fakt, že hladina kyseliny chlorovodíkovej závisí aj od inervácie, ku ktorej vedie blúdivý nerv. Môže tiež negatívne ovplyvniť pohyblivosť orgánov. Vyrezaním celého nervu alebo jeho jednotlivých vetiev je možné normalizovať množstvo uvoľnenej kyseliny chlorovodíkovej, takže patológiu je možné vyliečiť znížením agresívnych účinkov žalúdočnej šťavy.

Ak je pacientovi diagnostikovaná obštrukcia dvanástnika, potom sa v tomto prípade nedá urobiť bez resekcie žalúdka, počas ktorej sa vytvorí takzvaná bypassová cesta.

Pre koho je operácia určená?

• Nehojenie, aj s prihliadnutím na priebeh konzervatívna terapia, peptické vredy.
• Príliš časté recidívy choroby.
• Výskyt orgánových vredov gastrointestinálny trakt po absolvovaní operácie.
• Refluxná ezofagitída.
• oddelenie.

Vagotómia s pyloroplastikou sa tiež môže odporučiť, ak je pacientovi diagnostikovaný vred nielen dvanástnika, ale aj žalúdka. Preto sa postup často vykonáva pri stenóze, perforácii a krvácaní.

Pred operáciou je však potrebné prejsť všetkým potrebné vyšetrenia a poradiť sa s odborníkom o vhodnosti takýchto podujatí.

Kontraindikácie

Existuje niekoľko situácií, v ktorých nie je možné vykonať žalúdočnú vagotómiu. Napríklad vykonávanie takejto operácie je zakázané, ak pacient trpí:

• Chronické choroby, čo môže postihnúť rôzne orgány a systémy, ktoré sú v stave dekompenzácie.
• Akútne infekčné patológie.
• Obezita.
• Onkologické ochorenia.
• Črevná atónia.
• Cukrovka.
• Patológie zrážania krvi.

Prípravné postupy

Pred vykonaním vagotómie žalúdka je potrebné pripraviť sa na takýto postup. V tomto prípade nie sú potrebné žiadne špeciálne pokyny ani prípravné postupy. Vagotómia sa vykonáva rovnakým spôsobom ako iné typy operácií vykonávaných na gastrointestinálnom trakte. Tento typ zákroku sa vykonáva v celkovej anestézii.

Napriek tomu, že tento typ operácie nie je zložitou operáciou, pacient musí pred jej podstúpením absolvovať laboratórne vyšetrenie. V prvom rade kompletný biochemická analýza krv a tiež moč. Okrem toho je potrebné skontrolovať úroveň zrážania tekutín. Počas operácie by nemalo dôjsť k žiadnym prekvapeniam. Preto sa vykonávajú aj ďalšie inštrumentálne manipulácie. Ak má lekár podozrenie, že pacient môže trpieť rôznymi patológiami, je potrebné podstúpiť EKG, urobiť röntgen pľúc a iných oblastí.

Nebolo by zbytočné dodatočne vyšetrovať celú oblasť, je to potrebné, aby sa zabránilo otvoreniu uzlín počas operácie (vagotómia), čo by mohlo skomplikovať výkon. Na tento účel sa spravidla najskôr vykoná fibrogastroduodenoscopy. Vďaka tomuto vyšetreniu je možné vyhodnotiť sekrečnú a motorickú funkciu, ako aj stav, v ktorom sa nachádza sliznica orgánov.

V niektorých situáciách sa vykonáva röntgenové vyšetrenie, počas ktorej sa pacientovi vstrekne do žalúdka špeciálna kontrastná látka. Pomocou výsledného obrazu odborník presne určí nielen lokalizáciu lézie, ale aj hĺbku ulcerózneho defektu.

Pomocou pH-metrie je možné objasniť úroveň kyslosti štiav vylučovaných do žalúdka. Po operácii sa podobná štúdia opakuje. Lekár porovnáva úrovne ukazovateľov. Dynamické monitorovanie údajov pred a po operácii je možné. Vďaka týmto údajom môžete vyhodnotiť, nakoľko je operácia efektívna.

Typy žalúdočnej vagotómie

Dnes existuje niekoľko typov takýchto postupov. Každá odroda má svoje vlastné charakteristiky. Výber jedného alebo druhého typu vagotómie vykonáva lekár. Špecialista podrobne študuje anamnézu pacienta, jeho zdravotný stav a mnoho ďalších funkcií. Musí dbať na to, aby človek počas operácie ani po nej netrpel vážnymi komplikáciami.

Na základe získaných údajov môže byť pacientovi predpísaná truncal vagotómia, selektívna (selektívna) alebo selektívna proximálna.

V prvom prípade hovoríme o zákroku, pri ktorom sa exciduje vagový kmeň v oblasti nachádzajúcej sa nad bránicou, do miesta, kde sa žily rozvetvujú na menšie výbežky. Vďaka tomu je možné súčasne zmierniť zápal z niekoľkých orgánov tráviaceho systému. Navyše počas procesu trunálnej vagotómie je tento nerv zbavený inervácie, na pozadí ktorej dochádza k desynchronizácii postihnutých orgánov. V prvom rade sa to, samozrejme, týka žalúdka.

