Клиника и управление на раждането с аномалии на контрактилната активност на матката. Дискоординация на трудовата дейност

Съвременната медицина е натрупала голямо количество фактически материали в областта на нарушенията на контрактилната активност на матката. Има 2 варианта на тази патология:

1. първична слабост на трудовата дейност - неадекватно отваряне на шийката на матката при наличие на контрактилна активност;
2. вторична слабост на родовата дейност - свързана е с прекратяването на контракциите непосредствено по време на акта на раждане и възниква след нормалната контрактилна дейност на матката.

Също така в някои случаи се разграничават други видове нарушения на контрактилната активност: атония ( пълно отсъствиеконтрактилна активност на мускулите на матката), нестабилна контрактилна активност, хипотонична дисфункция на матката, наличие на нередовна контрактилна активност, бърза родова активност и контракционен пръстен - дистокия също се разграничават отделно.
Хипертоничната дисфункция на маточните контракции е отделен вид нарушение на трудовата дейност, има няколко варианта на курса - от свиване на мускулите на матката под формата на пясъчен часовник до конвулсивни контракции. В някои случаи има неуточнени промени в родовата дейност на матката, забавящи процеса на раждане като цяло или само един от неговите периоди.
Нарушенията на контрактилната активност на матката се развиват в резултат на различни видове неизправности на органите репродуктивна системаи други системи на тялото, които засягат нормални процесиподготовка за раждане. В този случай причините за тази патология могат да бъдат свързани с майчиния организъм и с развитието на плода.
Причините от тялото на майката са следните:

1. нарушения в нервната система: намаляване на функционалната активност на мозъчните центрове за регулиране на процесите на подготовка на тялото на майката за раждане;
2. заболявания на органи, които не са пряко свързани с репродуктивната (половата) система на жената (черен дроб, бъбреци, сърдечно-съдова система и др.);
3. заболявания на невроендокринните органи - надбъбречни жлези, щитовидна жлеза, хипоталамус и др.;
4. структурни промени в мускулния слой на матката (причиняват проблемно протичане на раждането). Такива промени са причинени от операции на матката, аборти, наличие на фиброиди и вродени аномалииразвитие на матката и придатъците;
5. прекомерно разтягане на мускулния слой на матката в случай на многоплодна бременност, голям плод или голямо количество околоплодна течност;
6. вътрешни препятствия – анатомично тесен таз, напречно разположение на плода, неправилно поставяне на главата на плода, както и външни препятствия - тумори в таза;
7. генетично обусловено протеиново изчерпване на мускулите на матката, в резултат на което в мускулната тъкан липсват контрактилни протеини, така че адекватната контрактилна активност на матката е невъзможна.

От страна на плода най-честите причини за развитие на нарушение на контрактилната активност на матката по време на раждане са:

1. малформации на нервната и ендокринната система на плода;
2. недоразвитие на кортикалните структури на надбъбречните жлези на плода;
3. аномалии в местоположението на плацентата;
4. недоразвитие на плацентарните структури или презряла плацента;
5. нарушения на маточно-плацентарния и плацентарно-фетален кръвен поток.

Също така, развитието на нарушения на пренаталния период и акта на раждане се влияе от недостатъчната готовност на тялото на майката и плода за акта на раждане, което физиологично може да се обясни с голям брой фактори, както вътрешни, така и външни: прекомерна употреба на стимулиращи труда или спазмолитични лекарства, употребата на наркотични аналгетици. Така че приемането на последното осигурява известно инхибиране на трудовата дейност на мускулите на матката, което е необходимо в случай на умора на пациента и ако пълно разкриванематочна шийка. Докато лекарството действа, се осигурява възстановяване на силата на тялото, след което контрактилната активност се възобновява с необходимата сила.
Формиране нормален курспренатален период и по-нататъшното раждане се определя от спазването на множество дейности по време на бременност. На първо място, имате нужда от добро хранене. Важно е по време на бременност женското тяло да получава необходимото количество протеини, мазнини, въглехидрати, витамини, микроелементи и аминокиселини (арахидонова, линолова). Именно тези аминокиселини участват в синтеза на простагландини - основните биологични вещества, участващи в контрактилната активност на мускулите на матката. Неесенциалните аминокиселини се синтезират в тялото от постъпващите хранителни вещества. Есенциалните аминокиселини трябва да се доставят с храната необходимо количествоза майката и плода, тъй като не се синтезират в организма. В много отношения промяната във вкусовите предпочитания по време на бременност се дължи на липсата на определени аминокиселини, витамини и микроелементи. Но не винаги доброто хранене и приемането на необходимите хранителни вещества, витамини и минерали в тялото на майката покрива нарастващите нужди на тялото на бременната жена. Често именно по време на бременност се открива неизправност на определени органи и системи на тялото. Поради нарушения във функционирането на органи и системи има недостиг на определени структурни протеини, мазнини, аминокиселини. Следователно, дори на фона на адекватен прием на всички вещества, нарушенията възникват в пренаталния период и раждането.
Всяка от тези причини може да доведе до повреда в системата "майка - плацента - плод". Освен това тези механизми, които причиняват нарушения на контрактилната активност на мускулите на матката, се стартират директно. По този начин нивото на телесните хормони влияе върху адекватната контрактилна активност на матката: липсата на естроген води до бавен процес на подготовка на родовия канал за раждане. Естрогените в кръвта на бременната жена циркулират постоянно, но в един момент нивото им трябва да се повиши значително, това е, което осигурява съзряването. структурни елементишийката на матката и мускулния слой на матката до преразтягане и свиване при раждане. Нередовното освобождаване на хормона окситоцин има не по-малък ефект върху контрактилната активност на мускулите на матката. Но прекомерният синтез на простагландини (производни на ненаситени мастни киселини) причинява прекомерна контрактилна активност на миометриума на матката и, като правило, или води до бързо раждане, или причинява дискоординирана родова активност.
При формирането на трудовата активност специално място заема образуването и работата на α- и β-адренергичните рецептори, чиято функция е да координират процесите на свиване и отпускане на матката.
Дискоординацията на трудовата дейност в повечето случаи е свързана с не достатъчноα- и β-адренергични рецептори или невъзможност за адекватно възприемане на импулси от централната нервна система и нейните периферни части както в пренаталния период, така и по време на раждането.
Особено внимание трябва да се обърне на участието на автономната нервна система в подготовката за раждането и акта на раждане, тъй като благодарение на нея става възможно да се координира целият комплекс от механизми, които осигуряват нормалната контрактилна активност на матката.
Понякога дори при нормална работа на всички механизми се наблюдават нарушения на контрактилната активност на матката, което е свързано с проблеми в структурата на мускулната мембрана на матката - забавяне биохимични реакциив мускула, поддържайки енергийния компонент на правилното ниво. Доста често причината за проблемите при раждането е промяна в местоположението на непосредствения "водач" на ритъма на контрактилната активност на матката, който от тубарния ъгъл, където обикновено се намира, се измества към центъра, към областта на тялото или дори до долния сегмент на матката.
Комбинацията или преобладаването на определени смущаващи фактори променят целия процес на нормалното физиологично протичане на контрактилната активност на матката, отслабват силата и ефективността на контракциите в пренаталния период и раждането.
Най-често трудовата дейност на фона на комбинирани нарушения се характеризира със слабо свиване на мускулите на матката и непълно отваряне на родовия канал за преминаване на плода.
Въпреки това, патологичният процес на слабост на родовата дейност до голяма степен се оправдава от намаляването на тонуса на вегетативната нервна система и мускулния слой на матката.

Първична слабост на трудовата дейност

С развитието на първична слабост на родовата дейност важна роля играе първоначално нисък тонус на мускулите на матката, което води до слаби и редки контракции и малък отвор на маточната ос. Оценка функционална дейносттрудовата активност може да се основава на честотата на контракциите и тяхната интензивност. Първичен обща слабостхарактеризира се с честота на контракциите 1-2 за 10 минути. В този случай продължителността на контракцията е 15-20 секунди, а интензивността на контракциите не надвишава 20-25 mm Hg. Изкуство. Също така има удължаване на периода на релаксация между контракциите средно 1,4-2 пъти в сравнение с нормалното физиологично протичащо раждане.
Оценката на интензивността на маточните контракции, продължителността и честотата на контракциите се извършва с помощта на специално устройство, което работи на принципа на измерване на електрокардиограма. В резултат на това контрактилната активност на матката се записва като крива на хартия. След това лекарят оценява естеството на тази крива, контрактилната активност на матката и състоянието на плода, тъй като в същото време сърдечната честота на плода се записва на хартията на втората крива.
Причините за слабостта на родовата дейност са многобройни, но протичането на всички процеси в миометриума (мускулния слой на матката) е типично. По-специално, има бавни процеси в структурните промени в шийката на матката (скъсяване, изглаждане, отваряне на цервикалния канал) в латентната фаза. Тъй като родовият канал не е готов за преминаване на плода, има дълъг престой на предлежащата част на плода, притиснат към входа на малкия таз, което често води до патологии на плода (хематом, нарушения на нервно-рефлексния апарат, ).
При адекватна контрактилна активност на матката се отбелязва високо кръвно наляганевътре в феталния пикочен мехур, така че феталния мехур е напрегнат и допринася за отварянето на родовия канал. На свой ред, със слабостта на родовата дейност, феталния пикочен мехур е бавен, слабо се излива в контракцията и не допринася за разкриването, а само пречи. Затова те прибягват до преждевременно отваряне на пикочния мехур, за да ускорят хода на родилния акт. На този фон се нарушава процесът на синхронно и правилно отваряне на маточната ос и придвижване на главата през родовия канал, което не винаги е възможно да се възстанови без усложнения за майката и плода.
В допълнение към регистриране на трудовата дейност с устройството, оценката на състоянието на трудовата дейност се извършва от акушер след вагинален прегледЖени. Лекарят преброява честотата на контракциите и оценява отварянето на маточната ос. Поради продължителната слабост на родовата дейност възникват трудности както по време на преминаването на плода през родовия канал, така и в следродилния период. Това причинява кървене в повечето случаи.
Родилният акт в този случай значително се удължава и произтичащата от това умора на родилката може да попречи на спонтанния край на раждането. Значителна продължителност на акта на раждане е опасна, когато има преждевременно изтичане на амниотична течност, тъй като тази ситуация увеличава риска от възходяща инфекция в маточната кухина и инфекция на плода. Заедно с това се увеличава вероятността от дихателна недостатъчност и вътрематочна смърт на плода.

Неблагоприятен момент е продължителното неподвижност на главата на плода в една равнина, както за плода, така и за тялото на майката.
При откриване на нарушение на контрактилната активност на матката е необходимо да се вземе предвид възможно въздействиедруга патология - непълноценността на мускулния слой на матката, свързана с несъстоятелността на белега на матката, след отваряне на нейната кухина, отстраняване на тумори на мускула на матката, предишно цезарово сечение. Несъответствието между размерите на главата на плода и таза на родилката (анатомично тесен таз) също води до нарушаване на контрактилната активност на матката, лошо състояниеплода поради нарушения на маточно-плацентарния и фетално-плацентарния кръвоток, синдром респираторни нарушениядете, кислороден дефицит, малформации на плода, вътрематочно забавяне на растежа.

Вторична слабост на трудовата дейност

За вторичната слабост на родовата дейност е характерно постепенно развитие, докато началото на раждането се характеризира с напълно нормална честота на контракциите и адекватно отваряне на маточната ос. По някаква причина трудовата активност отслабва от определен момент, честотата на контракциите намалява до постепенно пълно спиране. В същото време тонусът и възбудимостта на мускулите на матката намаляват дори при външни стимули и лекарства.
В случай, че слабостта на родовата дейност се развива до пълното отваряне на маточния фаринкс, на фона на намалената контрактилна активност на матката, отварянето на маточния фаринкс се забавя, достигайки 5-6 см. В резултат на това представянето част от плода не се движи по-нататък по родовия канал, спира в една от кухините на малкия таз.
По принцип вторичната слабост на контрактилната активност на матката се развива в края на периода на разкриване или вече в периода на раждане на плода.
Подобно на първичната слабост на раждането, вторичната слабост се развива поради много неизправности в репродуктивната система и други органи и системи на тялото. Често вторичната слабост на родовата дейност е резултат от изчерпването на компенсаторните възможности на родилката, която до определен момент се справяше с нарастващото натоварване.
В много случаи вторичната слабост на трудовата дейност е свързана с умората на родилката след психо-емоционално натоварване (безсънна нощ, стресови ситуации, отрицателни емоции), разтоварващи дни. Но след подходяща почивка (лекарствен сън) слабостта на родовата дейност изчезва и актът на раждане завършва с независимото раждане на плода.

