Diabetes typu 1 riziko detskej mozgovej obrny. Rizikové faktory pre rozvoj diabetes mellitus
7.1. KLASIFIKÁCIA DIABETES MELLITUS
Diabetes(DM) je skupina metabolických ochorení charakterizovaných hyperglykémiou v dôsledku narušenej sekrécie a/alebo účinnosti účinku inzulínu. Chronická hyperglykémia, ktorá sa vyvíja s cukrovkou, je sprevádzaná rozvojom komplikácií z mnohých orgánov a systémov, predovšetkým zo srdca, cievy, oči, obličky a nervy. Celkovo trpí cukrovkou 5-6% populácie. V ekonomicky vyspelých krajinách sveta sa každých 10-15 rokov zdvojnásobí počet pacientov s cukrovkou. Priemerná dĺžka života s cukrovkou je znížená o 10-15%.
Príčiny cukrovky sa značne líšia. Vo veľkej väčšine prípadov sa cukrovka rozvinie buď v dôsledku absolútneho nedostatku inzulínu (diabetes mellitus 1. DM-1), alebo v dôsledku zníženej citlivosti periférnych tkanív na inzulín v kombinácii so sekrečnou dysfunkciou β-buniek pankreasu (diabetes mellitus typu 2 - SD-2). V niektorých prípadoch je klasifikácia pacienta ako DM-1 alebo DM-2 obtiažna, v praxi je však dôležitejšia kompenzácia DM ako presná identifikácia jeho typu. Etiologická klasifikácia identifikuje štyri hlavné klinické triedy diabetu (tabuľka 7.1).
Najbežnejšie DM-1 (odsek 7.5), DM-2 (odsek 7.6) a gestačný DM (odsek 7.9) sú diskutované v samostatných kapitolách. Zapnuté iné špecifické typy predstavuje len asi 1 % prípadov cukrovky. Zdá sa, že etiológia a patogenéza týchto typov cukrovky je viac preštudovaná v porovnaní s cukrovkou 1 a najmä cukrovkou 2. Množstvo variantov DM je spôsobených monogénne zdedenými genetické poruchy funkcieβ -bunky. Patria sem rôzne varianty autozomálne dominantne dedičného MODY syndrómu. diabetes nástupu v dospelosti u mladých ľudí- cukrovka dospelého typu u mladých ľudí), ktoré sa vyznačujú porušením, ale nie absenciou sekrécie inzulínu s normálnou citlivosťou periférnych tkanív na ňu.
Tabuľka 7.1. Klasifikácia diabetes mellitus
Kazuisticky zriedkavé genetické poruchy účinku inzulínu, spojené s mutáciou inzulínového receptora (leprechaunizmus, Rabsonov-Mandehallov syndróm). DM sa prirodzene vyvíja s ochorenia exokrinného pankreasu,čo vedie k deštrukcii β-buniek (pankreatitída, pankreatektómia, cystická fibróza, hemochromatóza), ako aj pri mnohých endokrinných ochoreniach, pri ktorých dochádza k nadmernej produkcii kontrainzulárnych hormónov (akromegália, Cushingov syndróm). Lieky a chemikálií(vacor, pentamidín, kyselina nikotínová, diazoxid atď.) zriedkavo spôsobujú diabetes, ale môžu prispieť k manifestácii a dekompenzácii ochorenia u jedincov s inzulínovou rezistenciou. riadok infekčné choroby(rubeola, cytomegália, koxsackievírusové a adenovírusové infekcie) môžu byť sprevádzané deštrukciou β-buniek, pričom u väčšiny pacientov sa detegujú imunogenetické markery DM-1. TO zriedkavé formy imunitne podmieneného diabetu zahŕňajú diabetes vznikajúci u pacientov so syndrómom „stiff-rnan“ (autoimunitné neurologické ochorenie), ako aj diabetes v dôsledku expozície autoprotilátkam voči inzulínovým receptorom. Rôzne možnosti DM sa vyskytuje so zvýšenou frekvenciou, keď
mnohé genetické syndrómy, najmä Downov syndróm, Klinefelterov syndróm, Turnerov syndróm, Wolframov syndróm, Prader-Williho syndróm a množstvo ďalších.
7.2. KLINICKÉ ASPEKTY FYZIOLÓGIE METABOLIZMU SACHARIDOV
inzulín syntetizované a vylučované β-bunkami Langerhansových ostrovčekov pankreasu (PLI). Okrem toho Langerhansove ostrovčeky vylučujú glukagón (a bunky), somatostatín (8 bunky) a pankreatický polypeptid (PP bunky). Hormóny ostrovčekových buniek sa navzájom ovplyvňujú: glukagón normálne stimuluje sekréciu inzulínu a somatostatín potláča sekréciu inzulínu a glukagónu. Molekula inzulínu pozostáva z dvoch polypeptidových reťazcov (reťazec A - 21 aminokyselín; reťazec B - 30 aminokyselín) (obr. 7.1). Syntéza inzulínu začína tvorbou preproinzulínu, ktorý sa štiepi proteázou za vzniku proinzulín. V sekrečných granulách Golgiho aparátu sa proinzulín štiepi na inzulín a C-peptid, ktoré sa uvoľňujú do krvi pri procese exocytózy (obr. 7.2).
Hlavným stimulátorom sekrécie inzulínu je glukóza. Inzulín sa uvoľňuje ako odpoveď na zvýšenú hladinu glukózy v krvi dvojfázový(obr. 7.3). Prvá alebo akútna fáza trvá niekoľko minút a je spojená s uvoľňovaním nahromadeného
Ryža. 7.1. Schéma primárnej štruktúry molekuly inzulínu
Ryža. 7.2. Schéma biosyntézy inzulínu
inzulín prítomný v β-bunke počas obdobia medzi jedlami. Druhá fáza pokračuje, kým hladina glykémie nedosiahne normálne hodnoty nalačno (3,3-5,5 mmol/l). Sulfonylmočoviny majú podobný účinok na β-bunku.
Cez portálový systém sa inzulín dostáva pečeň- jeho hlavný cieľový orgán. Pečeňové receptory viažu polovicu vylučovaného hormónu. Druhá polovica, dostať sa do systémový prietok krvi, dosiahne svaly a tukové tkanivo. Väčšina inzulínu (80 %) podlieha proteolytickému rozkladu v pečeni, zvyšok v obličkách a len malé množstvo je metabolizované priamo svalovými a tukovými bunkami. Životnosť je normálna
Ryža. 7.3. Dvojfázové uvoľňovanie inzulínu pod vplyvom glukózy
dospelý človek vylučuje 35-50 jednotiek inzulínu denne, čo je 0,6-1,2 jednotiek na 1 kg telesnej hmotnosti. Táto sekrécia sa delí na nutričnú a bazálnu. Sekrécia potravy inzulínu zodpovedá postprandiálnemu zvýšeniu hladiny glukózy, t.j. vďaka nemu sa neutralizuje hyperglykemický účinok jedla. Množstvo inzulínu v strave približne zodpovedá množstvu prijatých sacharidov – asi 1-2,5 jednotiek
na 10-12 g sacharidov (1 chlebová jednotka - XE). Bazálna sekrécia inzulínu poskytuje optimálnu hladinu glykémie a anabolizmu v intervaloch medzi jedlami a počas spánku. Bazálny inzulín sa vylučuje rýchlosťou približne 1 U/h, pri dlhšej fyzickej aktivite alebo dlhotrvajúcom hladovaní výrazne klesá. Inzulín v strave tvorí minimálne 50 – 70 % dennej produkcie inzulínu (obr. 7.4).
Sekrécia inzulínu je ovplyvnená nielen jedlom, ale aj denne
Ryža. 7 .4.
Normálny vzor dennej produkcie inzulínu
žiadne výkyvy: Potreba inzulínu sa zvyšuje v skorých ranných hodinách a potom postupne klesá počas dňa. Takže na raňajky na 1 XE sa vylučuje 2,0 - 2,5 jednotiek inzulínu, na obed - 1,0 - 1,5 jednotky a na večeru - 1,0 jednotky. Jednou z príčin tejto zmeny v inzulínovej senzitivite je vysoká hladina množstva protiinzulárnych hormónov (predovšetkým kortizolu) ráno, ktorá na začiatku noci postupne klesá na minimum.
Hlavná fyziologické účinky inzulín sú stimulácia prenosu glukózy cez bunkové membrány tkanív závislých od inzulínu. Hlavnými cieľovými orgánmi inzulínu sú pečeň, tukové tkanivo a svaly. Inzulínovo nezávislé tkanivá, do ktorých prísun glukózy nezávisí od účinkov inzulínu, zahŕňajú predovšetkým centrálne a periférne nervový systém, vaskulárny endotel, krvinky atď. Inzulín stimuluje syntézu glykogénu v pečeni a svaloch, syntézu tukov v pečeni a tukovom tkanive, syntézu bielkovín v pečeni, svaloch a iných orgánoch. Všetky tieto zmeny sú zamerané na využitie glukózy, čo vedie k zníženiu jej hladiny v krvi. Fyziologickým antagonistom inzulínu je glukagón, ktorý stimuluje mobilizáciu glykogénu a tukov z depa; Normálne sa hladiny glukagónu menia recipročne s produkciou inzulínu.
Biologické účinky inzulínu sú sprostredkované jeho receptory ktoré sa nachádzajú na cieľových bunkách. Inzulínový receptor je glykoproteín pozostávajúci zo štyroch podjednotiek. Pri vysokej hladine inzulínu v krvi klesá počet jeho receptorov podľa princípu downregulácie, čo je sprevádzané znížením citlivosti buniek na inzulín. Po naviazaní inzulínu na bunkový receptor sa výsledný komplex dostane do bunky. Ďalej vo vnútri svalových a tukových buniek spôsobuje inzulín mobilizáciu intracelulárnych vezikúl, ktoré obsahujú transportér glukózy GLUT-4. V dôsledku toho sa vezikuly presúvajú do bunkový povrch, kde GLUT-4 funguje ako prívod glukózy. Podobná akcia GLUT-4 je ovplyvnený fyzickou aktivitou.
7.3. LABORATÓRNA DIAGNOSTIKA A KRITÉRIÁ KOMPENZÁCIE PRE DIABETES MELLITUS
Laboratórna diagnostika diabetu je založená na stanovení hladiny glukózy v krvi a diagnostické kritériá sú pre každého rovnaké
typy a varianty SD (tab. 7.2). Údaje z iných laboratórnych testov (hladina glukozúrie, stanovenie glykovaného hemoglobínu) sa nemá používať na overenie diagnózy cukrovky. Diagnózu diabetu možno stanoviť na základe dvojitej detekcie jedného z nich tri kritériá:
1. O zjavné príznaky Diabetes (polyúria, polydipsia) a hladina glukózy v plnej kapilárnej krvi viac ako 11,1 mmol/l, bez ohľadu na dennú dobu a predchádzajúce jedlo.
2. Keď je hladina glukózy v plnej kapilárnej krvi nalačno vyššia ako 6,1 mmol/l.
3. Keď je hladina glukózy v plnej kapilárnej krvi 2 hodiny po užití 75 gramov glukózy (orálny glukózový tolerančný test) vyššia ako 11,1 mmol/l.
Tabuľka 7.2. Kritériá diagnostiky diabetes mellitus
Najdôležitejším a najvýznamnejším testom v diagnostike cukrovky je stanovenie hladiny glykémie nalačno (minimálne 8 hodín hladovania). V Ruskej federácii sa hladiny glykémie zvyčajne stanovujú v plnej krvi. Testovanie glukózy je široko používané v mnohých krajinách
v krvnej plazme. Orálny glukózový tolerančný test(OGTT; stanovenie hladín glukózy 2 hodiny po požití 75 gramov glukózy rozpustenej vo vode) má v tomto smere menší význam. Na základe OGTT sa však diagnostikuje zhoršená tolerancia glukózy(NTG). IGT je diagnostikovaná, ak hladina glukózy v plnej kapilárnej krvi nalačno nepresiahne 6,1 mmol/l a 2 hodiny po záťaži glukózou je nad 7,8 mmol/l, ale pod 11,1 mmol/l. Ďalším variantom poruchy metabolizmu sacharidov je zhoršená hladina glukózy nalačno(NGNT). Ten sa stanoví, ak hladina glykémie plnej kapilárnej krvi nalačno je v rozmedzí 5,6-6,0 mmol/l a 2 hodiny po zaťažení glukózou je nižšia ako 7,8 mmol/l). NTG a NGNT sú v súčasnosti kombinované pod týmto pojmom prediabetes, keďže obe kategórie pacientov majú vysoké riziko manifestácie diabetu a rozvoja diabetickej makroangiopatie.
Na diagnostiku cukrovky je potrebné stanoviť hladinu glykémie štandardnými laboratórnymi metódami. Pri interpretácii glykemických hodnôt treba mať na pamäti, že hladina glukózy nalačno v plnej žilovej krvi zodpovedá jej hladine v plnej kapilárnej krvi. Po jedle alebo OGTT je jeho hladina vo venóznej krvi približne o 1,1 mmol/l nižšia ako v kapilárnej krvi. Obsah glukózy v plazme je približne o 0,84 mmol/l vyšší ako v plnej krvi. Na posúdenie kompenzácie a primeranosti liečby diabetu sa hladina glykémie zisťuje v kapilárnej krvi pomocou prenosných glukomery samotnými pacientmi, ich príbuznými alebo zdravotníckym personálom.
Pri akomkoľvek type cukrovky, ako aj pri výraznom zaťažení glukózou sa môže vyvinúť glukozúria,čo je dôsledok prekročenia prahu pre reabsorpciu glukózy z primárneho moču. Prah pre reabsorpciu glukózy sa individuálne výrazne líši (≈ 9-10 mmol/l). Glukozúria by sa nemala používať ako samostatný indikátor na diagnostiku cukrovky. Normálne, s výnimkou prípadov významnej diétnej záťaže rafinovanými uhľohydrátmi, sa glukozúria nevyskytuje.
Produkty ketolátok(acetón, acetoacetát, β-hydroxybutyrát) je výrazne zosilnený pri absolútnom deficite inzulínu. S dekompenzáciou DM-1, výrazná ketonúria(testované pomocou testovacích prúžkov, ktoré sa namáčajú do moču). Mierna (stopová) ketonúria sa dá zistiť u zdravých ľudí počas pôstu a nízkosacharidovej diéty.
Dôležitým laboratórnym ukazovateľom, ktorý sa používa na diferenciálnu diagnostiku typov cukrovky, ako aj na identifikáciu vzniku inzulínového deficitu u pacientov s cukrovkou-2, je hladina C-peptid. Hladina C-peptidu v krvi môže nepriamo posúdiť schopnosť β-buniek pankreasu vylučovať inzulín. Posledne menované produkujú proinzulín, z ktorého sa pred sekréciou štiepi C-peptid, ktorý vstupuje do krvi v rovnakých množstvách ako inzulín. Inzulín sa z 50 % viaže v pečeni a má polčas rozpadu periférna krv asi 4 min. C-peptid nie je odstraňovaný z krvného obehu pečeňou a má polčas rozpadu v krvi približne 30 minút. Navyše nekomunikuje bunkové receptory na periférii. Spoľahlivejším testom na posúdenie funkcie ostrovného aparátu je preto stanovenie hladiny C-peptidu. Najinformatívnejšie je študovať hladinu C-peptidu na pozadí stimulačných testov (po jedle alebo podaní glukagónu). Test nie je informatívny, ak sa vykonáva na pozadí závažnej dekompenzácie diabetu, pretože závažná hyperglykémia má toxický účinok na β-bunky (glukotoxicita). Inzulínová terapia počas predchádzajúcich dní neovplyvní výsledky testu.
Základné účel liečby akéhokoľvek typu diabetu je prevencia jeho neskorých komplikácií, ktorú je možné dosiahnuť na pozadí jeho stabilnej kompenzácie radu parametrov (tab. 7.3). Hlavným kritériom kvality kompenzácie metabolizmu uhľohydrátov pri cukrovke je hladina glykovaný (glykozylovaný) hemoglobín (HbA1c). Ten je hemoglobín nekovalentne viazaný na glukózu. Glukóza vstupuje do erytrocytov nezávisle od inzulínu a glykozylácia hemoglobínu je nevratný proces a jej stupeň je priamo úmerný koncentrácii glukózy, s ktorou bola v kontakte počas 120 dní svojej existencie. Malá časť hemoglobínu je glykozylovaná a je normálna; pri cukrovke sa môže výrazne zvýšiť. Hladina HbA1c, na rozdiel od hladiny glukózy, ktorá sa neustále mení, integrálne odráža glykémiu za posledné 3-4 mesiace. Práve v tomto intervale sa odporúča stanoviť hladinu HbA1c na posúdenie kompenzácie diabetu.
Chronická hyperglykémia zďaleka nie je jediným rizikovým faktorom pre vznik a progresiu neskorých komplikácií diabetu. Z tohto dôvodu Posudok kompenzácie DM na základe komplexu
laboratórium a inštrumentálne metódy výskum (tabuľka 7.3). Okrem ukazovateľov charakterizujúcich stav metabolizmu sacharidov je najdôležitejšia hladina krvný tlak a spektrum krvných lipidov.
Tabuľka 7.3. Kritériá kompenzácie diabetes mellitus
Okrem vyššie uvedených kompenzačných kritérií je potrebné pri plánovaní cieľov liečby diabetu individuálny prístup. Pravdepodobnosť rozvoja a progresie neskorých komplikácií diabetu (najmä mikroangiopatie) sa zvyšuje so zvyšujúcou sa dĺžkou trvania ochorenia. Ak je teda u detí a mladých pacientov, ktorých anamnéza diabetu môže následne siahať aj niekoľko desaťročí, potrebné dosiahnuť optimálne glykemické ukazovatele, tak u pacientov, u ktorých sa diabetes prejavil vo vyššom veku, je potrebná prísna euglykemická kompenzácia, ktorá výrazne zvyšuje riziko vzniku hypoglykémia, nie vždy vhodné.
7.4. INZULÍNOVÉ PRÍPRAVKY A INZULÍNOVÁ TERAPIA
Inzulínové prípravky sú životne dôležité pre pacientov s diabetom 1. typu; okrem toho ich dostáva až 40 % pacientov s T2DM. Na všeobecné indikácie na predpisovanie inzulínovej terapie pri cukrovke, mnohé z nich sa v skutočnosti navzájom prekrývajú zahŕňajú:
1. Diabetes mellitus typu 1
2. Pankreatektómia
3. Ketoacidotická a hyperosmolárna kóma
4. Pre diabetes mellitus 2. typu:
Jasné príznaky nedostatku inzulínu, ako je progresívna strata hmotnosti a ketóza, ťažká hyperglykémia;
Veľké chirurgické zákroky;
Akútne makrovaskulárne komplikácie (mŕtvica, infarkt myokardu, gangréna atď.) A ťažké infekčné ochorenia sprevádzané dekompenzáciou metabolizmu uhľohydrátov;
Hladina glukózy nalačno je viac ako 15-18 mmol/l;
Nedostatok stabilnej kompenzácie, napriek predpisovaniu maximálnych denných dávok rôznych tabletovaných hypoglykemických liekov;
Neskoré štádiá neskorých komplikácií diabetu (ťažká polyneuropatia a retinopatia, chronické zlyhanie obličiek).
5. Neschopnosť dosiahnuť kompenzáciu gestačného diabetu pomocou diétnej terapie.
Podľa pôvodu Inzulínové prípravky možno rozdeliť do troch skupín:
Živočíšne inzulíny (bravčové);
Ľudské inzulíny (polosyntetické, geneticky upravené);
Analógy inzulínu (lispro, aspart, glargín, detemir).
Pokrok v technológii výroby ľudského inzulínu viedol k použitiu bravčový inzulín(líši sa od ľudskej aminokyseliny v jednej aminokyseline) sa v poslednom čase výrazne znížila. Na výrobu ľudského inzulínu by sa mohol použiť bravčový inzulín polosyntetická metóda,čo zahŕňa nahradenie jednej odlišnej aminokyseliny v jej molekule. Najvyššia kvalita genetické inžinierstvoľudské inzulíny. Na ich získanie je oblasť ľudského genómu zodpovedná za syntézu inzulínu spojená s genómom E.coli alebo kvasinkovú kultúru, v dôsledku čoho tieto začnú produkovať ľudský inzulín. Tvorba inzulínové analógy pomocou prestavieb rôznych aminokyselín bolo cieľom získať liečivá s požadovanou a najpriaznivejšou farmakokinetikou. Inzulín lispro (Humalog) je teda analógom
inzulín ultra krátke herectvo, pričom jeho hypoglykemický účinok sa vyvíja už 15 minút po injekcii. Inzulínový analóg glargín (Lantus) sa naopak vyznačuje dlhodobým účinkom, ktorý pretrváva počas celého dňa, zatiaľ čo črtou kinetiky lieku je absencia výrazných vrcholov plazmatickej koncentrácie. Väčšina v súčasnosti používaných inzulínových prípravkov a ich analógov sa vyrába v koncentrácie 100 U/ml. Autor: trvanie pôsobenia inzulíny sa delia do 4 hlavných skupín (tabuľka 7.4):
Tabuľka 7.4. Farmakokinetika liečiv a inzulínových analógov
1.
Ultra krátkodobo pôsobiace (lispro, aspart).
2. Krátkodobo pôsobiaci (jednoduchý ľudský inzulín).
3. Stredne pôsobiace (neutrálne protamínové inzulíny Hagedorn).
4. Dlhodobo pôsobiace (glargin, detemir).
5. Zmesi inzulínov s rôznym trvaním účinku (Novomix-30, Humulin-MZ, Humalog-Mix-25).
Drogy ultrakrátka akcia[lispro (Humalog), aspart (Novorapid)] sú analógy inzulínu. Ich výhodou je rýchly rozvoj hypoglykemického účinku po injekcii (po 15 minútach), čo umožňuje injekciu bezprostredne pred jedlom alebo dokonca bezprostredne po jedle, ako aj krátke trvanie účinku (menej ako 3 hodiny), čo znižuje riziko vzniku hypoglykémia. Drogy krátke herectvo(jednoduchý inzulín, bežný inzulín) sú roztoky obsahujúce inzulín v koncentrácii 100 U/ml. Injekcia jednoduchého inzulínu sa podáva 30 minút pred jedlom; Doba pôsobenia je cca 4-6 hodín. Ultrakrátke a krátkodobo pôsobiace lieky sa môžu podávať subkutánne, intramuskulárne a intravenózne.
