Vykonávanie auskultácie na zápal pľúc. Príčiny zápalu pľúc

Pneumónia (pneumónia) je skupina rôznych etiológií, patogenézy a morfologické charakteristiky akútne lokálne infekčné zápalové ochorenia, ktoré sú charakterizované fokálnym poškodením dýchacích úsekov (alveoly, bronchioly) pľúc s intraalveolárnou exsudáciou, potvrdené fyzikálnym a röntgenovým vyšetrením a sú sprevádzané rôznym stupňom závažnosti febrilnej reakcie a intoxikácie.

Definícia zdôrazňuje akútnu povahu zápalu, preto nie je potrebné používať termín „akútna pneumónia“ (v prijatej Medzinárodnej klasifikácii chorôb Svetová organizácia zdravotnej starostlivosti, chýba nadpis „akútny zápal pľúc“ a nahrádza sa pojmom „zápal pľúc“).

V závislosti od epidemiologickej situácie sa výskyt pneumónie v Rusku pohybuje od 3-5 do 10-14 prípadov na 1000 obyvateľov a v skupine starších ľudí môže dosiahnuť 30-50 prípadov na 1000 obyvateľov za rok.

Klasifikácia

U nás sa dlhodobo používa klasifikácia akútnej pneumónie (AP) navrhnutá E.V. Gembitskiy a kol. (1983). Toto je modifikácia klasifikácie vyvinutej N.S. Molchanov (1962) a schválený XV. celozväzovým kongresom terapeutov. Obsahuje nasledujúce časti.

Etiológia:

Bakteriálne (indikujúce patogén);

Vírusové (indikujúce patogén);

ornitóza;

Rickettsial;

mykoplazma;

Plesňové (s uvedením druhu);

Zmiešané;

Alergické, infekčno-alergické;

Neznáma etiológia.

Patogenéza:

Primárny;

Sekundárne.

Primárna AP je nezávislý akútny zápalový proces prevažne infekčnej etiológie. Sekundárny označuje zápal pľúc, ktorý sa vyskytuje ako komplikácia iných ochorení (ochorenia kardiovaskulárneho systému s poruchami krvného obehu v pľúcnom obehu, chronické choroby obličky, krvný systém, metabolizmus, infekčné choroby atď.) alebo vyvíjajúce sa na pozadí chronických respiračných ochorení (nádor, bronchiektázia atď.) atď.

Klinické a morfologické vlastnosti:

Parenchymatózne - lobárne, fokálne;

Intersticiálna.

Rozdelenie na fokálnu a lobárnu AP platí len pre pneumokokovú pneumóniu. K stanoveniu diagnózy intersticiálnej pneumónie je potrebné pristupovať s veľkou zodpovednosťou. Je to spôsobené tým, že intersticiálne procesy v pľúcach sprevádzajú veľkú skupinu pľúcnych aj mimopľúcnych ochorení, čo môže prispieť k nadmernej diagnóze intersticiálnej pneumónie.

Lokalizácia a rozsah:

Jednostranné;

Bilaterálne (s uvedením rozsahu oboch lokalizácií). Gravitácia:

Mimoriadne ťažké;

Ťažký;

Stredná závažnosť;

Ľahké a abortívne. Prietok:

Zdržiavanie sa.

Navrhlo sa zvážiť zdĺhavý priebeh AP, pri ktorom nedošlo k úplnému vymiznutiu v priebehu 4 týždňov, čo nie je pravda, pretože úplné vymiznutie pneumónie spôsobenej stafylokokmi a množstvom iných patogénov si vyžaduje veľa dlhšie obdobie.

V súčasnosti sa táto klasifikácia nepoužíva z niekoľkých dôvodov opísaných nižšie.

Moderná definícia pneumónie zdôrazňuje infekčnej povahy zápalový proces a tým vylučuje zo skupiny pneumónií zápaly pľúc iného pôvodu (imunitné, toxické, alergické, eozinofilné a pod.), pre ktoré je vhodné používať termín „pneumonitída“, aby sa predišlo terminologickým nejasnostiam.

Zápalové procesy v pľúcach spôsobené obligátnymi bakteriálnymi alebo vírusovými patogénmi (pôvodcovia moru, brušného týfusu, osýpok, ružienky atď.) sa zvažujú v rámci zodpovedajúcich nozologických foriem.

Vzhľadom na potrebu včasnej etiotropnej liečby pneumónie a nemožnosť vo väčšine prípadov včasného overenia jej pôvodcu navrhla Európska respiračná spoločnosť (1993) pracovnú klasifikáciu pneumónie založenú na klinickom a etiologickom princípe s prihliadnutím na epidemický situáciu a rizikové faktory.

Pneumónia získaná v komunite.

Pneumónia získaná v nemocnici (nemocničná alebo nozokomiálna).

Pneumónia v stavoch imunodeficiencie.

Aspiračná pneumónia.

Prezentované zoskupenie klinických foriem pneumónie nám umožňuje identifikovať určité spektrum patogénov charakteristických pre každú formu ochorenia. To umožňuje cielenejší empirický výber antibakteriálnych liečiv v počiatočnom štádiu liečby ochorenia.

Všeobecná skupina nezahŕňala atypickú pneumóniu ako ochorenie spôsobené atypickými patogénmi a s atypickým klinickým obrazom. Pri takejto pneumónii nedochádza k alveolárnemu výpotku, a preto nie je prítomný hlavný auskultačný znak - vlhké, zvonivé, jemné bublinky. V Rusku sa termín „atypická pneumónia“ používal pred niekoľkými rokmi na označenie závažného akútneho respiračného syndrómu (SARS), ktorý je spôsobený koronavírusom a šíri sa v určitej epidemickej situácii. Do skupiny patrí pôvodca akútneho respiračného syndrómu, označený ako SARS-CoV Koronavírus. Jeho zdrojom sú zvieratá (mačky, psy); choroba sa prenáša z človeka na človeka.

Komunitná pneumónia je akútne infekčné ochorenie prevažne bakteriálnej etiológie, vyskytujúce sa v mimonemocničných podmienkach, patrí k najčastejším formám pneumónie a má najcharakteristickejší klinický obraz. Tak ako predtým, zápal pľúc, ktorý sa vyskytuje v uzavretých skupinách mládeže (školáci, študenti, vojaci) a má často charakter epidémie, sa vyskytuje s atypickými príznakmi.

Nemocničná (nozokomiálna) pneumónia zahŕňa také pneumónie, ktoré sa vyvinuli v priebehu 48-72 hodín alebo dlhšie po prijatí pacienta do nemocnice pre iné ochorenie. Hlavnými dôvodmi vedúcimi k rozvoju nozokomiálnej pneumónie sú najčastejšie predchádzajúce operácie, umelá ventilácia, rôzne endoskopické výkony a predchádzajúca liečba širokospektrálnymi antibiotikami.

Pneumónia, ktorá vzniká na pozadí zmeneného imunitného stavu, sa vyskytuje u pacientov s AIDS, imunosupresívnej liečby, pacientov so systémovými ochoreniami atď.

Aspiračná pneumónia sa najčastejšie vyvíja u osôb trpiacich alkoholizmom a drogovou závislosťou, menej často - po anestézii, s depresiou vedomia. Úloha gastroezofageálneho refluxu pri výskyte aspiračnej pneumónie sa zvýšila.

Etiológia

Pri pneumónii získanej v komunite v 80-90% prípadov sú pôvodcami Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae A Moraxella catarrhalis. Medzi najbežnejšími patogénmi pneumónie zostáva hlavný Streptococcus pneumoniae(pneumokok). Okrem toho to môže byť spôsobené Chlamydia psittaci a Klebsiella (Friedlanderov bacil).

Nemocničná (nozokomiálna) pneumónia je charakterizovaná širokou škálou etiologických agens, vrátane gramnegatívnej mikroflóry (enterobaktérie, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter), Staphylococcus aureus a anaeróbov.

Pneumónia u pacientov so stavom imunodeficiencie je okrem pneumokokov a gramnegatívnych bacilov často spôsobená Pneumocystis jiroveci (Pneumocystis carinii), vírusy (vrátane cytomegalovírusu - marker infekcie HIV), huby, Nocardia spp. a mykobaktérie. Ak sa u takýchto pacientov počas krvného testu zistí neutropénia, potom sú patogény najčastejšie Staphylococcus aureus, Escherichia coli A Pseudomonas aeruginosa,často vedie k septickému priebehu ochorenia.

Keďže hlavnou príčinou aspiračnej pneumónie je prienik mikroflóry orofaryngu alebo žalúdka do dýchacieho traktu, hlavnými patogénmi sú anaeróbne baktérie, gramnegatívna mikroflóra a Staphylococcus aureus.

Hlavnými pôvodcami atypického zápalu pľúc sú Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella pneumophyla A Coxiella burnetti.

Počas epidémie chrípky sa zvyšuje úloha vírusovo-bakteriálnych asociácií (najčastejšie sa vyskytujú stafylokoky), ako aj oportúnnych mikroorganizmov. Pri vírusovo-bakteriálnej pneumónii hrajú respiračné vírusy etiologickú úlohu iba v počiatočné obdobie ochorenie: hlavným etiologickým faktorom určujúcim klinický obraz, závažnosť a výsledok ochorenia zostáva bakteriálna mikroflóra.

Patogenéza

V patogenéze pneumónie zohráva hlavnú úlohu vplyv infekčného patogénu vstupujúceho do pľúc zvonka. Najčastejšie do nich preniká mikroflóra rôzne oddelenia pľúca cez priedušky aspiráciou (z nosa alebo orofaryngu) a inhalačnými cestami (spolu s vdychovaným vzduchom). Bronchogénna cesta infekcie sa považuje za hlavnú cestu komunitnej pneumónie.

Patogén vstupuje do pľúc hematogénnou cestou pri pneumónii, ktorá sa vyvíja ako komplikácia sepsy a infekčných chorôb, ako aj pri pneumónii trombotickej etiológie. Lymfogénne šírenie

Vyriešenie infekcie s rozvojom ochorenia sa zaznamenáva iba pri poraneniach hrudníka.

Existuje aj endogénny mechanizmus rozvoja zápalu pľúcneho tkaniva v dôsledku aktivácie pľúcnej mikroflóry. Jeho úloha je obzvlášť veľká pri nozokomiálnej pneumónii.

Počiatočným článkom vzniku pneumónie je adhézia mikroorganizmov (obr. 1-1) na povrch epitelových buniek bronchiálneho stromu, čo je do značnej miery uľahčené predchádzajúcou dysfunkciou riasinkového epitelu a poruchou mukociliárneho klírensu. Po adhézii je ďalším štádiom vývoja zápalu kolonizácia epiteliálnych buniek mikroorganizmom. Poškodenie ich membrány podporuje intenzívnu produkciu biologicky účinných látok- cytokíny (IL-1, 8, 12 atď.).

Pod vplyvom cytokínov dochádza k chemotaxii makrofágov, neutrofilov a iných efektorových buniek, ktoré sa podieľajú na lokálnej zápalovej reakcii. Pri vzniku následných štádií zápalu zohráva významnú úlohu invázia a intracelulárna perzistencia mikroorganizmov, ako aj ich produkcia endo- a exotoxínov. Tieto procesy vedú k zápalu alveol a bronchiolov a rozvoju klinických príznakov ochorenia.

Pri vzniku pneumónie hrajú dôležitú úlohu rizikové faktory. Patria sem vek (starší ľudia a deti), fajčenie, chronické ochorenia pľúc, srdca, obličiek a tráviaceho traktu, stavy imunodeficiencie, kontakt s vtákmi,

Ryža. 1-1. Patogenéza pneumónie

zunami a iné zvieratá, cestovanie (vlaky, stanice, lietadlá, hotely), podchladenie a pobyt v uzavretom tíme.

Okrem infekčného môžu rozvoj pneumónie uľahčiť nepriaznivé faktory vonkajších a vnútorné prostredie, pod vplyvom ktorých dochádza k znižovaniu celkovej nešpecifickej odolnosti organizmu (utlmenie fagocytózy, produkcie bakteriolyzínov a pod.) a potlačeniu lokálnych obranné mechanizmy(zhoršený mukociliárny klírens, znížená fagocytárna aktivita alveolárnych makrofágov a neutrofilov atď.).

V patogenéze nozokomiálnej pneumónie sa často pripisuje význam rozvoju imunitných odpovedí. Saprofyty a patogénne mikroorganizmy, ktoré sa stávajú antigénmi, prispievajú k tvorbe protilátok, ktoré sú primárne fixované na bunkách sliznice dýchacieho traktu. Tu dochádza k reakcii antigén-protilátka, ktorá vedie k poškodeniu tkaniva a rozvoju zápalového procesu.

Ak existujú spoločné antigénne determinanty mikroorganizmov a pľúcneho tkaniva, alebo keď je pľúcne tkanivo poškodené vírusmi, mikroorganizmami a toxínmi, čo vedie k prejavom jeho antigénnych vlastností, vyvíjajú sa autoalergické procesy. Prispievajú k dlhšej existencii patologických zmien a zdĺhavému priebehu ochorenia. Navyše, zdĺhavý priebeh pneumónie je často spôsobený asociáciami mikroorganizmov (pozri obr. 1-1).

Klinické maľovanie

Klinický obraz pozostáva z kombinácie nasledujúcich hlavných syndrómov.

Celkový syndróm intoxikácie: celková slabosť, únava, bolesti hlavy a svalov, dýchavičnosť, búšenie srdca, bledosť a strata chuti do jedla.

Syndróm celkových zápalových zmien: pocit tepla, zimnica, zvýšená telesná teplota, zmeny krvných parametrov akútnej fázy (leukocytóza s posunom leukocytového vzorca doľava, zvýšenie ESR, koncentrácie fibrinogénu, a2-globulínov a C -reaktívny proteín).

Syndróm zápalových zmien v pľúcnom tkanive (kašeľ, tvorba spúta, skrátenie bicích zvukov), zvýšené chvenie hlasu a bronchofónia, zmeny vo frekvencii a povahe dýchania, výskyt vlhkých chrapotov a charakteristických röntgenových zmien.

Syndróm zahŕňajúci iné orgány a systémy (kardiovaskulárny systém, gastrointestinálny trakt, obličky, nervový systém).

Závažnosť týchto porúch charakterizuje závažnosť pneumónie (tabuľka 1-1).

Klinický obraz pneumónie závisí od mnohých dôvodov a je do značnej miery určený charakteristikami patogénu a stavom makroorganizmu. V klinickom obraze atypickej pneumónie teda dominujú známky celkovej intoxikácie, kým príznaky bronchopulmonálneho syndrómu ustupujú do pozadia. Aspiračná pneumónia je charakterizovaná vývojom hnisavého

Tabuľka 1-1. Určenie závažnosti zápalu pľúc

deštruktívne procesy v pľúcach. V rôznych štádiách ochorenia sa klinický obraz môže meniť v závislosti od pridania určitých komplikácií.

Komplikácie

Všetky komplikácie pneumónie sú rozdelené na pľúcne a mimopľúcne. Základné pľúcne komplikácie:

Tvorba abscesov;

Pleuréza (para- a metapneumonická), oveľa menej často - pleurálny empyém;

Pripojenie astmatickej zložky.

V závažných prípadoch pneumónie (vírusová alebo masívna konfluentná bakteriálna pneumónia) sa vytvárajú podmienky na tvorbu pľúcneho edému, rozvoj akútneho respiračného zlyhania a syndrómu tiesne.

Mimopľúcne komplikácie:

Infekčno-toxický šok s príznakmi akútneho vaskulárneho, akútneho zlyhania ľavej komory a obličiek, ulceráciou gastrointestinálnej sliznice a krvácaním, ako aj rozvojom diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC) krvi v konečnom štádiu;

Infekčná alergická myokarditída;

infekčná endokarditída (IE);

perikarditída;

Meningitída alebo meningoencefalitída;

glomerulonefritída;

Hepatitída.

Okrem toho pri ťažkej lobárnej pneumónii je možný vývoj intoxikačných psychóz a pri splývajúcej celkovej pneumónii - akútne pľúcne ochorenie srdca, syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie a sepsa.

Požadovaný:

Určite hlavné sťažnosti, ktoré naznačujú zápal pľúc;

posúdiť závažnosť stavu pacienta;

Navrhnite etiológiu ochorenia, berúc do úvahy začiatok a priebeh procesu.

Hlavné ťažkosti pacientov: kašeľ, tvorba spúta, bolesť na hrudníku, zhoršená dýchaním a kašľom, dýchavičnosť, celkový zlý zdravotný stav a zvýšená telesná teplota.

Kašeľ môže byť suchý (v počiatočnom období lobárneho zápalu pľúc, počas celého ochorenia s intersticiálnym zápalom pľúc) alebo so spútom (hlienovitý, hlienovo-hnisavý, hnisavý hlienový, krvavý).

„Hrdzavý“ spút je charakteristický pre lobárnu pneumóniu a krvavý, viskózny spút je charakteristický pre zápal pľúc spôsobený Klebsiellou (Friedlanderov bacil). Hnisavý krvavý spút je jedným zo znakov pneumónie streptokokovej etiológie. Vírusová pneumónia sa môže vyskytnúť s uvoľnením krvavého spúta. Pretrvávajúci, niekedy záchvatovitý kašeľ s malým množstvom hlienu hnisavý spút zaznamenané pri mykoplazmatickej pneumónii. Okrem toho sa vyznačujú pocitom „bolesti“ v krku.

Hemoptýza je jedným z charakteristických znakov pneumónie pri pľúcnych mykózach. Môže to byť aj príznak pľúcnej embólie; v tomto prípade je hemoptýza v kombinácii s bolesťou v boku znakom infarktu pneumónie.

Bolesť v boku, zhoršená hlbokým dýchaním a kašľom, je charakteristická pre pneumóniu zahŕňajúcu pleuru v patologickom procese (najčastejšie pre lobárnu pneumokokovú pneumóniu). Vývoj parapneumonickej pleurisy je zaznamenaný u polovice pacientov s pneumóniou spôsobenou Pfeifferovým bacilom a u 30-80% pacientov s ochoreniami streptokokovej etiológie. Keď je zápal pľúc lokalizovaný v dolných častiach pľúc a do procesu je zapojená bránicová pleura, bolesť môže vyžarovať do brušnej dutiny, podobne ako na obrázku akútne brucho. Ak je do procesu zapojený horný alebo dolný segment lúča ľavých pľúc, potom sú bolesti lokalizované v oblasti srdca.

U 25 % pacientov je dýchavičnosť jednou z hlavných sťažností. Najvýraznejšie je to pri zápale pľúc, ktorý sa vyvinul na pozadí chronických ochorení dýchacích ciest (chronická bronchitída, bronchiektázia) a srdcového zlyhania. Závažnosť dýchavičnosti sa zvyšuje paralelne s porušením celkovej pohody (bolesť hlavy, letargia, delírium, vracanie atď.).

Symptómy ťažkej intoxikácie sú najcharakteristickejšie pre ornitózu a mykoplazmovú pneumóniu, ktoré sú často prítomné pri stafylokokovej, chrípkovej a pneumokokovej (krupóznej) pneumónii, ako aj pri ochoreniach spôsobených vírusovo-bakteriálnymi asociáciami.

Pacient môže pociťovať zimnicu a zvýšenú telesnú teplotu. Akútny začiatok so zimnicou je typický skôr pre bakteriálny zápal pľúc, predovšetkým pre krupózny (pneumokokový) zápal pľúc. Choroba zvyčajne začína náhle s obrovským chladom a zvyšuje sa

telesná teplota až febrilná. Na všeobecnom pozadí intoxikácie a febrilnej teploty sú zaznamenané lokálne príznaky.

Pri vírusovom zápale pľúc na začiatku ochorenia pacient nevyvoláva dojem vážneho ochorenia (okrem pacientov s chrípkou), keďže klinický obraz ešte nie je sprevádzaný príznakmi zápalu pľúc.

Pre stanovenie etiologickej diagnózy je dôležité správne posúdenie príznakov ochorenia na jeho samom začiatku. Chrapot alebo neschopnosť hovoriť sú charakteristické pre zápal pľúc spôsobený vírusom parainfluenzy (u detí sa dokonca môže vyvinúť falošná krupica). slzenie očí, bolesť očí (príznaky konjunktivitídy), bolesť hrdla pri prehĺtaní, výdatný výtok z nosa (príznaky zápalu nosohltanu) bez zmien v iných častiach dýchacieho traktu sa zaznamenávajú pri pneumónii spôsobenej adenovírusom. Ak sa u pacientov na pozadí miernych katarálnych symptómov v horných dýchacích cestách vyvinie bronchitída (často s astmatickou zložkou) a zápal pľúc, potom je pravdepodobnejšie, že ich pôvodcom je respiračný syncyciálny vírus. Toto ochorenie sa vyznačuje nízkou telesnou teplotou a závažnými príznakmi intoxikácie.

Pri štúdiu anamnézy by ste mali venovať pozornosť sprievodným ochoreniam iných orgánov a systémov, ktoré môžu ovplyvniť príznaky a priebeh zápalu pľúc. Pacienti s rôznymi nádorovými ochoreniami, hematologickými malignitami, ktorí dostávajú chemoterapiu, imunosupresíva a (alebo) drogovú závislosť, sú teda klasifikovaní ako skupina, v ktorej dochádza k rozvoju pneumónie na pozadí prudkej zmeny imunitného stavu.

Pri výskyte pneumónie vyskytujúcej sa s atypickými príznakmi sa dôležitosť pripisuje epidemiologickej anamnéze: kontakt s vtákmi (domácimi alebo okrasnými) - zdroje Chlamydia psittaci, hlodavce; cestovanie (napríklad legionelu možno nájsť vo vode v hotelových klimatizačných systémoch). Venujte pozornosť skupinovým prepuknutiam horúčkových ochorení v úzko interagujúcich skupinách.

Atypický priebeh pneumónie je charakterizovaný horúčkou, bolesťami hlavy a výskytom neproduktívneho kašľa. Poškodeniu dolných častí predchádzajú príznaky patologických zmien v horných dýchacích cestách: bolesť hrdla, strata hlasu a kašeľ, ktorý má periodicky záchvatovitý charakter a narúša spánok.

