Auskultacija srca: srčani tonovi, njihovo razdvajanje, bifurkacija, dodatni tonovi. Promjena srčanih tonova

Priroda prvi ton je duži i niži od drugog.

Drugi ton nastaje tijekom dijastole nakon kratke stanke. Najbolje se čuje na dnu srca, jer se javlja kada se zatvore polumjesečevi listići aortnih zalistaka i plućnog debla. Za razliku od prvog tona, to kraće trajanje i veće.

U patologiji, kada se zvučnost tonova može promijeniti, pomaže razlikovati prvi i drugi ton činjenicom da prvi ton podudara se s vršnim taktom(ako je potonji palpabilan) i s aortnim pulsom i karotidna arterija.

Promjene srčanih tonova mogu se izraziti kao:

v slabljenje ili pojačavanje zvučnosti jednog ili oba tona,

v u mijenjanju njihove boje, trajanja,

v u pojavi bifurkacije ili cijepanja osnovnih tonova,

v pojava dodatnih tonova.

Zvukovi srca se intenziviraju kada se u blizini nalaze velike zračne šupljine (velika plućna šupljina, veliki plinski mjehurić želuca) - zbog rezonancije. Zvučnost tonova također ovisi o sastavu krvi koja teče kroz srce: kada se viskoznost krvi smanji, kao što se opaža kod anemije, pojačava se zvučnost tonova.

Slika 8. Mjesta izbočenja ventila

na prednjem zidu prsnog koša

U dijagnostici bolesti srca

Ima veliki značaj prepoznavanje promjena u tonovima uzrokovanih oštećenjem samog srca, tj. uzrokovane srčanim uzrocima.

Slabljenje oboje tonovi se mogu promatrati sa smanjenjem kontraktilnosti srčanog mišića u bolesnika s miokarditisom, miokardijalnom distrofijom, kardiosklerozom, s kolapsom, nakupljanjem tekućine u perikardijalnoj šupljini.

dobitak oba tona nastaju zbog povećanja utjecaja simpatikusa živčani sustav na srcu. To se opaža tijekom teškog fizičkog rada, tjeskobe i kod osoba koje pate od Gravesove bolesti.

Češće nego mijenjati oboje srčani tonovi, dolazi do promjene na jednom od njih, što je posebno važno u dijagnostici bolesti srca.

Slabljenje prvog tona na vrhu promatrano srce:

· Nedostatak mitralnog i aortalnog zaliska.

S insuficijencijom mitralnog ventila tijekom sistole, letke ventila ne pokrivaju u potpunosti lijevi atrioventrikularni otvor.

dobitak prvi ton na vrhu promatrano srce:

· sa suženjem mitralnog otvora.

Slabljenje prvog tona na dnu xiphoid nastavaka prsne kosti

· s insuficijencijom trikuspidalne valvule i plućne valvule.

dobitak prvi ton baza xifoidačuje se nastavak prsne kosti:

· sa stenozom desnog atrioventrikularnog ušća.

Povećanje prvog tona također se opaža kod ekstrasistole - preuranjene kontrakcije srca - zbog niskog dijastoličkog punjenja ventrikula.

Fino, jačina drugog tona iznad aorte i plućnog trupa je isti.

Uočeno je slabljenje drugog tonana od strane aorte:

· na aortna insuficijencija ventili, ili zbog njihove cicatricialne zbijenosti;

· s velikim uništenjem letaka aortnog ventila, drugi zvuk iznad njega se možda uopće ne čuje;

· sa značajnim smanjenjem krvnog tlaka;

Slabljenje drugog tona iznad plućnog promatra se deblo:

· u slučaju insuficijencije svoje valvule (što je izuzetno rijetko);

· s padom tlaka u plućnoj cirkulaciji.

Jačanje drugog tona može se primijetiti ili iznad aorte ili iznad plućnog debla.

U slučajevima kada je drugi ton zvučniji iznad aorte, govore o akcentu drugog tona na aorti, ali ako je zvučniji iznad plućnog debla, govore o akcentu drugog tona na aorti. plućna arterija.

Uočava se naglasak drugog tona na aorti:

· kada se pritisak u njemu poveća (hipertenzija, nefritis, teški fizički rad, mentalno uzbuđenje), budući da na početku dijastole krv većom snagom udara u zaliske ventila.

Pojavljuje se naglasak drugog tona na plućnoj arteriji:

· kod povišenog tlaka u plućnoj cirkulaciji, prelijevanja krvi u plućne žile (npr. mitralni defekti srca),

· opstrukcija cirkulacije krvi u plućima i suženje korita plućne arterije (s emfizemom, pneumosklerozom i dr.)

Pri auskultaciji srca u nekim slučajevima osim tonova čuju se i zvučni fenomeni koji se nazivaju srčani šumovi.

Šumovi se mogu javiti: unutar samog srca - intrakardijalni, izvan njega, ekstrakardijalni.

Organska buka – nastaje kada anatomske promjene u strukturi srčanih zalistaka.

Pojavljuju se funkcionalni šumovi:

u slučaju disfunkcije nepromijenjenih zalistaka

· s povećanjem brzine protoka krvi ili smanjenjem viskoznosti krvi.

Najviše zajednički uzrok pojava intrakardijalnog šuma su srčane mane.

Prema vremenu pojave buke tijekom sistole ili dijastole razlikovati sistolički i dijastolički šum.

Javlja se sistolički šum:

· kada za vrijeme sistole krv, krećući se od jednog dijela srca do drugog ili od srca do velikih krvnih žila, na svom putu naiđe na suženje.

· sa stenozom ušća aorte ili plućnog debla, jer kod ovih defekata, tijekom izbacivanja krvi iz klijetki, nastaje prepreka na putu protoka krvi - suženje žile.

· čuje se kod insuficijencije mitralnog i trikuspidalnog zaliska.

Njegov nastanak objašnjava se činjenicom da tijekom sistole ventrikula krv će poteći ne samo u aortu i plućni trunkus, već i natrag u atrij kroz nepotpuno prekriven mitralni ili trikuspidalni otvor. Budući da je ova nepotpuno pokrivena rupa uzak otvor, dolazi do buke kada krv prolazi kroz nju.

Dijastolički šum pojavljuje se u slučajevima kada postoji suženje na putu protoka krvi u faza dijastole:

· sa suženjem lijevog ili desnog atrioventrikularnog otvora, budući da kod ovih defekata tijekom dijastole dolazi do suženja na putu protoka krvi iz atrija u ventrikule.

· u slučaju insuficijencije aortnog ventila, plućnog debla - zbog obrnutog protoka krvi iz žila u klijetke kroz jaz koji nastaje kada letke promijenjenog ventila nisu potpuno zatvorene.

Tijekom auskultacije potrebno je odrediti:

1) omjer buke i faze srčane aktivnosti (na sistolu ili dijastolu);

2) svojstva buke, njezina priroda, jačina, trajanje;

3) lokalizacija buke, tj. najbolje mjesto za slušanje;

Omjer buke i sistole ili dijastole određen je istim kriterijima po kojima razlikujemo prvi i drugi ton.

Slušanje srca (auskultacija)

Pravila za provođenje auskultacije:

1) položaj pacijenta tijekom auskultacije. Obično se auskultacija provodi dok pacijent stoji, leži, uključujući i na lijevoj strani, nakon tjelesne aktivnosti itd.;

Niski tonovi srca bolje se čuju ne fonendoskopom, već stetoskopom. Postoji auskultacija pomoću uha. Niski zvukovi Bolje je slušati bez membrane, visoke - s membranom;

a) na mjestu vezanja na prsnu kost hrskavice četvrtog rebra, mitralni ventil se projicira lijevo;

b) na mjestu pričvršćivanja trećeg rebra desno od prsne kosti, projicira se aortalni ventil;

c) lijevo od prsne kosti, u trećem međurebarnom prostoru, projicira se plućni zalistak;

d) trikuspidalni zalistak projicira se desno od prsne kosti u četvrti međurebarni prostor.

Brojnim istraživanjima utvrđeno je da se zvučni efekti bolje čuju na određenim točkama:

1) mitralni zalistak se bolje čuje na vrhu srca;

2) aortalni zalistak - u 2. interkostalnom prostoru desno od prsne kosti;

3) trikuspidalni zalistak - na rubu sternuma ili u IV međurebarnom prostoru desno od sternuma.

Prilikom slušanja pacijenta, stetoskop se premješta s jednog mjesta na drugo, tako je lakše uhvatiti zvučne fenomene, kao i uhvatiti:

2) učestalost i ritam;

4) svojstva buke ili nedostatak istih.

Srčani tonovi:

Srčani zvuci su zbroj različitih pojava koje se javljaju tijekom razdoblja kontrakcije srca. Obično se čuju dva tona, ali u 20% zdravih osoba čuju se zvukovi III i IV. U bolestima se mijenjaju karakteristike tonova.

Ton se formira iz nekoliko točaka:

1) valvularni, povezan s lupanjem i vibracijama bikuspidalnih i trikuspidalnih ventila;

2) mišićni, povezan s kontrakcijom oba atrija i obje klijetke;

3) vaskularne, povezane s vibracijama zidova aorte i plućne arterije zbog krvi koja u njih ulazi iz ventrikula.

U formiranju tona II sudjeluju dvije komponente:

1) lupanje ventila aorte i plućne arterije;

2) vibracije klapni ventila.

Tako se razlikuje pet mehanizama prvog tona:

1) komponenta ventila koja se javlja kada se mitralni ventil zatvori na početku sistole;

2) oscilacija i zatvaranje zalistaka trikuspidalnog zaliska;

3) oscilacija stijenki ventrikula tijekom faze kontrakcije na početku sistole, kada srce gura krv u krvne žile, ovo je mišićna komponenta;

4) vibracija stijenki aorte i plućne arterije;

5) oscilacija atrija na kraju sistole atrija.

Mjesto procjene: vrh, Botkinova točka, II interkostalni prostor na lijevom rubu prsne kosti.

Promjena zvučnosti 1 tona srca:

Može ovisiti o ekstrakardijalnim i srčanim uzrocima.

Nekardijalni uzroci uključuju sljedeće:

1) paralitički prsni koš;

2) smanjena prozračnost plućnog tkiva;

3) bačvasti sanduk;

4) debela prsa;

5) emfizem prsnog koša;

6) izljev u perikardijalnom području.

1) oštećenje srčanog mišića;

2) miokarditis, kardioskleroza;

3) uništavanje ventila;

4) smanjenje amplitude kretanja klapni ventila;

5) smanjenje brzine porasta tlaka u ventrikularnoj šupljini;

6) mitralna i trikuspidalna insuficijencija.

Promjena zvučnosti 2 tona srca:

Povećanje u aorti opaža se s povišenim krvnim tlakom u sustavnoj cirkulaciji.

Slušanje srčanih tonova

U takozvane dodatne srčane zvukove spadaju pojačani fiziološki III ili IV ton, zvuk ili škljocaj otvaranja mitralnog zaliska kod mitralne stenoze, kao i perikardijalni ton.

Pojačani fiziološki III i IV zvukovi ukazuju na značajno slabljenje miokarda lijeve klijetke (upala, degenerativne promjene, toksične lezije) i nastaju kao rezultat brzog rastezanja njegovih stijenki pod pritiskom krvi koja teče iz atrija. Normalno, treći ton nastaje zbog istezanja stijenke ventrikula pod utjecajem brzi ulazak u njihovu šupljinu prvog dijela krvi iz atrija na početku dijastole, bolje se detektira grafičkom registracijom na fonokardiogramu nego auskultacijom.