Medzi drogami priemerné trvanie akcie Najčastejšie používanými liekmi sú neutrálny protamín Hagedorn (NPH). NPH je proteín, ktorý nekovalentne adsorbuje inzulín, čím spomaľuje jeho vstrebávanie zo subkutánneho depa. Efektívne trvanie účinku NPH inzulínov je zvyčajne asi 12 hodín; podávajú sa len subkutánne. NPH inzulín je suspenzia, a preto je na rozdiel od jednoduchého inzulínu v liekovke zakalený a pri dlhšom státí vzniká suspenzia, ktorú treba pred injekciou poriadne premiešať. NPH inzulíny, na rozdiel od iných dlhodobo pôsobiacich liekov, môžu byť zmiešané v akomkoľvek pomere s krátkodobo pôsobiacim inzulínom (jednoduchý inzulín) a farmakokinetika zložiek zmesi sa nezmení, pretože NPH nebude viazať ďalšie množstvá jednoduchého inzulínu ( Obr. 7.5). Okrem toho sa protamín používa na prípravu štandardných zmesí inzulínových analógov (Novomix-30, Humalog-Mix-25).
Medzi drogami dlhé herectvo V súčasnosti sa aktívne používajú analógy inzulínu glargín(Lantus) a detemir(Levemir). Priaznivou vlastnosťou farmakokinetiky týchto liečiv je, že na rozdiel od NPH inzulínov zabezpečujú rovnomernejšie a predĺžené zásobovanie liečiva zo subkutánneho depa. V tomto ohľade možno glargín predpisovať iba raz denne, prakticky bez ohľadu na dennú dobu.
Ryža. 7.5. Farmakokinetika rôzne drogy inzulín:
a) jednozložkový; b) štandardné inzulínové zmesi
Okrem monokomponentných inzulínových prípravkov klinickej praxiširoko používaný štandardné zmesi. Spravidla hovoríme o zmesiach krátkych resp ultrarýchly inzulín so strednodobo pôsobiacim inzulínom. Napríklad liek "Humulin-MZ" obsahuje 30% jednoduchého inzulínu a 70% inzulínu NPH v jednej fľaši; liek "Novomix-30" obsahuje 30% inzulínu aspart a 70% kryštalickej protamínovej suspenzie inzulínu aspartu; liek "Humalog-Mix-25" obsahuje 25% inzulínu lispro a 75% protamínovej suspenzie inzulínu lispro. Výhoda
štandardné inzulínové zmesi sú náhradou dvoch injekcií jednou a o niečo vyššou presnosťou v dávkovaní zložiek zmesi; nevýhoda - nemožnosť individuálneho dávkovania jednotlivé zložky zmesi. To určuje preferenciu používania štandardných inzulínových zmesí na liečbu T2DM alebo tzv tradičná inzulínová terapia(predpisovanie fixných dávok inzulínu), zatiaľ čo pre intenzívna inzulínová terapia(flexibilný výber dávky v závislosti od glykemických ukazovateľov a množstva uhľohydrátov v potravinách) je výhodnejšie použitie jednozložkových liekov.
Kľúčom k úspešnej inzulínovej terapii je prísne dodržiavanie vstrekovacie techniky. Existuje niekoľko spôsobov podávania inzulínu. Najjednoduchšou a najspoľahlivejšou metódou je injekcia pomocou inzulínu. striekačka. Pohodlnejší spôsob podávania inzulínu je injekčne injekčné perá,čo je kombinované zariadenie obsahujúce inzulínový zásobník (náplň), dávkovací systém a ihlu s injektorom.
Na udržiavaciu terapiu (keď nehovoríme o ťažkej dekompenzácii diabetu resp kritických podmienkach) inzulín sa podáva subkutánne. Injekcie krátkodobo pôsobiaceho inzulínu sa odporúčajú podávať do podkožného tukového tkaniva brucha, dlhodobo pôsobiaceho inzulínu - do tkaniva stehna alebo ramena (obr. 7.6 a). Injekcie sa podávajú hlboko do podkožného tkaniva cez široko stlačenú kožu pod uhlom 45° (obr. 7.6 b). Pacientovi treba odporučiť, aby si denne menil miesta vpichu inzulínu v tej istej oblasti, aby sa predišlo rozvoju lipodystrofie.
TO faktory ovplyvňujúce rýchlosť absorpcie inzulínu zo subkutánneho depa treba brať do úvahy dávku inzulínu (zvýšenie dávky predlžuje dobu absorpcie), miesto vpichu (absorpcia je rýchlejšia z brušného tkaniva) a teplotu okolia (zahrievanie a masírovanie miesta vpichu urýchľuje vstrebávanie ).
Zložitejší spôsob podávania, ktorý však umožňuje dosiahnuť dobré výsledky liečba je použitie dávkovač inzulínu, alebo systémy na kontinuálne subkutánne podávanie inzulínu. Dávkovač je prenosné zariadenie pozostávajúce z počítača, ktorý nastavuje režim podávania inzulínu, ako aj systému podávania inzulínu, ktorý sa vykonáva cez katéter a miniatúrnu ihlu do podkožia.
Ryža. 7.6. Inzulínové injekcie: a) typické miesta injekcie; b) poloha ihly inzulínovej striekačky počas injekcie
tukové tkanivo. Pomocou dávkovača sa podáva kontinuálna bazálna injekcia krátkodobo pôsobiaceho alebo ultrakrátko pôsobiaceho inzulínu (rýchlosťou asi 0,5-1 U/hod.) a pred jedlom, v závislosti od obsahu sacharidov a hladiny glykémie, pacient podá požadovanú bolusovú dávku toho istého krátkodobo pôsobiaceho inzulínu. Výhodou inzulínovej terapie pomocou dávkovača je podávanie samotného krátkodobo pôsobiaceho (alebo aj ultrakrátkého) inzulínu, čo je samo o sebe o niečo fyziologickejšie, keďže absorpcia dlhodobo pôsobiacich inzulínových prípravkov podlieha veľkým výkyvom; v tomto smere sa kontinuálne podávanie krátkodobo pôsobiaceho inzulínu javí ako zvládnuteľnejší proces. Nevýhodou inzulínovej terapie pomocou dávkovača je nutnosť neustáleho nosenia prístroja, ako aj dlhodobá prítomnosť injekčnej ihly v podkoží, čo si vyžaduje periodické sledovanie procesu podávania inzulínu. Inzulínová terapia pomocou dávkovača je primárne indikovaná u pacientov s diabetom 1. typu, ktorí sú pripravení zvládnuť techniku jeho manažmentu. Najmä v tomto ohľade je potrebné venovať pozornosť pacientom s výrazným fenoménom „úsvitu“, ako aj tehotným pacientkam a pacientkam plánujúcim tehotenstvo s T1DM a pacientom
osoby s narušeným životným štýlom (možnosť flexibilnejšej stravy).
7.5. CUKROVKA 1. TYPU
CD-1 - orgánovo špecifické autoimunitné ochorenie vedúce k deštrukcii β-buniek ostrovčekov pankreasu, ktoré produkujú inzulín, prejavujúce sa absolútnym nedostatkom inzulínu. V niektorých prípadoch pacientom so zjavným T1DM chýbajú markery autoimunitného poškodenia β-buniek (idiopatický DM-1).
Etiológia
DM-1 je ochorenie s dedičnou predispozíciou, ale jeho podiel na vzniku ochorenia je malý (určuje jeho vývoj približne z 1/3). Miera zhody pre T1DM u jednovaječných dvojčiat je len 36%. Pravdepodobnosť vzniku T1D u dieťaťa s chorou matkou je 1-2%, pre otca - 3-6%, pre brata alebo sestru - 6%. Jeden alebo viac humorálnych markerov poškodenia autoimunitných β-buniek, ktoré zahŕňajú protilátky proti pankreatickým ostrovčekom, protilátky proti glutamátdekarboxyláze (GAD65) a protilátky proti tyrozínfosfatáze (IA-2 a ΙΑ-2β), sa detegujú u 85-90 % pacientov . Napriek tomu hlavnú úlohu pri deštrukcii β-buniek zohrávajú faktory bunkovej imunity. T1DM je asociovaný s takými HLA haplotypmi ako napr DQA A DQB kým len alely HLA-DR/DQ môžu byť predisponujúce k rozvoju ochorenia, zatiaľ čo iné sú ochranné. So zvýšenou frekvenciou sa T1D kombinuje s inými autoimunitnými endokrinnými (autoimunitná tyreoiditída, Addisonova choroba) a neendokrinnými ochoreniami, ako je alopécia, vitiligo, Crohnova choroba, reumatické ochorenia(Tabuľka 7.5).
Patogenéza
DM-1 sa prejavuje, keď je 80-90% β-buniek zničených autoimunitným procesom. Rýchlosť a intenzita tohto procesu sa môžu výrazne líšiť. Najčastejšie keď typický priebeh ochorení u detí a mladých ľudí prebieha tento proces pomerne rýchlo, po ktorom nasleduje rýchla manifestácia ochorenia, pri ktorej od objavenia sa prvých klinických príznakov k rozvoju ketoacidózy (až po ketoacidotickú kómu) môže prejsť len niekoľko týždňov.
Tabuľka 7.5. Diabetes mellitus typu 1
Pokračovanie tabuľky. 7.5
V iných oveľa viac v ojedinelých prípadoch U dospelých nad 40 rokov môže byť ochorenie spravidla latentné (latentné autoimunitný diabetes dospelí - LADA), Zároveň je u takýchto pacientov na začiatku ochorenia často diagnostikovaný diabetes mellitus-2 a niekoľko rokov sa dá dosiahnuť kompenzácia cukrovky predpisovaním sulfonylmočovinových liekov. Ale neskôr, zvyčajne po 3 rokoch, sa objavia známky absolútneho nedostatku inzulínu (úbytok hmotnosti, ketonúria, ťažká hyperglykémia, napriek užívaniu tabletových hypoglykemík).
Patogenéza T1DM, ako je uvedené, je založená na absolútnom deficite inzulínu. Neschopnosť glukózy vstúpiť do tkanív závislých od inzulínu (tuk a svaly) vedie k nedostatku energie, čo vedie k zosilnenej lipolýze a proteolýze, ktoré sú spojené so stratou hmotnosti. Zvýšenie hladín glykémie spôsobuje hyperosmolaritu, ktorá je sprevádzaná osmotickou diurézou a ťažkou dehydratáciou. V podmienkach inzulínového deficitu a energetického deficitu dochádza k dezinhibícii tvorby kontrainzulárnych hormónov (glukagón, kortizol, rastový hormón), ktoré napriek zvyšujúcej sa glykémii vyvolávajú stimuláciu glukoneogenézy. Zvýšená lipolýza v tukovom tkanive vedie k výraznému zvýšeniu koncentrácie voľných mastných kyselín. Pri nedostatku inzulínu je liposyntetická kapacita pečene potlačená a voľná
mastné kyseliny sa začínajú zapájať do ketogenézy. Hromadenie ketolátok vedie k rozvoju diabetickej ketózy a následne ketoacidózy. S progresívnym nárastom dehydratácie a acidózy vzniká kóma (pozri časť 7.7.1), ktorá pri absencii inzulínovej terapie a rehydratácie nevyhnutne končí smrťou.
Epidemiológia
T1DM predstavuje asi 1,5-2% všetkých prípadov diabetu a tento relatívny údaj sa bude ďalej znižovať v dôsledku rýchleho nárastu výskytu T2DM. Celoživotné riziko vzniku T1DM u belochov je asi 0,4 %. Výskyt cukrovky 1. typu sa zvyšuje o 3 % ročne: o 1,5 % v dôsledku nových prípadov a o ďalších 1,5 % v dôsledku predlžovania strednej dĺžky života pacientov. Prevalencia T1DM sa líši v závislosti od etnického zloženia populácie. V roku 2000 to bolo 0,02 % v Afrike, 0,1 % v južnej Ázii a Južnej a Strednej Amerike a 0,2 % v Európe a Severnej Amerike. Incidencia DM-1 je najvyššia vo Fínsku a Švédsku (30 – 35 prípadov na 100 000 obyvateľov za rok) a najnižšia v Japonsku, Číne a Kórei (0,5 – 2,0 prípadov). Vrcholný vek pre manifestáciu T1DM zodpovedá približne 10-13 rokom. Vo veľkej väčšine prípadov sa T1DM prejaví pred 40. rokom života.
Klinické prejavy
IN typické prípady, Najmä u detí a mladých ľudí debutuje T1DM so živým klinickým obrazom, ktorý sa vyvíja počas niekoľkých mesiacov alebo dokonca týždňov. Manifestáciu T1DM môžu spustiť infekčné a iné sprievodné ochorenia. Charakteristický príznaky spoločné pre všetky typy cukrovky, spojené s hyperglykémiou: polydipsia, polyúria, svrbenie kože, ale pri cukrovke 1. typu sú veľmi výrazné. Takže počas dňa môžu pacienti vypiť a vylúčiť až 5-10 litrov tekutín. Špecifické pre diabetes 1. typu je príznakom, ktorý je spôsobený absolútnym nedostatkom inzulínu, strata hmotnosti dosahujúca 10-15 kg za 1-2 mesiace. Charakterizovaná ťažkou celkovou a svalovou slabosťou, zníženou výkonnosťou a ospalosťou. Na začiatku ochorenia môžu niektorí pacienti pociťovať zvýšenie chuti do jedla, ktoré s rozvojom ketoacidózy ustupuje anorexii. Ten je charakterizovaný objavením sa acetónového zápachu (alebo ovocného zápachu) z úst, nevoľnosťou
pozn., vracanie, často bolesti brucha (pseudoperitonitída), ťažká dehydratácia a končí voj komatóznom stave(pozri odsek 7.7.1). V niektorých prípadoch je prvým prejavom T1DM u detí progresívna porucha vedomia až kóma v dôsledku sprievodných ochorení, zvyčajne infekčnej alebo akútnej chirurgickej patológie.
V pomerne zriedkavých prípadoch rozvoja T1DM u ľudí nad 35-40 rokov (latentný autoimunitný diabetes dospelých) ochorenie sa nemusí prejaviť tak zreteľne (stredná polydipsia a polyúria, bez straty telesnej hmotnosti) a môže sa dokonca zistiť náhodne pri bežnom zisťovaní hladín glykémie. V týchto prípadoch je pacientovi často na začiatku diagnostikovaný diabetes mellitus-2 a sú mu predpísané tabletované hypoglykemické lieky (TGD), ktoré poskytujú prijateľnú kompenzáciu cukrovky na určitý čas. Počas niekoľkých rokov (často do jedného roka) sa však u pacienta objavia symptómy spôsobené narastajúcim absolútnym nedostatkom inzulínu: strata hmotnosti, neschopnosť udržať si normálnu glykémiu na pozadí TSP, ketóza, ketoacidóza.
Diagnostika
Vzhľadom na to, že DM-1 má jasný klinický obraz a zároveň ide o pomerne zriedkavé ochorenie, skríningové stanovenie hladín glykémie za účelom diagnostiky DM-1 nie je indikované. Pravdepodobnosť vzniku ochorenia u bezprostredných príbuzných pacientov je nízka, čo spolu s nedostatkom účinných metód primárnej prevencie T1DM určuje nevhodnosť štúdia ich imunitného systému. genetické markery choroby. Diagnostika T1DM je v drvivej väčšine prípadov založená na záchyte významnej hyperglykémie u pacientov so závažnými klinickými prejavmi absolútneho deficitu inzulínu. OGTT na účely diagnostiky T1DM sa musí vykonávať veľmi zriedkavo.
V pochybných prípadoch (detekcia stredne ťažkej hyperglykémie pri absencii zjavných klinických prejavov, prejav v relatívne pokročilom veku), ako aj na účely diferenciálnej diagnostiky s inými typmi diabetu sa používa stanovenie hladiny C-peptid(bazálne a 2 hodiny po jedle). Nepriame diagnostická hodnota v pochybných prípadoch môže mať definíciu imunologické markery CD-1 - protilátky proti ostrovčekom
PZH na glutamátdekarboxylázu (GAD65) a tyrozínfosfatázu (IA-2 a IA-2p). Diferenciálna diagnostika DM-1 a DM-2 je uvedená v tabuľke. 7.6.
Tabuľka 7.6. Diferenciálna diagnostika a rozdiely medzi DM-1 a DM-2
Liečba
Liečba akéhokoľvek typu cukrovky je založená na troch hlavných princípoch: terapia znižujúca hladinu glukózy (pri cukrovke-1 – inzulínová terapia), diéta a edukácia pacienta. Inzulínová terapia s DM-1 nosí substitučnej povahy a jej cieľom je maximálne napodobniť fyziologickú produkciu hormónu za účelom dosiahnutia akceptovaných kompenzačných kritérií (tabuľka 7.3). Najbližšie k fyziologickej sekrécii inzulínu intenzívna inzulínová terapia. Potreba inzulínu zodpovedajúca jeho bazálnej sekrécie sa poskytuje dvomi injekciami strednodobo pôsobiaceho inzulínu (ráno a večer) alebo jednou injekciou dlhodobo pôsobiaceho inzulínu (glargín). Celková dávka bazálneho inzulínu
Množstvo by nemalo presiahnuť polovicu celkovej dennej potreby lieku. Jedlo alebo bolusová sekrécia inzulínu sa nahrádza injekciami krátkodobo pôsobiaceho alebo ultrakrátko pôsobiaceho inzulínu pred každým jedlom a jeho dávka sa vypočítava na základe očakávaného množstva uhľohydrátov počas nadchádzajúceho jedla a existujúcej hladiny glykémie, ktorú si pacient určí pomocou glukomer pred každou injekciou inzulínu (obr. 7.7).
Približné intenzívny režim inzulínovej terapie, ktoré sa budú meniť takmer každý deň, možno znázorniť nasledovne. Vychádzajú z toho, že denná požiadavka v inzulíne je asi 0,5-0,7 U na 1 kg telesnej hmotnosti (pre pacienta s hmotnosťou 70 kg asi 35-50 U). Približne 1/3 – 1/2 tejto dávky bude tvoriť dlhodobo pôsobiaci inzulín (20 – 25 U), 1/2 – 2/3 krátkodobo alebo ultrakrátko pôsobiaceho inzulínu. Dávka inzulínu NPH je rozdelená na 2 injekcie: ráno 2/3 jeho dávky (12 jednotiek), večer - 1/3 (8-10 jednotiek).
Účel prvé štádium výber inzulínovej terapie je normalizovať hladiny glukózy nalačno. Večerná dávka inzulínu NPH sa zvyčajne podáva o 22-23 hodinách, ranná dávka spolu s injekciou krátkodobo pôsobiaceho inzulínu pred raňajkami. Pri výbere večernej dávky inzulínu NPH je potrebné mať na pamäti možnosť vzniku množstva
Ryža. 7.7. Intenzívny režim inzulínovej terapie
celkom typické javy. Príčinou rannej hyperglykémie môže byť nedostatočná dávka dlhodobo pôsobiaceho inzulínu, pretože do rána sa potreba inzulínu výrazne zvyšuje (fenomén „úsvitu“). Ranná hyperglykémia môže byť okrem nedostatočnej dávky spôsobená aj jej nadbytkom - Somogyiho fenomén(Somogyi), post-hypoglykemická hyperglykémia. Tento jav sa vysvetľuje skutočnosťou, že maximálna citlivosť tkanív na inzulín sa pozoruje medzi 2. a 4. hodinou ráno. Práve v tomto čase je hladina hlavných kontrainzulárnych hormónov (kortizol, rastový hormón atď.) zvyčajne najnižšia. Ak je večerná dávka dlhodobo pôsobiaceho inzulínu nadmerná, potom v tomto čase hypoglykémia. Klinicky sa môže prejaviť ako zlý spánok s nočnými morami, nevedomé činy v spánku, ranné bolesti hlavy a únava. Rozvoj hypoglykémie v tomto čase spôsobuje výrazné kompenzačné uvoľnenie glukagónu a iných kontrainzulárnych hormónov, po ktorých nasleduje hyperglykémia ráno. Ak sa v tejto situácii dávka dlhodobo pôsobiaceho inzulínu podávaná večer nezníži, ale zvýši, nočná hypoglykémia a ranná hyperglykémia sa zhoršia, čo môže v konečnom dôsledku viesť k syndrómu chronického predávkovania inzulínom (Somogyiho syndróm), ktorý je kombináciou obezity. s chronickou dekompenzáciou diabetu, častou hypoglykémiou a progresívnymi neskorými komplikáciami. Na diagnostiku Somogyiho fenoménu je potrebné študovať hladinu glykémie približne o 3:00, ktorá je neoddeliteľnou súčasťou výberu inzulínovej terapie. Ak je zníženie večernej dávky NPH na bezpečnú nočnú hypoglykémiu sprevádzané rannou hyperglykémiou (fenomén úsvitu), treba pacientovi odporučiť, aby vstával skôr (6 – 7:00), zatiaľ čo inzulín podávaný v noci naďalej udržiava normálnu hladinu glykemické hladiny.
Druhá injekcia inzulínu NPH sa zvyčajne podáva pred raňajkami spolu s rannou injekciou krátkodobo pôsobiaceho (ultrakrátkodobo pôsobiaceho) inzulínu. V tomto prípade sa dávka vyberá predovšetkým na základe glykemických hladín pred hlavnými dennými jedlami (obed, večera); okrem toho môže byť obmedzená vznikom hypoglykémie v intervaloch medzi jedlami, napríklad na poludnie, medzi raňajkami a obedom.
Celá dávka inzulínu dlhodobo pôsobiace(glargin) sa podáva raz denne a je jedno v akom čase. Kinetika
inzulín glargín a detemir sú priaznivejšie z hľadiska rizika vzniku hypoglykémie, vrátane nočných.
Dávka krátkodobo pôsobiaceho alebo ultrakrátko pôsobiaceho inzulínu, dokonca aj v prvý deň, kedy si pacient predpíše inzulín, bude závisieť od množstva skonzumovaných sacharidov ( obilných jednotiek) a hladinu glykémie pred injekciou. Podmienečne, na základe cirkadiánny rytmus sekrécia inzulínu je normálna, asi 1/4 dávky krátkodobo pôsobiaceho inzulínu (6-8 jednotiek) je pridelená na večeru, zvyšná dávka je približne rovnako rozdelená na raňajky a obed (10-12 jednotiek). Čím vyššia je počiatočná hladina glykémie, tým menej sa zníži na jednotku podaného inzulínu. Injekcia krátkodobo pôsobiaceho inzulínu sa podáva 30 minút pred jedlom, injekcia ultra krátkodobo pôsobiaceho inzulínu bezprostredne pred jedlom alebo dokonca bezprostredne po jedle. Primeranosť dávky krátkodobo pôsobiaceho inzulínu sa hodnotí podľa glykemických ukazovateľov 2 hodiny po jedle a pred ďalším jedlom.
