Odstránenie nádoru pankreasu. Typy rakoviny hlavy pankreasu

Operačný tím zvyčajne zahŕňa 4–5 chirurgov a intervencia trvá 4–5 hodín. Prognóza do značnej miery závisí od toho, ako správne je operácia vykonaná. Je dôležité starostlivo dodržiavať moderné štandardy. Operácie rakoviny pankreasu nie sú prípadom, keď je vhodná improvizácia a originálne techniky.

Je vždy možné vykonať operáciu? Chirurgia je jedinou metódou, ktorá môže potenciálne vyliečiť exokrinnú rakovinu pankreasu. Žiaľ, len u jedného z piatich pacientov je v zásade možná chirurgická liečba – u ďalších štyroch už nádor stihol v čase diagnózy silne prerásť do okolitých tkanív a dať metastázy. Ale ani pri tomto jednom z piatich druhov rakoviny nie je vždy možné rakovinu odstrániť. Niekedy po začatí operácie chirurg zistí, že resekcia nie je možná.

Distálna pankreatektómia

Pankreas sa skladá z troch častí: hlavy, chvosta a tela. Pri distálnej resekcii sa odstráni časť tela a chvost. Často sa súčasne odstraňuje slezina. Takéto operácie sa zvyčajne vykonávajú pre neuroendokrinné nádory, ktoré pochádzajú z buniek produkujúcich inzulín a iné hormóny. V čase detekcie exokrinná rakovina najčastejšie prerastá do susedných tkanív, metastázuje a chirurgická liečba je nemožná.

Po odstránení sleziny sa znižuje obranyschopnosť tela a pacient sa stáva zraniteľnejším voči infekciám.

Pankreatikoduodenektómia (Whippleova procedúra)

Táto operácia sa tradične vykonáva u väčšiny pacientov s exokrinnou rakovinou pankreasu. Počas intervencie sa odstráni hlava pankreasu (niekedy spolu s telom), žlčník, časť žlčovodu a čriev (niekedy spolu s časťou žalúdka) a blízke lymfatické uzliny. Potom sa zvyšné konce čreva spoja navzájom alebo so žalúdkom a koniec žlčovodu a pankreasu sa prišijú k črevu. Ide o veľmi náročnú operáciu. Aby to bolo úspešné, musí chirurg ročne operovať 15–20 takýchto pacientov. Ale aj v tomto prípade 5% pacientov zomrie na komplikácie operácie. Ak chirurg nemá dostatočné skúsenosti, úmrtnosť je 15%.

Operáciu Whipple možno vykonať rôznymi spôsobmi:

• Najčastejšie sa robí veľký rez v strede brucha.
• Niektoré kliniky praktizujú laparoskopické zákroky cez vpichy do brušnej steny. Vyžaduje si to špeciálne vybavenie a lekári musia mať príslušné zručnosti.

Hlavné komplikácie po pankreatikoduodenektómii:

• infekcie;
• zlyhanie stehov na čreve;
• krvácajúca;
• poruchy trávenia, ktoré si vyžadujú užívanie liekov na pankreatické enzýmy;
• obštrukcia na križovatke žalúdka a čriev;
• dysfunkcia čriev;
• strata váhy;
• diabetes mellitus (keď sa odstráni veľa endokrinného tkaniva, produkcia inzulínu je narušená).

Rozšírená gastropankreatikoduodenektómia

V poslednom čase sa postoj lekárov k operácii Whipple zmenil, nie k lepšiemu. Nie je dostatočne účinný, pretože v lymfatických uzlinách často zostávajú mikrometastázy, ktoré chirurg počas zákroku neodstráni. V USA, Japonsku a Európe sa teraz častejšie vykonáva ďalšia operácia: rozšírená gastropankreatikoduodenektómia. Počas nej sa odstráni:

• pankreasu;
• časť žalúdka a tenkého čreva;
• žlčník;
• časť žlčových ciest;
• blízke lymfatické uzliny;
• časť portálnej žily a tepny postihnutá rakovinou;
• retroperitoneálne lymfatické uzliny.

Operácia na odstránenie nádoru na pankrease je jedinou účinnou liečbou rakoviny. Ale resekcia malígneho novotvaru je možná len v počiatočných štádiách. Vzhľadom na asymptomatickú povahu ochorenia na začiatku jeho vývoja alebo neexprimované nešpecifické prejavy charakteristické pre patológiu ktoréhokoľvek orgánu tráviaceho systému sa pacienti počas tohto obdobia zriedkavo poradia s lekárom. Preto sa rakovina pankreasu (PCa) diagnostikuje neskoro, keď sa nádor rozšíri aj mimo orgánu a chirurgickú liečbu možno vykonať u 1-5 % pacientov.

Ako dlho môžu ľudia žiť s rakovinou bez operácie?

Vzhľadom na neskorú diagnostiku rakoviny nie je chirurgická intervencia v čase jej detekcie indikovaná: nádor je neoperabilný v dôsledku úplného poškodenia pankreasu a šírenia nádoru do lymfatických uzlín, susedných a vzdialených orgánov. Rakovina pankreasu je závažné ochorenie s agresívnym rastom. Ak sa operácia nevykoná včas, dĺžka života nie je dlhšia ako 6-7 mesiacov. Úlohu zohráva stav pacienta, rozsah nádoru v pankrease a iných orgánoch. Životná prognóza závisí aj od nasledujúcich ukazovateľov:

• Vek;
• rýchlosť šírenia metastáz;
• prítomnosť sekundárnych lézií v životne dôležitých orgánoch;
• životná úroveň;
• prítomnosť sprievodných ochorení pankreasu.

Päťročná miera prežitia je extrémne nízka a dosahuje 2-3%. Okrem progresívneho vývoja ochorenia sa takéto čísla vysvetľujú vyšším vekom pacientov (rakovina pankreasu postihuje najmä ľudí nad 60 rokov), kedy je imunitný systém prudko oslabený a nedokáže rakovine predchádzať.

Ako predĺžiť život pacienta?

Včasnou operáciou nádoru je možné predĺžiť život pacienta s rakovinou pankreasu. To sa úspešne vykonáva v počiatočnej fáze. Chirurgická liečba zhubného nádoru pankreasu je rozdelená do 2 typov:

• radikál - jeho úplné odstránenie;
• paliatívna - na zníženie bolesti a iných príznakov patológie.

Keď sa zistí rakovina, iba 10% zmien sa vyskytuje v rámci hraníc orgánu.

Vzhľadom na objem patologických tkanív bolo vyvinutých niekoľko metód chirurgickej liečby:

• gastropankreatoduodenálna resekcia (operácia na lokalizáciu rakoviny hlavy pankreasu);
• pankreatektómia - orgán je úplne resekovaný (ak sa v pankrease vyvinie novotvar);
• distálna resekcia pankreasu (ak je postihnutá kaudálna oblasť);
• rozšírená pankreatoduodenektómia.

Pri vykonávaní paliatívnej chirurgie sa vykonávajú zákroky, ktoré problém s nádorom úplne nevyriešia, ale zmiernia stav pacienta. V závislosti od rozvinutých komplikácií nádoru sa eliminujú:

• obštrukcia čreva alebo žlčových ciest;
• perforácia orgánu alebo zhutnenie steny žalúdka;
• metastázy;
• časti nádoru na zníženie jeho tlaku na nervové zakončenia a susedné orgány a oslabenie nádorového zaťaženia;
• kompresia žlčovodu nádorom pomocou endoskopickej inštalácie stentu;
• sťažený prechod potravy zo žalúdka do dvanástnika v dôsledku zväčšeného nádoru pomocou bypassu žalúdka.

Veľké kliniky už niekoľko rokov vykonávajú transplantáciu pankreasu podľa indikácií. Pri selektívnej transplantácii Langerhansových a aciniových ostrovčekov sa používajú nové techniky, ktoré výrazne zlepšujú kvalitu života.

Po operácii sa ožarovanie a chemoterapia vykonávajú na úplné zničenie rakovinových buniek.

