Tuberculoza pulmonară distructivă. Tuberculoză distructivă progresivă

1 Există o metodă cunoscută de tratare a pacienților cu tuberculoză pulmonară cu o natură productivă a inflamației specifice prin prescrierea lidazei sub formă de injecții intramusculare, intravenoase și inhalare, administrarea endobronșică a jumătate de doză de enzimă în chimioterapie complexă. Pentru tuberculoza pulmonară, lidaza conform metodei specificate este utilizată în scopuri profilactice pentru a preveni dezvoltarea pneumofibrozei și pentru a obține vindecarea procesului de tuberculoză cu modificări reziduale minime. Dar în prezent acest lucru este posibil numai atunci când se tratează pacienți cu tuberculoză pulmonară limitată nou diagnosticată.

În formele comune de tuberculoză pulmonară distructivă, formarea excesivă a țesutului conjunctiv este mai frecventă, în timp ce cea mai pronunțată activare a țesutului este observată la pacienții cu tuberculoză pulmonară din Nordul îndepărtat. Reactivitatea alterată a țesutului conjunctiv al plămânilor cu orientare fibroplastică duce la creșterea fibrozei în jurul modificărilor cazeoase și distructive. În același timp, două fapte joacă un rol important în dinamica reparatorie a cavității: permeabilitatea insuficientă a medicamentelor antibacteriene în zona de inflamație tuberculoasă și efectele sclerogenice nedorite ale acestora din urmă, ducând la formarea de pneumofibroză locală în cavitate, care este considerată în prezent ca o manifestare a unei reacții adverse la medicament. Ca rezultat, acest lucru nu duce întotdeauna la vindecarea clasică completă a modificărilor distructive specifice ale plămânilor. La locul fostei cavități și infiltrare, în a doua fază a terapiei antibacteriene complexe, compactări fibroase mari sunt relevate prin radiografie. În aceste rezecate, Mycobacterium tuberculosis rezistent la medicamentele antituberculoase este de obicei detectat prin cultură. Prin urmare, procesele reparatorii numai sub influența chimioterapiei sunt lente, vindecarea este instabilă și are loc la o dată ulterioară, cu formarea de modificări fibroase pronunțate la locul cavităților de degradare, cu păstrarea Mycobacterium tuberculosis în ele.

Există o metodă cunoscută de tratare a pacienților cu tuberculoză pulmonară cu pielumoscleroză concomitentă prin expunere mobilă externă la ultrasunete conform unei scheme binecunoscute pe fondul metodelor convenționale de administrare a medicamentelor antituberculoase [Z]. În același timp, astfel de proprietăți ale ultrasunetelor au fost identificate ca creșterea permeabilității pielii pentru substanțele medicinale, creșterea capacității de absorbție a țesuturilor și pătrunderea compușilor moleculari mici în corpul uman, depășirea barierei celulare. Cu toate acestea, în ciuda sensibilității destul de ridicate a fibroblastelor la influența ultrasunetelor, cavitățile fibroase rămân aproape neschimbate.

Pulberea uscată de lidază utilizată în tratamentul tuberculozei pulmonare se administrează subcutanat sau intramuscular sub formă de enzimă dizolvată în soluție fiziologică. Administrarea parenterală a lidazei în formele distructive de tuberculoză pulmonară determină o uşoară resorbţie a modificărilor fibrotice locale deja formate în timpul chimioterapiei. De asemenea, trebuie remarcat faptul că administrarea parenterală a lidazei este adesea însoțită de fenomene precum durere și infiltrare la locul injectării, reacții hipertermice locale, flebită, sindrom hemoragic, edem, urticarie și eritem.

În literatura disponibilă nu există indicații pentru utilizarea agenților antifibrotici folosind căi modificate de administrare a lidazei cu ultrasunete, ținând cont de caracteristicile reactivității și de fenomenele de fibrotizare crescută a țesutului pulmonar sub influența chimioterapiei.

Metodele date de terapie patogenetică a pacienților cu tuberculoză pulmonară distructivă cu formare excesivă de țesut conjunctiv sub influența medicamentelor antibacteriene au fost utilizate separat și acum sunt utilizate rar. Pentru a realiza o vindecare mai completă a unui proces specific, este nevoie de a găsi noi modalități de influențare selectivă a structurii țesutului conjunctiv cu agenți patogenetici, asigurând slăbirea acestuia, depolimerizarea, revascularizarea cu acces crescut la substanțe medicamentoase și resorbția modificărilor pneumofibrotice locale. . Ca urmare, a fost propusă o nouă metodă de expunere la ultrasunete și lidază, capabilă să creeze condiții pentru pătrunderea profundă a acestora în formațiunile pneumofibre locale.

Scopul invenţiei este de a spori resorbţia pneumofibrozei, formată local la locul cavităţilor în timpul chimioterapiei antibacteriene pentru tuberculoza pulmonară distructivă şi de a reduce timpul de vindecare clinică a acesteia.

Pentru integrarea efectelor selective care vizează procesul de resorbție a pneumofibrozei formate la locul cavității, ne este atrasă atenția asupra posibilității acțiunii combinate a ultrasunetelor și a pulberii uscate de lidază amestecată în mediul de contact prin fonoforeză locală. O metodă pentru tratarea tuberculozei distructive complicate de pneumofibroză locală formată în timpul chimioterapiei standard anti-tuberculoză este realizată după cum urmează (brevet RF nr. 2284200 din 27.09.2006).

După tratamentul conform fazei intensive a chimioterapiei standard, se efectuează monitorizarea tomografică cu raze X. Dacă se detectează pneumofibroză, formată local la locul distrugerii, se prescrie un curs de fonoforeză cu lidază împreună cu chimioterapia standard. Pentru a face acest lucru, selectați o zonă cutanată de pneumofibroză locală pe piept, în conformitate cu localizarea sa tomografică cu raze X. Pe această zonă se aplică un mediu ulei de contact cu 64 de unități de pulbere uscată de lidază și se aplică ferm capul dispozitivului terapeutic cu ultrasunete, aducându-l în poziția de lucru. Expunerea cu ultrasunete se realizează cu o intensitate de 1 W/cm2 și un timp de expunere de 3 minute. Cursul tratamentului este de 15 ședințe zilnice, monitorizarea cu raze X se efectuează la 21 de zile după încheierea cursului de fonoforeză. Dacă este necesar, cursul tratamentului poate fi repetat după o lună, adică durata tratamentului este determinată de dinamica involuției fibrozei pulmonare locale.

35 de pacienți cu forme distructive de tuberculoză pulmonară au utilizat tratament complex cu medicamente antibacteriene cu adăugarea de fonoforeză profundă a pulberii uscate de lidază după apariția pneumofibrozei locale la locul unui proces specific. Pacienții erau preponderent tineri și de vârstă mijlocie. Ca urmare a tratamentului combinat, s-a observat încetarea excreției bacteriene la toți pacienții, cu 90,9% după 2 luni. Închiderea cavităților de degradare a avut loc în medie după 4 luni, ceea ce este cu 2 luni mai devreme decât în ​​grupul de control.

O creștere a eficacității tratamentului pacienților care, deja în primele luni de terapie antibacteriană la locul cavităților de carie, au dezvoltat pneumofibroză, a fost asociată cu administrarea în timp util a fonoforezei profunde a lidazei.

Monitorizarea cu raze X efectuată la 21 de zile după încheierea cursului de fonoforeză a evidențiat o dinamică pozitivă semnificativă sub formă de resorbție și compactare parțială și închidere a cavităților de degradare la toți pacienții.

Observație clinică

Extras din istoricul medical nr. 184. Pacient 0., 47 de ani, Yakut, locuitor al orașului, militar. A fost internat în secția terapeutică a clinicii Institutului de Cercetare a Tuberculozei Yakut la 30 august 2004 cu diagnostic de Tuberculoză infiltrativă S2, S6 a plămânului stâng în faza de carie, MBT+. Nu există reclamații la momentul admiterii. La internare, starea a fost satisfăcătoare, nu au fost detectate simptome de intoxicație tuberculoasă. Auscultarea nu a evidențiat niciun fenomen cataral în plămâni. Tonurile inimii sunt clare și ritmice.

FBS din 15 septembrie 2004 a evidențiat deformarea bronhiilor plămânului stâng, endobronșita catarrală S6 a bronhiei stângi.

Conform unei radiografii de sondaj și tomograme laterale de 8-9 cm din 08.09.2004 în stânga în proiecția S2 și S6 pe fondul fibrozei celulare, se evidențiază infiltrație eterogenă cu includerea focarelor polimorfe, paravertebrală în zona de umbre cavitare S6 de până la 1 cm în diametru. Rădăcinile plămânilor au o structură redusă. Rădăcina dreaptă este deplasată în jos din cauza compactării segmentelor bazale.