Na výpočet dávky inzulínu pri intenzívnej inzulínovej terapii stačí vypočítať počet XE len na základe sacharidovej zložky. V tomto prípade sa neberú do úvahy všetky produkty obsahujúce uhľohydráty, ale iba takzvané spočítateľné. K tým druhým patria zemiaky, obilné výrobky, ovocie, tekuté mliečne a sladké výrobky. Produkty obsahujúce nestráviteľné sacharidy (väčšina zeleniny) sa neberú do úvahy. Boli vyvinuté špeciálne výmenné tabuľky, pomocou ktorých môžete vyjadrením množstva sacharidov v XE vypočítať potrebnú dávku inzulínu. Jeden XE zodpovedá 10-12 g sacharidov (tabuľka 10.7).
Po zjedení jedla s obsahom 1 XE sa hladina glykémie zvýši o 1,6-2,2 mmol/l, t.j. približne o toľko, koľko klesne hladina glukózy pri podaní 1 jednotky inzulínu. Inými slovami, na každý XE obsiahnutý v jedle, ktoré plánujete zjesť, si musíte vopred podať približne 1 jednotku inzulínu (v závislosti od dennej doby). Okrem toho je potrebné vziať do úvahy výsledky selfmonitoringu hladín glykémie, ktoré sa vykonáva pred každou injekciou, a dennú dobu (asi 2 U inzulínu na 1 XE ráno a na obed, 1 U za 1 XE pri večeri). Ak sa teda zistí hyperglykémia, je potrebné zvýšiť dávku inzulínu, vypočítanú v súlade s nadchádzajúcim jedlom (na základe počtu XE), a naopak, ak sa zistí hypoglykémia, podáva sa menej inzulínu.
Tabuľka 7.7. Ekvivalentná náhrada produktov tvoriacich 1 XE
Napríklad, ak má pacient 30 minút pred plánovanou večerou s obsahom 5 XE glykemickú hladinu 7 mmol/l, potrebuje si podať 1 jednotku inzulínu, aby sa glykémia znížila na normálnu úroveň: zo 7 mmol/l na približne 5 mmol/l. Okrem toho sa musí podať 5 jednotiek inzulínu na pokrytie 5 XE. V tomto prípade si teda pacient aplikuje 6 jednotiek krátkodobo pôsobiaceho alebo ultrakrátko pôsobiaceho inzulínu.
Po manifestácii T1DM a nasadení inzulínovej terapie na dostatočne dlhý čas môže byť potreba inzulínu malá a môže byť nižšia ako 0,3-0,4 U/kg. Toto obdobie sa označuje ako fáza remisie, príp "Medové týždne". Po období hyperglykémie a ketoacidózy, ktoré potláčajú sekréciu inzulínu o 10-15% zostávajúcich β-buniek, kompenzácia hormonálno-metabolických porúch podávaním inzulínu obnovuje funkciu týchto buniek, ktoré potom preberajú zásobovanie organizmu inzulínom. na minimálnej úrovni. Toto obdobie môže trvať niekoľko týždňov až niekoľko rokov, ale nakoniec v dôsledku autoimunitnej deštrukcie zostávajúcich β-buniek „medové týždne“ skončia.
Diéta na T1DM u trénovaných pacientov, ktorí majú schopnosti sebakontroly a výberu dávkovania inzulínu, môže byť liberalizovaný, t.j. blíži sa zadarmo. Ak pacient nemá nadváhu alebo podváhu, diéta by mala byť
izokalorický. Hlavnou zložkou potravy pre T1DM sú sacharidy, ktoré by mali tvoriť asi 65 % denných kalórií. Uprednostňované by mali byť výrobky obsahujúce komplexné, pomaly absorbované sacharidy, ako aj výrobky bohaté na vlákninu. Je potrebné vyhnúť sa výrobkom obsahujúcim ľahko stráviteľné sacharidy (múka, sladkosti). Podiel bielkovín by sa mal znížiť na 10-35%, čo pomáha znižovať riziko vzniku mikroangiopatie a podiel tukov by sa mal znížiť na 25-35%, pričom obmedzenie tukov by malo tvoriť až 7% kalórií, čo znižuje riziko rozvoja aterosklerózy. Okrem toho by ste sa mali vyhýbať užívaniu alkoholické nápoje, najmä silné.
Neoddeliteľnou súčasťou práce s pacientom s T1DM a kľúčom k efektívnej kompenzácii je edukácia pacienta. Počas svojho života musí pacient nezávisle meniť dávku inzulínu každý deň v závislosti od mnohých faktorov. Je zrejmé, že si to vyžaduje zvládnutie určitých zručností, ktoré je potrebné pacienta naučiť. „Škola pacienta s DM-1“ je organizovaná v endokrinologických nemocniciach alebo ambulantne a pozostáva z 5-7 štruktúrovaných sedení, na ktorých lekár alebo špeciálne vyškolená sestra interaktívne, pomocou rôznych názorných pomôcok, učia pacientov princípy sebaovladanie.
Predpoveď
Pri absencii inzulínovej terapie pacient s diabetom 1. typu nevyhnutne zomiera na ketoacidotickú kómu. Pri neadekvátnej inzulínovej terapii, na pozadí ktorej nie sú dosiahnuté kritériá na kompenzáciu diabetu a pacient je v stave chronickej hyperglykémie (tab. 7.3), sa začínajú rozvíjať a progredovať neskoré komplikácie (bod 7.8). U T1DM majú v tomto smere najväčší klinický význam prejavy diabetickej mikroangiopatie (nefropatia a retinopatia) a neuropatie (syndróm diabetickej nohy). Makroangiopatia pri cukrovke 1. typu sa dostáva do popredia pomerne zriedkavo.
7.6. CUKROVKA 2. TYPU MELLITUS
Diabetes mellitus typu 2- chronické ochorenie prejavujúce sa poruchou metabolizmu uhľohydrátov s rozvojom hyperglykémie v dôsledku inzulínovej rezistencie a sekrečnej dysfunkcie β-buniek,
ako aj metabolizmus lipidov s rozvojom aterosklerózy. Keďže hlavnou príčinou smrti a invalidity pacientov sú komplikácie systémovej aterosklerózy, T2DM sa niekedy nazýva kardiovaskulárne ochorenie.
Tabuľka 7.8. Diabetes mellitus typu 2
Etiológia
T2DM je multifaktoriálne ochorenie s dedičnou predispozíciou. Zhoda pre T2DM u jednovaječných dvojčiat dosahuje 80 % alebo viac. Väčšina pacientov s T2DM indikuje prítomnosť T2DM v ich najbližšej rodine; Ak má jeden z rodičov T2DM, pravdepodobnosť jeho rozvoja u potomka počas života je 40%. Nebol nájdený jediný gén, ktorého polymorfizmus určuje predispozíciu k T2DM. Pri realizácii dedičnej predispozície k T2DM zohrávajú veľkú úlohu faktory prostredia, predovšetkým vlastnosti životného štýlu. Rizikové faktory pre rozvoj T2DM sú:
Obezita, najmä viscerálna (pozri odsek 11.2);
Etnicita (najmä pri zmene tradičného životného štýlu na západný);
Sedavý spôsob života;
Vlastnosti stravy (vysoká spotreba rafinovaných uhľohydrátov a nízky obsah vláknina);
Arteriálna hypertenzia.
Patogenéza
Patogeneticky je T2DM heterogénnou skupinou metabolických porúch, čo určuje jej významnú klinickú heterogenitu. Jeho patogenéza je založená na inzulínovej rezistencii (pokles inzulínom sprostredkovanej utilizácie glukózy tkanivami), ku ktorej dochádza na pozadí sekrečnej dysfunkcie β-buniek. Existuje teda nerovnováha v citlivosti na inzulín a sekrécii inzulínu. Dysfunkcia sekrécieβ -bunky spočíva v spomalení „skorého“ sekrečného uvoľňovania inzulínu v reakcii na zvýšenie hladín glukózy v krvi. V tomto prípade prakticky chýba 1. (rýchla) fáza sekrécie, ktorá pozostáva z vyprázdňovania vezikúl nahromadeným inzulínom; 2. (pomalá) fáza sekrécie nastáva ako odpoveď na stabilizáciu hyperglykémie neustále, v tonickom režime a napriek nadmernej sekrécii inzulínu sa hladina glykémie na pozadí inzulínovej rezistencie nenormalizuje (obr. 7.8).
Dôsledkom hyperinzulinémie je zníženie citlivosti a počtu inzulínových receptorov, ako aj supresia
postreceptorové mechanizmy sprostredkujúce účinky inzulínu (rezistencia na inzulín). Obsah hlavného transportéra glukózy vo svaloch a tukových bunkách (GLUT-4) je znížený o 40 % u jedincov s viscerálna obezita a 80 % - u osôb s T2DM. V dôsledku inzulínovej rezistencie hepatocytov a portálnej hyperinzulinémie dochádza nadmerná produkcia glukózy v pečeni, a vzniká hyperglykémia nalačno, ktorá sa zistí u väčšiny pacientov s T2DM, a to aj v skorých štádiách ochorenia.
Samotná hyperglykémia nepriaznivo ovplyvňuje charakter a úroveň sekrečnej aktivity β-buniek (glukotoxicita). Dlhodobá, počas mnohých rokov a desaťročí existujúca hyperglykémia nakoniec vedie k vyčerpaniu produkcie inzulínu β-buniek a pacient môže pociťovať niektoré symptómy nedostatok inzulínu- chudnutie, ketóza so sprievodnými infekčné choroby. Avšak reziduálna produkcia inzulínu, ktorá je dostatočná na prevenciu ketoacidózy, je pri T2DM takmer vždy zachovaná.
Epidemiológia
T2DM určuje epidemiológiu diabetu ako celku, keďže tvorí asi 98 % prípadov tohto ochorenia. Prevalencia T2DM sa medzi krajinami líši a etnické skupiny. V európskom
Ryža. 7.8. Sekrečná dysfunkcia β-buniek pri diabetes mellitus 2. typu (strata 1 rýchla fáza sekrécia inzulínu)
krajiny, USA a Ruská federácia tvorí asi 5-6% populácie. Výskyt T2DM stúpa s vekom: medzi dospelými je prevalencia T2DM 10% a medzi ľuďmi nad 65 rokov dosahuje 20%. Výskyt T2DM je 2,5-krát vyšší medzi pôvodnými obyvateľmi Ameriky a Havajčanmi; medzi Indiánmi Pima (Arizona) dosahuje 50 %. Medzi vidieckymi obyvateľmi Indie, Číny, Čile a afrických krajín, ktorí vedú tradičný životný štýl, je prevalencia T2DM veľmi nízka (menej ako 1 %). Na druhej strane medzi prisťahovalcami do západných priemyselných krajín dosahuje významnú úroveň. Medzi imigrantmi z Indie a Číny žijúcimi v USA a Veľkej Británii tak prevalencia T2DM dosahuje 12-15%.
WHO predpovedá nárast počtu ľudí s cukrovkou vo svete v priebehu nasledujúcich 20 rokov o 122 % (zo 135 na 300 miliónov). Je to spôsobené jednak postupujúcim starnutím populácie, jednak šírením a zhoršovaním urbanizovaného životného štýlu. V posledných rokoch došlo k výraznému „omladeniu“ T2DM a zvýšeniu jeho výskytu u detí.
Klinické prejavy
Väčšinou, neexistujú žiadne výrazné klinické prejavy, a diagnóza je stanovená rutinným stanovením hladín glykémie. Ochorenie sa zvyčajne prejavuje vo veku nad 40 rokov, pričom prevažná väčšina pacientov má obezitu a ďalšie zložky metabolický syndróm(pozri odsek 11.2). Pacienti sa nesťažujú na zníženú výkonnosť, ak na to nie sú iné dôvody. Sťažnosti na smäd a polyúriu zriedka dosahujú významnú závažnosť. Pomerne často pacientky trápi svrbenie kože a pošvy, a preto sa obracajú na dermatológov a gynekológov. Keďže od samotnej manifestácie T2DM k diagnóze často prejde mnoho rokov (v priemere asi 7 rokov), u mnohých pacientov v klinickom obraze dominuje príznaky a prejavy neskorých komplikácií diabetu. Navyše k prvej návšteve pacienta s T2DM v lekárskej starostlivosti veľmi často dochádza v dôsledku neskorých komplikácií. Pacienti tak môžu byť hospitalizovaní v chirurgických nemocniciach s ulcerózna lézia nohy (syndróm diabetickej nohy), kontaktujte oftalmológov z dôvodu progresívnej straty zraku (diabetická retinopatia), byť hospitalizovaný so srdcovým infarktom, mozgovou príhodou
tami, obliterujúce lézie ciev nôh v inštitúciách, kde sa prvýkrát zistí hyperglykémia.
Diagnostika
Diagnostické kritériá, spoločné pre všetky typy cukrovky, sú uvedené v odseku 7.3. Diagnóza T2DM je v prevažnej väčšine prípadov založená na identifikácii hyperglykémie u jedincov s typickými klinické príznaky DM-2 (obezita, vek nad 40-45 rokov, pozitívna rodinná anamnéza DM-2, ostatné zložky metabolického syndrómu), pri absencii klinických a laboratórnych príznakov absolútneho deficitu inzulínu (výrazný úbytok hmotnosti, ketóza). Kombinácia vysokej prevalencie T2DM, jeho charakteristického dlhodobého asymptomatického priebehu a možnosti prevencie ťažké komplikácie podlieha včasnej diagnóze, predurčuje potrebu skríning, tie. vykonanie vyšetrenia na vylúčenie T2DM u osôb bez akýchkoľvek príznakov ochorenia. Hlavným testom, ako je uvedené, je stanovenie hladina glukózy v krvi nalačno. Indikuje sa v nasledujúcich situáciách:
1. U všetkých ľudí nad 45 rokov, najmä s nadmernou telesnou hmotnosťou (BMI viac ako 25 kg/m2) v intervaloch každé 3 roky.
2. V mladšom veku v prítomnosti nadmernej telesnej hmotnosti (BMI viac ako 25 kg/m2) a ďalších rizikových faktorov, medzi ktoré patria:
Sedavý spôsob života;
CD-2 u blízkych príbuzných;
príslušnosť k národnostiam s vysokým rizikom rozvoja T2DM (Afroameričania, Hispánci, domorodí Američania atď.);
Ženy, ktoré porodili dieťa s hmotnosťou vyššou ako 4 kg a/alebo s anamnézou gestačného diabetu;
Arteriálna hypertenzia (≥ 140/90 mm Hg);
hladina HDL > 0,9 mmol/l a/alebo triglyceridy > 2,8 mmol/l;
Syndróm polycystických vaječníkov;
NTG a NGNT;
Srdcovo-cievne ochorenia.
Významný nárast výskytu T2DM u detí diktuje potrebu skríningového stanovenia hladín glykémie medzi deťmi a dospievajúcimi(od 10 rokov s intervalom 2 rokov alebo so začiatkom
puberta, ak sa vyskytla viac ako nízky vek), patriace do skupín zvýšené riziko medzi ktoré patria aj deti s nadmernou telesnou hmotnosťou(BMI a/alebo hmotnosť > 85 percentil pre vek alebo hmotnosť vyššiu ako 120 % ideálnej hmotnosti) v kombinácii s akýmikoľvek dvoma z nasledujúcich dodatočných rizikových faktorov:
CD-2 medzi príbuznými prvého alebo druhého stupňa;
príslušnosť k vysoko rizikovým národnostiam;
Klinické prejavy spojené s inzulínovou rezistenciou (acanthosis nigricans, arteriálna hypertenzia, dyslipidémia);
Diabetes, vrátane gestačného diabetu, u matky.
Odlišná diagnóza
Najväčší klinický význam má diferenciálna diagnostika DM-2 a DM-1, ktorej princípy sú popísané v odseku 7.5 (tabuľka 7.6). Ako už bolo uvedené, vo väčšine prípadov je to založené na údajoch klinický obraz. V prípadoch, keď sa zisťovanie typu cukrovky stretáva s ťažkosťami, alebo existuje podozrenie na niektorý zriedkavý variant cukrovky, a to aj v rámci dedičných syndrómov, praktická otázka Otázkou, na ktorú je potrebné odpovedať, je, či pacient potrebuje inzulínovú terapiu.
Liečba
Hlavnými zložkami liečby DM2 sú: diétna terapia, zvýšená fyzická aktivita, hypoglykemická terapia, prevencia a liečba neskorých komplikácií DM. Keďže väčšina pacientov s T2DM je obéznych, diéta by mala byť zameraná na zníženie hmotnosti (hypokalorická) a prevenciu neskorých komplikácií, predovšetkým makroangiopatie (ateroskleróza). Hypokalorická diéta potrebné pre všetkých pacientov s nadváhou (BMI 25-29 kg/m2) alebo obezitou (BMI > 30 kg/m2). Vo väčšine prípadov by sa malo odporúčať znížiť denný príjem kalórií na 1000-1200 kcal pre ženy a na 1200-1600 kcal pre mužov. Odporúčaný pomer esenciálnych zložky potravín s DM-2 je to podobné ako s DM-1 (sacharidy - 65%, bielkoviny 10-35%, tuky do 25-35%). Použite alkohol musí byť obmedzené, pretože ide o významný zdroj dodatočných kalórií, okrem toho príjem alkoholu počas liečby
Požitie derivátov sulfonylmočoviny a inzulínu môže vyvolať rozvoj hypoglykémie (pozri časť 7.7.3).
Odporúčania pre zvýšenie fyzickej aktivity treba individualizovať. Na začiatok sa odporúča aeróbne cvičenie (chôdza, plávanie) strednej intenzity v trvaní 30-45 minút 3-5x denne (cca 150 minút týždenne). V budúcnosti je potrebné postupné zvyšovanie fyzická aktivita, ktorý výrazne prispieva k zníženiu a normalizácii telesnej hmotnosti. Okrem toho fyzická aktivita pomáha znižovať inzulínovú rezistenciu a má hypoglykemický účinok. Kombinácia diétnej terapie a zvýšenej fyzickej aktivity bez predpisovania liekov znižujúcich hladinu glukózy umožňuje udržať kompenzáciu diabetu v súlade so stanovenými cieľmi (tab. 7.3) približne u 5 % pacientov s T2DM.
Lieky na hypoglykemická terapia s T2DM možno rozdeliť do štyroch hlavných skupín.
I. Lieky, ktoré pomáhajú znižovať inzulínovú rezistenciu (senzibilizátory). Táto skupina zahŕňa metformín a tiazolidíndióny. metformín je jedinou drogou zo skupiny, ktorá sa v súčasnosti používa biguanidy. Hlavné zložky mechanizmu jeho účinku sú:
1. Potlačenie glukoneogenézy v pečeni (zníženie produkcie glukózy v pečeni), čo vedie k zníženiu hladín glukózy v krvi nalačno.
2. Znížená inzulínová rezistencia (zvýšené využitie glukózy periférne tkanivá, predovšetkým svaly).
3. Aktivácia anaeróbnej glykolýzy a zníženie absorpcie glukózy v tenkom čreve.
metformín je liekom prvej voľby pri hypoglykémii u pacientov s diabetom 2. typu, obezitou a hyperglykémiou nalačno. Počiatočná dávka je 500 mg večer alebo s večerou. Následne sa dávka postupne zvyšuje na 2-3 gramy v 2-3 dávkach. Spomedzi vedľajších účinkov je pomerne častá dyspepsia (hnačka), ktorá je spravidla prechodná a sama vymizne po 1-2 týždňoch užívania lieku. Keďže metformín nemá stimulačný účinok na produkciu inzulínu, počas monoterapie týmto liekom nedochádza k hypoglykémii.
vyvinúť (jeho účinok bude označený ako antihyperglykemický a nie hypoglykemický). Kontraindikácie pri užívaní metformínu sú gravidita, závažné zlyhanie srdca, pečene, obličiek a iných orgánov, ako aj hypoxické stavy iného pôvodu. Mimoriadne zriedkavou komplikáciou, ktorá sa vyskytuje pri predpisovaní metformínu bez zohľadnenia vyššie uvedených kontraindikácií, je laktátová acidóza, ktorá je dôsledkom hyperaktivácie anaeróbnej glykolýzy.
tiazolidíndióny(pioglitazón, rosiglitazón) sú agonisty receptora γ aktivovaného peroxizómovým proliferátorom (PPAR-γ). Tiazolidíndióny aktivujú metabolizmus glukózy a lipidov vo svalovom a tukovom tkanive, čo vedie k zvýšeniu aktivity endogénneho inzulínu, t.j. Na odstránenie inzulínovej rezistencie (inzulínové senzibilizátory). Denná dávka pioglitazónu je 15-30 mg/deň, rosiglitazón - 4-8 mg (pre 1-2 dávky). Veľmi účinná je kombinácia tiazolidíndiónov s metformínom. Kontraindikáciou použitia tiazolidíndiónov je zvýšenie (2,5-krát alebo viac) hladiny pečeňových transamináz. Vedľajšie účinky tiazolidíndiónov zahŕňajú okrem hepatotoxicity zadržiavanie tekutín a edémy, ktoré sa častejšie vyvíjajú pri kombinácii liekov s inzulínom.
II. Drogy ovplyvňujúceβ -bunky a podporujú zvýšenú sekréciu inzulínu. Do tejto skupiny patria sulfonylmočoviny a glinidy (prandiálne regulátory glykémie), ktoré sa používajú predovšetkým na normalizáciu hladín glykémie po jedle. Hlavný cieľ sulfonylmočoviny(PSM) sú β-bunky pankreatických ostrovčekov. PSM sa viažu na špecifické receptory na membráne β-buniek. To vedie k uzavretiu ATP-dependentných draslíkových kanálov a depolarizácii bunková membrána, čo zase prispieva k objavu vápnikových kanálov. Vstup vápnika do β-buniek vedie k ich degranulácii a uvoľneniu inzulínu do krvi. V klinickej praxi sa používa pomerne veľa PSM, ktoré sa líšia trvaním a závažnosťou účinku na zníženie glukózy (tabuľka 7.9).
Tabuľka 7.9. Sulfonylmočoviny
Hlavným a pomerne častým vedľajším účinkom PSM je hypoglykémia (pozri časť 7.7.3). Môže sa vyskytnúť pri predávkovaní liekom, jeho akumulácii (zlyhanie obličiek),
nedodržiavanie diéty (vynechávanie jedál, pitie alkoholu) alebo režimu (výrazná fyzická aktivita, pred ktorou sa neznižovala dávka PSM ani neprijímali sacharidy).
