Percuția topografică a toracelui. Percuția plămânilor

Percuție - lovire pe zone ale suprafeței corpului, dezvăluire Caracteristici fizice organe subiacente, țesuturi, diverse entitati: cavitate (aer), lichid (compactat), combinat. În acest sens, pieptul, unde se află organe cu proprietăți fizice diferite, reprezintă un obiect important pentru cercetare. După cum sa menționat deja, utilizare largă percuție primită după ce celebrul J. Corvisart a tradus în franceză la începutul secolului al XIX-lea tratatul medicului vienez L. Auenbrugger (1722-1809), în care acesta din urmă descria o metodă asemănătoare cu baterea butoaielor de vin, folosită de tatăl său. , un vinificator, pentru a determina nivelul de vinovăție în ei. Percuția ocupă un loc special în examinarea organelor respiratorii.

Diferitele densități ale țesutului aerisit, cu aer scăzut și fără aer corespund diferitelor nuanțe de sunet de percuție, care reflectă starea organelor respiratorii adiacente peretelui toracic. Volumul, înălțimea și durata sunetului produs de percuție cufăr sunetul depinde în cele din urmă de densitatea și elasticitatea zonei percutate. Cea mai mare influență aerul și elementele dense (mușchi, oase, parenchim) afectează calitatea sunetului organe interne, sânge). Cu cât densitatea și elasticitatea mediului prin care trec vibrațiile sunt mai diferite, cu atât sunetul de percuție va fi mai eterogen, cu atât va diferi mai mult de sunetul, așa-numitul timpanic, care amintește de sunetul obținut la lovirea unei tobe ( timpanul - tambur), iar rezultatul la percutarea formațiunilor goale care conțin aer (atingerea zonei intestinale). Cu cât este mai mic conținutul de aer în zona de percuție și elementele mai dense, cu atât sunetul va fi mai liniștit, mai scurt și plictisitor (sunet de percuție, absolut plictisitor - sunet „ficat”, „femural”).

Tipuri și reguli de percuție pulmonară

Puteți obține diferite nuanțe de sunet de percuție folosind diverse tehnici: lovirea cu un ciocan special (majoritatea medicilor folosesc un deget ca atare ciocan) direct pe corpul subiectului (percuție directă) și lovirea pe corpul subiectului printr-un ciocan suplimentar. conductor (pesimetru), care folosește diverse plăci sau mai des un deget al celeilalte mâini, strâns atașat de suprafața corpului (percuție mediată). Marea majoritate a medicilor folosesc percuția indirectă „deget la deget”.

La executarea percuției, trebuie amintit că lovitura trebuie îndreptată strict perpendicular pe suprafața plesimetrului, să fie ușoară, scurtă (rapidă), asemănătoare cu lovitura elastică a unei mingi de tenis, care se realizează prin mișcarea doar a mâinii în articulația încheieturii mâinii cu antebraţul în poziţie staţionară.

Percuția este efectuată pentru a identifica modificările proprietăți fizice(raportul aerului și elementelor dense) a unui organ sau a părții sale (percuție comparativă) sau pentru a determina limitele organului și zonele cu proprietăți fizice modificate (percuție topografică).

Percuția comparativă

În timpul percuției comparative a pieptului, care se efectuează de-a lungul spațiilor intercostale și este puternică, natura sunetului primit în zonele simetrice ale plămânilor este mai întâi determinată, excluzând în mod natural într-o astfel de comparație partea anterioară-inferioară a jumătății stângi. al pieptului - locul de proiecție al regiunii inimii, lipsit de aer. O anumită asimetrie a datelor sonore este detectată în timpul percuției zonei ambelor ape ale plămânilor (spatii supra și subclavii): datorită mușchilor mai dezvoltați jumătatea dreaptă piept și îngustime mai mare a bronhiei lobului superior drept, sunetul de percuție peste apexul drept este de obicei mai plictisitor. Trebuie remarcat faptul că atingerea vârfurilor plămânilor a fost luată în considerare anterior special valoare în vigoare răspândită tuberculoză pulmonară (această localizare este tipică pentru forma infiltrativă a tuberculozei). Percuția comparativă face posibilă identificarea unui sunet de percuție special deasupra plămânilor - un sunet pulmonar clar. Acesta este rezultatul transformărilor pe care le suferă tonul timpanic (datorită vibrațiilor aerului din interiorul alveolelor elastice) la trecerea printr-un eterogen. țesut interstițial plămâni, peretele toracic. Dar mai importantă este detectarea modificărilor acestui sunet pe zone individuale ale toracelui: plictisitor (de la matitate la tocitură absolută) sau timpanic.

Tonalitatea (scurtarea) sunetului de percuție este mai mare, cu cât elementele sunt mai dense, cu atât se pierde mai multă aerisire (lichid, infiltrare, țesut tumoral) în zona de atingere, care poate dezvălui această zonă adâncimi diferite folosind diferite forțe de impact: decât lovit mai tare(percuție profundă puternică), cu atât zona de compactare este localizată mai adânc. Matitatea sunetului indică prezența lichidului în cavitățile pleurale, din care o cantitate mare produce un sunet de percuție plictisitor (exudat, puroi, transudat, sânge). În acest caz, de obicei ar trebui să se acumuleze cel puțin 500 ml de lichid, dar cu ajutorul unei percuții liniștite (slabe), lichidul poate fi detectat în sinusurile pleurale. Caracteristicile marginii superioare a zonei de tocire fac posibilă distingerea caracterului lichid pleural. În prezența inflamației (exudat), limita superioară a matității are forma unei linii curbate cu vârful de-a lungul liniilor axilare, care este caracteristică unei creșteri neuniforme a nivelului lichidului (linia Damoiso-Sokolov), asociată cu complianță diferită a fluidului subiacent. țesut pulmonar presiunea fluidului. Transudatul se caracterizează printr-un nivel al zonei de tocire care este mai aproape de orizontală.

Matitatea sunetului de percuție pulmonară este caracteristică etapele inițiale proces infiltrativ în plămâni (pneumonie), alte compactări ale țesutului pulmonar (atelectazie severă, în special obstructivă, infarct pulmonar, tumoră pulmonară, îngroșarea straturilor pleurale).

Odată cu scăderea sau subțierea elementelor dense ale structurilor pulmonare, crește tonusul timpanic al sunetului de percuție, care capătă caracterul de „cutie” sau „pernă” în emfizemul pulmonar (pierderea elasticității alveolelor, dar menținând integritatea majorității septurilor alveolare, care previne apariția timpanitei adevărate); sunetul devine pronunțat timpanic peste cavitatea pulmonară(cavitate, abces golit, bronșiectazie mari, pneumotorax, bule mari emfizematoase).

Percuția topografică a plămânilor

Percuția topografică a plămânilor dezvăluie limitele unui anumit organ sau formațiunii patologice detectate, în timp ce percuția liniștită este utilizată de-a lungul coastelor și spațiilor intercostale, iar degetul pesimetru este situat paralel cu marginea percută (de exemplu, orizontal atunci când se determină marginea inferioară). a plămânului). Poziția graniței definite este înregistrată folosind repere de identificare. Pentru organele toracice, acestea sunt claviculele, coastele, spațiile intercostale, vertebrele și liniile verticale (mediană anterioară, sternală dreaptă și stângă, parasternală, mijloc-claviculară, anterioară, mijlocie, posterioară axilară, scapulară, linia mediană posterioară). Coastele se numără din față, începând cu a doua coastă (locul atașării acesteia la stern este între manubriul sternului și corpul acestuia), prima coastă corespunde claviculei. Din spate, coastele sunt numărate, concentrându-se pe procesele spinoase ale vertebrelor (este ușor de determinat procesul spinos al vertebrei cervicale VII: iese cel mai mult atunci când capul este înclinat înainte) și unghiul inferior al scapulei, care corespunde coastei VII.