Slušanje srčanih tonova

Slušanje srčanih tonova - slabljenje tonova

Oštro oslabljeni, gotovo nečujni srčani tonovi nazivaju se tupim; s umjerenim smanjenjem zvučnosti tonova govore o prigušenim tonovima. Slabljenje prvog tona moguće je kada defekti ventila srce - insuficijencija mitralnog i aortalnog zaliska zbog slabljenja njegovih valvularnih i mišićnih komponenti. Slabljenje prvog srčanog tona zbog oštećenja srčanog mišića (na primjer, s akutni miokarditis, kardioskleroza) objašnjava se smanjenjem snage kontrakcije srčanog mišića, te hipertrofijom srca (npr. hipertenzija) – smanjenje stope napetosti srčanog mišića.

Slabljenje drugog tona srca u aorti opaža se s razaranjem kvržica aortnog zaliska (insuficijencija aortnog zaliska) i smanjenjem krvni tlak u aorti (na primjer, sa suženjem ušća aorte).

Slabljenje drugog srčanog tona na plućnoj arteriji tijekom auskultacije događa se kada su njegovi zalisci insuficijentni, a ušće suženo. Razlozi slabljenja drugog tona kod ovih mana su isti kao i kod aortnih.

Pojačani srčani tonovi prilikom slušanja

Jačanje obaju srčanih tonova može se primijetiti s naboranjem (povlačenjem) plućnih rubova, s upalnim zbijanjem plućnih rubova uz srce. Također se javlja kod tahikardije, febrilnih procesa i hipertireoze. U svim posljednjim slučajevima, razlog za pojačavanje oba srčana tona tijekom auskultacije je povećanje srčanih kontrakcija, pri čemu se smanjuje dotok krvi u srčane šupljine i povećava amplituda zatvaranja zalistaka, kao rezultat od kojih se prvi zvuk pojačava. Drugi ton u tim uvjetima pojačava se kao rezultat smanjenja sistoličkog volumena krvi i bržeg zatvaranja semilunarne aorte i plućnih zalistaka.

Pojačavanje oba srčana tona mnogo je manje važno od pojačavanja svakog tona zasebno. Pojačanje prvog srčanog tona može se posebno jasno otkriti na vršku kod stenoze lijevog atrioventrikularnog otvora (mitralna stenoza), suženja desnog atrioventrikularnog otvora (trikuspidalna stenoza), fibrilacije atrija, ventrikularne ekstrasistole, tahikardija, potpuni atrioventrikularni blok.

Jačanje prvog tona s mitralnom i trikuspidnom stenozom, atrijskom fibrilacijom, ventrikularnim ekstrasistolama, tahikardijom je zbog niskog punjenja ventrikula krvlju tijekom dijastole srca. Treba, međutim, istaknuti da je trikuspidalna stenoza (suženje desnog atrioventrikularnog otvora) praktički vrlo rijetka. Prvi zvuk je posebno glasan tijekom potpunog atrioventrikularnog srčanog bloka, u kojem se povremeno javlja istovremena kontrakcija atrija i ventrikula. Ovaj ton je prvi opisao N. D. Strazhesko i nazvan je "ton pištolja".

Povećani ton II može se primijetiti iu aorti iu plućnoj arteriji. U zdravih odraslih osoba jačina zvuka drugog srčanog tona u aorti i plućnoj arteriji tijekom slušanja je ista. To se objašnjava činjenicom da se ventil plućne arterije nalazi bliže prsima od aortalnog ventila, zbog čega je prijenos zvučnih fenomena s njih izjednačen. Ali pod određenim uvjetima, jačina zvuka drugog tona na tim posudama možda neće biti ista. U takvim slučajevima govore o naglasku drugog tona na jednoj ili drugoj posudi. Jačina drugog tona ovisi o sili potiska reverzne struje krvi na zaliske aorte (ili plućne arterije) tijekom dijastole i uvijek je paralelna s visinom krvnog tlaka.

Jačanje (naglasak) drugog tona na aorti najčešće je znak povišenog krvnog tlaka u sustavnoj cirkulaciji različitog podrijetla (hipertenzija, simptomatska arterijska hipertenzija, kao i privremeno povećanje krvnog tlaka tijekom tjelesne aktivnosti i tjeskobe). Naglasak drugog tona na aorti može se pojaviti i kod niskog tlaka u sustavnoj cirkulaciji, osobito kod kalcifikacije ploske aortnog zaliska (ateroskleroza) i sifiličnog aortritisa. U potonjem slučaju zvuk poprima oštru metalnu nijansu.

Jačanje (naglasak) drugog tona na plućnoj arteriji čuje se s povećanjem tlaka u sustavu plućne cirkulacije. Pojavljuje se:

• na primarne lezije srca, stvarajući uvjete za plućnu hipertenziju (mitralne srčane mane i posebno stenoza lijevog atrioventrikularnog otvora, otvoren ductus batallus, skleroza plućne arterije);
• za bolesti pluća koje dovode do suženja korita i smanjenja plućnog cirkulacijskog bazena (plućni emfizem, pneumoskleroza, kronični bronhitis, upala pluća, masivni pleuralni eksudati, skleroza grana plućne arterije itd.);
• s lezijama kralježnice i deformacijama prsnog koša u obliku kifoze i skolioze, koje, ograničavajući ekskurziju pluća, dovode do emfizematoznog oticanja pluća na strani konveksiteta prsnog koša i kompresije ili čak atelekatazije na strana njegove konkavnosti, kao i upalni procesi u bronhima i plućima.

Kao posljedica hipertenzije plućne cirkulacije koja se razvila kao posljedica stečenog ili urođene mane nastaju bolesti srca, bolesti bronha i pluća, deformacija prsnog koša, hipertrofija, a potom i dilatacija desne klijetke. Stoga je naglasak drugog tona na plućnoj arteriji znak hipertrofije desne klijetke. Nestanak prethodno postojećeg povišenja (akcenta) drugog tona u plućnoj arteriji ukazuje na dilataciju i sekundarnu slabost desne klijetke srca.

Patološka bifurkacija i cijepanje srčanih tonova

Patološka bifurkacija i cijepanje prvog srčanog tona događa se, u pravilu, s blokadom atrioventrikularnog čvora ili jedne od nogu atrioventrikularnog snopa (Hisov snop), a uzrokovano je neistodobnom kontrakcijom desne i lijeve klijetke. od srca. Kod ateroskleroze početnog dijela aorte može se pojaviti bifurkacija prvog tona. Čuje se na dnu srca i objašnjava se pojačanim vibracijama sklerotičnih stijenki aorte tijekom pražnjenja lijeve klijetke.

Znak je patološka bifurkacija i cijepanje drugog tona srca velike promjene srce i njegovi zalisci. Može se uočiti kada zatvaranje aortnog zaliska kasni u bolesnika s aortnom stenozom; za hipertenziju; zatvarajući zaostatak plućni zalistak zbog povećanog tlaka u plućnoj cirkulaciji (s mitralnom stenozom, emfizemom itd.), odgođena kontrakcija jedne od klijetki u bolesnika s blokom grane snopa.

Slušanje srčanih tonova – ritam galopa

U slučaju teških lezija miokarda, fiziološki III ton srca pojačava se toliko da se detektira auskultacijom ili auskultacijom i stvara melodiju trodijelnog ritma (I, II i dodatni III ton), koji podsjeća na štropot galopiranja. konj - čuje se ritam galopa. Mora se imati na umu da je dodatni treći srčani ton s ritmom pravog galopa vrlo slab; bolje ga je osjetiti rukom od blagog potresa prsnog koša nego čuti. Često se bifurkacija prvog srčanog tona pogrešno smatra ritmom galopa, kada je toliko oštar da se čuje trodijelni ritam na vrhu srca ili u 3. do 4. međurebrenom prostoru lijevo. U ovom slučaju, za razliku od pravog ritma galopa, srčani zvukovi su dobro čujni.

Pravi ritam galopa slikovito se naziva "vapaj srca za pomoć", jer je znak teškog oštećenja srca. Trodijelni ritam zbog značajne bifurkacije prvog srčanog tona, sličan ritmu galopa na auskultaciji, uzrokovan je vrlo čestom blokadom jedne od nogu (Hisovog snopa) u bolesnika.

Ritam galopa najbolje se čuje izravno uhom (uz zvuk se osjeti i blagi potisak koji se prenosi od srca do prsnog koša u fazi dijastole) u području srčanog vrha ili 3. i 4. interkostalni prostori lijevo. Posebno se jasno čuje kada bolesnik leži na lijevoj strani. Budući da je izuzetno nezgodno izravno slušati srčane zvukove uhom, koristi se stetoskop.

Posebnosti srčanih zvukova pri slušanju

Ispravno prepoznavanje srčanih tonova je isključivo važno za dijagnosticiranje i slušanje bolesti srca. Da biste razlikovali prvi i drugi srčani ton, možete koristiti sljedeće kriterije: prvi zvuk se čuje nakon dijastoličke pauze srca (velika pauza), a drugi - nakon male pauze. Kada slušate srce, možete otkriti sljedeći ritam: 1. srčani ton, mala pauza, 2. ton, velika pauza, ponovo 1. ton itd.

Postoje razlike u zvučnosti 1. i 2. tona u pojedinim auskultatornim točkama srca. Dakle, normalno se na vršku srca prvi ton čuje bolje (glasnije), a na dnu (tj. iznad zalistaka aorte i plućne arterije) čuje se drugi ton. To se objašnjava činjenicom da se zvučni fenomeni najbolje prenose do vrha srca iz mitralnog zaliska, čije vibracije i napetosti sudjeluju u stvaranju prvog zvuka, dok se drugi zvuk javlja daleko od vrha srca. srce i slabije se prenosi na ovo područje.

U drugom interkostalnom prostoru desno (aorta) i lijevo na rubu sternuma (plućna arterija), drugi srčani ton se, naprotiv, čuje jače od prvog, budući da su zvučni fenomeni iz semilunarnih zalistaka ovdje se bolje prenose, kad se zatvore, nastaje drugi zvuk. Prvi ton podudara se s apeksnim impulsom ili pulsom na karotidnoj arteriji, drugi zvuk zvuči u trenutku odsutnosti apeksnog impulsa ili pulsa. Ne preporučuje se određivanje 1. tona pulsom na radijalnoj arteriji, budući da je odgođen u usporedbi s početkom sistole, koja daje 1. ton.

Slabljenje obaju srčanih tonova tijekom auskultacije može ovisiti o razlozima koji nisu izravno povezani sa srcem. Na primjer, visoko razvijeni mišići sprječavaju dobar provod zvučni fenomen iz srca, koji se opaža kod zdravih, ali ekstremno debelih ljudi.

Jačanje obaju srčanih tonova može biti posljedica njihove bolje provođenja u stetoskop. To se događa kod astenika s tankim prsima, visokom dijafragmom, naglim gubitkom težine, fizički stres i nervozno uzbuđenje.

Slušanje dodatnih srčanih tonova

Ovisno o fazi dijastole, tijekom koje se javlja patološki treći srčani ton, razlikuju se protodijastolički, mezodijastolički i presistolički ritam galopa.

Protodijastolički ton javlja se na početku dijastole odmah nakon drugog srčanog tona. To je pojačan fiziološki III ton srca, javlja se 0,12 - 0,2 s nakon II tona i ukazuje na značajno smanjenje tonusa miokarda.

Presistolički srčani ton javlja se na kraju dijastole bliže prvom srčanom tonu, kao da predviđa njegovu pojavu (presistolički galopni ritam). Riječ je o pojačanom fiziološkom IV zvuku, uzrokovanom smanjenjem tonusa miokarda ventrikula i jačom kontrakcijom atrija.

Mezodijastolički srčani ton, koji se javlja u sredini dijastole, je zbroj treći i četvrti srčani ton, koji se u slučaju teškog oštećenja srca (na primjer, infarkt miokarda, kardiomiopatija, itd.) spajaju u jedan galopirajući ton. Nužan uvjet za spajanje III i IV zvukova u jedan mezodijastolički galopni ton je prisutnost tahikardije.

