Liečba aneuryzmy brušnej aorty. Aké zranenia vyvolávajú aneuryzmu?

Kardiovaskulárne ochorenia zaujímajú popredné miesto medzi príčinami úmrtnosti v modernej civilizovanej spoločnosti. Dokonca aj ľudia ďaleko od medicíny vedia, čo je ateroskleróza, ischemická choroba srdca, infarkt myokardu a mŕtvica. Nie každý však pozná takúto chorobu ako aneuryzma aorty. Najčastejšími aneuryzmami sú aorta, ktorá sa nachádza v brušnej dutine.

Čo je aneuryzma brušnej aorty?

Aorta je hlavná cieva tela, ktorá má najväčší priemer a zásobuje krvou celé telo. Štruktúra aorty je rozdelená do nasledujúcich častí:

vzostupná aorta - zabezpečuje prívod krvi do srdcového svalu;

aortálny oblúk - prenáša krv do orgánov hlavy, krku a horných končatín;

hrudná aorta - vyživuje orgány hrudnej dutiny (pľúca, pažerák, priedušnica, bránica), medzirebrové svaly;

brušná aorta – zásobuje krvou brušné orgány, panvu a dolné končatiny.

Podľa umiestnenia úseku aorty vzhľadom na renálne artérie sa rozlišujú suprarenálne (umiestnené nad renálnymi artériami), intrarenálne (na začiatku renálnych artérií) a infrarenálne (pod začiatkom renálnych artérií) sekcie.

Pojem „aneuryzma aorty“ znamená výrazné rozšírenie jej priemeru. Môže postihnúť buď samostatný úsek cievy alebo niekoľko úsekov naraz, až po rozvoj patologického procesu po celej jeho dĺžke. Aneuryzma sa môže vytvoriť v ktorejkoľvek časti aorty, ale najčastejšie sa nachádza v brušnej dutine.

Steny aorty sú pevné a elastické a dokážu odolať náhlym zmenám tlaku v obrovských medziach. Avšak s rozvojom aneuryzmy môže tkanivo cievy čiastočne stratiť svoje vlastnosti. Potom sa oslabená časť steny aorty začne vydúvať, neschopná odolávať vysokému vnútornému tlaku. Ak takéto rozšírenie presiahne polovicu priemeru normálnej aorty, nazýva sa to aneuryzma. Najčastejšie sa choroba vyskytuje u mužov nad 60 rokov.

Ochorenie sa nemusí nijako prejaviť, hrozí však náhle prasknutie aneuryzmy, pri ktorom sa najčastejšie nepodarí pacienta zachrániť. Aneuryzma brušnej aorty je 15. najčastejšou príčinou smrti.

Dôvody rozvoja choroby

Medzi dôvody vzniku aneuryziem patria:

Medzi ďalšie faktory rozvoja aneuryzmy aorty patrí príslušnosť k bielej rase, vek, zlé návyky (fajčenie), arteriálna hypertenzia a aterosklerotické lézie iných arteriálnych povodí.

Riziká aneuryzmy brušnej aorty - video

Klasifikácia

1. Skutočné aneuryzmy sú priame rozšírenie priemeru cievy v porovnaní s normálnymi rozmermi. Tvar takýchto aneuryziem môže byť vakovitý alebo vretenovitý.
2. Falošné aneuryzmy - dutina aneuryzmy sa naplní krvou v dôsledku defektu steny aorty (napríklad v dôsledku traumy).
3. Disekujúce aneuryzmy sú náhly výskyt defektu v stene aorty a prenikanie krvi medzi membrány cievy, v dôsledku čoho sa v jej lúmene vytvorí chlopňa tkaniva.

Príznaky aneuryzmy brušnej aorty

Klinický obraz aneuryzmy brušnej aorty môže byť odlišný:

• Je možné, že neexistujú žiadne známky ochorenia a aneuryzma nie je zistená objektívnym vyšetrením (asymptomatická forma).
• Druhá možnosť je, že nie je žiadna bolesť, ale aneuryzma sa dá identifikovať palpáciou prednej brušnej steny ako nádorovitý pulzujúci útvar.
• Tretia možnosť je charakterizovaná bolesťou rôznej intenzity v bruchu, vyžarujúca do chrbta, krížov a krížovej kosti. Okrem toho možno tomuto typu pripísať množstvo ďalších príznakov: poruchy prekrvenia v črevách (vracanie, zápcha a iné poruchy), prekrvenie obličiek (poruchy močenia), prekrvenie dolných končatín (prerušované klaudikácie).

V štádiu vývoja komplikácií sa objavujú príznaky hrozivej ruptúry (intenzívna bolesť), ruptúry (klinika vnútorného krvácania - rýchly pulz, nízky krvný tlak) a disekcia.

Metódy diagnostiky brušnej aneuryzmy

Na stanovenie správnej diagnózy je potrebná dôkladná anamnéza (sťažnosti pacienta, prítomnosť predisponujúcich faktorov, sprievodné ochorenia a zlé návyky). Okrem toho môže lekár predpísať ďalšie výskumné metódy:

Liečba

Neváhajte ísť k lekárovi, aby stanovil presnú diagnózu. Hlavnou metódou liečby aneuryziem je chirurgický zákrok. Oneskorenie je životu nebezpečné.

Ľudové lieky pri liečbe aneuryzmy

Neexistujú žiadne účinné ľudové prostriedky na liečbu aneuryzmy brušnej aorty, pretože je založená na porušení integrity cievy.

Lieky v liečbe chorôb

Nevyhnutná je medikamentózna liečba aneuryzmy zameraná na úpravu krvného tlaku v aorte a liečbu sprievodných ochorení (ischemická choroba srdca, infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda). Váš lekár vám môže predpísať nasledujúce lieky:

• betablokátory - normalizujú krvný tlak a pulz (Concor, Coronal);
• ACE inhibítory (angiotenzín-konvertujúci enzým) - normalizujú krvný tlak (Perindopril, Fosinopril);
• Prípravky kyseliny acetylsalicylovej - zlepšujú tekutosť krvi, znižujú pravdepodobnosť vzniku krvných zrazenín (Aspirin, Thrombo-Ass, Aspirin-Cardio);
• statíny - znižujú hladinu cholesterolu v krvi, zabraňujú tvorbe aterosklerotických plátov (Liprimar, Atorvastatín, Torvacard).

Chirurgické operácie aneuryzmy

Najlepšou liečbou brušnej aneuryzmy je najčastejšie operácia. Výber techniky však závisí od stavu tela a prítomnosti komplikácií. Ak je aneuryzma malá, lekár môže navrhnúť pozorné čakanie. Do úvahy sa berie aj prítomnosť možných kontraindikácií chirurgickej liečby. Tie obsahujú:

infarkt myokardu mladší ako 3 mesiace;

mŕtvica mladšia ako 6 týždňov;

výrazné zmeny v pľúcach;

rozšírená ateroskleróza tepien dolných končatín

V núdzovej situácii, t.j. pri prasknutí aneuryzmy, neexistujú žiadne kontraindikácie.

Chirurgická technika resekcie aneuryzmy

Resekcia aneuryzmy abdominálnej aorty zahŕňa chirurgickú excíziu aneuryzmy aorty a následné zošitie protézy. K aneuryzme sa pristupuje v celkovej anestézii vykonaním stredovej brušnej incízie. Keď sa aneuryzma nachádza pod pôvodom obličkových ciev, hlavnou metódou operácie je intrasakulárna protetika - disekcia postihnutej oblasti, šitie protézy, šitie časti brušnej aorty na vrchu. Je tiež možné odstrániť postihnutú oblasť aorty s následným obnovením integrity.

Keď sa aneuryzma nachádza nad pôvodom obličkových ciev, k hlavnému štádiu operácie sa pridáva protetika renálnych artérií.

Nová metóda chirurgickej liečby - endovaskulárna implantácia stentgraftu

Rozvoj medicíny a výsledky technologického pokroku viedli k vývoju zásadne novej metódy liečby aneuryziem aorty, nazývanej endoprotetika. Stentgraft je kovová konštrukcia implantovaná do lúmenu aorty na posilnenie jej steny. Stentgraft sa inštaluje cez punkciu femorálnej artérie pomocou balónika a zavádzacieho systému pod röntgenovou kontrolou. Medzi výhody metódy patrí absencia anestézie a chirurgickej traumy.

Možné komplikácie

Operácia prináša určité riziká. Podľa štatistík najčastejšie vznikajúce komplikácie sú:

významná strata krvi;

infarkt myokardu;

• ťažké dýchanie;

  zlý krvný obeh v črevách;

  zlyhanie obličiek;

  zhoršenie prívodu krvi do dolných končatín;

  infekcia protézy.

Diéta: aké potraviny by pacient nemal jesť?

• zelenina (brokolica, fazuľa, fazuľa, tekvica);
• ovocie (avokádo, grapefruit, granátové jablko);
• chudé mäso (králik, morka);
• cestoviny z tvrdej pšenice;
• celozrnný chlieb;
• ryby (losos, pstruh, tuniak, sardinka).

Výrobky, ktorých spotreba by mala byť obmedzená:

• chlieb a cestoviny vyrobené z prémiovej múky;
• čokoláda (okrem čiernej);
• tučné mäso (jahňacie, bravčové);
• salo;
• sladké sýtené nápoje;
• krémové cukrovinky;
• majonéza;
• maslo;
• klobásy;
• pálivé korenie.

Rehabilitácia po operácii

V pooperačnom období pacient trávi určitý čas na jednotke intenzívnej starostlivosti. V budúcnosti je potrebné obmedziť fyzickú aktivitu, nosiť obväz, užívať lieky predpísané lekárom, kontrolovať hladinu cholesterolu a krvného tlaku. V rámci klinického pozorovania sa vykonáva počítačová alebo magnetická rezonancia.

Aneuryzma brušnej aorty je čiastočné lokálne rozšírenie lúmenu aorty v pobrušnici, ktoré môže byť spôsobené vrodenou anomáliou v štruktúre stien cievy alebo ich patologickými zmenami.

Táto patológia vedie medzi všetkými prípadmi aneuryzmatických ochorení krvných ciev. Jeho frekvencia je takmer 95%. Ochorenie zároveň postihuje najmä mužov nad 60 rokov. Zástupcovia žien sú vystavení tejto chorobe oveľa menej často.

Nebezpečenstvo choroby spočíva v tom, že je často úplne asymptomatické. Postupne sa však veľkosť aneuryzmy zvyšuje (približne o 10-12% ročne). Výsledkom je, že steny aorty sú tak natiahnuté, že môžu kedykoľvek prasknúť. Dôsledkom prasknutia aneuryzmy je intenzívne vnútorné krvácanie a následne smrť pacienta.

Príčiny aneuryzmy a poškodzujúce faktory

Je mimoriadne dôležité určiť dôvody vzniku aneuryzmatického vaku, pretože 50 - 60% všetkých pacientov zomiera na túto chorobu. Zároveň medzi detekciou patológie a nástupom smrti prechádza pomerne krátky čas - iba 1-2 roky. Príčiny deformácie cievnej steny môžu byť zápalové a nezápalové.

1. S nezápalovým pôvodom patológie sa príčina jej vývoja vo veľkom počte prípadov stáva. Je charakterizovaná tvorbou cholesterolových plakov na stenách krvných ciev, pod vplyvom ktorých sa mení štruktúra vrstvy, ktorá ich lemuje. Postupne sa tkanivo cievnej steny nahrádza väzivovými štruktúrami, čím sa stáva menej elastickým a náchylnejším na deformácie vplyvom krvného tlaku. Arteriálna hypertenzia, ktorá má úzky vzťah s aterosklerotickými procesmi, môže tiež viesť k expanzii aorty.
2. Zriedkavo, ale stále sa vyskytuje traumatická forma aneuryzmy. Vzniká v dôsledku uzavretých poranení hrudníka, brucha alebo chrbtice. Môže to byť dôsledok nehody, keď obeť pri náraze tvrdo zasiahne alebo si položí brucho alebo hrudník na volant. Zvyšuje riziko vzniku ochorenia a pádu z výšky, ako aj šrapnelu, noža alebo iných rán do oblasti brucha. Za takýchto okolností sú poškodené všetky vrstvy tkaniva aorty, v dôsledku čoho sa v nich začína vytvárať hematóm. Potom dochádza k procesu zjazvenia steny a až potom môže dôjsť k prasknutiu aneuryzmatického útvaru v mieste tvorby jaziev.
3. Zápalové. V prvom rade táto skupina zahŕňa aneuryzmy syfilitickej etiológie. Za takýchto podmienok sa najskôr vyvinie zápalový proces v cievach zásobujúcich aortu. Potom je ovplyvnená samotná stena aorty, v dôsledku čoho je narušená jej normálna štruktúra. Práve v mieste lézie sa tvorí aneuryzmatický vak.
4. Špecifická zápalová aneuryzma sa môže vyvinúť v dôsledku alebo. V tomto prípade sa patologický proces z chrbtice alebo iných ložísk zápalu presúva do aorty, čo vedie k vyčnievaniu arteriálnej steny.
5. Nešpecifické zápalové aneuryzmy sa vyvíjajú na pozadí rôznych infekčných procesov, ktoré postihujú ľudské telo. Patogén vstupuje do aorty spolu s krvným obehom a môže spôsobiť zápal nielen v nej, ale aj v susedných krvných cievach. Takáto aneuryzma sa nazýva infekčno-embolická. Patogénne mikroorganizmy môžu vstúpiť do brušnej aorty z pľúc, čriev, pankreasu (s pankreatitídou) a iných orgánov.

Klasifikácia

Mimoriadny význam má anatomický grading aneuryziem brušnej aorty. Podľa tohto kritéria môže byť ochorenie infrarenálne (keď sa aneuryzma nachádza pod vetvou renálnych artérií) a suprarenálne (keď je ohnisko patologického procesu umiestnené nad renálnymi artériami).

Podľa klasifikácie aneuryziem podľa tvaru výčnelku steny aorty sú to:

• vakovitý;
• difúzny fusiform;
• exfoliačný.

Na základe štruktúry aneuryzmatickej steny sú takéto formácie rozdelené na pravé a falošné.

Existuje klasifikácia aneuryziem podľa etiológie (pôvodu). Táto gradácia rozdeľuje patologický proces na vrodené a získané. Druhá skupina môže mať nezápalový pôvod a môže byť výsledkom úrazov, aterosklerózy, syfilisu, infekčných chorôb atď.

Podľa klinického priebehu sa aneuryzma brušnej aorty delí na nekomplikovanú a komplikovanú. Podľa veľkosti sú aneuryzmatické vaky:

• malé (od 3 do 5 cm);
• stredná (od 5 do 7 cm);
• veľké (viac ako 7 cm);
• obrie, ktorého priemer je 8-10 krát väčší ako priemer infrarenálneho úseku aorty.

Existuje klasifikácia aneuryziem podľa ich prevalencie, podľa ktorej existujú 4 typy patologického procesu:

1. Prvý typ sa nazýva infrarenálna aneuryzma s dostatočne dlhým distálnym a proximálnym isthmom.
2. Pri druhom type infrarenálnej aneuryzmy má proximálny isthmus dostatočnú dĺžku a patologický proces sa rozširuje na bifurkáciu aorty.
3. Pri treťom type infrarenálnej aneuryzmy sa na patologickom procese podieľa bifurkácia aorty a iliakálne artérie.
4. Pri poslednom, štvrtom type hovoríme o infra- a suprarenálnej aneuryzme brušnej aorty.

Príznaky aneuryzmy brušnej aorty

Často sa patológia neprejavuje žiadnym spôsobom a je zistená iba počas rádiografického, ultrazvukového, palpačného alebo laparoskopického vyšetrenia brušnej dutiny.

Niekedy sa však choroba môže prejaviť nasledujúcimi príznakmi:

• bolesť v bruchu;
• pocit plnosti a ťažkosti v bruchu;
• pocit pulzácie v mieste lokalizácie ohniska patologického procesu.

Často sa zdroj bolesti nachádza v ľavej časti brucha. Môže byť mierna, ale niekedy sa môže stať jednoducho neznesiteľnou, a preto musí pacient dostať injekcie proti bolesti.

Bolesť môže vyžarovať do rôznych častí brucha, krížov a tiež do oblasti slabín. V tomto ohľade sú pacientom často podávané falošné diagnózy - radikulitída, pankreatitída, renálna kolika atď.

Ako aneuryzma rastie, začína vyvíjať tlak na steny žalúdka a dvanástnika. To vedie k vzniku nepríjemných symptómov, ktoré sa prejavujú:

• nevoľnosť;
• vracanie;
• grganie vzduchu;
• nadúvanie a plynatosť;
• častá zápcha.

V niektorých prípadoch vedie aneuryzma k vytesneniu obličky a stlačeniu močovodu. To spôsobuje výskyt dysuretických symptómov a rozvoj hematúrie. Keď aneuryzma stláča žily a tepny u mužov, v oblasti semenníkov sa vyskytujú bolestivé pocity, paralelne s ktorými sa vyvíja varikokéla.

Keď sú miechové korene stlačené rastúcou aneuryzmou, vzniká komplex ischioradikulárnych symptómov sprevádzaný pretrvávajúcou bolesťou chrbtice, motorickými a senzorickými poruchami v nohách.

Pri tejto chorobe môže dôjsť k rozvoju chronickej poruchy obehového procesu v cievach nôh, čo zase spôsobuje trofické poruchy a prerušovanú klaudikáciu.

Ak aneuryzma praskne do aorty, pacient zažije intenzívne krvácanie, ktoré môže v priebehu niekoľkých sekúnd viesť k smrti. Tento patologický stav je sprevádzaný:

• náhly záchvat akútnej, pálivej bolesti v bruchu a/alebo dolnom segmente chrbtice;
• prudký záchvat hypotenzie, čo vedie k rozvoju kolapsu;
• pulzujúce pocity v brušnej oblasti.

Klinické prejavy prasknutia aneuryzmy brušnej aorty závisia od smeru krvácania. Pri retroperitoneálnom krvácaní sa teda vyskytuje silná bolesť, ktorá trvá dlho. Ak sa hematóm začne šíriť do panvových orgánov, pacient sa sťažuje na bolesť v slabinách, perineu, genitáliách a stehnách. Rozsiahle hematómové poškodenie vnútorných orgánov sa často maskuje ako klinické prejavy srdcového infarktu.

Pri intraperitoneálnej ruptúre aneuryzmy vzniká masívne homeoperitoneum, ktoré sa vyznačuje intenzívnou bolesťou a nadúvaním. Vo všetkých jeho segmentoch je zaznamenaný výskyt symptómu Shchetkin-Blumberg. Perkusie v brušnej dutine odhaľujú prítomnosť voľnej tekutiny.

Spolu s príznakmi akútneho brucha je prasknutie aneuryzmatického vaku charakterizované príznakmi, ako sú:

• náhle blanšírovanie epidermis a slizníc;
• silná strata sily;
• vzhľad studeného potu;
• fyzická a duševná inhibícia;
• častý vláknitý pulz;
• ťažká hypotenzia;
• zníženie množstva denne vylúčeného moču.

