Няма рентгенологични признаци на субфреничен абсцес. Субфреничен абсцес (поддиафрагмален абсцес, инфрафрениален абсцес)
Медицинска академия за следдипломно образование в Санкт Петербург
Историческа информация
Ранните доклади за PDA говорят за него само като за патологична находка. PDA, открити по време на аутопсии, са описани по едно време от Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).
През 1845 г. Barlax за първи път описва клиничната картина на PDA при жена. Тя се оплака от болка в страната, която се появи внезапно. По време на прегледа се установява тимпанит и амфорично дишане с метален оттенък в ъгъла на лявата лопатка, там също се чува пръскащ шум, показващ натрупване на течност, която е зона на притъпяване под зоната на тимпанит . Анализът на тези данни позволи на автора за първи път да направи точна диагноза на PDA интравитално.
Секциото потвърди наличието на източника на абсцеса - две перфорирани стомашни язви.
Впоследствие се появяват редица произведения на PDA, в които за първи път диагностичните въпроси заемат видно място.
Leyden (1870) и Senator (1884) описват ясни признаци на PDA. Jaffe (1881) предлага термина "субдиафрагмален абсцес". Gerlach (1891) установява анатомичните граници на абсцеса. Novack (1891) описва патологичната му картина. Schehrlen (1889) е първият, който предлага хирургично лечение на PDA.
През същия период се появяват вътрешни трудове по тази тема (Е. Мориц, 1882; С. А. Тривус, 1893; В. П. Образцов, 1888; Л. П. Боголепов, 1890). През 1895 г. А. А. Громов предлага трансплеврален достъп до PDA, а Н. В. Парийски извършва екстраплеврално отваряне на абсцеса.
До края на 19 век има работи, които обсъждат използването на рентгенови лъчи за диагностика на PDA. За тази цел те са използвани за първи път от Беклере през 1899 г., а в Русия от Я. М. Розенблат през 1908 г.
Впоследствие бяха публикувани редица важни теоретични топографско-анатомични трудове, които обосноваха хирургичните мерки за лечение на PDA (V.N. Novikov, 1909; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A.V. Melnikov, 1920).
През 50-60-те години интересът към този проблем се увеличи значително в СССР. През 1958 г. въпросът за PDA е включен в програмата на Всеруския конгрес на хирурзите.
С развитието на антибиотичната терапия започна да се развива не само хирургично, но и консервативно и комплексно лечение на PDA. По това време бяха разработени принципите на комплексното лечение на PDA, които не са се променили и до днес (а само са допълнени и коригирани). Публикувани са 2 монографии по този проблем (Apovat B.L. и Zhielina M.M. “Поддиафрагмален абсцес”, М., 1956 и Belogorodsky V.M. “Поддиафрагмален абсцес”, L., “Медицина”, 1964) .
В периода 70-90 г. в СССР и Русия интересът към този проблем остава стабилен. В много статии от тези години акцентът не е върху лечението на PDA, а върху тяхната диагностика с помощта на съвременни методи (ехография, CT). Тези методи значително улесниха диагностиката на PDA, дори малки и дълбоко разположени. В същото време много въпроси за превенцията и възможно най-ранното откриване (и следователно лечение) на PDA остават нерешени.
В продължение на много години честотата на PDA е сравнително малка - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Въпреки това, през последните години, с влошаването на социалните и хигиенните условия в Русия, с намаляването на стандарта на живот и влошаващата се престъпна ситуация, увеличаването на случаите на PDA (наранявания на корема, операции за пептична язва, рак на стомаха и дебелото черво , намаляване на имунореактивността в по-голямата част от населението) трябва да се предвиди, свързано с намаляване на дела на протеини в диетата). Това показва необходимостта всеки практикуващ хирург да познава темата.
Концепцията за PDA
PDA - има натрупване на гной в пространството между диафрагмата и подлежащите органи. По-често развитието му се наблюдава между диафрагмалния слой на перитонеума и съседните органи (започва като перитонит). Това е така нареченият интраперитонеален PDA. По-рядко абсцесът се локализира екстраперитонеално, като започва от ретроперитонеалното пространство като флегмон.
Абсцесите могат да бъдат разположени в различни части на поддиафрагмалното пространство (субдиафрагмално пространство). Разположен директно под диафрагмата, този абсцес в една или друга степен нарушава формата и функцията на диафрагмата и съседните органи. Локализацията на абсцеса в PDP създава големи трудности при диагностицирането и изпразването му и го отличава от други абсцеси на горния етаж на коремната кухина (чернодробен, субхепатален, далак, бурса на малкия оментум, абсцеси на коремната стена и др.) .
Статистически данни
Въпросът за честотата на заболяването на PDA все още не е получил точен научно обоснован, статистически надежден отговор, въпреки големия брой трудове, посветени на тази патология. Основната причина за това е относителната рядкост на заболяването. Според Белогородски (1964) от Куйбишевската болница в Ленинград (1945-1960), сред повече от 300 хиляди пациенти, пациентите с PDA представляват 0,01%. Последващи проучвания са изследвали много по-малък брой пациенти и следователно не могат да се считат за по-достоверни статистически.
Сред PDA, в момента около 90% са постоперативни (Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988).
Етиология и патогенеза на PDA
При възникването на PDA водеща роля принадлежи на микробната флора. Според повечето автори в гнойта на PDA най-често се откриват стрептококи, стафилококи и ешерихия коли. Често културите от PDA гной показват увеличение на неклостридиалната анаеробна флора.
Най-често източникът на инфекция при PDA са локални гнойно-възпалителни процеси, локализирани в коремната кухина. Най-често (около 90% от случаите (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) това е следоперативен локален или дифузен перитонит. Всяка операция на коремните органи може да доведе до появата на PDA. Но статистиката показва, че най-често PDA се развива след гастректомия, субтотални резекции на стомаха, операции за рак на панкреаса и лявата половина на дебелото черво (Gulevsky B.A., Slepukha AG, 1988) SN Malkova (1988) дори идентифицира „рискова група“ за развитието на PDA - това са пациенти които са претърпели гастректомия или субтотална резекция на стомаха за рак, особено в комбинация с парагастрални операции (спленектомия, резекция на панкреаса). Причината за това е масивна хирургична травма на тъканите, кървене, неуспех на анастомози (особено езофагеално-чревни), намален имунитет на фона на ракова интоксикация, нарушения на левкопоезата, спленектомия и постоперативна анемия. Технически грешки по време на операция (грубо боравене с тъкани, лоша хемостаза, травма на перитонеума, използване на сухи кърпички и тампони) водят до намаляване на устойчивостта на перитонеума към инфекция . Въпреки че PDA може да възникне и след сравнително леки операции, които са извършени без специални технически затруднения (апендектомия, зашиване на перфорирана язва и др.).
Втората най-честа група причини за PDA са наранявания на коремните органи (както затворени, така и отворени). С цялото разнообразие от травми, нейните последици имат общи черти - образуването на хематоми, натрупвания на жлъчка, които след това се нагнояват и се превръщат в абсцеси на PDP. При открити наранявания възникването на PDA се наблюдава главно при увреждане на перидиафрагмалната област (огнестрелни, прободни и порезни рани).
Само 10% от пациентите с PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) не са имали анамнеза за предишни операции или наранявания. Сред заболяванията, които причиняват PDA, първо място заемат заболявания на органите на горния етаж на коремната кухина (предимно пептична язва, чернодробни абсцеси). Много по-рядко PDA е усложнение на заболявания на органите на средния и долния етаж на коремната кухина (неопериран апендицит, заболявания на женските полови органи, гноен паранефрит, простатит). Понякога PDA усложнява хода на гнойно-възпалителни заболявания на белите дробове и плеврата (напротив, реактивният плеврит е много по-често свързан с PDA от коремен произход).
Патологична анатомия
Най-често PDA се намират интраперитонеално, по-рядко - в ретроперитонеалното пространство (съответно 89-93 и 7-11% - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). При интраперитонеален абсцес в началния стадий се наблюдава трансудация и емиграция на кръвни клетки. Ретроперитонеалната PDA започва с клетъчна инфилтрация на тъканта и развитие на лимфаденит. PDA с травматичен произход се основава на нагнояване на инфектирани натрупвания на кръв и жлъчка. Това е етап I от развитието на PDA. Възпалението може да спре там. Според De Bakey това се случва в приблизително 70% от случаите. В противен случай се появява ексудат в пукнатините на перитонеума и периаденитът се появява ретроперитонеално. PDA е ограничен от коремната кухина чрез сраствания и фасции. Абсцесът постепенно се увеличава и може да достигне значителни размери. PDA имат различни форми, най-често кръгли. Формата зависи от местоположението на абсцеса. Органите, съседни на диафрагмата, оказват натиск върху долната повърхност на абсцеса, което може да му придаде плоска форма.
Различават се интра- и екстраперитонеални ПДА, които се разделят на леви, десни и медиални. Тези абсцеси от своя страна варират по местоположение спрямо свода на диафрагмата. Дясно: предно-горно, супер-задно, централно, задно-долно. Ляво: горно, долно-предно, задно-долно, околоспленично. Освен това се прави разлика между долните екстраперитонеални десни и леви абсцеси.
