II. Imune hemolitičke anemije

V.V. Dolgov, S.A. Lugovskaya,
V.T.Morozova, M.E.Pochtar
Ruska medicinska akademija
poslijediplomsko obrazovanje

Imunološka hemolitička anemija(IHA) izoimune ili autoimune (AIHA) geneze je klinički sindrom koji se očituje nekompenziranom hemolizom, koja nastaje zbog aberacije imunološke reakcije, usmjerena protiv promijenjenih i nepromijenjenih antigena eritrocita.

Kod IHA se u tijelu pojavljuju strani antigeni na koje normalne stanice imunološkog tkiva proizvode antitijela. Uz AIHA, stanice imunološkog sustava sintetiziraju antitijela na vlastite nepromijenjene antigene crvenih krvnih stanica. Uzrok imunizacije mogu biti prethodne infekcije (virusne, bakterijske), lijekovi, hipotermija, cijepljenje i drugi čimbenici pod utjecajem kojih se stvaraju protutijela na stanične elemente krvi. Kada su prisutne dvije bolesti, IHA se smatra simptomatskom ili sekundarnom.

Imunološka hemolitička anemija može prethoditi drugim bolestima, ali njezina prisutnost ukazuje na generalizirani, višestruki imunološki poremećaj. Dolazi do imunološkog sukoba s antigenima koji se nalaze na površini stanica ili sa staničnim strukturama, uslijed čega dolazi do uništavanja crvenih krvnih stanica - razvija se hemolitička anemija. Tijek bolesti, klinička slika, hematološki i laboratorijski parametri određuju vrstu protutijela i njihova funkcionalna svojstva.

Stečena hemolitička anemija nastaje kada se u krvnom serumu pojave aglutinini koji po svojim serološkim svojstvima predstavljaju nepotpuna i potpuna hladna i topla protutijela. Njihova posebnost je intracelularna hemoliza i promjene u metabolizmu pigmenta. Hemolitička anemija, uzrokovana prisutnošću hemolizina u krvi, uzrokuje uništavanje crvenih krvnih stanica u krvotoku uz obaveznu interakciju s komplementom. Karakterizira ih prisutnost intravaskularne hemolize čiji su pokazatelji hemoglobinemija, hemoglobinurija i hemosiderinurija.

Lokalizacija lize eritrocita ovisi o serološkim svojstvima protutijela, njihovoj klasi, koncentraciji na staničnoj membrani, temperaturnom optimumu protutijela i drugim čimbenicima. Dakle, hladna antitijela, koja pripadaju IgM, reagiraju s crvenim krvnim stanicama na niskim temperaturama (ispod tjelesne). U ovoj reakciji obično su uključeni i čimbenici sustava komplementa, pa prevladava intravaskularna hemoliza, a sekvestracija crvenih krvnih stanica u slezeni je ograničena. Topla antitijela, koja pripadaju obitelji IgG, izazivaju reakciju na tjelesnoj temperaturi bez sudjelovanja komplementa. Sekvestracija crvenih krvnih stanica u slezeni vodeći je mehanizam razaranja stanica.

1. Posttransfuzijska anemija

   Najčešći izvaneritrocitni čimbenik koji uzrokuje hemolitičku anemiju su protutijela na eritrocitne antigene. Protutijela u krvi nastaju kada se strani antigeni unesu u tijelo. Osnova anemije koja se razvija kao posljedica transfuzije krvi je u pravilu intravaskularna hemoliza eritrocita. Brojni razlozi koji dovode do komplikacija transfuzije krvi su zbog nepoštivanja pravila tijekom transfuzije krvi. Možemo razlikovati najmanje šest skupina različitih čimbenika koji pridonose razvoju posttransfuzijskih reakcija, uključujući i anemiju.

   Uzroci komplikacija tijekom transfuzije krvi

   • Nekompatibilnost krvi davatelja i primatelja s obzirom na antigene eritrocita ABO, Rhesus i drugih sustava.
   • Loša kvaliteta transfuzirane krvi (bakterijska kontaminacija, pregrijavanje, hipotermija, hemoliza crvenih krvnih stanica, denaturacija proteina zbog dugotrajnog skladištenja, poremećaji temperaturni režim skladištenje itd.).
   • Pogreške u tehnici transfuzije (zračna embolija, tromboembolija, preopterećenje cirkulacije, kardiovaskularno zatajenje itd.).
   • Masivne doze transfuzije (40-50% volumena bcc). U ovom slučaju, 50% transfuziranih crvenih krvnih stanica se sekvestrira u organima, što dovodi do kršenja reologije krvi (sindrom homologne krvi).
   • Kontraindikacije za transfuziju krvi nisu strogo uzete u obzir.
   • Prijenos uzročnika zaraznih bolesti s transfuzijom krvi.

   Krv svake osobe pripada jednoj od 4 krvne grupe ABO sustava, ovisno o prisutnosti antigena A i B na crvenim krvnim stanicama i odgovarajućih antitijela u krvnoj plazmi – aglutinina (anti-A i anti-B). .

   U tablici Slika 8 prikazuje karakteristike glavnih krvnih grupa ABO sustava [pokazati] .

   Tablica 8. Karakteristike krvnih grupa ABO sustava
   ABO krvna grupa	crvene krvne stanice				Krvni serum
   	prisutnost antigena	reakcija s protutijelima			prisutnost antitijela	reakcija s antigenima eritrocita
   		anti-A (α)	anti-B (β)	anti-A anti-B		A-antigen	B antigen
   Oαβ (I)	Ne	-	-	-	anti-A i anti-B	+	+
   Ap(II)	A	+	-	+	anti-B	-	+
   Bα (III)	U	-	+	+	anti-A	+	-
   Avo (IV)	A i B	+	+	+	Ne	-	-

   Kako bi se izbjegla nekompatibilnost krvi davatelja i primatelja u pogledu crvenih krvnih stanica, treba uzeti u obzir njihovu skupinu i Rh pripadnost. Prednost se daje transfuziji krvi iste skupine kompatibilne s Rh faktorom. U hitnim slučajevima moguća je transfuzija crvenih krvnih zrnaca O (I) primatelju bilo koje krvne grupe.

   Najčešći uzrok posttransfuzijskih komplikacija je netransfuzija kompatibilna krv, čiji je rezultat razvoj reakcije protutijela IgM (inkompatibilnost ABO) ili IgG (inkompatibilnost Rh faktora) s antigenima ugrađenim u staničnu membranu crvenih krvnih stanica primatelja, vezanje na komplement i posljedičnu hemolizu.

   U kliničkoj slici Postoje dva razdoblja posttransfuzijskih komplikacija - šok transfuzije krvi i akutno zatajenje bubrega (ARF). Transfuzijski šok razvija se tijekom sljedećih nekoliko minuta ili sati. Reakcija počinje pojavom boli u križima, prsnoj kosti i duž vena. Javljaju se nemir, zimica, otežano disanje i hiperemija kože. U teškim slučajevima razvija se šok. Obvezni znak transfuzije nekompatibilne krvi je akutna hemoliza. Priroda hemolize određena je vrstom protutijela: u prisutnosti aglutinina javlja se pretežno intracelularna hemoliza, hemolizini uzrokuju intravaskularnu hemolizu. U slučaju grupne nekompatibilnosti, intravaskularna hemoliza određena je prisutnošću visokog titra imunoloških ili autoimunih anti-A ili anti-B protutijela davatelja, čija se krv transfuzira u primatelja. Prvi znakovi hemolize otkrivaju se odmah nakon transfuzije nekompatibilne krvi. Ozbiljnost kliničkih i hematoloških simptoma ovisi o dozi transfuzirane krvi.

   Hematopoeza koštane srži karakterizira teška hiperplazija s pretežnom aktivacijom eritropoeze. Za akutne zatajenje bubrega U koštanoj srži otkriva se supresija eritropoeze prema hiporegenerativnom tipu.

   Krv . Anemija, koja nastaje kao posljedica pojačane razgradnje crvenih krvnih stanica, ima hiperregenerativnu prirodu, o čemu se može suditi po porastu retikulocita u krvi, prisutnosti polikromatofilije i eritrokariocita. Ostali hematološki znakovi hemolize (promjene osmotske otpornosti crvenih krvnih stanica, njihov volumen, promjer, indeks boje) su varijabilni i netipični. Promjene u leukopoezi također su nedosljedne; leukocitoza se češće opaža s pomakom leukocitne formule ulijevo, do mijelocita.

   Povećana je koncentracija nekonjugiranog bilirubina u krvnom serumu. Tek u prvim satima nakon transfuzije nekompatibilne krvi može se otkriti hemoglobinemija, jer slobodni hemoglobin brzo apsorbiraju RES stanice i izlučuju ga bubrezi (hemoglobinurija). Količina urina se smanjuje, postaje smeđe boje, zbog prisustva slobodnog hemoglobina (hemoglobinurija) i hemosiderina (hemosiderinurija).

   anemija - uporan simptom OPN. Karakterizira se kao makrocitna, normokromna, hiporegenerativna. Anemija se otkriva od prvih dana komplikacija transfuzije krvi i ne prestaje dok se rad bubrega ne normalizira.

2. Hemolitička bolest novorođenčadi (erythroblastosis fetalis)

   Hemolitička anemija novorođenčadi najčešće je povezana s Rh (Rh) nekompatibilnošću roditelja: Rh-negativna žena tijekom trudnoće s Rh-pozitivnim fetusom, koji je naslijedio Rh-pozitivni faktor od oca, razvija anti-Rh antitijela. Protutijela koja nastaju u majčinom tijelu prodiru u fetalnu krv, talože se na površini stanica i uzrokuju njihovu aglutinaciju, nakon čega slijedi hemoliza crvenih krvnih stanica u fetalnom tijelu. Zbog toga novorođenče u prvim satima života razvija hemolitičku anemiju s eritroblastozom i žuticom. Razvoj fetalne eritroblastoze objašnjava se aktivnom reakcijom koštane srži na razgradnju crvenih krvnih stanica u fetusu.

   Anti-Rh antitijela u krvi Rh-negativne žene mogu postojati godinama. Diferencijacija Rh faktora u fetalnim crvenim krvnim stanicama počinje u 3-4 mjesecu. intrauterini život, a stvaranje Rh antitijela u majčinom tijelu od 4-5 mjeseca. trudnoća. Stoga, s ranim prekidom trudnoće, žena nije imunizirana. Titar anti-Rh antitijela u majčinom tijelu se nakuplja uglavnom na kraju trudnoće i tijekom poroda, antitijela se talože na crvenim krvnim stanicama fetusa, uzrokujući njihovu hemolizu. Titar antitijela raste sa svakom sljedećom trudnoćom, pa se sa svakom trudnoćom povećava vjerojatnost Rh konflikta.