Aspiračná pneumónia je charakteristická postupným nástupom, zvýšenou telesnou teplotou, kašľom s hnisavým spútom, najčastejšou léziou horného segmentu dolného laloka (s aspiráciou v polosede) resp. zadné úseky horný lalok (s aspiráciou v polohe na chrbte) pravé pľúca, predĺžený priebeh s rozvojom neskorých hnisavých komplikácií vo forme pľúcneho abscesu alebo pleurálneho empyému.

Ak máte podozrenie na rozvoj pneumónie u pacienta, ktorý je v nemocnici pre inú chorobu, mali by ste pamätať na rizikové faktory vzniku nozokomiálnej pneumónie. Ide o pobyt pacienta na oddeleniach intenzívnej starostlivosti alebo na resuscitačných oddeleniach, umelú ventiláciu, tracheostómiu, bronchoskopické vyšetrenia, pooperačné obdobie, predchádzajúca masívna antibiotická liečba a septické stavy. Táto skupina pacientov má obavy

Odchod je mimoriadne náročný. Často sa vyvinú komplikácie ako pleurálny empyém a atelektáza.

Aspiračná pneumónia sa vyskytuje pri ťažkom alkoholizme, epilepsii, u pacientov v komatóznom stave, pri akútnej cievnej mozgovej príhode a iných neurologických ochoreniach, ako aj pri poruchách prehĺtania, zvracaní atď.

Poznať tieto možnosti klinický priebeh zápal pľúc, berúc do úvahy špecifickú hmotnosť rôznych patogénov pre každý z nich, umožní s určitou mierou pravdepodobnosti vykonať etiologickú diagnostiku ochorenia už v tomto štádiu diagnostického vyhľadávania.

Zapnuté prvá fáza diagnostického vyhľadávania možno predpokladať zápal pľúc, ale nie je možné stanoviť definitívnu diagnózu, pretože hlavný príznak ochorenia - syndróm zápalových zmien v pľúcnom tkanive - možno zistiť v druhom štádiu a v niektorých prípadoch až v treťom štádiu diagnostické vyhľadávanie. Spolu s tým môžu u starších pacientov alebo s ťažkým sprievodným ochorením vystúpiť do popredia mimopľúcne symptómy (zmätenosť, dezorientácia), ktoré by mali lekára podnietiť k podozreniu na rozvoj pneumónie už v prvej fáze diagnostického pátrania.

Pre diagnózu je najvýznamnejší výskyt syndrómu zápalových zmien v pľúcnom tkanive, ktorý pozostáva z nasledujúcich príznakov:

Zaostávanie postihnutej strany hrudníka pri dýchaní;

Skrátenie perkusného zvuku v oblasti projekcie lézie vo väčšej alebo menšej miere;

Zmeny v povahe dýchania (tvrdé, bronchiálne, oslabené atď.);

Výskyt patologických dýchacích zvukov (vlhké, zvonivé, jemné bublinky a krepitus).

Vzorec dýchania sa môže meniť rôznymi spôsobmi. V počiatočnom štádiu lobárnej pneumónie môže byť oslabená, s predĺženým výdychom; vo fáze hepatizácie spolu so zvýšením tuposti perkusného zvuku sa počúva bronchiálne dýchanie; keď pneumónne zameranie ustúpi so znížením tuposti pri úderoch, dýchanie sa stáva drsným. Pri ohniskovej pneumónii nie je taká jasná dynamika fyzických údajov. Najtrvalejšími príznakmi fokálnej pneumónie sú ťažké dýchanie a vlhké, zvonivé, jemné bublinky. V niektorých prípadoch (napríklad s centrálnou hilárnou pneumóniou) sú fyzikálne údaje prezentované veľmi zle a rozpoznanie choroby je možné až po röntgenovom vyšetrení.

Mykoplazmová pneumónia je charakterizovaná nedostatkom fyzických údajov. Ťažká intoxikácia v kombinácii s veľmi malým počtom sipotov (rozsiahla exsudácia „upcháva“ bronchioly a alveoly) je zaznamenaná pri pneumónii spôsobenej Klebsiellovou pneumóniou. Pre intersticiálnu pneumóniu akejkoľvek etiológie sú údaje o perkusii a auskultácii veľmi vzácne.

V mnohých prípadoch (s pneumóniou, ktorá sa vyvinula na pozadí chronickej bronchitídy, chorôb spôsobených Pfeifferovým bacilom, ako aj v prípade

súvislosti so zápalom pľúc alergickej/astmatickej zložky) pri auskultácii sa do popredia dostáva množstvo suchých basov a výšok, ktoré nie sú charakteristické pre syndróm zápalovej infiltrácie. Najvýraznejší senzibilizačný účinok majú plesňové huby (žihľavka, alergická rinitída eozinofilný infiltrát, Quinckeho edém).

Fyzikálne vyšetrenie pomáha odhaliť ďalšie pľúcne komplikácie pneumónie: zápal pohrudnice (hluk po pleurálnom trecom alebo nárazová tuposť bez dýchacích zvukov) a pľúcny absces (tupé a prudké oslabenie dýchania v prvej fáze, tupý tympanitída, amforické dýchanie a vlhké stredne bublinkové chrapoty v druhá fáza).

Je možné určiť súčasné zapojenie orgánov a systémov do patologického procesu alebo komplikácií spôsobených poškodením iných orgánov. V závažných prípadoch zápalu pľúc sa často zaznamenáva pokles krvného tlaku (príznak vaskulárneho a srdcového zlyhania).

Ďalšie príznaky môžu pomôcť pri stanovení etiologickej diagnózy:

Detekcia vyrážky s malými bodkami (ako pri rubeole) v kombinácii s lymfadenopatiou je charakteristická pre adenovírusová infekcia;

Lokálne zväčšenie lymfatických uzlín (najmä axilárnych a supraklavikulárnych) umožňuje podozrenie na pľúcny nádor a perifokálnu pneumóniu;

Plesňová pneumónia je kombinovaná s poškodením slizníc, kože a nechtov;

Hepatolienálny syndróm a mierna žltačka sú charakteristické pre ornitózu a Cu-rickettsiovú pneumóniu;

Pre typický lobárny (pneumokokový) zápal pľúc pozn charakteristický vzhľad pacient (bledá tvár s horúčkovitým začervenaním na postihnutej strane, herpetické vyrážky, opuch krídel nosa pri dýchaní).

Najdôležitejšie je zistenie príznakov, ktoré potvrdzujú alebo odmietajú existenciu zápalu pľúc; objasnenie povahy a špecifickosti patogénu; indikujúce závažnosť zápalového procesu; objasnenie stavu imunologickej reaktivity tela; objasnenie stupňa zapojenia iných orgánov a systémov do procesu a vývoja komplikácií.

Najdôležitejšou metódou na objasnenie existencie pneumónie a stupňa zapojenia pľúcneho tkaniva do procesu je röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka. Veľkoplošná fluorografia a rádiografia v dvoch projekciách, vykonávané v dynamike, pomáhajú (s prihliadnutím na klinický obraz) diagnostikovať zápal pľúc.

Niekedy je možné podľa povahy röntgenových zmien s určitým stupňom pravdepodobnosti posúdiť patogén, ktorý spôsobil ochorenie. Stafylokoková pneumónia sa vyznačuje jasnou segmentáciou poškodenia pľúc zahŕňajúcou niekoľko segmentov (v 60% prípadov - bilaterálne poškodenie). Ich charakteristickým rádiologickým znakom je vytvorenie na 5.-7. deň od začiatku ochorenia mnohopočetných dutín v pľúcach, ako je pneumokéla, a následne - nekrotické dutiny obsahujúce tekutinu.

Na rozdiel od skutočných abscesov sa konfigurácia a počet dutín rýchlo mení.

Lobárne lézie najčastejšie slúžia ako znak lobárnej pneumokokovej pneumónie. Homogénne stmavnutie celého laloku alebo jeho väčšiny, zvyčajne nezodpovedajúce segmentálnemu rozdeleniu pľúc, sa zaznamenáva aj pri pneumónii spôsobenej Klebsiellou. Najčastejšie sa lézie nachádzajú v hornom laloku pravých pľúc.

Röntgenové vyšetrenie dokáže odhaliť výpotok v pleurálnej dutine, niekedy nie je určený fyzikálnymi metódami. Často sa tvorí pri streptokokovej pneumónii, ako aj pri chorobe spôsobenej Pfeifferovým bacilom lokalizovaným v dolnom laloku a u dvoch tretín pacientov s viac ako jedným lalokom.

Fokálna pneumónia je často charakterizovaná nesúladom medzi klinickými a rádiologickými údajmi.

Údaje z röntgenového vyšetrenia sú dôležité najmä pri detekcii ochorenia s miernymi auskultačnými zmenami, ktoré sú typické pre intersticiálnu a hilovú pneumóniu. V takýchto prípadoch sa na objasnenie diagnózy odporúča počítačová tomografia (CT). Vykonáva sa tiež na diagnostiku pneumónie, ktorá sa vyskytuje s výraznými klinickými príznakmi, ale bez jasných rádiologických zmien. CT vyšetrenie pľúc v tejto situácii dokáže odhaliť infiltráciu pľúcneho tkaniva.

Ak je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku pneumónie s tuberkulózou a rakovinou pľúc, vykoná sa bronchoskopia.

Bronchografia umožňuje odhaliť rozpadové dutiny v pľúcnom tkanive, ako aj bronchiektázie, okolo ktorých dochádza pri exacerbácii k infiltračným zmenám (tzv. perifokálna pneumónia).

Vyšetrenie spúta pomáha objasniť etiológiu ochorenia. Veľké množstvo eozinofilov naznačuje alergické procesy, prítomnosť atypických buniek naznačuje rakovinu pľúc a perifokálnu pneumóniu. Mycobacterium tuberculosis sa nachádza pri tuberkulóze; elastické vlákna slúžia ako dôkaz rozpadu pľúcneho tkaniva (rakovina, tuberkulóza, absces). V prípade mykotickej pneumónie je spolu s detekciou húb zaznamenaná absencia pyogénnej mikroflóry v dôsledku inhibičného účinku odpadových produktov prvej.

Podľa bakterioskopie (mikroskopia náterov zo spúta zafarbených Gramom) je možné určiť gramnegatívne alebo grampozitívne mikroorganizmy žijúce v prieduškách už v prvý deň hospitalizácie pacienta (toto je dôležité zvážiť pri výbere antibiotík) .

Bakteriologické vyšetrenie spúta (bronchiálne výplachy) pred predpisovaním antibakteriálnych liekov pomáha odhaliť patogén a určiť jeho citlivosť na antibiotiká. Štúdium výplachu priedušiek je obzvlášť dôležité pri diagnostike pneumónie etiológie Pneumocystis.

Pri diagnostike vírusovej a vírusovo-bakteriálnej pneumónie sú dôležité virologické a sérologické štúdie.

IN posledné roky zvláštny význam pripojený k stanoveniu antigénov v moči. Detekcia antigénu Streptococcus pneumoniae A Legionella pneumophila provo-

pomocou ureázového testu. Pozitívna môže byť aj vtedy, ak pacient deň predtým dostal antibiotiká. Pri vyšetrovaní pacientov, ktorí nie sú prístupní klasickej liečbe, v prípade atypického priebehu ochorenia alebo rozvoja ťažkých komplikácií je potrebné použiť všetky komplexné imunologické, virologické a sérologické metódy.

Závažnosť zápalového procesu možno posúdiť podľa závažnosti krvných parametrov akútnej fázy a dynamiky ich zmien (leukocytóza s posunom vo vzorci leukocytov, zvýšenie ESR, zvýšený obsahα2-globulíny, fibrinogén, CRP, kyseliny sialové). Pre bakteriálnu pneumóniu je typickejšia neutrofilná leukocytóza s posunom leukocytového vzorca doľava. ESR sa zvyšuje a stupeň jeho zvýšenia je určený prevalenciou a závažnosťou procesu. Vírusová pneumónia sa vyznačuje leukopéniou. Pri ornitóznej pneumónii sa zaznamená významné zvýšenie ESR. Pre parainfluenzu a adenovírusovú pneumóniu je spravidla charakteristická tendencia k leukopénii, ale ESR sa v týchto prípadoch nemení.

V závažných prípadoch pneumónie sa vykonávajú opakované kultivácie spúta, ktorých výsledky môžu pomôcť určiť etiológiu ochorenia.

Laboratórne a inštrumentálne metódy výskumu majú ďalší význam pri objasňovaní stupňa zapojenia iných orgánov a systémov do procesu a vývoja komplikácií:

EKG umožňuje posúdiť stav myokardu;

Echokardiografia (EchoCG) pri komplikáciách IE pomáha odhaliť perikardiálny výpotok alebo bakteriálne kolónie na srdcových chlopniach;

Indikátory funkcie vonkajšieho dýchania nám umožňujú posúdiť stav priechodnosti priedušiek.

Diagnostika

Diagnóza pneumónie je založená na stanovení hlavných a dodatočných diagnostických kritérií. Hlavným kritériom je syndróm lokálnej zápalovej infiltrácie pľúcneho tkaniva (klinické a rádiologické údaje). Medzi ďalšie kritériá patrí:

Syndróm všeobecných zápalových zmien;

Syndróm intoxikácie;

Syndróm zapojenia iných orgánov a systémov;

Existencia rizikových faktorov.

Veľkú úlohu pri stanovení etiologickej diagnózy má správne posúdenie epidemiologickej situácie v kombinácii s klinickým obrazom ochorenia a röntgenovými údajmi. Pomoc v tomto prípade poskytujú výsledky bakterioskopie, ktoré by sa mali vykonať v prvý deň ochorenia a interpretovať s prihliadnutím na klinické údaje.

Etiologická príslušnosť pneumónie, pri ktorej nie sú úplne vyjadrené vlastnosti patogénu a neexistuje charakteristický klinický a rádiologický obraz, sa stanovuje podľa bakteriologických, virologických a sérologická štúdia počas liečby. Aj pomocou širokého spektra mikrobiologických štúdií je možné určiť etiológiu ochorenia sotva v polovici prípadov.

Znenie rozšíreného klinická diagnóza zahŕňa:

Podmienky výskytu (klinická a etiologická klasifikácia);

Etiológia (ak je stanovená);

Lokalizácia a prevalencia;

Závažnosť prúdu;

Prítomnosť komplikácií;

Fáza toku (výška, rozlíšenie, rekonvalescencia). Liečba

Zásady liečby pacienta s pneumóniou sú uvedené v tabuľke. 1-2. Tabuľka 1-2. Zásady liečby pacienta so zápalom pľúc

Vykonané liečebné opatrenia sú uvedené nižšie.

Terapeutický režim a racionálna výživa.

Medikamentózna liečba:

etiotropný;

Patogenetické;

Symptomatická.

Fyzioterapeutický účinok.

Dispenzárne pozorovanie.

Terapeutický režim a vyvážená výživa

Pacienti so zápalom pľúc musia byť hospitalizovaní. Indikácie pre ňu zahŕňajú vek pacienta nad 65 rokov s akýmkoľvek stupňom závažnosti ochorenia, existenciu závažných sprievodných ochorení a (alebo) príznakov poškodenia vitálnych funkcií tela, ako aj nedostatočnú domácu starostlivosť. . V iných prípadoch môžete zorganizovať nemocnicu doma. Počas celého obdobia horúčky a intoxikácie je povinný odpočinok na lôžku. Pacient zároveň potrebuje dostatok tekutín, stravu bohatú na vitamíny a bielkoviny.

Medikamentózna liečba

Vykonáva sa pomocou lieky, ovplyvňujúce patogén (etiotropná liečba), rôzne súvislosti v patogenéze, jednotlivé príznaky ochorenia (hypoxia, horúčka, kašeľ a pod.) a rozvinuté komplikácie

názory. Hlavnou metódou liečby pneumónie je antibakteriálna terapia, ktorá sa predpisuje empiricky až do získania výsledkov bakteriologickej štúdie. Jeho výsledky sú známe 2-3 dni po zbere materiálu a vo väčšine prípadov nemajú významný vplyv na taktiku liečby (tabuľka 1-3).

Tabuľka 1-3. Dávkovací režim antibakteriálnych liečiv (počas empirickej antibakteriálnej liečby)

Koniec stola. 1-3

* Prvý deň sa predpisuje dvojnásobná dávka 0,5 g.

Etiotropná liečba pneumónie. Antibakteriálne lieky sa používajú pri predpisovaní, ktoré musia byť splnené tri základné podmienky:

Začnite liečbu čo najskôr, bez čakania na izoláciu a identifikáciu patogénu, pričom sa pri výbere dávkovacieho režimu zamerajte na vlastnosti klinického obrazu a rádiografické údaje;

Predpisovanie liekov v dostatočných dávkach a v takých intervaloch, aby sa vytvorila a udržala terapeutická koncentrácia lieku v krvi a pľúcnom tkanive;

Sledovanie účinnosti liečby pomocou klinického pozorovania a ak je to možné, bakteriologického vyšetrenia.

Zo všetkých antibakteriálnych látok sú najúčinnejšie antibiotiká, ktoré sa vyberajú s prihliadnutím na vlastnosti možného patogénu a znášanlivosť lieku pacientom. Pre grampozitívnu mikroflóru je výhodné predpisovať semisyntetické penicilíny a cefalosporíny, pre gramnegatívnu mikroflóru fluorochinolóny, aminoglykozidy a imipeném (imipeném + cilastatín). Pacientom s vírusovo-bakteriálnou asociáciou sa majú predpisovať širokospektrálne antibiotiká v kombinácii so semisyntetickými a chránenými penicilínmi.

Subjektívna odpoveď na antibiotiká sa zvyčajne zaznamená do 3-4 dní od začiatku liečby. Objektívna odpoveď zahŕňa hodnotenie horúčky, symptómov, laboratórnych hodnôt a rádiografických zmien. Priemerná dynamika týchto parametrov je uvedená v tabuľke. 1-4.

Účinnosť antibiotík sa hodnotí po 2-3 dňoch. Ak počas troch dní nedôjde k žiadnemu klinickému účinku lieku, mal by byť nahradený iným liekom so zameraním, ak je to možné, na citlivosť izolovanej mikroflóry. Napriek tomu vysoká účinnosť, o

Tabuľka 1-4. Priemerná rýchlosť rozlíšenia klinických a laboratórne príznaky pre nekomplikované komunitná pneumónia

dlhodobá antibakteriálna terapia, antibakteriálne činidlo sa po 10-12 dňoch nahradí iným.

Liečba komunitnej pneumónie

Pacienti môžu byť liečení ako ambulantne, tak aj stacionárne podmienky. Pri vykonávaní antibakteriálnej liečby na ambulantnej báze sa rozlišujú dve skupiny pacientov:

Skupina I - vek menej ako 60 rokov, žiadne sprievodné ochorenia;

Skupina II - vek nad 60 rokov a (alebo) sprievodné ochorenia.

Trvanie antibakteriálnej terapie je spravidla 7-10 dní.

Vedenie antibakteriálnej liečby u pacientov skupiny I

Liekmi voľby sú amoxicilín (0,5-1,0 g perorálne 3-krát denne) alebo amoxicilín + kyselina klavulanová (0,625 g perorálne 3-krát denne). Alternatívne lieky - makrolidy: klaritromycín (perorálne 0,5 g 2-krát denne), roxitromycín (perorálne 0,15 g 2-krát denne), azitromycín (perorálne 0,5 g 1-krát denne), spiramycín (perorálne 1,5 milióna IU 3-krát denne). Pri podozrení na atypický patogén sa za lieky voľby považujú makrolidy, alternatívnymi liekmi môžu byť respiračné fluorochinolóny (perorálny levofloxacín v dávke 0,5 g jedenkrát denne alebo moxifloxacín v dávke 0,4 g jedenkrát denne).

Vedenie antibakteriálnej liečby u pacientov skupiny II

Liekmi voľby sú amoxicilín + kyselina klavulanová (0,625 g perorálne 3-krát denne alebo 1,0 g 2-krát denne), cefuroxím (0,5 g perorálne 2-krát denne). Alternatívne lieky: levofloxacín (0,5 g perorálne jedenkrát denne), moxifloxacín (0,4 g perorálne jedenkrát denne) alebo ceftriaxón (intramuskulárne 1,0-2,0 g jedenkrát denne).

V prípade intolerancie by sa mali uprednostňovať makrolidy p-laktámové antibiotiká a zápal pľúc, pravdepodobne spôsobený Mycoplasma pneumoniae A Chlamydia pneumoniae. Indikáciou pre parenterálne podávanie liekov je nemožnosť ich perorálneho užívania.

Antibakteriálna terapia v nemocničnom prostredí

Medikamentózna liečba v nemocnici závisí od závažnosti zápalu pľúc.

Liečba miernej až stredne závažnej pneumónie. Lieky voľby: amoxicilín + kyselina klavulanová (intravenózne 1,2 g 3-krát denne), ampicilín (intravenózne alebo intramuskulárne 1,0-2,0 g 4-krát denne), benzylpenicilín (intravenózne 2 milióny jednotiek 4-6 raz denne), cefotaxím (intravenózne alebo intramuskulárne 1,0-2,0 g 2-3-krát denne), ceftriaxón (intravenózne alebo intramuskulárne 1,0-2,0 g 1-krát denne), cefuroxím (intravenózne alebo intramuskulárne 0,75 g 3-krát denne). Alternatívne lieky: levofloxacín (intravenózne v dávke 0,5 g jedenkrát denne) alebo moxifloxacín (intravenózne v dávke 0,4 g jedenkrát denne).

Po 3-4 dňoch liečby, keď sa dosiahne klinický účinok (normalizácia telesnej teploty, zníženie závažnosti intoxikácie a iných symptómov ochorenia), je potrebné prejsť z parenterálneho podávania liekov na perorálne podávanie. Celková dĺžka liečby je 7-10 dní.

