Неврологичен преглед при професионална патология. Методи за рентгеново изследване: детска неврология
Лезиите на черепните кости често се откриват случайно по време на различни прегледи на главата. Въпреки че най-често са доброкачествени, е много важно да се открият и точно да се идентифицират първични и метастатични злокачествени лезии на калвариума. Тази статия разглежда анатомията и развитието на черепния свод, диференциалната диагноза на единични и множествени лезии на черепния свод. Представени са примери за тези лезии и са обсъдени основните образни характеристики и клиничните прояви.
Цел на обучението: Да се изброят общи единични и множествени лезии и псевдолезии на костите на калвариума и да се опишат техните типични рентгенологични и клинични характеристики.
Калвариални лезии и псевдолезии: Диференциална диагноза и картинен преглед на патологични единици, представящи се с фокални калвариални аномалии
А. Лърнър, Д.А. Лу, С.К. Алисън, М.С. Shiroishi, M. Law и E.A. Бяло
- ISSN: 1541-6593
- DOI: http://dx.doi.org/10.3174/ng.3130058
- Том 3, брой 3, стр. 108-117
- Copyright © 2013 Американско дружество по неврорадиология (ASNR)
Анатомия и развитие
Черепът може да бъде разделен на две области: основата на черепа и свода. По-голямата част от свода се формира чрез интрамембранозна осификация, докато основата на черепа се формира чрез ендохондрална осификация. Интрамембранозната осификация произхожда от стволови клетки на мезенхимната съединителна тъкан, а не от хрущял. При новородени мембранозните кости на черепния свод са разделени с конци. В пресечната точка шевовете се разширяват, образувайки фонтанели. Предният фонтанел се намира в пресечната точка на сагиталния, коронарния и метопичния шев. Задният фонтанел се намира в пресечната точка на сагиталния и ламбдоидния шев. Задната фонтанела обикновено се затваря първа през третия месец от живота, докато предната фонтанела може да остане отворена през втората година.
Псевдолезии на черепния свод
По време на радиологичното изследване на литични лезии трябва да се имат предвид хирургични дефекти като дупки или краниотомични дефекти и нормални варианти, известни като псевдолезии. Сравнението с предишни проучвания, анамнезата и клиничните находки често помагат при неясни случаи.
Париетални отвори
Париетален отвор - сдвоени заоблени дефекти в задните парасагитални части на париеталните кости близо до короната. Тези дефекти включват вътрешна и външна пластика и често пропускат кръвоносни съдове ( Ориз. 1).
Съдове не винаги има, но емисарните вени могат да преминават тук, вливайки се в горния сагитален синус и артериалните клонове. Тези дупки се образуват в резултат на аномалия на интрамембранозната осификация в париеталните кости, така че техните размери варират значително. Съседните меки тъкани на главата винаги са нормални. Понякога има гигантски париетални отвори, отразяващи различна тежест на осификационните нарушения. Въпреки че тези дупки се считат за доброкачествено състояние, те могат да бъдат свързани с вътречерепни венозни съдови аномалии, наблюдавани при CT и MRI.
Двустранното изтъняване на париеталните кости е друго състояние, което се среща при възрастните хора. Това изтъняване обикновено включва диплоичния слой и външната пластика на калвариума, което води до изпъкнал вид, който не е свързан със съдови структури.
Венозни празнини
Венозните празнини често се появяват на компютърна томография и рентгенографии на черепа като добре очертани яйцевидни или лобулирани светли фокуси в костите на черепа ( Ориз. 2).
Венозните лакуни са резултат от фокална дилатация на венозните канали. КТ често показва разширени дурални венозни канали без значително засягане на латералната ламина на калвариума. MRI и MR венографията могат да покажат разширени съдове в диплоичния слой.
Арахноидни гранулации
Арахноидните гранулации са издатини на арахноидната мембрана и субарахноидалното пространство в твърдата мозъчна обвивка, обикновено в дуралните венозни синуси. Те се намират в напречния синус, в кавернозния синус, в горния петрозален синус и в ректусния синус. Пулсирането на CSF може да причини костна ерозия, която може да се види на изображения.
При компютърна томография арахноидните гранулации са изоденсни спрямо CSF, закръглени или овални дефекти на пълнене в синусите, които не натрупват контраст. На MRI, изоинтензивен по отношение на CSF. Те могат да бъдат заобиколени от кост или кухина на венозния поток и не натрупват контраст ( Ориз. 3). Дефектът обикновено включва вътрешната ламина и диплоичния слой и не засяга външната ламина.
Единични лезии на костите на черепния свод
Разграничаването на единична лезия от множество лезии може да помогне при диагностицирането. Хемангиом, плазмоцитом, хемангиоперицитом, епидермоидна киста, атретично париетално цефалоцеле могат да бъдат единични. Фиброзната дисплазия, остеома, вътрекостният менингиом и лимфомът обикновено са единични, рядко множествени. Лезиите също се разделят на литични и склеротични.
Солитарни литични доброкачествени и вродени лезии
Епидермоидна киста
Епидермоидната киста е рядка, доброкачествена, бавно нарастваща маса. Може да бъде вродена или придобита, локализирана във всяка част на черепа, развива се от първото до седмото десетилетие от живота. Обикновено остава безсимптомно в продължение на много години, но понякога може да се малигнизира в плоскоклетъчен карцином. Хирургията е показана за козметичен ефект, профилактика на неврологичен дефицит и злокачествени заболявания. При компютърна томография епидермоидната киста обикновено е изоденсна спрямо CSF с добре демаркирани склеротични граници ( Ориз. 4).
Калцификации се срещат в 10%-25% от случаите. При MRI кистата е изоинтензивна или леко хиперинтензивна по отношение на сивото вещество на T1 и T2WI и хиперинтензивна на FLAIR и DWI. Обикновено няма значително натрупване на контраст. Предлага се дермоид при наличие на мастен сигнал (хиперинтензивен на Т1 и Т2).
Атретично париетално цефалоцеле
Атретичното париетално цефалоцеле е субгалеална маса, съставена предимно от пиа матер. Това е абортивна форма на цефалоцеле, която се разпространява през външната и вътрешната пластика на черепа до твърдата мозъчна обвивка. Тази патология може да бъде свързана с други вътречерепни аномалии и лоша прогноза със закъснение. умствено развитиеи ранна смърт.
Тази лезия първоначално е кистозна, но може да се изравни и да бъде свързана с алопеция в съседната кожа. Съществува и връзка с персистираща вертикална фалкс вена, която може да изглежда като аномално разположен еквивалент на вертикална директен синус. CSF трактът, показващ лезия, може да се простира през фенестрирания горен сагитален синус ( Ориз. 5). КТ показва подкожна киста или възел, изодензен на CSF. Възелът може да натрупа контраст поради необичайни съдове.
Хемангиома
Хемангиомът е доброкачествена костна лезия със съдов компонент. Най-често се определя в гръбначния стълб и по-рядко в черепа. В костите на свода обикновено е единична лезия, която представлява 0,7% от всички костни неоплазми и приблизително 10% от всички доброкачествени тумори на свода на черепа. Обикновено хемангиомът включва диплоичния слой. Най-често се засяга теменната кост, следвана от челната кост. Рентгенографията и компютърната томография показват добре разграничена „слънчева експлозия“ или маса „спици на колело“ с радиална трабекуларност от центъра на масата. MRI демонстрира хиперинтензивна лезия в диплоичния слой на T1 и T2 WI, натрупващ контраст без разрушаване на вътрешната и външната ламина. Мастната тъкан в хемангиома е основната причина за Т1 хиперинтензитет, а бавният кръвен поток или събирането на кръв е основната причина за Т2 хиперинтензитет WI ( Ориз. 6).
Въпреки това, големи маси могат да бъдат хипоинтензивни на Т1. При кръвоизлив в хемангиома интензивността на сигнала може да бъде различна, в зависимост от възрастта на кръвоизлива.
Единични литични туморни лезии на черепния свод
плазмоцитом
Плазмоцитомът е плазменоклетъчен тумор, който може да се развие в меките тъкани или в скелетните структури. Най-честата локализация е в прешлените (60%). Може също да се намери в ребрата, черепа, тазовите кости, бедрото, ключицата и лопатката. Пациентите с плазмоцитом обикновено са с 10 години по-млади от пациентите с мултиплен миелом. КТ показва литична лезия с назъбени, слабо демаркирани несклеротични ръбове. Натрупването на контраст в тях е от слабо до умерено. На T1 WI има хомогенен изоинтензивен или хипоинтензивен сигнал, на T2 WI също има изоинтензивен или умерено хиперинтензивен сигнал на мястото на лезията ( Ориз. 7). Понякога може да се появи празен съдов поток. Малки лезии могат да бъдат в диплоичния слой, в големи огнища обикновено се определя разрушаването на вътрешната и външната ламина.
Хемангиоперицитом
Интракраниалният хемангиоперицитом е тумор, произхождащ от менингите, растящ от перицисти, получени от гладкомускулни клетки, обграждащи капилярите. Хемангиоперицитомът е хиперваскуларна дурална маса, която рентгенографски е подобна на менингиома, но хистологично различна. Той е силно клетъчен, състоящ се от полигонални клетки с овални ядра и оскъдна цитоплазма. Типичните спирали и псамомни тела, открити в менингиомите, отсъстват. Често има свързано фокално разрушаване на черепа. Тези тумори могат да се развият от примитивни мезенхимни клетки в цялото тяло. Най-често в меките тъкани на долните крайници, таза и ретроперитонеалното пространство. Петнадесет процента се появяват в областта на главата и шията. Те съставляват 0,5% от всички тумори на ЦНС и 2% от всички менингеални тумори. Образната диагностика разкрива лобулирани, натрупващи контраст екстрааксиални тумори, свързани с твърдата мозъчна обвивка. Най-често се локализира супратенториално в тилната област, обикновено се засягат фалксът, тенториумът или дуралните синуси. Размерите могат да бъдат различни, но по-често около 4 см. На КТ се определя екстрааксиална формация повишена плътностс перифокален оток и кистичен и некротичен компонент с ниска плътност ( Ориз. 8).
В допълнение към разрушаването на костите на арката може да се определи хидроцефалия. Хемангиоперицитомът може да бъде подобен на менингиома без калцификации и хиперостоза. ЯМР обикновено показва лезия, която е изоинтензивна към сивото вещество на Т1 и Т2, но с подчертано хетерогенно усилване на контраста, празен вътрешен поток и огнища на централна некроза.
Лимфом
Лимфомите представляват до 5% от всички злокачествени първични костни тумори. Около 5% от вътрекостните лимфоми произхождат от черепа. Важно е да се разграничат първичните от вторичните форми, които имат по-лоша прогноза. Първичният лимфом се отнася до единични тумори без симптоми далечни метастазив рамките на 6 месеца от откриването. КТ може да разкрие костна деструкция и засягане на меките тъкани. Лимфомът може да бъде инфилтративен с разрушаване на вътрешната и външната ламина. ЯМР показва слаб сигнал на Т1 с хомогенно усилване на контраста, на Т2 нехомогенен сигнал от изоинтензивен до хипоинтензивен и намаление на дифузията ( Ориз. 9).
Единични склеротични лезии на черепния свод
фиброзна дисплазия
Фиброзната дисплазия е костна лезия със заместването на нормалната костна тъкан с фиброзна тъкан. По правило се открива в детска възраст, обикновено преди 15-годишна възраст. Основата на черепа е честа локализация на краниофасциална фиброзна дисплазия. Типична КТ находка е шлифована стъклена матрица (56%) ( Ориз. 10). Възможно е обаче да има аморфно намаляване на плътността (23%) или кисти (21%). Тези области може да имат необичаен трабекуларен модел, подобен на пръстови отпечатъци. Усилването при КТ е трудно да се оцени, с изключение на региони с намалена плътност. При ядрено-магнитен резонанс фиброзната дисплазия има слаб сигнал на Т1 и Т2 в осифицирани и фиброзни области. Но сигналът често е неравномерен в активната фаза. Петнистият висок сигнал на Т2 съответства на области с намалена плътност на КТ. При T1 WI след контрастиране може да има натрупване на контраст.
Остеома
Остеомата е доброкачествен костен израстък на ципести кости, често включващ параназалните синуси и костите на калварията. Най-често се среща през шестото десетилетие от живота, като съотношението мъже/жени е 1:3. Множество остеоми предполагат синдром на Гарднър, който се характеризира с развитието на множество колоректални полипи с възможно злокачествено заболяване и извънчревни тумори, включително остеоми. На визуална визуализация остеомата представлява добре демаркирана склеротична формация с равномерни контури. На рентгенографии и компютърна томография обикновено се вижда заоблена склеротична маса от външната пластика на черепните кости без засягане на диплоичния слой ( Ориз. единадесет). MRI показва добре демаркирана зона на загуба на костна тъкан с нисък сигнал на T1 и T2 VI без значително натрупване на контраст. Други доброкачествени мезенхимни тумори на черепа като хондрома и остеохондрома обикновено включват основата на черепа.
менингиома
Първичният вътрекостен менингиом е рядък тумор. Произходът на менингиомите на черепния свод е неясен. Туморите могат да произхождат от ектопични менингоцити или евентуално от арахноидни апикални клетки, уловени в черепни конци. Най-честият признак е нарастваща маса под скалпа (89%), други признаци са главоболие (7,6%), повръщане и нистагъм (1,5%).
На КТ се установяват проникващи склеротични промени в засегнатата кост, в 90% с изразено хомогенно контрастно усилване. Екстраосалният компонент на лезията е изоинтензивен до сиво вещество на Т1 и изоинтензивен или леко хиперинтензивен на Т2 с ярък контраст и понякога зони с нисък сигнал при калцификации ( Ориз. 12И 13 ).
Типичните дурални менингиоми често причиняват хиперостоза в съседни черепни кости без директна костна инвазия.
