Forma paroxistica a hemoglobinuriei nocturne. Anemie aplastica

Hemoglobinuria este un termen care combină mai multe tipuri de afecțiuni simptomatice în urină în care apare hemoglobina liberă (Hb). Schimbă structura lichidului și îl colorează în culori de la roz până la aproape negru.

Când se stabilește, urina este clar împărțită în 2 straturi: strat superior nu își pierde culoarea, ci devine transparentă, iar cea de jos rămâne tulbure, crește concentrația de impurități, iar în fund cade un sediment de detritus.

Cu hemoglobinurie, pe lângă Hb, urina poate conține: methemoglobină, hemoglobină amorfă, hematină, proteine, ghips (hialin, granular), precum și bilirubină și derivații săi.

Hemoglobinuria masivă, care provoacă blocarea tubilor renali, poate duce la insuficiență renală acută. Odată cu degradarea cronică crescută a globulelor roșii, se pot forma cheaguri de sânge, mai des în rinichi și ficat.

Cauze

În mod normal, hemoglobina liberă la o persoană sănătoasă nu circulă în sânge, cu atât mai puțin în urină. Indicator normal se are în vedere detectarea urmelor de Hb numai în plasma sanguină.

Apariția acestei proteine ​​respiratorii în fluidul sanguin - hemoglobinemie, se observă după hemoliză (distrugerea globulelor roșii) cauzată de o serie de boli și factori externi:

• complicații în timpul transfuziei de sânge;
• expunerea la otrăvuri hemolitice;
• anemie;
• sarcina;
• arsuri extinse;
• boli infecțioase;
• hemoglobinurie paroxistica;
• hemoragii masive;
• hipotermie;
• leziuni.

Bolile, condițiile și factorii de mai sus provocând apariția hemoglobina din plasmă poate duce la apariția acesteia în urină. Dar, starea de hemoglobinurie apare numai după ce atinge o anumită concentrație. Înainte de a atinge acest prag (125-135 mg%), Hb nu poate traversa bariera renală și nu poate intra în urină.

Cu toate acestea, apariția hemoglobinei în urină poate fi cauzată nu numai de hemoglobinemie, ci și ca urmare a dizolvării globulelor roșii din sânge care apar ca urmare a hematuriei. Acest tip de hemoglobinurie se numește fals sau indirect.

Simptome și diagnostic

Semnele hemoglobinuriei se dezvoltă rapid - în urma unei modificări a culorii urinei, pielea devine palidă, albăstruie sau icterică. Apare artralgia - dureri și dureri articulare „zburătoare” care nu sunt însoțite de umflare, roșeață sau limitare a funcției.

O stare febrilă, semideliroasă, însoțită de o creștere bruscă a temperaturii corpului, poate fi agravată de atacuri de greață și vărsături. Ficatul și splina sunt mărite, este posibilă durerea la rinichi și/sau la nivelul spatelui inferior.

La diagnosticare, este necesar să se excludă alte afecțiuni - hematurie, alcaptonurie, melaninurie, porfirie, mioglobinurie. Pentru a confirma starea hemoglobinuriei, sunt efectuate mai întâi teste pentru a determina ce particule au colorat urina în roșu - colorant alimentar, globule roșii sau hemoglobină.

În funcţie de severitatea simptomelor şi starea generala pacient, medicul curant alege examinările necesareși secvența acestora din următoarele teste de laborator și metode de diagnostic funcțional:

• teste clinice generale (hemograma) de urină și sânge;
• analiza biochimică a urinei;
• test cu sulfat de amoniu;
• analiza conținutului de hemosederină și detritus în sediment;
• „test pe hârtie” – electroforeză și imunoelectroforeză a urinei;
• bacteriurie – analiza bacterioscopică a sedimentului urinar;
• coagulograma (hemostaziograma) – studiul coagulării;
• testul Coombas;
• mielograma (puncție măduvă osoasă din stern sau ilion);
• Ecografia sistemului genito-urinar;
• Radiografia rinichilor.

Diferențierea tipurilor de hemoglobinurie se bazează pe diferența de factori semnificativi cauzal.

boala Marchiafava-Miceli

În cazul hemoglobinuriei nocturne paroxistice, există dificultăți și dureri la înghițire

boala Marchiafava-Miceli sau altfel spus, paroxistica hemoglobinurie nocturnă este o anemie hemolitică dobândită cauzată de distrugerea globulelor roșii defecte din interiorul vaselor de sânge. Aceasta este o formă rară de anemie hemolitică (1:500.000), diagnosticată pentru prima dată între 20 și 40 de ani.

Boala Marchiafava-Micheli este cauzată de o mutație somatică a unei gene pe cromozomul X dintr-una dintre celulele stem care este responsabilă pentru dezvoltare normală membranele eritrocitelor, trombocitelor și leucocitelor.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă se distinge prin special, specific numai acesteia, trasaturi caracteristice, care includ o creștere a coagularii sângelui, și în cazul cursului său clasic, rețineți:

• distrugerea globulelor roșii (Hb) are loc în timpul somnului;
• hemoliză spontană;
• îngălbenirea sau culoarea bronzului pielii;
• dificultate și durere la înghițire;
• Nivelul hemoglobinei A – mai mic de 60 g/l;
• leucopenie și trombocitopenie;
• creșterea numărului de forme imature de celule roșii din sânge;
• rezultat negativ al testului antiglobulinei;
• Posibile dureri abdominale.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă poate duce adesea la tulburări ale percepției și ale funcției creierului. Dacă simptomele sunt ignorate și nu există un tratament adecvat, apare tromboza, care în 40% din cazuri provoacă moartea.

Pentru a clarifica diagnosticul bolii Marchiafava-Micheli se folosesc teste suplimentare - citofluorimetria în flux, testul Hem (testul acidului) și testul Hartman (testul zaharozei). Acestea sunt utilizate pentru a determina sensibilitatea crescută a globulelor roșii cu defect PNH, care este caracteristică numai acestui tip de hemoglobinurie.

