Metabolički sindrom: dijagnoza, liječenje, pretilost u MS u žena i muškaraca. Metabolički sindrom kod žena: uzroci i liječenje
Metabolički sindrom je skup metaboličkih poremećaja koji ukazuje da osoba ima povećan rizik od kardiovaskularnih bolesti i dijabetesa tipa 2. Razlog tome je slaba osjetljivost tkiva na djelovanje inzulina. Liječenje metaboličkog sindroma je... A postoji još jedan koristan lijek, o kojem ćete naučiti u nastavku.
Inzulin je "ključ" koji otvara "vrata" na staničnoj membrani, a kroz njih glukoza prodire iz krvi. Kod metaboličkog sindroma povećavaju se razine šećera (glukoze) i inzulina u krvi bolesnika. Međutim, u stanice ne ulazi dovoljno glukoze jer "brava zahrđa" i inzulin gubi sposobnost da je otvori.
Ovaj metabolički poremećaj naziva se, tj. pretjerana otpornost tjelesnih tkiva na djelovanje inzulina. Obično se razvija postupno i dovodi do simptoma koji se koriste za dijagnosticiranje metaboličkog sindroma. Dobro je ako se dijagnoza može postaviti na vrijeme kako bi se liječenjem spriječile dijabetes i kardiovaskularne bolesti.
Mnoge međunarodne medicinske organizacije razvijaju kriterije prema kojima se kod pacijenata može dijagnosticirati metabolički sindrom. 2009. godine objavljen je dokument “Usuglašavanje definicije metaboličkog sindroma” koji su potpisali:
- Američki nacionalni institut za srce, pluća i krv;
- Svjetska zdravstvena organizacija;
- Međunarodno društvo za aterosklerozu;
- Međunarodno udruženje za proučavanje pretilosti.
Prema ovom dokumentu, metabolički sindrom se dijagnosticira ako pacijent ima najmanje tri od dolje navedenih kriterija:
- Povećanje opsega struka (kod muškaraca >= 94 cm, kod žena >= 80 cm);
- Razina triglicerida u krvi prelazi 1,7 mmol/L ili pacijent već prima lijekove za liječenje dislipidemije;
- Lipoproteini visoke gustoće (HDL, "dobar" kolesterol) u krvi - manje od 1,0 mmol/l kod muškaraca i ispod 1,3 mmol/l kod žena;
- Sistolički (gornji) krvni tlak prelazi 130 mm Hg. Umjetnost. ili dijastolički (niži) krvni tlak prelazi 85 mm Hg. Art., Ili pacijent već uzima lijekove za hipertenziju;
- Razina glukoze u krvi natašte >= 5,6 mmol/L ili terapija za snižavanje šećera u krvi.
Prije pojave novih dijagnostičkih kriterija za metabolički sindrom, pretilost je bila preduvjet za dijagnozu. Sada je to postao samo jedan od pet kriterija. Dijabetes melitus i koronarna bolest srca nisu komponente metaboličkog sindroma, već samostalne teške bolesti.
Liječenje: odgovornost liječnika i samog bolesnika
Ciljevi liječenja metaboličkog sindroma:
- smanjenje tjelesne težine na normalnu razinu ili barem zaustavljanje napredovanja pretilosti;
- normalizacija krvnog tlaka, kolesterolskog profila, razine triglicerida u krvi, odnosno korekcija kardiovaskularnih faktora rizika.
Stvarno Trenutno je nemoguće izliječiti metabolički sindrom. Ali možeš to dobro kontrolirati,živjeti dug i zdrav život bez dijabetesa, infarkta, moždanog udara itd. Ako osoba ima ovaj problem, onda se njegova terapija mora provoditi doživotno. Važna komponenta liječenja je edukacija bolesnika i motiviranje na prijelaz na zdrav način života.
Glavni tretman za metabolički sindrom je dijeta. Praksa je pokazala da je beskorisno čak i pokušavati pridržavati se neke od dijeta “gladu”. Neminovno ćete pasti prije ili kasnije, a višak kilograma će se odmah vratiti. Preporučujemo da ga koristite za kontrolu metaboličkog sindroma.
Dodatne mjere za liječenje metaboličkog sindroma:
- povećana tjelesna aktivnost poboljšava osjetljivost tkiva na inzulin;
- prestanak pušenja i prekomjerne konzumacije alkohola;
- redovito mjerenje krvnog tlaka i liječenje hipertenzije ako se pojavi;
- kontrolu “dobrog” i “lošeg” kolesterola, triglicerida i glukoze u krvi.
Također savjetujemo da se raspitate o lijeku tzv. Od kasnih 1990-ih koristi se za povećanje osjetljivosti stanica na inzulin. Ovaj lijek je od velike koristi za pretile i dijabetičare. I do danas nije pokazao nikakve nuspojave teže od povremenih slučajeva želučanih tegoba.
Većina ljudi s dijagnosticiranim metaboličkim sindromom ima velike koristi od ograničavanja ugljikohidrata u prehrani. Kada osoba prijeđe na dijetu s niskim udjelom ugljikohidrata, može očekivati:
- normalizira se razina triglicerida i kolesterola u krvi;
- krvni tlak će se smanjiti;
- smršavit će.
Pronađite recepte za dijetu s niskim udjelom ugljikohidrata
Ali ako dijeta s niskim udjelom ugljikohidrata i povećana tjelesna aktivnost ne djeluju dovoljno dobro, tada im zajedno s liječnikom možete dodati metformin (Siofor, Glucophage). U najtežim slučajevima, kada bolesnik ima indeks tjelesne mase > 40 kg/m2, primjenjuje se i kirurško liječenje pretilosti. To se zove barijatrijska kirurgija.
Kako normalizirati kolesterol i trigliceride u krvi
Kod metaboličkog sindroma pacijenti obično imaju loše rezultate krvnih pretraga za kolesterol i trigliceride. U krvi je malo "dobrog" kolesterola, a "loš" kolesterol je, naprotiv, povišen. Povišene su i razine triglicerida. Sve to znači da su žile zahvaćene aterosklerozom, srčani ili moždani udar nije daleko. Krvni testovi za kolesterol i trigliceride zajednički se nazivaju profil lipida. Doktori vole pričati i pisati, kažu, šaljem te na analizu lipidnog profila. Ili još gore - lipidni spektar je nepovoljan. Sada ćete znati što je to.
Kako bi poboljšali rezultate krvnih pretraga za kolesterol i trigliceride, liječnici obično propisuju niskokalorične dijete i/ili lijekove statine. Pritom se prave pametni, nastoje izgledati impresivno i uvjerljivo. No, izgladnjivanje uopće ne pomaže, a tablete pomažu, ali izazivaju značajne nuspojave. Da, statini poboljšavaju rezultate testa kolesterola u krvi. Ali smanjuju li smrtnost, još nije činjenica... mišljenja su različita... No, problem kolesterola i triglicerida može se riješiti i bez štetnih i skupih tableta. Štoviše, može se pokazati lakšim nego što mislite.
Niskokalorična dijeta obično ne normalizira kolesterol i trigliceride u krvi. Štoviše, kod nekih se pacijenata rezultati testova čak pogoršavaju. To se događa zato što je dijeta "izgladnjivanja" s niskim udjelom masti preopterećena ugljikohidratima. Inzulin pretvara ugljikohidrate koje pojedete u trigliceride. No, upravo bih te trigliceride volio imati manje u krvi. Vaše tijelo ne podnosi ugljikohidrate, zbog čega se razvio metabolički sindrom. Ako ne poduzmete mjere, glatko će se pretvoriti u dijabetes tipa 2 ili iznenada završiti kardiovaskularnom katastrofom.
Neće dugo lupati okolo. Savršeno rješava problem triglicerida i kolesterola. Razina triglicerida u krvi normalizira se nakon 3-4 dana uzimanja! Testirajte se i uvjerite se sami. Kolesterol se popravlja kasnije, nakon 4-6 tjedana. Provjerite svoju krv na kolesterol i trigliceride prije nego započnete svoj "novi život", a zatim ponovno. Provjerite pomaže li dijeta s malo ugljikohidrata! Istovremeno, normalizira krvni tlak. Ovo je prava prevencija srčanog i moždanog udara, a bez bolnog osjećaja gladi. Dodaci za krvni tlak i srce dobar su dodatak vašoj prehrani. Oni koštaju, ali trošak se isplati jer ćete se osjećati mnogo budniji.
Vremensko ograničenje: 0
Navigacija (samo brojevi poslova)
0 od 8 zadataka završeno
Informacija
Već ste prije polagali test. Ne možete ga ponovo pokrenuti.
Učitavanje testa...
Morate se prijaviti ili registrirati kako biste započeli test.
Morate dovršiti sljedeće testove da biste započeli ovaj:
rezultate
Točni odgovori: 0 od 8
Vrijeme je isteklo
- Uz odgovor
- Sa oznakom gledanja
Zadatak 1 od 8
1 .
Što je znak metaboličkog sindroma:
Pravo
krivo
Od svega navedenog jedino je hipertenzija znak metaboličkog sindroma. Ako osoba ima bolest masne jetre, tada vjerojatno ima metabolički sindrom ili dijabetes tipa 2. Međutim, masna jetra se službeno ne smatra znakom MS-a.
Zadatak 2 od 8
2 .
Kako se pomoću testova kolesterola dijagnosticira metabolički sindrom?
Pravo
krivo
Službeni kriterij za dijagnosticiranje metaboličkog sindroma je samo sniženi “dobar” kolesterol.
Zadatak 3 od 8
3 .
Koje krvne pretrage treba uzeti za procjenu rizika od srčanog udara?
Pravo
krivo
Zadatak 4 od 8
4 .
Što normalizira razinu triglicerida u krvi?
Pravo
krivo
Glavni lijek je dijeta s malo ugljikohidrata. Tjelesne vježbe ne pomažu u normalizaciji razine triglicerida u krvi, osim kod profesionalnih sportaša koji treniraju 4-6 sati dnevno.
Zadatak 5 od 8
5 .
Koje su nuspojave statinskih lijekova za kolesterol?
Pravo
krivo
Opis:
Metabolički sindrom (MS, sindrom X, sindrom inzulinske rezistencije) je skup metaboličkih poremećaja, uključujući prekomjernu tjelesnu težinu s tvorbom abdominalnog tipa, inzulinskom rezistencijom, dislipidemijom i/ili. Primjećuju se i drugi simptomi MS-a: mikroalbuminurija, poremećaji hemostatskog sustava.
Učestalost MS-a donekle varira ovisno o kriterijima uključivanja. Međutim, jasno je utvrđena ovisnost o dobi. U SAD-u MS je dijagnosticirana kod 6,7% pregledanih u dobi od 20-29 godina, kod 43,6% - od 60-69 godina, a kod 42% - od 70 godina i više. Prema istraživanju WHO-a, u populaciji Novosibirska u dobi od 25-64 godine, učestalost MS-a bila je 40%.
Uzroci:
Etiologija nepoznata. Postoje istraživanja koja ukazuju na ulogu sljedećih čimbenika u razvoju MS-a:
■ povećanje tonusa simpatičkog živčanog sustava;
■ inzulinska rezistencija;
■ hiperandrogenizam;
■ nedostatak faktora rasta sličnog inzulinu;
■ uloga proupalnih citokina (TNF-a, C-reaktivni protein, IL-6, IL-10).
