Dijabetes tipa 1 rizik od cerebralne paralize. Čimbenici rizika za razvoj dijabetes melitusa
7.1. KLASIFIKACIJA DIJABETES MELLITUS-a
Dijabetes(DM) je skupina metaboličkih bolesti karakterizirana hiperglikemijom zbog poremećenog izlučivanja i/ili učinkovitosti djelovanja inzulina. Kronična hiperglikemija, koja se razvija s dijabetesom, popraćena je razvojem komplikacija mnogih organa i sustava, prvenstveno srca, krvne žile, oči, bubrege i živce. Ukupno 5-6% stanovništva boluje od dijabetesa. U ekonomski razvijenim zemljama svijeta svakih 10-15 godina broj oboljelih od dijabetesa se udvostruči. Očekivano trajanje života s dijabetesom smanjuje se za 10-15%.
Uzroci dijabetesa vrlo su različiti. U velikoj većini slučajeva dijabetes se razvija ili zbog apsolutnog nedostatka inzulina (dijabetes melitus tip 1 - DM-1), ili zbog smanjene osjetljivosti perifernih tkiva na inzulin u kombinaciji sa sekretornom disfunkcijom β-stanica gušterače (dijabetes melitus tip 2 - SD-2). U nekim je slučajevima teško klasificirati pacijenta kao DM-1 ili DM-2; međutim, u praksi je kompenzacija za DM važnija od točne identifikacije njegovog tipa. Etiološka klasifikacija identificira četiri glavne kliničke klase dijabetesa (tablica 7.1).
Najčešći DM-1 (točka 7.5), DM-2 (točka 7.6) i gestacijski DM (točka 7.9) razmatraju se u posebnim poglavljima. Na druge specifične vrstečini samo oko 1% slučajeva dijabetesa. Čini se da je etiologija i patogeneza ovih tipova dijabetesa više istražena u usporedbi s dijabetesom 1, a posebno dijabetesom 2. Brojne varijante DM uzrokovane su monogenskim naslijeđem genetski nedostaci u funkcijiβ -Stanice. To uključuje različite varijante autosomno dominantno naslijeđenog MODY sindroma. dijabetes s početkom zrelosti kod mladih- dijabetes tipa odraslih kod mladih), koje karakterizira kršenje, ali ne i odsutnost izlučivanja inzulina s normalnom osjetljivošću perifernih tkiva na njega.
Stol 7.1. Klasifikacija dijabetes melitusa
Kazuistički rijetko genetski defekti u djelovanju inzulina, povezan s mutacijom inzulinskog receptora (leprechaunism, Rabson-Mandehall sindrom). DM se prirodno razvija uz bolesti egzokrinog pankreasa,što dovodi do razaranja β-stanica (pankreatitis, pankreatektomija, cistična fibroza, hemokromatoza), kao i kod niza endokrinih bolesti kod kojih dolazi do prekomjerne proizvodnje kontrainzularnih hormona (akromegalija, Cushingov sindrom). Lijekovi i kemikalija(vacor, pentamidin, nikotinska kiselina, diazoksid i dr.) rijetko uzrokuju dijabetes, ali mogu pridonijeti manifestaciji i dekompenzaciji bolesti kod osoba s inzulinskom rezistencijom. Red zarazne bolesti(rubeola, citomegalija, coxsackievirusne i adenovirusne infekcije) mogu biti praćeni destrukcijom β-stanica, dok se imunogenetski markeri DM-1 detektiraju u većine bolesnika. DO rijetki oblici imunološki posredovanog dijabetesa uključuju dijabetes koji se razvija u pacijenata sa "stiff-rnan" sindromom (autoimuna neurološka bolest), kao i dijabetes zbog izloženosti autoantitijelima na inzulinske receptore. Razne opcije DM se javlja s povećanom učestalošću kada
mnogi genetski sindromi, posebno Downov sindrom, Klinefelterov sindrom, Turnerov sindrom, Wolframov sindrom, Prader-Willijev sindrom i niz drugih.
7.2. KLINIČKI ASPEKTI FIZIOLOGIJE METABOLIZMA UGLJIKOHIDRATA
Inzulin sintetiziraju i izlučuju β-stanice Langerhansovih otočića gušterače (PLI). Osim toga, Langerhansovi otočići izlučuju glukagon (α stanice), somatostatin (δ stanice) i polipeptid gušterače (PP stanice). Hormoni stanica otočića međusobno djeluju: glukagon normalno potiče izlučivanje inzulina, a somatostatin potiskuje izlučivanje inzulina i glukagona. Molekula inzulina sastoji se od dva polipeptidna lanca (lanac A - 21 aminokiselina; lanac B - 30 aminokiselina) (slika 7.1). Sinteza inzulina počinje stvaranjem preproinzulina, koji se cijepa proteazom u proinzulin. U sekretornim granulama Golgijevog aparata proinzulin se razgrađuje na inzulin i C-peptid, koji se otpuštaju u krv tijekom procesa egzocitoze (slika 7.2).
Glavni stimulator lučenja inzulina je glukoza. Inzulin se oslobađa kao odgovor na povećanu razinu glukoze u krvi dvofazni(Slika 7.3). Prva ili akutna faza traje nekoliko minuta, a povezana je s otpuštanjem nakupljenog
Riža. 7.1. Dijagram primarne strukture molekule inzulina
Riža. 7.2. Shema biosinteze inzulina
inzulin prisutan u β-stanici u razdoblju između obroka. Druga faza se nastavlja sve dok razina glikemije ne dosegne normalne razine natašte (3,3-5,5 mmol/l). Sulfoniluree imaju sličan učinak na β-stanicu.
Kroz portalni sustav inzulin dopire jetra- njegov glavni ciljni organ. Jetreni receptori vežu polovicu izlučenog hormona. Druga polovica, ulazi u sistemski protok krvi, dolazi do mišića i masnog tkiva. Većina inzulina (80%) prolazi proteolitičku razgradnju u jetri, ostatak u bubrezima, a samo se mala količina metabolizira izravno u mišićnim i masnim stanicama. Životni vijek je normalan
Riža. 7.3. Bifazno otpuštanje inzulina pod utjecajem glukoze
odrasla osoba luči 35-50 jedinica inzulina dnevno, što je 0,6-1,2 jedinice na 1 kg tjelesne težine. Ovaj se sekret dijeli na nutritivni i bazalni. Izlučivanje hrane inzulin odgovara postprandijalnom porastu razine glukoze, tj. zahvaljujući njemu se neutralizira hiperglikemijski učinak hrane. Količina prehrambenog inzulina približno odgovara količini uzetih ugljikohidrata - oko 1-2,5 jedinica
za 10-12 g ugljikohidrata (1 jedinica kruha - XE). Bazalno lučenje inzulina osigurava optimalnu razinu glikemije i anabolizma u intervalima između obroka i tijekom sna. Bazalni inzulin izlučuje se brzinom od približno 1 U/h, a s produljenom tjelesnom aktivnošću ili produljenim gladovanjem značajno se smanjuje. Inzulin iz hrane čini najmanje 50-70% dnevne proizvodnje inzulina (slika 7.4).
Na lučenje inzulina ne utječe samo hrana, već i dnevno
Riža. 7 .4.
Normalan dnevni obrazac proizvodnje inzulina
sve fluktuacije: Potreba za inzulinom raste u ranim jutarnjim satima, a zatim se postupno smanjuje tijekom dana. Dakle, za doručak po 1 XE izlučuje se 2,0-2,5 jedinica inzulina, za ručak - 1,0-1,5 jedinica, a za večeru - 1,0 jedinica. Jedan od razloga ove promjene inzulinske osjetljivosti je visoka razina niza kontrainzularnih hormona (prvenstveno kortizola) ujutro, koja postupno pada na minimum početkom noći.
Glavni fiziološki učinci inzulin su stimulacija prijenosa glukoze kroz stanične membrane tkiva ovisnih o inzulinu. Glavni ciljni organi za inzulin su jetra, masno tkivo i mišići. Tkiva neovisna o inzulinu, čija opskrba glukozom ne ovisi o učincima inzulina, prvenstveno su središnja i periferna tkiva. živčani sustav, vaskularni endotel, krvne stanice itd. Inzulin potiče sintezu glikogena u jetri i mišićima, sintezu masti u jetri i masnom tkivu, sintezu proteina u jetri, mišićima i drugim organima. Sve te promjene usmjerene su na iskorištavanje glukoze, što dovodi do smanjenja njezine razine u krvi. Fiziološki antagonist inzulina je glukagon, koji potiče mobilizaciju glikogena i masti iz depoa; Normalno, razine glukagona se mijenjaju recipročno s proizvodnjom inzulina.
Biološki učinci inzulina posredovani su njegovim receptore koji se nalaze na ciljnim stanicama. Inzulinski receptor je glikoprotein koji se sastoji od četiri podjedinice. S visokom razinom inzulina u krvi, smanjuje se broj njegovih receptora prema principu down regulacije, što je popraćeno smanjenjem osjetljivosti stanice na inzulin. Nakon što se inzulin veže na stanični receptor, nastali kompleks ulazi u stanicu. Dalje unutar mišićnih i masnih stanica, inzulin uzrokuje mobilizaciju unutarstaničnih vezikula koje sadrže transporter glukoze GLUT-4. Kao rezultat toga, vezikule se presele u stanična površina, gdje GLUT-4 funkcionira kao ulaz glukoze. Slično djelovanje Na GLUT-4 utječe tjelesna aktivnost.
7.3. LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA I KRITERIJI NAKNADE ZA DIJABETES MELLITUS
Laboratorijska dijagnostika šećerne bolesti temelji se na određivanju razine glukoze u krvi, a dijagnostički kriteriji su za sve isti
vrste i varijante SD (tablica 7.2). Podaci drugih laboratorijskih pretraga (razina glukozurije, određivanje glikirani hemoglobin) ne smije se koristiti za provjeru dijagnoze dijabetesa. Dijagnoza dijabetesa može se postaviti na temelju dvostrukog otkrivanja jednog od tri kriterija:
1. Na očiti simptomiŠećerna bolest (poliurija, polidipsija) i razina glukoze u punoj kapilarnoj krvi veća od 11,1 mmol/l, neovisno o dobu dana i prethodnom obroku.
2. Kada je razina glukoze u punoj kapilarnoj krvi natašte veća od 6,1 mmol/l.
3. Kada je razina glukoze u punoj kapilarnoj krvi 2 sata nakon uzimanja 75 grama glukoze (oralni test tolerancije glukoze) veća od 11,1 mmol/l.
Stol 7.2. Kriteriji za dijagnosticiranje dijabetes melitusa
Najvažnija i najznačajnija pretraga u dijagnostici dijabetesa je određivanje razine glikemije natašte (minimalno 8 sati gladovanja). U Ruskoj Federaciji, razina glikemije obično se procjenjuje u punoj krvi. Testiranje glukoze naširoko se koristi u mnogim zemljama
u krvnoj plazmi. Oralni test tolerancije glukoze(OGTT; određivanje razine glukoze 2 sata nakon uzimanja 75 grama glukoze otopljene u vodi) pridaje se manja važnost u tom pogledu. Međutim, na temelju OGTT-a se dijagnosticira poremećena tolerancija glukoze(NTG). IGT se dijagnosticira ako razina glukoze u punoj kapilarnoj krvi natašte ne prelazi 6,1 mmol/l, a 2 sata nakon opterećenja glukozom je iznad 7,8 mmol/l, ali ispod 11,1 mmol/l. Druga varijanta poremećaja metabolizma ugljikohidrata je poremećena glukoza natašte(NGNT). Potonji se utvrđuje ako je razina glikemije pune kapilarne krvi na prazan želudac u rasponu od 5,6-6,0 mmol/l, a 2 sata nakon opterećenja glukozom manja od 7,8 mmol/l). NTG i NGNT trenutno su kombinirani pod pojmom predijabetes, budući da obje kategorije bolesnika imaju visok rizik od manifestiranja dijabetesa i razvoja dijabetičke makroangiopatije.
Za dijagnosticiranje šećerne bolesti potrebno je odrediti razinu glikemije standardnim laboratorijskim metodama. Pri tumačenju vrijednosti glikemije treba imati na umu da razina glukoze u punoj venskoj krvi natašte odgovara njezinoj razini u punoj kapilarnoj krvi. Nakon obroka ili OGTT-a njegova je razina u venskoj krvi približno 1,1 mmol/l niža nego u kapilarnoj krvi. Sadržaj glukoze u plazmi veći je za približno 0,84 mmol/l nego u punoj krvi. Kako bi se procijenila kompenzacija i primjerenost terapije dijabetesa, procjenjuje se razina glikemije u kapilarnoj krvi prijenosnim aparatom. glukometri sami pacijenti, njihova rodbina ili medicinsko osoblje.
Kod bilo koje vrste dijabetesa, kao i kod značajnog opterećenja glukozom, može se razviti glukozurija,što je posljedica prekoračenja praga za reapsorpciju glukoze iz primarnog urina. Prag za reapsorpciju glukoze značajno varira pojedinačno (≈ 9-10 mmol/l). Glukozurija se ne smije koristiti kao zaseban pokazatelj za dijagnosticiranje dijabetesa. Normalno, osim u slučajevima značajnog unosa rafiniranih ugljikohidrata u prehrani, glukozurija se ne pojavljuje.
Proizvodi ketonska tijela(aceton, acetoacetat, β-hidroksibutirat) značajno se pojačava kod apsolutnog nedostatka inzulina. Uz dekompenzaciju DM-1, izražena ketonurija(testirano pomoću test traka koje se umoče u urin). Blaga ketonurija (u tragovima) može se otkriti kod zdravih ljudi tijekom posta i dijete s niskim udjelom ugljikohidrata.
Važan laboratorijski pokazatelj koji se koristi za diferencijalnu dijagnozu tipova dijabetesa, kao i za prepoznavanje nastanka nedostatka inzulina u bolesnika s dijabetesom-2, je razina C-peptid. Razina C-peptida u krvi može posredno prosuditi sposobnost izlučivanja inzulina β-stanica gušterače. Potonji proizvode proinzulin, iz kojeg se C-peptid cijepa prije izlučivanja, ulazeći u krv u jednakim količinama s inzulinom. Inzulin je 50% vezan u jetri i ima poluživot od periferne krvi oko 4 min. C-peptid se ne uklanja iz krvotoka pomoću jetre i ima poluživot u krvi od oko 30 minuta. Također, ne komunicira stanični receptori na periferiji. Stoga je određivanje razine C-peptida pouzdaniji test za procjenu funkcije inzularnog aparata. Najinformativnije je proučavati razinu C-peptida na pozadini stimulacijskih testova (nakon jela ili primjene glukagona). Test nije informativan ako se provodi u pozadini teške dekompenzacije dijabetesa, budući da teška hiperglikemija ima toksični učinak na β-stanice (glukotoksičnost). Terapija inzulinom tijekom prethodnih nekoliko dana neće utjecati na rezultate pretrage.
Osnovni, temeljni svrhu liječenja bilo koje vrste dijabetesa je prevencija njegovih kasnih komplikacija, što se može postići u pozadini njegove stabilne kompenzacije za niz parametara (tablica 7.3). Glavni kriterij za kvalitetu kompenzacije metabolizma ugljikohidrata kod dijabetesa je razina glikirani (glikozilirani) hemoglobin (HbA1c). Potonji je hemoglobin nekovalentno vezan na glukozu. Glukoza ulazi u eritrocite neovisno o inzulinu, a glikozilacija hemoglobina je ireverzibilan proces, a njezin je stupanj izravno proporcionalan koncentraciji glukoze s kojom je bila u kontaktu tijekom 120 dana postojanja. Mali dio hemoglobina je glikoziliran i normalan je; kod dijabetesa se može značajno povećati. Razina HbA1c, za razliku od razine glukoze koja se stalno mijenja, cjelovito odražava glikemiju u posljednja 3-4 mjeseca. U tom se intervalu preporuča odrediti razinu HbA1c kako bi se procijenila kompenzacija šećerne bolesti.
Kronična hiperglikemija nije jedini čimbenik rizika za razvoj i napredovanje kasnih komplikacija šećerne bolesti. Zbog ovoga Procjena naknade za DM na temelju kompleksa
laboratorij i instrumentalne metode istraživanja (tablica 7.3). Uz pokazatelje koji karakteriziraju stanje metabolizma ugljikohidrata, najvažnija je razina krvni tlak i lipidni spektar krvi.
Stol 7.3. Kriteriji za kompenzaciju dijabetes melitusa
Uz gore navedene kriterije kompenzacije, pri planiranju ciljeva liječenja šećerne bolesti potrebno je individualni pristup. Vjerojatnost razvoja i progresije kasnih komplikacija šećerne bolesti (osobito mikroangiopatija) povećava se s duljinom trajanja bolesti. Dakle, ako je u djece i mladih pacijenata, čija povijest dijabetesa može kasnije doseći nekoliko desetljeća, potrebno postići optimalne glikemijske pokazatelje, tada je u bolesnika u kojih se dijabetes manifestirao u starijoj dobi, stroga euglikemijska kompenzacija, što značajno povećava rizik od hipoglikemija, nije uvijek preporučljivo.
7.4. INZULINSKI PRIPRAVCI I INZULINSKA TERAPIJA
Inzulinski pripravci vitalni su za bolesnike s dijabetesom tipa 1; osim toga, do 40% bolesnika s T2DM ih prima. Generalu indikacije za propisivanje inzulinske terapije za dijabetes, od kojih se mnogi zapravo preklapaju, uključujući:
1. Dijabetes melitus tip 1
2. Pankreatektomija
3. Ketoacidotična i hiperosmolarna koma
4. Za dijabetes melitus tipa 2:
Jasni znakovi nedostatka inzulina, kao što su progresivni gubitak težine i ketoza, teška hiperglikemija;
Velike kirurške intervencije;
Akutne makrovaskularne komplikacije (moždani udar, infarkt miokarda, gangrena, itd.) I teške zarazne bolesti popraćene dekompenzacijom metabolizma ugljikohidrata;
Razina glukoze natašte je veća od 15-18 mmol/l;
Nedostatak stabilne kompenzacije, unatoč propisivanju maksimalnih dnevnih doza različitih tabletiranih hipoglikemijskih lijekova;
Kasne faze kasnih komplikacija šećerne bolesti (teška polineuropatija i retinopatija, kronično zatajenje bubrega).
5. Nemogućnost postizanja kompenzacije gestacijskog dijabetesa dijetoterapijom.
Po porijeklu Inzulinske pripravke možemo svrstati u tri skupine:
Životinjski inzulini (svinjski);
Ljudski inzulini (polusintetski, genetski modificirani);
Analozi inzulina (lispro, aspart, glargin, detemir).
Napredak u tehnologiji proizvodnje humanog inzulina doveo je do upotrebe svinjski inzulin(razlikuje se od ljudskog u jednoj aminokiselini) nedavno se značajno smanjio. Svinjski inzulin mogao bi se koristiti za proizvodnju ljudskog inzulina polusintetička metoda,što uključuje zamjenu jedne različite aminokiseline u njezinoj molekuli. Najviša kvaliteta genetski inženjering ljudski inzulini. Da bi ih se dobilo, regija ljudskog genoma odgovorna za sintezu inzulina povezuje se s genomom E coli ili kulture kvasca, uslijed čega potonji počinju proizvoditi ljudski inzulin. Stvaranje inzulinski analozi preraspodjelom različitih aminokiselina cilj je bio dobiti lijekove željene i najpovoljnije farmakokinetike. Dakle, inzulin lispro (Humalog) je analog
inzulin ultra kratkog djelovanja, dok se njegov hipoglikemijski učinak razvija već 15 minuta nakon injekcije. Inzulinski analog glargin (Lantus), naprotiv, karakterizira dugoročni učinak koji traje tijekom dana, dok je značajka kinetike lijeka odsutnost izraženih vrhova koncentracije u plazmi. Većina trenutno korištenih pripravaka inzulina i njegovih analoga proizvodi se u koncentracije 100 U/ml. Po trajanje djelovanja inzulini se dijele u 4 glavne skupine (tablica 7.4):
Stol 7.4. Farmakokinetika lijekova i inzulinskih analoga
1.
Ultrakratko djelovanje (lispro, aspart).
2. Kratkodjelujući (jednostavni ljudski inzulin).
3. Srednje djelujući (neutralni protamin Hagedorn inzulini).
4. Dugodjelujući (glargin, detemir).
5. Mješavine inzulina različitog trajanja djelovanja (Novomix-30, Humulin-MZ, Humalog-Mix-25).
Droge ultrakratko djelovanje[lispro (Humalog), aspart (Novorapid)] su analozi inzulina. Njihove prednosti su brzi razvoj hipoglikemijskog učinka nakon injekcije (nakon 15 minuta), što omogućuje injekciju neposredno prije jela ili čak neposredno nakon jela, kao i kratko trajanje djelovanja (manje od 3 sata), što smanjuje rizik od hipoglikemija. Droge kratkog djelovanja(jednostavni inzulin, obični inzulin) su otopina koja sadrži inzulin u koncentraciji od 100 U/ml. Injekcija jednostavnog inzulina daje se 30 minuta prije jela; Trajanje djelovanja je oko 4-6 sati. Lijekovi ultrakratkog i kratkog djelovanja mogu se primijeniti supkutano, intramuskularno i intravenski.