Când se tratează boala, se folosesc de obicei următoarele metode:

1. Efectuarea unei transfuzii de eritrocite spălate de 5 ori sau dezghețate - volumul și frecvența transfuziei sunt strict individuale și depind în plus de starea actuală.
2. Administrarea intravenoasă a imunoglobulinei antitimocite - 150 mg/kg pe zi, timp de 4 până la 10 zile.
3. Luând tocoferol, androgeni, corticosteroizi și hormoni anabolizanți. De exemplu, non-rabol - 30-50 mg pe zi pentru un curs de 2 până la 3 luni. Suplimentarea deficitului de fier înseamnă a lua medicamente numai pe cale orală și în doze mici.
4. Terapia anticoagulantă - după intervenții chirurgicale.

ÎN cazuri extreme se efectuează transplantul de măduvă osoasă aferent.

boala contelui

Mioglobinuria paroxistica alimentar-toxică (boala Contelui, Iukov, Sartlan) provoacă aproape toate semnele hemoglobinuriei. Pe lângă oameni, sunt afectate și animalele domestice, animalele domestice și cinci specii de pești. Caracterizat prin afectarea mușchilor scheletici, sistem nervos si rinichii. Forme severe bolile duc la distrugerea țesutului muscular.

Cauza principală a bolii la oameni și mamifere este otrăvire toxică lovit pește de râu, în special grăsimea și măruntaiele sale.

Important! Fracția toxică este deosebit de agresivă și rezistentă la căldură - tratament termic, inclusiv fierberea timp de o oră la 150°C și/sau congelarea pe termen lung nu neutralizează această toxină. Se distruge numai după o degresare specială.

La o persoană bolnavă, tratamentul vizează intoxicația generală, purificarea sângelui și creșterea nivelului de A-hemoglobină.

Hemoglobinurie paroxistică - boala Harley

Sub acest nume se află un întreg grup care reunește simptome aproape identice, pronunțate și care este împărțit în continuare în subtipuri în funcție de motivele care le-au cauzat.

Hemoglobinurie paroxistică la rece – sindrom Donath-Laidsteiner

Această varietate provoacă răcirea prelungită sau hipotermia bruscă a corpului cauzată de a fi în interior apă rece(mai rar pe aer geros). Diferă prin sindromul Donothan-Laidsteiner - apariția în plasmă a hemolizinelor bifazice, care declanșează sistemul de activare a complementului și provoacă hemoliză în interiorul vaselor.

Activarea sistemului complementului este principalul mecanism efector al inflamației și tulburărilor de imunitate, care începe cu betaglobulina (componenta C3) și, într-o cascadă în creștere, afectează alte imunoglobuline semnificative.

Varietatea rece, cauzată de hipotermie, apare în atacuri. Descriere atac tipic, care poate apărea chiar și după o ușoară răcire (deja la<+4°C воздуха) открытых частей тела:

• frisoane bruște și severe – până la o oră;
• salt temperatura corpului –> 39°C;
• urina roșu închis este excretată pe tot parcursul zilei;
• Mereu - dureri severeîn zona rinichilor;
• spasm al vaselor mici;
• posibil - vărsături, îngălbenirea pielii, mărirea accentuată a ficatului și a splinei;

Atacul se încheie cu căderea corpului și eliberarea de transpirație abundentă. Atacurile pot fi severe și frecvente (iarna - de mai multe ori pe săptămână).

Trebuie remarcat faptul că unii pacienți experimentează atacuri cu manifestări „lente” ale tuturor simptomelor, târând durere surdăîn extremităţi şi mici urme de hemoglobină liberă în urină.

Diagnosticul este clarificat de testul de laborator Donothan-Laidsteiner - se determină prezența hemolizinei, al cărei amboceptor se leagă de celulele roșii din sânge numai atunci când temperaturi scăzute oh, și prezența anticorpilor DL ​​specifici antigenului P-grup de sânge.

Testul Rosenbach poate fi deosebit de valoros - atunci când vă scufundați mâinile (pe ambii umeri de-a lungul unui garou) în apa cu gheata, într-un caz pozitiv, după 10 minute, se observă apariția Hb în ser (> 50%) și este posibil atac scurt hemoglobinurie.

Tratamentul constă în evitarea strictă a expunerii la frig. Terapia imunosupresoare se efectuează numai după cum este prescris de un medic.

Ca antipozi pentru soiurile reci, există anemii hemolitice autoimune cauzate de hemolizinele calde.

Paroxistică infecțioasă hemoglobinurie rece poate fi cauzată de boli infecțioase precum gripa

Un simptom care apare pe fondul unui număr de boli infecțioase:

• gripa;
• monoculoza;
• pojar;
• oreion;
• malarie;
• septicemie.

Aceasta include și hemoglobinuria sifilitică izolată separat (hemoglobinuria sifilitică). Fiecare tip de infecție are propriile sale specificități, de exemplu, prezența hemoglobinei în urină cauzată de răcirea cu sifilis terțiar, spre deosebire de „varianta rece” obișnuită, nu este însoțită de prezența aglutinelor „reci” în plasma sanguină.

Datorită tendințelor de globalizare, febra hemoglobinurică câștigă popularitate.

Tratamentul se efectuează în funcție de boala de bază. Diagnosticul este clarificat pentru a exclude alte patologii.

Trebuie remarcat faptul că, cu boala Harley, istoricul tuturor pacienților conține aproape întotdeauna indicii de lue și o reacție RW pozitivă, iar pentru hemoglobinuria rece au fost descrise cazuri de transmitere ereditară a simptomului în luetice.

hemoglobinurie martie

Un paradox care nu este pe deplin înțeles. Se crede că se bazează pe sarcini crescute pe picioare, care, în prezența lordozei spinale, provoacă afectarea circulației renale. hemoglobinurie martie poate apărea din următoarele motive:

• după alergarea maratoanelor;
• mers pe jos sau altă activitate fizică lungă și intensă (cu accent pe picioare);
• călărie;
• lecții de canotaj;
• în timpul sarcinii.

În simptome, pe lângă lordoza lombară, se remarcă întotdeauna absența febrei, iar testele de laborator relevă o reacție pozitivă cu benzidină și absența globulelor roșii în urină.

Hemoglobinuria din martie nu provoacă complicații și dispare de la sine. Se recomandă să faceți o pauză de la activități sportive (alte).

