Диференциална диагноза на пептична язва. Диференциална диагноза на стомашна язва

Диференциалната диагноза, разнообразието от клинични прояви на пептична язва, анатомичните и топографски взаимоотношения на храносмилателните органи, общността на нервната регулация и техните функционални връзки създават естествени предпоставки за появата на подобни комплекси от клинични симптоми при заболявания на различни органи. коремна кухинаи някои трудности при диференциалната диагноза.

На практика язвената болест често трябва да се диференцира от други заболявания на стомаха и дванадесетопръстника, жлъчните пътища и панкреаса.

Хроничен гастрит

Хроничен гастритза разлика от язвената болест, тя се характеризира с по-голяма тежест на диспептичните симптоми. Често има усещане за тежест в горната част на корема и усещане за бързо засищане след прием на дори голямо количествохрана, киселини, оригване на кисело съдържание, нарушения на изпражненията. Има монотонен курс, кратки периоди на обостряне с по-слабо изразен синдром на болка, отколкото при пептична язва. Липсва сезонна честота и засилване на болката по време на заболяването. Общото състояние на пациентите не е особено нарушено. Въпреки това е невъзможно да се изключи гастрит, ръководен само от оплакванията на пациента. Необходими са многократни рентгенови и ендоскопски изследвания, при които в допълнение към липсата на ниша се разкрива характерната твърдост на гънките на стомашната лигавица и промените в нейния релеф.

Хроничен гастроентерит

Хроничен гастроентерит,както и пептична язва, може да се прояви като болка в епигастричния регион след хранене. Но тези болки са придружени от чревно къркорене и се определя силна болка при палпация пъпна области по-долу. В изпражненията се открива голямо количество продукти от непълно смилане на храната (мускулни влакна, неутрални мазнини, нишесте). Сред рентгенологичните признаци са важни промените в стомашната лигавица, бързата евакуация на контраста от тънките черва и ранното запълване (в рамките на 2-3 часа) на цекума.

Дуоденит и пилородуоденит

Дуоденит и пилородуоденитчесто много напомня на клиника пептична язва. За разлика от последните, те се характеризират с:

1) тежестта на постоянен глад и нощна болка, облекчена от хранене, и късни диспептични симптоми;

2) интермитентен курс с кратки периоди на обостряне, последвани от кратки ремисии. Рентгеновото изследване не показва признаци на язва, определят се хипертрофирани и атипично преплетени гънки на лигавицата с гранулиран релеф. Многократните изследвания и гастродуоденоскопията позволяват да се направи правилната диагноза.

Често трябва да се диференцира пептичната язва перидуоденит с неязвена етиология.Те обикновено са резултат от язва дванадесетопръстника, проявяваща се с пилорния синдром с клинична пептична язва. След излекуване на язвата с оставащ перидуоденит, интензивността на болката намалява, става постоянна и сезонността на явлението изчезва. Неулцеративният перидуоденит може да бъде причинен от холецистит, дуоденален дивертикул, усложнено възпаление или язва и хроничен апендицит. За разлика от пептичните язви, такъв перидуоденит се проявява с постоянна болка в епигастричния регион и десния хипохондриум, която се засилва след хранене и излъчва към гърба. Наблюдават се също оригване, гадене и чувство на тежест в епигастриума. При диагностицирането им много помага рентгеновото изследване, което разкрива деформация на луковицата, дванадесетопръстника, бързото му изпразване и липсата на директни рентгенови признаци на пептична язва.

Рак на стомаха

рак на стомаха,особенно в начална фаза, може да се прояви с различни клинични симптоми и да наподобява клиниката на пептична язва. Когато туморът е локализиран в пилорната област, може да се наблюдава интензивна болка и стомашната секреция продължава. Особено трудна е диференциалната диагноза на улцерозно-инфилтративните и първичните улцеративни форми на рак, които могат да бъдат придружени от типични признаци на пептична язва. В някои случаи стомашната язва може да прилича на рак на стомаха в клиничното си протичане, например при дългогодишна калозна язва с постоянна болка, намалена стомашна секреция и образуване на голям възпалителен инфилтрат, установен при палпация на корема. За рак на стомаха най-характерните признаци са: кратка история, по-напреднала възраст на пациентите, оплаквания от обща слабост, умора, постоянна болезнена болка, слабо зависими от приема на храна. Много от тях имат анемия, повишена СУЕ и постоянно скрито кървене. Язвено-инфилтративните форми се характеризират с персистиране на клиничните симптоми и липса на ефект от прилаганото лечение. Флуороскопията, в допълнение към нишата, разкрива инфилтрация и ригидност на стомашната стена, счупване на гънките на лигавицата и липса на перисталтика в засегнатата област около нишата. От решаващо значение в диференциалната диагноза на рака и стомашната язва са изследването на динамиката на заболяването, рентгеновото, цитологичното изследване и гастроскопията с прицелна биопсия.

Жлъчнокаменна болест и хроничен холецистит

Жлъчнокаменна болест и хроничен холециститчесто може да имитира пептична язва, проявяваща се като болка в горната част на корема и диспептични разстройства. Отличителна черта е, че заболяванията на жлъчните пътища са по-чести при жените, при хора с хипертонична конституция и затлъстяване. Те нямат периодичност на обостряне и дневен ритъм на болка. Появата на болка след хранене се дължи главно на естеството на храната (мазни храни, месо, яйца, пикантни ястия, маринати, гъби). Болката се появява по различно време след хранене и се характеризира с полиморфизъм - различна интензивност и продължителност. Често те са спазми по природа, като атаки (колики) и са по-интензивни, отколкото при пептична язва. Болката е локализирана в дясното подребрие и излъчва към дясно рамои шпатула. Периодично може да се появи жълтеница.

При хроничен холециститпродължителността на екзацербацията е по-кратка, обикновено се определя от дни, докато при пептична язва - седмици, месеци, с постепенно намаляване на интензивността им.

Обективните признаци включват уголемяване на черния дроб, болка при палпация и перкусия в десния хипохондриум и холедохално-панкреасната зона. Разкриват се положителни симптоми на Ortner, Murphy и симптом на френикус. При обостряне на холецистит се наблюдава треска, патологични промени в жлъчката, леко повишаване на билирубина в кръвта и уробилина в урината. Често се наблюдава намаляване на стомашната секреция.

Въпросът за окончателната диагноза се решава чрез рентгеново и ендоскопско изследване на стомаха, дванадесетопръстника и жлъчните пътища, които помагат да се идентифицира хроничен холецистит, който също се наблюдава при някои пациенти и е съпътстващ пептична язва.

