Tremor de voce și bronhofonie. Bronhofonie, metoda de determinare, valoare diagnostica
Bronhofonia este conducerea vocii de la laringe de-a lungul coloanei de aer a bronhiilor până la suprafața toracelui. Evaluat prin auscultatie. Spre deosebire de definiția tremorului vocal, cuvintele care conțin litera „p” sau „ch” sunt pronunțate în șoaptă atunci când studiezi bronhofonia. În condiții fiziologice, vocea condusă pe suprafața pielii pieptului se aude foarte slab și în mod egal de ambele părți. puncte simetrice. Creșterea conducerii vocii - bronhofonie crescută, precum și tremor vocal crescut, apare în prezența compactării țesut pulmonar, care conduce mai bine unde sonore, și cavități din plămâni care rezonează și amplifică sunetele. Bronhofonia face posibilă, mai bine decât tremorul vocal, identificarea focarelor de compactare în plămâni la indivizii slăbiți cu liniște și cu voce înaltă.
Slăbirea și întărirea bronhofoniei este de importanță diagnostică. Acest lucru se întâmplă din aceleași motive ca și slăbirea și întărirea tremorului vocal. Slăbirea bronhofoniei se observă în condiții de deteriorare a conducerii sunetelor de-a lungul arborelui bronșic, cu emfizem, acumulare de lichid și aer în cavitatea pleurala. Creșterea bronhofoniei apare în condiții de conducere a sunetului mai bună - când țesutul pulmonar este compactat cu permeabilitatea bronșică păstrată și în prezența unei cavități drenate de bronhie. Bronhofonia îmbunătățită se va auzi doar deasupra zonei afectate, unde sunetul cuvintelor va fi mai puternic, cuvintele vor fi mai distinse. Cuvintele pot fi auzite mai ales clar peste cavitățile mari din plămâni și se remarcă o nuanță metalică a vorbirii.
Tremuraturi ale vocii(fremitus vocalis, s. pectoralis) - vibrație a peretelui toracic în timpul fonației, resimțită de mâna examinatorului. Cauzat de vibrații corzi vocale, care sunt transmise în coloana de aer a traheei și bronhiilor și depind de capacitatea plămânilor și a toracelui de a rezona și de a conduce sunetul. G.D. este examinat prin palpare comparativă a zonelor simetrice ale toracelui atunci când persoana examinată pronunță cuvinte care conțin vocale și consoane vocale (de exemplu, artilerie). ÎN conditii normale G.D. este bine resimțit cu o voce joasă la persoanele cu un perete toracic subțire, în principal la bărbații adulți; este mai bine exprimat în partea superioară a toracelui (în apropierea bronhiilor mari), precum și în dreapta, deoarece dreapta bronhiei principale mai lat și mai scurt decât cel din stânga.
Întărirea locală a tensiunii arteriale indică compactarea zonei pulmonare cu permeabilitatea păstrată a bronhiei aferente. Creșterea tensiunii arteriale se observă în zona pneumoniei, focarul pneumosclerozei, în zona plămânului comprimat de-a lungul marginii superioare a efuziunii intrapleurale. G. este slăbit sau absent deasupra lichidului din cavitatea pleurală (hidrotorax, pleurezie), cu pneumotorax, cu obstructiv atelectazie pulmonară, precum și cu o dezvoltare semnificativă a țesutului adipos pe peretele toracic.
Frecarea pleurală a se vedea întrebarea 22
24. Conceptul de fluoroscopie, radiografie și tomografie a plămânilor. Bronhoscopia, indicații și contraindicații pentru bronhoscopie. Conceptul de biopsie a membranei mucoase a bronhiilor, plămânilor, pleurei, ganglionilor limfatici traheobronșici măriți. Studiul conținutului bronhoalveolar.
Radiografia pulmonară este cea mai comună metodă de cercetare care vă permite să determinați transparența câmpurilor pulmonare, să detectați focarele de compactare (infiltrate, pneumoscleroză, neoplasme) și cavitățile din țesutul pulmonar, corpurile străine ale traheei și bronhiilor, detectează prezența lichidului sau a aerului în cavitatea pleurală, precum și aderențe pleurale aspre și ancorare.
Radiografia este utilizată în scopul diagnosticării și înregistrării pe film cu raze X a ceea ce este detectat în timpul fluoroscopiei modificări patologiceîn sistemul respirator; unele modificări (consolidări focale neascuțite, model bronhovascular etc.) sunt determinate mai bine la radiografie decât la fluoroscopie.
Tomografia permite strat cu strat examinare cu raze X plămânii. Este folosit pentru mai mult diagnostic precis tumori, precum și mici infiltrate, cavități și cavități.
Bronhografia este folosită pentru studiul bronhiilor. Pacient după anestezie preliminară tractului respirator injectat în lumenul bronhiilor agent de contrast(iodolipol), care blochează razele X. Apoi sunt luate raze X ale plămânilor, care oferă o imagine clară a arborelui bronșic. Această metodă face posibilă detectarea bronșiectaziei, abceselor și cavităților pulmonare, precum și îngustarea lumenului bronșic de către o tumoare.
Fluorografia este un tip de examinare cu raze X a plămânilor, în care o fotografie este făcută pe o bobină de film de format mic. Este utilizat pentru examinarea preventivă în masă a populației.
Bronhoscopia (din greaca veche βρόγχος - trahee, trahee și σκοπέω - privire, examinare, observare), numită și traheobronhoscopie, este o metodă de examinare și evaluare directă a stării membranelor mucoase ale arborelui traheobronșic: trahee și bronhii cu ajutorul unui aparat special. dispozitiv - un bronhofibroscop sau un bronhoscop respirator rigid, un tip de endoscop. Un bronhofibroscop modern este un dispozitiv complex format dintr-o tijă flexibilă cu o îndoire controlată a capătului îndepărtat, un mâner de control și un cablu de iluminare care conectează endoscopul la o sursă de lumină, adesea echipat cu o cameră foto sau video, precum și manipulatoare pentru efectuarea unei biopsii și îndepărtarea corpurilor străine.
Indicatii
Este recomandabil să se efectueze bronhoscopie de diagnostic la toți pacienții cu tuberculoză respiratorie (atât formele nou diagnosticate, cât și cele cronice) pentru a evalua starea arborelui bronșic și a identifica patologia bronșică concomitentă sau care complică procesul principal.
Indicatii obligatorii:
Simptome clinice tuberculoza traheei și bronhiilor:
Simptome clinice inflamație nespecifică arbore traheobronșic;
Sursa neclară de excreție bacteriană;
hemoptizie sau sângerare;
Prezența cavităților „balonate” sau „blocate”, în special cu niveluri de lichide;
În viitor intervenție chirurgicală sau crearea unui pneumotorax terapeutic;
Auditul ciotului bronșic după intervenție chirurgicală;
Diagnosticul neclar al bolii;
Monitorizarea dinamică a bolilor diagnosticate anterior (tuberculoză a traheei sau bronhiilor, endobronșită nespecifică);
atelectazie postoperatorie;
Corpi străini în trahee și bronhii.
Indicații pentru bronhoscopie terapeutică la pacienții cu tuberculoză respiratorie:
Tuberculoza traheei sau a bronhiilor mari, în special în prezența fistulelor limfobronșice (pentru îndepărtarea granulațiilor și bronholiților);
Atelectazia sau hipoventilația plămânilor în perioada postoperatorie;
Igienizarea arborelui traheobronșic după hemoragie pulmonară;
Igienizarea arborelui traheobronșic pentru endobronșita purulentă nespecifică;
Introducerea de antituberculoză sau alte medicamente în arborele bronșic;
Eșecul ciotului bronșic după intervenție chirurgicală (pentru îndepărtarea ligaturii sau agrafelor de tantal și administrarea de medicamente).
Contraindicații
Absolut:
Boli ale sistemului cardiovascular: anevrism de aortă, boli de inimă în stadiul de decompensare, atac de cord acut miocard;
Insuficiență pulmonară de gradul III, neprovocată de obstrucția arborelui traheobronșic;
Uremie, șoc, tromboză cerebrală sau pulmonară. Relativ:
Tuberculoza activă a tractului respirator superior;
Boli intercurente:
Boala hipertonică etapele II-III;
General stare gravă pacient (febră, dificultăți de respirație, pneumotorax, prezență de edem, ascită etc.).
25. Metode de cercetare stare functionala plămânii. Spirografie. Volumele și capacitățile curente, valoare de diagnostic modificările lor. Probă de Tiffno. Conceptul de pneumotahometrie și pneumotahografie.
