पीएनजी रोग. हीमोग्लोबिनुरिया के कारण, लक्षण और प्रकार
से सामग्रियाँ प्रस्तुत हैं अध्ययन संदर्शिकाआरयूडीएन विश्वविद्यालय
रक्ताल्पता. क्लिनिक, निदान और उपचार / स्टुक्लोव एन.आई., एल्पिडोव्स्की वी.के., ओगुरत्सोव पी.पी. - एम.: एलएलसी "मेडिकल इंफॉर्मेशन एजेंसी", 2013. - 264 पी।
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कंपकंपी रात्रिकालीन हीमोग्लोबिनुरिया(पीएनएच) एक अधिग्रहीत क्लोनल हेमोलिटिक एनीमिया है जो रक्त कोशिकाओं की झिल्ली में एक दोष से जुड़ा होता है, इसलिए इस बीमारी को मेम्ब्रेनोपैथी के समूह में माना जाता है और इस समूह की बीमारियों के बीच यह एकमात्र अधिग्रहित मेम्ब्रेनोपैथी है। पीएनएच में झिल्ली दोष की ओर ले जाने वाला उत्परिवर्तन प्लुरिपोटेंट स्टेम सेल के स्तर पर होता है, और उत्परिवर्तन का कारण अस्पष्ट रहता है।
पीएनएच 1:500,000 जनसंख्या की आवृत्ति के साथ होता है। सभी आयु वर्ग के लोग बीमार पड़ते हैं, लेकिन अधिक बार - 30-40 वर्ष की आयु में। पुरुष और महिलाएं समान रूप से अक्सर बीमार पड़ते हैं।
एटियलजि और रोगजनन
एक जीन का बिंदु उत्परिवर्तन PIGA क्रोमोसोम 22 या प्लुरिपोटेंट स्टेम सेल (पीएससी) के एक्स क्रोमोसोम पर रक्त कोशिकाओं की सतह पर फॉस्फेटिडिलिनोलिनिक एसिड और प्रोटीन के गठन में व्यवधान होता हैसीडी 55 और सीडी 59, जो सामान्य कोशिकाओं में एक प्रणाली बनाता है जो कैस्केड के गठन के कारण सक्रिय पूरक की झिल्ली पर हानिकारक प्रभाव को रोकता हैसीडी 5बी -9 - एक कॉम्प्लेक्स जिसका कोशिका झिल्ली पर प्रोटियोलिटिक प्रभाव होता है।
इस प्रकार, रक्त कोशिकाओं की सतह पर कारकों की अनुपस्थिति जो पूरक कार्य को रोकती है, दोषपूर्ण एरिथ्रोसाइट्स, न्यूट्रोफिल और प्लेटलेट्स के लसीका की ओर ले जाती है।
पीएनएच के साथ, रोगियों के रक्त में दो क्लोन होते हैं: सामान्य और पैथोलॉजिकल, और नैदानिक तस्वीर और रोग के पाठ्यक्रम की गंभीरता काफी हद तक इन क्लोनों के अनुपात पर निर्भर करती है।
क्लिनिक
सक्रिय पूरक की प्रोटियोलिटिक क्रिया से दोषपूर्ण एरिथ्रोसाइट्स का इंट्रावास्कुलर विनाश होता है, जो इसके द्वारा प्रकट होता है रक्तकणरंजकद्रव्यमेह. पूरक सक्रियण रात में नींद के दौरान पीएच में एसिड पक्ष में बदलाव के कारण होता है।
चिकित्सकीय रूप से, नींद के दौरान हेमोलिसिस सुबह के मूत्राधिक्य के दौरान काले मूत्र के निकलने, अस्वस्थता की शिकायत, चक्कर आने और श्वेतपटल के पीलेपन की उपस्थिति से प्रकट होता है। इसके अलावा, हेमोलिसिस संक्रामक रोगों और कुछ दवाओं को भड़का सकता है।
हेमोलिसिस से जुड़े एनीमिया के लक्षणों के अलावा, महत्वपूर्ण भूमिकापीएनजी क्लिनिक में खेलें थ्रोम्बोटिक जटिलताएँ, नष्ट कोशिकाओं से थ्रोम्बोप्लास्टिन और कई सक्रिय एंजाइमों की रिहाई के कारण होता है।
अक्सर, रोगी की पहली शिकायतों में से एक पेट दर्द होता है, जो विभिन्न प्रकार की तीव्र पेट विकृति का अनुकरण करता है। पेट में दर्द छोटी मेसेन्टेरिक धमनियों के घनास्त्रता से जुड़ा होता है।
थ्रोम्बोफ्लिबिटिसपीएनएच वाले 12% रोगियों में होता है और विभिन्न तरीकों से आगे बढ़ सकता है। विकल्पों में से एक में, संकट से बाहर रोगियों की स्थिति काफी संतोषजनक है, सामग्रीमॉडिफ़ाइड अमेरिकन प्लान – लगभग 80 – 90 ग्राम/ली. अन्य रोगियों में, गंभीर हेमोलिटिक संकट एक के बाद एक आते हैं, जिससे गंभीर एनीमिया हो जाता है। वे अक्सर थ्रोम्बोटिक जटिलताओं के साथ होते हैं।
प्रयोगशाला डेटा
हेमोलिटिक संकट के दौरान, हो सकता है तीव्र गिरावटहीमोग्लोबिन का स्तर 20 ग्राम/लीटर और उससे नीचे, और एरिथ्रोसाइट्स की संख्या में समानांतर कमी। छूट की अवधि के दौरान, सामग्रीमॉडिफ़ाइड अमेरिकन प्लान तथापि, एरिथ्रोसाइट्स बढ़ जाती है दुर्लभ मामलेपहुँचती है निम्न परिबंधमानदंड। अधिकांश मेम्ब्रेनोपैथियों के विपरीत, पीएनएच में एरिथ्रोसाइट झिल्ली में दोष के साथ नहीं होता है चारित्रिक परिवर्तनफार्म पैथोलॉजिकल एरिथ्रोसाइट्स. अधिकांश मामलों में एनीमिया नॉरमोसाइटिक और नॉरमोक्रोमिक होता है। हालाँकि, मूत्र में आयरन की महत्वपूर्ण हानि (हीमोग्लोबिनुरिया और हेमोसाइडरिनुरिया के परिणामस्वरूप) के साथ, एरिथ्रोसाइट हाइपोक्रोमिया विकसित होता है। रेटिकुलोसाइट्स की सामग्री बढ़ जाती है, लेकिन हेमोलिसिस की समान तीव्रता वाले जन्मजात मेम्ब्रेनोपैथियों की तुलना में बहुत कम हद तक। पीएनएच के साथ एरिथ्रोसाइट्स में असामान्य हीमोग्लोबिन और एंजाइमों की गतिविधि में कमी (एसिटाइलकोलिनेस्टरेज़ को छोड़कर) का पता नहीं लगाया गया। एरिथ्रोसाइट्स का आसमाटिक प्रतिरोध नहीं बदलता है। बाँझ परिस्थितियों में पीएनएच रोगियों के एरिथ्रोसाइट्स के ऊष्मायन के दौरान, ऑटोहेमोलिसिस सामान्य से अधिक होता है, जो, हालांकि, ग्लूकोज जोड़ने पर कम नहीं होता है।
अधिकांश मामलों में न्यूट्रोपेनिया के कारण ल्यूकोसाइट्स की संख्या कम हो जाती है। कभी-कभी ल्यूकोग्राम में बाईं ओर बदलाव होता है।
प्लेटलेट्स की संख्या भी आमतौर पर कम हो जाती है। प्लेटलेट कार्य ख़राब नहीं होते हैं।
शोध करते समय अस्थि मज्जाएरिथ्रोइड हाइपरप्लासिया और अस्थि मज्जा हेमटोपोइजिस की अपर्याप्तता के लक्षण लाल कोशिकाओं और ग्रैनुलोसाइटिक तत्वों की परिपक्वता के उल्लंघन के साथ-साथ मेगाकारियोसाइट्स की संख्या में कमी के रूप में पाए जाते हैं, अक्सर लेसिंग के उल्लंघन के साथ प्लेटलेट्स. पीएनएच वाले कुछ रोगियों में, डाइशेमेटोपोइज़िस के लक्षणों के साथ, अस्थि मज्जा हाइपोप्लेसिया, अप्लास्टिक एनीमिया की विशेषता पाई जाती है।
ऐसे मामलों में जहां पूरक-संवेदनशील पीएनएच एरिथ्रोसाइट्स और इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के लक्षण पहले से स्थापित हेमेटोपोएटिक अप्लासिया वाले रोगियों में पाए जाते हैं, पीएनएच सिंड्रोम का निदान किया जाता है, जो अप्लास्टिक एनीमिया की पृष्ठभूमि के खिलाफ विकसित हुआ है।
हालाँकि, किसी को पीएनएच के दुर्लभ मामलों के बारे में पता होना चाहिए जो गंभीर हेमोलिटिक संकट और अन्य प्रतिकूल प्रभावों (संक्रमण, कुछ दवाओं, आदि) द्वारा अस्थि मज्जा हेमटोपोइजिस की कमी के कारण अप्लास्टिक एनीमिया में समाप्त होते हैं।
पीएनएच का एक महत्वपूर्ण प्रयोगशाला संकेत हीमोग्लोबिनुरिया है। पीएनएच में एरिथ्रोसाइट्स के इंट्रावास्कुलर विनाश के कारण प्लाज्मा में मुक्त हीमोग्लोबिन की सामग्री, हेमोलिसिस की गंभीरता के आधार पर, 11 से 280 मिलीग्राम% (4 मिलीग्राम% तक की दर से) तक होती है।
बिलीरुबिन की सामग्री आमतौर पर तेजी से नहीं बढ़ती है, मुख्यतः असंयुग्मित अंश के कारण। पीएनएच में सीरम आयरन का स्तर रोग के चरण पर निर्भर करता है: हेमोलिटिक संकटों में, प्लाज्मा में हीमोग्लोबिन आयरन की रिहाई के कारण, फेरिटिनेमिया देखा जाता है, और शांत पाठ्यक्रम की अवधि में, आयरन की हानि के कारण मूत्र, हाइपोफेरिटिनेमिया मनाया जाता है। पीएनएच में आयरन की कमी, आयरन की कमी वाले एनीमिया के विपरीत, कुल और अव्यक्त आयरन-बाइंडिंग क्षमता में एक साथ कमी के साथ होती है, जाहिर तौर पर लिवर में बिगड़ा हुआ ट्रांसफ़रिन संश्लेषण के कारण।
पीएनएच के अधिकांश रोगियों के मूत्र के अध्ययन में हीमोग्लोबिनुरिया का पता लगाया जाता है। पीएनएच के साथ, हीमोग्लोबिन मूत्र में प्लाज्मा में अपेक्षाकृत कम सांद्रता में दिखाई देता है, जो प्लाज्मा हैप्टोग्लोबिन की सामग्री में कमी के साथ जुड़ा हुआ है। गुर्दे द्वारा हीमोग्लोबिन के उत्सर्जन के दौरान, इसका कुछ भाग पुन: अवशोषित हो जाता है और हेमोसाइडरिन के रूप में नलिकाओं के उपकला में जमा हो जाता है, जो बाद में मूत्र में उत्सर्जित हो जाता है। दिलचस्प बात यह है कि पीएनएच में हीमोसाइडरिनुरिया हीमोग्लोबिनुरिया की तुलना में अधिक बार पकड़ा जा सकता है, क्योंकि यह हेमोलिटिक संकट के बाहर भी विकसित होता है।
निदानरोग किसी विशेषता की पहचान से जुड़ा है नैदानिक तस्वीर, इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के प्रयोगशाला संकेत (हीमोग्लोबिनेमिया (सेंट्रीफ्यूजेशन के बाद रक्त सीरम का लाल रंग), रक्त में हैप्टोग्लोबिन में कमी, मामूली अप्रत्यक्ष बिलीरुबिनमिया, एलडीएच में वृद्धि, हीमोग्लोबिनुरिया, हेमोसाइडरिनुरिया)। पीएनएच का निदान इस रोग की विशेषता वाले पूरक-संवेदनशील एरिथ्रोसाइट्स का पता लगाने पर आधारित है। इस प्रयोजन के लिए उपयोग किया जाता है हेम का अम्ल परीक्षणऔर अधिक संवेदनशील सुक्रोज परीक्षण.
हेमा परीक्षण का मंचन करते समय, अध्ययन किए गए एरिथ्रोसाइट्स को पीएच 6.4 तक अम्लीकृत सामान्य सीरम में ऊष्मायन किया जाता है। इन स्थितियों के तहत, केवल पूरक-संवेदनशील एरिथ्रोसाइट्स ही लाइज़ किए जाते हैं। यह याद रखना चाहिए कि रोगी के रक्त में पीएनएच-एरिथ्रोसाइट्स की कम सामग्री और सीरम में कम पूरक गतिविधि के साथ, हेम परीक्षण नकारात्मक परिणाम दे सकता है।
अधिक संवेदनशील सुक्रोज परीक्षण है, जिसमें अध्ययन किए गए एरिथ्रोसाइट्स और सामान्य सीरम की एक छोटी मात्रा को आइसोटोनिक सुक्रोज समाधान में रखा जाता है। शर्तों में वोल्टेज के तहतसुक्रोज माध्यम में, एरिथ्रोसाइट्स की सतह पर पूरक का अधिक सक्रिय निर्धारण और पूरक-संवेदनशील पीएनएच एरिथ्रोसाइट्स का लसीका होता है।
पीएनएच क्लोन की उपस्थिति का प्रमाण कोशिका झिल्ली पर पीआईजी ए जीन को नुकसान पहुंचाने वाले लक्षणों का पता लगाना है। आधुनिक तरीकेफ्लो साइटोमेट्री झिल्ली पर CD59 अणुओं की पूर्ण या आंशिक कमी के साथ एरिथ्रोसाइट्स की उपस्थिति निर्धारित करने की अनुमति देती है, हालांकि, उनके स्पष्ट हेमोलिसिस की उपस्थिति को देखते हुए, पैथोलॉजिकल एरिथ्रोसाइट्स का हमेशा पता नहीं लगाया जा सकता है। सबसे विश्वसनीय मोनोसाइट ग्रैन्यूलोसाइट्स का अध्ययन है, क्योंकि न्यूक्लियेटेड कोशिकाएं पूरक की कार्रवाई के प्रति कम संवेदनशील होती हैं।
इलाज
पीएनएच के रोगजनन के बारे में स्पष्ट विचारों की कमी के कारण, इस बीमारी का उपचार वर्तमान में रोगसूचक है।
एनीमिया से निपटने के लिए, प्रतिस्थापन रक्त आधान का उपयोग किया जाता है, जिसकी आवृत्ति हेमोलिसिस की गंभीरता और अस्थि मज्जा की प्रतिपूरक गतिविधि पर निर्भर करती है। यह याद रखना चाहिए कि पीएनएच वाले रोगियों में ताजा संपूर्ण रक्त का आधान अक्सर हेमोलिसिस में वृद्धि के साथ होता है। इस प्रतिक्रिया का कारण स्पष्ट नहीं है. पीएनएच वाले मरीज पूरे रक्त या दीर्घकालिक भंडारण (7-8 दिनों से अधिक) के एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान के आधान और ल्यूकोसाइट्स और प्लेटलेट्स से मुक्त 3-5 बार धोए गए एरिथ्रोसाइट्स के आधान को बेहतर ढंग से सहन करते हैं। पीएनएच के उपचार में धुले हुए एरिथ्रोसाइट्स का उपयोग सबसे अच्छा ट्रांसफ़्यूज़ियोलॉजिकल तरीका है। जब आइसोसेंसिटाइजेशन के विकास के कारण धुले हुए एरिथ्रोसाइट्स की प्रतिक्रिया भी प्रकट होती है, तो अप्रत्यक्ष कॉम्ब्स प्रतिक्रिया (छवि 12) के अनुसार दाता का एक व्यक्तिगत चयन आवश्यक है।
