Oftalmoplegia je paralýza očných svalov. Okulomotorický nerv (n

20-02-2012, 20:51

Popis

Dysfunkcia extraokulárnych svalov

Údaje o frekvencii okulomotorických porúch pri nádoroch mozgu sú vzácne. Predpokladá sa, že sa vyskytujú v 10-15% prípadov [Tron E. Zh., 1966; Huber D., 1976]. Najčastejšie sa vyskytujú známky narušenej inervácie nervu abducens, paréza a paralýza okulomotorického nervu sú zriedkavé a lézie trochleárneho nervu sú extrémne zriedkavé.

Výsledkom je zvyčajne paralýza k porušeniu binokulárneho videnia, najmä ak sú postihnuté horné priame svaly a vzniká vertikálna diplopia. U pacientov s ťažkou parézou, najmä s horizontálnym, chýba binokulárne videnie vo všetkých častiach zorného poľa.

Parézy a paralýzy III, IV, VI párov hlavových nervov, vyplývajúce zo zvýšeného intrakraniálneho tlaku, nemajú v lokálnej diagnostike mozgových nádorov samostatný význam.

Najväčší zraniteľnosť nervu abducens pri zvýšenom intrakraniálnom tlaku nachádza vysvetlenie v jeho anatomických a topografických súvislostiach s jednotlivými štruktúrami mozgu, cievnym systémom a kosťami spodiny lebečnej. Faktom je, že pri výstupe z mosta sa nerv abducens nachádza medzi dura mater a vetvami bazilárnej artérie. Niekedy na krátku vzdialenosť leží medzi vetvami bazilárnej tepny a mostíka. V týchto prípadoch môže zvýšený intrakraniálny tlak viesť k zovretiu nervu medzi mostom a zadnou cerebelárnou artériou. Rozvíja sa čiastočné narušenie vedenia nervu abducens a v dôsledku toho oslabenie vonkajšieho priameho svalu na strane rovnakého mena. Ak je paréza nevýrazná, objaví sa dobre ohraničená horizontálna diplopia s extrémnou abdukciou oka smerom k oslabenému svalu. Takže diplopia je horizontálna a homonymná. V literatúre sú informácie o prevahe bilaterálnych lézií n. abducens u pacientov s nádormi mozgu [Tron E. Zh., 1966; Kirkham T. a kol., 1972].

Zaujímavosťou sú denné výkyvy závažnosti abdukuje nervová obrna. U pacientov s mozgovými nádormi boli pozorované denné variácie intrakraniálneho tlaku a v momente jeho poklesu bola zaznamenaná prudká relaxácia parézy nervu abducens. Ten sa pozoruje aj počas dehydratačnej terapie.

Druhá sekcia najmenší odpor n. abducens voči zvýšenému vnútrolebečnému tlaku je miesto, kde prechádza cez horný okraj pyramídy spánkovej kosti. Rastúci nádor a zvýšený intrakraniálny tlak môžu vykĺbiť mozog a kmeň n. abducens je pritlačený k ostrému okraju pyramídy.

U pacientov s nádormi sa pozoruje paréza nervu abducens subtentoriálna lokalizácia a ich supratentoriálne umiestnenie. Opisujúc parézu n. abducens so zvýšením intrakraniálneho tlaku N. Cusching zdôraznil, že tento symptóm pri nádoroch mozgu by sa mal považovať za falošný lokalizačný znak. Jeho názor bol potvrdený v neskorších prácach [Tron E. Zh., 1966; Gassel M., 1961; Nieber A., ​​1976].

Okulomotorický nerv, ktorý sa vzďaľuje od nôh mozgu, tiež prechádza medzi dvoma cievami (zadná cerebrálna a horná cerebelárna artéria). Preto zvýšený intrakraniálny tlak môže spôsobiť poškodenie nervov medzi plavidlami. Okrem toho môže byť nerv pritlačený k Blumenbachovmu krúžku. Keďže pupilárne vlákna, ktoré prebiehajú ako súčasť okulomotorického nervu, sú zraniteľnejšie, skorým príznakom môže byť jednostranná mydriáza s úplnou areflexiou.

Pri paréze a paralýze je na objasnenie diagnózy dôležité zistiť, na akej úrovni sa lézia vyskytla: 1) vo svale, 2) v nervovom kmeni alebo 3) na úrovni jadier alebo koreňov.

V posledných rokoch sa lokálna diagnostika stala jednoduchšou vďaka použitiu elektromyografia .

Skúsenosti ukázali, že pomocou tejto metódy ukázalo sa, že sa to dá rozlíšiť rôzne typy myopatií (myozitída, endokrinná oftalmopatia), myasthenia gravis, paralýza periférnych a centrálnych svalov.

Poškodenie abducens nervu na úrovni kmeňa sa vyznačuje horizontálna diplopia, najmä pri maximálnej abdukcii oka smerom von. Ak je mierna paréza, sú možné mierne zbiehavé pohyby. Ako je uvedené vyššie, abducens nerv je najzraniteľnejší voči zvýšenému intrakraniálnemu tlaku. Vyhodnotenie len jednej obrny kmeňa nemá nezávislú diagnostickú hodnotu. Dôležitá je jeho kombinácia s inými neurologickými príznakmi (poškodenie III, IV, V, VII, VIII párov hlavových nervov).

jadrová obrna zvyčajne v kombinácii s paralýzou pohľadu v rovnakom smere, pretože centrum pohľadu pre horizontálne pohyby sa nachádza v blízkosti jadra okulomotorického nervu.

Fascikulárna paralýza charakterizované dvoma syndrómami. Millard-Gublerov syndróm pozostáva z nasledujúcich znakov: paréza laterálneho svalu, homolaterálna paralýza periférnej facies, skrížená hemiplégia. Všetky príznaky poškodenia faciálnych zväzkov VI a V párov hlavových nervov sa môžu vyskytnúť nielen pri lokalizácii patologického procesu v moste, ale aj ako dislokačný znak pri porážke kvadrigeminy alebo mozočka.

Fauvilleho syndróm charakterizovaná parézou laterálneho priameho svalu, homolaterálnou periférnou obrnou tváre, homolaterálnou paralýzou horizontálneho pohľadu. Možná kombinácia s Hornerovým syndrómom.

kmeňová obrna okulomotorického nervu sa vyznačuje porušením funkcií všetkých očných svalov inervovaných týmto nervom. E. Zh. Tron (1966) poznamenáva, že progresívna kmeňová paralýza okulomotorického nervu je charakterizovaná počiatočným výskytom ptózy, po ktorej nasleduje poškodenie všetkých ostatných svalov.

Klinický obraz jadrovej paralýzy závisí od topografie jadier okulomotorického nervu (obr. 80).

Ryža. 80. Rozloženie jadier, ktoré inervujú očné svaly (podľa Hubara A.) I - malobunkové mediálne jadro (centrum inervácie ciliárneho svalu); II - bočné jadrá malých buniek (centrum inervácie zvierača žiaka); III - veľkobunkové laterálne jadrá: 1 - jadro levatora, 2 - jadro horného priameho svalu; 3 - jadro stredného priameho svalu; 4 - jadro horného priameho svalu, 5 - jadro dolného priameho svalu; IV - jadro trochleárneho nervu; V - jadro nervu abducens; 6 - kortikálny stred pohľadu.

Sú reprezentované párovými veľkobunkovými laterálnymi jadrami, ktoré inervujú priame svaly oka a levator, párovými malobunkovými jadrami Yakubovich-Westphal-Edinger, ktoré inervujú zvierač zrenice, a jedným jadrom Perlia, ktoré posiela vlákna do ciliárny sval. Veľké bunkové jadrá majú veľký rozsah pod dnom Sylviovho akvaduktu, pretože sú reprezentované piatimi bunkovými formáciami, ktoré posielajú reprezentáciu každému svalu. V rovnakom čase horný priamy sval a zdvíhač prijímajú vlákna z bunkových formácií na tej istej strane, dolný priamy sval - z bunkových formácií na opačnej strane a vlákna inervujúce vnútorný priamy a dolné šikmé svaly majú bilaterálne zastúpenie. V tomto ohľade je jadrová obrna charakterizovaná dysfunkciou jedného alebo viacerých svalov v oboch očiach. Môžu sa vyskytnúť poruchy zreníc (mydriáza, oslabenie reakcií zreníc, paréza akomodácie).

Fascikulárna paralýza charakterizované možnosťou výskytu dvoch syndrómov.

Weberov syndróm- jednostranná úplná paralýza okulomotorického nervu so skríženou hemiplégiou, možná skrížená obrna tváre a jazyka.

Benediktov syndróm- jednostranná paréza okohybného nervu so skríženým hemitremorom. Niekedy sa kombinuje s krížovou hemianestéziou.

Kmeňová paralýza trochleárneho nervu nemá žiadnu nezávislú diagnostickú hodnotu pre nádory mozgu. Izolovaná paralýza a paréza sú extrémne zriedkavé.

Jadrové obrny v kombinácii s obrnou okulomotorického nervu a obrnou vertikálneho pohľadu, konvergenčný spazmus alebo jeho paralýza sú charakteristické pre nádory epifýzy.

