Manifestări cutanate ale dilatației toxice a perforației colonului. Colita ulcerativa nespecifica
Pentru dilatare toxică O radiografie simplă a abdomenului relevă o expansiune pronunțată locală sau difuză a colonului care conține gaz și lichid, îngroșarea peretelui său și absența haustrei.
Pentru colita segmentară (regională). Semiotica cu raze X corespunde practic cu cele observate în formele sale difuze. Cu toate acestea, aceste modificări sunt detectate într-o măsură limitată sau în mai multe segmente separate de zone ale intestinului intact.
Colita ulcerativa nespecifica poate fi complicată de perforarea ulcerelor, sângerări intestinale abundente, deformări și îngustari cicatrici, fistule pararectale și paravaginale. Cu o evoluție cronică a bolii, se poate dezvolta cancer. Recunoașterea radiologică a acestor complicații se bazează pe simptomele corespunzătoare. Colita este cel mai adesea diferențiată de colopatia neurogenă, dizenteria bacilară și amebiază.
Se concentreze pe particularități manifestări clinice ale fiecăreia dintre aceste boli, precum și date din studii de laborator și instrumentale. Imaginea cu raze X are o importanță relativă. Rolul diagnosticului diferențial cu raze X al colitei și al complicațiilor acesteia și al bolii Crohn a colonului și al tumorilor maligne este mare.
Boala Crohn(enterita regionala, ileita, enterocolita granulomatoasa) este un proces inflamator cronic nespecific care afecteaza cel mai adesea ileonul si cecumul predominant tineri. Cu toate acestea, orice alte părți ale tractului digestiv pot fi afectate. Lungimea medie a modificărilor este de 20-25 cm.
Modificări morfologice cu regionale enterocolită asemănătoare în intestinul subțire și gros. Ele se manifestă prin îngroșarea întregului perete intestinal cu îngustarea neuniformă a lumenului, formarea de ulcere multiple de diferite adâncimi și lungime, adesea localizate pe mai multe rânduri în direcțiile transversale și longitudinale, formarea de fistule interne și externe (mai ales când rectul este afectat), transformarea membranei mucoase sub formă de numeroase insule , care în combinație cu ulcere seamănă cu imaginea observată cu polipoză (pseudopolipoză). Complicațiile periculoase sunt posibile - perforație, sângerare intestinală masivă, obstrucție intestinală parțială, precum și dezvoltarea unei tumori maligne pe fundalul procesului principal.
În timpul examinării cu raze X Se determină îngustarea neuniformă a lumenului zonei afectate, care alternează cu expansiuni și chiar cu diametrul intestinal normal. Adesea, segmentul îngustat arată ca un șnur sau sfoară. Contururile sale sunt neuniforme, neclare, zimțate. Într-un stadiu avansat, pot fi detectate stenoze severe, precum și fistule între intestinul alterat și organele din apropiere. Segmentul afectat al intestinului ia forma unui tub cilindric rigid. Lumenul secțiunilor sale supraiacente este extins. Combinația de ulcere (liniare) profunde, localizate longitudinal și transversal, cu insule de mucoasă alterată, conferă reliefului aspectul unei străzi pietruite. În prezența unor infiltrate mari în formă de pernă, sunt vizibile defecte de umplere care nu au contururi clare. Granița dintre zonele afectate și cele nealterate ale intestinului poate fi văzută clar. Când colonul este implicat în proces, se determină deformarea și scurtarea acestuia, netezirea haustrei și îngustarea neuniformă a lumenului.
enterita regionala(enterocolită) se diferențiază de limfogranulomatoză, limfosarcom, tuberculoză și alte boli. Dacă jumătatea dreaptă a colonului este afectată, tuberculoza, cancerul și abcesul periapendicular sunt excluse în primul rând, iar dacă procesul este pe partea stângă, colita, cancerul și diverticulita sunt excluse. În cazuri neclare se recurge la fibrocolonoscopie, în timpul căreia se depistează modificări focale cu prezența ulcerelor izolate, alternând cu zone de mucoasă intestinală normală.
Colită ulcerativă
BOLI INFLAMATORIE ALE COLONULUI
Termenul „boală inflamatorie intestinală” este un termen colectiv și este de obicei folosit pentru a se referi la colita ulceroasă și boala Crohn, deoarece acestea au multe în comun în etiopatogenie și tablou clinic. Etiologia ambelor boli este încă necunoscută, iar istoria lor naturală și răspunsul la tratament sunt imprevizibile. Acest termen este deosebit de util în diferențierea dintre aceste două boli și alte boli inflamatorii intestinale cu o etiologie binecunoscută, cum ar fi infecțioase, ischemice sau radiații.
Colita ulcerativă este o boală cronică recurentă a colonului de etiologie necunoscută, caracterizată prin inflamația hemoragico-purulentă a colonului cu dezvoltarea complicațiilor locale și sistemice.
Date precise despre prevalența colitei ulcerative sunt dificil de obținut, deoarece cazurile ușoare sunt adesea neraportate, mai ales în perioada inițială a bolii. Acești pacienți sunt de obicei observați în ambulatorii nespecializați și sunt greu de contabilizat. Colita ulceroasă este cea mai frecventă în țările urbanizate, în special în Europa și America de Nord. În aceste regiuni, incidența colitei ulcerative (incidență primară) variază de la 4 la 20 de cazuri la 100.000 de locuitori, în medie de 8-10 cazuri la 100.000 de persoane pe an. Prevalența colitei ulcerative (număr de pacienți) este de 40-117 pacienți la 100.000 de locuitori. Cel mai mare număr de cazuri apare între 20-40 de ani. Al doilea vârf de incidență se observă la grupa de vârstă mai înaintată - după 55 de ani. Cele mai mari rate de mortalitate se observă în primul an de boală din cauza cazurilor de evoluție fulminantă extrem de severă a bolii și la 10 ani de la debutul acesteia datorită dezvoltării cancerului colorectal la un număr de pacienți.
Rolul factorilor de mediu, în special fumatul, rămâne neclar. Numeroase studii epidemiologice au arătat că colita ulceroasă este mai frecventă la nefumători. Acest lucru a făcut chiar posibilă propunerea nicotinei ca agent terapeutic. Persoanele care au suferit o apendicectomie au un risc mai mic de a dezvolta colita ulcerativa, la fel ca si persoanele care fac exercitii fizice excesive. Rolul factorilor dietetici în colita ulceroasă este mult mai mic decât în boala Crohn. În comparație cu persoanele sănătoase, dieta pacienților care suferă de colită ulceroasă conține mai puține fibre alimentare și mai mulți carbohidrați. Pacienții cu colită ulceroasă au antecedente de boli infecțioase din copilărie mai des decât populația generală.
Etiologia exactă a colitei ulcerative este în prezent necunoscută. Sunt discutate trei concepte principale:
1. Boala este cauzată de expunerea directă la unii factori de mediu exogeni care nu au fost încă stabiliți. Infecția este considerată cauza principală.
2. Colita ulceroasă este o boală autoimună. În prezența unei predispoziții genetice a organismului, influența unuia sau mai multor factori declanșatori declanșează o cascadă de mecanisme îndreptate împotriva propriilor antigeni. Un model similar este caracteristic altor boli autoimune.
3. Aceasta este o boală cauzată de un dezechilibru al sistemului imunitar al tractului gastrointestinal. Pe acest fond, expunerea la o varietate de factori nefavorabili duce la un răspuns inflamator excesiv, care apare din cauza unor tulburări ereditare sau dobândite în mecanismele de reglare ale sistemului imunitar.
Numeroase mecanisme de afectare tisulară și celulară sunt implicate în dezvoltarea inflamației în colita ulceroasă. Antigenele bacteriene și tisulare provoacă stimularea limfocitelor T și B. Cu o exacerbare a colitei ulcerative, este detectată o deficiență de imunoglobuline, care facilitează pătrunderea microbilor și stimularea compensatorie a celulelor B cu formarea de imunoglobuline M și G. Deficitul de supresori T duce la o creștere a reacției autoimune. Sinteza îmbunătățită a imunoglobulinelor M și G este însoțită de formarea complexelor imune și activarea sistemului complement, care are un efect citotoxic, stimulează chemotaxia neutrofilelor și fagocitelor cu eliberarea ulterioară a mediatorilor inflamatori, care provoacă distrugerea celulelor epiteliale. . Printre mediatorii inflamatori, citokinele IL-1ß, IF-y, IL-2, IL-4, IL-15, care afectează creșterea, mișcarea, diferențierea și funcțiile efectoare a numeroase tipuri de celule implicate în procesul patologic în colita ulceroasă. , trebuie menționat mai întâi. Pe lângă reacțiile imune patologice, oxigenul activ și proteazele au un efect dăunător asupra țesuturilor; se observă o modificare a apoptozei, adică a mecanismului morții celulare.
Un rol important în patogeneza colitei ulcerative îl joacă întreruperea funcției de barieră a mucoasei intestinale și capacitatea acesteia de a se recupera. Se crede că, prin defecte ale membranei mucoase, o varietate de alimente și agenți bacterieni pot pătrunde în țesuturile mai profunde ale intestinului, care apoi declanșează o cascadă de reacții inflamatorii și imune.
Trăsăturile de personalitate ale pacientului și influențele psihogene sunt de mare importanță în patogenia colitei ulcerative și în provocarea recidivei bolii. O reacție individuală la stres cu un răspuns neuroumoral anormal poate fi un declanșator pentru dezvoltarea bolii. În starea neuropsihică a unui pacient cu colită ulceroasă, se notează caracteristici care sunt exprimate în instabilitate emoțională.
În stadiul acut al colitei ulcerative, se remarcă umflarea exudativă și congestia membranei mucoase cu îngroșarea și netezirea pliurilor. Pe măsură ce procesul se dezvoltă sau se cronicizează, distrugerea membranei mucoase crește și se formează ulcerații, pătrunzând doar în stratul submucos sau, mai rar, în stratul muscular. Colita ulcerativă cronică se caracterizează prin prezența pseudopolipilor (polipi inflamatori). Sunt insule ale membranei mucoase, conservate după distrugerea acesteia, sau un conglomerat format ca urmare a regenerării excesive a epiteliului glandular.
În bolile cronice severe, intestinul este scurtat, lumenul său este îngustat și haustra sunt absente. Stratul muscular nu este de obicei implicat în procesul inflamator. Strictiunile nu sunt tipice pentru colita ulceroasă. Cu colita ulceroasă, orice parte a colonului poate fi afectată, dar rectul este întotdeauna implicat în procesul patologic, care este difuz și continuu. Intensitatea inflamației în diferite segmente poate fi diferită; modificările se transformă treptat în mucoasa normală, fără o limită clară.
Examenul histologic în faza acută a colitei ulcerative în membrana mucoasă evidențiază dilatarea capilarelor și hemoragiile, formarea de ulcere ca urmare a necrozei epiteliului și formarea abceselor de criptă. Se constată o scădere a numărului de celule caliciforme, infiltrarea laminei propria cu limfocite, plasmocite, neutrofile și eozinofile. În stratul submucos, modificările sunt exprimate nesemnificativ, cu excepția cazurilor de pătrundere a ulcerului în submucoasă.
Clasificarea clinică modernă a colitei ulcerative ține cont de prevalența procesului, de severitatea manifestărilor clinice și endoscopice și de natura evoluției bolii.
În funcție de durata procesului, se disting:
Colita distală (sub formă de proctită sau proctosigmoidită);
Colita stângă (lezarea colonului până la flexura dreaptă);
Colita totala (lezarea intregului colon cu implicare in procesul patologic in unele cazuri a segmentului terminal al ileonului);
Pe baza severității manifestărilor clinice, boala este clasificată în ușoară, moderată și severă. În funcție de natura bolii:
formă fulger;
Forma acută (primul atac);
Forma cronică recidivantă (cu exacerbări repetate, nu mai mult de o dată la 6-8 luni);
Forma continuă (exacerbare prelungită mai mult de 6 luni, supusă unui tratament adecvat).
Există o corelație între amploarea leziunii și severitatea simptomelor, care determină, la rândul său, volumul și natura tratamentului.
Diagnosticul colitei ulcerative este formulat luând în considerare natura evoluției (recurenței) bolii, prevalența procesului (colită distală, stângă, totală), severitatea bolii (ușoară, moderată, severă) , faza bolii (exacerbare, remisiune) cu indicație de complicații locale și sistemice. De exemplu: colita ulcerativa, leziune totala, curs cronice recidivante, severitate moderata.
Până la momentul punerii diagnosticului, aproximativ 20% dintre pacienți au colită totală, 30-40% au leziuni pe partea stângă și 40-50% au proctită sau proctosigmoidită.
Tabloul clinic al colitei ulcerative se caracterizează prin simptome locale (sângerări intestinale, diaree, constipație, dureri abdominale, tenesmus) și manifestări generale de toxemie (febră, scădere în greutate, greață, vărsături, slăbiciune etc.). Intensitatea simptomelor în colita ulceroasă se corelează cu amploarea procesului patologic din intestin și severitatea modificărilor inflamatorii.
Afectarea totală severă a colonului se caracterizează prin diaree abundentă amestecată cu o cantitate semnificativă de sânge în scaun, uneori cheaguri de sânge, dureri de crampe în abdomen înainte de defecare, anemie, simptome de intoxicație (febră, scădere în greutate, slăbiciune generală severă). Cu această variantă de colită ulcerativă se pot dezvolta complicații care pun viața în pericol - megacolon toxic, perforație de colon și sângerare intestinală masivă. O evoluție deosebit de nefavorabilă este observată la pacienții cu forma fulminantă de colită ulceroasă.
Cu o exacerbare de severitate moderată, se observă scaune frecvente de până la 5-6 ori pe zi, cu un amestec constant de sânge, dureri abdominale crampe, temperatură scăzută a corpului și oboseală. O serie de pacienți prezintă simptome extraintestinale - artrită, eritem nodos, uveită etc. Crizele moderate de colită ulceroasă răspund în majoritatea cazurilor cu succes la terapia conservatoare cu medicamente antiinflamatoare moderne, în primul rând corticosteroizi.
Exacerbările severe și moderate ale colitei ulcerative sunt caracteristice leziunilor totale și, în unele cazuri, de partea stângă a colonului. Crizele ușoare ale bolii cu afectare totală se manifestă printr-o ușoară creștere a scaunului și un ușor amestec de sânge în scaun.
În tabloul clinic al pacienților cu proctită și proctosigmoidită, de foarte multe ori nu se manifestă diareea, ci constipația și un impuls fals de a face nevoile cu eliberarea de sânge proaspăt, mucus și puroi și tenesmus. Dacă tranzitul conținutului intestinal prin secțiunile distale inflamate ale colonului este accelerat, atunci se observă stază în segmentele proximale. Constipația în colita distală este asociată cu acest mecanism fiziopatologic. Pacienții pot să nu observe amestecul de sânge în scaun pentru o lungă perioadă de timp, starea lor generală suferă puțin, iar capacitatea lor de a lucra este păstrată. Această perioadă latentă de la debutul colitei ulcerative până la diagnosticare poate fi foarte lungă - uneori câțiva ani.
În prezent, criteriile dezvoltate de Truelove și Witts sunt de obicei folosite pentru a evalua severitatea unui atac de colită ulceroasă.
Cu colita ulcerativă, se observă diverse complicații, care pot fi împărțite în locale și sistemice.
Complicații locale includ perforarea colonului, dilatarea acută toxică a colonului (sau megacolonul toxic), sângerarea intestinală masivă și cancerul de colon.
