Klasyfikacja NPS według przynależności chemicznej. Mechanizm działania NLPZ

Zapalenie jest procesem towarzyszącym w pewnym stopniu niemal wszystkim patologiom narządów i układów. Grupa niesteroidowych leków przeciwzapalnych skutecznie zwalcza stany zapalne, łagodzi ból i przynosi ulgę w cierpieniu.

Popularność NLPZ można wytłumaczyć:

• leki szybko zatrzymują ból, mają działanie przeciwgorączkowe i przeciwzapalne;
• nowoczesne środki są dostępne w różnych postaciach dawkowania: są dogodnie stosowane w postaci maści, żeli, sprayów, zastrzyków, kapsułek lub czopków;
• wiele leków z tej grupy można kupić bez recepty.

Pomimo dostępności i powszechnej sławy, NLPZ nie są wcale bezpieczną grupą leków. Niekontrolowane przyjmowanie i samopodawanie przez pacjentów może spowodować więcej szkody dla organizmu niż pożytku. Lekarz musi przepisać lek!

Klasyfikacja NLPZ

Grupa niesteroidowych leków przeciwzapalnych jest bardzo obszerna i obejmuje wiele leków, które różnią się budową chemiczną i mechanizmami działania.

Badanie tej grupy rozpoczęło się w pierwszej połowie ubiegłego wieku. Pierwszym jego przedstawicielem jest kwas acetylosalicylowy, którego substancją czynną jest salicylina, wyizolowany w 1827 roku z kory wierzby. Po 30 latach naukowcy nauczyli się syntetyzować ten lek i jego sól sodową - tę samą aspirynę, która zajmuje swoje miejsce na aptecznych półkach.

Obecnie w Medycyna kliniczna używa się ponad 1000 nazw leków stworzonych na bazie NLPZ.

Można wyróżnić następujące kierunki w klasyfikacji tych leków:

Według struktury chemicznej

NLPZ mogą być pochodnymi:

• kwasy karboksylowe (salicylowy – Aspiryna; octowy – Indometacyna, Diklofenak, Ketorolak; propionowy – Ibuprofen, Naproksen; nikotynowy – kwas niflumowy);
• pirozalony (fenylobutazon);
• oksykam (piroksykam, meloksykam);
• koksyby (celokoksyb, rofekoksyb);
• sulfonanilid (Nimesulid);
• alkanony (nabumeton).

Przez nasilenie walki ze stanem zapalnym

Najważniejszym efektem klinicznym tej grupy leków jest działanie przeciwzapalne, dlatego ważną klasyfikacją NLPZ jest taka, która uwzględnia siłę tego działania. Wszystkie leki należące do tej grupy dzielą się na te z:

• wyraźne działanie przeciwzapalne (aspiryna, indometacyna, diklofenak, aceklofenak, nimesulid, meloksykam);
• słabe działanie przeciwzapalne lub nie narkotyczne środki przeciwbólowe (Metamizol (Analgin), Paracetamol, Ketorolak).

Do hamowania COX

COX czyli cyklooksygenaza to enzym odpowiedzialny za kaskadę przemian promujących produkcję mediatorów stanu zapalnego (prostaglandyn, histaminy, leukotrienów). Substancje te wspomagają i nasilają proces zapalny, zwiększają przepuszczalność tkanek. Istnieją dwa rodzaje enzymów: COX-1 i COX-2. COX-1 to „dobry” enzym promujący produkcję prostaglandyn chroniących błonę śluzową przewodu pokarmowego. COX-2 jest enzymem promującym syntezę mediatorów stanu zapalnego. W zależności od tego, który typ COX blokuje lek, istnieją:

• nieselektywne inhibitory COX (Butadion, Analgin, Indometacyna, Diklofenak, Ibuprofen, Naproksen, Ketorolak).

Blokują zarówno COX-2, dzięki czemu łagodzą stany zapalne, jak i COX-1 – skutkiem długotrwałego stosowania są niepożądane skutki uboczne ze strony przewodu pokarmowego;

• selektywne inhibitory COX-2 (Meloksykam, Nimesulid, Celekoksyb, Etodolak).

Selektywnie blokują jedynie enzym COX-2, jednocześnie zmniejszając syntezę prostaglandyn, ale nie wykazują działania gastrotoksycznego.

Według ostatnich badań wyizolowano jeszcze trzeci rodzaj enzymu - COX-3, który znajduje się w korze mózgowej i płynie mózgowo-rdzeniowym. Lek acetaminofen (aceklofenak) selektywnie wpływa na ten izomer enzymu.

Mechanizm działania i efekty

Głównym mechanizmem działania tej grupy leków jest hamowanie enzymu cyklooksygenazy.

Działanie przeciwzapalne

Stan zapalny utrzymuje się i rozwija wraz z powstawaniem specyficznych substancji: prostaglandyn, bradykininy, leukotrienów. W procesie zapalnym prostaglandyny powstają z kwasu arachidonowego przy udziale COX-2.

NLPZ blokują odpowiednio produkcję tego enzymu, mediatorów - prostaglandyny nie powstają, po zażyciu leku rozwija się działanie przeciwzapalne.

Oprócz COX-2, NLPZ mogą również blokować COX-1, który również bierze udział w syntezie prostaglandyn, ale jest niezbędny do przywrócenia integralności błony śluzowej przewodu pokarmowego. Jeśli lek blokuje oba rodzaje enzymu, może mieć negatywny wpływ na przewód pokarmowy.

Poprzez zmniejszenie syntezy prostaglandyn zmniejsza się obrzęk i naciek w ognisku zapalnym.

NLPZ, dostając się do organizmu, przyczyniają się do tego, że inny mediator stanu zapalnego – bradykinina staje się niezdolny do interakcji z komórkami, a to przyczynia się do normalizacji mikrokrążenia, zwężenia naczyń włosowatych, co pozytywnie wpływa na łagodzenie stanu zapalnego.

Pod wpływem tej grupy leków zmniejsza się produkcja histaminy i serotoniny – substancji biologicznie czynnych, które nasilają zmiany zapalne w organizmie i przyczyniają się do ich progresji.

NLPZ hamują peroksydację w błonach komórkowych, a jak wiadomo wolne rodniki są silnym czynnikiem wspomagającym stany zapalne. Hamowanie peroksydacji jest jednym z kierunków przeciwzapalnego działania NLPZ.

Działanie przeciwbólowe

Działanie przeciwbólowe podczas przyjmowania NLPZ osiąga się dzięki zdolności leków z tej grupy do przenikania do ośrodkowego układu nerwowego, tłumienia tam aktywności ośrodków. wrażliwość na ból.

W procesie zapalnym duże nagromadzenie prostaglandyn powoduje hiperalgezję - wzrost wrażliwości na ból. Ponieważ NLPZ pomagają zmniejszyć produkcję tych mediatorów, próg bólu pacjenta automatycznie wzrasta: gdy synteza prostaglandyn ustaje, pacjent odczuwa ból mniej dotkliwie.

Wśród wszystkich NLPZ istnieje osobna grupa leków, które mają niewyrażone działanie przeciwzapalne, ale silny środek przeciwbólowy - są to nie-narkotyczne leki przeciwbólowe: Ketorolak, Metamizol (Analgin), Paracetamol. Są w stanie naprawić:

• głowa, dentystyczny, stawowy, umięśniony, bóle menstruacyjne, ból z zapaleniem nerwu;
• ból ma głównie charakter zapalny.

W przeciwieństwie do narkotycznych środków przeciwbólowych NLPZ nie działają na receptory opioidowe, co oznacza:

• nie powodują uzależnienia od narkotyków;
• nie hamować ośrodków oddechowych i kaszlowych;
• nie powodują zaparć przy częstym stosowaniu.

Działanie przeciwgorączkowe

NLPZ mają hamujący, hamujący wpływ na produkcję substancji w ośrodkowym układzie nerwowym, które pobudzają ośrodek termoregulacji w podwzgórzu - prostaglandyny E1, interleukiny-11. Leki hamują przekazywanie wzbudzenia w jądrach podwzgórza, następuje spadek wytwarzania ciepła - gorączka organizm wraca do normy.

Działanie leków występuje tylko przy wysokiej temperaturze ciała, NLPZ nie mają takiego działania przy normalnej temperaturze.

Działanie przeciwzakrzepowe

Efekt ten jest najbardziej widoczny w przypadku kwasu acetylosalicylowego (aspiryny). Lek jest w stanie hamować agregację (zlepianie się) płytek krwi. Jest szeroko stosowany w kardiologii jako środek przeciwpłytkowy - środek zapobiegający tworzeniu się zakrzepów krwi, przepisywany jest w celu zapobiegania im w chorobach serca.

Wskazania do stosowania

Jest mało prawdopodobne, aby jakakolwiek inna grupa jakichkolwiek leków mogła pochwalić się tak szeroką listą wskazań do stosowania, jaką mają NLPZ. To różnorodność przypadki kliniczne i chorób, w których leki przynoszą pożądane działanie, sprawia, że ​​NLPZ są jednymi z najczęściej zalecanych leków przez lekarzy.

Wskazaniami do powołania NLPZ są:

• choroby reumatologiczne, dna moczanowa i łuszczycowe zapalenie stawów;
• nerwoból, rwa kulszowa z zespołem korzeniowym (ból pleców promieniujący do nogi);
• inne choroby układu mięśniowo-szkieletowego: choroba zwyrodnieniowa stawów, zapalenie ścięgien i pochwy, zapalenie mięśni, urazy;
• kolka nerkowa i wątrobowa (z reguły pokazano połączenie z lekami przeciwskurczowymi);
• gorączka powyżej 38,5⁰С;
• zespół bólu zapalnego;
• terapia przeciwpłytkowa (aspiryna);
• ból w okresie pooperacyjnym.

Ponieważ bóle zapalne towarzyszą nawet 70% wszystkich schorzeń, staje się oczywiste, jak szerokie jest spektrum przepisywania tej grupy leków.

NLPZ są lekami z wyboru w łagodzeniu i łagodzeniu ostrego bólu w patologii stawów. różne pochodzenie, neurologiczne zespoły korzeniowe- lumbodynia, rwa kulszowa. Należy rozumieć, że NLPZ nie wpływają na przyczynę choroby, a jedynie łagodzą ostry ból. W chorobie zwyrodnieniowej stawów leki działają jedynie objawowo, nie zapobiegając rozwojowi deformacji stawów.

W chorobach onkologicznych lekarze mogą zalecić stosowanie NLPZ w połączeniu z opioidowymi lekami przeciwbólowymi w celu zmniejszenia dawki tych ostatnich, a także w celu uzyskania bardziej wyraźnego i przedłużonego działania przeciwbólowego.

NLPZ są przepisywane na bolesne okresy zastrzeżony zwiększony ton macicy z powodu nadprodukcji prostaglandyny F2a. Leki są przepisywane przy pierwszym pojawieniu się bólu na początku lub w przeddzień miesięcznego kursu trwającego do 3 dni.

Ta grupa leki wcale nie są nieszkodliwe i mają skutki uboczne i niepożądane, dlatego lekarz powinien przepisać NLPZ. Niekontrolowane przyjmowanie i samoleczenie może grozić rozwojem powikłań i niepożądanych skutków ubocznych.

Wielu pacjentów zadaje sobie pytanie: jaki jest najskuteczniejszy NLPZ, który lepiej łagodzi ból? Nie można udzielić jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie, ponieważ do leczenia należy wybrać NLPZ choroba zapalna każdego pacjenta indywidualnie. Wybór leku powinien być dokonany przez lekarza i zależy od jego skuteczności, tolerancji działań niepożądanych. Nie ma najlepszego NLPZ dla wszystkich pacjentów, ale istnieje najlepszy NLPZ dla każdego pacjenta!

Skutki uboczne i przeciwwskazania

Ze strony wielu narządów i układów NLPZ mogą powodować niepożądane skutki i reakcje, szczególnie przy częstym i niekontrolowanym przyjmowaniu.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Najbardziej charakterystyczne działanie niepożądane nieselektywnych NLPZ. U 40% wszystkich pacjentów przyjmujących NLPZ występują zaburzenia trawienia, u 10-15% nadżerki i zmiany wrzodziejące błony śluzowej przewodu pokarmowego, u 2-5% krwawienia i perforacje.

Najbardziej gastrotoksyczne są Aspiryna, Indometacyna, Naproksen.

Nefrotoksyczność

Druga najczęstsza grupa działań niepożądanych występujących na tle przyjmowania leków. Początkowo mogą rozwinąć się czynnościowe zmiany w funkcjonowaniu nerek. Następnie, przy długotrwałym stosowaniu (od 4 miesięcy do 6 miesięcy), rozwija się patologia organiczna wraz z powstawaniem niewydolności nerek.

Zmniejszona krzepliwość krwi

To działanie jest bardziej prawdopodobne u pacjentów już przyjmujących pośrednie leki przeciwzakrzepowe (heparyna, warfaryna) lub z zaburzeniami czynności wątroby. Niskie krzepnięcie może prowadzić do samoistnego krwawienia.

Zaburzenia wątroby

Uszkodzenie wątroby może wystąpić z dowolnego NLPZ, szczególnie na tle spożycia alkoholu, nawet w małych dawkach. Przy długotrwałym (ponad miesiąc) przyjmowaniu diklofenaku, fenylobutazonu, sulindaku może rozwinąć się toksyczne zapalenie wątroby z żółtaczką.

Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego i krwiotwórczego

Zmiany w morfologii krwi z występowaniem niedokrwistości, trombocytopenii rozwijają się najczęściej podczas przyjmowania Analgin, Indometacyny, Kwasu acetylosalicylowego. Jeśli kiełki krwiotwórcze szpiku kostnego nie są uszkodzone, po 2 tygodniach od odstawienia leków obraz we krwi obwodowej normalizuje się, a zmiany patologiczne znikają.

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie lub ryzykiem choroby niedokrwiennej serca, przy długotrwałym stosowaniu NLPZ, wartości ciśnienia tętniczego mogą „rosnąć” – dochodzi do destabilizacji nadciśnienia tętniczego, a przy przyjmowaniu zarówno nieselektywnych, jak i selektywnych leków przeciwzapalnych istnieje możliwość zwiększonego ryzyka rozwoju zawału mięśnia sercowego.

reakcje alergiczne

Przy indywidualnej nietolerancji leku, a także u osób z predyspozycją do reakcji hiperergicznych (chorujących na astmę oskrzelową pochodzenia alergicznego, pyłkowica) można zaobserwować różne objawy uczulenia na NLPZ – od pokrzywki do anafilaksji.

Objawy alergiczne stanowią od 12 do 14% wszystkich działania niepożądane w tej grupie leków i są bardziej powszechne podczas przyjmowania fenylobutazonu, analginu, amidopiryny. Ale można je zaobserwować na absolutnie każdym przedstawicielu grupy.

Alergia może objawiać się swędzącą wysypką, obrzękiem skóry i błon śluzowych, alergicznym nieżytem nosa, zapaleniem spojówek, pokrzywką. Obrzęk Quinckego i wstrząs anafilaktyczny stanowią do 0,05% wszystkich powikłań. Podczas przyjmowania ibuprofenu może dojść do wypadania włosów, aż do łysienia.

Działania niepożądane w czasie ciąży

Niektóre NLPZ mają działanie teratogenne na płód: przyjmowanie aspiryny w pierwszym trymestrze ciąży może prowadzić do pęknięcia podniebienia górnego u płodu. W ostatnie tygodnie Ciąża NLPZ hamują początek porodu. Zmniejsza się z powodu hamowania syntezy prostaglandyn aktywność fizyczna macica.

Nie ma optymalnego NLPZ bez skutków ubocznych. Mniej wyraźne reakcje gastrotoksyczne w selektywnych NLPZ (meloksykam, nimesulid, aceklofenak). Ale dla każdego pacjenta lek należy dobierać indywidualnie, biorąc pod uwagę współistniejące choroby i tolerancję.

Przypomnienie podczas przyjmowania NLPZ. Co pacjent powinien wiedzieć

Pacjenci powinni pamiętać, że „magiczna” pigułka, która doskonale likwiduje ból zęba, głowy lub inny ból, może wcale nie być nieszkodliwa dla ich organizmu, zwłaszcza jeśli jest przyjmowana w sposób niekontrolowany i niezgodny z zaleceniami lekarza.

Istnieje kilka prostych zasad, których pacjenci muszą przestrzegać podczas przyjmowania NLPZ:

1. Jeśli pacjent ma do wyboru NLPZ, należy poprzestać na lekach selektywnych, o mniejszej liczbie działań niepożądanych: aceklofenak, movalis, nise, celekoksyb, rofekoksyb. Najbardziej agresywne dla żołądka są aspiryna, ketorolak, indometacyna.
2. Jeśli pacjent miał w wywiadzie chorobę wrzodową lub zmiany nadżerkowe, gastropatię, a lekarz przepisał leki przeciwzapalne w celu złagodzenia ostrego bólu, należy je przyjmować nie dłużej niż przez pięć dni (do ustąpienia stanu zapalnego) i tylko pod osłoną inhibitory pompy protonowej (PPI): omeprazol, rameprazol, pantoprazol. W ten sposób niweluje się toksyczne działanie NLPZ na żołądek i zmniejsza ryzyko nawrotu procesów erozyjnych lub wrzodziejących.
3. Niektóre choroby wymagają ciągłego stosowania leków przeciwzapalnych. Jeśli lekarz zaleci regularne przyjmowanie NLPZ, pacjent powinien przejść EGD i zbadać stan przed długotrwałym stosowaniem. przewód pokarmowy. Jeśli w wyniku badania ujawnią się nawet niewielkie zmiany na błonie śluzowej lub pacjent ma subiektywne dolegliwości ze strony układu pokarmowego, należy stale przyjmować NLPZ łącznie z inhibitorami pompy protonowej (omeprazol, pantoprazol).
4. Przepisując aspirynę w celu zapobiegania zakrzepicy, osoby powyżej 60. roku życia również powinny raz w roku poddawać się gastroskopii, a jeśli istnieją zagrożenia ze strony przewodu pokarmowego, powinny stale przyjmować lek z grupy PPI.
5. Jeśli w wyniku przyjmowania NLPZ stan pacjenta się pogorszy, pojawią się reakcje alergiczne, bóle brzucha, osłabienie, bladość skóry, pogorszenie oddychania lub inne objawy indywidualnej nietolerancji, należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Indywidualne cechy leków

Rozważ obecnie popularnych przedstawicieli NLPZ, ich analogi, dawkowanie i częstotliwość podawania, wskazania do stosowania.

Kwas acetylosalicylowy (Aspiryna, Aspiryna UPSA, Aspiryna Cardio, Thrombo ASS)

Pomimo pojawienia się nowych NLPZ, aspiryna jest nadal aktywnie stosowana w praktyce medycznej nie tylko jako środek przeciwgorączkowy i przeciwzapalny, ale także jako środek przeciwpłytkowy w chorobach serca i naczyń krwionośnych.

Przypisz lek w postaci tabletek do środka po posiłkach.

przeciwzapalne i działanie przeciwgorączkowe dostarcza lek stany gorączkowe, bóle głowy, migreny, choroby reumatologiczne, nerwobóle.

Leki takie jak Citramon, Askofen, Cardiomagnyl zawierają w swoim składzie kwas acetylosalicylowy.

Kwas acetylosalicylowy ma wiele skutków ubocznych, szczególnie negatywnie wpływa na błonę śluzową żołądka. Aby zmniejszyć efekt wrzodowy, aspirynę należy przyjmować po posiłkach, tabletki należy popijać wodą.

Historia choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy jest przeciwwskazaniem do przepisywania tego leku.

Obecnie produkowane są nowoczesne preparaty z dodatkami alkalizującymi, bądź to w formie tabletki musujące zawierający kwas acetylosalicylowy, który jest lepiej tolerowany i mniej drażniący dla błony śluzowej żołądka.

Nimesulid (Nise, Nimesil, Nimulide, Kokstral)

Lek ma działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Ma wpływ na chorobę zwyrodnieniową stawów, zapalenie ścięgien i pochwy, ból urazowy, okres pooperacyjny.

Produkowane pod różnymi nazwy handlowe w postaci tabletek 0,1 i 0,2 g, granulat do podawania doustnego w saszetkach po 2 g (substancja czynna), 1% zawiesina do podawania doustnego, 1% żel do stosowania zewnętrznego. Różnorodność form uwalniania sprawia, że ​​lek jest bardzo popularny do przyjmowania.

Nimesulid jest przepisywany doustnie dorosłym w dawce 0,1-0,2 g 2 razy dziennie, dzieciom - w dawce 1,5 mg / kg 2-3 razy dziennie. Żel nakłada się na bolesny obszar skóry 2-3 razy dziennie przez nie więcej niż 10 dni z rzędu.

Wrzód trawienny żołądka, wyraźne naruszenia wątroby i nerek, ciąża i laktacja są przeciwwskazaniami do przyjmowania leku.

Meloksykam (Movalis, Artrozan, Melox, Meloflex)

Lek należy do selektywnych NLPZ. Jego niewątpliwe zalety, w przeciwieństwie do leki nieselektywne, mają mniejsze działanie wrzodowe na przewód pokarmowy i lepszą tolerancję.

Ma wyraźne działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe. Stosowany jest przy reumatoidalnym zapaleniu stawów, chorobie zwyrodnieniowej stawów, zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa, w celu łagodzenia epizodów bólowych pochodzenia zapalnego.

Dostępny w postaci tabletek 7,5 i 15 mg, czopki doodbytnicze 15 mg. Zwykła dzienna dawka dla dorosłych wynosi 7,5-15 mg.

