Anemia hemolitică - ce este, cauze, diagnostic și tratament. Hemoglobinurie paroxistica de marş

Anemia este o boală caracterizată prin scăderea nivelului de hemoglobină și de celule roșii din sânge. Au, in functie de provenienta, mai multe forme. Astfel, anemia feriprivă se dezvoltă din cauza deficitului de fier.

Această formă este cea mai comună. După transfer boală gravă infecțioase apare. Și ca urmare a distrugerii accelerate a globulelor roșii, se dezvoltă anemie hemolitică.

Cauzeproces patologic

Sunt în principal defecte congenitale ale enzimelor glicolitice, precum și tulburări în compoziția hemoglobinei. Ele sunt cele care fac celulele roșii din sânge mai puțin rezistente și predispuse la distrugere accelerată. Infecțiile, medicamentele și otrăvirile pot fi, de asemenea, cauza directă a hemolizei. În unele cazuri, are loc un proces autoimun în care se formează anticorpi care lipesc celulele roșii din sânge.

Forme de anemie hemolitică

Ele pot fi congenitale sau dobândite. Ambele au mai multe soiuri.

Anemia hemolitică congenitală este moștenită. Simptomele sale depind de subspecie. Dar un simptom comun pentru toate hemoglobinozele este colorarea icterică a membranelor mucoase vizibile și a pielii. Din acest motiv, ele sunt adesea confundate cu bolile hepatice. Deci, cele mai frecvente dintre anemiile hemolitice congenitale sunt:

1. Talasemie. Cu aceasta boala predomina hemoglobina fetala F embrionara in globulele rosii, caracterizata prin anemie progresiva, marirea splinei si a ficatului. Oasele craniului (tuberculi occipitali și parietali) cresc disproporționat, pe măsură ce linia eritroblastică crește în măduva osoasă.

2. Hemoglobinoza C. Se manifestă ca hiperplazie a măduvei osoase, bilirubinemie și icter moderat. Se observă crize dureroase (reumatoide).

Acest tip de anemie hemolitică este considerată o formă relativ ușoară. Este benign și nu provoacă consecințe grave sau complicații.

3. Eritrocitopatii. Principalele simptome - icter, splenomegalie și anemie - sunt observate în copilărie. Acest formular Boala este severă, însoțită de crize hemolitice frecvent recurente. Ele apar sub influența multor factori provocatori (infectii, hipotermie etc.). Crizele hemolitice apar odata cu cresterea temperaturii si frisoane severe. La mulți pacienți, mărirea ficatului și a splinei este completată de dezvoltarea colecistitei calculoase. Adesea, scheletul unor astfel de pacienți prezintă următoarele anomalii: nasul șeii, craniul turnului, arcul înalt palatul tare. Anemia hemolitică nu poate fi numai moștenită, ci și dobândită în timpul vieții.

Forme de anemie dobândită

1. Anemia hemolitică acută dobândită. Boala începe cu o creștere bruscă a temperaturii la 40°, slăbiciune, îngălbenirea pielii și vizibil pentru ochi membrana mucoasă. Uneori apar simptome dispeptice. Există tulburări semnificative în funcționarea inimii: tahicardie, hipotensiune arterială, suflu sistolic. În unele cazuri, acest lucru este posibil stare gravă, care pune viața în pericol ca colapsul. Ficatul și splina sunt mărite. Urina devine închisă la culoare, aproape neagră, datorită prezenței proteinelor și a hemoglobinei libere în ea. Rareori, vasele renale sunt blocate de pigmenți și fragmente de globule roșii, ceea ce duce la modificări necrotice severe.

2. Anemia hemolitică cronică dobândită. Boala progresează în valuri. Perioadele de ameliorare clinică sunt urmate de crize hemolitice. Se manifestă ca durere în abdomen, zona inferioară a spatelui și zona ficatului. Membranele mucoase și pielea sunt palide și icterice. Temperatura crește adesea. Ficatul și splina, de regulă, nu se măresc. În crizele hemolitice severe este posibilă blocarea canalelor renale cu necroză ulterioară.

Anemia hemolitică este un grup de boli asociate cu o scădere a duratei de circulație a globulelor roșii din sânge din cauza distrugerii acestora sau a hemolizei. Acestea reprezintă mai mult de 11% din toate cazurile de anemie și mai mult de 5% din toate bolile hematologice.

În acest articol vom vorbi despre cauzele acestei boli și despre tratamentul acestei boli dificile.

Câteva cuvinte despre globulele roșii

Celulele roșii din sânge sunt celule roșii din sânge care transportă oxigen.

Eritrocitele, sau globulele roșii, sunt celule sanguine care functie principala care constă în transportul oxigenului către organe şi ţesuturi. Celulele roșii din sânge se formează în roșu măduvă osoasă, de unde formele lor mature intră în sânge și circulă în tot organismul. Durata de viață a celulelor roșii din sânge este de 100-120 de zile. În fiecare zi, aproximativ 1% dintre ei mor și sunt înlocuiți cu același număr de celule noi. Dacă durata de viață a celulelor roșii din sânge este scurtată, mai multe dintre ele sunt distruse în sângele periferic sau splina decât au timp să se maturizeze în măduva osoasă - echilibrul este perturbat. Organismul răspunde la o scădere a conținutului de globule roșii din sânge prin creșterea sintezei acestora în măduva osoasă, activitatea acesteia din urmă crește semnificativ - de 6-8 ori. Ca urmare, se determină în sânge un număr crescut de celule precursoare de globule roșii tinere - reticulocite. Distrugerea globulelor roșii cu eliberarea hemoglobinei în plasma sanguină se numește hemoliză.

Cauze, clasificare, mecanisme de dezvoltare a anemiei hemolitice

În funcție de natura cursului, anemia hemolitică poate fi acută sau cronică.
Depinzând de factor cauzal boala poate fi congenitală (ereditară) sau dobândită:
1. Anemia hemolitică ereditară:

• care apar în legătură cu o încălcare a membranei eritrocitare - membranopatie (eliptocitoză, microcitoză sau anemie Minkovsky-Choffar);
• asociat cu o încălcare a structurii sau patologiei sintezei lanțurilor hemoglobinei - hemoglobinopatii (porfirie, talasemie, anemia secerată);
• apărute din cauza tulburărilor enzimatice ale globulelor roșii - fermentopatie (deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază).

2. Anemia hemolitică dobândită:

• autoimune (apar din cauza transfuziei de sânge incompatibil; în cazul; din cauza luării anumitor medicamente - sulfonamide, antibiotice; pe fondul unor virusuri și infecții bacteriene– herpes simplex, hepatită B și C, Virusul Epstein-Barr, Escherichia coli și Hemophilus influenzae; limfoame și leucemii, boli sistemice ale țesutului conjunctiv, cum ar fi lupusul eritematos sistemic);
• cauzate de deteriorarea mecanică a membranei celulelor roșii din sânge - aparat bypass cardiopulmonar, proteze valvulare cardiace;
• care apar în legătură cu modificări ale structurii membranei eritrocitare cauzate de o mutație somatică - boala Marchiafava-Micheli sau hemoglobinurie paroxistică nocturnă;
• rezultate din deteriorarea chimică a globulelor roșii - ca urmare a intoxicației cu plumb, benzen, pesticide, precum și după mușcăturile de șarpe.

Patogenia anemiei hemolitice în opțiuni diferite bolile sunt diferite. ÎN schiță generală poate fi reprezentat astfel. Globulele roșii pot fi distruse în două moduri: intravascular și intracelular. Liza crescută a acestora în interiorul vasului este adesea cauzată de deteriorarea mecanică, efectul toxinelor asupra celulelor din exterior și fixarea celulelor imune pe suprafața eritrocitelor.

Hemoliza extravasculară a globulelor roșii are loc în splină și ficat. Se intensifică dacă proprietățile membranei eritrocitelor se modifică (de exemplu, dacă pe ea sunt fixate imunoglobuline), precum și dacă capacitatea globulelor roșii de a-și schimba forma este limitată (acest lucru complică foarte mult trecerea lor normală prin vasele splinei). ). La forme diferite anemie hemolitică, acești factori sunt combinați în grade diferite.

Semne clinice și diagnostic de anemie hemolitică

Semne clinice a acestei boli sunt sindromul hemolitic și, în cazuri severe, criza hemolitică.

Manifestările clinice și hematologice ale sindromului hemolitic sunt diferite; hemoliza intravasculară și intracelulară sunt diferite.

Semne ale hemolizei intravasculare:

• temperatură ridicată corpuri;
• urină roșie, maro sau neagră - datorită eliberării hemoglobinei sau hemosiderinei;
• semne de hemosideroză organe interne- depozite de hemosiderin în ele (dacă se depune în piele - întunecarea acesteia, în pancreas - diabet zaharat, în ficat - disfuncție și mărire a organului);
• bilirubina liberă este determinată în sânge;
• în sânge este de asemenea determinat, indicele de culoare este în intervalul 0,8-1,1.

Hemoliza intracelulară se caracterizează prin următoarele simptome:

• îngălbenirea pielii, mucoase vizibile, sclera;
• ficatul și splina mărite;
• conținutul de hemoglobină și celule roșii din sânge este redus - anemie; indicele de culoare este de 0,8-1,1, numărul de reticulocite este crescut la 2% sau mai mult;
• rezistența osmotică a globulelor roșii este redusă;
• V analiza biochimică o cantitate crescută de bilirubină indirectă este determinată în sânge;
• determinată în urină un numar mare de substanțe – urobilină;
• în fecale - stercobilină;
• în măduva osoasă punctată conținutul de eritro- și normoblaste a fost crescut.

Criza hemolitică este o stare de hemoliză masivă a globulelor roșii, caracterizată printr-o deteriorare accentuată a stării generale a pacientului și progresia acută a anemiei. Necesită spitalizare imediată și tratament de urgență.

Principii de tratament al anemiei hemolitice

În primul rând, eforturile medicului în tratarea acestei boli ar trebui să vizeze eliminarea cauzei hemolizei. Desfășurat în paralel terapie patogenetică, de regulă, aceasta este utilizarea medicamentelor imunosupresoare care suprimă sistemul imunitar, terapie de substituție(transfuzie de componente sanguine, în special, globule roșii conservate), detoxifiere (infuzie de soluție salină, reopoliglucină și așa mai departe) și, de asemenea, încercați să eliminați simptomele bolii care sunt neplăcute pentru pacient.
Să luăm în considerare mai detaliat formele clinice individuale de anemie hemolitică.

Anemia Minkowski-Chofard sau microsferocitoză ereditară

Cu această boală, permeabilitatea membranei eritrocitelor crește, iar ionii de sodiu pătrund în ele. Tipul de moștenire este autosomal dominant. Primele semne apar, de regulă, în copilărie sau adolescență.

Se derulează în valuri, perioadele de stabilitate sunt brusc înlocuite cu crize hemolitice.
Următoarea triadă de semne este caracteristică:

• scăderea rezistenței osmotice a celulelor roșii din sânge;
• microsferocitoză (predominanța eritrocitelor de formă alterată - microsferocite, care nu sunt flexibile, din cauza cărora chiar și microtrauma duce la distrugerea celulelor - liză);
• reticulocitoza.

Pe baza datelor de mai sus, putem spune că un test de sânge determină anemia: normo- sau microcitară, hiperregenerativă.

