एडिसन बायमर के एनीमिया के लक्षण। घातक रक्ताल्पता (एडिसन-बिरमर रोग, बी12 की कमी से होने वाला एनीमिया)

अन्य नाम:घातक रक्ताल्पता, बी 12 की कमी से रक्ताल्पता, मेगालोब्लास्टिक रक्ताल्पता

शरीर में विटामिन बी12 की कमी के कारण बिगड़ा हुआ हेमटोपोइजिस के कारण होने वाला रोग।

आँख के लक्षण. रेटिना पीला या धूसर होता है, रेटिना में रक्तस्राव संभव है, आंशिक शोष ऑप्टिक तंत्रिका. दृष्टि में उल्लेखनीय कमी के साथ विशिष्ट केंद्रीय स्कोटोमा, विटामिन बी 12 थेरेपी के प्रभाव में जल्दी से ठीक हो जाता है, उप-श्वेतपटल श्वेतपटल।

सामान्य अभिव्यक्तियाँ. जठरांत्र संबंधी मार्ग, हेमटोपोइएटिक ऊतक और को नुकसान के लक्षणों द्वारा विशेषता तंत्रिका प्रणाली.

कमजोरी, सांस की तकलीफ, थकान, अपच संबंधी विकार दिखाई देते हैं। रोग के तेज होने के साथ, नींबू-पीले रंग की टिंट के साथ त्वचा का पीलापन, गुंथर की ग्लोसिटिस विशेषता है, भड़काऊ प्रक्रियाएं ("स्केल्ड" जीभ) पहले अधिक स्पष्ट होती हैं, बाद में - एट्रोफिक ("वार्निश" जीभ)। भड़काऊ-एट्रोफिक परिवर्तन अक्सर मसूड़ों, गाल, ग्रसनी, अन्नप्रणाली के श्लेष्म झिल्ली में फैलते हैं।

यकृत बड़ा होता है, तिल्ली घनी होती है। रोगी मोटापे के शिकार होते हैं। गैस्ट्रिक विसंगति का पता चला है, जबकि गैस्ट्रिक जूस में कैसल का कोई आंतरिक गैस्ट्रिक कारक नहीं है। गैस्ट्रोस्कोपी से गैस्ट्रिक म्यूकोसा के नेस्टेड या कुल शोष का पता चलता है।

केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की ओर से, टैबेटिक लक्षण और रीढ़ की हड्डी के पक्षाघात के लक्षण संभव हैं। अक्सर होता है एस्थेनिक सिंड्रोम, पर गंभीर रूपरोग कभी-कभी देखा जाता है हाइपोकॉन्ड्रिअकल सिंड्रोम. पर त्वरित विकासरक्ताल्पता, ऑक्सीजन की कमी और मस्तिष्क ischemia की ओर जाता है, चेतना के नुकसान के साथ एक घातक कोमा हो सकता है, अरेफ्लेक्सिया, पतन, हाइपोथर्मिया, सांस की तकलीफ, उल्टी, अनैच्छिक पेशाब।

रक्त में, हाइपरक्रोमिक एनीमिया लाल रक्त कोशिकाओं की संख्या में कमी के साथ नोट किया जाता है। एरिथ्रोसाइट्स में 12-15 माइक्रोन व्यास तक की वृद्धि और हीमोग्लोबिन के साथ उनकी संतृप्ति द्वारा विशेषता; रंग सूचकांक 1.4-1.8 है। खून में विटामिन बी-12 की मात्रा कम हो जाती है।

रोग के एटियलजि में अग्रणी कारक- विटामिन बी 12 की अंतर्जात कमी, विटामिन बी 12 के बंधन और सोखने के लिए आवश्यक कैसल के आंतरिक गैस्ट्रिक कारक के उत्पादन में कमी या पूर्ण समाप्ति के कारण इसके अवशोषण के उल्लंघन के परिणामस्वरूप।

पारिवारिक बीमारी के मामले भूमिका का संकेत देते हैं आनुवंशिक कारक. संभवतः, पैथोलॉजिकल जीन ऑटोसोम में स्थानीयकृत होता है और अपूर्ण प्रभुत्व की विशेषता होती है।

अंतरफोलिक एसिड की कमी के कारण एनीमिया के साथ-साथ दूसरे मूल के विटामिन बी 12 की कमी के कारण।

रोग का पहला विवरण जे.एस. कॉम्बे (1822) का है, जिन्होंने इसे "गंभीर प्राथमिक रक्ताल्पता" कहा। अंग्रेजी चिकित्सक टी. 1855 में एडिसन ने "इडियोपैथिक एनीमिया" नाम से इस बीमारी का वर्णन किया, और स्विस चिकित्सक एंटोन बायमर (1827-1892) - 1872 में "प्रोग्रेसिव पर्निशियस एनीमिया" नाम से।

1855 में एडिसन और 1868 में बायर्मर द्वारा वर्णित रोग, डॉक्टरों के बीच घातक रक्ताल्पता, यानी एक घातक, घातक बीमारी के रूप में जाना जाने लगा। केवल 1926 में, घातक रक्ताल्पता के लिए यकृत चिकित्सा की खोज के संबंध में, इस बीमारी की पूर्ण लाइलाजता के बारे में एक सदी से प्रचलित विचार का खंडन किया गया था।

क्लिनिक। यह आमतौर पर 40 वर्ष से अधिक उम्र के लोगों को प्रभावित करता है। रोग की नैदानिक ​​तस्वीर में निम्नलिखित त्रय शामिल हैं: 1) से विकार पाचन नाल; 2) हेमटोपोइएटिक प्रणाली का उल्लंघन; 3) तंत्रिका तंत्र के विकार।

रोग के लक्षण अगोचर रूप से विकसित होते हैं। घातक एनीमिया की एक स्पष्ट तस्वीर से कई साल पहले, गैस्ट्रिक अचिलिया का पता चला है, और दुर्लभ मामलों में, तंत्रिका तंत्र में परिवर्तन नोट किए जाते हैं।

रोग की शुरुआत में शारीरिक और मानसिक कमजोरी बढ़ती है। रोगी जल्दी थक जाते हैं, चक्कर आना, सिरदर्द, टिनिटस, आंखों में "उड़ने वाली मक्खियां", साथ ही सांस की तकलीफ, थोड़ी सी भी शारीरिक परिश्रम पर धड़कन, दिन के दौरान उनींदापन और रात में अनिद्रा की शिकायत होती है। फिर अपच संबंधी लक्षण (एनोरेक्सिया, डायरिया) शामिल हो जाते हैं, और मरीज पहले से ही महत्वपूर्ण एनीमिया की स्थिति में डॉक्टर के पास जाते हैं।

अन्य रोगियों को शुरू में जीभ में दर्द और जलन का अनुभव होता है, और वे मौखिक गुहा के रोगों के विशेषज्ञों के पास जाते हैं। इन मामलों में, जीभ की एक परीक्षा, जो एक विशिष्ट ग्लोसिटिस के लक्षणों को प्रकट करती है, सही निदान करने के लिए पर्याप्त है; उत्तरार्द्ध रोगी की एनीमिक उपस्थिति और रक्त की विशेषता तस्वीर द्वारा समर्थित है। ग्लोसिटिस का लक्षण अत्यधिक पैथोग्नोमोनिक है, हालांकि एडिसन-बिरमर रोग के लिए कड़ाई से विशिष्ट नहीं है।

अपेक्षाकृत कम ही, विभिन्न लेखकों के अनुसार 1-2% मामलों में, घातक रक्ताल्पता एनजाइना पेक्टोरिस से शुरू होती है, जो मायोकार्डियल एनोक्सिमिया द्वारा उकसाया जाता है। कभी-कभी रोग एक तंत्रिका रोग के रूप में शुरू होता है। रोगी पेरेस्टेसिया के बारे में चिंतित हैं - रेंगने की भावना, बाहर के छोरों में सुन्नता या एक रेडिकुलर प्रकृति का दर्द।

रोग के तेज होने की अवधि के दौरान रोगी की उपस्थिति को नींबू-पीले रंग की टिंट के साथ त्वचा के तेज पीलेपन की विशेषता होती है। श्वेतपटल उपमहाद्वीपीय हैं। अक्सर पूर्णांक और श्लेष्मा झिल्ली पीली की तुलना में अधिक प्रतिष्ठित होते हैं। "तितली" के रूप में भूरा रंजकता कभी-कभी चेहरे पर - नाक के पंखों पर और जाइगोमैटिक हड्डियों के ऊपर देखी जाती है। चेहरा फूला हुआ है, टखनों और पैरों के क्षेत्र में सूजन अक्सर नोट की जाती है। रोगी आमतौर पर क्षीण नहीं होते हैं; इसके विपरीत, वे अच्छी तरह से खिलाए जाते हैं और मोटापे के शिकार होते हैं। यकृत लगभग हमेशा बड़ा होता है, कभी-कभी एक महत्वपूर्ण आकार, असंवेदनशील, नरम स्थिरता तक पहुंच जाता है। प्लीहा अधिक घना होता है, आमतौर पर इसे टटोलना मुश्किल होता है; स्प्लेनोमेगाली शायद ही कभी मनाया जाता है।

क्लासिक लक्षण - हंटर ग्लोसिटिस - जीभ पर सूजन के चमकीले लाल क्षेत्रों की उपस्थिति में व्यक्त किया जाता है, जो भोजन और दवाओं के प्रति बहुत संवेदनशील होते हैं, विशेष रूप से अम्लीय होते हैं, जिससे रोगी को जलन और दर्द महसूस होता है। सूजन के क्षेत्र अक्सर किनारों के साथ और जीभ की नोक पर स्थानीयकृत होते हैं, लेकिन कभी-कभी वे पूरी जीभ ("जलती हुई जीभ") पर कब्जा कर लेते हैं। अक्सर जीभ पर कामोत्तेजना वाले चकत्ते होते हैं, कभी-कभी दरारें पड़ जाती हैं। इसी तरह के परिवर्तन मसूड़ों, बुक्कल म्यूकोसा में फैल सकते हैं, नरम तालु, और दुर्लभ मामलों में, ग्रसनी और अन्नप्रणाली के श्लेष्म झिल्ली पर। भविष्य में, भड़काऊ घटनाएं कम हो जाती हैं और जीभ शोष के पैपिला। जीभ चिकनी और चमकदार हो जाती है ("वार्निश जीभ")।

मरीजों की भूख तेज होती है। कभी-कभी भोजन से घृणा होती है, विशेषकर मांस से। मरीजों को आमतौर पर खाने के बाद अधिजठर क्षेत्र में भारीपन की भावना की शिकायत होती है।

एक्स-रे अक्सर गैस्ट्रिक म्यूकोसा की परतों की चिकनाई और त्वरित निकासी का निर्धारण करते हैं।

गैस्ट्रोस्कोपी से गैस्ट्रिक म्यूकोसा के नेस्टेड, कम अक्सर कुल शोष का पता चलता है। विशेषता लक्षणतथाकथित मदर-ऑफ-पर्ल सजीले टुकड़े की उपस्थिति है - म्यूकोसल शोष के चमकदार दर्पण क्षेत्र, मुख्य रूप से गैस्ट्रिक म्यूकोसा की परतों पर स्थानीयकृत।

गैस्ट्रिक सामग्री का विश्लेषण, एक नियम के रूप में, एकिलिया और बलगम की मात्रा में वृद्धि का पता चलता है। दुर्लभ मामलों में, मुक्त हाइड्रोक्लोरिक एसिड और पेप्सिन थोड़ी मात्रा में निहित होते हैं। . के परिचय के बाद से क्लिनिकल अभ्यासहिस्टामाइन के नमूने गैस्ट्रिक जूस में संरक्षित मुक्त हाइड्रोक्लोरिक एसिड के साथ हानिकारक एनीमिया के मामले अधिक बार होने लगे।

गायक का परीक्षण - एक चूहे-रेटिकुलोसाइट प्रतिक्रिया, एक नियम के रूप में, एक नकारात्मक परिणाम देता है: घातक रक्ताल्पता वाले रोगी का गैस्ट्रिक रस, जब चूहे को चमड़े के नीचे दिया जाता है, तो रेटिकुलोसाइट्स की संख्या में वृद्धि का कारण नहीं बनता है, जो अनुपस्थिति को इंगित करता है आंतरिक कारक(गैस्ट्रोम्यूकोप्रोटीन)। शोध के विशेष तरीकों में भी फेरुटेरस म्यूकोप्रोटीन नहीं पाया जाता है।

बायोप्सी द्वारा प्राप्त गैस्ट्रिक म्यूकोसा की ऊतकीय संरचना, ग्रंथियों की परत के पतले होने और स्वयं ग्रंथियों में कमी की विशेषता है। मुख्य और पार्श्विका कोशिकाएं एट्रोफिक होती हैं और श्लेष्म कोशिकाओं द्वारा प्रतिस्थापित की जाती हैं।

उल्लेखित परिवर्तनफंडस में सबसे अधिक स्पष्ट, लेकिन पूरे पेट पर कब्जा कर सकता है। परंपरागत रूप से, म्यूकोसल शोष के तीन डिग्री प्रतिष्ठित होते हैं: पहली डिग्री में, साधारण एक्लोरहाइड्रिया नोट किया जाता है, दूसरे में - पेप्सिन का गायब होना, तीसरे में - गैस्ट्रोम्यूकोप्रोटीन के स्राव की अनुपस्थिति सहित पूर्ण अचिलिया। घातक रक्ताल्पता के साथ, शोष की तीसरी डिग्री आमतौर पर देखी जाती है, लेकिन इसके अपवाद भी हैं।

गैस्ट्रिक अचिलिया, एक नियम के रूप में, छूट के दौरान बनी रहती है, जिससे इस अवधि में एक निश्चित नैदानिक ​​​​मूल्य प्राप्त होता है। छूट के दौरान ग्लोसिटिस गायब हो सकता है; इसकी उपस्थिति रोग के तेज होने को दर्शाती है।

आंतों की ग्रंथियों, साथ ही अग्न्याशय की एंजाइमेटिक गतिविधि कम हो जाती है।

रोग के तेज होने की अवधि के दौरान, आंत्रशोथ कभी-कभी प्रचुर, तीव्र रंग के मल के साथ मनाया जाता है, जो कि स्टर्कोबिलिन की बढ़ी हुई सामग्री के कारण होता है - प्रति दिन 1500 मिलीग्राम तक।

एनीमिया के संबंध में, शरीर की एक एनोक्सिक स्थिति विकसित होती है, जो मुख्य रूप से संचार और श्वसन अंगों की प्रणाली को प्रभावित करती है। घातक रक्ताल्पता में कार्यात्मक मायोकार्डियल अपर्याप्तता हृदय की मांसपेशियों के खराब पोषण और इसके वसायुक्त अध: पतन के कारण होती है।

इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम पर, मायोकार्डियल इस्किमिया के लक्षणों को नोट किया जा सकता है - सभी लीडों में एक नकारात्मक टी लहर, कम वोल्टेज, वेंट्रिकुलर कॉम्प्लेक्स का चौड़ा होना। छूट के दौरान, इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम सामान्य हो जाता है।

रिलैप्स की अवधि के दौरान तापमान अक्सर 38 ° और अधिक हो जाता है, लेकिन अधिक बार यह सबफ़ब्राइल होता है। तापमान में वृद्धि मुख्य रूप से लाल रक्त कोशिकाओं के टूटने की प्रक्रिया के कारण होती है।

तंत्रिका तंत्र में परिवर्तन नैदानिक ​​​​और रोगसूचक शब्दों में बहुत महत्वपूर्ण हैं। तंत्रिका सिंड्रोम का रोग संबंधी आधार पश्च और पार्श्व स्तंभों का अध: पतन और काठिन्य है। मेरुदण्ड, या तथाकथित फनिक्युलर मायलोसिस। इस सिंड्रोम की नैदानिक ​​तस्वीर में स्पास्टिक स्पाइनल पैरालिसिस और टैबेटिक लक्षणों के संयोजन शामिल हैं। पूर्व में शामिल हैं: बबिंस्की, रोसोलिमो, बेखटेरेव, ओपेनहेम के बढ़े हुए रिफ्लेक्सिस, क्लोनस और पैथोलॉजिकल रिफ्लेक्सिस के साथ स्पास्टिक पैरापैरेसिस। पृष्ठीय टैब्स ("स्यूडोटैब्स") का अनुकरण करने वाले लक्षणों में शामिल हैं: पेरेस्टेसिया (रेंगने की भावना, बाहर के छोरों की सुन्नता), कमर दर्द, हाइपोटेंशन और रिफ्लेक्सिया तक रिफ्लेक्सिस में कमी, कंपन और गहरी संवेदनशीलता का उल्लंघन, संवेदी गतिभंग और शिथिलता श्रोणि अंग.

