El folículo no madura al tamaño deseado. ¿Por qué no madura? Por qué el folículo no madura - razones

Amenorrea:

La amenorrea es primaria o secundaria. Tal clasificación no dice nada sobre la causa de la amenorrea, ya que ambas formas pueden ser el resultado de los mismos trastornos. La amenorrea primaria se define como la ausencia de menstruación a la edad de 16 años. En el 35-40% de los casos, está causado por insuficiencia ovárica primaria o disgenesia genitourinaria.
La amenorrea secundaria es al menos cuatro meses de ausencia de la menstruación en mujeres con antecedentes de al menos un ciclo menstrual espontáneo.

Amenorrea primaria:

La segunda causa más común de amenorrea primaria es la disgenesia del conducto de Müller, caracterizada por un subdesarrollo congénito de las trompas de Falopio, el útero y/o la vagina.
Un ejemplo es el síndrome de Rokitansky-Küster-Hauser con aplasia vaginal, útero rudimentario y trompas de Falopio normales. En la disgenesia de los conductos müllerianos, la función ovárica no se ve afectada y, por lo tanto, los niveles de gonadotropinas y esteroides sexuales permanecen normales. El diagnóstico se establece sobre la base de características anatómicas, estudios de imagen y datos de histeroscopia; a veces se requiere laparoscopia diagnóstica.

La amenorrea primaria se observa con un retraso significativo en el peso corporal de la altura. La importancia del peso corporal para el desarrollo normal del eje hipotálamo-pituitario-ovárico se enfatiza mediante la hipótesis del peso corporal crítico. Según esta hipótesis, la menstruación comienza solo en una cierta proporción entre el peso corporal y la altura. La amenorrea primaria también puede estar basada en una serie de defectos congénitos o adquiridos del sistema hipotalámico-pituitario con una violación de la regulación hormonal (similar a lo que ocurre en los hombres).

Amenorrea secundaria:

Incluso si hay otra razón, debe recordarse que el embarazo puede ocurrir en el contexto de la amenorrea. Esto se ve a menudo en casos de amenorrea hiperprolactinémica.

Ocasionalmente, se desarrolla amenorrea debido a adherencias uterinas(síndrome de Asherman), que conduce a la obliteración de la cavidad uterina. La causa del síndrome de Asherman suele ser un aborto infectado o un legrado intensivo, pero también puede ser consecuencia de una endometriosis inespecífica o tuberculosa. El diagnóstico requiere una consideración cuidadosa de los datos de la historia. El síndrome de Asherman debe sospecharse cuando niveles normales estradiol y progesterona en la fase lútea o mientras se mantiene la amenorrea después de la estimulación hormonal.

El diagnóstico se establece sobre la base de los resultados de la histeroscopia o la histerosalpingografía.

El tratamiento consiste en la eliminación de las adherencias uterinas, seguida de la inducción de un pseudoembarazo con estrógenos y progesterona. Para evitar la formación de nuevas adherencias a medida que el endometrio se regenera, se utilizan dispositivos uterinos en su interior.

En todos los demás casos, la causa de la amenorrea secundaria es la disfunción del hipotálamo y la hipófisis o la insuficiencia ovárica.

Amenorrea hipotalámica:

Una causa común de la ausencia de la menstruación es la hiperprolactinemia. Y en estos casos, la amenorrea es una manifestación extrema de la patología. Mucho más a menudo hay una insuficiencia de la fase lútea y la anovulación con normal sangrado menstrual. La hiperprolactinemia debe sugerir un adenoma hipofisario o hipotiroidismo.

Una causa importante de la maduración alterada de los folículos y, por lo tanto, de la amenorrea es el síndrome de ovario poliquístico (síndrome de PCOS). En primer lugar, se debe pensar en esto al examinar a una mujer obesa con síntomas de hiperandrogenismo y una imagen típica (descrita anteriormente) en la ecografía. El llamado síndrome de PCOS, o síndrome de Stein-Leventhal, es solo la etapa final en el desarrollo de un grupo completo de diversos procesos patológicos, que se manifiestan por una violación de la función cíclica de los ovarios, un aumento en la proporción de andrógenos / estrógenos y un cambio en el equilibrio de LH/FSH.

