1.2.3. Ozljede: modrice, uganuća, iščašenja. Za sve ozljede optimalan je sljedeći algoritam radnji: 1. Stavljanje zavoja (zaustavljanje krvarenja, ako ga ima).2. Stvaranje mirovanja (imobilizacija).3. Ublažavanje boli (po mogućnosti lokalno hlađenje).4. Davanje

1.2.4. Prijelomi kostiju: zatvoreni i otvoreni. Udovi, kralježnica, zdjelica, rebra, ključna kost. Prijelomi su jedna od najtežih vrsta tupih ozljeda. Postoje: potpuni (kost je potpuno slomljena) i nepotpuni – postoji prijelom ili ozljeda, otvoreni i zatvoreni. Simptomi

Jeste li se ikada zapitali kako je to osjetiti ranu od metka? Što se događa s tijelom kad metak probije kožu, pokida mišiće, smrska kosti? Prostrijelna rana bitno se razlikuje od bilo koje druge vrste rane. Ulazna rupa odmah je okružena zonom nekroze, a obnavljanje tkiva više nije moguće. I, nažalost, iz godine u godinu šanse da dobije metak rastu čak i za običnog čovjeka...

U većini slučajeva metak ne prolazi do kraja kroz tijelo žrtve. Kad na putu naiđe na kost, počinje se odbijati, uzrokujući još veću štetu.

Ženski udio

Žene koje su ozbiljno ozlijeđene prežive 14% češće od muškaraca. Znanstvenici vjeruju da bi to moglo biti zbog negativan utjecaj muški spolni hormoni na povrijeđeni imunološki sustav.

Život ili smrt

Vjerojatnost preživljavanja prostrijelne rane ovisi o nekoliko čimbenika. Važno je mjesto rane, razina gubitka krvi i koliko brzo je žrtva odvedena u bolnicu. Sve u svemu, u proteklih četvrt stoljeća 40% više ljudi preživjelo je rane od vatrenog oružja nego prije.

Pogodak u glavu

Kad se pogodi u glavu, metak leti kroz mozak tako brzo da se tkiva ne trgaju, već kao da su gurnuta u stranu. Međutim, rezultat je i dalje isti.

Strana tijela

Strana tijela pri ranjenju također ima veliki značaj. Pogodak u lijevu stranu uzrokuje značajno krvarenje, a ranu desna strana manje krvari. Ovdje je samo niži tlak.

Krvarenje

Smrt ranjenika najčešće nastupa od krvarenja, a ne od same rane. Odnosno, kada bi liječnici u 100% slučajeva stigli na mjesto nesreće na vrijeme, tada bi se većina smrti mogla spriječiti.

Infekcije

Najgore bi bila rana u trbuhu. Liječnici će se morati jako potruditi spasiti žrtvu, a zatim pouzdano zaustaviti posljedice. Oštećeni želudac ili crijeva odmah počinju širiti infekciju.

Putanja

Pucanj s leđa u potiljak doista ostavlja čovjeku šansu za preživljavanje. Pritom je pogodak u glavu sa strane zajamčeno smrtonosan. To je zato što metak koji putuje ravnom putanjom obično uništi samo jednu hemisferu mozga, ali hitac sa strane uništit će obje.

Udarni val

U dodiru s tijelom, metak stvara udarni val koji se širi brzinom od 1565 m/s. Kinetička energija projektila zatim se prenosi na tkiva, uzrokujući dugotrajne vibracije koje razaraju tkiva.

Kalibar i rane

Rana od metka kalibra 7,62x39 mm iz AKM-a bit će manje opasna od rane od kalibra 5,45x39 - metak iz AK74 počet će se kotrljati ulaskom u tkivo i uzrokovat će mnogo veću štetu.

Borbene ozljede lubanje i mozga račun za ozljede od vatrenog oružja(rane od metka, gelera, MVR, ozljede od eksplozije), neprostrijelne ozljede(otvorene i zatvorene mehaničke ozljede, nestrijelne ozljede) i njihove različite kombinacije.

Operacija kraniotomije bila je poznata još u starom Egiptu. Kirurško liječenje traumatskih ozljeda mozga izvodili su mnogi poznati kirurzi prošlosti: J.L. Petit, D.J. Larrey, H.W. Cushing itd. Međutim, vojna neurokirurgija kao grana vojnopoljske kirurgije formirana je tek tijekom Velikog Domovinskog rata, kada je prvi put rođen sustav specijalizirane medicinske (uključujući neurokirurške) skrbi i stvorene su terenske kirurške bolnice za ranjenike u glavu i vrat. i kralježnice ( N.N. Burdenko, A.L. Polenov, I.S. Babčin, V.N. Šamov). Iskustvo liječenja borbenih trauma lubanje i mozga u lokalnim ratovima i oružanim sukobima posljednjih desetljeća omogućilo je dopunu moderne vojne neurokirurgije nizom novih odredbi i formuliranje koncepta rane specijalizirane neurokirurške skrbi ( B.A. Samotokin, V.A. Khilko, B.V. Gaidar, V.E. Parfenov).

14.1 STRAJELNE OZLJEDE LUBANJE I MOZGA

14.1.1. Terminologija, klasifikacija

Prema podacima iz razdoblja Velikog Domovinskog rata, strijelne ozljede lubanje i mozga činile su 6-7% svih strijelnih ozljeda, au oružanim sukobima posljednjih desetljeća na Sjevernom Kavkazu njihova je učestalost porasla na 20%.

Postoje izolirane, višestruke i kombinirane ozljede (rane) lubanje i mozga. Izolirano naziva se trauma (rana) u kojoj postoji jedno oštećenje. Istodobno oštećenje jedne ili više MS lubanje i mozga

zvali na više mjesta višestruka trauma (rana) lubanje i mozga . Istodobno oštećenje lubanje i mozga, kao i organa vida, ORL organa ili maksilofacijalnog područja naziva se višestruka trauma glave (rana) . Istodobno oštećenje lubanje i mozga s drugim anatomskim dijelovima tijela (vrat, prsa, trbuh, zdjelica, kralježnica, udovi) naziva se kombinirana traumatska ozljeda mozga (rana) .

Osnova za klasifikaciju prostrijelnih rana lubanje i mozga je njihova podjela u 3 velike skupine, koju je predložio N.N. Petrov 1917. godine: ozljede mekih tkiva,čineći 50%; neprodorne rane lubanje, što čini 20%; prodorne ozljede lubanje i mozga, što čini 30% svih prostrijelnih rana lubanje i mozga.

Ozljede mekih tkiva lubanje karakterizira oštećenje kože, aponeuroze, mišića ili periosta. Kod prostrijelnih rana mekih tkiva nema prijeloma kostiju lubanje, ali može doći do oštećenja mozga u vidu potresa mozga, nagnječenja pa čak i kompresije (hematoma) zbog energije bočnog udarca MS-a.

Neprodorne rane lubanje karakterizira oštećenje mekih tkiva i kostiju uz očuvanje cjelovitosti dura mater. Ova vrsta ozljede uvijek je praćena kontuzijom mozga, subarahnoidalnim krvarenjem, a rijetko kompresijom mozga (fragmenti kostiju, epi- ili subduralni hematom). Unatoč prijelomima lubanje i mikrobnoj kontaminaciji rane, dura mater u većini slučajeva sprječava širenje infekcije na moždano tkivo(Slika 14.1).

Prodorne ozljede lubanje i mozga karakterizirana oštećenjem integumenta, kostiju, membrana i tvari mozga, karakterizirana ozbiljnošću i visokom smrtnošću (do 53%, prema razdoblju Velikog Domovinskog rata, 30% u lokalnim ratovima). Težina probojnih rana određena je tvorbama kroz koje MS prolazi (korteks, subkorteks, moždane komore, bazalni gangliji ili moždano deblo) i stupanj oštećenja (sl. 14.2).

Posebno su teške ozljede debla i dubokih dijelova mozga. Kod prodornih rana najčešće se razvijaju teški IO - meningitis, meningoencefalitis i apsces mozga, čija je učestalost razvoja dosegla 70% tijekom Velikog Domovinskog rata i 30% u modernim ratovima.

Međutim, ti podaci nisu dovoljni za postavljanje potpune dijagnoze traumatske ozljede mozga. U tu svrhu koristi se nozološka klasifikacija prostrijelnih ozljeda lubanje i mozga(Tablica 14.1).

Riža. 14.1. Nepenetrantna ozljeda lubanje s prijelomom kostiju

Riža. 14.2. Tangentna penetrirajuća ozljeda lubanje i mozga

Tablica 14.1. Klasifikacija prostrijelnih ozljeda lubanje i mozga

Strelne rane lubanje i mozga dijele se prema nizu karakteristika. Prema etiologiji postoje rane od metka, gelera i MVR - razlikuju se po obujmu i prirodi štete, jer meci imaju veću kinetičku energiju od fragmenata, a MVR se razlikuju po kombiniranoj prirodi oštećenja.

Prodorne ozljede lubanje mogu biti kroz i slijepo , a prema položaju ranskog kanala dijele se na tangentni, segmentni i dijametralni (O.M. Kholbek, 1911.).

Rana se zove tangens(tangencijalni), kada metak ili krhotina prolazi površno i oštećuje kost, dura mater i površinske dijelove mozga (Sl. 14.2). Treba napomenuti da u slučaju tangencijalnih rana, unatoč površinskom položaju kanala rane i beznačajnom razmjeru destrukcije medule formirane duž toka MS, morfološki i funkcionalni poremećajičesto se šire na susjedna područja mozga. To se objašnjava činjenicom da je tvar mozga medij koji sadrži veliku količinu tekućine i nalazi se u zatvorenom prostoru ograničenom gustim membranama i kostima lubanje.

Rane se zovu segmentalni, kada MS prolazi kroz lubanjsku šupljinu duž jednog od akordi unutar jednog ili dva režnja mozga, a kanal rane nalazi se na dubini od površine mozga; u isto vrijeme, ima prilično značajan opseg (Sl. 14.3).

Riža. 14.3. Segmentalna penetrantna ozljeda lubanje i mozga

Kod svih segmentalnih rana, mali fragmenti kostiju, kose, a ponekad i komadi pokrivala za glavu se unose u dubinu kanala rane. Razaranje moždane tvari, kao i kod svake strijelne rane, nije ograničeno na područje prolaska projektila, već se širi na strane i izražava se u stvaranju krvarenja i žarišta kontuzije moždanog tkiva na znatnoj udaljenosti. iz kanala rane.

Na dijametralan U ranama, kanal rane leži dublje nego u segmentnim ranama, prolazeći duž velike akorde (promjera) opsega lubanje (Sl. 14.4).

Dijametralne rane su najteže, jer kanal rane u tim slučajevima ide na velikoj dubini, oštećujući ventrikularni sustav, moždano deblo i druge duboko ležeće vitalne važne formacije. Dakle, dijametralne rane prati visoka smrtnost, a smrti se javljaju u ranim fazama kao rezultat izravnog oštećenja vitalnih središta mozga.

Vrsta dijametralnih rana su dijagonala, u kojem kanal rane također prolazi duž promjera lubanje, ali u drugoj ravnini, koja se nalazi bliže sagitalu. Kod ovih rana ulazni otvor ranskog kanala obično se nalazi u predjelu lica, čeljusti, vrata, a izlazni otvor je na konveksitnoj (konveksnoj) površini lubanje. Ovo mjesto kanala rane prati primarno oštećenje moždanog debla i definira te ozljede kao koban.

Riža. 14.4. Dijametralna probojna rana lubanje i mozga

Slijepi Rane lubanje imaju jednu ulaznu rupu i kanal rane različite duljine na čijem kraju leži metak ili krhotina. Analogno s prolaznim ranama, slijepe rane dijele se na jednostavne, radijalne, segmentalne i dijametralne (slika 14.5).

Određuje se težina slijepe rane dubina kanala rane i njegovu veličinu. Najteže su slijepe rane koje se protežu duž baze mozga.

Među probojnim prostrijelnim ranama lubanje ponekad se javljaju tzv odbijajući se rane (prema R. Payru, 1916.), karakterizirane činjenicom da se u prisutnosti jedne rupe za ranu (ulaz) u dubini kanala rane nalaze samo fragmenti kostiju lubanje, a RS je odsutan - to pogoditi konveksan

Riža. 14.5. Shema slijepih prodornih rana lubanje i mozga: 1 - jednostavna; 2 - radijalno; 3 - segmentni; 4 - dijametralno

površine lubanje, uzrokuje oštećenje i oštro mijenja putanju leta (rikošeti), odmičući se od lubanje ( vanjski odboj). Na unutarnji odboj RS mijenja svoju putanju nakon kontakta s konkavnom površinom lubanje na suprotnoj strani od ulaznog otvora kanala rane.

Budući da se utvrđivanje težine oštećenja mozga i dijagnosticiranje po život opasnih posljedica prostrijelnih ozljeda lubanje i mozga temelji na utvrđivanju niza kliničkih simptoma i sindroma, oni su posebno prikazani u dijelu 14.1.3.

14.1.2. Klinika i dijagnostika prostrijelnih ozljeda lubanje i mozga

U polju na oštrici medicinska evakuacija(MPP, MedB, Omedb) krajnje su ograničene mogućnosti i vrijeme za kompletan neurološki pregled ranjenika s prostrijelnom ozljedom lubanje i mozga. Razvrstavanje ranjenika i postavljanje dijagnoze obavljaju vojni liječnici i opći kirurzi. Stoga oni ciljevi su: 1) prepoznavanje po život opasnih posljedica ozljede za pravovremeno pružanje hitne medicinske pomoći i 2) postavljanje dijagnoze ozljede prema algoritmu predloženom u udžbeniku za donošenje ispravne trijažne odluke.