В такива случаи последната трябва да се диференцира от жлъчната дискинезия, която често съпътства дуоденалната язва. За разлика от холецистита, при дискинезия няма промени във всички части на жлъчката по време на дуоденална интубация. При холангиография се откриват нарушения в подвижността на жлъчния мехур, каналите и сфинктера на Оди. С намаляването на обострянето на пептичната язва клиничните прояви на жлъчна дискинезия изчезват или намаляват.

Хроничен панкреатит

Хроничен панкреатитпротичането му може да наподобява пептична язва. При него, както при язвената болест, се наблюдава болка в горната част на корема след хранене в разгара на храносмилането. Те обаче се появяват по-често след Вредни храни, са с несигурен характер, в случай на образуване на камъни в панкреатичните канали те стават спазми. Болката обикновено е локализирана вляво от средната линия в горната част на корема, често обкръжаваща, излъчваща се към лявото рамо и лопатката. Когато сравнителни или дълбока палпациянежността се открива вляво от средната линия. Някои пациенти изпитват увеличаване на количеството диастаза в урината, понякога глюкозурия. Диагнозата хроничен панкреатит при липса на радиологични и ендоскопски признаци на пептична язва се потвърждава чрез панкреатография, сканиране на панкреаса и ангиография.

Хроничен апендицит

Хроничен, апендицитв някои случаи може да има известна прилика с пептична язва. Това се дължи на факта, че при хроничен апендицит често се наблюдава болка в епигастричния регион след хранене, което се обяснява с наличието на рефлексен спазъм на пилора или перидуоденит, който се развива в резултат на разпространението на инфекцията по протежение на лимфен тракт от илеоцекалната област. За разлика от пептичните язви, хроничният апендицит има анамнеза за пристъп. остър апендицит, периодичност на обостряне с краткотрайни болкови явления, тяхното засилване при ходене и физически стрес. При палпация и перкусия се определя област на силна болка в ограничена област на илеоцекалната област. В трудни за диагностициране случаи помага рентгеновото изследване на гастродуоденалната система и илеоцекалния ъгъл.

Дивертикули на стомаха и дванадесетопръстника

Дивертикули на стомаха и дванадесетопръстникачесто са безсимптомни. Когато дивертикулът достигне големи размери, се появява болка и усещане за тежест в епигастричния регион и повръщане. Ако е усложнено от възпаление или язва, клиничната картина може да бъде много подобна на тази на пептична язва. Болка се наблюдава след хранене, периодичност на обостряне. Диагнозата в тези случаи може да бъде трудна и тук решаващи са рентгеновото изследване и гастродуоденоскопията.

Язвената болест трябва да се диференцира от симптоматичните язви, чиято патогенеза е свързана с някои основни заболявания или специфични етиологични фактори, например с употребата на НСПВС.

Симптоматичните, особено предизвикани от лекарства, язви най-често се развиват остро, понякога се проявява като стомашно-чревно кървене или перфорация. Клиничната картина на обостряне на тези язви е изтрита, няма сезонност или периодичност на заболяването.

Гастродуоденалните язви при синдрома на Zollinger-Ellison се характеризират с изключително тежко протичане, множествена локализация и персистираща диария. При изследване на такива пациенти се открива рязко повишено ниво на стомашна секреция (особено базална), съдържанието на гастрин в кръвния серум е 3-4 пъти по-високо от нормалното. При диагностицирането на синдрома на Zollinger-Ellison са важни провокативните тестове (със секретин, глюкагон) и ултразвуковото изследване на панкреаса.

За гастродуоденални язви при пациенти с хиперпаратироидизъм, в допълнение към тежкото протичане с чести рецидивии склонност към кървене и перфорация, характерни признаци повишена функцияпаращитовидни жлези: мускулна слабост, болка в костите, жажда, полиурия. Диагнозата се поставя въз основа на изследване на съдържанието на калций и фосфор в кръвния серум, наличие на хипертироидна остеодистрофия, характерни признаци на бъбречно увреждане и неврологични разстройства.

Туберкулоза на стомаха

Туберкулоза на стомаха - една от редките локализации на туберкулозния процес. Патологичните промени могат да се проявят под формата на единични или милиарни туберкули, дифузна хиперпластична форма и по-често (до 80%) под формата на плоски повърхностни или малки дълбоки язви с форма на кратер. Такива язви често са локализирани в пилорната и антралната област и често причиняват стесняване на пилора или деформация на стомаха. Клинично заболяването се проявява като болка в епигастричния регион, но по-слаба, отколкото при стомашна язва. Наблюдава се диария и намалена стомашна секреция. Пациентите често развиват туберкулозни лезии на белите дробове и други органи. Липсата на характерни клинични симптоми и нетипичността на рентгеновата картина често създават големи трудности при диагностицирането на заболяването и само хистологичното изследване на биопсични проби или хирургичен материал позволява да се постави правилна диагноза.

Лимфогрануломатоза на стомаха

Лимфогрануломатоза на стомаха се отнася до редки заболявания Стомашно увреждане се наблюдава по-често при системно заболяване и рядко като изолирана форма. Лимфогрануломатозните образувания в стената на стомаха се характеризират с образуването на туморни възли, изпъкнали в лумена на стомаха, или повърхностни или дълбоки язви. Клиничната картина на изолирана лезия е много подобна на тази при рак или калозна язва. Язвените форми се проявяват с епигастрална болка, скрито или обилно кървене. Честите симптоми включват треска, слабост, загуба на тегло, изпотяване и сърбяща кожа. В кръвта се откриват левкопения с неутрофилия, еозинофилия и лимфопения. Поради рядкостта на изолираната лимфогрануломатоза на стомаха, уникалността на клиниката и морфологичните промени в стомашната стена, подобни на стомашна язва, диагнозата е изключително трудна. Диагнозата се поставя чрез микроскопско изследване на биопсични проби, взети по време на фиброгастроскопия или от резектиран стомах.

Дуоденостаза

Дуоденостаза - Това е нарушение на моторно-евакуационната функция на дванадесетопръстника. Може да се развие със заболявания на жлъчните пътища и панкреаса, перидуоденит или да бъде самостоятелно заболяване с неврогенен произход. периодични атакиболка в епигастричния регион, напомняща болка от пептична язва. Неговите отличителни белези са: появата на изолиран оток в десния хипохондриум по време на пристъп на болка, повръщане на стомашно съдържимо, смесено със значително количество жлъчка.

Диагнозата се поставя чрез рентгеново изследване, при което се установява конгестия в дванадесетопръстника и неговото разширение, стенотична перисталтика и антиперисталтика, ретрограден застой на барий в стомаха и забавено изпразване.

Диафрагмална херния

При диафрагмални хернии,както при пептична язва, пациентите се оплакват от болка в епигастричния регион по време или след хранене, нощна болка, чувство на тежест в епигастриума и диспептични разстройства. В някои случаи се наблюдава явно или скрито езофагеално-стомашно кървене. Тези оплаквания са свързани с развитието на улцерозен езофагит и локализиран гастрит.