Metode diagnosticare funcțională
Spirografie. Cele mai sigure date se obțin din spirografie (Fig. 25). Pe lângă măsurarea volumelor pulmonare, folosind un spirograf puteți determina o serie de indicatori suplimentari de ventilație: volume de ventilație curentă și minute, ventilația maximă a plămânilor, volumul expirator forțat. Folosind un spirograf, puteți determina, de asemenea, toți indicatorii pentru fiecare plămân (folosind un bronhoscop, furnizând aer separat de bronhiile principale drepte și stângi - „bronhospirografie separată”). Prezența unui absorbant pentru monoxid de carbon (IV) vă permite să stabiliți absorbția oxigen la plămâni subiect într-un minut.
Spirografia determină și OO. În acest scop, se foloseşte un spirograf cu sistem închis cu un absorbant de CO2. Este umplut oxigen pur; subiectul respiră în el timp de 10 minute, apoi volumul rezidual este determinat prin calcularea concentrației și cantității de azot care a intrat în spirograf din plămânii subiectului.
HFMP este dificil de determinat. Cantitatea sa poate fi apreciată din calculele raportului dintre presiunea parțială a CO 2 în aerul expirat și sânge arterial. Se mărește în prezența unor cavități mari și zone ventilate, dar insuficient alimentate cu sânge, ale plămânilor.
Studiul intensității ventilației pulmonare
Volumul de respirație pe minut (MRV) determinată prin înmulțirea volumului curent cu frecvența respiratorie; in medie este de 5000 ml. Poate fi determinat mai precis folosind o pungă Douglas și spirograme.
Ventilatia maxima a plamanilor (MVL,„limită de respirație”) – cantitatea de aer care poate fi ventilată de plămâni la efort maxim sistemul respirator. Determinat prin spirometrie la maxim respirație adâncă cu o frecvenţă de circa 50 pe minut, în mod normal egală cu 80-200 l/min. Potrivit lui A.G. Dembo, MVL propriu-zis = capacitatea vitală 35.
Rezervă de respirație (RR) determinată de formula RD = MVL - MOD. În mod normal, RD depășește MOD de cel puțin 15-20 de ori. La indivizii sănătoși, RD este egală cu 85% din MVL; în caz de insuficiență respiratorie, scade la 60-55% și mai mică. Această valoare în într-o mare măsură reflectă capacitățile funcționale ale sistemului respirator al unei persoane sănătoase sub sarcină semnificativă sau al unui pacient cu patologie a sistemului respirator pentru a compensa insuficiența respiratorie semnificativă prin creșterea volumului minut al respirației.
Toate aceste teste fac posibilă studierea stării ventilației pulmonare și a rezervelor acesteia, a căror nevoie poate apărea la efectuarea unei munci fizice grele sau în caz de afecțiuni respiratorii.
Studiul mecanicii actului respirator. Vă permite să determinați modificarea raportului dintre inspirație și expirație, efortul respirator în diferite faze respirație și alți indicatori.
Capacitate vitală forțată expiratorie (EFVC) cercetat conform lui Votchal-Tiffno. Măsurarea se efectuează în același mod ca la determinarea capacității vitale, dar cu cea mai rapidă expirație forțată. EFVC la indivizii sănătoși este cu 8-11% (100-300 ml) mai mică decât VC, în principal datorită creșterii rezistenței la fluxul de aer în bronhiile mici. Dacă această rezistență crește (cu bronșită, bronhospasm, emfizem etc.), diferența dintre EFVC și VC crește la 1500 ml sau mai mult. Se determină și volumul expirației forțate în 1 secundă (FVC), care la indivizii sănătoși este în medie de 82,7% din VC, precum și durata expirației forțate până la încetinirea bruscă a acesteia; Acest studiu se efectuează numai folosind spirografie. Utilizarea bronhodilatatoarelor (de exemplu, teofedrină) în timpul determinării EFVC și diverse opțiuni Acest test ne permite să evaluăm semnificația bronhospasmului în apariția insuficienței respiratorii și o scădere a acestor indicatori: dacă după administrarea de teofedrină, datele de testare obținute rămân semnificativ mai mici decât în mod normal, atunci bronhospasmul nu este motivul scăderii lor.
Capacitate vitală forțată inspiratorie (IFVC) determinat cu cea mai rapidă inspiraţie forţată posibilă. IFVC nu se modifică cu emfizemul necomplicat de bronșită, ci scade cu obstrucția căilor respiratorii.
Pneumotahometrie- o metodă de măsurare a vitezelor „de vârf” ale fluxului de aer în timpul inhalării și expirației forțate; vă permite să evaluați starea de permeabilitate bronșică.
Pneumotahografie- o metodă de măsurare a vitezei volumetrice și a presiunilor care apar în diferite faze ale respirației (liniștită și forțată). Se efectuează folosind un pneumotahograf universal. Principiul metodei se bazează pe înregistrarea presiunilor în diferite puncte ale mișcării fluxului de aer care se modifică în legătură cu ciclul respirator. Pneumotahografia vă permite să determinați viteza volumetrică a fluxului de aer în timpul inhalării și expirației (în mod normal, în timpul respirației liniștite este de 300-500 ml/s, în timpul respirației forțate - 5000-8000 ml/s), durata fazelor ciclu respirator, MOD, presiune intra-alveolară, rezistența tractului respirator la mișcarea unui flux de aer, complianța plămânilor și a peretelui toracic, munca de respirație și alți alți indicatori.
Teste pentru a detecta insuficiența respiratorie evidentă sau ascunsă.Determinarea consumului de oxigen și a deficitului de oxigen efectuată prin spirografie cu sistem închis și absorbție de CO2. Când se studiază deficiența de oxigen, spirograma rezultată este comparată cu o spirogramă înregistrată în aceleași condiții, dar când spirometrul este umplut cu oxigen; face calculele adecvate.
Ergospirografie- o metodă care vă permite să determinați cantitatea de muncă pe care o poate face un subiect fără apariția semnelor de insuficiență respiratorie, adică să studiați rezervele sistemului respirator. Metoda spirografiei este utilizată pentru a determina consumul de oxigen și deficiența de oxigen la un pacient în stare calmă iar când efectuează o anumită activitate fizică pe un ergometru. Insuficiența respiratorie se apreciază după prezența deficienței de oxigen spirografic de peste 100 l/min sau a deficienței latente de oxigen de peste 20% (respirația devine mai calmă la trecerea de la respirația cu aer la respirația cu oxigen), precum și prin modificări ale presiunii parțiale. de oxigen și oxid de carbohidrați (IV) sânge.
Studiul gazelor din sânge executa în felul următor. Sângele este obținut dintr-o rană de la o înțepătură a pielii unui deget încălzit (s-a dovedit că sângele capilar obținut în astfel de condiții este similar în compoziția gazului cu sângele arterial), colectându-l imediat într-un pahar sub un strat de încălzire. Ulei de vaselină pentru a evita oxidarea de către oxigenul atmosferic. Apoi compoziția de gaz a sângelui este examinată folosind un aparat Van Slyke, care folosește principiul deplasării gazelor din conexiunea cu hemoglobina. chimicîn spațiul vid. Defini următorii indicatori: a) conţinutul de oxigen în unităţi volumetrice; b) capacitatea de oxigen a sângelui (adică, cantitatea de oxigen pe care o poate lega o unitate dintr-un anumit sânge); c) procentul de saturație în oxigen din sânge (în mod normal 95); d) presiunea parțială a oxigenului din sânge (în mod normal 90-100 mm Hg); e) conținutul de monoxid de carbon (IV) în procente de volum în sângele arterial (în mod normal aproximativ 48); f) presiunea parțială a monoxidului de carbon (IV) (în mod normal aproximativ 40 mm Hg).
ÎN În ultima vreme tensiunea parţială a gazelor din sângele arterial (PaO2 şi PaCO2) se determină folosind aparatul micro-Astrup sau alte metode.
determinați citirile scalei instrumentului în timp ce respirați aer și apoi oxigen pur; o creștere semnificativă a diferenței de citire în al doilea caz indică o datorie de oxigen în sânge.
Determinarea vitezei fluxului sanguin separat în mici și cerc mare circulatia sangelui U
Pentru pacienții cu funcție respiratorie afectată, acest lucru permite, de asemenea, obținerea de date valoroase pentru diagnostic și prognostic.