Keď aneuryzma praskne v oblasti dolnej dutej žily, vytvorí sa arteriovenózna fistula. Tento proces sprevádza:

• bolesť brucha a dolnej časti chrbta;
• tvorba nádoru v peritoneálnej dutine, nad ktorou sú jasne počuteľné systolicko-diastolické šelesty;
• opuch nôh;
• zvýšená srdcová frekvencia a pulz;
• zhoršujúce sa záchvaty dýchavičnosti;
• výrazná strata sily.

Postupne sa rozvíja srdcové zlyhanie. Keď sa jeho príznaky zvyšujú, môže dôjsť k smrti.

Roztrhnutie aneuryzmatického vaku do dutiny dvanástnika vedie k otvoreniu intenzívneho gastrointestinálneho krvácania. V tomto prípade sa u pacienta môžu vyskytnúť nasledujúce klinické prejavy:

• prudký pokles krvného tlaku;
• otvorenie krvavého zvracania;
• silná strata sily;
• apatia.

Je veľmi ťažké rozlíšiť krvácanie z prasknutej aneuryzmy od krvácania z rôznych gastrointestinálnych ochorení (napríklad gastrointestinálneho traktu a dvanástnika).

Diagnostika

Ak sa neobjaví výrazný klinický obraz, potom sa ochorenie môže zistiť úplne náhodou, napríklad pri ultrazvuku brušnej dutiny vykonanom z iného dôvodu.

Ak sa vyskytnú symptómy charakteristické pre aneuryzmu brušnej aorty, najprv sa vykoná dôkladné vyšetrenie a rozhovor s pacientom, po ktorom ho lekár odošle na laboratórne a inštrumentálne štúdie. Pri vyšetrení sa zisťuje pulzácia brušnej steny. Pacient je v polohe na chrbte.

Povinným opatrením je počúvanie brušnej dutiny stetoskopom na zistenie systolického šelestu v projekcii aneuryzmy. Počas palpácie sa môže zistiť tvorba podobná nádoru. V oblasti jeho lokalizácie sa často zisťuje pulzácia.

Z hardvérových diagnostických metód sa pacientom často predpisuje:

1. Röntgen brušnej dutiny, ktorý je informatívny pri tvorbe kalcifikovaných vápenatých solí na stenách aneuryzmy. V tomto prípade je na obrázku vidieť vyčnievanie obrysov aorty, ktoré sa bežne nepozoruje.
2. Angiografia je typ röntgenového vyšetrenia založený na použití špeciálnej kontrastnej látky, ktorá sa podáva intravenózne.
3. MRI a CT potrebné na potvrdenie alebo vyvrátenie predbežnej diagnózy a určenie rozsahu poškodenia aorty.
4. Ultrazvuk a DS aorty. Toto je najbežnejšia diagnostická metóda na detekciu krvných zrazenín a aterosklerotických lézií v aorte. Pomocou týchto postupov sa hodnotí prietok krvi v postihnutej oblasti cievy a určuje sa stupeň jej poškodenia patologickým procesom.

Veľký význam sa prikladá aj klinickým testom: reumatické testy, krvné testy na cukor a cholesterol, všeobecné a biochemické krvné testy.

Liečba

Ak bola diagnóza potvrdená, pacient musí byť doživotne registrovaný u flebológa alebo kardiochirurga. Jedinou radikálnou liečbou ochorenia je chirurgický zákrok. Nedá sa to však vždy uskutočniť, pretože:

• postup je veľmi zložitý a vysoko traumatický;
• existuje vysoké riziko vzniku pooperačných komplikácií a dokonca smrti;
• operácia je ťažko tolerovaná staršími pacientmi a osobami, ktoré majú sprievodné ochorenia srdca, mozgu alebo krvných ciev, ktoré sa vyskytujú v ťažkej forme;
• v takmer 95-99% prípadov nastáva smrť pri prasknutí aneuryzmy;
• operácia je drahá.

Hlavnou úlohou lekárov pri liečbe takejto závažnej choroby je vybrať správnu taktiku liečby, ktorá nepoškodí pacienta. Tipy v tejto veci sú nasledovné:

1. Malé aneuryzmy (do 5 cm), ktoré nemajú tendenciu zväčšovať sa, prípadne zväčšovať veľkosť o 0,3 cm za šesť mesiacov, sa neoperujú. V tomto prípade sa pozoruje dynamika progresie patológie.
2. Veľké aneuryzmatické útvary (6 až 10 cm alebo viac) ktoré sa rýchlo zvýšia do 6 mesiacov, by sa mali okamžite odstrániť. Hrozí, že takéto formácie sa rozbijú so všetkými z toho vyplývajúcimi následkami.
3. Aneuryzmatické zväčšenia lokalizované nad renálnymi tepnami je nutné operovať bez prísnych indikácií (teda aj napriek sklonu k zväčšeniu, resp. bez jeho prítomnosti).
4. Nebezpečné je operovať starších pacientov nad 70 rokov bez ohľadu na lokalizáciu a veľkosť aneuryzmy. To platí najmä pre pacientov, ktorí majú sprievodné ochorenia, ktoré sú závažné. V tomto prípade sa uprednostňuje konzervatívno-pozorovacia terapeutická taktika.

Radikálny chirurgický spôsob liečby aneuryzmy je jej odstránenie s následným nahradením vyrezanej oblasti špeciálnym homograftom. Intervencia sa vykonáva prostredníctvom laparotomického rezu. V prípade potreby môžu byť postihnuté aj iliakálne artérie. Za takýchto podmienok sa vykonáva bifurkačná aortoiliakálna protetika. Pri otvorenej operácii sa úmrtnosť pohybuje od 3,8 do 8,2%.

Excízia aneuryzmy je prísne kontraindikovaná v nasledujúcich prípadoch:

• nedávny srdcový záchvat (menej ako 30 dní);
• nedávna mozgová príhoda (menej ako 1,5 mesiaca);
• závažné kardiopulmonálne zlyhanie;
• rozsiahle okluzívne lézie iliakálnych a femorálnych artérií.

Ak dôjde k roztrhnutiu alebo prasknutiu aneuryzmy, operácia sa vykonáva z životne dôležitých dôvodov.

Dnes je nízkotraumatickou metódou radikálnej liečby ochorenia náhrada aorty pomocou stentgraftu. Operácia sa vykonáva na RTG operačnej sále.

V oblasti femorálnej artérie, cez ktorú je implantát vložený, sa urobí malý rez. Priebeh zákroku sa sleduje pomocou špeciálnej röntgenovej televízie. Inštalácia stentgraftu poskytuje izoláciu aneuryzmy, čo pomáha výrazne znížiť riziko jej prasknutia. Súčasne sa vytvorí nový kanál pre prietok krvi.

Napriek všetkým výhodám takejto operácie sú niekedy možné komplikácie. Týka sa to najmä možnosti distálnej migrácie endovaskulárnych stentov.

Prognóza a prevencia

Bez liečby patológie je prognóza veľmi nepriaznivá. Je to spôsobené vysokým rizikom komplikácií, ktoré môžu viesť k smrti.

1. Pre malé vaky aneuryzmy je ročná úmrtnosť nižšia ako 5%. Pre veľkosti väčšie ako 9 cm – 75 %.
2. Smrteľný výsledok po zistení patológie pre stredné a veľké aneuryzmy počas prvých 2 rokov je 50-60%.
3. Pri prasknutí aneuryzmatického vaku je úmrtnosť 100%. Po poskytnutí lekárskej starostlivosti 2 mesiace po operácii – 90 %.
4. Ak sa operácia vykoná včas, prognóza je priaznivá. Miera prežitia v nasledujúcich 5 rokoch po intervencii je takmer 65-70%.

Aby sa predišlo ochoreniu alebo jeho včasnému odhaleniu, musia rizikoví pacienti každých 6-12 mesiacov absolvovať ultrazvukovú diagnostiku a absolvovať vyšetrenia u lekárov. Veľký význam má odvykanie od fajčenia a alkoholu, udržiavanie zdravého životného štýlu a úplné vyliečenie systémových, zápalových alebo infekčných patológií.

Najprv musíte pochopiť, čo je brušná aorta a kde sa nachádza. Toto je pokračovanie hrudnej aorty. Spolu vytvárajú najväčší uzol vo veľkom kruhu obehového systému. Slúži na poskytovanie živín a potrebného množstva kyslíka všetkým orgánom brušnej dutiny a sieti ciev, ktorá je na ňu napojená.

Ochorenia aorty môžu byť smrteľné.

Vlastnosti a normy

Ľudská anatómia je považovaná za zložitú, ale veľmi zaujímavú vedu. Keď vieme, za čo sú jednotlivé oddelenia a orgány zodpovedné, ako funguje naše telo, je jednoduchšie sledovať naše zdravie a včas reagovať na akékoľvek zmeny. Môžu nás postihnúť mnohé choroby, s ktorými sa dokážeme vyrovnať len kvalifikovanými odborníkmi. Často sa stretávame s chorobami orgánov a krvných ciev, ktoré s nimi priamo súvisia. Jedným z nich je brušná aorta (AA). Normálne má prierez tejto tepny priemer 2 až 3 centimetre. Dĺžka nepresahuje 13 cm BA sa nachádza v oblasti 7. hrudnej chrbtice. Odtiaľ pochádza a vyživuje blízke brušné orgány. Končí v oblasti 4. bedrového stavca, po ktorom sa rozvetvuje do 2 smerov.

Každý človek môže mať svoje vlastné charakteristiky a štruktúru, a preto BA niekedy končí v oblasti 3. alebo 5. bedrového stavca. Štruktúra umožňuje ochranu aorty pred všetkými druhmi poškodenia, pretože sa nachádza na vnútornej strane ľudskej chrbtice. Nájdete ho trochu naľavo od mediálnej čiary. Zvršok je pokrytý vláknom a lymfatickými cievami, čo zaručuje ochranu pred poškodením. Aorta, umiestnená v priamke, sa v ranom veku postupne mení a získava zakrivený tvar.

Vedľa BA má človek:

• žila ľavej obličky;
• dolnú dutú žilu;
• pankreasu;
• intermezenterický plexus;
• bedrové časti ľavých sympatických kmeňov;
• horné korene mezentéria čreva (malé).

Táto aorta sa priamo podieľa na tráviacom procese, pretože poskytuje živiny väčšine orgánov, ktoré sú zodpovedné za trávenie. V normálnom stave sa vyznačuje pravidelným valcovitým tvarom a na reze má priemer 2–3 centimetre. Akékoľvek rozšírenie, zmena a odchýlka od normy je impulzom pre vyšetrenie a komplexnú diagnostiku. Porušenie správnej formy vedie k rozvoju patológií. Detekcia naznačuje vývoj potenciálne nebezpečných chorôb vnútorných orgánov a systémov. Je potrebné zvážiť najčastejšie ochorenia spôsobené porušením štruktúry brušnej aorty.

Bežné choroby

Zmenený priemer brušnej aorty, zväčšenie alebo zmenšenie jej veľkosti môže vyvolať vývoj množstva patologických procesov. Každý blízky orgán je potenciálne ohrozený. Pri chorobe je dôležité včas vyhľadať pomoc, podstúpiť ultrazvukové vyšetrenie, to znamená ultrazvuk brušnej dutiny a prísne dodržiavať odporúčania ošetrujúceho lekára. Choroby sú rôzne, takže každá z nich má svoje vlastné príznaky. Je dôležité, aby ľudia sledovali svoje zdravie a pohotovo reagovali na netypické a nepríjemné zdravotné stavy. Záchvat bolesti brucha (bolesť žalúdka) nie je vždy znakom banálnej poruchy trávenia alebo otravy jedlom.

Medzi najčastejšie patológie brušnej aorty patria:

• aneuryzmy;
• procesy aterosklerózy alebo trombózy;
• nešpecifická aortitída.

Pri vykonávaní ultrazvuku brušnej aorty musíte venovať pozornosť jej stavu. Môžu sa pozorovať niektoré atypické zmeny, čo naznačuje vývoj potenciálne nebezpečných chorôb.

1. Zaujatosť. Vytesnenie v porovnaní s normálnym stavom BA je možné pri skolióze, vzniku retroperitoneálneho tumoru alebo pri ochorení paraaortálnych lymfatických uzlín. Niekedy sa tento stav podobá prejavu aneuryzmy, ktorá zavádza pacientov a ošetrujúcich lekárov. Bude potrebné dôkladné skenovanie. Za týmto účelom sa skúma pulzácia brušnej aorty. Lymfatické uzliny alebo iné štruktúry budú vizuálne zobrazené okolo alebo za BA. Ak ultrazvuk brušnej aorty odhalí, že prierez sa zvýšil na 5 centimetrov alebo viac, bude potrebný urgentný zásah. Existuje vysoká pravdepodobnosť, že dôjde k prasknutiu.
2. Zúženie. Akékoľvek lokálne zúženie si vyžaduje zvýšenú pozornosť. Je potrebné ich vizualizovať pomocou ultrazvuku brucha v 2 rôznych rovinách. To pomáha určiť úroveň prevalencie patologického procesu. Zúženie možno pozorovať po celej dĺžke BA. To môže viesť k trombóze.

Pred stanovením konečnej diagnózy pacientovi sa vykoná komplexné vyšetrenie a zistí sa stupeň a povaha zmien astmy po celej dĺžke. Až potom môže začať liečba. Teraz poďme na choroby charakteristické pre zmeny v brušnej aorte.

BA aneuryzma je bežná u ľudí. Ide o rozšírenie aorty v oblasti, ktorá sa nachádza medzi dolnými vetvami a hrudnou aortou. Rozšírená oblasť sa vyznačuje tenšími stenami v porovnaní s inými oblasťami, a preto sa stáva najzraniteľnejším miestom. Spočiatku sa aneuryzma nijako neprejavuje, čo nenúti ľudí hľadať pomoc. Ak sa však situácia zhorší vonkajšími a vnútornými faktormi, začnú sa objavovať negatívne dôsledky. Vyjadrujú sa vo forme symptómov. Pri aneuryzme človek čelí:

• záchvaty nevoľnosti bez objektívnych dôvodov;
• grganie:
• zmena obvyklej farby moču;
• nedostatok krvného zásobenia rúk a nôh;
• prejav novotvaru v brušnej dutine, ktorý intenzívne pulzuje;
• bolesť v bedrovej oblasti.

Každý príznak sa prejavuje v rôznej miere intenzity. To často naznačuje vývoj aneuryzmy BA. Preto je potrebné rýchlo sa pripraviť na návštevu kliniky a. Príprava a samotné ultrazvukové vyšetrenie zahŕňa niekoľko nuancií.

1. Na štúdium sa treba vopred pripraviť. Zákrok sa robí nalačno, takže medzi posledným jedlom a ultrazvukom by malo uplynúť aspoň 6 až 7 hodín.
2. Pár dní pred zákrokom prestaňte jesť potraviny a nápoje, ktoré môžu spôsobiť zvýšenú tvorbu plynu v črevách. Vylúčte aj všetko, čo je mastné, škodlivé a dlho sa trávi.
3. 24–48 hodín pred ultrazvukovým vyšetrením brušnej aorty užite lieky predpísané lekárom, ktoré stimulujú zníženie tvorby plynov. To platí najmä pre ľudí, ktorí majú plynatosť.
4. Predprocedurálna príprava. Pred zákrokom radšej nič nepite a nejedzte, nežujte žuvačku a nefajčite. To vám umožní vykonať vyšetrenie čo najefektívnejšie a urobiť presnú diagnózu.

Brušná dutina musí byť riadne pripravená na vyšetrovacie procedúry. Ak nebudete dodržiavať odporúčania, potom lekár nebude môcť získať jasný obraz. To negatívne ovplyvní prípadnú diagnostiku a predpísanie adekvátnej liečby. Zväčšená oblasť BA nemusí odolať nadmernému krvnému tlaku, stratí svoju elasticitu a praskne. Riziko prasknutia sa zvyšuje pri fyzickej, aj malej fyzickej aktivite. Keď dôjde k prasknutiu, do brušnej dutiny sa dostane veľké množstvo krvi. Nie je vždy možné zachrániť človeka ani v prípade chirurgického zákroku. Ďalšou potenciálnou komplikáciou aneuryzmy je tvorba krvných zrazenín v oblasti opuchu aorty. Ak sa krvná zrazenina odlomí a začne cestovať cez obehový systém, môže to byť smrteľné.

Nie každý človek má predispozíciu na aneuryzmu. Riziková skupina zahŕňa:

• tí, ktorí trpia hypertenziou;
• ľudia s patológiami spojivového tkaniva;
• alkoholici a fajčiari;
• trpel infekčnými chorobami, ktoré vyústili do zápalu stien aorty.

Ďalším rizikovým faktorom aneuryzmy BA je vek. Čím starší je človek, tým vyššia je pravdepodobnosť takejto patológie. Ale s tým už nemôžeme nič urobiť. Musíte sa pokúsiť viesť zdravý životný štýl, vzdať sa zlých návykov a zapojiť sa do prevencie chorôb.

Ateroskleróza

Ide o proces spôsobený povrchmi vnútorných stien BA. Dochádza k vnútornému zúženiu lúmenu a prietok krvi cez túto oblasť je narušený. Nezabudnite, akú dôležitú úlohu zohráva táto aorta pri poskytovaní krvi:

• pečeň;
• žlčník;
• pankreasu;
• žalúdka.

Rozvíjajúca sa trombóza brušnej aorty, teda jej postupné upchávanie, sa prejavuje vo forme narušeného procesu trávenia. Medzi hlavné príznaky patria:

• zápcha (ani pri správnej a vyváženej strave sa jej nedá vyhnúť);
• silné nadúvanie, po ktorom nasleduje plynatosť;
• paroxysmálna bolesť v brušnej oblasti;
• hnačka;
• pravidelné grganie;
• požitie neúplne stráveného jedla do stolice;
• záchvaty bolesti brucha.

Ak choroba prešla do ťažkých štádií, bolesť v brušnej oblasti bude pokračovať niekoľko hodín. To je jasný dôvod, prečo okamžite kontaktovať špecialistov. Odďaľovaním vyšetrenia v ambulancii, zadržiavaním bolesti a snahou uľaviť si liekmi proti bolesti môžete vyprovokovať nástup nezvratných procesov. Ignorovanie príznakov aterosklerózy astmy končí chronickými črevnými patológiami, z ktorých nie je takmer žiadna šanca sa ich zbaviť. Ateroskleróza postihujúca brušnú aortu sa dá účinne a úspešne liečiť. Veľa závisí od toho, ako rýchlo sa rozhodnete ísť k lekárovi, vykonať vyšetrenie a začať komplexnú liečbu problému. Čím dlhšie sa pokúšate o samoliečbu alebo jednoducho ignorujete zjavné príznaky, tým vyššia je pravdepodobnosť zhoršenia vášho stavu a spustenia smrteľných procesov v tele.

Aortitída

Nešpecifická forma aortitídy je dysfunkcia BA v podobe rozšírenia zóny medzi dolnými vetvami a hrudnou aortou. V ktorejkoľvek oblasti astmy sa môžu potenciálne vyvinúť tubulárne expanzie, asymetrické expanzie a stenóza. Výsledkom stenózy je expanzia a premena na BA aneuryzmy. Na včasnú diagnostiku poruchy je potrebné vykonať dva typy vyšetrení:

1. Ultrazvuk. Na sledovanie možných abnormalít v aorte možno použiť ultrazvuk alebo ultrasonografiu. Pre ľudí náchylných na takéto ochorenia sa odporúča navštíviť ultrazvukovú miestnosť dvakrát ročne. To vám umožní sledovať dynamiku zmien a rýchlo na ne reagovať.
2. Aortografia. Toto je alternatíva k echografii pri absencii jasného obrazu toho, čo sa deje v tele pacienta.