За разлика от пептичните язви, при диафрагмална херния болката се локализира високо в епигастриума, в областта на мечовидния процес и зад гръдната кост. Няма строга периодичност, интензивността и продължителността им варират. Често болката се излъчва нагоре и назад - към гърба, към лявото рамо. Типично е усещането за парене зад гръдната кост или по протежение на хранопровода по време или след хранене. При диференциалната диагноза на тези заболявания решаващо значение има прицелното рентгеново изследване на гръдния кош и гастродуоденалната система.

Херния на бялата линия на корема

Херния на бялата линия на коремав някои случаи може да причини остра болка в епигастричния регион и диспептични разстройства, като пептична язва. При други пациенти епигастралната херния може да придружава пептична язва и основното заболяване не е диагностицирано. Диференциалната диагноза на тези две заболявания с внимателно изследване на пациента не създава затруднения, но наличието на епигастрална херния задължава лекаря да проведе рентгеново изследване на стомаха и дванадесетопръстника, за да предотврати диагностични и тактически грешки, когато вземане на решение за операция.

Чревна дискинезия

При чревни дискинезииклиничните прояви могат да бъдат подобни на тези на пептична язва. Пациентите се оплакват от болка в епигастричния регион или друга локализация, диспептични разстройства. Отличителни признаци на дискинезия, усложнена от колит, са: анамнеза за продължителен запек, периодична замяна на запек с „фалшива“ диария, усещане за непълно движение на червата. Често болката не зависи от естеството на приетата храна, облекчението се отбелязва след изпражненията и отделянето на газове. При обективен преглед се установява болка по хода на дебело черво, най-често напречен, низходящ и сигмовиден.

При рентгеново изследванеима изразен спазъм на тези части на дебелото черво или тотален колоспазъм. Чревната дискинезия и колит могат да придружават пептична язва, но липсата на признаци на пептична язва по време на флуороскопия или фиброгастродуоденоскопия говори в полза на дискинезия.

>> пептична язва

Пептичната язва на стомаха и дванадесетопръстника е едно от най-честите заболявания стомашно-чревния тракт. Според съвременните данни повече от 10% от общото население на планетата страда от това заболяване. Освен това язвената болест е изключително опасна болест, поради усложнения, които могат да възникнат по време на еволюцията на това заболяване. Повечето опасни усложненияязвената болест са: вътрешно кървене, перфорация на язвата, проникване на язвата в съседни органи, злокачественост на язвата (трансформация на язвата в злокачествен тумор, рак на стомаха), стеноза (стеснение) на различни части на стомаха.

Идеите за етиологията и патогенезата на язвата на стомаха и дванадесетопръстника наскоро претърпяха значителни промени. В момента инфекцията с Helicobacter pylori се счита за централна връзка в патогенезата на язвите. В тази връзка изискванията за диагностични методии лечение на това заболяване.

Диагностика на пептична язвазапочва със събиране на анамнестични данни, насочени към изясняване на оплакванията на пациента и данни за началото на заболяването и еволюцията му от момента на появата му.

Типичен симптом на пептична язва е болката в горната част на корема (епигастралната област). Язвата на тялото на стомаха или кардията се характеризира с тъпа, болезнена болка, проектирана в епигастричния регион вляво от средната линия. Болката обикновено се появява или се влошава след хранене (30-60 минути). Стомашните язви на пилора и дуоденалните язви се характеризират с болка, която се появява много по-късно след хранене (2-3 часа), както и "гладна болка", която се появява през нощта или по-близо до сутринта. Болката обикновено се разпространява до лява странаепигастриума, може да се излъчва към гърдите или долната част на гърба. Характеризира се с намаляване на болката след приема антиациди. „Гладните болки“ изчезват след хранене. Често болката, придружаваща пептичната язва, е нетипична. Например, в приблизително половината от случаите на пептична язва, болката може да се проектира в долната част на гръдната кост (областта на мечовидния процес) и да имитира сърдечно заболяване. При язва на пилора и дванадесетопръстника болката може да се локализира в десния хипохондриум, симулирайки холецистит. Определянето на зависимостта на болката от времето на деня и от приема на храна помага на лекаря да разграничи пептичната язва от други заболявания с подобен синдром на болка.

В допълнение към болката, язвената болест се характеризира с наличие на храносмилателни разстройства. Често се появява повръщане с киселинно съдържание, което се появява на върха на болката и носи известно облекчение на пациента (понякога, в борбата с болката, пациентите самостоятелно провокират повръщане). Характерно е и наличието на киселини и оригване, което показва нарушение на двигателната функция на стомаха.

В някои случаи (при млади или възрастни пациенти) пептичната язва може да бъде напълно асимптоматична; първите прояви на заболяването в този случай могат да бъдат усложнения на заболяването.

В процеса на събиране на анамнеза лекарят рисува Специално вниманиевърху начина на живот на пациента, мястото на работа, стреса, диетата, лошите навици, хроничната употреба на нестероидни противовъзпалителни средства (аспирин, индометацин, ибупрофен и др.). Идентифицирането на тези точки е важно не само за цялостна диагноза на пептична язва, но и за предписване на адекватно лечение, чийто първи етап ще бъде елиминирането на вредните фактори, допринасящи за образуването на язви.

Важен момент при събирането на анамнезата е да се изясни еволюцията на заболяването от момента на неговото възникване. Язвената болест се характеризира с циклично развитие с редуване на периоди на обостряне и периоди на ремисия. Обострянията обикновено са сезонни и най-често настъпват през пролетта и есента. Периодът на ремисия може да продължи от няколко месеца до няколко години.

Обръща се внимание на наличието на стомашно-чревни заболявания в историята на живота на пациента. В повечето случаи развитието на пептична язва се предшества от гастрит или дуоденит. Намирането на тези подробности е от решаващо значение за получаване на точна картина на дадена част клиничен случайи най-много за диагностициране на язвена болест ранни стадиипрегледи. Анамнестичните данни помагат на лекаря да състави правилната схема за по-нататъшно изследване на пациента и да направи диференциална диагноза между пептична язва и други заболявания с подобни симптоми.

Вторият етап от диагностиката е преглед на пациента. Лекарят обръща внимание на конституцията и теглото на пациента, което може да бъде намалено поради често повръщане или умишлено въздържане на пациента от хранене (за да се избегне болка или киселини). Палпацията на корема разкрива болка в епигастричния регион. Хронична язваможе да се открие като болезнена бучка.

Следващият етап от диагностиката са параклиничните методи на изследване.