Należy pamiętać, że mniejsza częstość występowania działań niepożądanych podczas przyjmowania meloksykamu nie gwarantuje ich braku, ponieważ podobnie jak w przypadku innych NLPZ, lek może rozwinąć się indywidualna nietolerancja, rzadko podczas przyjmowania meloksykamu występuje wzrost ciśnienia krwi, zawroty głowy, niestrawność, utrata słuchu.

Nie należy dać się ponieść przyjmowaniu leku na wrzód trawienny, procesy erozyjne żołądka w historii, jego stosowanie w czasie ciąży i laktacji jest przeciwwskazane.

Diklofenak (Ortofen, Voltaren, Dicloberl, Diklobene, Naklofen)

Zastrzyki z diklofenaku dla wielu pacjentów cierpiących na „lumbago” w dolnej części pleców stają się „zastrzykami ratunkowymi”, które pomagają złagodzić ból i złagodzić stany zapalne.

Lek jest dostępny w różnych postaciach dawkowania: w postaci 2,5% roztworu w ampułkach do wstrzykiwań domięśniowych, tabletek 15 i 25 mg, czopków doodbytniczych 0,05 g, 2% maści do użytku zewnętrznego.

W odpowiedniej dawce diklofenak rzadko powoduje działania niepożądane, ale są one możliwe: zaburzenia ze strony układu pokarmowego (bóle w nadbrzuszu, nudności, biegunka), bóle głowy, zawroty głowy, reakcje alergiczne. W przypadku wystąpienia działań niepożądanych należy przerwać przyjmowanie leku i skonsultować się z lekarzem.

Do tej pory produkowane są preparaty diklofenku sodowego o przedłużonym działaniu: dieloberl retard, voltaren retard 100. Działanie jednej tabletki trwa jeden dzień.

Aceklofenak (Aertal)

Niektórzy badacze nazywają Aertal liderem wśród NLPZ, ponieważ według danych badania kliniczne Ten lek miał znacznie mniej skutków ubocznych niż inne leki. selektywne NLPZ.

Nie można wiarygodnie stwierdzić, że aceklofenak jest „najlepszy z najlepszych”, ale fakt, że skutki uboczne przy jego przyjmowaniu są mniejsze niż przy stosowaniu innych NLPZ, jest faktem udowodnionym klinicznie.

Lek dostępny w postaci tabletek 0,1 g. Stosowany jest przy przewlekłych i ostrych bólach zapalnych.

Skutki uboczne w rzadkie przypadki mają miejsce i objawiają się w postaci niestrawności, zawrotów głowy, zaburzeń snu, skórnych reakcji alergicznych.

Z ostrożnością aceklofenak powinny przyjmować osoby, które mają problemy z przewodem pokarmowym. Lek jest przeciwwskazany w czasie ciąży, laktacji.

Celekoksyb (Celebrex)

Stosunkowo nowy, nowoczesny selektywny NLPZ o zmniejszonym negatywnym wpływie na błonę śluzową żołądka.

Lek jest dostępny w kapsułkach 0,1 i 0,2 g. Jest stosowany w patologiach stawowych: reumatoidalnym zapaleniu stawów, artrozie, zapaleniu błony maziowej, a także innych procesach zapalnych w organizmie, którym towarzyszy ból.

Przypisany do 0,1 g 2 razy dziennie lub 0,2 g raz. Częstotliwość i warunki odbioru określa lekarz prowadzący.

Podobnie jak wszystkie NLPZ, celekoksyb nie jest pozbawiony skutków ubocznych i skutki uboczne wyrażone, choć w mniejszym stopniu. Pacjenci przyjmujący lek mogą być zaniepokojeni niestrawnością, bólami brzucha, zaburzeniami snu, zmianami składu krwi z rozwojem niedokrwistości. W przypadku wystąpienia działań niepożądanych należy przerwać stosowanie leku i skonsultować się z lekarzem.

Ibuprofen (Nurofen, MIG 200, Bonifen, Dolgit, Ibupron)

Jeden z nielicznych NLPZ, który ma nie tylko działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe, ale także immunomodulujące.

Istnieją dowody na zdolność ibuprofenu do wpływania na produkcję interferonu w organizmie, co zapewnia lepszą odpowiedź immunologiczną i poprawia niespecyficzną odpowiedź obronną organizmu.

Lek jest stosowany w zespole bólowym pochodzenia zapalnego, zarówno w ostrych stanach, jak iw przewlekłej patologii.

Lek można wytwarzać w postaci tabletek 0,2; 0,4; 0,6 g, tabletki do rozgryzania i żucia, drażetki, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, kapsułki, syrop, zawiesina, krem ​​i żel do stosowania zewnętrznego.

Zastosuj ibuprofen wewnątrz i na zewnątrz, wcierając dotknięte obszary i miejsca na ciele.

Ibuprofen jest zwykle dobrze tolerowany, ma stosunkowo słabą aktywność wrzodziejącą, co daje mu dużą przewagę nad kwasem acetylosalicylowym. Czasami podczas przyjmowania ibuprofenu mogą wystąpić odbijanie, zgaga, nudności, wzdęcia, podwyższone ciśnienie krwi i skórne reakcje alergiczne.

W przypadku zaostrzenia choroby wrzodowej, ciąży i laktacji nie należy przyjmować tego leku.

Witryny apteczne pełne są różnych przedstawicieli NLPZ, reklama na ekranach telewizorów obiecuje, że pacjent na zawsze zapomni o bólu przyjmując dokładnie „ten sam” lek przeciwzapalny… Lekarze zdecydowanie zalecają: jeśli pojawi się ból, nie należy samodzielnie leczyć lekarstwami! Wyboru NLPZ należy dokonywać wyłącznie pod nadzorem specjalisty!

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ, NLPZ) to grupa leków, których działanie ukierunkowane jest na leczenie objawowe (uśmierzanie bólu, stanów zapalnych i obniżanie temperatury) w ostrych i przewlekłych chorobach. Ich działanie opiera się na zmniejszeniu produkcji specjalnych enzymów zwanych cyklooksygenazami, które uruchamiają mechanizm reakcji na procesy patologiczne w organizmie, takie jak ból, gorączka, stan zapalny.

Leki z tej grupy są szeroko stosowane na całym świecie. Ich popularność zapewnia dobra skuteczność na tle wystarczającego bezpieczeństwa i niskiej toksyczności.

Najbardziej znanymi przedstawicielami grupy NLPZ są dla większości z nas aspiryna (), ibuprofen, analgin i naproksen, dostępne w aptekach w większości krajów świata. Paracetamol (acetaminofen) nie jest NLPZ, ponieważ ma stosunkowo słabe działanie przeciwzapalne. Działa przeciwko bólowi i temperaturze na tej samej zasadzie (blokując COX-2), ale głównie tylko w ośrodkowym układzie nerwowym, prawie bez wpływu na resztę ciała.

Bolesność, stany zapalne i gorączka to powszechne stany patologiczne towarzyszące wielu chorobom. Rozważając przebieg patologii na poziomie molekularnym, możemy zauważyć, że organizm „zmusza” dotknięte chorobą tkanki do produkcji substancji biologicznie czynnych – prostaglandyn, które działając na naczynia i włókna nerwowe powodować miejscowy obrzęk, zaczerwienienie i bolesność.

Ponadto te hormonopodobne substancje, docierając do kory mózgowej, oddziałują na ośrodek odpowiedzialny za termoregulację. W ten sposób podawane są impulsy o obecności procesu zapalnego w tkankach lub narządach, więc odpowiednia reakcja występuje w postaci gorączki.

Za uruchomienie mechanizmu powstawania tych prostaglandyn odpowiada grupa enzymów zwanych cyklooksygenazami (COX) . Główne działanie leków niesteroidowych ma na celu blokowanie tych enzymów, co z kolei prowadzi do zahamowania produkcji prostaglandyn, które zwiększają wrażliwość receptorów nocyceptywnych odpowiedzialnych za ból. W konsekwencji bolesne odczucia, które przynoszą cierpienie osobie, nieprzyjemne doznania, zostają zatrzymane.

Typy stojące za mechanizmem działania

NLPZ są klasyfikowane według ich struktura chemiczna lub za mechanizmem działania. Znane od dawna leki z tej grupy zostały podzielone na typy ze względu na ich budowę chemiczną lub pochodzenie, ponieważ wtedy mechanizm ich działania był wciąż nieznany. Przeciwnie, współczesne NLPZ są zwykle klasyfikowane zgodnie z zasadą działania - w zależności od rodzaju enzymów, na które działają.

Istnieją trzy rodzaje enzymów cyklooksygenazy – COX-1, COX-2 i kontrowersyjny COX-3. Jednocześnie niesteroidowe leki przeciwzapalne, w zależności od rodzaju, wpływają na dwa główne z nich. Na tej podstawie NLPZ dzielą się na grupy:

• nieselektywne inhibitory (blokery) COX-1 i COX-2- działają natychmiast na oba rodzaje enzymów. Leki te blokują enzymy COX-1, które w przeciwieństwie do COX-2 są stale obecne w naszym organizmie, pełniąc różne funkcje Ważne cechy. Dlatego ekspozycji na nie mogą towarzyszyć różne skutki uboczne, a szczególnie negatywny wpływ ma na przewód pokarmowy. Obejmuje to większość klasycznych NLPZ.
• selektywne inhibitory COX-2. Ta grupa dotyczy tylko enzymów, które pojawiają się w obecności pewnych procesów patologicznych, takich jak zapalenie. Przyjmowanie takich leków jest uważane za bezpieczniejsze i preferowane. Nie wpływają tak negatywnie na przewód pokarmowy, ale jednocześnie powodują większe obciążenie układu sercowo-naczyniowego (mogą zwiększać ciśnienie).
• selektywne inhibitory NLPZ COX-1. Ta grupa jest niewielka, ponieważ prawie wszystkie leki wpływające na COX-1 wpływają na różne stopnie i COX-2. Przykładem jest kwas acetylosalicylowy w małej dawce.

Ponadto istnieją kontrowersyjne enzymy COX-3, których obecność została potwierdzona jedynie u zwierząt, a także czasami określa się je jako COX-1. Uważa się, że ich produkcję nieco spowalnia paracetamol.

Oprócz obniżania gorączki i eliminowania bólu, NLPZ są zalecane w przypadku lepkości krwi. Leki zwiększają część płynną (osocze) i zmniejszają formowane pierwiastki, w tym lipidy tworzące blaszki cholesterolowe. Ze względu na te właściwości NLPZ są przepisywane na wiele chorób serca i naczyń krwionośnych.

Lista NLPZ

Główne nieselektywne NLPZ

Pochodne kwasów:

• acetylosalicylowy (aspiryna, diflunisal, salasat);
• kwas arylopropionowy (ibuprofen, flurbiprofen, naproksen, ketoprofen, kwas tiaprofenowy);
• kwas arylooctowy (diklofenak, fenklofenak, fentiazak);
• heteroarylooctowy (ketorolak, amtolmetyna);
• indol/inden kwasu octowego (indometacyna, sulindak);
• antranilowy (kwas flufenamowy, kwas mefenamowy);
• enolowy, w szczególności oksykam (piroksykam, tenoksykam, meloksykam, lornoksykam);
• metanosulfonowy (analginowy).

Kwas acetylosalicylowy (aspiryna) jest pierwszym znanym NLPZ, odkrytym już w 1897 roku (wszystkie pozostałe pojawiły się po latach pięćdziesiątych). Ponadto jest jedynym środkiem zdolnym do nieodwracalnego hamowania COX-1 i wykazano również, że zapobiega sklejaniu się płytek krwi. Takie właściwości czynią go użytecznym w leczeniu zakrzepicy tętniczej oraz w zapobieganiu powikłaniom sercowo-naczyniowym.

Selektywne inhibitory COX-2

• rofekoksyb (Denebol, Vioxx wycofany w 2007 r.)
• Lumirakoksyb (Prexige)
• parekoksyb (Dynastat)
• etorykoksyb (Arcosia)
• celekoksyb (Celebrex).

Główne wskazania, przeciwwskazania i skutki uboczne

Dziś lista NVPS stale się powiększa, a na półki apteczne regularnie trafiają leki nowej generacji, które są w stanie krótki okres czas na jednoczesne obniżenie temperatury, złagodzenie stanu zapalnego i bólu. Ze względu na łagodne i oszczędne działanie minimalizuje się rozwój negatywnych konsekwencji w postaci reakcji alergicznych, a także uszkodzeń narządów przewodu pokarmowego i układu moczowego.

Stół. Niesteroidowe leki przeciwzapalne – wskazania

właściwość wyrobu medycznego	choroby, stan patologiczny organizm
Przeciwgorączkowy	Ciepło(powyżej 38 stopni).
Przeciwzapalny	Choroby układu mięśniowo-szkieletowego - zapalenie stawów, choroba zwyrodnieniowa stawów, osteochondroza, zapalenie mięśni (zapalenie mięśni), spondyloartropatia. Obejmuje to również bóle mięśni (często pojawiające się po stłuczeniu, zwichnięciu lub urazie tkanki miękkiej).
Lek przeciwbólowy	Leki stosowane są na bóle menstruacyjne i głowy (migreny), są szeroko stosowane w ginekologii, a także na kolkę żółciową i nerkową.
Środek przeciwpłytkowy	Zaburzenia kardiologiczne i naczyniowe: choroba niedokrwienna serca, miażdżyca tętnic, niewydolność serca, dusznica bolesna. Ponadto jest często zalecany w profilaktyce udaru mózgu i zawału serca.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne mają szereg przeciwwskazań, które należy wziąć pod uwagę. Leki nie są zalecane do leczenia, jeśli pacjent:

• wrzód trawienny i dwunastnica;
• choroba nerek - dozwolone jest ograniczone spożycie;
• zaburzenie krzepnięcia krwi;
• okres ciąży i karmienia piersią;
• Wcześniej obserwowano wyraźne reakcje alergiczne na leki z tej grupy.

W niektórych przypadkach możliwe jest powstanie efektu ubocznego, w wyniku którego zmienia się skład krwi (pojawia się „płynność”) i dochodzi do zapalenia ścian żołądka.

Rozwój wyniku ujemnego tłumaczy się zahamowaniem produkcji prostaglandyn nie tylko w ognisku zapalnym, ale także w innych tkankach i komórkach krwi. W zdrowych narządach ważną rolę odgrywają substancje hormonopodobne. Na przykład prostaglandyny chronią wyściółkę żołądka przed agresywnym wpływem na nią. sok trawienny. Dlatego przyjmowanie NVPS przyczynia się do rozwoju wrzodów żołądka i dwunastnicy. Jeśli dana osoba ma te choroby i nadal przyjmuje „nielegalne” narkotyki, wówczas przebieg patologii może się pogorszyć aż do perforacji (przebicia) wady.

Prostaglandyny kontrolują krzepnięcie krwi, więc ich brak może prowadzić do krwawień. Choroby, w przypadku których należy przeprowadzić badania przed przepisaniem kursu NVPS:

• naruszenie hemocoagulacji;
• choroby wątroby, śledziony i nerek;
• Żylaki;
• choroby układu sercowo-naczyniowego;
• patologie autoimmunologiczne.

Działania niepożądane mogą również obejmować mniej niebezpieczne stany, takie jak nudności, wymioty, utrata apetytu, płynny stolec, wzdęcia. Czasami naprawia się również objawy skórne w postaci swędzenia i małej wysypki.

Zastosowanie na przykładzie głównych leków z grupy NLPZ

Rozważ najpopularniejsze i najskuteczniejsze leki.

Narkotyk	Droga podania do organizmu (forma uwalniania) i dawkowanie						Nota
	na wolnym powietrzu		przez przewód pokarmowy		zastrzyk
	maść	żel	tabletki	świece	Iniekcja w/m	Podanie dożylne
Diklofenak (Voltaren)	1-3 razy (2-4 gramy na dotknięty obszar) dziennie		20-25 mg 2-3 razy dziennie	50-100 mg raz na dobę	25-75 mg (2 ml) 2 razy dziennie	—	Tabletki należy przyjmować bez żucia, 30 minut przed posiłkiem, pić wystarczająco woda
Ibuprofen (Nurofen)	Rozebrać 5-10 cm, wcierać 3 razy dziennie	Pasek żelu (4-10 cm) 3 razy dziennie	1 zakładka. (200 ml) 3-4 razy dziennie	Dla dzieci od 3 do 24 miesięcy. (60 mg) 3-4 razy dziennie	—	2 ml 2-3 razy dziennie	W przypadku dzieci lek jest przepisywany, jeśli masa ciała przekracza 20 kg
Indometacyna	4-5 cm maści 2-3 razy dziennie	3-4 razy dziennie (pasek - 4-5 cm)	100-125 mg 3 razy dziennie	25-50 mg 2-3 razy dziennie	30 mg - 1 ml roztworu 1-2 r. na dzień	60 mg - 2 ml 1-2 razy dziennie	Podczas ciąży indometacyna jest stosowana w celu zmniejszenia napięcia macicy, aby zapobiec przedwczesnemu porodowi.
Ketoprofen	Zdejmij 5 cm 3 razy dziennie	3-5 cm 2-3 razy dziennie	150-200 mg (1 tabl.) 2-3 razy dziennie	100-160 mg (1 czopek) 2 razy dziennie	100 mg 1-2 razy dziennie	100-200 mg rozpuścić w 100-500 ml soli fizjologicznej	Najczęściej lek jest przepisywany na ból układu mięśniowo-szkieletowego.
Ketorolak	1-2 cm żelu lub maści - 3-4 razy dziennie		10 mg 4 razy dziennie	100 mg (1 czopek) 1-2 razy dziennie	0,3-1 ml co 6 godzin	0,3-1 ml bolus 4-6 razy dziennie	Przyjmowanie leku może maskować objawy ostrej choroby zakaźnej
Lornoksykam (Xefocam)	—	—	4 mg 2-3 razy dziennie lub 8 mg 2 razy dziennie	—	Dawka początkowa - 16 mg, podtrzymująca - 8 mg - 2 razy dziennie		Lek stosuje się w zespole bólowym o umiarkowanym i dużym nasileniu
Meloksykam (Amelotex)	—	4 cm (2 gramy) 2-3 razy dziennie	7,5-15 mg 1-2 razy dziennie	0,015 g 1-2 razy dziennie	10-15 mg 1-2 razy dziennie	—	W niewydolności nerek dopuszczalna dawka dobowa wynosi 7,5 mg
Piroksykam	2-4 cm 3-4 razy dziennie		10-30 mg 1 raz dziennie	20-40 mg 1-2 razy dziennie	1-2 ml raz dziennie	—	Maksymalna dopuszczalna dzienna dawka wynosi 40 mg
Celekoksyb (Celebrex)	—	—	200 mg 2 razy dziennie	—	—	—	Lek jest dostępny tylko w postaci kapsułek powlekanych, które rozpuszczają się w przewodzie pokarmowym
Aspiryna (kwas acetylosalicylowy)	—	—	0,5-1 grama, nie więcej niż 4 godziny i nie więcej niż 3 tabletki dziennie	—	—	—	Jeśli w przeszłości występowały reakcje alergiczne na penicylinę, należy ostrożnie przepisać aspirynę.
analgin	—	—	250-500 mg (0,5-1 tabl.) 2-3 razy dziennie		250 - 500 mg (1-2 ml) 3 razy dziennie		Analgin w niektórych przypadkach może mieć niezgodność leków Dlatego nie zaleca się mieszania go w strzykawce z innymi lekami. W niektórych krajach jest to również zakazane.

Uwaga! Tabele przedstawiają dawki dla dorosłych i młodzieży, których masa ciała przekracza 50-50 kg. Wiele leków dla dzieci poniżej 12 roku życia jest przeciwwskazanych. W pozostałych przypadkach dawkowanie dobierane jest indywidualnie z uwzględnieniem masy ciała i wieku.

Aby lek zadziałał tak szybko, jak to możliwe i nie zaszkodził zdrowiu, należy przestrzegać dobrze znanych zasad:

• Maści i żele nakłada się na bolesny obszar, a następnie wciera w skórę. Przed założeniem ubrania warto poczekać do całkowitego wchłonięcia. Nie zaleca się również wykonywania zabiegów wodnych przez kilka godzin po zabiegu.
• Tabletki należy przyjmować ściśle według zaleceń, nie przekraczając dziennej dawki dopuszczalna stawka. Jeśli ból lub procesy zapalne są zbyt nasilone, warto poinformować o tym lekarza prowadzącego, aby dobrać inny, bardziej silny lek.
• Kapsułki należy popijać dużą ilością wody bez zdejmowania osłonki ochronnej.
• Czopki doodbytnicze działają szybciej niż tabletki. Wchłanianie substancji czynnej odbywa się przez jelita, dlatego jest ujemne i działanie drażniące nie występuje na ścianach żołądka. Jeśli lek jest przepisywany dziecku, młodego pacjenta należy położyć na lewym boku, a następnie ostrożnie włożyć świecę odbyt i mocno zaciśnij pośladki. W ciągu dziesięciu minut upewnij się, że lek doodbytniczy nie wypłynie.
• Iniekcje domięśniowe i dożylne wykonuje wyłącznie lekarz! Konieczne jest wykonywanie zastrzyków w pokoju manipulacyjnym placówki medycznej.

Pomimo tego, że niesteroidowe leki przeciwzapalne są dostępne bez recepty, zdecydowanie przed ich zażyciem należy skonsultować się z lekarzem. Faktem jest, że działanie tej grupy leków nie ma na celu leczenia choroby, łagodzenia bólu i dyskomfort. W ten sposób patologia zaczyna się rozwijać i znacznie trudniej jest zatrzymać jej rozwój po wykryciu, niż miało to miejsce wcześniej.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), pomimo różnicy w brzmieniu nazwy i skrótu, oznaczają ten sam rodzaj leków.