Paréza a paralýza pohľadu s mozgovými nádormi sú podľa literatúry extrémne zriedkavé (asi 1,5 %). Na rozdiel od parézy a paralýzy extraokulárnych svalov sa paréza a paralýza pohľadu vyznačujú rovnakým obmedzením pohyblivosti oboch očí. Nemajú strabizmus ani diplopiu. Funkcie príslušných svalov sú obmedzené len čiastočne. Vyvíjajú sa v dôsledku lokalizácie patologického procesu v supranukleárnych alebo jadrových centrách. Paralýza pohľadu môže byť vertikálna a horizontálna.

Vertikálna paralýza pohľadu sú pozorované, keď je centrum pohľadu v kvadrigemine vypnuté. Častejšia je paralýza pohľadu nahor. Pri paréze pohľadu nahor nie sú pohyby očí v tomto smere obmedzené, ale pri pokuse o pohľad nahor vzniká vertikálny nystagmus. E. Zh. Tron (1966) zdôrazňuje, že pri ochoreniach kvadrigeminálnej oblasti môže vertikálny nystagmus predchádzať vzniku paralýzy pohľadu nahor.

Horizontálna paralýza pohľadu vznikajú buď ako dôsledok vypnutia kortikálneho centra pohľadu v gyrus frontalis, alebo pri vypnutí centra pohľadu v pons. Existuje určitá závislosť charakteru paralýzy pohľadu do strany od úrovne lézie.

Porušenie frontálneho centra a fronto-pontínnej dráhy vedie k vypnutie dobrovoľných pohybov očí, vestibulárne a optické pohyby očí sú zachované.

Porážka v stredovej oblasti v moste vedie k absencii pohybov, vôľových aj vestibulárnych a optických, v smere paralýzy pohľadu. Paralýza pohľadu je výrazná a stabilná. Sprievodné očné odchýlky sú zriedkavé a mierne. R. Bing a R. Brückner (1959) sa domnievajú, že strata vestibulárnej dráždivosti extraokulárnych svalov pri paralýze pohľadu charakterizuje léziu trupu. Nedostatok dobrovoľných pohybov pri zachovaní optickej a vestibulárnej naznačuje porážku frontálneho centra alebo frontálno-pontinnej dráhy. A. Huber (1976) formuluje možnosť diferenciácie nasledovne: obojstranné lézie frontálno-pontinnej dráhy spôsobujú úplnú obojstrannú paralýzu, často s výskytom obojstrannej vertikálnej paralýzy. Obojstranné postihnutie v pons býva sprevádzané len obrnou, horizontálnou v oboch smeroch. Zároveň sú zachované vertikálne pohyby.

Nystagmus- mimovoľné rytmické pohyby jedného alebo oboch očí s určitým alebo ľubovoľným smerom pohľadu. Nystagmus môže byť kyvadlové, keď sa pohyby očí v oboch smeroch vykonávajú rovnakou rýchlosťou a v rovnakom objeme; a trhavé, v ktorých sú dve fázy rytmu: v jednom smere sa oko pohybuje rýchlo (rýchla fáza nystagmu) , v opačnom smere - pomaly (pomalá fáza nystagmu). Smer pohybu nystagmu je určený smerom pohybu jeho rýchlej fázy. Na základe smeru pohybu sa rozlišuje aj horizontálny, vertikálny, rotačný a zmiešaný nystagmus. Ten sa vyznačuje prítomnosťou niekoľkých zložiek.

Na základe intenzity pohybov sa rozlišujú tri štádiá nystagmu:
Štádium I - nystagmus sa objaví len vtedy, keď je oko otočené do rýchlej fázy, štádium II - aktívny nystagmus, keď je oko otočené do rýchlej fázy a keď je pohľad nasmerovaný priamo vpred, a nakoniec štádium III - výrazný nystagmus pri pohľade rovný, vyjadrený, keď pohľad smeruje do bočnej rýchlej fázy a slabý nystagmus pri pohybe oka smerom k pomalej fáze.

Rozsahom pohybov Rozlišujú malý nystagmus, v ktorom amplitúda pohybov očí nepresahuje 3 °; priemerný nystagmus, pri ktorom sa amplitúda pohybov pohybuje od 5 do 10°, a hrubý nystagmus, pri ktorom oko osciluje viac ako 15°.

Nystagmus môže byť fyziologické a patologické. Ten sa vyskytuje pri ochoreniach labyrintu alebo pri pôsobení patologického procesu na jadrá vestibulárneho nervu alebo na cesty, ktoré sa z neho rozprestierajú do jadier nervov okulomotorického aparátu. Vestibulárny nystagmus je takmer vždy trhaný a v smere pohybu - horizontálny, vertikálny alebo rotačný. Labyrintový alebo periférny nystagmus má vždy jeden smer vo všetkých smeroch pohľadu a nezávisí od polohy tela. Okrem toho nie je obzvlášť odolný a má tendenciu klesať, keď sa jeho trvanie zvyšuje. Často v kombinácii so závratmi a hluchotou.

Jadrové alebo centrálne nystagmus môže zmeniť svoj smer zmenou pohľadu, čo sa pri periférnom nystagme nikdy nepozoruje. Existuje dlhý čas, mesiace a dokonca roky, ak sa neodstráni príčina, ktorá ho spôsobila. Centrálny nystagmus zvyčajne nie je sprevádzaný stratou sluchu a má tendenciu narastať s predlžovaním trvania jeho existencie. Na rozdiel od periférneho nystagmu mizne pri vyšetrovaní pacienta v tme (elektronystagmografia v tme).

Zvyčajne sa vyskytuje centrálny nystagmus pre nádory subtentoriálnej lokalizácie najmä v oblasti cerebellopontínneho uhla. Pri nádoroch trupu je centrálny patologický nystagmus takmer vždy stálym príznakom. Vestibulárny centrálny nystagmus je možný aj pri supratentoriálnych nádoroch (nádory čelných, temporálnych lalokov), ale v týchto prípadoch je spôsobený vytesnením mozgu rastúcim nádorom.

V posledných rokoch priťahuje pozornosť výskumníkov stav sakadických pohybov očí na rôzne ochorenia centrálneho nervového systému. Mikropohyby očí alebo fyziologický nystagmus sú mimovoľné mikropohyby očí, ku ktorým dochádza pri fixácii pevného bodu. Funkciou sakadických pohybov očí je presunúť obraz predmetov do oblasti centrálnej fovey sietnice. Podľa povahy pohybov, ktoré sa objavujú rozlišovať medzi driftom, tremorom a skokmi.

Drift je plynulý, pomalý pohyb očí v rámci 5-6 oblúkov. min. Oscilačné pohyby s amplitúdou 20-40 oblúkov. min a s vysokou frekvenciou sa nazývajú tremor. Mikroskoky alebo mikrosakády sú rýchle pohyby očí v rozsahu od 1 oblúka. min do 50 oblúkov. min. Normálne sú sakády oboch očí synchrónne a majú rovnaký smer a amplitúdu.

S. A. Okhotsimskaya a V. A. Filin (1976, 1977) ukázali, že sakadické pohyby očí s bazálnou parézou a paralýzou sú priamo závislé od stupňa poškodenia okohybného nervu. Takže s miernou parézou sa mikroskoky prakticky nelíšia od normy. Keď sa závažnosť paralýzy zvyšuje, interval medzi skokmi sa zvyšuje a počet skokov klesá. Zvýšenie stupňa paralýzy vedie v konečnom dôsledku k prudkému zníženiu amplitúdy všetkých typov mikropohybov oka až do ich úplného vymiznutia. Tieto zmeny zodpovedajú strane lézie a nezávisia od toho, ktoré oko je fixačným okom. Autori zistili, že pri paréze sa amplitúda driftu zvyšuje a pri paralýze sa znižuje.

Porážka mozgového kmeňa sprevádzané porušením centrálnych mechanizmov kontroly fixačných pohybov. Mení sa frekvencia, smer a amplitúda mikropohybov a vzniká patologický spontánny nystagmus. Ako už bolo uvedené, spontánny nystagmus často predchádza paréze a paralýze okulomotorických nervov. Blízke topografické vzťahy jadier a supranukleárnych centier pohľadu na kmeň v mozgovom kmeni zvyčajne vedú k zmiešaným léziám. S. A. Okhotsimskaya (1979) pri skúmaní 15 pacientov s ochrnutím stonky zistila, že zmeny v sakadických pohyboch očí možno zistiť aj v prípadoch, keď ešte chýba klinická paréza pohľadu. Tieto zmeny teda možno považovať za skorý príznak rozvíjajúca sa paréza pohľadu s intrastemovými léziami. Charakteristickým znakom jednostrannej jadrovej paralýzy, podľa S. A. Okhotsimskaya, možno považovať asymetriu v distribúcii „skokov“, stratu všetkých typov skokov v smere lézie pre obe oči. Tento symptóm sa pozoroval zreteľnejšie u pacientov s jednostrannými pontínnymi tumormi. Pri bilaterálnych léziách trupu chýbali skoky aj v prípadoch neúplnej oftalmoplégie.