कभी-कभी लक्षण हावी होते हैं पिरामिड पथया रीढ़ की हड्डी के पीछे के स्तंभ; बाद के मामले में, टैब के सदृश एक चित्र बनाया जाता है। रोग के सबसे गंभीर, दुर्लभ रूपों में, कैशेक्सिया पक्षाघात के साथ विकसित होता है, गहरी संवेदनशीलता का पूर्ण नुकसान, अरेफ्लेक्सिया, ट्राफिक विकार, और श्रोणि अंगों की शिथिलता (हमारा अवलोकन)। अधिक बार रोगियों को फनिक्युलर मायलोसिस के प्रारंभिक लक्षणों के साथ देखना आवश्यक है, जो पेरेस्टेसिया, रेडिकुलर दर्द, गहरी संवेदनशीलता के हल्के उल्लंघन में व्यक्त किया गया है, असंतुलित गतिऔर कण्डरा सजगता में मामूली वृद्धि।

कपाल नसों को नुकसान, मुख्य रूप से दृश्य, श्रवण और घ्राण, कम आम है, और इसलिए इंद्रियों से संबंधित लक्षण हैं (गंध की हानि, सुनवाई और दृष्टि में कमी)। एक विशिष्ट लक्षण एक केंद्रीय स्कोटोमा है, जिसमें दृष्टि की हानि होती है और विटामिन बी 12 उपचार (एस.एम. राइस) के प्रभाव में जल्दी से गायब हो जाता है। घातक रक्ताल्पता वाले रोगियों में, परिधीय न्यूरॉन को भी नुकसान होता है। यह रूपपॉलीन्यूरिटिक के रूप में नामित, विभिन्न तंत्रिकाओं में अपक्षयी परिवर्तनों के कारण होता है - कटिस्नायुशूल, माध्यिका, उलनार, आदि, या व्यक्तिगत तंत्रिका शाखाएं।

मानसिक विकार भी देखे जाते हैं: भ्रमपूर्ण विचार, मतिभ्रम, कभी-कभी अवसादग्रस्तता या उन्मत्त मूड के साथ मानसिक घटनाएं; मनोभ्रंश वृद्ध लोगों में अधिक आम है।

रोग की गंभीर पुनरावृत्ति की अवधि के दौरान हो सकता है प्रगाढ़ बेहोशी(कोमा पर्निसियोसम) - चेतना की हानि, तापमान और रक्तचाप में गिरावट, सांस की तकलीफ, उल्टी, एरेफ्लेक्सिया, अनैच्छिक पेशाब. कोमा के लक्षणों के विकास और लाल रक्त के मात्रात्मक संकेतकों में गिरावट के बीच कोई सख्त संबंध नहीं है। कभी-कभी रक्त में 10 यूनिट हीमोग्लोबिन वाले रोगी कोमा में नहीं पड़ते हैं, कभी-कभी 20 यूनिट या अधिक हीमोग्लोबिन के साथ कोमा विकसित होता है। घातक कोमा के रोगजनन में, एनीमिया की तीव्र दर द्वारा मुख्य भूमिका निभाई जाती है, जिससे मस्तिष्क के केंद्रों के गंभीर इस्किमिया और हाइपोक्सिया हो जाते हैं, विशेष रूप से तीसरे वेंट्रिकल (एएफ कोरोवनिकोव) के क्षेत्र में।

रक्त चित्र। रोग की नैदानिक ​​​​तस्वीर के केंद्र में हेमटोपोइएटिक प्रणाली में परिवर्तन होते हैं, जिससे गंभीर एनीमिया का विकास होता है (चित्र 42)।

बिगड़ा हुआ अस्थि मज्जा हेमटोपोइजिस का परिणाम एक प्रकार का एनीमिया है, जो बीमारी की पुनरावृत्ति की अवधि के दौरान अत्यधिक उच्च डिग्री तक पहुंच जाता है: ऐसे अवलोकन होते हैं जब (एक अनुकूल परिणाम के साथ!) हीमोग्लोबिन घटकर 8 यूनिट (1.3 ग्राम%) हो जाता है, और एरिथ्रोसाइट्स की संख्या - 140,000 तक।

हीमोग्लोबिन कितना भी कम क्यों न हो जाए, लाल रक्त कोशिकाओं की संख्या और भी कम हो जाती है, जिसके परिणामस्वरूप रंग सूचकांक हमेशा एक से अधिक हो जाता है, गंभीर मामलों में 1.4-1.8 तक पहुंच जाता है।

हाइपरक्रोमिया का रूपात्मक सब्सट्रेट बड़ा, हीमोग्लोबिन युक्त एरिथ्रोसाइट्स - मैक्रोसाइट्स और मेगालोसाइट्स है। उत्तरार्द्ध, 12-14 माइक्रोन या उससे अधिक के व्यास तक पहुंचने वाले, मेगालोब्लास्टिक हेमटोपोइजिस का अंतिम उत्पाद है। एरिथ्रोसाइटोमेट्रिक वक्र का शीर्ष सामान्य से दाईं ओर स्थानांतरित हो जाता है।

एक मेगालोसाइट का आयतन 165 µm3 या अधिक है, अर्थात, एक मानदंड के आयतन का 2 गुना; तदनुसार, प्रत्येक व्यक्ति मेगासाइट में हीमोग्लोबिन सामग्री सामान्य से काफी अधिक है। मेगालोसाइट्स आकार में कुछ अंडाकार या अण्डाकार होते हैं; वे गहन रूप से रंगीन हैं, वे केंद्रीय समाशोधन नहीं दिखाते हैं (तालिका 19, 20)।

रिलैप्स की अवधि के दौरान, एरिथ्रोसाइट्स के अपक्षयी रूप देखे जाते हैं - बेसोफिलिक रूप से पंचर एरिथ्रोसाइट्स, स्किज़ोसाइट्स, पॉइकिलोसाइट्स और माइक्रोसाइट्स, एरिथ्रोसाइट्स जॉली बॉडीज, कैबोट रिंग्स आदि के रूप में नाभिक के संरक्षित अवशेषों के साथ-साथ परमाणु रूप - एरिथ्रोब्लास्ट्स (मेगालोब्लास्ट)। अधिक बार ये एक छोटे पाइकोनोटिक नाभिक (गलत तरीके से "मानदंड" के रूप में नामित) के साथ ऑर्थोक्रोमिक रूप होते हैं, कम अक्सर - एक विशिष्ट संरचना के एक नाभिक के साथ पॉलीक्रोमैटोफिलिक और बेसोफिलिक मेगालोब्लास्ट।

तेज होने की अवधि के दौरान रेटिकुलोसाइट्स की संख्या तेजी से कम हो जाती है।

बड़ी संख्या में रक्त में रेटिकुलोसाइट्स की उपस्थिति एक करीबी छूट को दर्शाती है।

श्वेत रक्त में परिवर्तन घातक रक्ताल्पता की कम विशेषता नहीं है। घातक रक्ताल्पता की पुनरावृत्ति के दौरान, ल्यूकोपेनिया (1500 या उससे कम तक), न्यूट्रोपेनिया, ईोसिनोपेनिया या एनोसिनोफिलिया, एबासोफिलिया और मोनोपेनिया मनाया जाता है। न्यूट्रोफिलिक श्रृंखला की कोशिकाओं के बीच, 8-10 परमाणु खंडों वाले अजीबोगरीब विशालकाय पॉलीसेगमेंटोन्यूक्लियर रूपों की उपस्थिति के साथ "दाईं ओर शिफ्ट" का उल्लेख किया गया है। न्यूट्रोफिल के दाईं ओर शिफ्ट होने के साथ-साथ मेटामाइलोसाइट्स और मायलोसाइट्स की उपस्थिति के साथ बाईं ओर भी बदलाव होता है। मोनोसाइट्स में युवा रूप होते हैं - मोनोबलास्ट। घातक रक्ताल्पता में लिम्फोसाइट्स नहीं बदलते हैं, लेकिन उनका प्रतिशत बढ़ जाता है (सापेक्ष लिम्फोसाइटोसिस)।

तीव्रता की अवधि के दौरान प्लेटलेट्स की संख्या कुछ हद तक कम हो जाती है। कुछ मामलों में, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया नोट किया जाता है - 30,000 या उससे कम तक। प्लेटलेट्स आकार में असामान्य हो सकते हैं; उनका व्यास 6 माइक्रोन या उससे अधिक (तथाकथित मेगाप्लेटलेट्स) तक पहुंचता है; अपक्षयी रूप भी हैं। घातक रक्ताल्पता में थ्रोम्बोसाइटोपेनिया आमतौर पर साथ नहीं होता है रक्तस्रावी सिंड्रोम. केवल दुर्लभ मामलों में, रक्तस्राव की घटनाएं देखी जाती हैं।

अस्थि मज्जा हेमटोपोइजिस। घातक रक्ताल्पता में अस्थि मज्जा हेमटोपोइजिस की तस्वीर बहुत गतिशील है (चित्र 43, ए, बी; तालिका 21, 22)।

रोग के तेज होने की अवधि के दौरान, अस्थि मज्जा पंचर मैक्रोस्कोपिक रूप से प्रचुर मात्रा में, चमकदार लाल दिखाई देता है, जो पीले रंग के विपरीत होता है। पानी जैसा दिखने वालापरिधीय रक्त। मूल तत्वों की कुल संख्या अस्थि मज्जा(मायलोकारियोसाइट्स) में वृद्धि हुई। ल्यूकोसाइट्स और एरिथ्रोब्लास्ट्स ल्यूको/एरिथ्रो के बीच का अनुपात 3:1-4:1 के बजाय सामान्य रूप से 1:2 और यहां तक ​​कि 1:3 के बराबर हो जाता है; इसलिए, एरिथ्रोब्लास्ट्स की पूर्ण प्रबलता है।

गंभीर मामलों में, अनुपचारित रोगियों में, घातक कोमा के साथ, एरिथ्रोपोएसिस पूरी तरह से मेगालोब्लास्टिक प्रकार के अनुसार किया जाता है। तथाकथित रेटिकुलोमेगालोब्लास्ट भी होते हैं - कोशिकाएं जालीदार प्रकार अनियमित आकार, एक विस्तृत हल्के नीले रंग के प्रोटोप्लाज्म और एक नाजुक सेलुलर संरचना के एक नाभिक के साथ, कुछ हद तक विलक्षण रूप से स्थित है। जाहिरा तौर पर, घातक रक्ताल्पता में मेगालोब्लास्ट हेमोसाइटोबलास्ट्स (एरिथ्रोबलास्ट्स के चरण के माध्यम से) और जालीदार कोशिकाओं (भ्रूण एंजियोब्लास्टिक एरिथ्रोपोएसिस में वापस) दोनों से उत्पन्न हो सकते हैं।

परिपक्वता की विभिन्न डिग्री (या विभिन्न "आयु") के मेगालोब्लास्ट के बीच मात्रात्मक अनुपात बहुत परिवर्तनशील हैं। स्टर्नल पंचर में प्रोमेग्लोबलास्ट्स और बेसोफिलिक मेगालोब्लास्ट्स की प्रबलता "नीली" अस्थि मज्जा की एक तस्वीर बनाती है। इसके विपरीत, पूरी तरह से हीमोग्लोबिनयुक्त, ऑक्सीफिलिक मेगालोब्लास्ट की प्रबलता "लाल" अस्थि मज्जा का आभास देती है।

मेगालोब्लास्टिक श्रृंखला की कोशिकाओं की एक विशेषता विशेषता उनके साइटोप्लाज्म का प्रारंभिक हीमोग्लोबिनाइजेशन है जिसमें नाभिक की नाजुक संरचना अभी भी संरक्षित है। मेगालोब्लास्ट की जैविक विशेषता एनाप्लासिया है, अर्थात। सामान्य, विभेदक विकास और एरिथ्रोसाइट में अंतिम परिवर्तन के लिए अपनी अंतर्निहित क्षमता के सेल द्वारा नुकसान। मेगालोब्लास्ट का केवल एक नगण्य हिस्सा उनके विकास के अंतिम चरण में परिपक्व होता है और परमाणु मुक्त मेगालोसाइट्स में बदल जाता है।