Clinic, boala se manifestă prin icter ușor (nivelul de bilirubină indirectă din sânge este crescut), mărirea splinei și a ficatului. Așa-numitele stigmate ale disembriogenezei nu sunt neobișnuite - „craniu turn”, dentiție neuniformă, lobul urechii atașat, ochi înclinați și așa mai departe.
Tratament pentru formă blândă Anemia Minkovsky-Shofar nu este efectuată. În cazul unei evoluții severe, pacientul este indicat pentru splenectomie.

Talasemia

Este un întreg grup de boli moștenite care apar din cauza unei încălcări a sintezei unuia sau mai multor lanțuri de hemoglobină. Poate fi atât homo- cât și heterozigot. De regulă, formarea unuia dintre lanțurile hemoglobinei este mai des perturbată, iar al doilea este produs în cantitate normala, dar din moment ce este mai mult, excesul precipită.
Ajută la suspectarea talezemiei urmatoarele semne:

• splina mărită semnificativ;
• malformații congenitale: craniul turn, buza despicată și altele;
• anemie severă cu indice de culoare mai mic de 0,8 – hipocromă;
• globulele roșii au o formă țintă;
• reticulocitoză;
• niveluri ridicate de fier și bilirubină în sânge;
• hemoglobina A2 și hemoglobina fetală sunt determinate în sânge.

Diagnosticul este confirmat de prezența acestei boli la una sau mai multe rude apropiate.
Tratamentul se efectuează în perioadele de exacerbare: pacientului i se prescrie o transfuzie de celule roșii din sânge și ia vitamina B9 ( acid folic). Dacă splina este mărită semnificativ, se efectuează splenectomia.

Anemia celulelor secera

O criză hemolitică necesită spitalizarea de urgență a pacientului și acordarea de îngrijiri medicale de urgență.

Această formă de hemoglobinopatie este cea mai frecventă. De regulă, oamenii din rasa negraid suferă de aceasta. Boala se caracterizează prin prezența la pacient a unui tip specific de hemoglobină - hemoglobina S, în lanțul căruia unul dintre aminoacizi - glutamina - este înlocuit cu altul - valină. Din cauza această nuanță hemoglobina S este de 100 de ori mai puțin solubilă decât hemoglobina A, se dezvoltă fenomenul de secerizare, globulele roșii dobândesc formă specifică- forma secera, devin mai putin flexibile - nu-si schimba forma, motiv pentru care se blocheaza usor in capilare. Din punct de vedere clinic, aceasta se manifestă prin tromboze frecvente în diferite organe: pacienții se plâng de durere și umflarea articulațiilor, dureri abdominale intense și suferă de infarcte ale plămânilor și ale splinei.

Se pot dezvolta crize hemolitice, manifestate prin eliberarea de urină neagră, pătată de sânge, o scădere bruscă a nivelului de hemoglobină din sânge și febră.
În afara unei crize, anemia este detectată în testul de sânge al pacientului grad mediu severitate cu prezența celulelor roșii în formă de seceră în frotiu, reticulocitoză. Nivelul bilirubinei din sânge este, de asemenea, crescut. Măduva osoasă conține un număr mare de eritrocariocite.

Drepanocitoarea poate fi dificil de controlat. Pacientul are nevoie de administrare masivă de lichide, în urma căreia numărul de globule roșii modificate scade și riscul de tromboză scade. În paralel, se efectuează terapia cu oxigen și terapia cu antibiotice (pentru combaterea complicațiilor infecțioase). În cazurile severe, pacientul este indicat pentru transfuzie de globule roșii și chiar splenectomie.

Porfiria

Această formă de anemie hemolitică ereditară este asociată cu o încălcare a sintezei porfirinelor - pigmenți naturali care alcătuiesc hemoglobina. Se transmite pe cromozomul X și apare de obicei la băieți.

Primele semne ale bolii apar în copilărie: anemie hipocromă, care progresează de-a lungul anilor. De-a lungul timpului, apar semne de depunere de fier în organe și țesuturi - hemosideroza -:

• dacă fierul se depune în piele, acesta devine închis la culoare;
• atunci când un oligoelement este depus în ficat, acesta din urmă crește în dimensiune;

În cazul acumulării de fier în pancreas, se dezvoltă deficit de insulină: .

Celulele roșii din sânge capătă o formă asemănătoare țintei, ei marimi diferite si forme. Nivelurile de fier seric sunt de 2-3 ori mai mari valori normale. Saturația transferinei tinde spre 100%. Sideroblastele sunt detectate în măduva osoasă, iar granulele de fier sunt localizate în jurul nucleilor lor în eritrocariocite.
Este posibilă și o variantă dobândită de porfirie. De regulă, este diagnosticat din cauza intoxicației cu plumb. Din punct de vedere clinic, acest lucru se manifestă ca semne de deteriorare sistem nervos(encefalita, polinevrita), tractul digestiv (colica de plumb), pielea (culoare palida cu o nuanta pamanta). Pe gingii apare o margine specifică de plumb. Diagnosticul este confirmat prin examinarea nivelului de plumb din urina pacientului: în acest caz, acesta va fi crescut.

În cazul unei forme dobândite de porfirie, măsurile terapeutice ar trebui să vizeze tratarea bolii de bază. Pacienților cu forme ereditare ale acesteia li se administrează transfuzii de globule roșii conservate. Prin metoda radicala Tratamentul este transplantul de măduvă osoasă.
În timpul unui atac acut de porfirie, pacientului i se administrează glucoză și hematină. Pentru prevenirea hemocromatozei se efectuează sângerarea până la 300-500 ml o dată pe săptămână până când hemoglobina scade la 110-120 g/l sau până la remisiunea.

Anemia hemolitică autoimună

O boală caracterizată prin distrugerea crescută a globulelor roșii de către anticorpii la antigenele lor membranare sau de către limfocitele sensibile la acestea. Poate fi primar sau secundar (simptomatic). Acestea din urmă apar de câteva ori mai des decât cele primare și însoțesc unele alte boli -

ANEMIE HEMOLITICĂ EREDITARĂ ASOCIATE CU TULBURĂRI ÎN STRUCTURA MEMBRANEI ERILOITELOR
Anemia hemolitică microsferocitară (boala Minkowski-Chofard)
Se moștenește în mod autosomal dominant; forma heterozigotă este mai frecventă. Distribuit aproape peste tot, în toate grupurile rasiale. Cel mai adesea, boala se manifestă la vârsta de 3-15 ani, dar adesea Semne clinice sunt detectate în perioada neonatală. Pot apărea forme sporadice de anemie microsferocitară.

Patogeneza. În microsferocitoză, au fost descrise diferite defecte în compoziția sau funcția proteinelor membranei celulelor roșii din sânge. Un defect ereditar al membranei eritrocitelor crește permeabilitatea acesteia la ionii de sodiu și apă, ceea ce în cele din urmă modifică volumul celulei. Cea mai comună formă autozomal dominantă este asociată cu un defect în interacțiunea spectrinei cu anchirina și proteina 4.2, sau cu o deficiență a proteinei 4.2 sau cu o deficiență combinată a anchirinei și a spectrinei.

Interacțiunea slabă a proteinelor transmembranare poate duce la fragmentarea membranei, o scădere a suprafeței membranei, o creștere a permeabilității acesteia și o creștere a conținutului de substanțe active osmotic în celulă. Astfel, sferocitoza ereditară este rezultatul unui defect al oricărei proteine ​​implicate în formarea interacțiunii verticale a citoscheletului intern, format pe spectrină, cu proteinele transmembranare.

Încălcarea citoscheletului duce la pierderea parțială a membranei, o scădere a suprafeței eritrocitelor, care este însoțită de o scădere a dimensiunii eritrocitelor și transformarea celulei într-un microsferocit. Microsferocitele circulante au o speranță de viață scăzută (până la 12-14 zile), rezistență osmotică și mecanică redusă. După 2-3 treceri prin splină, sferocitul suferă fagocitoză de către macrofage (hemoliză intracelulară). Se dezvoltă splenomegalie secundară, care agravează procesul hemolitic.

După splenectomie, timpul de rezidență al sferocitelor în sânge crește semnificativ.

Tabloul clinic. Principalul simptom al bolii este sindromul hemolitic, care se manifestă prin icter, splenomegalie și anemie. În funcție de forma de moștenire a patologiei (transmitere homo- sau heterozigotă), boala poate fi depistată în copilăria timpurie sau mai târziu. perioade ulterioare viaţă. Când boala apare în copilărie, dezvoltare normală organism, ca urmare, se observă semne clinice pronunțate: deformarea scheletului (în special a craniului), se observă precoce o splina mărită, întârziere generală a dezvoltării (infantilism splenogen). În forma heterozigotă a bolii, semnele clinice sunt ușoare, dar apar modificări morfologice caracteristice ale eritrocitelor (microsferocitoză). Criza hemolitică apare sub influența factorilor provocatori (infecție, hipotermie, surmenaj, sarcină etc.).

Anemia hemolitică microsferocitară are curs cronic, este însoțită de crize hemolitice periodice și remisiuni.

În timpul unei crize, temperatura poate crește, apare icterul, dimensiunea splinei crește, iar anemia crește. În perioada de remisiune, semnele bolii sunt minore. Hemoliza ridicată și crizele hemolitice frecvente contribuie la creșterea rapidă a dimensiunii splinei, la o creștere constantă a concentrației de bilirubină neconjugată în sânge și la icterul sclerei. Sunt create condiții pentru stagnarea bilei în ficat, ceea ce duce uneori la complicații ale bolii hemolitice: formarea de pietre pigmentare în vezica biliară ( colelitiaza), angiocolecistita etc. Uneori se dezvoltă ulcere trofice tibie, a căror vindecare este posibilă numai după splenectomie.

Modificări ale măduvei osoase. Măduva osoasă este hipercelulară. Focarele extramedulare ale hematopoiezei se dezvoltă în splină și în alte organe. Predomină eritroblastele, al căror număr este de 60-70% din celulele măduvei osoase, raportul leucocite/eritrocite este de 1:3 sau mai mult. Maturarea eritroblastelor și eliberarea globulelor roșii la periferie se desfășoară într-un ritm accelerat. Cu hematopoieza intensă după o criză hemolitică severă, megaloblastele pot fi observate în măduva osoasă, aparent ca o consecință a deficitului de vitamina B12 sau a consumului crescut de acid folic. Foarte rar, eritroblastopenia este detectată în puncția sternală - așa-numita criză generativă, care este reversibilă.