Faza intensivă a primului regim a fost începută cu adăugarea terapiei cu laser conform schemei general acceptate. În timpul controlului cu raze X după 2 luni (conform tomogramelor laterale de 8-9 cm, din 2 noiembrie 2004), s-a notat o dinamică pozitivă sub forma începutului resorbției infiltrației, formarea în proiecția S6 a unui paravertebral. zonă limitată de pneumofibroză cu includerea de grupuri de focare mici compactate și scăderea în dimensiune (0, 5 cm în diametru) umbre cavității.

Din 15.55.2004, pe fondul chimioterapiei standard, a fost prescris un curs de fonoforeză cu lidază (64 de unități de pulbere uscată), conform schemei, cu scopul de a rezolva pneumofibroza locală la locul distrugerii.

La sfârşitul cursului de fonoforeză, radiografia de control din 27 decembrie 2004 a arătat resorbţia completă a infiltraţiei şi închiderea cavităţilor de dezintegrare. Datele obținute au fost confirmate prin tomografie computerizată prin rezonanță la 21 ianuarie 2005. Pacientul a fost externat în stare satisfăcătoare, cu încetarea persistentă a excreției bacteriene, închiderea cavităților de carie și normalizarea parametrilor hematologici.

1. O metodă extrem de eficientă pentru tratamentul tuberculozei pulmonare distructive, complicată de pneumofibroză locală, este propusă prin efectuarea terapiei antituberculoase în combinație cu ultrasunete și lidază, caracterizată prin aceea că pulberea uscată de lidază 64 BD este amestecată într-un mediu uleios de contact, aplicat pe zona de pneumofibroză pe cale cutanată și sunat cu ultrasunete la o intensitate de 1 W/cm2 cu expunere 3 min timp de 15 zile.
2. Ca urmare a aplicării metodei propuse pentru tratamentul tuberculozei pulmonare distructive, complicată de pneumofibroză locală, există o reducere a timpului de încetare a excreției bacteriene (la peste 90% dintre pacienți după 2 luni de tratament), accelerarea închiderii cavităților de carie (4 luni), minimizarea modificărilor reziduale în plămâni ca urmare a resorbției pneumofibrozei locale localizarea cavernei.

Link bibliografic

Gavriliev S.S., Pavlova E.S., Vinokurova M.K., Illarionova T.S. METODA DE TRATARE A TUBERCULOZEI PULMONARE DISTRUCTIVE COMPLICATE DE PNEUMOFIBROZA LOCALA // Progrese in stiintele naturale moderne. – 2009. – Nr 2. – P. 34-36;
URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=9785 (data accesului: 13/12/2019). Vă aducem în atenție reviste apărute la editura „Academia de Științe ale Naturii”

Orice formă de tuberculoză poate fi complicată prin topirea cazeozei, eliberarea de mase cazeoase prin bronhii și formarea unei cavități, adică. trecerea procesului la o formă distructivă. Când cazeoza se topește de-a lungul marginii unui focar de tuberculoză, masele cazeoase pot fi separate ca un sechestrator.

O astfel de cavitate se numește sechestrare. Când masele cazeoase se topesc în funcție de tipul de autoliză, cavitatea are un caracter autolitic. Cavitatea formată se caracterizează printr-o structură în trei straturi a pereților: stratul intern cazeo-necrotic este orientat spre lumenul cavității; in spatele ei se afla un strat de granulatii specifice care contin celule epitelioide, limfoide si gigantice Pirogov-Langhans.

Conform genezei lor, cavitățile pot fi pneumonogene, formându-se la locul focarului pneumoniei tuberculoase, bronhogenice, formându-se la locul bronhiilor afectate de tuberculoză, hematogene, care decurg din tuberculoza hematogen-seminată. În funcție de structura pereților și de severitatea stratului fibros, cavitățile pot fi elastice, se prăbușesc ușor, cu fibroză slab dezvoltată și rigide cu pereți fibroși denși.

În timpul procesului de vindecare a cavității, lumenul bronhiilor de drenaj poate deveni obliterat; în acest caz, în locul cavității se formează un focar încapsulat de cazeoză, cum ar fi tuberculomul. În condiții nefavorabile, cazeoza într-un astfel de focar poate suferi din nou topirea odată cu deschiderea lumenului bronșic și se va forma din nou o cavitate, prin urmare acest tip de vindecare este inferior.

Când se vindecă, cavitățile rigide se transformă cel mai adesea într-o cavitate asemănătoare chistului. În aceste cazuri se observă respingerea stratului cazeo-necrotic și înlocuirea stratului de granulații specifice cu țesut conjunctiv nespecific. Cavitatea se transformă într-o cavitate asemănătoare unui chist.

Progresia tuberculozei distructive se exprimă printr-o creștere a stratului cazeo-necrotic, care se poate dezvolta într-un strat de granulații specifice și fibroză. Modificările progresează și la nivelul bronhiilor cu apariția focarelor de diseminare bronhogenică acută.

Tuberculoza pulmonară cavernoasă se caracterizează prin prezența unei cavități formate izolate, fără modificări fibroase pronunțate în pereții acesteia și în țesutul pulmonar din jur.

Mai multe despre subiectul Tuberculoza distructivă:

1. TEMA: TUBERCULOZA FIBROCAVERNOSA. TUBERCULOZA CIROTICĂ.
2. Diagnosticul tuberculozei. Aplicarea metodelor imunologice pentru rezolvarea problemelor clinice în diagnosticul tuberculozei.

Orice formă de tuberculoză poate fi complicată de topirea cazeozei, eliberarea maselor cazeoase prin bronhii și formarea unei cavități, adică trecerea procesului la o formă distructivă. Când cazeoza se topește de-a lungul marginii focarului de tuberculoză, masele cazeoase pot fi separate în funcție de tipul de sechestrare. O astfel de cavitate se numește sechestrare. Când masele cazeoase se topesc în funcție de tipul de autoliză, cavitatea are un caracter autolitic. Cavitatea formată se caracterizează printr-o structură în trei straturi a pereților: stratul intern cazeo-necrotic este orientat spre lumenul cavității; in spatele ei se afla un strat de granulatii specifice continand celule epitelioide, limfoide si gigantice Pirogov-Langhans; stratul fibros exterior mărginește țesutul pulmonar din jur și este format din fibre de țesut conjunctiv infiltrate de celule limfoide și care conțin mai mult sau mai puțin vase sanguine și limfatice. Masele cazeo-necrotice și granulațiile tuberculoase din pereții cavernelor trec pe pereții bronhiilor drenante. Intensitatea modificărilor inflamatorii ale bronhiilor scade pe măsură ce se îndepărtează de lumenul cavității, iar în zona bronhiilor lobare și principale se observă de obicei doar infiltrarea limfoidă în tuberculii epitelioizi cu celule gigantice din stratul submucos.

Conform genezei lor, cavitățile pot fi pneumonogene, formate la locul focarului pneumoniei tuberculoase, bronhogenice, formate la locul bronhiilor afectate de tuberculoză, hematogene, care decurg din tuberculoza diseminată hematogen. În funcție de structura pereților și de severitatea stratului fibros, cavitățile pot fi elastice, se prăbușesc ușor, cu fibroză slab dezvoltată și rigide cu pereți fibroși denși. După dimensiune, cavitățile se disting ca mici - cu un diametru de până la 2 cm, medii - de la 2 la 4 cm, mari - de la 4 la 6 cm și gigant - mai mult de 6 cm. Când cariile se vindecă, necritul cazeos stratul este respins, lumenul cavității scade din cauza încrețirii pereților, precum și a proliferării granulațiilor și fibrozei. În cele din urmă, la locul cavității se poate forma o cicatrice, în centrul căreia există uneori o mică cavitate reziduală căptușită cu epiteliu și care conține lichid limpede.

În timpul procesului de vindecare a cavității, lumenul bronhiilor de drenaj poate deveni obliterat; în acest caz, în locul cavității, se formează un focar încapsulat de cazeoză, cum ar fi tuberculomul (vezi mai sus). În condiții nefavorabile, cazeoza într-un astfel de focar poate suferi din nou topirea cu o deschidere; lumenul bronhiei și o cavitate se formează din nou, deci acest tip. vindecarea este incompletă.

Când se vindecă, cavitățile rigide se transformă cel mai adesea într-o cavitate asemănătoare chistului. În aceste cazuri se observă respingerea stratului cazeo-necrotic și înlocuirea stratului de granulații specifice cu țesut conjunctiv nespecific. Cavitatea se transformă într-o cavitate asemănătoare unui chist. Acest proces este de lungă durată, iar zonele de țesut specific de granulație pot rămâne în pereții acestor tipuri de cavități pentru o perioadă lungă de timp.