Множество лезии на черепния свод
Обикновено това са болестта на Paget, хиперпаратиреоидизъм, метастази, множествена миелома, хистиоцитоза от клетки на Langengars. Те могат да бъдат множествени или дифузни и да засягат други кости на скелета. Рядко те могат да бъдат единични лезии на костите на черепа, но обикновено има други костни лезии по време на диагнозата.
Болест на Paget
Болестта на Paget най-често се среща при хора над 40 години. Обикновено болестта на Paget се развива на три етапа. Остеолизата възниква в ранен стадий в резултат на преобладаващата активност на остеокластите в засегнатата кост. Osteoporosis circumscripta е голяма литична лезия в ранен стадий, включваща вътрешна и външна пластика. ( Ориз. 14). Във втория етап се развива активността на остеобластите, което води до възстановяване на костта с участъци на склероза с типичен вид на кичури от памучна вата. В късния стадий преобладава остеосклерозата с обезобразени костни трабекули и удебеляване на костите на свода.
КТ показва дифузно хомогенно задебеляване на основата и калварията. Болестта на Paget обикновено не засяга костите на носа, синусите и долната челюст.
На ЯМР, нисък сигнал на Т1 поради заместване на костния мозък с фиброзна тъкан, на Т2 с висока разделителна способност, необичайно висок сигнал. Удебеленият калвариум обикновено натрупва контраст нехомогенно ( Ориз. 15).
Хиперпаратироидизъм
Повишаването на нивото на паратироидния хормон може да бъде първично (аденом), вторично (бъбречна недостатъчност), водещо до бъбречна остеодистрофия, или третично (автономно). Хиперпаратироидизмът е сложна патология, която включва камъни в бъбреците, пептична язва и панкреатит. На рентгенови снимки - класически "сол и пипер" прояви в резултат на дифузна трабекуларна резорбция ( Ориз. 16). Може да има загуба на разграничение между външната и вътрешната пластина на черепните кости. Понякога може да се развие кафяв тумор (остеокластома), литична, широко разпространена лезия без продуцираща матрица. При ЯМР кафявият тумор може да варира, но обикновено е хипоинтензивен на Т1 и хетерогенен на Т2 с подчертано натрупване на контраст.
Метастази
Метастазите на черепния свод са дифузни метастатични лезии на скелета. Дура матер е бариера за разпространението на тумори от костите на форникса и епидуралните метастази. 18 КТ е по-добър при откриване на ерозии на основата на черепа и вътрешната ламина, а ЯМР е по-чувствителен за разкриване на разширение в черепната кухина. Радионуклидните костни изследвания могат да се използват като инструмент за скрининг за откриване на костни метастази. 18 КТ разкрива фокални остеолитични и остеобластни лезии на диплоичния слой, включващи вътрешната и външната ламина ( Ориз. 17).
При ЯМР метастазите обикновено са хипоинтензивни на Т1 и хиперинтензивни на Т2 с изразено усилване ( Ориз. 18). Те могат да бъдат единични или множествени.
множествена миелома
Множественият миелом е злокачествена лезия на плазмените клетки на костния мозък, която причинява литично увреждане на костите. 19 Той представлява 1% от всички злокачествени тумори със средна възраст 60 години. 6 Множествените миеломни лезии могат да изглеждат като фотопения при костни радионуклидни изследвания, но някои лезии може да не бъдат открити. Изследването на скелета може да разкрие литични лезии, компресионни фрактури и остеопения в области на хемопоетично активен костен мозък. 19 Характеристиките на изображенията са подобни на тези, описани по-горе за единичен плазмоцитом, но множественият миелом на калвариума може да се представи с множество лезии или дифузни лезии на костите на калта ( Ориз. 19). КТ е полезна за откриване на извънкостни разширения и кортикална деструкция. Обикновено се откриват множество закръглени "ударни" фокуси с център в диплоичния слой. ЯМР показва умерен до нисък интензитет на Т1 сигнала, изоинтензивен до леко хиперинтензивен Т2 сигнал и натрупване на контраст.
Хистиоцитоза от Лангерхансови клетки
Клетъчната хистиоцитоза на Лангерханс, рядко заболяване, включващо клонална пролиферация на клетки на Лангерханс, може да се прояви с множество огнища в костите на черепа и, рядко, с единична лезия. Други често срещани места на костите: бедрена кост, долна челюст, ребра и прешлени. 20 Най-честият симптом е разширена мека формация на черепа. Но единичните огнища могат да бъдат асимптоматични и случайно открити на рентгенови снимки. 20 На рентгенови снимки се определят кръгли или овални, добре демаркирани огнища на просветление със скосени ръбове.
КТ показва лезия на меките тъкани с литична деструкция, която варира във вътрешната и външната ламина, често с плътност на меките тъкани в центъра. ЯМР показва нисък до умерен интензитет на Т1 сигнала, Т2 хиперинтензивен сигнал и значително натрупване на контраст. При ЯМР също може да има удебеляване и контрастиране на фунията на хипофизната жлеза и хипоталамуса. Фигура 20.
Дифузно удебеляване на костите на черепния свод
Удебеляването на форникса е неспецифично състояние, което възниква като нормален вариант, свързан с кръвни дискразии, хронична байпасна хирургия, акромегалия и терапия с фенитоин. На рентгенографии и КТ може да се види дифузно удебеляване на костите на черепния свод ( Ориз. 21). Корелацията с анамнезата и употребата на фенитоин може да обясни причината за удебеляване на костта.
Страничният ефект на фенитоин, водещ до дифузно удебеляване на калвариума, е широко докладван. Фенитоинът стимулира пролиферацията и диференциацията на остеобластите чрез регулиране на превръщането на растежен фактор-1 и костни морфогенетични протеини. Ако удебеляването на костта е асиметрично или свързано с литични или склеротични зони, трябва да се обмисли друга етиология, включително болест на Paget, дифузни костни метастази, фиброзна дисплазия и хиперпаратироидизъм.
След подробно проучване неврологичен статуспациент, неврологът анализира идентифицираните признаци и синдроми, както и последователността на тяхното развитие, за да определи актуалната и патогенетична диагноза. Ако има предположение за неопластичния характер на процеса, вътречерепна съдова малформация или наличие на отчетлива клинична картина на вътречерепна хипертония, пациентът трябва да проведе допълнителни изследвания в неврологична или неврохирургична болница. Неврохирургичните отделения са част от всички областни, областни и републикански болници, както и редица големи градски многопрофилни болници и университетски клиники. В случай на остра травма на главата и гръбначния стълб, жертвите често се хоспитализират незабавно в невротравматологичния отдел, който разполага с неврохирурзи. Винаги е необходимо да се проведе неврохирургично изследване на пациенти с нарастващи церебрални симптоми (продължително главоболие, особено през нощта и сутринта, с гадене, повръщане, брадикардия, забавяне на асоциативните мисловни процеси - натоварване на психиката на пациента и др. ), тъй като е известно, че в главата има зони със значителни размери в мозъка, при разрушаването на които няма проводими или фокални симптоми (например десния темпорален лоб при хора с дясна ръка, основата на фронтални дялове и др.). Допълнителните изследвания на неврологични пациенти са насочени към оценка на състоянието както на самите мозъчни структури, така и на ликворопроводимите системи, мозъчните съдове и костните обвивки, защитаващи мозъка (череп, гръбначен стълб). Тези костни тъкани могат да бъдат включени в патологичен процес, който се простира върху тях директно от нервната система (поникване или компресия от тумор) или могат да бъдат засегнати паралелно (туморни метастази, ангиоматоза, мозъчни абсцеси и периостит, спондилит и др.) . Естествено, в голяма група неврохирургични
Тези с наранявания на черепа и гръбначния стълб са първите, които страдат от тези костни структури.
Практически във всяко лечебно заведение у нас, като се започне от областните, има рентгенови кабинети, така че трябва да започнете с рентгенови лъчи.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ
За оценка на състоянието на костните случаи на главния и гръбначния мозък се извършва рентгенова снимка на черепа (краниография) и гръбначния стълб (спондилография).
Снимките на черепа се извършват в две проекции - директна и странична. В директна проекция (лицева, фронтална), задно-предна (челото на пациента е в съседство с касетата, рентгеновият лъч е насочен по равнината, преминаваща през горните ръбове на външните слухови канали и долните ръбове на орбитите ) или предно-задна (пациентът лежи по гръб с тила към касетата). Когато провеждате странично (профилно) изображение, то се произвежда отдясно или отляво. Обхватът и характерът на това изследване, като правило, зависи от целите.
При оценката на прегледните краниограми се обръща внимание на конфигурацията и размерите на черепа, структурата на костите, състоянието на шевовете, естеството на съдовия модел, неговата тежест, наличието на вътречерепни калцификации, състоянието и размера на sela turcica, признаци на повишено вътречерепно налягане, травматични и вродени деформации, увреждане на костите на черепа, както и неговите аномалии (фиг. 3-1).
Размери и конфигурация на черепа
При изследване на размера на черепа се установява наличието на микро или хиперцефалия, неговата форма, деформации и реда на прерастване на шевовете. Така че, с ранно свръхрастеж на коронарния шев, черепът се увеличава на височина: челната кост се издига нагоре, предната черепна ямка се скъсява и турското седло се спуска надолу (акроцефалия). Преждевременното затваряне на сагиталния шев води до увеличаване на диаметъра на черепа (брахицефалия), а ненавременното свръхрастеж на други шевове увеличава черепа в сагиталната равнина (долихоцефалия).
Ориз. 3-1.Краниограмите са нормални. А- странична проекция: 1 - коронален шев; 2 - ламбоиден шев; 3 - вътрешна тилна издатина; 4 - външна тилна издатина; 5 - задна черепна ямка; 6 - клетки на мастоидния процес; 7 - мастоидния процес; 8 - външен слухов канал; 9 - основната част на тилната кост; 10 - турско седло; 11 - сфеноидален синус; 12 - задната стена на максиларния синус; 13 - твърдо небце; 14 - предна стена на максиларния синус; 15 - предна черепна ямка; 16 - фронтален синус. b- директна проекция: 1 - сагитален шев; 2 - коронален шев; 3 - фронтален синус; 4 - синус на основната кост; Канал 5 оптичен нерв; 6 - горна орбитална пукнатина; 7 - орбитална част на челната кост; 8 - пирамида; 9 - инфраорбитален ръб; 10 - максиларен синус; 11 - короноиден процес на долната челюст; 12 - зигоматична кост; 13 - мастоидния процес; 14 - клетки на мастоидния процес; 15 - супраорбитален ръб
Структурата на костите на черепа
Дебелината на костите на черепния свод при нормален възрастен достига 5-8 mm. Диагностична стойност има асиметрията на техните промени. Широко разпространеното изтъняване на костите на черепния свод, като правило, възниква при дългосрочно повишаване на вътречерепното налягане, което често се комбинира с области на уплътняване и изтъняване (отпечатъци от пръсти). Локалното изтъняване на костите се среща по-често при тумори мозъккогато растат или притискат костите. Общото удебеляване на костите на черепния свод с разширяването на фронталните и главните синуси, както и с увеличаване на над-
дъгите на веждите и тила се откриват с хормонално активен аденом. Често при мозъчна хемиатрофия се наблюдава удебеляване на костите само на едната половина на черепа. Най-често локалното удебеляване на костите на черепа, понякога много значително, се дължи на менингиома. При множествена миелома (Rustitsky-Kaler), поради фокално разрушаване на костите от тумора, се образуват проходни дупки, които на краниограми изглеждат като множество закръглени, ясно очертани огнища (сякаш "нокаутирани с удар") 1-3 cm в диаметър. При болестта на Paget, в резултат на структурно преструктуриране на костните греди, в костите на черепния свод се появяват области на просветление и уплътняване, което дава картина, наподобяваща "къдрава глава".
Състояние на шева
Има темпорални (люспести), коронарни (коронарни), ламбдоидни, сагитални, парието-мастоидни, париетално-тилни и фронтални шевове. Сагиталният шев прораства до 14-16 годишна възраст, коронарният шев до 30, а ламбдоидният шев още по-късно. При повишаване на вътречерепното налягане, особено дългосрочно, се отбелязва разминаване на шевовете.
Съдова рисунка
Почти винаги на краниограмите се виждат съдови жлебове - линейни просветления, образувани от клонове на средната менингеална артерия (до 2 mm широки). Не е необичайно рентгенографиите на черепа да показват канали на диплоични вени с дължина няколко сантиметра (фиг. 3-2). Често в париеталните, по-рядко в челните кости, костните легла на пахионните гранулации се определят парасагитално - пахионни ямки (заоблени просветления до 0,5 cm в диаметър). В челните, париеталните, тилните кости и мастоидните процеси има венозни възпитаници - емисари.
При черупко-съдови тумори (менингиоми), дългосрочна венозна конгестия, вътрешна хидроцефалия, настъпва разширяване, допълнително образуване на съдови жлебове и дипломирани емисари. Понякога се наблюдава контуриране на браздите на интракраниалните синуси. Също така, често при менингиоми, краниограмите разкриват хиперостози на вътрешната плоча на костите на черепния свод (фиг. 3-3).
Ориз. 3-2.Странична краниограма на черепа. Виждат се разширени диплоични канали (признак на интракраниална венозно-мозъчна хипертония)
Ориз. 3-3.Хиперостоза на костите на черепа. Странична краниограма
Интракраниални калцификации
Калцификация на епифизната жлеза при здрави хора се среща в 50-70%. Сянката на калцификация е разположена по средната линия (разрешено е да се движи не повече от 2 mm) и 5 cm над хоризонталата, минаваща от долния ръб на орбитата до външния слухов
левия канал, както и на 1 см зад "ушния вертикал" - линия, минаваща през ушния канал перпендикулярно на посочения хоризонтал (фиг. 3-4).