Leki te znajdują zastosowanie w niewyobrażalnie dużej liczbie procesów patologicznych, ich zadaniem jest leczenie objawowe chorób ostrych i przewlekłych. W tym artykule porozmawiamy o tym, jakie są te leki, w jakich przypadkach i jak są stosowane, rozważ listę NLPZ, podając najczęstsze jako przykład.

NLPZ to grupa leków przeznaczonych przede wszystkim do leczenie objawowe różne rodzaje patologii. Skrót NLPZ, jak wspomniano wcześniej, oznacza niesteroidowe leki przeciwzapalne. Środki te są szeroko stosowane na całym świecie, będąc nie tylko skuteczną, ale i względnie bezpieczną metodą walki z chorobami.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne są uważane za stosunkowo bezpieczne, ponieważ mają minimalny toksyczny wpływ na organizm ludzki. Szczególną uwagę należy zwrócić na słowo „niesteroidowy”, co oznacza, że ​​w skład chemiczny fundusze te nie są uwzględnione. hormony steroidowe, które są skutecznym, ale znacznie mniej bezpiecznym środkiem zwalczania aktywnych procesów zapalnych.

W medycynie NLPZ są również popularne ze względu na łączoną metodę ekspozycji. Zadaniem tych leków jest zmniejszenie bólu (działają podobnie jak przeciwbólowe), uśmierzanie stanów zapalnych, działają przeciwgorączkowo.

Najpopularniejsze leki z tej grupy są uważane za dobrze znane wielu „Ibuprofen”, „Diclofenca” i oczywiście „Aspiryna”.

W jakich przypadkach jest stosowany

Stosowanie NLPZ jest uzasadnione w większości przypadków ostrych lub przewlekła choroba towarzyszy ból i stan zapalny. Leki niesteroidowe są najbardziej skuteczne w patologiach układu mięśniowo-szkieletowego. to różne choroby stawy, kręgosłup, NLPZ są stosowane w leczeniu bólów kręgosłupa, ale lekarz może przepisać i zwalczać inne choroby.

Aby lepiej zrozumieć przypadki, w których te leki są przepisywane, rozważ listę głównych procesów patologicznych:

• różne działy kręgosłupa (szyjny, piersiowy, lędźwiowy). W przypadku osteochondrozy ból i stan zapalny są zatrzymywane właśnie przez powołanie NLPZ.
• Omawiany rodzaj leków jest przepisywany na dnę moczanową, zwłaszcza w postaci ostrej.
• Sprawdziły się w większości typów, czyli pomagają pozbyć się bólu pleców lub zmniejszyć jego intensywność.
• Leki te są przepisywane na nerwobóle o różnej etiologii, na przykład nerwoból międzyżebrowy i inne rodzaje bólu pochodzenia neurologicznego.
• Choroby wątroby i nerek, na przykład z kolką nerkową lub wątrobową.
• NLPZ mogą wyeliminować lub zmniejszyć intensywność bólu w chorobie Parkinsona.
• Służy do leczenia, a następnie rekonwalescencji po urazach (stłuczenia, złamania, skręcenia, naruszenia itp.). Ponadto można złagodzić ból po zabiegu, złagodzić stany zapalne i obniżyć miejscową temperaturę.
• Preparaty z tej grupy są niezbędne przy chorobach stawów, artrozie, reumatoidalnym zapaleniu stawów itp.

Ta lista zawiera tylko najczęstsze przypadki i choroby, w których stosuje się NLPZ. Ale zawsze należy pamiętać, że nawet pomimo bezpieczeństwa leków z tej grupy i chęci lekarzy, aby były one bezpieczniejsze, tylko lekarz powinien je przepisywać. Należy przestrzegać tej zasady, ponieważ nawet NLPZ mają przeciwwskazania, ale zostaną one omówione później.

Mechanizm akcji

Mechanizm działania NLPZ polega na blokowaniu specjalnego rodzaju enzymu wytwarzanego przez ludzki organizm – cyklooksygenazy lub COX. Enzymy z tej grupy biorą udział w syntezie jednego z rodzajów prostanoidów, który w farmakologii nazywany jest prostaglandyną.

Prostaglandyny to związek chemiczny wytwarzany przez organizm podczas rozwoju procesu patologicznego. To z powodu tej substancji rozpoczyna się proces zapalny, temperatura wzrasta, ból rozwija się w miejscu patologii.

Tabletki i maści z grupy NLPZ mają wyraźne działanie przeciwzapalne, obniżają temperaturę i działają przeciwbólowo. opisane złożony wpływ Osiąga się to właśnie dzięki cyklooksygenazie, która oddziałuje na prostaglandyny, blokując je i osiągając zamierzony efekt.

Klasyfikacja NLPZ

Ważne jest również, aby zrozumieć, że istnieje podział leków z grupy NLPZ, które różnią się budową chemiczną i mechanizmem działania. Podstawowy piętno są rodzajem selektywnych inhibitorów cyklooksygenazy. Klasyfikacja NLPZ według selektywności jest następująca:

• COX 1 - enzymy ochronne. Charakterystyczną cechą wpływu na COX 1 jest bardziej szkodliwy wpływ na organizm.
• COX 2 to enzym zapalny, który jest częściej przepisywany przez lekarzy i słynie z mniej wyraźnego „uderzenia” w organizm. Na przykład są mniej szkodliwe dla funkcjonowania przewodu pokarmowego.

Istnieją selektywne i nieselektywne NLPZ, jednak istnieje trzeci typ, mieszany. Jest to bloker lub nieselektywny inhibitor, który łączy w sobie COX 1 i COX 2. Blokuje obie grupy enzymów, ale takie leki mają więcej skutków ubocznych i negatywnie wpływają na przewód pokarmowy.

Oprócz podziału na typy, według czynników COX, selektywne NLPZ mają węższą klasyfikację. Teraz podział zależy od obecności w ich składzie pochodnych kwaśnych i niekwasowych.

Rodzaje preparatów kwasowych można podzielić ze względu na rodzaj kwasu w ich składzie:

• Oksikamy - „Piroksykam”.
• Indooctowy (pochodne kwasu octowego) - „Indometacyna”.
• Fenylooct - Diklofenak, Aceklofenak.
• Propionowy - "Ketoprofen".
• Salicylowy - kwas acetylosalicylowy obejmuje Diflunisal, Aspirynę.
• Pirazolon - "Analgin".

Istnieje znacznie mniej niekwasowych NLPZ:

• alkanony.
• Pochodne odmiany sulfonamidu.

Mówiąc o klasyfikacji, cechą wyróżniającą niesteroidowe leki przeciwzapalne jest specyficzność działania, niektóre mają wyraźniejsze działanie przeciwbólowe, inne skutecznie zmniejszają stany zapalne, trzecie łączą oba rodzaje, reprezentując swego rodzaju złoty środek.

Krótko o farmakokinetyce

Niesteroidowe leki przeciwzapalne są dostępne w różnych postaciach dawkowania, są maści z NLPZ, tabletki, czopki doodbytnicze, zastrzyki. W zależności od formy uwalniania różnią się sposoby stosowania leku oraz choroba, z którą ma walczyć.

Jest jednak cecha, która je łączy – wysoki stopień wchłaniania. Maści niesteroidowe doskonale wnikają w tkanki stawowe, szybko dostarczając efekt uzdrawiający. Jeśli pacjent jest zmuszony do stosowania czopków, czopków przeciwzapalnych, są one również bardzo szybko wchłaniane w okolicy odbytnicy. To samo dotyczy tabletek, które szybko rozpuszczają się w przewodzie pokarmowym.

Ale NLPZ mogą również niekorzystnie wpływać na leczenie, z powodu wysoki poziom nasiąkliwość. Przejawia się to w tym, że wypierają one inne leki i o tym trzeba pamiętać.

Czym są NLPZ nowej generacji

Zaletą nowej generacji NLPZ jest fakt, że leki te są bardziej selektywne pod względem zasady działania na organizm ludzki.

Oznacza to, że nowoczesne narzędzia są lepiej rozwinięte i mogą być stosowane w zależności od tego, jaki efekt lekarz chce osiągnąć. Większość z nich opiera się na zasadzie COX 2, czyli można wybrać lek, który w większym stopniu będzie tłumił ból, jednocześnie minimalnie wpływając na proces zapalny w tkankach.

Możliwość wyboru określonej formy NLPZ pozwala wyrządzić organizmowi minimalną szkodę. Stosowanie leków nowej generacji skutecznie redukuje ilość skutków ubocznych do wartości bliskich zeru. Oczywiście pod warunkiem, że pacjent nie ma negatywnej reakcji lub nietolerancji na składniki leku.

Jeśli wymienisz NLPZ nowej generacji, najpopularniejsze to:

• „Ksefokam” - skutecznie tłumi ból.
• „Nimesulid” jest lekiem złożonym, działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe dobrze łączy się z działaniem przeciwgorączkowym.
• "Movalis" - ma silne działanie przeciwzapalne.
• „Celecoxib” - łagodzi ból, jest szczególnie skuteczny w artrozie i osteochondrozie.

Wybór dawki

Powołanie i przyjmowanie NLPZ zawsze zależy od charakteru procesu patologicznego i stopnia jego zaawansowania. Ponadto każdy lek jest przepisywany przez lekarza na podstawie danych diagnostycznych, określenie częstotliwości, czasu trwania i dawkowania leków również spoczywa na barkach lekarza.

Jednak nadal możliwe jest zidentyfikowanie ogólnych trendów w zasadach ustalania optymalnego dawkowania:

• W pierwszych dniach zaleca się przyjmowanie leku w minimalnych dawkach. Odbywa się to w celu ustalenia tolerancji leku przez pacjenta, w celu zidentyfikowania możliwych działań niepożądanych. Na tym etapie zapada decyzja, czy warto dalej brać lek, czy też go porzucić, zastępując go innym.
• Następnie dawkę dzienną stopniowo zwiększa się, kontynuując monitorowanie działań niepożądanych przez kolejne 2-3 dni.
• Jeśli lek jest dobrze tolerowany, stosuje się go przez długi czas, czasami aż do całkowitego wyzdrowienia. W takim przypadku dzienna dawka może nawet przekroczyć wskazaną w instrukcji dawkę. Taka decyzja jest podejmowana tylko przez lekarza, jest wymagana w przypadkach, gdy konieczne jest gwałtowne i szybkie zmniejszenie stanu zapalnego lub złagodzenie szczególnie ciężkich bolesnych objawów.

Warto również zauważyć, że w ostatnie lata w medycynie pojawił się nowy trend, w razie potrzeby zwiększa się dawki NLPZ. Być może wynika to z większego zapotrzebowania na jeszcze mniej toksyczne leki nowej generacji.

Stosowanie w ciąży

Przyjmowanie NLPZ w czasie ciąży jest jednym z przeciwwskazań do stosowania leków z tej grupy. Uwzględnia to leki w dowolnej postaci uwalniania, tabletki, czopki, zastrzyki i maści. Jest jednak jedno ALE – niektórzy lekarze nie wykluczają stosowania maści w okolicy stawów kolanowych i łokciowych.

Jeśli chodzi o niebezpieczeństwa związane ze stosowaniem NLPZ w czasie ciąży, szczególne przeciwwskazanie dotyczy III trymestru. W tym okresie ciąży leki mogą powodować powikłania nerkowe u płodu, wywołane zablokowaniem przewodu Botalla.

Według niektórych statystyk stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych przed trzecim trymestrem zwiększa prawdopodobieństwo poronienia.

Przeciwwskazania

Pomimo wspomnianego wcześniej wysokiego bezpieczeństwa, nawet NLPZ nowej generacji mają przeciwwskazania do stosowania. Rozważ sytuacje, w których stosowanie takich leków nie jest zalecane, a nawet zabronione:

• Indywidualna nietolerancja składników leczniczych. Nie oznacza to jednak, że NLPZ w ogóle nie mogą być stosowane, w takich sytuacjach lekarz może wybrać lek, na który dana osoba nie będzie miała negatywnej reakcji.
• W patologiach przewodu pokarmowego stosowanie leków niesteroidowych jest niepożądane. Ścisłym wskazaniem jest choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy.
• Zaburzenia krzepnięcia krwi, w szczególności leukopenia i trombopenia.
• Poważne patologie wątroby i nerek, pierwszorzędny przykład jest marskością.
• Podczas ciąży i laktacji NLPZ są również niepożądane.

Skutki uboczne

Niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą prowadzić do pewnych komplikacji, zwłaszcza jeśli przekroczysz dopuszczalne dawki lub będziesz ich używać zbyt długo.

Skutki uboczne są następujące:

• Pogorszenie pracy i uszkodzenia narządów przewodu pokarmowego i układu pokarmowego. Niewłaściwe stosowanie NLPZ prowadzi do rozwoju zapalenia żołądka, wrzodu trawiennego, wywołuje wewnętrzne krwawienie z przewodu pokarmowego i tak dalej.
• W niektórych przypadkach występuje zwiększone obciążenie układu sercowo-naczyniowego z ryzykiem wzrostu ciśnienia krwi, arytmii i obrzęków.
• Efektem ubocznym niektórych leków z grupy NLPZ jest wpływ na system nerwowy. Leki wywołują bóle głowy, zawroty głowy, szum w uszach, nagłe zmiany nastroje, a nawet apatię.
• W przypadku nietolerancji poszczególnych składników leku wywołuje się reakcję alergiczną. Może to być wysypka, obrzęk naczynioruchowy lub wstrząs anafilaktyczny.
• Niektórzy lekarze twierdzą również, że nadużywanie leków może powodować zaburzenia erekcji u mężczyzn.

Opis NLPZ

Leki z grupy NLPZ są dostępne w różnych postaciach dawkowania, są szeroko stosowane w leczeniu różnych procesów patologicznych. Nic dziwnego, że we współczesnej medycynie liczba tych leków sięga obecnie kilkudziesięciu opcji.

Weź przynajmniej formularze zwolnienia:

• Zastrzyki domięśniowe lub zastrzyki, które pozwalają osiągnąć oczekiwany efekt, zmniejszyć ból i złagodzić stany zapalne w rekordowym czasie.
• Niesteroidowe przeciwzapalne maści, żele i balsamy, które są szeroko stosowane w leczeniu patologii układu mięśniowo-szkieletowego, urazów itp.
• Tabletki do stosowania doustnego.
• Świece.

Charakterystyka porównawcza każdego z tych funduszy będzie inna, ponieważ wszystkie są wykorzystywane w różnych procesach patologicznych. Ponadto różnorodność leków niesteroidowych jest zaletą nie tylko ze względu na różnorodność leczenia. Zaletą jest możliwość indywidualnego doboru środka dla każdego pacjenta.

Aby lepiej poruszać się po segmencie i zrozumieć, w których przypadkach, który lek jest najlepszy, rozważ listę najpopularniejszych niesteroidowych leków przeciwzapalnych wraz z krótkim opisem każdego z nich.

Meloksykam

Środek przeciwzapalny o wyraźnym działaniu przeciwbólowym, który pozwala również na obniżenie temperatury ciała. Ten lek ma dwie niezaprzeczalne zalety:

• Jest dostępny w postaci tabletek, maści, czopków i roztworów do wstrzykiwań domięśniowych.
• W przypadku braku przeciwwskazań i przy stałej konsultacji z lekarzem można go stosować przez długi okres czasu.

Ponadto Meloksykam znany jest z dobrego czasu działania, wystarczy przyjmować 1 tabletkę dziennie lub wykonać 1 zastrzyk na jedno uderzenie, efekt utrzymuje się ponad 10 godzin.

Rofekoksyb

Jest to roztwór do wstrzykiwań domięśniowych lub tabletek. Należy do grupy leków COX 2, ma wysokie właściwości przeciwgorączkowe, przeciwzapalne i przeciwbólowe. Zaletą tego środka jest to, że ma minimalny wpływ na funkcjonowanie przewodu pokarmowego i nie wpływa na nerki.

Jednak ten środek nie jest przepisywany kobietom w ciąży i karmiącym piersią, a także ma przeciwwskazania do stosowania u pacjentów z niewydolnością nerek i astmatykami.

Ketoprofen

Jedno z najbardziej wszechstronnych urządzeń ze względu na różnorodną formę wydania, na które składają się:

• Tabletki.
• Żele i maści.
• Aerozole.
• Rozwiązanie do użytku zewnętrznego.
• Zastrzyk.
• Czopki doodbytnicze.

„Ketoprofen” należy do grupy nieselektywnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych COX 1. Podobnie jak inne zmniejsza stany zapalne, gorączkę i likwiduje ból.

Kolchicyna

Kolejny przykład grupy leków NLPZ, która również należy do wielu preparatów alkaloidowych. Lek oparty jest na naturalnych składnikach roślinnych, głównym składnikiem aktywnym jest trucizna, dlatego jego stosowanie wymaga ścisłego przestrzegania zaleceń lekarza.

„Kolchicyna”, dostępna w tabletkach, jest jednym z najlepszych środków do walki różne przejawy dna. Lek ma wyraźne działanie przeciwzapalne, które osiąga się poprzez blokowanie dynamiki leukocytów do ogniska zapalnego.

Diklofenak

Ten niesteroidowy lek przeciwzapalny jest jednym z najbardziej popularnych i poszukiwanych, który jest stosowany od lat 60. ubiegłego wieku. Lek jest dostępny w postaci maści, tabletek i kapsułek, zastrzyków domięśniowych, czopków.

"Diklofenk" jest stosowany w leczeniu ostrych procesów zapalnych, skutecznie łagodzi ból i pozwala pozbyć się bólu w masie procesów patologicznych, lumbago itp. Najczęściej lek jest przepisywany w postaci maści lub domięśniowo zastrzyki.

Indometacyna

budżet i to bardzo skuteczny lek efekty niesteroidowe. Dostępne w postaci tabletek, maści i żeli, a także czopków doodbytniczych. "Andometacyna" ma wyraźne działanie przeciwzapalne, skutecznie likwiduje ból, a nawet pozwala usunąć obrzęk, na przykład przy zapaleniu stawów.

Jednak dla niska cena trzeba zapłacić dużą liczbą przeciwwskazań i skutków ubocznych, stosować lek ostrożnie i tylko za zgodą lekarza.

celekoksyb

Drogi, ale skuteczny niesteroidowy lek przeciwzapalny. Jest aktywnie przepisywany przez lekarzy w celu zwalczania osteochondrozy, artrozy i innych patologii, w tym tych, które nie wpływają na układ mięśniowo-szkieletowy.

Główne zadania leku, z którym radzi sobie niezwykle skutecznie, mają na celu zmniejszenie bólu i zwalczanie procesów zapalnych.

ibuprofen

Ibuprofen to kolejny popularny NLPZ, który jest często stosowany przez lekarzy.

Oprócz działania przeciwzapalnego i przeciwbólowego lek ten wykazuje najlepsze działanie spośród wszystkich NLPZ w walce z gorączką. „Ibuprofen” jest nawet przepisywany dzieciom, w tym noworodkom, jako środek przeciwgorączkowy.

Nimesulid

Lecznicza metoda leczenia bólu kręgosłupa kręgowego jest przepisywana na osteochondrozę, artrozę, zapalenie stawów i wiele innych patologii.

Za pomocą nimesulidu uzyskuje się działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe, z jego pomocą obniżają temperaturę, a nawet łagodzą przekrwienie w miejscach lokalizacji procesu patologicznego.

Lek stosuje się w postaci tabletek doustnych lub maści. Ze względu na szybką redukcję zespołu bólowego NLPZ "Nimesil" przywraca ruchomość w dotkniętym obszarze ciała.

Ketorolak

Wyjątkowość tego leku osiąga się nie tyle dzięki jego właściwościom przeciwzapalnym, ale dzięki działaniu przeciwbólowemu. „Ketorolak” zwalcza ból tak skutecznie, że można go porównać z lekami przeciwbólowymi typu narkotycznego.

Jednak za takie wysoka wydajność trzeba liczyć się z prawdopodobieństwem wystąpienia ciężkich działań niepożądanych, w tym poważnego zagrożenia dla funkcjonowania przewodu pokarmowego, do max krwotok wewnętrzny rozwój wrzodu żołądka.

Wszystkie zalecenia dotyczące prawidłowego i optymalnego stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych dotyczą ich stosowania w różnych formach uwalniania. Aby uniknąć negatywnych skutków i przyspieszyć działania, stosuj się do poniższych zaleceń:

• Tabletki są przyjmowane ściśle według zaleceń lub zaleceń lekarza, w zależności od posiłku, pory itp. Jeśli lek jest w kapsułkach, popija się go dużą ilością wody bez uszkodzenia otoczki.
• Maści nakłada się na miejsce lokalizacji procesu patologicznego i wciera się ruchami masującymi. Po natarciu nie spiesz się z ubieraniem i kąpielą, maść powinna się jak najbardziej wchłonąć.
• Aby uzyskać szybsze wyniki i uniknąć negatywny efekt dla żołądka lepiej jest używać czopków.
• Szczególną uwagę zwraca się na zastrzyki domięśniowe i dożylne.

Stan zapalny jest jednym z procesów patologicznych charakteryzujących liczne choroby. Z ogólnego biologicznego punktu widzenia jest to reakcja obronna i adaptacyjna, jednak w praktyce klinicznej stan zapalny jest zawsze traktowany jako zespół objawów patologicznych.