Spirografie- o metodă de înregistrare grafică a modificărilor volumelor pulmonare atunci când se efectuează natural mișcări de respirațieşi manevrele respiratorii forţate volitive. Spirografia vă permite să obțineți o serie de indicatori care descriu ventilația pulmonară. În primul rând, acestea sunt volume și capacități statice care caracterizează proprietățile elastice ale plămânilor și ale peretelui toracic, precum și indicatori dinamici care determină cantitatea de aer ventilată prin tractul respirator în timpul inhalării și expirației pe unitatea de timp. Indicatorii sunt determinați în modul respiratie linistita, iar unele - în timpul manevrelor de respirație forțată.
În ceea ce privește performanța tehnică, toate spirografele sunt împărțite în pentru dispozitive de tip deschis şi închis.În aparate tip deschis pacientul inhalează aerul atmosferic prin cutia supapelor, iar aerul expirat intră într-o pungă Douglas sau într-un spirometru Tiso(cu o capacitate de 100-200 l), uneori la un contor de gaz, care determină continuu volumul acestuia. Se analizează aerul colectat astfel: se determină valorile absorbției de oxigen și ale eliberării de dioxid de carbon pe unitatea de timp. Aparatele de tip închis folosesc aerul din soneria aparatului, circulând în circuit închis fără comunicare cu atmosfera. Expirat dioxid de carbon absorbit de un absorbant special.
Indicații pentru spirografie următoarele:
1. Determinarea tipului și gradului de insuficiență pulmonară.
2.Monitorizarea indicatorilor de ventilație pulmonară pentru a determina gradul și viteza de progresie a bolii.
3. Evaluarea eficacității tratamentului cursului bolilor cu obstrucție bronșică cu bronhodilatatoare, β2-agonişti cu acţiune scurtă şi lungă, anticolinergice), GCS inhalat si medicamente stabilizatoare membranare.
4.Conduita diagnostic diferentiat intre insuficienta pulmonara si cardiaca in combinatie cu alte metode de cercetare.
5.Identificare semnele inițiale deficiență de ventilație la persoanele cu risc boli pulmonare, sau pentru persoanele care lucrează sub influența factorilor de producție nocivi.
6.Examinarea performanței și expertiza militara pe baza evaluării funcției ventilației pulmonare în combinație cu indicatorii clinici.
7. Efectuarea testelor de bronhodilatație pentru determinarea reversibilității obstrucție bronșică, precum și teste provocatoare de inhalare pentru a detecta hiperreactivitatea bronșică.
Orez. 1. Reprezentarea schematică a unui spirograf
În ciuda utilizării sale clinice pe scară largă, spirografia este contraindicată în următoarele boliȘi stări patologice:
1. grea stare generală pacient, care nu permite efectuarea studiului;
2. angină progresivă, infarct miocardic, tulburare acută circulatia cerebrala;
3. malign hipertensiune arteriala, criza hipertensivă;
4. toxicoza sarcinii, a doua jumătate a sarcinii;
5. insuficienta circulatorie Etapa III;
6. grele insuficienta pulmonara, care nu permite manevre respiratorii.
Tehnica spirografiei. Studiul se efectuează dimineața pe stomacul gol. Înainte de studiu, pacientului i se recomandă să rămână calm timp de 30 de minute și, de asemenea, să nu mai ia bronhodilatatoare cu cel puțin 12 ore înainte de începerea studiului. Curba spirografică și indicatorii de ventilație pulmonară sunt prezentate în Fig. 2.
Indicatorii statici sunt determinați în timpul respirației liniștite. Măsura Volumul mareelor (INAINTE DE) - volumul mediu de aer pe care pacientul îl inspiră și expiră în timpul respirației normale în repaus. În mod normal este de 500-800 ml. Se numește partea sedimentelor care participă la schimbul de gaze volumul alveolar (SA) și este în medie egală cu 2/3 din valoarea DO. Restul (1/3 din valoarea DO) este volumul mort funcțional spaţiu (FMP). După o expirație calmă, pacientul expiră cât mai profund posibil - măsurat volumul de rezervă expiratorie (ROVyd), care în mod normal se ridică la IOOO-1500 ml. După o inhalare calmă, maxim respiratie adanca- măsurat volumul de rezervă inspiratorie (Departamentul raional de Afaceri Interne). La analiza indicatorilor statici, se calculează capacitatea inspiratorie (EIC) - suma IR și IR, care caracterizează capacitatea țesutului pulmonar de a se întinde, precum și capacitatea vitală a plămânilor ( capacitate vitala) - volumul maxim care poate fi inspirat după cea mai profundă expirație (suma DO, ROVD și ROVd variază în mod normal între 3000 și 5000 ml). După o respirație normală liniștită, se efectuează o manevră de respirație: se ia cea mai profundă respirație posibilă și apoi se ia cea mai profundă, ascuțită și mai lungă expirație (cel puțin 6 s). Așa se determină capacitatea vitală forțată (FVC) - volumul de aer care poate fi expirat în timpul expirației forțate după inspirație maximă (în mod normal 70-80% capacitate vitală). Cum Etapa finală cercetarea este în curs de înregistrare ventilatie maxima (MVL) - volumul maxim de aer care poate fi ventilat de plămâni în 1 min. MVL caracterizează capacitatea funcțională a aparatului respirator extern și este în mod normal de 50-180 litri. Se observă o scădere a MVL cu o scădere a volumelor pulmonare din cauza tulburărilor restrictive (limitative) și obstructive ale ventilației pulmonare.
Orez. 2. Indicatori de curbă spirografică și ventilație pulmonară
La analiza curbei spirografice obţinute într-o manevră cu expiraţie forţată se măsoară anumiţi indicatori de viteză (Fig. 3): 1) o volumul expirator forțat în prima secundă (FEV1) - volumul de aer care este expirat în prima secundă în timpul celei mai rapide expirații posibile; se măsoară în ml și se calculează ca procent din FVC; persoanele sănătoase expiră cel puțin 70% din FVC în prima secundă; 2) proba sau Indexul Tiffno - raportul VEMS (ml)/VC (ml), multiplicat cu 100%; în mod normal este de cel puțin 70-75%; 3) viteza maximă volumetrică a aerului la nivelul expirator 75% FVC ( MOS75), rămânând în plămâni; 4) viteza volumetrică maximă a aerului la nivelul expirator de 50% FVC (MOC50) rămasă în plămâni; 5) viteza maximă volumetrică a aerului la nivelul expirator 25% FVC ( MOS25), rămânând în plămâni; 6) debitul volumetric expirator forțat mediu, calculat în intervalul de măsurare de la 25 la 75% FVC ( SOS25-75).
Orez. 3. Curba spirografica obtinuta in manevra expiratorie fortata. Calculul indicatorilor VEMS și SOS25-75
Calculul indicatorilor de viteză are mare importanțăîn identificarea semnelor de obstrucţie bronşică. Scădea Indexul Tiffno iar FEV1 este trăsătură caracteristică boli care sunt însoțite de scăderea permeabilității bronșice - astm bronșic, bronhopneumopatie obstructivă cronică, bronșiectazie etc. Indicatorii MOS sunt de cea mai mare valoare în diagnostic. manifestări inițiale obstrucție bronșică. SOS25-75 afișează starea de permeabilitate a bronhiilor mici și a bronhiolelor. Ultimul indicator este mai informativ decât VEMS pentru identificarea tulburărilor obstructive precoce.
Toți indicatorii ventilației pulmonare sunt variabili. Acestea depind de sex, vârstă, greutate, înălțime, poziția corpului, stare sistem nervos pacient și alți factori. Prin urmare, pentru a evalua corect starea funcțională a ventilației pulmonare valoare absolută unul sau altul indicator este insuficient. Este necesar să se compare indicatorii absoluti obținuți cu valorile corespunzătoare la o persoană sănătoasă de aceeași vârstă, înălțime, greutate și sex - așa-numiții indicatori corespunzători. Această comparație este exprimată ca procent față de indicatorul corespunzător. Abaterile care depășesc 15-20% din valoarea așteptată sunt considerate patologice.
Mai întâi se determină gradul de rezistență al toracelui, apoi se simt coaste, spațiile intercostale și mușchii pectorali. După aceasta, se examinează fenomenul tremorului vocal. Pacientul este examinat în poziție în picioare sau așezat. Rezistența (elasticitatea) toracelui este determinată de rezistența acestuia la compresiune în diferite direcții. În primul rând, medicul plasează palma unei mâini pe stern, iar palma celeilalte pe spațiul interscapular, în timp ce ambele palme trebuie să fie paralele între ele și la același nivel. Cu mișcări smucitoare comprimă pieptul în direcția din spate în față (Fig. 36a).