Operácia Whippe (pomenovaná podľa autora) je hlavným typom radikálnej liečby, keď sú onkologické procesy lokalizované v hlave pankreasu alebo v stene Wirsungovho kanála. Dôvodom tejto operácie je, že všetky prípady podozrenia na rakovinu prostaty sa realizujú aj bez výsledkov cytologického a histologického potvrdenia diagnózy. Je to spôsobené veľkým počtom falošne negatívnych odpovedí aj pri vykonávaní laparoskopie alebo intraoperačného histologického vyšetrenia.

Tí pacienti, ktorí po takejto operácii prežijú, sú tí, u ktorých histologické vyšetrenie neodhalí atypické bunky na okrajoch resekcie. Ak sa zistia, očakávaná dĺžka života je rovnaká ako po ožarovaní alebo chemoterapii.

Indikácie

Chirurgický zákrok je potrebný pri zistení zmien v hlave pankreasu, ak nedôjde k šíreniu do susedných a vzdialených orgánov a lymfatických uzlín. Nádor sa považuje za neresekovateľný, ak chirurgický zákrok odhalí:

• nádorová infiltrácia retroperitoneálneho tkaniva nervovými plexusmi;
• metastázy do lymfatických uzlín.

Nevykonáva sa ani vtedy, keď atypické bunky rastú do veľkých ciev:

• duté a portálne žily;
• aorta;
• mezenterická tepna.

Ako sa vykonáva?

Operácia je mimoriadne technicky náročná, trvá 6-12 hodín a používa sa celková anestézia.

Intervencia sa vykonáva v dvoch fázach:

• laparoskopické vyšetrenie;
• priame vymazanie.

Urobí sa rez, vyrežú sa cievy pankreasu a resekujú sa priľahlé orgány. Materiál sa vyšetruje na prítomnosť atypických buniek.

Počas operácie sa resekujú:

• hlava pankreasu s formáciou prítomnou v nej;
• segment tela;
• lymfatické uzliny (regionálne, retroperitoneálne a umiestnené pozdĺž hepatoduodenálneho väziva);
• žlčník, pylorická časť žalúdka, dvanástnik;
• 10-12 cm jejuna.

Potom sa žalúdok opäť spojí s jejunom, aby sa vytvorila gastroesterostómia. Segment spoločného žlčovodu sa odstráni do jejuna, aby dostal žlč a pankreatickú šťavu. Neutralizujú žalúdočnú šťavu obsahujúcu kyselinu chlorovodíkovú, čím znižujú riziko vzniku vredov.

Ak je nádor malý, snažia sa zachovať antrum žalúdka a pylorus.

Operácia Whipple v Izraeli (pankreatikoduodenektómia): vlastnosti

Na mnohých klinikách v Izraeli (Assuta Medical Center, Ichilov Clinic - Tel Aviv, Hadassah Ein Kerem Medical Center - Jeruzalem) sa vykonáva vysoko presná diagnostika a úspešne sa liečia všetky typy rakoviny pankreasu. Používajú sa rôzne techniky, vrátane operácie vyvinutej americkým chirurgom A. Whippleom. Liečbu vykonávajú vysokokvalifikovaní skúsení odborníci, používa sa moderné vybavenie, z ktorých niektoré nemajú vo svete obdoby.

Vzhľadom na to, že väčšina ľudí sa po operácii cíti psychicky deprimovaná, stratená a ich nálada sa často mení, každá klinika v Izraeli má psychológov, ktorí takýmto pacientom poskytujú vysoko kvalifikovanú pomoc. Dietológovia s rozsiahlymi skúsenosťami pomáhajú vyrovnať sa s poruchami trávenia, ktoré sa vyskytujú po operácii. V prípade potreby sa pre pacienta vypracuje individuálna diéta.

Izrael má oproti iným európskym krajinám a USA niekoľko výhod:

• nevyžaduje sa žiadne vstupné vízum;
• náklady na liečbu sú o 30 – 40 % nižšie ako na popredných klinikách v Európe;
• prijateľná cena ubytovania;
• rusky hovoriaci personál;
• priaznivé podnebie, ktoré tiež prispieva k rýchlej obnove.

Upravená operácia Whipple

V mnohých prípadoch sa vykonáva modifikácia operácie Whipple. Zachováva funkciu žalúdka, keďže na rozdiel od štandardnej pankreatoduodenálnej resekcie nie je odstránený vrátnik žalúdka (pylorická časť). Orgán funguje normálne a v dôsledku početných komplikácií nie sú žiadne problémy s výživou.

Modifikovaná pankreatoduodenálna resekcia sa používa v nasledujúcich indikáciách:

• malé nádory v hlave;
• absencia metastáz v lymfatických uzlinách;
• nepostihnuté tenké črevo.

Pankreatektómia

Pri overenej rakovine prostaty sa pankreatektómia vykonáva:

• celkom - rozsiahlejšia operácia;
• distálne - keď je ovplyvnený chvost.

Pankreatektómia sa vykonáva pre existujúce multifokálne ložiská rakoviny. V tomto prípade sa používa metóda radikálnej excízie regionálnych lymfatických uzlín (koreň sleziny, okolo chvosta pankreasu). Úmrtnosť je znížená aj napriek veľkému objemu operácie, no dlhodobé výsledky sa nezlepšujú v dôsledku rozvoja ťažkých porúch metabolizmu sacharidov v podobe diabetes mellitus.

Distálny

Distálna pankreatektómia je indikovaná, keď sa rakovina zistí v chvoste alebo tele pankreasu. Chirurgickým zákrokom sa resekuje segment chvosta, časť tela a lymfatické uzliny. Ak sa onkologický proces rozšíri na slezinu alebo cievy, je resekovaný. Hlava žľazy je spojená s tenkým črevom.

Distálna resekcia je menej komplexná operácia ako procedúra Whipple, ale keďže imunitný systém trpí kvôli splenektómii, na profylaktické účely je pacientovi predpísaná dlhodobá antibiotická liečba, aby sa zabránilo infekciám vnútorných orgánov.

Ak sa zistí malý nádor, chirurgický zákrok sa môže vykonať pomocou laparoskopie, čo si vyžaduje kratší čas na zotavenie.

Celkom

Indikácie pre totálnu pankreatektómiu sú:

• rýchla progresia nádoru pankreasu s metastázami do sleziny;
• viaceré patologické ložiská v žľaze;
• zriedkavý typ nádoru alebo prekanceróznej formácie;
• onkologický proces po celej dĺžke pankreatického vývodu;
• nemožnosť bezpečného spojenia pankreasu s tenkým črevom.

Počas operácie sa odstránia:

• celá žľaza úplne;
• čiastočne žalúdok a časť tenkého čreva;
• spoločný žlčovod;
• žlčník;
• slezina;
• lymfatické uzliny.

Potom sa vytvorí gastroenteroanastomóza: spojenie žalúdka s tenkým črevom. Zvyšná časť spoločného žlčovodu sa tiež vypúšťa do jejuna.

Táto operácia sa používa pomerne zriedka, pretože:

• jeho účinnosť z hľadiska zvýšenia prežitia v porovnaní s operáciou Whipple nebola preukázaná;
• po úplnom odstránení pankreasu vzniká cukrovka, ktorá vedie k dlhodobej (niekedy doživotnej) liečbe inzulínom;
• Po resekcii je nevyhnutná kontinuálna enzýmová substitučná liečba.

Operácia trvá od 4 do 8 hodín. Celková doba hospitalizácie je 10-14 dní.

Paliatívna chirurgia

Paliatívna liečba sa vykonáva pri neoperovateľných formách rakoviny prostaty. Používajú sa na odstránenie:

• obštrukčná žltačka;
• obštrukcia dvanástnika.

Na tento účel sa vykonáva:

• cholecysto- a choledochojejunostómia na slučke jejuna vypnutá podľa Rouxa;
• gastroenterostómia na zabezpečenie evakuácie obsahu žalúdka do tenkého čreva v prípade prudkého zúženia duodenálneho lúmenu nádorom;
• vonkajšia cholangiostómia, vykonávaná pod vedením ultrazvuku alebo CT;
• endoprotetika terminálnej časti spoločného žlčovodu.