Poruchy pupilárnych reakcií

V literatúre sú opísané mnohé syndrómy spojené s poruchou reakcií zreníc pri ochoreniach centrálneho nervového systému. Praktický význam majú tie poruchy zrenice, ktoré sa vyskytujú pri nádoroch mozgu. Z nich je najdôležitejšia reakcia žiakov na svetlo.

Predtým, ako pristúpime k opisu zmien tvaru žiakov a ich reakcií u pacientov s nádormi mozgu, je vhodné venovať sa anatomickým znakom. pupilárne reflexné dráhy(obr. 81).

Obr. 81. Schéma zrakovej dráhy a pupilárneho reflexu. 1 - ciliárny uzol; 2 - optická dráha; 3 - bočné genikulárne telo; 4 chiasmus; 5 - optické žiarenie (Graziolov lúč); 6 - vizuálna kôra, jadrá Yakubovich-Westphal-Edinger; 8 - predný quadrigeminálny.

Aferentné vlákna pupilárneho reflexu pri výstupe z optických povrazov tvoria synapsiu v prednej kvadrigemine (regio pretectalis), odkiaľ idú do jadier okulomotorického nervu (jakubovo-Westphal-Edingerovo jadro) a niektoré vlákna idú do jadra homolaterálnej strany, niektoré vlákna tvoria krížom v zadnej komisure, po ktorej dosiahnu kontralaterálne jadro Yakubovich-Westphal- Edinger. Každé Yakubovich-Westphal-Edingerovo jadro, ktoré inervuje zvierač dúhovky, má teda zastúpenie vlákien aferentného pupilárneho oblúka na tej istej aj na opačnej strane. To vysvetľuje mechanizmus priameho a priateľského reakcie zreníc na svetlo T.

Pri normálnom videní existuje synkinetické zúženie zrenice s konvergenciou očnej gule alebo kontrakciou ciliárneho svalu počas akomodácie. V literatúre nie je jasná predstava o mechanizmus miózy v súvislosti s konvergenciou a ubytovaním. O. N. Sokolova (1963), odvolávajúc sa na S. Duke Eldera, opisuje tento mechanizmus nasledovne: proprioceptívne impulzy vznikajúce kontrakciou vnútorných priamych svalov cez okohybný nerv, prípadne cez trojklanný nerv, sa dostanú do jadier V. nervu a Jakubovičovho nervu. jadrá -Westphal-Edinger. Excitácia týchto jadier vedie ku kontrakcii zvierača zrenice. Akomodáciu stimulujú zrakové impulzy, ktoré vznikajú v sietnici a smerujú do kôry okcipitálneho laloku a odtiaľ do jadier Yakubovich-Westphal-Edinger. Eferentná cesta pre konvergenciu a akomodáciu je bežná a prechádza ako súčasť okulomotorického nervu do ciliárneho svalu a do zvierača zrenice.

Najjemnejšie a najjemnejšie porušenia pupilárnych reakcií bolo možné identifikovať iba pomocou lokálna pupilografická metóda alebo lokálnej expozícii vyšetrovaného subjektu.

Podľa E. Zh. Trona (1966) sú poruchy zrenicových reakcií veľmi zriedkavým príznakom pri nádoroch mozgu (vyskytuje sa najviac v 1 % prípadov). Symptóm porúch zrenice objavuje sa spravidla s nádormi kvadrigeminálnej epifýzy, tretej komory a Sylviovho akvaduktu. Oklúzia ten je sprevádzaný objavením sa skorého príznaku zhoršených reakcií zreníc v reakcii na lokálne osvetlenie makulárnej oblasti pri zachovaní reakcie na akomodáciu a konvergenciu [Sokolová O. N., 1963]. Kombinácia porúch zrenice s poruchami aktov akomodácie a konvergencie je neskorším znakom, ktorý naznačuje významné rozšírenie nádorového procesu vrátane kvadrigeminálnej oblasti. Nádory kvadrigeminálnej žľazy a epifýzy môžu byť tiež sprevádzané parézou a paralýzou pohľadu nahor.

Tvar a veľkosť zreníc Dôležitosť by sa mala venovať aj tomu, že zmena veľkosti zreníc môže byť niekedy jedným z príznakov slepoty, ktoré si pacient neuvedomuje.

Normálna šírka zrenice sa pohybuje v pomerne širokom rozmedzí - od 3 do 8 mm. Malo by sa vziať do úvahy, že kolísanie priemeru žiakov je normálne prijateľné: anizokória môže dosiahnuť. 0,9 mm [Samoilov A. Ya. a kol., 1963]. Detské zreničky sú vždy širšie ako dospelí. Podľa veľkosti zrenice Ovplyvňuje to aj farba dúhovky. Zistilo sa, že modrookí a šedookí ľudia majú širšie zreničky ako hnedookí. Oftalmológovia vedia, že u krátkozrakých ľudí sú zreničky rozšírené, takže pri hodnotení zreníc treba brať do úvahy charakter refrakcie. Jednostranná krátkozrakosť môže spôsobiť anizokériu. Ten sa pozoruje pri ochoreniach žlčníka a poškodení vrcholov pľúc.

Na mozgové nádory anizokória sa vyskytuje približne u 11 % pacientov [Tron E. Zh., 1966]. Paralytická mydriáza, najmä v kombinácii s paréza ubytovania- typický znak poškodenia okohybného jadra v medzimozgu. A. Huber (1966) popisuje jednostrannú mydriázu pri nádoroch spánkového laloku. V tomto prípade bola anizokória kombinovaná s miernou homolaterálnou ptózou, ktorá sa objavila skôr ako mydriáza a bola spôsobená kompresiou periférnej časti okulomotorického nervu v klive posunutým mozgom alebo rastúcim nádorom. S progresiou nádorového procesu môže dôjsť k paralýze vonkajších priamych svalov oka.

Orbitálne nádory, lokalizované paraneurálne a stláčajúce ciliárne ganglion, niekedy spôsobujú mydriáza na postihnutej strane s miernym exoftalmom alebo dokonca pred jeho objavením sa [Brovkina A.F., 1974]. Treba tiež vziať do úvahy, že po orbitotómii a odstránení nádoru, jednostranná mydriáza so správnym tvarom zrenice, jej nedostatočnou reakciou na svetlo a konvergenciou v dôsledku porušenia eferentnej pupilárnej duše. U takýchto pacientov sme pozorovali parézu akomodácie a mierne zhoršenie citlivosti rohovky. Vzhľadom na to, že pooperačná mydriáza pretrváva 8 – 12 mesiacov, treba tento príznak brať do úvahy pri diferenciálnej diagnostike nádorov mozgu.

Jednostranná mydriáza v kombinácii s parézou priamych svalov sa vyskytuje, keď je patologický proces lokalizovaný na vrchole očnice, v oblasti hornej orbitálnej trhliny. Nádory hypofýzy, keď sa šíria extraselárne na temporálnu stranu a spôsobujú parézu okulomotorického nervu, môžu tiež viesť k vzniku jednostrannej mydriázy a ptózy.

V roku 1909 S. Baer opísal jednostrannú mydriázu u pacientov s Tractus hemianopsia. Na strane hemianopsie bola zistená široká zrenica a nápadné rozšírenie palpebrálnej štrbiny. Zdá sa, že syndróm opísaný S. Baerom uľahčuje lokálnu diagnostiku nádoru sprevádzaného hemianopsiou. Avšak E. Zh. Tron, ktorý analyzoval prípady poranenia okcipitálneho laloku, našiel hemianopiu s anizokóriou v 1/3 prípadov. Podľa I. I. Merkulova (1971) to neuberá na výhodách Baerovho syndrómu v lokálnej diagnostike tractus hemianopsia.

Zmeny v zornom poli

Nádory mozgu v takmer polovici prípadov sú kombinované s zmeny v zornom poli. Často tieto zmeny umožňujú vykonať lokálnu diagnostiku nádorovej lézie.

Jeho použitie by sa malo považovať za optimálne kinetická a statická perimetria, a to ako nadprahové, tak aj kvantitatívne. V tomto prípade sa skúmajú hranice zorného poľa od 1 do 3 izoptérov. Treba však poznamenať, že vo väčšine prípadov u neurologických pacientov je mimoriadne ťažké študovať izoptéry ako aj vykonávanie profilovej statickej perimetrie. Je to spôsobené rýchlou únavou pacienta, nedostatočnou pozornosťou a často aj nedostatkom dostatočného kontaktu medzi pacientom a lekárom. V takýchto prípadoch môže byť užitočné študovať centrálne zorné pole (do 25° od bodu fixácie) s viacerými objektmi na takzvaných analyzátoroch zorného poľa [Astralenko G. G., 1978; Friedman, 1976]. Pri vyšetrovaní analyzátorom zorného poľa sa pacientovi predložia súčasne 2 až 4 nadprahové predmety, spolu 50 až 100 predmetov. Vyšetrenie jedného oka trvá 2-3 minúty.

U pacientov s nízka zraková ostrosť alebo pri absencii náležitej pozornosti je vhodné použiť jednoduchú, takzvanú kontrolnú metódu (konfrontačný test), pri ktorej sa porovnáva zorné pole subjektu so zorným poľom skúšajúceho. Technika kontrolnej metódy na štúdium zorného poľa je opísaná vo všetkých príručkách. Menej známy je test navrhnutý A. Kestenbaumom (1947). V kontrolných štúdiách neurologických pacientov sa využíva neopodstatnene málo.