Liečba ťažkej pneumónie. Lieky voľby: kombinácia klaritromycínu (0,5 g intravenózne 2-krát denne) alebo spiramycínu (1,5 milióna IU intravenózne 3-krát denne) alebo erytromycínu (perorálne 0,5-1,0 g 4-krát denne) s amoxicilínom + kyselina klavulanová (intravenózne 1,0-2,0 g 3-krát denne) alebo cefepim (intravenózne 1,0-2,0 g 2-krát denne), alebo cefotaxím (intravenózne 1,0-2,0 g 2-3-krát denne), alebo ceftriaxón (intravenózne v dávke 1,0-2,0 g 1-krát denne). Alternatívne lieky: kombinácia levofloxacínu (intravenózne v dávke 0,5 g 1-2-krát denne) alebo moxifloxacínu (intravenózne v dávke 0,4 g jedenkrát denne) alebo ofloxacínu (intravenózne v dávke 0,4 g 2-krát denne) alebo ciprofloxacín (intravenózne v dávke 0,2-0,4 g 2-krát denne) s cefotaxímom (intravenózne v dávke 1,0-2,0 g 2-3-krát denne) alebo ceftriaxónom (intravenózne v dávke 1,0-2,0 g 1-krát denne ).

Parenterálne sa lieky podávajú 7-10 dní. Celková dĺžka liečby je 14-21 dní.

Liečba nozokomiálnej pneumónie

Pri liečbe je potrebné vziať do úvahy, že pôvodcami ochorenia sú často multirezistentné gramnegatívne baktérie (vrátane Pseudomonas aeruginosa), stafylokoky a anaeróby. Liečba nozokomiálnej pneumónie antibakteriálnymi látkami závisí od prítomnosti alebo neprítomnosti pridružených rizikových faktorov. Trvanie užívania antibakteriálnych liekov sa určuje individuálne. V liečbe nozokomiálnej (nozokomiálnej) pneumónie s prihliadnutím na najčastejšie patogény (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus) sú na prvom mieste cefalosporíny III.-IV. generácie, odolné voči pôsobeniu p-laktamáz, fluorochinolónov resp. imipeném.

Antibakteriálna liečba nozokomiálnej pneumónie vyskytujúcej sa u pacientov bez pridružených rizikových faktorov

Lieky voľby: amoxicilín + kyselina klavulanová (intravenózne 1,2 g 3-krát denne), cefotaxím (intravenózne alebo intramuskulárne 1,0-2,0 g 2-3-krát denne), ceftriaxón (intravenózne alebo intramuskulárne v

dávka 1,0-2,0 g 1-krát denne), cefuroxím (intravenózne alebo intramuskulárne 0,75 g 3-krát denne). Alternatívne lieky: levofloxacín (intravenózne v dávke 0,5 g jedenkrát denne), moxifloxacín (intravenózne v dávke 0,4 g jedenkrát denne), kombinácia cefepimu (intravenózne 1,0-2,0 g dvakrát denne). denne) s amikacínom (intravenózne v dávke 15-20 mg/kg jedenkrát denne) alebo gentamicín (intravenózne v dávke 3-5 mg/kg jedenkrát denne).

Antibakteriálna liečba nozokomiálnej pneumónie vyskytujúcej sa u pacientov s súvisiace faktory riziko

Lieky voľby: imipeném (0,5 g intravenózne 3-4-krát denne) alebo ceftazidím (1-2 g intravenózne 2-3-krát denne) alebo cefepim (1,0-2,0 g

2-krát denne) alebo meropeném (0,5 g intravenózne 3-4-krát denne) v kombinácii s amikacínom (intravenózne v dávke 15-20 mg/kg 1-krát denne) alebo vankomycínom (1,0 g intravenózne 2-krát denne ). Alternatívne terapeutické látky: aztreonam (intravenózne alebo intramuskulárne v dávke 0,5-2,0 g 2-3 krát denne) alebo levofloxacín (intravenózne v dávke 0,5 g raz denne) alebo moxifloxacín (intravenózne v dávke 0,4 g 1 času denne), alebo kombinácia amikacínu (intravenózne v dávke 15-20 mg/kg 1-krát denne) s piperacilínom + tazobaktámom (intravenózne 4,5 g 3-krát denne) alebo s tikarcilínom + kyselinou klavulanovou (intravenózne 3,2 g 3 krát denne). Namiesto amikacínu možno použiť gentamicín (intravenózne 3-5 mg/kg telesnej hmotnosti raz denne).

Liečba aspiračnej pneumónie

Aspiračná pneumónia je takmer vždy spôsobená anaeróbnou a (alebo) gramnegatívnou mikroflórou, ktorá si vyžaduje podávanie aminoglykozidov, chránených penicilínov v kombinácii s metronidazolom a karbapenémami. Lieky voľby: amoxicilín + kyselina klavulanová (1,2 g intravenózne

3-krát denne, alebo benzylpenicilín (2 milióny jednotiek intravenózne 4-6-krát denne) v kombinácii s metronidazolom (0,5 g intravenózne 3-krát denne). Alternatívne lieky: imipeném (0,5 g intravenózne 3-4 krát denne) alebo meropeném (0,5 g intravenózne 3-4 krát denne). Dobrý účinok má vnútrožilové podanie klindamycínu (0,3-0,9 g 3-krát denne). Trvanie antibakteriálnej liečby aspiračnej pneumónie sa určuje individuálne.

Liečba pneumónie pri stavoch imunodeficiencie

Liečba pneumónie v kombinácii so závažnými poruchami imunity by sa mala vykonávať iba v nemocničnom prostredí. U pacientov s imunodeficitnými stavmi výber antibakteriálnej terapie do značnej miery závisí od pôvodu patogénu. Najčastejším režimom je podávanie aminoglykozidov v kombinácii s modernými cefalosporínmi. U pacientov s AIDS s rozvojom pneumónie spôsobenej Pneumocystis carinii, Akceptovaným liečebným režimom je parenterálne podávanie pentamidínu, kotrimoxazolu a septrimu. Liečba pneumónie spôsobenej Pneumocystis sa vykonáva kotrimoxazolom (intravenózne v dávke 20 mg / kg denne v 3-4 dávkach). Trvanie liečby - 21 dní.

O slabá tolerancia antibiotiká a vysoká citlivosť izolovanej mikroflóry na nitrofurány, predpisuje sa furaltadón (0,1 g perorálne

4-krát denne), furazidín (intravenózne kvapkanie 300-500 ml 0,1% roztoku denne; 3-5 infúzií na kurz). Ak sú antibiotiká neúčinné, môžete

Úspešné použitie derivátov chinoxalínu (hydroxymetylchinoxalíndioxid).

Na prevenciu kandidózy (najmä pri masívnej a dlhodobej antibakteriálnej terapii) sa odporúča užívanie nystatínu a levorínu (perorálne 500 tisíc jednotiek 4-krát denne).

Pri pneumónii hubovej etiológie sú predpísané antifungálne látky: amfotericín B, itrakonazol, ketokonazol, flukonazol atď.

Patogenetická liečba pneumónie. Na obnovenie nešpecifickej rezistencie pri ťažkej a dlhotrvajúcej pneumónii sa používajú imunomodulačné činidlá (interferónové prípravky, azoximér bromid, extrakt z týmusu).

Pri stafylokokovej pneumónii sa vykonáva pasívna imunizácia stafylokokovým toxoidom.

Na obnovenie priechodnosti priedušiek sa používajú bronchodilatanciá a prostriedky, ktoré riedia bronchiálny sekrét (požitie acetylcysteínu, ambroxolu, brómhexínu, horúci alkalický nápoj). Inhalačne sa prednostne podávajú bronchodilatanciá: adrenomimetiká (fenoterol, salbutamol) a anticholinergiká (ipratropium bromid, perorálne - teofylín).

V prípadoch dlhotrvajúceho zápalu pľúc niekedy zohráva rozhodujúcu úlohu obnovenie drenáže priedušiek pomocou bronchoskopickej sanitácie.

Na obnovenie nešpecifickej odolnosti organizmu sú predpísané vitamíny A, C, E, skupina B, biogénne stimulanty a adaptogénne látky (aloe, tinktúra ženšenu a schizandry, tekutý extrakt z Eleutherococcus).

U pacientov, ktorí môžu mať vírusovú etiológiu, sa odporúča podávanie humánnych imunoglobulínových protichrípkových a antivírusových liekov (riboverín, ganciklovir a pod.). Ambulantne sa používajú inhalácie fytoncídov (cesnaková a/alebo cibuľová šťava, pripravovaná ex temporae, v izotonickom roztoku chloridu sodného).

Symptomatická liečba pneumónie. Na neproduktívny suchý kašeľ sa predpisujú antitusiká (kodeín, prenoxdiazín, glaucín, butamirát + guaifenezín, butamirát atď.); pri ťažkom vyprázdňovaní hlienu - expektoranciá (infúzia bylín termopsie, koreň ibišteka a pod.) a mukolytické lieky (extrakt z ibiškovej byliny, ambroxol, acetylcysteín). V prípade zlej tolerancie vysokej telesnej teploty sú indikované antipyretiká (metamizol sodný, kyselina acetylsalicylová). Pacientom so sprievodnými patologickými zmenami v kardiovaskulárnom systéme (najmä starším osobám), ako aj v závažných prípadoch ochorenia, sú predpísané injekcie gáforu, prokaínu + kyseliny sulfokamforovej.

Prítomnosť dýchavičnosti a cyanózy je indikáciou pre oxygenoterapiu. V prípade ťažkej intoxikácie a zničenia pľúcny infiltrát vykonáva sa detoxikačná kúra (vnútrožilové podanie dextránu [priemerná molekulová hmotnosť 30 000-40 000], hemodezu* a iných roztokov).

Intravenózne podanie glukokortikoidov sa odporúča pacientom s ťažkým zápalom pľúc, ťažkou intoxikáciou a infekčno-toxickým šokom.

Fyzioterapeutické vplyv

Pri liečbe pacientov so zápalom pľúc sa používajú rušivé procedúry (baňkovanie, horčičné náplasti, horčičné zábaly), ktoré sa vykonávajú od prvých dní choroby pri nízkej telesnej teplote. Na odstránenie zápalových zmien je po znížení telesnej teploty predpísaná diatermia, induktotermia, mikrovlnná rúra, UHF atď. Masáž hrudníka a fyzioterapia(LFK).

V štádiu rozlíšenia sa používa aerosólová terapia s použitím bronchodilatačných zmesí samotných alebo v kombinácii s rôznymi antibakteriálnymi liečivami.

ambulancia pozorovanie

Kritériá obnovy:

Dobrý zdravotný stav a celkový stav pacienta;

Pretrvávajúca normalizácia telesnej teploty;

Eliminácia klinických, laboratórnych a rádiologických príznakov pneumónie.

Predpoveď

Pneumónia je jednou z tých chorôb, ktoré spravidla končia úplným zotavením. Výsledok pneumónie do značnej miery závisí od prevalencie zápalového procesu, existencie alebo absencie komplikácií, dátumu začiatku a užitočnosti antibiotickej terapie, stavu tela a iných dôvodov.

Všetci pacienti s rozsiahlym zápalovým procesom, predĺženým priebehom zápalu pľúc, poruchami funkcií vonkajšieho dýchania a imunitného systému, ako aj komplikovaným zápalom pľúc by mali byť odoslaní na rehabilitačné oddelenia na doliečenie a obnovenie morfologických a funkčných parametrov.

Obdobie lekárskej prehliadky u pacientov, ktorí mali zápal pľúc bez komplikácií, môže byť 6 mesiacov, vo všetkých ostatných prípadoch - najmenej rok.

Prevencia

Preventívne opatrenia sú zamerané na vykonávanie všeobecných sanitárnych a hygienických opatrení (pracovný čas, boj proti prachu, znečisteniu plynov, prehriatiu a podchladeniu, vetranie priestorov, izolácia chorých atď.). Osobná prevencia zahŕňa otužovanie tela, telesnú výchovu a turistiku, správnu výživu a sanitáciu ložísk infekcie. Veľký význam má včasná a správna liečba akútnych respiračných ochorení a ďalšie protiepidemické opatrenia.

Prevencia zápalu pľúc je dôležitá najmä u pacientov trpiacich chronickými pľúcnymi ochoreniami. Za povinné považujú očkovanie proti chrípke, a ak je to možné, imunizáciu vakcínou na prevenciu pneumokokových infekcií.

Pri ochoreniach, ktoré môžu byť komplikované zápalom pľúc (infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda, stav po chirurgická intervencia atď.).

V 3% prípadov je zaznamenaná chronicita zápalového procesu. Chronický zápal pľúc resp chronický zápal pľúc(CP) - chronické poškodenie parenchýmu a intersticiálneho pľúcne tkanivo, vyvíjajúci sa v mieste nevyriešenej pneumónie, obmedzený na segment (segmenty) alebo lalok (laloky) a klinicky sa prejavuje opakovanými vzplanutiami zápalového procesu v postihnutej časti pľúc. Morfologickým substrátom CP je pneumoskleróza a (alebo) karnifikácia pľúcneho tkaniva, ako aj nezvratné zmeny v bronchiálnom strome, ako je lokálna bronchitída, často s deformáciou a rozvojom bronchiektázie v budúcnosti. Vzhľadom na rozšírené a úspešné používanie antibakteriálnych liekov na liečbu infekčných procesov dolných dýchacích ciest je CP v súčasnosti zriedkavo zaznamenaná.

Existenciu CP neuznávajú všetci výskumníci, ale identifikujú ju patológovia a množstvo klinických lekárov (Putov N.V., Silvestrov V.P.).

Klasifikácia. V súčasnosti neexistuje klasifikácia CP, ktorá by spĺňala všetky požiadavky. Klasifikácia CP oficiálne prijatá v roku 1972 viedla k nadmernej diagnóze tohto ochorenia a prakticky nahradila všetky ostatné formy takzvaných chronických respiračných ochorení pľúc, najmä chronickú bronchitídu, bronchiektáziu a chronickú obštrukčnú chorobu pľúc.

V súčasnosti bolo odmietnuté hlavné kritérium prechodu protrahovanej pneumónie na chronickú pneumóniu - trvanie ochorenia je 8 týždňov (Silvestrov V.P., 1974). Iba absencia pozitívnej röntgenovej dynamiky, napriek dlhodobej a intenzívnej liečbe, a čo je najdôležitejšie, existencia opakovaných vzplanutí zápalového procesu v tej istej oblasti pľúc, nám umožňuje hovoriť o prechode predĺženého zápal pľúc do chronickej formy.

Etiológia. CP je zápalové ochorenie infekčného pôvodu, takže jeho etiológia zodpovedá zápalu pľúc. Hoci neexistuje mikroorganizmus, ktorý spôsobuje chronický priebeh pneumónie, je dokázaný rôzny stupeň významu rôznych patogénov pri prechode akútneho zápalového procesu na chronický.

Najčastejšie sú pôvodcami zápalového procesu pri CP asociácie nebakteriálnych (vírusy, mykoplazmy) a bakteriálnych (hlavne pneumokoky a Haemophilus influenzae) pôvodcov.

Úloha vírusovej infekcie je obzvlášť veľká pri prechode akútneho zápalového procesu na chronický.

Pneumónia, pri výskyte ktorej vedúcu úlohu zohrávajú vírusy vedúce k deštruktívnym procesom, končí tvorbou fibrotických zmien v pľúcach.

Vírus chrípky poškodzuje stenu priedušiek s rozvojom porúch drenáže a ventilácie, spôsobuje zápalové zmeny v intersticiálnom tkanive, ktoré sú pomerne perzistentné a náchylné na pomalý reverzný vývoj.

Vírus chrípky je vodičom autoinfekcie a vytvára priaznivé pozadie pre prejav patogénnych vlastností rôznorodej oportúnnej a saprofytickej mikroflóry.

Možným dôvodom chronicity procesu je defekt vo vývoji pľúcneho tkaniva v oblasti akútny zápal podporuje recidívu zápalového procesu a kolonizáciu patogénu.

Patogenéza. Bezprostredné príčiny, ktoré určujú prechod akútneho zápalového procesu na chronický, neboli dostatočne študované. Nasledujúce skutočnosti sa považujú za nepochybné.

Pri opakovanom prepuknutí infekcie v predtým postihnutej oblasti pľúc zohrávajú úlohu zostávajúce zmeny, ktoré spôsobujú lokálne narušenie drenážnej funkcie priedušiek. V niektorých prípadoch je určujúcim faktorom v patogenéze CP sprievodná chronická bronchitída, ktorá značne komplikuje drenážnu a prevzdušňovaciu funkciu priedušiek v zóne akútneho zápalu.

Fokálna infekcia prítomná v tele pacienta môže slúžiť ako stály zdroj autoinfekcie a senzibilizácie tela, ktorá sa prejavuje zvýšenou citlivosťou bronchopulmonálny systém na rôzne mikroorganizmy, vírusy a ich metabolické produkty.

Predpokladom pre vznik CP sú všetky stavy (intoxikácia vrátane vírusovej, alkohol, fajčenie, hypotermia, prepracovanosť, staroba atď.), ktoré potláčajú celkovú reaktivitu a prispievajú k zmenám imunitného stavu organizmu a lokálna imunita bronchopulmonálny systém. Tieto zmeny sa prejavujú znížením aktivity alveolárnych makrofágov a leukocytov, oslabením fagocytózy, nedostatkom sekrečného IgA a znížením koncentrácie bakteriolyzínov.

Pri CP bol zaznamenaný vývoj autoimunitných procesov. Antipulmonálne protilátky majú pľúcne cytotoxické vlastnosti, čo vedie k zápalu intersticiálneho tkaniva.

V dôsledku vplyvu všetkých týchto faktorov nie je úplne eliminovaný zápalový proces pri pneumónii (obr. 1-2). Zostávajú oblasti karnifikácie, ktoré následne slúžia ako miesto recidívy zápalového procesu.

Proces nie je obmedzený na pľúcny parenchým, ale presúva sa do intersticiálneho tkaniva, priedušiek a krvných ciev. V súvislosti s tým sa za morfologický substrát CP považuje zápalový sklerotický proces (pneumoskleróza), ktorý vedie k zmenšeniu objemu postihnutej časti pľúc a jej jazvovitému zvrásneniu. V oblastiach bronchiálneho stromu zodpovedajúcich postihnutej oblasti sa rozvíjajú javy lokálnej bronchitídy, ktoré môžu v budúcnosti získať deformujúci charakter s následným rozvojom bronchiektázie.

Proces sa nikdy nestane difúznym, takže závažnosť funkčných porúch dýchacieho a obehového systému v pľúcnom obehu je zanedbateľná. V tomto ohľade je zriedkavo zaznamenaný rozvoj respiračnej (pľúcnej) insuficiencie a cor pulmonale aj pri rozsiahlych ložiskách chronickej pankreatitídy.

Ryža. 1-2. Patogenéza chronickej pneumónie

Klinický obraz. Pre CP sú charakteristické tieto hlavné syndrómy:

Zápalová infiltrácia;

Lokálna pneumoskleróza.

Broncho-obštrukčný syndróm a syndróm respiračného zlyhania sú voliteľné príznaky, ktoré sa môžu vyskytnúť v rôznych štádiách ochorenia.

Existujú tri stupne aktivity zápalového procesu:

I stupeň - minimálne znaky;

II stupeň - mierne príznaky exacerbácie;

III stupeň - klinické, rádiologické a laboratórne ukazovatele exacerbácie sú výrazné.

V závislosti od prevalencie konkrétneho syndrómu sa CP vyskytuje v dvoch hlavných formách - intersticiálna a bronchiektázia.

Intersticiálna forma CP je charakterizovaná prevahou zmien vo forme fokálnej pneumosklerózy (N.V. Putov, 1984). Toto je najbežnejšia forma HP. Pri bronchiektázovej forme sa popri fokálnej pneumoskleróze vyskytujú aj bronchiektázie (CP s bronchiektáziami). Nie všetci lekári rozpoznávajú túto formu (N.R. Paleev, 1985).

N.V. Putov okrem intersticiálnej rozlišuje aj karnifikujúcu formu CP (s prevahou alveolárnej karnifikácie). Pri tejto forme CP sa pacienti spravidla nesťažujú a rádiologicky môžu existovať intenzívne, pomerne dobre definované tiene, ktoré je potrebné odlíšiť od príznakov periférneho nádoru.

Intersticiálna forma chronickej pneumónie. V prvej fáze diagnostického vyhľadávania možno nájsť tieto sťažnosti:

Kašeľ, vo veľkej väčšine prípadov - s uvoľnením malého množstva spúta, niekedy - hemoptýza;

Bolesť v hrudníku na postihnutej strane;

Dýchavičnosť pri námahe;

Zvýšená telesná teplota;

Javy asténie (slabosť, bolesť hlavy, potenie, strata chuti do jedla a telesná hmotnosť).

Sťažnosti sú najživšie a početné s ťažkou exacerbáciou. Množstvo spúta sa zvyšuje, stáva sa hnisavým. Po pridaní broncho-obštrukčného syndrómu spolu s produktívnym sa objavuje pretrvávajúci záchvatovitý kašeľ s ťažkou tvorbou spúta.

Pri CP bez bronchiektázie výskyt hemoptýzy vždy naznačuje aktivitu procesu a spravidla je mierne vyjadrený. Hemoptýza je zvyčajne zaznamenaná pri bronchiektázovej forme CP, pretože je jedným zo všeobecne uznávaných symptómov bronchiektázie.

V prípade exacerbácie procesu sa bolesť na hrudníku často vyskytuje alebo sa zintenzívňuje na strane zápalového procesu: rušivý je neustály pocit ťažkosti (najčastejšie pod uhlom lopatky). Nepríjemná bodavá bolesť sa môže zintenzívniť s dýchaním (zapojenie pohrudnice do procesu). Telesná teplota je často subfebrilná, zriedkavo febrilná. Exacerbácia je sprevádzaná silným potením, silnou slabosťou a stratou chuti do jedla.

V štádiu remisie je sťažností málo. Najčastejším príznakom je kašeľ so slabým hlienovo-hnisavým spútom.

Zapnuté prvá fáza diagnostického vyhľadávania dôležité pre stanovenie správnej diagnózy je zistenie súvislosti týchto ťažkostí s už preneseným zápalom pľúc (často zdĺhavým priebehom), predčasne začatou a nedostatočne ukončenou liečbou. Pri absencii jasných pokynov pre predchádzajúce ochorenie je potrebné zistiť, či sa v minulosti vyskytli často sa opakujúce akútne respiračné ochorenia. Je možné zaznamenať opakovaný zápal tej istej oblasti pľúcneho tkaniva.