Данните от различни автори за честотата на PDA в различни локализации понякога се различават значително. Например, V. M. Belogorodsky (1964) наблюдава 163 десни, 72 леви и 5 двустранни абсцеса. С. М. Малкова (1986) пише, че в нейната работа е имало 52% ляво-, 19% десностранно и 29% средно PDA.
Като се вземат предвид данните от последните работи (Алиев S.A., 1991; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988; Nepokoinitsky E.O., Rodina L.I., 1988), очевидно трябва да говорим за приблизително еднаква поява на ляво и дясно PDA; във всеки случай разликата в тяхната честота не надвишава 10-12%
Според характера на съдържанието PDA биват безгазови (съдържащи само гной) и газообразни.
Диагностика на PDA
Симптоми на PDA
Първият и основен симптом на PDA е болката. Болката с PDA обикновено е локализирана. Повечето пациенти съобщават за остра, "остра", "паряща" болка. В началото на заболяването болката е умерена, по-рядко силна. Чести са оплакванията от тягостна болка в дясната половина на гръдния кош, излъчваща се към врата. Болката придружава PDA почти през целия ход на заболяването. Болката може да отслабне и/или да се засили при движение, кашляне, дишане или напрежение. Характерна е ирадиацията към раменния пояс, лопатката, ключицата от същата страна на ЛПД. Това е следствие от дразнене на окончанията на n.phreniсi, чиито влакна се разпространяват в центъра на сухожилията, поради което облъчването се наблюдава по-често, когато PDA е локализиран под центъра на диафрагмата.
Телесната температура при пациенти с PDA обикновено е повишена. Хектичната треска понякога е единственият симптом за развитие на PDA. Според E.I. Bakuradze треската е водещият симптом на PDA (Belogorodsky V.M., 1964). Придружава се от втрисане, изпотяване, бледо лице, сух език и чувство на тежест в долните части на гърдите. Пулсът при тези пациенти обикновено е ускорен.
Инспекцията и палпацията позволяват да се идентифицират промени, които могат да показват PDA. На първо място е принудителното положение на пациента. В леглото пациентите заемат висока, повдигната позиция по гръб, често със свити крака. Понякога пациентите лежат на засегнатата страна. При движение пациентите избягват ненужните движения на тялото, като се държат прави или, например, с десен PDA, навеждайки се напред и надясно.
Много симптоми, най-характерните, се определят чрез изследване на гръдния кош.
Още при преглед може да се открие разширяване на гръдния кош. Langenbuch (1897) сравнява формата му с камбана (но сега никой не описва такива драстични промени). По-малко значимите промени са доста чести. Отбелязва се гладкост на междуребрените пространства и тяхното разширяване; тяхната изпъкналост според PDA; изпъкналост на фалшиви ребра от болната страна (това е по-изразено с натрупването на гной в периферните части на RAP).
В началото на заболяването изследването на корема не открива никакви симптоми на PDA. По-късно се появяват характерни симптоми - подуване на субкосталната област с десен PDA и парадоксално дишане, при което епигастралната област се прибира при вдишване и изпъква при издишване. В някои случаи се откриват промени в кожата и подкожната мастна тъкан. В по-късните етапи кожата става леко жълтеникава и суха на допир. Понякога има ивица от подуване и подуване на страничната повърхност на долната половина на гръдния кош; този симптом се дължи на лоша циркулация в тази област.
Палпацията на гръдния кош и корема близо до диафрагмата разкрива мускулно напрежение, съответстващо на локализацията на PDA (по-ясно от коремната стена). Понякога можете да усетите ръба на PDA, докато се спуска изпод диафрагмата по протежение на задната повърхност на предната коремна стена. Палпацията отзад със заден PDA разкрива гладкост и напрежение в горната част на лумбалната ямка. За разлика от паранефрита, палпирането на лумбалната област отпред ще бъде безболезнено (по-точно областта на бъбреците).
Най-важният симптом на PDA, получен чрез палпация, е чувствителността и особено болката в областта на нейното местоположение. В този случай понякога се отбелязва дифузна област на болка, съответстваща на местоположението на абсцеса. За идентифициране на болката се препоръчва извършване на гръдни компресии (Fakson).
За локална диагностика е необходимо да се идентифицира областта на болката, съответстваща на PDA. Характерна е болката в областта на ребрената дъга (срещу IX - XI ребра), отбелязана за първи път от М. М. Крюков (1901). Сега този симптом се нарича симптом на Крюков.
Понякога има области на силна болка в областта на шията на мястото на закрепване на краката на стерноклеидомастоидния мускул, в раменния пояс.
Физически методи на изследване
Те могат да открият промени в позицията и състоянието на съседни органи. С PDA открийте натрупване на течност и газ на места, където не трябва да бъдат, излив в плевралната кухина, компресия на белодробна тъкан, хепатоптоза. Тези симптоми се появяват на ранен етап и ясно се проявяват в етапи II и III.
PDA без газ
При перкусия на гръдния кош може да се открие тъпота, разположена над нормалната граница на черния дроб; тази тъпота е по-малко интензивна от чернодробната тъпота. Подвижността на долния ръб на белия дроб често е намалена или липсва.
Реакцията на плеврата с PDA се отбелязва още в първите дни (сух плеврит). A.A. Троянов отбелязва суха, болезнена кашлица при пациенти с PDA (без храчки), обяснявайки това с дразнене на чувствителните нервни окончания на диафрагмалната плевра.
Плеврален излив също е често срещан при ранен PDA. Ефлуентният плеврит от друг произход може да усложни диагнозата. Важно е да се отбележи, че такъв плеврит, дори с големи размери, не измества ръба на черния дроб надолу, но може да измести (за разлика от PDA) сянката на сърцето.
Долният ръб на белия дроб се компресира от PDA, въздушността му намалява до ателектаза. В зависимост от степента на компресия на белия дроб, резултатите от перкусията ще варират от белодробен звук до абсолютна тъпота (особено ясно отпред). По време на аускултация можете да чуете различни промени - от отслабено везикуларно до бронхиално дишане. На границата на абсцеса дишането внезапно изчезва.
Тъпостта на перкусионния звук над PDA не се променя при дихателни движения, но когато се промени позицията на тялото, лентата на тъпота се измества. Когато пациент с десен абсцес е позициониран от лявата страна, зоната на тъпота се измества наляво. Абсцесът ще се отдалечи от дясната странична стена на гръдния кош, което се проявява с появата на ясен белодробен тон тук.
Изместването на черния дроб заедно с абсцес над него води до чернодробно балотиране. Ако потупате гърдите отзад под ъгъла на дясната лопатка на пациента, ръката, поставена в десния хипохондриум отпред, ще усети ударите на черния дроб. Това е симптом на G.G. Yaure (1921).
При десния PDA, като правило, долният ръб на черния дроб се спуска и се палпира добре.
При изследване на лявата половина на гръдния кош се определят същите отношения като вдясно, но левият купол на диафрагмата не се издига толкова високо, колкото десния (не по-високо от третото ребро, а дясното - до второто ребро). ребро).
Появата на тъпота в задната част на долната част на гръдния кош също се наблюдава при ретроперитонеален PDA. Тъпата зона не достига голяма височина. Натрупването на гной в ретроперитонеалното пространство изглажда горната част на лумбалната ямка, а понякога дори я изпъква. В тези случаи се определя болка, пастообразни меки тъкани при палпация и липса на болка отпред (за разлика от паранефрит).
Понякога перкусия на гръдния кош отпред разкрива под белодробния тон не тъпота, а тимпанит. Това е признак за наличие на газ в абсцесната кухина (газ PDA). При перкусия се установяват 3 области с различни тонове - ясен тон на белия дроб, тъпанчев газ и притъпяване на гной. PDA газът се измества, когато позицията на тялото се промени. Винаги се намира в горната част на PDA (симптом на Дейв). Съотношението газ-течност е ясно видимо при флуороскопия. При аускултация в областта на абсцеса се чува звукът на падаща капка, а когато пациентът бързо промени позицията си, се появява „пръскащ шум“ на Хипократ.
Когато възникне реактивен плеврит, по време на перкусия се отбелязва четиристепенен звук - белодробен тон, тъпота на ексудата, тимпаничен звук на газ, тъп тон на гной и черен дроб (L.D. Bogalkov).
Рентгенови методи за диагностика на PDA
В основата на радиологичната диагностика за PDA е анализът на състоянието на диафрагмата; изчистване на газове, потъмняване на гной. Промените в белите дробове, сърцето и черния дроб, причинени от PDA, са негови косвени признаци.
По време на първото изследване (флуороскопия или радиография) се откриват промени, характерни за PDA: или потъмняване над линията на диафрагмата (сякаш изпъкнала сянката на черния дроб) с PDA без газ, или фокус на избистряне с долна хоризонтална линия, отделена от белия дроб чрез дъгата на диафрагмата. Понякога е възможно да се отбележи по-високо положение на купола на диафрагмата и намаляване на нейната подвижност.