În dinamica cavității în timpul dezvoltării proceselor de vindecare în ea, starea circulației sângelui și a limfei în pereții ei este de mare importanță. Chiar și V.G. Shtefko (1938) a subliniat rolul drenajului limfatic în îndepărtarea produselor de carie și curățarea cavității. În prezent, se acordă multă atenție proceselor de microcirculație în peretele cavității în timpul progresiei sau vindecării acesteia.

În jurul cavității se formează adesea o zonă de inflamație perifocală, exprimată cu intensitate diferită. Această zonă reprezintă zone de pneumonie polimorfă și infiltrație limfocitară. Când cavitatea este delimitată și procesul patologic este stabilizat, mai ales cu utilizarea medicamentelor specifice antituberculoase, zonele pneumonice se rezolvă. În același timp, modificările fibroase cresc sub formă de fire de fibre de colagen care se întind din stratul fibros al peretelui cavității în țesutul pulmonar din jur. Într-o astfel de cavitate se detectează de obicei un număr mare de acumulări limfocitare și noduli, până la apariția foliculilor limfoizi tipici, localizați atât între fibrele de țesut conjunctiv ale capsulei, cât și mai ales la limita peretelui fibros al cavității și țesutul pulmonar din jur. Acești noduli și infiltrate limfocitare sunt acum, așa cum am menționat deja, considerate a fi manifestări ale reacțiilor imune ale organismului, care aparent joacă un rol important în procesele de vindecare.

Progresia tuberculozei distructive se exprimă printr-o creștere a stratului cazeo-necrotic, care poate trece la un strat de granulații specifice și fibroză. În țesutul pulmonar din jur se observă inflamație perifocală și se formează focare de pneumonie specifică. Modificările progresează și la nivelul bronhiilor cu apariția focarelor de diseminare bronhogenică acută.

Tuberculoza pulmonară cavernoasă se caracterizează prin prezența unei cavități formate izolate, fără modificări fibroase pronunțate în pereții acesteia și în țesutul pulmonar din jur. Cel mai adesea, cavitatea este situată într-un segment bronhopulmonar, direct sub pleura sau în părțile profunde ale plămânului. Stratul cazeo-necrotic din pereții săi este subțire. Partea principală a peretelui este alcătuită dintr-un strat de granulație, abundent infiltrat cu celule limfoide; conţine vase bine reprezentate, pătrunzând adesea pe toată grosimea granulaţiilor şi ajungând la suprafaţa interioară. Este posibilă o ușoară diseminare a procesului de-a lungul bronhiilor, limitată, de regulă, la segmentul afectat (Fig. 13). Datorită absenței fibrozei pronunțate în pereții săi, o astfel de cavitate poate, sub influența tratamentului, să se prăbușească și să se vindece cu o cicatrice. Dacă cavitatea este situată direct sub pleura, cu care fuzionează peretele său exterior, vindecarea poate avea loc prin curățarea suprafeței interioare a cavității și transformarea acesteia într-o cavitate asemănătoare unui chist.

Tuberculoză fibros-cavernoasă. Tipic pentru această formă este prezența într-unul (de obicei, cel drept) sau ambii plămâni a unei cavități sau cavități situate printre țesutul pulmonar modificat fibros. În pereții cavernelor, spre deosebire de tuberculoza cavernoasă, stratul fibros este puternic exprimat și predomină asupra straturilor cazeo-necrotice și de granulație (Fig. 14). Forma cavității este diferită. Mai multe cavități de degradare pot forma un sistem de cavitate conectat. Suprafața internă a cavităților este de obicei neuniformă din cauza unui strat cazeo-necrotic exprimat neuniform. Uneori, pe el se găsesc „grinzi”, care sunt bazele vaselor de sânge șterse care traversează „cavitatea”. În apropierea cavernelor există de obicei focare acinare sau lobulare de diseminare bronhogenă, încapsulate sau proaspete, fără capsulă. Pe măsură ce procesul progresează, în peretele cavernelor predomină o reacție exudativ-necrotică și se exprimă diseminarea bronhogenă, care are o distribuție apico-caudală, cea mai intensă la mijloc și descrescătoare spre părțile inferioare ale plămânilor. O trăsătură distinctivă a diseminărilor bronhogenice din prezent este demarcarea lor clară de țesutul înconjurător, împiedicând transferul procesului în alveole. Cu toate acestea, chiar și în condițiile moderne, procesul poate lua un caracter acut progresiv cu apariția focarelor unei pneumonii polimorfe deosebite, cazeoză a pereților bronșici, formarea de cavități acute de carie cu pereți subțiri, slab formați și o reacție perifocală mare. .

Tuberculoză fibros-cavernoasă caracterizat printr-un curs ondulatoriu, iar în perioada de stabilizare sau de subsidență a procesului cresc fenomenele de fibroză și deformare a țesutului pulmonar. Tuberculoza fibros-cavernoasă se vindecă mult mai rău decât tuberculoza cavernoasă. Fibroza împiedică circulația sângelui și a limfei în pereții unor astfel de cavități; odată cu creșterea fibrozei în granulațiile tuberculoase, reacția macrofagelor scade, iar modificările fibrotice ale rădăcinii plămânilor, pleurei și țesutului pulmonar din jur previn colapsul și cicatrizarea. carii. Prin urmare, numai cavitățile fibroase de dimensiuni mici se pot vindeca odată cu dezvoltarea unei cicatrici. Cavitățile fibroase mari se vindecă adesea prin curățarea pereților lor și formând o cavitate asemănătoare chistului.

Tuberculoza pulmonară cirotică caracterizată prin dezvoltarea în țesutul pulmonar a sclerozei severe, organ-deformante (ciroză), bronșiectaziei, cavități de tip chist post-cavernos, bule emfizematoase sau caverne fără semne de progresie. Între cicatrici se pot identifica leziuni de diferite dimensiuni și structuri. Modificările cirotice în plămâni pot fi unilaterale sau bilaterale, segmentare, lobare sau ocupând întregul plămân. Plămânul cirotic este brusc deformat, redus în volum, dens. Pleura este îngroșată, uneori semnificativ, și acoperă întregul plămân cu o cochilie; în ea poate apărea osificare. Datorită cordoanelor fibroase masive, aerisitatea țesutului pulmonar este redusă brusc, zonele de atelectazie alternând cu zone de emfizem. Arborele bronșic este puternic deformat, există bronșiectazii de diferite dimensiuni și forme. Se observă o restructurare la nivelul vaselor de sânge cu recalibrarea lumenului lor, apariția unor vase de tip închidere și multe anastomoze arteriovenoase căscate (Fig. 15).

Printre fibrozele pronunțate pot fi identificate focare de tuberculoză cu semne variate exprimate ale activității procesului. Ele se formează adesea în pereții bronhiilor ectatice sau se formează în locul cavităților în timpul obliterării bronhiilor drenante. În pereții bronhiilor dilatate, cavitățile bronșiectatice și cavitățile curățate, inflamația nespecifică este de obicei exprimată. Cu scleroză semnificativă și absența modificărilor active tuberculoase în ea, ciroza pulmonară apare ca o consecință a tuberculozei.

Pneumoscleroza post-tuberculoză se referă la modificări reziduale după tuberculoza vindecată. Modificările reziduale sunt caracterizate prin prezența în organele afectate anterior de tuberculoză, cicatrici de lungimi diferite, leziuni calcificate și cavități chistice. Vindecarea focarelor sau cavităților tuberculoase, indiferent în ce organ sunt localizate, duce la creșterea dezvoltării țesutului conjunctiv, înlocuind granulațiile tuberculoase. În acest caz, se observă deformarea organului afectat. Când se evaluează modificările cicatricilor în plămâni, este necesar să se facă distincția între fibroză, scleroză și ciroză. Pneumofibroza este un concept general al dezvoltării țesutului conjunctiv în plămân. Scleroza se referă la dezvoltarea fibrelor de colagen, limitată ca întindere, dar care nu duce la o deformare mai mare a bronhiilor și a țesutului pulmonar. Ciroza este înțeleasă ca modificări sclerotice pronunțate cu deformarea bronhiilor și a țesutului pulmonar și scăderea dimensiunii acestuia.

Forme de tuberculoză

Scopul clasificării este de a uni întreaga varietate de forme de tuberculoză în funcție de caracteristicile sale clinice, patogenetice și morfologice. Clasificarea formelor de tuberculoză este îmbunătățită pe măsură ce se acumulează și se sistematizează informații științifice și practice despre natura bolii. În prezent, pe lângă clasificarea clinică a tuberculozei dezvoltată în țara noastră, există una internațională, care este folosită în statistica medicală pentru înregistrarea bolilor, inclusiv a tuberculozei.

Clasificarea clinică, adoptată la al VIII-lea Congres al Ftiziologilor din 1973, constă din 4 secțiuni:

A– forme clinice de tuberculoză;

B– forme de tuberculoză după caracteristicile procesului tuberculozei în funcție de localizarea și întinderea leziunii;

ÎN– complicații ale tuberculozei.