Además de los tres anteriores causas comunes amenorrea secundaria, también hay causas más raras: tumores y quistes del hipotálamo, así como procesos infiltrativos en el hipotálamo y la hipófisis (tuberculosis, sarcoidosis o histiocitosis X), pero estas formas de patología son extremadamente raras incluso en centros especializados.

La disfunción del eje hipotalámico-pituitario es relativamente fácil de tratar, pero la insuficiencia ovárica primaria con atresia de los folículos primordiales y pérdida absoluta de óvulos requiere el uso de óvulos de donante. En aquellos países donde está prohibido por ley, la atención a este tipo de pacientes suele terminar con un diagnóstico. La insuficiencia ovárica prematura se refiere a la pérdida de su función antes de los 35 años. Esto puede deberse a la quimioterapia o la radiación, así como a causas inmunológicas.

Hiperprolactinemia:

A diferencia de la secreción de otras hormonas hipofisarias, la secreción de prolactina está regulada por el hipotálamo a través de un factor inhibidor. El principal inhibidor es la dopamina. En experimentos con ratas, la infusión de dopamina en el contexto de un bloqueo preliminar de su síntesis endógena inhibe la secreción de prolactina en un 70%. El segundo factor inhibidor, aunque más débil, es γ -ácido aminobutírico(GABA).

También se han encontrado una serie de sustancias que estimulan la secreción de prolactina. Estos incluyen la hormona liberadora de tirotropina (TRH), el péptido intestinal vasoactivo (VIP) y la angiotensina. Los precursores de serotonina también aumentan la secreción de prolactina y el bloqueo de la síntesis de serotonina inhibe su secreción. Los opioides endógenos aumentan la secreción de prolactina al inhibir la síntesis y reducir la secreción de dopamina. La histamina y la sustancia P estimulan la secreción de prolactina, pero se desconoce el mecanismo exacto de sus efectos reguladores.

Causas de la hiperprolactinemia:

Los adenomas hipofisarios se encuentran en aproximadamente un tercio de las mujeres con amenorrea secundaria. Si la amenorrea se acompaña de galactorrea, en el 50% de los casos se encuentran anomalías de la silla de montar turca. La infertilidad en tales pacientes está más estrechamente relacionada con el nivel de prolactina que con el tamaño del tumor, excepto, por supuesto, en casos extremos.

El prolactinoma se acompaña de un aumento de la concentración de dopamina en el hipotálamo, que inhibe la secreción de GnRH y, en consecuencia, de gonadotropinas. Este último es la base de la anovulación. En tales casos, es necesario eliminar el adenoma o reducir la concentración de prolactina con la ayuda de inhibidores específicos.

Porque el síntomas típicos no se desarrollan en todos los casos de hiperprolactinemia, la determinación de la concentración de prolactina en suero es un estudio de diagnóstico obligatorio cuando se determina el factor femenino de infertilidad.

Lo mejor es tomar una muestra de sangre en condiciones metabólicas basales, en las primeras horas de la mañana. Dado que esto no siempre es posible, al evaluar los resultados obtenidos, es necesario tener en cuenta ritmo circadiano hormona y el estado de la mujer en el momento de la extracción de sangre. La hiperprolactinemia identificada debe confirmarse mediante análisis repetidos. Los niveles séricos de prolactina muestran fuertes fluctuaciones asociadas con diversos estímulos fisiológicos, como los patrones de alimentación y sueño, el estrés y la actividad física. También es necesario tener en cuenta la posibilidad de tomar medicamentos estimulantes de la prolactina.