घातक रक्ताल्पता में सेलुलर एनाप्लासिया में घातक नियोप्लाज्म और ल्यूकेमिया में सेलुलर एनाप्लासिया के साथ समान विशेषताएं हैं। ब्लास्टोमा कोशिकाओं के साथ रूपात्मक समानता विशेष रूप से पॉलीमॉर्फोन्यूक्लियर, "राक्षसी" मेगालोब्लास्ट में स्पष्ट है। रूपात्मक का तुलनात्मक अध्ययन और जैविक विशेषताएंघातक रक्ताल्पता में मेगालोब्लास्ट, ल्यूकेमिया में हेमोसाइटोबलास्ट और कैंसर की कोशिकाएंघातक नियोप्लाज्म में हमें इन रोगों में रोगजनक तंत्र की संभावित समानता के विचार के लिए प्रेरित किया। यह सोचने के कारण हैं कि ल्यूकेमिया और घातक नियोप्लाज्म, जैसे घातक रक्ताल्पता, दोनों के लिए आवश्यक विशिष्ट कारकों की कमी की स्थिति में उत्पन्न होते हैं। सामान्य विकासकोशिकाएं।

मेगालोब्लास्ट लाल रंग के "डिस्ट्रोफी" के एक प्रकार की रूपात्मक अभिव्यक्ति हैं परमाणु सेल, जिसमें एक विशिष्ट परिपक्वता कारक की "कमी" होती है - विटामिन बी 12। लाल पंक्ति की सभी कोशिकाएं समान रूप से एनाप्लास्टिक नहीं होती हैं; - कुछ कोशिकाएं मानो नॉर्मो- और मेगालोब्लास्ट के बीच संक्रमणकालीन कोशिकाओं के रूप में दिखाई देती हैं; ये तथाकथित मैक्रोनोर्मोब्लास्ट हैं। ये कोशिकाएं, जिनमें अंतर करना विशेष रूप से कठिन होता है, आमतौर पर पाई जाती हैं आरंभिक चरणछूट। जैसे-जैसे छूट बढ़ती है, नॉर्मोब्लास्ट सामने आते हैं, और मेगालोब्लास्टिक श्रृंखला की कोशिकाएं पृष्ठभूमि में पीछे हट जाती हैं और पूरी तरह से गायब हो जाती हैं।

एक उत्तेजना के दौरान ल्यूकोपोइज़िस को ग्रैन्यूलोसाइट्स की परिपक्वता में देरी और विशाल मेटामाइलोसाइट्स और पॉलीमोर्फोन्यूक्लियर न्यूट्रोफिल की उपस्थिति की विशेषता है, जिसका आकार सामान्य न्यूट्रोफिल की तुलना में 2 गुना बड़ा है।

इसी तरह के परिवर्तन - उम्र बढ़ने का उल्लंघन और नाभिक का एक स्पष्ट बहुरूपता - अस्थि मज्जा की विशाल कोशिकाओं में भी नोट किया जाता है। अपरिपक्व मेगाकारियोसाइट्स और "ओवररिप" दोनों में, बहुरूपी रूपों में, प्लेटलेट्स के गठन और टुकड़ी की प्रक्रिया बिगड़ा हुआ है। मेगालोब्लास्टोसिस, पॉलीसेगमेंटोन्यूक्लियर न्यूट्रोफिल और मेगाकारियोसाइट्स में परिवर्तन एक ही कारण पर निर्भर हैं। यह एक विशिष्ट हेमटोपोइएटिक कारक - विटामिन बी 12 की अपर्याप्तता है।

हेमटोलॉजिकल रिमिशन के चरण में अस्थि मज्जा हेमटोपोइजिस, एनीमिक सिंड्रोम की अनुपस्थिति में, सामान्य (मानदंड) प्रकार के अनुसार होता है।

एरिथ्रोसाइट्स, या एरिथ्रोरिसिस का एक बढ़ा हुआ टूटना, रेटिकुलोहिस्टोसाइटिक प्रणाली में होता है, जिसमें अस्थि मज्जा भी शामिल है, जहां हीमोग्लोबिन युक्त एरिथ्रोमेगालोब्लास्ट का हिस्सा कैरियो- और साइटोरहेक्सिस की प्रक्रिया से गुजरता है, जिसके परिणामस्वरूप एरिथ्रोसाइट्स के टुकड़े बनते हैं - स्किज़ोसाइट्स उत्तरार्द्ध आंशिक रूप से रक्तप्रवाह में प्रवेश करते हैं, आंशिक रूप से फागोसाइटिक जालीदार कोशिकाओं - मैक्रोफेज द्वारा कब्जा कर लिया जाता है। एरिथ्रोफैगी की घटना के साथ, एक लौह युक्त वर्णक, हेमोसाइडरिन, नष्ट एरिथ्रोसाइट्स के हीमोग्लोबिन से उत्पन्न होने वाले महत्वपूर्ण संचय, अंगों में पाए जाते हैं।

एरिथ्रोसाइट्स का बढ़ा हुआ टूटना हीमोलिटिक एनीमिया की श्रेणी में घातक एनीमिया को विशेषता देने का आधार नहीं देता है (जैसा कि पुराने लेखकों द्वारा अनुमति दी गई थी), क्योंकि एरिथ्रोरहेक्सिस, जो अस्थि मज्जा में ही होता है, दोषपूर्ण हेमटोपोइजिस के कारण होता है और माध्यमिक होता है।

घातक रक्ताल्पता में एरिथ्रोसाइट्स के बढ़ते टूटने के मुख्य लक्षण हैं पूर्णांक और श्लेष्मा झिल्ली का प्रतिष्ठित रंग, बढ़े हुए यकृत और प्लीहा, "अप्रत्यक्ष" बिलीरुबिन की बढ़ी हुई सामग्री के साथ तीव्र रंग का सुनहरा रक्त सीरम, मूत्र में यूरोबिलिन की निरंतर उपस्थिति और मल में स्टर्कोबिलिन की सामग्री में उल्लेखनीय वृद्धि के साथ पित्त और मल का प्लियोक्रोमिया।

पैथोलॉजिकल एनाटॉमी। आधुनिक चिकित्सा में प्रगति के लिए धन्यवाद, इस खंड में घातक रक्ताल्पता अब बहुत दुर्लभ है। शव परीक्षण में, वसायुक्त ऊतक को बनाए रखते हुए, सभी अंगों का एनीमिया हड़ताली है। मायोकार्डियम ("टाइगर हार्ट"), गुर्दे, यकृत की वसायुक्त घुसपैठ होती है, बाद में, लोब्यूल्स के केंद्रीय वसायुक्त परिगलन भी पाए जाते हैं।

यकृत, प्लीहा, अस्थि मज्जा, लिम्फ नोड्स, विशेष रूप से रेट्रोपरिटोनियल में, एक महीन दाने वाले पीले-भूरे रंग के वर्णक - हेमोसाइडरिन का एक महत्वपूर्ण निक्षेपण होता है, जो लोहे को सकारात्मक प्रतिक्रिया देता है। हेपेटिक लोब्यूल्स की परिधि के साथ कुफ़्फ़र कोशिकाओं में हेमोसिडरोसिस अधिक स्पष्ट होता है, जबकि प्लीहा और अस्थि मज्जा में, हेमोसिडरोसिस बहुत कम स्पष्ट होता है, और कभी-कभी ऐसा नहीं होता है (सच्चे हेमोलिटिक एनीमिया के साथ मनाया जाने के विपरीत)। गुर्दे की जटिल नलिकाओं में बहुत सारा लोहा जमा हो जाता है।

पाचन अंगों में परिवर्तन बहुत विशेषता है। जीभ के पैपिला एट्रोफिक होते हैं। इसी तरह के परिवर्तन ग्रसनी और अन्नप्रणाली के श्लेष्म झिल्ली की ओर से देखे जा सकते हैं। पेट में म्यूकोसा और उसकी ग्रंथियों का शोष पाया जाता है - एनाडेनिया। आंतों में एक समान एट्रोफिक प्रक्रिया मौजूद है।

केंद्रीय तंत्रिका तंत्र में, मुख्य रूप से रीढ़ की हड्डी के पीछे और पार्श्व स्तंभों में, अपक्षयी परिवर्तन नोट किए जाते हैं, जिन्हें संयुक्त स्केलेरोसिस या फनिक्युलर मायलोसिस कहा जाता है। कम सामान्यतः, रीढ़ की हड्डी में परिगलित नरमी के साथ इस्केमिक फॉसी पाए जाते हैं। दिमाग के तंत्र. सेरेब्रल कॉर्टेक्स में नेक्रोसिस और ग्लियाल ग्रोथ के फॉसी का वर्णन किया गया है।

घातक रक्ताल्पता का एक विशिष्ट लक्षण क्रिमसन-लाल रसदार अस्थि मज्जा है, जो पूर्णांक के सामान्य पीलापन और सभी अंगों के एनीमिया के साथ तेजी से विपरीत होता है। लाल अस्थि मज्जा न केवल सपाट हड्डियों और ट्यूबलर हड्डियों के एपिफेसिस में पाया जाता है, बल्कि बाद के डायफिसिस में भी पाया जाता है। अस्थि मज्जा हाइपरप्लासिया के साथ, प्लीहा के गूदे, यकृत और लिम्फ नोड्स में हेमटोपोइजिस (एरिथ्रोब्लास्ट्स और मेगालोब्लास्ट्स का संचय) के एक्स्ट्रामेडुलरी फ़ॉसी नोट किए जाते हैं। हेमटोपोइएटिक अंगों में रेटिकुलो-हिस्टियोसाइटिक तत्व और हेमटोपोइजिस के एक्स्ट्रामेडुलरी फॉसी एरिथ्रोफैगोसाइटोसिस की घटना को प्रकट करते हैं।

पिछले लेखकों द्वारा मान्यता प्राप्त एक अप्लास्टिक अवस्था में घातक रक्ताल्पता के संक्रमण की संभावना को वर्तमान में नकारा गया है। लाल अस्थि मज्जा के अनुभागीय निष्कर्षों से संकेत मिलता है कि हेमटोपोइजिस रोगी के जीवन के अंतिम क्षण तक संरक्षित है। घातक परिणाम हेमटोपोइएटिक अंग के शारीरिक अप्लासिया के कारण नहीं होता है, बल्कि इस तथ्य के कारण होता है कि कार्यात्मक रूप से दोषपूर्ण मेगालोब्लास्टिक हेमटोपोइजिस शरीर के लिए महत्वपूर्ण प्रक्रियाएं प्रदान करने में सक्षम नहीं है। ऑक्सीजन श्वसनआवश्यक न्यूनतम एरिथ्रोसाइट्स।

एटियलजि और रोगजनन। चूंकि बायर्मर ने एक स्वतंत्र बीमारी के रूप में "हानिकारक" एनीमिया का गायन किया, इसलिए चिकित्सकों और रोगविदों का ध्यान इस तथ्य से आकर्षित किया गया है कि गैस्ट्रिक एकिलिया (जो हाल के वर्षों के अनुसार, हिस्टामाइन-प्रतिरोधी निकला है) इसमें लगातार देखा जाता है। रोग, और गैस्ट्रिक म्यूकोसा का शोष खंड पर पाया जाता है ( एनाडेनिया वेंट्रिकुली)। स्वाभाविक रूप से, पाचन तंत्र की स्थिति और एनीमिया के विकास के बीच संबंध स्थापित करने की इच्छा थी।

के अनुसार आधुनिक विचार, पर्निशियस एनेमिक सिंड्रोम को अंतर्जात बी 12 विटामिन की कमी की अभिव्यक्ति के रूप में माना जाना चाहिए।

एडिसन-बिरमर रोग में एनीमिया का प्रत्यक्ष तंत्र यह है कि, विटामिन बी 12 की कमी के कारण, न्यूक्लियोप्रोटीन चयापचय बाधित होता है, जिससे हेमटोपोइएटिक कोशिकाओं में माइटोटिक प्रक्रियाओं में व्यवधान होता है, विशेष रूप से अस्थि मज्जा एरिथ्रोबलास्ट्स में। मेगालोब्लास्टिक एरिथ्रोपोएसिस की धीमी दर माइटोटिक प्रक्रियाओं में मंदी और स्वयं मिटोस की संख्या में कमी दोनों के कारण होती है: नॉर्मोब्लास्टिक एरिथ्रोपोएसिस की विशेषता वाले तीन मिटोस के बजाय, मेगालोब्लास्टिक एरिथ्रोपोएसिस एक माइटोसिस के साथ आगे बढ़ता है। इसका मतलब यह है कि जहां एक प्रोनोर्मोब्लास्ट 8 एरिथ्रोसाइट्स का उत्पादन करता है, वहीं एक प्रोमेगालोब्लास्ट केवल 2 एरिथ्रोसाइट्स का उत्पादन करता है।

कई हीमोग्लोबिनयुक्त मेगालोब्लास्ट्स का पतन, जिनके पास "डीन्यूक्लिएट" करने और एरिथ्रोसाइट्स में बदलने का समय नहीं था, उनके विलंबित भेदभाव ("एरिथ्रोपोएसिस गर्भपात") के साथ, मुख्य कारण है कि हेमटोपोइएटिक प्रक्रियाएं रक्तस्राव और एनीमिया की प्रक्रियाओं के लिए क्षतिपूर्ति नहीं करती हैं। हीमोग्लोबिन के टूटने वाले अप्रयुक्त उत्पादों के बढ़ते संचय के साथ विकसित होता है।

उत्तरार्द्ध की पुष्टि लोहे के संचलन (रेडियोधर्मी समस्थानिकों की मदद से) के निर्धारण के साथ-साथ रक्त पिगमेंट के बढ़े हुए उत्सर्जन - यूरोबिलिन, आदि के आंकड़ों से होती है।

हानिकारक रक्ताल्पता की निर्विवाद रूप से स्थापित "कमी" अंतर्जात-विटामिन प्रकृति के संबंध में, इस बीमारी में एरिथ्रोसाइट्स के बढ़ते टूटने के महत्व पर पहले के प्रमुख विचारों में एक क्रांतिकारी संशोधन आया है।

जैसा कि ज्ञात है, घातक रक्ताल्पता को हेमोलिटिक एनीमिया के रूप में वर्गीकृत किया गया था, और मेगालोब्लास्टिक एरिथ्रोपोएसिस को एरिथ्रोसाइट्स के बढ़ते टूटने के लिए अस्थि मज्जा की प्रतिक्रिया के रूप में माना जाता था। हालांकि, हेमोलिटिक सिद्धांत की या तो प्रयोग में, या क्लिनिक में, या में पुष्टि नहीं की गई है मेडिकल अभ्यास करना. एक भी प्रयोगकर्ता घातक रक्ताल्पता की तस्वीरें प्राप्त करने में सक्षम नहीं था जब जानवरों को हेमोलिटिक नाभिक के साथ जहर दिया गया था। हेमोलिटिक प्रकार का एनीमिया, न तो प्रयोग में और न ही क्लिनिक में, अस्थि मज्जा की मेगालोब्लास्टिक प्रतिक्रिया के साथ होता है। अंत में, लाल रक्त कोशिकाओं के टूटने को कम करने के लिए स्प्लेनेक्टोमी द्वारा घातक रक्ताल्पता का इलाज करने के प्रयास भी विफल रहे हैं।

