Сестринська справа ведення пологів за періодами. Вплив пологів на організм матері

Періоди пологів

Пологи- Безумовний рефлекторний акт, спрямований на вигнання плодового яйця з порожнини матки після досягнення останнім певного ступеня зрілості. Термін вагітності повинен бути не менше 28 тижнів, маса тіла плода не менше 1000 г, зріст – не менше 35 см. З початком родової діяльності жінка називається породіллю, після закінчення пологів – породіллю.

Розрізняють три періоди пологів: перший – період розкриття, другий – період вигнання, третій – послідовний період.

Період розкриттяпочинається з першими регулярними сутичками і закінчується повним розкриттям зовнішнього зіва шийки матки.

Період вигнанняпочинається з моменту повного розкриття шийки матки і закінчується разом із народженням дитини.

Послідовний періодпочинається з народження дитини і закінчується вигнанням посліду.

Зупинимося докладніше на описі клінічного перебігу та ведення пологів у кожному з даних періодів.

Період розкриття

Протягом періоду розкриття

Цей період пологів є найтривалішим. У першородних він триває 10-11 год, а у повторнородящих – 6-7 год. У частини жінок початку пологів передує прелімінарний період («хибні пологи»), який триває не більше 6 год і характеризується появою нерегулярних за частотою, тривалістю та інтенсивністю скорочень матки, що не супроводжуються вираженими больовими відчуттями і не викликають дискомфорту у самопочутті вагітної.

У першому періоді пологів відбувається поступове згладжування шийки матки, розкриття зовнішнього зіва шийного каналу до ступеня, достатнього для вигнання плода з порожнини матки, встановлення головки у вході тазу. Згладжування шийки матки та розкриття зовнішнього зіва здійснюються під впливом родових сутичок. Під час сутичок у мускулатурі тіла матки відбуваються: а) скорочення м'язових волокон – контракція; б) усунення м'язових волокон, що скорочуються, зміна їх взаємного розташування- Ретракція. Сутність ретракції полягає в наступному. При кожному скороченні матки відзначається тимчасове переміщення та переплетення м'язових волокон; в результаті м'язові волокна, що лежать до сутичок одне за одним по довжині, коротшають, всуваються в шар сусідніх волокон, лягають поруч один з одним. У проміжках між сутичками зміщення м'язових волокон зберігається. При наступних скороченнях матки ретракція м'язових волокон посилюється, що веде до наростаючого потовщення стінок тіла матки. Крім того, ретракція викликає розтягнення нижнього сегмента матки, згладжування шийки та розкриття зовнішнього зіву шийного каналу. Відбувається це тому, що м'язові волокна тіла матки, що скорочуються, відтягують кругову (циркулярну) мускулатуру шийки матки в сторони і вгору - дистракція шийки матки; при цьому відзначаються що збільшуються з кожною сутичкою укорочення і розширення каналу шийки матки.

На початку періоду розкриття сутички стають регулярними, хоча все ще відносно рідкісними (через 15 хв), слабкими та короткими (15-20 с за пальпаторною оцінкою). Регулярний характер сутичок у поєднанні із структурними змінами шийки матки дає можливість відрізнити початок І періоду пологів від прелімінарного періоду.

На підставі оцінки тривалості, частоти, інтенсивності сутичок, маткової активності, темпу розкриття шийки та просування головки під час I періоду пологів виділяють три фази:

Iфаза (латентна)починається з регулярних сутичок і продовжується до 4 см розкриття маточного зіва. Вона триває від 5 год у повторнородящих до 6,5 год у першородних. Швидкість розкриття 0,35 см/год.

II фаза (активна)характеризується посиленням родової діяльності. Вона триває 1,5-3 год. Розкриття маточного зіва прогресує від 4 до 8 см. Швидкість розкриття 1,5-2 см/год у першородних і 2-2,5 см/год у повторнородящих.

IIIфазахарактеризується деяким уповільненням, продовжується 1-2 год і закінчується повним розкриттям маткового зіва. Швидкість розкриття 1-1,5 см/год.

Сутички зазвичай супроводжуються больовими відчуттями, ступінь яких різна і залежить від функціональних та типологічних особливостей нервової системипороділлі. Біль під час сутичок відчувається в животі, попереку, крижах, пахвинних областях. Іноді в I періоді пологів може виникати рефлекторна нудота і блювання. поодиноких випадках- Напівнепритомний стан. У деяких жінок період розкриття може протікати майже або безболісно.

Розкриттю шийки матки сприяє переміщення навколоплідних воду бік каналу шийки матки. При кожній сутичці мускулатура матки здійснює тиск на вміст плодового яйця, головним чином на навколоплідні води. Відбувається значне підвищення внутрішньоматкового тиску, внаслідок рівномірного тиску з боку дна та стінок матки навколоплідні води за законами гідравліки спрямовуються у бік нижнього сегмента матки. Тут у центрі нижнього відділу плодовмістилища розташовується внутрішній зів каналу шийки матки, де опір відсутній. До внутрішнього позіху і спрямовуються навколоплідні води під впливом підвищеного внутрішньоматкового тиску. Під натиском навколоплідних вод нижній полюс плодового яйця відшаровується від стінок матки і впроваджується у внутрішній зів каналу шийки. Ця частина оболонок нижнього полюса яйця, що впроваджується разом із навколоплідними водами в канал шийки матки, називається плодовим міхуром. Під час перейм плодовий міхур натягується і все глибше вклинюється в канал шийки матки, розширюючи його. Плодний міхур сприяє розширенню шийки каналу зсередини (ексцентрично), згладжуванню (зникненню) шийки і розкриттю зовнішнього зіва матки.

Таким чином, процес розкриття зіва здійснюється за рахунок розтягування кругової мускулатури шийки матки (дистракція), що відбувається у зв'язку зі скороченням м'язів тіла матки, впровадження напруженого плодового міхура, який розширює зів, діючи на зразок гідравлічного клину. Головне, що призводить до розкриття шийки матки, – це її скорочувальна діяльність; сутички зумовлюють і дистракцію шийки матки, і підвищення внутрішньоматкового тиску, в результаті якого наростає напруга плодового міхура і відбувається впровадження його в зів. Плодному міхуру у розкритті зіва належить додаткова роль. Основне значення має дистракція, пов'язана з ретракційним перегрупуванням м'язових волокон.

Внаслідок ретракції м'язів довжина порожнини матки трохи зменшується, вона ніби сповзає з плодового яйця, прямуючи нагору. Однак це сповзання обмежується зв'язковим апаратом матки. Круглі, крижово-маточні та частково широкі зв'язки утримують матку, що скорочується, від надмірного зміщення. Напружені круглі зв'язки вдається промацати у породіллі через черевну стінку. У зв'язку із зазначеною дією зв'язкового апарату скорочення матки сприяють просуванню плодового яйця донизу.

При ретракції матки розтягується як її шийка, а й нижній сегмент. Нижній сегмент (перешийок) матки порівняно тонкостінний, м'язових елементів у ньому менше, ніж у тілі матки. Розтяг нижнього сегмента починається ще під час вагітності і посилюється під час пологів у зв'язку з ретракцією м'язів тіла або верхнього сегмента матки (порожнього м'яза). З розвитком сильних сутичок починає позначатися межа між порожнистим м'язом, що скорочується (верхній сегмент) і нижнім сегментом матки, що розтягується. Цей кордон називається прикордонним, чи контракційним, кільцем. Прикордонне кільце зазвичай утворюється після відходження навколоплідних вод; воно має вигляд поперечно розташованої борозни, яку можна промацати через черевну стінку. При нормальних пологах контракційне кільце не піднімається високо над лобком (не вище 4 поперечних пальця).

Таким чином, механізм періоду розкриття визначається взаємодією двох сил, що мають протилежний напрямок: потяг знизу догори (ретракція м'язових волокон) та тиск зверху донизу (плодовий міхур, гідравлічний клин). В результаті шийка матки згладжується, її канал разом із зовнішнім матковим зівом перетворюється на розтягнуту трубку, просвіт якої відповідає розмірам голівки, що народжується, і тулуба плода.

Згладжування та розкриття каналу шийки матки у першородних та у повторнородящих відбуваються неоднаково.

У первородящих спочатку відкривається внутрішній зів; далі поступово розширюється канал шийки матки, який набуває форми воронки, що звужується донизу. У міру розширення каналу коротшає і, нарешті, повністю згладжується (розправляється) шийка матки; залишається закритим тільки зовнішній зів. Надалі відбувається розтягнення та стоншування країв зовнішнього зіва, він починає розкриватися, краї його відтягуються в сторони. З кожною сутичкою розкриття зіва збільшується і, нарешті, стає? повним.

У повторнородящих зовнішній зів буває відкритий вже наприкінці вагітності у зв'язку з його розширенням і надривами при попередніх пологах. Наприкінці вагітності та на початку пологів зів вільно пропускає кінчик пальця. У період розкриття зовнішній зів розкривається майже одночасно з розкриттям внутрішнього зівата згладжуванням шийки матки.

Розкриття зіва відбувається поступово. Спочатку він пропускає кінчик одного пальця, потім два пальці (3-4 см) і більше. У міру розкриття зіва краю його все більш стоншуються; до кінця періоду розкриття вони мають форму вузької, тонкої облямівки, що розташовується на межі між порожниною матки та піхвою. Розкриття вважається повним, коли зів розширився на 11-12 см. При такому ступені розкриття зів пропускає голівку і тулуб зрілого плода.

Під час кожної сутички навколоплідні води прямують до нижнього полюса плодового яйця; плодовий міхур натягується (наливається) і впроваджується у зів. Після закінчення сутички води частково переміщаються догори, напруга плодового міхураслабшає. Вільне переміщення навколоплідних вод у напрямку до нижнього полюса плодового яйця і назад відбувається до тих пір, поки передлежна частина рухома над входом у таз. Коли головка опускається, вона з усіх боків стикається з нижнім сегментом матки і притискає цю область стінки матки до входу в таз.

Місце охоплення головки стінками нижнього сегмента називається поясом дотику. Пояс дотику ділить навколоплідні води на передні та задні. Навколоплодні води, що знаходяться в плодовому міхурі нижче пояса дотику, називаються передніми водами. Більшість навколоплідних вод, розташована вище пояса дотику, зветься задніх вод.