Con hiperprolactinemia leve o moderada (menos de 50 ng/ml), antes de iniciar el tratamiento, se debe determinar el contenido de TSH en la misma muestra de sangre. Su nivel por debajo de 3 mcU/l permite excluir el hipotiroidismo. En caso contrario, puede estar indicado el tratamiento con hormonas tiroideas. A un nivel de prolactina superior a 50 ng/ml (en ausencia de estímulos fisiológicos para su secreción), es necesario comprobar radiográficamente el estado de la silla turca.

La probabilidad de detectar un adenoma hipofisario en estos casos es de aproximadamente un 20%. A una concentración de prolactina de más de 100 ng/ml, la probabilidad de adenoma aumenta al 50%. Con más altas concentraciones Los microadenomas de prolactina se encuentran en casi todos los pacientes, y en sus niveles superiores a 1000 ng/ml es muy probable la presencia de macroprolactinoma.

Los tumores hipofisarios más frecuentes son los adenomas secretores de prolactina. Estos incluyen alrededor del 50% de todos los adenomas hipofisarios encontrados durante la autopsia de hombres y mujeres. Los prolactinomas se encuentran en la autopsia en el 9-27% de las personas fallecidas, con mayor frecuencia entre las edades de 50 y 60 años. No hay diferencia en la incidencia de estos tumores entre hombres y mujeres, aunque síntomas clínicos son mucho más comunes en las mujeres. La hiperprolactinemia en mujeres se diagnostica 5 veces más a menudo que en hombres.

En los últimos años, los enfoques de radiología Los adenomas hipofisarios han cambiado. La radiografía de la silla de montar turca revela solo adenomas mayores de 10 mm. La tomografía computarizada de la glándula pituitaria, combinada con la introducción de medios radiopacos, puede detectar tumores de aproximadamente 2 mm de tamaño. La resonancia magnética detecta microadenomas incluso más pequeños y es más confiable para descartar un tumor hipofisario que una tomografía computarizada. El examen oftalmológico es necesario solo para adenomas con un diámetro de más de 10 mm.

Síndrome del sillín turco vacío:

Más recientemente, se asumió que un exceso de prolactina impide directamente la maduración de los folículos, provocando su atresia y anovulación, y también inhibe el desarrollo del cuerpo lúteo y acelera la luteólisis. Todo esto se ha demostrado en experimentos con ratas, pero la posibilidad de transferir dichos datos a humanos sigue sin estar clara.

Más tarde, prevaleció el punto de vista según el cual los cambios enumerados se deben a cambios en el hipotálamo. La hiperprolactinemia se desarrolla, al parecer, de forma secundaria, debido a procesos de desregulación asociados principalmente con la alteración de la secreción impulsiva de GnRH. Estos trastornos afectan la secreción de gonadotropinas y por lo tanto la maduración de los folículos. En monos rhesus con daño hipotalámico, la administración en pulsos de GnRH exógena normaliza la concentración de progesterona plasmática posovulatoria independientemente de los niveles de prolactina sérica. En mujeres con insuficiencia de la fase lútea, así como en mujeres sanas, no existe correlación entre los niveles de progesterona y prolactina.

Independientemente de si el exceso de prolactina afecta directa o indirectamente la maduración folicular, la hiperprolactinemia es claramente una causa de infertilidad en las mujeres y debe eliminarse.

Tratamiento quirúrgico y de radiación de la hiperprolactinemia:

Los resultados de la radiación son aún peores, y la radioterapia debe usarse solo para la recurrencia de tumores grandes que no responden a los agentes farmacológicos.

Anteriormente se creía que el embarazo contribuye a la recurrencia de los adenomas hipofisarios, pero esto es extremadamente raro en los microadenomas. Incluso se puede permitir que las pacientes con microadenomas amamanten sin temor a estimular el crecimiento del tumor. Con adenomas grandes, aumenta el riesgo de un mayor crecimiento durante el embarazo. Anteriormente se recomendaba el examen oftalmológico mensual y la determinación de las concentraciones séricas de prolactina para los microadenomas. Más tarde, las recomendaciones se volvieron menos estrictas y los estudios apropiados se llevan a cabo solo cuando se presentan dolores de cabeza o discapacidad visual.