Ориз. 3-4.Нормалното положение на калцираната епифизна жлеза (показано със стрелка): а - странична краниограма; b - директна краниограма
Калцификациите на хороидните плексуси, твърдата мозъчна обвивка, фалциформения процес и церебеларния тенон се считат за физиологични. Патологичните калцификации включват отлагания на вар и холестерол в тумори (краниофарингеоми, менингиоми, олигодендроглиоми и др.). При по-възрастните хора калцифицираните стени на вътрешните каротидни артерии често се откриват на мястото на преминаването им през кавернозния синус. Сравнително често се калцират цистицерки, ехинококови мехурчета, туберкуломи, мозъчни абсцеси, посттравматични субдурални хематоми. Множество кръгли или тежки варовикови включвания се появяват при туберозна склероза (болест на Bourneville). При болестта на Sturge-Weber преобладаващо външните слоеве на мозъчната кора са калцирани. На краниограмите се виждат сенки, които приличат на "усукани легла", които следват контурите на браздите и извивките.
Формата и размерът на турското седло
Турското седло обикновено достига 8-15 mm в предно-задна посока и 6-13 mm във вертикална посока. Смята се, че конфигурацията на седлото често повтаря формата на черепния свод. Голяма диагностична стойност се придава на промените в задната част на седлото, като се обръща внимание на неговото изтъняване, отклонение отпред или отзад.
При интраседлов тумор първичните промени се развиват от турското седло. Те са представени от остеопороза на предните сфеноидни процеси, увеличаване на размера на турското седло, задълбочаване и двоен контур на дъното му. Последното е много характерен симптом за аденома на хипофизата и се вижда ясно на латералната краниограма.
Признаци на повишено вътречерепно налягане
Повишаването на вътречерепното налягане, особено дълготрайното, често се диагностицира на краниограми. При затворена хидроцефалия, поради повишаване на интравентрикуларното налягане, гирусът на мозъка упражнява повишен натиск върху костите на черепния свод, което причинява появата на малки области на локална остеопороза. Тези прояви на остеопороза върху краниограмите се наричат "пръстови" отпечатъци (фиг. 3-5).
Дългосрочната интракраниална хипертония също води до изтъняване на костите на черепа, бедност на техния релеф, задълбочаване черепни ями. При затворена хидроцефалия от страната на турското седло настъпват промени поради прекомерно интра-
Ориз. 3-5.Отпечатъците от пръстите са признак на остеопороза на костите на черепа и дългосрочно повишаване на вътречерепното налягане. Разминаване на черепните шевове. Странична краниограма
черепно налягане, - вторични промени. По правило те се изразяват в разширяване на входа на турското седло, изтъняване на гърба му и намаляване на височината, което е характерно за остеопорозата (фиг. 3-6). Тези промени включват също така остеопороза на вътрешния гребен на люспите на тилната кост и задния полукръг на форамен магнум (симптом на Бабчин).
При отворена хидроцефалия съдовият модел изчезва, върху костите няма отпечатъци от пръсти. В детска възраст се наблюдава разминаване на черепните шевове.
Аномалии в развитието на черепа
Най-честата е краниостенозата - ранно разрастване на черепните шевове. В зависимост от последователността на преждевременното разрастване на отделни шевове или няколко от тях, има забавяне на растежа на костта в посока, перпендикулярна на обраслия шев, различни формичерепи. Други аномалии в развитието на черепа включват платибазия - сплескване на основата на черепа: с него ъгълът между продължението на платформата на основната кост и наклона на Блуменбах се увеличава и става повече от 140 °; и базиларен отпечатък - при него областта около големия тилен отвор излиза заедно с горния шийни прешленив черепната кухина. Краниографията разкрива
Ориз. 3-6.Остеопороза на гърба на турското седло. Странична краниограма
вродени краниоцеребрални хернии (менингоцеле, менингоенцефалоцеле) поради наличието на костни дефекти с плътни склеротични ръбове.
Счупвания на черепа
Има следните видове фрактури на костите на черепния свод: линейни, байонетни, звездовидни, пръстеновидни, натрошени, вдлъбнати, перфорирани. Триада се счита за характерни рентгенографски признаци на фрактура на плоски кости: зейване на лумена, острота на ръбовете, зигзагообразен ход на линията на фрактурата и бифуркация на тази линия: една линия - от външната надкостница на черепната кост, другият - от вътрешната пластина (симптом на "фибрилирана нишка"). За откриване на фрактура на костите на черепа се правят снимки във фронтална и странична проекция. Ако има съмнение за фрактура на костите на основата на черепа, допълнително се правят аксиални и полуаксиални рентгенографии (предна и задна). Локалната патология се открива най-добре при визуални изображения на костни области, за които има съмнение за фрактура.
ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГРЪБНАЧНОМОЗЪЧНАТА ТЕЧНОСТ
Главният и гръбначният мозък са покрити от три слоя: дура (твърда мозъчна обвивка)паяжина (арахноида)и съдова (пиа матер).Твърдата обвивка се състои от два листа: външен и вътрешен. Външният лист покрива вътрешната повърхност на костите на черепа, гръбначния стълб и действа като надкостница. Между слоевете на твърдата мозъчна обвивка има три съдови мрежи: външни и вътрешни капилярни и средни - артериовенозни. На някои места в черепната кухина слоевете на мембраната не растат заедно и образуват синуси (синуси), през които тече от мозъка деоксигенирана кръв. IN гръбначния каналтези синуси са пълни с мастна тъкан и мрежа от венозни съдове. Арахноидът и пиа матер над браздите и пукнатините на мозъка нямат тясна връзка помежду си и образуват субарахноидни пространства - резервоари. Най-големият от тях: голяма тилна цистерна на мозъка (в задната черепна ямка) и цистерни на моста, interpeduncular, chiasmal (в основата на мозъка). В долните части на гръбначния канал се изолира крайната (терминална) цистерна.
CSF циркулира в субарахноидалното пространство. Това пространство комуникира с вентрикулите на мозъка чрез сдвоените дупки на Luschka, разположени във външните (странични) участъци на IV вентрикул, и чрез несдвоения Magendie - със субарахноидалното пространство на гръбначния мозък. CSF се влива през дупките на Luschka в субарахноидалното пространство на задната черепна ямка, след това частично в субарахноидалното пространство на гръбначния мозък, но по-голямата част от него тече през тенториалния отвор (пахионна дупка) към изпъкналата (конвекситална) и базалната повърхност на мозъчните полукълба. Тук се абсорбира от пахионни гранули в синусите и големите вени на мозъка.
Непрекъснатите движения на CSF напред допринасят за отстраняването на метаболитните продукти. Общото му количество при възрастен в здраво състояние е от 100 до 150 ml. През деня се актуализира от 5 до 10 пъти.
CSF е неразделна част от сложна, надеждна система за защита и подхранване на мозъка. Последният включва стените на капилярите, мембраните на мозъка, стромата на хороидните плексуси, някои елементи на глията и клетъчните стени. Тази система образува кръвно-мозъчната бариера. CSF предпазва мозъчната тъкан от увреждане, регулира осмотичния баланс на нервните елементи, пренася хранителни вещества, служи като посредник при отстраняването на метаболитни продукти и място за натрупване на антитела, има литични и бактерицидни свойства.
За изследване CSF може да се получи чрез лумбална, субокципитална или вентрикуларна пункция.
Лумбална пункция
Първата лумбална пункция е извършена през 1789 г. от Quincke. Често се извършва в положение на пациента, легнал настрани с максимално свити и приведени към стомаха долни крайници. Това увеличава разстоянието между спинозните процеси. Гръбначният мозък при възрастен завършва на нивото на горния ръб на L 2 прешлен, под това ниво има лумбална крайна цистерна, в която преминават само гръбначните корени. При децата гръбначният мозък завършва един прешлен по-долу - в горния ръб на L 3 прешлен. В тази връзка детето може да бъде пробито в интерспинозните пространства L в -L IV, L V -Lv и L V -S I. Възрастен може да бъде пунктиран в L II -L JII, L JII -L JV, L JV -L V , S 1 - gprom-
страховито. Броенето на интерспинозните пространства започва от линията, прекарана през илиачните гребени. Над тази линия е спинозният процес на L прешлен, а отдолу - L V (фиг. 3.7).
Ориз. 3-7.Лумбална пункция в интерспинозното пространство на прешлените L IV -L V
Пункцията се извършва след обработка на кожата операционно полес размери 15х20 см, намираща се в лумбална област. Полето се третира с антисептичен разтвор (йодонат, алкохол, йод и др.) Отгоре надолу. Първо изпълняват локална анестезия: тънка игла се инжектира интрадермално и подкожно, до костта, 2-3 ml 0,5% разтвор на новокаин, като се предотвратява проникването на иглата и въвеждането на разтвора в субарахноидалното пространство. След такава анестезия интратекалното пространство се пунктира със специална игла с дебелина 0,5-1 mm и дължина 9-12 cm, чийто край е скосен под ъгъл 45 °. Луменът на иглата е затворен с добре прилягащ и лесен за плъзгане мандрин, чийто диаметър съвпада точно с лумена на иглата. Отвън мандринът има глава (шапка), за която може лесно да се отстрани и отново да се постави в иглата (фиг. 3.8, виж цветната вложка). Пункционната игла е насочена стриктно в сагиталната равнина и леко нагоре, в съответствие с плочковото разположение на спинозните процеси. Иглата, преминавайки през кожата и подкожната тъкан, прониква през плътните интерспинозни и жълти връзки, след това през рехавата епидурална тъкан и твърдата мозъчна обвивка. По време на преминаването на последното често има усещане за "провал". След такова усещане иглата се придвижва с още 1-2 mm, мандринът се отстранява от нея и цереброспиналната течност започва да изтича.
Пункцията трябва да бъде безболезнена, движенията на ръцете на лекаря трябва да са плавни, без резки промени в посоката на иглата, вкарана дълбоко в междушиповото пространство, тъй като това може да отчупи част от иглата в точката на натиск върху ръба на спинозният процес. Ако, когато иглата е поставена, тя опира в костната структура, тогава иглата трябва да се извади до подкожния слой и, като леко промени посоката, отново да се потопи в гръбначния канал или в последна инстанциянаправете нова пункция в съседното интерспинозно пространство.
Понякога в момента на проникване на иглата в субарахноидалното пространство пациентът внезапно усеща остра пронизваща болка, излъчваща се към крака. Това означава, че иглата докосва гръбнака на конската опашка. Необходимо е леко да издърпате иглата назад и леко да промените позицията й, така че пациентът да спре да чувства болка.
Премахвайки мандрина от иглата, получаваме първите капки гръбначно-мозъчна течност, което може да бъде леко оцветено с пътна кръв (тъй като в епидуралното пространство иглата преминава през венозния интравертебрален плексус). Следващите капки чист CSF се вземат в стерилна епруветка за лабораторно изследване. Ако тя продължава да изтича с примес на кръв и в клиниката на заболяването няма предположения за субарахноидален кръвоизлив, тогава може бързо да се направи втора пункция в горното интерспинозно пространство. В този случай CSF обикновено тече без примес на кръв. Ако обаче изтичането на кървава цереброспинална течност продължи, трябва спешно да се направи тест с бяла филтърна хартия, върху която се поставят 1-2 капки изтичаща от иглата цереброспинална течност. В иглата трябва да се постави мандрин и в продължение на няколко десетки секунди да се наблюдава как капка CSF се разпространява върху бяла филтърна хартия. Можете да видите две опции. Първият - в центъра на петното малки фрагменти са червени кръвни клетки, а около обиколката се появява безцветен прозрачен ръб от дифузна течност; с тази опция заключаваме, че кръвта в цереброспиналната течност е пътуване. Вторият вариант - цялата капка поставена върху хартията се разпространява в розово. Това показва, че кръвта е била дълго време в CSF, настъпила е хемолиза на еритроцитите, т.е. Пациентът има субарахноидален кръвоизлив. И в двата случая се взема 2-3 ml ликвор и в лабораторията след центрофугиране се потвърждава микроскопски какви еритроцити са утаени - пресни (с пътна кръв) или излужени.
(със субарахноидален кръвоизлив). Ако лекарят няма под ръка бяла филтърна хартия, можете да поставите капка кръв върху бяла памучна кърпа (чаршаф). Резултатът се оценява по същия начин.
За диагностични цели се извличат 2-3 ml CSF, което е достатъчно за основни изследвания на състава му.
Налягането на CSF се измерва с мембранен тип манометър или воден манометър. Манометърът за водно налягане е градуирана стъклена тръба със сечение на лумена не повече от 1 mm, огъната под прав ъгъл в долната част. На късия край на тръбата се поставя мека къса тръба с канюла. Канюлата се използва за прикрепване към пункционната игла. Височината на налягането в CSF в субарахноидалното пространство на гръбначния мозък се определя от нивото на колоната на CSF в манометъра. Нормалното налягане на цереброспиналната течност в легнало положение варира от 100-180 mm воден стълб. Изкуство. Налягане над 200 mm w.c. показва хипертония на CSF и под 100 mm вода. - при хипотония. В седнало положение на пациента налягането на CSF от 250-300 mm воден стълб се счита за нормално.
Вземане на CSF за изследване или отстраняване от терапевтична целпроизведени след измерване на нивото на налягане и провеждане на ликвородинамични тестове. Количеството CSF, необходимо за изследване, обикновено е 2 ml. След лумбалната пункция пациентът се транспортира до отделението на носилка. В рамките на 1-2 дни той трябва да спазва почивка в леглото, като първите 1,5-2 часа лежи по корем или настрани.
Ликвородинамични тестове
Ликвородинамични тестове се провеждат за изследване на проходимостта на субарахноидалното пространство на гръбначния мозък в случаите, когато компресията на гръбначния мозък и субарахноидалното пространство се предполага от тумор, хематом, изместен прешлен, дискова херния, костни фрагменти, кисти, чужди тела. тела и др. Пробите се правят след лумбална пункция . Използваните ликвородинамични тестове са изброени по-долу.
Тест на Queckenstedt. Компресията на югуларните вени на шията за 10 s при непокътната проходимост на субарахноидалното пространство води до бързо повишаване на налягането на цереброспиналната течност средно до ниво от 400-500 mm воден стълб, след прекратяване на компресията до бързо намаляване до първоначалните цифри.
