Tratamiento quirúrgico primario de las etapas de las heridas. Tratamiento quirúrgico primario y secundario de heridas.
Contenido del artículo: classList.toggle()">alternar
El tratamiento quirúrgico primario de una herida en medicina es una intervención quirúrgica específica, cuya finalidad es retirar de la cavidad de la herida diversos cuerpos extraños, restos, suciedad, zonas de tejido muerto, coágulos de sangre y otros elementos que pueden provocar complicaciones durante la curación. proceso de tratamiento y aumentar el tiempo de recuperación y restauración de los tejidos dañados.
En este artículo aprenderá los tipos y algoritmos para realizar el tratamiento quirúrgico primario de una herida, así como los principios de PSO, características y tipos de suturas.
Tipos de tratamiento primario de heridas.
El tratamiento quirúrgico primario de las heridas, si existen indicaciones para dicho procedimiento, se lleva a cabo en cualquier caso, independientemente de cuándo ingresó la víctima en el departamento. Si por alguna razón no fue posible realizar el tratamiento inmediatamente después de recibir la herida, se administran antibióticos al paciente, preferiblemente por vía intravenosa.
Tratamiento quirúrgico primario de la herida dependiendo deEl momento del procedimiento se divide en:
Por supuesto, la opción ideal es una situación en la que la PST de la herida se realiza simultáneamente inmediatamente después de la lesión y al mismo tiempo es un tratamiento exhaustivo, pero esto no siempre es posible.
Tipos y características de costuras.
A la hora de tratar una herida, las suturas se pueden aplicar de varias formas y cada tipo tiene sus propias características:
¿Cómo se realiza la PHO?
El tratamiento primario de heridas se lleva a cabo en varias etapas principales. Algoritmo para PCP de una herida:
- El primer paso es la disección de la cavidad de la herida con una incisión lineal.. La longitud de dicha incisión debe ser suficiente para que el médico pueda realizar todos los trabajos sobre la lesión. La incisión se realiza teniendo en cuenta las características topográficas y anatómicas de la estructura del cuerpo humano, es decir, en dirección a lo largo de las fibras nerviosas, los vasos sanguíneos y las líneas cutáneas de Langer. Se disecan capas de piel y tejido, fascia y tejido subcutáneo capa por capa para que el médico pueda determinar con precisión la profundidad del daño. La disección muscular siempre se realiza a lo largo de las fibras.
- La segunda etapa del tratamiento puede considerarse la eliminación de cuerpos extraños de la cavidad de la herida.. En el caso de heridas de bala, dicho objeto es una bala, en el caso de heridas por fragmentación, fragmentos de proyectil, en el caso de heridas por cuchillo y cortes, un objeto cortante. Además, cuando sufre alguna lesión, pueden entrar en ella varios objetos pequeños y escombros, que también deben retirarse. Simultáneamente con la eliminación de todo tipo de cuerpos extraños, los médicos también eliminan el tejido muerto, los coágulos de sangre formados, las partículas de ropa y los fragmentos de hueso, si los hubiera. También se elimina todo el contenido del canal de la herida existente, para lo cual se suele utilizar el método de lavar la herida con un aparato especial con un chorro pulsante de solución.
- En la tercera etapa, se produce la escisión de los tejidos que han perdido viabilidad.. En este caso se elimina toda la zona de necrosis primaria, así como las zonas de necrosis de tipo secundario, es decir, aquellos tejidos cuya viabilidad está en duda. Normalmente, el médico evalúa el tejido según ciertos criterios. El tejido viable se caracteriza por un color brillante y sangrado. Los músculos vivos deben responder contrayendo las fibras cuando se irritan con las pinzas.
Artículos similares 
- La cuarta etapa consiste en realizar cirugía en tejidos y órganos internos dañados., por ejemplo, en la médula espinal y la columna, en el cerebro y el cráneo, en los grandes vasos, los órganos del abdomen, la cavidad torácica o la pelvis, en los huesos y tendones, en los nervios periféricos.
- La quinta etapa se llama drenaje de la herida., mientras que el médico crea las condiciones óptimas máximas posibles para la salida normal de la secreción producida por la herida. Un tubo de drenaje se puede instalar solo, pero en algunos casos es necesario colocar varios tubos a la vez en la zona dañada. Si la lesión es compleja y tiene varias bolsas, se drenará cada una de ellas con un tubo separado.
- La sexta etapa es cerrar la herida según su tipo.. El tipo de sutura se selecciona individualmente en cada caso individual, ya que algunas heridas están sujetas a sutura obligatoria inmediatamente después del tratamiento, mientras que la otra parte se cierra solo unos días después de la PSO.
Desbridamiento secundario
Se requiere realizar un tratamiento secundario (tratamiento secundario) en los casos en que se forma un foco purulento y una inflamación grave en la herida. En este caso, el icor liberado no se desprende por sí solo y comienzan a aparecer vetas purulentas y áreas de necrosis en la herida.
Al realizar un tratamiento secundario, el primer paso es eliminar las acumulaciones de exudado purulento de la cavidad de la herida y luego los hematomas y coágulos de sangre. Después de esto, se limpia la superficie del área dañada y la piel circundante.
La OMM se lleva a cabo en varias etapas:
- Se extirpan los tejidos que no presentan signos de viabilidad.
- Se eliminan coágulos de sangre, hematomas y otros elementos, así como cuerpos extraños, si los hubiera.
- Las bolsas de la herida y las fugas resultantes se abren para limpiarlas.
- Las heridas limpiadas secundarias se drenarán.
La diferencia entre el tratamiento primario y secundario es que el tratamiento primario se lleva a cabo al recibir cualquier herida, así como durante las operaciones.
El tratamiento secundario se lleva a cabo solo en los casos en que el tratamiento primario no fue suficiente y comenzó un proceso inflamatorio purulento en la herida. En este caso, es necesario un tratamiento secundario de la herida para prevenir el desarrollo de complicaciones graves.
El tratamiento de heridas recientes comienza con la prevención de la infección de la herida, es decir. con la aplicación de todas las medidas para prevenir el desarrollo de infecciones.
Cualquier herida accidental está principalmente infectada, porque Los microorganismos que contiene se multiplican rápidamente y provocan supuración.
Una herida accidental debe someterse a desbridamiento quirúrgico. Actualmente, la cirugía se utiliza para tratar heridas accidentales.
método de tratamiento, es decir Tratamiento quirúrgico primario de heridas. Cualquier herida debe ser sometida a PSO de la herida.
Mediante PST de heridas se puede solucionar uno de los siguientes 2 problemas (caso número 3):
1. Transformación de una herida accidental o de combate contaminada con bacterias en una herida quirúrgica casi aséptica (“esterilización de la herida con cuchillo”).
2. Transformación de una herida con un área mayor de daño a los tejidos circundantes en una herida con un área pequeña de daño, de forma más simple y menos contaminada con bacterias.
Tratamiento quirúrgico de heridas. es una intervención quirúrgica que consiste en una disección amplia de la herida, detener el sangrado, escisión de tejido no viable, eliminación de cuerpos extraños, fragmentos óseos libres, coágulos de sangre con el fin de prevenir la infección de la herida y crear condiciones favorables para la cicatrización de la herida. Hay dos tipos de tratamiento quirúrgico de heridas: primaria y secundaria.
Tratamiento quirúrgico primario de la herida. - la primera intervención quirúrgica por daño tisular. El tratamiento quirúrgico primario de la herida debe ser inmediato e integral. Realizado el primer día después de la lesión, se llama temprano; el segundo día, retrasado; después de 48 h desde el momento de la lesión - tarde.
Existen los siguientes tipos de tratamiento quirúrgico de heridas (caso nº 4):
· Herida de inodoro.
· escisión completa de la herida dentro de tejidos asépticos, permitiendo, si se realiza con éxito, la curación de la herida debajo de las suturas por primera intención.