Metabolički sindrom je predstadij dijabetes melitusa tipa 2; razlikuje se od potonjeg u stabilnom dijabetes melitusu, budući da je inzulinska rezistencija u ovoj fazi potisnuta zbog hiperinzulinemije. Smanjenje tjelesne težine povećanjem tjelesne aktivnosti i adekvatnim režimom već u ovoj fazi smanjuje rizik od razvoja dijabetesa tipa 2 za 30-50%.
Utjecaj spolnih hormona na lipidno tkivo:
Estrogeni:
- povećana aktivnost lipoprotein lipaze u femoralno-glutealnoj regiji;
- nakupljanje lipida za osiguranje energetskih rezervi tijekom trudnoće i dojenja.
progesteron:
- receptori za progesteron nalaze se u trbušnom potkožnom masnom tkivu;
- sudjeluje u regulaciji metabolizma masnog tkiva;
- konkurent je glukokortikoidima za njihove receptore u masnim stanicama u kasnoj lutealnoj fazi, povećava potrošnju energije;
- u postmenopauzi nedostatak progesterona objašnjava usporavanje metabolizma.
Regulacija proizvodnje leptina u adipocitima pomoću estrogena odvija se mehanizmom pozitivne povratne sprege. Leptin je proteinski hormon koji sintetiziraju masne stanice i signalizira mozgu o pragu zasićenja, odnosno o dostatnosti energije u tijelu.
Prirodu raspodjele masnog tkiva određuju spolni hormoni: estrogeni i progesteron odgovorni su za lokalizaciju masti u glutealno-femoralnoj regiji (ginoid), androgeni - u trbušnoj regiji (android).
Masno tkivo je mjesto ekstragonadalne sinteze i metabolizma estrogena, u čemu sudjeluje P450 aromataza.
Abdominalna, a posebno visceralna pretilost faktor je rizika za kardiovaskularne bolesti, što je posljedica specifičnih anatomskih i morfofizioloških svojstava takvog masnog tkiva. Poboljšava se njegova prokrvljenost, intenziviraju se metabolički procesi, a masne stanice imaju visoku gustoću β-adrenergičkih receptora (njihova stimulacija dovodi do lipolize) s relativno malom gustoćom α-adrenergičkih receptora i inzulinskih receptora, čijim podražajem se lipoliza blokira.
Intenzivna lipoliza u masnom tkivu abdominalno-visceralne regije dovodi do povećanja razine slobodnih masnih kiselina u sistemskoj cirkulaciji, što uzrokuje metaboličke poremećaje karakteristične za abdominalnu pretilost: inzulinsku rezistenciju, povišene razine glukoze, inzulina, VLDL i triglicerida. u krvi.
Kod inzulinske rezistencije, oksidacija lipida nije potisnuta i, sukladno tome, velike količine slobodnih masnih kiselina oslobađaju se iz masnih stanica. Osim toga, višak slobodnih masnih kiselina aktivira glukoneogenezu, ubrzava sintezu i otežava eliminaciju VLDL-C i triglicerida, što je popraćeno smanjenjem razine HDL-C. Dislipoproteinemija, zauzvrat, pogoršava stanje inzulinske rezistencije, što se dokazuje, na primjer, smanjenjem broja inzulinskih receptora u ciljnim tkivima s povećanjem razine LDL-C.
Odnos između arterijske hipertenzije i hiperinzulinemije objašnjava se:
■ povećana reapsorpcija natrija u bubrezima (antidiuretski učinak);
■ stimulacija simpatičkog živčanog sustava i proizvodnja kateholamina;
■ povećana proliferacija vaskularnih glatkih mišićnih stanica i promjene u koncentraciji natrijevih iona u vaskularnom endotelu.
U MS u menopauzi, na pozadini nedostatka spolnih hormona, koncentracija proteina koji veže spolne steroide je smanjena, što dovodi do povećanja sadržaja slobodnih androgena u krvi, koji sami mogu smanjiti razinu HDL i izazvati inzulin. otpornost i hiperinzulinemija.
Kod pretilosti i inzulinske rezistencije dolazi do aktivacije čimbenika proupalne reakcije [TNFa, IL-6, inhibitor aktivatora plazminogena-1 (PAI-1), slobodne masne kiseline, angiotenzinogen II], što dovodi do endotelne disfunkcije, oksidativnog stresa, upalnu kaskadu citokina, potičući aterosklerotične promjene i razvoj inzulinske rezistencije.
Odnos između hemostatskog sustava i inzulinske rezistencije objašnjava se izravnim odnosom između razine inzulina i aktivnosti faktora VII, X i (IAP-1): inzulin stimulira njihovo lučenje.
Sve komponente metaboličkog sindroma: inzulinska rezistencija, dislipoproteinemija, hiperaktivnost simpatičkog živčanog sustava međusobno su povezane, ali je svaka od njih nužno povezana s abdominalnom pretilošću, koja se smatra ključnim znakom metaboličkog sindroma.
Simptomi:
Identifikacija MS-a klinički je značajna zbog činjenice da se ovo stanje, s jedne strane, podvrgava obrnutom razvoju, a s druge strane, temelj je patogeneze ne samo tipa 2, već i esencijalne hipertenzije i.
Osim toga, prema broju glavnih čimbenika rizika za razvoj koronarne arterijske bolesti (viši tip pretilosti, poremećena tolerancija glukoze, hipertenzija) uključenih u MS, ona se definira kao „smrtonosni kvartet“. MS uključuje sljedeće glavne komponente:
■ inzulinska rezistencija;
■ hiperinzulinemija i povećane razine C-peptida;
■ poremećena tolerancija glukoze;
■ hipertrigliceridemija;
■ smanjenje razine HDL-a i/ili povećanje razine LDL-a;
■ abdominalni (androidni, visceralni) tip pretilosti;
■ AG;
■ hiperandrogenizam kod žena;
■ povećan sadržaj glikiranog hemoglobina i fruktozamina, pojava bjelančevina u mokraći, poremećen metabolizam purina, .
MS se može manifestirati u obliku bilo kojeg od navedenih stanja, ne promatraju se uvijek sve komponente sindroma.
Abdominalna pretilost glavni je klinički simptom metaboličkog sindroma.
Vrlo često menstrualni ciklus je poremećen po vrsti, metroragija,. Često se otkrivaju policistični jajnici.
Pretilost povećava rizik od:
-kardiovaskularne bolesti;
- opstruktivna apneja za vrijeme spavanja (hrkanje);
-šećerna bolest;
-osteoartritis;
- arterijska hipertenzija;
- patologije jetre;
- rak rektuma;
-psihološki problemi;
-rak dojke.
Opstruktivna apneja u snu opažena je u 60-70% pretilih osoba. Karakteriziraju ga pospanost tijekom dana, srčana, ishemija miokarda, hiperventilacijski sindrom, plućna hipertenzija, kardiovaskularno zatajenje,.
Liječenje:
Cilj liječenja: sigurno mršavljenje, vraćanje reproduktivnih funkcija ako su oštećene.
Učinkoviti tretmani za metabolički sindrom uključuju:
A. formiranje i održavanje pacijentove unutarnje motivacije za mršavljenje;
b. stalan kontakt s bolesnikom uz postavljanje i dogovaranje međuciljeva liječenja i praćenje njihovog ostvarivanja.
Liječenje bez lijekova:
- Predavanja za pacijente.
- Racionalna hipo- i eukalorična prehrana.
- Povećana tjelesna aktivnost.
- Normalizacija načina života.
- Kirurško liječenje usmjereno na smanjenje volumena želuca.
Terapija lijekovima:
- Selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina i norepinefrina (sibutramin) 10-15 mg na dan: uzrokuje brzu pojavu i produljenje osjećaja sitosti i posljedično smanjenje količine unesene hrane. Početna doza sibutramina je 10 mg na dan. Ako je gubitak tjelesne težine manji od 2 kg tijekom 4 tjedna, doza se povećava na 15 mg dnevno. Lijek je kontraindiciran kod arterijske hipertenzije.
- Lijek s perifernim djelovanjem, orlistat inhibira crijevne enzimske sustave, smanjujući količinu slobodnih masnih kiselina i monoglicerida u tankom crijevu. Najučinkovitija doza je 120 mg 3 puta dnevno. Uz gubitak tjelesne težine, tijekom liječenja Xenicalom, zabilježena je normalizacija ili značajan pad krvnog tlaka, ukupnog kolesterola, LDL-C i triglicerida, što ukazuje na smanjenje rizika od razvoja kardiovaskularnih bolesti. Xenical se dobro podnosi i siguran je.
- Antidepresivi - selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina indicirani su za bolesnike s anksiozno-depresivnim poremećajima, napadajima panike i bulimijom nervozom: fluoksetin - dnevna doza od 20 do 60 mg tijekom 3 mjeseca ili fluvoksamin 50-100 mg na dan tijekom 3 mjeseca.
Patogenetska terapija lijekovima za MS u menopauzi je hormonska nadomjesna terapija.
Gubitak tjelesne težine u konačnici pomaže smanjiti rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti, spriječiti dijabetes tipa 2 te smanjiti učestalost apneje i osteoartritisa. Mehanizmi za postizanje konačnog rezultata nakon mršavljenja prilično su složeni i uključuju:
- normalizacija metabolizma lipida;
- smanjenje krvnog tlaka, koncentracije inzulina, proupalnih citokina, rizika od tromboze, oksidativnog stresa.
Budući da se oligomenoreja često primjećuje kod žena reproduktivne dobi koje boluju od MS-a, u pravilu smanjenje tjelesne težine za 10% ili više pomaže u normalizaciji menstrualnog ciklusa u 70% žena i vraćanju ovulacije u 37% žena bez hormonskih lijekova. HNL za MMS pomaže u smanjenju tjelesne težine, smanjenju opsega struka/indeksa bokova, normalizaciji razine inzulina i lipida u krvi.
Kontinuirana prekomjerna tjelesna težina povećava rizik od kardiovaskularnih bolesti, oštećenja mišićno-koštanog sustava, kao i nekih opstetričkih i ginekoloških bolesti (hiperplazija endometrija, DUB, slabost kontraktilnosti maternice tijekom poroda).
Tema 9. Metabolički sindrom F-165
METABOLIČNI SINDROM.
Koncept "sindroma" obično se tumači kao skup simptoma, kompleks simptoma. Kada govorimo o problemu metaboličkog sindroma, ne mislimo toliko na skup simptoma koliko na kombinaciju nekoliko bolesti, ujedinjenih zajedničkim početnim vezama patogeneze i povezanih s određenim metaboličkim poremećajima.
Evolucija ideja o metaboličkom sindromu formirala se kroz gotovo cijelo dvadeseto stoljeće, a njezinim početkom treba smatrati 1922. godinu, kada je u jednom od svojih radova istaknuti ruski kliničar G. F. Lang ukazao na usku povezanost arterijske hipertenzije i pretilosti, lipida i poremećaji metabolizma ugljikohidrata i giht. Kronologija daljnjih događaja koji su doveli do formiranja suvremenog pojma metaboličkog sindroma može se ukratko prikazati na sljedeći način:
30-te godine XX. stoljeća M. P. Konchalovsky spojio je prekomjernu tjelesnu težinu, giht, sklonost bolestima kardiovaskularnog sustava i bronhijalnu astmu s pojmom "artritična konstitucija (dijateza)";
1948. E. M. Tareev utvrdio je mogućnost razvoja arterijske hipertenzije u pozadini prekomjerne tjelesne težine i hiperurikemije;
60-ih godina XX. stoljeća J.P. Kamus označio je kombinaciju dijabetes melitusa, hipertrigliceridemije i gihta pojmom "metabolički trisindrom";
1988. godine američki znanstvenik G. M. Riven predložio je izraz “metabolički sindrom X” za označavanje kombinacije poremećaja metabolizma ugljikohidrata i lipida, uključujući hiperinzulinemiju (HI), poremećenu toleranciju glukoze (IGT), hipertrigliceridemiju (HTG), smanjenu koncentraciju visokih lipoproteina. gustoće kolesterola (HDL kolesterol) i arterijske hipertenzije (AH). Navedene simptome autor interpretira kao skupinu metaboličkih poremećaja povezanih zajedničkom patogenezom, u čijem je razvoju ključan element inzulinska rezistencija (IR). Tako je G. M. Riven prvi iznio teoriju metaboličkog sindroma kao novi smjer proučavanja patogeneze multifaktorijalnih bolesti.