Утворення пояса зіткнення збігається з початком вступу голівки до тазу. У цей момент визначаються передлежання головки (потиличне, переднеголовне та ін), характер вставлення (синклітичне, асинклітичне). Найчастіше головка встановлюється сагітальним швом (малим косим розміром) у поперечному розмірі таза ( потиличне передлежання), синклітично. У цей період починається підготовка до поступальних рухів у період вигнання.

Плодний міхур, заповнений передніми водами, під впливом сутичок наливається дедалі більше; до кінця періоду розкриття напруга плодового міхура не слабшає в паузах між сутичками; він готовий до розриву. Найчастіше плодовий міхур розривається при повному або майже повному розкритті зіва, під час сутички (своєчасне вилив води). Після розриву плодового міхура відходять передні води. Задні води зазвичай виливаються відразу після народження дитини. Розрив оболонок відбувається головним чином у зв'язку з їх перерозтягуванням навколоплідними водами, що прямують до нижнього полюса плодового міхура під впливом підвищеного внутрішньоматкового тиску. Розриву оболонок сприяють також морфологічні зміни (витончення, зниження еластичності), що виникають в них до кінця вагітності.

Рідше плодовий міхур розривається при неповному розкритті зіва, іноді навіть до настання пологів. Якщо плодовий міхур розривається при неповному розкритті зіва, говорять про раннє вилиття вод; відходження навколоплідних вод на початок родової діяльності називається передчасним. Раннє і передчасне вилив навколоплідних вод несприятливо впливає протягом пологів. Внаслідок невчасного розриву оболонок виключається дія плодового міхура (гідравлічного клина), що грає важливу рольу згладжуванні шийки матки та розкритті зіва. Ці процеси відбуваються під впливом скорочувальної діяльності матки, але протягом тривалого часу; при цьому нерідко виникають ускладнення пологів, несприятливі для матері та плоду.

При надмірній щільності оболонок плодовий міхур розривається після повного розкриття зіва (запізнілий розрив плодового міхура); іноді він зберігається до періоду вигнання та випинання зі статевої щілини передлежної частини.

Частина головки, розташована нижче пояса дотику, після відходження передніх вод знаходиться під атмосферним тиском; Вища частина головки, тіло плода відчувають внутрішньоматковий тиск, який вище атмосферного. У зв'язку з цим змінюються умови відтоку венозної кровіз передлежачої частини та на ній утворюється родова пухлина.

Ведення періоду розкриття

Під час першого періоду, з перелічених вище особливостей його течії, необхідно враховувати такі моменты:

Важливе значення має стан породіллі (скарги, колір шкіри, слизових, динаміку артеріального тиску, частоту та наповнення пульсу, температуру тіла тощо). Необхідно звернути увагу на функцію сечового міхура та відправлення кишечника.

Важливо правильно оцінити характер родової діяльності, тривалість та силу сутичок. До кінця першого періоду пологів сутички повинні повторюватися через 2-3 хв., Тривати по 45-60сек., Набувати значної сили.

Ведеться, спостереження за станом плода шляхом вислуховування серцебиття через 15-20 хв., а при водах, що вилилися, - через 10хв. Коливання частоти серцевих тонів плода від 120 до 160 у першому періоді пологів вважається нормальним. Найбільш об'єктивним методом оцінки стану плода є кардіографія.

Спостереження станом м'яких родових шляхів допомагає виявити стан нижнього сегмента матки. При фізіологічному перебігу пологів пальпація нижнього сегмента матки не повинна бути болісною. У міру розкриття зіва контракційне кільце піднімається над лоном і при повному розкритті маточного зіва воно повинно знаходитися не вище 4-5 поперечних пальців над верхнім краєм лона. Напрямок його – горизонтальне.

Ступінь розкриття маточного зіва визначається за рівнем стояння контракційного кільця над верхнім краєм лона (метод Шатц-Унтербергона), за висотою стояння дна матки щодо мечоподібного відростка породіллі (метод Роговина). Найбільш точно розкриття маточного зіва визначається привлаголищными дослідженні. Піхвове дослідження під час пологів проводиться з початком родової діяльності і після вилити навколоплідних вод. Додаткові дослідження проводять лише за показаннями.

Ведеться спостереження просуванням предлежащей частини з допомогою зовнішніх прийомів акушерського дослідження.

Ведеться спостереження за часом злиття та характером навколоплідних вод. При злитті води до повного розкриття маточного зіва проводиться вагінальне дослідження. Слід звернути увагу до забарвлення околоплодных вод. Води свідчать про гіпоксію плода. При повному розкритті маточного зіва і цілому плодовому міхурі слід зробити амніотомію. Результати спостереження за породіллю фіксуються в історію пологів через кожні 2-3 години.

Під час пологів слід встановити режим породіллі. До излития навколоплідних вод породілля зазвичай може займати довільне становище, вільно рухатися. При рухомій головці плода призначається постільний режим, породілля має лежати на боці потилиці плода, що сприяє вставленню головки. Після вставлення головки положення породіллі може бути довільним. Наприкінці I періоду найбільш фізіологічним є положення породіллі на спині з піднятим тулубом, оскільки воно сприяє просуванню плоду по родовому каналу, бо поздовжня вісь плода і вісь родового каналу в даному випадку збігаються. Дієта породіллі повинна включати легко засвоювану калорійну їжу: солодкий чай чи кава, протерті супи, киселі, компоти, молочні каші.

Під час пологів необхідно стежити за спорожненням сечового міхура та кишечника. Сечовий міхур має загальну іннервацію з нижнім сегментом матки, у зв'язку з цим переповнення сечового міхура призводить до порушення функції нижнього сегмента матки та послаблення родової діяльності. Тому необхідно рекомендувати породіллі мочитися кожні 2-3 години. Якщо сечовипускання затримується до 3-4 годин, вдаються до катетеризації сечового міхура. Велике значеннямає своєчасне випорожнення кишечника. Перший раз очисну клізму ставлять під час вступу породіллі в пологовий будинок. Якщо період розкриття триває понад 12 годин, клізму повторюють.

Для профілактики висхідної інфекції надзвичайне значення має ретельне дотримання санітарно-гігієнічних заходів. Зовнішні статеві органи породіллі обробляють дезінфікуючим розчином не рідше 1 разу на 6 год, після кожного акту сечовипускання та дефекації та перед вагінальним дослідженням.

Період розкриття є найтривалішим із усіх періодів пологів та супроводжується больовими відчуттями різного ступеня інтенсивності, тому обов'язково проводиться максимальне знеболювання пологів. Для знеболювання пологів широко застосовуються препарати, що мають спазмолітичну дію:

Атропін 0,1% розчин по 1 мл внутрішньовенно або внутрішньовенно.

Апрофен 1% розчин по 1 мл в/м. Найбільший ефект спостерігається при поєднанні апрофену з аналгетиками.

Но-шпа 2% розчин по 2мл підшкірно чи в/м.

Баралгін, спазган, максиган по 5мг внутрішньовенно повільно.

Крім зазначених препаратів для знеболювання в 1 періоді пологів може застосовуватися перідуральна анестезія, що дає виражений аналгетичний спазмолітичний та гіпотензивний. Виконується анестезіологом та проводиться при розкритті маточного зіва на 4-3см. З наркотичних засобів, які впливають переважно на кору головного мозку, застосовуються:

Закис азоту у суміші з киснем (відповідно 2:1 або 3:1). За відсутності достатнього ефекту до газової суміші додається трилен.

Трилен має аналгетичний ефект у концентрації 0,5-0,7%. При внутрішньоутробній гіпоксії плода трилен не застосовується.

ГОМК вводиться як 20% розчину по 10-20 мл.в/в. Наркоз настає через 5-8 хв. І продовжуєтеся 1-3 години. Протипоказаний жінкам з гіпертензійним синдромом. При введенні ГОМКу проводиться премідікація 0,1% розчину атропіну – 1 мл.

Промедол 1-2% розчин -1-2 мл або фентаніл 0,01% - 1 мл, але не пізніше ніж за 2 години до народження дитини, т.к. пригнічує його дихальний центр.

Період вигнання

Перебіг періоду вигнання

У другому періоді пологів відбувається вигнання плода з матки через родові шляхи. Після злиття вод сутички ненадовго (кілька хвилин) припиняються; тим часом тривають ретракція м'язів і пристосування стінок матки до зменшеного (після відходження вод) обсягу. Стінки матки стають товщі і вже стикаються з плодом. Розгорнутий нижній сегмент і згладжена шийка з розкритим зівом утворюють разом з піхвою родовий канал, який відповідає розмірам голівки та тулуба плода. До початку періоду вигнання головка інтимно стикається з нижнім сегментом (внутрішнє прилягання) і разом із ним тісно і всебічно прилягає до стінок малого тазу (зовнішнє прилягання). Після нетривалої паузи сутички відновлюються та посилюються, ретракція досягає вищої межі, внутрішньоматковий тиск зростає. Посилення перегонів, що виганяють, пов'язане з тим, що щільна головка сильніше дратує нервові закінчення, ніж плодовий міхур. У період вигнання сутички стають частіше, а паузи між ними коротші.

До сутичок незабаром приєднуються потуги- рефлекторно які виникають скорочення поперечнополосатой мускулатури черевного преса. Приєднання потуг до схваток, що виганяють, означає початок процесу вигнання плода.

Під час зусиль дихання породіллі затримується, діафрагма опускається, м'язи живота сильно напружуються, внутрішньочеревний тиск зростає. Внутрішньочеревний тиск, що посилюється, передається на матку і плід. Під впливом цих сил відбувається "оформлення" ("формування") плода. Хребет плода розгинається, схрещені ручки щільніше притискаються до тулуба, плічка піднімаються до голівки і весь верхній кінець плода набуває циліндричної форми, що сприяє вигнанню плода з порожнини матки.