   Hemolitička bolest novorođenčadi također može ovisiti o nekompatibilnosti krvi majke i fetusa prema sustavu ABO grupa, kada majčini anti-A ili anti-B aglutinini prolaze kroz placentu u krv fetusa. Obično se tijekom prve trudnoće opaža grupna nekompatibilnost prema ABO sustavu krvi majke i fetusa. Kod hemolitičke bolesti dolazi do intracelularne hemolize.

   Klinički i laboratorijski parametri . Novorođenčad ima jaku žuticu, povećanu slezenu i jetru, kožna krvarenja, anemiju sa značajnim brojem eritroblasta, koji doseže 100-150 tisuća u 1 μl i visoku retikulocitozu. Neutrofilna leukocitoza s pomakom na mijelocite, nekonjugirana hiperbilirubinemija, povećan sadržaj sterkobilin u fecesu i urobilin u urinu.

Autoimuna hemolitička anemija javlja se uglavnom nakon 40. godine života te u djece mlađe od 10 godina kao posljedica senzibilizacije organizma i pojave u krvi protutijela koja imaju sposobnost uništavanja staničnih elemenata krvi u RES-u ili vaskularni krevet. U patogenezi hemolize utječe niz čimbenika: klasa, podklasa i titar antieritrocitnih protutijela, temperaturni optimum njihova djelovanja, antigene karakteristike membrane eritrocita i orijentacija imunoglobulina na određene antigene, komplement sustav i aktivnost stanica mononuklearnog fagocitnog sustava. Autoimuna hemolitička anemija dijagnosticira se prisutnošću autoprotutijela fiksiranih na eritrocite pomoću Coombsovog testa, u kojem antiglobulinska antitijela stupaju u interakciju s eritrocitnim imunoglobulinima (izravna Coombsova reakcija) i uzrokuju aglutinaciju eritrocita. Moguće je detektirati cirkulirajuća protutijela u krvnom serumu neizravnim Coombsovim testom, miješanjem seruma s donorskim crvenim krvnim stanicama. U pravilu, težina izravne Coombsove reakcije usko je povezana s količinom IgG fiksiranih na eritrocitima. Negativan Coombsov test ne isključuje AIHA. Može se pojaviti kod intenzivne hemolize, masivne hormonske terapije i niskog titra antitijela.

1. Autoimuna hemolitička anemija uzrokovana nepotpunim toplinskim aglutininima

   Ovo je najčešći oblik autoimune anemije. Bolest može biti ili idiopatska, to jest, bez očit razlog, i simptomatski. Simptomatska ili sekundarna AIHA razvija se u pozadini limfoproliferativnih bolesti i drugih maligni tumori, bolesti vezivno tkivo, infekcije, autoimune bolesti (tiroiditis, ulcerozni kolitis, dijabetes Tip I, sarkoidoza, itd.). Topli aglutinini mogu se pojaviti tijekom liječenja velikim dozama penicilina ili cefalosporina, a usmjereni su protiv kompleksa antibiotika s antigenima membrane eritrocita. Otkazivanje antibiotika dovodi do prestanka hemolize crvenih krvnih stanica.

   Nepotpuni toplinski aglutinini pripadaju klasi IgG, IgA. U većini slučajeva, antitijela su usmjerena na antigene Rh sustava. Tijek bolesti može biti akutan, kroničan i subakutan. Tipično, hemoliza se razvija postupno, rijetko akutno. Akutni početak je tipičniji za djetinjstvo i uvijek u zajednici sa infektivni proces. Uništavanje crvenih krvnih stanica događa se u slezeni (intracelularna hemoliza). Stoga se u klinici javljaju znakovi karakteristični za anemiju (bljedilo, lupanje srca, vrtoglavica) i intracelularnu hemolizu (žutica različitog intenziteta, splenomegalija).

   U koštanoj srži uočava se hiperplazija eritroidne klice, nalaze se stanice s megaloblastoidnom strukturom nuklearnog kromatina. Anemija je normo- ili hiperkromne prirode i obično je praćena umjerenom, rjeđe visokom retikulocitozom. Smanjenje koncentracije hemoglobina ovisi o stupnju hemolitičke krize i doseže 50 g / l. Krvni razmazi pokazuju anizocitozu, polikromatofiliju, mogu biti prisutni mikrociti, mikrosferociti, makrociti i eritrokariociti. Pri automatskom brojanju stanica bilježi se visoka stopa anizocitoze (RDW) i prosječni sadržaj hemoglobina u eritrocitima (MCH) (slika 49).

   Broj leukocita ovisi o aktivnosti koštane srži i temeljnoj bolesti koja je u pozadini hemolize: može biti normalna, u akutnom obliku - leukocitoza s pomakom ulijevo, ponekad leukopenija.

   Odlučan dijagnostički znak Ova vrsta AIHA je pozitivan izravni Coombsov test. Prema nizu istraživača, ne postoji paralelizam između težine izravnog Coombsovog testa i intenziteta hemolize. Negativan Coombsov test ne isključuje dijagnozu AIHA. Njegova minimalna rezolucija je 100-500 IgG molekula po crvenim krvnim zrncima; pri nižoj koncentraciji protutijela reakcija će biti negativna. Osim toga, nedovoljno pranje eritrocita tijekom reakcije dovodi do toga da na površini eritrocita ostaju neoprani serumski imunoglobulini koji neutraliziraju antiglobulinski serum. Negativan test može biti posljedica gubitka antitijela niskog afiniteta s površine eritrocita tijekom procesa pranja.

   Jedinica hemaglutinacijskog testa, razvijena 1976., uvelike je povećala osjetljivost Coombsove reakcije, ali zbog svoje složenosti nema široku primjenu. klinička praksa. Korištenje enzimski imunološki test omogućuje vam kvantitativnu procjenu sadržaja imunoglobulina na površini jedne crvene krvne stanice, kao i određivanje njihove klase i vrste. Značaj ovih studija je zbog činjenice da različite klase i tipovi imunoglobulina imaju različite fiziološke aktivnosti in vivo. Pokazano je povećanje ozbiljnosti hemolize uz istovremeno sudjelovanje nekoliko klasa imunoglobulina u procesu. Osim toga, podrazred imunoglobulina uvelike određuje težinu hemolize i mjesto pretežnog razaranja crvenih krvnih stanica.

   Trenutno se koristi gel test (Diamed, Švicarska), sličan Coombsovom testu, ali osjetljiviji. Test ne zahtijeva pranje eritrocita, čime se gubi dio IG, jer gel razdvaja eritrocite i plazmu.

2. Autoimuna hemolitička anemija uzrokovana potpunim hladnim aglutininima (bolest hladnog hemaglutinina)

   Opisani su idiopatski oblici, ali najčešće je proces sekundaran. U mladoj dobi, bolest hladnog hemaglutinina (CHAD) obično komplicira tijek akutne infekcije mikoplazmom i nestaje kako se potonja povlači. U starijih bolesnika hladna hemoliza prati kronične limfoproliferativne bolesti koje se javljaju uz izlučivanje paraproteina IgM koji ima vodeću ulogu u hemolitičkom procesu. Najčešće, CHAB prati Waldenströmovu makroglobulinemiju i kronična limfocitna leukemija s lučenjem IgM, kao i sistemske bolesti vezivno tkivo. Ovu vrstu anemije prvenstveno karakterizira intracelularna hemoliza.

   Makroglobulin, koji ima svojstva hladnih aglutinina, zbog svoje velike molekularne težine uzrokuje hiperviskozni sindrom. Bolest se očituje Raynaudovim sindromom, razvojem akrocijanoze, tromboflebitisa, tromboze, trofičke promjene, do akrogangrene. IgM djeluje na niskim temperaturama; optimalna temperatura za djelovanje makroglobulina je +4 °C. Stoga se cijeli kompleks simptoma bolesti javlja na hladnoći, uz hipotermiju izloženih dijelova tijela. Prelaskom u toplu prostoriju hemoliza prestaje.

   U krvi Primjećuje se normokromna anemija (Hb > 75 g/l), retikulocitoza i aglutinacija eritrocita. Aglutinacija često rezultira povećanim srednjim volumenom crvenih krvnih stanica i lažno niskim vrijednostima hemoglobina kada se testiraju na hematološkim analizatorima. Broj leukocita i trombocita u granicama normale, ubrzani ESR. U krvnom serumu postoji blagi porast nekonjugiranog bilirubina.

   Prisutnost hladnih aglutinina otežava određivanje broja crvenih krvnih stanica, grupna pripadnost eritrocita i ESR. Stoga se određivanje provodi ili s grijanim slana otopina, ili u termostatu na temperaturi od 37 °C (krv se uzima u epruvetu prethodno uronjenu u vruću vodu). U krvnom serumu takvih pacijenata otkriva se dijagnostički značajan porast titra hladnih protutijela, a na površini eritrocita - IgM. Pri uporabi polivalentnog antiglobulinskog seruma izravni Coombsov test je u nekim slučajevima pozitivan. Potpuni hladni aglutinini imaju specifičnost za Ii antigenski sustav (PP) na površini eritrocita.

3. Autoimuna hemolitička anemija uzrokovana toplim hemolizinima

   Ova varijanta AIHA je mnogo rjeđa. U patogenezi ovog oblika anemije glavnu ulogu imaju topli hemolizini čije se optimalno djelovanje očituje na 37 °C. Bolest ima kronični tok a karakteriziran je znacima intravaskularne hemolize. Dominantni dijagnostički kriterij je hemoglobinurija i hemosideronurija, koje obično boje urin u crno (smeđe). Intenzitet boje ovisi o stupnju hemolize. Kod teške hemolize postoji blaga splenomegalija i blagi porast nekonjugirani bilirubin.

   U koštanoj srži Primjećuje se aktivna eritropoeza. U periferne krvi - anemija normo- ili hipokromnog tipa, kao rezultat postupnog gubitka željeza u tijelu, retikulocitoza. Broj leukocita može biti povećan, često s pomakom na mijelocite. Ponekad se razvija trombocitoza, komplicirana trombozom perifernih vena. Može postojati pozitivan Coombsov test.

4. Paroksizmalni hladna hemoglobinurija s bifazičnim hemolizinima (Donath-Landsteiner anemija)

   U patogenezi bolesti ulogu imaju hipotermija tijela i virusna infekcija, posebice gripa, ospice i zaušnjaci, sifilis se ne može potpuno isključiti. Dvofazni hemolizini pripadaju klasi IgO. Fiksacija hemolizina na eritrocitima događa se na temperaturi od 0-15 °C (prva faza), a intravaskularna hemoliza, koja nastaje uz sudjelovanje komplementa, na temperaturi od 37 °C (druga faza). Hemolitički učinak javlja se kada se osoba preseli u toplu prostoriju.

