Comparația medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene. Indicații pentru utilizarea AINS

AINS reprezintă astăzi o clasă de medicamente care se dezvoltă dinamic. Acest lucru se datorează gamei largi de aplicații ale acestuia grupa farmaceutica, care are activitate antipiretică și analgezică.

AINS reprezintă un întreg grup de medicamente

AINS blochează acțiunea enzimei ciclooxigenazei (COX), inhibând sinteza prostaglandinelor din acid arahidonic. Prostaglandinele din organism sunt mediatori ai inflamației, scad pragul de sensibilitate la durere, inhibă peroxidarea lipidelor și inhibă agregarea neutrofilelor.
Principalele efecte ale AINS includ:

• Antiinflamator. Suprimă faza exsudativă a inflamației și, într-o măsură mai mică, faza proliferativă. Diclofenacul, indometacina sunt cele mai puternice acest efect droguri. Dar efectul antiinflamator este mai puțin pronunțat decât cel al glucocorticosteroizilor.
  Practicienii folosesc o clasificare conform căreia toate AINS sunt împărțite în: medicamente cu activitate antiinflamatoare mare și medicamente cu activitate antiinflamatoare slabă.Aspirina, Indometacina, Diclofenac, Piroxicam, Ibuprofen și multe altele au activitate mare. Acest grup include un numar mare de diverse medicamente. Paracetamolul, Metamizolul, Ketorolac și alții au activitate antiinflamatoare scăzută. Grupul este mic.
• Analgezic. Cel mai pronunțat în Diclofenac, Ketoralac, Metamizol, Ketaprofen. Folosit pentru dureri de intensitate scăzută și medie: dentară, musculară, cefalee. Eficient pentru colici renale, deoarece Nu . Comparat cu analgezice narcotice(grupul morfinei), nu au un efect deprimant asupra centrului respirator și nu creează dependență.
• Antipiretic. Toate drogurile în grade diferite au această proprietate. Dar apare doar în prezența febrei.
• Anti-agregare. Se manifestă prin suprimarea sintezei tromboxanului. Acest efect este cel mai pronunțat cu Aspirina.
• Imunosupresoare. Se manifestă secundar datorită deteriorării permeabilității pereților capilari.

Indicații pentru utilizarea AINS

Principalele indicații includ:

• Boli reumatice. Include reumatismul, artrita reumatoidă, spondilita anchilozantă, artrita gutoasă și psoriazică și boala Reiter. Pentru aceste boli, utilizarea AINS este simptomatică, fără a afecta patogeneza. Adică încetinirea dezvoltării procesului distructiv când artrita reumatoida, administrarea de AINS nu poate preveni deformarea articulațiilor. Dar plângerile pacientului de durere, rigiditate în articulații etapele inițiale bolile devin mai puțin frecvente.
• Boli ale sistemului musculo-scheletic de natură nereumatică. Acestea includ leziuni (vânătăi, entorse), miozită, tendovaginită. Pentru bolile de mai sus, AINS sunt utilizate pe cale orală, sub formă de injecții. Și agenți externi (unguente, creme, geluri) care conțin ingrediente active acest grup.
• Boli neurologice. Lumbago, radiculită, mialgii. Combinațiile de diferite forme de eliberare a medicamentelor sunt adesea prescrise simultan (unguent și tablete, injecții și gel etc.)
• Renale,. Medicamentele din grupa AINS sunt eficiente pentru toate tipurile de colici, deoarece... nu provoacă spasm suplimentar al structurilor musculare cu celule netede.
• Simptome de durere de diverse etiologii. Ameliorarea durerii în perioada postoperatorie, dureri de dinți și cefalee.
• Dismenoree. AINS sunt utilizate pentru a calma durerea în dismenoreea primară și pentru a reduce cantitatea de pierdere de sânge. Au un efect bun naproxenul și ibuprofenul, care se recomandă a fi luate în ajunul menstruației și timp de trei zile după aceea. Astfel de cursuri de scurtă durată previn apariția efectelor nedorite.
• Febră. Se recomandă administrarea medicamentelor antipiretice la temperaturi corporale mai mari de 38,5 °C.
• Prevenirea trombozei. Pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge, se utilizează o doză mică de acid acetilsalicilic. prescris pentru prevenirea atacurilor de cord, a accidentelor vasculare cerebrale cu diferite forme boală coronariană.

Reacții nedorite și contraindicații

AINS au un efect negativ asupra:

1. si intestine
2. Ficat
3. Rinichi
4. Sânge
5. Sistem nervos

Cea mai frecventă zonă care suferă de la administrarea de AINS este stomacul. Aceasta se manifestă prin greață, diaree, durere în regiunea epigastrică și alte plângeri dispeptice. Există chiar și un astfel de sindrom - gastropatia AINS, a cărei apariție este direct legată de utilizarea AINS. Pacienții vârstnici, cu antecedente de ulcer gastric și care iau concomitent medicamente glucocorticosteroizi sunt în special expuși riscului de patologie.

AINS - diferite medicamente, dar efectul lor este același!

Probabilitatea de a dezvolta gastropatie cu AINS crește odată cu utilizarea pe termen lung a medicamentelor în doze mari, precum și atunci când luați două sau mai multe AINS. Lansoprazolul, Esomeprazolul și alți inhibitori sunt utilizați pentru a proteja mucoasa gastrică pompa de protoni. poate fi sub formă de hepatită toxică severă sau se poate manifesta tulburări tranzitorii funcţionează cu niveluri crescute de transaminaze în sânge.

Ficatul este cel mai adesea afectat atunci când luați indometacină, fenilbutazonă și aspirină. Din partea rinichilor, scăderea diurezei, insuficiența renală acută și sindromul nefrotic se pot dezvolta ca urmare a leziunii tubilor renali. Cel mai mare pericol este reprezentat de Ibuprofen și Naproxen.

În sânge, procesele de coagulare sunt întrerupte și apare anemie. Diclofenacul, Piroxicam, Butadione sunt periculoase în ceea ce privește efectele secundare ale sistemului sanguin. De multe ori efecte nedorite din sistemul nervos apar atunci când luați Aspirina, Indometacin. Și se manifestă ca dureri de cap, tinitus, greață și uneori vărsături, probleme mentale. Administrarea AINS este contraindicată în acest caz.

Medicamentele din grupul AINS sunt grupul cel mai popular și utilizat de către populație medicamente. Ele ameliorează bine durerea și inflamația și sunt excelente antipiretice. Peste 30 de milioane de oameni le folosesc în fiecare an, iar multe dintre aceste medicamente sunt disponibile în farmacii fără prescripție medicală.

Ce sunt AINS?

AINS sunt medicamente antiinflamatoare nesteroidiene care sunt utilizate pe scară largă în medicină nu numai pentru adulți, ci și pentru copii. Termenul „nesteroidian” subliniază că aceste medicamente nu au legătură cu hormonii, prin urmare, în majoritatea cazurilor, chiar și cu tratament pe termen lung nu provoacă sindromul de sevraj, care se manifestă în mod extrem deteriorare accentuată starea pacientului după încetarea tratamentului cu unul sau altul medicament din acest grup.

Clasificarea AINS

Astăzi există un număr mare de medicamente care aparțin acestui grup, dar pentru comoditate, toate sunt împărțite în două subgrupe mari:

1. Cu efect antiinflamator predominant.
2. Cu efect antipiretic și analgezic pronunțat („analgezice non-narcotice”).

Medicamentele din primul grup sunt prescrise în principal pentru boli ale articulațiilor, inclusiv boli de natură reumatică, iar al doilea grup - pentru infecții virale respiratorii acute și alte boli infecțioase, leziuni, în perioada postoperatorie etc. Cu toate acestea, chiar și medicamentele aparținând aceluiași grup diferă unele de altele prin eficacitatea, prezența lor reactii adverseși numărul de contraindicații la utilizarea lor.

În funcție de calea de administrare, AINS se disting:

• injectare;
• sub formă de capsule sau tablete pentru uz oral;
• supozitoare (de exemplu, supozitoare rectale);
• creme, unguente, geluri de uz extern.

Mecanism de acțiune

În anumite condiții, organismul produce Tipuri variate prostaglandine, care provoacă creșterea temperaturii și creșterea intensității reacții inflamatorii. Mecanismul principal de acțiune al AINS este blocarea (inhibarea) enzimei ciclooxigenazei (COX), care este responsabilă de producerea acestor substanțe în organism, ceea ce duce la scăderea temperaturii corpului și la scăderea inflamației.

Există 2 tipuri de COX în organism:

• COX1 - producția de prostaglandine care protejează membrana mucoasă a stomacului și a intestinelor de deteriorare, controlând fluxul sanguin în rinichi;
• COX2 - sinteza de prostaglandine, provocând inflamație și febră.

Primele generații de medicamente nesteroidiene au blocat ambele tipuri de COX, ceea ce a dus la formarea de ulcere și alte leziuni ale tractului gastrointestinal. Apoi au fost creați AINS selective, care blochează predominant COX2 și, prin urmare, pot fi utilizate la pacienții cu boli ale sistemului digestiv. Cu toate acestea, ele nu sunt capabile să prevină agregarea trombocitelor și, prin urmare, nu sunt un înlocuitor complet pentru medicamentele de prima generație.

Efect asupra organismului

1. Ameliorarea inflamației. ÎN în cea mai mare măsură Diclofenacul, indometacina și fenilbutazona au efecte antiinflamatorii.
2. Declin temperatură ridicată. Aspirina, acidul mefenamic și nimesulida reduc în mod eficient temperaturile.
3. Efect analgezic. Medicamentele care includ ketorolac, diclofenac, metamizol, analgin sau ketoprofen s-au dovedit a fi analgezice.
4. Prevenirea lipirii trombocitelor (efect anti-agregare). În practica cardiologică, aspirina este prescrisă în acest scop în doze mici (de exemplu, aspecard sau cardiomagnyl).

Uneori, medicamentele nesteroidiene, atunci când sunt utilizate pentru o perioadă lungă de timp, pot avea un efect imunosupresor, care este utilizat în tratamentul anumitor boli reumatice.

Indicatii

1. Reumatism, artrită reumatoidă, spondilită anchilozantă, tipuri diferite artrită.
2. Boli inflamatorii ale mușchilor și coloanei vertebrale - miozită, leziuni ale sistemului musculo-scheletic, tendovaginite, boli degenerative ale oaselor și articulațiilor.
3. Colici: hepatice, renale.
4. Inflamația nervilor sau a rădăcinilor nervilor spinali - sciatică, sciatică, nevralgie de trigemen.
5. Infecțioase și boli necontagioaseînsoțită de temperatură ridicată.
6. Durere de dinţi.
7. Dismenoree (perioade dureroase).

Caracteristicile aplicației

1. Abordare personală. Fiecare pacient trebuie să aleagă un medicament antiinflamator medicament nesteroidian, care va fi bine tolerat de către pacient și va provoca efecte secundare minime.
2. Pentru a reduce temperatura, AINS sunt prescrise în mod moderat doze terapeutice, iar în cazul utilizării planificate pe termen lung, prima utilizare doze minime cu creşterea lor ulterioară.
3. De regulă, aproape toate formele de tablete de medicamente sunt prescrise după mese cu aportul obligatoriu de medicamente care protejează mucoasa gastrică.
4. Dacă aspirina în doză mică este utilizată pentru a subția sângele, aceasta se ia după cină.
5. Majoritatea AINS trebuie luate cu cel puțin ½ pahar cu apă sau lapte.

Efecte secundare

1. Organe digestive. AINS - gastroduodenopatie, ulcere și eroziuni ale membranei mucoase a duodenului sau stomacului. Cele mai nesigure în acest sens sunt piroxicamul, aspirina și indometacina.
2. Rinichi. Se dezvoltă „nefropatie analgezică” (nefrită interstițială), fluxul sanguin renal se agravează și vasele renale se îngustează. Medicamentele cu cea mai mare toxicitate din acest grup sunt fenilbutazona, indometacina.
3. Reactii alergice. Poate fi observat atunci când luați orice medicamente din acest grup.
4. Mai rar, pot fi observate tulburări de coagulare a sângelui, funcție hepatică, bronhospasm, agranulocitoză sau anemie aplastică.

Lista medicamentelor utilizate în timpul sarcinii

Aproape toți experții recomandă femeilor însărcinate să se abțină de la a lua medicamente nesteroidiene. Cu toate acestea, în unele cazuri și din motive de sănătate, este încă necesar să le luați, atunci când beneficiile utilizării lor depășesc cu mult posibilul lor impact negativ.

Trebuie amintit că chiar și cele mai „sigure” dintre ele pot provoca închiderea prematură a canalului bolus la făt, nefropatie și naștere prematură, prin urmare în al treilea trimestru. Medicamente AINS nu sunt atribuite deloc.

Medicamente nesteroidiene care pot fi prescrise din motive de sănătate:

• acid acetilsalicilic;
• ibuprofen;
• diclofenac;
• indometacin;
• naproxen;
• ketorolac etc.

În orice caz, femeile însărcinate nu ar trebui să ia singure aceste medicamente, ci doar dacă sunt prescrise de un medic.

CAPITOLUL 25. MEDICAMENTE ANTIINFLAMATOARE

CAPITOLUL 25. MEDICAMENTE ANTIINFLAMATOARE

Inflamația este unul dintre procesele patologice care caracterizează numeroase boli. Din punct de vedere biologic general, aceasta este o reacție protector-adaptativă, totuși, în practica clinică, inflamația este întotdeauna considerată un complex de simptome patologice.

Antiinflamatoarele sunt un grup de medicamente utilizate pentru tratarea bolilor bazate pe procesul inflamator. În funcție de structura chimică și de caracteristicile mecanismului de acțiune, medicamentele antiinflamatoare sunt împărțite în următoarele grupuri:

Medicamente antiinflamatoare steroizi - glucocorticoizi;

Medicamente antiinflamatoare de bază, cu acțiune lentă.

Acest capitol va trece în revistă și farmacologia clinică a paracetamolului. Acest medicament nu este clasificat ca un medicament antiinflamator, dar are efecte analgezice și antipiretice.

25.1. MEDICAMENTE ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDE

De structura chimica AINS sunt derivați ai acizilor organici slabi. Prin urmare, aceste medicamente au efecte farmacologice similare.

Clasificarea AINS moderne după structura chimică este prezentată în tabel. 25-1.

in orice caz semnificație clinică Are Clasificarea AINS, pe baza selectivității lor pentru izoformele COX, prezentate în tabel. 25-2.

Principalele efecte farmacologice ale AINS includ:

efect antiinflamator;

efect analgezic (analgezic);

Efect antipiretic (antipiretic).