Пълна неподвижност на купола на диафрагмата, когато пациентът е във вертикално положение и неподвижност или минимална пасивна подвижност, когато пациентът е хоризонтален, са характерни за PDA.
С PDA се определя намаляване на въздушността на долните части на белия дроб, повдигнати от високо стояща диафрагма. В този случай често се наблюдават натрупвания на течност - реактивен излив - в плевралния синус. Рентгеновото изследване помага да се идентифицират промени в съседни органи: изместване на надлъжната ос на сърцето, деформация на стомаха, изместване надолу на слезковия ъгъл на дебелото черво.
Рентгеновият метод обаче не винаги открива PDA. Това се случва или защото PDA не е „узрял“ и не се е оформил, или защото картината, получена по време на изследването, е неправилно оценена.
Поради подуване и инфилтрация на диафрагмата по време на PDA, тя се удебелява до 8-17 см. Контурите на купола на диафрагмата стават неясни и замъглени.
Най-характерният рентгенологичен признак на PDA са промените в областта на горната част на диафрагмата. V.I.Sobolev (1952) установи, че с PDA краката на диафрагмата стават по-ясно видими. Този признак се появява много рано в PDA, така че е ценен за ранна диагностика.
Поради наличието на газ в кухите органи на PD може да се наложи диференциална диагноза на PDA с газ от нормалната картина. Диагнозата на PDA вляво е трудна поради наличието на газове в стомаха и дебелото черво. В неясни случаи помага флуороскопията с бариева суспензия, приета през устата.
Въздухът в свободен PD се идентифицира на рентгенограмата като седловидна ивица над черния дроб и няма ниво на течност под него, както в долната част на PD. Газът в белодробен абсцес и туберкулозна кухина е подобен на PDA газ, единствената разлика е, че те се намират над диафрагмата.
Многократните рентгенови изследвания са от голямо значение при диагностицирането на PDA. Пациентите, които показват признаци на зараждащо се усложнение в следоперативния период, дори ако те са леки, трябва да бъдат подложени на рентгеново изследване. Серийните снимки са особено ценни, в които не само се открива PDA, определя се неговата форма и местоположение, но също така се вижда динамиката на процеса и промените в размера на абсцеса. Многократните изследвания са важни след евакуация на плеврален излив, който често маскира PDA. Рентгеновият метод може да се използва за наблюдение на абсцесната кухина. PDA често се изпразва лошо дори чрез дренажи поради анатомични особености. Флуороскопията ви позволява да определите причините за забавянето на възстановяването на пациента, ако има такива.
През последните години компютърната томография (КТ) навлезе в клиничната практика. Този метод е много добър за диагностика на PDA. Резолюцията му е 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). При КТ е необходимо да се диференцира течност в коремната и плевралната кухина, тъй като диафрагмата често не се визуализира на аксиални томограми - нейната оптична плътност е равна на плътността на черния дроб и далака. За да направите това, снимките се повтарят от стомаха или здравата страна - органите се изместват и течността се движи. Течността в плевралната кухина е разположена постеролатерално, в коремната кухина - отпред и медиално, което съответства на анатомията на ДП и плевралните синуси. С помощта на CT е възможно също така да се изключи PDA в случаите, когато картината не е напълно ясна. В материала на Е.А. Бажанова („Компютърна томография в диагностиката на субдиафрагмални абсцеси // Хирургия, -1991-№ 3, стр. 47-49) от наблюдаваните 49 пациенти, при 22 диагнозата PDA е отстранена след CT, при останалите 27 тя е потвърдено и открито при операция.
Други инструментални методи за диагностициране на PDA
Нека се спрем накратко на методите, различни от радиологичните за диагностициране на PDA.
Най-важният, широко разпространен напоследък метод е ехографията (ехография, ултразвук). Неговата разделителна способност по отношение на PDA е много висока и се доближава до 90-95% (Дубров Е.Я., 1992; Малиновски Н.Н., 1986). Малките леви PDA се визуализират малко по-зле, особено тези, заобиколени от коремни сраствания. Стойността на метода е неговата безвредност, неинвазивност, възможност за динамично наблюдение и контрол на следоперативното състояние на гнойната кухина. Под ултразвуков контрол може да се извърши пункционен дренаж на абсцеси (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988).
Отбелязва се ефективността на течнокристалната термография (Смирнов В.Е., 1990), но броят на наблюденията тук е малък.
Лапаротомията се използва като последен етап от диагностичното търсене на PDA (с цел, освен това, ако е възможно, дрениране на абсцеса чрез манипулатори). Въпреки това, "затвореният" метод за лечение на PDA не се признава от всички (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Възможностите на лапаротомията също са ограничени в случаите на тежки сраствания в коремната кухина.
B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D.; 1986) отбелязва ефективността на изотопното сканиране с Ga 67 и Zn 111. Тези изотопи са тропични към левкоцитите, на това се основава тази техника. Белите кръвни клетки, получени от пациента, се инкубират с изотопа и след това се връщат. Левкоцитите се втурват към гнойния фокус и ще има повишен "блясък". Методът е приложим в диагностиката не само на PDA, но и на други абдоминални абсцеси.
Лабораторна диагностика на PDA
Тези изследвания заемат огромно място в диагностиката и контрола на хода на PDA. В анализите няма промени, специфични за PDA. Кръвните тестове показват промени, характерни за общите гнойни процеси (анемия, левкоцитоза с изместване вляво, ускорено утаяване на еритроцитите, диспротеинемия, поява на С-реактивен протеин и др.). Освен това е важно тези промени да персистират по време на антибиотичната терапия. Известна информация за генезиса на PDA може да се получи чрез изследване на пункции (откриване на тирозин, хематоидин, жлъчни пигменти).
Основни точки на диференциалната диагноза
В процеса на диагностициране на PDA става необходимо да се разграничи от други заболявания.
Основната разлика между PDA е дълбокото местоположение на източника на заболяването, куполообразната форма на диафрагмата, високото й положение, ограничението на движенията, както и появата на тимпанит или тъпота под диафрагмата.
При пациент с PDA при перкусия се обръща внимание на появата на тъпота на необичайни места. Открива се над нормалните граници на черния дроб, понякога достига II-III ребра отпред и средата на лопатката отзад. Тази картина може да се наблюдава при ексудативен плеврит.
Диференциалната диагноза при базален плеврит е много по-трудна. Неговите отличителни признаци са местоположението на процеса в гръдната кухина, рязко увеличаване на болката при всяко движение на диафрагмата, повърхностно и често дишане. Въпреки това диференциалната диагноза на тези заболявания е трудна (виж Таблица 1).
маса 1
Признаци на диференциална диагноза на PDA и ефузионен плеврит
| PDA | Гноен плеврит |
| Анамнеза за коремно заболяване | История на заболявания на гръдния кош |
| При преден PDA, куполообразната тъпота достига II-III ребра по протежение на l.medioclavicularis | Най-високата точка на тъпота е в аксилата, а оттам нивото на тъпота намалява към гръбначния стълб и отпред (триъгълник на Гарланд) |
| Над тъпотата има ясно изразена подвижност на белодробния ръб по време на дълбоко вдишване. | Белодробният ръб над тъпотата е неподвижен |
| В долните лобове на белия дроб - везикуларно дишане, внезапно спиращо на границата на тъпота | Дишането отслабва постепенно |
| Гласовото треперене се увеличи | Гласовите тремори са отслабени |
| Триенето на плеврата върху тъпотата | Няма плеврално триене (появява се, когато изливът намалява) |
| Между тъпотата на PDA и сърцето има зона с нормален белодробен звук (симптом на Гривус) | При гноен плеврит вдясно, неговата тъпота се слива със сърцето |
| Леко изместване на сърцето (с повдигнат ръб на черния дроб) | Често сърцето се измества според обема на излива |
| Болка и чувствителност в областта на долните ребра (sm на Крюкова) | Може да е по-високо, над излива, в зона IX-XI няма ребра |
| Има коремни симптоми | Няма коремни симптоми |
| Изместване на черния дроб надолу (към пъпа) | Изместването на черния дроб е рядко и малко |
При гангрена на белия дроб възниква обширна инфилтрация на белодробната тъкан, причиняваща тъпота на перкуторния звук, който може да наподобява картината на PDA без газ. Тежко общо състояние, висока телесна температура; изразените белодробни симптоми и храчките с неприятна миризма позволяват правилната диагноза на белодробна гангрена.
При белодробни абсцеси, за разлика от PDA, пациентите изпитват продължителна ремитираща треска, притъпяване на перкуторния звук, отслабено дишане при липса на хрипове и симптоми на кухина в белия дроб с газове и гной. След отваряне на абсцеса, гнойни храчки се секретират в бронхите за дълго време. Диференциалната диагноза в тези случаи се улеснява от ехография и рентгенография.