Ya que aún ahora se recurre a la intervención neuroquirúrgica durante el embarazo sólo cuando síntomas agudos, el menor rigor de las recomendaciones parece justificado. Sin embargo, tanto el médico como el paciente pueden sentirse más seguros si se adhieren al enfoque tradicional de los exámenes.

Farmacoterapia:

bromocriptina, un derivado del ácido lisérgico, es un agonista de la dopamina. Inhibe la secreción de prolactina al interactuar con sus receptores. Dependiendo de la concentración de prolactina, la normalización de su nivel se logra tomando bromocriptina por la noche en una dosis de 1,25 a 2,5 mg. Con adenomas pituitarios, se pueden requerir dosis de más de 10 mg por día. La bromocriptina es muy eficaz, pero debido a Reacciones adversas no tolerado por todos los pacientes. Al comienzo del tratamiento, a menudo se presentan dolores de cabeza y náuseas. Pueden ocurrir mareos en la ortostasis debido a una violación de los mecanismos noradrenérgicos.

El aumento lento de la dosis minimiza estos síntomas. El tratamiento siempre debe comenzar con una dosis nocturna de medio comprimido. Cada tres días se puede aumentar la dosis en 1,25 mg hasta el máximo tolerado. Los efectos secundarios de la bromocriptina ocurren con mucha menos frecuencia con su uso transvaginal. Dado que en este caso, la bromocriptina se absorbe más rápido y tiene un efecto más débil en el hígado, efecto deseado se puede lograr con menos dosis diaria. Este método se usa a menudo en la clínica.

El tratamiento con bromocriptina restablece los ciclos menstruales regulares en el 80% de las pacientes con amenorrea hiperprolactinémica.

En el 50-75% de los pacientes con adenoma hipofisario, el tratamiento con agonistas de dopamina reduce significativamente el tamaño del tumor. Con un tratamiento a largo plazo en el 25-30% de los casos, el tumor desaparece por completo. Dado este efecto, es la farmacoterapia del adenoma hipofisario el método de elección. La neurocirugía transesfenoidal debe considerarse solo cuando el tratamiento con bromocriptina no haya resultado en una reducción del tamaño del tumor, incluso si los niveles de prolactina han vuelto a la normalidad. En tales casos, hay un tumor aparentemente no funcional que causa hiperprolactinemia simplemente al comprimir el tallo pituitario y evitar que la dopamina entre en él.

Durante el embarazo se suele interrumpir el tratamiento con bromocriptina. Tres grandes estudios han demostrado que la continuación de la terapia no está asociada con ninguna consecuencias negativas para el feto.

Actualmente, han aparecido una serie de nuevos inhibidores de la secreción de prolactina. lizurido tiene mayor potencia, una vida media más larga y es mejor tolerado por algunos pacientes. Por tanto, si es imposible seguir tomando bromocriptina, se puede sustituir por lisurida.

metagolina es una sustancia antiserotoninérgica que no actúa a través de un mecanismo domafinérgico. Se puede probar como un remedio alternativo.

Nuevo inhibidor de la secreción de prolactina, carbegolina, tiene un efecto cuando se toma solo 1-2 veces por semana. Los primeros ensayos clínicos muestran que se tolera mejor que la bromocriptina.

Con hiperprolactinemia debido a una función alterada glándula tiroides usando medicamentos para la tiroides.

Síndrome de ovario poliquístico (SOP):

Los cambios típicos en los ovarios, por los cuales la enfermedad obtuvo su nombre, tampoco se observan en todos los casos. Por lo general, los ovarios están 2,8 veces más grandes y están rodeados por una cápsula suave de color blanco nacarado. El número de folículos primordiales no cambia, pero el número de folículos en maduración y atrésicos se duplica, de modo que cada ovario contiene de 20 a 100 folículos quísticos que se ven a través de la cápsula. El caparazón es aproximadamente un 50% más grueso de lo normal. El volumen de las células del quilo aumenta 4 veces; las capas corticales y subcorticales del estroma están dilatadas.