Під впливом зростаючого внутрішньоматкового і внутрішньочеревного тиску, що приєднується, здійснюються поступальні рухи плода через родовий канал і його народження. Поступальні рухи відбуваються по осі родового каналу; при цьому передлежна частина здійснює не тільки поступальне, а й низку обертальних рухів, що сприяють її проходженню через родовий канал. При зростаючій силі перегонів, що виганяють і потуг, передлежача частина (в нормі – головка) долає опір з боку м'язів. тазового дната вульварного кільця.

Поява головки зі статевої щілини тільки під час потуг називають вирізуваннямголовки. Воно свідчить про закінчення внутрішнього повороту головки, що встановлюється у порожнині виходу з малого тазу; йде утворення точки фіксації. При подальшому перебігу родового акта голівка виявляється настільки глибоко врізається в щілину, що залишається там поза потугою. Таке положення головки свідчить про утворення точки фіксації (потилична ямка при передньому вигляді потиличного вставлення). З цього моменту під впливом потуг, що продовжуються, починається прорізування,головки. З кожною новою потугою головка плода все більше виходить із статевої щілини. Спочатку прорізується (народжується) потилична область плода. Потім у статевій щілині встановлюються тім'яні горби. Напруга промежини тим часом досягає максимуму. Настає найболючіший, хоч і короткочасний момент пологів. Після народження тім'яних горбів через щілину проходить лоб і личко плода. На цьому закінчується народження голівки плода. Головка плода прорізалася (народилася), це відповідає закінченню її розгинання.

Після народження головка здійснює зовнішній поворот відповідно до біомеханізму пологів. При першій позиції обличчя повертається до правого стегна матері, за другої позиції - до лівого. Після зовнішнього повороту головки переднє плече затримується у лобка, народжується заднє плече, потім весь плечовий пояс і весь тулуб плода разом з задніми водами, що виливаються з матки. Задні води можуть містити частинки сироподібного мастила, іноді домішка крові з невеликих розривів м'яких тканин родових шляхів.

Новонароджений починає дихати, голосно кричати, активно рухати кінцівками. Шкіра його швидко рожевіє.

Породілля відчуває сильну втому, відпочиває після інтенсивної м'язової роботи. Поступово зменшується частота пульсу. Після народження дитини у породіллі може виникнути сильний ознобпов'язаний з великою втратою енергії під час сильних потуг. Період вигнання у першородних продовжується від 1 год до 2 год, у повторнородящих - від 15 хв до 1 год.

Ведення періоду вигнання

У другому періоді пологів необхідно вести спостереження за:

станом матері;

характером родової діяльності;

станом плода: визначається шляхом вислуховування його серцебиття після кожної потуги в середині паузи, коливання частоти серцевих тонів плода в другому періоді пологів від 110 до 130уд. у хв., якщо вона вирівнюється між потугами, слід вважати нормальним;

станом нижнього сегмента матки: оцінюється за рівнем стояння контракційного кільця над верхнім краєм лона;

просуванням передлежачої частини плода (головки).

Прийом пологів проводять на спеціальному ліжку Рахманова, добре пристосованого для цього. Це ліжко вище звичайного (зручно надавати допомогу у II та III періодах пологів), складається з 3 частин. Головний кінець ліжка може бути піднятий або опущений. Ніжний кінець може бути засунутий: Ліжко має спеціальні підставки для ніг та «віжки» для рук. Матрац для такого ліжка складається з трьох частин (польстерів), обтягнутих клейонкою (що полегшує їхню дезінфекцію). Для того, щоб були добре видно зовнішні статеві органи і промежину, прибирають польстер, розташований під ногами породіллі. Породілля лежить на ліжку Рахманова на спині, ноги зігнуті в колінних і тазостегнових суглобахі впираються у підставки. Головний кінець ліжка піднімають. Цим досягається напівсидяче положення, при якому вісь матки та вісь малого тазу збігаються, що сприяє більш легкому просуванню головки плода через родовий канал і полегшує потуги. Щоб посилити потуги та мати можливість їхрегулювати, породіллі рекомендують триматися руками за край ліжка або за спеціальні «віжки».

Для прийому кожної дитини у пологовому залі необхідно мати:

індивідуальний комплект стерильної білизни (ковдра та 3 бавовняні пелюшки), нагрітий до 40°С;

індивідуальний стерильний комплект для первинної обробки новонародженого: 2 затискачі Кохера, дужка Роговина, щипці для її накладання, марлева серветка трикутної форми, піпетка, ватяні кульки, стрічка довжиною 60 см і шириною 1 см для антропометрії новонародженого, 2 клейонки відсмоктування слизу.

З моменту врізування головки все має бути готовим до прийому пологів. Дезінфікуються зовнішні статеві органи породіллі. Акушерка, що приймає пологи, миє руки, як перед порожнинною операцією, одягає стерильний халат та стерильні рукавички. На ноги породіллі надягають стерильні бахіли; стегна, гомілки і анальний отвір закривають стерильним простирадлом, кінець якого підкладають під криж.

Під час врізування голівки обмежуються спостереженням за станом породіллі, характером потуг та серцебиттям плода. До прийому пологів приступають під час прорізування голівки. Породілля надають ручний посібник, що зветься «захист промежини», або «підтримування промежини». Цей посібник спрямований на те, щоб сприяти народженню головки найменшим розміромдля цього вставлення, не допустити порушення внутрішньочерепного кровообігу плода та травми м'яких родових шляхів (промежини) матері. При наданні ручної допомоги при головному передлежанні всі маніпуляції відбуваються у певній послідовності. Той, хто приймає пологи, як правило, стоїть праворуч від породіллі.

Перший момент -перешкоджання передчасному розгинанню головки. Чим більше зігнута головка плода при передньому вигляді потиличного передлежання, тим меншим колом вона прорізується через щілину. Отже, менше розтягується промежину і менше стискається тканинами родового каналу сама головка. Затримуючи розгинання головки, лікар (акушерка), що приймає пологи, сприяє її прорізуванню в зігнутому стані колом, що відповідає малому косому розміру (32 см). При незігнутій головці вона могла б прорізатися коло, що відповідає прямому розміру (34 см).

Період розкриття шийки матки - від початку регулярних сутичок до повного розкриття шийки матки і виливу навколоплідних вод - найбільш тривалий, триває у першородних в середньому 13-18 год, а у повторнородних - 6-9 год. Сутички спочатку слабкі, короткочасні, рідкісні, потім поступово посилюються, стають більш тривалими (до 30-40 с) та частими (через 5-6 хв). За рахунок скорочень матки порожнина її зменшується, нижній полюс плодового міхура, що оточує плід, починає вклинюватися в канал шийки матки, сприяючи її укороченню та розкриттю. Цим усувається перешкода по дорозі плоду по родових шляхах. Наприкінці першого періоду розриваються плодові оболонки та з статевих шляхів виливаються навколоплідні води. У рідкісних випадках плодові оболонки не розриваються, і плід народжується, покритий ними («у сорочці»). друга (ретракція); 3 - розтягнення м'язових волокон (дистракція). У тілі матки з переважанням м'язових волокон переважно відбуваються контракція та ретракція. Під час сутичок м'язові елементи значно розтягнуті в довжину, при скороченні коротшають, зміщуються, переплітаються один з одним. Під час паузи волокна не повертаються у стан початкового розташування, внаслідок чого відбувається зміщення значної частини мускулатури до нижніх відділів матки у верхні.

Принцип потрійного градієнта: хвиля скорочення матки має певний напрямок - зверху вниз. Скорочення матки починається в області одного із трубних кутів, який називається водієм ритму. Потім хвиля скорочення поширюється від одного маточного кута до іншого, переходить на тіло з тривалою тривалістю і силою вниз до нижнього сегмента. Швидкість розповсюдження скорочень матки становить 2-3 см/с. Через 15-20 із скороченням охоплюється вся матка. Незважаючи на те, що різні відділи матки починають скорочуватися в різний час, максимальне скорочення всіх м'язів відбувається одночасно, що створює оптимальні умовиреалізації скорочувальної активності матки;

Тривалість хвилі скорочення зменшується в міру її переміщення від дна матки до нижнього сегмента, забезпечуючи більш виражений ефект верхніх відділів матки;

Інтенсивність (амплітуда) скорочення матки також зменшується з його поширенням від верхніх відділів матки до нижнім. У тілі сила скорочення матки утворює тиск 50-120 мм рт. ст., а в нижньому сегменті – лише 25-60 мм рт. ст., тобто. верхні відділи матки скорочуються в 2-3 рази більше ніж нижні, викликаючи зміщення м'язових волокон тіла матки догори.

Клінічне перебіг пологів у періоді розкриття-найтривалішим. Він починається з появи регулярних маткових скорочень (сутичок) і закінчується повним розкриттям зовнішнього зіва шийки матки. Початок пологів характеризується появою регулярних сутичок (через кожні 20 хв) та типовими змінами у шийці матки: укорочення, згладжування, розкриття. Регулярним сутичкам зазвичай передує ряд ознак, які є провісниками пологів. Проте можливе настання пологів без виражених провісників, особливо у повторнородящих жінок. Родові сутички зазвичай болючі. Ступінь больових відчуттіврізна. Це значною мірою залежить від функціональних особливостей нервової системи породіль. Породілля відзначають біль у животі, попереку, криж, в пахових областях. Болі сильніше виражені наприкінці періоду розкриття. Латентною фазою називається час від початку регулярних переймів до появи структурних змін у шийці матки (до відкриття маточного зіва на 3-4 см). У латентній фазі скорочувальна діяльність матки добре піддається фармакологічному впливу. Тривалість латентної фази у першородної становить 4-8 год, а у повторнородної - 4-6 год і залежить від стану зрілості шийки матки, паритету, впливу фармакологічних засобів і не залежить від маси плода. Після латентної настає активна фаза пологів, яка характеризується швидким відкриттям маточного зіва від 4 до 8 см. Після відкриття шийки матки на 8 см, з початком опускання головки починається фаза уповільнення. Її виникнення пояснюється заходженням шийки матки за головку наприкінці першого періоду пологів, коли починається швидке опускання головки плода. З самого початку пологів при кожній сутичці круглі маткові зв'язки напружуються і матка наближається дном до передньої черевної стінки. Переміщення дна матки під час сутичок догори та допереду змінює взаємовідносини між віссю плода та віссю родового каналу. Рух тулуба плода повідомляється передлежачої голівки, передня тім'яна кістка якої опускається нижче рівня, де вона стояла під час паузи. Контракційне кільце з кожною сутичкою стає все більш вираженим і піднімається вгору над лоном. До кінця періоду розкриття дно матки у більшості знаходиться в підребер'ї, а контракційне кільце на 5 поперечних пальців вище за лонну дугу. Важливим показником перебігу пологів є темп розкриття шийки матки. Швидкість розкриття шийки на початку пологів (латентна фаза) становить 0,35 см/год, в активній фазі - 1,5-2 см/год у першородних і 2-2,5 см/год - у повторнородних. Нижня границянормальної швидкості розкриття маточного зіва в активній фазі у першородних 1,2 см/год, а у повторнородять 1,5 см/год. Розкриття маточного зіва від 8 до 10 см (фаза уповільнення) проходить повільніше - 1 - 1,5 см / год. Темпи розкриття шийки матки залежить від скорочувальної здатностіміометрія, резистентності шийки матки та їх комбінації.

