Показания и противопоказания за хирургично лечение на исхемична болест на сърцето. Хирургично лечение на коронарна болест на сърцето: история и съвременност

Въпрос:Здравейте!

Баба ми е на 86 години, в добро здраве, весела, но преди година й откриха коронарна болест на сърцето. Тя има ингвинална херния; преди това хирурзите, които я гледаха, й казаха „бъди търпелива, не прави нищо или поеми отговорността си“ - заради възрастта и сърцето й. Но хернията расте... Искам "второ мнение" от интернет: всичко наред ли е, операцията е невъзможна? и при удушена херния, критично състояние, какво да правя?

Благодаря за отговора предварително.

Отговор:Добър ден. Исхемичната болест на сърцето (ИБС) е доста често срещано заболяване, според статистиката то засяга около 14% от населението на Руската федерация, а във възрастовата група над 70 години общият брой е повече - около 50%. Един от резултатите от такова високо разпространение на ИБС е постоянната готовност на лекарите да лекуват различни видове проблеми (усложнения) на това заболяване. Тоест самата ИБС не е голям проблем за лекарите, а също така е противопоказание за операция и анестезия. Конкретната форма на това заболяване е важна, така че плановата операция ще бъде противопоказана, ако баба ви има стенокардия от висок функционален клас (FC 3-4).

Напредналата и старческа възраст със сигурност не са противопоказание за хирургично лечение, например в Европа пациентите на тази възраст са по-скоро правило, отколкото изключение. Така най-вероятно няма обективни пречки за извършване на необходимата операция (при условие, че бабата няма други заболявания, които сте забравили да съобщите).

Какво да правя? Ако лекарите във вашата болница се съмняват в крайния резултат от операцията и анестезията, тогава аз не бих извършил операцията на такова място, тъй като най-вероятно съмненията на лекарите са показател за ниското им професионално ниво, а не за тежестта на здравословното състояние на баба ви. Затова се опитайте да потърсите съвет от клиника от по-високо ниво.

Що се отнася до рисковете, те винаги съществуват, независимо дали при млад абсолютно здрав човек или при възрастен болен пациент. Само в първия случай те са по-малки, във втория – по-големи, но ги има и в двата. Въз основа на описанието, което сте дали („здравето не е лошо, весело...“), изглежда, че здравето на баба ви всъщност не е толкова лошо, следователно тя има среден статистически риск. Всичко най-хубаво!

Въпрос:Уважаеми докторе, много Ви благодаря за изчерпателния и бърз отговор! Благодарим ви, че не пренебрегвате проблемите ни и помагате с ценни съвети! Писах ви за задуха, ако си спомняте (подготвям се за ринопластика). Написах, че страдам от често главоболие. Както се оказа, това е ниско кръвно налягане. Винаги беше 90/60 и като че ли не ме притесняваше, но явно с възрастта се променя и нормалното налягане за тялото... Когато налягането падне, започва ужасна пронизваща болка в областта на лявото слепоочие и обхваща долната част, пия кафе - минава моментално. 100/70, вече се чувствам добре. След като се оказа, че причината за главоболието е ниско кръвно - всяка сутрин на работа пия кафе, иначе започва пак... Докторе, кажете ми, моля ви, в този случай мога ли да направя операция и да дам упойка? Много страшно. Още повече, че отиваш на операция с празен стомах, а аз нямам главоболие без кафе. Може ли кръвното налягане да спадне значително по време на анестезия? Всичко контролирано ли е? Много ме е страх, мисля, че ще умра :(

Отговор:Здравей отново. Обичайно ниското кръвно налягане не е противопоказание за операция. Всяка анестезия наистина може да доведе до понижаване на кръвното налягане, но когато се появи такава тенденция, анестезиологът незабавно прилага интравенозно специални лекарства, които незабавно повишават и стабилизират функционирането на сърдечно-съдовата система. Следователно не трябва да се притеснявате и за това. От любопитство прегледах моята база данни с амбулаторни пациенти (предимно млади жени) и се оказа, че 5,5% от тях имат систолично („горно“) кръвно налягане не повече от 90-95 mmHg. Изкуство. По принцип ниското кръвно налягане не е толкова рядко явление. Всичко най-хубаво.

Въпрос:Добър ден, скъпи докторе! Моля за съвет: възможно ли е да се извърши холецистектомия на майка ми, тя е на 63 години, според резултатите от ултразвук и ЯМР, жлъчният мехур не функционира, той е напълно запушен с камъни, без пропуски, съпътстващи заболявания: исхемично сърце заболяване, аритмичен вариант, NRS от типа на постоянна нормо-тахисистолна форма, предсърдно мъждене, CHF 1 FC 2. Недостатъчност на митралната клапа 1-2 степен, IDC степен 1-2. Има и киста на опашната кост, т.е. Тя не може да лежи по гръб дълго време. Какво да правим??? Направете операция? Ще издържи ли сърцето й на упойката и как ще се чувства след операцията? Ще повлияе ли анестезията на здравословното състояние и по-специално на трептенето, как ще действа?

Отговор:Здравейте. Съпътстващите заболявания, които описахте, не са противопоказания за анестезия и операция, единственото изключение е предсърдното мъждене или по-скоро неговата форма. Безопасно е да се извърши планирана операция при сърдечна честота под 100 на минута, т.е. с нормосистолна форма на аритмия. Нормо-тахисистолната форма показва, че пулсът варира в посока на периодично надвишаване на границата от 100 удара в минута. Тоест, преди да отидете на операция, трябва да лекувате добре аритмията - да постигнете нормален пулс (нормосистолна форма). Този проблем трябва да бъде разрешен от вашия местен лекар или кардиолог.

Провеждането на анестезия на фона на сърдечно заболяване е, разбира се, известен риск. Според индекса на сърдечния риск вашата майка принадлежи към втория клас, което означава, че вероятността от развитие на животозастрашаващи усложнения е около 2,5%. Какви са тези възможни усложнения? Остра сърдечна недостатъчност, тежка аритмия, миокарден инфаркт. 2,5% - вероятността не изглежда голяма, но е съвсем реална. Какво трябва да се направи, за да се избегне този риск? На първо място, адекватно се подгответе за операцията (основната роля тук трябва да принадлежи на кардиолога, т.е. трябва да се опитате да намерите добър специалист). И второ, анестезиологът, който ще извърши анестезия, трябва да бъде наистина опитен и професионален лекар (той ще направи всичко възможно сърцето да издържи и издържи планираната операция).

Що се отнася до кистата, трябва да се консултирате с хирурзи. Това няма да повлияе по никакъв начин на анестезията, но може да повлияе на хода на следоперативния период. Важно е да се знае дали майката ще може да остане на една страна след операцията: възможно ли е това след планираната операция; ще причини ли болка; че ако има нужда от преместване в интензивното отделение, където всички пациенти лежат по гръб, всички тези въпроси трябва да бъдат зададени на хирурга. Ако нещо не е възможно, тогава трябва да се обмисли операция за елиминиране на кистата.

Всичко най-хубаво!

Въпрос:Влияе ли анестезията на потентността?

Отговор:Лека нощ. Не, анестезията по никакъв начин не влияе на потентността, десетки изследвания са посветени на тази тема на Запад, нито едно от които не разкрива никакви отрицателни аспекти на общата анестезия върху потентността. Що се отнася до техниките за регионална анестезия (по-специално), да, има мнение, че след нейното извършване мъжете могат да изпитат някои проблеми в сексуалната сфера.