घातक रक्ताल्पता में रंजकों के बढ़े हुए उत्सर्जन को परिसंचारी रक्त में नवगठित लाल रक्त कोशिकाओं के विनाश से नहीं, बल्कि परिधीय रक्त में प्रवेश करने से पहले ही हीमोग्लोबिन युक्त मेगालोब्लास्ट और मेगालोसाइट्स के टूटने से समझाया जाता है, अर्थात। अस्थि मज्जा और एक्स्ट्रामेडुलरी हेमटोपोइजिस के फॉसी में। इस धारणा की पुष्टि घातक रक्ताल्पता वाले रोगियों के अस्थि मज्जा में हमारे द्वारा पाए जाने वाले बढ़े हुए एरिथ्रोफैगोसाइटोसिस के तथ्य से होती है। रक्त सीरम में लोहे की बढ़ी हुई सामग्री को घातक रक्ताल्पता की पुनरावृत्ति की अवधि के दौरान मुख्य रूप से लोहे के बिगड़ा उपयोग द्वारा समझाया गया है, क्योंकि छूट की अवधि के दौरान रक्त में लोहे की सामग्री सामान्य मूल्यों पर वापस आ जाती है।

लोहे से युक्त वर्णक के ऊतकों में बढ़े हुए जमाव के अलावा - हेमोसाइडरिन और उच्च सामग्रीरक्त सीरम, मूत्र और अस्थि मज्जा में हानिकारक रक्ताल्पता वाले रोगियों में रक्त, ग्रहणी रस, मूत्र और लौह मुक्त वर्णक (बिलीरुबिन, यूरोबिलिन) के मल में, पोर्फिरिन की बढ़ी हुई मात्रा और हेमेटिन की थोड़ी मात्रा पाई जाती है। पोरफाइरिनेमिया और हेमेटिनमिया रक्त वर्णक के अपर्याप्त उपयोग के कारण होते हैं। हेमटोपोइएटिक अंग, जिसके परिणामस्वरूप ये रंगद्रव्य रक्त में फैलते हैं और मूत्र में शरीर से निकल जाते हैं।

घातक रक्ताल्पता में मेगालोब्लास्ट (मेगालोसाइट्स), साथ ही भ्रूण मेगालोब्लास्ट (मेगालोसाइट्स), पोर्फिरीन में अत्यधिक समृद्ध हैं और सामान्य एरिथ्रोसाइट्स के समान पूर्ण ऑक्सीजन वाहक नहीं हो सकते हैं। यह निष्कर्ष मेगालोब्लास्टिक अस्थि मज्जा द्वारा ऑक्सीजन की खपत में वृद्धि के स्थापित तथ्य के अनुरूप है।

आम तौर पर आधुनिक हेमेटोलॉजी और क्लीनिकों द्वारा मान्यता प्राप्त घातक रक्ताल्पता की उत्पत्ति का बी 12-एविटामिनस सिद्धांत, एनीमिया के विकास में योगदान करने वाले अतिरिक्त कारकों की भूमिका को बाहर नहीं करता है, विशेष रूप से, मैक्रोमेगालोसाइट्स की गुणात्मक हीनता और उनके "टुकड़े" - पोइकिलोसाइट्स , स्किज़ोसाइट्स और परिधीय रक्त में उनके रहने की "नाजुकता"। कई लेखकों की टिप्पणियों के अनुसार, घातक रक्ताल्पता वाले रोगी से स्वस्थ प्राप्तकर्ता को ट्रांसफ्यूज किए गए 50% एरिथ्रोसाइट्स बाद वाले के रक्त में 10-12 से 18-30 दिनों तक रहते हैं। घातक रक्ताल्पता के तेज होने के दौरान एरिथ्रोसाइट्स का अधिकतम जीवनकाल 27 से 75 दिनों तक होता है, इसलिए, सामान्य से 2-4 गुना कम। अंत में, घातक रक्ताल्पता वाले रोगियों के प्लाज्मा के थोड़े स्पष्ट रक्तलायी गुण, जो हानिकारक रक्ताल्पता वाले रोगियों को रक्ताधानित स्वस्थ दाताओं से एरिथ्रोसाइट्स के अवलोकन से सिद्ध होते हैं और प्राप्तकर्ताओं के रक्त में त्वरित क्षय से गुजर रहे हैं, कुछ के भी हैं (किसी भी तरह से नहीं) सर्वोपरि) महत्व (हैमिल्टन एट अल।, यू। एम। बाला)।

फनिक्युलर मायलोसिस का रोगजनन, साथ ही हानिकारक एनीमिक सिंड्रोम, गैस्ट्रिक म्यूकोसा में एट्रोफिक परिवर्तन से जुड़ा हुआ है, जिससे कमी हो जाती है विटामिन कॉम्प्लेक्सपर।

नैदानिक ​​​​टिप्पणियां जिन्होंने फ़न्युलर मायलोसिस के उपचार में विटामिन बी 12 के उपयोग के लाभकारी प्रभाव को स्थापित किया है, हमें पहचानने की अनुमति देता है तंत्रिका सिंड्रोमबिरमर रोग के साथ (एनीमिक सिंड्रोम के साथ) शरीर में बी12-विटामिन की कमी की अभिव्यक्ति है।

एडिसन-बिरमर रोग के एटियलजि के प्रश्न को अभी भी अनसुलझा माना जाना चाहिए।

आधुनिक विचारों के अनुसार, एडिसन-बिरमर रोग पेट के कोष के ग्रंथि तंत्र की जन्मजात हीनता की विशेषता वाली बीमारी है, जो उम्र के साथ ग्रंथियों के समय से पहले शामिल होने के रूप में प्रकट होती है जो विटामिन बी 12 के आत्मसात के लिए आवश्यक गैस्ट्रोम्यूकोप्रोटीन का उत्पादन करती है। .

यह एट्रोफिक गैस्ट्रिटिस (गैस्ट्राइटिस एट्रोफिकन्स) के बारे में नहीं है, बल्कि गैस्ट्रिक शोष (एट्रोफिया गैस्ट्रिक) के बारे में है। इस अजीबोगरीब डिस्ट्रोफिक प्रक्रिया का रूपात्मक सब्सट्रेट नेस्टेड है, शायद ही कभी फैलाना शोष, मुख्य रूप से पेट के फंडस (एनाडेनिया वेंट्रिकुली) के फंडिक ग्रंथियों को प्रभावित करता है। पिछली शताब्दी के रोगविदों को ज्ञात "मदर-ऑफ-पर्ल स्पॉट" बनाने वाले ये परिवर्तन, गैस्ट्रोस्कोपिक परीक्षा (ऊपर देखें) के दौरान या गैस्ट्रिक म्यूकोसा की बायोप्सी द्वारा विवो में पाए जाते हैं।

घातक एनीमिया में गैस्ट्रिक शोष के ऑटोइम्यून उत्पत्ति के बारे में कई लेखकों (टेलर, 1959; रोइट और सहकर्मियों, 1964) द्वारा सामने रखी गई अवधारणा उल्लेखनीय है। इस अवधारणा को विशिष्ट एंटीबॉडी के घातक एनीमिया वाले अधिकांश रोगियों के रक्त सीरम में पता लगाने द्वारा समर्थित है, जो गैस्ट्रिक ग्रंथियों के पार्श्विका और मुख्य कोशिकाओं के खिलाफ कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के प्रभाव में अस्थायी रूप से गायब हो जाते हैं, साथ ही इम्यूनोफ्लोरेसेंस डेटा में निश्चित एंटीबॉडी की उपस्थिति दिखाते हैं। पार्श्विका कोशिकाओं का साइटोप्लाज्म।

यह माना जाता है कि गैस्ट्रिक कोशिकाओं के खिलाफ स्वप्रतिपिंड गैस्ट्रिक म्यूकोसा के शोष के विकास और इसके स्रावी कार्य के बाद के विकारों में एक रोगजनक भूमिका निभाते हैं।

मार्ग सूक्ष्मदर्शी द्वारा परीक्षणउत्तरार्द्ध में बायोप्सीड गैस्ट्रिक म्यूकोसा, एक महत्वपूर्ण लिम्फोइड घुसपैठ पाया गया था, जिसे एक अंग-विशिष्ट ऑटोइम्यून को मुक्त करने में इम्युनोकोम्पेटेंट कोशिकाओं की भागीदारी के प्रमाण के रूप में माना जाता है। भड़काऊ प्रक्रियाइसके बाद गैस्ट्रिक म्यूकोसा का शोष होता है।

इस संबंध में, Birmer के हानिकारक एनीमिया की विशेषता संयोजनों की आवृत्ति ध्यान देने योग्य है। ऊतकीय चित्रहाशिमोटो के लिम्फोइड थायरॉयडिटिस के साथ गैस्ट्रिक म्यूकोसा का शोष और लिम्फोइड घुसपैठ। इसके अलावा, बिरमेर एनीमिया के मृत रोगियों में, थायरॉयडिटिस के लक्षण अक्सर पाए जाते हैं (शव परीक्षा में)।

बिरमेर के एनीमिया और हाशिमोटो के थायरॉयडिटिस की प्रतिरक्षात्मक समानता के पक्ष में, बीरमेर के एनीमिया के रोगियों के रक्त में एंटीथायरॉइड एंटीबॉडी का पता लगाने का तथ्य, दूसरी ओर, थायरॉयड घावों वाले रोगियों में गैस्ट्रिक म्यूकोसा की पार्श्विका कोशिकाओं के खिलाफ एंटीबॉडी बोलता है। प्रतिरक्षाविज्ञानी समानता के पक्ष में। इरविन एट अल (1965) के अनुसार, हाशिमोटो के थायरॉयडिटिस के 25% रोगियों में गैस्ट्रिक पार्श्विका कोशिकाओं के खिलाफ एंटीबॉडी पाए जाते हैं (70% मामलों में एक ही रोगियों में एंटीथायरॉइड एंटीबॉडी पाए जाते हैं)।

ब्याज की बिरमर एनीमिया वाले रोगियों के रिश्तेदारों के अध्ययन के परिणाम हैं: विभिन्न लेखकों के अनुसार, गैस्ट्रिक म्यूकोसा की पार्श्विका कोशिकाओं के खिलाफ एंटीबॉडी और थायरॉयड ग्रंथि की कोशिकाओं के साथ-साथ स्रावी और सोखना का उल्लंघन (के संबंध में) विटामिन बी 12) पेट के कार्य, बिरमेर के घातक रक्ताल्पता वाले रोगियों के कम से कम 20% रिश्तेदारों में देखे जाते हैं।

के अनुसार नवीनतम शोध, घातक रक्ताल्पता वाले 19 रोगियों पर रेडियोडिफ्यूजन विधि का उपयोग करके किया गया, अमेरिकी शोधकर्ताओं के एक समूह ने सभी रोगियों के रक्त सीरम में एंटीबॉडी का अस्तित्व पाया, या तो आंतरिक कारक को "अवरुद्ध" किया, या आंतरिक कारक (IF) और दोनों को बाध्य किया। एचएफ + बी 12 कॉम्प्लेक्स।

बिरमेर एनीमिया के रोगियों के गैस्ट्रिक जूस और लार में एंटी-एचएफ एंटीबॉडी भी पाए गए हैं।

हानिकारक रक्ताल्पता वाली माताओं से पैदा हुए शिशुओं (3 सप्ताह तक की आयु तक) के रक्त में एंटीबॉडी भी पाए जाते हैं, जिनमें रक्त में एंटी-एचएफ एंटीबॉडी होते हैं।

बी 12 की कमी वाले एनीमिया के बचपन के रूपों में, बरकरार गैस्ट्रिक म्यूकोसा के साथ होता है, लेकिन आंतरिक कारक (नीचे देखें) के बिगड़ा हुआ उत्पादन के साथ, लगभग 40% मामलों में उत्तरार्द्ध (एंटी-एचएफ एंटीबॉडी) के खिलाफ एंटीबॉडी का पता लगाया जाता है।

बचपन में घातक रक्ताल्पता में एंटीबॉडी का पता नहीं चलता है, जो आंतों के स्तर पर विटामिन बी 12 के खराब अवशोषण के कारण होता है।

उपरोक्त आंकड़ों के आलोक में, B12 . का गहरा रोगजनन कमी एनीमिया Birmer एक ऑटोइम्यून संघर्ष के रूप में प्रकट होता है।

योजनाबद्ध रूप से, एडिसन-बिरमेर रोग में न्यूरोएनेमिक (बी12-कमी) सिंड्रोम की घटना का प्रतिनिधित्व किया जा सकता है इस अनुसार.

घातक रक्ताल्पता और गैस्ट्रिक कैंसर के बीच संबंध के प्रश्न पर विशेष ध्यान देने की आवश्यकता है। इस सवाल ने लंबे समय से शोधकर्ताओं का ध्यान आकर्षित किया है। घातक एनीमिया के पहले विवरण के बाद से, यह ज्ञात है कि इस बीमारी को अक्सर पेट के घातक नवोप्लाज्म के साथ जोड़ा जाता है।

अमेरिकी आंकड़ों (सिट। विंट्रोब) के अनुसार, गैस्ट्रिक कैंसर 12.3% (293 में से 36 मामलों में) होता है, जो 45 वर्ष से अधिक आयु में घातक एनीमिया से मर जाते हैं। ए। वी। मेलनिकोव और एन। एस। टिमोफीव द्वारा एकत्र किए गए सारांश आंकड़ों के अनुसार, नैदानिक, रेडियोलॉजिकल और अनुभागीय सामग्री के आधार पर स्थापित घातक एनीमिया वाले रोगियों में गैस्ट्रिक कैंसर की आवृत्ति 2.5% है, अर्थात। सामान्य जनसंख्या (0.3%) की तुलना में लगभग 8 गुना अधिक। एक ही लेखक के अनुसार, घातक रक्ताल्पता वाले रोगियों में गैस्ट्रिक कैंसर की आवृत्ति, उसी उम्र के लोगों में गैस्ट्रिक कैंसर की तुलना में 2-4 गुना अधिक है जो एनीमिया से पीड़ित नहीं हैं।

घातक रक्ताल्पता वाले रोगियों में गैस्ट्रिक कैंसर की बढ़ती घटनाओं की ओर ध्यान आकर्षित किया जाता है पिछले साल का, जिसे रोगियों के जीवन को लंबा करने (प्रभावी बाय-थेरेपी के कारण) और गैस्ट्रिक म्यूकोसा के प्रगतिशील पुनर्गठन द्वारा समझाया जाना चाहिए। ज्यादातर मामलों में, ये घातक रक्ताल्पता वाले रोगी होते हैं जो पेट के कैंसर का विकास करते हैं। हालांकि, किसी को इस संभावना से नहीं चूकना चाहिए कि गैस्ट्रिक कैंसर कभी-कभी हानिकारक रक्ताल्पता की तस्वीर देता है। उसी समय, यह आवश्यक नहीं है, जैसा कि कुछ लेखकों ने सुझाव दिया, कि कैंसर ने पेट के कोष को प्रभावित किया, हालांकि इस खंड में ट्यूमर का स्थानीयकरण निश्चित रूप से "बढ़ाने वाला" महत्व है। एस.ए. रीनबर्ग के अनुसार, गैस्ट्रिक कैंसर और घातक रक्ताल्पता के संयोजन वाले 20 रोगियों में से केवल 4 को हृदय और उपहृदय क्षेत्रों में स्थानीयकृत ट्यूमर था; 5 को एंट्रम में ट्यूमर था, 11 - पेट के शरीर में। गैस्ट्रिक कैंसर के किसी भी स्थान पर एक घातक-एनीमिक रक्त चित्र विकसित हो सकता है, इस प्रक्रिया में पेट के कोष की ग्रंथियों की भागीदारी के साथ म्यूकोसा के फैलाना शोष के साथ। ऐसे मामले हैं जब विकसित घातक रक्ताल्पता रक्त चित्र पेट के कैंसर का एकमात्र लक्षण था (इसी तरह का मामला हमारे द्वारा वर्णित किया गया था)1.