Priemerná dĺžka života po rôznych typoch takýchto zásahov je podľa štatistík približne 7 mesiacov. Moderné metódy ožarovania a chemoterapie mierne predlžujú jej trvanie.

Na odstránenie prekážky vytvorenej nádorom sa vykoná stentovanie: do lúmenu žlčovodu sa vloží kovová trubica, cez ktorú žlč vstupuje do lúmenu čreva.

Zavedenie stentu sa vykonáva počas endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatikografie (ERCP). Niekedy sa to robí perkutánne: stent sa vloží do potrubia cez rez. Po jeho usadení žlč prúdi do špeciálneho vaku umiestneného mimo tela. Nainštalovaný stent sa vymení po 3 mesiacoch.

Chirurgický bypass

Obštrukcia kanálika stlačená nádorom môže byť znížená pomocou posunu. V závislosti od miesta prekážky sa vykonávajú tieto operácie:

1. Choledochojejunostómia je odstránenie spoločného žlčovodu do lúmenu tenkého čreva. Manipulácia sa vykonáva bezpečne pomocou laparoskopickej metódy.
2. Hepatikojejunostómia je chirurgický zákrok, pri ktorom sa spoločný kanál pečene odkloní do jejuna.
3. Gastroenteroanastomóza – žalúdok sa opäť zjednotí s tenkým črevom, aby sa predišlo opakovanej operácii, ak existuje riziko vzniku obštrukcie dvanástnika s ďalšou progresiou onkológie.

Komplikácie po operácii

Dôsledky akejkoľvek operácie nemožno vopred presne predvídať. Závisia od:

• závažnosť stavu pacienta;
• prevalencia onkologického procesu;
• imunita.

Po operácii Whipple vzniká veľa komplikácií. V približne 30-50% prípadov sa vyvinie nasledovné:

1. Bolesť - spôsobená poranením tkaniva. Jeho intenzita je určená úrovňou prahu bolesti a rýchlosťou procesu hojenia.
2. Infekcia vnútorných orgánov - spôsobená prítomnosťou odtokov, ktoré sú inštalované na urýchlenie hojenia. To sa môže vyvinúť po akomkoľvek chirurgickom zákroku.
3. Krvácanie je spôsobené poruchou krvácania alebo netesnosťou krvnej cievy. Môžu skomplikovať akúkoľvek operáciu. Malé množstvo krvi vo vypúšťanej drenáži sa považuje za normálne. Niekedy sa vykonáva embolizácia krvácajúcej cievy a vo výnimočných prípadoch sa vykonáva chirurgická intervencia.
4. Anastamotický únik sa prejavuje únikom žlče, žalúdočnej alebo pankreatickej šťavy v mieste chirurgického zákroku. K tomu dochádza, keď je hojenie slabé, čo spôsobuje únik tráviacich enzýmov a poškodenie blízkeho tkaniva – dochádza k samotráveniu. Predpisuje sa oktreotid (Sandostatin), ktorý blokuje tvorbu pankreatickej šťavy.
5. V zriedkavých prípadoch sa pozoruje únik lymfatickej tekutiny pozostávajúcej z lymfy a tukovej emulzie. Tento stav sa upravuje znížením množstva potravy alebo zavedením parenterálnej výživy.
6. Vývoj diabetes mellitus.
7. Oneskorené vyprázdňovanie žalúdka nastáva pri poškodení nervu počas operácie a čiastočnej paralýze žalúdka. Klinické prejavy: nevoľnosť, vracanie. Po 1-3 mesiacoch všetko zmizne. Ak je to potrebné, kŕmenie sa vykonáva cez hadičku. Tento príznak sa často vyvíja po modifikovanej operácii Whipple.
8. Dumpingový syndróm – spája viacero príznakov. Objavujú sa, keď sa bolus potravy pohybuje príliš rýchlo zo žalúdka do lúmenu tenkého čreva. Vyvíjajú sa po štandardnej operácii Whipple.

Dumpingový syndróm sa klinicky prejavuje:

• ťažká hyperhidróza po jedle;
• kŕče;
• plynatosť;
• hnačka.

Tieto zmeny je možné napraviť zmenou stravy, liekmi alebo chirurgickým zákrokom.

Poruchy trávenia sa vyskytujú po pankreatoduodenálnej resekcii, keď sa produkuje nedostatočné množstvo enzýmov a žlče. V dôsledku toho klesá chuť do jedla, tuky sa prakticky neabsorbujú (kvôli nedostatku vitamínov A, D, E a K), čo vedie k hnačke a plynatosti. V takýchto prípadoch sa odporúča:

• časté jedenie malých jedál;
• vyhýbanie sa mastným jedlám;
• antiemetiká;
• vitamíny.

V niektorých prípadoch je predpísané kŕmenie sondou, aby sa zabezpečilo normálne množstvo živín.

Rehabilitačné opatrenia po odstránení nádoru

Rehabilitačné opatrenia závisia od komplikácií po operácii. Ich základom je prísne dodržiavanie pokynov lekára, vrátane:

• špeciálna diéta;
• vzdať sa alkoholických nápojov a fajčiť;
• obmedzenie ťažkej fyzickej aktivity;
• dodržiavanie postupu pri užívaní liekov.

Rehabilitácia má za úlohu obnoviť zdravie pacienta s rakovinou. Sleduje tieto ciele:

• prevencia komplikácií (to si vyžaduje dobré podmienky v pooperačnom období);
• udržiavanie uspokojivého stavu s adekvátnou liečbou;
• obnovenie schopnosti pacienta pracovať.

Po chirurgickej liečbe musí pacient zostať v nemocnici najmenej 7-10 dní. Používajú sa lieky proti bolesti a epidurálna anestézia. Bezprostredne po operácii je v prípade potreby predpísaná parenterálna výživa, kým pacient nie je schopný samostatne jesť. Obnovenie fungovania tráviaceho systému trvá približne 3 mesiace.

Po čiastočnej resekcii pankreasu jeho zostávajúca časť produkuje nedostatočné množstvo inzulínu. Je predpísané, aby sa užíval, kým sa pankreas úplne neobnoví a nezačne syntetizovať hormóny sám. Na normalizáciu procesu trávenia sa používa aj enzýmová terapia.

Diétna terapia

Po operácii sa používa výživa so špeciálnymi zmesami. Na tento účel sa používa nazogastrická sonda alebo sa vykonáva jejunostómia (vytvorenie stómie na brušnej stene). Potom sa pacient prenesie na šetrný režim a po niekoľkých dňoch na normálnu stravu.

Jemná výživa zahŕňa príjem mäkkého, tekutého a ľahko stráviteľného jedla. Sýtené nápoje sú zakázané: spôsobujú nadúvanie a znižujú chuť do jedla a môžu spôsobiť bolesť. V niektorých prípadoch môžu byť predpísané ďalšie doplnky s vysokým obsahom bielkovín. Nemali by sa kombinovať s užívaním iných liekov.

Jedlá by mali byť malé a časté, s veľkým počtom malých občerstvenia a vysokoenergetických nápojov medzi jedlami. Keďže v období rekonvalescencie je potrebný dostatok energie a bielkovín z potravín, odporúča sa obmedziť vodnaté polievky, nápoje, ovocie a zeleninu a počas jedla.

Fyzické cvičenie

Po operácii pacientovi pomáha fyzioterapeut: môže si sadnúť a začať chodiť. Tým sa zlepšuje krvný obeh a obnova tráviacich procesov. V budúcnosti sa fyzická aktivita rozširuje: odporúčajú sa krátke prechádzky, aby nevznikol pocit prepracovanosti.

Fyzická aktivita po liečbe rakoviny udržiava fyzickú a emocionálnu pohodu a znižuje riziko komplikácií. Jednoduché cvičenia pomáhajú normalizovať vašu pohodu a urýchliť zotavenie.