Коли сутички стають особливо сильними і починають повторюватися через кожні 3-4 хв, шийка зазвичай повністю розкривається або майже повністю. Плодний міхур стає напруженим не тільки під час сутичок, а й поза ними. Потім на висоті однієї із сутичок плодовий міхур розривається, і передні води виливаються назовні у кількості 100-200 мл. Розрив плодових оболонок відбувається здебільшого не більше маткового зіва.

Ведення пологів у період розкриття

Породілля вступають у пологовий будинок зазвичай у періоді розкриття. Кожна з них має на руках обмінну картку, куди внесено всі відомості про стан її здоров'я та результати обстеження протягом усієї вагітності. При вступі до пологового будинку породілля проходить через санпропускник, де після вимірювання температури тіла та артеріального тиску проводиться заповнення паспортної частини історії пологів. збривання волосся на промежині, клізму, душ. Після цього, одягнувши стерильну білизну та халат, вона прямує в передпологову палату. При цілому плодовому міхурі, не дуже сильних сутичках або при фіксованій до входу в таз голівці плода породіллі дозволяють стояти і ходити. Під час пологів пацієнтку не годують, оскільки будь-якої миті може постати питання про надання анестезіологічної допомоги. Догляд за породіллю в першому періоді пологів полягає в обмиванні зовнішніх статевих органів через кожні. 6 год і, крім того, після акту дефекації та перед вагінальним дослідженням.З цією метою застосовують 0,5% розчин перманганату калію кип'яченої води. Породілля повинна мати індивідуальне судно, яке після кожного використання ретельно дезінфікують. У період розкриття шийки матки необхідне ретельне спостереження. загальним станомпороділлі, характером родової діяльності, станом матки, розкриттям шийки матки, просуванням головки. Контроль за загальним станом породіллі. Оцінка скорочувальної здатності матки. Тонус матки, який визначається при гістерографії. Інтенсивність сутичок збільшується в міру розвитку пологів. У нормі першому періоді коливається від 30 до 50 мм рт.ст. Тривалість сутичок у першому періоді пологів у міру їх прогресування збільшується з 60 до 100 с. У нормі відбувається 4-4,5 бою за 10 хв. Ведення партограми.Стан матки і плоду, що знаходиться в ній, можна визначити при зовнішньому акушерському обстеженні. Воно проводиться систематично і багаторазово, записи в історії пологів повинні проводитися не рідше за кожні 4 год. контроль за станом плода. Спостереження за серцебиттям плода в період розкриття при непорушеному плодовому міхурі проводиться через кожні 15-20 хв, а після злиття навколоплідних вод - через 5-10 хв. проводити аускультацію, підрахунок серцевих скорочень плода. Застосування інтранатальної кардіотокографії (КТГ) контролювати стан плода та скорочувальної діяльності матки у процесі пологів. Для проведення дослідження зовнішній ультразвуковий датчик укріплюють на передній черевній стінці матері в ділянці найкращої чутності серцевих тонів плода. Піхвове дослідження в першому періоді пологів проводять при першому обстеженні породіллі, після вилити навколоплідних вод, при виникненні ускладнень у матері або плода. Спочатку проводять огляд зовнішніх статевих органів і промежини. Під час піхвового дослідження з'ясовують стан м'язів тазового дна, піхви, шийки матки. Відзначають ступінь згладжування шийки, чи почалося розкриття зіва та ступінь розкриття, стан країв зіва, наявність у межах зіва ділянки плацентарної тканини, петлі пуповини, дрібної частини плода. При цілому плодовому міхурі визначають ступінь його напруги під час сутички та паузи. При головному передлежанні промацують шви і тім'ячко і по їх відношенню до площин і розмірів тазу судять про позицію, передлежання, вставлення (синклітичне або асинклітичне), наявність згинання (мале тім'ячко нижче великого) або розгинання (велике тім'ячко нижче малого, лоб, обличчя). При піхвовому дослідженні, крім виявлення розпізнавальних пунктів голівки, з'ясовують особливості кісткової основиродових шляхів, досліджують поверхню стінок малого тазу. На підставі піхвового дослідження визначають відношення головки до площин тазу. Розрізняють такі положення головки: над входом у таз, малим або великим сегментом у вході в таз; у широкій або вузькій частині порожнини малого тазу, у виході тазу.

18. Другий період – період вигнання. Він триває 1-2 год у первородящих, 5 хв- 1 год у повторнородящих. Просування плоду родовими шляхами відбувається під впливом скорочень маткової мускулатури. У цей період до ритмічно повторюваних сутичок, що досягають найбільшої силиі тривалості, приєднуються скорочення м'язів черевного преса та діафрагми – виникають потуги. У процесі Р. плід здійснює ряд послідовних і певних рухів, що полегшують його народження. Характер цих рухів залежить від положення плода у матці. Зазвичай він розташовується поздовжньо, головкою вниз, при цьому над входом у малий таз породіллі частіше знаходиться потилиця плода, звернена вправо або вліво (потиличне передлежання плода). На початку періоду вигнання плода голівка його притискається до грудки (згинається), потім, просуваючись по родовому каналу і повертаючись навколо своєї поздовжньої осі, вона встановлюється потилицею допереду, а обличчям дозаду (у бік крижів породіллі). Коли головка плода, виходячи з порожнини малого таза, починає давити на м'язи тазового дна, на пряму кишку і задній прохід, породілля відчуває сильні позиви на низ, потуги різко посилюються і частішають. Під час потуги голівка починає з'являтися зі статевої щілини, після закінчення потуги голівка знову зникає (врізування голівки). Незабаром настає такий момент, коли головка навіть у паузах між потугами не зникає зі статевої щілини (прорізування голівки). Спочатку прорізуються потилиця і тім'яні горби, потім голівка плода розгинається, і народжується її лицьова частина, звернена назад. При наступній потузі головка, що народилася, в результаті повороту тулуба плода повертається обличчям до правого або лівого стегна породіллі. Після цього через 1-2 потуги народжуються плічка, тулуб і ніжки плода. Клінічний перебіг пологів у періоді вигнання. Після повного розкриття шийки матки починається вигнання плода із порожнини матки. Після розтину плодового міхура і вилитим навколоплідних вод протягом деякого часу спостерігається ослаблення родової діяльності. Стінки матки щільно охоплюють плід. "Задні води" відтісняються на дно матки і виконують при головному передлежанні простір між сідницями і стінкою дна матки. Родова діяльність посилюється за кілька хвилин. Сутички з наростаючою силою йдуть одна одною через кожні 4-3 і навіть 2 хв. На вершині кожної сутички до скорочень матки приєднується скорочення м'язів черевного преса, що знаменує появу потуг, сила їх спрямована на вигнання плода з родових шляхів. Контракційне кільце в період вигнання стає особливо вираженим, проте при фізіологічному перебігу пологів рівень його стояння не змінюється: воно продовжує залишатися на 5 поперечних пальців вище за лоно (10 см).

Під впливом сутичок і потуг передусім передлежача частина, та був і плід поступово проходять через родовий канал. При дотику головки з м'язами тазового дна вони починають рефлекторно скорочуватися. Ці скорочення посилюються у міру просування голівки. До болю від скорочення матки приєднується біль. від-тиску головки на нервові крижові сплетення. У породіллі з'являється непереборне бажання тугіше і видавити з родових шляхів голівку. Для посилення дії черевного преса породілля шукає опори для рук та ніг. Цим вона домагається посилення потуг. Обличчя породіллі під час потуги червоніє, шийні вени здуваються, шкіра стає вологою, іноді з'являються судоми. литкових м'язів. При настанні паузи породілля приймає в ліжку звичайне положення і відпочиває від щойно випробуваної напруги. також Бульварне кільце. У нормі швидкість просування головки по родовому каналу залежить від ефективності сил, що виганяють, і становить у першородних 1 см/год, а у повторнородящих - 2 см/год. З моменту наближення річниці плоду до виходу в таз промежину породіллі починає випинатися, спочатку тільки під час потуг, а згодом і в паузах між ними. Випинання промежини супроводжується розширенням і зяєм задньопрохідного отвору. При подальших поступальних рухах головки плода починає розкриватися щілина. Під час потуги з статевої щілини, що розкривається, показується невелика ділянка головки, яка поза потугами знову ховається, статева щілина замикається. Відбувається врізування головки. Врізування річниці вказує на те, що внутрішній поворот головки закінчується і починається її розгинання. З подальшим розвитком потужної діяльності головка, що врізується, виступає все більше вперед і вже не ховається після припинення потуги, статева щілина не замикається, а широко зяє. Якщо голівка не ховається після припинення потуг, говорять про прорізування головки. найвищої межі. Настає найболючіший, хоч і короткочасний момент пологів. Після народження потилиці та темряви при сильних потугах з родових шляхів звільняються лоб та личко плода.