Hemoglobinurie traumatică și tranzitorie

Pentru a stabili un astfel de diagnostic, prezența fragmentelor distruse de celule roșii din sânge în sânge este determinantă. formă neobișnuită. Când clarificăm diagnosticul, este important să aflați de ce, care sunt motivele și unde a avut loc distrugerea globulelor roșii:

• sindromul de accident - compresie prelungită;
• hemoglobinurie de martie;
• stenoza valvei cardiace aortice;
• defecte valva artificiala inimi;
• hipertensiune arterială malignă;
• deteriorarea mecanică a vaselor de sânge.

Hemoglobinuria tranzitorie apare la pacientii care iau suplimente de fier. Dacă este detectată, este necesară consultarea pentru a ajusta dozele și regimul de tratament pentru boala de bază.

Dacă observați principalul simptom al hemoglobinuriei - urină roșie, ar trebui să consultați un terapeut sau un hematolog.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă este o patologie rară care afectează sistem circulator o persoană și reprezintă o amenințare specială pentru viața sa. În ciuda faptului că o astfel de boală are o bază genetică, medicii afirmă fără echivoc că patologia nu poate fi considerată o boală moștenită.

hemoglobinurie paroxistică nocturnă - boala rara

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă se dezvoltă de-a lungul vieții și este cel mai adesea diagnosticată la persoanele cu vârsta peste 20 de ani și sub 40 de ani. Incidența patologiei este de aproximativ 16 cazuri la un milion de cetățeni. Cel mai adesea, cu această boală, celulele roșii din sânge sunt grav deteriorate, în special, membrana lor este distrusă prematur, urmată de dezintegrarea lor intravasculară. Acest proces patologic este însoțit terminologie medicală– hemoliză.

Cauzele și simptomele patologiei

Din cauza defalcării globulelor roșii, hemoglobina intră în plasmă. La o persoană sănătoasă, conținutul de hemoglobină în plasmă nu trebuie să depășească 5%; la pacienții expuși la hemoglobinurie, procentul poate crește de peste cinci ori. Cu astfel de indicatori, sistemul de macrofage nu este capabil să proceseze complet pigmentul care vine, drept urmare hemoglobina este forțată să intre în urină.

Medicii recomandă să căutați imediat ajutor de îndată ce simptomele HPN încep să fie observate. Desigur, este util să aveți informații despre ce anume provoacă boala, precum și ce semne clinice indică boala. Desigur, pacientul dobândește astfel de informații numai atunci când medicul diagnostichează boala. Din acest motiv, atunci când apar simptome, este puțin probabil ca pacientul să suspecteze imediat acest lucru. boala periculoasa. Devine clar de ce medicii recomandă cu tărie ca în cazul chiar și a unei ușoare deteriorări a sănătății sau a manifestării unor simptome anterior necaracteristice, să fie în siguranță și să consulte un specialist. Dacă nu sunt detectate semne ale bolii, pacientul se poate calma și poate continua să trăiască viata normala. Dacă se identifică o problemă, medicul va putea începe tratamentul primele etape dezvoltarea patologiei, care contribuie la nivel inalt eficacitatea îngrijirii medicale.

Cauzele bolii

Medicii ca principala cauză a acestora patologie periculoasă luați în considerare o mutație care afectează o singură genă a celulei stem numită PIG-A. Din păcate, cercetătorii nu au reușit încă să descopere motive exacte, provocând mutație.

Alături de aceasta, medicii au remarcat că fiecare al treilea pacient care a trebuit să fie supus unei intervenții chirurgicale este forțat să facă față unei boli atât de periculoase precum hemoglobinuria paroxistică nocturnă.

Dacă tocmai a apărut o mutație, celula anormală începe să se dividă și să „născească” aceleași celule anormale, crescând treptat numărul acestora. Vine un moment când toate celulele roșii din sânge devin defecte. Din cauza unei astfel de modificări patologice, celula nu poate rezista propriului său sistem imunitar.

Unele boli pe care pacientul a trebuit să le suporte pot acționa ca un imbold care provoacă apariția patologiei. Printre ei:

• boli infecțioase care apar în formă acută;
• pneumonie;
• boli ale sistemului circulator.

Nu numai bolile pot fi responsabile pentru dezvoltarea unui proces patologic atât de periculos. Astfel de probleme pot provoca:

• alt grup;
• hipotermie severă la care a fost expus corpul uman;
• leziuni;
• otrăvire;
• arsuri;
• de lungă durată

Medicii au descoperit și o altă legătură, și anume că hemoglobinuria paroxistică nocturnă este strâns legată de creșterea nivelului hemoglobinei.

Simptome și forme de patologie

Cel mai important simptom care indică clar dezvoltarea hemoglobinuriei este eliberarea urină închisă la culoare având culoarea maro. Cu toate acestea, nu este întotdeauna posibil să se detecteze un astfel de semn într-un stadiu incipient al dezvoltării patologiei. Se observă în mod clar doar la jumătate dintre pacienți la diferite etape. Alți pacienți nu observă deloc modificări ale culorii urinei.

Din acest motiv, în majoritatea cazurilor, nu simptomele permit medicului să diagnosticheze hemoglobinuria, ci rezultatele mai multor analize de laborator efectuate.

Și totuși, pot apărea unele semne care fac să suspecteze o boală atât de periculoasă. Pacienții se plâng în mod activ de dureri paroxistice care apar în abdomen și piept. De asemenea, apar toate semnele de anemie, atunci când pacientul își poate pierde cunoștința, poate leșina, poate avea amețeli și slăbiciune severă.

Acoperirea pielii iar sclera poate căpăta o nuanță galbenă. De asemenea, uneori devine dureros pentru pacient să înghită. Bărbații se confruntă disfuncție erectilă. Chiar și în absență activitate fizica pacienții se plâng de dificultăți severe de respirație, precum și de oboseală.

La inspectie vizuala al pacientului, în timpul palpării, medicul detectează o mărire a ficatului, a splinei și, de asemenea, stabilește durerea zone individuale apărute în timpul palpării. În unele cazuri, pacienții se pot plânge de creșterea temperaturii corpului.