Apoi, într-un mod similar, comprimă alternativ ambele jumătăți ale pieptului în direcția anteroposterior în zone simetrice. După aceasta, așezați palmele pe zone simetrice ale secțiunilor laterale ale pieptului și comprimați-o în direcția transversală (Fig. 36b). Apoi, asezand palmele pe zone simetrice ale jumatatilor dreapta si stanga ale pieptului, palpati secvential coastele si spatiile intercostale in fata, din lateral si din spate. Se determină integritatea și netezimea suprafeței coastelor și se identifică zonele dureroase. Dacă există durere în orice spațiu intercostal, se simte întreg spațiul intercostal de la stern la coloană vertebrală, determinând amploarea zonei de durere. Se observă dacă durerea se schimbă la respirație și îndoirea corpului în lateral. Mușchii pectorali sunt simțiți prin prinderea lor în pliul dintre degetul mare și arătător.
În mod normal, atunci când este comprimat, pieptul este elastic și flexibil, mai ales în secțiunile laterale. Când simțiți coastele, integritatea lor nu este ruptă, suprafața este netedă. Palparea toracelui este nedureroasă.
Prezența rezistenței (rigidității) crescute a toracelui la presiunea exercitată asupra acestuia se observă cu revărsat pleural semnificativ, tumori mari ale plămânilor și pleurei, emfizem pulmonar, precum și cu osificarea cartilajelor costale în in varsta. Durerea în coaste într-o zonă limitată se poate datora fracturării acestora sau inflamației periostului (periostita). Când o coastă este fracturată, apare o strângere caracteristică la locul durerii palpabile la respirație, din cauza deplasării fragmentelor osoase. Cu periostita, în zona zonei dureroase a coastei se simte îngroșarea și suprafața neuniformă. Periostita coastelor III-V din stânga sternului (sindromul Tietze) poate mima cardialgia. La pacienții care au suferit rahitism, în locurile în care partea osoasă a coastelor trece în partea cartilaginoasă, îngroșările sunt adesea detectate prin palpare - „rotarii rahitism”. Durerea difuză în toate coastele și sternul la palpare și atingerea lor apare adesea în cazul bolilor măduvei osoase.
Durerea care apare la palparea spatiilor intercostale poate fi cauzata de afectarea pleurei, muschilor intercostali sau nervilor. Durerea cauzată de pleurezia uscată (fibrinoasă) este adesea detectată în mai mult de un spațiu intercostal, dar nu în întreg spațiul intercostal. Astfel de durere locală se intensifică în timpul inhalării și când trunchiul este înclinat spre partea sănătoasă, dar slăbește dacă mobilitatea toracelui este limitată prin strângerea lui pe ambele părți cu palmele. În unele cazuri, la pacienții cu pleurezie uscată, la palparea toracelui peste zona afectată, se poate simți un zgomot aspru de frecare pleurală.
În caz de afectare a spațiilor intercostale, durerea la palpare este detectată în tot spațiul intercostal corespunzător, iar în cazul nevralgiei intercostale, trei puncte dureroase in locurile in care nervul este localizat superficial: la coloana vertebrala, pe suprafata laterala a toracelui si la stern.
Nevralgia intercostală și miozita mușchilor intercostali se caracterizează, de asemenea, printr-o legătură între durere și respirație, dar se intensifică la aplecarea spre partea dureroasă. Detectarea durerii la palpare muşchii pectorali indică deteriorarea lor (miozită), care poate fi cauza plângerilor pacientului de durere în regiunea precordială.
La pacienții cu revărsare semnificativă în cavitatea pleurală, în unele cazuri este posibilă palparea îngroșării pielii și a pastosității peste părțile inferioare ale jumătății corespunzătoare a toracelui (semnul lui Wintrich). Dacă țesutul pulmonar este deteriorat, se poate dezvolta emfizem subcutanat al pieptului. În acest caz, zonele de umflare sunt determinate vizual țesut subcutanat, la palparea căreia apare crepitus.
Tremorurile vocale sunt vibrații ale toracelui care apar în timpul conversației și sunt simțite palpabil, care sunt transmise acestuia de la corzile vocale care vibrează de-a lungul coloanei de aer din trahee și bronhii.
La determinarea tremorului vocal, pacientul repetă cu voce tare, joasă (bas) cuvinte care conțin sunetul „r”, de exemplu: „treizeci și trei”, „patruzeci și trei”, „tractor” sau „Ararat”. În acest moment, medicul își așează palmele plat pe zone simetrice ale pieptului, își apasă ușor degetele pe ele și determină severitatea tremurului vibrant al peretelui toracic sub fiecare dintre palme, comparând senzațiile primite de ambele părți între ele. , precum și cu tremorul vocal în zonele adiacente ale toracelui. Dacă se detectează o severitate inegală a tremorului vocal în zone simetrice și în cazuri îndoielnice, poziția mâinilor trebuie schimbată: mana dreapta pune in locul celui din stanga, iar cel din stanga in locul celui drept si repeta studiul.
La determinarea tremorului vocal pe suprafața anterioară a toracelui, pacientul stă cu brațele în jos, iar medicul stă în fața lui și își plasează palmele sub clavicule, astfel încât bazele palmelor să se afle pe stern și capetele degetele sunt îndreptate spre exterior (Fig. 37a).
Apoi medicul îi cere pacientului să-și ridice mâinile în spatele capului și își așează palmele suprafete laterale piept astfel încât degetele să fie paralele cu coastele, iar degetele mici să se afle la nivelul coastei a 5-a (Fig. 37b).
După aceasta, el invită pacientul să se aplece ușor înainte, coborând capul și să-și încrucișeze brațele peste piept, punându-și palmele pe umeri. În același timp, omoplații diverg, extinzând spațiul interscapular, pe care medicul îl palpează punând palmele longitudinal pe ambele părți ale coloanei vertebrale (Fig. 37d). Apoi își plasează palmele în direcția transversală pe zonele subscapulare direct sub unghiurile inferioare ale omoplaților, astfel încât bazele palmelor să fie la coloana vertebrală, iar degetele să fie îndreptate spre exterior și situate de-a lungul spațiilor intercostale (Fig. 37e). ).
În mod normal, tremorul vocal este moderat exprimat, în general același în zonele simetrice ale toracelui. Cu toate acestea, datorită caracteristicilor anatomice ale bronhiei drepte, tremorul vocal peste apexul drept poate fi puțin mai puternic decât peste cel stâng. Cu unele procese patologice în sistemul respirator, tremorurile vocale peste zonele afectate pot crește, slăbi sau dispărea complet.
O creștere a tremorului vocal apare atunci când conducerea sunetului în țesutul pulmonar se îmbunătățește și este de obicei determinată local pe zona afectată a plămânului. Motivele pentru creșterea tremurului vocal pot fi un focus mare de compactare și scăderea aerului țesutului pulmonar, de exemplu, cu pneumonia lobară, infarct pulmonar sau atelectazie de compresie incompletă. În plus, tremurul vocal poate fi intensificat asupra unei formațiuni de cavitate în plămân (abces, cavitate tuberculoasă), dar numai dacă cavitatea este mare, situată superficial, comunică cu bronhia și este înconjurată de țesut pulmonar compactat.
La pacienții cu emfizem pulmonar se observă un tremur vocal uniform slăbit, abia perceptibil, pe întreaga suprafață a ambelor jumătăți ale toracelui. Cu toate acestea, trebuie luat în considerare faptul că tremorul vocal poate fi ușor pronunțat peste ambii plămâni și în absența oricărei patologii în sistemul respirator, de exemplu, la pacienții cu o voce ridicată sau liniștită, un perete toracic îngroșat.
Slăbirea sau chiar dispariția tremorului vocal se poate datora și deplasării plămânului de peretele toracic, în special, acumulării de aer sau lichid în cavitatea pleurală. În cazul dezvoltării pneumotoraxului, se observă slăbirea sau dispariția tremorului vocal pe întreaga suprafață a comprimatului. aerul pulmonar, și cu revărsare în cavitatea pleurală - de obicei în părțile inferioare piept deasupra locului de acumulare de lichid.
Când lumenul bronhiei este complet închis, de exemplu, din cauza obstrucției sale de către o tumoare sau a compresiei din exterior de către ganglionii limfatici măriți, nu există tremor vocal peste porțiunea prăbușită a plămânului corespunzătoare bronhiei date (atelectazie completă). ).
EXEMPLU DE DESCRIERE A UNUI STUDIU OBIECTIV AL ORGANELOR RESPIRATORII ÎN ISTORIA EDUCAȚIONALĂ A UNEI BOLI
BRONHOFONIE
Bronhofonia este una dintre metodele de studiu a organelor respiratorii, care constă în analiza conducerii vorbirii în șoaptă pe suprafața toracelui.