विकास की दृष्टि से संदिग्ध संकेत कैंसरयुक्त ट्यूमरघातक रक्ताल्पता वाले रोगी के पेट में, यह माना जाना चाहिए, सबसे पहले, एनीमिया के प्रकार में हाइपरक्रोमिक से नॉरमोहाइपोक्रोमिक में परिवर्तन, दूसरा, रोगी में विटामिन बी 12 थेरेपी के लिए विकसित होने वाली अपवर्तकता, और तीसरा, नए लक्षणों की उपस्थिति जो घातक रक्ताल्पता की विशेषता नहीं है जैसे: गायब होना भूख, वजन कम होना। इन लक्षणों की उपस्थिति डॉक्टर को संभावित गैस्ट्रिक ब्लास्टोमा की दिशा में रोगी की तुरंत जांच करने के लिए बाध्य करती है।

इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि पेट की एक्स-रे परीक्षा का नकारात्मक परिणाम भी ट्यूमर की अनुपस्थिति की गारंटी नहीं दे सकता है।

इसलिए, यदि कुछ नैदानिक ​​और हेमटोलॉजिकल लक्षण भी हैं जो ब्लास्टोमा के विकास के उचित संदेह को प्रेरित करते हैं, तो इसे संकेतित माना जाना चाहिए शल्य चिकित्सा संबंधी व्यवधान- परीक्षण लैपरोटॉमी।

भविष्यवाणी। 1926 में प्रस्तावित हेपेटिक थेरेपी, और विटामिन बी i2 के साथ आधुनिक उपचार ने बीमारी के पाठ्यक्रम को मौलिक रूप से बदल दिया, जिसने अपनी "घातकता" खो दी थी। अब घातक परिणामघातक रक्ताल्पता, जो कोमा की स्थिति में शरीर के ऑक्सीजन भुखमरी (एनोक्सिया) की घटना के साथ होती है, एक दुर्लभ वस्तु है। यद्यपि रोग के सभी लक्षण छूट के दौरान गायब नहीं होते हैं, फिर भी, लगातार रक्त की छूट, जो एनीमिक विरोधी दवाओं के व्यवस्थित उपयोग के परिणामस्वरूप होती है, वास्तव में एक व्यावहारिक वसूली के समान है। पूर्ण और अंतिम पुनर्प्राप्ति के ज्ञात मामले हैं, विशेष रूप से वे रोगी जिनके पास अभी तक तंत्रिका सिंड्रोम विकसित करने का समय नहीं है।

इलाज। मिनोट और मर्फी (1926) ने पहली बार घातक रक्ताल्पता वाले 45 रोगियों के इलाज की सूचना दी विशेष आहारकच्चे वील जिगर में समृद्ध। सबसे सक्रिय कम वसा वाला वील लीवर था, जिसे मांस की चक्की के माध्यम से दो बार पारित किया गया और रोगी को भोजन से 2 घंटे पहले प्रति दिन 200 ग्राम दिया गया।

घातक रक्ताल्पता के उपचार में एक बड़ी उपलब्धि प्रभावी जिगर के अर्क की तैयारी रही है। पैत्रिक रूप से प्रशासित जिगर के अर्क में, सबसे प्रसिद्ध सोवियत कैंपोलोन था, जिसे यकृत से निकाला गया था। पशुऔर 2 मिलीलीटर के ampoules में उत्पादित। कोबाल्ट की एनीमिक विरोधी भूमिका की रिपोर्ट के संबंध में, कोबाल्ट से समृद्ध यकृत सांद्रण बनाया गया है। इसी तरह की सोवियत दवा - एंटीनेमिन - का घरेलू क्लीनिकों में घातक रक्ताल्पता के रोगियों के इलाज के लिए सफलतापूर्वक उपयोग किया गया था। एंटीएनेमिन की खुराक - प्रति दिन 2 से 4 मिलीलीटर प्रति पेशी से जब तक कि हेमटोलॉजिकल छूट प्राप्त नहीं हो जाती। अभ्यास से पता चला है कि 12-20 मिलीलीटर (तथाकथित "कैंपोलन प्रभाव") में कैंपोलोन की भारी खुराक का एकल प्रशासन प्रभाव के बराबर है पूरा पाठ्यक्रमएक ही दवा के इंजेक्शन, प्रतिदिन 2 मिली।

आधुनिक अध्ययनों के अनुसार, हानिकारक रक्ताल्पता में यकृत दवाओं की कार्रवाई की विशिष्टता उनमें हेमटोपोइएटिक विटामिन (बी 12) की सामग्री के कारण होती है। इसलिए, एंटीनेमिक दवाओं के मानकीकरण का आधार माइक्रोग्राम या गामा प्रति 1 मिलीलीटर में विटामिन बी 12 की मात्रात्मक सामग्री है। विभिन्न श्रृंखलाओं के कैंपोलोन में 1.3 से 6 माइक्रोग्राम / एमएल, एंटीनेमिन - 0.6 माइक्रोग्राम / एमएल विटामिन बी 12 होता है।

सिंथेटिक फोलिक एसिड के उत्पादन के संबंध में, बाद वाले का उपयोग घातक रक्ताल्पता के इलाज के लिए किया गया था। 30-60 मिलीग्राम या अधिक (अधिकतम 120-150 मिलीग्राम प्रो डाई तक) की खुराक पर प्रति ओएस या पैरेन्टेरली रूप से असाइन किया गया, फोलिक एसिड एक रोगी में घातक रक्ताल्पता का कारण बनता है तेजी से आगे बढ़नाछूट। हालांकि नकारात्मक संपत्तिफोलिक एसिड यह है कि यह ऊतक विटामिन बी 12 की खपत में वृद्धि करता है। कुछ रिपोर्टों के अनुसार, फोलिक एसिड फनिक्युलर मायलोसिस के विकास को नहीं रोकता है, और यहां तक ​​​​कि लंबे समय तक उपयोग के साथ भी इसमें योगदान देता है। इसलिए, एडिसन-बिरमेर एनीमिया में फोलिक एसिड का उपयोग नहीं किया गया है।

वर्तमान में, विटामिन बी 12 के व्यापक प्रचलन में आने के कारण, घातक रक्ताल्पता के उपचार में उपरोक्त उपचार, जो 25 वर्षों (1925-1950) तक उपयोग किए गए थे, ने अपना महत्व खो दिया है।

घातक रक्ताल्पता के उपचार में सबसे अच्छा रोगजनक प्रभाव विटामिन बी12 के पैरेंट्रल (इंट्रामस्क्युलर, उपचर्म) उपयोग से प्राप्त होता है। संतृप्ति चिकित्सा, या "सदमे चिकित्सा" के बीच एक अंतर किया जाना चाहिए, जो एक उत्तेजना के दौरान किया जाता है, और "रखरखाव चिकित्सा", छूट की अवधि के दौरान किया जाता है।

संतृप्ति चिकित्सा। प्रारंभ में, विटामिन बी 12 की दैनिक मानव आवश्यकता के आधार पर, जो 2-3 माइक्रोग्राम पर निर्धारित किया गया था, विटामिन बी 12 - 15 की अपेक्षाकृत छोटी खुराक देने का प्रस्ताव किया गया था? दैनिक या 30? 1-2 दिनों के बाद। यह माना जाता था कि परिचय बड़ी खुराकइस तथ्य के कारण अव्यवहारिक है कि अधिकांश प्राप्त 30 से अधिक? विटामिन बी12 शरीर से पेशाब के जरिए बाहर निकल जाता है। हालांकि, बाद के अध्ययनों से पता चला है कि प्लाज्मा की बी 12-बाध्यकारी क्षमता (मुख्य रूप से ?? -ग्लोबुलिन की सामग्री के आधार पर) और विटामिन बी 12 के उपयोग की डिग्री विटामिन बी 12 के लिए शरीर की जरूरतों के आधार पर भिन्न होती है, दूसरे शब्दों में, डिग्री पर ऊतकों में विटामिन बी12 की कमी के कारण... बाद में विटामिन बी 12 की सामान्य सामग्री, Ungley के अनुसार, 1000-2000 है? (0.1-0.2 ग्राम), जिनमें से आधा लीवर में होता है।

मोलिन और रॉस के अनुसार, शरीर की गंभीर बी 12 की कमी के साथ, जो चिकित्सकीय रूप से 1000 के इंजेक्शन के बाद फनिक्युलर मायलोसिस की तस्वीर से प्रकट होता है? विटामिन बी12 शरीर में 200-300 तक बना रहता है।

नैदानिक ​​​​अनुभव से पता चला है कि हालांकि विटामिन बी 12 की छोटी खुराक व्यावहारिक रूप से नैदानिक ​​​​सुधार और सामान्य (या सामान्य के करीब) रक्त गणना की बहाली की ओर ले जाती है, फिर भी वे विटामिन बी 12 के ऊतक भंडार को बहाल करने के लिए अपर्याप्त हैं। विटामिन बी 12 के साथ शरीर का कम संतृप्त होना नैदानिक ​​और रुधिर संबंधी छूट (संरक्षण) की एक ज्ञात हीनता के रूप में प्रकट होता है। अवशिष्ट प्रभावग्लोसिटिस और विशेष रूप से न्यूरोलॉजिकल घटनाएं, एरिथ्रोसाइट्स के मैक्रोसाइटोसिस), और रोग के शुरुआती पुनरुत्थान की प्रवृत्ति में। उपरोक्त कारणों से विटामिन बी12 की छोटी खुराक का प्रयोग अनुचित माना जाता है। घातक रक्ताल्पता के तेज होने की अवधि के दौरान विटामिन बी12-विटामिन की कमी को समाप्त करने के लिए, वर्तमान में मध्यम-100-200 का उपयोग करने का प्रस्ताव है? और बड़ा - 500-1000? - विटामिन बी12 की खुराक।

व्यावहारिक रूप से, घातक रक्ताल्पता के प्रसार के लिए एक योजना के रूप में, क्या 100-200 पर विटामिन बी12 के इंजेक्शन की सिफारिश करना संभव है? पहले सप्ताह के दौरान दैनिक (एक रेटिकुलोसाइट संकट की शुरुआत तक) और फिर हर दूसरे दिन हेमटोलॉजिकल छूट की शुरुआत तक। औसतन, 3-4 सप्ताह के उपचार के दौरान, विटामिन बी12 की पाठ्यक्रम खुराक 1500-3000?.

फनिक्युलर मायलोसिस के साथ, विटामिन बी 12 की अधिक भारी (सदमे) खुराक का संकेत दिया जाता है - 500-1000? 10 दिनों के लिए दैनिक या हर दूसरे दिन, और फिर एक स्थिर चिकित्सीय प्रभाव प्राप्त होने तक सप्ताह में 1-2 बार - सभी न्यूरोलॉजिकल लक्षणों का गायब होना।

सकारात्मक परिणाम - फनिक्युलर मायलोसिस (इसके अलावा, पुनर्वास के साथ 8 रोगियों में) के 12 में से 11 रोगियों में एक स्पष्ट सुधार - एल। आई। यावोर्कोव्स्की द्वारा विटामिन बी 12 के एंडोलुबियल प्रशासन के साथ 4- के अंतराल पर 15-200 एमसीजी की खुराक पर प्राप्त किया गया था। 10 दिन, कुल उपचार के लिए 840 एमसीजी तक। जटिलताओं की संभावना को देखते हुए, गंभीर तक मेनिन्जियल सिंड्रोम(सिरदर्द, जी मिचलाना, गर्दन में अकड़न, बुखार), विटामिन बी12 के एंडोलुबल प्रशासन के लिए संकेत फनिक्युलर मायलोसिस के असाधारण गंभीर मामलों तक सीमित होना चाहिए। फनिक्युलर मायलोसिस के उपचार के लिए हाल के दिनों में उपयोग की जाने वाली अन्य विधियां: रीढ़ की डायथर्मी, बड़ी खुराक में कच्चा सूअर का पेट (प्रति दिन 300-400 ग्राम), विटामिन बी 1 प्रति दिन 50-100 मिलीग्राम - अब अपना मूल्य खो चुका है, विटामिन बी1 के अपवाद के साथ अनुशंसित मस्तिष्क संबंधी विकार, विशेष रूप से तथाकथित पोलीन्यूरिटिक रूप में।

फनिक्युलर मायलोसिस के लिए विटामिन बी 12 के साथ उपचार की अवधि आमतौर पर 2 महीने होती है। विटामिन बी12 की शीर्ष खुराक - 10,000 से 25,000 तक?.