   Bolest se očituje napadajima zimice, vrućicom, bolovima u trbuhu, povraćanjem, mučninom, vazomotornim smetnjama i pojavom crne mokraće nekoliko sati nakon hipotermije. Mogu se pojaviti ikterus bjeloočnice i splenomegalija.

   U koštanoj srži uočena je hiperplazija crvenog izdanka. U perifernoj krvi sadržaj hemoglobina izvan krize je normalan. Tijekom krize razvijaju se anemija, retikulocitoza, leukopenija, rjeđe trombocitopenija. U krvnom serumu dolazi do porasta razine slobodnog hemoglobina u plazmi i smanjenja koncentracije haptoglobina. Registrira se pozitivan Hem test (liza ispitivanih crvenih krvnih zrnaca serumom davatelja koji sadrži proteine ​​sustava komplementa) i direktni saharozni test. U urinu - hemoglobinurija, hemosiderinurija.

BIBLIOGRAFIJA [pokazati]

1. Berkow R. Merckov priručnik. - M.: Mir, 1997.
2. Vodič za hematologiju / Ed. A.I. Vorobjova. - M.: Medicina, 1985.
3. Dolgov V.V., Lugovskaya S.A., Pochtar M.E., Shevchenko N.G. Laboratorijska dijagnostika poremećaja metabolizma željeza: Tutorial. - M., 1996.
4. Kozinets G.I., Makarov V.A. Proučavanje krvnog sustava u kliničkoj praksi. - M.: Triada-X, 1997.
5. Kozinets G.I. Fiziološki sustavi ljudskog tijela, glavni pokazatelji. - M., Triada-X, 2000.
6. Kozinets G.I., Khakimova Y.H., Bykova I.A. i dr. Citološke karakteristike eritrona u anemiji. - Taškent: Medicina, 1988.
7. Marshall W.J. Klinička biokemija. - M.-SPb., 1999.
8. Mosyagina E.N., Vladimirskaya E.B., Torubarova N.A., Myzina N.V. Kinetika oblikovani elementi krv. - M.: Medicina, 1976.
9. Ryaboe S.I., Shostka G.D. Molekularno genetski aspekti eritropoeze. - M.: Medicina, 1973.
10. Nasljedna anemija i hemoglobinopatije / Ed. Yu.N. Tokareva, S.R. Hollan, F. Corral-Almonte. - M.: Medicina, 1983.
11. Troitskaya O.V., Yushkova N.M., Volkova N.V. Hemoglobinopatije. - M.: Izdavačka kuća Ruskog sveučilišta prijateljstva naroda, 1996.
12. Shiffman F.J. Patofiziologija krvi. - M.-SPb., 2000.
13. Baynes J., Dominiczak M.H. Medicinska biokemija. - L.: Mosby, 1999.

Izvor: V. V. Dolgov, S. A. Lugovskaya, V. T. Morozova, M. E. Pochtar. Laboratorijska dijagnostika anemije: Priručnik za liječnike. - Tver: "Pokrajinska medicina", 2001

prisutni su uzročnici malarije, barto-

nelleze i klostridijske infekcije. U nekih bolesnika hemolizu su uzrokovali i drugi mikroorganizmi, uključujući mnoge gram-pozitivne i gram-negativne bakterije, pa čak i uzročnike tuberkuloze. Hemolitički poremećaji mogu biti uzrokovani virusima i mikoplazmama, ali, očito, neizravno preko imunoloških mehanizama.

Imunološka hemolitička anemija

Imunološka hemolitička anemija uzrokovana toplim antitijelima

Topla protutijela koja uzrokuju hemolitičku anemiju mogu se pojaviti primarno (idiopatski) ili kao sekundarni fenomen u razne bolesti(Tablica 24). Ova anemija je češća u žena, a učestalost sekundarnih oblika raste s dobi. Čini se da se autoimuna hemolitička anemija javlja u prisutnosti genetske predispozicije i poremećaja imunološke regulacije. Pri traženju uzroka autoimune hemolitičke anemije u starijih osoba najprije treba misliti na sekundarnu forigiju ili medikamentoznu etiologiju.

Tablica 24. Imunološka hemolitička anemija

Povezano s toplinskim antitijelima

a) idiopatska autoimuna hemolitička anemija

b) sekundarni kada:

sistemski eritematozni lupus i druge kolagenoze kronična limfocitna leukemija i druge maligne limforetikularne bolesti, uključujući multipli mijelom drugi tumori i maligne neoplazme

virusne infekcije sindromi imunodeficijencije

Povezano s antitijelima na prehladu

a) primarna - idiopatska "bolest hladnih aglutinina"

b) sekundarni kada:

infekcije, osobito mikoplazma pneumonija, kronična limfocitna leukemija, limfomi

c) paroksizmalna hladna hemoglobinurija

idiopatski kao posljedica sifilisa i virusnih infekcija

Imunološka hemolitička anemija izazvana lijekovima

a) penicilinski tip

b) tip stibofena (tip "nevinog promatrača")

c) tip uvjetovan a-metildopom

d) streptomicinski tip

Autoimuna hemolitička anemija uzrokovana toplim antitijelima uzrokovana je iz raznih razloga i odvija se drugačije. Oblici anemije sekundarne maligne neoplazme obično se razvijaju postupno, a njihov tijek odgovara tijeku osnovne bolesti. Primarni oblici anemije vrlo su različiti u svojim manifestacijama - od blagih, gotovo asimptomatskih do fulminantnih i završavajući koban. Simptomi su obično simptomi anemije i uključuju slabost i vrtoglavicu. DO

Tipični znakovi uključuju hepatomegaliju, limfadenopatiju i osobito splenomegaliju, ali žutica se obično ne opaža.

Da.

Dijagnoza autoimune hemolitičke anemije temelji se prvenstveno na laboratorijskim podacima. Tipično se nalazi normocitna normokromna anemija, ali ponekad je makrocitna, ovisno o stupnju retikulocitoze. Broj retikulocita je obično povišen, ali povezan poremećaji – anemija popratne kronične bolesti, stanje deficita ili mijeloftiza može značajno smanjiti težinu retikulocitoze.

U približno 25% slučajeva opaža se retikulocitopenija, očito zbog antitijela na retikulocite. Razmazi periferne krvi klasično pokazuju mikrosferocitozu, poikilocitozu, polikromatofiliju, anizocitozu i polikromatofilne makrocite. Česta su crvena krvna zrnca s jezgrom. Broj bijelih krvnih stanica može biti nizak, normalan ili povećan (sa akutni razvoj anemija); Broj trombocita je obično u granicama normale. Istovremena prisutnost autoimune hemolitičke anemije i autoimune trombocitopenije karakteristična je za Evansov sindrom, koji može

može pratiti limfom.

Razine bilirubina u serumu obično su blago povišene, a hemoliza je obično ekstravaskularna.

Coombs testovi. Pozitivni rezultati Izravni antiglobulinski test ukazuje na prisutnost protutijela na površini crvenih krvnih stanica, što je tipično za gotovo sve bolesnike s autoimunom hemolitičkom anemijom.

Ovaj se test može modificirati kako bi pružio informacije o klasi i podklasi imunoglobulina, kao io prisutnosti komponenti komplementa. Za otkrivanje protutijela u serumu može se koristiti neizravni antiglobulinski test. Teoretski, jedini nedostatak Coombsovog testa je njegova relativno niska osjetljivost. Komercijalni reagensi koji se obično koriste u laboratorijima banaka krvi daju pozitivne reakcije ako se na površini svakog crvenog krvnog zrnca nalazi 100-500 molekula antitijela. Treba imati na umu da, budući da je 10 molekula antitijela na Rh faktor dovoljno za smanjenje poluživota crvenih krvnih stanica na 3 dana, u bolesnika s negativnom anemijom može doći do teške hemolitičke anemije.

tiglobulin test, međutim, ova situacija je rijetka. Trenutno koristim

ili polibrena u suspenziju crvenih krvnih stanica kako bi se smanjila udaljenost između njih.Konkretno, upotreba polibrena u automatskim analizatorima s protočnim sustavima značajno je povećala osjetljivost metode. Mnogo osjetljivije i raširenije metode uključuju proteolitičku obradu eritrocita.

mi enzimi.

S autoimunom hemolitičkom anemijom uzrokovanom toplim protutijelima, u 30-40% bolesnika nalaze se samo IgG protutijela na crvenim krvnim stanicama, u 40-50% - IgG i komplement, au 10% - samo komplement (obično u bolesnika sa sustavnim lupusom). eritematozus). Mnoga antitijela usmjerena su protiv Rh antigenskih determinanti, što otežava određivanje krvne grupe i kompatibilnosti. IgG antitijela su obično poliklonalna

unovčiti.

Terapija autoimune hemolitičke anemije uzrokovane toplim protutijelima mora uključivati

liječenje osnovne bolesti. Ako je temeljna bolest limfom, a osobito kronična limfocitna leukemija ili tumor, njezino liječenje u mnogim slučajevima dovodi do remisije hemolitičke anemije. U hitnim situacijama munjevit razvoj hemoliza može zahtijevati transfuziju krvi. Međutim, istodobno se moramo sjetiti problema povezanih s određivanjem grupne pripadnosti i krvne kompatibilnosti. U tim se slučajevima za transfuziju koriste "najkompatibilnije" crvene krvne stanice. Transfuzija nedovoljno kompatibilne krvi mora se provoditi polako, stalno prateći stanje bolesnika. Adrenergičke kortikosteroide treba primijeniti u isto vrijeme.

Ovi hormoni su lijekovi izbora na početku liječenja. Tipično, prednizolon se započinje s dozom od 40 mg/m2 tjelesne površine na dan, ali mogu biti potrebne veće doze. Poboljšanje hematoloških parametara obično se događa 3-7. dana, au narednim tjednima razina hematoloških

može se postupno smanjivati. U pravilu, dozu treba prepoloviti tijekom 4-6 tjedana, a zatim polako ukinuti prednizon.

Zolon u naredna 3-4 mjeseca. Na-

U otprilike 15-20% bolesnika kortikosteroidi nemaju učinka, zbog čega je potrebno pribjeći splenektomiji ili propisivanju citotoksičnih lijekova. U približno četvrtini slučajeva kortikosteroid se može potpuno prekinuti, ali u preostalim slučajevima moraju se koristiti doze održavanja steroida, unatoč riziku od povezanih komplikacija u starijih osoba.