Među lijekovima prosječno trajanje djelovanja Najčešće korišteni lijekovi su neutralni protamin Hagedorn (NPH). NPH je protein koji nekovalentno adsorbira inzulin, usporavajući njegovu apsorpciju iz potkožnog depoa. Učinkovito trajanje djelovanja NPH inzulina obično je oko 12 sati; daju se samo supkutano. NPH inzulin je suspenzija, pa je, za razliku od jednostavnog inzulina, u bočici zamućen, a dugotrajnim stajanjem stvara se suspenzija koju je prije ubrizgavanja potrebno dobro promiješati. NPH inzulini, za razliku od drugih dugodjelujućih lijekova, mogu se miješati u bilo kojem omjeru s kratkodjelujućim inzulinom (jednostavni inzulin), a farmakokinetika komponenti smjese se neće promijeniti, jer NPH neće vezati dodatne količine jednostavnog inzulina ( Slika 7.5). Osim toga, protamin se koristi za pripremu standardnih smjesa inzulinskih analoga (Novomix-30, Humalog-Mix-25).
Među lijekovima dugog djelovanja trenutno se aktivno koriste analozi inzulina glargin(Lantus) i detemir(Levemir). Povoljna značajka farmakokinetike ovih lijekova je da, za razliku od NPH inzulina, osiguravaju ravnomjerniju i produljenu opskrbu lijekom iz potkožnog depoa. U tom smislu, glargin se može propisati samo jednom dnevno, praktički bez obzira na doba dana.
Riža. 7.5. Farmakokinetika razne droge inzulin:
a) jednokomponentni; b) standardne mješavine inzulina
Osim monokomponentnih pripravaka inzulina, klinička praksaŠiroko upotrebljavan standardne smjese. U pravilu je riječ o mješavinama kratkih ili ultrabrzi inzulin s inzulinom srednjeg djelovanja. Na primjer, lijek "Humulin-MZ" sadrži 30% jednostavnog inzulina i 70% NPH inzulina u jednoj bočici; lijek "Novomix-30" sadrži 30% inzulina aspart i 70% kristalne protaminske suspenzije inzulina aspart; lijek "Humalog-Mix-25" sadrži 25% inzulina lispro i 75% protaminske suspenzije inzulina lispro. Prednost
standardne inzulinske mješavine su zamjena dviju injekcija s jednom i nešto veća točnost u doziranju komponenti smjese; nedostatak - nemogućnost individualnog doziranja pojedinačne komponente smjese. To određuje preferenciju korištenja standardnih inzulinskih smjesa za liječenje T2DM ili tzv tradicionalna inzulinska terapija(propisivanje fiksnih doza inzulina), dok za intenzivna inzulinska terapija(fleksibilan odabir doze ovisno o glikemijskim pokazateljima i količini ugljikohidrata u hrani) poželjna je uporaba monokomponentnih lijekova.
Ključ uspješne inzulinske terapije je strogo pridržavanje tehnike ubrizgavanja. Postoji nekoliko načina davanja inzulina. Najjednostavniji i najpouzdaniji način je ubrizgavanje inzulina. injekcija. Prikladniji način davanja inzulina je ubrizgavanje špric olovke, koji je kombinirani uređaj koji sadrži spremnik inzulina (uložak), sustav za doziranje i iglu s injektorom.
Za terapiju održavanja (kada ne govorimo o teškoj dekompenzaciji dijabetesa ili kritična stanja) inzulin se primjenjuje supkutano. Injekcije kratkodjelujućeg inzulina preporučuju se u potkožno masno tkivo trbuha, dugodjelujućeg inzulina - u tkivo bedara ili ramena (slika 7.6 a). Injekcije se daju duboko u potkožno tkivo kroz široko stisnutu kožu pod kutom od 45° (slika 7.6 b). Bolesnika treba savjetovati da svakodnevno mijenja mjesta injiciranja inzulina unutar istog područja kako bi se spriječio razvoj lipodistrofija.
DO čimbenici koji utječu na brzinu apsorpcije inzulina iz potkožnog depoa treba voditi računa o dozi inzulina (povećanje doze produljuje trajanje apsorpcije), mjestu injiciranja (apsorpcija je brža iz trbušnog tkiva) i temperaturi okoline (zagrijavanje i masiranje mjesta injiciranja ubrzava apsorpciju). ).
Složeniji način primjene, koji ipak omogućuje postizanje dobri rezultati liječenje je korištenje dozator inzulina, ili sustavi za kontinuiranu supkutanu primjenu inzulina. Dozator je prijenosni uređaj koji se sastoji od računala koje postavlja način opskrbe inzulinom, kao i sustava za opskrbu inzulinom koji se provodi kroz kateter i minijaturnu iglu u potkožno tkivo.
Riža. 7.6. Injekcije inzulina: a) tipična mjesta injekcije; b) položaj igle inzulinske štrcaljke tijekom injekcije
masnog tkiva. Pomoću dozatora provodi se kontinuirana bazalna injekcija kratkodjelujućeg ili ultrakratkodjelujućeg inzulina (brzinom od oko 0,5-1 U/sat), a prije jela, ovisno o sadržaju ugljikohidrata i razini glikemije, pacijent daje potrebnu bolus dozu istog kratkodjelujućeg inzulina. Prednost inzulinske terapije pomoću dispenzera je davanje samo kratkodjelujućeg (ili čak ultrakratkog) inzulina, što je samo po sebi nešto više fiziološki, budući da je apsorpcija dugodjelujućih inzulinskih pripravaka podložna velikim fluktuacijama; u tom smislu, čini se da je kontinuirana primjena kratkodjelujućeg inzulina lakši proces. Nedostatak inzulinske terapije pomoću dozatora je potreba za stalnim nošenjem uređaja, kao i dugotrajna prisutnost injekcijske igle u potkožnom tkivu, što zahtijeva periodično praćenje procesa opskrbe inzulinom. Inzulinska terapija pomoću dozatora primarno je indicirana za bolesnike s dijabetesom tipa 1 koji su spremni svladati tehniku njegova liječenja. Posebice u tom pogledu treba obratiti pozornost na bolesnice s izraženim fenomenom "zore", kao i na trudnice i bolesnice koje planiraju trudnoću s T1DM te bolesnike
osobe s poremećenim načinom života (mogućnost fleksibilnije prehrane).
7.5. DIJABETES TIPA 1
CD-1 - specifičan za organe autoimuni bolest koja dovodi do uništenja β-stanica otočića gušterače koje proizvode inzulin, a očituje se apsolutnim nedostatkom inzulina. U nekim slučajevima, pacijentima s očitim T1DM nedostaju markeri autoimunog oštećenja β-stanica (idiopatski DM-1).
Etiologija
DM-1 je bolest s nasljednom predispozicijom, ali je njegov doprinos razvoju bolesti mali (određuje njezin razvoj za otprilike 1/3). Stopa podudarnosti za T1DM kod jednojajčanih blizanaca je samo 36%. Vjerojatnost razvoja T1D kod djeteta s bolesnom majkom je 1-2%, za oca - 3-6%, za brata ili sestru - 6%. Jedan ili više humoralnih markera autoimunog oštećenja β-stanica, koji uključuju protutijela na otočiće gušterače, protutijela na glutamat dekarboksilazu (GAD65) i protutijela na tirozin fosfatazu (IA-2 i ΙΑ-2β), otkrivaju se u 85-90% bolesnika. . Ipak, glavnu ulogu u razaranju β-stanica imaju čimbenici stanične imunosti. T1DM je povezan s takvim HLA haplotipovima kao DQA I DQB dok samo aleli HLA-DR/DQ mogu biti predispozicija za razvoj bolesti, dok su drugi zaštitni. S povećanom učestalošću, T1D se kombinira s drugim autoimunim endokrinim (autoimuni tireoiditis, Addisonova bolest) i neendokrinim bolestima, kao što su alopecija, vitiligo, Crohnova bolest, reumatskih bolesti(Tablica 7.5).
Patogeneza
DM-1 se manifestira kada je 80-90% β-stanica uništeno autoimunim procesom. Brzina i intenzitet ovog procesa mogu značajno varirati. Najčešće kada tipičan tečaj bolesti u djece i mladih, ovaj proces se odvija prilično brzo, nakon čega slijedi brza manifestacija bolesti, u kojoj može proći samo nekoliko tjedana od pojave prvih kliničkih simptoma do razvoja ketoacidoze (do ketoacidotične kome).
Stol 7.5. Dijabetes melitus tip 1
Nastavak tablice. 7.5
U drugima mnogo više u rijetkim slučajevima U pravilu, kod odraslih starijih od 40 godina, bolest može biti latentna (latentan autoimuni dijabetes odrasli - LADA), Istodobno, na početku bolesti, takvim pacijentima često se dijagnosticira dijabetes melitus-2, a već nekoliko godina, kompenzacija dijabetesa može se postići propisivanjem lijekova sulfonilureje. Ali kasnije, obično nakon 3 godine, pojavljuju se znakovi apsolutnog nedostatka inzulina (gubitak težine, ketonurija, teška hiperglikemija, unatoč uzimanju tabletiranih hipoglikemijskih lijekova).
Patogeneza T1DM, kao što je naznačeno, temelji se na apsolutnom nedostatku inzulina. Nemogućnost ulaska glukoze u tkiva ovisna o inzulinu (masno tkivo i mišići) dovodi do manjka energije, što rezultira pojačanom lipolizom i proteolizom, što je povezano s gubitkom težine. Povećanje razine glikemije uzrokuje hiperosmolarnost, koju prati osmotska diureza i teška dehidracija. U uvjetima nedostatka inzulina i nedostatka energije dolazi do dezinhibicije proizvodnje kontrainzularnih hormona (glukagona, kortizola, hormona rasta), što unatoč porastu glikemije uzrokuje stimulaciju glukoneogeneze. Pojačana lipoliza u masnom tkivu dovodi do značajnog porasta koncentracije slobodnih masnih kiselina. S nedostatkom inzulina, liposintetski kapacitet jetre je potisnut i slobodan
masne kiseline počinju se uključivati u ketogenezu. Nakupljanje ketonskih tijela dovodi do razvoja dijabetičke ketoze, a potom i ketoacidoze. S progresivnim povećanjem dehidracije i acidoze razvija se koma (vidi odjeljak 7.7.1), koja, u nedostatku inzulinske terapije i rehidracije, neizbježno završava smrću.
Epidemiologija
T1DM čini oko 1,5-2% svih slučajeva dijabetesa, a ta će se relativna brojka dodatno smanjivati zbog brzog porasta incidencije T2DM. Životni rizik od razvoja T1DM kod osoba bijele rase je oko 0,4%. Učestalost dijabetesa tipa 1 raste za 3% godišnje: za 1,5% zbog novih slučajeva i za još 1,5% zbog produženja životnog vijeka bolesnika. Prevalencija T1DM varira ovisno o etničkom sastavu stanovništva. Od 2000. godine iznosio je 0,02% u Africi, 0,1% u Južnoj Aziji te Južnoj i Srednjoj Americi i 0,2% u Europi i Sjevernoj Americi. Učestalost DM-1 najveća je u Finskoj i Švedskoj (30-35 slučajeva na 100 tisuća stanovnika godišnje), a najmanja u Japanu, Kini i Koreji (0,5-2,0 slučaja, respektivno). Vršna dob za manifestaciju T1DM odgovara otprilike 10-13 godini. U velikoj većini slučajeva, T1DM se manifestira prije 40. godine života.
Kliničke manifestacije
U tipični slučajevi, Osobito u djece i mladih ljudi, T1DM debitira živom kliničkom slikom koja se razvija tijekom nekoliko mjeseci ili čak tjedana. Manifestacija T1DM može biti potaknuta zaraznim i drugim popratnim bolestima. Karakteristično simptomi zajednički svim vrstama dijabetesa, povezani s hiperglikemijom: polidipsija, poliurija, svrbež kože, ali kod dijabetesa tipa 1 vrlo su izraženi. Dakle, tijekom dana bolesnici mogu popiti i izlučiti do 5-10 litara tekućine. Specifično za dijabetes tipa 1, simptom koji je uzrokovan apsolutnim nedostatkom inzulina je gubitak težine koji doseže 10-15 kg tijekom 1-2 mjeseca. Karakterizira teška opća i mišićna slabost, smanjena izvedba i pospanost. Na početku bolesti, neki pacijenti mogu doživjeti povećanje apetita, što prelazi u anoreksiju kako se razvija ketoacidoza. Za potonje je karakteristična pojava mirisa acetona (ili mirisa voća) iz usta, mučnina
Napomena, povraćanje, često bolovi u trbuhu (pseudoperitonitis), teška dehidracija i završava razvojem komatoznom stanju(vidi klauzulu 7.7.1). U nekim slučajevima, prva manifestacija T1DM u djece je progresivno oštećenje svijesti do kome zbog popratnih bolesti, obično zaraznih ili akutne kirurške patologije.
U relativno rijetkim slučajevima razvoja T1DM kod osoba starijih od 35-40 godina (latentni autoimuni dijabetes odraslih) bolest se ne mora očitovati tako jasno (umjerena polidipsija i poliurija, nema gubitka tjelesne težine) i može se čak otkriti slučajno tijekom rutinskog određivanja razine glikemije. U tim slučajevima, pacijentu se često inicijalno dijagnosticira dijabetes melitus-2 i propisuju hipoglikemijske lijekove u tabletama (TGD), koji neko vrijeme osiguravaju prihvatljivu kompenzaciju za dijabetes. Međutim, tijekom nekoliko godina (često unutar godinu dana), pacijent razvija simptome uzrokovane sve većim apsolutnim nedostatkom inzulina: gubitak težine, nemogućnost održavanja normalne glikemije na pozadini TSP-a, ketoze, ketoacidoze.
Dijagnostika
S obzirom da DM-1 ima jasnu kliničku sliku, a ujedno je i relativno rijetka bolest, probirno određivanje razine glikemije u svrhu dijagnosticiranja DM-1 nije indicirano. Vjerojatnost razvoja bolesti kod najbližih srodnika pacijenata je mala, što, zajedno s nedostatkom učinkovitih metoda primarne prevencije T1DM, određuje neprikladnost proučavanja njihovog imunološkog sustava. genetski markeri bolesti. Dijagnoza T1DM u velikoj većini slučajeva temelji se na otkrivanju značajne hiperglikemije u bolesnika s teškim kliničkim manifestacijama apsolutnog nedostatka inzulina. OGTT u svrhu dijagnosticiranja T1DM mora se provoditi vrlo rijetko.
U dvojbenim slučajevima (otkrivanje umjerene hiperglikemije u nedostatku očitih kliničkih manifestacija, manifestacija u relativno starijoj dobi), kao iu svrhu diferencijalne dijagnoze s drugim vrstama dijabetesa, koristi se određivanje razine. C-peptid(bazalno i 2 sata nakon jela). Neizravno dijagnostička vrijednost u dvojbenim slučajevima može imati definiciju imunološki markeri CD-1 - antitijela na otočiće
PZH, na glutamat dekarboksilazu (GAD65) i tirozin fosfatazu (IA-2 i IA-2β). Diferencijalna dijagnoza DM-1 i DM-2 prikazana je u tablici. 7.6.
Stol 7.6. Diferencijalna dijagnoza i razlike između DM-1 i DM-2
Liječenje
Liječenje bilo koje vrste dijabetesa temelji se na tri glavna principa: terapiji za snižavanje glukoze (za dijabetes-1 - inzulinska terapija), dijeti i edukaciji pacijenata. Terapija inzulinom s DM-1 nosi supstitucijske prirode a cilj mu je maksimalno oponašati fiziološku produkciju hormona kako bi se postigli prihvaćeni kompenzacijski kriteriji (tablica 7.3). Najbliži fiziološkom lučenju inzulina intenzivna inzulinska terapija. Potreba za inzulinom odgovara njegovoj bazalna sekrecija osigurava se s dvije injekcije inzulina srednjeg djelovanja (ujutro i navečer) ili jednom injekcijom inzulina dugog djelovanja (glargin). Ukupna doza bazalnog inzulina
Količina ne smije prelaziti polovicu ukupne dnevne potrebe za lijekom. Hrana ili bolus lučenje inzulina zamjenjuje se injekcijama kratkodjelujućeg ili ultrakratkodjelujućeg inzulina prije svakog obroka, a njegova se doza izračunava na temelju očekivane količine ugljikohidrata koju treba unijeti tijekom nadolazećeg obroka i postojeće razine glikemije koju određuje bolesnik pomoću glukometar prije svake injekcije inzulina (slika 7.7).
Približno režim intenzivne inzulinske terapije, koji će se mijenjati gotovo svaki dan, može se predstaviti na sljedeći način. Polaze od činjenice da dnevne potrebe u inzulinu je oko 0,5-0,7 U po 1 kg tjelesne težine (za pacijenta tjelesne težine 70 kg, oko 35-50 U). Oko 1/3 - 1/2 ove doze bit će inzulin dugog djelovanja (20-25 U), 1/2 - 2/3 inzulina kratkog ili ultrakratkog djelovanja. Doza NPH inzulina podijeljena je u 2 injekcije: ujutro 2/3 njegove doze (12 jedinica), navečer - 1/3 (8-10 jedinica).
Svrha prva razina odabir inzulinske terapije je normalizacija razine glukoze natašte. Večernja doza NPH inzulina obično se primjenjuje u 22-23 sata, jutarnja doza zajedno s injekcijom kratkodjelujućeg inzulina prije doručka. Pri odabiru večernje doze NPH inzulina potrebno je imati na umu mogućnost razvoja niza
Riža. 7.7. Režim intenzivne inzulinske terapije
sasvim tipične pojave. Uzrok jutarnje hiperglikemije može biti nedovoljna doza dugodjelujućeg inzulina, jer do jutra potreba za inzulinom značajno raste (fenomen “zore”). Osim nedovoljne doze, jutarnja hiperglikemija može biti uzrokovana njezinim viškom - Somogyijev fenomen(Somogyi), post-hipoglikemijska hiperglikemija. Ovaj fenomen se objašnjava činjenicom da se maksimalna osjetljivost tkiva na inzulin opaža između 2 i 4 sata ujutro. U to je vrijeme razina glavnih kontrainzularnih hormona (kortizol, hormon rasta itd.) normalno najniža. Ako je večernja doza dugodjelujućeg inzulina prekomjerna, onda u ovom trenutku hipoglikemija. Klinički se može manifestirati kao loš san s noćnim morama, nesvjesnim radnjama u snu, jutarnjim glavoboljama i umorom. Razvoj hipoglikemije u ovom trenutku uzrokuje značajno kompenzacijsko oslobađanje glukagona i drugih kontrainzularnih hormona, praćeno hiperglikemija ujutro. Ako se u ovoj situaciji doza dugodjelujućeg inzulina koja se daje navečer ne smanji, već poveća, noćna hipoglikemija i jutarnja hiperglikemija će se pogoršati, što u konačnici može dovesti do kroničnog sindroma predoziranja inzulinom (Somogyijev sindrom), koji je kombinacija pretilosti s kroničnom dekompenzacijom šećerne bolesti, čestim hipoglikemijama i progresivnim kasnim komplikacijama. Za dijagnosticiranje Somogyijevog fenomena potrebno je proučiti razinu glikemije oko 3 sata ujutro, što je sastavni dio odabira inzulinske terapije. Ako smanjenje večernje doze NPH na sigurnu noćnu hipoglikemiju prati jutarnja hiperglikemija (fenomen zore), bolesniku treba savjetovati da ustane ranije (6-7 ujutro), dok inzulin primijenjen noću nastavlja održavati normalu razine glikemije.
Druga injekcija NPH inzulina obično se daje prije doručka zajedno s jutarnjom injekcijom kratkodjelujućeg (ultrakratkodjelujućeg) inzulina. U ovom slučaju, doza se odabire prvenstveno na temelju razine glikemije prije glavnih dnevnih obroka (ručak, večera); osim toga, može biti ograničen razvojem hipoglikemije u intervalima između obroka, na primjer u podne, između doručka i ručka.
Cijela doza inzulina dugog djelovanja(glargin) se primjenjuje jednom dnevno, bez obzira u koje vrijeme. Kinetika
inzulin glargin i detemir su povoljniji u pogledu rizika od razvoja hipoglikemije, uključujući i one noćne.
Doza kratkodjelujućeg ili ultrakratkodjelujućeg inzulina, čak i prvog dana pacijentovog propisivanja inzulina, ovisit će o količini konzumiranih ugljikohidrata ( zrnate jedinice) i razinu glikemije prije injekcije. Uvjetno, na temelju dnevni ritam izlučivanje inzulina je normalno, oko 1/4 doze kratkodjelujućeg inzulina (6-8 jedinica) dodjeljuje se za večeru, preostala doza je približno jednako podijeljena na doručak i ručak (10-12 jedinica). Što je viša početna razina glikemije, manje će se smanjiti po jedinici primijenjenog inzulina. Injekcija kratkodjelujućeg inzulina daje se 30 minuta prije obroka, injekcija ultrakratkodjelujućeg inzulina neposredno prije obroka ili čak neposredno nakon obroka. Adekvatnost doze kratkodjelujućeg inzulina procjenjuje se glikemijskim pokazateljima 2 sata nakon jela i prije sljedećeg obroka.
Za izračunavanje doze inzulina tijekom intenzivne inzulinske terapije dovoljno je izračunati broj XE samo na temelju ugljikohidratne komponente. U ovom slučaju ne uzimaju se u obzir svi proizvodi koji sadrže ugljikohidrate, već samo oni tzv. Potonji uključuju krumpir, proizvode od žitarica, voće, tekuće mliječne i slatke proizvode. Proizvodi koji sadrže neprobavljive ugljikohidrate (većina povrća) nisu uzeti u obzir. Razvijene su posebne tablice razmjene uz pomoć kojih, izražavajući količinu ugljikohidrata u XE, možete izračunati potrebnu dozu inzulina. Jedan XE odgovara 10-12 g ugljikohidrata (tablica 10.7).