Преди това важна роляимаше определение за киселинност стомашен соки ритъм на стомашна секреция. В момента този метод на изследване е загубил предишното си значение, тъй като стана ясно, че повишена киселинноств никакъв случай не е основен фактор за развитието на пептична язва. В някои случаи обаче определянето на киселинността помага да се определи редки причиниязви, например синдром на Zollinger-Ellison (причинен от наличието на тумор, който секретира гастрин, хормон, който стимулира киселинната секреция).

Най-простият метод за диагностициране на язва на стомаха и дванадесетопръстника и нейните усложнения е рентгеновото изследване с контраст. При наличие на улцерозно разрушаване на стената на органа се разкрива специфична картина на "ниша", изпълнена с контрастна маса. Размерът и местоположението на нишата ни позволяват да преценим характеристиките на язвата. Рентгеновото изследване също може да определи някои усложнения на язвената болест. Например, при перфорация се открива въздух в перитонеалната кухина; при стеноза има забавяне на изпразването на стомаха или неговата деформация, а при проникване има натрупване на контрастна маса в комуникационния канал между стомаха и органа, в който е извършено проникването.

Често първото посещение на лекар от пациент, страдащ от пептична язва, е свързано с развитието на едно от усложненията на това заболяване. В такива случаи се изисква спешна диагностика остро състояниеи приемане спешни меркида спаси живота на пациента.

При съмнение за перфорация се извършва спешна рентгенография без контраст. Ако има симптоми на вътрешно кървене, се извършва фиброгастродуоденоскопия. Същността на метода е въвеждането на оптична система за изобразяване в стомашната кухина. Съвременните апарати за фиброскопия са оборудвани с допълнителни части, които позволяват допълнителни манипулации: термокоагулация на кървящи съдове, вземане на материал за биопсия и др. Фиброскопията позволява точна диагностика на язва и определяне на нейния размер и местоположение. За диференциране на рак на стомаха се извършва хистологичен анализ на материалите, взети за биопсия. Откриването на атипични клетки показва злокачествена дегенерация на язвата.

Ако при постъпване в болница пациентът има "остър корем" (последствие от перфорация на язва), диагностична лапароскопия, която при необходимост преминава в лапаротомия (отваряне на коремната кухина) и операция за отстраняване на причината за „остър корем“.

Понастоящем цялостната диагноза на пептичната язва изисква определяне на инфекция с Helicobacter pylori, основният фактор за образуване на язва. За диагностициране на инфекция Helicobacter pyloriвзема се кръв и се изследва за наличие на антихеликобактерни антитела. Ако се открие хеликобактериоза, се предписва комплексно лечение, насочено към премахване на инфекцията (метронидазол, кларитромицин, омепразол).

Диференциална диагноза

В процеса на диагностициране на язвената болест става необходимо тя да се диференцира от други заболявания с подобна клинична картина.

При хроничен холецистит болката обикновено се появява след прием на мазни храни и е локализирана в десния хипохондриум и не изчезва след прием на антиациди. При хроничен панкреатит, болката е опасваща по природа и е придружена от храносмилателни разстройства: метеоризъм, диария, запек.

Гастритът и дуоденитът могат да имат клинична картина, подобна на пептична язва. Основният диагностичен критерий е откриването на язвен дефект на стената на стомаха или дванадесетопръстника. Симптоматичните язви могат да придружават заболявания като синдром на Zollinger-Ellison, хронична употреба на противовъзпалителни лекарства.

Важен момент е разграничаването на стомашните язви от първичния язвен рак на стомаха. (дуоденалните язви рядко стават злокачествени), което се извършва въз основа на клинични данни и хистологично изследване на тъканите, образуващи стените на язвата.

Правилната диагноза на пептична язва е най-важният момент за по-нататъшно предписване на адекватно лечение и прогноза на заболяването.

Библиография:

1. Маев И.В. Диагностика и лечение на стомашна и дуоденална язва, М, 2003 г
2. Михайлов А.П. Остри язви и ерозии храносмилателен тракт, Санкт Петербург, 2004 г
3. Николаева Е.В. Стомашна язва в Санкт Петербург. : Нев.проспект, 1999

Диагностика на ракОсобено трудно е при злокачествена трансформация на стомашна язва. На фигурата вече сме представили схематично тези части на стомаха, които според емпиричните данни са особено предразположени към развитие на рак от язви. Типична рентгенова снимка на стомашен лимфосарком се описва като дифузно удебеляване на цялата стомашна стена.
Мнозинство лимфосаркомдиагностициран като рак на стомаха.

Подозрение за злокачествено новообразувание радиологичен знаке също така нареченият отворен ъгъл на стомаха при пациент в изправено положение. Обикновено ъгълът, образуван от стомаха, е остър; ако този ъгъл е отворен, т.е. има прав ъгъл, има силно съмнение за рак, дори ако други все още не са идентифицирани типични признаци. Този прост симптом ще помогне за ранното откриване на много случаи на рак на стомаха.

Също така дава някои инструкции локализация. От 157 собствени наблюдения на рак на стомаха той е разпределен както следва: препилорен регион - при 70 пациенти, антрален - при 17, малка кривина - при 23, голяма кривина - при 10, кардия - при 18, дифузен рак - при 9 пациенти .
По този начин, промени в препилорната областнай-съмнително.

Париетография(томограма след прилагане на пневмоперитонеум и надуване на стомаха с помощта на ефервесцентен прах) ви позволява да получите безупречно изображение на карциноматозно удебеляване на стомашната стена и основно допринася за определяне на степента на процеса (Porcher, Stoessel).

Разграничаване между язва и рак на стомахаима толкова много важноче е препоръчително да се обобщят всички съображения, които лекарят трябва да вземе предвид за всеки пациент.

анамнеза: честотата говори в полза на язва, но не изключва възможността за рак (язва-рак!). Първичната поява на язва при пациент на възраст над 50 години е подозрителна за злокачествено новообразувание.
Данни физически изследвания и общи симптоми (анемия, загуба на тегло, ускорена ROE) в ранни стадиине са от решаващо значение.

Най-важното, но не винаги решаващо инструкцииправи рентгеново изследване.
Локализация: язви с голяма кривина са по-склонни да бъдат подозрителни за злокачествено новообразувание, а по малката кривина по-често има доброкачествени язви. Множеството язви обикновено са доброкачествени.

Анацидността е силно подозрителна за рак.
ГастроскопияИ цитологично изследванестомашното съдържание е ценно само в ръцете на опитен изследовател.

Доброкачествена язваслед строг консервативно лечение(почивка, хранене на всеки 2 часа, алкали и успокоителни) рентгенологично разкрива склонност към обратно развитие, злокачественото новообразувание почти винаги остава без. промени.