Podstata Kestenbaumovho testu alebo „obrysová“ perimetria znamená, že zorné pole v rovine tváre sa približne zhoduje s obrysmi tváre subjektu. Preto môžu obrysy tváre pacienta slúžiť ako referenčný bod. Test sa uskutočňuje nasledovne. Pacient sa pozerá priamo pred seba. Výskumník, ktorý stojí za ním, posúva objekt (prst alebo ceruzku) z periférie do stredu pozdĺž 12 meridiánov v rovine tváre pacienta, ale nie ďalej ako 2 cm (!) od neho. Pacient musí hlásiť, kedy začne objekt rozlišovať. Normálne by sa zorné pole malo zhodovať s obrysmi tváre: nosová hranica prebieha pozdĺž línie nosa, časová hranica prebieha pozdĺž kostného okraja vonkajšej steny očnice. A. Kestenbaum sa domnieva, že chyba metódy v rukách skúseného výskumníka nepresahuje 10°.

Zjednodušené metódy na štúdium zorného poľa zahŕňajú test reflexné uzavretie palpebrálnej štrbiny. Pred okom pacienta na štyroch stranách sa podáva ruka a očné viečka sa reflexne zatvoria. Pre hemianopsiu v zóne nedostatku videnia sa očné viečka nezatvoria. Tento test možno odporučiť pri vyšetrovaní pacientov so stuporom, afáziou alebo pri znížení zrakovej ostrosti pred pohybmi rúk v blízkosti tváre.

Kontrolná štúdia pre relatívnu hemianopiu vykonáva s otvorenými oboma očami pacienta. Lekár pohybuje oboma rukami (alebo dvoma prstami) symetricky od spánku do stredu pozdĺž štyroch meridiánov. Mala by sa zvážiť hlavná podmienka dobré osvetlenie. Pacient musí povedať, keď vidí jednu alebo dve ruky alebo keď rozpozná ich obrysy (ak je slabá zraková ostrosť). Ak existuje rozdiel vo vnímaní na oboch stranách, môžeme hovoriť o relatívnej hemianopsii, na rozdiel od absolútnej hemianopsie, ktorú možno zistiť iba izolovaným štúdiom každého oka. Včasná lokálna diagnostika lézií zrakovo-nervovej dráhy si však vyžaduje kvalifikovaný výskum pomocou kinetickej perimetrie s dostatočným počtom objektov a kampimetrie.

A. Huber (1976) sa domnieva, že v súčasnosti nemá zmysel vykonávať farebnú perimetriu. Na zistenie skotómu v červenej farbe, čo je jeden zo skorých príznakov rozvoja atrofie zrakového nervu alebo traktu, úplne postačuje vykonať perimetriu červeným predmetom 5 mm zo vzdialenosti 33 cm (5/330).

V jadre topická diagnostika poškodenie zrakového nervu v dôsledku mozgových nádorov má jasnú predstavu o priebehu jeho vlákien. Schematické znázornenie zrakovej dráhy je znázornené na obr. 82.

Ryža. 82. Schéma umiestnenia nervových vlákien v chiazme. 1 - sietnica; 2 - zrakový nerv; 3 - chiasma; 4 - optická dráha; 5 - schéma prierezu chiazmy; 6 - hypofýza; 7 - zóna priechodu a priesečník papilomakulárneho zväzku.

Považujeme za vhodné zastaviť sa na niektorých znakoch kríža nervové vlákna v chiazme. Neprechádzajúce nervové vlákna, začínajúce od vonkajších polovíc sietnice, prechádzajú vo vonkajšej časti zrakového nervu. V chiazme a optickom trakte tiež zaujímajú bočnú polohu. Vlákna z nosových polovíc sietnice v chiazme sú odrezané. Úroveň chiazmy závisí od úrovne nervových vlákien v sietnici a zrakovom nerve. Vlákna začínajúce od dolných nosových úsekov sietnice sa nachádzajú v dolných častiach zrakového nervu. V chiazme prechádzajú na opačnú stranu na jej prednom okraji bližšie k spodnej ploche. Po prekročení chiazmy sa tieto vlákna rozšíria do určitej vzdialenosti do protiľahlého zrakového nervu, kde tvoria prednú končatinu chiazmy. Až potom, umiestnené mediálne, prechádzajú do optického traktu. Z horných nosových častí sietnice prechádzajú nervové vlákna, nachádzajúce sa v hornej polovici zrakového nervu, na druhú stranu pri zadnom okraji chiazmy bližšie k jej hornej ploche. Pred chiazmou vstupujú do optickej dráhy tej istej strany, kde tvoria zadné koleno chiazmy. Väčšina skrížených vlákien sa nachádza v stredných častiach chiasmy. Malo by sa pamätať na to, že vlákna papilomakulárneho zväzku sú tiež prekrížené.

Hlavné typy zmien zorného poľa, vyskytujúce sa pri nádoroch mozgu, sú nasledovné: 1) koncentrické zúženie zorného poľa (symetrické alebo excentrické); 2) jednostranné defekty zorného poľa v tvare sektora; 3) absolútne alebo relatívne skotómy (centrálne, paracentrálne, cekocentrálne); 4) heteronymná bitemporálna a binazálna hemianopsia; 5) homonymná hemianopsia. Uvedené defekty zorného poľa v závislosti od úrovne poškodenia zrakovo-nervovej dráhy sú uvedené na obr. 83.

Ryža. 83. Schéma typických zmien zorných polí v závislosti od úrovne lokalizácie patologického zamerania (podľa Duke-Elder S.).
1 - jednostranná amauróza s monolaterálnym poškodením zrakového nervu; 2- jednostranná amauróza a kontralaterálna temporálna hemianopsia s poškodením intrakraniálnej časti zrakového nervu v blízkosti chiazmy; 3 - bitemporálna hemianopsia s poškodením mediálnej časti chiasmy; 4 - inkongruentná homonymná hemianopsia s poškodením zrakovej dráhy; 5 - homonymná hemianopsia bez zachovania makulárnej zóny s poškodením zadnej časti optickej dráhy alebo prednej časti optického žiarenia; 6 - inkongruentná horná homonymná kvadrantopsia s poškodením prednej časti optického žiarenia (temporálny lalok); 7 - slabo vyjadrená inkongruentná homonymná dolná kvadrantopsia s poškodením vnútornej časti optického žiarenia (parietálny lalok); 8 - inkongruentná homonymná hemianopsia bez zachovania makulárnej zóny s poškodením strednej časti optického žiarenia; 9 - kongruentná homonymná hemianopsia so zachovaním makulárnej zóny s poškodením zadnej časti optického žiarenia; 10 - kongruentný homonymný hemianoptický centrálny skotóm s poškodením okcipitálneho laloku.

Primárny význam pre lokálnu diagnostiku poškodenia zrakovo-nervového traktu majú hemianopické poruchy zorného poľa[Troy E. Zh., 1968]. Môžu byť jednostranné alebo obojstranné, úplné, čiastočné, kvadrantové (kvadrantopia) a nakoniec môžu byť prezentované ako hemianopické skotómy (centrálne alebo paracentrálne).

Jednostranné hemianopické zmeny sa vyvíjajú s léziami intrakraniálna časť zrakového nervu. Bilaterálne hemianopické defekty sa vyskytujú, keď sú poškodené nervové vlákna v chiazme, optickom trakte alebo centrálnom očnom neuróne. Môžu byť heteronymné, keď opačné strany zorných polí vypadnú (binazálne alebo bitemporálne, obr. 84)

Ryža. 87. Neúplná homonymná inkongruentná ľavostranná hemianopsia (lézia na úrovni predných častí pravého optického žiarenia).

Nervový typ hemianopsie sa vyskytuje s léziami v zadnej časti radiatio optica alebo v mozgovej kôre. Druhý typ hemianopsie sa zisťuje u pacientov s poškodením zrakových ciest.

Koncentrické zúženie zorného poľa u pacientov s nádorom na mozgu je zvyčajne spôsobené vývojom sekundárna postkongestívna optická atrofia. Obojstranné tubulárne zúženie zorného poľa je niekedy výsledkom obojstrannej homonymnej hemianopsie so zachovaním makulárnej oblasti u pacientov s tumorom lokalizovaným v kalkarínovom sulku. Jednostranné koncentrické zúženie zorné pole sa pozoruje v prípadoch, keď sa na patologickom procese podieľa intrakraniálna časť zrakového nervu medzi optickým otvorom a chiazmou. Toto možno pozorovať pri nádoroch samotného zrakového nervu, meningiómoch tuberkulózy sella turcica, hrebeňa sfenoidálnej kosti alebo čuchovej jamky. Popísané zmeny v zornom poli boli pozorované aj pri kraniofaryngiómoch a adenómoch hypofýzy s extraselárnou distribúciou.

Bez toho, aby sme sa zaoberali ďalšími dôvodmi, ktoré spôsobujú jednostranné koncentrické zúženie zorného poľa (ochorenia sietnice, orbitálnej časti zrakového nervu), považujeme za potrebné zdôrazniť ťažkosti v diferenciálnej diagnostike jeho dôvody. V niektorých prípadoch môže byť skutočná genéza atrofie zrakového nervu a perimetrických symptómov stanovená len analýzou celého radu ďalších výskumných metód a možno aj dynamickým pozorovaním v priebehu určitého časového obdobia.