Výskumy a súčasné štatistiky poukazujú na vysoký sklon žien do 35 rokov k rozvoju nešpecifickej aortitídy. Oveľa menej často choroba postihuje detských pacientov. Ale u mužov ešte nebol zistený jediný prípad aortitídy. Ak pociťujete akékoľvek príznaky, ktoré by potenciálne mohli naznačovať niektorú z diskutovaných chorôb AD, určite vyhľadajte odbornú radu. Optimálnym nástrojom na potvrdenie alebo vyvrátenie diagnózy bude ultrazvuk. Ultrazvuk poskytuje odpovede na otázky týkajúce sa konkrétnej postihnutej cievy, povahy zmien a úrovne odchýlok od normy.

Okrem ultrazvuku sa zvyčajne predpisujú štúdie na štúdium charakteristík cievnych plakov. Procedúra nie je najpríjemnejšia a môže spôsobiť bolesť, ale je vysoko účinná. Trvá to asi 30 minút, no po vyšetrení dostanete presnú diagnózu a spolu s lekárom si budete môcť zvoliť optimálnu taktiku liečby. Poškodenie brušnej aorty spôsobuje nebezpečné patológie, ktoré nemožno ignorovať. Akékoľvek prejavy nepohodlia, ktoré nemajú logické vysvetlenie ako otrava alebo tráviace ťažkosti, sú dobrým dôvodom na to, aby ste sa poradili s lekárom a podstúpili vyšetrenie. Čím skôr je možné zmeny odhaliť, tým menej negatívnych dôsledkov povedú.

Byť zdravý! Prihláste sa na odber našej webovej stránky, povedzte o tom svojim priateľom, zanechajte komentáre a pýtajte sa!

Aneuryzma brušnej aorty je lokálna expanzia lúmenu brušnej aorty, ktorá sa vyvíja v dôsledku patologickej zmeny jej stien alebo abnormality v ich vývoji. Medzi všetkými aneuryzmatickými léziami krvných ciev tvorí aneuryzma brušnej aorty 95%. Ochorenie je diagnostikované u každého dvadsiateho muža nad 60 rokov, ženy trpia menej často.

Rozšírenie lúmenu brušnej aorty s aneuryzmou

Vo väčšine prípadov je aneuryzma brušnej aorty asymptomatická, ale postupne sa zväčšuje objem (asi o 10-12% ročne). Postupom času sa steny nádoby natiahnu natoľko, že sú pripravené každú chvíľu prasknúť. Prasknutie aneuryzmy je sprevádzané masívnym vnútorným krvácaním a smrťou pacienta.

Aneuryzma brušnej aorty je na 15. mieste v zozname chorôb vedúcich k smrti.

Formy ochorenia

Klasifikácia aneuryziem brušnej aorty, ktorú lekári najčastejšie používajú, je založená na charakteristike anatomickej lokalizácie patologických zväčšení:

• infrarenálne aneuryzmy, t.j. lokalizované pod vetvami renálnych artérií (pozorované v 95% prípadov);
• suprarenálne aneuryzmy, teda lokalizované nad pôvodom renálnych artérií.

Na základe štruktúry steny vaku sú aneuryzmy brušnej aorty rozdelené na falošné a pravé.

Podľa tvaru výčnelku:

• exfoliačný;
• vretenovitý;
• difúzne;
• vakovitý.

V závislosti od príčiny môžu byť aneuryzmy brušnej aorty vrodené (spojené s abnormalitami v štruktúre cievnej steny) alebo získané. Tie sú zase rozdelené do dvoch skupín:

1. Zápalové (infekčné, infekčno-alergické, syfilitické).
2. Nezápalové (traumatické, aterosklerotické).

Podľa prítomnosti komplikácií:

• nekomplikovaný;
• komplikované (trombované, prasknuté, disekujúce).

V závislosti od priemeru oblasti expanzie sú aneuryzmy brušnej aorty malé, stredné, veľké a obrovské.

Pri absencii včasného chirurgického zákroku liečba aneuryzmy brušnej aorty asi 90 % pacientov zomiera v priebehu prvého roka od okamihu diagnózy.

A. A. Pokrovsky navrhol klasifikáciu aneuryziem brušnej aorty na základe prevalencie patologického procesu:

1. Infrarenálna aneuryzma s dlhými proximálnymi a distálnymi istmami.
2. Infrarenálna aneuryzma, ktorá sa nachádza nad úrovňou bifurkácie (bifurkácie) brušnej aorty, ktorá má dlhý proximálny isthmus.
3. Infrarenálna aneuryzma siahajúca do oblasti bifurkácie brušnej aorty, ako aj iliakálnych artérií.
4. Celková (infrarenálna a suprarenálna) aneuryzma brušnej aorty.

Príčiny a rizikové faktory

Výsledky početných štúdií ukázali, že hlavným etiologickým faktorom aneuryzmy brušnej aorty, ako aj iných lokalizácií tohto patologického procesu (hrudná aorta, oblúk aorty), je ateroskleróza. V 80-90% prípadov je vývoj ochorenia spôsobený ním. Oveľa menej často je vývoj získaných aneuryziem brušnej aorty spojený so zápalovými procesmi (reumatizmus, mykoplazmóza, salmonelóza, tuberkulóza, syfilis, nešpecifická aortoarteritída).

Často sa aneuryzma brušnej aorty vytvára u pacientov s vrodenými chybami v štruktúre cievnej steny (fibromuskulárna dysplázia).

Príčiny traumatickej aneuryzmy brušnej aorty:

• poranenia chrbtice a brucha;
• technické chyby pri vykonávaní rekonštrukčných operácií (protetika, tromboembolektómia, stentovanie alebo dilatácia aorty) alebo angiografia.

Faktory, ktoré zvyšujú riziko vzniku aneuryzmy brušnej aorty, sú:

• fajčenie – fajčiari tvoria 75 % všetkých pacientov s touto patológiou, čím dlhšia je história fajčenia a počet vyfajčených cigariet denne, tým vyššie je riziko vzniku aneuryzmy;
• vek nad 60 rokov;
• mužské pohlavie;
• prítomnosť tejto choroby u blízkych príbuzných (dedičná predispozícia).

Ruptúra ​​aneuryzmy brušnej aorty sa najčastejšie vyskytuje u pacientov trpiacich chronickými bronchopulmonálnymi ochoreniami a/alebo arteriálnou hypertenziou. Okrem toho veľkosť a tvar aneuryzmy ovplyvňuje riziko prasknutia. Symetrické aneuryzmatické vaky prasknú menej často ako asymetrické. A obrovské dilatácie, dosahujúce priemer 9 cm alebo viac, prasknú v 75% prípadov s masívnym krvácaním a rýchlou smrťou pacientov.

Príznaky aneuryzmy brušnej aorty

Vo väčšine prípadov sa aneuryzma brušnej aorty vyskytuje bez akýchkoľvek klinických príznakov a je diagnostikovaná náhodne počas obyčajnej rádiografie brucha, ultrazvuku, diagnostickej laparoskopie alebo rutinnej palpácie brucha vykonanej v súvislosti s inou abdominálnou patológiou.

Vo väčšine prípadov je aneuryzma brušnej aorty asymptomatická, ale postupne sa zväčšuje objem (asi o 10-12% ročne).

V iných prípadoch môžu byť klinické príznaky aneuryzmy brušnej aorty:

• pocit plnosti alebo ťažkosti v bruchu;
• pocit pulzácie v bruchu.

Bolesť je cítiť v ľavej polovici brucha. Jeho intenzita sa môže pohybovať od miernej až po neznesiteľnú, čo si vyžaduje injekcie liekov proti bolesti. Bolesť často vyžaruje do inguinálnej, sakrálnej alebo bedrovej oblasti, a preto sa mylne diagnostikuje radikulitída, akútna pankreatitída alebo renálna kolika.

Keď rastúca aneuryzma brušnej aorty začne vyvíjať mechanický tlak na žalúdok a dvanástnik, vedie to k rozvoju dyspeptického syndrómu, ktorý sa vyznačuje:

• nevoľnosť;
• zvracať;
• grganie vzduchu;
• sklon k chronickej zápche.

V niektorých prípadoch aneuryzmatický vak vytláča obličku a stláča močovod, čo vedie k vytvoreniu urologického syndrómu, ktorý sa klinicky prejavuje dysurickými poruchami (časté, bolestivé, ťažké močenie) a hematúriou (krv v moči).

Ak aneuryzma brušnej aorty stláča testikulárne cievy (tepny a žily), pacient pociťuje bolesť v oblasti semenníkov a vyvíja sa aj varikokéla.

Stláčanie miechových koreňov zväčšujúcim sa výbežkom brušnej aorty je sprevádzané tvorbou ischioradikulárneho komplexu symptómov, ktorý je charakterizovaný pretrvávajúcou bolesťou v driekovej oblasti, ako aj motorickými a senzorickými poruchami na dolných končatinách.

Aneuryzma brušnej aorty môže spôsobiť chronické narušenie zásobovania krvou v dolných končatinách, čo vedie k trofickým poruchám a intermitentnej klaudikácii.

Keď aneuryzma brušnej aorty praskne, pacient zažije masívne krvácanie, ktoré môže v priebehu niekoľkých sekúnd viesť k smrti. Klinické príznaky tohto stavu sú:

• náhla intenzívna bolesť (takzvaná bolesť dýky) v bruchu a/alebo dolnej časti chrbta;
• prudký pokles krvného tlaku až do rozvoja kolapsu;
• pocit silnej pulzácie v brušnej dutine.

Charakteristiky klinického obrazu prasknutej aneuryzmy brušnej aorty sú určené smerom krvácania (močový mechúr, duodenum, dolná dutá žila, voľná brušná dutina, retroperitoneálny priestor). Retroperitoneálne krvácanie je charakterizované pretrvávajúcou bolesťou. Ak sa hematóm zväčšuje smerom k panve, potom bolesť vyžaruje do perinea, slabín, genitálií a stehna. Vysoká lokalizácia hematómu sa často prejavuje pod rúškom srdcového infarktu.

Intraperitoneálna ruptúra ​​aneuryzmy brušnej aorty vedie k rýchlemu rozvoju masívneho hemoperitonea, sú zaznamenané silné bolesti a nadúvanie. Symptóm Shchetkin-Blumberg je pozitívny vo všetkých oblastiach. Perkusia určuje prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine.

Súčasne s príznakmi akútneho brucha pri prasknutí aneuryzmy aorty vznikajú a rýchlo sa zintenzívňujú príznaky hemoragického šoku:

• ostrá bledosť slizníc a kože;
• silná slabosť;
• studený vlhký pot;
• letargia;
• niťovitý pulz (časté, nízke plnenie);
• výrazné zníženie krvného tlaku;
• zníženie diurézy (množstvo vylúčeného moču).

Pri intraperitoneálnej ruptúre aneuryzmy brušnej aorty nastáva smrť veľmi rýchlo.

Ak dôjde k prieniku aneuryzmatického vaku do lúmenu dolnej dutej žily, je to sprevádzané tvorbou arteriovenóznej fistuly, ktorej príznaky sú:

• bolesť lokalizovaná v bruchu a dolnej časti chrbta;
• tvorba pulzujúceho nádoru v brušnej dutine, nad ktorým je dobre počuť systolický-diastolický šelest;
• opuch dolných končatín;
• zvyšujúca sa dýchavičnosť;
• výrazná všeobecná slabosť.

Srdcové zlyhanie sa postupne zvyšuje, čo sa stáva príčinou smrti.

Ruptúra ​​aneuryzmy brušnej aorty do dvanástnika vedie k náhlemu masívnemu gastrointestinálnemu krvácaniu. Pacientovi prudko klesá krvný tlak, objavuje sa krvavé zvracanie, zvyšuje sa slabosť a ľahostajnosť k okoliu. Krvácanie s týmto typom prasknutia je ťažké diagnostikovať z gastrointestinálneho krvácania v dôsledku iných príčin, napríklad peptického vredu žalúdka a dvanástnika.

Diagnostika

Aneuryzmy brušnej aorty predstavujú v 40 % prípadov náhodný diagnostický nález pri klinickom alebo rádiologickom vyšetrení z iného dôvodu.

Prítomnosť ochorenia možno predpokladať na základe údajov získaných zo zberu anamnézy (indikácie rodinných prípadov ochorenia), celkového vyšetrenia pacienta, auskultácie a palpácie brucha. U tenkých pacientov je niekedy možné nahmatať pulzujúci nebolestivý útvar v brušnej dutine, ktorý má husto elastickú konzistenciu. Počas auskultácie nad oblasťou tejto formácie je možné počuť systolický šelest.

Najdostupnejšou a najlacnejšou metódou diagnostiky aneuryzmy brušnej aorty je obyčajná rádiografia brušnej dutiny. Röntgenový obraz ukazuje tieň aneuryzmy a v 60% prípadov je zaznamenaná kalcifikácia jej stien.

Ultrazvukové vyšetrenie a počítačová tomografia umožňujú presne určiť veľkosť a lokalizáciu patologického rozšírenia. Okrem toho môže lekár podľa údajov z počítačovej tomografie posúdiť relatívnu polohu aneuryzmy brušnej aorty a iných viscerálnych krvných ciev a identifikovať možné anomálie cievneho riečiska.

Angiografia je indikovaná u pacientov s arteriálnou hypertenziou s ťažkou alebo nestabilnou angínou, významnou stenózou renálnej artérie, pacientom s podozrením na mezenterickú ischémiu, ako aj pacientom so symptómami oklúzie (upchatia) distálnych artérií.

Ak je to indikované, môžu sa použiť iné inštrumentálne diagnostické metódy, napríklad laparoskopia, intravenózna urografia.

Liečba aneuryzmy brušnej aorty

Prítomnosť aneuryzmy brušnej aorty u pacienta je indikáciou na chirurgickú liečbu, najmä ak sa veľkosť výčnelku zvýši o viac ako 0,4 cm za rok.

Hlavnou operáciou aneuryzmy brušnej aorty je aneuryzmektómia (excízia vaku aneuryzmy), po ktorej nasleduje plastická operácia odstránenej časti cievy pomocou protézy vyrobenej z Dacronu alebo iného syntetického materiálu. Chirurgická intervencia sa vykonáva prostredníctvom laparotomického prístupu (rez v brušnej stene). Ak sú do patologického procesu zapojené aj iliakálne artérie, potom sa vykoná bifurkačná aorto-iliakálna náhrada. Pred, počas a v prvý deň po operácii sa monitoruje tlak v srdcových dutinách a veľkosť srdcového výdaja pomocou Swan-Gantzovho katétra.

Ak dôjde k prasknutiu aneuryzmy brušnej aorty, operácia sa vykonáva zo život zachraňujúcich dôvodov urgentne.

Aneuryzma brušnej aorty je na 15. mieste v zozname chorôb vedúcich k smrti.

V súčasnosti cievni chirurgovia uprednostňujú minimálne invazívne metódy liečby aneuryzmy brušnej aorty. Jednou z nich je endovaskulárna protetika oblasti patologickej expanzie pomocou implantovateľného stentgraftu (špeciálna kovová konštrukcia). Stent je inštalovaný tak, aby úplne pokrýval celú dĺžku vaku aneuryzmy. To vedie k tomu, že krv prestane tlačiť na steny aneuryzmy, čím sa zabráni riziku jej ďalšieho zväčšenia, ako aj prasknutia. Táto operácia aneuryzmy brušnej aorty sa vyznačuje minimálnou traumou, nízkym rizikom komplikácií v pooperačnom období a krátkym obdobím rehabilitácie.

Možné následky a komplikácie

Hlavné komplikácie aneuryzmy brušnej aorty sú:

• prasknutie aneuryzmatického vaku;
• trofické poruchy na dolných končatinách;
• prerušovaná klaudikácia.

Predpoveď

Pri absencii včasnej chirurgickej liečby aneuryzmy brušnej aorty asi 90% pacientov zomrie počas prvého roka od okamihu diagnózy. Operatívna mortalita počas elektívneho chirurgického zákroku je 6–10 %. Núdzové chirurgické zákroky vykonané na pozadí prasknutia steny aneuryzmy vedú k smrti v 50-60% prípadov.

Prevencia

Na včasnú detekciu aneuryzmy brušnej aorty sa pacientom trpiacim aterosklerózou alebo s touto vaskulárnou patológiou v anamnéze odporúča podrobiť sa systematickému lekárskemu pozorovaniu s pravidelným inštrumentálnym vyšetrením (rádiografia brušnej dutiny, ultrazvuk).

Nemalý význam v prevencii tvorby aneuryziem má odvykanie od fajčenia a aktívna liečba infekčných a systémových zápalových ochorení.

Video z YouTube k téme článku:

Z dôvodu nedostatku presných, všeobecne akceptovaných definícií a kritérií sú materiály publikované o arteriálnych aneuryzmách často predmetom vedeckých sporov a chybnej interpretácie. Existujúce rozdiely v terminológii sťažujú diskusiu a porovnávanie výsledkov chirurgickej liečby pacientov s podobnými patológiami.

Aneuryzma(z latinského aneuryno - expandujúce) - rozšírenie cievy alebo vydutie jej steny smerom von, vyplývajúce z rôznych lézií, ktoré znižujú pevnosť a elasticitu cievnej steny.

Napriek dlhej histórii identifikácie a liečby aneuryziem stále neexistuje konsenzus o tom, čo sa považuje za „aneuryzmu brušnej aorty“. Za všeobecne akceptovanú možno považovať len prvú časť definície: AAA je abnormálna lokálna alebo difúzna dilatácia špecifikovanej cievy. Čo sa týka druhej časti definície – aký priemer aorty by sa mal určite považovať za aneuryzmu – nezhody medzi klinickými lekármi sú značné.

Ak skôr, v ére palpačnej a angiografickej diagnostiky aneuryzmy brušnej aorty, sa väčšina autorov prikláňala k názoru, že tento termín by mal znamenať lokálne alebo difúzne rozšírenie jej priemeru o viac ako 3 cm alebo akékoľvek zväčšenie priemeru aorty na dvojnásobok normálneho , ale teraz sa táto otázka stala prakticky dôležitou, po prvé v dôsledku presnejších diagnostických príznakov zmien tvaru a priemeru brušnej aorty, zistených pomocou echo skenovania, a po druhé, v dôsledku výberu chirurgickej taktiky vo vzťahu ku každému pacient s určitou veľkosťou brušnej aorty.

Napriek tomu je táto otázka dodnes otvorená. Niektorí autori považujú za aneuryzmu jedenapolnásobné zväčšenie infrarenálneho priemeru v porovnaní s interrenálnym priemerom, alebo dvojnásobné zväčšenie priemeru aorty v porovnaní s nepostihnutou aortou, prípadne rozšírenie aorty. celej aorty viac ako dvojnásobne v porovnaní s normou. Druhá skupina autorov berie za základ absolútne kritériá a definuje AAA ako prebytok priečnej veľkosti o viac ako 3,0-3,5 cm alebo zväčšenie priemeru o viac ako 4,0 cm, alebo ak sa priemer aorty zväčší o viac ako 0,5 cm v porovnaní s nameraným priemerom medzi ústiami hornej mezenterickej a ľavej renálnej artérie.