Головка, що народилася, звернена обличчям дозаду, обличчя синіє, з носа і рота виділяється слиз. При потугах, що відновилися після народження головки, відбувається поворот тулуба плода, в результаті якого одне плече звертається до лонного зчленування, інше - до крижів. Поворот тулуба плода викликає обертання головки, що народилася: при першій позиції личко повертається до правого стегна матері, при другій - до лівого. Народження плічок відбувається наступним чином: переднє плече затримується під лонним зчленуванням, над промежиною викочується заднє плече - плече, звернене до промежини, потім народжується весь плечовий пояс. Після народження головки і плечового поясу без труднощів народжуються тулуб і ніжки плода, іноді разом із задніми водами, що виливаються з матки, змішаними з невеликою кількістю крові і сироподібного мастила. швидко рожевіти.

Ведення пологів у період вигнання

вимагає великої напруги фізичних силпороділлі. Плід частіше страждає саме в цей період пологів, оскільки відбувається здавлювання головки, підвищується внутрішньочерепний тиск, при сильних та тривалих потугах порушується матково-плацентарний кровообіг.

Спостереження за загальним станом породіллі полягає в періодичному поінформуванні про її самопочуття, характер, силу і локалізація болю, поведінку породіллі, у систематичному визначенні пульсу, вимірі. артеріального тиску.Важливе значення має оцінка скорочувальної діяльності матки. У другому періоді пологів тонус матки зростає приблизно в 2 рази в порівнянні з таким у першому періоді, інтенсивність скорочень матки зменшується, але у зв'язку з приєднанням скорочень поперечносмугастої мускулатури черевного преса, промежини (потуги) величина тиску, що розвивається досягає 100 мм рт. ст., тривалість потуги становить приблизно 90 с, а інтервали між сутичками – близько 40 с.

При пальпації живота визначають ступінь скорочення матки і розслаблення її поза потугами, напруга круглих зв'язок, висоту стояння контракційного кільця. увагу на стан нижнього сегмента матки - чи немає його стоншення і болючості набряку зовнішніх статевих органів - здавлювання м'яких тканин пологових шляхів. Кров'яні виділення -починається відшарування плаценти або про пошкодження (розрив, садна) м'яких тканин родових шляхів. Для з'ясування характеру просування передлежачої частини плоду по родовому каналу виробляють повторні "зовнішні" і піхвові дослідження. Третім і четвертим прийомом зовнішнього акушерського дослідження, а також при дослідженні піхви визначають відношення головки плода до різних площин малого таза.

Контроль над поступальним рухом головки. акушерського та піхвового дослідження, за допомогою методу Піскачека: пальцями правої руки, обгорнутими марлею, натискають на тканини в області латерального краю великої статевої губи до зустрічі з головкою плода. При нормальному перебігупологів спостерігається послідовне просування головки через родові шляхи. Нормальна швидкістьпросування голівки плода по родовому каналу у першородних становить 1 см/год, а у повторнонароджуючих - 2 см/год. та напруги кисню (Ро) у крові передлежачої частини.

Акушерська допомога при головному передлежанні.

Перший момент-профілактикапередчасного розгинання головки. У момент народження головка повинна проходити через вульварне кільце зігнутому положенні. За таких умов вона прорізується через щілину кола окружністю, проведеної через малий косий розмір (32 см) замість прямого розміру (35 см), як це буває при розігнутій головці. При прорізуванні в зігнутому стані головка мінімально здавлюється тканинами родового каналу, і при цьому менше розтягуються м'язи промежини. ліву рукуна лонне зчленування і головку, що прорізується. При цьому долонні поверхні чотирьох пальців лівої руки, що щільно прилягають один до одного, розташовуються плазом на головці, дбайливо затримуючи її розгинання і. швидке просуванняпо родовому каналу. Згинання головки здійснюється до тих пір, поки потилична ямка не підійде під лонне зчленування і не утворюється точка фіксації. Другий момент – зменшення напруги тканин промежини. Одночасно із затримкою передчасного розгинання головки необхідно зменшити силу м'яких тканин тазового дна, що циркуляторно тиснуть на неї, і зробити їх більш податливими за рахунок "запозичення" з області статевих губ. Праву руку долонною поверхнею кладуть на промежину таким чином, щоб чотири пальці щільно прилягали до лівої області, а максимально відведений палець - до області правої статевої губи. Складка між великим і вказівним пальцями розташовується над човноподібною ямкою промежини. Обережно натискаючи кінцями всіх пальців на м'які тканинивздовж великих статевих губ, зводять їх донизу, до промежини, зменшуючи її напруга. Одночасно долоня правої руки дбайливо придавлює до прорізується головки тканини промежини, підтримуючи їх. Завдяки цим маніпуляціям зменшується напруга тканин промежини; в них залишається нормальним кровообіг, що підвищує їх опірність розривам. Третій момент – регулювання потуг. Небезпека розриву промежини та надмірне здавлення головки сильно зростають, коли вона вставляється у вульварне кільце тім'яними пагорбами. швидке просування головки може призвести до розривів тканин промежини та травми головки. Не менш небезпечно, коли просування головки затягується або зупиняється через припинення потуг, внаслідок чого головка довгий часПісля того як головка встановилася тім'яними пагорбами в статевій щілині, а потилична ямка підійшла під лонне зчленування, виведення головки бажано продовжити поза потугами. породіллі пропонують глибоко і часто дихати відкритим ротом. В такому

гаї потужна діяльність неможлива. У цей час обома руками затримують просування головки до закінчення потуги. правою рукоюзісковзуючими рухами знімають тканини з

плоду. Лівою ж рукою в цей час повільно піднімають головку допереду, розгинаючи її. четвертий момент - звільнення плечового пояса і народження плода. Після народження головки відбувається останній момент механізму пологів - внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот головки. Для цього породіллі пропонують тугіше. Під час потуги головка повертається обличчям до правого стегна за першої позиції, а за другої позиції до лівого стегна. Можливе при цьому самостійне народження плічок. Якщо цього не відбувається, то долонями захоплюють головку за скронево-щечні області і здійснюють тракції назад до тих пір, поки третина переднього плічка не підійде під лонне зчленування. Після того як плічко підведено під лоно, лівою рукою захоплюють головку, піднімаючи її вгору, а правою рукою зрушують тканини промежини з заднього плічка, виводячи останнє. Після народження плечового пояса" в пахвові западини з боку спини вводять вказівні пальці обох рук і тулуб піднімають догори, відповідно провідної осі таза. Це сприяє дбайливому і швидкому народженню плода. Звільнення плечового пояса необхідно зробити дуже дбайливо, не розтягуючи надмірно, оскільки при цьому можливі травми цього відділу, не можна також першою виводити передню ручку з-під лонного зчленування, оскільки можливий перелом її або ключиці.

19. Третій період – послідовний 9 - час від народження плода до народження посліду (плацента з оболонками та пуповиною). 5-30 хв. Крововтрата 300-500 мл. Відділення плаценти відбувається в губчастому шарі слизової оболонки на місці її прикріплення до маткової стінки (плацентарний майданчик). Плацентарний майданчик після вигнання плода значно зменшується в розмірах, плацента піднімається над пл. майданчиком у вигляді складки, що веде до порушення зв'язку між ними та до розриву матково-плац. судин. Кров, що виливається при цьому, утворює ретроплацентарну гематому, що сприяє подальшому відшарування плаценти. Плацента з оболонками опускається вниз і при потузі народжується з родових шляхів, вивернута назовні своєю плодовою поверхнею - варіант виділення посліду по Шультце (відділення плаценти починається з її центру)

За Дунканом – відділення пл. починається з її краю. Кров вільно стікає вниз і утворює ретропл. Гематому. Пл. народжується в сигарообразно складеному вигляді із зверненою назовні материнською поверхнею

Активне втручання у III періодінеобхідно якщо: 1. крововтрата перевищує 500 мл або 0,5% маси тіла; 2. менша кровопіт. але погіршення заг. сост. породіллі 3. Послідовний період понад 30 хв.

Ознаки відділення плац.: Шредера – якщо пл. відокремилася і опустилася в нижній сегмент або у піхву, дно матки піднімається вгору і розташовується вище і праворуч від пупка; матка набуває форми пісочного годинника. Чукалова-Кюстнера - при натисканні рубом кисті руки на надлобку. область при плаценті, що відділилася, матка піднімається вгору, пуповина ж не втягується в піхву а навпаки, ще більше виходить назовні. Альфельда - лігатура накладена на пуповину біля статевої щілини породіллі, при плаценті, що відокремилася, опускається на 8-10 см і нижче від вульварного кільця. Давженка – Якщо при глибокому вдихупуповина не втягується у піхву, то плацента відокремилася. Клейна - Породілля тужить, якщо плацента не відокремилася, пуповина втягується в піхву.

Зовнішні методи видалення посліду, що відокремився: Абуладзе - Після випорожнення сечового міхура передню черевну стінку захоплюють 2 руками в складку, щільно обхопивши пальцями обидва прямі м'язи живота. Пропонують породіллі тугіше. Послід народжується. Креде-Лазаревича - 1. випорожнюється сеч міхур катетером 2. наводять дно матки в серединне положення 3. легке погладжування матки 4. обхоплюють дно матки пензлем, щоб долонні поверхні чотирьох її пальців були на задній стінціматки, долоня на самому дні матки, а великий палецьна передній її стінці 5. одночасно натискають на матку всією пензлем у 2-х напрямках (пальцями-спереду назад, долонею-зверху вниз) у напрямку до лобка, поки слід не народиться.

Визначення цілісності послід-послід звернений материнською поверхнею вгору, кладуть на гладку тацю і уважно оглядають спочатку плаценту потім оболонки, на наявність дефектів часточки або частини часточки і цілісність оболонок.

20. Сегменти головки (великий, малий).Великим сегментом. головки - те її найбільше коло якої вона проходить через різні площини малого таза. Залежно від передлежання плода найбільше коло голівки, що проходить через площину малого таза, різна. При зігнутому положенні головки (потиличне передлежання) її великим сегментом явл. коло, що проходить у площині малого косого розміру. При помірному розгинанні (передньоголовне передлежання) коло головки проходить у площині прямого розміру, при максимальному розгинанні (лицьове передлежання) – у площині вертикального розміру.

Будь-який сегмент головки менший за своїм обсягом, ніж великий, є малим.

Головка плода великим сегментом у вході в малий таз означає, що площина, що проходить через великий сегмент голівки, збігається з площиною входу малого таза.