Jednostranné defekty zorného poľa sú bežnejšie v kombinácii so skotómami. A. Huber (1976) pozoroval kvadrantové jednostranné chyby zorné polia splývajúce s oblasťou slepého bodu, keď je zrakový nerv stlačený nádorom. Podobné zmeny [Brovkina A.F., 1974] sme pozorovali aj v prípade excentrického rastu meningiómu orbitálnej časti zrakového nervu. Pri dostatočne vysokej zrakovej ostrosti (0,5 na postihnutej strane) bol v zornom poli zistený inferotemporálny defekt zorného poľa, ktorý splýval s oblasťou slepého miesta (obr. 88).

Ryža. 88. Jednostranná inferotemporálna kvadrantopsia u pacienta s nádorom pravého zrakového nervu.

Veľký význam pri včasnej diagnostike nádorových lézií zrakovo-nervového traktu má identifikácia absolútne alebo relatívne skotómy. Na začiatku ochorenia sa dajú určiť len pri skúmaní farebných predmetov alebo pri skúmaní malých predmetov na bielu farbu (nie viac ako 1 mm na Försterovom obvode alebo 0,25 mm na pologuľových obvodoch). Na základe ich lokalizácie sa tieto skotómy delia na centrálne, paracentrálne, cekocentrálne a periférne.

Jednostranné centrálne alebo paracentrálne skotómy Vznikajú, keď je zrakový nerv zapojený do patologického procesu v jeho orbitálnej (Brovkina A. F., 1974) alebo intrakraniálnej časti [Tron E. Zh., 1968; Huber A., ​​​​1976].

Skotómy s chiazmálnymi nádormi môžu byť jednostranné alebo obojstranné a tvoria typické temporálne hemianopické defekty.

Homonymné hemianopické centrálne skotómy sa vyvíjajú len v prípadoch poškodenia papilomakulárneho zväzku nad chiazmou. Anatomickým základom pre vznik týchto príznakov je izolovaná poloha papilomakulárneho zväzku a jeho čiastočná dekusácia v chiazme. Homonymné hemianopické skotómy sa však zriedkavo vyskytujú pri nádoroch zahŕňajúcich očný trakt. Častejšie sú spojené s poškodením radiatio optica a majú negatívny charakter, to znamená, že ich pacient nepociťuje. Tieto skotómy by sa mali považovať za znak pomalého progresívneho poškodenia optického nervu v postchiazmatickej oblasti.

Heteronymné bitemporálne chyby zorné polia sú takmer patognomické pre lézie centrálnej časti chiazmy.

To je známe chiasma zhora hraničí s dnom tretej komory, zospodu - s bránicou sella turcica, za chiazmou susedí infundibulum, zostupujúce zo sivého tuberkula do hypofýzy. Vpredu je chiazma niekedy tesne priliehajúca k hlavnej kosti v oblasti chiazmálnej drážky. Chiasma je po stranách obklopená tepnami kruhu Willis. Nádory rastúce v oblasti chiazmy sú teda schopné spôsobiť poškodenie vlákna v ktorejkoľvek časti chiazmy, ale hlavne v jej centrálnej časti. Tak napríklad nádory oblasti sella turcica vedú k objaveniu sa typických bitemporálnych hemianopsií alebo hemiapopických bitemporálnych defektov v zornom poli. Symetrická bitemporálna kvadrantopsia alebo hemianopsia sú najčastejšie pri nádoroch hypofýzy, kým asymetrická bitemporálna hemianopsia alebo kvadrantopsia sú častejšie pri paraselárnych alebo supraselárnych nádoroch (obr. 89).

Ryža. 89. Hemianopické bitemporálne defekty zorného poľa v dôsledku kompresie chiazmy zhora.

Často sú to nádory asymetrický rastový vzor. V takýchto prípadoch môže byť do nádorového procesu priamo zapojený jeden z optických nervov (ak nádor rastie vpredu) alebo optický trakt (ak nádor rastie zozadu). V dôsledku toho sa vyvinú typické symptómy znázornené na obr. 82.

Homonymný hemianonický defekty zorného poľa naznačujú poškodenie zrakovej dráhy alebo centrálneho neurónu zrakovej dráhy na opačnej strane. Homonymné hemianopické defekty vo forme kvadrantopsie indikujú neúplné prerušenie optickej dráhy alebo optického žiarenia. Pri klasickej homonymnej hemianopsii niet pochýb o poškodení zrakovo-nervovej dráhy v niektorej oblasti po celom jej priemere. Je možné odlíšiť tractus hemianopsiu od hemianopsie spôsobenej poškodením radiatio optica a vyššie známkami kongruencie. Inkongruentný nástup s progresívnou zmenou zorných polí prechádzajúcimi cez bod fixácie (bez zachovania makulárnej oblasti), blanšírovanie spánkovej polovice terča zrakového nervu je charakteristické pre poškodenie zrakového traktu (nádory spánkového laloka, stredná jamka, talamus, štvorklanný nerv). Nádory spánkového lalokučasto sprevádzané objavením sa hemianopsie horného kvadrantu; naopak, hemianopsia dolného kvadrantu sa vyskytuje u pacientov s nádormi parietálnej oblasti. S nádormi okcipitálneho laloku sa vyvinie úplná homonymná hemianopsia. Kongruentná homonymná hemianopsia bez zachovania makulárnej oblasti podľa A. Hubera najčastejšie poukazuje na úplné poškodenie radiatio optica.

Pokračovanie v ďalšom článku: Zmeny v orgáne zraku pri ochoreniach centrálneho nervového systému | Časť 3.

Článok z knihy: .

PARALÝZA A PARÉZA OČNÝCH SVALOV. Etiológia a patogenéza. Vyskytujú sa pri poškodení jadier alebo kmeňov okulomotorického, trochleárneho a abdukčného nervu, ako aj v dôsledku poškodenia týchto nervov vo svaloch alebo vo svaloch samotných. Jadrové obrny sa pozorujú hlavne pri krvácaní a nádoroch v jadrovej oblasti, s tabes, progresívnou paralýzou, encefalitídou, roztrúsenou sklerózou a poraneniami lebky. Obrna mozgového kmeňa alebo bazálna paralýza sa vyvíja v dôsledku meningitídy, toxickej a infekčnej neuritídy, zlomenín lebečnej základne, mechanického stlačenia nervov (napríklad nádorom) a cievnych ochorení na spodnej časti mozgu. Orbitálne alebo svalové lézie sa vyskytujú pri ochoreniach očnice (nádory, periostitis, subperiostálne abscesy), trichinelózach, myozitíde, po ranách.

Symptómy. Pri izolovanej lézii jedného zo svalov sa choré oko odchyľuje v opačnom smere (paralytický strabizmus). Uhol strabizmu sa zvyšuje s pohybom pohľadu a stranou pôsobenia postihnutého svalu. Pri fixácii predmetu s ochrnutým okom sa zdravé oko vychyľuje, a to pod výrazne väčším uhlom v porovnaní s tým, do ktorého bolo vychýlené choré oko (uhol sekundárnej odchýlky je väčší ako uhol primárnej odchýlky). Pohyby očí smerom k postihnutému svalu chýbajú alebo sú výrazne obmedzené. Vyskytuje sa dvojité videnie (zvyčajne s čerstvými léziami) a závraty, ktoré zmiznú pri zatvorení jedného oka. Schopnosť správneho posúdenia polohy predmetu pozorovaného postihnutým okom je často narušená (falošná monokulárna projekcia alebo lokalizácia). Môže sa pozorovať nútená poloha hlavy - otáčanie alebo nakláňanie v jednom alebo druhom smere.

Rôznorodý a komplexný klinický obraz sa vyskytuje v prípadoch súčasného poškodenia viacerých svalov na jednom alebo oboch očiach. Pri obrne okohybného nervu je horné viečko ovisnuté, oko je vychýlené von a mierne nadol a môže sa pohybovať len týmito smermi, zrenica je rozšírená, nereaguje na svetlo a akomodácia je paralyzovaná. Ak sú ovplyvnené všetky tri nervy - okulomotorický, trochleárny a abducens, potom sa pozoruje úplná oftalmoplégia: oko je úplne nehybné. Existuje aj neúplná vonkajšia oftalmoplégia, pri ktorej sú ochrnuté vonkajšie svaly oka, ale nie je postihnutý zvierač zrenice a ciliárny sval, a vnútorná oftalmoplégia, keď sú postihnuté len tieto dva posledné svaly.

Prietok závisí od základného ochorenia, ale zvyčajne je dlhodobá. Niekedy proces zostáva pretrvávajúci aj po odstránení príčiny. U niektorých pacientov dvojité videnie časom vymizne v dôsledku aktívneho potlačenia (inhibície) zrakových dojmov vybočeného oka.

Diagnóza je založená na zohľadnení charakteristických symptómov. Je dôležité zistiť, ktorý sval alebo skupina svalov je postihnutá, pre ktorú sa uchyľujú hlavne k štúdiu dvojitých obrazov. Na objasnenie etiológie procesu je potrebné dôkladné neurologické vyšetrenie.