Marginea inferioară a plămânului din dreapta și din stânga este situată la același nivel (în mod firesc, în stânga se determină pornind de la linia axilară anterioară datorită prezenței crestăturii cardiace și respectiv a regiunii splinei), de-a lungul linia parasternală dreaptă - marginea superioară a coastei VI, mijloc-claviculul drept - al șaselea spațiu intercostal, ambele axilare anterioare - coasta VII, liniile axilare medii - coasta VIII, axilară posterioară - coasta IX, liniile scapulare - coasta X, mediana posterioară - XI vertebra toracică.

O deplasare în jos a marginii inferioare a plămânilor este detectată în primul rând în emfizemul pulmonar, mai rar în timpul unui atac. astm bronsic. În primul caz, o astfel de deplasare este permanentă și tinde să crească din cauza progresiei hiperaeriei plămânilor; în al doilea caz, se observă fără emfizem ca urmare a expansiunii acute a plămânilor din cauza dificultății de expirare caracteristice bronșice. astm. Prezența lichidului și a gazului în cavitatea pleurală duce la o deplasare a marginii inferioare a plămânilor în sus, care se observă și cu o poziție înaltă a diafragmei (obezitate severă, sarcină, ascită mare, flatulență), care este de obicei însoțită. prin scăderea volumului toracelui și umplerea plămânilor cu aer (scăderea capacității vitale a plămânilor), iar acest lucru duce la insuficiență respiratorieşi tulburări hemodinamice în circulaţia pulmonară.

Aceste deplasări ale marginii inferioare a plămânilor sunt de obicei însoțite de o scădere a mobilității (excursiei) marginii pulmonare inferioare, care este determinată de linia axilară mediană: în mod normal, în raport cu coasta a VIII-a, marginea pulmonară coboară. cu 4 cm cu inspirație profundă și se ridică cu 4 cm cu expirație maximă și, astfel, excursia respiratorie a marginii pulmonare inferioare de-a lungul acestei linii este de 8 cm. Dacă este dificil să iei și să ții respirația, acest indicator determinată prin folosirea secvenţială a mai multor respiraţii regulate regulate şi notând de fiecare dată poziţia de percuţie a marginii pulmonare inferioare.

Determinarea marginii marginii pulmonare și a gradului acesteia decalaje atunci când respirația este tehnica importanta depistare precoce emfizemul, care, desigur, este deosebit de valoros pentru observatie dinamica pentru pacient.

Pentru a clarifica anumite modificări în lobii corespunzători ai plămânilor, este important să le cunoaștem topografia. În dreapta, lobii superiori și mijlocii sunt proiectați pe suprafața anterioară (limita dintre ei începe la nivelul de atașare a coastei IV de stern, apoi merge oblic spre coasta VI de-a lungul liniei medioclaviculare, unde ajunge. marginea lobului inferior), în partea dreaptă - lobii mijlocii și inferiori, în stânga suprafața anterioară este ocupată de lobul superior, în partea stângă - partea superioară și inferioară (granița dintre ei, ca și pe partea stângă). dreapta, începe de la coasta VI de-a lungul liniei media-claviculare, dar apoi merge oblic în sus înapoi la scapula), o mică parte a lobilor superiori este proiectată în spate pe ambele părți în partea de sus, suprafața principală a ambelor jumătăți ale pieptul este format din lobii inferiori.

Pentru a studia plămânii, în funcție de obiectiv, se folosesc toate metodele și metodele de percuție. Examinarea plămânilor începe de obicei cu percuție comparativă.

Percuția comparativă. Percuția comparativă se efectuează întotdeauna în o anumită secvență. În primul rând, sunetul de percuție este comparat peste vârfurile plămânilor din față. În acest caz, degetul pesimetru este plasat paralel cu claviculă. Apoi, folosind un deget de ciocan, aplicați lovituri uniforme pe claviculă, care înlocuiește plesimetrul. La percutarea plămânilor sub clavicule, degetul pesimetru este plasat în spațiile intercostale paralele cu coastele și strict în zone simetrice ale jumătăților drepte și stângi ale toracelui. De-a lungul liniilor medioclaviculare și mediale, sunetul lor de percuție este comparat doar cu nivelul coastei IV, sub care în stânga se află ventriculul stâng al inimii, care modifică sunetul de percuție. Pentru a efectua percuția comparativă în zonele axilare, pacientul trebuie să ridice brațele în sus și să-și plaseze palmele în spatele capului. Percuția comparativă a plămânilor din spate începe din zonele suprascapulare. Degetul pesimetru este instalat orizontal. La percutarea zonelor interscapulare, degetul plesimetru este plasat vertical. Pacientul în acest moment își încrucișează brațele peste piept și, prin urmare, își mută omoplații în afara coloanei vertebrale. Sub unghiul scapulei, degetul plesimetru se aplică din nou pe corp orizontal, în spațiile intercostale, paralel cu coastele.

Cu percuție comparativă a plămânilor persoana sanatoasa sunet de percuție și puncte simetrice poate să nu fie de aceeași putere, durată și înălțime, care depinde atât de masa sau grosimea stratului pulmonar, cât și de influența asupra sunetului de percuție al organelor învecinate. Sunetul de percuție este oarecum mai liniștit și mai scurt: 1) deasupra apexului drept, deoarece este situat puțin mai jos decât apexul stâng din cauza bronhiei superioare drepte mai scurte, pe de o parte, și ca urmare a dezvoltării mai mari a mușchilor. a centurii scapulare drepte, pe de alta; 2) în al doilea și al treilea spații intercostale din stânga datorită locației mai apropiate a inimii; 3) deasupra lobilor superiori ai plămânilor în comparație cu lobii inferiori, ca urmare a grosimilor diferite ale țesutului pulmonar care conține aer; 4) în dreapta regiunea axilară fata de stanga datorita apropierii ficatului. Diferența de sunet de percuție aici se datorează și faptului că stomacul este adiacent diafragmei și plămânului din stânga, al cărui fund este umplut cu aer și, atunci când este percutat, dă un sunet timpanic puternic (așa-numitul semilunar). spatiul Traube). Prin urmare, sunetul de percuție în regiunea axilară stângă, datorită rezonanței din „bula de aer” a stomacului, devine mai puternic și mai înalt, cu o tentă timpanică.

La procese patologice o modificare a sunetului de percuţie se poate datora: scăderii conţinutului sau absență completă aer într-o parte a plămânului, umplerea cavității pleurale cu lichid (transudat, exsudat, sânge), creșterea aerului țesutului pulmonar, prezența aerului în cavitatea pleurală (pneumotorax).