Splenektomija je indicirana u slučajevima kada anemija ne reagira na liječenje steroidima, ako je potrebna dugotrajna primjena visoke doze steroidi, kao i kada ozbiljne komplikacije steroidna terapija. Učinkovitost splenektomije povećava se pri odabiru za operaciju onih bolesnika u čijoj slezeni se intenzivno zadržavaju eritrociti obilježeni 51Cr. Pitanje preporučljivosti splenektomije u određenog starijeg bolesnika uvijek treba odlučiti uzimajući u obzir sve bolesti koje ima. Prije opere

U tom slučaju, pacijent treba primiti pneumokokno cjepivo kako bi se smanjio rizik od postoperativne pneumokokne sepse.

Citotoksični lijekovi se propisuju starijim osobama samo u slučajevima kada nema učinka od liječenja kortikosteroidima ili splenektomije, kao iu slučajevima relapsa hemolitičke anemije nakon splenektomije ili u prisutnosti kontraindikacija za ovu operaciju. Najčešće korišteni lijekovi su ciklofosfamid i azatioprin (oba lijeka u kombinaciji s prednizonom).

Imunološka hemolitička anemija uzrokovana hladnim antitijelima

Autoantitijela koja reagiraju s crvenim krvnim stanicama na temperaturama nižim od 32 °C nazivaju se hladna antitijela. Uzrokuju razvoj dvaju kliničkih sindroma: sindroma “hladnog aglutinina” i paroksizmalne hladne hemoglobinurije (Tablica 24). Potonje stanje je vrlo rijetko, obično sa sifilisom.

hladno	aglutinini, kao		odnositi se
IgM klase. ove			protutijela
biti i poliklonski i monoklonski (Tablica 25),
a gotovo svi vežu komplement. Bol-
Većina antitijela specifična je za jedan od eritro-
citični antigeni Ii. II-antigeni su prisutni i na drugim
stanice, dakle	hladni anti-II aglutinini mogu