V anamnéze pacientov s CP nie sú žiadne náznaky pneumokoniózy, tuberkulózy, sarkoidózy a iných ochorení sprevádzaných podobnými klinickými príznakmi (ich existencia v anamnéze si vyžaduje revíziu diagnostického konceptu).

Zapnuté druhá fáza diagnostického vyhľadávania je potrebné určiť syndrómy lokálnej pneumosklerózy a zápalovej infiltrácie, ktoré možno charakterizovať nasledujúcimi klinickými príznakmi:

Oneskorenie dýchania a (alebo) stiahnutie postihnutej strany hrudníka (vyslovuje sa s výrazným zapojením pľúcneho tkaniva do procesu);

Tuposť alebo skrátenie zvuku perkusií;

Vlhké, zvonivé jemné bublinky nad léziou spôsobenou lokálnou fokálnou pneumosklerózou.

Ak je do procesu zapojená pohrudnica, potom sa ozve hluk z pleurálneho trenia. Pri broncho-obštrukčnom syndróme sa zaznamenáva predĺženie výdychu a suchý sipot. Posledne menované sa vyskytujú aj vtedy, keď sa k CP pridá astmatická (alergická) zložka, ktorej vznik je jedným z hlavných a závažné komplikácie choroby v súčasnosti. Vývoj respiračného zlyhania je sprevádzaný dýchavičnosťou v pokoji, cyanózou a tachykardiou. Mimo exacerbácie CP sú klinické príznaky vzácne: v obmedzenej oblasti sú počuť vlhké, tiché, jemné bublinky.

Zapnuté tretia etapa diagnostického vyhľadávania vykonávať inštrumentálne a laboratórne štúdie, ktoré umožňujú:

Urobte konečnú diagnózu CP na základe rádiologických príznakov lokálnej (segmentálnej alebo lobárnej) pneumosklerózy, endoskopických príznakov lokálnej bronchitídy a vylúčenia chorôb s podobným klinickým obrazom;

Určite stupeň aktivity zápalového procesu;

Určiť a (alebo) objasniť závažnosť komplikácií.

RTG vyšetrenie má rozhodujúci význam v diagnostike CP a jej exacerbácií. Pri výraznej exacerbácii procesu je zaznamenaný zápal infiltratívneho a (alebo) peribronchiálneho typu. Infiltratívny typ je charakterizovaný fokálnym stmavnutím na pozadí rôzne vyjadrených intersticiálnych zmien (pneumoskleróza) a adhezívnej pleurisy (interlobárne, paramediastinálne adhézie, fúzia kostofrénnych dutín). Peribronchiálny typ je charakterizovaný zmenami v okolí segmentálnych priedušiek vo forme koncentrických spojok alebo povrazov rovnobežných s bronchom v kombinácii s príznakmi fokálnej pneumosklerózy (ťažkosť a deformácia pľúcneho vzoru, zmenšenie objemu postihnutej oblasti pľúca). Pri CP nie je charakteristická lokalizácia zápalového procesu.

Keďže chronická fokálna forma pľúcnej tuberkulózy, chronický absces a bronchogénne nádory majú klinický obraz podobný CP, rádiologické metódy sa stávajú kľúčovými pre diferenciálnu diagnostiku. Röntgenové vyšetrenie v kombinácii s údajmi prvého a druhého štádia diagnostického vyhľadávania tiež umožňuje vylúčiť sarkoidózu hrudných orgánov a Hamman-Richov syndróm. Výsledky majú rozhodujúci význam pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky

Bronchografia sa vykonáva pred operáciou na objasnenie povahy a rozsahu poškodenia priedušiek.

Údaje z bronchoskopického vyšetrenia výrazne pomáhajú:

Pri stanovení konečnej diagnózy CP, keďže lokálna purulentná alebo katarálna endobronchitída je bronchoskopickým markerom ochorenia;

Pri vylúčení (detekcii) bronchogénnej rakoviny, prejavujúcej sa klinickým obrazom podobným CP;

Pri hodnotení stupňa aktivity zápalového procesu (podľa závažnosti hyperémie a opuchu sliznice, povahy a množstva sekrécie v prieduškách).

Všetci pacienti s CP podstúpia štúdiu vonkajšej respiračnej funkcie (spirometriu). Jeho výsledky pomáhajú odhaliť a posúdiť závažnosť broncho-obštrukčného syndrómu a respiračného zlyhania. Pri nekomplikovanej CP sa zvyčajne identifikujú reštriktívne poruchy.

Detekcia veľkého počtu neutrofilov počas mikroskopie spúta naznačuje aktivitu zápalového procesu: detekcia eozinofilov je charakteristická pre vývoj alergickej (astmatickej) zložky, ktorá komplikuje priebeh CP; stanovenie Mycobacterium tuberculosis a elastických vlákien nás núti prehodnotiť predtým predpokladanú diagnózu CP.

Bakteriologické vyšetrenie spúta pomáha určiť typ mikroflóry. Vysoká koncentrácia mikroorganizmov (viac ako 106 v 1 μl) spoľahlivo indikuje jeho patogenitu. Pri kultivácii spúta sa zisťuje aj citlivosť mikroflóry na antibiotiká.

Úloha klinických a biochemických krvných testov pri hodnotení aktivity zápalového procesu je nevýznamná. Získané výsledky dostatočne neodrážajú stupeň zápalu. Zmeny indikátorov akútnej fázy (zvýšená ESR, leukocytóza s posunom leukocytového vzorca doľava, zvýšený fibrinogén, α2-globulíny, CRP) sa zaznamenávajú iba pri ťažkom zápale. Ak je proces menej aktívny, všetky tieto indikátory môžu byť normálne. Exacerbácia patologického procesu je v týchto prípadoch diagnostikovaná na základe kombinácie údajov klinického obrazu, výsledkov röntgenového vyšetrenia a bronchoskopie, ako aj analýzy spúta.

Bronchiektázia forma chronickej pneumónie. Táto forma sa rozlišuje na základe mnohých znakov klinického obrazu.

Zapnuté prvá fáza diagnostického vyhľadávania Zaznamenáva sa množstvo diagnostických klinických príznakov.

Pôvodnosť sťažností a stupeň ich závažnosti:

Veľké množstvo vylučovaného spúta (za deň - až 200 ml), vychádzajúce s „plnými ústami“ a niekedy nadobúdajúce hnilobný charakter (často sa zaznamenáva hemoptýza);

Keď je produkcia spúta oneskorená, telesná teplota sa stáva febrilnou;

Pacienti sa obávajú silného úbytku hmotnosti (často sa vyvíja karcinofóbia), nedostatku chuti do jedla a výraznej závažnosti príznakov intoxikácie.

Aktívny zápalový proces sa vyskytuje nepretržite alebo s častými exacerbáciami. Vysvetľuje sa to výraznejšími morfologickými zmenami v ohnisku chronického zápalu s výrazným porušením drenážnej funkcie regionálnych priedušiek, ako aj výraznejšími poruchami celkovej a imunologickej reaktivity.

Menej účinná konzervatívna terapia.

Zapnuté druhá fáza diagnostického vyhľadávania pozoruje sa typický klinický obraz.

Výrazná závažnosť klinických symptómov: strata hmotnosti, zmena tvaru nechtov (v podobe sklíčok hodiniek) a deformácia prstov podľa typu paličky. Fyzické zmeny zistené pri vyšetrení dýchacích orgánov sú tiež výraznejšie a trvalejšie. Môžete počúvať nielen malé, ale aj stredné bublinové rales. Pri perkusii je možné určiť lokálne skrátenie bicieho zvuku.

Zisťujú sa komplikácie: pľúcne krvácanie, spontánny pneumotorax, príznaky cor pulmonale.

Zapnuté tretia etapa diagnostického vyhľadávania Najdôležitejšie informácie pre diagnostiku poskytuje röntgenové vyšetrenie pacientov.

Jednoduché röntgenové snímky ukazujú hrubú fokálnu deformáciu pľúcneho vzoru a cystické vyjasnenia. Objemový pokles v laloku alebo segmente pľúc je možný s posunom mediastína smerom k lézii.

Na CT možno identifikovať oblasti karnifikácie, tenkostenné dutiny a cylindrickú expanziu drenážneho bronchu.

Na bronchogramoch sa zisťujú patologické zmeny v regionálnych prieduškách, špecifikuje sa segmentová lokalizácia procesu a typ bronchiektázie (cylindrická, fusiformná, vaková).

Komplikácie HP:

Broncho-obštrukčný syndróm;

Respiračné zlyhanie;

Chronický cor pulmonale;

Tvorba alergickej (astmatickej) zložky;

Pľúcne krvácanie;

Spontánny pneumotorax.

Diagnostika. Pri stanovení diagnózy CP zvážte:

Jasné spojenie medzi nástupom ochorenia a predchádzajúcim zápalom pľúc (menej často s akútnou respiračnou infekciou vrátane chrípky);

Opätovný zápal tej istej oblasti pľúcneho tkaniva v rovnakom segmente alebo laloku pľúc (fokálna povaha pľúcneho procesu), fyzické príznaky fokálneho zápalu a pneumosklerózy (v závislosti od fázy procesu) a nešpecifické príznaky zápalu (podľa laboratórnych výskumných metód);

Röntgenové (vrátane CT) príznaky fokálnej pneumosklerózy, existencia deformujúcej sa bronchitídy, pleurálnych adhézií a lokálnych bronchiektázií;

Bronchoskopický obraz lokálnej purulentnej alebo katarálnej bronchitídy;

Absencia iných chronických respiračných ochorení pľúc, ako aj tuberkulózy, pneumokoniózy, sarkoidózy, Hamman-Richovho syndrómu, ktoré určujú dlhodobú existenciu syndrómu zhutnenia pľúcneho tkaniva, ako aj rozvoj bronchiektázie.

Pri formulovaní diagnózy „chronickej pneumónie“ by ste mali zvážiť:

Klinická a morfologická forma pneumónie (intersticiálna CP alebo CP s bronchiektáziami);

Lokalizácia procesu (akcie a segmenty);

Fáza procesu (exacerbácia, remisia), pričom exacerbácia udáva stupeň aktivity procesu;

Komplikácie.

Liečba. V akútnej fáze liečba zahŕňa:

Opatrenia zamerané na elimináciu exacerbácie zápalového procesu (antibakteriálna terapia);

Patogenetická terapia (obnovenie priechodnosti priedušiek; predpisovanie liekov, ktoré zvyšujú odolnosť organizmu);

Liečba komplikácií.

Liečba v zásade zodpovedá liečbe AP, má však určité zvláštnosti.

Pri vykonávaní antibakteriálnej liečby je potrebné vziať do úvahy vlastnosti patogénu. Priebeh antibiotickej liečby CP sa predlžuje, uprednostňuje sa parenterálna cestaúvody.

Pri rozvoji bronchiektázie je vhodné po dezinfekcii priedušiek a ich premytí hydroxymetylchinoxalíndioxidom podávať antibiotiká lokálne cez bronchoskop. Ak je to potrebné (vyjadrené všeobecné znaky zápal, vysoký stupeň aktivity purulentnej endobronchitídy), rovnaké lieky sa navyše podávajú parenterálne.

Využitím tohto spôsobu podávania liečiva cez nebulizér sa otvára možnosť inhalačnej liečby kombináciou antibiotika tiamfenikol glycinát acetylcysteinát v dávke 250 mg s mukolytikom ambroxolom.

V závažných prípadoch relapsu spôsobeného stafylokokmi, Pseudomonas aeruginosa a inými patogénmi sa má vykonať pasívna špecifická imunoterapia s hyperimúnnou plazmou a y-globulínom.

Počas exacerbácie ochorenia a v štádiu zotavenia sa odporúča použitie imunomodulačných liekov: extrakt z týmusu, azoximer bromid, glukozaminyl muramyl dipeptid. Nevyhnutné je požitie a parenterálne podávanie vitamínových prípravkov, kompletná, na bielkoviny a vitamíny bohatá výživa. S poklesom telesnej hmotnosti a predĺženou intoxikáciou sú predpísané anabolické steroidy (intramuskulárne podávanie nandronolu, 2 ml raz týždenne).

Dôležitou súčasťou liečby je vykonávanie opatrení zameraných na obnovenie alebo zlepšenie priechodnosti priedušiek.

Na zlepšenie drenážnej funkcie priedušiek sa predpisujú expektoranciá a mukolytiká, vykonáva sa sanitačná bronchoskopia, v komplexe respiračnej gymnastiky sa používa posturálna drenáž a špeciálne cvičenia.

Na odstránenie bronchospazmu sa predpisujú lieky prolongovaného teofylínu a inhalačné bronchodilatanciá (β2-agonisty a m-anticholinergiká alebo ich kombinácia - berodual). Pri nedostatočnom účinku terapeutických opatrení komplexná liečba zahŕňa intra-

tracheálne podávanie hydrokortizónu v dávke 25 mg a iných glukokortikoidov. S astmatickou zložkou je liečba doplnená vymenovaním inhalačných glukokortikoidných liekov vo forme inhalátorov s odmeranými dávkami.

Vo fáze doznievania exacerbácie odporúča sa užívať protizápalové (meloxikam, fenspirid) a biogénne stimulanty (aloe, vinič čínska magnólia atď.). Použitie antibiotík pri aktívnej endobronchitíde je obmedzené na lokálne podanie (cez bronchoskop, inhalácia). V tomto období sa stávajú dôležitými dychové cvičenia, masáž hrudníka a fyzioterapeutické procedúry (UHF terapia, diatermia, induktotermia, elektroforéza chloridu vápenatého, jodidu draselného atď.).

liečba CP v remisii zahŕňa súbor opatrení zameraných na predchádzanie exacerbácii, t.j. sekundárne preventívne opatrenia. Pacient by mal prestať fajčiť a neustále sa venovať dychovým cvičeniam. Potrebuje racionálne zamestnanie, sanatóriu a pozorovanie v pneumologickej miestnosti kliniky. Odporúča sa priebeh liečby oslabenými vakcínami: bronchomunal, ribomunil a bronchovaxon.

Predpoveď. Vo väčšine prípadov je prognóza pre život priaznivá, ale pacienti vyžadujú dlhodobé sledovanie a periodickú liečbu.

Prevencia. Hlavnými preventívnymi opatreniami sú prevencia, skorá diagnóza, včasná a racionálna liečba zápalu pľúc.

– akútna lézia pľúca infekčno-zápalovej povahy, ktorá zahŕňa všetky štrukturálne prvky pľúcneho tkaniva, hlavne alveoly a intersticiálne tkanivo pľúc. Klinický obraz pneumónie je charakterizovaný horúčkou, slabosťou, potením, bolesťou na hrudníku, dýchavičnosťou, kašľom so spútom (hlienovitý, hnisavý, „hrdzavý“). Pneumónia je diagnostikovaná na základe auskultačných vzorcov a údajov z röntgenového vyšetrenia hrudníka. IN akútne obdobie liečba zahŕňa antibiotickú terapiu, detoxikačnú terapiu, imunostimuláciu; užívanie mukolytík, expektorancií, antihistaminiká; po ukončení horúčky - fyzioterapia, cvičebná terapia.

Z mimopľúcnych komplikácií pneumónie sa často vyvíja akútne kardiopulmonálne zlyhanie, endokarditída, myokarditída, meningitída a meningoencefalitída, glomerulonefritída, infekčno-toxický šok, anémia, psychóza atď.

Diagnóza pneumónie

Pri diagnostike pneumónie sa rieši niekoľko problémov naraz: diferenciálna diagnostika zápalu s inými pľúcnymi procesmi, objasnenie etiológie a závažnosti (komplikácií) pneumónie. Pneumónia u pacienta by mala byť podozrivá na základe symptomatických príznakov: rýchly rozvoj horúčky a intoxikácie, kašeľ.

Fyzikálne vyšetrenie odhalí zhutnenie pľúcneho tkaniva (na základe poklepovej tuposti pľúcneho zvuku a zvýšenej bronchofónie), charakteristický auskultačný obraz - fokálny, vlhký, jemne bublinkový, sonorózny chrapot alebo krepitus. Echokardiografia a ultrazvuk pleurálnej dutiny niekedy zisťujú pleurálny výpotok.

Diagnóza zápalu pľúc sa spravidla potvrdí po röntgene hrudníka. Pri akomkoľvek type pneumónie tento proces najčastejšie postihuje dolné laloky pľúc. Röntgenové snímky zápalu pľúc môžu odhaliť nasledujúce zmeny:

parenchymálne (fokálne alebo difúzne stmavnutie rôznej lokalizácie a rozsahu);
intersticiálna (pľúcny vzor je posilnený v dôsledku perivaskulárnej a peribronchiálnej infiltrácie).

Röntgenové lúče na pneumóniu sa zvyčajne robia na začiatku ochorenia a po 3-4 týždňoch na sledovanie vymiznutia zápalu a vylúčenie iných patológií (zvyčajne bronchogénny karcinóm pľúc). Zmeny vo všeobecnom krvnom teste počas pneumónie sú charakterizované leukocytózou od 15 do 30 109 / l, posunom pásu vo vzorci leukocytov od 6 do 30%, zvýšením ESR na 30-50 mm / h. Všeobecná analýza moču môže odhaliť proteinúriu a menej často mikrohematúriu. Analýza spúta na zápal pľúc vám umožňuje identifikovať patogén a určiť jeho citlivosť na antibiotiká.

Liečba pneumónie

Pacienti so zápalom pľúc sú väčšinou hospitalizovaní na oddelení všeobecného lekárstva alebo na pneumologickom oddelení. Na obdobie horúčky a intoxikácie je predpísaný pokoj na lôžku, dostatok teplých nápojov, vysokokalorické jedlo bohaté na vitamíny. Pri závažných príznakoch respiračného zlyhania je pacientom s pneumóniou predpísaná inhalácia kyslíka.

Základom liečby zápalu pľúc je antibakteriálna terapia. Antibiotiká by sa mali predpísať čo najskôr, bez čakania na identifikáciu patogénu. Výber antibiotika vykonáva lekár, samoliečba nie je prijateľná! Pri komunitnej pneumónii sa častejšie predpisujú penicilíny (amoxicilín s kyselinou klavulanovou, ampicilín atď.), makrolidy (spiramycín, roxitromycín), cefalosporíny (cefazolín atď.). Výber spôsobu podávania antibiotík je určený závažnosťou zápalu pľúc. Na liečbu nozokomiálnej pneumónie sa používajú penicilíny, cefalosporíny, fluorochinolóny (ciprofloxacín, ofloxacín atď.), karbapenémy (imipeném), aminoglykozidy (gentamicín). Ak je patogén neznámy, je predpísaná kombinovaná antibiotická terapia 2-3 liečivami. Priebeh liečby môže trvať od 7-10 do 14 dní, je možné zmeniť antibiotikum.

Pri pneumónii je indikovaná detoxikačná liečba, imunostimulácia a predpisovanie antipyretík, expektorancií, mukolytík a antihistaminík. Po ukončení horúčky a intoxikácie sa režim rozširuje a predpisuje sa fyzioterapia (elektroforéza s chloridom vápenatým, jodid draselný, hyaluronidáza, UHF, masáž, inhalácie) a cvičebná terapia na stimuláciu riešenia zápalového ložiska.

Liečba pneumónie sa vykonáva až do úplného zotavenia pacienta, čo je určené normalizáciou stavu a pohody, fyzikálnych, rádiologických a laboratórnych parametrov. Pri častom opakovanom zápale pľúc v tej istej lokalizácii sa rozhoduje o otázke chirurgickej intervencie.

Prognóza pneumónie

Pri pneumónii prognózu určuje množstvo faktorov: virulencia patogénu, vek pacienta, základné ochorenia, imunitná reaktivita a primeranosť liečby. Komplikované varianty priebehu pneumónie, imunodeficitné stavy a rezistencia patogénov na antibiotickú liečbu sú z hľadiska prognózy nepriaznivé. Zvlášť nebezpečná je pneumónia u detí mladších ako 1 rok spôsobená stafylokokmi, Pseudomonas aeruginosa a Klebsiella: úmrtnosť na ne sa pohybuje od 10 do 30%.

Pri včasných a primeraných liečebných opatreniach sa zápal pľúc končí zotavením. V závislosti od typu zmien v pľúcnom tkanive možno pozorovať nasledujúce výsledky pneumónie:

úplné obnovenie štruktúry pľúcneho tkaniva - 70%;
tvorba oblasti lokálnej pneumosklerózy - 20%;
tvorba miesta lokálnej karnifikácie – 7 %;
zmenšenie veľkosti segmentu alebo podielu – 2 %;
zmrštenie segmentu alebo laloku – 1 %.

Prevencia zápalu pľúc

Opatrenia na zabránenie vzniku zápalu pľúc zahŕňajú vytvrdzovanie tela, udržiavanie imunity, elimináciu faktora hypotermie, dezinfekciu chronických infekčných ložísk nosohltanu, boj proti prachu, zastavenie fajčenia a zneužívania alkoholu. U oslabených pacientov pripútaných na lôžko sa na prevenciu zápalu pľúc odporúča vykonávať dýchacie a terapeutické cvičenia, masáže a predpisovať protidoštičkové látky (pentoxifylín, heparín).

Rozšírené a nie vždy opodstatnené používanie antibiotík, najmä širokospektrálnych antibiotík, viedlo k selekcii rezistentných kmeňov a vzniku rezistencie na antibiotiká. Vírusy sú tiež schopné spôsobiť zápalové zmeny v pľúcach, ktoré ovplyvňujú tracheobronchiálny strom a vytvárajú podmienky na prenikanie pneumotropných bakteriálnych agens do dýchacích úsekov pľúc.

Hlavnou cestou infekcie je vo vzduchu prienik patogénov alebo aspirácia sekrétov obsahujúcich mikroorganizmy z horných dýchacích ciest.