При откриване на язва чрез рентгеново изследванена дванадесетопръстника, те се опитват да получат изображение на улцеративната ниша, което се постига най-добре, когато се изследва в първата наклонена позиция, тъй като дуоденалните язви се наблюдават почти изключително на предната и задната стена.

За идентифициране на нишанеобходимо е да се осигури достатъчно запълване на крушката с контрастната маса. Понякога трябва да се задоволите с идентифицирането на остатъчното петно. Рентгеновите лъчи на дуоденалните язви разкриват цикатричните промени по-добре, отколкото в стомаха. Те се изразяват в деформации на луковицата, които в зависимост от степента се проявяват по-добре или при по-плътно, или при по-слабо запълване. Деформациите на луковицата, в зависимост от външния им вид при просветване в първа наклонена позиция, се означават като трилистни или пеперудообразни форми.

В зависимост от местоположението на язватаи степента на цикатрициално набръчкване се наблюдават различни характерни рентгенологични модели на дуоденални язви (Hafter). Ако се появят цикатрициални промени в разгара на язвата, преди стеснението в рецесивната област, се образува т.нар. джоб. Язвите, разположени под луковицата, са редки; те клинични симптомиотговаря на класическата язва на дванадесетопръстникаВъпреки това, тези язви са 2 пъти по-склонни да бъдат усложнени от кървене (Ramsdell и сътрудници).

Пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника.

Характерните симптоми (BU 12pk) включват гладна болка, нощна болка, кисело оригване, а ако е усложнено с кървене, катранени изпражнения. В 8-10% от случаите е възможно безсимптомно протичане на язва, когато перфорацията настъпва на фона на пълно благополучие, без предишни симптоми. Един от основните симптоми на перфорация на язва е липсата на чернодробна тъпота при перкусия, което показва наличието на свободен газ в коремната кухина под купола на диафрагмата вдясно, открит по време на рентгеново изследване на пациента на от лявата страна или изправен.

Остър холецистит.

Характеризира се с повтарящи се атаки остра болкав десния хипохондриум, които са придружени от треска, многократно повръщане и понякога жълтеница. С развитието на перитонит диференциалната диагноза е трудна, но видеоендоскопската технология помага да се разпознае причината за заболяването. Обективно е възможно да се установи мускулно напрежение само в дясната илиачна област, където понякога се установява увеличен, напрегнат и болезнен жлъчен мехур. Отбелязват се положителен симптом на Ортнер, френикус симптом, висока левкоцитоза и тахикардия.

Остър панкреатит.

Началото на заболяването се предхожда от грешки в диетата (консумиране на мазни, пикантни, богати храни, алкохол). Характеризира се с внезапна поява на поясна болка, придружена от неконтролируемо повръщане на стомашно съдържимо с жлъчка. Пациентът крещи от болка, не може да намери удобна позицияв леглото. Обективно: коремът е раздут, мускулите на предната коремна стена са напрегнати, перисталтиката е отслабена. Разкриват се положителни симптоми на Воскресенски и Майо-Робсън. В кръвта има левкоцитоза с изместване на формулата наляво, високо ниво на амилаза и понякога билирубин. Видеоендолапароскопията разкрива плаки мастна некрозапо перитонеума и в големия оментум, хеморагичен излив, панкреас с черни кръвоизливи.

Остър апендицит.

Началото на апендицит се характеризира с болка в епигастриума (или пъпната област - симптом на Kocher), локализирана в дясната илиачна област. Болката се усилва при ходене. Симптомите на перитонеално дразнене стават положителни и телесната температура се повишава. В напреднали случаи се развива локален и след това дифузен гноен перитонит, причината за който може да бъде перфорация на деструктивно променения апендикс. За потвърждаване на диагнозата понякога може да има нужда от видеоендолапароскопия или средна лапаратомия.

Остра чревна непроходимост.

Болката в корема има пароксизмална, спазматична природа. Отбелязано студена пот, бледност на кожата (по време на удушаване). Болката може да отшуми: например имаше волвулус и след това червата се изправиха, което доведе до изчезване на болката, но изчезването на болката е много коварен знак, тъй като при удушаване CI настъпва некроза на червата, което води до смърт нервни окончания, следователно, изчезването на болката.

Появява се многократно повръщане, първо със съдържанието на стомаха, след това със съдържанието на 12 бр. (повръщането на жлъчката идва от 12 бр.). Впоследствие се появява повръщане с неприятна (фекална) миризма. Езикът е сух. Подуване и асиметрия на корема, задържане на изпражнения и газове.

Чревните звуци могат да се чуят дори от разстояние, видими повишена перисталтика. Можете да палпирате подута чревна бримка (симптом на Val). Задължително е да се изследват пациентите през ректума: ректалната ампула е празна (симптом на Греков или „симптом на болницата на Обухов“).

При прегледна безконтрастна флуороскопия на коремните органи се откриват чашките на Клойбер.

Тромбоза на мезентериалните съдове.

Характеризира се с внезапна атакакоремна болка без специфична локализация. Болният е неспокоен, мята се в леглото. Интоксикация и артериална хипотония, възможен външен вид редки изпражненияпримесена с кръв, но по-често няма изпражнения. Коремът е раздут без напрежение в мускулите на предната коремна стена, липсва перисталтика. Тахикардия, често предсърдно мъждене. За диагностични цели се извършва видеоендолапароскопия, по време на която се изследва хеморагичен излив и некротични променичревни бримки.

Дисекираща аневризма на коремната аорта.

По-често се среща в напреднала възраст поради атеросклеротични промени в тази част на аортата. Началото на заболяването е остро, със силна болка в епигастриума. Коремът не е подут, но има известно напрежение в мускулите на предната коремна стена. При палпиране на корема може да се определи болезнено, подобно на тумор, пулсиращо образувание, над което се чува груб звук. систоличен шум. Има и тахикардия с намаление кръвно налягане. Пулсацията на илиачните артерии е отслабена или липсва, долните крайницистуд. Когато участват в процеса на бифуркация на аортата и устата бъбречни артерииразкриват се знаци остра исхемиябъбреци, анурия с нарастващи признаци на сърдечна недостатъчност.

Остър миокарден инфарктмиокарда.

Абдоминалният (гастралгичен) вариант на началото на инфаркт на миокарда (МИ) се наблюдава по-често при задния диафрагмен (долен) МИ, проявяващ се с интензивна болка в епигастриума или в областта на десния хипохондриум, дясна половинакорема. В същото време има повръщане, подуване на корема, диария и чревна пареза. При палпиране на корема се забелязва напрежение и болка в предната коремна стена. Необходимо е да се разграничи тази опция от панкреатит, перфорирана язвастомах, холецистит, апендицит, чревна непроходимост, хранително отравяне. Диагнозата на този вариант на МИ се поставя въз основа на динамична ЕКГ, резорбционно-некротичен синдром, появата на маркери на миокардна некроза, като се вземат предвид биохимичните промени, характерни за споменатите остри заболявания на коремните органи, идентифициране на физически промени на сърдечно-съдовата система(аритмии, спадане на кръвното налягане, приглушени сърдечни тонове).