U uznapredovalim fazama medicinske evakuacije dijagnoza prostrijelne ozljede lubanje i mozga temelji se na utvrđivanju općih i lokalnih simptoma prostrijelne ozljede, simptoma akutnog oštećenja vitalnih funkcija, općih cerebralnih i žarišnih simptoma oštećenja mozga.

Pregled svakog unesrećenog na trijažnom području započinje procjenom težine njegova stanja i aktivnom identifikacijom akutnog oštećenja vitalnih funkcija. Simptomi koji nisu povezani s oštećenjem mozga u ovom se poglavlju nazivaju opći simptomi. Njihovo prepoznavanje i procjena je važno jer je 60% ozljeda lubanje i mozga u kombinaciji s ozljedama drugih dijelova tijela: vrata, prsa, abdomena, zdjelice, kralježnice ili ekstremiteta. Oštećenje lubanje i mozga nije uvijek vodeće, au nekim slučajevima teška kraniocerebralna ozljeda kombinira se s teškim oštećenjem drugog područja: često udova, rjeđe prsnog koša, abdomena i zdjelice. Stoga je kod trijaže ranjenika važno ne nasumično utvrđivati ​​opće simptome, već ciljana identifikacija četiri glavna sindroma .

Očituje se modrilo kože i usana, nemirno ponašanje ranjenika, učestalo i bučno disanje. Glavni razlozi za razvoj ovog sindroma su asfiksija ili teške ozljede prsnog koša s ARF.

Očituje se bljedilo kože i usana, letargija ranjenika, ubrzan i slab puls, nizak SKT - ispod 100 mm Hg. Glavni razlog za razvoj ovog sindroma je akutni gubitak krvi. Najčešće je uzrokovana teškim pridruženim ozljedama trbuha, prsnog koša ili zdjelice, a rjeđe ekstremiteta.

Sindrom traumatske kome. Očituje se nedostatak svijesti, govorni kontakt, pokreti udova, motorički odgovor na bol. U dubokoj komi mogući su respiratorni i cirkulacijski poremećaji središnjeg podrijetla (s izuzetkom oštećenja prsnog koša i izvora krvarenja). Ovaj sindrom je uzrokovan teškim oštećenjem mozga.

Terminalni sindrom. Očituje se siva (žućkasta) boja kože i usana, izražena letargija ranjenika do stupora, čest (broj otkucaja više od 140 u minuti) i slab puls samo na karotidnim arterijama, krvni tlak se ne određuje, disanje je rijetko i blijedeći. Uzroci terminalnog stanja mogu biti: izuzetno teška trauma bilo koje lokacije, ali najčešće - teška MVR, teške ozljede više dijelova tijela, teške ozljede abdomena ili zdjelice s akutnim masivnim gubitkom krvi, prostrijelne rane lubanje. s izuzetno teškim oštećenjem mozga.

Nakon procjene općih simptoma pregledavaju se rane i druge ozljede- može ih biti nekoliko na glavi i drugim dijelovima tijela. Prilikom pregleda kranijalne rane utvrđuje se njezin položaj, dubina, površina i priroda oštećenog tkiva, tj. lokalni simptomi. U tom slučaju lako se prepoznaju površinske prostrijelne rane, au slučaju krvarenja razjašnjavaju se njegovi izvori. Važna informacija može se dobiti kada se pregledom rane vide fragmenti kostiju lubanje, istjecanje cerebrospinalne tekućine ili uništena moždana tvar (cerebralni detritus) - ukazuju na penetrantnu prirodu rane (slika 14.6).

Duboke rane lubanje u teškom stanju ranjenika ne treba posebno pregledavati, jer šteta od ovoga može biti veća od koristi kada se, na primjer, krvarenje ili likvoreja nastave kada se krvni ugrušak slučajno ukloni.

Riža. 14.6. Višak cerebralnog detritusa iz rane u slijepoj penetrantnoj rani lubanje u lijevoj temporalnoj regiji

Općenito, od lokalnih simptoma za donošenje odluke o trijaži najvažniji su: vanjsko krvarenje i istjecanje likvora ili cerebralnog detritusa iz rane, ostali po mogućnosti pojašnjavaju dijagnozu. Zato važno pravilo etapno liječenje ranjenih u glavu je sljedeća: u uznapredovalim fazama medicinske evakuacije, zavoj prethodno stavljen na ranu glave, koji dobro leži na njoj, ne uklanja se za dijagnosticiranje rane. Uklanja se samo u slučaju veće kontaminacije zemljom, radioaktivnim tvarima ili HTV-om. Ako je zavoj intenzivno natopljen krvlju: u medicinskoj jedinici (med) se previja, u medicinskoj bolnici skida u operacijskoj sali, gdje se ranjenik odvodi radi zaustavljanja vanjskog krvarenja.

Temelj za dijagnozu i prognozu prostrijelne TBI je određivanje težine oštećenja mozga i njegovih životno opasnih posljedica.

Dijagnoza težine oštećenja mozga temelji se na aktivnoj identifikaciji ranjenika cerebralni i žarišni simptomi, i simptomi vitalnog oštećenja važne funkcije.

Opći cerebralni simptomi V u najvećoj mjeri karakteriziraju težinu oštećenja mozga i dostupni su određivanju

u naprednim fazama medicinske evakuacije. Označava minimalno oštećenje mozga gubitak svijesti u trenutku ozljede i amnezija na događaje koji su prethodili ili nakon ozljede. Manje informativni simptomi oštećenja mozga su glavobolja, vrtoglavica, tinitus, mučnina, povraćanje, letargija ili motorička agitacija.

Najinformativniji simptom oštećenja mozga je poremećaj svijesti . Štoviše, što je stupanj poremećaja svijesti izraženiji, to je oštećenje mozga teže. Stoga je potrebno dobro poznavanje stupnja poremećaja svijesti za postavljanje dijagnoze prostrijelne TBI i donošenje odluke o trijaži. Postoje mnoge subjektivne i objektivne metode i ljestvice za oštećenje svijesti (Glasgowska ljestvica kome, Shakhnovicheva ljestvica i dr.), ali za uznapredovale faze medicinske evakuacije danas je najpogodnija domaća deskriptivna metodologija koja razlikuje šest stupnjeva oštećenja svijesti. svijest.

1. Umjereno ošamućenje- ranjenik je pri svijesti, odgovara na pitanja, ali je sputan ili uznemiren, dezorijentiran u prostoru i vremenu.

2. Ošamućenost je duboka- ranjenik je u stanju sna, ali pri jakom udaru na njega (vika, udarci po obrazima) na pitanja odgovara jednosložno i tromo.

3. Sopor- svijest je odsutna, govorni kontakt nemoguć, tetivni refleksi, motoričke obrambene reakcije na bol, otvaranje očiju očuvani.

4. Koma umjerena- svijest je odsutna, govorni kontakt, tetivni refleksi i motoričke zaštitne reakcije na bol; Spontano disanje, gutanje, zjenični i kornealni refleksi su očuvani.

5. Koma duboka- svijest je odsutna, govorni kontakt, tetivni refleksi i motoričke zaštitne reakcije na bol; refleksi zjenice i rožnice su odsutni, gutanje je poremećeno; hemodinamika je relativno stabilna, spontano disanje je neučinkovito, ali ritmično.

6. Koma preko svake mjere- simptomima duboke kome dodaju se: nestabilnost hemodinamike središnjeg podrijetla [pad sBP manji od 90 mm Hg, tahikardija (otkucaji srca veći od 140 po 1 min), rjeđe - bradikardija (otkucaji srca manji od 60 po 1). min)] i patološki respiratorni ritmovi, bilateralna midrijaza

Žarišni simptomi u manjoj mjeri karakteriziraju težinu oštećenja mozga. No, oni su od velike važnosti u dijagnosticiranju kompresije mozga - po život opasne posljedice traumatske ozljede mozga - te u određivanju mjesta ozljede. U fazama pružanja prve medicinske i kvalificirane medicinske skrbi moguće je identificirati samo svijetle žarišne simptome.

Anizokorija- često je manifestacija procesa koji zauzima prostor u lubanjskoj šupljini (intrakranijalni hematom, hidroma, lokalni cerebralni edem u području moždane rane) na strani proširene zjenice.

Fiksiranje očnih jabučica i glave u stranu(desno ili lijevo) često ukazuje na volumetrijski proces u lubanjskoj šupljini na strani fiksacije ("fiksirani pogled pacijenta pokazuje kirurgu na kojoj strani treba izvesti trepanaciju").

Iskrivljena usta; obraz, koji pri disanju ima oblik "jedra"; glatkoća nasolabijalnog nabora, nezatvaranje kapka su znakovi oštećenja facijalni živac Je li to na ovoj strani.

Lokalni grčevi udovačesto je manifestacija procesa koji zauzima prostor u lubanjskoj šupljini na suprotnoj strani.

Paraliza ekstremiteta ukazuje na oštećenje motoričkih područja mozga ili proces koji zauzima prostor u lubanjskoj šupljini na suprotnoj strani.

Simptomi kao što su: smetnje govora, sluha i vida- posebno na jednom uhu, oku.

Simptomi akutnog oštećenja vitalnih funkcija ukazuju ili na izrazito teško oštećenje mozga, ili na razvoj cerebralnog edema i njegovo oštećenje u foramenu cerebelarnog tentorija ili u foramenu magnumu baze lubanje (dislokacija). Kršenje vitalnih funkcija nastaje kao posljedica primarnog ili sekundarnog (zbog povrede) oštećenja moždanog debla, u kojem se nalaze jezgre vazomotornih i respiratornih centara. Manifestiraju se kao izraženi hemodinamski poremećaji: perzistentna arterijska hipertenzija(SBP više od 150 mmHg) , ili arterijska hipotenzija(SBP manji od 90 mmHg), tahikardija(otkucaji srca veći od 140 u minuti) ili bradikardija(otkucaji srca manji od 60 u minuti). Najviše karakteristična manifestacija kršenja vitalnih funkcija je poremećaj ritma disanja zahtijevaju upotrebu mehaničke ventilacije.

14.1.3. Utvrđivanje težine oštećenja mozga, dijagnosticiranje po život opasnih posljedica prostrijelnih ozljeda lubanje i mozga

U fazama pružanja prve medicinske i kvalificirane medicinske skrbi, dijagnostiku ozbiljnosti oštećenja mozga provode vojni liječnici i opći kirurzi, stoga bi se trebala temeljiti na jednostavnim i dostupnim simptomima.

Iz ove perspektive, postoje tri stupnja ozbiljnosti oštećenja mozga: lagani, teški i izuzetno teški. Treba jasno razumjeti da se ova podjela prostrijelnih ozljeda lubanje i mozga koristi samo u naprednim fazama medicinske evakuacije (medicinska evakuacija, prva pomoć, medicinska bolnica), gdje se razvrstavanje ranjenika provodi bez skidanja zavoja. , bez svlačenja i, naravno, bez potpunog neurološkog pregleda. Glavni zadatak trijaže ranjenika u ovim fazama evakuacije nije postavljanje točne dijagnoze, već identificiranje 4 trijažne skupine:

kojima je potrebno otklanjanje po život opasnih posljedica ozljede, odnosno mjere hitnog zbrinjavanja;

predmet evakuacije u 1. prioritetu;

predmet evakuacije u 2. fazi;

mučan.

Postavljanje konačne dijagnoze i procjena težine traumatske ozljede mozga provodi se samo u specijaliziranoj neurokirurškoj bolnici. Stoga su kriteriji za procjenu težine oštećenja mozga u uznapredovalim fazama medicinske evakuacije: stabilnost stanja ranjenika i odsutnost poremećaja vitalnih funkcija za razdoblje trijaže, a ne neurološki deficit koji će ostati u ranjeniku nakon konačnog oporavka.

Manje oštećenje mozga. U patogenetskom i morfološkom smislu blage ozljede karakteriziraju oštećenje samo površinskih kortikalnih struktura na konveksitnoj (konveksnoj) površini mozga. Subkortikalne formacije i trup su intaktni. Lakše ozljede mozga često nastaju kod ozljeda mekih tkiva lubanje i kod nepenetrantnih rana lubanje, rjeđe kod prodornih slijepih (površinskih) i tangencijalnih rana.

Glavni klinički kriterij za lakše oštećenje mozga je očuvana svijest: jasna, umjerena stupor ili duboka stupor. Žarišni simptomi kod blagih ozljeda mozga mogu izostati ili mogu biti vrlo izraženi, na primjer, s prodornom slijepom ranom s lijeve strane temporalni režanj(poremećaji govora, itd.), prednji središnji girus ( poremećaji kretanja). Nema smetnji u radu vitalnih organa. Prognostički je to najpovoljnija skupina ranjenika, stoga ih u slučaju neprobojnih, a osobito prodornih ozljeda lubanje treba hitno odvesti u specijaliziranu bolnicu prije nego što se razviju komplikacije koje nisu opasne po život.

Zaključak trijaže u uznapredovalim fazama medicinske evakuacije - evakuacija u 2. fazi u VPNhG.

Teško oštećenje mozga. U patogenetskom i morfološkom smislu teške ozljede karakterizira oštećenje kortikalnih struktura mozga na njegovoj bazalnoj površini i subkortikalnim tvorbama. Moždano deblo može biti uključeno u patološki proces tijekom otoka i dislokacije, odnosno može biti uklješteno u otvorima lubanje. Teške ozljede mozga češće su penetrirajuće slijepe (duboke) i segmentne rane.