Tabelul 25-1. Clasificarea antiinflamatoarelor nesteroidiene după structura chimică

Tabelul 25-2. Clasificarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene pe baza selectivității pentru ciclooxigenază-1 și ciclooxigenază-2

Elementul cheie al mecanismului efecte farmacologice AINS - inhibarea sintezei prostaglandinelor datorită inhibării enzimei COX, principala enzimă în metabolismul acidului arahidonic.

În 1971, un grup de cercetători din Marea Britanie condus de J. Vane a descoperit principalul mecanism de acțiune al AINS asociat cu inhibarea COX, o enzimă cheie în metabolismul acidului arahidonic, un precursor al prostaglandinelor. În același an, ei au emis de asemenea ipoteza că activitatea antiprostaglandinică a AINS este cea care stă la baza efectelor lor antiinflamatorii, antipiretice și analgezice. În același timp, a devenit evident că, deoarece prostaglandinele joacă un rol extrem de important în reglarea fiziologică a tractului gastrointestinal și a circulației renale, dezvoltarea patologiei acestor organe este un efect secundar caracteristic care apare în acest proces. Tratamentul cu AINS.

La începutul anilor '90, au apărut noi fapte care au făcut posibil să se considere prostaglandinele ca mediatori centrali ai celor mai importante procese care au loc în corpul uman: embriogeneza, ovulația și sarcina, metabolismul osos, creșterea și dezvoltarea celulelor sistemului nervos, repararea țesuturilor. , funcția renală și gastrointestinală, tonifierea vaselor de sânge și coagularea sângelui, răspunsul imun și inflamația, apoptoza celulară etc. S-a descoperit existența a două izoforme de COX: o izoenzimă structurală (COX-1), care reglează producția de prostaglandine implicate în asigurarea activității funcționale normale (fiziologice) a celulelor și o izoenzimă inductibilă (COX -2), a cărei expresie este reglată de mediatorii imunitari (citokine) implicați în dezvoltarea răspunsului imun și a inflamației.

În cele din urmă, în 1994, a fost formulată o ipoteză conform căreia efectele antiinflamatorii, analgezice și antipiretice ale AINS sunt asociate cu capacitatea lor de a inhiba COX-2, în timp ce cele mai frecvente efecte secundare(leziuni ale tractului gastrointestinal, rinichi, agregarea trombocitară afectată) sunt asociate cu suprimarea activității COX-1.

Acidul arahidonic, format din fosfolipide membranare sub influența enzimei fosfolipaze A 2, pe de o parte, este o sursă de mediatori inflamatori (prostaglandine și leucotriene proinflamatorii), iar pe de altă parte, o serie de sintetizați biologic. substanțe active participând la procesele fiziologice ale organismului (prostaciclină, tromboxan A 2, prostaglandine gastroprotectoare și vasodilatatoare etc.). Astfel, metabolismul acidului arahidonic are loc în două moduri (Fig. 25-1):

Calea ciclooxigenazei, ca urmare a căreia prostaglandine, inclusiv prostaciclina și tromboxanul A2, se formează din acidul arahidonic sub influența ciclooxigenazei;

calea lipoxigenazei, în urma căreia se formează leucotrienele din acidul arahidonic sub influența lipoxigenazei.

Prostaglandinele sunt principalii mediatori ai inflamației. Acestea provoacă următoarele efecte biologice:

Sensibilizează nociceptorii la mediatorii durerii (histamină, bradikinină) și scad pragul sensibilitate la durere;

Creșterea sensibilității peretelui vascular la alți mediatori inflamatori (histamină, serotonina), provocând vasodilatație locală (roșeață), creșterea permeabilității vasculare (edem);

Ele măresc sensibilitatea centrilor de termoreglare hipotalamici la acțiunea pirogenilor secundari (IL-1 etc.) formați sub influența microorganismelor (bacterii, viruși, ciuperci, protozoare) și a toxinelor acestora.

Astfel, conceptul general acceptat al mecanismului efectelor analgezice, antipiretice și antiinflamatorii ale AINS se bazează pe inhibarea sintezei prostaglandinelor proinflamatorii prin inhibarea ciclooxigenazei.

S-a stabilit existenta a cel putin doua izoenzime ciclooxigenaze - COX-1 si COX-2 (Tabelul 25-3). COX-1 este o izoformă a ciclooxigenazei exprimată în conditii normaleși responsabil de sinteza prostanoizilor (prostaglandine, prostaciclină, tromboxan A 2) implicați în reglarea funcțiilor fiziologice ale organismului (gastroprotecție, agregare trombocitară, flux sanguin renal, tonus uterin, spermatogeneză etc.). COX-2 este o izoformă indusă a ciclooxigenazei implicată în sinteza prostaglandinelor proinflamatorii. Exprimarea genei COX-2 este stimulată în celulele migratoare și alte celule de către mediatorii inflamatori - citokine. Efectele analgezice, antipiretice și antiinflamatorii ale AINS se datorează inhibării COX-2, în timp ce reacțiile adverse medicamentoase (ulcerogenitate, sindrom hemoragic, bronhospasm, efect tocolitic) se datorează inhibării COX-1.

Tabelul 25-3. Caracteristici comparative ale ciclooxigenazei-1 și ciclooxigenazei-2 (conform D. De Witt și colab., 1993)

S-a constatat că structurile tridimensionale ale COX-1 și COX-2 sunt similare, dar sunt încă observate diferențe „mici” (Tabelul 25-3). Astfel, COX-2 are buzunare (canale) „hidrofile” și „hidrofobe”, spre deosebire de COX-1, care are doar un buzunar „hidrofob” în structura sa. Acest fapt a făcut posibilă dezvoltarea unui număr de medicamente care inhibă foarte selectiv COX-2 (vezi Tabelul 25-2). Moleculele acestor medicamente au următoarea structură:

Este clar că cu partea lor hidrofilă se leagă de buzunarul „hidrofil”, iar cu partea lor hidrofobă - de buzunarul „hidrofob” al ciclooxigenazei. Astfel, ei sunt capabili să se lege doar de COX-2, care are atât buzunare „hidrofile” cât și „hidrofobe”, în timp ce majoritatea celorlalți AINS, interacționând numai cu buzunarul „hidrofob”, se leagă atât de COX-2, cât și de COX-1.

Se știe că există și alte mecanisme de acțiune antiinflamatoare a AINS:

S-a stabilit că proprietățile anionice ale AINS le permit să pătrundă în stratul dublu al membranelor fosfolipide ale celulelor imunocompetente și să influențeze direct interacțiunea proteinelor, prevenind activarea celulară în stadiile incipiente ale inflamației;

AINS cresc nivelul de calciu intracelular din limfocitele T, ceea ce crește proliferarea și sinteza IL-2;

AINS întrerup activarea neutrofilelor la nivelul proteinei G. Pe baza activității lor antiinflamatorii, AINS pot fi clasificate

în următoarea ordine: indometacin - flurbiprofen - diclofenac - piroxicam - ketoprofen - naproxen - fenilbutazonă - ibuprofen - metamizol - acid acetilsalicilic.

Acele AINS care, din cauza lor structura chimica neutru, se acumulează mai puțin în țesutul inflamator, penetrează mai repede bariera hemato-encefalică și suprimă COX în sistemul nervos central și afectează, de asemenea, centrii talamici de sensibilitate la durere. Observând efectul analgezic central al AINS, nu se poate exclude acțiunea lor periferică asociată cu efectul antiexudativ, care reduce acumularea de mediatori ai durerii și presiunea mecanică asupra receptorilor durerii din țesuturi.

Efectul antiplachetar al AINS se datorează blocării sintezei tromboxanului A2. Astfel, acidul acetilsalicilic inhibă ireversibil COX-1 în trombocite. La administrarea unei singure doze de medicament, se observă o scădere semnificativă clinic a agregării trombocitelor la pacient timp de 48 de ore sau mai mult, ceea ce depășește semnificativ timpul de eliminare a acestuia din organism. Restabilirea capacității de agregare după inhibarea ireversibilă a COX-1 de către acidul acetilsalicilic are loc, aparent, datorită apariției de noi populații de trombocite în fluxul sanguin. Cu toate acestea, majoritatea AINS inhibă în mod reversibil COX-1 și, prin urmare, pe măsură ce concentrația lor în sânge scade, se observă restabilirea capacității de agregare a substanțelor circulante. pat vascular trombocite.

AINS au un efect moderat de desensibilizare asociat cu următoarele mecanisme:

Inhibarea prostaglandinelor în locul inflamației și leucocitelor, ceea ce duce la scăderea chemotaxiei monocitelor;

Reducerea formării acidului hidroheptanotrienoic (reduce chemotaxia limfocitelor T, eozinofilelor și leucocitelor polimorfonucleare la locul inflamației);

Inhibarea transformării blastice (diviziunii) limfocitelor datorită blocării formării prostaglandinelor.

Cel mai pronunțat efect de desensibilizare se găsește în indometacină, acid mefenamic, diclofenac și acid acetilsalicilic.

Farmacocinetica

O proprietate generală a AINS este absorbția și biodisponibilitatea destul de ridicate atunci când sunt administrate oral (Tabelul 25-4). Doar acidul acetilsalicilic și diclofenacul au o biodisponibilitate de 30-70%, în ciuda unui grad ridicat de absorbție.

Timpul de înjumătățire pentru majoritatea AINS este de 2-4 ore, dar medicamentele care circulă mult timp în organism, precum fenilbutazona și piroxicamul, pot fi prescrise de 1-2 ori pe zi. Toate AINS, cu excepția acidului acetilsalicilic, au un grad ridicat de legare la proteinele plasmatice (90-99%), care, atunci când interacționează cu alte medicamente, pot duce la o modificare a concentrației fracțiilor lor libere în plasma sanguină. .

AINS sunt metabolizați, de regulă, în ficat, metaboliții lor sunt excretați de rinichi. Produsele metabolice ale AINS, de obicei, nu au activitate farmacologică.

Farmacocinetica AINS este descrisă ca un model cu două camere, în care una dintre camere este țesutul și lichidul sinovial. Efectul terapeutic al medicamentelor în sindroame articulareîntr-o anumită măsură asociată cu rata de acumulare și concentrația AINS în lichid sinovial, care crește treptat și persistă mult mai mult decât în ​​sânge după întreruperea utilizării medicamentului. Cu toate acestea, nu există o corelație directă între concentrațiile lor în sânge și lichidul sinovial.

Unele AINS (indometacin, ibuprofen, naproxen) sunt eliminate din organism cu 10-20% neschimbate și, prin urmare, starea funcției excretorii renale le poate modifica semnificativ concentrația și efectul clinic final. Viteza de eliminare a AINS depinde de mărimea dozei administrate și de pH-ul urinei. Deoarece multe medicamente din acest grup sunt acizi organici slabi, ele sunt eliminate mai repede atunci când reacție alcalină urină decât cu urină acidă.

Tabelul 25-4. Farmacocinetica unor antiinflamatoare nesteroidiene

Indicatii de utilizare

La fel de terapie patogenetică AINS sunt prescrise pentru sindromul inflamator (țesuturi moi, sistemul musculo-scheletic, după operații și leziuni, reumatism, leziuni nespecifice miocard, plămâni, organe parenchimatoase, dismenoree primară, anexită, proctită etc.). AINS sunt, de asemenea, utilizate pe scară largă pentru terapie simptomatică sindrom de durere de diverse origini, precum si in conditii febrile.

O limitare semnificativă la alegerea AINS o reprezintă complicațiile din tractul gastrointestinal. În acest sens, toate efectele secundare ale AINS sunt împărțite în mod convențional în mai multe categorii principale:

Simptomatic (dispepsie): greață, vărsături, diaree, constipație, arsuri la stomac, durere în regiunea epigastrică;

Gastropatie AINS: hemoragii subepiteliale, eroziuni și ulcere ale stomacului (mai rar ale duodenului), detectate prin examen endoscopic, și sângerări gastrointestinale;

Enteropatia AINS.

Reacțiile adverse simptomatice sunt observate la 30-40% dintre pacienți, mai des cu utilizarea pe termen lung a AINS. În 5-15% din cazuri, reacțiile adverse sunt motivul întreruperii tratamentului în primele 6 luni. Între timp, dispepsia, conform examenului endoscopic, nu este însoțită de modificări erozive și ulcerative ale mucoasei gastrointestinale. În cazurile de apariție (fără manifestări clinice speciale), în principal cu un proces eroziv-ulcerativ larg răspândit, riscul de sângerare crește.

Conform analizei efectuate de Comisia de Control medicamente(FDA), leziunile tractului gastrointestinal asociate cu AINS sunt cauza a 100.000-200.000 de spitalizări și 10.000-20.000 de decese anual.

Mecanismul de dezvoltare a gastropatiei AINS se bazează pe inhibarea activității enzimei COX, care are doi izomeri - COX-1 și COX-2. Inhibarea activității COX-1 duce la o scădere a sintezei prostaglandinelor în mucoasa gastrică. Experimentul a arătat că prostaglandinele administrate exogen ajută la creșterea rezistenței membranei mucoase la agenți dăunători precum etanolul, acizi biliari, soluții de acid și săruri, precum și AINS. Prin urmare, funcția prostaglandinelor în raport cu mucoasa gastroduodenală este protectoare, oferind:

Stimularea secreției de bicarbonați și mucus protector;

Creșterea fluxului sanguin local către membrana mucoasă;

Activarea proliferării celulare în procesele de regenerare normală.

Leziunile erozive și ulcerative ale stomacului sunt observate atât la utilizarea parenterală a AINS, cât și la utilizarea lor în supozitoare. Acest lucru confirmă încă o dată inhibarea sistemică a producției de prostaglandine.

Astfel, o scădere a sintezei de prostaglandine și, în consecință, a rezervelor protectoare ale membranei mucoase a stomacului și duodenului, este cauza principală a gastropatiei AINS.

O altă explicație se bazează pe faptul că deja la scurt timp după administrarea de AINS, se observă o creștere a permeabilității membranei mucoase la ionii de hidrogen și sodiu. S-a sugerat că AINS (direct sau prin intermediul citokinelor proinflamatorii) pot induce apoptoza celule epiteliale. Dovada o oferă AINS cu acoperire enterică, care provoacă modificări semnificativ mai puțin frecvente și mai puțin semnificative ale mucoasei gastrice în primele săptămâni de tratament. Cu toate acestea, cu utilizarea pe termen lung, este probabil ca suprimarea sistemică rezultată a sintezei prostaglandinelor să contribuie la apariția eroziunilor și ulcerelor gastrice.