Nakon uzimanja obroka koji sadrži 1 XE, razina glikemije se povećava za 1,6-2,2 mmol/l, tj. približno onoliko koliko se smanjuje razina glukoze kada se primijeni 1 jedinica inzulina. Drugim riječima, za svaki XE sadržan u hrani koju planirate pojesti, trebate primijeniti otprilike 1 jedinicu inzulina unaprijed (ovisno o dobu dana). Osim toga, potrebno je uzeti u obzir rezultate samokontrole razine glikemije, koja se provodi prije svake injekcije, i doba dana (oko 2 U inzulina po 1 XE ujutro i za ručak, 1 U po 1 XE za večeru). Dakle, ako se otkrije hiperglikemija, potrebno je povećati dozu inzulina, izračunatu u skladu s nadolazećim obrokom (na temelju broja XE), i obrnuto, ako se otkrije hipoglikemija, primjenjuje se manje inzulina.
Stol 7.7. Ekvivalentna zamjena proizvoda koji čine 1 XE
Na primjer, ako pacijent ima razinu glikemije od 7 mmol/l 30 minuta prije planirane večere koja sadrži 5 XE, potrebno mu je ubrizgati 1 jedinicu inzulina tako da se glikemija smanji na normalnu razinu: sa 7 mmol/l na otprilike 5 mmol/l. Osim toga, mora se primijeniti 5 jedinica inzulina da bi se pokrilo 5 XE. Dakle, u ovom slučaju pacijent će ubrizgati 6 jedinica kratkodjelujućeg ili ultrakratkodjelujućeg inzulina.
Nakon manifestacije T1DM i inicijacije inzulinske terapije dovoljno dugo, potreba za inzulinom može biti mala i biti manja od 0,3-0,4 U/kg. Ovo razdoblje se naziva faza remisije, ili "Medeni mjesec". Nakon razdoblja hiperglikemije i ketoacidoze, koje potiskuju izlučivanje inzulina od strane 10-15% preostalih β-stanica, kompenzacijom hormonalno-metaboličkih poremećaja davanjem inzulina vraća se funkcija tih stanica koje tada preuzimaju opskrbu tijela inzulinom. na minimalnoj razini. To razdoblje može trajati od nekoliko tjedana do nekoliko godina, ali na kraju, zbog autoimunog uništavanja preostalih β-stanica, “medeni mjesec” završava.
Dijeta za T1DM u obučenih pacijenata koji imaju vještine samokontrole i odabira doze inzulina, može se liberalizirati, tj. približavajući se slobodnom. Ako pacijent nema prekomjernu ili premalu težinu, dijeta bi trebala biti
izokaloričan. Glavna komponenta hrane za T1DM su ugljikohidrati, koji bi trebali činiti oko 65% dnevnih kalorija. Prednost treba dati proizvodima koji sadrže složene ugljikohidrate koji se sporo apsorbiraju, kao i proizvodima bogatim dijetalnim vlaknima. Treba izbjegavati proizvode koji sadrže lako probavljive ugljikohidrate (brašno, slatkiši). Udio bjelančevina treba smanjiti na 10-35%, čime se smanjuje rizik od razvoja mikroangiopatije, a udio masti treba smanjiti na 25-35%, a ograničenje masti treba činiti do 7% kalorija, što smanjuje rizik od razvoja ateroskleroze. Osim toga, trebali biste izbjegavati uzimanje alkoholna pića, posebno one jake.
Sastavni dio rada s bolesnikom s T1DM i ključ učinkovite kompenzacije je edukacija pacijenata. Tijekom svog života pacijent mora samostalno mijenjati dozu inzulina svaki dan, ovisno o brojnim čimbenicima. Očito, to zahtijeva svladavanje određenih vještina koje treba naučiti pacijenta. „Škola za pacijente s DM-1“ organizira se u endokrinološkim bolnicama ili ambulantno, a sastoji se od 5-7 strukturiranih sesija u kojima liječnik ili posebno educirana medicinska sestra interaktivno, koristeći različita vizualna pomagala, poučava pacijente principima Samo kontrola.
Prognoza
U nedostatku inzulinske terapije, pacijent s dijabetesom tipa 1 neizbježno umire od ketoacidotične kome. S neadekvatnom inzulinskom terapijom, na pozadini koje nisu postignuti kriteriji za kompenzaciju dijabetesa, a pacijent je u stanju kronične hiperglikemije (tablica 7.3), kasne komplikacije počinju se razvijati i napredovati (točka 7.8). U T1DM, manifestacije dijabetičke mikroangiopatije (nefropatija i retinopatija) i neuropatije (sindrom dijabetičkog stopala) su od najveće kliničke važnosti u tom smislu. Makroangiopatija kod dijabetesa tipa 1 relativno rijetko dolazi do izražaja.
7.6. DIJABETES MELITUS TIPA 2
Dijabetes melitus tip 2- kronična bolest, očituje se poremećenim metabolizmom ugljikohidrata s razvojem hiperglikemije zbog inzulinske rezistencije i sekretorne disfunkcije β-stanica,
kao i metabolizam lipida s razvojem ateroskleroze. Budući da su glavni uzrok smrti i invaliditeta kod pacijenata komplikacije sistemske ateroskleroze, T2DM se ponekad naziva kardiovaskularna bolest.
Stol 7.8. Dijabetes melitus tip 2
Etiologija
T2DM je multifaktorska bolest s nasljednom predispozicijom. Podudarnost za T2DM kod jednojajčanih blizanaca doseže 80% ili više. Većina bolesnika s T2DM ukazuje na prisutnost T2DM u njihovoj užoj obitelji; Ako jedan od roditelja ima T2DM, vjerojatnost njegovog razvoja kod potomka tijekom života je 40%. Nije pronađen niti jedan gen čiji polimorfizam određuje predispoziciju za T2DM. Veliku ulogu u realizaciji nasljedne predispozicije za T2DM imaju okolišni čimbenici, prije svega značajke načina života. Čimbenici rizika za razvoj T2DM su:
Pretilost, osobito visceralna (vidi paragraf 11.2);
Etnička pripadnost (osobito kada se tradicionalni stil života mijenja zapadnjačkim);
Sjedilački način života;
Značajke prehrane (velika potrošnja rafiniranih ugljikohidrata i nizak sadržaj vlakno);
Arterijska hipertenzija.
Patogeneza
Patogenetski, T2DM je heterogena skupina metaboličkih poremećaja, što određuje njegovu značajnu kliničku heterogenost. Njegova patogeneza temelji se na inzulinskoj rezistenciji (smanjenje inzulinom posredovane upotrebe glukoze u tkivima), koja se javlja u pozadini sekretorne disfunkcije β-stanica. Dakle, postoji neravnoteža u inzulinskoj osjetljivosti i lučenju inzulina. Sekretorna disfunkcijaβ -Stanice sastoji se od usporavanja "ranog" sekretornog otpuštanja inzulina kao odgovor na povećanje razine glukoze u krvi. U ovom slučaju, 1. (brza) faza sekrecije, koja se sastoji od pražnjenja vezikula s akumuliranim inzulinom, praktički je odsutna; 2. (spora) faza izlučivanja javlja se kao odgovor na stabilizaciju hiperglikemije stalno, u toničkom načinu, i, unatoč višku izlučivanja inzulina, razina glikemije na pozadini inzulinske rezistencije se ne normalizira (slika 7.8).
Posljedica hiperinzulinemije je smanjenje osjetljivosti i broja inzulinskih receptora, kao i supresija
postreceptorski mehanizmi koji posreduju učinke inzulina (inzulinska rezistencija). Sadržaj glavnog prijenosnika glukoze u mišićnim i masnim stanicama (GLUT-4) smanjen je za 40% kod osoba s visceralna pretilost i 80% - u osoba s T2DM. Zbog inzulinske rezistencije hepatocita dolazi do portalne hiperinzulinemije prekomjerna proizvodnja glukoze u jetri, i razvija se hiperglikemija natašte, koja se otkriva u većine bolesnika s T2DM, uključujući i rane stadije bolesti.
Sama hiperglikemija nepovoljno utječe na prirodu i razinu sekretorne aktivnosti β-stanica (glukotoksičnost). Dugoročna, tijekom mnogih godina i desetljeća, postojeća hiperglikemija na kraju dovodi do smanjenja proizvodnje inzulina β-stanica i pacijent može osjetiti neke simptome nedostatak inzulina- gubitak težine, ketoza s popratnim zarazne bolesti. Međutim, rezidualna proizvodnja inzulina, koja je dovoljna da spriječi ketoacidozu, gotovo je uvijek očuvana u T2DM.
Epidemiologija
T2DM određuje epidemiologiju dijabetesa u cjelini, budući da čini oko 98% slučajeva ove bolesti. Prevalencija T2DM razlikuje se među zemljama i etničke skupine. U europskom
Riža. 7.8. Sekretorna disfunkcija β-stanica u dijabetes melitusu tipa 2 (gubitak 1. brza faza lučenje inzulina)
zemlje, SAD i Ruska Federacijačini oko 5-6% stanovništva. Učestalost T2DM raste s dobi: među odraslim osobama prevalencija T2DM je 10%, a kod osoba starijih od 65 godina doseže 20%. Učestalost T2DM je 2,5 puta veća među Indijancima i Havajcima; kod Pima Indijanaca (Arizona) doseže 50%. Među ruralnim stanovništvom Indije, Kine, Čilea i afričkih zemalja koje vode tradicionalni način života, prevalencija T2DM je vrlo niska (manje od 1%). S druge strane, među imigrantima u zapadnim industrijskim zemljama ona doseže značajnu razinu. Tako među imigrantima iz Indije i Kine koji žive u SAD-u i Velikoj Britaniji, prevalencija T2DM doseže 12-15%.
WHO predviđa povećanje broja ljudi s dijabetesom u svijetu za 122% u sljedećih 20 godina (sa 135 na 300 milijuna). To je zbog progresivnog starenja stanovništva i širenja i pogoršanja urbaniziranog načina života. Posljednjih godina došlo je do značajnog "pomlađivanja" T2DM i povećanja njegove učestalosti među djecom.
Kliničke manifestacije
U većini slučajeva, nema izraženih kliničkih manifestacija, a dijagnoza se postavlja rutinskim određivanjem razine glikemije. Bolest se obično manifestira u dobi iznad 40 godina, dok velika većina bolesnika ima pretilost i druge komponente metabolični sindrom(vidi klauzulu 11.2). Pacijenti se ne žale na smanjenu učinkovitost ako za to nema drugih razloga. Pritužbe na žeđ i poliuriju rijetko postižu značajnu težinu. Vrlo često pacijente muči svrbež kože i vagine, pa se obraćaju dermatolozima i ginekolozima. Budući da od stvarne manifestacije T2DM do dijagnoze često prođe mnogo godina (u prosjeku oko 7 godina), u mnogih bolesnika kliničkom slikom dominira simptomi i manifestacije kasnih komplikacija šećerne bolesti.Štoviše, prvi posjet bolesnika s T2DM liječničkoj skrbi vrlo često se događa zbog kasnih komplikacija. Dakle, pacijenti mogu biti hospitalizirani u kirurškim bolnicama sa ulcerativna lezija noge (sindrom dijabetičkog stopala), obratite se oftalmologu zbog progresivnog gubitka vida (dijabetička retinopatija), biti hospitaliziran sa srčanim udarima, moždanim udarom
tami, obliterirajuće lezije krvnih žila nogu u ustanovama gdje se prvi put otkrije hiperglikemija.
Dijagnostika
Dijagnostički kriteriji, zajednički za sve tipove dijabetesa, prikazani su u paragrafu 7.3. Dijagnoza T2DM u velikoj većini slučajeva temelji se na identifikaciji hiperglikemije u osoba s tipičnim klinički znakovi DM-2 (pretilost, dob iznad 40-45 godina, pozitivna obiteljska anamneza za DM-2, druge komponente metaboličkog sindroma), u nedostatku kliničkih i laboratorijskih znakova apsolutnog nedostatka inzulina (jako mršavljenje, ketoza). Kombinacija visoke prevalencije T2DM, njegovog karakterističnog dugotrajnog asimptomatskog tijeka i mogućnosti prevencije teške komplikacije podliježu ranoj dijagnozi, unaprijed određuju potrebu probir, oni. provođenje pregleda radi isključivanja T2DM kod osoba bez ikakvih simptoma bolesti. Glavni test, kao što je naznačeno, je odlučnost razina glukoze u krvi natašte. Indiciran je u sljedećim situacijama:
1. Kod svih osoba starijih od 45 godina, osobito s prekomjernom tjelesnom težinom (BMI veći od 25 kg/m2) u intervalima svake 3 godine.
2. U mlađoj životnoj dobi uz prekomjernu tjelesnu težinu (BMI veći od 25 kg/m2) i dodatne čimbenike rizika koji uključuju:
Sjedilački način života;
CD-2 u bliskim rođacima;
Pripadnost nacionalnosti s visokim rizikom od razvoja T2DM (Afroamerikanci, Hispanoamerikanci, Indijanci itd.);
Žene koje su rodile dijete teže od 4 kg i/ili s poviješću gestacijskog dijabetesa;
Arterijska hipertenzija (≥ 140/90 mm Hg);
razina HDL > 0,9 mmol/l i/ili trigliceridi > 2,8 mmol/l;
Sindrom policističnih jajnika;
NTG i NGNT;
Kardiovaskularne bolesti.
Značajan porast incidencije T2DM među djecom diktira potrebu za probirom određivanja razine glikemije među djecom i adolescentima(počevši od 10 godina s razmakom od 2 godine ili s poč
pubertet, ako se dogodio više od ranoj dobi), koji pripadaju grupama povećan rizik koji uključuju djecu s viškom tjelesne težine(BMI i/ili težina > 85. percentila za dob ili težinu veću od 120% idealne težine) u kombinaciji s bilo koja dva od sljedećih dodatnih čimbenika rizika:
CD-2 među srodnicima prvog ili drugog koljena;
Pripadnost rizičnim nacionalnostima;
Kliničke manifestacije povezane s inzulinskom rezistencijom (acanthosis nigricans, arterijska hipertenzija, dislipidemija);
Dijabetes, uključujući gestacijski dijabetes, kod majke.
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza DM-2 i DM-1 od najveće je kliničke važnosti, čija su načela opisana u paragrafu 7.5 (Tablica 7.6). Kao što je navedeno, u većini slučajeva temelji se na podacima klinička slika. U slučajevima kada utvrđivanje tipa šećerne bolesti nailazi na poteškoće ili postoji sumnja na neku rijetku varijantu šećerne bolesti, uključujući i u okviru nasljednih sindroma, najvažniji su praktično pitanje Pitanje na koje treba odgovoriti je treba li bolesniku inzulinska terapija.
Liječenje
Glavne komponente liječenja DM2 su: dijetoterapija, povećana tjelesna aktivnost, hipoglikemijska terapija, prevencija i liječenje kasnih komplikacija DM. Budući da je većina bolesnika s T2DM pretila, dijeta bi trebala biti usmjerena na smanjenje tjelesne težine (hipokalorična) i prevenciju kasnih komplikacija, prvenstveno makroangiopatije (ateroskleroze). Hipokalorična dijeta potrebno svim pacijentima s prekomjernom tjelesnom težinom (BMI 25-29 kg/m2) ili pretilošću (BMI > 30 kg/m2). U većini slučajeva treba preporučiti smanjenje dnevnog unosa kalorija na 1000-1200 kcal za žene i na 1200-1600 kcal za muškarce. Preporučeni omjer eteričnih komponente hrane kod DM-2 je slično kao kod DM-1 (ugljikohidrati - 65%, bjelančevine 10-35%, masti do 25-35%). Koristiti alkohol mora se ograničiti zbog činjenice da je značajan izvor dodatnih kalorija, osim toga, unos alkohola tijekom terapije
Gutanje sulfonilureje i inzulina može izazvati razvoj hipoglikemije (vidjeti dio 7.7.3).
Preporuke za povećanje tjelesne aktivnosti mora biti individualiziran. U početku se preporučuje aerobna vježba (hodanje, plivanje) umjerenog intenziteta u trajanju od 30-45 minuta 3-5 puta dnevno (oko 150 minuta tjedno). U budućnosti je potrebno postupno povećanje tjelesna aktivnost, što značajno doprinosi smanjenju i normalizaciji tjelesne težine. Osim toga, tjelesna aktivnost pomaže smanjiti inzulinsku rezistenciju i ima hipoglikemijski učinak. Kombinacija dijetetske terapije i povećane tjelesne aktivnosti bez propisivanja lijekova za snižavanje glukoze omogućuje održavanje kompenzacije dijabetesa u skladu s utvrđenim ciljevima (tablica 7.3) u približno 5% bolesnika s T2DM.
Lijekovi za hipoglikemijska terapija s T2DM mogu se podijeliti u četiri glavne skupine.
I. Lijekovi koji pomažu smanjiti inzulinsku rezistenciju (senzibilizatori). Ova skupina uključuje metformin i tiazolidindione. Metformin je jedini lijek iz skupine koji se trenutno koristi bigvanidi. Glavne komponente njegovog mehanizma djelovanja su:
1. Supresija glukoneogeneze u jetri (smanjenje proizvodnje glukoze u jetri), što dovodi do smanjenja razine glukoze u krvi natašte.
2. Smanjena inzulinska rezistencija (povećano korištenje glukoze periferna tkiva, prvenstveno mišići).
3. Aktivacija anaerobne glikolize i smanjenje apsorpcije glukoze u tankom crijevu.
Metformin je lijek prvog izbora za terapiju snižavanja glukoze u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2, pretilošću i hiperglikemijom natašte. Početna doza je 500 mg navečer ili uz večeru. Zatim se doza postupno povećava na 2-3 grama u 2-3 doze. Od nuspojava relativno je česta dispepsija (proljev), koja je u pravilu prolazna i prolazi sama od sebe nakon 1-2 tjedna uzimanja lijeka. Budući da metformin nema stimulirajući učinak na proizvodnju inzulina, tijekom monoterapije ovim lijekom ne dolazi do hipoglikemije.
razviti (njegovo djelovanje će biti označeno kao antihiperglikemijsko, a ne hipoglikemijsko). Kontraindikacije za primjenu metformina su trudnoća, teško zatajenje srca, jetre, bubrega i drugih organa, kao i hipoksična stanja drugog podrijetla. Izuzetno rijetka komplikacija koja se javlja kada se metformin propisuje bez uzimanja u obzir navedenih kontraindikacija je laktacidoza, koja je posljedica hiperaktivacije anaerobne glikolize.
Tiazolidindioni(pioglitazon, rosiglitazon) su agonisti receptora γ (PPAR-γ) aktiviranog proliferatorom peroksisoma. Tiazolidindioni aktiviraju metabolizam glukoze i lipida u mišićima i masnom tkivu, što dovodi do povećanja aktivnosti endogenog inzulina, tj. Za uklanjanje inzulinske rezistencije (inzulinski senzibilizatori). Dnevna doza pioglitazona je 15-30 mg / dan, rosiglitazona - 4-8 mg (za 1-2 doze). Kombinacija tiazolidindiona s metforminom vrlo je učinkovita. Kontraindikacija za uporabu tiazolidindiona je povećanje (2,5 puta ili više) razine jetrenih transaminaza. Osim hepatotoksičnosti, nuspojave tiazolidindiona uključuju zadržavanje tekućine i edeme, koji se češće razvijaju kada se lijekovi kombiniraju s inzulinom.
II. Lijekovi koji utječuβ -stanice i potiču povećano lučenje inzulina. U ovu skupinu spadaju sulfoniluree i glinidi (prandijalni regulatori glikemije), koji se prvenstveno koriste za normalizaciju razine glikemije nakon obroka. Glavna meta sulfonilureje(PSM) su β-stanice pankreasnih otočića. PSM se vežu na specifične receptore na β-staničnoj membrani. To dovodi do zatvaranja kalijevih kanala ovisnih o ATP-u i depolarizacije stanična membrana, što zauzvrat pridonosi otkriću kalcijevih kanala. Ulaskom kalcija u β-stanice dolazi do njihove degranulacije i otpuštanja inzulina u krv. U kliničkoj praksi koristi se dosta PSM-ova koji se razlikuju po trajanju i težini učinka snižavanja glukoze (tablica 7.9).
Stol 7.9. Sulfonilureje
Glavna i prilično česta nuspojava PSM-a je hipoglikemija (vidjeti odjeljak 7.7.3). Može se dogoditi s predoziranjem lijeka, njegovim nakupljanjem (zatajenje bubrega),
nepoštivanje dijete (preskakanje obroka, pijenje alkohola) ili režima (značajna tjelesna aktivnost, prije koje se doza PSM-a nije smanjila ili nisu uzeti ugljikohidrati).
Grupi glinidi(prandijalni regulatori glikemije) uključuju repaglinid(derivat benzojeve kiseline; dnevna doza 0,5-16 mg/dan) i nateglinid(derivat D-fenilalanina; dnevna doza 180-540 mg/dan). Jednom primijenjeni, lijekovi brzo i reverzibilno stupaju u interakciju s receptorom sulfonilureje na β-stanici, što rezultira kratkim porastom razine inzulina koji oponaša prvu fazu normalnog izlučivanja inzulina. Lijekovi se uzimaju 10-20 minuta prije glavnih obroka, obično 3 puta dnevno.
III. Lijekovi koji smanjuju apsorpciju glukoze u crijevima.
U ovu skupinu spadaju akarboza i guar guma. Mehanizam djelovanja akarboze je reverzibilna blokada α-glikozidaza u tankom crijevu, uslijed čega se usporavaju procesi sekvencijalne fermentacije i apsorpcije ugljikohidrata, smanjuje se brzina resorpcije i ulaska glukoze u jetru. , a smanjena je i razina postprandijalne glikemije. Početna doza akarboze je 50 mg 3 puta dnevno, a kasnije se doza može povećati na 100 mg 3 puta dnevno; lijek se uzima neposredno prije ili za vrijeme jela. Glavna nuspojava akarboze je intestinalna dispepsija (proljev, nadutost), koja je povezana s ulaskom neapsorbiranih ugljikohidrata u debelo crijevo. Učinak akarboze na snižavanje glukoze vrlo je umjeren (Tablica 7.10).