Slušanje ritma prepelice

Zvuk (klik) otvaranja mitralnog zaliska kod mitralne stenoze objašnjava se jačim otvaranjem njegovih zalistaka.

Dodatni srčani ton (klik) otvaranja mitralnog zaliska, zajedno s pljeskom I tonom i II srčanim tonom naglašenim na plućnoj arteriji, formira karakterističnu auskultatornu melodiju koja podsjeća na krik prepelice. Zvučni osjećaj krika prepelice može se opisati na sljedeći način: "vrijeme je za spavanje", "vrijeme je za spavanje". Otuda i naziv ovog zvučnog fenomena, koji se čuje s mitralnom stenozom na vrhu srca - ritam prepelice. Područje njegove distribucije je veliko - od vrha srca prema gore iu aksilarnu regiju.

Ritam prepelice pomalo podsjeća na auskultatornu sliku bifurkacije drugog srčanog zvuka, pa se često zbunjuju. Glavna stvar koja razlikuje ritam prepelice od bifurkacije drugog srčanog zvuka je njegova jasna tripartitnost; dodatni ton (klik) otvaranja mitralnog zaliska razlikuje se po visokoj tonu klikanja i percipira se kao glasan odjek nakon drugog tona. Uz perikardijalne adhezije može postojati dodatni perikardijalni ton. Pojavljuje se tijekom dijastole 0,08 - 0,14 s nakon drugog zvuka i povezan je s oscilacijama perikarda tijekom brzog širenja ventrikula na početku dijastole.

Dodatni srčani ton tijekom perikardijalnih adhezija također se može pojaviti tijekom sistole između prvog i drugog srčanog tona. Zvuči glasno i kratko. Budući da se ovaj dodatni zvuk javlja tijekom sistole, naziva se i sistolički klik. Sistolički klik može se pojaviti i kod prolapsa mitralnog zaliska, tj. izbočenje ili izbočenje listića mitralnog zaliska u šupljinu lijevog atrija tijekom sistole lijevog ventrikula.

Embriokardija ili njihajući srčani ritam je srčani ritam koji nalikuje fetalnim srčanim tonovima ili otkucajima sata. Promatrano kod akutnog zatajenja srca, napada paroksizmalna tahikardija, visoka temperatura i drugi patološka stanja, Kada nagli porast brzina otkucaja srca dovodi do skraćivanja dijastoličke pauze toliko da postaje gotovo jednaka sistoličkoj pauzi. U ovom slučaju, srčani tonovi koji se čuju na vrhu približno su iste zvučnosti.

Slušanje tonova srca i plućne arterije

Auskultatorne točke srca pri slušanju zvukova su mjesta najboljeg prepoznavanja srčanih tonova. Anatomska građa srce je takvo da su svi zalisci smješteni bliže njegovoj bazi i jedan uz drugi. Međutim, zvučni fenomeni koji nastaju u području zalistaka bolje se čuju ne na mjestima gdje se zalisci projiciraju na prsa, već na takozvanim auskultatornim točkama srca.

Utvrđeno je da se zvučni fenomeni pri slušanju tonova iz bikuspidalne (mitralne) valvule najbolje čuju na vršku srca gdje je obično vidljiv ili opipljiv vršni otkucaj, tj. u 5. interkostalnom prostoru, 1 cm medijalno od lijeve srednjeklavikularne linije (prva auskultatorna točka srca). Zvučni fenomeni koji nastaju u bikuspidnom ventilu dobro se provode do vrha srca kroz zbijeni mišić lijeve klijetke tijekom njegove sistole.

Vrh srca tijekom sistole je najbliže uz prednju stijenku prsnog koša i odvojen je od nje najviše tanki sloj pluća Zvučni fenomeni pri slušanju srca iz aorte najbolje se čuju u 2. interkostalnom prostoru na desnom rubu prsne kosti (druga auskultatorna točka srca). Najbolje slušanje tonova zvučnih fenomena iz aortnih zalistaka u 2. interkostalnom prostoru desno na rubu sternuma je zbog činjenice da se oni bolje prenose do ovog mjesta duž protoka krvi i zidova aorte. . Osim toga, na ovom mjestu aorta se najviše približava prednjem zidu prsnog koša.

Plućna arterija se čuje u 2. interkostalnom prostoru na lijevom rubu prsne kosti (treća auskultatorna točka srca). Iz trikuspidalnog zaliska bolje se čuju zvučni fenomeni na dnu xiphoidnog procesa na desnoj strani, tj. na mjestu vezanja na prsnu kost pete obalne hrskavice ili na mjestu artikulacije kraja tijela prsne kosti sa xiphoidnim nastavkom (četvrta auskultatorna točka srca).

S.P. Botkin predložio je dodatnu petu točku za slušanje srčanih zvukova i zvučnih fenomena iz aortnih ventila, posebno s njihovom insuficijencijom. Botkinova točka nalazi se u 3. interkostalnom prostoru lijevo na rubu prsne kosti između mjesta pričvršćivanja III i IV obalne hrskavice na nju.

Srce se može slušati bilo kojim redoslijedom, ali bolje je pridržavati se određenog pravila. Obično se preporučuje sljedeći redoslijed:

• mitralni zalistak,
• aortni zalistak,
• plućni zalisci,
• trikuspidalni zalistak.

Zatim dodatno slušaju Botkinovu točku (peta točka srca). Ovaj slijed je posljedica sve manjeg oštećenja srčanih zalistaka.

Auskultacija mitralne stenoze srca

Treba napomenuti da je trikuspidalna stenoza (suženje desnog atrioventrikularnog otvora) praktički vrlo rijetka. U zdravo srce do kraja dijastole, lijevi atrij je potpuno oslobođen krvi, lijeva klijetka je ispunjena, mitralni zalistak "ispliva" i njegovi zalisci potpuno se tiho i glatko zatvaraju. Kod slušanja mitralne stenoze, zbog suženja atrioventrikularnog ušća, do kraja dijastole ostaje puno krvi u atriju, ona se nastavlja ulijevati u još nepotpuno ispunjenu klijetku, pa se listići mitralnog zaliska rašire mlaz krvi koja teče.

Kada započne sistola, ti se zalisci zatvore velikom snagom, svladavajući otpor krvotoka. Osim toga, lijeva klijetka je ispunjena malom količinom krvi tijekom dijastole, što dovodi do brzo smanjenje. Ove valvularne i mišićne komponente značajno pojačavaju i skraćuju prvi ton na vrhu. Ovaj srčani zvuk pri slušanju mitralne stenoze naziva se pljeskanje. Kao što je rekao akademik A. Myasnikov, u dijagnozi mitralne stenoze, "Prvi ton postavlja ton." Jačanje (naglasak) drugog tona iznad aorte često se opaža s aterosklerotičnom kalcifikacijom (otvrdnućem) letaka aortnog ventila. U ovom slučaju, drugi srčani zvuk iznad aorte dobiva oštru metalnu nijansu.

Jačanje (naglasak) drugog srčanog tona preko plućne arterije događa se kada se pritisak obrnutog krvotoka na zaliske plućne arterije povećava tijekom dijastole s povećanjem tlaka u sustavu plućne cirkulacije. Javlja se s mitralnim srčanim defektima, koji stvaraju uvjete za plućnu hipertenziju.

Dijagnostika slušanja srčanih tonova

Dijagnoza kroničnog plućnog srca auskultacijom

Trenutno su razvijene dijagnostičke sheme za slušanje srčanih zvukova, koje uključuju najpouzdanije elektrokardiografske znakove koji praktičaru daju priliku prepoznati hipertrofiju desne strane srca s određenom pouzdanošću. Najrašireniji dobio shemu Widimsky i sur., u kojoj je veliki broj elektrokardiografskih znakova CLS-a podijeljen na izravne i neizravne.

Prema Widimsky, u prisutnosti dva ili više izravnih znakova hipertrofije desne klijetke, elektrokardiografska dijagnoza CHL može se smatrati pouzdanom, jedan izravni i jedan ili više neizravnih znakova mogu se smatrati vjerojatnim, bilo koji znak može se smatrati sumnjivim. Međutim, pri procjeni EKG-a Widimskyjevom metodom, postoji značajna pretjerana dijagnoza CHL-a, osobito kod osoba s okomitim i polu-okomitim električnim položajem srca.

Ostali članci na ovu temu:

Ostavite komentar:

TOP 10 zdravih životnih radosti. Ponekad možete!

TOP lijekovi koji vam mogu produžiti životni vijek

TOP 10 metoda za produljenje mladosti: najbolje sredstvo protiv starenja

Naglasak drugog tona na aorti

Zvukovi srca dijele se na glavne i dodatne.

Postoje dva glavna tona srca: prvi i drugi.

Prvi zvuk (sistolički) povezan je sa sistolom lijeve i desne klijetke, drugi zvuk (dijastolički) povezan je s dijastolom ventrikula.

Prvi ton nastaje uglavnom zvukom zatvaranja mitralnog i trikuspidalnog zaliska i, u manjoj mjeri, zvukom stezanja klijetki, a ponekad i atrija. 1 ton uho percipira kao jedan zvuk. Njegova frekvencija u zdravih ljudi kreće se od 150 do 300 herca, trajanje od 0,12 do 018 sekundi.

Drugi ton je uzrokovan zvukom polumjesečevih zalistaka aorte i plućne arterije kada se zatvore na početku faze dijastole ventrikula. Po zvuku je viši i kraći od prvog tona (herca, 0,08-0,12 s.).

Na vrhu, prvi ton zvuči nešto glasnije od drugog, na dnu srca, drugi ton zvuči glasnije od prvog.

Prvi i drugi ton mogu se mijenjati po glasnoći (pojačan-glasan, oslabljen-gluh), po strukturi (razdvojen, bifurkativan).

Zvuk srčanih tonova ovisi o snazi ​​i brzini kontrakcije srčanog mišića, punjenju ventrikula i stanju ventilnog aparata. Među praktički zdravim ljudima, više glasni tonovi Javljaju se u netreniranih i labilnih osoba, što je povezano s češćim ritmom i relativno manjim dijastoličkim punjenjem nego u treniranih osoba.

Na zvuk tonova utječu mnogi ekstrakardijalni čimbenici. Pretjerana razvijenost potkožno tkivo, emfizem, lijevostrani eksudativni pleuritis i hidrotoraks prigušuju srčane zvukove, a veliki plinski mjehurić želuca, šupljina u perikardijalnoj regiji i pneumotoraks mogu, zbog rezonancije, povećati glasnoću tonova.

Povećanje prvog tona može se primijetiti kod emocionalnog uzbuđenja (ubrzano oslobađanje zbog adrenalina), ekstrasistole (nedovoljno punjenje ventrikula), tahikardije.

Oslabljen (prigušen) prvi ton uočava se kod oštećenja srčanog mišića i, s tim u vezi, smanjenja brzine njegove kontrakcije (kardioskleroza, miokarditis), kod promjene mitralnog i/ili trikuspidalnog zaliska (skraćenje i zadebljanje zalisci kod reumatizma, infektivni endokarditis, rjeđe - ateroskleroza).

Pljeskanje prvog tona je od posebne dijagnostičke važnosti. Prvi zvuk pucketanja je patognomoničan znak stenoze lijevog ili desnog atrioventrikularnog otvora. S takvom stenozom, zbog povećanja gradijenta dijastoličkog atrioventrikularnog tlaka, lijevak nastao kao rezultat spajanja zalistaka tijekom dijastole je pritisnut prema ventrikulu, a tijekom sistole okreće se prema atriju, stvarajući neobičan pucketajući zvuk. Važno je znati razlikovati pljeskanje od glasnog tona. Prvi ton pljeskanja nije samo glasan, već je i više frekvencije (do herca) i kratkog trajanja (0,08-0,12 s), dok se glasno od normalnog razlikuje samo po jačini zvuka. (Pogledajte spektrogram)

Jačanje 2. tona (naglasak 2. tona) najčešće je povezan s povećanjem tlaka u aorti (naglasak 2. tona na aorti), plućnoj arteriji (naglasak 2. tona na plućnoj arteriji). Povećanje glasnoće tona 2 može se pojaviti s marginalnom sklerozom polumjesečnih ventila, ali zvuk može dobiti metalnu nijansu. Podsjećam da se naglasak tona 2 određuje usporedbom glasnoće tona 2 na aorti i plućnoj arteriji.

