Показания за костна остеотомия и възможни усложнения на операцията. Алгоритъм за избор на метод за лечение на MVO лезии

Анатомия на лакътната става

Лакътната става се образува от дисталната раменна кост и проксималните радиус и лакътна кост. Много е важно всяка кост ясно и равномерно да формира лакътната става, така че натоварването по време на движенията да се разпределя равномерно и да няма патологично изместване на товара от единия ръб към другия.

Синдромът на късия радиус нарушава баланса на ставата. Ако по време на активния растеж на кученце (основният растеж на кучета от голяма порода се случва след 4-8 месеца) настъпи увреждане на зоната на растеж на радиуса, това може да доведе до ранно посттравматично затваряне на метафизата и спиране на образуването на радиалната кост по дължина, тоест нейното удължаване. Това от своя страна води до деформация на ставната повърхност на лакътната става, когато раменната кост започва да се допира и упражнява пълен натиск само върху ставната повърхност на лакътната кост. Това се вижда ясно на снимката (показано с две стрелки). Също така такъв неравномерен растеж на костите на предмишницата може да бъде свързан с предразположеност към породата или други неидентифицирани причини.

Раменната кост оказва целия натиск върху лакътната кост, което води до разрушаване на подлежащите тъкани (хрущял и кост) и дори фрагментиране на участъци от кост от медиалната и латералната страна.

Симптоми на скъсен радиус

Повечето случаи се срещат при кучета на възраст под една година. Най-податливи породи са: бернско планинско куче, ретривъри, мастифи и други големи кучета. Заболяването се проявява като куцане на засегнатия преден крайник. Може да има и известна пронация (въртене) на предмишницата, за да се намали болката в ставата. Палпацията може да разкрие подуване в ставата поради натрупване на възпалителен синовиум. Лакътната става е ограничена в движение (флексия-разгъване).

Диагнозата е доста проста. Рентгенографията показва скъсяване на радиуса спрямо лакътната кост. Радиусът се простира отвъд ставата (виж по-долу). КТ може да се използва за диагностициране на вторични лезии като фрагментация на короноидния процес в лакътната става

Лечението е само хирургично. Това включва отстраняване на сегмент от лакътната кост под лакътната става. Количеството костна тъкан, което се отстранява, е обратно пропорционално на възрастта на кучетата. С други думи, ако кучето е младо (т.е. около 5 месеца), тогава трябва да се отстрани значително по-широк сегмент от лакътната кост в сравнение с куче, което вече не расте (около 10 до 12 месеца). Можете също така да свържете краищата на лакътната кост, за да коригирате връзката между компонентите на лакътната става веднага след операцията. Пространството между краищата на лакътната кост заздравява с времето, но този процес може да отнеме до 3 месеца, ако дефектът е голям. Тази операция, динамична остеотомия на лакътната кост, е показана за растящи кучета.

По-сложна форма на лечение включва удължаване на самия радиус, но този метод се използва за кучета, които са спрели да се формират.

При необходимост фрагментирани участъци могат да бъдат отстранени артроскопски или върху отворена става, но това не е основната терапия.

Предоперативната рентгенография показва скъсен радиус и дефект на ставата с приблизително 6 mm несъответствие

Рентгенова снимка преди операция в директна проекция

Рентгенова снимка веднага след операцията показва сравнението на компонентите на лакътната става, образуването на конгруентност. В този случай бяха отстранени 1,5 cm костна тъкан.

Рентгенова снимка след операция в директна проекция

Изобретението се отнася до медицината и може да се използва при лечение на наранявания на лакътната става. Извършва се L-образна остеотомия на олекранона. Първо се извършва непълна остеотомия на олекранона по надлъжната ос в сагиталната равнина до средата на олекранона. Във фронталната равнина се оформят канали за компресионни винтове, след което остеотомията продължава напречно навън. Методът осигурява възстановяване на ставната функция, намаляване на травмата, елиминиране на постоперативните усложнения и съкращаване на времето за лечение. 8 болен.

Изобретението се отнася до медицината, а именно до травматологията, и може да се използва при лечение на наранявания на лакътната става.

Известен е метод за остеотомия на израстъка на олекранона при фрактури на дисталната част на раменната кост (Guide to internal osteosynthesis, M.E. Muller, M. Allgover, et al., Ad Marginem, 1996, pp. 446-447), в т.ч. кожен разрез по задната повърхност на рамото, обикалящ радиалната част на олекранона по гребена на лакътната кост (задно-външен достъп), извършване на напречна или V-образна остеотомия на олекранона, реконструкция на раменната кост и фиксиране на остеотомирания фрагмент с проводници на Kirschner или спонгиозни винтове (Фигура 1 показва диаграма на V-образен остеотомичен олекранон).

Недостатъците на достъпа са травматизъм и риск от усложнения:

Напречната или V-образна остеотомия води до нарушаване на мускулно-скелетната цялост на лакътната става;

Има възможност за увреждане на радиалния нерв (N.ulnaris);

Изолирането или отвличането на радиалния нерв (извършено, ако е необходимо) може да доведе в късния период след операцията, поради цикатрициални сраствания, до късен неврит;

Отстраняването на фиксаторите изисква оголване на задната повърхност на олекранона, което повишава заболеваемостта.

В допълнение, краищата на фиксаторите (телове, глави на винтове) в областта на върха на олекранона след спадане на отока причиняват дискомфорт на пациента в следоперативния период (при движение, контакт с повърхността и др.) .

Техническата задача - намаляване на травмата на операцията, намаляване на риска от усложнения, повишаване на качеството на живот в следоперативния период - се решава по следния начин.

При метода за остеотомия на олекранона, включващ задно-външен достъп, остеотомия на олекранона с ретракция на фрагмента, реконструкция на раменната кост и остеосинтеза на фрагмента с фиксатори, съгласно изобретението, непълна L-образна остеотомия на извършва се олекранон: първо се извършва остеотомия на олекранона по надлъжната ос в сагиталната равнина до средата на олекранона, след това напречно навън, докато след извършване на надлъжна остеотомия на олекранона се образуват канали във фронталната равнина за компресия винтове.