U kliničkoj praksi hipoglikemijski lijekovi u obliku tableta učinkovito se kombiniraju međusobno i s inzulinskim lijekovima, budući da se kod većine bolesnika istovremeno otkrivaju hiperglikemija natašte i postprandijalna. Postoje brojni fiksne kombinacije lijekovi u jednoj tableti. Najčešće se metformin kombinira u jednoj tableti s različitim PSM-ima, kao i metformin s tiazolidindionima.
Stol 7.10. Mehanizam djelovanja i potencijalna učinkovitost tabletiranih hipoglikemijskih lijekova
IV. Inzulini i inzulinski analozi
U određenoj fazi do 30-40% bolesnika s T2DM počinje primati pripravke inzulina. Indikacije za inzulinsku terapiju dijabetesa tipa 2 navedene su na početku odjeljka 7.4. Najčešća opcija za prelazak bolesnika s T2DM na inzulinsku terapiju je propisivanje dugodjelujućeg inzulina (NPH inzulin, glargin ili detemir) u kombinaciji s tabletama lijekova za snižavanje glukoze. U situaciji kada se razina glukoze u krvi natašte ne može kontrolirati propisivanjem metformina ili je potonji kontraindiciran, pacijentu se propisuje večernja (noćna) injekcija inzulina. Ako je nemoguće kontrolirati glikemiju natašte i postprandijalnu pomoću tabletiranih lijekova, pacijent se prebacuje na terapiju monoinzulinom. Tipično, za T2DM, inzulinska terapija se provodi prema tzv "tradicionalnoj" shemišto uključuje propisivanje fiksnih doza dugodjelujućeg i kratkodjelujućeg inzulina. U ovom planu
Prikladne su standardne mješavine inzulina koje sadrže kratki (ultra-kratki) i dugodjelujući inzulin u jednoj bočici. Izbor tradicionalne inzulinske terapije određen je činjenicom da se u slučaju T2DM često propisuje starijim pacijentima, koje je teško naučiti samostalno mijenjati dozu inzulina. Osim toga, intenzivna inzulinska terapija, čiji je cilj održavanje kompenzacije metabolizma ugljikohidrata na razini koja se približava normoglikemiji, nosi povećan rizik od hipoglikemije. Iako blaga hipoglikemija ne predstavlja ozbiljan rizik kod mlađih pacijenata, može imati vrlo nepovoljne kardiovaskularne posljedice kod starijih pacijenata s nižim pragom za pojavu hipoglikemije. Mladi pacijenti s T2DM, kao i pacijenti s obećavajućim učinkovito učenje, može se propisati intenzivna verzija inzulinske terapije.
Prognoza
Glavni uzrok invaliditeta i smrti u bolesnika s T2DM su kasne komplikacije (vidi dio 7.8), najčešće dijabetička makroangiopatija. Rizik od razvoja određenih kasnih komplikacija određen je nizom čimbenika o kojima se govori u odgovarajućim poglavljima. Univerzalni čimbenik rizika za njihov razvoj je kronična hiperglikemija. Dakle, smanjenje razine HbA1c u bolesnika s dijabetesom tipa 2 za 1% dovodi do smanjenja ukupne smrtnosti za približno 20%, za 2% i 3% - za približno 40%, respektivno.
7.7. AKUTNE KOMPLIKACIJE DIJABETESA MELLITUSA
7.7.1. Dijabetička ketoacidoza
Dijabetička ketoacidoza (DKA)- dekompenzacija DM-1, uzrokovana apsolutnim nedostatkom inzulina, koja, u nedostatku pravodobnog liječenja, završava ketoacidotičnom komom (KA) i smrću.
Etiologija
DKA je uzrokovana apsolutnim nedostatkom inzulina. DKA različite težine utvrđuje se kod većine bolesnika u vrijeme manifestacije T1DM (10-20% svih slučajeva DKA).
U bolesnika s utvrđenom dijagnozom T1DM, DKA se može razviti kada se prestane davati inzulin, često od strane samog bolesnika (13% slučajeva DKA), u pozadini popratnih bolesti, prvenstveno zaraznih, u nedostatku povećanja doza inzulina
Stol 7.11. Dijabetička ketoacidoza
Do 20% slučajeva DKA u mladih bolesnika s T1DM povezano je s psihološkim problemima i/ili poremećajima prehrambeno ponašanje(strah od debljanja, strah od hipoglikemije, tinejdžerski problemi). Prilično čest uzrok DKA u nizu zemalja je
povlačenje inzulina od strane samog bolesnika zbog visoke cijene lijekova za neke segmente populacije (tablica 7.11).
Patogeneza
Patogeneza DKA temelji se na apsolutnom nedostatku inzulina u kombinaciji s povećanjem proizvodnje kontrainzularnih hormona kao što su glukagon, kateholamini i kortizol. Kao rezultat toga, postoji značajno povećanje proizvodnje glukoze u jetri i kršenje njegove upotrebe u perifernim tkivima, povećanje hiperglikemije i kršenje osmolarnosti izvanstaničnog prostora. Nedostatak inzulina u kombinaciji s relativnim viškom kontrainzularnih hormona u DKA dovodi do otpuštanja slobodnih masnih kiselina u cirkulaciju (lipoliza) i njihove nekontrolirane oksidacije u jetri u ketonska tijela (β-hidroksibutirat, acetoacetat, aceton), što dovodi do razvoj hiperketonemije, a potom i metaboličke acidoze. Kao rezultat teške glikozurije, razvija se osmotska diureza, dehidracija, gubitak natrija, kalija i drugih elektrolita (slika 7.9).
Epidemiologija
Učestalost novih slučajeva DKA je 5-8 na 1000 bolesnika sa šećernom bolešću tipa 1 godišnje i izravno ovisi o razini organizacije zdravstvene skrbi za bolesnike sa šećernom bolešću. Svake godine u Sjedinjenim Američkim Državama ima oko 100 000 hospitalizacija zbog DKA, a uz trošak po pacijentu od 13 000 USD po hospitalizaciji, više od 1 milijarde USD godišnje se troši na bolničku skrb za DKA. U Ruskoj Federaciji 2005. godine DKA je zabilježen u 4,31% djece, 4,75% adolescenata i 0,33% odraslih bolesnika s T1DM.
Kliničke manifestacije
Razvoj DKA, ovisno o uzroku koji ju je izazvao, može trajati od nekoliko tjedana do jednog dana. U većini slučajeva DKA prethode simptomi dekompenziranog dijabetesa, ali ponekad se možda neće imati vremena razviti. Klinički simptomi DKA uključuju poliuriju, polidipsiju, gubitak tjelesne težine, difuznu abdominalnu bol ("dijabetički pseudoperitonitis"), dehidraciju, tešku slabost, miris acetona iz daha (ili miris voća) i postupno pomućenje svijesti. Prava koma s DKA nedavno se razvila relativno rijetko zbog rane dijagnoze. Fizikalni pregled otkriva znakove dehidracije: smanjen
Riža. 7.9. Patogeneza ketoacidotične kome
turgor kože i gustoća očne jabučice, tahikardija, hipotenzija. U uznapredovalim slučajevima razvija se Kussmaulovo disanje. Više od 25% bolesnika s DKA razvije povraćanje koje bojom može nalikovati talogu kave.
Dijagnostika
Na temelju kliničke slike, indikacija da pacijent ima dijabetes tipa 1, kao i podataka laboratorijska istraživanja. DKA karakteriziraju hiperglikemija (u nekim slučajevima blaga), ketonurija, metabolička acidoza, hiperosmolarnost (tablica 7.12).
Stol 7.12. Laboratorijska dijagnostika akutnih komplikacija dijabetes melitusa
Kod pregleda bolesnika s akutnom dekompenzacijom šećerne bolesti potrebno je odrediti razinu glikemije, kreatinina i uree te elektrolita, na temelju čega se izračunava efektivna osmolarnost. Osim toga, neophodna je procjena acidobaznog statusa. Učinkovita osmolarnost(EO) izračunava se pomoću sljedeće formule: 2 *. Normalno, EO je 285 - 295 mOsm/l.
U većine bolesnika s DKA, leukocitoza,čija je težina proporcionalna razini ketonskih tijela u krvi. Razina natrij, u pravilu je smanjena zbog osmotskog otjecanja tekućine iz intracelularnih prostora u izvanstanične prostore kao odgovor na hiperglikemiju. Rjeđe, razine natrija mogu biti lažno smanjene kao posljedica teške hiper-
trigliceridemijom. Razina kalij serumska razina može u početku biti povećana zbog njegovog kretanja iz izvanstaničnog prostora.
Diferencijalna dijagnoza
Drugi uzroci gubitka svijesti u bolesnika s dijabetesom. Diferencijalna dijagnoza s hiperosmolarnom komom, u pravilu, ne uzrokuje poteškoće (razvija se u starijih bolesnika s T2DM) i nema veliki klinički značaj, jer Načela liječenja za oba stanja su slična. Ako je nemoguće odmah utvrditi uzrok gubitka svijesti kod bolesnika sa šećernom bolešću, savjetuje se davanje glukoze, jer hipoglikemijski uvjeti su mnogo češći, a brza pozitivna dinamika na pozadini primjene glukoze sama po sebi omogućuje otkrivanje uzroka gubitka svijesti.
Liječenje
Liječenje DKA uključuje rehidraciju, korekciju hiperglikemije, poremećaja elektrolita, kao i liječenje bolesti koje su uzrokovale dekompenzaciju dijabetesa. Liječenje se najoptimalnije provodi u jedinici intenzivne njege specijalizirane medicinske ustanove. U odraslih bolesnika bez teške popratne srčane patologije, čak iu prehospitalnom stadiju kao prva prioritetna mjera za rehidracija Preporuča se davanje izotonične otopine (0,9% NaCl) brzinom od otprilike jedne litre na sat (oko 15-20 ml po kilogramu tjelesne težine na sat). Potpuna nadoknada manjka tekućine, koja kod DKA iznosi 100-200 ml po kg tjelesne težine, treba se postići unutar prvog dana liječenja. Uz popratne srčane ili zatajenje bubrega ovo vremensko razdoblje treba produžiti. Za djecu je preporučeni volumen izotonične otopine za rehidracijsku terapiju 10-20 ml po kg tjelesne težine na sat, dok u prva 4 sata ne smije biti veći od 50 ml po kg tjelesne težine. Preporuča se postići potpunu rehidraciju nakon otprilike 48 sati. Nakon što se razina glikemije smanji na približno 14 mmol / l u pozadini paralelne inzulinske terapije, prelazi se na transfuziju 10% -tne otopine glukoze, koja nastavlja rehidraciju.
Trenutno je prihvaćen koncept "malih doza". inzulin u liječenju DKA. Koristi se samo kratkodjelujući inzulin. Najbolja upotreba intravenska primjena insu-
Lina. Intramuskularna primjena inzulina, koja je manje učinkovita, moguća je samo kod srednje teške DKA, uz stabilnu hemodinamiku i kada intravenska terapija nije moguća. U potonjem slučaju, injekcije se daju u rektus abdominis mišić, dok se igla stavlja na inzulinsku štrcaljku kako bi se intramuskularne injekcije(za pouzdanu intramuskularnu primjenu), a inzulin se izvlači iz bočice u štrcaljku pomoću ove igle.
Postoji nekoliko mogućnosti intravenske primjene inzulina. Prvo, inzulin se može ubrizgati "u gumicu" infuzijskog sustava, dok potreban iznos inzulin se uvuče u inzulinsku štrcaljku, nakon čega mu se doda 1 ml izotonične otopine. Dok razina glikemije ne dosegne 14 mmol/l, pacijentu se daje 6-10 jedinica kratkodjelujućeg inzulina svaki sat; unaprijediti (paralelno s promjenom rehidracijske otopine s izotonične na 10% glukozu) ovisno o satnim glikemijskim pokazateljima, doza inzulina se smanjuje na 4-8 jedinica na sat. Preporučena brzina smanjenja razine glikemije ne smije prelaziti 5 mmol/l po satu. Druga mogućnost intravenske inzulinske terapije uključuje korištenje perfuzora. Za pripremu otopine za perfuzor koristi se sljedeći omjer: na 50 U inzulina kratkog djelovanja doda se 2 ml 20% otopine humanog albumina, nakon čega se doda 50 mg 0,9% izotonične otopine. Ako se odabere intramuskularni način primjene inzulina, u početku se daje 20 jedinica kratkodjelujućeg inzulina, zatim 6 jedinica na sat, a nakon što razina glikemije dosegne 14 mmol/l, doza se smanjuje na 4 jedinice na sat. Nakon potpune stabilizacije hemodinamike i kompenzacije acidobaznih poremećaja, pacijent se prenosi na supkutane injekcije inzulina.
Kao što je naznačeno, unatoč značajnom nedostatak kalija u tijelu (ukupni gubitak 3-6 mmol/kg), kod DKA njegova razina prije početka inzulinske terapije može biti blago povišena. Međutim, preporuča se započeti transfuziju otopine kalijevog klorida istodobno s početkom inzulinske terapije ako je razina kalija u plazmi manja od 5,5 mmol/L. Uspješna korekcija nedostatka kalija događa se samo u pozadini normalizacije pH. Pri niskom pH dotok kalija u stanicu je značajno smanjen, stoga je, ako je moguće, preporučljivo prilagoditi dozu transfuzijskog kalijevog klorida specifičnoj pH vrijednosti (tablica 7.13).
Stol 7.13. Shema korekcije nedostatka kalija
* Za izračune koriste se sljedeći podaci:
1 g KCl = 13,4 mmol; 1 mmol KCl = 0,075 g. U 4% otopini KS1: u 100 ml - 4 g KS1, u 25 ml - 1 g KS1, u 10 ml 0,4 g KS1.
Dekompenzacija dijabetesa često je uzrokovana zarazne bolesti(pijelonefritis, inficiran ulkus sa sindromom dijabetičkog stopala, upalom pluća, sinusitisom itd.). Postoji pravilo prema kojem se u slučaju DKA antibiotska terapija propisuje gotovo svim bolesnicima s niskom temperaturom ili vrućicom, čak i u odsutnosti vidljivog izvora infekcije, budući da povišenje tjelesne temperature nije tipično za DKA.
Prognoza
Stopa smrtnosti od DKA je 0,5-5%, pri čemu je većina slučajeva posljedica zakašnjele i nekvalificirane medicinske skrbi. Smrtnost je najveća (do 50%) među starijim bolesnicima.
7.7.2. Hiperosmolarna koma
Hiperosmolarna koma(GOC) je rijetka akutna komplikacija T2DM, koja se razvija kao posljedica teške dehidracije i hiperglikemije u odsutnosti apsolutnog nedostatka inzulina, praćena visokim mortalitetom (tablica 7.14).
Etiologija
GOC se obično razvija u starijih bolesnika s T2DM. Takvi su bolesnici najčešće sami, žive bez brige, zanemaruju svoje stanje i samokontrolu te ne uzimaju dovoljno tekućine. Često je dekompenzacija uzrokovana infekcijama (sindrom dijabetičkog stopala, upala pluća, akutni pijelonefritis), poremećajima mozga
krvotoka i drugih stanja, zbog kojih se bolesnici slabo kreću, ne uzimaju lijekove za snižavanje glukoze i tekućine.
Stol 7.14. Hiperosmolarna koma (HOC)
Patogeneza
Povećana hiperglikemija i osmotska diureza uzrokuju tešku dehidraciju, koja se iz gore navedenih razloga ne nadoknađuje izvana. Rezultat hiperglikemije i dehidracije je hiperosmolarnost plazme. Integralna komponenta patogeneze GOC-a je relativni nedostatak inzulina i višak kontrainzularnih hormona; međutim, rezidualno lučenje inzulina koje perzistira u T2DM dostatno je za suzbijanje lipolize i ketogeneze, zbog čega razvoj ketoacidoze ne dolazi do izražaja. pojaviti se.
U nekim slučajevima može se otkriti umjerena acidoza kao rezultat hiperlaktatemije na pozadini hipoperfuzije tkiva. S teškom hiperglikemijom, za održavanje osmotske ravnoteže u cerebrospinalnoj tekućini, povećava se sadržaj natrija, koji dolazi iz moždanih stanica, gdje kalij ulazi u razmjenu. Transmembranski potencijal živčanih stanica je poremećen. Progresivno zamagljenje svijesti razvija se u kombinaciji s konvulzivni sindrom(Slika 7.10).
Epidemiologija
GOC čine 10-30% akutnih hiperglikemijskih stanja u odraslih i starijih bolesnika s T2DM. U otprilike 2/3 slučajeva GOC se razvije u osoba s prethodno nedijagnosticiranom šećernom bolešću.
Kliničke manifestacije
Značajke kliničke slike hiperosmolarne kome su:
Skup znakova i komplikacija dehidracije i hipoperfuzije: žeđ, suhoća sluznice, tahikardija, arterijska hipotenzija, mučnina, slabost, šok;
Žarišni i generalizirani napadaji;
Groznica, mučnina i povraćanje (40-65% slučajeva);
Popratne bolesti i komplikacije često uključuju duboku vensku trombozu, upalu pluća, cerebrovaskularne inzulte i gastroparezu.
Dijagnostika
Na temelju kliničke slike, dobi bolesnika i povijesti dijabetesa tipa 2, teške hiperglikemije bez ketonurije i ketoacidoze. Tipični laboratorijski znakovi GOC prikazani su u tablici. 7.12.
Riža. 7 .10.
Patogeneza hiperosmolarne kome
Diferencijalna dijagnoza
Druga akutna stanja koja se razvijaju u bolesnika s dijabetesom, najčešće s popratna patologija, što dovodi do ozbiljne dekompenzacije dijabetesa.
Liječenje
Liječenje i praćenje GOC-a, s izuzetkom nekih značajki, ne razlikuju se od onih opisanih za ketoacidotičku dijabetičku komu (odjeljak 7.7.1):
Veći volumen početne rehidracije 1,5-2 litre po 1. satu; 1 l - u 2. i 3. satu, zatim 500 ml/sat izotonične otopine natrijevog klorida;
Potreba za primjenom otopina koje sadrže kalij u pravilu je veća nego u ketoacidotičnoj komi;
Inzulinska terapija je slična onoj za CC, ali je potreba za inzulinom manja i razina glikemije mora se snižavati ne brže od 5 mmol/l na sat kako bi se izbjegao razvoj moždanog edema;
Uvodi hipotonična otopina(NaCl 0,45%) najbolje je izbjegavati (samo s teškom hipernatrijemijom: > 155 mmol/L i/ili efektivni osmolaritet > 320 mOsm/L);
Nema potrebe za davanjem bikarbonata (samo u specijaliziranim jedinicama intenzivne njege za acidozu s pH< 7,1).
Prognoza
Smrtnost kod GOC je visoka i kreće se od 15-60%. Najgora prognoza je kod starijih bolesnika s teškom popratnom patologijom, što je često uzrok dekompenzacije dijabetesa i razvoja GOC.
7.7.3. Hipoglikemija
Hipoglikemija- smanjenje razine glukoze u serumu (<2,2- 2,8 ммоль/л), сопровождающее клинический синдром, характеризующийся признаками активации симпатической нервной системы и/или дисфункцией центральной нервной системы. Гипогликемия как лабораторный феномен не тождественен понятию «гипогликемическая симптоматика», поскольку лабораторные данные и клиническая картина не всегда совпадают.
Etiologija
Predoziranje inzulina i njegovih analoga, kao i sulfonilureje;
Nedovoljan unos hrane u pozadini nepromijenjene terapije za snižavanje glukoze;
Pijenje alkoholnih pića;
Tjelesna aktivnost u pozadini stalne terapije za snižavanje glukoze i / ili bez dodatnog unosa ugljikohidrata;
Razvoj kasnih komplikacija dijabetesa (autonomna neuropatija s gastroparezom, zatajenje bubrega) i niz drugih bolesti (insuficijencija nadbubrežne žlijezde, hipotireoza, zatajenje jetre, maligni tumori) s nepromijenjenom terapijom za snižavanje glukoze (nastavak uzimanja i nakupljanje TSP u pozadini zatajenja bubrega, održavanje iste doze inzulina);
Kršenje tehnike davanja inzulina (intramuskularna injekcija umjesto subkutane);
Umjetna hipoglikemija (namjerno predoziranje lijekova za snižavanje glukoze od strane samog pacijenta);
Organski hiperinzulinizam - inzulinom (vidi paragraf 10.3).
Patogeneza
Patogeneza hipoglikemije je neravnoteža između ulaska glukoze u krv, njezine iskoristivosti, razine inzulina i kontrainzularnih hormona. Normalno, na razini glikemije u rasponu od 4,2-4,7 mmol/l, proizvodnja i oslobađanje inzulina iz β-stanica je potisnuto. Smanjenje razine glikemije ispod 3,9 mmol/l praćeno je stimulacijom proizvodnje kontrainzularnih hormona (glukagon, kortizol, hormon rasta, adrenalin). Neuroglikopenijski simptomi se razvijaju kada se razina glikemije smanji na manje od 2,5-2,8 mmol/l. U slučaju predoziranja inzulin i/ili droge sulfonilureje hipoglikemija se razvija zbog izravnog hipoglikemijskog učinka egzogenog ili endogenog hormona. U slučaju predoziranja lijekovima sulfonilureje, simptomi hipoglikemije mogu se ponoviti mnogo puta nakon prestanka napadaja zbog činjenice da trajanje djelovanja nekih lijekova može doseći dan ili više. TSP koji ne djeluju stimulativno na proizvodnju inzulina (metformin, tiazolidindioni) ne mogu sami uzrokovati hipoglikemiju, ali kada se dodaju sulfonilurejama ili inzulinu, uzimanje potonjeg u istoj dozi može izazvati hipoglikemiju zbog nakupljanja hipoglikemije. učinak kombinirane terapije (tablica 7.15).