Înţeles infection H. pylori ca factor de risc pentru dezvoltare leziuni erozive și ulcerative stomac și duoden nu este confirmată în majoritatea studiilor clinice străine. Prezența acestei infecții este asociată în primul rând cu o creștere semnificativă a numărului de ulcere duodenale și doar cu o ușoară creștere a ulcerelor localizate în stomac.

Apariția frecventă a unor astfel de leziuni erozive și ulcerative depinde de prezența următorilor factori de risc [Nasonov E.L., 1999].

Factori de risc absolut:

Vârsta peste 65 de ani;

Istoricul patologiei gastrointestinale (în special ulcere pepticeși sângerare abdominală);

Boli concomitente (insuficiență cardiacă congestivă, hipertensiune arterială, insuficiență renală și hepatică);

Tratamentul bolilor concomitente (luarea de diuretice, inhibitori ai ECA);

Administrarea de doze mari de AINS (risc relativ 2,5 pentru persoanele care iau doze mici și 8,6 pentru persoanele care iau doze mari de AINS; 2,8 pentru tratamentul cu doze standard de AINS și 8,0 pentru tratamentul cu doze mari de medicamente);

Utilizarea simultană a mai multor AINS (riscul se dublează);

Utilizarea combinată de AINS și glucocorticoizi (risc relativ cu 10,6 mai mare decât atunci când luați AINS în monoterapie);

Utilizarea combinată de AINS și anticoagulante;

Tratament cu AINS pentru mai puțin de 3 luni (risc relativ 7,2 pentru cei tratați mai puțin de 30 de zile și 3,9 pentru cei tratați mai mult de 30 de zile; risc 8,0 pentru tratament pentru mai puțin de 1 lună, 3,3 pentru tratament de la 1 la 3 luni și 1 ,9 - mai mult de 3 luni);

Luând AINS cu perioada lunga timpul de înjumătățire și neselectiv pentru COX-2.

Factori de risc posibili:

Având artrită reumatoidă;

Femeie;

Fumat;

Consumul de alcool;

Infecţie H. pylori(datele sunt contradictorii).

După cum se poate observa din datele de mai sus, rolul AINS este extrem de important. Printre principalele caracteristici ale gastropatiei AINS se numără localizarea predominantă a modificărilor erozive și ulcerative (în antrul stomacului) și absența simptomelor subiective sau a simptomelor moderat severe.

Eroziunea stomacului și a duodenului asociată cu utilizarea AINS de multe ori nu manifestă nici un simptom clinic, sau pacienții suferă doar de durere ușoară, ocazională, în regiunea epigastrică și/sau tulburări dispeptice, cărora pacienții adesea nu acordă importanță și, prin urmare, nu le acordă. cere ajutor medical. În unele cazuri, pacienții devin atât de obișnuiți cu durerile și disconfortul abdominal minor, încât atunci când merg la clinică pentru boala de bază, nici măcar nu le raportează medicului curant (boala de bază îi îngrijorează mult mai mult pe pacienți). Se crede că AINS reduc intensitatea simptomelor leziunilor gastrointestinale datorită efectelor lor analgezice locale și generale.

Cel mai adesea, primele simptome clinice ale leziunilor erozive și ulcerative ale stomacului și duodenului sunt apariția de slăbiciune, transpirație, paloare a pielii, sângerare minoră, iar apoi vărsături și melenă. Rezultatele majorității studiilor subliniază că riscul de gastropatie cu AINS este cel mai mare în prima lună de utilizare. Prin urmare, atunci când prescrie AINS pe termen lung, fiecare medic este obligat să evalueze risc posibilși beneficiile utilizării sale și acordați o atenție deosebită factorilor de risc pentru gastropatia AINS.

În prezența factorilor de risc și a dezvoltării simptomelor dispeptice, se recomandă efectuarea examen endoscopic. Dacă sunt detectate semne de gastropatie cu AINS, este necesar să se decidă posibilitatea de a refuza luarea AINS sau de a alege o metodă de protejare a mucoasei gastrointestinale. Întreruperea medicamentelor, deși nu duce la un remediu pentru gastropatia AINS, poate ameliora efectele secundare, poate crește eficacitatea terapiei antiulceroase și poate reduce riscul de reapariție a unui proces ulcerativ-eroziv în tractul gastrointestinal. Dacă este imposibil să întrerupeți tratamentul, doza zilnică medie a medicamentului trebuie redusă cât mai mult posibil și trebuie efectuată o terapie de protecție pentru mucoasa gastrointestinală pentru a ajuta la reducerea gastrotoxicității AINS.

Există trei moduri de a depăși gastrotoxicitatea cu medicamente: gastrocitoprotectori, medicamente care blochează sinteza de acid clorhidricîn stomac și antiacide.

La mijlocul anilor 80 ai secolului trecut, a fost sintetizat misoprostol - un analog sintetic al prostaglandinei E, care este un antagonist specific al efectului negativ al AINS asupra membranei mucoase.

Realizat în 1987-1988. studiile clinice controlate au demonstrat eficacitatea ridicată a misoprostolului în tratamentul gastropatiei induse de AINS. Celebrul studiu MUCOSA (1993-1994), care a inclus peste 8 mii de pacienți, a confirmat că misoprostolul este un agent profilactic eficient care, cu utilizarea pe termen lung a AINS, poate reduce semnificativ riscul de apariție a complicațiilor gastroduodenale grave. În SUA și Canada, misoprostolul este considerat un medicament de primă linie pentru tratamentul și prevenirea gastropatiei induse de AINS. Pe baza misoprostolului, au fost create combinații de medicamente care conțin AINS, de exemplu arthrotek*, care conține 50 mg diclofenac sodic și 200 μg misoprostol.

Din păcate, misoprostolul are o serie de dezavantaje semnificative, legate în primul rând de acțiunea sa sistemică (conduce la dezvoltarea dispepsiei și diareei), administrarea incomodă și costul ridicat, ceea ce a limitat distribuția sa în țara noastră.

O altă modalitate de a proteja mucoasa gastrointestinală este omeprazolul (20-40 mg/zi). Studiul clasic OMNIUM (omeprazol versus misoprostol) a arătat că omeprazolul a fost, în general, la fel de eficient pentru tratamentul și prevenirea gastropatiei induse de AINS ca misoprostolul utilizat în doză standard (800 mcg/zi pentru patru doze de tratament și 400 mcg/zi pentru două luări). pentru profilaxie). În același timp, omeprazolul ameliorează mai bine simptomele dispeptice și provoacă reacții adverse mult mai rar.

Cu toate acestea, în ultimii ani, au început să se acumuleze dovezi că inhibitorii pompei de protoni în gastropatia indusă de AINS nu produc întotdeauna efectul scontat. Lor medicinale și actiune preventiva V într-o mare măsură poate depinde de diverși factori endo- și exogeni și, în primul rând, de infecția mucoasei H. pylori.În condițiile infecției cu Helicobacter pylori, inhibitorii pompei de protoni sunt mult mai eficienți. Acest lucru este confirmat de studiile lui D. Graham et al. (2002), care au inclus 537 de pacienți cu antecedente de ulcere gastrice detectate endoscopic și utilizarea pe termen lung a AINS. Criteriul de includere a fost absența H. pylori. Rezultatele studiului au arătat că inhibitorii pompei de protoni (ca agent profilactic) au fost semnificativ mai puțin eficienți decât misoprostolul gastroprotector.

Monoterapia cu antiacide neabsorbabile (Maalox*) și sucralfat (un medicament cu proprietăți filmogene, antipeptice și citoprotectoare), în ciuda utilizării sale pentru ameliorarea simptomelor dispepsiei, este ineficientă atât în ​​tratamentul, cât și în prevenirea gastropatiei AINS.

[Nasonov E.L., 1999].

Conform studiilor epidemiologice din Statele Unite, aproximativ 12-20 de milioane de oameni iau atât AINS, cât și medicamente antihipertensive și, per total, AINS sunt prescrise la mai mult de o treime dintre pacienții cu hipertensiune arterială.

Se știe că prostaglandinele joacă un rol important în reglarea fiziologică tonul vascularși funcția rinichilor. Prostaglandinele, care modulează efectul vasoconstrictor și antinatriuretic al angiotensinei II, interacționează cu componentele RAAS, au activitate vasodilatatoare împotriva vaselor renale (PGE 2 și prostaciclina) și au un efect natriuretic direct (PGE 2).

Prin inhibarea sintezei sistemice și locale (intrarenală) a prostaglandinelor, AINS pot provoca o creștere a tensiunii arteriale nu numai la pacienții cu hipertensiune arterială, ci și la persoanele cu tensiune arterială normală. S-a stabilit că pacienții care iau în mod regulat AINS prezintă o creștere a tensiunii arteriale cu o medie de 5,0 mmHg. Riscul de hipertensiune arterială indusă de AINS este deosebit de mare la persoanele în vârstă care iau AINS pentru o perioadă lungă de timp, cu boli concomitente a sistemului cardio-vascular.

O proprietate caracteristică a AINS este interacțiunea lor cu medicamente antihipertensive. S-a stabilit că AINS, cum ar fi indometacina,

roxicam și naproxen în doze terapeutice moderate și ibuprofen (în doze mari), au capacitatea de a reduce eficacitatea medicamentelor antihipertensive, a căror acțiune hipotensivă se bazează pe mecanisme dependente de prostaglandine și anume beta-blocante (propranolol, atenolol), diuretice (furosemid), prazosin, captopril.

ÎN anul trecut S-a primit o anumită confirmare a părerii că AINS, care sunt mai selective pentru COX-2 decât COX-1, nu numai că dăunează tractului gastrointestinal într-o măsură mai mică, dar prezintă și o activitate nefrotoxică mai mică. S-a stabilit că COX-1 este exprimată în ateriolele, glomerulii rinichilor și canalele colectoare și joacă un rol important în reglarea rezistenței vasculare periferice, a fluxului sanguin renal, filtrare glomerulară, excreția de sodiu, sinteza hormonului antidiuretic și renină. O analiză a rezultatelor privind riscul de a dezvolta hipertensiune arterială în timpul tratamentului cu cele mai frecvente AINS, în comparație cu datele din literatură privind selectivitatea medicamentelor pentru COX-2/COX-1, a arătat că tratamentul cu medicamente care sunt mai selective pentru COX-2 se asociază cu un risc mai mic de hipertensiune arterială.hipertensiune arterială comparativ cu medicamentele mai puţin selective.

Conform conceptului de ciclooxigenază, este cel mai indicat să se prescrie AINS de scurtă durată, cu acțiune rapidă și cu epurare rapidă. Acestea includ în principal lornoxicam, ibuprofen, diclofenac, nimesulid.

Efectul antiplachetar al AINS contribuie, de asemenea, la apariția sângerării gastrointestinale, deși pot apărea și alte manifestări ale sindromului hemoragic la utilizarea acestor medicamente.

Bronhospasmul la utilizarea AINS apare cel mai adesea la pacienții cu așa-numita variantă de aspirină a astmului bronșic. Mecanismul acestui efect este, de asemenea, asociat cu blocarea AINS COX-1 în bronhii. În acest caz, principala cale de metabolizare a acidului arahidonic este lipoxigenaza, ca urmare a creșterii formării de leucotriene, care provoacă bronhospasm.

În ciuda faptului că utilizarea inhibitorilor selectivi ai COX-2 este mai sigură, există deja rapoarte privind efectele secundare ale acestor medicamente: dezvoltarea insuficienței renale acute, vindecarea întârziată a ulcerelor gastrice; infertilitate reversibilă.

Un efect secundar periculos al derivaților de pirazolonă (metamizol, fenilbutazonă) este hematotoxicitatea. Relevanța acestei probleme se datorează utilizării pe scară largă a metamizolului (analgin *) în Rusia. În peste 30 de țări, utilizarea metamizolului este sever limitată sau

în general interzisă. Această decizie se bazează pe Studiul Internațional de Agranulocitoză (IAAAS), care a demonstrat că riscul de a dezvolta agranulocitoză crește de 16 ori odată cu utilizarea metamizolului. Agranulocitoza este un efect secundar nefavorabil din punct de vedere prognostic al terapiei cu derivați de pirazolonă, caracterizat printr-o mortalitate ridicată (30-40%) ca urmare a complicațiilor infecțioase asociate cu agranulocitoza (sepsis etc.).

De asemenea, merită menționat rarele, dar prognostice complicație nefavorabilă terapia cu acid acetilsalicilic - sindromul Reye. Sindromul Reye este o boală acută caracterizată prin encefalopatie severă în combinație cu degenerarea grasă a ficatului și a rinichilor. Dezvoltarea sindromului Reye este asociată cu utilizarea acidului acetilsalicilic, de obicei după infecții virale (gripa, varicelă etc.). Cel mai adesea, sindromul Reye se dezvoltă la copiii cu vârsta maximă de 6 ani. Sindromul Reye are o rată de mortalitate ridicată, care poate ajunge la 50%.

Disfuncția renală este cauzată de efectul inhibitor al AINS asupra sintezei prostaglandinelor vasodilatatoare în rinichi, precum și de un efect toxic direct asupra țesutului renal. În unele cazuri, există un mecanism imunoalergic pentru efectul nefrotoxic al AINS. Factorii de risc pentru dezvoltarea complicațiilor renale sunt insuficiența cardiacă, hipertensiunea arterială (în special nefrogenă), insuficiența renală cronică, excesul de greutate corporală. În primele săptămâni de administrare a AINS, insuficiența renală poate fi agravată din cauza încetinirii filtrării glomerulare. Gradul de disfuncție renală variază de la o ușoară creștere a nivelului creatininei din sânge până la anurie. De asemenea, un număr de pacienți care primesc fenilbutazonă, metamizol, indometacin, ibuprofen și naproxen pot dezvolta nefropatie interstițială cu sau fără sindrom nefrotic. Spre deosebire de insuficiența renală funcțională, afectarea organică se dezvoltă odată cu utilizarea pe termen lung a AINS (mai mult de 3-6 luni). După retragerea medicamentului simptome patologice regresează, rezultatul complicației este favorabil. Retenția de lichide și de sodiu este de asemenea observată atunci când se administrează AINS (în primul rând fenilbutazonă, indometacină, acid acetilsalicilic).

Efectele hepatotoxice se pot dezvolta prin mecanisme imunoalergice, toxice sau mixte. Hepatita imunoalergică se dezvoltă cel mai adesea la începutul unui curs de tratament cu AINS; Nu există nicio relație între doza de medicament și severitatea simptomelor clinice. Hepatită toxică se dezvoltă pe fondul consumului de droguri pe termen lung și este de obicei însoțit de icter. Cel mai adesea, afectarea ficatului este înregistrată cu utilizarea diclofenacului.