O scădere a cantității de aer din plămâni se observă cu: a) pneumoscleroză, tuberculoză pulmonară fibrofocală; b) prezența aderențelor pleurale sau obliterării cavității pleurale, îngreunând extinderea completă a plămânului în timpul inspirației; în acest caz, diferența de sunet de percuție va fi exprimată mai clar la înălțimea inspirației și mai puțin pronunțată la înălțimea expirării; c) pneumonie focală, în special confluentă, când zonele de țesut pulmonar alternează cu zone de compactare; d) edem pulmonar semnificativ, mai ales în regiunile laterale inferioare, care apare din cauza slăbirii funcția contractilă ventriculul stâng al inimii; e) compresia țesutului pulmonar de către lichidul pleural ( atelectazie de compresie) deasupra nivelului lichidului; e) blocaj complet bronhii mari tumoră și resorbția treptată a aerului din plămâni sub închiderea lumenului (atelectazie obstructivă). În condițiile patologice de mai sus, în loc de un sunet pulmonar clar, sunetul de percuție devine mai scurt, mai liniștit și mai înalt, adică plictisitor. Dacă, în același timp, există și o scădere a tensiunii elementelor elastice ale țesutului pulmonar, cum ar fi, de exemplu, în cazul compresiei sau atelectaziei obstructive, atunci când se percută peste zona de atelectazie, se obține un sunet plictisitor cu o nuanță timpanică. (sunet-timpanic). Poate fi obținut și prin percuția unui pacient cu pneumonie lobară în prima etapă a cursului său, când alveolele lobului inflamat conțin o cantitate mică de lichid împreună cu aer.

O absență completă a aerului într-un întreg lob al plămânului sau o parte a acestuia (segment) este observată atunci când:

a) pneumonie lobară în stadiul de compactare, când alveolele sunt umplute cu exsudat inflamator ce conţine fibrină;

b) educația în plămân mare o cavitate plină cu lichid inflamator (sputa, puroi, chist hidatic etc.) sau țesut străin fără aer (tumoare); c) acumulare de lichid în cavitatea pleurală (transudat, exsudat, sânge). Percuția peste zonele fără aer ale plămânului sau peste lichidul acumulat în cavitatea pleurală va produce un sunet liniștit, scurt și înalt, care se numește surd sau, datorită asemănării sale cu sunetul percuției organelor și țesuturilor fără aer (ficat, mușchi), sunet hepatic sau muscular. Cu toate acestea, tocitatea absolută, complet identică cu sunetul hepatic, poate fi observată doar dacă există cantitate mare lichid în cavitatea pleurală.

O creștere a conținutului de aer în plămâni se observă cu emfizem. În cazul emfizemului pulmonar, sunetul de percuție, datorită aerului crescut și scăderii tensiunii elastice a țesutului pulmonar, spre deosebire de sunetul timpanic tern, va fi puternic, dar și cu o nuanță de timpan. Seamănă cu sunetul produs la lovirea unei cutii sau a pernei, motiv pentru care se numește sunet în cutie.

O creștere a aerului plămânului pe o suprafață mare are loc atunci când în el se formează o cavitate cu pereți netezi, umplută cu aer și care comunică cu bronșia (abces, cavitate tuberculoasă). Sunetul de percuție peste o astfel de cavitate va fi timpanic. Dacă cavitatea din plămân este de dimensiuni mici și este situată adânc de suprafața toracelui, vibrațiile țesutului pulmonar în timpul unei lovituri de percuție pot să nu ajungă în cavitate, iar timpanita în astfel de cazuri va fi absentă. O astfel de cavitate în plămân va poate fi detectat numai prin fluoroscopie.

Peste o cavitate foarte mare (6-8 cm în diametru) cu pereți netezi, sunetul de percuție va fi timpanic, amintind de sunetul metalului izbitor.Acest sunet se numește sunet de percuție metalică. Dacă o cavitate atât de mare este situată superficial și comunică cu bronșia printr-o deschidere îngustă, asemănătoare unei fante, sunetul de percuție de deasupra ei dobândește un sunet deosebit de zgomot, liniștit - „sunetul unui vas crăpat”.

Percuție topografică. Percuția topografică este utilizată pentru a determina 1) limitele superioare ale plămânilor sau înălțimea vârfurilor, 2) limite inferioare; 3) mobilitatea marginii inferioare a plămânilor.

Marginea superioară a plămânilor din spate este întotdeauna determinată de raportul dintre poziția lor și procesul spinos al vertebrei cervicale VII. Pentru a face acest lucru, pesimetrul degetului este plasat în fosa supraspinatus paralel cu coloana vertebrală a scapulei și percuția este desfășurat de la mijlocul său, în timp ce degetul-pesimetrul este deplasat treptat în sus în direcția unui punct situat la 3-4 cm lateral de apofiza spinoasă a vertebrei a VII-a cervicale, la nivelul acesteia, și percuție până la apariția matității. În mod normal, înălțimea apexului posterior este aproximativ la nivelul apofizei spinoase a vertebrei cervicale VII.

Pentru a determina limitele inferioare ale plămânilor, percuția se efectuează de sus în jos de-a lungul liniilor topografice verticale desenate în mod convențional. Mai întâi determinați limita inferioară plămânul drept anterior de-a lungul liniilor parasternale și medioclaviculare, lateral (lateral) de-a lungul liniilor axilare anterioare, mijlocii și posterioare, posterior de-a lungul liniilor scapulare și paravertebrale. Marginea inferioară a plămânului stâng este determinată numai din partea laterală de-a lungul a trei linii axilare și din spate de-a lungul liniilor scapulare și paravertebrale (datorită locației inimii, marginea inferioară a plămânului stâng nu este determinată din față). ). În timpul percuției, degetul pesimetrului este plasat pe spațiul intercostal paralel cu coastele și i se aplică lovituri slabe și uniforme. Percuția toracelui, de regulă, începe pe suprafața anterioară din al doilea și al treilea spațiu intercostal (cu o poziție orizontală sau verticală a pacientului); pe suprafaţa laterală — din fosa axilară(cu pacientul stând sau în picioare cu mâinile ridicate pe cap) și de-a lungul suprafeței posterioare - din al șaptelea spațiu intercostal, sau din unghiul scapulei, care se termină pe coasta VII.

Marginea inferioară a plămânului drept, de regulă, este situată la locul tranziției unui sunet pulmonar clar la unul plictisitor (bordul pulmonar-hepatic). Ca o excepție, dacă este aer înăuntru cavitate abdominală, de exemplu, când un ulcer gastric este perforat sau duoden, matitatea ficatului poate dispărea. Apoi, la locația marginii inferioare, sunetul pulmonar clar se va transforma într-un sunet timpanic. Marginea inferioară a plămânului stâng de-a lungul liniilor axilare anterioare și mijlocii este determinată de tranziția unui sunet pulmonar clar la un sunet timpanic plictisitor. Asta pentru ca suprafata de jos plamanul stang vine in contact prin diafragma cu un mic organ fara aer - splina si fundul stomacului, care produce un sunet de percutie timpanica (spatiul lui Traube).

La persoanele cu fizic normostenic, marginea inferioară are următoarea localizare (Tabelul 1).

Poziția marginii inferioare a plămânilor se poate modifica în funcție de caracteristicile constituționale ale corpului. La persoanele cu fizic astenic este ușor mai scăzut decât la normostenici și este situat nu pe coastă, ci în spațiul intercostal corespunzător acestei coaste; la hiperstenici este puțin mai mare. Marginea inferioară a plămânilor se deplasează temporar în sus la femei ultimele luni sarcina.

tabelul 1

Locație de percuție	Plămânul drept	Plămânul stâng
Linia parasternală	Al cincilea spațiu intercostal
Linia media-claviculară
Linia axilară anterioară
Linia axilară mediană
Linia axilară posterioară
Linia scapulară
Linie paravertebrală		Procesul spinos XI vertebrei toracice

Poziția marginii inferioare a plămânilor se poate modifica, de asemenea, în diverse stări patologice care se dezvoltă atât în ​​plămâni, cât și în pleură; diafragma și organele abdominale. Această schimbare poate apărea fie din cauza unei deplasări sau a unei coborâri a graniței, fie din cauza creșterii acesteia: poate fi fie unilaterală, fie cu două fețe.