G– efectele reziduale ale tuberculozei vindecate

Sectiunea A combină 3 grupe de forme clinice de tuberculoză:

Formele de tuberculoză de grup I sunt caracterizate morfologic prin prezența unor modificări patologice minore în sistemul limfatic. Cu aceste forme de tuberculoză, uneori focarele de infecție primară sunt localizate în amigdale, oase sau alte organe. Acest diagnostic poate fi pus doar persoanelor sub 18 ani, deoarece diagnosticul este extrem de dificil la vârste mai înaintate.

Formele de tuberculoză din grupul II includ atât forma primară de tuberculoză, cât și alte boli ale plămânilor și ale tractului respirator superior de origine primară și secundară.

Forma primară de tuberculoză se caracterizează în principal prin dezvoltarea bronhoadenitei tuberculoase: tumorală, infiltrativă sau cu afectare minoră a ganglionilor limfatici intratoracici. Forma primară de tuberculoză este rar observată, iar frecvența detectării acesteia indică în primul rând măsuri insuficiente de prevenire a tuberculozei specifice. Astfel de forme de tuberculoză apare rar la adulții tineri, mai des la femeile cu vârsta cuprinsă între 18 și 22 de ani, în timp ce reactivarea ganglionilor limfatici mediastinali este uneori observată la persoanele în vârstă din cauza slăbirii imunității lor.

Forma diseminată a tuberculozei poate fi de origine primară sau secundară și are o evoluție acută, subacută sau cronică.

Această formă de tuberculoză, cum ar fi tuberculoza pulmonară focală, se poate dezvolta ca urmare a reactivării endogene a focarelor vechi, a suprainfectiei, precum și a involuției unui proces infiltrativ sau cavernos. Forma infiltrativă a tuberculozei pulmonare cu inflamație de natură predominant exsudativă se caracterizează printr-o dinamică relativ rapidă a procesului, atât în ​​direcția resorbției, cât și în direcția progresiei. Complicațiile sunt posibile, astfel încât aceste forme de tuberculoză necesită spitalizarea rapidă a pacientului și terapie intensivă.

Tuberculomul pulmonar este o formă de tuberculoză care are adesea un curs torpid și este aproape imposibil de tratat conservator din cauza lipsei unei rețele vasculare în această zonă, care împiedică pătrunderea medicamentelor în leziune.

Tuberculoza cavernoasă, fiind o formă de tranziție de tuberculoză între faza de carie și tuberculoza pulmonară fibro-cavernoasă, se caracterizează prin prezența unei cavități formate cu tabloul clinic de intoxicație relativ șters.

În forma fibros-cavernoasă a tuberculozei, fibroza se dezvoltă în principal în jurul cavității și boala este greu de vindecat. În forma cirotică a tuberculozei, în plămânul cirotic se observă focare, bronșiectazii și caverne, în timp ce structurile focale și cavernoase se pot agrava periodic.

Pleurezia tuberculoasă și empiemul constituie forme clinice separate de tuberculoză. Particularitățile cursului lor necesită utilizarea unor metode active de tratament (puncție, drenaj al cavității pleurale etc.).

Tuberculoza tractului respirator superior, ca formă clinică separată de tuberculoză, este rară. Mai des coexistă cu forme infiltrative, diseminate și cavernoase de tuberculoză. Membrana mucoasă a bronhiilor este extrem de rar afectată ca urmare a ingerării endogene de MBT.

Tuberculoza respiratorie, combinată cu bolile pulmonare profesionale, este o formă specială de tuberculoză, care se distinge printr-o serie de semne clinice și radiologice; apare în zonele industriale în rândul persoanelor care au contact profesional cu praful anorganic.

Grupa III include toate formele de tuberculoză extrapulmonară.

Secțiunea B include o caracteristică a procesului de tuberculoză prin localizarea și volumul leziunii, faza acesteia, ceea ce face posibilă evaluarea gradului de activitate a acestui proces. Infiltrarea, însămânțarea și descompunerea indică o formă activă progresivă de tuberculoză, resorbția și compactarea indică scăderea acesteia, cicatricile și calcificarea indică o vindecare. Excreția bacteriană este desemnată BC(+), în timp ce doar cei care au MBT (microbacterium tuberculosis) sunt identificați ca excretor bacterian.

Secțiunea B include complicații ale tuberculozei, care sunt o parte obligatorie a diagnosticului, dintre care, în formele pulmonare de tuberculoză, hemoragia pulmonară și hemoptizia sunt cele mai frecvente.

Secțiunea D este ultima, a patra secțiune a clasificării și caracterizează efectele reziduale ale formelor vindecate de tuberculoză sub formă de calcificări fibroase, fibro-focale, pneumoscleroze, ciroze și bronșiectazii, precum și afecțiunile după intervenții chirurgicale. Această secțiune reflectă succesul vindecării diferitelor forme de tuberculoză și este inovația care a fost introdusă în clasificare de către al VIII-lea Congres al Ftiziatricienilor din 1973. Persoanele cu modificări reziduale într-o anumită măsură prezintă un risc de recidivă a tuberculozei, mai ales în situații nefavorabile. (după gastrectomie, cu pneumonie, gripă complicată etc.), și necesită observație clinică anuală și, în unele cazuri, chimioprofilaxie, deoarece incidența formelor pulmonare de tuberculoză în rândul acestora este observată de zeci de ori mai des decât în ​​rândul persoanelor care nu au modificări morfologice în plămâni.

Pentru a caracteriza procesul tuberculozei, clasificarea prevede, pe lângă denumirea formei clinice a tuberculozei, localizarea, faza procesului și starea bacililor.

Fiind una dintre cele mai bune din lume, această clasificare în același timp nu reflectă patogeneza tuberculozei în diagnostic; nu există o împărțire în cazuri primare și persoane cu recidive și focare ale bolii, nu există o evaluare a tipificării MTB și a sensibilității acestora la medicamentele antibacteriene, divizarea în forme mici, comune și distructive de tuberculoză, ceea ce face dificilă. pentru a evalua măsurile de tratament în curs.

Orice formă de tuberculoză poate fi complicată de topirea cazeozei, eliberarea maselor cazeoase prin bronhii și formarea unei cavități, adică trecerea procesului la o formă distructivă. Cavitatea formată se caracterizează printr-o structură în trei straturi a pereților: un strat intern cazeo-necrotic; un strat de granulații specifice care conține macrofage, celule epitelioide, limfoide și celule gigantice Pirogov-Langhans; stratul fibros exterior care mărginește țesutul pulmonar înconjurător, format din fibre de țesut conjunctiv infiltrate de celule limfoide și care conține mai mult sau mai puțin vase sanguine și limfatice. Masele cazeo-necrotice și granulațiile tuberculoase din pereții cavernelor trec pe pereții bronhiilor drenante.

Conform genezei cavităților, ele pot fi pneumonogene, formate la locul focarului pneumoniei tuberculoase, bronhogenice, formate la locul bronhiilor afectate de tuberculoză, hematogene, care decurg din tuberculoza diseminată hematogen [Shtefko V. G., 1938; StrukovA. I., 1948; Puzik V.I. şi colab., 1973]. Pe baza diametrului cavităților, acestea se disting: mici - până la 2 cm, medii - de la 2 la 4 cm, mari - de la 4 la 6 cm, gigant - mai mult de 6 cm [Strukov A.I., 1959]. În timpul vindecării cariilor, se observă respingerea stratului cazeo-necrotic, o scădere a lumenului cavității din cauza încrețirii pereților, proliferarea țesutului de granulație și fibroză. În cele din urmă, la locul cavității se poate forma o cicatrice, în centrul căreia există uneori o mică cavitate reziduală căptușită cu epiteliu și care conține lichid limpede.

În timpul procesului de vindecare a cavității, lumenul bronhiilor de drenaj poate deveni obliterat și, în acest caz, la locul cavității se formează un focar încapsulat de cazeoză, cum ar fi tuberculomul. La vindecare, cavitatea se poate transforma într-o cavitate asemănătoare chistului.

Acest proces este de lungă durată, iar zonele de țesut specific de granulație pot rămâne în pereții unor astfel de cavități pentru o lungă perioadă de timp. În timpul dezvoltării proceselor de vindecare în cavitate, starea circulației sângelui și a limfei este de mare importanță, în special în sistemul de microcirculație - atât în ​​pereții cavității, cât și în țesutul pulmonar din jur [Shtefko V. G., 1938; Puzik V.I. şi colab., 1973; Strukov A.I., Solovyova I.P., 1976; Erokhin V.V., 1987 etc.].

Când cavitatea este delimitată și procesul patologic este stabilizat (în special când se utilizează medicamente antituberculoase), zonele polimorfe, pneumonice din jurul cavității se rezolvă, modificările fibroase cresc, „întinderea” din stratul fibros al peretelui cavității în plămânul din jur. tesut. Într-o astfel de cavitate se detectează de obicei un număr mare de acumulări limfocitare și noduli de dimensiuni diferite, localizați între fibrele de țesut conjunctiv ale capsulei.