V roku 1991 sekcia arteriálnych aneuryziem Amerického výboru ad hoc na žiadosť Severoamerickej spoločnosti kardiovaskulárnych chirurgov a spoločnosti vaskulárnych chirurgov vykonala štúdiu na vypracovanie kritérií a definovanie arteriálnych aneuryziem a na dohodu o štandardoch, ktoré by mohli použiť ako základné kritériá pri štúdiu príčin, rizikových faktorov a iných charakteristík odrážajúcich sa v publikácii materiálov o arteriálnych aneuryzmách. Podľa tejto štúdie možno považovať za akceptovanú nasledujúcu definíciu arteriálnych aneuryziem – pretrvávajúca, lokálna expanzia lúmenu tepny, presahujúca normálny priemer cievy o viac ako 50 %. Hoci vyššie uvedená práca umožnila jasnejšie klasifikovať arteriálne aneuryzmy a určiť optimálne kritériá pre publikácie o tejto problematike, zostáva veľa terminologických nezrovnalostí, ktoré nám neumožňujú v tejto veci rozlíšiť všetky písmená i.

V predchádzajúcich štúdiách sa normálny priemer aorty pomocou skenovania ozveny, ale bez zohľadnenia jej kužeľovitého tvaru, považoval za 15-32 mm. Preto samotná definícia zväčšenia priemeru brušnej aorty na 3 cm ako „aneuryzma“ je jednoznačne nedokonalá.

Naše skríningové štúdie normálnych parametrov aorty pomocou echo skenovania ukázali, že u ľudí s normálnym krvným tlakom je normálny priemer aorty pod bránicou (teda v jej suprarenálnej časti) 16-28 mm (v 91,5 % prípadov - 18-26 mm). Vďaka kužeľovitému tvaru aorty je jej priemer v oblasti bifurkácie prirodzene užší - 14-25 mm (v 84% prípadov - 15-23 mm). Malo by sa pamätať na to, že ženy majú užšiu aortu ako muži. Prakticky neexistuje absolútna spodná hranica priemeru brušnej aorty, ktorá by sa dala definovať ako aneuryzma.

Moderné štúdie ukázali, že priemer normálnej aorty sa mení v pomerne širokom rozmedzí a závisí od mnohých faktorov. Väčšina vedcov verí, že normálny priemer infrarenálnej aorty (IAD) má tendenciu sa s vekom zväčšovať. Niektorí autori však nenašli úzku koreláciu medzi vekom a priemerom infrarenálnej aorty. Najmä A. V. Wilmink a kol. len 25 % mužov a 15 % žien vo vyšších vekových skupinách vykazovalo zväčšenie normálneho priemeru infrarenálnej aorty. Na základe výsledkov svojich ultrazvukových štúdií ukázali, že ak sa za normálny IDA považuje priemer aorty zodpovedajúci mediánu (t.j. najčastejšej hodnote z distribučnej krivky) pre daný vek, potom ide o konštantnú hodnotu. . Avšak práca V. Sonnessona a kol. vyvrátil tento názor a ukázal, že k rastu priemeru aorty dochádza pomaly aj po 25 rokoch v rámci 20-25% pôvodnej úrovne.

Berúc na vedomie nerovnaký priemer aorty u mužov a žien, mnohí vedci sa domnievajú, že normálny infrarenálny priemer aorty u mužov je výrazne vyšší ako u žien, a nepripisujú to rodovým rozdielom, ale vlastnostiam mužskej stavby. ktorí majú väčšiu výšku a telesnú hmotnosť. Hlavná korelácia normálnej IDA bola zaznamenaná s anatomickými parametrami ľudského tela, najmä s plochou povrchu tela.

Na základe prezentovaných údajov môžeme konštatovať, že normálny infrarenálny priemer aorty je pomerne konštantná hodnota a normálne má tendenciu sa počas života zvyšovať. Tento trend je spojený s vekom podmienenými degeneratívnymi zmenami v cievnej stene a vekom podmieneným zvýšením krvného tlaku.

Zvýšenie normálnej IDA nad určitú úroveň možno považovať za patologický stav vyžadujúci vhodné terapeutické a preventívne opatrenia. Ďalšie objasnenie pojmov „zväčšenie aorty“, „aneuryzma brušnej aorty“, „normálny priemer aorty“ a vývoj vhodného algoritmu pre diagnostické a terapeutické opatrenia pre rôzne stupne zväčšenia aorty tak pomôže vyhnúť sa nenapraviteľným taktickým a diagnostickým chybám. a zlepšiť výsledky liečby pre túto kategóriu pacientov.

Literárne údaje a naše vlastné pozorovania nám umožňujú považovať za aneuryzmu brušnej aorty:

• akékoľvek rozšírenie priemeru infrarenálnej brušnej aorty o 50 % v porovnaní so suprarenálnou;
• akákoľvek lokálna fuziformná dilatácia aorty s priemerom o 0,5 cm väčším ako je priemer normálnej aorty;
• akýkoľvek vakovitý výčnelok steny aorty (ako jasný znak patologického procesu).

Čo spôsobuje aneuryzmu brušnej aorty?

Ochorenie je najmä získané: ateroskleróza (73 % uvádza V.L. Lemenev, 1976), nešpecifická aortoarteritída, špecifická arteritída (syfilis, tuberkulóza, reumatizmus, salmonelóza), traumatické aneuryzmy, iatrogénne aneuryzmy po rekonštrukčných operáciách na aorte, digrafia, angiografia Medzi vrodené príčiny patrí fibromuskulárna dysplázia.

Hlavným etiologickým faktorom AAA je podľa domácej i zahraničnej literatúry v súčasnosti samozrejme ateroskleróza. Navyše, ak v období 1945-1954. v bývalom ZSSR tvorila len 40% všetkých ABA, vtedy už v rokoch 1965-1972. - 73% a teraz podľa väčšiny autorov - 80-90%. To však nevylučuje možnosť vzniku AAA iného, ​​zriedkavejšieho pôvodu (získaného aj vrodeného).

Vrodená menejcennosť steny aorty, ktorá slúži ako predpoklad pre vznik AAA, môže byť spôsobená Marfanovým syndrómom, ale aj fibromuskulárnou dyspláziou steny aorty.

V období prudkého rozvoja angiológie a angiochirurgie bolo diagnostikované značné množstvo iatrogénnych aneuryziem ako výsledok angiografických štúdií, angioplastiky po rekonštrukčných operáciách (endarterektómia, protetika – anastomotické aneuryzmy). Tieto aneuryzmy sú však zvyčajne falošné.

Aneuryzmy spojené so zápalovým procesom - nešpecifická aortoarteritída, špecifická arteritída (syfilis, tuberkulóza, reumatizmus, salmonelóza) sú pomerne zriedkavé. Malo by sa povedať, že ak sa napriek zvýšeniu incidencie syfilisu AAA tejto etiológie stala kazuisticky zriedkavou patológiou, potom „mykotické aneuryzmy“ majú tendenciu narastať.

Platnosť termínu „mykotické aneuryzmy“ je dosť kontroverzná. Úlohu mykoplazmózy na vzniku zápalových a degeneratívnych zmien na stene aorty možno považovať za preukázanú, v praxi je však veľmi ťažké odlíšiť aneuryzmu mykoplazmatickej etiológie či už histologicky alebo sérologicky od aneuryzmy iného infekčného pôvodu.

Preto sa navrhuje spojiť do všeobecnej skupiny tak aneuryzmy, ktoré sú spojené s infekčnými a zápalovými zmenami na stene aorty, ako aj tie, ktoré vznikli prechodom zápalového procesu z tkaniva paraaorty (obaja mediastinum a retroperitoneálny priestor). Tento mechanizmus poškodenia steny aorty je pravdepodobnejší, pretože lymfotropný charakter infekčných ochorení, ako je salmonelóza, yersenióza a adenovírusové ochorenia, zvyšuje možnosť poškodenia lymfatických uzlín paraaortálneho tkaniva.

Termín „zápalové aneuryzmy brušnej aorty“ prvýkrát zaviedli D. Walker a kol. Zápalové aneuryzmy sa vyznačujú triádou symptómov:

• zhrubnutie steny aneuryzmatického vaku;
• intenzívna perianeuryzmálna a retroperitoneálna fibróza;
• častá adhézia a postihnutie orgánov obklopujúcich aneuryzmu.

U pacientov so zápalovými AAA je pravdepodobnejšie, že budú symptomatickí v porovnaní s pacientmi s nezápalovými aneuryzmami. Symptómy zápalového AAA sú spojené s klinickým obrazom zápalu a expanzie brušnej aorty: chudnutie, bolesti brucha alebo driekovej oblasti, zmeny v krvnom obraze. Taktiež je potrebné zaznamenať trojnásobný nárast mortality pri plánovaných resekciách zápalových AAA v porovnaní s nezápalovými.

Na základe analýzy histologického obrazu A. G. Roset a D. M. Dent ako prví vyjadrili názor, že takzvané zápalové a nezápalové AAA sa zrejme len málo líšia v patogenetických mechanizmoch, keďže zápalové zmeny na stene aorty sú rôzne. stupňa vo všetkých formách aneuryzmy. Okrem toho navrhli, že zápalové aneuryzmy sú terminálnym štádiom vývoja tých zápalových procesov, ktoré sa vyskytujú pri zápalových aj nezápalových AAA. Následné štúdie iných autorov ukázali, že chronické zápalové infiltráty sa nachádzajú v zápalových aj aterosklerotických AAA. Pennell R. S. a kol. zdôraznil, že jediný rozdiel medzi zápalovým a nezápalovým AAA je „stupeň intenzity a rozsah zápalového procesu, čo naznačuje identitu oboch foriem ochorenia, ktoré sa líšia iba v progresii zápalu“. K podobnému záveru neskôr dospeli A. V. Sterpetti et al.

Moderné teórie patogenézy AAA naznačujú, že zápalová reakcia nastáva ako odpoveď na fixáciu neznámeho antigénu v stene aorty. Táto odpoveď je charakterizovaná infiltráciou steny aorty makrofágmi, T a B lymfocytmi a aktiváciou proteolytickej aktivity prostredníctvom produkcie cytokínov. Zvýšenie aktivity proteinázy vedie k rozpadu matricových proteínov, čo následne vedie k rozvoju AAA. Zápalový proces sa vyskytuje iba u niektorých subjektov v prítomnosti exogénnych faktorov (napríklad fajčenie) alebo genetickej predispozície. Rýchly rozvoj zápalového procesu v stene aorty, ktorý končí tvorbou zápalových aneuryziem, sa častejšie vyskytuje u mladších pacientov.

Hľadanie látky, ktorá vyvoláva imunitnú odpoveď v stene aorty, sa zameralo na štúdium exogénnych a endogénnych faktorov. Takéto endogénne faktory sú produkty degradácie elastínu a/alebo červených krviniek, oxidované lipoproteíny s nízkou hustotou. Množstvo autorov považuje glykoproteíny spojené s fibrilami za najpravdepodobnejší zdroj autoimunitnej reakcie pri zápalovej AAA. Výskum S. Tanaka a kol. naznačujú úlohu vírusov pri vzniku zápalových AAA. Ukázali, že vírus herpes simplex alebo cytomegalovírus je oveľa bežnejší v stene aneuryziem ako v normálnej stene aorty. Okrem toho sú tieto vírusy bežnejšie pri zápalových a menej časté pri nezápalových aneuryzmách. Už sme informovali o úlohe iných intracelulárnych patogénnych mikróbov (napríklad Chlamidia pneumoniae) pri vývoji AAA. Nedávne imunomolekulárne štúdie predložili ďalšiu hypotézu o vývoji zápalových aneuryziem. T. E. Rasmussen a kol. identifikovali geneticky podmienený defekt v systéme HLA, najmä v molekule HLA-DR, u pacientov so zápalovými aneuryzmami, ktorý podľa nich môže vytvárať neadekvátnu autoimunitnú odpoveď na rôzne antigény. Jedným z možných takýchto silných antigénov sú z ich pohľadu látky vdychované pri fajčení. To je dôvod, prečo je počet fajčiarov medzi pacientmi so zápalovými aneuryzmami výrazne vyšší ako medzi pacientmi s nezápalovými AAA.

Napriek mnohoročnému výskumu zápalových aneuryziem teda nie je úplne pochopená etiológia a patogenéza ich vývoja. Moderné predstavy sú založené na vonkajších (antigénnych), endoteliálnych a genetických faktoroch, ktoré pôsobením na stenu aorty spôsobujú tvorbu AAA. U niektorých jedincov môžu tieto faktory viesť k rozvoju zápalových AAA.

Podiel neaterosklerotických aneuryziem brušnej aorty podľa F. V. Balluzeka nie je väčší ako 10 %. Tento ukazovateľ však nie je úplne demonštratívny, pretože závisí od koncentrácie pacientov s „mykotickými aneuryzmami“ v určitých časových úsekoch, pričom sa zhodujú s nepriaznivými zmenami epidemiologickej situácie v jednotlivých ambulanciách, najmä v súvislosti so salmonelózou.

Autori, ktorí majú skúsenosti s diagnostikou „mykotických aneuryziem aorty“, celkom jasne definujú kritériá pre tento typ aneuryziem a ich rozdiely od aterosklerotických aneuryziem. Priemerný vek týchto aneuryziem je 3,9-7 rokov, prevažujú ženy, nie sú žiadne známky systémovej aterosklerózy alebo koronárnej choroby srdca. Anamnéza je dosť špecifická (predchádzajúca horúčka, dyspeptické ťažkosti, epidemiologická situácia), ako aj klinické testy krvi, moču, biochemické a imunologické zmeny v krvi. Myšlienku, že aneuryzmy sú jedným z najčastejších prejavov aterosklerózy ako systémového ochorenia, v poslednom čase spochybňujú niektoré klinické a laboratórne štúdie. Ukázalo sa, že niektorým pacientom s aneuryzmou brušnej aorty chýbajú klinické a laboratórne údaje o okluzívnych léziách iných arteriálnych území. Okrem toho je priemerný vek týchto pacientov o 10 rokov vyšší ako vek pacientov s príznakmi okluzívnych lézií rôznych segmentov aorty a hlavných a periférnych artérií.

Ďalšou pomerne významnou črtou AAA je ich kombinácia s aneuryzmami iných lokalizácií u toho istého pacienta, ako aj sklon k generalizovanej arteriomegálii. Navyše, experimentálne navodená ateroskleróza u zvierat často nevedie k oklúzii, ale k dilatácii tepien a aorty.

Mechanizmy tvorby aneuryziem brušnej aorty

Napriek intenzívnemu výskumu, najmä v poslednom desaťročí, zostávajú mechanizmy vývoja AAA nejasné. Dlhé roky sa za hlavnú príčinu AAA považovali degeneratívne aterosklerotické zmeny v stene aorty. Tento názor bol bezpodmienečne akceptovaný väčšinou lekárov a bol založený na niekoľkých zrejmých faktoch:

• podľa histologických štúdií sa v stene AAA detegujú typické aterosklerotické plaky;
• pacienti s AAA majú často okluzívne lézie v iných arteriálnych územiach, t.j. existuje systémový aterosklerotický proces;
• aterosklerotické zmeny v stene aorty sa zvyšujú s vekom a s vekom sa zvyšuje frekvencia AAA, čo naznačuje vzťah týchto patologických stavov;
• Rizikové faktory AAA a aterosklerózy (fajčenie, arteriálna hypertenzia, hypercholesterolémia) sa do značnej miery zhodujú.

Zároveň množstvo významných rozdielov medzi aterosklerózou a AAA spochybňuje ich jednoduchú patogenetickú identitu. Po prvé, napriek prekrývaniu rizikových faktorov rozvoja ochorenia existujú dôležité epidemiologické rozdiely medzi AAA a aterosklerózou. Po druhé, ateroskleróza je primárne lokalizovaná vo vnútornej vrstve aorty a pri AAA je proces charakterizovaný zápalovými zmenami v strednej a adventiciálnej vrstve cievy s rozsiahlou degeneráciou média a znížením počtu elastických proteínov a hladkých svalové bunky. Po tretie, na vytvorenie aneuryzmy aorty je zjavne potrebné zapojiť sa do procesu alebo aspoň oslabenia (zápal, dystrofia, skleróza) strednej škrupiny, pretože práve v nej sa nachádza elastokol-lagénový rámec. , ktorý určuje elasticitu a pevnosť steny aorty. Všetky tieto skutočnosti viedli k pochopeniu, že patogenetické mechanizmy vývoja AAA sú neporovnateľne zložitejšie ako jednoduchý prirodzený priebeh aterosklerotického procesu, a k tomu, že mechanizmy vývoja AAA sa začali hĺbkovo študovať.

Ukázalo sa, že štruktúra proteínov steny aorty hrá hlavnú úlohu pri tvorbe aneuryziem. Obsah elastínu v stene aneuryzmy aorty je spravidla znížený, aktivita elastázy je zvýšená a je zvyčajne kombinovaná so zvýšením hladiny prekurzora elastínu. Môže byť tiež zvýšená aktivita kolagenázy.

Genetická predispozícia je potvrdená faktami vzniku rodiny AAA. Nedávno bola objavená špecifická mutácia prokolagénu typu III, ktorá je považovaná za príčinu rozvoja AAA najmä u mladších jedincov.

Mechanistická teória vzniku a progresie aneuryziem aorty tak získala nové svetlo, pokiaľ ide o prirodzenú históriu vývoja tohto ochorenia.

V súčasnosti sa pri štúdiu etiológie vzniku a vývoja aneuryziem brušnej aorty vyvíjajú tri hlavné smery:

• genetická teória;
• teória proteolytických enzýmov;
• teória o úlohe vzácnych kovov.

Aby sme pochopili hlavné patogenetické mechanizmy ochorenia, je potrebné stručne prebývať na moderných údajoch o štruktúre steny brušnej aorty. V stene aorty je obvyklé rozlišovať tri membrány: vnútornú, strednú a vonkajšiu. Vnútorná membrána (intima) je reprezentovaná vrstvou endotelu pokrytou glykokalyxom umiestnenou na bazálnej membráne a subendoteliálnou vrstvou, v ktorej množstvo autorov rozlišuje väzivové, elastické, hyperplastické a svalovo-elastické vrstvy. Navonok je intima obmedzená vnútornou elastickou membránou. Tunica media tvorí väčšinu steny aorty. Zahŕňa 40-50 koncentricky umiestnených elastických fenestrovaných membrán, ktoré sú navzájom prepojené elastickými vláknami a tvoria spolu s ostatnými membránami jeden elastický rám. Medzi membránami ležia bunky hladkého svalstva, ktoré majú voči nim šikmý smer, a malý počet fibroblastov. Schlatmann T. J. identifikuje štrukturálnu jednotku strednej tuniky aorty - lamelárne spojenie, ktoré pozostáva z dvoch rovnobežných elastických membrán s bunkami hladkého svalstva, kolagénovými vláknami a základnou látkou medzi nimi. Tenké elastické vlákna sú umiestnené priečne a spájajú dve hlavné elastické platne. Tento typ štruktúry možno vysledovať po celej dĺžke aorty, no zároveň existujú určité kvantitatívne a kvalitatívne rozdiely v štruktúre rôznych častí aorty. Hlavnou zložkou média brušnej aorty sú bunky hladkého svalstva a hrudná aorta obsahuje podporné štruktúry ako kolagén a elastín. Druhým rozdielom je pomer obsahu kolagénu a elastínu. Hrudná aorta má viac elastínu a brušná aorta má viac kolagénu. Niektoré štúdie tiež zaznamenali heterogenitu štruktúry strednej škrupiny. Subintimálna vrstva, ktorá zaberá približne 1/4-1/5 média, nie je štruktúrou podobná zvyšku média tunica. Charakteristickým znakom tejto vrstvy je voľnejšie usporiadanie buniek a vlákien hladkého svalstva, ako aj nedostatok ich správnej orientácie. V dolnej tretine hrudnej a brušnej aorty je výraznejšia subintimálna vrstva. Pozdĺž vonkajšieho okraja stredného plášťa leží vonkajšia elastická membrána. Vonkajší obal aorty je tvorený voľným vláknitým spojivovým tkanivom s veľkým počtom hrubých elastických a kolagénových vlákien, ktoré majú prevažne pozdĺžny smer.