Liečba. Liečba základnej choroby. Cvičenie na rozvoj pohyblivosti očí. Elektrická stimulácia postihnutého svalu. Pre pretrvávajúce ochrnutie - operácia. Na odstránenie dvojitého videnia použite okuliare s hranolmi alebo páskou na oko.

Motorické neuróny okohybných nervov (n. oculomotorius, III pár hlavových nervov) sú umiestnené na oboch stranách strednej čiary v rostrálnej časti stredného mozgu. Tieto jadrá okulomotorického nervu inervujú päť vonkajších svalov očnej gule, vrátane palpebrálneho svalu levator. V jadrách okulomotorického nervu sa nachádzajú aj parasympatické neuróny (Edinger-Westphal nucleus), ktoré sa podieľajú na procesoch zúženia a akomodácie zrenice.

Existuje rozdelenie supranukleárnych skupín motorických neurónov pre každý jednotlivý očný sval. Vlákna okulomotorického nervu inervujúce mediálny priamy, dolný šikmý a dolný priamy sval oka sa nachádzajú na strane rovnakého mena. Subnukleus okulomotorického nervu pre horný priamy sval sa nachádza na kontralaterálnej strane. M. levator palpebrae superioris je inervovaný centrálnou skupinou buniek okulomotorického nervu.

Trochleárny nerv (n. trochlearis, IV pár hlavových nervov)

Motorické neuróny trochleárneho nervu (n. trochlearis, IV pár hlavových nervov) tesne susedia s hlavnou časťou komplexu jadier okulomotorického nervu. Ľavé jadro trochleárneho nervu inervuje pravý horný šikmý sval oka, pravé jadro inervuje ľavý horný šikmý sval oka.

Abducens nerv (n. abducens, VI pár hlavových nervov)

Motorické neuróny n. abducens (n. abducens, VI pár hlavových nervov), inervujúce laterálny (vonkajší) priamy sval oka na rovnomennej strane, sa nachádzajú v jadre n. abducens v kaudálnej časti. z mosta. Všetky tri okulomotorické nervy, ktoré opúšťajú mozgový kmeň, prechádzajú cez kavernózny sínus a vstupujú do očnice cez hornú orbitálnu štrbinu.

Jasné binokulárne videnie je zabezpečené práve spoločnou činnosťou jednotlivých svalov oka (okulomotorické svaly). Konjugované pohyby očných buliev sú riadené supranukleárnymi centrami pohľadu a ich spojeniami. Funkčne existuje päť rôznych supranukleárnych systémov. Tieto systémy poskytujú rôzne druhy pohybov očných buliev. Medzi nimi sú centrá, ktoré riadia:

• sakadické (rýchle) pohyby očí
• účelné pohyby očí
• zbiehavé pohyby očí
• držanie pohľadu v určitej polohe
• vestibulárnych centier

Saccadické (rýchle) pohyby očí

Sakadické (rýchle) pohyby očnej gule sa vyskytujú ako príkaz v opačnom zornom poli kôry prednej oblasti mozgu (pole 8). Výnimkou sú rýchle (sakadické) pohyby, ktoré sa vyskytujú pri podráždení centrálnej fovey sietnice, ktoré pochádzajú z okcipitálno-parietálnej oblasti mozgu. Tieto predné a okcipitálne riadiace centrá v mozgu majú projekcie na oboch stranách v supranukleárnych centrách mozgového kmeňa. Činnosť týchto supranukleárnych centier videnia mozgového kmeňa je ovplyvnená aj mozočkom a komplexom vestibulárnych jadier. Paracentrálne časti retikulárnej formácie mostíka sú stredom drieku, ktorý poskytuje priateľské rýchle (sakadické) pohyby očných buliev. Súčasnú inerváciu vnútorného (mediálneho) priameho svalu a protiľahlých vonkajších (laterálnych) priamych svalov pri horizontálnom pohybe očných bulbov zabezpečuje mediálny pozdĺžny fascikulus. Tento mediálny pozdĺžny fasciculus spája jadro n. abducens so subnukleom komplexu okulomotorických jadier, ktoré sú zodpovedné za inerváciu protiľahlého vnútorného (mediálneho) priameho svalu oka. Na spustenie vertikálnych rýchlych (sakadických) pohybov očí je potrebná bilaterálna stimulácia paracentrálnych úsekov pontinovej retikulárnej formácie z kortikálnych štruktúr mozgu. Paracentrálne úseky pontinovej retikulárnej formácie prenášajú signály z mozgového kmeňa do supranukleárnych centier, ktoré riadia vertikálne pohyby očných buliev. Toto supranukleárne centrum pohybu oka zahŕňa rostrálne intersticiálne jadro mediálneho pozdĺžneho fascikula, ktoré sa nachádza v strednom mozgu.

Cieľavedomé pohyby očí

Kortikálne centrum pre plynulé cielené alebo sledovanie pohybov očných bulbov sa nachádza v okcipitálno-parietálnej oblasti mozgu. Kontrola sa vykonáva z rovnomennej strany, t.j. pravá okcipitálno-parietálna oblasť mozgu riadi plynulé, cielené pohyby očí doprava.

Zbiehajúce sa pohyby očí

Mechanizmy riadenia konvergentných pohybov sú menej pochopené, ale ako je známe, neuróny zodpovedné za konvergentné pohyby očí sa nachádzajú v retikulárnej formácii stredného mozgu, ktorá obklopuje komplex jadier okulomotorických nervov. Dávajú projekcie motorickým neurónom vnútorného (mediálneho) priameho svalu oka.

Udržiavanie pohľadu v určitej polohe

Centrá pohybu očí v mozgovom kmeni, nazývané neuronálne integrátory. Sú zodpovední za držanie pohľadu v určitej polohe. Tieto centrá menia prichádzajúce signály o rýchlosti pohybu očných buliev na informácie o ich polohe. Neuróny s touto vlastnosťou sa nachádzajú v ponse pod (kaudálnym) jadrom abducens.

Pohyb očí so zmenami gravitácie a zrýchlenia

Koordinácia pohybov očných buliev v reakcii na zmeny gravitácie a zrýchlenia sa uskutočňuje vestibulárnym systémom (vestibulárno-očný reflex). Keď je narušená koordinácia pohybov oboch očí, vzniká dvojité videnie, pretože obrazy sa premietajú do odlišných (nevhodných) oblastí sietnice. Pri vrodenom strabizme alebo strabizme môže svalová nerovnováha, ktorá spôsobuje nesprávne zarovnanie očných buliev (neparalytický strabizmus), spôsobiť, že mozog potlačí jeden z obrazov. Toto zníženie zrakovej ostrosti v nefixovanom oku sa nazýva amblyopia bez anopie. Pri paralytickom strabizme dochádza k dvojitému videniu v dôsledku paralýzy svalov očnej gule, zvyčajne v dôsledku poškodenia okulomotorických (III), trochleárnych (IV) alebo abducens (VI) hlavových nervov.

Svaly očnej gule a obrny pohľadu

Existujú tri typy paralýzy vonkajších svalov očnej gule:

Ochrnutie jednotlivých očných svalov

Charakteristické klinické prejavy sa vyskytujú pri izolovanom poškodení okulomotorického (III), trochleárneho (IV) alebo abducens (VI) nervu.

Úplné poškodenie okulomotorického (III) nervu vedie k ptóze. Ptóza sa prejavuje vo forme oslabenia (parézy) svalu, ktorý zdvíha horné viečko, a narušením dobrovoľných pohybov očnej gule smerom nahor, nadol a dovnútra, ako aj divergentným strabizmom v dôsledku zachovania funkcií laterálneho (laterálneho ) priamy sval. Pri poškodení okulomotorického (III) nervu dochádza aj k rozšíreniu zrenice a nedostatočnej reakcii na svetlo (iridoplégia) a paralýze akomodácie (cykloplégia). Izolovaná paralýza svalov dúhovky a ciliárneho tela sa nazýva vnútorná oftalmoplégia.

Poranenia trochleárneho (IV) nervu spôsobujú paralýzu horného šikmého svalu oka. Takéto poškodenie trochleárneho (IV) nervu vedie k vychýleniu očnej gule smerom von a ťažkostiam s pohybom (paréza) smerom nadol. Paréza pohľadu nadol sa najzreteľnejšie prejavuje pri otočení očí dovnútra. Diplopia (dvojité videnie) zmizne pri naklonení hlavy k opačnému ramenu, čo spôsobí kompenzačnú odchýlku intaktnej očnej gule smerom dovnútra.

Poškodenie nervu abducens (VI) vedie k paralýze svalov, ktoré unášajú očnú buľvu do strany. Pri poškodení nervu abducens (VI) vzniká konvergentný strabizmus v dôsledku prevahy vplyvu tonusu normálne pracujúceho vnútorného (mediálneho) priameho svalu oka. V prípade neúplnej obrny n. abducens (VI) môže pacient otočiť hlavu smerom k postihnutému abduktorovému svalu oka, aby kompenzačným efektom na oslabený laterálny priamy sval oka eliminoval existujúce dvojité videnie.