Tablica 25.		Bolesti koje dovode do prehlade
komercijalni aglutinini
Poliklonski hladni aglutinini			Monoklonski hladni aglutinini
			Kronična bolest hladne aglutinacije
Pneumonija uzrokovana mikoplazmama
			Waldenströmova makroglobulinemija
Angioimunoblastična limfadenopatija
Kolagenoze i bolesti imunološkog kompleksa			Kronična limfocitna leukemija
Subakutni bakterijski endokarditis			Kaposijev sarkom
Druge infekcije			Multipli mijelom
			Mycoplasma pneumonija (rijetko)
Poliklonalna varijanta bolesti "hladna aglutinacija"
novo" najčešće	uzrokovana infekcijom Mycoplasma pneumoniae
i promatra se		uglavnom među mladima	bolesna, ali se može javiti i kod starijih osoba. Druge bolesti kod kojih nastaju poliklonalni hladni aglutinini su rijetke. Međutim, hemolitička anemija uzrokovana monoklonskim hladnim aglutininima primjećuje se uglavnom u starijih osoba, a njezina učestalost doseže maksimum u dobnoj skupini 60-80 godina. Hladni aglutinini, srodni povezani s malignim limforetikularnim neoplazmama, također se javljaju gotovo isključivo u starijih osoba Kliničke manifestacije posljedica su intravaskularne aglutinacije stanica ili hemolize. Kako krv prolazi kroz kapilare kože i potkožnog tkiva, njezina temperatura može pasti na 28 °C ili čak niže. Ako su hladna antitijela aktivna na ovoj temperaturi, ona aglutiniraju stanice i fiksiraju komplement. Aglutinacija dovodi do začepljenja krvnih žila, a aktivacija komplementa može izazvati intravaskularna hemoliza i sekvestracija stanica u jetri Akrocijanoza ili izrazita promjena boje kože - od blijede do plavkaste - uzrokovana je intrakapilarnom aglutinacijom crvenih krvnih zrnaca u onim dijelovima tijela koji se hlade. ili bol i najčešće se opažaju u distalnim dijelovima ko- Kronična hemolitička anemija u idiopatskoj bolesti hladnog aglutinina obično je umjerena i karakterizirana ekstravaskularnom hemolizom. Koncentracija hemoglobina obično se održava iznad 70 g/L. U mnogim slučajevima stanje bolesnika se pogoršava hladno vrijeme. Sustav inaktivatora C3 b može biti funkcionalno nedostatan pod hladnim stresom, visokim titrom antitijela ili visokim termoreagiranjem. Razvoj akutne intravaskularne hemolize uzrokovane hlađenjem može biti popraćen hemoglobinurijom, zimicom, pa čak i akutnim zatajenjem bubrega. Ehrlichov prstni test može se koristiti za otkrivanje hemolize tijekom hlađenja. Prst se stegne gumenom manžetnom tako da se blokira venski odljev i uroni u hladnu vodu (20°C) 15 minuta. Za kontrolu, drugi prst se uroni u vodu temperature 37 °C. Nakon centrifugiranja uzorak krvi iz prsta koji je bio u hladna voda, otkrivajući dolazi do hemolize; krv uzeta iz prsta koji je bio u Topla voda, ne hemolizira. Pacijent obično pokazuje akrocijanozu, bljedilo i ponekad blagu žuticu. Povremeno je slezenu teško palpirati, a jetra također može biti blago povećana. Pretrage krvi otkrivaju znakove anemije, blagu retikulocitozu i ponekad blagu hiperbilirubinemiju, kao i specifične manifestacije intravaskularne hemolize. Krvne stanice mogu aglutinirati na sobnoj temperaturi, a prvi trag moguće dijagnoze proizlazi iz poteškoća u brojanju broja crvenih krvnih stanica ili u pripremi razmaza periferne krvi. Dijagnoza se potvrđuje otkrivanjem povišenih titara hladnih aglutinina. Antiglobulinski test je pozitivan, ali specifičan samo za komponente komplementa, dok je reakcija s antigamaglobulinskim serumom negativna. S teškom hemolizom, razine komplementa su smanjene. Liječenje ovo stanje sastoji se uglavnom od davanja savjeta pacijentu o tome kako održavati tjelesnu temperaturu iznad one na kojoj antitijela pokazuju svoju aktivnost. Obično nema potrebe za transfuzijama krvi, čak mogu biti i opasne zbog moguće pojačane hemolize. Ako je još uvijek potrebno transfuzirati krv, tada test kompatibilnosti treba provesti na 37 ° C, a krv davatelja ne smije se koristiti prije transfuzije. zaobišao zagrijati se . Učinkovitost kortikosteroida i splenektomije nije dokazana. Iskustvo primjene citotoksični lijekovi ograničen; Klorbutin u malim dozama (2-4 mg dnevno) može biti od koristi. Trenutno je najbolji tretman izbjegavanje hlađenja tijela. Imunološka hemolitička anemija izazvana lijekovima Broj prijavljenih slučajeva imunološke hemolitičke anemije izazvane lijekovima je mali. U međuvremenu, većina stručnjaka vjeruje da se ova bolest javlja mnogo češće nego što se dijagnosticira. Konkretno, kod starijeg bolesnika koji boluje od jedne ili druge kronične bolesti, uobičajeni znakovi hemoliza može proći nezapaženo i dijagnoza se neće postaviti. Osim toga, valja napomenuti da nam razjašnjavanje vrste hemolize izazvane lijekovima omogućuje bolje razumijevanje mehanizama razvoja autoimunog procesa u cjelini. Vrste hemolize izazvane lijekovima navedene su u tablici. 26. Kod hemolize penicilinskog tipa, lijek djeluje kao hapten i čvrsto se veže za membranu crvenih krvnih stanica. Proizvedena antitijela reagiraju sa samim lijekom, a ne s bilo kojom komponentom membrane crvenih krvnih stanica. Reakcija ovakvog tipa susreta je je rijedak i javlja se samo kada se koristi relativno obično klase IgG, topli su i ne fiksiraju komplement, iako postoje anegdotalna izvješća o aktivaciji komplementa. Ova reakcija također je uočena tijekom terapije cefalosporinima, ali rjeđe nego s razumijevanje penicilina. Hemoliza izazvana penicilinom obično se događa ekstravaskularno i većina crvenih krvnih stanica se uništi u slezeni. Izravni antiglobulinski test je izrazito pozitivan, a eluirana protutijela reagiraju s derivatima penicilina, a ne s komponentama membrane eritrocita. Liječenje sastoji se od prekida uzimanja penicilina, nakon čega obično dolazi do hemolize prestaje za nekoliko dana ili tjedana. Ponekad se javlja nužnost u transfuziji krvi ili davanje kortikosteroida. Hemoliza tipa stibofena, kada crvene krvne stanice igraju uloga “nevinog promatrača” može biti inducirana velikim broj razne droge(Tablica 27). U ovom slučaju, anti- tijela su razvijena protiv ljekovita tvar i reagirati- rue s kompleksom ljekovitih tvari i topivih makromolekule, veliki agregat antigen-antitijelo. Takav kompleks smjesti se na stanični površine. Ovdje je eritrocit “nedužni promatrač”, budući da njegove komponente ne stvaraju antitijela, a on sam ne stvara ne stupa u interakciju s biljnim lijekom. Antitijela na lijek klasificiraju se kao IgG klasa ili IgM ili obje klase i, u pravilu, sposobni su za vezanje dati komplement. Stoga se razvija hemolitička anemija mija je obično intravaskularna. Tablica 26. Vrste lijekova imunološki hemolitički skijaška anemija Prototip medicine Uloga medicine Pričvršćivanje antitijela na crvene krvne stanice Antiglobuli- Mjesto uništenja novi test Hapten povezan sa Pridružuje se lijeku Penicilin vena supstanca povezana Izvan posuda eritrocit mu s kavezom stibofen Antigen kao dio kom- Imunološki kompleks Upotpuniti, dopuna Unutar posuda plexa antigen - anti- a-metildopa Suzbija supresor Rh receptori na crvenim krvnim stanicama Izvan posuda Hapten povezan sa Pridružuje se lijeku Streptomicin vena supstanca povezana Unutar posuda eritrocit mu s kavezom Cefalosporini Proteini sirutke ab- sorbiraju se na eritro- (“pseudohemo- Odsutan Nema hemolize citat; ne imunološki Doza lijeka koja uzrokuje imuno- Molitička anemija ovog tipa obično je blaga, a za razl razvoj hemolize potrebna prisutnost lijek u organizaciji meh. Hemolitička anemija može biti vrlo teška i Budući da je hemoliza intravaskularne prirode, prati je Javlja se hemoglobinemija i hemoglobinurija. Često se javlja zbog zatajenje bubrega. Leukopenija i trombocitopenija, kao i difuzna intravaskularni Liz. Izravni antiglobulinski test pozitivno, međutim njegova proizvodnja treba koristiti reagense koji sadrže komplement. Reakcija može ostati pozitivna dva mjeseca nakon prekida uzimanja lijeka. Liječenje se sastoji u prekidu uzimanja lijeka. Korištenje steroida je besmisleno, jer je hemoliza intravaskularne prirode. Transfuzija krvi može biti potrebna, ali ubrizgane crvene krvne stanice uništavaju se jednako brzo kao i pacijentove vlastite stanice. Zatajenje bubrega predstavlja stvarnu prijetnju životu bolesnika i zahtijeva intenzivno liječenje. Tablica 27. Lijekovi koji mogu uzrokovati imunološku hemolitičku anemiju tipa stibofen ili tipa "nevinog promatrača" stibofen Kinin Para-aminosalicilna kiselina Fenacetin Sulfonamidi Urosulfan Tiazidi Aminazin Isoniazid (GINK) Insekticidi Analgin Angistin Antazolin Amidopirin Ibuprofen Triamteren Hemolitička anemija uzrokovana uzimanjem a-metildope najčešći je tip imunohemolitičke anemije izazvane lijekovima. Izravni antiglobulinski test pozitivan je u 15% bolesnika koji uzimaju ovaj lijek, ali se hemolitička anemija javlja u manje od 1% bolesnika. Poznato je da a-metildopa potiskuje rijetko dovodi do oštećenja T-stanica. U nekih pojedinaca, smatra se da ovo smanjenje aktivnosti T-supresora rezultira nereguliranom proizvodnjom autoantitijela od strane podskupa B stanica. Vjerojatno je najrizičnija skupina ali, ljudi koji imaju HLA-B7. U onih bolesnika koji uzimaju - metildopu kod kojih antiglobulinski test daje pozitivan rezultat, opći sadržaj T stanice. Pozitivan rezultat antiglobulinskog testa vjerojatno nije posljedica nikakve reakcije između lijeka i membrane crvenih krvnih stanica. Neka od stvorenih protutijela usmjerena su protiv Rh antigena eritrocita. Osim toga, u bolesnika koji uzimaju a-metildopu nalaze se i druga autoantitijela - antinuklearni faktor, reumatoidni faktor i antitijela na stanice želučane sluznice. Ovaj lijek treba koristiti s oprezom kod starijih osoba, kod kojih se često razvijaju slični autoimuni fenomeni Proizvedena antitijela su IgG, topla, i čini se da su identična toplim antitijelima opisanim kod autoimune hemolitičke anemije. Doista, mnogi istraživači sugeriraju da ovo medicinski proizvod može biti prototip veliki broj druge tvari koje uzrokuju autoimune pojave kao posljedicu oštećenja imunološki sustav, ali nisu izravno uključeni u imunološki odgovor. Sada je instaliran da ovu vrstu hemolitičke anemije uzrokuju i drugi lijekovi, naime mefenaminska kiselina i levodopa. Kliničke manifestacije hemolitičke anemije obično se javljaju 18 tjedana do 4 godine nakon početka liječenja metildopom. Bolest je obično blaga ili umjerena i po tijeku je slična autoimunoj hemolitičkoj anemiji uzrokovanoj toplim protutijelima. Većina pacijenata ne zahtijeva nikakvu terapiju osim prekida uzimanja lijeka. Međutim kardiopulmonalno zatajenje U nekim slučajevima predstavlja stvarnu prijetnju životima pacijenata i može zahtijevati transfuziju krvi. Zabilježeni su slučajevi imunološke hemolitičke anemije i zatajenja bubrega u bolesnika liječenih streptomicinom. Pretpostavlja se da u tim slučajevima lijek djeluje kao hapten, vežući se za membranu crvenih krvnih stanica. Hemolizu uzrokuju protutijela IgG klase koja vežu komplement, specifična za streptomicin. Intravaskularna hemoliza nastaje kao rezultat fiksacije komplementa. Slijedom toga klinička slika vrlo slična onoj uočenoj kod hemolitičke anemije tipa stibofen (tip "nevinog