Stol 7.15. Hipoglikemija
Kraj stola. 7.15
Po prijemu alkohol glukoneogeneza u jetri je potisnuta, što je najvažniji čimbenik suzbijanja hipoglikemije. Psihička vježba potiču korištenje glukoze neovisno o inzulinu, zbog čega, u pozadini nepromijenjene terapije za snižavanje glukoze i/ili u nedostatku dodatnog unosa ugljikohidrata, mogu uzrokovati hipoglikemiju.
Epidemiologija
Blaga, brzo reverzibilna hipoglikemija u bolesnika s dijabetesom tipa 1 koji primaju intenzivnu inzulinsku terapiju može se pojaviti nekoliko puta tjedno i relativno je bezopasna. Na svakog bolesnika na intenzivnoj inzulinskoj terapiji dolazi 1 slučaj teške hipoglikemije godišnje. U većini slučajeva, hipoglikemija se razvija noću. Kod dijabetesa tipa 2, 20% bolesnika koji primaju inzulin i 6% bolesnika koji primaju sulfonilureju razviju najmanje jednu epizodu teške hipoglikemije tijekom 10 godina.
Kliničke manifestacije
Postoje dvije glavne skupine simptoma: adrenergički, povezani s aktivacijom simpatičkog živčanog sustava i oslobađanjem adrenalina iz nadbubrežnih žlijezda, i neuroglikopenijski, povezani s disfunkcijom središnjeg živčanog sustava na pozadini nedostatka njegovog glavnog energetskog supstrata. . DO adrenergički simptomi uključuju: tahikardiju, midrijazu; tjeskoba, agresivnost; drhtanje, hladan znoj, parestezija; mučnina, jaka glad, hipersalivacija; proljev, prekomjerno mokrenje. DO neuroglikopeničan simptomi uključuju asteniju,
smanjena koncentracija, glavobolja, strah, zbunjenost, dezorijentacija, halucinacije; poremećaji govora, vida, ponašanja, amnezija, poremećaj svijesti, konvulzije, prolazna paraliza, koma. Možda neće postojati jasan odnos između težine i redoslijeda simptoma kako hipoglikemija postaje teža. Mogu se javiti samo adrenergički ili samo neuroglikopenični simptomi. U nekim slučajevima, unatoč ponovnom uspostavljanju normoglikemije i tijeku terapije, pacijenti mogu ostati u stupornom ili čak komatoznom stanju nekoliko sati ili čak dana. Dugotrajna hipoglikemija ili njezine česte epizode mogu dovesti do ireverzibilnih promjena u središnjem živčanom sustavu (prvenstveno u moždanoj kori), čije manifestacije značajno variraju od delirijuma i halucinatorno-paranoidnih epizoda do tipičnih epileptičkih napadaja, čiji je neizbježan ishod trajna demencija .
Bolesnici subjektivno lakše podnose hiperglikemiju nego epizode čak i blage hipoglikemije. Stoga mnogi bolesnici, zbog straha od hipoglikemije, smatraju potrebnim održavati glikemiju na relativno visokoj razini, što zapravo odgovara dekompenzaciji bolesti. Prevladavanje ovog stereotipa ponekad zahtijeva znatne napore liječnika i osoblja za obuku.
Dijagnostika
Klinička slika hipoglikemije u bolesnika sa šećernom bolešću u kombinaciji s laboratorijskim (obično pomoću glukometra) otkrivanjem niske razine glukoze u krvi.
Diferencijalna dijagnoza
Drugi uzroci koji dovode do gubitka svijesti. Ako je uzrok gubitka svijesti bolesnika s dijabetesom nepoznat i nemoguće je provesti brzu analizu razine glikemije, indicirana je primjena glukoze. Često postoji potreba za utvrđivanjem uzroka razvoja čestih hipoglikemija u bolesnika s dijabetesom. Najčešće su posljedica neadekvatne terapije za snižavanje glukoze i niske razine znanja bolesnika o svojoj bolesti. Treba imati na umu da niz bolesti (insuficijencija nadbubrežne žlijezde, hipotireoza, zatajenje bubrega i jetre), uključujući maligne tumore, mogu dovesti do smanjenja potrebe za terapijom za snižavanje glukoze, sve do njezinog potpunog ukidanja ("nestali dijabetes") .
Liječenje
Za liječenje blage hipoglikemije, kod koje je bolesnik pri svijesti i može si pomoći, obično je dovoljno uzeti hranu ili tekućinu koja sadrži ugljikohidrate u količini od 1-2 krušne jedinice (10-20 g glukoze). Tu količinu sadrži, primjerice, 200 ml slatkog voćnog soka. Pića učinkovitije ublažavaju hipoglikemiju, jer se u tekućem obliku glukoza apsorbira mnogo brže. Ako se simptomi nastave pogoršavati unatoč kontinuiranom unosu ugljikohidrata, potrebna je intravenska glukoza ili intramuskularni glukagon. Teška hipoglikemija koja se javlja gubitkom svijesti liječi se na sličan način. U tom slučaju pacijentu se daje oko 50 ml 40% otopina glukoze intravenozno. Davanje glukoze mora se nastaviti do zaustavljanja napadaja i normalizacije glikemije, iako veća doza - do 100 ml ili više, u pravilu nije potrebna. Glukagon primjenjuje se (obično tvornički pripremljenom napunjenom štrcaljkom) intramuskularno ili supkutano. Nakon nekoliko minuta, razina glikemije vraća se na normalu zbog indukcije glikogenolize glukagonom. Međutim, to se ne događa uvijek: kada je razina inzulina u krvi visoka, glukagon je neučinkovit. Poluživot glukagona kraći je od inzulina. Kod alkoholizma i bolesti jetre, sinteza glikogena je poremećena, pa primjena glukagona može biti neučinkovita. Nuspojava primjene glukagona može biti povraćanje, što stvara rizik od aspiracije. Preporučljivo je da pacijentova rodbina ovlada tehnikom ubrizgavanja glukagona.
Prognoza
Blaga hipoglikemija u obučenih pacijenata u pozadini dobre kompenzacije bolesti je sigurna. Česta hipoglikemija znak je loše kompenzacije šećerne bolesti; u većini slučajeva takvi bolesnici imaju više ili manje izraženu hiperglikemiju i visoku razinu glikiranog hemoglobina tijekom ostatka dana. U starijih bolesnika s kasnim komplikacijama šećerne bolesti hipoglikemija može izazvati vaskularne komplikacije kao što su infarkt miokarda, moždani udar i krvarenje u mrežnici. Hipoglikemijska koma u trajanju do 30 minuta uz adekvatno liječenje i brzi povratak svijesti u pravilu nema nikakvih komplikacija i posljedica.
7.8. KASNE KOMPLIKACIJE DIJABETES MELLITUS-a
U oba tipa dijabetesa razvijaju se kasne komplikacije. Klinički, pet je glavnih kasnih komplikacija šećerne bolesti: makroangiopatija, nefropatija, retinopatija, neuropatija i sindrom dijabetičkog stopala. Nespecifičnost kasnih komplikacija za pojedine tipove šećerne bolesti određena je činjenicom da je njihova glavna patogenetska poveznica kronična hiperglikemija. S tim u vezi, u vrijeme manifestacije T1DM, kasne komplikacije u bolesnika se gotovo nikada ne javljaju, razvijajući se godinama i desetljećima, ovisno o učinkovitosti terapije. U pravilu, najveći klinički značaj za T1DM je dijabetička mikroangiopatija(nefropatija, retinopatija) i neuropatija (sindrom dijabetičkog stopala). S T2DM, naprotiv, kasne komplikacije često se otkrivaju već u vrijeme dijagnoze. Prvo, to je zbog činjenice da se T2DM manifestira mnogo prije postavljanja dijagnoze. Drugo, ateroskleroza, koja se klinički očituje makroangiopatijom, ima mnogo zajedničkih patogenetskih poveznica s dijabetesom. Kod T2DM najveće kliničko značenje, u pravilu, imaju dijabetičari makroangiopatija, koji se otkrije u velike većine bolesnika u trenutku postavljanja dijagnoze. U svakom konkretnom slučaju skup i težina pojedinih kasnih komplikacija varira od njihovog paradoksalnog potpunog izostanka, unatoč značajnom trajanju bolesti, do kombinacije svih mogućih opcija u teškom obliku.
Kasne komplikacije su glavni uzrok smrti oboljelih od dijabetesa, a uzimajući u obzir njegovu prevalenciju, najvažniji je medicinski i socijalno zdravstveni problem u većini zemalja. Zbog ovoga glavni cilj liječenja a promatranje bolesnika sa šećernom bolešću je prevencija (primarne, sekundarne, tercijarne) njenih kasnih komplikacija.
7.8.1. Dijabetička makroangiopatija
Dijabetička makroangiopatija- skupni pojam koji objedinjuje aterosklerotične lezije velikih arterija kod dijabetesa,
klinički se očituje koronarnom bolešću srca (CHD), obliterirajućom aterosklerozom krvnih žila mozga, donjih ekstremiteta, unutarnjih organa i arterijskom hipertenzijom (tablica 7.16).
Stol 7.16. Dijabetička makroangiopatija
Etiologija i patogeneza
Vjerojatno je slična etiologiji i patogenezi ateroskleroze u osoba bez dijabetesa. Aterosklerotski plakovi ne razlikuju se u mikroskopskoj strukturi kod osoba sa i bez dijabetesa. Međutim, kod dijabetesa dodatni čimbenici rizika mogu doći do izražaja ili dijabetes može pogoršati poznate nespecifične čimbenike. Oni za dijabetes uključuju:
1. Hiperglikemija.Čimbenik je rizika za razvoj ateroskleroze. Povećanje razine HbA1c za 1% u bolesnika s T2DM raste
Rizik od razvoja infarkta miokarda je 15%. Mehanizam aterogenog učinka hiperglikemije nije posve jasan; možda je povezan s glikozilacijom krajnjih produkata metabolizma LDL i kolagena vaskularne stijenke.
2. Arterijska hipertenzija(AG). U patogenezi veliki značaj pridaje se bubrežnoj komponenti (dijabetička nefropatija). Hipertenzija kod dijabetesa tipa 2 nije ništa manje značajan faktor rizika za srčani i moždani udar od hiperglikemije.
3. Dislipidemija. Hiperinzulinemija, koja je sastavni dio inzulinske rezistencije kod dijabetesa tipa 2, uzrokuje smanjenje razine HDL-a, povećanje razine triglicerida i smanjenje gustoće, tj. povećana aterogenost LDL-a.
4. pretilost, od kojeg boluje većina bolesnika s T2DM, neovisni je čimbenik rizika za aterosklerozu, infarkt miokarda i moždani udar (vidjeti odjeljak 11.2).
5. Inzulinska rezistencija. Hiperinzulinemija i visoke razine molekula sličnih inzulinu-proinzulinu povećavaju rizik od razvoja ateroskleroze, koja može biti povezana s endotelnom disfunkcijom.
6. Poremećaj zgrušavanja krvi. Kod dijabetesa se utvrđuje povećanje razine fibrinogena, aktivatora inhibitora trombocita i von Willebrandovog faktora, što rezultira stvaranjem protrombotičnog stanja sustava zgrušavanja krvi.
7. Endotelna disfunkcija, karakteriziran povećanom ekspresijom aktivatora inhibitora plazminogena i molekula stanične adhezije.
8. Oksidativni stres,što dovodi do porasta koncentracije oksidiranih LDL i F2-izoprostana.
9. Sustavna upala kod kojih dolazi do povećanja ekspresije fibrinogena i C-reaktivnog proteina.
Najznačajniji čimbenici rizika za razvoj koronarne arterijske bolesti kod dijabetesa tipa 2 su povišene razine LDL, snižene razine HDL, arterijska hipertenzija, hiperglikemija i pušenje. Jedna od razlika između aterosklerotskog procesa kod dijabetesa je njegova raširenost i distalna priroda okluzalne lezije, oni. Proces često zahvaća relativno manje arterije, što komplicira kirurško liječenje i pogoršava prognozu.
Epidemiologija
Rizik od razvoja koronarne bolesti kod osoba s dijabetesom tipa 2 je 6 puta veći nego kod osoba bez dijabetesa, dok je isti za muškarce i žene. Arterijska hipertenzija se otkriva u 20% bolesnika sa šećernom bolešću tipa 1 i u 75% bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2. Općenito, u bolesnika s dijabetesom javlja se 2 puta češće nego u osoba bez njega. Obliterirajuća ateroskleroza perifernih žila razvija se u 10% bolesnika s dijabetesom. Tromboembolija cerebralnih žila razvija se u 8% bolesnika s dijabetesom (2-4 puta češće nego u osoba bez dijabetesa).
Kliničke manifestacije
U osnovi se ne razlikuju od onih u osoba bez dijabetesa. U kliničkoj slici T2DM-a često do izražaja dolaze makrovaskularne komplikacije (infarkt miokarda, moždani udar, okluzivne lezije žila nogu) čijim se razvojem nerijetko prvo otkrije hiperglikemija kod bolesnika. Možda zbog popratne autonomne neuropatije, do 30% infarkta miokarda u osoba s dijabetesom događa se bez tipičnog anginoznog napada (bezbolni infarkt).
Dijagnostika
Principi dijagnosticiranja komplikacija ateroskleroze (koronarna bolest srca, cerebrovaskularni inzult, okluzivne lezije arterija nogu) ne razlikuju se od onih za osobe bez dijabetesa. Mjerenje krvni tlak(BP) treba provoditi pri svakom posjetu bolesnika s dijabetesom liječniku, te određivanje pokazatelja lipidni spektar Krvne pretrage (ukupni kolesterol, trigliceridi, LDL, HDL) za šećernu bolest potrebno je obavljati najmanje jednom godišnje.
Diferencijalna dijagnoza
Druge kardiovaskularne bolesti, simptomatska arterijska hipertenzija, sekundarna dislipidemija.
Liječenje
♦ Kontrola krvnog tlaka. Ispravna razina sistoličkog krvnog tlaka u šećernoj bolesti je manja od 130 mmHg, a dijastoličkog krvnog tlaka 80 mmHg (tablica 7.3). Većina bolesnika zahtijeva višestruke antihipertenzivne lijekove za postizanje ovog cilja. Lijekovi izbora za antihipertenzivnu terapiju šećerne bolesti su ACE inhibitori i blokatori angiotenzinskih receptora, koji se po potrebi nadopunjuju tiazidskim diureticima. Lijekovi izbora za bolesnike sa šećernom bolešću koji su preboljeli infarkt miokarda su β-blokatori.
♦ Korekcija dislipidemije. Ciljane razine pokazatelja lipidnog spektra prikazane su u tablici. 7.3. Lijekovi izbora za terapiju snižavanja lipida su inhibitori 3-hidroksi-3-metilglutaril-CoA reduktaze (statini).
♦ Antitrombocitna terapija. Terapija aspirinom (75-100 mg/dan) indicirana je za bolesnike sa šećernom bolešću starije od 40 godina s povećanim rizikom od razvoja kardiovaskularne patologije (komplicirana obiteljska anamneza, arterijska hipertenzija, pušenje, dislipidemija, mikroalbuminurija), kao i za sve bolesnike s kliničke manifestacije ateroskleroze kao sekundarna prevencija.
♦ Probir i liječenje koronarne arterijske bolesti. Testovi opterećenja za isključivanje koronarne arterijske bolesti indicirani su za pacijente sa simptomima kardiovaskularnih bolesti, kao i kada se patologija otkrije EKG-om.
Prognoza
75% bolesnika s T2DM i 35% bolesnika s T1DM umire od kardiovaskularnih bolesti. Otprilike 50% bolesnika s T2DM umire od komplikacija koronarne arterijske bolesti, 15% od cerebralne tromboembolije. Smrtnost od infarkta miokarda u osoba s dijabetesom prelazi 50%.
7.8.2. Dijabetička retinopatija
Dijabetička retinopatija(DR) - mikroangiopatija retinalnih žila, karakterizirana razvojem mikroaneurizmi, krvarenja, eksudativnih promjena i proliferacije novoformiranih žila, što dovodi do djelomičnog ili potpunog gubitka vida (tablica 7.17).
Etiologija
Glavni etiološki čimbenik u razvoju DR je kronična hiperglikemija. Ostali čimbenici (arterijska hipertenzija, dislipidemija, pušenje, trudnoća i dr.) manje su važni.
Patogeneza
Glavne karike u patogenezi DR su:
Mikroangiopatija retinalnih žila, što dovodi do suženja lumena krvnih žila s razvojem hipoperfuzije;
Vaskularna degeneracija s stvaranjem mikroaneurizmi;
Progresivna hipoksija, koja potiče vaskularnu proliferaciju i dovodi do masne degeneracije i taloženja kalcijevih soli u mrežnici;
Stol 7.17. Dijabetička retinopatija
mikroinfarkti s eksudacijom, što dovodi do stvaranja mekih "mrlja od vate";
Taloženje lipida s stvaranjem gustih eksudata;
Proliferacija proliferirajućih žila u retini s stvaranjem šantova i aneurizmi, što dovodi do širenja vena i pogoršanja hipoperfuzije retine;
Fenomen krađe s daljnjim napredovanjem ishemije, što uzrokuje stvaranje infiltrata i ožiljaka;
Odvajanje retine kao rezultat njezine ishemijske dezintegracije i stvaranja vitreoretinalnih trakcija;
Krvarenje u staklastom tijelu koje je posljedica hemoragijskih infarkta, masivne vaskularne invazije i rupture aneurizme;
Proliferacija žila irisa (dijabetička rubeoza), što dovodi do razvoja sekundarnog glaukoma;
Makulopatija s edemom retine.
Epidemiologija
DR je najčešći uzrok sljepoće među radnom populacijom razvijenih zemalja, a rizik od razvoja sljepoće u bolesnika s DM je 10-20 puta veći nego u općoj populaciji. U vrijeme dijagnoze T1DM, DR se ne otkriva u gotovo niti jednog bolesnika, nakon 5 godina bolest se otkriva u 8% bolesnika, a s tridesetogodišnjim iskustvom dijabetesa - u 98% bolesnika. U vrijeme dijagnoze T2DM, DR se otkriva u 20-40% bolesnika, a među pacijentima s petnaestogodišnjim iskustvom T2DM - u 85%. Kod DM-1 relativno je češća proliferativna retinopatija, a kod DM-2 makulopatija (75% slučajeva makulopatije).
Kliničke manifestacije
Prema općeprihvaćenoj klasifikaciji, postoje 3 stadija DR
(Tablica 7.18).
Dijagnostika
Kompletan oftalmološki pregled, uključujući izravnu oftalmoskopiju s retinalnim fotografiranjem, indiciran je u bolesnika s T1DM 3-5 godina od početka bolesti, a u bolesnika s T2DM odmah nakon dijagnoze. U budućnosti se takve studije moraju ponavljati jednom godišnje.
Stol 7.18. Klasifikacija dijabetičke retinopatije
Diferencijalna dijagnoza
Druge bolesti oka u bolesnika s dijabetesom.
Liječenje
Osnovno načelo liječenja dijabetičke retinopatije, kao i ostalih kasnih komplikacija, je optimalna kompenzacija šećerne bolesti. Najučinkovitija metoda za liječenje dijabetičke retinopatije i sprječavanje sljepoće je laserska fotokoagulacija. Svrha
Riža. 7.11. Dijabetička retinopatija:
a) neproliferativni; b) preproliferativni; c) proliferativni
laserska fotokoagulacija je prestanak rada novonastalih krvnih žila, koje predstavljaju glavnu prijetnju razvoju tako teških komplikacija kao što su hemoftalmus, trakcijska ablacija mrežnice, rubeoza irisa i sekundarni glaukom.
Prognoza
Sljepoća se bilježi u 2% bolesnika sa šećernom bolešću (3-4% bolesnika sa šećernom bolešću tipa 1 i 1,5-2% bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2). Procijenjena učestalost novih slučajeva sljepoće povezanih s DR je 3,3 slučaja na 100 000 stanovnika godišnje. Kod dijabetesa tipa 1 smanjenje HbA1c na 7,0% dovodi do smanjenja rizika od razvoja DR za 75% i smanjenja rizika od progresije DR za 60%. Kod dijabetesa tipa 2 smanjenje HbA1c od 1% dovodi do 20% smanjenja rizika od razvoja DR.
7.8.3. Dijabetička nefropatija
Dijabetička nefropatija(DNF) definira se kao albuminurija (više od 300 mg albumina dnevno ili proteinurija više od 0,5 g proteina dnevno) i/ili smanjena funkcija filtracije bubrega u osoba s dijabetesom u odsutnosti urinarnih infekcija, zatajenja srca ili drugih bolesti bubrega. Mikroalbuminurija se definira kao izlučivanje albumina od 30-300 mg/dan ili 20-200 mcg/min.
Etiologija i patogeneza
Glavni čimbenici rizika za DNF su trajanje dijabetesa, kronična hiperglikemija, arterijska hipertenzija, dislipidemija i bubrežna bolest roditelja. Kod DNF-a, prva stvar koja je pogođena je glomerularni aparat bubrega
1. Jedan od mogućih mehanizama kojim se hiperglikemija potiče razvoj oštećenja glomerula, je akumulacija sorbitola zbog aktivacije poliolnog puta metabolizma glukoze, kao i broj naprednih krajnjih proizvoda glikacije.