Leziunile pielii și ale mucoaselor sunt observate în 12-15% din toate cazurile de complicații la utilizarea AINS. De obicei, leziunile cutanate apar în cele 1-3 săptămâni de utilizare și au deseori un curs benign, manifestat printr-o erupție cutanată cu mâncărime (scarlatină sau rujeolă), fotosensibilitate (erupția apare doar pe zonele deschise ale corpului) sau urticarie, care de obicei se dezvoltă în paralel cu edem. Complicațiile cutanate mai severe includ eritemul polimorf (se poate dezvolta în timpul tratamentului cu orice AINS) și eritemul fixat pigmentat (specific medicamentelor de tip pirazolon). Luarea de medicamente derivate din acid enolic (pirazoloni, oxicams) poate fi complicată de toxicodermie, dezvoltarea pemfigusului și exacerbarea psoriazisului. Ibuprofenul este asociat cu dezvoltarea alopeciei. Local complicatii ale pielii se pot dezvolta cu utilizarea parenterală sau cutanată a AINS, se manifestă sub formă de hematoame, indurații sau reacții asemănătoare eritemului.

Este extrem de rar să se dezvolte la utilizarea AINS. șoc anafilacticși edem Quincke (0,01-0,05% din toate complicațiile). Factorii de risc pentru dezvoltarea complicațiilor alergice sunt predispoziția atopică și reactii alergice istoric de expunere la medicamente din acest grup.

Deteriorarea zonei neurosenzoriale la administrarea de AINS este observată în 1-6%, iar când se utilizează indometacină - până la 10% din cazuri. Se manifestă în principal prin amețeli, dureri de cap, oboseală și tulburări de somn. Indometacina se caracterizează prin dezvoltarea retinopatiei și keratopatiei (depunerea medicamentului în retină și cornee). Utilizarea pe termen lung a ibuprofenului poate duce la dezvoltarea nevritei optice.

Tulburările mintale la administrarea de AINS se pot manifesta sub formă de halucinații și confuzie (cel mai adesea atunci când se administrează indometacină, până la 1,5-4% din cazuri, acest lucru se datorează gradului ridicat de penetrare a medicamentului în sistemul nervos central). O scădere tranzitorie a acuității auzului este posibilă atunci când luați acid acetilsalicilic, indometacin, ibuprofen și medicamente din grupul pirazolonelor.

AINS au un efect teratogen. De exemplu, administrarea de acid acetilsalicilic în primul trimestru poate duce la despicarea palatului la făt (8-14 cazuri la 1000 de observații). Luarea de AINS ultimele săptămâni sarcina contribuie la inhibarea travaliului (efect tocolitic), care este asociat cu inhibarea sintezei prostaglandinei F 2a; aceasta poate duce, de asemenea, la închiderea prematură a canalului arterios la făt și la dezvoltarea hiperplaziei în vasele pulmonare.

Contraindicații pentru utilizarea AINS - intoleranță individuală, ulcer peptic al stomacului și duodenului în stadiul acut; hemoragii gastrointestinale, leucopenie, afectare severă a rinichilor, primul trimestru de sarcină, alăptare. Acidul acetilsalicilic este contraindicat copiilor sub 12 ani.

În ultimii ani, s-a demonstrat că utilizarea pe termen lung a inhibitorilor selectivi ai COX-2 poate duce la crestere semnificativa riscul de complicații cardiovasculare, și mai ales insuficiență cardiacă cronică, infarct miocardic. Din acest motiv, rofecoxib® a fost retras din înregistrare în toate țările lumii. Și în ceea ce privește alți inhibitori selectivi de COX-2, s-a format ideea că aceste medicamente nu sunt recomandate pentru utilizare la pacienții cu risc crescut de complicații cardiovasculare.

Atunci când se efectuează farmacoterapie cu AINS, este necesar să se țină cont de posibilitatea interacțiunii acestora cu alte medicamente, în special cu anticoagulante indirecte, diuretice, medicamente antihipertensive și antiinflamatoare din alte grupe. Trebuie amintit că AINS pot reduce semnificativ eficacitatea aproape tuturor medicamentelor antihipertensive. La pacientii cu ICC, utilizarea AINS poate creste frecventa decompensarilor datorate nivelarii efecte pozitive Inhibitori ECA și diuretice.

Tactici pentru alegerea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene

Efectul antiinflamator al AINS trebuie evaluat în decurs de 1-2 săptămâni. Dacă tratamentul a dus la rezultatele așteptate, se continuă până când modificările inflamatorii dispar complet.

Conform strategiilor moderne de tratament al durerii, există mai multe principii pentru prescrierea AINS.

Individualizat: doza, calea de administrare și forma de dozare sunt determinate individual (în special la copii) ținând cont de intensitatea durerii și pe baza monitorizării regulate.

„Scara”: ameliorarea durerii în trepte în timp ce urmează abordări diagnostice unificate.

Actualitatea administrării: intervalul dintre administrări este determinat de severitatea durerii și de caracteristicile farmacocinetice ale acțiunii medicamentelor și ale acestuia. forma de dozare. Este posibil să se utilizeze medicamente cu acțiune prelungită, care, dacă este necesar, pot fi suplimentate cu medicamente cu acțiune rapidă.

Adecvarea căii de administrare: se preferă administrarea orală (cea mai simplă, mai eficientă și mai puțin dureroasă).

Durerea acută sau cronică care apare frecvent este un motiv pentru utilizarea pe termen lung a AINS. Acest lucru necesită o evaluare nu numai a eficacității, ci și a siguranței lor.

Pentru a selecta AINS necesar, este necesar să se țină seama de etiologia bolii, de particularitățile mecanismului de acțiune al medicamentului, în special de capacitatea sa de a crește pragul de percepție a durerii și de a întrerupe, cel puțin temporar, conducerea impulsului dureros la nivelul maduvei spinarii.

Atunci când planificați farmacoterapie, trebuie luate în considerare următoarele.

Efectul antiinflamator al AINS depinde direct de afinitatea lor pentru COX, precum și de nivelul de aciditate al soluției medicamentului selectat, care asigură concentrarea în zona inflamației. Efectul analgezic și antipiretic se dezvoltă cu cât mai repede, cu atât pH-ul soluției de AINS este mai neutru. Astfel de medicamente pătrund mai repede în sistemul nervos central și inhibă centrii de sensibilitate la durere și termoreglare.

Cu cât timpul de înjumătățire este mai scurt, cu atât circulația enterohepatică este mai puțin pronunțată, cu atât este mai mic riscul de acumulare și interacțiuni medicamentoase nedorite și cu atât este mai sigur AINS.

Sensibilitatea pacienților la AINS, chiar și a unui grup, variază foarte mult. De exemplu, dacă ibuprofenul este ineficient pentru artrita reumatoidă, naproxenul (de asemenea, un derivat al acidului propionic) reduce durerile articulare. La pacienţii cu sindrom inflamator şi însoţitor diabetul zaharat(în care glucocorticoizii sunt contraindicați), utilizarea acidului acetilsalicilic este rațională, a cărui acțiune este însoțită de un ușor efect hipoglicemiant asociat cu o creștere a absorbției de glucoză de către țesuturi.

Derivații de pirazolonă, și în special fenilbutazona, sunt eficienți în special în spondilita anchilozantă (spondilita anchilozantă), artrita reumatoidă, eritem nodos si etc.

Deoarece multe AINS, având o pronunțată efect terapeutic, cauză număr mare efecte secundare, selecția lor trebuie făcută ținând cont de dezvoltarea efectului secundar prezis (Tabelul 25-5).

Dificultate în alegerea AINS pentru boală autoimună se datorează și faptului că au un efect simptomatic și nu afectează cursul poliartritei reumatoide și nu împiedică dezvoltarea deformării articulare.

Tabelul 25-5. Risc relativ de complicații gastrointestinale atunci când se utilizează medicamente antiinflamatoare nesteroidiene

Notă. Riscul de a dezvolta complicații la nivelul tractului gastrointestinal atunci când se utilizează placebo este luat ca 1.

Pentru un efect analgezic eficient, AINS trebuie să aibă o biodisponibilitate ridicată și stabilă, atingerea rapidă a concentrației maxime în sânge și un timp de înjumătățire scurt și stabil.

Schematic, AINS pot fi aranjate după cum urmează:

În ordinea descrescătoare a efectului antiinflamator: indometacin - diclofenac - piroxicam - ketoprofen - ibuprofen - ketorolac - lornoxicam - acid acetilsalicilic;

În ordinea descrescătoare a activității analgezice: lornoxicam - ketorolac - diclofenac - indometacin - ibuprofen - acid acetilsalicilic - ketoprofen;

Pentru riscul de acumulare și interacțiuni medicamentoase nedorite: piroxicam - meloxicam - ketorolac - ibuprofen - diclofenac - lornoxicam.

Efectul antipiretic al AINS este bine exprimat în medicamentele cu activitate antiinflamatoare atât ridicată, cât și scăzută. Alegerea lor depinde de toleranța individuală, posibilă interacțiune cu medicamentele utilizate și reacțiile adverse prezise.

Între timp, la copii, medicamentul de elecție ca medicament antipiretic este paracetamolul (acetaminofenul*), care nu este un AINS. Ibuprofenul poate fi utilizat ca antipiretic de linia a doua dacă paracetamolul este intolerant sau ineficient. Acidul acetilsalicilic și metamizolul nu trebuie prescrise copiilor sub 12 ani din cauza riscului de a dezvolta sindrom Reye și, respectiv, agranulocitoză.

La pacienţii care au Risc ridicat sângerarea sau perforația datorată ulcerelor induse de AINS, trebuie luată în considerare administrarea concomitentă de AINS și inhibitori. pompa de protoni sau un analog sintetic al prostaglandinei misoprostal*. S-a demonstrat că antagoniștii receptorilor H2 previn doar ulcerul duodenal și, prin urmare, nu sunt recomandați în scop profilactic. O alternativă la această abordare este de a prescrie inhibitori selectivi acestor pacienți.

Evaluarea eficacității antiinflamatoarelor nesteroidiene

Criteriile pentru eficacitatea AINS sunt determinate de boala pentru care sunt utilizate aceste medicamente.

Monitorizarea activității analgezice a AINS.În ciuda obiectivității existenței sale, durerea este întotdeauna subiectivă. Prin urmare, dacă pacientul, plângându-se de durere, nu face nicio încercare (fatită sau ascunsă) de a scăpa de ea, ar trebui să se îndoiască de prezența ei. Dimpotrivă, dacă un pacient suferă de durere, o demonstrează întotdeauna fie altora, fie lui însuși, sau caută să consulte un medic.

Există mai multe moduri de a evalua intensitatea durerii și eficacitatea terapiei (Tabelul 25-6).

Cele mai comune metode sunt utilizarea unei scale vizuale analogice și a unei scale de calmare a durerii.

Când se utilizează o scală vizuală analogică, pacientul notează nivelul de severitate a durerii pe o scară de 100 mm, unde „0” este lipsa durerii, „100” este durerea maximă. La monitorizarea durerii acute, nivelul durerii este determinat înainte de administrarea medicamentului și la 20 de minute după administrare. La monitorizare durere cronică Intervalul de timp pentru studierea intensității durerii este stabilit individual (în conformitate cu vizitele la medic, pacientul poate ține un jurnal).

Pentru a evalua eficacitatea ameliorării durerii, se utilizează o scală de calmare a durerii. La 20 de minute după administrarea medicamentului, pacientului i se pune întrebarea: „A scăzut intensitatea durerii dumneavoastră după administrarea medicamentului în comparație cu durerea înainte de administrarea medicamentului?” Opțiunile posibile de răspuns sunt punctate: 0 - durerea nu a scăzut deloc, 1 - a scăzut ușor, 2 - a scăzut, 3 - a scăzut foarte mult, 4 - a dispărut complet. De asemenea, este important să se evalueze momentul apariției unui efect analgezic distinct.

Tabelul 25-6. Metode de gradare a intensității sindromului durerii

Durata rigidității matinale determinată în ore din momentul trezirii.

Index articular- severitatea totală a durerii care apare ca răspuns la presiunea standard asupra articulației studiate în zona spațiului articular. Durerea la nivelul articulațiilor greu de palpat este determinată de volumul mișcărilor active și pasive (șold, coloana vertebrală) sau de compresie (articulațiile piciorului). Durerea este evaluată folosind un sistem în patru puncte:

0 - fără durere;

1 - pacientul vorbește despre durere în punctul de presiune;

2 - pacientul vorbește despre durere și tresări;

3 - pacientul încearcă să oprească impactul asupra articulației. Cont comun determinată de numărul de îmbinări în care

durere la palpare.

Indicele funcţional LI determinată cu ajutorul unui chestionar, care constă din 17 întrebări care determină posibilitatea de a îndeplini

o serie de activităţi cotidiene de bază care implică diverse grupuri articulațiilor.

De asemenea, pentru a evalua eficacitatea AINS, se utilizează indicele de umflătură - expresia numerică totală a umflăturii, care este evaluată vizual conform următoarei gradații:

0 - absent;

1 - îndoielnic sau slab exprimat;

2 - explicit;

3 - puternic.

Evaluarea umflăturii se efectuează pentru articulațiile cotului, încheieturii mâinii, metacarpofalangiene, interfalangiene proximale ale mâinilor, genunchiului și gleznelor. Circumferința articulațiilor interfalangiene proximale se calculează în total pentru stânga și mâinile drepte. Forța de prindere a mâinii este evaluată fie cu ajutorul unui dispozitiv special, fie prin strângerea unei manșete tonometru umplute cu aer la o presiune de 50 mm Hg. Pacientul efectuează trei compresii cu mâna. Se ia în considerare valoarea medie. Dacă articulațiile picioarelor sunt afectate, se folosește un test care evaluează timpul necesar pentru a parcurge un segment al traseului. Un test funcțional care evaluează gama de mișcare a articulațiilor se numește testul Keitel.

25.2. PARACETAMOL (ACETAMINOFEN*)

Mecanismul de acțiune și principalele efecte farmacodinamice

Mecanismul de acțiune analgezică și antipiretică a paracetamolului este oarecum diferit de mecanismul de acțiune al AINS. Există o presupunere că acest lucru se datorează în primul rând faptului că paracetamolul inhibă sinteza prostaglandinelor prin blocarea selectivă a COX-3 (o izoformă a COX specifică SNC) în sistemul nervos central, și anume direct în centrii hipotalamici de termoreglare și durere. În plus, paracetamolul blochează conducerea impulsurilor „durere” în sistemul nervos central. Din cauza lipsei de acțiune periferică, paracetamolul practic nu provoacă astfel de reacții medicamentoase nedorite, cum ar fi ulcere și eroziuni ale mucoasei gastrice, efect antiplachetar, bronhospasm și efect tocolitic. Tocmai pentru că în principal acțiune centrală paracetamolul nu are efect antiinflamator.