Острият пиопневмоторакс често се появява след физическо усилие, давайки картина на шок или колапс с остра болка в гърдите, задух, бледност, която наподобява картината на пробив на PDA в плевралната кухина. Острият пиопневмоторакс се предшества от продължително белодробно заболяване (туберкулоза, белодробен абсцес).
Отличителни признаци на чернодробен абсцес са субакутен ход на заболяването, ремитираща треска, болка в десния хипохондриум, утежнена от кашлица и вдишване, отслабване на дихателните екскурзии на диафрагмата, хепатомегалия с нормално местоположение на предния ръб на черния дроб, промени в границите на черния дроб при промяна на позицията на тялото, болка в супрахепаталната област, абсансен реактивен плеврит. Най-точната диференциална диагноза е възможна чрез ехография и КТ.
Заболяванията на ретроперитонеалното пространство могат да предизвикат симптоми, подобни на тези на екстраперитонеалния PDA. Това са паранефрит, ретроперитонеални абсцеси и флегмон. Чести признаци за тези заболявания и PDA са локализирана болка в задната и задната част на тялото, треска и подуване на кожата. Болката по време на паранефрит е локализирана между XII ребро и хълбочния гребен, излъчва се към бедрото и се засилва при промени в позицията на тялото. Няма лични симптоми, свързани с паранефрит. Фокусът в този случай е по-близо до повърхността на тялото, така че явленията от меките тъкани на гърба се появяват по-рано и се появяват по-често, отколкото при PDA. Контурите на гърба са изгладени, болната му половина е изпъкнала, което е особено ясно при преглед на седнал пациент. При паранефрит болката е по-изразена в ъгъла между XII ребро и дългите мускули на гърба. И отново резултатите от ултразвука и компютърната томография са определящи при диагностицирането.
таблица 2
Диференциална диагноза на PDA и заболявания на жлъчния мехур
| Холецистит | PDA |
| Треска | Треска |
| Болка в десния хипохондриум | Болка в десния хипохондриум |
| Свързани с неправилно хранене | Не е свързано с диетично разстройство |
| Свалени с наркотици | Не може да се облекчи с лекарства |
| Затлъстяването като предразполагащо състояние | Предишно гнойно заболяване, травма (операция) |
| Симптоми на Kehr, Ortner, Murphy (+) | Симптоми на Kehr, Ortner, Murphy (-) |
| Няма зона на хиперестезия върху кожата на десния раменен пояс | На кожата на дясната предмишница има зона на хиперестезия |
| Нормално стоене и подвижност на диафрагмата | Високо положение на диафрагмата и ограничаване на нейните движения |
| Протичането на заболяването е периодично, с ремисии | Курсът е повече или по-малко продължителен, без ремисии |
| Болка в десния хипохондриум | (+) Симптом на Крюков |
Таблица 3
Диференциална диагноза на PDA и диафрагмална херния
| PDA | Диафрагмална херния |
| История на PD заболяване (по-точно неговите органи) | История на травма, предхождаща началото на заболяването |
| Заболяването се развива според вида на възпалението за по-дълъг или по-кратък период от време | Заболяването продължава години и се проявява с болки и смущения в чревния пасаж |
| Понякога изразени възпалителни явления при PD | Няма възпалителни явления |
| Високо положение на диафрагмата, тъпота при перкусия (безгазов абсцес), тимпанит с газов абсцес | Тъпост над диафрагмата, когато има херния на плътни органи. Тимпанит на диафрагмата, понякога има тъпота отдолу от съдържанието на кухи органи (стомах) |
| Рентгенова снимка: под високо стоящата диафрагма има полусферична форма на газ и под нея има хоризонтално ниво на гной | Рентгеново: потъмняване под диафрагмата - ако има чернодробна херния, перисталтика на удушения орган, понякога ниво на течност. Контрастното изследване с изходното ниво помага |
| Постоянство на рентгеновата картина | Типично (!) непостоянство на рентгеновата снимка |
PDA лечение
Основата на лечението на PDA е хирургично лечение (отваряне и дренаж). Обикновено се допълва от консервативна терапия (детоксикация, антибактериална, симптоматична). Но консервативните методи не могат да заменят хирургическата интервенция. Ето защо в този раздел ще бъдат разгледани хирургически методи, или по-точно различни подходи за отваряне на PDA.
Операцията за отваряне на PDA далеч не е безопасна интервенция, която е свързана с анатомичните особености на местоположението на абсцесите и дълго време е свързана с висока смъртност. Въпросът за най-добрата работа на PDA всъщност се свежда до въпроса за безопасен достъп до него.
Най-много методи за хирургично лечение на PDA са предложени в края на 19 и началото на 20 век. По това време се възобновяват редица най-прости, най-кратки и безопасни достъпи до PDA.
Във всеки отделен случай подходът към PDA се определя от локализацията на PDA и топографо-анатомичните взаимоотношения в областта на абсцеса.
Но има редица общи разпоредби по време на операцията, независимо от метода на интервенция. Това включва позицията на пациента на операционната маса. Пациентът трябва да лежи или на здравата си страна, или по гръб, леко наклонен на здравата страна и с възглавница, поставена под тялото му. В странично положение кракът, лежащ на масата, е огънат и прикрепен към нея.
Анестезията по време на операции обикновено е обща.
Разрезът често се прави в областта на абсцеса, но не непременно в центъра. По-често абсцесът се отваря рязко през малък разрез и след това дупката се разширява с форцепс до необходимия размер. Изпразването на PDA трябва да става бавно, в противен случай пациентът може да колабира. След изпразване на абсцеса е необходимо да се инспектира кухината на абсцеса, да се разкъсат съществуващите връзки с пръст, да се отворят широко джобовете и заливите, като се премахнат мостовете между тях. След това е необходимо да се осигури добър дренаж на абсцесната кухина. Преди това най-често се използват тампони с мехлем Вишневски, поставени в кухината, понякога се въвеждат тампони и дренаж. През последните години най-популярният метод (като по-ефективен) е методът на захранващо-аспирационен дренаж на кухината на PDA, по-специално двулуменни силиконови дренажи (според Kashinin N.N., Bystritsky A.L.; 1980). С този метод на лечение кухината на абсцеса се изчиства по-бързо и престоят на пациента в болницата се намалява.
Най-често срещаните достъпи до DAP на най-често срещаната локализация
Трансплеврален достъп за горни предни и задни абсцеси
Прави се кожен разрез с дължина 10-12 cm над мястото на PDA, за предпочитане в долния му ръб. Тъканта се изрязва слой по слой до реброто. 1-2 ребра се резецират субпериостално. След това се поставят конци по ръбовете на раната, като се сближават и зашиват периоста и косталната плевра с диафрагмалната. Шият с игла, или прекъснати конци, или прекъснати. След налагането на конците се прави разрез в областта, ограничена от конците, изрязват се зашитите слоеве на плеврата, диафрагмата се изрязва по-дълбоко и абсцесът се изпразва. В кухината на абсцеса се поставят тампони (дренажи).
Трудността и опасността от този метод е, че операцията се извършва върху подвижна диафрагма и изисква деликатна техника. Не винаги е възможно да се избегне отделянето на гной чрез пробиви в диафрагмата, понякога плеврата се разкъсва, дупките в нея са трудни за зашиване и следователно съществува голяма опасност от гноен плеврит.
Десностранният плеврален достъп за предно-горни абсцеси е универсален. Страничен подход.
Прави се кожен разрез с дължина 10-12 cm по X ребро, успоредно на очаквания ръб на плевралния синус. Кожата и подкожната тъкан се дисектират, m.serratus post. Ребрата IX и X се резецират на 8-10 см. Изрязват се тънките фиброзни влакна, които фиксират ръба на синуса към ръбовете на ребрата. След това ръбът на синуса лесно се отделя от гръдната стена, диафрагмата и се придвижва нагоре. Плевралните разкъсвания незабавно се зашиват. Разрез по дължината на влакната разкрива интраперитонеалната фасция и диафрагмалния перитонеум над абсцеса. Диафрагмата се разрязва по дължината на раната, горният й ръб се зашива с кетгут към гръдните мускули. Те пробиват абсцеса и след получаване на гной го отварят. Ако не се получи гной, перитонеумът се отлепва настрани и се правят пункции в различни посоки до откриване на абсцес и след това се изпразва с разрез. Ревизия на кухината, изглаждане на стените, тампонада (дренаж).
Подход отзад
Кожен разрез по протежение на 11-то ребро, започващ от дългите гръбни мускули. XI ребро се експонира и резецира (ако е необходимо края на XII) и междуребрените мускули се разделят тъпо. След мобилизиране на синуса (вижте техниката на мобилизиране по-горе), плеврата се отделя от ребрата (с гъба), след това от диафрагмата и се избутва нагоре. Мускулът на диафрагмата се разрязва по влакната и диафрагмата се отваря. Отвор, отводняване. Ако в областта на разреза няма абсцес, перитонеумът се отлепва от долната повърхност на диафрагмата до откриване на абсцеса.