Progresia tuberculozei distructive se exprimă printr-o creștere a stratului cazeo-necrotic, care poate trece la un strat de țesut specific de granulație și fibroză. În țesutul pulmonar din jur se observă inflamație perifocală și se formează focare de pneumonie specifică. Modificările progresează și la nivelul bronhiilor cu apariția focarelor de diseminare bronhogenică acută.

Tuberculoza pulmonară cavernoasă este identificată ca o formă separată. Se caracterizează prin prezența unei cavități formate izolate, fără modificări fibroase pronunțate în pereții săi și în țesutul pulmonar din jur. Cel mai adesea, cavitatea este situată într-un segment bronhopulmonar. Stratul cazeo-necrotic din pereții săi este subțire, iar partea principală a peretelui este alcătuită dintr-un strat de granulație bogat în celule limfoide și microvase. Datorită absenței fibrozei pronunțate în pereții unei astfel de cavități, se poate prăbuși sub influența tratamentului și se poate vindeca cu o cicatrice. Vindecarea poate, de asemenea, pro-

(inclusiv formele modificate de Mycobacterium tuberculosis), inferioritatea morfofuncțională a macrofagelor și incompletitudinea fagocitozei, perturbarea proceselor de formare a fibrilelor, insuficiența sistemului surfactant al plămânilor etc. [Erokhin V.V., Elshanskaya M.P., 1986].

Tuberculoza pulmonară cirotică se caracterizează prin dezvoltarea în țesutul pulmonar a sclerozei rugoase, organ-deformante (ciroză), bronșiectaziei, cavităților nocavernoase (de tip chist), bule emfizematoase sau caverne fără semne de progresie. Între

se procedează în funcție de tipul de curățare a suprafeței interioare a cavității și trecerea acesteia într-o cavitate asemănătoare chisturilor (Fig. 1.9).

Tuberculoza fibros-cavernoasă se caracterizează prin prezența în unul sau ambii plămâni a unei cavități sau a unor caverne situate printre țesutul pulmonar fibros modificat. În pereții cavernelor, spre deosebire de tuberculoza cavernoasă, stratul fibros, de regulă, este puternic exprimat și prevalează asupra straturilor cazeo-necrotice și de granulație (Fig. 1.10). În apropierea cavernelor există de obicei focare de diseminare bronhogenă, încapsulate sau proaspete.

O trăsătură distinctivă a diseminării bronhogenice în prezent este demarcarea lor clară de țesutul înconjurător, împiedicând transferul procesului în alveole. Cu toate acestea, în condiții de insuficiență a imunitații, procesul poate deveni acut progresiv. În acest caz, apar focare de pneumonie polimorfă particulară, cazeoză, se formează cavități acute de carie cu pereți subțiri, slab formați și o reacție perifocală mare.

Tuberculoza fibros-cavernoasă se caracterizează printr-un curs asemănător unui val; în perioada de stabilizare sau subsidență a procesului, fenomenele de fibroză și deformare a țesutului pulmonar cresc. Fibroza interferează cu circulația sângelui și a limfei, distruge vasele microcirculatorii

patul de laborator, agravează micromediul celulelor țesutului de granulație; cu fibroză, activitatea funcțională a macrofagelor scade. Modificările la nivelul rădăcinii plămânilor, pleurei și țesutului pulmonar înconjurător împiedică colapsul și cicatrizarea cavităților. Prin urmare, numai cariile mici se pot vindeca odată cu dezvoltarea unei cicatrici. Cavitățile fibroase mari se vindecă adesea prin curățarea pereților lor și formând o cavitate asemănătoare chistului. Au fost stabilite principalele motive care împiedică dezvoltarea proceselor de vindecare în peretele cavităţii: prezenţa unui stimul antigenic, cicatricile pot determina leziuni de tuberculoză de diferite dimensiuni şi structuri. Plămânul cirotic este brusc deformat, redus în volum, dens. Pleura este îngroșată, uneori semnificativ, acoperă întregul plămân cu o coajă, iar în ea poate apărea osificare. Datorită prezenței unor cordoane fibroase masive, aerisirea țesutului pulmonar este redusă brusc, zonele de atelectazie alternând cu zone de emfizem. Arborele bronșic este puternic deformat, există bronșiectazii de diferite dimensiuni și forme. În vasele de sânge se observă restructurarea cu recalibrarea lumenului lor, apariția unor vase de tip închidere și multe anastomoze arteriovenoase căscate.

În pereții bronhiilor dilatate, cavitățile bronșiectatice și cavitățile curățate, inflamația nespecifică este de obicei exprimată. Cu scleroză semnificativă și absența modificărilor tuberculoase active, există ciroză pulmonară ca o consecință a tuberculozei (Fig. 1.11).

Tuberculoza pulmonară distructivă

Tuberculoza pulmonară distructivă este o boală, a cărei diferență principală este prezența unei cavități izolate de degradare în țesutul pulmonar. Tabloul clinic al acestei forme de boală de obicei nu provoacă apariția unui număr mare de simptome, iar pacientul se plânge doar de oboseală crescută, pierderea poftei de mâncare și apariția rară a tusei cu spută. În plus, apariția hemoptiziei sau sângerării fără cauză poate indica progresia unei astfel de boli în corpul uman. Diagnosticul formei cavernoase de tuberculoză se realizează folosind diagnosticul cu raze X și diagnosticul tuberculină, de asemenea, prin identificarea micobacteriilor în secrețiile pacientului.

Motivele dezvoltării bolii

Principala cauză a dezvoltării formei distructive a patologiei este tuberculoza infiltrativă. Chiar la începutul dezvoltării bolii, infiltratul include focarul de inflamație și țesutul pulmonar necrotic este observat chiar în centrul său. Dacă există un infiltrat perifocal, se detectează o concentrație crescută de limfocite, leucocite și macrofage.

După moartea unor astfel de celule, se formează o concentrație mare de proteaze, care reușește să topească fără probleme cazeoza. Rezultatul este scurgerea cazeozei prin bronhia de drenare, care provoacă apariția unei cavități de carie. În timpul diagnosticului, pacientul este diagnosticat cu tuberculoză infiltrativă, care se află în stadiul de carie. Dacă nu se efectuează terapia medicamentoasă eficientă, are loc infiltrarea perifocală în jurul locului de carie. Ca urmare, rămâne o cavitate, în jurul căreia sunt mereu prezente elemente de inflamație, transformându-se în țesut cazeos.

Un alt motiv pentru dezvoltarea unei forme distructive de patologie este transformarea tuberculozei într-o cavitate.

Într-o situație în care apare o carie, aceasta agravează în mod semnificativ caracteristicile bolii tuberculoase și crește riscul unui rezultat nefavorabil. Acest lucru se explică prin faptul că apar condiții ideale pentru ca secrețiile infectate din cavitate să intre în țesutul pulmonar sănătos. Procesul de vindecare al cavității devine prea dificil, deoarece inflamația țesutului organului creează obstacole în calea vindecării sale.

Simptomele patologiei

Practica medicală arată că o caracteristică a formei distructive a bolii este localizarea sa unilaterală. Cel mai adesea, patologia începe să se dezvolte la aproximativ 3-4 luni după începerea terapiei medicamentoase ineficiente pentru alte forme de tuberculoză. Tabloul clinic atinge o luminozitate deosebită tocmai în perioada de degradare și se observă apariția unei tuse puternice cu spută. În plus, în timpul ascultării, sunt detectate rale umede, a căror locație devine cavitatea de degradare. După încheierea procesului de formare a cavității, semnele bolii scad vizibil și devin mai puțin pronunțate.

În această fază, această formă de tuberculoză se caracterizează prin apariția următoarelor simptome:

• senzație constantă de slăbiciune și oboseală;
• pierderea poftei de mâncare sau absența completă a acesteia;
• pierderea severă în greutate a pacientului;
• dezvoltarea asteniei;
• febră periodică de grad scăzut.

De fapt, pacienții cu tuberculoză cavernoasă sunt considerați o sursă de infecție și un răspânditor de micobacterii. Dacă o astfel de boală devine latentă, acest lucru poate fi indicat de sângerare din plămâni, care poate apărea fără niciun motiv la o persoană aparent sănătoasă.

Când forma distructivă a bolii trece la una complicată, este posibilă o străpungere a cavității în cavitatea pleurală și dezvoltarea următoarelor patologii:

• empiem pleural;
• fistula bronhopleurala.

În funcție de dimensiunea cavității, experții disting cavitățile de dimensiuni mici, medii și mari. De obicei, cursul formei cavernoase de tuberculoză este de aproximativ doi ani, după care are loc vindecarea cavernelor. Cel mai adesea, acest proces are loc sub formă de cicatrizare a țesuturilor, formarea de tuberculom și un focar de tuberculoză.