Bronhofonie este echivalentul unui tremor vocal palpabil. Mecanismele bronhofoniei și ale tremorului vocal sunt aceleași. Cu toate acestea, bronhofonia are avantajeînainte de tremurul vocal, care nu este întotdeauna resimțit de mână, la pacienții slăbiți cu voce liniștită, la persoanele cu voce înaltă, cel mai adesea la femei, și nu se modifică cu o amploare mică a procesului citologic. Bronhofonia este mai sensibilă.
Tehnică Definiția bronhofoniei este următoarea: tăierea fonendoscopului se aplică pe torace în zone strict simetrice (unde se efectuează auscultația). După fiecare aplicare, pacientului i se cere să șoptească cuvinte care conțin sunete șuierate (de exemplu, „ceașcă de ceai” | „șaizeci și șase”).
NB! În mod normal, bronhofonia este negativă.Șoapta este transmisă foarte slab la piept (cuvintele nu se pot distinge și sunt percepute ca un zumzet neclar), dar în mod egal pe ambele părți în puncte simetrice.
\/ Motive pentru creșterea (pozitivă) bronhofonie la fel ca tremurăturile vocale: compactarea țesutului pulmonar, o cavitate în plămân care comunică cu bronhia, pneumotorax deschis, atelectazie de compresie.
La examinare cutia toracică forma corectă, simetric. Fosele supraclaviculare și subclaviere sunt moderat pronunțate. Cursul coastelor este normal, spațiile intercostale nu sunt lărgite. Frecvența respirației este de 16-20 pe minut, mișcările respiratorii sunt ritmice, de adâncime medie. Ambele jumătăți ale pieptului sunt implicate uniform în actul de respirație. Predominant abdominal (dificil la femei) sau tip mixt respiraţie. Raportul dintre durata fazelor de inspirație și expirație nu este perturbat. Respirația este tăcută, fără participarea mușchilor auxiliari.
La palpare Pieptul este elastic și flexibil. Integritatea coastelor nu este deteriorată, durerea în coaste și în spațiile intercostale nu este detectată. Tremorurile de voce sunt moderat exprimate, la fel în zonele simetrice ale toracelui.
Cu percuție comparativă Un sunet pulmonar clar este detectat pe întreaga suprafață a plămânilor.
(Dacă sunt detectate modificări ale sunetului de percuție, indicați natura și locația acestora).
a) marginile inferioare ale plămânilor de-a lungul liniilor medioclaviculare trec de-a lungul coastei VI (nedeterminată în stânga), de-a lungul axilarei anterioare - de-a lungul coastei VII, de-a lungul axilarei mijlocii -
de-a lungul coastei a VIII-a, de-a lungul axilarei posterioare - de-a lungul coastei IX, de-a lungul scapularului - de-a lungul coastei X, de-a lungul paravertebralei - la nivelul procesului spinos al XI-lea vertebrei toracice;
b) excursia marginii pulmonare inferioare de-a lungul liniilor axilare medii - 6-8 cm pe ambele părți;
c) înălțimea apicelor plămânilor drept și stângi în față - 3-4 cm deasupra claviculelor, în spate - la nivelul apofizei spinoase a vertebrei cervicale VII;
d) lăţimea vârfurilor plămânilor (câmpurile lui Krenig) este de 4-7 cm pe ambele părţi.
La auscultatie Respirația vizuală este detectată deasupra plămânilor pe ambele părți (respirația laringo-traheală se aude în partea superioară a spațiului interscapular până la nivelul vertebrei toracice IV). Sunetele respiratorii adverse (crepitație, zgomot de frecare pleurală) nu se aud.
Bronhofonie negativ pe ambele părți. (Dacă sunt detectate fenomene auscultatorii patologice, este necesar să se indice natura și localizarea acestora).
Metodele de cercetare cu raze X sunt utilizate pe scară largă în diagnosticul bolilor respiratorii.
Raze XȘi radiografie ne permit să determinăm aerisitatea plămânilor, să detectăm focare de umbrire (inflamație, tumoră, infarct pulmonar etc.), cavități în plămâni, lichid în cavitatea pleurală și alte afecțiuni patologice (Fig. 83). Radiografia poate determina natura lichidului din cavitatea pleurală: dacă lichidul este inflamator (exudat), limita superioară a întunecării este situată de-a lungul unei linii oblice (din partea în jos până la mediastin); dacă este un transudat, nivelul superior de întunecare este orizontal.
Orez. 83. Radiografii:
a - pneumonie a lobului superior din partea dreaptă, b- cancer pulmonar bronhogen, V- stângaci pleurezie exudativă
Tomografie vă permite să determinați localizarea exactă (adâncimea) procesului patologic, care este de o importanță deosebită înainte de intervenție chirurgicală.
bronhografie folosit pentru studierea bronhiilor și face posibilă identificarea dilatărilor, proeminențelor bronhiilor în bronșiectazie (Fig. 84), tumorii bronșice, îngustarea, corpul străin etc.
Fluorografie efectuate pentru depistarea primară a patologiei pulmonare.
Metode endoscopice utilizat pentru diagnosticul de bronșită, bronșiectazie, tumori bronșice, abces pulmonar central, eroziuni, ulcere ale mucoasei bronșice (bronhoscopie), precum si pentru examinarea straturilor pleurei, separand aderenta intre ele (toracoscopie), prelevarea de material pentru biopsie etc. Metodele funcționale de diagnosticare a sistemului respirator (spirometrie, spirografie, pneumotahometrie, debitmetrie de vârf) fac posibilă identificarea insuficiență respiratorie pentru apariția primelor sale simptome, precum și pentru a evalua eficacitatea terapiei în curs de desfășurare.
Metode de laborator cercetare au un mare banner în diagnosticul patologiei respiratorii.
UAC se efectuează pentru toți pacienții și face posibilă detectarea semnelor diferitelor procese patologice:
V leucocitoză cu deplasare la stânga, VSH crescut - cu pneumonie, bronșită cronică, boli pulmonare supurative;
V leucocitoză, limfopenie, monocitoză, VSH crescut în timpul tuberculozei;
Anemia V - cu cancer pulmonar;
V leucopenie și VSH crescut - cu pneumonie gripală;
V eritrocitoză, creșterea hemoglobinei și încetinirea CO") ■
cu emfizem.
Analiza sputei, lichidului pleural conține o mulțime de informații utile despre boala pacientului. Interpretarea datelor din aceste studii a fost dată în cap. 3.
La pronunțarea cuvintelor, vibrațiile ligamentelor vocale sunt transmise de-a lungul coloanei de aer a arborelui bronșic către alveole și mai departe spre piept; aceste vibrații pot fi captate folosind palmele mâinilor aplicate pe piept, care este esența metoda de determinare a tremorului vocal.Vibrațiile joase se desfășoară mai bine decât vibrațiile de înaltă frecvență.Reguli: 1. persoana examinată cu voce tare rostește cuvinte care conțin vocale și litera P. 2. palmele sunt situate pe zone strict simetrice. a toracelui pacientului.Tremurături vocale crescute - peste zone compacte, peste formațiuni de cavitate, adică în aceleași cazuri la ascultare. respirație bronșică.cu atelectazie, cu pleurezie exudativă, pneumotorax - absent
Bronhofonia este echivalentul acustic al tremorului vocal.Este cauzat de conducerea vocii din laringe de-a lungul arborelui bronșic din partea de sus a pieptului.Pentru a determina bronhofonia, persoana studiată șoptește cuvinte care conțin sunete de ciupit. Și cu ajutorul un stetoscop, se aud zone simetrice ale plamanilor.In mod normal, cuvintele nu sunt diferentiate.(zumâit) Cand are loc o compactare, in prezenta unei cavitati, cuvintele rostite sunt clar audibile.Va permite identificarea zonelor mici de compactare in fazele timpurii de formare.
2. Bloc atrioventricular. Cauze, clasificare, clinică, date ECG
Etiologie: inflamație, distrofie, scleroză miocardică, miocardită, cardiopatie ischemică, sifilis, cardiomiopatii. Sistemul conductiv este deteriorat de granuloame, gume, țesut cicatricial, expus la toxine
Blocul atrioventricular este o întrerupere parțială sau completă a conducerii impulsurilor electrice de la atrii către ventriculi, putând fi acute, intermitente sau cronice.