शेवेलियर ने सिफारिश की कि एक स्थिर छूट प्राप्त करने के लिए, दीर्घकालिक उपचारलाल रक्त के उच्चतम स्तर (हीमोग्लोबिन - 100 यूनिट, एरिथ्रोसाइट्स - 5,000,000 से अधिक) प्राप्त होने तक भारी मात्रा में विटामिन बी 12 (500-1000? प्रति दिन)।

विटामिन बी 12 की भारी खुराक के लंबे समय तक उपयोग के संबंध में, हाइपरविटामिनोसिस बी 12 की संभावना पर सवाल उठता है। शरीर से विटामिन बी12 के तेजी से निकलने के कारण यह समस्या नकारात्मक रूप से हल हो जाती है। संचित धनी नैदानिक ​​अनुभवलंबे समय तक उपयोग के साथ भी, विटामिन बी 12 के साथ शरीर की अधिक संतृप्ति के संकेतों की व्यावहारिक अनुपस्थिति की पुष्टि करता है।

गैस्ट्रिक एंटी-एनीमिक कारक - गैस्ट्रोमुकोप्रोटीन के एक साथ सेवन के साथ संयोजन में विटामिन बी 12 का मौखिक उपयोग प्रभावी है। गैस्ट्रोम्यूकोप्रोटीन के साथ संयोजन में विटामिन बी 12 युक्त टैबलेट की तैयारी के मौखिक प्रशासन द्वारा घातक रक्ताल्पता वाले रोगियों के उपचार में अनुकूल परिणाम प्राप्त हुए।

विशेष रूप से, सकारात्मक परिणाम का उपयोग करते समय नोट किया गया घरेलू दवाम्यूकोविट (दवा का उत्पादन पेट के पाइलोरिक भाग के श्लेष्म झिल्ली से 0.2 ग्राम गैस्ट्रोमुकोप्रोटीन युक्त गोलियों में किया गया था और 200 या 500 एमसीजी विटामिन बी 12)।

हाल के वर्षों में, कम से कम 300 की खुराक पर मौखिक रूप से प्रशासित विटामिन बी 12 के साथ घातक रक्ताल्पता वाले रोगियों के उपचार में सकारात्मक परिणामों की रिपोर्ट मिली है? प्रति दिन आंतरिक कारक के बिना। साथ ही, कोई इस तथ्य पर भरोसा कर सकता है कि प्रशासित विटामिन बी12 के 10% का भी अवशोषण, यानी लगभग 30?, हेमटोलॉजिकल छूट की शुरुआत सुनिश्चित करने के लिए पर्याप्त है।

विटामिन बी 12 को अन्य तरीकों से प्रशासित करने का भी प्रस्ताव है: सूक्ष्म रूप से और अंतःस्रावी रूप से - बूंदों के रूप में या छिड़काव द्वारा - 100-200 एमसीजी की खुराक पर प्रतिदिन हेमटोलॉजिकल छूट की शुरुआत तक, रखरखाव चिकित्सा के बाद 1-3 बार ए सप्ताह।

हमारी टिप्पणियों के अनुसार, विटामिन बी 12 के इंजेक्शन के बाद पहले 24 घंटों के भीतर हेमटोपोइजिस का परिवर्तन होता है, और अस्थि मज्जा हेमटोपोइजिस का अंतिम सामान्यीकरण विटामिन बी 12 के प्रशासन के 48-72 घंटे बाद पूरा होता है।

एक एकल मूल कोशिका से दोनों प्रकार के एरिथ्रोब्लास्ट की उत्पत्ति के दृष्टिकोण से एकात्मक सिद्धांत के प्रकाश में एक मेगालोब्लास्टिक प्रकार के हेमटोपोइजिस को एक मानदंड में बदलने की संभावना तय की जाती है। "एरिथ्रोसाइट परिपक्वता कारक" (विटामिन बी 12, फोलिनिक एसिड) के साथ अस्थि मज्जा की आगामी संतृप्ति के परिणामस्वरूप, बेसोफिलिक एरिथ्रोब्लास्ट के विकास की दिशा बदल जाती है। उत्तरार्द्ध, विभाजन को अलग करने की प्रक्रिया में, नॉर्मोब्लास्टिक श्रृंखला की कोशिकाओं में बदल जाते हैं।

विटामिन बी 12 के इंजेक्शन के 24 घंटे बाद ही, हेमटोपोइजिस में आमूल-चूल परिवर्तन होते हैं, जो बेसोफिलिक एरिथ्रोब्लास्ट्स और मेगालोब्लास्ट्स के बड़े पैमाने पर विभाजन में व्यक्त किए जाते हैं, जो बाद के एरिथ्रोबलास्ट के नए रूपों में विभेदित होते हैं - मुख्य रूप से मेसो- और माइक्रोजेनरेशन। इन कोशिकाओं के "मेगालोब्लास्टिक अतीत" की ओर इशारा करने वाला एकमात्र संकेत साइटोप्लाज्म के उच्च स्तर के हीमोग्लोबिनकरण और नाभिक के बीच का अनुपात है जो अभी भी अपनी ढीली संरचना को बरकरार रखता है। जैसे-जैसे कोशिका परिपक्व होती है, नाभिक और कोशिका द्रव्य के विकास में पृथक्करण सुचारू होता है। सेल अंतिम परिपक्वता के जितना करीब होता है, उतना ही वह नॉर्मोब्लास्ट के करीब पहुंचता है। आगामी विकाशइन कोशिकाओं में से - उनका विखंडन, अंतिम हीमोग्लोबिनाइजेशन और एरिथ्रोसाइट्स में परिवर्तन - एक त्वरित गति से, नॉर्मोब्लास्टिक प्रकार के अनुसार होता है।

ग्रैनुलोपोइज़िस की ओर से, ग्रैन्यूलोसाइट्स का एक बढ़ा हुआ उत्थान होता है, विशेष रूप से ईोसिनोफिल्स, जिनमें से एक महत्वपूर्ण संख्या में ईोसिनोफिलिक प्रोमाइलोसाइट्स और मायलोसाइट्स की उपस्थिति के साथ बाईं ओर एक तेज बदलाव होता है। इसके विपरीत, न्यूट्रोफिल के बीच परिपक्व रूपों की पूर्ण प्रबलता के साथ दाईं ओर एक बदलाव होता है। सबसे महत्वपूर्ण पॉलीसेगमेंटोन्यूक्लियर न्यूट्रोफिल का गायब होना है जो हानिकारक एनीमिया की विशेषता है। इसी अवधि में, विशाल अस्थि मज्जा कोशिकाओं के सामान्य आकारिकी की बहाली और प्लेटलेट गठन की सामान्य प्रक्रिया होती है।

रेटिकुलोसाइट संकट 5-6वें दिन होता है।

हेमटोलॉजिकल छूट निम्नलिखित संकेतकों द्वारा निर्धारित की जाती है: 1) एक रेटिकुलोसाइट प्रतिक्रिया की शुरुआत; 2) अस्थि मज्जा हेमटोपोइजिस का सामान्यीकरण; 3) परिधीय रक्त का सामान्यीकरण; 4) रक्त में विटामिन बी 12 की सामान्य सामग्री की बहाली।

रेटिकुलोसाइट प्रतिक्रिया, वक्र के रूप में ग्राफिक रूप से व्यक्त की जाती है, बदले में एनीमिया की डिग्री (यह लाल रक्त कोशिकाओं की प्रारंभिक संख्या के विपरीत आनुपातिक है) और अस्थि मज्जा की प्रतिक्रिया की गति पर निर्भर करती है। वक्र जितनी तेजी से ऊपर उठता है, उसकी गिरावट उतनी ही धीमी होती है, कभी-कभी दूसरी वृद्धि (विशेषकर अनियमित उपचार के साथ) से बाधित होती है।

इसहाक और फ्रीडमैन ने एक सूत्र प्रस्तावित किया जिसके द्वारा प्रत्येक व्यक्तिगत मामले में उपचार के प्रभाव में अपेक्षित रेटिकुलोसाइट्स के अधिकतम प्रतिशत की गणना करना संभव है:

जहां R रेटिकुलोसाइट्स का अपेक्षित अधिकतम प्रतिशत है; En लाखों में एरिथ्रोसाइट्स की प्रारंभिक संख्या है।

उदाहरण। चिकित्सा की शुरुआत के दिन एरिथ्रोसाइट्स की संख्या 2,500,000 थी।

नवगठित एरिथ्रोसाइट्स के साथ परिधीय रक्त को फिर से भरने के अर्थ में विटामिन बी 12 थेरेपी का तत्काल प्रभाव एंटीनेमिक दवा के प्रशासन के 5-6 वें दिन से ही प्रभावित होना शुरू हो जाता है। हीमोग्लोबिन का प्रतिशत एरिथ्रोसाइट्स की संख्या की तुलना में अधिक धीरे-धीरे बढ़ता है, इसलिए छूट में रंग संकेतक आमतौर पर कम हो जाता है और एक से कम हो जाता है (चित्र 44)। मेगालोब्लास्टिक एरिथ्रोपोएसिस की समाप्ति और एक सामान्य रक्त चित्र की बहाली के समानांतर, एरिथ्रोसाइट्स के बढ़ते टूटने के लक्षण भी कम हो जाते हैं: पूर्णांक का पीलापन गायब हो जाता है, यकृत और प्लीहा कम हो जाता है सामान्य आकाररक्त सीरम, पित्त, मूत्र और मल में वर्णक की मात्रा कम हो जाती है।

एनीमिक, डिस्पेप्टिक, न्यूरोलॉजिकल और ओकुलर सहित सभी रोग संबंधी लक्षणों के गायब होने में नैदानिक ​​​​छूट व्यक्त की जाती है। एक अपवाद हिस्टामाइन-प्रतिरोधी एचीलिया है, जो आमतौर पर छूट के दौरान बनी रहती है।

सामान्य स्थिति में सुधार: ताकत में वृद्धि, दस्त का गायब होना, तापमान में गिरावट - आमतौर पर एनीमिक लक्षणों के गायब होने से पहले होता है। ग्लोसिटिस कुछ और धीरे-धीरे समाप्त हो जाता है। दुर्लभ मामलों में, गैस्ट्रिक स्राव की बहाली भी होती है। कुछ हद तक, तंत्रिका संबंधी घटनाएं कम हो जाती हैं: पेरेस्टेसिया और यहां तक ​​\u200b\u200bकि गतिभंग गायब हो जाता है, गहरी संवेदनशीलता बहाल हो जाती है, और मानस की स्थिति में सुधार होता है। गंभीर रूपों में, तंत्रिका संबंधी घटनाएं शायद ही प्रतिवर्ती होती हैं, जो तंत्रिका ऊतक में अपक्षयी परिवर्तनों से जुड़ी होती हैं। विटामिन बी 12 थेरेपी की प्रभावशीलता की एक ज्ञात सीमा होती है, जिस तक पहुंचने पर रक्त की मात्रा में वृद्धि रुक ​​जाती है। हीमोग्लोबिन में वृद्धि की तुलना में लाल रक्त कोशिकाओं की संख्या में तेजी से वृद्धि के कारण, रंग सूचकांक घटकर 0.9-0.8 हो जाता है, और कभी-कभी इससे भी कम, एनीमिया हाइपोक्रोमिक हो जाता है। ऐसा लगता है कि एरिथ्रोसाइट हीमोग्लोबिन के निर्माण के लिए लोहे के अधिकतम उपयोग की सुविधा के द्वारा विटामिन बी 12 थेरेपी, शरीर में इसके भंडार की कमी की ओर ले जाती है। इस अवधि में हाइपोक्रोमिक एनीमिया का विकास भी अकिलिया के कारण आहार आयरन के कम अवशोषण के पक्ष में है। इसलिए, रोग की इस अवधि के दौरान, लोहे की तैयारी के साथ उपचार पर स्विच करने की सलाह दी जाती है - फेरम हाइड्रोजनियो रिडक्टम, प्रति दिन 3 ग्राम (हाइड्रोक्लोरिक एसिड पीना आवश्यक है) या हेमोस्टिमुलिन। घातक रक्ताल्पता वाले रोगियों में लोहे की नियुक्ति के लिए एक संकेत हो सकता है कि छूटने के दौरान असामान्य आंकड़ों में वृद्धि की अवधि के दौरान प्लाज्मा लोहे में ऊंचा (200-300?%) से कमी हो। सूचक उपयोगी क्रियाइस अवधि के दौरान लोहे का उपयोग रेडियोधर्मी लोहे (Fe59) के उपयोग को 20-40% (उपचार से पहले) से सामान्य (विटामिन बी 12 के उपचार के बाद) तक बढ़ाना है।

प्रत्येक मामले में घातक रक्ताल्पता में रक्त आधान के उपयोग का प्रश्न संकेत के अनुसार तय किया जाता है। एक बिना शर्त संकेत एक घातक कोमा है, जो हाइपोक्सिमिया बढ़ने के कारण रोगी के जीवन के लिए खतरा बन जाता है।

घातक रक्ताल्पता के उपचार में शानदार उपलब्धियों के बावजूद, इसके अंतिम इलाज की समस्या अभी भी अनसुलझी है। छूट में भी सामान्यरक्त, एरिथ्रोसाइट्स (एनिसो-पोइकिलोसाइटोसिस, सिंगल मैक्रोसाइट्स) में विशेषता परिवर्तन और न्यूट्रोफिल की दाईं ओर एक बदलाव का पता लगाया जा सकता है। गैस्ट्रिक जूस के अध्ययन से ज्यादातर मामलों में स्थायी दर्द का पता चलता है। एनीमिया की अनुपस्थिति में भी तंत्रिका तंत्र में परिवर्तन प्रगति कर सकते हैं।

विटामिन बी 12 (एक रूप या किसी अन्य रूप में) की शुरूआत की समाप्ति के साथ, रोग के फिर से शुरू होने का खतरा होता है। नैदानिक ​​​​टिप्पणियों से पता चलता है कि आमतौर पर उपचार बंद करने के बाद 3 से 8 महीने के भीतर बीमारी का पुनरावर्तन होता है।

दुर्लभ मामलों में, कुछ वर्षों के बाद रोग की पुनरावृत्ति होती है। इसलिए, एक 60 वर्षीय रोगी में हमने देखा, विटामिन बी12 का सेवन पूरी तरह से बंद करने के 7 (!) साल बाद ही एक रिलैप्स हुआ।

रखरखाव चिकित्सा में विटामिन बी 12 का एक रोगनिरोधी (एंटी-रिलैप्स) सेवन निर्धारित करना शामिल है। इस मामले में, किसी को इस तथ्य से आगे बढ़ना चाहिए कि विभिन्न लेखकों की टिप्पणियों के अनुसार, किसी व्यक्ति में इसकी दैनिक आवश्यकता 3 से 5 तक है। इन आंकड़ों के आधार पर, रोगी को महीने में 2-3 बार, 100 ? या साप्ताहिक 50 ??विटामिन बी12 इंजेक्शन के रूप में।

पूर्ण नैदानिक ​​​​और हेमटोलॉजिकल छूट की स्थिति में रखरखाव चिकित्सा के रूप में और रिलेप्स की रोकथाम के लिए, मौखिक तैयारी - एक आंतरिक कारक के साथ या बिना म्यूकोवाइट (ऊपर देखें) की भी सिफारिश की जा सकती है।