Cu hemoliză severă necompensată, anemia este normocromă. În același timp, anemia poate fi absentă pentru o lungă perioadă de timp, dar policromatofilia și reticulocitoza se găsesc în sângele periferic - semne ale eritropoiezei active ale măduvei osoase. Globulele roșii (microsferocitele) se caracterizează printr-un diametru mic (în medie 5 microni), grosime crescută și volum normal. Grosimea medie este crescută la 2,5-3,0 microni. Indicele sferic - raportul dintre diametrul (d) al unui eritrocit și grosimea acestuia (T) - se reduce la o medie de 2,7 (cu norma fiind 3,4-3,9). Conținutul de hemoglobină din eritrocite este în limite normale sau ușor mai mare. Numărul de microsferocite în timpul remisiunii și în timpul formă latentă boala nu este niciodată ridicată, în timp ce în timpul unei crize hemoliza poate fi însoțită de o creștere de până la 30% sau mai mare. Microsferocitele din frotiurile de sânge sunt mici, hipercromatice, fără limpezire centrală. Histograma eritrocitară arată o abatere la stânga, spre microcite, RDW este normală sau ușor crescută. O caracteristică a anemiei hemolitice microsferocitare este hemoliza crescută în mod constant, care este însoțită de reticulocitoză. În perioada de criză hemolitică, numărul de reticulocite ajunge la 50-80% sau mai mult, în perioada de remisiune - nu depășește 2-4%. Reticulocitele au un diametru mare grosime normală. Pot apărea eritrocariocite. Criza hemolitică este însoțită de o ușoară leucocitoză neutrofilă. Germenul trombocitar, de regulă, nu este modificat. Viteza de sedimentare a eritrocitelor în timpul unei crize este crescută.

Unul dintre semnele caracteristice ale bolii este scăderea stabilității osmotice a globulelor roșii. Printre pacienții cu anemie hemolitică microsferocitară, există pacienți la care, în ciuda sferocitozei evidente, rezistența osmotică a eritrocitelor este normală. În aceste cazuri, este necesar să se studieze rezistența eritrocitelor la soluții saline hipotonice după incubare preliminară timp de două zile. Splenectomia nu elimină stabilitatea osmotică și mecanică redusă a globulelor roșii.

Dezvoltarea splenomegaliei cu sindrom de hipersplenism este însoțită de leucopenie, neutropenie și adesea trombocitopenie ușoară. Există o scădere a haptoglobinei. Consecințele hemolizei mari: bilirubinemie cu predominanța bilirubinei neconjugate, conținutul de urobilinogen în urină este crescut, are o nuanță maro-roșie, fecale puternic colorate datorită cantității mari de stercobilinogen.

Anemia hemolitică ovalocitară(celula ovala, ovalocitoza ereditara, liptocitoza)
O formă rară a bolii, comună în Africa de Vest (2%), moștenită în mod autosomal dominant. În funcție de transmiterea heterozigotă sau homozigotă, sunt posibile diverse manifestări clinice și hematologice ale bolii.

Patogeneza. Boala se bazează pe patologia membranei eritrocitare. Apare de obicei din cauza unui defect molecular al proteinelor citoscheletice ale membranei. Baza mecanică pentru scăderea stabilității membranei este slăbirea legăturilor laterale dintre moleculele spectrinei (interacțiunea dimerdimer) sau un defect al complexului spectrin-actină-proteină 4.1. Cel mai cauza comuna(65% din cazuri) ovalocitoza ereditară este o mutație care duce la înlocuirea aminoacizilor în partea amino-terminală a spectrinei a. Mutațiile genelor responsabile de sinteza b-spectrinei apar în aproximativ 30% din cazuri; transportul heterozigot al mutațiilor este însoțit de o varietate de manifestări clinice. Durata de viață a ovalocitelor din organism este scurtată. Boala se caracterizează prin hemoliză intracelulară cu distrugerea predominantă a globulelor roșii din splină.

Tabloul clinic. Ca anomalie, ovalocitoza este în majoritatea cazurilor un purtător asimptomatic fără manifestări clinice, dar aproximativ 10% dintre pacienți dezvoltă anemie moderată sau chiar severă. În forma homozigotă, semnele clinice ale anemiei ovalocitare nu sunt practic diferite de microsferocitoză. Boala se caracterizează printr-o evoluție cronică, ușoară, cu crize hemolitice, însoțite de hemoliză compensată sau decompensată, icter și anemie, al căror nivel depinde de capacitățile compensatorii ale eritropoiezei. Pacienții se caracterizează prin splenomegalie, modificări constituționale ale scheletului (craniului), posibile ulcere trofice ale picioarelor și alte simptome care pot fi observate cu anemie hemolitică microsferocitară.

Modificări ale măduvei osoase. Măduva osoasă se caracterizează printr-un tip de hematopoieză regenerativă sau hiperregenerativă cu predominanța eritroblastelor. Raportul leucocite/eritrocite este de 1:3 sau mai mult (datorită eritroblastelor), în funcție de activitatea hemolizei și a hematopoiezei măduvei osoase.

Modificări ale sângelui periferic. Anemia este de natură normocromă cu reticulocitoză ridicată. Ovalocitele au volum mediu normal și conținut de hemoglobină. Cel mai mare diametru al eritrocitelor ajunge la 12 microni, cel mai mic - 2 microni. Ovalocitoza eritrocitelor poate varia de la 10 până la 40-50% din celulele în purtătoare heterozigotă și până la 96% dintre eritrocite în purtător homozigot de gene anormale. Rezistența osmotică a ovalocitelor este redusă, autohemoliza este crescută și viteza de sedimentare a eritrocitelor este crescută.

Ovalocitoza ca formă simptomatică (cu un număr mic de ovalocite) poate apărea în diverse stări patologice, în principal pentru anemie hemolitică, boli hepatice, sindrom mielodisplazic. Există o combinație cunoscută de ovalocitoză cu anemie falciforme, talasemie, anemie pernicioasă. În astfel de cazuri, ovalocitoza este temporară și dispare odată cu tratamentul eficient al bolii de bază. De aceea doar acele cazuri în care cel puțin 10% din globulele roșii au forma ovala iar patologia este ereditară.

Anemia hemolitică dentară(stomatocitoză)
O formă rară a bolii, moștenită în mod autosomal dominant.

Patogeneza. Boala se bazează pe o încălcare a proteinelor structurale ale membranei eritrocitelor, ceea ce duce la perturbarea reglării volumului celular. Deformabilitatea unui eritrocite depinde de raportul dintre suprafața și volumul celulei. Celula discoidă are capacitatea de a-și schimba forma și de a depăși spațiile înguste ale capilarelor, ceea ce facilitează și schimbul de oxigen în capilarele plămânilor și țesuturile periferice. O celulă sferică este practic incapabilă să-și schimbe forma; are o capacitate redusă de a face schimb de oxigen cu țesuturile. O globulă roșie normală are o suprafață de aproximativ 140 µm2, un volum de aproximativ 90 fl și o concentrație de hemoglobină de aproximativ 330 g/l. Proteinele membranare mari joacă un rol decisiv în schimbul transmembranar cationic al eritrocitelor și, prin urmare, reglează volumul celular. Aceste proteine ​​includ transmembranari Na\K+, Cl1-co-transportatori, Na+, Cl- co-transportatori, proteina schimbătoare de ioni-3, Na\K+-co-transportatori, Na\K+-ATPaza, Ca+2-ATPaza etc. funcționarea acestor proteine ​​cu acumularea de cationi în interiorul eritrocitului duce la acumularea de apă în acesta și dobândirea sfericității celulare. Anomalia celulelor roșii din sânge este însoțită de distrugere crescută, în principal la nivelul splinei, din cauza hemolizei intracelulare.

Tabloul clinic. Poate cu diverse manifestări- de la compensarea completă la purtătorii genei patologice până la anemie hemolitică severă, care amintește de microsferocitoză. Hemoliza intracelulară a celulelor roșii din sânge este însoțită de splina mărită, icter, tendința de a forma calculi biliari și modificări ale scheletului.

Modificări ale măduvei osoase. Măduva osoasă este hipercelulară datorită liniei roșii extinse. Indicatorii hematopoiezei măduvei osoase depind de severitatea hemolizei și de activitatea eritropoiezei. Remisiunea poate să nu fie însoțită de anemie; în timpul unei crize, anemia este de obicei de natură regenerativă sau hiperregenerativă.

Modificări ale sângelui periferic. Caracteristica morfologică boala - stomatocitoză, care se caracterizează prin prezența în centrul celulei a unei zone necolorate sub forma unei dungi ușoare alungite, care amintește de forma unei guri sau de o formă rotunjită. Volumul eritrocitelor și concentrația de hemoglobină nu diferă de normă, rezistența eritrocitelor poate fi redusă. În timpul crizelor hemolitice severe, se observă un nivel scăzut al hemoglobinei și o scădere a numărului de globule roșii. Anemia este însoțită de un conținut crescut de reticulocite și bilirubină neconjugată.

Anemia hemolitică ereditară cauzată de o încălcare a structurii lipidice a membranei eritrocitare(acantocitoza)
O boală rară, moștenită în mod autosomal recesiv. Acantocitoza ereditară este detectată în abetalipoproteinemie. O scădere a conținutului de colesterol, trigliceride și fosfolipide din sânge se reflectă în compoziția lipidică a membranei eritrocitare: concentrația de lecitină și fosfatidilcolină este redusă în ele, conținutul de sfingomielină este crescut, nivelul de colesterol este normal sau crescut, conținutul de fosfolipide este normal sau redus. Toate aceste tulburări ale membranei eritrocitare contribuie la scăderea fluidității membranei și la modificarea formei acestora. Celulele roșii din sânge capătă un contur zimțat asemănător cu frunzele de acant, motiv pentru care se numesc acantocite. Globulele roșii anormale sunt distruse în principal în splină prin hemoliză intracelulară.

Tabloul clinic. Există semne de anemie, hemoliză a globulelor roșii, simptome de tulburări ale metabolismului lipidic: retinită pigmentară, nistagmus ocular, tremor de mână, ataxie.

Modificări ale măduvei osoase. Hiperplazie elemente celulare eritropoieza.

Modificări ale sângelui periferic. Se observă anemie normocromă normocitară. Principala trăsătură morfologică a acestei forme de anemie hemolitică este eritrocitele cu contur zimțat (acantocite), care pot reprezenta până la 40-80% din eritrocite. Se remarcă reticulocitoza. Rezistența osmotică a globulelor roșii este normală sau redusă. Numărul de leucocite și trombocite este în limite normale.

ANEMIE HEMOLITICĂ EREDITARĂ CAUZĂ DE DEFICIENTA ENZIMELOR ERITROCITARE
Anemiile hemolitice cauzate de un deficit de enzime eritrocitare (anemiile hemolitice nesferocitare) au un tip de moștenire recesiv. Manifestările clinice și hematologice ale bolii depind de localizarea defectului enzimatic ereditar în eritrocite. Enzimopatiile eritrocitare sunt asociate cu deficiența enzimelor glicolizei (piruvat kinaza, hexokinaza, glucozofosfat izomeraza, trioza fosfat izomeraza), calea pentozei fosfatului sau metabolismul glutationului (glucozo-6-fosfat dehidrogenază, 6-fosfogluconat reductază și glutadehidrogenază). Cel mai adesea, enzimopatiile sunt asociate cu defecte ale glucozo-6-fosfat dehidrogenazei, piruvat kinazei sau glutation reductază. Enzimopatiile cu defecte în alte căi metabolice sunt rare și nu au nicio semnificație practică în apariția anemiei hemolitice. Confirmarea de laborator a enzimopatiilor eritrocitare se bazează pe determinarea biochimică a activității enzimatice în hemolizat.

Deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază
Glucozo-6-fosfat dehidrogenaza (G-6-PD) este singura enzimă a căii pentozo-fosfatului, a cărei deficiență primară duce la anemie hemolitică. Aceasta este cea mai frecventă fermentopatie eritrocitară: aproximativ 200 de milioane de oameni din lume au această patologie. Ea predomină în rândul locuitorilor ștrandului Marea Mediterana, Asia de Sud-Est, India. Gena pentru sinteza G-6-PD este legată de cromozomul X, astfel încât boala se manifestă mult mai des la bărbați. Anemia hemolitică asociată cu deficiența G-6-PD este mai des întâlnită la locuitorii din Azerbaidjan, Daghestan, mai rar în Asia Centrală; printre ruși este de aproximativ 2%.

Factorii provocatori ai crizei hemolitice pot fi boli infecțioase(gripa, salmoneloza, hepatita virala), consumul de fasole (favism), inhalare polen. Acesta din urmă este de obicei însoțit de o criză hemolitică mai ușoară, dar apare în câteva minute după contactul cu polenul. Caracteristicile favismului sunt hemoliza acută, care apare mai rapid decât cea cauzată de administrarea de medicamente și tulburările dispeptice. Criza hemolitică poate fi declanșată prin luarea anumitor medicamente, cel mai adesea antimalarice, sulfonamide, nitrofuran, antihelmintice și alte medicamente. Simptome clinice poate apărea în a 2-3-a zi de la începerea administrării medicamentului. Primele simptome sunt de obicei icterul sclerei și urină închisă la culoare. Oprirea medicamentului previne dezvoltarea unei crize hemolitice severe. În caz contrar, în a 4-5-a zi apare o criză hemolitică cu eliberarea de urină neagră sau maro, ca urmare a hemolizei intravasculare a globulelor roșii.

În cazurile severe ale bolii, temperatura crește, apar dureri de cap, vărsături și uneori diaree. Apar scurtarea respirației și splina mărită. Hemoliza intravasculară provoacă activarea coagulării sângelui, ceea ce poate duce la blocarea microcirculației la rinichi și la insuficiență renală acută. În măduva osoasă există o stimulare accentuată a eritropoiezei. Există anemie în sânge; în timpul unei crize, cantitatea de hemoglobină scade la 20-30 g/l, numărul de reticulocite și leucocite crește cu o schimbare a formulei leucocitelor spre stânga către mielocite. Numărul de trombocite de obicei nu se modifică. În criza hemolitică severă, un număr mare de corpi Heinz-Ehrlich pot fi detectați ca urmare a precipitării lanțurilor globinei și a proteinelor membranei eritrocitare. Se notează anizocitoză, poikilocitoză, policromatofilie, punctație bazofilă și corpi Jolly. Conținutul de hemoglobină liberă în serul sanguin crește (hemoliză intravasculară), concentrația de bilirubină neconjugată crește adesea și se observă hipohaptoglobinemie. În urină - hemoglobinurie, hemosiderinurie. Diagnosticul se bazează pe determinarea nivelului enzimei G-6-PD.

Deficit de piruvat kinaza
Piruvat kinaza activată stadiu final Glicoliza catalizează formarea de adenozin trifosfat. Deficiența piruvat kinazei poate duce la o scădere a adenozin trifosfat în celulele roșii din sânge și la acumularea de produși intermediari ai glicolizei care se formează în stadiile anterioare. Conținutul de produși finali ai glicolizei (piruvat și lactat) scade. Un deficit de adenozin trifosfat este însoțit de disfuncția pompei eritrocitare de adenozin trifosfatază și pierderea ionilor de potasiu. O scădere a ionilor monovalenți în eritrocit duce la deshidratarea și contracția celulei, ceea ce face dificilă oxigenarea și eliberarea de oxigen de către hemoglobină. În același timp, acumularea de produși intermediari ai glicolizei, în special 2,3-difosfo-gliceratul, care reduce afinitatea hemoglobinei pentru oxigen, facilitează eliberarea oxigenului în țesuturi.

Simptomele clinice ale bolii sunt observate la purtătorii homozigoți. Boala se caracterizează prin anemie hemolitică moderată până la severă cu hemoliză intracelulară. Hemoliza crescută este depistată încă de la naștere, însoțită de crize hemolitice frecvente și severe. Apariția semnelor bolii la vârsta de 17-30 de ani se caracterizează prin simptome clinice reduse sub formă de icterus sclera și piele. Splenomegalia se observă aproape constant, uneori la purtătorii heterozigoți, deși aceștia de obicei nu prezintă anemie. Criza hemolitică este provocată de infecție, activitate fizică grea, sarcină, hemoliza se intensifică în timpul menstruației.

În punctatul măduvei osoase există eritrocariocitoză pronunțată. Cel mai important criteriu de diagnostic este deficiența activității piruvat kinazei. Exprimat efecte clinice observată în cazurile în care activitatea enzimatică reziduală este sub 30% din normă.

În sânge, în cele mai multe cazuri, apare anemie nonsferocitară normocromă cu ușoară anizocitoză și poikilocitoză. Cantitatea de hemoglobină și eritrocite poate fi normală, redusă, este posibilă și anemie severă (Hb - 40-60 g/l), indicii eritrocitari se apropie de normal. Frotiurile dezvăluie adesea policromatofilie și eritrocite cu punctaj bazofil, uneori eritrocite asemănătoare țintei, eritrocariocite. Reticulocitoza în timpul unei crize poate ajunge la 70%. Numărul de celule albe din sânge și de trombocite sunt de obicei normale, deși în cazuri rare Există un defect enzimatic combinat al eritrocitelor, leucocitelor și trombocitelor. Viteza de sedimentare a eritrocitelor în absența anemiei severe este în limite normale. Rezistența osmotică a eritrocitelor nu se corelează cu forma deficienței enzimatice și, chiar și cu același defect eritrocitar, poate fi diferită. În serul sanguin în timpul unei crize hemolitice, bilirubina neconjugată (indirectă) este crescută.

ANEMIE HEMOLITICĂ ASOCIATĂ CU DETERMINAREA SINTEZEI GLOBINELOR (HEMOGLOBINOPATIE)
Există hemoglobinopatii cantitative și calitative. În hemoglobinopatiile cantitative, raportul dintre lanțurile globinei normale este perturbat. Hemoglobinopatiile calitative sunt boli în care anomalie genetică conduce la sinteza hemoglobinei cu o structură globinică alterată. bază diagnostic de laborator hemoglobinopatiile calitative și cantitative este electroforeza hemoglobinei pe acetat de celuloză.

Talasemia
Un grup eterogen de boli ereditare, care se bazează pe o încălcare a sintezei unuia dintre lanțurile polipeptidice ale globinei, ceea ce duce la o creștere a producției de alte lanțuri și la dezvoltarea unui dezechilibru între ele. Talasemiile sunt clasificate ca hemoglobinopatii cantitative, deoarece structura lanțurilor hemoglobinei nu este modificată. β-talasemiile sunt mai frecvente. Lanțurile sintetizate în exces se acumulează și se depun în eritrocariocitele măduvei osoase și eritrocitele din sângele periferic, provocând leziuni. membrana celularași moartea prematură a celulelor. Eritrocariocitele mor în splină și măduva osoasă. Anemia este însoțită crestere usoara reticulocite. Un dezechilibru în sinteza lanțurilor de globină provoacă eritropoieza ineficientă, hemoliza intracelulară a eritrocitelor din sângele periferic - splenomegalie și anemie hipocromă de severitate diferită.

B-talasemia este o boală eterogenă. În prezent, se știe că peste 100 de mutații cauzează p-talasemie. De obicei, defectul constă în formarea de ARNm defectuos al b-globinei. Varietatea defectelor moleculare duce la faptul că așa-numita β-talasemie homozigotă reprezintă adesea o stare dublă heterozigotă pentru diferite defecte în sinteza β-globinei. Se face o distincție între p-talasemia, când homozigoților le lipsește complet sinteza lanțurilor p globinei și P+-talasemie, când sinteza lanțurilor b este parțial păstrată. Dintre talasemiile p+, există două forme principale: forma severă mediteraneană, în care se sintetizează aproximativ 10% din lanțul normal (talasemie majoră, anemie Cooley), și forma mai ușoară, neagră, când aproximativ 50% din sinteza lanțul p normal este păstrat. Grupul de p-talasemii include, de asemenea, 8p-talasemia și Hb Lepore. Ca urmare, există diferențe semnificative în tablou clinic diverse forme de talasemie, dar toate β-talasemiile au caracteristici comune: hemoliza intracelulară a globulelor roșii, eritropoieza ineficientă în măduva osoasă și splenomegalie.

Talasemia majoră (anemie Cooley, talasemie majoră). Este considerată o formă homozigotă de talasemie, deși în multe cazuri boala este o afecțiune dublu heterozigotă pentru diferite forme p-talasemie. Din punct de vedere clinic, boala se manifestă la sfârșitul a 1-2 ani de viață a unui copil cu splenomegalie, icter, paloarea pielii, modificări osoase (craniu pătrat, podul nasului turtit, pomeți proeminenti, îngustarea fisurilor palpebrale). Copiii sunt slab dezvoltați fizic.

În măduva osoasă se observă hiperplazia liniei roșii și se detectează un număr semnificativ de sideroblaste. În sânge - anemie microcitară hipocromă, anizocitoză severă, există eritrocite cu punctaj bazofil, eritrocariocite, poikilocitoză, eritrocite asemănătoare țintei, schizocite. Chiar și în cazul anemiei severe, numărul de reticulocite nu este mare, deoarece eritropoieza ineficientă este exprimată în măduva osoasă. Există o creștere a rezistenței osmotice a eritrocitelor. Leucopenia cu limfocitoză relativă este caracteristică; în timpul unei crize hemolitice - leucocitoză neutrofilă cu o schimbare a formulei leucocitelor spre stânga. Există hiperbilirubinemie în serul sanguin din cauza bilirubinei neconjugate, iar conținutul de fier seric este crescut. Depunerea excesivă de fier duce la sideroza de organ. Un semn caracteristic al talasemiei majore este o creștere marcată a concentrației de hemoglobină fetală. Cantitatea de HbA variază în funcție de tipul de talasemie. La homozigoții cu p-talasemie, HbA este practic absentă. La talasemie p+ (tip mediteranean), HbA variază de la 10 la 25%; la talasemie p+ de tip Negro, conținutul de HbA este mult mai mare. Cu toate acestea, severitatea bolii nu se corelează întotdeauna cu cantitatea de hemoglobină fetală. Conținutul de HbA2 poate fi diferit, adesea crescut, dar raportul HbA2/HbA este întotdeauna mai mic de 1:40. Diagnosticul este confirmat prin electroforeza hemoglobinei (nivel HbF - până la 70%).

Talasemia minoră este o formă heterozigotă de p-talasemia. Din punct de vedere clinic, talasemia minoră se caracterizează prin simptome mai puțin pronunțate decât talasemia majoră și poate fi practic asimptomatică.

În măduva osoasă există hiperplazie a liniei eritroide, numărul de sideroblaste este crescut sau normal. În sânge se observă anemie microcitară hipocromă moderată: o scădere moderată a hemoglobinei cu un număr normal și uneori crescut de globule roșii, o scădere a indicilor MCV, MCH și MSHC. Frotiurile de sânge arată anizocitoză, poikilocitoză, eritrocite asemănătoare țintei, poate exista punctuație bazofilă a eritrocitelor și este detectată reticulocitoza. Bilirubina neconjugată este moderat crescută în serul sanguin, iar nivelurile de fier sunt de obicei normale sau crescute.