Всичко най-хубаво!

Въпрос:Здравейте! Бих искал да получа отговор на моя въпрос. Майка ми е на операция за отстраняване на възлова гуша (4 см), може ли операцията да се извърши под местна упойка? защото преди месец претърпя клинична смърт от коронарография, имаше персистираща асистолия при поставяне на контраст. В следреанимационния период е установено наличие на 5 фрактури: 4 фрактури на ребра, 1 фрактура на гръдна кост, пневмония, инфилтрати от подключицата, бурсит от контузия на раменна става, за реанимационни мерки. Психологически тя се страхува да се подложи на пълна упойка. Моля, кажете ми кога, съдейки по показанията, мога да отида на следващата операция и каква анестезия е показана?

Отговор:Добър вечер. Обикновено нодуларната гуша се оперира под обща анестезия, въпреки че някои хирурзи използват и локална анестезия. По принцип изборът на метод за анестезия зависи от три неща: стандартите, приети в болницата (с други думи, традициите), опита на хирурга (не всеки хирург може да извърши висококачествена локална анестезия) и анатомията на гушата. (размер, връзка с близките тъкани и органи). Следователно само хирургът, който ще извърши операцията на майка ви, може да ви каже дали е възможно операцията да се извърши под местна упойка.

Що се отнася до евентуалната анестезия. Асистолията, дължаща се на прилагане на контраст, не е рядка ситуация и е едно от известните и винаги очаквани усложнения на коронарографията, тоест това е усложнение на коронарографията, а не на анестезията. Следователно настъпилата асистолия, напротив, по никакъв начин не е еквивалентна на възможни затруднения с предстоящата анестезия. Фрактурите на ребрата и гръдната кост, пневмонията също не са противопоказание за анестезия, единственото нещо е, че рутинната анестезия ще бъде възможна само след зарастване на фрактурите и не по-рано от 1 месец след пълно възстановяване от пневмония. „Инфилтрати“ след инсталиране на субклавиален катетър и бурсит на раменната става не са противопоказание за анестезия.

Какви пречки за анестезията все още може да има? Първо, това е състоянието, за което е направена коронарография и, строго погледнато, резултатите от това изследване. Не сте казали нищо за това, но тази информация е много важна. По този начин скорошен инфаркт (по-малко от 6 месеца), нестабилна стенокардия, стабилна стенокардия от функционален клас 3-4 ще бъде противопоказание за планова операция и съответно за анестезия. Второ, важно е да се знае дали е извършено стентиране на коронарните артерии или не (ако е инсталиран стент, ще бъде възможно да се извърши планирана операция не по-рано от 3-12 месеца, в зависимост от вида на стента).

Каква анестезия ще бъде показана? Десетки учебници по анестезиология са посветени на особеностите на анестезията при пациенти с коронарна болест на сърцето, така че просто не е възможно да се представи същността им в няколко раздела „Въпроси и отговори“. Въпреки това, все още е възможно да отговорите на вашия въпрос: на майка ви ще бъде показана професионално извършена анестезия (това е описано достатъчно подробно в статията „Какво е това?“).

Искрено желая на майка ти здраве, безопасна анестезия и операция!

Операцията за коронарна болест на сърцето, когато се запазва проходимостта на дисталните коронарни артерии, е аорто-коронарен байпас. Операцията се извършва при изкуствено кръвообращение. Оперативният достъп до сърцето се извършва чрез надлъжна, средна стернотомия. Едновременно със стернотомията се изолират и подготвят венозни присадки от голямата вена сафена на крака или бедрото. Понякога се използва парче от вътрешната млечна артерия. Дължината на венозната присадка зависи от броя на присадките, които трябва да се използват. Извършва се хипотермична перфузия (28-30 °C) с хемодилация (хематокрит 25-28%).

Използването на фармакостудена кардиоплегия и дренаж на лявата камера позволява да се осигурят оптимални условия при прилагане на дистални анастомози на автовенозната вена към коронарните артерии. Въз основа на данните от предварителното рентгеново изследване (данни от коронарна ангиография) съответната коронарна артерия се изолира от епикардното легло, нейните дистални места на оклузия се лигират и трансектират.
Ако големите коронарни артерии са напълно блокирани, операцията може да се извърши без свързване на апарат сърце-бял дроб. Преди анастомоза на коронарната артерия с автовенозната вена, последната се обръща, така че клапите да не пречат на кръвния поток, и краят на вената се отрязва под ъгъл 45 °. Коронарната артерия се отваря надлъжно дистално от мястото на стеснението. Първо се извършва анастомоза от край до край между байпаса и дисталния сегмент на пресечената коронарна артерия. Тази анастомоза е по-лесна за изпълнение с помощта на специален буги, който се прекарва през шунт в коронарната артерия.

След това възходящата аорта се притиска настрани, в стената й се изрязва овален отвор и се извършва анастомоза от край до страни между шунта и аортата. Шунтът се поставя под прав ъгъл спрямо надлъжната ос на аортата. Анастомозата се извършва с непрекъснат преплитащ шев или се използват други методи за образуване на анастомоза. След прилагане на всички дистални анастомози на шунтите със засегнатите коронарни артерии, отстранете напречната скоба от възходящата аорта, възстановете сърдечната дейност и, като натиснете париеталната възходяща аорта, изпълнете проксималните анастомози. Две или три артерии могат да бъдат байпасирани едновременно.

Мамарокоронарен байпас. Основната характеристика на техниката на тази операция е, че след стернотомия вътрешната млечна артерия се мобилизира от устието си в лявата субклавиална артерия до диафрагмата. Специален ретрактор се използва за повдигане на ръба на гръдната кост, изолиране на вътрешната млечна артерия заедно със съпътстващата вена и околната мастна тъкан, лигиране и пресичане на страничните клонове. Дисталният край на артерията се лигира над диафрагмата и се разделя. След това централният край се подготвя за анастомоза. С линеен разрез с дължина до 5 мм се отваря коронарната артерия и се прави анастомоза. В случай на пълно запушване на коронарната артерия, анастомозата може да се извърши от край до край след пресичане на артерията под мястото на запушване. Лявата вътрешна млечна артерия се използва за реваскуларизация на един от клоновете на лявата коронарна артериална система, дясната - за предната интервентрикуларна или дясна коронарна артерия.

Ангиопластика на коронарните артерии. Това е метод за механична дилатация на коронарната артерия в областта на стенозата с помощта на специален балонен катетър. Катетърът се прекарва по водач и балонът се поставя в областта на стеснения участък на артерията. Техниката на Seldinger се използва за преминаване на катетъра през феморалната артерия. Балонът се надува под налягане 4-6 atm, като постепенно се разширява стенотичната област. Цялата процедура се извършва в условията на хепаринизация на пациента, като се използват антиангинални лекарства и калциеви антагонисти. Дилатация може да се извърши при наличие на стеноза на коронарната артерия с дължина (0,5-1,5 cm). По време на дилатацията обаче може да се развие миокардна исхемия, инфаркт, ритъмни нарушения и дори фибрилация. Следователно дилатацията се извършва само в операционната зала, когато кардиохирургичният екип е готов да извърши спешна хирургична реваскуларизация на миокарда при коронарна артериална тромбоза, отлепване на интимата и остър миокарден инфаркт.