Slabljenje drugog tona može se uočiti kod kolapsa, ali uglavnom kod insuficijencije semilunarnih zalistaka aorte (slabljenje drugog tona na aorti) ili plućne arterije (slabljenje drugog tona na plućnoj arteriji).

Kod neistodobne kontrakcije lijeve i desne klijetke javlja se bifurkacija prvog i/ili drugog tona. Uzrok neistodobne kontrakcije može biti preopterećenje jedne od klijetki, poremećena provodljivost duž Hisovih ogranaka ili poremećena kontraktilnost srčanog mišića. Osim bifurkacije, može se uočiti razdvajanje srčanih tonova. Bifurkacija se razlikuje od cijepanja po stupnju divergencije komponenti tona. Kod bifurkacije je razmak između divergentnih dijelova tona jednak ili veći od 0,04 sekunde, a kod cijepanja je manji od 0,04 sekunde, što se uhom percipira kao neodređena heterogenost tona. Za razliku od podijeljenog tonusa, koji je najčešće uzrokovan patologijom, cijepanje se može primijetiti kod gotovo zdravih ljudi.

Kod nekih ljudi, i praktički zdravih i s patologijom, osim glavnih tonova, mogu se čuti i dodatni srčani zvukovi: treći i četvrti.

Treći ton je povezan sa zvukom ventrikularnog mišića, najčešće lijevog, u fazi brzog opuštanja protodijastole srca. Stoga se treći ton naziva protodijastolički ton. Četvrti ton je povezan sa zvukom atrija tijekom njihove sistole. Budući da se sistola atrija javlja u fazi ventrikularne presistole, 4. ton se naziva presistoličkim.

3. i 4. ton se mogu čuti iu zdravih ljudi iu raznim, ponekad teškim, srčanim patologijama. Jonash (1968) je dodatne tonove kod zdravih ljudi nazvao "nevinim" tonovima.

Ritmovi galopa povezani su s pojavom dodatnih srčanih zvukova i njihovim odnosom s glavnim tonovima.

Protodijastolički ritam galopa: kombinacija 1, 2 i 3 tona; - presistolički ritam galopa: kombinacija 1, 2 i 4 tona; - četverotaktni ritam: kombinacija 1, 2, 3 i 4 tona; - sumacijski galopni ritam: ima 4 tona, ali je zbog tahikardije dijastola toliko skraćena da se 3. i 4. ton spajaju u jedan ton.

Za liječnika je važno znati razlikovati "nedužne" trodijelne ritmove kod zdravih ljudi od patoloških ritmova galopa.

Razlika i pravilna interpretacija protodijastoličkog ritma galopa su od najveće važnosti.

Znakovi "bezazlenog" protodijastoličkog ritma galopa:

Nema drugih znakova srčane patologije; - dodatni ton je tup (tihi), niske frekvencije. Znatno je slabiji od osnovnih tonova; - čuje se trodijelni ritam na pozadini normalne frekvencije ili bradikardije; - dob do 30 godina.

Sumacijski galopni ritam prognostički je jednako opasan kao i protodijastolički.

Patološki i prognostička vrijednost presistolički ritam galopa manje je značajan od protodijastoličkog i sumacijskog ritma. Takav ritam galopa ponekad se može pojaviti kod gotovo zdravih ljudi s blagim povećanjem atrioventrikularne vodljivosti na pozadini bradikardije, ali se također može primijetiti u bolesnika s atrioventrikularnim blokom 1. stupnja.

Znakovi "bezazlenog" presistoličkog ritma galopa:

Nema znakova srčane patologije, osim umjerenog produljenja PQ (do 0,20); - 4. ton je tup, znatno slabiji od glavnih tonova; - sklonost bradikardiji; - starost manja od 30 godina.

U prisustvu ritma od četiri takta, pristup mora biti čisto individualan.

Najveću dijagnostičku vrijednost ima ton (škljocaj) otvaranja mitralnog (trikuspidalnog) zaliska - otvaranje škljocanje.

U zdravih ljudi mitralni i trikuspidalni zalisci se otvaraju tijekom protodijastole, 0,10-0,12 sekundi nakon 2. tona, ali je gradijent atrioventrikularnog tlaka tako mali (3-5 mm Hg) da se otvaraju tiho. Kod mitralne ili trikuspidalne stenoze, atrioventrikularni gradijent tlaka se povećava 3-5 puta ili više, a zalisci se otvaraju tolikom snagom da se javlja zvuk - ton otvaranja mitralnog (ili trikuspidalnog) zaliska.

Ton otvaranja mitralnog (ili trikuspidalnog) zaliska je visok, frekvencijom prelazi 2. ton (do 1000 herca), čuje se odmah nakon 2. tona, na udaljenosti od 0,08-0,12 s. Od njega. Štoviše, što je veći atrioventrikularni gradijent tlaka i, posljedično, stenoza, to je početni ton bliži 2. tonu. Još jedna važna značajka: dijastolički šum, karakterističan za mitralnu stenozu, ne počinje od 2. tona, već od početnog tona. U kombinaciji s pljeskom 1. tona i presistoličkim šumom, početni ton čini prepeličji ritam.

Ton otvaranja mitralnog (trikuspidalnog) zaliska je patognomoničan znak mitralne (trikuspidalne) stenoze. Ton otvaranja mitralnog zaliska bolje se čuje duž crte koja spaja vrh s 5. točkom, a ton otvaranja trikuspida bolje se čuje u 4. točki auskultacije ili u projekciji trikuspida duž središnje linije.

Kod nekih ljudi, koji se često smatraju zdravim, u fazi sistole: u sredini ili bliže 2. tonu, čuje se snažan kratki zvuk poput biča - sistolički klik. Takav klik može biti povezan s prolapsom (savijanjem) mitralnog zaliska, s anomalijom mitralnih akorda (sindrom slobodnih akorda). S prolapsom, nakon klika, često se čuje sve manji kratki zvuk. sistolički šum, dok kod sindroma slobodnog akorda nema takve buke.

Protodijastolički klik, perikardijalni ton.

Povremeno, kod osoba koje su imale pleuritis ili perikarditis, dolazi do priraslica s aortom, što uzrokuje škljocanje kada se srce steže, obično se čuje na bazi srca u fazi protodijastole (odmah nakon 2. tona). Mora se reći da razlog za takve klikove u dnu srca nije uvijek jasan.

Poslušajte protodijastolički klik u bolesnika s bazalnim perikarditisom.

U zdravih osoba uvijek se čuju 2 srčana tona. U formiranju prvog tona sudjeluju tri faktora. Početne fluktuacije uzrokovane su kontrakcijom ventrikularnog miokarda (faktor mišića). Glavni (ventilni) čimbenik povezan je s vibracijama zatvorenih atrioventrikularnih zalistaka. Krajnji dio Prvi ton nastaje vibracijama aorte i plućne arterije ( vaskularni faktor). Drugi ton nastaje kao posljedica napetosti zalistaka zatvorenih zalistaka aorte i plućne arterije (faktor ventila), kao i vibracija same aorte i plućne arterije na kraju sistole ventrikula (vaskularni faktor). U zdravih osoba na vršku srca čuje se glasan prvi ton, kratka pauza (sistola ventrikula) i manje glasan drugi ton, nakon čega slijedi duža pauza (dijastola ventrikula). U dnu srca, drugi zvuk je glasniji od prvog. To je zbog činjenice da su drugi ton na vrhu i prvi ton na bazi vodljivi i čuju se lošije nego na mjestima njihova nastanka.

Uz patologiju, zvučnost srčanih zvukova može se promijeniti, što otežava određivanje prvog i drugog zvuka tijekom auskultacije. Pri određivanju srčanih zvukova treba imati na umu da se prvi zvuk vremenski podudara s apikalnim impulsom i pulsiranjem karotidnih arterija.

Zvuk srčanih tonova može oslabiti ili pojačati. Ista promjena u oba tona često ovisi o ekstrakardijalnim uzrocima. Zvučnost oba tona slabi s pretilošću, emfizemom, nakupljanjem tekućine u lijevom pleuralna šupljina ili perikardijalne šupljine, što je povezano s pogoršanjem provođenja zvuka. Kad se uvjeti provođenja poprave (tanka stijenka prsnog koša, naboranost rubova pluća), srčani tonovi se ravnomjerno pojačavaju. Istodobna promjena zvučnosti tonova nije značajna za dijagnosticiranje oštećenja samog srca. Veće dijagnostičko značenje ima izolirana promjena jačine prvog ili drugog tona.

Slabljenje prvog tona na vrhu i bazi xiphoidnog procesa obično je povezano sa sljedećim razlozima:

odsutnost razdoblja zatvorenih ventila (s insuficijencijom mitralnog ili trikuspidalnog ventila), kada nema normalne napetosti na uništenim ili deformiranim ventilima;

povećano dijastoličko punjenje ventrikula (insuficijencija mitralnog i aortalnog ventila), kada se smanjuje amplituda oscilacija loputa ventila;

slabljenje kontraktilnosti miokarda (s miokarditisom, miokardijalnom distrofijom, kardiosklerozom) zbog slabljenja mišićne komponente prvog tona;

izražena hipertrofija ventrikula, u kojoj se brzina kontrakcije miokarda smanjuje zbog usporavanja njegove ekscitacije.

Jačanje prvog tona na vrhu srca opaženo je kada:

smanjenje dijastoličkog punjenja ventrikula, što dovodi do brže i jače kontrakcije i povećanja amplitude oscilacija ventila (mitralna stenoza);

povećanje brzine kontrakcije miokarda uočeno tijekom tahikardije i ekstrasistole.

Jačina prvog tona procjenjuje se na vrhu u usporedbi s drugim tonom. Ton I se smatra oslabljenim ako mu je glasnoća jednaka ili tiša od II. U slučaju oštećenja miokarda, izravnavanje tona I u volumenu s tonom II može se, u uvjetima tahikardije, kombinirati s izravnavanjem sistoličkih i dijastoličkih pauza. Ovo stvara auskultatorni fenomen koji se naziva "ritam klatna".

Razni fiziološki i patološki uzroci može dovesti do neistodobnog zatvaranja atrioventrikularnih ili polumjesečevih zalistaka srca, što se može otkriti kao cijepanje ili čak bifurkacija prvog ili drugog zvuka. Drugi ton se procjenjuje na temelju srca. Normalno, ovdje je glasniji od prvog tona i, u pravilu, jednake je jačine u drugom interkostalnom prostoru desno i lijevo. Ako je drugi ton na aorti ili plućnoj arteriji jednak glasnoći prvom tonu ili tiši od njega, smatra se da je oslabljen. Ako zvuči glasnije s jedne ili s druge strane, govore o naglasku drugog tona na aorti ili plućnoj arteriji. Naglasak drugog tona na aorti može nastati i kao rezultat njegovog pojačanja u ovom trenutku, i kao rezultat njegovog slabljenja u plućnoj arteriji. Posljedično, specifični uzroci ove pojave mogu biti povišenje krvnog tlaka u sustavnoj cirkulaciji, zadebljanje stijenki aorte, kao i insuficijencija plućne valvule i pad tlaka u plućnoj cirkulaciji (stenoza plućne arterije). Naglasak drugog tona na plućnoj arteriji, pak, može biti posljedica njegovog pojačanja na plućnoj arteriji ili slabljenja na aorti. Specifični razlozi za to mogu biti povišenje krvnog tlaka u plućnoj cirkulaciji, zadebljanje stijenke plućne arterije, kao i insuficijencija aortnog zaliska i pad tlaka u plućnoj cirkulaciji.