Diagnosticul se stabilește pe baza rezultatelor determinării fracțiilor mici de hemoglobină HbA2 și HbF. Pacienții cu forma heterozigotă de p-talasemie se caracterizează printr-o creștere a conținutului fracției HbA2 la 3,5-8% și la aproximativ jumătate dintre pacienți - HbF la 2,5-7%.

A-talasemia apare atunci când există o mutație în genele situate în a 11-a pereche de cromozomi, care codifică sinteza lanțurilor a. Cu deficiența de lanț, tetramerii se acumulează în sângele nou-născuților și perioada postnatala(și la adulți) - HbH (P4). Există 4 forme de a-talasemie.

α-talasemia homozigotă se dezvoltă din cauza blocaj complet sinteza lanțurilor a și se caracterizează prin absența hemoglobinelor normale (70-100% este Hb Bart).Hb Bart nu este capabilă să transporte oxigen din cauza unei afinități anormal crescute pentru acesta, ducând la anoxie tisulară, ducând la hidropizie și moarte intrauterină a fătului

Hemoglobinopatia H este cauzată de o inhibare semnificativă a producției de lanț a din cauza absenței a 3 din 4 gene. Sinteza excesivă a lanțurilor B duce la acumularea acestora și formarea de tetrameri. La nou-născuți, 20-40% este reprezentată de Hb Bart, care ulterior se transformă în HbH. HbH este defectă funcțional, deoarece are o afinitate foarte mare pentru oxigen, nu se leagă de haptoglobină, este instabilă, instabilă, ușor oxidată și precipitată. în celulă pe măsură ce îmbătrânește.În această boală se observă formarea crescută de MetHb.Agregarea HbH modifică elasticitatea membranei eritrocitare, perturbă metabolismul celular, care este însoțit de hemoliză.

Clinic, hemoglobinopatia H apare sub forma de talasemie intermedia. Boala se manifestă de obicei la sfârșitul primului an de viață ca anemie hemolitică cronică de severitate moderată; ocazional se observă un curs asimptomatic. Boala se caracterizează printr-o evoluție clinică relativ ușoară, hepatosplenomegalie, icter și anemie. Modificările scheletice sunt minore. În măduva osoasă există hiperplazie moderată a germenului eritroid, eritropoieză ușoară ineficientă. În sânge - hipocromie pronunțată și eritrocite asemănătoare țintei, reticulocitoză ușoară. După incubarea sângelui cu albastru de cresil la 55 °C, HbH instabil precipită sub formă de multe incluziuni mici violet-albastru în celulele roșii din sânge, ceea ce îl deosebește de alte forme de α-talasemie. După splenectomie, incluziunile HbH încep să semene în aparență cu corpurile Heinz-Ehrlich. Cu toate acestea, conform structura chimica ele diferă de corpii Heinz-Ehrlich prin faptul că constau din lanțuri B precipitate, în timp ce corpii Heinz-Ehrlich sunt molecule de HbA precipitate și alte hemoglobine instabile. În timpul electroforezei serului sanguin într-un tampon alcalin, se observă o fracțiune suplimentară care se deplasează înaintea HbA (fracție cu mișcare rapidă). La adulți, valorile HbH sunt de 5-30%, până la 18% pot fi Hb Bart, HbA2 este redusă (1-2%), HbF este normală sau ușor crescută (0,3-3%).

α-talasemia minoră (a-tht) - stare heterozigotă pentru gena α-thr.Sinteza lanțurilor α este moderat redusă. Găsit în sângele periferic grad ușor anemie cu modificări morfologice ale eritrocitelor caracteristice talasemiei. La nou-născuții care sunt purtători ai acestei gene, sânge din cordonul ombilical conţinutul de Hb Bart nu depăşeşte 5-6%.Speranţa de viaţă a eritrocitelor este la limita inferioară a normalului.

Anemia celulelor secera
Anemia falciformă (hemoglobinopatia S) este o hemoglobinopatie calitativă. O anomalie în structura hemoglobinei în anemia secerată este înlocuirea lanțului B a acidului glutamic cu valină în poziția 6, ceea ce duce la creșterea legăturii unei molecule de hemoglobină la alta. Hemoglobinopatia S se dezvoltă cel mai adesea la persoanele care trăiesc în țări în care malaria este frecventă (Marea Mediterană, Africa, India, Asia Centrală). Înlocuirea unui aminoacid cu altul este însoțită de modificări fizico-chimice severe ale hemoglobinei și duce la depolimerizarea HbS. Deoxigenarea provoacă depunerea moleculelor anormale de hemoglobină sub formă de monofilamente, care se agregează în cristale de formă alungită, schimbând astfel membrana și forma seceră a globulelor roșii. Durata medie Durata de viață a globulelor roșii în anemie homozigotă pentru hemoglobina S este de aproximativ 17 zile. În același timp, o astfel de anomalie face ca aceste globule roșii să fie inadecvate pentru viața plasmodiei; purtătorii de hemoglobină S nu suferă de malarie, ceea ce, prin selecție naturală, a dus la răspândirea acestei hemoglobinopatii în țările din " centura de malarie”.

Forma homozigotă se manifestă clinic la câteva luni după naștere. Caracterizat prin dureri severe la nivelul articulațiilor, umflarea mâinilor, picioarelor, picioarelor, asociată cu tromboză vasculară, modificări osoase (coloană înaltă, curbată, craniu turn, dinți alterați). Necroză aseptică frecventă a capetelor femurului și humerusului, infarct pulmonar, ocluzie vasele cerebrale. Copiii dezvoltă hepatomegalie și splenomegalie. Boala se caracterizează prin crize hemolitice cu hemoliză intravasculară, așadar o complicatie comuna apar tromboze de mici si vase mari diverse organe. În sânge - anemie normocromă neexprimată. În timpul unei crize hemolitice - o scădere bruscă a hemoglobinei și a hematocritului, reticulocitoză, normoblastoză, corpi Jolly, globule roșii secera, punctiație bazofilă, eritrocite țintă, poikilocitoză, leucocitoză, trombocitoză, viteză crescută de sedimentare a eritrocitelor, bilirubină neconjugată. Urina este neagră din cauza hemoglobinuriei, se detectează hemosiderina. Adăugarea infecțiilor poate fi însoțită de criză aplastică - eritrocitopenie, reticulocitopenie, trombo- și leucocitopenie. Secerizarea poate fi detectată într-un test cu metabisulfit de sodiu sau atunci când se aplică un garou la baza degetului (disponibilitate redusă de oxigen). Diagnosticul final se stabilește după electroforeza sanguină, unde se observă 90% HbS, 2-10% HbF și nicio HbA.

Forma heterozigotă (purtător al trăsăturii celulelor falciforme) se caracterizează printr-un curs benign al bolii. La unii pacienți, singurul simptom poate fi hematuria spontană asociată cu mici infarcte ale vaselor renale.

Hipoxia severă se dezvoltă la altitudini mari. În aceste cazuri, pot apărea complicații trombotice. În timpul unei crize, în sânge se observă niveluri scăzute de hemoglobină, eritrocite în formă de seceră și eritrocariocite.
Anemia hemolitică cauzată de transportul hemoglobinelor anormale stabile C, D, E
Formele obișnuite de hemoglobine stabile sunt C, D, E. În HbC, acidul glutamic din poziția 6 este înlocuit cu lizină, ceea ce duce la cristalizarea acestuia; în HbE, acidul glutamic din poziţia 26 este înlocuit cu lizină; în HbD, acidul glutamic în poziţia 121 este înlocuit cu glutamina. Formele heterozigote apar fără manifestări clinice.

La homozigoți, simptomele clinice sunt cauzate de anemie: anemia hemolitică ușoară, icterul și splenomegalia sunt caracteristice. Anemia este de natură normocitară; există multe celule țintă în sânge. Există o tendință ca moleculele de hemoglobină să se cristalizeze. Combinația tuturor celor 3 tipuri de hemoglobinopatii cu talasemie oferă un tablou clinic sever.

Anemia hemolitică cauzată de transportul de hemoglobine anormale instabile
Înlocuirea aminoacizilor din HbA în lanțurile a sau b determină apariția unei hemoglobine instabile anormale. Deplasarea la locul de atașare a hemului cauzează instabilitate moleculară care duce la denaturarea și precipitarea hemoglobinei în globulele roșii. Hemoglobina precipitată se atașează de membrana eritrocitară, ceea ce duce la distrugerea eritrocitelor, la apariția corpurilor Heinz-Ehrlich, iar elasticitatea și permeabilitatea membranei celulare sunt afectate. Pe măsură ce celulele roșii din sânge trec prin splină, își pierd o parte din membrana și sunt apoi distruse.

Tabloul clinic. Anemia hemolitică a fost observată încă din copilărie. Crizele pot fi cauzate de medicamente sau de infecție. Sângele prezintă hemoglobină scăzută, globule roșii în formă de țintă, punctație bazofilă, policromazie, reticulocitoză, corpi Heinz-Ehrlich și un conținut crescut de eritrocariocite. Rezistența osmotică a globulelor roșii este normală sau ușor crescută. Studiul structurii primare hemoglobina patologică vă permite să determinați tipul de hemoglobină instabilă. Hemoglobina anormală reprezintă 30-40% din totalul hemoglobinei.

Anemia hemolitică se referă la boli caracterizate ca anemie. Cea mai frecventă formă ereditară a bolii, care se poate dezvolta chiar și la nou-născuți. În general, această boală a sângelui poate fi întâlnită la oameni de orice vârstă (și chiar la animalele domestice, precum câini) și are etiologii atât congenitale, cât și dobândite. Datorită capacității sale dăunătoare, anemia hemolitică este o boală foarte periculoasă și este dificil de tratat, durează mult timp și într-un cadru spitalicesc.

Deosebit de periculoasă este o criză hemolitică, care provoacă o deteriorare bruscă a stării pacientului și necesită măsuri urgente. Formele avansate ale bolii duc la intervenție chirurgicală, ceea ce indică necesitatea detectării în timp util și a unui tratament eficient.

Esența bolii

Anemia hemolitică include un întreg grup de anemii cu hemoliza crescută a eritrocitelor, niveluri crescute de produși de distrugere a eritrocitelor în combinație cu prezența eritropoiezei îmbunătățite reactiv. Esența bolii este creșterea distrugerii sângelui din cauza unei reduceri semnificative a ciclului de viață al celulelor roșii din sânge, ca urmare a faptului că distrugerea lor are loc mai rapid decât formarea altora noi.

Eritrocitele (globulele roșii) sunt celule sanguine responsabile pentru foarte functie importanta- transferul de oxigen către organele interne. Ele se formează în măduva osoasă roșie, iar după maturare intră în circulație sanguinăși se răspândesc împreună cu el în tot corpul. Ciclu de viață Aceste celule durează aproximativ 100-120 de zile, moartea lor zilnică ajungând la 1% din numărul total. Această cantitate este înlocuită cu una nouă, care se menține nivel normal eritrocite în sânge.

Ca urmare a patologiei în vasele periferice sau splina, are loc o distrugere accelerată a globulelor roșii, iar celulele noi nu au timp să se dezvolte - echilibrul lor în sânge este perturbat. În mod reflex, organismul activează formarea globulelor roșii în măduva osoasă, dar acestea nu au timp să se maturizeze, iar celulele roșii imature tinere - reticulocite - intră în sânge, ceea ce determină procesul de hemoliză.