Inspecție vizuală și diagnostic de laborator permite medicilor să determine forma patologiei:

• subclinic (problemele pot fi detectate doar prin diagnostice de laborator; anemie aplastică este adesea identificată împreună cu această boală);
• clasic (pacientul observă simptomele și când studii clinice asistenții de laborator detectează procesele mutaționale care afectează globulele roșii și leucocitele);
• asociate cu tulburări ale hematopoiezei (toate semnele de hemoliză sunt detectate și confirmate și sunt detectate și anomalii ale hematopoiezei măduvei osoase).

Diagnosticul și tratamentul bolii

Dacă există semne clinice, simptome necaracteristice, pacientul ar trebui să solicite ajutor de la un medic, deoarece este imposibil să se diagnosticheze în mod independent patologia și este și mai periculos să prescrie și să efectueze auto-medicație.

Chiar medic cu experienta nu o pot face pe rând manifestări externe diagnostica hemoglobinurie. Numai diagnosticul de laborator îl poate diferenția de alte patologii. Semne externe hemoglobinuria este similară cu simptomele unui astfel de procese patologice, cum ar fi boli ale ficatului și splinei, însoțite de mărirea acestora, febră, icter, reticulocitoză.

Examen diagnostic

Ca principal tehnici de diagnostic Se efectuează un test general de sânge și urină, în timpul căruia se determină nivelul hemoglobinei și haptoglobinei. De asemenea cercetare de laborator vă permit să detectați globule roșii defecte și să determinați numărul acestora.

Diagnosticul de laborator implică citometria în flux și o serie de teste serologice, dintre care unul este testul Coombs. Odată cu un astfel de test, se efectuează teste Hartmann și Hem, permițând obținerea de date favorabile confirmării finale a HNP.

Tratament

Dacă un pacient este diagnosticat cu o boală cum ar fi hemoglobinuria paroxistică nocturnă, medicii elaborează imediat scheme de tratament, ținând cont de rezultatele examinărilor de diagnostic.

Din păcate, în acest stadiu nu a fost posibil de găsit tehnici eficiente capabil să se oprească proces de mutație. Din acest motiv, medicii efectuează doar terapie de substituție, care implică perfuzia de sânge de la donator cu globule roșii „bune”.

Sângele care urmează să fie infuzat în pacient trece antrenament special. În decurs de o săptămână este înghețată, sub influența temperaturilor foarte scăzute în sânge donat toate leucocitele mor. Abia după aceasta sângele este gata pentru transfuzie. Dacă omiteți asta etapa pregătitoare, leucocitele pot provoca o exacerbare a hemolizei. Numărul de astfel de transfuzii este determinat de medic, dar cel mai adesea nu poate fi mai puțin de cinci.

Tratamentul presupune, de asemenea, luarea:

• hormoni anabolizanți;
• antioxidanti;
• preparate de fier.

Dacă pacientul este predispus la apariția cheagurilor de sânge, medicamentul Heparin trebuie utilizat pentru a preveni creșterea trombozei.

Medicii prescriu medicamentele, susținând ficatul. Poate fi recomandat interventie chirurgicala, timp în care splina este îndepărtată dacă există o mărire semnificativă și simptomele însoțitoare atac de cord.

Din pacate, observatii medicale Suntem nevoiți să recunoaștem că după identificarea bolii și efectuarea terapiei de întreținere, aceasta apare în continuare moarte. Din acest motiv, medicii recomandă evitarea intoxicației toxice. Niciun altul măsuri preventive nu poate fi recomandat, deoarece cauzele bolii nu au fost încă identificate.

Deci, un pacient care a descoperit semne de anemie sau hemoglobinurie paroxistică nocturnă ar trebui să consulte un medic și să se supună conștiincios examen diagnosticși urmați cu strictețe toate recomandările de tratament.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă, cunoscută și sub denumirea de boala Strübing-Marchiafava, boala Marchiafava-Micheli, este o boală rară, o patologie progresivă a sângelui, care pune viața în pericol rabdator. Este unul dintre tipurile de anemie hemolitică dobândită cauzată de tulburări ale structurii membranelor eritrocitare. Celulele defecte sunt supuse degradarii premature (hemoliza) care are loc in interiorul vaselor de sange. Boala are natura genetica, dar nu este considerat moștenit.

Incidența este de 2 cazuri la 1 milion de oameni. Incidența este de 1,3 cazuri la un milion de oameni pe an. Se manifestă predominant la persoanele cu vârsta cuprinsă între 25-45 de ani; nu a fost identificată nicio dependență a incidenței de sex și rasă. Cunoscut cazuri izolate boli la copii și adolescenți.

Important: varsta medie depistarea bolii - 35 de ani.

Cauzele bolii

Cauzele și factorii de risc pentru dezvoltarea bolii sunt necunoscute. S-a stabilit că patologia este cauzată de o mutație a genei PIG-A, localizată în brațul scurt al cromozomului X. Factor mutagen activat acest moment nu este instalat. În 30% din cazurile de hemoglobinurie paroxistică nocturnă, există o legătură cu o altă boală a sângelui - anemia aplastică.

Formarea, dezvoltarea și maturarea celulelor sanguine (hematopoieza) are loc în măduva osoasă roșie. Toate celulele sanguine specializate sunt formate din așa-numitele celule stem, nespecializate, care și-au păstrat capacitatea de a se diviza. Formate ca urmare a diviziunilor și transformărilor succesive, celulele sanguine mature intră în fluxul sanguin.

O mutație a genei PIG-A chiar și într-o singură celulă duce la dezvoltarea PNH. Deteriorarea genei modifică, de asemenea, activitatea celulelor în procesele de menținere a volumului măduvei osoase; celulele mutante se înmulțesc mai activ decât cele normale. În țesutul hematopoietic, se formează rapid o populație de celule producătoare de celule sanguine defecte. În acest caz, clona mutantă nu este o tumoare malignă și poate dispărea spontan. Cea mai activă înlocuire a celulelor normale ale măduvei osoase cu cele mutante are loc în procesele de restaurare a țesutului măduvei osoase după leziuni semnificative cauzate, în special, de anemie aplastică.