Увеличаването на налягането на цереброспиналната течност по време на този тест се обяснява с повишаване на венозното налягане в отговор на компресията на вените на шията, което
причинява вътречерепна хипертония. При добра проходимост на ликворните пространства, спирането на компресията на вените бързо нормализира венозното и цереброспиналното налягане.
Тестът на Стъки. Натискът върху предната коремна стена до усещането за пулсация на коремната аорта и гръбначния стълб с проходимостта на субарахноидалното пространство е придружен от бързо повишаване на налягането в CSF до 250-300 mm воден стълб. и бързият му спад до първоначалните цифри. При този тест компресията на долната куха вена повишава вътреабдоминалното налягане, което води до повишаване на венозното интравертебрално и вътречерепно налягане.
Тест на Pussep. Наклонете главата напред с брадичката към предната повърхност гръден кошза 10 s при запазена проходимост на субарахноидалното пространство предизвиква повишаване на налягането на цереброспиналната течност до 300-400 mm воден стълб. и бързият му спад до първоначалните цифри. Механизмът за повишаване на налягането в CSF е същият като при теста на Quekkenstedt.
Колебанията в налягането на CSF се записват на графика. Ако по време на тестовете на Quekkenshtedt и Pussep налягането на цереброспиналната течност се е повишило, но не е намаляло до нормално след прекратяване на пробите, тогава се диагностицира пълна или частична блокада на цереброспиналната течност в гръбначния канал. В същото време нормалните колебания в налягането на цереброспиналната течност са характерни само за теста на Stukey.
При лумбална пункция могат да възникнат следните усложнения: нараняване на епидуралните вени, травма на гръбначния корен, развитие на възпаление (менингит), имплантиране на част от епидермиса (с лошо прилепнал мандрин, когато има празнина между скосяването на мандрина и стената на иглата) в субарахноидалното пространство с последващо развитие през 1-9 години на тумор (епидермоид, холестеатом).
Предотвратяването на тези усложнения е просто: внимателно спазване на асептиката и антисептиката, точно изпълнение на техниката на пункция, строго перпендикулярно въвеждане на иглата спрямо линията на спинозните процеси, задължително използване на добре прилягащ дорник при въвеждане на иглата.
Изследване на цереброспиналната течност
Изследването на CSF при диагностицирането на неврологична патология е важно. Тъй като CSF е среда, която обгражда целия мозък и гръбначния мозък с мембрани и съдове, развитието на заболявания на нервната
Системата често се съпровожда от промени във физикохимичния й състав, както и от появата в нея на разпадни продукти, бактерии, вируси, кръвни клетки и др. В лумбалната гръбначно-мозъчна течност се изследва количеството на протеина, което е нормално 0,3 g/l, клетките - 0-2x10 9 . Количеството захар в цереброспиналната течност е 2 пъти по-малко, отколкото в кръвта. При тумор на мозъка или гръбначния мозък количеството протеин в CSF се увеличава, но броят на клетките остава нормален, което се нарича протеиново-клетъчна дисоциация. При злокачествените тумори, особено на мозъчните обвивки, в цереброспиналната течност се откриват атипични (туморни) клетки. При възпалителни лезии на мозъка, гръбначния мозък и менингите броят на клетките в него се увеличава десетки стотици пъти (плеоцитоза), а концентрацията на протеин остава близка до нормалната. Това се нарича клетъчно-протеинова дисоциация.
КОНТРАСТНИ МЕТОДИ НА РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ
Пневмоенцефалография
През 1918 г. Денди е първият в практиката на неврохирургията, който използва въвеждането на въздух във вентрикулите на мозъка за диагностициране на вътречерепна патология. Този метод е наречен от него вентрикулография. Година по-късно, през 1919 г., той предлага метод, който прави възможно запълването на субарахноидалните пространства и вентрикулите на мозъка с въздух чрез игла, вкарана субарахноидално в лумбалната цистерна. Този метод се нарича пневмоенцефалография. Ако по време на вентрикулографията вентрикуларната система се напълва с въздух отгоре, тогава с пневмоенцефалографията въздухът се въвежда във вентрикуларната система отдолу, през субарахноидалното пространство. В тази връзка с пневмоенцефалографията резултатите от контрастирането на субарахноидалното пространство на мозъка и гръбначния мозък ще бъдат много по-информативни, отколкото при вентрикулографията.
Показания за назначаване на пневмоенцефалография и вентрикулография:
Задържане диференциална диагнозамежду обемни, съдови заболявания и последици от възпалителни и травматични мозъчни процеси;
Изясняване на локализацията на вътречерепния патологичен процес, неговото разпространение, обем и тежест;
Възстановяване на ликвородинамиката при пациенти с цикатрициални сраствания на мозъка на възпалителни и травматичен генезис, както и при епилепсия (с терапевтична цел).
Абсолютни противопоказания за лумбална пункция и пневмоенцефалография:
Синдром на дислокация, открит при изследвания пациент;
Наличието на застойни оптични дискове;
Наличието или предположението за локализиране на обемен процес в задната черепна ямка или темпоралния лоб.
Пневмоенцефалографията се извършва в седнало положение на рентгеновата маса (фиг. 3-9). В зависимост от това кои части от вентрикуларната система и субарахноидалните пространства искат да се запълнят на първо място, главата на пациента получава определена позиция. Ако е необходимо да се изследват базалните цистерни на мозъка, тогава главата е максимално огъната нагоре, ако цистерните на задната черепна ямка, IV вентрикула и Силвиевия акведукт - главата е наведена възможно най-надолу и ако искат незабавно да насочат въздуха във вентрикуларната система, тогава главата е леко наведена надолу (с 10-15 °). За провеждане на изследване на пациента се прави конвенционална лумбална пункция и спринцовка от двадесет милилитра на порции, 8-10 cm 3 всяка, въвежда въздух през игла в субарахноидалното пространство. Обикновено количеството въведен въздух е в диапазона от 50 до 150 cm 3 и зависи от естеството на патологичния процес и отговора на пациента към изследването.
Има няколко техники за извършване на пневмоенцефалография. Единият включва изпълнението му без премахване на гръбначния мозък
Ориз. 3-9.Пневмоенцефалография. Въздух или кислород се инжектират през горната игла в субарахноидалното пространство, CSF се освобождава през долната игла
виене на течност, второто - едновременното въвеждане на въздух и отстраняване на цереброспиналната течност, за което субарахноидалното пространство се пробива с две игли (обикновено между L m -L и L IV -I _v).Третата техника предвижда поетапно, редуващо се, порционно въвеждане на въздух и отстраняване на цереброспиналната течност. След всяка порция въздух се прави краниография в една или две проекции. Тази техника се нарича насочена забавена пневмоенцефалография и ви позволява да изследвате субарахноидалните пространства и различни части на вентрикуларната система целенасочено и с по-голяма безопасност.
Пневмоенцефалография без екскреция на цереброспинална течност се използва при тумори на задната черепна ямка, при оклузивна хидроцефалия, както и при супратенториални тумори в случаите, когато има риск от луксация.
За терапевтични цели се извършва пневмоенцефалография с фокална епилепсия, причинена от цикатрициален адхезивен процес. Ако не е ясно дали джаксъновата епилепсия се дължи на менингеални сраствания или мозъчен тумор, тогава пневмоенцефалографията може да е решаваща диагностичен методизследвания, а при липса на индикации за операция на менингеални сраствания - едновременно като терапевтична мярка.
За по-добра ориентация при четене на пневмоенцефалограми е необходимо ясно да се разбере структурата на вентрикуларната система на мозъка (фиг. 3-10).
Вентрикулография
Показания за вентрикулография са: необходимостта да се установи дали има вътречерепен патологичен процес, който причинява компресия и изместване на мозъка (тумор, абсцес, грануломи, оклузивна хидроцефалия с различна етиология) или има атрофични явления, които не са придружени от анатомични промени в системата на CSF; необходимостта от точна локализация на обемния процес, особено във вентрикулите, или нивото на оклузия.
Вентрикулография се прави в случаите, когато пневмомиелографията не изпълва камерната система или е противопоказана. Не се провежда при тежки общо състояниепациент поради дислокация на мозъка.
Ориз. 3 -10.
Вентрикуларна система на мозъка (отливка): 1- преден рог на лявата странична камера; 2 - отвор Монро; 3 - лява странична камера; 4 - III вентрикул; 5 - заден рог на лявата странична камера; 6 - обръщане над епифизната жлеза; 7 - обръщане под епифизната жлеза; 8 - Силвиев водопровод; 9 - долен рог на лявата странична камера; 10 - IV вентрикул; 11 - дупка Mazhendi; 12 - дупка Luschka (вляво); 13 - хипофизна фуния
Извършването на вентрикулография започва с налагането на дупка от едната страна на черепа или по една от всяка страна.
За пункция на предните рога главата на пациента е на тила, за пункция на задните рога - отстрани. Предните рога на вентрикулите се пунктират в точката Кохер, а задните рога в точката Денди. Точките на Kocher са разположени на 2 cm пред коронарния шев и на 2 cm навън от сагиталния шев (или на нивото на линията, минаваща през зеницата) (фиг. 3-11). Точките на Денди (фиг. 3-12) са разположени на 4 cm отпред от външната издатина на тилната кост и на 2 cm навън от сагиталния шев (или на линия, минаваща през зеницата). Налагането на дупки се извършва под местна анестезия или под обща анестезия от вертикален разрез на меките тъкани на скалпа с дължина 3 см. Твърдата мозъчна обвивка се разрязва напречно. Коагулирайте пиа матер в горната част на гируса, ако е възможно, в аваскуларната зона. За вентрикуларна пункция задължително се използва тъпа пластмасова церебрална канюла,
Ориз. 3-11.Местоположение на точката на Кохер: 1 - предни рога на страничните вентрикули; 2 - долен рог на страничния вентрикул; 3 - задни рога на страничните вентрикули
което значително намалява риска от увреждане на мозъчните съдове.
Най-удобната вентрикулография е през двата задни рога на страничните вентрикули. Ако един от задните рога е рязко компресиран, тогава предният рог на вентрикула се пробива от тази страна, а задният рог се пробива от противоположната страна. Понякога има индикации за пункция на двата предни рога на страничните вентрикули. Например, ако подозирате краниофарингиома, тъй като в този случай доста често е възможно да попаднете в туморната киста, която изпъква в кухината на вентрикулите. Количеството въздух, въведено в страничните вентрикули, варира в зависимост от естеството на патологичния процес: 30-50 ml въздух със супратенториални тумори, които компресират вентрикуларната система (фиг. 3-13), и от 100 до 150 ml - с оклузивна хидроцефалия с рязко разширяване на вентрикуларната система.
При пробиване на предния рог краят на канюлата се насочва към точка на 0,5 cm пред външния слухов канал, като се опитва да позиционира канюлата перпендикулярно на повърхността на мозъка (фиг. 3-14).
При пробиване на задния рог краят на канюлата се насочва към горния външен ръб на орбитата.
Дълбочината на въвеждане на канюлата не трябва да надвишава 4-5 см. След поставяне на канюлата през нея във вентрикулите се вкарва въздух в количество от 20 до 80 cm 3 .
В края на въвеждането на въздух се правят рентгенови снимки. Предно-задна проекция: пациентът лежи с лицето нагоре; централната греда е насочена през челната кост отгоре суперцилиарни дъги, да се
Ориз. 3-12.Местоположение на точката на Dendy: 1 - странични вентрикули
Ориз. 3-13.Пневмовентрикулография. Разпределение на въздуха в страничните вентрикули по време на тяхната деформация от тумор на десния фронтален лоб на мозъка: 1 - контури на тумора; 2 - въздух в страничния вентрикул; 3 - ниво на алкохол
Ориз. 3-14.Пункции на страничните вентрикули на мозъка: 1 - преден рог; 2 - заден клаксон; 3 - III вентрикул; 4 - страничен вентрикул
избягвайте проекцията върху вентрикулите на мозъка на фронталните синуси. В този случай нормалната вентрикуларна система има форма, наподобяваща пеперуда. Виждат се очертанията на предните рога и по-малко ясно телата на страничните вентрикули. Сянката на третия вентрикул е разположена по средната линия. В такава картина най-добре се разкрива естеството на изместването на предните рога на страничните вентрикули.
Заедно с въздуха се използват и положителни контрасти за контрастиране на вентрикулите (Conrey-400*, Dimer-X* и др.). Понастоящем широко се използва водоразтворим omnipaque *, който не предизвиква дразнене на менингите и кората.
мозък. Разтваряйки се в цереброспиналната течност, той не променя вътречерепното налягане и има отлична проникваща способност и контраст.
При наличие на субарахноидни кисти или поренцефалия, пневмограмите могат да покажат ограничено разширение на субарахноидалните пространства или кухини в субстанцията на мозъка, комуникиращи с вентрикуларната система. В местата на сцепление между черупките на пневмограмите се определят обширни области на липса на газ над изпъкналите (конвекситални) повърхности на полукълба.
Миелография
Въведение рентгеноконтрастни веществав субарахноидалното пространство на гръбначния мозък, последвано от рентгеново изследване. Миелографията се извършва с положителен контраст. Според метода на инжектиране на контраста миелографията може да бъде възходяща и низходяща.
Десцендентната миелография се прави след пункцията на субарахноидалното пространство от субокципиталната пункция (фиг. 3-15).
Ориз. 3-15.Субокципитална пункция: 1, 2 - начални позиции на иглата; 3 - позицията на иглата в резервоара
Субокципиталната пункция се използва за диагностициране на обемни процеси на гръбначния мозък (десцендентна миелография), за откриване на деформации на дуралната торбичка и гръбначния мозък при фрактури и луксации на прешлени. Тази пункция се извършва в седнало положение. Главата е максимално наведена напред, което позволява увеличаване на разстоянието между арката на атласа и задния ръб на foramen magnum. За пункция намерете средната линия от тила до спинозния израстък на C 2 прешлен. Краят на иглата се вкарва строго перпендикулярно на долната част на тилната кост. Въвеждането на иглата се извършва на етапи. Всеки етап се предхожда от предварително въвеждане на новокаин. След като иглата докосне костта, тя леко се изтегля, краят се насочва по-надолу и напред към костта. Така те продължават, докато попаднат в пролуката между долния ръб на тилната кост и дъгата на C 1 прешлен. Иглата се придвижва с още 2-3 mm напред, пробива се атланто-окципиталната мембрана, което е съпроводено с усещане за преодоляване на съпротивлението. Мандринът се отстранява от иглата, след което цереброспиналната течност започва да тече. Прилага се Omnipaque* и се правят спондилограми.