Patogenia bolii

Patogenia anemiei hemolitice se bazează pe distrugerea globulelor roșii cu difuzia hemoglobinei și formarea bilirubinei. Procesul de distrugere a globulelor roșii poate avea loc în două moduri: intracelular și intravascular.

Hemoliza intracelulară sau extravasculară se dezvoltă în macrofagele splinei, mai rar în măduva osoasă și ficat. Procesul distructiv este cauzat de patologia membranei eritrocitare sau de limitarea capacității acestora de a-și schimba forma, care este cauzată de inferioritatea morfologică și funcțională congenitală a acestor celule. În sânge există o creștere semnificativă a concentrației de bilirubină și o scădere a conținutului de haptoglobină. Principalii reprezentanți ai acestei variante de patogeneză sunt anemiile hemolitice autoimune.

Hemoliza intravasculară are loc direct în canalele de sânge sub influența factorilor externi, cum ar fi traumatisme mecanice, leziuni toxice, transfuzia de sânge incompatibil etc. Patologia este însoțită de eliberarea hemoglobinei libere în plasma sanguină și hemoglobinurie. Ca urmare a formării methemoglobinei, serul sanguin primește tentă maronie, se întâmplă o scădere bruscă nivelul haptoglobinei. Hemoglobinuria poate provoca insuficiență renală.

Ambele mecanisme de patogeneză sunt periculoase datorită manifestării lor extreme - o criză hemolitică, atunci când hemoliza eritrocitelor devine larg răspândită, ceea ce duce la o progresie bruscă a anemiei și o deteriorare a stării unei persoane.

Clasificarea bolii

Luând în considerare etiologia bolii, anemia hemolitică este împărțită în două tipuri principale: dobândită și congenitală; de asemenea in medicina sunt mai rare tipuri specifice. Anemiile hemolitice congenitale sau ereditare includ următoarele forme principale ale bolii:

1. Membranopatie: anemie cauzată de defecte ale structurii globulelor roșii. Soiuri microsferocitare, ovalocitare și acantocitare.
2. Forma enzimopenica: patologia este cauzata de o deficienta a diferitelor enzime - clasa pentoza fosfatului, glicoliza, oxidarea sau reducerea glutationului, ATP, sinteza porfirinei.
3. Hemoglobinopatii: boli asociate cu alterarea sintezei hemoglobinei, varietăți și talasemie.

Anemia hemolitică dobândită are următoarele forme caracteristice:

1. Tip imunohemolitic: anemie autoimună izoimună și hemolitică.
2. Membranopatii dobândite: hemoglobinurie paroxistică nocturnă și tip celule pinten.
3. Pe baza deteriorării mecanice a celulelor: hemoglobinurie de marș, tip microangiopatic (boala Moșkovici) și anemie ca urmare a instalării valvelor cardiace protetice.
4. Soiuri toxice: tipul principal este anemia de la medicamente și expunerea la otravă hemolitică.

Pe lângă cele două forme principale ale bolii, se disting tipuri specifice de patologie.

În special, anemia hemolitică la copii poate fi severă icter hemolitic nou-născuți.

În acest caz, deteriorarea celulelor roșii din sânge este cauzată de efectele distructive ale anticorpilor materni.

Un tip comun de boală este anemie idiopatică, inclusiv forma secundară cauzată de limfom.

Cauzele anemiei hemolitice

Cauzele patologiei pot fi împărțite în externe și interne, în funcție de factorii de influență. Anemia congenitală Este generat motive interne la nivel genetic: moștenirea unei gene anormale de la unul sau ambii părinți; manifestare a mutației genice spontane în timpul dezvoltării fătului în uter.

Cea mai periculoasă patologie este forma homozigotă, când gena anormală este prezentă pe ambii cromozomi din aceeași pereche. Astfel de anemii hemolitice la copii au un prognostic de dezvoltare extrem de pesimist.

În etiologia tipurilor de boli dobândite, pot fi identificate următoarele cauze principale: expunerea la otrăvuri (arsenic, venin de șarpe, ciuperci otrăvitoare, plumb etc.); hipersensibilitate la anumite substanțe chimice și medicamente; leziune infectioasa(malarie, hepatită, herpes, infecții alimentare etc.); arsuri; transfuzia de sânge incompatibilă de grup și factor Rh; o insuficiență a sistemului imunitar, care duce la producerea de anticorpi la propriile celule roșii din sânge; deteriorare mecanică eritrocite (efect chirurgical); lipsa vitaminei E; aportul excesiv de anumite medicamente (antibiotice, sulfonamide); boli sistemice ale țesutului conjunctiv (lupus eritematos, artrită reumatoidă).

Simptomele bolii

Indiferent de tipul bolii, se pot identifica simptome caracteristice generale ale anemiei hemolitice: paloare sau îngălbenire a pielii, mucoasei bucale, ochilor; tahicardie, slăbiciune și dificultăți de respirație, spline și ficat mărite, semne de icter, amețeli, febră, posibilă tulburare a conștienței și convulsii; o creștere a vâscozității sângelui, ceea ce duce la tromboză și aprovizionare cu sânge afectată.

În funcție de mecanismul patogenezei, se notează simptome specifice.

La hemoliză intravasculară apar următoarele semne: creșterea temperaturii, modificarea culorii urinei (roșu, maro sau înnegrit), detectarea bilirubinei în sânge, indicele de culoare în intervalul 0,8-1,1.

Mecanismul intracelular duce la simptome precum îngălbenirea pielii și a membranelor mucoase, scăderea nivelului de hemoglobină și celule roșii din sânge, numărul de reticulocite depășește 2%, o creștere a conținutului de bilirubină indirectă, o mare cantitatea de urobilină în urină și stercobilină în fecale.

Forme clinice comune

ÎN manifestare clinică Există mai multe forme comune de anemie hemolitică:

1. Anemia Minkowski-Chofard (microsferocitoză ereditară) se caracterizează prin permeabilitatea anormală a membranei eritrocitare prin care trec ionii de sodiu. Boala are o natură ereditară autosomal dominantă. Dezvoltarea este ondulată: alternând perioade stabile și crize hemolitice. Semne principale: scăderea rezistenței osmotice a eritrocitelor, predominanța eritrocitelor alterate - microsferocite, reticulocitoză. În cazul unui curs complex al bolii, este necesară intervenția chirurgicală (îndepărtarea splinei).
2. Talasemia include o serie de boli de natură similară care au o bază ereditară. Boala este asociată cu producția afectată de hemoglobină. Semne principale: splina mărită, buză despicată, craniu turn, indice de culoare hipocromic, forma alterată a globulelor roșii, reticulocitoză, nivel crescut bilirubina și fierul în sânge. Când este detectată o astfel de anemie hemolitică, tratamentul se efectuează prin administrarea de globule roșii și acid folic.
3. Anemia falciforme este cel mai frecvent tip de hemoglobinopatie. Semn caracteristic: Globulele roșii capătă o formă de seceră, ceea ce le face să se blocheze în capilare, provocând tromboză. Crizele hemolitice sunt însoțite de eliberarea de urină neagră cu urme de sânge, o scădere semnificativă a hemoglobinei din sânge și febră. Găsit în măduva osoasă conținut grozav eritrocariocite. În timpul tratamentului, pacientului i se administrează o cantitate crescută de lichid, se administrează oxigenoterapie și se prescriu antibiotice.
4. Porfirii sunt o formă ereditară a bolii și sunt cauzate de o încălcare a formării porfirinelor - componente ale hemoglobinei. Primul semn este hipocromia, depunerea de fier apare treptat, forma globulelor roșii se modifică, iar în măduva osoasă apar sideroblastele. Porfiria poate fi dobândită și din cauza otrăvirii toxice. Tratamentul se efectuează prin administrarea de glucoză și hematită.
5. Anemia hemolitică autoimună se caracterizează prin distrugerea celulelor roșii din sânge de către anticorpi la membrana lor și limfocite. Tratamentul predomină cu utilizarea hormonilor steroizi (prednisolon, dexametazonă și citostatice). Dacă este necesar, efectuat tratament chirurgical- splenectomie.

Subiect: Anemia hemolitică - congenitală și dobândită .

Scopul studiului: introducerea studenților în conceptul de anemie hemolitică, ia în considerare diverse variante clinice ale anemiei hemolitice, diagnostic, diagnostic diferențial, complicații. Pentru a studia modificările tabloului sanguin în diferite variante clinice de anemie hemolitică.

Termeni cheie:

Anemie hemolitică;

hemoliză;

Microsferocitoză;

Membrano- și fermentopatie;

talasemie;

Anemia celulelor secera;

Criza hemolitică

Planul de studiu al subiectului:

Conceptul de anemie hemolitică;

Clasificarea anemiilor hemolitice ereditare;

Membranopatii;

boala Minkowski-Chofard;

Enzimopatii;

Anemia asociată cu deficiența G-6-PD a celulelor roșii din sânge;

hemoglobinopatii;

talasemie;

Anemia celulelor secera;

Clasificarea anemiilor hemolitice dobândite;

Principii generale de diagnostic și tratament al anemiei hemolitice.

Prezentarea materialului educațional:

Anemia, în care procesul de distrugere a globulelor roșii prevalează asupra procesului de regenerare, se numește hemolitic.

Moartea naturală a unui eritrocite (eritrodierez) are loc la 90-120 de zile de la naștere în spațiile vasculare ale sistemului reticulohistiocitar, în principal în sinusoidele splinei și mult mai rar direct în fluxul sanguin. În cazul anemiei hemolitice, se observă distrugerea prematură (hemoliza) a globulelor roșii. Rezistența eritrocitelor la diferite influențe ale mediului intern se datorează atât proteinelor structurale ale membranei celulare (spectrina, anchirina, proteina 4.1 etc.), cât și compoziției sale enzimatice, în plus, hemoglobinei normale și proprietăților fiziologice ale sângelui. si alte medii in care circula eritrocitul . Când proprietățile unui eritrocite sunt perturbate sau mediul său se modifică, acesta este distrus prematur în fluxul sanguin sau în sistemul reticulohistiocitar al diferitelor organe, în primul rând splina.

Clasificarea anemiilor hemolitice

De obicei, se disting anemiile hemolitice ereditare și dobândite, deoarece au mecanisme diferite de dezvoltare și diferă în abordarea tratamentului. Mai rar, anemiile hemolitice sunt clasificate în funcție de prezența sau absența imunopatologiei, făcând distincție între anemiile hemolitice autoimune și neimune, care includ anemiile hemolitice congenitale, anemiile hemolitice dobândite la pacienții cu ciroză hepatică, precum și în prezența valvelor cardiace protetice și așa-numita hemoglobinurie de marș.

Anemie hemolitică Au o serie de caracteristici care le deosebesc de anemiile de alte origini. În primul rând, acestea sunt anemii hiperregenerative, care apar cu icter hemolitic și splenomegalie. Reticulocitoza ridicată în anemia hemolitică se datorează faptului că, în timpul defalcării globulelor roșii, se formează toate elementele necesare pentru construirea unei noi celule roșii din sânge și, de regulă, nu există o deficiență de eritropoietină, vitamina B 12. , acid folic și fier. Distrugerea globulelor roșii este însoțită de o creștere a conținutului de bilirubină liberă din sânge; când nivelul său depășește 25 µmol/l, apare isteria sclerică și a pielii. Mărirea splinei (splenomegalie) este rezultatul hiperplaziei țesutului său reticulohistiocitar, cauzată de creșterea hemolizei globulelor roșii. Nu există o clasificare general acceptată a anemiei hemolitice.