Dilatarea acută toxică a colonului este una dintre cele mai periculoase complicații ale colitei ulcerative. Se dezvoltă ca urmare a unui proces ulcerativ-necrotic sever și a toxicozei asociate. Dilatația toxică se caracterizează prin extinderea unui segment sau a întregului intestin afectat în timpul unui atac sever de colită ulceroasă. Pacienții cu dilatare toxică a colonului în stadiile inițiale necesită terapie conservatoare intensivă. Dacă este ineficient, se efectuează o intervenție chirurgicală.
Perforația colonului este cea mai frecventă cauză de deces în forma fulminantă de colită ulceroasă, în special cu dezvoltarea dilatației toxice acute. Datorită unui proces ulcerativ-necrotic extins, peretele colonului devine mai subțire, își pierde funcțiile de barieră și devine permeabil la o varietate de produse toxice localizate în lumenul intestinal. Pe lângă întinderea peretelui intestinal, flora bacteriană, în special E. coli cu proprietăți patogene, joacă un rol decisiv în apariția perforației. În stadiul cronic al bolii, această complicație este rară și apare în principal sub forma unui abces pericolitic. Tratamentul perforației este doar chirurgical.
Sângerarea intestinală masivă este relativ rară și, ca complicație, este o problemă mai puțin complexă decât dilatația toxică acută a colonului și perforația. La majoritatea pacienților cu sângerare, terapia antiinflamatoare și hemostatică adecvată permite evitarea intervenției chirurgicale. Cu sângerare intestinală masivă în curs de desfășurare la pacienții cu colită ulceroasă, este indicată intervenția chirurgicală.
Riscul de a dezvolta cancer de colon cu colita ulcerativa creste brusc cu o durata a bolii de peste 10 ani, daca colita a debutat inainte de varsta de 18 ani si, mai ales, de 10 ani.
Complicații sistemice cu colita ulceroasă, se mai numesc și manifestări extraintestinale. Pacienții pot prezenta leziuni ale ficatului, mucoasei bucale, pielii și articulațiilor. Geneza exactă a manifestărilor extraintestinale nu este pe deplin înțeleasă. Formarea lor implică agenți străini, inclusiv toxici, care pătrund în organism din lumenul intestinal și mecanisme imunitare. Eritemul nodos apare nu numai ca o reacție la sulfasalazină (asociată cu sulfapiridină), dar se observă la 2-4% dintre pacienții cu colită ulceroasă sau boala Crohn, indiferent de consumul de droguri. Pyoderma gangrenosum este o complicație destul de rară, observată la 1-2% dintre pacienți. Episclerita apare la 5-8% dintre pacienții cu exacerbare a colitei ulcerative, artropatie acută - la 10-15%. Artropatia se manifestă ca afectare asimetrică a articulațiilor mari. Spondilita anchilozantă este detectată la 1-2% dintre pacienți. Leziunile hepatice se observă la 33,3% dintre pacienții cu colită ulceroasă și boala Crohn, manifestând în majoritate fie o creștere tranzitorie a nivelului transaminazelor din sânge, fie hepatomegalie. Cea mai caracteristică boală hepatobiliară gravă în colita ulceroasă este colangita sclerozantă primară, care este o inflamație cronică stenotică a căilor biliare intra și extrahepatice. Apare la aproximativ 3% dintre pacienții cu colită ulceroasă.
Diagnosticul de colită ulceroasă se stabilește pe baza unei evaluări a tabloului clinic al bolii, a datelor sigmoidoscopie, a examinărilor endoscopice și cu raze X.
Conform tabloului endoscopic, se disting patru grade de activitate inflamatorie în intestin: minimă, moderată, severă și pronunțată.
Gradul I (minimal) se caracterizează prin umflarea membranei mucoase, hiperemie, absența unui model vascular, sângerare ușoară de contact și hemoragii punctuale.
Gradul II (moderat) este determinat de edem, hiperemie, granularitate, sângerare de contact, prezența eroziunilor, hemoragii confluente, placă fibrinoasă pe pereți.
Gradul III (sever) se caracterizează prin apariția mai multor eroziuni și ulcere care fuzionează pe fondul modificărilor membranei mucoase descrise mai sus. Există puroi și sânge în lumenul intestinal.
Gradul IV (exprimat brusc), pe lângă modificările enumerate, este determinat de formarea de pseudopolipi și granulații sângerânde.
În stadiul de remisiune, membrana mucoasă este îngroșată, modelul vascular este restaurat, dar nu complet și este oarecum reconstruit. Membrana mucoasă poate rămâne granulată și pliuri îngroșate.
Într-un număr de țări, pentru a evalua activitatea endoscopică a colitei ulcerative, aceștia folosesc indicele endoscopic propus de Rakhmilevich, care ține cont de aceleași semne evaluate în puncte.
Adesea, cu activitate ridicată, suprafața mucoasei intestinale este complet acoperită cu placă fibrinos-purulentă, după îndepărtarea căreia se evidențiază o suprafață granulară, cu sângerare difuză, cu multiple ulcere de diferite adâncimi și forme, fără semne de epitelizare. Colita ulceroasă se caracterizează prin ulcere rotunde și stelate, ulcere de amprentă, care de obicei nu pătrund mai adânc decât lamina propria a membranei mucoase, rareori în stratul submucos. În prezența mai multor microulcere sau eroziuni, membrana mucoasă arată ca și cum ar fi mâncată de molii.
Pentru colita ulceroasă în stadiul activ al procesului, atunci când este studiată cu o clisma de bariu, sunt caracteristice următoarele semne radiologice: absența haustrei, netezimea contururilor, ulcerații, tumefierea, crestarea, dublu contur, pseudopolipoză, restructurarea tipului longitudinal de pliuri ale membranei mucoase, prezența mucusului liber. Cu colita ulcerativă pe termen lung, se poate dezvolta îngroșarea mucoasei și a membranelor submucoase din cauza edemului. Ca urmare, distanța dintre peretele posterior al rectului și suprafața anterioară a sacrului crește.
După golirea colonului de bariu, se evidențiază absența haustrei, în principal pliuri longitudinale și aspre transversale, ulcere și polipi inflamatori.
Examinarea cu raze X este de mare importanță nu numai pentru diagnosticarea bolii în sine, ci și a complicațiilor grave ale acesteia, în special dilatația toxică acută a colonului. Pentru a face acest lucru, se efectuează o radiografie simplă a cavității abdominale. Cu gradul I de dilatare, creșterea diametrului intestinal în punctul său cel mai lat este de 8-10 cm, cu II - 10-14 cm și cu III - peste 14 cm.
În procesul de tratare a unui atac de colită ulcerativă, există o dinamică pozitivă a tuturor manifestărilor radiologice principale ale bolii - o scădere a lungimii, calibrului și tonusului intestinului. Acest lucru se datorează faptului că în timpul irigoscopiei aceste modificări se manifestă ca spasme, și nu ca îngustare organică, caracteristică colitei granulomatoase și tuberculozei intestinale.
Tabloul clinic al colitei ulcerative necesită un diagnostic diferențial cu boli ale colonului de etiologie infecțioasă și neinfecțioasă. Primul atac de colită ulceroasă poate apărea sub pretextul dizenteriei acute. Diagnosticul corect este ajutat de datele din sigmoidoscopie și examen bacteriologic. Salmoneloza simulează adesea tabloul colitei ulcerative, deoarece apare cu diaree și febră, dar, în contrast, diareea cu sânge apare abia în a 2-a săptămână a bolii. Alte forme de colită de origine infecțioasă care necesită diferențierea de cele ulcerative includ proctita gonoreică, enterocolita pseudomembranoasă și bolile virale.
Cel mai dificil diagnostic diferențial este între colita ulceroasă, boala Crohn și colita ischemică.
Tacticile terapeutice pentru colita ulceroasă sunt determinate de localizarea procesului patologic în colon, amploarea acestuia, severitatea atacului și prezența complicațiilor locale și/sau sistemice. Terapia conservatoare are ca scop stoparea atacului cat mai repede posibil, prevenind recidiva bolii si progresia procesului. Formele distale de colită ulceroasă - proctită sau proctosigmoidita - se caracterizează printr-o evoluție mai blândă, prin urmare, cel mai adesea sunt tratate în ambulatoriu. Pacienții cu leziuni pe partea stângă și totale sunt de obicei tratați într-un spital, deoarece cursul bolii la ei este caracterizat de o severitate mai mare a simptomelor clinice și de modificări organice mai mari.
Hrana pacienților ar trebui să fie bogată în calorii și să includă alimente bogate în proteine, vitamine, limitând grăsimile animale și excluzând fibrele vegetale grosiere. Recomandăm pește cu conținut scăzut de grăsimi, carne (vită, pui, curcan, iepure), fiert sau aburit, cereale piure, cartofi, ouă, pâine uscată, nuci. Legumele și fructele crude sunt excluse din dietă, deoarece contribuie la dezvoltarea diareei. Pacienții au adesea deficit de lactază, așa că produsele lactate sunt adăugate doar dacă sunt bine tolerate. Aceste recomandări corespund dietelor 4, 4B, 4B ale Institutului de Nutriție al Academiei Ruse de Științe Medicale.
Toate medicamentele utilizate în regimurile de tratament pentru colita ulceroasă pot fi împărțite în două grupuri mari. Primul combină medicamente antiinflamatoare de bază și include aminosalicilați, adică medicamente care conțin acid 5-aminosalicilic (5-ASA, mesalazină), corticosteroizi și imunosupresoare. Toate celelalte medicamente joacă fie un rol auxiliar în tratamentul colitei ulcerative, fie se află în stadiul de studiu clinic.
Primul medicament care conținea 5-ASA a fost sulfasalazina (salazosulfapiridina), care a fost introdusă în practica clinică în 1942. Sulfasalazina constă din două componente legate printr-o legătură de azot - sulfapiridină sulfanilamidă și 5-ASA. S-a dovedit că numai 5-ASA are efect antiinflamator. Sulfapiridina a fost forțată în compoziția moleculei de sulfasalazină, deoarece 5-ASA „pur” este bine absorbit în intestinul subțire, iar în membrana mucoasă se transformă într-un metabolit inactiv - N-acetil-5-ASA. În sulfasalazină, sulfapiridina acționează exclusiv ca un „purtător” care permite livrarea 5-ASA în zonele afectate ale colonului. Sub influența microflorei colonului, legătura de azot este distrusă. Sulfapiridina este absorbită în colon, suferă detoxifiere în ficat prin acetilare și este excretată prin urină, iar 5-ASA, în contact cu membrana mucoasă, are efect antiinflamator.
Mecanismele prin care 5-ASA își exercită efectul antiinflamator nu sunt pe deplin înțelese. Cu toate acestea, sunt cunoscute numeroase efecte datorită cărora mesalazina inhibă dezvoltarea inflamației. Astfel, prin inhibarea ciclooxigenazei, mesalazina inhibă formarea prostaglandinelor. Calea lipoxigenazei a metabolismului acidului arahidonic este de asemenea suprimată, iar eliberarea leucotrienei B4 și a leucotrienului sulfopeptid este inhibată.
La concentrații mari, mesalazina poate inhiba anumite funcții ale granulocitelor neutrofile la om (de exemplu, migrarea, degranularea, fagocitoza și formarea radicalilor liberi de oxigen toxici). În plus, mesalazina inhibă sinteza factorului de activare a trombocitelor. Datorită proprietăților sale antioxidante, mesalazina este capabilă să elimine radicalii liberi de oxigen.
Mesalazina inhibă eficient formarea de citokine - interleukina-1 și interleukina-6 (IL-1, IL-6) - în mucoasa intestinală și, de asemenea, suprimă formarea receptorilor IL-2. Astfel, mesalazina interferează direct cu procesele imunitare.
S-a demonstrat că componenta „glonț” sulfapiridina este responsabilă în primul rând pentru incidența generală a efectelor secundare ale sulfasalazinei. Datele din literatură privind frecvența efectelor secundare cauzate de sulfasalazină variază de la 5 la 55%, cu o medie de 21%. Pe lângă greață, dureri de cap, infertilitate masculină, anorexie, tulburări dispeptice, reacții hematologice (leucopenie și anemie hemolitică) și reacții de hipersensibilitate cu leziuni de organe multiple.
Pentru a menține activitatea antiinflamatoare inerentă sulfasalazinei și pentru a evita efectele secundare asociate cu componenta sulfapiridină, în ultimii ani au fost dezvoltate preparate care conțin 5-ASA „pur”. Un exemplu de nouă generație de aminosalicilați este medicamentul salofalk, dezvoltat de compania farmaceutică germană Doctor Falk Pharma. Medicamentul este disponibil în trei forme de dozare: tablete, supozitoare și microclisme. În tablete, mesalazina este protejată de contactul cu conținutul gastric folosind o înveliș specială de polimer rezistent la acid, care se dizolvă la niveluri de pH peste 6,5. Acestea sunt valorile pH-ului care sunt de obicei înregistrate în lumenul ileonului. După dizolvarea membranei, în ileon se creează o concentrație mare a componentului activ antiinflamator (mesalazină). Alegerea unei forme de dozare specifice de salofalk este determinată de amploarea zonei de inflamație a colonului. Pentru proctită, se recomandă utilizarea supozitoarelor, pentru leziunile din partea stângă - microclisme, iar pentru colita totală - tablete.
Pentasa, care a apărut recent în Rusia, deși este la fel de eficientă, are o serie de caracteristici. Diferă de alte preparate de mesalazină prin structura sa microgranulară și natura învelișului său. Tabletele Pentasa constau din microgranule într-un înveliș de etilceluloză, a căror dizolvare nu depinde de nivelul pH-ului din tractul gastrointestinal. Acest lucru asigură o eliberare lentă, graduală și uniformă a 5-ASA în tot tubul intestinal, începând de la duoden. Uniformitatea eliberării contribuie la o concentrație constantă a medicamentului în diferite părți ale intestinului, care nu depinde nu numai de pH, ci și de rata de tranzit, astfel încât Pentasa poate fi utilizat cu succes pentru bolile inflamatorii intestinale cu diaree practic fără. pierderi. Aceste caracteristici fac posibilă utilizarea medicamentului nu numai pentru colita ulceroasă și boala Crohn cu afectare a colonului și ileonului, ci și, cel mai important, la pacienții cu localizare în intestinul înalt a bolii Crohn.
Doza zilnică de aminosalicilați este determinată de severitatea atacului de colită ulceroasă și de natura răspunsului clinic la medicament. Pentru a opri un atac acut și moderat, se prescriu 4-6 g de sulfasalazină sau 3-3,5 g de mesalazină pe zi, împărțite în 3-4 doze. În absența unui răspuns clinic bun, doza zilnică de mesalazină poate fi crescută la 4,0-4,5 g, cu toate acestea, de obicei, nu este posibilă creșterea dozei zilnice de sulfasalazină din cauza dezvoltării reacțiilor adverse severe.
Sulfasalazina blochează conjugarea acidului folic la marginea periei a jejunului, inhibă transportul acestei vitamine și inhibă activitatea sistemelor enzimatice asociate cu acesta în ficat. Prin urmare, complexul de tratament pentru pacienții cu colită ulceroasă care primesc tratament cu sulfasalazină trebuie să includă acid folic în doză de 0,002 g de 3 ori pe zi.
De obicei, durează 3 până la 6 săptămâni pentru a opri un atac de colită ulceroasă. După aceasta, tratamentul anti-recădere se efectuează cu sulfasalazină (3 g/zi) sau mesalazină (2 g/zi).