Извършването на непълна остеотомия на лакътния процес с L-образен участък нарушава в по-малка степен мускулно-скелетната му цялост, запазвайки частичното кръвообращение, като същевременно няма опасност от увреждане на лакътния нерв и необходимостта от изолирането му, което намалява травматичното характер на операцията. Образуването на канали за винтове във фронталната равнина след надлъжна остеотомия намалява времето за рефиксация на остеотомирания фрагмент на олекранона, докато главите на винтовете, фиксиращи остеотомирания фрагмент на олекранона, са във фронталната равнина и не причиняват дискомфорт в пациенти в следоперативния период, освен това фиксаторите се отстраняват чрез малки разрези, което подобрява козметичния ефект.

По този начин използването на предложения метод за остеотомия на олекранона позволява да се намали травмата на операцията, да се намали рискът от усложнения, както и да се подобри качеството на живот на пациента в следоперативния период.

Методът се осъществява по следния начин. Пациентът е в легнало положение по корем или на здрава страна. Ръката е абдуцирана, рамото лежи върху стойка, фиксирана към ортопедичната маса, предмишницата виси свободно (свита под прав ъгъл).

Прави се кожен разрез по протежение на задната повърхност на рамото, леко огъване около радиалната част на олекранона, след това по гребена на лакътната кост.

С помощта на осцилиращ трион се извършва непълна L-образна остеотомия на олекранона (по надлъжната ос в сагиталната равнина до средата на олекранона и напречно във фронталната равнина навън). Преди напречната остеотомия се формират 1-2 канала през надлъжната ос (вертикална остеотомична линия) във фронталната равнина с помощта на бормашина с диаметър 2,5 mm за компресионни винтове (диаметър 3,5 mm) за последваща рефиксация на лакътния костен фрагмент. Дължината на каналите се измерва и компресионните винтове се избират предварително въз основа на тяхната дължина. Остеотомизираният фрагмент от израстъка на олекранона, заедно с външната част на сухожилието на 3-тия мускул на главата на рамото, се прибира нагоре (краниално), разкривайки задната долна повърхност на главата на главата (главата на кондила) и trochlea на раменната кост. Извършва се необходимата реконструкция на ставната повърхност на дисталната епифиза на раменната кост. След това остеотомизираният фрагмент на олекранона се фиксира отново с предварително избрани компресионни винтове (Фигура 2 показва диаграма на непълна L-образна остеотомия на олекранона).

Клиничен пример. Пациент Т., 26 години. Тя е приета седмица след травмата с диагноза фрактура на главата на кондила и трохлеята на лявата раменна кост и фрактура на главата на лявата лъчева кост. 10 дни след нараняването се извършва хирургично лечение под обща анестезия: пациентът се поставя на дясната страна, рамото се фиксира с опора. От задно-външния достъп се открива задната повърхност на лакътната става. Лакътният нерв не е идентифициран. Извършена е непълна L-образна остеотомия на олекранона. Остеотомираният фрагмент се прибира нагоре (краниално), без да се нарушава мускулно-скелетната цялост, като се отваря достатъчен изглед към хуморорадиалните и гленохумералните стави. При ревизията се установи, че фрагментът (предно-долна част на главата на кондила и трохлея) с размери 3+1,5 см е изместен напред и нагоре. Първо, фрагментът от радиалната глава беше репозициониран с 3,5 mm лаг винт. С помощта на асансьори ставният фрагмент на раменната кост беше репозициониран с два 3,5 mm лаг винта. Остеотомизираният фрагмент на олекранона се фиксира с един 3,5 mm лаг винт. Оперативната рана се зашива на слоеве. Фиксиране с шал превръзка. Движенията в увредената става започнаха на 2-ия ден след операцията.

1 месец след операцията резултатът е задоволителен. Фигури 3-8 показват рентгенови снимки на пациента в две проекции (предна и профилна);

Фиг.3, 4 - при постъпване;

Фиг.5, 6 - след операция остеотомизираният фрагмент на олекранона се фиксира с един винт;

Фигури 7, 8 - 1 месец след операцията се виждат признаци на консолидация на остеотомирания фрагмент.

Няма следоперативни усложнения, в следоперативния период пациентът не е изпитвал дискомфорт по време на развитие и поддържане на ставата.

По този начин предлаганият метод за остеотомия на процеса на олекранона намалява травмата на операцията, осигурява по-добри условия за кръвоснабдяване на възстановените тъкани, намалява риска от усложнения, подобрява качеството на живот на пациента, което повишава ефективността на лечението.

Метод за остеотомия на олекранона, включващ задно-външен достъп, остеотомия на олекранона с ретракция на фрагмента, реконструкция на раменната кост и остеосинтеза на фрагмента с фиксатори, характеризиращ се с това, че се извършва L-образна остеотомия на олекранона. , докато първо се извършва непълна остеотомия на олекранона по надлъжната ос в сагиталната равнина до средата на олекранона, във фронталната равнина се оформят канали за компресионни винтове и след това остеотомията продължава напречно навън.

Възможни възможности за лечение

(Продължение. Започнато в бр. 3.2012)

Като се има предвид предложените методи, за лечение на крайна фаза на MVO заболяване, ние предпочитаме субтотална остеотомия на короноидния израстък (фиг. 2), при която пирамидната част на медиалния короноиден израстък, която формира ставната част дистално от нивото на радиалният прорез се отстранява. Хирургичната интервенция включва тъпо разделяне на flexor carpi radialis/pronator teres и flexor digitorum superficialis/дълбоки мускули каудално към медиалния колатерален лигамент, за да се осигури достъп, и след това разрез през медиалната повърхност на ставната капсула проксимално на ветрилообразната зона на прикрепване на мускула biceps brachii върху медиалния аспект на короноидния процес. За улесняване на достъпа до медиалната част на ставата се използват самозадържащи се ретрактори, които се закрепват каудално към медиалния колатерален лигамент. Използвахме пневматичен трион с махало за остеотомията, 28 но подобна ефективност може да се постигне с помощта на остеотом или самобръсначка.

Каудолатералната граница на остеотомията беше кръстовището на радиалния прорез и точка на 1–2 mm дистално от сагиталния ръб на улнарния прорез. Микропукнатините на субхондралната кост се простираха до границата на тази линия на остеотомия 6, но зоната на остеотомия включваше цялата област на видима патология на хрущяла и субхондралната кост, определена хистоморфометрично. 6 Първоначалните ни опасения за нестабилност на лакътя (поради разрушаване на улнарния колатерален лигамент) не се потвърдиха.