Závažnosť vyššie uvedených symptómov v prípadoch poškodenia okulomotorického (III), trochleárneho (IV) alebo abducens (VI) nervu bude závisieť od závažnosti lézie a jej lokalizácie u pacienta.

Paralýza priateľského pohľadu

Spoločný pohľad je súčasný pohyb oboch očí rovnakým smerom. Akútne poškodenie jedného z predných lalokov, napríklad počas mozgového infarktu (ischemická mozgová príhoda), môže viesť k prechodnej paralýze dobrovoľných konjugovaných pohybov očných bulbov v horizontálnom smere. Zároveň budú úplne zachované nezávislé pohyby očí vo všetkých smeroch. Paralýzu vôľových konjugovaných pohybov očných bulbov v horizontálnom smere zisťujeme pomocou fenoménu bábiky pri pasívnom otáčaní hlavy vodorovne ležiaceho človeka alebo pomocou kalorickej stimulácie (infúzia studenej vody do vonkajšieho zvukovodu).

Jednostranné poškodenie nižšie uloženého paracentrálneho úseku retikulárnej formácie mostíka na úrovni jadra n. abducens spôsobuje pretrvávajúcu paralýzu pohľadu v smere lézie a stratu okulocefalického reflexu. Okulocefalický reflex je motorická reakcia očí na podráždenie vestibulárneho aparátu, ako pri fenoméne hlavy a očí bábiky alebo pri kalorickej stimulácii stien vonkajšieho zvukovodu studenou vodou.

Poškodenie rostrálneho intersticiálneho jadra mediálneho pozdĺžneho fascikula v prednom strednom mozgu a/alebo poškodenie zadnej komisury spôsobuje supranukleárnu obrnu pohľadu nahor. K tomuto fokálnemu neurologickému symptómu sa pridáva disociovaná reakcia pacientových zreníc na svetlo:

• pomalá reakcia žiakov na svetlo
• rýchla reakcia zreníc na akomodáciu (zmena ohniskovej vzdialenosti oka) a pohľad na blízke predmety

V niektorých prípadoch sa u pacienta vyvinie aj konvergenčná paralýza (pohyb očí k sebe, pri ktorom sa pohľad zameria na koreň nosa). Tento komplex symptómov sa nazýva Parinaudov syndróm. Parinaudov syndróm sa vyskytuje s nádormi v epifýze, v niektorých prípadoch s mozgovým infarktom (ischemická mozgová príhoda), roztrúsenou sklerózou a hydrocefalom.

Izolovaná obrna pohľadu nadol je u pacientov zriedkavá. Keď k tomu dôjde, príčinou je najčastejšie upchatie (oklúzia) penetrujúcich tepien v strednej čiare a obojstranné infarkty (ischemické mozgové príhody) stredného mozgu. Niektoré dedičné extrapyramídové ochorenia (Huntingtonova chorea, progresívna supranukleárna obrna) môžu spôsobiť obmedzenia v pohybe očných bulbov vo všetkých smeroch, najmä smerom nahor.

Zmiešaná paralýza pohľadu a jednotlivých svalov očnej gule

Súčasná kombinácia paralýzy pohľadu a paralýzy jednotlivých svalov, ktoré pohybujú očnou guľou u pacienta, je zvyčajne znakom poškodenia stredného mozgu alebo mostíka. Poškodenie dolných častí mosta s deštrukciou tam umiestneného nervového jadra abducens môže viesť k paralýze rýchlych (sakadických) horizontálnych pohybov očných buľv a paralýze laterálneho (vonkajšieho) priameho svalu oka (nerv abducens, VI) na postihnutej strane.

Pri léziách mediálneho pozdĺžneho fascikula sa vyskytujú rôzne poruchy pohľadu v horizontálnom smere (internukleárna oftalmoplegia).

Jednostranné poškodenie mediálneho pozdĺžneho fascikula spôsobené infarktom (ischemická mozgová príhoda) alebo demyelinizáciou vedie k narušeniu addukcie očnej buľvy smerom dovnútra (k mostu nosa). Klinicky sa to môže prejaviť ako úplná paralýza s neschopnosťou posunúť očnú buľvu od strednej čiary smerom dovnútra alebo ako stredne ťažká paréza, ktorá sa prejaví znížením rýchlosti pridania rýchlych (sakadických) pohybov oka na koreň nosa ( aduktívne oneskorenie). Na strane protiľahlej k lézii stredného pozdĺžneho fascikula sa spravidla pozoruje abdukčný nystagmus: nystagmus, ktorý sa vyskytuje, keď sú očné buľvy abdukované smerom von s pomalou fázou smerujúcou k strednej čiare a rýchlymi horizontálnymi sakadickými pohybmi. Asymetrické usporiadanie očných bulbov vzhľadom na vertikálnu líniu sa často vyvíja s jednostrannou internukleárnou oftalmoplégiou. Na postihnutej strane bude oko umiestnené vyššie (hypertropia).

Obojstranná internukleárna oftalmoplégia sa vyskytuje s demyelinizačnými procesmi, nádormi, infarktom alebo arteriovenóznymi malformáciami. Obojstranná internukleárna oftalmoplégia vedie k úplnejšiemu syndrómu porúch pohybu očnej gule, ktoré sa prejavujú obojstrannou parézou svalov, ktoré vedú očnú buľvu ku koreňu nosa, zhoršenými vertikálnymi pohybmi, cieľavedomými sledovacími pohybmi a pohybmi spôsobenými vplyvom vestibulárneho aparátu. systém. Dochádza k poruche pohľadu pozdĺž zvislej čiary, nystagmus smerom nahor pri pohľade nahor a nystagmus nadol pri pohľade nadol. Lézie mediálneho pozdĺžneho fascikula v nadložných (rostrálnych) častiach stredného mozgu sú sprevádzané porušením konvergencie (konvergenčný pohyb očí smerom k sebe, smerom k mostu nosa).

Pohľadová paralýza je porušením konjugovaných pohybov očných bulbov v jednom alebo druhom smere (obr. 30).

Kortikálne centrum pohľadu je lokalizované v zadných častiach 2. frontálneho gyru (pole 8.6) (obr. 10). Okrem toho existujú ďalšie centrá pohľadu - v parietálnom, temporálnom a okcipitálnom laloku.

Zadný pozdĺžny fasciculus, extrapyramídový systém a cerebellum majú veľký význam pri realizácii manželských pohybov očných bulbov. Zadný pozdĺžny fascikulus je systém spojení, ktorý zabezpečuje komplexné reflexné reakcie vrátane kombinovaných pohybov očí a hlavy, očí, vegetatívnych afektov atď. Pozostáva zo zostupných a vzostupných vlákien. Zostupné vlákna pochádzajú z buniek intersticiálneho jadra Cajala a mierne nižšie umiestneného jadra Darkshevicha. Obe jadrá sú pochované pod dnom sylvianskeho vodovodu. K zostupným vláknam z jadier

Cajal a Darkshevich sú spojené vláknami z vestibulárnych jadier, hlavne z Deiters nucleus (vestibulospinálny trakt) (obr. 31).

Zostupné vlákna zadného pozdĺžneho fascikula zostupujú pod dno

Druhá komora je v strednej línii, končí v jadre páru XI a v bunkách predných rohov, hlavne v krčnej časti miechy. Z estibulárnych jadier - ankylozujúca spondylitída (n. vesibiliana air.) a trojuholníkové jadro (n. inanguilangs, n. Systém vlákien zadného pozdĺžneho fascikula spája jadrá III a

VI párov CN tak, že jadro páru VI, ktoré inervuje vonkajší priamy sval, je spojené s tou časťou jadra páru III, ktorá inervuje vnútorný priamy sval kontralaterálnej strany. Toto spojenie zabezpečuje rotáciu očí vpravo alebo vľavo (obr. 20, 32).

Kombinované pohyby očí nahor alebo nadol sú vykonávané systémom spojení cez vlákna pochádzajúce z jadier Cajal. Prostredníctvom vestibulárnych jadier komunikuje zadný pozdĺžny fascikulus s mozočkom. Systém zadného pozdĺžneho zväzku zahŕňa aj vlákna z jadier IX, X párov CN a retikulárnej formácie trupu. Vďaka uvedeným spojeniam sa tonogénny vplyv extrapyramídového systému na krčné svaly realizuje prostredníctvom systému gama metly; aktivácia agonistických a antagonistických svalov je regulovaná a sú zabezpečené adekvátne autonómne reakcie.

Diferenciálna diagnostika supranukleárnych a mozgových obrn pohľadu.

Pri supranukleárnej obrne sa zachovávajú reflexné pohyby očných buliev, ktoré možno identifikovať pomocou špeciálnych techník:

1. Fenomén „bábikových očí“. Pacient nie je schopný dobrovoľne sledovať pohybujúci sa predmet, ale ak je požiadaný, aby uprel svoj pohľad na nejaký predmet a pasívne naklonil hlavu alebo ju otočil do strán, potom sa zdá, že pacient ho sleduje.

2. Kalorický test – kvapkanie studenej vody do ucha spôsobuje pomalé mimovoľné pohyby očí.

3. Bellov fenomén. Pri supranukleárnej obrne vertikálneho pohľadu, ak požiadate pacienta, aby zavrel očné viečka a potom ich pasívne zdvihol, môžete zaznamenať reflexný pohyb očí nahor.