Glavni kriterij za ozbiljno oštećenje mozga je odsutnost svijesti - njeni poremećaji u obliku stupora i umjerene kome. Žarišni simptomi kod teškog oštećenja mozga su slabo izraženi, jer su maskirani odsutnošću refleksna aktivnost te izraženi opći cerebralni simptomi (ekstrapiramidni sindrom, diencefalno-katabolički sindrom). Obično se očituje samo kao smetnje zjenice i okulomotorike. Povrede vitalnih funkcija manifestiraju se samo u krvožilnom sustavu: trajna arterijska hipertenzija (krvni tlak veći od 150 mm Hg), tahikardija (otkucaji srca veći od 120 u minuti). U prognostičkom smislu ovu skupinu karakterizira visoka (oko 50%) smrtnost, visoka učestalost komplikacija i dugoročnih posljedica. Većina ranjenika s teškim oštećenjima mozga zbog prodornih rana lubanje ne vraća se na dužnost.

Zaključak trijaže u uznapredovalim fazama medicinske evakuacije - evakuacija u 1. fazu u VPNhG.

Izuzetno teško oštećenje mozga. U patogenetskom i morfološkom smislu izrazito teške ozljede karakterizira primarno oštećenje moždanog debla. U pravilu se javljaju s prodornim dijametralnim i dijagonalnim ranama.

Glavni kriteriji za izrazito teško oštećenje mozga su: teško oštećenje svijesti u obliku duboke ili ekstremne kome i oštećenje vitalnih funkcija. Nema žarišnih simptoma zbog duboke kome, tj. potpuna odsutnost refleksna aktivnost. Poremećaji vitalnih funkcija očituju se trajnom hipotenzijom (SBP manji od 90 mm Hg), tahikardijom (broj otkucaja srca veći od 140 u minuti) ili bradikardijom (broj otkucaja srca manji od 60 u minuti) i poremećajima respiratornog ritma koji zahtijevaju mehaničku ventilaciju. Prognostički gledano, ranjenici s izrazito teškim oštećenjem mozga nemaju izgleda preživjeti, a smrtnost se približava 100%. Stoga, počevši od faze pružanja kvalificirane medicinske skrbi, pripadaju trijažnoj kategoriji "agoning".

Po život opasne posljedice prostrijelne ozljede lubanje i mozga- patološki procesi koji se razvijaju odmah nakon ozljede zbog oštećenja vitalnih organa i tkiva. Posebnost posljedica opasnih po život je nesposobnost obrambenih mehanizama tijela da ih samostalno uklone. Posljedično, u nedostatku hitne medicinske pomoći, posljedice ozljeda opasne po život dovode do smrti. Stoga se u svim naprednim fazama medicinske evakuacije hitna medicinska pomoć ne provodi za rane ili ozljede, već za njihove po život opasne posljedice. Strelne ozljede lubanje i mozga mogu imati tri vrste posljedica opasnih po život: vanjsko krvarenje, kompresija mozga i asfiksija.

Vanjsko krvarenje je po život opasna posljedica prostrijelne ozljede lubanje i mozga u slučajevima kada ne prestaje sama od sebe ili pod uobičajenim aseptičnim zavojem. Učestalost njegove pojave, prema nedavnim oružanim sukobima, niska je i iznosi 4%. Izvori teškog vanjskog krvarenja su:

Arterijske žile pokrovnog tkiva lubanje i glavne - a. temporalis superficialis sa svojim granama;

Arterije dura mater, prvenstveno grane a. menin-gea mediji; sinusi dura mater;

Cerebralne žile smještene u rani mozga. Kompresija mozga- patološki proces koji traje od nekoliko sati do nekoliko dana i često dovodi do smrti ako se ne eliminira. Najčešće je kompresija mozga kod prostrijelnih rana uzrokovana intrakranijalnim hematomima (sl. 14.7., 14.8.), rjeđe lokalnim cerebralnim edemom u području rane ili udubljenim prijelomom kostiju lubanje (sl. 14.9.).

Kod prostrijelnih kraniocerebralnih rana, kompresija mozga je relativno rijetka - u 3% slučajeva.

Dugo su vremena postojala pogrešna mišljenja o mehanizmu razvoja intrakranijalnih hematoma, koji su utjecali na terapijske taktike. Vjerovalo se da intrakranijalni hematom nastaje mehanizmom pumpanja, povećavajući se sa svakom porcijom krvi i komprimirajući mozak nakon što volumen hematoma premaši veličinu rezervnih intratekalnih prostora: 80 ml za epiduralnu

Riža. 14.7. Kompresija mozga epiduralnim hematomom u desnom fronto-parijetalno-temporalnom području (kompjutorski tomogram)

Riža. 14.8. Subduralni hematom u lijevoj temporalnoj regiji (intraoperativna fotografija)

Riža. 14.9. Deprimiran prijelomom lijeve parijetalne regije (intraoperativna fotografija)

i 180 ml - za subduralni prostor. U skladu s tim, prakticirali su se neutemeljeni pozivi na trenutnu trefinaciju u bilo kojoj fazi liječenja i pojednostavljene ideje o tehnici uklanjanja kompresije: kraniotomija - uklanjanje hematoma - podvezivanje žile koja krvari - oporavak. U praksi se pokazalo da su takve situacije rijetke kod nestrijelnih TBI, dok se kod prostrijelnih rana nikada ne događaju.

Posebna istraživanja zaposlenika Lenjingradskog istraživačkog instituta za neurokirurgiju nazvana po. A.L. Polenov pod vodstvom Yu.V. Zotov je pokazao da se glavni volumen intrakranijalnog hematoma formira tijekom prvih 3-6 sati; u isto vrijeme, krvni ugrušak, koji naknadno stupa u interakciju s oštećenim područjem mozga, uzrokujući lokalno oticanje, smanjenje rezervnog intratekalnog prostora i - sindrom cerebralne kompresije. Što je manji volumen oštećenja mozga i veći rezervni volumen subtekalnog prostora (na primjer, s hematomima nastalim kao posljedica oštećenja meningealnih žila fragmentima kostiju lubanje), to se sporije stvara kompresija mozga. : od 1 dana do 2 ili više tjedana. Kod prostrijelnih rana, kada je oštećenje mozga opsežno, glavnu ulogu u nastanku kompresije mozga ne igra toliko hematom koliko reakcija oštećenog mozga.

Klasična neurološka slika kompresije glave

Riža. 14.10. Tipični hemilateralni sindrom zbog kompresije mozga (Yu.V. Zotov, V.V. Shchedrenok)

mozga u obliku širenja zjenice na kompresijskoj strani i središnje hemiplegije na suprotnoj strani opisano je u mnogim udžbenicima - i toga se uvijek treba sjetiti pri pregledu ranjenika s kraniocerebralnom ozljedom (sl. 14.10).

U uvjetima etapnog liječenja, kod trijaže rana glave potrebno je sve aktivno identificirati najinformativniji simptomi kompresije mozga.

"Lucidni interval"- duljina vremena između gubitka svijesti u trenutku TBI (ozljede) i ponovljenog gubitka svijesti u trenutku pregleda; U tom razdoblju ranjenik je pri svijesti (obično se to razjašnjava s osobama u njegovoj pratnji). Ovaj simptom je karakterističan za blago oštećenje mozga, na pozadini koje se razvija kompresija. Kod težih oštećenja mozga napreduju poremećaji svijesti, često od stupora do kome. Dijagnostička pouzdanost ovog simptoma je vrlo visoka.

Fiksacija glave i pogleda u smjeru kompresije mozga. Vrlo pouzdan, ali rijetko susrećen simptom kompresije mozga. Utvrđuje se prilikom pregleda ranjenika na trijažnom mjestu, kada liječnik postavi glavu ranjenika u srednji položaj, a ranjenik je uz napor refleksno okrene u prijašnji položaj. Slično položaju glave, i očne jabučice su fiksirane.

Lokalni grčevi udova na strani suprotnoj od kompresije mozga, također se lako identificiraju na trijažnom mjestu. Nemoguće ih je ne primijetiti, budući da se ne mogu kontrolirati - morate primijeniti antikonvulzive (koji su, usput rečeno, neučinkoviti). Dijagnostička vrijednost simptoma značajno se povećava ako je istoimena ruka ili noga zahvaćena konvulzijama (hemilateralni konvulzivni sindrom).

Anizokorija - simptom koji se lako utvrđuje pažljivim pregledom ranjenika, ali je njegova dijagnostička vrijednost u odnosu na kompresiju mozga, a posebno aspekte patološkog procesa, relativno mala i iznosi 60%.

Bradikardija - Otkucaji srca ispod 60 u minuti. Važan simptom, što ukazuje na vjerojatnost kompresije mozga, ali je njegova specifičnost niska - također je manifestacija oštećenja moždanog debla i niza ekstrakranijalnih ozljeda (kontuzija srca, kontuzija nadbubrežne žlijezde). Njegova dijagnostička vrijednost značajno se povećava kada se kombinira s jednim od gore navedenih simptoma. Važno

zapamtite da kod kombiniranih kraniocerebralnih ozljeda (trauma) praćenih akutnim gubitkom krvi, na primjer, uz istovremene ozljede abdomena ili zdjelice, broj otkucaja srca ispod 100 u minuti treba smatrati relativna bradikardija.

Hemiplegija, monoplegija, rjeđe - pareza udova na strani suprotnoj od kompresije mozga, - ovo je važno, ali nespecifični simptomi kompresije mozga, kao što su često neurološka manifestacija prostrijelna rana. Na mjestu sortiranja, gdje se ne koriste posebne neurološke tehnike, otkrivaju se samo grubi motorički poremećaji u obliku nedostatka pokreta udova. To povećava njihovu dijagnostičku vrijednost, osobito u kombinaciji s drugim simptomima.

Dijagnostički značaj navedenih simptoma za prepoznavanje kompresije mozga znatno se povećava kada se kombiniraju: što je više simptoma, to je više vjerojatnije kompresija mozga.

Asfiksija- akutni razvoj respiratornog distresa (gušenja) kao posljedica opstrukcije gornjih dišnih putova - kod prostrijelnih ozljeda lubanje i mozga rijetko - do 1% slučajeva. Češće se asfiksija javlja kod višestrukih ozljeda glave, kada se ozljede lubanje kombiniraju s ozljedama lica i čeljusti. U tim slučajevima uzrok asfiksije je protok krvi iz rana maksilofacijalnog područja u orofarinks i grkljan na pozadini poremećene inervacije epiglotisa ili smanjenja lijevog refleksa kašlja. U teškim izoliranim kraniocerebralnim ozljedama ostvaruje se aspiracijski mehanizam asfiksije zbog ulaska povraćene mase u respiratorni trakt. Kod izrazito teških ozljeda lubanje i mozga razvija se dislokacijska asfiksija kao posljedica retrakcije jezika: kao posljedica oštećenja trupa dolazi do poremećaja aktivnosti glosofaringealnog i hipoglosalnog živca, jezik gubi mišićni tonus i tone u orofarinksa, blokirajući dišne ​​putove.

Sve po život opasne posljedice ozljeda moraju se aktivno identificirati. Ranjenicima s vanjskim krvarenjem i asfiksijom treba pružiti hitnu pomoć u svim fazama medicinske evakuacije, a ranjenike s kompresijom mozga treba hitno evakuirati (helikopterom) u specijaliziranu neurokiruršku bolnicu - samo tamo im se može pružiti puna hitna pomoć.

Primjeri dijagnoza prostrijelnih ozljeda lubanje:

1. Višestruka fragmentarna slijepa rana mekih tkiva desne polovice glave.

2. Prostrelna tangencijalna neprobojna rana lubanje lijeve tjemeno-temporalne regije s lakšim oštećenjem mozga, s nepotpunim prijelomom desne tjemene kosti.

3. Slijepa probojna rana lubanje od gelera u desnoj tjemenoj regiji s teškim oštećenjem mozga, s perforiranim prijelomom tjemene kosti. Traumatska koma(Sl. 14.11 ilustracija u boji)).

4. Prostrelna segmentna probojna rana lubanje u lijevoj frontotemporalnoj regiji sa teškim oštećenjem mozga, sa usitnjenim prijelomima čeone i temporalne kosti. Kompresija mozga. Traumatska koma.

5. Prostrelna dijametralna bihemisferna penetrantna rana lubanje u sljepoočnim regijama s izrazito teškim oštećenjem mozga, s rascjepkanim prijelomima sljepoočnih kostiju. Kontinuirano vanjsko krvarenje. Terminalno stanje.

6. Teška rana od eksplozije mine. Kombinirana mehanotermalna kombinirana trauma glave, prsa, ekstremiteta.

Višestruke prostrijelne ozljede glave. Slijepa probojna lijevostrana frontoorbitalna rana lubanje od gelera s teškim oštećenjem mozga, višestrukim prijelomom stijenki orbite i destrukcijom lijeve očne jabučice.

Zatvorena ozljeda prsnog koša s višestrukim prijelomom rebara desno i oštećenje pluća. Desnostrani tenzijski pneumotoraks.

Avulzija lijeve tibije u razini srednje trećine s opsežnom destrukcijom mekog tkiva i odvajanjem kože do donje trećine bedra. Kontinuirano vanjsko krvarenje.

Vatrena opeklina donjih ekstremiteta

Akutni masivni gubitak krvi. Terminalno stanje.

14.2. NESTREJNE OZLJEDE LUBANJE

I MOZAK

14.2.1. Terminologija i klasifikacija

Na temelju etiologije neprostrijelne ozljede lubanje i mozga dijele se na mehaničke (zatvorene i otvorene) TBI i nestrijelne ozljede. U borbenim uvjetima dolazi do mehaničkih TBI

prilično često, što čini 10-15% ukupne borbene patologije ove lokalizacije.