Екстраперитонеален субкостален достъп. Преден и страничен подход
Кожен разрез с дължина 10 cm, успореден на ребрената дъга, започващ от страничния ръб на правия коремен мускул и до l.axillaris. (преден достъп) или от l.medioclav. към l.axillaris media. Тъканта се дисектира до апоневрозата и влакната на напречния мускул. Прави се разрез в предлежащата му част, ребрената дъга се издърпва нагоре и напред. Хирургът плъзга пръста си нагоре по напречната фасция, отлепвайки я от вътрешната повърхност на напречния мускул и долната повърхност на диафрагмата. След като определи флуктуацията, хирургът отваря абсцеса с движение на пръста си нагоре. Ако абсцесът не се палпира, се извършва пункция. Липса на достъп - задържане на гной при притискане на ръба на ребрената дъга към черния дроб. Това може да изисква прилагането на контраапертура. Прави се втори разрез на кожата, тъканта и повърхностната фасция на 5-6 cm навън от раната, след което тъканта на коремната стена се отделя през първия разрез с помощта на форцепс. От втория разрез те проникват в първия по същия начин. От новата рана хирургът отлепва перитонеума и го дисектира под абсцеса на дъното (метод на К. С. Шахов, 1960 г.).
Подход отзад
Кожен разрез 12-15 см успоредно и под XII ребро, дисекция на тъкан до m.serratus post.inf. Тъканта се дисектира, след като раната се разшири до напречната фасция. Отделяне на фасция, тъкан и перитонеум от долната повърхност на диафрагмата. Диафрагмата се разрязва и PDA се дренира.
Горен медиален достъп за преден PDA
Горен среден разрез до напречната фасция 8 см. Инфилтрация на преперитонеални тъкани с новокаин. Отделяне на перитонеума с пръст нагоре и встрани. Отваряне на абсцеса.
Трансперитонеален субкостален достъп
Използва се за преден PDA. Послоен разрез на коремната стена на пръст под крайбрежния ръб от правия мускул до l.axillaris media. След отваряне на коремната кухина се открива PDA. Долният ръб на черния дроб се зашива към долната устна на раната, за да ограничи коремната кухина. Тампоните трябва да се поставят във външния ъгъл на раната в коремната кухина. Отвор, отводняване.
Екстраплеврален заден достъп за задни екстраперитонеални абсцеси
Прави се 10-15 cm разрез отзад по 11-то ребро. Неговата резекция (междинна сума). Открива се и се мобилизира преходната гънка на плеврата. Диафрагмата се разкрива и разрязва по влакната до перитонеума. Ако се открие абсцес, перитонеума се дисектира, в противен случай перитонеумът се отлепва от долната повърхност на диафрагмата и се открива абсцесът.
Екстраперитонеален заден достъп
Добър за заден екстраперитонеален PDA. Разрезът е под и успореден на XII ребро, като започва 3 напречни пръста от паравертебралната линия до аксиларния. Тъканта се дисектира до напречната фасция (ако е необходимо, чрез резекция на XII ребро). По-нататъшните действия са същите като при предния подход. При ретроперитонеален достъп се създават най-благоприятните условия за дрениране на PDA.
Следоперативно лечение на пациенти
След отваряне на PDA, неговата кухина се елиминира по различно време. Според В. М. Белогородски (1964) това е 30-50 дни. При използване на активен захранващ и изпускателен дренаж кухината се затваря средно за 20-27 дни (Kapshin N.N., Bystritsky A.L.; 1980).
След операцията пациентите трябва да бъдат поставени в позиция, благоприятна за изтичане на гной. За задни разрези - Fowler's; за предни и странични - отстрани. По-добре е първата превръзка да се направи след 5-7 дни; Тампоните трябва да се отстраняват постепенно.
В следоперативния период са много полезни физиотерапията, дихателните упражнения и ранното активиране на пациента. Антибиотиците се предписват по строги показания (Зайцев В.Т., Слишков В.П., Османов Р.И.; 1984), едно от които е отваряне на плевралната кухина по време на операция. Необходимо е адекватно облекчаване на болката след операцията, което улеснява проявата на двигателна активност.
При правилен избор на достъп и добре извършена операция прогнозата е благоприятна. Смъртността след операция обикновено се дължи на съпътстващи заболявания на сърдечно-белодробната система. Според A.L. Bystritsky, смъртността е 7,3% (Bystritsky A.L., Fainberg K.A., Golubev L.P.; 1986).
Библиография
1. Алиев С.А. Диагностика и лечение на поддиафрагмални абсцеси // Хирургия, - 1991 - № 3, стр. 47-49
2. Бажанов Е.А. Компютърна томография в диагностиката на субфренични абсцеси // Бюлетин по хирургия - 1986 - № 11, стр. 26-29
3. Белогородски В.М. Поддиафрагмален абсцес. Л., Медицина, 1964, 151 с.
4. Bystritsky A.L., Fastberg K.A., Golubev L.P., Ledenev V.M. Лечение на поддиафрагмални абсцеси // Съветска медицина, - 1986 - № 12. С. 109-112
5. Гринев М.В., Телников В.И. Абсцеси на перитонеалната кухина след апиндектомия // Клинична хирургия - 1984 - № 4, стр. 8-10
6. Гулевски Б.А., Слепуха А.Г., Казакова Е.Е., Слепушкина А.И. Следоперативни субдиафрагмални абсцеси и тяхното лечение // Бюлетин по хирургия, - 1988 - № 10 т. 141 - стр. 102-105
7. Гумеров А.А., Гайнанов Ф.Х., Мамлеев И.А., Семкинев В.А., Бирюков А.В. Субфреничен абсцес с ретроцекален апендицит при деца // Бюлетин по хирургия - 1992 - № 1,2,3 с. 317-319
8. Дубов Е.Я., Червонекис А.В. Ултразвукова диагностика при остри хирургични заболявания на коремните органи // Хирургия - 1984 - № 1 с. 89-91
9. Зайцев В.Т., Слишков В.П., Османов Р.И. Поддиафрагмални абсцеси // Клинична хирургия, - 1984 - № 1 стр. 59-61
10. Зайцев В.Т., Слишков В.П. Поддиафрагмален абсцес // Клинична хирургия. – 1985 - № 5 с. 64-65
11. Калинин N.N., Bystritsky A.L. Затворен автоматичен програмиран аспирационно-промивен дренаж при лечение на интраабдоминални процеси // Хирургия - 1980 - № 12 с. 43-46
12. Кривицки Д.И., Паломарчук В.И. Пункционен дренаж на абсцеси на черния дроб и коремната кухина под контрола на ехотомоскопия и лапароскопия // Клинична хирургия - 1990 - № 1, стр. 49-50
13. Lys P.V., Kondatsrov N.V. Редки причини за субдиафрагмален абсцес // Медицински въпроси - 1982 - № 12 с. 51-52
14.Малиновски И.Н., Савчук Б.Д. Остатъчни абсцеси на коремната кухина // Хирургия - 1986 - № 10 с. 123-127
15. Малкова С.И. Тактика за субдиафрагмални абсцеси // Бюлетин по хирургия - 1986 - № 6, т. 142 с. 71-74
16.Непокойчицки Е.О., Родина Л.И. Поддиафрагмален абсцес // Бюлетин по хирургия - 1988 - № 3, том 140 с. 52-55
17. Рискулова К.Р. Перкутанен дренаж на чернодробни абсцеси и субдиафрагмално пространство // Здравеопазване на Киргизстан - 1988 - № 6, стр. 43-44
18. Смирнов В.Е., Вартаев И.Е., Лавренин П.М. Диагностика на задно-долен субфреничен абсцес с помощта на течнокристална термография // Клинична хирургия - 1990 - № 1, стр.72
19. Сулейменова Р.Н. Диагностика на поддиафрагмални и субхепатални абсцеси // Здравеопазване на Казахстан - 1988 - № 5 с. 16-19
20. Тюкаркин М.Ю., Бабикин В.В., Зезин В.П. Диагностична и терапевтична лапароскопия за усложнения след операции на коремните органи // Клинична хирургия - 1989 - № 1, стр. 58
Субфреничният абсцес е енцестирана колекция от гной между долната повърхност на диафрагмата и горната повърхност на черния дроб (вдясно) или стомашния свод и далака (вляво). По-често се среща десен поддиафрагмален абсцес. Източникът на субдиафрагмален абсцес са огнища на гнойно възпаление на коремните органи (перфорирани и дуоденални язви, възпаление на жлъчните пътища и панкреаса, чернодробен абсцес, остър апендицит, амебна дизентерия, гнойна ехинококова киста), понякога белите дробове и др. Образуването на поддиафрагмален абсцес може да бъде причинено и от отворена и затворена коремна травма и торако-коремни рани. Най-често субфреничният абсцес се намира интраперитонеално.