· Disección de la herida con escisión de tejido no viable, que crea las condiciones para una cicatrización sin complicaciones de la herida por segunda intención.
herida de baño Se realiza para cualquier herida, pero como medida independiente se realiza para pequeñas heridas superficiales incisas, especialmente en la cara y los dedos, donde no se suelen utilizar otros métodos. Por limpieza de la herida nos referimos a limpiar los bordes de la herida y su circunferencia de la suciedad con una gasa humedecida con alcohol u otro antiséptico, eliminar las partículas extrañas adheridas, lubricar los bordes de la herida con yodonato y aplicar un apósito aséptico. Es necesario tener en cuenta que a la hora de limpiar la circunferencia de la herida se deben realizar movimientos desde la herida hacia afuera, y no al revés, para evitar introducir una infección secundaria en la herida. Escisión completa de la herida con la aplicación de una sutura primaria o inicialmente retrasada a la herida (es decir, se realiza una operación - tratamiento quirúrgico primario de heridas ). La escisión de la herida se basa en la doctrina de la infección primaria de una herida accidental.
Nivel 1- escisión y disección de los bordes y el fondo de la herida dentro de tejido sano. Cabe señalar que no siempre diseccionamos la herida, sino que casi siempre la extirpamos. Disecamos en los casos en los que es necesario inspeccionar la herida. Si la herida se encuentra en la zona de grandes masas musculares, por ejemplo en el muslo, se extirpan todos los tejidos no viables, especialmente los músculos dentro de los tejidos sanos junto con la parte inferior de la herida, hasta 2 cm de ancho. Esto no siempre se puede hacer de forma completa y estricta. Esto a veces se ve obstaculizado por el curso tortuoso de la herida o por órganos y tejidos funcionalmente importantes situados a lo largo del canal de la herida. Después de la escisión, la herida se lava con soluciones antisépticas, se realiza una hemostasia completa y no se debe lavar con antibióticos: alergización.
Etapa 2- La herida se sutura por capas dejando drenaje. A veces, la PSO de una herida se convierte en una operación bastante compleja y hay que estar preparado para ello.
Algunas palabras sobre las características de la PSO de heridas localizadas en la cara y las manos. El tratamiento quirúrgico amplio de las heridas no se realiza en la cara y las manos, porque estas áreas tienen poco tejido y nos interesan las consideraciones estéticas después de la cirugía. En rostro y manos basta con refrescar mínimamente los bordes de la herida, limpiarla y aplicar una sutura primaria. Las peculiaridades del suministro de sangre a estas áreas lo permiten. Indicación de PSW de una herida: En principio, todas las heridas recientes deben someterse a PSW. Pero mucho depende del estado general del paciente; si el paciente está muy grave y en estado de shock, la PCO se retrasa. Pero si el paciente sangra abundantemente de la herida, entonces, a pesar de la gravedad de su afección, se realiza PSO.
Cuando, debido a dificultades anatómicas, no sea posible extirpar completamente los bordes y el fondo de la herida, se debe realizar una operación de disección de la herida. La disección con su técnica moderna suele combinarse con la escisión de tejido no viable y claramente contaminado. Después de la disección de la herida, es posible inspeccionarla y limpiarla mecánicamente, asegurar la libre salida de la secreción y mejorar la circulación sanguínea y linfática; la herida se vuelve accesible a la aireación y a los efectos terapéuticos de los agentes antibacterianos, tanto introducidos en la cavidad de la herida como especialmente circulando en la sangre. En principio, la disección de la herida debe garantizar su curación exitosa por segunda intención.
Si el paciente se encuentra en estado de shock traumático, se llevan a cabo una serie de medidas antichoque antes del tratamiento quirúrgico de la herida. Sólo si el sangrado continúa está permitido realizar un tratamiento quirúrgico inmediato y al mismo tiempo realizar una terapia antichoque.
El alcance de la intervención quirúrgica depende de la naturaleza de la lesión. Las heridas punzantes y cortantes con daño tisular menor, pero con formación de hematomas o sangrado, sólo deben disecarse para detener el sangrado y descomprimir el tejido. Las heridas grandes, cuyo tratamiento se puede realizar sin disección adicional de tejido (por ejemplo, heridas tangenciales extensas), están sujetas únicamente a escisión; las heridas pasantes y ciegas, especialmente con fracturas óseas conminutas, están sujetas a disección y escisión.
Los errores más importantes que se cometen al realizar el tratamiento quirúrgico de las heridas son la escisión excesiva de la piel sin cambios en el área de la herida, la disección insuficiente de la herida, lo que imposibilita realizar una revisión confiable del canal de la herida y la escisión completa de los no tejidos. tejido viable, persistencia insuficiente en la búsqueda de la fuente del sangrado, taponamiento apretado de la herida con el objetivo de hemostasia, uso de gasas para drenar las heridas.
Momento del tratamiento posquirúrgico de las heridas (caso nº 5). El momento más óptimo para la PCO son las primeras 6 a 12 horas después de la lesión. Cuanto antes llegue el paciente y antes se realice la PSO de la herida, más favorable será el resultado. Esta es la PST temprana de las heridas. Factor tiempo. Actualmente, se han alejado un poco de las opiniones de Friedrich, quien limitó el período de tratamiento de emergencia a 6 horas desde el momento de la lesión. La PSO, realizada después de 12 a 14 horas, suele ser forzada.
tramitación por ingreso tardío del paciente. Gracias al uso de antibióticos podemos alargar estos periodos, incluso hasta varios días. Este es un PST tardío de heridas. En los casos en que la PSC de una herida se realiza tarde, o no se extirpan todos los tejidos no viables, entonces no se pueden aplicar suturas primarias a dicha herida, o dicha herida no se puede suturar firmemente, pero se puede dejar al paciente bajo observación. en el hospital durante varios días y si la condición permite más heridas, entonces lo sutura firmemente.
Por tanto, distinguen (sl. No. 7):
· sutura primaria , cuando se aplica una sutura inmediatamente después de una herida y PST de heridas.
· Primario – sutura retrasada, cuando la sutura se aplica 3-5-6 días después de la lesión. La sutura se aplica sobre la herida pretratada hasta que aparece granulación, si la herida está en buen estado, sin signos clínicos de infección y el paciente se encuentra en buen estado general.
· Costuras secundarias que se aplican no para prevenir infecciones, sino para acelerar la curación de una herida infectada.
Entre las costuras secundarias se encuentran (sl. No. 8):
A) Sutura secundaria temprana aplicado 8-15 días después de la lesión. Esta sutura se aplica a una herida granulada con bordes móviles, no fijos y sin cicatrices. En este caso, las granulaciones no se extirpan y los bordes de la herida no se movilizan.
B) Sutura secundaria tardía 20-30 días o más después de la lesión. Esta sutura se aplica a una herida granulada con desarrollo de tejido cicatricial después de la escisión de los bordes de la cicatriz, las paredes y el fondo de la herida y la movilización de los bordes de la herida.
No se realiza PCS de heridas (
sl. No 9 ):
a) para heridas penetrantes (por ejemplo, heridas de bala)
b) para heridas pequeñas y superficiales
c) para heridas en la mano, dedos, cara, cráneo, la herida no se extirpa, pero se realiza un aseo y se aplican puntos
d) en presencia de pus en la herida
e) en el caso de que no sea factible la escisión completa, cuando las paredes de la herida incluyan formaciones anatómicas cuya integridad debe preservarse (grandes vasos, troncos nerviosos, etc.)
f) si la víctima está en shock.
Tratamiento quirúrgico secundario de la herida. Se lleva a cabo en los casos en que el tratamiento primario no ha dado efecto. Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico secundario de una herida son el desarrollo de infección de la herida (anaeróbica, purulenta, putrefacta), fiebre purulenta-resortiva o sepsis causada por retención de tejido, fugas purulentas, absceso periherida o flemón (caso número 10).