Субтоталната остеотомия на короноидния израстък при 263 кучета (437 лакътя) постигна трайно и дългосрочно (проследяване в някои случаи с продължителност 4-5 години) елиминиране на куцотата с нисък процент на усложнения след хирургично лечение. 28 Други хирургични методи за локално лечение на патология на MVO включват отстраняване на свободни фрагменти, различни степени на изчистване на разрушения материал, кюретаж или изрязване на част от MVO с видимо увреждане чрез артроскопия или артротомия. 4,14,17,40–44
Въпреки че хистологичните находки показват, че този подход оставя значителна част от увредената субхондрална кост на място, 6 не сме запознати с клинични проучвания, които ясно демонстрират превъзходството на по-агресивната артропластика (напр. субтотална короноидна остеотомия) над по-малко агресивните подходи по отношение на резултата. . Необходимо е кохортно сравнително проучване. Ако динамичната ставна неконгруентност или необичайно динамично натоварване са възможни причини за патология на MVO, вероятно трябва да се обмисли коригираща остеотомия; въпреки това, без добро разбиране на механиката, не е ясно коя конфигурация на остеотомията ще доведе до най-добър ефект. Според нашия опит остеотомията на лакътната кост води до куцота, продължаваща няколко седмици. В допълнение, тежестта на куцота обикновено е по-голяма, отколкото преди операцията или само след вътреставна интервенция. Този резултат би отказал всяка възможна полза, поне според нашия опит; дългосрочният резултат е еквивалентен на този при кучета с MVO патология без значителни промени в раменния кондил. Въпреки това, ако има увреждане от абразия в медиалния аспект на раменния кондил или ако има очевидно несъответствие между раменната кост и лакътната кост, както се вижда на компютърна томография или артроскопия, лакътната остеотомия е оправдана, както е обсъдено по-долу. Не виждаме необходимост от улнарна остеотомия, освен ако радиусът и лакътната кост са ясно несъответстващи >4 mm.
За да се определи дали TSDM намалява контактното налягане при лакътно-хумерални несъответствия, е необходимо да се знаят биомеханичните параметри. Остава да се види дали TSDM може да обърне прогресията на заболяването, да предотврати увреждане на хрущяла или фрагментация на MVO на мястото на фрактурата или да намали персистиращата абразия на медиалния компартмент след субтотална короноидна остеотомия поради триене. На този етап също не е известно дали TSDM може да се използва за успешно палиативно лечение на последния етап на ерозия на медиалния компартмент, когато периартикуларната фиброза или дълбочината на патологията могат да неутрализират положителния ефект от освобождаването на сухожилията. Консервативното лечение остава основната алтернатива в случаите, когато локалната хирургия не е подходяща или вече е извършена, но не е довела до отзвучаване на симптомите. Успешните планове за нехирургично лечение включват редовни умерени упражнения, контрол на теглото; разумно използване на нестероидни противовъзпалителни лекарства или предписани лекарства за болка; употребата на хранителни добавки или съединения, които влияят на хода на заболяването (например, най-обещаващи са препарати от глюкозамин и хондроитин сулфат или съединения като пентозан полисулфат). Допълнителна терапия, включително ограничени силови тренировки (напр. хидротерапия), също трябва да се има предвид; физиотерапия, като масаж; транскутанна електрическа нервна стимулация; терапия с ударна вълна, холистична терапия, магнитна терапия или алтернативна терапия като акупунктура. Въпреки че липсват научни доказателства за ефективността на много от тези методи, голямото количество доказателства за тяхното използване при други видове и ниската честота на заболеваемост оправдават използването им в избрани случаи.

Алгоритъм за избор на метод за лечение на MVO лезии

Съгласно настоящия ни алгоритъм (фиг. 4), субтоталната остеотомия е показана в крайния етап на процеса, когато артроскопията разкрие промени като фрагментация, големи пукнатини или склероза на цялата дебелина на ставния хрущял. Ако артроскопията разкрие ранни или леки MVO лезии, обикновено под формата на образуване на фиброхрущял на повърхността или омекване на хрущяла, което често е ограничено до най-краниомедиалната част на короноидния процес, трябва да се вземат предвид други фактори, преди да се вземе решение за междинна сума остеотомия, TSDM или консервативно лечение.

Тези фактори трябва да бъдат претеглени чрез отговор на 3 въпроса:
1. Достатъчно значима причина за куцота или чувствителност ли е субхондралната костна патология, за да оправдае субтоталната остеотомия въпреки липсата на повърхностна патология?
2. Артроскопските промени показват ли възможна ротационна нестабилност, проявяваща се с патологични промени в областта на радиалния изрез, което оправдава TSDM в опит да се намалят силите, действащи върху ставата по време на супинация?
3. Има ли вероятност наблюдаваната патология да прогресира до крайния стадий на MVO лезии с куцота или болка, ако не се лекува?

При вземане на решение за субтотална остеотомия на короноидния израстък в случай на съмнителни резултати от артроскопия, 2 фактора са най-важни: тежестта на клиничните признаци (накуцване и болка по време на манипулация) и младата възраст (когато скелетната незрялост се счита за важен показател за последващо развитие). развитие на крайния стадий на MVO лезия).

Освен това трябва да се вземат предвид промените на рентгеновата снимка (включително субективната интензивност на склерозата на трохлеарния прорез), способността на собственика и кучето да спазват режимите на консервативно лечение и отговорът на предишни опити за консервативно лечение. . Например, според нашия алгоритъм, 6-годишно куче с лека лакътна куцота или чувствителност и повърхностно локализирано фиброхрущялно образуване на върха на короноида ще бъде лекувано консервативно, докато 6-месечно куче с умерена куцота, свързана с повърхностни лезии на медиалния аспект на короноида ще получат леко лечение Тежест, видима по време на артроскопия, и интензивна склероза на тъканите под трохлеарния прорез, видима на рентгенова снимка, показана е субтотална остеотомия на короноидния процес или TSDM, в зависимост от степента на патология на медиалния короноиден процес (фибризация, пукнатини, фрагментация).
Аналогията с плъзгащата се скала е най-полезна, когато трябва да разгледате тези променливи (Фигура 5) в комбинация; в някои случаи може да има лека степен на субективизъм. Няма съмнение, че текущите изследвания, насочени към класифициране и установяване на значимостта на лезиите на костния мозък на MVO с помощта на MRI и CT, ще помогнат да се елиминира тази субективност. Сравнението на промените, наблюдавани при рентгенова снимка или артроскопия, с резултатите от микро-CT и хистоморфометричен анализ на изрязани короноидни фрагменти също ще помогне за изясняване на връзката между несъответствието и морфологичните промени и ще помогне за разработването на бъдещи алгоритми за вземане на решения.