DO zatvoreni TBI Tu spadaju ozljede lubanje i mozga kod kojih je očuvana cjelovitost kože kao prirodne biološke barijere. TBI s oštećenjem kože su otvoreni ; Možda i jesu neprodoran I prodoran ovisno o integritetu dura mater . Prijelomi baze lubanje s vanjskim oto ili nazolorejom smatraju se otvorenim penetrantnim TBI-jem, budući da je na bazi lubanje dura mater čvrsto srasla s kosti i tijekom prijeloma nužno je oštećena zajedno s njom.

Neprostrijelne ozljede lubanje i mozga (ubodne rane, ubodne rane, ozljede od građevinskog pištolja i dr.) rijetke su u borbenim uvjetima i ne predstavljaju veliki problem a opisani su u neurotraumatološkim priručnicima.

Kao i kod prostrijelne traume lubanje i mozga, kod neprostrijelne TBI postoje kombinacije ozljeda raznih odjela glava i anatomski dijelovi tijela. Kombinacija oštećenja mozga s oštećenjem očiju, ORL organa, lica i čeljusti odnosi se na višestruke ozljede glave, i kombinacija TBI s oštećenjem drugih dijelova tijela - do kombinirani TBI.

Godine 1773. francuski kirurg J.L. Petit predložio je razlikovati 3 vrste TBI: potres mozga, modricu i kompresiju mozga. U većini udžbenika ova podjela TBI-a s različitim stupnjevima detalja za svaku vrstu sačuvana je do danas. Jedna je okolnost bila nejasna: zašto se kompresija može razviti s bilo kojom vrstom i težinom oštećenja mozga? Odgovor na to pitanje pronašli su vojni kirurzi kada su 1990.g. formirana su nova načela za klasifikaciju borbenih oštećenja, Objektivna procjena težine ozljeda i nove tehnike postavljanja dijagnoze u sustavu etapnog liječenja ranjenika.

S ove točke gledišta, kompresija mozga ne karakterizira vrstu ili težinu TBI (ozljede), već je njezina po život opasna posljedica. Kompresija mozga se razvija kada oštećenje ulazi u morfološki supstrat velike posude, likvorni kanali, veliki fragmenti kostiju lubanje.

Dakle, osnova klasifikacija neprostrijelne TBI Podijeljeni su u sljedeće vrste:

Potres mozga;

Blaga kontuzija mozga;

Umjerena kontuzija mozga;

Teška kontuzija mozga.

Ova klasifikacija odražava ne samo tip, već i težinu TBI, kako u kliničkim tako iu morfološkim manifestacijama. U ovom slučaju, težina TBI raste s površine mozga u dubinu: od potresa mozga (funkcionalno oštećenje na kortikalnoj razini, jasna svijest) do teške ozljede (oštećenje moždanog debla, duboka ili ekstremna koma).

Za ispravno formuliranje dijagnoze traume lubanje i mozga bez vatrenog oružja koristi se nozološka klasifikacija(Tablica 14.2.)

Kao što se može vidjeti iz klasifikacije, jedan od odjeljaka u formuliranju dijagnoze je stanje intratekalnih prostora. Treba imati na umu da njihov značaj raste u kasnijim razdobljima traumatske bolesti, u procesu specijalizirani tretman. Ne otkrivaju se u naprednim fazama medicinske evakuacije. Važno je znati da epiduralna i subduralna krvarenja dijagnosticiraju se samo u mirnodopskim uvjetima CT-om ili MRI-om ili kada forenzička obdukcija. Temeljno se razlikuju od epiduralnih i subduralnih hematoma po malom volumenu, plosnatoj prirodi poput rta i, što je najvažnije, po tome što ne uzrokuju kompresiju mozga.

Prijelomi kalvarija također se ne mogu otkriti tijekom naprednih faza medicinske evakuacije - a to nije strogo potrebno. Prijelomi kostiju baze lubanje otkrivaju se neizravnim znakovima. “Simptomi naočala” (periorbitalni hematomi) ili nazalna likvoreja (istjecanje cerebrospinalne tekućine iz nosa) ukazuju na prijelome kostiju baze lubanje u prednjoj lubanjskoj jami. Simptomi oštećenja facijalnih (iskrivljena usta, parozni obraz, kapak se ne zatvara, suzenje ili suho oko) ili slušnih (neugodan tinitus) živaca znakovi su prijeloma piramide temporalne kosti.

Po život opasne posljedice neprostrijelnih ozljeda lubanje i mozga očituju se istim simptomima kao i kod prostrijelne ozljede.

Tablica 14.2. Klasifikacija neprostrijelnih ozljeda lubanje i mozga

Primjeri dijagnoza neprostrijelne TBI:

1. Otvorena traumatska ozljeda mozga. Potres mozga. Razderana i nagnječena rana desne parijetotemporalne regije.

2. Zatvorena kraniocerebralna ozljeda. Blaga kontuzija mozga. Subarahnoidalno krvarenje.

3. Otvorena penetrantna traumatska ozljeda mozga. Umjereno nagnječenje mozga. Subarahnoidalno krvarenje. Prijelom lijeve temporalne kosti s prijelazom na bazu lubanje. Razderana i nagnječena rana lijeve temporalne regije. Lijeva otohematolikvoreja.

4. Otvorena traumatska ozljeda mozga. Teška kontuzija mozga. Subarahnoidalno krvarenje. Prijelom čeone kosti desno. Razderano-natučena rana frontalne regije desno. Traumatska koma.

5. Zatvorena kraniocerebralna ozljeda. Teška kontuzija mozga. Subarahnoidalno krvarenje. Prijelom kostiju svoda lubanje. Kompresija mozga intrakranijalnim hematomom u lijevoj fronto-parijetalno-temporalnoj regiji. Traumatska koma.

6. Teška kombinirana trauma glave, abdomena i udova. Otvorena penetrantna traumatska ozljeda mozga. Teška kontuzija mozga. Intraventrikularno krvarenje. Prijelomi kostiju svoda i baze lubanje.

Zatvorena ozljeda trbuha s oštećenjem unutarnjih organa. Nastavak intraabdominalnog krvarenja.

Zatvorena višestruka ozljeda ekstremiteta. Zatvoreni prijelom desna bedrena kost u srednjoj trećini. Zatvoreni prijelom obje kosti lijeve noge u donjoj trećini.

Akutni masivni gubitak krvi. Traumatska koma.

14.2.2. Klinika i dijagnostika nestrijelnih traumatskih ozljeda mozga

U terenskim uvjetima mogućnosti i vrijeme za potpuni pregled ranjenika s neprostrijelnim ozljedama lubanje i mozga izuzetno su ograničene. Zato trebali biste zapamtiti glavne simptome TBI i na njih se usredotočiti u procesu medicinske trijaže ranjenika. Obično ranjeni sa ne-teški TBI samostalno se kreću po jedinicama odjela trijaže i evakuacije, žale se na glavobolju, zujanje u ušima, dezorijentiranost - potrebno ih je polegnuti, smiriti, pregledati, provesti mjere medicinskog zbrinjavanja i na nosilima poslati u prostoriju za evakuaciju.

šator. Ranjen iz teške TBI se rađaju na nosilima, često bez svijesti, što stvara značajne poteškoće u dijagnostici.

Pregled ranjenika s nestrijelnom TBI počinje aktivnom identifikacijom (vidi odjeljak 14.1.2.) 4 glavna sindroma akutnog oštećenja vitalnih funkcija. Na temelju njihove prisutnosti i težine formira se ocjena općeg stanja ranjenika. Poput prostrijelnih rana, neprostrijelna TBI u 60% slučajeva kombinirana je s oštećenjem drugih dijelova tijela.

Sindrom akutnog respiracijskog distresa ukazuje na asfiksiju (često kao rezultat aspiracije povraćenog sadržaja, cerebrospinalne tekućine, rjeđe - dislokacije jezika) ili ozbiljnog popratnog oštećenja prsnog koša.

Sindrom akutnog poremećaja cirkulacije(u obliku traumatskog šoka) razvija se s akutnim masivnim gubitkom krvi kao rezultat istodobnog oštećenja abdomena, zdjelice i udova.

Sindrom traumatske kome jasno ukazuje na ozbiljno oštećenje mozga, i sindrom terminalne bolesti- o izrazito teškom oštećenju mozga ili teškoj kombiniranoj ozljedi.

Za zatvoreni TBI bez vatrenog oružja lokalni simptomi slabo izražena. Češće od drugih otkrivaju se potkožni hematomi vlasišta, periorbitalni hematomi, a rjeđe - likvoreja iz nosa i ušiju. Budući da je cerebrospinalna tekućina koja teče iz ušiju i nosa često pomiješana s krvlju, koriste simptom "dvostruke mrlje".. Liker s krvlju prolivenom na bijelu plahtu ili ručnik čini dvostruki krug okrugla mrlja: unutarnji dio- ružičasta, vanjska - bijela, žuta. U slučaju otvorenog neprostrijelnog TBI, lokalni simptomi također su mjesto, priroda i dubina rane u pokrovnim tkivima lubanje.

Opći cerebralni i žarišni simptomi oštećenje mozga kod TBI bez vatrenog oružja od primarne je važnosti u određivanju težine oštećenja mozga i identifikaciji sindrom akutnog poremećaja vitalnih funkcija središnje podrijetlo – važna prognostička vrijednost. Omogućuju trijažnom liječniku da donese ispravnu trijažnu odluku. Karakteristike ovih simptoma i metode identifikacije slične su onima koje se koriste pri pregledu ranjenika s ozljedama lubanje i mozga od vatrenog oružja (vidi odjeljak 14.1.2).

Iz nozološke klasifikacije neprostrijelne TBI jasno je da za dijagnozu zasebni oblici TBI (kao što je kontuzija mozga

blage i umjerene težine) stanje intratekalnih likvornih prostora, prisutnost i priroda prijeloma kostiju lubanje od velike su važnosti. Za identifikaciju prve potrebno je napraviti lumbalnu punkciju, koja je opći medicinski postupak i može je lako izvesti kirurg ili anesteziolog u fazi davanja CCP. U tom slučaju se određuje tlak likvora (normalno je 80-180 mm vodenog stupca za ležeći položaj) i prisutnost krvi u likvoru - subarahnoidno krvarenje. Dijagnoza prijeloma lubanje također je moguća u medicinskoj bolnici izvođenjem radiografije lubanje u frontalnim i bočnim projekcijama.

Pritom određivanje stanja likvorskih prostora i rendgenska detekcija prijeloma lubanje nisu od temeljne važnosti za donošenje trijažne odluke. Osim toga, sama lumbalna punkcija može biti popraćena razvojem dislokacije mozga (uklinjavanje moždanog debla u foramen magnum lubanje): zbog ispuštanja mlaza cerebrospinalne tekućine iz igle, nagli pad tlak likvora u bazalnoj cisterni – dolazi do naglog prestanka disanja na toaletnom stoliću i smrti. Pravilo koje treba zapamtiti je: Lumbalna punkcija je kontraindicirana pri najmanjoj sumnji na cerebralnu kompresiju!

Ne-teški TBI. U patogenetskom i morfološkom smislu karakterizirani su ili samo funkcionalni poremećaji aktivnost središnjeg živčanog sustava, ili vaskularno oštećenje arahnoidni, ili žarišta krvarenja, uništavanje kortikalnih struktura mozga. Subkortikalne formacije i trup su intaktni.

Glavni klinički kriterij za laku TBI je očuvana svijest: jasna, umjerena stupor, duboka omamljenost. S ove točke gledišta, skupina ne-teških TBI uključuje: potres mozga, modrice blage i umjerene težine.

Potres mozga- najviše lagani oblik TBI, u kojem morfološke promjene nema u mozgu i njegovim membranama, a patogenetski i kliničke manifestacije uzrokovan funkcionalnim promjenama u središnjem živčanom sustavu. Glavni klinički simptomi su: kratkotrajni (nekoliko minuta) gubitak svijesti u trenutku ozljede i retrogradna amnezija. Takvi se ranjenici najčešće kreću samostalno (svijest je bistra), ali se žale na glavobolju, mučninu, vrtoglavicu, a ponekad i na povraćanje. Spadaju u kategoriju lakših ranjenika i evakuiraju se u 2. turnusu bilo kojim transportom u VPGLR, gdje se nalazi

specijalizirani neurološki odjel za liječenje ove kategorije ranjenika.

Blaga kontuzija mozga- ovo je također blagi oblik TBI, u kojem, za razliku od potresa mozga, ne postoje samo funkcionalne promjene CNS, ali također morfološki u obliku oštećenja žila arahnoidne membrane. Potonji se otkrivaju tijekom lumbalne punkcije u obliku krvi u cerebrospinalnoj tekućini - subarahnoidno krvarenje. U osnovi su kliničke manifestacije iste kao kod potresa mozga, ali se nalazi: umjerena omamljenost u odnosu na stupanj svijesti, glavobolja i mučnina su izraženije, a češće se javlja povraćanje. U uvjetima etapnog liječenja lumbalna punkcija za diferencijalna dijagnoza nije provedeno, pa se u praksi i ti ranjenici svrstavaju u lakše ranjenike i šalju u VPGLR.