निवारण। हानिकारक रक्ताल्पता की रोकथाम विटामिन बी 12 के व्यवस्थित प्रशासन के लिए कम हो जाती है। नियम और खुराक व्यक्तिगत रूप से निर्धारित किए जाते हैं (ऊपर देखें)।

एनीमिया-बी12-कमी (एनीमिया एडिसन - बिर्मर)- अस्थि मज्जा में मेगालोब्लास्ट का निर्माण, एरिथ्रोसाइट्स का इंट्रा-बोन मैरो विनाश। तंत्रिका तंत्र में परिवर्तन फनिक्युलर मायलोसिस के रूप में।

एटियलजि और रोगजनन

में से एक हाइलाइटविटामिन बी 12 की जैविक क्रिया फोलिक एसिड की सक्रियता है, विटामिन बी 12 फोलिक एसिड के फोलेट डेरिवेटिव के गठन को बढ़ावा देता है, जो अस्थि मज्जा हेमटोपोइजिस के लिए सीधे आवश्यक हैं। विटामिन बी 12 और फोलेट की कमी के साथ, डीएनए संश्लेषण बाधित होता है, जिसके परिणामस्वरूप कोशिका विभाजन का उल्लंघन होता है, उनके आकार में वृद्धि और गुणात्मक हीनता होती है। एरिथ्रोब्लास्टिक रोगाणु की कोशिकाएं सबसे अधिक प्रभावित होती हैं: एरिथ्रोब्लास्ट्स के बजाय, अस्थि मज्जा में बड़ी कोशिकाएं पाई जाती हैं भ्रूणीय हेमटोपोइजिस- मेगालोब्लास्ट, वे एक पूर्ण एरिथ्रोसाइट के लिए "परिपक्व" करने में सक्षम नहीं हैं, अर्थात वे हीमोग्लोबिन और ऑक्सीजन नहीं ले जा सकते हैं। मेगालोसाइट्स का औसत जीवन काल "सामान्य" एरिथ्रोसाइट्स की तुलना में लगभग 3 गुना कम है। विटामिन बी 12 के दूसरे कोएंजाइम की कमी के साथ - एक आंतरिक कारक - एनीमिया के विकास के लिए एक और तंत्र है - मिथाइलमोनिक एसिड के संचय के साथ वसा चयापचय का उल्लंघन होता है, जो तंत्रिका तंत्र के लिए विषाक्त है। नतीजतन, फनिक्युलर मायलोसिस होता है - अस्थि मज्जा में हेमटोपोइजिस का उल्लंघन और एनीमिया का विकास। बी 12 की कमी से होने वाला एनीमिया एट्रोफिक गैस्ट्रिटिस के कारण जठरांत्र संबंधी मार्ग में विटामिन के बिगड़ा हुआ अवशोषण के परिणामस्वरूप या पेट के ग्रंथियों के तंत्र की जन्मजात अपर्याप्तता के परिणामस्वरूप विकसित होता है, जबकि गैस्ट्रिक जूस में गैस्ट्रोम्यूकोप्रोटीन नहीं होता है, जो कि है सीधे तौर पर B12 और उसके कोएंजाइम के टूटने और अवशोषण में शामिल होता है।

क्लिनिक

रोग अगोचर रूप से शुरू होता है, कमजोरी धीरे-धीरे बढ़ती है, धड़कन, चक्कर आना और सांस की तकलीफ दिखाई देती है, विशेष रूप से शारीरिक परिश्रम के दौरान, अचानक आंदोलनों, काम करने की क्षमता कम हो जाती है, भूख बिगड़ जाती है, मतली संभव है। अक्सर पहली शिकायत जिसके साथ मरीज डॉक्टर के पास जाते हैं, जीभ में जलन होती है, इसका कारण होता है यह रोगएट्रोफिक ग्लोसिटिस। तंत्रिका तंत्र में डिस्ट्रोफिक परिवर्तनों के परिणामस्वरूप, त्वचा संज्ञाहरण और पेरेस्टेसिया होता है, गंभीर मामलों में, चाल की गड़बड़ी (स्पास्टिक पैरापेरिसिस) अक्सर नोट किया जाता है, और कार्यात्मक विकार हो सकते हैं। मूत्राशयऔर मलाशय, नींद में खलल पड़ता है, भावनात्मक अस्थिरता, अवसाद दिखाई देता है। एक रोगी की जांच करते समय, त्वचा और श्लेष्मा झिल्ली के पीलेपन पर ध्यान दिया जाता है (आमतौर पर मेगालोसाइट्स के बढ़ते विघटन और जारी हीमोग्लोबिन से बिलीरुबिन के गठन के कारण पीले रंग के साथ), चेहरे की सूजन; एक चमकदार लाल, चमकदार, चिकनी जीभ (पैपिला के गंभीर शोष के कारण) बहुत विशेषता है - एक "पॉलिश" जीभ। एट्रोफिक गैस्ट्र्रिटिस बहुत विशेषता है। अक्सर, जब फ्लैट और कुछ ट्यूबलर हड्डियों पर टैप किया जाता है, तो दर्द नोट किया जाता है - अस्थि मज्जा हाइपरप्लासिया का संकेत। सामान्य लक्षणबी12 की कमी से होने वाला एनीमिया सबफ़ेब्राइल तापमान है।

निदान

परिधीय रक्त में, एरिथ्रोसाइट्स की संख्या में तेज कमी निर्धारित की जाती है (0.8 X 1012 तक), रंग सूचकांक उच्च रहता है - 1.2-1.5। लाल रक्त कोशिकाएं आकार (एनिसोसाइटोसिस) में समान नहीं होती हैं, बड़े एरिथ्रोसाइट्स - मैक्रोसाइट्स प्रबल होते हैं, कई एरिथ्रोसाइट्स में अंडाकार, रैकेट, वर्धमान और अन्य (पॉइकिलोसाइटोसिस) के रूप में आकार होता है।

अस्थि मज्जा पंचर में, लाल रोगाणु की कोशिकाओं की संख्या में तेजी से वृद्धि होती है, ल्यूकोसाइट रोगाणु की कोशिकाओं की तुलना में 3-4 गुना अधिक (सामान्य - विपरीत अनुपात)। रक्त प्लाज्मा में, मुक्त बिलीरुबिन और आयरन (30-45 mmol / l तक) की सामग्री में वृद्धि होती है।

इलाज

विटामिन बी12 निर्धारित है। उपचार 100-300 माइक्रोग्राम विटामिन के चमड़े के नीचे या इंट्रामस्क्युलर रूप से प्रति दिन 1 बार की शुरूआत के साथ शुरू होता है। चिकित्सा के 2-3 वें दिन, एरिथ्रोपोएसिस पूरी तरह से सामान्य हो जाता है, और 5-6 वें दिन, नवगठित पूर्ण विकसित एरिथ्रोसाइट्स रक्तप्रवाह में प्रवेश करना शुरू कर देते हैं आवश्यक मात्रा, रोगियों के स्वास्थ्य की स्थिति धीरे-धीरे सामान्य हो जाती है। रक्त चित्र की बहाली के बाद, वे रखरखाव चिकित्सा पर स्विच करते हैं - 50-100 μg की खुराक पर विटामिन बी 12 की शुरूआत, जो रोगी के जीवन भर की जाती है। तंत्रिका तंत्र के विकारों के मामले में, पहले चरण में न्यूरोट्रोपिक दवाओं का उपयोग किया जाता है।

भविष्यवाणी

पर्याप्त चिकित्सा के साथ अनुकूल। उपचार के बिना, रोग बढ़ता है और रोगी की मृत्यु हो सकती है।

एडिसन-बिरमर रोग आम है पुरानी बीमारीमानव, रक्त प्रणाली की ओर से मेगालोब्लास्टिक हेमटोपोइजिस, प्रगतिशील रक्ताल्पता, पाचन तंत्र की ओर से - गैस्ट्रिक अचिलिया द्वारा और तंत्रिका तंत्र की ओर से - घावों के रूप में फनिक्युलर मायलोसिस की घटना द्वारा विशेषता है। रीढ़ की हड्डी के पार्श्व और पीछे के स्तंभ।

हेमटोलॉजिकल परीक्षा में, हम हाइपरक्रोमिक प्रकार के एनीमिया, मेगालोब्लास्टिक अस्थि मज्जा हेमटोपोइजिस और बढ़े हुए हेमोलिसिस का पता लगाते हैं।

इस बीमारी का आधार जठरांत्र संबंधी मार्ग से विटामिन बी 12 के अवशोषण का उल्लंघन है।

अध्ययन का इतिहास. 1855 में एडिसन द्वारा पहली बार घातक रक्ताल्पता की नैदानिक ​​​​तस्वीर का वर्णन किया गया था। 1868 में, जर्मनी में बिरमर ने काफी पूर्ण दिया। नैदानिक ​​तस्वीरयह रोग, इसे एनीमिया के अन्य रूपों से परिसीमित करता है। एर्लिच ने रोग की मुख्य रुधिर संबंधी विशेषताओं को प्रस्तुत किया। अंग्रेज इसे एडिसन रोग कहते हैं, जर्मन - बर्मर या बर्मर-एर्लिच रोग।

उपचार के प्रभावी तरीकों के आगमन से पहले, रोग घातक रूप से, उत्तरोत्तर आगे बढ़ता गया; अनियंत्रित रूप से खराब सामान्य स्थितिबीमार। यह रोग के नाम से मेल खाता है - एनीमिया पेर्निसियोसा प्रोग्रेसिवा, यानी प्रगतिशील घातक एनीमिया।

यह नाम वर्तमान में अनिवार्य रूप से उचित नहीं है: रोग उचित उपचार के साथ आगे नहीं बढ़ता है, यह घातक होना बंद हो गया है। लेकिन अब भी, एडिसन-बिरमर रोग को अक्सर सभी देशों में एनीमिया पेर्निसियोसा के रूप में जाना जाता है।

जैसा कि ऊपर बताया गया है, एर्लिच ने इस बीमारी की मुख्य हेमटोलॉजिकल विशेषता दी - मेगालोब्लास्टिक अस्थि मज्जा हेमटोपोइजिस। लिचेंस्टीन ने इस प्रकार के एनीमिया में न्यूरोएनेमिक सिंड्रोम का वर्णन किया है। फेनविक ने गैस्ट्रिक म्यूकोसा के शोष की ओर ध्यान आकर्षित किया, और फैबर ने गैस्ट्रिक अचिलिया की स्थिरता पर जोर दिया।

घातक रक्ताल्पता के रोगजनन और क्लिनिक के अध्ययन में जिगर के साथ उपचार के अभ्यास में परिचय का बहुत महत्व था। अमेरिकी शरीर विज्ञानी व्हिपल ने कुत्तों में अत्यधिक रक्तपात को दोहराते हुए उनमें लगातार रक्ताल्पता प्राप्त की। इस प्रायोगिक रक्ताल्पता के लिए विभिन्न उपचारों की कोशिश में, उन्होंने दिखाया कि इन कुत्तों को भरपूर ताजा जिगर देने से सर्वोत्तम परिणाम प्राप्त होते हैं।

1926-1927 में। व्हिपल, मिनोट और मर्फी द्वारा किए गए इन अध्ययनों के आधार पर, विभिन्न प्रकार के एनीमिया वाले मनुष्यों में यकृत आहार का उपयोग करने से घातक रक्ताल्पता में उत्कृष्ट परिणाम प्राप्त हुए।

1928-1929 में। कैसल ने साबित किया कि सामान्य हेमटोपोइजिस के लिए, मांस में निहित एक बाहरी कारक और सामान्य गैस्ट्रिक रस में निहित एक आंतरिक कारक आवश्यक है।

1948 में, विटामिन बी12 को लीवर से और बाद में स्ट्रेप्टोमाइसेस ग्रिसियस से अलग किया गया था। वेस्ट ने एडिसन-बिरमर रोग के लिए इसका इस्तेमाल किया। विटामिन बी12 एक हानिकारक यकृत कारक और एक बाहरी खाद्य कारक है।

1926 से, मिनोट और मर्फी के काम के बाद से, घातक रक्ताल्पता के वर्णनात्मक अध्ययन का युग समाप्त हो गया है। इस बीमारी के रोगजनन के गहन अध्ययन के लिए स्थितियां बनाई गईं, हेमटोलॉजी के अध्ययन के नए तरीके खोले गए।

एटियलजि. एडिसन-बिरमर रोग एक ऐसी बीमारी है जिसकी एक विशिष्ट विशेषता है - नैदानिक, हेमटोलॉजिकल और हिस्टोपैथोलॉजिकल। इसके रोगजनन को पर्याप्त रूप से स्पष्ट किया गया है। एटियलजि वर्तमान में अज्ञात बनी हुई है। इसे "क्रिप्टोजेनिक", "इडियोपैथिक", "संवैधानिक" कहा जाता है। ये शब्द रोग के वास्तविक कारण के बारे में हमारी अज्ञानता को व्यक्त करते हैं। हालांकि, वे एडिसन-बिरमर रोग को अन्य मेगालोब्लास्टिक रक्ताल्पता के एक समूह से अलग करते हैं, जिसका कारण ज्ञात है।

इनमें घातक रोगसूचक मेगालोब्लास्टिक एनीमिया शामिल हैं: 1) हेल्मिंथिक आक्रमण के साथ, 2) स्प्रू के साथ, 3) गर्भावस्था के दौरान, 4) पेट के कुछ कार्बनिक घावों (गैस्ट्रिक कैंसर, कुल लकीर) के साथ।

एडिसन-बिरमर रोग की शुरुआत और विकास उम्र के साथ जुड़ा हुआ है। यह परिपक्व और बुजुर्ग लोगों की बीमारी है। 20 साल से कम उम्र में, यह अत्यंत दुर्लभ है। 21-30 साल की उम्र से शुरू होकर, घातक एनीमिया की घटनाएं धीरे-धीरे बढ़ती हैं, 41-50 और 51-60 साल की उम्र में उच्चतम ऊंचाई तक पहुंचती हैं। इन दो आयु समूहों में आधे से अधिक रोगी हैं। महिलाओं में, रोग की शुरुआत अक्सर रजोनिवृत्ति की शुरुआत से जुड़ी हो सकती है।

ज्ञात मूल्य में वंशानुगत प्रवृत्ति होती है। एक ही परिवार के सदस्यों में एडिसन-बिरमेर रोग होता है। इसे केवल उन्हीं रहने की स्थितियों से समझाना असंभव है: वे रक्त रिश्तेदार हैं। ब्रेमर एक परिवार का पेड़ देता है: परिवार के 16 सदस्यों में से, रक्त संबंधी, 7 एनीमिया से पीड़ित हैं, उनमें से 5 ने एनीमिया पेर्निसियोसा साबित किया है। दिलचस्प बात यह है कि बाद के दो जुड़वां बच्चों में से हैं।