ЛЕЗИИ НА МЕДИАЛНИЯ КОНДИЛ НА РАМЕННАТА КОРУС

AC (и произтичащият ROC) е добре известно заболяване на медиалния лакът, което често се появява във връзка с MVO лезии (30/33 лакътя в едно от нашите проучвания 45). Това може да отразява възможната роля на несъответствие в етиологията и патогенезата на двете заболявания, въпреки че множество фактори на развитието играят роля, включително генетични фактори 46, 47; храна 48; темп на растеж 49 и ендокринни фактори 50 . Много проучвания описват лечението на тези две заболявания заедно, но те не отразяват пълния спектър от патологични промени, открити в нашата кучешка популация. По-специално, често срещахме MVO лезии в комбинация с различна степен на хрущялна ерозия на медиалния хумерален кондил, очевидно свързана с MVO лезии, което допълнително подкрепя ролята на несъответствието в етиологията и патогенезата. Тези ерозии се виждат при артроскопия или артротомия като групи от линейни зони на абразия/ивици с аксиална ориентация и моделът може да варира от повърхностно делене на хрущяла до склероза с пълна дебелина с експониране на субхондрална кост. В допълнение, площта на засегнатата повърхност на медиалния хумерален кондил варира значително, от ограничени области от няколко милиметра в диаметър до ерозия по почти цялата медиална повърхност на ставния хрущял. Тези лезии често са разположени около или директно в съседство със засегнатата повърхност на MVO, но остават ясно различими както на външен вид, така и в дълбочината на субхондралния костен дефект. Моделът на увреждане на хрущяла в медиалния аспект на короноидния израстък винаги е подобен в рамките на една и съща повърхностна площ (огледален образ), докато допълнителна макроскопска фрагментация или образуване на пукнатини, макар и по-чести, са по-променливи.
Както при хирургично, така и при консервативно лечение на OCD на медиалния хумерален кондил (със или без участие на MVO), прогресията на остеоартрита е неизбежна, 3 но различни варианти за изход в рамките на спектъра на диагностицираното заболяване, както и подробни резултати в средносрочен и дългосрочен план , не са описани в повечето източници. Според нашия опит наличието на значително увреждане на хрущяла на медиалния хумерален кондил е свързано с относително лоши клинични резултати и в някои случаи може да продължи да прогресира до ерозия на цялата дебелина на медиалния аспект на ставата, дори при едновременно лечение на MVO със субтотална остеотомия. В някои случаи относително равномерното разпределение на натоварването между голямата контактна зона на раменната кост и лъчевата кост и малката контактна зона на раменната кост и лакътната кост в нормалната лакътна става допринася за тежестта на лезията 51 . Изглежда малко вероятно растежът на фиброхрущяла от субхондралната кост в тази област (която се стимулира от трефинирането на костта) да осигури някаква значителна или трайна защита на субхондралната костна пластина, особено като се има предвид нейното натоварване, постоянно триене и всякакви възможни динамични несъответствия . Този резултат се потвърждава от резултатите от многократна ревизия на резултатите от артроскопията в редица случаи, при които е извършено само отстраняване на фрагменти, кюретаж, лечение на хрущялни микропукнатини или трефиниране 24 . По този начин са предложени редица лечения за тези проблемни наранявания на медиалния хумерален кондил и алгоритъмът за избор на техника е станал относително сложен (фиг. 6) 34,52.

ROH

Когато ROC се открие при липса на MVO лезии или ерозия на съответния медиален хумерален кондил, изборът на възможности за лечение е относително прост. Патологията на MVO може да бъде изключена главно въз основа на резултатите от артроскопията (липса на омекване на хрущяла, разпадане на влакна, пукнатини и фрагментация). Въпреки това, в случаите, когато тези крайни прояви на MVO лезии все още не са се развили, въпреки значителната патология на субхондралната тъкан, особено при млади кучета, резултатите от рентгенографията също трябва да бъдат взети под внимание, по-специално липсата на обилни или интензивни склероза в областта под трохлеарния изрез или короноидния процес 22,53. Традиционните методи за хирургично лечение (включително кюретаж, микрофрактури, микропункции), насочени към стимулиране на растежа на фиброхрущяла, все още се считат за оправдани за лечение на малки (максимален диаметър<5 мм у собак средних и крупных размеров), мелких (дефект подхрящевой кости на глубину<1 мм) или абаксиальных поражений, когда прогноз, исходя из опыта, расценивается как относительно благоприятный. Опыт показывает, что при более значительных поражениях большего диаметра, с глубоким дефектом подхрящевой ткани или регенерацией с образованием волокнистого хряща такой метод недостаточен и не обеспечивает достаточной реконструкции контура сустава. Возможными причинами неблагоприятного клинического исхода считаются два аспекта: Во-первых, полагают, что по сравнению с гиалиновым хрящом, волокнистый хрящ с худшими механическими свойствами способствует снижению прочности в средне- и долговременной перспективе, что в конечном итоге приводит к склерозу, повторному обнажению подхрящевой кости и рецидиву хромоты.
Второ, и може би по-важно, точното възстановяване на носещия контур с фиброхрущял е малко вероятно, особено когато има значителни дефекти в субхондралната костна пластина. Това може да насърчи постоянно напрежение около остатъчния дефект, 54 водещо до абразия на хрущяла, подуване на субхондралната кост и увреждане на противоположната ставна повърхност. В резултат на това, въпреки че не е доказано при кучета, това може да е основна причина за лош резултат, особено защото лакътната става може да включва значителна част от ограничената носеща повърхност. Реконструкцията на контура на ставата е основната цел на реконструкцията на остеохондрални дефекти при хора и за тази цел са изследвани редица материали (автотрансплантати, чужди трансплантати, резорбируеми и нерезорбируеми пълнители). От наличните техники за практическа употреба, използването на остеохондрална автотрансплантация е най-подходящо за кучета. В този случай се взема цилиндричен фрагмент от костта на безконтактната повърхност на другата става на кучето, покрита с непокътнат хрущял (обикновено от областта на медиалната ставна повърхност на колянната става), която е имплантирани във вдлъбнатината, създадена на мястото на остеохондралния дефект (фиг. 7). Тази процедура прецизно възстановява контура на ставата и субхондралната кост и създава трайна повърхност от хиалинов или хиалиноподобен хрущял. 45
Чрез използването на полиуретанови тапи „заместител на хрущял“ отстраняването на присадката от донорното място може да бъде елиминирано, оперативното време може да бъде намалено и сложността, свързана с повърхностното топографско картографиране, може да бъде намалена.