पीएनएच के उपचार में एक महत्वपूर्ण स्थान रखता है लौह की तैयारी और एंड्रोजेनिक हार्मोन. यदि रोग के शांत पाठ्यक्रम के दौरान एरिथ्रोसाइट हाइपोक्रोमिया और सीरम आयरन के स्तर में कमी का पता चलता है, तो पीएनएच वाले रोगियों के लिए आयरन की तैयारी के साथ थेरेपी की सिफारिश की जाती है। लोहे की तैयारी का उपयोग सावधानी से किया जाना चाहिए (केवल छोटी खुराक में)।प्रति ओएस ), चूंकि पीएनएच वाले कुछ रोगियों में गंभीर हेमोलिटिक संकट पैदा करने की उनकी क्षमता ज्ञात है।
पीएनएच में एण्ड्रोजन का उपयोग एरिथ्रोपोएसिस पर इन हार्मोनों के उत्तेजक प्रभाव पर आधारित है। 30 - 40 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर नेराबोल या इसके एनालॉग्स की नियुक्ति अधिक योगदान देती है जल्दी ठीक होनाहेमोलिटिक प्रकरण के बाद हीमोग्लोबिन का स्तर और इस प्रकार हेमोट्रांसफ्यूजन की आवश्यकता स्पष्ट रूप से कम हो जाती है। हेमेटोपोएटिक हाइपोप्लासिया के साथ पीएनएच में एण्ड्रोजन का उपयोग विशेष रूप से प्रभावी है।
थ्रोम्बोटिक जटिलताओं के इलाज की रणनीति थ्रोम्बोसिस के स्थानीयकरण, उनकी अवधि और जमावट प्रणाली की स्थिति पर निर्भर करती है। ऐसे मामलों में जहां यह जटिलता रोगी के जीवन को खतरे में डालती है, जटिल थ्रोम्बोलाइटिक और एंटीकोआगुलेंट थेरेपी (फाइब्रिनोलिसिन या यूरोकाइनेज) का उपयोग करना आवश्यक है। एक निकोटिनिक एसिड, हेपरिन और थक्कारोधी अप्रत्यक्ष कार्रवाई) सामान्य चिकित्सीय नियमों के अनुसार और पर्याप्त मात्रा में।
चूंकि हेपरिन के प्रशासन के बाद हेमोलिसिस में वृद्धि की खबरें हैं, इसलिए इस थक्कारोधी का उपयोग बहुत सावधानी से किया जाना चाहिए।
पीएनएच के लिए स्प्लेनेक्टोमी का संकेत नहीं दिया गया है क्योंकि पश्चात की अवधिअक्सर मेसेन्टेरिक वाहिकाओं के घनास्त्रता से जटिल होता है। सर्जरी का जोखिम होने पर ही स्वीकार्य है गंभीर लक्षणहाइपरस्प्लेनिज्म: बार-बार संक्रमण और/या थ्रोम्बोसाइटोपेनिया से जटिल गहरा ल्यूकोपेनिया, गंभीर रक्तस्रावी सिंड्रोम के साथ।
एक आधुनिक आनुवंशिक रूप से इंजीनियर की गई दवा एक्युलिज़ुमैब (eculizumab) (SOLIRIS®) विकसित की गई है, जो PNH से पीड़ित बच्चों और वयस्कों के इलाज के लिए FDA (खाद्य एवं औषधि प्रशासन) द्वारा पंजीकृत है। एक्युलिज़ुमैब एक ग्लाइकोसिलेटेड मानवकृत मोनोक्लोनल एंटीबॉडी, कप्पा-इम्युनोग्लोबुलिन (IgG2/4k) है, जो मानव पूरक प्रोटीन C5 से बंधता है और पूरक-मध्यस्थता कोशिका लसीका की सक्रियता को रोकता है। एंटीबॉडी में मानव इम्युनोग्लोबुलिन के निरंतर क्षेत्र और प्रकाश और भारी श्रृंखलाओं के परिवर्तनशील क्षेत्रों में एम्बेडेड माउस इम्युनोग्लोबुलिन के पूरक नियतात्मक क्षेत्र शामिल हैं। मानव एंटीबॉडी. एक्युलिज़ुमैब में 448 अमीनो एसिड की दो भारी श्रृंखलाएं और 214 अमीनो एसिड की दो हल्की श्रृंखलाएं होती हैं। आणविक भार 147870 Da है। एक्युलिज़ुमैब संवर्धित माउस मायलोमा NS0 कोशिकाओं में निर्मित होता है और एफ़िनिटी और आयन एक्सचेंज क्रोमैटोग्राफी द्वारा शुद्ध किया जाता है। पदार्थ की उत्पादन प्रक्रिया में विशिष्ट निष्क्रियता और विषाणुओं को हटाने की प्रक्रियाएँ भी शामिल होती हैं।
एक्युलिज़ुमैब मानव पूरक की टर्मिनल गतिविधि को रोकता है, इसके C5 घटक के लिए उच्च आकर्षण होता है। परिणामस्वरूप, C5 घटक का C5a और C5b में विभाजन और टर्मिनल पूरक कॉम्प्लेक्स C5b-9 का निर्माण पूरी तरह से अवरुद्ध हो गया है। इस प्रकार, एक्युलिज़ुमैब रक्त में पूरक गतिविधि के नियमन को बहाल करता है और पीएनएच वाले रोगियों में इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस को रोकता है। दूसरी ओर, टर्मिनल पूरक की कमी मुख्य रूप से इनकैप्सुलेटेड सूक्ष्मजीवों के साथ संक्रमण की बढ़ती घटनाओं के साथ होती है मेनिंगोकोकल संक्रमण. साथ ही, एक्युलिज़ुमैब सूक्ष्मजीवों के ऑप्सोनाइजेशन और उत्सर्जन के लिए आवश्यक प्रारंभिक पूरक सक्रियण उत्पादों की सामग्री को बनाए रखता है। प्रतिरक्षा परिसरों. रोगियों को सोलिरिस दवा देने से टर्मिनल पूरक गतिविधि में तेजी से और स्थिर कमी आती है। पीएनएच वाले अधिकांश रोगियों में, 35 µg/ml के क्रम की एक्युलिज़ुमैब की प्लाज्मा सांद्रता टर्मिनल पूरक सक्रियण द्वारा प्रेरित इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस को पूरी तरह से रोकने के लिए पर्याप्त है।
अद्वितीय नए नैदानिक परिणामों और संरक्षण चिकित्सकों के लिए उभरते चिकित्सीय अवसरों के साथ पूरा जीवनऔर रोगियों के स्वास्थ्य के लिए, एक्युलिज़ुमैब को तीसरे चरण के बिना, त्वरित तरीके से पंजीकृत किया गया था नैदानिक अनुसंधान- इससे बच्चों और वयस्कों दोनों की कई जिंदगियां बच जाएंगी।
इस संबंध में, संयुक्त राज्य अमेरिका में पंजीकरण के बाद, यूरोपीय समिति दवाइयाँयूरोप में एक्युलिज़ुमैब के त्वरित पंजीकरण पर सकारात्मक राय जारी की, जो निकट भविष्य में भी अपेक्षित है।
मानते हुए उच्च लागतएक्युलिज़ुमैब, रोग के कारण पर कार्य करने में इसकी असमर्थता और तथ्य यह है कि इसका उपयोग जीवन भर किया जाना चाहिए, यह विशेष रूप से पीएनएच कोशिकाओं की अधिक संख्या वाले रोगियों या घनास्त्रता की प्रवृत्ति वाले रोगियों के लिए डिज़ाइन की गई आरक्षित रणनीति पर सबसे अधिक लागू होता है। , पीएनजी क्लोन के परिमाण की परवाह किए बिना।
वर्तमान में एक ही रास्ता कट्टरपंथी उपचारपीएनएच एक एलोजेनिक अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण है।
पाठ्यक्रम और पूर्वानुमान
पूर्वानुमान अंतर्निहित बीमारी की गंभीरता पर निर्भर करता है, गंभीर घनास्त्रता वाले रक्त आधान पर निर्भर रोगियों में यह बदतर होता है। 10% रोगियों में, रोग की सहज छूट देखी जाती है, अन्य में, अप्लास्टिक एनीमिया, एमडीएस में परिवर्तन, 5% में - में तीव्र ल्यूकेमिया. औसत जीवन प्रत्याशा 10-15 वर्ष है।
पीएनएच - क्रोनिक और वर्तमान में अभी भी पूरी तरह से लाइलाज रोग. पीएनएच की गंभीरता और रोग का निदान काफी हद तक पूरक-संवेदनशील एरिथ्रोसाइट आबादी के आकार, अस्थि मज्जा की प्रतिपूरक क्षमता और जटिलताओं की घटना पर निर्भर करता है, विशेष रूप से हिरापरक थ्रॉम्बोसिस. पीएनएच में गंभीर पूर्वानुमान की अवधारणा हाल ही मेंसक्रिय की शुरूआत के संबंध में रोगसूचक उपचारकाफी हद तक बदल गया है.
ऐसे रोगियों की संख्या जो लंबे समय से नैदानिक और हेमटोलॉजिकल क्षतिपूर्ति की स्थिति में हैं और इस समय अग्रणी हैं, में वृद्धि हुई है। सामान्य छविज़िंदगी। गंभीर की आवृत्ति में कमी जीवन के लिए खतराघनास्त्रता कुछ रोगियों में, समय के साथ, पूरक-संवेदनशील एरिथ्रोसाइट्स के अनुपात में कमी के साथ रोग के पाठ्यक्रम में नरमी आती है। दुर्लभ मामलों में, पैथोलॉजिकल एरिथ्रोसाइट्स के पूर्ण गायब होने का वर्णन किया गया है, जो बीमारी को ठीक करने की मौलिक संभावना को इंगित करता है।
पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया (पीएनएच) एक अधिग्रहित बीमारी है जो लगातार हेमोलिटिक एनीमिया, पैरॉक्सिस्मल या लगातार हीमोग्लोबिनुरिया और इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के रूप में प्रकट होती है। इस प्रकार के हेमोलिटिक एनीमिया की दुर्लभता इस तथ्य से विशेषता है कि पीएनएच आधे मिलियन में से 1 व्यक्ति को प्रभावित करता है, ज्यादातर युवा लोग।
रोग के कारण वर्तमान मेंसमय निश्चित रूप से ज्ञात नहीं है. यह माना जाता है कि यह इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस से ग्रस्त लाल रक्त कोशिकाओं के असामान्य क्लोन की उपस्थिति के कारण होता है। बदले में, एरिथ्रोसाइट्स की हीनता उनकी झिल्ली में संरचनात्मक और जैव रासायनिक दोषों का परिणाम है। यह ज्ञात है कि लिपिड पेरोक्सीडेशन एक दोषपूर्ण झिल्ली में सक्रिय होता है, जो एरिथ्रोसाइट्स के तेजी से विश्लेषण में योगदान देता है, इसके अलावा, पैथोलॉजिकल प्रक्रियाग्रैन्यूलोसाइट्स और प्लेटलेट्स के असामान्य क्लोन शामिल हैं। पीएनएच की थ्रोम्बोटिक जटिलताओं की उत्पत्ति में मुख्य भूमिका एरिथ्रोसाइट्स के इंट्रावास्कुलर विनाश और इस दौरान जारी कारकों द्वारा रक्त जमावट की शुरुआत से संबंधित है। पीएनएच, एक नियम के रूप में, धीरे-धीरे शुरू होता है, और आवधिक संकटों के साथ क्रमिक रूप से आगे बढ़ता है। संकट भड़काते हैं विषाणु संक्रमण, सर्जिकल हस्तक्षेप, मनो-भावनात्मक तनाव, मासिक धर्म, कई दवाओं और खाद्य पदार्थों का उपयोग।
पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया के लक्षण
संकट के दौरान पीएनएच के लक्षण:
- उदर गुहा में पैरॉक्सिस्मल दर्द;
- में दर्द काठ का क्षेत्र;
- कामला त्वचाऔर श्वेतपटल; अतिताप; चेहरे का चिपचिपापन;
- मूत्र का काला रंग, मुख्यतः रात में;
- रक्तचाप में तेज कमी;
- प्लीहा का क्षणिक इज़ाफ़ा;
- मूत्र उत्पादन का बंद होना।
कुछ मामलों में हेमोलिटिक संकटघातक रूप से समाप्त होता है.
संकट के बाहर पीएनएच के लक्षण:
- सामान्य कमज़ोरी;
- पीला, पूर्णांक के एक प्रतिष्ठित छाया रंग के साथ;
- एनीमिया;
- घनास्त्रता की प्रवृत्ति; रक्तमेह; ऊपर उठाया हुआ धमनी दबाव; जिगर का बढ़ना; श्वास कष्ट; दिल की धड़कन; बार-बार होने वाली संक्रामक बीमारियाँ।
निदान
- रक्त परीक्षण: एनीमिया (नॉर्मोक्रोमिक, बाद में हाइपोक्रोमिक), मध्यम ल्यूकोसाइटो- और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, सीरम आयरन का स्तर काफी कम हो जाता है।
- मूत्र परीक्षण: काला धुंधलापन, हीमोग्लोबिनुरिया, हेमोसाइडरिनुरिया, प्रोटीनूरिया। मूत्र के साथ ग्रेगर्सन का बेंजिडाइन परीक्षण सकारात्मक है।
- हैम का विशिष्ट परीक्षण सकारात्मक है।
- विशिष्ट हार्टमैन परीक्षण सकारात्मक है।
- अस्थि मज्जा पंचर: लाल हेमेटोपोएटिक रोगाणु का हाइपरप्लासिया, लेकिन साथ में गंभीर पाठ्यक्रमअस्थि मज्जा हाइपोप्लेसिया, अस्थि मज्जा में वसा ऊतक की मात्रा में वृद्धि भी देखी जा सकती है।
पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया का उपचार
पीएनएच का उपचार रोगसूचक है और इसमें मुख्य रूप से प्रतिस्थापन रक्त आधान शामिल है, जिसकी मात्रा और आवृत्ति इन उपायों की "प्रतिक्रिया" पर निर्भर करती है। पीएनएच के उपचार में, मेथेंड्रोस्टेनोलोन का उपयोग कम से कम 2-3 महीनों के लिए 30-50 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर किया जाता है। अस्थि मज्जा हाइपोप्लासिया के खिलाफ लड़ाई 4 से 10 दिनों के लिए 150 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर एंटीथाइमोसाइट इम्युनोग्लोबुलिन के अंतःशिरा प्रशासन द्वारा की जाती है। प्रति ओएस आयरन की तैयारी छोटी खुराक में लेने की सिफारिश की जाती है। कभी-कभी अच्छा प्रभावकॉर्टिकोस्टेरॉयड दें उच्च खुराक. थ्रोम्बोटिक जटिलताओं के विकास के साथ अस्थि मज्जा हाइपोप्लेसिया अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण के लिए संकेत हैं। वर्णित पृथक मामलेपीएनएच से पुनर्प्राप्ति, कुछ मामलों में, अवधि अनुकूल पाठ्यक्रमकई दशक पुरानी है बीमारी
आवश्यक औषधियाँ
मतभेद हैं. विशेषज्ञ परामर्श की आवश्यकता है.
पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया (मार्कियाफावा-मिशेली रोग) क्या है -
पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया (मार्चियाफावा-मिशेली रोग, स्ट्रबिंग-मार्चियाफावा रोग)- दोषपूर्ण लाल रक्त कोशिकाओं के इंट्रावस्कुलर विनाश से जुड़े एक्वायर्ड हेमोलिटिक एनीमिया।
पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया एक दुर्लभ अधिग्रहीत बीमारी है जो एरिथ्रोसाइट झिल्ली के विघटन के कारण होती है और क्रोनिक हेमोलिटिक एनीमिया, रुक-रुक कर या लगातार हीमोग्लोबिनुरिया और हेमोसाइडरिनुरिया, घटनाओं, घनास्त्रता और अस्थि मज्जा हाइपोप्लासिया द्वारा विशेषता है। पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया हेमोलिटिक एनीमिया के दुर्लभ रूपों में से एक है। प्रति 500,000 स्वस्थ व्यक्तियों पर इस बीमारी का 1 मामला होता है। आमतौर पर इस बीमारी का निदान सबसे पहले 20-40 आयु वर्ग के लोगों में होता है, लेकिन यह बुजुर्गों में भी हो सकता है।
पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया (मार्कियाफावा-मिशेली रोग) के क्या कारण/उत्तेजित होते हैं:
पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया एक अधिग्रहीत बीमारी है, जो स्पष्ट रूप से स्टेम कोशिकाओं में से एक में निष्क्रिय दैहिक उत्परिवर्तन के कारण होती है। उत्परिवर्ती जीन (पीआईजीए) एक्स गुणसूत्र पर स्थित है; उत्परिवर्तन ग्लाइकोसिफलोस्फेटिडिलिनोसिटॉल के संश्लेषण को बाधित करता है। यह ग्लाइकोलिपिड कोशिका झिल्ली पर कई प्रोटीनों के निर्धारण के लिए आवश्यक है, जिसमें CD55 (एक कारक जो पूरक निष्क्रियता को तेज करता है) और प्रोटेक्टिन शामिल हैं।
आज तक, पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया वाले रोगियों में, रक्त कोशिकाओं पर लगभग 20 प्रोटीन की अनुपस्थिति का पता चला है। पैथोलॉजिकल क्लोन के साथ-साथ मरीजों में सामान्य स्टेम कोशिकाएं और रक्त कोशिकाएं भी होती हैं। पैथोलॉजिकल कोशिकाओं का हिस्सा अलग-अलग रोगियों में और यहां तक कि एक ही रोगी में अलग-अलग समय पर भिन्न होता है।
यह भी सुझाव दिया गया है कि पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया एक दोषपूर्ण अस्थि मज्जा स्टेम सेल क्लोन के प्रसार के परिणामस्वरूप होता है; ऐसा क्लोन एरिथ्रोसाइट्स की कम से कम तीन आबादी को जन्म देता है जो सक्रिय पूरक घटकों के प्रति संवेदनशीलता में भिन्न होती हैं। अधिकांशयुवा परिसंचारी एरिथ्रोसाइट्स में निहित।
पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया में, ल्यूकोसाइट्स और प्लेटलेट्स, साथ ही एरिथ्रोसाइट्स की झिल्लियों में संरचनात्मक दोष भी होते हैं। इन कोशिकाओं की सतह पर इम्युनोग्लोबुलिन की अनुपस्थिति इस तथ्य के पक्ष में बोलती है कि पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया ऑटोआक्रामक बीमारियों से संबंधित नहीं है। संचित डेटा एरिथ्रोसाइट्स की दो स्वतंत्र आबादी की उपस्थिति का संकेत देता है - पैथोलॉजिकल (परिपक्वता तक जीवित नहीं) और स्वस्थ। एरिथ्रोसाइट्स, ल्यूकोसाइट्स और प्लेटलेट्स की झिल्ली को नुकसान की एकरूपता इस तथ्य के पक्ष में एक तर्क है कि सबसे अधिक संभावनापैथोलॉजिकल जानकारी मायलोपोइज़िस की सामान्य अग्रदूत कोशिका द्वारा प्राप्त की जाती है। थ्रोम्बोटिक जटिलताओं की उत्पत्ति में अग्रणी भूमिका एरिथ्रोसाइट्स के इंट्रावास्कुलर विनाश और उनके क्षय के दौरान जारी कारकों द्वारा जमावट प्रक्रिया की उत्तेजना से संबंधित है।
पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया (मार्कियाफावा-मिशेली रोग) के दौरान रोगजनन (क्या होता है?):
दो प्रोटीनों की अनुपस्थिति के कारण - क्षय त्वरक कारक (सीडी55) और प्रोटेक्टिन (सीडी59, झिल्ली आक्रमण परिसर का एक अवरोधक), पूरक की लाइटिक क्रिया के प्रति एरिथ्रोसाइट्स की संवेदनशीलता बढ़ जाती है। क्षय को तेज करने वाला कारक शास्त्रीय और वैकल्पिक मार्गों के सी3-कन्वर्टेज और सी5-कन्वर्टेज को नष्ट कर देता है, और प्रोटेक्टिन सी5बी-8 कॉम्प्लेक्स द्वारा उत्प्रेरित सी9 घटक के पोलीमराइजेशन को रोकता है और इसलिए, झिल्ली हमले कॉम्प्लेक्स के गठन को बाधित करता है।
प्लेटलेट्स में भी इन प्रोटीनों की कमी होती है, लेकिन उनका जीवनकाल छोटा नहीं होता है। दूसरी ओर, पूरक सक्रियण अप्रत्यक्ष रूप से प्लेटलेट एकत्रीकरण को उत्तेजित करता है और रक्त के थक्के को बढ़ाता है। यह संभवतः घनास्त्रता की प्रवृत्ति की व्याख्या करता है।
पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया (मार्कियाफावा-मिशेली रोग) के लक्षण:
एक सिंड्रोम के रूप में पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया और पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया का एक अज्ञात रूप आवंटित करें जो कई बीमारियों के साथ होता है। शायद ही कभी, मुहावरेदार पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया का एक अनोखा प्रकार भी सामने आता है, जिसका विकास हेमेटोपोएटिक हाइपोप्लासिया के एक चरण से पहले होता है।
पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया के लक्षणबहुत परिवर्तनशील - हल्के सौम्य से गंभीर आक्रामक तक। शास्त्रीय रूप में, हेमोलिसिस तब होता है जब रोगी सो रहा होता है (रात में हीमोग्लोबिनुरिया), जो इसके कारण हो सकता है मामूली गिरावटरात में रक्त पीएच. हालाँकि, हीमोग्लोबिनुरिया केवल लगभग 25% रोगियों में देखा जाता है, और कई में रात में नहीं। ज्यादातर मामलों में, रोग एनीमिया के लक्षणों से प्रकट होता है। संक्रमण के बाद हेमोलिटिक फ्लेयर्स गंभीर हो सकते हैं शारीरिक गतिविधि, शल्य चिकित्सा संबंधी व्यवधान, मासिक धर्म, रक्त आधान और चिकित्सीय प्रयोजनों के लिए लोहे की तैयारी की शुरूआत। हेमोलिसिस अक्सर हड्डी और मांसपेशियों में दर्द, अस्वस्थता और बुखार के साथ होता है। पीलापन, इक्टेरस, त्वचा का कांस्य रंग और मध्यम स्प्लेनोमेगाली जैसे लक्षण इसकी विशेषता हैं। कई मरीज़ निगलने में कठिनाई या दर्द की शिकायत करते हैं, और अक्सर सहज इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस और संक्रमण होते हैं।
पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया अक्सर अप्लास्टिक एनीमिया, प्रील्यूकेमिया, मायलोप्रोलिफेरेटिव विकारों और तीव्र मायलोइड ल्यूकेमिया के साथ होता है। अप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगी में स्प्लेनोमेगाली का पता लगाने को पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया का पता लगाने के लिए जांच के आधार के रूप में काम करना चाहिए।
एनीमिया अक्सर गंभीर होता है, जिसमें हीमोग्लोबिन का स्तर 60 ग्राम/लीटर या उससे कम होता है। ल्यूकोपेनिया और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया आम हैं। धब्बा में परिधीय रक्त, एक नियम के रूप में, नॉर्मोसाइटोसिस की एक तस्वीर देखी जाती है, हालांकि, लंबे समय तक हेमोसाइडरिनुरिया के साथ, लोहे की कमी होती है, जो एनिसोसाइटोसिस के संकेतों और माइक्रोसाइटिक हाइपोक्रोमिक एरिथ्रोसाइट्स की उपस्थिति से प्रकट होती है। रेटिकुलोसाइट्स की संख्या बढ़ जाती है, उन मामलों को छोड़कर जहां अस्थि मज्जा विफलता होती है। बीमारी की शुरुआत में अस्थि मज्जा आमतौर पर हाइपरप्लास्टिक होती है, लेकिन बाद में हाइपोप्लासिया और यहां तक कि अप्लासिया भी विकसित हो सकता है।
स्तर क्षारविशिष्ट फ़ॉस्फ़टेज़न्यूट्रोफिल कम हो जाता है, कभी-कभी इसकी पूर्ण अनुपस्थिति तक। इंट्रावस्कुलर हेमोलिसिस के सभी लक्षण मौजूद हो सकते हैं, लेकिन आमतौर पर गंभीर हेमोसाइडरिनुरिया देखा जाता है, जिससे आयरन की कमी हो जाती है। इसके अलावा, क्रोनिक हेमोसाइडरिनुरिया में आयरन जमा होने का कारण बनता है गुर्दे की नलीऔर उनके समीपस्थ विभाजनों की शिथिलता। एंटीग्लोबुलिन परीक्षणआमतौर पर नकारात्मक होता है.
लगभग 40% रोगियों में शिरापरक घनास्त्रता होती है और यह मृत्यु का मुख्य कारण है। पेट की गुहा की नसें (यकृत, पोर्टल, मेसेन्टेरिक और अन्य) आमतौर पर प्रभावित होती हैं, जो बड-चियारी सिंड्रोम, कंजेस्टिव स्प्लेनोमेगाली और पेट दर्द से प्रकट होती हैं। ड्यूरा मेटर के साइनस का घनास्त्रता कम आम है।
पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया (मार्कियाफावा-मिशेली रोग) का निदान:
पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया का निदानहेमोलिटिक एनीमिया, काले मूत्र, ल्यूको- और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, थ्रोम्बोटिक जटिलताओं के साथ रोगियों में संदेह किया जाना चाहिए। महत्त्वहेमोसाइडरिनुरिया का पता लगाने के लिए आयरन के लिए दागे गए मूत्र तलछट की माइक्रोस्कोपी की जाती है, जो मूत्र के साथ एक सकारात्मक बेंज़िडाइन ग्रेगर्सन परीक्षण है।
रक्त में नॉरमोक्रोमिक एनीमिया पाया जाता है, जो बाद में हाइपोक्रोमिक बन सकता है। रेटिकुलोसाइट्स की संख्या थोड़ी बढ़ गई। ल्यूकोसाइट्स और प्लेटलेट्स की संख्या कम हो जाती है। प्लाज्मा में मुक्त हीमोग्लोबिन की मात्रा बढ़ जाती है। कुछ मामलों में, सीरम आयरन की मात्रा में कमी और बिलीरुबिन के स्तर में वृद्धि होती है। मूत्र में प्रोटीनुरिया और हीमोग्लोबिन की मात्रा का पता लगाया जा सकता है।
मायलोग्राम आमतौर पर बढ़े हुए एरिथ्रोपोएसिस के लक्षण दिखाता है। अस्थि मज्जा बायोप्सी में, एरिथ्रो- और नॉर्मोब्लास्ट की संख्या में वृद्धि के कारण हेमेटोपोएटिक ऊतक का हाइपरप्लासिया, विस्तारित साइनस के लुमेन में हेमोलाइज्ड एरिथ्रोसाइट्स का संचय, रक्तस्राव के क्षेत्र। प्लाज्मा और की संख्या में बढ़ोतरी संभव मस्तूल कोशिकाओं. ग्रैन्यूलोसाइट्स और मेगाकार्योसाइट्स की संख्या आमतौर पर कम हो जाती है। कुछ रोगियों में, विनाशकारी क्षेत्रों का पता लगाया जा सकता है, जो एडेमेटस स्ट्रोमा, वसा कोशिकाओं द्वारा दर्शाए जाते हैं। अस्थि मज्जा में वसा ऊतक में उल्लेखनीय वृद्धि तब पाई जाती है जब रोग के साथ हेमेटोपोएटिक हाइपोप्लासिया का विकास होता है।
हैम टेस्ट (एसिड टेस्ट) और हार्टमैन टेस्ट (सुक्रोज टेस्ट) पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया के लिए विशिष्ट हैं, क्योंकि वे इस बीमारी के सबसे विशिष्ट लक्षण पर आधारित हैं - अतिसंवेदनशीलतापूरक करने के लिए पीएनएच-दोषपूर्ण एरिथ्रोसाइट्स।
पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया पिछले हेमटोपोएटिक हाइपोप्लेसिया से शुरू हो सकता है, कभी-कभी यह बाद के चरणों में होता है। इसी समय, सकारात्मक एसिड और शर्करा परीक्षणों के साथ, रोग के विभिन्न चरणों में इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के लक्षण दिखाई देने के मामले भी हैं। ऐसे मामलों में, कोई पीएनएच सिंड्रोम या हाइपोप्लास्टिक एनीमिया की बात करता है। जिन मरीजों में पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया की पृष्ठभूमि के खिलाफ तीव्र मायलोइड ल्यूकेमिया और एरिथ्रोमाइलोसिस विकसित हुआ, तीव्र मायलोब्लास्टिक ल्यूकेमिया में पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया के क्षणिक सिंड्रोम, ऑस्टियोमाइलोस्क्लेरोसिस और अस्थि मज्जा में कैंसर मेटास्टेस का वर्णन किया गया। बहुकेंद्रीकृत नॉर्मोब्लास्ट्स के साथ वंशानुगत डाइसेरिथ्रोपोएटिक एनीमिया में, सकारात्मक परीक्षणहेमा.
कुछ मामलों में, यह आवश्यक है क्रमानुसार रोग का निदानपैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया और थर्मल हेमोलिसिन के साथ ऑटोइम्यून हेमोलिटिक एनीमिया के बीच, जब एक सुक्रोज परीक्षण दे सकता है सकारात्मक झूठी. रोगी के रक्त सीरम और दाता एरिथ्रोसाइट्स का उपयोग करके क्रॉस-सुक्रोज परीक्षण से एक सही निदान में मदद मिलती है, जो हेमोलिसिन की उपस्थिति का खुलासा करता है। सुक्रोज नमूने में, ऊष्मायन समाधान की कम आयनिक शक्ति द्वारा पूरक सक्रियण प्रदान किया जाता है। यह परीक्षण हैम परीक्षण की तुलना में अधिक संवेदनशील लेकिन कम विशिष्ट है।
सबसे संवेदनशील और विशिष्ट विधि फ्लो साइटोमेट्री है, जो आपको प्रोटेक्टिन की अनुपस्थिति और एक कारक स्थापित करने की अनुमति देती है जो एरिथ्रोसाइट्स और न्यूट्रोफिल पर पूरक निष्क्रियता को तेज करती है।
क्रमानुसार रोग का निदानऑटोइम्यून हेमोलिटिक एनीमिया के कुछ रूपों के साथ किया जाता है, जो इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस, किडनी रोग (गंभीर प्रोटीनमेह के साथ), अप्लास्टिक एनीमिया, सीसा नशा के साथ होता है। गंभीर एनीमिया के साथ, आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान से धोए गए एरिथ्रोसाइट्स के आधान का संकेत दिया जाता है; घनास्त्रता की रोकथाम और उपचार के लिए - थक्कारोधी चिकित्सा। आयरन की कमी का इलाज आयरन सप्लीमेंट से किया जाता है। टोकोफ़ेरॉल की तैयारी उपयोगी है, साथ ही एनाबॉलिक हार्मोन (नेरोबोल, रेटाबोलिल) भी।
पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया (मार्चियाफावा-मिशेली रोग) का उपचार:
पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया का उपचाररोगसूचक क्योंकि विशिष्ट चिकित्सामौजूद नहीं होना। पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया वाले रोगियों के लिए चिकित्सा की मुख्य विधि धुले हुए (कम से कम 5 बार) या पिघले हुए एरिथ्रोसाइट्स का आधान है, जो, एक नियम के रूप में, रोगियों द्वारा लंबे समय तक अच्छी तरह से सहन किया जाता है और आइसोसेंसिटाइजेशन का कारण नहीं बनता है। 7 दिनों से कम के शेल्फ जीवन के साथ ताजा तैयार पूरे रक्त या लाल रक्त कोशिकाओं के ट्रांसफ्यूजन को हेमोलिसिस में वृद्धि की संभावना के कारण प्रतिबंधित किया जाता है, इन ट्रांसफ्यूजन मीडिया में ल्यूकोसाइट्स की उपस्थिति के कारण हीमोग्लोबिनुरिया संकट का विकास होता है, जो गठन की ओर जाता है एंटील्यूकोसाइट एंटीबॉडी और पूरक सक्रियण।
रक्ताधान की मात्रा और आवृत्ति रोगी की स्थिति, एनीमिया की गंभीरता और चल रही रक्ताधान चिकित्सा की प्रतिक्रिया पर निर्भर करती है। पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया वाले रोगियों में, बार-बार रक्त चढ़ाने से एंटी-एरिथ्रोसाइट और एंटील्यूकोसाइट एंटीबॉडी का उत्पादन किया जा सकता है।
इन मामलों में, एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान का चयन तदनुसार किया जाता है अप्रत्यक्ष परीक्षणकॉम्ब्स के अनुसार इसे बार-बार सेलाइन से धोया जाता है।
पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया के उपचार में, नेरोबोल का उपयोग किया जाता है रोज की खुराककम से कम 2-3 महीने के लिए 30-50 मिलीग्राम। हालाँकि, कई रोगियों में, दवा बंद करने के बाद या उपचार के दौरान, हेमोलिसिस में तेजी से वृद्धि देखी गई है। कभी-कभी इस समूह में दवाओं का उपयोग परिवर्तन के साथ होता है कार्यात्मक परीक्षणयकृत, आमतौर पर प्रतिवर्ती।
अस्थि मज्जा हाइपोप्लेसिया से निपटने के लिए, आमतौर पर एंटीथाइमोसाइट इम्युनोग्लोबुलिन का उपयोग किया जाता है, जैसे कि अप्लास्टिक एनीमिया में। 150 मिलीग्राम/किग्रा की कुल खुराक 4-10 दिनों के लिए अंतःशिरा में दी जाती है।
पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया के रोगियों में आयरन की लगातार कमी के कारण शरीर में अक्सर इसकी कमी हो जाती है। चूंकि आयरन की तैयारी लेने की पृष्ठभूमि के खिलाफ हेमोलिसिस में वृद्धि अक्सर देखी जाती है, इसलिए उन्हें प्रति ओएस और छोटी खुराक में उपयोग किया जाना चाहिए। एंटीकोआगुलंट्स का संकेत बाद में दिया जाता है शल्य चिकित्सा संबंधी व्यवधानहालाँकि, उन्हें लंबे समय तक प्रशासित नहीं किया जाना चाहिए। हेपरिन की शुरूआत के बाद हेमोलिसिस के अचानक विकास की कई रिपोर्टें हैं।
कुछ रोगियों में कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के प्रति अच्छी प्रतिक्रिया होने की सूचना मिली है उच्च खुराक; एण्ड्रोजन सहायक हो सकते हैं।
अस्थि मज्जा हाइपोप्लेसिया और घनास्त्रता, विशेष रूप से युवा रोगियों में, एचएलए-संगत अस्थि मज्जा के प्रत्यारोपण के लिए संकेत हैं भाई बहनया बहनें (यदि कोई हों) पहले से ही चालू हैं प्राथमिक अवस्थारोग। कोशिकाओं के पैथोलॉजिकल क्लोन को नष्ट करने के लिए, सामान्य प्रारंभिक कीमोथेरेपी पर्याप्त है।
स्प्लेनेक्टोमी की प्रभावशीलता स्थापित नहीं की गई है, और ऑपरेशन स्वयं रोगियों द्वारा खराब रूप से सहन किया जाता है।
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समूह के अन्य रोग रक्त, हेमटोपोइएटिक अंगों के रोग और प्रतिरक्षा तंत्र से जुड़े व्यक्तिगत विकार:
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| पोर्फिरिन के उपयोग से बिगड़ा हुआ संश्लेषण के कारण एनीमिया |
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| शेनलीन-हेनोच रोग |
| एक्स्ट्रामेडुलरी घाव |
| बालों वाली कोशिका ल्यूकेमिया |
| हेमोब्लास्टोज़ |
| हीमोलाइटिक यूरीमिक सिंड्रोम |
| हीमोलाइटिक यूरीमिक सिंड्रोम |
| विटामिन ई की कमी से जुड़ा हेमोलिटिक एनीमिया |
| ग्लूकोज-6-फॉस्फेट डिहाइड्रोजनेज (जी-6-पीडीएच) की कमी से जुड़ा हेमोलिटिक एनीमिया |
| भ्रूण और नवजात शिशु के हेमोलिटिक रोग |
| हेमोलिटिक एनीमिया लाल रक्त कोशिकाओं को यांत्रिक क्षति से जुड़ा हुआ है |
| नवजात शिशु का रक्तस्रावी रोग |
| हिस्टियोसाइटोसिस घातक |
| हॉजकिन रोग का हिस्टोलॉजिकल वर्गीकरण |
| डीआईसी |
| के-विटामिन-निर्भर कारकों की कमी |
| फैक्टर I की कमी |
| फैक्टर II की कमी |
| फैक्टर वी की कमी |
| फैक्टर VII की कमी |
| फैक्टर XI की कमी |
| फैक्टर XII की कमी |
| फैक्टर XIII की कमी |
| लोहे की कमी से एनीमिया |
| ट्यूमर की प्रगति के पैटर्न |
| प्रतिरक्षा हेमोलिटिक एनीमिया |
| हेमोब्लास्टोस की खटमल उत्पत्ति |
| ल्यूकोपेनिया और एग्रानुलोसाइटोसिस |
| लिम्फोसारकोमा |
| त्वचा का लिम्फोसाइटोमा (सीज़री रोग) |
| लिम्फ नोड लिम्फोसाइटोमा |
| प्लीहा का लिम्फोसाइटोमा |
| विकिरण बीमारी |
| मार्चिंग हीमोग्लोबिनुरिया |
| मास्टोसाइटोसिस (मस्त कोशिका ल्यूकेमिया) |
| मेगाकार्योब्लास्टिक ल्यूकेमिया |
| हेमोब्लास्टोस में सामान्य हेमटोपोइजिस के निषेध का तंत्र |
| यांत्रिक पीलिया |
| माइलॉयड सार्कोमा (क्लोरोमा, ग्रैनुलोसाइटिक सार्कोमा) |
| एकाधिक मायलोमा |
| मायलोफाइब्रोसिस |
| जमावट हेमोस्टेसिस का उल्लंघन |
| वंशानुगत ए-फाई-लिपोप्रोटीनीमिया |
| वंशानुगत कोप्रोपोर्फिरिया |
| लेश-न्यान सिंड्रोम में वंशानुगत मेगालोब्लास्टिक एनीमिया |
| एरिथ्रोसाइट एंजाइमों की बिगड़ा गतिविधि के कारण वंशानुगत हेमोलिटिक एनीमिया |
| लेसिथिन-कोलेस्ट्रॉल-एसिलट्रांसफेरेज़ गतिविधि की वंशानुगत कमी |
| वंशानुगत कारक X की कमी |
| वंशानुगत माइक्रोस्फेरोसाइटोसिस |
| वंशानुगत पायरोपोइकाइलोसाइटोसिस |
| वंशानुगत स्टामाटोसाइटोसिस |
| वंशानुगत स्फेरोसाइटोसिस (मिन्कोव्स्की-चॉफ़र्ड रोग) |
| वंशानुगत इलिप्टोसाइटोसिस |
| वंशानुगत इलिप्टोसाइटोसिस |
आरसीएचडी (कजाकिस्तान गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्वास्थ्य विकास के लिए रिपब्लिकन सेंटर)
संस्करण: क्लिनिकल प्रोटोकॉलएमएच आरके - 2015
पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया [मार्चियाफावा मिशेली] (डी59.5)
ओंकोहेमेटोलॉजी
सामान्य जानकारी
संक्षिप्त वर्णन
अनुशंसित
विशेषज्ञ परिषद
आरईएम पर आरएसई "रिपब्लिकन सेंटर
स्वास्थ्य विकास"
स्वास्थ्य मंत्रालय
और सामाजिक विकास
कजाकिस्तान गणराज्य
दिनांक 9 जुलाई 2015
प्रोटोकॉल #6
परिभाषा:
पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया (पीएनएच)दुर्लभ, अर्जित, जीवन-घातक, प्रगतिशील है दैहिक बीमारीरक्त, क्रोनिक इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस, अस्थि मज्जा विफलता द्वारा विशेषता, बढ़ा हुआ खतराथ्रोम्बोटिक जटिलताओं का विकास, किडनी खराबऔर फेफड़ों की धमनियों में उच्च रक्तचाप. .