Leki przeciwzapalne to grupa leków stosowanych w leczeniu chorób, których podłożem jest proces zapalny. W zależności od budowy chemicznej i cech mechanizmu działania, leki przeciwzapalne dzielą się na następujące grupy:

Steroidowe leki przeciwzapalne - glukokortykoidy;

Podstawowe, wolno działające leki przeciwzapalne.

W tym rozdziale dokonamy również przeglądu farmakologii klinicznej paracetamolu. Lek ten nie jest klasyfikowany jako lek przeciwzapalny, ale ma działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe.

25.1. NIESTEROIDOWE LEKI PRZECIWZAPALNE

Zgodnie ze strukturą chemiczną NLPZ są pochodnymi słabych kwasów organicznych. Leki te mają odpowiednio podobne działanie farmakologiczne.

Klasyfikacja współczesnych NLPZ według budowy chemicznej została przedstawiona w tabeli. 25-1.

Jednakże znaczenie kliniczne ma klasyfikację NLPZ na podstawie ich selektywności wobec izoform COX, przedstawioną w tabeli. 25-2.

Główne efekty farmakologiczne NLPZ obejmują:

Działanie przeciwzapalne;

Działanie znieczulające (przeciwbólowe);

Działanie przeciwgorączkowe (przeciwgorączkowe).

Tabela 25-1. Klasyfikacja niesteroidowych leków przeciwzapalnych ze względu na budowę chemiczną

Tabela 25-2. Klasyfikacja niesteroidowych leków przeciwzapalnych na podstawie selektywności wobec cyklooksygenazy-1 i cyklooksygenazy-2

Kluczowy element mechanizmu efekty farmakologiczne NLPZ - hamowanie syntezy prostaglandyn w wyniku hamowania enzymu COX, głównego enzymu w metabolizmie kwasu arachidonowego.

W 1971 roku grupa naukowców z Wielkiej Brytanii, kierowana przez J. Vane'a, odkryła główny mechanizm działania NLPZ związany z hamowaniem COX, kluczowego enzymu w metabolizmie kwasu arachidonowego, prekursora prostaglandyn. W tym samym roku wysunęli również hipotezę, że to działanie przeciwprostaglandynowe NLPZ leży u podstaw ich działania przeciwzapalnego, przeciwgorączkowego i przeciwbólowego. Jednocześnie stało się oczywiste, że skoro prostaglandyny odgrywają niezwykle ważną rolę w regulacji fizjologicznej przewodu pokarmowego i krążenia nerkowego, rozwój patologii tych narządów jest charakterystycznym efektem ubocznym występującym w tym procesie. Leczenie NLPZ.

Na początku lat 90. pojawiły się nowe fakty, które pozwoliły uznać prostaglandyny za centralne mediatory najważniejszych procesów zachodzących w organizmie człowieka: embriogenezy, owulacji i ciąży, metabolizmu kości, wzrostu i rozwoju komórek układu nerwowego, naprawy tkanek funkcji nerek i przewodu pokarmowego, napięcia naczyń krwionośnych i krzepnięcia krwi, odpowiedzi immunologicznej i stanu zapalnego, apoptozy komórek itp. Odkryto istnienie dwóch izoform COX: izoenzymu strukturalnego (COX-1), który reguluje produkcję prostaglandyn biorących udział w normalną (fizjologiczną) aktywność funkcjonalną komórek oraz indukowalny izoenzym (COX-2), którego ekspresja jest regulowana przez mediatory immunologiczne (cytokiny) biorące udział w rozwoju odpowiedzi immunologicznej i zapaleniu.

Ostatecznie w 1994 roku sformułowano hipotezę, zgodnie z którą przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe działanie NLPZ wiąże się z ich zdolnością do hamowania COX-2, natomiast najczęstsze działania niepożądane (uszkodzenie przewodu pokarmowego, nerek, zaburzenia agregacja płytek krwi) są związane z supresją aktywności COX-1.

Kwas arachidonowy, powstający z fosfolipidów błonowych pod wpływem enzymu fosfolipazy A 2, jest z jednej strony źródłem mediatorów stanu zapalnego (prozapalnych prostaglandyn i leukotrienów), z drugiej strony szeregu substancji biologicznie czynnych zaangażowanych w procesach fizjologicznych organizmu (prostacyklina, tromboksan A) są z niego syntetyzowane, 2, gastroprotekcyjne i rozszerzające naczynia krwionośne prostaglandyny itp.). Tak więc metabolizm kwasu arachidonowego odbywa się na dwa sposoby (ryc. 25-1):

Szlak cyklooksygenazy, w wyniku którego pod wpływem cyklooksygenazy z kwasu arachidonowego powstają prostaglandyny, w tym prostacyklina i tromboksan A2;

szlaku lipooksygenazy, w wyniku którego z kwasu arachidonowego pod wpływem lipooksygenazy powstają leukotrieny.

Prostaglandyny są głównymi mediatorami stanu zapalnego. Powodują następujące efekty biologiczne:

Uwrażliwiają nocyceptory na mediatory bólu (histamina, bradykinina) i obniżają próg bólu;

Zwiększają wrażliwość ściany naczyń na inne mediatory zapalenia (histamina, serotonina), powodując miejscowe rozszerzenie naczyń (zaczerwienienie), wzrost przepuszczalności naczyń (obrzęk);

Zwiększają wrażliwość podwzgórzowych ośrodków termoregulacji na działanie wtórnych pirogenów (IL-1 itp.) powstających pod wpływem mikroorganizmów (bakterii, wirusów, grzybów, pierwotniaków) i ich toksyn.

Tak więc ogólnie przyjęta koncepcja mechanizmu działania przeciwbólowego, przeciwgorączkowego i przeciwzapalnego NLPZ opiera się na hamowaniu syntezy prozapalnych prostaglandyn poprzez hamowanie cyklooksygenazy.

Ustalono istnienie co najmniej dwóch izoenzymów cyklooksygenazy, COX-1 i COX-2 (Tabela 25-3). COX-1 jest izoformą cyklooksygenazy, która ulega ekspresji w normalnych warunkach i jest odpowiedzialna za syntezę prostanoidów (prostaglandyn, prostacykliny, tromboksanu A 2) zaangażowanych w regulację fizjologicznych funkcji organizmu (ochrona żołądka, agregacja płytek krwi, krew nerkowa przepływ, napięcie macicy, spermatogeneza itp.). COX-2 jest indukowaną izoformą cyklooksygenazy zaangażowanej w syntezę prozapalnych prostaglandyn. Ekspresja genu COX-2 jest stymulowana w komórkach migrujących i innych przez mediatory stanu zapalnego – cytokiny. Przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i przeciwzapalne działanie NLPZ wynika z hamowania COX-2, podczas gdy działania niepożądane leku (owrzodzenie, zespół krwotoczny, skurcz oskrzeli, działanie tokolityczne) wynikają z hamowania COX-1.

Tabela 25-3. Charakterystyka porównawcza cyklooksygenazy-1 i cyklooksygenazy-2 (według D. De Witt i in., 1993)

Stwierdzono, że struktury trójwymiarowe COX-1 i COX-2 są podobne, ale nadal występują „niewielkie” różnice (tab. 25-3). Tak więc COX-2 ma „hydrofilowe” i „hydrofobowe” kieszenie (kanały), w przeciwieństwie do COX-1, który ma tylko „hydrofobową” kieszeń w swojej strukturze. Fakt ten umożliwił opracowanie szeregu leków wysoce selektywnie hamujących COX-2 (patrz Tabela 25-2). Cząsteczki tych leków mają taką strukturę

trasę, którą swoją część hydrofilową wiążą z kieszenią „hydrofilową”, a część hydrofobową z kieszenią „hydrofobową” cyklooksygenazy. W ten sposób są w stanie wiązać się tylko z COX-2, który ma zarówno „hydrofilową”, jak i „hydrofobową” kieszeń, podczas gdy większość innych NLPZ, oddziałując tylko z „hydrofobową” kieszenią, wiąże się zarówno z COX-2, jak i z COX -1.

Wiadomo o istnieniu innych mechanizmów przeciwzapalnego działania NLPZ:

Ustalono, że właściwości anionowe NLPZ pozwalają im wnikać w dwuwarstwę błon fosfolipidowych komórek immunokompetentnych i bezpośrednio wpływać na interakcję białek, zapobiegając aktywacji komórkowej we wczesnych stadiach zapalenia;

NLPZ zwiększają poziom wewnątrzkomórkowego wapnia w limfocytach T, co zwiększa proliferację i syntezę IL-2;

NLPZ przerywają aktywację neutrofili na poziomie białka G. Zgodnie z działaniem przeciwzapalnym NLPZ można zorganizować

w następującej kolejności: indometacyna - flurbiprofen - diklofenak - piroksykam - ketoprofen - naproksen - fenylobutazon - ibuprofen - metamizol - kwas acetylosalicylowy.

Większe działanie przeciwbólowe niż przeciwzapalne mają te NLPZ, które ze względu na swoją budowę chemiczną są obojętne, mniej gromadzą się w tkance zapalnej, szybciej penetrują BBB i hamują COX w ośrodkowym układzie nerwowym, a także wpływają na ośrodki wzgórza wrażliwości na ból. Zwracając uwagę na ośrodkowe działanie przeciwbólowe NLPZ, nie można wykluczyć ich obwodowego działania związanego z działaniem przeciwwysiękowym, które zmniejsza gromadzenie się mediatorów bólu i mechaniczny nacisk na receptory bólowe w tkankach.

Przeciwpłytkowe działanie NLPZ wynika z blokowania syntezy tromboksanu A2. Tak więc kwas acetylosalicylowy nieodwracalnie hamuje COX-1 w płytkach krwi. Podczas przyjmowania pojedynczej dawki leku obserwuje się klinicznie istotny spadek agregacji płytek krwi u pacjenta przez 48 godzin lub dłużej, co znacznie przekracza czas jego usunięcia z organizmu. Przywrócenie zdolności agregacji po nieodwracalnym zahamowaniu COX-1 przez kwas acetylosalicylowy następuje najwyraźniej w wyniku pojawienia się nowych populacji płytek krwi w krwioobiegu. Jednak większość NLPZ odwracalnie hamuje COX-1, dlatego wraz ze spadkiem ich stężenia we krwi obserwuje się przywrócenie zdolności agregacji płytek krwi krążących w łożysku naczyniowym.

NLPZ mają umiarkowane działanie odczulające związane z następującymi mechanizmami:

Hamowanie prostaglandyn w ognisku zapalnym i leukocytach, co prowadzi do zmniejszenia chemotaksji monocytów;

Zmniejszenie tworzenia kwasu hydroheptanotrienowego (zmniejsza chemotaksję limfocytów T, eozynofili i leukocytów wielojądrzastych w ognisku zapalenia);

Hamowanie transformacji blastycznej (podziału) limfocytów z powodu blokady tworzenia prostaglandyn.

Najbardziej wyraźne działanie odczulające indometacyny, kwasu mefenamowego, diklofenaku i kwasu acetylosalicylowego.

Farmakokinetyka

Wspólną właściwością NLPZ jest dość wysoka absorpcja i biodostępność po podaniu doustnym (Tabela 25-4). Tylko kwas acetylosalicylowy i diklofenak mają biodostępność na poziomie 30-70%, pomimo wysokiego stopnia wchłaniania.

Okres półtrwania w fazie eliminacji dla większości NLPZ wynosi 2-4 h. Jednak długotrwale krążące leki, takie jak fenylobutazon i piroksykam, można podawać 1-2 razy dziennie. Wszystkie NLPZ, z wyjątkiem kwasu acetylosalicylowego, charakteryzują się wysokim stopniem wiązania z białkami osocza (90-99%), co w przypadku interakcji z innymi lekami może prowadzić do zmiany stężenia ich wolnych frakcji we krwi osocze.

NLPZ są z reguły metabolizowane w wątrobie, ich metabolity są wydalane przez nerki. Produkty przemiany materii NLPZ zwykle nie wykazują aktywności farmakologicznej.

Farmakokinetyka NLPZ jest opisana jako model dwukomorowy, w którym jedną z komór jest tkanka i płyn maziowy. Efekt terapeutyczny leków w zespołach stawowych jest w pewnym stopniu związany z szybkością kumulacji i stężeniem NLPZ w płynie maziowym, które stopniowo wzrasta i utrzymuje się znacznie dłużej niż we krwi po odstawieniu leku. Nie ma jednak bezpośredniej korelacji między ich stężeniem we krwi a płynem maziowym.

Niektóre NLPZ (indometacyna, ibuprofen, naproksen) są eliminowane z organizmu w 10-20% w niezmienionej postaci, dlatego stan funkcji wydalniczej nerek może znacząco zmienić ich stężenie i końcowy efekt kliniczny. Szybkość eliminacji NLPZ zależy od wielkości podanej dawki i pH moczu. Ponieważ wiele leków z tej grupy to słabe kwasy organiczne, są one szybciej wydalane reakcja alkaliczna moczu niż z kwasem.

Tabela 25-4. Farmakokinetyka niektórych niesteroidowych leków przeciwzapalnych

Wskazania do stosowania

Jako terapia patogenetyczna NLPZ są przepisywane w stanach zapalnych (tkanek miękkich, narządu ruchu, po operacjach i urazach, przy reumatyzmie, niespecyficzne zmiany chorobowe mięśnia sercowego, płuc, narządów miąższowych, pierwotnego bolesnego miesiączkowania, zapalenia przydatków, zapalenia odbytnicy itp.). NLPZ są również szeroko stosowane w objawowym leczeniu zespołów bólowych. różne genezy, a także w stanach gorączkowych.

Istotnym ograniczeniem w wyborze NLPZ są powikłania ze strony przewodu pokarmowego. Pod tym względem wszystkie działania niepożądane NLPZ są tradycyjnie podzielone na kilka głównych kategorii:

Objawowe (niestrawność): nudności, wymioty, biegunka, zaparcia, zgaga, ból w okolicy nadbrzusza;

NLPZ-gastropatia: krwotoki podnabłonkowe, nadżerki i wrzody żołądka (rzadziej - wrzody dwunastnicy), wykryte podczas badania endoskopowego i krwawienia z przewodu pokarmowego;

Enteropatia NLPZ.

Objawowe działania niepożądane obserwuje się u 30-40% pacjentów, częściej przy długotrwałym stosowaniu NLPZ. W 5-15% przypadków działania niepożądane są powodem przerwania leczenia w ciągu pierwszych 6 miesięcy. Tymczasem dyspepsji w badaniu endoskopowym nie towarzyszą zmiany erozyjne i wrzodziejące błony śluzowej przewodu pokarmowego. W przypadku ich pojawienia się (bez specjalnych objawów klinicznych), głównie z powszechnym procesem erozyjno-wrzodziejącym, zwiększa się ryzyko krwawienia.

Według analizy przeprowadzonej przez FDA, uszkodzenie przewodu pokarmowego związane z NLPZ jest odpowiedzialne za 100 000-200 000 przyjęć do szpitali i 10 000-20 000 zgonów każdego roku.

Podstawą mechanizmu rozwoju gastropatii NLPZ jest hamowanie aktywności enzymu COX, który ma dwa izomery – COX-1 i COX-2. Hamowanie aktywności COX-1 prowadzi do zmniejszenia syntezy prostaglandyn w błonie śluzowej żołądka. Eksperyment wykazał, że egzogennie podawane prostaglandyny pomagają zwiększyć odporność błony śluzowej na takie czynniki uszkadzające jak etanol, kwasy żółciowe, roztwory kwasów i soli, a także NLPZ. Dlatego prostaglandyny pełnią funkcję ochronną w stosunku do błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, zapewniając:

Stymulacja wydzielania ochronnych wodorowęglanów i śluzu;

Wzmocnienie miejscowego przepływu krwi w błonie śluzowej;

Aktywacja proliferacji komórek w procesach normalnej regeneracji.

Erozyjne i wrzodziejące zmiany w żołądku obserwuje się zarówno przy pozajelitowym stosowaniu NLPZ, jak i przy ich stosowaniu w czopkach. To po raz kolejny potwierdza ogólnoustrojowe hamowanie produkcji prostaglandyn.

Tak więc zmniejszenie syntezy prostaglandyn, aw konsekwencji rezerw ochronnych błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, jest główną przyczyną gastropatii NLPZ.

Inne wyjaśnienie opiera się na fakcie, że po Krótki czas po wprowadzeniu NLPZ obserwuje się wzrost przepuszczalności błony śluzowej dla jonów wodoru i sodu. Sugeruje się, że NLPZ (bezpośrednio lub poprzez cytokiny prozapalne) mogą indukować apoptozę komórek nabłonka. Świadczą o tym NLPZ powlekane dojelitowo, które znacznie rzadziej iw mniejszym stopniu powodują zmiany w błonie śluzowej żołądka w pierwszych tygodniach leczenia. Jednak przy ich długotrwałym stosowaniu nadal jest prawdopodobne, że wynikające z tego ogólnoustrojowe zahamowanie syntezy prostaglandyn przyczynia się do pojawienia się nadżerki żołądka i wrzody.

Znaczenie infekcji H. pylori jako czynnik ryzyka rozwoju zmiany erozyjne i wrzodziejąceżołądka i dwunastnicy w większości zagranicznych badań klinicznych nie znajduje potwierdzenia. Obecność tego zakażenia wiąże się przede wszystkim ze znacznym wzrostem liczby wrzodów dwunastnicy i tylko nieznacznym wzrostem wrzodów zlokalizowanych w żołądku.

Częstość występowania takich zmian erozyjnych i wrzodziejących zależy od obecności następujących czynników ryzyka [Nasonov E.L., 1999].

Bezwzględne czynniki ryzyka:

Wiek powyżej 65 lat;

Patologia przewodu pokarmowego w wywiadzie (zwłaszcza wrzody trawienne i krwawienia z żołądka);

Choroby współistniejące (zastoinowa niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek i wątroby);

Leczenie współistniejących chorób (przyjmowanie leków moczopędnych, inhibitorów ACE);

Przyjmowanie dużych dawek NLPZ (ryzyko względne 2,5 u osób przyjmujących małe dawki i 8,6 u osób przyjmujących wysokie dawki NLPZ; 2,8 – w leczeniu standardowymi dawkami NLPZ i 8,0 – w leczeniu dużymi dawkami leków);

Jednoczesne stosowanie kilku NLPZ (ryzyko podwaja się);

Łączne stosowanie NLPZ i glikokortykosteroidów (ryzyko względne o 10,6 wyższe niż w przypadku przyjmowania samych NLPZ);

Połączone przyjmowanie NLPZ i antykoagulantów;

Leczenie NLPZ krócej niż 3 miesiące (ryzyko względne 7,2 w przypadku leczenia krócej niż 30 dni i 3,9 w przypadku leczenia dłużej niż 30 dni; ryzyko 8,0 w przypadku leczenia krócej niż 1 miesiąc, 3,3 w przypadku leczenia od 1 do 3 miesięcy oraz 1,9 - ponad 3 miesiące);

Przyjmowanie NLPZ o długim okresie półtrwania i nieselektywnych wobec COX-2.

Możliwe czynniki ryzyka:

Obecność reumatoidalnego zapalenia stawów;

Kobieta;

Palenie;

spożycie alkoholu;

Infekcja H. pylori(dane są niespójne).

Jak widać z powyższych danych, rola NLPZ jest niezwykle istotna. Wśród głównych cech NLPZ-gastropatii zidentyfikowano dominującą lokalizację zmian erozyjnych i wrzodziejących (w jamie brzusznej żołądka) oraz brak objawów subiektywnych lub objawy o umiarkowanym nasileniu.

Nadżerki żołądka i dwunastnicy związane ze stosowaniem NLPZ często nie objawiają się żadnymi objawami klinicznymi lub pacjenci mają tylko słabo zaznaczone, czasami występujące bóle w okolicy nadbrzusza i/lub zaburzenia dyspeptyczne, do których pacjenci często nie przywiązują wagi i dlatego nie szukaj pomocy medycznej. W niektórych przypadkach pacjenci tak przyzwyczajają się do swoich łagodnych bólów brzucha i dyskomfortu, że kiedy zgłaszają się do kliniki z chorobą podstawową, nawet nie zgłaszają ich lekarzowi prowadzącemu (choroba podstawowa martwi pacjentów znacznie bardziej). Istnieje opinia, że ​​NLPZ zmniejszają nasilenie objawów zmian żołądkowo-jelitowych ze względu na miejscowe i ogólne działanie przeciwbólowe.

Najczęściej pierwszymi objawami klinicznymi zmian erozyjnych i wrzodziejących żołądka i dwunastnicy jest pojawienie się osłabienia, potliwości, bladości skóry, niewielkie krwawienie a potem wymioty i smoła. Wyniki większości badań podkreślają, że ryzyko gastropatii NLPZ jest maksymalne w pierwszym miesiącu ich powołania. Dlatego przepisując NLPZ przez długi czas, każdy lekarz musi ocenić możliwe ryzyko i korzyści wynikające z przepisywania go oraz zwrócić szczególną uwagę na czynniki ryzyka gastropatii NLPZ.

W obecności czynników ryzyka i rozwoju objawów dyspeptycznych wskazane jest przeprowadzenie badanie endoskopowe. W przypadku wykrycia objawów gastropatii NLPZ należy zdecydować, czy można odmówić przyjmowania NLPZ lub wybrać metodę ochrony błony śluzowej przewodu pokarmowego. Rezygnacja z leków, co prawda nie prowadzi do wyleczenia gastropatii NLPZ, ale pozwala na zatrzymanie działań niepożądanych, zwiększenie skuteczności terapii przeciwwrzodowej oraz zmniejszenie ryzyka nawrotu wrzodziejącego procesu nadżerkowego w przewodzie pokarmowym. Jeśli przerwanie leczenia nie jest możliwe, należy maksymalnie zmniejszyć średnią dobową dawkę leku i przeprowadzić terapię ochronną błony śluzowej przewodu pokarmowego, która pomaga zmniejszyć gastrotoksyczność NLPZ.