С недобре дефинирана клинична картиназаболяване, трябва да се следват следните тактики:

· постоянно (почасово) наблюдение на пациента, като се отчита динамиката абдоминален синдроми сърдечни прояви на заболяването;

· многократни многократни ЕКГ записи, включително отвеждания по небето;

· динамично управление на целта биохимични показатели;

· наблюдение на такива пациенти съвместно с хирурга;

Впоследствие, след като пациентът напусне тежко състояние, обстоен прегледстомашно-чревния тракт.

Пневмония на долния лоб и/или плеврит.

Характеризира се с остро начало с признаци на възпаление белодробна тъкан(кашлица, пронизващи болкив засегнатата половина на гръдния кош, признаци на интоксикация, връзка на болката с акта на дишане). Помага при диагностика рентгеново изследванегръдни органи, в съмнителни случаи - ендовидеолапароскопия.

Лечение.

Въпросът за употребата на лекарства за болки в корема е доста сложен. Някои смятат, че е погрешно решение да не се облекчава остра коремна болка с доболничен етаппоради опасност от смекчаване на картината на остра хирургична патология, което може да затрудни диагнозата. Поддръжниците на управлението на болката вярват, че адекватното ранно облекчаване на болката може да предотврати развитието на болезнен шок.

За да обобщим, можем да кажем, че за болки в корема, причинени от остри заболяваниякоремни органи, на доболничния етап прилагането на аналгетици все още е противопоказано. Трудността при разграничаване на хирургичната патология от нехирургичната патология на този етап е много важна, следователно при всякакви прояви на коремна болка трябва, ако е възможно, да се въздържате от прилагане на аналгетици, докато клиничната ситуация не бъде изяснена.

При жлъчни колики, холестаза, бъбречни или уретерни колики, синдром на раздразнените черва е възможно да се използват спазмолитици. Инфузионната терапия на доболничния етап служи само за безопасно транспортиране на пациента до болницата. За тази цел се използват реополиглюкин, дизол, тризол, 5% разтвор на глюкоза и физиологичен разтвор на натриев хлорид.

Предотвратяване.

За целите на безопасността и превенцията тежки усложненияпациенти с болка в коремапри съмнение за “остър корем” подлежат на спешна хоспитализациядо хирургическа болница.

Напрегнат асцит

Асцит(от гръцки “askos” - торба, торба) е състояние, при което има патологично натрупване на течност в коремната кухина.

Етиологияасцитът в 90% от случаите е свързан с хронични чернодробни заболявания: портална хипертония (развита в резултат на чернодробна цироза), алкохолен хепатит, запушване на чернодробните вени (синдром на Budd-Chiari).

Други причини за асцит включват сърдечни заболявания (сърдечна недостатъчност, констриктивен перикардит), злокачествени новообразувания (карциноматоза, pseudomyxoma peritonei), заболявания на перитонеума ( инфекциозен перитонит), тежка хипоалбуминемия (нефротичен синдром), други заболявания (овариални тумори и кисти, панкреатит, саркоидоза, системен лупус еритематозус, микседем).

В патогенезата на асцита при чернодробна цироза има повишена активност на ренин, алдостерон, ангиотензин, вазопресин в кръвта, както и активността на симпатиковата нервна система.

Да се ​​обясни развитието на асцит при декомпенсирано чернодробно увреждане, протичащо със синдрома портална хипертония, са предложени 3 основни теории.

Теорията за "препълването" съдово легло» излага позицията, че развитието на асцит се основава на увеличаване на реабсорбцията на Na + в бъбречните тубули, очевидно под въздействието на определен „стимул“ от засегнатия черен дроб. Повишената реабсорбция на натрий е придружена от увеличаване на плазмения обем.

Основната позиция на друга теория ( теория за „недостатъчно запълване на съдовото легло“) е, че в началото на образуването на асцит на фона на портална хипертония и хипоалбуминемия има намаляване на обема на вътресъдовата течност, което води до активиране на Na + -задържащи механизми.

Теорията за "периферна вазодилатация"‒ модифицирана теория за „недостатъчно запълване на съдовото русло” и съгл модерни идеи, е най-оправдано. Привържениците на тази теория предполагат, че основната причина за образуването на асцит е развитието на артериоларна дилатация, придружено от увеличаване на съдовия капацитет, намаляване на ефективния плазмен обем и компенсаторно увеличаване на реабсорбцията на Na + в бъбреците.

Развитие на асцит при злокачествени тумори и инфекции, засягащи перитонеума.При рак има няколко възможни механизма за развитие на асцит:

поради хематогенни или контактни метастази с развитие на перитонеална карциноматоза и вторична възпалителна ексудация; в резултат на компресия или покълване на лимфния изходящ тракт от тумор; в случай на поражение големи съдове(например с развитието на синдрома на Budd-Chiari); поради масивно метастатично увреждане на черния дроб.

Инфекциозен перитонит(най-често туберкулозни), придружени от ексудация богати на протеинитечност в коремната кухина и дифузия на вода от кръвния поток по градиента на онкотичното налягане.

Класификация.

Асцитът се класифицира според количеството течност, наличието на инфекция на асцитната течност и отговора на лекарствената терапия.

Според количеството течност в коремната кухина:

· малък;

· умерено;

· значителен (напрегнат, масивен асцит).

По съдържание на замърсяване:

· стерилно съдържание;

· заразено съдържание;

Спонтанен бактериален перитонит.

Според отговора на лекарствената терапия:

· поддава се на лекарствена терапия;

· рефрактерен (торпиден на лечение) асцит.

Критериите за резистентен (рефрактерен) асцит са липсата на намаление на телесното тегло на пациента или намаление под 200 g / ден за 7 дни на фона на диета с ниско съдържание на сол (5 g готварска сол на ден) и интензивна диуретична терапия (спиронолактон 400 mg/ден и фуроземид 160 mg/ден). mg/ден), както и намаляване на екскрецията на натрий в урината до по-малко от 78 mmol/ден. За резистентен асцит се говори и в случаите, когато той не намалява или бързо рецидивира след лапароцентеза, или усложненията на диуретичната терапия не позволяват да се предписват диуретици в ефективни дози. На практика критериите за резистентен асцит се откриват при по-малко от 10% от пациентите с чернодробна цироза.

Клиника.

Асцитът може да се появи внезапно или да се развие постепенно в продължение на няколко месеца. Малък обем асцитна течност може да не причини симптоми.