Deteriorarea genei PIG-A duce la întreruperi în sinteza proteinelor de semnalizare care protejează celulele corpului de efectele sistemului complement. Sistemul de complement este specific proteinelor plasmatice din sânge care furnizează general protectie imunitara. Aceste proteine ​​se leagă de globulele roșii deteriorate și le topesc, iar hemoglobina eliberată se amestecă cu plasma sanguină.

Clasificare

Pe baza datelor disponibile privind cauzele și caracteristicile modificări patologice Există mai multe forme de hemoglobinurie paroxistică nocturnă:

1. Subclinic.
2. Clasic.
3. Asociat cu tulburări de hematopoieză.

Forma subclinica a bolii este adesea precedata de anemie aplastica. Manifestari clinice nu există o patologie, dar prezența unui număr mic de celule sanguine defecte este detectată numai prin teste de laborator.

Pe o notă. Există o părere că PNG reprezintă mai mult boală complexă, a cărui primă etapă este anemia aplastică.

Forma clasică apare cu simptome tipice; populații de globule roșii defecte, trombocite și unele tipuri de leucocite sunt prezente în sângele pacientului. Metode de laborator studiile confirmă distrugerea intravasculară a celulelor alterate patologic, tulburările hematopoiezei nu sunt detectate.

După boli din trecut, ducând la insuficiența hematopoiezei, se dezvoltă a treia formă de patologie. Un tablou clinic pronunțat și liza intravasculară a globulelor roșii se dezvoltă pe fundalul leziunilor măduvei osoase.

Există o clasificare alternativă, conform căreia există:

1. De fapt, PNH, idiopatică.
2. Dezvoltându-se ca sindromul însoțitor pentru alte patologii.
3. Dezvoltarea ca o consecință a hipoplaziei măduvei osoase.

Severitatea bolii în cazuri diferite nu este întotdeauna legată de numărul de globule roșii defecte. Au fost descrise atât cazuri subclinice cu un conținut de celule modificate care se apropie de 90%, cât și cazuri extrem de severe cu înlocuire a 10% din populația normală.

Dezvoltarea bolii

În prezent se știe că în sângele pacienților cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă pot fi prezente trei tipuri de eritrocite cu sensibilități diferite la distrugerea de către sistemul complementului. Pe lângă celulele normale, în sânge circulă celulele roșii din sânge, a căror sensibilitate este de câteva ori mai mare decât în ​​mod normal. În sângele pacienților diagnosticați cu boala Marchiafava-Micheli au fost găsite celule a căror sensibilitate la complement a fost de 3-5 și de 15-25 de ori mai mare decât în ​​mod normal.

Modificările patologice afectează și alte celule sanguine, și anume trombocitele și granulocitele. La apogeul bolii, pacienții experimentează pancitopenie - un număr insuficient de celule sanguine de diferite tipuri.

Severitatea bolii depinde de raportul dintre populațiile de celule sanguine sănătoase și defecte. Conținut maxim eritrocitele hipersensibile la hemoliza dependentă de complement se realizează în 2-3 ani de la momentul mutației. În acest moment, apar primele simptome tipice ale bolii.

Patologia se dezvoltă de obicei treptat; debutul crizei acute este rar. Exacerbările apar în timpul menstruației, stres sever, acut boli virale, intervenție chirurgicală, tratament cu anumite medicamente (în special cele care conțin fier). Uneori boala se agravează atunci când mănâncă anumite alimente sau fără un motiv evident.

Există dovezi ale manifestărilor bolii Marchiafava-Micheli din cauza expunerii la radiații.

Dizolvarea celulelor sanguine în grade diferite la pacienții cu hemoglobinurie nocturnă paroxistică stabilită are loc în mod constant. Perioadele de flux moderat sunt intercalate cu crize hemolitice, distrugerea masivă a globulelor roșii, ceea ce duce la deteriorare accentuată starea pacientului.

În afara unei crize, pacienții sunt îngrijorați de manifestările de hipoxie generală moderată, cum ar fi dificultăți de respirație, atacuri de aritmie, slăbiciune generală, toleranța la efort se deteriorează. În timpul unei crize, apar dureri abdominale, localizate mai ales în zona buricului și în partea inferioară a spatelui. Urina devine neagră, cea mai întunecată porțiune este dimineața. Motivele acestui fenomen nu au fost încă stabilite definitiv. Odată cu PNH, se dezvoltă o ușoară pastoșenie a feței, iar îngălbenirea pielii și a sclerei este vizibilă.

Pe o notă! Simptome tipice boli - colorarea urinei. Cam jumatate cazuri cunoscute boala nu apare.

În perioadele dintre crize, pacienții pot prezenta:

• anemie;
• tendință la tromboză;
• mărirea ficatului;
• manifestări ale distrofiei miocardice;
• tendinta la inflamatie de origine infectioasa.

Când celulele sanguine sunt distruse, se eliberează substanțe care cresc coagularea, ceea ce provoacă tromboză. Se pot forma cheaguri de sânge în vasele ficatului și rinichilor; coronariene și vasele cerebrale, care poate fi fatal. Tromboza localizată în vasele hepatice duce la creșterea dimensiunii organului. Încălcări ale fluxului sanguin intrahepatic implică modificări distrofice tesaturi. Când sistemul venei porte sau venele splenice sunt blocate, se dezvoltă splenomegalie. Tulburările metabolismului azotului sunt însoțite de disfuncții musculatura neteda, unii pacienți se plâng de dificultăți la înghițire, spasme ale esofagului, iar disfuncția erectilă este posibilă la bărbați.

Important! Complicațiile trombotice ale HPN afectează predominant venele, tromboză arterială se dezvoltă rar.

Video - Hemoglobinurie paroxistică nocturnă

Mecanisme de dezvoltare a complicațiilor HPN

Criza hemolitică se manifestă prin următoarele simptome:

• durere abdominală acută cauzată de tromboze multiple ale venelor mezenterice mici;
• icter crescut;
• durere în regiunea lombară;
• scăderea tensiunii arteriale;
• creșterea temperaturii corpului;
• colorarea urinei cu negru sau maro închis.