Istnieją trzy sposoby medycznego przezwyciężenia gastrotoksyczności: gastrocytoprotektory, leki blokujące syntezę kwasu solnego w żołądku oraz leki zobojętniające sok żołądkowy.

W połowie lat 80. ubiegłego wieku zsyntetyzowano mizoprostol – syntetyczny analog prostaglandyny E, będący swoistym antagonistą negatywny wpływ NLPZ na błonę śluzową

Prowadzony w latach 1987-1988. kontrolowane badania kliniczne wykazały wysoką skuteczność mizoprostolu w leczeniu gastropatii wywołanej NLPZ. Słynne badanie MUCOSA (1993-1994), w którym wzięło udział ponad 8 tysięcy pacjentów, potwierdziło, że mizoprostol jest skutecznym środkiem profilaktycznym pozwalającym długotrwałe użytkowanie NLPZ znacznie zmniejszają ryzyko poważnych powikłań żołądkowo-dwunastniczych. W Stanach Zjednoczonych i Kanadzie mizoprostol jest uważany za lek pierwszego rzutu w leczeniu i profilaktyce gastropatii wywołanej NLPZ. Na bazie mizoprostolu powstały złożone leki zawierające NLPZ, na przykład artrotek* zawierający 50 mg diklofenaku sodowego i 200 μg mizoprostolu.

Niestety mizoprostol ma szereg istotnych wad, związanych przede wszystkim z działaniem ogólnoustrojowym (prowadzi do rozwoju niestrawności i biegunki), niewygodnym schematem leczenia oraz wysokimi kosztami, które ograniczają jego dystrybucję w naszym kraju.

Innym sposobem ochrony błony śluzowej przewodu pokarmowego jest omeprazol (20-40 mg/dobę). Klasyczne badanie OMNIUM (omeprazol vs. mizoprostol) wykazało, że omeprazol był ogólnie równie skuteczny w leczeniu i zapobieganiu gastropatii wywołanej NLPZ jak mizoprostol stosowany w standardowej dawce (800 mcg/dobę w przypadku czterech dawek leczniczych i 400 mcg w przypadku dwóch profilaktyki). . Jednocześnie omeprazol lepiej łagodzi objawy dyspeptyczne i znacznie rzadziej powoduje działania niepożądane.

Jednak w ostatnich latach zaczęto gromadzić dowody na to, że inhibitory pompy protonowej w gastropatii wywołanej NLPZ nie zawsze dają oczekiwany efekt. Ich medyczne i akcja prewencyjna może w dużej mierze zależeć od różnych czynników endo- i egzogennych, a przede wszystkim od zakażenia błony śluzowej H. pylori. W warunkach zakażenia Helicobacter pylori znacznie skuteczniejsze są inhibitory pompy protonowej. Potwierdzają to badania D. Grahama i in. (2002), do którego włączono 537 pacjentów z endoskopowo wykrytymi wrzodami żołądka i długotrwałym stosowaniem NLPZ. Kryterium włączenia była nieobecność H. pylori. Wyniki badania wykazały, że inhibitory pompy protonowej (jako środek profilaktyczny) były istotnie mniej skuteczne niż gastroprotekcyjny mizoprostol.

Monoterapia niewchłanialnymi lekami zobojętniającymi sok żołądkowy (Maalox*) i sukralfatem (lek o właściwościach błonotwórczych, antypepsyjnych i cytoprotekcyjnych), pomimo stosowania w celu łagodzenia objawów niestrawności, jest nieskuteczna zarówno w leczeniu, jak i profilaktyce gastropatia NLPZ

[Nasonow EL, 1999].

Według badań epidemiologicznych w Stanach Zjednoczonych około 12-20 milionów ludzi przyjmuje zarówno NLPZ, jak i leki przeciwnadciśnieniowe, a ogólnie NLPZ są przepisywane przez ponad jedną trzecią pacjentów cierpiących na nadciśnienie tętnicze.

Wiadomo, że prostaglandyny odgrywają ważną rolę w regulacji fizjologicznej napięcie naczyniowe i czynność nerek. Prostaglandyny, modulując działanie zwężające naczynia krwionośne i przeciwnatriuretyczne angiotensyny II, wchodzą w interakcje ze składnikami RAAS, działają wazodylatacyjnie w stosunku do naczyń nerkowych (PGE 2 i prostacyklina) oraz mają bezpośredni efekt natriuretyczny (PGE 2).

Poprzez hamowanie ogólnoustrojowej i miejscowej (wewnątrznerkowej) syntezy prostaglandyn, NLPZ mogą powodować wzrost ciśnienia krwi nie tylko u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, ale także u osób z prawidłowym ciśnieniem krwi. Ustalono, że u pacjentów regularnie przyjmujących NLPZ obserwuje się wzrost ciśnienia krwi średnio o 5,0 mm Hg. Ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego indukowanego NLPZ jest szczególnie wysokie u osób w podeszłym wieku, długotrwale przyjmujących NLPZ, ze współistniejącymi chorobami układu sercowo-naczyniowego.

Cechą charakterystyczną NLPZ jest interakcja z lekami hipotensyjnymi. Ustalono, że takie NLPZ jak indometacyna, pi-

roksykam i naproksen w średnich dawkach terapeutycznych oraz ibuprofen (w dużej dawce) mają zdolność zmniejszania skuteczności leków hipotensyjnych, na podstawie działanie hipotensyjne w których dominują mechanizmy zależne od prostaglandyn, a mianowicie β-adrenolityki (propranolol, atenolol), diuretyki (furosemid), prazosyna, kaptopril.

W ostatnich latach potwierdził się pogląd, że NLPZ, które są bardziej selektywne względem COX-2 niż COX-1, nie tylko w mniejszym stopniu uszkadzają przewód pokarmowy, ale także wykazują mniejszą aktywność nefrotoksyczną. Ustalono, że COX-1 ulega ekspresji w tętniczkach, kłębuszkach nerkowych i przewodach zbiorczych, odgrywa ważną rolę w regulacji obwodowego oporu naczyniowego, nerkowego przepływu krwi, filtracja kłębuszkowa, wydalanie sodu, synteza hormonu antydiuretycznego i reniny. Analiza wyników dotyczących ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego podczas leczenia najczęściej stosowanymi NLPZ w porównaniu z danymi literaturowymi dotyczącymi selektywności leków wobec COX-2/COX-1 wykazała, że ​​leczenie lekami bardziej selektywnymi wobec COX-2 wiąże się z mniejszym ryzykiem nadciśnienia tętniczego w porównaniu z lekami mniej selektywnymi.

Zgodnie z koncepcją cyklooksygenazy najwłaściwsze jest przepisywanie NLPZ o krótkim czasie działania, szybkim działaniu i szybkim wydalaniu. Należą do nich przede wszystkim lornoksykam, ibuprofen, diklofenak, nimesulid.

Działanie przeciwpłytkowe NLPZ również przyczynia się do występowania krwawień z przewodu pokarmowego, chociaż przy stosowaniu tych leków mogą wystąpić inne objawy zespołu krwotocznego.

Skurcz oskrzeli po zastosowaniu NLPZ występuje najczęściej u pacjentów z tzw. wariantem aspiryny. astma oskrzelowa. Mechanizm tego działania jest również związany z blokadą NLPZ COX-1 w oskrzelach. Jednocześnie głównym szlakiem metabolizmu kwasu arachidonowego jest lipooksygenaza, w wyniku której nasila się powstawanie leukotrienów powodujących skurcz oskrzeli.

Pomimo tego, że stosowanie selektywnych inhibitorów COX-2 jest bezpieczniejsze, już teraz pojawiają się doniesienia o skutkach ubocznych tych leków: rozwój ostrej niewydolności nerek, opóźnione gojenie się wrzodów żołądka; odwracalna niepłodność.

Niebezpiecznym skutkiem ubocznym pochodnych pirazolonu (metamizol, fenylobutazon) jest hematotoksyczność. Pilność tego problemu wynika z powszechnego stosowania metamizolu (analgin*) w Rosji. W ponad 30 krajach stosowanie metamizolu jest poważnie ograniczone lub

ogólnie zabronione. Decyzja ta oparta jest na wynikach International Agranulocytosis Study (IAAAS), które wykazały, że metamizol zwiększa ryzyko agranulocytozy 16-krotnie. Agranulocytoza jest niekorzystnym rokowniczo działaniem niepożądanym terapii pochodnymi pirazolonu, charakteryzującym się dużą śmiertelnością (30-40%) w wyniku powikłań infekcyjnych związanych z agranulocytozą (posocznica itp.).

Należy również wspomnieć o rzadkim, ale prognostycznym niepożądana komplikacja terapia kwasem acetylosalicylowym - zespół Reye'a. Zespół Reye'a jest ostrą chorobą charakteryzującą się ciężką encefalopatią w połączeniu ze zwyrodnieniem tłuszczowym wątroby i nerek. Rozwój zespołu Reye'a jest związany ze stosowaniem kwasu acetylosalicylowego, zwykle po infekcjach wirusowych (grypa, ospa wietrzna itp.). Najczęściej zespół Reye'a rozwija się u dzieci ze szczytem wieku w wieku 6 lat. W przypadku zespołu Reye'a obserwuje się wysoką śmiertelność, która może osiągnąć 50%.

Zaburzenia czynności nerek są spowodowane hamującym wpływem NLPZ na syntezę prostaglandyn rozszerzających naczynia krwionośne w nerkach, jak również bezpośrednią efekt toksyczny na tkance nerkowej. W niektórych przypadkach występuje immunoalergiczny mechanizm nefrotoksycznego działania NLPZ. Czynniki ryzyka rozwoju powikłań nerkowych - niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze (zwłaszcza nefrogenne), przewlekłe niewydolność nerek, nadwaga. W pierwszych tygodniach przyjmowania NLPZ może ją nasilić niewydolność nerek związana ze spowolnieniem przesączania kłębuszkowego. Stopień upośledzenia funkcji nerek waha się od niewielkiego wzrostu stężenia kreatyniny we krwi do bezmoczu. Ponadto u wielu pacjentów otrzymujących fenylobutazon, metamizol, indometacynę, ibuprofen i naproksen może rozwinąć się śródmiąższowa nefropatia z zespołem nerczycowym lub bez niego. W przeciwieństwie do czynnościowej niewydolności nerek, przy długotrwałym stosowaniu NLPZ (powyżej 3-6 miesięcy) rozwija się zmiana organiczna. Po odstawieniu leków objawy patologiczne ustępują, przebieg powikłania jest korzystny. Zatrzymanie płynów i sodu obserwuje się również podczas przyjmowania NLPZ (głównie fenylobutazonu, indometacyny, kwasu acetylosalicylowego).

Działanie hepatotoksyczne może rozwijać się zgodnie z mechanizmem immunoalergicznym, toksycznym lub mieszanym. Immunoalergiczne zapalenie wątroby najczęściej rozwija się na początku leczenia NLPZ; nie ma związku między dawką leków a nasileniem objawów klinicznych. Toksyczne zapalenie wątroby rozwija się na tle długotrwałego stosowania leków i z reguły towarzyszy mu żółtaczka. Najczęściej uszkodzenie wątroby rejestruje się przy stosowaniu diklofenaku.

Zmiany skórne i błony śluzowe obserwuje się w 12-15% wszystkich przypadków powikłań po zastosowaniu NLPZ. Zwykle zmiany skórne pojawiają się w 1-3 tygodniu stosowania i często mają łagodny przebieg, objawiający się swędzącą wysypką (płonica lub odropodobna), nadwrażliwością na światło (wysypka pojawia się tylko na otwartych obszarach ciała) lub pokrzywką, która zwykle rozwija się równolegle z obrzęk. Poważniejsze powikłania skórne obejmują rumień wielopostaciowy (może wystąpić podczas przyjmowania dowolnego NLPZ) i utrwalony rumień barwnikowy (specyficzny dla leków pirazolonowych). Stosowanie pochodnych kwasu enolinowego (pirazolony, oksykamy) może być utrudnione przez toksykodermę, rozwój pęcherzycy i zaostrzenie łuszczycy. Ibuprofen charakteryzuje się rozwojem łysienia. Lokalny powikłania skórne mogą rozwinąć się podczas pozajelitowego lub skórnego stosowania NLPZ, objawiają się krwiakami, stwardnieniami lub reakcjami przypominającymi rumień.

Niezwykle rzadko przy stosowaniu NLPZ dochodzi do wstrząsu anafilaktycznego i obrzęku Quinckego (0,01-0,05% wszystkich powikłań). Czynnikiem ryzyka rozwoju powikłań alergicznych jest predyspozycja atopowa oraz występowanie reakcji alergicznych na leki z tej grupy w wywiadzie.

Uszkodzenie sfery neurosensorycznej podczas przyjmowania NLPZ obserwuje się w 1-6%, a przy stosowaniu indometacyny - do 10% przypadków. Objawia się głównie zawrotami głowy, bólami głowy, zmęczeniem i zaburzeniami snu. Indometacyna charakteryzuje się rozwojem retinopatii i keratopatii (odkładanie się leku w siatkówce i rogówce). długotrwałe użytkowanie ibuprofen może prowadzić do rozwoju zapalenia nerwu wzrokowego.

Zaburzenia psychiczne podczas przyjmowania NLPZ mogą objawiać się halucynacjami, splątaniem (najczęściej podczas przyjmowania indometacyny, do 1,5-4% przypadków, jest to spowodowane wysokim stopniem przenikania leku do ośrodkowego układu nerwowego). Być może przejściowy spadek ostrości słuchu podczas przyjmowania kwasu acetylosalicylowego, indometacyny, ibuprofenu i leków z grupy pirazolonów.

NLPZ są teratogenne. Na przykład przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego w pierwszym trymestrze ciąży może prowadzić do rozszczepienia podniebienia górnego u płodu (8-14 przypadków na 1000 obserwacji). Przyjmowanie NLPZ w ostatnich tygodniach ciąży przyczynia się do zahamowania aktywności zawodowej (efekt tokolityczny), co wiąże się z zahamowaniem syntezy prostaglandyny F 2a; może również prowadzić do przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego u płodu i rozwoju przerostu naczyń płucnych.

Przeciwwskazania do powołania NLPZ - indywidualna nietolerancja, wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy w ostrej fazie; krwawienia z przewodu pokarmowego, leukopenia, ciężkie uszkodzenie nerek, I trymestr ciąży, laktacja. Kwas acetylosalicylowy jest przeciwwskazany u dzieci w wieku poniżej 12 lat.

W ostatnich latach wykazano, że długotrwałe stosowanie selektywnych inhibitorów COX-2 może prowadzić do znacznego wzrostu ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, a zwłaszcza przewlekłej niewydolności serca, zawału mięśnia sercowego. Z tego powodu rofekoksyb® został wyrejestrowany na całym świecie. Z kolei w odniesieniu do innych selektywnych inhibitorów COX-2 sformułowano pogląd, że nie zaleca się stosowania tych leków u pacjentów z dużym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych.

Prowadząc farmakoterapię NLPZ należy wziąć pod uwagę możliwość ich interakcji z innymi lekami, zwłaszcza z pośrednimi antykoagulantami, diuretykami, lekami przeciwnadciśnieniowymi i przeciwzapalnymi innych grup. Należy pamiętać, że NLPZ mogą znacznie zmniejszać skuteczność prawie wszystkich leków hipotensyjnych. U pacjentów z CHF stosowanie NLPZ może zwiększać częstość dekompensacji z powodu wyrównania pozytywne efekty Inhibitory ACE i leki moczopędne.

Taktyka wyboru niesteroidowych leków przeciwzapalnych

Działanie przeciwzapalne NLPZ należy ocenić w ciągu 1-2 tygodni. Jeśli leczenie przyniosło oczekiwane rezultaty, kontynuuje się je aż do całkowitego ustąpienia zmian zapalnych.

Zgodnie z obecną strategią leczenia bólu istnieje kilka zasad przepisywania NLPZ.

Indywidualnie: dawkę, drogę podania, postać dawkowania ustala się indywidualnie (zwłaszcza u dzieci), biorąc pod uwagę nasilenie bólu i na podstawie regularnej obserwacji.

„Drabina”: znieczulenie stopniowe zgodnie z ujednoliconymi metodami diagnostycznymi.

Terminowość podawania: odstęp między wstrzyknięciami zależy od nasilenia bólu i właściwości farmakokinetycznych działania leków i ich postaci dawkowania. Możliwe jest stosowanie leków długo działających, które w razie potrzeby można uzupełnić lekami szybko działającymi.

Adekwatność drogi podania: preferowane jest podanie doustne (najprostsze, najskuteczniejsze i najmniej bolesne).

Często występujący ostry lub przewlekły ból jest powodem długotrwałego stosowania NLPZ. Wymaga to oceny nie tylko ich skuteczności, ale także bezpieczeństwa.

Aby wybrać niezbędny NLPZ, należy wziąć pod uwagę etiologię choroby, specyfikę mechanizmu działania leku, w szczególności jego zdolność do zwiększania progu odczuwania bólu i przerywania, przynajmniej czasowo, przewodzenia impuls bólowy na poziomie rdzenia kręgowego.

Planując farmakoterapię, należy wziąć pod uwagę następujące kwestie.

Działanie przeciwzapalne NLPZ zależy bezpośrednio od ich powinowactwa do COX, a także od poziomu kwasowości roztworu wybranego leku, który zapewnia stężenie w obszarze objętym stanem zapalnym. Działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe rozwija się tym szybciej, im bardziej neutralne pH ma roztwór NLPZ. Takie leki szybciej przenikają do ośrodkowego układu nerwowego i hamują ośrodki wrażliwości na ból i termoregulacji.

Im krótszy okres półtrwania, tym słabsze krążenie jelitowo-wątrobowe, mniejsze ryzyko kumulacji i niepożądanych interakcji lekowych oraz tym bezpieczniejsze NLPZ.

Wrażliwość pacjentów na NLPZ nawet w jednej grupie jest bardzo zróżnicowana. Na przykład, gdy ibuprofen jest nieskuteczny w reumatoidalnym zapaleniu stawów, naproksen (również pochodna kwasu propionowego) zmniejsza ból stawów. U pacjentów z zespołem zapalnym i współistniejącym cukrzyca(w których glikokortykosteroidy są przeciwwskazane), racjonalne jest stosowanie kwasu acetylosalicylowego, którego działaniu towarzyszy niewielki efekt hipoglikemiczny związany ze wzrostem wychwytu glukozy przez tkanki.

Pochodne pirazolonu, a w szczególności fenylobutazon, są szczególnie skuteczne w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa (choroba Bechterewa), reumatoidalnym zapaleniu stawów, rumień guzowaty itd.

Ponieważ wiele NLPZ, zapewniając wyraźny efekt terapeutyczny, powodują dużą liczbę działań niepożądanych, ich wyboru należy dokonać biorąc pod uwagę rozwój przewidywanego działania niepożądanego (Tabela 25-5).

Trudność w wyborze NLPZ choroby autoimmunologiczne również ze względu na to, że działają objawowo i nie wpływają na przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów oraz nie zapobiegają rozwojowi deformacji stawów.

Tabela 25-5. Względne ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego podczas stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych

Notatka. Za 1 przyjęto ryzyko wystąpienia powikłań ze strony przewodu pokarmowego przy stosowaniu placebo.

Dla skutecznego działania przeciwbólowego NLPZ muszą charakteryzować się wysoką i stabilną biodostępnością, szybkim osiągnięciem maksymalnego stężenia we krwi oraz krótkim i stabilnym okresem półtrwania.

Schematycznie NLPZ można ułożyć w następujący sposób:

Zstępujące działanie przeciwzapalne: indometacyna - diklofenak - piroksykam - ketoprofen - ibuprofen - ketorolak - lornoksykam - kwas acetylosalicylowy;

W malejącej kolejności działania przeciwbólowego: lornoksykam - ketorolak - diklofenak - indometacyna - ibuprofen - kwas acetylosalicylowy - ketoprofen;

Zgodnie z ryzykiem kumulacji i niepożądanym interakcje pomiędzy lekami: piroksykam - meloksykam - ketorolak - ibuprofen - diklofenak - lornoksykam.

Przeciwgorączkowe działanie NLPZ jest dobrze wyrażone w lekach zarówno o wysokiej, jak i niskiej aktywności przeciwzapalnej. Ich wybór zależy od indywidualnej tolerancji, możliwych interakcji ze stosowanymi lekami oraz przewidywanych działań niepożądanych.

Tymczasem u dzieci paracetamol (acetaminofen*), który nie jest NLPZ, jest lekiem z wyboru jako środek przeciwgorączkowy. Ibuprofen może być stosowany jako lek przeciwgorączkowy drugiego rzutu przy nietolerancji lub nieskuteczności paracetamolu. Kwasu acetylosalicylowego i metamizolu nie należy przepisywać dzieciom poniżej 12. roku życia ze względu na ryzyko rozwoju odpowiednio zespołu Reye'a i agranulocytozy.

U pacjentów z dużym ryzykiem krwawienia lub perforacji z powodu owrzodzeń wywołanych przez NLPZ należy rozważyć jednoczesne podawanie NLPZ i inhibitorów pompy protonowej lub syntetycznego analogu prostaglandyny, mizoprostalu*. Wykazano, że antagoniści receptora histaminowego H2 zapobiegają jedynie chorobie wrzodowej dwunastnicy i dlatego nie zaleca się ich stosowania w celach profilaktycznych. Alternatywą dla tego podejścia jest wyznaczenie selektywnych inhibitorów u takich pacjentów.