Causas del SOP:

La poliquística se desarrolla en los ovarios cuando no hay ovulación durante mucho tiempo. Por lo tanto, PCOS no es un diagnóstico, sino sólo forma característica anovulación hiperandrogénica crónica. Recientemente se ha demostrado que la causa del síndrome es una violación de la secreción de andrógenos y la regulación de su biosíntesis. Los cambios en la morfología de los ovarios son completamente insuficientes para el diagnóstico. En los ovarios de muchas mujeres, incluso en ausencia de cambios hormonales, se encuentran debajo de la cápsula más de ocho quistes con un diámetro de menos de 10 mm.

Como muestran los estudios epidemiológicos, en aproximadamente el 25% de las mujeres premenopáusicas, la ecografía revela síntomas típicos signos de SOP. Se encuentran signos similares en el ultrasonido incluso en el 14% de las mujeres que usan anticonceptivos orales. La anovulación en este contexto se observa en no más del 5-10% de los casos.

En la patogenia del síndrome de ovario poliquístico, el papel más importante pertenece al aumento de la producción de andrógenos. La biosíntesis de esteroides en los ovarios y en la corteza suprarrenal en las mujeres sigue los mismos patrones que en los hombres. La androstenediona producida en los ovarios sirve como precursor tanto de la testosterona como del estrógeno.

A diferencia de los hombres, en las mujeres los andrógenos no inhiben la secreción de LH y ACTH por un mecanismo de retroalimentación negativa, ya que solo son subproductos síntesis de estrógenos y cortisol. El papel principal lo desempeña la regulación intraovárica de la producción de andrógenos. Los andrógenos en los ovarios son maldad necesaria". Por un lado, sin ellos, la síntesis de estrógenos y el crecimiento de pequeños folículos es imposible, pero por otro lado, su exceso dificulta la selección. folículo dominante y causa atresia.

La naturaleza de la secreción de esteroides en pacientes con SOP indica una desregulación general de la producción de andrógenos, en particular, a nivel de 17-hidroxilasa y 17,20-liasa. La desregulación puede afectar la producción de andrógenos solo en los ovarios, solo en las glándulas suprarrenales o en ambos órganos. El síndrome de SOP puede deberse a hiperandrogenismo y a un origen puramente suprarrenal.

La violación del ritmo correcto de secreción de gonadotropinas y esteroides sexuales provoca anovulación constante. Los niveles séricos de testosterona, androstenediona, sulfato de dihidroepiandrosterona, 17-hidroxiprogesterona y estrona aumentan. Los niveles elevados de estrógenos no están asociados con su secreción directa por los ovarios. La producción diaria de estradiol en mujeres con SOP no difiere de la de mujeres sanas en la fase folicular temprana. El aumento de la concentración sérica de estrógenos se debe a una mayor conversión de androstenediona en estrona en el tejido adiposo.

En la enfermedad de ovario poliquístico, la relación LH / FSH generalmente supera los 3, pero en el 20-40% de los pacientes no hay tal cambio en la relación de gonadotropinas. La secreción de LH conserva un carácter de impulso. La amplitud de los impulsos individuales (12,2 ± 2,7 mU/ml) es mayor que al inicio oa la mitad de la fase folicular del ciclo normal (6,2 ± 0,8 mU/ml). Aparentemente, esto es el resultado de un cambio en la frecuencia de los pulsos de GnRH.

Un aumento en la amplitud de los pulsos de GnRH a una frecuencia constante conduce a una disminución en la concentración periférica de FSH, sin afectar el nivel de LH. Esto provoca un cambio típico en la proporción de gonadotropinas. Por lo tanto, el cambio en la relación LH/FSH característico del SOP se basa en una violación de la frecuencia y amplitud de la secreción de GnRH, y no en una violación primaria de la secreción de LH.