Aortálny elastín je začlenený do extracelulárnej matrice predovšetkým v skorých štádiách embryonálneho vývoja. Elastické vlákna pozostávajú zo zosieťovaných monomérov tropoelastínu a mikrofibrilárnych proteínov, ako je fibrilín-1, ktoré sú organizované do tenkej elastickej membrány, ktorá charakterizuje architektúru aortálneho média. Elastín je jednou z najstabilnejších štruktúrnych zložiek extracelulárnej matrice a jeho biologický polčas dosahuje desaťročia, vďaka čomu je pevnosť a elasticita hlavnou vlastnosťou normálnej steny aorty. Naproti tomu deštrukcia elastínového média aorty je najčastejšou morfologickou zmenou v AAA.

Sterpetti A. V. a kol. navrhol rozlišovať medzi dvoma typmi AAA: v kombinácii s okluzívnymi léziami iných segmentov arteriálneho riečiska a bez takýchto lézií. Podľa ich pozorovaní z 526 pacientov operovaných na AAA 25 % netrpelo aterosklerózou. Okrem toho poznamenali, že práve v skupine neaterosklerotických AAA došlo k výrazne väčšiemu počtu ruptúr v porovnaní so skupinou aterosklerotických AAA.

„Rodinné“ AAA boli tiež častejšie pozorované v skupine neaterosklerotických AAA.

Ďalším rozdielom medzi týmito dvoma skupinami bola určitá generalizovaná slabosť steny aorty u pacientov s neaterosklerotickým AAA, čo vysvetľuje vyššie riziko ruptúr, krvácania a častý vývoj falošných anastomóznych aneuryziem po rekonštrukčných operáciách.

U 16 pacientov s AAA boli v chromozóme zistené určité genetické variácie, čo súvisí so zvýšením aktivity alfa-2-haptaglobulínu, čo vedie k zvýšeniu hydrolýzy elastínových filamentov elastázou.

Ďalšia línia výskumu naznačuje štrukturálne zmeny v stenách aorty v dôsledku proteolýzy. R. W. Bussuti a kol. preukázala vysokú aktivitu kolagenáz v stene aorty u pacientov s AAA a u pacientov s ruptúrou bola výrazne vyššia.

Cannon D. J. a kol. vykonali kontrolné štúdie u fajčiacich pacientov s aneuryzmou aortálneho oblúka (ADA) a Lericheho syndrómom s cieľom určiť vplyv fajčenia na proces proteolýzy. Zvýšenie proteolytických enzýmov bolo zistené v plazme fajčiarov s AAA a absencia týchto zmien u fajčiarov s Lericheho syndrómom. Toto. naznačuje proteázovo-antiproteázovú nerovnováhu spôsobenú fajčením špecificky u pacientov s AAA, a teda považovať tento faktor za jednu zo zložiek ovplyvňujúcich tvorbu AAA.

Teória vzácnych kovov je založená na experimentálnych štúdiách, ktoré naznačujú, že aneuryzmy u myší sú spôsobené defektom v chromozóme viazanom na X, čo vedie k abnormálnemu metabolizmu medi. U pacientov s ADA odhalili M. D. Tilson, G. Davis počas biopsie defekt medi v pečeni a koži. Nedostatok lyzyloxidázy medi môže spôsobiť nedostatok kolagénu a elastínu v stene aorty, oslabenie jej matrice a tvorbu aneuryziem.

AAA je štrukturálne charakterizovaná degradáciou extracelulárnej matrice mediálneho obalu steny aorty so zvýšením obsahu kolagénu a znížením elastínu. Tieto zmeny sú sprevádzané zvýšením aktivity metaloproteináz. Biochemická nerovnováha v syntéze fibrilárnych proteínov extracelulárnej matrix podľa výskumníkov vedie k rozpadu štruktúry steny aorty. Existujú štúdie, ktoré dokazujú, že so zvyšujúcim sa priemerom AAA klesá obsah elastínu v stene aorty a zvyšuje sa obsah kolagénu. Znižuje sa aj syntetická aktivita buniek stredného hladkého svalstva, ktoré sú zodpovedné za tvorbu extracelulárnej matrix, čo pravdepodobne vedie aj k zníženiu mechanických vlastností aorty. Hustota buniek hladkého svalstva v médiu je výrazne znížená. Bolo preukázané, že pokles počtu buniek hladkého svalstva je sprevádzaný zvýšením aktivity takzvaného faktora p53, ktorý je mediátorom inhibície bunkového vývojového cyklu a programuje bunku na smrť. Ďalšou charakteristickou črtou AAA je zmena bunkového zloženia vo vonkajších vrstvách steny aorty sprevádzaná masívnou infiltráciou média a adventície makrofágmi a lymfocytmi. Makrofágy v stene aneuryzmy uvoľňujú rôzne cytokíny a zápalové produkty, ako je tumor nekrotizujúci faktor alfa a interleukín-8. Cytokíny produkované makrofágmi zase stimulujú aktivitu metaloproteináz, a čo je najdôležitejšie, samotné makrofágy stimulujú aktivitu metaloproteinázy-9 a metaloproteinázy-3. Makrofágy sú teda s najväčšou pravdepodobnosťou hlavným zdrojom zvýšenej aktivity proteázy v stene brušnej aneuryzmy. Podľa niektorých výskumníkov sú to práve matricové proteázy, ktoré spúšťajú mechanizmy chronického zápalu steny aorty, ktoré môžu viesť k tvorbe AAA. Dôkaz o úlohe proteáz pri vývoji AAA viedol k návrhom na použitie inhibítorov proteáz pri prevencii a prevencii ďalšieho rastu aneuryziem.

Ako už bolo naznačené, na rozdiel od aterosklerotických plátov, ktoré sú lokalizované najmä v intimálnej vrstve, sú AAA charakterizované tvorbou zápalových infiltrátov, hlavne v médiách a adventícii. Ďalším znakom AAA je prítomnosť veľkého počtu B aj T lymfocytov v adventiciálnych infiltrátoch, zatiaľ čo okluzívna ateroskleróza je charakterizovaná detekciou iba T buniek. Nedávne štúdie uvádzajú trvalú identifikáciu takzvaných vaskulárnych dendritických buniek, podobných Langerhansovým bunkám, v stene AAA. To naznačuje prítomnosť komplexných imunitných reakcií v tkanivách steny aneuryzmy. V bunkách tkanivových kultúr izolovaných zo stien aneuryziem bola hladina sekrécie prostaglandínu E2 50-krát vyššia ako v tkanivových kultúrach zo stien normálnych aort, čo viedlo k hypotéze, že prostaglandín E2 je jadrovým zápalovým mediátorom v stene aneuryzmy . Táto hypotéza dala podnet na experimentálne práce, pri ktorých sa používajú nesteroidné antiflogistiká (napr. indometacín) na prelomenie začarovaného kruhu zápalu v stene aorty a tým zabránenie rastu aneuryziem. V literatúre sú náznaky ďalšieho biochemického mechanizmu, ktorý nezvyšuje aktivitu proteáz, ale naopak znižuje aktivitu ich inhibítorov. Najmä množstvo pacientov s AAA vykazovalo zníženie hladiny alfa-1-antitrypsínu, hlavného inhibítora elastázy. Na základe toho sa predpokladá, že nerovnováha medzi elastázou a alfa-1 antitrypsínom môže tiež hrať úlohu vo vývoji AAA.

Cohen J. R. a kol. objavili genetickú predispozíciu pacientov s AAA k MZ fenotypu alfa-1-antitrypsínu. Tento fakt približuje enzýmovú teóriu tvorby AAA ku genetickej.

Rodinné prípady vzniku AAA sú dobre dokázané. Najmä Darling a kol. porovnávali v tomto smere dve skupiny: 542 pacientov s AAA a 500 bez AAA. V 1. skupine bola AAA zistená u blízkych príbuzných u 15,1 % pacientov, v 2. kontrolnej skupine len u 1,8 %. U sestier bolo relatívne riziko vzniku AAA významne vyššie ako u bratov (22,9 a 9,9).

Dedičné korene ochorenia boli potvrdené komplexnými genetickými štúdiami AAA s použitím metód molekulárnej biológie. Najmä Webster M. W. a kol. zistili, že 25 % pacientov, u ktorých sa zistilo AAA počas skríningového ultrazvukového vyšetrenia, boli deti tých istých rodičov. Podobnú frekvenciu AAA (29 %) našli medzi bratmi N. Bengtsson a kol. Napokon, podľa F. A. Lederleho a spol., ktorí študovali prevalenciu AAA medzi 73 451 americkými veteránmi vo veku 50 – 79 rokov, bola rodinná anamnéza aneuryziem identifikovaná u 5,1 % pacientov. Štúdium mechanizmov dedičnosti ukázalo, že sa vyskytuje v autozomálne dominantnej forme a môže byť spojené s jedným génom. Kuivaniemi N. a kol. Tieto a naše vlastné údaje nám umožnili dospieť k záveru, že rodinná anamnéza AAA môže byť spôsobená genetickým defektom. Molekulárne biologické štúdie čiastočne potvrdili tento názor a odhalili, že niektorí pacienti s AAA majú defekty v syntéze dôležitých fibrilárnych proteínov – kolagénu alebo elastínu, ktoré tvoria kostrovú štruktúru steny aorty. To zase môže byť príčinou geneticky zdedených AAA. Tieto génové defekty možno pravdepodobne detegovať v lokuse genetického kódu COL3A1, ktorý je zodpovedný za syntézu kolagénu typu 3, alebo lokusu COL5A2, ktorý je zodpovedný za syntézu kolagénu typu 5 (proteín, ktorý určuje priemer proteínových fibríl a ovplyvňuje elastická rozťažnosť extracelulárnej matrice). Genetické faktory pri vzniku AAA však ešte nie sú definitívne potvrdené a vyžadujú si ďalšie štúdium.

Základné príčiny zápalu nie sú známe. V poslednej dobe sa však ako možné agensy uvádzali mnohé mikroorganizmy, vrátane oportúnnych patogénov, ako je Pseudomonas aeruginosa. Osobitná úloha je priradená Chlamydia pneumoniae, jednému z intracelulárnych patogénov, ktorý je spojený s rozvojom cievnych ochorení, vrátane ochorenia koronárnych artérií a cerebrovaskulárnej patológie. Štúdie J. Juvonena a kol., E. Petersena a kol. zistila DNA Chlamydia pneumoniae v stene aneuryzmy vo viac ako polovici prípadov AAA. Priame kauzálne súvislosti s rozvojom AAA zároveň opäť určite neboli identifikované.

Ak zhrnieme všetky údaje, moderné predstavy o patogenéze vývoja AAA možno zredukovať na nasledujúce mechanizmy:

• Aterosklerotické zmeny v stene aorty.
• Zmeny v matrici steny aorty.
• Aktivácia proteolýzy v stene brušnej aorty.
• Zápalové zmeny v stene aorty.
• Genetické defekty v syntéze fibrilárnych proteínov v brušnej aorte.

Pretože príčiny týchto porúch sú stále jednoznačne neznáme, neexistujú žiadne spoľahlivé lieky alebo terapeutické prostriedky, ktoré by zabránili degeneratívnym zmenám steny aorty a ďalšiemu rastu aneuryzmy vedúcemu k prasknutiu. V dôsledku toho dnes jedinou účinnou liečbou AAA zostáva resekcia aneuryzmy s jej nahradením protézou. Možno ďalší pokrok v štúdiu patogenézy AAA povedie k vzniku účinných terapeutických činidiel na prevenciu výskytu a progresie aneuryziem tejto lokalizácie.

Klinický materiál z Ústavu kardiovaskulárnej chirurgie bol analyzovaný od stabilizácie výskumných a chirurgických skúseností na úseku chirurgickej liečby AAA. V tomto období bola chirurgická liečba vykonaná u 324 pacientov. Z toho mužov s bolestivou formou bolo 147, žien 25 a bezbolestnou formou 140 a 12. Do 30 rokov s bolestivou formou bolo 8 pacientov; 31-40 rokov - 12; 41-50 rokov - 13; 51-60 rokov - 61; 61-70 rokov - 42; 80 rokov - 7; s bezbolestnou formou - 11, 12, 28, 64, 47 a 19 pacientov.

Naše údaje o pomere mužov a žien s AAA (7,7 : 1) teda zodpovedajú literatúre. Z hľadiska veku operovaných nie sú rozporuplné: spomedzi 324 pacientov tvoria najväčšiu skupinu (66 %) pacienti vo veku 51 – 70 rokov. V klinickom priebehu týchto skupín, ako aj v rozdelení pacientov podľa etiológie ochorenia nie sú signifikantné rozdiely. Aterosklerotickú povahu ochorenia sme identifikovali u 301 pacientov (92,8 %), zriedkavé etiologické formy AAA - u 7,2 % (nešpecifická aortoarteritída - u 16, fibromuskulárna dysplázia - u 4 a medionekróza - u 3).

Patogenéza (čo sa stane?) Počas aneuryzmy brušnej aorty

Patogenéza aneuryziem brušnej aorty

Mechanizmus vývoja aneuryziem brušnej aorty nie je stále celkom jasný. Väčšina autorov predpokladá primárne poškodenie steny aorty aterosklerotickým alebo zápalovým procesom. Tendencia k infrarenálnej lokalizácii sa vysvetľuje nasledujúcimi dôvodmi:

• náhly pokles prietoku krvi v brušnej aorte distálne od renálnych tepien, keďže väčšina srdcového výdaja smeruje v pokoji do orgánov gastrointestinálneho traktu (23 % minimálneho objemu – MO) a do obličiek (22 % MO);
• porušenie prietoku krvi pozdĺž vasa vasorum, čo spôsobuje degeneratívne a nekrotické zmeny v stene aorty s jej nahradením tkanivom jazvy;
• konštantná traumatizácia bifurkácie aorty tvrdými blízkymi formáciami (promontorium);
• blízka poloha bifurkácie je prakticky prvou bezprostrednou prekážkou prietoku krvi. Tu sa najprv objaví odrazená vlna. Tento hemodynamický šok do bifurkácie aorty, ako aj zvýšený periférny odpor v tepnách dolných končatín vedie k zvýšeniu laterálneho tlaku v terminálnej aorte. Klinicky sú dobre známe fakty distálneho premiestnenia bifurkácie brušnej aorty, čo má za následok odchýlku iliakálnych artérií a rozvoj aneuryziem „žabacieho typu“.

Všetky tieto faktory vedú k degenerácii a fragmentácii elastickej štruktúry steny aorty a atrofii jej tunica media. Hlavnú úlohu rámu začína zohrávať adventícia, ktorá nedokáže dostatočne zabrániť postupnému rozširovaniu lúmenu aorty. Tiež sa zistilo, že stena aneuryzmy obsahuje menej kolagénu a elastínu ako normálna stena aorty. Odhalí sa významná fragmentácia elastínu. Summer D.S. ukázal, že predná stena aneuryzmy má vo všeobecnosti viac kolagénových a elastických vlákien, vďaka čomu je odolnejšia. Zadná a bočná stena obsahujú menej elastických štruktúr, preto sú menej pevné a k prasknutiu aneuryzmy dochádza najmä v retroperitoneálnom priestore. Napätie steny závisí podľa Laplaceovho zákona od polomeru cievy, preto je prirodzene vyššia možnosť prasknutia pri väčšej aneuryzme.

Patologická anatómia

Tvar aneuryzmy - vakovitý alebo difúzny fusiformný - závisí od stupňa a rozsahu zmien steny aorty. Vakové aneuryzmy sa vyskytujú, keď dôjde k lokalizovanej zmene v jednej zo stien aorty. V tomto prípade sa vytvorí ďalšia dutina - vak, ktorého steny sú tvorené upravenými stenami aorty. Fusiformná aneuryzma je difúzne zväčšenie celého obvodu brušnej aorty spojené s rozsiahlejšou kruhovou léziou segmentu aorty. Vakové aneuryzmy sú typickejšie pre syfilitický proces, difúzne - pre aterosklerózu a nešpecifickú aortitídu.

Makroskopicky je aterosklerotická aneuryzma rozšírený segment aorty rôznych veľkostí; vnútorný povrch aneuryzmy obsahuje ateromatózne plaky, často ulcerované a kalcifikované. Vo vnútri dutiny aneuryzmy sa v blízkosti steny nachádzajú zhutnené hmoty fibrínu, husté, niekedy roztavené trombotické a ateromatózne hmoty. Tvoria „trombotický pohár“, ktorý sa zvyčajne ľahko oddelí od vnútornej steny aorty, pretože namiesto očakávanej organizácie trombov a spevnenia steny vaku aneuryzmy dochádza k nekrotickému roztaveniu trombotických hmôt a steny aneuryzmy. sa vyskytuje.

Mikroskopicky je intima charakterizovaná zhrubnutou vrstvou v dôsledku ateromatóznych hmôt a aterosklerotických plakov. Stredná vrstva je zriedená, je v nej zaznamenaná fibróza, hyalinóza a fokálne akumulácie histiocytových infiltrátov. Posledne menované sú častejšie vyjadrené pozdĺž vasa vasorum. Obe elastické membrány sú prudko zmenené a fragmentované. Zmeny v strednej vrstve môžu byť miestami také výrazné, že úplné vymiznutie média sa odhalí mikroskopicky. Zriedená je aj adventícia. Niekedy je vývoj a rast aneuryzmatického vaku sprevádzaný intímnou adhéziou k susedným orgánom. V týchto miestach sa vyskytuje aseptický zápal.

Patofyziológia krvného obehu

Proces krvného obehu v aneuryzme brušnej aorty je charakterizovaný prudkým spomalením lineárnej rýchlosti prietoku krvi v miešku a jej turbulenciou. Je to jasne viditeľné na röntgenovom kinematograme a potvrdzujú to aj prietokové údaje, ktorých krivka sa približuje krivke charakteristickej pre úplnú oklúziu. Oblasť pozitívnej vlny sa rovná oblasti negatívnej vlny. Len 45% objemu krvi v aneuryzme vstupuje do distálnych tepien dolných končatín. Pri malých aneuryzmách sa priemerná doba obehu zvyšuje na 14-18 s a pri veľkých veľkostiach až 54 s. Pri AAA prekračuje 2-násobok normálnych hodnôt.