Възходяща миелограма се извършва след лумбална пункция. Контрастирането на субарахноидалното пространство с въздух или положителен контраст се извършва след предварително отстраняване на 5-10 ml цереброспинална течност. Газът се въвежда на малки порции (5-10 cm 3 всяка). Обемът на инжектирания газ зависи от нивото на локализация на патологичния процес, но обикновено не трябва да надвишава 40-80 cm 3. Използваното количество позитивен контраст (omnipack*) е 10-25 ml. Давайки различни позиции на пациента чрез накланяне на рентгеновата маса, те постигат потока на газ и контраст в правилната посока.
Миелографията с голяма сигурност ви позволява да идентифицирате нивото на пълен или частичен блок на субарахноидалното пространство. При пълен блок е важно да се определи формата на спрения контрастен агент. Така че, с интрамедуларен тумор, когато удебеленият гръбначен мозък има веретенообразна форма, контрастното вещество в долната му част има формата на назъбени ивици. При екстрамедуларен тумор спреният контраст има формата на колона, капачка, купол или конус, като основата е обърната надолу. При екстрадуралните тумори долната част на контрастното вещество виси надолу под формата на "четка".
При херния на междупрешленните дискове се откриват дефекти на пълнене в контрастното вещество на тяхното ниво (фиг. 3-16, 3-17).
При гръбначни цикатрициални сраствания (т.нар. арахноидит) и съдови малформации контрастът се представя на
Ориз. 3-16.Миелограма на лумбосакралната област с херния на междупрешленния диск L IV -L V , която причинява кръгова компресия на дуралния сак на това ниво (показано със стрелки). Директна проекция
Ориз. 3-17.Странична спондилограма на лумбосакралната област с дефект в пълненето на контраст в дуралния сак на нивото на компресията му от дискови хернии L 5 -S 1 (обозначено със стрелка)
миелограми под формата на отделни капки с различни размери, често разпръснати на значително разстояние, или под формата на увиващи се ленти на просветление (като "змиевидна лента") - това са разширени вени на повърхността на гръбначния мозък.
Ангиография
Въвеждането на контрастен агент в съдовете на мозъка, последвано от рентгенография на черепа (церебрална ангиография). Първото контрастиране на мозъчните съдове е извършено през 1927 г.
Португалски невролог Е. Мониз. В Русия ангиографията е извършена за първи път през 1929 г.
Показания за церебрална ангиография: диагностика на обемни образувания на мозъка с идентифициране на тяхното кръвоснабдяване, патология на мозъчните съдове, вътречерепни хематоми. Противопоказанията за извършване на ангиография включват терминално състояние на пациента и свръхчувствителност към йодни препарати.
Мозъчните съдове се контрастират с урографин*, уротраст*, верографин*, омнипак* и други препарати. Контрастното вещество се инжектира в съдовете на мозъка през общата, вътрешната каротидна артерия (каротидна ангиография) (фиг. 3-18, 3-19), гръбначната (вертебрална ангиография) или субклавиалната артерия (субклавиална ангиография). Тези ангиографии обикновено се извършват чрез пункция. IN последните годиничесто се използва ангиография по метода на Seldinger през феморалната артерия (метод на катетеризация). С последния метод може да се извърши тотална церебрална панангография. В този случай катетърът се поставя в аортната дъга и се инжектират 60-70 ml контрастно вещество. Това ви позволява едновременно да запълвате каротидните и вертебралните артерии с контраст. Контрастът се инжектира в артерията с помощта на автоматична спринцовка или ръчно.
Ориз. 3-18.Инструменти за церебрална ангиография: 1 - пункционни игли; 2 - адаптерен маркуч; 3 - спринцовка за инжектиране на контраст; 4 - съдов катетър
Ориз. 3-19.Каротидна ангиография през дясната каротидна артерия на шията
Каротидна ангиография през дясната каротидна артерия на шията.
Пункцията на артерията се извършва чрез затворен перкутанен метод. Пациентът се поставя на рентгеновата маса, главата му се хвърля малко назад, хирургичното поле се третира с антисептици, извършва се локална анестезия с 0,5-1% разтвор на новокаин (10-30 ml). При необходимост тази манипулация се извършва под венозна или интубационна анестезия.
С показалеца и средния пръст на лявата ръка те опипват ствола на общата каротидна артерия на нивото на долния ръб на тироидния хрущял, съответно каротидния триъгълник и туберкула на Chassegnac, разположени на дъното му. Триъгълни граници: странични - м. sternocleidoma astoideus,медиален - м. omohyoideus,горен - м. дигастрикус.При опипване на ствола на артерията с пръсти, предният ръб на стерноклеидомастоидния мускул леко се избутва странично. Пункцията на артерията се извършва със специални игли с различни видове допълнителни устройства, които улесняват извършването на ангиография. Използвайте игла с дължина около 10 cm с хлабина 1-1,5 mm и рязане под ъгъл най-малко 45 ° с поставен в нея дорник. Кожата се пробива над пулсиращата под пръстите артерия, след което мандринът се отстранява. Усещайки пулсиращата стена на съда с края на иглата, те пробиват стената на артерията с уверено движение, опитвайки се да не повредят втората й стена. Струя алена кръв е доказателство за навлизането на иглата в лумена на съда. При липса на кръв иглата се изтегля много бавно назад, докато от иглата се появи струя кръв, което ще покаже, че нейният край е навлязъл в съдовото легло.
След като иглата навлезе в лумена на съда, иглата (катетър) се вкарва по хода на съда, фиксира се към кожата на шията (с пластир), а адаптерът се свързва с контраст от автоматична спринцовка. Въведете контраста и след това създайте серия от изображения в две проекции. В първите 2-3 s от въвеждането се получава образ на артериалната фаза на кръвния поток (фиг. 3-20, 3-21), в следващите 2-3 s - капилярната и в останалите 3 s. -4 s - венозната фаза на пълнене на съдовете на мозъка.
Ако каротидната ангиография не осигури достатъчно запълване на мозъчните съдове на парието-тилната област или има съмнение за патология на съдовете на задната черепна ямка, се извършва вертебрална ангиография.
Ориз. 3-20.Нормално разположение на кръвоносните съдове при каротидна ангиография (артериална фаза). Странична проекция: 1 - вътрешна каротидна артерия; 2 - сифон на вътрешната каротидна артерия; 3 - отпред церебрална артерия; 4 - средна церебрална артерия; 5 - задна церебрална артерия; 6 - очна артерия; 7 - фронто-полярна артерия; 8 - перикална артерия; 9 - corpus callosum артерия
Ориз. 3-21.Нормално разположение на кръвоносните съдове при каротидна ангиография (артериална фаза). Предно-задна проекция:
1 - вътрешна каротидна артерия;
2 - сифон на вътрешната каротидна артерия; 3 - предна церебрална артерия; 4 - средна церебрална артерия; 5 - очна артерия
Вертебралната артерия обикновено се пунктира на предната повърхност на шията на нивото на напречните израстъци на III-V шийните прешлени медиално от каротидната артерия. Референтната точка за търсене на артерия в тази област са предните туберкули на напречните процеси, медиално към които е разположена тази артерия. Пункция на вертебралната артерия може да се извърши и в субокципиталната област, където тази артерия обикаля страничната маса на атласа и преминава между задната му дъга и люспите на тилната кост. За ангиография на вертебралната артерия можете да използвате и пункцията на субклавиалната артерия. Когато се инжектира контрастно вещество, периферният участък на субклавиалната артерия се притиска надолу под мястото на произход на гръбначната артерия, след което контрастът се насочва точно към тази артерия (фиг. 3-22, 3-23).
Ангиографията изисква специално рентгеново оборудване, способно да произведе серия от изображения с къса експозиция, които позволяват заснемане на изображения на различните фази на преминаване на контрастно вещество през вътречерепните съдове.
При анализа на церебралните ангиограми се обръща внимание на наличието на деформация, дислокация на мозъчните съдове, наличието на аваскуларна зона и нивото на обструкция (оклузия, стеноза)
Ориз. 3-22.Вертебралната ангиограма е нормална. Странична проекция: а - схематично изображение на артериите; b - вертебрална ангиограма; 1 - вертебрална артерия; 2 - главна артерия; 3 - горна церебеларна артерия; 4 - задна церебрална артерия; 5 - долна задна церебеларна артерия; 6 - тилна вътрешна артерия
Ориз. 3-23.Вертебралната ангиограма е нормална. Директна проекция: а - схематично изображение на артериите; b - вертебрална ангиограма; 1 - вертебрална артерия; 2 - главна артерия; 3 - горна церебеларна артерия; 4 - задна церебрална артерия; 5 - долна задна церебеларна артерия; 6 - тилна вътрешна артерия
главни съдове. Разкрийте артериални, AVM и каротидно-кавернозни анастомози.
При извършване на ангиографско изследване могат да се развият следните усложнения: нагнояване на канала на раната с повтарящо се кървене от мястото на пункцията на артерията (усложнение, за щастие, рядко), развитие на стеноза, оклузия, емболия, спазъм на мозъчните съдове, хематоми в меките тъкани около пробитата артерия, алергични реакции, екстраваскуларно приложение на контраст. За да се предотвратят горните усложнения, трябва да бъдат изпълнени следните условия: ангиографията трябва да се извършва от специално обучен хирург, необходимо е внимателно спазване на правилата за асептика и антисептика, когато се използва техниката на перкутанна пункция, е необходимо да се постави игла или катетър през съда, препоръчително е да се предписват вазодилататори на пациента 1-2 дни преди изследването (папаверин, винпоцетин), за да се предотврати развитието на спазъм и ако се появи, лекарството трябва да се инжектира в каротидната артерия артерия. Необходим е тест за контрастна чувствителност. След отстраняване на катетъра или иглата
от съда е необходимо да натиснете мястото на пункцията за 15-20 минути, последвано от налагане на товар (200-300 g) на това място за 2 часа.По-нататъшното наблюдение на мястото на пункцията е изключително необходимо за навременна диагностика на нарастващ хематом на меките тъкани на шията. При необходимост - симптоми на изместване или притискане на трахеята - извършва се трахеална интубация, трахеостомия, отваряне на хематом.
ЕЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ
ЕЕГ е метод, който ви позволява да изследвате функционалното състояние на мозъка чрез записване на неговата биоелектрична активност. Записването на биотокове се извършва с помощта на метални или въглеродни електроди с различен дизайн с контактна повърхност от 1 cm 2 . Електродите се прилагат в двустранни симетрични точки на главата съгласно съществуващите международни схеми или в съответствие с целите на изследването. По време на операцията се използват така наречените повърхностни иглени електроди. Иглените електроди се подреждат по определена схема според целите на изследването. Регистрацията на биопотенциалите се извършва от многоканални електроенцефалографи.
Електроенцефалографът има входно устройство с превключвател, усилватели, захранване, устройство за писане с мастило, калибратор, който ви позволява да определите големината и полярността на потенциалите. Електродите са свързани към превключвателя. Наличието на няколко канала в електроенцефалографа позволява да се регистрира електрическа активност едновременно от няколко области на мозъка (фиг. 3-24). През последните години в практиката навлезе компютърната обработка на биопотенциалите на мозъка (картирана ЕЕГ). При патологични процеси и промени във функционалното състояние на човек нормалните параметри на ЕЕГ се променят по определен начин. Тези промени могат да имат или само количествен характер, или да се изразят в появата на ЕЕГ на нови, необичайни, патологични форми на потенциални флуктуации, като остри вълни, пикове, комплекси "остри - бавни вълни", "пик на вълната" и др. .
ЕЕГ се използва за диагностициране на епилепсия, фокални лезиимозък при тумори, съдови и възпалителни про-
Ориз. 3-24.
Електроенцефалограми. Показатели за електрическа активност на мозъка: 1 - α-ритъм; 2 - β-ритъм; 3 - δ-ритъм; 4 - ν-ритъм; 5 - върхове; 6 - остри вълни; 7 - пикова вълна; 8 - остра вълна - бавна вълна; 9 - пароксизъм на δ-вълни; 10 - пароксизъм на остри вълни
процеси. Данните от ЕЕГ позволяват да се установи страната на лезията, локализацията на патологичния фокус, да се разграничи дифузен патологичен процес от фокален, повърхностен от дълбок и да се констатира мозъчна смърт.
УЛТРАЗВУК
ИЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ МЕТОДИ
Ехоенцефалоскопия - ехографиямозък. Този метод използва свойствата на ултразвука да се отразява на границата на две среди с различно акустично съпротивление. Като се има предвид посоката на лъча и позицията на отразяващата точка, е възможно да се определи местоположението на изследваните структури. Ултразвуково-отразяващите структури на главата включват меки кожи и кости на черепа, менинги, граници на медулата - цереброспинална течност, хороидни плексуси, средни структури на мозъка: стени на третата камера, епифиза, прозрачна преграда. Сигналът от медианните структури превъзхожда всички останали по амплитуда (фиг. 3-25). В патологията структури, отразяващи ултразвук, могат да бъдат тумори, абсцеси, хематоми, кисти и други образувания. Ехоенцефалоскопията позволява в 80-90% от случаите да се установи степента на изместване от средната линия на медиално разположените структури на мозъка, което ни позволява да заключим, че има обемни образувания в черепната кухина
Ориз. 3-25.Ехоенцефалоскопия: а - зони на местоположение на ултразвукови сензори: I - предна; II - среден; III - гръб; 1 - прозрачна преграда; 2 - страничен вентрикул; 3 - III вентрикул; 4 - епифизно тяло; 5 - заден рог на страничния вентрикул; 6 - IV вентрикул; 7 - външен слухов канал; b - основните елементи на ехоенцефалограмата; c - схема за изчисляване на изместването на M-ехо: NK - начален комплекс; LS - странични сигнали; М - средно ухо; КК - краен комплекс
(тумор, хематом, абсцес), както и за идентифициране на признаци на вътрешна хидроцефалия, интракраниална хипертония.