Po prvé, chirurg musí identifikovať a vyrezať prednú a zadnú vetvu blúdivého nervu. Obvykle sa postup začína predným kmeňom, ktorý inervuje pečeň a žalúdok. Potom sa chirurg presunie do zadnej časti nervového kmeňa, ktorý sa nachádza za pažerákom. Táto časť je zodpovedná za inerváciu čriev a pankreasu. Ak je to potrebné, môže sa vykonať truncal vagotomy s pyloroplastikou. V tomto prípade sa vrátnik dodatočne zväčší.

Ak hovoríme o selektívnom type postupu, je trochu odlišný od predchádzajúcej metódy. V procese selektívnej vagotómie sú vyrezané malé vetvy nervu, ktoré idú do žalúdka. V tomto prípade sa manipulácie vykonávajú pod membránou. Týmto postupom je možné zachovať inerváciu orgánov zahrnutých v tráviacom systéme.

Najčastejšie však lekári vykonávajú selektívnu proximálnu vagotómiu. Počas tohto chirurgického zákroku sú nervové vlákna vyrezané a odoslané do horná časťžalúdka. V tomto prípade je možné zachovať evakuačnú funkciu postihnutého orgánu. To robí selektívnu proximálnu vagotómiu najoptimálnejším riešením. Takáto operácia sa najčastejšie predpisuje, ak pacient trpí neustálymi relapsmi peptického vredu.

Pri vysoko selektívnom postupe sa vyrežú iba vagové vlákna, ktoré sú zodpovedné za výživu buniek produkujúcich kyselinu.

Spôsoby vykonávania operácie

Dnes sa v chirurgii využíva takzvaný otvorený prístup (laparotómia), ktorý je traumatickejší, a možnosť endoskopická.

Ak hovoríme o metóde excízie nervových vlákien, potom je možné použiť chirurgický nástroj (skalpel) aj metódu medikamentózno-tepelnej liečby (koagulácia). Ak lekár uprednostňuje druhú metódu, potom majú vetvy vagusového nervu deštruktívny účinok špeciálne lieky(môže to byť napríklad hyperiónová zmes alkohol-vokaín).

Okrem toho existuje kombinovaná metóda. Okrem štandardných nástrojov používajú špecialisti roztoky chemikálií. Tento typ postupu sa považuje za optimálny, pretože v tomto prípade je možné minimalizovať zranenia vnútorných dutín tela. Tento spôsob má však aj jednu nevýhodu. Faktom je, že podobný postup zaberie viac času. Operácia trvá o 10-20 minút dlhšie.

Stojí za zváženie, že pri vykonávaní štandardnej operácie, počas ktorej sa používajú nástroje, je potrebné sledovať úroveň kyslosti žalúdočných štiav. Bez toho je veľmi ťažké posúdiť úplnosť vykonávanej denervácie.

Je však potrebné zvážiť, že aj pri najšetrnejšom a najúčinnejšom postupe zostáva veľké rizikože sa opäť objavia problémy s kyslosťou žalúdočnej šťavy. Podľa štatistík je v 50% prípadov u pacientov diagnostikovaný relaps peptického vredu. Ochorenie sa však po nejakom čase vráti na dlhú dobu. Preto je stále možné dočasne zmierniť stav pacienta.

Nevýhody postupu

Ak sa liečba peptického vredu vykonáva pomocou vagotómie, musíte to v tomto prípade vedieť parasympatická inervácia bude zlomený. To negatívne ovplyvňuje nielen tie oblasti, kde je kyslosť vysoká, ale aj iné orgány gastrointestinálneho traktu.

U 4% operovaných pacientov nielen relapsy patológie, ale aj vážne problémy motorické evakuačné funkcie žalúdka. To znamená, že takýto postup môže viesť k tomu, že pacient bude trpieť ťažkou hnačkou, ktorá bude tiež vyžadovať chirurgický zákrok. Preto by sa pri rozhodovaní o podstúpení chirurgického zákroku mala uprednostniť selektívna proximálna vagotómia pre peptický vred. V tomto prípade je oveľa väčšia šanca vyhnúť sa takýmto komplikáciám.

Ak hovoríme o o postupe typu kmeňa, potom v tomto prípade môžu vzniknúť ďalšie dodatočné problémy. Mnohí pacienti napríklad zistili, že majú žlčníkové kamene niekoľko rokov po operácii.

Okrem toho sa môže objaviť takzvaný komplex komplexných symptómov. V tomto prípade sa pacienti, ktorí podstúpili operáciu, sťažujú na zvýšenú slabosť a zrýchlený tep. Po jedle môžete pociťovať žalúdočnú nevoľnosť.

Niektorí ľudia majú duodenogastrický reflux. To znamená, že obsah dvanástnika sa začne hádzať späť do žalúdka. To vedie k veľmi nepríjemným príznakom. Pacienti pociťujú bolesť brucha, vracanie žlče, neustály pocit horkosti v ústach a rýchly úbytok hmotnosti.

Trvanie hospitalizácie

Ak bola operácia vykonaná obvyklým spôsobom pomocou nástrojov, potom sa po zákroku aplikujú stehy. Pacient by mal byť v pokoji a pohybovať sa čo najmenej. Asi po týždni sa stehy vyberú. Potom však musí pacient zostať v nemocnici pod dohľadom lekára 1-2 týždne. To je dosť dlhá doba, najmä ak vezmeme do úvahy, že po prepustení pacienta čaká dlhá obdobie zotavenia. Plná pracovná kapacita sa pacientovi vráti až po niekoľkých mesiacoch.