ÎN în cazuri rare Se dezvoltă „rinichiul hemolitic”, o formă specifică tranzitorie de insuficiență renală, însoțită de anurie acută. Din cauza încălcării funcția excretorie Substanțele care conțin azot se acumulează în sânge compusi organici, care sunt produsele finale ale descompunerii proteinelor, se dezvoltă azotemia. După ce pacientul iese din criză, conținutul elemente de formăîn sânge este restabilit treptat, icterul și manifestările anemiei dispar parțial.

Cel mai frecvent curs al bolii este criza, presărată cu perioade de stare stabilă, satisfăcătoare. La unii pacienți, perioadele dintre crize sunt foarte scurte, insuficiente pentru a restabili compoziția sângelui. Astfel de pacienți dezvoltă anemie persistentă. Există și o variantă de curs cu debut acut și crize frecvente. În timp, crizele devin mai puțin frecvente. În cazuri deosebit de severe, este posibilă moartea, care este cauzată de acută insuficiență renală sau tromboza vaselor de sânge care alimentează inima sau creierul.

Important! Tipare zilnice în dezvoltare crize hemolitice nu a fost găsit.

În cazuri rare, boala poate avea un curs liniştit pe termen lung; au fost descrise cazuri izolate de recuperare.

Diagnosticare

Pe primele etape diagnosticul bolii este dificil din cauza manifestării disparate simptome nespecifice. Diagnosticul necesită uneori câteva luni de observație. Simptome clasice– colorarea specifică a urinei – apare în timpul crizelor și nu la toți pacienții. Motivele pentru a suspecta boala Marchiafava-Miceli sunt:

• deficit de fier de etiologie necunoscută;
• tromboză, dureri de cap, atacuri de durere în partea inferioară a spatelui și a abdomenului fără un motiv aparent;
• anemie hemolitică de origine necunoscută;
• topirea celulelor sanguine, însoțită de pancitopenie;
• complicații hemolitice asociate cu transfuzia de sânge proaspăt de la donator.

În procesul de diagnosticare, este important să se stabilească faptul că defalcarea intravasculară cronică a celulelor roșii din sânge și să se identifice semnele serologice specifice ale HPN.

Într-un complex de studii pentru suspiciunea de hemoglobinurie paroxistică nocturnă, în plus față de analize generale se efectuează urina și sângele:

• determinarea conținutului de hemoglobină și haptoglobină din sânge;
• imunofenotiparea prin citometrie în flux pentru a identifica populațiile de celule defecte;
• teste serologice, în special testul Coombs.

Necesar diagnostic diferentiat cu hemoglobinurie și anemie de alte etiologii, în special, autoimune anemie hemolitică. Simptome generale sunt anemie, icter, niveluri crescute de bilirubină în sânge. Mărirea ficatului și/sau a splinei nu este observată la toți pacienții

Semne	hemolitic autoimun anemie	PNG
Testul Coombs	+	-
Conținut crescut de gratuit hemoglobina în plasma sanguină	-	+
Testul Hartmann (zaharoză)	-	+
Testul hemului (acid)	-	+
Hemosiderină în urină	-	+
Tromboză	±	+
hepatomegalie	±	±
Splenomegalie	±	±

Rezultatele testului Hartmann și Hem sunt specifice pentru HPN și sunt cele mai importante semne de diagnostic.

Tratament

Ameliorarea unei crize hemolitice se realizează prin transfuzii repetate de globule roșii, decongelate sau spălate în prealabil de mai multe ori. Se crede că sunt necesare cel puțin 5 transfuzii pentru a obține un rezultat de durată, cu toate acestea, numărul de transfuzii poate diferi de medie și este determinat de severitatea stării pacientului.

Atenţie! Sânge fără pregătire prealabilă Transfuziile nu trebuie administrate acestor pacienți. Transfuzia de sânge de la donator agravează criza.

Pentru eliminarea simptomatică a hemolizei, pacienților li se poate prescrie Nerobol, dar recăderile sunt posibile după întreruperea medicamentului.

În plus, sunt prescrise acid folic, fier și hepatoprotectori. Când se dezvoltă tromboza, se folosesc anticoagulante acțiune directă si heparina.

În cazuri extrem de rare, pacientul este indicat pentru splenectomie - îndepărtarea splinei.

Toate aceste măsuri sunt de susținere; ele ameliorează starea pacientului, dar nu elimină populația de celule mutante.

Prognosticul bolii este considerat nefavorabil; speranța de viață a pacientului după detectarea bolii cu terapie de întreținere constantă este de aproximativ 5 ani. Singurul tratament eficient este transplantul de măduvă osoasă roșie, care înlocuiește populația de celule mutante.

Datorită incertitudinii cauzelor și factorilor de risc pentru dezvoltarea patologiei, prevenirea ca atare este imposibilă.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă (HPN) (boala Marchiafava-Micheli) este o boală dobândită rară caracterizată prin anemie hemolitică cronică, hemoglobinurie intermitentă sau constantă și hemosiderinurie, tromboză și citopenie a sângelui periferic.

PNH este o boală clonală a măduvei osoase rezultată dintr-o mutație a unei celule stem din sânge. Consecința mutației este apariția unei clone de celule hematopoietice anormale cu un defect în membrana citoplasmatică, făcându-le hipersensibile la complement într-un mediu acid.

Epidemiologie. Într-un an sunt detectate 2 noi cazuri de HPN la 1 milion de oameni. Persoanele cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani sunt oarecum mai predispuse să se îmbolnăvească, indiferent de sex.

Etiologie PNH nu a fost studiat suficient. Clonalitatea dovedită a bolii ne permite să vorbim despre rolul factorilor etiologici care pot provoca mutația celulei stem din sânge.

Patogeneza. Consecința unei mutații a celulelor stem din sânge este dezvoltarea unei clone patologice de celule din măduva osoasă, dând naștere la anormale celule roșii din sânge, granulocite și trombocite.

La nivel genetic, cauza dezvoltării PNH este o mutație punctuală a genei PIG asociată cu cromozomul X activ. Această mutație duce la întreruperea sintezei ancorei glicozilfosfatidilinozitolului (ancora GPI), care este responsabilă pentru atașarea unui număr de proteine ​​​​membranare la membrana celulară.