Do skupiny glinides(prandiálne glykemické regulátory) zahŕňajú repaglinid(derivát kyseliny benzoovej; denná dávka 0,5-16 mg/deň) a nateglinid(D-fenylalanínový derivát; denná dávka 180-540 mg/deň). Po podaní liečivá rýchlo a reverzibilne interagujú s receptorom sulfonylmočoviny na β-bunke, čo vedie ku krátkemu zvýšeniu hladín inzulínu, ktoré napodobňuje prvú fázu normálnej sekrécie inzulínu. Lieky sa užívajú 10-20 minút pred hlavnými jedlami, zvyčajne 3x denne.
III. Lieky, ktoré znižujú vstrebávanie glukózy v čreve.
Do tejto skupiny patrí akarbóza a guarová guma. Mechanizmus účinku akarbózy je reverzibilná blokáda α-glykozidáz v tenkom čreve, v dôsledku čoho sa spomaľujú procesy sekvenčnej fermentácie a absorpcie uhľohydrátov, znižuje sa rýchlosť resorpcie a vstupu glukózy do pečene. a hladina postprandiálnej glykémie je znížená. Počiatočná dávka akarbózy je 50 mg 3-krát denne, následne sa dávka môže zvýšiť na 100 mg 3-krát denne; liek sa užíva bezprostredne pred jedlom alebo počas jedla. Hlavným vedľajším účinkom akarbózy je črevná dyspepsia (hnačka, plynatosť), ktorá je spojená so vstupom nevstrebaných sacharidov do hrubého čreva. Účinok akarbózy na zníženie glukózy je veľmi mierny (tabuľka 7.10).
V klinickej praxi sa tabletované hypoglykemické lieky účinne kombinujú medzi sebou a s inzulínovými liekmi, pretože u väčšiny pacientov sa súčasne zistí hyperglykémia nalačno aj postprandiálne. Je ich veľa pevné kombinácie lieky v jednej tablete. Najčastejšie sa metformín kombinuje s rôznymi PSM v jednej tablete, ako aj metformín s tiazolidíndiónmi.
Tabuľka 7.10. Mechanizmus účinku a potenciálna účinnosť tabletovaných hypoglykemických liekov
IV. Inzulíny a analógy inzulínu
V určitom štádiu až 30 – 40 % pacientov s T2DM začína dostávať inzulínové preparáty. Indikácie pre inzulínovú liečbu diabetu 2. typu sú uvedené na začiatku časti 7.4. Najčastejšou možnosťou presunu pacientov s T2DM na inzulínovú terapiu je predpisovanie dlhodobo pôsobiaceho inzulínu (NPH inzulín, glargín alebo detemir) v kombinácii s tabletami liekov na zníženie glukózy. V situácii, keď hladina glukózy v krvi nalačno nemôže byť kontrolovaná predpisovaním metformínu alebo je tento liek kontraindikovaný, je pacientovi predpísaná večerná (nočná) injekcia inzulínu. Ak nie je možné kontrolovať glykémiu nalačno ani po jedle pomocou tabletových liekov, pacient sa prevedie na monoinzulínovú terapiu. Typicky sa pri T2DM inzulínová terapia uskutočňuje podľa tzv „tradičná“ schéma ktorá zahŕňa predpisovanie fixných dávok dlhodobo a krátkodobo pôsobiaceho inzulínu. V tomto pláne
Vhodné sú štandardné inzulínové zmesi obsahujúce krátko (ultrakrátky) a dlhodobo pôsobiaci inzulín v jednej fľaštičke. Voľba tradičnej inzulínovej terapie je daná tým, že v prípade T2DM sa často predpisuje starším pacientom, ktorých je ťažké naučiť samostatne meniť dávku inzulínu. Intenzívna inzulínová terapia, ktorej cieľom je udržať kompenzáciu metabolizmu sacharidov na úrovni blížiacej sa normoglykémii, navyše prináša zvýšené riziko hypoglykémie. Zatiaľ čo mierna hypoglykémia nepredstavuje vážne riziko u mladších pacientov, môže mať veľmi nepriaznivé kardiovaskulárne následky u starších pacientov s nižším prahom pre vznik hypoglykémie. Mladí pacienti s T2DM, ako aj pacienti s nádejnou efektívne učenie môže byť predpísaná intenzívna verzia inzulínovej terapie.
Predpoveď
Hlavnou príčinou invalidity a smrti u pacientov s T2DM sú neskoré komplikácie (pozri časť 7.8), najčastejšie diabetická makroangiopatia. Riziko vzniku určitých neskorých komplikácií je determinované komplexom faktorov, ktoré sú rozoberané v príslušných kapitolách. Univerzálnym rizikovým faktorom ich vzniku je chronická hyperglykémia. Zníženie hladín HbA1c u pacientov s diabetom 2. typu o 1 % teda vedie k zníženiu celkovej mortality približne o 20 %, o 2 % a o 3 % – približne o 40 %.
7.7. AKÚTNE KOMPLIKÁCIE DIABETES MELLITUS
7.7.1. Diabetická ketoacidóza
Diabetická ketoacidóza (DKA)- dekompenzácia DM-1, spôsobená absolútnym nedostatkom inzulínu, ktorý pri absencii včasnej liečby končí ketoacidotickou kómou (KC) a smrťou.
Etiológia
DKA je spôsobená absolútnym nedostatkom inzulínu. DKA rôznej závažnosti je stanovená u väčšiny pacientov v čase manifestácie T1DM (10-20 % všetkých prípadov DKA).
U pacienta so stanovenou diagnózou T1DM sa DKA môže rozvinúť po zastavení podávania inzulínu, často samotným pacientom (13 % prípadov DKA), na pozadí sprievodných ochorení, predovšetkým infekčných, bez zvýšenia dávka inzulínu
Tabuľka 7.11. Diabetická ketoacidóza
Až 20 % prípadov DKA u mladých pacientov s T1DM je spojených s psychickými problémami a/alebo poruchami stravovacie správanie(strach z priberania, strach z hypoglykémie, tínedžerské problémy). Pomerne častou príčinou DKA v mnohých krajinách je
stiahnutie inzulínu samotným pacientom z dôvodu vysokých nákladov na lieky pre niektoré segmenty populácie (tabuľka 7.11).
Patogenéza
Patogenéza DKA je založená na absolútnom deficite inzulínu v kombinácii so zvýšenou produkciou kontra-inzulárnych hormónov, ako sú glukagón, katecholamíny a kortizol. V dôsledku toho dochádza k výraznému zvýšeniu produkcie glukózy v pečeni a k narušeniu jej využitia periférnymi tkanivami, k zvýšeniu hyperglykémie a k narušeniu osmolarity extracelulárneho priestoru. Nedostatok inzulínu v kombinácii s relatívnym nadbytkom kontrainzulárnych hormónov pri DKA vedie k uvoľňovaniu voľných mastných kyselín do obehu (lipolýza) a ich nekontrolovanej oxidácii v pečeni na ketolátky (β-hydroxybutyrát, acetoacetát, acetón), čo vedie k rozvoj hyperketonémie a následne metabolickej acidózy. V dôsledku ťažkej glykozúrie vzniká osmotická diuréza, dehydratácia, strata sodíka, draslíka a iných elektrolytov (obr. 7.9).
Epidemiológia
Výskyt nových prípadov DKA je 5-8 na 1000 pacientov s diabetom 1. typu za rok a priamo závisí od úrovne organizácie lekárskej starostlivosti o pacientov s diabetom. V Spojených štátoch je pre DKA ročne približne 100 000 hospitalizácií a pri nákladoch na pacienta 13 000 USD na hospitalizáciu sa na ústavnú starostlivosť o DKA vynakladá viac ako 1 miliarda USD ročne. V Ruskej federácii bola v roku 2005 DKA zaznamenaná u 4,31 % detí, 4,75 % adolescentov a 0,33 % dospelých pacientov s T1DM.
Klinické prejavy
Vývoj DKA v závislosti od príčiny, ktorá ju spôsobila, môže trvať niekoľko týždňov až jeden deň. Vo väčšine prípadov DKA predchádzajú príznaky dekompenzovaného diabetu, niekedy však nemusia mať čas na rozvoj. Medzi klinické príznaky DKA patrí polyúria, polydipsia, strata hmotnosti, difúzna bolesť brucha („diabetická pseudoperitonitída“), dehydratácia, silná slabosť, acetónový zápach z dychu (alebo ovocný zápach) a postupné zahmlievanie vedomia. Skutočná kóma s DKA sa v poslednej dobe vyvinula pomerne zriedkavo kvôli včasnej diagnóze. Fyzikálne vyšetrenie odhalí príznaky dehydratácie: znížené
Ryža. 7.9. Patogenéza ketoacidotickej kómy
kožný turgor a hustota očnej gule, tachykardia, hypotenzia. V pokročilých prípadoch sa rozvíja dýchanie Kussmaul. U viac ako 25 % pacientov s DKA sa objavia zvracanie, ktoré môže farbou pripomínať kávovú usadeninu.
Diagnostika
Na základe klinického obrazu, indikácií, že pacient má diabetes 1. typu, ako aj údajov laboratórny výskum. DKA je charakterizovaná hyperglykémiou (v niektorých prípadoch miernou), ketonúriou, metabolickou acidózou, hyperosmolaritou (tabuľka 7.12).
Tabuľka 7.12. Laboratórna diagnostika akútnych komplikácií diabetes mellitus
Pri vyšetrovaní pacientov s akútnou dekompenzáciou diabetu je potrebné stanoviť hladinu glykémie, kreatinínu a urey a elektrolytov, na základe ktorých sa vypočíta efektívna osmolarita. Okrem toho je potrebné posúdenie acidobázického stavu. Efektívna osmolarita(EO) sa vypočíta podľa tohto vzorca: 2 *. Normálne je EO 285 - 295 mOsm/l.
U väčšiny pacientov s DKA leukocytóza, ktorých závažnosť je úmerná hladine ketolátok v krvi. úroveň sodík, spravidla sa znižuje v dôsledku osmotického odtoku tekutiny z intracelulárnych priestorov do extracelulárnych priestorov v reakcii na hyperglykémiu. Menej často môžu byť hladiny sodíka falošne znížené v dôsledku závažnej hyper-
triglyceridémia. úroveň draslík sérová hladina môže byť spočiatku zvýšená v dôsledku jeho pohybu z extracelulárnych priestorov.
Odlišná diagnóza
Iné príčiny straty vedomia u pacientov s cukrovkou. Diferenciálna diagnostika s hyperosmolárnou kómou spravidla nespôsobuje ťažkosti (vyvíja sa u starších pacientov s T2DM) a nemá veľký klinický význam, pretože Princípy liečby oboch stavov sú podobné. Ak nie je možné okamžite určiť príčinu straty vedomia u pacienta s cukrovkou, odporúča sa mu podať glukózu, pretože hypoglykemické stavy sú oveľa bežnejšie a rýchla pozitívna dynamika na pozadí podávania glukózy sama o sebe umožňuje zistiť príčinu straty vedomia.
Liečba
Liečba DKA zahŕňa rehydratáciu, korekciu hyperglykémie, porúch elektrolytov, ako aj liečbu ochorení, ktoré spôsobili dekompenzáciu diabetu. Liečba sa najoptimálnejšie vykonáva na jednotke intenzívnej starostlivosti v špecializovanom zdravotníckom zariadení. U dospelých pacientov bez závažnej sprievodnej srdcovej patológie, dokonca aj v prednemocničnom štádiu, ako opatrenie prvej priority na rehydratácia Odporúča sa podávať izotonický roztok (0,9 % NaCl) rýchlosťou približne jeden liter za hodinu (asi 15-20 ml na kilogram telesnej hmotnosti za hodinu). Plná kompenzácia nedostatku tekutín, ktorá je u DKA 100-200 ml na kg hmotnosti, by sa mala dosiahnuť počas prvého dňa liečby. Pri súbežnom kardiálnom resp zlyhanie obličiek toto obdobie by sa malo predĺžiť. Pre deti je odporúčaný objem izotonického roztoku na rehydratačnú terapiu 10-20 ml na kg telesnej hmotnosti za hodinu, pričom v prvých 4 hodinách by nemal presiahnuť 50 ml na kg hmotnosti. Úplnú rehydratáciu sa odporúča dosiahnuť približne po 48 hodinách. Po znížení hladiny glykémie na približne 14 mmol/l na pozadí paralelnej inzulínovej terapie prechádzajú na transfúziu 10% roztoku glukózy, ktorá pokračuje v rehydratácii.
V súčasnosti sa akceptuje koncept „malých dávok“. inzulín pri liečbe DKA. Používa sa iba krátkodobo pôsobiaci inzulín. Najlepšie využitie intravenózne podanie insu-
Lina. Intramuskulárne podanie inzulínu, ktoré je menej účinné, je možné len pri strednej závažnosti DKA, pri stabilnej hemodynamike a keď nie je možná intravenózna liečba. V druhom prípade sa injekcie aplikujú do priameho brušného svalu, pričom sa na inzulínovú striekačku umiestni ihla, aby sa intramuskulárne injekcie(pre spoľahlivé intramuskulárne podanie) a pomocou tejto ihly sa inzulín natiahne z injekčnej liekovky do injekčnej striekačky.
Existuje niekoľko možností na intravenózne podanie inzulínu. Po prvé, inzulín môže byť vstreknutý „do gumičky“ infúzneho systému požadované množstvo inzulín sa natiahne do inzulínovej striekačky, potom sa do nej pridá 1 ml izotonického roztoku. Kým hladina glykémie nedosiahne 14 mmol/l, pacientovi sa podáva 6-10 jednotiek krátkodobo pôsobiaceho inzulínu každú hodinu; ďalej (súbežne so zmenou rehydratačného roztoku z izotonického na 10 % glukózu) v závislosti od hodinových glykemických ukazovateľov sa dávka inzulínu zníži na 4-8 jednotiek za hodinu. Odporúčaná rýchlosť znižovania hladín glykémie by nemala presiahnuť 5 mmol/l za hodinu. Ďalšou možnosťou intravenóznej inzulínovej terapie je použitie perfuzéra. Pri príprave roztoku pre perfuzér postupujte z nasledujúceho pomeru: 2 ml 20 % roztoku ľudského albumínu sa pridajú k 50 U krátkodobo pôsobiaceho inzulínu, potom sa pridá 50 mg 0,9 % izotonického roztoku. Ak sa zvolí intramuskulárna cesta podávania inzulínu, najprv sa aplikuje 20 jednotiek krátkodobo pôsobiaceho inzulínu, následne 6 jednotiek za hodinu a po dosiahnutí hladiny glykémie 14 mmol/l sa dávka zníži na 4 jednotky za hodinu. Po úplnej stabilizácii hemodynamiky a kompenzácii acidobázických porúch sa pacient prenesie na subkutánne injekcie inzulínu.
Ako bolo naznačené, napriek významnému nedostatok draslíka v organizme (celková strata 3-6 mmol/kg), pri DKA môže byť jeho hladina pred začiatkom inzulínovej terapie mierne zvýšená. Ak je hladina draslíka v plazme nižšia ako 5,5 mmol/l, odporúča sa začať transfúziu roztoku chloridu draselného súčasne so začiatkom liečby inzulínom. Úspešná korekcia nedostatku draslíka nastáva iba na pozadí normalizácie pH. Pri nízkom pH je prietok draslíka do bunky výrazne znížený, preto je vhodné, ak je to možné, prispôsobiť dávku transfundovaného chloridu draselného špecifickej hodnote pH (tab. 7.13).
Tabuľka 7.13. Schéma korekcie nedostatku draslíka
* Na výpočty sa používajú nasledujúce údaje:
1 g KCI = 13,4 mmol; 1 mmol KCl = 0,075 g V 4% roztoku KS1: v 100 ml - 4 g KS1, v 25 ml - 1 g KS1, v 10 ml 0,4 g KS1.
Dekompenzácia cukrovky je často spôsobená infekčné choroby(pyelonefritída, infikovaný vred so syndrómom diabetickej nohy, zápalom pľúc, sinusitídou atď.). Existuje pravidlo, podľa ktorého sa v prípade DKA antibiotická liečba predpisuje takmer všetkým pacientom s nízkou horúčkou alebo horúčkou, a to aj pri absencii viditeľného zdroja infekcie, pretože zvýšenie telesnej teploty nie je typické pre DKA.
Predpoveď
Úmrtnosť na DKA je 0,5-5%, pričom väčšina prípadov je spôsobená neskorou a nekvalifikovanou lekárskou starostlivosťou. Úmrtnosť je najvyššia (až 50 %) u starších pacientov.
7.7.2. Hyperosmolárna kóma
Hyperosmolárna kóma(GOC) je zriedkavá akútna komplikácia T2DM, ktorá sa vyvíja v dôsledku závažnej dehydratácie a hyperglykémie pri absencii absolútneho deficitu inzulínu, sprevádzaná vysokou mortalitou (tabuľka 7.14).
Etiológia
GOC sa zvyčajne vyvinie u starších pacientov s T2DM. Takíto pacienti sú najčastejšie sami, žijú bez starostlivosti, zanedbávajú svoj stav a sebakontrolu a nedostatočne prijímajú tekutiny. Dekompenzácia je často spôsobená infekciami (syndróm diabetickej nohy, zápal pľúc, akútna pyelonefritída), poruchy mozgu
krvný obeh a iné stavy, v dôsledku ktorých sa pacienti zle pohybujú, neužívajú lieky a tekutiny na zníženie glukózy.
Tabuľka 7.14. Hyperosmolárna kóma (HOC)
Patogenéza
Zvyšujúca sa hyperglykémia a osmotická diuréza spôsobujú ťažkú dehydratáciu, ktorá sa z vyššie uvedených dôvodov zvonku nedopĺňa. Výsledkom hyperglykémie a dehydratácie je hyperosmolarita plazmy. Neoddeliteľnou súčasťou patogenézy GOC je relatívny nedostatok inzulínu a nadbytok kontrainzulárnych hormónov, avšak reziduálna sekrécia inzulínu, ktorá pretrváva pri T2DM, postačuje na potlačenie lipolýzy a ketogenézy, v dôsledku čoho nedochádza k rozvoju ketoacidózy nastať.
V niektorých prípadoch sa môže zistiť mierna acidóza v dôsledku hyperlaktatémie na pozadí hypoperfúzie tkaniva. Pri ťažkej hyperglykémii sa na udržanie osmotickej rovnováhy v mozgovomiechovom moku zvyšuje obsah sodíka, pochádzajúceho z mozgových buniek, kde výmenou vstupuje draslík. Transmembránový potenciál nervových buniek je narušený. Progresívne zakalenie vedomia sa vyvíja v kombinácii s konvulzívny syndróm(obr. 7.10).
Epidemiológia
GOC predstavujú 10 – 30 % akútnych hyperglykemických stavov u dospelých a starších pacientov s T2DM. Približne v 2/3 prípadov sa GOC vyvinie u jedincov s predtým nediagnostikovaným diabetom.
Klinické prejavy
Charakteristiky klinického obrazu hyperosmolárnej kómy sú:
Súbor príznakov a komplikácií dehydratácie a hypoperfúzie: smäd, suché sliznice, tachykardia, arteriálna hypotenzia, nevoľnosť, slabosť, šok;
Fokálne a generalizované záchvaty;
Horúčka, nevoľnosť a vracanie (40-65% prípadov);
Sprievodné ochorenia a komplikácie často zahŕňajú hlbokú žilovú trombózu, zápal pľúc, cievne mozgové príhody a gastroparézu.
Diagnostika
Na základe klinického obrazu, veku pacienta a anamnézy diabetu 2. typu, závažnej hyperglykémie pri absencii ketonúrie a ketoacidózy. Typické laboratórne príznaky GOC sú uvedené v tabuľke. 7.12.
Ryža. 7 .10.
Patogenéza hyperosmolárnej kómy
Odlišná diagnóza
Iné akútne stavy vznikajúce u pacientov s diabetom, najčastejšie s sprievodná patológia, čo vedie k závažnej dekompenzácii diabetu.
Liečba
Liečba a monitorovanie GOC, s výnimkou niektorých znakov, sa nelíšia od tých, ktoré sú opísané pre ketoacidotickú diabetickú kómu (časť 7.7.1):
Väčší objem počiatočnej rehydratácie 1,5-2 litre za 1. hodinu; 1 l - v 2. a 3. hodine, potom 500 ml/hod izotonického roztoku chloridu sodného;
Potreba podávania roztokov obsahujúcich draslík je spravidla väčšia ako pri ketoacidotickej kóme;
Inzulínová terapia je podobná ako pri CC, ale potreba inzulínu je menšia a hladina glykémie sa musí znižovať nie rýchlejšie ako 5 mmol/l za hodinu, aby sa predišlo vzniku mozgového edému;
Úvody hypotonický roztok(NaCl 0,45 %) je najlepšie sa vyhnúť (iba pri ťažkej hypernatriémii: > 155 mmol/l a/alebo efektívnej osmolarite > 320 mOsm/l);
Nie je potrebné podávať bikarbonát (iba na špecializovaných jednotkách intenzívnej starostlivosti pre acidózu s pH< 7,1).
Predpoveď
Úmrtnosť s GOC je vysoká a pohybuje sa od 15 do 60 %. Najhoršia prognóza je u starších pacientov s ťažkou sprievodnou patológiou, ktorá je často príčinou dekompenzácie diabetu a rozvoja GOC.
7.7.3. Hypoglykémia
Hypoglykémia- zníženie hladín glukózy v sére (<2,2- 2,8 ммоль/л), сопровождающее клинический синдром, характеризующийся признаками активации симпатической нервной системы и/или дисфункцией центральной нервной системы. Гипогликемия как лабораторный феномен не тождественен понятию «гипогликемическая симптоматика», поскольку лабораторные данные и клиническая картина не всегда совпадают.
Etiológia
Predávkovanie inzulínom a jeho analógmi, ako aj derivátmi sulfonylmočoviny;
Nedostatočný príjem potravy na pozadí nezmenenej liečby znižujúcej hladinu glukózy;
Pitie alkoholických nápojov;
Fyzická aktivita na pozadí konštantnej terapie znižujúcej hladinu glukózy a / alebo bez dodatočného príjmu uhľohydrátov;
Rozvoj neskorých komplikácií diabetu (autonómna neuropatia s gastroparézou, renálne zlyhanie) a mnohých ďalších ochorení (nedostatočnosť nadobličiek, hypotyreóza, pečeňové zlyhanie, zhubné nádory) pri nezmenenej hypoglykemickej liečbe (pokračovanie v užívaní a akumulácii TSP na pozadí zlyhanie obličiek, udržiavanie rovnakej dávky inzulínu);
Porušenie techniky podávania inzulínu (intramuskulárna injekcia namiesto subkutánnej);
Umelá hypoglykémia (úmyselné predávkovanie liekmi na zníženie glukózy samotným pacientom);
Organický hyperinzulinizmus – inzulinóm (pozri odsek 10.3).