Механичните пречки по време на раждане могат да бъдат:

1. на разположение цикатрициални променишийка на матката след каутеризация на цервикална ерозия, отстраняване на цервикални кисти;
2. анатомично стесняване в отделни равнини костен тазЖени;
3. клинично тесен таз - несъответствие между размерите на таза и размера на плода;
4. неправилно влизане на главата на плода в родовия канал, което пречи на свободното преминаване на плода и лесното раждане.

Трябва да се отбележи още една причина за развитието на вторична слабост на родовата дейност - неразумното използване на определени лекарства в пренаталния период и по време на раждането. На първо място, това се отнася прекомерна употребаспазмолитични и аналгетични лекарства, включително наркотични аналгетици.
Допълнителна причина за нарушение на трудовата дейност може да бъде слабостта на коремните мускули, което води до неефективност на направените опити.
За признаци на хода на вторична слабост на родовата дейност на мускулите на матката е характерно значително удължаване на активната фаза на раждането или периода на раждане на плода. В този случай, дори когато шийката на матката е напълно разширена, главата на плода не потъва в тазовото дъно. Има неуспешни опити, които нямат правилното въздействие върху процеса на раждане. В резултат на това родилката бързо се уморява, появяват се физическо и психо-емоционално изтощение, слабост, болки в цялото тяло, апатия и състояние на тревожност и безпокойство.
Преждевременните опити възникват рефлексивно в отговор на нарушението на шийката на матката в областта на контакта на главата на плода със задната стена на срамната става. Такава реакция на матката се наблюдава много ясно при клиновидно вмъкване на главата на плода с като цяло равномерно стеснен маточен таз.
Няма единен подход за лечение на първична и вторична слабост на трудовата дейност. Основата на ефективността на всички терапевтични мерки е индивидуалният подход във всеки случай. До голяма степен изборът на метод е обоснован от причината предизвикващи развитиеслабост на трудовата дейност. Оценката на съответствието между размера на таза на жената и очаквания размер на плода се извършва, когато се решава дали е възможно допълнително да се стимулира родовата дейност на матката. Тази оценкамного важно, тъй като такова несъответствие ще доведе до значително забавяне на раждането естественои развитие различни усложнения- руптура на матката, отслабване на мускулите на матката, травма или смърт на плода.
Също толкова важна е оценката на вътрематочното състояние на плода и неговите компенсаторни възможности. Това изследване се провежда чрез оценка на сърдечната честота на плода (обикновено сърдечната честота на плода е 140-160 удара / мин), извършване на ултразвуково сканиране на плода, за да се определи преплетената пъпна връв, естеството на амниотичната течност и кръвоснабдяване на органите. Бавната и прекомерно силна сърдечна дейност на плода показва нарастваща фетална хипоксия, липса на кислород, животозастрашаващаплода.
При неблагоприятни резултати се предпочита оперативното раждане чрез цезарово сечение. В този случай лекарят поема голяма отговорност за правилността на направения избор.
Комбинацията от слабост на родовата дейност с пренатално изхвърляне на амниотична течност създава допълнителни трудности за процеса на раждане и изисква по-внимателен подход към лечението, тъй като безводният интервал от 8 часа или повече е опасен за инфекция. Максимално възможният безводен интервал до раждането (особено оперативно) не трябва да надвишава 10-12 часа. В случай, че причината за слабостта на трудовата дейност става функционална непълноценностфетален пикочен мехур, той се отваря изкуствено, също така помага за премахване на полихидрамниона.

В някои случаи, за да се започне контрактилната активност на матката, се извършва предварително изкуствено разкъсване на феталния пикочен мехур, подготовката на родовия канал чрез въвеждане на биологично активни вещества и хормони. Заедно с това, лекарствата се използват за поддържане на енергийния потенциал на тялото, подобряване на маточно-плацентарния, фетално-плацентарния кръвен поток и предотвратяване на кислородния глад на плода.

Дискоординирана трудова дейност

За дискоординация на трудовата дейност е характерна появата на прекомерно силна трудова дейност, заедно с периоди на слаба трудова активност. В същото време вариантите на дискоординация са свързани със степента на дисбаланс на нервната система. Биохимичните нарушения, при които тялото не може да поддържа метаболитните процеси на правилното ниво, и енергийното изчерпване на контрактилната активност на матката, водят до развитие на дискоординация на родовата дейност.
Според изследванията всички процеси, протичащи в матката, се регулират от вегетативната нервна система и кората на главния мозък. Нарушаването или пълното отсъствие на вегетативно влияние ще доведе до тежки нарушения и дискоординация на трудовата дейност. Това се дължи на връзката на нервната система с хуморалната регулация и хормоналното насищане на тъканите.

Дискоординацията на трудовата дейност може да доведе до:

1. патологични промени в мускулите на тялото и шийката на матката: малформации на матката (двурога, седловидна и др.), възпалителни и цикатрициални промени в шийката на матката след аборт, диагностичен кюретаж;
2. механична обструкция при раждане: тесен таз, грешна позицияплод, прекомерна плътност на водните мембрани;
3. прекомерно разтягане на матката, недостатъчност на маточно-плацентарния кръвен поток, различни заболяваниясърдечно-съдова система, щитовидна жлеза, черен дроб, бъбреци, диабетродилки и др.;
4. неправилна помощ на жена при раждане, назначаване на индукция на раждане или стимулиране на раждането със силна хормонални лекарства, недостатъчно или прекомерно изразено облекчаване на болката при раждане и др.

Дискоординираната трудова дейност се характеризира с нарушение на всички характеристики на контрактилната активност на матката, преждевременно разкъсване на околоплодната течност с недостатъчно отваряне на цервикалния канал. На фона на изразеното напрежение на мускулите на матката се отбелязва слабост на вътрешната и външната ос на матката. Характеристика грешен ритъмтрудовата дейност, периодите на свиване и отпускане на матката са дълги или, напротив, кратки. При подобен ход на трудовата дейност се появяват изразени болки не само в областта на сакрума и долната част на гърба, но и в хипохондриума, външна повърхностбедрата, прекомерната умора на родилката, загрижеността на жената за живота си и за живота на плода. Доста често има затруднения при уриниране.
При дискоординирана трудова дейност процесите на съкращаване на изглаждането и отварянето на шийката на матката се забавят значително, удължават се и двете фази на акта на раждане. Напредването на плода спира и предлежащата част е в едно и също положение за дълго време във всяка равнина на малкия таз, периодът на раждане на плода се удължава с порядък. Дългият престой на главата в равнината на излизане от малкия таз води до образуване на хематоми и травми на плода. В този случай често се променя предлежанието на плода, появява се изглед отзад или удължаване на главата и се нарушава артикулацията на плода. Повишеното напрежение в мускулите на матката често води до пролапс на пъпната връв, крака или дръжката, разширение на гръбнака на плода.
В зависимост от тежестта на определени симптоми се разграничават три степени на тежест на хода на дискоординираната трудова дейност.
I степен на тежест се характеризира с умерено болезнени контракции, продължителността на периода на релаксация е леко намалена, има разнородни зони на омекване в структурните промени в шийката на матката.
II степен на тежест се характеризира с доста изразен синдром на болка, дискоординация се развива от самото начало на раждането. Има повишено напрежение на мускулния слой на матката.
III степен на тежест - тежко протичане, дискоординация на трудовата дейност в този случай се характеризира с обширен и продължителен спазъм на мускулите на тялото и шийката на матката, разкриването спира в най-ранните етапи. На фона на такава изразена дискоординация на контрактилната активност на матката се наблюдава забавяне и спиране на родовата дейност. Л
Като се вземат предвид възможните нарушения и усложнения, рискът от нараняване на родовия канал, появата на ранни и непродуктивни опити се увеличава, което води до развитие на оток на влагалището и шийката на матката и увреждане на едематозната тъкан. Водните мембрани не се отделят от долните стени на матката и са плътно притиснати към главата на плода и долен фетален мехур поради ниско налягане амниотична течностне изпълнява правилно ролята си при раждането. Това е опасно преждевременно отлепване на плацентата.
Характерно усложнение на дискоординацията на родовата дейност е нарушение на кръвообращението и лимфната циркулация в областта на вътрешния фаринкс. Ръбовете на шийката на матката са плътни, по-дебели на допир, изтръпнали при палпиране, не се поддават на механично разтягане. В същото време основната задача на акушер-гинеколога е не само да разпознае това усложнение своевременно, но и да го разграничи от други възможни патологии.
Усложнение на дискоординацията на родовата дейност на матката е и развитието на различни видове автономни нарушения (гадене, повръщане), прекомерно сърцебиене или забавяне на сърдечната честота, повишаване или понижаване на кръвното налягане, бледност или изразено пълнене на лицеви съдове с кръв, повишаване на телесната температура до 38 ° C, втрисане, слабост.
Невъзможно е да се изключи повишен риск от развитие на такива тежки усложнения като руптура на матката, масивно и тежко кървене в следродилния и ранен следродилен период, развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация и др., С дискоординирана трудова дейност.
При наличие на некоординирана родова дейност първо се решава въпросът за начина на раждане: продължете самостоятелно ражданеили прибягват до цезарово сечение. За целта внимателно се анализират всички показатели за размерите на таза и плода, оценява се състоянието на родилката, плода, времето на протичане на родилния акт и наличието на съпътстващи заболяванияоргани и системи, които могат да усложнят хода на раждането. Към този вид прогноза неблагоприятни факториотнасям се:

1. късна и млада възраст на майката;
2. наличието на проблеми при предишни раждания;
3. безплодие и установена преди това гинекологична патология;
4. развитието на дискоординация на контракциите в самото начало на раждането;
5. прееклампсия през втората половина на бременността;
6. клинично тесен таз;
7. закъсняла бременност;
8. ненавременно изхвърляне на амниотична течност;
9. хроничен кислородно гладуванеплода и диагностицирани малформации в развитието му.

При всички тези фактори е препоръчително да изберете метода на оперативно раждане - цезарово сечение.
В други случаи е възможно да се използва лекарствена терапия без употребата на лекарства, стимулиращи труда (окситопин или простагландини).
Лечението на некоординираното раждане включва предимно употребата на болкоуспокояващи и спазмолитици, средства за предотвратяване преждевременно раждане(токолитици) или епидурална анестезия - анестезия през гръбначния канал.
Ако се забележи дискоординация на свиването на матката в първия етап на раждането, се въвеждат спазмолитични лекарства (no-shpa, baralgin), антихолинергици (diprofen, gangleron). Доста често дискоординацията е блокирана наркотични аналгетици(промедол, морфиноподобни лекарства). Употребата на спазмолитици започва още в латентната фаза на раждането, дори при нормално протичане на раждането, и завършва след раждането на плода.
Във втория етап на раждането един от методите за предотвратяване на увреждане на майката и плода, както и за ускоряване на периода на раждане на плода, е перинеалната дисекция. Тази манипулация намалява механично въздействиена главата на плода. През същия период е необходимо да се предотврати кървенето чрез прилагане на метилергометрин и окситоцин.
Употребата на лекарства е ефективна в случай на първа степен на тежест на дискоординация на труда.