Farmacocinetica

Absorbția paracetamolului este mare: se leagă de proteinele plasmatice cu 15%; 3% din medicament este excretat nemodificat prin rinichi

forma, 80-90% sufera conjugarea cu acid glucuronic si sulfuric, rezultand formarea metabolitilor conjugati, netoxici si usor excretati de rinichi. 10-17% din paracetamol este oxidat de CYP2E1 și CYP1A2 pentru a forma N-acetilbenzochinonă imină, care la rândul său se combină cu glutationul pentru a deveni un compus inactiv excretat de rinichi. Concentrația eficientă terapeutic de paracetamol în plasma sanguină este atinsă atunci când este administrat în doză de 10-15 mg/kg. Mai puțin de 1% din medicament trece în laptele matern.

Paracetamolul este utilizat pentru tratament simptomatic sindrom de durere (severitate ușoară și moderată) de diverse origini și sindrom febril, însoțind adesea „răceli” și boli infecțioase. Paracetamolul este medicamentul de elecție pentru ameliorarea durerii și terapia antipiretică la copii.

Pentru adulți și copii cu vârsta peste 12 ani, o singură doză de paracetamol este de 500 mg, doza unică maximă este de 1 g, frecvența de administrare este de 4 ori pe zi. Doza zilnică maximă este de 4 g. La pacienții cu insuficiență hepatică și renală, intervalul dintre dozele de paracetamol trebuie crescut. Dozele zilnice maxime de paracetamol la copii sunt prezentate în tabel. 25-7 (frecvența administrării - de 4 ori pe zi).

Tabelul 25-7. Doza zilnică maximă de paracetamol la copii

Efecte secundare și contraindicații de utilizare

Datorită acțiunii centrale a paracetamolului, este practic lipsită de astfel de reacții medicamentoase nedorite precum leziuni erozive și ulcerative, sindrom hemoragic, bronhospasm și efect tocolitic. Când se utilizează paracetamol, dezvoltarea nefrotoxicității și a hematotoxicității (agranulocitoză) este puțin probabilă. În general, paracetamolul este bine tolerat și este considerat în prezent unul dintre cele mai sigure antipiretice analgezice.

Cel mai grav nedorit reacție la medicament paracetamol - hepatotoxicitate. Apare atunci când există o supradoză a acestui medicament (luând mai mult de 10 g o dată). Mecanismul acțiunii hepatotoxice a paracetamolului este asociat cu particularitățile metabolismului său. La

Creșterea dozei de paracetamol crește cantitatea de metabolit hepatotoxic N-acetilbenzochinonă imină, care, datorită deficienței de glutation rezultată, începe să se combine cu grupele nucleofile ale proteinelor hepatocitelor, ceea ce duce la necroza țesutului hepatic (Tabelul 25-). 8).

Tabelul 25-8. Simptomele intoxicației cu paracetamol

Căutarea mecanismului de acțiune hepatotoxică a paracetamolului a dus la crearea și implementarea metoda eficienta Tratamentul intoxicației cu acest medicament este utilizarea N-acetilcisteinei, care completează rezervele de glutation în ficat și în primele 10-12 ore are în majoritatea cazurilor un efect pozitiv. Riscul de hepatotoxicitate cu paracetamol crește odată cu abuzul cronic de alcool. Acest lucru se explică prin două mecanisme: pe de o parte, etanolul epuizează rezervele de glutation din ficat și, pe de altă parte, determină inducerea izoenzimei citocromului P-450 2E1.

Contraindicațiile pentru utilizarea paracetamolului sunt hipersensibilitatea la medicament, insuficiența hepatică, deficitul de glucoză-6-fosfat dehidrogenază.

Interacțiunea cu alte medicamente

Interacțiunile semnificative clinic ale paracetamolului cu alte medicamente sunt prezentate în Anexă.

25.3. MEDICAMENTE DE BAZĂ, CU ACȚIUNE LENTĂ, ANTIINFLAMATORIE

Grupul de medicamente de bază sau „modificatoare de boală” include medicamente care sunt eterogene în structura lor chimică și mecanismul de acțiune și sunt utilizate pentru a trata terapie pe termen lung artrita reumatoida si alte boli inflamatorii asociate cu leziuni

Mănânc țesut conjunctiv. În mod convențional, ele pot fi împărțite în două subgrupe.

Medicamente cu acțiune lentă cu efecte imunomodulatoare nespecifice:

Preparate de aur (aurotioprol, miocrisin*, auranofin);

D-pericilamine (penicilamină);

Derivați de chinolină (clorochină, hidroxiclorochină).

Medicamente imunotrope care ameliorează indirect modificările inflamatorii ale țesutului conjunctiv:

Imunosupresoare (ciclofosfamidă, azatioprină, metotrexat, ciclosporină);

Medicamente sulfonamide (sulfasalazină, mesalazină). Efectele farmacologice generale pe care le au aceste medicamente sunt următoarele:

Capacitatea de a inhiba dezvoltarea eroziunilor osoase și distrugerea cartilajului articular în timpul reacțiilor inflamatorii nespecifice;

Efectul predominant indirect al majorității medicamentelor asupra procesului inflamator local, mediat prin factori patogenetici ai componentei imune a inflamației;

Debut lent al efectului terapeutic cu o perioadă latentă pentru multe medicamente de cel puțin 10-12 săptămâni;

Semne continue de îmbunătățire (remisie) timp de câteva luni după întreruperea tratamentului.

Mecanismul de acțiune și principalele efecte farmacodinamice

Preparatele de aur, reducând activitatea fagocitară a monocitelor, perturbă captarea lor de antigen și eliberarea IL-1 din acestea, ceea ce duce la inhibarea proliferării limfocitelor T, o scădere a activității celulelor T-helper, suprimarea producerea de imunoglobuline de către limfocitele B, inclusiv factorul reumatoid, și formarea complexe imune.

D-penicilamina, formând un compus complex cu ioni de cupru, este capabilă să suprime activitatea celulelor T-helper și să stimuleze producția de imunoglobuline de către limfocitele B, inclusiv factor reumatoidși reduc formarea complexelor imune. Medicamentul afectează sinteza și compoziția colagenului, crescând conținutul de grupări aldehide din acesta care leagă componenta C1 a complementului și previne implicarea întregului sistem de complement în procesul patologic; crește conținutul fracției solubile în apă și inhibă sinteza colagenului fibrilar, bogat în hidroxiprolină și legături disulfurice.

Principalul mecanism al efectului terapeutic al derivaților de chinolină este un efect imunosupresor asociat cu o încălcare a metabolismului acidului nucleic. Aceasta duce la moartea celulelor. Se presupune că medicamentele perturbă procesul de clivaj macrofagelor și prezentarea autoantigenelor de către limfocitele T CD+.

Prin inhibarea eliberării IL-1 din monocite, acestea limitează eliberarea de prostaglandine E 2 și colagenază din celulele sinoviale. Eliberarea redusă de limfokine previne apariția unei clone de celule sensibilizate, activarea sistemului complementului și a T-killers. Se crede că medicamentele cu chinolină stabilizează membranele celulare și subcelulare, reduc eliberarea enzimelor lizozomale și, prin urmare, limitează sursa de deteriorare a țesuturilor. În doze terapeutice, au efecte antiinflamatorii, imunomodulatoare, precum și antimicrobiene, hipolipidemiante și hipoglicemiante semnificative clinic.

Medicamentele din al doilea subgrup (ciclofosfamidă, azatioprină și metotrexat) perturbă sinteza acizilor nucleici și a proteinelor în toate țesuturile; efectul lor este observat în țesuturile cu celule care se divid rapid (în sistem imunitar, tumori maligne, țesut hematopoietic, mucoasa gastrointestinală, gonade). Ele inhibă diviziunea limfocitelor T, transformarea lor în celule ajutătoare, supresoare și citostatice. Acest lucru duce la o scădere a cooperării limfocitelor T și B, inhibarea formării de imunoglobuline, factor reumatoid, citotoxine și complexe imune. Ciclofosfamida și azatioprina, mai pronunțat decât metotrexatul, suprimă transformarea blastică a limfocitelor, sinteza anticorpilor, inhibarea hipersensibilității cutanate întârziate și o scădere a nivelului de gamma și imunoglobuline. Metotrexatul în doze mici afectează în mod activ indicatorii imunității umorale, o serie de enzime care joacă un rol în dezvoltarea inflamației, suprimând eliberarea IL-1 de către celulele mononucleare. Trebuie remarcat faptul că efectul terapeutic al imunosupresoarelor în dozele utilizate pentru artrita reumatoidă și alte boli imunoinflamatorii nu corespunde gradului de imunosupresie. Acest lucru depinde probabil de efectul inhibitor local asupra fazei celulare. proces inflamator, iar ciclofosfamida este, de asemenea, creditată cu efect antiinflamator.

Spre deosebire de citostatice, efectul imunosupresor al ciclosporinei este asociat cu selectivitate și suprimare reversibilă producerea de IL-2 și factor de creștere a celulelor T. Medicamentul inhibă proliferarea și diferențierea limfocitelor T. Principalele celule țintă pentru ciclosporină sunt CD4+ T (limfocitele helper). Prin influenta asupra

date de laborator ciclosporina este comparabilă cu alte medicamente de bază și este eficientă în special la pacienții cu anergie cutanată, raport scăzut al limfocitelor CD4, CD8 și T în sânge periferic, cu o creștere a nivelului de celule NK (celule natural killer) și o scădere a numărului de celule care exprimă receptorii IL-2 (Tabelul 25-9).

Tabelul 25-9.Țintele cele mai probabile de acțiune ale medicamentelor antiinflamatoare

Farmacocinetica

Krizanol (o suspensie uleioasă de sare de aur, conține 33,6% aur metalic) este utilizat intramuscular, medicamentul este absorbit din mușchi destul de lent. Concentrația maximă în plasma sanguină se atinge de obicei după 4 ore.După o singură doză injecție intramusculară 50 mg (medicament solubil în apă, conține 50% aur metalic), nivelul acestuia atinge un maxim (4,0-7,0 μg/ml) într-o perioadă de 15-30 minute până la 2 ore. Preparatele de aur sunt excretate în urină (70%) și fecale (treizeci%). T1/2 în plasma sanguină este de 2 zile, iar timpul de înjumătățire este de 7 zile. După o singură administrare, nivelul de aur din serul sanguin scade rapid în primele 2 zile (până la 50%), rămâne la același nivel timp de 7-10 zile, apoi scade treptat. După injecții repetate (o dată pe săptămână), nivelul de aur din plasma sanguină crește, atingând o concentrație la starea de echilibru de 2,5-3,0 mcg/ml după 6-8 săptămâni, cu toate acestea, nu există nicio legătură între concentrația de aur în plasma și efectele sale terapeutice și secundare, iar efectul toxic se corelează cu creșterea fracției sale libere. Biodisponibilitatea preparatului oral de aur - auranofin (conține 25% aur metalic) este de 25%. Cu cotidianul lui

La administrare (6 mg/zi), concentrația de echilibru se atinge după 3 luni. Din doza luată 95% se pierde în fecale și doar 5% în urină. În plasma sanguină, sărurile de aur sunt legate în proporție de 90% de proteine ​​și sunt distribuite neuniform în organism: se acumulează cel mai activ în rinichi, glandele suprarenale și sistemul reticuloendotelial. La pacienții cu poliartrită reumatoidă, cel mai mult concentratii mari se gasesc in măduvă osoasă(26%), ficat (24%), piele (19%), oase (18%); în lichidul sinovial nivelul acestuia este de aproximativ 50% din nivelul din plasma sanguină. În articulații, aurul este localizat predominant în membrana sinovială și, datorită tropismului său special pentru monocite, se acumulează mai activ în zonele de inflamație. Pătrunde în placentă în cantități mici.

D-penicilamina, luată pe stomacul gol, este absorbită din tractul gastrointestinal cu 40-60%. Proteinele dietetice contribuie la conversia acesteia în sulfură, care este slab absorbită din intestin, astfel încât aportul alimentar reduce semnificativ biodisponibilitatea D-penicilaminei. Concentrația maximă în plasma sanguină după o singură doză este atinsă după 4 ore.În plasma sanguină, medicamentul se leagă intens de proteine, în ficat este transformat în doi metaboliți inactivi solubili în apă, excretați de rinichi (sulfură de penicilamină). şi disulfură de cisteină-penicilamină). T1/2 la persoanele cu rinichi care funcționează normal este de 2,1 ore, la pacienții cu poliartrită reumatoidă crește în medie de 3,5 ori.

Medicamentele de chinolină sunt bine absorbite din tractului digestiv. Concentratia maxima in sange se atinge in medie dupa 2 ore.Cu nemodificat doza zilnica nivelul lor în sânge crește treptat, timpul pentru a atinge concentrația de echilibru în plasma sanguină variază de la 7-10 zile la 2-5 săptămâni. Clorochina din plasma sanguină se leagă de albumină în proporție de 55%. Datorită legăturii cu acizii nucleici, concentrația acestuia în țesuturi este mult mai mare decât în ​​plasma sanguină. Conținutul său în ficat, rinichi, plămâni, leucocite este de 400-700 de ori mai mare, în țesutul cerebral de 30 de ori mai mare decât în ​​plasma sanguină. Cea mai mare parte a medicamentului este excretată nemodificat în urină, o parte mai mică (aproximativ 1/3) este biotransformată în ficat. Timpul de înjumătățire al clorochinei variază de la 3,5 la 12 zile. Când urina devine acidă, rata de excreție a clorochinei crește, iar când urina devine alcalinizată, scade. După oprirea utilizării, clorochina dispare încet din organism, rămânând în locurile de depunere timp de 1-2 luni; după o utilizare prelungită, conținutul său în urină este detectat timp de câțiva ani. Medicamentul pătrunde cu ușurință în placentă, acumulându-se intens în epiteliul pigmentar retinian al fătului și, de asemenea, legându-se de ADN, inhibând sinteza proteinelor în țesuturile fetale.

Ciclofosfamida este bine absorbită din tractul gastrointestinal, concentrația sa maximă în sânge este atinsă după 1 oră, legătura cu proteinele este minimă. În absența disfuncției hepatice și renale, până la 88% din medicamentul din sânge și ficat este biotransformat în metaboliți activi, dintre care aldofosfamida este cea mai activă. Se poate acumula în rinichi, ficat și splină. Ciclofosfamida sub formă nemodificată (20% din doza administrată) și sub formă de metaboliți activi și inactivi este excretată din organism prin urină. T 1/2 este de 7 ore. Dacă funcția renală este afectată, este posibilă o creștere a tuturor efectelor, inclusiv toxice.