Consecința unei mutații a celulelor stem din sânge este că descendenții săi dobândesc o sensibilitate specială la complement datorită unei restructurări a structurii membranei lor citoplasmatice. Fiind o boală clonală, PNH se poate transforma în ALLL (cel mai adesea leucemie eritroblastică acută) și MDS. 25% dintre pacienții cu HPN dezvoltă AA.

Tabloul clinic.În cele mai multe cazuri, boala se manifestă prin simptome de anemie: slăbiciune, oboseală, dificultăți de respirație, palpitații, amețeli. Crizele hemolitice pot fi provocate de infecție, activitate fizică intensă, intervenții chirurgicale, menstruație și medicamente. În forma clasică a bolii, o criză hemolitică se dezvoltă de obicei noaptea, când există o ușoară schimbare a pH-ului sângelui către partea acidă. În acest caz, după trezire, apare urină neagră. Hemoglobinuria este de obicei considerată un semn caracteristic, dar nu este obligatoriu. Un simptom mai permanent este hemosiderinuria. Hemoliza poate fi însoțită de dureri în regiunile lombare, epigastrice, oase și mușchi, greață și vărsături și febră.

La examinare: paloare, icter, colorarea bronzului a pielii și splenomegalie. Crizele hemolitice alternează relativ stare calmă, în care gradul de hemoliză și severitatea manifestărilor clinice scad. Pacienții sunt predispuși la tromboză care duce la deces (tromboză a vaselor cerebrale, vasele coronare inima, vasele mari ale cavității abdominale și ficatul). Ocluzia glomerulilor rinichilor este cauza insuficienței renale acute. Acumularea excesivă de fier în rinichi (hemosideroza) poate provoca insuficiență renală cronică. Diagnosticare.

Ideea principală a PNH este formată prin identificarea semnelor clinice și de laborator ale hemolizei intravasculare:

anemie normocromă;

Creșterea numărului de reticulocite;

Apariția urinei negre (hemoglobinurie);

Detectarea hemosiderinei în urină;

Durere în regiunea lombară și epigastrică.

Suspiciunea de PNH crește atunci când toate semnele de mai sus sunt combinate cu modificări ale hemogramei: sunt detectate anemie normocromă, leucopenie și trombocitopenie. Există o deficiență de fier și acid folic din cauza aportului limitat de acid folic din alimente. Detectarea trombozelor repetate ajută, de asemenea, la stabilirea unui diagnostic.

Absența semnelor de hemoliză intravasculară (de exemplu, în perioada intercriză) îngreunează diagnosticul de HPN. Într-o astfel de situație, se poate suspecta existența unei boli numai cu o analiză atentă a datelor anamnestice.

Pentru a confirma sau exclude HPN, este necesar să se efectueze un test Hem și/sau un test de zaharoză. Aceste teste fac posibilă detectarea sensibilității crescute a eritrocitelor la complement într-un mediu acid, chiar și în absența manifestărilor clinice ale hemolizei intravasculare. Un rezultat pozitiv obținut la efectuarea oricăreia dintre aceste teste este o condiție necesară și suficientă pentru constatarea PNH. Rezultate negative ambele teste exclud diagnosticul de HPN.

Relativ recent, pentru verificarea diagnosticului de PNH, a început să se utilizeze metoda citometriei în flux, bazată pe determinarea expresiei reduse a SV-55 și SV-59 pe eritrocite, SV-14 pe monocite, SV-16 pe granulocite și SV- 58 pe limfocite. Conform unor date, această metodă nu este inferioară în fiabilitatea ei față de eșantioanele discutate mai sus.

Patologia măduvei osoase: hiperplazie moderată a liniei eritroide a hematopoiezei. Numărul de precursori de granulocite și megalocite este redus. În unele cazuri, pot fi detectate câmpuri de hipoplazie severă, reprezentate de stromă edematoasă și celule adipoase.

Diagnostic diferentiat. La identificarea semnelor de hemoliză intravasculară, diagnosticul nu este dificil, deoarece gama de boli cu hemoliză intravasculară este limitată. Dificultăți în acest grup pot fi întâlnite numai atunci când se face distincția între PNH și AIHA cu hemolizine calde. Ambele boli sunt foarte asemănătoare în tablou clinic, dar cu HPN numărul de leucocite și/sau trombocite este adesea redus. În sfârșit, îndoielile sunt rezolvate prin metode imunologice pentru detectarea anticorpilor din clasa hemolizinei în serul sanguin al pacientului și/sau a anticorpilor anti-eritrocitari fixați pe suprafața eritrocitelor. În toate cazurile de depistare a hemolizei intravasculare, pare indicat să se includă un test de zaharoză și (sau) test Hem printre testele prioritare.

Când este detectată citopenia și nu există semne clinice și de laborator de hemoliză intravasculară, este nevoie de diagnostic diferențial cu boli însoțite de tricitopenie în sângele periferic. Efectuarea unui examen citologic al măduvei osoase va restrânge ușor domeniul de aplicare al căutării diagnosticului diferențial.

Tratament. Metoda de tratament patogenetic pentru HPN este transplantul de măduvă osoasă de la un donator histocompatibil. Dacă este imposibil să selectați un donator pentru mielotransplant, atunci se efectuează terapia simptomatică care vizează oprirea complicațiilor care apar și se efectuează terapia de înlocuire cu eritrocite spălate sau eritrocite spălate dezghețate. Utilizarea prednisolonului sau a altor corticosteroizi și (sau) imunosupresoare nu are efect din cauza lipsei unui punct de aplicare pentru acțiunea acestor medicamente.

Prognoza. Speranța de viață a pacienților este în medie de 4 ani. Au fost descrise cazuri de remisiuni spontane pe termen lung.

Prevenirea. Nu există o prevenire eficientă a HPN. Heparina este prescrisă pentru prevenirea și tratamentul trombozei. Reopoliglucina este, de asemenea, utilizată pentru a îmbunătăți reologia.

Hemoglobinurie paroxistică nocturnă (boala Marchiafava-Micheli)- o boală care apare odată cu dezvoltarea anemiei și hemoglobinuriei din cauza hemolizei intravasculare cronice.