Dintre medicamentele moderne pentru tratamentul proctosigmoiditei și colitei stângi, suspensia de salofalk este cel mai des utilizată. Recipientele de unică folosință conțin 4 g mesalazină în 60 ml suspensie sau 2 g mesalazină în 30 ml suspensie. Medicamentul este administrat în rect de 1-2 ori pe zi. Doza zilnică este de 2-4 g, în funcție de severitatea procesului din intestin. Dacă extinderea procesului inflamator în rect nu este mai mare de 12 cm de marginea anusului, este recomandabil să folosiți supozitoare salofalk. Doza zilnică uzuală în aceste cazuri este de 1,5-2 g.
La utilizarea aminosalicilaților, este posibil să se obțină remisiune în 75-80% din cazurile de colită ulceroasă.
Cele mai eficiente medicamente antiinflamatoare în tratamentul colitei ulcerative rămân hormonii steroizi, care în formele severe ale bolii sunt superioare ca activitate aminosalicilaților. Corticosteroizii se acumulează în țesutul inflamator și blochează eliberarea acidului arahidonic, prevenind formarea de prostaglandine și leucotriene, care provoacă procesul inflamator. Prin blocarea chimiotaxiei, hormonii steroizi manifestă indirect un efect imunomodulator. Efectul asupra fibrinolizei tisulare duce la o scădere a sângerării.
Indicațiile pentru terapia cu steroizi sunt:
Forme acute severe și moderate ale bolii și prezența complicațiilor extraintestinale;
Forme de colită ulcerativă pe partea stângă și totală cu evoluție severă și moderată în prezența modificărilor inflamatorii ale intestinului de gradul III (conform examenului endoscopic);
Lipsa efectului altor metode de tratament pentru formele cronice de colită ulceroasă.
În forma acută severă de colită ulceroasă sau atacul sever al formelor cronice de boală, tratamentul trebuie început cu administrarea intravenoasă de prednisolon a cel puțin 120 mg/zi, distribuite uniform în 4-6 injecții cu corectarea simultană a tulburărilor de apă și electroliți, administrarea de sânge și înlocuitori de sânge și (dacă este posibil) hemossorbție pentru a elimina rapid endotoxemia. Suspensia de hidrocortizon trebuie administrată intramuscular, dar durata unei astfel de administrări este limitată la 5-7 zile din cauza dezvoltării probabile a abceselor la locurile de injectare și a posibilei retenții de lichide. După 5-7 zile, trebuie să treceți la prednisolon oral. În acest timp, se efectuează gastroscopia pentru a exclude ulcerele peptice ale stomacului și duodenului. În cazul unei forme moderate și a absenței semnelor clinice și a indicațiilor anamnestice ale ulcerului gastroduodenal, tratamentul trebuie început imediat cu prednisolon oral. De obicei, prednisolonul este prescris la o doză de 1,5-2 mg/kg greutate corporală pe zi. O doză de 100 mg ar trebui considerată maximă.
Dacă medicamentele hormonale sunt bine tolerate, se recomandă administrarea dozei prescrise până la obținerea unui rezultat pozitiv de durată - în 10-14 zile. După aceasta, se efectuează o reducere conform așa-numitei scheme în trepte - cu 10 mg la fiecare 10 zile. Începând de la 30-40 mg, se recomandă o singură doză de prednisolon dimineața, care practic nu provoacă complicații grave. În același timp, mesalazina sau sulfasalazina sunt incluse în regimul de tratament, care trebuie luate până la retragerea completă a hormonilor. Începând de la 30 mg, prednisolonul este retras mai lent - 5 mg pe săptămână. Astfel, cursul complet al terapiei hormonale durează de la 8 până la 12 săptămâni. in functie de forma colitei ulcerative.
În formele distale ale leziunii și gradul I-II de activitate a procesului conform datelor sigmoidoscopie, hidrocortizonul trebuie prescris rectal prin picurare sau în microclismă. Mai mult, dacă pacienții au dificultăți în menținerea unor volume mari, atunci administrarea de hidrocortizon (65-125 mg) trebuie începută în 50 ml soluție izotonă de clorură de sodiu și, pe măsură ce inflamația scade și frecvența impulsurilor false scade, crește treptat volumul. la 200-250 ml per clisma terapeutică. Medicamentul se administrează de obicei după evacuarea intestinală dimineața sau înainte de culcare.
Pentru proctită ulcerativă și sfincterită, supozitoarele cu prednisolon (5 mg), administrate de 3-4 ori pe zi, au un efect destul de bun. În formele distale mai severe, însoțite de creșterea temperaturii corpului, slăbiciune generală, anemie și gradele III-IV de activitate conform rectoscopiei, în cazurile fără efect de la sulfasalazină sau mesalazină, tratament cu prednisolon oral în doză de 30-50 mg/ este indicată ziua.
La pacienții de vârstă mijlocie și vârstnici, doza de prednisolon nu trebuie să depășească 60 mg, deoarece acestea se caracterizează prin prezența unor boli concomitente: ateroscleroză, hipertensiune arterială, diabet zaharat etc. În cazurile în care colita ulceroasă apare pe fondul leziunilor aterosclerotice. a arterelor mezenterice, terapeutic complexul trebuie administrat cu medicamente vasculare: trental, prodectin etc.
Terapia hormonală este asociată cu dezvoltarea reacțiilor adverse: reținerea de lichide, cloruri și sodiu în țesuturi (este posibil edem), hipertensiune arterială, hipokaliemie, pierdere de calciu, osteoporoză, diverse tulburări ale sistemului autonom, tulburări ale metabolismului glucidic, insuficiență suprarenală, ulcere gastrice, sângerare gastrointestinală. În aceste cazuri, se recomandă prescrierea unei terapii simptomatice adecvate: medicamente antihipertensive, diuretice, suplimente de calciu, antiacide. Dacă metabolismul carbohidraților este afectat, este necesară o dietă cu carbohidrați limitati; conform indicațiilor, administrarea fracționată de insulină (în funcție de glicemie) sau de medicamente antidiabetice orale. Pentru a preveni dezvoltarea trombozei la pacienții cu forme severe de colită ulceroasă care primesc tratament hormonal, trebuie efectuată o monitorizare constantă a sistemului de coagulare a sângelui și, în același timp, trebuie prescrise agenți antiplachetari: clopoțel, prodectină etc.
ACTH-fosfatul de zinc este eficient numai în forma acută de colită ulcerativă, deoarece efectul său este mediat de funcția păstrată a glandelor suprarenale proprii. Medicamentul se administrează intramuscular în doză de 20-40 mg, în funcție de severitatea atacului.
În ultimii ani, în tratamentul bolilor inflamatorii intestinale, în special a bolii Crohn, au fost utilizate în mod activ medicamente care conțin budesonida glucocorticosteroidă ca componentă activă. Spre deosebire de glucocorticosteroizii tradiționali, budesonida are un grad foarte mare de afinitate pentru receptori și un metabolism ridicat (aproximativ 90%) de prim pasaj în ficat. Datorită acestui fapt, are un efect antiinflamator local foarte puternic, cu un număr minim de efecte secundare sistemice. Ca alternativă la prednisolon și hidrocortizon, se poate recomanda medicamentul budenofalk. La dezvoltarea structurii budenofalk, au fost luate în considerare caracteristicile fiziologice ale tractului gastrointestinal. Fiecare capsulă de budenofalk conține aproximativ 350 de microsfere formate din budesonid, acoperite cu o înveliș polimerică rezistentă la acțiunea sucului gastric. Eliberarea budesonidei din microsfere are loc în ileon și colon la valori ale pH-ului peste 6,4. Budenofalk este utilizat pentru a trata exacerbările ușoare și moderate ale colitei ulcerative. Doza zilnică recomandată este de 1 capsulă de budenofalk care conține 3 mg budesonid, de 4-6 ori pe zi.
Cea mai gravă problemă în tratamentul colitei ulcerative este dependența și rezistența hormonală. Acest grup de pacienți are cele mai proaste rezultate ale terapiei conservatoare și cea mai mare activitate chirurgicală. Potrivit Centrului Științific de Stat pentru Cercetarea Cancerului, dependența hormonală se dezvoltă la 20-35% dintre pacienții cu colită ulceroasă severă. Adesea, semnele de dependență și rezistență sunt observate simultan, forțând să recurgă la metode de influență nesigure și agresive.
Dependența hormonală este o reacție la terapia cu glucocorticoizi, în care efectul terapeutic pozitiv este înlocuit cu reactivarea procesului inflamator datorită reducerii dozei sau retragerii corticosteroizilor. Aceasta este o variantă specială a colitei refractare. Considerăm că există cel puțin 4 variante etiopatogenetice diferite ale dependenței hormonale: dependența hormonală adevărată, combinată cu rezistența la steroizi, falsă, cauzată de un tratament inadecvat, insuficiența suprarenală cronică în sine și o formă mixtă sau combinată.
În prezent, cauzele și mecanismele formării dependenței hormonale sunt complet necunoscute. Cu toate acestea, credem că printre factorii etiologici își vor găsi, fără îndoială, defectele terapiei hormonale în sine, activitatea inflamatorie persistentă și o scădere tranzitorie sau persistentă a funcției sistemului hipofizo-suprarenal. Probabil, în unele cazuri, dependența și rezistența hormonală sunt ereditare, în altele reprezintă un defect dobândit al receptorilor hormonali și un dezechilibru între proliferare și moartea celulelor, adică dereglarea apoptozei. Ipoteza unei densități scăzute a receptorilor hormonali la pacienții cu boli inflamatorii ale colonului, în special cu boală refractară, a primit recent o confirmare convingătoare.
Sunt imunosupresoarele care joacă un rol responsabil în tratamentul pacienților cu boli inflamatorii ale colonului cu dependență și rezistență hormonală. Cu toate acestea, acest rol pentru diferite medicamente este evaluat ambiguu. Medicamentele de primă linie și pe termen lung includ 6-mercaptopurina și azatioprina. Sunt parteneri excelenți de lupta pentru glucocorticoizi. Analogii purinici fac posibilă reducerea și anularea hormonilor la 60-70% dintre pacienții cu dependență hormonală, sub rezerva anumitor reguli, și anume: trebuie prescrise simultan cu hormoni, astfel încât efectul lor să aibă timp să se manifeste. Doza zilnică de azatioprină nu trebuie să depășească 150 mg. Efectul poate fi așteptat doar până la sfârșitul celei de-a 3-a luni de utilizare continuă. Analogii de purină produc relativ puține efecte secundare și ar trebui să fie utilizați la pacienții cu dependență hormonală cât mai mult posibil - 2-3 ani sau mai mult.
Medicamentul de linia a 2-a pentru terapia de lungă durată este metotrexatul, care este utilizat în cazurile de intoleranță la azatioprină sau necesitatea de a accelera efectul. Se administreaza oral sau intramuscular in doza de 30 mg/saptamana. Rezultatul poate fi obținut în 2-4 săptămâni. Efectele secundare sunt puține. Din păcate, la fel ca azatioprina, nu oferă un efect de durată. Exacerbările apar la retragere. Focare care sunt mai ușoare decât înainte apar uneori în timpul terapiei după 6 luni. de la începutul recepției.
Ciclosporina poate fi utilizată pe cale orală, intravenoasă în doză de 4-6 mg/kg greutate corporală cu efect bun și rapid, apărând în decurs de 5-7 zile. Acțiunea este de scurtă durată. Este mai des folosit pentru a întrerupe un atac cu o tranziție ulterioară la imunosupresoare potrivite pentru utilizare prelungită.
Încălcarea funcțiilor de barieră ale colonului în colita ulceroasă poate provoca dezvoltarea sindromului toxemie. Pentru a o corecta, este necesar să se prescrie un complex adecvat, să se restabilească eubioza, terapia antibacteriană, hemosorpția și iradierea ultravioletă a sângelui autolog.
Din cauza tulburărilor metabolice pronunțate și a efectului catabolic al hormonilor steroizi, se recomandă administrarea parenterală a preparatelor proteice: albumină serică, proteine plasmatice, aminoacizi esențiali.
Pentru îmbunătățirea proceselor de microcirculație și schimb transcapilar, este indicată administrarea de reopoliglgină și hemodez (în doze normale).
În caz de anemie (hemoglobină 90 g/l și mai jos), care este un semn al unui atac sever de colită ulceroasă, se recomandă efectuarea unei transfuzii de sânge a 250 ml de sânge de același tip cu un interval de 3-4 zile. . Când nivelul de fier din serul sanguin scade, este necesar să se includă suplimente de fier în complexul de tratament.
Ținând cont de tulburările imunologice din colita ulceroasă, în tratamentul bolii se folosesc imunomodulatorii, levamisolul, timalina etc.. Rolul acestora însă nu este complet clar, efectul terapeutic al utilizării lor este de scurtă durată, deci activitatea a acestor medicamente ca agenți de bază este îndoielnic.
Sunt prescrise vitamine din grupele B, C, A, D, K, care ajută și la restabilirea eubiozei în intestine.
Complexul de tratament include medicamente psihotrope în doze obișnuite, concentrându-se pe toleranța individuală.
Exacerbarea colitei ulcerative în unele cazuri este însoțită de sindromul colonului iritabil, cel mai adesea manifestat prin constipație. În acest caz, este justificată prescrierea tărâțelor de grâu sau a preparatelor brevetate care conțin substanțe de balast (mucofalk etc.), care ajută la normalizarea scaunului și, în același timp, acționează ca enterosorbanți.
Tratamentul internat se termină când se realizează remisiunea clinico-endoscopică, după care pacientul este supus observării dispensarului într-o clinică cu un medic generalist, gastroenterolog sau proctolog.
Întrebarea cu privire la natura și durata tratamentului anti-recădere pentru colita ulceroasă rămâne nerezolvată. După un punct de vedere, tratamentul anti-recădere este recomandat pe viață. Cu toate acestea, ținând cont de costul ridicat al medicamentelor și riscul de efecte secundare cu utilizarea lor pe termen lung, departamentul de gastroenterologie al Centrului Științific de Stat aderă la următoarele tactici: după oprirea unui atac de colită ulceroasă, o doză de întreținere de aminosalicilați (3,0 g de sulfasalazină sau 2,0 g de mesalazină pe zi) se recomandă pentru o perioadă de 6 luni Dacă în această perioadă nu există semne clinice de exacerbare a bolii, iar în timpul unui examen endoscopic de control după 6 luni. este declarată remisiunea, tratamentul anti-recădere poate fi întrerupt. Dacă în cursul terapiei anti-recădere starea pacientului a fost instabilă, uneori a fost necesară creșterea dozei de aminosalicilați pentru a elimina simptomele de exacerbare, iar endoscopia de control a evidențiat semne de inflamație activă, tratamentul anti-recădere ar trebui prelungit pentru o altă perioadă. 6 luni. Pacienții cu o evoluție cronică continuă de colită ulceroasă necesită tratament continuu pe termen lung, de obicei cu doze mari de aminosalicilați, dar această terapie nu este antirecădere în sensul deplin al cuvântului. Este mai mult un tratament antiinflamator restrictiv. În această categorie de pacienți sunt utilizate pe scară largă și citostaticele (azatioprină sau 6-mercaptopurină) și regimurile intermitente cu corticosteroizi.
Intervențiile chirurgicale pentru colita ulceroasă sunt necesare la 10-20% dintre pacienți. Metoda chirurgicală poate fi radicală, dar pentru aceasta este necesară îndepărtarea completă a colonului ca substrat pentru o posibilă recidivă a bolii. Cu toate acestea, această operație traumatică severă duce la marea majoritate a pacienților la pierderea mișcării intestinale anale și formarea unei ileostomii permanente pe peretele abdominal anterior. De fapt, pacienții operați devin invalidi, iar această circumstanță limitează semnificativ utilizarea tratamentului chirurgical. Indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt în prezent împărțite în trei grupuri principale:
1. ineficacitatea terapiei conservatoare;
2. complicații ale colitei ulcerative (sângerări intestinale, dilatarea toxică a colonului, perforarea colonului);
3. apariția cancerului colorectal pe fondul colitei ulcerative.