Treba znati da je u djetinjstvu i adolescenciji drugi ton na plućnoj arteriji glasniji nego na aorti. U odrasloj dobi glasnoća im je ista, ali je kod starijih osoba jači II ton na aorti zbog njezinog otvrdnuća uslijed ateroskleroze.

Jačanje prvog tona opaženo je s mitralnom stenozom (na vrhu), stenozom desnog atrioventrikularnog otvora (na dnu xiphoidnog procesa sternuma). Jačanje prvog tona javlja se kod tahikardije.

Slabljenje drugog zvuka preko aorte opaža se kada aortna insuficijencija, budući da valvularna komponenta drugog tona ispada, pad krvnog tlaka, tlak u plućnoj cirkulaciji.

Naglasak drugog tona preko aorte javlja se kod hipertenzije i fizičkog napora.

Naglašenost drugog tona preko plućnog trupa pokazatelj je mitralne stenoze, mitralna insuficijencija, bolesti pluća praćene plućnom hipertenzijom.

Tonovi se čuju prema projekciji zalistaka koji sudjeluju u njihovom stvaranju. Dakle, mitralni (lijevi atrioventrikularni) zalistak se čuje u području srčanog vrha, u skladu s apeksnim impulsom, normalno u području 5. međurebarnog prostora u lijevoj srednjoklavikularnoj regiji.

Trikuspidalni (desni atrioventrikularni) zalistak čuje se na spoju desne klijetke s prednjom stijenkom prsnog koša, po mogućnosti na xiphoidnom nastavku prsne kosti.

Listni zalistak plućne arterije se auskultira prema njegovoj projekciji na područje prednje stijenke prsnog koša - u drugom interkostalnom prostoru, lijevo od prsne kosti. Aortalni zalistak se također može čuti u drugom interkostalnom prostoru, desno od prsne kosti. Aortalni zalistak može se auskultirati na Botkin-Erbovoj točki na mjestu pričvršćivanja 3.–4. rebra lijevo u odnosu na prsnu kost.

Mjesta projekcije srčanih zalistaka na prednji zid prsnog koša.

Mitralni zalistak se projicira na mjestu pričvršćivanja trećeg rebra lijevo od prsne kosti, trikuspidalni zalistak se projicira na sredini linije koja ide lijevo od pripoja hrskavice trećeg rebra na prsnu kost do desno, do hrskavice petog rebra. Aortalni zalistak projicira se na sredini duž linije povučene duž pripoja hrskavice trećeg rebra lijevo i desno, na prsnu kost.

Pravila auskultacije

Prvo se sluša mitralni zalistak u području 5. međurebarnog prostora duž lijeve srednjeklavikularne linije, zatim aortalni zalistak desno od sternuma u 2. međurebarnom prostoru, plućni zalistak lijevo od sternuma u 2. međurebarni prostor i trikuspidalni zalistak u području xiphoidnog nastavka sternuma. Posljednji koji izvodi auskultaciju aortnog ventila je na točki Botkin-Erb na razini pričvršćivanja III-IV rebara.

Mjesta za slušanje srčanih tonova

Prvi zvuk se čuje u području vrha srca iu području xiphoidnog procesa sternuma, jer se tamo projiciraju zalisci koji su izravno uključeni u njegovu formaciju. Osim toga, slušanje ovog tona podudara se s apikalnim impulsom. Niska je i dugotrajna. Drugi zvuk se čuje u drugom interkostalnom prostoru, desno i lijevo od prsne kosti, budući da su tamo projicirani zalisci aorte i plućnog trupa, tvoreći ventilsku komponentu drugog zvuka.

2

Na auskultacija Prije svega slušaju se pojedini srčani zalisci: mitralni zalistak - na vrhu srca, aortalni zalistak - u 2. međurebarnom prostoru desno od prsne kosti, plućni zalistak - u 2. međurebarnom prostoru lijevo od prsne kosti. prsne kosti i trikuspidalnog zaliska - na dnu xiphoidnog procesa prsne kosti (slika 2). Srce se također sluša na točki Botkin-Erb (mjesto pričvršćivanja III-IV rebra na prsnu kost s lijeve strane), gdje se često otkrivaju šumovi povezani s oštećenjem aortnog ventila. Ako auskultacija otkrije abnormalnosti u ovih pet točaka, morate pažljivo slušati cijelo područje srca.

Normalno se tijekom auskultacije srca čuju dva zvuka. Prvi zvuk nastaje tijekom srčane sistole kada se srčani mišić kontrahira i atrioventrikularni zalisci zatvore; drugi zvuk javlja se tijekom dijastole kada se zatvore zalisci aorte i plućnog debla. Tonovi su međusobno odvojeni pauzama, pri čemu je pauza između prvog i drugog tona kraća nego između drugog i prvog. Ponekad je tijekom dijastole moguće slušati dodatne treće i četvrte srčane tonove, koji nastaju kada su ventrikuli ispunjeni krvlju. U mladih, mršavih osoba, treći i četvrti zvuk se mogu čuti čak iu zdravim uvjetima; kod starijih ljudi obično ukazuju na oštećenje miokarda (vidi).

Zvučnost srčanih tonova ovisi kako o stanju samog srca tako i o stanju organa i tkiva koja okružuju srce. Zvučnost srčanih tonova opada slabljenjem miokarda, nakupljanjem tekućine u perikardijalnoj šupljini itd. Zvukovi postaju glasniji s teški rad srca (fizička i živčana napetost, i tako dalje.). Ponekad se mijenja zvučnost samo jednog tona. Dakle, prvi zvuk na vrhu slabi s insuficijencijom mitralnog zaliska, aortalnog zaliska i pojačava se s mitralnom stenozom. Drugi zvuk preko aorte i plućnog debla se pojačava u slučajevima kada se povećava pritisak u ovim žilama. Porastom tlaka u aorti pojačava se drugi ton iznad aortalnog zaliska (naglasak drugog tona iznad aorte). S povećanjem tlaka u plućnoj arteriji, naglasak drugog tona određuje se iznad plućnog ventila. Ponekad se javlja bifurkacija ili cijepanje tonova, najčešće povezano s neistodobnom sistolom desne i lijeve klijetke ili s neistodobnim lupanjem listića aortnog zaliska i plućnog trupa.

Na patoloških procesa Mogu se pojaviti šumovi na srcu (rijetko se mogu pojaviti kod zdravih ljudi). Patološki šumovi na srcu nastaju ili kod suženog otvora zalistka, ili kod deformiranih srčanih zalistaka, koji zatvoreni ne zatvaraju potpuno otvor. Razlikuju se (vidjeti) i vidjeti (vidjeti) ovisno o pojavi buke u sistoli ili dijastoli.

Sistolički šum javlja se kod insuficijencije bikuspidalnog i trikuspidalnog zaliska, kod suženja ušća aorte i plućnog trupa itd.
vidi Dijastolički šum - sa suženjem atrioventrikularnih otvora, insuficijencijom aortnih ventila i plućnog debla itd.

Sa (vidi) možete slušati trljanje perikardijalnog trenja. Šumovi koji nisu povezani s patologijom srca ponekad se javljaju kada se viskoznost krvi smanji i brzina protoka krvi se poveća (s anemijom, difuznom otrovna struma). Nakon auskultacije srca slušaju se žile, osobito vratne, nad kojima se ponekad nalaze šumovi (npr. sistolički šum na karotidnim arterijama kod suženja ušća aorte, šum nad vratnim venama kod anemije).

Krvni tlak se određuje sfigmomanometrijom (vidi). Fino arterijski tlak V brahijalna arterija kod osoba 20-40 godina prosjek je 120/70 mmHg. Umjetnost. (Vidi krvni tlak).

3. rujna 2013

Auskultacija srca: srčani tonovi, njihovo razdvajanje, bifurkacija, dodatni tonovi.

MINISTARSTVO ZDRAVLJA UKRAJINE

Nacionalno medicinsko sveučilište nazvano po A. A. Bogomolets

"Odobreno"

na metodičkom skupu katedre

propedeutika Interna medicina № 1

Šef odjela

Profesor V. S. Netyazhenko

________________________

(Potpis)

"______" _____________ 2011

Smjernice

ZA SAMOSTALNI RAD STUDENATA

KOD PRIPREME ZA PRAKTIČNU NASTU

Akademska disciplina Propedeutika interne medicine

Modul br. 1 Osnovne metode pregleda bolesnika u klinici za interne bolesti

Tema lekcije: Auskultacija srca: srčani tonovi, njihovo razdvajanje, bifurkacija, dodatni tonovi.

Medicinski fakultet II, III, fakultet za obuku liječnika za Oružane snage Ukrajine

Trajanje lekcije: 3 akademska sata

1. Relevantnost teme:

Osluškivanje srčane aktivnosti je trenutna metoda fizički pregled, koji pomaže odrediti srčanu aktivnost, zvučnost tonova, identificirati dijagnostički kriteriji bolesti. Ovo je metoda koju je lako izvesti, a može se izvesti iu izvanbolničkim uvjetima, ako je potrebno, izravno uz uho.

2. Specifični ciljevi:

— Objasnite projekciju srčanih zalistaka na stijenku prsnog koša

— Odredite najbolja mjesta za slušanje srčanih zalistaka (anatomske znamenitosti su glavne točke za slušanje)

— Ovladati postupkom auskultacije srca na glavnim i dodatnim točkama.

— Analiziraj zvuk prvog i drugog srčanog tona

— Objasnite razlikovna obilježja prvi i drugi ton srca

— Protumačiti auskultatorne karakteristike melodije srca

— Demonstrirati definicije anatomskih zona auskultacije srca na dodatnim točkama

— Otkrijte prisutnost cijepanja i bifurkacije srčanih tonova

— Objasnite mehanizam nastanka dodatnih srčanih tonova

— Utvrdite prisutnost ritma prepelice i ritma galopa

3. Osnovna znanja, vještine (interdisciplinarna integracija)

Nazivi prethodnih disciplina	Stečene vještine
anatomija čovjeka	– Objasniti građu srca, sastavne dijelove mitralnog i trikuspidalnog zaliska i građu semilunarne valvule — Odredite projekciju glavnih struktura srca na stijenku prsnog koša
Fiziologija	— protumačiti mehanizam nastanka srčanih tonova, — Objasnite živčanu regulaciju srčane aktivnosti
Patološka fiziologija	— Analizirati promjene zvučnosti tonova i melodije srca tijekom upalnih i degenerativnih procesa miokarda i srčanih zalistaka
Patološka anatomija	— Interpretirati organske promjene na endokardu, miokardu i perikardu tijekom patoloških procesa

4.Zadaci za samostalno istraživanje na lekciju:

4.1.Popis osnovnih pojmova i karakteristika koje učenik mora naučiti u pripremi za lekciju:

Termin	Definicija
Auskultacija točke	Točka slušanja, najbolje mjesto za slušanje srčanih zalistaka
Sonus cardiacusa	Ton srca
Soni cardiaci normales	Normalni tonovi srca
Sonus normalis primus	Normalan prvi ton
Sonus normalis secundus	Normalan drugi ton
Sonus primus mitigatus	Oslabljen prvi ton
Sonus primus auctus	Pojačani prvi ton
Sonus primus plausus	prvi zvuk mlataranja, manifestacija mitralne stenoze
Accentus soni secundi u aorti	Naglasak drugog tona na aorti
Accentus soni secundi u arteriji pulmonalis	Naglasak drugog tona na plućnoj arteriji
Clangor	Klangor, metalna nijansa drugog tona na aorti
Aritmija	Aritmija, abnormalna srčana aktivnost, poremećaji srčanog ritma
Ekstrasistolija	Ekstrasistolička aritmija uzrokovana preuranjenom kontrakcijom srca praćenom kompenzacijskom stankom
Apsolutna aritmija, s. pertetua, s. delirium cordis, s. fibrilatio atriorum	Apsolutna aritmija, odn fibrilacija atrija, odnosno fibrilacija atrija

4.2 Teorijska pitanja za lekciju:

1. Opća pravila i tehnike slušanja srca.

2. Mjesta projekcije srčanih zalistaka i njihovo najbolje slušanje.

3. Mehanizam nastanka srčanih tonova.

4. Razlike između 1. i 2. tona, dijagnostičke tehnike.

5. Čimbenici koji utječu na zvučnost tonova.