La producción hipotalámica de GnRH está influenciada por los opiáceos endógenos. Se han encontrado cambios en el metabolismo de las endorfinas en el SOP. La 3-endorfina y la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) se forman a partir de un único precursor, la pro-opiomelanocortina (POMC). Se sabe que en situaciones acompañadas de un aumento en la producción de ACTH, el nivel de P-endorfina también aumenta. En pacientes con PCOS, las concentraciones de ACTH y cortisol son normales, lo que no excluye la aceleración de su metabolismo. Dado que el nivel de P-endorfina aumenta durante el estrés y los pacientes con PCOS experimentan estrés psicológico, se puede suponer que hay una sola causa de interrupción de los mecanismos reguladores centrales.

El efecto de la hiperprolactinemia sobre los mecanismos centrales de regulación hormonal descritos anteriormente puede explicar la combinación frecuente de SOP con hiperprolactinemia.

Las altas concentraciones de testosterona reducen los niveles de globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG). Por lo tanto, en mujeres con ovarios poliquísticos, el contenido de SHBG debido al hiperandrogenismo secundario suele reducirse a la mitad. Esto se acompaña de un aumento en la concentración de estrógenos libres, que nuevamente se correlaciona con un aumento en la relación LH/FSH. Un aumento de la concentración de estradiol libre y la conversión periférica de androstenediona a estrógenos provocan una disminución de los niveles de FSH, sin embargo, la cantidad residual de FSH sigue siendo suficiente para continuar la estimulación ovárica y la formación de folículos en ellos.

Sin embargo, la maduración de los folículos no termina con la ovulación. Los folículos pequeños maduran muy lentamente, durante varios meses, lo que resulta en la formación de quistes foliculares de 2 a 6 mm de tamaño. La teca hiperplásica en condiciones de estimulación gonadotrópica continua produce constantemente esteroides. El círculo vicioso se cierra y la enfermedad continúa. Después de la muerte de los folículos y la descomposición de la granulosa, la capa de teca se conserva, lo que (según la teoría de dos células descrita anteriormente) conduce a un aumento en la producción de testosterona y androstenediona. La testosterona elevada reduce aún más los niveles de SHBG, lo que resulta en un aumento de los niveles de estrógeno libre. Al mismo tiempo, aumenta la fracción de testosterona libre, que afecta a los tejidos dependientes de andrógenos.

Resistencia a la insulina:

Aunque los andrógenos pueden causar una leve resistencia a la insulina, su concentración en el SOP es insuficiente para inducir anomalías en el metabolismo de la insulina. La inhibición de la producción de andrógenos no normaliza la sensibilidad a la insulina. Por el contrario, tomar andrógenos (por ejemplo, al cambiar de sexo de mujer a hombre) solo aumenta ligeramente el grado de resistencia a la insulina.

En cualquier caso, con un aumento del nivel de insulina en la sangre, aumenta su unión a los receptores de IGF-I en las células de la teca. Esto potencia el efecto estimulante de la LH sobre la producción de andrógenos. De este modo, nivel elevado La insulina en la sangre aumenta la producción de andrógenos. Al mismo tiempo, reduce la producción de SHBG y proteína I de unión a IGF en el hígado. Aunque hay indicios de un aumento en la secreción de insulina en el hiperandrogenismo, la mayoría de la evidencia sugiere que la hiperinsulinemia precede a los trastornos del metabolismo de los andrógenos, y no al revés.

Obesidad:

Diagnósticos:

Tratamiento del síndrome de ovario poliquístico:

Se utilizan las siguientes formas de tratamiento:
1) antiestrógenos (por ejemplo, clomifeno),
2) glucocorticoides (dexametasona 0,25-0,5 mg/día),
3) inyección pulsada de GnRH usando una bomba especial,
4) estimulación de MG,
5) extirpación quirúrgica de parte del estroma ovárico,
6) agentes antidiabéticos orales.

Las primeras tres formas de terapia están diseñadas para corregir comentario en la regulación de la maduración del folículo. En cambio, MG o CG actúan directamente a nivel de los ovarios, por lo que su uso se asocia a alto riesgo hiperestimulación. A extirpación quirúrgica El estroma ovárico productor de andrógenos solo debe usarse si otros tratamientos han fallado.