Centrul Științific de Stat are experiență în tratamentul chirurgical a peste 500 de pacienți cu colită ulceroasă. În ultimii ani, au fost dezvoltate și implementate tactici cuprinzătoare pentru tratarea pacienților, inclusiv terapie intensivă în perioada preoperatorie, determinarea în timp util a indicațiilor pentru intervenție chirurgicală și reabilitarea eficientă în perioada postoperatorie. Sunt utilizate tehnologii noi de intervenție chirurgicală, inclusiv operații fără sânge, blânde (operații asistate laparoscopic, Ultracision, Ligasure). Obiectivele reabilitării chirurgicale sunt deservite de o abordare diferențiată folosind diferite opțiuni pentru ileorectolastie pentru a restabili mișcările intestinale anale. Toate aceste abordări au făcut posibilă reducerea incidenței complicațiilor postoperatorii de la 55 la 12%, iar mortalitatea de la 26 la aproape 0%. Intervențiile reconstructive primare și întârziate au devenit posibile la 53% dintre pacienții operați.
Ineficacitatea terapiei conservatoare. La unii pacienți, progresia modificărilor inflamatorii nu poate fi prevenită prin medicamente, inclusiv cu cele hormonale (formă rezistentă la hormoni). Atacul continuu de colită ulceroasă, intoxicația severă și pierderea de sânge duc la epuizarea pacientului, tulburări metabolice profunde, anemie și prezintă riscul de a dezvolta complicații septice. În aceste cazuri, se ia o decizie cu privire la necesitatea unei intervenții chirurgicale. Pregătirea preoperatorie include tratament conservator intensiv, corectarea anemiei, hipoproteinemiei și tulburărilor electrolitice. Criteriul de timp (durata) pentru așteptarea efectului terapiei conservatoare este de 2-3 săptămâni. după începerea terapiei intensive complexe cu o doză adecvată de glucocorticoizi (prednisolon 2 mg/kg/zi).
La un anumit grup de pacienți (20-25% din formele severe), se observă așa-numita colită ulcerativă hormono-dependentă. Menținerea remisiunii procesului inflamator la nivelul colonului are loc numai pe fondul terapiei hormonale constante de susținere (15-30 mg de prednisolon oral pe zi. Tratamentul pe termen lung cu hormoni timp de 6 luni sau mai mult duce la dezvoltarea reacțiilor adverse severe: diabet steroizi, osteoporoză cu fracturi patologice, hipertensiune arterială etc. Această circumstanță dictează și necesitatea intervenției chirurgicale, care permite nu numai anularea corticosteroizilor, ci și eliminarea sursei inflamației.
Sângerări intestinale. Pierderea de sânge prin rect în colita ulceroasă este rareori gravă. Cu toate acestea, uneori, pierderea de sânge nu poate fi corectată conservator și devine în pericol viața. În astfel de cazuri, decizia cu privire la intervenția chirurgicală trebuie luată fără a aștepta efectul terapiei antiinflamatorii, inclusiv steroizi, agenți hemostatici, transfuzii de produse sanguine și lupta împotriva hipovolemiei. În acest caz, este important să se evalueze în mod obiectiv cantitatea de sânge excretată de pacienții cu fecale, deoarece o evaluare vizuală nu numai de către pacient însuși, ci și de către medic este de obicei inadecvată. Cea mai precisă metodă de determinare a pierderii de sânge este un studiu cu radioizotop, care permite, după etichetarea preliminară a globulelor roșii ale pacientului cu un izotop de crom sau tehnețiu, să determine numărul de globule roșii din scaun în fiecare zi. Dacă pierderea de sânge este de 100 ml pe zi sau mai mult, este indicată o intervenție chirurgicală urgentă. O astfel de evaluare obiectivă a pierderii de sânge nu este întotdeauna posibilă și nu peste tot. Criteriile indirecte pentru severitatea pierderii de sânge sunt diareea de mai mult de 10 ori pe zi, cu un amestec intens de sânge cu un volum de scaun de peste 1000 ml pe zi, menținând numărul inițial de sânge roșu pe fundalul transfuziei de sânge.
Dilatarea toxică a colonului apare ca urmare a încetării contracțiilor peristaltice ale peretelui colonului, ceea ce duce la acumularea de conținut intestinal, inclusiv cantități mari de gaze, în lumen. Colonul în aceste condiții se extinde semnificativ, până la un nivel critic - 9-15 cm în diametru. Simptomele periculoase ale dezvoltării dilatației sunt o scădere bruscă a scaunului pe fondul diareei inițiale, balonare, precum și creșterea durerii și o creștere a simptomelor de intoxicație. O tehnică de diagnosticare simplă și valoroasă este o examinare dinamică cu raze X a cavității abdominale, în care se observă o creștere a pneumatozei colonului și extinderea lumenului acestuia. Dacă se detectează o dilatație de până la 6-9 cm (gradul I de dilatație), se încearcă decompresia endoscopică (evacuarea conținutului intestinal prin colonoscop). Conservarea dilatației, precum și creșterea acesteia (9-11 cm - gradul II, 11-15 cm - gradul III) sunt o indicație pentru intervenția chirurgicală de urgență.
Perforarea colonului apare de obicei pe fondul creșterii dilatației toxice cu refuzul nerezonabil al intervenției chirurgicale în timp util. Cauza perforației este, de asemenea, defecte ulcerative profunde cu modificări necrotice în toate straturile peretelui intestinal. Este important de reținut că la terapia hormonală intensivă, administrarea de antibiotice, antispastice și analgezice, pacienții cu perforație din cauza colitei ulcerative nu au tabloul clasic al unui abdomen acut, așa că poate fi foarte dificil să se facă un corect diagnostic. Din nou, examinarea cu raze X ajută atunci când se observă apariția gazului liber în cavitatea abdominală. Succesul operației depinde direct de oportunitatea diagnosticului și de durata dezvoltării peritonitei.
Cancer din cauza colitei ulcerative. În populația de pacienți cu colită ulceroasă, cancerul de colon este semnificativ mai frecvent, mai ales când boala a avut mai mult de 10 ani. Caracteristicile nefavorabile sunt formele maligne slab diferențiate, metastazele multiple și rapide și afectarea tumorală extinsă a colonului. Cu colita ulceroasă, apare așa-numita formă totală de cancer de colon, când creșterea tumorală intramurală se găsește în toate secțiunile în timpul examinării histologice, în timp ce vizual intestinul poate rămâne caracteristic unui proces inflamator cronic. Principalele metode de prevenire secundară a cancerului în colita ulceroasă sunt examinarea medicală anuală a pacienților, în special cu forme totale și o durată a bolii de peste 10 ani, și biopsiile multiple ale mucoasei, chiar și în absența modificărilor vizuale. Detectarea displaziei mucoasei în probele de biopsie ar trebui să fie considerată precancer și să fie un motiv pentru o examinare mai aprofundată și mai frecventă.
Pentru colita ulceroasă, intervenția chirurgicală radicală este îndepărtarea totală a colonului cu formarea unei ileostomii Brooke cu un singur butoi permanent. Cu toate acestea, chirurgii caută modalități de reabilitare a acestei categorii severe de pacienți și dezvoltă diverse intervenții reconstructive pentru a restabili mișcările intestinale anale. În plus, colproctectomia traumatică într-o etapă este asociată cu o incidență crescută a complicațiilor și a mortalității la pacienții aflați într-o stare inițială extrem de gravă.
Operația de elecție pentru tratamentul chirurgical al colitei ulcerative severe este rezecția subtotală a colonului cu formarea unei ileostomii și sigmostom. În acest caz, tratamentul intensiv al segmentului conservat al colonului se efectuează în perioada postoperatorie - hormoni în microclisme și supozitoare, mesalazină locală, metronidazol, igienizarea intestinului cu soluții antiseptice și astringente. O opțiune de rezecție poate fi o colectomie conform operației Hartmann dacă, de exemplu, perforația a apărut în colonul sigmoid distal sau colonul sigmoid a fost sursa sângerării.
În perioada postoperatorie de lungă durată de la 6 luni. până la 2 ani, se decide problema celei de-a doua etape a tratamentului chirurgical. În absența recidivelor colitei ulcerative în rectul deconectat, se formează o anastomoză ileorectală reconstructivă (cu sau fără ileostomie preventivă). Odată cu dezvoltarea stricturii rectale, este nevoie de îndepărtarea acesteia - rezecția abdominală-anală a secțiunilor conservate ale sigmoidului și rectului. Etapa reconstructivă în acest caz poate consta în formarea unui rezervor din intestinul subțire (autoproteza ampulei rectale), impunerea unei anastomoze ileoanale cu ileostomie preventivă. În ambele cazuri, ileostomia preventivă este închisă după ce anastomoza s-a vindecat după 1 până la 2 luni. Trebuie să se țină seama de faptul că chiar și formarea unei anastomoze între intestinul subțire și linia anorectală nu poate servi ca garanție a vindecării colitei ulcerative, deoarece la 25-30% dintre pacienți, la 3-5 ani după o astfel de operație, se remarcă regenerarea mucoasei rectale în rezervorul intestinal subțire, chiar și cu posibile malignități.
Colectomia simultană cu rezecție abdominal-anală a rectului este utilizată pentru sângerări intestinale masive, când sursa pierderii de sânge este rectul.
Un curs moderat de colită ulceroasă pe fondul unei stări satisfăcătoare a pacientului poate fi, de asemenea, un motiv pentru intervenție chirurgicală dacă boala este dependentă de hormoni. În acest caz, este posibil să se efectueze o operație într-o etapă cu o etapă reconstructivă - colectomie cu formarea unei anastomoze ileorectale sau colectomie cu o rezecție abdominal-anală a rectului, formarea unui rezervor ileal și impunerea unui anastomoză ileoanală cu ileostomie preventivă.
Când cancerul de colon se dezvoltă pe fondul colitei ulcerative, se utilizează colectomia combinată cu rezecția abdominală-anală a rectului. Daca tumora este localizata in rect se realizeaza colectomia si extirparea abdominoperineala a rectului. Operațiile de cancer sunt de obicei finalizate cu formarea unei ileostomii Brooke cu un singur butoi permanent.
Starea inițială severă a majorității pacienților înainte de operație afectează cursul perioadei postoperatorii, dezvoltarea complicațiilor postoperatorii și mortalitatea. Complicațiile sunt adesea asociate cu regenerarea proastă a țesuturilor la pacienții slăbiți (eventrație, eșecul suturilor de stomă intestinală); se observă, de asemenea, peritonită seroasă, pleurezie exsudativă ca manifestări ale poliserozitei, abcese abdominale, disfuncție ileostomie și pneumonie. Tactica activă a chirurgului este deosebit de importantă în cazul complicațiilor datorate scăderii rezistenței pacientului.
În timpul operațiilor de sângerare intestinală, dilatare toxică și perforare a colonului, complicațiile postoperatorii ajung la 60-80%, iar mortalitatea variază de la 12 la 50%. În cazurile de intervenție chirurgicală în timp util într-un spital de specialitate, complicațiile și mortalitatea nu depășesc nivelul altor operații abdominale, însumând 8-12% din complicațiile postoperatorii și 0,5-1,5% din mortalitatea postoperatorie.
Dacă operația este efectuată în timp util și pacienții sunt monitorizați dinamic, prognosticul pe viață este favorabil. Monitorizarea anuală este necesară în cazul conservării rectale cu biopsii multiple și monitorizarea malignității. Majoritatea pacienților sunt cu dizabilități pe termen lung (trebuie să se înregistreze pentru handicap).
Gastroenterolog-consultant al centrului orașului pentru diagnosticul și tratamentul bolilor inflamatorii intestinale pe baza Instituției bugetare de stat din Sankt Petersburg „Spitalul Clinic Orășenesc nr. 31”,
asistent universitar Departamentul de Gastroenterologie și Dietetică, Sankt Petersburg Budget de Stat Instituția de Învățământ de Învățământ Profesional Superior „Universitatea Medicală de Stat de Nord-Vest numită după. I.I. Mechnikov"
Introducere
Ce sentimente apar de obicei la o persoană când află pentru prima dată despre boala sa - colita ulceroasă? Unul este copleșit de confuzie, frică și disperare. Un altul, realizând că simptomele care îl deranjează nu sunt o patologie oncologică, dimpotrivă, își tratează boala prea frivol și nu îi acordă importanța cuvenită. Motivul acestei atitudini a pacienților față de boala lor constă în necunoscutul și lipsa de informații de care au nevoie.
Adesea, medicii nu au suficient timp și cunoștințele necesare pentru a spune pacientului în detaliu despre boala lui, pentru a oferi răspunsuri cuprinzătoare la întrebările care apar în mod natural din partea pacientului și a familiei sale. Și lipsa de cunoștințe despre esența colitei ulcerative, manifestările sale, consecințele, necesitatea unei examinări complete, opțiunile terapeutice și chirurgicale moderne afectează negativ rezultatele tratamentului.
Colita ulcerativă este o boală cronică gravă. Dacă se dezvoltă nefavorabil, poate reprezenta o amenințare pentru viața pacientului, ducând la complicații severe și dizabilitate. Boala necesită un tratament pe termen lung, competent, cu selecție individuală a medicamentelor și supraveghere medicală nu numai într-un spital, ci și într-o clinică sau un centru de specialitate ambulatoriu. În același timp, această boală nu constituie o „condamnare la moarte”. Medicamentele moderne puternice și tratamentul chirurgical în timp util duc la remisie pe termen lung. La mulți pacienți cu colită ulceroasă în timpul remisiunii, calitatea vieții diferă puțin de cea a persoanelor sănătoase. Ei fac față pe deplin responsabilităților casnice, obțin succes în domeniul profesional, nasc și cresc copii, merg la cluburi sportive și călătoresc.
Scopul acestei broșuri este de a oferi pacienților informațiile de care au nevoie: despre colita ulceroasă, despre procedurile fără de care este imposibil să se stabilească un diagnostic și să se afle severitatea și amploarea procesului inflamator din intestine, despre medicamentele existente în arsenalul medicilor ruși, posibilitățile de terapie medicamentoasă și tratament chirurgical , despre prevenirea exacerbărilor și complicațiilor acestei boli.
Conceptul de boală
Colita ulceroasă (CU) este o boală inflamatorie cronică a intestinului care afectează membrana mucoasă a colonului, care are o evoluție progresivă, adesea cu dezvoltarea unor complicații care pun viața în pericol. În Rusia, această boală este adesea numită și colită ulceroasă.
Inflamația începe întotdeauna de la rect, răspândindu-se continuu mai sus până când membrana mucoasă a tuturor părților colonului este afectată. Severitatea modificărilor inflamatorii poate fi diferită, variind de la roșeață moderată până la formarea de defecte ulcerative extinse.
Deși UC a fost descrisă pentru prima dată în 1842 în raportul proeminentului om de știință K. Rokitansky „Despre inflamația catarală a intestinelor”, cauzele apariției sale rămân necunoscute până în prezent, ceea ce nu poate decât să afecteze eficacitatea tratamentului său.