Menej časté je hematogénne šírenie patogénov (endokarditída trikuspidálnej chlopne, septická tromboflebitída panvových žíl) a priame šírenie infekcie zo susedných tkanív (pečeňový absces) alebo infekcie z penetrujúcich rán hrudníka.

KLINICKÝ OBRAZ A KLASIFIKÁCIA.

V závislosti od podmienok výskytu, klinického priebehu, stavu imunologickej reaktivity pacienta sa rozlišujú tieto typy:

Komunitné (domáce, ambulantné)

Nemocnica (nozokomiálna, nemocničná)

Ašpirácia

Na pozadí stavov imunodeficiencie

Táto klasifikácia sa používa na odôvodnenie empirickej terapie. Detailné P s prihliadnutím na rizikové faktory (chronická intoxikácia alkoholom, na pozadí CHOCHP, vírusové infekcie, zhubné a systémové ochorenia, chronické zlyhanie obličiek, predchádzajúca antibiotická liečba atď.), nám umožňuje vziať do úvahy celú škálu možných patogénov. a zvyšuje zacielenie štartu

Klinický obraz P je určený charakteristikami patogénu a stavom pacienta a pozostáva z mimopľúcnych symptómov a príznakov poškodenia pľúc a priedušiek.

Klinické príznaky pneumónie.

1) Bronchopulmonárne: dýchavičnosť, tvorba hlienu, niekedy tuposť bicích zvukov, oslabenie vezikulárneho alebo bronchiálneho dýchania, krepitus, hluk trenia po pleury;

2) Mimopľúcne: hypotenzia, slabosť, tachykardia, potenie, zmätenosť, akútna psychóza, meningeálne symptómy, dekompenzácia chronických ochorení

U pacientov s chronickou intoxikáciou alkoholom alebo ťažkými sprievodnými ochoreniami (kongestívne zlyhanie srdca, mozgový infarkt a pod.) alebo u starších ľudí môžu mimopľúcne príznaky prevažovať nad bronchopulmonálnymi.

Keď je P lokalizovaný v dolných častiach pľúc a keď je do procesu zapojená bránicová pleura (s lobárnou pneumóniou - pleuropneumóniou), bolesť môže vyžarovať do brušnej dutiny, simulujúc obraz akútneho brucha.

V niektorých prípadoch je potrebné odlíšiť pleuropneumóniu od pľúcneho infarktu, ktorý sa tiež vyznačuje náhlym nástupom bolesti, často hemoptýzou a dusením. Na začiatku ochorenia však prítomnosť vysokej teploty a intoxikácie nie sú patognomické. U týchto pacientov je možné identifikovať možné zdroje tromboembólie (tromboflebitída dolných končatín, srdcové choroby, poinfarktová kardioskleróza). Pri zázname EKG sa odhalia príznaky preťaženia pravého srdca (blok pravého ramienka, znak S I-Q III. ).

V prípade spontánneho akútneho vývoja syndrómu bolesti možno kombinovať so zvyšujúcim sa respiračným zlyhaním (napätie spontánny pneumotorax). Perkusia odhaľuje tympanitídu, oslabenie dýchania, niekedy zväčšenie objemu a obmedzenie respiračných exkurzií zodpovedajúcej polovice hrudníka.

Komplikáciami P sú zápal pohrudnice, tvorba abscesov, pyopneumotorax a pleurálny empyém, syndróm respiračnej tiesne dospelých, infekčno-toxický šok, broncho-obštrukčný syndróm, vaskulárna nedostatočnosť. V závažných prípadoch s ťažkou intoxikáciou, u oslabených pacientov je možný rozvoj sepsy, infekčnej endokarditídy, poškodenia myokardu a obličiek.

Krupózna pneumónia, obligátne spojená s pneumokoková infekcia, je jednou z najťažších foriem P. Charakterizuje ju: akútny nástup ochorenia s obrovskou zimnicou, kašľom, bolesťou na hrudníku pri dýchaní, hrdzavým spútom, výraznými poklepovými a auskultačnými zmenami v pľúcach, kritickým poklesom telesnej teploty ; je možný rozvoj hypotenzie, akútnej vaskulárnej insuficiencie, syndrómu respiračnej tiesne u dospelých, infekčno-toxického šoku.

Pri stafylokokových infekciách, ktoré sú bežnejšie počas epidémií chrípky, vzniká ťažká intoxikácia a hnisavé komplikácie.
U starších ľudí a ľudí so závislosťou od alkoholu sú často spôsobené gramnegatívnou flórou, najmä Klebsiella pneumoniae. Pri týchto P sa pozoruje rozsiahle poškodenie pľúcneho tkaniva s deštrukciou, hnisavými komplikáciami a intoxikáciou.

ZOZNAM OTÁZOK PRE PACIENTA SO PNEUMONIOU.

1) Čas nástupu ochorenia.

2) Prítomnosť rizikových faktorov zhoršujúcich priebeh P

Chronické choroby zlé návyky atď.

3) Zistenie epidemiologickej anamnézy.

Identifikácia príznakov možnej infekčnej choroby.

4) Trvanie a charakter zvýšenia teploty.

5) Prítomnosť kašľa, spúta, jeho povaha, hemoptýza.

6) Prítomnosť bolesti na hrudníku, jej spojenie s dýchaním, kašľom

7) Je dýchavičnosť, záchvaty dusenia?

DIAGNOSTICKÉ KRITÉRIÁ PRE PNEUMONIU.

1. Sťažnosti pacienta na kašeľ, tvorbu spúta, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť

2. Akútny nástup ochorenia

3. Zmeny pri poklepaní (tuposť poklepového zvuku) a auskultácii (oslabenie vezikulárneho dýchania, bronchiálneho dýchania, krepitus, pleurálny trecí hluk) pľúc, prejavy bronchoobštrukcie

4. Zvýšenie teploty

5. Príznaky intoxikácie

Pri vyšetrovaní pacienta je potrebné merať teplotu, frekvenciu dýchania, krvný tlak, srdcovú frekvenciu; pohmatom brucha identifikovať príznaky dekompenzácie sprievodných ochorení.

Ak máte podozrenie na AMI, PE, v starobe, so sprievodnou aterosklerózou, je potrebné vykonať štúdiu EKG.

Detekcia pneumónnej infiltrácie počas rádiografického vyšetrenia potvrdzuje diagnózu P.

Údaje z laboratórnych testov (analýza periférnej krvi, biochemické štúdie), stanovenie zloženia krvných plynov sú dôležité pre posúdenie závažnosti stavu pacienta a výber liečby.

Cytologické vyšetrenie spúta umožňuje objasniť povahu zápalového procesu a jeho závažnosť.

Bakteriologické vyšetrenie spúta, bronchiálneho obsahu a krvi je dôležité pre korekciu antibakteriálnej liečby, najmä v závažných prípadoch P.

Klinický príklad. Pacient V., 44 rokov, privolal tím SS a NMP z dôvodu náhlej zimnice, zvýšenia teploty na 38,5, ostrej bolesti na pravej strane, zhoršenej dýchaním a pohybom. Anamnéza zneužívania alkoholu.

Hospitalizovali ho s diagnózou akútna cholecystitída. Pri vyšetrení na urgentnom príjme bola vylúčená chirurgická patológia, ale bola zistená tuposť poklepového zvuku vpravo v dolných častiach pľúc, tam aj zvýšené dýchanie a bronchofónia. Lekár na pohotovosti mal podozrenie na zápal pľúc. RTG vyšetrenie potvrdilo diagnózu prolaterálnej pleuropneumónie dolného laloka. V tomto prípade teda u pacienta s pravostrannou pleuropneumóniou pleurálna bolesť vyžarovala do pravé hypochondrium a napodobnil obrázok.

Pre lekára SUI má veľký význam delenie P podľa závažnosti, čo umožňuje identifikovať pacientov, ktorí vyžadujú hospitalizáciu a intenzívnu starostlivosť v prednemocničnom štádiu. Hlavnými klinickými kritériami závažnosti ochorenia sú stupeň respiračného zlyhania, závažnosť intoxikácie, prítomnosť komplikácií a dekompenzácia sprievodných ochorení.

Kritériá pre ťažkú pneumóniu (Niederman a kol., 1993).

1. Frekvencia dýchania > 30 za minútu.

2. Teplota nad 38,5 C

3. Mimopľúcne ložiská infekcie

4. Zhoršené vedomie

5. Potreba mechanického vetrania

6. Šokový stav (SBP menej ako 90 mmHg alebo DBP menej ako 60 mmHg)

7. Potreba používať vazopresory dlhšie ako 4 hodiny.

8. Diuréza< 20 мл/ч или проявления острой почечной недостаточности.

Pacienti s rizikovými faktormi komplikácií a smrteľný výsledok podliehajú aj hospitalizácii.

Rizikové faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť komplikácií a úmrtnosť na pneumóniu (Niederman et al., 1993).

1. Chronická obštrukčná choroba pľúc

2. Diabetes mellitus

3. Chronické zlyhanie obličiek

4. Srdcové zlyhanie ľavej komory

5. Chronické zlyhanie pečene

6. Hospitalizácie počas predchádzajúceho roka.

7. Problémy s prehĺtaním

8. Porušenie vyšších nervových funkcií

9. Splenektómia

10.Alkoholizmus

11. Nutričné vyčerpanie

12.Vek nad 65 rokov

Pacienti s P stredného a ťažkého priebehu, s komplikovaným priebehom, za prítomnosti rizikových faktorov, podliehajú hospitalizácii. U mnohých pacientov v prednemocničnom štádiu sa môžu vyvinúť symptómy, ktoré vyžadujú korekciu SUI lekárom.

ALGORITMUS TAKTIKY LEKÁRA SYNMP PRI PNEUMONIII

Arteriálna hypotenzia u pacientov s lobárnym P (pleuropneumónia) sa vyskytuje v dôsledku všeobecného zníženia tonusu hladkých svalov stien arteriol a malých artérií a zníženia celkového periférneho odporu. Príčinou je podľa niektorých autorov okamžitá reakcia cievnej steny pri anafylaktickej reakcii senzibilizovaného organizmu na rozkladné produkty pneumokoka, ktoré v tomto prípade nepôsobia ako toxíny, ale ako antigény. Pacienti s lobárnym P by mali byť hospitalizovaní na terapeutických oddeleniach v ležiacej polohe. Pred hospitalizáciou by ste nemali začať s antibakteriálnou liečbou ani predpisovať lieky proti horúčke alebo analgetikám, pretože to môže viesť k poklesu krvného tlaku, čo je obzvlášť nebezpečné pri preprave pacienta.

Na zabezpečenie udržania SBP na 100 mmHg. sa podávajú tekutiny (iv kvapkanie izotonických roztokov chloridu sodného, dextrózy, dextránu 40 v celkovom objeme 500 - 1000 ml).

Akútne respiračné zlyhanie - syndróm respiračnej tiesne dospelých (ADSV). ARDS sa často vyvíja pri sepse, bakteriálnom šoku a u pacientov s imunodeficienciou (chronická intoxikácia alkoholom, neutropénia, drogová závislosť, infekcia HIV). V reakcii na infekciu sa rozvinie lokálna zápalová reakcia, ktorá vedie k vazodilatácii, zvýšenej permeabilite cievnej steny, uvoľneniu množstva bunkových komponentov (lyzozomálne enzýmy, vazoaktívne amíny, prostaglandíny) a aktivuje sa komplementový systém, ktorý priťahuje neutrofily do pľúcna mikrocirkulácia. Granulocyty a mononukleárne bunky sa hromadia v mieste poranenia a tvoria konglomerát s lokálnymi fibroblastmi a endotelovými bunkami. Adhézia neutrofilov na endotel stimuluje uvoľňovanie toxických látok, ktoré ho poškodzujú. V dôsledku poškodenia endotelu pľúcnych kapilár vzniká pľúcny edém, klinicky sa prejavujúci silnou dýchavičnosťou a ťažkou hypoxémiou, odolný voči oxygenoterapii, ktorá spôsobuje zvýšenú potrebu kyslíka. Pacienti potrebujú mechanickú ventiláciu. Diuretiká sú neúčinné pri pľúcnom edéme u pacientov s ARDS. IV podanie furosemidu môže zlepšiť výmenu plynov bez zníženia stupňa pľúcneho edému, čo možno vysvetliť redistribúciou prietoku krvi v pľúcach (jeho zvýšenie v dobre vetraných oblastiach pľúc).

Hlavným cieľom terapie pri liečbe respiračného zlyhania je udržanie okysličenia tkaniva. Pri ARDS je spotreba kyslíka na periférii priamo úmerná jeho dodávke. Pri arteriálnej hypotenzii a zníženom minútovom objeme srdca je indikovaná intravenózna infúzia dobutamínu v dávke 5 - 10 mcg/kg min.

Periférne vazodilatanciá zhoršujú pľúcnu hypoxémiu zvýšením intrapulmonálneho skratu. Saturácia arteriálneho hemoglobínu kyslíkom sa udržiava nad 90 %, čo je dostatočné na udržanie dodávky kyslíka do periférnych tkanív. V súčasnosti sa nepovažuje za preukázané, že používanie glukokortikosteroidov vo vysokých dávkach znižuje zápalový proces v pľúcach. V rovnakom čase vysoké dávky glukokortikosteroidy zvyšujú riziko vzniku sekundárnej infekcie.

Infekčný – toxický šok môže skomplikovať priebeh lobárna (pleuropneumónia), stafylokoková P., vyskytuje sa u P. spôsobená gramnegatívnou flórou a u pacientov s rizikovými faktormi. Liečba v prednemocničnom štádiu pozostáva z infúznej terapie a podávania dobutamínu. Ďalšie podrobnosti nájdete v príslušnej časti.

Broncho-obštrukčný syndróm - pozri príslušnú časť.

Pleurálna bolesť niekedy sú také závažné, že vyžadujú podanie analgetík. Najracionálnejšie použitie liekov zo skupiny NSAID (paracetamol 0,5 g per os, ibuprofén - 0,2 g per os ; aspirín 0,5 - 1,0 g. per os alebo parenterálne vo forme lyzínmonoacetylsalicylátu 2,0 g; diklofenak - 0,075 g per os alebo parenterálne intramuskulárne hlboko do gluteálneho svalu 0,075 g). Analgin, ktorý je stále široko používaný ako analgetikum, oveľa častejšie spôsobuje vážne nežiaduce účinky (akútna anafylaxia, inhibícia krvotvorby), a preto ho nemožno odporučiť.

U pacientov s lobárnou P (pleuropneumónia) môže podávanie analgetík vyvolať hypotenziu a je lepšie upustiť od ich použitia v prednemocničnom štádiu.

PARACETAMOL. Maximálna koncentrácia v krvi sa dosiahne 0,5-2 hodiny po podaní, trvanie účinku je 3-4 hodiny.

Indikácie na použitie sú mierna až stredne silná bolesť, teplota nad 38 C.

Pri ochoreniach pečene a obličiek, chronickej intoxikácii alkoholom sa má liek používať opatrne.

Kontraindikácie zahŕňajú anamnézu reakcií z precitlivenosti na liek.

Nežiaduce účinky (zriedkavo sa vyvinú): cytopénia, poškodenie pečene (menej často poškodenie obličiek) v prípade predávkovania, najmä pri pití alkoholu. Pri dlhodobom používaní je možný rozvoj akútnej pankreatitídy.

Pri použití v kombinácii s prokinetikami a dlhodobo spoločné užívanie s nepriamymi antikoagulanciami je možné zosilniť účinok prokinetík a antikoagulancií.

Dávky: dospelým sa predpisuje 0,5-1,0 g perorálne každých 4 až 6 hodín, maximálna denná dávka je 4 g.

ASPIRÍN (). Maximálna koncentrácia v krvi sa dosiahne 2 hodiny po podaní. Doba pôsobenia 4 hodiny.

Indikácie: mierna až stredná bolesť, teplota nad 38 C

V prípade astmy, anamnézy alergických reakcií, ochorení pečene a obličiek, dehydratácie, počas tehotenstva a u starších pacientov sa má liek používať s opatrnosťou.

U detí do 12 rokov, dojčiacich matiek, s peptickými vredmi, hemofíliou, precitlivenosťou na aspirín a iné NSAID, závažným zlyhaním obličiek a pečene a v 3. trimestri gravidity je užívanie aspirínu kontraindikované.

Nežiaduce účinky zahŕňajú gastrointestinálnu dyspepsiu, bronchospazmus a kožné reakcie. Pri dlhodobom používaní sú možné ulcerogénne účinky, zvýšený čas krvácania, trombocytopénia a reakcie z precitlivenosti.

Pri kombinácii s inými NSAID a glukokortikosteroidmi sa zvyšuje riziko vzniku nežiaducich účinkov, s antikoagulanciami sa zvyšuje riziko krvácania. Kombinované užívanie s cytostatikami a antiepileptikami zvyšuje toxicitu týchto liekov.

Dávky: dospelí - 0,25 - 1,0 g každých 4 - 6 hodín, maximálna dávka 4 g / deň.

Lyzín monoacetylsalicylát je derivát aspirínu na parenterálne podávanie. Prevyšuje ho rýchlosťou vývoja a silou analgetického účinku. Jednorazová dávka 2 g, maximálne - až 10 g denne. Nežiaduce reakcie - podobne ako akcia aspirín.

Maximálna koncentrácia v krvi sa vyvinie 1-2 hodiny po perorálnom podaní analgetík a antipyretické účinky vydrží až 8 hodín. predpísané pri miernej až stredne silnej bolesti, teplote nad 38 C

Kontraindikácie sú precitlivenosť na NSAID, závažné zlyhanie obličiek a pečene a tretí trimester gravidity.

Nežiaduce účinky: gastrointestinálna dyspepsia, reakcie z precitlivenosti, bronchospazmus; cytopénie, autoimunitné syndrómy, s priebehom liečby, ulcerogénne účinky, zhoršenie zlyhania obličiek a pečene, bolesti hlavy, závraty, strata sluchu, orientácie, fotosenzitivita, zriedkavo papilárna nekróza, aseptická meningitída.

Kombinované použitie s inými NSAID a glukokortikosteroidmi zvyšuje riziko vzniku nežiaducich účinkov. Pri kombinácii s fluorochinolónmi je možné vyvinúť konvulzívny syndróm. Pri kombinácii s diuretikami, ACE inhibítormi, betablokátormi dochádza k zníženiu terapeutického účinku týchto liekov a zvýšeniu rizika nežiaducich účinkov. Pri kombinácii s cytostatikami, antiepileptikami, lítiovými liekmi sa ich účinky zvyšujú; pri kombinácii s antikoagulanciami sa zvyšuje riziko hemoragických komplikácií, pri kombinácii so srdcovými glykozidmi môžu NSAID zvýšiť ich plazmatickú koncentráciu.

DICLOFENAC. Maximálna koncentrácia v krvi sa vyvinie po 0,5 - 2 hodinách. po perorálnom podaní a po 10 - 30 minútach. po intramuskulárnej injekcii.

Indikácie - pozri vyššie

Kontraindikácie: pozri vyššie, ako aj exacerbácia chronických črevných ochorení, porfýria.

Interakcie: typické pre lieky skupiny NSAID (pozri vyššie).

Dávky: 75 - 150 mg/deň v dvoch až troch dávkach perorálne, 75 mg intramuskulárne hlboko do gluteálneho svalu.

Rozhodujúci vplyv na priebeh P a jeho výsledok má včasné nasadenie antibiotickej terapie. Keď je pacient prijatý do nemocnice, výber antibiotika sa robí s prihliadnutím na vyššie uvedené klinické znaky.

ANTIBIOTIKÁ TERAPIA PNEUMÓNIE.

Klinická situácia

Najčastejšie patogény

Antibiotiká prvej línie

Nezávažný priebeh u pacientov mladších ako 60 rokov s nekomplikovanou anamnézou

S. pneumoniae

M. pneumoniae,

H. influenzae

aminopenicilíny,

makrolidy

P u pacientov vo veku 60 rokov a starších a/alebo s komorbiditami

S. pneumoniae

H. influenzae

Enterobacteriaceae

Amoxicilín -

klavulanát (+ aminoglykozidy),

cefalosporíny 2. generácie

(+ aminoglykozidy)

P ťažký priebeh

S. pneumoniae

Enterobacteriaceae

Staphylococcus

aureus,

Spp.