Procedúra Whipple sa najčastejšie používa na liečbu rakoviny prostaty u detí. Príprava dieťaťa závisí od jeho veku a zahŕňa prácu na znižovaní úzkosti a pomáha rozvíjať sebakontrolu. Lekári a rodičia ho psychologicky pripravujú, vysvetľujú, ako sa všetko bude diať, upokojujú ho a nastavujú pozitívne.

Kliniky v Rusku av zahraničí

Liečba rakoviny pankreasu sa úspešne vykonáva na veľkých klinikách v Rusku:

• Federálna štátna rozpočtová inštitúcia Onkologické centrum pomenované po. N. Blokhina, Moskva;
• Federálne centrum lekárskeho výskumu pomenované po V.A. Almazová, Petrohrad;
• Regionálna nemocnica č. 1, Bryansk a mnoho ďalších.

V Mestskej klinickej nemocnici pomenovanej po bratoch Bakhrushinových v Moskve pod vedením onkológa – chirurga MUDr. IN AND. Egorov, zástupca hlavného lekára pre onkológiu Štátneho rozpočtového zdravotníckeho ústavu, vykonáva celý rad chirurgických výkonov vrátane orgánovo-záchovných a radikálnych operácií pri benígnych a malígnych ochoreniach pankreasu, ako aj nádoroch pankreasu s neistým malignitou. Uskutočňujú sa aj kurzy adekvátnej chemoterapie. V nemocnici pracujú špecialisti s bohatými skúsenosťami v oblasti chirurgickej liečby. Vďaka nim je zabezpečená bezpečná operácia a adekvátna chemoterapia, ktorá zlepšuje kvalitu života a predlžuje ho.

Jedným z hlavných princípov liečby rakoviny prostaty na nemeckých klinikách je použitie nízkotraumatických laparoskopických operácií. V poslednom desaťročí bol v Nemecku široko používaný robotický systém Da Vinci. Robot Da Vinci je schopný vykonávať širokú škálu high-tech šetrných operácií v rôznych oblastiach chirurgie, vrátane liečby rakoviny prostaty, v akomkoľvek objeme.

Univerzálny robotický chirurg bol vyvinutý koncom 90. rokov spoločnosťou IntuitiveSurgicalInc. Meno DaVinci (Da Vinci) dostal na počesť veľkého Leonarda da Vinciho, ktorý navrhol prvého robota schopného pohybovať nohami a rukami a vykonávať ďalšie činnosti.

Pacienti, ktorí zažili roboticky asistované laparoskopické zákroky, zanechali na túto metódu pozitívnu spätnú väzbu. Vďaka tomuto prístupu sa v poslednom desaťročí s rakovinou prostaty predĺžila dĺžka života pacientov liečených vo veľkých špecializovaných centrách v USA, Japonsku a Európe 3-4 krát.

Bibliografia

1. Buriev I.M., Ikramov R.Z. Distálna pankreatektómia. Letopisy chirurgickej hepatológie. 1997, ročník 2, s. 136–138.
2. Egiev V.I., Rudáková M.N. Pankreatoduodenálna resekcia pre periampulárnu rakovinu. Letopisy chirurgickej hepatológie. 1997, ročník 2, s. 82–87.
3. Atlas onkologických operácií, vyd. B. E. Peterson, V. I. Chissov, A. I. Paches. M.: Medicína, 1987
4. Lisitsyn K. M., Revskoy A. K. Núdzová chirurgia pre onkologické ochorenia brušných orgánov. M.: Medicína, 1986.
5. Lynchenko I.F., Gumilevskaya E.M. Zdôvodnenie hraníc radikálnych operácií pri rakovine pankreatoduodenálnej zóny. Chirurgia 1974 č. 1 s. 72–77.

Rakovina hlavy pankreasu je považovaná za jeden z najagresívnejších nádorov so zlou prognózou prežitia vo väčšine prípadov. Vysvetľuje to skutočnosť, že je veľmi zriedkavé identifikovať ochorenie v počiatočnom štádiu. Najčastejšie sa nádor zistí v štádiu, keď už nie je možné radikálne odstránenie.

Popis patológie

Rakovina hlavy pankreasu postupuje rýchlo. Metastáza nádoru zároveň vedie k tomu, že prognóza prežitia 5 rokov po zistení ochorenia je iba 1%. Podľa štatistík toto percento zahŕňa pacientov, ktorí boli diagnostikovaní v počiatočných štádiách.

V medicíne je vývoj nádoru v hlave pankreasu rozdelený do štádií:

1. V nultom štádiu sa malígny novotvar len začína rozvíjať. Klinické prejavy úplne chýbajú a samotný nádor ešte nemetastazoval.
2. V prvom štádiu sa novotvar zväčšuje a dosahuje približne 2 cm, metastázy stále chýbajú. V tomto bode môže byť choroba objavená náhodou počas bežného vyšetrenia alebo počas diagnostiky iných patológií pankreasu. Pri liečbe uskutočnenej v tomto štádiu je prognóza prežitia a úplnej eliminácie nádoru priaznivá.
3. Počas druhej fázy sa objavujú prvé príznaky, ložiská ochorenia sa postupne šíria do chvosta a tela pankreasu. Ale nádor nedáva metastázy do susedných orgánov. Priebeh liečby v tomto štádiu pozostáva z chirurgického zákroku, po ktorom nasleduje chemoterapia. Prognóza je v tomto prípade menej priaznivá, ale vykonaná terapia môže predĺžiť život pacienta.
4. V tretej fáze choroba postihuje krvné cievy a nervové zakončenia a klinické prejavy sa stávajú výraznými. Nádor začína metastázovať, takže ani operácia nemá pozitívny efekt. Terapeutické opatrenia v tomto štádiu sú v podstate zamerané na zníženie bolesti. Prognóza je nepriaznivá.
5. Štvrté štádium nie je možné liečiť. Viaceré metastázy sa šíria do iných orgánov a lymfatických uzlín. Pacient má ťažkú ​​intoxikáciu tela. Liečba sa vykonáva symptomaticky, snaží sa zmierniť stav pacienta. Prežitie v tejto fáze je nemožné.

V prípade rakoviny hlavy pankreasu je prognóza prežitia v štádiu IV v priemere 6 mesiacov. Ak sa v tomto bode rozvinie žltačka, lekári vykonávajú endoskopickú alebo transhepatálnu drenáž.

V 70% prípadov rakoviny pankreasu ochorenie postihuje hlavu. Samotný novotvar môže byť difúzny, nodulárny alebo exofytický. Nádor metastázuje lymfou, krvou alebo prerastaním do susedných orgánov.

Dôvody rozvoja

Vedci nedokázali určiť priamu príčinu, ktorá vedie k rakovine hlavy pankreasu, hoci samotná choroba sa aktívne študuje. Najčastejšie sa patológia vyvíja u mužov po 50 rokoch. Okrem toho existuje množstvo negatívnych faktorov, ktoré môžu mať priamy vplyv na vznik tohto typu rakoviny:

1. Slabá výživa. Je dokázané, že nekontrolovaná konzumácia živočíšnych tukov prispieva k tvorbe veľkého množstva cholecystokinínu. Nadmerné množstvo tohto hormónu môže vyvolať hyperpláziu buniek.
2. Fajčenie. Už po jednej vyfajčenej cigarete sa karcinogény dostávajú do krvného obehu a zvyšuje sa hladina lipidov. Preto fajčenie zvyšuje riziko vzniku hyperplázie (prerastania) tkaniva žľazy.
3. Chronická pankreatitída. Stagnácia zápalovej sekrécie môže prispieť k degenerácii benígnych buniek na malígne.
4. Choroby žlčníka môžu zvýšiť riziko vzniku nádoru. Obzvlášť nebezpečné sú patológie, ako je chronická kalkulózna cholecystitída, postcholecystektomický syndróm a cholelitiáza (cholelitiáza).
5. Nadmerná konzumácia alkoholických nápojov. Ľudia trpiaci alkoholizmom často trpia chronickou pankreatitídou, čo znamená, že šanca na objavenie sa nádoru sa výrazne zvyšuje.