Ocena skuteczności niesteroidowych leków przeciwzapalnych

Kryteria skuteczności NLPZ są określone przez chorobę, w której stosuje się te leki.

Monitorowanie działania przeciwbólowego NLPZ. Pomimo obiektywności swojego istnienia, ból jest zawsze subiektywny. Dlatego jeśli pacjent, skarżąc się na ból, nie podejmuje żadnych prób (jawnych lub ukrytych) pozbycia się go, warto wątpić w jego obecność. Przeciwnie, jeśli pacjent cierpi z powodu bólu, zawsze demonstruje to innym lub sobie albo szuka lekarza.

Istnieje kilka sposobów oceny nasilenia zespołu bólowego i skuteczności terapii (tab. 25-6).

Najbardziej powszechnymi metodami są użycie wizualnej skali analogowej i skali ulgi w bólu.

Stosując wizualną skalę analogową, pacjent zaznacza stopień nasilenia zespołu bólowego na 100-milimetrowej skali, gdzie „0” – brak bólu, „100” – ból maksymalny. Podczas monitorowania bólu ostrego poziom bólu określa się przed podaniem leku i 20 minut po podaniu. W przypadku monitorowania bólu przewlekłego odstęp czasowy do badania nasilenia bólu ustalany jest indywidualnie (w zależności od wizyt lekarskich pacjent może prowadzić dzienniczek).

Skala łagodzenia bólu służy do oceny skuteczności uśmierzania bólu. 20 minut po podaniu leku pacjentowi zadawane jest pytanie: „Czy nasilenie bólu zmniejszyło się po podaniu leku w porównaniu z bólem przed podaniem leku?”. Możliwe opcje Odpowiedź oceniana jest w punktach: 0 – ból wcale się nie zmniejszył, 1 – nieznacznie się zmniejszył, 2 – zmniejszył się, 3 – znacznie się zmniejszył, 4 – całkowicie ustąpił. Ważna jest również ocena czasu wystąpienia wyraźnego efektu przeciwbólowego.

Tabela 25-6. Metody oceny nasilenia zespołu bólowego

czas trwania sztywności porannej określony w godzinach od momentu przebudzenia.

Indeks stawowy- całkowite nasilenie bólu, który pojawia się w odpowiedzi na standardowy nacisk na badany staw w okolicy szpary stawowej. Bolesność w stawach trudnych do wyczucia palpacyjnego zależy od objętości ruchów czynnych i biernych (biodro, kręgosłup) lub ucisku (stawy stóp). Bolesność ocenia się w czteropunktowym systemie:

0 - brak bólu;

1 - pacjent mówi o bolesności w miejscu nacisku;

2 - pacjent mówi o bolesności i marszczy brwi;

3 - pacjent próbuje zatrzymać uderzenie w staw. Wspólne konto określony przez liczbę stawów, w których

ból przy badaniu palpacyjnym.

Indeks funkcjonalny LI ustalona za pomocą kwestionariusza, który składa się z 17 pytań wyjaśniających możliwość wykonania

szereg elementarnych czynności domowych angażujących różne grupy stawów.

Również do oceny skuteczności NLPZ stosuje się wskaźnik obrzęku – sumaryczny liczbowy wyraz obrzęku, który ocenia się wizualnie według następującej gradacji:

0 - nieobecny;

1 - wątpliwy lub słabo wyrażony;

2 - wyraźny;

3 - silny.

Ocenia się obrzęk stawów łokciowych, nadgarstkowych, śródręczno-paliczkowych, międzypaliczkowych bliższych rąk, stawów kolanowych i skokowych. Obwód stawów międzypaliczkowych bliższych oblicza się łącznie dla lewej i prawej ręki. Wytrzymałość dłoni na ściskanie ocenia się albo za pomocą specjalnego urządzenia, albo poprzez ściśnięcie wypełnionego powietrzem mankietu tonometru do ciśnienia 50 mm Hg. Pacjent trzyma rękę na trzy uciśnięcia. Weź pod uwagę średnią wartość. W przypadku uszkodzenia stawów nóg stosuje się test oceniający czas potrzebny na pokonanie odcinka ścieżki. Test funkcjonalny, który ocenia zakres ruchu w stawach, nazywa się testem Keitela.

25.2. PARACETAMOL (ACETAMINOFEN*)

Mechanizm działania i główne efekty farmakodynamiczne

Mechanizm działania przeciwbólowego i przeciwgorączkowego paracetamolu różni się nieco od mechanizmu działania NLPZ. Przypuszcza się, że wynika to przede wszystkim z faktu, że paracetamol hamuje syntezę prostaglandyn poprzez selektywną blokadę COX-3 (izoformy specyficznej dla COX dla ośrodkowego układu nerwowego) w ośrodkowym układzie nerwowym, czyli bezpośrednio w podwzgórzowych ośrodkach termoregulacja i ból. Ponadto paracetamol blokuje przewodzenie impulsów „bólowych” w ośrodkowym układzie nerwowym. Ze względu na brak działania obwodowego paracetamol praktycznie nie powoduje niepożądanych reakcji na lek, takich jak owrzodzenia i nadżerki błony śluzowej żołądka, działanie przeciwpłytkowe, skurcz oskrzeli i działanie tokolityczne. Właśnie z powodu przewagi akcja centralna paracetamol nie ma działania przeciwzapalnego.

Farmakokinetyka

Wchłanianie paracetamolu jest wysokie: wiąże się z białkami osocza w 15%; 3% leku jest wydalane przez nerki w postaci niezmienionej

forma, 80-90% jest sprzężona z kwasem glukuronowym i siarkowym, w wyniku czego powstają skoniugowane metabolity, nietoksyczne i łatwo wydalane przez nerki. 10-17% paracetamolu jest utleniane przez CYP2E1 i CYP1A2 do N-acetylobenzochinoiminy, która z kolei łącząc się z glutationem przekształca się w nieaktywny związek wydalany przez nerki. Skuteczne terapeutycznie stężenie paracetamolu w osoczu krwi uzyskuje się, gdy podaje się go w dawce 10-15 mg/kg. Mniej niż 1% leku przenika do mleka matki.

Paracetamol stosuje się w objawowym leczeniu zespołów bólowych (o lekkim i umiarkowanym nasileniu) różnego pochodzenia oraz zespołów gorączkowych, często towarzyszących „przeziębieniom” i chorobom zakaźnym. Paracetamol jest lekiem z wyboru w terapii przeciwbólowej i przeciwgorączkowej u dzieci.

Dla dorosłych i dzieci powyżej 12 roku życia pojedyncza dawka paracetamolu wynosi 500 mg, maksymalna pojedyncza dawka to 1 g, częstość podawania 4 razy dziennie. Maksymalna dawka dobowa wynosi 4 g. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby i nerek należy wydłużyć odstęp pomiędzy kolejnymi dawkami paracetamolu. Maksymalne dawki dobowe paracetamolu u dzieci przedstawiono w tabeli. 25-7 (wielokrotność umawiania - 4 razy dziennie).

Tabela 25-7. Maksymalna dawka dobowa paracetamolu u dzieci

Skutki uboczne i przeciwwskazania do wizyty

Ze względu na ośrodkowe działanie paracetamolu jest on praktycznie pozbawiony niepożądanych reakcji na lek, takich jak zmiany erozyjne i wrzodziejące, zespół krwotoczny, skurcz oskrzeli, działanie tokolityczne. Podczas stosowania paracetamolu rozwój nefrotoksyczności i hematotoksyczności (agranulocytoza) jest mało prawdopodobny. Ogólnie rzecz biorąc, paracetamol jest dobrze tolerowany i jest obecnie uważany za jeden z najbezpieczniejszych przeciwgorączkowych leków przeciwbólowych.

Najpoważniejszy niechciany reakcja na lek paracetamol – hepatotoksyczność. Występuje w przypadku przedawkowania tego leku (jednorazowe przyjmowanie więcej niż 10 g). Mechanizm działania hepatotoksycznego paracetamolu jest związany ze specyfiką jego metabolizmu. Na

zwiększenie dawki paracetamolu zwiększa ilość hepatotoksycznego metabolitu N-acetylobenzochinonu iminy, który wskutek powstałego niedoboru glutationu zaczyna łączyć się z grupami nukleofilowymi białek hepatocytów, co prowadzi do martwicy tkanki wątroby (tab. 25-8).

Tabela 25-8. Objawy zatrucia paracetamolem

Poszukiwania mechanizmu hepatotoksycznego działania paracetamolu doprowadziły do ​​powstania i wdrożenia skuteczna metoda leczenie zatrucia tym lekiem - stosowanie N-acetylocysteiny, która uzupełnia zapasy glutationu w wątrobie iw ciągu pierwszych 10-12 godzin w większości przypadków ma pozytywny wpływ. Ryzyko hepatotoksyczności paracetamolu wzrasta wraz z przewlekłym nadużywaniem alkoholu. Wynika to z dwóch mechanizmów: z jednej strony etanol wyczerpuje rezerwy glutationu w wątrobie, az drugiej strony powoduje indukcję izoenzymu cytochromu P-450 2E1.

Przeciwwskazania do powołania paracetamolu - nadwrażliwość na lek, niewydolność wątroby, niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej.

Interakcje z innymi lekami

Klinicznie istotne interakcje paracetamolu z innymi lekami przedstawiono w załączniku.

25.3. PODSTAWOWE, WOLNO DZIAŁAJĄCE LEKI PRZECIWZAPALNE

Do grupy leków podstawowych lub „modyfikujących” chorobę należą leki o niejednorodnej budowie chemicznej i mechanizmie działania, stosowane w długotrwałej terapii reumatoidalnego zapalenia stawów i innych chorób zapalnych związanych ze zmianami chorobowymi.

jeść tkanka łączna. Konwencjonalnie można je podzielić na dwie podgrupy.

Leki wolno działające o niespecyficznym działaniu immunomodulującym:

Preparaty złota (aurotioprol, miokrysyna*, auranofina);

D-perycylaminy (penicylamina);

Pochodne chinoliny (chlorochina, hydroksychlorochina).

Leki immunotropowe pośrednio zatrzymujące zmiany zapalne w tkance łącznej:

Leki immunosupresyjne (cyklofosfamid, azatiopryna, metotreksat, cyklosporyna);

Leki sulfonamidowe (sulfasalazyna, mesalazyna). Wspólne efekty farmakologiczne tych leków są następujące:

Zdolność do hamowania rozwoju erozji kości i niszczenia chrząstki stawowej w niespecyficznych reakcjach zapalnych;

Głównie pośredni wpływ większości leków na miejscowy proces zapalny, w którym pośredniczą czynniki patogenetyczne immunologicznego ogniwa zapalnego;

Powolny początek efektu terapeutycznego z okresem utajonym dla wielu leków wynoszącym co najmniej 10-12 tygodni;

Utrzymanie oznak poprawy (remisji) przez kilka miesięcy po odstawieniu.

Mechanizm działania i główne efekty farmakodynamiczne

Preparaty złota, zmniejszając aktywność fagocytarną monocytów, zaburzają pobieranie przez nie antygenu i uwalnianie z nich IL-1, co prowadzi do zahamowania proliferacji limfocytów T, zmniejszenia aktywności komórek T pomocniczych, zahamowania wytwarzanie immunoglobulin przez limfocyty B, w tym czynnika reumatoidalnego, oraz tworzenie kompleksów immunologicznych.

D-penicylamina, tworząc złożony związek z jonami miedzi, jest w stanie tłumić aktywność T-pomocników, stymulować produkcję immunoglobulin przez limfocyty B, w tym czynnik reumatoidalny i zmniejszają tworzenie się kompleksów immunologicznych. Lek wpływa na syntezę i skład kolagenu, zwiększając w nim zawartość grup aldehydowych, które wiążą składnik C1 dopełniacza, zapobiega zaangażowaniu całego układu dopełniacza w proces patologiczny; zwiększa zawartość frakcji rozpuszczalnej w wodzie oraz hamuje syntezę kolagenu włóknistego bogatego w hydroksyprolinę i wiązania disiarczkowe.

Głównym mechanizmem działania terapeutycznego pochodnych chinoliny jest działanie immunosupresyjne związane z zaburzeniami metabolizmu jąder. Prowadzi to do śmierci komórki. Przypuszcza się, że leki te zaburzają proces cięcia makrofagów i prezentację autoantygenów przez limfocyty T CD+.

Hamując uwalnianie IL-1 z monocytów, ograniczają uwalnianie prostaglandyn E 2 i kolagenazy z komórek błony maziowej. Zmniejszone uwalnianie limfokin zapobiega powstawaniu klonu komórek uczulonych, aktywacji układu dopełniacza i T-killerów. Uważa się, że preparaty chinolinowe stabilizują błony komórkowe i subkomórkowe, zmniejszają uwalnianie enzymów lizosomalnych, w efekcie czego ograniczają ognisko uszkodzenia tkanek. W dawkach terapeutycznych wykazują istotne klinicznie działanie przeciwzapalne, immunomodulujące, a także przeciwdrobnoustrojowe, hipolipemizujące i hipoglikemizujące.

Leki z drugiej podgrupy (cyklofosfamid, azatiopryna i metotreksat) zaburzają syntezę kwasów nukleinowych i białek we wszystkich tkankach, ich działanie obserwuje się w tkankach z szybko dzielącymi się komórkami (w układ odpornościowy, nowotwory złośliwe, tkanka krwiotwórcza, błona śluzowa przewodu pokarmowego, gonady). Hamują podział limfocytów T, ich przemianę w komórki pomocnicze, supresorowe i cytostatyczne. Prowadzi to do zmniejszenia współpracy limfocytów T i B, zahamowania tworzenia immunoglobulin, czynnika reumatoidalnego, cytotoksyn i kompleksów immunologicznych. Cyklofosfamid i azatiopryna działają silniej niż metotreksat, hamują transformację blastyczną limfocytów, syntezę przeciwciał, hamują opóźnioną nadwrażliwość skóry oraz obniżają poziom gamma i immunoglobulin. Metotreksat w małych dawkach aktywnie wpływa na wskaźniki odporności humoralnej, szereg enzymów, które odgrywają rolę w rozwoju stanu zapalnego, hamując uwalnianie IL-1 przez komórki jednojądrzaste. Należy zauważyć, że efekt terapeutyczny leków immunosupresyjnych w dawkach stosowanych w reumatoidalnym zapaleniu stawów i innych chorobach immunozapalnych nie odpowiada stopniowi immunosupresji. Prawdopodobnie zależy to od hamującego wpływu na fazę komórkową miejscowego procesu zapalnego, a samo działanie przeciwzapalne przypisuje się również cyklofosfamidowi.

W przeciwieństwie do cytostatyków, immunosupresyjne działanie cyklosporyny jest związane z selektywnym i odwracalnym hamowaniem wytwarzania IL-2 i czynnika wzrostu limfocytów T. Lek hamuje proliferację i różnicowanie limfocytów T. Głównymi komórkami docelowymi dla cyklosporyny są CD4+ T (limfocyty pomocnicze). Poprzez wpływ na

dane laboratoryjne cyklosporyna jest porównywalna z innymi lekami podstawowymi i jest szczególnie skuteczna u pacjentów z anerią skórną, niskim stosunkiem CD4, CD8 i limfocytów T we krwi obwodowej, ze wzrostem poziomu komórek NK (naturalni zabójcy) i spadkiem w liczbie komórek wykazujących ekspresję receptorów IL-2- (Tabela 25-9).

Tabela 25-9. Najbardziej prawdopodobne cele dla leków przeciwzapalnych

Farmakokinetyka

Krizanol (oleista zawiesina soli złota, zawiera 33,6% metalicznego złota) stosuje się domięśniowo, lek wchłania się z mięśni dość wolno. Maksymalne stężenie w osoczu osiągane jest zwykle po 4 h. Po jednorazowym wstrzyknięciu domięśniowym 50 mg (lek rozpuszczalny w wodzie zawierający 50% metalicznego złota) jego poziom osiąga maksimum (4,0-7,0 μg/ml) w ciągu 15-30 minut do 2 h. Preparaty złota są wydalane z moczem (70%) i kałem (30%). T 1/2 w osoczu wynosi 2 dni, a okres półtrwania wynosi 7 dni. Po jednorazowym podaniu poziom złota w surowicy krwi w ciągu pierwszych 2 dni gwałtownie spada (do 50%), utrzymuje się na tym samym poziomie przez 7-10 dni, a następnie stopniowo maleje. Po wielokrotnych iniekcjach (raz w tygodniu) poziom złota w osoczu wzrasta, osiągając stężenie równowagowe 2,5-3,0 μg/ml po 6-8 tygodniach, jednak nie ma związku między stężeniem złota w osoczu a jego efekty terapeutyczne i uboczne, a efekt toksyczny koreluje ze wzrostem jego wolnej frakcji. Biodostępność doustnego preparatu złota - auranofiny (zawiera 25% złota metalicznego) wynosi 25%. Z jego codziennością

odbiór (6 mg / dzień), stężenie równowagi osiąga się po 3 miesiącach. Z przyjętej dawki 95% jest wydalane z kałem, a tylko 5% z moczem. W osoczu krwi sole złota wiążą się z białkami w 90%, są nierównomiernie rozmieszczone w organizmie: najaktywniej gromadzą się w nerkach, nadnerczach i układzie siateczkowo-śródbłonkowym. U pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów najbardziej wysokie stężenia Znaleziono w szpik kostny(26%), wątroba (24%), skóra (19%), kości (18%); w płynie maziowym jego poziom wynosi około 50% poziomu w osoczu krwi. W stawach złoto jest głównie zlokalizowane w błonie maziowej, a ze względu na szczególny tropizm monocytów, gromadzi się aktywniej w obszarach objętych stanem zapalnym. Przez łożysko przenika w małych ilościach.

D-penicylamina przyjmowana na pusty żołądek wchłania się z przewodu pokarmowego w 40-60%. Białka dietetyczne przyczyniają się do jej przemiany w siarczek, który jest słabo wchłaniany z jelita, dlatego przyjmowanie pokarmu znacznie zmniejsza biodostępność D-penicylaminy. Maksymalne stężenie w osoczu po pojedynczej dawce osiągane jest po 4 h. W osoczu krwi lek silnie wiąże się z białkami, w wątrobie zamienia się w dwa nieaktywne rozpuszczalne w wodzie metabolity wydalane przez nerki (sulfid-penicylamina i cysteina- dwusiarczek penicylaminy). T 1/2 u osób z prawidłowo funkcjonującymi nerkami wynosi 2,1 godziny, u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów wzrasta średnio 3,5 razy.

Leki chinolinowe są dobrze wchłaniane z przewodu pokarmowego. Maksymalne stężenie we krwi osiągane jest średnio po 2 h. Bez zmian dzienna dawka ich poziom we krwi stopniowo wzrasta, czas do osiągnięcia stężenia równowagi w osoczu wynosi od 7-10 dni do 2-5 tygodni. Chlorochina w osoczu wiąże się z albuminami w 55%. Ze względu na swoje powiązanie z kwasami nukleinowymi, jego stężenie w tkankach jest znacznie wyższe niż w osoczu krwi. Jego zawartość w wątrobie, nerkach, płucach, leukocytach jest 400-700 razy wyższa, w tkance mózgowej 30 razy wyższa niż w osoczu krwi. Większość leku jest wydalana z moczem w postaci niezmienionej, mniejsza część (około 1/3) ulega biotransformacji w wątrobie. Okres półtrwania chlorochiny wynosi od 3,5 do 12 dni. Wraz z zakwaszeniem moczu zwiększa się szybkość wydalania chlorochiny, a przy alkalizacji maleje. Po zaprzestaniu przyjmowania chlorochina powoli znika z organizmu, pozostając w miejscach odkładania się przez 1-2 miesiące, po dłuższym stosowaniu jej zawartość w moczu wykrywa się przez kilka lat. Lek łatwo przenika przez łożysko, intensywnie gromadząc się w nabłonku barwnikowym siatkówki płodu, a także wiążąc się z DNA, hamuje syntezę białek w tkankach płodu.

Cyklofosfamid dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego, maksymalne stężenie we krwi osiąga po 1 godzinie, związek z białkiem jest minimalny. Przy braku zaburzeń czynności wątroby i nerek do 88% leku we krwi i wątrobie ulega biotransformacji do aktywnych metabolitów, z których najbardziej aktywny jest aldofosfamid. Może gromadzić się w nerkach, wątrobie, śledzionie. Cyklofosfamid w postaci niezmienionej (20% podanej dawki) oraz w postaci aktywnych i nieaktywnych metabolitów jest wydalany z organizmu z moczem. T 1/2 wynosi 7 h. W przypadku zaburzeń czynności nerek możliwy jest wzrost wszystkich, w tym toksycznych, efektów.

Azatiopryna jest dobrze wchłaniana z przewodu pokarmowego, zamieniając się w organizmie (w tkance limfatycznej bardziej aktywnie niż w innych) w aktywny metabolit 6-merkaptopurynę, której T1/2 z krwi wynosi 90 minut. Szybki zanik azatiopryny z osocza krwi wynika z jej aktywnego wychwytu przez tkanki i dalszej biotransformacji. T1/2 azatiopryny wynosi 24 godziny, nie przenika przez BBB. Jest wydalany z moczem zarówno w postaci niezmienionej, jak i w postaci metabolitów - produktów S-metylowania oraz kwasu 6-tiomoczowego, który powstaje pod wpływem oksydazy ksantynowej i powoduje rozwój hiperurykemii i hiperurykurii. Blokada oksydazy ksantynowej allopurynolem spowalnia przemianę 6-merkaptopuryny, zmniejszając powstawanie kwasu moczowego oraz zwiększając skuteczność i toksyczność leku.