Ендоваскуларни методи за лечение на аритмии, коронарна артериална болест (балонна ангиопластика, стентиране), сърдечни дефекти (затваряне на VSD, ASD, PDA), хирургични (аорто-коронарен байпас, мини-коронарен байпас, корекция на вродени сърдечни дефекти, артериална протезирането на аортата се извършва в Научния център по сърдечно-съдова хирургия на името на А. Н. Бакулев (Москва).

Хирургична техника за перкутанна артериализация на коронарна вена. Това е уникален метод за възстановяване на кръвоснабдяването на сърцето, който може да замени коронарния байпас и да спаси живота на много хора със сърдечни заболявания. Обикновено кръвта тече към сърдечния мускул през коронарните артерии, които излизат от аортата. До всяка артерия има коронарна вена, през която кръвта тече от сърдечния мускул. При коронарна артериална болест се образува плака в коронарната артерия, която блокира притока на кръв към сърцето. Във вените не се образуват плаки. Същността на тази операция е, че с помощта на специален катетър се създава канал между стеснената артерия и нормалната коронарна вена.

Техника на хирургическа интервенция.Операцията се извършва без анестезия и отваряне на гръдния кош и продължава около 2 ч. За да се извърши тази процедура, феморалната артерия се катетеризира или се експонира под локална инфилтрационна анестезия. След това катетър с ултразвуков сензор и специална игла се вкарва през феморалната артерия в коронарната артерия, след което стената на артерията и съседната вена се пробиват.

След това тази дупка се разширява с балон и се вкарва тръба, създавайки канал между коронарната артерия и вената. Вената над канала е запушена. Загубата на една вена не засяга сериозно кръвообращението в сърцето. В резултат на операцията кръвта започва да заобикаля стеснения участък на артерията и навлиза в засегнатите области на сърдечния мускул през вената. Оказва се, че посоката на кръвотока във вената се обръща и вената започва да изпълнява функцията на артерия.

След тази процедура пациентът е под наблюдението на лекари за един ден, след което може да бъде изписан от болницата.

Този метод ще помогне на десетки хиляди пациенти, при които поради изразени изменения в коронарните съдове е невъзможно извършването на ангиопластика (разширяване на стеснен участък от артерията със специален балон) и коронарен байпас.

Лекарствената терапия за коронарна болест на сърцето (ИБС) не винаги дава резултати. Ако това се случи, те решават да лекуват коронарна болест на сърцето чрез операция. Хирургичното лечение на коронарна артериална болест е най-добрият вариант за хора в трудоспособна възраст, тъй като това лечение помага бързо да се отървете от проблема. Това означава, че човек, диагностициран с коронарна артериална болест, ще може да възстанови функционалността за кратко време.

Ангиопластика – балон компресира плаките

В какви случаи е необходима операция?

Ако причината за развитието на коронарна болест на сърцето са атеросклеротични плаки, те не могат да бъдат отстранени с лекарства, в този случай се препоръчва хирургично лечение на коронарна болест на сърцето, но това не е единствената причина. За провеждане на такава терапия трябва да бъдат изпълнени редица условия:

1. Тежестта на ангина пекторис, нейната устойчивост. Ангина пекторис не се повлиява от лекарства, които са били използвани преди това. Това означава, че трябва да има изразена клинична картина на исхемия.
2. Наличие на анатомична информация относно коронарно увреждане. Лекуващият лекар трябва да има информация за степента на увреждане, вида на кръвоснабдяването и броя на увредените съдове.
3. Индикация за хирургично лечение може да бъде възрастта на пациента.
4. Съкратителната функция на сърцето.

Забележка! Определянето на метода за лечение на заболяването се основава на последните три фактора. Те ще ви помогнат да разберете риска от операцията и прогнозата за възстановяване.

Показания за хирургично лечение:

• Многобройни наранявания на коронарните артерии.
• Наличието на стеноза в стволовите артерии.
• Стесняване на устието на коронарните артерии - отдясно или отляво.

Противопоказания

При лечение на ИБС операцията не се използва в следните случаи:

1. Ако са изминали по-малко от 4 месеца от инфаркт на миокарда.
2. Ако миокардът е отслабен от тежка сърдечна недостатъчност.
3. Когато контрактилната функция на сърцето намалява.
4. В случаите, когато има множество дифузни лезии на периферните сърдечни артерии.

Методи за лечение

Има редица начини за лечение на такова заболяване с помощта на радикален метод, включително:

• Ангиопластика и стентиране.
• Маневрени.
• Външната контрапулсация и сърдечната ударно-вълнова терапия са неинвазивни техники, които могат да се превърнат в алтернатива на лечението с лекарства.

Всяка техника има своите специфики и ефективност, всичко трябва да се разгледа в детайли.

Ангиопластика и стентиране

Неотдавна методът беше популярен и често използван. Тази минимално инвазивна техника днес губи своята актуалност. Причините са съвсем обективни - резултатът не трае дълго време.

Но съвременните техники позволяват удължаване на ефекта поради техниката на стентиране. Тази техника е подобна на балонната ангиопластика, но има съществена разлика - в края на балона, който се вкарва в съда на пациента, има рамка, която има способността да се трансформира. Изработена е от метална мрежа, която при надуване поддържа съда в разпънато състояние. И двете процедури са интервенционални, извършват се през съдовете без отваряне на гръдния кош или отворена сърдечна операция.

Монтаж на метален стент в съд

Показания за операция:

1. Нестабилна ангина.
2. Атеросклеротични съдови лезии.
3. Инфаркт на миокарда, включително остър.
4. Патологии на каротидните артерии.

Ред на работа:

1. На пациента се дава седатив или локална анестезия.
2. През бедрената вена до мястото на стеснението се вкарва катетър, през който се доставя контраст в целевата област, която може да се види на рентгенова снимка, и стент.
3. Операцията се извършва под рентгенов контрол.
4. Когато катетърът достигне целевия съд, стентът се разширява с помощта на балон, докато достигне размера на съда. В резултат на това конструкцията се опира на стените и ги фиксира в нормално състояние.

Ефикасност и усложнения

За да се засили ефектът, дизайнът на рамките, изработени от различни материали, непрекъснато се подобрява. Често се използват неръждаема стомана и сплави. Днес има стентове, които не изискват балонно разширяване - те се разширяват сами. Има стентове с лечебна функция, тъй като имат полимерна обвивка, която освобождава определена доза възстановително лекарство. Най-новата разработка са биологично разтворимите стентове, които се разтварят след 2 години.

Възможни усложнения:

• кървене.
• Дисекция на съда.
• Бъбречни патологии.
• Хематоми на местата на пункция.
• Инфаркт на миокарда.
• Тромбоза или рестеноза.
• В по-малко от 0,5% от случаите смърт.

Байпас операция

Тази техника е истинско спасение, ако не могат да се използват други хирургични методи. Най-честата ситуация е, когато стенозата на сърдечната артерия е твърде тежка. Техниката е разработвана в продължение на десетилетия и много поколения лекари.

Операцията допринася за:

• Намаляване или намаляване на признаците на патология.
• Възстановяване на кръвообращението в сърцето.
• Подобряване качеството на живот.