Pri vzniku malígnych novotvarov hrá dôležitú úlohu dedičná predispozícia. Inými slovami, ak už bola táto choroba v rodine diagnostikovaná, potom sa výrazne zvyšuje šanca na jej výskyt. Nedávne štúdie navyše ukázali, že ľudia, ktorí pracujú v nebezpečných podmienkach, sú ohrození.

Klinický obraz

Hlavným príznakom rakoviny hlavy pankreasu je bolesť. Zvyčajne je lokalizovaný v hornej časti brucha a môže vyžarovať do chrbta. Bolestivé pocity vznikajú v dôsledku kompresie žlčových ciest, nervových zakončení nádorom a počas exacerbácie pankreatitídy, ktorá sa vyvinula v dôsledku rakoviny. Bolesť sa často zhoršuje v noci alebo po jedle mastných jedál. V počiatočných štádiách zvyčajne nie sú žiadne príznaky. Okrem toho pri rakovine hlavy pankreasu môžu byť príznaky nasledovné:

• náhla strata hmotnosti, čo vedie k anorexii;
• nedostatok chuti do jedla;
• nevoľnosť a zvracanie;
• všeobecná slabosť;
• grganie;
• smäd;
• suché ústa;
• pretrvávajúci pocit ťažkosti v žalúdku.

Neskôr sa klinický obraz mení. Nádor sa zväčšuje a začína rásť do susedných tkanív a orgánov. U pacienta sa objavia príznaky, ako je zožltnutie kože a slizníc, zmena farby výkalov, silné svrbenie a moč stmavne. Niekedy sa objaví krvácanie z nosa, bolesti hlavy a tachykardia (rýchly srdcový tep).

Ďalším znakom progresie ochorenia je ascites (hromadenie tekutiny v brušnej dutine). U pacienta sa môžu objaviť krvné zrazeniny v žilách dolných končatín, črevné krvácanie, srdcová dysfunkcia atď. V niektorých situáciách sa vyvinie zlyhanie pečene, ktoré si vyžaduje okamžitú hospitalizáciu.

Diagnostické metódy

Pacient s podozrením na rakovinu hlavy pankreasu je najskôr odoslaný na konzultáciu ku gastroenterológovi. Po preštudovaní anamnézy odborník vypíše odporúčanie pre pacienta, aby podstúpil inštrumentálne a laboratórne vyšetrenia.

V biochemickom krvnom teste môže nadmerná hladina priameho bilirubínu naznačovať prítomnosť nádoru. Klinické vyšetrenie odhaľuje veľké množstvo krvných doštičiek a leukocytov v krvi. Uskutočnenie koprogramu ukazuje neprítomnosť stercobilínu (pigment, ktorý sa vyskytuje počas spracovania bilirubínu) v stolici, ale je tu tuk a nestrávená vláknina. Medzi inštrumentálnymi štúdiami, ktoré umožňujú určiť, do akej miery bola ovplyvnená hlava pankreasu, sa rozlišujú tieto:

• viacvrstvová počítačová tomografia brušných orgánov;
• CT (počítačová tomografia) pankreasu;
• ultrasonografia;
• biopsia postihnutého tkaniva;
• retrográdna cholangiopankreatografia.

Endoskopický ultrazvuk sa používa na určenie štádia rakoviny. Okrem toho štúdia pomáha identifikovať poškodenie lymfatických uzlín a krvných ciev. Ak je diagnostika zložitá, pacient podstúpi diagnostickú laparoskopiu.

Taktika liečby

Na liečbu pacientov s rakovinou hlavy pankreasu sa používa niekoľko metód vrátane rádioterapie, chemoterapie a chirurgického zákroku. Lekári tieto metódy často kombinujú. Najväčší terapeutický výsledok pre túto chorobu sa dosiahne chirurgickou excíziou nádoru.

Liečba rakoviny hlavy pankreasu v počiatočných štádiách sa uskutočňuje pomocou pankreatikoduodenektómie. Počas procedúry lekár odstráni hlavu a dvanástnik a následne rekonštruuje žlčové cesty a gastrointestinálny trakt. Počas takejto resekcie sa odstránia aj regionálne lymfatické uzliny a cievy.

Vzhľadom na vysoké riziko relapsu sa takmer vo všetkých prípadoch po operácii podáva chemoterapia alebo rádioterapia. V tomto prípade je radiačná liečba povolená najskôr 2 týždne po operácii. Takéto opatrenia umožňujú ničiť rakovinové bunky, ktoré môžu zostať v lymfatickom a obehovom systéme.

V prípadoch, keď operácia nie je praktická, je pacientovi predpísaná chemoterapia. Táto liečba sa vykonáva v kurzoch. Ich trvanie a množstvo priamo závisia od prítomnosti metastáz a veľkosti nádoru. Ale takáto liečba rakoviny hlavy pankreasu má skôr paliatívnu povahu.

Často sú indikáciou rádioterapie inoperabilné nádory alebo relaps rakoviny pankreasu. Radiačná liečba je kontraindikovaná v prípadoch ťažkej podvýživy, žalúdočných vredov a extrahepatálnej cholestázy.

Ak sa rakovina zistí v neskorom štádiu, operácia môže iba zmierniť stav pacienta. Takéto operácie pomáhajú normalizovať funkčnosť pankreasu alebo eliminovať žltačku.

Výživa po operácii a preventívne opatrenia

Po operácii je pacientovi predpísaná určitá diéta. Pomáha obnoviť obranyschopnosť organizmu a normalizovať fungovanie tráviaceho systému. Ako pri akejkoľvek patológii pankreasu, zoznam zakázaných produktov zahŕňa:

• korenené, mastné, vyprážané jedlá;
• marinády;
• sóda;
• sladkosti;
• tučné mäso a ryby.

Najprv sa pacientovi podávajú iba tekuté kaše uvarené vo vode, pyré zeleninové polievky a nesladený čaj. Po 2 týždňoch, pri absencii akýchkoľvek komplikácií, sa do stravy pridávajú nízkotučné varené ryby, dusená zelenina a pečené nekyslé ovocie. Ale aj v tomto momente je všetko jedlo vopred nasekané a uvarené.

Opatrenia na zníženie rizika vzniku tohto typu rakoviny sú celkom jednoduché. V prvom rade je potrebné racionalizovať výživu. Je lepšie držať sa nízkokalorickej diéty a zaradiť do jedla čo najviac rastlinnej vlákniny.

Budete sa tiež musieť vzdať pitia alkoholu a fajčenia. Odporúča sa absolvovať pravidelné lekárske prehliadky aspoň raz ročne. Ak máte najmenšie podozrenie alebo bolesť, mali by ste sa okamžite poradiť s lekárom. Tieto jednoduché pravidlá zvýšia vaše šance, že sa s rakovinou hlavy pankreasu nikdy nestretnete.

Nižšie je uvedený stručný prehľad radikálnych a paliatívnych intervencií pri rakovine pankreasu.

V súčasnosti zostáva jedinou účinnou metódou chirurgická liečba, nádor je však možné odstrániť len v skorých štádiách (až 15 % nádorov hlavy pankreasu) a chirurgické riziko je extrémne vysoké. Radikálnu operáciu je možné vykonať len u 1 – 5 % pacientov, čo je primárne spôsobené neskorou diagnózou.

Rozlišujú sa tieto radikálne operácie: gastropankreatoduodenektómia, pankreatektómia, distálna kombinovaná resekcia pankreasu, rozšírená subtotálna a totálna pankreatoduodenektómia. Radikálne operácie sú technicky veľmi zložité a môžu ich vykonávať len vysokokvalifikovaní chirurgovia vo veľkých centrách. Mortalita po týchto operáciách sa pohybuje od 27 % pri distálnej resekcii pankreasu po 17 – 39 % pri rozšírenej pankreatektómii, päťročné prežívanie nepresahuje 8 %. Táto posledná skutočnosť je spôsobená predovšetkým skutočnosťou, že u 50% pacientov dochádza v pooperačnom období k relapsu nádoru a v 90-95% prípadov sa v prvom roku po operácii vyvinú vzdialené metastázy.