Umjereno nagnječenje mozga jesti. Ovaj oblik ozljede mozga opravdava svoje ime - zauzima srednji položaj između lakših i težih oblika TBI. No, budući da u vojnopoljskoj kirurgiji ne postoji trijažna skupina “srednje teške”, ranjenici sa srednje teškim nagnječenjem mozga spadaju u trijažnu skupinu “blage TBI”. To je i prognostički i teoretski opravdano: nema smrtnih slučajeva, komplikacije su rijetke, vrijeme liječenja ne prelazi 60 dana, a liječenje je obično konzervativno. U isto vrijeme, kod ovog oblika TBI, Prijelomi svoda i baze lubanje, a morfološki supstrat ozljede su mala žarišta kontuzije (krvarenje, subpijalna destrukcija), smještena samo u kortikalnim strukturama mozga. Stoga je drugi (nakon prijeloma lubanje) patognomoničan simptom srednje teške kontuzije mozga. žarišni simptomi oštećenje mozga. Najčešće se u uvjetima stupnjevitog liječenja otkrivaju okulomotorni poremećaji (pareza okulomotornog, kranijalnog živca abducensa), poremećaji inervacije (pareza, paraliza) facijalnog ili slušnog živca; manji su govor, vid i pareza udova. uobičajen. Ovi ranjenici dopremaju se u pravilu na nosilima, stanje svijesti je omamljeno (umjereno ili duboko), vitalne funkcije u granicama normale, stabilne. Ranjenici sa srednje teškim nagnječenjem mozga također se evakuiraju u drugom redu bilo kojim transportom, ali ne u VPGLR, već u VPNH ili u VPNhG, budući da žarišni simptomi još mogu biti znak polagano razvijajuće kompresije mozga.

Teški TBI. U patogenetskom i morfološkom smislu karakterizirani su ne samo oštećenjem kortikalnih struktura mozga, već i subkortikalnih formacija i gornjih dijelova moždanog debla.

Glavni klinički kriterij za tešku TBI je odsutnost svijesti - javljaju se poremećaji svijesti u obliku stupora i srednje teške kome.

Budući da oštećenje ovih struktura ima karakterističnu kliničku sliku, prema stupnju oštećenja razlikuju se ekstrapiramidalni i dijencefalni oblik teške kontuzije mozga.

Ekstrapiramidni oblik teške kontuzije mozga. Kao posljedica oštećenja subkortikalnih tvorevina kod ovog oblika teške kontuzije kliničkom slikom jasno dominiraju hipokinetički rigidni ili hiperkinetički sindrom. Prvi se sindrom očituje voštanom ukočenošću svih mišićnih skupina ranjenika, maskastim licem s odsutnošću mimike, drugi, naprotiv, stalnim atetoidnim (crvolikim) pokretima udova (osobito one gornje). Svijest - stupor, žarišni simptomi - nisu izraženi (rijetko - anizokorija, okulomotorni poremećaji), vitalne funkcije su stabilne. Prognoza za život je povoljna (stopa smrtnosti manja od 20%), socijalna prognoza je često povoljna.

Diencefalni oblik teške kontuzije mozga. Kod ovog oblika teške kontuzije kao posljedice oštećenja intersticijalnog mozga, gdje su smješteni glavni autonomni centri, klinička slika je svijetla diencefalno-katabolički sindrom. Karakterizira ga : arterijska hipertenzija, tahikardija, mišićna hipertenzija, hipertermija, tahipneja. Svijest - umjerena koma. Zjenice su obično ravnomjerno sužene, očne jabučice fiksirane u sredini. Žarišni simptomi praktički su odsutni. Vitalne funkcije su na razini subkompenzacije (vidi Dodatak 1, ljestvice "VPH-SP", "VPH-SG"), odnosno njihova stabilnost je relativna, ponekad je potrebna korekcija tijekom evakuacije u obliku mehaničke ventilacije. Prognoza za život je relativno povoljna, jer smrtnost doseže 50%; socijalna prognoza često je nepovoljna, jer većina ranjenika nakon teške TBI postaje invalid.

Ranjenici s teškom TBI, unatoč relativnoj stabilnosti vitalnih funkcija, ne odgađajte u fazama pružanja kvalificiranu pomoć za intenzivnu korektivnu terapiju. Nakon normalizacije vanjskog disanja bilo ugradnjom zračnog kanala ili trahealne intubacije s mehaničkom ventilacijom hitno se evakuiraju u VPNhG na 1. mjesto.

Izuzetno teška TBI. U patogenetskom i morfološkom smislu karakterizirani su oštećenjem moždanog debla. Glavni klinički kriterij za izrazito tešku TBI je odsutnost svijesti - njen poremećaj u obliku duboke ili ekstremne kome. Oštećenje moždanog debla ima karakterističnu kliničku sliku u obliku mezencefalobulbarnog sindroma. Stoga se takvi oblici TBI nazivaju mezencefalobulbarni oblik teške kontuzije mozga. Prije svega, ovaj oblik se očituje izraženim poremećajima vitalnih funkcija: persistent refractory to infuzijska terapija arterijska hipotenzija, nekontrolirana tahikardija (bradikardija) i aritmija, teška tahikardija ili bradipneja ili patološki ritmovi disanja zahtijevaju mehaničku ventilaciju. Očne jabučice su fiksirane u sredini, zjenice su široke, nema reakcije na svjetlost. Treba imati na umu da kod izrazito teške TBI

apsolutno nepovoljni prognostički znaci su paralitička bilateralna midrijaza i Magendijev simptom (nejednak položaj očnih jabučica u odnosu na horizontalnu os: jedna je viša, druga je niža). Bez intenzivne korekcije vitalnih funkcija smrt nastupa za nekoliko sati. Čak iu specijaliziranim centrima, stopa smrtnosti od ove vrste TBI je blizu 100%. Stoga se ranjenici s izrazito teškom TBI u uznapredovaloj fazi medicinske evakuacije klasificiraju kao umirući.

Posljedice opasne po život s nepucnim TBI se razvijaju u 5-8% slučajeva. Relativno je rijetko vanjsko krvarenje iz sinusa dura mater s višestrukim otvorenim prijelomima kostiju kalvarija - do 0,5% i asfiksijom (aspiracija likvora, krvi, povraćanja, iščašenja jezika) - do 1,5%. U drugim slučajevima, po život opasne posljedice TBI-a predstavljaju kompresija mozga intrakranijalnim (meningealnim, intracerebralnim) hematomima, hidromama i udubljenim prijelomima kostiju kalvarija. Klinička slika i simptomi po život opasnih posljedica kod nestrijelnih TBI slični su onima kod prostrijelnih ozljeda.

14.3. POMOĆ U FAZAMA MEDICINSKE EVAKUACIJE

Glavno načelo postupnog liječenja pacijenata s ozljedama glave je najbrža moguća dostava u VPNhG, zaobilazeći čak i fazu pružanja kvalificirane kirurške skrbi.

Prva pomoć. Nanesite na ranu na glavi aseptični zavoj. Kako bi se spriječila aspiracija krvi i bljuvotine tijekom povraćanja i krvarenja iz nosa, pročišćavaju se gornji dišni putovi. Ako je jezik uvučen, bolničar otvara usta ranjenika dilatatorom za usta, jezik se vadi držačem za jezik, ubrusom se usna šupljina i ždrijelo čiste od povraćenog sadržaja iz usta i ždrijela, te zračni kanal ( umetnuta je cijev za disanje TD-10). Ranjenici koji su u nesvijesti iznose se u položaju na boku ili na trbuhu (pod prsa se stavi presavijeni ogrtač, platna torba i sl.).

U slučaju teških ozljeda glave, promedol iz tube štrcaljke se ne primjenjuje zbog opasnosti od respiratorne depresije.

Prva pomoć provodi bolničar koji prati ispravnost prethodno provedenih mjera i otklanja njihove nedostatke. Uklanjanje asfiksije provodi se istim metodama kao i kod pružanja prve pomoći. Ako je disanje otežano, provodi se mehanička ventilacija pomoću ručnog aparata za disanje i inhalacije kisika. Ako se zavoj smoči krvlju, zavije se čvrsto.

Prva medicinska pomoć. Tijekom oružani sukob pruža se prva medicinska pomoć kao predevakuacijska priprema za zrakoplovnomedicinsku evakuaciju ranjenika s teškim i izrazito teškim ozljedama - izravno u 1. ešalon MVG za pružanje rane specijalizirane kirurške skrbi.

U rat velikih razmjera ranjen u glavu nakon prve pomoći medicinska pomoć evakuiran u Omedb (omedo).

Tijekom medicinske trijaže Postoje 4 skupine ranjenika sa prostrijelnim i neprostrijelnim ozljedama lubanje i mozga.

1. Oni u potrebi hitne mjere prva pomoć u garderobi - ranjenici s tekućim vanjskim krvarenjem iz rana na glavi i ranjenici s asfiksijom.

2. Ranjenici, kojima se prva medicinska pomoć može pružiti na trijažnom području s naknadnom evakuacijom u I. stupanj, - ranjenika sa znacima kompresije mozga i ranjenika s teškim oštećenjem mozga.

3. Ranjenici, kojima se prva medicinska pomoć može pružiti na mjestu razvrstavanja s naknadnom evakuacijom u 2. fazu, - ranjen s lakšim oštećenjem mozga.

4. Mučno- ranjenici s izrazito teškim oštećenjem mozga - upućuju se u trijažni šator na posebno opremljeno mjesto (ograđeno plahtama od ostalih ranjenika). Treba zapamtiti da skupina onih u agoniji u fazi pružanja prve medicinske pomoći identificira se tek kada dođe do masovnijeg priljeva ranjenika. U normalnim uvjetima, svaku unesrećenu osobu s mjerljivim krvnim tlakom treba evakuirati .

U previjalištu se čiste gornji dišni putovi za ranjenike bez svijesti. Umetnut je kanal za zrak kako bi se spriječilo uvlačenje jezika. U slučaju neučinkovitog spontanog disanja, anesteziolog-reanimatolog provodi intubaciju dušnika i mehaničku ventilaciju. Ako je nemoguće intubirati dušnik, radi se konikotomija ili traheostomija.

Kada zavoj postane jako zasićen krvlju, postaje čvrsto zavijen. Nastavak krvarenja iz arterija mekog tkiva vidljivih u rani zaustavlja se njihovim podvezivanjem ili primjenom tlačnog zavoja uz uvođenje ubrusa navlaženog 3% -tnom otopinom vodikovog peroksida u ranu.

Ostalima ranjenima u glavu pruža se pomoć u odjelu trijaže i evakuacije. Daju se antibiotici i toksoid tetanusa, a primjenjuju se prema indikacijama. lijekovi za kardiovaskularni sustav. Kod penetrantnih kraniocerebralnih ozljeda ne daju se narkotički analgetici jer deprimiraju centar za disanje. Gužva mjehur kod ranjenika s poremećenom sviješću prazni se kateterom.

Nakon pružene prve medicinske pomoći, ranjenici se upućuju u prostoriju za evakuaciju, odakle se evakuiraju prema zaključku trijaže. Treba nastojati da se ranjenici u glavu odmah evakuiraju helikopterom u VPNhG.

Kvalificirana medicinska njega. Osnovno načelo pružanja KPK ranjenima s teškim ranama i ozljedama glave je nemojte ih odgađati u ovoj fazi evakuacije .

U nastajanju medicinska trijaža Postoji 5 skupina ranjenika s prostrijelnim i neprostrijelnim ozljedama lubanje i mozga.

1. Oni kojima je potrebna hitna kvalificirana kirurška skrb: ranjen s asfiksijomšalju se u previjalište za teške ranjenike, gdje je za njih raspoređen poseban stomatološki stol; ranjen s intenzivnim vanjskim krvarenjemšalju u operacijsku salu. Nakon pružene pomoći, evakuacija u VPNhG je prvi prioritet.

2. Istegnuti ranjenik bez svijesti, ali stabilnih vitalnih funkcija ( s teškim oštećenjem mozga, cerebralnom kompresijom) - potrebna je priprema za evakuaciju na odjelu intenzivne njege, rjeđe - evakuacija ( samo uspostavljanje i održavanje disanja, do intubacije i mehaničke ventilacije ), nakon čega se vrši evakuacija u VPNhG na 1. mjestu.

3. Istezanje ranjenika sa očuvanom sviješću ( s lakšim oštećenjem mozga) - šalju se u evakuacijske šatore za evakuaciju u VPNhG u 2. redu.

4. Hodajuća glava ranjena- upućuju se u trijažni šator za lakše ranjenike, gdje se pripremaju za evakuaciju u VPGLR u 2. redu.

5. Mučno- ranjenici s izrazito teškim oštećenjem mozga sa slabljenjem vitalnih funkcija i znakovima smrtonosne ozljede (dijagonalne, dijametralne s izljevom moždanog detritusa) - upućuju se na odjel simptomatske terapije, posebno izdvojen na bolničkom odjelu.

Ranjenici se šalju u operacijsku salu s tekućim vanjskim krvarenjem, koji se ne može zaustaviti čvrstim zavijanjem zavoja. Kirurški zahvati koji se provode kod tekućeg vanjskog krvarenja trebaju uključivati ​​samo mjere za zaustavljanje krvarenja. Kada se postigne hemostaza, treba prekinuti operativni zahvat, ranu prekriti zavojem, a ranjenika uputiti u VPNhG, gdje će specijalist izvršiti iscrpnu kiruršku obradu kranijalne rane.

Kirurgija za trajno vanjsko krvarenje provodi se u općoj anesteziji i može se sastojati od 3 elementa: zaustavljanje krvarenja iz rane mekog tkiva; trefinacija

kosti u području prijeloma (ako se krvarenje nastavlja ispod kosti); zaustavljanje krvarenja iz dura mater, sinusa i (ili) rana na mozgu.

Prva faza operacije je disekcija rane mekog tkiva. U tom slučaju krvarenje iz mekih tkiva zaustavlja se dijatermokoagulacijom ili ligacijom i šivanjem žile koja krvari. Zatim se pregleda koštana rana, a ako se nastavi krvarenje ispod kosti, koštana rana se proširi pincetom-kleštama (slika 14.12.).

Dimenzije rupice mogu varirati, ali najčešće - do granice netaknute dura mater. Krvarenje iz žila dura mater zaustavlja se dijatermokoagulacijom ili šivanjem.