(+ aminoglykozidy,

oxacilín),

Makrolidy

fluorochinolóny

P u pacientov s oslabenou imunitou

Enterobacteriaceae

Pseudomonas spp.,

S. pneumoniae

Staphylococcus

aureus,

huby

Fluorochinolóny (+aminoglykozidy,

vankomycín),

antipseudomonálne cefalosporíny III generácie

(antipseudomonas penicilíny) + aminoglykozidy,

vankomycín,

amfotericín,

diflucan

Ašpirácia P

S. pneumoniae

Stafylokok,

Enterobacteriaceae

anaeróbov

cefalosporíny III generácie

(+aminoglykozid),

amoxicilín - klavulanát + aminoglykozid,

fluorochinolóny,

metronidazol

Zápal pľúc- akútne infekčné ochorenie charakterizované fokálnym poškodením dýchacích častí pľúc s intraalveolárnou exsudáciou, zisteným objektívnym a röntgenové vyšetrenie; s horúčkovou reakciou a intoxikáciou vyjadrenou v rôznej miere.
Väčšina zahraničných pneumologických škôl charakterizuje zápal pľúc ako „akútne respiračné ochorenie s fokálnymi príznakmi a rádiograficky zisteným stmavnutím, ktoré predtým chýbalo, a neexistujú žiadne iné známe dôvody pre jeho vzhľad." V domácej praktickej pneumológii je dovolené stanoviť diagnózu "zápal pľúc" bez charakteristických rádiologických zmien ("rontgen negatívna pneumónia") na základe zjavných klinických prejavov ochorenia.
Výskyt akútnej pneumónie zostáva vysoký: v skupine nešpecifických pľúcnych ochorení tvorí 29,3 % prípadov a v štruktúre všeobecnej chorobnosti je v priemere 0,33 %.
ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA
Klasifikácia zabezpečuje rozdelenie zápalu pľúc.
Podľa etiológie (podľa faktora výskytu):
bakteriálne (indikujúce patogén);
vírusové;
mykoplazma a rickettsial;
alergický;
spôsobené fyzikálnymi a chemickými faktormi;
zmiešané;
nešpecifikovaná etiológia.
Podľa patogenézy (vývojovým mechanizmom):
primárny;
sekundárne.
Podľa morfologických vlastností:
lobárny (lobárny, fibrinózny);
fokálna (lobulárna, bronchopneumónia).
S prietokom:
akútna;
zdĺhavý.
Klinicky významné je delenie pneumónie na komunitné a nozokomiálne (nemocničné, nozokomiálne). Toto rozdelenie zápalu pľúc nemá nič spoločné so závažnosťou ich priebehu. Hlavným a jediným kritériom pre diferenciáciu je prostredie, v ktorom sa pneumónia vyvinula.
K dnešnému dňu je známe veľké množstvo patogénov pneumónie: baktérie, vírusy, rickettsia, huby, mykoplazmy, legionely, chlamýdie, prvoky.
Pneumokok zostáva najčastejším pôvodcom komunitne získanej pneumónie. Mykoplazmy a chlamýdie sa často vyskytujú u ľudí v mladom a strednom veku (až 20-30 %) a ich úloha pri výskyte ochorenia u starších pacientov vekových skupín menej významné (1-3 %).
Legionella je zriedkavým pôvodcom komunitnej pneumónie, ale legionelová pneumónia je na druhom mieste (po pneumokokoch) z hľadiska úmrtnosti. Haemophilus influenzae častejšie spôsobuje zápal pľúc u fajčiarov, ako aj na pozadí chronickej bronchitídy. Escherichia coli a Klebsiella pneumoniae (menej často iní zástupcovia čeľade Enterobacteriaceae) sa spravidla vyskytujú u pacientov s rizikovými faktormi (diabetes mellitus, kongestívne zlyhanie srdca atď.). Pravdepodobnosť stafylokokovej pneumónie (Staphylococcus aureus) sa zvyšuje u starších ľudí alebo u ľudí, ktorí prekonali chrípku.
Nozokomiálna (nozokomiálna) pneumónia je zápal pľúc, ktorý sa u pacienta rozvinie najskôr 48 hodín po hospitalizácii a nebol v inkubačnej dobe.
Vo výskyte nozokomiálnych pneumónií dominuje gramnegatívna mikroflóra z čeľade Enterobacteriaceae - Pseudomonas aerogynosis (Pseudomonas aeruginosa).
Existuje špeciálny typ nozokomiálnej pneumónie – ventilátorová pneumónia (VAP), spojená s dĺžkou času, počas ktorého pacient zostáva na mechanickej ventilácii.
Pri takzvanej včasnej VAP (vývoj v prvých 4 dňoch pobytu na mechanickej ventilácii) sú najpravdepodobnejšími patogénmi streptokok, Haemophilus influenzae a Staphylococcus aureus a ďalší zástupcovia normálna mikroflóraústna dutina. Rozvoj neskorej VAP (viac ako 4 dni na mechanickej ventilácii) je spojený s Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter a zástupcami čeľade Enterobacteriaceae.
Mykoplazma a vírusová pneumónia sú charakterizované prevažne intersticiálnymi zmenami, keď sú zaznamenané edémy a infiltratívne-proliferatívne zmeny v interalveolárnom a interlobulárnom septe, peribronchiálnom a perivaskulárnom tkanive. Tieto zmeny možno len ťažko pripísať pojmu „pneumónia“, pretože nejde o proces v dýchacej časti pľúc.
Predisponujúcimi faktormi pre rozvoj pneumónie sú akútne a chronické ochorenia dýchacieho systému, srdca (kongestívne zlyhanie srdca), obličiek, gastrointestinálny trakt; rôzne druhy imunitnej nerovnováhy, hypotermia, stres, fajčenie, alkoholizmus, drogová závislosť, poranenia hrudníka. Okrem vyššie uvedených rizikových faktorov pre rozvoj pneumónie patrí vek (deti, starší ľudia), kontakt s vtákmi, hlodavcami a inými zvieratami; profesionálne faktory (časté cestovanie vlakom, pobyty v hoteloch atď.).
Zvláštnu úlohu zohráva vekový faktor vzhľadom na vysokú úmrtnosť na zápal pľúc (asi 10 % na pneumokoky a 70 % na zápal pľúc spôsobený gramnegatívnou flórou) u starších ľudí. Sprievodné ochorenia, ktoré sa vyskytujú u väčšiny pacientov nad 60 rokov (napríklad chronická bronchitída, ischemická choroba srdca, hypertenzia, diabetes mellitus), ovplyvňujú závažnosť zápalu pľúc a možnosť farmakologickej korekcie. Najagresívnejším rizikovým faktorom je dlhodobé fajčenie sprevádzané tvorbou mukociliárnej insuficiencie a kolonizáciou patogénnej mikroflóry v dýchacích cestách.
Podľa mechanizmu vývoja sa rozlišuje primárna (bronchogénna) a sekundárna (metastatická) pneumónia. Pri bronchogénnom šírení infekcie má proces v pľúcach prevažne jednostranný charakter s polysegmentálnym poškodením pľúc, rýchlou fúziou ložísk infiltrácie a častými pleurálnymi komplikáciami (pneumotorax, pyopneumotorax). Proces je spravidla jednostranný, lokalizovaný okolo priedušiek a jasne s nimi spojený (panbronchitída s rozsiahlym poškodením priedušiek, infiltrácia leukocytmi a deštrukcia stien).
Vývoj pneumónie je priamo závislý od stavu makroorganizmu (predovšetkým jeho imunologickej reaktivity) a agresívnych vlastností mikrobiálneho patogénu.
Z týchto polôh sa lobárna pneumónia považuje za následok hyperergickej reakcie a fokálna pneumónia za prejav normo- alebo hyperergických reakcií makroorganizmu na infekčné agens. Existuje ďalší uhol pohľadu, podľa ktorého je lobárna pneumónia spôsobená viac patogénnymi kmeňmi pneumokokov.
Mikroorganizmy sa môžu dostať do pľúc rôznymi spôsobmi: bronchogénne (cez priedušky), hematogénne a lymfogénne (z krvi a lymfy). Hematogénny vstup nastáva pri sepse a celkových infekčných ochoreniach a lymfogénny pri poraneniach hrudníka. Ale hlavná cesta infekcie je bronchogénna (inhalácia a aspirácia). Prirodzene, veľký význam má stav dýchacích ciest. Ich porušenie vedie k obštrukcii bronchiálneho stromu a prispieva k rozvoju infekčného procesu v dýchacích úsekoch. Zníženie aktivity ochranných faktorov dýchacieho systému napomáha fajčenie a vdychovanie toxických alebo dráždivých látok, poruchy prekrvenia pri kardiovaskulárnych ochoreniach, chronické invalidizujúce ochorenia (alkoholizmus, diabetes mellitus a pod.). Faktory predisponujúce k rozvoju akútnej pneumónie môžu byť hypotermia, fyzický a psychický stres.
Pri lobárnej pneumónii patogény vstupujú priamo do alveol a majú na ne ostrý toxický účinok. V dôsledku lokálneho podráždenia sa vyvinie serózny zápalový edém so zvýšenou proliferáciou mikroorganizmov umiestnených pozdĺž periférie edému. Proces sa šíri šírením edematóznej tekutiny z postihnutých alveol do susedných interalveolárnych pórov Kohna. Charakteristická je rýchla tvorba výpotku, vysoký obsah fibrínu v ňom, ktorý výrazne sťažuje fagocytózu (vstrebávanie a trávenie) neutrofilmi a zabezpečuje masívne poškodenie pľúcneho tkaniva (aspoň segmentu, často celého pľúcneho laloka). Lobárna pneumónia je charakterizovaná malým poškodením priedušiek, ktoré zostávajú priechodné.
Pri fokálnej pneumónii v oblasti zápalu pod vplyvom mikrobiálneho exotoxínu, rýchle vzdelávanie zameranie nekrózy a obmedzenie oblasti zápalu z okolitého tkaniva. Vo väčšine prípadov sa počiatočný zápalový proces vyvíja v prieduškách. Lézie sú malej veľkosti, zaberajú acinus alebo lalok, ale niekedy sa spájajú a vytvárajú väčšie lézie a môžu zaberať celý lalok.
Akútny zápal pľúc je často samostatným ochorením - primárny zápal pľúc, ale ešte častejšie ako komplikácia iných patologických procesov (ochorenia kardiovaskulárneho systému, nádory, infekčné choroby, úrazy, bronchopulmonálne ochorenia, chronická bronchitída, bronchiálna astma atď.) - sekundárny zápal pľúc.
Pneumónia sa považuje za zdĺhavú, ak sa normalizácia klinických a indikátorov oneskorí o viac ako 4 týždne. Dôvody zdĺhavého priebehu pneumónie sú rôzne. Najbežnejšie z nich:
predčasné začatie a (alebo) neadekvátna liečba, ktorá môže byť spôsobená neskorým prejavom pacienta zdravotná starostlivosť, nesprávna diagnóza, neznášanlivosť liekov, predčasné ukončenie antibakteriálnej terapie, nedostatočné využitie celého arzenálu terapeutických opatrení (vrátane metód liečby bez liekov);
prítomnosť chronických ochorení dýchacích ciest (najmä obštrukčných);
chronické ochorenia iných orgánov a systémov;
rôzne chronická intoxikácia(vrátane výrobných).
KLINICKÝ OBRAZ
Akútny zápal pľúc
Klinický obraz akútnej pneumónie pozostáva z bežné príznaky nezávisle od kauzálnej štruktúry ochorenia a klinických prejavov určených povahou patogénu.
Všeobecné klinické prejavy sú vyjadrené množstvom syndrómov:
intoxikácia: slabosť, zvýšená únava, bolesti hlavy a svalov, strata chuti do jedla atď.;
zápalové zmeny: horúčka s pocitom tepla alebo zimnica, kašeľ so spútom, príznaky infiltračných zmien v pľúcach (poklepové (poklepaním), auskultačné (pri počúvaní), rádiologické, laboratórne);
postihnutie iných orgánov a systémov (kardiovaskulárne, nervové, obličkové atď.).
Hlavnými klinickými prejavmi pneumónie sú kašeľ so spútom, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť a horúčka; u starších pacientov sú možné poruchy vedomia a delírium. Perkusia (klepanie) pľúc odhalí lokálnu bolesť a skrátenie zvuku. Počúvanie vám umožňuje počúvať krepitus, suché a vlhké chrapoty, ako aj zmeny v povahe dýchania (oslabené, vezikulárne, bronchiálne). Röntgenové vyšetrenie určuje infiltratívne zmeny v pľúcnom tkanive.
Klinické možnosti Akútna pneumónia je do značnej miery určená typom patogénu.
Lobárna pneumónia
Lobárna pneumónia je „klasická forma“ akútnej pneumónie. Vyznačuje sa poškodením laloku alebo dokonca celé pľúca s povinným zapojením do procesu pleury (pleuropneumónia). Spôsobujú ho pneumokoky typu I, II, III a oveľa menej často Friedlanderov bacil, kapsulárna forma Escherichia coli.
Ochorenie začína akútne (pacient môže uviesť hodinu nástupu ochorenia) obrovskou zimnicou a zvýšením teploty na 39-40°C. Takmer súčasne s tým sa objavuje bolesť na hrudníku spojená s dýchaním a potom s kašľom. Kašeľ sa vyvíja neskôr (v priebehu dňa), najskôr je suchý alebo s ťažko oddeliteľným viskóznym spútom, u niektorých pacientov (1 z 5-7 pacientov) môže mať spútum „hrdzavý“ charakter. Trvanie oddelenia takéhoto spúta zvyčajne nepresahuje 4-6 dní.
Pri vyšetrení je stav vážny, dýchavičnosť v pokoji, horúčkovité sčervenanie líc, výraznejšie na postihnutej strane, cyanóza nasolabiálneho trojuholníka, herpetické vyrážky na perách a krídlach nosa. Na postihnutej strane dochádza k oneskoreniu dýchania, niekedy pacienti zaujmú nútenú polohu na postihnutej strane so zdvihnutou hlavou. Oneskorenie dýchania na postihnutej strane je spojené so zapojením pleury do procesu.
Už od prvého dňa ochorenia dochádza pri poklepe k skráteniu poklepového zvuku nad postihnutým miestom (v prvých hodinách môže byť naopak zápal bubienka), ktorý neskôr prechádza do tupého zvuku.
Bubonový tón zvuku je spôsobený znížením elasticity pľúcneho tkaniva, znížením tonusu alveol a opuchom medzialveolárnych priestorov. Keď sa alveoly naplnia exsudátom a pľúcne tkanivo zhrubne, bicie zvuky sa stanú otupené a chvenie hlasiviek sa zvýši.
Auskultačný obraz v pľúcach závisí aj od povahy morfologických zmien v pľúcach: v štádiu návalov horúčavy sa najskôr zaznamená oslabenie dýchania a je počuť počiatočné krepitus s pleurálnou reakciou - hlukom pohrudničného trenia. V štádiu hepatizácie (zhrubnutie pľúc v dôsledku výraznej exsudácie do alveol) je počuť bronchiálne dýchanie a zvonivé vlhké chrapoty rôznych veľkostí. Keď sa proces vyrieši a exsudát ustúpi, objaví sa sekundárny krepitus, dýchanie sa stáva drsným, oslabeným a potom vezikulárnym.
Röntgenový obraz lobárnej pneumónie je charakterizovaný homogénnym stmavnutím pľúcneho tkaniva s jasným obrysom ohraničeným na lalok alebo segment, na postihnutej strane dochádza k rozšíreniu tieňa pľúcneho koreňa. Schvaľovací proces trvá 2-3 týždne.
Febrilná horúčka s lobárnou pneumóniou sa objavuje od prvých hodín ochorenia a často prebieha; Trvanie febrilného obdobia je v priemere 3-6 dní.
Lobárna pneumónia sa najčastejšie vyskytuje v pravých pľúcach, poškodenie oboch pľúc je pomerne zriedkavé.
Pre moderný priebeh lobárnej pneumónie je lobárny proces necharakteristický, najčastejšie sú postihnuté 1-3 segmenty spolu s vysoká teplota Prípady s mierne zvýšenou teplotou nie sú nezvyčajné.
Ohnisková pneumónia
Ochoreniu často predchádza akútna vírusová infekcia horných dýchacích ciest. Zápalový proces vo väčšine prípadov začína v prieduškách s následným prechodom do alveolárneho tkaniva. Preto sú skorými príznakmi fokálnej pneumónie horúčka, niekedy so zimnicou a kašeľ. Kašeľ môže byť najprv suchý a po 1-2 dňoch s hlienovo-hnisavým spútom. Nástup ochorenia je akútny, ale častejšie pozvoľný, s prejavmi katarálnych zmien v horných dýchacích cestách, kašľom, slabosťou, dýchavičnosťou, potom miernou bolesťou na hrudníku.
Horúčka s ohniskovou pneumóniou je zvyčajne nesprávneho typu, trvá 3-5 až 10 dní alebo viac. Pokles teploty je zvyčajne postupný, často s dlhým obdobím nízkej horúčky vo večerných hodinách.
Objektívne znaky závisia od rozloženia a hĺbky zápalových zmien v pľúcach. Väčšina pacientov pociťuje skrátenie bicieho zvuku nad postihnutou oblasťou, zvýšené chvenie hlasiviek alebo bronchofóniu.
Niektorí autori považujú skrátenie poklepového zvuku nad koreňom pľúc na postihnutej strane za skorý príznak fokálnej pneumónie, ktorá je spojená so zápalovou infiltráciou koreňa.
Pri auskultácii je počuť drsné dýchanie, niekedy oslabenie dýchania, vlhké malé a stredne bublinkové chrapoty v ohraničenej oblasti, často v kombinácii so suchými chrapotmi. Iba suchý sipot môže naznačovať zápal pľúc, ak je počuť v obmedzenej oblasti.
Röntgenový obraz fokálnej pneumónie sa vyznačuje rôznorodosťou zmien v pľúcach - oblasti infiltrácie sa striedajú s oblasťami nezmeneného pľúcneho tkaniva alebo oblasťami kompenzačného opuchu pľúcneho tkaniva. Môžu existovať jednotlivé, často veľké ohniská, ako aj malé viacnásobné alebo splývajúce ohniská infiltrácie. V infiltračných zónach dochádza k zmene intersticiálneho peribronchiálneho a perivaskulárneho tkaniva vo forme vláknitých a bunkových zmien s neostré obrysy. Korene pľúc sú rozšírené, infiltrované s miernym zvýšením lymfatických uzlín.
Fokálna pneumónia sa vyvíja častejšie v dolných lalokoch, viac vpravo, s prevládajúcim poškodením bazálnych segmentov. Často existuje bilaterálna lokalizácia procesu. Klinické prejavy fokálnej pneumónie sú do značnej miery určené typom patogénu.
Pneumokoková pneumónia je charakterizovaná akútnym začiatkom s vysokou teplotou (39-40°C), ťažkou intoxikáciou, výrazným zvýšením neutrofilnej leukocytózy v krvi a ťažkým priebehom. Drogy penicilínová séria do 1-2 dní u väčšiny pacientov spôsobujú pokles teploty a intoxikáciu.
Klebsiella pneumónia je spôsobená gramnegatívnymi kapsulárnymi baktériami. Choroba sa často vyvíja u oslabených pacientov, alkoholikov a starších ľudí. Pozdĺž cesty môže byť akútna a zdĺhavá („plazivá“ - s pomalým vývojom procesu). Typická akútna pneumónia začína zimnicou, ale teplota zriedka dosahuje 39 ° C, je zaznamenaná ťažká celková slabosť, silná dýchavičnosť a adynamia. Kašeľ je pretrvávajúci, bolestivý, s ťažko čistiteľným, veľmi viskóznym, často krvavým (alebo obsahuje pruhy krvi) hlienom, často s pachom spáleného mäsa. Takmer vždy sa vyskytuje pleurálna bolesť, fibrinózna alebo exsudatívna pleuristika. Spútum obsahuje veľké množstvo kapsulárnych tyčiniek. Proces je často lokalizovaný v hornom laloku alebo má polylobárny charakter. Zápalové infiltráty sa spájajú a rýchlo vytvárajú rozsiahlu léziu s obrazom hepatizácie, ako pri lobárnej pneumónii.
Rádiologicky je tieň postihnutého laloka výrazne označený, jeho objem je zvýšený; už v prvý deň choroby je možný rozpad a roztavenie pľúcneho tkaniva s tvorbou dutín alebo tenkostenných cýst. Tvorba akútneho abscesu často končí v prvých 3-4 dňoch choroby.
Perkusia často odhalí tuposť zodpovedajúcu lobárnej lézii. Pri počúvaní sa zistí bronchiálne dýchanie a malé množstvo sipotu, pretože priedušky a alveoly sú naplnené viskóznym hlienom.
Možné je zníženie krvného tlaku, krvácanie na koži a slizniciach, často sa vyskytujú poruchy trávenia a sklérový ikterus. Pri vyšetrovaní krvi sa častejšie pozoruje leukopénia s monocytózou a posunom leukocytového vzorca doľava; leukocytóza sa vo väčšine prípadov objavuje s hnisavými komplikáciami. Aj pri správnej liečbe sa priebeh Klebsiellovej pneumónie líši v trvaní a frekvencii komplikácií.
Stafylokoková pneumónia. Ochorenie je charakterizované vysokou tendenciou pneumónneho zamerania k tvorbe abscesov a tvorbe dutín. Úmrtnosť na stafylokokovú pneumóniu u dospelých dosahuje 37%. Najčastejšie sa stafylokokový zápal pľúc vyskytuje proti chrípke alebo po nej.
Metastatická (sekundárna) stafylokoková pneumónia sa vyvíja s hematogénnym zavedením (cez krvný obeh) infekcie z hnisavého ložiska (absces, endometritída atď.). Na začiatku ochorenia sa v pľúcach zisťujú subpleurálne uložené mnohopočetné infiltráty, ktoré sa následne rozpadajú s tvorbou dutín a buly rôznej veľkosti, ale nie je tam veľké množstvo spúta. Porážka je zvyčajne obojstranná.
Klinicky a rádiologicky sa rozlišujú tieto formy stafylokokovej pneumónie: stafylokokový infiltrát pľúc, stafylokoková deštrukcia (deštrukcia) pľúc (pľúcna forma - abscesová a bulózna a pľúcna-pleurálna).
Stafylokoková pneumónia je charakterizovaná akútnym začiatkom s vysokou horúčkou, často so zimnicou, kašľom (suchým alebo s hlienovo-hnisavým spútom) a bolesťou na hrudníku. Niekedy sa pozoruje nástup podobný týfusu s vysokou horúčkou (až 41 °C), závažnými príznakmi intoxikácie, meningeálnymi príznakmi a zmätenosťou. Závažnosť stafylokokovej pneumónie nie vždy zodpovedá veľkosti pľúcnej lézie.
Pri infiltratívnej forme je proces lokalizovaný v jednom alebo menej často dvoch segmentoch, röntgenové lúče odhaľujú fokálne infiltratívne zmeny v pľúcach, niekedy konfluentnej povahy.
Pľúcna abscesová forma stafylokokovej deštrukcie je charakterizovaná tvorbou jedného alebo viacerých abscesov v pľúcach. Ochorenie je ťažké, s ťažkou intoxikáciou, respiračným zlyhaním, hektickou horúčkou a tvorbou hnisavého spúta až do 200-300 ml denne. V krvi je veľmi vysoký počet leukocytov, prudký nárast ESR. Röntgenové lúče odhaľujú viaceré dutiny na pozadí infiltrácie, často s hladinami tekutín.
Sú to spravidla tenkostenné dutiny s rýchlo sa meniacim tvarom a veľkosťou - buly. Vznik buly sa vysvetľuje absorpciou vzduchu do alveol pri zápale terminálnych bronchiolov a jeho zadržiavaním pri výdychu v dôsledku tvorby chlopňového mechanizmu. Obnovenie priechodnosti bronchiolov vedie ku kolapsu buly a dlhodobé narušenie priechodnosti môže viesť k rozvoju zápalu so skutočným vznikom abscesu.
Izolácia pľúcno-pleurálnej formy je spojená s prítomnosťou pleurálnych komplikácií takmer u každého tretieho pacienta so stafylokokovou pneumóniou.
Priebeh stafylokokovej pneumónie je rôzny – bleskurýchly, akútny a zdĺhavý. Fulminantné formy sa prejavujú ako infekčno-toxický (septický) šok s rýchlo narastajúcou intoxikáciou, kardiovaskulárnym a respiračným zlyhaním. Smrť nastáva do 3-5 dní. Väčšina pacientov má akútny priebeh, ktorý trvá do 2 mesiacov. Predĺžený priebeh je charakterizovaný pomalou dynamikou počas 2-4 mesiacov, ale pri správnej liečbe končí zotavením. Chronický priebeh stafylokokovej pneumónie končí tvorbou chronického abscesu alebo pleurálneho empyému. K tomuto výsledku dochádza najmä pri lokalizácii zápalu v dolnom laloku a pri poruche drenážnej funkcie priedušiek, čo je typické najmä pre chronickú obštrukčnú bronchitídu.
Streptokoková pneumónia sa tiež vyskytuje hlavne počas epidémie respiračných ochorení a môže sa vyvinúť ako komplikácia chronických nešpecifických pľúcnych ochorení. Ochorenie sa zvyčajne začína akútne zimnicou, niekedy sériou zimnic, horúčkou, kašľom, spočiatku suchým, potom hlienom, hlien môže byť krvavý. Zaznamenáva sa dýchavičnosť, príznaky intoxikácie, cyanóza. V 50-70% prípadov je zápal pohrudnice a často vzniká pleurálny empyém. Pri streptokokovej infekcii sa nekróza pľúcneho tkaniva vyvinie skoro v léziách, takže hnisavý spút sa objaví skoro a môže sa vytvoriť pľúcny absces. Röntgenové snímky odhaľujú viaceré zápalové ložiská strednej a veľkej veľkosti, najčastejšie v oboch pľúcach, náchylné na fúziu a rozpad s tvorbou tenkostenných dutín (ako pri stafylokokovej deštrukcii). V krvi - hyperleukocytóza, posun doľava k myelocytom.
Kolipneumónia je spôsobená gramnegatívnym bacilom zo skupiny enterobaktérií. Ochorenie vzniká u pacientov s cukrovkou, alkoholikov, onkologických ochorení, porúch krvného obehu, zlyhávania obličiek a u pacientov oslabených inými infekčnými ochoreniami. Pneumónia často začína postupne a je lokalizovaná hlavne v dolných lalokoch. Niekedy sa choroba rozvinie akútne, dokonca bleskovo a jej prvým príznakom môže byť kolaps. Röntgenové snímky odhaľujú splývajúce ložiská infiltrácie a niekedy aj abscesové dutiny.
Príčinou ochorenia môžu byť špeciálne kapsulové formy, ktoré majú viac vysoká schopnosť k infekcii. Klinický obraz a priebeh akútneho zápalu pľúc pripomína klasické formy lobárneho zápalu pľúc spôsobeného pneumokokmi, častejšie sú však postihnuté obe pľúca.
Vírusová pneumónia ako samostatné ochorenie je vzácna a možno ju zistiť len v prvých 1-3 dňoch choroby, v neskorších obdobiach je zápal pľúcneho tkaniva spojený s pridaním bakteriálnej infekcie a treba ho považovať za vírusovo-bakteriálny. Pre nezávislých vírusová infekcia Dýchací aparát je charakterizovaný intersticiálnymi zmenami, vírusovo-bakteriálna pneumónia sa vyskytuje vo forme ohniskového zápalového procesu.
Klinické príznaky vírusovo-bakteriálnej pneumónie pozostávajú z obrazu vírusovej infekcie a prejavov bakteriálnej pneumónie.
Chrípková pneumónia je charakterizovaná prevahou príznakov toxikózy: vysoká horúčka, silná bolesť hlavy, bolesť očných bulbov, bolesti celého tela, celková slabosť, slabosť, závraty, nevoľnosť, vracanie, poruchy vedomia až delírium. Od 1. dňa choroby sa prejavujú známky poškodenia horných dýchacích ciest – upchatý nos, výtok z nosa, suchý záchvatovitý, niekedy bolestivý kašeľ, bolesť na hrudníku. Poškodenie pľúc má často hemoragickú povahu, čo je spojené s toxickým účinkom vírusovej infekcie na cievy pľúc.
Pridanie bakteriálnej infekcie spôsobuje zhoršenie stavu pacienta: veľmi charakteristický je výskyt druhej vlny horúčky, objavujú sa zreteľné klinické príznaky zápalu pľúc, rozvíja sa tachypnoe (zrýchlené dýchanie), príznaky bronchiálnej obštrukcie a zvyšuje sa respiračné zlyhanie.
Ako sa rozlišuje špeciálna forma chrípkovej pneumónie hemoragická pneumónia, končiace smrťou pacientov na 2. – 3. deň choroby. Od prvého dňa ochorenia sa objavuje serózno-hemoragický spút, je zaznamenaná vysoká teplota, rýchlo sa zvyšuje dýchavičnosť a cyanóza. Dýchavičnosť u väčšiny pacientov nezodpovedá veľkosti poškodenia pľúc. Je to spôsobené rozšírenou bronchitídou (dokonca bronchiolitídou) a závažným poškodením difúznej kapacity alveolárno-kapilárnej membrány v dôsledku jej hemoragického edému. Rádiologicky sa na pozadí amplifikácie, deformácie, retikulácie pľúcneho vzoru zisťuje fokálna, segmentálna alebo lobárna nerovnomerná infiltrácia pľúcneho tkaniva.
Parainfluenza pneumónia sa spočiatku vyskytuje ako akútne respiračné ochorenie. Parainfluenza je charakterizovaná miernou intoxikáciou a zvýšenou teplotou. S pridaním zápalu pľúc stúpa teplota na 38-39°C, pribúdajú prejavy intoxikácie. Pri parainfluenze je zapojenie do procesu hrtana veľmi charakteristické; Laryngitída môže byť hlavným príznakom poškodenia horných dýchacích ciest. Infekcia respiračným syncyciálnym vírusom u dospelých je často komplikovaná zápalom pľúc. S pridaním zápalu pľúc existujú zjavné znaky bronchitída s poruchou bronchiálnej obštrukcie, teplota stúpa na febrilné a príznaky intoxikácie sa zvyšujú.
Adenovírusová infekcia je charakterizovaná obrazom zápalu nosohltanu, konjunktivitídy, často sa pozoruje generalizovaná lymfadenopatia, môže sa vyskytnúť jemne bodkovaná vyrážka podobná ružienke. Teplota je zvyčajne zvýšená, mierna intoxikácia. Pridanie pneumónie je sprevádzané zvýšením teploty a zvýšenými príznakmi intoxikácie.
Ornitózna pneumónia je charakterizovaná akútnym nástupom, vysokou horúčkou (39-40 °C), závažnými príznakmi intoxikácie a absenciou poškodenia horných dýchacích ciest. Známky poškodenia pľúc sa objavujú na 2. – 5. deň od začiatku ochorenia. Typicky existuje rozpor medzi vysokou horúčkou, jasnou toxikózou a miernymi zmenami v pľúcach. Do konca prvého týždňa má väčšina pacientov zväčšenú pečeň a slezinu. Počas obdobia zotavenia sú možné relapsy ochorenia (po 7-12 dňoch normálnej teploty) a neskôr myokarditída. Choroba prebieha s leukopéniou a výrazným zvýšením ESR. Pre diagnostiku ochorenia je dôležité identifikovať kontakt s vtákmi. Röntgenové vyšetrenie odhalí intersticiálne zmeny, rozšírenie koreňov pľúc, malé ložiská (2-3 mm) a oblačné ložiská infiltrácie v strednom a dolnom pľúcnom poli.