Incidența CU în țările dezvoltate (SUA, țările din Europa de Nord) este de 2-15 pacienți la 100.000 de locuitori. În Federația Rusă se ajunge la 4-10 cazuri la 100.000 de locuitori, acest indicator statistic fiind în prezent în curs de clarificare la noi. Incidența CU este de obicei mai mare în orașele mari din regiunile nordice. Boala apare cu aceeași frecvență atât la bărbați, cât și la femei.
Adesea, la interogarea atentă a unui pacient cu CU, se dovedește că și unii membri ai familiei sale au plângeri similare. Incidența CU în prezența rudelor apropiate cu această patologie crește cu 10-15%. Dacă boala afectează ambii părinți, atunci riscul de a dezvolta CU la un copil până la vârsta de 20 de ani ajunge la 52%.
CU poate afecta persoanele de orice vârstă, dar cea mai mare frecvență de apariție a bolii apare în 2 grupe de vârstă (la persoanele 20 - 40 de ani și 60 - 80 de ani). Cele mai mari rate de mortalitate se observă în primul an (cu o evoluție fulminantă extrem de severă a CU) și la 10–15 ani de la debutul bolii ca urmare a dezvoltării unei complicații formidabile - cancerul de colon, care apare mai des cu afectarea totală a mucoasei colonului. Cu un tratament adecvat și supraveghere medicală, speranța de viață a pacienților cu CU nu diferă de speranța medie de viață a unei persoane în ansamblu.
Ca și în cazul oricărei alte boli cronice, cursul CU se caracterizează prin perioade de exacerbări (recăderi) și remisiuni. În timpul unei exacerbări, starea pacientului se înrăutățește și apar manifestări clinice caracteristice ale bolii (de exemplu, sânge în scaun). Severitatea semnelor clinice ale CU variază de la persoană la persoană. Când are loc remisiunea, starea de bine a pacientului se îmbunătățește semnificativ. La majoritatea pacienților, toate plângerile dispar, pacienții revin la stilul obișnuit de viață înainte de boală. Durata perioadelor de exacerbare și remisiune este de asemenea individuală. Cu o evoluție favorabilă a bolii, remisiunea poate dura zeci de ani.
Cauzele colitei ulcerative
Din păcate, originea bolii nu a fost încă stabilită definitiv. Poate că oamenii de știință care găsesc o cauză convingătoare pentru UC vor merita un premiu Nobel.
Rolul factorilor care provoacă dezvoltarea CU se pretinde a fi influențele mediului (consumul de alimente rafinate, dependența de fast-food, stresul, infecțiile din copilărie și intestinale, administrarea de medicamente antiinflamatoare și analgezice non-hormonale, cum ar fi aspirina, indometacina etc. ), defecțiuni în aparatul genetic al pacienților, microbi care trăiesc constant sau intră în intestinele unei persoane sănătoase din exterior. În fiecare an există din ce în ce mai multe studii științifice serioase dedicate găsirii cauzelor CU, dar până acum rezultatele lor sunt contradictorii și nu sunt suficient de convingătoare.
În plus, există factori de mediu care protejează împotriva dezvoltării UC. Acestea includ fumatul și îndepărtarea chirurgicală a apendicelui (apendicectomie). Astfel, probabilitatea dezvoltării bolii la nefumători este de 4 ori mai mare decât la fumători. Trebuie remarcat faptul că atunci când persoanele care anterior au fumat intens și pentru o lungă perioadă de timp renunță la fumat, riscul relativ de a dezvolta CU este de 4,4 ori mai mare decât cel al nefumătorilor. Apendicectomia reduce riscul de dezvoltare a bolii, cu condiția ca operația să fie efectuată din cauza apendicitei acute la o vârstă fragedă.
Simptomele colitei ulcerative
La majoritatea pacienților (75%), boala începe treptat. Uneori, pacienții nu caută ajutor calificat de la un specialist medical pentru o lungă perioadă de timp, considerând prezența sângelui în scaun ca o manifestare a hemoroizilor cronici. Între apariția primelor simptome de CU și momentul diagnosticului poate trece de la 10 luni la 5 ani. Mult mai rar, UC debutează acut.
Severitatea manifestărilor clinice ale CU depinde de amploarea leziunii inflamatorii și de severitatea bolii.Simptomele caracteristice CU pot fi împărțite în trei grupe:
- intestinal
- general (sistem)
- extraintestinale.
Cel mai comun intestinal simptomele includ probleme cu scaunul, cum ar fi diareea ( la 60-65% dintre pacienții cu CU, frecvența scaunului variază de la 3-5 la 10 sau mai multe ori pe zi în porțiuni mici) sau constipație (în 16-20% din cazuri, în principal atunci când părțile inferioare ale colonului sunt afectat). Peste 90% dintre pacienți au sânge în scaun. Cantitatea acestuia variază (de la vene la un pahar sau mai mult). Când colonul inferior este inflamat, sângele este de obicei stacojiu și este situat deasupra scaunului. Dacă boala afectează cea mai mare parte a colonului, atunci sângele apare sub formă de cheaguri de culoare vișinie închisă amestecate cu fecale. Adesea, pacienții observă și impurități patologice de puroi și mucus în scaun. Semnele clinice caracteristice ale CU sunt incontinența fecală, un impuls urgent de a avea o mișcare intestinală, un impuls fals cu descărcare de sânge, mucus și puroi din anus, fără practic fecale („scuipat rectal”). Spre deosebire de pacienții cu tulburări intestinale funcționale (sindromul intestinului iritabil), pacienții cu CU au și scaun noaptea. În plus, aproximativ 50% dintre pacienți se plâng de dureri abdominale, de obicei de intensitate moderată. Mai des, durerea apare în jumătatea stângă a abdomenului; după trecerea scaunului, ea slăbește, mai rar se intensifică.
General sau de sistem Simptomele CU reflectă impactul bolii nu numai asupra colonului, ci și asupra întregului corp al pacientului. Aspectul lor indică un proces inflamator sever și larg răspândit în intestine. Din cauza intoxicației și pierderii de nutrienți, împreună cu scaune moale și sânge, pacientul dezvoltă febră, pierderea poftei de mâncare, greață și vărsături, frecvență cardiacă crescută, scădere în greutate, deshidratare, anemie (anemie), hipovitaminoză etc. Pacienții prezintă adesea diverse tulburări. din sfera psiho-emoțională.
Extraintestinale manifestările CU, care apar la 30% dintre pacienți, sunt rezultatul unor tulburări imunitare. Severitatea celor mai multe dintre ele este asociată cu activitatea UC. De remarcat faptul că pacienții adesea nu asociază aceste simptome cu patologia intestinală și caută ajutor de la diverși specialiști medicali (reumatologi, neurologi, oftalmologi, dermatologi, hematologi etc.). Uneori, apariția lor precede simptomele intestinale. O varietate de organe pot fi implicate în procesul patogen.
În caz de înfrângere SIstemul musculoscheletal pacienții se plâng de durere, umflare, scăderea mobilității diferitelor articulații (genunchi, gleznă, șold, cot, încheietura mâinii, interfalangiene etc.). De regulă, durerea migrează de la o articulație la alta fără a lăsa deformări semnificative. Deteriorarea articulațiilor mari este de obicei asociată cu severitatea procesului inflamator din intestin, iar artropatia articulațiilor mici apare indiferent de activitatea UC. Durata sindromului articular descris ajunge uneori până la câțiva ani. Pot apărea și modificări inflamatorii la nivelul coloanei vertebrale cu limitarea mobilității acesteia (spondilită) și articulațiilor sacroiliace (sacroiliită).
Înfrângeri piele iar mucoasa bucală la pacienții cu CU se manifestă sub formă de diverse erupții cutanate. Tipice sunt nodulii subcutanați dureroși, roșii sau violet, pe brațe sau picioare (eritem nodos), vezicule în zonele cu o grosime mică de țesut subcutanat - picioare, în stern, care se deschid spontan pentru a forma ulcere (pioderma gangrenosum), ulcere pe muc. membrana obrajilor, gingiilor, palatului moale și dur.
Când este implicat ochi Pacienții cu CU dezvoltă durere, mâncărime, arsuri în ochi, roșeață a ochilor, fotofobie, o senzație de „nisip în ochi”, vedere încețoșată și dureri de cap. Astfel de plângeri însoțesc apariția inflamației membranei mucoase a ochiului (conjunctivită), irisului (irită), membranei albe a ochiului (episclerită), stratului mijlociu al ochiului (uveită), corneei (keratită) și nervul optic. Pentru un diagnostic corect, pacienții trebuie să consulte un oftalmolog și să efectueze o examinare cu lampă cu fantă.
Adesea, simptomele extraintestinale ale CU includ semne de deteriorare a altora organele digestive (ficatul și tractul biliar (inclusiv colangita sclerozantă primară, care este dificil de tratat cu medicamente), pancreas), tulburări ale sistemului sânge(flebită, tromboză, anemie hemolitică autoimună).
Diferite forme de colită ulceroasă
Consensul european privind diagnosticul și tratamentul CU, adoptat de Organizația Europeană pentru Boala Crohn și Colita în 2006, prin prevalenţă CU este împărțită în trei forme de boală:
- proctită (leziunea inflamatorie este limitată doar la rect), limita proximală a inflamației este unghiul rectosigmoid),
- colita stângă (procesul inflamator, pornind de la rect, ajunge la flexura splenica a colonului)
- colită răspândită (inflamația se extinde deasupra curbei splenice a colonului).
Medicii domestici folosesc adesea termenii: rectosigmoidita sau colita distală (implicarea rectului și a colonului sigmoid în procesul inflamator), colita subtotală (inflamația ajunge la flexia hepatică a colonului), colita totala sau pancolită (boala a afectat întregul colon).
Depinzând de severitatea bolii , care este evaluat de medicul curant pe baza unei combinații de indicatori clinici, endoscopici și de laborator, se disting trei grade de severitate: ușoară, moderată și severă.
Complicațiile colitei ulcerative
Fiind o boală gravă, în cazul unei evoluții nefavorabile în absența unei terapii adecvate, CU are consecințe care pun viața în pericol pentru pacienți complicatii . Adesea, în astfel de cazuri este necesar interventie chirurgicala.
Acestea includ:
- Dilatarea toxică a colonului (megacolon toxic). Această complicație constă în extinderea excesivă a lumenului colonului (până la 6 cm în diametru sau mai mult), însoțită de o deteriorare accentuată a stării de bine a pacientului, febră, balonare și o scădere a frecvenței scaunului.
- Sângerare masivă intestinală . O astfel de sângerare se dezvoltă atunci când vasele mari care furnizează sânge către peretele intestinal sunt deteriorate. Volumul pierderii de sânge depășește 300-500 ml pe zi.
- Perforarea peretelui colonului. Apare atunci când peretele intestinal este supraîntins și subțire. În acest caz, întregul conținut al lumenului colonului intră în cavitatea abdominală și provoacă un proces inflamator teribil în ea - peritonita.
- Strictura colonului. Îngustarea lumenului colonului apare în 5-10% din cazurile de CU. La unii pacienți, trecerea fecalelor prin colon este întreruptă și apare obstrucția intestinală. Fiecare caz de detectare a unei stricturi în CU necesită o examinare amănunțită a pacientului pentru a exclude boala Crohn și cancerul de colon.
- Cancer de colon (cancer colorectal) . Procesul oncologic se dezvoltă, de regulă, cu un curs lung de CU, mai des cu afectarea totală a colonului. Astfel, în primii 10 ani de CU, dezvoltarea cancerului colorectal se observă la 2% dintre pacienți, în primii 20 de ani - la 8%, și cu o durată de peste 30 de ani - la 18%.
Diagnosticare
Înainte de a discuta despre metodele de examinare care permit un diagnostic corect, aș dori să atrag atenția asupra faptului că leziunile inflamatorii și ulcerative ale mucoasei colonului nu sunt întotdeauna o manifestare a CU. Listă boli care apar cu un tablou clinic și endoscopic similar Grozav:
Tratamentul acestor boli variază. Prin urmare, atunci când apar simptomele discutate mai sus, pacientul trebuie să caute ajutor medical calificat și nu să se automediceze.
Pentru ca medicul să vadă pe deplin imaginea bolii și să aleagă tactica optimă de tratament, trebuie efectuată o examinare cuprinzătoare a pacientului. Procedurile de diagnostic necesare includ metode de laborator și instrumentale.
Analize de sange necesare pentru a evalua activitatea inflamației, gradul de pierdere de sânge, identificarea tulburărilor metabolice (proteine, apă-sare), implicarea ficatului și a altor organe (rinichi, pancreas etc.) în procesul patologic, determinarea eficacității tratamentului , monitorizați reacțiile adverse de la medicamentele luate.
Cu toate acestea, din păcate, nu există teste de sânge pentru colita ulceroasă care să fie suficiente pentru a pune un diagnostic. Studiile imunologice moderne pentru indicatori specifici (anticorpi antineutrofili citoplasmatici perinucleari (pANCA), anticorpi la Saccharomyces (ASCA) etc.) servesc doar ca ajutor suplimentar în interpretarea rezultatelor tuturor examinărilor și diagnosticul diferențial al UC și al bolii Crohn.
teste de scaun, care poate fi efectuat în orice clinică și spital (coprogram, reacția Gregersen - un test pentru sânge ascuns) fac posibilă identificarea impurităților patologice de sânge, puroi și mucus invizibile cu ochiul liber. Studiile bacteriologice (cultură) și genetice moleculare (PCR) ale scaunului sunt obligatorii pentru a exclude patologia infecțioasă și a selecta antibioticele. Un studiu promițător relativ nou este determinarea indicatorilor inflamației intestinale (calprotectină fecală, lactoferină etc.) în fecale, ceea ce face posibilă excluderea tulburărilor funcționale (sindromul intestinului iritabil).
Proceduri endoscopice ocupă un loc de frunte în diagnosticul bolilor inflamatorii intestinale. Acestea pot fi efectuate atât în ambulatoriu, cât și în ambulatoriu. Înainte de a examina intestinele, este foarte important să obțineți recomandările medicului dumneavoastră privind pregătirea adecvată pentru procedură. În funcție de scopul examinării endoscopice, laxativele speciale, clismele de curățare sau o combinație a ambelor sunt de obicei folosite pentru a curăța complet intestinele. În ziua studiului sunt permise numai lichide. Esența procedurii este introducerea unui dispozitiv endoscopic prin anus în intestin - un tub cu o sursă de lumină și o cameră video atașată la capăt. Acest lucru permite medicului nu numai să evalueze starea mucoasei intestinale și să identifice semnele caracteristice ale CU, ci și să preleze fără durere mai multe biopsii (bucăți mici de țesut intestinal) folosind pense speciale. Biopsiile sunt utilizate ulterior pentru examenul histologic necesar pentru diagnosticul corect.
În funcție de amploarea examinării intestinale, se efectuează următoarele:
- sigmoidoscopie(examinarea rectului și a unei părți a colonului sigmoid cu un sigmoidoscop rigid),
- fibrosigmoidoscopie(examinarea rectului și a colonului sigmoid cu un endoscop flexibil),
- fibrocolonoscopie(examinarea colonului cu un endoscop flexibil),
- fibroileocolonoscopie(examinarea cu un endoscop flexibil a întregului colon și a unei părți a intestinului subțire (ileon).
Testul de diagnostic preferat este fibroileocolonoscopia pentru a distinge CU de boala Crohn. Pentru a reduce disconfortul pacientului în timpul procedurii, este adesea utilizată anestezia superficială. Durata acestui studiu variază de la 20 de minute la 1,5 ore.
studii cu raze X ale colonului sunt efectuate atunci când este imposibil să se efectueze un examen endoscopic complet.