При втора степен на тежест е препоръчително използването на епидурална (спинална) анестезия, медицинска анестезияили повторно въвежданеседуксен и фентанил за пълно спиране на раждането. Това е необходимо, за да се спре трудовата дейност за възможността за по-нататъшно самостоятелно раждане.
В случай на трета степен на тежест на дискоординация на труда, в повечето случаи се прибягва до оперативно раждане.

Бърза доставка

Една от разновидностите на нарушения на контрактилната активност на матката е бързото раждане. Ражданията с продължителност не повече от 3 часа се считат за бързи, от своя страна ражданията с продължителност не повече от 4-5 часа се наричат ​​бързи раждания.
Протичането на такова раждане се характеризира с изразено повишаване на възбудимостта на мускулите на матката, в резултат на което честотата на контракциите е значителна - повече от 5 на 10 минути. Поради бързината на потока такова раждане е много опасно, като травмира родилката и плода.
По правило за хода на такова раждане е характерна силна болка. При бързо раждане трудовата дейност възниква внезапно и поради бързото развитие може да се случи дори на улицата.
Ниското съпротивление на провлака и шийката на матката предразполага към такъв ход на раждането, което най-често се дължи на патологията на шийката на матката, поради което такива жени се диагностицират рано със заплаха от преждевременно раждане.
Раждането протича най-неблагоприятно с първоначално нормална контрактилна активност без признаци на дискоординация, тъй като само ускорено елиминиранеплода. Основните проблеми на такова раждане са свързани с нарушаване на физиологичното съотношение на процесите на отваряне на шийката на матката и напредването на плода. В някои случаи причината за такъв ход на раждането не е нарушение на инервацията на матката, а неразумното използване на лекарства, стимулиращи раждането.
Вариант на бързо раждане може да бъде раждане с повишен тонус и нарушения на контрактилната функция на матката. При тях контракциите са болезнени, продължителни, чести и времеви мускулна релаксациясъкратен. Така една битка се наслагва върху друга.

Основните причини за бързо раждане са:

1. прекомерно силен ефект върху мускулите на матката на биологично активни вещества, хормони - адреналин и норепинефрин;
2. недоразвитие или аномалии в развитието на плода;
3. едновременно спонтанно изливане на голямо количество амниотична течност с полихидрамнион.

Основата на терапевтичните мерки за бързо раждане е използването на лекарства за незабавно отпускане на мускулите на матката. В случай, че се извърши стимулиране на раждането, то трябва незабавно да се спре, за да се нормализира родилният акт.
В други ситуации е възможно да се спре хода на бързото раждане само с помощта на обща анестезия. Във всеки случай венозно се прилагат вещества, които релаксират мускулен слойматката и подобряват маточно-плацентарния кръвоток и снабдяването на плода с кислород.
При бързо раждане не се постига пълно спиране на родовата дейност. Използването на лекарства само намалява мускулната възбудимост и нормализира тонуса на матката, намалява честотата на контракциите и увеличава времето за релаксация между тях.
При провеждане на бързо протичащо раждане профилактиката на кървенето е задължителна.
Всякакви аномалии в контрактилната активност на матката причиняват смущения, които допълнително водят до натрупване на токсини в тъканната дихателна система, което значително усложнява състоянието на майката и плода. Подобни нарушенияпричинява бързо изчерпване на запасите от гликоген и глюкоза и пречи на по-нататъшното нормално развитиеплеменна дейност.

Диагнозата на аномалиите на трудовата дейност се установява след динамично наблюдение на родилката в продължение на 8 часа в латентната фаза и 4 часа в активната фаза в сравнение с графиката на нормалната партограма на цервикалната дилатация и напредването на предлежащата част по протежение на родовия канал.

Патологичният предварителен период се характеризира със значителна болезненост и нарушение на подготвителните контракции на матката и липсата на структурни промени в шийката на матката преди раждането (незряла шийка на матката по време на раждането). Бременната жена е обезпокоена от спазми в долната част на корема и долната част на гърба, които са нередовни по честота, продължителност и интензивност, продължават повече от 6-10 часа, нарушават съня и будността, повишена умора.

Слабостта на родовата дейност се характеризира с недостатъчна сила, продължителност и честота на контракциите, бавно изглаждане и отваряне на шийката на матката и напредване на плода през родовия канал.

Първичната слабост на раждането е патологично състояние, при което контракциите от самото начало на раждането са слаби и неефективни. Може да продължи през първия и втория период.

Вторичната слабост на родовите сили (вторична хипотонична дисфункция на матката) се наблюдава, като правило, на фона на нормален тонус на матката. Контракциите в началото са редовни по природа с достатъчна сила, а след това постепенно отслабват, стават все по-редки. Отварянето на фаринкса, достигащо 4–6 cm, не се случва повече; преминаването на плода през родовия канал спира. Етиологичните фактори на вторичната слабост на родовата дейност са същите като първичните, но към тях се присъединява умора в резултат на продължителни и болезнени контракции, несъответствие между размера на плода и таза на майката.

В резултат на хипертонична дисфункция на матката (прекомерно силна родова дейност) раждането може да бъде бързо. Бързото раждане се характеризира с чести, много силни контракции и опити, процесът на изглаждане на шийката на матката протича много бързо. Веднага след изтичането на водата започват бурни, бързи опити, експулсирането на плода и плацентата може да се случи в 1-2 опита. Продължителността на бързото раждане при първични е по-малко от 4 часа, при многораждали - по-малко от 2 часа. Жените при раждане често имат дълбоки разкъсвания на меките тъкани на родовия канал, преждевременно отделяне на плацентата или нарушение на процеса на нейното отделяне в следродовия период, възможно е хипо- и атонично кървене. Плодът често се наблюдава хипоксични и травматични лезии.

При дискоординация на раждането зоната на генериране и разпространение на импулси на действие (пейсмейкър) се измества от тубарния ъгъл към средата на тялото или към долния сегмент на матката (вертикално изместване на пейсмейкъра). Миометриумът губи основното си свойство - синхрон на свиване и отпускане отделни участъциматка. Развива се неадекватно висок базален тонус на миометриума, свързан с повишена честота и отслабване на ефективността на контракциите. При привидно силни контракции на матката и рязко болезнени контракции шийката на матката не се отваря и в резултат на това възниква тетанус на матката и спиране на раждането. Особен риск при тази патология са такива тежки усложнения като руптура на матката, както и тежко кървене в следродилния и ранен следродилен период, поради патологията на контрактилната активност на матката. Съществува риск от фетален дистрес синдром.

Още по темата Аномалии на контрактилната активност на матката (клиника, диагностика):

1. Аномалии на контрактилната активност на матката (етиология, патогенеза, класификация)
2. Аномалии на контрактилната активност на матката. Тесен таз. Родова травма на майката и плода. Съвременни подходи за диагностика и лечение на родови травми на майката и плода, 2016 г

Под аномалии на родовите сили се разбират нарушенията на контрактилната активност на матката, водещи до нарушаване на механизма на отваряне на шийката на матката и / или движението на плода през родовия канал. Тези нарушения могат да се отнасят до всеки показател на контрактилната активност - тонус, интензивност, продължителност, интервал, ритъм, честота и координация на контракциите.

КОД по МКБ-10
O62.0 Първична слабост на раждането.
O62.1 Вторична слабост на раждането
O62.2 Друга слабост на раждането
O62.3 Бързо раждане.
O62.4 Хипертонични, некоординирани и продължителни маточни контракции.
O62.8 Други нарушения на раждането
O62.9 Разстройство на раждането, неуточнено

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Аномалии на контрактилната активност на матката по време на раждане се срещат при 7-20% от жените. Слабостта на трудовата дейност се отбелязва в 10%, дискоординираната трудова дейност в 1-3% от случаите от общия брой раждания. Литературните данни показват, че първичната слабост на родовата дейност се наблюдава при 8-10%, а вторичната - при 2,5% от родилките. Слабостта на родовата дейност при по-възрастните първородни се среща два пъти по-често, отколкото при тези на възраст от 20 до 25 години. Прекомерно силната трудова дейност, свързана с хипердинамична дисфункция на контрактилната активност на матката, е сравнително рядка (около 1%).

КЛАСИФИКАЦИЯ

Първата класификация, основана на клиничния и физиологичния принцип у нас, е създадена през 1969 г. от I.I. Яковлев (Таблица 52-5). Класификацията му се основава на промените в тонуса и възбудимостта на матката. Авторът разглежда три разновидности на тонично напрежение на матката по време на раждане: нормотонус, хипотонус и хипертонус.

Таблица 52-5. Форми на племенни сили според I.I. Яковлев (1969)

Естеството на тона	Естеството на маточните контракции
хипертоничност	Пълен мускулен спазъм (тетания)
	Частичен мускулен спазъм в областта на външния или вътрешния фаринкс (в началото на I период) и долния сегмент (в края на I и началото на II периоди)
Нормотонус	Некоординирани, асиметрични контракции в различни отдели, последвани от тяхното спиране
	Ритмични, координирани, симетрични контракции
	Нормални контракции, последвани от слаби контракции (вторична слабост)
	Много бавно увеличаване на интензивността на контракциите (първична слабост)
	Контракции, които нямат изразена тенденция към увеличаване (вариант на първична слабост)

В съвременното акушерство, при разработването на класификация на аномалиите на трудовата дейност, се запазва гледната точка на базалния тонус на матката като важен параметър за оценка на нейното функционално състояние.

СЪС клинична точкавизия, рационално е да се изолира патологията на маточните контракции преди раждането и по време на раждането.

В нашата страна е приета следната класификация на аномалиите на контрактилната активност на матката:
· Патологичен прелиминарен период.
Първична слабост на трудовата дейност.
Вторична слабост на трудовата дейност (слабост на опитите като негов вариант).
Прекалено силна трудова дейност с бърз и бърз ход на раждането.
Дискоординирана трудова дейност.

ЕТИОЛОГИЯ

Клиничните фактори, които причиняват появата на аномалии на родовите сили, могат да бъдат разделени на 5 групи:

акушерски (преждевременно изтичане на ОВ, диспропорция между размера на главата на плода и родовия канал, дистрофични и структурни промени в матката, цервикална ригидност, хиперекстензия на матката поради полихидрамнион, многоплодна бременност и голям плод, аномалии в местоположението на плацентата , тазово предлежание на плода, прееклампсия, анемия при бременни жени );

фактори, свързани с патологията на репродуктивната система (инфантилизъм, аномалии в развитието на гениталните органи, възраст на жена над 30 и под 18 години, менструални нередности, невроендокринни нарушения, анамнеза за изкуствени аборти, спонтанен аборт, операция на матката , фиброиди, възпалителни заболявания на женската полова област);

общи соматични заболявания, инфекции, интоксикации, органични заболяванияЦНС, затлъстяване с различен генезис, диенцефална патология;

фетални фактори (FGR, вътрематочни инфекции на плода, аненцефалия и други малформации, презрял плод, имунологичен конфликт по време на бременност, плацентарна недостатъчност);

ятрогенни фактори (неразумно и ненавременно използване на средства за стимулиране на раждането, неадекватно облекчаване на раждането, ненавременно отваряне на феталния мехур, груби изследвания и манипулации).

Всеки от тези фактори може да окаже неблагоприятно въздействие върху характера на трудовата дейност както самостоятелно, така и в различни комбинации.

ПАТОГЕНЕЗА

Естеството и хода на раждането се определят от комбинация от много фактори: биологичната готовност на тялото в навечерието на раждането, хормоналната хомеостаза, състоянието на плода, концентрацията на ендогенни PG и утеротоници, чувствителността на миометриума. на тях. Готовността на тялото за раждане се формира дълго време поради процесите, които протичат в тялото на майката от момента на оплождането и развитието гестационен сакпреди раждането. Всъщност актът на раждане е логичен завършек на многовръзковите процеси в тялото на бременната жена и плода. По време на бременността, с растежа и развитието на плода, възникват сложни хормонални, хуморални, неврогенни връзки, които осигуряват протичането на акта на раждане. Доминантата на раждането не е нищо повече от една функционална система, която съчетава следните връзки: церебрални структури - хипофизната зона на хипоталамуса - предната хипофизна жлеза - яйчниците - матката с плода - системата на плацентата. Нарушенията на определени нива на тази система, както от страна на майката, така и от страна на плода-плацента, водят до отклонение от нормалния ход на раждането, което на първо място се проявява чрез нарушение на контрактилната активност на матката . Патогенезата на тези нарушения се дължи на различни фактори, но водещата роля в появата на аномалии в трудовата дейност се отдава на биохимичните процеси в самата матка, чието необходимо ниво се осигурява от нервни и хуморални фактори.