Ak hovoríme o modernejších postupoch, tak pri laparoskopii sa aplikujú aj stehy, ktoré však netreba odstraňovať. Pacient môže byť prepustený z nemocnice 2-5 dní po operácii. Potom bude potrebovať asi 10-20 dní na zotavenie. Pri určovaní, ako dlho bude trvať návrat pacienta do normálneho života, je teda potrebné brať do úvahy typ zákroku.

Po operácii

Hneď ako sa pacient preberie z anestézie, musí byť vyšetrený lekárom. Musí sa uistiť, že pacient je v uspokojivom stave. Prvý deň by mal pacient zostať v posteli a nič nejesť. Je zakázané otáčať sa a opustiť miestnosť. Večer môžete vypiť trochu tekutiny. Pacient sa nechá prevrátiť.

Na druhý deň si môže sadnúť na posteľ alebo sa pokúsiť prejsť po oddelení. Podáva sa mu aj malé množstvo polotekutej stravy. V tomto režime pacient strávi približne týždeň. Potom musí pacient dodržiavať špeciálnu diétu.

Ak bola okrem vagotómie vykonaná aj pyloroplastika, potom v tomto prípade budú prísnejšie obmedzenia v strave. Pacient potrebuje dodržiavať diétu asi 2-3 týždne.

Ak hovoríme o zvyčajných postupoch, potom v prvých týždňoch musíte byť pri vykonávaní hygienických opatrení mimoriadne opatrní. Ak sa pacient dostane do sprchy, potom je nevyhnutné ošetriť telo 5% roztokom manganistanu draselného. Je to potrebné, aby sa zabránilo rozvoju infekcie.

Konečne

Samozrejme, každý chirurgický zákrok je pre človeka nebezpečný. Počas postupu môže odborník urobiť chybu alebo nezohľadniť prítomnosť ďalších patológií u pacienta.

Niektorí ľudia tiež zle znášajú celkovú anestéziu. Preto pred rozhodnutím o chirurgickom zákroku musí lekár skontrolovať fungovanie kardiovaskulárneho systému pacienta. Odmietnutie operácie je však nebezpečné aj vo svojich dôsledkoch. Ak pripustíme ďalší vývoj choroba, pacient môže vyžadovať urgentnú hospitalizáciu a závažnejšiu chirurgickú intervenciu.

Vagotómia. Vysoká pooperačná mortalita, veľké percento neuspokojivých výsledkov po gastrektómii, najmä podľa Billrothovej-II metódy, boli dôvodom na vyhľadávanie operácií, ktoré boli menej traumatické a mali lepšie funkčné výsledky.

Vagotómia sa používa najmä na zníženie produkcie kyseliny žalúdočnými žľazami. Vagusové nervy sú sekrečné a motorické nervy žalúdka. Sekrečné vetvy inervujú kyselinotvornú zónu CO tela a fundus žalúdka, motorické vetvy inervujú antral-pylorickú oblasť žalúdka. V tejto súvislosti v posledné roky Spolu s resekciou žalúdka sa pri liečbe vredov čoraz viac používajú lieky na zachovanie orgánov. chirurgické metódy liečba vredov žalúdka a dvanástnika, operácie tráviaceho traktu, pri ktorých je možné vyliečiť vred pri zachovaní celistvosti žalúdka.

Účelom operácií BN je zachovať žalúdok, zabrániť recidíve vredu, znížiť nadmernú sekréciu SC a časť z neho uložiť na trávenie, znížiť život ohrozujúce riziko resekcie žalúdka a frekvenciu jeho komplikácií. Vagotómia, ako patofyziologicky podložená a bezpečná chirurgická intervencia, najúspešnejšie spĺňa hlavné ustanovenia terapeutickej taktiky, poskytuje liečivý účinok v prípade chronického vredu ešte pred vznikom závažných komplikácií vredu a úplne zachováva orgán. Vagotómia s anthrumektómiou podľa metódy Billroth-I alebo Billroth-II je indikovaná u veľkého počtu pacientov s vysokou sekréciou žalúdka, u pacientov s komplikáciami v anamnéze, pri absencii závažných sprievodných ochorení, ktoré robia chirurgické riziko extrémne vysokým.

Vagotómia - anthrumektómia s Roux-en-Y anastomózou je indikovaná, keď sa duodenálny vred kombinuje so závažnými poruchami priechodnosti dvanástnika. V tomto prípade sa dosiahne spoľahlivá drenáž dvanástnika, s výnimkou zriedkavých pozorovaní, keď jeho ťažká ektázia a dekompenzácia motorickej funkcie vyžadujú dodatočnú drenáž. Iné chirurgické zákroky, vykonávané pri neúčinnosti konzervatívnej liečby (vysoká gastrektómia, vagotómia s drenážnymi operáciami žalúdka), nemajú žiadne výhody oproti vyššie uvedeným.

Vagotómia ako metóda liečby vredov sa rozšírila od roku 1943 po práci Dragstedta. V roku 1943 Dragstedt navrhol vagotómiu, t.j. prekročenie BN ako metóda zmeny žalúdočnej sekrécie a motility, čo vedie k hojeniu vredov. Prvá skúsenosť s použitím SV priniesla negatívne výsledky.