Kasnije su predloženi drugi pojmovi za imenovanje ovog kompleksa metaboličkih poremećaja: sindrom inzulinske rezistencije; plurimetabolički sindrom: dismetabolički sindrom; termin “smrtonosni kvartet” predložio je N. M. Kaplan za označavanje kombinacije abdominalne pretilosti (prema autoru najznačajnije komponente sindroma), IGT-a, arterijske hipertenzije i GTG-a. Većina autora pridaje inzulinsku rezistenciju vodeću važnost u patogenezi ovih poremećaja, pa se s tog gledišta najprikladnijim čini termin „sindrom inzulinske rezistencije“ koji je predložio S. M. Hafner. Međutim, drugi istraživači smatraju da je uloga abdominalne pretilosti, a ne inzulinske rezistencije, važnija i dominantnija u razvoju ove patologije.
Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) (1999) preporučila je korištenje pojma "metabolički sindrom". Međunarodna dijabetička federacija (2005.) u metabolički sindrom (MS) uvrstila je sljedeće poremećaje:
abdominalna pretilost;
inzulinska rezistencija i kompenzacijska hiperinzulinemija;
hiperglikemija (zbog smanjene tolerancije glukoze i/ili visoke glukoze natašte, sve do razvoja dijabetes melitusa);
aterogena dislipidemija (kombinacija visokih koncentracija triglicerida, malih i gustih čestica lipoproteina niske gustoće (LDL) i niske koncentracije kolesterola);
arterijska hipertenzija;
kronična subklinička upala (povišene razine C-reaktivnog proteina i drugih proupalnih citokina);
kršenje sustava hemostaze: hiperkoagulacija zbog povećanja koncentracije fibrinogena i smanjenja fibrinolitičke aktivnosti krvi - hipofibrinoliza.
Daljnja istraživanja značajno su proširila popis komponenti MS-a. Posljednjih godina simptomi, sindromi i bolesti uočeni kod metaboličkog sindroma također su počeli uključivati:
steatoza jetre;
opstruktivna apneja za vrijeme spavanja;
rana ateroskleroza;
hiperurikemija i giht;
mikroalbuminurija;
hiperandrogenizam i sindrom policističnih jajnika.
Prema suvremenim shvaćanjima, dominantne kombinacije u kliničkoj slici MS-a su pretilost, arterijska hipertenzija, hiperkolesterolemija i dijabetes melitus.
Dakle, čini se mogućim definirati metabolički sindrom kao kompleks poremećaja neurohumoralne regulacije ugljikohidrata, masti, proteina i drugih vrsta metabolizma, uzrokovan inzulinskom rezistencijom i kompenzacijskom hiperinzulinemijom, a koji je čimbenik rizika za razvoj pretilosti, ateroskleroze. , dijabetes melitus tipa 2, bolesti kardiovaskularnog sustava (hipertenzija, koronarna bolest srca) s naknadnim komplikacijama, uglavnom ishemijskog podrijetla.
Etiologija metaboličkog sindroma
U nastanku metaboličkog sindroma razlikuju se uzroci (unutarnji čimbenici) i čimbenici nastanka metaboličkih poremećaja (vanjski čimbenici, čimbenici rizika). Uzroci MS-a su: genetsko stanje ili predispozicija, hormonalni poremećaji, poremećaji u procesima regulacije apetita u hipotalamusu, poremećaji u proizvodnji adipocitokina u masnom tkivu, dob iznad 40 godina. Vanjski čimbenici MS-a su tjelesna neaktivnost, pretjerana prehrana ili kršenje dijete primjerene potrebama organizma te kronični stres.
Etiološki učinak unutarnjih uzroka i vanjskih čimbenika u razvoju MS-a karakteriziraju složeni odnosi i međuovisnost utjecaja njihovih različitih kombinacija. Rezultat tog djelovanja i ujedno primarna karika u patogenezi MS je inzulinska rezistencija (IR).
Mehanizmi nastanka inzulinske rezistencije. Inzulinska rezistencija se shvaća kao kršenje njegovog biološkog djelovanja, koje se očituje u smanjenju transporta glukoze ovisno o inzulinu u stanice i uzrokuje kroničnu hiperinzulinemiju. IR, kao primarna komponenta patogeneze MS-a, praćena je poremećenom utilizacijom glukoze u tkivima osjetljivim na inzulin: skeletnim mišićima, jetri, masnom tkivu i miokardu.
Genetski razlozi koji dovode do razvoja inzulinske rezistencije i kasnijeg MS-a uzrokovani su nasljedno fiksiranim mutacijama u genima koji kontroliraju sintezu proteina metabolizma ugljikohidrata. Metabolizam ugljikohidrata osigurava vrlo značajna količina bjelančevina, što pak dovodi do raznih mogućih genskih mutacija i samih genetskih uzroka. Kao rezultat mutacije gena, moguće su sljedeće promjene u strukturama membranskih proteina:
smanjenje broja sintetiziranih inzulinskih receptora:
sinteza receptora s modificiranom strukturom;
poremećaji u sustavu transporta glukoze u stanicu (GLUT proteini);
poremećaji u sustavu prijenosa signala od receptora do stanice:
promjene u aktivnosti ključnih enzima intracelularnog metabolizma glukoze – glikogen sintetaze i piruvat dehidrogenaze.
Konačni rezultat ovih modifikacija je stvaranje IR.
Mutacije u genima proteina koji prenose inzulinski signal, supstrat proteina inzulinskog receptora, glikogen sintetaze, hormon-senzitivne lipaze, p3-adrenergičkih receptora, faktora tumorske nekroze a (TNF-a), itd. identificirane su kao primarne važnosti u razvoj Ig.
U razvoju poremećaja procesa regulacije apetita u hipotalamusu Najviše je proučavana uloga leptina, proteinskog hormona koji izlučuju adipociti. Glavni učinak leptina je suzbijanje apetita i povećanje potrošnje energije. Provodi se smanjenjem proizvodnje neuropeptida-Y u hipotalamusu. Otkriven je izravan učinak leptina na stanice okusa, što dovodi do inhibicije aktivnosti hranjenja. Smanjenje aktivnosti leptina u odnosu na regulacijski centar hipotalamusa usko je povezano s visceralnom pretilošću, što je popraćeno relativnom otpornošću hipotalamusa na središnje djelovanje hormona i, kao posljedicu, prekomjernom prehranom i poremećajima u uobičajenom dijeta.
Starenje (iznad 40 godina) i visceralna pretilost imaju važnu ulogu u razvoju inzulinske rezistencije hormonalni poremećaji, manifestirano:
povećanje koncentracije testosterona, androstenediona i smanjenje progesterona u žena;
smanjeni testosteron kod muškaraca;
smanjena koncentracija somatotropina;
hiperkortizolizam;
hiperkateholaminemija.
Masno tkivo ima sposobnost izlučivanja velikog broja biološki aktivnih tvari od kojih mnoge mogu uzrokovati razvoj IR. Tu spadaju tzv "adipocitokini": leptin, adipsin, stimulator acilacije proteina, adiponektin, TNF-a, C-reaktivni protein, interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6) i drugi. Povećana tjelesna težina zbog visceralnog masnog tkiva dovodi do poremećaja u proizvodnji adipocitokina od strane masnog tkiva. Mehanizam djelovanja leptina je već opisan gore. Što se tiče ostalih adipocitokina, njihovi su učinci vrlo raznoliki i često sinergistički.
Na primjer, adipsin, u nedostatku unosa hrane, stimulira centar za glad u hipotalamusu, uzrokujući povećani apetit, prekomjernu konzumaciju hrane i debljanje.
Protein stimulator acilacije, aktiviranjem preuzimanja glukoze u masnim stanicama, potiče proces lipolize, što zauzvrat dovodi do stimulacije diacilglicerol aciltransferaze, inhibicije lipaze i povećanja sinteze triglicerida.
Utvrđeno je da nedostatak adiponektina, opažen kod pretilosti, uzrokuje IR, smanjuje antiaterogena svojstva citokina i povezan je sa smanjenjem osjetljivosti na inzulin u žena s hiperandrogenemijom.
S povećanjem tjelesne težine naglo se povećava proizvodnja TNF-a, što smanjuje aktivnost inzulinskog receptora tirozin kinaze, fosforilaciju njegovog supstrata i dovodi do inhibicije ekspresije GLUT proteina intracelularnog transporta glukoze. Utvrđen je sinergizam ovog učinka TNF-a s IL-1 i IL-6. Zajedno s IL-6 i C-reaktivnim proteinom, TNF-a uzrokuje aktivaciju koagulacije.
Utjecaj starenja (dob iznad 40 godina) kao unutarnjeg uzroka IR-a usko je povezan i posredovan djelovanjem drugih uzroka i čimbenika MS-a: genetski defekti, tjelesna neaktivnost, prekomjerna tjelesna težina, hormonalni poremećaji, kronični stres.
Mehanizmi koji dovode do stvaranja IR tijekom starenja uglavnom se svode na sljedeće sekvencijalne promjene. Starenje, uz smanjenje tjelesne aktivnosti, dovodi do smanjenja proizvodnje somatotropnog hormona (GH). Povećanje razine kortizola, uzrokovano povećanom društvenom i osobnom napetosti, koja neizbježno prati proces starenja, također je faktor smanjenja proizvodnje GH. Neravnoteža ova dva hormona (smanjenje GH i povećanje kortizola) uzrok je razvoja visceralne pretilosti, koja je uz to potaknuta prekomjernom prehranom. Visceralna pretilost i povećana aktivnost simpatikusa povezana s kroničnim stresom dovode do povećanih razina slobodnih masnih kiselina, koje smanjuju osjetljivost stanica na inzulin.
Tjelesna neaktivnost - kao čimbenik rizika koji nepovoljno utječe na osjetljivost tkiva na inzulin, praćen je smanjenjem translokacije transportnih proteina glukoze (GLUT proteini) u miocitima. Posljednja okolnost predstavlja jedan od mehanizama nastanka IR. Više od 25% ispitanika koji vode sjedilački način života pokazuju inzulinsku rezistenciju.
Pretjerana prehrana i popratno kršenje prehrane koja odgovara tjelesnim potrebama (osobito prekomjerna konzumacija životinjskih masti) dovode do strukturnih promjena u fosfolipidima staničnih membrana i inhibicije ekspresije gena koji kontroliraju prijenos inzulinskog signala u stanicu. . Ovi poremećaji su popraćeni hipertrigliceridemijom, što dovodi do prekomjernog taloženja lipida u mišićnom tkivu, što smanjuje aktivnost metaboličkih enzima ugljikohidrata. Ovaj mehanizam nastanka IR posebno je izražen u bolesnika s visceralnom pretilošću.