El volumen de tratamiento quirúrgico secundario de la herida puede variar. El tratamiento quirúrgico completo de una herida purulenta implica la escisión dentro del tejido sano. Sin embargo, a menudo las condiciones anatómicas y quirúrgicas (peligro de daños a los vasos sanguíneos, nervios, tendones, cápsulas articulares) sólo permiten un tratamiento quirúrgico parcial de dicha herida. Cuando el proceso inflamatorio se localiza a lo largo del canal de la herida, este último se abre ampliamente (a veces con disección adicional de la herida), se elimina la acumulación de pus y se extirpan los focos de necrosis. Para un saneamiento adicional de la herida, se trata con un chorro pulsante de antiséptico, rayos láser, ultrasonido de baja frecuencia y aspiración. Posteriormente, se utilizan enzimas proteolíticas y sorbentes de carbono en combinación con la administración parenteral de antibióticos. Después de una limpieza completa de la herida, con un buen desarrollo de las granulaciones, se permiten suturas secundarias. Cuando se desarrolla una infección anaeróbica, el tratamiento quirúrgico secundario se lleva a cabo de manera más radical y la herida no se sutura. El tratamiento de la herida se completa drenándola con uno o más tubos de drenaje de silicona y suturando la herida.
El sistema de drenaje le permite lavar la cavidad de la herida con antisépticos en el período postoperatorio y drenar activamente la herida cuando está conectada la aspiración por vacío. El drenaje activo por aspiración y lavado de la herida puede reducir significativamente su tiempo de curación.
Así, el tratamiento quirúrgico primario y secundario de las heridas tiene sus propias indicaciones, momento y alcance de la intervención quirúrgica (caso nº 11).
El tratamiento de las heridas después de su tratamiento quirúrgico primario y secundario se realiza con agentes antibacterianos, inmunoterapia, terapia reconstituyente, enzimas proteolíticas, antioxidantes, ultrasonido, etc. El tratamiento de los heridos en condiciones de aislamiento gnotobiológico es eficaz (ver y para infección anaeróbica - con el uso de la oxigenación hiperbárica
Entre las complicaciones de las heridas se encuentrantemprano: daño orgánico, hemorragia primaria, shock (traumático o hemorrágico) y tarde: Seromas, hematomas, sangrado secundario temprano y tardío, infección de heridas (piogénica, anaeróbica, erisipela, generalizada - sepsis), dehiscencia de heridas, complicaciones de cicatrices (cicatrices hipertróficas, queloides) (caso No. 12)
a principios las complicaciones incluyen hemorragia primaria, lesiones de órganos vitales, shock traumático o hemorrágico.
por el posterior las complicaciones incluyen hemorragia secundaria temprana y tardía; Los seromas son acumulaciones de exudado de la herida en las cavidades de la herida, que son peligrosas debido a la posibilidad de supuración. Cuando se forma un seroma, es necesario asegurar la evacuación y drenaje del líquido de la herida.
hematomas de la herida Se forman en heridas cerradas con una sutura debido a una parada incompleta del sangrado durante la cirugía o como resultado de un sangrado secundario temprano. Las causas de dicho sangrado pueden ser aumentos de la presión arterial o alteraciones en el sistema hemostático del paciente. Los hematomas de las heridas también son focos potenciales de infección, además, al apretar el tejido, provocan isquemia. Los hematomas se eliminan mediante punción o exploración abierta de la herida.
Necrosis de los tejidos circundantes.- se desarrollan cuando se altera la microcirculación en la zona correspondiente debido a un traumatismo tisular quirúrgico, suturas inadecuadas, etc. Las necrosis de la piel húmeda deben eliminarse debido al peligro de que se derritan purulentamente. Las necrosis secas superficiales de la piel no se eliminan, ya que desempeñan un papel protector.
Infección en la herida- su desarrollo se ve facilitado por la necrosis, cuerpos extraños en la herida, acumulación de líquido o sangre, alteración del suministro de sangre local y factores generales que influyen en el curso del proceso de la herida, así como la alta virulencia de la microflora de la herida. Existen infecciones piógenas causadas por estafilococos, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y otros aerobios. La infección anaeróbica, según el tipo de patógeno, se divide en infección anaeróbica clostridial y no clostridial (gangrena gaseosa y tétanos). La erisipela es un tipo de inflamación causada por estreptococos, etc. El virus de la rabia puede ingresar al cuerpo a través de mordeduras. Cuando la infección de una herida se generaliza, se puede desarrollar sepsis.
Se produce dehiscencia de los bordes de la herida. en presencia de factores locales o generales que impiden la curación y cuando las suturas se retiran demasiado pronto. Durante la laparotomía, la divergencia de la herida puede ser completa (eventración: salida de los órganos internos al exterior), incompleta (se conserva la integridad del peritoneo) y oculta (se conserva la sutura de la piel). La dehiscencia de los bordes de la herida se elimina quirúrgicamente.
Complicaciones de las cicatrices de las heridas. puede consistir en la formación de cicatrices hipertrofiadas, que aparecen con tendencia a la formación excesiva de tejido cicatricial y más a menudo cuando la herida se sitúa perpendicular a la línea de Langer, y queloides, que, por el contrario
De las cicatrices hipertrofiadas tienen una estructura especial y se desarrollan más allá de los límites de la herida. Estas complicaciones provocan no sólo defectos estéticos sino también funcionales. La corrección quirúrgica de los queloides a menudo conduce a un deterioro del estado local.
Para seleccionar una táctica de tratamiento adecuada al describir el estado de una herida, es necesaria una evaluación clínica y de laboratorio integral de muchos factores, teniendo en cuenta:
· localización, tamaño, profundidad de la herida, captura de estructuras subyacentes, como fascias, músculos, tendones, huesos, etc.
· estado de los bordes, paredes y fondo de la herida, presencia y tipo de tejido necrótico.
· cantidad y calidad del exudado (seroso, hemorrágico, purulento).
· nivel de contaminación microbiana (contaminación). El nivel crítico es el valor de 105 a 106 cuerpos microbianos por 1 gramo de tejido, en el que se predice el desarrollo de una infección de la herida.
· tiempo transcurrido desde la lesión.
47. Principios y reglas del tratamiento quirúrgico primario de heridas. Tipos de costuras.
Tratamiento quirúrgico primario (PST) de heridas. - el componente principal del tratamiento quirúrgico para ellos. Su objetivo es crear las condiciones para una rápida curación de las heridas y prevenir el desarrollo de infecciones en las heridas.
Distinguir OPH temprana, realizado en las primeras 24 horas después de la lesión, retrasado - durante el segundo día y tarde - después de 48 horas.
La tarea al realizar PCS de una herida es eliminar de la herida los tejidos no viables y la microflora que se encuentra en ellos. La PSO, según el tipo y naturaleza de la herida, consiste en la escisión completa de la herida o en su disección con escisión.
La escisión completa es posible siempre que no hayan transcurrido más de 24 horas desde la lesión y si la herida tiene una configuración simple con una pequeña área de daño. En este caso, la PST de la herida consiste en la escisión de los bordes, paredes y fondo de la herida dentro de los tejidos sanos, con restauración de las relaciones anatómicas.
La disección con escisión se realiza para heridas de configuración compleja con una gran área de daño. En estos casos El tratamiento primario de heridas consta de los siguientes puntos;
1) amplia disección de la herida;
2) escisión de tejidos blandos privados y contaminados de la herida;
4) eliminación de cuerpos extraños sueltos y fragmentos óseos desprovistos de periostio;
5) drenaje de heridas;
6) inmovilización del miembro lesionado.
La PSO de las heridas comienza con el tratamiento del campo quirúrgico y su delimitación con ropa esterilizada. Si la herida está en el cuero cabelludo del cuerpo, primero afeite el cabello de 4 a 5 cm de circunferencia. Para heridas pequeñas se suele utilizar anestesia local.