Prolapsul bilateral al marginii inferioare a plămânilor se observă cu extinderea acută (atac de astm bronșic) sau cronică (emfizem) a plămânilor, precum și cu o slăbire accentuată a tonusului mușchilor abdominali și prolapsul organelor abdominale (splanchnoptoză). ). Prolapsul unilateral al marginii inferioare a plămânului poate fi cauzat de emfizemul indirect al unui plămân atunci când celălalt plămân este oprit de la actul de respirație ( pleurezie exudativă, hidrotorax, pneumotorax), cu paralizie unilaterală a diafragmei.

Deplasarea în sus a marginii inferioare a plămânilor este adesea unilaterală și depinde de in primul rand, de la micșorarea plămânului ca urmare a creșterii acestuia țesut conjunctiv(pneumoscleroza, fibroza pulmonara) sau când bronhia lobului inferior este complet blocată de o tumoare, ceea ce duce la colapsul gradual al plămânului—atelectazie; În al doilea rând, atunci când lichidul sau aerul se acumulează în cavitatea pleurală, care împinge treptat plămânul în sus și medial până la rădăcină; În al treilea rând, cu o mărire accentuată a ficatului (cancer, sarcom, echinococ) sau o mărire a splinei, de exemplu, cu leucemie mieloidă cronică. Ridicarea bilaterală a marginii inferioare a plămânilor poate apărea cu o acumulare mare de lichid (ascita) sau aer în cavitatea abdominală din cauza perforației acute a unui ulcer gastric sau duodenal, precum și cu flatulență bruscă.

După examinarea poziției marginii inferioare a plămânilor în timpul respirației liniștite, mobilitatea marginilor pulmonare este determinată în timpul inhalării și expirației maxime. Această mobilitate a plămânilor se numește activă. De regulă, mobilitatea doar marginii inferioare a plămânilor este determinată, în plus, în dreapta pe trei linii - linea medioclavicularis, axyllaris media et linea scapularis, în stânga - de-a lungul a două - linea axyllaris media et linea scapularis.

Mobilitatea marginii inferioare a plămânului stâng de-a lungul liniei media-claviculare nu este determinată din cauza locației inimii în această zonă.

Se determină mobilitatea marginii inferioare a plămânilor în felul următor: mai întâi, marginea inferioară a plămânilor este stabilită în timpul respirației fiziologice normale și marcată cu un dermograf. Apoi pacientului i se cere să respire maxim și să-și țină respirația la înălțimea sa. Înainte de inhalare, degetul pesimetrului trebuie să fie pe linia detectată a marginii inferioare a plămânului. După o respirație profundă, se continuă percuția, mișcând treptat degetul în jos cu 1-2 cm până când apare totușitatea absolută, unde se face un al doilea semn cu un dermograf de-a lungul marginii superioare a degetului. Apoi pacientul expiră cât mai mult posibil și își ține respirația la înălțime. Imediat după expirare, se efectuează percuția în sus până când apare un sunet pulmonar clar, iar la limita cu relativă tocitură se face un al treilea marcaj cu un termograf. Apoi măsurați cu o bandă de centimetru distanța dintre al doilea și al treilea semn, care corespunde mobilității maxime a marginii inferioare a plămânilor. Fluctuațiile fiziologice ale mobilității active a marginii inferioare a plămânilor sunt în medie de 6-8 cm (în timpul inhalării și expirării).

La în stare gravă pacient, când nu-și poate ține respirația, se folosește o altă metodă pentru a determina mobilitatea marginii inferioare a plămânilor. După primul semn care indică partea de jos marginea pulmonară la respiratie linistita, cereți pacientului să facă respiratie adancași expirație, în timpul căreia se execută lovituri de percuție continue, mișcând treptat degetul în jos. La început, sunetul de percuție în timpul inhalării este puternic și scăzut, iar în timpul expirației este liniștit și mai ridicat. În cele din urmă, ajung la un punct deasupra căruia sunetul de percuție devine aceeași putere și înălțime atât în ​​timpul inhalării, cât și în timpul expirației. Acest punct este considerat limita inferioară la inspirația maximă. Apoi, în aceeași secvență, se determină marginea inferioară a plămânului la expirația maximă.

O scădere a mobilității active a marginii inferioare a plămânilor se observă cu infiltrarea inflamatorie sau pletora congestivă a plămânilor, o scădere a proprietăților elastice ale țesutului pulmonar (emfizem), revărsare masivă de lichid în cavitatea pleurală și cu fuziune. sau obliterarea straturilor pleurale.

În unele condiții patologice ale plămânilor, este determinată și așa-numita mobilitate pasivă a marginilor inferioare ale plămânilor, adică mobilitatea marginilor plămânilor atunci când poziția corpului pacientului se schimbă. Când un corp se mișcă din pozitie verticalaîn poziție orizontală, marginea inferioară a plămânilor se mișcă în jos cu aproximativ 2 cm, iar atunci când este poziționată pe partea stângă, marginea inferioară a plămânului drept se poate deplasa în jos cu 3-4 cm. În condiții patologice, cum ar fi adeziunile pleurale , deplasarea marginii inferioare a plămânilor poate fi brusc limitată.

Linii de identificare verticale	Marginea inferioară a plămânului drept	Marginea inferioară a plămânului stâng
Midoclaviculare		Nedefinit
Axilară anterioară
Axilar mijlociu	VIII coasta
Axilar posterior
Scapular
Paravertebral	Procesul spinos al vertebrei XI toracice

La hiperstenici, marginile inferioare ale plămânilor sunt situate cu o coastă mai sus decât la normostenici, iar la astenici - o coastă mai jos. Prolapsul uniform al marginilor inferioare ale ambilor plămâni se observă cel mai adesea cu emfizem, mai rar cu prolaps pronunțat al organelor abdominale (visceroptoză). O cădere a granițelor unui plămân poate fi cauzată de emfizemul unilateral (vicariu), care se dezvoltă ca urmare a încrețirii cicatrici sau a rezecției celuilalt plămân, a cărui margine inferioară, dimpotrivă, este deplasată în sus. O deplasare uniformă în sus a marginilor inferioare ale ambilor plămâni este cauzată de încrețirea cicatricială a ambilor plămâni sau de o creștere a presiunii intraabdominale, de exemplu în obezitate, ascită și flatulență.