Existuje názor, že pankreatikoduodenektómia sa musí vykonať vo všetkých prípadoch podozrenia na rakovinu pankreasu, a to aj bez histologického alebo cytologického overenia. Tento názor je čiastočne spôsobený tým, že aj pri laparotómii a intraoperačnom histologickom vyšetrení presahuje miera falošne negatívnych odpovedí 10 %.

Pred operáciou možno urobiť len predbežný úsudok o možnosti odstránenia nádoru. Konečné rozhodnutie sa robí po intraoperačnom vyšetrení brušných orgánov, s výnimkou vzdialených metastáz a lokálneho rozsahu procesu. Najčastejšie sa počas operácie zistí príčina neresekovateľného nádoru ako nádorová infiltrácia retroperitoneálneho tkaniva, vrátane nervových plexusov a metastáz regionálnych lymfatických uzlín.

Pankreatoduodenálna resekcia je hlavným typom radikálnej operácie, keď sa nádor nachádza v hlave pankreasu. Nemožno ho vykonať, ak nádor zasiahol dolnú dutú žilu, aortu, hornú mezenterickú artériu a portálnu žilu. Na konečné rozhodnutie je potrebné oddeliť dvanástnik a hlavu pankreasu od spodnej dutej žily a aorty, čo umožňuje posúdiť postihnutie hornej mezenterickej tepny; Je tiež dôležité posúdiť možnosť disekcie portálnej žily a hornej mezenterickej žily.

Anatomická vzorka odobratá pri pankreatoduodenálnej resekcii pozostáva zo spoločného žlčovodu, žlčníka, hlavy, krku a sekrečnej časti pankreasu, dvanástnika, proximálnej časti jejuna, malého a časti veľkého omenta a distálnej polovice žalúdka. Okrem toho sa parakaválne tkanivo podrobí excízii, odstránia sa suprapylorické, infrapylorické, predné a zadné pankreatikoduodenálne lymfatické uzliny, lymfatické uzliny hepatoduodenálneho väziva a pozdĺž spoločnej pečeňovej tepny. Vystrihne sa horná mezenterická žila (v prípade izolovanej nádorovej lézie) alebo jej sútok s portálnou žilou. Takáto disekcia lymfatických uzlín zlepšuje prognózu, zatiaľ čo invazívnosť intervencie sa mierne zvyšuje.

Jednoduchý zoznam odstránených orgánov naznačuje vysoko komplexnú intervenčnú techniku. Chirurg napokon musí ešte vykonať sériu rekonštrukčných manipulácií – pankreatostómiu, biliodigestívnu anastomózu (pozri obr. 5-21), gastrojejunostómiu a interintestinálnu anastomózu. Priemerná doba trvania operácie je 6,5-7 hodín.

Ryža. 5-21. Štandardná pankreatoduodenektómia (postup Whipple). Schéma. Pri operácii sa odstráni spoločný žlčovod, žlčník, dvanástnik, antrum žalúdka, hlava a časť tela pankreasu: a - resekčné línie; b - obraz po resekcii a pred rekonštrukciou (A-A - pankreatojejunostomóza, B-B - choledochojejunostómia, C-C - gastrojejunostomóza); c — stav po resekcii

Pri vykonávaní pankreatikoduodenálnej resekcie sú dôležité tri technické techniky: rozsah resekcie parakaválneho tkaniva a retroperitoneálna vaskulárna disekcia, ako aj zachovanie pylorickej časti žalúdka.

Osobitná pozornosť sa venuje resekcii parakaválneho tuku, pretože práve v tejto oblasti najčastejšie dochádza k relapsom nádoru. Cievna resekcia sa vykonáva pre izolované nádorové lézie hornej mezenterickej žily alebo jej spojenia s portálnou žilou. Klíčenie hornej mezenterickej artérie je najčastejšie sprevádzané rozsiahlymi metastázami do retroperitoneálnych lymfatických uzlín, čo vylučuje možnosť odstránenia nádoru.

Existujú názory, že je potrebné odstrániť uzliny celiakálneho plexu, čo môže výrazne znížiť závažnosť syndrómu bolesti brucha v pooperačnom období, najmä v neskorších štádiách, keď ochorenie progreduje.

Zachovanie pyloroduodenálneho segmentu pri pankreatikoduodenálnej resekcii zlepšuje tráviace funkcie a podporuje rýchlejšie obnovenie telesnej hmotnosti u pacientov.

Dôležité je identifikovať zónu primárnej lokalizácie nádoru v pankrease, predovšetkým vylúčiť periampulárne a ampulárne adenokarcinómy, ktoré majú výrazne lepšiu prognózu.

Výsledky štandardnej pankreatoduodenektómie v mnohých nemocniciach sú neuspokojivé.

Pooperačná mortalita je 12,3 %, 1 rok prežíva 43,1 % pacientov, priemerné prežívanie pacientov je 15,5 mesiaca, päťročné prežívanie nepresahuje 3,5-16,7 %.

Neuspokojivé dlhodobé výsledky, vysoká pooperačná mortalita a technická náročnosť pankreatikoduodenektómie slúžili ako základ pre odmietnutie radikálnych intervencií pri karcinóme pankreasu. Malo by sa však pamätať na to, že reprezentatívnosť výsledkov porovnávacích štúdií vykonaných v rôznych krajinách môže byť nerovnomerná v dôsledku rozdielov v diagnostických kritériách a prístupoch k určovaniu štádia rakoviny pankreasu. Najmä Japonsko používa vlastnú klasifikáciu nádorov pankreasu, ktorá sa líši od klasifikácie používanej v USA a Európe.

Po gastropankreatoduodenálnej resekcii prežívajú len tí pacienti, ktorí podľa histologického vyšetrenia pooperačného materiálu na okrajoch resekcie nemajú nádorové bunky. Naopak, v prípadoch ich zistenia žijú pacienti približne rovnako dlho ako pacienti po chemoradiačnej liečbe.

Pri potvrdení rakoviny pankreasu sa vykonávajú ešte rozsiahlejšie operácie – totálna pankreatektómia a rozšírená pankreatoduodenálna resekcia. Potreba pankreatektómie je daná dôležitosťou odstránenia multifokálnych ložísk rakoviny v pankrease a radikálnejšou excíziou regionálnych lymfatických uzlín (lymfatické uzliny koreňa sleziny, okolo chvosta pankreasu). Napriek rozšírenému rozsahu operácie sa znížila pooperačná úmrtnosť, ale dlhodobé výsledky z rozšírenia rozsahu operácie sa nezlepšili, najmä v dôsledku rozvoja ťažkého diabetes mellitus.

Rozšírená pankreatoduodenálna resekcia zahŕňa odstránenie segmentu portálnej žily a artérií zapojených do nádorového procesu s rekonštrukciou ciev. Okrem toho sa retroperitoneálne lymfatické uzliny odstránia z celiakálnej artérie do bifurkácie iliakálnych artérií. Vývojár techniky tejto operácie Fortner dosiahol mieru dlhodobého prežívania 20 % s pooperačnou mortalitou 23 %.

Pri neresekovateľnom nádore, prítomnosti alebo hrozbe žltačky, gastroduodenálnej obštrukcii, ak je predpokladaná dĺžka života pacienta viac ako 6-7 mesiacov, sa vykonávajú paliatívne intervencie, najmä aplikácia biliodigestívneho a gastrojejunálneho skratu (pozri obr. 5). -22).