6. Razlozi za jačanje 1. tona.

7. Razlozi slabljenja 1. tona.

8. Razlozi povećanja 2. zvuka u aorti.

9. Razlozi slabljenja 2. tona u aorti.

10. Razlozi slabljenja 2. tona u plućnoj arteriji.

11. Dobne karakteristike zvučnosti 2. tona.

12. Što je podijeljeni ton? Razlozi njegovog nastanka.

13. Što je srodni ton? Razlozi njegovog nastanka.

14. Kako razlikovati cijepanje i cijepanje tonova?

15. Koje dodatne srčane zvukove poznajete?

16. Kako nastaje ritam prepelice? Njegova dijagnostička vrijednost.

17. Kada se javlja ritam galopa?

18. Koji su različiti oblici ritma galopa? Njihova dijagnostička vrijednost.

4.3. Praktični zadaci koji se izvode tijekom lekcije:

1. Provesti perkusijski pregled desne, gornje, lijeve granice relativne srčane tuposti;

2. Utvrditi lokalizaciju i proučiti svojstva apikalnog impulsa;

3. Odredite projekciju zalistaka na prednjoj stijenci prsnog koša;

4. Navesti glavne točke auskultacije, karakterizirati srčane tonove;

5. Analizirati glasnoću i amplitudu signala na različitim točkama auskultacije;

6. Napraviti dijagnostičku razliku između prvog i drugog tona;

7. Naučiti razlikovati broj tonova i karakterizirati dodatne srčane zvukove.

5. Detaljan sadržaj teme:

Auskultaciju bolesnikovog srca potrebno je provesti nakon prikupljanja anamneze, detaljiziranja tegoba, pregleda bolesnika, mjerenja pulsa i krvnog tlaka, palpacije prekordijalnog područja i otkucaja vrha srca te perkusije srca.

Slušanje srca provodi se stetoskopom ili fonendoskopom, au nekim slučajevima i prislanjanjem uha na područje srca bolesnika (direktna auskultacija). U ovom slučaju zvukovi nisu izobličeni i percipiraju se s veće površine.

Osnovna pravila za slušanje srca:

1. Slušanje treba provoditi na golim prsima u dovoljno toploj i tihoj prostoriji.

2. Stetoskop (fonendoskop) treba čvrsto dodirivati ​​tijelo pacijenta, ali bez nepotrebnog pritiska.

3. Slušanje srca provodi se vodoravno i okomiti položaj bolesnika, u mirovanju i nakon tjelesne aktivnosti. U nekim slučajevima, racionalno je koristiti posebne tehnike: Udintsev, Sirotinina-Kukuverov, a također slušati srce dok zadržavate dah.

4. Redoslijed slušanja srca: područje vrha, baza xiphoidnog procesa, 2. interkostalni prostor desno od ruba sternuma, 2. interkostalni prostor lijevo 1-2 cm. od ruba prsne kosti, 5. Botkinova točka (u 3. interkostalnom prostoru lijevo od ruba prsne kosti)

Treba imati na umu da se mjesta na kojima se čuju srčani zalisci ne poklapaju s njihovom projekcijom na zid prsnog koša.

Izuzetak su plućni zalisci. Bikuspidalni (mitralni) zalistak projicira se na mjestu pripoja 3. kostalne hrskavice na prsnu kost lijevo, a čuje se i na vrhu srca. Trikuspidalni zalistak projicira se na prsnu kost otprilike na sredini linije koja spaja kraj lijeve 3 rebrene hrskavice s desnom rebrenom hrskavicom, a čuje se uz desni rub sternuma u visini 5. međurebrenog prostora.

Aortalni zalisci projicirani su na prsnu kost u razini 3 rebra, a čuju se u drugom interkostalnom prostoru na desnom rubu prsne kosti.

Plućni zalisci se projiciraju i auskultiraju u drugom interkostalnom prostoru lijevo, 1-2 cm od ruba prsne kosti.

Uz navedene 4 klasične točke auskultacije srca i petu dodatnu Botkin-Erb točku, postoji 5 dodatnih točaka na kojima se preporuča provoditi auskultaciju srca.

6. točka Naunina- nalazi se u 2. interkostalnom prostoru lijevo od prsne kosti, uz gornji rub 3. rebra. U njemu se čuje sistolički šum s insuficijencijom mitralnog zaliska.

7 bod- na ili ispod xiphoidnog procesa. U njoj se jasno čuje 3-lisna valvula za vrijeme hipertrofije i dilatacije desne klijetke.

8. točka mezokardijal— nalazi se u 4. interkostalnom prostoru uz lijevu parasternalnu liniju. Otprilike odgovara mjestu pričvršćivanja prednjeg mastoidnog mišića lijeve klijetke na njegovu stijenku i područje je dobre čujnosti ventrikularnih sistoličkih zvukova akorda.

9 bodova na dnu jugularne jame. Tamo se jasno otkriva slab sistolički šum stenoze aorte i deformacija semilunarnih zalistaka.

10 bodova- u 5. interkostalnom prostoru duž lijeve prednje aksilarne linije. Na tom se mjestu najjasnije i tipičnije čuje mitralna stenoza.

Za liječnika koji sluša srce važno je prepoznati 1 i 2 tona. Razlika u tonovima temelji se na sljedećim karakteristikama:

- 1 ton je duži (0,11-0,14 s) od 2 tona (0,04-0,08 s);

- 1. ton odgovara sistoli (otkucaju) srca i pulsu na karotidnoj arteriji, a 2. ton dolazi nakon "otkucaja";

- 1. ton se čuje nakon duže pauze, nešto je duži i niži od 2.;

- 2. ton se čuje nakon kratke pauze, nešto je kraći i viši od prvog;

- Mjesto slušanja 1 ton zvuči glasnije na vrhu srca, a drugi zvuči glasnije na dnu srca.

U zdrava osobačuju se dva tona. Na vrhu i na donjem rubu prsne kosti najzvučniji je prvi ton, na aorti i plućnoj arteriji - 2. ton. Pri frekvenciji od 74 otkucaja u minuti trajanje tonova i pauza između njih je sljedeće: 1. ton - 0,11 s, sistolička pauza 0,2 s, 2. ton - 0,07 s, dijastolička pauza 0,4 s.

Za prepoznavanje 1. tona od 2. treba se fokusirati na kratku pauzu nakon koje se čuje drugi ton. Da biste pronašli 1. ton, možete koristiti i drugu metodu: stavite prste na mjesto apikalnog impulsa ili karotidne arterije. Osjećaj udarca odgovara prvom tonu.

Uz izravnu auskultaciju srca, trećina normalan ton. Nema konstantan karakter, percipira se kao slab, nizak i tup zvuk na početku dijastole, 0,1-0,2 s nakon 2. tona.

Srčani tonovi mogu varirati u fiziološkim i patološkim uvjetima, kako u smjeru pojačanja tako iu smjeru slabljenja.

Jačanje oba srčana tona može biti iz različitih razloga:

1. Ekstrakardijalni čimbenici:

- Tanka prsa

— Približavanje srca zidu prsnog koša s visokom dijafragmom, s naboranošću prednjeg ruba pluća;

— pojačanje rezonancije, kada se pored srca nalazi veliki prostor ispunjen zrakom (pneumotoraks, pneumoperikard, nakupljanje plinova u želucu i crijevima);

— Izražena infiltracija područja pluća uz srce.

2. Srčani čimbenici:

- Tahikardija tijekom fizičke i emocionalni stres;

- Tahikardija s groznicom, anemija, tireotoksikoza;

Može doći do slabljenja oba srčana tona:

- Pod utjecajem ekstrakardijalnih čimbenika koji ometaju provođenje tonova: pretilost, edem prsnog koša; plućni emfizem, prisutnost tekućine u perikardu, u lijevoj pleuralnoj šupljini;

— Za akutno i kronično zatajenje srca;

— Za akutnu i kroničnu vaskularnu insuficijenciju;

Intenzitet srčanih tonova se smanjuje s dubokim udisajem i pojačava s izdisajem. Velika važnost promjena u brzini kontrakcije različitih dijelova srca, kao i odsutnost razdoblja zatvorenih ventila kod nekih srčanih mana.

Dijagnostički gledano, promjena zvučnosti jednog od srčanih tonova je od velike važnosti, jer se uzrok ovih promjena često nalazi u samom srcu. Prilikom donošenja zaključaka o stanju srca na temelju procjene 1. tona potrebno je uzeti u obzir mnoge razni faktori, što utječe na njegov intenzitet.

Intenzitet 1. tona određuju sljedeći čimbenici:

— Anatomska građa AV zalistaka

— Položaj listića AV ventila prije ventrikularne sistole

— Brzina kontrakcije ventrikula ili energija kojom se zatvaraju AV zalisci

- Omjer kontrakcije atrija i vremena kontrakcije ventrikula (s kratkim intervalom - jačanje, s duljim intervalom - slabljenje)

Patološka stanja u kojima se opaža promjena intenziteta prvog tona:

1. pojačanje tona	Slabljenje 2. tona
Sa stenozom lijevog AV otvora	Za insuficijenciju mitralnog zaliska
Uz smanjenje AV provođenja	Za insuficijenciju trikuspidalnog zaliska
Kada se smanji dotok krvi u lijevu klijetku (ekstrasistole, krvarenje itd.).	U slučaju insuficijencije aortne valvule
	Prilikom smanjenja kontraktilna funkcija miokard - miokarditis, kardioskleroza, infarkt miokarda, distrofija
	Visoka hipertenzija u plućnoj cirkulaciji
	Tromboza lijevog atrija
	Uz produženje AV provođenja

Intenzitet drugog tona određen je tlakom u sistemskoj i plućnoj cirkulaciji, stanjem polumjesečevih zalistaka i vezivnotkivnih prstenova. velike posude srca.

U odraslih je jačina drugog tona preko aorte i plućne arterije približno jednaka. Povećanje dobi (nakon 50-55 godina), drugi ton postaje jači preko aorte. U djece je jači nad plućnom arterijom (naglasak drugog tona).

Mehanizam cijepanja, bifurkacije i stvaranja dodatnih tonova:

U nekim slučajevima, uz normalnu melodiju srca, mogu se čuti i dodatni tonovi i zvukovi različite visine. To je zbog cijepanja ili bifurkacije tonova ili pojave dodatnih.

Umnožavanje i cijepanje tonova:

Često se umjesto jednog ili dva tona čuju dva zvuka jednake jačine s malim razmakom između njih. Ovisno o veličini ovog jaza, razlikuju se cijepanje i bifurkacija 1 ili 2 srčana tona. Umjesto glasa “ta” čujemo glas “t-ra”. Razlika između cijepanja i bifurkacije samo je kvantitativna, a razlikovanje ovih dvaju fenomena u određenoj je mjeri rezultat iskustva i subjektivnog osjećaja liječnika.

Rascjep 1. i 2. tona može biti fiziološki ili patološki. Fiziološki rascjep tonova najčešće se javlja kod mladih osoba, povezan je s činom disanja ili tjelesnom aktivnošću i nije trajan.