Operovaní pacienti mali atóniu žalúdka, hnačku, vredy atď. V tejto súvislosti Dragstedt (1946) navrhol kombináciu vagotómie s drenážnou operáciou GEA. Wineberg (1947) navrhol kombináciu vagotómie s pyloroplastikou, Smithwick et al. (1946) - s resekciou polovice žalúdka, Edwards et al. (1947) - s anthrumektómiou, Lagrot a spol. (1959) - s GDA, Hendry (1961) - s pyloroplastikou podľa Finney, Kirk (1972) - s odstránením hlienu z antra žalúdka.

Na elimináciu nepriaznivých účinkov SV bol navrhnutý SJV, t.j. vagotómia so zachovaním hepatálnych vetiev ľavej a celiakálnej vetvy pravej BN (Jakson, 1947; Franksson, 1948; Barge, 1958). V poslednej dobe sa SPV široko používa. Vagotómia sa čoskoro rozšírila a jej okamžité výsledky boli dobré. Pri štúdiu však dlhodobé výsledky Ukázalo sa, že prekročenie BN vedie k spazmu pyloru. Navyše v dôsledku oneskorenia v jedle sa zintenzívnila druhá fáza trávenia žalúdka, čo v niektorých prípadoch viedlo k relapsu. V tomto smere záujem o túto operáciu citeľne klesol.

Avšak v 50. rokoch. opäť sa objavil záujem o vagotómiu, ale v inej verzii. Ukázalo sa, že kombinácia vagotómie s drenážnymi operáciami dáva výrazne lepšie výsledky. Podstatou tejto operácie je denervácia tela a fundu žalúdka, ktorý produkuje SC, a zachovanie inervácie antra žalúdka. PWS znižuje citlivosť hlavných a parietálnych buniek na gastrín bez výrazného ovplyvnenia jeho produkcie. Táto operácia nenarúša inerváciu antra žalúdka a umožňuje udržiavať porciovanú evakuáciu zo žalúdka.

V tomto prípade sa mechanizmus autoregulácie sekrécie SC antrom žalúdka nemení a nie je narušený prirodzený prechod cez dvanástnik. Okrem toho, zachovanie inervácie antra žalúdka robí pyloroplastiku v prípade potreby efektívnejšou. Na rozdiel od SV SPV nenarúša inerváciu brušných orgánov. Vďaka tomu sa málo mení funkcia pečene, žlčníka, pankreasu a uvoľňovanie tráviacich hormónov (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).

SPV sa široko používa na dvanástnikové vredy, pyloroduodenálne vredy, pyloroduodenálnu stenózu v kombinácii s drenážnou operáciou.

Existujú tri hlavné typy vagotómie:
1) bilaterálne SV;
2) bilaterálne SJV;
3) SPV.

Typy vagotómie:
a - stonka; b - selektívne žalúdočné; c - selektívne proximálne

Trunálna vagotómia.
Existujú tri typy SV:
1) transtorakálny (Dragstedt, 1943);
2) transabdominálny supradiafragmatický (Preri, 1927);
3) transabdominálna subfrenická (Etner, 1911).

Subdiafragmatická vagotómia sa zvyčajne používa brušnou cestou. SV vzniká krížením kmeňov BN, ale celého obvodu pažeráka nad pôvodom pečeňových a celiakálnych vetiev. SV má často nežiaduce negatívne dôsledky (zhoršená motorická funkcia žlčníka a žlčových ciest, dysfunkcia pankreasu, hnačka). V prípade SGV sú všetky žalúdočné vetvy predného a zadného kmeňa BN skrížené, pričom sa zachovávajú vetvy smerujúce do pečene a celiakálneho plexu.

Po prekročení najprv ľavého a potom pravého BN sa pažerák starostlivo vyšetrí, aby sa zistili a prekrížili ďalšie vetvy, ktoré sa pozorujú v 15-20% prípadov. Najčastejšie sa ďalšie vetvy nachádzajú v blízkosti ľavého polkruhu pažeráka. Nakoniec sa prekríži pozdĺžna vrstva svalov pažeráka, cez ktorú prechádzajú itramurálne vetvy BN.

Selektívna vagotómia žalúdka. Existujú tri varianty SJV:
1) predný kmeň, zadný selektívny (Jackson, 1946);
2) predný selektívny, zadný kmeň (Burge, 1964);
3) bilaterálne selektívne (Franksson, 1948).

Kľúčom k úspešnej implementácii gastrointestinálneho traktu je úplné priesečník všetkých žalúdočných vetiev gastrointestinálneho traktu.

Selektívna vagotómia žalúdka:
a — mobilizácia ľavého laloku pečene; b - disekcia pobrušnice pokrývajúcej pažerák; c — priesečník žalúdočných vetiev ľavej BN; d — priesečník žalúdočných vetiev pravej BN

Metóda SPV. V poslednej dobe sa rozšírila ako metóda liečby dvanástnikových vredov. Existuje významné množstvo možnosti vykonania tejto operácie. Ide o čiastočnú denerváciu žalúdka (tela a fundu), t.j. úseky, v ktorých sa nachádzajú parietálne bunky produkujúce kyselinu. Pri takejto vagotómii je zachovaná inervácia antrum, čo zabezpečuje jej normálnu motorickú funkciu. Pri SV a SGV spolu so znížením sekrečnej funkcie žalúdka je narušená jeho motorická funkcia. V tomto ohľade, aby sa zabránilo stagnácii žalúdka, sú doplnené drenážnou operáciou: pyloroplastika, gastroduodenostómia, gastrojejunostómia. Existujú pyloroplastiky podľa Heineke-Mikulicha a Finneyho.