2. Hemodinamski poremećaji, naime intraglomerularna hipertenzija(povećani krvni tlak unutar glomerula bubrega) bitna je komponenta patogeneze
Uzrok intraglomerularne hipertenzije je kršenje tonusa arteriola: dilatacija aferentne i sužavanje eferentne.
Stol 7.19. Dijabetička nefropatija
To se pak događa pod utjecajem niza humoralnih čimbenika, kao što su angiotenzin-2 i endotelin, kao i zbog kršenja svojstava elektrolita glomerularne bazalne membrane. Osim toga, intraglomerularnu hipertenziju potiče sistemska hipertenzija, koja se otkriva u većine bolesnika s DNF-om. Zbog intraglomerularne hipertenzije dolazi do oštećenja bazalnih membrana i filtracijskih pora,
kroz koje počinju prodirati tragovi (mikroalbuminurija), a potom i značajne količine albumina (proteinurija). Zadebljanje bazalnih membrana uzrokuje promjenu njihovih svojstava elektrolita, što samo po sebi dovodi do ulaska više albumina u ultrafiltrat čak i bez promjene veličine filtracijskih pora.
3. Genetska predispozicija. Arterijska hipertenzija javlja se sve češće u srodnika bolesnika s DNF. Postoje dokazi o povezanosti polimorfizma DNF i ACE gena. Mikroskopski se s DNF otkrivaju zadebljanje bazalnih membrana glomerula, širenje mezangija, kao i fibrozne promjene u aferentnim i eferentnim arteriolama. U završnom stadiju, koji klinički odgovara kroničnom zatajenju bubrega (CRF), utvrđuje se žarišna (Kimmelstiel-Wilsonova), a zatim difuzna glomeruloskleroza.
Epidemiologija
Mikroalbuminurija se otkriva u 6-60% bolesnika s T1DM 5-15 godina nakon njegove manifestacije. DNF se otkriva u 35% osoba s T1DM, češće u muškaraca i kod osoba koje su razvile T1DM prije 15. godine života. U T2DM, DNF se razvija u 25% bijelaca i 50% Azijata. Ukupna prevalencija DNF-a u T2DM je 4-30%.
Kliničke manifestacije
Relativno rana klinička manifestacija koja se neizravno povezuje s DNF je arterijska hipertenzija. Ostale klinički očite manifestacije su kasne. To uključuje manifestacije nefrotskog sindroma i kroničnog zatajenja bubrega.
Dijagnostika
Probir za DNF kod osoba s dijabetesom uključuje godišnje testiranje na mikroalbuminurija za DM-1 5 godina nakon manifestacije bolesti, a za DM-2 neposredno nakon otkrivanja. Osim toga, za izračunavanje su potrebne najmanje godišnje razine kreatinina brzina glomerularne filtracije (GFR). GFR se može izračunati pomoću različitih formula, na primjer, formule Cockcroft-Gault:
Za muškarce: a = 1,23 (normalna GFR 100 - 150 ml/min) Za žene: a = 1,05 (normalna GFR 85 - 130 ml/min)
U početnim fazama DNF-a može se otkriti porast GFR-a, koji se postupno smanjuje kako se razvija kronično zatajenje bubrega. Mikroalbuminurija se počinje otkrivati 5-15 godina nakon manifestacije DM-1; s T2DM u 8-10% slučajeva otkriva se odmah nakon otkrivanja, vjerojatno zbog dugog asimptomatskog tijeka bolesti prije dijagnoze. Vrhunac razvoja očite proteinurije ili albuminurije u T1DM događa se između 15 i 20 godina nakon početka. Proteinurija ukazuje nepovratnost DNF, koji će prije ili kasnije dovesti do kroničnog zatajenja bubrega. Uremija se u prosjeku razvija 7-10 godina nakon pojave očite proteinurije. Treba napomenuti da GFR nije u korelaciji s proteinurijom.
Diferencijalna dijagnoza
Drugi uzroci proteinurije i zatajenja bubrega kod osoba s dijabetesom. U većini slučajeva DNF se kombinira s arterijskom hipertenzijom, dijabetičkom retinopatijom ili neuropatijom, u čijem nedostatku diferencijalna dijagnoza treba biti posebno oprezna. U 10% slučajeva s DM-1 i u 30% slučajeva s DM-2, proteinurija nije povezana s DNF-om.
Liječenje
♦ Osnovni uvjeti primarne i sekundarne prevencija
DNF su kompenzacija dijabetesa i održavanje normalnog sistemskog krvnog tlaka. Osim toga, primarna prevencija DNF-a uključuje smanjenje potrošnje proteinske hrane - manje od 35% dnevnih kalorija.
♦ U fazama mikroalbuminurija I proteinurija bolesnicima se propisuju ACE inhibitori ili blokatori angiotenzinskih receptora. Uz istodobnu arterijsku hipertenziju propisuju se u antihipertenzivnim dozama, po potrebi u kombinaciji s drugim antihipertenzivima. Uz normalan krvni tlak, ti se lijekovi propisuju u dozama koje ne dovode do razvoja hipotenzije. I ACE inhibitori (za DM-1 i DM-2) i blokatori angiotenzinskih receptora (za DM-2) pomažu spriječiti prijelaz mikroalbuminurije u proteinuriju. U nekim slučajevima, na pozadini ove terapije u kombinaciji s kompenzacijom dijabetesa drugim parametrima, mikroalbuminurija se uklanja. Osim toga, počevši od faze mikroalbuminurije, potrebno je
smanjenje unosa proteina na manje od 10% dnevnih kalorija (ili manje od 0,8 grama po kg težine) i soli na manje od 3 grama dnevno.
♦ Na pozornici kronično zatajenje bubrega, u pravilu je potrebna prilagodba terapije za snižavanje glukoze. Većinu bolesnika s T2DM treba prebaciti na inzulinsku terapiju, budući da nakupljanje TSP nosi rizik od razvoja teške hipoglikemije. Većina bolesnika s T1DM ima smanjenu potrebu za inzulinom, budući da je bubreg jedno od glavnih mjesta metabolizma inzulina. Kada se razina serumskog kreatinina poveća na 500 µmol/L ili više, potrebno je postaviti pitanje pripreme bolesnika za izvantjelesnu (hemodijaliza, peritonealna dijaliza) ili kiruršku (transplantacija bubrega) metodu liječenja. Transplantacija bubrega je indicirana kada razina kreatinina dosegne 600-700 µmol/l, a brzina glomerularne filtracije padne na manje od 25 ml/min, hemodijaliza - 1000-1200 µmol/l odnosno manje od 10 ml/min.
Prognoza
50% bolesnika s dijabetesom tipa 1 i 10% bolesnika s dijabetesom tipa 2 koji imaju proteinuriju razviju kronično zatajenje bubrega tijekom sljedećih 10 godina. 15% svih smrti u bolesnika s dijabetesom tipa 1 mlađih od 50 godina povezano je s kroničnim zatajenjem bubrega zbog DNF-a.
7.8.4. Dijabetička neuropatija
Dijabetička neuropatija(DNE) je kombinacija sindroma oštećenja živčanog sustava, koji se mogu klasificirati ovisno o pretežnoj uključenosti njegovih različitih dijelova u proces (senzomotorni, autonomni), kao i prevalenciji i težini oštećenja (tablica 7.20). ).
ja Senzomotorna neuropatija:
simetričan;
Fokalna (mononeuropatija) ili polifokalna (kranijalna, proksimalna motorna, mononeuropatija udova i trupa).
II. Autonomna (autonomna) neuropatija:
Kardiovaskularni (ortostatska hipotenzija, sindrom srčane denervacije);
Gastrointestinalni (gastrična atonija, bilijarna diskinezija, dijabetička enteropatija);
Urogenitalni (s disfunkcijom mokraćnog mjehura i seksualne funkcije);
Sposobnost bolesnika da prepozna hipoglikemiju je narušena;
Poremećena funkcija učenika;
Disfunkcija znojnih žlijezda (distalna anhidroza, hiperhidroza tijekom jela).
Stol 7.20. Dijabetička neuropatija
Etiologija i patogeneza
Glavni uzrok DNE je hiperglikemija. Predlaže se nekoliko mehanizama njegove patogeneze:
Aktivacija poliolnog puta metabolizma glukoze, što rezultira nakupljanjem sorbitola, fruktoze i smanjenjem sadržaja mioinozitola i glutationa u živčanim stanicama. To pak dovodi do aktivacije procesa slobodnih radikala i smanjenja razine dušikovog oksida;
Neenzimska glikozilacija membranskih i citoplazmatskih proteina živčanih stanica;
Mikroangiopatija vasa živacšto dovodi do usporavanja kapilarnog krvotoka i hipoksije živaca.
Epidemiologija
Prevalencija DNE u oba tipa dijabetesa je oko 30%. S T1DM, nakon 5 godina od početka bolesti, počinje se otkrivati u 10% bolesnika. Učestalost novih slučajeva DNE u T2DM je oko 6% pacijenata godišnje. Najčešća varijanta je distalna simetrična senzomotorna DNE.
Kliničke manifestacije
Senzomotorički DAN očituje se kao kompleks motoričkih i senzornih poremećaja. Uobičajeni simptom distalnog oblika DNE su parestezija, koji se očituju osjećajem “puzanja naježene kože”, utrnulosti. Bolesnici se često žale na hladna stopala, iako ona ostaju topla na dodir, što je znak razlikovanja polineuropatije od ishemijskih promjena, kada su stopala hladna na dodir. Rana manifestacija senzorne neuropatije je kršenje osjetljivosti vibracija. Karakterističan je sindrom “nemirnih nogu” koji je kombinacija noćne parestezije i povećane osjetljivosti. Bol u nogama najčešće muče noću, a ponekad bolesnik ne može podnijeti dodir deke. U tipičnom slučaju bol, za razliku od one kod okluzivnih arterijskih bolesti, može se smanjiti hodanjem. Tijekom godina bol može spontano prestati zbog odumiranja malih živčanih vlakana odgovornih za osjetljivost na bol. Hipoestezija očituje se gubitkom osjetljivosti na način "čarapa" i "rukavica". Kršenje duboke, proprioceptivne osjetljivosti dovodi do poremećaja koordinacije i poteškoća u kretanju (senzorna ataksija). Pacijent se žali na "strane noge", osjećaj da "stoji na vati". Kršenje trofičke inervacije dovodi do degenerativnih promjena na koži, kostima i tetivama. Poremećena osjetljivost na bol dovodi do čestih, neprimjećenih od strane pacijenta, mikrotrauma stopala, koje se lako inficiraju. Poremećaj koordinacije i hodanja dovodi do nefiziološke preraspodjele opterećenja na zglobove stopala. Kao rezultat toga, anatomski odnosi u mišićno-koštanom sustavu nogu su poremećeni.
Svod stopala se deformira, razvijaju se otekline, prijelomi i kronični gnojni procesi (vidi odjeljak 7.8.5).
Postoji nekoliko oblika autonomne dnevne svjetlosti. Uzrok kardiovaskularni oblik- poremećaj inervacije kardiopulmonalnog kompleksa i velikih žila. Živac vagus je najduži živac, pa je zahvaćen ranije od ostalih. Kao rezultat prevlasti simpatičkih utjecaja, tahikardija u mirovanju. Pojavljuje se neadekvatan odgovor na ortostazu ortostatska hipotenzija i sinkopa. Autonomna denervacija plućno-kardijalnog kompleksa dovodi do odsutnosti varijabilnosti srčanog ritma. Autonomna neuropatija povezana je s povećanom prevalencijom tihog infarkta miokarda u bolesnika s dijabetesom.
Simptomi gastrointestinalni oblik DNE su gastropareze sa sporim ili, obrnuto, brzim pražnjenjem želuca, što može stvoriti poteškoće u odabiru inzulinske terapije, budući da vrijeme i volumen apsorpcije ugljikohidrata variraju na neodređeno vrijeme; atonija jednjaka, refluksni ezofagitis, disfagija; vodenasti proljev. Za urogenitalni oblik DNE karakterizira atonija uretera i mjehura, što dovodi do sklonosti urinarnim infekcijama; erektilna disfunkcija (oko 50% bolesnika s dijabetesom); retrogradna ejakulacija.
Ostale moguće manifestacije vegetativnog DNE-a su smanjena sposobnost prepoznavanja hipoglikemije, oštećena funkcija zjenice, poremećena funkcija žlijezda znojnica (anhidroza) i dijabetička amiotrofija.
Dijagnostika
Neurološki pregled bolesnika sa šećernom bolešću treba provoditi jednom godišnje. U najmanju ruku, uključuje provođenje testova usmjerenih na identifikaciju distalne senzomotorne neuropatije. To se radi procjenom osjetljivosti na vibracije pomoću graduirane vilice za ugađanje, taktilne osjetljivosti pomoću monofilamenta, kao i osjetljivosti na temperaturu i bol. Prema indikacijama, proučava se stanje autonomnog živčanog sustava: za dijagnosticiranje insuficijencije parasimpatičke inervacije srca koriste se brojni funkcionalni testovi, kao što je mjerenje otkucaja srca tijekom dubokog disanja s procjenom varijabilnosti.
broj otkucaja srca i Valsalvin manevar; Za dijagnosticiranje insuficijencije simpatičke inervacije srca koristi se ortostatski test.
Diferencijalna dijagnoza
Neuropatije drugog podrijetla (alkoholna, uremična, s anemijom nedostatka B 12, itd.). Dijagnoza disfunkcije određenog organa kao posljedice autonomne neuropatije postavlja se tek nakon isključivanja patologije organa.
Liječenje
1. Optimizacija terapije za snižavanje glukoze.
2. Njega stopala (vidi klauzulu 7.8.5).
3. Učinkovitost neurotropnih lijekova (α-lipoična kiselina) nije potvrđena u svim studijama.
4. Simptomatska terapija (ublažavanje boli, sildenafil za erektilnu disfunkciju, fludrokortizon za ortostatsku hipotenziju itd.).
Prognoza
U početnim fazama, DNE može biti reverzibilan u pozadini trajne kompenzacije dijabetesa. DNE se otkriva u 80% bolesnika s ulcerativnim lezijama i glavni je faktor rizika za amputaciju noge
7.8.5. Sindrom dijabetičkog stopala
Sindrom dijabetičkog stopala(SDS) je patološko stanje stopala kod dijabetesa, koje nastaje na pozadini oštećenja perifernih živaca, kože i mekih tkiva, kostiju i zglobova i manifestira se akutnim i kroničnim ulkusima, osteoartikularnim lezijama i gnojno-nekrotičnim procesima (tablica 7.21). .
Etiologija i patogeneza
Patogeneza DFS-a je višekomponentna i predstavljena je kombinacijom neuropatskih i perfuzijskih poremećaja s izraženom sklonošću infekciji. Na temelju prevlasti jednog ili drugog od navedenih čimbenika u patogenezi, razlikuju se 3 glavna oblika
Stol 7.21. Sindrom dijabetičkog stopala
I. Neuropatski oblik(60-70 %):
Bez osteoartropatije;
S dijabetičkom osteoartropatijom.
II. Neuroishemijski (mješoviti) oblik(15-20 %).
III. Ishemijski oblik(3-7 %).
Neuropatski oblik SDS-a. Kod dijabetičke neuropatije prvenstveno su zahvaćeni distalni dijelovi najdužih živaca. Dugotrajni nedostatak trofičkih impulsa dovodi do hipotrofije kože, kostiju, ligamenata, tetiva i mišića. Posljedica hipotrofije vezivnih struktura je deformacija stopala s nefiziološkom preraspodjelom nosivog opterećenja i njegovim prekomjernim povećanjem u određenim područjima. Na tim mjestima, na primjer u području projekcije glave metatarzalnih kostiju, bilježi se zadebljanje kože i stvaranje hiperkeratoza. Stalni pritisak na ta područja dovodi do upalne autolize podležećeg mekog tkiva, što stvara preduvjete za nastanak ulceroznog defekta. Uslijed atrofije i poremećenog znojenja koža postaje suha i lako puca. Zbog smanjene osjetljivosti na bol, pacijent često ne obraća pozornost na promjene koje nastaju. On ne može odmah otkriti neugodnost cipela, što dovodi do stvaranja abrazija i žuljeva, i ne primjećuje uvođenje stranih tijela ili malih rana na mjestima pucanja. Situacija se pogoršava kršenjem duboke osjetljivosti, koja se očituje u poremećajima hoda i netočnom položaju nogu. Najčešće je ulcerozni defekt zaražen stafilokokom, streptokokom i crijevnim bakterijama; često se pridruži anaerobna flora. Neuropatska osteoartropatija posljedica je izraženih distrofičnih promjena u osteoartikularnom aparatu stopala (osteoporoza, osteoliza, hiperostoza).
Ishemijski oblik SDS-a je posljedica ateroskleroze arterija donjih ekstremiteta, što dovodi do poremećaja glavnog protoka krvi, tj. je jedna od varijanti dijabetičke makroangiopatije.
Epidemiologija
DDS se opaža u 10-25%, a prema nekim podacima, u jednom ili drugom obliku u 30-80% bolesnika s dijabetesom. U Sjedinjenim Američkim Državama, godišnji trošak liječenja bolesnika s dijabetes melitusom s DDS-om iznosi milijardu dolara.
Kliničke manifestacije
Na neuropatski oblik SDS razlikuje dva najčešća tipa lezija: neuropatski ulkus i osteoartropatiju (s razvojem
Riža. 7.12. Neuropatski ulkus u sindromu dijabetičkog stopala
Riža. 7.13. Charcotov zglob u sindromu dijabetičkog stopala
Charcotov spoj). Neuropatski ulkusi, U pravilu su lokalizirani u području tabana i interdigitalnih prostora, tj. na područjima stopala koja doživljavaju najveći pritisak (Sl. 7.12).
Destruktivne promjene u ligamentarnom sustavu stopala mogu napredovati tijekom više mjeseci i dovesti do teške deformacije kosti - dijabetička osteoartropatija i formiranje Charcotov spoj, u ovom slučaju stopalo se figurativno uspoređuje s "vrećom kostiju"
Na ishemijski oblik SDS-a
koža na nogama je hladna, blijeda ili cijanotična; rjeđe ima ružičasto-crvenu nijansu zbog širenja površinskih kapilara kao odgovor na ishemiju. Ulcerozni defekti nastaju kao akralna nekroza - na vrhovima prstiju, rubnoj površini peta (slika 7.14).
Puls u arterijama stopala, poplitealnim i femoralnim arterijama je oslabljen ili nije opipljiv.
U tipičnim slučajevima, pacijenti se žale na "intermitentnu klaudikaciju". Ozbiljnost ishemijskog oštećenja udova određena je trima glavnim čimbenicima: težinom stenoze, razvojem kolateralnog krvotoka i stanjem sustava koagulacije krvi.
Dijagnostika
Pregled nogu bolesnika s dijabetesom treba obaviti svaki put tijekom posjeta liječniku, barem jednom u šest mjeseci. Dijagnoza SDS-a uključuje:
Riža. 7.14. Akralna nekroza u ishemijskom obliku sindroma dijabetičkog stopala
Pregled stopala;
Procjena neurološkog statusa - razne vrste osjetljivosti, tetivni refleksi, elektromiografija;
Procjena stanja arterijskog krvotoka - angiografija, Doppler ultrazvuk, Doppler sonografija;
X-zraka stopala i zglobova gležnja;
Bakteriološki pregled iscjetka iz rane.
Diferencijalna dijagnoza
Provodi se s procesima rana na stopalima različitog podrijetla, kao i drugim okluzivnim bolestima krvnih žila donjih ekstremiteta i patologijom zglobova stopala. Osim toga, potrebno je razlikovati kliničke oblike DFS (tablica 7.22).
Liječenje
Liječenje neuropatski inficiran VTS obrazac uključuje skup sljedećih aktivnosti:
Optimizacija kompenzacije za dijabetes obično uključuje povećanje doze inzulina, au slučaju dijabetesa-2 - prelazak na njega;
Sustavna antibiotska terapija;
Potpuno rasterećenje stopala (to može dovesti do zacjeljivanja ulkusa koji postoje godinama u roku od nekoliko tjedana);
Lokalno liječenje rane s uklanjanjem područja hiperkeratoze;
Njega stopala, pravilan odabir i nošenje posebne obuće. Pravovremena konzervativna terapija omogućuje
izbjeći operaciju u 95% slučajeva.
Stol 7.22. Diferencijalna dijagnoza kliničkih oblika DFS
Liječenje ishemijski VTS obrasci uključuju:
Optimizacija kompenzacije za dijabetes obično uključuje povećanje doze inzulina, au slučaju dijabetesa-2 - prelazak na njega;
U nedostatku ulcerozno-nekrotičnih lezija, ergoterapija (1-2 sata hodanja dnevno, promicanje razvoja kolateralnog protoka krvi);
Operacije revaskularizacije zahvaćenih posuda;
Konzervativna terapija: antikoagulansi, aspirin (do 100 mg/dan), po potrebi fibrinolitici, prostaglandin E1 i prostaciklinski pripravci.
S razvojem opsežnih gnojno-nekrotičnih lezija kod svih tipova DFS-a postavlja se pitanje amputacije.
Prognoza
Od 50 do 70% od ukupnog broja učinjenih amputacija nogu su bolesnici sa šećernom bolešću. Amputacije nogu u bolesnika s dijabetesom događaju se 20-40 puta češće nego u osoba bez dijabetesa.
7.9. DIJABETES I TRUDNOĆA
Gestacijski dijabetes melitus(GDM) je poremećaj tolerancije glukoze prvi put identificiran tijekom trudnoće (Tablica 7.23). Ova definicija ne isključuje mogućnost da patologija metabolizma ugljikohidrata može prethoditi trudnoći. GDM treba razlikovati od situacija kada žena s prethodno dijagnosticiranim dijabetesom (zbog dobi, češće T1DM) zatrudni.