Головка плода малим сегментом у вході в малий таз нерухома, більша частина її знаходиться над входом в таз, невеликий сегмент головки нижче за площину входу в таз.

21 . Схема. послідовність дій під час проведення знеболюванняпід час пологів: 1. на початку родової діяльності (латентна фаза пологів, розкриття шийки на 3-4 см) при відносно малоболісних сутичках для зняття страху показано застосування транквілізаторів (тріоксазин – 0,6 г або еленіум – 0,05 г, седуксен – 0,005 г) 2. у разі розвитку регулярної родової діяльності появі вираж. Хвороби сутичок показано поєднане або самостійне застосування інгаляційних або нарк. аналгетиків у поєднанні з седативними чи спазмолітичними засобами. 3. У разі неефективності зазначених методів або за наявності екстрагенітальної патології, гестозу доцільно застосування перидуральної (епідуральної) анестезії. Можна рекомендувати слід. комбінації: 20-40 мг промедолу + 40 мг но-шпи; 20-40 мг промедолу + 40 мг папаверину; 2 мг морадолу +10 мг седуксену + 40 мг но-шпи; 50-100 мг меперидину + 25 прометазину.

Знеболювання за допомогою анальгетиків слід починати у разі виражання. хворобливості сутичок, а припиняти за 2-3 години передбачуваного моменту пологів через можливу наркотичну депресію плода.

22. Фізіологічна крововтрата становить 300-500 мл; 0,5% маси тіла. Крововтрата, що перевищує 0.5 % від маси тіла (250-400 мл), вважається патологічною, а понад 1000 мл і більше (1% і більше від маси тіла) – масивною. Причинами кровотечі в III періоді явл.: Порушення відділення плаценти та виділення посліду з матки; травми м'яких тканин пологових шляхів; спадкові та набуті порушення гемостазу. Кровотеча зі статевих шляхів у ранньому післяпологовому періоді: затримка частини посліду в порожнині матки; гіпотонія та атонія матки; спадкові чи набуті дефекти гемостазу; розриви матки та м'яких тканин родових шляхів.

23. Народжену дитину кладуть на знезаражену, зігрітий, покритий стерильною пелюшкою лоток. Дитину обтирають стерильними серветками. Після народження приступають до обробки очей дитини та профілактики гонобленореї (1% розчин нітрату срібла, або 30% розчин сульфацилу натрію). Спочатку протирають повіки сухим ватним тампоном. Потім піднімають верхню і нижню повіку, капають на слизову оболонку одну краплю розчину. Залишок пуповини з боку дитини протирають стерильним тампоном, змоченим у 0.5% розчині хлоргексидину глюконату у 70%. етиловому спиртіпотім пуповину віджимають між великим і вказівним пальцями. У спец. стерильні щипці вкладають стерильну металеву дужку рогівка і накладають її на пуповину, відступивши 0,5 см від шкірного краю пупкового кільця щипці зі дужкою стуляють до їх защемлення. Залишок пуповини відрізають на 0,5-0,7 см вище за край дужки. Пупочну рану обробляють розчином 5% калію перманганату. Після накладання дужки на пуповину можна використовувати плівкоутворюючі препарати. Обробку шкірних покривів роблять стерильним ватним тампоном або одноразовою паперовою серветкою змоченою стерильним. олієюіз індивідуального флакона разового користування. Видаляють сироподібне мастило, залишки крові.

Визначення стану новонародженого за шкалою Апгар (0/1/2 бала відповідно): серцебиття – відсутнє/менше 100 хв/100-140 хв; дихання - відсутня/рідкісні одинич. дих. рухи/добре, крик; рефлекторна збудливість – немає реакції на подразнення підошв/з'являються гримаси або рух/рух, гучний крик; м'язовий тонус – відсутній/знижений/активні рухи; забарвлення шкіри - біла або різко ціанотична/рожева, кінцівки сині/рожева.

24. Тазові передлежанняділяться на сідничні (згинальні) та ножні (розгинальні)

Сідничні: суто сідничні - до входу в таз звернені сідниці: ніжки витягнуті вздовж тулуба - зігнуті в кульшових і розігнуті в колінних суглобахі стопи розташовані в області підборіддя та обличчя. Змішане яг. передлежання - сідниці звернені до входу в малий таз разом з ніжками, зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах, дещо розігнуті в гомілковостопних суглобах. Ніжні передлежання: неповні ножні – передує одна ніжка, розігнута в кульшовому та колінному суглобах, а інша зігнута в кульшовому та колінному суглобі, розташовується вище. Повне ножне - до входу в таз предлежать обидві ніжки плода, злегка розігнуті в тазостегнових і зігнуті в колінних суглобах. Колінне передлежання - ніжки розігнуті в кульшових суглобах і зігнуті в колінних, а коліна передлежать до входу в таз.

Можливі фактори тазового передлежання: Материнські – аномалії розвитку матки, пухлини матки, вузький тазрубець на матці. Плодові – недоношеність, багатоплідність, вроджені аномаліїплоду. Плацентарні - передлежання плаценти розташування її в ділянці дна і кутів матки, маловоддя, багатоводдя.

Діагностика: 4 прийоми Леопольда, вагінальне дослідження, Ультразвукове дослідженняамніоскопія.

25. виділяють 6 моментів мех-ма пологів при тазове передлежання: 1 - внутрішній поворот сідниць - починається при переході сідниць з широкої частини у вузьку При повороті, у виході таза поперечний розмір сідниць виявляється в прямому розмірітазу. 2 - бічне згинання поперекової частини хребта плода - задня сідниця викочується над промежиною слідом за нею з-під лобкового зчленування остаточно народжується передня сідниця. Плічка вступають своїм поперечним розмірому косий розмір входу в таз. 3- внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот тулуба - завершується встановленням плічок у прямому розмірі виходу головка здійснює внутрішній поворот при цьому сагітальний шов виявляється у прямому розмірі виходу, а потилична ямка під лобковим зчленуванням. 6- згинання головки - головка прорізується малим косим розміром (рідше середнім косим).

При ножних передлежаннях відрізняється - першою зі статевої щілини замість сідниць показуються ніжки (при повному передлежанні). У разі розігнутою ніжкою (предлежащей) ніжкою буває, зазвичай передня. Коли ніжка народилася до коліна сідниці вступають у таз.

26.Тактика розродження при тазовому передлежанніповинна бути визначена до пологів: - спонтанний початок пологів та розродження через єств родові шляхи; - родозбудження у строк або до строку пологів; - розродження шляхом кесаревого розтинуу плановому порядку.

У 1 періоді породілля має дотримуватися постільного режиму. Породіллю укладають на той бік куди звернена спинка плода, що сприяє вставленню передлежачої частини плода, посилення рід діяльності, попередження випадання петель пуповини. Обов'язковий моніторний контроль за серцевою діяльністю плода і скоротливої ​​діяльності матки. У 2 періоді з профілем мета рекомендується в/в кап введення утеротонічних засобів (окситоцин). Для попередження спазму шийки матки рекомендується ввести 1,0 мл 0,1% розчину сульфату аторпіну або ін спазмолітичні засоби. Необхідне надання ручної допомоги. При пологах в таз предлеж розрізняють 4 етапи: 1 народження плода до пупка 2 від пупка до нижнього кута лопаток 3 народження плечей пояса і ручок 4 народження головки.

27. посібник з Цав'яноваосновна мета - утримання ніжок протягом періоду вигнання витягнутими і притиснутими до тулуба плода, що сприяє збереженню нормального членозташування плода. Техніка – після прорізування сідниць їх захоплюю руками, щоб великі пальці обох рук розташовувалися на притиснутих до живота стегнах плоду, інші чотири пальці обох рук – лежить на поверхні крижів. У міру народження ніжки плода притискають до живота великими пальцями, Інші пальці рук переміщають вгору по спині поступово просуваючи руки до статевої щілини, попереджаючи випадання ніжок і закидання ручок за голову. Сідниці плода потрібно направляти кілька кзади, щоб полегшити народження передньої ручки плода з-під лобкової дуги. Для народження задньої ручки плід піднімають допереду і з крижової западини народжується задня ручка. Після цього в глибині сяючої щілини з'являється підборіддя, рот, ніс плода.

1. Підготовка до прийняття пологів у першородних починається з моменту врізування головки плода, а у повторнородних - з повного розкриття шийки матки. Породіллю переводять у родовий зал і готують апаратуру, інструменти, стерильний матеріал та білизну для туалету новонародженого.

2. Положення породіллі. Жінка знаходиться в гінекологічному положенні, злегка нахилившись на лівий бік (для профілактики здавлення аорти та нижньої порожнистої вени вагітною маткою). Таке положення забезпечує акушеру гарний доступ до промежини. Породілля може також сидіти або прийняти колінно-грудне положення.

а. Дослідження показали, що найбільше зручне становищепід час пологів — напівсидячи. Для цього до столу прикріплюють ногоутримувачі. Таке положення породіллі не впливає на стан плода і знижує необхідність накладення акушерських щипців.

б. Промежину обробляють розчином йоду. Вибирають метод знеболювання. За взаємною згодою породіллі та лікаря пологи можна вести без анестезії. Якщо передбачається епізіотомія, виробляють інфільтраційну анестезію промежини або пудендальну анестезію.

3. Акушерський посібник при передній позиції потиличного передлежання

а. Виведення голівки. Акушерський посібник необхідний для того, щоб головка пройшла через вульварне кільце своїм найменшим діаметром — малим косим розміром. Акушерський посібник полягає в тому, щоб запобігти передчасному розгинанню головки, а потім обережно вивести личко і підборіддя плода шляхом натискання на промежину і відтіснення її назад і донизу. Це зменшує напругу промежини та знижує ризик її розриву. Інший метод полягає в активному розгинанні головки плода шляхом натискання однією рукою на підборіддя плода через промежину, а іншою – на потилицю плода. Цей метод більш травматичний і використовується лише у проміжках між сутичками. Після народження головки з носо- та ротоглотки плода за допомогою катетера, з'єднаного зі спеціальним відсмоктуванням, видаляють слиз. Якщо при цьому виявлений меконій, до виведення плічок носо- та ротоглотку, а також шлунок плода звільняють від меконію за допомогою спеціального відсмоктування. Слід пам'ятати, що при надмірному подразненні задньої стінки горлянки плода можлива рефлекторна брадикардія. При утрудненому виведенні плічок аспірацію слизу проводять тільки після їх народження. Ввівши палець у піхву, визначають, чи немає обвивання пуповини навколо шиї. У разі обвитня намагаються змістити пуповину на потилицю чи тулуб. Якщо це не вдається, на пуповину накладають два затискачі, перетинають її та продовжують ведення пологів.