Azatioprina este bine absorbită din tractul gastrointestinal, transformându-se în organism (în țesutul limfoid mai activ decât în ​​altele) în metabolitul activ 6-mercaptopurină, al cărui T1/2 din sânge este de 90 de minute. Dispariția rapidă a azatioprinei din plasma sanguină se datorează absorbției sale active de către țesuturi și biotransformării ulterioare. T1/2 de azatioprină este de 24 de ore; nu pătrunde în BHE. Este excretat în urină atât nemodificat, cât și sub formă de metaboliți - produse S-metilate și acid 6-tiouric, formați sub influența xantinoxidazei și provocând dezvoltarea hiperuricemiei și hiperuricuriei. Blocarea xantin oxidazei de către alopurinol încetinește conversia 6-mercaptopurinei, reducând formarea acidului uric și crescând eficacitatea și toxicitatea medicamentului.

Metotrexatul este absorbit 25-100% din tractul gastrointestinal (în medie 60-70%); absorbția nu se modifică odată cu creșterea dozei. Metotrexatul este parțial metabolizat de flora intestinală, biodisponibilitatea variază foarte mult (28-94%). Concentrația maximă este atinsă după 2-4 ore.Mâncatul crește timpul de absorbție cu mai mult de 30 de minute, fără a afecta nivelul de absorbție și biodisponibilitate. Metotrexatul se leagă de proteinele plasmatice cu 50-90%, practic nu pătrunde în BHE, biotransformarea lui în ficat este de 35% atunci când este administrat oral și nu depășește 6% când este administrat intravenos. Medicamentul este eliminat prin filtrare glomerulară și secreție tubulară; aproximativ 10% din metotrexatul care intră în organism este excretat în bilă. T1/2 este de 2-6 ore, cu toate acestea, metaboliții săi poliglutamați sunt detectați intracelular timp de cel puțin 7 zile după o singură doză, iar 10% (cu funcție renală normală) este reținut în organism, rămânând în principal în ficat (câteva luni). ) și rinichi ( câte săptămâni).

În cazul ciclosporinei, datorită variabilității absorbției, biodisponibilitatea variază foarte mult, variind de la 10-57%. Maxi-

Concentrația minimă în sânge este atinsă după 2-4 ore.Peste 90% din medicament este legat de proteinele din sânge. Este distribuit inegal între elementele celulare individuale și plasmă: în limfocite - 4-9%, în granulocite - 5-12%, în eritrocite - 41-58% și în plasmă - 33-47%. Aproximativ 99% din ciclosporină este biotransformată în ficat. Excretat sub formă de metaboliți, principala cale de eliminare este tractul gastrointestinal, nu mai mult de 6% este excretat în urină și 0,1% nemodificat. Timpul de înjumătățire este de 10-27 (în medie 19) ore. Concentrare minima ciclosporina din sânge, la care se observă un efect terapeutic, este de 100 ng/l, optim este de 200 ng/l, iar concentrația nefrotoxică este de 250 ng/l.

Indicații de utilizare și regim de dozare

Medicamentele din acest grup sunt utilizate pentru o serie de boli inflamatorii imunopatologice. Boli și sindroame cu care se poate obține îmbunătățirea clinică medicamente de bază, sunt prezentate în tabel. 25-13.

Dozele de medicamente și regimul de dozare sunt prezentate în tabel. 25-10 și 25-11.

Tabelul 25-10. Dozele de medicamente antiinflamatoare de bază și regimul lor de dozare

Sfârșitul mesei. 25-10

Tabelul 25-11. Caracteristicile medicamentelor utilizate pentru terapia imunosupresoare

*Numai ca terapie de șoc intravenos.

Tratamentul cu preparate cu aur se numește crizoterapie sau auroterapie. Primele semne de ameliorare se observă uneori după 3-4 luni de crizoterapie continuă. Crizanol se prescrie începând cu una sau mai multe injecții test în doze mici (0,5-1,0 ml suspensie 5%) cu un interval de 7 zile și apoi trecând la administrarea săptămânală a 2 ml soluție 5% timp de 7-8 luni. Rezultatul tratamentului este cel mai adesea evaluat după 6 luni de la începerea utilizării. Semne inițiale ameliorările pot apărea după 6-7 săptămâni, iar uneori numai după 3-4 luni. Când efectul este atins și tolerabilitate bună, intervalele sunt apoi crescute la 2 săptămâni, iar după 3-4 luni, dacă semnele de remisiune persistă, la 3 săptămâni (terapie de întreținere, efectuată aproape pe viață). Când apar primele semne de exacerbare, este necesar să se revină la injecții mai frecvente ale medicamentului. Myocrisin* se folosește în mod similar: doza de test - 20 mg, doza terapeutică - 50 mg. Dacă nu există efect în decurs de 4 luni, se recomandă creșterea dozei la 100 mg; dacă nu există efect în următoarele câteva săptămâni, tratamentul cu miocrisin* este întrerupt. Auranofin 6 mg pe zi, împărțit în 2 doze, este utilizat pentru aceeași perioadă lungă de timp. Unii pacienți trebuie să crească doza la 9 mg/zi (dacă este ineficientă în 4 luni), alții - doar la o doză de 3 mg/zi, doza este limitată de reacții adverse. Date anamnestice complete despre alergii la medicamente, boli de piele și rinichi, un test de sânge detaliat, profil biochimic și analiză de urină. studiate înainte de începerea crizoterapiei, reduc riscul de reacții adverse. În viitor, la fiecare 1-3 săptămâni este necesar să se repete testele clinice de sânge (cu determinarea numărului de trombocite) și testele generale de urină. Când proteinuria depășește 0,1 g/l, preparatele cu aur sunt întrerupte temporar, deși nivelurile mai mari de proteinurie se rezolvă uneori fără întreruperea terapiei.

D-penicilamina pentru tratamentul artritei reumatoide se prescrie in doza initiala de 300 mg/zi. Dacă nu există efect în decurs de 16 săptămâni, doza este crescută lunar cu 150 mg/zi, ajungând la 450-600 mg/zi. Medicamentul este prescris pe stomacul gol cu ​​1 oră înainte sau 2 ore după masă și nu mai devreme de 1 oră după administrarea oricăror alte medicamente. Este posibil un regim intermitent (de 3 ori pe săptămână), care poate reduce frecvența reacțiilor adverse, menținând în același timp eficacitatea clinică. Îmbunătățirea clinică și de laborator apare după 1,5-3 luni, mai rar în etapele anterioare ale terapiei, un efect terapeutic clar se realizează după 5-6 luni, iar îmbunătățirea radiologică - nu mai devreme de 2 ani. Dacă nu există efect în decurs de 4-5 luni, medicamentul trebuie întrerupt. Adesea, în timpul tratamentului, se observă o exacerbare, uneori se termină cu remisie spontană, iar în alte cazuri necesită o creștere a dozei sau o tranziție la o doză zilnică dublă. Când luați D-penicilamină, se poate dezvolta „ineficacitate secundară”: efectul clinic obținut inițial este înlocuit de o exacerbare persistentă a procesului reumatoid, în ciuda terapiei în curs. În timpul tratamentului, pe lângă observarea clinică atentă, este necesar să se examineze sângele periferic (inclusiv numărul de trombocite) la fiecare 2 săptămâni în primele 6 luni și apoi o dată pe lună. Testele hepatice se efectuează o dată la 6 luni.

Efectul terapeutic al derivaților de chinolină se dezvoltă lent: primele sale semne sunt observate nu mai devreme de 6-8 săptămâni de la începerea terapiei (pentru reumatism mai devreme - după 10-30 de zile, iar pentru artrita reumatoidă, lupus eritematos subacut și cronic - numai după 10-12 săptămâni). Efectul maxim se dezvoltă uneori numai după 6-10 luni de terapie continuă. Doza zilnică uzuală este de 250 mg (4 mg/kg) de clorochină și 400 mg (6,5 mg/kg) de hidroxiclorochină. În caz de toleranță slabă sau când se obține efectul, doza este redusă de 2 ori. Dozele mici recomandate (nu mai mult de 300 mg de clorochină și 500 mg de hidroxiclorochină), deși sunt la fel de eficiente ca dozele mari, ajută la evitarea complicatii severe. În timpul tratamentului, este necesară reexaminarea hemogramei; înainte de începerea tratamentului și apoi la fiecare 3 luni, trebuie efectuată monitorizarea oftalmologică cu examinarea fundului de ochi și a câmpurilor vizuale și interogarea atentă cu privire la tulburările vizuale.

Ciclofosfamida se prescrie pe cale orală după masă, în doză zilnică de 1-2 până la 2,5-3 mg/kg în 2 prize divizate și se administrează intravenos. doze mari bolus după o schemă intermitentă - 5000-1000 mg/m2. Uneori tratamentul începe cu jumătate din doză. Cu ambele scheme, nivelul leucocitelor nu trebuie să scadă cu mai puțin de 4000 pe 1 mm 2. La începutul tratamentului, trebuie efectuată o hemoleucogramă completă, număr de trombocite și sediment urinar.

la fiecare 7-14 zile, iar când se obține un efect clinic și se stabilizează doza - la fiecare 2-3 luni. Tratamentul cu azatioprină începe cu o doză zilnică de probă de 25-50 mg în prima săptămână, apoi crescând-o cu 0,5 mg/kg la fiecare 4-8 săptămâni, aducând-o la doza optimă de 1-3 mg/kg în 2-3. doze. Medicamentul este prescris pe cale orală după mese. Efectul său clinic se dezvoltă nu mai devreme de 5-12 luni de la începutul terapiei. La începutul tratamentului se efectuează monitorizarea de laborator (test clinic de sânge cu număr de trombocite) la fiecare 2 săptămâni, iar când doza este stabilizată - o dată la 6-8 săptămâni. Metotrexatul poate fi utilizat pe cale orală, intramusculară și intravenoasă. Ca agent de bază, medicamentul este utilizat cel mai adesea la o doză de 7,5 mg/săptămână; atunci când este administrată pe cale orală, această doză se împarte în 3 doze la fiecare 12 ore (pentru a îmbunătăți tolerabilitatea). Acțiunea sa se dezvoltă foarte repede, efectul inițial apare după 4-8 săptămâni, iar maximul - până în luna a 6-a. În absența unui efect clinic, după 4-8 săptămâni și medicamentul este bine tolerat, doza acestuia este crescută cu 2,5 mg/săptămână, dar nu mai mult de 25 mg (prevenind dezvoltarea reacțiilor toxice și deteriorarea absorbției). La o doză de întreținere de 1/3 - 1/2 din doza terapeutică, metotrexatul poate fi prescris cu derivați de chinolină și indometacin. Metotrexatul parenteral se administrează în cazul dezvoltării reacțiilor toxice din tractul gastrointestinal sau în caz de ineficacitate (doză insuficientă sau absorbție scăzută din tractul gastrointestinal). Soluțiile pentru administrare parenterală se prepară imediat înainte de administrare. După întreruperea tratamentului cu metotrexat, de regulă, se dezvoltă o exacerbare între a 3-a și a 4-a săptămână. În timpul tratamentului, compoziția sângelui periferic este monitorizată la fiecare 3-4 săptămâni, iar testele hepatice sunt monitorizate la fiecare 6-8 săptămâni. Dozele de ciclosporină utilizate variază foarte mult - de la 1,5 la 7,5 mg/kg/zi, însă, depășirea valorii de 5,0 mg/kg/zi nu este recomandabilă, întrucât, pornind de la nivelul de 5,5 mg/kg/zi, frecvența a complicaţiilor creşte. Înainte de începerea tratamentului, se efectuează o examinare clinică și de laborator detaliată (determinarea nivelului de bilirubină și a activității enzimelor hepatice, concentrația de potasiu, magneziu, acid uric în serul sanguin, profilul lipidic, analiza generală a urinei). În timpul tratamentului se monitorizează tensiunea arterială și nivelul creatininei serice: dacă crește cu 30%, doza pentru o lună se reduce cu 0,5-1,0 mg/kg/zi; dacă nivelul creatininei se normalizează, tratamentul se continuă, iar dacă este absent, este oprit.

Efecte secundare și contraindicații de utilizare

Medicamentele de bază au multe efecte secundare, inclusiv severe. Atunci când le prescrieți, este necesar să comparați schimbările pozitive așteptate cu eventualele modificări nedorite.

reactiile noastre. Pacientul trebuie informat despre simptomele clinice cărora trebuie să le acorde atenție și care trebuie raportate medicului.

Efectele secundare și complicațiile la prescrierea preparatelor de aur sunt observate la 11-50% dintre pacienți. Cel mai comun - piele iritata, dermatită, urticarie (uneori în combinație cu stomatită și conjunctivită necesită întreruperea tratamentului în asociere cu prescripție medicală antihistaminice). Pentru dermatita severă și febră, la tratament se adaugă unithiol* și glucocorticoizi.

Proteinuria este adesea observată. Dacă pierderea de proteine ​​depășește 1 g/zi, medicamentul este întrerupt din cauza riscului de a dezvolta sindrom nefrotic, hematurie și insuficiență renală.

Complicațiile hematologice sunt relativ rare, dar necesită o vigilență deosebită. Trombocitopenia necesită întreruperea medicamentului, tratamentul cu glucocorticoizi și compuși chelatori. Pancitopenia și anemia aplastică sunt posibile; aceasta din urma poate duce si la rezultat fatal(este necesara intreruperea medicamentului).

Administrarea parenterală a miocrizinei este complicată de dezvoltarea unei reacții de nitriți (reacție vasomotorie cu scăderea tensiunii arteriale) - pacientului i se recomandă să se întindă timp de 0,5-1 oră după injectare.

Unele reacții adverse sunt rar observate: enterocolită cu diaree, greață, febră, vărsături, dureri abdominale după întreruperea medicamentului (în acest caz, se prescriu glucocorticoizi), icter colestatic, pancreatită, polineuropatie, encefalopatie, irită (ulcere corneene), stomatită. , infiltrație pulmonară (plămân „de aur”). În astfel de cazuri, retragerea medicamentului este suficientă pentru a oferi o ușurare.

Posibile distorsiuni ale gustului, greață, diaree, mialgii, megifonexie, eozinofilie, depozite de aur în cornee și cristalin. Aceste manifestări necesită supraveghere medicală.