Irrigoscopie (clismă cu bariu) poate fi efectuată și în spital sau în ambulatoriu. În ajunul studiului, pacientul ia un laxativ și este supus unei clisme de curățare. În timpul examinării, un agent de contrast - o suspensie de bariu - este injectat în intestinul pacientului folosind o clismă, apoi sunt luate fotografii cu raze X ale colonului. După o mișcare intestinală, aerul este injectat în intestin pentru a-l umfla, iar radiografiile sunt luate din nou. Imaginile rezultate pot dezvălui zone de mucoasă a colonului inflamată și ulcerată, precum și îngustarea și dilatarea.
Radiografia simplă a cavității abdominale la pacienții cu CU, permite excluderea dezvoltării complicațiilor: dilatarea toxică a intestinului și perforarea acestuia. Nu necesită pregătire specială a pacientului.
Examinarea cu ultrasunete (ultrasunetele) a organelor abdominale, ecografie cu hidrocolon, scintigrafia leucocitară, care relevă procesul inflamator la nivelul colonului, au specificitate scăzută în diferențierea CU de colita de alte origini. Valoarea diagnostică a colonografiei RMN și CT (colonoscopia virtuală) continuă să fie clarificată.
Uneori este extrem de dificil să distingem CU de boala Crohn; acest lucru necesită examinări suplimentare: examen imunologic, radiologic (enterografie, hidroRMN) și endoscopic (fibroduodenoscopie, enteroscopie, examinare folosind o capsulă video endoscopică) a intestinului subțire. Diagnosticul corect este important deoarece, în ciuda faptului că mecanismele imunitare sunt implicate în dezvoltarea ambelor boli, în unele situații abordările de tratament pot fi fundamental diferite. Dar chiar și în țările dezvoltate, cu o examinare completă, în cel puțin 10-15% din cazuri nu este posibil să se distingă aceste două patologii una de cealaltă. Apoi se stabilește un diagnostic de colită nediferențiată (neclasificată), care prezintă semne anamnestice, endoscopice, radiologice și histologice atât ale CU cât și ale bolii Crohn.
Tratamentul colitei ulcerative
Obiectivele tratării unui pacient cu CU sunt:
- atingerea și menținerea remisiunii (clinic, endoscopic, histologic),
- minimizarea indicațiilor pentru tratament chirurgical,
- reducerea incidenței complicațiilor și a efectelor secundare ale terapiei medicamentoase,
- reducerea timpului de spitalizare și a costurilor de tratament,
- imbunatatirea calitatii vietii pacientului.
Rezultatele tratamentului depind în mare măsură nu numai de eforturile și calificările medicului, ci și de voința pacientului, care urmează în mod clar recomandările medicale. Medicamentele moderne disponibile în arsenalul medicului permit multor pacienți să revină la viața normală.
Complex de măsuri terapeutice include:
- dieta (dietoterapia)
- luarea de medicamente (terapie medicamentoasă)
- intervenție chirurgicală(tratament chirurgical)
- schimbarea stilului de viață.
Dietoterapia. De obicei, în timpul unei perioade de exacerbare, pacienților cu CU li se recomandă să aibă o dietă fără zgură (cu o restricție accentuată a fibrelor), al cărei scop este de a menține mecanic, termic și chimic mucoasa intestinală inflamată. Fibrele sunt limitate prin excluderea din dietă a legumelor și fructelor proaspete, leguminoaselor, ciupercilor, a cărnii tare, aprinse, a nucilor, a semințelor, a susanului și a semințelor de mac. Dacă sunt bine tolerate, sucurile fără pulpă, conservele (de preferință acasă) legumele și fructele fără semințe și bananele coapte sunt acceptabile. Produsele de panificație și produse de patiserie realizate numai din făină rafinată sunt permise. Pentru diaree, felurile de mâncare se servesc calde, făcute piure, iar alimentele bogate în zahăr sunt limitate. Consumul de alcool, alimente picante, sărate și feluri de mâncare cu condimente adăugate este extrem de nedorit. În caz de intoleranță la lapte integral și produse cu acid lactic, acestea sunt, de asemenea, excluse din dieta pacientului.
În cazurile severe de boală cu scădere a greutății corporale, scăderea nivelului de proteine din sânge, crește cantitatea zilnică de proteine din dietă, recomandând carne slabă de animale și păsări (carne de vită, vițel, pui, curcan, iepure), pește slab (stiuca biban, stiuca, pollock), terci de hrisca si fulgi de ovaz, albus de pui. Pentru a reface pierderile de proteine, se prescrie și nutriția artificială: soluțiile nutritive speciale se administrează pe cale venoasă (de obicei într-un cadru spitalicesc) sau pe gură sau tub, amestecuri nutritive speciale în care ingredientele alimentare principale au fost special prelucrate pentru a le face. digestibilitate mai bună (corpul nu are nevoie să-și irosească forțele pentru a procesa aceste substanțe). Astfel de soluții sau amestecuri pot completa nutriția naturală sau o pot înlocui complet. În prezent, au fost create deja amestecuri nutritive speciale pentru pacienții cu boli inflamatorii intestinale, care conțin și substanțe antiinflamatoare.
Nerespectarea principiilor nutriției terapeutice în timpul unei exacerbări poate duce la agravarea simptomelor clinice (diaree, dureri abdominale, prezența impurităților patologice în scaun) și chiar poate provoca dezvoltarea complicațiilor. În plus, trebuie amintit că reacția la diferite produse variază de la pacient la pacient. Dacă observați o deteriorare a sănătății dumneavoastră după ce ați consumat orice produs, atunci după consultarea medicului dumneavoastră, acesta ar trebui, de asemenea, eliminat din dietă (cel puțin în perioada de exacerbare).
Terapie medicamentoasă definit:
- prevalența afectarii colonului;
- severitatea CU, prezența complicațiilor bolii;
- eficacitatea cursului anterior de tratament;
- toleranța individuală a pacientului la medicamente.
Tratamentul pentru formele ușoare și moderate ale bolii poate fi efectuat în ambulatoriu. Pacienții cu CU severă necesită spitalizare. Medicul curant selectează pas cu pas medicamentele necesare.
Pentru boala ușoară până la moderat severă, tratamentul începe de obicei cu o rețetă 5-aminosalicilați (5-ASA) . Acestea includ sulfasalazina și mesalazina. În funcție de amploarea procesului inflamator în CU, aceste medicamente sunt recomandate sub formă de supozitoare, clisme, spume care se administrează prin anus, tablete sau o combinație de forme locale și tablete. Medicamentele reduc inflamația la nivelul colonului în timpul unei exacerbări, sunt utilizate pentru a menține remisiunea și sunt, de asemenea, un mijloc dovedit de prevenire a dezvoltării cancerului de colon dacă sunt luate pe termen lung. Efectele secundare apar mai des atunci când se ia sulfasalazină sub formă de greață, dureri de cap, diaree crescută și dureri abdominale și insuficiență renală.
Dacă nu există nicio îmbunătățire sau boala are o evoluție mai severă, atunci pacientului i se prescrie UC. medicamente hormonale - glucocorticoizi sistemici (prednisolon, metilprednisolon, dexametazonă). Aceste medicamente fac față procesului inflamator din intestine mai rapid și mai eficient. În cazurile severe de CU, glucocorticoizii sunt administrați intravenos. Datorită efectelor secundare grave (umflarea, creșterea tensiunii arteriale, osteoporoză, creșterea nivelului de glucoză din sânge etc.), acestea trebuie luate conform unei scheme specifice (cu o reducere treptată a dozei zilnice de medicament la minim sau chiar complet). sevraj) sub îndrumarea și supravegherea strictă a medicului curant Unii pacienți prezintă fenomene de refractare la steroizi (lipsa răspunsului la tratamentul cu glucocorticoizi) sau dependență de steroizi (reluarea simptomelor clinice de exacerbare a CU atunci când încearcă să reducă doza sau la scurt timp după întreruperea hormonilor). Trebuie remarcat faptul că în perioada de remisiune, medicamentele hormonale nu sunt un mijloc de prevenire a noilor exacerbări ale CU, așa că unul dintre obiective ar trebui să fie menținerea remisiunii fără glucocorticoizi.
În cazul dezvoltării dependenței de steroizi sau refractarității la steroizi, curs sever sau adesea recidivant al bolii, utilizarea de imunosupresoare (ciclosporină, tacrolimus, metotrexat, azatioprină, 6-mercaptopurină). Medicamentele din acest grup suprimă activitatea sistemului imunitar, blocând astfel inflamația. Împreună cu aceasta, afectând sistemul imunitar, reduc rezistența organismului uman la diferite infecții și au un efect toxic asupra măduvei osoase.
Ciclosporină, tacrolimus sunt medicamente cu acțiune rapidă (rezultatul este evident după 1-2 săptămâni). Utilizarea lor în timp util la 40-50% dintre pacienții cu CU severă permite evitarea tratamentului chirurgical (îndepărtarea colonului). Medicamentele sunt administrate intravenos sau prescrise sub formă de tablete. Cu toate acestea, utilizarea lor este limitată de costul ridicat și de efectele secundare semnificative (convulsii, leziuni ale rinichilor și ficatului, creșterea tensiunii arteriale, tulburări gastro-intestinale, dureri de cap etc.).
Metotrexat este un medicament pentru administrare intramusculară sau subcutanată. Acțiunea sa are loc după 8 – 10 săptămâni. Atunci când utilizați metotrexat, trebuie să luați în considerare și toxicitatea ridicată a acestuia. Medicamentul este interzis pentru utilizare la femeile însărcinate, deoarece provoacă malformații și moarte fetală. Eficacitatea utilizării la pacienții cu CU este în curs de clarificare.
Azatioprină, 6-mercaptopurină sunt medicamente cu acțiune lentă. Efectul luării lor se dezvoltă nu mai devreme decât după 2-3 luni. Medicamentele nu numai că pot induce, dar și menține remisiunea cu utilizarea pe termen lung. În plus, numirea azatioprinei sau 6-mercaptopurinei vă permite să încetați treptat să luați medicamente hormonale. Au mai puține efecte secundare decât alte imunosupresoare și se combină bine cu medicamentele 5-ASA și glucocorticoizii. Cu toate acestea, datorită faptului că tiopurinele au un efect toxic asupra măduvei osoase la unii pacienți, pacienții trebuie să fie siguri că efectuează periodic o hemoleucogramă completă pentru a monitoriza acest efect secundar și a iniția măsuri de tratament în timp util.
La sfârșitul secolului al XX-lea, o revoluție în tratamentul pacienților cu boli inflamatorii intestinale (boala Crohn, UC) a fost utilizarea unor medicamente fundamental noi - medicamente biologice (anticitokine). Medicamentele biologice sunt proteine care blochează selectiv activitatea anumitor citokine - participanți cheie în procesul inflamator. Această acțiune selectivă contribuie la apariția mai rapidă a efectelor pozitive și provoacă mai puține efecte secundare în comparație cu alte medicamente antiinflamatoare. În prezent, în întreaga lume se lucrează activ pentru crearea și îmbunătățirea medicamentelor biologice noi și existente (adalimumab, certolizumab etc.), iar studiile clinice la scară largă sunt în curs de desfășurare.
În Rusia, singurul medicament din acest grup este înregistrat până acum pentru tratamentul pacienților cu boli inflamatorii intestinale (UC și boala Crohn) - infliximab (nume comercial Remicade) . Mecanismul său de acțiune este de a bloca efectele multiple ale citokinei centrale proinflamatorii (de susținere a inflamației), factorul de necroză tumorală α. Mai întâi, în 1998, medicamentul a fost autorizat în SUA și Europa ca medicament de rezervă pentru tratamentul formelor refractare și fistuloase ale bolii Crohn. În octombrie 2005, pe baza experienței acumulate de eficacitate clinică ridicată și siguranță a utilizării infliximabului în tratamentul pacienților cu CU, o masă rotundă dedicată dezvoltării de noi standarde pentru tratamentul CU și BC în UE și SUA au decis să includă infliximab și UC în lista de indicații pentru tratament. Din aprilie 2006, infliximab (Remicade) a fost recomandat pentru tratamentul pacienților cu colită ulceroasă severă în Rusia.
Infliximab a devenit o adevărată descoperire în medicina modernă și este considerat „standardul de aur” cu care sunt comparate în prezent majoritatea medicamentelor noi (adalimumab, certolizumab etc.) aflate în prezent în studiile clinice.
Pentru CU, infliximab (Remicade) este prescris:
- pacienţii pentru care terapia tradiţională (hormoni, imunosupresoare) este ineficientă
- pacienți dependenți de medicamente hormonale (retragerea prednisolonului este imposibilă fără reluarea exacerbării CU)
- pacienți cu boală moderată și severă, care este însoțită de afectarea altor organe (manifestări extraintestinale ale CU)
- pacienţii care altfel ar necesita tratament chirurgical
- pacienți la care tratamentul de succes cu infliximab a determinat remisiune (pentru a o menține).
Infliximab se administrează sub formă de perfuzie intravenoasă într-o cameră de tratament sau într-un centru de terapie cu anticitokine. Efectele secundare sunt rare și includ febră, dureri articulare sau musculare și greață.
Infliximab este mai rapid decât prednisolonul în ameliorarea simptomelor. Astfel, unii pacienți se simt deja mai bine în primele 24 de ore după administrarea medicamentului. Durerea abdominală, diareea și sângerarea din anus sunt reduse. Activitatea fizică este restabilită și apetitul crește. Pentru unii pacienți, retragerea hormonală devine posibilă pentru prima dată, în timp ce pentru alții, colonul poate fi salvat prin îndepărtarea chirurgicală. Datorită efectului pozitiv al infliximabului asupra evoluției formelor severe de CU, riscul de complicații și decese este redus.
Acest medicament este indicat nu numai pentru obținerea remisiei CU, dar poate fi administrat și sub formă de perfuzie intravenoasă pe o perioadă lungă de timp ca terapie de întreținere.
Infliximab (Remicade) este în prezent unul dintre cele mai studiate medicamente cu un profil optim beneficiu/risc. Infliximab (Remicade) este chiar aprobat pentru utilizare la copiii cu vârsta peste 6 ani.
Cu toate acestea, medicamentele biologice nu sunt lipsite de efecte secundare. Prin suprimarea activității sistemului imunitar, la fel ca și alte imunosupresoare, acestea pot duce la o creștere a proceselor infecțioase, în special a tuberculozei. Prin urmare, înainte de a prescrie infliximab, pacienții trebuie să se supună radiografiei toracice și altor studii pentru diagnosticarea în timp util a tuberculozei (de exemplu, testul quantiferon este „standardul de aur” pentru detectarea tuberculozei latente în străinătate).
Un pacient care primește terapie cu infliximab, ca și în cazul oricărui medicament nou, trebuie monitorizat îndeaproape de către medicul său sau de către specialistul în terapie cu anticitokine.
Înainte de a primi prima perfuzie cu infliximab (Remicade), pacienții sunt supuși următoarelor teste:
- Raze x la piept
- Testul cutanat Mantoux
- analize de sânge.
Radiografia toracică și testul cutanat Mantoux sunt efectuate pentru a exclude tuberculoza latentă. Un test de sânge este necesar pentru a evalua starea generală a pacientului și pentru a exclude boli hepatice. Dacă se suspectează o infecție activă, severă (de exemplu, sepsis), pot fi necesare alte teste.
Infliximab (Remicade) se administrează direct în venă, prin picurare, sub formă de perfuzie intravenoasă, lent. Procedura durează aproximativ 2 ore și necesită supraveghere constantă de către personalul medical.