(B) Артроскопско изображение 12 седмици след операцията, показващо здравия вид на остеохондрален автотрансплантатен хрущял (дясната страна на изображението), използван за лечение на OCD лезия на медиалния хумерален кондил без свързана MVO лезия. Снимки на лакътна става на лабрадор ретривър на възраст 3 години и 8 месеца, който преди това е претърпял операция за затваряне на дефекта на раменния кондил поради ROC с автотрансплантат, в краниокаудална (C) и медиолатерална (D) проекция, без признаци на прогресиране на периартикуларна остеофитоза.

Такива техники са обект на текущи изследвания и средносрочните (6-месечни) измервания на резултатите въз основа на клинично изпитване, артроскопия и ЯМР са окуражаващи. 55 Нашите клинични и артроскопски резултати за 3 лакътя, диагностицирани с MVO след автотрансплантация, бяха отлични (Фигура 7B), а проследяването на едно куче за период до 3 години не показа прогресия на остеоартрит (Фигура 7C и D). 45

ROH и поражението на MVO

ROH– най-честата патология, срещана в комбинация с MVO лезии в една става. В този случай подходът на лечение се основава на тежестта на хрущялната патология, едновременното увреждане на короноидния процес и медиалния кондил на раменната кост около или близо до фокуса на RCD. Когато се открие MVO лезия в комбинация с ROC на медиалния кондил на раменната кост, считаме субтоталната остеотомия за оправдана, независимо от тежестта на патологията при артроскопия или рентгенография.
Този подход се основава на разбирането на ролята на неконгруентността или точковото натоварване в етиологията и патогенезата на двете заболявания, което може да попречи на излекуването след лечение на OCD с който и да е избран метод. Не сме изследвали възможното значение на TSDM в този аспект. Впоследствие тези съмнения се потвърждават от недостатъчно добрите резултати от лечението на 10 от 24 лакътни стави със съпътстващи ROC и MVO лезии чрез субтотална остеотомия и автотрансплантация. 45
След 12-18 седмици артроскопското изследване разкрива прогресия на хрущялната патология на медиалния хумерален кондил около мястото на присаждането (и съответната контактна област на медиалната ставна повърхност на лакътната кост, проксимално спрямо мястото на субтотална остеотомия). Според нас това се дължи на несъответствие между лакътната кост и радиуса 39; По този начин, в последваща серия от стави с MVO и ROC лезии без допълнителни ерозии на медиалния хумерален кондил, ние използвахме комбинация от автотрансплантация, субтотална остеотомия и проксимална остеотомия на лакътната кост. Резултатът от клиничния преглед и артроскопското изследване изглежда обещаващ и включването на улнарна остеотомия в лечебния подход вероятно е отговорно за този резултат. 45

Проксимална остеотомия на лакътната кост.Въпреки че оптималната конфигурация, проксимално-дисталната ориентация и необходимостта от интрамедуларна стабилизация по време на улнарна остеотомия не са установени в клиничната обстановка, ние вярваме, че редица характеристики са важни. Използвайки in vitro модел на неконгруентност на лакътната става, беше показано, че дисталната остеотомия на лакътната кост не възстановява конгруентността на ставната повърхност поради силен междукостен лигамент, докато проксималната остеотомия дава по-добър ефект. 56
За предотвратяване на прекомерния наклон на проксималния сегмент на лакътната кост поради силата на теглене на бицепс brachii мускул върху олекранона, за минимизиране на вероятността от забавено срастване след остеотомия и за намаляване на прекомерното образуване на калус в резултат на неизбежна нестабилност на местата на напречна остеотомия, коса остеотомия в каудопроксимално-краниодистална посока 2.
In vitro симулация на натоварване на крайник с наклонена остеотомия без интрамедуларна фиксация води до варусна деформация. Ако се смята, че тези ефекти са клинично незначими, 57 е предложена профилактика с интрамедуларна стабилизация, 58 но е свързана с известно увеличаване на усложненията (напр. счупване на щифта). 59 Следователно използвахме наклонена конфигурация на проксималната улнарна остеотомия от каудопроксимално до краниодистално (приблизително 40° дълга ос) и проксимолатерално до дистомедиално (приблизително 50° дълга ос). 45 Резултатите от този метод на остеотомия без интрамедуларен щифт за коригиране на несъответствието радиус-лакътна кост и състояния като несрастване на олекранона (със самозаключващ се винт за фиксиране на фрагментите) са обещаващи, тъй като показват надеждно костно сливане без прекомерно образуване на калус и положителен клиничен резултат. 60

Остеотомията е хирургична операция, която се използва в случаите, когато е необходимо да се елиминира дефект в костната тъкан. Най-често процедурата се извършва за възстановяване на костта след деформационно увреждане.

Могат да се оперират различни сегменти, включително костите на краката и лицето. Остеотомията може да се извършва само в болнични условия, не се извършва в клиники. За съжаление, съществува риск от постоперативни усложнения, особено ако са допуснати сериозни грешки по време на рехабилитационния период.

Операцията може да бъде сложна (например при лечение на големи кости на краката) или проста (миниостеотомия). Рискът от постоперативни усложнения е по-висок при сложна техника.

1 Какво е остеотомия: общо описание на операцията

Днес почти всеки проблем, свързан с деформационни лезии на костите и ставите, може да бъде решен безпроблемно. Именно за решаване на такива проблеми се използва остеотомия.

Процедурата е предназначена за отстраняване на костни дефекти и последици от деформация на тъканите. С помощта на операция можете да възстановите функциите на опорно-двигателния апарат, включително чрез изкуствена фрактура.