El tratamiento comienza agarrando la piel de una esquina de la herida con unas pinzas o pinzas de Kocher, levantándola ligeramente y desde allí extirpando gradualmente la piel a lo largo de toda la circunferencia de la herida. Después de la escisión de los bordes triturados de la piel y el tejido subcutáneo, se ensancha la herida con ganchos, se examina su cavidad, se eliminan las zonas no viables de la aponeurosis y se abren las bolsas existentes en los tejidos blandos mediante incisiones adicionales. Durante el tratamiento quirúrgico primario de una herida, es necesario cambiar periódicamente los bisturíes, las pinzas y las tijeras durante la operación. La PSO se realiza en el siguiente orden: primero, se extirpan los bordes dañados de la herida, luego sus paredes y, finalmente, el fondo de la herida. Si quedan pequeños fragmentos óseos en la herida, es necesario retirar aquellos que hayan perdido contacto con el periostio. Durante la PST de fracturas óseas abiertas, los extremos afilados de los fragmentos que sobresalen de la herida, lo que puede causar lesiones secundarias a los tejidos blandos, vasos sanguíneos y nervios, deben eliminarse con unas pinzas para huesos.
La etapa final de la PST de las heridas, dependiendo del tiempo transcurrido desde el momento de la lesión y de la naturaleza de la herida, puede ser suturar sus bordes o drenarla. Las suturas restablecen la continuidad anatómica del tejido, previenen infecciones secundarias y crean condiciones para la curación por primera intención.
Junto a las primarias, hay quirúrgico secundario Tratamiento de heridas, que se realiza para indicaciones secundarias debido a complicaciones y radicalidad insuficiente del tratamiento primario con el fin de tratar la infección de la herida.
Se distinguen los siguientes tipos de costuras.
Costura primaria - aplicado a la herida dentro de las 24 horas posteriores a la lesión. La sutura primaria se utiliza para completar intervenciones quirúrgicas durante operaciones asépticas, en algunos casos también después de abrir abscesos, flemones (heridas purulentas), si se garantizan buenas condiciones para el drenaje de la herida en el período postoperatorio (uso de drenajes tubulares). Si han pasado más de 24 horas desde la lesión, luego de la PSO de la herida no se aplican puntos, se drena la herida (con tampones con una solución de cloruro de sodio al 10%, ungüento Levomi-kol, etc., y después de 4- 7 días hasta que aparece la granulación, siempre que la herida no haya supurado, se aplican suturas retardadas primarias. Las suturas retardadas se pueden aplicar como suturas provisionales - inmediatamente después de la PSO - y atar después de 3-5 días, si no hay signos de infección de la herida. .
Costura secundaria aplicado a una herida granulada, siempre que haya pasado el peligro de supuración de la herida. Existe una sutura secundaria temprana, que se aplica al PCS granulado.
Sutura secundaria tardía aplicado más de 15 días desde la fecha de la cirugía. En tales casos, no siempre es posible acercar los bordes, las paredes y el fondo de la herida; además, el crecimiento de tejido cicatricial a lo largo de los bordes de la herida impide la curación después de su comparación. Por tanto, antes de aplicar suturas secundarias tardías, se extirpan y movilizan los bordes de la herida y se eliminan las hipergranulaciones.
El tratamiento quirúrgico primario no debe realizarse si:
1) heridas y abrasiones superficiales menores;
2) pequeñas heridas punzantes, incluidas las ciegas, sin dañar los nervios;
3) con múltiples heridas ciegas, cuando los tejidos contienen una gran cantidad de pequeños fragmentos de metal (perdigones, fragmentos de granadas);
4) a través de heridas de bala con orificios de entrada y salida suaves en ausencia de daños importantes en tejidos, vasos sanguíneos y nervios.
PSO es la primera operación quirúrgica que se realiza a un paciente con una herida en condiciones asépticas, con anestesia y que consiste en la implementación secuencial de los siguientes pasos:
1) disección;
2) auditoría;
3) escisión de los bordes de la herida dentro de tejidos, paredes y fondo de la herida aparentemente sanos;
4) extirpación de hematomas y cuerpos extraños;
5) restauración de estructuras dañadas;
6) si es posible, suturar.
Son posibles las siguientes opciones de sutura de heridas:
1) sutura densa de la herida capa por capa (para heridas pequeñas, ligeramente contaminadas, cuando se localizan en la cara, el cuello, el torso, con un período corto desde el momento de la lesión);
2) suturar la herida dejando drenaje;
3) la herida no se sutura (esto se hace si existe un alto riesgo de complicaciones infecciosas: PSO tardío, contaminación grave, daño tisular masivo, enfermedades concomitantes, vejez, localización en el pie o la parte inferior de la pierna).
Tipos de PHO:
1) Temprano (hasta 24 horas desde el momento de la herida) incluye todas las etapas y generalmente finaliza con la aplicación de suturas primarias.
2) Diferido (de 24-48 horas). Durante este período, se desarrolla inflamación, aparecen hinchazón y exudado. La diferencia con la PSO temprana es que la operación se realiza mientras se administran antibióticos y se completa la intervención dejándola abierta (no suturada) con la posterior aplicación de suturas primarias diferidas.
3) Tarde (más de 48 horas). La inflamación se acerca al máximo y comienza el desarrollo del proceso infeccioso. En esta situación, la herida se deja abierta y se administra un tratamiento con antibióticos. Es posible aplicar suturas secundarias tempranas entre los días 7 y 20.
Los siguientes tipos de heridas no están sujetos a PST:
1) superficiales, rayones;
2) heridas pequeñas con separación de bordes inferior a 1 cm;
3) múltiples heridas pequeñas sin daño a los tejidos más profundos;
4) heridas punzantes sin dañar los órganos;
5) en algunos casos, a través de heridas de bala en tejidos blandos.
Contraindicaciones para realizar PSO:
1) signos de desarrollo de un proceso purulento en la herida;
2) estado crítico del paciente.
Tipos de costuras:
Quirúrgico primario. Aplicar sobre la herida antes de que comience a desarrollarse la granulación. Aplicar inmediatamente después de finalizar la operación o tratamiento posquirúrgico de la herida. No es aconsejable utilizar en PHO tardía, PHO en tiempos de guerra, PHO de una herida de bala.
Primaria diferida. Aplicar hasta que se desarrolle la granulación. Técnica: no se sutura la herida después de la operación, se controla el proceso inflamatorio y cuando cede se aplica esta sutura durante 1-5 días.
Secundaria temprana. Aplicar sobre heridas granulantes que cicatrizan por segunda intención. La aplicación se realiza durante 6-21 días. Tres semanas después de la cirugía, se forma tejido cicatricial en los bordes de la herida, impidiendo tanto la aproximación de los bordes como el proceso de fusión. Por lo tanto, al aplicar suturas secundarias tempranas (antes de que los bordes queden cicatrizados), basta con coser los bordes de la herida y juntarlos atando los hilos.
Secundaria tarde. Aplicar después de 21 días. Al aplicar, es necesario extirpar los bordes cicatrizados de la herida en condiciones asépticas y solo luego aplicar suturas.
Herida de inodoro. Tratamiento quirúrgico secundario de heridas.
1) eliminación del exudado purulento;
2) eliminación de coágulos y hematomas;
3) limpieza de la superficie de la herida y la piel.
Las indicaciones para VCO son la presencia de un foco purulento, la falta de un drenaje adecuado de la herida, la formación de grandes áreas de necrosis y fugas purulentas.
1) escisión de tejido no viable;
2) extirpación de cuerpos extraños y hematomas;
3) apertura de bolsas y filtraciones;
4) drenaje de la herida.
Diferencias entre PHO y VHO:
| Señales | FO | VHO |
| Plazos | En las primeras 48-74 horas | Después de 3 días o más |
| Objetivo principal de la operación. | Prevención de la supuración | Tratamiento de la infección |
| Estado de la herida | No granula y no contiene pus. | Granula y contiene pus. |
| Estado de los tejidos extirpados. | Con signos indirectos de necrosis. | Con signos evidentes de necrosis. |
| causa del sangrado | La propia herida y la disección del tejido durante la cirugía. | Arrosión de un vaso en condiciones de proceso purulento y daño durante la disección del tejido. |
| Carácter de la costura | Cierre con sutura primaria | Posteriormente se pueden aplicar suturas secundarias. |
| Drenaje | Según indicaciones | Necesariamente |
Clasificación por tipo de agente dañino: mecánico, químico, térmico, por radiación, por arma de fuego, combinado.