Možnosti SPV (nie pre A.A. Shalimova, V.F. Saenka):
a - modifikácia A.A. Shalimová; b - podľa Hilla a Barkera; c - podľa Inberga; d - podľa Petropoulosa; d - podľa Taylora; e - podľa Horng-Shi-Chen

Pri všeobecne akceptovanej technike SPV sú zachované oblasti väčšieho zakrivenia sliznice, ktoré vylučujú SC. V tejto súvislosti niektorí autori navrhli vykonať čiastočnú denerváciu väčšieho zakrivenia žalúdka, hlavne v oblasti sínusov, a iní autori (M.I. Kuzin a P.M. Postolov, 1978) navrhli okrem denervácie žalúdka pozdĺž menšieho zakrivenia fundusu, vykonať denerváciu žalúdka pozdĺž väčšieho zakrivenia, prekrížením pravej a ľavej gastroepiploickej artérie vo vzdialenosti 4-5 cm vľavo od pyloru.

SPV sa vyrába nasledovne. Na vyšetrenie srdcovej časti žalúdka a brušnej časti pažeráka sa prekríži ľavé trojuholníkové väzivo a pomocou pečeňového zrkadla sa ľavý lalok pečene posunie doprava. Stiahnutím prednej steny žalúdka prekrížte pobrušnicu (bránicovo-pažerákové väzivo) na prednej stene pažeráka nad pečeňovými vetvami, izolujte kmeň ľavého BN (pri naťahovaní je prehmataný vo forme šnúry žalúdok) a vezmite ho na držiak. Po otvorení VJ a potiahnutí zadnou stenou žalúdka smerom nadol sa nájde trup pravej BN a uchytí sa na držiak (možno ho nahmatať vo forme šnúry medzi pažerákom, pravou nohou bránice a aorta).

Na určenie priesečníka nervových vetiev, ktorý sa zhoduje s hranicou antra a tela žalúdka, sa používajú anatomické orientačné body a niektoré testy. Potiahnutím žalúdka smerom nadol sa nachádza predný Latargetov nerv vo forme bielej tenkej šnúry pod prednou vrstvou pobrušnice malého omenta a jeho vstup do steny žalúdka (zvyčajne 6-7 cm od pyloru) v tvar husieho chodidla, jeho proximálna vetva zodpovedá hranici antra a tela žalúdka pozdĺž menšieho zakrivenia.

Okrem toho sa metóda intragastrickej pH-metrie používa na stanovenie hranice antra a tela žalúdka, pričom sa súčasne vyjasňuje pH v celej kyselinotvornej zóne žalúdka pre následné kontrolné porovnanie s pH po denervácii tohto zónu. Cez okno vytvorené v gastrointestinálnom trakte sa vyšetrí zadná plocha menšieho omenta, nájde sa koniec zadného Latargetovho nervu a určí sa bod, v ktorom sa žalúdočné vetvy tohto nervu začínajú pretínať.

Po určení miesta začiatku vagotómie sa uchopí niekoľko neurovaskulárnych zväzkov, ktoré sa prekrížia a potom sa podviažu spolu s úsekmi prednej a zadnej vrstvy pobrušnice menšieho omenta na samom okraji menšieho zakrivenia žalúdka. Dva držiaky prechádzajú cez jeden spoločný otvor a svorky sa aplikujú medzi stenu žalúdka pozdĺž jeho menšieho zakrivenia a menšie omentum. Ľahké potiahnutie držiakov žalúdka nadol a doľava a malého omenta nahor a doprava uľahčuje ďalšie oddelenie malého omenta od žalúdka. Pri priblížení sa k srdcovej časti žalúdka by sme nemali stratiť zo zreteľa Latargetov nerv, aby nedošlo k jeho poškodeniu.

Po dosiahnutí srdcovej časti žalúdka sú pažerákovo-srdcové nervové vetvy vychádzajúce z ľavej BN starostlivo prerezané. Držiak je umiestnený za pažerákom na úrovni srdcového otvoru. Zdvihnutím hlavného kmeňa pravej BN a pažeráka s držiakmi prekrížia viacero nervových kmeňov smerujúcich do srdcovej časti žalúdka, pažeráka, skeletujú pažerák vo vzdialenosti aspoň 5-6 cm nad srdcovým otvorom.

Pri starostlivom skúmaní ľavého okraja srdcovej časti žalúdka a pažeráka sú prekrížené všetky priame nervové vetvy. Za účelom úplnejšej denervácie sa pozdĺžna svalová vrstva pažeráka kruhovo prereže 1,5-2 cm nad srdcovým otvorom.

Pre úplnejšiu denerváciu tela žalúdka a zachovanie inervácie jeho antrálnej časti sa navrhuje (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987) nerozširovať denerváciu krížením žalúdočných vetiev n. Latarget distálne, ale priečne. prekrížte všetky vrstvy steny žalúdka k malému zakriveniu SB nad „vranou nohou“ s prechodom na prednú a zadnú stenu žalúdka o 1,5-2 cm; potom sa okraje rezu pozdĺžne zošijú a na menšie zakrivenie sa umiestnia samostatné peritonické stehy. Na prevenciu refluxu sa vykonáva Nissenova ezofagofundoplikácia.