Поставен в темпоралната област (над ухото), сензорът генерира ултразвуци и приема тяхното отражение. Звуците, отразени под формата на колебания на електрическо напрежение, се записват на осцилоскопа под формата на пикове, издигащи се над изолинията (ехо-
сигнали). Обикновено най-постоянните ехо сигнали са: началният комплекс, М-ехо, страничните ехо сигнали и крайният комплекс.
Началният и крайният комплекс са поредица от ехо сигнали от меките тъкани на главата, съседни и противоположни на сондата, костите на черепа, менингите и повърхностните структури на мозъка.
M-ехо - сигналът, отразен от средните структури на мозъка (прозрачна преграда, трета камера, междухемисферична пукнатина, епифизна жлеза), е най-постоянен. Допустимото му отклонение от средната линия обикновено е 0,57 mm.
Страничните ехо сигнали са сигнали, отразени от структурите на мозъка, разположени в траекторията на ултразвуковия лъч във всяка негова част.
Доплеровият ултразвуков метод се основава на ефекта на Доплер, който се състои в намаляване на честотата на ултразвука, отразен от движеща се среда, включително движещи се кръвни еритроцити. Доплеровият ултразвук позволява перкутанно измерване на линейната скорост на кръвния поток и неговата посока в съдовете - екстракраниални части на каротидните и вертебралните артерии и техните интракраниални разклонения. Определя степента на увреждане на каротидните артерии, степента на стеноза, стесняване на съда с 25%, 50% и др., запушване на общата, вътрешната каротидна артерия както на шията, така и в нейната интракраниална област. Методът позволява да се следи кръвотока в каротидните артерии преди и след реконструктивни операции на съдовете.
Съвременният апарат за ултразвукова доплерография (Transcranial Doppler sonografi - TCD) Ultramark 9 (САЩ), Translink 9900 (Израел) определя скоростта на кръвния поток в интракраниалните артерии, открива техния спазъм при затворени черепно-мозъчни травми и субарахноидален кръвоизлив при руптура на сакуларна аневризма , наблюдава динамиката на този спазъм и определя степента на експозиция на различни лекарства (2% разтвор на папаверин интравенозно или нимодипин интраартериално).
Методът разкрива пътищата на колатералното кръвообращение с помощта на тестове за компресия на общата каротидна артерия и клоновете на външната каротидна артерия, достъпни за компресия.
Ултразвуковата, компютъризирана, 30-канална доплерова система позволява получаване на качествени и количествени данни за вътречерепния кръвоток, което е много важно при хирургията на церебрални аневризми.
Ултразвуково изследване на различни органи на човешкото тяло или изследване в режим B ви позволява да получите двуизмерно ултразвуково изображение на екрана на монитора, в което можете да прочетете контурите и структурата на обекта, който се изследва, да видите патологични обекти, установете ясна топография и ги измерете. Сложността на изследването на главата е свързана с високата отразяваща способност на ултразвука от костите на черепния свод. За повечето диагностични ултразвукови честоти, при които мозъчната структура е ясно видима, костта е непроницаема. Ето защо доскоро ултразвуковите изследвания в неврологичната и неврохирургичната практика се извършваха само през "ултразвукови прозорци" (фонтанели, трепанационен дефект, foramen magnum). Усъвършенстване на ултразвукови устройства и сензори, както и разработване на специална методология триковеизследването на главата направи възможно получаването на добро изображение на мозъчните структури при транскостно изследване.
Ултразвуковият метод може да се използва като скринингово изследване за диагностика органични заболяванияцентралната нервна система в предклиничния или ранния клиничен стадий на заболяването. Транскраниалната ехография е незаменима в спешната неврология и неврохирургия, особено в тези лечебни заведениякъдето няма CT или MRI. Има мобилни ултразвукови апарати, които могат да се използват от спешни лекари и спешна помощ, невролози и неврохирурзи на въздушна линейка. Ултразвуковата диагностика на увреждане на мозъка е незаменима в практиката на лекар по медицина на бедствия, корабен лекар, лекар на полярна станция.
Методите за ултразвук на черепа и мозъка са разделени на две групи: стандартни и специални. Стандартът включва ехография на бебешка глава и транскраниална ехография. Специфичните техники включват ултразвуково изследване с дупки, дупки, отворени конци на черепа и други „ултразвукови прозорци“, ултразвуково изследване с воден балон (воден болус), ултразвуково изследване с контрастно усилване, интраоперативно ултразвуково изследване и „пансонография“.
Транскраниалната ехография се извършва от 5 основни точки на сканиране: а) темпорална - 2 cm над външния слухов проход (от едната и от другата страна на главата); б) горна тилна - 1-2 см под тила и 2-3 см латерално от средната линия (от едната и от другата страна на главата); в) долна тилна - в средата
линиите й са на 2-3 см под тила. Най-често се използва временно сканиране със секторен сензор от 2-3,5 MHz.
Методът може да се използва в невротравматологията. С негова помощ е възможно да се диагностицират остри и хронични интратекални, интрацеребрални хематоми, мозъчни контузии, оток и дислокация на мозъка, линейни и депресирани фрактури на костите на черепния свод. При съдови заболявания на мозъка е възможно да се разпознаят хеморагични и исхемични инсулти, интравентрикуларни кръвоизливи. Ефективна ехографска диагностика на малформации (вродени арахноидни кисти, хидроцефалия), мозъчни тумори.
Ултразвуковият синдром на епидуралния хематом включва наличието на зона с променена ехогенност, разположена в областта, съседна на костите на черепния свод и имаща формата на двойно изпъкнала или плоско-изпъкнала леща. По протежение на вътрешната граница на хематома се разкрива акустичният феномен на "маргиналното усилване" под формата на хиперехогенна лента, чиято яркост се увеличава, когато хематомът стане течен. ДА СЕ косвени признациепидурален хематом включва явления на мозъчен оток, компресия на мозъка и неговата дислокация.
При острите субдурални хематоми се откриват основно същите ултразвукови характеристики, както при острите епидурални хематоми. Характерна е обаче зона с променена плътност - полумесечна или плоскоизпъкнала. Ултразвуковото изображение при хронични субдурални хематоми се различава от острите само по анехогенност и по-ясен рефлекс на "подсилване на границата".
Ултразвуковите симптоми на интравентрикуларни кръвоизливи по време на транскраниална ултрасонография са следните: а) наличието във вентрикуларната кухина, в допълнение към хороидните плексуси, на допълнителна хиперехогенна зона; б) деформация на модела на хороидния плексус; в) вентрикуломегалия; г) безехогенна камера; д) изчезване на модела на епендима зад интравентрикуларния кръвен съсирек (фиг. 3-26, 3-27).
Транскраниалната ехография е доста информативна при диагностицирането на мозъчни тумори. Фигура 3-28 показва възможностите на транскраниалната ехография при диагностицирането на тумор на подкоровите структури на дясното полукълбо.
Сравнението на изображенията на тумора на транскраниалната ултразвук и ЯМР показва идентичността на неговия размер, възможността
Ориз. 3-26.Ултразвуково изображение на субдурален хематом (стрелка)
Ориз. 3-27.Ултразвукови признаци на интравентрикуларен кръвоизлив (изследване през темпоралната кост): a - CT напречна проекция; б - сонография (посочена със стрелка)
Ориз. 3-28.Тумор на мозъка (тумор на corpus callosum). Означено със стрелка
чрез транскраниална ултрасонограма да се определи дълбочината на тумора от костта, степента на дислокация на средните структури, увеличаването на размера на противоположния страничен вентрикул. Всички тези данни са необходими на неврохирурга за решаване на тактически въпроси.
ТОМОГРАФСКО ИЗСЛЕДВАНЕ
компютърна томография
КТ е разработен от английския физик Хаусфийлд и е използван за първи път в клиниката през 1972 г. Този метод ви позволява да получите ясни изображения на мозъчни участъци и вътречерепни патологични процеси по неинвазивен начин (фиг. 3-29). Това изследване се основава на неравномерното, в зависимост от плътността на тъканите, поглъщане на рентгенови лъчи от нормални и патологични образувания в черепната кухина. сканиране
Ориз. 3-29.Компютърна томограма на мозъка. Кистозен тумор на левия фронтален, темпорален и париетален лоб
устройството (рентгенов източник и записваща глава) се движи около главата, спира след 1-3° и записва получените данни. Картината на един хоризонтален срез се състои от приблизително 25 000 точки, които компютърът брои и преобразува във снимка. Обикновено сканирайте от 3 до 5 слоя. Наскоро стана възможно да се произвеждат голямо количествослоеве.
Получената картина прилича на снимка на мозъчни участъци, направени успоредно на основата на черепа. Заедно с това мощен компютър дава възможност да се реконструира хоризонталната картина във фронтална или сагитална равнина, за да може да се изследва разрезът и в трите равнини. На срезове се виждат субарахноидни пространства, пълни с CSF, вентрикуларни системи, сиво и бяло вещество. Въвеждането на йоден контрастен агент (magnevist *, ultravist *) ви позволява да получите по-подробна информация за естеството на обемния процес.
При съдови заболявания КТ позволява да се разграничи с голяма сигурност кръвоизлив от мозъчен инфаркт. Хеморагичното огнище е с висока плътност и се визуализира като бяла зона, а исхемичното огнище, което е с по-ниска плътност от околните тъкани, е под формата на тъмен цвят. Хеморагичните огнища могат да бъдат открити още в първите часове, а исхемичните огнища - само в края на първия ден от началото на тромбозата. След 2 дни - 1 седмица хеморагичните зони се определят трудно, а огнищата на церебрална исхемия - по-ясно. Особено големи са възможностите на КТ при диагностиката на мозъчни тумори и метастази в него. Около тумора и особено метастазите се вижда зона на мозъчен оток. Изместването и компресията на вентрикуларната система, както и мозъчния ствол, се откриват добре. Методът позволява да се определи увеличението на размера на тумора в динамика.
Мозъчните абсцеси на томограмите се виждат под формата на заоблени образувания с равномерно намалена плътност, около които тясна ивицатъкан с по-висока плътност (абсцесна капсула).
Магнитен резонанс
През 1982 г. за първи път в клиниката е използван томограф, работещ без рентгенови лъчи, базиран на ядрено-магнитен резонанс. Новият апарат създава изображения
подобно на компютърната томография. Теоретичните разработки на този апарат са извършени за първи път в Санкт Петербург от V.I. Иванов. Напоследък терминът "магнитен резонанс" се използва по-често, като по този начин се подчертава липсата на използване на йонизиращо лъчение в този метод.
Принципът на работа на този томограф е следният. Някои видове атомни ядра се въртят около собствената си ос (ядрото на водороден атом, състоящо се от един протон). Когато протонът се върти, възникват токове, които създават магнитно поле. Осите на тези полета са подредени произволно, което затруднява тяхното откриване. Под въздействието на външен магнитно полеповечето от осите са подредени, тъй като високочестотните импулси, избрани в зависимост от вида на атомното ядро, извеждат осите от първоначалната им позиция. Това състояние обаче бързо избледнява, магнитните оси се връщат в първоначалното си положение. В същото време се наблюдава явлението ядрено-магнитен резонанс, неговите високочестотни импулси могат да бъдат открити и записани. След много сложни трансформации на магнитното поле с помощта на електронни изчислителни (EC) методи, използвайки импулси на ядрено-магнитен резонанс, характеризиращи разпределението на протоните, е възможно да се изобрази медулата на слоеве и да се изследва (фиг. 3-30, вижте цветната вложка) .
Контрастът на изображението се определя от редица параметри на сигнала, които зависят от парамагнитните взаимодействия в тъканите. Те се изразяват с физична величина – времето за релаксация. Разбира се като преход на протони от високо енергийно ниво към по-ниско. Енергията, получена от протоните от радиочестотното излъчване по време на релаксация, се прехвърля в тяхната среда, а самият процес се нарича спин-решеткова релаксация (T 1). Той характеризира средното време на престой на протон във възбудено състояние. T 2 - спинова релаксация. Това е показател за скоростта на загуба на синхронизъм на прецесията на протоните в материята. Времената на релаксация на протоните определят главно контраста на тъканните изображения. Амплитудата на сигнала също се влияе от концентрацията на водородни ядра (протонна плътност) в потока от биологични течности.
Зависимостта на интензитета на сигнала от времето на релаксация до голяма степен се определя от техниката на възбуждане на протонната спинова система. За да направите това, използвайте класическите комбинации от радиочестотни импулси, наречени импулсни последователности: "насищане-възстановяване" (SR); "въртеливо ехо"
(SE); инверсия-възстановяване (IR); "двойно ехо" (DE). Промяна на импулсната последователност или промяна на нейните параметри: време на повторение (TR) - интервалът между комбинацията от импулси; време на забавяне на ехо импулса (TE); времето на инвертиращия импулс (T 1) - възможно е да се засили или отслаби влиянието на T 1 или T 2 на времето за релаксация на протоните върху контраста на тъканния образ.