Mechanizmus spomalenia prietoku krvi vo vaku aneuryzmy môže byť prezentovaný nasledovne: prietok krvi, ktorý prechádza dutinou aneuryzmy, sa väčšinou rúti pozdĺž stien a centrálny prietok spomaľuje svoj postup v dôsledku návratu krvi spôsobeného turbulenciou prietoku, prítomnosť trombotických hmôt a bifurkácia aorty.

Po vytvorení aneuryzmatickej expanzie, ktorá je 2-násobkom priemeru brušnej aorty, sa hemodynamika vo vnútri vaku začne riadiť Laplaceovým zákonom, podľa ktorého sa napätie zvyšuje priamo úmerne s polomerom cievy pri konštantnom tlaku.

Napätie steny sa zvyšuje neúmerne so zvyšovaním tlaku, pretože samotné zvýšenie tlaku vedie k zväčšeniu polomeru a zníženiu hrúbky steny. Preto s lineárnym nárastom tlaku vo vnútri výsuvnej trubice sa urýchľuje vývoj medzného napätia. Ak nádoby nepodliehajú zmenám, potom pri vysokom tlaku nedôjde k prasknutiu v dôsledku prítomnosti tuhých a iných prvkov v stene, ktoré ju chránia pred ďalším rozťahovaním.

So zvyšujúcim sa polomerom cievy sa zvyšuje aj laterálny tlak na stenu vaku aneuryzmy. Pri aneuryzme brušnej aorty sa krivka prietoku krvi podľa flowmetrie približuje krivke charakteristickej pre akútnu trombózu.

Prognóza prirodzenej anamnézy aneuryziem brušnej aorty

Prirodzená história AAA nie je úplne pochopená. Tradičný pohľad na prirodzenú históriu aneuryziem je názor, že progresívne zväčšovanie priemeru AAA je nevyhnutné, s prirodzeným výsledkom prasknutia. U niektorých pacientov s menej závažnými formami AAA však môže dôjsť k stabilizácii ochorenia. Szilagyi D. E. a kol. verí, že prítomnosť AAA akéhokoľvek priemeru je rizikovým faktorom pre ruptúru aneuryzmy a toto riziko sa zvyšuje so zvyšujúcou sa veľkosťou AAA. Podľa klinických štúdií prekračuje miera ruptúr pri veľkých AAA (>5 cm) 25 % ročne, zatiaľ čo u malých foriem je to po 3-5-ročnom období sledovania menej ako 8 %. Toto je základ pre indikácie chirurgickej liečby: ak sa priemer aorty zvýši o viac ako 5,0 cm, indikácie na operáciu sa považujú za absolútne. Je potrebné poznamenať, že priemer AAA len relatívne koreluje s rizikom prasknutia aneuryzmy. Potvrdzuje to aj štúdia R. S. Darlinga a spol., ktorí študovali 473 pitiev pacientov s AAA a zistili, že ruptúra ​​aneuryzmy sa vyskytla takmer v 10 % prípadov, keď priemer aorty nepresiahol 4,0 cm (tab. 9). Štúdie iných autorov ukázali, že riziko vzniku ruptúry AAA je extrémne nízke, ak aneuryzma nepresahuje 5,0 cm.

Ďalším prediktorom prasknutia AAA je dynamika rastu aneuryzmy: čím rýchlejšie sa priemer zvyšuje, tým väčšia je pravdepodobnosť prasknutia. Populačné štúdie zistili, že rast relatívne malých AAA je 2-4 mm za rok. Iné štúdie odhaľujú dynamiku rastu 4-8 mm za rok. Tabuľka 10 ukazuje pozorovanie rastu AAA u 103 pacientov s malými AAA.

Je dôležité poznamenať, že aj keď 15-20% aneuryziem prakticky nerástlo v priemere, viac ako 80% prípadov vykazovalo progresívny rast a v 15-20% prípadov AAA rástla o viac ako 0,5 cm za rok. Za prognostický faktor ruptúry sa považuje rast aneuryzmy o viac ako 5 mm v priebehu 6 mesiacov.

Dynamika rastu AAA je v priamej exponenciálnej závislosti od priemeru aneuryzmy: čím väčší je priemer aneuryzmy, tým rýchlejšie AAA rastie. Na vysvetlenie vzťahu medzi priemerom aorty a dynamikou rastu aneuryzmy možno s určitými predpokladmi použiť vyššie uvedený Laplaceov zákon.

Okrem priemeru AAA boli študované aj ďalšie rizikové faktory ruptúry AAA. Cronennwett J. L. a kol. pozorovali 76 pacientov s priemerom AAA 4,0-6,0 cm a určili, že riziko fatálnej ruptúry AAA je 5 % ročne. Nezávislými prediktormi ruptúry AAA v tejto štúdii boli diastolický krvný tlak, priemer aneuryzmy a prítomnosť sprievodného pľúcneho ochorenia. Strachan D.P. odhalil, že zvýšenie diastolického krvného tlaku o 10 mm Hg. čl. vedie k 50% zvýšenému riziku prasknutia. Uviedol tiež 15-násobné zvýšenie rizika prasknutia AAA u fajčiarov v porovnaní s nefajčiarmi, čo bolo v súlade s inými štúdiami. Morfologické znaky štruktúry AAA sa tiež ukázali ako dôležité prediktory prasknutia. Predĺžené vretenovité AAA majú teda horšiu prognózu ako vakovité AAA. Prítomnosť dcérskych aneuryziem s stenčením steny a trombózou alebo ateromatózou ohrozuje ruptúru AAA.

Riziko ruptúry je tiež zjavne vyššie, keď nie sú identifikované žiadne iné súvisiace okluzívne periférne lézie. V literatúre sú správy o pooperačných ruptúrach AAA u pacientov operovaných pre iné patológie.

Príznaky aneuryzmy brušnej aorty

Vlastnosti klinického priebehu

Podľa E. F. Bernsteina je 24 % aneuryziem brušnej aorty asymptomatických a sú náhodne zistené pri rutinných vyšetreniach, palpácii brucha na akékoľvek ochorenie čriev, žalúdka, obličiek, pri rádiografii brušných orgánov (podlieha kalcifikácii stien aneuryzmy), laparotómia vytvorená z iného dôvodu. Často sú aneuryzmy objavené pri pitve a nie sú príčinou smrti.

V posledných rokoch sa vďaka rozšíreniu röntgenovej kontrastnej angiografie vykonávanej pri ochoreniach ciev dolných končatín, obličiek a tráviacich orgánov pomerne často stáva náhodným nálezom na angiograme asymptomatická forma aneuryzmy brušnej aorty. . Táto forma sa stala bežnejšou so zavedením beta skenovania, počítačovej tomografie a nukleárnej magnetickej rezonancie do klinickej praxe. Väčšina pacientov (61%) sa sťažuje na bolesť a prítomnosť pulzujúcej formácie v bruchu, 15% - iba na prítomnosť špecifikovanej formácie (ako „druhé srdce“ v bruchu). Častejšie sa tento pocit zaznamenáva pri ležaní na žalúdku. V dôsledku toho sa najtypickejšia sťažnosť netýka bolesti, ale prítomnosti pulzujúcej formácie v bruchu. Je extrémne zriedkavé, že prasknutie AAA s kolapsom a rýchlou smrťou môže byť prvými príznakmi aneuryzmy brušnej aorty.

Klinické prejavy, Treba ho teda rozdeliť na typické a nepriame.

Medzi typické patria: prítomnosť pulzujúceho útvaru v bruchu a tupá, bolestivá bolesť, zvyčajne v mezogastrium alebo vľavo od pupka. Bolesť niekedy vyžaruje do chrbta, krížov a krížovej kosti. Ich povaha je veľmi rôznorodá: od intenzívnych, bolestivých, akútnych, vyžadujúcich použitie liekov a analgetík, až po konštantné, bolestivé, tupé, s nízkou intenzitou. Tieto bolesti možno považovať za renálnu koliku, akútnu pankreatitídu, akútnu radikulitídu.

Nižšie uvedená klasifikácia aneuryziem brušnej aorty podľa priebehu a klinického obrazu ochorenia je trochu odlišná od klasifikácie akceptovanej v literatúre, považujeme ju však za vhodnú pre klinickú prax a určenie indikácií na chirurgickú intervenciu spolu s objektívnymi údajmi z vyšetrení.

Klasifikácia AAA podľa priebehu a klinického obrazu ochorenia Asymptomatický priebeh:

• neexistujú žiadne sťažnosti;
• Aneuryzma je náhodný nález pri neinvazívnej diagnostike (echografia, počítačová tomografia a magnetická rezonancia).

Bezbolestný priebeh:

• subjektívny pocit pulzácie v bruchu;
• objektívne palpačné stanovenie lekárom pulzujúceho, nebolestivého útvaru v bruchu.

Bolestivé štádium ochorenia:

• bolesť, ktorá sa objavuje pri palpácii pulzujúcej formácie v bruchu;
• typická bolesť v bruchu a bedrovej oblasti;
• atypické klinické príznaky (abdominálny, urologický, ischioradikulárny komplex symptómov).

Štádium komplikácií:

• hrozivé prasknutie;
• zlom, prelom;
• delaminácia;
• embolizácia nekoronárnych artérií.

Keďže analyzujeme materiál týkajúci sa nekomplikovaných foriem AAA (324 operácií), klinický priebeh týchto aneuryziem pozorovaných u našich pacientov možno rozdeliť takto:

• asymptomatické - u 78 (24 %) pacientov;
• nebolestivé u 74 (23 %) pacientov, z toho 52 malo subjektívny pocit pulzovania, 22 malo pulzujúci útvar v bruchu objektívne určený lekárom;
• bolesť - u 172 (53 %) pacientov.

Naše údaje sa teda trochu líšia od údajov E. F. Bernsteina, čo sa však dá vysvetliť len iným obdobím výskumu, kedy sa zvýšila schopnosť identifikovať bezbolestné formy AAA. Zároveň je jasne viditeľný rovnaký trend - typický klinický obraz ochorenia (prítomnosť pulzujúcej formácie v bruchu, bolesť brucha alebo dolnej časti chrbta) sa pozoruje len u polovice pacientov.

Nepriame klinické príznaky zahŕňajú nasledujúce komplexy symptómov:

• brušnej(anorexia, grganie, vracanie, zápcha), ktoré môžu byť spôsobené zapojením viscerálnych vetiev do stenózneho procesu, ako aj mechanickou kompresiou dvanástnika a žalúdka;
• urologické(tupá bolesť v bedrovej oblasti, pocit ťažoby v nej, dysurické poruchy, hematúria, záchvaty pripomínajúce obličkovú koliku), spojené s posunom obličiek, panvy, močovodu, pyelectasia, zhoršený priechod moču;
• ischioradikulárne(bolesť dolnej časti chrbta s charakteristickým ožiarením, senzorické a motorické poruchy v dolných končatinách), ktoré sú výsledkom kompresie chrbtice, nervových koreňov bedrovej miechy;
• chronická ischémia dolných končatín(javy intermitentnej klaudikácie, trofické poruchy dolných končatín), ktoré sa vyvíjajú, keď sú do procesu zapojené tepny dolných končatín.

Pulzujúci útvar sa zvyčajne palpuje v mezogastrium alebo epigastriu pozdĺž strednej čiary alebo vľavo od nej. Ak nie je možné stanoviť hornú hranicu vaku, treba myslieť na jeho suprarenálnu lokalizáciu. Ak je možné určiť hranicu medzi rebrovým oblúkom a vakom aneuryzmy, môžeme predpokladať infrarenálnu lokalizáciu aneuryzmy.

Pulzácia je zvyčajne rozsiahla. Formácia má oválny tvar, má elastickú konzistenciu, často je nehybná, ale v zriedkavých prípadoch sa ľahko pohybuje vpravo a vľavo od stredovej čiary. V tomto prípade sa môže zameniť za mezenterickú alebo genitálnu cystu. Palpácia formácie je pre pacienta dosť nepríjemná a dokonca bolestivá. U chudých ľudí možno niekedy zaznamenať dcérske aneuryzmatické výbežky (stopy po predchádzajúcich ruptúrach steny) (obr. 9).

Po zistení pulzujúceho útvaru v brušnej dutine je potrebné najskôr vykonať postupnú auskultáciu (epigastrické, mezogastrické, brušné boky, ilické a femorálne artérie) a následne štandardné vyšetrenie (palpácia, auskultácia, meranie krvného tlaku) pacienta s vaskulárnou patológiou. Systolický šelest nad aneuryzmou brušnej aorty je počuť u 50-60% pacientov. Môže to byť spôsobené turbulentným prietokom krvi, stenózou vetiev brušnej aorty, odchýlkou ​​aorty ostro vpredu, distálne od renálnych artérií. U chudých pacientov by sa fonendoskop nemal tlačiť na prednú brušnú stenu, pretože stlačenie samotného vaku alebo vetiev brušnej aorty môže spôsobiť umelý šelest.

Pre prítomnosť nepriamych symptómov sa pacienti s atypickým klinickým obrazom ochorenia obracajú na lekárov úplne iných špecializácií. Skutočnosť, že bolesť závisí od polohy tela a pohybu, vedie pacientov k ortopedickým lekárom. Kompresia testikulárnych artérií a žíl často spôsobuje komplex symptómov bolesti v semenníkoch a varikokéle a pacienti s podozrením na orchiepididymitídu sa obracajú na urológov a všeobecných chirurgov.

Charakteristický komplex brušných symptómov spôsobený kompresiou zle posunutého dvanástnika, podobne ako pylorická stenóza, počas röntgenového vyšetrenia môže poskytnúť falošný obraz nádoru hlavy pankreasu.

Treba tiež vziať do úvahy, že v 20% prípadov je aneuryzma brušnej aorty kombinovaná s dvanástnikovým vredom, čo slúži ako priťažujúci faktor v bezprostrednom pooperačnom období s možnou aktiváciou ulcerózneho procesu, ktorý môže byť sprevádzaný gastro- duodenálne krvácanie.

Klinický obraz, ktorý sme zaznamenali u 324 našich pacientov s AAA, poukazuje na rôznorodosť jej symptómov v závislosti od veľkosti útvaru, lokalizácie, tvaru a kombinovaných lézií vetiev brušnej aorty a tepien dolných končatín. Pre uľahčenie analýzy klinického obrazu sme spojili asymptomatickú formu ochorenia s bezbolestnou formou do jednej, ktorá sa líši od typického obrazu bolestivej formy.

Podľa formy vzniku aneuryzmy väčšinu (77 %) tvorili fusiformné aneuryzmy brušnej aorty, sprevádzané bolesťou, 22 % boli vakové aneuryzmy, z ktorých takmer 50 % nespôsobovalo bolesť.

Identifikovali sme určitý vzťah medzi veľkosťou AAA a klinickým obrazom: u žiadnej z aneuryziem s priemerom menším ako 4 cm sa nevyvinul komplex symptómov bolesti a všetky aneuryzmy s priemerom nad 10 cm boli sprevádzané bolesťou.

Nemožno však predpokladať, že jedinou príčinou smrti u pacientov s AAA je jeho prasknutie. Ako je vidieť z tabuľky 13, 35-57% pacientov zomiera na početné sprievodné ochorenia, čo si vo veľkej miere vyžaduje korekciu sprievodných cievnych ochorení (koronárne, karotídy, obličkové tepny), ako aj ochorení iných orgánov.

AAA je pomerne často sprevádzané inými arteriálnymi ochoreniami, vrátane koronárnych artérií, ktoré tu nie sú uvedené. Lézie iných arteriálnych teritórií sa môžu vyvíjať asymptomaticky, ale zohrávajú určitú úlohu pri výbere chirurgickej taktiky, preto sa o nich bude diskutovať v časti o indikáciách chirurgickej liečby pacientov s AAA.

„Malé“ aneuryzmy brušnej aorty

Od zavedenia programov ultrazvukového skríningu AAA koncom 80. rokov 20. storočia bol diagnostikovaný rastúci počet asymptomatických AAA. Väčšina z nich má priemer menší ako 5,0 cm a patrí medzi takzvané „malé“ aneuryzmy brušnej aorty (MAA). pown R. M. a kol. identifikovali a pozorovali 492 pacientov s MAA, J. L. Cronennwett et al. opísali 73 pacientov (54 mužov a 19 žien) s touto patológiou, čo predstavovalo asi 26 % z celkového počtu aneuryziem brušnej aorty za posledné obdobie. Podľa Národného centra pre chirurgiu zo 181 pacientov operovaných pre aneuryzmu brušnej aorty malo 35 priemer aorty menší ako 5,0 cm.

Od prvých identifikovaných MAA sa diskutovalo o niekoľkých základných otázkach taktiky liečby takýchto pacientov: je potrebné všetkých operovať ihneď po identifikácii patológie, ak nie, tak prečo? Aká je taktika ich ďalšieho sledovania? V akých prípadoch by sa mala operácia vykonať počas pozorovania? Diskusia o týchto otázkach je spôsobená množstvom okolností.

V prvom rade existujú nespochybniteľné dôkazy o možnosti ruptúry MAA a zlé výsledky liečby ruptúrovaných AAA, pričom celková úmrtnosť dosahuje 90 %. Zároveň sa miera úmrtnosti pri ruptúrach MAA len málo líši od úmrtnosti spôsobenej ruptúrami veľkých AAA. Zároveň je podľa viacerých autorov úmrtnosť pri elektívnych operáciách na MAA nižšia ako pri operáciách veľkých AAA.

Mnohí autori sa domnievajú, že v prípade MAA je chirurgická intervencia jednoduchšia a rýchlejšia s menším rizikom pre pacienta. Ak vezmeme do úvahy všetky tieto údaje, ak vezmeme do úvahy aj vzorce patogenézy AAA a prirodzený priebeh aneuryziem s nevyhnutnosťou zväčšenia priemeru aorty vedúceho k prasknutiu, potom indikácie na chirurgickú liečbu aj. malé formy AAA by sa zdali zrejmé. Finančná situácia je tiež dôležitá:

• kontinuálne ultrazvukové monitorovanie MAA je ekonomicky nákladné;
• Výskyt AAA sa neustále zvyšuje a náklady na liečbu ruptúr vysoko prevyšujú náklady na elektívne operácie.

Iné skutočnosti spôsobujú, že prípad chirurgického zákroku nie je taký zrejmý. Populačné štúdie v Európe aj Severnej Amerike ukázali, že pravdepodobnosť prasknutia malých AAA je nízka a ich pozorovanie odhalilo možnosť stabilizácie procesu. Zvlášť indikatívne sú výsledky najväčšej randomizovanej štúdie malých aneuryziem uskutočnenej v Spojenom kráľovstve (The UK Small Aneurysm Trial), ktorá bola publikovaná v roku 1998. Táto štúdia bola vykonaná počas štyroch rokov a bola založená na pozorovaní 1090 pacientov s malými aneuryzmami. formy aneuryziem vo veku 60-70 rokov, z ktorých 563 podstúpilo resekciu AAA a 527 pacientov podstúpilo dynamické ultrazvukové monitorovanie. Ukázalo sa, že incidencia ruptúry AAA s priemerom 4,0-5,5 cm je asi 1 % za rok, priemerný rast AAA je 0,33 cm za rok a poistno-matematická krivka prežívania v skupine pacientov pod ultrazvukovým dohľadom je identická ako v skupine pacientov po chirurgickej liečbe .