promatrača"); liječenje je također slično, sastoji se u ukidanju pre- paratha Pozitivan antiglobulin biti rezultat nespecifične i neimune apsorpcije seruma proteini ovratnika na crvenim krvnim stanicama. Ovaj fenomen se često opaža cefalotin i ne vodi hemoliza ("pseudohemoliza"). Ova vrsta reakcije je očito moguća. droge. Osim Štoviše, opaža se kod teške megaloblastične anemije. Traumatske hemolitičke anemije (sindromi fragmentacije eritrocita) Crvena krvna zrnca izložena intenzivnom fizički utjecaj u krvotok, može prijevremeno frag- 1967]. U takvim slučajevima hemoliza je intravaskularna, a njen znak je pojava shizocita. Shizociti su fragmenti crvenih krvnih stanica nastali kao posljedica pucanja membrane. Brzo se eliminiraju iz krvotoka retikuloendotelnim sustavom. Shizociti su u obliku kapice, mikrosferocita, trokuta i polumjeseca također izravnom ozljedom crvenih krvnih stanica kao rezultat njihovog sudara s prirodnim ili umjetnim abnormalnim vaskularne strukture. Hemoliza se povećava s povećanjem aktivnosti bolesnika i povećanjem minutni volumen srca. Nastaje začarani krug: pojačava se hemoliza, anemija postaje teža, rad srca se pojačava, a anemija napreduje. Tablica 28. Klasifikacija sindroma fragmentacije eritrocita - traumatska hemolitička anemija Bolesti srca i velikih krvnih žila sintetičke proteze zalistaka, homografti zalistaka, autoplastika zalistaka, ruptura chordae tendineae uklanjanje intrakardijalnih septalnih defekata, valvulnih defekata (neoperiranih) arteriovenskih fistula, koarktacije aorte Mikroangiopatska hemolitička anemija diseminirana intravaskularna koagulacija mikroangiopatija uzrokovana imunološkim mehanizmima - hemangiomi diseminirani rak maligna hipertenzija plućna hipertenzija drugi (rijetko uočeni kod starijih osoba) Ozbiljnost anemije je promjenjiva. Bris periferne krvi pokazuje fragmentaciju eritrocita i retikulocitozu. Postoje znakovi intravaskularne hemolize, pacijent željezo i folna kiselina. Ako anemija napreduje i primijećene su kardiovaskularne komplikacije, potrebno je pribjeći kirurškoj intervenciji. Mikroangiopatska hemolitička anemija obično je povezana s taloženjem fibrina u male posude[Vi11 i sur., 1968; Rubenberg i sur., 1968], teška sustavna hipertenzija ili vaskularni spazam. U U tim uvjetima dolazi do fragmentacije crvenih krvnih stanica tijekom njihovog prolaska pod pritiskom kroz fibrinsku mrežu, kao i tijekom izravnog oštećenja posude. Kod upale, poremećaja strukture i proliferacije endotela dolazi do fragmentacije eritrocita snažnim protokom arterijska krv prolazi pored crvenih krvnih stanica koje se lijepe na oštećeni endotel. U ovom slučaju dijagnoza se također postavlja na temelju otkrivanja shizocita i znakova intravaskularne hemolize. Međutim, anemija u takvih pacijenata obično nije glavni problem, a liječenje se uglavnom sastoji od liječenja osnovne bolesti. U starijih odraslih osoba mikroangiopatska hemolitička anemija vjerojatno se najčešće viđa s diseminiranom intravaskularnom koagulacijom. Potonje stanje može se razviti sekundarno zbog sepse, malignih neoplazmi Toplinski udar, šivanje tromboziranih vaskularnih graftova Fulminantna purpura, kao i s imunološkim oštećenjem malih stanica brodovi Anemija spur stanica kod bolesti jetre Spur stanice, ili akantociti, mogu se pojaviti kada je jetreni parenhim teško oštećen. Ostrugasta stanica je gusti, stisnuti eritrocit s nekoliko ostrugastih nastavaka neravnomjerno raspoređenih po površini. Broj takvih procesa manji je od broja "styloidnih" stanica uočenih u uremiji, a osim toga, procesi variraju u duljini i širini. U bolestima jetre, pojava stanica u obliku trna je posljedica povećanja sadržaja kolesterola i omjera kolesterol/fosfolipid u membranama eritrocita. Hemoliza, prema očito je rezultat hvatanja promijenjenih stanica od strane makrofaga. Paroksizmalna noćna hemoglobinurija Paroksizmalna noćna hemoglobinurija (PNH) je rijetka stečena bolest uzrokovana hemoglobinurija i hemosiderinurija, fenomeni, tromboza i hipoplazija koštane srži. Ova se bolest obično prvo dijagnosticira kod osoba u dobi od 20 do 40 godina, ali se može pojaviti i kod starijih osoba. Pretpostavlja se da PNH nastaje zbog proliferacije defektnog klona matičnih stanica koštane srži; takav klon daje najmanje tri populacije eritrocita, koje se razlikuju po osjetljivosti na aktivirane komponente komplementa. Povećana osjetljivost nadopuniti u najvećem stupnju Klinički tijek je vrlo varijabilan – od blage benigni do jako agresivni. U klasičnom obliku dolazi do hemolize dok pacijent spava (noćni hemoglobin - što bi moglo biti uzrok blagi pad noću pH krvi. Međutim, hemoglobinurija se promatra samo približno u 25% bolesnika, a u mnogih ne noću. U boli U većini slučajeva bolest se manifestira simptomima anemije. Hemolitička izbijanja mogu se pojaviti nakon infekcije, teške fizički opterećenje, kirurški intervencije, menstruacija, transfuzije krvi i nadoknada željeza S terapijska svrha. Hemoliza je često praćena boli kostiju i mišića, malaksalost vrućica Karakteristično znakovi, bljedilo, žutost, brončana boja kože i umjerena splenomega Leah Mnogi se pacijenti žale na teško ili bolno gutanje, nastati spontano intravaskularni infekcije, preleukemija, mijeloproliferativne bolesti bolesti i akutne mijeloične leukemije. Otkrivanje splenomegalije u bolestan aplastičan poslužiti kao osnova za pregled radi utvrđivanja PNH Anemija je često teška, s razinom hemoglobina od 60 g/L ili nižom. Česte su leukopenija i trombocitopenija. U razmazu periferne krvi u pravilu se uočava slika normocitoze, no s produljenom hemosiderinurijom javlja se nedostatak željeza, što se očituje znakovima anizocitoze i prisutnošću mikrocitnih hipokromnih eritrocita. Broj retikulocita je povišen osim ako nema otkazivanja koštane srži. Koštana srž na početku bolesti obično je hiperplastična, no kasnije se može razviti hipoplazija, pa čak i aplazija. alkalni fosfataze neutrofili ponekad do dok se ne napuni odsutnost. Svi znakovi intravaskularnog hemoliza, međutim obično opaža se jak hemosiderin ria, što dovodi do nedostatka željeza. Osim toga, kronični Kineska hemosiderinurija uzrokuje taloženje željeza u bubrezima tubule kršenje proksimalni Antiglobulinski test je obično negativan Na PNH treba posumnjati u svakog bolesnika s hemolitičkom anemijom nepoznate etiologije u prisutnosti nedostatka željeza, kombiniranog nedostatka željeza i folne kiseline, pancitopenije, splenomegalije i epizodnog stvaranja tromba. U dijagnostičke svrhe koristi se Hamov test. Ovi se testovi koriste za određivanje otpornosti crvenih krvnih stanica na male doze komplementa. Liječenje je simptomatsko, jer ne postoji specifična terapija. Ako postoji potreba za ponovnim Još su bolja smrznuta crvena krvna zrnca, koja se prije davanja odmrznu i isperu od glicerola. Dodaci željeza koji se daju nakon transfuzije krvi potiskuju eritropoezu Zabilježeno je da neki pacijenti dobar učinak davali su kortikosteroide u visokim dozama; Korištenje androgena može biti od pomoći. Antikoagulansi su indicirani nakon Sadržaj članka Hemolitička anemija - patološki proces uzrokovan ubrzanom hemolizom crvenih krvnih stanica. Etiologija i patogeneza hemolitičke anemije Uzroci pojačane hemolize eritrocita u velikoj većini slučajeva su nasljedni defekti enzimskog sustava eritrocita, uglavnom glikolitičkih enzima, strukture membrane i poremećaji aminokiselinskog sastava hemoglobina. Svi ovi razlozi uzrokuju smanjenu otpornost crvenih krvnih stanica i pojačano razaranje. Izravni uzrok hemolize može biti infektivni, lijekovi i toksični učinci, ostvarujući povećanu hemolizu eritrocita s njihovom funkcionalnom, a ponekad i morfološkom inferiornošću. U nizu slučajeva (difuzne bolesti vezivnog tkiva, akutni imunološki procesi koji proizlaze iz zarazna bolest ili nakon profilaktičkog cijepljenja), dolazi do autoimunog procesa sa stvaranjem antitijela na crvena krvna zrnca koja aglutiniraju crvena krvna zrnca. Klasifikacija hemolitičke anemije Klasifikacija hemolitičke anemije nije u potpunosti razvijena. Sljedeće se može koristiti kao radna klasifikacija. 1. Nasljedna hemolitička anemija povezana s defektom membrane eritrocita. 2. Nasljedna hemolitička anemija povezana s oštećenom aktivnošću enzima eritrocita. 3. Nasljedna hemolitička anemija povezana s kršenjem strukture ili sinteze hemoglobina. 4. Stečena hemolitička anemija (imunološka, ​​infektivna, toksična). Hemolitičku anemiju karakteriziraju sljedeći klinički i laboratorijski znakovi. Zbog povećanog razaranja crvenih krvnih stanica, različitim stupnjevima ozbiljnosti anemije i žutice. U pravilu, žutica se razvija u pozadini izraženog bljedila kože (blijeda žutica). Uz značajnu hemolizu, stolica i ponekad urin mogu biti intenzivno obojeni. Zbog pojačanog izlučivanja produkata pretvorbe bilirubina može se povećati jetra, a slezena, mjesto razgradnje crvenih krvnih stanica. Hematološki se otkriva anemija normokromnog tipa s izraženom regenerativnom reakcijom (retikulocitoza, ponekad značajna - do 8-10% ili više), u nekim slučajevima u perifernoj krvi pojavljuju se pojedinačni normoblasti. Promjene u veličini, obliku i osmotskoj otpornosti crvenih krvnih stanica ovise o obliku bolesti. Postoji povećanje razine u krvi neizravni bilirubin, u urinu - povećana količina urobilina, u izmetu - stercobilin. Pri pregledu punktata koštane srži izražena je eritronormoblastična reakcija. Nasljedna hemolitička anemija povezana s defektom membrane crvenih krvnih stanica Nasljedna obiteljska mikrosferocitna anemija Minkowski-Shoffarda obično se opaža u nekoliko članova obitelji. Tip nasljeđivanja je autosomno dominantan. Vjerojatnost bolesti kod potomaka je 50%. Bolest se temelji na gubitku lipida crvenim krvnim stanicama, zbog čega se smanjuje površina membrane. Crvena krvna zrnca poprimaju oblik mikrosferocita (promjer crvenih krvnih zrnaca smanjuje se na 5 - 6 mikrona, normalno 7 - 7,5 mikrona, životni vijek im se znatno skraćuje i dolazi do brze hemolize. Bolest se javlja u obliku teških hemolitičkih kriza, ponekad hemoliza može biti stalna ili valovita, nešto ubrzana. Izgled pacijenti su ponekad tipični za nasljedne bolesti - četvrtasta lubanja, deformirana ušima, "gotičko" nepce, strabizam, denticija, dodatni prsti itd. S ovim oblikom anemije opaža se značajno povećanje slezene. Prilikom pregleda krvi uočava se smanjenje broja crvenih krvnih stanica, retikulocitoza i smanjenje osmotske otpornosti crvenih krvnih stanica. Količina neizravnog bilirubina je povećana i iznosi 26 - 43 µmol/l u lakšim oblicima i 85 - 171 µmol/l u teškim oblicima. Nasljedna ovalocitoza- hemolitička anemija umjerene težine, koja se javlja bez hemolitičke krize (djeca u prvim mjesecima života mogu imati hemolitičku krizu), s umjerenim bljedilom i ikterusom kože i sluznica. U nekim slučajevima utvrđuje se obiteljska priroda bolesti. U hematološkom pregledu - 80 - 90% ovalocita (eritrocita) ovalnog oblika), umjerena anemija (3,5 - 3,8 T/l crvenih krvnih stanica) s dobrom regenerativnom sposobnošću koštane srži (retikulociti do 5% i