Kortikálna paralýza pohľadu je krátkodobá, pohyby očí sa rýchlo obnovia vďaka spojeniam s druhou hemisférou a existencii ďalších centier pohľadu. Ak obmedzenie konjugovaných pohybov očí pretrváva dlhší čas, potom to skôr naznačuje lokalizáciu procesu v mozgovom kmeni.

Pohľadová obrna jadrového mozgového kmeňa je zvyčajne spojená s periférnym abducenom a obrnou tváre.

Kombinovaná rotácia očí a hlavy je vždy spôsobená kortikálnou lokalizáciou lézie, spazmus pohľadu nahor sa vyskytuje výlučne pri lézii v trupe.

Semiotika paralýzy pohľadu (obr. 10, 32). Zadné časti druhého frontálneho gyrusu (pole 8.6). S touto lokalizáciou procesu možno pozorovať príznaky podráždenia aj straty. Syndróm podráždenia sa vyskytuje v prítomnosti dráždivých ohniskov. Vyznačuje sa otáčaním očí a hlavy smerom k zdravej hemisfére a vysvetľuje sa prenosom podráždenia

na jadrá abducens a okulomotorických nervov spojených s inerváciou vonkajších a vnútorných priamych svalov opačnej strany. Následne začne prevládať paréza týchto svalov, začne prevládať funkcia protiľahlých svalov a oči sa „pozerajú do ohniska“ a „odvracajú“ od ochrnutých končatín.

Medzery pohľadu sa môžu vyskytnúť aj vtedy, keď sú lézie lokalizované v ďalších centrách pohľadu. V týchto prípadoch si pacienti svoju chybu neuvedomujú, na rozdiel od parézy pohľadu s léziami v hlavnom centre pohľadu. Keď dôjde k podráždeniu v okcipitálnom centre pohľadu, spolu s rotáciou očí sa pozorujú vizuálne halucinácie. Pri strate jeho funkcie dochádza k prechodnému vychýleniu očí do strán lézie. Keď je predné centrum pohľadu zničené, reflexné pohyby očí sú zachované (pozitívny fenomén „bábikových očí“); keď je okcipitálne centrum pohľadu zničené, reflexné pohyby očí zmiznú (negatívny fenomén „bábikových očí“). Pacient dobrovoľne sleduje pohyb predmetu.

V závažných prípadoch môže dôjsť k obojstrannému odstaveniu okulomotorických dráh kortikálneho kmeňa (Rothe-Bilschowského syndróm, cit. z „Krolk M.B., Fedorova E.A., 1966). Vyskytuje sa v niektorých prípadoch pseudobulbárnej obrny a je charakterizovaný pretrvávajúcim porušením dobrovoľné bočné pohyby očí pri zachovaní reflexných.Pseudobulárna paralýza, keď je proces lokalizovaný v trupe, nie je sprevádzaný parézou pohľadu.Je to spôsobené tým, že kortikálno-jadrová cesta do jadier III,IV,VI párov KN prechádza v tegmente kmeňa oddelene od pyramídového p/ti, ktorý zaberá základňu a môže byť ovplyvnený nezávisle.

Obrna oválneho pohľadu (obr. 32) vzniká vtedy, keď sa lézia nachádza v kryte mostíka v blízkosti jadra n. abducens. Pri obrne pontinového pohľadu sú oči vychýlené v smere opačnom k ​​ohnisku a „pozerajú sa“ na ochrnuté končatiny. Vzhľadom na to, že chĺpky klesajú v tegmente do jadra páru XI spolu s paralýzou pohľadu, hlava sa môže otáčať opačným smerom ako vychýlenie očí (funkcia sternocleidomastoideus na strane lézie zaniká, v dôsledku toho začína prevládať funkcia svalu na druhej strane a hlava otáča v smere parézy pohľadu.) Príčiny poškodenia kmeňového centra pohľadu môžu byť: cievne ochorenia, nádory, roztrúsená skleróza, intoxikácia (napríklad karbamazepín).

Izolovaná truncal pohľadová obrna je zriedkavá, častejšie sa vyskytuje s parézou na strane ohniska abducens a lícnych nervov a je zaradená do kategórie alternujúcich syndrómov.

Raymondov-Sestanov syndróm je lokálne spojený s ponsom. Pri nej sa na strane lézie zisťujú parézy pohľadu, choreoatetoidná hyperkinéza,1 na opačnej strane - pyramídový syndróm alebo porucha citlivosti podľa hemitypu, prípadne kombinácia týchto syndrómov (obr. 33.A). Obojstranná paralýza horizontálneho pohľadu bola opísaná pri roztrúsenej skleróze, infarkte mostíka, krvácaní do mosta, metastázach, cerebelárnom abscese a vrodených chybách centrálneho nervového systému.

Zastavenie pohľadu nahor (obr. 30) sa pozoruje pri nádoroch štvorklannej žľazy, schistoidnej žľazy, zápalových procesoch v oblasti akvaduktu Sylvius, degeneratívnych ochoreniach nervového systému (olivovo-pontocerebelárna degenerácia, primárna cerebelárna atrofia, progresívna palnukleárna obrna). Pri nádoroch epifýzy má často supranukleárny charakter, pri degenerácii môže byť spôsobená poškodením jadier. Supranukleárna vertikálna obrna pohľadu sa dá odlíšiť od periférnej obrny pomocou Bellovho fenoménu, „bábikových očí“ a kalorického testu (pozri vyššie).

Parinaudov syndróm. Najčastejšie je to spôsobené nádorom epifýzy. Klinicky sa prejavuje ako paréza pohľadu nahor v kombinácii s konvergenčnou paralýzou, niekedy zhoršenými reakciami zreníc. Vertikálna paréza pohľadu môže slúžiť ako zlovestný znak premiestnenia mozgových hemisfér do foramenu tentoria mozočka. Je súčasťou štruktúry takzvaného mezencefalického syndrómu (štádium posunutia) a kombinuje sa s vertikálnym nystagmom a pomalými reakciami zreníc.

Uvedené príznaky zvyčajne charakterizujú nástup vytesnenia. Po nich nasledujú okulomotorické poruchy – najskôr ptóza, potom obmedzená pohyblivosť očných bulbov. Jednostranná ptóza s mydriázou a zhoršeným pupilárnym reflexom spravidla zodpovedá strane patologického procesu.

Okulomotorické poruchy sú spôsobené kompresiou tretieho páru KN do Blumenbachovho klivu, ciev a hemodynamickými poruchami. Pri mezencefalickom syndróme sa paréza vertikálneho pohľadu nikdy nekombinuje s poruchou konvergencie a sluchu. Posledné uvedené príznaky vždy naznačujú lokalizáciu procesu v kmeni.

Ako posun postupuje, objavujú sa známky stlačenia krytu mozgových stopiek. Sú tu sústredené extrapyramídové, cerebelárne-1H.1C dráhy a nachádza sa tu bodový ruber s aferentnými a eferentnými spojeniami (obr. 13). Dôsledkom kompresie budú: poruchy tonusu končatín (difúzna svalová hypotónia; zvýšený tonus pozdĺž extrapyramídového mechu; flexorové postavenie paží s extenzorom - nohami; disociovaný meningeálny syndróm), hyperkinéza, intenčný tremor, pyramídová hypoptomatika na jej vlastné a opačné strany (Dukhin A.L., 1963).

So zvyšujúcim sa posunom sa objavujú známky poškodenia párov V, VI, VII, IX, X, XII KN (mezencefalicko-pontínne a pontínovo-bulbárne syndrómy, cerebelárne a okluzívne-hydrocefalické syndrómy). CN lézie sa častejšie vyskytujú na strane nádoru. Okrem toho skoré objavenie sa figeminálnej bolesti, jednostranný pokles rohovkového reflexu sa pripisuje temporo-bazálnej lokalizácii, poškodeniu motorickej oblasti piateho páru KN, paréze VII páru KN, jednostrannej strate sluchu sa pripisuje temporálno-okcipitálnej oblasti. Hydrocefalicko-okluzívny syndróm je spôsobený porušením Sylviovho akvaduktu.

Pri dislokačnom syndróme je veľmi ťažké vyriešiť otázku primárnej lokalizácie lézie - či už je lokalizovaná v sub- alebo supratentoriálnom priestore.Pri jej riešení je potrebné zohľadniť dynamiku procesu, resp. rozvoj svalovo-tonických javov, ktoré sú typickejšie pre guiratentoriálnu lokalizáciu lézie.

T.V. MATVEEVA

Pri akútnom okluzívnom hydrocefale sa vyskytuje takzvaný syndróm „zapadajúceho slnka“ - odchýlka očných bulbov smerom nadol so zúžením zreníc.

Grunerov-Bertolottiho syndróm - paréza pohľadu nahor, zhoršené reakcie zreníc na svetlo, paréza III a IV páru KN na strane lézie, na opačnej strane - kapsulárny syndróm (hemiplégia s centrálnou parézou tváre a hypoglosy nervy, hemianestézia a homonymná hemianopsia). Vyskytuje sa, keď dôjde k porušeniu krvného obehu v povodí prednej vilóznej artérie.