Показания:

1. Остра фаза на стенокардия, ако не се лекува с лекарства.
2. Сърдечен удар.
3. Остра сърдечна недостатъчност.
4. Атеросклероза на артериите на сърцето.
5. Стесняване на лумена с повече от 50%.

Байпасът в момента е най-радикалният метод за възстановяване на кръвообращението. По увредената артерия се създава допълнителен път за кръв. Освен това такъв път е направен не от изкуствени материали, а от собствените вени или артерии на пациента. Материалът се взема от бедрената, радиалната вена и аортата на предмишницата.

Байпас операция

Има следните видове байпас:

1. Сърцето на пациента спира и към него се включва изкуствено кръвообращение.
2. На работещо сърце. Този метод ще ви позволи да се възстановите по-бързо и да сведете до минимум усложненията. Но за операцията е необходим огромен опит от хирург.
3. Минимално инвазивна техника, която се използва при биещо и спряло сърце. В този случай е възможно да се постигне по-малка загуба на кръв, да се намалят различни видове усложнения и да се съкрати периодът на рехабилитация.

Тази техника се счита за оптимална при лечението на коронарна артериална болест. При по-голямата част от пациентите се наблюдава положителен резултат от операцията. Усложненията са редки, но са възможни в следната форма:

• Дълбока венозна тромбоза.
• кървене.
• Аритмия, инфаркт.
• Цереброваскуларно разстройство.
• Инфекция на раната.
• Постоянна болка в местата на разреза.

Кое е по-ефективно?

Невъзможно е да се отговори еднозначно, една или друга техника може да се използва, ако има ясни показания за това и няма противопоказания. Байпасът осигурява най-добър резултат с по-малко усложнения, но не е универсално решение. Лекарят избира един или друг метод въз основа на данни за здравословното състояние на пациента.

Операцията ще помогне за по-бързото възстановяване на функционалността

Заключение

Хирургичното лечение се счита за радикален метод за възстановяване на нормалната сърдечна дейност. Два ефективни метода са се доказали като положителни, но те се използват само ако лечението с лекарства не дава резултати.

Повече ▼:

Видове сърдечни операции и характеристики на рехабилитационния период след тях

През последните 10 години хирургията на коронарната болест на сърцето (ИБС) претърпя големи качествени и количествени промени. На фона на значителния напредък в лекарственото лечение на коронарната артериална болест и нейните усложнения, хирургичните методи не само не са загубили значението си, но са получили още по-широко приложение в ежедневната клинична практика.

Историята на хирургията при коронарна болест на сърцето датира от около 100 години. Започва с операции на симпатиковата нервна система и различни видове индиректна миокардна реваскуларизация. През втората половина на 20 век започва периодът на развитие на операциите за директна миокардна реваскуларизация. Приоритетът в създаването на такива методи принадлежи на В. Демихов, който през 1952 г. предлага анастомозиране на вътрешната млечна артерия с коронарните артерии на сърцето. А през 1964 г. В. Колесов за първи път в световната практика успешно извършва мамарокоронарна анастомоза на биещо сърце, с което поставя началото на минимално инвазивната хирургия на коронарните артерии. През 1969 г. R. Favoloro предложи нова посока - операцията на автовенозно коронарно артериално байпасно присаждане (CABG).

След широкото въвеждане в клиничната практика на коронарната ангиография, която позволява точна диагностика на лезиите на коронарните артерии, методите за директна миокардна реваскуларизация започнаха да се развиват необичайно широко. В някои страни броят на директните операции за миокардна реваскуларизация достига над 600 на 1 милион население. Световната здравна организация установи, че необходимостта от такива операции, като се вземе предвид смъртността от коронарна артериална болест, трябва да бъде най-малко 400 на 1 милион население годишно.

Днес вече не е необходимо да се доказва ефективността на хирургичното лечение на коронарна артериална болест с помощта на методи за директна миокардна реваскуларизация. Понастоящем операциите са съпроводени с ниска смъртност (0,8-3,5%), водят до подобряване на качеството на живот, предотвратяват появата на инфаркт на миокарда (МИ) и увеличават продължителността на живота на много тежко болни пациенти.

Най-важният клон на хирургията на коронарната артериална болест е методът за ендоваскуларно (рентгеново) лечение на пациенти със стенотичен процес на коронарните артерии.

През 1977 г. Grünzig предлага балонен катетър, който чрез пробиване на общата феморална артерия се вкарва в коронарното легло и когато се надуе, разширява лумена на стеснените участъци на коронарните артерии. Този метод, наречен транслуминална балонна ангиопластика (TLBA), бързо стана широко разпространен при лечението на хронична исхемична болест на сърцето, нестабилна стенокардия и остра коронарна артериална болест. В допълнение, той се използва широко при заболявания на главните артерии, аортата и нейните клонове. През последните години процедурата TLBA беше допълнена от въвеждането на стент в областта на разширената артерия - рамка, която държи лумена на артерията в разширено състояние.

Методите на ендоваскуларното лечение и хирургията на коронарната артериална болест не се конкурират, а се допълват взаимно. Броят на ангиопластиките с използване на стент в икономически развитите страни непрекъснато нараства. Всеки от тези методи има свои собствени показания и противопоказания. Напредъкът в разработването на нови методи за хирургично лечение на коронарна артериална болест постоянно води до разработването на нови направления и технологии.

Мултифокална атеросклероза

В тази посока се използват едно- и многоетапни операции. Например, преди операция за директна миокардна реваскуларизация, може да се направи балонна дилатация на засегнатата голяма артерия и след това да се извърши CABG.

Броят на пациентите с мултифокална атеросклероза е огромен. Във всеки конкретен случай съвременните диагностични средства позволяват да се идентифицира артериалния басейн, чието стесняване е най-опасно за живота на пациента. Кардиолозите и хирурзите трябва да определят последователността на хирургичните интервенции във всеки от басейните.

Несъмнено най-важната част от проблема с мултифокалната атеросклероза е комбинацията от исхемична болест на сърцето със стесняване на артериите, кръвоснабдяващи мозъка.

Исхемичният инсулт (ИИ) е на второ място като причина за смърт в много страни по света. Заедно MI и AI представляват около 50 процента. от всички смъртни случаи в света. По този начин пациентите с увреждане на двете коронарни и брахиоцефални артерии (BCA) имат двойно повишен риск от смърт - от МИ и от ИС.

Според нашите данни честотата на хемодинамично значимите лезии на BCA при пациенти с коронарна артериална болест е около 16%. Проведохме проучване на повече от 3000 пациенти с коронарна артериална болест, използвайки неинвазивен скрининг. Наред с неврологичния преглед и аускултацията на ВСА, програмата включва Доплер ехография като основен неинвазивен метод за изследване на ВСА лезии. Важно е да се отбележи, че скринингът разкрива по-висока честота на BCA лезии при асимптоматични групи пациенти.

При идентифициране на хемодинамично значими стенози на BCA при тези пациенти, включително асимптомната група, основната роля в диагностиката, заедно с коронарографията, играе ангиографското изследване на BCA. В резултат на изследването установихме, че на първо място е увреждането на вътрешната сънна артерия (ВСА) - 73,4 процента. Доста значителна група се състои от пациенти с коронарна артериална болест с интраторакални лезии на BCA (9,9%).