Za zaustavljanje krvarenja iz duralnog sinusa koriste se sljedeće metode. Tijekom potpunih ili gotovo potpunih prekida, podvezivanje sinusa. Može se

Riža. 14.12. Proširenje koštane rane

samo ako je koštani defekt dovoljne veličine tako da se naprave rezovi u dura mater sa strane sinusa, nakon čega se svileni konac provuče oko sinusa okruglom iglom i zaveže (sl. 14.13, 14.14).

Nemoguće je ligirati sinus iza rolandičnog žlijeba, a posebno na ušću sinusa, jer ovo može uzrokovati smrt.

Riža. 14.13. Podvezivanje gornjeg sagitalnog sinusa. Igla se postavlja ispod sinusa

Riža. 14.14. Igla se provlači kroz falks mozga ( falx cerebri)

Najjednostavnija i najčešće korištena metoda - tamponada sinusa, što se može učiniti s komadom mišića ili turundama od gaze (Sl. 14.15).

Šivanje zida sinusa uspijeva samo kod malih linearnih rana. Primjena bočne ligature moguće, ali samo uz manja oštećenja. Ako je stanje ozlijeđene osobe vrlo ozbiljno, možete staviti stezaljke na ranu sinusa i ostaviti ih za vrijeme evakuacije. U tom slučaju treba nastojati sačuvati lumen sinusa.

Ako se nastavi krvarenje ispod dura mater, rana se prereže tankim škarama. Tankom pincetom uklanjaju se vidljivi fragmenti kosti iz kanala rane. Za zaustavljanje krvarenja iz krvnih žila mozga koriste se dijatermokoagulacija i tamponiranje turundama s vodikovim peroksidom. Predložena nova metoda Yu. A. Shulevym, je zaustaviti krvarenje iz duboke rane na mozgu smjesom fibrin-trombin, koja se priprema neposredno prije ubrizgavanja u ranu i ispunjava kanal rane u obliku otiska, zaustavljajući krvarenje. ljudski fibrinogen u količini od 1 g, razrijeđeno u 20,0 ml 0,9% otopine natrijev klorid i 200 jedinica aktivnosti (EA) trombin u 5 ml iste otopine kroz elastičnu plastičnu cijev spojenu na T-kratnik, dvije štrcaljke se istovremeno ubrizgavaju u ranu, čija se šupljina napuni dobivenom smjesom (slika 14.16).

Nakon zaustavljanja krvarenja, rana se labavo napuni salvetama, ne zašije, a ranjenik se evakuira u VPNhG radi završne kirurške obrade.

Za asfiksiju u svlačionici se saniraju gornji dišni putovi, odstranjuju se povraćeni sadržaji, sluz i krvni ugrušci, uvodi se zračni kanal ili intubira traheja. Ako postoji istodobna ozljeda maksilofacijalnog područja ili vrata, može biti indicirana atipična ili tipična traheostomija.

Tehnika izvođenja traheostomije sljedeće: položaj ranjenika na leđima s glavom zabačenom unazad, s jastukom postavljenim ispod lopatica. U lokalnoj anesteziji s 0,5% otopinom novokaina napravi se uzdužni rez na koži, potkožnom tkivu i fasciji vrata duž središnje linije vrata od tiroidne hrskavice do točke neposredno iznad ureza iznad prsne kosti. Koža, potkožno tkivo i mišići tupo se razvlače stezaljkom u bočnom smjeru. Ogoljeni istmus štitnjače povuče se prema gore, ako je nemoguće, prekriži se i previje. Pretrahealna fascija se tada otvara i otkriva se prednja stijenka traheje. Dušnik

Riža. 14.15. Zaustavljanje krvarenja u ranama gornjeg sagitalnog sinusa čvrstom tamponadom

Riža. 14.16. Shema punjenja kanala rane smjesom fibrin-trombin

Riža. 14.17. Faze izvođenja longitudinalne traheostomije: a - linija reza; b - razrjeđivanje mišića; c - hvatanje traheje jednokrakom kukom; d - dio traheje; d - prikaz nakon uvođenja traheostomskog tubusa u dušnik

Hvata se oštrom kukom, podiže, a zatim reže. Traheja se otvara rezom u obliku slova T: između 2. i 3. prstena poprečno (duljina reza do 1,0 cm), zatim uzdužno - kroz 3. i 4. prsten do 1,5-2,0 cm dužine cm. napravljen, u nju se umetne trahealni dilatator, rupa se proširi, a zatim se u nju umetne prethodno pripremljena traheostomska cijev (sl. 14.17).

Ranu treba zašiti bez napetosti kako bi se spriječio nastanak potkožnog emfizema. Koriste se samo kožni šavovi. Traheostomska kanila se drži na mjestu vezivanjem oko vrata gazom.

Ako postoje znakovi teškog akutnog respiratornog zatajenja, provodi se mehanička ventilacija.

Svi ostali ranjeni u glavu medicinska njega (previjanje, injekcija nenarkotičkih analgetika protiv bolova, ponovno uvođenje antibiotici prema indikacijama i dr.) provodi se u trijažno-evakuacijskom odjelu u sklopu prve medicinske pomoći.

Ranjen u glavu nakon priprema za evakuaciju mora se odmah evakuirati u GB u prisutnosti prijevoza, budući da se neurokirurške operacije ne izvode u fazama pružanja kvalificirane medicinske skrbi. Svi ranjenici na nosilima evakuirani su u VPNhG, oni koji hodaju - u VPGLR.

Specijalizirana kirurška njega za prostrijelne i neprostrijelne ozljede lubanje i mozga temelji se na dva osnovna načela: 1) pomoć što je prije moguće nakon ozljede; 2) puna, sveobuhvatna i cjelovita priroda kirurških zahvata(Sl. 14.18.) .

Svi ranjenici na nosilima s prostrijelnim i neprostrijelnim ozljedama mozga dobivaju specijaliziranu neurokiruršku skrb u VPNhG-u.

Riža. 14.18. Plimna drenaža nakon PSO operacije kraniocerebralne rane

Hodajući ranjenici s prostrijelnim i neprostrijelnim ozljedama glave, kod kojih medicinska bolnica nije identificirala žarišne simptome oštećenja mozga i isključena je prodorna priroda ozljede, šalju se na liječenje u VPGLR, gdje postoji specijalizirani neurološki odjel. za njih.

Kontrolna pitanja:

1. Navedite znakove penetrantne ozljede lubanje i mozga.

2. Koji kriteriji stoje u osnovi razlikovanja otvorenih kraniocerebralnih ozljeda od penetrantnih ozljeda lubanje? Navedite moguće komplikacije probojnih rana glave.

3. Po čemu se klinička slika nagnječenja mozga razlikuje od potresa mozga?

4. Koja je razlika između kliničke slike srednje teške ozljede mozga i lake ozljede?

5. Navedite glavnu kliničku razliku između teških i lakših traumatskih ozljeda mozga.

6. Koji su stupnjevi oštećenja svijesti karakteristični za teške nagnječenja mozga i po čemu se razlikuju?

7. Navedite glavne razloge razvoja cerebralne kompresije.

8. Koja je klinička slika karakteristična za razvoj cerebralne kompresije?

Strelne traumatske ozljede mozga (GCI) dijele se u tri skupine: rane tkiva, nepenetrantne i penetrantne.

Ozljede mekog tkiva s oštećenjem aponeuroze treba smatrati otvorena oštećenja lubanje, što može dovesti do zaraznih i upalnih intrakranijalnih procesa (meningitis, encefalitis, itd.). OCMR s prijelomom kostiju bez oštećenja dura mater klasificiraju se kao neprobojna oštećenja. OCMR s prijelomima kostiju, oštećenje dura mater klasificiraju se kao prodorna oštećenja. U slučaju oštećenja dura mater, uvijek postoji rizik od intrakranijalnih infektivnih i upalnih komplikacija.

Po vrsti ranjavajućeg projektila prostrijelne ozljede dijelimo na prostrijelne i rasprskavajuće (metalne krhotine, kugle, streličasti elementi i sl.) i rane od sekundarnih projektila (krhotine kamena, stakla, cigle, cementa, drva i dr.).

Neprodorne ozljede mekih tkiva lubanje dovode do teških kraniocerebralnih ozljeda kao posljedica potresa ili nagnječenja mozga i stvaranja intrakranijalnih krvarenja.

Prodorni NMR uvijek uzrokuje teška popratna oštećenja mozga, kako lokalna na mjestu ozljede tako i generalizirana. Meci, koji imaju veliku kinetičku energiju, uzrokuju značajna razaranja mozga u opsegu kanala rane zbog udarno-potresnog molekularnog razaranja mozga i okolnih tkiva. Hidrofilnost mozga pridonosi stvaranju velikih zona njegove stanične destrukcije i potresa. Kanal rane uvijek znatno premašuje veličinu metka.

Fragmenti svojom raspoloživom kinetičkom energijom i svojom masom uzrokuju destrukciju kosti i mozga. Kod iscrpljenosti ili udarca u metalnu kacigu dovode do potresa mozga, nagnječenja mozga i manjeg oštećenja mozga. Opasnost od rana od gelera je njihova značajna infekcija i višestrukost rana.

Prema vrsti kanala rane razlikuju se rane: kroz, slijepe, tangencijalne, rikošetne.

Slijepe rane lubanje karakterizira ranski kanal koji slijepo završava i u pravilu sadrži strano tijelo.

Slijepe rane dijele se na jednostavne (kanal rane i strano tijelo nalaze se u istom dijelu mozga uz koji se nalazi defekt lubanje) (Sl. 73, 1); radijalno (strano tijelo doseže falciformni proces i, izgubivši svoju "snagu", zaustavlja se na njemu) (Sl. 73.2); segmentalno (strano tijelo prolazi 2 - 3 režnja mozga i zaustavlja se na unutarnjoj površini kosti, kanal rane u ovom slučaju čini segment u odnosu na okrugli oblik lubanje) (sl. 73.3); dijametralno (strano tijelo prolazi kroz medulu i zaustavlja se na unutarnjoj površini kosti nasuprot ulaznog otvora i prijeloma kosti) (Sl. 73, 4).

Pri procjeni ozljede lubanje važno je uzeti u obzir mjesto, stranu, pojedinačnost, višestrukost, kombinaciju s drugim ozljedama i kombinacije s drugim traumatskim čimbenicima.

Po regiji mozga rane se dijele na sljedeći način: frontalne, parijetalne, temporalne, okcipitalne. Parabazalne ozljede dijele se na prednje (fronto-orbitalne, temporo-orbitalne, s oštećenjem paranazalnih sinusa nos, rane očne jabučice), srednji (temporomastoidni, s oštećenjem paranazalnih sinusa) i stražnji (stražnja lubanjska jama, kraniospinalna). Parabazalne ozljede često se kombiniraju.

Riža. 73.

1 – jednostavno; 2 – radijalno; 3 – segmentalno; 4 – dijametralno

Mogu biti ozljede lubanje jednokraki I višestruki, izolirani I kohet.

Vrsta puščanog prijeloma lubanje često određuje prirodu ozljede i izbor neurokirurške taktike. Ustrijelni prijelomi uključuju:

– nepotpuno – karakterizirano oštećenjem jedne ploče lubanje;

– linearna (pukotina) – često spaja dva defekta;

– depresivan – može biti dojam i depresija;

– zgnječena – karakterizirana stvaranjem malih fragmenata kostiju koji ispunjavaju defekt lubanje ili se kreću unutar lubanje;

– perforirana – karakterizirana malim defektom lubanje, dubokim pomakom fragmenata kosti i strana tijela. Perforirani prijelomi mogu biti slijepi, prolazni i okomiti. Ovisno o mjestu stranog tijela, perforirani slijepi prijelom može biti jednostavan, radijalni, segmentni, dijametralni ili usitnjeni (Slika 73). Na prodorne rane Ulazna rupa lubanje i mozga obično je mala, nedaleko od nje duž kanala rane nalaze se mali fragmenti kostiju. Izlazna rupa je mnogo veća i karakterizirana je većim oštećenjem kosti i ekstrakranijalnim pomicanjem fragmenata kostiju. Perforirani okomiti prijelom nastaje kao posljedica traume kosti i povratnog udarca ranjajućeg projektila. S ovim mehanizmom ozljede, fragmenti kosti jure intrakranijski i oštećuju medulu do velike dubine. Kraniogrami otkrivaju mali defekt lubanje i duboko smještene (viskove) fragmente kostiju;

– usitnjena – karakterizirana opsežnom fragmentacijom kosti uz stvaranje velikih koštanih fragmenata i zjapećih pukotina koje se protežu od defekta.

Za rane od metka Mirno doba karakterizira blizina pucnja (pokušaj samoubojstva, kriminalistička situacija, slučajni hici) uz prisutnost čađe na ulazu metka. U ovom slučaju, kanal rane u mozgu često je uzak, kroz ili slijep, s malim područjem oštećenja kostiju.

Eksplozije oružja kućne izrade obično rezultiraju kombinacijom ozljeda lica, vrata, čeljusti, očiju i ruku. Prostrijelne rane su obično višestruke i slijepe. Kod prostrijelne rane razlikuju se tri zone: zona primarnog kanala rane, zona kontuzije (primarne traumatske nekroze) i zona molekularnog potresa mozga. Kanal rane ispunjen je komadićima mrtvog tkiva, krvnim ugrušcima i stranim tijelima. Zidovi kanala rane čine zonu kontuzije (primarne nekroze). Na periferiji ove zone nalaze se tkiva izložena udarnom valu, a ne sam ranjavajući projektil (zona molekularnog potresa). Slikovito rečeno, prostrijelna rana je “groblje nervne ćelije, vodiče i krvne ugruške." Pod nepovoljnim uvjetima, tkiva ovog područja mogu postati djelomično nekrotična (sekundarna ili naknadna nekroza).