Позитронно-емисионна томография
PET ви позволява да оцените функционалното състояние на мозъка и да идентифицирате степента на неговото увреждане. Изследването на функционалното състояние на мозъка е важно за мнозина неврологични заболяванияизискващи както хирургично, така и медикаментозно лечение. Този метод ви позволява да оцените ефективността на лечението и да предскажете хода на заболяването. Същността на метода PET се състои във високоефективен метод за проследяване на изключително ниски концентрации на ултракъсоживеещи радионуклиди, които маркират физиологично значими съединения, чийто метаболизъм трябва да бъде изследван. Методът PET се основава на използването на свойството за нестабилност на ядрата на ултракраткоживеещи радионуклиди, в които броят на протоните надвишава броя на неутроните. По време на прехода на ядрото в стабилно състояние, то излъчва позитрон, чийто свободен път завършва със сблъсък с електрон и тяхното унищожаване. Анихилацията е придружена от освобождаване на два противоположно насочени фотона с енергия 511 keV, които могат да бъдат открити с помощта на система от детектори. Ако два срещуположно монтирани детектора едновременно регистрират сигнал, може да се твърди, че точката на анихилация е на линията, свързваща детекторите. Разположението на детекторите под формата на пръстен около изследвания обект позволява да се регистрират всички актове на анихилация в тази равнина. Прикрепването на детектори към системата на електронен компютърен комплекс с помощта на специални програми за реконструкция ви позволява да получите изображение на обекта. Много елементи, които имат позитрони, излъчващи ултракъсоживеещи радионуклиди (11 C, 13 N, 18 F), участват активно в повечето биологични процеси при хората. Радиофармацевтикът, маркиран с позитрон-излъчващ радионуклид, може да бъде метаболитен субстрат или
на биологично жизненоважни молекули. Тази технология на разпространение и метаболизъм на радиофармацевтик в тъканите, кръвен потокинтерстициалното пространство позволява неинвазивно и количествено картографиране на церебралния кръвен поток, консумацията на кислород, скоростта на протеиновия синтез, консумацията на глюкоза, обемът на мозъчната кръв, фракцията на кислородната екстракция, неврорецепторните и невротрансмитерните системи (фиг. 3-31, вижте цветната вложка). Тъй като PET има относително ниска пространствена разделителна способност и ограничена анатомична информация, този метод трябва да се комбинира с методи като CT или MRI. Поради факта, че полуживотът на ултракраткоживеещите радионуклиди варира от 2 до 110 минути, използването им за диагностика изисква създаването на комплекс, който включва циклотрон, технологични линии за производство на ултракраткоживеещи радионуклиди, радиохимична лаборатория. за производство на радиофармацевтични препарати и PET камера.
Рентгенографията на черепа е един от наличните и информативни диагностични методи. Може да се използва за проверка на състоянието на вътрешни структури и костни елементи. Стойността на изследването е способността да се диагностицира състоянието на пациента след откриване на туморния процес, наличието на патологични течности.
Какво показва рентгеновата снимка на главата?
Краниографията позволява на лекаря да открие следните точки:
- наличието на фрактури на черепа, тяхното естество, развитието на усложнения;
- вродени патологии и родов травматизъм;
- първичен тумор и наличие на метастази;
- възпалителни процеси параназалните синуси;
- наличието на кистозни образувания;
- изкривяване на носната преграда;
- вторични промени в костите на черепа;
- наличието на патологична течност в определени области.
Рентгенографията на главата ви позволява да получите данните от диагностичното поле на филма, екрана на монитора. При необходимост те се записват в паметта на рентгеновия апарат.
Наблюдение и целенасочено сканиране
По време на рентгеновото изследване се оценява състоянието на мозъка като цяло. Визуалната краниография ви позволява да проверите състоянието на определена част от главата, да изясните нейната функционалност в динамика чрез няколко снимки, направени подред.
Извършва се насочена рентгенова снимка на главата за откриване на фрактури в такива костни елементи:
- Долна челюст;
- костна пирамида на носа;
- сфеноидна кост;
- очни кухини;
- темпоромандибуларни стави;
- темпорални кости.
Прицелните снимки ви позволяват да видите:
- наличието на калцификати, което е причинило развитието на патологията на черепните кости;
- наличието на калцификация на части от тумора;
- кръвоизливи и хематоми;
- последици от повишено вътречерепно налягане;
- патологична течност в параназалните синуси;
- последици от акромегалия (увеличаване или разширяване на костни елементи);
- остеодистрофия с деформация;
- Наличност чужди телаи възпалителни процеси.
Когато е назначен
Рентгеновата снимка на черепа се извършва въз основа на оплакванията на пациента или тези промени в състоянието на пациента, които са забелязани от самия лекар по време на прегледа. Трябва да сте подготвени, ако специалист ви изпрати на краниография при оплаквания от треперене на крайниците, цефалгия, тъмнина или пелена пред очите, кървене от носа, болка при дъвчене, намалено зрение или слух.
Индикациите могат да бъдат и механично увреждане на главата, асиметрия на костите на лицето, припадък, подозрение за злокачествени тумори, патологии ендокринен апарати вродени аномалии.
Бременните жени и жените по време на кърмене не правят рентгенови лъчи на костите на черепа. За процедурата могат да изпратят следните специалисти:
- травматолог;
- невролог;
- офталмолог;
- хирург;
- ендокринолог;
- онколог.
Техника
Този метод на изследване не изисква специална подготовка. Няма ограничения (в пиене, храна, лекарства) преди процедурата. Преди пациентът да заеме място в инсталацията за рентгенова диагностика, той трябва да премахне метални предмети, протези (ако е възможно), очила. Освен това, в зависимост от изследваната област, пациентът ляга на дивана, сяда или стои.
На обекта се поставя оловна престилка, така че тялото под главата да не получава излишно лъчение. Главата се фиксира със специални фиксатори, така че областта на изследването да остане неподвижна за целия период на диагностика. Понякога се използват крепежни елементи или бинтове, понякога обикновени торби с пясък.
Ако е необходимо, рентгенологът може да направи не една, а няколко снимки. Освен това позицията на тялото може да се промени, за да се направи рентгенова снимка на черепа в няколко проекции.
Дешифриране на резултатите
Скоростта на получаване на резултатите и яснотата на изображението върху тях зависи от модерността на използвания рентгенов апарат. В изключителни случаи отговорът може да бъде даден на субекта веднага след процедурата, но в повечето случаи се изисква изчакване до половин час. В държавните медицински и превантивни институции дешифрирането на резултатите може да отнеме до няколко дни.
Декодирането на изображението съдържа данни за формата на черепните кости, тяхното състояние, размер, правилността на анатомията, съдържанието на параназалните синуси, състоянието на черепните шевове и костите на носната пирамида.
Рентгенова снимка на черепа в 2 проекции какво показва? За по-информативни резултати рентгенологът провежда изследване в няколко проекции (обикновено в предната и страничната). Това ви позволява по-точно да определите размера на патологичните образувания, тяхната локализация, състоянието на костите, наличието на изместване.
Колко опасни са изследванията?
Рентгенографията на черепа е придружена от ниска експозиция на тялото на пациента (приблизително 0,12 mSv). Тази цифра е по-малко от 5% от дозата, която е разрешена за човек да получи годишно. За сравнение можем да кажем, че човек получава същото количество радиация, докато релаксира под слънцето на плажа за един час.
Въпреки това, рентгенова снимка на главата (която показва този метод, описан по-горе) не се препоръчва повече от 7 пъти годишно.
Рентгеновата диагностика се извършва изключително по показания и има за цел да установи наличието на фатално заболяване. Ето защо има случаи на по-високо облъчване на пациента от посоченото в медицинска литература. Например фрактура на черепа.При съмнение за нея диагностика се извършва още по време на бременност. Жените внимателно покриват гърдите и корема си с оловна престилка.
Характеристики на педиатричната краниография
Рентгеновата снимка на черепа на дете е процедура, която изисква по-задълбочен подход. В повечето случаи специалистът предпочита ултразвук. Рентгеновата диагностика се използва в краен случай, т.к костни елементина мозъка все още са в етап на растеж и формиране и прекомерното излагане на радиация може да доведе до негативни последици.
Чести показания са травми на главата, включително родови травми, като процедурата е подобна на тази при възрастни. Единственият проблем е необходимостта да сте в една и съща позиция по време на манипулация, което е много трудно за децата. Може да се наложи родителско присъствие или седация приспивателнипреди диагнозата.
Травма на главата
Една от индикациите за краниография. Нараняванията могат да бъдат скалпирани, разкъсани, порязани, нарязани, тъпи в зависимост от начина, по който се появяват. Основните причини са:
- аварии, катастрофи, битови щети;
- падане;
- използването на физическо насилие.
Ако са увредени само меките тъкани, това състояние се нарича контузия на главата. При нарушение на функционалността на вътрешните структури говорим за черепно-мозъчна травма.
Жертвата чувства болка на мястото на нараняване и няма други прояви - това състояние не изисква помощта на лекари. На мястото на нараняване се прилага студ. При кървене, гадене и повръщане, болки във врата, световъртеж е необходима хоспитализация и специализирана помощ.
Спешна ситуация, изискваща спешна помощ и извикване на медицински екип на мястото на нараняване, може да бъде придружена от следните прояви:
- кръв или бистра течност, идваща от носа или ушите;
- хипертермия;
- конвулсивни припадъци;
- нарушение на съзнанието;
- невъзможността да се фиксира погледът върху определен предмет;
- невъзможност за самостоятелно движение;
- нарушение на речта;
- деформация на зениците, разликата в техния диаметър;
- загуба на съзнание;
- усещане за липса на въздух.
Помощ и лечение
Осъзнаването какво да се прави в случай на нараняване на главата може да спаси живота не само на един от непознатите, но и на близки роднини. На първо място, е необходимо да се гарантира, че жертвата е спокойна до пристигането на линейката. Човекът трябва да бъде положен на легло с леко повдигната глава, ако е възможно навътре тъмна стая. Трябва да има някой наблизо.
Ако има повръщане, не позволявайте на пациента да се изправя, а обърнете главата му настрани и поставете съд за повръщане. При конвулсивни пристъпи човек се обръща настрани с цялото си тяло, между зъбите се пъхва твърд, но не метален предмет, за да не се случи
Трябва да се постави превръзка върху раната, притисната с ръка, ако има кървене. Ако има съмнение за фрактура, не е необходим натиск върху черепа. Успоредно с това трябва да наблюдавате наличието на пулс и дишане. Ако няма признаци на живот, започнете кардиопулмонална реанимация.
Преди пристигането на линейката на пострадалия не трябва да се дават лекарства, дори болкоуспокояващи, тъй като това може да скрие истинската картина на състоянието. Необходимо е да се изясни състоянието на паметта на човек, като му се задават няколко въпроса за неговото име, роднини и мястото, където се намира в момента. Нанесете студ върху нараняването.
Дори и с добро познаване на възможностите за първа помощ, трябва да сте спокойни и разумни, за да оставите паниката настрана и да оцените трезво ситуацията. И най-добрият вариант, ако е възможно, е да се предотврати нараняване, отколкото по-късно да се възстанови здравето на жертвата.
Обикновени рентгенови снимкичерепи, специален стил.
Обикновени рентгенови снимки на черепаизвършва се в две проекции - директна и странична. Правят се снимки в директна проекция (фронтална, фронтална), задно-предна (челото на пациента е в съседство с касетата) или предно-задна (пациентът лежи по гръб с тил към касетата). Страничен (профилен) изстрел се прави отдясно или отляво. Обхватът и характерът на това изследване, като правило, зависи от целите.
При оценката на прегледните краниограми се обръща внимание на конфигурацията и размерите на черепа, структурата на костите, състоянието на шевовете, естеството на съдовия модел, неговата тежест, наличието на вътречерепни калцификации, чужди тела, състояние и размер на sela turcica, признаци на повишено вътречерепно налягане, травматични и вродени деформации, увреждане на костите на черепа, както и неговите аномалии.
Размери и конфигурация на черепа.При изследване на размера на черепа се разкрива наличието на микро- или хиперцефалия, неговата форма, деформации и редът на прерастване на шевовете. Така че, с ранно свръхрастеж на коронарния шев, черепът се увеличава на височина: челната кост се издига нагоре, предната черепна ямка се скъсява и турското седло се спуска надолу (акроцефалия). Преждевременното затваряне на сагиталния шев води до увеличаване на диаметъра на черепа - брахицефалия, а преждевременното свръхрастеж на други шевове - до увеличаване на черепа в сагиталната равнина - долихоцефалия.
Структурата на костите на черепа.Дебелината на костите на черепния свод при нормален възрастен достига 5-8 mm. Диагностична стойност има асиметрията на техните промени. Широко разпространеното изтъняване на костите на черепния свод, като правило, възниква при дългосрочно повишаване на вътречерепното налягане, което често се комбинира с области на уплътняване и изтъняване (отпечатъци от пръсти). Локалното изтъняване на костите се среща по-често при мозъчни тумори, когато те покълнат или компресират костите. Общото удебеляване на костите на черепния свод с разширяването на фронталните и главните синуси, както и с увеличаване на суперцилиарните дъги и тилната изпъкналост се открива при хормонално активен аденом на хипофизата. Често при мозъчна хемиатрофия има удебеляване на костите само на едната половина на черепа. Най-често локалното удебеляване на черепните кости, понякога много значително, се дължи на тумор на менингите - менингиом. Също така, често с менингиоми, на краниограмите се откриват хиперостози на вътрешната плоча на костите на черепния свод.
При миеломна болест на Rustitsky-Kahler, поради фокално разрушаване на костите от тумора, се образуват проходни дупки, които на краниограмите изглеждат като множество закръглени, ясно очертани огнища - дефекти с диаметър 1-3 cm черепен свод, който дава изображение на краниограми, наподобяващи "къдрава глава".
Състояние на шева.Има темпорални (люспести), коронарни (коронарни), ламбдоидни, сагитални, парието-мастоидни, париетално-тилни и фронтални шевове. Сагиталният шев прораства до 14-16 годишна възраст, коронарният шев до 30, а ламбдоидният шев още по-късно. При повишаване на вътречерепното налягане, особено продължително, може да има разминаване на шевовете.
Съдова рисунка.На краниограмите винаги се виждат съдови жлебове - линейни просветления, образувани от клонове на средната менингеална артерия (до 2 mm широки). Не е необичайно да се видят канали на диплоични вени с дължина няколко сантиметра на рентгенографии на черепа. Често в париеталните, по-рядко в челните кости, парасагитално се определят наклонени легла от пахионни гранулации - пахионни ямки (заоблени просветления до 0,5 cm в диаметър). В челните, париеталните, тилните кости и мастоидните процеси има венозни възпитаници - емисари.