Patogenéza
Patogenéza hypoglykémie je nerovnováha medzi vstupom glukózy do krvi, jej využitím, hladinou inzulínu a protiinzulárnych hormónov. Bežne je pri glykemickej hladine v rozmedzí 4,2-4,7 mmol/l potlačená tvorba a uvoľňovanie inzulínu z β-buniek. Pokles hladín glykémie pod 3,9 mmol/l je sprevádzaný stimuláciou tvorby kontra-inzulárnych hormónov (glukagón, kortizol, rastový hormón, adrenalín). Neuroglykopenické symptómy sa vyvinú, keď hladina glykémie klesne pod 2,5-2,8 mmol/l. V prípade predávkovania inzulín a/alebo drogy sulfonylmočoviny hypoglykémia sa vyvíja v dôsledku priameho hypoglykemického účinku exogénneho alebo endogénneho hormónu. V prípade predávkovania sulfonylmočovinovými liekmi sa môžu hypoglykemické symptómy po zastavení záchvatu mnohokrát opakovať, pretože trvanie účinku niektorých liekov môže dosiahnuť jeden alebo viac dní. TSP, ktoré nemajú stimulačný účinok na produkciu inzulínu (metformín, tiazolidíndióny), nemôžu spôsobiť hypoglykémiu samy o sebe, ale keď sa pridajú k sulfonylmočovine alebo inzulínu, ich užívanie v rovnakej dávke môže spôsobiť hypoglykémiu v dôsledku nahromadenia hypoglykémie účinok kombinovanej terapie (tabuľka 7.15).
Tabuľka 7.15. Hypoglykémia
Koniec stola. 7.15
Pri prijatí alkohol je potlačená glukoneogenéza v pečeni, čo je najdôležitejší faktor pôsobiaci proti hypoglykémii. Fyzické cvičenie podporujú inzulín-nezávislé využitie glukózy, vďaka čomu môžu na pozadí nezmenenej liečby znižujúcej hladinu glukózy a/alebo pri absencii dodatočného príjmu sacharidov spôsobiť hypoglykémiu.
Epidemiológia
Mierna, rýchlo reverzibilná hypoglykémia u pacientov s diabetom 1. typu, ktorí dostávajú intenzívnu inzulínovú terapiu, sa môže vyskytnúť niekoľkokrát týždenne a je relatívne neškodná. Na každého pacienta na intenzívnej inzulínovej terapii pripadá 1 prípad závažnej hypoglykémie za rok. Vo väčšine prípadov sa hypoglykémia vyvíja v noci. Pri cukrovke 2. typu sa u 20 % pacientov užívajúcich inzulín a u 6 % pacientov užívajúcich sulfonylmočoviny vyvinie aspoň jedna epizóda závažnej hypoglykémie v priebehu 10 rokov.
Klinické prejavy
Existujú dve hlavné skupiny symptómov: adrenergné, spojené s aktiváciou sympatického nervového systému a uvoľňovaním adrenalínu nadobličkami, a neuroglykopenické, spojené s dysfunkciou centrálneho nervového systému na pozadí nedostatku jeho hlavného energetického substrátu. . TO adrenergný príznaky zahŕňajú: tachykardiu, mydriázu; úzkosť, agresivita; chvenie, studený pot, parestézia; nevoľnosť, silný hlad, hypersalivácia; hnačka, nadmerné močenie. TO neuroglykopenická príznaky zahŕňajú asténiu,
znížená koncentrácia, bolesť hlavy, strach, zmätenosť, dezorientácia, halucinácie; poruchy reči, zraku, správania, amnézia, poruchy vedomia, kŕče, prechodná paralýza, kóma. Nemusí existovať jasný vzťah medzi závažnosťou a sekvenciou symptómov, pretože hypoglykémia sa stáva závažnejšou. Môžu sa vyskytnúť len adrenergné alebo len neuroglykopenické symptómy. V niektorých prípadoch, napriek obnoveniu normoglykémie a prebiehajúcej terapii, môžu pacienti zostať v stuporóznom alebo dokonca komatóznom stave niekoľko hodín alebo dokonca dní. Dlhodobá hypoglykémia alebo jej časté epizódy môžu viesť k ireverzibilným zmenám v centrálnom nervovom systéme (predovšetkým v mozgovej kôre), ktorých prejavy sa výrazne líšia od delirantných a halucinatorno-paranoidných epizód až po typické epileptické záchvaty, ktorých nevyhnutným výsledkom je pretrvávajúca demencia .
Hyperglykémia je pacientmi subjektívne tolerovaná ľahšie ako epizódy dokonca miernej hypoglykémie. Mnohí pacienti preto zo strachu z hypoglykémie považujú za potrebné udržiavať glykémiu na relatívne vysokej úrovni, čo vlastne zodpovedá dekompenzácii ochorenia. Prekonanie tohto stereotypu si niekedy vyžaduje značné úsilie lekárov a školiaceho personálu.
Diagnostika
Klinický obraz hypoglykémie u pacienta s diabetom v kombinácii s laboratórnym (zvyčajne pomocou glukomera) detekciou nízkej hladiny glukózy v krvi.
Odlišná diagnóza
Iné príčiny vedúce k strate vedomia. Ak je príčina straty vedomia u pacienta s diabetom neznáma a nie je možné vykonať rýchlu analýzu hladiny glykémie, je indikované podanie glukózy. Často je potrebné určiť príčinu rozvoja častých hypoglykémií u pacientov s cukrovkou. Najčastejšie sú výsledkom neadekvátnej liečby na zníženie hladiny glukózy a nízkej úrovne vedomostí pacienta o svojom ochorení. Malo by sa pamätať na to, že množstvo ochorení (nedostatočnosť nadobličiek, hypotyreóza, zlyhanie obličiek a pečene), vrátane malígnych nádorov, môže viesť k zníženiu potreby hypoglykemickej liečby až k jej úplnému odstráneniu („zmiznutá cukrovka“). .
Liečba
Na liečbu miernej hypoglykémie, pri ktorej je pacient pri vedomí a môže si pomôcť sám, zvyčajne postačí príjem potravy alebo tekutiny s obsahom sacharidov v množstve 1-2 chlebových jednotiek (10-20 g glukózy). Toto množstvo obsahuje napríklad 200 ml sladkej ovocnej šťavy. Nápoje účinnejšie zmierňujú hypoglykémiu, pretože v tekutej forme sa glukóza absorbuje oveľa rýchlejšie. Ak sa symptómy naďalej zhoršujú napriek pokračujúcemu príjmu sacharidov, je potrebná intravenózna glukóza alebo intramuskulárny glukagón. Podobným spôsobom sa lieči aj ťažká hypoglykémia, ku ktorej dochádza pri strate vedomia. V tomto prípade sa pacientovi podáva asi 50 ml 40% roztok glukózy intravenózne. Podávanie glukózy musí pokračovať až do zastavenia záchvatu a normalizácie glykémie, aj keď nie je potrebná väčšia dávka - spravidla do 100 ml alebo viac. Glukagón sa podáva (zvyčajne továrensky pripravenou naplnenou injekčnou striekačkou) intramuskulárne alebo subkutánne. Po niekoľkých minútach sa hladina glykémie vráti do normálu v dôsledku indukcie glykogenolýzy glukagónom. Nie vždy sa to však deje: keď je hladina inzulínu v krvi vysoká, glukagón je neúčinný. Polčas glukagónu je kratší ako polčas inzulínu. Pri alkoholizme a ochoreniach pečene je narušená syntéza glykogénu a podávanie glukagónu môže byť neúčinné. Vedľajším účinkom podávania glukagónu môže byť zvracanie, čím vzniká riziko aspirácie. Je vhodné, aby si príbuzní pacienta osvojili techniku injekcie glukagónu.
Predpoveď
Mierna hypoglykémia u trénovaných pacientov na pozadí dobrej kompenzácie ochorenia je bezpečná. Častá hypoglykémia je znakom zlej kompenzácie cukrovky; vo väčšine prípadov majú takíto pacienti viac či menej závažnú hyperglykémiu a vysokú hladinu glykovaného hemoglobínu počas zvyšku dňa. U starších pacientov s neskorými komplikáciami diabetu môže hypoglykémia vyvolať vaskulárne komplikácie, ako je infarkt myokardu, mŕtvica a krvácanie do sietnice. Hypoglykemická kóma v trvaní do 30 minút pri adekvátnej liečbe a rýchlom návrate vedomia spravidla nemá žiadne komplikácie ani následky.
7.8. NESKORÉ KOMPLIKÁCIE DIABETES MELLITUS
Neskoré komplikácie vznikajú pri oboch typoch cukrovky. Klinicky existuje päť hlavných neskorých komplikácií diabetu: makroangiopatia, nefropatia, retinopatia, neuropatia a syndróm diabetickej nohy. Nešpecifickosť neskorých komplikácií pre určité typy diabetu je daná tým, že ich hlavnou patogenetickou väzbou je chronická hyperglykémia. V tomto smere sa v čase manifestácie T1DM takmer vôbec nevyskytujú neskoré komplikácie u pacientov, ktoré sa vyvíjajú roky a desaťročia v závislosti od účinnosti terapie. Spravidla najväčší klinický význam pre T1DM je diabetická mikroangiopatia(nefropatia, retinopatia) a neuropatia (syndróm diabetickej nohy). Naopak, pri T2DM sú neskoré komplikácie často odhalené už v čase diagnózy. Po prvé, je to spôsobené tým, že T2DM sa prejavuje dlho pred stanovením diagnózy. Po druhé, ateroskleróza, klinicky manifestovaná makroangiopatiou, má mnoho patogenéznych súvislostí spoločných s cukrovkou. Pri T2DM má najväčší klinický význam spravidla diabetici makroangiopatia, ktorý sa zistí u veľkej väčšiny pacientov v čase diagnózy. V každom konkrétnom prípade sa súbor a závažnosť jednotlivých neskorých komplikácií líši od ich paradoxnej úplnej absencie, napriek značnej dĺžke trvania ochorenia, až po kombináciu všetkých možných možností v ťažkej forme.
Neskoré komplikácie sú hlavná príčina smrti pacientov s diabetom, a ak vezmeme do úvahy jeho prevalenciu, ide o najvýznamnejší medicínsky a sociálny zdravotný problém vo väčšine krajín. Z tohto dôvodu hlavný cieľ liečby a pozorovanie pacientov s diabetom je prevenciou (primárnych, sekundárnych, terciárnych) jeho neskorých komplikácií.
7.8.1. Diabetická makroangiopatia
Diabetická makroangiopatia- kolektívny koncept, ktorý spája aterosklerotické lézie veľkých tepien pri cukrovke,
klinicky sa prejavuje koronárnou chorobou srdca (ICHS), obliterujúcou aterosklerózou ciev mozgu, dolných končatín, vnútorných orgánov a artériovou hypertenziou (tabuľka 7.16).
Tabuľka 7.16. Diabetická makroangiopatia
Etiológia a patogenéza
Pravdepodobne podobná etiológii a patogenéze aterosklerózy u jedincov bez diabetu. Aterosklerotické plaky sa nelíšia v mikroskopickej štruktúre u jedincov s diabetom a bez neho. Pri cukrovke však môžu vystúpiť do popredia ďalšie rizikové faktory alebo cukrovka môže zhoršiť známe nešpecifické faktory. Tieto pre cukrovku zahŕňajú:
1. Hyperglykémia. Je rizikovým faktorom pre rozvoj aterosklerózy. Zvyšuje sa zvýšenie hladín HbA1c o 1 % u pacientov s T2DM
Existuje 15% riziko vzniku infarktu myokardu. Mechanizmus aterogénneho účinku hyperglykémie nie je celkom jasný, možno je spojený s glykozyláciou konečných produktov metabolizmu LDL a kolagénu cievnej steny.
2. Arteriálna hypertenzia(AG). V patogenéze sa veľký význam pripisuje renálnej zložke (diabetická nefropatia). Hypertenzia pri cukrovke 2. typu nie je o nič menej významným rizikovým faktorom srdcového infarktu a mozgovej príhody ako hyperglykémia.
3. Dyslipidémia. Hyperinzulinémia, ktorá je integrálnou súčasťou inzulínovej rezistencie u diabetu 2. typu, spôsobuje zníženie hladiny HDL, zvýšenie hladiny triglyceridov a zníženie hustoty, t.j. zvýšená aterogenita LDL.
4. Obezita, ktorým trpí väčšina pacientov s T2DM, je nezávislým rizikovým faktorom aterosklerózy, infarktu myokardu a cievnej mozgovej príhody (pozri časť 11.2).
5. Rezistencia na inzulín. Hyperinzulinémia a vysoké hladiny molekúl podobných inzulínu proinzulínu zvyšujú riziko vzniku aterosklerózy, ktorá môže súvisieť s endoteliálnou dysfunkciou.
6. Porucha zrážanlivosti krvi. Pri cukrovke sa zisťuje zvýšenie hladiny fibrinogénu, aktivátora inhibítora krvných doštičiek a von Willebrandovho faktora, čo vedie k vytvoreniu protrombotického stavu systému zrážania krvi.
7. Endotelová dysfunkcia, charakterizované zvýšenou expresiou aktivátora inhibítora plazminogénu a molekúl bunkovej adhézie.
8. Oxidačný stres,čo vedie k zvýšeniu koncentrácie oxidovaných LDL a F2-izoprostanov.
9. Systémový zápal pri ktorých dochádza k zvýšeniu expresie fibrinogénu a C-reaktívneho proteínu.
Najvýznamnejšími rizikovými faktormi pre rozvoj ischemickej choroby srdca u diabetu 2. typu sú zvýšené hladiny LDL, znížené hladiny HDL, arteriálna hypertenzia, hyperglykémia a fajčenie. Jedným z rozdielov medzi aterosklerotickým procesom pri cukrovke je jeho rozšírenejšia a distálny charakter okluzálnej lézie, tie. Proces často zahŕňa relatívne menšie tepny, čo komplikuje chirurgickú liečbu a zhoršuje prognózu.
Epidemiológia
Riziko vzniku ischemickej choroby srdca u ľudí s cukrovkou 2. typu je 6-krát vyššie ako u ľudí bez cukrovky, pričom u mužov a žien je rovnaké. Arteriálna hypertenzia sa zistí u 20 % pacientov s diabetom 1. typu a u 75 % pacientov s diabetom 2. typu. Vo všeobecnosti sa u pacientov s cukrovkou vyskytuje 2-krát častejšie ako u ľudí bez nej. Obliterujúca ateroskleróza periférnych ciev sa vyvinie u 10 % pacientov s diabetom. Tromboembolizmus mozgových ciev sa vyvinie u 8% pacientov s diabetom (2-4 krát častejšie ako u osôb bez diabetu).
Klinické prejavy
V zásade sa nelíšia od ľudí bez cukrovky. V klinickom obraze T2DM často vystupujú do popredia makrovaskulárne komplikácie (infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda, okluzívne lézie ciev nôh) a práve s ich rozvojom sa u pacienta často ako prvý zistí hyperglykémia. Možno v dôsledku sprievodnej autonómnej neuropatie sa až 30 % infarktov myokardu u ľudí s cukrovkou vyskytuje bez typického anginózneho záchvatu (bezbolestný infarkt).
Diagnostika
Zásady diagnostiky komplikácií aterosklerózy (ischemická choroba srdca, cievna mozgová príhoda, okluzívne lézie tepien nôh) sa nelíšia od zásad pre osoby bez diabetu. Meranie krvný tlak(BP) by mala byť vykonaná pri každej návšteve pacienta s diabetom u lekára a stanovenie ukazovateľov lipidové spektrum Krvné testy (celkový cholesterol, triglyceridy, LDL, HDL) na diabetes by sa mali robiť aspoň raz ročne.
Odlišná diagnóza
Iné kardiovaskulárne ochorenia, symptomatická arteriálna hypertenzia, sekundárna dyslipidémia.
Liečba
♦ Kontrola krvného tlaku. Správna hladina systolického krvného tlaku pri cukrovke je nižšia ako 130 mmHg a diastolický krvný tlak je 80 mmHg (tabuľka 7.3). Väčšina pacientov potrebuje na dosiahnutie tohto cieľa viacero antihypertenzív. Liekmi voľby antihypertenzívnej liečby diabetu sú ACE inhibítory a blokátory receptorov angiotenzínu, ktoré sa v prípade potreby dopĺňajú tiazidovými diuretikami. Liekmi voľby u pacientov s diabetom, ktorí prekonali infarkt myokardu, sú β-blokátory.
♦ Korekcia dyslipidémie. Cieľové hladiny indikátorov lipidového spektra sú uvedené v tabuľke. 7.3. Liekmi voľby pri liečbe znižujúcej lipidy sú inhibítory 3-hydroxy-3-metylglutaryl-CoA reduktázy (statíny).
♦ Protidoštičková terapia. Liečba aspirínom (75-100 mg/deň) je indikovaná u pacientov s diabetom nad 40 rokov so zvýšeným rizikom rozvoja kardiovaskulárnej patológie (komplikovaná rodinná anamnéza, arteriálna hypertenzia, fajčenie, dyslipidémia, mikroalbuminúria), ako aj u všetkých pacientov s klinické prejavy aterosklerózy ako sekundárna prevencia.
♦ Skríning a liečba ochorenia koronárnych artérií. Záťažové testy na vylúčenie ochorenia koronárnych artérií sú indikované u pacientov s príznakmi kardiovaskulárnych ochorení, ako aj pri zistení patológie pomocou EKG.
Predpoveď
75 % pacientov s T2DM a 35 % pacientov s T1DM zomiera na kardiovaskulárne ochorenia. Približne 50 % pacientov s T2DM zomiera na komplikácie ochorenia koronárnych artérií, 15 % na cerebrálnu tromboembóliu. Úmrtnosť na infarkt myokardu u ľudí s cukrovkou presahuje 50%.
7.8.2. Diabetická retinopatia
Diabetická retinopatia(DR) - mikroangiopatia sietnicových ciev, charakterizovaná vývojom mikroaneuryziem, krvácaním, exsudatívnymi zmenami a proliferáciou novovytvorených ciev, čo vedie k čiastočnej alebo úplnej strate zraku (tabuľka 7.17).
Etiológia
Hlavným etiologickým faktorom vzniku DR je chronická hyperglykémia. Ostatné faktory (arteriálna hypertenzia, dyslipidémia, fajčenie, tehotenstvo a pod.) sú menej dôležité.
Patogenéza
Hlavné väzby v patogenéze DR sú:
Mikroangiopatia retinálnych ciev, čo vedie k zúženiu lumenu krvných ciev s rozvojom hypoperfúzie;
Cievna degenerácia s tvorbou mikroaneuryziem;
Progresívna hypoxia, stimulujúca vaskulárnu proliferáciu a vedúca k tukovej degenerácii a ukladaniu vápenatých solí v sietnici;
Tabuľka 7.17. Diabetická retinopatia
mikroinfarkty s exsudáciou, ktoré vedú k tvorbe mäkkých „vatových škvŕn“;
Ukladanie lipidov s tvorbou hustých exsudátov;
Proliferácia proliferujúcich ciev v sietnici s tvorbou skratov a aneuryziem, čo vedie k rozšíreniu žíl a zhoršeniu hypoperfúzie sietnice;
Fenomén kradnutia s ďalšou progresiou ischémie, ktorá spôsobuje tvorbu infiltrátov a jaziev;
Odlúčenie sietnice v dôsledku jej ischemickej dezintegrácie a tvorby vitreoretinálnych trakcií;
Krvácanie do sklovca v dôsledku hemoragických infarktov, masívnej vaskulárnej invázie a prasknutia aneuryziem;
Proliferácia ciev dúhovky (diabetická rubeóza), čo vedie k rozvoju sekundárneho glaukómu;
Makulopatia s edémom sietnice.
Epidemiológia
DR je najčastejšou príčinou slepoty medzi pracujúcou populáciou vyspelých krajín a riziko vzniku slepoty u pacientov s DM je 10-20-krát vyššie ako u bežnej populácie. V čase diagnózy T1DM sa DR nezistí takmer u žiadneho z pacientov, po 5 rokoch sa ochorenie zistí u 8 % pacientov a pri tridsaťročnej praxi s diabetom u 98 % pacientov. V čase diagnózy T2DM sa DR zistí u 20-40 % pacientov au pacientov s pätnásťročnou skúsenosťou s T2DM - u 85 %. Pri DM-1 je relatívne častejšia proliferatívna retinopatia a pri DM-2 - makulopatia (75 % prípadov makulopatie).
Klinické prejavy
Podľa všeobecne uznávanej klasifikácie existujú 3 štádiá DR
(Tabuľka 7.18).
Diagnostika
Kompletné oftalmologické vyšetrenie vrátane priamej oftalmoskopie s fotografiou sietnice je indikované u pacientov s T1DM 3-5 rokov od vzniku ochorenia, u pacientov s T2DM ihneď po jeho diagnostikovaní. V budúcnosti sa takéto štúdie musia každoročne opakovať.
Tabuľka 7.18. Klasifikácia diabetickej retinopatie
Odlišná diagnóza
Iné očné ochorenia u pacientov s cukrovkou.
Liečba
Základným princípom liečby diabetickej retinopatie, ako aj iných neskorých komplikácií, je optimálna kompenzácia diabetu. Najúčinnejšia metóda na liečbu diabetickej retinopatie a prevenciu slepoty je laserová fotokoagulácia.Účel
Ryža. 7.11. Diabetická retinopatia:
a) neproliferatívne; b) predproliferatívny; c) proliferatívny
laserová fotokoagulácia je zastavenie fungovania novovytvorených ciev, ktoré predstavujú hlavnú hrozbu rozvoja takých závažných komplikácií, ako je hemoftalmus, trakčné odlúčenie sietnice, rubeóza dúhovky a sekundárny glaukóm.
Predpoveď
Slepota je zaznamenaná u 2 % pacientov s diabetom (3 – 4 % pacientov s diabetom 1. typu a 1,5 – 2 % pacientov s diabetom 2. typu). Odhadovaný výskyt nových prípadov slepoty spojených s DR je 3,3 prípadov na 100 000 obyvateľov za rok. Pri cukrovke 1. typu vedie zníženie HbA1c na 7,0 % k zníženiu rizika vzniku DR o 75 % a k zníženiu rizika progresie DR o 60 %. Pri cukrovke 2. typu vedie 1 % zníženie HbA1c k 20 % zníženiu rizika vzniku DR.