Efectele secundare la utilizarea D-penicilaminei sunt observate în 20-25% din cazuri. Cel mai adesea acestea sunt tulburări hematopoietice, dintre care cele mai severe sunt leucopenia (<3000/мм 2), тромбоцитопения (<100 000/мм 2), апластическая анемия (необходима отмена препарата). Возможно развитие аутоиммунных синдромов: миастении, пузырчатки, синдрома, напоминающего системную красную волчанку, синдрома Гудпасчера, полимиозита, тиреоидита. После отмены препарата при необходимости назначают глюкокортикоиды, иммунодепрессанты.

Complicațiile rare includ alveolita fibrozată, afectarea rinichilor cu proteinurie mai mare de 2 g/zi și sindromul nefrotic. Aceste condiții necesită întreruperea medicamentului.

Este necesar să se acorde atenție unor complicații cum ar fi scăderea sensibilității la gust, dermatită, stomatită, greață, pierderea

apetit. Frecvența și severitatea reacțiilor adverse la D-penicilamină depind atât de medicament în sine, cât și de boala de bază.

Când se prescriu medicamente cu chinolină, efectele secundare se dezvoltă rar și practic nu necesită întreruperea acestora din urmă.

Cele mai frecvente efecte secundare sunt asociate cu o scădere a secreției gastrice (greață, pierderea poftei de mâncare, diaree, flatulență), cu dezvoltarea amețelii, insomniei, durerilor de cap, vestibulopatiei și pierderea auzului.

Foarte rar se dezvoltă miopatie sau cardiomiopatie (scăzută T, ST pe electrocardiogramă, tulburări de conducere și ritm), psihoză toxică, convulsii. Aceste reacții adverse dispar după întreruperea tratamentului și/sau a terapiei simptomatice.

Complicațiile rare includ leucopenie, trombocitopenie, anemie hemolitică și leziuni ale pielii sub formă de urticarie, erupții cutanate lichenoide și maculopapulare și extrem de rar - sindromul Lyell. Cel mai adesea, acest lucru necesită întreruperea medicamentului.

Cea mai periculoasă complicație este retinopatia toxică, care se manifestă ca o îngustare a câmpurilor vizuale periferice, un scotom central și mai târziu - deteriorarea vederii. Întreruperea medicamentului, de regulă, duce la regresia acestora.

Efectele secundare rare includ fotosensibilitatea, pigmentarea afectată a pielii și a părului și infiltrarea corneei. Aceste manifestări sunt reversibile și necesită observație.

Imunosupresoarele au efecte secundare comune caracteristice oricărui medicament din acest grup (vezi Tabelul 25-11), în același timp, fiecare dintre ele are propriile caracteristici.

Frecvența efectelor secundare ale ciclofosfamidei depinde de durata utilizării și de caracteristicile individuale ale corpului. Cea mai periculoasă complicație este cistita hemoragică, care are ca rezultat fibroză și uneori cancer de vezică urinară. Această complicație este observată în 10% din cazuri. Necesită întreruperea administrării medicamentului chiar și cu simptome de diaree. Alopecia, modificările distrofice ale părului și unghiilor (reversibile) sunt observate în principal cu utilizarea ciclofosfamidei.

Pentru toate medicamentele, este posibilă dezvoltarea trombocitopeniei, leucopeniei și pancitopeniei, care, cu excepția azatioprinei, se dezvoltă lent și regresează după întreruperea tratamentului.

Complicațiile toxice sub formă de fibroză pulmonară interstițială sunt posibile atunci când se administrează ciclofosfamidă și metotrexat. Acesta din urmă provoacă o complicație atât de rară precum ciroza hepatică. Sunt extrem de rare pentru azatioprină și necesită sevraj și terapie simptomatică.

Cele mai frecvente complicații pentru acest grup sunt tulburările gastro-intestinale: greață, vărsături, anorexie, diaree, dureri abdominale. ei

au un efect dependent de doză și apar cel mai adesea atunci când se administrează azatioprină. De asemenea, poate provoca hiperurecemie, necesitând ajustarea dozei și administrarea de alopurinol.

Metotrexatul este mai bine tolerat decât alte medicamente de bază, deși incidența reacțiilor adverse ajunge la 50%. Pe lângă efectele secundare de mai sus, sunt posibile pierderi de memorie, stomatită, dermatită, stare de rău, oboseală, ceea ce necesită ajustarea dozei sau întreruperea tratamentului.

Ciclosporina are mai puține efecte secundare imediate și pe termen lung decât alte imunosupresoare. Posibilă dezvoltare a hipertensiunii arteriale, azotemie tranzitorie cu efect dependent de doză; hipertricoză, parestezie, tremor, hiperbilirubinemie moderată și fermentemie. Cel mai adesea apar la începutul tratamentului și dispar de la sine; Numai în caz de complicații persistente, medicamentul trebuie întrerupt.

În general, apariția reacțiilor nedorite poate depăși semnificativ efectul terapeutic cu dezvoltare lentă al imunosupresoarelor. Acest lucru trebuie luat în considerare atunci când alegeți un medicament de bază. Complicațiile comune ale acestora sunt prezentate în tabel. 25-12.

Tabelul 25-12. Efectele secundare ale imunosupresoarelor

„0” - nedescris, „+” - descris, „++” - descris relativ des, „?” - nu există date disponibile, „(+)” - interpretarea clinică nu este cunoscută.

Toate medicamentele, cu excepția medicamentelor cu chinolină, sunt contraindicate în bolile infecțioase acute și, de asemenea, nu sunt prescrise în timpul sarcinii (cu excepția medicamentelor sulfonamide). Preparatele de aur, D-penicilamina si citostaticele sunt contraindicate pentru diverse afectiuni hematopoietice; levamisol - cu antecedente de agranulocitoză indusă de medicamente și chinolină - cu citopenii severe,

nu are legătură cu boala de bază care este tratată cu aceste medicamente. Leziunile renale difuze și insuficiența renală cronică sunt o contraindicație pentru utilizarea medicamentelor cu aur, chinolină, D-penicilamină, metotrexat și ciclosporină; cu insuficiență renală cronică, doza de ciclofosfamidă este redusă. Pentru leziunile parenchimului hepatic, aurul, chinolina și medicamentele citostatice nu sunt prescrise; ciclosporina este prescrisă cu prudență. În plus, contraindicațiile pentru utilizarea preparatelor de aur sunt diabetul zaharat, defectele cardiace decompensate, tuberculoza miliară, procesele fibro-cavernoase în plămâni, cașexia; contraindicații relative - reacții alergice severe în trecut (prescripți medicamentul cu precauție), seronegativitate pentru factorul reumatoid (în acest caz este aproape întotdeauna prost tolerat). D-penicilamina nu este prescrisă pentru astmul bronșic; A se folosi cu prudență în caz de intoleranță la penicilină, la vârsta înaintată și senilă. Contraindicațiile pentru prescrierea sulfonamidelor sunt hipersensibilitatea nu numai la sulfonamide, ci și la salicilați, iar sulfonamidele și chinolinele nu sunt prescrise pentru porfirie, deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază. Derivații de chinolină sunt contraindicați în cazurile de afectare severă a mușchiului inimii, în special cele combinate cu tulburări de conducere, boli ale retinei și psihoze. Ciclofosfamida nu este prescrisă pentru boli de inimă severe, în stadiile terminale ale bolii sau pentru cașexie. Ulcerele gastroduodenale sunt o contraindicație relativă la utilizarea metotrexatului. Ciclosporina este contraindicată în hipertensiunea arterială necontrolată, neoplasmele maligne (în psoriazis, poate fi utilizată pentru bolile maligne de piele). Un istoric de reacții toxic-alergice la orice sulfonamide este o contraindicație pentru utilizarea sulfasalazinei.

Alegerea medicamentelor

În ceea ce privește eficacitatea terapeutică, pe primul loc îl ocupă preparatele de aur și imunosupresoarele, totuși, oncogenitatea potențială și citotoxicitatea acestora din urmă obligă în unele cazuri să le trateze ca agenți de rezervă; Urmează sulfonamidele și D-penicilamina, care este mai puțin tolerabilă. Terapia de bază este mai bine tolerată de pacienții cu poliartrită reumatoidă seropozitivă cu factor reumatoid.

Tabelul 25-13. Indicații pentru prescrierea diferențiată a antiinflamatoarelor de bază

D-penicilamina este ineficientă în forma centrală de spondilită anchilozantă și alte spondiloartropatii HLA-B27-negative.

Principala indicație pentru utilizarea sărurilor de aur este artrita reumatoidă rapid progresivă cu dezvoltarea precoce a eroziunilor osoase,

forma articulară a bolii cu semne de sinovită activă, precum și forma articular-viscerală cu noduli reumatoizi, sindroamele Felty și Sjogren. Eficacitatea sărurilor de aur se manifestă prin regresia sinovitei și a manifestărilor viscerale, inclusiv nodulii reumatoizi.

Există dovezi ale eficienței sărurilor de aur în artrita reumatoidă juvenilă, artrita psoriazică, iar observațiile individuale indică eficacitatea în forma discoidă a lupusului eritematos (auranofin).

La pacienții care o tolerează bine, rata de ameliorare sau remisiune ajunge la 70%.

D-penicilamina este utilizată în principal pentru artrita reumatoidă activă, inclusiv la pacienții rezistenți la tratamentul cu preparate cu aur; Indicațiile suplimentare includ prezența unui titru ridicat de factor reumatoid, noduli reumatoizi, sindromul Felty și boala pulmonară reumatoidă. În ceea ce privește frecvența îmbunătățirii, severitatea și durata acesteia, în special remisiunea, D-penicilamina este inferioară preparatelor de aur. Medicamentul este ineficient la 25-30% dintre pacienți, în special, cu haplotip HLA-B27. D-penicilamina este considerată componenta principală în terapia complexă a sclerodermiei sistemice; a fost demonstrată eficacitatea sa în tratamentul cirozei biliare, reumatismului palindromic și artritei juvenile.

Indicația pentru utilizarea medicamentelor cu chinolină este prezența unui proces inflamator imunitar cronic într-o serie de boli reumatice, în special în timpul remisiunii pentru a preveni recăderile. Sunt eficiente pentru lupusul eritematos discoid, fasciita eozinofilă, dermatomizita juvenilă, reumatismul palindromic și unele forme de spondiloartropatie seronegativă. În poliartrita reumatoidă, este utilizat ca monoterapie pentru cazurile ușoare, precum și în perioada de remisiune atinsă. Medicamentele de chinolină sunt utilizate cu succes în terapia complexă cu alte medicamente de bază: citostatice, medicamente cu aur.

Imunosupresoarele (ciclofosfamidă, azatioprină, metotrexat) sunt indicate pentru formele severe și cu evoluție rapidă de boli reumatice cu activitate ridicată, precum și pentru eficacitatea insuficientă a terapiei anterioare cu steroizi: poliartrita reumatoidă, sindromul Felty și Still, leziuni sistemice ale țesutului conjunctiv (lupus eritematos sistemic). , dermatopolimiozită, sclerodermie sistemică, vasculită sistemică: granulomatoza Wegener, periarterita nodoasă, boala Takayasu, Sindromul cardiac

Zha-Strauss, boala Harton, vasculită hemoragică cu afectare a rinichilor, boala Behçet, sindromul Goodpasture).

Imunosupresoarele au un efect de economisire a steroizilor, ceea ce face posibilă reducerea dozei de glucocorticoizi și a severității efectelor secundare ale acestora.

Există unele particularități în prescrierea medicamentelor din acest grup: ciclofosfamida este medicamentul de alegere pentru vasculita sistemică, vasculita reumatoidă, afectarea lupusului la nivelul sistemului nervos central și rinichilor; metotrexat - pentru artrita reumatoida, spondiloartrita seronegativa, artropatia psoriazica, spondilita anchilozanta; Azatioprina este cea mai eficientă pentru manifestările cutanate ale lupusului eritematos sistemic și glomerulonefritei lupice. Este posibil să se prescrie secvențial citostatice: ciclofosfamidă cu transfer ulterior la azatioprină atunci când activitatea procesului scade și pentru a obține stabilizarea, precum și pentru a reduce severitatea efectelor secundare de la ciclofosfamidă.

Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS, AINS) sunt medicamente care au efecte analgezice, antipiretice și antiinflamatoare.

Mecanismul acțiunii lor se bazează pe blocarea anumitor enzime (COX, ciclooxigenază), ele sunt responsabile de producerea de prostaglandine - substanțe chimice care favorizează inflamația, febra, durerea.

Cuvântul „nesteroidian”, care este conținut în numele grupului de medicamente, subliniază faptul că medicamentele din acest grup nu sunt analogi sintetici ai hormonilor steroizi - medicamente puternice antiinflamatoare hormonale.

Cei mai cunoscuți reprezentanți ai AINS: aspirina, ibuprofenul, diclofenacul.

Cum funcționează AINS?

În timp ce analgezicele combate direct durerea, AINS reduc ambele simptome cele mai neplăcute ale bolii: durerea și inflamația. Majoritatea medicamentelor din acest grup sunt inhibitori neselectivi ai enzimei ciclooxigenazei, suprimând acțiunea ambelor izoforme (soiuri) - COX-1 și COX-2.

Ciclooxigenaza este responsabilă pentru producerea de prostaglandine și tromboxan din acidul arahidonic, care la rândul său este obținut din fosfolipidele membranei celulare de către enzima fosfolipaza A2. Prostaglandinele, printre alte funcții, sunt mediatori și regulatori în dezvoltarea inflamației. Acest mecanism a fost descoperit de John Wayne, care ulterior a primit Premiul Nobel pentru descoperirea sa.

Când sunt prescrise aceste medicamente?

De obicei, AINS sunt utilizate pentru a trata inflamația acută sau cronică însoțită de durere. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene au câștigat o popularitate deosebită pentru tratamentul articulațiilor.

Să enumerăm bolile în care aceste medicamente sunt prescrise:

• (dureri menstruale);
• dureri osoase cauzate de metastaze;
• durere postoperatorie;
• febră (creșterea temperaturii corpului);
• obstructie intestinala;
• colică renală;
• durere moderată din cauza inflamației sau leziunii țesuturilor moi;
• dureri lombare;
• durere când

Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS, AINS) sunt un grup de medicamente a căror acțiune vizează tratamentul simptomatic (calmarea durerii, ameliorarea inflamației și reducerea temperaturii) în bolile acute și cronice. Acțiunea lor se bazează pe reducerea producției de enzime speciale numite ciclooxigenază, care declanșează un mecanism de reacție la procesele patologice din organism, cum ar fi durerea, febra, inflamația.

Medicamentele din acest grup sunt utilizate pe scară largă în întreaga lume. Popularitatea lor este asigurată de o bună eficiență pe fondul unei siguranțe suficiente și al toxicității scăzute.