Dacă lichidul se acumulează în cavitatea pleurală (exudat, transudat, sânge), marginea inferioară a plămânului de pe partea afectată se deplasează și ea în sus. În acest caz, revărsatul este distribuit în partea inferioară a cavității pleurale, astfel încât limita dintre zona de sunet de percuție plictisitor de deasupra fluidului și zona de suprafață a sunetului pulmonar clar ia forma unui curbă arcuită, al cărei vârf este situat pe linia axilară posterioară, iar punctele cele mai joase sunt situate în față - la stern și în spate - la coloana vertebrală (linia Ellis-Damoizo-Sokolov). Configurația acestei linii nu se modifică la schimbarea poziției corpului. Se crede că o imagine de percuție similară apare dacă în cavitatea pleurală se acumulează mai mult de 500 ml de lichid. Cu toate acestea, odată cu acumularea chiar și a unei cantități mici de lichid în sinusul costofrenic stâng deasupra spațiului Traube, în loc de timpanită, este detectat un sunet de percuție plictisitor. Cu un revărsat pleural foarte mare, limita superioară a matității este aproape orizontală sau se determină matitatea continuă pe întreaga suprafață a plămânului. Revărsatul pleural sever poate duce la deplasarea mediastinului. În acest caz, pe partea opusă a toracelui efuziunii, în secțiunea postero-inferioară, percuția dezvăluie o zonă de sunet plictisitor sub forma unui triunghi dreptunghic, unul dintre picioarele căruia este coloana vertebrală și ipotenuza. este continuarea liniei Ellis-Damoiso-Sokolov spre partea sănătoasă (triunghiul Rauchfuss-Grocco). Trebuie avut în vedere că revărsatul pleural unilateral în majoritatea cazurilor este de origine inflamatorie (pleurezie exsudativă), în timp ce revărsatul simultan în ambele cavități pleurale apare cel mai adesea atunci când în acestea se acumulează transudatul (hidrotorax).

Unele stări patologice sunt însoțite de acumularea simultană de lichid și aer în cavitatea pleurală (hidropneumotorax). În acest caz, în timpul percuției pe partea afectată, granița dintre zona sunetului cutiei de deasupra aerului și zona sunetului plictisitor deasupra lichidului definit sub acesta are direcție orizontală. Când poziția pacientului se schimbă, revărsatul se deplasează rapid în partea subiacentă a cavității pleurale, astfel încât granița dintre aer și lichid se schimbă imediat, dobândind din nou o direcție orizontală.

În cazul pneumotoraxului, marginea inferioară a sunetului cutiei de pe partea corespunzătoare este situată mai jos decât granita normala marginea pulmonară inferioară. Compactare masivă în lobul inferior al plămânului, de exemplu cu pneumonie lobară, poate, dimpotrivă, să creeze o imagine a unei aparente deplasări în sus a marginii inferioare a plămânului.

Mobilitatea marginii pulmonare inferioare determinată de distanța dintre pozițiile ocupate de marginea inferioară a plămânului în stare de expirație completă și inspirație profundă. La pacienții cu patologie a sistemului respirator, studiul se efectuează pe aceleași linii verticale de identificare ca și la stabilirea limitelor inferioare ale plămânilor. În alte cazuri, ne putem limita la a studia mobilitatea marginii pulmonare inferioare pe ambele părți doar de-a lungul liniilor axilare posterioare, unde excursia plămânilor este maximă. În practică, este convenabil să faceți acest lucru imediat după găsirea limitelor inferioare ale plămânilor de-a lungul liniilor indicate.

Pacientul stă în picioare cu mâinile ridicate în spatele capului. Medicul plasează un deget pesimetru pe suprafața laterală a toracelui la aproximativ o lățime a palmei peste marginea inferioară a plămânului găsită anterior. În acest caz, falangea medie a degetului pesimetru ar trebui să se afle pe linia axilară posterioară într-o direcție perpendiculară pe aceasta. Medicul îi cere pacientului să inspire mai întâi, apoi să expire complet și să-și țină respirația, după care percută de-a lungul coastelor și spațiilor intercostale în direcția de sus în jos până când se detectează granița dintre un sunet pulmonar clar și un sunet surd. Marchează marginea găsită cu un dermograf sau o fixează cu degetul mâinii stângi situat deasupra degetului pesimetru. Apoi, el îi cere pacientului să respire adânc și să-și țină din nou respirația. În acest caz, plămânul coboară și sub granița găsită la expirație, apare din nou o zonă cu sunet clar pulmonar. Continuă să percută de sus în jos până când apare un sunet plictisitor și fixează această limită cu un deget pesimetru sau face un semn cu un dermograf (Fig. 7). Măsurând distanța dintre cele două limite găsite în acest fel, se află cantitatea de mobilitate a marginii pulmonare inferioare. În mod normal este de 6-8 cm.

Orez. 7. Schema de determinare prin percuție a mobilității marginii pulmonare inferioare de-a lungul liniei axilare posterioare drepte: săgețile indică direcția de mișcare a degetului pesimetru din poziția inițială:

- marginea inferioară a plămânului în timpul expirației complete;

- marginea inferioară a plămânului în timpul inspirației profunde

Mobilitatea redusă a marginii pulmonare inferioare pe ambele părți în combinație cu căderea marginilor inferioare este caracteristică emfizemului pulmonar. În plus, o scădere a mobilității marginii pulmonare inferioare poate fi cauzată de afectarea țesutului pulmonar de origine inflamatorie, tumorală sau cicatrice, atelectazie pulmonară, aderențe pleurale, disfuncție a diafragmei sau creșterea presiunii intraabdominale. În prezența revărsării pleurale, marginea inferioară a plămânului, comprimată de lichid, rămâne nemișcată în timpul respirației. La pacienții cu pneumotorax, limita inferioară a sunetului timpanic de pe partea afectată în timpul respirației nu se modifică.

Înălțimea apexului plămânilor determinată mai întâi din faţă şi apoi din spate. Medicul stă în fața pacientului și plasează un deget pesimetru în fosa supraclaviculară paralel cu claviculă. Percută de la mijlocul claviculei în sus și medial către capătul mastoid al mușchiului sternocleidomastoidian, deplasând degetul pesimetru cu 0,5-1 cm după fiecare pereche de lovituri de percuție și menținându-și poziția orizontală (Fig. 8, a). După ce a descoperit granița dintre trecerea unui sunet pulmonar clar într-unul plictisitor, o fixează cu un deget pesimetru și măsoară distanța de la falangea medie până la mijlocul claviculei. În mod normal, această distanță este de 3-4 cm.

La determinarea înălțimii în picioare a vârfurilor plămânilor din spate, medicul stă în spatele pacientului, plasează un deget pesimetru direct deasupra coloanei vertebrale a scapulei și paralel cu aceasta. Percută de la mijlocul coloanei vertebrale a scapulei în sus și medial către capătul mastoid al mușchiului sternocleidomastoidian, deplasând degetul pleximetrului cu 0,5-1 cm după fiecare pereche de lovituri de percuție și menținându-și poziția orizontală (Fig. 8, b) . Limita găsită a tranziției unui sunet pulmonar clar într-un sunet plictisitor este înregistrată cu un deget pleximetru și pacientul este rugat să-și încline capul înainte, astfel încât procesul spinos cel mai proeminent posterior al vertebrei cervicale VII să fie clar vizibil. În mod normal, vârfurile plămânilor din spate ar trebui să fie la nivelul acestuia.

Orez. 8. Poziția inițială a degetului pesimetru și direcția mișcării acestuia în timpul percuției determinarea înălțimii apexului plămânului drept în față (a) și în spate (b)

Lățimea apelor plămânilor (câmpurile Kroenig) determinate de panta centurii umărului. Medicul stă în fața pacientului și plasează degetul pesimetru pe mijlocul centurii scapulare, astfel încât falangea medie a degetului să se afle pe marginea anterioară a mușchiului trapez într-o direcție perpendiculară pe acesta. Menținând această poziție a deget-pesimetru, el percută mai întâi spre gât, deplasând degetul-pesimetru cu 0,5-1 cm după fiecare pereche de lovituri de percuție.După ce a descoperit granița tranziției unui sunet pulmonar clar într-unul plictisitor, îl marchează cu un dermograf sau îl fixează cu un deget al mâinii stângi situat mai medial deget-pesimetru. Apoi, într-un mod asemănător, percută din punctul de plecare din mijlocul centurii scapulare până în partea laterală până când apare un sunet surd și fixează marginea găsită cu un deget plesimetru (Fig. 9). Măsurând distanța dintre limitele de percuție interne și externe determinate în acest fel, se găsește lățimea câmpurilor lui Krenig, care este în mod normal de 5-8 cm.