Крайникът на пациента може да бъде умишлено счупен на нивото, където е локализирана неговата деформация. Тази техника често се използва за вродени или придобити патологии (например неправилно сливане на фрактура).

Поради своето описание и метод на изпълнение, остеотомията може да изплаши повечето пациенти. Всъщност всичко не е толкова страшно, колкото може да изглежда: пациентът не чувства нищо по време на операцията (освен може би умерен дискомфорт, свързан с работата на рецепторите, които записват механичния стрес).

Процедурата е два вида: през малък разрез на кожата или чрез няколко дупки в кожата. Тази техника се използва както за деца, така и за възрастни пациенти от различни възрастови групи.

1.1 За какво се използва?

Процедурата е приложима за следните групи кости и стави:

• долна и горна челюст;
• тазови кости, тазобедрени стави;
• пищялни кости, колянна става, метатарзална кост;
• лакътни стави, кости на горните крайници, включително пръсти и лъчеви кости;
• възможно е лечение на бедрената кост (доста сложна процедура с риск от постоперативни усложнения).

Важно е да се разбере, че всяка група кости използва свои собствени нюанси на хирургическа намеса. Освен това могат да се използват различни техники дори за една и съща група кости, но с различни заболявания.

Например, бедрената кост може да се лекува с помощта на коригираща и възстановителна остеотомия. Първият вариант е подходящ в случаите, когато има неправилно зараснала фрактура. Вторият вариант е за предпочитане при сублуксация на тазобедрената става.

Окончателният избор на техника остава за лекуващия лекар. Извършва се след серия от диагностични процедури.

1.2 Индикации за изследване

Има доста голям брой индикации за остеотомия, тъй като в допълнение към общите заболявания (които могат да засегнат различни стави и кости), има и специфични, които възникват само в определена група.

Остеотомията се извършва при следните патологии:

1. Неправилно зараснала фрактура на една или друга група кости (в този случай е възможно да се извърши изкуствена фрактура с последващо нормално зарастване на костта).
2. Анкилоза на ставата в порочна позиция.
3. Коксартроза
4. Валгусна деформация.
5. Последици от рахит под формата на кривина (деформация) на костите.
6. Травматични деформационни лезии.
7. Скъсяване или патологично удължаване на костта.
8. Луксации и сублуксации на кости или стави.
9. Вродени дефекти и структурни аномалии на определени кости.
10. Варус деформация.
11. Фалшива става на шийката на бедрената кост.

Операцията често се извършва при различни подвидове артрит (например псориатичен). Факт е, че артритът може да доведе до ставни или костни деформации. По правило това се случва само в най-напредналите случаи, когато заболяването продължава достатъчно дълго.

Спецификата на процедурата е лечението на деформационни лезии в резултат на наранявания или усложнения на костите, но не и на ставите. Лечението на усложненията на различни видове артрит е само спомагателна функция на остеотомията, която не се използва постоянно.

1.3 Противопоказания

Има доста голям брой противопоказания за процедурата. Те не могат да бъдат пренебрегнати, защото в този случай ситуацията може да се влоши, дори до увреждане.

Остеотомия не може да се извърши в следните случаи:

• в периода на остро начало или обостряне на ревматоиден артрит;
• трета степен на пателофеморален подтип на артроза;
• затлъстяване при пациент от 2-3 градуса (относително противопоказание, в някои случаи игнорирано с разрешение на лекуващия лекар);
• наличие на остеопороза;
• нарушения на регенеративните функции на тялото, по-специално местните (по отношение на регенерацията на костната тъкан);
• инфекциозни патологии на костната тъкан (например сифилис или костна туберкулоза) - активни или претърпени в близкото минало;
• артрозни лезии (дегенеративно-дистрофични), локализирани в страничните части на ставите.

В допълнение, операцията не може да се извърши, ако пациентът има обща слабост, изтощение, кахексия или треска (дори при минимално повишена температура). Операцията също е забранена, ако не е установена ясна диагноза: например има деформационни костни лезии, но не е известно какво ги е причинило. Първо се прави пълна диагностика - след това се взема решение за извършване на операция.

2 вида остеотомия

Операцията има два вида поведение: затворен и отворен метод.

При затворена процедура операцията се извършва чрез малък (ендоскопски) разрез на кожата. Размерът на разреза обикновено не надвишава 2 сантиметра. По време на затворена остеотомия лекарят буквално пресича костите на сляпо със специално длето. Това е трудна и опасна техника, тъй като неправилните действия на специалист могат да доведат до редица сериозни усложнения.

Отворената остеотомия се използва много по-често, включително поради по-ниските рискове от сериозни усложнения. Тук лекарят вече не работи на сляпо: има възможност за пълна визуализация на оперираните тъкани. Разрезът върху кожата при тази техника е много по-голям и е с дължина до 12 сантиметра.

Остеотомията също е разделена на няколко подвида:

1. Линеен подтип (напречен или наклонен). Болната кост се изрязва по такъв начин, че след това се изглажда с помощта на присадка (плочи). В денталната имплантология се извършва интеркортикална остеотомия за отстраняване на челюстни дефекти.
2. Клиновиден подтип (akin, Akin). По време на процедурата част от костната тъкан се отстранява от пациента, поради което останалата непокътната кост впоследствие се подравнява.
3. Z-образен подтип. Използва се за лечение на халукс валгус. По време на процедурата лекарят премахва обраслата тъкан.
4. Ъглов подтип. Костните тъкани се изрязват внимателно под определени ъгли от двете страни, поради което е възможно да се поставят в желаната позиция.

3 Как се извършва операцията?

Няма универсален метод за извършване на остеотомия: всеки случай (заболяване) използва своя собствена техника.

Например, по време на коригираща операция на тазовите кости, илиумът се изрязва в областта над ацетабулума. След това тазовата става се измества, за да се създаде изкуствен "щит" над ставната глава. Процедурата се извършва под ендотрахеална анестезия (най-безопасният вариант в случая).

Хирургията на коленните стави обикновено се извършва за лечение на деформираща артроза. Тибията се пресича, което води до подобряване на метаболизма в ставната тъкан чрез елиминиране на стагнацията на венозната циркулация.