Cei mai cunoscuți reprezentanți ai grupului AINS pentru majoritatea dintre noi sunt aspirina (), ibuprofenul, analginul și naproxenul, disponibile în farmaciile din majoritatea țărilor lumii. Paracetamolul (acetaminofenul) nu este un AINS, deoarece are activitate antiinflamatoare relativ slabă. Acționează împotriva durerii și a febrei după același principiu (blocarea COX-2), dar în principal doar la nivelul sistemului nervos central, aproape fără a afecta restul corpului.

Durerea, inflamația și febra sunt afecțiuni patologice frecvente care însoțesc multe boli. Dacă luăm în considerare evoluția patologică la nivel molecular, putem observa că organismul „forțează” țesuturile afectate să producă substanțe biologic active - prostaglandine, care, acționând asupra vaselor de sânge și a fibrelor nervoase, provoacă umflare locală, roșeață și durere.

În plus, aceste substanțe asemănătoare hormonilor, ajungând în cortexul cerebral, afectează centrul responsabil de termoreglare. Astfel, sunt transmise impulsuri despre prezența unui proces inflamator în țesuturi sau organe, astfel încât apare o reacție corespunzătoare sub formă de febră.

Un grup de enzime numite ciclooxigenaze (COX) sunt responsabile pentru declanșarea mecanismului de apariție a acestor prostaglandine. . Principalul efect al medicamentelor nesteroidiene este de a bloca aceste enzime, ceea ce, la rândul său, duce la inhibarea producției de prostaglandine, care cresc sensibilitatea receptorilor nociceptivi responsabili de durere. În consecință, senzațiile dureroase care aduc unei persoane suferință și senzațiile neplăcute sunt ameliorate.

Tipuri după mecanismul de acțiune

AINS sunt clasificate în funcție de structura lor chimică sau mecanismul de acțiune. Medicamentele cunoscute de mult timp din acest grup au fost împărțite în tipuri în funcție de structura lor chimică sau de origine, deoarece în acel moment mecanismul lor de acțiune era încă necunoscut. AINS moderne, dimpotrivă, sunt de obicei clasificate în funcție de principiul de acțiune - în funcție de tipul de enzime asupra cărora acționează.

Există trei tipuri de enzime ciclooxigenaze - COX-1, COX-2 și controversatul COX-3. În același timp, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, în funcție de tip, afectează principalele două dintre ele. Pe baza acestui fapt, AINS sunt împărțite în grupuri:

• inhibitori neselectivi (blocante) ai COX-1 și COX-2– acționează asupra ambelor tipuri de enzime simultan. Aceste medicamente blochează enzimele COX-1, care, spre deosebire de COX-2, sunt prezente în mod constant în corpul nostru, îndeplinind diverse funcții importante. Prin urmare, expunerea la acestea poate fi însoțită de diferite efecte secundare, iar un efect negativ deosebit este asupra tractului gastrointestinal. Aceasta include majoritatea AINS clasice.
• inhibitori selectivi ai COX-2. Acest grup afectează numai enzimele care apar în prezența anumitor procese patologice, cum ar fi inflamația. Luarea unor astfel de medicamente este considerată mai sigură și de preferat. Nu au un efect atât de negativ asupra tractului gastrointestinal, dar în același timp sarcina asupra sistemului cardiovascular este mai mare (pot crește tensiunea arterială).
• AINS selectivi inhibitori COX-1. Acest grup este mic, deoarece aproape toate medicamentele care afectează COX-1 afectează și COX-2 în grade diferite. Un exemplu este acidul acetilsalicilic în doză mică.

În plus, există enzime COX-3 controversate, a căror prezență a fost confirmată doar la animale și sunt, de asemenea, uneori clasificate ca COX-1. Se crede că producția lor este ușor încetinită de paracetamol.

Pe lângă reducerea febrei și eliminarea durerii, AINS sunt recomandate pentru vâscozitatea sângelui. Medicamentele cresc partea lichidă (plasma) și reduc elementele formate, inclusiv lipidele care formează plăci de colesterol. Datorită acestor proprietăți, AINS sunt prescrise pentru multe boli ale inimii și vaselor de sânge.

Lista AINS

AINS de bază neselective

Derivați acizi:

• acid acetilsalicilic (aspirina, diflunisal, salasat);
• acid arilpropionic (ibuprofen, flurbiprofen, naproxen, ketoprofen, acid tiaprofenic);
• acid arilacetic (diclofenac, fenclofenac, fentiazac);
• heteroarilacetic (ketorolac, amtolmetină);
• acid indol/inden acetic (indometacin, sulindac);
• acid antranilic (acid flufenamic, acid mefenamic);
• acid enolic, în special oxicam (piroxicam, tenoxicam, meloxicam, lornoxicam);
• acid metansulfonic (analgină).

Acidul acetilsalicilic (aspirina) este primul AINS cunoscut, descoperit în 1897 (toate celelalte au apărut după anii 1950). În plus, acesta este singurul medicament care poate inhiba ireversibil COX-1 și este, de asemenea, indicat pentru a opri agregarea trombocitelor. Astfel de proprietăți îl fac util în tratamentul trombozei arteriale și pentru prevenirea complicațiilor cardiovasculare.

Inhibitori selectivi ai COX-2

• rofecoxib (Denebol, Vioxx întrerupt în 2007)
• lumiracoxib (Prexige)
• parecoxib (Dynastat)
• etoricoxib (Arcosia)
• celecoxib (Celebrex).

Principalele indicații, contraindicații și efecte secundare

Astăzi, lista AINS este în continuă extindere și pe rafturile farmaciilor sosesc în mod regulat medicamente de nouă generație care pot scădea simultan temperatura, ameliorează inflamația și durerea într-o perioadă scurtă de timp. Datorită efectului său blând și blând, dezvoltarea consecințelor negative sub formă de reacții alergice, precum și deteriorarea tractului gastrointestinal și a sistemului urinar este minimizată.

Masa. Antiinflamatoare nesteroidiene - indicații

Proprietatea unui produs medical	Boli, starea patologică a corpului
Antipiretic	Temperatură ridicată (peste 38 de grade).
Antiinflamator	Boli ale sistemului musculo-scheletic - artrita, artroza, osteocondroza, inflamatia musculara (miozita), spondiloartrita. Aceasta include și mialgia (apare adesea după o vânătaie, o entorsă sau o leziune a țesuturilor moi).
Analgezic	Medicamentele sunt utilizate pentru durerile menstruale și durerile de cap (migrene) și sunt utilizate pe scară largă în ginecologie, precum și pentru colici biliare și renale.
Agent antiagregant plachetar	Tulburări cardiace și vasculare: boală coronariană, ateroscleroză, insuficiență cardiacă, angină pectorală. În plus, sunt adesea recomandate pentru prevenirea accidentului vascular cerebral și a infarctului.

Antiinflamatoarele nesteroidiene au o serie de contraindicații care trebuie luate în considerare. Medicamentele nu sunt recomandate pentru tratament dacă pacientul:

• ulcer peptic al stomacului și duodenului;
• boli de rinichi - este permis un aport limitat;
• tulburare de coagulare a sângelui;
• perioada de gestație și alăptare;
• Au fost observate anterior reacții alergice severe la medicamentele din acest grup.

În unele cazuri, poate apărea un efect secundar, în urma căruia compoziția sângelui se modifică („apare fluiditatea”) și pereții stomacului se inflamează.

Dezvoltarea unui rezultat negativ se explică prin inhibarea producției de prostaglandine nu numai în leziunea inflamată, ci și în alte țesuturi și celule sanguine. În organele sănătoase, substanțele asemănătoare hormonilor joacă un rol important. De exemplu, prostaglandinele protejează mucoasa stomacului de efectele agresive ale sucului digestiv asupra acestuia. În consecință, administrarea de AINS contribuie la dezvoltarea ulcerelor gastrice și duodenale. Dacă o persoană are aceste boli și încă ia medicamente „interzise”, atunci cursul patologiei se poate agrava, chiar și până la punctul de perforare (descoperire) a defectului.

Prostaglandinele controlează coagularea sângelui, astfel încât lipsa acestora poate duce la sângerare. Boli pentru care ar trebui efectuate examinări înainte de a prescrie un curs de NVPS:

• tulburare de hemocoagulare;
• boli ale ficatului, splinei și rinichilor;
• Varice;
• boli ale sistemului cardiovascular;
• patologii autoimune.

Efectele secundare includ, de asemenea, condiții mai puțin periculoase, cum ar fi greața, vărsăturile, pierderea poftei de mâncare, scaunele moale și balonarea. Uneori sunt înregistrate și manifestări ale pielii sub formă de mâncărime și mici erupții cutanate.

Aplicare folosind exemplul principalelor medicamente din grupa AINS

Să ne uităm la cele mai populare și eficiente medicamente.

Un drog	Calea de administrare (forma de eliberare) și dozare						Nota de aplicare
	extern		prin tractul gastrointestinal		injectare
	unguent	gel	pastile	lumânări	injecție IM	Administrare intravenoasă
Diclofenac (Voltaren)	De 1-3 ori (2-4 grame pe zonă afectată) pe zi		20-25 mg de 2-3 ori pe zi	50-100 mg o dată pe zi	25-75 mg (2 ml) de 2 ori pe zi	—	Comprimatele trebuie luate fără mestecat, cu 30 de minute înainte de mese, cu multă apă.
Ibuprofen (Nurofen)	Benzi 5-10 cm, frecați de 3 ori pe zi	Banda de gel (4-10 cm) de 3 ori pe zi	1 filă. (200 ml) de 3-4 ori pe zi	Pentru copii de la 3 la 24 de luni. (60 mg) de 3-4 ori pe zi	—	2 ml de 2-3 ori pe zi	Medicamentul este prescris copiilor dacă greutatea lor corporală depășește 20 kg
indometacina	4-5 cm de unguent de 2-3 ori pe zi	De 3-4 ori pe zi, (fasie – 4-5 cm)	100-125 mg de 3 ori pe zi	25-50 mg de 2-3 ori pe zi	30 mg – 1 ml soluție 1-2 r. pe zi	60 mg – 2 ml de 1-2 ori pe zi	În timpul sarcinii, indometacina este utilizată pentru a reduce tonusul uterului pentru a preveni nașterea prematură.
Ketoprofen	Îndepărtați 5 cm de 3 ori pe zi	3-5 cm de 2-3 ori pe zi	150-200 mg (1 comprimat) de 2-3 ori pe zi	100-160 mg (1 supozitor) de 2 ori pe zi	100 mg de 1-2 ori pe zi	Se dizolvă 100-200 mg în 100-500 ml soluție salină	Cel mai adesea, medicamentul este prescris pentru durerea în sistemul musculo-scheletic.
Ketorolac	1-2 cm de gel sau unguent - ​​de 3-4 ori pe zi		10 mg de 4 ori pe zi	100 mg (1 supozitor) de 1-2 ori pe zi	0,3-1 ml la fiecare 6 ore	0,3-1 ml în flux de 4-6 ori pe zi	Luarea medicamentului poate masca semnele unei boli infecțioase acute
Lornoxicam (Xefocam)	—	—	4 mg de 2-3 ori pe zi sau 8 mg de 2 ori pe zi	—	Doza inițială – 16 mg, doza de întreținere – 8 mg – de 2 ori pe zi		Medicamentul este utilizat pentru sindromul de durere moderată până la severă
Meloxicam (Amelotex)	—	4 cm (2 grame) de 2-3 ori pe zi	7,5-15 mg de 1-2 ori pe zi	0,015 g de 1-2 ori pe zi	10-15 mg de 1-2 ori pe zi	—	Pentru insuficiența renală, doza zilnică admisă este de 7,5 mg
Piroxicam	2-4 cm de 3-4 ori pe zi		10-30 mg o dată pe zi	20-40 mg de 1-2 ori pe zi	1-2 ml o dată pe zi	—	Doza zilnică maximă admisă este de 40 mg
Celecoxib (Celebrex)	—	—	200 mg de 2 ori pe zi	—	—	—	Medicamentul este disponibil numai sub formă de capsule acoperite cu un strat care se dizolvă în tractul gastrointestinal
Aspirina (acid acetilsalicilic)	—	—	0,5-1 gram, nu luați mai mult de 4 ore și nu mai mult de 3 comprimate pe zi	—	—	—	Dacă ați avut anterior reacții alergice la penicilină, atunci Aspirina trebuie prescrisă cu precauție.
Analgin	—	—	250-500 mg (0,5-1 comprimat) de 2-3 ori pe zi		250 - 500 mg (1-2 ml) de 3 ori pe zi		În unele cazuri, Analgin poate avea incompatibilitate medicamentoasă, așa că nu este recomandată amestecarea lui într-o seringă cu alte medicamente. De asemenea, este interzis în unele țări

Atenţie! Tabelele indică dozele pentru adulți și adolescenți a căror greutate corporală depășește 50-50 kg. Multe medicamente sunt contraindicate copiilor sub 12 ani. În alte cazuri, doza este selectată individual, luând în considerare greutatea corporală și vârsta.

Pentru ca medicamentul să funcționeze cât mai repede posibil și să nu dăuneze sănătății, ar trebui să respectați regulile binecunoscute:

• Unguentele și gelurile sunt aplicate pe zona dureroasă, apoi frecate în piele. Înainte de a vă pune hainele, ar trebui să așteptați până când este complet absorbită. De asemenea, nu este recomandat să luați tratamente cu apă timp de câteva ore după tratament.
• Tabletele trebuie luate strict conform instrucțiunilor, fără a depăși doza zilnică. Dacă durerea sau inflamația este prea severă, atunci ar trebui să vă informați medicul despre acest lucru, astfel încât să poată fi selectat un alt medicament mai puternic.
• Capsulele trebuie spălate cu multă apă fără a îndepărta învelișul protector.
• Supozitoarele rectale funcționează mai repede decât tabletele. Absorbția substanței active are loc prin intestine, deci nu există un efect negativ sau iritant asupra pereților stomacului. Dacă medicamentul este prescris unui copil, atunci tânărul pacient trebuie așezat pe partea stângă, apoi introduceți cu atenție supozitorul în anus și strângeți bine fesele. Asigurați-vă că medicamentul rectal nu iese timp de zece minute.
• Injecțiile intramusculare și intravenoase se fac numai de către un medic! Injecțiile trebuie făcute în camera de manipulare a unei instituții medicale.

Deși medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene sunt disponibile fără prescripție medicală, trebuie să vă consultați întotdeauna cu medicul dumneavoastră înainte de a le lua. Faptul este că acțiunea acestui grup de medicamente nu are ca scop tratarea bolii, ameliorarea durerii și disconfortului. Astfel, patologia începe să progreseze și oprirea dezvoltării acesteia odată identificată este mult mai dificilă decât s-ar fi făcut înainte.