Асцитът може да бъде придружен от чувство на тежест и болка в корема и метеоризъм. Тъй като обемът на течността в коремната кухина се увеличава, пациентът изпитва следните симптоми: затруднено навеждане, задух при ходене, подуване на краката, подуване на корема, наддаване на тегло, обръщане на пъпа или пъпна херния; при мъжете - подуване на скротума; при жените може да има подуване на външните срамни устни.

Физикалният преглед при пациенти с асцит над 500 ml може да разкрие тъпота при перкусия и флуктуация (симптом, показващ наличието на свободна течност в коремната кухина).

При перкусия на корема се установява тъпота в страничните части на корема и тимпаничен звук в центъра. Преместването на пациента наляво води до изместване на тъпия звук надолу, над лявата половина на корема, а вдясно се появява тимпаничен звук.

При наличие на енцистна течност, причинена от адхезивен перитонит с туберкулозна етиология или киста на яйчника, зоната на откриване на перкусионния тимпаничен звук не се измества, когато позицията на пациента се промени.

За да се открие малко количество течност, се използва перкусия, когато пациентът стои: при асцит се появява тъп или тъп звук в долната част на корема, който изчезва, когато пациентът влезе в хоризонтално положение. За същата цел се използва техника на палпиране като флуктуация на течността: лекар дясна ръкадоставя резки удари по повърхността на корема и дланта на лявата му ръка усеща вълна, предавана към противоположната стена на корема. При масивен, особено интензивен асцит, палпацията на коремната стена е болезнена и се отбелязва изпъкналост на пъпа.

Пациентите изпитват периферен оток, чиято тежест може да не съответства на тежестта на асцита. Те възникват поради компресия на долната празна вена от асцитна течност, както и в резултат на хипоалбуминемия. Освен това се наблюдават симптоми като разширени вени на краката, хемороидални вени; изместване нагоре на диафрагмата (възниква задух), изместване на сърцето и повишено налягане в югуларна вена; диафрагмална херния и езофагеален рефлукс, които допринасят за ерозия на хранопровода и кървене от разширени вени. На опъната предна част коремна стенамогат да се видят венозни колатерали („глава на Медуза“).

Обикновено плеврален излив правилната страна, присъства при приблизително 10% от пациентите с асцит, причинен от цироза. Един от основните механизми за образуване на плеврален излив е движението на перитонеалната течност нагоре през диафрагмата. лимфни съдове. Придобитите дефекти на диафрагмата и повишеното портално налягане могат да играят известна роля в този процес. Елиминирането или намаляването на асцита води до изчезването на плевралния излив.

При изследване на пациенти с асцит могат да се идентифицират признаци на хронично чернодробно заболяване: жълтеница, палмарна еритема, паякообразни вени. Палпацията на черния дроб може да бъде затруднена поради натрупването на асцитна течност в коремната кухина.

Наличието на „възел на сестра Мери Джоузеф“ (твърд лимфен възел в областта на пъпа) може да е доказателство за перитонеална карциноматоза, дължаща се на тумори на стомаха, панкреаса или първични тумори на черния дроб.

Откриване на възел на Вирхов ( супраклавикуларен лимфен възелотляво) е в полза на злокачествени новообразуванияв района горни секцииСтомашно-чревния тракт.

При пациенти със сърдечно-съдови заболявания или нефротичен синдром може да се открие анасарка.

Характерно усложнениеасцитът може да бъде спонтанен бактериален перитонит.

Лекар, който подозира кървене, трябва да отговори на следните въпроси.

• Дали има стомашно-чревно кървене?
• Какъв беше неговият източник?
• Продължава ли кървенето?
• Каква е скоростта на кървене?
• Каква е тежестта на кръвозагубата?

Симптоми

Клиничните прояви на остро, особено масивно гастродуоденално кървене са доста ясни и се състоят от общи симптоми, характерни за загуба на кръв (тежка слабост, замаяност, загуба на съзнание) и прояви, характерни за кървене в лумена на стомашно-чревния тракт (хематомеза, мелена или хематохезия). ). При значителна част от пациентите кървенето се появява на фона на обостряне на пептична язва или в анамнезата е възможно да се отбележат типични признаци на това заболяване с характерен синдром на "язвена" болка и сезонност на обострянията. При някои пациенти могат да се намерят индикации за неефективността на извършените преди това хирургично лечениекогато се появи отново синдром на болкатрябва да се свързва предимно с образованието пептична язва. Кървавото повръщане и катранените изпражнения са приблизително еднакво чести признаци на кървене от улцеративна етиология, въпреки че когато язвата е локализирана в дванадесетопръстника, по-често се открива изолирана мелена.

Резултати от физикален преглед

Данните от физикалния преглед ни позволяват да преценим тежестта на кървенето и вероятно неговия източник. Объркано съзнание, силна бледност на кожата, ускорен пулс със слабо изпълване и напрежение, понижено кръвно налягане и пулсово налягане, наличие на голямо количество кръв и съсиреци в стомаха и кога ректален преглед- черно течно съдържание или примесено с кръв - признаци на остър масивен кръвоизлив. Всъщност в такива случаи става дума за хеморагичен шок(дефицит на глобуларен кръвен обем, обикновено повече от 30%). С леки и средни степенитежестта на стомашно-чревното кървене (намаляване на обема на циркулиращите червени кръвни клетки с по-малко от 30%), клиничните прояви са по-слабо изразени. Общото състояние на пациентите като правило остава задоволително или умерено, хемодинамичните параметри са в нормални граници или се променят умерено, няма голям обем кръв в стомаха. Повръщането и мелената рядко се повтарят.

Инструментални методи

Днес водещият метод за диагностициране на източника на вида, характера на кървенето и прогнозата за неговия рецидив, разбира се, остава спешната фиброезофагогастродуоденоскопия (FEGDS). Играе изключително важна роля при определяне на тактиката на лечение.

Основните показания за извършване на спешни случаи ендоскопско изследванегорен храносмилателен тракт - пациентът има признаци на остро стомашно-чревно кървене или съмнение за него и необходимост от хемостаза чрез ендоскоп. Ефективността на изследването е по-висока, колкото по-рано се проведе - в идеалния случай в рамките на първия час (максимум 2 часа) от момента на приемане в болницата. FEGDS дава възможност за откриване на комбинирани усложнения на заболяването - пилородуоденална стеноза и пенетрация на язва.

Индикацията за повторен (динамичен) FEGDS е необходимостта от активно наблюдение на източника на кървене поради оставащия риск от неговото повторение (активен контрол FEGDS), повтарящо се кървене, развило се в болницата при пациент с екстремен оперативен и анестетичен риск с язвено кървене.