Краката обикновено се лекуват за халукс валгус. За да направи това, лекарят прави разрез в края на костта в съседство с палеца на крака и след това го поставя по-близо до вътрешната страна на крака. В резултат на това е възможно да се елиминира изместването, но понякога е необходимо да се отстрани част от обраслата костна тъкан.

Понякога лекарите използват някои трикове, когато оперират неспецифични случаи на заболявания. Тоест точно по време на операцията стандартната тактика на действие може да се промени. По правило това само има по-добър ефект върху възстановяването на пациента.

Каквато и конкретна процедура да се извърши, винаги има ненулева вероятност от усложнения след операцията. Често усложненията са причинени от неправилно проведен рехабилитационен етап.

3.1 Къде се извършва и колко струва?

Такива сложни хирургични процедури се извършват само в големи държавни болници или частни клиники. Препоръчително е да се свържете със специализирани медицински центрове, които се занимават изключително със заболявания на опорно-двигателния апарат.

Цената зависи от вида на операцията. Например, една коригираща остеотомия струва около 50 000 рубли. Средната цена на процедурата, независимо от вида й, варира от 60-65 хиляди рубли.

3.2 Превръзка след остеотомия (видео)

3.3 Рехабилитация след остеотомия

Възстановяването на функцията на оперираната кост е поне 50% от успеха на цялото лечение.

Важно е да разберете това в повечето случаи костта вече няма да бъде функционално същата, както е била преди заболяването и операцията. Възможно е обаче функционалността да бъде възстановена по такъв начин, че да няма голяма разлика (по отношение на усещанията).

Как точно трябва да се извърши рехабилитация след остеотомия зависи от това кой метод на операция е извършен и в каква област.

Има общи правила:

1. За първи път след процедурата е необходима пълна почивка на оперираната зона. Не трябва да има никакво натоварване, дори и минимално.
2. По-късно на пациента се предписва минимална физическа активност за възстановяване на функционалността на костите. Дозираното натоварване предизвиква ускоряване на регенерацията на оперираните тъкани. Решението кога и как да се натоварва оперираната част на тялото трябва да се взема само от лекуващия лекар.
3. За намаляване на натоварването на костите могат да се използват медицински корсети, ортопедични стелки и други инструменти.
4. Задължително се предписват лекарства (противовъзпалителни, регенериращи). При необходимост могат да се използват болкоуспокояващи и мускулни релаксанти.

Възстановяването след остеотомия може да отнеме няколко месеца. Много е важно да следвате всички инструкции на лекаря: неправилната рехабилитация може не само да развали ефекта от лечението, но и да го влоши, отколкото е било преди операцията.

Дисплазията на лакътя при кучета е полигенно наследствено заболяване, което води до патологична структура на ставата, неправилна артикулация на главата на раменната кост и гнездата на радиалните кости. Поради неправилната структура ставата бързо се износва и възниква прогресивна артроза.

Лакътната става е създадена от едната страна от главата на раменната кост с форма на венче, а от другата страна от ставната кухина на лъчевата кост и лунния изрез на лакътната кост. Формата на ставата позволява само навеждане по дължината на тялото, но в същото време създава голям обхват на движение - до 120o.

Полулунният изрез фиксира главата на раменната кост и е водещ блок за флексия и екстензия. На лакътната кост можете да видите израстъка на гленоида, който придава на гленоидната кухина форма на полумесец и също така ограничава движението при разтягане на крайника.

Моля, обърнете внимание веднага, че няма диагноза "дисплазия". Дисплазията е сборно име за няколко подобни патологии.

Самият термин се отнася до анормалното развитие на костите, органите, тъканите и частите на тялото. Това е общо определение за всички анатомични патологии, които се формират в ембрионалния и постнаталния период.

Дисплазията на лакътя включва 4 вида патологии:

• Фрагментиране на процеса на олекранона, т.е. отделянето му от лакътната кост.
• Отчупване на короноидния процес.
• Прекъсване на нецинатния процес
• Дисекуващ остеохондрит.
• Механично несъответствие между костите на ставата (дисконгруентност).

В резултат на това се развива артроза и куцота, симптомите за всички патологии са идентични, така че те могат да бъдат разграничени само на рентгенова снимка.

Причини за патология

Дисплазията се причинява от неправилен и неравномерен растеж на костите на лакътната става. В резултат на това се променя дълбочината или формата на гленоидната ямка, поради което главата на раменната кост не се вписва в гнездото и осцилира в него. Главата може да приляга плътно към ставната ямка, но натоварването се разпределя неравномерно. Поради това хрущялът на ставата започва да се износва и се развива артроза.

Основната причина са генетични аномалии. Установено е предразположение към заболяването при някои породи кучета, главно при големи домашни любимци с голямо телесно тегло.

Отбелязано е, че кучетата до 25 кг никога не страдат от дисплазия, тъй като развитието и растежът на опорно-двигателния им апарат е равномерно, без резки скокове.

Започва да се наблюдава патология на структурата между 4 и 5 месечна възраст, по това време растежът на домашния любимец достига своя връх, първите, макар и незначителни, симптоми са видими от 4 до 8 месеца от живота на кучето. Поради неравномерното развитие на костите на лакътя се нарушава нормалната му структура, което води до претоварване на определени места на ставата и артроза.

По този начин няма пряко генетично предразположение, но големият ръст и тегло сам по себе си е предразполагащ фактор. Вторият фактор за развитието на дисплазия е небалансираната диета в периода от 4 до 5 месеца, поради което костите на лакътната става растат неравномерно.

Струва си да се отбележи, че често допълнителен фактор за развитието на заболяването е излишъкът от калций, фосфор или витамин D в диетата, които собствениците, колкото и да е странно, въвеждат в менюто точно, за да избегнат развитието на дисплазия. По този начин не липсата на тези елементи увеличава риска от развитие на патология, а цялостната небалансирана диета.

Симптоми на дисплазия

Първият знак е куцота – появява се между 1-2г. Животното не може да бяга, куцането може да бъде на двата предни крака или само на единия. Мускулите на болния крайник постепенно атрофират. Поради повишеното натоварване на здрава лапа, в нея може да се развие и артроза. За поставяне на диагнозата е достатъчна рентгенова снимка.

Куцотата може да бъде открита между 4-10 месеца, но по-често собствениците забелязват симптоми на 10-12 месеца от живота на домашния любимец.