Caracteristicile tratamentului patologic

Diagnosticul tuberculozei cavernoase se realizează folosind metode bacteriologice și studii clinice și radiologice. Pacienții cu tuberculoză cavernoasă necesită plasarea într-un dispensar de tuberculoză pentru pacienți internați. Acest lucru se datorează faptului că astfel de pacienți sunt o sursă de eliberare activă a bacteriilor, ceea ce reprezintă un pericol grav pentru alții.

Când este detectat inițial un proces cavernos, tratamentul medicamentos este prescris folosind următoarele medicamente antituberculoase:

Pentru a obține o concentrație mare de astfel de medicamente chimioterapeutice, este prescrisă administrarea lor intravenoasă și intrabronșică în corpul pacientului, precum și în cavitatea venoasă. Terapia medicamentoasă cu medicamente este completată de exerciții terapeutice pentru sistemul respirator și terapia cu tuberculină.

În plus, sunt prescrise următoarele proceduri fizioterapeutice:

De fapt, forma cavernoasă a tuberculozei răspunde cu succes la tratamentul medicamentos. La diagnosticarea cariilor mici la un pacient, cu ajutorul tratamentului antituberculos este posibil să se realizeze închiderea acestora și cicatrizarea țesutului.

Cavernele sunt umplute treptat din nou cu mase cazeoase, iar rezultatul este apariția pseudotuberculomului.

În unele cazuri, pot apărea diverse complicații, dar acest lucru este diagnosticat extrem de rar. La unii pacienți, în ciuda terapiei medicamentoase, se observă supurația țesutului pulmonar și progresia ulterioară a procesului de tuberculoză.

Forme distructive ale tuberculozei pulmonare

Până la începutul anilor '90, în lume se dezvoltase o situație epidemică nefavorabilă privind tuberculoza. Acest lucru se aplică atât țărilor dezvoltate, cât și țărilor în curs de dezvoltare. Tuberculoza este recunoscută de OMS ca o problemă globală care provoacă daune economice și biologice enorme. În 1993, Organizația Mondială a Sănătății a declarat că tuberculoza este scăpată de sub control și „într-o situație critică la nivel mondial”.

În Rusia, acest lucru s-a datorat intervenției a trei factori destabilizatori puternici în procesul epidemiei de tuberculoză: criza socio-economică, scăderea activității măsurilor antituberculoase și răspândirea infecției cu HIV. În anii următori, tendințele negative au început să crească - examinările preventive au scăzut la 63-65% și pe acest fond a crescut proporția formelor distructive de tuberculoză.

Potrivit lui R.Sh. Valieva (1987) printre pacienții înregistrați pentru tuberculoză nou diagnosticată, distrugerea țesutului pulmonar a fost găsită în 35,8%, excreția bacteriană în 67,1%.

Pe o perioadă de zece ani, incidența formelor distructive de tuberculoză a crescut de aproape 2-2,5 ori - de la 12,3 la 100 mii de locuitori în 1992 la 35,2 în 2004 și incidența tuberculozei excretate bacterian de la 14,0 în 1992 la 35,2 la 100 mii de locuitori. în 2004.

Eficacitatea tratamentului pacienților nou diagnosticați conform criteriului închiderii cavităților de carie în 1998 a fost de 63,4%, după criteriul opririi excreției bacteriene - 73,2%, ceea ce este cu 15% mai mic decât valorile din 1992.

Scăderea acestor indicatori se datorează unui întreg grup de factori, atât obiectivi cât și subiectivi, variind de la deficitul de medicamente până la o modificare a compoziției sociale a pacienților spre predominanța șomerilor, atitudinea negativă a acestora față de tratament, o creștere a numărul de pacienți cu forme acut progresive de tuberculoză, pneumonie cazeoasă cu excreție bacteriană abundentă.

Masivul inițial al excreției bacteriene creează dificultăți serioase în vindecarea modificărilor tuberculoase, deoarece reflectă pe deplin prevalența tuberculozei pulmonare cu distrugeri multiple și involuția lentă a unui proces specific. Eficacitatea insuficientă a tratamentului pentru pacienții cu diferite forme de tuberculoză pulmonară distructivă este direct legată de imunitatea afectată din cauza diferiților factori endogeni și exogeni și de lipsa dinamicii lor pozitive în timpul chimioterapiei, precum și de rezistența la medicamente a Mycobacterium tuberculosis (MBT).

Despre problema tuberculozei pulmonare distructive.

Situația epidemiologică a tuberculozei în orice regiune depinde de rezervorul de infecție tuberculoasă care circulă în mediul care înconjoară o persoană și de factorii de mediu. Rezervorul de infecție este asociat cu numărul de pacienți care secretă micobacterii tuberculoase, adică. bolnav, în primul rând cu forme distructive de tuberculoză pulmonară. Posibilitatea reducerii rezervorului de infecție depinde de vindecarea unor astfel de pacienți. Prin urmare, studiind epidemiologia tuberculozei pulmonare distructive, evoluția clinică a acesteia în funcție de starea imunologică și psihologică a organismului, rezistența la medicamente a Mycobacterium tuberculosis (MBT), precum și factorii de mediu și geochimici care le influențează în condițiile socio-economice moderne și îmbunătățesc. metode de tratare a acestuia pare relevantă sarcina ftiziologiei.

În scopul tratamentului diferențiat, tuberculoza pulmonară, în funcție de caracteristicile calitative, a fost mult timp împărțită în forme mici fără degradare, răspândite fără degradare și distructive.

Toată tuberculoza pulmonară distructivă cu o astfel de împărțire a proceselor în funcție de caracteristicile calitative este atribuită unei singure categorii și, în consecință, se recomandă o metodă uniformă de tratament. Între timp, procesele distructive din plămâni sunt extrem de eterogene. Literatura existentă nu oferă criterii de deosebire a categoriilor de procese descrise sau criteriile sunt foarte eterogene și fără o justificare adecvată; uneori nu se ține cont atât de numărul și dimensiunea cavităților, cât de prevalența modificărilor infiltrative și focale.

Astfel, problema împărțirii tuberculozei pulmonare distructive în grupuri în funcție de caracteristicile calitative și cantitative înainte de începerea studiului său de către personalul departamentului nostru a fost doar în stadiul formulării problemei. Între timp, acest lucru este important nu numai pentru tratamentul diferențiat, ci și pentru evaluarea comparativă a eficacității diferitelor regimuri de terapie complexe propuse de diferiți autori pentru implementare din punctul de vedere al medicinei bazate pe dovezi. Cu toate acestea, o analiză detaliată a literaturii de atunci nu ne-a permis să le evaluăm comparativ și să le identificăm pe cele mai eficiente dintre ele.

Distrugerea țesutului pulmonar nu este doar o complicație a bolii, este un indicator al unei forme calitativ diferite a procesului de tuberculoză, apariția și cursul căreia se pare că este determinată de imunodeficiența primară. Implementarea acestuia din urmă în boala tuberculoză depinde de diverse motive, cunoscute sub denumirea de factori de risc. Formele nedistructive ale bolii, odată stabilite, rar progresează și sunt depistate în timpul examinărilor fluorografice preventive ale populației. Tuberculoza distructivă se formează în scurt timp în perioada dintre două examinări fluorografice, manifestându-se prin simptome. Este mai des diagnosticat în clinici atunci când vizitați un medic. Printre formele distructive, există variante care diferă în ritmul de progresie. Prin urmare, conceptele de tuberculoză minoră și inițială (precoce) nu sunt identice. Rata de incidență a tuberculozei pulmonare distructive la 100.000 de locuitori, precum și numărul de pacienți care au decedat într-un an de la debutul bolii și numărul de pacienți care s-au îmbolnăvit din nou cu tuberculoză bacteriologic pozitivă sunt principalele pentru evaluarea situația epidemiologică a tuberculozei. Indicatorul incidenței generale a tuberculozei în populație ar trebui considerat suplimentar și nu primar.

Analiza a arătat că frecvența de detectare a tuberculozei distructive cu o examinare fluorografică o dată pe an, de exemplu, a fost în 1994. - 33,1%, a scăzut treptat și s-a ridicat în 1998. - 32,2%. Acest lucru sugerează că, chiar și cu examinări anuale regulate ale populației, tuberculoza distructivă este detectată în fiecare al treilea caz, de exemplu. Aceasta nu este neglijarea cazului, așa cum se credea anterior, ci unicitatea cursului tuberculozei. La evaluarea trecerii fluorografiei în rândul pacienților identificați prin trimitere, s-a constatat că la cei al căror ultim examen fluorografic a fost mai mic de 1 an, frecvența de depistare a tuberculozei distructive a fost de 41,1% -53,4%, ceea ce confirmă încă o dată posibilitatea ca formarea distrugerii într-o perioadă scurtă de timp. Totodată, în rândul celor care nu au fost examinați mai mult de 5 ani sau nu au fost supuși examenului fluorgrafic, frecvența distrugerii a fost de 66,7% -73,8%. Rezultatele datelor noastre au stat la baza documentelor de reglementare pentru determinarea frecvenței examinărilor preventive pentru tuberculoză în funcție de factorii de risc și afilierea profesională, aprobate prin Decretul Guvernului Federației Ruse nr. 892 din 25 decembrie 2001.