Клиничната картина на субдиафрагмалния абсцес често е замъглена, тъй като обикновено се появява на фона на сериозно заболяване. Най-типичните симптоми са продължителна треска, втрисане, апетит, слабост и психическа депресия. Пациентът заема принудително полуседнало положение. Дишането е нежно. С корема, мускулно напрежение и болка в десния хипохондриум, с увеличаване на границите на черния дроб. В кръвта левкоцитоза, ускорение. В по-тежките случаи симптомите на поддиафрагмалния абсцес са болка в десния хипохондриум, усилваща се при дълбоко дишане, кашлица, резки движения, излъчваща се към раменния пояс, дясната ключица, лопатката, треска, левкоцитоза. с субфреничен абсцес играе решаваща роля (куполът на диафрагмата е повдигнат, неподвижен; отдолу има газ и хоризонтално ниво на течност).
Усложнения на субфреничния абсцес: реактивен, пробив на гной в плевралната или коремната кухина, в перикарда. сериозни, без операция обикновено завършват със смърт.
Основният метод за лечение на поддиафрагмалния абсцес е операцията. Диагностична пункция е допустима само така, че когато се получи гной от субдиафрагмалното пространство, операцията може да започне незабавно. Достъпът до субфреничния абсцес през гръдния кош е трансплеврален и екстраплеврален. След изпразване на абсцеса кухината се дренира и се поставят тампони с мехлем Вишневски и гумени дренажи. Тампоните се сменят за първи път на 5-7-ия ден.
В следоперативния период е показана употребата на антибиотици, витамини, контрол на гръдния кош и коремната кухина. Необходима е смяна на превръзките, които могат да се намокрят поради гнойно отделяне, както и грижа за кожата: смазване със стерилен вазелин, паста Lassar.
Субфреничният абсцес (поддиафрагмален абсцес) е ограничено натрупване на гной в поддиафрагмалното пространство между диафрагмата и съседните на долната й повърхност органи, главно черния дроб вдясно, стомаха и далака вляво.
Поддиафрагмалното пространство над черния дроб е разделено от суспензорния лигамент на черния дроб (lig. Suspensorium hepatis) на по-голяма дясна и по-малка лява половина, изолирани една от друга.
Коронарният лигамент на черния дроб (lig. Coronarium hepatis) ограничава поддиафрагмалната фисура отзад, а два триъгълни връзки (lig. Triaagulare dext. et sin.) - отстрани. Обикновено под левия купол на диафрагмата също има празнина между диафрагмата и стомаха и далака, съседни на долната й повърхност. Тези прорези комуникират с коремната кухина, като по същество представляват част от нея; и само по време на възпалителния процес в някои области на субдиафрагмалното пространство много рано се образуват сраствания, с които зоната на възпаление бързо се разграничава от свободната коремна кухина. Описаните области на поддиафрагмалното пространство не комуникират помежду си и следователно гнойният процес в една от тях обикновено не се разпространява в останалите.
Различават се следните локализации на субдиафрагмалния абсцес: дясна горна предна; десен суперзаден; ляво горно-задно. Освен това се идентифицират екстрахепатални субдиафрагмални абсцеси. В горния етаж на коремната кухина над напречното дебело черво и мезоколон: дясно долно чернодробно; ляво долно-предно (предстомашно); ляво долно-задно (ретрогастрално). Субдиафрагмалният абсцес се развива предимно в дясното субфренично пространство, като около половината от всички абсцеси са разположени в дясното горно пространство. Това се обяснява с факта, че при възпалителен процес в един от коремните органи лимфата, а заедно с нея и инфекцията, се насочват към centrum tendineum diaphragmatis и се инфектира предимно дясното поддиафрагмално пространство.
Поддиафрагмалният абсцес обикновено се наблюдава на възраст 30-50 години, 3 пъти по-често при мъжете, отколкото при жените. Въпреки това, субфреничен абсцес може да се развие в детството и напреднала възраст, но много по-рядко.
Поддиафрагмалният абсцес, като правило, е усложнение на възпалителни процеси на коремните органи: перфориран апендицит, перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника, тежки форми на остър холецистит и холангит. По-рядко поддиафрагмалният абсцес се развива при паранефрит, а още по-рядко при общи гнойни процеси и пиемия. И накрая, субфреничен абсцес може да се развие в резултат на разкъсване на интрахепатален абсцес, с наранявания на черния дроб или след торакоабдоминални наранявания.
Субфреничният абсцес е локален абсцес, образуван между купола на диафрагмата и съседните органи на горната част на коремната кухина (черен дроб, стомах и далак).
По-често се среща десен поддиафрагмален абсцес. Източникът на субдиафрагмален абсцес са огнища на гнойно възпаление на коремните органи (перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника, възпаление на жлъчните пътища и панкреаса, чернодробен абсцес, остър апендицит, амебна дизентерия, гнойна ехинококова киста), понякога белите дробове и плеврата. Образуването на субдиафрагмален абсцес може също да бъде причинено от отворена и затворена коремна травма и торакоабдоминални рани. Най-често субфреничният абсцес се намира вътре в перитонеума.
Клиничната картина на субдиафрагмалния абсцес често е замъглена, тъй като обикновено се появява на фона на сериозно заболяване. В началния стадий на субдиафрагмалния абсцес могат да се наблюдават общи симптоми: слабост, изпотяване, студени тръпки, треска, които са характерни и за други абдоминални абсцеси. Понякога развитието на субдиафрагмален абсцес започва бързо с проявата на симптоми на остър перитонит. И само след известно време всички локални симптоми се концентрират в десния хипохондриум. В случаите, когато се развива поддиафрагмален абсцес с бавно нарастващи симптоми, физическите методи за изследване на пациента са от голямо значение.
При преглед се установява изпъкналост напред и към чернодробната област - дясното ребро е повдигнато и заедно с долната част на гръдния кош е издадено напред и встрани. Тази област изостава, когато вдишвате. При палпиране на долните интеркостални пространства отдясно или отляво се разкрива рязко болезнена точка, съответстваща на местоположението на най-близкото положение на субдиафрагмалния абсцес до гръдния кош - симптом на Крюков. Притискането на ребрената дъга отпред назад или отстрани причинява силна болка. Когато абсцесът е голям, черният дроб е изместен надолу и има ограничена подвижност. Всички тези симптоми са повече или по-малко ясно изразени в по-късните етапи от развитието на процеса.
Поддиафрагмалният абсцес много често се развива като усложнение на редица заболявания на коремните органи, за които е извършена операция. Следователно, когато на 6-10-ия ден след операцията има постепенно повишаване на температурата, се появяват студени тръпки, особено ако са се развили усложнения в плеврата, повишен сърдечен ритъм, обща слабост, слабост, висока левкоцитоза и други симптоми на остра гнойна инфекция, трябва да се подозира възможността за развитие на субфреничен абсцес.
С по-нататъшното развитие на заболяването, симптоматиката намалява до нарастваща картина на сепсис. Придружава се от болка в различна степен в горната част на корема. Първоначално болката е тъпа и пациентът не може точно да определи нейното местоположение. По-късно става доста остър с удар в дясното рамо и раменния пояс. Често десният край на ребра става болезнен при потупване. Има повишена болка при дълбоко вдишване и характерна суха болезнена кашлица, понякога упорито болезнено хълцане. Появява се недостиг на въздух. Когато поддиафрагмалният абсцес се намира в дясната надзадна част на поддиафрагмалното пространство, пациентите се оплакват от болка в областта на десния бъбрек.
Тежко усложнение на субдиафрагмалния абсцес е пробивът на гной през диафрагмата с образуването на плеврален емпием, белодробен абсцес, бронхоплеврална фистула и белодробна гангрена. Емпиемата може да възникне без гной да пробие през диафрагмата в резултат на инфекция на реактивния излив в дясната плеврална кухина. Много по-рядко има пробив на абсцеса в свободната коремна кухина с последващо развитие на перитонит. Усложненията изключително утежняват хода на абсцеса и са основната причина за смъртността. Те възникват, като правило, с ненавременно и забавено разпознаване на субдиафрагмален абсцес.
Диагностика на субфреничен абсцес
Поддиафрагмалният абсцес се диференцира от пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, гноен апендицит, заболявания на черния дроб и жлъчните пътища и гнойна ехинококка на черния дроб.
Диагностични методи:
- рентгеново изследване;
- Ултразвук на коремна кухина;
- компютърна томография.
Лечение на субфренален абсцес
Консервативното лечение с антибиотици се провежда само в началните стадии на заболяването. Основният метод на лечение е хирургично отваряне и дренаж на абсцеса. Операцията на поддиафрагмалния абсцес се извършва чрез трансторакален или трансабдоминален достъп, което позволява адекватни условия за дренаж. Главният разрез понякога е допълнен с контрапертура. Поддиафрагмалният абсцес бавно се изпразва и кухината му се инспектира. Комплексното лечение на субдиафрагмалния абсцес включва антибактериална, детоксикационна, симптоматична и възстановителна терапия.
Основни лекарства
Има противопоказания. Необходима е консултация със специалист.
- (широкоспектърно бактерицидно антибактериално средство). Дозов режим: интравенозно, възрастни и деца над 12 години или с тегло над 40 kg - 1,2 g от лекарството (1000 + 200 mg) с интервал от 8 часа, в случай на тежка инфекция - с интервал от 6 часа .