Metotreksat wchłania się z przewodu pokarmowego w 25-100% (średnio 60-70%); wchłanianie nie zmienia się wraz ze wzrostem dawki. Metotreksat jest częściowo metabolizowany jelitowa flora bakteryjna, biodostępność jest bardzo zróżnicowana (28-94%). Maksymalne stężenie osiągane jest po 2-4 h. Spożycie pokarmu wydłuża czas wchłaniania o ponad 30 minut, bez wpływu na poziom wchłaniania i biodostępności. Metotreksat wiąże się z białkami osocza w 50-90%, praktycznie nie przenika przez BBB, jego biotransformacja w wątrobie wynosi 35% przy podawaniu doustnym i nie przekracza 6% przy podawaniu dożylnym. Lek jest wydalany przez filtrację kłębuszkową i wydzielanie kanalikowe, około 10% metotreksatu, który dostał się do organizmu, jest wydalane z żółcią. T1/2 wynosi 2-6 godzin, jednak jego metabolity poliglutaminy są wykrywane wewnątrzkomórkowo przez co najmniej 7 dni po podaniu pojedynczej dawki, a 10% (z normalna funkcja nerkach) jest zatrzymywany w organizmie, pozostając głównie w wątrobie (kilka miesięcy) i nerkach (kilka tygodni).

W przypadku cyklosporyny, ze względu na zmienność wchłaniania, biodostępność jest bardzo zróżnicowana i wynosi 10-57%. maksi-

małe stężenie we krwi osiąga się po 2-4 h. Ponad 90% leku jest związane z białkami krwi. Jest rozłożona nierównomiernie pomiędzy poszczególne elementy komórkowe i osocze: w limfocytach - 4-9%, w granulocytach - 5-12%, w erytrocytach - 41-58% iw osoczu - 33-47%. Około 99% cyklosporyny ulega biotransformacji w wątrobie. Wydalany jest w postaci metabolitów, główną drogą eliminacji jest przewód pokarmowy, nie więcej niż 6% jest wydalane z moczem, a 0,1% pozostaje niezmienione. Okres półtrwania wynosi 10-27 (średnio 19) godzin. Minimalne stężenie cyklosporyny we krwi, przy której obserwuje się efekt terapeutyczny, wynosi 100 ng/l, optymalna to 200 ng/l, a stężenie nefrotoksyczne to 250 ng/l.

Wskazania do stosowania i schemat dawkowania

Preparaty z tej grupy stosowane są w wielu immunopatologicznych chorobach zapalnych. Choroby i zespoły, w których można uzyskać poprawę kliniczną za pomocą podstawowych leków przedstawiono w tabeli. 25-13.

Dawki leków i schemat dawkowania przedstawiono w tabeli. 25-10 i 25-11.

Tabela 25-10. Dawki podstawowych leków przeciwzapalnych i schemat ich dawkowania

Koniec stołu. 25-10

Tabela 25-11. Charakterystyka leków stosowanych w terapii immunosupresyjnej

*Tylko jako dożylna terapia wstrząsowa.

Leczenie preparatami złota nazywa się chryzo- lub auroterapią. Pierwsze oznaki poprawy obserwuje się czasem po 3-4 miesiącach ciągłej chryzoterapii. Krizanol jest przepisywany, zaczynając od jednego lub więcej wstrzyknięć próbnych w małych dawkach (0,5-1,0 ml 5% zawiesiny) w odstępie 7 dni, a następnie przechodząc na cotygodniowe wstrzyknięcie 2 ml 5% roztworu przez 7-8 miesiące. Efekt kuracji oceniaj najczęściej po 6 miesiącach od rozpoczęcia stosowania. Pierwsze oznaki poprawy mogą pojawić się po 6-7 tygodniach, a czasem dopiero po 3-4 miesiącach. Po uzyskaniu efektu i dobrej tolerancji odstępy wydłuża się do 2 tygodni, a po 3-4 miesiącach, przy zachowaniu objawów remisji, do 3 tygodni (terapia podtrzymująca, prowadzona prawie do końca życia). Gdy pojawią się pierwsze oznaki zaostrzenia, należy powrócić do częstszych wstrzyknięć leku. Myocrysin* stosuje się podobnie: dawka próbna - 20 mg, dawka terapeutyczna - 50 mg. Jeśli nie ma efektu w ciągu 4 miesięcy, wskazane jest zwiększenie dawki do 100 mg; jeśli w ciągu następnych kilku tygodni nie wystąpią żadne efekty, miocrysin* zostaje anulowany. Auranofin stosuje się przez taki sam czas w dawce 6 mg na dobę, podzielonej na 2 dawki. Niektórzy pacjenci muszą zwiększyć dawkę do 9 mg/dobę (z nieskutecznością przez 4 miesiące), inni – dopiero przy dawce 3 mg/dobę, dawka jest ograniczona działaniami niepożądanymi. Pełny wywiad lekarski dotyczący alergii na leki, chorób skóry i nerek, morfologia krwi, profil biochemiczny i badanie moczu. badane przed rozpoczęciem chryzoterapii zmniejszają ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. W przyszłości co 1-3 tygodnie konieczne jest powtórzenie badań klinicznych krwi (z oznaczeniem liczby płytek krwi) oraz ogólnych badań moczu. Przy białkomoczu przekraczającym 0,1 g/l preparaty złota są chwilowo anulowane, chociaż wyższy poziom białkomoczu czasami ustępuje bez przerywania terapii.

D-penicylamina w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów jest przepisywana w dawce początkowej 300 mg/dobę. Jeśli nie ma efektu w ciągu 16 tygodni, dawkę zwiększa się co miesiąc o 150 mg/dobę, osiągając 450-600 mg/dobę. Lek jest przepisywany na pusty żołądek 1 godzinę przed posiłkiem lub 2 godziny po posiłku i nie wcześniej niż 1 godzinę po przyjęciu innych leków. Możliwy jest schemat przerywany (3 razy w tygodniu), który pozwala zmniejszyć częstość występowania działań niepożądanych przy zachowaniu skuteczności klinicznej. Poprawa kliniczna i laboratoryjna następuje po 1,5-3 miesiącach, rzadziej po dłuższym okresie wczesne daty terapii wyraźny efekt terapeutyczny uzyskuje się po 5-6 miesiącach, a poprawę radiologiczną – nie wcześniej niż po 2 latach. Jeśli nie ma efektu w ciągu 4-5 miesięcy, lek należy odstawić. Często w trakcie leczenia obserwuje się zaostrzenie, czasem kończące się samoistną remisją, aw innych przypadkach wymagające zwiększenia dawki lub przejścia na podwójną dawkę dobową. Podczas przyjmowania D-penicylaminy może rozwinąć się „wtórna niewydolność”: uzyskany na początku efekt kliniczny zostaje zastąpiony uporczywym zaostrzeniem procesu reumatoidalnego, pomimo prowadzonej terapii. W procesie leczenia, oprócz uważnej obserwacji klinicznej, konieczne jest badanie krwi obwodowej (w tym liczby płytek krwi) co 2 tygodnie przez pierwsze 6 miesięcy, a następnie raz w miesiącu. Badania wątrobowe wykonuje się raz na 6 miesięcy.

Efekt terapeutyczny pochodnych chinoliny rozwija się powoli: jego pierwsze objawy obserwuje się nie wcześniej niż 6-8 tygodni od rozpoczęcia terapii (w reumatyzmie wcześniej - po 10-30 dniach, a w reumatoidalnym zapaleniu stawów, podostrym i przewlekłym toczniu rumieniowatym - dopiero po 10-12 tygodni). Maksymalny efekt czasami rozwija się dopiero po 6-10 miesiącach ciągłej terapii. Zwykle stosowana dawka dobowa to 250 mg (4 mg/kg mc.) chlorochiny i 400 mg (6,5 mg/kg mc.) hydroksychlorochiny. W przypadku złej tolerancji lub osiągnięcia efektu dawkę zmniejsza się 2-krotnie. Zalecane niskie dawki (nie więcej niż 300 mg chlorochiny i 500 mg hydroksychlorochiny), które są równie skuteczne jak duże dawki, pozwalają uniknąć ciężkie powikłania. W trakcie leczenia konieczne jest ponowne zbadanie hemogramu, przed rozpoczęciem leczenia, a następnie co 3 miesiące należy przeprowadzić kontrolę okulistyczną z badaniem dna oka i pola widzenia, dokładnym wywiadem pod kątem zaburzeń widzenia.

Cyklofosfamid podaje się doustnie po posiłkach, w dawce dziennej od 1-2 do 2,5-3 mg/kg mc. w 2 dawkach, a duże dawki podaje się dożylnie w bolusie według schematu przerywanego - 5000-1000 mg/m2 każda. Czasami leczenie rozpoczyna się od połowy dawki. Przy obu schematach poziom leukocytów nie powinien spadać poniżej 4000 na 1 mm2. Na początku leczenia ogólna analiza należy wykonać oznaczenie płytek krwi i osadu moczu

co 7-14 dni i po osiągnięciu efekt kliniczny i stabilizacja dawki - co 2-3 miesiące. Leczenie azatiopryną rozpoczyna się od próbnej dawki dziennej 25-50 mg w ciągu pierwszego tygodnia, następnie zwiększa się ją o 0,5 mg/kg co 4-8 tygodni, doprowadzając do optymalnej – 1-3 mg/kg w 2-3 dawkach . Lek podaje się doustnie po posiłku. Jego efekt kliniczny rozwija się nie wcześniej niż 5-12 miesięcy po rozpoczęciu terapii. Na początku leczenia co 2 tygodnie wykonuje się kontrolę laboratoryjną (kliniczne badanie krwi z oznaczeniem liczby płytek krwi), a po ustabilizowaniu dawki raz na 6-8 tygodni. Metotreksat można stosować doustnie, domięśniowo i dożylnie. Jako środek podstawowy lek stosuje się najczęściej w dawce 7,5 mg/tydzień; w przypadku stosowania doustnego dawkę tę dzieli się na 3 dawki po 12 godzinach (w celu poprawy tolerancji). Jego działanie rozwija się bardzo szybko, początkowy efekt pojawia się po 4-8 tygodniach, a maksymalny - do 6 miesiąca. W przypadku braku efektu klinicznego po 4-8 tygodniach, przy dobrej tolerancji leku, jego dawkę zwiększa się o 2,5 mg / tydzień, ale nie więcej niż 25 mg (aby zapobiec rozwojowi reakcji toksycznych i pogorszeniu wchłaniania). W dawce podtrzymującej 1/3 - 1/2 dawki terapeutycznej metotreksat można podawać z pochodnymi chinoliny i indometacyną. Metotreksat pozajelitowy podaje się w przypadku rozwoju reakcji toksycznych z przewodu pokarmowego lub z nieskutecznością (niewystarczająca dawka lub małe wchłanianie z przewodu pokarmowego). Roztwory do podawania pozajelitowego przygotowuje się bezpośrednio przed podaniem. Po zniesieniu metotreksatu z reguły między 3 a 4 tygodniem rozwija się zaostrzenie. W trakcie leczenia co 3-4 tygodnie monitoruje się skład krwi obwodowej, a co 6-8 tygodni wykonuje się badania wątrobowe. Stosowane dawki cyklosporyny wahają się w dość szerokim zakresie – od 1,5 do 7,5 mg/kg/dobę, jednak przekroczenie wartości 5,0 mg/kg/dobę jest niepraktyczne, gdyż począwszy od poziomu 5,5 mg/kg/dobę , częstość powikłań wzrasta. Przed rozpoczęciem leczenia przeprowadza się szczegółowe badanie kliniczne i laboratoryjne (oznaczenie poziomu bilirubiny i aktywności enzymów wątrobowych, stężenia potasu, magnezu, kwasu moczowego w surowicy krwi, profil lipidowy, ogólna analiza moczu). Podczas leczenia monitoruje się ciśnienie krwi i stężenie kreatyniny w surowicy: jeśli wzrośnie o 30%, dawkę na miesiąc zmniejsza się o 0,5-1,0 mg/kg/dobę, przy normalizacji stężenia kreatyniny leczenie kontynuuje się, a jeśli jest nieobecny, zostaje zatrzymany.

Skutki uboczne i przeciwwskazania do wizyty

Podstawowe leki mają wiele, w tym ciężkie, skutków ubocznych. Przepisując je, należy porównać oczekiwane pozytywne zmiany z możliwymi niepożądanymi.

moje reakcje. Należy poinformować pacjenta objawy kliniczne na które należy zwrócić uwagę i zgłosić je lekarzowi.

Skutki uboczne i powikłania przy przepisywaniu preparatów złota obserwuje się u 11-50% pacjentów. Najczęściej – świąd, zapalenie skóry, pokrzywka (czasami w połączeniu z zapaleniem jamy ustnej i zapaleniem spojówek wymagają odwołania w połączeniu z wizytą leki przeciwhistaminowe). W przypadku ciężkiego zapalenia skóry i gorączki do leczenia dodaje się unitiol* i glikokortykosteroidy.

Często obserwuje się białkomocz. Przy utracie białka większej niż 1 g / dzień lek jest anulowany ze względu na ryzyko rozwoju zespołu nerczycowego, krwiomoczu i niewydolności nerek.

Powikłania hematologiczne są stosunkowo rzadkie, ale wymagają szczególnej czujności. Małopłytkowość wymaga odstawienia leku, leczenia glikokortykosteroidami, związkami chelatującymi. Możliwa jest pancytopenia i niedokrwistość aplastyczna; to ostatnie może również prowadzić do śmiertelny wynik(wymaga wycofania leku).

Podawanie pozajelitowe miokrysyny komplikuje rozwój reakcji nitrytoidowej (reakcja naczynioruchowa ze spadkiem ciśnienia krwi) - po wstrzyknięciu pacjentowi zaleca się położenie się na 0,5-1 godzinę.

Rzadko obserwuje się niektóre działania niepożądane: zapalenie jelit z biegunką, nudnościami, gorączką, wymiotami, bólem brzucha po odstawieniu leku (w tym przypadku przepisywane są glikokortykosteroidy), żółtaczka cholestatyczna, zapalenie trzustki, polineuropatia, encefalopatia, zapalenie tęczówki (wrzody rogówki), zapalenie jamy ustnej , naciek płuc (światło „złote”). W takich przypadkach odstawienie leku jest wystarczające do uzyskania ulgi.

Możliwe zaburzenia smaku, nudności, biegunka, bóle mięśni, megifoneksja, eozynofilia, złogi złota w rogówce i soczewce. Objawy te wymagają nadzoru lekarskiego.

Skutki uboczne podczas stosowania D-penicylaminy występują w 20-25% przypadków. Najczęściej są to zaburzenia krwiotwórcze, najcięższe z nich to leukopenia (<3000/мм 2), тромбоцитопения (<100 000/мм 2), апластическая анемия (необходима отмена препарата). Возможно развитие аутоиммунных синдромов: миастении, пузырчатки, синдрома, напоминающего системную красную волчанку, синдрома Гудпасчера, полимиозита, тиреоидита. После отмены препарата при необходимости назначают глюкокортикоиды, иммунодепрессанты.

Rzadkie powikłania obejmują włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych, uszkodzenie nerek z białkomoczem powyżej 2 g/dobę oraz zespół nerczycowy. Warunki te wymagają odstawienia leku.

Należy zwrócić uwagę na takie powikłania, jak zmniejszenie wrażliwości smakowej, zapalenie skóry, zapalenie jamy ustnej, nudności, utrata

apetyt. Częstość i nasilenie działań niepożądanych D-penicylaminy zależą zarówno od samego leku, jak i od choroby podstawowej.

Podczas przepisywania leków chinolinowych działania niepożądane rzadko rozwijają się i praktycznie nie wymagają zniesienia tego ostatniego.

Najczęstsze działania niepożądane związane są ze zmniejszeniem wydzielania żołądkowego (nudności, utrata apetytu, biegunka, wzdęcia), z rozwojem zawrotów głowy, bezsenności, bólów głowy, westybulopatii i utraty słuchu.

Bardzo rzadko rozwija się miopatia lub kardiomiopatia (zmniejszenie T, ST na elektrokardiogram, zaburzenia przewodzenia i rytmu), psychozy toksyczne, drgawki. Te działania niepożądane ustępują po odstawieniu i/lub leczeniu objawowym.

Do rzadkich powikłań należą: leukopenia, małopłytkowość, niedokrwistość hemolityczna, zmiany skórne w postaci pokrzywki, wysypki liszajowatej i plamisto-grudkowej oraz niezwykle rzadko zespół Lyella. Najczęściej wymaga to odstawienia leku.

Najgroźniejszym powikłaniem jest retinopatia toksyczna, która objawia się zwężeniem obwodowych pól widzenia, mroczkiem centralnym, a następnie pogorszeniem wzroku. Anulowanie leku z reguły prowadzi do ich regresji.

Rzadkie działania niepożądane obejmują nadwrażliwość na światło, zaburzenia pigmentacji skóry, włosów i nacieki rogówki. Objawy te są odwracalne i wymagają obserwacji.

Leki immunosupresyjne mają wspólne działania niepożądane, które są charakterystyczne dla każdego leku z tej grupy (patrz tabele 25-11), jednocześnie każdy z nich ma swoją własną charakterystykę.

Częstość występowania działań niepożądanych cyklofosfamidu zależy od czasu stosowania i indywidualnych cech organizmu. Najgroźniejszym powikłaniem jest krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego z konsekwencją zwłóknienia, a czasem raka pęcherza moczowego. To powikłanie obserwuje się w 10% przypadków. Wymaga odstawienia leku nawet przy objawach biegunki. Łysienie, zmiany dystroficzne we włosach i paznokciach (odwracalne) obserwuje się głównie po zastosowaniu cyklofosfamidu.

Wszystkie leki mogą powodować małopłytkowość, leukopenię, pancytopenię, które z wyjątkiem azatiopryny rozwijają się powoli i ustępują po odstawieniu.

Możliwe powikłania toksyczne w postaci śródmiąższowego włóknienia płuc w odpowiedzi na cyklofosfamid i metotreksat. Ten ostatni powoduje tak rzadkie powikłanie, jak marskość wątroby. Są niezwykle rzadkie w przypadku azatiopryny i wymagają odstawienia i leczenia objawowego.

Najczęstszymi powikłaniami tej grupy są zaburzenia żołądkowo-jelitowe: nudności, wymioty, jadłowstręt, biegunki i bóle brzucha. Oni są

mają działanie zależne od dawki i najczęściej występują podczas stosowania azatiopryny. Dzięki temu możliwa jest również hiperurykemia, wymagająca dostosowania dawki i wyznaczenia allopurynolu.

Metotreksat jest lepiej tolerowany niż inne podstawowe leki, chociaż częstość występowania działań niepożądanych sięga 50%. Oprócz powyższych działań niepożądanych możliwa jest utrata pamięci, zapalenie jamy ustnej, zapalenie skóry, złe samopoczucie, zmęczenie, co wymaga dostosowania dawki lub anulowania.

Cyklosporyna ma mniej natychmiastowych i długotrwałych skutków ubocznych w porównaniu z innymi lekami immunosupresyjnymi. Możliwy rozwój nadciśnienia tętniczego, przejściowa azotemia z efektem zależnym od dawki; nadmierne owłosienie, parestezje, drżenie, umiarkowana hiperbilirubinemia i fermentemia. Najczęściej pojawiają się na początku leczenia i ustępują samoistnie; tylko przy trwałych powikłaniach wymagane jest wycofanie leku.

Ogólnie rzecz biorąc, pojawienie się działań niepożądanych może znacznie przewyższyć powoli rozwijający się efekt terapeutyczny leków immunosupresyjnych. Należy to wziąć pod uwagę przy wyborze leku podstawowego. Wspólne dla nich powikłania przedstawiono w tabeli. 25-12.

Tabela 25-12. Skutki uboczne leków immunosupresyjnych

„0” – brak opisu, „+” – opis, „++” – opis stosunkowo często, „?” - brak danych, "(+)" - interpretacja kliniczna nie jest znana.

Wszystkie leki, z wyjątkiem chinoliny, są przeciwwskazane w ostrych chorobach zakaźnych, a także nie są przepisywane w czasie ciąży (z wyjątkiem leków sulfanilamidowych). Preparaty złota, D-penicylaminy i cytostatyków są przeciwwskazane w różnych zaburzeniach hematopoezy; lewamizol – z agranulocytozą lekową w wywiadzie i chinoliną – z ciężkimi cytopeniami,

niezwiązanych z chorobą podstawową, która ma być leczona tymi lekami. Rozlane zmiany w nerkach i przewlekła niewydolność nerek są przeciwwskazaniem do mianowania leków złota, chinoliny, D-penicylaminy, metotreksatu, cyklosporyny; w przypadku przewlekłej niewydolności nerek dawka cyklofosfamidu jest zmniejszona. W przypadku zmian w miąższu wątroby preparaty złota, chinoliny, cytostatyki nie są przepisywane, ostrożnie przepisuje się cyklosporynę. Ponadto przeciwwskazaniami do stosowania preparatów złota są cukrzyca, niewyrównane wady serca, gruźlica prosówkowa, procesy włóknisto-jamiste w płucach, kacheksja; względne przeciwwskazania - ciężkie reakcje alergiczne w przeszłości (należy przepisać lek ostrożnie), seronegatywność dla czynnika reumatoidalnego (w tym przypadku prawie zawsze jest źle tolerowana). D-penicylamina nie jest przepisywana na astmę oskrzelową; stosować ostrożnie w przypadku nietolerancji penicyliny, u osób starszych i starczych. Przeciwwskazania do powołania leków sulfonamidowych - nadwrażliwość nie tylko na sulfonamidy, ale także na salicylany, a sulfonamidy i chinoliny nie są przepisywane na porfirię, niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej. Pochodne chinoliny są przeciwwskazane w ciężkich uszkodzeniach mięśnia sercowego, zwłaszcza połączonych z zaburzeniami przewodzenia, w chorobach siatkówki, psychozach. Cyklofosfamid nie jest przepisywany w przypadku ciężkich chorób serca, w terminalnych stadiach choroby, z kacheksją. Wrzody żołądka i dwunastnicy są względnym przeciwwskazaniem do powołania metotreksatu. Cyklosporyna jest przeciwwskazana w niekontrolowanym nadciśnieniu tętniczym, nowotworach złośliwych (w przypadku łuszczycy można ją stosować w złośliwych chorobach skóry). Historia reakcji toksyczno-alergicznych na jakiekolwiek sulfonamidy jest przeciwwskazaniem do powołania sulfasalazyny.