б. Виведення плічок. Для того щоб допомогти народженню переднього плічка, головку плода злегка відхиляють вниз, іноді помічника просять натиснути на надлобкову областьпороділлі. Після того як переднє плічко вийде з-під лобкової дуги, головку піднімають догори і обережно виводять заднє плічко. Прорізування плічок вимагає особливої ​​увагиоскільки при цьому відбувається значне розтягування м'яких тканин і можливий розрив промежини.

в. Заключний етап. Після народження плічок дитини, притримуючи однією рукою ззаду за шию, іншою - за сідниці, витягають і перевертають на живіт для звільнення носоглотки від слизу. Потім дитину укладають на стіл, відсмоктують залишки слизу з носоглотки, накладають на пуповину два затискачі і перетинають її так, щоб залишок пуповини становив 2-3 см. Потім оглядають пупкове кільце для виключення пупкової грижіта грижі пупкового канатика. Дитину ненадовго кладуть на живіт матері (для першого контакту), а потім поміщають у кувез.

4. Перинео-і епізіотомія є операції розтину промежини для розширення родових шляхів. Промежину розсікають ножицями або скальпелем по середній лінії (перинеотомія) або з боків від неї (епізіотомія).

а. Показання

1) Профілактика розриву промежини.

2) Профілактика розтягування тазового дна.

3) Профілактика родової травми.

б. Оцінка ступеня ризику. Хоча перинео- та епізіотомія в акушерстві використовуються дуже широко, їх ефективність не вдалося підтвердити у проспективних дослідженнях. Слід, однак, відзначити, що рана від перинео-або епізіотомії завжди гоїться краще, ніж розриви промежини. У післяпологовому періоді породіллю протягом кількох діб можуть турбувати біль та набряк тканин в ділянці операції. Протягом кількох тижнів після пологів може спостерігатися диспареунія (біль при статевому акті). Найбільш серйозне ускладнення- Інфікування рани.

в. Час. Операцію проводять у той момент, коли в сутичку зі статевої щілини показується ділянка головки діаметром 3-4 см. Якщо зробити розріз раніше, можлива велика крововтрата, пізніше - розтяг промежини і піхви.

м. Техніка операції. Застосовують поверхневу, пудендальну або спинномозкову анестезію. Тканини промежини піднімають над головкою плода і на висоті чергової потуги розтинають їх у напрямку отвору заднього проходу. З одного боку, розріз має бути достатнім, щоб під час пологів не перетворитися на розрив, з іншого — слід уникати поранення прямої кишки та сфінктера заднього проходу. При низькій промежині виробляють епізіотомію. Пологи ведуть обережно, намагаючись не допустити перетворення розрізу на розрив, при цьому промежину притискають рукою. Важливо пам'ятати, більшість пологів можна успішно провести без перинео- і эпизиотомии.

Перший період пологів - період розкриття шийки матки. Традиційні пологи у стаціонарі веде лікар разом із акушеркою.

1. Породілля надходять у пологовий будинок у період розкриття. На руках у кожної з них має бути обмінна карта, куди внесено усі відомості про стан здоров'я, результати обстеження протягом усієї вагітності. У приймальному спокої пологового стаціонару на кожну породіллю заповнюється "Історія пологів", проводиться повна або часткова санітарна обробка, потім породілля переводиться до родового відділення.

2. У передпологовій палаті лікар уточнює анамнестичні дані, проводить додатковий огляд породіллі та детальне акушерське обстеження (зовнішнє акушерське дослідження та вагінальне дослідження), обов'язково визначають групу крові та Rh-фактор, проводять дослідження сечі та морфологічної картиникрові. Дані заносять до історії пологів.

3. Породілля укладають у ліжко, ходити дозволяється при цілих водах і притиснутій голівці плода, якщо головка рухлива – породіллі рекомендується лежати, краще на боці (попереджає розвиток «синдрому нижньої порожнистої вени»). Для прискорення пологів рекомендується лежати на боці, де визначається потилиця головки плода.

4. Живлення жінки: під час пологів пацієнтку не годують, оскільки будь-якої миті може постати питання про надання анестезіологічної допомоги ( внутрішньовенна анестезія, інтубація, штучна вентиляція легень).

5. У період розкриття застосовується знеболювання пологів, при цьому розкриття шийки матки має бути 3-4 см і більше.

6. У період розкриття слід стежити

А) за станом породіллі – ступінь больових відчуттів, наявність запаморочення, головного болю, розлади зору та ін, серцеві тони, пульс, артеріальний тиск (на обох руках)

Б) за станом плода - при цілому плодовому міхурі серцебиття слід вислуховувати кожні 15-20 хвилин, а при водах, що вилилися, - кожні 5-10 хвилин. У нормі частота серцебиття 120-140 (до 150) ударів за 1 хв. після сутички серцебиття сповільнюється до 100-110 уд. за 1 хв., але через 10-15 сек. відновлюється. Найбільш інформативним методомстеження станом плоду та характером родової діяльності є кардіомоніторне спостереження.

В) за відношенням передлежної частини до входу в малий таз (притиснута, рухома, у порожнині малого таза, швидкість просування).

Г) станом матки, розкриттям шийки матки.

Д) характером родової діяльності: регулярність, кількість, тривалість, сила сутичок. Характер родової діяльності можна визначити, вирахувавши Одиницю Монтевідео (ЕМ) = Кількість сутичок за 10 хв. × інтенсивність сутички, гаразд 150-300 ЕМ.

Для реєстрації родової діяльності можна використати: а) клінічну реєстраціюскоротливої ​​діяльності матки - підрахунок кількості сутичок шляхом пальпації живота; б) зовнішню гістерографію (використовуючи капсулу Морея, яку по черзі ставлять на дно, тіло і нижній сегмент матки, для реєстрації потрійного градієнта); в) внутрішню гістерографію (токографію) або радіотелеметричний метод (використовуючи апарат «Капсула», в порожнину матки можна ввести капсулу для реєстрації загального тискуу порожнині матки: максимальний тиску порожнині матки в нормі становить 50-60 мм рт. ст., мінімальне – 10 мм рт. ст.). При всіх видах реєстрації скорочувальної діяльності матки у першому та другому періодах пологів реєструються хвилі певної амплітуди та тривалості, що відповідають скороченням матки. ТонусМатки, який визначається при гістерографії, підвищується в міру розвитку родового процесу, в нормі становлячи 8-12 мм рт. ст. ІнтенсивністьСутичок посилюється в міру розвитку пологів. У нормі у першому періоді коливається від 30 до 50 мм рт. ст. ТривалістьСутичок у першому періоді пологів у міру їх прогресування збільшується з 60 до 100 с. ІнтервалМіж сутичками зменшується, становлячи 60 сек. У нормі відбувається 4-4,5 бою за 10 хвилин.

Е) за перебігом пологів – для оцінки перебігу пологового процесу ведеться Партограма.При цьому враховується і просування частини плоду (головки, тазового кінця), що передлягає, по родовому каналу.

Ж) за станом плодового міхура, за характером навколоплідних вод.

З) за функцією сечового міхура породіллі – кожні 2-3 години жінка повинна мочитися, за необхідності проводиться катетеризація сечового міхура.

І) за спорожненням кишечника – очисна клізма породіллі ставиться на час вступу в пологове відділеннята кожні 12-15 годин, якщо вона не народила.

К) за дотриманням правил гігієни – обробка зовнішніх статевих органів повинна проводитися кожні 5-6 годин, і після акту сечовипускання та дефекації перед вагінальним дослідженням. З цією метою застосовують 0,5% розчин перманганату калію у кип'яченій воді.

7. Стан матки і плоду, що знаходиться в ній, можна визначити при зовнішньому акушерському обстеженні. Воно проводиться систематично і багаторазово, записи в історії пологів повинні проводитися Не рідше ніж кожні 4 години.

8. Піхвове дослідження обов'язково проводиться Двічі – При надходженні жінки та при відходженні навколоплідних вод; додаткові вагінальні дослідження можуть проводитися за необхідності з'ясування динаміки розкриття шийки матки, при виникненні ускладнень у матері, при погіршенні стану плода, у пологовому залі. Спочатку проводять огляд зовнішніх статевих органів ( варикозні вузли, рубці та ін) і промежини (висота, старі розриви та ін). При піхвовому дослідженні з'ясовують стан м'язів тазового дна (пружні, в'ялі), піхви (широке, вузьке, наявність рубців, перегородок), шийки матки. Відзначають ступінь згладжування шийки, чи почалося розкриття та ступінь розкриття (у сантиметрах), стан країв зіва (товсті, тонкі, м'які або ригідні), наявність у межах зіва ділянки плацентарної тканини, петлі пуповини, дрібна частина плоду. При цілому плодовому міхурі визначають ступінь його напруги під час сутички та паузи. Надмірна його напруга навіть під час паузи вказує на багатоводдя, сплощення – на маловоддя, в'ялість – на слабкість пологової діяльності. Визначають передлежачу частину плода та розпізнавальні пункти на ній. При головному передлежанні прощупують шви і тім'ячко і по їх відношенню до площин і розмірів таза судять про позицію, передлежання, вставлення, наявність згинання (мале тім'ячко нижче великого) або розгинання (велике тім'ячко нижче малого або на одному рівні). При вагінальному дослідженні з'ясовують також особливості кісткової основи родових шляхів, досліджують поверхню стінок тазу (чи немає деформацій, екзостозів та ін.). З піхвового дослідження визначають ставлення головки плоду до площин тазу. Розрізняють такі положення головки: над входом у малий таз, малим або великим сегментом у вході в таз, широкій або вузькій частині порожнини малого таза, у виході таза.