- (широкоспектърно бактерицидно антибактериално средство). Дозов режим: IV, възрастни и деца над 12 години, средната дневна доза е 1-2 g цефтриаксон веднъж дневно или 0,5-1 g на всеки 12 часа.При тежки случаи или при инфекции, причинени от умерено чувствителни патогени , дневната доза може да се увеличи до 4 g.
- (IV поколение цефалоспоринов антибиотик). Дозов режим: интравенозно, възрастни и деца с тегло над 40 kg с нормална бъбречна функция 0,5-1 g (при тежки инфекции до 2 g) или дълбоко интрамускулно на интервали от 12 часа (при тежки инфекции - след 8 часа).
- (антипротозойно, антибактериално средство). Дозов режим: IV за възрастни и деца над 12 години, еднократна доза е 0,5 g. Скоростта на IV струйно или капково приложение е 5 ml / min. Интервалът между инжекциите е 8 часа.
- (антимикробно, бактерицидно, антибактериално средство). Дозов режим: IV, инфузионно: ≤ 500 mg - за 20-30 минути, > 500 mg за 40-60 минути. Средната дневна доза е 2000 mg (4 инжекции). Максималната дневна доза е 4000 mg (50 mg/kg). Дозата се коригира, като се вземат предвид тежестта на състоянието, телесното тегло и бъбречната функция на пациента.
- (антибактериално, бактерицидно средство). Дозов режим: възрастни 0,5 g интравенозно на всеки 6 часа или 1,0 g на всеки 12 часа Продължителност на инфузията е най-малко 60 минути, скорост 10 mg / min.
Определение
Поддиафрагмален абсцес е всеки абсцес, разположен в панкреаса между диафрагмата и дебелото черво.
Поддиафрагмалното пространство е част от горната част на корема, ограничена отгоре, отзад и странично от диафрагмата, отдолу от черния дроб и далака, от далачната флексура на дебелото черво и отпред от предната коремна стена.
Гръбначен стълб и лиг. falciforme разделят субфреничното пространство на две половини (дясна и лява). Има интраперитонеални и екстраперитонеални поддиафрагмални пространства.
причини
Източникът на инфекцията и пътя на нейното разпространение в конкретен случай не винаги могат да бъдат определени. Най-честите източници са гнойни процеси в коремната област.
Най-честите източници са перфорирани язви на стомаха и дванадесетопръстника, остър апендицит, нагнояване на черния дроб и жлъчния мехур. Други източници могат да бъдат далак, панкреас, паранефритен абсцес, маточни придатъци, дебело черво, остеомиелит на ребрата. В по-новите статистики преобладават индикациите за постоперативния произход на субдиафрагмалния абсцес - главно поради операции на органите на панкреаса (стомах, дванадесетопръстник, жлъчен мехур, черен дроб, панкреас).
Възможни са и директни (открита травма), лимфогенни (белодробен абсцес, гангрена, бронхиектазии) и хематогенни инфекции на поддиафрагмалното пространство.
Прехвърлянето на инфекцията в субдиафрагмалното пространство се благоприятства от фактори като: движения на диафрагмата, синхронни с дишането с колебания в налягането и създаване на ефект на изпомпване към субдиафрагмалното пространство, изтичане на ексудат от коремната кухина в легнало положение. , според законите на хидравликата.
Използването на антибиотици и сулфонамиди маскира клиничната картина, но не предотвратява появата на абсцес.
Най-често в този абсцес се откриват коли бактерии, стрептококи и стафилококи. Други патогени, включително анаеробни бактерии, също са по-рядко срещани.
Интраперитонеалните субдиафрагмални абсцеси са по-чести от екстраперитонеалните. По-често те са десни. Двустранните поддиафрагмални абсцеси са редки.
Типичните локализации на субфреничните абсцеси са:
- между десния купол на диафрагмата и конвекситета на десния лоб на черния дроб. Локализацията може да бъде предна или задна;
- пространството под левия купол на диафрагмата и горната повърхност на левия лоб на черния дроб и фундуса на стомаха;
- пространството между левия купол на диафрагмата, далака и далачната флексура на дебелото черво.
Поддиафрагмалните абсцеси могат да достигнат значителни размери. Те се увеличават рязко при образуване на газове. Под напрежението на гной възниква изместване на съседни органи. Така например диафрагмата се движи нагоре, медиастинума - на противоположната страна.
Симптоми
Симптомите на поддиафрагмалния абсцес са комплексни. Той съчетава общи явления, локални симптоми и симптоми на основното заболяване. Най-често в момента субдиафрагмалният абсцес е усложнение след операцията.По този начин неговите симптоми се наслагват върху явленията на следоперативния период, а в този случай дори и продължителен.Лечението с антибиотици значително замъглява клиничната картина.Поради това, един не може да се очаква бурна проява на класически признаци - втрисане, висока температура, висока левкоцитоза и т.н. следоперативното разрешаване на коремния статус е забавено Коремът е раздут, червата са паретични, усеща се палпаторна болка в областта на хипохондриума и понякога в епигастралната област, където коремната стена може да бъде стабилна Кожата в областите на проекция на субфреничния абсцес често са меки като тесто.Тези области са болезнени при перкусия.
Междуребрените пространства са изгладени. Дишането от съответната страна на гърдите е леко назад. Един от първите симптоми е постоянното повръщане. Третият симптомокомплекс е клиничната картина на заболяването, чието усложнение е субдиафрагмалният абсцес.Данните от лабораторните изследвания са индикатор не само за наличието на субдиафрагмален абсцес, но и за основното заболяване. Обикновено има висока левкоцитоза, изместване наляво, лимфопения, ускорена ROE, хипопротеинемия и силно скъсена лента на Veltman.
Клиничната картина често се усложнява от придружаващ плеврален излив.
Диагностика
Диагнозата на субдиафрагмалния абсцес е трудна. Най-важното, за което трябва да помислите, е възможността за такова усложнение. А за субдиафрагмален абсцес винаги трябва да се говори, когато след остър възпалителен процес в коремната кухина и в следоперативния период след коремна операция има забавяне на възстановяването на общото състояние, когато е необяснимо защо възникват явления на интоксикация, когато септичен появяват се температури и болка или усещане за тежест в субдиафрагмалната област. Тези симптоми предполагат наличието на субфреничен абсцес. Те не са патогностични. Косвени признаци са и рентгеновите данни. Има високо положение на диафрагмата и ограничаване на нейното движение, а със съдържание на газове в абсцеса - водно-въздушна сянка. Реактивен ексудат обикновено се открива в плевралния синус. При по-малки абсцеси е необходимо томографско изследване.
Доказателство за правилността на диагнозата може да бъде само евакуацията на гной от поддиафрагмалното пространство чрез диагностична пункция. Допустимо е само ако сте готови да извършите незабавна операция. Провеждането на пункция с евакуация на гной и вътрешно приложение на антибиотици, като независим терапевтичен метод, е свързано с опасности и ненадеждност на терапевтичния резултат.
Усложненията на субдиафрагмалните абсцеси най-често са насочени към гръдната кухина (плеврален емпием, пневмония, абсцесна пневмония, бронхиална фистула, пробив на гной в плеврата, в перикарда) и по-рядко към коремната кухина (пробив на гной в свободна коремна кухина, причиняваща перитонит и др.).
При диференциалната диагноза трябва да се има предвид: емпием на плеврата, пневмония, абсцес на черния дроб, паранефрит и типични абсцеси в епигастралната област.
Поддиафрагмалният абсцес обикновено е остро заболяване, но трябва да се има предвид, че може да протече и хронично.
Предотвратяване
Лечението на поддиафрагмалния абсцес е хирургично. Състои се от отваряне на абсцеса и дренирането му. Осъществява се чрез три класически достъпа: 1. Абдоминално трансперитонеално или абдоминално екстраперитонеално; 2. Трансплеврален; 3. Задна ретроперитонеална.
Най-добрата възможност за оглед се създава чрез трансплеврален подход. Поради опасността от плеврална инфекция е необходимо при липса на сраствания да се извърши предварителна плевроскопия - зашиване на диафрагмата към париеталната плевра. Най-безопасни са екстраплевралните и екстраперитонеалните подходи. Препоръчително е дренажът на големи абсцеси да се свърже с аспирационна система. В следоперативния период се използват антибиотици за общо и локално лечение според антибиограмата.
Когато възникне реактивен плеврит, по време на перкусия се отбелязва четиристепенен звук - белодробен тон, тъпота на ексудата, тимпаничен звук на газ, тъп тон на гной и черен дроб (L.D. Bogalkov).
Рентгенови методи за диагностика на PDA
В основата на радиологичната диагностика за PDA е анализът на състоянието на диафрагмата; изчистване на газове, потъмняване на гной. Промените в белите дробове, сърцето и черния дроб, причинени от PDA, са негови косвени признаци.