प्रोटोकॉल नाम:वयस्कों में पैरॉक्सिस्मल रात्रिचर हीमोग्लोबिनुरिया
प्रोटोकॉल कोड:
आईसीडी कोड -10:
डी59.5 - पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया।
प्रोटोकॉल विकास तिथि: 2015
प्रोटोकॉल में प्रयुक्त संक्षिप्ताक्षर:
* - एकल आयात के हिस्से के रूप में खरीदी गई दवाएं;
एए - अप्लास्टिक एनीमिया;
एजी - धमनी उच्च रक्तचाप;
बीपी - रक्तचाप;
एएलएटी - एलानिन एमिनोट्रांस्फरेज़;
एएसएटी - एस्पार्टेट एमिनोट्रांस्फरेज़;
एचआईवी - मानव इम्युनोडेफिशिएंसी वायरस;
जीजीटीपी - गैमाग्लूटामाइल ट्रांसपेप्टिडेज़;
एलिसा - एंजाइम इम्यूनोएसे;
सीटी - कंप्यूटेड टोमोग्राफी;
एलडीएच-लैक्टेट डिहाइड्रोजनेज;
एमडीएस - मायलोइड्सप्लास्टिक सिंड्रोम;
एमपीओ - मायेलोपरोक्सीडेज;
एनई - नेफ़थिलेस्टरेज़;
यूएसी - सामान्य विश्लेषणखून;
पीएनएच - पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया;
एसपीएनएच - सबक्लिनिकल पैरॉक्सिस्मल हीमोग्लोबिनुरिया;
टीसीएम - अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण;
यूजेडडीजी - अल्ट्रासोनिक डॉपलरोग्राफी;
यूजेडडीजी - अल्ट्रासोनिक डॉपलरोग्राफी;
अल्ट्रासाउंड - अल्ट्रासाउंड परीक्षा;
ईएफ - इजेक्शन अंश;
एफजीडीएस - फाइब्रोगैस्ट्रोडोडेनोस्कोपी;
बीएच - श्वसन दर;
एचआर - हृदय गति;
ईसीजी - इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी;
इकोसीजी - इकोकार्डियोग्राफी;
एनएमआरआई - परमाणु चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग;
सीडी - भेदभाव का समूह;
एचएलए - मानव ल्यूकोसाइट एंटीजन प्रणाली;
एचबी - हीमोग्लोबिन;
एचटी - हेमटोक्रिट;
टीआर - प्लेटलेट्स।
प्रोटोकॉल उपयोगकर्ता:चिकित्सक, डॉक्टर सामान्य चलन, ऑन्कोलॉजिस्ट, हेमेटोलॉजिस्ट।
साक्ष्य स्तर का पैमाना.
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वर्गीकरण
नैदानिक वर्गीकरण:
पीएनएच के 3 मुख्य रूप हैं।
1. क्लासिक आकारअस्थि मज्जा विफलता (अप्लास्टिक एनीमिया (एए), मायलोइड्सप्लास्टिक सिंड्रोम (एमडीएस), इडियोपैथिक मायलोफाइब्रोसिस) से जुड़ी अन्य बीमारियों के लक्षणों के बिना इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के नैदानिक और प्रयोगशाला संकेतों द्वारा विशेषता।
2. एए के रोगियों में पीएनएच का निदान किया गया (एए/पीएनजी),एमडीएस (एमडीएस/पीएनजी)और मायलोफाइब्रोसिस के साथ अत्यंत दुर्लभ है (इडियोपैथिक मायलोफाइब्रोसिस/पीएनएच),जब इन बीमारियों में इंट्रावस्कुलर हेमोलिसिस के नैदानिक और/या प्रयोगशाला संकेत होते हैं, और परिधीय रक्त में पीएनएच फेनोटाइप वाली कोशिकाओं का एक क्लोन पाया जाता है।
3. उपनैदानिक रूपरोग ( एए/एसपीएनएच, एमडीएस/एसपीएनएच, इडियोपैथिक मायलोफाइब्रोसिस/एसपीएनएच)नैदानिक और के बिना रोगियों में निदान किया गया प्रयोगशाला संकेतहेमोलिसिस, लेकिन पीएनएच फेनोटाइप (आमतौर पर) के साथ कोशिकाओं के एक छोटे क्लोन की उपस्थिति में<1 %). Следует отметить, что субклиническое течение ПНГ может отмечаться и при большем размере клона.
पीएनएच के उपनैदानिक रूप के अलगाव का कोई स्वतंत्र नैदानिक महत्व नहीं है, लेकिन क्लोन आकार में वृद्धि और हेमोलिसिस की प्रगति की संभावना के कारण ऐसे रोगियों की निगरानी सुनिश्चित करना आवश्यक है, जो नैदानिक अभिव्यक्तियों के बीच हावी हो सकता है और उचित चिकित्सा की आवश्यकता होती है।
इस तथ्य को ध्यान में रखते हुए कि एए और/या एमडीएस में पीएनएच के उपनैदानिक रूप का कोई स्वतंत्र नैदानिक महत्व नहीं है।
पीएनजी का क्लासिक रूप.
क्लासिक पीएनएच वाले मरीजों में आमतौर पर ऊंचे सीरम लैक्टेट डिहाइड्रोजनेज (एलडीएच), रेटिकुलोसाइटोसिस और हैप्टोग्लोबिन के स्तर में कमी के साथ गंभीर इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस होता है। पीएनएच के इस प्रकार में, अन्य अस्थि मज्जा विकृति विज्ञान (एए, एमडीएस, मायलोफाइब्रोसिस) के कोई निश्चित रूपात्मक संकेत नहीं हैं और कैरियोटाइप असामान्यताएं विशेषता नहीं हैं
अस्थि मज्जा विफलता सिंड्रोम (एए/पीएनएच, एमडीएस/पीएनएच) की पृष्ठभूमि के खिलाफ पीएनएच।
एए/पीएनएच और एमडीएस/पीएनएच वाले रोगियों में, इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के नैदानिक और प्रयोगशाला संकेतों का निदान किया जाता है। रोग के विकास के विभिन्न चरणों में, अस्थि मज्जा विफलता या इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के लक्षण प्रबल हो सकते हैं, और कुछ मामलों में उनका संयोजन होता है। यद्यपि छोटे पीएनएच क्लोन वाले रोगियों में आमतौर पर न्यूनतम लक्षण होते हैं और इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के केवल प्रयोगशाला संकेत होते हैं, निगरानी (वर्ष में दो बार) आवश्यक होती है। यह इस तथ्य के कारण है कि समय के साथ, गंभीर हेमोलिसिस के विकास और थ्रोम्बोटिक जटिलताओं के उच्च जोखिम के साथ क्लोन का विस्तार संभव है।
पीएनएच (एए/एसपीएनएच, एमडीएस/एसपीएनएच) का उपनैदानिक रूप।
सबक्लिनिकल पीएनएच वाले मरीजों के पास हेमोलिसिस का कोई नैदानिक या प्रयोगशाला प्रमाण नहीं है। GPIAP की कमी वाली कोशिकाओं की छोटी आबादी का पता केवल अत्यधिक संवेदनशील प्रवाह साइटोमेट्री का उपयोग करके लगाया जा सकता है। पीएनएच के उपनैदानिक रूप का निदान बिगड़ा हुआ अस्थि मज्जा समारोह, मुख्य रूप से एए और एमडीएस द्वारा विशेषता रोगों की पृष्ठभूमि के खिलाफ किया जा सकता है। समय के साथ, एए/पीएनएच का हेमोलिटिक रूप विकसित होता है।
निदान
बुनियादी और अतिरिक्त नैदानिक उपायों की सूची:
बाह्य रोगी स्तर पर की जाने वाली मुख्य (अनिवार्य) नैदानिक परीक्षाएं:
पूर्ण रक्त गणना (स्मीयर में रेटिकुलोसाइट्स की गिनती);
प्रवाह साइटोमेट्री द्वारा एरिथ्रोसाइट प्रकार I, II और III के पीएनएच का प्रतिशत निर्धारित करने के लिए परिधीय रक्त की इम्यूनोफेनोटाइपिंग;
जैव रासायनिक रक्त परीक्षण (कुल बिलीरुबिन, प्रत्यक्ष बिलीरुबिन, एलडीएच);
कॉम्ब्स परीक्षण;
मायलोग्राम.
बाह्य रोगी स्तर पर की गई अतिरिक्त नैदानिक जाँचें:
फोलिक एसिड और विटामिन बी12 की सांद्रता का निर्धारण;
· कोगुलोग्राम;
अस्थि मज्जा का मानक साइटोजेनेटिक अध्ययन;
· सामान्य मूत्र विश्लेषण
वायरल हेपेटाइटिस के मार्करों के लिए एलिसा;
एचआईवी मार्करों के लिए एलिसा;
हर्पीस समूह के वायरस के मार्करों के लिए एलिसा;
· एचएलए - टाइपिंग;
ईसीजी;
पेट के अंगों का अल्ट्रासाउंड (यकृत, प्लीहा, अग्न्याशय, पित्ताशय, लिम्फ नोड्स, गुर्दे, महिलाओं में - छोटे श्रोणि);
नियोजित अस्पताल में भर्ती होने का संदर्भ देते समय की जाने वाली परीक्षाओं की न्यूनतम सूची:
सामान्य रक्त परीक्षण (स्मीयर में ल्यूकोफॉर्मूला, प्लेटलेट्स और रेटिकुलोसाइट्स की गणना);
मायलोग्राम;
रक्त प्रकार और Rh कारक
जैव रासायनिक रक्त परीक्षण (कुल प्रोटीन, एल्ब्यूमिन, कुल बिलीरुबिन, प्रत्यक्ष बिलीरुबिन, क्रिएटिनिन, यूरिया, एएलएटी, एएसएटी, जीजीटीपी, ग्लूकोज, एलडीएच, सी-रिएक्टिव प्रोटीन, क्षारीय फॉस्फेट);
कॉम्ब्स परीक्षण;
उदर गुहा और प्लीहा का अल्ट्रासाउंड;
· पैल्विक अंगों का अल्ट्रासाउंड - महिलाओं के लिए।
अस्पताल स्तर पर की जाने वाली मुख्य (अनिवार्य) नैदानिक परीक्षाएं:
सामान्य रक्त परीक्षण (स्मीयर में ल्यूकोफॉर्मूला, प्लेटलेट्स और रेटिकुलोसाइट्स की गणना);
- प्रवाह साइटोमेट्री द्वारा एरिथ्रोसाइट प्रकार I, II और III के पीएनएच का प्रतिशत निर्धारित करने के लिए परिधीय रक्त की इम्यूनोफेनोटाइपिंग;
- जैव रासायनिक रक्त परीक्षण (कुल बिलीरुबिन, प्रत्यक्ष बिलीरुबिन, एलडीएच);
- कॉम्ब्स परीक्षण
- मायलोग्राम।
- अस्थि मज्जा का मानक साइटोजेनेटिक अध्ययन;
- वायरल हेपेटाइटिस के मार्करों के लिए एलिसा;
- एचआईवी मार्करों के लिए एलिसा;
- हर्पीस-समूह वायरस के मार्करों के लिए एलिसा;
छाती के अंगों का एक्स-रे।
अस्पताल स्तर पर की गई अतिरिक्त नैदानिक जाँचें:
हैप्टोग्लोबिन के स्तर का निर्धारण।
रक्त प्रकार और Rh कारक;
जैव रासायनिक रक्त परीक्षण (कुल प्रोटीन, एल्ब्यूमिन, कुल बिलीरुबिन, प्रत्यक्ष बिलीरुबिन, क्रिएटिनिन, यूरिया, एएलएटी, एएसएटी, ग्लूकोज, एलडीएच, जीजीटीपी, सी-रिएक्टिव प्रोटीन, क्षारीय फॉस्फेट);
लौह चयापचय (सीरम आयरन के स्तर का निर्धारण, सीरम की कुल लौह-बाध्यकारी क्षमता और फेरिटिन का स्तर);
फोलिक एसिड और विटामिन बी12 की सांद्रता का निर्धारण;
· कोगुलोग्राम;
· एचएलए - टाइपिंग;
· सामान्य मूत्र विश्लेषण;
मूत्र में हेमोसाइडरिन के स्तर का निर्धारण;
रेबर्ग-तारिव परीक्षण (ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर निर्धारण);
ईसीजी;
पेट के अंगों का अल्ट्रासाउंड (यकृत, प्लीहा, अग्न्याशय, पित्ताशय, लिम्फ नोड्स, गुर्दे, महिलाओं में - छोटे श्रोणि);
छाती का एक्स-रे;
· धमनियों और शिराओं का अल्ट्रासाउंड;
इकोकार्डियोग्राफी;
एफजीडीएस (ग्रासनली की नसों का विस्तार);
रक्तचाप की दैनिक निगरानी;
24 घंटे ईसीजी निगरानी।
आपातकालीन चिकित्सा देखभाल के चरण में किए गए नैदानिक उपाय:
शिकायतों का संग्रह और रोग का इतिहास;
शारीरिक जाँच।
निदान करने के लिए नैदानिक मानदंड:
शिकायतें और इतिहास:
- कमजोरी;
- तेज थकान;
- रक्तस्राव बढ़ जाना।
इतिहास:
इस पर ध्यान देना चाहिए:
- लंबे समय तक चलने वाली कमजोरी;
- तेज़ थकान;
- लगातार संक्रामक रोग;
- काठ का क्षेत्र में दर्द के तीव्र हमले;
- मूत्र का काला पड़ना, मुख्यतः रात में और सुबह के समय;
- बड-चियारी सिंड्रोम (यकृत शिराओं का घनास्त्रता);
- विभिन्न स्थानीयकरणों का घनास्त्रता;
- रक्तस्राव में वृद्धि;
- त्वचा और श्लेष्म झिल्ली पर रक्तस्रावी चकत्ते की उपस्थिति;
- एए या एमडीएस के लिए औषधालय पंजीकरण।
शारीरिक जाँच[
8
]:
- त्वचा का पीलापन और पीलापन का संयोजन;
- रक्तस्रावी चकत्ते - पेटीचिया, विभिन्न स्थानीयकरणों का इकोस्मोसिस;
- सांस लेने में कठिनाई;
- टैचीकार्डिया;
- यकृत का बढ़ना;
- प्लीहा का बढ़ना.