Лезията на главната лява коронарна артерия (LMCA) или множество лезии на коронарните артерии при тежък и нестабилен ход на коронарната артериална болест в комбинация с увреждане на BCA налага едновременна операция. За това са налични следните критерии: единичен достъп (стернотомия), от който може да се извърши както реконструкция на BCA, така и байпас на коронарните артерии. Използвахме този подход за първи път, тъй като позволява да се избегнат сериозни усложнения - МИ и ИС.

При засягане на ICA при пациенти с коронарна артериална болест с тежка стенокардия и множествени лезии на коронарното легло и/или лезии на LMCA, първо извършваме реконструкция на ICA, за да избегнем развитието на инсулт, а след това миокардна реваскуларизация. За да защитим мозъка, разработихме техника за хипотермична перфузия в комбинация с други медицински методи. Хипотермичната перфузия с охлаждане на пациента до 30 ° C е защита не само за мозъка, но и за миокарда. По време на едноетапна операция е необходимо внимателно проследяване на кръвообращението на мозъка и миокарда. Използването на тази тактика дава добри резултати за предотвратяване на развитието на инсулт.

Друг подход е реконструктивните операции на коронарните артерии и BCA да се разделят на два етапа. Изборът на първия етап зависи от тежестта на увреждането на коронарните и каротидните области. В случай на тежко стесняване на каротидната артерия и умерено увреждане на коронарното легло, първият етап е реконструкция на каротидните артерии и след известно време миокардна реваскуларизация. Този подход към избора на индикации разкрива големи перспективи при лечението на тази тежка група пациенти.

Минимално инвазивна хирургия за коронарна артериална болест

Това е нов клон на коронарната хирургия. Тя се основава на извършване на операции върху биещото сърце без използване на изкуствено кръвообращение (CPB) и с минимален достъп.

Извършва се ограничена торакотомия с дължина до 5 cm или частична стернотомия, за да се поддържа стабилността на гръдната кост. Както в много клиники по света, така и в нашия център този метод се прилага вече три години. Академикът на Руската академия на медицинските науки Л. Бокерия въведе този метод в практиката на Научния център за селскостопански науки. Операцията има несъмнени предимства поради ниската си заболеваемост и използването на минимални подходи. На 2-3-ия ден пациентите напускат клиниката, прекарали по-малко от ден в интензивното отделение. Пациентът се екстубира в първите часове след операцията. Показанията за този вид хирургично лечение все още са доста ограничени: във водещите клиники в света методът се използва в 10-20 процента. всички операции при исхемична болест на сърцето. Обикновено вътрешната млечна артерия (IMA) се използва като артериална присадка, предимно за заобикаляне на предната низходяща артерия. За извършване на операции и по-точно извършване на анастомоза на биещо сърце е необходима стабилизация на миокарда.

Тези операции са показани при възрастни, изтощени пациенти, които не могат да използват IR поради наличие на бъбречно заболяване или други паренхимни органи. Минимално инвазивна хирургия може да се извърши на дясната коронарна артерия или два клона на лявата коронарна артерия от левия или десния подход. След повече от 50 операции, извършени в нашия център с минимално инвазивна техника, няма усложнения и смъртни случаи. Икономическият фактор също е важен, тъй като не е необходимо да се използва оксигенатор.

Други минимално инвазивни хирургични методи включват роботизирана хирургия. Наскоро в нашия център с помощта на специалисти от САЩ бяха извършени 4 операции за реваскуларизация на миокарда. Роботът, управляван от хирург, извършва образуването на анастомоза между коронарната артерия и вътрешната мамарна артерия. Но засега тази техника е в етап на разработка.

Трансмиокардна лазерна реваскуларизация на миокарда

Методът се основава на идеята за подобряване на кръвоснабдяването на миокарда поради притока на кръв директно от кухината на лявата камера. Правени са различни опити за извършване на такава интервенция. Но само с използването на лазерна технология стана възможно да се реализира тази идея.

Факт е, че миокардът има пореста структура и ако в него се образуват множество дупки, комуникиращи с кухината на лявата камера, тогава кръвта ще потече в миокарда и ще подобри кръвоснабдяването му. В нашия център L. Bockeria, след експериментални разработки и създаване на домашен лазер, съвместно с институти на Руската академия на науките, извърши серия от трансмиокардни операции с лазерна реваскуларизация (TMLR) на миокарда.

Повече от 10-15 процента. пациентите с коронарна артериална болест имат толкова тежко увреждане на коронарните артерии и особено техните дистални части, че не е възможно да се извърши реваскуларизация чрез байпас. При тази голяма група пациенти единственият метод за подобряване на кръвоснабдяването на миокарда е трансмиокардната лазерна реваскуларизация. Няма да се спираме на технически подробности, но ще посочим, че трансмиокардната лазерна реваскуларизация се извършва от латерална торакотомия без свързване на изкуствено кръвообращение. В области на миокарда с ниско ниво на кръвоснабдяване се прилагат много точкови канали, през които след това кръвта се влива в исхемичната област на миокарда. Тези операции могат да се извършват самостоятелно или в комбинация с байпас на други коронарни артерии. При голяма група оперирани пациенти бяха получени добри резултати, което ни позволява да считаме метода близък по своята роля за директна реваскуларизация на миокарда.

В допълнение към изолирания TMLR, комбинацията от TMLR с CABG съществува и привлича все повече внимание. При значителна част от пациентите с коронарна болест не може да се извърши пълна реваскуларизация поради наличието на дифузно увреждане на една от коронарните артерии. В тези случаи може да се използва комбиниран подход - байпасиране на съдове с отворено дистално легло и лазерно облъчване в зоната на миокарда, захранвана от дифузно променен съд. Този подход става все по-популярен, тъй като позволява най-пълна реваскуларизация на миокарда.

Дългосрочните резултати от TMLR все още трябва да бъдат проучени.

Автоартериална миокардна реваскуларизация

Автоартериалните присадки са широко използвани в коронарната хирургия от началото на 80-те години, когато е показано, че дългосрочната проходимост на мамарокоронарната анастомоза е значително по-висока от проходимостта на автовенозните присадки. В момента мамарокоронарната анастомоза се използва както в световната практика, така и в нашия център при почти всички операции за реваскуларизация на миокарда. Напоследък хирурзите показват нарастващ интерес към други артериални присадки, като дясната вътрешна артерия на млечната жлеза, дясната вентрикуларна епиплоична артерия и радиалната артерия. Разработени са редица възможности за пълна автоартериална реваскуларизация, много от които се използват в нашата клиника.

Трябва да се подчертае, че към момента няма оптимална схема за пълна автоартериална реваскуларизация. Всяка от процедурите има свои собствени показания и противопоказания, а сравнителната оценка на резултатите от реваскуларизацията с помощта на различни автоартерии се извършва по целия свят. Общата тенденция днес е да се увеличи делът на пълната артериална реваскуларизация.