По време на първото изследване (флуороскопия или радиография) се откриват промени, характерни за PDA: или потъмняване над линията на диафрагмата (сякаш изпъкнала сянката на черния дроб) с PDA без газ, или фокус на избистряне с долна хоризонтална линия, отделена от белия дроб чрез дъгата на диафрагмата. Понякога е възможно да се отбележи по-високо положение на купола на диафрагмата и намаляване на нейната подвижност.
Пълна неподвижност на купола на диафрагмата, когато пациентът е във вертикално положение и неподвижност или минимална пасивна подвижност, когато пациентът е хоризонтален, са характерни за PDA.
С PDA се определя намаляване на въздушността на долните части на белия дроб, повдигнати от високо стояща диафрагма. В този случай често се наблюдават натрупвания на течност - реактивен излив - в плевралния синус. Рентгеновото изследване помага да се идентифицират промени в съседни органи: изместване на надлъжната ос на сърцето, деформация на стомаха, изместване надолу на слезковия ъгъл на дебелото черво.
Рентгеновият метод обаче не винаги открива PDA. Това се случва или защото PDA не е „узрял“ и не се е оформил, или защото картината, получена по време на изследването, е неправилно оценена.
Поради подуване и инфилтрация на диафрагмата по време на PDA, тя се удебелява до 8-17 см. Контурите на купола на диафрагмата стават неясни и замъглени.
Най-характерният рентгенологичен признак на PDA са промените в областта на горната част на диафрагмата. V.I.Sobolev (1952) установи, че с PDA краката на диафрагмата стават по-ясно видими. Този признак се появява много рано в PDA, така че е ценен за ранна диагностика.
Поради наличието на газ в кухите органи на PD може да се наложи диференциална диагноза на PDA с газ от нормалната картина. Диагнозата на PDA вляво е трудна поради наличието на газове в стомаха и дебелото черво. В неясни случаи помага флуороскопията с бариева суспензия, приета през устата.
Въздухът в свободен PD се идентифицира на рентгенограмата като седловидна ивица над черния дроб и няма ниво на течност под него, както в долната част на PD. Газът в белодробен абсцес и туберкулозна кухина е подобен на PDA газ, единствената разлика е, че те се намират над диафрагмата.
Многократните рентгенови изследвания са от голямо значение при диагностицирането на PDA. Пациентите, които показват признаци на зараждащо се усложнение в следоперативния период, дори ако те са леки, трябва да бъдат подложени на рентгеново изследване. Серийните снимки са особено ценни, в които не само се открива PDA, определя се неговата форма и местоположение, но също така се вижда динамиката на процеса и промените в размера на абсцеса. Многократните изследвания са важни след евакуация на плеврален излив, който често маскира PDA. Рентгеновият метод може да се използва за наблюдение на абсцесната кухина. PDA често се изпразва лошо дори чрез дренажи поради анатомични особености. Флуороскопията ви позволява да определите причините за забавянето на възстановяването на пациента, ако има такива.
През последните години компютърната томография (КТ) навлезе в клиничната практика. Този метод е много добър за диагностика на PDA. Резолюцията му е 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). При КТ е необходимо да се диференцира течност в коремната и плевралната кухина, тъй като диафрагмата често не се визуализира на аксиални томограми - нейната оптична плътност е равна на плътността на черния дроб и далака. За да направите това, снимките се повтарят от стомаха или здравата страна - органите се изместват и течността се движи. Течността в плевралната кухина е разположена постеролатерално, в коремната кухина - отпред и медиално, което съответства на анатомията на ДП и плевралните синуси. С помощта на CT е възможно също така да се изключи PDA в случаите, когато картината не е напълно ясна. В материала на Е.А. Бажанова („Компютърна томография в диагностиката на субдиафрагмални абсцеси // Хирургия, -1991-№ 3, стр. 47-49) от наблюдаваните 49 пациенти, при 22 диагнозата PDA е отстранена след CT, при останалите 27 тя е потвърдено и открито при операция.
Други инструментални методи за диагностициране на PDA
Нека се спрем накратко на методите, различни от радиологичните за диагностициране на PDA.
Най-важният, широко разпространен напоследък метод е ехографията (ехография, ултразвук). Неговата разделителна способност по отношение на PDA е много висока и се доближава до 90-95% (Дубров Е.Я., 1992; Малиновски Н.Н., 1986). Малките леви PDA се визуализират малко по-зле, особено тези, заобиколени от коремни сраствания. Стойността на метода е неговата безвредност, неинвазивност, възможност за динамично наблюдение и контрол на следоперативното състояние на гнойната кухина. Под ултразвуков контрол може да се извърши пункционен дренаж на абсцеси (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988).
Отбелязва се ефективността на течнокристалната термография (Смирнов В.Е., 1990), но броят на наблюденията тук е малък.
Лапаротомията се използва като последен етап от диагностичното търсене на PDA (с цел, освен това, ако е възможно, дрениране на абсцеса чрез манипулатори). Въпреки това, "затвореният" метод за лечение на PDA не се признава от всички (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Възможностите на лапаротомията също са ограничени в случаите на тежки сраствания в коремната кухина.
B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D.; 1986) отбелязва ефективността на изотопното сканиране с Ga 67 и Zn 111. Тези изотопи са тропични към левкоцитите, на това се основава тази техника. Белите кръвни клетки, получени от пациента, се инкубират с изотопа и след това се връщат. Левкоцитите се втурват към гнойния фокус и ще има повишен "блясък". Методът е приложим в диагностиката не само на PDA, но и на други абдоминални абсцеси.
Лабораторна диагностика на PDA
Тези изследвания заемат огромно място в диагностиката и контрола на хода на PDA. В анализите няма промени, специфични за PDA. Кръвните тестове показват промени, характерни за общите гнойни процеси (анемия, левкоцитоза с изместване вляво, ускорено утаяване на еритроцитите, диспротеинемия, поява на С-реактивен протеин и др.). Освен това е важно тези промени да персистират по време на антибиотичната терапия. Известна информация за генезиса на PDA може да се получи чрез изследване на пункции (откриване на тирозин, хематоидин, жлъчни пигменти).
Основни точки на диференциалната диагноза
В процеса на диагностициране на PDA става необходимо да се разграничи от други заболявания.
Основната разлика между PDA е дълбокото местоположение на източника на заболяването, куполообразната форма на диафрагмата, високото й положение, ограничението на движенията, както и появата на тимпанит или тъпота под диафрагмата.
При пациент с PDA при перкусия се обръща внимание на появата на тъпота на необичайни места. Открива се над нормалните граници на черния дроб, понякога достига II-III ребра отпред и средата на лопатката отзад. Тази картина може да се наблюдава при ексудативен плеврит.
Диференциалната диагноза при базален плеврит е много по-трудна. Неговите отличителни признаци са местоположението на процеса в гръдната кухина, рязко увеличаване на болката при всяко движение на диафрагмата, повърхностно и често дишане. Въпреки това диференциалната диагноза на тези заболявания е трудна (виж Таблица 1).
маса 1
Признаци на диференциална диагноза на PDA и ефузионен плеврит
| PDA | Гноен плеврит |
| Анамнеза за коремно заболяване | История на заболявания на гръдния кош |
| При преден PDA, куполообразната тъпота достига II-III ребра по протежение на l.medioclavicularis | Най-високата точка на тъпота е в аксилата, а оттам нивото на тъпота намалява към гръбначния стълб и отпред (триъгълник на Гарланд) |
| Над тъпотата има ясно изразена подвижност на белодробния ръб по време на дълбоко вдишване. | Белодробният ръб над тъпотата е неподвижен |
| В долните лобове на белия дроб - везикуларно дишане, внезапно спиращо на границата на тъпота | Дишането отслабва постепенно |
| Гласовото треперене се увеличи | Гласовите тремори са отслабени |
| Триенето на плеврата върху тъпотата | Няма плеврално триене (появява се, когато изливът намалява) |
| Между тъпотата на PDA и сърцето има зона с нормален белодробен звук (симптом на Гривус) | При гноен плеврит вдясно, неговата тъпота се слива със сърцето |
| Леко изместване на сърцето (с повдигнат ръб на черния дроб) | Често сърцето се измества според обема на излива |
| Болка и чувствителност в областта на долните ребра (sm на Крюкова) | Може да е по-високо, над излива, в зона IX-XI няма ребра |
| Има коремни симптоми | Няма коремни симптоми |
| Изместване на черния дроб надолу (към пъпа) | Изместването на черния дроб е рядко и малко |
При гангрена на белия дроб възниква обширна инфилтрация на белодробната тъкан, причиняваща тъпота на перкуторния звук, който може да наподобява картината на PDA без газ. Тежко общо състояние, висока телесна температура; изразените белодробни симптоми и храчките с неприятна миризма позволяват правилната диагноза на белодробна гангрена.
При белодробни абсцеси, за разлика от PDA, пациентите изпитват продължителна ремитираща треска, притъпяване на перкуторния звук, отслабено дишане при липса на хрипове и симптоми на кухина в белия дроб с газове и гной. След отваряне на абсцеса, гнойни храчки се секретират в бронхите за дълго време. Диференциалната диагноза в тези случаи се улеснява от ехография и рентгенография.