Nasljedna predispozicija za IR i pretilost, u kombinaciji s tjelesnom neaktivnošću i pretjeranom prehranom, stvara začarani krug patogeneze MS-a. Kompenzacijski GI uzrokovan IR dovodi do smanjenja i naknadno blokira osjetljivost inzulinskih receptora. Posljedica toga je taloženje lipida i glukoze iz hrane u masnom tkivu, što povećava IR, a potom i GI. Hiperinzulinemija ima inhibicijski učinak na lipolizu, što uzrokuje progresiju pretilosti.
Učinci kroničnog stresa , kao vanjski čimbenik u razvoju metaboličkog sindroma, povezan je s aktivacijom simpatičkog odjela autonomnog živčanog sustava i povećanjem koncentracije kortizola u krvi. Simpatikotonija je jedan od uzroka razvoja inzulinske rezistencije. Ovo djelovanje temelji se na sposobnosti kateholamina da pojačaju lipolizu s povećanjem koncentracije slobodnih masnih kiselina, što dovodi do stvaranja IR. Inzulinska rezistencija, zauzvrat, ima izravan aktivirajući učinak na simpatički dio autonomnog živčanog sustava (ANS). Tako se stvara začarani krug: simpatikotonija - povećana koncentracija slobodnih masnih kiselina (FFA) - inzulinska rezistencija - povećana aktivnost simpatičkog odjela ANS-a. Uz to, hiperkatekolaminemija, inhibicijom ekspresije GLUT proteina, dovodi do inhibicije transporta glukoze posredovanog inzulinom.
Glukokortikoidi smanjuju osjetljivost tkiva na inzulin. Ovaj učinak ostvaruje se povećanjem količine masnog tkiva u tijelu zbog povećanog nakupljanja lipida i inhibicije njihove mobilizacije. Otkriven je polimorfizam gena za glukokortikoidne receptore koji je povezan s povećanim lučenjem kortizola, kao i polimorfizam gena za receptore dopamina i leptina koji je povezan s povećanom aktivnošću simpatičkog živčanog sustava u MS-u. Povratna veza u hipotalamo-hipofizno-nadbubrežnom sustavu postaje neučinkovita s polimorfizmom u petom lokusu gena za glukokortikoidni receptor. Ovaj poremećaj prati inzulinska rezistencija i abdominalna pretilost.
Povećanje razine kortizola ima izravan i neizravan (kroz smanjenje razine somatotropina) učinak na nastanak visceralne pretilosti, što dovodi do povećanja masnih kiselina i razvoja inzulinske rezistencije.
Patogeneza metaboličkog sindroma.
Inzulinska rezistencija, čiji su uzroci gore opisani, središnja je karika u patogenezi i objedinjujuća osnova svih manifestacija metaboličkog sindroma.
Sljedeća karika u patogenezi MS je sistemska hiperinzulinemija. S jedne strane, GI je fiziološki kompenzacijski fenomen usmjeren na održavanje normalnog transporta glukoze u stanice i prevladavanje IR, as druge strane ima ključnu ulogu u razvoju metaboličkih, hemodinamskih i organskih poremećaja karakterističnih za MS.
Mogućnost nastanka, kao i oblici kliničke manifestacije HI, usko su povezani s prisutnošću genetske uvjetovanosti ili predispozicije. Dakle, u osoba koje su nositelji gena koji ograničava sposobnost 3-stanica gušterače da povećaju lučenje inzulina, IR dovodi do razvoja dijabetes melitusa (DM) tipa 2. U osoba koje su nositelji gena koji kontrolira Na + /K + -stanična pumpa, HI praćena je razvojem intracelularnog nakupljanja Na i Ca i povećanjem osjetljivosti stanica na djelovanje angiotenzina i norepinefrina.Krajnji rezultat navedenih metaboličkih poremećaja je razvoj arterijske hipertenzije. Kombinacija HI s dominacijom primarnih nasljednih promjena u lipidnom sastavu krvi može stimulirati ekspresiju odgovarajućeg gena i inicirati pojavu fenotipa karakteriziranog povećanjem razine lipoproteina niske gustoće (LDL) i smanjenje razine lipoproteina visoke gustoće (HDL), što dovodi do razvoja ateroskleroze i povezanih bolesti tjelesnih sustava, a prije svega krvožilnog sustava.
Važnu ulogu u razvoju i napredovanju inzulinske rezistencije i pridruženih metaboličkih poremećaja imaju abdominalno masno tkivo, neurohumoralni poremećaji koji prate abdominalnu pretilost te pojačana aktivnost simpatičkog živčanog sustava.
Rezultati Framinghamske studije, objavljeni 1983. godine, pokazuju da je pretilost nezavisan čimbenik rizika za kardiovaskularne bolesti. U prospektivnom 26-godišnjem promatranju 5209 muškaraca i žena korištenjem regresijske analize, otkriveno je da je povećanje početne tjelesne težine faktor rizika za razvoj koronarne bolesti srca (CHD), smrti od ishemijske bolesti srca i zatajenja srca, neovisno o dobi i razini kolesterola u krvi, pušenju, sistoličkom krvnom tlaku (BP), hipertrofiji lijeve klijetke i smanjenoj toleranciji glukoze.
Rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti i dijabetesa neovisnog o inzulinu kod pretilosti određen je ne toliko prisutnošću pretilosti, koliko njezinim tipom.
Wagyu je 1956. godine prvi skrenuo pozornost na vezu između prirode raspodjele masti i mogućnosti razvoja ateroskleroze, arterijske hipertenzije, dijabetesa melitusa neovisnog o inzulinu i gihta. Predložio je danas prihvaćenu podjelu androida (centralni, pretilost gornjeg dijela). polovica tijela, viscero-abdominalna) i ganoidna (uglavnom donja polovica tijela, gluteofemoralna) pretilost.
Centralni tip pretilosti obično se razvija nakon 30 godina i povezan je s poremećajima fiziološke povratne sprege u hipotalamo-hipofizno-nadbubrežnom sustavu: smanjenje osjetljivosti hipotalamo-hipofizne zone na inhibicijski učinak kortizola, zbog starenja. promjene i kronični psihoemocionalni stres. Kao rezultat toga, razvija se hiperkortizam. Klinička slika abdominalne pretilosti slična je rasporedu masnog tkiva kod pravog Cushingovog sindroma. Mali, ali kronični višak kortizola aktivira kortizol-ovisnu lipoprotein lipazu na kapilarama masnih stanica gornjeg dijela tijela, trbušne stijenke i visceralnog masnog tkiva, što dovodi do povećanog taloženja masti i hipertrofije adipocita u tim područjima. Istodobno, povećana koncentracija kortizola smanjuje osjetljivost tkiva na inzulin, potiče razvoj inzulinske rezistencije i kompenzacijski GI, što potiče lipogenezu (stvaranje masti kao odgovor na njen gubitak tijekom lipolize) i inhibira lipolizu (razgradnju masti s oslobađanjem masnih kiselina i glicerola). Glukokortikoidi utječu na centre koji reguliraju apetit i aktivnost autonomnog živčanog sustava. Pod utjecajem glukokortikoida dolazi do ekspresije gena odgovornih za adipogenezu.
Visceralno masno tkivo je, za razliku od masnog tkiva drugih lokalizacija, bogatije inervirano i ima širu mrežu kapilara izravno povezanih s portalnim sustavom. Visceralni adipociti imaju visoku gustoću p 3 -adrenergičkih receptora, receptora za kortizol i androgene steroide i relativno nisku gustoću inzulina i p 2 - adrenergičkih receptora. To uzrokuje visoku osjetljivost visceralnog masnog tkiva na lipolitički učinak kateholamina, koji je veći od stimulirajućeg učinka inzulina na lipogenezu.
Na temelju gore navedenih anatomskih i funkcionalnih značajki visceralnog masnog tkiva, formulirana je portalna teorija inzulinske rezistencije, koja sugerira da su IR i povezane manifestacije uzrokovane prekomjernom opskrbom jetre slobodnim masnim kiselinama kroz portalnu venu, koja odvodi krv iz visceralno masno tkivo. To smanjuje aktivnost vezanja inzulina i procesa razgradnje u hepatocitima i dovodi do razvoja inzulinske rezistencije na razini jetre i inhibicije supresivnog učinka inzulina na proizvodnju glukoze u jetri. Nakon što uđu u sustavnu cirkulaciju, FFA doprinose smanjenoj apsorpciji i korištenju glukoze u mišićnom tkivu, uzrokujući perifernu inzulinsku rezistenciju.
Dokazan je izravan utjecaj slobodnih masnih kiselina nastalih tijekom lipolize na funkcioniranje enzima i transportnih proteina uključenih u metabolizam glukoze i sintezu glikogena. Uz povećane koncentracije FFA u jetri i mišićima, smanjuje se aktivnost i osjetljivost na inzulin enzima glikolize i glikogeneze, te se uočava povećanje glukoneogeneze u jetri. Klinička manifestacija ovih procesa je povećanje koncentracije glukoze (na prazan želudac), poremećaj njezinog transporta i povećanje inzulinske rezistencije.
Jedan od važnih aspekata patogeneze MS-a je njezin aterogeni potencijal, odnosno rizik od razvoja kardiovaskularnih komplikacija uzrokovanih aterosklerozom.
Najtipičniji poremećaji metabolizma lipida u MS su porast koncentracije triglicerida i pad koncentracije lipoproteinskog kolesterola visoke gustoće (HDL-C) u krvnoj plazmi. Rjeđe je povećanje ukupnog kolesterola (TC) i LDL kolesterola. Uklanjanje LDL-a iz krvi regulira lipoprotein lipaza (LPL). Ovaj enzim kontrolira koncentracija inzulina u krvi. S razvojem pretilosti, dijabetesa tipa 2 i sindroma inzulinske rezistencije, LPL postaje otporan na djelovanje inzulina. Prekomjerni inzulin stimulira prolaz LDL-a u arterijsku stijenku i aktivira preuzimanje kolesterola od strane monocita. Inzulin također potiče migraciju glatkih mišićnih stanica u intimu i njihovu proliferaciju. U intimi glatke mišićne stanice s monocitima ispunjenim kolesterolom formiraju pjenaste stanice, što dovodi do stvaranja ateromatoznog plaka. Poticanje stvaranja aterosklerotskih
plakova, inzulin sprječava mogućnost njegovog obrnutog razvoja. Inzulin također aktivira adheziju i agregaciju trombocita i njihovu proizvodnju čimbenika rasta izvedenih iz trombocita.
Arterijska hipertenzija često je jedna od prvih kliničkih manifestacija metaboličkog sindroma. Glavni hemodinamski poremećaji u MS-u su povećanje volumena cirkulirajuće krvi, minutnog volumena srca i ukupnog perifernog vaskularnog otpora.
Mehanizmi kojima inzulinska rezistencija dovodi do razvoja hipertenzije nisu u potpunosti razjašnjeni. Pretpostavlja se da inzulin djeluje na kanale stanične membrane koji reguliraju protok natrija i kalcija u stanicu. Intracelularni kalcij jedan je od čimbenika koji određuju napetost i kontraktilnost vaskularnih miocita kao odgovor na djelovanje vazokonstriktorskih čimbenika. Dokazano je da se pod utjecajem inzulina smanjuje ulazak kalcija u glatke mišićne stanice i trombocite. Kod IR, inzulin nije u stanju smanjiti dotok kalcija u stanice, što vjerojatno igra ulogu u razvoju hipertenzije.