Un exemplu de calcul al unei doze unice de infliximab necesară pentru o perfuzie. Pentru un pacient care cântărește 60 kg, o singură doză de infliximab este: 5 mg x 60 kg = 300 mg (3 fiole de Remicade 100 mg fiecare).
Infliximab (Remicade), pe lângă eficacitatea sa terapeutică, oferă pacienților un regim de tratament blând. În primele 1,5 luni, la așa-numita etapă inițială a terapiei de inducție, medicamentul este administrat intravenos de numai 3 ori, cu un interval care crește treptat între injecțiile ulterioare, efectuate sub supravegherea unui medic. La sfârșitul perioadei de inducție, medicul evaluează eficacitatea tratamentului la acest pacient și, dacă există un efect pozitiv, recomandă continuarea terapiei cu infliximab (Remicade), de obicei pe un program de o dată la 2 luni (sau la fiecare 8 săptămâni). ). Este posibil să se ajusteze doza și modul de administrare a medicamentului în funcție de evoluția individuală a bolii la un anumit pacient. Infliximab este recomandat pentru utilizare pe tot parcursul anului și, dacă este necesar, pe o perioadă mai lungă.
Viitorul în tratamentul bolilor inflamatorii intestinale (UC și boala Crohn) pare foarte promițător. Includerea infliximabului (Remicade) în schema guvernamentală pentru pacienții cu UC și boala Crohn înseamnă că mai mulți pacienți pot accesa cel mai recent tratament.
Dacă terapia conservatoare (medicamentală) este ineficientă, se decide necesitatea intervenției chirurgicale.
Interventie chirurgicala
Din păcate, nu în toate cazurile de CU este posibil să se facă față activității bolii cu ajutorul terapiei medicamentoase. Cel puțin 20-25% dintre pacienți necesită o intervenție chirurgicală. Indicații absolute (obligatorii pentru salvarea vieții pacientului) pentru tratament chirurgical sunt:
- ineficacitatea terapiei conservatoare puternice (glucocorticoizi, imunosupresoare, infliximab) pentru CU severă
- complicații acute ale CU,
- cancer de colon.
În plus, problema oportunității unei operații planificate apare în formarea dependenței de hormoni și a imposibilității tratamentului cu alte medicamente (intoleranță la alte medicamente, din motive economice), întârzierea creșterii la pacienții la copii și adolescenți, prezența unor extraintestinale pronunțate. manifestări, dezvoltarea modificărilor precanceroase (displazie) ale mucoasei intestinale. În cazurile în care boala ia o formă severă sau recurentă continuă, intervenția chirurgicală aduce alinare din numeroase suferințe.
Eficacitatea tratamentului chirurgical și calitatea vieții unui pacient cu CU după intervenție chirurgicală depind în mare măsură de tipul acestuia.
Îndepărtarea completă a întregului colon (proctocolectomie) este considerată o metodă de tratament radical pentru CU. Amploarea leziunii inflamatorii intestinale nu afectează amploarea operației. Deci, chiar dacă doar rectul este afectat (proctită), pentru un rezultat pozitiv este necesară îndepărtarea întregului colon. După colectomie, pacienții se simt de obicei mult mai bine, simptomele CU dispar și greutatea lor este restabilită. Dar adesea, într-o manieră planificată, pacienții sunt de acord cu o astfel de operație, deoarece pentru a îndepărta fecalele din partea rămasă a intestinului subțire sănătos, se face o gaură în peretele abdominal anterior (permanent ileostomie ). Un recipient special pentru colectarea scaunului este atașat la ileostomie, pe care pacientul însuși îl golește pe măsură ce se umple. Inițial, pacienții de vârstă activă se confruntă cu probleme psihologice și sociale semnificative. Cu toate acestea, în timp, majoritatea se adaptează la ileostomie, revenind la viața normală.
O operație mai prietenoasă cu colonul este - colectomie subtotală . În timpul acestei proceduri, întregul colon, cu excepția rectului, este îndepărtat. Capătul rectului conservat este legat de intestinul subțire sănătos (anastomoză ileorectală). Acest lucru vă permite să evitați formarea unei ileostomii. Dar, din păcate, după ceva timp, apare în mod inevitabil o recidivă a UC, iar riscul de a dezvolta cancer în zona conservată a colonului crește. În prezent, colectomia subtotală este considerată de mulți chirurgi ca un prim pas rezonabil în tratamentul chirurgical al CU, în special în boala acută, severă, deoarece este o procedură relativ sigură chiar și pentru pacienții critici. Colectomia subtotală vă permite să clarificați patologia, să excludeți boala Crohn, să îmbunătățiți starea generală a pacientului, să-i normalizați alimentația și îi oferă pacientului timp să ia în considerare cu atenție alegerea unui tratament chirurgical ulterioar (proctocolectomie cu crearea unei pungi ileoanale sau colectomie cu o ileostomie permanentă).
Proctocolectomie cu crearea unei pungi ileoanale presupune îndepărtarea întregului colon și conectarea capătului intestinului subțire de anus. Avantajul acestui tip de operație, efectuată de chirurgi cu înaltă pregătire, este îndepărtarea întregii mucoase inflamate a colonului, menținând în același timp modul tradițional de defecare fără a fi nevoie de ileostomie. Dar, în unele cazuri (la 20-30% dintre pacienți), după intervenție chirurgicală, se dezvoltă inflamația în zona pungii ileoanale formate („poching”), care poate fi recurentă sau permanentă. Motivele apariției „pouchitei” sunt necunoscute. În plus, sunt posibile complicații septice, disfuncția rezervorului format și scăderea fertilității la femei din cauza procesului de adeziv.
Prevenirea
Măsurile de prevenire primară (prevenirea dezvoltării CU) nu au fost încă elaborate. Se pare că vor apărea imediat ce cauza bolii va fi stabilită cu precizie.
Prevenirea exacerbărilor UC depinde în mare măsură nu numai de priceperea medicului curant, ci și de pacientul însuși. Pentru a preveni revenirea simptomelor bolii, se recomandă, de obicei, ca un pacient cu CU să ia medicamente care pot sprijini remisiunea. Astfel de medicamente includ medicamente 5-ASA, imunosupresoare și infliximab. Dozele de medicamente, calea de administrare a medicamentelor, regimul și durata de administrare a acestora sunt determinate individual pentru fiecare pacient de către medicul curant.
În timpul remisiunii, ar trebui să luați cu precauție medicamente antiinflamatoare nesteroidiene(aspirina, indometacin, naproxen etc.), crescand riscul de exacerbare a CU. Dacă este imposibil să le anulați (de exemplu, din cauza patologiei neurologice concomitente), ar trebui să discutați cu medicul dumneavoastră despre alegerea unui medicament cu cel mai mic efect negativ asupra organelor digestive sau oportunitatea înlocuirii acestuia cu un medicament dintr-un alt grup. .
Relația dintre apariția UC și factori psihologici nu este instalat. Cu toate acestea, s-a dovedit că stresul cronic și starea de spirit depresivă a pacientului nu numai că provoacă exacerbări ale CU, ci și măresc activitatea acesteia și, de asemenea, înrăutățesc calitatea vieții. Adesea, amintind istoricul bolii, pacienții determină legătura dintre deteriorarea acesteia și evenimentele negative din viață (moartea unei persoane dragi, divorț, probleme la locul de muncă etc.). Simptomele exacerbarii rezultate, la rândul lor, agravează starea psiho-emoțională negativă a pacientului. Prezența tulburărilor psihologice contribuie la o calitate scăzută a vieții și crește numărul de vizite la medic, indiferent de gravitatea afecțiunii. Prin urmare, atât în perioada de recidivă a bolii, cât și în perioada de remisie, pacientului trebuie să i se acorde sprijin psihologic, atât din partea personalului medical, cât și a membrilor gospodăriei. Uneori este necesar ajutorul specialiștilor (psihologi, psihoterapeuți) și utilizarea unor medicamente psihotrope speciale.
În perioada de remisiune, majoritatea pacienților cu CU nu trebuie să respecte strict restricții alimentare. Abordarea alegerii produselor și a felurilor de mâncare ar trebui să fie individuală. Pacientul ar trebui să limiteze sau să elimine consumul acelor alimente care îi provoacă disconfort. Se recomandă includerea uleiului de pește în dieta zilnică (conține acizi grași omega-3, care au efect antiinflamator) și a produselor naturale îmbogățite cu microfloră benefică (anumite tipuri de bacterii sunt implicate în protecția împotriva exacerbarii bolii) . În cazul remisiunii stabile a CU, este posibil să luați alcool de înaltă calitate într-o cantitate de cel mult 50-60 g.
Dacă pacienții cu CU sunt sănătoși, moderat exercițiu fizic, care au un efect benefic general de întărire. Este mai bine să discutați despre alegerea tipurilor de exerciții și intensitatea sarcinii nu numai cu antrenorul clubului sportiv, ci și de comun acord cu medicul curant.
Chiar dacă simptomele bolii dispar complet, pacientul trebuie să fie sub supraveghere medicală, deoarece UC poate avea complicații pe termen lung. Cea mai periculoasă consecință este cancerul de colon. Pentru a nu-l rata în stadiile incipiente de dezvoltare, când sănătatea și viața pacientului pot fi salvate, pacientul trebuie să fie supus examen endoscopic regulat. Acest lucru este valabil mai ales pentru grupurile cu risc ridicat, care includ pacienți a căror CU a debutat în copilărie și adolescență (până la 20 de ani), pacienți cu CU totală de lungă durată, pacienți cu colangită sclerozantă primară, pacienți cu rude cu cancer. Societatea Britanică a Gastroenterologilor și Societatea Americană de Oncologie recomandă efectuarea unui examen endoscopic de control cu biopsii multiple (chiar și în absența semnelor de exacerbare a CU) la 8–10 ani de la debutul primelor simptome ale CU totală, după 15–10 ani. 20 de ani pentru colita stângă, apoi se efectuează cât mai des fibrocolonoscopia.mai puțin de o dată la 1-3 ani.
Epidemiologie. Morbiditate
În ultimii ani, s-a înregistrat o creștere a numărului de cazuri de boală inflamatorie intestinală (colită) în țările din nordul Europei.
În Europa de Vest și SUA, de la 3,5-6,5 pacienți la 105 populație la 60 de pacienți la 105 populație se îmbolnăvesc anual. Peste 50% dintre pacienți au vârsta cuprinsă între 20-40 de ani, vârsta medie la momentul apariției bolii este de 29 de ani. Comitetul European în 1991-1992 a efectuat un studiu epidemiologic al prevalenței colitei ulcerative în țările UE (20 de țări au participat). Rata de detectare la 100 de mii. populația a fost de 5,8; populaţia urbană şi rurală – în egală măsură.
Depusă de M.H. Vatn și colab. (Norvegia) incidența CU crește:
1976 - 80 – 7.1
1983 - 86 – 11.6
1990 - 92 – 12.2
Etiologie
Până în prezent, nu există un consens cu privire la cauzele și mecanismele de dezvoltare a CU. Sunt identificați următorii factori principali.
Factori etiologici:
- Factorul genetic (sistemul HLA: genetic HLA- markeri de CU, CD la diferite populații; Folosind genotipizarea ADN-ului HLA, au fost identificați markeri de susceptibilitate și rezistență la UC ( gena alelei DRB1*01. un marker al predispoziției la debutul bolii la o vârstă fragedă, alela DRB1*08 este asociată cu forme distale și debutul bolii la vârsta de 30 de ani. 49 de ani).
- Factorul microbian (grad ridicat de imunizare a pacienților cu CU 0- antigenul Escherichia Coli 014; E.Coli are capacitate mare de aderență la celulele epiteliale ale membranei mucoase și poate iniția rezoluția acestora; acțiune pozitivă vii de probiotice care conțin Escherichia coli- tulpina Nissle 1917)
- Permeabilitatea barierei intestinale afectate.
- Factori de mediu (Nicotina: CU este mai puțin frecventă la fumătorii înrăiți decât la nefumători; la BC, fumatul crește riscul de îmbolnăvire de mai multe ori; medicamente: AINS; alimentație deficitară: o creștere semnificativă a acestei patologii în țările în care „alimentele de tip fast-food ” sunt folosite în dietă .
- Răspuns imun afectat (dereglarea răspunsului imun local stă la baza dezvoltării unei reacții inflamatorii în peretele intestinal)
Astfel, predispoziția genetică, posibilitatea unui răspuns imun și expunerea la factori exogeni în prezența unui număr de tulburări endogene duc la dezvoltarea inflamației cronice a membranei mucoase în colita ulcerativă nespecifică (CU).
Patogeneza
Numeroase mecanisme de afectare tisulară și celulară sunt implicate în dezvoltarea inflamației în colita ulceroasă. Antigenele bacteriene și tisulare provoacă stimularea limfocitelor T și B. Odată cu o exacerbare a colitei ulcerative, este detectată o deficiență de imunoglobuline, care favorizează pătrunderea microbilor, stimularea compensatorie a celulelor B cu formarea de imunoglobuline M și G. Deficiența supresoarelor T duce la creșterea reacției autoimune. Sinteza îmbunătățită a imunoglobulinelor M și G este însoțită de formarea complexelor imune și activarea sistemului complement, care are un efect citotoxic, stimulează chemotaxia neutrofilelor și fagocitelor cu eliberarea ulterioară a mediatorilor inflamatori, care provoacă distrugerea celulelor epiteliale. . Dintre mediatorii inflamatori, trebuie menționate în primul rând citokinele IL-1R, IF-γ, IL-2, IL-4, IL-15, care afectează creșterea, mișcarea, diferențierea și funcțiile efectoare a numeroase tipuri de celule implicate în procesul patologic in bolile ulcerative.colita. Pe lângă reacțiile imune patologice, oxigenul activ și proteazele au un efect dăunător asupra țesuturilor; se observă o modificare a apoptozei, adică a mecanismului morții celulare.
Un rol important în patogeneza colitei ulcerative îl joacă întreruperea funcției de barieră a mucoasei intestinale și capacitatea acesteia de a se recupera. Se crede că, prin defecte ale membranei mucoase, o varietate de alimente și agenți bacterieni pot pătrunde în țesuturile mai profunde ale intestinului, care apoi declanșează o cascadă de reacții inflamatorii și imune.
Trăsăturile de personalitate ale pacientului și influențele psihogene sunt de mare importanță în patogenia colitei ulcerative și în provocarea recidivei bolii. O reacție individuală la stres cu un răspuns neuroumoral anormal poate fi un declanșator pentru dezvoltarea bolii. În starea neuropsihică a unui pacient cu colită ulceroasă, se notează caracteristici care sunt exprimate în instabilitate emoțională.
Patomorfologie
Leziunea începe cel mai adesea din rect - linia dentată și se extinde în direcția proximală. În stadiile incipiente ale colitei, se observă o reacție vasculară cu perturbarea suplimentară a integrității epiteliului și adăugarea de ulcerații ale membranei mucoase. Ulcerele rezultate implică doar stratul submucos și, de regulă, nu se răspândesc în profunzimea peretelui intestinal. În timpul fazei active, ulcere de diferite dimensiuni se răspândesc pe membrana mucoasă umflată și congestionată.
Uneori este o suprafață ulceroasă continuă acoperită cu o peliculă de fibrină. Dar cel mai adesea, pe membrana mucoasă sunt observate un număr mare de eroziuni și ulcere mici, inclusiv pseudopolipi, a căror dezvoltare este asociată cu distrugerea membranei mucoase și regenerarea epiteliului. Severitatea modificărilor morfologice crește în direcția distală (cel mai pronunțată în colonul descendent și sigmoid). În 18-30% ileonul terminal poate fi afectat.