Bifurkacija od 1 tona ovisi o istovremenom zatvaranju bikuspidalnog i trikuspidalnog zaliska. U fiziološkim uvjetima, ova pojava se ponekad može dogoditi tijekom izdisaja, kada se zbog povećanja tlaka u prsna šupljina krvi iz velika snaga ulazi u lijevi atrij i time usporava zatvaranje mitralnog zaliska. To dovodi do činjenice da se zvučni fenomeni iz atrioventrikularnih ventila percipiraju kao zasebni ton. Split 1 tona u patološkim slučajevima može nastati kada je jedna od grana snopa blokirana, kada dolazi do neistodobne kontrakcije desne i lijeve klijetke srca.

Bifurkacija 2. tona nastaje zbog neistovremenog zatvaranja listića aortnog zaliska i plućnog zaliska. U zdravih mladih ljudi na vrhuncu udisaja pojavljuje se bifurkacija od 2 tona koja nestaje pri izdisaju. To se objašnjava činjenicom da se tijekom udisaja, zbog sile prsnog koša, povećava punjenje desne klijetke. Zbog toga se dodatno odgađa zatvaranje plućne valvule i razlikuje se plućna komponenta 2. tona od uobičajenog kompleksa zvukova. Tijekom izdisaja, kada se punjenje desne klijetke smanjuje, 2. ton uho percipira kao jednu cjelinu. Ovo se cijepanje čuje samo na mjestu plućne arterije. Za razliku od fiziološkog cijepanja, patološki cijepanje 2. tonusa najčešće je povezano s porastom tlaka u plućnoj cirkulaciji zbog neistodobnog zatvaranja plućne arterije i aortnih zalistaka. Uz značajnu hipervolemiju malog kruga, na primjer, s nesrastanjem interatrijski septum, interval između komponenti bifurkacije naziva se fiksnim. Najveća udaljenost između komponenti bifurkativnog 2 tona opažena je kod stenoze plućne arterije. Cijepanje 2. tona može biti povezano ne samo s promjenama u malom krugu, već i s poremećajima u lijevoj polovici srca. Na primjer, kontrakcija lijeve klijetke dovodi do rano pojavljivanje aortna komponenta ima 2 zvuka, što se javlja mnogo ranije nego plućna komponenta, pa se čuje odvojeno. To se opaža kada postoji nedostatak bikuspidalni zalistak, jer se kod ovog defekta, kao rezultat povratka dijela krvi u lijevi atrij, skraćuje period izbacivanja lijeve klijetke.

Dodatni (patološki) srčani tonovi od velike su važnosti za procjenu stanja srca, kao i za prognozu.

Tijekom sistole može se javiti dodatni ton. Čini se da se javlja tik uz uho i naziva se "sistoličko pucanje" - sistolički klik. Kada se čuje na vrhu, objašnjava se s dva glavna mehanizma:

— Napetost perikardijalnih priraslica kod konstruktivnog perikarditisa;

— Prolaps (defleksija) listića bikuspidalnog zaliska.

Dodatni zvukovi su češći u dijastoli nego u sistoli. Po porijeklu mogu biti mišićni, valvularni i perikardijalni. Mišićni tonovi uključuju: patološki 3. ton; ritam galopa (protodijastolički, presistolički, mezodijastolički, totalni). Dodatni zvukovi ventila (dijastolički) uključuju zvukove otvaranja bikuspidalnog i trikuspidalnog ventila. Perikardijalni dijastolički šumovi po mehanizmu nastanka slični su sistoličkim perikardijalnim šumovima.

Patološki 3. ton. Mehanizam njegovog nastanka isti je kao kod normalnog 3. tona. Ovaj ton nastaje zbog udara prvog dijela krvi koji ulazi iz atrija u stijenku ventrikula. Međutim, za razliku od normalnog 3. tona, formiranje patološkog je posljedica smanjenja tonusa hipertrofiranog miokarda i prisutnosti povećanog volumena krvi u klijetkama. Tijekom infarkta miokarda može se razviti oštro smanjen tonus lijeve klijetke. Za razliku od normalnog 3. tona, koji se čuje samo kod osoba mlađih od 25 godina, patološki 3. ton se čuje kod osoba bilo koje dobi. Najbolje ga je slušati uhom na vrhu srca, i to u ležećem položaju i na lijevoj strani. Za razliku od fiziološkog 3. tona, ritam galopa je konstantan i ne ovisi o fazama disanja.

Ritam galopa- trodijelni ritam, koji se čuje uz značajno smanjenje tonusa srčanog mišića, što nastaje kao posljedica upalnih, distrofičnih i sklerotičnih promjena (miokarditis, infarkt miokarda, srčana aneurizma, kronični nefritis u terminalnoj fazi, zatajenje srca i druga teška oštećenja miokarda). Postoje atrijski (presistolički) ritam galopa i protodijastolički. Presistolički ritam galopa postaje čujan kada ventrikularni ton oslabi i atrioventrikularni interval se poveća. Protodijastolički (ventrikularni) ritam galopa nastaje kada val krvi pogodi (mlohavu) stijenku klijetke na početku dijastole. Uzrokovana je ne toliko velikom brzinom protoka krvi iz atrija u ventrikule, koliko značajnim smanjenjem tonusa stijenke ventrikula, a često se javlja na pozadini tahikardije. Najbolje se čuje uhom iznad vrha srca.

Ritam galopa ukazuje na ozbiljno oštećenje srčanog mišića. V. P. Obraztsov opisao je ovaj ritam kao "vapaj srca za pomoć". Najozbiljniji prognostički značaj imaju protodijastolički i totalni ritam galopa, jer ukazuju na oštećenje klijetki, najčešće lijeve.

Prepeličji ritam- ovo je trodijelni, patološki ritam, koji se čuje na vršku srca i patognomoničan je znak mitralne stenoze, kada su listići mitralnog zaliska srasli i predstavljaju gustu elastičnu membranu, koja se za vrijeme sistole ventrikula savija prema atriju, a tijekom dijastole u prisutnosti atrioventrikularnog gradijenta tlaka prema ventrikulima. U anglo-američkoj literaturi to se naziva "opening snap", u ruskom - "klik otvaranja mitralnog ventila". Zvuk otvaranja mitralnog zaliska pojavljuje se u dijastoli 0,07-0,13 s nakon 2. zvuka. Bolje se čuje na vrhu srca, karakterizira ga postojanost, ima visoku, zvonku boju, fragmentarni karakter i može biti jednak glasnoći do 2 tona.

Sastavnice ritma galopa su sljedeće zvučne pojave: 1. ton je pojačan, pljesak, 2. ton je pojačan a. pulmonalis, klik otvaranja mitralnog zaliska i prisutnost dijastoličkog šuma.

Materijali za samokontrolu:

A. Zadaci samokontrole.

Pisano odgovorite na sljedeća pitanja:

1. Navedite i identificirajte glavne točke auskultacije srca.

2. Napiši algoritam za karakterizaciju srčanih tonova.

3. Što je podijeljeni ton?

4. Što su tonovi podijeljenog srca?

5. U kojim uvjetima se čuje ritam galopa?

6. U kojim se patološkim uvjetima čuje ritam prepelice?

B. Ispitna pitanja:

1.Koja bolest uzrokuje slabljenje oba srčana tona:

1. Gravesova bolest

2.dilatacija srčane šupljine kod zatajenja srca

3.ekstrasistole

4.zlouporaba kave

5.upalni infiltrati prednjih rubova lijevog plućnog krila

2. Pojačani 1. srčani ton javlja se kada:

1.infarkt miokarda

2. sinkrona sistola atrija i ventrikula s potpunim atrioventrikularnim blokom

3.miokarditis

4.miokardioskleroza

5.teška kronična anemija

3. slabljenje 1 tona na vrhu srca javlja se kada:

1. mitralna stenoza

2. mitralna insuficijencija

3.ekstrasistole

4.sinkrona sistola atrija i ventrikula s potpunim atrioventrikularnim blokom

5. Za tireotoksikozu

4. Za koje bolesti se opaža slabljenje 1 srčanog tona:

1. ekstrasistole

2.sinkrona sistola atrija i ventrikula s potpunom atrioventrikularnom blokadom

3.miokardioskleroza

4. mitralna stenoza

5.pečena kava

5. Za koje bolesti postoji slabljenje 1 tona na vrhu srca:

1.miokarditis

2. mitralna stenoza

3.ekstrasistolija

4.tirotoksikoza

5.uzbuđenje

6. Zašto insuficijencija mitralnog zaliska uzrokuje slabljenje 2. srčanog tona?

1. Zbog izbočenja bikuspidalnog zaliska u šupljinu lijevog atrija i utjecaja njegovih zalistaka na krv koja se u njemu nalazi

2. Budući da tijekom dijastoličkog razdoblja u lijevu klijetku ulazi manja količina krvi od normalne

3. zbog nedostatka perioda zatvorenih ventila

4. Zbog ožiljkastog suženja mitralnog zaliska

5. kao posljedica razaranja struna akorda i slabljenja papilarnih mišića.

7. Ako pacijent ima insuficijenciju mitralnog zaliska i dolazi do daljnjeg slabljenja 1 tona (na primjer, kada ga promatrate 5 godina), tada možete razmišljati o:

1. Suspenzija reumatskih lezija mitralnog zaliska;

2. Daljnje razaranje mitralnog zaliska i povećana regurgitacija krvi u lijevi atrij;

3.O poboljšanju kontraktilna aktivnost lijeva klijetka;

4. Kada se pojavi stenoza mitralnog ušća;

5. O manifestacijama potpune blokade lijeve grane snopa;

8. Ako pacijent ima insuficijenciju mitralnog zaliska, dolazi do daljnjeg slabljenja 1. zvuka na vršku srca (npr. kod praćenja bolesnika 5 godina), tada možete razmišljati o:

1. gubitak kontraktilnosti lijeve klijetke, povećanje dilatacije njegove šupljine;

2. O pojavi potpune blokade lijeve grane snopa;

3. O dodatku stenoze mitralnog ušća;

4. Kod poboljšanja kontraktilnosti lijeve klijetke;

5. O suspenziji reumatskih lezija mitralnog zaliska.

9. U kojim slučajevima kod bolesnika s insuficijencijom mitralnog zaliska može doći do pojačanog slabljenja 1. zvuka na vrhu srca?

1. Kada je mitralni zalistak uništen;

2. S poboljšanjem kontraktilne aktivnosti lijeve klijetke pod utjecajem srčanih glikozida;

3. S povećanjem slabosti srca;

4. S povećanjem regurgitacije krvi u lijevi atrij;

5. S sklerozom hondralnih filamenata.

10. U kojem slučaju može doći do pojačanja oslabljenog 1. tona na vršku srca u bolesnika s insuficijencijom mitralnog zaliska?

1. Kada se pojavi stenoza mitralnog zaliska;

2. S sklerozom hondralnih filamenata;

3. S perforacijom zidova mitralnog ventila;

4. Kada se kalcijeve soli talože u zidovima mitralnog zaliska;

5. S povećanjem stupnja hipertrofije lijeve klijetke i dilatacije njegove šupljine;

11. Zašto dolazi do slabljenja 1. tona na vršku srca kod aortnih defekata?

1. kao posljedica pojačane kontraktilnosti lijeve klijetke;

2. kao posljedica hipertrofije i dilatacije lijeve klijetke;

3. kao posljedica oštećenja semilunarnih zalistaka aorte;

4. Kao rezultat, skleroza aortnog ventila.

5.kao rezultat povećanja sistolički tlak u aorti.