Hiperinzulinemija, kao jedan od vodećih čimbenika povećanja krvnog tlaka u MS-u, dovodi do sljedećih učinaka:
povećana aktivnost simpatičkog živčanog sustava;
aktivacija reapsorpcije natrija i vode u bubrežnim tubulima, što dovodi do povećanja volumena cirkulirajuće krvi;
stimulacija transmembranske izmjene natrijevih i vodikovih iona, što dovodi do nakupljanja natrija u vaskularnim glatkim mišićnim stanicama, povećavajući njihovu osjetljivost na endogene presorske agense (norepinefrin, angiotenzin-2, itd.) i povećavajući periferni vaskularni otpor;
modulacija prijenosa 2-adrenergičkog impulsa na razini vaskularne stijenke;
remodeliranje vaskularne stijenke poticanjem proliferacije glatkih mišićnih stanica.
Povećanje aktivnosti simpatičkog živčanog sustava na pozadini hiperinzulinemije ostvaruje se uglavnom kroz središnje veze simpatičke regulacije cirkulacije krvi - inhibiciju aktivnosti α2-adrenergičkih receptora i Ij-imidazolinskih receptora. Postoje dokazi o prohipertenzivnoj ulozi leptina, koja se ostvaruje stimulacijom simpatičke aktivnosti.
Povećanje perifernog vaskularnog otpora dovodi do smanjenja bubrežnog protoka krvi, uzrokujući aktivaciju renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava.
Vaskularna endotelna disfunkcija daje važan doprinos nastanku hipertenzije u metaboličkom sindromu. Endotel je "ciljani organ" inzulinske rezistencije. Istodobno se pojačava proizvodnja vazokonstriktora od strane endotela, a smanjuje izlučivanje vazodilatatora (prostaciklin, dušikov oksid).
Povreda hemorheoloških svojstava krvi (povećan sadržaj fibrinogena i povećana aktivnost inhibitora tkivnog plazminogena) u kombinaciji s hiperlipidemijom doprinosi stvaranju tromba i poremećaju mikrocirkulacije u vitalnim organima. To doprinosi ranom oštećenju takvih "ciljanih organa" hipertenzije kao što su srce, mozak i bubrezi.
Dijagnostički algoritmi.
Glavni simptomi i manifestacije metaboličkog sindroma su:
inzulinska rezistencija i hiperinzulinemija;
poremećena tolerancija glukoze i dijabetes tipa 2;
arterijska hipertenzija;
abdominalno-visceralna pretilost;
dislipidemija;
rana ateroskleroza i ishemijska bolest srca;
hiperurikemija i giht;
poremećaji hemostaze;
mikroalbuminurija;
hiperandrogenizam u žena i smanjena razina testosterona u muškaraca.
Navedeni popis samo je glavnih manifestacija koje su dio MS-a,
vrlo opsežna. Međutim, za dijagnosticiranje metaboličkog sindroma nije potrebno odrediti sve njegove komponente. Ovu vrstu patologije karakteriziraju udruge kliničkih manifestacija koje se razlikuju u sastavu komponenti. Interakcija različitih genetskih uzroka i čimbenika rizika dovodi do određenog parcijalnog fenotipa metaboličkog sindroma, kojeg karakterizira osebujna kombinacija simptoma, sindroma i bolesti.
Glavni zadatak dijagnosticiranja MS-a je identificirati početne markere sindroma i naručiti dodatne studije za otkrivanje latentnih metaboličkih poremećaja. Najranije manifestacije MS-a su dislipidemija, hipertenzija, različiti laboratorijski markeri IR i visceralna pretilost.
Danas su lideri u smrtnosti bolesti kardiovaskularnog sustava (moždani udar, infarkt miokarda) i dijabetes tipa 2, pa se čovječanstvo dugo i uporno bori s ovim bolestima. Osnova preventivnih mjera protiv bilo koje bolesti je uklanjanje čimbenika rizika.
Metabolički sindrom je termin koji se u medicinskoj praksi koristi za rano otkrivanje i upravljanje čimbenicima rizika za dijabetes i kardiovaskularne bolesti. U svojoj srži, metabolički sindrom je skupina čimbenika rizika za dijabetes i kardiovaskularne bolesti.
Poremećaji uključeni u metabolički sindrom ostaju dugo neotkriveni. Često se počinju stvarati u djetinjstvu ili adolescenciji i čine uzroke dijabetesa, aterosklerotičnih bolesti i arterijske hipertenzije.
Često u pretilih pacijenata; blago povišene razine glukoze u krvi; Krvnom tlaku koji je na gornjoj granici normale ne pridaje se dužna pozornost. Pacijent dobiva liječničku pomoć samo kada kriteriji rizika dovedu do razvoja ozbiljne bolesti.
Važno je da se takvi čimbenici identificiraju i isprave što je prije moguće, a ne kada se srčani zastoj nazire na horizontu.
Za praktičnost liječnika i samih pacijenata uspostavljeni su jasni kriteriji, zahvaljujući kojima je postalo moguće postaviti dijagnozu "metaboličkog sindroma" uz minimalan pregled.
Danas većina medicinskih stručnjaka koristi jednu definiciju koja karakterizira metabolički sindrom kod žena i muškaraca.
Predložila ga je Međunarodna dijabetička federacija: kombinacija abdominalne pretilosti s bilo koja dva dodatna kriterija (arterijska hipertenzija, poremećeni metabolizam ugljikohidrata, dislipidemija).
Simptomatski znakovi
Prvo, vrijedi pobliže pogledati metabolički sindrom, njegove kriterije i simptome.
Glavni i obvezni pokazatelj je abdominalna pretilost. Što je? Uz abdominalnu pretilost, masno tkivo se taloži uglavnom u području abdomena. Ova vrsta pretilosti naziva se i "android" ili "tip jabuke". Važno je napomenuti i.
“Ginoidnu” ili “kruškoliku” pretilost karakterizira taloženje masnog tkiva u bedrima. Ali ova vrsta pretilosti nema tako ozbiljne posljedice kao prethodna, stoga se ne odnosi na kriterije za metabolički sindrom i neće biti razmatrana u ovoj temi.
Da biste odredili stupanj abdominalne pretilosti, trebate uzeti centimetar i izmjeriti opseg struka na sredini udaljenosti između krajeva ilijačnih kostiju i obalnih lukova. Opseg struka veći od 94 cm kod muškaraca bijele rase pokazatelj je abdominalne pretilosti. Ženski opseg struka je veći od 80 cm, što signalizira istu stvar.
Stope pretilosti za azijsku naciju su teže. Za muškarce je dopušteni volumen 90 cm, za žene ostaje isti - 80 cm.
Bilješka! Uzrok pretilosti ne može biti samo prejedanje i loš način života. Ova patologija može biti uzrokovana ozbiljnim endokrinim ili genetskim bolestima!
Stoga, ako su dolje navedeni simptomi prisutni pojedinačno ili u kombinaciji, trebate se što prije javiti u zdravstveni centar radi pregleda kod endokrinologa, koji će isključiti ili potvrditi sekundarne oblike pretilosti:
- suha koža;
- oteklina;
- bol u kostima;
- zatvor;
- strije na koži;
- oštećenje vida;
- promjene u boji kože.
Ostali kriteriji:
- Arterijska hipertenzija - patologija se dijagnosticira ako je sistolički krvni tlak jednak ili veći od 130 mm Hg. Art., A dijastolički jednak ili veći od 85 mm Hg. Umjetnost.
- Poremećaji lipidnog spektra. Da bi se utvrdila ova patologija, bit će potreban biokemijski test krvi, koji je neophodan za određivanje razine kolesterola, triglicerida i lipoproteina visoke gustoće. Kriteriji za sindrom su definirani kako slijedi: trigliceridi više od 1,7 mmol/l; razina lipoproteina visoke gustoće je manja od 1,2 mmol kod žena i manja od 1,03 mmol/l kod muškaraca; ili utvrđena činjenica liječenja dislipidemije.
- Poremećaj metabolizma ugljikohidrata. O ovoj patologiji svjedoči činjenica da razina šećera u krvi natašte prelazi 5,6 mmol/l ili korištenje hipoglikemijskih lijekova.
Postavljanje dijagnoze
Ako su simptomi nejasni i patologija nije jasna, liječnik propisuje dodatni pregled. Dijagnoza metaboličkog sindroma je sljedeća:
- EKG studija;
- dnevno praćenje krvnog tlaka;
- Ultrazvuk krvnih žila i srca;
- određivanje razine lipida u krvi;
- određivanje šećera u krvi 2 sata nakon jela;
- proučavanje funkcije bubrega i jetre.
Kako liječiti
Prije svega, pacijent mora radikalno promijeniti način života. Na drugom mjestu je terapija lijekovima.
Promjene načina života znače:
- promjene u prehrani i prehrani;
- odbijanje loših navika;
- povećana tjelesna aktivnost tijekom tjelesne neaktivnosti.
Bez poštivanja ovih pravila, liječenje lijekovima neće donijeti opipljive rezultate.
Kod metaboličkog sindroma se ne preporučuju vrlo stroge dijete, a posebno gladovanje. Tjelesnu težinu treba postupno smanjivati (5-10% u prvoj godini). Ako se težina brzo smanjuje, pacijentu će je biti vrlo teško održati na postignutoj razini. U većini slučajeva izgubljeni kilogrami se odjednom vraćaju.
Promjena prehrane bit će puno zdravija i učinkovitija:
- zamjena životinjskih masti biljnim mastima;
- povećanje količine vlakana i biljnih vlakana;
- smanjenje unosa soli.
Iz prehrane treba isključiti gazirana pića, brzu hranu, slastice i bijeli kruh. Trebaju prevladavati juhe od povrća, a od mesnih proizvoda koriste se nemasne varijante govedine. Perad i ribu treba kuhati na pari ili kuhati.
Od žitarica preporučuje se upotreba heljde i zobene pahuljice, dopuštena je riža, proso i biserni ječam. Ali preporučljivo je ograničiti griz ili ga potpuno izbaciti. Možete pojasniti kako bi se sve ispravno izračunalo.
Nutricionisti savjetuju da povrće poput cikle, mrkve i krumpira ne konzumirate više od 200 grama. u danu. No, tikvice, rotkvice, zelena salata, kupus, paprika, krastavci i rajčice mogu se jesti bez ograničenja. Ovo povrće je bogato vlaknima i stoga vrlo zdravo.
Možete jesti bobice i voće, ali ne više od 200-300 grama. u danu. Mlijeko i mliječni proizvodi trebaju imati minimalan sadržaj masti. Dnevno možete pojesti 1-2 čaše svježeg sira ili kefira, ali vrhnje i kiselo vrhnje treba konzumirati samo povremeno.
Od pića možete piti slabu kavu, čaj, sok od rajčice, sokove i kompote od kiselog voća bez šećera i po mogućnosti domaće.
Koju vrstu tjelesne aktivnosti trebate imati?
Preporuča se postupno povećavanje tjelesne aktivnosti. U slučaju metaboličkog sindroma prednost treba dati trčanju, hodanju, plivanju i gimnastici. Važno je da su opterećenja redovita i usklađena s mogućnostima pacijenta.
Liječenje lijekovima
Da biste izliječili sindrom, morate se riješiti pretilosti, arterijske hipertenzije, poremećaja metabolizma ugljikohidrata i dislipidemije.
Danas se metabolički sindrom liječi metforminom čija se doza prilagođava tako da kontrolira razinu glukoze u krvi. Obično na početku liječenja iznosi 500-850 mg.