Blocarea A-B de gradul I se caracterizează prin încetinirea conducerii AV cu un interval PQ mai mare de 0,20 și cu regula alternanței undelor P și a complexelor QRS normale în toate ciclurile (diviziunea a 1 ton datorită eliminării componentei precedente)
Blocada A-B gradul I - intermitent rezilierea care decurge Conducerea AV a impulsurilor separate 2 opțiuni: 1.Tipul Mobitz 1-prelungire treptată a intervalului PQ de la ciclu la ciclu cu pierderea ulterioară a perioadelor QRS Samoilov-Wekenbach 2.Tipul Mobitz 2-pierderea QRS unic fără prelungirea anterioară a intervalului PQ (scăderea ritmului ventricular, puls rar aritmic, amețeli, pierderea conștienței, întunecarea ochilor)
Blocarea A-V completă este o încetare completă a transmiterii impulsurilor de la atrii la stomac, rezultând în absența Relația dintre undele P și intervalele QRS PP RR sunt constante (puls ritmic rar mare, zgomote cardiace înfundate.) în timpul tranziției sindromului Morgagni-Adams-Stokes de blocare (convulsii, tulburări ale sistemului nervos central).
3. Ciroza hepatică. Etiologie, patogeneză, tablou clinic, diagnostic.
Ciroza hepatică este o boală hepatică cronică difuză progresivă caracterizată prin restructurarea structurii lobulare, dezvoltarea hipertensiunii portale și insuficiență hepatică.
Etiologie: 1. Viral 2. Alcool 3. Metabolic. tulburări 4. Leziuni toxice 5. Patologia cardiacă 6. Genetică. insuficiență Patogenie Focar necrotic în timpul hepatitei acute => formarea cicatricilor => colapsul stromei => convergența tractului portal și a centrului vaselor. vene => lobul fals
Clasificări: 1.după morf: nodul mare, nodul mic mixt 2.după etiologie:medicament viral 3.forme speciale:primar, binar 4.alcoolic
Clinică: 1. simptome inițiale ale hepatitei 2. formarea cirozei 3. compensare
Complicații: 1. Ascita 2. Peritonită bacteriană spontană 3. Sângerare 4. Comă hepatică
Diagnostice: Date fizice: durere surdă în hipocondrul drept, balonare, oboseală crescută, hepatosplenomegalie, urină închisă la culoare Indicatori de laborator: FGDS Ecografie CT RMN Laproscopie
Tetradă diagnostică: telangiectazie marginea densă a ficatului splenomegalie moderată dilatare moderată a venei porte
Tratament: prevenirea hepatitei virale, evitarea consumului de alcool
Inainte de cercetare obiectivă sistemul respirator, este util să ne amintim plângerile pe care le pot prezenta pacienții cu afecțiuni respiratorii.
O examinare obiectivă a sistemului respirator începe cu o examinare.
Examinarea toracelui realizat in 2 etape:
♦ inspecție statică - evaluarea formei;
♦ examinare dinamică - evaluarea mișcărilor respiratorii (adică a funcției aparat de respirat).
Formă pieptul este considerat corect, Daca ea:
♦ proporțional,
♦ simetric,
♦ nu are deformari,
♦ dimensiunea laterală predomină asupra anteroposteriorului,
♦ fosele supraclaviculare sunt destul de pronunțate;
Forma pieptului corect depinde de tipul constituției. Apartenența unui tip sau altuia este determinată de unghiul dintre arcadele costale: >90° - astenic, 90° - normostenic, >90° - hiperstenic.
Forme patologice ale toracelui:
Emfizematos(sin. în formă de butoi) - mărime anteroposterioră crescută, dispunerea orizontală a coastelor, scăderea spațiilor intercostale, netezime și chiar bombare a foselor supraclaviculare și subclaviere - în bolile cu creșterea volumului rezidual din cauza obstrucției bronșice (astm bronșic, BPOC, etc.) sau afectarea cadrului elastic al plămânilor.
Paralitic- seamana cu astenic. Cașexie generală. Observat în tuberculoză și alte boli debilitante.
Rahitic sau chilă (deformarea sternului sub formă de chilă). Este o consecință a rahitismului suferit în copilărie.
În formă de pâlnie- congenitale (deformarea sternului sub formă de pâlnie). Cauzat de o anomalie ereditară a scheletului.
Scafoid- congenital (deformare a sternului în formă de vârf). Cauzat de o anomalie ereditară a scheletului.
Cifoscoliotic- deformat (combinație de cifoză și scolioză în regiunea toracică). Este o consecință a tuberculozei sau a leziunilor coloanei vertebrale suferite în copilărie.
Exemple
Formele patologice ale toracelui pot avea anomalii în propagarea sunetului și localizarea organelor. Acest lucru se va reflecta în rezultatele determinării tremorului vocal, percuției și auscultației.
După evaluarea structurii aparatului respirator, încălcările funcției sale sunt excluse. În acest scop ei efectuează inspectie dinamicași definiți:
♦ tip de respirație (toracică, abdominală, mixtă);
♦ simetria participării la actul de respirație a jumătăților de piept;
♦ frecvența mișcărilor respiratorii pe minut (în mod normal 12-20);
♦ va verifica tipuri patologice respirație dacă este prezent:
Kussmaul (adânc, zgomotos, constant);
Cheyne-Stokes (perioade de creștere și scădere a adâncimii respirației, urmate de o oprire, după care începe un nou ciclu);
Grocco-Frugoni (amintește de precedentul, dar fără perioade de apnee);
Biota (mai multe alternanțe ale unei serii de respirații identice cu perioade de apnee).
De ce apar tipuri patologice de respirație?*
_____________________________________________
*Citiți la paginile 121-122 din manualul Propedeutica bolilor interne sau pagina 63 din manualul Basics of Semiotics of Diseases of Internal Organs.
După efectuarea inspecției palparea pieptului.
NB! Înainte de a efectua palparea (și apoi percuția), evaluați adecvarea manichiurii pentru scopul propus. Unghiile ar trebui să fie scurte. Dacă ai unghii lungi, palparea și percuția este imposibilă. Ați încercat vreodată să scrieți cu un pix cu majuscule?
In afara de asta, unghii lungi rănește pacienții și servește, de asemenea, ca un buzunar de încredere pentru păstrarea secretelor glandele pielii, salivă, mucus și alte secreții de la pacienți. Gândește-te bine, este necesar să ai tot timpul cu tine articolele enumerate?
Cu ajutorul palpării se clarifică formă(raportul dimensiunilor laterale și anteroposterioare), determinați durere, rezistență cufăr, tremur de voce, identifica simptomele Stenberg și Potenger.
Veți evalua forma, simetria și rezistența în clasă.
detectarea tremorului vocal din față
detectarea tremorului vocii din spate
Secvență pentru determinarea tremorului vocal:
Sub clavicule din dreapta stânga
Deasupra claviculei dreapta stânga
Pe linia medioclaviculară:
Al 2-lea spațiu intercostal dreapta stânga
III spatiul intercostal dreapta stanga
IV spațiu intercostal dreapta stânga
De-a lungul liniilor axilarului mediu:
V spațiu intercostal dreapta stânga
VII spațiu intercostal dreapta stânga
Deasupra omoplaților dreapta stânga
Între omoplați dreapta stânga
Sub unghiurile omoplaților de la dreapta la stânga
Slăbirea difuză, slăbirea locală și întărirea locală a tremorului vocii au semnificație diagnostică.
Difuz(mai presus de toate câmpurile) slăbire Tremorurile de voce apar atunci când aerul plămânilor crește - emfizem. În același timp, densitatea țesutului pulmonar scade și sunetul este transmis mai rău. O a doua cauză a slăbirii difuze poate fi un perete toracic masiv.
Local(într-o zonă limitată) slăbire se observă tremurături vocale:
Dacă există o încălcare a conducerii sunetului în această parte a pieptului din glotă (permeabilitate afectată a bronhiei adductor);
Dacă există un obstacol în calea propagării sunetului în cavitatea pleurală (acumulare de lichid - hidrotorax, aer - pneumotorax; formarea de acumulări masive de țesut conjunctiv - fibrotorax).
Când țesutul pulmonar este compactat în acest loc
Când rezonanța apare datorită formării unei cavități în plămân (abces, cavitate).
Compactarea țesutului pulmonar are loc atunci când alveolele sunt umplute cu exudat (de exemplu, în pneumonie), transudat (de exemplu, în insuficiența cardiacă cu congestie în cercul pulmonar), când plămânul este comprimat din exterior (atelectazie compresivă, care se poate forma, de exemplu, peste un hidrotorax masiv).
Definiție muscular simptome Stenberg și Potenger.
Un semn pozitiv Shtenberg este durerea atunci când apăsați pe marginea superioară a mușchiului trapez. Indică procesul patologic curent în plămânul sau pleura corespunzătoare, fără însă a dezvălui natura acestuia.