Mykoplazmatická pneumónia je spôsobená špeciálnym patogénom, ktorý má vlastnosti baktérií a vírusov a často sa označuje ako primárna atypická pneumónia. Je charakterizovaná bolesťami hlavy, svalov, slabosťou, opakovanými zimnicami pri zvýšených teplotách a stredne závažnými príznakmi zápalu nosohltanu. Röntgenové vyšetrenie odhalí intersticiálne zmeny a heterogénne nehomogénne infiltráty v pľúcach bez jasných hraníc.
K "atypickým zápalom pľúc" dnes patria ochorenia spôsobené intracelulárnymi mikroorganizmami (mykoplazma, legionella, chlamýdie, rickettsia). Tieto patogény sa nezistia počas rutinného bakteriologického vyšetrenia spúta a sú necitlivé na antibiotiká, ktoré sa široko používajú na empirickú liečbu pneumónie: penicilíny, cefalosporíny a aminoglykozidy. Atypický zápal pľúc bez akýchkoľvek špecifické príznaky, treba predpokladať v prípade neúčinnosti terapie penicilínmi, cefalosporínmi a (alebo) aminoglykozidmi do 2-3 dní od začiatku liečby (horúčka pretrváva, stav pacienta sa zhoršuje). Pravdepodobnosť takejto patológie sa prudko zvyšuje u ľudí, ktorí prišli zo zahraničných ciest do horúcich krajín, ktorí boli v kontakte so zvieratami, vtákmi alebo ktorí boli v kontakte s pacientmi s atypickým zápalom pľúc. Definícia atypické patogény je možné len v špecializovaných laboratóriách, ktoré vykonávajú sérotypizáciu, a to až v relatívne neskorom štádiu ochorenia, čo je cenné predovšetkým z epidemiologického hľadiska. Neustále sa zvyšujúca frekvencia atypických variantov kurzu si vyžaduje podrobné štúdium základných diagnostických znakov pneumónie v závislosti od príčiny. Epidemiologické údaje teda naznačujú prevalenciu mykoplazmatickej pneumónie v detstve, dospievaní, mladom veku. Epidémie sa zaznamenávajú v „uzavretých“ skupinách a majú sezónny charakter (jeseň-zima).
Atypická pneumónia môže debutovať s léziami horných dýchacích ciest (faryngitída, tracheitída), často sprevádzané konjunktivitídou, lymfadenopatiou. Príležitostne sa určuje kožná vyrážka papulárno-vezikulárnej povahy. Existuje tendencia k hypotenzii; Charakterizované zvučnými jemne prebublávajúcimi vlhkými šelestami, ako aj zväčšením pečene a sleziny. Röntgenové vyšetrenie dokumentuje prítomnosť nehomogénnej infiltrácie hlavne v dolných lalokoch pľúc, ktorej ústup je veľmi pomalý (viac ako mesiac, aj keď adekvátna terapia). Nie vždy sa zistí zvýšenie hladiny leukocytov; konštantnejšie zrýchlenie ESR. Charakterizované dynamickým zvýšením titra studených hemaglutinínov, pozitívnym Coombsovým testom a známkami hemolýzy.
Riziko legionelovej pneumónie je najvyššie u ľudí, ktorí sa venujú stavbám, výkopovým prácam, pracujú dlhodobo v klimatizovaných miestnostiach alebo používajú zvlhčovače vzduchu. Vyskytujú sa epidémie s prudkým zvýšením telesnej teploty. Začiatok ochorenia je akútny, sprevádza ho dýchavičnosť, suchý kašeľ, pleurálna bolesť, cyanóza, prechodné hnačky, poruchy vedomia, bolesti svalov a kĺbov. Počas vyšetrenia sa zaznamená bradykardia (zníženie srdcovej frekvencie), vlhké chrasty a hluk po pleurálnom trení; dôkazom toxického poškodenia obličiek je výskyt bielkovín a malého počtu krviniek v moči. Lobárna infiltrácia na rádiografii pretrváva dlhú dobu po odstránení klinických príznakov zápalu. Hemogram je charakterizovaný relatívnou alebo absolútnou lymfopéniou na pozadí strednej leukocytózy s posunom doľava, výrazným zrýchlením ESR - až 50 mm / hodinu. Častými komplikáciami legionelovej pneumónie sú deštrukcia parenchýmu, parapneumonická exsudatívna pleuréza a niekedy spontánny pneumotorax. Chlamýdie postihujú jednotlivcov, ktorí mali profesionálny alebo domáci kontakt s hydinou; epidémie majú rodinný charakter alebo sú spojené s profesionálnymi aktivitami. Akútny nástup ochorenia a závažnosť syndrómu intoxikácie nezodpovedá skromnému akustickému nálezu a objemu lézie dýchací systém stanovené röntgenovým vyšetrením. Charakteristická je bradykardia. Röntgen je určený fokálnou alebo fokálno-konfluentnou infiltráciou pľúcneho tkaniva. Všeobecný krvný test odhaľuje leukopéniu, posun pásma a prudké zrýchlenie ESR.
DIAGNOSTIKA
Včasná diagnostika je veľmi dôležitá, pretože zabezpečuje včasné začatie liečby a predchádza komplikáciám. Základom správnej diagnózy je dobre zozbieraná a správne analyzovaná anamnéza. Pri akútnom nástupe ochorenia sprevádzanom horúčkou, príznakmi intoxikácie zodpovedajúcimi klinickému obrazu nie je diagnostika zložitá: kašeľ, bolesť na hrudníku spojená s dýchaním a kašľom, prítomnosť hlienovo-hnisavého spúta, zreteľné röntgenové zmeny v pľúcach - infiltrácia pľúcneho tkaniva. Pri poklepaní sa v oblasti zápalu pľúcneho tkaniva odhalí rôzny stupeň skrátenia zvuku (až po tuposť stehennej kosti). Pri počúvaní možno určiť oslabenie dýchania alebo naopak dýchanie priedušiek (pri krupóznom zápale pľúc), v ohraničenej oblasti počuť suché a vlhké, zvyčajne sonorózne chrapoty a pri poškodení pohrudnice hluk trenia pohrudnice. V tej istej zóne sa zistí zvýšené chvenie hlasiviek alebo bronchofónia.
Pri štúdiu periférnej krvi vo väčšine prípadov dochádza k zvýšeniu počtu neutrofilných leukocytov. Vo vzorci leukocytov je možný posun doľava na mladé leukocyty a dokonca aj myelocyty, v závažných prípadoch sa pozoruje toxická granularita cytoplazmy neutrofilov, lymfopénia a eozinopénia. Pri zápale pľúc dochádza k zmenám v bielkovinovom zložení krvi: zvyšuje sa aj obsah gamaglobulínov, zvyšuje sa obsah C-reaktívneho proteínu a sialových kyselín, najmä vo vrchole ochorenia (prvé 2-4 dni choroby) .
Dôležité miesto v diagnostike akútnej pneumónie patrí štúdiu spúta. Bakterioskopia náteru zo spúta (farbené podľa Grama) umožňuje vo väčšine prípadov okamžite stanoviť etiologickú diagnózu. Mikroskopické vyšetrenie spúta určuje jeho povahu (hlienovitý, hnisavý, krvavý), prítomnosť mikrobiálnej flóry a jej typ (najmä na identifikáciu Mycobacterium tuberculosis pomocou farbenia podľa Ziehl-Neelsena), atypické bunky, elastické vlákna a iné nečistoty. Štúdium citlivosti mikrobiálnej flóry na antibiotiká umožňuje nielen zistiť príčinu ochorenia, ale aj vybrať najúčinnejšie antimikrobiálne liečivo. Malo by sa pamätať na to, že koncentrácia baktérií 106 mikrobiálnych teliesok v 1 ml spúta je diagnosticky významná, t.j. je potrebné nielen kvalitatívne, ale aj kvantitatívne bakteriologické vyšetrenie spúta.
Ťažšie otázky diagnostika sa rieši, keď sú klinické príznaky mierne, neostré, alebo je priebeh ochorenia atypický.
Je potrebné upozorniť, že 1/3 pacientov nemá rádiologické známky zápalu pľúcneho tkaniva a diagnostika je založená na anamnéze a klinickom obraze ochorenia.
U starších a Staroba akútna pneumónia sa vyskytuje 2 krát častejšie ako vo veku 40 rokov. Pneumónia prebieha pomaly, s málo výraznými príznakmi. Hlavnými prejavmi ochorenia u starých ľudí sú rastúca a silná slabosť, dýchavičnosť a potenie. Spravidla nie je horúčka (alebo sa pozoruje mierne zvýšenie teploty), vedomie je často narušené (dezorientácia, niekedy hlboká prostrácia), často sa pozoruje nevoľnosť a zvracanie. U starých ľudí je röntgenový obraz slabý (zvyčajne zmeny v intersticiálnom tkanive, slabo vyjadrené ložiská infiltrácie v dôsledku emfyzému). Patologický proces veľmi často zahŕňa obličky, bielkoviny, odliatky a malé množstvo krvi sa objavuje v moči. U starých ľudí dochádza k pomalému spätnému rozvoju zápalových zmien v pľúcach (do 4-5 týždňov). Príčinou tohto priebehu ochorenia sú poruchy drenážnej funkcie priedušiek, rozvoj atelektázy v dôsledku upchatia malých priedušiek, zníženie aktivity fagocytózy, zníženie syntézy sekrečných imunoglobulínov a častá prítomnosť obehového zlyhania a hypovitaminózy u ľudí starších vekových skupín.
Zdá sa byť vhodné uviesť zoznam indikácií pre hospitalizáciu pre komunitnú pneumóniu od American Thoracic Association:
vek nad 65 rokov; - prítomnosť jedného zo sprievodných ochorení:
chronické obštrukčné pľúcne choroby, vrátane bronchiektázie, pľúcnej fibrózy;
cukrovka;
chronický zlyhanie obličiek;
chronické srdcové zlyhanie;
chronické ochorenia pečene rôzneho pôvodu;
predchádzajúca hospitalizácia pred nástupom pneumónie s frekvenciou najmenej raz ročne;
podozrenie na prenikanie obsahu žalúdka do pľúc;
poruchy duševného stavu;
stav po odstránení sleziny;
chronické užívanie alkoholu.
Niektoré fyzické záležitosti (rýchlosť dýchania - viac ako 30 za minútu; systolický krvný tlak - menej ako 90 mm Hg, diastolický - menej ako 60 mm Hg; telesná teplota viac ako 38,8 ° C; mimopľúcna patológia - septická artritída, meningitída atď.; zmätenosť) a laboratórne údaje (počet leukocytov je nižší ako 4 g / l alebo viac ako 30 g / l alebo neutrofilov - menej ako 1 g / l; hematokrit - menej ako 30% alebo hemoglobín - menej ako 90 g / l; kreatinín - viac ako 1,2 mg / dl alebo kyselina močová - viac ako 20 mg / dl (7 mmol / l); sepsa, metabolická acidóza, trombocytopénia.
ODLIŠNÁ DIAGNÓZA
Mnohé pľúcne ochorenia môžu mať príznaky podobné zápalu pľúc. Takže s infiltratívno-pneumonickou formou tuberkulózy existuje veľká podobnosť klinických a rádiologických symptómov s pneumóniou. V prvom prípade sa však pacienti menej sťažujú, často sa necítia chorí a zmeny na pľúcach sú náhodným nálezom rádiológov. Tuberkulózny infiltrát má jasnejšie kontúry, okrúhly resp oválny tvar; príznakom "stopy" smerujúcej ku koreňu pľúc, často sa pozoruje prítomnosť hustých kalcifikátov. Tuberkulózne zmeny sú lokalizované hlavne v druhom alebo šiestom segmente a pneumónia je určená v bazálnych segmentoch a v koreňovej zóne.
Pneumónia je často diagnostikovaná u pacientov s rakovinou pľúc, najmä preto, že sa veľmi často vyvíja takzvaná parakanrózna pneumónia, ktorej symptómy sa zmenšujú a niekedy vymiznú pod vplyvom antibakteriálnej liečby. Vždy by ste mali pamätať na možnosť rakovina pľúc u osôb nad 50 rokov, najmä u dlhodobých fajčiarov, s dlhotrvajúcim zápalom pľúc a tiež s hemoptýzou.
Treba mať na pamäti, že pod maskou akútnej pneumónie sa môžu skrývať exacerbácie mnohých chronických bronchopulmonálnych procesov: bronchiektázia, chronický absces, pľúcne cysty.
Pod rúškom akútneho zápalu pľúc sa môžu vyskytnúť ochorenia, ktoré spôsobujú stlačenie priedušiek zväčšenými lymfatickými uzlinami, po ktorých nasleduje atelektáza a rozvoj zápalu pľúc. Môže to byť spôsobené lymfogranulomatózou, tuberkulózou lymfatických uzlín. V takejto situácii je tomografické vyšetrenie a biopsia lymfatických uzlín vysoko informatívne.
KOMPLIKÁCIE
Komplikácie akútnej pneumónie môžu byť spojené s dýchacím systémom alebo sa prejavujú ako poruchy iných orgánov a systémov.
Akútne respiračné zlyhanie je akútna respiračná porucha s nedostatočným prísunom kyslíka do tkanív a spravidla so zhoršeným odvodom oxidu uhličitého. V mechanizmoch rozvoja akútneho respiračného zlyhania má mimoriadny význam redukcia dýchacieho povrchu pľúc, najmä ak je spojená so zachovaním prietoku krvi cez nevetrané oblasti pľúc. Faktory prispievajúce k rozvoju respiračného zlyhania môžu byť narušená bronchiálna obštrukcia (najmä pri bronchopneumónii) a pomalšia alveolárno-kapilárna difúzia (v dôsledku poškodenia intersticiálneho interalveolárneho tkaniva). Zlyhanie dýchania sa prejavuje silnou dýchavičnosťou a cyanózou. Akútne respiračné zlyhanie si vyžaduje naliehavé opatrenia vrátane obnovenia priechodnosti priedušiek, kyslíkovej terapie a normalizácie zloženia krvných plynov.
Pleurálna reakcia sa často vyskytuje pri akútnej pneumónii, najmä pri subpleurálnej lokalizácii zápalového procesu, a spravidla nevyžaduje špeciálnu liečbu. Pleurálny výpotok so zväčšením oblasti tuposti perkusného zvuku a oslabením dýchania, zvyšujúce sa reštriktívne respiračné zlyhanie vyžaduje pleurálnu punkciu. Pleuréza, ktorá sa vyvinie v neskorších štádiách pneumónie (metapneumonická zápal pohrudnice), často vedie k vzniku pleurálneho empyému.
Infekčno-toxický šok je spojený s bakteriálnou alebo vírusovou intoxikáciou: dochádza k porušeniu vazomotorickej regulácie s parézou žilových ciev, usadzovaním krvi v nich a prudkým poklesom objemu cirkulujúcej krvi, progresívnou poruchou mikrocirkulácie a rozvoja morfologického poškodenia životne dôležitých orgánov. Charakteristickým znakom infekčno-toxického šoku je skorý vývoj syndrómu DIC.
Ďalšími komplikáciami akútnej pneumónie môžu byť akútne cor pulmonale, akútne srdcové a cievne zlyhanie, myokarditída, perikarditída, bakteriálna endokarditída, meningitída, hepatitída, akútna psychóza atď.
LIEČBA
Liečba akútnej pneumónie by mala byť včasná a komplexná. Je lepšie ho vykonávať v stacionárnych podmienkach. V každom prípade je potrebný pokoj na lôžku v období vysokej horúčky a mierny odpočinok po celú dobu stúpajúcej teploty.
Včasné začatie liečby zabraňuje rozvoju komplikácií a prechodu procesu na zdĺhavý alebo chronický.
Komplex liečby akútnej pneumónie zahŕňa:
bojovať proti infekcii a intoxikácii;
obnovenie priechodnosti priedušiek;
normalizácia imunologickej reaktivity a aktivácie ochranné sily telo;
zrýchlenie regeneračných procesov, liečba komplikácií.
Mať veľký význam správna výživa a starostlivosť o pacienta s akútnym zápalom pľúc, ktoré zahŕňajú: priestrannú miestnosť s dobrým vetraním a osvetlením, čerstvý chladný vzduch, starostlivosť o ústnu dutinu a dostatok pitného režimu až 2,5-3 litre denne (ovocné nápoje, tekuté ovocie, zelenina, bobuľové šťavy); strava s dostatočným obsahom bielkovín, tukov, sacharidov, vitamínov; regulácia funkcie čriev (slivky, varená repa s rastlinným olejom nalačno, kefír, jogurt alebo laxatíva, čistiace klystíry).
Antibakteriálna terapia zohráva vedúcu úlohu pri liečbe akútnej pneumónie. Na výber účinného antibakteriálneho činidla je potrebné dešifrovať etiologickú štruktúru pneumónie. Ale výsledky bakteriologického vyšetrenia spúta sú známe neskoro. Preto je etiologická diagnóza založená na charakteristikách klinického obrazu choroby, ako aj na údajoch z bakterioskopie náteru zo spúta odobraného pred liečbou. V tomto prípade je možné určiť typ mikrobiálnej flóry - koky, tyčinky, jej kultúrne vlastnosti - vzťah k farbeniu podľa Grama.
Hlavné zásady antibiotickej liečby sú:
výber najaktívnejšieho a menej toxického lieku;
stanovenie optimálnych dávok a spôsobov podávania;
včasný štart a dostatočný priebeh.
Pri vykonávaní antibakteriálnej liečby je výhodnejšia monoterapia (liečba jedným liekom). Kombinované použitie antibiotík je opodstatnené v závažných prípadoch ochorenia, pri zmiešaných infekciách, pri absencii účinku dostatočných dávok antibakteriálnej monoterapie, pri dlhodobom ochorení a tiež pri potrebe zníženia toxického účinku antibiotík. Dávky antibiotík musia byť optimálne a dostatočné, pretože nízke dávky vedú k selekcii rezistentných mikrobiálnych mutantov a zníženiu klinického účinku. Toto ustanovenie zostáva v platnosti a pri kombinovanej antibakteriálnej terapii je potrebné využívať plné terapeutické dávky zložiek.
Liečba akútnej pneumónie sa najlepšie začína predpisovaním baktericídnych antibiotík. Ak je potrebná kombinovaná antibakteriálna terapia, potom je racionálne kombinovať baktericídne lieky s baktericídnymi liekmi, bakteriostatiká s bakteriostatikami. Optimálne zvolená antibakteriálna liečba prináša klinický účinok do 2-3 dní. Nedostatok účinku po 48 hodinách si vyžaduje buď zvýšenie dávky antibiotika alebo zmenu spôsobu podania alebo zmenu lieku. Treba však dávať pozor na časté, najmä neopodstatnené zmeny antibiotík. Intravenózne užívanie antibiotík vedie k rozvoju flebitídy, takže ak sa stav zlepší, mali by ste prejsť na iný spôsob podania. Trvanie antibakteriálnej terapie je určené teplotnou reakciou, podávanie antibiotík pokračuje 4-5 dní po normalizácii teploty. Často postačuje 10-14 dní liečby, ak je potrebné dlhodobé užívanie antibiotika, výmena by sa mala vykonávať každých 10 dní.
Keďže pneumónia má vo väčšine prípadov pneumokokový charakter, je vhodné začať s antibakteriálnou liečbou penicilínom alebo jeho semisyntetickými derivátmi. Na dosiahnutie terapeutického účinku je potrebná jedna dávka najmenej 300 tisíc jednotiek. Výber dávky a spôsobu podávania sa vykonáva s prihliadnutím na závažnosť ochorenia. V miernych prípadoch sa predpisuje 1,2 až 1,5 milióna jednotiek benzylpenicilínu denne, v miernych prípadoch - 3 až 5 miliónov jednotiek denne, v závažných prípadoch - 15 až 20 miliónov jednotiek denne alebo viac.
Pri stafylokokovej pneumónii si svoj význam zachováva aj benzylpenicilín, ale výhodnejšie je intravenózne podanie, ktoré možno kombinovať s intramuskulárnym podaním. Ak je penicilín neúčinný, mali by ste prejsť na semisyntetické penicilíny - ampicilín, karbenicilín alebo rezistentné voči penicilináze - meticilín (4,0-12,0), oxacilín (4,0-6,0), dikloxacilín (2,0-4,0) denne.
Streptokoková pneumónia je dobre liečená benzylpenicilínom.
Rezervnými liekmi sú vo všetkých prípadoch cefalosporíny: ceporín, cefalexín, cefamezín (kefzol) a erytromycín.
Hlavnými liekmi na liečbu Klebsielovej pneumónie sú aminoglykozidy, väčšinou gentamicín (40-80 mg 2-3 krát denne), rezervné lieky - erytromycín, tetracyklíny, chloramfenikol.
Pri pneumónii spôsobenej Escherichia coli sú účinné Proteus, Pseudomonas aeruginosa, polosyntetické penicilíny, aminoglykozidy a chloramfenikol. Erytromycín najlepšie účinkuje proti mykoplazme a legionele. Pri mykoplazmatickej pneumónii sú tetracyklín a linkomycín o niečo menej účinné.
Pri liečbe pacientov s pneumóniou získanou v komunite treba brať do úvahy diferencovaný prístup k výberu antimikrobiálnych liekov s prihliadnutím na vek, závažnosť stavu, prítomnosť sprievodných ochorení, umiestnenie pacienta (doma, v všeobecné oddelenie nemocnice, na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS), predchádzajúca antimikrobiálna liečba, užívanie glukokortikoidov a pod.
Prognosticky je veľmi dôležité rýchle začatie antimikrobiálnej liečby, najneskôr do 4 hodín od stanovenia diagnózy.
Pri výbere antimikrobiálnych liekov pre pacienta s nozokomiálnou pneumóniou sa berie do úvahy charakter oddelenia, na ktorom sa nachádza (všeobecný profil alebo JIS), použitie mechanickej ventilácie a čas rozvoja VAP. Empirická terapia sa plánuje na základe miestnych údajov o citlivosti pravdepodobných patogénov. Vyšetrenie spúta je povinné a je žiaduce získať materiál invazívne metódy s kvantitatívnym hodnotením výsledkov a hemokultúr.
Pri liečbe ambulantných foriem komunitnej pneumónie by sa mali uprednostniť antimikrobiálne lieky na perorálne podávanie. Pri závažných infekciách sa však antimikrobiálne lieky musia podávať intravenózne. V druhom prípade je vysoko účinná aj postupná terapia, ktorá zahŕňa prechod z intravenózneho podávania na perorálne podávanie. Prechod je potrebné urobiť, keď sa priebeh ochorenia stabilizuje alebo sa zlepší klinický obraz (v priemere 2-3 dni od začiatku liečby).
Pri nekomplikovanej pneumónii získanej v komunite možno antibiotickú terapiu ukončiť po dosiahnutí stabilnej normalizácie telesnej teploty. Dĺžka liečby je zvyčajne 7-10 dní.
Ak existujú klinické a/alebo epidemiologické údaje o mykoplazmovej, chlamýdiovej alebo legionelovej pneumónii, dĺžka antibakteriálnej liečby by mala byť dlhšia z dôvodu rizika recidívy infekcie – 2-3 týždne.
Dĺžka užívania antimikrobiálnych liekov pri komplikovanej komunitnej pneumónii a nozokomiálnej pneumónii sa určuje individuálne.
V každom prípade pretrvávanie individuálnych klinických, laboratórnych a/alebo rádiologických príznakov nie je absolútnou indikáciou pre pokračovanie antibakteriálnej terapie alebo jej modifikácie. Vo väčšine prípadov tieto príznaky časom spontánne vymiznú.
V miernych prípadoch zápalu pľúc nestratili svoj význam antibakteriálne lieky, ako sú sulfónamidy (krátkodobo a dlhodobo pôsobiace), ich deriváty (biseptol, sulfatón), ako aj nitrofurány. Ich charakteristickým znakom je dobrá priepustnosť cez biologické filtre.
Medikamentózna liečba akútnej pneumónie spolu s etiotropnou (antibakteriálnou) terapiou zahŕňa patogenetické a symptomatická liečba:
detoxikačné a protizápalové lieky;
bronchodilatanciá a expektoranciá;
kardiovaskulárne;
imunomodulátory;
kyslíková terapia.
Na detoxikáciu sa používajú syntetické roztoky nahrádzajúce plazmu (hemodez, reopolyglucín), proteínové hydrolyzáty, 200-400 ml intravenóznych kvapiek 1-2 krát denne.
Na odstránenie edému, zlepšenie mikrocirkulácie a ventilácie pľúc sa používajú protizápalové lieky (kyselina acetylsalicylová 0,5 g 2-3 krát denne, menej často - nesteroidné protizápalové lieky: indometacín, brufen, voltaren). Ale ich imunosupresívny účinok a ich zníženie účinnosti fagocytózy diktuje potrebu dlhodobého užívania a prísneho odôvodnenia predpisovania. Pri pomalom priebehu ochorenia, najmä v kombinácii s bronchospastický syndróm, je možné použiť krátke kúry malých dávok glukokortikoidov (prednizolón 10-15 mg denne počas 3-5-7 dní).
Na zlepšenie drenážnej funkcie priedušiek a obnovenie priechodnosti priedušiek je indikované použitie bronchodilatancií (aminofylín, teofedrín, euspiran, astmapent atď.) a expektorancií. Na začiatku ochorenia, pri silnom neproduktívnom kašli, je vhodné predpísať lieky proti kašľu (kodeín, libexín).
V komplexnej liečbe pneumónie zohráva dôležitú úlohu normalizácia imunitných obranných mechanizmov a nešpecifická reaktivita organizmu (tymalín, T-aktivín, prodigiosan, gamaglobulín, extrakt z aloe, FiBS atď.).
V závažných prípadoch akútnej pneumónie (lobárna, stafylokoková), ako aj u starších ľudí, vždy existuje tendencia k rozvoju akútneho vaskulárneho a srdcového zlyhania. V týchto prípadoch sa to bez kardiovaskulárnych liekov nezaobíde. Pri vysokej horúčke a ťažkej intoxikácii je potrebné predpísať cievne lieky (kofeín, cordiamín, gáfor, sulfokamfokaín), pri príznakoch srdcového zlyhania a u starších pacientov je potrebné predpísať srdcové glykozidy (korglykon, strofantín, lanicor) parenterálne. Ak sa objavia príznaky pľúcneho edému, k liečbe sa musia pridať diuretiká (Lasix intravenózne alebo furosemid perorálne). Vo všetkých štádiách liečby akútnej pneumónie, najmä na začiatku ochorenia, je indikovaná aktívna oxygenoterapia.
Od prvých dní choroby je potrebný predpis nedrogové metódy liečbe. Umožňujú urýchliť resorpciu zápalových zmien, znížiť intoxikáciu, zlepšiť ventiláciu pľúc a krvný obeh v nich. V počiatočnom období ochorenia – pri vysokej horúčke – možno použiť len metódy distrakčnej terapie: studené obklady na hlavu, horčičné zábaly. Keď teplota klesne pod 38°C, možno použiť zaváracie poháre a horčicové omietky. Fyzikálne metódy sú dôležitým faktorom liečby. Nie sú predpísané pre vo vážnom stave, ťažká intoxikácia, príznaky srdcového zlyhania, hemoptýza, teplota nad 38°C. Počas obdobia aktívneho zápalového procesu (exsudácia a opuch pľúcneho tkaniva, zhoršená kapilárna cirkulácia) dobrý efekt aplikuje ultravysokofrekvenčné (UHF) elektrické pole na oblasť zápalu, ultrafialové ožarovanie hrudníka erytémovými dávkami kremeňa (3-5 procedúr). Od 7. do 10. dňa choroby, počas obdobia resorpcie infiltrácie v pľúcach, je vhodnejšie predpísať mikrovlny (mikrovlnná terapia), elektromagnetické vlny decimetrový rozsah, induktotermia. V tomto období je účinná elektroforéza s iónmi vápnika, horčíka, jódu atď.. Pri dlhotrvajúcom zápale pľúc, v období reziduálnych zápalových zmien, najmä na pozadí narušenej drenážnej funkcie priedušiek, je vhodnejšie predpísať amplipuls terapia, termálne procedúry (parafín, ozokerit, bahno), ako aj ultrazvuk. V rovnakej situácii je účinné použitie masáže hrudníka a aeroionoterapie.
Súčasťou komplexu terapeutických opatrení v počiatočných štádiách ochorenia by mali byť dychové cvičenia, ktoré pomáhajú zlepšiť drenážnu funkciu priedušiek a znižujú tvorbu pleurálnych zrastov. Súčasne sú predpísané aj lieky telesnej kultúry, najmä u starších ľudí.
Mať rešpekt z rehabilitačné opatreniaŽiaducim krokom pri liečbe akútnej pneumónie je Kúpeľná liečba. Malo by sa vykonávať najmä v miestnych sanatóriách, ale môžu sa použiť aj klimatické strediská v nízkohorských podmienkach, v lesných zónach a na južnom pobreží Krymu. Horské strediská sa nachádzajú najmä na Kaukaze, v Kirgizsku a na Altajskom území. Stepné strediská sa nachádzajú v regióne Orenburg, Bashkiria, Kazachstan a Západná Sibír (Abastumani, Teberda, Dombay, Borovoe atď.).
Osoby, ktoré utrpeli akútny zápal pľúc s klinickými a rádiologickými známkami zotavenia, podliehajú povinnému klinickému pozorovaniu najmenej šesť mesiacov.
V prípade dlhotrvajúcej pneumónie sa má klinické pozorovanie vykonávať počas 12 mesiacov. Počas tohto obdobia sa vykonávajú sekundárne preventívne opatrenia: predpisovanie bronchodilatancií a expektorancií (najmä so sprievodnou bronchitídou), liečba ložísk chronickej infekcie, ako aj súbor opatrení primárnej prevencie: boj proti fajčeniu a zneužívaniu alkoholu, kalenie .
Všetky osoby, ktoré utrpeli akútny zápal pľúc, by mali byť zamestnané prostredníctvom CEC, najmä v nepriaznivých pracovných podmienkach. V prípade nekomplikovaného priebehu ochorenia sa zamestnanie vykonáva na obdobie 2 až 3 mesiacov av prípade zdĺhavého priebehu až 6 mesiacov. Poskytuje oslobodenie od práce v podmienkach zvýšenej prašnosti, ťažkej fyzickej aktivity, náhlych zmien teploty vo výrobnom priestore, ako aj od práce vonku v chladnom období.