Bilješka! Lijek se propisuje s oprezom starijim osobama, a metformin je kontraindiciran u bolesnika s oštećenom funkcijom jetre i bubrega.
Obično se lijek dobro podnosi, ali nuspojave u obliku gastrointestinalnih poremećaja su i dalje prisutne. Stoga se preporučuje uzimanje metformina nakon ili tijekom jela.
Ako se prekrši dijeta ili ako se lijek predozira, može se razviti hipoglikemija. Simptomi stanja izraženi su drhtanjem i slabošću u cijelom tijelu, tjeskobom i osjećajem gladi. Stoga se razine glukoze u krvi moraju pažljivo pratiti.
U idealnom slučaju, pacijent bi trebao imati glukometar kod kuće, što mu omogućuje redovito praćenje razine šećera u krvi kod kuće; na primjer, ovo se može koristiti.
Orlistat (Xenical) danas je vrlo popularan u liječenju pretilosti. Uzmite ga ne više od tri puta dnevno, tijekom glavnog obroka.
Ako hrana u vašoj prehrani nije masna, možete preskočiti uzimanje lijeka. Djelovanje lijeka temelji se na smanjenju apsorpcije masti u crijevima. Iz tog razloga, ako povećate masnoće u svojoj prehrani, mogu se pojaviti neugodne nuspojave:
- česti nagon za defekaciju;
- nadutost;
- mastan tok iz anusa.
Bolesnicima s dislipidemijom, ako je dugotrajna dijetoterapija neučinkovita, propisuju se lijekovi za snižavanje lipida iz skupine fibrata i statina. Ovi lijekovi imaju značajna ograničenja i ozbiljne nuspojave kada se koriste. Stoga ih treba propisati samo liječnik.
Lijekovi koji snižavaju krvni tlak koji se koriste za metabolički sindrom sadrže inhibitore angiotenzin-konvertirajućeg enzima (lizinopril, enalapril), agoniste imidosalinskih receptora (moksonidin, rilmenidin), blokatore kalcijevih kanala (amlodipin).
Catad_tema Metabolički sindrom - članci
Metabolički sindrom - osnove patogenetske terapije
T. V. Adasheva, kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor
O. Yu. Demicheva
Moskovsko državno medicinsko i stomatološko sveučilište
Gradska klinička bolnica br.11
Godine 1948. poznati kliničar E. M. Tareev napisao je: "Ideja hipertenzije najčešće se povezuje s pretilom hipersteničnom osobom, s mogućim poremećajem metabolizma proteina, s začepljenjem krvi produktima nepotpune preobrazbe - kolesterolom, mokraćnom kiselinom. .” Tako je prije više od 50 godina praktički formiran pojam metaboličkog sindroma (MS). Godine 1988. G. Reaven opisao je kompleks simptoma koji uključuje hiperinzulinemiju, poremećenu toleranciju glukoze, nizak HDL kolesterol i arterijsku hipertenziju, dajući mu naziv "sindrom X" i po prvi put sugerirajući da inzulinska rezistencija (IR) s kompenzacijskom hiperinzulinemijom. Godine 1989. J. Kaplan je pokazao da je bitna komponenta "smrtonosnog kvarteta" abdominalna pretilost. U 90-ima pojavio se izraz "metabolički sindrom", koji su predložili M. Henefeld i W. Leonhardt. Prevalencija ovog kompleksa simptoma postaje epidemija iu nekim zemljama, uključujući Rusiju, doseže 25-35% među odraslom populacijom.
Općeprihvaćeni kriteriji za MS još uvijek nisu razvijeni, vjerojatno zbog nedostatka zajedničkih pogleda na njenu patogenezu. Tekuća rasprava o valjanosti korištenja izraza "potpuna" i "nepotpuna" MS ilustrira podcjenjivanje jednog mehanizma koji određuje paralelni razvoj svih kaskada metaboličkih poremećaja u inzulinskoj rezistenciji.
IR je poligenska patologija u čijem razvoju sudjeluju mutacije u genima supstrata inzulinskih receptora (IRS-1 i IRS-2), β3-adrenergičkih receptora, razdvojni protein (UCP-1), kao i molekularni defekti u proteinima signalni put inzulina (transporteri glukoze) može igrati ulogu. ). Posebnu ulogu ima smanjenje inzulinske osjetljivosti u mišićnom, masnom i jetrenom tkivu, kao iu nadbubrežnim žlijezdama. U miocitima je poremećena opskrba i iskorištavanje glukoze, a u masnom tkivu nastaje rezistencija na antilipolitičko djelovanje inzulina. Intenzivna lipoliza u visceralnim adipocitima dovodi do otpuštanja velikih količina slobodnih masnih kiselina (FFA) i glicerola u portalnu cirkulaciju. Ulaskom u jetru, FFA s jedne strane postaju supstrat za stvaranje aterogenih lipoproteina, as druge strane sprječavaju vezanje inzulina na hepatocit, potencirajući IR. IR hepatocita dovodi do smanjenja sinteze glikogena, aktivacije glikogenolize i glukoneogeneze. Dugo vremena, IR se nadoknađuje prekomjernom proizvodnjom inzulina, tako da se kršenje kontrole glikemije ne manifestira odmah. No, kako se funkcija β-stanica gušterače iscrpljuje, dolazi do dekompenzacije metabolizma ugljikohidrata, najprije u vidu poremećaja glikemije natašte i tolerancije glukoze (IGT), a potom i dijabetes melitusa tipa 2 (T2DM). Dodatno smanjenje lučenja inzulina u MS-u uzrokovano je dugotrajnom izloženošću β-stanica visokim koncentracijama FFA (tzv. lipotoksični učinak). Uz postojeće genetski uvjetovane nedostatke u lučenju inzulina, razvoj T2DM je značajno ubrzan.
Prema drugoj hipotezi, trbušno masno tkivo ima vodeću ulogu u razvoju i napredovanju inzulinske rezistencije. Značajka visceralnih adipocita je njihova visoka osjetljivost na lipolitičko djelovanje kateholamina i niska osjetljivost na antilipolitičko djelovanje inzulina.
Osim tvari koje izravno reguliraju metabolizam lipida, masna stanica proizvodi estrogene, citokine, angiotenzinogen, inhibitor aktivatora plazminogena-1, lipoproten lipazu, adipsin, adinopektin, interleukin-6, faktor nekroze tumora-α (TNF-α), transformirajući rast faktor B, leptin itd. Pokazalo se da TNF-α može djelovati na inzulinski receptor i transportere glukoze, pojačavajući inzulinsku rezistenciju i stimulirajući lučenje leptina. Leptin (“glas masnog tkiva”) regulira prehrambeno ponašanje utječući na hipotalamički centar sitosti; povećava ton simpatičkog živčanog sustava; pojačava termogenezu u adipocitima; potiskuje sintezu inzulina; utječe na inzulinski receptor stanice, smanjujući transport glukoze. Kod pretilosti se uočava rezistencija na leptin. Vjeruje se da hiperleptinemija ima stimulirajući učinak na neke hipotalamičke oslobađajuće čimbenike (RF), posebice ACTH-RF. Tako se kod MS-a često opaža blagi hiperkortizolizam, koji ima određenu ulogu u patogenezi MS-a.
Posebnu pozornost treba obratiti na mehanizme razvoja arterijske hipertenzije (AH) u MS-u, od kojih su neki donedavno bili nepoznati, zbog čega patogenetski pristup liječenju MS-a nije u potpunosti razvijen.
Postoje brojne studije posvećene proučavanju suptilnih mehanizama utjecaja inzulinske rezistencije i hiperinzulinemije na razinu krvnog tlaka.
Normalno, inzulin ima vaskularni zaštitni učinak zbog aktivacije fosfatidil 3-kinaze u endotelnim stanicama i mikrožilama, što dovodi do ekspresije gena endotelne NO sintaze, otpuštanja NO iz endotelnih stanica i inzulinom posredovane vazodilatacije.
Trenutno su utvrđeni sljedeći mehanizmi učinka kronične hiperinzulinemije na krvni tlak:
- stimulacija simpatoadrenalnog sustava (SAS);
- stimulacija renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (RAAS);
- blokada transmembranskih mehanizama ionske izmjene s povećanjem sadržaja unutarstaničnog Na+ i Ca++, smanjenjem K+ (povećana osjetljivost vaskularne stijenke na utjecaje presora);
- povećana reapsorpcija Na+ u proksimalnim i distalnim tubulima nefrona (zadržavanje tekućine s razvojem hipervolemije), zadržavanje Na+ i Ca++ u stijenkama krvnih žila s povećanjem njihove osjetljivosti na presorske utjecaje;
- stimulacija proliferacije glatkih mišićnih stanica vaskularne stijenke (sužavanje arteriola i povećanje vaskularnog otpora).
Inzulin je uključen u regulaciju aktivnosti simpatičkog živčanog sustava kao odgovor na unos hrane. Eksperimentalnim istraživanjima utvrđeno je da tijekom posta aktivnost SAS opada, a kod konzumiranja hrane se povećava (osobito masti i ugljikohidrata).
Pretpostavlja se da inzulin, prolazeći kroz krvno-moždanu barijeru, potiče unos glukoze u regulatornim stanicama povezanim s ventromedijalnim jezgrama hipotalamusa. Time se smanjuje njihov inhibicijski učinak na centre simpatičkog živčanog sustava moždanog debla i povećava aktivnost središnjeg simpatičkog živčanog sustava.
U fiziološkim uvjetima ovaj mehanizam je regulatorni, ali kod hiperinzulinemije dovodi do trajne aktivacije SAS i stabilizacije hipertenzije.
Povećana aktivnost središnjih dijelova SAS dovodi do periferne hipersimpatikotonije. U bubrezima je aktivacija JGA β-receptora popraćena stvaranjem renina, a povećava se zadržavanje natrija i tekućine. Perzistentna hipersimpatikotonija na periferiji skeletnih mišića dovodi do poremećaja mikrovaskulature, najprije s fiziološkom rijetkošću mikrožila, a zatim i do morfoloških promjena, poput smanjenja broja funkcionalnih kapilara. Smanjenje broja adekvatno opskrbljenih miocita, koji su glavni potrošači glukoze u tijelu, dovodi do povećanja inzulinske rezistencije i hiperinzulinemije. Tako se zatvara začarani krug.
Inzulin preko mitogenom aktivirane protein kinaze pojačava štetne vaskularne učinke zbog stimulacije različitih čimbenika rasta (faktor rasta trombocita, inzulinu sličan faktor rasta, transformirajući faktor rasta P, faktor rasta fibroblasta i dr.), što dovodi do proliferacije i migracija glatkih mišićnih stanica, proliferacija stijenki vaskularnih fibroblasta, nakupljanje izvanstaničnog matriksa. Ovi procesi uzrokuju remodeliranje kardiovaskularnog sustava, što dovodi do gubitka elastičnosti krvožilnog zida, poremećaja mikrocirkulacije, progresije aterogeneze i, u konačnici, povećanja vaskularnog otpora i stabilizacije hipertenzije.
Neki autori vjeruju da endotelna disfunkcija ima veliku ulogu u patogenezi hipertenzije povezane s metaboličkim poremećajima. U osoba s inzulinskom rezistencijom i hiperinzulinemijom, dolazi do smanjenja odgovora na vazodilataciju i povećanja odgovora na vazokonstrikciju, što dovodi do kardiovaskularnih komplikacija.