Etiologija i patogeneza
U GDM su slični onima u T2DM. Visoke razine steroida u jajnicima i placenti, kao i povećanje proizvodnje kortizola u korteksu nadbubrežne žlijezde, dovode do razvoja fiziološke inzulinske rezistencije tijekom trudnoće. Razvoj GDM-a povezan je s činjenicom da inzulinska rezistencija, koja se prirodno razvija tijekom trudnoće, a time i povećana potreba za inzulinom kod predisponiranih osoba, premašuje funkcionalni kapacitet β-stanica gušterače. Nakon poroda, s vraćanjem hormonalnih i metaboličkih odnosa na prvobitnu razinu, obično nestane.
Stol 7.23. Gestacijski dijabetes melitus
GDM se obično razvija sredinom 2. tromjesečja, između 4. i 8. mjeseca trudnoće. Velika većina pacijenata ima prekomjernu tjelesnu težinu i povijest dijabetes melitusa-2. Čimbenici rizika za razvoj GDM-a, kao i skupine žena s niskim rizikom od razvoja GDM-a dani su u tablici. 7.24.
Stol 7.24.Čimbenici rizika za razvoj gestacijskog dijabetes melitusa
Majčina hiperglikemija dovodi do hiperglikemije u krvožilnom sustavu djeteta. Glukoza lako prodire kroz placentu i kontinuirano prelazi u fetus iz majčine krvi. Također dolazi do aktivnog transporta aminokiselina i prijenosa ketonskih tijela na fetus. Nasuprot tome, inzulin, glukagon i slobodne masne kiseline majke ne ulaze u fetalnu krv. U prvih 9-12 tjedana trudnoće gušterača fetusa još ne proizvodi vlastiti inzulin. Ovo vrijeme odgovara fazi fetalne organogeneze kada se uz stalnu hiperglikemiju kod majke mogu formirati različiti razvojni defekti (srce, kralježnica, leđna moždina, gastrointestinalni trakt). Od 12. tjedna trudnoće gušterača fetusa počinje sintetizirati inzulin, a kao odgovor na hiperglikemiju razvija se reaktivna hipertrofija i hiperplazija β-stanica gušterače fetusa. Zbog hiperinzulinemije dolazi do razvoja fetalne makrosomije, kao i do inhibicije sinteze lecitina, što objašnjava visoku učestalost sindroma respiratornog distresa u novorođenčadi. Kao rezultat hiperplazije β-stanica i hiperinzulinemije, postoji tendencija teške i dugotrajne hipoglikemije.
Epidemiologija
Šećerna bolest pogađa 0,3% svih žena reproduktivne dobi, 0,2-0,3% trudnica već je inicijalno bolesno od dijabetesa, au 1-14% trudnoća GDM razvija ili manifestira pravi dijabetes. Prevalencija GDM-a varira u različitim populacijama, na primjer, u Sjedinjenim Državama otkriva se u približno 4% trudnica (135 tisuća slučajeva godišnje).
Kliničke manifestacije
Odsutan u GDM-u. Mogu postojati nespecifični simptomi dekompenziranog dijabetesa.
Dijagnostika
Određivanje razine glukoze u krvi natašte indicirano je za sve trudnice u sklopu biokemijske pretrage krvi. Ženama koje su u opasnosti (Tablica 7.24) savjetuje se da oralni test tolerancije glukoze(OGTT). Opisano je mnogo mogućnosti za njegovu provedbu u trudnica. Najjednostavniji od njih uključuje sljedeća pravila:
3 dana prije pregleda žena se normalno hrani i održava uobičajenu tjelesnu aktivnost;
Test se provodi ujutro na prazan želudac, nakon noćnog gladovanja od najmanje 8 sati;
Nakon uzimanja uzorka krvi na prazan želudac, unutar 5 minuta žena pije otopinu koja se sastoji od 75 grama suhe glukoze otopljene u 250-300 ml vode; Razina glukoze u krvi ponovno se određuje nakon 2 sata.
Dijagnoza GDM postavlja se na sljedeći način kriteriji:
Glukoza u krvi natašte (venska, kapilarna) > 6,1 mmol/l ili
Glukoza u plazmi venske krvi ≥ 7 mmol/l ili
Glukoza u punoj kapilarnoj krvi ili plazma venske krvi 2 sata nakon opterećenja od 75 g glukoze ≥ 7,8 mmol/l.
Ako žena koja je u riziku ima normalne rezultate testa, test se ponavlja u 24-28 tjednu trudnoće.
Diferencijalna dijagnoza
GDM i pravi dijabetes; glukozurija u trudnica.
Liječenje
Rizik za majku i fetus, kao i pristupi liječenju dijabetesa i značajke njegove kontrole u GDM i pravom dijabetesu su isti. Kasne komplikacije dijabetesa tijekom trudnoće mogu značajno napredovati, ali uz kvalitetnu kompenzaciju dijabetesa nema indikacija za prekid trudnoće. Žena koja boluje od dijabetesa (obično dijabetesa tipa 1) treba planirati trudnoću u ranoj dobi, kada je rizik od komplikacija najmanji. Ako je trudnoća planirana, preporučuje se otkazivanje
prijem nekoliko mjeseci nakon postizanja optimalne kompenzacije. Kontraindikacije za planiranje trudnoće su teška nefropatija s progresivnim zatajenjem bubrega, teška ishemijska bolest srca, teška proliferativna retinopatija koja se ne može korigirati, ketoacidoza u ranoj trudnoći (ketonska tijela su teratogeni čimbenici).
Svrha liječenja GDM i pravi dijabetes tijekom trudnoće je postizanje sljedećih laboratorijskih parametara:
Glikemija natašte< 5-5,8 ммоль/л;
Glikemija 1 sat nakon jela< 7,8 ммоль/л;
Glikemija 2 sata nakon jela< 6,7 ммоль/л;
Prosječni dnevni glikemijski profil< 5,5 ммоль/л;
Razina HbA1c uz mjesečno praćenje ista je kao i kod zdravih ljudi (4-6%).
S dijabetesom tipa 1, kao i izvan trudnoće, žena bi trebala dobiti intenzivnu terapiju inzulinom, međutim, preporuča se procijeniti razinu glikemije tijekom trudnoće 7-8 puta dnevno. Ako je nemoguće postići normoglikemičku kompenzaciju konvencionalnim injekcijama, potrebno je razmotriti prelazak bolesnika na inzulinsku terapiju pomoću dozatora inzulina.
U prvoj fazi liječenje GDM-a Propisuje se dijetoterapija koja se sastoji u ograničavanju dnevnog kalorijskog unosa na cca 25 kcal/kg stvarne težine, prvenstveno zbog lako probavljivih ugljikohidrata i masti životinjskog podrijetla, te proširenju tjelesne aktivnosti. Ako se dijetoterapijom ne postižu ciljevi liječenja, bolesniku se mora propisati intenzivna inzulinska terapija. Bilo koji tabletirani lijekovi za snižavanje glukoze (TDL) tijekom trudnoće kontraindicirano. Ispostavilo se da oko 15% žena treba prijeći na inzulinsku terapiju.
Prognoza
Uz nezadovoljavajuću kompenzaciju GDM-a i dijabetesa tijekom trudnoće, vjerojatnost razvoja različitih patologija u fetusu je 30% (rizik je 12 puta veći nego u općoj populaciji). Više od 50% žena kojima je tijekom trudnoće dijagnosticiran GDM razvit će T2DM tijekom sljedećih 15 godina.
U prevenciji multifaktorijalnih bolesti s nasljednom predispozicijom, u koje spada i IDDM, nužna karika jemedicinsko i genetsko savjetovanje. Glavna zadaća medicinskog i genetskog savjetovanja je utvrditi genetski rizik bolesti i objasniti njegovo značenje na pristupačan način. U slučajevima dijabetesa supružnici se najčešće obraćaju medicinsko-genetičkoj konzultaciji kako bi se procijenio rizik od bolesti kod buduće djece zbog prisutnosti ove bolesti kod prethodne djece, ili kod samih supružnika i/ili njihovih srodnika. Populacijska genetička istraživanja omogućila su to izračunavanje doprinos genetskih čimbenika razvoju dijabetesa sastavlja 60-80%. U tom smislu, medicinsko genetsko savjetovanje srodnika oboljelih od šećerne bolesti je od iznimne važnosti i perspektive.
Glavna pitanja s kojima se liječnik obično mora baviti odnose se na rizik od razvoja dijabetesa postojeću djecu ili braću i sestrebolestan, sposobnost da ga klasificiraju, kao i prognoza u odnosu nabudući (planirani) članovi obitelji.
Savjetovanje obitelji oboljelih od dijabetesa tipa 1 sastoji se od nekoliko općeprihvaćenih faza, koje imaju svoje karakteristike za ovu populaciju.
11.1. Faze savjetovanja
Prva faza konzultacija – pojašnjenje dijagnoze bolesti.
Tipično, dijagnoza dijabetesa tipa 1 u djetinjstvu i adolescenciji nije teška. Međutim, ako drugi članovi obitelji imaju dijabetes, potrebno je provjeriti njihov tip dijabetesa, što u nekim slučajevima može biti težak zadatak i zahtijevat će od liječnika pažljivo prikupljanje povijesti bolesti bolesnog rođaka. Diferencijalna dijagnoza između dva glavna tipa dijabetesa (1 i 2) provodi se prema općeprihvaćenim kriterijima.
Genetska heterogenost dva glavna tipa dijabetesa, dokazana u populacijskim genetskim studijama, ukazuje na njihovu nozološku neovisnost i neovisnost nasljeđivanja. To znači da su slučajevi dijabetesa tipa 2 u pedigreu pojedinih pacijenata nasumični i ne bi ih trebalo uzeti u obzir pri procjeni obiteljskog rizika.
Prilikom provođenja medicinskog genetskog savjetovanja također je potrebno isključiti genetski sindromi, koji uključuju dijabetes melitus, budući da ih karakterizira monogensko nasljeđivanje.
Druga faza konzultacija – utvrđivanje rizika od razvoja bolesti u odnosu na postojeće članove obitelji i planirano potomstvo.
Empirijski su dobivene prosječne procjene rizika od razvoja dijabetesa za članove obitelji koji imaju srodnike s dijabetesom tipa 1. Srodnici prvog stupnja srodstva (djeca, roditelji, braća i sestre) imaju najveći rizik - u prosjeku od 2,5-3% do 5-6%. Utvrđeno je da učestalost dijabetesa kod djeca očeva s dijabetesom tipa 1 veća su za 1-2%. nego od majki s dijabetesom tipa 1.
U svakoj specifičnoj obitelji rizik od razvoja bolesti ovisi o mnogim čimbenicima: broju bolesnih i zdravih srodnika, dobi manifestacije dijabetesa kod članova obitelji, dobi osobe koja se konzultira itd.
Tablica 8
Empirijski rizik za rodbinu bolesnika s dijabetesom tipa 1
Koristeći posebnu metodu, oni se izračunavaju tablice rizika razvojaDM 1 tipa ovisno o broju bolesnih i zdravih srodnika i dobi osobe koja se konzultira Za obitelji raznih vrsta. Tipovi obitelji, roditeljski status i broj pogođene braće i sestara prikazani su u tablici 9.
Oh, cure, ne znam ni odakle da počnem. Nikad nisam mislio da ću se naći u takvoj situaciji. Prije dvije godine jako sam htjela zatrudnjeti, ali nije išlo. Prošla sam doktore, ultrazvuk, hormonske pretrage - na kraju su rekli da imam jaku disfunkciju jajnika, a o trudnoći nije bilo govora. Bio sam zabrinut, ali ne previše. Uostalom, imam tri kćeri.
Dvije godine redovito sam bila na kontrolama kod ginekologa i radila sam ultrazvuk. Posljednji put u veljači 2017. Tada mi nisu mogli naći ni jedan jajnik, rekli su da mi je skoro menopauza. U ožujku mi je ponuđen posao koji sam čekala tri godine. Bio sam sretan - i plaća i položaj bili su dobri. A u travnju menstruacija nije došla. Pa, odgoda i odgoda. Štoviše, moj ciklus prošle godine je bio od 24 do 27 dana. 29. dan nisam mogao podnijeti - napravio sam test, dvije pruge. Dugo nisam mogao vjerovati, kupio sam još nekoliko - dvije trake. Radost i šok (što ću reći na poslu?). Otrčala sam uzeti hCG. Potvrdio je da je trudna 4 tjedna. Do 8 tjedana živjela sam u bijesu. HCG sam radila svaki tjedan, bojala sam se izvanmaternične (ultrazvuk u 5. tjednu je opovrgao moje brige), bojala sam se smrznute. U 8. tjednu napravio sam još jedan ultrazvuk, slušao otkucaje bebinog srca, sve je bilo normalno - smirio sam se. I s 12 tjedana prvi pregled. Ultrazvuk uredan, krvni nalaz u četvrtak loš, rizik od dijabetesa je 1:43. U petak sam već bila kod genetičarke, inzistira na punkciji posteljice. Dogovorio termin za 11. srpnja. Bože, kako se bojim!!! Ne bojim se toliko zahvata koliko rezultata.
Nikada u životu nisam pobacila, nisam imala spontani pobačaj, a štoviše, nisam ni sama rodila. Samo ne mogu zamisliti kako mogu otići u IR ako se sve pokaže točnim. Pokušavam se kontrolirati, ali ponekad me stvarno pogodi. Imam osjećaj da je presuda već pročitana i da se sjekira nad mnom već digla.
Nisam pisala o testovima. Moj hCG je 1,158 MoM (37,9 IU), a PAPP je 0,222 MoM (0,837 IU). TVP 1,91 mm, KTR 73,3 mm.
Samo tražim molitve i podršku, ne znam kako živjeti da vidim rezultate. Ovaj tjedan želim napraviti još jedan ultrazvuk, iako svi kažu da više nije informativan u 15. tjednu.
RS: Djevojke, hvala svima na podršci. Upravo sam bio na još jednom plaćenom ultrazvuku. Liječnica ga je dugo promatrala i rekla da prema ultrazvuku uopće ne vidi nikakve nedostatke u razvoju, uključujući i one tipične za djecu s dijabetesom. Znam da ultrazvuk ne može jamčiti 100% odsutnost genetskih poremećaja, ali mi ipak malo lakše pri srcu. Pitao sam za punkciju. Doktorica je rekla da maternica nije u dobrom stanju i da je cerviks dobre dužine, tj. nema kontraindikacija ako se ipak odlučim na punkciju. I da, imam dečka sudeći po ultrazvuku. Sad ću razmisliti o punkciji.
Genetika dijabetes melitusa
Predviđanje dijabetesa tipa 1 u rizičnim skupinama
T.V. Nikonova, I.I. Dedov, J.I.P. Aleksejev, M.N. Boldyreva, O.M. Smirnova, I.V. Dubinkin*.
Endokrinološki znanstveni centar I (direktor - akademik RAMS I.I. Dedov) RAMS, I *SSC “Imunološki institut” I (direktor - akademik RAMS R.M. Khaitov) M3 RF, Moskva. ja
Trenutačno se u cijelom svijetu bilježi porast učestalosti dijabetesa tipa 1. To je zbog brojnih čimbenika, uključujući produženje očekivanog životnog vijeka bolesnika s dijabetesom zbog poboljšane dijagnostike i medicinska pomoć, povećana plodnost i propadanje ekološke situacije. Učestalost dijabetesa može se smanjiti provođenjem preventivnih mjera, predviđanjem i sprječavanjem razvoja bolesti.
Predispozicija za dijabetes tipa 1 genetski je uvjetovana. Učestalost dijabetesa tipa 1 kontroliraju brojni geni: gen za inzulin na kromosomu 11p15.5 (YOM2), geni na kromosomu \\ts (YOM4), 6ts (YOM5). Najveća vrijednost od poznatih genetskih markera dijabetesa tipa 1 imaju gene HLA regije na kromosomu 6p 21.3 (SHOM1); do 40% genetske predispozicije za dijabetes tipa 1 povezano je s njima. Nijedna druga genetska regija ne određuje rizik od razvoja bolesti usporediv s HLA.
Visoki rizik od razvoja dijabetesa tipa 1 određen je alelnim varijantama HLA gena: OYAB1*03,*04; OOA1 *0501 ,*0301, OOB1*0201, *0302 . 95% bolesnika s dijabetesom tipa 1 ima OT*3 ili 011*4 antigene, a od 55 do 60% ima oba antigena. Alel OOB1*0602 rijedak je kod dijabetesa tipa 1 i smatra se zaštitnim.
Kliničkim manifestacijama dijabetesa prethodi latentno razdoblje, koje karakterizira prisutnost markera stanične imunosti otočića; ti su markeri povezani s progresivnom destrukcijom.
Stoga je za članove obitelji s poviješću dijabetesa tipa 1 prognoza bolesti posebno važna.
Svrha ovog rada bila je formiranje skupina s visokim rizikom od razvoja dijabetesa tipa 1 u ruskoj populaciji stanovnika Moskve na temelju proučavanja genetskih, imunoloških i metaboličkih markera dijabetesa korištenjem obiteljskog pristupa.
Materijali i metode istraživanja
Ispitano je 26 obitelji u kojima jedan od roditelja ima dijabetes tipa 1, od čega je 5 „nuklearnih“ obitelji (ukupno 101 osoba). Broj anketiranih članova obitelji kretao se od 3 do 10 osoba. Bilo je 13 očeva s dijabetesom tipa 1, a 13 majki s dijabetesom tipa 1. Nije bilo obitelji u kojima su oba roditelja bolovala od dijabetesa tipa 1.
Ispitano je 37 potomaka oboljelih od dijabetesa tipa 1 bez kliničkih manifestacija bolesti, od čega 16 žena, 21 muškarac. Starost ispitivanih potomaka bila je od 5 do 30 godina. Raspodjela pregledanog podmlatka prema dobi prikazana je u tablici. 1.
stol 1
Dob pregledane djece (potomaka)
Dob (godine) Broj
U obiteljima s majkama dijabetičarima pregledano je 17 djece (8 djevojčica, 9 dječaka), u obiteljima s očevima dijabetičarima 20 djece (8 djevojčica, 12 dječaka).
Autoantitijela na (3-stanice (ICA) određivana su na dva načina: 1) na kriosekcijama gušterače čovjeka krvne grupe I (0) u reakciji neizravne imunofluorescencije; 2) u imunoenzimskom testu “ISLETTEST” tvrtke “Biomerica”. Inzulinska autoantitijela (IAA) određivana su korištenjem ISLETTEST imunološkog testa tvrtke Biomerica. Određivanje protutijela na GDA provedeno je pomoću standardnih kompleta “Diaplets anti-GAD” tvrtke Boehringer Mannheim.
Određivanje C-peptida provedeno je pomoću standardnih kitova tvrtke Sorrin (Francuska).
HLA tipizacija bolesnika sa šećernom bolešću i članova njihovih obitelji provedena je za tri gena: DRB1, DQA1 i DQB1 korištenjem početnica specifičnih za sekvencu pomoću lančane reakcije polimerazom (PCR).
Izolacija DNA iz limfocita periferne krvi provedena je prema metodi R. Higuchi N. Erlicha (1989.) uz neke modifikacije: 0,5 ml krvi uzete s EDTA pomiješano je u Eppendorf mikrocentrifugalnim epruvetama od 1,5 ml s 0,5 ml sredstva za lizu. otopina koja se sastoji od 0,32 M saharoze, 10 mM Tris - HC1 pH 7,5, 5 mM MgC12, 1% Triton X-100, centrifugirana 1 min na 10 000 okretaja u minuti, supernatant je uklonjen, a sediment staničnih jezgri 2 puta ispran sa naznačeni međuspremnik. Naknadna proteoliza je provedena u 50 μl puferske otopine koja sadrži 50 mM KCI, 10 mM Tris-HC1 pH 8,3, 2,5 mM MgCI2, 0,45% NP-40, 0,45% Tween-20 i 250 μg/ml proteinaze K na 37° C 20 minuta. Proteinaza K inaktivirana je zagrijavanjem u termostatu čvrstog stanja na 95°C tijekom 5 minuta. Dobiveni uzorci DNA odmah su korišteni za tipizaciju ili pohranjeni na -20°C. Koncentracija DNA određena je
fluorescencija s Hoechst 33258 na DNA fluorimetru (Hoefer, SAD) iznosila je prosječno 50-100 μg/ml. Ukupno vrijeme Postupak ekstrakcije DNK trajao je 30-40 minuta.
PCR je proveden u reakcijskoj smjesi od 10 μl koja je sadržavala 1 μl uzorka DNA i sljedeće koncentracije preostalih komponenti: 0,2 mM svaki dNTP (dATP, dCTP, dTTP i dGTP), 67 mM Tris-HCl pH=8,8, 2,5 mM MgC12, 50 mM NaCl, 0,1 mg/ml želatine, 1 mM 2-merkaptoetanola i 1 jedinica termostabilne DNA polimeraze. Kako bi se spriječile promjene koncentracija komponenata reakcijske smjese zbog stvaranja kondenzata, reakcijska smjesa je prekrivena s 20 μl mineralnog ulja (Sigma, SAD).
Amplifikacija je provedena na višekanalnom termocikleru "MS2" (JSC DNA-Technology, Moskva).
Tipizacija DRB1 lokusa provedena je u 2 faze. Tijekom 1. kruga, genomska DNA je umnožena u dvije različite epruvete; u 1. epruveti korišten je par primera koji je amplificirao sve poznate alele gena DRB1, u 2. epruveti korišten je par primera koji je amplificirao samo alele uključene u skupine DR3, DR5, DR6, DR8. U oba slučaja temperaturni režim pojačanje (za “MC2” termalni cikler s aktivnom regulacijom) bilo je kako slijedi: 1) 94°C - 1 min.; 2) 94°S - 20 s (7 ciklusa), 67°S - 2 s; 92°C - 1 s (28 ciklusa); 65°C - 2 s.