7.8.3. Diabetická nefropatia
Diabetická nefropatia(DNF) je definovaná ako albuminúria (viac ako 300 mg albumínu denne alebo proteinúria viac ako 0,5 g bielkovín denne) a/alebo znížená funkcia renálnej filtrácie u osôb s diabetom pri absencii infekcií močových ciest, srdcového zlyhania alebo iných ochorenia obličiek. Mikroalbuminúria je definovaná ako vylučovanie albumínu 30-300 mg/deň alebo 20-200 mcg/min.
Etiológia a patogenéza
Hlavnými rizikovými faktormi pre DNF sú trvanie diabetu, chronická hyperglykémia, arteriálna hypertenzia, dyslipidémia a ochorenie obličiek u rodičov. V DNF je prvá vec, ktorá je ovplyvnená glomerulárny aparát obličky
1. Jedným z možných mechanizmov, ktorým hyperglykémia podporuje rozvoj glomerulárneho poškodenia, je akumulácia sorbitolu v dôsledku aktivácie polyolovej dráhy metabolizmu glukózy, ako aj množstvo pokročilých konečných produktov glykácie.
2. Hemodynamické poruchy, menovite intraglomerulárna hypertenzia(zvýšený krvný tlak vo vnútri glomerulov obličiek) je základnou zložkou patogenézy
Príčinou intraglomerulárnej hypertenzie je porušenie tonusu arteriol: rozšírenie aferentu a zúženie eferentu.
Tabuľka 7.19. Diabetická nefropatia
K tomu zase dochádza pod vplyvom mnohých humorálnych faktorov, ako je angiotenzín-2 a endotelín, ako aj v dôsledku narušenia elektrolytových vlastností glomerulárnej bazálnej membrány. Okrem toho je intraglomerulárna hypertenzia podporovaná systémovou hypertenziou, ktorá sa deteguje u väčšiny pacientov s DNF. V dôsledku intraglomerulárnej hypertenzie dochádza k poškodeniu bazálnych membrán a filtračných pórov,
cez ktoré začnú prenikať stopy (mikroalbuminúria), a potom významné množstvá albumínu (proteinúria). Zhrubnutie bazálnych membrán spôsobuje zmenu ich elektrolytických vlastností, čo samo osebe vedie k tomu, že sa do ultrafiltrátu dostane viac albumínu aj pri absencii zmeny veľkosti filtračných pórov.
3. Genetická predispozícia. Arteriálna hypertenzia sa vyskytuje so zvýšenou frekvenciou u príbuzných pacientov s DNF. Existujú dôkazy o súvislosti medzi polymorfizmom génu DNF a ACE. Mikroskopicky sa pri DNF zisťuje zhrubnutie glomerulárnych bazálnych membrán, expanzia mezangia, ako aj fibrózne zmeny v aferentných a eferentných arteriolách. V konečnom štádiu, ktoré klinicky zodpovedá chronickému zlyhaniu obličiek (CRF), sa stanoví fokálna (Kimmelstiel-Wilson) a potom difúzna glomeruloskleróza.
Epidemiológia
Mikroalbuminúria sa zistí u 6-60 % pacientov s T1DM 5-15 rokov po jej manifestácii. DNF sa zistí u 35 % ľudí s T1DM, častejšie u mužov a u ľudí, u ktorých sa T1DM rozvinul pred dosiahnutím veku 15 rokov. Pri T2DM sa DNF vyvinie u 25 % belochov a 50 % aziatov. Celková prevalencia DNF pri T2DM je 4 – 30 %.
Klinické prejavy
Relatívne skorým klinickým prejavom, ktorý je nepriamo spojený s DNF, je arteriálna hypertenzia. Ostatné klinicky zjavné prejavy sú neskoré. Patria sem prejavy nefrotického syndrómu a chronického zlyhania obličiek.
Diagnostika
Skríning na DNF u ľudí s cukrovkou zahŕňa každoročné testovanie na mikroalbuminúria pre DM-1 5 rokov po manifestácii ochorenia a pre DM-2 ihneď po jeho zistení. Okrem toho sú na výpočet potrebné aspoň ročné hladiny kreatinínu rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR). GFR možno vypočítať pomocou rôznych vzorcov, napríklad vzorca Cockcroft-Gault:
Pre mužov: a = 1,23 (normálna GFR 100 - 150 ml/min) Pre ženy: a = 1,05 (normálna GFR 85 - 130 ml/min)
V počiatočných štádiách DNF sa môže zistiť zvýšenie GFR, ktoré sa postupne znižuje s rozvojom chronického zlyhania obličiek. Mikroalbuminúria sa začína zisťovať 5-15 rokov po manifestácii DM-1; s T2DM v 8-10% prípadov sa zistí ihneď po jeho zistení, pravdepodobne pre dlhý asymptomatický priebeh ochorenia pred diagnózou. Maximálny rozvoj zjavnej proteinúrie alebo albuminúrie pri T1DM nastáva medzi 15. a 20. rokom od začiatku. Proteinúria naznačuje nezvratnosť DNF, čo skôr či neskôr povedie k chronickému zlyhaniu obličiek. Urémia sa vyvíja v priemere 7-10 rokov po nástupe zjavnej proteinúrie. Treba poznamenať, že GFR nekoreluje s proteinúriou.
Odlišná diagnóza
Iné príčiny proteinúrie a zlyhania obličiek u ľudí s cukrovkou. Vo väčšine prípadov sa DNF kombinuje s arteriálnou hypertenziou, diabetickou retinopatiou alebo neuropatiou, pri absencii ktorých by mala byť diferenciálna diagnostika obzvlášť opatrná. V 10 % prípadov s DM-1 a v 30 % prípadov s DM-2 nie je proteinúria spojená s DNF.
Liečba
♦ Základné podmienky primárneho a sekundárneho prevencia
DNF sú kompenzáciou cukrovky a udržiavaním normálneho systémového krvného tlaku. Okrem toho primárna prevencia DNF zahŕňa zníženie spotreby bielkovinových potravín – menej ako 35 % denných kalórií.
♦ V etapách mikroalbuminúria A proteinúria pacientom sa predpisujú ACE inhibítory alebo blokátory receptorov angiotenzínu. Pri súčasnej arteriálnej hypertenzii sa predpisujú v antihypertenzívnych dávkach, v prípade potreby v kombinácii s inými antihypertenzívami. Pri normálnom krvnom tlaku sú tieto lieky predpísané v dávkach, ktoré nevedú k rozvoju hypotenzie. Inhibítory ACE (pre DM-1 a DM-2) aj blokátory angiotenzínových receptorov (pre DM-2) pomáhajú predchádzať prechodu mikroalbuminúrie do proteinúrie. V niektorých prípadoch sa na pozadí tejto terapie v kombinácii s kompenzáciou diabetu inými parametrami eliminuje mikroalbuminúria. Okrem toho, počnúc štádiom mikroalbuminúrie, je to nevyhnutné
zníženie príjmu bielkovín na menej ako 10 % denných kalórií (alebo menej ako 0,8 gramu na kg hmotnosti) a soli na menej ako 3 gramy denne.
♦ Na javisku chronické zlyhanie obličiek, spravidla je potrebná úprava liečby na zníženie glukózy. Väčšina pacientov s T2DM musí prejsť na inzulínovú terapiu, pretože akumulácia TSP so sebou nesie riziko rozvoja ťažkej hypoglykémie. Väčšina pacientov s T1DM pociťuje zníženie potreby inzulínu, pretože obličky sú jedným z hlavných miest metabolizmu inzulínu. Keď sa hladina kreatinínu v sére zvýši na 500 μmol/l alebo viac, je potrebné nastoliť otázku prípravy pacienta na mimotelovú (hemodialýza, peritoneálna dialýza) alebo chirurgickú (transplantácia obličky) liečebnú metódu. Transplantácia obličky je indikovaná, keď hladina kreatinínu dosiahne 600-700 µmol/l a rýchlosť glomerulárnej filtrácie klesne na menej ako 25 ml/min, hemodialýza - 1000-1200 µmol/la menej ako 10 ml/min.
Predpoveď
U 50 % pacientov s diabetom 1. typu a u 10 % pacientov s diabetom 2. typu, ktorí majú proteinúriu, sa v priebehu nasledujúcich 10 rokov rozvinie chronické zlyhanie obličiek. 15 % všetkých úmrtí u pacientov s diabetom 1. typu mladších ako 50 rokov je spojených s chronickým zlyhaním obličiek v dôsledku DNF.
7.8.4. Diabetická neuropatia
Diabetická neuropatia(DNE) je kombináciou syndrómov poškodenia nervového systému, ktoré možno klasifikovať v závislosti od prevládajúceho zapojenia jeho rôznych častí do procesu (senzomotorické, autonómne), ako aj podľa prevalencie a závažnosti poškodenia (tabuľka 7.20). ).
ja Senzomotorická neuropatia:
Symetrické;
Fokálna (mononeuropatia) alebo polyfokálna (kraniálna, proximálna motorická, mononeuropatia končatín a trupu).
II. Autonómna (autonómna) neuropatia:
Kardiovaskulárne (ortostatická hypotenzia, syndróm srdcovej denervácie);
Gastrointestinálne (atónia žalúdka, biliárna dyskinéza, diabetická enteropatia);
Urogenitálny (s dysfunkciou močového mechúra a sexuálnou funkciou);
Schopnosť pacienta rozpoznať hypoglykémiu je narušená;
Zhoršená funkcia žiaka;
Dysfunkcia potných žliaz (distálna anhidróza, hyperhidróza pri jedle).
Tabuľka 7.20. Diabetická neuropatia
Etiológia a patogenéza
Hlavnou príčinou DNE je hyperglykémia. Existuje niekoľko mechanizmov jeho patogenézy:
Aktivácia polyolovej dráhy metabolizmu glukózy, čo vedie k akumulácii sorbitolu, fruktózy a zníženiu obsahu myoinozitolu a glutatiónu v nervových bunkách. To zase vedie k aktivácii procesov voľných radikálov a zníženiu hladiny oxidu dusnatého;
Neenzymatická glykozylácia membránových a cytoplazmatických proteínov nervových buniek;
Mikroangiopatia vasový nervčo vedie k spomaleniu prietoku kapilárnej krvi a nervovej hypoxii.
Epidemiológia
Prevalencia DNE u oboch typov cukrovky je asi 30 %. Pri T1DM sa po 5 rokoch od začiatku ochorenia začína zisťovať u 10 % pacientov. Výskyt nových prípadov DNE pri T2DM je asi 6 % pacientov ročne. Najčastejším variantom je distálna symetrická senzomotorická DNE.
Klinické prejavy
Senzomotorický DEŇ sa prejavuje ako komplex motorických a zmyslových porúch. Častým príznakom distálnej formy DNE sú parestézia, ktoré sa prejavujú pocitom „plaziacej sa husej kože“, necitlivosti. Pacienti sa často sťažujú na chladenie nôh, aj keď na dotyk zostávajú teplé, čo je znak, ktorý odlišuje polyneuropatiu od ischemických zmien, keď sú nohy na dotyk studené. Skorým prejavom senzorickej neuropatie je porušenie citlivosti na vibrácie. Charakteristický je syndróm „nepokojných nôh“, ktorý je kombináciou nočnej parestézie a zvýšenej citlivosti. Bolesť nohy najčastejšie trápi v noci a niekedy pacient neznesie dotyk prikrývky. V typickom prípade môže bolesť, na rozdiel od bolesti pri okluzívnych arteriálnych ochoreniach, chôdzou klesať. V priebehu rokov sa bolesť môže spontánne zastaviť v dôsledku smrti malých nervových vlákien zodpovedných za citlivosť na bolesť. Hypoestézia prejavuje sa stratou citlivosti spôsobom „pančuchy“ a „rukavice“. Porušenie hlbokej, proprioceptívnej citlivosti vedie k zhoršenej koordinácii a ťažkostiam s pohybom (senzorická ataxia). Pacient sa sťažuje na „cudzie nohy“, pocit „stánia na vatu“. Porušenie trofickej inervácie vedie k degeneratívnym zmenám kože, kostí a šliach. Zhoršená citlivosť na bolesť vedie k častým, pacientom nepovšimnutým mikrotraumám nôh, ktoré sa ľahko infikujú. Zhoršená koordinácia a chôdza vedie k nefyziologickému prerozdeleniu záťaže na kĺby nohy. V dôsledku toho sú narušené anatomické vzťahy v muskuloskeletálnom systéme nohy.
Klenba chodidla je deformovaná, vznikajú opuchy, zlomeniny a chronické hnisavé procesy (pozri časť 7.8.5).
Existuje niekoľko foriem autonómneho denného svetla. Príčina kardiovaskulárna forma- porušenie inervácie kardiopulmonálneho komplexu a veľkých ciev. Nervus vagus je najdlhší nerv, a preto je postihnutý skôr ako ostatné. V dôsledku prevahy sympatických vplyvov, kľudová tachykardia. Objaví sa nedostatočná odpoveď na ortostázu ortostatická hypotenzia a synkopa. Autonómna denervácia pľúcno-srdcového komplexu vedie k absencii variability srdcovej frekvencie. Autonómna neuropatia je spojená so zvýšenou prevalenciou tichého infarktu myokardu u pacientov s diabetom.
Symptómy gastrointestinálna forma DNE sú gastroparézy s pomalým alebo naopak rýchlym vyprázdňovaním žalúdka, čo môže spôsobiť ťažkosti pri výbere inzulínovej terapie, pretože čas a objem absorpcie sacharidov sa neobmedzene mení; atónia pažeráka, refluxná ezofagitída, dysfágia; vodnatá hnačka. Pre urogenitálna forma DNE je charakterizovaná atóniou močovodov a močového mechúra, čo vedie k tendencii k infekciám močových ciest; erektilná dysfunkcia (asi 50 % pacientov s cukrovkou); retrográdna ejakulácia.
Ďalšími možnými prejavmi vegetatívnej DNE sú zhoršená schopnosť rozpoznať hypoglykémiu, porucha funkcie zrenice, porucha funkcie potných žliaz (anhidróza) a diabetická amyotrofia.
Diagnostika
Neurologické vyšetrenie pacientov s diabetom by sa malo vykonávať každý rok. Minimálne zahŕňa vykonanie testov zameraných na identifikáciu distálnej senzomotorickej neuropatie. To sa vykonáva hodnotením citlivosti na vibrácie pomocou odstupňovanej ladičky, hmatovej citlivosti pomocou monofilamentu, ako aj citlivosti na teplotu a bolesť. Podľa indikácií sa študuje stav autonómneho nervového systému: na diagnostiku insuficiencie parasympatickej inervácie srdca sa používa množstvo funkčných testov, ako je meranie srdcovej frekvencie pri hlbokom dýchaní s hodnotením variability
srdcová frekvencia a Valsalvov manéver; Na diagnostiku insuficiencie sympatickej inervácie srdca sa používa ortostatický test.
Odlišná diagnóza
Neuropatie iného pôvodu (alkoholické, uremické, s anémiou z nedostatku B 12 atď.). Diagnóza dysfunkcie konkrétneho orgánu v dôsledku autonómnej neuropatie sa stanoví až po vylúčení orgánovej patológie.
Liečba
1. Optimalizácia liečby na zníženie hladiny glukózy.
2. Starostlivosť o nohy (pozri odsek 7.8.5).
3. Účinnosť neurotropných liekov (kyselina α-lipoová) nie je potvrdená vo všetkých štúdiách.
4. Symptomatická liečba (tlmenie bolesti, sildenafil pri erektilnej dysfunkcii, fludrokortizón pri ortostatickej hypotenzii atď.).
Predpoveď
V počiatočných štádiách môže byť DNE reverzibilná na pozadí pretrvávajúcej kompenzácie diabetu. DNE sa zistí u 80 % pacientov s ulceróznymi léziami a je hlavným rizikovým faktorom amputácie nohy
7.8.5. Syndróm diabetickej nohy
Syndróm diabetickej nohy(SDS) je patologický stav nohy pri cukrovke, ktorý vzniká na pozadí poškodenia periférnych nervov, kože a mäkkých tkanív, kostí a kĺbov a prejavuje sa akútnymi a chronickými vredmi, osteoartikulárnymi léziami a purulentno-nekrotickými procesmi (tabuľka 7.21). .
Etiológia a patogenéza
Patogenéza DFS je viaczložková a je reprezentovaná kombináciou neuropatických a perfúznych porúch s výrazným sklonom k infekcii. Na základe prevahy jedného alebo druhého z uvedených faktorov v patogenéze sa rozlišujú 3 hlavné formy
Tabuľka 7.21. Syndróm diabetickej nohy
I. Neuropatická forma(60-70 %):
Bez osteoartropatie;
S diabetickou osteoartropatiou.
II. Neuroischemická (zmiešaná) forma(15-20 %).
III. Ischemická forma(3-7 %).
Neuropatická forma SDS. Pri diabetickej neuropatii sú primárne postihnuté distálne časti najdlhších nervov. Dlhodobý nedostatok trofických impulzov vedie k hypotrofii kože, kostí, väzov, šliach a svalov. Výsledkom hypotrofie spojivových štruktúr je deformácia chodidla s nefyziologickým prerozdelením nosnej záťaže a jej nadmerné zvýšenie v určitých oblastiach. Na týchto miestach, napríklad v oblasti projekcie hláv metatarzálnych kostí, je zaznamenané zhrubnutie kože a tvorba hyperkeratóz. Neustály tlak na tieto oblasti vedie k zápalovej autolýze podložného mäkkého tkaniva, čo vytvára predpoklady pre vznik ulcerózneho defektu. V dôsledku atrofie a zhoršeného potenia sa pokožka stáva suchou a ľahko praská. V dôsledku zníženej citlivosti na bolesť pacient často nevenuje pozornosť zmenám, ktoré sa vyskytujú. Nedokáže promptne odhaliť nepohodlie topánok, ktoré vedie k tvorbe odrenín a mozoľov, nevníma vnášanie cudzích teliesok či drobné ranky do miest praskania. Situácia sa zhoršuje porušením hlbokej citlivosti, ktorá sa prejavuje poruchami chôdze a nesprávnym umiestnením nôh. Najčastejšie je ulceratívny defekt infikovaný stafylokokmi, streptokokmi a črevnými baktériami; často sa pripája anaeróbna flóra. Neuropatická osteoartropatia je výsledkom výrazných dystrofických zmien v osteoartikulárnom aparáte nohy (osteoporóza, osteolýza, hyperostóza).
Ischemická forma KBÚ je dôsledkom aterosklerózy tepien dolných končatín, čo vedie k narušeniu hlavného prietoku krvi, t.j. je jedným z variantov diabetickej makroangiopatie.
Epidemiológia
DDS sa pozoruje u 10-25% a podľa niektorých údajov v tej či onej forme u 30-80% pacientov s cukrovkou. V Spojených štátoch sú ročné náklady na liečbu pacientov s diabetes mellitus s DDS 1 miliarda USD.
Klinické prejavy
O neuropatická forma SDS rozlišuje dva najbežnejšie typy lézií: neuropatický vred a osteoartropatiu (s rozvojom
Ryža. 7.12. Neuropatický vred pri syndróme diabetickej nohy
Ryža. 7.13. Charcotov kĺb pri syndróme diabetickej nohy
Charcot kĺb). Neuropatické vredy, Spravidla sú lokalizované v oblasti podrážky a medziprstových priestorov, t.j. na oblasti chodidla, ktoré sú vystavené najväčšiemu tlaku (obr. 7.12).
Deštruktívne zmeny vo väzivovom systéme chodidla môžu postupovať mnoho mesiacov a viesť k ťažkej deformácii kostí - diabetická osteoartropatia a formovanie Charcot joint, v tomto prípade je noha obrazne prirovnaná k „vrecu kostí“
O ischemická forma SDS
koža na nohách je studená, bledá alebo cyanotická; menej často má ružovo-červený odtieň v dôsledku rozšírenia povrchových kapilár v reakcii na ischémiu. Ulcerózne defekty vznikajú ako akrálne nekrózy – na končekoch prstov, okrajovej ploche päty (obr. 7.14).
Pulz v tepnách nohy, popliteálnych a stehenných tepnách je oslabený alebo nie je hmatateľný.
V typických prípadoch sa pacienti sťažujú na „prerušovanú klaudikáciu“. Závažnosť ischemického poškodenia končatiny určujú tri hlavné faktory: závažnosť stenózy, vývoj kolaterálneho prietoku krvi a stav systému zrážania krvi.
Diagnostika
Vyšetrenie nôh pacienta s cukrovkou by sa malo vykonávať vždy počas návštevy lekára, najmenej raz za šesť mesiacov. Diagnóza SDS zahŕňa:
Ryža. 7.14. Akrálna nekróza pri ischemickej forme syndrómu diabetickej nohy
Vyšetrenie chodidiel;
Posúdenie neurologického stavu - rôzne typy citlivosti, šľachové reflexy, elektromyografia;
Posúdenie stavu arteriálneho prietoku krvi - angiografia, Dopplerovský ultrazvuk, Dopplerovská sonografia;
Röntgenové vyšetrenie chodidiel a členkových kĺbov;
Bakteriologické vyšetrenie výtoku z rany.
Odlišná diagnóza
Vykonáva sa s procesmi rany na nohách iného pôvodu, ako aj s inými okluzívnymi ochoreniami ciev dolných končatín a patológiou kĺbov nohy. Okrem toho je potrebné odlíšiť klinické formy DFS (tab. 7.22).
Liečba
Liečba neuropaticky infikované Formulár VTS obsahuje súbor nasledujúcich činností:
Optimalizácia kompenzácie diabetu zvyčajne zahŕňa zvýšenie dávky inzulínu av prípade diabetu-2 – prechod naň;
Systémová antibiotická terapia;
Úplné vyloženie chodidla (to môže viesť k hojeniu vredov, ktoré existujú roky v priebehu niekoľkých týždňov);
Lokálne ošetrenie rany s odstránením oblastí hyperkeratózy;
Starostlivosť o nohy, správny výber a nosenie špeciálnej obuvi. Včasná konzervatívna terapia umožňuje
vyhnúť sa operácii v 95% prípadov.
Tabuľka 7.22. Diferenciálna diagnostika klinických foriem DFS
Liečba ischemická Formuláre VTS zahŕňajú:
Optimalizácia kompenzácie diabetu zvyčajne zahŕňa zvýšenie dávky inzulínu av prípade diabetu-2 – prechod naň;
Pri absencii ulcerózno-nekrotických lézií ergoterapia (1-2 hodiny chôdze denne, podporujúca rozvoj kolaterálneho prietoku krvi);
Revaskularizačné operácie na postihnutých cievach;
Konzervatívna liečba: antikoagulanciá, aspirín (do 100 mg/deň), v prípade potreby fibrinolytiká, prostaglandín E1 a prostacyklínové prípravky.