प्रयोगशाला अनुसंधान:
यदि पीएनएच का संदेह है, तो फ्लो साइटोमेट्री सटीक निदान प्रदान कर सकती है। फ्लो साइटोमेट्री सबसे संवेदनशील और सूचनाप्रद विधि है।
· सामान्य रक्त विश्लेषण:रेटिकुलोसाइट्स की संख्या आमतौर पर बढ़ जाती है, और एरिथ्रोसाइट्स रूपात्मक रूप से परिधीय रक्त के स्मीयरों पर मानक से भिन्न नहीं होते हैं। हेमोलिसिस के कारण, नॉर्मोब्लास्ट अक्सर रक्त में मौजूद होते हैं, पॉलीक्रोमैटोफिलिया नोट किया जाता है। मूत्र में आयरन की महत्वपूर्ण हानि के परिणामस्वरूप, पीएनएच वाले रोगियों में आयरन की कमी विकसित होने की अत्यधिक संभावना होती है, और फिर एरिथ्रोसाइट्स आईडीए की विशेषता का रूप धारण कर लेते हैं - माइक्रोसाइटोसिस की प्रवृत्ति के साथ हाइपोक्रोमिक। ल्यूकोसाइट्स और प्लेटलेट्स की संख्या अक्सर होती है कम किया हुआ। अलग-अलग गंभीरता का पैन्टीटोपेनिया भी देखा जा सकता है। हालाँकि, अप्लास्टिक एनीमिया के विपरीत, रेटिकुलोसाइटोसिस आमतौर पर साइटोपेनिया के साथ होता है।
· रक्त रसायन:रक्त सीरम में बिलीरुबिन, मुक्त हीमोग्लोबिन और मेथेमोग्लोबिन की मात्रा बढ़ जाती है। इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के लक्षण हैं, यानी हैप्टोग्लोबिन की कमी या अनुपस्थिति, एलडीएच में वृद्धि, और मूत्र में मुक्त हीमोग्लोबिन और आयरन का बढ़ा हुआ स्तर। हैप्टोग्लोबिन का निम्न स्तर इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस में लगातार देखा जाता है, लेकिन एक्स्ट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के मामलों में भी, विशेष रूप से क्रोनिक में। चूँकि हैप्टोग्लोबिन भी एक तीव्र चरण अभिकर्मक है, इसकी तीव्र कमी या अनुपस्थिति सबसे अधिक जानकारीपूर्ण है।
· मूत्र में:हेमट्यूरिया और प्रोटीनुरिया देखा जा सकता है। नैदानिक मूल्य के लगातार संकेत हेमोसाइडरिनुरिया और मूत्र में रक्त के अवशेष का पता लगाना है।
· रूपात्मक अध्ययन:अस्थि मज्जा एरिथ्रोइड हाइपरप्लासिया दर्शाता है। अक्सर अस्थि मज्जा हाइपोप्लासिया द्वारा निर्धारित किया जाता है, साइडरोसाइट्स और साइडरोबलास्ट की कम सामग्री।
· इम्यूनोफेनोटाइपिंग:पीएनएच फेनोटाइप का प्रारंभिक और विश्वसनीय संकेत जीपीआई से जुड़े प्रोटीन की अभिव्यक्ति है: सीडी 14 और सीडी 48 की अभिव्यक्ति मोनोसाइट्स पर, सीडी 16 और सीडी 66 बी ग्रैन्यूलोसाइट्स पर, सीडी 48 और सीडी 52 लिम्फोसाइटों पर, सीडी 55 और सीडी 59 एरिथ्रोसाइट्स पर, सीडी 55, सीडी 58 पर निर्धारित होती है। .
वाद्य अनुसंधान:
· पेट के अंगों का अल्ट्रासाउंड:यकृत, प्लीहा का बढ़ना।
· धमनियों और शिराओं का अल्ट्रासाउंड:धमनियों और शिराओं का घनास्त्रता
· ईसीजी:हृदय की मांसपेशियों में आवेगों के संचालन का उल्लंघन।
· इकोसीजी:दिल की विफलता के लक्षण (ईएफ)<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.
· संपूर्ण शरीर सीटी/एमआरआई:घनास्त्रता का पता लगाना (सेरेब्रल, पोर्टल, आदि)
· वक्षीय खंड का सीटी स्कैन:फेफड़े के ऊतकों में घुसपैठ संबंधी परिवर्तन, फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप के लक्षण।
· एफजीडीएस: अन्नप्रणाली की वैरिकाज़ नसें।
· स्पाइरोग्राफी: फेफड़े की कार्यप्रणाली का परीक्षण।
संकीर्ण विशेषज्ञों के परामर्श के लिए संकेत:
एक्स-रे एंडोवास्कुलर डायग्नोस्टिक्स और उपचार के लिए डॉक्टर - एक परिधीय पहुंच (पीआईसीसी) से एक केंद्रीय शिरापरक कैथेटर की स्थापना;
हेपेटोलॉजिस्ट - वायरल हेपेटाइटिस के निदान और उपचार के लिए;
· स्त्री रोग विशेषज्ञ - गर्भावस्था, मेट्रोरेजिया, मेनोरेजिया, संयुक्त मौखिक गर्भ निरोधकों को निर्धारित करते समय परामर्श;
त्वचा विशेषज्ञ - त्वचा सिंड्रोम नं.
संक्रामक रोग विशेषज्ञ - वायरल संक्रमण का संदेह;
हृदय रोग विशेषज्ञ - अनियंत्रित उच्च रक्तचाप, पुरानी हृदय विफलता, हृदय अतालता और चालन गड़बड़ी;
· न्यूरोपैथोलॉजिस्ट तीव्र सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटना, मेनिनजाइटिस, एन्सेफलाइटिस, न्यूरोल्यूकेमिया;
न्यूरोसर्जन - तीव्र मस्तिष्कवाहिकीय दुर्घटना, अव्यवस्था सिंड्रोम;
नेफ्रोलॉजिस्ट (एफ़ेरेन्टोलॉजिस्ट) - गुर्दे की विफलता;
ऑन्कोलॉजिस्ट - ठोस ट्यूमर का संदेह;
ओटोरहिनोलारिंजोलॉजिस्ट - परानासल साइनस और मध्य कान की सूजन संबंधी बीमारियों के निदान और उपचार के लिए;
नेत्र रोग विशेषज्ञ - दृश्य हानि, आंख और उपांग की सूजन संबंधी बीमारियां;
प्रोक्टोलॉजिस्ट - गुदा विदर, पैराप्रोक्टाइटिस;
मनोचिकित्सक - मनोरोग;
मनोवैज्ञानिक - अवसाद, एनोरेक्सिया, आदि;
· पुनर्जीवनकर्ता - गंभीर सेप्सिस, सेप्टिक शॉक, विभेदन सिंड्रोम और अंतिम अवस्थाओं में तीव्र फेफड़ों की चोट सिंड्रोम का उपचार, केंद्रीय शिरापरक कैथेटर की स्थापना।
रुमेटोलॉजिस्ट - स्वीट सिंड्रोम;
थोरैसिक सर्जन - एक्सयूडेटिव प्लीसीरी, न्यूमोथोरैक्स, पल्मोनरी जाइगोमाइकोसिस;
· ट्रांसफ़्यूज़ियोलॉजिस्ट - सकारात्मक अप्रत्यक्ष मैन्टिग्लोबुलिन परीक्षण, ट्रांसफ़्यूज़न विफलता, तीव्र बड़े पैमाने पर रक्त हानि के मामले में ट्रांसफ़्यूज़न मीडिया के चयन के लिए;
मूत्र रोग विशेषज्ञ - मूत्र प्रणाली के संक्रामक और सूजन संबंधी रोग;
फ़ेथिसियाट्रिशियन - तपेदिक का संदेह;
सर्जन - सर्जिकल जटिलताएँ (संक्रामक, रक्तस्रावी);
· मैक्सिलोफेशियल सर्जन - डेंटो-जबड़े प्रणाली के संक्रामक और सूजन संबंधी रोग।
क्रमानुसार रोग का निदान
क्रमानुसार रोग का निदान।
विभेदक निदान अन्य प्रकार के हेमोलिटिक एनीमिया के साथ किया जाता है, और पीएनएच के साइटोपेनिक संस्करण के साथ - अप्लास्टिक एनीमिया के साथ किया जाता है।
बी-12 की कमी से होने वाला एनीमिया।अक्सर पीएनएच के विभेदक निदान की आवश्यकता होती है, जो हेमोलिटिक सिंड्रोम के साथ बी 12 की कमी वाले एनीमिया से पैन्टीटोपेनिया और हेमोलिसिस के साथ होता है। इन दोनों रोगों में, हेमोलिसिस काफी स्पष्ट होता है। इन रोगों के बीच अंतर तालिका में प्रस्तुत किए गए हैं:
मेज़। बी12 की कमी से होने वाले एनीमिया और पीएनएच के बीच विभेदक निदान अंतर।
| लक्षण | हेमोलिटिक सिंड्रोम के साथ बी12 की कमी से होने वाला एनीमिया | पैन्टीटोपेनिया के साथ पीएनएच |
| नोसोलॉजिकल सार | विटामिन बी-12 की कमी के कारण लाल रक्त कोशिकाओं और हीमोग्लोबिन के निर्माण में गड़बड़ी के कारण होने वाला एनीमिया | एक्वायर्ड हेमोलिटिक एनीमिया वैरिएंट - इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस, पीएनएच |
| काला मूत्र | - | + |
| मूत्र में हीमोसाइडरिन और हीमोग्लोबिन का दिखना | - | + |
| रक्त में मुक्त हीमोबिन की मात्रा में वृद्धि | - | + |
| रक्त का रंग सूचक | ऊंचा (हाइपरक्रोमिक एनीमिया) | कमी (हाइपोक्रोमिक एनीमिया) |
| रक्त में आयरन की मात्रा | सामान्य या थोड़ा ऊंचा | कम किया हुआ |
| हेमटोपोइजिस का मेगालोब्लास्टिक प्रकार (माइलोग्राम के अनुसार) | विशेषता | विशिष्ट नहीं |
| परिधीय रक्त में अतिखंडित न्यूट्रोफिल | विशेषता | विशिष्ट नहीं |
अविकासी खून की कमी।जब अप्लास्टिक एनीमिया हेमोलिटिक सिंड्रोम के विकास के साथ होता है तो एए को पीएनएच से अलग करना आवश्यक होता है। यह ज्ञात है कि पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया एनीमिया, ल्यूकोपेनिया, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया की प्रवृत्ति से प्रकट होता है। इस प्रकार, दोनों रोगों के लक्षणों की स्पष्ट समानता के साथ निदान की स्थिति काफी जटिल हो सकती है। यहां इस बात पर भी जोर दिया जाना चाहिए कि पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया के प्रमुख लक्षण हेमोसाइडरिनुरिया और हीमोग्लोबिनुरिया हैं, साथ ही प्लाज्मा में मुक्त हीमोग्लोबिन का उच्च स्तर भी है। अप्लास्टिक एनीमिया में ये लक्षण अनुपस्थित होते हैं। इन दोनों रोगों का विभेदक निदान तालिका में प्रस्तुत किया गया है।
मेज़। हेमोलिसिस और पीएनएच के साथ एए के बीच विभेदक निदान अंतर।
| लक्षण | हेमोलिसिस के साथ ए.ए | पीएनजी |
| अत्यधिक गहरा (काला) मूत्र आना, अधिकतर रात में | - | + |
| पेट और कमर क्षेत्र में दर्द | - | + |
| चरम सीमाओं, गुर्दे और अन्य स्थानीयकरण के परिधीय वाहिकाओं का घनास्त्रता | - | + |
| प्लीहा का बढ़ना | - | + |
| रेटिकुलोसाइटोसिस | - | + |
| रक्त में मुक्त हीमोग्लोबिन का उच्च स्तर | - | + |
| अस्थि मज्जा अप्लासिया | विशेषता | ऐसा बहुत कम होता है, अधिक बार लाल हेमटोपोइएटिक रोगाणु का हाइपरप्लासिया होता है |
| ट्रेफिन बायोप्सी में हेमेटोपोएटिक ऊतक का हाइपरप्लासिया | - | + |
| हेमोसाइडरिनुरिया और हीमोग्लोबिनुरिया | - | + |
ऑटोइम्यून हेमोलिटिक एनीमिया. रोगियों में हीमोग्लोबिनुरिया और हेमोसाइडरिनुरिया की उपस्थिति के कारण, पीएनएच में अंतर करना आवश्यक है ऑटोइम्यून हेमोलिटिक एनीमिया के साथ. मुख्य विभेदक निदान अंतर:
ऑटोइम्यून हेमोलिटिक एनीमिया के मामले में, सुक्रोज और हेमा परीक्षण नकारात्मक हैं, मार्चियाफावा-मिकेली रोग में वे सकारात्मक हैं;
थर्मल हेमोलिसिन के साथ ऑटोइम्यून हेमोलिटिक एनीमिया में, रोगी का सीरम दाता के एरिथ्रोसाइट्स के हेमोलिसिस का कारण बनता है।
चिकित्सा पर्यटन
कोरिया, इजराइल, जर्मनी, अमेरिका में इलाज कराएं
चिकित्सा पर्यटन
चिकित्सा पर्यटन पर सलाह लें
इलाज
उपचार के लक्ष्य:
छूट प्राप्त करना और बनाए रखना (पैराग्राफ 15 देखें - उपचार की प्रभावशीलता के संकेतक)।
उपचार की रणनीति:
गैर-दवा उपचार:
मोड II:सामान्य सुरक्षा.
आहार:न्यूट्रोपेनिक रोगियों को एक विशिष्ट आहार का पालन न करने की सलाह दी जाती है ( साक्ष्य का स्तर बी).
चिकित्सा उपचार।
पीएनएच वाले रोगियों के उपचार के लिए सामान्य एल्गोरिदम, रोग के रूप और हेमोलिसिस की गंभीरता के आधार पर, चित्र में दिखाया गया है।
पीएनएच वाले रोगियों के उपचार के लिए एल्गोरिदम।
एक्लिज़ुमैब के साथ थेरेपी।
एक्युलिज़ुमैब एक मानवकृत मोनोक्लोनल एंटीबॉडी है जो पूरक के C5 घटक से जुड़ता है। यह C5 को C5a और C5b में विभाजित होने से रोकता है, जिससे प्रो-इंफ्लेमेटरी साइटोकिन्स (C5a के माध्यम से) और MAC (C5b के माध्यम से) का निर्माण बाधित होता है।
आज तक, एक बहुकेंद्रीय, यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड, प्लेसबो-नियंत्रित ट्राइंफ अध्ययन ने 6 महीने की चिकित्सा के दौरान पीएनएच के साथ 87 ट्रांसफ्यूजन-निर्भर रोगियों में हीमोग्लोबिन के स्तर को स्थिर करने और ट्रांसफ्यूजन निर्भरता को कम करने में ईकुलिजुमाब की प्रभावकारिता का मूल्यांकन किया है।
अध्ययन में 18 वर्ष से अधिक उम्र के मरीजों को शामिल किया गया, जिन्होंने पिछले साल एरिथ्रोसाइट युक्त मीडिया के कम से कम 4 ट्रांसफ्यूजन कराए थे, जिनमें एरिथ्रोसाइट पीएनएच प्रकार III क्लोन कम से कम 10% था, प्लेटलेट स्तर कम से कम 100 हजार/एमसीएल था, और एलडीएच में वृद्धि ³1.5 सामान्य। उपचार शुरू होने से पहले सभी रोगियों को एक एंटीमेनिंगोकोकल टीका प्राप्त हुआ।
अध्ययन का मुख्य परिणाम एक्युलिज़ुमैब (आर) से उपचारित 49% रोगियों में हीमोग्लोबिन के स्तर का स्थिरीकरण था<0,001) и снижение необходимости в трансфузиях в этой группе до нуля (в группе плацебо за 6 месяцев потребовалось от 6 до 16 трансфузий), а также улучшение качества жизни.