Na intraoperačné monitorovanie úplnosti vagotómie bolo navrhnutých mnoho metód: I) test metylénovou modrou (Lee, 1969); 2) intragastrická pH-metria (Grassi, 1970); 3) test s konžskou červeňou (Saik a kol., 1976); 4) test s neutrálnou červenou (Cole, 1972); 5) test s deoxy-D-glukózou (Frank, 1968); 6) test elektrickej stimulácie (Burge a kol., 1958); 7) elektrogastromyografická metóda (A.A. Shalimov et al., 1979) atď.

Vagotómia s drenážnou operáciou. V súčasnosti sa PPV dopĺňa drenážnou operáciou pri pyloroduodenálnej stenóze. Správne vykonaná drenážna operácia odstraňuje stázu v žalúdku, nadmernú stimuláciu buniek produkujúcich gastrín, zvýšenú sekréciu gastrínu a tým podporuje hojenie vredu a zabraňuje jeho opätovnému vzniku. GEA, pyloroplastika a GDA sa používajú ako drenážne operácie po vagotómii.

GEA ako drenážna operácia sa vykonáva pri ťažkých deformitách a zápalových infiltráciách dvanástnika, kedy nie je možná pyloroplastika.

Pyloroplastika sa zvyčajne vykonáva v neprítomnosti veľkých zápalových infiltrátov v dvanástniku. Všetky metódy pyloroplastiky, v závislosti od charakteristík lokalizácie vredu a techniky prevedenia, sú rozdelené do dvoch skupín: 1) s excíziou vredu a 2) s opustením vredu.
V súčasnosti sa ako drenážne operácie široko používajú rôzne metódy.

S pyloroplastikou podľa Finneyhožalúdok pozdĺž väčšieho zakrivenia a dvanástnika sa zošijú v dĺžke 4-6 cm, takže vrátnik je umiestnený v hornej časti. Potom sa otvorí lúmen oboch orgánov rezom prechádzajúcim z väčšieho zakrivenia žalúdka cez pylorus do zostupnej časti dvanástnika. Tvar rezu pripomína obrátené písmeno „i“. Potom sa na zadný okraj anastomózy aplikuje kontinuálny prekrývajúci sa katgutový steh a na predný okraj anastomózy sa aplikuje skrutkovacia kožušinová sutúra alebo Connelova sutúra a potom sa sivoserózne stehy v tvare U.

GDA pre Zhabule(Jaboulay). Po mobilizácii duodena podľa Kochera sa privedie na prednú stenu prepylorického žalúdka. Prvý rad serózno-svalových stehov sa aplikuje v dĺžke 4-5 cm, lúmeny čreva a žalúdka sa otvoria vo vzdialenosti 0,5 cm od serózno-seróznych stehov a zadný ret anastomózy sa zošije kontinuálny katgutový steh. Na prednú peru anastomózy sa aplikuje aj kontinuálny katgutový steh, submerzný kožušinový steh alebo Connel sutúra. Potom sa aplikujú šedo-serózne stehy. Tak sa získa anastomóza zo strany na stranu medzi antra žalúdka a zostupnou časťou dvanástnika mimo zóny ulceróznej infiltrácie črevnej steny.

Vagotómia s anthrumektómiou indikované pri pyloroduodenálnych vredoch s prudko zvýšenou sekréciou SA a pri duodenostáze. Pri tejto operácii je veľmi dôležité určiť rozsah antra žalúdka. Na tento účel sa využívajú rôzne indikátorové metódy a využíva sa transiluminačná chemotopografická antrurektómia, ako aj intragastrická pH-metria, EI a selektívna intraarteriálna gastrochromoskopia s neutrálnou červenou. Ak nie je možné určiť hranice antra, vyberte priesečník žalúdka: pozdĺž menšieho zakrivenia - nie nižšie ako druhá žila pozdĺž prednej steny žalúdka a pozdĺž väčšieho zakrivenia - na úrovni križovatka gastroepiploickej artérie.

Niektorí chirurgovia (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; Hariuns, Wyhes, 1963) kombinujú vagotómiu s úplné odstránenie CO z antra žalúdka - zdroj gastrínu, eliminujúci oba mechanizmy stimulácie sekrécie, iní (Holle, 1968) považujú za postačujúce čiastočné odstránenie CO so zachovaním inervácie jeho zostávajúcej časti, domnievajúc sa, že tieto opatrenia v kombinácii s primeranou drenážou žalúdka postačujú na zníženie sekrécie žalúdka.

Varianty pyloroplastiky (podľa A.A. Shalimova, V.F. Saenka):
1 - podľa Heineke-Mikulicha; 2 — podľa Finneyho; 3 - podľa Judda-Horsleyho; 4 - podľa Webera-Braitseva; 5 - podľa Straussa; 6 - podľa Routa; 7 - podľa Deaver-Burdena; 8 - podľa Weinberga; 9 - podľa Mochela; 10 - podľa Aust; 11 - Judd Tanaka; 12 — podľa Ballingera — Solankeho; 13 - podľa Imparto-Hauson; 14 - podľa Burryho. kopec; 15— žiadny Ovist

Široko používané sú pyloroplastiky podľa Finneyho a GDA podľa Jabouleta, ktoré vytvárajú podmienky pre drenáž najnižšie položených oblastí žalúdka a zachovávajú kontinuitu tráviaceho traktu.

Pyloroplastika podľa Heineke-Mikulicha pozostáva z pozdĺžnej disekcie stien žalúdka a dvanástnika proximálne a distálne od pyloru o 2 cm a zošitia okrajov rezu v priečnom smere.