Ryža. 5-22. Paliatívne intervencie pri neresekovateľnej rakovine pankreasu. Schéma: a — aplikácia bypassovej cholecystojejunostómie. V prevažnej väčšine prípadov pacienti operáciu znášajú dobre, a to aj napriek ťažkej žltačke u mnohých z nich. Zásah zabezpečuje dostatočný odtok žlče do čreva a zníženie (alebo zníženie závažnosti) žltačky; b - iný typ bypassovej biliodigestívnej anastomózy, ktorá sa aplikuje pri hrozbe rastu nádoru do cystického kanálika; c — gastrojejunostómia; indikované, keď je dvanástnik blokovaný nádorom

Pri predpokladanej dĺžke života 1-2 mesiace je indikované endoskopické zavedenie stentu do žlčových ciest. Inštalácia endoprotézy namiesto chirurgického bypassu (choledochoduodenostómia a gastroenterostómia) je vhodná pre pacientov s ťažkými sprievodnými ochoreniami a starších ľudí. Znižuje počet komplikácií a úmrtnosť. Použitie nových kovových sieťových stentov umožní predĺžiť dobu ich pobytu v kanáloch a znížiť výskyt cholangitídy. Opakovanie žltačky po umiestnení stentu je najčastejšie spojené s jeho obštrukciou v dôsledku žlčového kalu; v tomto prípade sa stent vymení.

Predoperačná drenáž žlčových ciest na zníženie cholestázy nevedie k predĺženiu dĺžky života pacientov. Nedávno bola opísaná technika drenážnych minimálne invazívnych operácií na dekompresiu žlčových ciest pomocou EUS, ktorá umožňuje presnejšie stentovanie.

Príkladom paliatívnej operácie je zavedenie alkoholu (50 ml) alebo fenolu do oblasti celiakálneho plexu na zmiernenie bolesti brucha. Tento prístup vám umožňuje znížiť bolesť alebo ju dokonca zastaviť na krátky čas, ale u 2/3 pacientov sa syndróm bolesti opakuje do mesiaca. Blokáda celiakálneho plexu sa môže vykonávať opakovane, ale následné postupy sú menej účinné. Blokáda celiakálneho plexu je však účinnejšia ako užívanie narkotických analgetík po dobu až 6 týždňov.

Príchod techniky neurolýzy celiakálneho plexu pomocou EUS zvýšil účinnosť intervencie vďaka vysokej presnosti určenia zóny vpichu alkoholu. Bolesť ustúpi u 52 % pacientov au 30 % je možné znížiť dennú dávku narkotických analgetík.

Existujú náznaky účinnosti torakoskopickej splafnektómie pri liečbe syndrómu bolesti brucha. Na zlepšenie výsledkov chirurgickej liečby sa dopĺňa chemoterapiou a rádioterapiou. Tieto metódy sa využívajú nielen po operácii, ale aj intraoperačne (injekcia fluorouracilu, mitomycínu do portálnej žily alebo hepatálnej artérie). Možné sú rôzne kombinované schémy ožarovania, chemoterapie a chirurgickej liečby, ako aj zavádzanie liekov do nádorového tkaniva pod kontrolou EUS.

V posledných rokoch sa čoraz viac využíva transplantácia pankreasu a selektívna transplantácia ostrovčekových a acinárnych buniek, ktoré môžu výrazne zlepšiť kvalitu života pacientov po pankreatektómii pre včasné štádiá negeneralizovaného karcinómu pankreasu.

Maev I.V., Kucheryavyi Yu.A.

Operácia rakoviny pankreasu je jedinou účinnou metódou terapie, ktorá môže zbaviť človeka rakoviny tejto lokalizácie. Chirurgická intervencia však bude účinná iba v počiatočných štádiách tvorby nádoru, zatiaľ čo má malú veľkosť a nie je náchylná na inváziu. Akékoľvek operácie na záchranu života sa stanú zbytočnými po začatí aktívneho rastu malígnej štruktúry.

Operácia rakoviny pankreasu je predpísaná v závislosti od indikácií a môže byť minimálne invazívna alebo brušná. Poškodený orgán môže byť úplne odstránený, čo je zriedkavé, alebo čiastočne resekovaný. Pri výbere liečebného protokolu onkológovia berú do úvahy zobrazené výsledky, všeobecný stav pacienta a prítomnosť kontraindikácií navrhovanej chirurgickej liečby.

Odstrániť s najväčšou účinnosťou v onkologickej praxi platia nasledujúce typy operácií:

• Nano nôž. Minimálne invazívna intervencia vykonaná pod ultrazvukovým vedením. Jeho podstatou je pôsobenie na abnormálne nádorové bunky silnými a krátkymi elektrickými impulzmi. Výhodou tejto chirurgickej intervencie je minimálna trauma - onkológ-chirurg vykonáva všetky manipulácie na odstránenie poškodených segmentov pankreasu laparoskopicky - prostredníctvom malých vpichov vytvorených v brušnej stene.
• Operácia Whipple. Rozsah tejto chirurgickej intervencie je pomerne rozsiahly a zahŕňa dodatočnú resekciu spoločného žlčovodu a postihnutých oblastí čreva a žalúdka susediacich s pankreasom. Táto operácia sa vykonáva pre nádor hlavy pankreasu.
• . Čiastočná resekcia sekrečno-tráviaceho orgánu so súčasnou resekciou úseku sleziny. Táto operácia je predpísaná pre nádor chvosta pankreasu.

V zriedkavých prípadoch chirurgickí onkológovia používajú totálnu pankreatektómiu. Tento typ operácie zahŕňa odstránenie rakoviny pankreasu vyrezaním celého orgánu. Takáto operácia je potrebná v 2 prípadoch: prítomnosť viacerých malých malígnych ložísk na celom povrchu pankreasu alebo úplná invázia žľazy jednou obrovskou štruktúrou nádoru. Táto chirurgická intervencia zahŕňa súčasnú resekciu regionálnych lymfatických uzlín, sleziny, žlčníka a kanálov, priľahlých oblastí žalúdka a dvanástnika umiestnených v tesnej blízkosti.

Indikácie a kontraindikácie pre operáciu

Hlavnými indikáciami na odstránenie štruktúry malígneho nádoru z pankreasu sú výsledky histologického vyšetrenia, ktoré dokazujú malígnu povahu novotvaru a absenciu akýchkoľvek kontraindikácií pre chirurgickú intervenciu. Výber taktiky a rozsah chirurgickej liečby rakoviny pankreasu je individuálny. Vykonáva ho onkológ-chirurg, berúc do úvahy povahu, veľkosť a celkovú pohodu pacienta. Existujú však situácie, keď je operácia na rakovinu pankreasu nežiaduca.

Tie obsahujú:

• pacient má závažné sprievodné patológie;
• nediferencovaný rakovinový nádor s viacerými metastázami;
• inoperabilné novotvary iných lokalizácií detekované súčasne so štruktúrou nádoru v pankrease.

Aj keď však existujú kontraindikácie, lekári sa snažia vykonať chirurgickú liečbu v rozsahu dostupnom pre konkrétny prípad, pretože len tak môžu predĺžiť alebo zlepšiť kvalitu života pacienta. Taktika chirurgickej liečby sa vyberá individuálne v závislosti od prítomných kontraindikácií.

Príprava a priebeh chirurgického zákroku (postup operácie)

Účinnosť chirurgickej intervencie pri identifikácii rakovinového nádoru v sekrečnom-tráviacom orgáne priamo závisí od stupňa prípravy pacienta naň. Prípravné opatrenia potrebné na operáciu rakoviny pankreasu sa nelíšia od tých, ktoré sa vyžadujú pri akýchkoľvek veľkých chirurgických zákrokoch, a vykonávajú sa v súlade so stanovenými chirurgickými pravidlami takto:

• V prvom rade obnovujú telo onkologického pacienta, oslabeného neúspešne vykonaným dlhodobým terapeutickým kurzom. Všetky činnosti špecialistov počas tohto obdobia sú zamerané na odstránenie dehydratácie, kachexie, zlyhania obličiek a pečene a hypovitaminózy.
• Pacient by mal začať užívať enzymatické lieky, ktoré zlepšujú fungovanie tráviaceho systému.
• Na zníženie hladiny bilirubínu a zlepšenie funkcie obličiek sa odporúča zvýšiť pitný režim.