При съдови тумори се наблюдава дълготраен венозен застой, вътрешна хидроцефалия, разширяване и допълнително образуване на съдови бразди и дипломирани емисари. Понякога има контуриране на браздите на интракраниалните синуси.
Интракраниални калцификации.Калцификацията на епифизната жлеза се среща при 50-70% от здравите хора. Сянката на калцификация е разположена по протежение на средната линия (изместването му е разрешено не повече от 2 mm). Калцификациите на хороидния плексус, твърдата мозъчна обвивка, фалциформения израстък и тетеума на малкия мозък се считат за физиологични. Патологичните калцификации включват отлагането на вар и холестерол в тумори (краниофарингеоми, менингиоми, олигодендроглиоми и др.). При по-възрастните хора калцифицираните стени на вътрешните каротидни артерии често се откриват на мястото на преминаването им през кавернозния синус.
Сравнително често се калцират цистицерки, ехинококови мехурчета, туберкуломи, мозъчни абсцеси и хронични субдурални хематоми. Множество заоблени или тежки варовикови включвания се появяват при туберозна склероза (болест на Bourneville). При болестта на Sturge-Weber преобладаващо външните слоеве на мозъчната кора са калцирани, краниограмите показват сенки, наподобяващи "усукани легла", които следват контурите на браздите и извивките.
Формата и размерът на турското седло.Турското седло обикновено достига 8-15 mm в предно-задна посока и 6-13 mm във вертикална посока. Смята се, че конфигурацията на седлото често повтаря формата на черепния свод. Голяма диагностична стойност се придава на промените в задната част на седлото. Обръща се внимание на неговото изтъняване, отклонение отпред или отзад.
При интраселарен тумор първичните промени се развиват от турското седло. Представени са от остеопороза на предните сфеноидни процеси, увеличаване на размера на турското седло, задълбочаване и контрастиране на дъното му. Последното е много характерен симптом за аденома на хипофизата и се вижда ясно на латералната краниограма.
Признаци на повишено вътречерепно налягане.Повишаването на вътречерепното налягане, особено продължително, често се диагностицира чрез краниограми. При затворена хидроцефалия, поради повишаване на интравентрикуларното налягане, гирусът на мозъка упражнява повишен натиск върху костите на черепния свод, което причинява появата на малки области на локална остеопороза. Тези прояви на остеопороза върху краниограми се наричат отпечатъци от пръсти.
Продължителната интракраниална хипертония също води до изтъняване на костите на черепа, бедността на техния релеф, задълбочаване на черепните ямки. От страна на турското седло настъпват вторични промени, като правило, те се изразяват в разширяване на входа на турското седло, изтъняване на гърба и намаляване на височината (остеопороза).
Тези промени включват също така остеопороза на вътрешния гребен на люспите на тилната кост и задния полукръг на форамен магнум (симптом на Бабчин).
При отворена хидроцефалия съдовият модел изчезва, върху костите няма отпечатъци от пръсти. В детството има разминаване на черепните шевове.
Аномалии в развитието на черепа.Най-честата е краниостенозата - ранно разрастване на черепните шевове. Други аномалии в развитието на черепа включват: платибазия - сплескване на основата на черепа, при което ъгълът между продължението на платформата на основната кост и наклона на Блуменбах става повече от 140˚; базиларна импресия, при която зоната около foramen magnum излиза заедно с горните шийни прешлени в черепната кухина. Краниографията позволява да се идентифицират вродени краниоцеребрални хернии чрез наличие на костни дефекти с плътни склеротични ръбове.
Фрактури на костите на черепа.Има следните видове фрактури на костите на черепния свод: линейни, байонетни, звездовидни, пръстеновидни, натрошени, вдлъбнати, перфорирани. Характерните рентгенографски признаци на фрактура на плоски кости са: зейване на лумена, острота на ръбовете, зигзагообразен ход на фрактурната линия и бифуркация на тази линия - една линия от външния периост на черепната кост, другата от вътрешната плоча.
Обикновените краниограми могат да бъдат допълнени със снимки в задната полуаксиална проекция или тангенциално към предполагаемото място на увреждане или рентгенови снимки на лицевия скелет.
Предимството при идентифициране на индиректни промени в костите на черепа при мозъчни тумори все още остава с конвенционалното рентгеново изследване.
След квалифицираното му изпълнение се определят индикации за назначаването:
контрастни (инвазивни) изследвания
компютърна томография (неинвазивни) изследвания
Препоръчва се проучването да започне с изготвянето на обзорни краниограми, допълвайки ги според показанията със специални изображения.
прицелни изстрели
преден и заден полуаксиален изглед
аксиален изглед на черепа
изображение на очната кухина според Реза
рентгенови снимки на черепа с директно увеличение
кадри от Шюлер, Станвърс, Майер
томография
Анализът на краниограмите при мозъчни тумори се извършва, като се започне от турското седло , тъй като заема централно място в черепа и е първият от всички негови костни компоненти, засегнат от интракраниални обемни образувания. В допълнение, турското седло е хлабаво костно образувание, което определя промените му до 82% по време на обемни мозъчни процеси.
Рентгеново откритите промени в турското седло са разделени на 5 групи:
1) промени в седлото, свързани с интраселарни обемни процеси
2) промени, свързани с близо до селарните мозъчни тумори
3) хидроцефално-хипертонични промени в резултат на индиректното въздействие на обемните процеси, развиващи се на определено разстояние от турското седло
4) промени в sela turcica, свързани с туморни процеси, излизащи от основната кост
5) инволютивни промени, свързани с общото стареене на тялото
Интраселарни променисе дефинират като промени в размера и формата на sella turcica с непокътнат връх на задната му част, тъй като върхът често е извън интраселарното обемно въздействие.
Периоселарни неоплазмина краниограмите причиняват по-малко забележими промени от туморите на селарна локализация.
В зависимост от локализацията на тумора се наблюдава своеобразна рентгенова картина на деформация на седлото:
Ако туморът е разположен отстрани и отпред на седлото, тогава ранните му промени започват с предните сфеноидни израстъци от страната на тумора. Остеопорозата и последващото разреждане се определят на фронталния образ на турското седло и още по-добре - на надлъжна томограма във фронталната проекция, направена в дълбочината на предните сфеноидни процеси. На същите снимки понякога е възможно да се установи "фаската" на процеса отвън.
Ако туморът оказва натиск върху седлото отстрани и отзад, тогава се определя порьозността на задния сфеноидален процес от страната на лезията, впоследствие се простира до цялата задна част на седлото и неговата деформация с преден наклон на гърба. Порьозността на един от задните сфеноидни процеси е доста ясно дефинирана в задното полуаксиално изображение на sella turcica.
С постеролатерално местоположение на неоплазматаима бифуркация на гърба на седлото - симптом на "разцепване", което се дължи на факта, че туморът, упражнявайки натиск главно върху едната страна на гърба, го огъва, причинявайки вид деформация.
Ретроселарни локализирани туморина първо място, задната част на седлото и наклонът се деформират. При такива неоплазми често се променят гребените на пирамидите на темпоралните кости, ръбовете на тилната дупка и люспите на тилната кост. Промените в гърба и кливуса често възникват при субтенториално разположение на тумора и по-рядко при супратенториален произход. Остеопорозата на задната част на седлото обикновено се установява на страничните и задните полуаксиални изображения, а понякога може да се установи и на брадично-назалната томограма, направена в дълбочината на задната част на седлото.
Промените в кливуса, не само в етапа на неговата порьозност, но и в разрушаването, могат да бъдат определени само на странична томограма на черепа, направена през средната равнина. Гърбът на седлото се деформира до разреждане и това се дължи на натиска, упражняван върху него отзад напред, във връзка с което гърбът се натиска и накланя.
При хипертония-хидроцефален синдром се отбелязва:
остеопоротични промени в горната част на гърба на седлото - плътността на гъбестото вещество намалява, чието намаление с 20% се определя от рентгеновия метод на изследване
по-късно кортикалния слой става порест, което се проявява чрез намаляване на неговата плътност и яснота
след промени в задната част на турското седло, дъното му се подлага на остеопороза, а предният наклон в този случай рядко се променя.
Деструктивните промени в турското седло са свързани с туморни процеси, произтичащи от основната кост; инволютивните промени на турското седло се изразяват в остеопороза на неговите части.
По този начин, когато се оценяват рентгенографиите на черепа при пациенти с мозъчни тумори, е важно да се установи:
1. Има ли промени спрямо турското седло?
2. Какъв характер са те?
В този случай е необходимо да се обърне внимание на формата, размерите на седлото, неговите отделни анатомични елементи (гръб, туберкулоза, ретроселарна област, дъно).
Мозъчните тумори причиняват промени не само в турското седло, те имат локален ефект върху костите на черепа.
Прорастване през костта или оказване на натиск върху нея. В случаите, когато те са обилно подхранвани от съдове, върху костите на черепния свод остава дълбок отпечатък от тези съдове.
Самата туморна тъкан също може да калцифицира.
Всички тези промени, причинени от мозъчни тумори, се наричат локални прояви на обемен процес, те се откриват без контрастни изследвания.
Те включват:
намаляване на обема на костта (локална остеопороза, изтъняване на костта; деформация на изтънената кост, увеличаване на диаметъра на естествените отвори)
увеличаване на костния обем (хиперостози - хомогенни и хетерогенни)
укрепване на съдовия модел на костите на черепния свод (укрепване на артериалния и венозния съдов модел)
калцификация на тумори
намаляване на пневматизацията на параназалните синуси на черепа
Локална остеопороза се причинява от натиска на тумора върху костите на черепа и изобщо не е необходимо туморът да е в непосредствена близост до костите на черепа.
Локалната остеопороза при тумор на мозъка и неговите мембрани се различава от подобните на пръсти отпечатъци по това, че остеопорозата е голяма и с неправилна форма.
Трябва да се подчертае, че при черепната патология се среща предимно локална форма на остеопороза.
Остеопорозата обикновено се наблюдава по изпъкналите участъци на костите на основата на черепа, костните детайли на турското седло.
При остеопороза броят на костните греди намалява и в резултат на това пространството между тях се увеличава.
изтъняване на костта е проява на следващата фаза на изменения в костите на черепа от натиск.
В този случай диаметърът на изтънената област на костта е винаги по-малък размертумори.
Изтъняването на костите може да бъде екстензивно или ограничено.
По-често се наблюдава ограничено изтъняване на костта в маргиналните области на черепа, ръбовете на малките крила, пирамидите на темпоралните кости, предните или задните сфеноидни процеси.
Деформацията на изтънена кост - промяна във формата на костите - възниква както на мястото на изтъняване на костта, така и в непроменената област на костта. Това е особено изразено в детството, когато туморът започва да се развива в ранна детска възраст.
Темпоралната кост е подложена на дефлексия, след това теменната и тилната, а клиновидният гребен често също е подложен на дефлексия.
В турското седло също има отклонения, промени във формата на костите.
За супраселарни тумориогънете, всички елементи на седлото падат надолу, като в същото време гърбът на турското седло се скъсява.
При продължителна хидроцефалия на третата камераопределят отклонението само на централната част на дъното на турското седло, което се проявява чрез неговия байпас.
С параселарни процесиима асиметрия на страничното движение на седалката от страната на обемния процес.
Всички естествени отвори на черепа са подложени на увеличаване на диаметъра. Разширяване на вътрешния слухов канал - с неврином на слуховия нерв, канал на зрителния нерв - с глиоми на зрителния нерв, арахноиден ендотелиом на туберкула и медиалната част на малкото крило на клиновидната кост. Югуларният форамен се разширява при гломусните тумори. Туморът на газовия възел причинява атрофия и върха на пирамидата темпорална костсъс запазване на вътрешната стена на вътрешния слухов канал.
Рентгенографията разкрива хиперостози от два произхода: или от дразнене на твърдата мозъчна обвивка, или от поникване на тумора през твърдата мозъчна обвивка.
Хиперостозата се определя само с черупкови тумори и никога с интрацеребрални.
Хиперостозите, образувани от дразнене на твърдата мозъчна обвивка, рентгенологично изглеждат хомогенни, равномерни и дават рентгенова картина на уплътняване на костта без деструктивни промени.
Когато туморът расте през костта, при арахноидендотелиома на големите и малките крила на сфеноидната кост и при парасагиталните и конвекситалните тумори, напречната набразденост на костта се определя радиографски поради множество места на деструкция, насочени перпендикулярно на повърхността на костта, причинени от покълването на тумора. В центъра на тази хиперостоза се определя място на разрушаване, въпреки че последното е много по-малко по дължина от мястото на напречната ивица.
Когато туморът расте през костта, се открива разрушаването на външната пластина и мекотъканния компонент на тумора, т.е. туморът расте в меките тъкани. Но това все още не е радиологичен знакзлокачествен тумор. За да се идентифицира компонентът на меките тъкани, централната част на напречната ивица трябва да бъде поставена в зоната за образуване на ръба.
Укрепване на съдовия модел кости на черепния свод
Укрепването на артериалния модел, което се проявява чрез увеличаване на диаметъра на главния ствол на средната менингеална артерия от едната страна, предполага менингеален тумор. Това се вижда и от липсата крайни разклоненияартериален сулкус, или отделянето на допълнителен, трети клон на средната менингеална артерия, или конвергенцията на съдовете към центъра на тумора.
Укрепването на модела на вените се характеризира с голяма дължина на хода и посока към най-близкия функциониращ венозен синус. Във вената луменът става равномерен.
Калцификациисе наблюдават както при интрацеребрални, така и при менингеални тумори, но винаги при доброкачествени тумори на съдовата серия, доброкачествени глиоми (дендроглиоми, астроцитоми).
Самата туморна тъкан или стените на туморните кисти са калцирани; в редки случаи естеството на калцификацията може също да се използва за преценка на естеството на тумора (пинеалома, краниофарингиома и др.).
Рентгенологичното откриване на калцифициран тумор позволява да се установи локална диагноза, но не и хистологична.
Намалена пневматизация на параназалните синуси черепът показва страната на лезията.