Gastrojejunostómia. Ako operácia na drenáž žalúdka sa vykonáva najmä pri zápalových infiltráciách, hrubých jazvovitých zmenách na dvanástniku a pri nízko uložených vredoch, kedy nie je možné vykonať pyloroplastiku. Je to spôsobené tým, že samotná GEA často spôsobuje množstvo komplikácií (stagnácia v aferentnej slučke, obštrukcia anastomózy, biliózne vracanie atď.).

Po vagotómii s pyloroplastikou je mortalita 0,25-0,6 % (M.I. Kuzin, M.A. Chistova, 1987). Pridanie vagotómie s operáciou gastrickej drenáže vedie podľa autorov v niektorých prípadoch k rozvoju dumpingového syndrómu v dôsledku nekontrolovaného vypúšťania obsahu žalúdka do žalúdka a deštrukcia pyloru alebo aplikácia GDA vytvára podmienky pre rozvoj duodenogastrického refluxu.

Pri duodenálnych vredoch sa SPV považuje za operáciu voľby. Ak nie je stenóza, táto operácia sa vykonáva bez operácie na drenáž žalúdka. Po PPV sa zriedkavo pozoruje duodenogastrický reflux a rozvoj dumpingového syndrómu, mortalita je 0,3 % (V.I. Oskretkov a kol., 1998; V.P. Petrov a kol., 1998). Klinické výsledky po nej (po 5 rokoch): výborné a dobré u 79 %, uspokojivé u 18 %, neuspokojivé u 2,6 % pacientov (M.I. Kuzin, 1987). Pri liečbe duodenálneho vredu u pacientov s chronickou obštrukciou sa vagotómia vykonáva v kombinácii s ekonomickou gastrektómiou a aplikáciou Roux-en-Y GEA (anastomóza v tvare U).

Po ekonomickej gastrektómii (pyloroantrumektómia, hemigastrektómia) sa postgastroresekčné syndrómy vyvíjajú relatívne menej často ako po rozsiahlej distálnej gastrektómii. Úmrtnosť po takýchto operáciách je 1,6%.

A) Indikácie pre selektívnu proximálnu vagotómiu:
- Plánované: pretrvávajúci nekomplikovaný dvanástnikový vred.
- Relatívne hodnoty : komplikovaný dvanástnikový vred.
- Alternatívne zásahy: laparoskopická chirurgia. Distálna resekciažalúdka v prítomnosti veľmi veľkého vredu („amputačný vred“). Selektívna proximálna vagotómia alebo trunkálna vagotómia s pyloroplastikou.

b) Predoperačná príprava:
- Predoperačné štúdie: endoskopia, RTG kontrastné vyšetrenie, bakteriologické vyšetrenie, 24-hodinová pH-metria.
- Príprava pacienta: nazogastrická sonda.

V) Špecifické riziká, informovaný súhlas pacienta:
- Recidíva vredov (po 10 rokoch v 5-10% prípadov)
- Poškodenie žalúdka (v zriedkavých prípadoch (0,5 %) nekróza malého zakrivenia)
- Poškodenie sleziny
- Poškodenie pažeráka
- zhoršené vyprázdňovanie žalúdka (5 % prípadov)

G) Anestézia. Celková anestézia(intubácia).

d) Poloha pacienta. Ležať na chrbte.

e) Prístup pre selektívnu proximálnu vagotómiu. Horná stredná laparotómia.

a) Etapy selektívnej proximálnej vagotómie:
- Operačný plán
- Prístup
- Detekcia Latargetovho nervu



- Myotómia pažeráka
- Myotómia menšieho zakrivenia


- Krytie menšieho zakrivenia

h) Anatomické znaky, vážne riziká, chirurgické techniky:
- Je potrebná presná detekcia Latargetovho nervu. Skeletonizácia menšieho zakrivenia zachováva iba tie vetvy Latargetovho nervu, ktoré sa nachádzajú v blízkosti pyloru.
- Skeletonizácia predných a zadných listov menšieho omenta sa vykonáva vrstva po vrstve pozdĺž menšieho zakrivenia; u veľmi obéznych pacientov môžu byť potrebné aj "tri vrstvy".
- Vyhnite sa nadmernému napätiu žalúdka.
- Varovanie: Zabráňte poškodeniu sleziny a vytrhnutiu krátkych žalúdočných tepien.

a) Opatrenia pre špecifické komplikácie . Pri rozsiahlej vagotómii vykonajte pyloroplastiku.

do) Pooperačná starostlivosť po vagotómii:
- Lekárska starostlivosť: vyberte nazogastrickú sondu na 2-3 dni. Odstráňte odtoky na 3-4 dni. Endoskopická kontrola po 2-6 týždňoch.
- Obnovenie výživy: po 2-3 dňoch doprajte malé dúšky tekutiny, potom sa rýchlo vráťte k normálnej strave.
- Aktivácia: ihneď.
- Doba práceneschopnosti: 2 týždne.

l) Operačná technika proximálnej selektívnej vagotómie:
- Operačný plán
- Prístup
- Detekcia Latargetovho nervu
- Skeletonizácia menšieho zakrivenia I
- Skeletonizácia menšieho zakrivenia II
- Skeletonizácia distálneho pažeráka
- Myotómia
- Myotómia menšieho zakrivenia
- Disekcia distálnej časti väčšieho zakrivenia
- Konečný pohľad po vagotómii
- Krytie menšieho zakrivenia

1. Operačný plán. Skeletonizácia začína pozdĺž menšieho zakrivenia, bezprostredne proximálne k vranej nohe, a pokračuje priamo na žalúdočnú stenu, mediálne k nervom a cievam.