S rozvojom rozsiahlych purulentno-nekrotických lézií pri všetkých typoch DFS sa otvára otázka amputácie.
Predpoveď
50 až 70 % z celkového počtu vykonaných amputácií nôh je medzi pacientmi s cukrovkou. Amputácie nôh u pacientov s cukrovkou sa vyskytujú 20-40-krát častejšie ako u ľudí bez cukrovky.
7.9. CUKROVKA A TEHOTENSTVO
Gestačný diabetes mellitus(GDM) je porucha glukózovej tolerancie prvýkrát identifikovaná počas tehotenstva (tabuľka 7.23). Táto definícia nevylučuje možnosť, že patológia metabolizmu uhľohydrátov môže predchádzať tehotenstvu. GDM je potrebné odlíšiť od situácií, keď žena s predtým diagnostikovaným diabetom (vzhľadom na vek, častejšie T1DM) otehotnie.
Etiológia a patogenéza
V GDM sú podobné ako v T2DM. Vysoké hladiny ovariálnych a placentárnych steroidov, ako aj zvýšenie produkcie kortizolu kôrou nadobličiek vedú k rozvoju fyziologickej inzulínovej rezistencie počas tehotenstva. Vznik GDM je spojený s tým, že inzulínová rezistencia, ktorá sa prirodzene vyvíja v tehotenstve, a následne zvýšená potreba inzulínu u predisponovaných jedincov prevyšuje funkčnú kapacitu β-buniek pankreasu. Po pôrode s návratom hormonálnych a metabolických vzťahov na pôvodnú úroveň to väčšinou odíde.
Tabuľka 7.23. Gestačný diabetes mellitus
GDM sa zvyčajne rozvíja v polovici 2. trimestra, medzi 4. a 8. mesiacom tehotenstva. Prevažná väčšina pacientov má nadváhu a v anamnéze diabetes mellitus-2. Rizikové faktory rozvoja GDM, ako aj skupiny žien s nízkym rizikom rozvoja GDM sú uvedené v tabuľke. 7.24.
Tabuľka 7.24. Rizikové faktory pre rozvoj gestačného diabetes mellitus
Materská hyperglykémia vedie k hyperglykémii v obehovom systéme dieťaťa. Glukóza ľahko preniká placentou a nepretržite prechádza k plodu z krvi matky. Dochádza tiež k aktívnemu transportu aminokyselín a prenosu ketolátok k plodu. Naproti tomu inzulín, glukagón a voľné mastné kyseliny matky sa do krvi plodu nedostanú. V prvých 9-12 týždňoch tehotenstva pankreas plodu ešte neprodukuje vlastný inzulín. Tento čas zodpovedá fáze organogenézy plodu, kedy sa pri konštantnej hyperglykémii môžu u matky vytvárať rôzne vývojové chyby (srdce, chrbtica, miecha, gastrointestinálny trakt). Od 12. týždňa tehotenstva začína fetálny pankreas syntetizovať inzulín a ako odpoveď na hyperglykémiu vzniká reaktívna hypertrofia a hyperplázia β-buniek pankreasu plodu. V dôsledku hyperinzulinémie vzniká makrozómia plodu, ako aj inhibícia syntézy lecitínu, čo vysvetľuje vysoký výskyt syndrómu respiračnej tiesne u novorodencov. V dôsledku hyperplázie β-buniek a hyperinzulinémie existuje tendencia k závažnej a dlhotrvajúcej hypoglykémii.
Epidemiológia
Diabetes postihuje 0,3 % všetkých žien v reprodukčnom veku, 0,2 – 0,3 % tehotných žien je už na začiatku chorých na cukrovku a v 1 – 14 % tehotenstiev sa GDM rozvinie alebo prejaví skutočný diabetes. Prevalencia GDM sa v rôznych populáciách líši, napríklad v Spojených štátoch sa zisťuje približne u 4 % tehotných žien (135 tisíc prípadov ročne).
Klinické prejavy
Neprítomné v GDM. Môžu existovať nešpecifické príznaky dekompenzovaného diabetu.
Diagnostika
Stanovenie hladín glukózy v krvi nalačno je indikované pre všetky tehotné ženy ako súčasť biochemického krvného testu. Ženy, ktoré sú ohrozené (tabuľka 7.24), sa odporúčajú orálny glukózový tolerančný test(OGTT). Bolo popísaných veľa možností jeho implementácie u tehotných žien. Najjednoduchší z nich zahŕňa nasledujúce pravidlá:
3 dni pred vyšetrením sa žena stravuje v bežnej strave a udržiava si obvyklú fyzickú aktivitu;
Test sa vykonáva ráno nalačno, po nočnom hladovaní trvajúcom najmenej 8 hodín;
Po odobratí vzorky krvi nalačno žena do 5 minút vypije roztok pozostávajúci zo 75 gramov suchej glukózy rozpustenej v 250 – 300 ml vody; Hladina glukózy v krvi sa znovu stanoví po 2 hodinách.
Diagnóza GDM sa stanovuje nasledovne kritériá:
Celková glykémia nalačno (venózna, kapilárna) > 6,1 mmol/l alebo
Glukóza vo venóznej krvi ≥ 7 mmol/l alebo
Plná glukóza z kapilárnej krvi alebo plazma z venóznej krvi 2 hodiny po záťaži 75 g glukózy ≥ 7,8 mmol/l.
Ak má žena, ktorá je ohrozená, normálne výsledky testov, test sa opakuje v 24. – 28. týždni tehotenstva.
Odlišná diagnóza
GDM a skutočný diabetes; glukozúria u tehotných žien.
Liečba
Riziko pre matku a plod, ako aj prístupy k liečbe diabetu a znaky jeho kontroly pri GDM a skutočnom diabete sú rovnaké. Neskoré komplikácie diabetu v tehotenstve môžu výrazne progredovať, no pri kvalitnej kompenzácii diabetu nie sú indikácie na ukončenie tehotenstva. Žena trpiaca cukrovkou (zvyčajne cukrovkou 1. typu) by mala plánovať tehotenstvo v mladom veku, kedy je riziko komplikácií najnižšie. Ak je tehotenstvo plánované, odporúča sa ho zrušiť
príjem niekoľko mesiacov po dosiahnutí optimálnej kompenzácie. Kontraindikáciou plánovania tehotenstva je ťažká nefropatia s progresívnym zlyhaním obličiek, ťažká ischemická choroba srdca, ťažká proliferatívna retinopatia, ktorá sa nedá korigovať, ketoacidóza na začiatku tehotenstva (ketolátky sú teratogénne faktory).
Účel liečby GDM a skutočný diabetes počas tehotenstva je dosiahnutie nasledujúcich laboratórnych parametrov:
Glykémia nalačno< 5-5,8 ммоль/л;
Glykémia 1 hodinu po jedle< 7,8 ммоль/л;
Glykémia 2 hodiny po jedle< 6,7 ммоль/л;
Priemerný denný glykemický profil< 5,5 ммоль/л;
Hladina HbA1c s mesačným monitorovaním je rovnaká ako u zdravých ľudí (4-6 %).
Pri cukrovke 1. typu, ako aj mimo tehotenstva, by žena mala dostávať intenzívnu inzulínovú terapiu, odporúča sa však 7-8x denne hodnotiť hladinu glykémie počas tehotenstva. Ak nie je možné dosiahnuť normoglykemickú kompenzáciu klasickými injekciami, je potrebné zvážiť presun pacienta na inzulínovú terapiu pomocou inzulínového dávkovača.
V prvej fáze liečbu GDM Predpísaná je diétna terapia, ktorá spočíva v obmedzení denného kalorického príjmu na približne 25 kcal/kg skutočnej hmotnosti, predovšetkým kvôli ľahko stráviteľným sacharidom a tukom živočíšneho pôvodu, ako aj v rozšírení fyzickej aktivity. Ak diétna terapia nedokáže dosiahnuť liečebné ciele, pacientovi sa musí predpísať intenzívna inzulínová terapia. Akékoľvek tabletované lieky na zníženie glukózy (TDL) počas tehotenstva kontraindikované. Ukazuje sa, že asi 15 % žien potrebuje prejsť na liečbu inzulínom.
Predpoveď
Pri neuspokojivej kompenzácii GDM a diabetu v tehotenstve je pravdepodobnosť vzniku rôznych patológií u plodu 30 % (riziko je 12-krát vyššie ako u bežnej populácie). U viac ako 50 % žien, ktorým bola diagnostikovaná GDM počas tehotenstva, sa v priebehu nasledujúcich 15 rokov rozvinie T2DM.
V prevencii multifaktoriálnych ochorení s dedičnou predispozíciou, medzi ktoré patrí IDDM, je nevyhnutná väzbalekárske a genetické poradenstvo. Hlavnou úlohou lekárskej a genetickej konzultácie je určiť genetické riziko ochorenia a vysvetliť jeho význam prístupnou formou. V prípadoch cukrovky sa manželia najčastejšie obracajú na lekársku genetickú konzultáciu, aby posúdili riziko ochorenia u budúcich detí v dôsledku prítomnosti tohto ochorenia u predchádzajúcich detí, alebo u samotných manželov a/alebo ich príbuzných. Populačné genetické štúdie to umožnili vypočítať podiel genetických faktorov na vzniku cukrovky sdáva 60-80%. V tomto smere je mimoriadne relevantné a perspektívne medicínske genetické poradenstvo príbuzných pacientov s diabetom.
Hlavné otázky, ktoré musí lekár zvyčajne riešiť, sa týkajú rizika vzniku cukrovky existujúce deti alebo súrodencichorý, schopnosť ho klasifikovať, ako aj prognóza vo vzťahu kbudúcich (plánovaných) rodinných príslušníkov.
Poradenské rodiny pacientov s diabetom 1. typu pozostávajú z niekoľkých všeobecne akceptovaných štádií, ktoré majú pre túto populáciu svoje vlastné charakteristiky.
11.1. Etapy poradenstva
Prvá fáza konzultácie – objasnenie diagnózy choroby.
Typicky nie je diagnostika diabetu 1. typu v detstve a dospievaní zložitá. Ak však majú cukrovku aj iní členovia rodiny, je potrebné overiť ich typ cukrovky, čo môže byť v niektorých prípadoch náročná úloha a bude si vyžadovať, aby lekár starostlivo zhromaždil anamnézu chorého príbuzného. Diferenciálna diagnostika medzi dvoma hlavnými typmi diabetu (1 a 2) sa vykonáva podľa všeobecne uznávaných kritérií.
Genetická heterogenita dvoch hlavných typov diabetu, dokázaná v populačných genetických štúdiách, poukazuje na ich nosologickú nezávislosť a nezávislosť na dedičnosti. To znamená, že prípady diabetu 2. typu v rodokmeni jednotlivých pacientov sú náhodné a nemali by sa brať do úvahy pri hodnotení rodinného rizika.
Pri vykonávaní lekárskeho genetického poradenstva je tiež potrebné vylúčiť genetické syndrómy, medzi ktoré patrí diabetes mellitus, keďže sa vyznačujú monogénnou dedičnosťou.
Druhá fáza konzultácie – stanovenie rizika vzniku ochorenia vo vzťahu k existujúcim rodinným príslušníkom a plánovaným potomkom.
Empiricky boli získané priemerné odhady rizika vzniku cukrovky pre rodinných príslušníkov s príbuznými s cukrovkou 1. typu. Príbuzní prvého stupňa príbuzenstva (deti, rodičia, bratia a sestry) majú maximálne riziko - v priemere od 2,5-3% do 5-6%. Zistilo sa, že výskyt cukrovky v deti od otcov s diabetom 1. typu sú o 1-2 % vyššie než od matiek s cukrovkou 1. typu.
V každej konkrétnej rodine závisí riziko vzniku ochorenia od mnohých faktorov: od počtu chorých a zdravých príbuzných, od veku manifestácie cukrovky u rodinných príslušníkov, od veku konzultovanej osoby atď.
Tabuľka 8
Empirické riziko pre príbuzných pacientov s diabetom 1. typu
Pomocou špeciálnej metódy sa vypočítajú tabuľky rizika rozvojaDM 1 typu v závislosti od počtu chorých a zdravých príbuzných a veku konzultovanej osoby Pre rodiny rôznych typov. Typy rodiny, rodičovský stav a počet postihnutých súrodencov sú uvedené v tabuľke 9.
Dievčatá, ani neviem, kde začať. Nikdy som si nemyslel, že sa ocitnem v takejto situácii. Pred dvoma rokmi som veľmi chcela otehotnieť, ale nevyšlo to. Prešla som lekármi, ultrazvukom, hormonálnymi testami - nakoniec povedali, že mám ťažkú dysfunkciu vaječníkov, o tehotenstve nebolo ani reči. Mal som obavy, ale nie veľmi. Veď mám tri dcéry.
Dva roky som bola pravidelne na kontrole u gynekológa a robili mi ultrazvuky. Naposledy vo februári 2017. Vtedy mi nevedeli nájsť ani jeden vaječník, povedali, že už skoro začínam menopauza. V marci mi ponúkli prácu, na ktorú som čakal tri roky. Bol som spokojný - plat aj pozícia boli dobré. A v apríli moja menštruácia neprišla. No meškať a meškať. Navyše, môj cyklus bol minulý rok od 24 do 27 dní. 29. deň som to nemohol vydržať - urobil som si test, Dva prúžky. Dlho som tomu nemohol uveriť, kúpil som si niekoľko ďalších - dva prúžky. Radosť a šok (čo poviem v práci?). Bežala som si vziať hCG. Potvrdil, že je v 4. týždni tehotenstva. Do 8 týždňov som žila v amoku. Test na hCG som si robila každý týždeň, bála som sa mimomaternicového (ultrazvuk v 5 týždni vyvrátil moje obavy), bála som sa zamrznutého. V 8 týždňoch som urobil ďalší ultrazvuk, počúval som tlkot srdca dieťaťa, všetko bolo normálne - upokojil som sa. A v 12. týždni prvý skríning. Ultrazvuk je v norme, vo štvrtok vyšiel krvný test zlý, riziko cukrovky je 1:43. V piatok som už bola u genetičky, trvá na punkcii placenty. Dohodli sme si stretnutie na 11. júla. Bože, ja sa tak bojím!!! Nebojím sa ani tak zákroku, ako jeho výsledku.
V živote som nebola na potrate, ani som nepotratila, ba čo viac, sama som ani nerodila. Len si neviem predstaviť, ako môžem ísť na IR, ak sa všetko ukáže ako pravda. Snažím sa ovládať, ale niekedy ma to poriadne nakopne. Mám pocit, že rozsudok je už prečítaný a nado mnou je už zdvihnutá sekera.
Nepísal som o testoch. Moje hCG je 1,158 MoM (37,9 IU) a PAPP je 0,222 MoM (0,837 IU). TVP 1,91 mm, KTR 73,3 mm.
Len prosím o modlitby a podporu, neviem, ako sa dožiť výsledkov. Tento týždeň chcem urobiť ďalší ultrazvuk, hoci všetci hovoria, že v 15. týždni už nie je informatívny.
RS: Dievčatá, ďakujem vám všetkým za podporu. Práve som bola na ďalšom platenom ultrazvuku. Lekárka sa na to dlho pozerala a povedala, že podľa ultrazvuku nevidí vôbec žiadne vývojové chyby, vrátane tých, ktoré sú typické pre deti s cukrovkou. Viem, že ultrazvuk nemôže zaručiť 100% absenciu genetických porúch, ale aj tak mi trochu odľahčí srdce. Spýtal som sa na prepichnutie. Doktor povedal, že maternica nie je v dobrom stave a krčok maternice je dobrej dĺžky, t.j. neexistujú žiadne kontraindikácie, ak sa predsa len rozhodnem ísť na punkciu. A ano, podla ultrazvuku mam chlapceka. Teraz budem myslieť na prepichnutie.
Genetika diabetes mellitus
Predikcia diabetu 1. typu u vysokorizikových skupín
T.V. Nikonova, I.I. Dedov, J.I.P. Alekseev, M.N. Boldyreva, O.M. Smirnová, I.V. Dubinkin*.
Endokrinologické vedecké centrum Ja (riaditeľ - akademik RAMS I.I. Dedov) RAMS, I *SSC „Inštitút imunológie“ I (riaditeľ - akademik RAMS R.M. Khaitov) M3 RF, Moskva. ja
V súčasnosti na celom svete dochádza k nárastu výskytu cukrovky 1. typu. Je to spôsobené viacerými faktormi, vrátane predĺženia strednej dĺžky života pacientov s cukrovkou v dôsledku zlepšenia diagnostiky a zdravotná starostlivosť, zvýšená plodnosť a zhoršenie environmentálne situácie. Výskyt cukrovky je možné znížiť vykonávaním preventívnych opatrení, predpovedaním a predchádzaním vzniku ochorenia.
Predispozícia k cukrovke 1. typu je podmienená geneticky. Výskyt diabetu 1. typu je riadený množstvom génov: gén inzulínu na chromozóme 11p15.5 (YOM2), gény na chromozóme \\ts (YOM4), 6ts (YOM5). Najvyššia hodnota zo známych genetických markerov diabetu 1. typu majú gény oblasti HLA na chromozóme 6p 21,3 (SHOM1); až 40 % genetickej predispozície na cukrovku 1. typu sa spája práve s nimi. Žiadna iná genetická oblasť neurčuje riziko vzniku ochorenia porovnateľného s HLA.
Vysoké riziko vzniku diabetu 1. typu určujú alelické varianty génov HLA: OYAB1*03,*04; OOA1 *0501 ,*0301, OOB1*0201, *0302 . 95 % pacientov s diabetom 1. typu má antigény OT*3 alebo 011*4 a 55 až 60 % má oba antigény. Alela OOB1*0602 je pri cukrovke 1. typu zriedkavá a považuje sa za ochrannú.
Klinickým prejavom diabetu predchádza latentné obdobie, charakterizované prítomnosťou markerov ostrovčekovej bunkovej imunity; tieto markery sú spojené s progresívnou deštrukciou.
Pre rodinných príslušníkov s diabetom 1. typu v anamnéze je teda prognóza ochorenia obzvlášť dôležitá.
Účelom tejto práce bolo vytvoriť skupiny s vysokým rizikom rozvoja diabetu 1. typu v ruskej populácii obyvateľov Moskvy na základe štúdia genetických, imunologických a metabolických markerov diabetu pomocou rodinného prístupu.
Materiály a metódy výskumu
Vyšetrili sme 26 rodín, v ktorých jeden z rodičov má diabetes 1. typu, z toho 5 „jadrových“ rodín (spolu 101 osôb). Počet skúmaných rodinných príslušníkov sa pohyboval od 3 do 10 osôb. Otcov s diabetom 1. typu bolo 13 a matiek 13. Neexistovala žiadna rodina, v ktorej by obaja rodičia mali cukrovku 1. typu.
Vyšetrených bolo 37 potomkov pacientov s diabetom 1. typu bez klinických prejavov ochorenia, z toho 16 žien, 21 mužov. Vek skúmaných potomkov sa pohyboval od 5 do 30 rokov. Rozdelenie skúmaných potomkov podľa veku je uvedené v tabuľke. 1.
stôl 1
Vek vyšetrovaných detí (potomkov)
Vek (roky) Počet
V rodinách s diabetickými matkami bolo vyšetrených 17 detí (8 dievčat, 9 chlapcov), v rodinách s diabetickými otcami 20 detí (8 dievčat, 12 chlapcov).
Autoprotilátky proti (3-bunkám (ICA) boli stanovené dvoma spôsobmi: 1) na kryorezoch ľudského pankreasu krvnej skupiny I (0) v nepriamej imunofluorescenčnej reakcii; 2) v imunoenzýmovom teste “ISLETTEST” od “Biomerica”. Inzulínové autoprotilátky (IAA) boli stanovené pomocou imunotestu ISLETTEST od Biomerica. Stanovenie protilátok proti GDA sa uskutočnilo pomocou štandardných súprav „Diaplets anti-GAD“ od Boehringer Mannheim.
Stanovenie C-peptidu sa uskutočnilo s použitím štandardných súprav od Sorrin (Francúzsko).
HLA typizácia pacientov s diabetom a ich rodinných príslušníkov bola vykonaná pre tri gény: DRB1, DQA1 a DQB1 pomocou sekvenčne špecifických primérov pomocou polymerázovej reťazovej reakcie (PCR).
Izolácia DNA z lymfocytov periférnej krvi sa uskutočnila podľa metódy R. Higuchi N. Erlicha (1989) s niekoľkými modifikáciami: 0,5 ml krvi odobratej s EDTA sa zmiešalo v 1,5 ml mikrocentrifugačných skúmavkách Eppendorf s 0,5 ml lyzačného činidla a roztok pozostávajúci z 0,32 M sacharózy, 10 mM Tris-HCl pH 7,5, 5 mM MgC12, 1 % Triton X-100, centrifugovaný počas 1 minúty pri 10 000 ot./min., supernatant bol odstránený a sediment bunkových jadier 2-krát premytý uvedený tlmivý roztok. Následná proteolýza sa uskutočnila v 50 ul tlmivého roztoku obsahujúceho 50 mM KCI, 10 mM Tris-HCl pH 8,3, 2,5 mM MgCl2, 0,45 % NP-40, 0,45 % Tween-20 a 250 μg/ml proteinázy 37° C počas 20 minút. Proteináza K bola inaktivovaná zahrievaním v termostate v pevnom stave pri 95 °C počas 5 minút. Výsledné vzorky DNA sa ihneď použili na typizáciu alebo sa skladovali pri -20 °C
fluorescencia s Hoechst 33258 na fluorimetri DNA (Hoefer, USA) bola v priemere 50-100 μg/ml. Celkový čas Postup extrakcie DNA trval 30-40 minút.
PCR sa uskutočnila v 10 μl reakčnej zmesi obsahujúcej 1 μl vzorky DNA a nasledujúce koncentrácie zvyšných zložiek: 0,2 mM každý dNTP (dATP, dCTP, dTTP a dGTP), 67 mM Tris-HCl pH=8,8, 2,5 mM MgCl2, 50 mM NaCI, 0,1 mg/ml želatíny, 1 mM 2-merkaptoetanolu a 1 jednotka termostabilnej DNA polymerázy. Aby sa zabránilo zmenám koncentrácií zložiek reakčnej zmesi v dôsledku tvorby kondenzátu, bola reakčná zmes pokrytá 20 μl minerálneho oleja (Sigma, USA).
Amplifikácia sa uskutočnila na viackanálovom tepelnom cykléri "MS2" (JSC DNA-Technology, Moskva).