Un simptom pozitiv Potenger este o scădere a volumului muscular și îngroșarea. Este un semn al unei boli anterioare, în timpul căreia, din cauza perturbării inervației trofice și a contracției spastice prelungite, a avut loc degenerarea parțială a fibrelor musculare odată cu înlocuirea lor. țesut conjunctiv.
Următoarea metodă de cercetare este percuția plămânilor. Metoda se bazează pe evaluarea reflexiei și absorbției sunetului de către structuri de diferite densități.
La aplicarea loviturilor de percuție folosind o tehnică specială* peste diferite structuri se obține un sunet de volum și timbru diferit. Percuția vă permite să determinați limitele organelor, modificările patologice ale acestora, precum și apariția formațiunilor patologice.
_____________________________________________
*Citiți despre tehnica percuției la pp. 50-53 în manualul Propedeutica bolilor interne sau pp. 80-84 în manualul Fundamentals of Semiotics of Diseases of Internal Organs.
Distinge 4 variante sunet ( tonuri) formate în timpul percuției:
Pulmonar clar(un exemplu poate fi obținut prin percuție la o persoană sănătoasă în al 3-lea spațiu intercostal de-a lungul liniei medioclaviculare din dreapta).
Plictisitor sau plictisitor (un exemplu poate fi obținut prin percuția unei mase musculare mari, de exemplu, coapsa, de unde un alt sinonim - femural).
timpanic sunetul iese deasupracavitate (percutare peste organ gol- stomac, de exemplu).
În cutie sunetapare atunci când aerul plămânilor crește – emfizem. Acest sunet este reprodus cu acuratețe atunci când percutați un tampon de pene.
Percuția se execută în o anumită secvență. Acest lucru vă permite să evitați erorile atunci când evaluați tonurile de percuție.
În primul rând, se efectuează percuția comparativă.
Secvența de percuție comparativă a plămânilor
Sub clavicule din dreapta stânga
Deasupra claviculei dreapta stânga
Percuție directă pe clavicule din dreapta stânga
Pe linia medioclavicularei
În al 2-lea spațiu intercostal din dreapta stânga
În al treilea spațiu intercostal din dreapta stânga
În spațiul IV intercostal din dreapta stânga
De-a lungul liniilor axilarului mediu
În al 5-lea spațiu intercostal din dreapta stânga
În al 7-lea spațiu intercostal din dreapta stânga
Deasupra omoplaților dreapta stânga
Între omoplați
La baza dreapta stanga
La colțul din dreapta stânga
De-a lungul liniilor scapulare
În al 7-lea spațiu intercostal (unghiul omoplatului) dreapta stânga
Tipuri de sunet de percuție și valoarea lor diagnostică.
| Numele sunetului | Pulmonar clar | În cutie | Plictisitor sau plictisitor | Tampanic |
| Locul de origine | Deasupra plămânilor la oamenii sănătoși | Deasupra plămânilor cu aerisire crescută | Țesături fără aer | Deasupra cavității |
| Valoarea diagnostica | Plămâni sănătoși | Emfizem | Hidrotorax, atelectazie completă, tumoră pulmonară. Pneumonie, atelectazie incompletă | Caverna, abces, pneumotorax |
Un exemplu de înregistrare a rezultatelor percuției pulmonare comparative.
Cu percuția comparativă în zone simetrice ale plămânului toracic, sunetul este clar, pulmonar. Nu există modificări focale în sunetul de percuție.
Percuție topografică vă permite să evaluați dimensiunea plămânilor și modificările acestora în timpul respirației.
Reguli pentru percuția topografică:
Percuția se efectuează din darea orgă zgomot puternic, la organul care produce un sunet plictisitor, adică de la clar la plictisitor;
Degetul pesimetru este situat paralel cu limita definită;
Marginea organului este marcată de-a lungul părții laterale a degetului pesimetru în fața organului care produce un sunet pulmonar clar.
Secvență de percuție topografică:
1. determinarea limitelor superioare ale plămânilor (înălțimea apexelor
plămânii în față și în spate, precum și lățimea lor - câmpuri Krenig);
2. definiţie limite inferioare plămânii;
3. determinarea mobilităţii marginii inferioare a plămânilor.
Limitele normale ale plămânilor):
Marginile superioare ale plămânilor
| | Pe dreapta | Stânga |
| Înălțimea vârfurilor în picioare în față | 3-4 cm deasupra claviculei | 3-4 cm deasupra claviculei |
| Inaltimea varfurilor in spate | La nivelul celei de-a 7-a vertebre cervicale (în mod normal la nivelul celei de-a 7-a vertebre cervicale) | 0,5 cm deasupra nivelului celei de-a 7-a vertebre cervicale (în mod normal la nivelul celei de-a 7-a vertebre cervicale) |
| Câmpurile Kroenig | 5 cm (în mod normal 5-8 cm) | 5,5 cm (în mod normal 5-8 cm) |
Marginile inferioare ale plămânilor
| Linii topografice | Pe dreapta | Stânga |
| Parasternal | Marginea superioară a celei de-a șasea coaste | Marginea superioară 4 coaste |
| Midoclaviculare | Marginea inferioară a celei de-a șasea coaste | Marginea inferioară a coastei b |
| Axilară anterioară | 7 coaste | 7 coaste |
| Axilară mijlocie | 8 coaste | 8 coaste |
| Axilar posterior | a 9-a coastă | a 9-a coastă |
| Scapular | 10 coaste | 10 coaste |
| Paravertebral | a 11-a coastă | a 11-a coastă |
Mobilitatea marginii inferioare a plămânilor
| Topografie | . Pe dreapta | Stânga |
||||
| linie icală | în timp ce inhalează | pe expira | in total | în timp ce inhalează | la expiraţie | in total |
| Axilar posterior | 3 cm | 3 cm | 6 cm / normal 6-8 cm/ | 3 cm | 3 cm | 6 cm /normal 6-8 cm/ |
Motive pentru modificările limitelor plămânilor
Modificări ale limitelor pulmonare | Cauze |
| Limitele inferioare au fost omise | 1. Diafragma redusă 2. Emfizem |
| Granițele inferioare sunt ridicate | 1. Diafragma mare 2. Ridarea (cicatrizarea) plămânului în lobii inferiori |
| Limitele superioare au fost omise | Ridarea (cicatrizarea) plămânului lobii superiori(de exemplu, cu tuberculoza) |
| Marginile superioare sunt ridicate | Emfizem |
Auscultarea plămânilor finalizează un examen fizic al aparatului respirator. Metoda presupune ascultarea sunetelor produse atunci când aparatul de respirat funcționează. În prezent, ascultarea se efectuează cu un steto- sau fonendoscop, care amplifică sunetul perceput și permite să se determine locația aproximativă a formării acestuia.
Folosind auscultația, se determină tipul de respirație, prezența zgomotelor respiratorii adverse, bronhofonie și localizarea modificărilor patologice, dacă există.
Sunete respiratorii de bază (tipuri, tipuri de respirație):
- Respirația veziculoasă.
- Respirația bronșică.
- Respirație grea.
veziculoasă(sin. alveolară) respirație - zgomotul de expansiune și tensiune rapidă a pereților alveolelor pe măsură ce aerul intră în ei în timpul inhalării.
Caracteristicile respirației veziculare:
1. Îmi amintește de sunetul „F”.
2. Se aude pe tot parcursul inspirației și la începutul expirației.
Valoarea diagnostică a respirației veziculare: plămâni sănătoși.
Bronșică(sin. laringo-traheal, bronșic patologic) respirație.
Caracteristicile respirației bronșice:
1. Respirația laringo-traheală, care se efectuează pe piept în afara zonelor de localizare normală în următoarele condiții:
- dacă bronhiile sunt acceptabile și există țesut pulmonar dens în jurul lor;
- dacă există o cavitate mare în plămân care conține aer și este conectată la bronhie;
- dacă există atelectazie de compresie. Îmi amintește de sunetul „X”.
Auzită la inspirație și expirație, expirația este mai ascuțită. Valoarea diagnostică a respirației bronșice: în procesele patologice din plămâni cu compactarea acestuia.
Zone de localizare normală a respirației laringotraheale(sin. respirație bronșică normală):
- Deasupra laringelui și la manubriul sternului.
- În zona celei de-a 7-a vertebre cervicale, unde se află proiecția laringelui.
- În zona 3-4 vertebre toracice, unde se află proiecția bifurcației traheale.
Respirație grea.
Caracteristicile respirației grele:
■ durată egală a inspiraţiei şi expiraţiei.
Valoarea diagnostică a respirației grele: auzită în timpul bronșitei, pneumonie focală, stagnarea cronică a sângelui în plămâni.