Tipos de lesiones mecánicas:
1 - Cerrado (la piel y las mucosas no están dañadas),
2 - Abierto (daño a las mucosas y a la piel; riesgo de infección).
3 - Complicado; Complicaciones inmediatas que ocurren en el momento de la lesión o en las primeras horas posteriores: sangrado, shock traumático, alteración de las funciones de órganos vitales.
Las primeras complicaciones se desarrollan en los primeros días después de la lesión: complicaciones infecciosas (supuración de la herida, pleuresía, peritonitis, sepsis, etc.), toxicosis traumática.
Las complicaciones tardías se detectan en un momento lejano a la lesión: infección purulenta crónica; violación del trofismo tisular (úlceras tróficas, contracturas, etc.); Defectos anatómicos y funcionales de órganos y tejidos dañados.
4 - Sin complicaciones.
Heridas. Tratamiento quirúrgico primario. Drenaje de heridas.
Heridas. Clasificación de heridas.
Herida
Principales signos de una herida.
Sangrado;
Deterioro funcional.
Elementos de cualquier herida. son:
Fondo de la herida.
Las heridas se clasifican según diversos criterios.
Heridas punzantes
Las heridas punzantes son peligrosas porque, debido al pequeño número de síntomas, se pueden observar daños en los tejidos y órganos profundos, por lo que es necesario un examen especialmente minucioso de la herida del paciente, también porque los microorganismos se introducen en las profundidades de los tejidos. con el arma hiriente, y la secreción de la herida no encuentra salida , les sirve como un buen caldo de cultivo, lo que crea condiciones especialmente favorables para el desarrollo de complicaciones purulentas.
Heridas incisas
Heridas cortadas
Heridas del cuero cabelludo labor de retazos.
Heridas por mordedura
Heridas envenenadas
Heridas de bala -
- zona del canal de la herida
- área del hematoma
Área de necrosis secundaria;
3. Por infección
Curso del proceso de la herida.
Cuando las heridas cicatrizan, las células muertas, la sangre y la linfa se reabsorben y, debido a la reacción inflamatoria, se produce el proceso de limpieza de la herida. Las paredes de la herida cercanas entre sí se pegan entre sí (pegado primario). Junto con estos procesos, las células del tejido conectivo se multiplican en la herida, que sufren una serie de transformaciones y se convierten en tejido conectivo fibroso: una cicatriz. A ambos lados de la herida se producen procesos contrarios de nueva formación de vasos sanguíneos, que crecen hasta convertirse en el coágulo de fibrina que pega las paredes de la herida. Simultáneamente con la formación de la cicatriz y los vasos sanguíneos, se multiplica el epitelio, cuyas células crecen a ambos lados de la herida y cubren gradualmente la cicatriz con una fina capa de epidermis; posteriormente se restaura completamente toda la capa epitelial.
Signos de supuración de heridas. corresponden a los signos clásicos de la inflamación, como reacción biológica del cuerpo ante un agente extraño: dolor (dolor);
calor(temperatura);
tumor (hinchazón, hinchazón);
rubor (enrojecimiento);
functio lesae (disfunción);
INFLAMACIÓN
La etapa se caracteriza por la presencia de todos los signos de un proceso de herida purulenta. En una herida purulenta hay restos de tejido muerto e inviable, objetos extraños, contaminación, acumulación de pus en cavidades y pliegues. Los tejidos viables están edematosos. Se produce una absorción activa de todo esto y de las toxinas microbianas de la herida, lo que provoca fenómenos de intoxicación general: aumento de la temperatura corporal, debilidad, dolor de cabeza, falta de apetito, etc.
Objetivos del tratamiento por etapas: drenaje de la herida para eliminar pus, tejido necrótico y toxinas; luchar contra la infección. El drenaje de la herida puede ser activo (mediante dispositivos de aspiración) y pasivo (tubos de drenaje, tiras de goma, gasas y turundas humedecidas con soluciones antisépticas agua-sal. Agentes medicinales (medicinales) para el tratamiento:
Soluciones hipertónicas:
La solución más utilizada por los cirujanos es la solución de cloruro de sodio al 10% (la llamada solución hipertónica). Además, existen otras soluciones hipertónicas: solución de ácido bórico al 3-5%, solución de azúcar al 20%, solución de urea al 30%, etc. Las soluciones hipertónicas están diseñadas para asegurar la salida del líquido de la herida. Sin embargo, se ha establecido que su actividad osmótica no dura más de 4 a 8 horas, después de lo cual se diluyen con la secreción de la herida y se detiene el flujo de salida. Por lo tanto, los cirujanos han abandonado recientemente la solución hipertónica.
En cirugía se utilizan diversos ungüentos a base de grasa y vaselina-lanolina; Ungüento Vishnevsky, emulsión de sintomicina, ungüentos con a/b - tetraciclina, neomicina, etc. Pero estos ungüentos son hidrófobos, es decir, no absorben la humedad. Como resultado, los tampones con estos ungüentos no aseguran la salida de las secreciones de la herida y se convierten solo en un tapón. Al mismo tiempo, los antibióticos contenidos en los ungüentos no se liberan de las composiciones de ungüento y no tienen un efecto antimicrobiano suficiente.
El uso de nuevos ungüentos hidrófilos solubles en agua (levosina, levomikol, acetato de mafenida, oflocaína) está patogenéticamente justificado. Estos ungüentos contienen antibióticos que se transfieren fácilmente de los ungüentos a la herida. La actividad osmótica de estos ungüentos supera el efecto de una solución hipertónica de 10 a 15 veces y dura de 20 a 24 horas, por lo que un apósito al día es suficiente para un efecto eficaz en la herida.
Terapia enzimática (terapia enzimática):
Para eliminar rápidamente el tejido muerto, se utilizan fármacos necrolíticos. Las enzimas proteolíticas se utilizan ampliamente: tripsina, quimopsina, quimotripsina, terrilitina. Estos fármacos provocan la lisis del tejido necrótico y aceleran la cicatrización de heridas. Sin embargo, estas enzimas también tienen desventajas: en la herida, las enzimas permanecen activas durante no más de 4 a 6 horas. Por lo tanto, para un tratamiento eficaz de las heridas purulentas, los vendajes deben cambiarse 4-5 veces al día, lo cual es prácticamente imposible. Esta falta de enzimas se puede eliminar incluyéndolas en ungüentos. Así, la pomada Iruksol (Yugoslavia) contiene la enzima pentidasa y el antiséptico cloranfenicol. La duración de la acción de las enzimas se puede aumentar inmovilizándolas en apósitos. Así, la tripsina inmovilizada en servilletas actúa durante 24-48 horas. Por tanto, un apósito al día garantiza plenamente el efecto terapéutico.
Uso de soluciones antisépticas.
Se utilizan ampliamente soluciones de furacilina, peróxido de hidrógeno, ácido bórico, etc. Se ha comprobado que estos antisépticos no tienen suficiente actividad antibacteriana contra los patógenos más comunes de las infecciones quirúrgicas.
Entre los nuevos antisépticos cabe destacar los siguientes: la yodopirona, un preparado que contiene yodo, se utiliza para el tratamiento de las manos de los cirujanos (0,1%) y de las heridas (0,5-1%); dioxidina al 0,1-1%, solución de hipocloruro de sodio.
Métodos físicos de tratamiento.
En la primera fase del proceso de la herida, se utilizan el tratamiento de heridas con cuarzo, cavitación ultrasónica de cavidades purulentas, UHF y oxigenación hiperbárica.
Aplicación del láser.