Важна роля, както при индукцията, така и по време на раждането, принадлежи на плода. Теглото на плода, генетичната пълнота на развитие, имунната връзка между плода и майката влияят върху трудовата дейност. Сигналите, идващи от тялото на зрял плод, предоставят информация на компетентните системи на майката, водят до потискане на синтеза на имуносупресивни фактори, по-специално на пролактин, както и на hCG. Реакцията на майчиния организъм към плода като алографт се променя. В фетоплацентарния комплекс стероидният баланс се променя към натрупване на естрогени, които повишават чувствителността на адренорецепторите към норепинефрин и окситоцин. Паракринният механизъм на взаимодействие на феталните мембрани, децидуалната тъкан, миометриума осигурява каскаден синтез на PG-E2 и PG-F2a. Сумирането на тези сигнали осигурява един или друг характер на трудовата дейност.

При аномалии на трудовата дейност възникват процеси на дезорганизация на структурата на миоцитите, водещи до нарушаване на ензимната активност и промяна в съдържанието на нуклеотиди, което показва намаляване на окислителните процеси, инхибиране на тъканното дишане, намаляване на биосинтезата на протеини, развитието на хипоксия и метаболитна ацидоза.

Една от важните връзки в патогенезата на слабостта на труда е хипокалциемията. Калциевите йони играят основна роля в предаването на сигнала от плазмената мембранавърху контрактилния апарат на гладкомускулните клетки. Мускулната контракция изисква доставка на калциеви йони (Ca2+) от извънклетъчните или вътреклетъчните депа. Натрупването на калций вътре в клетките става в цистерните на саркоплазмения ретикулум. Ензимното фосфорилиране (или дефосфорилиране) на леките вериги на миозина регулира взаимодействието между актин и миозин. Увеличаването на вътреклетъчния Ca2+ насърчава свързването на калций с калмодулин. Калциевият калмодулин активира леката верига на миозинкиназата, която независимо фосфорилира миозина. Активирането на контракцията се осъществява чрез взаимодействието на фосфорилиран миозин и актин с образуването на фосфорилиран актомиозин. С намаляване на концентрацията на свободен вътреклетъчен калций с инактивиране на комплекса "калциев калмодулин-миозин лека верига", дефосфорилиране на леката верига на миозина под действието на фосфатази, мускулът се отпуска. Обмяната на cAMP в мускулите е тясно свързана с обмяната на калциеви йони. При отслабване на трудовата дейност се установява повишаване на синтеза на сАМР, което е свързано с инхибиране на окислителния цикъл на трикарбоксилните киселини и повишаване на съдържанието на лактат и пируват в миоцитите. В патогенезата на развитието на слабостта на трудовата активност играе роля и отслабването на функцията на адренергичния механизъм на миометриума, който е тясно свързан с естрогенния баланс. Намаляването на образуването и "плътността" на специфични a- и b-адренергични рецептори прави миометриума нечувствителен към утеротоничните вещества.

При аномалии на родовата дейност се откриват изразени морфологични и хистохимични промени в гладкомускулните клетки на матката. Тези дистрофични процесиса резултат от биохимични нарушения, придружени от натрупване на крайни продукти от метаболизма. Сега е установено, че координацията на контрактилната активност на миометриума се осъществява от проводна система, изградена от междинни връзки с междуклетъчни канали. „Пролуките“ се образуват от пълния срок на бременността и техният брой нараства при раждането. Проводимата система от междинни връзки осигурява синхронизирането и координацията на миометриалните контракции в активния период на раждане.

ПАТОЛОГИЧЕН ПРЕДВАРИТЕЛЕН ПЕРИОД

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Една от честите форми на аномалии в контрактилната активност на матката е патологичният предварителен период, характеризиращ се с преждевременна поява на контрактилна активност на матката при доносен плод и липса на биологична готовност за раждане. Клиничната картина на патологичния прелиминарен период се характеризира с неравномерни по честота, продължителност и интензивност болки в долната част на корема, в областта на сакрума и долната част на гърба, продължаващи повече от 6 часа.Патологичният прелиминарен период нарушава психо-емоционалния статус. на бременната жена, разстройва циркаден ритъмсън и бодърстване, причинява умора.

ДИАГНОСТИКА

Диагнозата на патологичния предварителен период се прави въз основа на следните данни:
анамнеза;
външен и вътрешен преглед на родилката;
хардуерни методи на изследване (външен CTG, хистерография).

ЛЕЧЕНИЕ

Корекция на контрактилната активност на матката за постигане на оптимална биологична готовност за раждане с b-адренергични агонисти и калциеви антагонисти, нестероидни противовъзпалителни средства:
- инфузии на хексопреналин 10 mcg, тербуталин 0,5 mg или орципреналин 0,5 mg в 0,9% разтвор на натриев хлорид;
- инфузия на верапамил 5 mg в 0,9% разтвор на натриев хлорид;
ибупрофен 400 mg или напроксен 500 mg перорално.
· Нормализиране на психо-емоционалното състояние на жената.
Регулиране на дневния ритъм на сън и почивка (лекарствен сън през нощта или когато бременните жени са уморени):
- препарати от бензадиазепиновата серия (диазепам 10 mg 0,5% разтвор i / m);
- наркотични аналгетици (тримеперидин 20-40 mg 2% разтвор i / m);
- ненаркотични аналгетици(буторфанол 2 mg 0,2% или трамадол 50–100 mg IM);
- антихистамини(хлоропирамин 20-40 mg или прометазин 25-50 mg IM);
- спазмолитици (дротаверин 40 mg или бенциклан 50 mg IM);
Предотвратяване на интоксикация на плода (инфузия на 500 ml 5% разтвор на декроза + натриев димеркаптопропансулфонат 0,25 g + аскорбинова киселина 5% - 2,0 ml.
Терапия, насочена към "узряване" на шийката на матката:
- PG-E2 (динопростон 0,5 mg интрацервикално).

При патологичен предварителен период и оптимална биологична готовност за раждане с пълна бременност са показани медицинска стимулация на раждането и амниотомия.

ПЪРВИЧНА СЛАБОСТ НА РАБОТА

Първичната слабост на трудовата дейност е най-честият вид аномалии на работната сила.
Основата на първичната слабост на контракциите е намаляването на базалния тонус и възбудимостта на матката, следователно тази патология се характеризира с промяна в темпото и силата на контракциите, но без нарушение на координацията на контракциите на матката в нейната отделни части.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Клинично, първичната слабост на родовата дейност се проявява с редки, слаби, краткотрайни контракции от самото начало на първия етап на раждането. С напредването на акта на раждане силата, продължителността и честотата на контракциите не се увеличават или увеличението на тези параметри е слабо изразено.

За първичната слабост на трудовата дейност са характерни някои клинични признаци.
Възбудимостта и тонусът на матката са намалени.
Контракциите от самото начало на развитието на трудовата дейност остават редки, кратки, слаби (15-20 секунди):
G честотата за 10 минути не надвишава 1-2 контракции;
Силата на контракция е слаба, амплитудата е под 30 mm Hg;
Контракциите са редовни, безболезнени или леко болезнени, тъй като тонусът на миометриума е нисък.
· Липса на прогресивно разширение на шийката на матката (по-малко от 1 cm/h).
Предлежащата част на плода остава дълго време притисната към входа на малкия таз.
Пикочният мехур на плода е бавен, слабо се излива в контракция (функционално дефектен).
· При вагинален прегледпо време на контракцията краищата на маточната кухина не се разтягат от силата на контракцията.

ДИАГНОСТИКА

Диагнозата се основава на:
оценка на основните показатели на контрактилната активност на матката;
забавяне на скоростта на отваряне на фаринкса на матката;
Липса на транслационно движение на предлежащата част на плода.

Известно е, че през първия етап на раждането се разграничават латентната и активната фаза (фиг. 52-29).

Ориз. 52-29. Партограма: I - нераждали; II - многораждала.

Латентната фаза се счита за периода от време от началото на редовните контракции до появата на структурни промени в шийката на матката (до отваряне на маточната кухина с 4 cm).

Обикновено отварянето на маточната кухина в латентната фаза на период I при първородните се извършва със скорост 0,4-0,5 cm / h, при многораждали - 0,6-0,8 cm / h. Общата продължителност на тази фаза е около 7 часа за първородните и 5 часа за многораждащите.Със слабостта на раждането изглаждането на шийката на матката и отварянето на маточната ос се забавят (по-малко от 1–1,2 cm / h) . Задължителен диагностично събитиев такава ситуация - оценка на състоянието на плода, която служи като метод за избор на адекватно управление на раждането.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапията на първичната слабост на раждането трябва да бъде строго индивидуална. Изборът на метод на лечение зависи от състоянието на родилката и плода, наличието на съпътстваща акушерска или екстрагенитална патология, продължителността на раждането.

Съставът на терапевтичните мерки включва:
амниотомия;
Назначаване на комплекс от средства, които подобряват действието на ендогенни и екзогенни утеротоници;
въвеждането на лекарства, директно увеличаващи интензивността на контракциите;
използването на спазмолитици;
предотвратяване на хипоксия на плода.

Индикацията за амниотомия е малоценността на феталния пикочен мехур (плосък пикочен мехур) или полихидрамнион. Основното условие за тази манипулация е отварянето на маточната ос с 3-4 см. Амниотомията може да допринесе за производството на ендогенни PG и да засили трудовата дейност.

В случаите, когато се диагностицира слабост на родовата дейност, когато отварянето на маточната кухина е 4 cm или повече, препоръчително е да се използва PG-F2a (динопрост 5 mg). Лекарството се прилага интравенозно, разредено в 400 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид с начална скорост 2,5 µg/min. Задължително наблюдение на естеството на контракциите и сърдечната дейност на плода. В случай на недостатъчно увеличаване на трудовата активност, скоростта на приложение на разтвора може да се удвои на всеки 30 минути, но не повече от 20 μg / min, тъй като предозирането на PG-F2a може да доведе до прекомерна активност на миометриума нагоре до развитието на хипертонус на матката.

Трябва да се помни, че PG-F2a е противопоказан при хипертония от всякакъв произход, включително прееклампсия. В BA се използва с повишено внимание.

ВТОРИЧНА СЛАБОСТ НА ОБЩАТА ДЕЙНОСТ

Вторичната хипотонична дисфункция на матката (вторична слабост на раждането) е много по-рядко срещана от първичната. При тази патология при раждащи жени с добра или задоволителна трудова активност се наблюдава нейното отслабване. Това обикновено се случва в края на периода на разкриване или по време на периода на изгнание.

Вторичната слабост на раждането усложнява хода на раждането при жени със следните характеристики:

обременена акушерска и гинекологична история (менструални нередности, безплодие, аборт, спонтанен аборт, сложно раждане в миналото, заболявания на репродуктивната система);

Сложен курс истинска бременност(прееклампсия, анемия, имунологичен конфликт по време на бременност, плацентарна недостатъчност, свръхзрялост);

Соматични заболявания (заболявания на сърдечно-съдовата система, ендокринна патология, затлъстяване, инфекции и интоксикации);

Сложен ход на истинското раждане (дълъг безводен период, голям плод, седалищно предлежание на плода, полихидрамнион, първична слабост на родовата дейност).

КЛИНИЧНА КАРТИНА

При вторична слабост на раждането контракциите стават редки, кратки, интензивността им намалява по време на периода на разкриване и експулсиране, въпреки факта, че латентната и евентуално началото на активната фаза могат да протичат с нормално темпо. Отварянето на маточната ос, транслационното движение на предлежащата част на плода по родовия канал рязко се забавя, а в някои случаи спира.