Исхемична миокардна дисфункция

Сред пациентите с коронарна артериална болест има доста голяма група пациенти с рязко намален контрактилитет на миокарда. Намалената левокамерна фракция на изтласкване (LVEF) традиционно се счита за основен рисков фактор за CABG операция. В същото време адекватната реваскуларизация може да доведе до обратно развитие на миокардната дисфункция в случаите, когато тя е причинена от исхемия. Това е основата за все по-широкото използване на директни операции за реваскуларизация на миокарда при пациенти с депресия на неговата контрактилна функция. Най-важният момент при подбора на пациенти за операция е диференцирането на цикатрициална и исхемична дисфункция. За тази цел се използват редица техники, включително радиоизотопни методи, но днес методът стрес ехокардиография се счита за най-информативен. Както показва натрупаният опит от хирургично лечение на пациенти с рязко намален контрактилитет на миокарда (и повече от 300 такива операции вече са извършени в нашия център), с правилно установени показания, рискът от CABG в тази група не е много по-висок от риска хирургия в групата на обикновените пациенти с коронарна артериална болест. Важно е да се отбележи, че при успешно хирургично лечение на тези пациенти дългосрочната преживяемост значително надвишава преживяемостта при консервативно лечение.

Транслуминална балонна ангиопластика и стентиране

Ендоваскуларните методи на лечение са отделен огромен раздел от проблема за лечението на коронарната артериална болест. Резултатите от ендоваскуларните методи са по-малко стабилни от резултатите от CABG, но тяхното предимство е, че не изискват торакотомия и кардиопулмонален байпас. Ендоваскуларните методи непрекъснато се подобряват, появяват се все повече и повече нови видове стентове и е разработена така наречената техника за атеректомия, която позволява разширяване на лумена на съда чрез резекция на част от атеросклеротичната плака преди имплантиране на стент. Всички тези методи несъмнено ще се развиват.

Едно от новите направления е комбинацията от хирургична и ендоваскуларна миокардна реваскуларизация. Този подход стана особено актуален във връзка с развитието на минимално инвазивната хирургия. При интервенции без изкуствено кръвообращение не винаги е възможно да се заобиколят съдовете, разположени на задната повърхност на сърцето. В такива случаи, в допълнение към CABG, впоследствие се извършва транслуминална ангиопластика и стентиране на други засегнати коронарни артерии. Методът определено има добри перспективи.

Необходимо е да се привлече вниманието на широк кръг лекари към новите възможности на коронарната хирургия, която се превърна в мощен социален фактор в живота на всяко общество. Има огромен потенциал и води до превенция на инфаркт на миокарда и неговите усложнения. В бъдеще неговите перспективи са очевидни и ролята на нашия център като водеща институция в Русия неизменно ще расте при ясна организация, финансиране и навременно насочване на пациенти за хирургично лечение.

Професор Владимир РАБОТНИКОВ,
Център за сърдечно-съдови изследвания
хирургия на името на A.N.Bakuleva RAMS.

Хирургичният метод е широко разпространен и е твърдо установен в арсенала от средства за комплексно лечение на пациенти с коронарна артериална болест. Идеята за създаване на байпасен шънт между аортата и коронарния съд, заобикаляйки зоната, засегната и стеснена от атеросклероза, беше клинично приложена през 1962 г. от Дейвид Сабистън, използвайки голямата сафенозна вена като съдова протеза, поставяйки шънт между аортата и коронарната артерия. През 1964 г. ленинградският хирург V.I.Kolesov е първият, който създава анастомоза между вътрешната млечна артерия и лявата коронарна артерия. Предложените по-рано многобройни операции, насочени към елиминиране на ангина пекторис, сега са от исторически интерес (отстраняване на симпатикови възли, трансекция на дорзалните корени на гръбначния мозък, периартериална симпатектомия на коронарните артерии, тиреоидектомия в комбинация с цервикална симпатектомия, скарификация на епикарда, кардиоперикардиопексия , зашиване на оментално ламбо към крака на епикарда, лигиране на вътрешните млечни артерии). В коронарната хирургия на диагностичния етап се използва широко целият арсенал от диагностични методи, традиционно използвани в кардиологичната практика (ЕКГ, включително тестове с натоварване и тестове за лекарства; радиологични методи: рентгенография на гръдния кош; радионуклидни методи; ехокардиография, стрес ехокардиография). Лявосърдечната катетеризация позволява измерване на крайното диастолно налягане в лявата камера, което е важно за оценка на нейния функционален капацитет, особено ако това изследване се комбинира с измерване на сърдечния дебит. Лявата вентрикулография ви позволява да изследвате движението на стените и тяхната кинетика, както и да изчислите обемите и дебелината на стените на лявата камера, да оцените контрактилната функция и да изчислите фракцията на изтласкване. Селективната коронарна ангиография, разработена и въведена в клиничната практика от F. Sones през 1959 г., е предназначена за обективна визуализация на коронарните артерии и основните клонове, изучавайки тяхното анатомично и функционално състояние, степента и естеството на увреждане от атеросклеротичния процес, компенсаторно обезпечение кръвообращението, дисталното легло на коронарните артерии и др. д. Селективната коронарна ангиография в 90-95% от случаите обективно и точно отразява анатомичното състояние на коронарното легло. Показания за коронарография и лява вентрикулография:

1. Миокардна исхемия, открита с помощта на неинвазивни диагностични методи
2. Наличието на всякакъв вид стенокардия, потвърдено с неинвазивни методи на изследване (промени в ЕКГ в покой, тест с дозирана физическа активност, 24-часово ЕКГ наблюдение)
3. Анамнеза за инфаркт на миокарда, последван от постинфарктна стенокардия
4. Инфаркт на миокарда във всяка фаза
5. Рутинно наблюдение на състоянието на коронарното легло на трансплантирано сърце
6. Предоперативна оценка на коронарната артерия при пациенти над 40 години с клапни заболявания.

През последните десетилетия реваскуларизацията на миокарда чрез транслуминална балонна дилатация (ангиопластика) на стенотични коронарни артерии се използва при лечението на коронарна артериална болест. Методът е въведен в кардиологичната практика през 1977 г. от A. Gruntzig. Индикацията за ангиопластика е хемодинамично значима лезия на коронарната артерия в нейните проксимални участъци (с изключение на остиални стенози), при условие че няма значителна калцификация и увреждане на дисталното легло на тази артерия. За да се намали честотата на рецидивите, балонната ангиопластика се допълва от имплантиране на специални атромбогенни рамкови структури - стентове - в мястото на стеноза (фиг. 1). Необходимо условие за извършване на ангиопластика на коронарните артерии е наличието на готова операционна зала и хирургичен екип за извършване на спешен коронарен байпас при възникване на усложнения.

2015 НМХК на името на. Н.И. Пирогов.

Използването на материалите на сайта изцяло или частично без писмено разрешение е строго забранено.

ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ИБС

Медикаментозното лечение на хронична исхемична болест на сърцето се извършва главно по два начина: 1) увеличаване на кръвния поток в коронарните артерии за подобряване на перфузията на исхемичния миокард; 2) намаляване на нуждата от кислород от исхемичен миокард. Нитратите са силни коронарни вазодилататори; вазодилататорният ефект е предимно върху венозното русло. Намаляването на връщането на венозна кръв спомага за намаляване на миокардната нужда от кислород. Бета-блокерите намаляват честотата и силата на сърдечните контракции, което също спомага за намаляване на метаболизма в миокарда. Калциевите антагонисти са мощни коронарни вазодилататори и са предимно ефективни при лечение на спазъм на коронарната артерия. В допълнение, горните групи лекарства намаляват кръвното налягане, като по този начин намаляват следнатоварването. Въвеждането на лекарства, които блокират бета-адренергичните рецептори, дългодействащи нитрати и калциеви антагонисти в практиката за лечение на коронарна артериална болест значително подобри резултатите от лечението. Има обаче голяма група пациенти, които се нуждаят от оперативно лечение. Развитието на операциите за директна реваскуларизация беше улеснено от въвеждането на коронарна ангиография. Методът на селективна коронарна ангиография е използван за първи път в клиниката в Кливланд (САЩ) от кардиолог Ф. Сунес през 1959 г. Понастоящем коронарографията се извършва главно с помощта на подхода на Seldinger през феморалната артерия. В устието на коронарната артерия се вкарва специален катетър. Благодарение на страничните отвори катетърът не запушва коронарните артерии и не спира кръвотока в тях по време на изследването. След това се инжектира рентгеноконтрастно контрастно вещество и се визуализират последователно системите на лявата и дясната коронарна артерия. Изследванията се извършват на специални ангиографски апарати (Siemens и др.). По време на тази процедура се определят и редица различни параметри, показващи състоянието на сърдечната дейност (фракция на изтласкване, сърдечен индекс, контрактилитет на миокарда, разбира се, диастолно налягане в лявата камера и други), както и се извършва лява вентрикулография. По време на последното може да се диагностицира наличието на аневризма на лявата камера или области на тромбоза.

Операцията на CABG се извършва чрез екстракорпорален кардиопулмонален байпас и кардиоплегия на изключено („сухо“) сърце. Достъпът до сърцето е надлъжна пълна средна стернотомия. След това се канюлират възходящата аорта, празната вена (или дясното предсърдие с конзола) и се свързва кардиопулмонален байпас (ACB). В същото време основните стволове на сафенозните вени се вземат от долните крайници на оперирания пациент. След това възходящата аорта се клампира и се извършва кардиоплегичен сърдечен арест. Извършват се дистални анастомози на автовенозната вена и коронарните артерии. Броят на прилаганите шънтове (2-9, средно - 4) зависи от състоянието на коронарното легло. За извършване на млечно-коронарна анастомоза лявата вътрешна гръдна артерия се изолира заедно с околните тъкани и вени под формата на съдово-мускулно ламбо (in situ) или чрез скелетиране. Той се мобилизира с помощта на коагулатор, а малките му странични разклонения се подрязват или каутеризират с електрокоагулатор. Дясната вътрешна млечна артерия е основно изолирана чрез скелетиране. Преди завършване на оклузията внимателно се вземат мерки за предотвратяване на въздушна емболия. След това скобата се отстранява от аортата. На фона на продължаващата профилактика на въздушна емболия с помощта на дефибрилатор се възстановява сърдечната дейност. След това се извършват проксимални анастомози с възходящата аорта и AIC се изключва. След деканулиране се извършва послойно зашиване на раната, оставяйки дренаж в перикардната кухина.

ИБС - показания за хирургично лечение

През 1962 г. в университета Дюк (САЩ) D. Sabiston извършва първата директна хирургична реваскуларизация на миокарда с помощта на автовенозна CABG. За съжаление пациентът почина на 2-рия ден след операцията от инсулт.

През 1964ггодина, д-р Garret в клиниката M. DeBakey за първи път успешно извърши автовенозна CABG на дясна коронарна артерия. 7 години след операцията шънтът беше патентован.

25 февруари 1964 ггодина в Ленинград, професор V.I. Колесов е първият в света, който извършва реваскуларизация на циркумфлексната артерия с помощта на. вътрешна млечна артерия. По-късно той и групата му използваха две вътрешни млечни артерии за първи път и ги извършиха. операции при нестабилна стенокардия, остър миокарден инфаркт.

Масовото развитие на аорто-венозния байпас е свързано с името на аржентинския хирург Р. Фавалоро, работил в Кливландската клиника в края на 60-те години. От май 1967 г. до януари 1971 г. тази група извършва 741 CABG операции и този опит е обобщен в книга, която описва основните принципи и техники на CABG операции.

В нашата страна голям принос за развитието на тези операции има

М.Д. Князев, Б.В. Шабалкин, Б.С. Работников, Р.С. Акчурин, Ю.В. Белов.

Хирургичното лечение на исхемичната болест на сърцето е едно от основните явления в медицината на 20 век. В Съединените щати 11% от общия бюджет за здравеопазване се харчат годишно за хирургично лечение на коронарна артериална болест. Като се има предвид разпространението на ИБС сред населението на икономически развитите страни, броят на операциите за ИБС нараства всяка година. Въпреки развитието и разпространението на различни видове коронарна ангиопластика, понастоящем на 1 милион жители в САЩ се извършват 2000 операции за коронарен байпас (CABG), а в западноевропейските страни - 600. Освен това в Германия, Швеция, Белгия , Норвегия, В Швейцария тази цифра надхвърля 1000 на 1 милион жители годишно и сега са приети правителствени програми за увеличаване на броя на центровете, извършващи CABG операции. Така в Германия през последните 2 години са открити 25 нови центъра за сърдечно-съдова хирургия. Най-малък брой CABG операции в Европа се извършват в Румъния, Албания и страните от ОНД. Според Научния център по сърдечно-съдова хирургия на името на. АН. Бакулев, през 1996 г. в Русия имаше 7 милиона регистрирани пациенти с исхемична болест на сърцето. Това придава особено значение на различните аспекти на хирургичното лечение на коронарната артериална болест в Русия. Преди да се спрем по-подробно на показанията за CABG, представяме класификацията на American Heart Association, според която показанията за определени процедури се разделят на следните класове:

клас I. заболявания, за които има общо съгласие, че дадена процедура или лечение е полезно и ефективно.

Клас II:заболявания, за които има различни мнения относно полезността или достатъчността на извършваните операции или процедури.

Клас II а. повечето мнения са съгласни относно полезността или достатъчността на извършваните процедури.

Клас II b:безполезността или неадекватността на процедурата преобладава в повечето мнения по този въпрос.

Клас III:състояния, за които има общ консенсус, че процедурата ще бъде безполезна или дори вредна за пациента.

Целта на извършването на CABG е да се премахнат симптомите на коронарната артериална болест (ангина пекторис, аритмия, сърдечна недостатъчност), да се предотврати остър миокарден инфаркт и да се увеличи продължителността на живота. Ползите от извършването на CABG трябва да надвишават рисковете от операцията и да вземат предвид потенциалното бъдещо ниво на активност на отделния пациент. Разнообразието от форми и варианти на коронарна артериална болест в комбинация с много свързани фактори изисква по-внимателно разглеждане на въпроса за индикациите за CABG операции.

Показания за CABG операция при асимптоматични пациенти или пациенти със стенокардия при усилие от функционален клас I-II са:

1. Значителна стеноза (> 50%) на ствола на лявата коронарна артерия (LCA).

2. Еквивалент на стеноза на ствола на LMCA - > 70% стеноза на проксималната част на предния интервентрикуларен клон (LAD) и циркумфлексния клон (CL) на LMCA.

3. Трисъдова болест (показанията се засилват допълнително от фракцията на изтласкване - EF< 0.50).

Проксимална LAD стеноза (> 70%) - изолирана или в комбинация със стеноза на друг голям клон (дясна коронарна артерия - RCA - или OB). Клас II б

Едно- или двусъдово коронарно заболяване, което не включва LAD.

Всички пациенти със стеноза на основните клонове на коронарното легло< 50%.