En la fase de inflamación del proceso de la herida, se utilizan láseres quirúrgicos o de alta energía. Con un haz de láser quirúrgico moderadamente desenfocado se evapora el pus y el tejido necrótico, por lo que se pueden conseguir heridas completamente estériles, lo que permite, en algunos casos, aplicar una sutura primaria a la herida.
GRANULACIÓN
La etapa se caracteriza por la limpieza completa de la herida y el llenado de la cavidad de la herida con granulaciones (tejido de color rosa brillante con estructura granular). Primero llena el fondo de la herida y luego llena toda la cavidad de la herida. En esta etapa, se debe detener su crecimiento.
Tareas escénicas: tratamiento antiinflamatorio, protección de las granulaciones contra daños, estimulación de la regeneración
Estas tareas son respondidas por:
a) ungüentos: metiluracilo, troxevasina - para estimular la regeneración; ungüentos a base de grasas: para proteger las granulaciones de daños; Ungüentos solubles en agua: efecto antiinflamatorio y protección de las heridas contra infecciones secundarias.
b) preparaciones a base de hierbas: jugo de aloe, aceite de espino amarillo y rosa mosqueta, Kalanchoe.
c) uso de láser: en esta fase del proceso de la herida se utilizan láseres de baja energía (terapéuticos), que tienen un efecto estimulante.
EPITELIZACIÓN
La etapa comienza después de llenar el fondo de la herida y su cavidad con tejido de granulación. Objetivos de la etapa: acelerar el proceso de epitelización y cicatrización de las heridas. Para ello, se utilizan aceite de espino amarillo y rosa mosqueta, aerosoles, gelatina de troxevasina e irradiación con láser de baja energía. En esta etapa, no se recomienda el uso de ungüentos que estimulen el crecimiento de granulaciones. Por el contrario, se recomienda volver a cambiar a antisépticos de agua y sal. Es útil asegurarse de que el apósito se seque hasta la superficie de la herida. En el futuro, no se debe arrancar, solo cortar en los bordes, ya que se desprende debido a la epitelización de la herida. Se recomienda humedecer la parte superior de dicho vendaje con yodonato u otro antiséptico. De esta manera se pueden curar pequeñas heridas debajo de una costra con un muy buen efecto cosmético. En este caso no se forma ninguna cicatriz.
Para defectos cutáneos extensos, heridas que no cicatrizan a largo plazo y úlceras en las fases 2 y 3 del proceso de la herida, es decir, Después de limpiar las heridas de pus y la aparición de granulaciones, se puede realizar una dermoplastia:
a) cuero artificial
b) colgajo desplazado dividido
c) tallo andante según Filatov
d) autodermoplastia con colgajo de espesor total
e) autodermoplastia libre con colgajo de capa fina según Thiersch
En todas las etapas del tratamiento de heridas purulentas, se debe recordar el estado del sistema inmunológico y la necesidad de estimularlo en pacientes de esta categoría.
La primera y principal etapa del tratamiento de heridas en una institución médica es el tratamiento quirúrgico primario.
Tratamiento quirúrgico primario de heridas (PSW). Lo principal en el tratamiento de las heridas es su tratamiento quirúrgico primario. Su objetivo es eliminar los tejidos no viables y la microflora que se encuentran en ellos y así prevenir el desarrollo de infecciones en la herida.
Tratamiento quirúrgico primario de heridas:
Generalmente se realiza bajo anestesia local. Etapas:
1. Inspección de la herida, limpieza de los bordes de la piel, tratamiento con un antiséptico (tintura de yodo al 5%, no permitir que entre en la herida);
2. Inspección de la herida, escisión de todos los tejidos no viables, eliminación de cuerpos extraños, pequeños fragmentos óseos, disección de la herida si es necesario, para eliminar bolsas;
3. Detención definitiva del sangrado;
3. Drenaje de la herida, según indicaciones;
4. Sutura primaria de la herida (según indicaciones);
Se hace una distinción entre el tratamiento quirúrgico primario temprano, realizado el primer día después de la lesión, retrasado (durante el segundo día) y tardío (48 horas después de la lesión). Cuanto antes se realice el tratamiento quirúrgico primario, mayor será la probabilidad de prevenir el desarrollo de complicaciones infecciosas en la herida.
Durante la Gran Guerra Patria, el 30% de las heridas no fueron sometidas a tratamiento quirúrgico: pequeñas heridas superficiales, heridas transversales con pequeños orificios de entrada y salida sin signos de daño a órganos vitales y vasos sanguíneos, múltiples heridas ciegas.
Tratamiento quirúrgico primario debe ser inmediato y radical, es decir, debe realizarse en una sola etapa y durante el proceso se debe eliminar por completo el tejido no viable. En primer lugar, los heridos son operados con torniquete hemostático y heridas extensas de metralla, con heridas contaminadas con tierra, en las que existe un riesgo importante de desarrollar una infección anaeróbica.
Tratamiento quirúrgico primario de la herida. Consiste en la escisión de sus bordes, paredes y fondo dentro de tejidos sanos con restauración de las relaciones anatómicas.
El tratamiento quirúrgico primario comienza con la incisión de la herida. Usando una incisión marginal de 0,5 - 1 cm de ancho, se extirpa la piel y el tejido subcutáneo alrededor de la herida y la incisión de la piel se extiende a lo largo del eje de la extremidad a lo largo del haz neurovascular hasta una longitud suficiente para permitir que se puedan ver todas las bolsas ciegas de la herida. examinado y el tejido no viable que se va a extirpar. A continuación, se diseccionan la fascia y la aponeurosis a lo largo de la incisión en la piel. Esto proporciona una buena inspección de la herida y reduce la compresión de los músculos debido a su hinchazón, lo cual es especialmente importante en las heridas de bala.
Después de disecar la herida, se eliminan restos de ropa, coágulos de sangre y cuerpos extraños sueltos y se comienza la escisión del tejido triturado y contaminado.
Los músculos se extirpan dentro del tejido sano. Los músculos no viables son de color rojo oscuro, opacos, no sangran al cortarse y no se contraen al tocarlos con unas pinzas.
Al tratar una herida, se deben conservar intactos los grandes vasos, nervios y tendones y se debe eliminar con cuidado el tejido contaminado de su superficie. (Se eliminan los pequeños fragmentos de hueso que se encuentran libremente en la herida, se muerden con unos alicates los extremos afilados, desprovistos de periostio y que sobresalen de los fragmentos de hueso en la herida. Si se detectan daños en los vasos sanguíneos, nervios y tendones, se protege su integridad restaurado. Al tratar una herida, es necesario detener cuidadosamente el sangrado. Si durante el tratamiento quirúrgico de la herida se eliminan por completo los tejidos no viables y los cuerpos extraños, se sutura la herida (sutura primaria).
Tratamiento quirúrgico tardío Se realiza de acuerdo con las mismas reglas que el anterior, pero si hay signos de inflamación purulenta, se reduce a eliminar cuerpos extraños, limpiar la herida de la suciedad, eliminar tejido necrótico, abrir fugas, bolsas, hematomas, abscesos, para para proporcionar buenas condiciones para la salida del líquido de la herida.
La escisión del tejido, por regla general, no se realiza debido al riesgo de generalización de la infección.
La etapa final del tratamiento quirúrgico primario de las heridas es la sutura primaria, que restablece la continuidad anatómica del tejido. Su propósito es prevenir la infección secundaria de la herida y crear las condiciones para la cicatrización de la herida por primera intención.
La sutura primaria se coloca sobre la herida dentro de las 24 horas posteriores a la lesión. Como regla general, las intervenciones quirúrgicas durante las operaciones asépticas también se completan con una sutura primaria. En determinadas condiciones, las heridas purulentas se cierran con una sutura primaria después de abrir abscesos subcutáneos, flemones y escisión de tejido necrótico, proporcionando en el postoperatorio buenas condiciones para el drenaje y el lavado prolongado de las heridas con soluciones de antisépticos y enzimas proteolíticas.