ДИАГНОСТИКА

Оценявайте контракциите в края на I и II период на раждане, динамиката на отваряне на маточната ос и напредването на предлежащата част.

ЛЕЧЕНИЕ

Изборът на стимуланти се влияе от степента на отваряне на маточната ос. При отвор от 5-6 cm са необходими поне 3-4 часа за завършване на раждането.В такава ситуация е рационално да се използва интравенозно капково приложение на PG-F2a (динопрост 5 mg). Скоростта на приложение на лекарството е обичайна: първоначално - 2,5 mcg / min, но не повече от 20 mcg / min.

Ако в рамките на 2 часа не е възможно да се постигне необходимия стимулиращ ефект, тогава инфузията на PG-F2a може да се комбинира с окситоцин 5 единици. За да се избегнат неблагоприятни ефекти върху плода, е възможно интравенозно вливане на окситоцин за кратък период от време, така че се предписва, когато отварянето на шийката на матката е 7-8 cm.

За да се коригира своевременно тактиката на управление на раждането, е необходимо да се провежда постоянно наблюдение на сърдечния ритъм на плода и естеството на контрактилната активност на матката. Два основни фактора влияят върху промяната в тактиката на лекаря:
липса или недостатъчен ефект от лекарствената стимулация на раждането;
хипоксия на плода.

В зависимост от акушерската ситуация се избира един или друг метод за бързо и щадящо раждане: КС, абдоминален акушерски форцепс с глава, разположена в тясната част на тазовата кухина, перинеотомия.

Нарушаването на контрактилната активност на миометриума може да се разпространи в следродилния период и ранния следродилен период, следователно, за да се предотврати хипотонично кървене венозно приложениеутеротоничните лекарства трябва да продължат в III етап на раждане и през първия час от ранния следродилен период.

ПРЕКАРЕНО СИЛНА РАДИЛНА ДЕЙНОСТ

Прекомерно силната родова дейност се отнася до хипердинамична дисфункция на контрактилната дейност на матката. Характеризира се с изключително силни и чести контракции и/или опити на фона на повишен тонус на матката.

КЛИНИКА

За прекомерно силна трудова дейност се характеризира с:
изключително силни контракции (повече от 50 mm Hg);
бързо редуване на контракции (повече от 5 за 10 минути);
повишаване на базалния тонус (повече от 12 mm Hg);
Възбудено състояние на жената, изразено с повишена двигателна активност, учестяване на пулса на дишането, повишаване на кръвното налягане. Възможни са автономни нарушения: гадене, повръщане, изпотяване, хипертермия.

С бързото развитие на раждането поради нарушение на маточно-плацентарната и фетално-плацентарната циркулация често възниква фетална хипоксия. Поради много бързо напредванеразлични наранявания могат да възникнат по родовия канал на плода: кефалогематоми, кръвоизливи в мозъка и гръбначния мозък, фрактури на ключицата и др.

ДИАГНОСТИКА

Задължително Обективна оценкаестеството на контракциите, динамиката на отваряне на маточната ос и напредването на плода през родовия канал.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапевтичните мерки трябва да са насочени към намаляване на повишената активност на матката. За тази цел се използва халотанова анестезия или интравенозно капково приложение на b-адреномиметици (хексопреналин 10 μg, тербуталин 0,5 mg или орципреналин 0,5 mg в 400 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид), което има няколко предимства:
бързо начало на ефекта (след 5-10 минути);
възможността за регулиране на раждането чрез промяна на скоростта на инфузия на лекарството;
Подобряване на утероплацентарния кръвен поток.

Въвеждането на b-адренергични агонисти, ако е необходимо, може да се извърши преди раждането на плода. При добър ефект инфузията на токолитици може да бъде спряна чрез преминаване към въвеждане на спазмолитици и спазмолитични аналгетици (дротаверин, ганглефен, метамизол натрий).

При родилки, страдащи от сърдечно-съдови заболявания, тиреотоксикоза, диабет, b-агонистите са противопоказани. В такива случаи се използва интравенозно капково приложение на калциеви антагонисти (верапамил).

Родилката трябва да лежи настрани, противоположно на положението на плода. Тази позиция донякъде намалява контрактилната активност на матката.

Задължителен компонент на управлението на такова раждане е предотвратяването на фетална хипоксия и кървене в последващия и ранния следродилен период.

ДИСКОРДИНИРАНА ТРУДОВА ДЕЙНОСТ

Дискоординацията на родовата дейност се разбира като липса на съгласувани контракции между отделните части на матката: дясната и лявата й половина, горната (дъното, тялото) и долната част, всички части на матката.

Формите на дискоординация на трудовата дейност са разнообразни:
Разпределение на вълната на контракция на матката от долния сегмент нагоре (доминантно на долния сегмент, спастична сегментна дистоция на тялото на матката);
липса на релаксация на шийката на матката по време на свиване на мускулите на тялото на матката (дистокия на шийката на матката);
спазъм на мускулите на всички части на матката (тетания на матката).

Дискоординацията на контрактилната активност на матката често се развива, когато тялото на жената не е готово за раждане, включително при незряла шийка на матката.

КЛИНИКА

Рязко болезнени чести контракции, различни по сила и продължителност (остри болки по-често в сакрума, по-рядко в долната част на корема, появяващи се по време на контракция, гадене, повръщане, чувство на страх).
· Липсва динамика на разширение на маточната шийка.
Предлежащата част на плода дълго време остава подвижна или притисната към входа на малкия таз.
· Повишен базален тонус.

ДИАГНОСТИКА

Оценете естеството на трудовата дейност и нейната ефективност въз основа на:
Оплаквания на родилката;
Общото състояние на жената, което до голяма степен зависи от тежестта синдром на болка, както и отвегетативни разстройства;
външно и вътрешно акушерско изследване;
Резултатите от хардуерните методи за изследване.

Вагиналното изследване разкрива признаци на липса на динамика на акта на раждане: ръбовете на маточната кухина са плътни, често едематозни.

Диагнозата на дискоординираната контрактилна активност на матката се потвърждава с помощта на CTG, външна многоканална хистерография и вътрешна токография. Хардуерните изследвания разкриват неравномерна честота, продължителност и сила на контракцията на фона на повишен базален тонус на миометриума. CTG, проведена преди раждането в динамика, позволява не само да се наблюдава трудовата дейност, но и осигурява ранна диагностикахипоксия на плода.

ЛЕЧЕНИЕ

Раждането, усложнено от дискоординация на контрактилната активност на миометриума, може да се извърши през естествения родов канал или да завърши с CS операция.

За лечение на дискоординирана родова активност се използват инфузии на b-агонисти, калциеви антагонисти, спазмолитици и антиспазматични средства. При разкриване на фаринкса на матката повече от 4 cm е показана дългосрочна епидурална аналгезия.

В съвременната акушерска практика за бързо отстраняване на хипертоничността на матката по-често се използва токолиза на болусната форма на хексопреналин (25 μg интравенозно бавно в 20 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид). Режимът на приложение на токолитичен агент трябва да бъде достатъчен за пълно блокиране на контрактилната активност и намаляване на тонуса на матката до 10-12 mm Hg. След това токолизата (10 μg хексопреналин в 400 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид) продължава 40-60 минути. Ако в рамките на следващия час след спиране на приложението на b-адренергичните агонисти нормалният характер на раждането не се възстанови, тогава започва въвеждането на капково PG-F2a.

Необходима е профилактика на вътрематочна хипоксия на плода.

Показания за абдоминално раждане
обременена акушерска и гинекологична история (продължително безплодие, спонтанен аборт, лош резултат от предишни раждания и др.);
Съпътстваща соматична (сърдечно-съдови, ендокринни, бронхобелодробни и други заболявания) и акушерска патология (фетална хипоксия, пренапрежение, седалищно предлежание и неправилно поставяне на главата, едър плод, стеснение на таза, прееклампсия, миома на матката и др.);
първораждащи на възраст над 30 години;
Липса на ефект от консервативната терапия.

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ

Предотвратяването на аномалии на контрактилната активност трябва да започне с подбора на жените в групата висок рискдадена патология. Те включват:
първораждащи на възраст над 30 години и под 18 години;
Бременни жени с "незряла" шийка на матката в навечерието на раждането;
жени с обременена акушерска и гинекологична история (менструални нарушения, безплодие, спонтанен аборт, усложнено протичане и неблагоприятен изход от предишни раждания, аборти, белег на матката);
жени с патология на репродуктивната система (хронични възпалителни заболявания, фиброиди, малформации);
бременни жени със соматични заболявания, ендокринна патология, затлъстяване, нервно-психични заболявания, невроциркулаторна дистония;
Бременни жени със сложно протичане на тази бременност (прееклампсия, анемия, хронична плацентарна недостатъчност, полихидрамнион, многоплодна бременност, голям плод, седалищно предлежание на плода);
Бременни жени с намален размер на таза.

Голямо значениеза развитието на нормална трудова дейност има готовността на тялото, особено състоянието на шийката на матката, степента на нейната зрялост, отразяваща синхронната готовност на майката и плода за раждане. Като ефективни средстваза постигане на оптимална биологична готовност за раждане за кратко време, в клиничната практика се използват водорасли, препарати PG-E2 (динопростон).

Аномалиите на контрактилната активност на матката включват отклонения от нормата на такива показатели като базалния тонус на матката, който определя честотата и силата на контракциите. Аномалиите на контрактилната активност по време на раждане водят до нарушаване на механизма на отваряне на шийката на матката, напредването на плода през родовия канал.

Епидемиология
Честотата на необичайното раждане е от 10 до 30% от общия брой раждания и е основната причина за хипоксично-травматично увреждане на плода, разкъсвания на родовия канал, акушерско кървене. Всяко трето цезарово сечение се извършва по време на раждане поради аномалии в родовата дейност.

Честотата на необичайната трудова дейност се проявява чрез слабост на трудовата дейност по отношение на всички родове (10%), по-рядко има дискоординация на трудовата дейност (1-3%) и още по-рядко - прекомерно силна трудова активност (по-малко от 1%).

Класификация
В нашата страна е приета следната класификация на трудовите аномалии:
- патологичен предварителен период;
- първична слабост на трудовата дейност;
- вторична слабост на трудовата дейност;
- прекомерно силна трудова дейност, водеща до бързо и бързо раждане;
- дискоординация на трудовата дейност

Етиология и патогенеза
Ефективността на родовата дейност определя процесите на отваряне на шийката на матката и движение на плода през родовия канал, които от своя страна са свързани с вътреамниотично (интрамиометриално) налягане и съпротивление на долния полюс на матката (долния сегмент, вътрешния ос, шийка на матката).

Това съпротивление може да бъде високо поради спастичното състояние на мускулната тъкан и слабо, което може да причини бързо и бързо раждане.

Фактори, допринасящи за развитието на необичайна трудова дейност:
Акушерски фактори:
- преждевременно пукване на амниотичната течност (пренатално и ранно);
- диспропорция на размера на главата на плода и таза на майката (клинично тесен таз);
- преразтягане на матката (полихидрамнион, голям плод);
- многоплодна бременност;
- преждевременно и закъсняло раждане;
- тазово предлежание на огнището;
- пречки за отваряне на шийката на матката и напредване на огнището, функционално дефектен фетален пикочен мехур.

Фактори, свързани с патологията на репродуктивната система:
- инфантилизъм; хипоплазия, малформация на съдовете на матката;
- аномалии в развитието на матката (седловидна, двурога);
- многоплодни раждания (>3);
- късна възраст на първородните (> 35 години);
- невроендокринни заболявания;
- операции на матката (наличие на белег);
- миома на матката, аденомиоза;
- генетично предразположение.