Metabolički sindrom karakterizira hiperurikemija (prema različitim izvorima, javlja se u 22-60% bolesnika s MS-om).
Sada je pokazano da koncentracija mokraćne kiseline u krvi korelira s trigliceridemijom i težinom abdominalne pretilosti; Ovaj se fenomen temelji na činjenici da povećana sinteza masnih kiselina aktivira pentozni put oksidacije glukoze, potičući stvaranje riboza-5-fosfata, iz kojeg se sintetizira purinska jezgra.
Uzimajući u obzir sve gore navedene aspekte problema, treba formirati terapijski algoritam za patogenetski pristup liječenju metaboličkog sindroma.
Liječenje metaboličkog sindroma
Kompleks liječenja metaboličkog sindroma uključuje sljedeće ekvivalentne stavke: promjene načina života, liječenje pretilosti, liječenje poremećaja metabolizma ugljikohidrata, liječenje arterijske hipertenzije, liječenje dislipidemije.
Promjena načina života
Ovaj aspekt je temelj uspješnog liječenja metaboličkog sindroma.
Cilj liječnika u ovom slučaju je formiranje stabilne motivacije kod pacijenta, usmjerene na dugoročno provođenje preporuka o prehrani, tjelesnoj aktivnosti i uzimanju lijekova. "Mišljenje o uspjehu" omogućuje pacijentu da lakše podnese teškoće koje promjene načina života zahtijevaju.
Promjena prehrane. Dijeta bolesnika s metaboličkim sindromom ne bi trebala samo osigurati gubitak težine, već i ne uzrokovati metaboličke poremećaje i izazvati povećanje krvnog tlaka. Gladovanje kod sindroma X je kontraindicirano, jer je to jak stres, a uz postojeće metaboličke poremećaje može dovesti do akutnih vaskularnih komplikacija, depresije i sloma u “prejedanju”. Obroci bi trebali biti česti, hranu treba uzimati u malim obrocima (obično tri glavna obroka i dva ili tri međuobroka) s dnevnim sadržajem kalorija ne većim od 1500 kcal. Posljednji obrok je sat i pol prije spavanja. Osnova prehrane su složeni ugljikohidrati s niskim glikemijskim indeksom, koji bi trebali činiti do 50-60% nutritivne vrijednosti. Jedinica glikemijskog indeksa namirnice je promjena glikemije nakon obroka jednaka promjeni glikemije nakon konzumiranja 100 g bijelog kruha. Većina konditorskih proizvoda, slatkih pića, pekarskih proizvoda i sitnih žitarica ima visok glikemijski indeks; njihovu potrošnju treba izbaciti ili svesti na minimum. Nizak GI u cjelovitim žitaricama, povrću, voću bogatom dijetalnim vlaknima. Ukupna količina masti ne smije prelaziti 30% ukupnog sadržaja kalorija, zasićene masti - 10%. Svaki obrok treba sadržavati odgovarajuću količinu proteina za stabilizaciju glikemije i poticanje sitosti. Ribu biste trebali jesti najmanje dva puta tjedno. Povrće i voće trebaju biti prisutni u prehrani najmanje pet puta dnevno. Dopuštena količina slatkog voća ovisi o stupnju poremećaja metabolizma ugljikohidrata; u prisutnosti dijabetes melitusa tipa 2, oni bi trebali biti oštro ograničeni.
Kuhinjska sol - ne više od 6 g dnevno (jedna žličica).
Alkohol, kao izvor “praznih kalorija”, stimulans apetita i destabilizator glikemije, treba isključiti iz prehrane ili svesti na minimum. Ako je nemoguće odreći se alkohola, prednost treba dati suhom crnom vinu, ne više od 200 ml dnevno.
Prestanak pušenja je neophodan, čime se značajno smanjuje rizik od kardiovaskularnih komplikacija i komplikacija raka.
Tjelesna aktivnost. Prema G. Reavenu, inzulinska rezistencija se može naći u 25% ljudi koji vode sjedilački način života. Sama redovita mišićna aktivnost dovodi do metaboličkih promjena koje smanjuju inzulinsku rezistenciju. Za postizanje terapeutskog učinka dovoljno je prakticirati 30 minuta intenzivnog hodanja svaki dan ili 20-30 minuta trčanja tri do četiri puta tjedno.
Liječenje pretilosti
U liječenju metaboličkog sindroma zadovoljavajućim rezultatom može se smatrati smanjenje tjelesne težine od 10-15% u prvoj godini liječenja, 5-7% u drugoj godini i izostanak recidiva povećanja tjelesne težine u budućnosti.
Pridržavanje niskokalorične dijete i režima tjelesne aktivnosti nije uvijek izvedivo za pacijente. U tim slučajevima indicirana je medikamentozna terapija pretilosti.
Trenutno su lijekovi orlistat i sibutramin registrirani i preporučeni za dugotrajno liječenje pretilosti u Rusiji. Mehanizam njihovog djelovanja je bitno drugačiji, što omogućuje odabir optimalnog lijeka u svakom konkretnom slučaju, au teškim slučajevima pretilosti koji su otporni na monoterapiju, propisuju ove lijekove na složen način.
Liječenje poremećaja metabolizma ugljikohidrata
Ozbiljnost poremećaja metabolizma ugljikohidrata u metaboličkom sindromu kreće se od minimalne (poremećaj glikemije natašte i tolerancije glukoze (IGT)) do razvoja dijabetes melitusa tipa 2.
U slučaju metaboličkog sindroma, lijekove koji utječu na metabolizam ugljikohidrata treba propisivati ne samo kod T2DM, već i kod manje teških (reverzibilnih!) poremećaja metabolizma ugljikohidrata. Hiperinzulinemija zahtijeva agresivnu terapijsku taktiku. Postoje dokazi o prisutnosti komplikacija karakterističnih za dijabetes melitus već u fazi poremećene tolerancije glukoze. Vjeruje se da je to posljedica čestih epizoda postprandijalne hiperglikemije.
Snažan arsenal suvremenih hipoglikemijskih sredstava omogućuje vam odabir optimalne terapije u svakom pojedinom slučaju.
1. Lijekovi koji smanjuju inzulinsku rezistenciju
Za metabolički sindrom - lijekovi izbora.
A. Bigvanidi
Trenutno, jedini bigvanid koji smanjuje inzulinsku rezistenciju je metformin. Prema rezultatima UKPDS-a, liječenje metforminom kod T2DM smanjuje rizik smrti od dijabetesa za 42%, infarkta miokarda za 39%, a moždanog udara za 41%.
Mehanizam djelovanja: povećanje osjetljivosti tkiva na inzulin; suzbijanje glukoneogeneze u jetri; mijenjanje farmakodinamike inzulina smanjenjem omjera vezanog prema slobodnom inzulinu i povećanjem omjera inzulina prema proinzulinu; suzbijanje oksidacije masti i stvaranje slobodnih masnih kiselina, smanjenje triglicerida i LDL, povećanje HDL; prema nekim podacima - hipotenzivni učinak; stabilizaciju ili smanjenje tjelesne težine. Smanjuje hiperglikemiju natašte i postprandijalnu hiperglikemiju. Ne izaziva hipoglikemiju.
Može se propisati za IGT, što je posebno važno sa stajališta prevencije razvoja T2DM.
B. Tiazolidindioni ("glitazoni", inzulinski senzibilizatori)
Pioglitazon i rosiglitazon odobreni su za kliničku uporabu.
U Rusiji je ovo rijetko korištena skupina lijekova, vjerojatno zbog njihove relativne novosti, poznatog rizika od akutnog zatajenja jetre i visoke cijene.
Mehanizam djelovanja: povećati unos glukoze perifernim tkivima (aktivirati GLUT-1 i GLUT-4, potisnuti ekspresiju faktora tumorske nekroze, što povećava inzulinsku rezistenciju); smanjiti proizvodnju glukoze u jetri; smanjuju koncentraciju slobodnih masnih kiselina i triglicerida u plazmi potiskivanjem lipolize (povećanjem aktivnosti fosfodiesteraze i lipoprotein lipaze). Djeluju samo u prisutnosti endogenog inzulina.
2. inhibitori α-glukozidaze
Lijek akarboza
Mehanizam djelovanja: kompetitivno inhibira crijevne α-glukozidaze (saharazu, maltazu, glukoamilazu) – enzime koji razgrađuju složene šećere. Sprječava apsorpciju jednostavnih ugljikohidrata u tankom crijevu, što dovodi do smanjenja postprandijalne hiperglikemije. Smanjuje tjelesnu težinu i kao rezultat ima hipotenzivni učinak.
3. Sekretogeni inzulina
Lijekovi ove klase propisuju se za metabolički sindrom u slučajevima kada nije moguće postići zadovoljavajuću kontrolu glikemije uz pomoć lijekova koji smanjuju inzulinsku rezistenciju i/ili akarbozu, kao iu prisutnosti kontraindikacija za njih. Rizik od razvoja hipoglikemije i povećanja tjelesne težine s dugotrajnom primjenom zahtijeva strogo diferenciran pristup pri odabiru lijeka. Propisivanje NTG se ne prakticira. Kombinacija sekretogena inzulina s bigvanidima vrlo je učinkovita.
A. Sulfonilureje
Kliničko iskustvo pokazuje da je monoterapija određenim inzulinskim sekretogenima (posebno glibenklamidom) u bolesnika s metaboličkim sindromom obično neučinkovita čak i u maksimalnim dozama zbog povećanja inzulinske rezistencije - sekretorni kapacitet β-stanica je osiromašen i inzulin-potrebna varijanta T2DM formiran je. Prednost treba dati visoko selektivnim oblicima doziranja koji ne uzrokuju hipoglikemiju. Poželjno je da se lijek može uzimati jednom dnevno kako bi se povećala suradljivost s liječenjem.
Ovim zahtjevima udovoljava lijek druge generacije gliklazid u farmakološkom obliku MV (modificirano otpuštanje) i lijek treće generacije glimepirid.
Gliklazid - visoko selektivan lijek (specifičan za SUR1 podjedinicu ATP-osjetljivih kalijevih kanala β-stanica), obnavlja fiziološki profil lučenja inzulina; povećava osjetljivost perifernih tkiva na inzulin, uzrokujući posttranskripcijske promjene u GLUT-4 i aktivirajući djelovanje inzulina na mišićnu glikogen sintetazu; smanjuje rizik od tromboze inhibicijom agregacije i adhezije trombocita te povećanjem aktivnosti tkivnog plazminogena; smanjuje razinu lipidnih peroksida u plazmi.
Glimepirid kompleksi sa sulfonilurea receptorom SURX. Ima izraženo periferno djelovanje: povećava sintezu glikogena i masti aktivacijom translokacije GLUT-1 i GLUT-4; smanjuje brzinu glukoneogeneze u jetri, povećavajući sadržaj fruktoza-6-bifosfata. Ima slabiju glukagonotropnu aktivnost od drugih sulfonilureja. Pruža nizak rizik od hipoglikemije – uzrokuje maksimalno smanjenje glukoze u krvi uz minimalno lučenje inzulina. Djeluje antiagregacijsko i antiaterogeno, selektivno inhibira ciklooksigenazu i smanjuje pretvorbu arahidonske kiseline u tromboksan A2. Kompleksira se s kaveolinom u masnim stanicama, što vjerojatno određuje specifičnost učinka glimepirida na aktivaciju iskorištavanja glukoze u masnom tkivu.