Typizácia lokusu DRB1 sa uskutočnila v 2 etapách. Počas 1. kola bola genómová DNA amplifikovaná v dvoch rôznych skúmavkách; v 1. skúmavke bol použitý pár primérov, ktorý amplifikoval všetky známe alely génu DRB1, v 2. skúmavke bol použitý pár primérov, ktorý amplifikoval len alely zahrnuté v skupinách DR3, DR5, DR6, DR8. V oboch prípadoch teplotný režim zosilnenie (pre termocykler „MC2“ s aktívnou reguláciou) bolo nasledovné: 1) 94°C - 1 min.; 2) 94 °С - 20 s (7 cyklov), 67 °С - 2 s; 92 °C - 1 s (28 cyklov); 65 °C - 2 s.
Výsledné produkty sa zriedili 10-krát a použili sa v 2. kole pri nasledujúcich teplotných podmienkach: 92 °C - 1 s (15 cyklov), 64 °C - 1 s.
Typizácia lokusu DQA1 sa uskutočnila v 2 etapách. V 1. štádiu sa použil pár primérov, ktorý amplifikoval všetky špecificity lokusu DQA1, v 2. štádiu sa použili páry primérov, ktoré amplifikovali špecificity *0101, *0102, *0103, *0201, *0301, * 0401, *0501, *0601 .
Prvá etapa prebiehala podľa programu: 94 “C - 1 minúta; 94 °C - 20 s (7 cyklov), 58 °C - 5 s; 92 °C - 1 s, 5 s (28 cyklov), 56 °C - 2 s.
Amplifikačné produkty 1. stupňa boli zriedené 10-krát a použité v 2. stupni: 93“C - 1 s (12 cyklov), 62“C - 2 s.
Typizácia lokusu DQB1 sa tiež uskutočnila v 2 etapách; 1. bol použitý pár primérov, ktorý amplifikoval všetky špecificity lokusu DQB1, teplotný režim bol nasledovný: 94 °C - 1 min.; 94 °C - 20 s (7 cyklov); 67 °C - 5 s; 93 °C - 1 s (28 cyklov); 65 HP - 2 s.
V 2. štádiu sa použili páry primérov, ktoré amplifikovali špecificity: *0201, *0301, *0302, *0303, *0304, *0305, *04, *0501, *0502, *0503, *0601, *0602/ 08 ; Produkty 1. stupňa sa zriedili 10-krát a amplifikácia sa uskutočnila v nasledujúcom režime: 93 °C - 1 s (12 cyklov), 67 °C - 2 s.
Identifikácia amplifikačných produktov a ich distribúcia podľa dĺžky sa uskutočnila v r ultrafialové svetlo(310 nm) po elektroforéze počas 15 minút buď v 10% PAGE, 29:1 pri 500 V, alebo v 3% agarózovom géli pri 300 V (v oboch prípadoch bol priebeh 3-4 cm) a farbení etídiumbromidom. Ako dĺžkový marker sa použil rozklad plazmidu pUC19 s MspI reštrikčným enzýmom.
Výsledky a ich diskusia
Zistilo sa, že v 26 rodinách 26 rodičov s diabetom 1. typu je 23 osôb (88,5 %) nositeľmi genotypov HLA spojených s diabetom 1. typu DRB1 *03- DQA1 *0501 - DQB1 *0201; DRB1 *04-DQAl *0301-DQB 1*0302 alebo ich kombinácie (tabuľka 2). U 2 pacientov genotyp obsahuje alelu DQB 1*0201 spojenú s diabetom 1. typu; len 1 pacient v tejto skupine mal genotyp DRB1 *01 /01, ktorý
Distribúcia genotypov medzi rodičmi s diabetom 1. typu
01?B 1 4/4 2 E1?B 1 --
Celkom 23 (88,5 %) Celkom 3
Haplotypy 0I?B1-POAI-ROI zistené u skúmaných jedincov
oigvi oaii rovi
V populačných štúdiách, ktoré nesúviseli s diabetom 1. typu, sme nerozlišovali podtypy OK B1 *04, aj keď polymorfizmus tohto lokusu môže ovplyvniť riziko vzniku diabetu 1. typu.
Pri genotypizácii priamych potomkov pacientov s diabetom 1. typu sa zistilo, že z 37 ľudí 30 (81 %) zdedilo genotypy OYAV1*03, 011B1*04 a ich kombináciu spojenú s diabetom 1. typu; 3 jedinci mali alely spojené s diabetom 1. typu v ich genotype: u 1 - TOA 1*0501, u 2 pacientov - TOA 1*0201. Celkovo 4 z 37 subjektov mali neutrálny genotyp vo vzťahu k diabetu 1. typu.
Distribúcia genotypov potomstva je uvedená v tabuľke. 3. Viaceré štúdie zaznamenali, že otcovia s diabetom 1. typu častejšie prenášajú genetickú predispozíciu.
náchylnosť na diabetes (najmä genotypy HLA-01*4) u svojich detí ako u ich matiek. Štúdia v Spojenom kráľovstve však nepotvrdila významný vplyv pohlavia rodičov na predispozíciu závislú od HLA u detí. V našej práci tiež nemôžeme zaznamenať podobný vzorec prenosu genetickej predispozície: 94 % detí zdedilo genotypy HLA spojené s diabetom 1. typu od chorých matiek a 85 % od chorých otcov.
DM je známe ako multigénové, multifaktoriálne ochorenie. Ako faktory vonkajšie prostredie, hrajúci úlohu spúšťača, uvažuje sa o výžive - konzumácia v detstvo a bielkoviny kravského mlieka v ranom detstve. De-
Tabuľka 3
Distribúcia genotypov medzi deťmi, ktorých rodičia majú diabetes 1. typu
Genotypy spojené s diabetom 1. typu Počet nosičov Genotypy nesúvisiace s diabetom 1. typu Počet nosičov
0!*B 1 4/4 4 01*B 1 1/15 1
Celkom 30 (81 %) Celkom 7 (19 %)
Tí, ktorí majú novodiagnostikovaný diabetes, majú v porovnaní so zdravými súrodencami zvýšené hladiny protilátok proti bielkovine kravského mlieka, β-laktoglobulínu a albumínu hovädzieho séra, čo sa považuje za nezávislý rizikový faktor pre rozvoj diabetu.
V súbore 37 vyšetrených detí boli len 4 dojčené do 1 roka, 26 dostávalo materské mlieko do 1,5-3 mesiacov, 4 do 6 mesiacov, 3 boli na umelom mlieku od prvých týždňov života. Z 5 detí s pozitívnymi protilátkami na β-bunky boli 2 dojčené do 6 mesiacov, 3 do 1,5 - 3 mesiacov; potom sa získali zmesi kefíru a mlieka. 89 % vyšetrených detí tak v dojčenskom a ranom detstve dostávalo bielkoviny kravského mlieka, čo možno považovať za rizikový faktor pre rozvoj cukrovky u geneticky predisponovaných jedincov.
V skúmaných rodinách boli klinicky zdravé potomstvo hodnotené na cytoplazmatické protilátky, autoprotilátky proti inzulínu a HDC. Z 37 vyšetrených sa 5 detí ukázalo ako pozitívnych na prítomnosť protilátok proti β-bunkám, pričom všetkých 5 je nositeľmi genetickej predispozície na diabetes (tab. 4). 3 z nich (8 %) mali protilátky proti HDK, 1 - proti ACTC, 1 - protilátky proti ACTC
Tabuľka 4
Genotypy detí pozitívne na protilátky proti (3-bunkám
Genotyp Počet pozitívnych protilátok
a inzulín. Protilátky proti ACTC má teda 5,4 % detí, 2 deti s pozitívnymi protilátkami proti HDC sú potomkami „jadrových“ rodín. Vek detí v čase detekcie protilátok je uvedený v tabuľke. 5. Na predpovedanie diabetu sú hladiny titrov ACTC veľmi dôležité: čím vyšší je titer protilátok, tým skôr rozvoj cukrovky, to isté platí pre protilátky proti inzulínu. Podľa literatúry, vysoké úrovne protilátky proti HDK sú spojené s pomalším tempom rozvoja diabetu (10 % po 4 rokoch) ako nízke úrovne(50 % po 4 rokoch), možno preto, že vysoké hladiny anti-HDC protilátok naznačujú „preferenčnú“ aktiváciu humorálnej imunity a v menšej miere aktiváciu bunkami sprostredkovanej imunity.
Tabuľka 5
Vek vyšetrovaných detí v čase detekcie protilátok
Vek vyšetrených detí (roky) Počet detí pozitívnych na protilátky
kúpacej imunity (diabetes 1. typu je spôsobený hlavne bunkami sprostredkovanou deštrukciou P buniek cytotoxickými T lymfocytmi). Kombinácia rôznych protilátok poskytuje najoptimálnejšiu úroveň predikcie.
U detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou (menej ako 2,5 kg) sa cukrovka rozvinie oveľa skôr ako u detí, ktoré sa s ňou narodili normálna hmotnosť. Z údajov anamnézy je pozoruhodné, že z 5 detí s pozitívnymi protilátkami sa 2 narodili s telesnou hmotnosťou nad 4 kg, 2 - menej ako 2,9 kg.
U priamych potomkov pacientov s diabetom 1. typu bola stanovená bazálna hladina C-peptidu, u všetkých bol tento ukazovateľ v rámci normy (vrátane detí s pozitívnymi protilátkami proti P-bunkám), štúdia hladiny stimulovaných C-peptid sa neuskutočnil.
1. Pacienti s diabetom 1. typu sú v 88,5 % prípadov nositeľmi genotypov OYAVROZ, OOA1*0501, BOV1*0201, OYAV1*04, BOA1*0301, EOV1*0302, prípadne ich kombinácií.
2. U detí z rodín, kde jeden z rodičov má cukrovku 1. typu, sa v 89 % prípadov zistí genetická predispozícia na cukrovku (v prítomnosti jedného chorého rodiča), pričom 81 % zdedí genotypy úplne spojené s cukrovkou 1. typu, čo im umožňuje považovať ich za skupinu s veľmi vysokým rizikom vzniku cukrovky.
3. Medzi priamymi potomkami pacientov s diabetom 1. typu, ktorí majú genetickú predispozíciu, boli pozitívne protilátky proti HDC zistené v 8% prípadov a ACTC - v 5,4% prípadov. U týchto detí je potrebná diagnostická štúdia titrov protilátok, glykohemoglobínu a štúdia sekrécie inzulínu.
*1 iterácia
1. Atkinson M.A., McLaren N.K. // N.Engl.J.Med.-l 994 -331. P.l 4281436.
2. Aanstoot H.J., Sigurdsson E., Jaffe M. a kol. // Diabetologia-1994-37.
3. Baekkeskov S., Aanstoot H.J., Christgan S. a kol. // Nature-1 990-377.
4. Bain S.C., Rowe B.R., Barnett A.H., Todd J.A. // Diabetes-1994-43(12). P. 1432-1468.
5. B/ng/ey P.J., Christie M.R., Bonifacio E., Bonfanti R., Shattock Mw Fonte M.T., Bottazzo C.F. // Diabetes-1 994-43. S. 1304-1310.
6. Boehn B.O., Manifras B., Seibler J. a kol. // Diabetes-1991-40. S.1435-1439.
7. Chern M.M., Anderson V.E., Barbosa J. // Diabetes-1982-31. P.l 1 151118.
8. Davies J.L., Kawaguchi Y., Bennett S.T. a kol. // Príroda-1994-371.
9. Erlich H.A., Rotter J.I., Chang J. a kol. // Príroda Gen.-1993-3. S.358-364.
10. Hahl J., Simell T., Ilonen J., Knip M., Simmel O. // Diabetologia-1 99841. S.79-85.
11. Harrison L.C., Honeyman M.C., DeAizpurua H.J. a kol. // Lancet-1993341. P.l 365-1369.
12. Hashimoto L., Habita C., Beresse J.P. a kol. // Príroda-1994-371. S.161-164.
1 3. Karjalainen J., Martin J.M., Knip M. a kol. // N.Engl.J.Med.-1 992-327. S.302-303.
14. Khan N., Couper T.T., // Diabetes Care-1994-17. S. 653-656.
15. Landin-OIsson M., Palmer J.P., Lernmark A. a kol. // Diabetologia-1992-40. P.l068-1 073.
16. Leslie R.D.C., Atkinson M.A., Notkins A.L. // Diabetológia-1999-42. S.3-14.
17. Levy-Marchal C., Dubois F., Neel M., Tichet J., Czernichow P. // Diabetes-1995-44. S.1029-1032.
1 8. Lorenzen T., Pociot F., Hougaard P., Nerup J. // Diabetologia-1994-37. S.321-321.
19. Lorenzen T„ Pociot F., Stilgren L. a kol. // Diabetologia-1998-41. S.666-673.
20. Nepom G., Erlich H.A. // Ann.Rev.Immunol.-1 991-9. S.493-525.
21. Nerup J., Mandrup-Poulsen T., Molvig J. // Diabetes Metab. Rev.-1987-3. P.779-802.
22. Owerbach D., Gabbay K.H. // Diabetes-1995-44.p.l 32-136.
23. PociotF. U Dan.Med.Bull.-l996-43. S.216-248.
24. Rewers M., Bugawan T.L., Norris J.M., Blair A. a kol. // Diabetológia-1996-39. P.807-812.
25. Rei/onen H., Ilonen J., Knip N., Akerblom H. // Diabetes-1 991-40.
26. Saukkonen T., Virtanen S.M., Karppinen M. a kol. // Diabetologia-1998-41. S.72-78.
27. Schatz D., Krischer J., Horne G. a kol.// J. Clin. Invest.-1994-93. S.2403-2407.
28. Spielman R.S., Baker L., Zmijewski C.M. //Ann. Hum. Genet.-1980-44. S. 135-150.
29. Thivolet C., Beaufrere B., Gebuhrer Y., Chatelain P., Orgiazzi J. // Diabetologia-1991-34. P.l86-191.
30. Tillil H., Kobberling J.// Diabetes-1982-36. S.93-99.
31. ToddJ.A. U Proc. Natl. Akad. Sci. USA-1990-377. P.8560-8565.
32. ToddJ.A., Farral M. // Hum.Mol.Gen.-5. P.1443-1448.
33. Tuomilehto J., Zimmet P., Mackay I.R. a kol. // Lancet-1994-343.
34. Van der Anvera B., Van Waeyenberge C., Schuit F. a kol. // Diabetes-1995-44. S.527-530.
35. Walker A., Goodworth A.G. // Diabetes-1980-29. S.1036-1039.
36. Warram J., Krolewski A.S., Gottlieb M., Kahn C.R. // N.Engl.J.Med.-1984-311. S.149-151.
37. Ziegler A.G., Herskowitz R.D., Jackson R.A. et al // Diabetes Care-1990-13. P.762-775.
Rozhodol som sa popísať svoj príbeh s obrazovkami, ak sa to niekomu bude hodiť, ako pozitívny príklad
Prvýkrát, keď B nerobila žiadne premietania, jednoducho nevedela, čo to je. Gynekologička urobila ultrazvuk v 12 týždni, všetko bolo v poriadku a rozhodla sa, že už nebude robiť nič. Múdra žena!
Druhé B je veľmi žiaduce a dlho očakávané (pre mňa, ale nie podľa plánovacích štandardov) (prešiel presne rok). A teraz je ultrazvuk 11 týždňov a 3 dni a zazvoní prvý zvonček. OK, ale hrúbka golierového priestoru (TN) je 2,9 mm. Uzistka videla opuch a zamerala naň svoju pozornosť. Na druhý deň som darovala krv na biochemický skríning. Výsledky sú hraničné, odporúča sa genetická konzultácia.
Stretnutie s prvou genetičkou ma nepotešilo, ďalšiu taktiku síce opísala správne, no k situácii a testom nič konkrétne nepovedala. Nechal som ju v stave neistoty a úzkosti. Ak uvediete čísla, potom všetko vyzeralo takto: bHCG = 3,11 mama, PAPP-A = 1,32 mama, kombinované riziko cukrovky s prihliadnutím na TVP 1:262 (och môj bože, kvôli týmto číslam som plakala!). Genetik odporučil punkciu choriových klkov/placenty. Alebo počkajte na druhý skríning a odborný ultrazvuk v 22. týždni. A poradila mi aj druhý ultrazvuk pred 14. týždňom, ak sa TVP zvýši, tak sa už neoplatí čakať na druhý skríning, ale oplatí sa absolvovať invazívnu diagnostiku.
Vtedy som sa veľmi bál invázie, keďže som počul veľa strašidelných príbehov od tých, ktorí nemali ani tušenia, čo to je. O tom, ako si “jednej kamarátke kamarátkinej sestričke robili sestru” a ako to skončilo... Na ultrazvuk som bola v 13 týždni a 3 dni, všetko v poriadku, TVP 1,5 mm (teda opuch bol preč), žiadne značky CA. Zdanlivo upokojujúco sme sa rozhodli počkať na 2. premietanie. Ale na periférii tá myšlienka stále svrbela... "Čo ak?" Nekúpila som si ani jednu „tehotenskú“ vec, zakázala som si pozerať smerom k detským oddeleniam, tešiť sa z kopancov, vymýšľať meno...
17 týždňov, biochemický skríning v Invitro s prihliadnutím na TVP v 12. týždni. A výsledok: riziko cukrovky 1:10. Plakala som niekoľko dní, zdalo sa mi, že toto je rozsudok smrti, že dieťa má určite cukrovku. Bolo to veľmi strašidelné. Na radu kamarátky, ktorá prešla všetkými týmito útrapami, som sa objednala ku genetikovi v Sechenovke. Ihneď na ultrazvuk, darovanie krvi a konzultáciu. Na ultrazvuku nás potešilo, že nie sú markery chromozomálnych abnormalít a budeme mať chlapčeka, výsledky biochémie (okrem TVP) 1:59. Odporúčania od genetika: amnio- alebo kordocentéza. Pretože v takejto situácii je na jednej strane dôležité, aby sme vedeli, či má dieťa cukrovku alebo nie (na čo, to je už desiata vec, ale takéto správy by som v pôrodnici určite nezniesla, to by bolo lepšie vopred) a na druhej strane, ona, ako genetika, je desivé nechať si ujsť cukrovku v takýchto testoch. Komentáre lekára: u nás nič „také“ nevidí, takýto opuch sa vyskytuje v 3% prípadov s cukrovkou, vo zvyšných 97 - príčinu pozná iba Pán Boh a matka príroda; Fetálne hormóny sú normálne; veľmi zvýšené hCG (4,12 MΩ) môže byť spôsobené nízkou placentáciou (viditeľnou na ultrazvuku). Jej prognóza teda bola, že riziko cukrovky je 5 %, šanca na zdravý pôrod je oveľa vyššia. Ale išla som na amnio (veľa som čítala a veľa rozmýšľala).
Naplánovali mi to na pondelok a v nedeľu mi teplota stúpla na 38, hlas zmizol - bolesť hrdla. Presunuté na piatok. Intenzívne som sa liečil celý týždeň, vo štvrtok nové prechladnutie(niekde udrela akútna respiračná vírusová infekcia), na tvári sa mi objavili škaredé pľuzgieriky z herpesu.Opäť sa to odložilo na pondelok a už sa blížil termín amnio...Do nemocnice som prišla v deň X, vôbec som si nebola istá, že sa mi to podarilo. teraz by ma neposlal domov. A potom je to cordo, nestihneme termín (rovník už prešiel). Pri všetkých týchto obavách som sa akosi zabudla báť samotného zákroku.
Pridelili ma do izby a nechali ma čakať na hovor. Ľudia pomaly prichádzali. O hodinu neskôr, nevládzujúc, som si sadol na posteľ s otázkou „kedy je to už?!“, a potom ma sestra pozvala do ošetrovne.V ošetrovni bola veľká zima, župan a papuče zostali v „čakárni“. V ten deň som bol úplne prvý. Ľahla si na gauč, vyhrnula si nočnú košeľu na hruď a ošetrila si brucho. Lekár si všimol herpes a začali sa nepokoje. A teraz tam ležím, celý pripravený a chápem, že teraz namiesto procedúry pôjdem domov... Ale nakoniec uzista bublinky dôkladne preskúmal a „usúdil“, že toto už nie je akútna fáza uzdravenie. Len čo som si vydýchol, že to urobia, senzor mi hneď priložili na brucho a išlo sa. Vybrali sme si miesto, nainštalovali sme kolík na prádlo na ihlu na senzor a samotnú ihlu. Sestra ma požiadala, aby som sa čo najviac uvoľnil a pritlačila mi ramená na gauč. Prepichnutie. Zdalo sa mi, že to vôbec nebolelo, raz som si dala piercing v pupku, oveľa viac na mňa zapôsobilo. Pár minút a je to. Snažil som sa nenamáhať žalúdok, ale kvôli chladu som sa chcel mimovoľne stiahnuť. Nejako sa odplazila z pohovky, držala gázový tampón na mieste vpichu a pomohla mi obliecť si župan. Doplazil som sa na oddelenie, kde mi vpichli noshpu a HyperRow (som Rh negatívny). Najviac bolela injekcia z noshpy. Dievčatá útočili, požadovali detaily. Sestra prichádzala každú pol hodinu a pýtala sa, ako sa cítim. Tí, ktorí sa sťažovali (aj keď symptómy boli pravdepodobnejšie z prepätia), zostali až do večera. Po 3 hodinách som bola doma.
Prvý týždeň po zákroku som mala pocit, že mi vyteká voda. Strašne som sa bála infekcie - komplikácií z neliečenej nádchy. Potom to nejako povolilo a zabudlo sa na to. O týždeň sme išli na odborný ultrazvuk, ktorý ukázal absenciu žiadneho viditeľné patológie. Čakanie bolo jednoduchšie. O týždeň neskôr som zavolal, aby som zistil výsledky. Doktor požiadal, aby zavolal späť o 10 minút, kontrolu z časopisu. Počas týchto 10 minút som nepretržite pozeral na hodiny a v hlave mi bilo: „Čo ak... Čo ak?.. Čo ak?!.“ A tu je hlas lekára: všetko je v poriadku, chlapče. Bľabotám pripravené slová vďačnosti, ale stále nerozumiem, neuvedomujem si... a po slovách doktora: "Gratulujem, slniečko, budeš mať zdravé dieťa!" Bol som ohromený. Slzy v krupobití, UVEDOMENIE, všetok stres uplynulých týždňov... Revem, volám manželovi: „SLAVKA JE ZDRAVÁ!“
Večer môj manžel priniesol kyticu bielych ruží a šampanského!
Máme pred sebou ešte veľa starostí a starostí, ale tie najdôležitejšie sú už za nami, zostávajú v starom roku.
Prial by som si, aby sa s tým nikto nestretol, ale ak musíte, nebojte sa, dievčatá, všetko bude v poriadku! skontroloval som