Después de la terapia con clomifeno, la ovulación ocurre en el 63-95% de las pacientes con SOP. El clomifeno es un antiestrógeno débil y provoca un aumento de los niveles de gonadotropina. El medicamento generalmente se prescribe a 50 mg / día. dentro de los 5 días (de 3 a 7 días del ciclo menstrual). Esta dosis restaura la ovulación en el 27-50% de las pacientes. A veces, la dosis debe aumentarse a 150 mg / día, lo que provoca la ovulación en otro 26-29% de las mujeres. Si incluso con esta dosis no se restablece la ovulación, también puede prescribir dexametasona a 0,25-0,5 mg / día. dependiendo de la concentración de sulfato de DHEA en suero.

En el caso de que los resultados de los estudios de ultrasonido y hormonales indiquen la maduración de los folículos y no haya ovulación, se puede inducir con hCG a una dosis de 5000 a 10 mil UI / m. Desde la concepción es normal en los primeros 3 meses. Solo el 50% de las personas viven juntas parejas, y un año después - en el 80%, en la medida en que tras la normalización de la fase lútea (según ecografía y estudios hormonales) el tratamiento debe continuarse durante al menos 6 meses. o ciclos. La terapia con clomifeno tiene éxito en el 90% de los casos de infertilidad debido al síndrome de SOP.

MG y FSH:

"Regulación a la baja" de los receptores de GnRH:

GnRH pulsada:

Resección en cuña de los ovarios:

Agentes antidiabéticos orales:

Bajo peso corporal y maduración de los folículos

En tales casos, es necesario excluir la patología de la glándula pituitaria. La regulación hipotalámica se altera no sólo con un claro déficit de peso, sino también debido a estrés psicológico(por ejemplo, dejar a un marido o cambiar de pareja). Al mismo tiempo, se observan concentraciones extremadamente bajas de gonadotropinas. El nivel de prolactina y el cuadro de la silla turca siguen siendo normales. La prueba de progesterona modificada (G-farlutal 5 mg dos veces al día durante 10 días) no provoca sangrado, lo que indica la ausencia de estimulación estrogénica del endometrio.

Mayoría un excelente ejemplo amenorrea asociada con bajo peso corporal - anorexia nerviosa. En las clínicas de infertilidad, la forma pura de anorexia es extremadamente rara, pero sus formas "más suaves" son más comunes.

A diferencia de anorexia nerviosa, acompañado de cambios en los mecanismos reguladores del sistema nervioso central, la maduración de los folículos puede verse alterada incluso con una simple pérdida de peso, a la que no siempre se presta atención. Cambios hormonales en estos casos son similares a los de la anorexia nerviosa: bajas concentraciones de FSH y LH, niveles elevados de cortisol, niveles normales de prolactina, TSH y tiroxina, nivel de T3 libre - en borde inferior normas, mayor contenido T3 inversa. pérdida drástica el peso se acompaña de una caída en los episodios relacionados con el sueño de la secreción de LH (similar a lo que se observa en primeras etapas pubertad). La condición de los pacientes mejora cuando el peso corporal difiere del ideal en no más del 15%.

La regulación de la función cíclica de los ovarios depende no solo del peso corporal, sino también de actividad física. Se ha demostrado repetidamente que en los atletas, especialmente los que se quedan y las bailarinas, función menstrual. La frecuencia de casos de amenorrea es proporcional a la distancia recorrida por semana e inversamente proporcional al peso corporal. La pérdida de peso se acompaña de un aumento de los ciclos anovulatorios y un deterioro de la calidad de la fase lútea. La violación de la secreción de GnRH se basa en cambios en el metabolismo de los estrógenos: el estradiol se convierte en estrógenos de catecol, que aparentemente tienen propiedades antiestrogénicas.