Studiile efectuate sugerează că utilizarea ratei de incidență a tuberculozei pulmonare distructive la 100 de mii de populație a ajutat la obiectivarea datelor privind situația epidemiologică a tuberculozei atât în ​​Republica Tatarstan, cât și în Rusia, deoarece din 2005 este inclus în statisticile oficiale ale Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse.

Am încercat să împărțim tuberculoza pulmonară distructivă în grupuri în funcție de caracteristica principală - momentul vindecării cavităților de carie cu chimioterapie convențională și alte regimuri de tratament. Apoi au fost evaluate semnele rămase ale evoluției clinice a bolii, ceea ce a confirmat existența unor diferențe calitative în grupurile identificate prin semnul principal (Tabelul 1).

Termenii de închidere a cavităților de carie ca procent pentru diferite tipuri de tuberculoză pulmonară distructivă

12 luni și altele

cu o cavitate de 2-4 cm

Între paranteze - tratament complex intensiv

O analiză detaliată a rezultatelor tratamentului a făcut posibilă identificarea următoarelor variante de tuberculoză pulmonară distructivă, care diferă în mod clar în ceea ce privește momentul vindecării cavităților de carie:

1. Tuberculoză pulmonară cu distrugere minimă (MDT). Acestea includ cazurile în care faza de dezintegrare a fost diagnosticată prin semne indirecte (47 de observații) și cazurile în care au existat cavități de dezintegrare mai mici de 2 cm (de obicei până la 1,5 cm), simple (135 de observații) sau multiple (73 de observații). Analiza a arătat că timpul de închidere a cavităților de degradare, inclusiv a celor multiple, în toate aceste cazuri, este aproximativ același și diferă brusc de timpul de vindecare al cavităților mai mari. După numai 2 luni de tratament, cavitățile de carie nu mai erau detectabile la o treime dintre pacienți, iar după 4 luni - la două treimi dintre pacienți. În cele mai multe cazuri, acolo unde cavitățile nu mai erau detectabile, la o dată ulterioară s-a putut stabili că în zonele de infiltrare a țesutului pulmonar existau focare cazeoase cu topirea lor parțială, de care depindea dinamica lentă. Unii dintre acești pacienți au dezvoltat tuberculoame tipice în timpul tratamentului.

2. Tuberculoză pulmonară distructivă limitată (LDT). Inițial, am inclus aici doar procese cu cavități unice de descompunere de dimensiuni medii (2-4 cm). S-a dovedit că cavitățile cu diametrul de 2 cm ocupă o poziție intermediară în ceea ce privește închiderea între cavități de până la 1,5 cm și cavitățile cu dimensiunea de 3-4 cm, care sunt mai aproape de acestea din urmă ca locație. Prin urmare, am clasificat procesele cu astfel de cavități drept tuberculoză pulmonară distructivă limitată.

O analiză ulterioară a arătat că în cazurile în care există 2 cavități cu un diametru de 2-4 cm sau (rar) o combinație a unei astfel de cavități cu una sau mai multe cavități mici (până la 1,5 cm), momentul închiderii cu chimioterapia convențională este la fel ca pentru cavitățile unice și diferă brusc de timpul de vindecare al mai multor cavități (de sistem) de aceeași dimensiune. Acest lucru ne-a forțat să combinăm ambele grupuri de procese într-o singură categorie de tuberculoză pulmonară distructivă limitată. Închiderea cavităților în astfel de boli are loc cu 2-4 luni mai târziu decât în ​​tuberculoză, cu distrugere minimă.

3. Tuberculoză pulmonară distructivă comună (TPD). Pe baza momentului și frecvenței vindecării cavității, am inclus în acest grup, în primul rând, procesele cu mai multe cavități de dezintegrare. În cazuri izolate au existat 3 cavități, iar majoritatea pacienților aveau un sistem de cavități de carie, numărul cărora adesea nu putea fi numărat. În al doilea rând, această categorie include procese cu caverne mari și gigantice. În aproximativ jumătate din aceste cazuri, astfel de cavități au fost unice; la pacienții rămași, concomitent cu cavități mari în plămâni, au existat una sau mai multe cavități de dimensiuni medii (2-4 cm). Deși vindecarea acestora din urmă a fost observată mai devreme, închiderea cavităților mari a avut loc la fel de târziu și rar ca în cazurile în care acestea au fost singure.

Tabelul arată că frecvența și momentul închiderii cavităților în tuberculoza pulmonară distructivă pe scară largă diferă brusc de procesele limitate. Și deși acești indicatori în prezența cavităților mari sunt semnificativ mai răi decât în ​​cazul mai multor cavități de dimensiuni medii, i-am clasificat într-o singură categorie, deoarece în ambele cazuri este necesară o terapie la fel de intensivă. Cu chimioterapie convențională numai după 8-12 luni. frecvența închiderii cavității atinge același nivel ca și în cazul tuberculozei distructive limitate după 4 luni.

Scăderea bruscă a eficacității tratamentului de la grup la grup în ceea ce privește frecvența și momentul închiderii cavității în sine pare a fi o dovadă destul de convingătoare a necesității de a împărți tuberculoza pulmonară distructivă în procese infiltrative și diseminate în 3 categorii distincte. Ele diferă și în alți indicatori ai cursului clinic al bolii. În special, prevalența modificărilor infiltrative și focale în plămâni a corespuns în majoritatea cazurilor cu numărul și dimensiunea cavităților. În cazurile de discrepanță, momentul închiderii cavității depindea mai mult de dimensiunea acestora decât de modificările infiltrative și focale. Prin urmare, am ajuns la concluzia că este recomandabil să împărțim procesele distructive în categorii în funcție de caracteristica principală - numărul și dimensiunea cavităților de degradare.

Acest indicator corespundea de obicei cu severitatea sindromului de intoxicație și cu momentul ameliorării stării pacienților, precum și cu volumul secreției de bacili și cu momentul încetării acestuia.

Datorită particularităților dinamicii cavităților de carie și diferențelor dintre metodele de tratament, atunci când se împarte tuberculoza pulmonară distructivă nou diagnosticată în categorii bazate pe caracteristicile calitative, devine necesară separarea tuberculoamelor pulmonare cu carie și procesele fibro-cavernoase în grupuri separate.

4. Am observat tuberculoame cu carie la 75 de pacienţi. În mai puțin de jumătate din cazuri au fost diagnosticați imediat când pacienții au fost identificați. În alte observații, acestea s-au format din procese infiltrative cu degradare în timpul chimioterapiei. Pacienții au primit o varietate de tratamente, dar nu a fost posibilă evaluarea eficacității regimurilor individuale, deoarece Când a fost împărțit în grupuri, fiecare grup conținea un număr foarte mic de observații. Eficacitatea generală a terapiei conservatoare este prezentată în tabel. Arată că închiderea cavităților de degradare, uneori ca urmare a umplerii lor, are loc la o dată ulterioară.

5. Am observat procesul fibrocavernos la 32 de pacienți nou diagnosticați. Deoarece cariile din această boală sunt foarte rar identificate, rezultatele tratamentului nu sunt prezentate în tabelul 1.

Rezultatele tuberculozei pulmonare sunt un alt indicator important al caracteristicilor calitative ale tuberculozei pulmonare distructive. Observațiile pacienților timp de 2 ani sau mai mult au arătat că rezultatele finale depind de mulți factori: vârsta pacienților, bolile concomitente, toleranța la chimioterapie, rezistența la medicamente a agentului patogen etc. Dar, mai ales, rezultatul bolii a fost influențat de severitatea și prevalența acesteia, de metoda și durata tratamentului în spital și de disciplina pacienților în ceea ce privește tratamentul în stadiul ambulatoriu. În toate circumstanțele, Tabelul 1 arată diferențe clare în rezultatele bolii în funcție de categoriile identificate de tuberculoză pulmonară distructivă, ceea ce confirmă încă o dată legitimitatea unei astfel de diviziuni și fiabilitatea criteriilor dezvoltate.