Stridoroza respirație (stenotică). Caracteristicile respirației cu stridor:
1. Inhalarea și expirarea sunt dificile.
2. Se observă când căile respiratorii sunt îngustate la nivelul laringelui, traheei, bronhiilor mari:
■ corp strain;
■ ganglion limfatic mărit;
■ umflarea mucoasei;
■ tumoră endobronşică.
Suplimentar (sin. latură) sunete respiratorii:
- Wheezing (uscat, umed).
- Crepitus.
- Zgomot de frecare pleurală.
1. Wheezing uscat- sunete respiratorii suplimentare care apar în zonele de îngustare a bronhiilor, cauzate de umflarea mucoasei bronșice, acumularea locală de secreții bronșice vâscoase, spasmul mușchilor circulari ai bronhiilor și se aud în timpul inhalării și expirației.
Bâzâit uscat (syn. bas, low) wheezing care apare în bronhiile mari.
Suierat uscat (sin. înalte, înalte) șuierătoare, care apare în bronhiile mici și minuscule.
Valoarea diagnostică a respirației șuierătoare uscate: caracteristice bronșitei și astmului bronșic.
Umed(syn. bubble) șuierăturile sunt sunete respiratorii suplimentare care apar în bronhii atunci când există secreție bronșică lichidă în ele, însoțite de sunetul bulelor de explozie pe măsură ce aerul trece prin stratul de secreție lichidă și se aude în timpul inhalării și expirării.
Bule fine rale umede care se formează în bronhiile mici.
Bulă medieîn bronhiile medii s-au format rale umede.
Mare-veziculoasă rale umede care se formează în bronhiile mari.
Rale umede vocale (sin. sonore, consoane) formate în bronhii în prezența compactării țesutului pulmonar, o cavitate în plămân asociată cu bronhiile și care conține secreții lichide.
Silențios (sin. silențios, non-consoane) rale umede s-au format în bronhii în absența rezonatoarelor din plămâni, aerul lor crescut și respirația veziculoasă slăbită.
Valoarea diagnostică a ralelor umede:
- Întotdeauna o patologie pulmonară.
- Raspunsurile vocale cu bule fine, cu bule medii într-o zonă limitată sunt un semn tipic de pneumonie.
- Wheezing tăcut, izolat împrăștiat, intermitent - un semn de bronșită.
2. Crepitus- zgomot respirator suplimentar care apare atunci când alveolele se despart atunci când aerul intră în ele și prezența secreției vâscoase pe pereții lor, care amintește de sunetul frecării părului în fața urechii,
auzit la mijloc și la sfârșitul inspirației.
Valoarea diagnostică a crepitului:
Inflamaţie:
■ stadiul de hiperemie și stadiul de rezoluție a pneumoniei lobare;
■ alveolite.
Alte motive:
■ Transudarea plasmei în alveole în timpul infarctului și edemului pulmonar.
■ Hipoventilaţia plămânilor, crepitul dispare după câteva
respiratie adanca.
3. Frecare pleurală frecare- zgomot respirator suplimentar care apare ca urmare a modificărilor straturilor sale în timpul inflamației, a aplicării de fibrină, a înlocuirii endoteliului cu țesut conjunctiv, caracterizat prin apariția unui foșnet uscat, de intensitate variabilă, audibil superficial sub ureche , la inspiratie si expiratie.
Valoarea diagnostică a frecării pleurale: observată în pleurezie, pleuropneumonie, infarct pulmonar, tumoră pleurală etc.
Caracteristici principaletipurile de respirație, posibilele modificări ale acestora șicauze
| Tipul de respirație | veziculoasă | Greu | Bronșică |
| Mecanismul educației | Expansiunea alveolelor în timpul inspirației | Îngustarea lumenului bronhiilor, compactarea focală | Aerul se învârte în locuri de îngustare și trece prin țesutul compactat |
| Oxigenare la faza de respirație | Inspirați și expirați 1/3 | Inhalare și expirare egale | Inhalare și expirație prelungită |
| Caracterul sunetului | „F” blând | Expirație aspră | Sunet puternic, aspru, „X” atunci când expirați |
| Modificări posibile, motive | Consolidare (piept subțire, muncă fizică) | Cu expirație prelungită (spasm, umflarea mucoasei bronșice; compactarea țesutului pulmonar nu mai mult de 1 segment) | Consolidare (piept subțire, muncă fizică, compactarea țesutului pulmonar mai mult de 1 segment, cavitate în diametru mai mare de 3 cm) |
| | Consolidare (piept subțire, muncă fizică) | Slăbire (aeritate crescută, obezitate, compresie a plămânilor - pleurezie transpirată) |
|
| | Slăbire (creșterea aerului, obezitate) | |
Motive pentru respirația slăbită pe o zonă limitată a pieptuluicelule.
- Conducție afectată a sunetelor care apar în plămâni (lichid, gaz în
cavitate pleurală, aderențe pleurale masive, tumoră pleurală). - Obstrucția completă a bronhiei cu încetarea fluxului de aer în partea inferioară
departamente.
Bronhofonie (BF), semnificația diagnostică a modificărilor sale.
Bronhofonie - ascultarea vorbirii în șoaptă pe piept.
Metoda de determinare a acestuia este similară cu evaluarea tremorului vocal, diferă în utilizarea fonendoscopului în loc de palpare. Pentru a îmbunătăți identificarea întăririi sau slăbirii sunetelor conduse, pacientul trebuie să pronunțe aceleași cuvinte (trei-patru, treizeci și trei etc.) în liniște sau în șoaptă. BF completează tremorurile vocale.
- FD este slăbită pe ambele părți: vorbirea în șoaptă este inaudibilă sau aproape inaudibilă (un semn de emfizem pulmonar).
- TA este absentă sau slăbită pe o parte (un semn al prezenței lichidului sau a aerului în cavitatea pleurală, atelectazie completă).
- BF este întărită, cuvintele „trei-patru” sunt recunoscute prin fonendoscopul plămânului.
Creșterea TA se observă în zona pneumoniei, atelectazie de compresie, deasupra cavității plămânului care conține aer și este conectată la bronhie.
Didiagnosticul zgomotelor respiratorii adverse.
| Index | respiraţie şuierătoare | Crepitus | Zgomot de frecare pleura |
|
| Uscat | Umed | |||
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
|
| Loc apărea- veniya (înalt- peeling) | Mic, mediu, bronhii mari | Mai ales bronhii mici (mai rar mijlocii și mare); cavitate care contine lichid și aer | Alveole (plamanii inferiori)) | Secțiuni inferolaterale |
| Inhala | +
| Mai des | +
| +
|
| Expirație | +
| +
| -
| +
|
| Caracter sunet | fluierat zumzet | Bule fine (scurte, pocnituri); cu bule medii; mare- glazurată (lung sunet scăzut) | Creșterea trosnetului (frecarea părului înainte ureche), monoton scurt | Uscat, foșnet, audibil superficial; „scârțâitul zăpezii”; sunet lung |
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
|
| Cauza sunetului | Modificări ale lumenului bronhiilor, vibrații ale filamentelor | Trecerea aerului prin lichid, spargerea bulelor | Dehiscența pereților alveolari | Inflamația pleurei, depunerea de fibrină, înlocuirea endoteliului cu țesut conjunctiv |
| Consistența sunetului | +
| Nu | +
| +
|
| Tuse | Se schimbă | Se schimbă | Nu te schimba | Nu te schimba |
| Răspândirea | Limitat sau răspândit | Plămânii inferiori | Superficial |
|
| Abundenţă | Singur sau abundent | Singur sau abundent | Abundent | -
|
| Durere la respirație | -
| -
| -
| +
|
| Simularea respirației | -
| -
| -
| salvat |
Schemă de evaluare a rezultatelor unui examen fizic al plămânilor.
| Numele sunetului de percuție | Motivele apariției sale | Suflare |
|
| Pulmonar clar | Țesut pulmonar normal | Neschimbat | veziculoasă |
| Plictisitor sau plictisitor | 1. Consolidarea țesutului pulmonar | Întărit | Cu lobar - bronșic, cu mic - rigid |
| 2. Lichid în cavitatea pleurală | Slăbit sau absent | Slăbit sau absent |
|
| timpanic | 1. Cavitate mare | Întărit | Bronșică sau amforică |
| 2. Pneumotorax | Slăbit sau absent | Slăbit sau absent |
|
| În cutie | Emfizem | Slăbit | Veziculară slăbită |
Pagina este în curs de dezvoltare, ne cerem scuze pentru eventualele neconcordanțe. Informațiile lipsă pot fi completate din literatura recomandată.