više). Nasljedna stomatocitoza- rijedak oblik morfološke nezrelosti eritrocita. Klinički se bolest javlja u obliku umjerene anemije, praćene žuticom i splenomegalijom. Povećana je osmotska rezistencija eritrocita. Pedijatrijska piknocitoza, očito, nije nasljedna, već prolazna inferiornost crvenih krvnih stanica u djece u prvim mjesecima života, što uzrokuje njihovo povećano uništenje. Piknociti su crvene krvne stanice s neravnim rubovima (brojne oštre grane). Klinički, bolest se manifestira kada je broj piknocita 40 - 50% ili više. Bolest se obično javlja u prvim tjednima života. Nasljedna hemolitička anemija povezana s oslabljenom aktivnošću enzima crvenih krvnih stanica Proces se temelji na kršenju različitih enzimskih sustava eritrocita - glukoza-6-fosfat dehidrogenaze (G-6-PD), piruvat kinaze, enzima ovisnih o glutationu. Bolest je često obiteljske prirode s dominantnim prijenosom osobine. Ponekad obiteljski karakter nije uspostavljen. Hemoliza se javlja kao kronični tip, bez izraženih hemolitičkih kriza. Uz nedostatak G-6-PD, hemoliza se prvo može pojaviti u djece pod utjecajem interkurentnih bolesti i nakon uzimanja lijekova (sulfonamidi, salicilati, nitrofurani). Javlja se bljedilo, žutilo kože i sluznica, "anemičan" šum u predjelu srca i umjerena hepatosplenomegalija. Krvne pretrage otkrivaju smanjenje broja crvenih krvnih stanica, visoku retikulocitozu i povećanje razine neizravnog bilirubina. Nema mikrosferocitoze, eritrociti su normalne veličine i oblika ili malo promijenjeni (kao makrociti okruglog ili nešto ovalnog oblika). Osmotski otpor eritrocita je normalan. Nasljedna hemolitička anemija povezana s kršenjem strukture ili sinteze hemoglobina Proteinski dio hemoglobina - globin ima složenu strukturu i uključuje 574 aminokiseline. Trenutno je poznato oko 50 varijanti hemoglobina, ovisno o njegovoj fizička i kemijska svojstva i sastav aminokiselina. U normalnim uvjetima od 6 do 8 mjeseci starosti, hemoglobin se sastoji od tri frakcije: HbA (adultus - odrasli) čini glavni dio, HBF (fetus - fetus) - 0,1 - 0,2%, HbA - 2 - 2,5%. Pri rođenju, većina je HBF - 70 - 90%. Druge vrste hemoglobina su patološke. Pod utjecajem brojnih čimbenika okoline koji su nasljedno fiksirani, može se promijeniti aminokiselinski sastav hemoglobin. U ovom slučaju nastaju patološke sorte hemoglobina - hemoglobin C, D, E, G, H, K, L, M, O, S, itd. Trenutno, kompleksi simptoma povezani s prisutnošću normalnih, ali karakterističnih za fetus, HBF, kao i bolesti povezane s HBS, HBC, HBE, HBD I kombinacijom različitih patoloških oblika hemoglobina. Valja napomenuti da je hemoglobinopatija raširena u nizu područja svijeta, osobito u Africi, na obali Sredozemno more, kao i u tropskim područjima jugoistočne Azije i među određenim populacijama u Sjevernoj i Srednjoj Americi. talasemija(kongenitalna leptocitoza, anemija ciljnih stanica, mediteranska anemija, Cooleyeva anemija). Bolest su prvi opisali Cooley i Lee 1925. godine u stanovništvu obalnih područja Sredozemnog mora, po čemu je i dobila ime (od grčkog thalassa - more). Proces se temelji na povećanoj sintezi fetalnog hemoglobina u količinama koje nisu karakteristika tijela dijete starije od godinu dana i odrasla osoba (do 80 - 90%). Talasemija je nasljedni poremećaj stvaranje hemoglobina. Klinički, bolest je karakterizirana teškom progresivnom hemolizom u talasemiji major ili blažom hemolizom u talasemiji minor, uz razvoj anemije i hepatosplenomegalije. Izražena slika bolesti razvija se u dobi od 2 do 8 godina. Često se opažaju razvojne anomalije. Hematološki pregled otkriva tipične eritrocite ciljnih stanica. Anemija srpastih stanica(drepanocitoza) označava bolesti u kojima se umjesto normalnog HbA sintetizira patološki HBS, koji se od HbA razlikuje po tome što je molekula glutaminske kiseline u globinu zamijenjena molekulom valina. Zbog toga se mijenja električni naboj hemoglobina, što određuje njegovo koloidno stanje, mogućnost promjene oblika, lijepljenja i hemolize crvenih krvnih zrnaca. Ta se svojstva najjasnije očituju u uvjetima hipoksije. Specifična značajka Ova bolest je stvaranje srpastih crvenih krvnih stanica kada se napetost (parcijalni tlak) kisika u okoliš, što dovodi do hemolize. Tok bolesti je uz česte hemolitičke krize. Karakteristični simptomi: žutica, splenomegalija, zakašnjeli fizički razvoj. Stečena hemolitička anemija imunološkog podrijetla Ponekad se može primijetiti kod difuznih bolesti vezivnog tkiva, najčešće kod sistemskog eritemskog lupusa ( autoimuni oblik). U neonatalnom razdoblju izoimuna hemolitička anemija nastaje zbog Rh sukoba ili nekompatibilnosti krvi majke i fetusa u glavnim skupinama ABO sustava. Dijagnoza utvrđeno na temelju kliničkih podataka, laboratorijskih testova, kao i proučavanja obiteljske povijesti. Liječenje. U slučaju hemolitičke krize propisano je intravenska primjena tekućine (5% otopina glukoze, Rpnger otopina), krvna plazma, vitamini, prema indikacijama steroidni hormoni, antibiotici. Indicirani su lijekovi koji povoljno djeluju na metabolizam ugljikohidrata (kokarboksilaza, ATP, tiamin) i proteina (anabolički hormoni i dr.). Za mikrosferocitozu, splenektomija je vrlo učinkovita mjera. Indikacije: prisutnost stalne ili u obliku krize anemije, značajna hiperbilirubinemija, kašnjenje u razvoju. Transfuzije krvi provode se samo iz zdravstvenih razloga u razdobljima teških kriza, s dubokom anemijom. Za razvoj aplastične krize preporuča se steroidna terapija. Prognoza je povoljna. Nasljedni oblici povezani s abnormalnošću crvenih krvnih stanica ne zahtijevaju poseban tretman. Kod talasemije se savjetuje propisivanje folne kiseline koja je neophodna koštana srž V velike količine zbog neučinkovite eritropoeze. Korištenje transfuzije krvi daje privremeni učinak. Preporuča se primjena desferala. Na anemija srpastih stanica Tijekom krize, pacijent mora biti smješten u toplu sobu, jer se pri niskim temperaturama povećava stupanj srpastih stanica. Preporuča se koristiti lijekove usmjerene na sprječavanje stvaranja tromba (magnezijev sulfat, acetilsalicilna kiselina). II. Imune hemolitičke anemije A. Oštećenje crvenih krvnih stanica očituje se hemolizom. Normalno, životni vijek crvenih krvnih stanica je oko 120 dana. Kod hemolize se skraćuje. Uzroci hemolize mogu biti i defekti crvenih krvnih stanica i vanjski utjecaji. Imunološka hemoliza uzrokovana je stvaranjem protutijela na antigene eritrocita s naknadnim razaranjem eritrocita zbog fagocitoze ili aktivacije komplementa. Imunološka hemoliza može biti uzrokovana i alo- i autoantitijelima. Ostali uzroci hemolize koje treba razmotriti uključuju: diferencijalna dijagnoza imunološka hemolitička anemija, treba istaknuti: 1) kongenitalne defekte membrane eritrocita; 2) mehanička oštećenja crvene krvne stanice, na primjer u mikroangiopatiji; 3) infekcija; 4) kongenitalni nedostatak enzima eritrocita; 5) splenomegalija; 6) hemoglobinopatije. Razlikuju se ekstravaskularna i intravaskularna imunološka hemoliza. Efektori ekstravaskularne imunohemolize su makrofagi, a intravaskularne imunohemolize su antitijela. Makrofagi nose receptore za Fc fragmente IgG 1 i IgG 3, pa se crvene krvne stanice obložene tim antitijelima vežu za makrofage i uništavaju. Djelomična fagocitoza eritrocita dovodi do pojave mikrosferocita - razlikovna značajka ekstravaskularna hemoliza. Budući da makrofagi također nose receptor za C3b, crvene krvne stanice obložene C3b također prolaze kroz ekstravaskularnu hemolizu. Najizraženija destrukcija crvenih krvnih stanica opažena je kada su i IgG i C3b istovremeno prisutni na njihovim membranama. Protutijela koja uzrokuju ekstravaskularnu hemolizu nazivaju se toplinska protutijela jer se najučinkovitije vežu na eritrocitne antigene (obično Rh, rjeđe MNS) na 37°C. Efektori intravaskularne hemolize u većini slučajeva su IgM. Vezna mjesta komplementa smještena na Fc fragmentima molekule IgM nalaze se na maloj udaljenosti jedno od drugog, što olakšava fiksaciju komponenata membranskog napadačkog kompleksa (vidi Poglavlje 1, stavak IV.D.3) na površini eritrocita. Stvaranje kompleksa napada membrane dovodi do oticanja i uništavanja crvenih krvnih stanica. Protutijela koja uzrokuju intravaskularnu hemolizu nazivamo hladnim protutijelima jer se najučinkovitije vežu na antigene eritrocita pri 4°C. U u rijetkim slučajevima intravaskularnu hemolizu uzrokuju IgG. Usporedne karakteristike ekstra- i intravaskularna imunološka hemoliza data je u tablici. 16.1. Stvaranje autoantitijela na crvena krvna zrnca može biti uzrokovano sljedećim razlozima. 1. Fiksacija haptena, poput lijeka, ili antigena visoke molekularne težine, poput bakterijskih, na površini crvenih krvnih stanica. 2. Poremećena funkcija T-supresora. 3. Promjene u strukturi antigena eritrocita. 4. Križne reakcije između bakterijskih i eritrocitnih antigena. 5. Poremećena funkcija B-limfocita, obično kod hematoloških zloćudnih bolesti i kolagenoza. B. Teške transfuzijske reakcije. Ove reakcije nastaju prilikom transfuzije crvenih krvnih stanica koje su nekompatibilne prema ABO sustavu. Teške transfuzijske reakcije uzrokuju IgM protutijela na eritrocitne antigene A i B. Interakcija protutijela s eritrocitima uzrokuje aktivaciju komplementa i intravaskularnu hemolizu, što je popraćeno otpuštanjem slobodnog hemoglobina u plazmu, stvaranjem methemalbumina (smeđi pigment) i hemoglobinurija. 1. Klinička slika. Neposredno nakon transfuzije nekompatibilnih crvenih krvnih zrnaca javlja se groznica, zimica te bolovi u leđima i prsima. Ovi se simptomi mogu pojaviti čak i kada se transfuzira čak i mala količina crvenih krvnih stanica. Većina teških reakcija na transfuziju javlja se kao rezultat pogrešaka u određivanju krvne grupe. Da bi se izbjegle ove pogreške, potrebno je pažljivo označiti bočice darovane krvi i odrediti krvnu grupu davatelja i primatelja. U teškim slučajevima razvija se akutno zatajenje bubrega, sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije i šok. Prognoza ovisi o titru protutijela na antigene A i B crvenih krvnih stanica u serumu primatelja i volumenu transfuziranih crvenih krvnih stanica. Liječenje A. Ako se pojave znakovi transfuzijske reakcije, transfuzija crvenih krvnih stanica se odmah prekida. b. Prikupljaju se uzorci crvenih krvnih stanica i krvi primatelja za mikroskopiranje i kulturu. V. Bočica s crvenim krvnim stanicama se ne baca. Šalje se u centar za transfuziju krvi zajedno s uzorkom krvi primatelja na izravni Coombsov test, ponovljeno određivanje antigena ABO i Rh sustava te individualne kompatibilnosti. G. Provodi se biokemijski test krvi. d. Započinje aktivna infuzijska terapija. Nakon određivanja krvne grupe i provođenja individualnog testa kompatibilnosti, pacijentu se transfuzira još jedna doza crvenih krvnih stanica. e. Kod akutne intravaskularne hemolize najprije je potrebno održavati diurezu. Kako bi se ubrzalo izlučivanje hemoglobina, urin se alkalizira, a manitol se primjenjuje kako bi se održao bubrežni protok krvi i glomerularna filtracija. i. Ako se sumnja na bakterijsku kontaminaciju transfundiranih crvenih krvnih stanica, odmah se započinje s antimikrobnom terapijom. h. Za urtikariju, difenhidramin se propisuje IV ili IM. Za bronhospazam, laringospazam ili arterijska hipotenzija provesti isti tretman kao za anafilaktičke reakcije (vidi Poglavlje 10, stavak VI i Poglavlje 11, stavak V). B. Blage transfuzijske reakcije. Ove reakcije uzrokuju antitijela na slabe antigene eritrocita koji nisu povezani s ABO sustavom. Budući da ih obično uzrokuje IgG, ekstravaskularna hemoliza je česta. Razvija se 3-10 dana nakon transfuzije crvenih krvnih stanica. Uobičajeni simptomi uključuju umor, blagu otežano disanje, anemiju, mikrosferocitozu, povećanu razinu neizravnog bilirubina i smanjenu razinu haptoglobina u serumu. 