Общи соматични заболявания, хронични инфекции, интоксикации, метаболитен синдром, диабет, системни заболяваниясъединителната тъкан.
Фетални фактори (забавяне на растежа на плода, хронична хипоксия, малформации, плацентарна недостатъчност)
Ятрогенни фактори: неадекватна коригираща терапия, прекомерна употреба на болкоуспокояващи и спазмолитици; индукция на раждането с недостатъчно зряла шийка на матката.

Всички тези фактори са разделени условно, тъй като по време на бременността и раждането организмите на майката и плода са свързани чрез плацентата в една функционална система с много хормонални, хуморални и неврогенни връзки.

При аномалии на родовата дейност в матката, проводната система е дезорганизирана, изградена върху междинни връзки с междуклетъчни канали.

Нарушаването на проводната система и изместването на центъра на образуване и генериране на електрически импулси ("пейсмейкърът" на контракциите) причинява некоординирана, асинхронна родова дейност, когато отделните зони на миометриума се свиват и отпускат в различен ритъм и по различно време. интервали, което е съпроводено с остра болка в контракциите и без ефект. Раждането практически спира.

При слабост на трудовата дейност се наблюдава намаляване на сАМР, инхибиране на цикъла на трикарбоксилната киселина, повишаване на съдържанието на лактат и пируват в миоцитите. В патогенезата на слабостта на раждането играе роля намаляването на образуването на α-адренергични рецептори, отслабването на функцията на адренергичния механизъм на миометриума и намаляването на естрогенния баланс. Намаляването на "плътността" на специфичните α- и β-адренергични рецептори прави миометриума нечувствителен към утеротонични вещества.

При аномалии на трудовата дейност в матката се натрупват недостатъчно окислени продукти от нарушен метаболизъм, системата за тъканно дишане се променя - аеробната гликолиза се заменя с неикономична анаеробна.

Депата от гликоген и глюкоза бързо се изчерпват.

Нарушаването на кръвния поток в миометриума, което се комбинира с хипотонична и / или хипертонична дисфункция на матката, понякога води до толкова дълбоки метаболитни нарушения, че може да настъпи разрушаване на синтеза на α- и β-адренергичните рецептори. Развива се такава постоянна инерция на матката, че многократното и продължително стимулиране на раждането става абсолютно неуспешно. Аномалиите на родовата дейност често се предхождат от патологичен предварителен период, чието наличие показва нарушение на контрактилната активност на матката.

Патологичен подготвителен (предварителен) период като предвестник на трудови аномалии
В англо-американската литература патологичният предварителен период се нарича „фалшив труд“ (фалшив труд) или „фалшиви контракции“ („фалшиви контракции“), се среща в 10-17%, съвпадащ с честотата на необичайната трудова дейност.

Патологичният прелиминарен период се характеризира със спастично свиване на циркулярните мускулни влакна в провлака. Не настъпват структурни промени в шийката на матката, но всяко свиване на матката се усеща от жената като болка.

В патологичния предварителен период шийката на матката остава дълга, плътна до момента на раждането, външната ос е отворена, шийката на матката е разположена ексцентрично спрямо тазовата ос (предна или задна).

Патологичният предварителен период се характеризира със следните клинични признаци.

Подготвителните (предварителни) контракции на матката се появяват не само през нощта, но и през деня, нередовни са и не започват раждането дълго време. Продължителността на патологичния предварителен период може да бъде от 1 до 3-5 дни. Въпреки това, продължителността на патологичния предварителен период не е установена, патогенезата не е проучена.
Няма правилно разгръщане на долния сегмент, в който (при зряла шийка на матката) трябва да участва и суправагиналната част на шийката на матката, така че предлежащата глава на плода не притиска входа на таза.
Повишава се възбудимостта и тонуса на матката. Поради хипертонуса на матката, палпацията на предлежанието и малките части на плода е затруднена.
Контракциите на матката са монотонни за дълго време: тяхната честота не се увеличава, силата не се увеличава. Поведението на жената (активно или пасивно) не ги засяга по никакъв начин (не укрепва или отслабва).
Патологичният прелиминарен период нарушава психо-емоционалното състояние на жената, нарушава дневния ритъм, води до умора, нарушения на съня.
Нередовните контракции на матката влошават кръвоснабдяването на плода, което е особено неблагоприятно при хронична плацентарна недостатъчност, бременност след термин.

Патологичният прелиминарен период преминава или в дискоординация на трудовата дейност, или в първична слабост на контракциите и често е придружен от тежки автономни нарушения (изпотяване, тахикардия, нестабилност на кръвното налягане, страх от раждане, тревожност за техния резултат, раздразнителност, нервност, нарушено изпразване функция, повишени и болезнени движения на плода).

Характерно усложнение на патологичния предварителен период е пренаталното разкъсване на амниотичната течност, което намалява обема на матката и намалява тонуса на миометриума. Ако в същото време шийката на матката има достатъчна зрялост, контрактилната активност на матката може да се нормализира и да премине в нормална родова дейност.

Неефективността на лечението (употребата на болкоуспокояващи и спазмолитици), наличието на други утежняващи фактори от страна на майката (терминна бременност, прееклампсия, тесен таз) и плода (хипоксия, забавяне на растежа на плода, големи размери) са достатъчно основание за раждане чрез цезарово сечение. Първичната слабост на раждането се характеризира с факта, че контракциите от самото начало са кратки, редки, слаби, неефективни, докато основният тонус на матката е намален. Неефективните контракции остават такива през всички периоди на раждане. Раждането има продължителен характер, продължителността му продължава 17-19 часа или повече.

Следните клинични признаци са характерни за първичната слабост на трудовата дейност:
- възбудимостта и тонусът на матката са намалени, тонусът на матката е 10 mm Hg. и по-малко (нормално 12-14 mm Hg);
- честотата на контракциите 1-2 за 10 минути е не само в началото на раждането, в латентната фаза, но и в активната фаза на раждането, когато нормално скоростта на отваряне на маточната кухина трябва да бъде 2-2,5 cm / ч, честотата на контракциите е 3-5 за 10 минути;
- продължителността на контракциите не надвишава 20 s, тяхната сила (амплитуда) на контракция се записва в рамките на 20-25 mm Hg, продължителността на контракционната систола е кратка, диастолата също е намалена, паузите между контракциите са до 4-5 минути или по;
- общият ефект на контракциите е намален поради намаленото вътрематочно (интраамниотично) налягане. Структурните промени в шийката на матката (скъсяване, изглаждане, отваряне на цервикалния канал) протичат бавно. Предлежащата част на плода остава дълго време притисната към входа на малкия таз и след това се задържа дълго време във всяка равнина на малкия таз. Нарушава се синхронността на процесите на отваряне на фаринкса на матката и едновременното придвижване на плода през родовия канал;
- феталния пикочен мехур е бавен, слабо се излива в контракция (функционално дефектен);
- по време на вагинален преглед по време на контракция краищата на маточната кухина остават меки, не се напрягат, доста лесно се разтягат от сондиращите пръсти (но не от силата на контракцията) и остават така за дълго време;
- слабата контрактилна активност на матката, възникнала в първия етап на раждането, може да продължи в периода на експулсиране на плода, в следродилния период (което нарушава процеса на отделяне на плацентата) и в ранния следродилен период, често придружени от хипотонично кървене.

Преждевременното разкъсване на амниотичната течност (35-48%) удължава безводния период, което застрашава развитието на възходяща инфекция, фетална хипоксия и дори интранатална смърт.

Диагностика
Диагнозата на първичната слабост на трудовата дейност се установява въз основа на характеристиката клинична картинаоткрити по време на наблюдение в продължение на 3-4 часа. Контракциите не се увеличават, тяхната честота, сила и продължителност не се увеличават значително. Не се получава правилно разкриване на шийката на матката (маточната ос). На партограмата (графично представяне на раждането) латентната и активната фаза на раждането са удължени.При установяването на диагнозата важна роля играе липсата на правилна динамика на дилатацията на шийката на матката, преходът на латентната фаза в активната фаза на труда, ниска ефективносттрудова дейност, твърде бавно движение на плода през родовия канал.

Трябва да сте внимателни към оплакванията на родилката относно болката от контракциите. Необходимо е да се сравни динамиката на промените в шийката на матката: как се отваря маточната ос след 2-3 часа раждане, как се е променила дължината на шийката на матката (съкратена, изгладена). Скоростта на отваряне на маточната кухина на всеки час трябва да бъде 0,5-1,0 см в латентната и 2-2,5 см/час в активната фаза на раждането. Когато се установи диагнозата "първична слабост на раждането", трябва да се започне стимулиране на раждането. Но преди всичко трябва да се изключи неблагоприятна акушерска ситуация, при която стимулирането на раждането е противопоказано.

Включва:
- тесен таз;
- непълноценност на миометриума (белег на матката, фиброиди, ендометрит);
- незадоволително състояние на плода и / или майката.

Лечение
Когато се установи диагнозата първична слабост на родовата дейност, трябва да се започне лечение. Начини за подобряване на трудовата дейност: изкуствено отваряне на феталния пикочен мехур (амниотомия), въвеждане на утеротонични лекарства (окситоцин, простагландини).

Алгоритъм на действията преди назначаването на родостимулация:
- изясняване на диагнозата слабост на трудовата дейност. Поведение, ръководене диференциална диагнозас дискоординация на трудовата дейност, при която маточната стимулираща терапия е противопоказана;
- за оценка на рисковите фактори при майката и плода по време на продължително раждане и стимулираща раждането терапия: прееклампсия, артериална хипертония, плацентарна недостатъчност, забавяне на растежа на плода, хипоксия, възможност за дефектен миометриум (аборти, голям плод, операции на матката);
- обърнете внимание на естеството на амниотичната течност: наличие на мекониум, признаци на инфекция;
- по време на вагинален преглед разпознайте представянето, вмъкването на главата на плода, за да изключите ситуация, при която раждането през естествения родов канал е невъзможно или изключително трудно (фронтално предлежание, заден париетален асинклитизъм, високо директно вмъкване, клиновидно вмъкване и др.).

За стимулиране на раждането се използват окситоцин и простагландини (ензапрост). В същото време се решава въпросът за адекватната анестезия. Ако родилката е уморена, тогава започват да стимулират трудовата дейност, след като й осигурят краткотраен медицински сън - почивка.

Стимулиране на раждането с окситоцин
Интравенозното приложение на окситоцин е най-често срещаният известен и доказан метод за стимулиране на синдрома на мускулна дистония. Повишава тонуса на матката, синхронизира взаимодействието на различно разположени гладкомускулни снопове, слоеве и слоеве на миометриума, стимулира образуването и синтеза на простагландини на границата между феталните мембрани и децидуата.

При недостатъчна плътност на специфични адренергични рецептори върху гладките мускулни клетки на миометриума, родостимулацията с окситоцин може да бъде неефективна. Окситоцинът може да се използва само при отворен фетален мехур, той е лекарство в активната фаза на раждането и е най-ефективен при отваряне на маточната кухина с 4 см или повече.

Преди да изберете този конкретен метод на родостимулация, трябва да знаете неговите отрицателни свойства:
- екзогенно приложен окситоцин намалява производството на собствен ендогенен окситоцин. Прекратяването на интравенозното му приложение може да доведе до отслабване на родовата дейност. Окситоцинът има антидиуретичен ефект, насърчава водна интоксикацияи намаляване на диурезата;
- дългочасовото приложение на окситоцин има хипертензивен ефект. Индукцията на раждането и стимулирането на раждането с окситоцин са противопоказани при тежка прееклампсия, тежка артериална хипертония и бъбречна недостатъчност.

Окситоцинът не влияе неблагоприятно на здравия плод. При хронична хипоксия (забавяне на растежа на плода, следсрочна бременност) окситоцинът намалява съдържанието на ендорфини в мозъка на плода, повишава неговата чувствителност към болка, инхибира образуването на сърфактантната система на белите дробове на плода, което от своя страна допринася за вътрематочната аспирация на околоплодната течност. , нарушен фетален кръвоток, хипоксично увреждане на централната нервна система, намаляване на антистресовата устойчивост на плода.