Orez. 9. Poziția inițială a degetului pesimetru și direcția mișcării acestuia în timpul percuției determinarea lățimii câmpurilor Krenig

O creștere a înălțimii apexului este de obicei combinată cu o extindere a câmpurilor lui Kroenig și se observă cu emfizem pulmonar. Dimpotrivă, poziția scăzută a apelor și îngustarea câmpurilor lui Kroenig indică o scădere a volumului lobului superior al plămânului corespunzător, de exemplu, ca urmare a cicatricii sau rezecției acestuia. În procesele patologice care duc la compactare apex al plămânului, deasupra lui, deja cu percuție comparativă, se detectează un sunet plictisitor. În astfel de cazuri, determinarea înălțimii vârfului și a lățimii câmpurilor Krenig din această parte este adesea imposibilă.

Următoarele linii verticale topografice pot fi desenate aproximativ pe piept:

1) linia mediană anterioară (linea mediana anterior) trece de-a lungul mijlocului sternului;

2) sternal drept sau stâng (linea sternalis dextra et sinistra) - trece de-a lungul marginilor drepte și stângi ale sternului;

3) mijloc-claviculară (papilară) dreapta și stânga (linea medioclavicularis dextra et sinistra) - începe în mijlocul claviculei și coboară perpendicular în jos;

4) parasternal drept și stâng (linea parasternalis dexra et sinistra) - situat la mijlocul distanței dintre liniile midclaviculare și sternale;

5) axilară anterioară și posterioară (linea axyllaris anterior et posterior) - se desfășoară vertical de-a lungul marginilor anterioare, respectiv posterioare ale axilei;

6) axilară mijlocie (linea axyllaris media) - curge vertical în jos de la mijlocul axilelor;

7) scapular dreapta și stânga (linea scapularis dextra et sinistra) - trec prin marginea inferioară a scapulei;

8) linia mediană posterioară (vertebrală) (linea vertebralis, linea mediana posterior) străbate apofizele spinoase ale vertebrelor;

9) paravertebralis drept și stâng (linea paravertebralis dextra et sinistra) sunt situate la mijlocul distanței dintre liniile mediane posterioare și scapulare.

Limitele dintre lobii pulmonari din spate încep pe ambele părți la nivelul coloanei vertebrale a scapulei. Pe partea stângă, marginea coboară și în exterior până la linia mediaxilară la nivelul celei de-a 4-a coaste și se termină la linia media-claviculară stângă la a 4-a coastă.

În dreapta trece între lobii pulmonari, la început la fel ca în stânga, iar la granița dintre mijloc și treimi inferioare Omoplata este împărțită în două ramuri: cea superioară (granița dintre lobii mijlocii și inferiori), mergând anterior până la locul de atașare la sternul celei de-a patra coaste, și cea inferioară (granița dintre lobii mijlocii și inferiori), mergand inainte si terminand la linia media-claviculara dreapta pe coasta a 6-a . Astfel, în dreapta în față se află lobii superior și mijlociu, pe lateral - superior, mijloc și inferior, pe spate pe ambele părți - în principal cel inferior, iar deasupra - mici secțiuni ale lobilor superiori.

21. Reguli pentru percuția topografică a plămânilor.

Direcția de percuție este de la orga care dă un sunet puternic de percuție la orga care dă un sunet liniștit. Pentru a determina marginea inferioară a plămânului, percuția se efectuează prin mișcarea degetului pesimetru de sus în jos spre cavitatea abdominală.

Poziția deget-pesimetru - degetul-pesimetru este plasat pe suprafața percutată paralel cu granița de matitate așteptată.

Forța de percuție. La percutarea majorității organelor, se disting 2 zone de matitate (matitate):

1. slăbirea absolută (superficială) este localizată în acea parte a corpului unde organul este direct adiacent cu perete exterior corp și unde în timpul percuției se determină un ton de percuție absolut plictisitor;

   tonalitatea profundă (relativă) este situată acolo unde un organ fără aer este acoperit de unul care conține aer și unde este detectat un sunet de percuție plictisitor.

Pentru a determina matitatea absolută, se folosește percuția superficială (slabă, liniștită). Pentru a determina tonalitatea relativă a organului, se folosește o percuție mai puternică, dar lovitura de percuție ar trebui să fie doar puțin mai puternică decât cu percuția liniștită, dar degetul pesimetru trebuie să se potrivească strâns pe suprafața corpului.

Marginea organului este marcată de-a lungul marginii exterioare a degetului pesimetru în fața organului care oferă mai mult zgomot puternic.

Metoda de percuție topografică a plămânilor: determinarea limitelor inferioare și superioare ale plămânilor, a lățimii câmpurilor Krenig și a mobilității marginii inferioare a plămânilor.

Poziția percuționistului ar trebui să fie confortabilă. Când percutați din față, medicul este poziționat de-a lungul mana dreapta pacient, cu percuție din spate – conform mâna stângă bolnav.

Poziționați pacientul în picioare sau așezat.

Cu ajutorul percuției topografice se determină următoarele:

1) marginile superioare ale plămânilor - înălțimea vârfurilor plămânilor în față și în spate, lățimea câmpurilor Krenig;

2) marginile inferioare ale plămânilor;

3) mobilitatea marginii inferioare a plămânilor.

Determinarea înălțimii în picioare vârfurile plămânilor executat prin percutie in fata deasupra claviculei si in spate deasupra axei scapulei. În față, percuția se efectuează de la mijlocul fosei supraclaviculare în sus. Se folosește metoda percuției liniștite. În acest caz, degetul-pesimetrul este plasat paralel cu claviculă. Din spate percută din mijlocul fosei supraspinate spre apofiza spinoasă a vertebrei cervicale VII. Percuția se continuă până când apare un sunet plictisitor. Cu această metodă de percuție, înălțimea apexului este determinată în față cu 3-5 cm deasupra claviculei, iar în spate - la nivelul vertebrei cervicale spinoase VII.

Determinată de percuție magnitudinea câmpurilor Kroenig . Câmpurile lui Kroenig sunt fâșii de sunet pulmonar clar de aproximativ 5 cm lățime, care traversează umărul de la claviculă la coloana scapulară. Pentru a determina lățimea câmpurilor lui Krenig, un deget pesimetru este plasat în mijlocul mușchiului trapez perpendicular pe marginea anterioară și percutat mai întâi medial pe gât și apoi lateral pe umăr. Sunt marcate locurile de trecere a sunetului pulmonar clar la sunet plictisitor. Distanța dintre aceste puncte va fi lățimea câmpurilor Krenig. În mod normal, lățimea câmpurilor lui Krenig este de 5-6 cm cu fluctuații de la 3,5 la 8 cm. În stânga, această zonă este cu 1,5 cm mai mare decât în ​​dreapta.

Abaterile patologice de la normă în localizarea vârfurilor plămânilor pot fi după cum urmează:

o poziție mai scăzută a vârfurilor plămânilor și îngustarea câmpurilor lui Krenig se observă atunci când apexele plămânilor se micșorează, ceea ce apare cel mai adesea în cazul tuberculozei;

în emfizemul pulmonar se constată o poziţie mai înaltă a vârfurilor plămânilor şi extinderea câmpurilor lui Krenig.