इस अध्ययन के परिणामों ने हेमोलिसिस के साथ आधान-निर्भर पीएनएच के लिए एक्युलिज़ुमैब के उपयोग के लिए एफडीए की मंजूरी का आधार बनाया।
आर. हिलमेन एट अल द्वारा अनुसंधान। और बाद के संभावित अध्ययनों में कुछ सीमाएं हैं जो पीएनएच वाले सभी रोगियों के लिए उनके परिणामों को एक्सट्रपलेशन करना मुश्किल बनाती हैं, जो एफडीए रिपोर्ट और आर्टुरो जे मार्टी-कार्वाजल की कोक्रेन समीक्षा में विस्तृत हैं:
प्रभावकारिता का अध्ययन केवल 18 वर्ष से अधिक आयु के रोगियों में किया गया है;
· बुजुर्ग मरीज़ों पर डेटा भी सीमित है (अध्ययन में केवल 15 मरीज़ 65 वर्ष से अधिक उम्र के थे);
· अध्ययन में केवल हेमोलिसिस वाले आधान-आश्रित रोगियों को शामिल किया गया;
· थ्रोम्बोटिक एपिसोड वाले रोगियों की एक छोटी संख्या, एंटीकोआगुलेंट प्रोफिलैक्सिस निर्धारित करने की उच्च आवृत्ति हमें थ्रोम्बोटिक जटिलताओं के जोखिम पर एक्युलिज़ुमैब के प्रभाव का मूल्यांकन करने और यह अनुशंसा करने की अनुमति नहीं देती है कि एक्युलिज़ुमैब प्राप्त करने वाले रोगियों में एंटीकोआगुलंट्स का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए। थक्कारोधी प्रोफिलैक्सिस और एक्युलिज़ुमैब थेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ थ्रोम्बोटिक एपिसोड की आवृत्ति में सापेक्ष कमी 81% है;
· इस्तेमाल की गई जीवन की गुणवत्ता प्रश्नावली पीएनएच वाले रोगियों के लिए मान्य नहीं थी और जीवन की गुणवत्ता में सुधार केवल हीमोग्लोबिन के स्तर में वृद्धि के साथ जुड़ा हो सकता है;
· लघु अनुवर्ती अवधि;
अध्ययन दवा के निर्माता द्वारा प्रायोजित किया गया था;
· समग्र अस्तित्व पर एक्युलिज़ुमैब बनाम प्लेसिबो के प्रभाव, एएमएल और एमडीएस में परिवर्तन के जोखिम पर कोई डेटा नहीं है। समग्र अस्तित्व में वृद्धि केवल एक ऐतिहासिक रूप से नियंत्रित अध्ययन (1997 से 2004) में दिखाई गई थी। 2013 में, पीएनएच और हेमोलिसिस वाले 195 रोगियों के तीन संभावित अध्ययनों के डेटा प्रकाशित किए गए थे और 36 महीनों में 97.6% जीवित रहने की दर दिखाई गई थी, लेकिन प्लेसीबो समूह के साथ इसकी कोई तुलना नहीं थी।
गर्भवती महिलाओं में एक्युलिज़ुमैब के उपयोग पर सीमित डेटा। गर्भावस्था पीएनएच की गंभीर जीवन-घातक जटिलताओं की घटनाओं को बढ़ाती है। इस बात की बहुत अधिक संभावना है कि एक्युलिज़ुमैब हेमेटोप्लेसेंटल बाधा और स्तन के दूध को पार कर जाता है। रोग की दुर्लभता के कारण, वर्तमान में गर्भवती महिलाओं में एक्युलिज़ुमैब का कोई नियंत्रित परीक्षण नहीं है। गर्भावस्था के 4 और 5 सप्ताह की गर्भवती महिलाओं को एक्युलिज़ुमैब निर्धारित करने के दो मामलों का वर्णन किया गया है, जिसके बाद गर्भावस्था में जटिलताएं नहीं आईं और स्वस्थ बच्चों का जन्म हुआ।
· लगभग 30 महीने तक चलने वाले दीर्घकालिक उपचार के बाद भी, लगभग 18% मरीज़ रक्त-आधान पर निर्भर रहते हैं। इस घटना के लिए एक संभावित स्पष्टीकरण सी3 पूरक टुकड़े के इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस की प्रक्रियाओं में भागीदारी है, जो एक्युलिज़ुमैब द्वारा बाधित नहीं है।
18 वर्ष से अधिक आयु के क्लासिक पीएनएच वाले रोगियों की निम्नलिखित श्रेणियों के लिए उपचार कार्यक्रम में शामिल करने के लिए एक्युलिज़ुमैब की सिफारिश की जा सकती है:
क्रोनिक हेमोलिसिस के कारण आधान निर्भरता ( साक्ष्य का स्तर ए);
थ्रोम्बोटिक जटिलताओं की उपस्थिति साक्ष्य का स्तरडी);
पीएनएच के रोगियों में गर्भावस्था ( साक्ष्य का स्तरडी).
एक्युलिज़ुमैब थेरेपी के लिए संकेत निर्धारित करते समय, किसी को केवल एलडीएच के स्तर पर विचार नहीं करना चाहिए।
एक्युलिज़ुमैब के प्रशासन की विधि और खुराक
वयस्कों के लिए दवा को 25-45 मिनट के लिए अंतःशिरा, ड्रिप में प्रशासित किया जाता है।
उपचार के पाठ्यक्रम में 4 सप्ताह का प्रारंभिक चक्र और उसके बाद रखरखाव चिकित्सा का एक चक्र शामिल है। प्रारंभिक चक्र 4 सप्ताह के लिए सप्ताह में एक बार 600 मिलीग्राम दवा है। रखरखाव चिकित्सा - 5वें सप्ताह के लिए 900 मिलीग्राम, इसके बाद हर (14±2) दिन में 900 मिलीग्राम दवा दी जाती है।
"निर्णायक" हेमोलिसिस।
पूरक-मध्यस्थ हेमोलिसिस की पूर्ण और स्थिर नाकाबंदी के लिए एक्युलिज़ुमैब थेरेपी का मानक आहार पर्याप्त है। कुछ रोगियों में, के कारण
दवा के चयापचय की विशेषताओं या संक्रमण से "सफलता" हेमोलिसिस विकसित हो सकता है। इस स्थिति में, हेमोलिसिस के लक्षण 2-3 दिनों में दिखाई देने लगते हैं।
एक्युलिज़ुमैब के अगले इंजेक्शन से पहले। मरीजों में हीमोग्लोबिनुरिया विकसित हो सकता है, मूल लक्षण वापस आ सकते हैं (सांस की तकलीफ, कमजोरी, चिकनी मांसपेशियों में ऐंठन, आदि), रक्त आधान की आवश्यकता, एलडीएच, रेटिकुलोसाइट्स का स्तर बढ़ सकता है और हैप्टोग्लोबिन का स्तर कम हो सकता है। "ब्रेकथ्रू" हेमोलिसिस के उपचार में एक्युलिज़ुमैब के इंजेक्शनों के बीच के अंतराल को 12 दिनों तक कम करना या 1-2 इंजेक्शनों के लिए खुराक को 1200 मिलीग्राम तक बढ़ाना शामिल है।
मेनिंगोकोकल संक्रमण की रोकथाम और उपचार.
एक्युलिज़ुमैब के साथ उपचार के दौरान, समय पर एंटीबायोटिक्स निर्धारित करने के लिए संक्रमण और जीवाणु संक्रमण के लक्षणों की उपस्थिति को नियंत्रित करना आवश्यक है। मेनिंगोकोकल संक्रमण का निदान करते समय, दवा का अगला प्रशासन रद्द कर दिया जाता है।
एक्युलिज़ुमैब की क्रिया का तंत्र मेनिंगोकोकल रोग के बढ़ते जोखिम का सुझाव देता है ( नाइस्सेरिया मेनिंजाइटिस) इसके उपयोग की पृष्ठभूमि के खिलाफ (साक्ष्य का स्तर बी)।
सभी रोगियों को दवा शुरू होने से 2 सप्ताह पहले मेनिंगोकोकस के खिलाफ टीका लगाया जाना चाहिए, साथ ही उपचार के 2.5-3 साल के बीच पुन: टीकाकरण भी किया जाना चाहिए। सीरोटाइप ए, सी, वाई और डब्ल्यू135 के खिलाफ टेट्रावेलेंट कंजुगेट वैक्सीन को सबसे ज्यादा पसंद किया जाता है। यदि बिना टीकाकरण वाले रोगी में एक्युलिज़ुमैब के साथ तत्काल उपचार की आवश्यकता होती है, तो उचित एंटीबायोटिक प्रोफिलैक्सिस की पृष्ठभूमि के खिलाफ चिकित्सा शुरू करना संभव है, जो मेनिंगोकोकल संक्रमण के खिलाफ टीकाकरण के 2 सप्ताह बाद तक जारी रहना चाहिए।
रोगसूचक उपचार.
एक्युलिज़ुमैब के उपचार में, रोगसूचक उपचार में थ्रोम्बोटिक के लिए फोलिक एसिड (5 मिलीग्राम / दिन), विटामिन बी 12 (कमी के मामले में), लोहे की तैयारी (कमी के मामले में), एंटीकोआगुलंट्स (वॉर्फरिन, कम आणविक भार हेपरिन) की नियुक्ति शामिल है। जटिलताओं, नैदानिक लक्षणों के आधार पर रक्त उत्पादों का आधान, हेमोलिटिक संकट के विकास के दौरान जलयोजन। हेमोलिसिस बढ़ने की संभावना के कारण आयरन की तैयारी सावधानी से दी जानी चाहिए।
थक्कारोधी चिकित्सा.
थ्रोम्बोटिक घटना के बाद, दीर्घकालिक (आजीवन) एंटीकोआगुलेंट थेरेपी (कौमारिन डेरिवेटिव या हेपरिन) की सिफारिश की जा सकती है। बड-चियारी सिंड्रोम के उपचार के लिए रोगी को स्थानीय और प्रणालीगत थ्रोम्बोलिसिस के लिए एक विशेष शल्य चिकित्सा विभाग में रहने की आवश्यकता होती है। यदि 50% ग्रैन्यूलोसाइट्स में पीएनएच क्लोन पाया जाता है और अस्थि मज्जा अप्लासिया वाले रोगियों को छोड़कर, थ्रोम्बोटिक जटिलताओं के अतिरिक्त जोखिम होते हैं, तो घनास्त्रता की प्राथमिक रोकथाम के लिए एंटीकोआगुलेंट थेरेपी का संकेत चयनित मामलों में दिया जा सकता है।
आधान समर्थन.
रक्त घटकों के आधान के लिए संकेत:
एरिथ्रोसाइट निलंबन/द्रव्यमान।
एरिथ्रोसाइट निलंबन/द्रव्यमान के संबंध में, रक्त समूह और आरएच कारक द्वारा चयन आवश्यक है;
· इतिहास में एकाधिक रक्ताधान वाले रोगियों के संबंध में, निम्नलिखित एंटीजन का चयन करने की सलाह दी जाती है: केल, डफी, किड, एमएनएस;
एरिथ्रोसाइट निलंबन/द्रव्यमान के आधान से तुरंत पहले, मानक सीरा के साथ संगतता परीक्षण करना आवश्यक है;
वे सीमाएँ जिन पर एरिथ्रोसाइट निलंबन/द्रव्यमान के आधान की आवश्यकता पर विचार किया जाता है: एचबी<80 г/мл, Ht <25%;
· एरिथ्रोसाइट निलंबन/द्रव्यमान की अधिकतम मात्रा की गणना निम्नलिखित सूत्र द्वारा निर्धारित की जाती है: एचबी (जी/डीएल) x4 x प्राप्तकर्ता वजन (किलो)।
प्लेटलेट सांद्रण.
प्लेटलेट सांद्रण का चयन रक्त प्रकार और Rh कारक के अनुसार किया जाना चाहिए;
रक्तस्राव को रोकने के लिए प्लेटलेट सांद्रण का आधान, ट्र के स्तर पर किया जाता है<10 тыс кл/мкл;
ज्वरयुक्त बुखार, श्लेष्मा झिल्ली से रक्तस्राव वाले रोगियों को टीआर के स्तर पर प्लेटलेट सांद्रण चढ़ाने की सलाह दी जाती है।<20 тыс кл/мкл;
किसी रोगी के लिए आक्रामक हस्तक्षेप की योजना बनाते समय, ट्र के स्तर पर प्लेटलेट सांद्रण चढ़ाने की सिफारिश की जाती है<50 тыс кл/мкл;
वयस्कों के लिए अनुशंसित प्लेटलेट्स की चिकित्सीय खुराक: 200-300 मिलीलीटर की मात्रा में 3 x 10 11 कोशिकाएं / एल।
आधान की प्रभावशीलता का मूल्यांकन:
रक्तस्राव रोकें;
अगले दिन प्लेटलेट्स के स्तर का निर्धारण - लगातार स्तर Tr<20 тыс кл/мкл свидетельствует о рефрактерности к трансфузиям;
थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के सभी कारणों के बहिष्कार के साथ, एंटी-ल्यूकोसाइट एंटीबॉडी की उपस्थिति के लिए परीक्षण करना आवश्यक है;
यदि एंटीबॉडी का पता लगाया जाता है, तो एचएलए-संगत दाता से प्लेटलेट ट्रांसफ्यूजन किया जाना चाहिए।
ताजा जमे हुए प्लाज्मा.
चूंकि एफएफपी में एक पूरक होता है, ट्रांसफ्यूजन पीएनएच वाले रोगियों में हेमोलिसिस के विकास को उत्तेजित कर सकता है। पीएनएच में एफएफपी के ट्रांसफ्यूजन से अधिमानतः बचना चाहिए।
बाह्य रोगी के आधार पर चिकित्सा उपचार प्रदान किया जाता है:
- रिलीज के रूप (उपयोग की 100% संभावना) के संकेत के साथ आवश्यक दवाओं की एक सूची:
एंटीनोप्लास्टिक और इम्यूनोस्प्रेसिव दवाएं
. एक्युलिज़ुमैब*300 मिलीग्राम, जलसेक के समाधान के लिए सांद्रण, 10 मिलीग्राम/एमएल।
· फिल्ग्रास्टिम, इंजेक्शन के लिए समाधान 0.3 मिलीग्राम/एमएल, 1 मिली;
ओन्डेनसेट्रॉन, इंजेक्शन 8 मिलीग्राम/4 मिली।
जीवाणुरोधी एजेंट
एज़िथ्रोमाइसिन, टैबलेट/कैप्सूल, 500 मिलीग्राम;
एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनीक एसिड, फिल्म-लेपित टैबलेट, 1000 मिलीग्राम;
मोक्सीफ्लोक्सासिन, टैबलेट, 400 मिलीग्राम;
ओफ़्लॉक्सासिन, टैबलेट, 400 मिलीग्राम;
सिप्रोफ्लोक्सासिन टैबलेट, 500 मिलीग्राम;
मेट्रोनिडाजोल, टैबलेट, 250 मिलीग्राम, डेंटल जेल 20 ग्राम;
एरिथ्रोमाइसिन, 250 मिलीग्राम टैबलेट।
एनिडुलाफुंगिन, इंजेक्शन के समाधान के लिए लियोफिलाइज्ड पाउडर, 100 मिलीग्राम/शीशी;
क्लोट्रिमेज़ोल, बाहरी उपयोग के लिए समाधान 1% 15 मि.ली.;
फ्लुकोनाज़ोल, कैप्सूल/टैबलेट 150 मिलीग्राम।
एसाइक्लोविर, टैबलेट, 400 मिलीग्राम, एक ट्यूब में जेल 100,000 यूनिट 50 ग्राम;
फैम्सिक्लोविर गोलियाँ 500 मि.ग्रा
पानी, इलेक्ट्रोलाइट और एसिड-बेस संतुलन के उल्लंघन को ठीक करने के लिए उपयोग किए जाने वाले समाधान
· डेक्सट्रोज़, जलसेक के लिए समाधान 5% 250 मि.ली.;
सोडियम क्लोराइड, जलसेक के लिए समाधान 0.9% 500 मि.ली.