La sutura retardada primaria se aplica hasta 5 a 7 días después del tratamiento quirúrgico inicial de las heridas hasta que aparece la granulación, siempre que la herida no haya supurado. Las suturas tardías se pueden aplicar como suturas provisionales: la operación se completa suturando los bordes de la herida y apretándolos al cabo de unos días, si la herida no ha supurado.
En las heridas suturadas con sutura primaria, el proceso inflamatorio es leve y la curación se produce por primera intención.
Durante la Gran Guerra Patria, el tratamiento quirúrgico primario de las heridas no se realizó en su totalidad debido al riesgo de desarrollar infección, sin aplicar una sutura primaria; Se utilizaron suturas primarias diferidas y provisionales. Cuando remitieron los fenómenos inflamatorios agudos y aparecieron granulaciones, se aplicó una sutura secundaria. El uso generalizado de la sutura primaria en tiempos de paz, incluso cuando se tratan heridas en una etapa posterior (12 a 24 horas), es posible gracias a la terapia antibacteriana dirigida y al seguimiento sistemático del paciente. Ante los primeros signos de infección en la herida, es necesario retirar parcial o completamente las suturas. La experiencia de la Segunda Guerra Mundial y las posteriores guerras locales demostraron la inadecuación de utilizar una sutura primaria para las heridas de bala, no sólo por las características de estas últimas, sino también por la falta de posibilidad de observación sistemática de los heridos en el campo militar. condiciones y en las etapas de evacuación médica.
La etapa final del tratamiento quirúrgico primario de las heridas, que se retrasa algún tiempo, es una sutura secundaria. Se aplica sobre una herida granulada en condiciones en las que ha pasado el peligro de supuración de la herida. El período de aplicación de la sutura secundaria varía desde varios días hasta varios meses. Se utiliza para acelerar la curación de heridas.
Se aplica una sutura secundaria temprana a las heridas granuladas dentro de los 8 a 15 días. Los bordes de la herida suelen ser móviles, no se extirpan.
Se aplica una sutura secundaria tardía en una fecha posterior (después de 2 semanas), cuando se han producido cambios cicatriciales en los bordes y paredes de la herida. En tales casos, es imposible acercar los bordes, las paredes y el fondo de la herida, por lo que se movilizan los bordes y se extirpa el tejido cicatricial. En los casos en los que existe un gran defecto cutáneo, se realiza un injerto de piel.
Las indicaciones para el uso de una sutura secundaria son: normalización de la temperatura corporal, composición de la sangre, estado general satisfactorio del paciente y del lado de la herida, desaparición de la hinchazón y la hiperemia de la piel circundante, limpieza completa del pus y tejido necrótico, presencia de granulaciones sanas, brillantes y jugosas.
Se utilizan varios tipos de suturas, pero independientemente del tipo de sutura se deben observar los principios básicos: no deben quedar cavidades cerradas ni bolsas en la herida, la adaptación de los bordes y paredes de la herida debe ser máxima. Las suturas deben ser removibles y no deben quedar ligaduras en la herida suturada, no solo de material no absorbible, sino también de material absorbible, ya que la presencia de cuerpos extraños en el futuro puede crear condiciones para la supuración de la herida. Durante las suturas secundarias tempranas, se debe preservar el tejido de granulación, lo que simplifica la técnica quirúrgica y preserva la función de barrera del tejido de granulación, lo que previene la propagación de la infección a los tejidos circundantes.
La curación de heridas suturadas con sutura secundaria y curadas sin supuración suele denominarse curación por intención primaria, a diferencia de la verdadera intención primaria, ya que, aunque la herida cicatriza con una cicatriz lineal, en ella se producen procesos de formación de tejido cicatricial a través de la maduración de granulaciones.
Drenaje de heridas
El drenaje de la herida juega un papel importante en la creación de condiciones favorables para el curso del proceso de la herida. No siempre se realiza y las indicaciones para este procedimiento las determina el cirujano. Según los conceptos modernos, el drenaje de una herida, según su tipo, debe garantizar:
Eliminar el exceso de sangre (contenido de la herida) de la herida y así prevenir la infección de la herida (cualquier tipo de entrenamiento);
Contacto estrecho de las superficies de la herida, que ayuda a detener el sangrado de los vasos pequeños (drenaje al vacío de los espacios ubicados debajo de los colgajos);
Limpieza activa de la herida (con su drenaje con irrigación postoperatoria constante).
Hay dos principales tipo de drenaje: activa y pasiva (Fig. 1).
Tipos de drenaje de heridas y sus características.
Arroz. izquierda. Tipos de drenaje de heridas y sus características.
Drenaje pasivo
Implica eliminar el contenido de la herida directamente a través de la línea de suturas de la piel y puede proporcionar drenaje solo de las partes superficiales de la herida. Se trata de aplicar en primer lugar una sutura cutánea interrumpida con espacios de sutura relativamente anchos y con fugas. Es a través de ellos que se instalan los drenajes, para lo cual se pueden utilizar partes de tuberías de drenaje y otros materiales disponibles. Al extender los bordes de la herida, los drenajes mejoran la salida del contenido de la herida. Está bastante claro que dicho drenaje es más eficaz cuando se instalan desagües teniendo en cuenta la acción de la gravedad.
En general, el drenaje pasivo de heridas se caracteriza por su simplicidad, cuyo inconveniente es su baja eficacia. Drenaje con un trozo de goma de guante en la foto de la izquierda. Es obvio que los drenajes pasivos no son capaces de proporcionar drenaje a heridas que tienen una forma compleja y, por lo tanto, pueden usarse principalmente para heridas superficiales ubicadas en áreas donde se pueden reducir los requisitos de calidad de la sutura de la piel.
Drenaje activo
Es el principal tipo de drenaje de heridas de forma compleja e implica, por un lado, el sellado de la herida cutánea y, por otro, la presencia de dispositivos de drenaje especiales y herramientas para insertar tubos de drenaje (fig. 2).
Dispositivos estándar para drenaje activo de heridas con un conjunto de conductores para pasar tubos de drenaje a través del tejido.
Figura 2. Dispositivos estándar para drenaje activo de heridas con un conjunto de conductores para pasar tubos de drenaje a través del tejido.
Una diferencia importante entre el método de drenaje activo de heridas es su alta eficiencia, así como la posibilidad de drenaje de la herida piso por piso. En este caso, el cirujano puede utilizar la sutura cutánea más precisa, cuya calidad se conserva por completo cuando se retiran los tubos de drenaje de la herida. Es aconsejable seleccionar los lugares de salida de los tubos de drenaje en zonas “ocultas” donde las cicatrices puntiformes adicionales no afecten las características estéticas (cuero cabelludo, axila, zona púbica, etc.).
Los drenajes activos generalmente se retiran 1 o 2 días después de la cirugía, cuando el volumen de secreción diaria de la herida (a través de un tubo separado) no excede los 30 a 40 ml.
El mayor efecto de drenaje lo proporcionan los tubos hechos de material no humectable (por ejemplo, caucho de silicona). La luz de un tubo de cloruro de polivinilo puede bloquearse rápidamente debido a la formación de coágulos de sangre. La confiabilidad de dicho tubo se puede aumentar mediante un enjuague preliminar (antes de instalarlo en la herida) con una solución que contenga heparina.
Drenaje del delincuente: a) tubo de drenaje; b) insertar un tubo en la herida; c) lavado; d) retirar el tubo.
El rechazo del drenaje o su eficacia insuficiente puede provocar la acumulación de una cantidad significativa de contenido de la herida en la herida. El curso posterior del proceso de la herida depende de muchos factores y puede conducir al desarrollo de supuración. Sin embargo, incluso sin el desarrollo de complicaciones purulentas, el proceso de la herida en presencia de un hematoma cambia significativamente: todas las fases de la formación de cicatrices se alargan debido al proceso más largo de organización de un hematoma dentro de la herida. Una circunstancia muy desfavorable es un aumento a largo plazo (varias semanas o incluso meses) en el volumen de tejido en el área del hematoma. La extensión de la cicatrización del tejido aumenta y la calidad de la cicatriz de la piel puede deteriorarse.