Klinický obraz pneumónie pozostáva zo 4 hlavných syndrómov:
Syndróm intoxikácie - slabosť, slabosť, bolesť hlavy a svalov, búšenie srdca, bledosť, strata chuti do jedla.

Syndróm celkových zápalových zmien - horúčka, triaška, zápalové indikátory v laboratórne testy(zvýšené ESR, leukocytóza).

Syndróm zápalových zmien v pľúcne tkanivo– dýchavičnosť, kašeľ, tvorba spúta, zmena frekvencie dýchania, sipot v pľúcach, zmeny na röntgene.

Syndróm zahŕňajúci iné orgány a systémy - kardiovaskulárny, nervový, tráviaci atď.

Závažnosť každého syndrómu závisí od typu patogénu, formy ochorenia a reaktivity organizmu.

Príznaky zápalu pľúc

Lobárna pneumónia má akútny začiatok. Vysoká teplota so zimnicou, slabosťou a slabosťou - to sú prvé sťažnosti pacienta. Potom sa k nim pridá kašeľ: spočiatku suchý, reflexný, potom s uvoľnením „hrdzavého“ spúta; bolesť v hrudníku na strane lézie, zhoršená kašľom. Stav pacienta je vážny. Pri vyšetrení sa zistí horúčkovitý nával, výraznejší na strane postihnutých pľúc. Pozoruhodné sú herpetické vyrážky na perách, brade a krídlach nosa. Pery sú často cyanotické. Dýchanie je plytké a rýchle a hrudník na postihnutej strane mierne zaostáva pri dýchaní.
Vyšetrenie pľúc poskytuje charakteristický obraz: v počiatočnom štádiu je počuť tvrdé dýchanie s predĺženým výdychom a krepitus. Neskôr sa objaví bronchiálne dýchanie a vlhké jemné bublanie. Môže sa vyskytnúť pleurálne trenie.
Z kardiovaskulárneho systému sa zisťuje zrýchlený tep, znížený krvný tlak a tlmené srdcové ozvy.
Laboratórne vyšetrenia odhalia náhle zápalové zmeny v krvnom obraze. Proteín sa často objavuje v moči.
Röntgenové vyšetrenie v počiatočnej fáze odhalí zvýšenie pľúcneho vzoru v postihnutom segmente, namiesto ktorého sa čoskoro objaví intenzívne stmavnutie. Postupne sa v procese zotavovania veľkosť a intenzita stmavnutia znižuje a koreň pľúc môže zostať rozšírený ešte dlho po zotavení.
Ohnisková pneumónia na rozdiel od krupózneho začína postupne, nenápadne. Predchádza mu fokálna pneumónia, zvyčajne vírusová infekcia v horných dýchacích cestách. Príznaky intoxikácie nie sú také výrazné: teplota stúpa v rozmedzí 38-39 stupňov, existuje určitá slabosť, bolesť hlavy, dýchavičnosť. Hlavnou sťažnosťou je kašeľ s uvoľňovaním mukopurulentného spúta.
Ak je zameranie zápalu pľúc malé, potom je klinický obraz rozmazaný, mierny. Pri veľkých ohniskách a konfluentnej pneumónii sa prejavuje dýchavičnosť, cyanóza a bolesť na hrudníku.
Pri auskultácii sa nad miestom lézie ozývajú malé bublajúce šelesty.
Röntgen odhalí zápalové infiltráty v 1 alebo niekoľkých segmentoch pľúc. Konfluentné lézie sa objavujú vo forme bodkovaného stmavnutia.

Klinický obraz, priebeh pneumónie

Klinický priebeh pneumónie sa môže líšiť v závislosti od patogénu.
Pneumokoková pneumónia charakterizovaný detailným obrazom lobárnej pneumónie.
Stafylokoková a streptokoková pneumónia, spravidla jednostranné, charakterizované ťažkým priebehom s vysokou horúčkou, kašľom s hnisavým spútom. Rýchly vývoj hnisavých komplikácií je charakteristický: pľúcne abscesy, pleurisy, pyothorax, sepsa.
Coli pneumónia sa vyvíja najčastejšie v dôsledku aspirácie zvratkov. Klinicky sa prejavuje porážkou oboch pľúc. Spravidla ide o drenážnu pneumóniu. Konfluentné ohniská sú jasne viditeľné na rádiografoch. Escherichia coli sa vysieva v spúte.
Vírusová pneumónia predchádzali symptómy vírusových lézií horných dýchacích ciest (rinitída, laryngotracheitída). Vedúcu úlohu na klinike zaujímajú všeobecné zápalové a intoxikačné syndrómy. Na rozdiel od bakteriálnej pneumónie je vírusová pneumónia charakterizovaná leukopéniou vo všeobecnom krvnom teste.

Diagnóza pneumónie

Diagnóza pneumónie je založená na 5 všeobecne akceptovaných klinických príznakoch.

Akútny nástup ochorenia s nárastom teploty nad 38 stupňov.

Vzhľad alebo zosilnenie kašľa s uvoľnením mukopurulentného, hnisavého alebo hemoragického spúta.

Vzhľad lokálnej tuposti pľúcneho zvuku počas perkusie. A auskultačné počúvanie bronchiálneho dýchania, krepitusu, vlhkého chrapotu, hluku pri pleurálnom trení.

Neutrofilná leukocytóza vo všeobecnom krvnom teste (v prípade vírusovej pneumónie - leukopénie).

RTG ukazuje zápalové infiltráty v pľúcach.

KATEGÓRIE

POPULÁRNE ČLÁNKY

	Negácia nie so slovesami (v osobnom tvare, v infinitíve, v tvare gerundia) sa píše samostatne: nebrať, nebol, nevedel, pomaly
	Prezentácia, správa o hlavných črtách filozofie obrodenia
	Štýl beletrie
	Deti zeme Prezentácia Sme deti zeme pre materskú školu
	Prezentácia na tému bariéry v komunikácii, prácu dokončili žiaci Bez komunikácie sa zomkneme do seba

2023 „kingad.ru“ - ultrazvukové vyšetrenie ľudských orgánov