हेपरिन, इंजेक्शन 5000 आईयू/एमएल, 5 मिली; (कैथेटर को फ्लश करने के लिए)
रिवरोक्साबैन टैबलेट
· ट्रैनेक्सैमिक एसिड, कैप्सूल/टैबलेट 250 मिलीग्राम;
एम्ब्रोक्सोल, मौखिक और साँस लेना समाधान, 15 मिलीग्राम/2 मिलीलीटर, 100 मिलीलीटर;
एटेनोलोल, टैबलेट 25 मिलीग्राम;
ड्रोटावेरिन, टैबलेट 40 मिलीग्राम;
लेवोफ़्लॉक्सासिन, टैबलेट, 500 मिलीग्राम;
लिसिनोप्रिल 5एमजी टैबलेट
मिथाइलप्रेडनिसोलोन, टैबलेट, 16 मिलीग्राम;
ओमेप्राज़ोल 20 मिलीग्राम कैप्सूल;
प्रेडनिसोलोन, टैबलेट, 5 मिलीग्राम;
डियोक्टाहेड्रल स्मेक्टाइट, मौखिक निलंबन के लिए पाउडर 3.0 ग्राम;
टॉरसेमाइड, 10 मिलीग्राम टैबलेट;
फेंटेनल, ट्रांसडर्मल चिकित्सीय प्रणाली 75 एमसीजी/घंटा; (कैंसर रोगियों में पुराने दर्द के इलाज के लिए)
अस्पताल स्तर पर उपलब्ध कराया गया चिकित्सा उपचार:
- रिलीज के रूप (उपयोग की 100% संभावना) के संकेत के साथ आवश्यक दवाओं की एक सूची:
एक्युलिज़ुमैब * 300 मिलीग्राम, जलसेक के समाधान के लिए सांद्रण, 10 मिलीग्राम/एमएल।
- रिलीज के रूप (उपयोग की 100% से कम संभावना) के संकेत के साथ अतिरिक्त दवाओं की एक सूची:
ऐसी दवाएं जो कैंसररोधी दवाओं के विषैले प्रभाव को कम करती हैं
. फिल्ग्रास्टिम, इंजेक्शन 0.3 मिलीग्राम/एमएल, 1 मिली;
. ऑनडेंसट्रॉन, इंजेक्शन 8 मिलीग्राम/4 मिली।
जीवाणुरोधी एजेंट
एज़िथ्रोमाइसिन, टैबलेट/कैप्सूल, 500 मिलीग्राम, अंतःशिरा जलसेक के समाधान के लिए लियोफिलाइज्ड पाउडर, 500 मिलीग्राम;
एमिकासिन, इंजेक्शन के लिए पाउडर, 500 मिलीग्राम/2 मिली या इंजेक्शन के समाधान के लिए पाउडर, 0.5 ग्राम;
एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलैनीक एसिड, फिल्म-लेपित टैबलेट, 1000 मिलीग्राम, अंतःशिरा और इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन के लिए समाधान के लिए पाउडर 1000 मिलीग्राम + 500 मिलीग्राम;
जलसेक के समाधान के लिए वैनकोमाइसिन, पाउडर/लियोफिलिसेट 1000 मिलीग्राम;
· जेंटामाइसिन, इंजेक्शन के लिए समाधान 80 मिलीग्राम/2 मिलीलीटर 2 मिलीलीटर;
जलसेक के समाधान के लिए इमीपिनेम, सिलैस्टैटिन पाउडर, 500 मिलीग्राम/500 मिलीग्राम;
सोडियम कोलिस्टिमेथेट*, जलसेक के लिए समाधान के लिए लियोफिलिसेट 1 मिलियन यू/शीशी;
मेट्रोनिडाजोल टैबलेट, 250 मिलीग्राम, जलसेक समाधान 0.5% 100 मिली, डेंटल जेल 20 ग्राम;
लेवोफ़्लॉक्सासिन, जलसेक के लिए समाधान 500 मिलीग्राम/100 मिलीलीटर, टैबलेट 500 मिलीग्राम;
जलसेक के लिए लाइनज़ोलिड समाधान 2 मिलीग्राम/एमएल;
इंजेक्शन के लिए मेरोपेनेम, लियोफिलिसेट/पाउडर 1.0 ग्राम;
मोक्सीफ्लोक्सासिन, टैबलेट 400 मिलीग्राम, जलसेक समाधान 400 मिलीग्राम/250 मिली
ओफ़्लॉक्सासिन, टैबलेट 400 मिलीग्राम, जलसेक समाधान 200 मिलीग्राम/100 मिली;
इंजेक्शन के लिए समाधान के लिए पिपेरसिलिन, टैज़ोबैक्टम पाउडर 4.5 ग्राम;
· टिगेसाइक्लिन*, इंजेक्शन के लिए 50 मिलीग्राम/शीशी समाधान के लिए लियोफिलाइज्ड पाउडर;
टिकारसिलिन/क्लैवुलैनीक एसिड, जलसेक के समाधान के लिए लियोफिलिज्ड पाउडर 3000mg/200mg;
सेफ़ेपाइम, इंजेक्शन के लिए समाधान के लिए पाउडर 500 मिलीग्राम, 1000 मिलीग्राम;
इंजेक्शन के लिए समाधान के लिए सेफोपेराज़ोन, सल्बैक्टम पाउडर 2 ग्राम;
· सिप्रोफ्लोक्सासिन, जलसेक के लिए समाधान 200 मिलीग्राम/100 मिलीलीटर, 100 मिलीलीटर, टैबलेट 500 मिलीग्राम;
एरिथ्रोमाइसिन, 250 मिलीग्राम टैबलेट;
एर्टापेनम लियोफिलिज़ेट, अंतःशिरा और इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन के समाधान के लिए 1 ग्राम।
ऐंटिफंगल दवाएं
एम्फोटेरिसिन बी*, इंजेक्शन के समाधान के लिए लियोफिलाइज्ड पाउडर, 50 मिलीग्राम/शीशी;
एनीडुलोफंगिन, इंजेक्शन के समाधान के लिए लियोफिलाइज्ड पाउडर, 100 मिलीग्राम/शीशी;
जलसेक समाधान के लिए वोरिकोनाज़ोल पाउडर 200 मिलीग्राम/शीशी;
वोरिकोनाज़ोल टैबलेट, 50 मिलीग्राम;
· इट्राकोनाजोल, मौखिक समाधान 10 मिलीग्राम/एमएल 150.0;
कैस्पोफुंगिन, जलसेक समाधान के लिए लियोफिलिसेट 50 मिलीग्राम;
क्लोट्रिमेज़ोल, बाहरी उपयोग के लिए क्रीम 1% 30 ग्राम, बाहरी उपयोग के लिए समाधान 1% 15 मिली;
· माइकाफंगिन, इंजेक्शन के लिए 50 मिलीग्राम, 100 मिलीग्राम समाधान के लिए लियोफिलिज्ड पाउडर;
फ्लुकोनाज़ोल, कैप्सूल/टैबलेट 150 मिलीग्राम, जलसेक समाधान 200 मिलीग्राम/100 मिली, 100 मिली।
एंटीवायरल दवाएं
एसाइक्लोविर, बाहरी उपयोग के लिए क्रीम, 5% - 5.0, टैबलेट - 400 मिलीग्राम, जलसेक के समाधान के लिए पाउडर, 250 मिलीग्राम;
वैलेसीक्लोविर, टैबलेट, 500 मिलीग्राम;
वैल्गैन्सिक्लोविर, टैबलेट, 450 मिलीग्राम;
· गैन्सीक्लोविर*, जलसेक के समाधान के लिए 500 मिलीग्राम लियोफिलिसेट;
फैम्सिक्लोविर, गोलियाँ, 500 मिलीग्राम №14।
न्यूमोसिस्टोसिस के लिए उपयोग की जाने वाली दवाएं
सल्फामेथोक्साज़ोल/ट्राइमेथोप्रिम, जलसेक के समाधान के लिए सांद्रण (80मिलीग्राम+16मिलीग्राम)/एमएल, 5मिली;
सल्फामेथोक्साज़ोल/ट्राइमेथोप्रिम 480 मिलीग्राम टैबलेट।
अतिरिक्त प्रतिरक्षादमनकारी दवाएं:
डेक्सामेथासोन, इंजेक्शन 4 मिलीग्राम/एमएल 1 मिली;
मिथाइलप्रेडनिसोलोन, 16 मिलीग्राम टैबलेट, 250 मिलीग्राम इंजेक्शन;
प्रेडनिसोलोन, इंजेक्शन 30 मिलीग्राम/एमएल 1 मिली, टैबलेट 5 मिलीग्राम।
पानी, इलेक्ट्रोलाइट और एसिड-बेस संतुलन, पैरेंट्रल पोषण के उल्लंघन को ठीक करने के लिए उपयोग किए जाने वाले समाधान
एल्ब्यूमिन, जलसेक के लिए समाधान 10%, 100 मिली;
एल्बुमिन, जलसेक के लिए समाधान 20% 100 मिलीलीटर;
· इंजेक्शन के लिए पानी, इंजेक्शन के लिए घोल 5 मिली;
· डेक्सट्रोज़, जलसेक के लिए समाधान 5% - 250m, 5% - 500ml; 40% - 10 मिली, 40% - 20 मिली;
· पोटेशियम क्लोराइड, अंतःशिरा प्रशासन के लिए समाधान 40 मिलीग्राम/एमएल, 10 मिलीलीटर;
· कैल्शियम ग्लूकोनेट, इंजेक्शन के लिए समाधान 10%, 5 मिली;
· कैल्शियम क्लोराइड, इंजेक्शन के लिए समाधान 10% 5 मिली;
मैग्नीशियम सल्फेट, इंजेक्शन 25% 5 मिली;
मैनिटोल, इंजेक्शन 15% -200.0;
· सोडियम क्लोराइड, जलसेक के लिए समाधान 0.9% 500 मि.ली.;
· सोडियम क्लोराइड, जलसेक के लिए समाधान 0.9% 250 मि.ली.;
200 मिलीलीटर, 400 मिलीलीटर की शीशी में जलसेक के लिए सोडियम क्लोराइड, पोटेशियम क्लोराइड, सोडियम एसीटेट समाधान;
· सोडियम क्लोराइड, पोटेशियम क्लोराइड, जलसेक के लिए सोडियम एसीटेट समाधान 200 मिलीलीटर, 400 मिलीलीटर;
जलसेक के लिए सोडियम क्लोराइड, पोटेशियम क्लोराइड, सोडियम बाइकार्बोनेट समाधान 400 मिलीलीटर;
एल-अलैनिन, एल-आर्जिनिन, ग्लाइसिन, एल-हिस्टिडाइन, एल-आइसोल्यूसीन, एल-ल्यूसीन, एल-लाइसिन हाइड्रोक्लोराइड, एल-मेथिओनिन, एल-फेनिलएलनिन, एल-प्रोलाइन, एल-सेरीन, एल-थ्रेओनीन, एल-ट्रिप्टोफैन , एल-टायरोसिन, एल-वेलिन, सोडियम एसीटेट ट्राइहाइड्रेट, सोडियम ग्लिसरोफॉस्फेट पेंटिहाइड्रेट, पोटेशियम क्लोराइड, मैग्नीशियम क्लोराइड हेक्साहाइड्रेट, ग्लूकोज, कैल्शियम क्लोराइड डाइहाइड्रेट, जैतून और सोयाबीन तेल मिश्रण इमल्शन जानकारी के लिए: तीन-कक्ष कंटेनर 2 एल
हाइड्रोक्सीएथाइल स्टार्च (पेंटा स्टार्च), जलसेक के लिए समाधान 6% 500 मिली;
अमीनो एसिड कॉम्प्लेक्स, 80:20 के अनुपात में जैतून और सोयाबीन तेलों का मिश्रण युक्त जलसेक इमल्शन, इलेक्ट्रोलाइट्स के साथ एक अमीनो एसिड समाधान, एक डेक्सट्रोज समाधान, 1800 किलो कैलोरी की कुल कैलोरी सामग्री के साथ 1 500 मिलीलीटर तीन-टुकड़ा कंटेनर।
गहन चिकित्सा के लिए उपयोग की जाने वाली दवाएं (सेप्टिक शॉक, मांसपेशियों को आराम देने वाले, वैसोप्रेसर्स और एनेस्थेटिक्स के उपचार के लिए कार्डियोटोनिक दवाएं):
एमिनोफिलाइन, इंजेक्शन 2.4%, 5 मिली;
· अमियोडेरोन, इंजेक्शन, 150 मिलीग्राम/3 मिली;
एटेनोलोल, टैबलेट 25 मिलीग्राम;
एट्राक्यूरियम बेसिलेट, इंजेक्शन के लिए समाधान, 25 मिलीग्राम/2.5 मिली;
एट्रोपिन, इंजेक्शन के लिए समाधान, 1 मिलीग्राम/एमएल;
डायजेपाम, इंट्रामस्क्युलर और अंतःशिरा उपयोग के लिए समाधान 5 मिलीग्राम/एमएल 2 एमएल;
डोबुटामाइन*, इंजेक्शन 250 मिलीग्राम/50.0 मिली;
· डोपामाइन, इंजेक्शन के लिए घोल/सांद्रण 4%, 5 मिली;
नियमित इंसुलिन;
· केटामाइन, इंजेक्शन के लिए समाधान 500 मिलीग्राम/10 मिली;
· मॉर्फिन, इंजेक्शन के लिए समाधान 1% 1ml;
नॉरपेनेफ्रिन*, इंजेक्शन 20 मिलीग्राम/एमएल 4.0;
· पाइपक्यूरोनियम ब्रोमाइड, इंजेक्शन के लिए लियोफिलाइज्ड पाउडर 4 मिलीग्राम;
प्रोपोफोल, अंतःशिरा प्रशासन के लिए इमल्शन 10 मिलीग्राम/एमएल 20 मिलीलीटर, 10 मिलीग्राम/एमएल 50 मिलीलीटर;
रोकुरोनियम ब्रोमाइड, अंतःशिरा प्रशासन के लिए समाधान 10 मिलीग्राम/एमएल, 5 मिली;
सोडियम थियोपेंटल, अंतःशिरा प्रशासन के लिए समाधान के लिए पाउडर 500 मिलीग्राम;
· फिनाइलफ्राइन, इंजेक्शन के लिए समाधान 1% 1 मि.ली.;
फेनोबार्बिटल, टैबलेट 100 मिलीग्राम;
मानव सामान्य इम्युनोग्लोबुलिन, जलसेक के लिए समाधान;
एपिनेफ्रिन, इंजेक्शन 0.18% 1 मिली।
दवाएं जो रक्त जमावट प्रणाली को प्रभावित करती हैं
अमीनोकैप्रोइक एसिड, घोल 5% -100 मिली;
एंटी-इनहिबिटर कौयगुलांट कॉम्प्लेक्स, इंजेक्शन समाधान के लिए लियोफिलाइज्ड पाउडर, 500 आईयू;
हेपरिन, इंजेक्शन 5000 IU/ml, 5 ml, ट्यूब में जेल 100000 IU 50g;
हेमोस्टैटिक स्पंज, आकार 7*5*1, 8*3;
नैड्रोपैरिन, पहले से भरी सीरिंज में इंजेक्शन, 2850 आईयू एंटी-एक्सए/0.3 मिली, 5700 आईयू एंटी-एक्सए/0.6 मिली;
एनोक्सापैरिन, सिरिंज में इंजेक्शन समाधान 4000 एंटी-एक्सए आईयू/0.4 मिली, 8000 एंटी-एक्सए आईयू/0.8 मिली।
अन्य औषधियाँ
बुपीवाकेन, इंजेक्शन 5 मिलीग्राम/मिली, 4 मिली;
लिडोकेन, इंजेक्शन के लिए समाधान, 2%, 2 मिली;
प्रोकेन, इंजेक्शन 0.5%, 10 मिली;
अंतःशिरा प्रशासन के लिए मानव इम्युनोग्लोबुलिन सामान्य समाधान 50 मिलीग्राम/एमएल - 50 मिलीलीटर;
· ओमेप्राज़ोल, कैप्सूल 20 मिलीग्राम, इंजेक्शन के लिए समाधान के लिए लियोफिलिज्ड पाउडर 40 मिलीग्राम;
फैमोटिडाइन, इंजेक्शन के लिए 20 मिलीग्राम समाधान के लिए लियोफिलाइज्ड पाउडर;
एम्ब्रोक्सोल, इंजेक्शन, 15 मिलीग्राम/2 मिली, मौखिक और साँस लेना समाधान, 15 मिलीग्राम/2 मिली, 100 मिली;
एम्लोडिपाइन 5 मिलीग्राम टैबलेट/कैप्सूल;
एसिटाइलसिस्टीन, मौखिक समाधान के लिए पाउडर, 3 ग्राम;
डेक्सामेथासोन, आई ड्रॉप 0.1% 8 मिली;
डिफेनहाइड्रामाइन, इंजेक्शन 1% 1 मिली;
ड्रोटावेरिन, इंजेक्शन 2%, 2 मिली;
कैप्टोप्रिल, टैबलेट 50 मिलीग्राम;
· केटोप्रोफेन, इंजेक्शन के लिए समाधान 100 मिलीग्राम/2 मिली;
· लैक्टुलोज़, सिरप 667 ग्राम/लीटर, 500 मिली;
बाहरी उपयोग के लिए लेवोमाइसेटिन, सल्फाडीमेथोक्सिन, मिथाइलुरैसिल, ट्राइमेकेन मरहम 40 ग्राम;
लिसिनोप्रिल 5एमजी टैबलेट
· मिथाइलुरैसिल, एक ट्यूब में स्थानीय उपयोग के लिए मलहम 10% 25 ग्राम;
नेफ़ाज़ोलिन, नाक की बूंदें 0.1% 10 मि.ली.;
इंजेक्शन समाधान 4 मिलीग्राम की तैयारी के लिए निकर्जोलिन, लियोफिलिसेट;
पोविडोन-आयोडीन, बाहरी उपयोग के लिए समाधान 1 एल;
साल्बुटामोल, नेब्युलाइज़र के लिए समाधान 5mg/ml-20ml;
स्मेक्टिटेडिओक्टाहेड्रल, मौखिक प्रशासन के लिए निलंबन के लिए पाउडर 3.0 ग्राम;
स्पिरोनोलैक्टोन, 100 मिलीग्राम कैप्सूल;
टोब्रामाइसिन, आई ड्रॉप 0.3% 5 मिली;
टॉरसेमाइड, 10 मिलीग्राम टैबलेट;
· ट्रामाडोल, इंजेक्शन के लिए समाधान 100 मिलीग्राम/2 मिली;
ट्रामाडोल ओरल सॉल्यूशन (बूंदें) 100 मिलीग्राम/1 मिली 10 मिली;
फेंटेनल, ट्रांसडर्मल चिकित्सीय प्रणाली 75 एमसीजी/घंटा (कैंसर रोगियों में पुराने दर्द के इलाज के लिए);
फोलिक एसिड, टैबलेट, 5 मिलीग्राम;
फ़्यूरोसेमाइड, इंजेक्शन के लिए समाधान 1% 2 मिली;
बाहरी उपयोग के लिए क्लोरैम्फेनिकॉल, सल्फाडीमेथोक्सिन, मिथाइलुरैसिल, ट्राइमेकेन मरहम 40 ग्राम;
क्लोरहेक्सिडिन, घोल 0.05% 100 मि.ली.;
क्लोरोपाइरामाइन, इंजेक्शन 20 मिलीग्राम/एमएल 1 मिली।
आपातकालीन आपातकालीन देखभाल के चरण में प्रदान किया जाने वाला औषधि उपचार:नहीं किया गया.