Anemia hemolitică ereditară.

A. Membranopatii din cauza perturbării structurii membranei eritrocitare:

Încălcarea proteinelor membranei eritrocitare: microsferocitoză; eliptocitoză; stomatocitoză; piropoikilocitoză.

Tulburări ale lipidelor membranei eritrocitare: acantocitoză, deficiență a activității lecitin-colesterol aciltransferazei (LCAT), conținut crescut de lecitină în membrana eritrocitară, picnocitoză infantilă.

B. Enzimepatii:

Deficiența enzimelor din ciclul pentozo-fosfatului.

Deficiența activității enzimelor glicolitice.

Deficiența activității enzimelor din metabolismul glutationului.

Deficiență în activitatea enzimelor implicate în utilizarea ATP.

Deficiența activității ribofosfat pirofosfat kinazei.

Activitate afectată a enzimelor implicate în sinteza porfirinelor.

ÎN. Hemoglobinopatii:

Cauzat de o anomalie în structura primară a hemoglobinei

Cauzată de o scădere a sintezei lanțurilor polipeptidice care alcătuiesc hemoglobina normală

Cauzat de o stare dublu heterozigotă

Anomalii ale hemoglobinei care nu sunt însoțite de dezvoltarea bolii

Anemia hemolitică dobândită

A. Anemii hemolitice imune:

Anemii hemolitice asociate cu expunerea la anticorpi: izoimune, heteroimune, transimune.

Anemie hemolitică autoimună: cu aglutinine calde incomplete, cu hemolizine calde, cu aglutinine reci complete, asociate cu hemolizine reci bifazice.

Anemia hemolitică autoimună cu anticorpi împotriva antigenului normocitar al măduvei osoase.

B. Anemia hemolitică asociată cu modificări ale membranei cauzate de mutația somatică: HNP.

B. Anemia hemolitică asociată cu afectarea mecanică a membranei eritrocitare.

D. Anemia hemolitică asociată cu leziuni chimice ale globulelor roșii (plumb, acizi, otrăvuri, alcool).

D. Anemia hemolitică datorată deficitului de vitamine E și A.

Anemia hemolitică este un grup de boli care diferă ca natură, tablou clinic și principii de tratament, dar sunt unite printr-o singură caracteristică - hemoliza globulelor roșii. Dintre bolile de sânge, anemiile hemolitice reprezintă 5%, iar dintre toate anemiile, anemiile hemolitice reprezintă 11%. Principalul simptom al afecțiunilor hemolitice este hemoliza - o scădere a speranței de viață a globulelor roșii și descompunerea lor crescută.

ETIOLOGIE ȘI PATOGENEZĂ. Norma fiziologică pentru durata de viață a globulelor roșii variază de la 100 la 120 de zile. Celulele roșii din sânge au un metabolism puternic și poartă o încărcătură funcțională colosală. Asigurarea funcțiilor eritrocitelor este determinată de păstrarea structurii și formei celulelor și a proceselor care asigură metabolismul hemoglobinei. Activitatea funcțională este asigurată de procesul de glicoliză, care are ca rezultat sinteza ATP, care furnizează celulele roșii din sânge cu energie. Integritatea structurală și metabolismul normal al hemoglobinei este asigurată de proteina structurală tripeptidă glutation. Forma este menținută de lipoproteinele din membrana eritrocitară. O proprietate importantă a globulelor roșii este capacitatea lor de a se deforma, care asigură trecerea liberă a globulelor roșii la intrarea în microcapilare și la părăsirea sinusurilor splinei. Deformabilitatea globulelor roșii depinde de factori interni și externi. Factori interni: vâscozitatea (furnizată de concentrația normală a hemoglobinei în partea mijlocie a eritrocitului) și presiunea oncotică în interiorul eritrocitului (în funcție de presiunea oncotică a plasmei sanguine, prezența cationilor de magneziu și potasiu în eritrocit). Cu o presiune oncotică mare a plasmei, elementele sale se reped în eritrocit, se deformează și izbucnește. Conținutul normal de magneziu și potasiu depinde de funcționarea mecanismului de transport membranar, care, la rândul său, depinde de raportul corect dintre componentele proteice și fosfolipidele din membrană, adică dacă vreo parte a programului genetic al eritrocitelor este perturbată ( sinteza proteinelor de transport sau membranei), atunci echilibrul factorilor interni este perturbat, ceea ce duce la moartea globulelor roșii.

Odată cu dezvoltarea anemiei hemolitice, durata de viață a celulelor roșii din sânge se reduce la 12-14 zile. Hemoliza patologică este împărțită în intravasculară și intracelulară. Hemoliza intravasculară se caracterizează printr-un aport crescut de hemoglobină în plasmă și excreție prin urină sub formă de hemosiderina sau nemodificată. Hemoliza intracelulară se caracterizează prin descompunerea celulelor roșii din sânge în sistemul reticulocitar al splinei, care este însoțită de o creștere a conținutului fracției de bilirubină liberă din serul sanguin, excreția de urobilină în fecale și urină și o tendință. la colelitiaza si coledocolitiaza.

Boala Minkowski-Chofard (microsferocitoză ereditară).

Boala Minkowski-Chofard este o boală ereditară, moștenită în mod autosomal dominant.

ETIOLOGIE ȘI PATOGENEZĂ. În practică, fiecare al patrulea caz nu este moștenit. Evident, acest tip se bazează pe unele mutații care apar spontan, formate ca urmare a acțiunii factorilor teratogene. Un defect moștenit genetic în proteina membranei eritrocitelor duce la un exces de ioni de sodiu și molecule de apă în eritrocite, având ca rezultat formarea unor forme patologice de eritrocite care au formă sferică (sferocite). Spre deosebire de globulele roșii biconcave normale, acestea nu se pot deforma atunci când trec prin vasele înguste ale sinusurilor splenice. Ca urmare, progresul în sinusurile splinei încetinește, unele dintre celulele roșii din sânge sunt separate și se formează celule mici - microsferocite, care sunt distruse rapid. Resturile de celule roșii din sânge sunt captate de macrofagele splenice, ceea ce duce la dezvoltarea splenomegaliei. Excreția crescută a bilirubinei cu bilă provoacă dezvoltarea pleiocromiei și colelitiaza. Ca urmare a defalcării crescute a globulelor roșii, cantitatea de bilirubină liberă din serul sanguin crește, care este excretată din intestin cu fecale sub formă de stercobilină și parțial în urină. În boala Minkovsky-Shoffard, cantitatea de stercobilină eliberată depășește nivelurile normale de 15-20 de ori.

TABLA PATOLOGICO-ANATOMICĂ. Datorită germenului eritroid, măduva osoasă din oasele tubulare și plate este hiperplazică și se remarcă eritrofagocitoza. În splină, se observă o scădere a numărului și dimensiunii foliculilor, hiperplazia endoteliului sinusal și umplerea pronunțată cu sânge a pulpei. Hemosideroza poate fi detectată în ganglionii limfatici, măduva osoasă și ficat.

CLINICA. Pe parcursul bolii se alternează perioade de remisie și exacerbare (criză hemolitică). Exacerbarea infecției cronice, infecțiile intercurente, vaccinarea, traumatismele psihice, supraîncălzirea și hipotermia predispun la dezvoltarea unei crize hemolitice. ÎN vârstă fragedă boala este de obicei detectată dacă o boală similară este prezentă la rude. Primul simptom care ar trebui să vă alerteze este icterul care s-a prelungit în timp. Cel mai adesea, primele manifestări ale bolii sunt detectate la adolescenți sau adulți, pe măsură ce apar factori mai provocatori. În afara perioadei de exacerbare, plângerile pot lipsi. Perioada de exacerbare se caracterizează prin deteriorarea sănătății, amețeli, slăbiciune, oboseală, palpitații și creșterea temperaturii corpului. Icterul (galben lămâie) este principalul și poate fi singurul semn al bolii pentru o lungă perioadă de timp. Intensitatea icterului depinde de capacitatea ficatului de a conjuga bilirubina liberă cu acidul glucuronic și de intensitatea hemolizei. Spre deosebire de icterul mecanic și parenchimatos de origine hemolitică, acesta nu se caracterizează prin apariția fecalelor decolorate și a urinei de culoarea berii. Bilirubina nu este detectată la un test de urină, deoarece bilirubina liberă nu trece prin rinichi. Scaunul devine maro închis din cauza nivelului crescut de stercobilină. Este posibil ca colelitiaza să se manifeste pe fondul unei tendințe de formare a pietrelor odată cu dezvoltarea colecistitei acute. Când ductul biliar comun este blocat de o piatră (coledocolitiază), tabloul clinic este însoțit de semne de icter obstructiv (mâncărimi ale pielii, bilirubinemie, prezența pigmenților biliari în urină etc.). Un semn caracteristic al microsferocitozei ereditare este splenomegalia. Splina se palpează la 2-3 cm sub arcul costal. Cu hemoliză prelungită, este pronunțată splenomegalia, care se manifestă prin greutate în hipocondrul stâng. Ficatul, în absența complicațiilor, este de obicei de dimensiune normală; rareori, la unii pacienți cu o evoluție lungă a bolii, poate crește. În plus față de icter și splenomegalie, se poate observa o extindere a limitelor de tonalitate cardiacă relativă, suflu sistolic și tonuri înfundate. În timpul examinării, pot fi observate patologii osoase (deficiență de creștere și plasare a dinților, palat înalt, nas de șa, craniu turn cu orbite înguste) și semne de întârziere a dezvoltării. Nivelurile hemoglobinei sunt de obicei neschimbate sau moderat reduse. O creștere bruscă a anemiei se observă în timpul crizelor hemolitice. La persoanele în vârstă, pot fi observate ulcere trofice greu de vindecat ale piciorului, cauzate de descompunerea și aglutinarea globulelor roșii din capilarele periferice ale membrului. Crizele hemolitice apar pe fondul hemolizei în desfășurare constantă și se caracterizează printr-o creștere bruscă a manifestărilor clinice. În același timp, din cauza defalcării masive a globulelor roșii, temperatura corpului crește, apar dispepsia, durerile abdominale și intensitatea icterului crește. Sarcina, hipotermia și infecțiile intercurente provoacă dezvoltarea crizelor hemolitice. În unele cazuri, crizele hemolitice nu se dezvoltă în cursul bolii.

IMAGINEA HEMATOLOGICĂ. Frotiul de sânge prezintă microcitoză și un număr mare de microsferocite. Numărul de reticulocite este de asemenea crescut. Numărul de leucocite și trombocite este în limite normale. În timpul crizelor hemolitice se observă leucocitoză neutrofilă cu deplasare spre stânga. Hiperplazia liniei eritroide este observată în măduva osoasă. Bilirubinemia nu este exprimată. Nivelul bilirubinei indirecte este în medie de 50-70 µmol/l. Conținutul de stercobilină în fecale și urobilină în urină crește.