Factores que favorecen la cicatrización de heridas:
Estado general del cuerpo;
Estado nutricional del cuerpo;
Edad;
Antecedentes hormonales;
Desarrollo de infección de heridas;
Estado del suministro de oxígeno;
Deshidración;
Estado inmunológico.
Tipos de cicatrización de heridas:
Cicatrización intención primaria- fusión de los bordes de la herida sin cambios cicatriciales visibles;
Cicatrización segunda intención- curación por supuración;
- cicatrización bajo una costra - debajo de la costra formada, que no debe eliminarse prematuramente, ya que dañaría aún más la herida.
Etapas del apósito para heridas:
1. Quitar el vendaje viejo;
2. Inspección de la herida y sus alrededores;
3. Limpiar la piel que rodea la herida;
4. Herida de baño;
5. Manipulación de la herida y preparación para la aplicación de un nuevo apósito;
6. Aplicar un vendaje nuevo;
7. Fijación del vendaje (ver sección Desmurgia)
Heridas. Clasificación de heridas.
Herida(vulnus): daño mecánico a tejidos u órganos, acompañado de una violación de la integridad de su tegumento o membrana mucosa. Es la violación de la integridad de los tejidos tegumentarios (piel, membranas mucosas) lo que distingue las heridas de otros tipos de daños (hematomas, roturas, esguinces). Por ejemplo, se considera rotura una rotura del tejido pulmonar que se produce como consecuencia de un traumatismo contundente en el tórax, y en el caso de daño causado por un golpe de cuchillo, se considera una herida pulmonar, porque hay una violación de la integridad de la piel.
Es necesario distinguir entre los conceptos de “herida” y “lesión”. En esencia, una herida es el resultado final de un daño tisular. Bajo el concepto de herida (vulneratio) se entiende el proceso de lesión en sí, todo el conjunto complejo y multifacético de cambios patológicos que surgen inevitablemente durante la interacción de los tejidos y un proyectil hiriente tanto en la zona de la lesión como en todo el cuerpo. . Sin embargo, en la práctica cotidiana, los términos herida y lesión suelen sustituirse entre sí y suelen utilizarse como sinónimos.
Principales signos de una herida.
Los principales signos clásicos de las heridas son:
Sangrado;
Violación de la integridad del tejido;
Deterioro funcional.
La gravedad de cada signo está determinada por la naturaleza de la lesión, el volumen de tejido dañado, las características de la inervación y el suministro de sangre al área del canal de la herida y la posibilidad de lesión de órganos vitales.
Elementos de cualquier herida. son:
Cavidad de la herida (canal de la herida);
Fondo de la herida.
La cavidad de la herida (cavum vulnerale) es un espacio limitado por las paredes y el fondo de la herida. Si la profundidad de la cavidad de la herida excede significativamente sus dimensiones transversales, entonces se llama canal de la herida (canalis vulneralis).
Las heridas se clasifican según diversos criterios.
1. Según la naturaleza del daño tisular:
Heridas punzantes infligido con un arma perforadora (bayoneta, aguja, etc.). Su característica anatómica es una profundidad significativa con poco daño al tegumento. En estas heridas siempre existe el peligro de dañar estructuras vitales ubicadas profundamente en los tejidos, en las cavidades (vasos, nervios, órganos huecos y parenquimatosos). La aparición de heridas punzantes y su secreción no siempre aportan datos suficientes para realizar un diagnóstico. Por lo tanto, con una herida punzante en el abdomen, es posible dañar el intestino o el hígado, pero generalmente no se puede detectar la secreción de contenido intestinal o sangre de la herida. Con una herida punzante, en un área con una gran variedad de músculos, se puede dañar una arteria grande, pero es posible que no haya conexión con la contracción muscular y el desplazamiento del canal de la herida. Se forma un hematoma intersticial seguido del desarrollo de un falso aneurisma.
Las heridas punzantes son peligrosas porque, debido al pequeño número de síntomas, se pueden observar daños en tejidos y órganos profundos, por lo que es necesario un examen especialmente exhaustivo del paciente. 
Esto también se aplica a las heridas, ya que con el arma hiriente se introducen microorganismos en las profundidades de los tejidos, y la secreción de la herida, al no encontrar salida, les sirve como un buen medio nutritivo, lo que crea condiciones especialmente favorables para el desarrollo. de complicaciones purulentas.
Heridas incisas aplicado con un objeto punzante. Se caracterizan por una pequeña cantidad de células destruidas; Los alrededores de Pishi no están dañados. La apertura de la herida permite la inspección de los tejidos dañados y crea buenas condiciones para la salida de la secreción. Con una herida incisa, existen las condiciones más favorables para la curación, por lo que al tratar cualquier herida reciente se esfuerza por convertirla en herida incisa.
Heridas cortadas
aplicado con un objeto pesado y afilado (damas, hacha, etc.). Estas heridas se caracterizan por daño tisular profundo, amplias aberturas, hematomas y conmoción cerebral de los tejidos circundantes, lo que reduce su resistencia y capacidad regenerativa.
Heridas magulladas y laceradas (aplastadas) son el resultado de la exposición a un objeto contundente. Se caracterizan por una gran cantidad de tejidos aplastados, magullados y empapados de sangre con una violación de su viabilidad. Los vasos sanguíneos magullados a menudo se vuelven rombos. Las heridas magulladas crean condiciones favorables para el desarrollo de la infección.
Heridas del cuero cabelludo Heridas tangentes a la superficie del cuerpo, infligidas por un objeto cortante punzante. Si el colgajo permanece en la pierna, dicha herida se llama labor de retazos.
Heridas por mordedura se caracterizan no tanto por un daño extenso y profundo, sino por una infección grave por la flora virulenta de la boca de una persona o animal. El curso de estas heridas se complica más a menudo que otras por el desarrollo de una infección aguda. Las heridas por mordedura pueden infectarse con el virus de la rabia.
Heridas envenenadas- son heridas en las que entra veneno (por mordedura de serpiente, escorpión, penetración de sustancias tóxicas), etc.
Heridas de bala -
Especial entre las heridas. Se diferencian de todos los demás por la naturaleza del arma que causa la herida (bala, fragmento); complejidad de las características anatómicas; peculiaridad del daño tisular con áreas de destrucción completa, necrosis y shock molecular; alto grado de infección; variedad de características (pasante, ciega, tangente, etc.).
Distingo los siguientes elementos de una herida de bala:
- zona del canal de la herida- zona de impacto directo del proyectil traumático;
- área del hematoma- zona de necrosis traumática primaria;
- zona de choque molecular- zona de necrosis secundaria;
También se adopta un enfoque especial en el tratamiento de tales heridas, y es muy diferente en tiempos de paz y en tiempos de guerra, en las etapas de evacuación médica.
2. Debido al daño de la herida dividido en operativo (intencional) y accidental.
3. Por infección distinguir heridas asépticas, recién infectadas y purulentas.
Herida purulenta (quemadura) con áreas de necrosis.
4. En relación con las cavidades corporales(cavidades del cráneo, tórax, abdomen, articulaciones, etc.) se distingue entre heridas penetrantes y no penetrantes. Las heridas penetrantes representan un gran peligro debido a la posibilidad de dañar o involucrar en el proceso inflamatorio las membranas, cavidades y órganos ubicados en ellas.
5. Se distinguen heridas simples y complicadas., en el que hay algún daño tisular adicional (intoxicación, quemadura) o una combinación de lesiones de tejidos blandos con daño a huesos, órganos huecos, etc.
Curso del proceso de la herida.
El desarrollo de cambios en la herida está determinado por los procesos que ocurren en ella y la reacción general del cuerpo. En cualquier herida hay tejido moribundo, hemorragia y derrames linfáticos. Además, las heridas, incluso las heridas quirúrgicas limpias, reciben una u otra cantidad de microbios.