अन्य प्रकार के उपचार:
बाह्य रोगी स्तर पर प्रदान किए जाने वाले अन्य प्रकार के उपचार:लागू नहीं होता है।
स्थिर स्तर पर उपलब्ध अन्य प्रकार:
अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण (साक्ष्य का स्तर बी)
पीएनएच में टीसीएम के संकेत गंभीर अप्लास्टिक एनीमिया के समान हैं।
जबकि एक्युलिज़ुमैब इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस और पीएनएच की संबंधित जटिलताओं को नियंत्रित कर सकता है, मुख्य रूप से ट्रांसफ्यूजन निर्भरता, एलोजेनिक अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण (बीएमटी) इस बीमारी का एकमात्र निश्चित उपचार है। हालाँकि, टीसीएम उच्च मृत्यु दर से जुड़ा है। इस प्रकार, बीएमटी प्राप्त करने वाले इटली के पीएनएच वाले 26 रोगियों पर एक पूर्वव्यापी अध्ययन में, 10 साल की जीवित रहने की दर 42% थी, और एचएलए-समान भाई-बहन से बीएमटी प्राप्त करने वाले 48 रोगियों में 2 साल की जीवित रहने की संभावना थी, के अनुसार अंतर्राष्ट्रीय अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण रजिस्ट्री, 56% थी। बीएमटी के संकेत के बावजूद, जटिलता दर बहुत अधिक बनी हुई है। पीएनएच वाले रोगियों में ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग की आवृत्ति 42-54% है, आधे रोगियों में वेनो-ओक्लूसिव यकृत रोग, गैर-एनग्राफ्टमेंट या अस्वीकृति विकसित होती है, और, इसके अलावा, पीएनएच क्लोन के विस्तार का खतरा बना रहता है। . टीसीएम और संबंधित जटिलताएँ रोगियों के जीवन की गुणवत्ता पर प्रतिकूल प्रभाव डालती हैं।
आपातकालीन चिकित्सा देखभाल के स्तर पर प्रदान किए जाने वाले अन्य प्रकार के उपचार:लागू नहीं होता है।
गर्भवती रोगियों के प्रबंधन की विशेषताएं।
पीएनएच के साथ गर्भावस्था उच्च स्तर की मातृ एवं शिशु मृत्यु दर (क्रमशः 11.6% और 7.2%) से जुड़ी है।
वर्तमान में, गर्भावस्था के दौरान माँ और भ्रूण के लिए अनुकूल परिणाम वाले एक्युलिज़ुमैब थेरेपी के केवल पृथक मामलों का ही वर्णन किया गया है। दवा का कोई टेराटोजेनिक प्रभाव नहीं है। गर्भावस्था के दौरान, एक्युलिज़ुमैब के साथ थेरेपी बंद नहीं की जानी चाहिए। यदि रोगी को पहले एक्युलिज़ुमैब नहीं मिला है, तो गर्भावस्था के दौरान दवा निर्धारित की जा सकती है। इस मामले में एक्युलिज़ुमैब के साथ थेरेपी प्रसव के बाद 3 महीने तक जारी रखी जानी चाहिए। गर्भावस्था के दौरान "सफलता" हेमोलिसिस के मामलों में, दवा की खुराक समायोजन की आवश्यकता हो सकती है (उदाहरण के लिए, प्रति सप्ताह 900 मिलीग्राम की रखरखाव चिकित्सा)।
शल्य चिकित्सा संबंधी व्यवधान:
बाह्य रोगी के आधार पर सर्जिकल हस्तक्षेप प्रदान किया जाता है:नहीं किया गया.
अस्पताल में प्रदान किया जाने वाला सर्जिकल हस्तक्षेप:
संक्रामक जटिलताओं और जीवन-घातक रक्तस्राव के विकास के साथ, रोगियों को आपातकालीन संकेतों के अनुसार सर्जिकल हस्तक्षेप से गुजरना पड़ता है।
आगे की व्यवस्था:
एक्युलिज़ुमैब के साथ चिकित्सा के दौरान, निम्नलिखित प्रयोगशाला परीक्षणों की सिफारिश की जाती है: रेटिकुलोसाइट्स, एलडीएच, रक्त क्रिएटिनिन, मस्तिष्क नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड बी (यदि संभव हो), डी-डिमर, सीरम आयरन, फेरिटिन, प्रत्यक्ष एंटीग्लोबुलिन परीक्षण के निर्धारण के साथ एक नैदानिक रक्त परीक्षण। पीएनएच क्लोन के आकार का नियंत्रण अत्यधिक संवेदनशील प्रवाह साइटोमेट्री के परिणामों के आधार पर किया जाता है।
जिन रोगियों को एक्युलिज़ुमैब प्राप्त होता है, उनमें पीएनएच क्लोन के आकार में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण वृद्धि होती है। ट्राइंफ अध्ययन में, 26 सप्ताह में, टाइप III एरिथ्रोसाइट पीएनएच क्लोन 28.1% से बढ़कर 56.9% हो गया, जबकि प्लेसीबो समूह में कोई बदलाव नहीं हुआ। एक्युलिज़ुमैब को बंद करने के मामले में, हेमोलिसिस का समय पर पता लगाने और संभावित जटिलताओं की रोकथाम के लिए पीएनएच क्लोन के आकार, रेटिकुलोसाइट्स, हैप्टोग्लोबिन, एलडीएच, बिलीरुबिन, डी-डिमर्स के स्तर की निगरानी करना आवश्यक है।
उपचार प्रभावशीलता संकेतक:
पीएनएच में चिकित्सा की प्रतिक्रिया का आकलन करने के लिए एक विशिष्ट प्रणाली अभी तक विकसित नहीं की गई है। उपचार के प्रभाव का मूल्यांकन करते समय, ध्यान रखें:
· नैदानिक अभिव्यक्तियाँ - कमजोरी;
हीमोग्लोबिन का स्तर;
रक्त घटकों के आधान की आवश्यकता;
थ्रोम्बोटिक एपिसोड;
हेमोलिसिस गतिविधि (रेटिकुलोसाइट्स का स्तर, एलडीएच, हैप्टोग्लोबिन)।
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पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया एक दुर्लभ अधिग्रहीत जीवन-घातक रक्त रोग है। पैथोलॉजी लाल रक्त कोशिकाओं - एरिथ्रोसाइट्स के विनाश का कारण बनती है। डॉक्टर इस प्रक्रिया को हेमोलिसिस कहते हैं, और "हेमोलिटिक एनीमिया" शब्द पूरी तरह से बीमारी की विशेषता बताता है। ऐसे एनीमिया का दूसरा नाम मार्चियाफावा-मिशेली रोग है, यह उन वैज्ञानिकों के नाम पर है जिन्होंने इस विकृति का विस्तार से वर्णन किया है।
रोग के कारण और सार
पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया कभी-कभी होता है - आमतौर पर जनसंख्या में प्रति 1 मिलियन लोगों पर 1-2 मामले दर्ज किए जाते हैं। यह अपेक्षाकृत युवा वयस्कों की बीमारी है, निदान की औसत आयु 35-40 वर्ष है। बचपन और किशोरावस्था में मार्चियाफावा-मिशेली रोग का प्रकट होना दुर्लभ है।
रोग का मुख्य कारण पीआईजी-ए नामक एकल स्टेम सेल जीन में उत्परिवर्तन है।यह जीन अस्थि मज्जा कोशिकाओं के एक्स गुणसूत्र पर स्थित होता है। इस विकृति के सटीक कारण और उत्परिवर्ती कारक अभी भी अज्ञात हैं। पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया की घटना का अप्लास्टिक एनीमिया से गहरा संबंध है। यह सांख्यिकीय रूप से सिद्ध हो चुका है कि निदान किए गए मार्चियाफावा-मिशेली रोग के 30% मामले अप्लास्टिक एनीमिया का परिणाम हैं।
रक्त कोशिकाओं के निर्माण की प्रक्रिया को हेमटोपोइजिस कहा जाता है। लाल रक्त कोशिकाएं, श्वेत रक्त कोशिकाएं और प्लेटलेट्स अस्थि मज्जा में बनते हैं - शरीर की कुछ हड्डी संरचनाओं के केंद्र में स्थित एक विशेष स्पंजी पदार्थ। रक्त के सभी कोशिकीय तत्वों की अग्रदूत स्टेम कोशिकाएँ हैं, जिनके क्रमिक विभाजन से रक्त के नए तत्व बनते हैं। परिपक्वता और गठन की सभी प्रक्रियाओं से गुजरने के बाद, आकार वाले तत्व रक्तप्रवाह में प्रवेश करते हैं और अपना कार्य करना शुरू करते हैं।
मार्चियाफावा-मिशेली रोग के विकास के लिए, एक स्टेम सेल में उपर्युक्त पीआईजी-ए जीन के उत्परिवर्तन की उपस्थिति पर्याप्त है। असामान्य पूर्वज कोशिका लगातार विभाजित हो रही है और स्वयं "क्लोनिंग" कर रही है। तो पूरी आबादी रोगात्मक रूप से परिवर्तित हो जाती है। दोषपूर्ण लाल रक्त कोशिकाएं परिपक्व होती हैं, बनती हैं और रक्तप्रवाह में प्रवेश करती हैं।
परिवर्तनों का सार कोशिका को उसकी अपनी प्रतिरक्षा प्रणाली - पूरक प्रणाली से बचाने के लिए जिम्मेदार विशेष प्रोटीन की एरिथ्रोसाइट झिल्ली पर अनुपस्थिति है। पूरक प्रणाली रक्त प्लाज्मा प्रोटीन का एक सेट है जो शरीर को विभिन्न संक्रामक एजेंटों से बचाती है। आम तौर पर, शरीर की सभी कोशिकाएं अपने प्रतिरक्षा प्रोटीन से सुरक्षित रहती हैं। पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया में ऐसी कोई सुरक्षा नहीं है। इससे लाल रक्त कोशिकाओं का विनाश या हेमोलिसिस होता है और रक्त में मुक्त हीमोग्लोबिन निकलता है।
नैदानिक अभिव्यक्तियाँ और लक्षण
नैदानिक अभिव्यक्तियों की विविधता के कारण, पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया का निदान कभी-कभी कई महीनों के नैदानिक अनुसंधान के बाद ही विश्वसनीय रूप से किया जा सकता है। तथ्य यह है कि क्लासिक लक्षण - गहरे भूरे रंग का मूत्र (हीमोग्लोबिनुरिया) केवल 50% रोगियों में होता है। मूत्र के सुबह के हिस्से में हीमोग्लोबिन की उपस्थिति शास्त्रीय है, दिन के दौरान यह आमतौर पर चमकती है।
मूत्र में हीमोग्लोबिन का उत्सर्जन एरिथ्रोसाइट्स के बड़े पैमाने पर रिज़ॉल्यूशन से जुड़ा होता है। डॉक्टर इस स्थिति को हेमोलिटिक संकट कहते हैं। यह किसी संक्रामक रोग, अत्यधिक शराब के सेवन, शारीरिक गतिविधि या तनावपूर्ण स्थितियों से शुरू हो सकता है।
पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया शब्द इस धारणा से उत्पन्न हुआ है कि हेमोलिसिस और पूरक प्रणाली की सक्रियता नींद के दौरान श्वसन एसिडोसिस से शुरू होती है। बाद में इस सिद्धांत को खारिज कर दिया गया। हेमोलिटिक संकट दिन के किसी भी समय होता है, लेकिन रात के दौरान मूत्राशय में मूत्र के संचय और एकाग्रता से विशिष्ट रंग परिवर्तन होता है।
पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया के मुख्य नैदानिक पहलू:
- हेमोलिटिक एनीमिया हेमोलिसिस के कारण लाल रक्त कोशिकाओं और हीमोग्लोबिन की संख्या में कमी है। हेमोलिटिक संकट के साथ कमजोरी, चक्कर आना, आंखों के सामने "मक्खियाँ" चमकना शामिल हैं। प्रारंभिक चरणों में सामान्य स्थिति हीमोग्लोबिन के स्तर से संबंधित नहीं होती है।
- मार्चियाफावा-मिशेली रोग के रोगियों में मृत्यु का मुख्य कारण थ्रोम्बोसिस है। धमनी घनास्त्रता बहुत कम आम हैं। हेपेटिक, मेसेन्टेरिक और सेरेब्रल नसें प्रभावित होती हैं। विशिष्ट नैदानिक लक्षण शामिल नस पर निर्भर करते हैं। बड-चियारी सिंड्रोम यकृत शिराओं के घनास्त्रता के साथ होता है, मस्तिष्क वाहिकाओं की नाकाबंदी में तंत्रिका संबंधी लक्षण होते हैं। 2015 में प्रकाशित पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया पर एक वैज्ञानिक समीक्षा से पता चलता है कि महिलाओं में यकृत संवहनी नाकाबंदी अधिक आम है। त्वचीय शिराओं का घनास्त्रता त्वचा की सतह से ऊपर उठने वाले लाल, दर्दनाक नोड्स द्वारा प्रकट होता है। इस तरह के फॉसी बड़े क्षेत्रों पर कब्जा कर लेते हैं, उदाहरण के लिए, पीठ की पूरी त्वचा।
- अपर्याप्त हेमटोपोइजिस - परिधीय रक्त में एरिथ्रोसाइट्स, ल्यूकोसाइट्स और प्लेटलेट्स की संख्या में कमी। यह पैन्टीटोपेनिया व्यक्ति को श्वेत रक्त कोशिका की कम संख्या के कारण संक्रमण के प्रति संवेदनशील बनाता है। थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के कारण रक्तस्राव बढ़ जाता है।
लाल रक्त कोशिकाओं के नष्ट होने के बाद निकलने वाला हीमोग्लोबिन दरार से गुजरता है। परिणामस्वरूप, क्षरण उत्पाद, हैप्टोग्लोबिन, रक्तप्रवाह में प्रवेश करता है, और हीमोग्लोबिन अणु मुक्त हो जाते हैं। ऐसे मुक्त अणु अपरिवर्तनीय रूप से नाइट्रिक ऑक्साइड (NO) अणुओं से बंध जाते हैं, जिससे उनकी संख्या कम हो जाती है। NO चिकनी मांसपेशी टोन के लिए जिम्मेदार है। इसकी कमी से निम्नलिखित लक्षण उत्पन्न होते हैं:
- पेटदर्द;
- सिरदर्द;
- अन्नप्रणाली की ऐंठन और निगलने में विकार;
- स्तंभन दोष।
मूत्र में हीमोग्लोबिन के उत्सर्जन से गुर्दे में खराबी आ जाती है। धीरे-धीरे, गुर्दे की विफलता विकसित होती है, जिसके लिए प्रतिस्थापन चिकित्सा की आवश्यकता होती है।
निदान एवं चिकित्सीय उपाय
प्रारंभिक चरणों में, रोगियों के विविध नैदानिक लक्षणों और बिखरी हुई शिकायतों के कारण मार्चियाफावा-मिशेली रोग का निदान करना काफी कठिन है। मूत्र के रंग में विशिष्ट परिवर्तनों की उपस्थिति, एक नियम के रूप में, नैदानिक खोज को सही दिशा में निर्देशित करती है।
पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया का उपचार पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया के लिए उपयोग किए जाने वाले मुख्य नैदानिक परीक्षण हैं:
- पूर्ण रक्त गणना - लाल रक्त कोशिकाओं, श्वेत रक्त कोशिकाओं और प्लेटलेट्स की संख्या निर्धारित करने के लिए।
- कॉम्ब्स परीक्षण एक विश्लेषण है जो आपको लाल रक्त कोशिकाओं की सतह पर एंटीबॉडी की उपस्थिति, साथ ही रक्त में घूमने वाले एंटीबॉडी की उपस्थिति निर्धारित करने की अनुमति देता है।
- फ्लो साइटोमेट्री - इम्यूनोफेनोटाइपिंग की अनुमति देता है, यानी एरिथ्रोसाइट झिल्ली की सतह पर एक विशेष प्रोटीन की उपस्थिति निर्धारित करने के लिए।
- सीरम हीमोग्लोबिन और हैप्टोग्लोबिन स्तर का मापन।
- सामान्य मूत्र विश्लेषण.
एक एकीकृत निदान दृष्टिकोण समय पर स्ट्रबिंग-मार्चियाफावा रोग का पता लगाना और थ्रोम्बोटिक जटिलताओं के प्रकट होने से पहले इसका उपचार शुरू करना संभव बनाता है। दवाओं के निम्नलिखित समूहों के साथ पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया का उपचार संभव है:
- स्टेरॉयड हार्मोन (प्रेडनिसोलोन, डेक्सामेथासोन) प्रतिरक्षा प्रणाली को बाधित करते हैं, जिससे पूरक प्रणाली प्रोटीन द्वारा लाल रक्त कोशिकाओं का विनाश रुक जाता है।
- साइटोस्टैटिक्स (एकुलिज़ुमैब) का समान प्रभाव होता है। वे प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया को दबा देते हैं और पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया के लक्षणों को कम कर देते हैं।
- कभी-कभी रोगियों को हीमोग्लोबिन स्तर को ठीक करने के लिए धुले, विशेष रूप से चयनित एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान के आधान की आवश्यकता होती है।
- आयरन और फोलिक एसिड की तैयारी के रूप में रखरखाव चिकित्सा।
पैरॉक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया का वर्णित उपचार रोगी को बीमारी से नहीं बचा सकता है, बल्कि केवल लक्षणों को दबा देता है। वास्तविक चिकित्सीय विकल्प अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण है। यह प्रक्रिया असामान्य स्टेम कोशिकाओं के पूल को पूरी तरह से बदल देती है, जिससे बीमारी ठीक हो जाती है।
उचित उपचार के बिना लेख में वर्णित बीमारी संभावित रूप से जीवन के लिए खतरा है। घनास्त्रता और गुर्दे की विफलता के रूप में जटिलताओं के जीवन और स्वास्थ्य पर गंभीर परिणाम हो सकते हैं। समय पर उपचार रोग के विकास को रोक सकता है और रोगी के पूर्ण जीवन को लम्बा खींच सकता है।