2. Prístup. Môže sa urobiť superomediálny rez, ktorý sa v prípade potreby tiahne okolo xiphoidného výbežku a pupka. Alternatívnym prístupom pre obéznych pacientov je pravý subkostálny rez.

3. Detekcia Latargetovho nervu. Detekuje sa Latargetov nerv (predná žalúdočná vetva), zvyčajne s jeho rozdelením na tri koncové vetvy na hranici tela a antra žalúdka (tzv. „vrana noha“). Žalúdok sa uchopí na hranici tela a antra dvoma pľúcnymi svorkami a stiahne sa kaudálne.

Neelastické nervové vlákna sú natiahnuté ako husté struny, ktoré sú dobre viditeľné a ľahko prehmatateľné. Najbližšia z troch vetiev pes anserinalis je tiež odrezaná. Disekcia začína od povrchovej vrstvy pomocou Overholtovej kliešte, ktorá sa prevlečie pod každý neurovaskulárny zväzok, čo umožňuje jeho prekríženie medzi dvoma svorkami.

Počas pitvy musia byť zachované dva distálne „prsty“ pes anserínu, ako aj samotný Latargetov nerv. Disekcia v správnej vrstve je uľahčená predchádzajúcou povrchovou disekciou pobrušnice.

4. Skeletonizácia menšieho zakrivenia I. Skeletonizácia pokračuje pozdĺž Latargetovho nervu do pažeráka a zahŕňa prvé 3 cm väčšieho zakrivenia žalúdka. Medzi ligatúrami sú prekrížené všetky priečne cievy a nervy.

5. Skeletonizácia menšieho zakrivenia II. Menšie zakrivenie je skeletonizované v dvoch alebo troch vrstvách. Predné a zadné nervy Latargetu môžu byť zachytené na Penroseovej dréne a stiahnuté doprava, aby sa zlepšila vizualizácia. Skeletonizácia zahŕňa všetky nervy a cievy vedúce k menšiemu zakriveniu. Tento postup sa musí vykonávať postupne, aby sa predišlo krvácaniu, ktoré môže interferovať s následnou disekciou.

Všetky nervové vlákna na prednej ploche pažeráka vedúce k väčšiemu zakriveniu a predovšetkým Grassiho „zločinec“, ako aj cievy, ktoré ich sprevádzajú, musia byť prekrížené. Po dokončení skeletonizácie sa otvára omentálna burza, čo umožňuje ľahké obídenie pažeráka.

6. Skeletonizácia distálneho pažeráka. Okolo pažeráka je umiestnená gumená slučka, ktorá je pre dolných 6 cm úplne skeletonizovaná. V tomto prípade by mal byť chrbtový polkruh úplne odhalený. Trakcia pažeráka, žalúdka a menšieho omenta v rôznych smeroch tiež odhaľuje dorzálne nervy, ktoré sú prekrížené medzi Overholtovými kliešťami.
Zadný kmeň blúdivého nervu leží ešte viac vzadu a môže byť zachovaný disekciou v správnej vrstve; leží 1 cm dorzálne od pažeráka.

7. Myotómia pažeráka. Disekcia terminálnych intramurálnych nervových vlákien cirkulárnou myotómiou je selektívny postup. Za týmto účelom sa chytí pozdĺžna vrstva pažerákového svalstva, zdvihne sa Overholtovou svorkou a prekríži sa diatermiou. Je potrebné dbať najmä na to, aby nedošlo k poškodeniu vnútornej kruhovej vrstvy svalu a sliznice pažeráka. Vonkajšia pozdĺžna svalová vrstva môže byť zvyčajne veľmi ľahko oddelená a rozdelená pod vizuálnou kontrolou.

Dôvodom pre tento krok je, že asi 20 % nervových vlákien vagu je intramurálnych. Vykonávanie ukazovák za pažerákom umožňuje jemne a bezpečne vykonať myotómiu na prste.

8. Myotómia menšieho zakrivenia. Vagotómia končí distálnou myotómiou menšieho zakrivenia. Priečna myotómia sa vykonáva medzi dvoma malými pľúcnymi svorkami na menšom zakrivení na úrovni žalúdočného uhla, pričom sa oddeľujú všetky intramurálne vlákna.

9. Disekcia distálneho väčšieho zakrivenia. Vagotómia je doplnená priesečníkom pravej gastroepiploickej vetvy smerujúcej do cievny zväzok pravé omentálne cievy. Je prekrížený medzi Overholt svorkami a zviazaný.

10. Konečný vzhľad po vagotómii. Výsledkom vagotómie je denervácia žalúdka vrátane skeletonizácie menšieho zakrivenia do úrovne „vranie nohy“ (tu sa prekríži aj druhá vetva), skeletonizácia okolo pažeráka (tu spolu s myotómiou), skeletonizácia 3 cm väčšieho zakrivenia s priesečníkom „kriminálnej“ vetvy, ako aj myotómia na úrovni uhla a priesečníka nervov sprevádzajúcich gastroepiploické cievy. Tieto kroky sú predpokladom dokončenia selektívnej proximálnej vagotómie.