Dobiveni produkti su razrijeđeni 10 puta i korišteni u 2. krugu pri sljedećim temperaturnim uvjetima: 92°C - 1 s (15 ciklusa); 64°C - 1 s.
Tipizacija DQA1 lokusa provedena je u 2 faze. U 1. fazi korišten je par primera koji pojačavaju sve specifičnosti lokusa DQA1; u 2. fazi korišteni su parovi primera koji pojačavaju specifičnosti *0101, *0102, *0103, *0201, *0301, * 0401, *0501, *0601 .
Prva faza je izvedena prema programu: 94 “C - 1 minuta; 94°C - 20 s (7 ciklusa), 58"C - 5 s; 92"C - 1 s, 5 s (28 ciklusa), 56"C - 2 s.
Produkti amplifikacije 1. stupnja razrijeđeni su 10 puta i korišteni u 2. stupnju: 93°C - 1 s (12 ciklusa), 62°C - 2 s.
Tipizacija DQB1 lokusa također je provedena u 2 faze; 1. korišten je par primera koji su pojačali sve specifičnosti DQB1 lokusa, temperaturni režim je bio sljedeći: 94°C - 1 min.; 94°C - 20 s. (7 ciklusa); 67°C - 5 s; 93°C - 1 s (28 ciklusa); 65 HP - 2 s.
U 2. fazi korišteni su parovi primera koji su pojačali specifičnosti: *0201, *0301, *0302, *0303, *0304, *0305, *04, *0501, *0502, *0503, *0601, *0602/ 08 ; Produkti 1. stupnja su razrijeđeni 10 puta i amplifikacija je provedena na sljedeći način: 93°C - 1 s. (12 ciklusa); 67°C - 2 s.
Identifikacija proizvoda amplifikacije i njihova raspodjela po duljini provedena je u Ultraljubičasto svijetlo(310 nm) nakon elektroforeze od 15 minuta ili u 10% PAGE, 29:1 na 500 V, ili u 3% agaroznom gelu na 300 V (u oba slučaja, serija je bila 3-4 cm) i bojenja etidijevim bromidom. Digest plazmida pUC19 s Msp I restrikcijskim enzimom korišten je kao marker duljine.
Rezultati i njihova rasprava
Utvrđeno je da su u 26 obitelji od 26 roditelja s dijabetesom tipa 1 23 osobe (88,5%) nositelji HLA genotipova povezanih s dijabetesom tipa 1 DRB1 *03- DQA1 *0501 - DQB1 *0201; DRB1 *04-DQAl *0301-DQB 1*0302 ili njihove kombinacije (Tablica 2). U 2 bolesnika genotip sadrži alel DQB 1*0201, povezan s dijabetesom tipa 1; samo 1 pacijent u ovoj skupini imao je genotip DRB1 *01 /01, što
Distribucija genotipova među roditeljima s dijabetesom tipa 1
01?B 1 4/4 2 E1?B 1 - -
Ukupno 23 (88,5%) Ukupno 3
0I?B1-POAI-ROI haplotipovi pronađeni u ispitivanih osoba
oigvi oaii rovi
koji nije bio povezan s dijabetesom tipa 1 u populacijskim studijama, nismo razlikovali podtipove OK B1 *04, iako polimorfizam ovog lokusa može utjecati na rizik od razvoja dijabetesa tipa 1.
Pri genotipizaciji izravnih potomaka bolesnika s dijabetesom tipa 1 otkriveno je da je od 37 osoba 30 (81%) naslijedilo genotipove OYAV1*03, 011B1*04 i njihovu kombinaciju povezanu s dijabetesom tipa 1; 3 osobe imale su povezane alele s dijabetesom tipa 1 u svom genotipu : u 1 - TOA 1*0501, u 2 bolesnika - TOA 1*0201. Ukupno 4 od 37 ispitanika imalo je neutralan genotip u odnosu na dijabetes tipa 1.
Distribucija genotipova potomaka prikazana je u tablici. 3. Niz studija pokazalo je da očevi s dijabetesom tipa 1 imaju veću vjerojatnost da će prenijeti genetsku predispoziciju.
osjetljivost na dijabetes (osobito genotipove HLA-01*4) u njihove djece nego u njihovih majki. Međutim, istraživanje u Velikoj Britaniji nije potvrdilo značajan učinak roditeljskog spola na HLA-ovisnu predispoziciju kod djece. U našem radu također ne možemo primijetiti sličan obrazac prijenosa genetske predispozicije: 94% djece naslijedilo je HLA genotipove povezane s dijabetesom tipa 1 od bolesnih majki i 85% od bolesnih očeva.
Poznato je da je DM multigena, multifaktorijalna bolest. Kao faktori vanjsko okruženje, igrajući ulogu okidača, smatra se prehrana - konzumacija u djetinjstvo i proteini kravljeg mlijeka ranog djetinjstva. de-
Tablica 3
Distribucija genotipova kod djece čiji roditelji imaju dijabetes tipa 1
Genotipovi povezani s dijabetesom tipa 1 Broj nositelja Genotipovi koji nisu povezani s dijabetesom tipa 1 Broj nositelja
0!*B 1 4/4 4 01*B 1 1/15 1
Ukupno 30 (81%) Ukupno 7 (19%)
Osobe s novodijagnosticiranim dijabetesom imaju povećanu razinu protutijela na proteine kravljeg mlijeka, β-laktoglobulin i goveđi serumski albumin u usporedbi sa zdravom braćom i sestrama, što se smatra neovisnim faktorom rizika za razvoj dijabetesa.
U skupini od 37 pregledane djece samo je 4 dojeno do 1 godine, 26 je dobivalo majčino mlijeko do 1,5-3 mjeseca, 4 do 6 mjeseci, 3 je bilo na adaptiranom mlijeku od prvih tjedana života. Od 5 djece s pozitivnim antitijelima na β-stanice, 2 je dojeno do 6 mjeseci, 3 do 1,5 - 3 mjeseca; zatim su dobivene smjese kefira i mlijeka. Tako je 89% ispitane djece dobivalo proteine kravljeg mlijeka u dojenčadi i ranom djetinjstvu, što se može smatrati čimbenikom rizika za razvoj šećerne bolesti kod genetski predisponiranih osoba.
U ispitivanim obiteljima klinički zdravim potomcima određivana su citoplazmatska protutijela, autoantitijela na inzulin i HDC. Od 37 pregledanih, 5 djece pokazalo se pozitivnim na prisutnost protutijela na β-stanice, dok su svih 5 nositelji genetske predispozicije za dijabetes (Tablica 4). Njih 3 (8%) imalo je antitijela na HDK, 1 - na ACTC, 1 - antitijela na ACTC
Tablica 4
Genotipovi djece pozitivnih na antitijela na (3-stanice
Genotip Broj pozitivnih antitijela
i inzulin. Tako 5,4% djece ima antitijela na ACTC, 2 djece s pozitivnim antitijelima na HDC su potomci “nuklearnih” obitelji. Dob djece u trenutku otkrivanja protutijela navedena je u tablici. 5. Za predviđanje dijabetesa, razine ACTC titra su od velike važnosti: što je viši titar antitijela, to vjerojatnije razvoj dijabetesa, isto vrijedi i za antitijela na inzulin. Prema literaturi, visoke razine antitijela na HDK povezana su sa sporijom stopom razvoja dijabetesa (10% nakon 4 godine) od niske razine(50% nakon 4 godine), možda zato što visoke razine anti-HDC antitijela ukazuju na "preferencijalnu" aktivaciju humoralne imunosti i, u manjoj mjeri, aktivaciju stanično posredovane imunosti.
Tablica 5
Dob pregledane djece u vrijeme otkrivanja protutijela
Dob pregledane djece (godine) Broj djece pozitivne na antitijela
oslabljen imunitet (dijabetes tipa 1 je uglavnom uzrokovan staničnom destrukcijom P stanica citotoksičnim T limfocitima). Kombinacija različitih antitijela pruža najoptimalniji nivo predviđanja.
Djeca s niskom porođajnom težinom (manje od 2,5 kg) razviju dijabetes mnogo ranije od djece rođene s normalna težina. Iz podataka iz anamneze ističe se da je od 5 djece s pozitivnim antitijelima, 2 rođeno s tjelesnom težinom većom od 4 kg, 2 s tjelesnom težinom manjom od 2,9 kg.
U izravnim potomcima bolesnika s dijabetesom tipa 1 određena je bazalna razina C-peptida; kod svih je ovaj pokazatelj bio unutar normalnog raspona (uključujući djecu s pozitivnim protutijelima na P-stanice); istraživanje razine stimuliranih stanica C-peptid nije proveden.
1. Bolesnici sa šećernom bolešću tipa 1 u 88,5% slučajeva nosioci su genotipova OYAVROZ, OOA1*0501, BOV1*0201, OYAV1*04, BOA1*0301, EOV1*0302 ili njihovih kombinacija.
2. U djece iz obitelji u kojima jedan od roditelja ima dijabetes tipa 1, u 89% slučajeva otkriva se genetska predispozicija za dijabetes (u prisutnosti jednog bolesnog roditelja), dok 81% nasljeđuje genotipove koji su u potpunosti povezani s dijabetesom tipa 1, što im omogućuje da se smatraju skupinom s vrlo visokim rizikom od razvoja dijabetesa.
3. Među izravnim potomcima bolesnika s dijabetesom tipa 1 koji imaju genetsku predispoziciju, pozitivna antitijela na HDC otkrivena su u 8% slučajeva, a ACTC - u 5,4% slučajeva. U te je djece nužna dijagnostička studija titra protutijela, glikohemoglobina i studija sekrecije inzulina.
*1 ponavljanje
1. Atkinson M.A., McLaren N.K. // N.Engl.J.Med.-l 994 -331. P.l 4281436.
2. Aanstoot H.J., Sigurdsson E., Jaffe M. et al // Diabetologia-1994-37.
3. Baekkeskov S., Aanstoot H.J., Christgan S. et al // Nature-1 990-377.
4. Bain S.C., Rowe B.R., Barnett A.H., Todd J.A. // Diabetes-1994-43(12). P. 1432-1468.
5. B/ng/ey P.J., Christie M.R., Bonifacio E., Bonfanti R., Shattock Mw Fonte M.T., Bottazzo C.F. // Dijabetes-1 994-43. P. 1304-1310.
6. Boehn B.O., Manifras B., Seibler J. et al // Diabetes-1991-40. P.1435-1439.
7. Chern M.M., Anderson V.E., Barbosa J. // Diabetes-1982-31. P.l 1 151118.
8. Davies J.L., Kawaguchi Y., Bennett S.T. et al. // Priroda-1994-371.
9. Erlich H.A., Rotter J.I., Chang J. et al. // Nature Gen.-1993-3. P.358-364.
10. Hahl J., Simell T., Ilonen J., Knip M., Simmel O. // Diabetologia-1 99841. P.79-85.
11. Harrison L.C., Honeyman M.C., DeAizpurua H.J. et al // Lancet-1993341. P.l 365-1369.
12. Hashimoto L., Habita C., Beresse J.P. et al. // Priroda-1994-371. Str.161-164.
1 3. Karjalainen J., Martin J.M., Knip M. et al // N.Engl.J.Med.-l 992-327. P.302-303.
14. Khan N., Couper T.T., // Diabetes Care-1994-17. P. 653-656.
15. Landin-OIsson M., Palmer J.P., Lernmark A. et al // Diabetologia-1992-40. P.l068-1 073.
16. Leslie R.D.C., Atkinson M.A., Notkins A.L. // Diabetologia-1999-42. Str.3-14.
17. Levy-Marchal C., Dubois F., Neel M., Tichet J., Czernichow P. // Diabetes-1995-44. P.1029-1032.
1 8. Lorenzen T., Pociot F., Hougaard P., Nerup J. // Diabetologia-1994-37. P.321-321.
19. Lorenzen T„ Pociot F., Stilgren L. et al // Diabetologia-1998-41. P.666-673.
20. Nepom G., Erlich H.A. // Ann.Rev.Immunol.-1 991-9. P.493-525.
21. Nerup J., Mandrup-Poulsen T., Molvig J. // Diabetes Metab. Rev.-1987-3. P.779-802.
22. Owerbach D., Gabbay K.H. // Diabetes-1995-44.p.l 32-136.
23. PociotF. U Dan.Med.Bull.-l996-43. Str.216-248.
24. Rewers M., Bugawan T.L., Norris J.M., Blair A. et al. // Diabetologia-1996-39. P.807-812.
25. Rei/onen H., Ilonen J., Knip N., Akerblom H. // Diabetes-1 991-40.
26. Saukkonen T., Virtanen S.M., Karppinen M. et al // Diabetologia-1998-41. Str.72-78.
27. Schatz D., Krischer J., Horne G. i dr. // J. Clin. Invest.-1994-93. P.2403-2407.
28. Spielman R.S., Baker L, Zmijewski C.M. //Ann. Pjevušiti. Genet.-1980-44. Str. 135-150.
29. Thivolet C., Beaufrere B., Gebuhrer Y., Chatelain P., Orgiazzi J. // Diabetologia-1991-34. Str.l86-191.
30. Tillil H., Kobberling J.// Dijabetes-1982-36. Str.93-99.
31. ToddJ.A. U Proc. Natl. Akad. Sci. SAD-1990-377. P.8560-8565.
32. ToddJ.A., Farral M. // Hum.Mol.Gen.-5. P.1443-1448.
33. Tuomilehto J., Zimmet P., Mackay I.R. et al // Lancet-1994-343.
34. Van der Anvera B., Van Waeyenberge C., Schuit F. et al. // Dijabetes-1995-44. P.527-530.
35. Walker A., Goodworth A.G. // Dijabetes-1980-29. P.1036-1039.
36. Warram J., Krolewski A.S., Gottlieb M., Kahn C.R. // N.Engl.J.Med.-1984-311. Str.149-151.
37. Ziegler A.G., Herskowitz R.D., Jackson R.A. et al // Diabetes Care-1990-13. P.762-775.
Odlučio sam svoju priču s ekranima, ako nekome dobro dođe, opisati kao pozitivan primjer
Prvi put B nije radila nikakve projekcije, jednostavno nije znala što je to. Ginekolog je napravio ultrazvuk u 12. tjednu, sve je bilo u redu i odlučila je da više ništa ne radi. Mudra žena!
Drugi B je vrlo poželjan i dugo iščekivan (za mene, ali ne planski) (prošlo je točno godinu dana). A sada je ultrazvuk 11 tjedana i 3 dana i prvo zvono zvoni. OK, ali debljina okovratnog prostora (TN) je 2,9 mm. Uzistkinja je vidjela oteklinu i usmjerila pažnju na nju. Sljedeći dan sam dao krv za biokemijski probir. Rezultati su granični, preporučuje se konzultacija genetičara.
Susret s prvom genetičarkom nije mi se svidio, iako je ispravno opisala daljnju taktiku, ali nije rekla ništa konkretno o situaciji i pretragama. Ostavio sam je u stanju neizvjesnosti i tjeskobe. Ako navedete brojke, onda je sve izgledalo ovako: bHCG = 3,11 mama, PAPP-A = 1,32 mama, kombinirani rizik od dijabetesa uzimajući u obzir TVP 1:262 (o moj Bože, plakala sam zbog ovih brojeva!). Genetičarka je preporučila punkciju korionskih resica/posteljice. Ili pričekajte drugi pregled i stručni ultrazvuk u 22. tjednu. Također mi je savjetovala da se podvrgnem drugom ultrazvuku prije 14 tjedana; ako se TVP poveća, onda se više ne isplati čekati drugi pregled, ali vrijedi proći invazivnu dijagnostiku.
Tada sam se jako bojao invazije, jer sam čuo mnogo strašnih priča od onih koji nisu imali pojma što je to. O tome kako je “jedna frendica od prijateljičine sestre napravila sestru” i kako je to završilo... Na ultrazvuk sam išla u 13. tjednu i 3 dana, sve je bilo u redu, TVP je bio 1,5 mm (odnosno otok je bio nestao), nema CA markera. Odlučili smo pričekati 2. projekciju, naizgled se smirivši. Ali na periferiji je još uvijek žuljala misao.. "Što ako?" Nisam kupila niti jedan “trudnički” artikl, zabranila sam si gledati u smjeru dječjih odjela, veseliti se udarcima, smišljati ime...
17 tjedana, biokemijski probir in vitro uzimajući u obzir TVP u 12 tjednu. I rezultat: rizik od dijabetesa 1:10. Plakala sam nekoliko dana, činilo mi se da je to smrtna presuda, da dijete sigurno ima dijabetes. Bilo je jako strašno. Po savjetu prijatelja koji je prošao kroz sve te muke, dogovorio sam termin kod genetičara u Sechenovki. Odmah na ultrazvuk, vađenje krvi i konzultacije. Na ultrazvuku smo bili zadovoljni da nema markera kromosomskih abnormalnosti, imat ćemo dječaka, biokemijski nalaz (bez TVP) 1:59. Preporuke genetičara: amnio- ili kordocenteza. Jer u takvoj situaciji nam je s jedne strane bitno znati ima li dijete dijabetes ili ne (za što, ovo je deseto, ali ja takvu vijest u rodilištu nikako ne bih podnijela, to bilo bi bolje unaprijed), a s druge strane, ona, kako je genetika, zastrašujuće je propustiti dijabetes u takvim testovima. Komentari liječnika: kod nas ne vidi ništa "tako", takva oteklina javlja se u 3% slučajeva s dijabetesom, u preostalih 97 - samo Gospodin Bog i majka priroda znaju uzrok; Fetalni hormoni su normalni; vrlo povišen hCG (4,12 MΩ) može biti posljedica niske placentacije (vidi se na ultrazvuku). Stoga je njezina prognoza bila da je rizik od dijabetesa 5%, šanse za zdravo rođenje puno su veće. Ali otišla sam na amnio (puno sam čitala i puno razmišljala).
Zakazali su za ponedjeljak, au nedjelju mi je temp.skočila na 38, glas mi je nestao - grlobolja. Odgođeno za petak. Liječila sam se intenzivno cijeli tjedan, u četvrtak nova prehlada(negdje udarila akutna respiratorna virusna infekcija), izašli su mi gadni herpesni mjehurići na licu.Opet je odgođeno za ponedjeljak, a već se bližio rok za amnio... Došla sam u bolnicu na dan X, nisam uopće bila sigurna da ne bi me sada poslali kući. I onda je kordo, ne ispoštujemo rok (ekvator je već prošao). U svim tim brigama nekako sam zaboravila bojati se samog zahvata.
Rasporedili su me u sobu i ostavili da čekam poziv. Ljudi su polako pristizali. Sat vremena kasnije, ne mogavši izdržati, sjela sam na krevet s pitanjem "kada je već?!", a onda me sestra pozvala u sobu za tretmane. U sobi za tretmane bilo je jako hladno, ogrtač i papuče su ostale u “čekaonici”. Bio sam prvi taj dan. Legla je na kauč, smotala spavaćicu na prsa i liječila trbuh. Liječnik je primijetio herpes i počela su previranja. I sada ležim tamo, spreman, i razumijem da ću sada umjesto postupka ići kući ... Ali na kraju je uzist pažljivo pregledao mjehuriće i "odlučio" da to više nije akutna faza iscjeljivanje. Čim sam izdahnuo da će to učiniti, senzor mi je odmah stavljen na trbuh i krenuli smo. Odabrali smo mjesto, instalirali štipaljku za iglu na senzoru i samu iglu. Sestra me je zamolila da se što više opustim i pritisnula mi ramena na kauč. Puknuti. Činilo mi se da uopće nije bolno, jednom sam imala piercing na pupku, bio sam puno više impresioniran. Par minuta i to je to. Pokušao sam ne naprezati želudac, ali zbog hladnoće sam se nehotice htio smanjiti. Nekako je otpuzala s kauča, držeći gazu na mjestu uboda i pomogla mi da obučem ogrtač. Uvukao sam se u odjel, gdje su mi ubrizgali noshpu i HyperRow (ja sam Rh negativan). Najviše je boljela injekcija iz noshpe.Djevojke su napadale, zahtijevale detalje.Sestra je dolazila svakih pola sata i raspitivala se kako se osjećam. Oni koji su imali pritužbi (iako su simptomi vjerojatnije bili prenaprezanje) ostavljeni su do večeri. Bio sam doma 3 sata kasnije.
Prvih tjedan dana nakon zahvata osjećala sam se kao da mi curi voda. Užasno sam se bojala infekcije - komplikacija od neliječene prehlade. Onda je nekako popustilo i zaboravilo se. Tjedan dana kasnije otišli smo na stručni ultrazvuk koji je pokazao da ih nema vidljive patologije. Čekanje je postalo lakše. Tjedan dana kasnije nazvao sam da saznam rezultate. Liječnik je tražio da nazove za 10 minuta, provjeravajući iz časopisa. Tijekom tih 10 minuta neprestano sam gledao na sat, au glavi mi je kucalo: “Što ako... Što ako?.. Što ako?!”. I evo liječnikova glasa: sve je u redu, dečko. Brbljam pripremljene riječi zahvale, ali i dalje ne razumijem, ne shvaćam... i nakon liječnikovih riječi: "Svaka čast, sunce, imat ćeš zdravo dijete!" Bio sam impresioniran. Suze u tuči, SVIJEST, sav stres proteklih tjedana... Urlam, zovem muža: “SLAVKA JE ZDRAVA!”
Navečer je moj muž donio buket bijelih ruža i šampanjac!
Čeka nas još puno briga i briga, ali one najvažnije su već iza nas, ostaju u staroj godini.
Želio bih da se nitko ne susreće s tim, ali ako morate, ne brinite, cure, sve će biti u redu! provjerio sam