Wybór leków

Pod względem skuteczności terapeutycznej preparaty złota i immunosupresanty zajmują pierwsze miejsce, jednak potencjalna onkogenność i cytotoksyczność tych ostatnich sprawiają, że w niektórych przypadkach traktowane są jako środki rezerwowe; następnie sulfonamidy i D-penicylamina, która jest gorzej tolerowana. Terapia podstawowa jest lepiej tolerowana przez pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów z obecnością czynnika reumatoidalnego.

Tabela 25-13. Wskazania do zróżnicowanego przepisywania podstawowych leków przeciwzapalnych

D-penicylamina jest nieskuteczna w ośrodkowej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa i innych spondyloartropatii HLA-B27-ujemnych.

Głównym wskazaniem do powołania soli złota jest szybko postępujące reumatoidalne zapalenie stawów z wczesnym rozwojem nadżerek kostnych,

postać stawowa choroby z objawami czynnego zapalenia błony maziowej, a także postać stawowo-trzewna z guzkami reumatoidalnymi, zespołami Felty'ego i Sjögrena. Skuteczność soli złota przejawia się regresją zapalenia błony maziowej i objawów trzewnych, w tym guzków reumatoidalnych.

Istnieją dowody na skuteczność soli złota w młodzieńczym reumatoidalnym zapaleniu stawów, łuszczycowym zapaleniu stawów, osobne obserwacje wskazują na skuteczność w krążkowej postaci tocznia rumieniowatego (auranofin).

U pacjentów, którzy dobrze ją tolerują, odsetek poprawy lub remisji sięga 70%.

D-penicylaminę stosuje się głównie w czynnym reumatoidalnym zapaleniu stawów, w tym u pacjentów opornych na leczenie preparatami złota; dodatkowymi wskazaniami są obecność wysokiego miana czynnika reumatoidalnego, guzki reumatoidalne, zespół Felty'ego, reumatoidalna choroba płuc. Pod względem częstości rozwoju poprawy, jej nasilenia i czasu trwania, zwłaszcza remisji, D-penicylamina ustępuje preparatom złota. Lek jest nieskuteczny u 25-30% pacjentów, w szczególności z haplotypem HLA-B27. D-penicylamina jest uważana za główny składnik kompleksowej terapii twardziny układowej i wykazano jej skuteczność w leczeniu marskości żółciowej wątroby, reumatyzmu palindromicznego i młodzieńczego zapalenia stawów.

Wskazaniem do powołania leków chinolinowych jest obecność przewlekłego immunologicznego procesu zapalnego w wielu chorobach reumatycznych, zwłaszcza w okresie remisji, aby zapobiec nawrotom. Są skuteczne w toczniu rumieniowatym krążkowym, eozynofilowym zapaleniu powięzi, młodzieńczym zapaleniu skórno-mięśniowym, reumatyzmie palindromicznym i niektórych postaciach seronegatywnych spondyloartropatii. W reumatoidalnym zapaleniu stawów w monoterapii stosuje się w łagodnych przypadkach, jak również w okresie osiągniętej remisji. Preparaty chinolinowe z powodzeniem stosowane są w terapii kompleksowej z innymi preparatami podstawowymi: cytostatykami, preparatami złota.

Leki immunosupresyjne (cyklofosfamid, azatiopryna, metotreksat) są wskazane w ciężkich i szybko postępujących postaciach chorób reumatycznych o dużej aktywności, a także przy niedostatecznej skuteczności wcześniejszej sterydoterapii: w reumatoidalnym zapaleniu stawów, zespole Felty'ego i Stilla, układowych zmianach tkanki łącznej (toczeń układowy rumieniowaty, zapalenie wielomięśniowe, twardzina układowa, układowe zapalenie naczyń: ziarniniakowatość Wegenera, guzkowe zapalenie tętnic, choroba Takayasu, zespół Cherda

zha-Straussa, choroba Hartona, krwotoczne zapalenie naczyń z uszkodzeniem nerek, choroba Behceta, zespół Goodpasture'a).

Leki immunosupresyjne mają działanie oszczędzające sterydy, co umożliwia zmniejszenie dawki glikokortykosteroidów i nasilenia ich działań niepożądanych.

Istnieją pewne cechy powołania leków w tej grupie: cyklofosfamid jest lekiem z wyboru w przypadku układowego zapalenia naczyń, reumatoidalnego zapalenia naczyń, zmian toczniowych ośrodkowego układu nerwowego i nerek; metotreksat - w reumatoidalnym zapaleniu stawów, seronegatywnej spondyloartropatii, artropatii łuszczycowej, zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa; Azatiopryna jest najbardziej skuteczna w skórnych objawach tocznia rumieniowatego układowego i toczniowego kłębuszkowego zapalenia nerek. Możliwe jest sekwencyjne przepisywanie cytostatyków: cyklofosfamid z późniejszym przeniesieniem na azatioprynę ze spadkiem aktywności procesu i osiągnięciem stabilizacji, a także zmniejszeniem nasilenia działań niepożądanych cyklofosfamidu.

Choroba zwyrodnieniowa stawów, reumatoidalne zapalenie stawów i inne choroby stawów i kręgosłupa, przebiegające z bólem i stanem zapalnym.

Osobliwości: wszystkie leki z tej grupy działają na podobnej zasadzie i powodują trzy główne efekty: przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwgorączkowe.

W różnych lekach efekty te wyrażają się w różnym stopniu, dlatego niektóre leki lepiej nadają się do długotrwałego leczenia chorób stawów, inne są stosowane głównie jako środki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe.

Najczęstsze skutki uboczne: reakcje alergiczne, nudności, bóle brzucha, nadżerki i owrzodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego.

Główne przeciwwskazania: indywidualny nietolerancja, zaostrzenie choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy.

Ważna informacja dla pacjenta:

Leki o wyraźnym działaniu przeciwbólowym i znacznej liczbie działań niepożądanych (diklofenak, ketorolak, nimesulid i inne) można stosować wyłącznie zgodnie z zaleceniami lekarza.

Wśród niesteroidowych leków przeciwzapalnych wyróżnia się grupę tzw. leków „selektywnych”, które z mniejszym prawdopodobieństwem wywołują działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego.

Nawet dostępne bez recepty środki przeciwbólowe nie mogą być stosowane przez długi czas. Jeśli wymagane są często, kilka razy w tygodniu, konieczne jest zbadanie przez lekarza i leczenie zgodnie z zaleceniami reumatologa lub neurologa.

W niektórych przypadkach długotrwałe stosowanie tej grupy leków wymaga dodatkowego przyjmowania inhibitorów pompy protonowej, które działają ochronnie na żołądek.

Nazwa handlowa leku	Przedział cenowy (Rosja, rub.)	Cechy leku, o których pacjent powinien wiedzieć
Substancja aktywna: Diklofenak
Voltarena(Novartis)		Silny środek przeciwbólowy, stosowany głównie przy bólach pleców i stawów. Niepożądane jest stosowanie przez długi czas, ponieważ lek ma liczne skutki uboczne. Może niekorzystnie wpływać na czynność wątroby, powodować ból głowy, zawroty głowy i szum w uszach. Przeciwwskazany w astmie aspirynowej, zaburzeniach hematopoezy i procesów krzepnięcia krwi. Nie stosować w okresie ciąży, karmienia piersią oraz dzieci poniżej 6 roku życia.
Diklofenak(różni producenci)
Naklofen(Krka)
Ortofen(różni producenci)
Rapten Rapid(Stada)
Substancja aktywna: Indometacyna
Indometacyna(różni producenci)	11,4-29,5	Ma silne działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe. Jednak jest uważany za dość przestarzały, ponieważ prowadzi do prawdopodobieństwa wystąpienia różnych skutków ubocznych. Ma wiele przeciwwskazań, w tym III trymestr ciąży, wiek do 14 lat.
Opóźnienie metindolu(polfa)	68-131,5
Substancja aktywna: diklofenak + paracetamol
Panoksen(Laboratoria Oksfordzkie)	59-69	Silny dwuskładnikowy środek przeciwbólowy. Jest stosowany w celu zmniejszenia silnego bólu i stanów zapalnych w zapaleniu stawów, chorobie zwyrodnieniowej stawów, osteochondrozie, lumbago, chorobach zębów i innych. Skutki uboczne - jak diklofenak. Przeciwwskazaniami są nieswoiste zapalenia jelit, ciężka niewydolność wątroby, nerek i serca, okres po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych, postępująca choroba nerek, czynna choroba wątroby, ciąża, karmienie piersią, dzieciństwo.
Substancja aktywna: Tenoksykam
Teksas(Mustafa Nevzat Ilach Sanai)	186-355	Ma silne działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne, działanie przeciwgorączkowe jest mniej wyraźne. Charakterystyczną cechą leku jest długi czas działania: więcej niż jeden dzień. Wskazaniami są zespoły korzeniowe w osteochondrozie, choroba zwyrodnieniowa stawów ze stanami zapalnymi w stawach, nerwobóle, bóle mięśniowe. Ma szereg skutków ubocznych. Przeciwwskazane przy krwawieniach z przewodu pokarmowego, ciąży iw okresie karmienia piersią.
Substancja aktywna: Ketoprofen
artrozylen(Dompe Pharmaceuticals)	154-331	Lek o wyraźnym działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym. Nie wpływa niekorzystnie na stan chrząstki stawowej. Wskazania do stosowania to leczenie objawowe różnego rodzaju zapaleń stawów, choroby zwyrodnieniowej stawów, dny moczanowej, bólów głowy, nerwobólów, rwy kulszowej, bólów mięśniowych, bólów pourazowych i pooperacyjnych, zespołów bólowych w chorobach onkologicznych, bolesnych miesiączek. Powoduje wiele skutków ubocznych i ma wiele przeciwwskazań, w tym III trymestr ciąży i karmienie piersią. U dzieci ograniczenia wiekowe zależą od nazwy handlowej leku.
Szybkie czapki(farmacja Medana)	161-274
Ketonal (Lek. d.d.)	93-137
Duet ketonalowy(Lek. d. d.)	211,9-295
dobrze (Dompe Pharmaceuticals)	170-319
Flamax(Sotex)	86,7-165,8
Forte Flamax(Sotex)	105-156,28
Zginanie(Italfarmaco)	97-397
Substancja aktywna: deksketoprofen
Deksalgin(Berlin-Chemie/Menarini)	185-343	Nowy potężny lek o krótkotrwałym działaniu. Działanie przeciwbólowe występuje po 30 minutach od przyjęcia leku i utrzymuje się od 4 do 6 godzin. Wskazaniami do stosowania są ostre i przewlekłe choroby zapalne narządu ruchu (reumatoidalne zapalenie stawów, spondyloartropatia, choroba zwyrodnieniowa stawów, osteochondroza), bóle menstruacyjne, bóle zębów. Skutki uboczne i przeciwwskazania są podobne jak w przypadku innych leków. Na ogół przy krótkotrwałym stosowaniu zgodnie ze wskazaniami iw zalecanych dawkach jest dobrze tolerowany.
Substancja aktywna: ibuprofen
ibuprofen(różni producenci)	5,5-15,9	Stosowany jest najczęściej jako lek przeciwgorączkowy oraz jako środek łagodzący bóle głowy. Jednak w dużych dawkach może być również stosowany przy schorzeniach kręgosłupa, stawów oraz w celu uśmierzania bólu po stłuczeniach i innych urazach. Mogą wystąpić działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, narządów krwiotwórczych, a także bóle głowy, zawroty głowy, bezsenność, podwyższone ciśnienie krwi i szereg innych niepożądanych reakcji. Ma wiele przeciwwskazań. Nie można stosować w III trymestrze ciąży, aw okresie karmienia piersią w I i II trymestrze należy stosować ostrożnie, wyłącznie za radą lekarza. cha.
Burana (Korporacja Oriona)	46,3-98
Ibufen (Polfa, Medana pharma)	69-95,5
Za chwilę (Berlin-Chemie/Menarini)	71,6-99,83
Nurofen(Reckitt Benckiser)	35,65-50
Nurofen Ultracap(Reckitt Benckiser)	116-122,56
Ekspres Nurofenu(Reckitt Benckiser)	102-124,4
Nurofen Express Neo(Reckitt Benckiser)	65-84
Faspik(Zambon)	80-115
Substancja aktywna: ibuprofen + paracetamol
Ibuklin(Dr Reddy's)	78-234,5	Preparat złożony zawierający dwie substancje przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Działa silniej niż te same leki przyjmowane oddzielnie. Może być stosowany przy bólach stawów i kręgosłupa, kontuzjach. Nie wykazuje jednak bardzo wyraźnego działania przeciwzapalnego, dlatego nie jest zalecany do długotrwałego leczenia w chorobach reumatycznych. Ma wiele skutków ubocznych i przeciwwskazań. Nie stosować u dzieci poniżej 12 roku życia, a także w III trymestrze ciąży iw okresie karmienia piersią.
Brustan(Ranbaxi)	60-121
Następny(norma farmaceutyczna)	83-137
Substancja aktywna: Nimesulid
dobrze(Dr Reddy's)	111-225	Selektywny lek przeciwbólowy, stosowany głównie przy bólach pleców i stawów. Może również łagodzić bóle menstruacyjne, bóle głowy i zębów. Działa selektywnie, dzięki czemu ma mniej negatywny wpływ na przewód pokarmowy. Ma jednak szereg przeciwwskazań i skutków ubocznych. Jest przeciwwskazany w czasie ciąży i laktacji, u dzieci ograniczenia wiekowe zależą od nazwy handlowej leku.
Nimesulid(różni producenci)	65-79
aponil(Medochemia)	71-155,5
Nemulex(Sotex)	125-512,17
Nimesil(Berlin-Chemie/Menarini)	426,4-990
Nimika (IPKA)	52,88-179,2
Nimulid(Panacea Biotek)	195-332,5
Substancja aktywna: Naproksen
Nalgezin(Krka)	104-255	Potężny lek. Stosowany jest w leczeniu artretyzmu, choroby zwyrodnieniowej stawów, zapalenia przydatków, zaostrzeń dny moczanowej, nerwobólów, rwy kulszowej, bólów kości, ścięgien i mięśni, bólów głowy i zębów, bólów w chorobach nowotworowych i po zabiegach chirurgicznych. Ma sporo przeciwwskazań i może powodować różne skutki uboczne, dlatego długotrwałe leczenie jest możliwe tylko pod nadzorem lekarza.
Naproksen(norma farmaceutyczna)	56,5-107
Naproksen-akryl (Akrikhin)	97,5-115,5
Substancja aktywna: Naproksen + esomeprazol
Wimowo(AstraZeneca)	265-460	Preparat złożony zawierający naproksen o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym oraz inhibitor pompy protonowej esomeprazol. Opracowany w formie tabletek o sekwencyjnym dostarczaniu substancji: otoczka zawiera esomeprazol magnezowy o natychmiastowym uwalnianiu, a rdzeń zawiera naproksen o przedłużonym uwalnianiu powlekany dojelitowo. Dzięki temu esomeprazol uwalnia się w żołądku przed rozpuszczeniem naproksenu, co chroni błonę śluzową żołądka przed ewentualnym negatywnym działaniem naproksenu. Wskazany w leczeniu objawowym choroby zwyrodnieniowej stawów, reumatoidalnego zapalenia stawów i zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa u pacjentów zagrożonych chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy. Pomimo dobrych właściwości ochronnych wobec żołądka, może powodować szereg innych skutków ubocznych. Przeciwwskazane w ciężkiej niewydolności wątroby, serca i nerek, krwawieniach z przewodu pokarmowego i innych, krwotoku mózgowym oraz wielu innych chorobach i stanach. Niewskazany w III trymestrze ciąży, w okresie karmienia piersią oraz u dzieci poniżej 18 roku życia.
Substancja aktywna: gwacyl amtolmetynowy
Nizilat(Dr Reddy'ego)	310-533	Nowy niesteroidowy lek przeciwzapalny o minimalnym negatywnym wpływie na błonę śluzową żołądka. Pomimo szeregu możliwych skutków ubocznych był ogólnie dobrze tolerowany przez pacjentów (w tym długotrwałe stosowanie przez 6 miesięcy). Może być stosowany zarówno w chorobach reumatycznych (reumatoidalne zapalenie stawów, choroba zwyrodnieniowa stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, dna moczanowa itp.), jak iw leczeniu zespołów bólowych innego pochodzenia. Ma wiele przeciwwskazań. Nie dotyczy w okresie ciąży, karmienia piersią oraz poniżej 18 roku życia.
Substancja aktywna: Ketorolak
Ketanow(Ranbaxi)	214-286,19	Jeden z najsilniejszych środków przeciwbólowych. Ze względu na dużą liczbę przeciwwskazań i skutków ubocznych należy stosować okazjonalnie i tylko w przypadkach bardzo silnego bólu.
Ketorol(Dr Reddy's)	12,78-64
Ketorolak(różni producenci)	12,1-17
Substancja aktywna: Lornoksykam
Xefocam(Nycomedes)	110-139	Ma wyraźne działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne. Wskazany do krótkotrwałego leczenia bólu, w tym chorób reumatycznych (reumatoidalne zapalenie stawów, choroba zwyrodnieniowa stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, dna moczanowa itp.). Ma wiele skutków ubocznych i przeciwwskazań.
Xefokam Rapid(Nycomedes)	192-376
Substancja aktywna: Aceklofenak
Aertal(Gideon Richter)	577-935	Ma dobre działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe. Przyczynia się do znacznego zmniejszenia nasilenia bólu, sztywności porannej, obrzęków stawów, nie wpływa niekorzystnie na tkankę chrzęstną. Stosowany jest w celu zmniejszenia stanu zapalnego i bólu w lumbago, bólu zęba, reumatoidalnym zapaleniu stawów, chorobie zwyrodnieniowej stawów i wielu innych chorobach reumatologicznych. Powoduje wiele skutków ubocznych. Przeciwwskazania są podobne do Panoxenu. Nie stosować w okresie ciąży, laktacji oraz u dzieci poniżej 18 roku życia.
Substancja aktywna: celekoksyb
Celebrex(Pfizer, Searl)	365,4-529	Jeden z najbardziej selektywnych (działających selektywnie) leków z tej grupy, który ma minimalny negatywny wpływ na przewód pokarmowy. Wskazania do stosowania to leczenie objawowe choroby zwyrodnieniowej stawów, reumatoidalnego zapalenia stawów i zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, bólów kręgosłupa, bólów kostno-mięśniowych, bólów pooperacyjnych, menstruacyjnych i innych. Może powodować obrzęk, zawroty głowy, kaszel i szereg innych działań niepożądanych. Ma wiele przeciwwskazań do stosowania, w tym niewydolność serca klasy II-IV, klinicznie istotną chorobę niedokrwienną serca, chorobę tętnic obwodowych oraz ciężką chorobę naczyń mózgowych. Nie dotyczy w okresie ciąży, karmienia piersią oraz poniżej 18 roku życia.
Substancja aktywna: etorykoksyb
Arkoksja(Merck Sharp & Dome)	317-576	Silny lek selektywny. Mechanizm działania, skutki uboczne i przeciwwskazania są podobne do celekoksybu. Wskazaniami do stosowania są choroba zwyrodnieniowa stawów, reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa oraz ostre dnawe zapalenie stawów.
Substancja aktywna: Meloksykam
Amelotex(Sotex)	52-117	Nowoczesny selektywny lek o wyraźnym działaniu przeciwzapalnym. Wskazaniami do stosowania są zespoły bólowe i zapalne w chorobie zwyrodnieniowej stawów, osteochondrozie, reumatoidalnym zapaleniu stawów i zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa. Zwykle nie stosuje się go w celach przeciwgorączkowych i do leczenia innych rodzajów bólu. Może powodować różnorodne skutki uboczne, ale negatywny wpływ na przewód pokarmowy jest mniejszy niż leków nieselektywnych z tej grupy. Ma wiele przeciwwskazań, między innymi ciąża, laktacja i dzieci poniżej 12 roku życia.
Artrozan(norma farmaceutyczna)	87,7-98,7
bi-ksykam(Veropharm)	35-112
Meloksykam(różni producenci)	9,5-12,3
Mirloks(polfa)	47-104
Movalis(Boehringer Ingelheim)	418-709
Movasin(Synteza)	73,1-165

Pamiętaj, że samoleczenie zagraża życiu, skonsultuj się z lekarzem w celu uzyskania porady dotyczącej stosowania jakichkolwiek leków.