Предозирането на окситоцин може да причини разкъсвания на родовия канал, разкъсване на матката, хематоми на малкия таз. Окситоцинът се прилага интравенозно, строго дозирано, чрез титриране. Приготвяне на разтвор за инфузионна помпа. 1 ml окситоцин, съдържащ 5 единици, се разрежда в 20,0 ml изотоничен разтвор за инфузионна помпа. За капкомер окситоцинът се разрежда в 400 ml стерилен 5% разтвор или в 0,9% разтвор на натриев хлорид. След това се пробива вена и към иглата се прикрепя инфузомат или капкомер с разтвор. Въвеждането на окситоцин през инфузомата се извършва със скорост 5 единици за 3 ч. Интравенозното вливане на разтвора започва бавно при 8 капки / мин. При липса на ефект след 30 минути броят на капките се увеличава с 5 и така до получаване на желания ефект 3-5 контракции за 10 минути.

Въвеждането на окситоцин не се спира до края на раждането. Ефективно стимулиране на раждането с окситоцин, когато шийката на матката е разширена най-малко 2 cm / h и наблюдаваното напредване на предлежащата част на плода. Продължителността на стимулацията не трябва да надвишава 4-5 часа. През това време трябва да се реши дали е възможно раждането да продължи през естествения родов канал.

За стимулиране на раждането успешно се използват простагландини F2a и E2 (простенон, ензапрост), 5 mg простагландин се разреждат в 500 ml физиологичен разтвор и се прилагат интравенозно, като се започне с 10 капки / мин, като се увеличи дозата до 40 капки, в зависимост от ефекта. . Тономоторният ефект на простагландина върху матката се проявява през първите 30 минути от инфузията.

В момента се използва синтетичен аналог на простагландина - 15-метил-простагландин Е2, чийто редуциращ ефект е 10 пъти по-силен от този на окситоцина, поради което дозата е 10 пъти по-малка (0,5 mg). Родостимулацията трябва да се третира с голямо внимание и предпазливост, тъй като е възможно сериозни усложнения(преждевременно отлепване на плацентата, дистрес и интрапартална смърт на плода, руптура на матката, дълбоки руптури на родовия канал, кървене). За ефективността на стимулирането на труда и навременна диагноза възможни усложнениятрябва да осигури:
- информирано съгласие на майката;
- постоянно наблюдение на родилката и плода;
- въвеждането на спазмолитици (ако е необходимо);
- осигуряване на адекватна анестезия.

Вторична слабост на трудовата дейност
При вторична слабост на родовата дейност, първоначално нормалните активни контракции отслабват, стават по-редки, по-кратки и могат постепенно да спрат. Тонусът и възбудимостта на матката намаляват. Най-често вторичната слабост се развива в активната фаза на раждането или във втория период по време на експулсирането на плода. Отворът на маточната ос, достигайки 6-7 см, вече не напредва, предстоящата част на плода не се движи по родовия канал, спирайки в една от равнините на тазовата кухина. Продължителното стоене на главата в една равнина може да причини притискане на меките тъкани на родовия канал, нарушаване на кръвоснабдяването им и образуване на фистули.

Вторичната слабост на родовата дейност често е резултат от умора на родилката или наличието на пречка, която спира раждането. След известно време на опити за преодоляване на препятствието контрактилната дейност на матката - нейната механична работа - отслабва и може да спре напълно за известно време. Вторичната слабост на родовата дейност може да бъде свързана с непълноценността на стената на матката по време на раждане.

Причините за вторична слабост са многобройни. Сред тях са:
- умора, умора на родилката;
- големи плодове;
- закъсняла бременност, закъсняло раждане;
- пречки за напредването на плода (ниско разположени миоми на матката, екзостози на малкия таз, нарушение на биомеханизма на раждането и др.).

Лечение
Стимулирането на трудовата дейност се извършва от окситоцин или простагландини. Препоръчително е окситоцин да се комбинира с един от полудозовите простагландинови препарати. Продължителността на коригиращата терапия за вторична слабост на труда не трябва да надвишава 2-3 часа Следните фактори влияят върху промяната в тактиката на управление на труда:
- липса или недостатъчен ефект от стимулиране на трудовата дейност;
- хипоксия на плода;
- Влошаване на състоянието на майката.

В зависимост от акушерската ситуация се избира един или друг метод на раждане (акушерски форцепс, вакуумна екстракция на плода, цезарово сечение).

Бърза доставка
"Суифт" - " бърза доставка” или „много бързи” раждания (partus praecipitatus) не се разграничават строго едно от друго и малките разлики в периодите им на продължителност са незначителни.Понятията бързи и бързи раждания се използват като синоними, раждането продължава 2-3 часа.

Много бързото раждане намира жената неочаквано. Експулсирането на плода може да се случи на улицата, в транспорта, тоест на най-неочакваното място. По правило това не се случва при жени в легнало положение, но се случва при активно поведение в изправено положение, седене, ходене.

Бързото раждане е за жена стресова ситуация. Практически няма клинични прояви на контракции и опити, както и болка. Важен фактор за краткотрайността на раждането е липсата на резистентност от вътрешната шийка на матката, която се наблюдава по-често при многораждали жени и при истмико-цервикална недостатъчност.

Бързото раждане често е придружено от обширни разкъсвания на родовия канал (шийка на матката, вагина, кавернозни тела на клитора, перинеума), хипоксично-травматично увреждане на плода и новороденото (травма, мозъчен кръвоизлив, отлепване на пъпната връв), както и като голяма загуба на кръв(хипо- или атонично кървене).

Бързото раждане се характеризира с изключителна свръхвъзбудимост на миометриума, висока честота на контракциите (повече от 5 на 10 минути). Амплитудата на контракцията се увеличава от 70 до 100 mm Hg, вътрематочното налягане се повишава до 200 mm Hg. и повече, докато периодите на отпускане на матката (диастолни контракции) се съкращават 2 пъти или повече в сравнение с нормата. Общата контрактилна активност на матката надвишава 300 единици. Монтевидео. Бързото раждане може да доведе до заплашително разкъсванематка, интрапартална смърт на плода. Бързото раждане е опасно за здравето на майката и плода, не само поради тежки усложнения, свързани с акушерски наранявания, но и защото е трудно да се елиминират.

Етиология
Прекомерно силен ефект върху матката на утеротоничните вещества, медиатори на автономната нервна система (норепинефрин, ацетилхолин).
Намален тонус и следователно резистентност на долния сегмент на матката, недостатъчност на обтураторната функция на вътрешната маточна ос в резултат на стари дълбоки разкъсвания на шийката на матката, наличие на истмико-цервикална недостатъчност.
Едновременното отделяне на голямо количество околоплодна течност е придружено от рязко намаляване на обема на маточната кухина. В този момент има каскадно освобождаване на простагландини, окситоцин, медиатори, катехоламини.
Ятрогенни причини, свързани с хиперстимулация на раждането (неспазване на правилата за стимулиране на раждането, прекомерна големи дозиприлагани лекарства с тономоторно действие, неразумна комбинация от силни стимуланти, които потенцират действието един на друг и др.).

Клинична картина
Поведението на родилката е неспокойно. Може дори да има отделяне на кръгъл фрагмент от шийката на матката, който се ражда заедно с главата на плода. Този вариант на контрактилната активност на матката трябва да се разграничава от заплахата от разкъсване на матката и преждевременното отделяне на нормално разположена плацента.

Лечение
В момента, освен използването на миометриални релаксанти (β-агонисти, токолитици), няма други методи. Всяко механично съпротивление на бързо напредващата глава на плода е противопоказано, тъй като това може да доведе до разкъсване на матката, вътречерепен кръвоизлив в плода. Основният метод на лечение е интравенозното приложение на токолитици, адреномиметици със селективен ефект върху β-адренергичните рецептори на миометриума, които намаляват концентрацията на калций в миофибрилите: гинипрал, фенотерол, партусистен.

Гинипрал - инфузионен разтвор, 1 ml съдържа 5 мкг активно началохексопреналин сулфат. При остра токолиза (бързо потискане на контракциите) се прилага бавно интравенозно в доза от 10 μg (в 10,0 ml разтвор на натриев хлорид или глюкоза) в продължение на 20-30 минути. При използване на токолитици е необходимо да се контролира пулса и кръвното налягане на родилката, да се провежда сърдечен мониторинг на плода.

Не е необходимо да се постигне пълно спиране на раждането, както се прави при заплахата от преждевременно раждане, достатъчно е да се намали възбудимостта на миометриума, да се нормализира тонусът на матката, да се намали честотата на контракциите и да се увеличи интервалът между контракциите. Задължителен компонент е предотвратяването на хипотонично (атонично) кървене в ранния следродилен период чрез прилагане на метилергометрин (1 ml интравенозно веднага след експулсирането на плода), последвано от вливане на окситоцин.

Дискоординация на трудовата дейност
Дискоординацията е такава необичайна родова дейност, при която координирани контракции между горната и по-ниски дивизии, или между всички части на матката.

Формите на трудовите аномалии имат различни клинични и патогенетични варианти. Най-честите от тях:
- дискоординация на контракциите (дискоординация на трудовата дейност);
- цервикална дистокия (хипертонус на долния сегмент на матката), "твърда шия";
- конвулсивни контракции (тетания на матката);
- контракционен пръстен.

Всички опции са обединени от едно общ фактор- хипертоничност на миометриума, срещу която се нарушава физиологията на свиването на матката. При дискоординация на родовата дейност се повишава тонусът на матката, включително долния сегмент, вътрешната ос на матката. Ритъмът на контракциите е неправилен, периодите на свиване и отпускане на матката (систола и диастола на контракциите) са дълги или кратки. Амплитудата (силата на контракцията) и интраамниотичното налягане са неравномерни; контракциите са изключително болезнени. Поведението на родилката е неспокойно.

Може би дискоординацията на синдрома на мускулна дистония е по-често срещана от слабостта на труда, но по-рядко се диагностицира. Формите им са по-разнообразни клинична изява, сложни в механизма на развитие, по-трудни за диагностициране.

Етиология
Етиологията на тази патология не е добре разбрана, но основните фактори могат да бъдат идентифицирани. Те включват:
- нарушения на функционалния баланс на автономната нервна система (вегетоневроза, вегетативна дисфункция);
- неотстранима пречка за отваряне на маточната ос (миома на матката, цикатрична деформация на тъканта), затруднено напредване на плода (тесен таз);
- отслабване на регулаторната роля на централната нервна система (стрес, преумора, например: опит за раждане на дете между два изпита, страх от раждане);
- недостатъчна анестезия на раждането, водеща до общо мускулно напрежение;
- хиперстимулация с контрахенти (окситоцин, простин Е и F, простагландини Е1);
- Структурна патология на миометриума и шийката на матката:
- малформации на матката, дълга плътна шийка на матката;
- прекомерна плътност на мембраните (функционална непълноценност на феталния пикочен мехур).

Патогенеза
Патогенезата на хипертоничната дисфункция е неизвестна, но предполага нарушение на функционалния баланс на вегетативната нервна система. Има дисфункция на симпатико-надбъбречните жлези и преобладаване на тонуса на парасимпатиковата (холинергична) автономна нервна система.

Същността на дискоординацията на трудовата дейност се крие в нарушението на неврогенната и миогенната регулация. Честотата на свиване и отпускане на тялото и долния сегмент на матката изчезват; синхрон на взаимодействие на различно разположени мускулни снопове, слоеве, секции на матката; реципрочност на взаимодействието на симпатиковата и парасимпатиковата нервна система.

Преобладават:
- хипертоничност на матката (хипертонична дисфункция (синдром на мускулна дистония);
- уплътняване на вътрешния уст на матката в свиване, което се палпира под формата на плътен валяк;
- образуването на дистокия на шийката на матката поради нарушена циркулация на кръвта и лимфата. Шията се определя от плътна, дебела, твърда, едематозна и неравномерно уплътнена;
- образуване на двоен, троен ритъм на контракциите, при който матката не се отпуска и контракциите се припокриват.