Etiologie și patogeneză

Cauza hemolizei intravasculare este apariția în fluxul sanguin clone patologice de celule stem hematopoietice. Apariția celulelor patologice este asociată cu o mutație a genei PIG-A situată pe cromozomul X. Acest lucru duce la pierdere membranele celulare glicozilfosfatidilinozitol ancora - o proteină care poate suprima activitatea unor componente ale sistemului complement. Astfel, celulele cărora le lipsește această proteină se caracterizează printr-o sensibilitate crescută la complement. Astfel de clone patologice de globule roșii, leucocite și trombocite supraviețuiesc datorită rezistenței la moartea apoptotică.

Globulele roșii ale pacienților sunt de obicei împărțite în trei tipuri. Prima include celulele care au reacție normală pentru complement, al doilea tip are o sensibilitate moderat crescută la componentele complementului, al treilea tip de eritrocite are cea mai mare sensibilitate la complement - sensibilitatea este de zeci de ori mai mare decât cea a celulelor normale. La majoritatea pacienților, celulele roșii din sânge de primul și al doilea tip sunt detectate.

Distrugerea globulelor roșii are loc în interiorul vaselor. Hemoglobina liberă rezultată se leagă de haptoglobina din serul sanguin, iar apoi complexul rezultat este distrus de sistemul reticuloendotelial. Cu toate acestea, în cazul hemoglobinuriei nocturne paroxistice, hemoliza celulelor roșii din sânge este atât de mare încât capacitatea de legare a haptoglobinei este epuizată mai devreme sau mai târziu. Format în cantitati mari hemoglobina liberă și fierul nu pot fi utilizate complet de sistemul reticuloendotelial, care se manifestă prin hemoglobinurie și hemosiderinurie.

Neutrofilele pacienților se caracterizează, de asemenea, printr-o sensibilitate crescută la complement, dar distrugerea lor nu are loc înainte de termen. Patologia din partea acestor celule este exprimată într-o scădere a capacității de fagocitoză, chemotaxie, precum și a capacității de a furniza efect bactericid. Neutropenia detectabilă la pacienții cu boala Marchiafava-Micheli nu este asociată cu distrugerea acestor celule, ci cu hipoplazia măduvei osoase.

Datorită patologiei limfocitelor la pacienții cu boala Marchiafava-Micheli, există o scădere a nivelului imunoglobulinei G, procesul de apoptoză și reacțiile de hipersensibilitate întârziate sunt întrerupte. Acest lucru face ca astfel de oameni să fie adesea sensibili la boli infecțioase.

Trombocitele din hemoglobinuria paroxistica nocturnă au o sensibilitate crescută la componentele complementului și la inductorii de agregare, drept urmare pacienții prezintă o incidență crescută a complicațiilor tromboembolice.

Tabloul clinic

Boala Marchiafava-Micheli este cea mai frecventă în rândul oamenilor tineri. În tabloul clinic ies în prim-plan semnele unei crize hemolitice, care pot apărea după factori provocatori - creșterea activității fizice, infecții, vaccinări. Există dovezi ale posibilității de a dezvolta o criză hemolitică la internare acid ascorbicși suplimente de fier.

Pacienții se plâng adesea de slăbiciune, durere paroxistica V regiunea lombară sau în stomac, dureri de cap.

Pielea pacienților cu boala Marchiafava-Micheli este palidă și icterică; la unii pacienți, hepato- și splenomegalie apar în timp.

Boala și-a primit numele datorită particularității în care hemoglobinuria, manifestată prin întunecarea urinei, uneori chiar înnegritoare, apare numai noaptea și la primele ore ale dimineții. În timpul zilei, toate porțiunile ulterioare de urină devin deschise la culoare.

Complicațiile bolii pot include tromboza venelor hepatice, a venei cave inferioare, afectarea vaselor mezenterice și a vaselor sistemului portal.

Pacienții cu boala Marchiafava-Micheli prezintă adesea sângerări, fie din cauza trombocitopeniei, fie din cauza leziunilor varicelor. Majoritatea pacienților suferă încălcări grave funcția rinichilor, 10% mor din cauza complicațiilor infecțioase.

Diagnosticare

Hemograma dezvăluie celule roșii din sânge formă normală, prezența normoblastelor și policromatofiliei. Cu pierderea prelungită și abundentă de fier, imaginea sângelui devine ca și cum anemie cu deficit de fier- eritrocite hipocrome cu tendinta la microcitoza. Numărul de leucocite și trombocite la pacienți este redus, totuși, spre deosebire de anemia aplastică, în cazul hemoglobinuriei paroxistice nocturne există o concentrație crescută de reticulocite în sânge.

Puncția măduvei osoase relevă hiperplazie eritroidă, adesea hipoplazie a măduvei osoase.

ÎN analiza biochimică sânge, prezența bolii Marchiafava-Micheli poate fi indicată de o creștere a bilirubinei, hemoglobinei libere și methemoglobinei și o concentrație puternic redusă de haptoglobină.

Analiza biochimică a urinei pacienților cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă relevă concentrații crescute de hemoglobină liberă și fier. Un semn important de diagnostic al hemoglobinuriei paroxistice nocturne este detectarea hemosiderinuriei și a detritusului sângeros în urină.

De mare importanță în examinarea pacienților este testul Hem și testul zaharozei, care relevă sensibilitate crescută celule sanguine pentru a completa.

Tratament

Singurul metoda radicala tratamentul poate fi considerat un transplant de măduvă osoasă, după care, pentru a preveni respingerea transplantului, pacienții sunt forțați să ia medicamente citostatice, de exemplu, ciclosporină A.

Dacă transplantul nu este posibil, utilizați terapie simptomatică. Constă, în primul rând, în stoparea crizelor hemolitice prin efectuarea unor măsuri de detoxifiere. Deoarece la majoritatea pacientilor cu boala Marchiafava-Micheli capacitatile compensatorii pentru regenerarea maduvei osoase sunt reduse, transfuziile de sange de substitutie sunt indicate in cazul hemolizei intense a hematiilor. În acest scop, se folosesc medii de transfuzie de eritrocite spălate.

Anticoagulantele ocupă un loc important în tratamentul pacienţilor cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă. Pentru prevenirea complicațiilor trombolitice, se preferă anticoagulantele indirecte.