Куцота трябва да се подозира, когато:

• кучето отказва да изпълни командата „дай ми лапата си“, въпреки че го правеше лесно;
• хленчи, когато се опитва да изследва и усети лакътната става;
• домашният любимец се страхува да слезе по стълбите, прави го настрани или просто отказва да слезе;
• Кучето спря да тича, въпреки че играеше активни игри с удоволствие.

При палпиране на ставата също се виждат признаци:

• по време на пасивно огъване и разтягане на ставата се чува крепитация и кучето става тревожно поради болка;
• се открива удебеляване на ставата и костите в нея;
• усеща се излив в ставата с латерална еверсия;
• в тежки случаи ставата дори изглежда необичайно на външен вид;
• мускулите може да се стегнат.

Трябва да се помни, че дисплазията обикновено се развива на двата предни крака наведнъж. Заболяването може да бъде асимптоматично при наличие на леки нарушения, например с фрагментация на вътрешния короноиден процес. Симптомите се засилват след активни игри, дълги разходки и тренировки.

Болезнените усещания не са причинени от дисплазия, а остеоартритследователно степента на патологичния процес зависи от състоянието на хрущяла:

• Първа степен(понякога наричана нула) - наличието на дисплазия при пълно отсъствие на патологии в структурата на хрущяла.
• Втора специалност(понякога наричан граничен) - на рентгенова снимка можете да намерите области на уплътняване - склероза. Животното се чувства добре, но след повишено натоварване има леко накуцване.
• T трета степен(в някои източници първият) – откриват се отделни остеофити с размери не по-големи от 2 mm. Кучето постоянно накуцва и се държи неспокойно при палпиране на ставата.
• Четвърта степен(в някои източници вторият) - на снимката се виждат остеофити с размери от 2 до 5 mm. Кучето не може да движи засегнатия крайник и изпитва силна болка при пасивно движение.
• Пета степен(понякога наричан трети) – записват се остеофити с размер над 5 mm. Домашният любимец не може да движи лапата си, често това не може да се постигне дори чрез пасивно движение по време на анестезия, тъй като големите остеофити блокират движението на костите на ставата.

Диагностика на дисплазия

И двете предни лапи се изследват на рентгенови лъчи, тъй като дисплазията обикновено се развива и в двата крайника. Обикновено дисплазията не е трудна за диагностициране:

• Медиолатералният изглед е подходящ за диагностициране на фрагментация на нецинатния или олекранонния процес.
• За диагностициране на остеохондрит дисеканс е необходима краниокаудална наклонена проекция.
• За установяване на несъответствието на ставните кости най-подходящи са краниокаудалната и медиолатералната проекция.

Много по-трудно е да се открие фрагментация на короноидния процес. За това се използва краниокаудална проекция, но дори и с такова изображение, прекъснатият короноиден процес не винаги се вижда, той може да бъде открит само с висококачествено изображение. Следователно, при липса на други форми на дисплазия и при наличие на вторични признаци (остеофити, хрущялна склероза), се диагностицира фрагментацията на короноидния процес.

При диагностицирането е важно да се оцени общото състояние на ставата, което не винаги е възможно да се направи с помощта на рентгенови лъчи, така че се извършват макроскопски и микроскопски изследвания изследване на ставната синовиална течност.

Norma е сламеножълта течност с нормален вискозитет, с не повече от 3000 клетки на микролитър, от които 90% са лентови клетки. При раздробяване на различни процеси, както и при артроза, броят на клетките се увеличава до 10 000 на микролитър, синовиалната течност става вискозна, с примеси от фибрин и понякога кръв.

Лечение на заболяването

Ефективното лечение без операция е невъзможно, консервативните методи дават резултат само във всеки трети случай и само при фрагментация на короноидния процес. Други видове дисплазия изискват операция.

Симптоматична терапия

За забавяне на развитието на остеоартрити облекчаване на болката се използват следните методи:

• На кучето се предписва диета за намаляване на телесното тегло, което намалява натоварването на ставата.
• Предписват се хондропротектори, но те са ефективни само при втора степен на артроза и частично при трета.
• Предписват се вътреставни инжекции на хиалуронидаза.
• За облекчаване на болката се използват аналгетици и нестероидни противовъзпалителни средства, но ефектът им е двоен, тъй като кучето ще увеличи натоварването на ставата, което ще ускори дегенерацията.
• Използват се физиотерапевтични процедури: електрофореза, електростимулация, хидротерапия и др.

Кортикостероидите не трябва да се предписват поради отрицателното им въздействие върху структурата на хрущяла.

Хирургично лечение

В зависимост от точната диагноза, хирургичното лечение на лакътна дисплазия може да се състои от различни процедури:

• Фрагментиране на процеса на олекранона. Първоначално те се опитват да го закрепят с винт; за съжаление този метод често е неефективен; в този случай процесът на олекранона просто се отстранява.
• Фрагментация на короноидния процес. Просто се отстранява, това е достатъчно, за да спре болестта да прогресира.
• Раздробяване на унцинатния процес. Обикновено нецинатният процес се отстранява, тъй като повторното му закрепване с винт е почти невъзможно.
• Дисекуващ остеохондрит. Първо, всички фрагменти се отстраняват от ставната кухина, при необходимост се извършва абразия, след което се предписва курс на хондростимулация за възстановяване на хрущялната тъкан.
• Разминаване на ставните кости. Често не се лекува поради сложността на операцията. Но с известен опит на хирурга, той може да извърши реконструктивна хирургия или да прибегне до други методи (артроскопия, динамична остеотомия). Целта им е да променят посоката на натоварване в ставата.

Какво да направите и каква операция да предпише, решава лекарят въз основа на точна диагноза. Но собствениците трябва да помнят това хирургичното лечение не е в състояние да възстанови ставния хрущял, то само елиминира причината за остеоартрит. Следователно след операцията е необходим курс на рехабилитационна терапия.

Предотвратяване на дисплазия

Тъй като заболяването е наследствено, най-добрият метод за превенция е да се изключат кучета с дисплазия от развъдна работа. За съжаление, този метод не е достатъчно ефективен, тъй като причината не е наличието на самите гени, а големият ръст и телесно тегло на някои породи.

Лечението е най-ефективно, когато дисплазията се открие рано, така че е препоръчително да се прави рентгенова снимка на кучета от големи породи на 5-6 месеца за признаци на дисплазия, независимо от симптомите.