Un aumento de la actividad física (como correr) se acompaña de la "ebriedad de los corredores", que se cree que se debe a un aumento de los niveles de opiáceos endógenos. Estas sustancias aumentan la concentración de la hormona liberadora de corticotropina, que, a su vez, reduce la secreción de gonadotropinas.La producción de GnRH hipotalámica, aparentemente la naltrexona (a una dosis de 25-125 mg/día) normalizó el ciclo menstrual en 49 de 66 mujeres con desregulación de la maduración del folículo hipotalámico. mujeres de control Terapia de impulso de GnRH o estimulación ovárica con MG y CG, pero se debe tener en cuenta el riesgo de embarazos múltiples.En primer lugar, debe normalizar el peso corporal.

Insuficiencia ovárica primaria:

El 1% de las mujeres menores de 35 años tienen menopausia prematura asociada a insuficiencia ovárica. Las razones por lo general siguen siendo desconocidas. A veces esto puede ser anomalías cromosómicas; en otros casos, enfermedades autoinmunes, infecciones virales sometido a quimioterapia y/o radioterapia.

El defecto cromosómico más común en humanos es el síndrome de Turner, en el que se pierde uno de los cromosomas X. Ocurre en uno de cada 2500 recién nacidos vivos. En los casos típicos, se presentan baja estatura y gónadas en forma de cordón. El grado de patología ovárica varía mucho. La presencia de los ovarios fue detectada por ecografía en un tercio de 104 mujeres jóvenes con síndrome de Turner.

Muchas de estas mujeres tenían una deleción incompleta del cromosoma X, lo que explica la posibilidad de embarazo y nacimiento vivo (antes del desarrollo de insuficiencia ovárica prematura).

El hipogonadismo hipergonadotrópico también es característico de otras anomalías genéticas. En las clínicas de fertilidad convencionales, son tan raros que especial investigación genética apenas justificado.

Además de la patología cromosómica, la insuficiencia ovárica prematura también puede ser causada por tales Enfermedades genéticas como la galactosemia.

El deterioro de la función ovárica puede ser consecuencia de la quimioterapia con antimetabolitos, así como de la radiación, lo que debe tenerse en cuenta al estudiar la historia de la paciente.

El papel de las toxinas exógenas en la génesis de la insuficiencia ovárica prematura sigue sin estar claro. Por analogía con la orquitis en los hombres, se sugiere que las paperas pueden provocar ooforitis, pero esto se ha observado solo en casos aislados.

Enfermedades autoinmunes:

En el suero de pacientes con insuficiencia ovárica primaria, se pueden detectar autoanticuerpos contra el estroma ovárico. No está claro si son de origen primario o secundario. Lo mismo puede decirse de los procesos autoinmunes celulares con infiltración linfocítica de los ovarios.

Finalmente, sobre razón inmunológica La falla ovárica prematura se evidencia mediante correlaciones estadísticamente significativas entre esta condición y ciertos antígenos leucocitarios humanos (HLA).

En casos raros, el hipogonadismo hipergonadotrópico se asocia con un defecto en los receptores de FSH o con la formación de gonadotropinas biológicamente inactivas. Esto es extremadamente raro en la práctica clínica normal.

Tratamiento de la insuficiencia ovárica:

La terapia de reemplazo de estrógeno también debe recomendarse para la menopausia natural a fin de minimizar el riesgo de osteoporosis y enfermedad cardiovascular. La dosis más baja es de 2 mg de estradiol o estradiolavalerato o 0,625 mg de estrógenos conjugados por día. La aplicación transdérmica de 0,05 mg de estradiol optimiza la farmacocinética del fármaco y elimina el efecto del primer paso por el hígado.

En presencia del útero, es necesario usar adicionalmente progestágenos que previenen el riesgo de cáncer de endometrio. Las progestinas pueden administrarse secuencialmente a una dosis de 0,35 mg de noretisterona, 5 mg de acetato de medroxiprogesterona o 10 mg de didrogesterona al día durante 10 a 14 días. También se pueden tomar de forma continua en forma de acetato de noretisterona 1 mg/día. Con este tratamiento, la amenorrea generalmente se desarrolla después de 2 a 6 ciclos.