Astfel, s-a dovedit că tuberculoza pulmonară distructivă la persoanele care se îmbolnăvesc pentru prima dată, după caracteristicile calitative și cantitative, în vederea dezvoltării unor metode de tratament diferențiate, este indicată împărțirea în 5 categorii. Acest lucru a făcut posibilă efectuarea unui tratament diferențiat al pacienților, creșterea eficacității tratamentului formelor severe ale bolii, inclusiv pneumonia cazeoasă și reducerea sarcinii medicamentoase a pacienților cu procese de tuberculoză relativ mici în plămâni. Dezvoltarea principiilor pentru tratamentul diferențiat al pacienților în funcție de caracteristicile calitative și cantitative ale procesului distructiv din plămâni reprezintă o nouă direcție în dezvoltarea chimioterapiei tuberculozei.

Atunci când se testează noi metode de tratament pentru a dezvolta indicații pentru acestea și pentru ca rezultatele studiilor diferiților autori să fie comparabile, este recomandabil să se evalueze eficacitatea separat pentru fiecare categorie de tuberculoză pulmonară distructivă.

Pe baza observației pe termen lung a pacienților cu tuberculoză pulmonară distructivă, s-au propus noi abordări pentru evaluarea oportunității detectării acestora.

Pe baza eficacității comparative a tratamentului staționar și ambulatoriu al pacienților cu tuberculoză pulmonară distructivă, am arătat că o parte semnificativă dintre aceștia poate fi transferată la tratament ambulatoriu sau într-un spital de zi fără a aștepta închiderea cavităților de carie, la scurt timp după încetarea excreției bacteriene și resorbția semnificativă a modificărilor inflamatorii în plămâni, ceea ce reduce semnificativ cheltuielile financiare.

R.Sh. Valiev

Doctor onorat al Federației Ruse, Doctor onorat al Republicii Tatarstan,

Șef al Departamentului de Ftiziologie și Pneumologie KSMA,

Doctor în Științe Medicale, Profesor

Din discursul din 22 aprilie 2009 la o ședință extinsă a Consiliului Academic al Academiei Medicale de Stat Kazan din Roszdrav

„ÎMBUNĂTĂŢIREA METODELOR DE DIAGNOSTIC, TRATAMENT ŞI PREVENIRE A TUBERCULOZEI PULMONARE ÎN CONDIŢII DE TRANSFORMĂRI SOCIO-ECONOMICE ŞI RĂSPÂNDIRE A INFECŢIEI HIV”

Descriere:

Plămânul cavernos este o formă de tuberculoză pulmonară în care se găsesc carii. Se dezvoltă în cazurile în care progresia altor forme (complex primar, focal, infiltrativ, tuberculoză diseminată hematogenă) duce la formarea unei cavități, adică a unei cavități persistente de degradare a țesutului pulmonar. Se desfășoară fără focare de abandon și fără dezvoltarea inflamației perifocale.

În această boală, cavitatea este o cavitate patologică limitată de o capsulă cu trei straturi, al cărei strat interior este format din mase cazeoase nerespinse, stratul mijlociu este un strat de granulații specifice, iar stratul exterior este un strat fibros.

Simptome:

Pentru tuberculoza cavernoasă, un complex tipic de simptome este „sindromul fazei de dezintegrare”:

      * cu prezența sputei,
      * respirație șuierătoare în plămâni,
      * hemoptizie,
      * excreția bacteriană.

Cauze:

În cele mai multe cazuri, această formă a bolii este o consecință a tuberculozei infiltrative. Inițial, infiltratul include un focar de inflamație, în centrul căruia se află mase cazeoase (țesut pulmonar necrotic), iar în infiltratul perifocal există un număr mare de limfocite, leucocite și macrofage. Ca urmare a morții acestor celule, se eliberează un număr mare de proteaze, care topesc cu ușurință cazeoza. Caseația lichidă începe să curgă prin bronhia de drenare și se formează o cavitate de degradare. În acest caz, se pune un diagnostic de tuberculoză infiltrativă în faza de dezintegrare. În timpul tratamentului, infiltrația perifocală în jurul zonei de carie începe să se rezolve și rămâne o cavitate, în apropierea căreia există întotdeauna elemente de inflamație productivă, care se transformă constant în țesut cazeos. Cavitatea se formează în timpul rezolvării inflamației perifocale și a fibrozei.

O altă variantă a patogenezei este transformarea într-o cavitate.

Apariția unei cavități modifică caracteristicile procesului de tuberculoză într-o direcție nefavorabilă. Sunt create condiții pentru deplasarea bronhogenă a sputei infectate din cavitate prin bronhiile de drenaj în părțile sănătoase ale plămânilor. Vindecarea cavității este dificilă datorită faptului că tracțiunea elastică a plămânului sau compactarea inflamatorie în circumferința acestuia interferează cu vindecarea cavității și menține prezența aerului în ea, care intră sub presiune prin bronhia de drenaj în timpul respirațiilor profunde. și tuse. Purtătorul cavității secretă micobacterii tuberculoase cu spută.

Examinarea cu raze X a tuberculozei cavernoase evidențiază o poiană de formă rotundă cu limite clare, situată între țesuturile focale, în centrul umbrei infiltratului sau în interiorul capsulei fostului tuberculom, în funcție de ce formă de tuberculoză a precedat apariția caverna. Mai rar, cavitatea se determină izolat, într-un câmp pulmonar curat, fără prezența altor modificări tuberculoase în plămâni. Acest lucru se întâmplă cu ciobirea completă a cazeozei tuberculomului dintr-un tuberculom izolat sau cu dezintegrarea totală a unui infiltrat izolat.

Este în general acceptat că rezultatul operații de rezecție pulmonară pentru tuberculoză este determinată în mare măsură de faza procesului de tuberculoză, că utilizarea intervenției chirurgicale în faza activă este plină de complicații bronhopulmonare severe și are ca rezultat o eficiență scăzută. Acest lucru este evidențiat de rezultatele studiilor efectuate de N. M. Amosov, L. K. Bogush, I. B. Nazarova, M. I. Perelman, M. L. Shulutko și alții.În munca noastră aderăm la același punct de vedere și, de regulă, efectuăm un tratament chirurgical în timpul unei perioada de stabilizare relativă a procesului tuberculozei, care este confirmată de starea generală bună a pacientului, datele testelor de laborator, absența dinamicii radiologice a procesului în ultimele 1,5-2 luni etc.

În același timp, în practica muncii fiecăruia ftiziochirurg Există observații când rezecția pulmonară, efectuată în timpul unei exacerbări a procesului, nu este însoțită de complicații postoperatorii și se termină cu un efect terapeutic bun.

Interes pentru cele specificate problemă se datorează și faptului că, într-o serie de cazuri, chirurgul este cel care trebuie să decidă cu privire la admisibilitatea utilizării intervenției chirurgicale ca singura șansă de a opri progresia tuberculozei în cazul în care terapia antibacteriană nu are succes.

Deoarece observații clinice individuale nu poate servi drept bază pentru concluzii și concluzii, am apelat la datele de arhivă de la departamentul de chirurgie pulmonară din sanatoriu al Institutului de Tuberculoză Sverdlovsk și am dezvoltat materiale privind rezecțiile pulmonare de-a lungul mai multor ani.

Datorită faptului că tabloul patomorfologic caracterizează cel mai fiabil faza procesului tuberculozei înainte de operație, noi, împreună cu Dr. med. Sciences T.I. Kazak a revizuit și a studiat datele dintr-un studiu patologic al specimenelor de plămâni rezecați pentru perioada 1958-1973. În total, au fost efectuate aproximativ două mii de operații de rezecție pulmonară de lungimi diferite.
Sa dovedit că anual până la 10-12% din operațiuni ca rezecție pulmonară efectuate de bolnavii în faza activă a procesului tuberculozei.

Au fost remarcate două motive de utilizare operațiuni în fază activă. În primul rând, din cauza subestimării gradului de activitate a procesului înainte de operație. În al doilea rând, în cazurile de eșec și inutilitatea tratamentului antibacterian, atunci când intervenția chirurgicală este utilizată ca singura modalitate posibilă de a opri progresia constantă a tuberculozei.
Faza activă a tuberculozei a fost reprezentată de două opțiuni morfologice: stadiul activ și stadiul de progresie.

Analiza detaliata au fost supuse materiale de la 150 de pacienţi operaţi de forme progresive distructive de boală pulmonară. Acest grup de pacienți este cel mai periculos din punct de vedere epidemiologic. Tratamentul complex al pacienților cu tuberculoză distructivă progresivă este adesea ineficient.

Tabloul morfologic tuberculoză distructivă progresivă s-a caracterizat printr-o exacerbare a procesului în peretele cavităţii, capsula tuberculomului, zonele de distrugere a peretelui cavităţii, capsula tuberculomului, însămânţarea ţesutului pulmonar cu focare de pneumonie specifică, endobronşită tuberculoasă infiltrativ-ulcerativă răspândită.
Radiografia dinamică studiu La persoanele cu o imagine histologică, progresia tuberculozei a fost de obicei relevată de o creștere a dimensiunii și a numărului de distrugeri, o creștere a contaminării.