Подготовката за изследване на горния храносмилателен тракт включва също толкова пълно изпразванелумена им, отмивайки кръвта и съсиреците от лигавицата на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника. Смята се, че в повечето случаи този проблем може да бъде решен чрез промиване на стомаха с "ледена" вода през дебела стомашна сонда. Големият вътрешен диаметър на сондата позволява евакуацията на големи съсиреци, а локалната хипотермия позволява намаляване на интензивността на кървенето или пълното му спиране.

Анестезиологична поддръжка при спешни случаи ендоскопски интервенцииварира в широки граници. Значителна част от изследванията могат да се извършват при локална анестезия на гърлото с помощта на премедикация. Ако неспокойното поведение на пациента затруднява адекватното изследване или извършване на хемостаза, се използват интравенозни седативи, както и интравенозна или (ако състоянието на пациента е нестабилно) ендотрахеална анестезия.

рентгеново изследванегорния храносмилателен тракт като метод за спешна диагностика на стомашно-чревно кървене избледня на заден план. Използва се главно след спиране на кървенето като метод за получаване на допълнителна информация за анатомичното състояние и моторно-евакуационната функция на стомашно-чревния тракт. Въпреки това, при липса на условия за извършване на ендоскопско изследване и голямо практическо умение на лекаря, рентгеновият метод позволява откриване на язва в 80-85% от случаите.

Ангиографски методдиагностика на кървене все още има достатъчно ограничена употреба. Използва се в специализирани институции, които разполагат с необходимото оборудване. Добре разработената техника за съдова катетеризация Seldinger направи възможно за изпълнениеселективна или дори суперселективна визуализация на целиакия ствол, горна мезентериална артерия и техните клонове, както и венозни стволове. Ограниченията на метода по отношение на условията на спешна хирургия се обясняват не само с неговата техническа сложност, но и с относително ниската му информативност: добър контраст на екстравазатите от източника на кървене е възможен само с артериално кървенедоста висока интензивност.

Показания за селективна ангиографияможе да възникне в случаи на повтарящо се повтарящо се кървене, когато източникът на кръвоизлив не е установен ендоскопски или Рентгенов методизследвания. Разбира се, диагностичната ангиография се извършва като първи етап от терапевтичната ендоваскуларна интервенция, насочена към селективна инфузия вазоконстрикторни лекарства, емболизация на кървяща артерия или вена или прилагане на трансюгуларна интрахепатална портосистемна анастомоза за портална хипертония и масивно кървене от варици на хранопровода.

Натрупаният опит в използването на ангиографска диагностика на езофагогастродуоденално кървене показва, че тя може да бъде добра помощ при идентифицирането на такива редки заболявания, водещи до кървене, като разкъсани съдови аневризми, съдово-чревни фистули, хемобилия и синдром на портална хипертония.

Лабораторни методи

Спешният кръвен тест предоставя ценна диагностична информация. Намаляването на концентрацията на хемоглобина, намаляването на броя на червените кръвни клетки, намаляването на хематокрита и левкоцитозата несъмнено дават насоки относно тежестта на загубата на кръв. В същото време, в първите часове от началото на острото кървене, всички тези показатели могат да се променят незначително и следователно са от относително значение. Истинската тежест на анемията става ясна едва след един дени повече, когато вече е развита компенсаторна хемодилуция поради екстраваскуларна течност, необходими за тялотоза възстановяване на вътресъдовия кръвен обем.

Изследването на обема на кръвта и нейните компоненти позволява по-точно определяне на обема на загубата на кръв. Сред съществуващите методи най-голямо разпространениеПолучихме цветен метод с боя T-1824 (Evans blue) и изотопен метод с използване на белязани еритроцити. Приемливо за спешна операция прости методиизползване на номограми, например определяне на глобуларен обем въз основа на хематокрит и концентрация на хемоглобин. Най-висока стойностпри остро кървенеима намаляване на глобуларния обем, тъй като възстановяването на неговия дефицит става бавно, докато намаляването на други показатели (обем на циркулираща плазма и bcc) се изравнява сравнително бързо.

Диференциална диагноза

При много пациенти кървенето се появява на фона на обостряне на пептична язва или в анамнезата е възможно да се отбележат типични признаци на това заболяване с характерен синдром на "язвена" болка и сезонност на обострянията. В някои случаи могат да се намерят индикации за неефективността на предишното хирургично лечение, когато новопоявилият се синдром на болка трябва да бъде свързан преди всичко с образуването на пептична язва.

Кървене от разкъсвания на лигавицата на езофагогастралния преход (синдром на Малори-Вайс) трябва да се подозира, ако при млади пациенти, злоупотребяващи с алкохол, повтарящите се пристъпи на повръщане водят до появата на алена кръв в повърнатото. При пациенти в напреднала възраст е необходимо да се идентифицират или изключат фактори, предразполагащи към разкъсвания на езофагогастралния възел (тежки заболявания на сърдечно-съдовата система и белите дробове, хиатална херния).

Наличие на неясни „стомашни” оплаквания, загуба на тегло и общо състояниепациентът (така нареченият синдром на малки симптоми) е накаран да подозира тумор на стомахакато причина за кървене. Повръщаното в тези случаи често има характер на „утайка от кафе“.

За кървене от варици на хранопроводахарактеризиращ се с многократно повръщане тъмна кръв. Катранестите изпражнения обикновено се появяват в рамките на 1-2 дни. Сред претърпените заболявания е важно да се отбележат заболявания на черния дроб и жлъчните пътища (предимно цироза на черния дроб), както и тежки повтарящи се пристъпи остър панкреатит. От клиничната практика е известно, че тези пациенти често страдат от алкохолизъм.

Данните от анамнезата трябва да бъдат внимателно изяснени, за да не пропуснете много важни факторикоито могат да причинят остро стомашно-чревно кървене. Необходимо е да се определи наличието на тежка терапевтични заболяванияс тежки хемодинамични нарушения (инфаркт на миокарда, мозъчно-съдов инцидент и др.), системни заболявания(заболявания на кръвта, уремия и др.), възможно лечение с лекарства, които имат улцерогенен ефект.

Диференциална диагноза в някои случаи се извършва с кървене от горната част респираторен тракт, назофаринкса и белите дробовекогато кръвта, погълната от пациент, може да симулира кървене от храносмилателния тракт. Внимателно събраната анамнеза и преглед на пациента позволява да се подозира белодробен кръвоизлив: характеризира се с яркочервен цвят на пенлива кръв, обикновено отделяна при кашляне или отделно плюене. Също така трябва да се помни, че черният цвят на изпражненията е възможен след приемане на определени лекарства (железни препарати, викалин, карболен и др.).

Савелиев V.S.

Хирургични заболявания