Determinarea limitelor inferioare ale plămânilor de obicei pornesc de la marginea inferioară a plămânului drept (bordul pulmonar-hepatic). Percuția se efectuează de sus în jos, pornind de la al 2-lea spațiu intercostal secvenţial de-a lungul liniilor parasternal, medioclavicular, axilar, scapular și paravertebral.

Degetul plesimetru este plasat orizontal și percutat folosind percuție slabă. Degetul este mișcat treptat în jos până când sunetul clar este înlocuit cu un sunet absolut plictisitor. Este marcat locul în care un sunet clar trece la un sunet plictisitor. În acest fel, marginea inferioară a plămânului este determinată de-a lungul tuturor liniilor verticale - de la parasternal la paravertebral, marcând de fiecare dată marginea plămânului. Apoi aceste puncte sunt conectate printr-o linie continuă. Aceasta este proiecția marginii inferioare a plămânului pe peretele toracic. Atunci când se determină marginea inferioară a plămânului de-a lungul liniilor axilare, pacientul trebuie să pună mâna corespunzătoare pe cap.

Determinarea marginii inferioare a plămânului stâng începe de la linia axilară anterioară, deoarece matitatea cardiacă este localizată mai medial.

Limitele marginii inferioare a plămânilor sunt normale:

dreapta stanga

Linia parasternală, marginea superioară a coastei a 6-a -

Linia media-claviculară marginea inferioară a coastei a 6-a -

Linia axilară anterioară coasta a 7-a coastă a 7-a

Linia axilară mediană coasta a 8-a coastă a 8-a

Linia axilară posterioară coasta a 9-a coastă a 9-a

Linia scapulară muchia a 10-a muchia a zecea

Linie paravertebrală la nivelul apofizei spinoase a vertebrei toracice a XI-a

Pe ambele părți, marginea inferioară a plămânilor are o direcție orizontală, aproximativ egală și simetrică, cu excepția locației crestăturii cardiace. Cu toate acestea, sunt posibile unele fluctuații fiziologice în poziția marginii inferioare a plămânilor, deoarece poziția marginii inferioare a plămânului depinde de înălțimea cupolei diafragmei.

La femei, diafragma este mai mare cu un spațiu intercostal și chiar mai mult decât la bărbați. La bătrâni, diafragma este situată cu un spațiu intercostal mai jos și chiar mai mult decât la persoanele tinere și de vârstă mijlocie. La astenici, diafragma este puțin mai mică decât la normostenici, iar la hiperstenici este puțin mai mare. Prin urmare, doar o abatere semnificativă a poziției marginii inferioare a plămânilor de la normă are semnificație diagnostică.

Modificările în poziția marginii inferioare a plămânilor pot fi cauzate de patologia plămânilor, diafragmei, pleurei și organelor abdominale.

Se observă o deplasare în jos a marginii inferioare a ambilor plămâni:

pentru emfizem pulmonar acut sau cronic;

cu o slăbire pronunțată a tonusului mușchilor abdominali;

când diafragma este scăzută, ceea ce apare cel mai adesea atunci când organele abdominale prolapsează (visceroptoză).

Are loc o deplasare în sus a marginii inferioare a plămânilor de ambele părți:

când presiunea în cavitatea abdominală crește din cauza acumulării de lichid (ascita), aer (perforarea unui ulcer stomacal sau duodenal), din cauza flatulenței (acumularea de gaze în intestine);

pentru obezitate;

cu pleurezie exudativă bilaterală.

Se observă deplasarea unilaterală în sus a marginii inferioare a plămânilor:

când plămânul se micșorează din cauza pneumosclerozei;

cu atelectazie datorată obstrucției bronșice;

când lichidul se acumulează în cavitatea pleurală;

cu o creștere semnificativă a dimensiunii ficatului;

cu splina mărită.

Scopul studiului este de a determina înălțimea vârfurilor plămânilor din față și din spate, lățimea câmpurilor Kroenig, marginile inferioare ale plămânilor și mobilitatea marginii inferioare a plămânilor. Reguli pentru percuția topografică:

percuția se efectuează de la orgă dând un sunet puternic la orgă dând un sunet plictisitor, adică de la clar la plictisitor;

degetul pesimetru este situat paralel cu limita definită;

marginea organului este marcată de-a lungul părții laterale a degetului pesimetru îndreptată spre organul care produce un sunet pulmonar clar.

Determinarea marginilor superioare ale plămânilor se face prin percuția apexelor pulmonare în față deasupra claviculei sau în spatele coloanei vertebrale a scapulei. În față, un deget-pesimetru este plasat deasupra claviculei și percutat în sus și medial până când sunetul devine plictisitor (vârful degetului trebuie să urmeze marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian). Din spate se executa percutia de la mijlocul fosei supraspinate spre vertebra cervicala VII. În mod normal, înălțimea apexului plămânilor este determinată în față cu 3-4 cm deasupra claviculei, iar în spate este la nivelul procesului spinos al vertebrei cervicale VII. Pacientul se află în poziție în picioare sau așezat, iar medicul este în picioare. Percuția se execută cu o lovitură slabă (percuție liniștită). Percuție topograficăîncepe prin a determina înălțimea vârfurilor și lățimea câmpurilor Krenig.

Determinarea înălțimii apexului plămânului în față: Degetul pesimetru este plasat în fosa supraclaviculară direct deasupra claviculei și paralel cu aceasta din urmă. Cu ajutorul unui deget ciocan, aplicați 2 lovituri pe degetul plesimetru și apoi mutați-l în sus, astfel încât să fie paralel cu claviculă, iar falangea unghiei se sprijină de marginea mușchiului sternocleidomastoideus (m. Sternocleidomastoideus). Percuția este continuată până când sunetul de percuție se schimbă de la puternic la plictisitor, marcând limita de-a lungul marginii degetului pesimetru în fața sunetului clar de percuție. Folosind o bandă de centimetru, măsurați distanța de la marginea superioară a mijlocului claviculei până la marginea marcată (înălțimea apexului plămânului în față deasupra nivelului claviculei).

Determinarea înălțimii în picioare a apexului plămânului din spate: Degetul pesimetru este plasat în fosa supraspinatus direct deasupra coloanei vertebrale a scapulei. Degetul este îndreptat paralel cu coloana vertebrală, mijlocul falangei mijlocii a degetului este situat deasupra mijlocului jumătății interioare a coloanei vertebrale. Folosind un deget de ciocan, aplicați lovituri slabe pe degetul plesimetru. Prin deplasarea degetului plesimetru în sus și în interior de-a lungul liniei care leagă mijlocul jumătății interioare a coloanei vertebrale a scapulei cu un punct situat la jumătatea distanței dintre VII vertebra cervicală iar marginea exterioară a capătului mastoid al mușchiului trapez, continuă percuția. Când sunetul de percuție se schimbă de la puternic la plictisitor, percuția este oprită și limita este marcată de-a lungul marginii degetului plesimetru în fața sunetului pulmonar clar. Înălțimea posterioară a apexului plămânului este determinată de procesul spinos al vertebrei corespunzătoare.