एक ही परिवार में, एडिसन-बिरमर रोग और आवश्यक हाइपोक्रोमिक के मामले हैं लोहे की कमी से एनीमिया. अस्थि मज्जा की एक संवैधानिक, वंशानुगत हीनता के बारे में सोच सकते हैं। लेकिन यह माना जा सकता है कि जठरांत्र संबंधी मार्ग की स्थिति प्राथमिक, सामान्य है: बिरमर रोग में एकिलिया और गैस्ट्रोएंटेरोजेनिक आयरन की कमी से एनीमिया।

पिछली धारणा है कि एडिसन-बिरमर की बीमारी लंबे समय तक कुपोषण के परिणामस्वरूप विकसित हो सकती है, मात्रात्मक और गुणात्मक दोनों (प्रोटीन, विटामिन की कमी, विशेष रूप से बी कॉम्प्लेक्स, विटामिन सी), अमल में नहीं आई। विदेशों में अवलोकन (चीन, जावा, भारत), साथ ही नाकाबंदी के अनुभव से पता चलता है कि इस तरह के कुपोषण से एनीमिया हो सकता है, लेकिन इन परिस्थितियों में एडिसन-बिरमर एनीमिया सामान्य से अधिक सामान्य नहीं है, और यहां तक ​​​​कि कम आम है। विदारक रिपोर्टों के अनुसार, 1932-1935 में बिरमेर रोग से मृत्यु के मामले थे। नाकाबंदी (1942-1944) के दौरान 0.3-0.5% शव परीक्षा - 0.1-0.16%, और 1945 में - 0.07%। हालांकि, संयुक्त राज्य अमेरिका में बच्चों को पाउडर दूध पिलाने में मेगालोब्लास्टिक एनीमिया का वर्णन किया गया है।

कई लेखक एडिसन-बिरमर रोग की घटना में काम करने और रहने की स्थिति के किसी भी महत्व से इनकार करते हैं। हालांकि, अलग-अलग मामलों का सावधानीपूर्वक विश्लेषण कुछ और ही सुझाव देता है। इस प्रकार, अमेरिकी लेखक सीसा और प्रकाश गैस के साथ काम करने वाले व्यक्तियों में एडिसन-बिरमर रोग की एक उच्च घटना की ओर इशारा करते हैं। कुछ लेखक रोग की शुरुआत का श्रेय पुरानी कार्बन मोनोऑक्साइड विषाक्तता को देते हैं।

एक दिलचस्प संकेत यह है कि एडिसन-बिरमर की बीमारी अधिक है आम बीमारीउत्तरी अक्षांशों में। आप जितना आगे दक्षिण में जाते हैं, उतना ही दुर्लभ होता है। प्रति 100,000 जनसंख्या पर एडिसन-बिरमर रोग की घटना उत्तरी राज्यसंयुक्त राज्य अमेरिका 6.9, दक्षिणी राज्यों में - 2.4, नॉर्वे में - 9.18, इटली में - 2.3, सीलोन में - 3.3, चिली में - पृथक मामले. इन कथनों का कोई सामान्य अर्थ नहीं है।

रोगजनन. हाल के वर्षों में रोगजनन का अध्ययन बहुत फलदायी रहा है और इससे रोग के सार पर हमारे विचारों में महत्वपूर्ण परिवर्तन हुए हैं।

इस दिशा में पहला काम अमेरिकी वैज्ञानिकों मिनोट और मर्फी का है, जिन्होंने कच्चे जिगर की नियुक्ति से एक उत्कृष्ट चिकित्सीय प्रभाव स्थापित किया। बाद में यह दिखाया गया कि इसी तरह की कार्रवाईसुअर के पेट से प्राप्त तैयारी, साथ ही जिगर से विशेष रूप से तैयार केंद्रित अर्क। इन अध्ययनों ने स्थापित किया है कि जिगर में कुछ पदार्थ होता है जिसमें उपचारात्मक प्रभावएडिसन-बिरमर रोग के साथ।

1928-1929 में। कैसल द्वारा कई काम सामने आए, जिन्होंने इस बीमारी के रोगजनन की योजना बनाई जिसे आम तौर पर हाल तक स्वीकार किया गया था। कैसल ने दिखाया कि स्वस्थ लोगों के गैस्ट्रिक रस की पाचन क्रिया के अधीन मांस, जब मुंह के माध्यम से घातक रक्ताल्पता वाले रोगियों को प्रशासित किया जाता है, तो रेटिकुलोसाइट्स की संख्या में वृद्धि होती है, और फिर हीमोग्लोबिन और एरिथ्रोसाइट्स। कम अम्लता वाले गैस्ट्रिक जूस के संपर्क में आने वाले मांस द्वारा भी इसी तरह का प्रभाव डाला गया था। गैस्ट्रिक जूस के साथ पूर्व उपचार के बिना मांस, साथ ही केवल गैस्ट्रिक जूस का समान प्रभाव नहीं था। उन मामलों में जब एडिसन-बिरमर एनीमिया के रोगियों के गैस्ट्रिक जूस की कार्रवाई के लिए मांस को उजागर किया गया था, एरिथ्रोसाइट्स, रेटिकुलोसाइट्स और हीमोग्लोबिन की सामग्री नहीं बदली।

इन प्रयोगों से, यह निष्कर्ष निकाला गया कि रोगियों के गैस्ट्रिक रस में "आंतरिक" कारक नामक कोई विशेष पदार्थ नहीं होता है, जो भोजन में पाए जाने वाले "बाहरी" कारक के संयोजन में, सामान्य हेमटोपोइजिस के लिए आवश्यक एक विशेष पदार्थ बनाता है और कहा जाता है हेमोपोइटिन। स्वस्थ लोगों में, गैस्ट्रिक जूस में "आंतरिक" कारक पर्याप्त मात्रा में होता है, इसलिए, गैस्ट्रिक जूस के साथ भोजन के प्रसंस्करण के दौरान, हेमोपोइटिन के गठन के साथ "बाहरी" और "आंतरिक" कारकों का संयोजन होता है। जब यकृत और इसकी तैयारी रोगियों को दी जाती है तो प्राप्त प्रभाव यकृत में हेमेटोपोइटिन के जमाव से जुड़ा होता है।

एडिसन-बिरमर की बीमारी को "कमी की बीमारी" के रूप में ऐसा विचार फलदायी साबित हुआ है और सिद्धांत रूप में, आज तक नहीं बदला है। हालांकि, विटामिन बी 12 की खोज ने मौजूदा विचारों में महत्वपूर्ण समायोजन किया और कई मुद्दों को स्पष्ट करना संभव बना दिया।

जैसा कि ज्ञात है, 1948 में संयुक्त राज्य अमेरिका में रिक्स और इंग्लैंड में लेस्टर-स्मिथ को कोबाल्ट - सायनोकोबालामिन युक्त यकृत क्रिस्टलीय विटामिन बी 12 से अलग किया गया था। यह दवा, पहले से ही 1-3 y की खुराक में, एडिसन-बिरमर एनीमिया के रोगियों के लिए पैरेन्टेरली प्रशासित होने पर ध्यान देने योग्य प्रभाव था। दवा की बड़ी खुराक के उपयोग के कारण उल्टा विकासऔर तंत्रिका तंत्र को नुकसान के लक्षण, जो कैंपोलोन के साथ उपचार के दौरान नहीं देखा गया था।

गैस्ट्रिक म्यूकोसा के अर्क के रूप में "आंतरिक" कारक को शामिल किए बिना मुंह से (कम से कम सामान्य खुराक में) विटामिन बी 12 का चिकित्सीय प्रभाव नहीं था। सभी गुणों में, विटामिन बी 12 जिगर में निहित एंटी-एनीमिक कारक के समान था और जिसे पहले हेमेटोपोइटिन कहा जाता था।

इन आंकड़ों ने इस दृष्टिकोण के आधार के रूप में कार्य किया कि हेमटोपोइजिस में परिवर्तन, एडिसन-बिरमर रोग की विशेषता, मेगालोब्लास्टिक प्रकार के अनुसार आगे बढ़ना, साथ ही रीढ़ की हड्डी के अपक्षयी घाव, बी 12 एविटामिनोसिस का परिणाम हैं।

सूक्ष्मजीवविज्ञानी विधियों द्वारा विटामिन बी 12 के मात्रात्मक निर्धारण ने यह स्पष्ट रूप से स्थापित करना संभव बना दिया कि एडिसन-बर्मर रोग में रक्त में इसकी सामग्री तेजी से कम हो जाती है।

विटामिन बी 12 के कई माइक्रोग्राम के इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन से रक्त में इसकी सामग्री में उल्लेखनीय वृद्धि होती है और मेगालोब्लास्टिक हेमटोपोइजिस का नॉर्मोब्लास्टिक में तेजी से परिवर्तन होता है।

जब विटामिन बी 12 को गैस्ट्रिक म्यूकोसा की तैयारी के रूप में "आंतरिक" कारक के साथ मौखिक रूप से प्रशासित किया जाता है, तो एक स्पष्ट चिकित्सीय प्रभाव देखा जाता है।

इस प्रकार, "आंतरिक" कारक कुछ पदार्थ नहीं है, जब "बाहरी" के साथ मिलकर, हेमेटोपोइटिन बनाता है, लेकिन इसकी भूमिका यह है कि यह भोजन से विटामिन बी 12 के निष्कर्षण और अवशोषण को बढ़ावा देता है।

"आंतरिक" कारक की प्रकृति का प्रश्न लंबे समय तक अस्पष्ट रहा, जब तक कि ग्लेस एट अल ने इलेक्ट्रोफोरेटिक विधि द्वारा यह नहीं दिखाया कि यह कारक पेट द्वारा स्रावित गैस्ट्रोम्यूकोप्रोटीन से संबंधित है।

आंतरिक कारक की कार्रवाई के अधिक अंतरंग तंत्र अभी भी अस्पष्ट हैं। वह, सभी संभावना में, विटामिन बी 12 के साथ एक अस्थिर संयोजन में प्रवेश करता है, इसे भोजन से निकालता है और इसके अवशोषण की सुविधा प्रदान करता है। गैस्ट्रोम्यूकोप्रोटीन के आंतों की दीवार पर काम करने की संभावना कम होती है

एडिसन-बिरमर रोग में, गैस्ट्रिक सामग्री में कोई "आंतरिक" कारक नहीं होता है; इसके परिणामस्वरूप, विटामिन बी 12 के आत्मसात और अवशोषण का तीव्र उल्लंघन होता है और अंतर्जात विटामिन की कमी बी 12 विकसित होती है, नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँजो रक्त, तंत्रिका तंत्र आदि में परिवर्तन हैं।

किसी व्यक्ति में "आंतरिक" कारक के उत्पादन के स्थान के प्रश्न को अब हल किया जा सकता है, हालांकि लंबे समय तक यह चर्चा के बहाने के रूप में कार्य करता था। तो, सुअर के पेट पर किए गए प्रयोगों के आधार पर, मीलेंग्राच का मानना ​​​​था कि यह कारक पेट के पाइलोरिक खंड और ग्रहणी के प्रारंभिक खंड में उत्पन्न होता है।

हालांकि, कैसल और फॉक्स ने दिखाया कि सबसे बड़ा उपचार प्रभावएडिसन-बिरमर रोग में मानव पेट के मूल और हृदय वर्गों से प्राप्त दवाएं हैं।

1941 में वापस, O. B. Makarevich और S. Ya. Rappoport ने स्थापित किया कि मानव पेट के फंडिक हिस्से के अर्क चूहों को प्रशासित होने पर सबसे बड़ा रेटिकुलोसाइटोसिस का कारण बनते हैं।

आखिरकार, ऊतकीय अध्ययनघातक रक्ताल्पता वाले व्यक्तियों के पेट से पता चला है कि सबसे नाटकीय एट्रोफिक परिवर्तन पाइलोरिक में नहीं, बल्कि पेट के कोष में देखे जाते हैं। यू.एम. लाज़ोव्स्की और ओ.बी. मकारेविच ने यह भी स्थापित किया कि एक मानव भ्रूण में मेगालोब्लास्टिक हेमटोपोइजिस के साथ नॉर्मोब्लास्टिक हेमटोपोइजिस का प्रतिस्थापन लगभग उसी समय होता है जब पेट के फंडस की ग्रंथियां बनती हैं।

मीलेंग्राच द्वारा प्रस्तावित "स्टार्टर" सिद्धांत, जिसके अनुसार पेट के फंडिक हिस्से की ग्रंथियां एक विशेष पदार्थ का स्राव करती हैं, जो बदले में पाइलोरिक ग्रंथियों द्वारा "आंतरिक" कारक के स्राव को उत्तेजित करती है, अमल में नहीं आई।

बाद की परिस्थिति यह भी बताती है कि गैस्ट्रिक स्नेह के बाद हानिकारक एनीमिया इतनी कम क्यों विकसित होता है।

एडिसन-बिरमेर रोग में, पेट में "आंतरिक" कारक नहीं बनता है। यह अचिलिया से संबंधित नहीं है, क्योंकि की अनुपस्थिति में हाइड्रोक्लोरिक एसिड केगैस्ट्रिक सामग्री में यह कारक निर्धारित किया जाता है। इसके अलावा, जैसा कि ज्ञात है, एडिसन-बिरमर रोग के 2% मामलों में, गैस्ट्रिक स्राव को संरक्षित किया जा सकता है।

यह आमतौर पर स्वीकार किया जाता है कि इस बीमारी में "आंतरिक" कारक - गैस्ट्रोमुकोप्रोटीन - के बिगड़ा हुआ स्राव का कारण पेट के कोष के म्यूकोसा में भड़काऊ और अपक्षयी परिवर्तन है। हालांकि, इन परिवर्तनों के मूल कारण के मूल प्रश्न का उत्तर देना असंभव बना देता है।

वर्तमान में कई हैं प्रयोगिक कामकि पेट और उससे कटे हुए निलय के उल्लंघन से कुत्तों में तेज कमी आती है और यहां तक ​​\u200b\u200bकि गैस्ट्रिक रस से "आंतरिक" कारक भी गायब हो जाता है।
इस प्रकार, एडिसन-बिरमर रोग का रोगजनन इस तथ्य से उबलता है कि पेट के कोष के म्यूकोसा की ग्रंथियों में न्यूरोट्रॉफिक प्रभावों और अपक्षयी परिवर्तनों के उल्लंघन के परिणामस्वरूप, गैस्ट्रोमुकोप्रोटीन का स्राव परेशान होता है। इस संबंध में, भोजन से निष्कर्षण और विटामिन बी 12 का अवशोषण परेशान होता है, और अंतर्जात बी 12 बेरीबेरी होता है।

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