Analýza niektorých nedávnych chirurgických štatistík naznačuje, že neexistujú žiadne štatisticky významné rozdiely v miere úmrtnosti v skupinách pacientov s veľkými AAA a MAA, čím sa ruší tvrdenie, že chirurgické výsledky sú lepšie u pacientov s MAA. Niektorí autori spochybňujú väčšiu technickú jednoduchosť operácií pre MAA; napríklad sa domnievajú, že pri absencii trombózy dutiny aneuryzmy, ktorá sa často zaznamenáva pri MAA, je pravdepodobnosť masívnej straty krvi z bedrových tepien oveľa vyššia.

Spochybňovaný je aj ekonomický efekt včasnej chirurgickej liečby MAA – náklady na periodické ultrazvukové vyšetrenia počas 5 rokov plne zodpovedajú nákladom na chirurgickú liečbu (Greenhaigh R. et al., 1998). Včasná chirurgická liečba sa tak najmä u rizikových pacientov so sprievodnými ochoreniami stáva podľa názoru tejto skupiny autorov nevhodnou. Indikáciou pre operáciu je progresívny rast aneuryzmy o viac ako 0,3 cm v priebehu 6 mesiacov, čo naznačuje rastúcu hrozbu jej prasknutia.

Analýza literárnych údajov o probléme AAA ukazuje, že taktika ich liečby ešte nie je úplne vyvinutá, názory autorov sú rôzne, niekedy polárne. Ďalší rozvoj tejto problematiky si vyžaduje vyvážený prístup, ktorý zohľadňuje prognostický význam tak zmien na stene vaku aneuryzmy, ako aj sprievodných ochorení a lézií iných orgánov, ktoré priamo ovplyvňujú prognózu života pacientov.

Diagnóza aneuryzmy brušnej aorty

Moderná diagnostika aneuryziem brušnej aorty

Okrem vyššie uvedených metód palpácie brucha a celkového angiologického vyšetrenia je potrebné zhromaždiť dôkladnú anamnézu pacienta a rodinnú anamnézu na identifikáciu možných prípadov „familiárnej“ tvorby AAA.

Na diagnostiku arteriálnej hypertenzie je pacient cielene vyšetrený, aby sa určili jej príznaky – renovaskulárna hypertenzia a najmä nádory nadobličiek. Na diagnostikovanie posledného by mala byť rozhodujúcou metódou počítačová tomografia nadobličiek. Je to veľmi dôležité pre výsledok operácie, keďže nevyriešený feochromocytóm môže viesť počas operácie aj v pooperačnom období k náhlym zmenám hemodynamiky s najvážnejšími následkami pre pacienta.

Ak existuje dôkaz o vazorenálnej genéze hypertenzie, pozornosť ultrazvukového skenera sa musí nevyhnutne venovať stavu prietoku krvi obličkovými tepnami, veľkosti a obrysu obličiek, ako aj urodynamike v súvislosti s možnou čiastočnou obštrukciou močovodov.

Povinnou súčasťou plánu angiologického vyšetrenia by mala byť ultrazvuková dopplerografia vetiev oblúka aorty a tepien končatín s cieľom identifikovať ich lézie, ako aj určiť taktiku angiografického vyšetrenia a štádiá chirurgického zákroku.

Pacient by mal byť starostlivo vyšetrený na poškodenie koronárnych artérií (aj keď nemá srdcové ťažkosti), berúc do úvahy stav dýchacej funkcie a urogenitálneho systému, najmä obličiek a prostaty. Gastroduodenoskopia hrá dôležitú úlohu v prípadoch najmenších ťažkostí a anamnézy žalúdočných a dvanástnikových vredov.

Až donedávna bola najjednoduchšou a najdostupnejšou metódou diagnostiky aneuryziem brušnej aorty obyčajná rádiografia brušnej dutiny. Za príznaky choroby sa považoval tieň aneuryzmy a kalcifikácie jej steny. Na základe týchto zmien bola diagnóza stanovená podľa rôznych autorov v 50 – 97 % prípadov. S nástupom moderných neinvazívnych a informatívnych metód sa však tejto diagnostickej metóde pripisuje druhoradý význam pre jej nízku diagnostickú hodnotu.

Najpoužívanejšou metódou na diagnostiku AAA je v súčasnosti metóda ultrazvukového skenovania (USS), a najmä jej rozmanitosť - farebné duplexné skenovanie (DS). Je to vďaka jeho dostupnosti, absolútnej bezpečnosti, vysokému informačnému obsahu a citlivosti. Presnosť tejto metódy (citlivosť a informačný obsah) je podľa rôznych autorov 95-100%. Chyba v technike ultrazvukového merania priemeru aorty je do ±0,3 cm.Touto metódou je možné určiť charakter trombózy, stav steny a rozsah aneuryzmy. Dôležitou vlastnosťou ultrazvukového systému je jeho relatívne nízka cena. Vďaka tomu všetkému sa ultrazvuk stal metódou voľby pri vykonávaní populačných skríningových prieskumov na identifikáciu AAA. Možnosť dodatočného farbenia zlepšuje vizualizáciu štruktúr aneuryzmy v porovnaní s obrázkami v odtieňoch šedej: steny, aterosklerotické plaky, nástenné tromby, zostávajúci lúmen. Nevýhodou techniky, najmä u obéznych pacientov, je obtiažnosť určenia vzťahu AAA s viscerálnymi, renálnymi a iliakálnymi artériami.

Počas ultrazvukového vyšetrenia podľa techniky prijatej vo Vedeckom centre kardiovaskulárnej chirurgie pomenovanej po. A. N. Bakulev RAMS, pozdĺžne a priečne skenovanie brušnej aorty bolo vykonané bezprostredne pod bránicou, nad bifurkáciou a v zóne najväčšieho rozšírenia priemeru aorty a proximálnej úrovne AAA, jeho „krku“, veľkosti a polohy. relatívne k úrovni renálnych artérií a, samozrejme, boli stanovené, distálna úroveň lézie, rozšírenie aneuryzmy do iliakálnych artérií.

Medzi dôležité informácie patrili údaje o stave vnútrosáčkového trombu a kalcifikácii stien aorty. Na obr. Obrázok 20 ukazuje aterosklerotickú fusiformnú aneuryzmu brušnej aorty s kruhovou trombózou a odchýlkou ​​aorty doľava. Rozmery aneuryzmy: priečny vonkajší priemer - 57,5-55,9 mm; priečny vnútorný priemer - 28,0-15,5 mm;

pozdĺžna veľkosť - 57,9-85,5 mm; priemer proximálneho krčka je 21,8 mm, priemer distálneho krčka je 13,3 mm. Parietálna trombóza aneuryzmatického vaku nie je pri ultrazvukovom skenovaní bežnou metódou viditeľná, ale pomocou dopplerovského nástavca so špeciálnym programom je celkom informatívne zaznamenaná prítomnosťou alebo absenciou prietoku krvi na priečnych skenoch. Na obr. Obrázok 21 ukazuje veľkú aterosklerotickú fusiformnú aneuryzmu infrarenálnej brušnej aorty s trombózou pozdĺž prednej a zadnej steny, ktorá sa pohybuje do oblasti jej bifurkácie, s aneuryzmatickou expanziou a deformáciou počiatočných úsekov spoločných iliakálnych artérií. Rozmery aneuryzmy: 115-63 - 74,3 mm, priemer distálneho krčka aneuryzmy - 35 mm.

Kalcifikáciu možno odhadnúť aj približne podľa nárastu echo signálov a prítomnosti „stopy“, ktorá sa objavuje za petrifikátom. Údaje získané pomocou ultrazvuku boli vždy dostatočné na vypracovanie plánu chirurgického zákroku a nezaznamenali sme žiadne intraoperačné prekvapenia.

Pomocou RTG kontrastnej angiografie sme nedokázali presne určiť veľkosť AAA u 42,9 % pacientov pre prítomnosť intrasakulárnej nástennej trombózy. Pri ultrazvukovom skenovaní tieto problémy prakticky chýbajú. Jeho výsledky sa spravidla zhodovali s intraoperačnými a rozdiel v meraní veľkosti AAA bol v priemere 3±0,2 mm, čo nie je významné.

Ultrazvuková diagnostika ruptúr AAA má oproti angiografickému vyšetreniu množstvo výhod. V prvom rade ide o jednoduchosť, kratší čas na výskum a väčší informačný obsah v porovnaní s angiografiou, čo nie vždy umožňuje diagnostikovať prítomnosť hematómu. Tamponáda otvoru v stene aorty dezinformuje interpretov angiogramov.

Retroperitoneálny hematóm má niekoľko možností zobrazenia. Jeho obrysy sú zvyčajne nerovnomerné, ťažko odlíšiteľné, ale napriek tomu priliehajú k stene aneuryzmatického vaku. Trombotické hmoty sú definované ako heterogénna štruktúra.

V prípade prasknutia sa spravidla zistí porušenie celistvosti všetkých troch vrstiev steny aorty, čo umožňuje pomerne často (asi u polovice pacientov) presne lokalizovať miesto prasknutia. Pomocou ultrazvuku môžete dokonca určiť veľkosť prasknutia steny AAA, ktorá môže byť pomerne veľká - 1-4 cm.

Retroperitoneálny hematóm zvyčajne nasiakne zadnú vrstvu pobrušnice, zhrubne ju a to s určitými skúsenosťami umožňuje zaznamenať ho na obrazovke monitora. Normálne bolo 150 pacientov s poškodením hlavných tepien a 13 so sťažnosťami na prítomnosť nádorového útvaru v bruchu a pocitom zvýšenej pulzácie.Ihneď treba poznamenať, že u žiadneho z týchto 13 pacientov nebola diagnóza stanovená potvrdené: jeden mal brušnú cystu, jeden dva - nádory, zvyšok - odchýlka brušnej aorty v dôsledku arteriálnej hypertenzie.

Na obrazovke ultrazvukového skenera je normálna brušná aorta kužeľ, zužujúci sa od suprarenálnej časti k bifurkácii: priemer aorty v subfrenickej časti u mužov bol v priemere 23,4 ± 0,6 mm a nad bifurkáciou - 18,8 ± 0,5 mm, u žien je to menej - 19,5 ± 0,5 a 16,4 ± 0,3 mm (p<0,05).

U pacientov s arteriálnou hypertenziou bol priemerný priemer brušnej aorty vyšší (pod bránicou 26,8 ± 0,9 mm, nad bifurkáciou - 23,4 ± 1,4 mm) ako u jedincov s normálnym krvným tlakom (23,4 ± 0,6 a 18,8 ± 0,5 mm; p<0,05).

Keďže väčšina vyšetrených pacientov mala ochorenie veľkých ciev alebo artériovú hypertenziu, percento záchytu AAA bolo pomerne vysoké - 6,1. U pacientov s ischémiou dolných končatín bol tento údaj o niečo vyšší – 6,9 % (7 zo 102 pacientov) a pri izolovanej lézii femorálnej artérie popliteálneho segmentu sa AAA nenašla ani u jedného z nich. Keď je postihnutý iliakálny segment, miera detekcie AAA je pomerne vysoká - 8,3%.

Tieto indikátory naznačujú, že mechanická obštrukcia prietoku krvi v proximálnych častiach tepien dolných končatín prispieva k tvorbe AAA. Je zrejmé, že s touto lokalizáciou aterosklerózy je súčasne ovplyvnená samotná stena infrarenálnej aorty, čo v konečnom dôsledku určuje vývoj aneuryziem.

Medzi pacientmi s arteriálnou hypertenziou bola frekvencia AAA ešte vyššia – 11,9 % (8 zo 67 pacientov) a v kombinácii s chronickou ischémiou dolných končatín najvyššia – 20,0 % (5 z 25 pacientov). Pri chronickej ischémii dolných končatín u pacientov s normálnym krvným tlakom bol výskyt AAA len 2,6 % (2 zo 77 pacientov). Zásadným faktorom pre vznik AAA v infrarenálnej oblasti je teda aterosklerotický proces na pozadí artériovej hypertenzie v kombinácii s okluzívnymi ochoreniami tepien dolných končatín, najmä v ich proximálnych častiach – v iliakálnych tepnách. táto skupina pacientov by mala byť podrobená povinnému skríningu na prítomnosť AAA aj pri absencii akýchkoľvek symptómov.

Pozoruhodný je fakt, že medzi 6 pacientmi s aneuryzmami hrudnej aorty (okrem poúrazových) boli ultrazvukom zistené asymptomatické AAA u dvoch, čo je frekvencia 33,3 %. Preto by všetci pacienti s rádiologicky diagnostikovanými aneuryzmami hrudnej aorty mali nevyhnutne podstúpiť ultrazvukové vyšetrenie brušnej aorty, aby sa určil možný vývoj asymptomatických AAA. Malý počet pozorovaní by nemal byť dôvodom na pochybnosti o platnosti tohto záveru. Pri použití špeciálnej štatistickej metódy na určenie hraníc spoľahlivosti relatívneho ukazovateľa v bežnej populácii pomocou inštrumentálneho výskumu sa s 95 % pravdepodobnosťou prognózy (p = 95 %) dokázalo, že AAA by mali byť detekované u pacientov s aneuryzmou hrudnej aorty. nie menej ako 27,1-krát, % prípadov a nie častejšie ako 39,5 %. Rovnaká štatistická metóda bola použitá na určenie počtu pacientov s určitými léziami aorty a veľkých artérií, u ktorých bola detegovaná AAA.

Pre biomedicínsky výskum sa medze spoľahlivosti považujú za spoľahlivé, ak sú stanovené s pravdepodobnosťou bezchybnej predpovede 95 % alebo viac (p = 95 %). Hranice spoľahlivosti relatívneho indikátora nám umožňujú posúdiť prevalenciu patológie vo všeobecnej populácii na základe pozorovaní vykonaných v populácii vzorky.

Počítačová tomografia bola u našich pacientov realizovaná pomocou prístroja Tomoscan-SN 3. generácie od firmy Phillips (Holandsko), ktorý využíva princíp priameho vejárového lúča s rotujúcim poľom detektorov a pulzujúcim zdrojom RTG žiarenia. Geometria tohto prístroja je optimálna pre získanie kvalitných výpočtových tomografických snímok s čo najnižšou radiačnou dávkou pre pacienta. Čas potrebný na samotné skenovanie, ako aj na spracovanie získaných výsledkov je minimálny, čo zabezpečuje takmer súčasnú rekonštrukciu obrazu. Maximálna rýchlosť skenovania je 12 rezov za minútu. Rúrková anóda má zvýšenú tepelnú kapacitu, ktorá umožňuje nepretržite vykonávať až 40 skenov v maximálnom režime. Špirálová tomografia bola vykonaná na počítačovom tomografe Toshiba Xpress HS-1.

Nevyžaduje sa žiadna predbežná príprava pacienta. V prvej fáze sa vykonáva štandardné počítačové tomografické vyšetrenie brušnej aorty od úrovne jej viscerálnych vetiev, čo uľahčuje identifikáciu proximálnej úrovne lézie, ktorá je ultrazvukom vždy celkom presne zaznamenaná. Pri normálnom priemere interviscerálneho segmentu aorty sa vyhotovia 2-3 tomogramy s hrúbkou rezu 8 mm a rozstupom stola 18-24 mm. To zvyčajne dosahuje úroveň ľavej renálnej artérie. Pod touto úrovňou sa rozstup stola zníži na 4-5 mm, získa sa obraz oboch renálnych artérií a počiatočný rez (krček aneuryzmy brušnej aorty). Pod renálnymi tepnami sa stúpanie stola zvyšuje na 8 mm. V tomto prípade sú zreteľne zaznamenané odchýlky v priebehu aorty (zvyčajne dopredu a doprava). Je dôležité určiť stav spoločných iliakálnych artérií, ktoré sa často podieľajú na aneuryzmatickom procese.

Na získanie obrazu lúmenu aneuryzmy, intrasakovej trombózy, disekcie, kalcifikácie sa používa kontrastné zvýšenie obrazu pomocou bolusovej injekcie kontrastnej látky - 40 ml intravenózne rýchlosťou 3 ml / s.

Získanie snímok intrasakulárnej trombózy je veľmi dôležité pre výber taktiky chirurgického zákroku. Hustota krvi v lúmene aorty je zvyčajne 45-50 jednotiek, zatiaľ čo hustota trombotických hmôt je menšia - 30-40 jednotiek.

Tromby môžu byť umiestnené v tenkej vrstve steny alebo pozdĺž jednej zo stien aorty a majú charakteristický „kosákový“ tvar. Niekedy môže byť trombotický pohárik kruhovo hrubý a na angiograme vyzerá ako normálny lúmen aorty. V takýchto prípadoch rozlíšenie počítačovej tomografie presahuje informačný obsah angiografickej štúdie. Ak sa trombotické hmoty nachádzajú na zadnom povrchu, potom to naznačuje oklúziu otvorov bedrovej artérie a v dôsledku toho bude strata krvi počas operácie menšia.

Je veľmi dôležité určiť kalcifikáciu steny aorty, najmä v segmentoch navrhovanej proximálnej a distálnej anastomózy. Toto poškodenie stien aorty môže byť pre chirurga pri operácii veľmi vážnou prekážkou a je lepšie sa naň vopred pripraviť. Rozlíšenie počítačovej tomografie na stanovenie trombózy je 80% a kalcifikácia je viac ako 90%.

Pomocou tejto výskumnej metódy je možné rozpoznať komplikovaný priebeh aneuryzmy brušnej aorty - disekciu, hrozbu prasknutia, aj samotné prasknutie. Špecifickým znakom disekcie aorty je prítomnosť oddelenej intimy, ktorej vznik môžu napomáhať kalciové zhluky umiestnené rôzne v intime (kolmo, chaoticky, akoby sa nachádzali v lúmene vaku). S kontrastom je falošný lúmen vizualizovaný celkom dobre. Hustota krvi v pravom a falošnom lúmene aorty je pomerne vysoká (až 130-200 jednotiek), zatiaľ čo hustota oddelenej intimy je oveľa nižšia (40-50 jednotiek).

Prietok krvi cez falošný lúmen je často spomalený a toto oneskorenie umožňuje celkom informatívne odlíšiť skutočný lúmen od falošného, ​​najmä pri konštrukcii grafu časovej hustoty na ploche dvoch lúmenov aorty. Ak dôjde k trombóze falošného lúmenu, potom je jeho hustota identická s intraluminálnou trombózou, avšak oddelená intima bude zreteľne vizualizovaná vo forme priamočiareho útvaru s kalcifikáciou.

Pri úplnom pretrhnutí steny AAA sa hematóm nachádza mimo steny aneuryzmy aorty, kde sa jeho steny môžu stať chrbticou a zvyčajne posunutým ľavým psoasovým svalom. Podobný obraz je vizualizovaný s retroperitoneálnou ruptúrou aneuryzmy brušnej aorty.