B. Prandijalni regulatori glikemije (sekretogeni kratkog djelovanja)
Brzodjelujući hipoglikemijski lijekovi, derivati aminokiselina. U Rusiji su zastupljeni repaglinidom i nateglinidom.
Mehanizam djelovanja- brza, kratkotrajna stimulacija lučenja inzulina od strane β-stanica zbog brze reverzibilne interakcije sa specifičnim receptorima ATP-osjetljivih kalijevih kanala.
Vjeruje se da je nateglinid sigurniji s obzirom na razvoj hipoglikemije: lučenje inzulina uzrokovano nateglinidom ovisi o razini glikemije i smanjuje se s padom razine glukoze u krvi. Proučava se mogućnost primjene niskih doza nateglinida za IGT u bolesnika s visokim rizikom od kardiovaskularnih komplikacija (NAVIGATOR).
4. Terapija inzulinom
Čini se da je rano započinjanje inzulinske terapije za metabolički sindrom (osim u slučajevima dekompenziranog dijabetesa) nepoželjno jer će vjerojatno pogoršati kliničke manifestacije hiperinzulinizma. Međutim, treba napomenuti da se, kako bi se izbjegle komplikacije šećerne bolesti, pod svaku cijenu mora postići kompenzacija metabolizma ugljikohidrata. Ako je učinak prethodno navedenih oblika liječenja nezadovoljavajući, potrebno je propisati inzulinsku terapiju, po mogućnosti u prihvatljivim kombinacijama s oralnim hipoglikemicima. U nedostatku kontraindikacija, poželjna je kombinacija s bigvanidima.
Liječenje arterijske hipertenzije
Ciljna razina krvnog tlaka za razvoj dijabetes melitusa tipa 2 -< 130/85 мм рт. ст.; при нарушении функции почек - < 125/75 мм рт. ст.
Idealan antihipertenziv u ovoj kliničkoj situaciji trebao bi imati dokazan učinak na kardiovaskularne krajnje točke, ne bi trebao imati negativne metaboličke učinke, utjecati na patogenetske veze hipertenzije u inzulinskoj rezistenciji i imati niz zaštitnih učinaka (kardio-, nefro-, vazoprotekcija) s povoljan učinak na endotelnu funkciju, trombocitno-vaskularnu hemostazu i fibrinolizu.
- smanjenje inzulinske rezistencije i poboljšanje kontrole glikemije;
- nema negativnog učinka na metabolizam lipida i purina (FASET, ABCD, CAPPP, HOPE, UKPDS);
- vazoprotektivni učinak - regresija vaskularnog remodeliranja; antiaterosklerotski učinak (SECURE - HOPE-podstudija);
- nefroprotektivni učinak kod dijabetičkih i nedijabetičkih oblika nefropatije (FACET, MICRO-HOPE, REIN, EUCLID, AIPRI, BRILLIANT);
- korekcija endotelne disfunkcije, povoljni učinci na trombocitnu hemostazu i fibrinolizu: NO, prostaciklin, ↓endotelin, faktor hiperpolarizacije ovisan o endotelu, ↓prokoagulacijski potencijal, tkivni aktivator plazminogena, ↓agregacija trombocita (TREND).
- smanjena inzulinska rezistencija, smanjene bazalne i glukozom stimulirane razine inzulina;
- nema negativnog utjecaja na metabolizam ugljikohidrata i lipida purina;
- vazoprotektivni učinak - regresija vaskularnog remodeliranja, antiaterosklerotski učinak (INSIGHT, MIDAS, ELSA);
- nefroprotektivni učinak (dokazano za lijekove koji nisu hidropiridin);
- korekcija endotelne disfunkcije - povećanje NO zahvaljujući antioksidativnim mehanizmima (aktivnost superoksid dismutaze, ↓razaranje NO), poboljšanje trombocitno-vaskularne i fibrinolitičke komponente hemostaze (↓agregacija trombocita, ↓trombomodulin).
ACE inhibitori
ACE inhibitori su lijekovi izbora u kliničkoj skupini o kojoj se raspravlja. To je zbog, prvo, patogenetske valjanosti njihove uporabe (aktivacija RAAS-a u IR) i, drugo, niza prednosti lijekova ove klase:
Dakle, ACE inhibitori ispunjavaju sve zahtjeve za antihipertenzivni lijek za bolesnike s metaboličkim sindromom.
β-blokatori
Propisivanje β-blokatora bolesnicima s metaboličkim sindromom ima neospornu patogenetsku prednost zbog prisutnosti hipersimpatikotonije, o čijim smo mehanizmima gore raspravljali. Međutim, dugo vremena u ovoj kliničkoj skupini ovi su lijekovi propisivani uzimajući u obzir niz ograničenja; također se vjerovalo da su kontraindicirani za bolesnike sa šećernom bolešću zbog negativnog učinka na metabolizam ugljikohidrata i lipida.
Međutim, rezultati UKPDS-a i drugih studija dokazali su učinkovitost i sigurnost primjene selektivnih beta-blokatora u bolesnika s metaboličkim poremećajima i dijabetesom tipa 2. Sve nuspojave bile su uglavnom povezane s primjenom neselektivnih i niskoselektivnih β-blokatora.
Tako je u bolesnika s metaboličkim sindromom moguće koristiti visoko selektivne β-blokatore (betaksolol, bisoprolol, nebivolol i dr.) u sklopu kombinirane terapije u malim dozama.
Diuretici
Zajedno s β-blokatorima, tiazidi i tiazidima slični diuretici smatraju se lijekovima prve linije za dugotrajno liječenje bolesnika s nekompliciranom hipertenzijom. Međutim, kao iu slučaju β-blokatora, primjena lijekova iz ove skupine ima niz ograničenja zbog razvoja nuspojava: smanjena osjetljivost perifernih tkiva na inzulin s kompenzacijskom hiperinzulinemijom, povećana glikemija, štetni učinci na lipide profila (povišeni trigliceridi u krvi, ukupni kolesterol, lipoproteinski kolesterol niske gustoće), poremećaj metabolizma mokraćne kiseline (hiperurikemija).
Mnoge multicentrične prospektivne studije zabilježile su visoku učestalost dijabetes melitusa u bolesnika s hipertenzijom kada su liječeni tiazidima i tiazidima sličnim diureticima. Tiazidima sličan diuretik indapamid, koji objedinjuje svojstva diuretika i vazodilatatora, ima manji učinak na metaboličke čimbenike rizika. Prema literaturi, uz dugotrajnu terapiju, indapamid nema negativan učinak na metabolizam ugljikohidrata i lipida te ne pogoršava bubrežnu hemodinamiku, što ga čini lijekom izbora u ovoj kliničkoj skupini.
Antagonisti kalcija
Trenutno su sažete dugogodišnje rasprave o učinkovitosti i sigurnosti antagonista kalcija.
Brojne multicentrične studije dokazale su smanjenje rizika od kardiovaskularnih komplikacija (STOP-2, NORDIL, INSIGHT, VHAT, NICS-EH, HOT, ALLHAT) tijekom terapije ovim lijekovima. Uz to, antagonisti kalcija imaju niz prednosti koje opravdavaju njihovu primjenu u bolesnika s metaboličkim sindromom:
Prednost treba dati dugodjelujućim nehidropiridinskim i dihidropiridinskim lijekovima zbog sposobnosti kratkodjelujućih antagonista kalcija, propisivanih u velikim dozama, da povećaju rizik od kardiovaskularnih komplikacija.
Blokatori AT 1-angiotenzinskih receptora
U sadašnjoj fazi ova skupina lijekova jedna je od najaktivnije proučavanih.
Smanjenje rizika od kardiovaskularnih komplikacija u bolesnika s hipertenzijom tijekom liječenja losartanom pokazalo je istraživanje LIFE. Dokazani nefroprotektivni učinak za dijabetičku nefropatiju u T2DM (RENALL, IDNT, CALM). Osim toga, dokazana je sposobnost blokatora AT 1-angiotenzinskih receptora da smanje razinu mokraćne kiseline (losartan).
Utjecaj blokatora AT1-angiotenzinskih receptora na patogenetske veze hipertenzije u metaboličkom sindromu i odsutnost negativnog učinka na metabolizam ugljikohidrata i lipida čini ove lijekove obećavajućim u ovoj kliničkoj skupini. Trenutno je u tijeku multicentrična studija koja procjenjuje učinak valsartana na kardiovaskularne događaje u bolesnika s oštećenom tolerancijom na ugljikohidrate (NAVIGATOR). Daljnje proučavanje ove skupine lijekova moglo bi ih staviti u rang s ACE inhibitorima kada je u pitanju liječenje metaboličkog sindroma.
α 1-blokatori
Sve do privremene analize ispitivanja ALLHAT, koja je otkrila povećanje kardiovaskularnih događaja, posebice novih slučajeva zatajenja srca, s doksazosinom, lijekovi iz ove skupine smatrani su među lijekovima koji najviše obećavaju u liječenju bolesnika s metaboličkim sindromom. To je zbog sposobnosti α-blokatora da povećaju osjetljivost tkiva na inzulin i, kao rezultat toga, poboljšaju kontrolu glikemije, korigiraju lipidni profil i imaju povoljan učinak na hemostazu i endotelnu funkciju.
Međutim, u ovoj se fazi α1-blokatori mogu koristiti samo kao dodatni lijekovi u kombiniranoj terapiji hipertenzije, uključujući metabolički sindrom.
Agonisti I1-imidazolin receptora
Lijekovi ove skupine zauzimaju posebno mjesto u liječenju metaboličkog sindroma zbog korekcije jedne od glavnih karika u patogenezi hipertenzije - središnje hipersimpatikotonije. Ovi lijekovi, smanjujući središnje simpatičke impulse, povećavaju osjetljivost perifernih tkiva na inzulin, poboljšavaju kontrolu glikemije i smanjuju aktivnost RAAS-a.
Nažalost, nema podataka o učinku agonista I1-imidazolinskih receptora na prognozu bolesnika s hipertenzijom, što ne dopušta preporuku lijekova ove klase kao sredstava prve linije u liječenju hipertenzije. Međutim, oni se mogu uspješno koristiti u kombiniranoj terapiji.
Liječenje dislipidemije
Terapija snižavanja lipida mora se provoditi u bolesnika s MS-om i kombinirati je s terapijskim učincima na IR i glikemiju.
Statini su nedvojbeno lijekovi prve linije u liječenju dislipidemije u bolesnika s metaboličkim sindromom zbog dobre kliničke učinkovitosti (25-61% smanjenje LDL-a, smanjenje triglicerida) i dobre podnošljivosti.
Za izoliranu hipertrigliceridemiju ili tešku hipertrigliceridemiju, lijekovi izbora su fibrati, koji su inferiorni statinima u svom učinku na LDL, lošije se podnose i stupaju u interakcije s velikim brojem lijekova. Studije DAIS i VA HIT također su pokazale korisne učinke fibrata na kardiovaskularni rizik kod T2DM.
Zaključak
Stoga, razmatrajući MS kao “generaliziranu kardiovaskularno-metaboličku bolest” (izraz L. M. Resnicka), predlažemo da se usredotočimo na patogenetske pristupe njezinom liječenju. Također je važno razviti jedinstvene dijagnostičke kriterije i uključiti dijagnozu „metaboličkog sindroma“ u popis medicinsko-ekonomskih standarda. Sa stajališta medicine utemeljene na dokazima, poželjno je provoditi ciljana multicentrična istraživanja lijekova koji se koriste za liječenje metaboličkog sindroma.
Formin(metformin) - Dosje droge