DIAGNOSTIC. Diagnosticul de microsferocitoză ereditară se face pe baza tabloului clinic și a testelor de laborator. Este obligatoriu să se examineze rudele pentru semne de hemoliză și microsferocitoză fără manifestări clinice.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL. În perioada nou-născutului, boala Minkowski-Chofard trebuie diferențiată de infecția intrauterină, atrezia biliară, hepatita congenitală și boala hemolitică a nou-născutului. În copilărie - cu hemosideroză, leucemie, hepatită virală. Eritromieloza acută este adesea confundată cu o criză hemolitică, însoțită de anemie, leucocitoză cu deplasare la stânga, splenomegalie și hiperplazie a liniei eritroide în măduva osoasă. Diagnosticul diferențial al microsferocitozei ereditare cu anemie hemolitică autoimună include efectuarea unui test Coombs, care permite determinarea anticorpilor fixați pe eritrocite, caracteristici anemiei autoimune. Este necesar să se distingă grupul de anemii hemolitice nesferocitare de microsferocitoza ereditară. Aceste boli se caracterizează prin deficit enzimatic în eritrocite, absența sferocitozei, rezistență osmotică normală sau ușor crescută a eritrocitelor, autohemoliză crescută și hiperglicemie care nu poate fi corectată. Adesea, pentru diagnosticul diferențial, se folosește curba Price-Jones (o curbă care reflectă dimensiunea globulelor roșii), de-a lungul căreia în microsferocitoza ereditară are loc o deplasare către microsferocite.

TRATAMENT. Splenectomia este singura metodă de tratament 100% eficientă pentru pacienții cu microsferocitoză ereditară. În ciuda faptului că scăderea rezistenței osmotice și a microsferocitozei în eritrocite persistă, fenomenele de hemoliză sunt oprite, deoarece, ca urmare a splenectomiei, principala rampă pentru distrugerea microsferocitelor este îndepărtată și toate manifestările bolii dispar. Indicațiile pentru splenectomie sunt crize hemolitice frecvente, anemie severă la pacienți și infarctul splenic. Adesea, dacă un pacient are colelitiază, colecistectomia este efectuată simultan. La pacienții adulți cu o evoluție ușoară a bolii și compensarea procesului, indicațiile pentru splenectomie sunt relative. Pregătirea preoperatorie include transfuzia de globule roșii, în special în cazurile de anemie severă, și terapie cu vitamine. Utilizarea medicamentelor glucocorticoide în tratamentul microsferocitozei ereditare nu este eficientă.

PROGNOZA. Evoluția microsferocitozei ereditare este rareori severă, iar prognosticul este relativ favorabil. Mulți pacienți trăiesc pentru in varsta. Soții, dintre care unul are microsferocitoză ereditară, ar trebui să fie conștienți de faptul că probabilitatea de apariție a microsferocitozei la copiii lor este puțin mai mică de 50%.

Anemia hemolitică ereditară asociată cu deficit de enzime (enzimopatii).

Grupul anemiilor hemolitice ereditare nesferocitare se moștenește în mod recesiv. Ele sunt caracterizate printr-o formă normală a eritrocitelor, rezistență osmotică normală sau crescută a eritrocitelor și niciun efect de la splenectomie. O deficiență a activității enzimatice duce la creșterea sensibilității celulelor roșii din sânge la efectele medicamentelor și substanțelor de origine vegetală.

Anemia hemolitică acută asociată cu deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenază (G-6-PDH).

Este cel mai frecvent; conform OMS, aproximativ 100 de milioane de oameni din lume au un deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenază. Deficiența de G-6-FDG afectează sinteza ATP, metabolismul glutationului și starea de protecție a tiolului. Este cel mai răspândit printre locuitorii țărilor mediteraneene din Europa (Italia, Grecia), Africa și America Latină.

PATOGENEZĂ. În eritrocitele cu activitate redusă a G-6-PD, formarea NADP și legarea oxigenului scade, precum și rata de reducere a methemoglobinei scade și rezistența la efectele diferiților potențiali oxidanți. Agenții oxidanți, inclusiv medicamentele, într-un astfel de eritrocit reduc glutationul redus, care, la rândul său, creează condiții pentru denaturarea oxidativă a enzimelor, hemoglobinei și componentelor constitutive ale membranei eritrocitelor și implică hemoliză sau fagocitoză intravasculară. Se știe că peste 40 de medicamente, fără a număra vaccinurile și virusurile, au potențialul de a provoca hemoliză intravasculară acută la persoanele cu activitate insuficientă a G6PD. Hemoliza unor astfel de globule roșii poate fi cauzată și de intoxicații endogene și de o serie de produse vegetale.

Exemple de medicamente și produse care pot provoca hemoliză: chinină, delagil, streptocid, bactrim, promizol, furatilin, furazolidon, furagin, izoniazidă, cloramfenicol, aspirină, acid ascorbic, colchicină, levodopa, nevigramon, albastru de metilen, produse din plante (fababa) , mazăre de câmp, ferigă masculă, afine, afine).

TABLA PATOLOGICO-ANATOMICĂ. Se observă icterul pielii și organelor interne, spleno- și hepatomegalie, umflarea moderată și mărirea rinichilor. Microscopia evidențiază ghipsuri care conțin hemoglobină în tubii renali. În splină și ficat, este detectată o reacție macrofagică cu prezența hemosiderinei în macrofage.

CLINICA. Deficiența G6PD este observată predominant la bărbați care au un singur cromozom X. La fete, manifestările clinice se observă mai ales în cazurile de homozigozitate.

Selectați 5 forme clinice insuficiența G-6-PD în eritrocite:

hemoliza intravasculară acută este o formă clasică de deficit de G-6-PD. Găsit peste tot. Se dezvoltă ca urmare a luării de medicamente, vaccinări, acidoză diabetică, în legătură cu o infecție virală;

favism asociat cu consumul sau inhalarea polenului din anumite leguminoase;

boala hemolitică a nou-născuților, neasociată cu hemoglobinopatie, cu incompatibilitate de grup și Rh;

anemie hemolitică cronică ereditară (non-sferocitară);

formă asimptomatică.

O criză hemolitică poate fi declanșată de analgezice, unele antibiotice, sulfonamide, antimalarice, antiinflamatoare nesteroidiene, chimioterapice (PASK, furadonin), produse din plante (păstăi, leguminoase) și vitamina K, precum și hipotermie și infecții. Manifestările hemolizei depind de doza de agenți hemolitici și de gradul de deficit de G-6-FDG. La 2-3 zile după administrarea medicamentelor, temperatura corpului crește, vărsături, slăbiciune, dureri de spate și abdominale, palpitații, dificultăți de respirație și colaps. Urina devine închisă la culoare (chiar și neagră), ceea ce se datorează hemolizei intravasculare și prezenței hemosiderinei în urină. Un semn caracteristic al hemolizei intravasculare este hiperhemoglobinemia; când stați în picioare, serul sanguin devine maro din cauza formării methemoglobinei. În același timp, se observă și hiperbilirubinemie. Conținutul de pigmenți biliari în conținutul duodenal și în fecale crește. În cazurile severe, tubii renali se înfundă cu produse de degradare a hemoglobinei, filtrarea glomerulară scade și se dezvoltă insuficiență renală acută. La examenul fizic se constată icterul pielii și mucoaselor, splenomegalie și, mai rar, mărirea ficatului. După 6-7 zile, hemoliza se termină indiferent dacă medicația continuă sau nu.

IMAGINEA HEMATOLOGICĂ. În primele 2-3 zile ale unei crize hemolitice, în sânge este detectată anemie normocromă severă. Nivelul hemoglobinei scade la 30 g/l și mai jos se observă reticulocitoză și normocitoză. Microscopia globulelor roșii relevă prezența corpurilor Heinz (bulgări de hemoglobină denaturată). Cu o criză pronunțată, există o deplasare pronunțată a formulei leucocitelor spre stânga, până la formele juvenile. În măduva osoasă este detectat un germen eritroid hiperplazic cu simptome de eritrofagocitoză.

DIAGNOSTIC. Diagnosticul se face pe baza tabloului clinic și hematologic caracteristic al hemolizei intravasculare acute, datele de laborator care dezvăluie o scădere a activității enzimatice a G-6-FDG și identificarea unei legături între boală și utilizarea agenților hemolitici. .

TRATAMENT. În primul rând, medicamentul care a provocat hemoliza trebuie întrerupt. În cazul unei crize hemolitice ușoare, se prescriu antioxidanți și se folosesc agenți care ajută la creșterea glutationului în eritrocite (xilitol, riboflavină). În același timp, se administrează fenobarbital timp de 10 zile.

În cazurile severe, cu semne pronunțate de hemoliză, este necesară prevenirea insuficienței renale acute: se efectuează terapie prin perfuzie și transfuzie de sânge. Sunt utilizate medicamente care îmbunătățesc fluxul sanguin renal (aminofilină IV) și diuretice (manitol). În cazul sindromului DIC, se prescrie crioplasmă heparinizată. Splenectomia nu este utilizată pentru acest tip de anemie hemolitică.

Hemoglobinopatii

Hemoglobinopatiile sunt anomalii ereditare în sinteza hemoglobinelor umane: ele se manifestă fie printr-o modificare a structurii primare, fie printr-o încălcare a raportului dintre lanțurile polipeptidice normale din molecula de hemoglobină. În acest caz, afectarea globulelor roșii apare întotdeauna, cel mai adesea apărând cu sindromul anemiei hemolitice congenitale (anemia secerată, talasemie). În același timp, există numeroase cazuri de purtare latentă a hemoglobinei anormale. Hemoglobinopatiile sunt cele mai frecvente boli ereditare monogenice la copii. Conform OMS (1983), pe glob există aproximativ 240 de milioane de oameni care suferă atât de hemoglobinopatii structurale (calitative) cât și cantitative (talasemie). În fiecare an, în lume se nasc și mor 200 de mii de bolnavi. Prevalența semnificativă a hemoglobinopatiilor în Transcaucazia, Asia Centrală, Daghestan, Moldova, Bașkiria. Se știe că, în mod normal, hemoglobina unui adult este formată din mai multe fracții: hemoglobina A, care formează volumul, hemoglobina F, care reprezintă 0,1-2%, hemoglobina A 2-2,5%.

Talasemia.

Acesta este un grup eterogen de anemii hipocrome cauzate ereditar cu severitate diferită, care se bazează pe o încălcare a structurii lanțurilor globinei. La unii pacienți, principalul defect genetic este că ARNt funcționează anormal în celule, în timp ce la alți pacienți există o ștergere a materialului genetic. În toate cazurile, există o scădere a sintezei lanțurilor polipeptidice ale hemoglobinei. Diferite tipuri de talasemii cu diferite manifestări clinice și biochimice sunt asociate cu un defect în orice lanț polipeptidic. Spre deosebire de hemoglobinopatie, în talasemie nu există tulburări în structura chimică a hemoglobinei, dar există distorsiuni în raporturile cantitative ale hemoglobinei A și hemoglobinei F. Modificările în structura hemoglobinei interferează cu cursul normal al proceselor metabolice în eritrocit, acesta din urmă se dovedește a fi defect funcțional și este distrus în celulele sistemului reticuloendotelial. În talasemie, conținutul de HLA din eritrocite scade. În funcție de gradul de reducere a sintezei unui anumit lanț polipeptidic al moleculei de hemoglobină, se disting două tipuri principale de talasemie: a și b.