Sve prostrijelne rane od trenutka kada su nanesene sadrže različite mikroorganizme i mogu se smatrati primarno inficiranim. Ako se medicinska njega ne pruži na odgovarajući način, klice mogu ući u ranu i izaći iz nje. okoliš(sekundarna mikrobna kontaminacija).

Bakterijska kontaminacija rane mora se razlikovati od inficirane rane, kada mikrobi koji su prodrli u neživo tkivo imaju patogeni učinak na proces rane i tijelo u cjelini.

Akutno razdoblje prostrijelne rane ovisi o težini TBI i traje od 2 do 10 tjedana. Sve žrtve s ranama od vatrenog oružja smatraju se najtežim, hitnim, najzahtjevnijim specijalizirana pomoć. Stoga se takve žrtve moraju što prije transportirati u specijaliziranu bolnicu, gdje postoje potrebni uvjeti za pružanje pune pomoći. U nedostatku mogućnosti prijevoza i kontraindikacija za to, kirurška intervencija u fazi kvalificirane pomoći provodi se samo u slučaju povećanja krvarenja i kompresije mozga.

Hitna skrb za pacijente s prostrijelnim ranama sastoji se od normalizacije disanja i hemodinamike, sprječavanja i zaustavljanja povećanja edema - oticanja mozga i infektivno-upalnih komplikacija.

Opći principi intenzivne njege prostrijelnih herepno-cerebralnih rana.

1. Osiguravanje odgovarajuće izmjene plinova (disanje). Po potrebi intubacija i mehanička ventilacija.

2. Održavanje optimalnog sistemskog i cerebralnog perfuzijskog tlaka, volumena krvi, središnjeg venskog tlaka.

3. Kako bi se povećala otpornost mozga na mogući poremećaji izmjenu plinova i cirkulaciju krvi, 5 mg veropamila primjenjuje se intravenski u obliku bolusa, nakon čega slijedi spora infuzija od 2 mg/sat. Osim toga, s medijima za infuziju uvodi se magnezijev sulfat 10 mg/kg, lidokain 4 - 5 mg/kg, natrijev tiopental, GHB, diazepinski lijekovi (Relanium, Sibazon, Seduxen i dr.), antioksidansi (Vit E - 5 ml/m2 - 3 puta dnevno).

4. Održavanje ravnoteže vode i elektrolita, izbjegavanje hipoosmolarnosti (300 mOsm/l), jer dovodi do moždanog edema, i hiperosmolarnosti (320 mOsm/l), jer dovodi do dehidracije, hipovolemije, hemokoncentracije, a prvenstveno smanjene perfuzije. niz oštećenih struktura. Održavajte hematokrit na 30-35%.

5. Kod povišenog intrakranijalnog tlaka (ICP) - uzdignuti položaj vrha glave za 30°, umjerena hiperventilacija, manitol 20% - 0,5 - 1,0 g/kg tjelesne težine u 10 minuta. Da bi se pojačao učinak osmodiuretika, dodatno se daje furosemid 0,5-1,0 mg/kg.

6. Kortikosteroidi: metiped - 20 mg/kg ili deksametazon 1 mg/kg, zatim 0,2 mg/kg intramuskularno svakih 6 sati.

7. Stabilno acidobazno stanje.

8. Poboljšanje metabolizma (nootropici, esencijalni).

9. Inhibitori proteolitičkih enzima (trasilol, kontrikal, gordoks).

11. Za konvulzije - natrijev tiopental, difenin, seduksen itd.

12. Za hipertermiju - litičke smjese i fizikalne metode hlađenja.

13. Prevencija zaraznih i upalnih komplikacija, antibiotici, PCP rana.

14. Osiguravanje prehrane od približno 30 kcal/kg tjelesne težine dnevno.

15. Kontrola kolateralna šteta, komplikacije.

Tehnika i vrijeme kirurškog liječenja prostrijelnih ozljeda lubanje i mozga

Kod prostrijelne rane ne postoje objektivni kriteriji za predviđanje mogućeg prijelaza mikrobne kontaminacije u infekciju rane, stoga se sve prostrijelne rane trebaju smatrati zaraženima i podvrgnuti kirurškom liječenju. Stoga je kirurško liječenje prostrijelnih rana glavna terapijska mjera.

Kirurški debridman pomaže u sprječavanju infekcije rane, potiče uspješno zacjeljivanje rane i daje povoljnije rezultate. Kvaliteta kirurškog liječenja ovisi o razini kvalifikacije stručnjaka, jasnom poznavanju topografske anatomije oštećenog područja, dobrim praktičnim vještinama i dostupnosti odgovarajuće opreme i instrumenata.

Glavne vrste kirurškog liječenja rana:

primarna – prva kirurška intervencija učinjena na ranjeniku zbog oštećenja tkiva. Njegov glavni zadatak je stvoriti nepovoljne uvjete za razvoj infekcije rane;

sekundarni - intervencija poduzeta u vezi naknadnih (sekundarnih) promjena na rani uzrokovanih različitim komplikacijama;

ponovljena - druga operacija, koja se izvodi čak i prije razvoja komplikacija rane ako je primarno liječenje neadekvatno.

Primarna kirurška obrada (PST) rana glave to je učinkovitija što se ranije izvede. Pomaže ubrzati zacjeljivanje rana i poboljšati rezultate liječenja. Što se ranije i radikalnije izvede kirurško liječenje, rezultati su bolji. Pojava znakova gnojenja rane ne sprječava kiruršku intervenciju, što sprječava teže zarazne komplikacije. Odgoda kirurškog liječenja rane, čak i pod zaštitom antibiotika, može dovesti do razvoja zarazne komplikacije.

Ovisno o vremenu PHO, to je:

rano - intervencija provedena prvog dana nakon ozljede, kada je u većini slučajeva moguće spriječiti razvoj infekcije;

odgođeno – od prvog do drugog dana (24 – 48 sati);

kasno – nakon 48 sati.

Zakašnjelo i zakašnjelo primarno kirurško liječenje rana zahtijeva ranu primjenu antibiotika, čime se smanjuje rizik od infektivnih komplikacija.

Primarna i sekundarna kirurška obrada rane provodi se na isti način. Iznimku ponekad čini kasna primarna i sekundarna kirurška obrada, koja se može svesti samo na osiguravanje slobodnog otjecanja iscjetka iz rane u slučaju već razvijenih infekcijskih komplikacija, uglavnom otvaranjem gnojnih otvora, postavljanjem protuotvora i dobrom drenažom. Izrezivanje mrtvih tkiva u tim razdobljima može se provesti potpunije, budući da je do tog vremena jasno vidljivo njihovo odvajanje od živih tkiva (razgraničenje).

Prije kirurškog liječenja potrebno je razjasniti prirodu rane, odrediti smjer kanala rane za penetrirajuće rane i proučiti x-zrake, napraviti ehoencefaloskopiju i izraditi preliminarni plan operacije, uzimajući u obzir opće stanje bolesnika i postojeće neurološke simptome.

Primarno kirurško liječenje treba provoditi uz strogo pridržavanje asepse, antiseptike i odgovarajuće ublažavanje boli.

Prilikom odabira metode ublažavanja boli potreban je individualni pristup koji se temelji na uzimanju u obzir stanja žrtve i prirode ozljede. Operacijama često prethodi i prati ih antišok, infuzijsko-transfuzijska i dekongestivna terapija.

Glavni elementi kirurškog liječenja prostrijelne rane su:

a) disekcija;

b) pažljiva ekscizija neživih tkiva;

c) ako je moguće, uspostavljanje anatomskih odnosa u rani;

d) odgovarajuću drenažu.

Traženje i vađenje stranih tijela koja se nalaze daleko od kanala rane ne bi smjelo biti opasnije za ranjenika od same rane, posebice metalnih predmeta u lubanjskoj šupljini.

Mora se uzeti u obzir da čak i radikalna i rana PST prostrijelne rane ne jamči odsutnost pojave novih žarišta nekroze i razvoja zaraznih komplikacija. Stoga se PCP rana nadopunjuje raznim kemijskim i fizikalnim metodama njeno čišćenje.

Kao što je već spomenuto, najbolji rezultati postižu se ranim liječenjem rane. Time je moguće postići glatko zacjeljivanje rana, minimizirati infekcijske komplikacije i primijeniti primarnu plastičnu kirurgiju dura mater i defekta lubanje. Što se ranjenik u lubanju prije odveze na specijalizirani odjel i što prije bude operiran, to su veće mogućnosti za nekompliciran tijek ozljede.

Priprema kirurškog polja počni s brijanjem glave. Neophodno je obrijati cijelu glavu kako ne biste propustili više malih rana, od kojih neke mogu biti prodorne. Liječenje kože provodi se prema općeprihvaćenim pravilima uz poštivanje svih pravila asepse i antiseptike. Planirani kirurški rezovi su označeni na pripremljenom području.

Nakon toga se kirurško polje izolira sterilnim rubljem.

Uz standardni set neurokirurških instrumenata, potrebno je imati magnetni klin za vađenje metalnih fragmenata.

Većina nepenetrirajućih rana lubanje može se liječiti u lokalnoj anesteziji s potenciranjem. U tu svrhu, prije operacije, ranjeniku se daje 1 - 2 ml 2% otopine promedola, difenhidramina, analgina. U bolesnika s prodornim ranama liječenje se provodi u općoj anesteziji. Lokalna anestezija se izvodi 0,5 - 1% otopinom novokaina uz dodatak neepileptogenog antibiotika.

Odabir vrste odjeljka mora uzeti u obzir mjesto, smjer krvnih žila i živaca, kao i kozmetička razmatranja. Obično se napravi rubni ili lučni rez. Prolazne rane s kratkim kožnim mostom izrezuju se jednim rezom.

Nije preporučljivo koristiti rezove u obliku potkove kako bi se izbjegla infekcija prostrijelnih rana.

U projekciji prijeloma meka tkiva se odmah izrezuju u cijeloj dubini do kosti u jednom bloku. Periost se odlijepi do periferije radi lakšeg grizenja kosti. Nepotpuni prijelomi lubanje u obliku površinskih ogrebotina, udubljenja ili uzura obrađuju se oštrim žlicama, izravnavajući defekt kosti i dajući mu skafoidni oblik. U ranoj fazi ozljede, rana se može čvrsto zašiti.

Kraniotomija nije indicirana u prisutnosti izoliranih pukotina svoda bez zjapenja i vidljive kontaminacije (kosa, prljavština, čestice pokrivala za glavu), te u odsutnosti znakova intrakranijalnog hematoma.

Kirurško liječenje udubljenih prijeloma bez značajnog pomaka fragmenata provodi se prema pravilima navedenim u poglavlju VII. Pri liječenju usitnjenih prijeloma najprije se oštrom žlicom uklanjaju mali koštani ulomci vanjske ploče, a zatim se pincetom pažljivo uklanjaju ulomci unutarnje ploče lubanje. Perforirani prijelomi pažljivo se čiste od slobodnih fragmenata kostiju i stranih tijela. Potom se koštani defekt sukcesivno širi kliještima dok se ne pojavi nepromijenjena dura mater.

Prilikom izvođenja trefinacije lubanje potrebno je tretirati pukotine koje izlaze iz defekta, osobito ako zjape. Da bi se to postiglo, vrši se poluovalna ekscizija rubova na početku proširene pukotine na udaljenosti od 0,5 - 1 cm duž tijeka potonje.

Prodorne rane tretiraju se počevši od ulaznog otvora. U slučaju probušenih prijeloma segmentalnog tipa, kada između ulaznog i izlaznog otvora postoji mali koštani most (s kratkom strunom kanala rane), ovaj most treba ukloniti kako bi se izbjegao osteomijelitis. Ako je razmak između ulaznog i izlaznog otvora velik, tada je preporučljivo sačuvati koštani most i pokriti ga mekim navlakama. Mali perforirani koštani defekti s višestrukim ranama i smješteni blizu jedan drugoga spajaju se u zajednički trepanacijski defekt.

Usitnjeni prijelomi s razaranjem velikih površina kosti i stvaranjem višestrukih pukotina i velikih fragmenata kostiju stvaraju velike poteškoće za kraniotomiju. Ne treba uklanjati velike koštane fragmente koji idu duboko ispod mekog tkiva i nisu izgubili vezu s periostom. U takvim se slučajevima spoje rubovi fragmenata kosti koji su okrenuti prema rani. Kako bi se izbjeglo njihovo otkidanje od periosta, pomični fragmenti kostiju fiksiraju se pincetom za kosti. A onda su im rubovi osvježeni.

Odgovorna je odluka o potrebi disekcije intaktne dure mater. Indikacije za njegovu disekciju navedene su u odjeljku generalni principi kraniotomija.

Na prodorna rana primarna obrada duboki dijelovi rane su složeniji. Najprije se koštani fragmenti koji ga ispunjavaju („koštani čep“) pažljivo uklanjaju iz defekta dure. Time se uklanja prepreka istjecanju iz kanala rane. Zatim se vrh aspiratora ili cjevčice od vinil klorida umetne u kanal rane i, postupno uranjajući, isisava se sadržaj iz kanala rane: uništene čestice mozga (detritus), krvni ugrušci, fragmenti kostiju, kosa, komadići pokrivala za glavu i druga strana tijela. U ovom slučaju, dubina umetanja aspiratora ili cijevi je u korelaciji s kraniografskim podacima o dubini koštanih fragmenata i njihovom položaju. Aspiracija sadržaja ranskog kanala bolja je uz stalno pranje rane. To omogućuje, zajedno s tekućinom, učinkovitije uklanjanje malih čestica kostiju, krvnih ugrušaka itd. Manipulacije u kanalu rane moraju biti oprezne i delikatne kako ne bi oštetili moždanu tvar i ne uzrokovali krvarenje iz tromboziranih žila.