Okrem uvedených prípravných opatrení sa od pacienta bude vyžadovať, aby sa vzdal zlých návykov (fajčenie a pitie alkoholu), zvýšil, ak je to možné, fyzickú aktivitu a zmenil stravu. Ošetrujúci lekár každému pacientovi vysvetlí špecifiká pred operáciou pankreasu a vyberie najvhodnejšiu diétu.

Pacienti, ktorí sa pripravujú na operáciu pankreasu a ich príbuzní, sú vždy znepokojení tým, ako sa vykonáva. Táto chirurgická intervencia je technicky veľmi zložitá a vykonáva sa v 2 etapách. Jeho trvanie môže byť od 6 do 12 hodín. V prvom rade onkológ vykoná laparoskopické vyšetrenie brušnej dutiny, posúdi predoperačný stav pankreasu a upresní rozsah nadchádzajúcich manipulácií.

V druhom štádiu sa vykonáva čiastočná alebo úplná (v závislosti od indikácií) resekcia. Operácia rakoviny pankreasu zahŕňa súčasné vyrezanie krvných ciev a oblastí orgánov susediacich s pankreasom postihnutých rakovinou. Biologický materiál získaný v dôsledku týchto manipulácií sa posiela na histologické vyšetrenie, čo umožňuje identifikovať v ňom prítomnosť malígnych buniek a na resekovaných orgánoch sa vykonáva rekonštrukčná chirurgia - sú spojené pomocou umelej anastomózy.

Doplnková liečba

Chirurgická liečba pankreasu sa v onkologickej praxi považuje za najúčinnejšiu metódu, ktorá môže zachrániť pacienta pred zhubným novotvarom sekrečno-tráviaceho orgánu. Jedna operácia však najčastejšie nestačí. Jeho účinnosť sa výrazne zvyšuje, ak sa kurzy protinádorovej liečby a ožarovania vykonávajú súčasne.

Radiačná terapia a chemoterapia rakoviny pankreasu sú predpísané na dosiahnutie nasledujúcich cieľov:

• predoperačné zníženie veľkosti nádorovej štruktúry, uľahčenie postupu resekcie nádoru;
• pooperačná deštrukcia abnormálnych buniek zostávajúcich v pankrease na zníženie rizika recidívy ochorenia;
• súčasne s paliatívnym chirurgickým zákrokom na zníženie bolestivých prejavov neoperovateľného onkologického procesu.

Rakovina pankreasu a liečba sprevádzajúca chirurgický zákrok výrazne zvyšuje účinnosť operácie a zlepšuje prognózu života. Pri výbere týchto pomocných kurzov špecialisti zohľadňujú všetky charakteristiky rakoviny a všeobecný stav pacienta.

Po chirurgickej liečbe pankreasu je pacient prevezený na zotavenie na rehabilitačné oddelenie, kde strávi 7-14 dní.

Pooperačná rehabilitácia pozostáva z niekoľkých činností:

• Kompletné lekárske vyšetrenie, ktoré identifikuje abnormálne bunky zostávajúce v tele, ktoré môžu následne vyvolať recidívu ochorenia alebo rozvoj sekundárnych malígnych ložísk.
• Vedenie kurzov chémie a radiačnej terapie na zničenie geneticky modifikovaných bunkových štruktúr zostávajúcich po operácii.
• Užívanie tráviacich enzýmov, ktoré obnovujú fungovanie gastrointestinálneho traktu a inzulínu na reguláciu hladiny glukózy v krvi.

Po odstránení rakoviny pankreasu odborníci odporúčajú pacientom upraviť stravu. Výživa po operácii by mala byť šetrná, aby nevyvolávala chemické, tepelné a mechanické poškodenie tráviacich orgánov, a úplne vyvážená. Denná strava musí obsahovať jedlá obsahujúce vitamínové a minerálne komplexy potrebné na plné fungovanie tela.

Chirurgická liečba metastatického karcinómu pankreasu v štádiách 3 a 4

Veľmi často sa v pankrease diagnostikuje sekundárny nádor, teda novotvar, ktorý sa v ňom vyvíja, má pôvod v úplne inom orgáne a sem ho priviedol prietok lymfy alebo krvi. Metastatické nádorové štruktúry sa zisťujú veľmi neskoro, keď je radikálna operácia na odstránenie rakoviny v pankrease nemožná. V týchto prípadoch je dostupná len paliatívna chirurgická liečba, ktorej cieľom je zmierniť celkový stav pacienta a zlepšiť kvalitu jeho života. V zásade sa vykonávajú symptomatické operácie v štádiách 3 a 4 na zmiernenie prejavov a následkov obštrukčnej žltačky.

Hlavné typy paliatívnej chirurgie sú:

• Choledochojejunostómia, rekonštrukčná operácia pozostávajúca z anastomózy tenkého čreva a spoločného žlčovodu.
• Cholecystojejunostómia. Medzi jejunom a žlčníkom sa vytvorí umelá anastomóza.

Tieto symptomatické operácie sú indikované u tých onkologických pacientov, ktorých životná prognóza je najnepriaznivejšia. Toto obmedzenie je spojené s krehkosťou inštalovanej anastomózy - dlhá životnosť a neschopnosť vyčistiť ju vedú k rozvoju závažných infekčných komplikácií v umelom kanáli.

Následky a komplikácie chirurgickej liečby

Operácia rakoviny pankreasu sa považuje za veľmi ťažkú ​​a nebezpečnú. Počas jeho implementácie alebo v skorom pooperačnom období je možný rozvoj závažných komplikácií, ktoré môžu viesť k smrti.

Najčastejšie následky chirurgického zákroku na rakovinu pankreasu sú:

• chirurgický a pooperačný šok. Závažná, život ohrozujúca komplikácia spôsobená veľkou stratou krvi;
• skoré, vyplývajúce z infekcie počas brušnej operácie a neskoré, spôsobené nekrózou tkaniva a zlyhaním stehov, peritonitída;
• žlčovo-črevná fistula, ktorá sa objaví, keď sa umelá anastomóza rozchádza.

Okrem uvedených život ohrozujúcich následkov existuje vysoké riziko, že pri operácii rakoviny pankreasu vzniknú ďalšie komplikácie. Medzi ne patrí vnútorné krvácanie z prieniku, výskyt pankreatickej nekrózy, zlyhanie pečene a obličiek a diabetes mellitus.

Ako dlho žijú pacienti po operácii rakoviny pankreasu?

Pooperačná dĺžka života osoby, ktorá podstúpila operáciu na odstránenie rakoviny pankreasu, závisí od štádia detekcie ochorenia, lokalizácie nádoru v sekrečnom-tráviacom orgáne, prítomnosti metastázy a veku pacienta.

Najbežnejšie nepriaznivé prognózy pozorované v klinickej praxi sú:

• V štádiu I je možné úplné odstránenie abnormálnych štruktúr, čo dáva pacientom s rakovinou skutočné príležitosti na zotavenie. Ale, žiaľ, choroba sa vo svojom počiatočnom štádiu zistí veľmi zriedkavo, takže šance na život zostávajú nerealizované.
• Nádorová štruktúra, ktorá je v štádiu II vývoja, je menej prístupná chirurgickej liečbe. Súčasne s postihnutou žľazou musia chirurgovia odstrániť oblasti životne dôležitých orgánov, ktoré k nej priliehajú. Päťročná prognóza rakoviny pankreasu po tomto type operácie sa pozoruje iba u 30% pacientov. V prípade pooperačných komplikácií sa počet onkologických pacientov schopných dosiahnuť obdobie dlhodobej remisie znižuje na 8 %.
• V štádiách III a IV sa patologický stav stáva nefunkčným a vykonáva sa iba paliatívna liečba zameraná na zmiernenie negatívnych symptómov. Životnosť takýchto pacientov je možné predĺžiť najviac o šesť mesiacov.

Stojí za to vedieť! Po operácii pankreasu musí človek absolvovať pravidelné vyšetrenia u onkológa a zvyšné roky či mesiace života dodržiavať prísnu diétu. Tieto opatrenia zabránia rozvoju predčasného relapsu a predčasnej smrti.

Informatívne video