12. Pojačani intenzitet za 1 ton na vršku srca javlja se kada:

1. insuficijencija mitralnog zaliska;

2.stenoza mitralnog ušća;

3. Insuficijencija aortne valvule;

4.stenoza ušća aorte;

5. Insuficijencija trikuspidalnog zaliska.

13. Jačanje 1 tona na vrhu srca javlja se kada:

1. Gravesova bolest

2.miokarditis

3.miodistrofija

4.miokardioskleroza

5.infarkt miokarda

14. Povišen ton 2 u aorti javlja se kada:

1. Nedostatak aortnih ventila

2. Stenoza ušća aorte

3.simptomatska arterijska hipertenzija

4. Povećani tlak u plućnoj cirkulaciji

5.arterijska hipotenzija

15. Osnova za pojavu akcenta 2 tona na aorti je:

1. Povećan tlak u sustavnoj cirkulaciji

2. povišeni tlak u plućnoj cirkulaciji

3. Povećan krajnji dijastolički tlak u lijevoj klijetki

4. Povećan krajnji dijastolički tlak u desnom ventrikulu

5. Povećan krajnji sistolički tlak u lijevom atriju

16. Pojava naglaska 2 tona na plućnoj arteriji temelji se na:

1. Povećan krajnji dijastolički tlak u desnom ventrikulu

2.Emfizem pluća

3. Nedostatak 3-lisnih ventila

4.Pneumoskleroza

5. Povećani tlak u plućnoj cirkulaciji

17. Naglašenost 2. tona na plućnoj arteriji javlja se kada:

1. Stenoza ušća aorte

2. Stenoza mitralnog ušća

3. Insuficijencija trikuspidalnog zaliska

4. Stenoza aortne valvule

5.Akutni kataralni bronhitis

18. “Lapšanje” 1. zvuk na vršku srca javlja se kada:

1. Insuficijencija mitralnog zaliska

2. Stenoza ušća aorte

3. Insuficijencija aortnih ventila

4. Stenoza mitralnog ušća

5.pneumoskleroza

19. Ton "pljeskanja" tona 1 sa stenozom mitralnog otvora uzrokovan je:

1.hipertrofija lijeve klijetke

2. Istezanje hondralnih filamenata

3. Povećani tlak u plućnoj cirkulaciji

4.Ubrzanje protoka krvi

5.Skleroziranje mitralnog zaliska i udaranje o njega veliki broj krvi koja se nalazi u lijevom atriju

20. “Metalna” nijansa od 2 tona na aorti javlja se kada:

1. insuficijencija aortnih zalistaka

2.stenoza ušća aorte reumatskog porijekla

3. skleroza aortnih zalistaka sa svojim aterosklerotskim lezijama

4.hipertrofija lijeve klijetke

5.hipertenzija

21. Trebate govoriti o cijepanju srčanih tonova kada je pauza između komponenti (ili parova komponenti):

3. 0,035-0,050 s

5. 0,015-0,02 s

22. Trebate govoriti o razdvajanju srčanih tonova kada je pauza između komponenti (ili parova komponenti):

3. 0,035-0,05 s

5. 0,015-0,02 s

23. Cijepanje (razdvajanje) unutar jednog para komponenti od 1 tone događa se kada:

1. Potpuni poprečni srčani blok

2. atrioventrikularni blok 2 sv.

3.Hipertenzivna bolest

4.akutni bronhitis

5.hipertrofija jedne od klijetki srca

24. Osnova cijepanja (bifurkacije) 1 tone srca unutar jedne od para komponenti je:

1. transverzalna asinkronija srčane aktivnosti (zbog asinkrone aktivnosti unilateralnih atrija i ventrikula)

2. asinkronija aktivnosti istih lijevog i desnog dijela srca

3.hipertrofija jednog od atrija ili ventrikula

4.povišeni tlak u sistemskoj ili plućnoj cirkulaciji

5. potpuna blokada

25. Fiziološko cijepanje (split) srčanih tonova razlikuje se od patološkog:

1.njegova stabilnost

2.Nedostatak povezanosti s fazom disanja

3. jer je češća kod starijih i senilnih osoba

4.ono što nije u vezi s napetost mišića i promjene položaja tijela

26. Razdvajanje (cijepanje) 2 tona srca nastaje kada:

1.AV blokada 1.st.

2.AV blokada 2. faza.

3. Potpuni AV blok

4. Blokada jedne od grana snopa

5.hipertenzija veliki krug krvotok

27. Razdvajanje (bifurkacija) 2 srčana tona događa se kada:

1. Ekstrasistolička aritmija

2.Respiratorna aritmija

3.hipertenzija plućne cirkulacije

4. Potpuni AV blok

5.Anemija

28. Do razdvajanja 2 tona može doći kod:

1.akutni difuzni bronhitis

2.Respiratorna aritmija

3.hipertrofija lijeve klijetke

4.hipertrofija desne klijetke

5.Hipertenzija

29. Do razdvajanja 2 tona može doći kod:

1. Potpuni AV blok

2.Blokada desna noga Njegov svežanj

3.Akutni bronhitis

4.Emfizem pluća

5. Suhi pleuritis

30. Zvuk otvaranja mitralnog zaliska se čuje kada:

1. Insuficijencija mitralnog zaliska

2. mitralna stenoza

3.mitralizacija aortnih defekata

4. Oštećenje mitralnog zaliska kod septičkog endokarditisa

5. Taloženje kalcijevih soli na mitralnom zalisku

31. Škljocaj otvaranja mitralnog zaliska javlja se ... sekundi nakon 2. tona:

32. Pri istom otkucaju srca udaljenost od 2. tona do tona otvaranja mitralnog zaliska ovisit će o:

1. Uvjeti tonusa miokarda lijeve klijetke

2. Stanja ventrikularnog provodnog sustava

3. Stupanj ozbiljnosti stenoze mitralnog ušća i razina tlaka u lijevom atriju

4. Stupnjevi hipertrofije i dilatacije lijevog atrija

5. Razina tlaka u plućnoj arteriji

33. Mehanizam nastanka presistoličkog ritma galopa temelji se na:

1.udar krvi tijekom oslobađanja lijeve klijetke na sklerotičnu stijenku aorte

2.jaka kontrakcija hipertrofiranog lijevog atrija

3. Slabljenje kontraktilnosti lijeve klijetke

4. Razvoj AV bloka 2. stupnja

5.Skleroterapija listića mitralnog zaliska

34.Koja bolest može uzrokovati ritam galopa?

1.suhi pleuritis

2. suhi perikarditis

3.ateroskleroza aorte

4.U završnoj fazi kroničnog glomerulonefritisa

5.Kronični bronhitis

35. Na fonokardiogramu se nalazi presistolički ritam galopa:

1. Do početka 1 tona, vremenski se podudara s P valom na EKG-u

2. Koincidira s 1 srčanim tonom

3. Nalazi se između 1. i 2. srčanog tona

4. Nalazi se na udaljenosti od 0,07-0,11 s nakon 2. tona

5. nalazi se na udaljenosti od 0,12-0,18 s nakon 2. tona

36.Može li se kod neke bolesti javiti protodijastolički ritam galopa?

1. Potpuni AV blok

2. blokada jedne od grana snopa

3.teški infarkt miokarda

4.mitralna stenoza

5. kompenzirani defekti aorte

37. Protodijastolički ritam galopa javlja se ... sekundi nakon 2. tona:

38.Kada kod bolesnika može nestati protodijastolički ritam galopa?

1. Sa smanjenjem kontraktilnosti miokarda

2. Prestanak regurgitacije krvi iz lijeve klijetke u lijevi atrij

4. Fuzija listića mitralnog zaliska sa stenozom mitralnog ušća

5. Povećana regurgitacija krvi iz lijeve klijetke u lijevi atrij

39.Kada kod bolesnika može nestati protodijastolički ritam galopa?

1. S pogoršanjem kontraktilnosti miokarda lijeve klijetke

2. pri poboljšanju kontraktilnosti ventrikularnog miokarda pod utjecajem srčanih glikozida

3. Kada se pojavi mitralizacija aortnih defekata

4. Kada nestane regurgitacija krvi iz lijeve klijetke u lijevi atrij

5.Kada nastupi potpuni AV blok

40.Kada kod bolesnika može nestati ton otvaranja mitralnog zaliska?

1. S povišenim tlakom u plućnoj cirkulaciji

2.Kada se pojavi ateroskleroza aorte

3. Razvoj fibrilacije atrija

4. Kada je kontraktilnost lijeve klijetke oslabljena

5. S razvojem teške skleroze i kalcifikacije mitralnog zaliska

B. Situacijski zadaci:

1. Bolesnik star 28 godina tuži se na otežano disanje, lupanje srca, malaksalost i povišenu tjelesnu temperaturu na 37,8 C. Iz anamneze je poznato da je prije mjesec dana bolovao od akutne respiratorne virusne bolesti. Na objektivno istraživanje Značajno je slabljenje apikalnog impulsa; auskultacijom - tahikardija; na vrhu srca melodija svira 2. ton. Nakon dodatnih metoda istraživanja, pacijentu je dijagnosticiran miokarditis.

— Što je, po Vašem mišljenju, razlog za razvoj miokarditisa kod bolesnika?

— Interpretira podatke auskultacije na vrhu srca.

— Zašto je došlo do takvih promjena u obrascu auskultacije?

2. Tijekom fizikalnog pregleda srca u bolesnika s akutnim infarktom miokarda pronađeni su sljedeći podaci. Na palpaciju: apikalni impuls - u 5. interkostalnom prostoru 2 cm lijevo od l.medioclav.sin., Area 3 cm, značajno oslabljen, smanjenog otpora i visine. Perkusija: desna granica relativne srčane tuposti je 1 cm desno od desnog ruba prsne kosti, Gornja granica- donji rub trećeg rebra, lijevi rub - 2,5 cm lijevo od l.medioclav.sin. Auskultacijom utvrđeno: na vrhu rad srca je ritmičan, čuje se tročlani ritam, sva tri tona su gotovo iste zvučnosti, oslabljena, prigušena. Na bazi srca - blagi naglasak 2. tona u 2. međurebrenom prostoru lijevo od prsne kosti.

— Koji se tročlani ritam najvjerojatnije čuje na vršku srca pacijenta?

— Koji je mehanizam nastanka tročlanog ritma u ovom slučaju?

3. Pacijentica ima 32 godine i boluje od svoje 15 godine. reumatska lezija srca. Palpacijom prekordijalnog područja čini se slabljenje apeksnog impulsa koji se nalazi u 5. interkostalnom prostoru 2 cm do središnje linije od l. medioklav.sin. i ima površinu od 1-1,5 cm; V epigastrična regija Neposredno ispod xiphoidnog procesa otkriva se pulsacija koja se pojačava na visini udisaja. Perkusijom, granice relativne srčane tuposti su sljedeće: desno - 2,5 cm desno od desnog ruba prsne kosti, gornje - na razini drugog interkostalnog prostora, lijevo - 2 cm do sredine od l. medioklav.sin. Prilikom auskultacije na vršku srca čuje se melodija od 3 člana, a ton je pojačan, glasan i ima lepetajući karakter. Na osnovu srca utvrđuje se naglasak 2. tona u 2. međurebarnom prostoru lijevo od prsne kosti.

— Kako se mijenjaju granice srca pacijenta? Na promjene na kojim dijelovima srca ukazuju ovi podaci?

— Koji se tročlani ritam čuje na vršku srca bolesnika? Koji je mehanizam nastanka tročlanog ritma u ovom slučaju?

— Zašto se naglasak 2. tona pojavio u 2. međurebrenom prostoru lijevo od prsne kosti?

— Za koju bolest je karakterističan ovakav nalaz fizikalnog pregleda srca?

1. Osnove interne medicine: propedeutika internih bolesti (priredio O. G. Yavorsky, Kijev “Zdravlje” 2004.)

2. Shklyar V.S. Dijagnostika internih bolesti - M." postdiplomske studije“, 1972

3. Propedeutika unutarnjih bolesti (uredili Vasilenko V.Kh. i Grebenev A.A. - M.: Medic, 1989.

4. Propedeutika unutarnjih bolesti s njegom terapeutskih bolesnika (uredio doktor medicinskih znanosti, prof. A. V. Epishin. Ternopil “Ukrmedicine” 2001.