Контракциите са болезнени, чести, продължителни; при диастола и пауза между контракциите матката почти не се отпуска. В процеса на развитие на родовата дейност в матката могат да се образуват два или повече "пейсмейкъра". Тъй като и двата "пейсмейкъра" имат различен ритъм на контрактилна активност, тяхното действие е асинхронно. Импулсите на маточната контракция не се разпространяват отгоре надолу, а отдолу нагоре. Миометриумът е разделен на сегменти, които се съкращават независимо един от друг, с различна амплитуда, продължителност и честота. Тонусът на матката е по-висок от нормалните стойности, достигайки 15-20 mm Hg, а понякога и повече. Има много възможности за дискоординация на контракциите, до тетанус на матката, на фона на които контракциите стават редки, слаби, но рязко болезнени. Съществува реална заплаха от хистопатична руптура на матката.

Клиника
Контракциите са чести, активни, нередовни, неравномерни след 1-2-5-2 минути, понякога има наслагване на контракции една върху друга.
Матката не се отпуска достатъчно между контракциите.
Обръща внимание на повишения тонус на миометриума, представящата част се определя трудно.
Шията е плътна, дебела, ригидна, не се разтяга по време на контракция, но се удебелява в отделна област (симптом на Шикеле).
Развитието на трудовата дейност често се предшества от дълъг патологичен предварителен период.
Поради хипертоничността на долния сегмент, главата на плода не се притиска към входа на малкия таз за дълго време, не е фиксирана в равнината на входа в съответствие с биомеханизма на раждането.
Често има преждевременно разкъсване на амниотичната течност (пренатално и ранно) с незряла шийка на матката.
Палпацията на матката се определя под формата на удължен овоид, който плътно покрива плода.
Често има олигохидрамнион в комбинация с фетоплацентарна недостатъчност (забавяне на растежа на плода).

Поведението на родилката е неспокойно, тя иска анестезия още в самото начало, в латентната фаза на раждането. Характерни са оплакванията на раждащата жена:
- разкъсващи болки в сакрума и долната част на гърба, вегетативни нарушения;
- затруднено уриниране (при пълна пропорционалност на таза на плода и майката!), олигурия, парадоксална ишурия(с катетеризация на пикочния мехур, урината лесно се отделя в големи количества);
- промяна в естеството на разкриването на шийката на матката. Вместо разтягане на ръбовете на маточната кухина, се получава принудително преодоляване на спастично намалената вследствие на разкъсвания тъкан. Възможни са смачкване на шията, скалпирани разкъсвания на влагалището, дълбоки разкъсвания на перинеума до степен III;
- нарушение на синхрона на напредване на плода в съответствие с отвора на маточната ос. Предлежанието стои дълго време във всяка равнина на малкия таз, както е при тесен таз. Периодът на изгонване на плода (непродуктивни опити) се удължава при малък размер на плода;
- често нарушение на биомеханизма на раждането поради хипертоничност на долния сегмент.

Често се образува заден изглед или разширение на главата, нарушение на артикулацията на плода. Поради постоянно или неравномерно повишаване на тонуса на матката, често се наблюдава повишено вътреамниотично налягане, пролапс на пъпната връв, крака или дръжката и разширяване на гръбнака на плода.
- честа поява на ранни опити в резултат на нарушение на шийката на матката между главата на плода и тазовите кости и резултат от продължителен спазъм, подуване на шийката на матката, вагината.
- ранно образуване на родилен тумор на главата на плода, съответстващ на мястото на увреждане от спастично намалена маточна ос, дори и с малък отвор (5 cm).
- шийката на матката е удебелена, едематозна, с плътна структура, не се отваря по време на контракции или се счупва с прехода към долния сегмент на матката (когато се опитвате да увеличите ефективността на раждането с помощта на стимулация).

Фетален мехур с некоординирани контракции, като правило, е функционално дефектен, не играе ролята на хидравличен клин и не допринася за отварянето на маточната ос. Амнионът не се отделя от стените на долния сегмент на матката и е плътно прилепнал към главата на плода. Извън контракцията феталния пикочен мехур остава напрегнат. Мембраните на пикочния мехур се усещат необичайно плътни. Този симптом лесно се определя чрез вагинален преглед.

Доста често се получава ранно изтичане на околоплодна течност (при все още неизгладена шийка и малък отвор). Ранното изтичане на вода до известна степен може да нормализира родовата дейност на матката. Запазването на функционално дефектен фетален пикочен мехур по време на раждане е опасно, тъй като градиентът на налягането се увеличава с най-малко 2 mm Hg. в амниотичната кухина или интравилозното пространство може да доведе до тежки усложнения като емболия амниотична течност, преждевременно отлепване на плацентата.

Особен риск при дискоординация на контракциите представляват усложнения като руптура на матката, която е възможна дори при първораждащи с обострена акушерска анамнеза (аборти), масивно кървене в следродовия и ранния следродилен период.

Диагностика
За да се оцени естеството на трудовата дейност, е необходимо да се контролира:
- динамиката на структурните промени в шийката на матката в съответствие с изминалите часове на раждане, като се вземе предвид паритетът на раждането (първо, повторно);
- отваряне на шийката на матката (маточната кухина) в сантиметри, състоянието на ръбовете на шийката на матката (меки, гъвкави; плътни, твърди, слабо разтегливи; дебели - тънки), включително състоянието на ръбовете на маточната кухина по време на раждане ( мека, но уплътнена по цялата обиколка или в отделна зона);
- функционална полезност на феталния пикочен мехур (излят в битка) или малоценност ( плоска форма, черупките са опънати на главата), характеристиките на черупките (плътни, груби, еластични). Обърнете внимание на повишеното напрежение на феталния пикочен мехур по време и извън контракцията, както и количеството околоплодна течност (малко, много, нормално).

За изясняване на диагнозата на трудовите аномалии се използват външна хистерография и вътрешна токография.

Диференциална диагноза
Диференциалната диагноза на патологията на свиването на матката с дискоординация и слабост на родовата дейност е представена в таблицата.

Лечение
Прогнозата и планът за водене на раждането се основават на възрастта, историята, здравословното състояние на родилката, хода на бременността, акушерската ситуация и резултатите от оценката на състоянието на плода.

При избора на коригираща терапия за дискоординация на трудовата дейност трябва да се изхожда от редица разпоредби.

Неблагоприятните фактори включват:
- късна възраст на първораждащите;
- утежнена акушерска и гинекологична история (безплодие, IVF, раждане на болно дете с хипоксично, исхемично, хеморагично увреждане на централната нервна система или гръбначния мозък);
- наличието на заболяване при жените, при което продължителното раждане и физическата активност са опасни;
- прееклампсия, тесен таз, претърпяна бременност, белег на матката;
- ненавременно изпускане на околоплодна течност при "незряла" шийка на матката или при малък отвор на маточната кухина;
- нарушение на адаптивния биомеханизъм на раждането, което не съответства на анормалната форма на стеснения таз;
- хронична хипоксия на плода, неговите твърде малки (по-малко от 2500 g) или големи (4000 g или повече) размери; седалищно предлежание, изглед отзад, намален утероплацентарен и фетално-плацентарен кръвоток.

При дискоординация на раждането раждащата жена може да получи животозастрашаващи усложнения: руптура на матката, емболия на амниотична течност, преждевременно отделяне на плацентата, обширни разкъсвания на родовия канал, комбинирано хипотонично и коагулопатично кървене. Следователно, при тази патология е препоръчително да се извърши раждане чрез цезарово сечение.

Стимулиращата терапия с окситоцин, простагландини и други лекарства, които повишават тонуса и контрактилната активност на матката, с дискоординация на труда, е категорично противопоказана. Ефективността на многокомпонентната терапия за коригиране на дискоординацията на контракциите (спазмолитици, токолитици) не е доказана. В други случаи на дискоординирана родова дейност трябва да се предпочете цезарово сечение. Без ефект върху цезарово сечениеметодът на избор за лечение на дискоординация на труда е регионалната анестезия (епидурална, спинална).

Предотвратяване
Предотвратяването на аномалии на контрактилната активност на матката трябва да започне с подбора на жени с висок риск от тази патология.

Те включват:
- първораждащи на възраст над 30 години и под 18 години;
- бременни жени с "незряла" шийка на матката в навечерието на раждането;
- жени с обременена акушерско-гинекологична анамнеза (менструални нарушения, безплодие, спонтанен аборт, усложнено протичане и неблагоприятен изход на предишни раждания, аборти, белег на матката);
- жени с патология на репродуктивната система (хронични възпалителни заболявания, миоми, малформации);
- бременни жени със соматични заболявания, ендокринна патология, затлъстяване, нервно-психични заболявания, невроциркулаторна дистония;
- бременни жени с усложнен ход на тази бременност (прееклампсия, анемия, хронична плацентарна недостатъчност, полихидрамнион, многоплодна бременност, голям плод, седалищно предлежание на плода;
- бременни с намалени размери на таза.

От голямо значение за развитието на нормалната трудова дейност е готовността на тялото, особено състоянието на шийката на матката, степента на нейната зрялост, което отразява синхронната готовност на майката и плода за раждане. Ламинария, PG-E2 препарати се използват като ефективно средство за постигане на оптимална биологична готовност за раждане за кратко време в клиничната практика.

Раждането е сложен физиологичен процес, който възниква и завършва с взаимодействието на много системи на тялото.

Регулирането на двигателната функция на матката се осъществява чрез нервни и хуморални пътища. За регулирането на контрактилната активност на матката, навременното раждане и тяхното физиологично протичане е от голямо значение количеството на естрогени, прогестогени, кортикостероиди, окситоцин, простагландини и много биологично активни вещества. Без съмнение хипоталамо-хипофизната и надбъбречната система играят водеща роля в развитието и протичането на раждането. Централната нервна система извършва висока регулация на акта на раждане. От голямо значение за възникването и неусложненото протичане на раждането е готовността на тялото на бременната жена за раждане, зрелостта на шийката на матката, чувствителността на матката към утеротонични вещества.

Има три степени на готовност на шийката на матката за раждане:„зрял“, „недостатъчно зрял“ и „незрял“. При това се отчитат консистенцията на шийката на матката, дължината на влагалищната част, разположението й в таза според телената ос на таза и проходимостта на цервикалния канал. Освен това обърнете внимание на местоположението на предлежащата част на плода. И така, при "зряла" шийка на матката, представящата част е фиксирана към входа на таза, което показва готовността и разгръщането на долния сегмент на матката. В същото време шийката на матката е „зряла“ и палпацията е мека, центрирана, разположена по протежение на телената ос на таза, намалена до 1-1,5 cm, цервикален каналпропуска 1,5-2 пръста. "Незрялата шийка" на матката е плътна, отхвърлена до опашната кост или в утробата, с дължина до 2 см, външният фаринкс преминава през върха на пръста, представящата част не е притисната към равнината на входа на матката. малък таз и е високо. "Недостатъчно зряла шийка" на матката заема междинно положение.

В допълнение към готовността на шийката на матката за раждане има много други фактори за успешното раждане:
- Размери на костния таз;
- Размери на главата на плода;
- Интензивност на маточните контракции
- Способността на главата на плода да се конфигурира
— .

Напоследък се наблюдава намаляване на продължителността на раждането.Сега във всички родилни болници и институции е възприета активно-очакваща тактика на раждане или се извършва „управление“ на раждането. Това се състои в използването на физиопрофилактична подготовка за раждане, в широко приложениеспазмолитични и аналгетични вещества, употребата на утеротонични лекарства според показанията. Средна продължителностраждане при жени, които раждат за първи път е 11-12 часа, отново - 7-8 часа. Според модерни идеи, в патологичното раждане се включват тези, които продължават повече от 18 часа.

а) първичен;
б) вторичен.
3. Прекалено силна родова дейност.

4. Дискоординирана родова дейност (дискоординация, хипертонус на долния сегмент на матката, циркулаторна дистония на маточната тетания).