Definirea lățimii marginii: Krenig: un deget pesimetru este plasat pe marginea anterioară a mușchiului trapez deasupra mijlocului claviculei. Direcția degetului este perpendiculară pe marginea anterioară a mușchiului trapez. Folosind un deget de ciocan, aplicați lovituri slabe pe degetul plesimetru. Mișcând degetul pesimetrului spre interior, continuați percuția. Pe baza schimbării sunetului de percuție de la puternic la plictisitor, este marcată o limită de-a lungul marginii degetului pesimetru orientată spre exterior (limita interioară a câmpului Krenig). După aceasta, degetul plesimetru este readus în poziția inițială și percuția este continuată, deplasând degetul plesimetru spre exterior. Când sunetul de percuție trece de la puternic la plictisitor, percuția este oprită și limita este marcată de-a lungul marginii degetului plesimetru orientat spre interior (limita exterioară a câmpului Krenig). După aceasta, utilizați o bandă centimetrică pentru a măsura distanța de la marginea interioară a câmpului Krenig până la marginea exterioară (lățimea câmpului Krenig). Lățimea câmpului Krenig al celuilalt plămân este determinată în mod similar. O schimbare în jos a înălțimii vârfurilor plămânilor și o scădere a lățimii câmpurilor lui Krenig sunt observate cu încrețirea apexelor plămânilor de origine tuberculoasă, pneumoscleroza și dezvoltarea proceselor infiltrative în plămâni. O creștere a înălțimii vârfurilor plămânilor și extinderea câmpurilor lui Krenig se observă cu aerisire crescută a plămânilor (emfizem pulmonar) și în timpul unui atac de astm bronșic.

Determinarea marginii inferioare a plămânului drept prin percuție se realizează într-o anumită secvență de-a lungul următoarelor linii topografice:

de-a lungul liniei parasternale drepte;

de-a lungul liniei mijloc-claviculare drepte;

de-a lungul liniei axilare anterioare drepte;

de-a lungul liniei mediaxilare drepte;

de-a lungul liniei axilare posterioare drepte;

de-a lungul liniei scapulare drepte;

de-a lungul liniei paravertebrale drepte.

Percuția începe cu determinarea marginii inferioare a plămânului drept de-a lungul liniei parasternale. Degetul pesimetru este plasat pe al doilea spațiu intercostal paralel cu coastele astfel încât linia parasternală dreaptă traversează falangea medie a degetului în mijloc. Lovituri ușoare sunt aplicate pe degetul plesimetru cu un deget de ciocan. Mișcând degetul-pesimetrul succesiv în jos (spre ficat), se continuă percuția. Poziția degetului pesimetrului de fiecare dată trebuie să fie astfel încât direcția sa să fie perpendiculară pe linia de percuție, iar linia parasternală să intersecteze falangea principală în mijloc. Când sunetul de percuție se schimbă de la puternic la plictisitor (nu surd, dar surd), percuția este oprită și limita este marcată de-a lungul marginii degetului pesimetrului cu fața în sus (spre plămân). După aceasta, se determină la nivelul cărei coastă se găsește marginea inferioară a plămânului de-a lungul acestei linii topografice. Pentru a determina nivelul marginii găsite, se găsește vizual angulul Ludovici (la acest nivel a doua coastă este atașată de stern) și, după palparea mare și degetele aratatoare coasta II, palpată secvenţial de-a lungul acestei linii topografice a coastelor III, IV, V etc. În acest fel, ei găsesc la nivelul cărei coastă se află marginea inferioară găsită a plămânului de-a lungul unei linii topografice date. O astfel de percuție este efectuată de-a lungul tuturor liniilor topografice de mai sus și în secvența indicată anterior. Poziția de pornire a degetului-pesimetru pentru a determina marginea inferioară a plămânului este: de-a lungul liniei media-claviculare - la nivelul celui de-al doilea spațiu intercostal, de-a lungul tuturor liniilor axilare - la nivelul apexului subsuoară, de-a lungul liniei scapulare - direct sub unghiul inferior al scapulei, de-a lungul liniei paravertebrale - de la nivelul coloanei vertebrale a scapulei. La percutarea de-a lungul liniilor topografice anterioare și posterioare, brațele pacientului trebuie coborâte. Când se efectuează percuția de-a lungul tuturor liniilor axilare, brațele pacientului trebuie să fie îndoite peste cap. Marginea inferioară a plămânului de-a lungul liniilor parasternale, midclaviculare, a tuturor liniilor axilare și de-a lungul liniei scapulare este determinată în raport cu coaste, de-a lungul liniei paravertebrale - în raport cu procesele spinoase ale vertebrelor.

Determinarea marginii inferioare a plămânului stâng: determinarea prin percuție a marginii inferioare a plămânului stâng se realizează în mod similar cu determinarea marginilor plămânului drept, dar cu două caracteristici. În primul rând, nu se efectuează percuția de-a lungul liniilor parasternale și mijlocie-claviculare, deoarece tocitatea cardiacă împiedică acest lucru. Percuția se efectuează de-a lungul liniei axilare anterioare stângi, a liniei axilare medii stângi, a liniei axilare posterioare stângi, a liniei scapulare stângi și a liniei paravertebrale stângi. În al doilea rând, percuția de-a lungul fiecărei linii topografice se oprește atunci când sunetul pulmonar clar se schimbă în plictisitor de-a lungul liniilor scapulare, paravertebrale și axilare posterioare și în timpan - de-a lungul liniilor axilare anterioare și medii. Această caracteristică se datorează influenței bulei de gaz a stomacului care ocupă spațiul lui Traube.

Masa. Poziția normală a marginilor inferioare ale plămânilor

Trebuie avut în vedere că la hiperstenici marginea inferioară poate fi cu o coastă mai sus, iar la astenici poate fi cu o coastă mai jos decât în ​​mod normal. Deplasarea în jos a marginilor inferioare ale plămânilor (de obicei bilateral) se observă când atac acut astm bronșic, emfizem, prolaps de organe interne (splanchnoptoză), astenie ca urmare a slăbirii mușchilor abdominali. Se observă o deplasare în sus a marginilor inferioare ale plămânilor (de obicei unilaterale) cu pneumofibroză (pneumoscleroză), atelectazie (colaps) plămânilor, acumulare de lichid sau aer în cavitatea pleurală, boli hepatice, splina mărită; deplasarea bilaterală a marginilor inferioare ale plămânilor se observă cu ascită, flatulență și prezența aerului în cavitatea abdominală (pneumoperitoneu). În mod normal, limitele lobilor pulmonari nu pot fi identificate prin percuție. Ele pot fi determinate doar când compactare fracționată plămâni (pneumonie lobară). Pentru practica clinică este utilă cunoașterea topografiei lobilor. După cum se știe plămânul drept este format din 3, iar stânga - din 2 lobi. Limitele dintre lobii plămânilor se extind posterior de la procesul spinos al celei de-a treia vertebre toracice, lateral în jos și anterior până la intersecția celei de-a patra coaste cu linia axilară posterioară. Deci granița merge în mod egal pentru plămânii drept și stângi, separând cei inferiori și lobii superiori. Apoi, în dreapta, marginea lobului superior continuă de-a lungul coastei IV până la locul atașării acesteia de stern, separând lobul superior de lobul mijlociu. Marginea lobului inferior se continuă pe ambele părți de la intersecția coastei IV cu linia axilară posterioară oblic în jos și anterior până la locul de atașare a coastei VI de stern. Separă lobul superior de cel inferior în plămânul stâng și lobul mijlociu de cel inferior în cel drept. Astfel, lobii inferiori ai plămânilor sunt mai învecinați cu suprafața din spate a toracelui, lobii superiori sunt în față, iar toți cei 3 lobi din dreapta și 2 din stânga sunt pe lateral.