1. Dijagnostika. Budući da se blage transfuzijske reakcije razvijaju nekoliko dana nakon transfuzije crvenih krvnih stanica, nemoguće je odrediti antigene crvenih krvnih stanica darivatelja. Indirektni Coombsov test provodi se za otkrivanje protutijela na antigene eritrocita u serumu bolesnika. 2. Liječenje obično nije potrebno. Naknadno se za transfuziju koriste crvena krvna zrnca koja ne sadrže antigene koji su uzrokovali transfuzijsku reakciju. D. Autoimuna hemolitička anemija uzrokovana ekstravaskularnom hemolizom, mogu biti primarni (55%) i sekundarni: s hemoblastozama (20%), uzimanjem droga (20%), kolagenozama i virusnim infekcijama (5%). Ovaj oblik hemolitičke anemije može biti vrlo težak. Stopa smrtnosti od primarne autoimune hemolitičke anemije nije veća od 4%. Prognoza za sekundarnu autoimunu hemolitičku anemiju ovisi o osnovnoj bolesti. 1. Klinička slika. Anemija se često razvija nezapaženo. U teškim slučajevima javlja se groznica, zimica, mučnina, povraćanje te bolovi u trbuhu, leđima i prsima. Moguća slabost i pospanost. Ponekad se razvija zatajenje srca. 24 sata nakon početka akutne masivne hemolize pojavljuje se žutica. Fizikalni pregled može otkriti splenomegaliju. Dijagnostika A. Opća analiza krv. Karakterizira ga normokromna, normocitna anemija, polikromazija, prekursori eritrocita s jezgrom, povećanje broja retikulocita, sferocita, a ponekad i fragmentiranih eritrocita. b. Prilikom ispitivanja urina određuju se urobilinogen i hemoglobin. V. Dijagnoza se postavlja na temelju rezultata izravnog Coombsovog testa. U 2-4% bolesnika s kliničkim manifestacijama autoimune hemolitičke anemije izravni Coombsov test je negativan. Indirektni Coombsov test pozitivan je u 60% bolesnika s autoimunom hemolitičkom anemijom. Ne postoji veza između težine hemaglutinacije tijekom Coombsovog testa i težine hemolize. Crvena krvna zrnca mogu biti obložena samo imunoglobulinima (u 20-40% slučajeva), imunoglobulinima i komponentama komplementa (u 30-50% slučajeva) i samo komponentama komplementa (u 30-50% slučajeva). Određivanje vrste molekula fiksiranih na površini crvenih krvnih stanica ponekad omogućuje razjašnjenje dijagnoze. Stoga je dijagnoza SLE malo vjerojatna ako su crvene krvne stanice obložene samo IgG. G. Važno je odrediti klasu antitijela fiksiranih na površini crvenih krvnih stanica. Ako se otkrije samo IgG, najvjerojatnije je usmjeren protiv antigena Rh sustava. Ako se otkriju protutijela različite klase, tada je pacijent vjerojatno senzibiliziran na nekoliko antigena eritrocita, što vrlo otežava odabir donora. 3. Liječenje(vidi tablicu 16.2). U slučaju sekundarne autoimune hemolitičke anemije najprije se liječi osnovna bolest. U djece je ovaj oblik bolesti obično uzrokovan virusna infekcija i brzo prolazi. U drugim slučajevima anemija se javlja u valovima. Tijekom egzacerbacija moguće je značajno smanjenje razine hemoglobina i često je potrebna hitna pomoć. A. Lijek izbora - prednizon, 1-2 mg/kg/dan oralno u nekoliko doza. U 70% bolesnika nakon primjene lijeka tijekom 3 tjedna dolazi do remisije. U teškim slučajevima propisuje se prednizon u dozi od 4-6 mg/kg/dan peroralno tijekom 3-5 dana. Nakon poboljšanja stanja, doza lijeka se polako, tijekom 6-8 tjedana, smanjuje na održavanje. Doza održavanja prednizona je u prosjeku 10-20 mg oralno svaki drugi dan. b. Ako su kortikosteroidi neučinkoviti ili su potrebne visoke doze prednizona (više od 20-40 mg/dan oralno) za održavanje remisije, indicirana je splenektomija. Učinkovitost splenektomije ne ovisi o tome na koje su antigene eritrocita usmjerena autoantitijela. Pozitivni rezultati splenektomije uočeni su u 70% bolesnika u kojih su kortikosteroidi bili neučinkoviti. Nakon operacije, doza prednizona može se smanjiti na 5-10 mg/dan oralno ili čak prekinuti. V. Ako splenektomija ne dovede do poboljšanja, propisuju se imunosupresivi: ciklofosfamid 2-3 mg/kg/dan oralno ili azatioprin 2,0-2,5 mg/kg/dan oralno. Ovi se lijekovi mogu kombinirati s kortikosteroidima. Tijekom liječenja ciklofosfamidom redovito se određuje broj leukocita u krvi. G. Transfuzija eritrocita provodi se samo kod akutne hemolize praćene teškom anemijom. Budući da se transfuzirane crvene krvne stanice brzo uništavaju, kortikosteroidi se daju istodobno s transfuzijom crvenih krvnih stanica. Može biti teško odabrati masu crvenih krvnih zrnaca za bolesnika s autoimunom hemolizom, osobito ako je već primio više transfuzija krvi, budući da se kod autoimune hemolitičke anemije, uz autoantitijela, stvaraju i aloantitijela. U prisutnosti autoantitijela često je nemoguće odrediti antigene protiv kojih su aloantitijela usmjerena. d. Folna kiselina. U kroničnoj hemolizi često postoji manjak folne kiseline, koja ima važnu ulogu u eritropoezi. Folna kiselina se propisuje u dozi od 1 mg/dan oralno. Ako je hemoliza prestala, ova doza je dovoljna da nadoknadi nedostatak folne kiseline u organizmu. e. Danazol uzrokuje poboljšanje u 70% pacijenata kod kojih su kortikosteroidi bili neučinkoviti. Mehanizam djelovanja nije poznat. Prosječna doza- 200 mg oralno 3 puta dnevno. Poboljšanje nastupa 2-24 mjeseca nakon početka liječenja. i. Autoimuna hemolitička anemija uzrokovana ekstravaskularnom hemolizom karakterizirana je periodičkim egzacerbacijama. Tijekom njih provodi se sljedeći tretman. 1) Povećati dozu ili ponovno prepisati kortikosteroide. To obično zaustavlja hemolizu. 2) Transfuzija eritrocita provodi se samo u slučajevima teške anemije. 3) Normalni imunoglobulin propisan je za intravensku primjenu, 400-500 mg / kg / dan tijekom 4-5 dana. Učinkovitost visokih doza normalnog imunoglobulina u hemolitičkoj anemiji vjerojatno se temelji na njegovoj sposobnosti da spriječi fagocitozu crvenih krvnih stanica. Osim toga, lijek može sadržavati antiidiotipska protutijela koja blokiraju protutijela na antigene eritrocita. 4) Izvodi se plazmafereza. Njegova učinkovitost u autoimunoj hemolitičkoj anemiji pripisuje se uklanjanju autoantitijela iz plazme. Međutim, moguće je da plazmafereza ima imunomodulatorni učinak. Postupci se provode svaki drugi dan. Uklonjena plazma (60-80 ml/kg) nadomješta se 5% otopinom albumina. Ovim režimom liječenja ekstravaskularni IgG postupno prelazi u plazmu i uklanja se. Umjesto plazmafereze ponekad se koristi plazma imunosorpcija pomoću proteina A (komponente stanične stijenke stafilokoka), koji selektivno uklanja IgG. Među komplikacijama imunosorpcije treba istaknuti anafilaktičke i anafilaktoidne reakcije. Potonje se obično događa u bolesnika koji uzimaju inhibitore AChE. U djece starije od 1 godine stečena hemolitička anemija može biti imunopatološka, ​​autoimuna ili heteroimuna. U starije djece i odraslih često se javlja kao posljedica sloma imunološke tolerancije na antigen kao rezultat različitih kronična bolest(limfocitna leukemija, nespecifični ulcerozni kolitis i druge bolesti). Ovo je često simptomatski oblik. Antitijela mogu oštetiti crvene krvne stanice u perifernoj krvi ili koštanoj srži. Zbog različitih vrsta protutijela, autoimune hemolitičke anemije dijele se na: Autoimuna hemolitička anemija (AIHA) s nepotpunim hladnim aglutininima; AIHA s potpunim hladnim aglutininima; AIHA s toplinskim hemolizinima; AIGA s bifazičnim hemolizinima. Hladni aglutinini (potpuni i nepotpuni) uzrokuju aglutinaciju crvenih krvnih zrnaca u tijelu (epruveti) pri sniženju temperature. U tim slučajevima dolazi do lijepljenja crvenih krvnih stanica i oštećenja njihovih membrana. Nepotpuna antitijela vežu se za crvena krvna zrnca, uzrokujući njihovo lijepljenje. Kod autoimune hemolitičke anemije koštana srž je u fazi iritacije koštanog rasta s visokom megakoriocitozom, a česta je i retikulocitoza. U ovom slučaju, tijekom proučavanja krvnog seruma, utvrđuje se povećanje sadržaja gama globulina, uz hiperbilirubinemiju, eritrociti se morfološki ne mijenjaju, razina retikulocita je visoka, mogu se otkriti eritrokariociti. Razmazi krvi pokazuju crvena krvna zrnca s "pojedenim" rubovima. Glavni klinički simptomi Smanjuje pojavu znakova anemičnog sindroma. U slučaju foničnog tijeka bolesti, uz anemiju, javlja se blago izražena žutica. Kada se u drugim slučajevima pojavi hemoliza, anemija i žutica se brzo povećavaju, što je često popraćeno povećanjem temperature. Pojavljuje se povećana slezena. U varijanti s fenomenima intravaskularne koagulacije i autoimune hemolitičke anemije, crvene krvne stanice oštećene autoantitijelima apsorbiraju stanice makrofaga. S ovim oblikom ispušta se tamni urin. Autoimuna anemija može se pojaviti u starijoj dobi. Ako je to povezano s pojavom hladnih aglutinina, bolest se razvija u pozadini "punog zdravlja": iznenada se pojavljuju otežano disanje, bolovi u srcu i donjem dijelu leđa, temperatura raste i pojavljuje se žutica. U drugim slučajevima, bolest se manifestira bolovima u trbuhu, zglobovima i niskom temperaturom. Kronični tijek često ima oblik intracelularne hemolize uzrokovane hladnim aglutininima, što je posljedica naglog hlađenja. U takvim slučajevima bolesnici loše podnose hladnoću, pa se može razviti gangrena prstiju. Bolesnici često imaju netoleranciju na hladnoću, pri izlaganju hladnoći modre prsti, uši i vrh nosa, javljaju se bolovi u ekstremitetima, povećavaju se slezena i jetra. Dijagnostika Temelji se na znakovima hemolize, stadijem serološke reakcije, ravno i neizravni uzorak Coombs, inkubacija eritrocita i seruma pri različitim temperaturnim uvjetima. Propisani su glukokortikoidi. Ako je terapija steroidima neučinkovita, rješava se pitanje splenektomije. U slučajevima autoimune hemolitičke anemije s potpunim hladnim aglutininima, uz kortikosteroide se propisuju imunosupresivi (ciklofosfamid, metotreksat itd.). U teškim slučajevima transfuzira se krv ili "oprane" (zamrznute) crvene krvne stanice.		KATEGORIJE Probir Ultrazvuk ekstremiteta Vrste ultrazvuka Ultrazvuk abdomena Ultrazvuk prsnog koša POPULARNI ČLANCI Negacija ne s glagolima (u osobnom obliku, u infinitivu, u obliku gerunda) piše se odvojeno: ne uzimati, nije, ne znajući, polako Prezentacija, izvješće o glavnim značajkama filozofije oživljavanja Stil fikcije Djeca zemlje Prezentacija mi smo djeca zemlje za vrtić Prezentacija na temu Prepreke u komunikaciji, rad su dovršili učenici Bez komunikacije se zaključavamo u sebe

2023 “kingad.ru” - ultrazvučni pregled ljudskih organa

Kontakti Karta stranice