U nedostatku znakova oticanja mozga, može se koristiti tehnika koja umjetno povećava intrakranijalni tlak. Privremena kompresija žrtvinih vratnih vena pospješuje kretanje sadržaja kanala rane u površnije dijelove rane. U ovom slučaju, moždani detritus, krvni ugrušci i fragmenti kostiju istiskuju se iz kanala rane, nakon čega se uklanjaju. Nakon toga, rana se pažljivo ispere iz gumene kruške izotoničnom otopinom natrijevog klorida, a preostali sadržaj kanala rane se ukloni. Pojava pulsiranja medule nakon ovih mjera ukazuje na potpunost liječenja kanala rane.

Što učiniti u onim situacijama kada se gore navedenim tehnikama metalni ulomci i duboko ležeći ulomci kosti ne pomiču samostalno prema površini rane? Potrebno je pažljivo proširiti kanal rane moždanim spatulama i osvijetliti ga kako bi se ulomak izvadio pod vizualnom kontrolom pincetom ili aspiratorom. Također je moguće koristiti poseban magnet.

Je li moguće napraviti digitalni pregled rane na mozgu u potrazi za stranim tijelima? Samo se u iznimnim slučajevima strano tijelo napipa vrhom malog prsta. U tu svrhu, vrh malog prsta pažljivo se umetne u kanal rane. Nakon utvrđivanja lokalizacije stranog tijela u mozgu, duž malog prsta umetne se pinceta s dugim čeljustima ili nosna pinceta zakrivljena pod kutom, kojom se hvata metak ili fragment. Zatim se prst izvadi i vrlo pažljivo izvadi instrument sa stranim tijelom. Ovaj postupak se ponekad mora ponoviti nekoliko puta. Tek nakon uklanjanja svih koštanih i dostupnih metalnih stranih tijela rana mozga se smatra radikalno tretiranom.

U slučaju prodornih rana potrebno je izvršiti radikalni PSO - uklanjanje svih nevijalnih tkiva: detritusa, krvnih ugrušaka, dostupnih stranih tijela, mjesta nagnječenja. Naknadni popravak defekata dura mater može se izvesti umjetnom ili konzerviranom tvrdom moždane ovojnice. Preporučljivo je koristiti sustav stalnog ispiranja za liječenje kanala rane. Tekućina za pranje ispire nekrotično tkivo, krvne ugruške, moždani detritus i produkte propadanja mozga bez dodatnog ozljeđivanja mozga. Ulazna drenaža kroz koju se ulijevaju otopine s antibioticima svakodnevno se zateže za 1 - 2 mm do potpunog odstranjivanja iz kanala rane, a nakon toga se sustav potpuno uklanja.

Hemostaza se provodi prema općeprihvaćenim pravilima navedenim u poglavlju VI.

Kako završiti operaciju? Je li moguće čvrsto zašiti ranu? U mirnodopskoj praksi slijepo zatvaranje mekih tkiva općenito je prihvaćeno. Primarna plastična kirurgija defekata umjetne dura mater pomoću aloplastičnih filmova (polietilen, itd.) ili liofiliziranih školjki postaje široko rasprostranjena. U nedostatku kontraindikacija, koštani defekt se može zatvoriti brzostvrdnjavajućim plastikama (protacryl, butacryl, noracryl itd.). Međutim, preporučljivo je obavljati primarnu plastičnu kirurgiju u specijaliziranim odjelima, tijekom ranih operacija i dugotrajnog promatranja ranjenika u postoperativnom razdoblju. Slijepi šav se stavlja na kranijalnu ranu u slučajevima kada neurokirurg liječi ranjenika u lubanji i mozgu u ranom stadiju, kada se operacija može izvesti pažljivo i radikalno. Slijepi šav se nanosi na korice u jednom redu. Diplomant se ostavlja između šavova 1 - 2 dana. Obavezna je uporaba antibiotika u profilaktičke svrhe, kao i sustavno promatranje operativnog stručnjaka.

Dakle, PST prostrijelne rane lubanje i mozga svodi se na rješavanje 4 glavna pitanja: indikacije, vrijeme, tehnika i mjesto primarne trepanacije.

PSO se ne provodi kod ranjenika s oštećenim vitalnim funkcijama ili s opsežnim ranama nespojivima sa životom. U slučaju šoka, antišok terapija se provodi u prije i postoperativnom razdoblju. Ranjenike s depresijom svijesti do stanja kome treba operirati samo ako je ozbiljnost njihovog stanja posljedica sve veće kompresije ili širenja područja kontuzije mozga.

Slažemo se s mišljenjem mnogih autora da samo neurokirurg treba liječiti traumatske ozljede mozga. Da biste to učinili, u slučajevima neprenosivosti žrtve, neurokirurg iz regionalnog centra za medicinu katastrofa mora biti pozvan na pozornicu kvalificirane pomoći. To može značajno smanjiti broj pogrešaka općih kirurga i traumatologa, čime se poboljšavaju rezultati.

Tijekom kirurškog liječenja neprobojne prostrijelne rane Možete se ograničiti samo na uklanjanje koštanih fragmenata, a po potrebi i resekciju kosti, uklanjanje koštanih fragmenata koji su se pomaknuli u epiduralni prostor, uklanjanje epiduralnih hematoma, nakon čega slijedi ugradnja sustava za ispiranje i postavljanje slijepe šivanje. O indikacijama za disekciju dure mater i reviziju subduralnog prostora već je bilo riječi u prethodnim poglavljima.

Osnovna pravila kirurškog liječenja prostrijelnih ozljeda lubanje i mozga.

1. U nedostatku kontraindikacija, liječenje prostrijelne rane treba provesti u prvih 24 sata nakon rane.

2. Ako je prijevoz neophodan, koristiti suvremena, potpuno opremljena vozila: helikoptere, zrakoplove, kola hitne pomoći.

3. Rano provođenje kompleksa intenzivne terapije u hitnom stadiju u cilju stabilizacije vitalnih funkcija i pripreme za operaciju: analgetici, intubacija, kardiotonici i dr.

4. Prevencija zaraznih komplikacija ranom primjenom antibiotika u prehospitalnom stadiju.

5. Primjena kompletne dijagnostike i stabilizacije vitalnih funkcija u prijeoperacijskom razdoblju.

6. Liječenje rana treba provoditi samo neurokirurg i po mogućnosti u specijaliziranim ustanovama.

7. Opća anestezija.

8. PCO treba biti što radikalniji.

9. Zatvoreni šav na ranu može se staviti tek nakon radikalnog kirurškog liječenja u prva 24 sata u specijaliziranoj bolnici.

10. Korištenje sustava plime i oseke.

Taktika zbrinjavanja ozlijeđenih u postoperativnom razdoblju

Žrtve s ranama od vatrenog oružja zahtijevaju pažljivu stalnu skrb i kvalificirano liječenje.

Bolesnika treba položiti s uzdignutim uzglavljem na način da mjesto ozljede lubanje na kojem je operacija izvedena ne bude pritisnuto uz jastuk. Povišen položaj glave za 15-30° smanjuje intrakranijalni tlak poboljšavajući venski odljev.

Hrana bi trebala biti visokokalorična i dobro probavljiva.

Da bi se izbjeglo povraćanje, preporuča se ranjenika hraniti 5 do 6 puta dnevno u malim obrocima. Ako je gutanje poremećeno, hranjenje se provodi kroz sondu. Kod ozlijeđenih u lubanju i mozak često su poremećene funkcije mokrenja i defekacije, što zahtijeva poduzimanje potrebnih terapijskih i higijenskih mjera.

Nakon obrade rane na glavi i mozgu, pacijenti su pospani, letargični, ne traže da piju ili jedu, a mogu Dugo vrijeme biti nepomičan. Pažljiva briga za njih, pažljivo hranjenje, praćenje čistoće kreveta nužan su uvjet u liječenju neurokirurških ranjenika i doprinose prevenciji dekubitusa.

Načela patogenetske terapije u takvih pacijenata nakon operacije prikazana su u poglavlju IX.

Posebnu pozornost treba posvetiti zbrinjavanju postoperativne rane. Dan nakon operacije rana se pregledava, uklanja se nakupljena krv i zatežu drenažne cijevi. Inficirana rana se pregledava svaki dan. Često rane od vatrenog oružja zacjeljuju sekundarnom intencijom: zjape zbog značajnog defekta tkiva i prisutnosti nekroze s formiranjem granulacija, što može biti popraćeno oslobađanjem gnoja. Kada se otpornost tijela smanji, kontaminacija mikrobima dovodi do razvoja zaraznih komplikacija.

Nakon liječenja oštećenja samo mekih tkiva lubanje, preporuča se uklanjanje konaca 7.-8. dana. Ako je ozljeda penetrantne prirode, s tendencijom stvaranja moždane protruzije ili postoperativne likvoreje, šavovi se uklanjaju 9.-10. dana. S "otvorenim liječenjem" rane, učestalost pregleda ovisi o težini infektivni procesi. Dakle, kada se stavi masni zavoj-tampon (kao što je Mikulicz zavoj) i tijek je gladak, previjanje i pregled rane provodi se ne više od jednom tjedno. Za inficiranu ranu sa smrdljivim mirisom i gnojnim iscjetkom potrebno je koristiti labave obloge navlažene hipertoničnom otopinom natrijeva klorida. Takve obloge treba mijenjati svakodnevno, ili čak 3-4 puta dnevno. Preporučljivo je koristiti sorbente i higroskopnu gazu. Kvarcno zračenje rane, preporučeno 7-10 dana nakon ozljede, potiče brzo odbacivanje nekrotičnih područja i pojavu granulacija. U slučaju likvoreje preporučuje se nanošenje zavoja bez mijenjanja 10 do 12 dana. Rade se lumbalne punkcije ili lumbalna drenaža.

Posebnu pozornost treba posvetiti liječenju ranjenika sa sekundarnim cerebralnim prolapsom, koji se razvija pod utjecajem traumatskog cerebralnog edema ili kao posljedica zaraznih komplikacija. Prilikom previjanja, izbočina mozga pažljivo se ispere 3% otopinom vodikovog peroksida ili slabom antiseptičkom otopinom.

Neprihvatljivo je odrezati izbočinu kako bi se izbjegla generalizacija procesa encefalitisa u dubine mozga ili perforacija moždane komore s razvojem porencefalije. Ovisno o stanju izbočine mozga, odabire se vrsta zavoja. S "benignim prolapsom" (prema terminologiji N. N. Burdenka), kada izbočena supstanca mozga nema vidljiva oštećenja ili prekriven granulacijama, preporučuje se uporaba emulzija i masti koje sadrže antibiotike ili antiseptike.

Za "maligni prolaps" mozga, koji ima izgled raspadajuće i nekrotizirajuće moždane tvari, indicirani su vlažno-suhi zavoji navlaženi hipertoničnom otopinom natrijeva klorida. Ako se "benigne" izbočine preporuča previjati jednom svakih 5-6 dana, onda one koje se raspadaju (gnojno-nekrotične, hemoragične) zahtijevaju svakodnevne obloge.

Primjena ultraljubičasto zračenje potiče odbacivanje gnojno-nekrotičnih masa i pojavu granulacija. Nakon nanošenja zavoja, moždanu izbočinu potrebno je zaštititi "krafnom" od pamučne gaze pričvršćenom preko zavoja. To je posebno važno za nemirno ponašanje ranjenika u glavu.

Kod liječenja ozljeda glave vrlo je važno pitanje kontinuiteta. Koliko bi trebao biti minimalni boravak ranjenika u bolnici u kojoj je obavljena operacija? Prijenos takvog pacijenta na sljedeću fazu medicinske skrbi može se provesti tek nakon stvaranja priraslica u području membrana u kranijalnoj rani i razvoja zaštitne biološke osovine u meduli. Time se značajno smanjuje ili eliminira rizik od generalizacije infekcije rane tijekom evakuacije ranjenika.

Za nepenetrirajuće ozljede lubanje transport je u većini slučajeva moguć unutar 1,5 - 2 tjedna. Razdoblje obvezne hospitalizacije za prodorne kraniocerebralne ozljede je 3 tjedna, ako je postoperativni tijek gladak. S razvojem protruzije mozga, meningoencefalitisa, apscesa mozga, upale pluća i drugih komplikacija, potrebno je povećati razdoblje hospitalizacije.

Najčešće pogreške u kirurškom zbrinjavanju rana glave su:

1. Provođenje neradikalne kirurške obrade prostrijelne rane koja ostavlja neodrživo tkivo, zrnca stranih tijela, fragmente kostiju, hematome i nekvalitetnu hemostazu.

2. Liječenje penetrantnih kraniocerebralnih rana izvan specijaliziranih ustanova kod općih kirurga.

3. Ekscizija oštećene kože u obliku "nikla" za višestruke površinske rane od malih fragmenata.

4. Nerazumno širenje indikacija za hitne slučajeve kirurške intervencije u fazi kvalificirane medicinske skrbi za one ranjene u glavu, provođenje kirurška intervencija ranjenici u stanju šoka s poremećajima vitalnih funkcija bez odgovarajuće protušok infuzijsko-transfuzijske i intenzivne njege.

Sve to dovodi do povećanja broja nepovoljnih ishoda u liječenju rana glave.

Usklađenost s osnovnim pravilima kirurgije i patogenetsko liječenje za žrtve s ranama od vatrenog oružja na glavi, opisane u ovom poglavlju, poboljšat će kvalitetu medicinske skrbi i povećati stopu preživljavanja.