V posledných rokoch došlo k prudkému rozvoju medicínskej techniky. Röntgenová počítačová tomografia (CT) je jedným z najvýraznejších príkladov praktickej realizácie vedecko-technického pokroku v oblasti radiačnej diagnostiky. Ako je známe, v 80. rokoch CT skutočne dosiahlo „plató“ svojho vývoja. Výhody kontinuálne sa rozvíjajúceho zobrazovania magnetickou rezonanciou (MRI) oproti CT, najmä od zavedenia magnetickej rezonančnej angiografie (MRA) a rýchlych (gradientových) pulzných sekvencií, sú zrejmé. Táto situácia sa však začala meniť začiatkom 90. rokov po nástupe helikálneho CT (SCT) (obr. 31). Vytvorenie tejto technológie umožnilo prekonať množstvo významných nevýhod a obmedzení CT a dalo silný impulz pre ďalší rozvoj metódy. SCT zase dala podnet k takému smerovaniu, ako je röntgenová počítačová tomografická angiografia (CTA), počítačová angiografia. CTA sa za niekoľko rokov stala jednou z najdôležitejších metód na vyšetrenie ciev.

Od polovice 80. rokov sa objavil ďalší typ röntgenovej počítačovej tomografie – elektrónová tomografia (CRT), ktorá sa od CT radikálne líši z hľadiska zobrazovacej technológie. Unikátna CRT technológia umožnila skrátiť čas potrebný na získanie jedného plátku 10-20 krát. Z objektívnych (vysoké náklady) a subjektívnych (negatívny postoj niektorých špecialistov, konkurencia) dôvodov je však dnes využitie tejto techniky veľmi obmedzené.

V porovnaní s klasickým CT ponúka SCT oveľa viac možností pre trojrozmerné rekonštrukcie (obr. 32). Rekonštrukcia obrázkov s prekrývajúcimi sa rezmi umožňuje získať 3D rekonštrukcie neporovnateľne vyššej kvality.

Je možné poznamenať nasledujúce hlavné výhody SCT:

• Objemová vizualizácia celej skúmanej anatomickej oblasti bez pohybových artefaktov.
• Lepšia detekcia ohniskových zmien v orgánoch, ktoré sa pohybujú pri dýchaní (pľúca, pečeň, slezina).
• Optimálna vizualizácia kontrastného bolusu v rôznych fázach, výsledkom čoho je jasnejšia vizualizácia ciev a umožňuje trojrozmerné rekonštrukcie (CTA).
• Možnosť retrospektívnej rekonštrukcie rezov s rôznymi krokmi (intervalmi) po ukončení štúdie.
• Zlepšenie kvality viacplošných rekonštrukcií.
• Znížená radiačná záťaž vďaka väčším možnostiam retrospektívnej rekonštrukcie obrazu (menej často je potrebné uchýliť sa k opakovaným štúdiám s rôznymi hrúbkami a rozstupmi rezov).
• Skrátenie času vyšetrenia pacienta a tým aj zvýšenie priepustnosti prístrojov. Vysoká rýchlosť získavania obrazu je obzvlášť dôležitá pri štúdiu pacientov vo vážnom stave (napríklad s traumou), ľudí, ktorí nedodržiavajú príkazy zdravotníckeho personálu, detí a starších pacientov.

SCT nemá v porovnaní s klasickým CT prakticky žiadne nevýhody a má rovnaké obmedzenia vo vzťahu k iným zobrazovacím metódam (napríklad MRI) ako klasické CT (žiarenie, nutnosť podávania kontrastných látok, malá variabilita roviny rezu, relatívne nízke rozlíšenie kontrastu ).

Pre CTA brušnej aorty sú možnosti CRT a SCT približne rovnaké. Aj keď je ultrazvuk vo väčšine prípadov adekvátnou metódou na identifikáciu aneuryziem brušnej aorty, pri plánovaní chirurgickej liečby sa na ich podrobné vyhodnotenie zvyčajne používa CTA alebo MRA. Pri adekvátne vykonanom CTA možno upustiť od brušnej aortografie. CTA možno považovať za adekvátne vykonanú, ak na základe údajov z vyšetrenia je možné odpovedať na otázky o presnom umiestnení aneuryzmy vo vzťahu k hlavným vetvám brušnej aorty; jeho priemer na rôznych úrovniach a rozsahu; prítomnosť intrakavitárnych trombov, kalcifikácií, oddelenej intimy, paraaortálnych hematómov; stav vetiev aorty (prítomnosť stenóz, oklúzie, aberantných a variantných ciev).

Anatomická oblasť pokrytia pri štúdiu brušnej aorty by mala byť pomerne veľká - najlepšie od bránice po počiatočné segmenty spoločných iliakálnych artérií. Typicky sa používajú profily 5/5 alebo 6/6 mm. Ak je potrebné podrobnejšie posúdenie vetiev aorty, potom pomocou CRT je možné vyšetriť celú anatomickú oblasť s rezmi 3/3 mm. V prípade CT je možné odporučiť použitie špirál s rôznou hrúbkou rezu a rôznym stúpaním na pozadí dvojfázového protokolu na podávanie kontrastnej látky. Na posúdenie kmeňa celiakie a renálnych artérií sú najvhodnejšie rezy 2-3 a 1-1,5 mm. Po prekročení týchto segmentov je možné použiť hrubšie 5/5 alebo 6/6 mm plátky na vyšetrenie dolnej brušnej aorty až po úroveň iliakálnych artérií. U niektorých pacientov sa aneuryzma rozširuje na iliakálne artérie, v týchto prípadoch sa musí oblasť štúdie posunúť distálne.

U väčšiny pacientov s aneuryzmou brušnej aorty poskytujú priečne rezy všetky informácie potrebné na diagnostiku a plánovanie chirurgického zákroku.

Okrem týchto diagnostických metód je potrebné vykonať podrobné röntgenové vyšetrenie vrátane nasledujúcich metód:

• rádiografia pozícií brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru v priamych a bočných projekciách s cieľom identifikovať kalcifikáciu vaku, tieň samotného vaku (zvyčajne vľavo od chrbtice) pomocou mäkkého röntgenového žiarenia (dôležitým príznakom je skutočnosť, že plyn v črevá sa zdajú byť odsunuté od stredu brušnej dutiny, ako aj zriedkavý príznak uzutúry predného povrchu tiel bedrových stavcov (II-III-IV-V) v bočnej projekcii;
• orgánová tomografia retroperitoneálny priestor na pozadí pneumoretroperitonea, ktorý umožňuje odlíšiť aneuryzmu aorty od nádorov retroperitoneálnych orgánov a získať informácie o veľkosti a tvare obličiek;
• intravenózna urografia, s pomocou ktorých môžete určiť odchýlku obličiek, močovodov a tiež diagnostikovať aneuryzmy iliakálnych artérií (spôsobujúce nezvyčajný priebeh močovodov), podkovovitú obličku, nádor alebo cystu obličiek.

Predbežný diagnostický komplex štúdií by mal nevyhnutne zahŕňať rádioizotopové metódy:

• Scintigrafia oblička umožňuje rozlíšiť medzi aneuryzmou brušnej aorty a podkovovitou obličkou, ako aj identifikovať funkčný stav obličiek.
• Rádionuklidová angiografia. Vizualizácia brušnej aorty, jej priebeh, oblasti expanzie a stenózy sú prehľadne zaznamenané na gama kamere s intravenóznym podaním Te.“ Treba poznamenať, že s prienikom izotopu do trombotických hmôt aneuryzmatického vaku sa informácie obsah tejto metódy môže byť vyšší ako rádiokontrastná angiografia.Pri použití oboch metód sa výrazne zvyšuje informačný obsah diagnostických nástrojov.
• Röntgenová kontrastná angiografia. Vďaka modernému komplexu diagnostických neinvazívnych techník množstvo autorov angiografické vyšetrenie nerobí. Pred érou zavádzania neinvazívnych metód rádiologickej diagnostiky bola angiografia prakticky jedinou metódou lokálnej diagnostiky ochorenia.

V tomto štádiu rozvoja kardiovaskulárnej chirurgie ustúpila RTG kontrastná angiografia v diagnostickom význame modernejším metódam. Prispelo k tomu viacero okolností. Po prvé, použitie tejto metódy často vedie k falošne negatívnym výsledkom pre aneuryzmy malého priemeru a trombózu jej dutiny, pretože angiografia poskytuje predstavu iba o priemere funkčného lúmenu a nie o vonkajšom priemere aorty. Okrem toho môže štúdia viesť ku komplikáciám priamo súvisiacim s katetrizáciou a potrebou intraarteriálneho podávania rádiokontrastných látok, čo je pre niektoré skupiny pacientov nežiaduce (napríklad pacienti so zlyhaním obličiek). Hlavná oblasť použitia angiografie sa dnes obmedzuje na prípady AAA, kedy je potrebné objasniť stav vetiev brušnej aorty (artérie viscerálne, obličkové a dolných končatín) a ich postihnutie na aneuryzme.

Treba však vziať do úvahy, že iba angiografické vyšetrenie umožňuje získať najúplnejšie a najspoľahlivejšie informácie, a preto zabezpečuje výber najoptimálnejšieho operačného prístupu, rozsah operácie s maximálnou radikalitou a minimálnou traumatizáciou.

Za metódu voľby treba považovať transfemorálnu Seldingerovu angiografiu v dvoch projekciách. Je však potrebné pamätať na nebezpečenstvo tejto techniky v prípade poškodenia iliakálnych stočených artérií, pokiaľ ide o perforáciu ich stien, trombózu, tromboembóliu a disekciu steny. Ak je proximálna úroveň aneuryzmy jasná, v takýchto prípadoch sa môže vykonať vysoká translumbálna aortografia. Ak sú postihnuté iliakálne artérie a aneuryzma je lokalizovaná suprarenálne, je indikovaná angiografia cez axilárnu artériu.

Interpretácia angiogramov by mala byť zameraná na stanovenie veľkosti aneuryzmy, jej polohy, stavu proximálneho segmentu a výtokového traktu, ako aj stavu vetiev brušnej aorty a stupňa ich zapojenia do procesu.

Aneuryzmy s priemerom 3-5 cm by sa mali považovať za malé, aneuryzmy s priemerom 3-5 cm, stredné - 5-7 cm, veľké - viac ako 7 cm. Posledné z nich sú mimoriadne nebezpečné z hľadiska prasknutia (76% ). Existujú aj aneuryzmy „obrovskej“ veľkosti, ktoré 8-10 krát presahujú normálny priemer infrarenálneho segmentu aorty (1,5-1,7 cm).

Predoperačné posúdenie stavu každého jednotlivého pacienta s aneuryzmou brušnej aorty je dôležité nielen v súvislosti s vekom, ale u väčšiny aj s prítomnosťou sprievodných ochorení. Scobie K. a kol. zistili, že 73 % pacientov má dve alebo viac sprievodných ochorení (podľa ich údajov pripadá na jedného pacienta 2,25 ochorenia). Niektorí pacienti (50 %) mali infarkt myokardu, 25 % angínu pectoris, 37 % artériovú hypertenziu, 33 % okluzívne ochorenia periférnych tepien, 27 % pľúcne ochorenia, 22 % obličky a urogenitálny trakt. Chirurgická cerebrálna vaskulárna insuficiencia bola zistená u 13 % pacientov, ochorenia tráviaceho traktu alebo pečene u 13 % a diabetes mellitus u 7 %.

Výsledky vyšetrenia 324 pacientov, ktorých sme operovali, potvrdzujú aj literárne údaje: pacienti s AAA majú veľké percento sprievodných ochorení, nezávislých aj spojených s poškodením rôznych arteriálnych systémov, ktoré zohrávajú významnú úlohu v prognóze chirurgickej intervencie a rozvoj pooperačných komplikácií.

Okrem toho 197 pacientov (61 %) malo okluzívne a aneuryzmatické lézie tepien dolných končatín, čo určovalo charakter chirurgickej intervencie.

Moderné neinvazívne a invazívne inštrumentálne diagnostické metódy tak umožňujú diagnostikovať nielen hlavné ochorenie - aneuryzmu brušnej aorty, ale aj sprievodné ochorenia ciev a iných orgánov brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru a tým určiť riziko vzniku chirurgická intervencia, chirurgická taktika a vhodná medikamentózna liečba, monitorovanie a pooperačný manažment.

Liečba aneuryzmy brušnej aorty

Liečba aneuryziem brušnej aorty

Liečba aneuryziem je len chirurgická a spočíva v excízii vaku aneuryzmy. Kontraindikácie chirurgického zákroku: nedávny infarkt myokardu (menej ako jeden mesiac), akútna cerebrovaskulárna príhoda (do šiestich týždňov), ťažká pľúcna insuficiencia, obehové zlyhanie stupňa PB-C, ťažká dysfunkcia pečene, zlyhanie obličiek, rozsiahla oklúzia iliakálnych a femorálnych artérií .

Resekcia aneuryziem lokalizácie nadobličiek je jednou z najzložitejších a zdĺhavých operácií. Chirurgický prístup k aneuryzme tejto lokalizácie sa uskutočňuje pomocou torakofrenolumbotómie. Vykonáva sa operácia aortoaortálneho bypassu, po ktorej nasleduje postupné zošívanie viscerálnych artérií a premena dočasného skratu na trvalý.

Najväčšie ťažkosti z hľadiska diagnostiky a liečby spôsobujú ruptúry aneuryziem brušnej aorty. Ruptúra ​​aneuryzmy môže nastať v retroperitoneálnom priestore, vo voľnej brušnej dutine, s tvorbou fistúl s dolnou dutou žilou a duodenom.

V klinickom obraze dominuje bolesť v krížovej oblasti, v bruchu, ktorá sa niekedy mylne považuje za záchvat obličkovej koliky. Vo väčšine prípadov sa zistí pulzujúca formácia v peritoneálnej dutine. Stav pacienta je ťažký a často ho sprevádza kolaps. V niektorých prípadoch sú klinické príznaky mierne a stupeň bolesti nezodpovedá objektívnym údajom z brucha. Strata krvi je sprevádzaná kolapsom (20 %), tachykardiou a znížením počtu červených krviniek. Niekedy sa všetko deje katastrofálne rýchlo a nie je čas používať špeciálne diagnostické metódy, napríklad ultrazvuk, ktorý poskytuje spoľahlivé informácie u 90% pacientov, a počítačovú tomografiu. Angiografia je traumatickejšia, ale umožňuje určiť vzťah aneuryzmy s viscerálnymi vetvami brušnej aorty, prítomnosť patologických fistúl a tok kontrastu pozdĺž disekujúcej steny aorty. V niektorých prípadoch poskytuje pomoc pri diferenciálnej diagnostike urgentná laparoskopia, ktorá umožňuje posúdiť stav čreva, prítomnosť hematómu a charakter jeho šírenia.

Rozsah diagnostických chýb je vysoký: akútna pankreatitída, črevný infarkt, črevná obštrukcia, renálna kolika, infarkt myokardu. Uskutočnenie diferenciálnej diagnostiky prasknutej aneuryzmy aorty niekedy predstavuje veľké ťažkosti aj pre skúseného lekára. Keď aneuryzma praskne, 5 % pacientov okamžite zomrie, žije do 6 hodín – 10, do 24 hodín – 60, do 3 dní – 15, do 7 dní – 7 a do 3 mesiacov – 3 % pacientov .

Operácie komplikácií aneuryziem tvoria 25 % plánovaných. Indikácie pre operáciu sú absolútne. Chirurgickú aktivitu v tejto patológii však nemožno rozširovať donekonečna, pretože v niektorých prípadoch je zásah zjavne odsúdený na neúspech. Pri rozhodovaní o chirurgickom zákroku musíte brať do úvahy sprievodné ochorenia a posúdiť závažnosť chirurgickej intervencie pre konkrétneho pacienta. Prítomnosť nedávneho infarktu myokardu, akútnej cerebrovaskulárnej príhody a anúrie vylučujú možnosť chirurgickej liečby pacientov s ruptúrou aneuryzmy brušnej aorty.

V pooperačnom období sa pozornosť venuje užitočnosti infúznej terapie na obnovu bcc, prevencii komplikácií spojených so syndrómom kompresie aorty a rozvoju postoklúzneho syndrómu. Ten sa môže vyvinúť na pozadí prudkého zvýšenia periférnej rezistencie, zlyhania ľavej komory, rozvoja ischémie myokardu, redistribúcie prietoku krvi s krádežou zón obličiek, pečene a mezenterického obehu. Akútne zlyhanie obličiek sa pozoruje u 10-15% pacientov. Ďalšie komplikácie, ktoré sa môžu vyskytnúť v pooperačnom období, sú hemoragický šok, šokový pľúcny syndróm a zlyhanie viacerých orgánov. Závažné sprievodné ochorenia a chirurgické zákroky spôsobujú komplexnú a nešpecifickú reakciu tela za účasti všetkých častí homeostázy.

Najdôležitejšie body intenzívnej liečby sú:

• udržiavanie primeraného objemu extracelulárnej tekutiny, vrátane bcc;
• normalizácia rovnováhy elektrolytov, berúc do úvahy denné potreby a diurézu;
• korekcia acidobázickej rovnováhy;
• normalizácia reológie;
• prevencia a liečba renálnej dysfunkcie;
• detoxikácia;
• normalizácia funkcie čriev.

Zvyčajný denný objem infúznej terapie nepresahuje 40 ml/kg telesnej hmotnosti pacienta.

V pooperačnom období prevencia krvácania, akútne kardiovaskulárne zlyhanie, pneumónia a pľúcna atelektáza, zlyhanie obličiek, ischémia dolných končatín, embólia a trombóza mezenterických artérií, ischemická gangréna hrubého čreva, ktorá sa pozoruje u 1% pacientov, sa vykonáva.

Úmrtnosť na suprarenálne aneuryzmy dosahuje 16%. Pri núdzových operáciách prasknutia aneuryzmy je úmrtnosť 34-85%. Diagnostika a liečba aneuryziem aorty sa v posledných rokoch výrazne zlepšila. Percento diagnostických chýb sa znížilo. Úmrtnosť sa citeľne znížila najmä zavedením endoprotetiky aneuryziem aorty, ktorú vykonávajú angiorádiológovia.

Ľudové „metódy starej mamy“, keď sú zmätené baliť chorého do prikrývok a zavrieť všetky okná, môžu byť nielen neúčinné, ale môžu situáciu zhoršiť.

19.09.2018

Obrovským problémom človeka užívajúceho kokaín je závislosť a predávkovanie, ktoré vedie k smrti. Enzým nazývaný...

31.07.2018

V Petrohrade AIDS centrum v partnerstve s Mestským centrom pre liečbu hemofílie a s podporou Hemophilia Society of St. Petersburg spustilo pilotný informačný a diagnostický projekt pre pacientov s hemofíliou infikovanou hepatitídou C.

Lekárske články

Takmer 5% všetkých malígnych nádorov sú sarkómy. Sú vysoko agresívne, rýchlo sa šíria hematogénne a sú náchylné na recidívu po liečbe. Niektoré sarkómy sa vyvíjajú roky bez akýchkoľvek známok...

Vírusy sa nielen vznášajú vo vzduchu, ale môžu pristáť aj na zábradliach, sedadlách a iných povrchoch, pričom zostávajú aktívne. Preto pri cestovaní alebo na verejných miestach je vhodné nielen vylúčiť komunikáciu s inými ľuďmi, ale aj vyhnúť sa...

Znovu získať dobrý zrak a navždy sa rozlúčiť s okuliarmi a kontaktnými šošovkami je snom mnohých ľudí. Teraz sa to môže stať skutočnosťou rýchlo a bezpečne. Úplne bezkontaktná technika Femto-LASIK otvára nové možnosti laserovej korekcie zraku.

Kozmetika určená na starostlivosť o našu pokožku a vlasy nemusí byť v skutočnosti taká bezpečná, ako si myslíme