În stadiul incipient al bolii și în timpul exacerbării acesteia, în infiltratul inflamator predomină limfocitele; în cazurile de lungă durată predomină plasmocitele și granulocitele eozinofile. Aceste celule se găsesc în zona inferioară a ulcerelor, precum și în țesutul de granulație acoperit cu fibrină.
Procesul inflamator afectează toate straturile peretelui intestinal.
Clasificarea UC
Caracteristici anatomice
După gravitate
Conform tabloului endoscopic, se disting patru grade de activitate inflamatorie în intestin: minimă, moderată, severă și pronunțată.
I grad (minimum) caracterizată prin umflarea membranei mucoase, hiperemie, absența unui model vascular, sângerare ușoară de contact și hemoragii punctuale.
gradul II (moderat) determinat de edem, hiperemie, granularitate, sângerare de contact, prezența eroziunilor, hemoragii confluente, placă fibrinoasă pe pereți.
gradul III (sever) caracterizată prin apariția de eroziuni și ulcere multiple fuzionate pe fondul modificărilor membranei mucoase descrise mai sus. Există puroi și sânge în lumenul intestinal.
gradul IV (exprimat brusc)În plus față de modificările enumerate, este determinată de formarea de pseudopolipi și granulații hemoragice.
Indicele endoscopic Rakhmilevich (1989)
1. Granulații care împrăștie lumina pe suprafața membranei mucoase (granularitate): nu - 0, da - 2.
2. Model vascular: normal - 0, deformat sau neclar - 1, absent - 2.
3. Sângerare a membranei mucoase: absentă - 0, contact ușor - 2, severă (spontan) - 4.
4. Deteriorarea suprafeței mucoasei (eroziuni, ulcere, fibrină, puroi): absent - 0, moderat exprimat - 2, semnificativ exprimat.
În prezent, cea mai comună evaluare a severității și activității UC este evaluarea sa Schroeder sau Mayo Clinic.
Tabloul clinic
CU începe întotdeauna cu afectarea membranei mucoase a rectului și a colonului sigmoid în 90-95% din cazuri. Cu colita ulceroasă, există nu numai leziuni ale intestinului gros, ci și ale diferitelor organe și sisteme.
Simptomele clinice caracteristice ale colitei ulcerative (CU) nespecifice sunt cel mai adesea scaune moale, care se asociază cu mișcarea accelerată a conținutului intestinal, intrarea crescută în lumenul intestinal al exudatului, transudatul secretat de membrana mucoasă inflamată; sângerarea este, de asemenea, principalul simptom. Pierderile mari de sânge sunt asociate cu un proces necrotic activ și cu defecte ulcerative mari în membrana mucoasă a colonului, răspândind procesul în cea mai mare parte a organului. Izolarea sângelui la pacienții cu CU nu este întotdeauna obligatorie.
Uneori boala poate începe cu dureri abdominale și constipație.
Principalele simptome clinice ale colitei ulcerative nespecifice (CU).
În unele cazuri, aceste leziuni pot precede apariția simptomelor intestinale. Manifestările extraintestinale sunt observate la pacienții adolescenți mai puțin frecvent decât la pacienții vârstnici.
Complicațiile UC
Cu colita ulcerativă, se observă o varietate de complicații, care pot fi împărțite în locale și sistemice.
Complicații locale:
- Dilatarea toxică a colonului se dezvoltă în 3- 5% din cazuri. Va avea loc o dezvoltare excesivă expansiunea colonului, care este facilitată de stricturi ale secțiunilor distale, afectarea sistemului nervos sistemul muscular, intoxicație. Mortalitatea în cazul dezvoltării acestei complicații este de 28-32%.
- Perforarea colonului are loc în aproximativ 3 5% din cazuri și adesea duce la deces (72- 100%).
- 19% din cazuri). De regulă, se dezvoltă pe un mic (2- 3cm) de-a lungul colonului cu o durată a bolii mai mare de 5 ani; duce la dezvoltarea clinicii de obstrucție intestinală.
- Sângerări intestinale (1- 6% din cazuri). Cauza este vasculita, necroza peretelui vascular, precum și flebita, ruperea venelor dilatate.
- Complicații perianale (4- 30% din cazuri): paraproctită, fistule, fisuri, iritații ale pielii perianale.
- Cancer de colon. UC este considerată o boală precanceroasă. Riscul de a dezvolta cancer de colon crește pe măsură ce durata bolii crește cu localizarea pe partea stângă, leziunile subtotale și totale.
- Polipi inflamatori. Detectat la mai puțin de jumătate dintre pacienții cu CU. Polipii necesită o biopsie și un examen histologic.
Dilatarea acută toxică a colonului este una dintre cele mai periculoase complicații ale colitei ulcerative. Dilatația toxică se caracterizează prin extinderea unui segment sau a întregului intestin afectat în timpul unui atac sever de colită ulceroasă. Se caracterizează printr-o scădere a frecvenței mișcărilor intestinale, creșterea durerii abdominale, creșterea simptomelor de intoxicație (letargie, confuzie), creșterea temperaturii corpului (până la 38-39 * C). La palpare, tonusul peretelui abdominal anterior este redus, se palpează un intestin gros dilatat brusc, peristaltismul este slăbit brusc. Pacienții cu dilatare toxică a colonului în stadiile inițiale necesită terapie conservatoare intensivă. Dacă este ineficient, se efectuează o intervenție chirurgicală.
Perforația colonului este cea mai frecventă cauză de deces în forma fulminantă de colită ulceroasă, în special cu dezvoltarea dilatației toxice acute. Datorită unui proces ulcerativ-necrotic extins, peretele colonului devine mai subțire, își pierde funcțiile de barieră și devine permeabil la o varietate de produse toxice localizate în lumenul intestinal. Pe lângă întinderea peretelui intestinal, flora bacteriană, în special E. coli cu proprietăți patogene, joacă un rol decisiv în apariția perforației. Fluoroscopia simplă evidențiază gaz liber în cavitatea abdominală. În cazuri îndoielnice, ei recurg la laparoscopie.
Sângerarea intestinală masivă este relativ rară și, ca complicație, este o problemă mai puțin complexă decât dilatația toxică acută a colonului și perforația. La majoritatea pacienților cu sângerare, terapia antiinflamatoare și hemostatică adecvată permite evitarea intervenției chirurgicale. Cu sângerare intestinală masivă în curs de desfășurare la pacienții cu colită ulceroasă, este indicată intervenția chirurgicală.
Riscul de a dezvolta cancer de colon cu colita ulcerativa creste brusc cu o durata a bolii de peste 10 ani, daca colita a inceput inainte de varsta de 18 ani. În primii 10 ani de boală inflamatorie intestinală, cancerul colorectal apare în 1% din cazuri, după 20 de ani - în 7%, după 30 de ani - în 16%, după 40 de ani - în 53% din cazuri (Henderson J.M. 2005 (ed. )).
Obstrucția cauzată de stricturi benigne apare la aproximativ 10% dintre pacienții cu colită ulceroasă (CU). La o treime dintre acești pacienți, obstrucția este localizată în rect. Este necesar să se diferențieze aceste stricturi de cancerul colorectal și boala Crohn.
Complicații generale.
- amiloidoza.
- Sindroame de hipercoagulabilitate, anemie, boala tromboembolica, hipoproteinemie, tulburări de apă metabolismul electrolitic, hipokaliemie.
- Vasculita, pericardita.
- Ulcere trofice ale picioarelor și picioarelor.
- Poliartrita, irita.
Diagnosticul UC
La diagnosticare, este necesar să se țină cont de datele anamnezei și a examinării fizice, de rezultatele studiilor suplimentare (sigmoidoscopie, colonoscopie, irigoscopie, date de laborator).
În funcție de severitatea și severitatea bolii, constatările clinice la pacienții cu colită ulceroasă variază de la normal la peritonită. O examinare digitală a rectului poate evidenția abcese perianale, fistule rectale, fisuri anale, spasm sfincterian, tuberozitatea și îngroșarea mucoasei, rigiditatea peretelui, prezența sângelui, mucusului și puroiului.
Examinarea endoscopică a colonului (în faza acută se efectuează fără pregătire prealabilă cu clisme). Sigmoidoscopia și colonoscopia sunt una dintre principalele metode de cercetare, deoarece rectul este afectat în 95% din cazuri. Caracterizat prin prezența mucusului, sângelui și puroiului care acoperă membrana mucoasă.
Studiul a remarcat: umflarea și hiperemia membranei mucoase a sigmoidului și a rectului; se pierde modelul vascular caracteristic membranei mucoase normale a colonului; Haustrarea colonului dispare. Eroziuni și ulcere de diferite dimensiuni și forme cu margini subminate și fund acoperit cu puroi și fibrină. Prezența unui singur ulcer ar trebui să ridice suspiciunea de cancer. Cu un curs lung al bolii, se observă umflarea și regenerarea excesivă a epiteliului cu formarea de pseudopolipi în insulele rămase ale membranei mucoase. CU ușoară se manifestă sub formă de granularitate a membranei mucoase.
Colonoscopia permite evaluarea extinderii și severității leziunii, mai ales dacă se suspectează o malignitate.
Contraindicațiile pentru sigmoidoscopie și colonoscopie sunt:
- Curs sever de colită ulcerativă nespecifică (CU).
- Megacolon toxic.
- Suspiciune de perforație, peritonită
Metode de cercetare cu raze X
Examinarea cu raze X a organelor abdominale este utilizată nu numai pentru a diagnostica boala în sine, ci și pentru complicațiile sale severe, în special dilatația acută toxică a colonului. Cu gradul I de dilatare, creșterea diametrului intestinal în punctul său cel mai lat este de 8-10 cm, cu II - 10-14 cm și cu III - peste 14 cm. În cazul megacolonului toxic, excesul de gaz este detectat în colonul dilatat, pierderea tonusului și nivelurile de lichide.
Clinica de colita ulcerativa nespecifica
În cazurile severe, pacientul dezvoltă scaune moale frecvente (de până la 20-40 de ori pe zi), amestecate cu sânge și mucus, uneori puroi. Se observă tenesmus și dureri severe în regiunea iliacă stângă, care se pot răspândi în tot abdomenul. Sunt frecvent întâlnite diverse manifestări nespecifice: febră, eritem nodos; artrita care afecteaza predominant articulatiile mari, mai rar colangita sclerozanta, irita, episclerita, tromboflebita recurenta, necroza pielii. Neutrofilia și o creștere a VSH sunt detectate în sânge. Pe măsură ce boala progresează, funcția intestinului subțire este de obicei afectată și apare așa-numita insuficiență intestinală totală.Boala severă este observată în doar 10% din cazuri, variantele mai ușoare sunt mai frecvente. Ca urmare a tratamentului, starea de bine a pacienților se îmbunătățește periodic, dar ulterior, sub influența diferiților factori, se dezvoltă o exacerbare. În cazurile ușoare, afectarea intestinală este mai limitată în amploare și afectează adesea doar sigmoidul și rectul. Scaunele sunt de obicei rare (de 4-6 ori pe zi) și conțin o cantitate mică de mucus. Sângele din scaun apare doar periodic. Colita ulcerativă nespecifică este adesea combinată cu alte boli de origine imună (gușa lui Hashimoto, anemie hemolitică autoimună etc.).
Cu o evoluție ușoară a bolii, uneori pacienții consultă mai întâi un medic numai atunci când apar complicații.
Dilatarea toxică a colonului
Apare extinderea și umflarea oricărei părți a intestinului gros, cel mai adesea colonul transvers. Severitatea diareei scade deoarece mișcarea fecalelor prin secțiunea afectată a intestinului este perturbată. Scaunul poate consta numai din mucus, puroi și sânge secretat de intestinul distal. Dilatarea toxică a intestinului gros apare spontan ca urmare a luării anumitor medicamente, a examinării cu raze X a intestinului și pe fondul hipokaliemiei.Severitatea stării pacientului se datorează intoxicației severe. Se observă febră, hipotensiune arterială, tahicardie, leucocitoză și adesea hipokaliemie și hipoalbuminemie. Irrigoscopia relevă o creștere a diametrului colonului la 6-10 cm.Tratamentul începe cu eliminarea medicamentelor anticolinergice sau opium, dacă acestea au fost folosite, și o dietă de foame. Se administrează parenteral o cantitate suficientă de lichid bogat în săruri de potasiu (pentru a elimina hipokaliemia) și preparate proteice. Uneori se prescriu antibiotice. Utilizarea clismelor ar trebui considerată contraindicată; puteți încerca să introduceți cu atenție o sondă prin rect pentru a elimina gazul din intestinul umflat. Dacă măsurile luate sunt ineficiente, atunci se pune întrebarea cu privire la necesitatea colectomiei, care în cazurile severe cu intoxicație în creștere ar trebui efectuată în 4-6 ore.
Perforarea colonului
Recunoașterea acestei complicații este dificilă, deoarece se dezvoltă de obicei la pacienții cu colită ulcerativă severă, care au avut deja dureri abdominale severe și intoxicație generală. Dacă starea se agravează cu colita ulceroasă, însoțită de o scădere a tensiunii arteriale și o creștere a tahicardiei, este necesar să se efectueze o examinare cu raze X a cavității abdominale, care în astfel de cazuri dezvăluie gaz liber și alte semne de perforație. . În prezența acestei complicații, se efectuează de obicei o colectomie; încercările de sutură a ulcerelor sunt de obicei fără succes.Cancer de colon
Cancerul de colon pe fondul colitei ulcerative apare destul de des, mai ales când durează mult timp. Dacă boala durează 15 ani, atunci cancerul apare în 12% din cazuri, iar dacă depășește 20 de ani, atunci frecvența sa ajunge la 25%. Datorită pericolului de apariție a cancerului de colon în cursul cronic al colitei ulcerative, se recomandă ca după 8-10 ani de la debutul bolii să se recomande o colonoscopie anuală cu biopsie a mucoasei. Dacă acest studiu evidențiază displazie severă a membranei mucoase, atunci colonoscopia trebuie efectuată cel puțin o dată la șase luni.Diagnosticul și diagnosticul diferențial al colitei ulcerative
Colita ulcerativă nespecifică în stadiul inițial trebuie în primul rând diferențiată de dizenteria acută. Manifestări clinice similare se observă în unele cazuri în cancerul de colon, colita ischemică, diverticulita de colon, boala Crohn cu afectare a colonului.Irrigoscopia la pacienții cu colită ulceroasă nespecifică relevă dispariția haustrației, rigidității intestinale, scurtarea și îngustarea lumenului. În cazurile severe, contururile membranei mucoase aproape nu sunt definite, intestinul ia forma unei „țevi de apă”. Se găsesc, de asemenea, zone cu permeabilitate afectată, ulcere și pseudopolipi. În cazurile ușoare, modificările radiografice pot fi absente. Examinarea cu raze X relevă unele complicații ale acestei boli (dilatația toxică a intestinului, perforarea peretelui acestuia).
Rezultatele examenului endoscopic sunt de mare importanță pentru confirmarea diagnosticului. În cele mai multe cazuri, vă puteți limita la efectuarea sigmoidoscopiei. În cazurile ușoare ale bolii, membrana mucoasă este umflată, hiperemică, sângerează ușor și există eroziuni simple sau nu există. În cazurile mai severe, endoscopia evidențiază eroziuni și ulcere acoperite cu placă mucopurulentă. În cursul cronic, se formează stricturi și pseudopolipi. Dacă datele cu raze X nu sunt convingătoare, atunci se efectuează o colonoscopie pentru a clarifica extinderea bolii. Pentru a exclude boala Crohn care afectează intestinul gros, se efectuează o biopsie a mucoasei colonului.