Показания за CABG операция при пациенти със стабилна ангина пекторис от III-IV функционален клас са:

1. Значителна стеноза (> 50%) на ствола на лявата коронарна артерия.

2. Еквивалент на стеноза на ствола на LMCA - > 70% засягане на проксималния LAD и OB.

3. Трисъдова болест (ефектът от операцията е по-голям при пациенти с EF< 0.50).

4. Двусъдова лезия със значителна проксимална стеноза на LAD и EF< 0.50 или с очевидной ишемией миокарда при неинвазивных тестах.

5. Едно- или двусъдово заболяване без проксимална стеноза на LAD, но с голяма площ на исхемичен миокард и симптоми на висок риск от фатални усложнения, идентифицирани чрез неинвазивни тестове.

6. Постоянна тежка стенокардия въпреки максималната терапия. Ако симптомите на стенокардия не са напълно типични, трябва да се получат други доказателства за тежка миокардна исхемия.

1. Проксимална стеноза на LAD с едносъдово заболяване.

2. Едно- или двусъдова коронарна лезия без значима проксимална стеноза на LAD, но със средна зона на миокардно увреждане и исхемия, установени чрез неинвазивни тестове.

1. Едно- или двусъдово заболяване без засягане на проксималния LAD при пациенти с леки прояви на коронарна артериална болест, които не са получили адекватна терапия, имат малка зона на миокардно увреждане или липса на потвърждение на миокардна исхемия при не- инвазивни тестове.

2. Гранична коронарна стеноза (50-60% стеснение с изключение на ствола на лявата артерия) и липса на миокардна исхемия при неинвазивни тестове.

3. Коронарна стеноза под 50% в диаметър.

Индикациите за CABG при пациенти с нестабилна стенокардия и непроникващ ОМИ са свързани не само с подобряване на преживяемостта на тази категория пациенти, но и с намаляване на болката и подобряване на качеството на живот. Някои изследователи съобщават за по-висока смъртност след CABG при пациенти с нестабилна стенокардия и непроникващ миокарден инфаркт и показват, че едно от най-важните условия за подобряване на хирургичните резултати при тези пациенти е предварителната медицинска стабилизация на състоянието на тези пациенти. В същото време други автори не са открили такава строга зависимост от предварителната лекарствена стабилизация на пациентите. Показания за CABG при пациенти с нестабилна стенокардия и непроникващ миокарден инфаркт са:

1. Значителна стеноза на ствола на лявата артерия.

2. Еквивалент на стеноза на ствола на лявата коронарна артерия.

3. Наличие на миокардна исхемия, въпреки максималната терапия.

Проксимална LAD стеноза с едно- или двусъдово заболяване.

Едно- или двусъдово заболяване без проксимална LAD стеноза.

Всички други опции.

През последните години, поради успеха на тромболитичната терапия и първичната балонна ангиопластика, индикациите за хирургично лечение на трансмурален остър миокарден инфаркт (ОМИ) бяха стеснени. Ясни индикации за операция с трансмурален ОМИ са механични усложнения - остра митрална регургитация, дефект на камерната преграда и разкъсване на стената на лявата камера на сърцето.

Показания за хирургична интервенция при пациенти с трансмурален ОМИ без механични усложнения е:

Продължаваща исхемия/инфаркт, устойчив на

максимална терапия.

1. Прогресираща сърдечна недостатъчност с исхемичен миокард извън инфарктната зона.

2. Възможност за реперфузия на миокарда в ранните етапи (< 6 до 12 часов) от развития ОИМ.

Реперфузия на миокарда в рамките на повече от 12 часа от началото на ОМИ.

Напоследък отново се обръща внимание на лечението на пациентите ИБС с нисък контрактилитет на миокарда, тъй като редица проучвания показват, че при тези пациенти с многосъдово заболяване често е налице обратима миокардна исхемия и CABG може да доведе до стабилизиране и подобряване на хода на коронарната артериална болест при тези пациенти. Трябва да се разграничи състоянието, когато пациент с ниска фракция на изтласкване има симптоми на тежка стенокардия и исхемия и минимални прояви на сърдечна недостатъчност. В такива случаи има индикации за миокардна реваскуларизация. От друга страна, ако пациентът има тежки прояви на сърдечна недостатъчност с нисък функционален клас на стенокардия, трябва да се извършат допълнителни изследвания (стрес ехокардиография), за да се гарантира, че пациентът има така наречения „спящ“ миокард, чиято реваскуларизация ще подобряване на състоянието на пациента. Въпреки това, именно при пациенти с намалена функция на миокарда и с увреждане на левия артериален ствол, три- и двусъдова болест (особено със засягане на проксималния LAD) трябва да се очаква преференциален ефект от хирургичното лечение в сравнение с медикаментозното . Като се има предвид, че големи рандомизирани проучвания в САЩ и Западна Европа, въз основа на които са разработени описаните по-горе показания за хирургично лечение на различни форми на коронарна артериална болест, практически не включват пациенти с фракция на изтласкване под 0,30, тогава ние трябва да очакват още по-големи ползи от хирургичното лечение при тези пациенти в сравнение с терапевтичното.

Положителният ефект от хирургичната реваскуларизация на миокарда също е показан при пациенти с вентрикуларни аритмии, които са имали вентрикуларна фибрилация или които биха могли да имат камерна тахикардия или фибрилация при електрофизиологично изследване. В цената

CABG е по-ефективен за предотвратяване на камерна фибрилация, отколкото камерна тахикардия, тъй като механизмът на последната аритмия е по-вероятно да бъде свързан с механизъм на "reentry" в областта на миокарда с белези, отколкото с исхемия на сърдечния мускул. В такива случаи обикновено се налага допълнителна имплантация на дефибрилатор-кардиовертер.

За аневризми на лявата камера на сърцето Показания за хирургично лечение са наличието на едно от следните състояния:

1. Ангина пекторис II-IV функционален клас по класификацията на Canadian Heart Association или нестабилна стенокардия.

2. Сърдечна недостатъчност II-IV функционален клас по NYHA.

3. Тежки нарушения на сърдечния ритъм под формата на чести камерни екстрасистоли или камерна тахикардия.

4. Свободен тромб в ЛК кухина.

Наличието на плосък организиран тромб в LV кухината само по себе си не е индикация за операция. Стенози на коронарни артерии >70%, придружаващи LV аневризма, служат като индикация за миокардна реваскуларизация в допълнение към резекция на LV аневризма.

Понастоящем въпросът за индикациите за корекция на стадий II на митрална регургитация при пациенти, подложени на CABG, остава дискусионен. Тази недостатъчност се основава както на дисфункция на папиларните мускули в резултат на миокарден инфаркт или преходна исхемия, така и на дилатация на фиброзния пръстен на митралната клапа в резултат на ремоделиране и разширяване на кухината на LV.В случаи на митрална регургитация на III -IV степен, индикациите за интервенция на митралната клапа стават абсолютни, с митрална регургитация от втора степен, тези индикации са по-малко очевидни. Сега е доказано, че при 70% от тези пациенти може да се постигне значително намаляване на степента на митрална регургитация чрез изолирана миокардна реваскуларизация. И само ако степента на митрална недостатъчност се увеличи по време на стрес тестове в комбинация с ехокардиография, пациентите обикновено са показани за пластична хирургия на митралната клапа.