Другий період пологів - період вигнання.У період вигнання необхідно:

1. Ретельно спостерігати за загальним станом породіллі, забарвленням шкіри та видимих ​​слизових оболонок, питати про її самопочуття (наявність головного болю, запаморочення, розлади зору та інші симптоми свідчать про погіршення стану породіллі, що може спричинити загрозу життю жінки та плоду), рахувати пульс, вимірювати АТ на обох руках.

2. Спостерігати за характером родової діяльності (сила, тривалість, частота потуг) та станом матки. Пальпаторно визначатиме ступінь скорочення матки та розслаблення її поза сутичками, напруга круглих зв'язок, висоту стояння та характер контракційного кільця, стан нижнього сегмента матки.

3. Слідкувати за просуванням предлежащей частини родовими шляхами, використовуючи III і IV прийоми зовнішнього акушерського дослідження, і навіть вагінальне дослідження (для уточнення положення головки). За проходженням голівки по родових шляхах можна стежити за допомогою Методу Піскачека: пальцями правої руки, обгорнутими марлею, натискають на тканини в області латерального краю великої статевої губи до зустрічі з голівкою плода. Це можливо, якщо головка плода знаходиться у вузькій частині порожнини малого тазу. Слід враховувати, що за великої родової пухлиниспосіб не дає достовірного результату. Тривале стояння головки в одній площині тазу вказує на виникнення якихось перешкод до вигнання плода або на послаблення родової діяльності і може призвести до здавлення м'яких тканин родових шляхів, сечового міхура з порушенням кровообігу і затримкою сечовипускання.

У другому періоді пологів існує правило: головка в період вигнання більшим своїм сегментом не повинна перебувати в одній площині малого тазу понад 2 году первородящих і 1 год- У повторнородять.

4. Стан плода визначають за допомогою вислуховування його серцебиття, постійної реєстрації частоти скорочень за допомогою кардіомоніторів. У породіль груп високого ризикурозвитку інтранатальної патології проводять визначення показників кислотно-основного стану та напруги кисню в крові передлежачої частини. За відсутності постійного кардіомоніторного спостереження необхідно вислуховувати серцеві тони плода після кожної потуги та сутички, а обчислювати серцебиття кожні 10-15 хвилин. У період вигнання при головному передлежанні базальна частота серцебиття становить від 110 до 170 за хвилину. У відповідь на потуги при головному передлежанні частіше реєструються ранні децелерації U-подібної форми до 80 уд/хв., а також V-подібні децелерації до 75-85 уд/хв поза скороченням матки або короткочасні акцелерації до 180 уд/хв.

5. Стежити за станом зовнішніх статевих органів, попередження розриву промежини. Розриви промежини становлять 7-10%. Ознаками загрози розриву промежиниє:

- ціанотичність промежини в результаті здавлення венозної системи;

- Набряк зовнішніх статевих органів;

- Блискуча промежина;

- блідість та стоншення промежини в результаті приєднання здавлення артерій.

У разі загрози розриву промежини необхідно зробити розтин промежини (перинео – чи эпизиотомию).

6. Стежити за характером виділень з піхви: кров'янисті виділення можуть свідчити про відшарування плаценти, що починається, або про пошкодження м'яких тканин родових шляхів; домішка меконію при головному передлежанні є ознакою асфіксії плода; гнійні виділенняіз піхви свідчать про наявність запального процесу.

7. Пологи вести на спеціальному ліжку (ліжко Рахманова), у положенні породіллі на спині. До кінця періоду вигнання ноги у жінки зігнуті в кульшових та колінних суглобах і розведені в сторони, головний кінець ліжка – піднятий, що полегшує потуги та сприяє легшому проходженню передлежачої частини плода через родовий канал.

8. З моменту прорізування головки приступають до Акушерському посібнику – прийому пологів. Акушерська допомога при головному передлежанні («Захист промежини»)Складається з маніпуляцій, що здійснюються в певної послідовності.

1) перший момент – профілактика передчасного розгинання головки.У момент народження голівка повинна проходити через вульварне кільце в зігнутому положенні, тоді вона прорізується через щілину найменшим колом, проведеною через малий косий розмір. Для цього акушерка кладе ліву руку на лонне зчленування і головку, що прорізується, долоня розташовується плазом на головці, дбайливо затримуючи її розгинання і швидке просування по родовому каналу.

2) другий момент – зменшення напруги тканин промежини, створення «позики» тканинДля запобігання розриву промежини. Позику роблять наступним чином: праву руку кладуть долонною поверхнею на промежину так, щоб чотири пальці щільно прилягали до області лівої, а максимально відведений великий палець - до правої статевої губи. Обережно натискаючи кінцями всіх пальців на м'які тканини вздовж великих статевих губ, зводять їх донизу, до промежини, зменшуючи її напругу.

3) третій момент – регулювання потуг:Вимкнення або ослаблення, коли це необхідно. Виведення голівки після її фіксації (III момент біомеханізму пологів) бажано проводити поза потугою. Для цього під час бою жінку просять не тужиться, а просто глибоко і часто дихати відкритим ротом. У такому стані потужна діяльність неможлива. У цей час до закінчення потуги обома руками затримують просування головки до закінчення потуги. Після закінчення потуги правою рукою зісковзуючими рухами знімають тканини з обличчя плода. Лівою рукою повільно піднімають головку вперед, розгинаючи її. При необхідності породіллі пропонують довільно тугіше поза сутичкою.

4) четвертий момент – звільнення плечового пояса та народження тулуба.Після зовнішнього повороту головки, коли жінка тужиться, можливе самостійне народження плічок. Якщо цього не відбувається, то долонями захоплюють головку за скронево-щечні області і здійснюють тракції назад до тих пір, поки третина переднього плічка не фіксується до лобкової дуги. Потім лівою рукою захоплюють головку, піднімаючи її вгору, а правою рукою обережно зводять промежину з заднього плічка і виводять заднє плічко. Після народження плечового пояса в пахвові западини з боку спини вводять вказівні пальці обох рук і тулуб піднімають догори, відповідно провідної осі тазу. Виводити плечовий пояс необхідно дбайливо, не розтягуючи надмірно шийний відділ хребта, оскільки можуть бути травми. Не можна першою виводити передню ручку з-під лонного зчленування, оскільки можливий перелом її або ключиці. Після народження стан дитини оцінюють за шкалою Апгар через 1 та 5 хв. Про задовільний стан свідчить оцінка 8-10 балів.

3-й період пологів – послідовний період.

1. Тактика ведення останнього періодувичікувальна при фізіологічній крововтраті, без ознак відділення плаценти, при хорошому станіпороділлі. Активне втручання стає необхідним наступних ситуаціях:

- обсяг крововтрати при кровотечі перевищує 500 мл, або 0,5% маси тіла;

– при меншій крововтраті, але погіршенні загального стану породіллі;

- при продовженні послідовного періоду понад 30 хв навіть при хорошому стані породіллі та без кровотечі.

2. Відразу після народження дитини необхідно Випустити у жінки сечу катетеромта застосувати Мамарний рефлексдля прискорення скорочення матки. Надалі треба стежити за функцією сечового міхура не допускаючи його переповнення, так як це гальмує послідовні сутички і порушує процес відшарування плаценти та вигнання посліду.

3. Постійно стежити за загальним станом породіллі, її самопочуттям, пульсом (він має бути гарного наповнення, не більше 100 уд/хв), артеріальний тиск не повинен знижуватися більш ніж на 15-20 мм рт. ст. в порівнянні з вихідним, за кольором шкірних покривів і видимих ​​слизових, характером та кількістю кров'янистих виділеньзі статевих шляхів.

4. При хорошому стані породіллі та відсутності кровотечі слід чекати самостійного відшарування плаценти та народження посліду. Причому постійно Необхідно стежити за Ознаками відділення плаценти , Найважливішими з яких є:

А) ознака Шредера – Зміна форми та висоти стояння дна матки – матка піднімається вгору, вище пупка, сплощується, стає вужчою і відхиляється вправо (кругла зв'язка праворуч коротше);

Б) ознака Альфельда – Подовження зовнішнього відрізка пуповини - затискач, накладений на пуповину біля статевої щілини, опускається на 10-12 см;

В) ознака Кюстнера-Чукалова – При натисканні рубом долоні на надлобкову область при плаценті, що відокремилася, пуповина не втягується;

Г) ознака Довженка – При глибокому диханніжінки пуповина не втягується;

Д) ознака Клейна – При напруженні породіллі кінець пуповини подовжується і після закінчення потуги пуповина не втягується;

Е) ознака Микулича – Позив на потугу - плацента, що відокремилася, опускається в піхву, з'являється позив на потугу (ознака не постійний);

Ж) поява випинання над симфізом В результаті того, що плацента, що відокремилася, опускається в тонкостінний нижній сегмент, і передня стінка цього сегмента разом з черевною стінкою піднімається.

При фізіологічному перебігу послідовного періоду відокремлений послід виділяється самостійно. За наявності ознак відділення плаценти необхідно випорожнити сечовий міхурі запропонувати жінці тугіше; під дією черевного преса плацента, що відокремилася, легко народжується.

5. Якщо є ознаки відділення посліду, але слід не виділяється, не чекаючи 30 хвилин, застосовують Способи виділення посліду, що відокремився:

А) спосіб Абуладзе – Після випорожнення сечового міхура і дбайливого масажу матки передню черевну стінку породіллі захоплюють обома руками в поздовжню складку таким чином, щоб були щільно охоплені пальцями обидва прямі м'язи живота; породіллі пропонують тугіше і відокремлений послід при цьому легко народжується завдяки усуненню розходження прямих м'язів живота і значному зменшенню об'єму черевної порожнини;

Б) спосіб Гентера – Попросивши породіллю розслабитися, руки, стиснуті в кулаки, розташовують на дні матки в ділянці трубних кутів і повільно натискають усередину і вниз;

В) спосіб Креде-Лазаревича – Виконується у певній послідовності, без наркозу; наркоз необхідний лише в тих випадках, коли припускають, що послід, що відокремився, затримується в матці внаслідок спастичного скорочення маткового зіва:

- Спорожняють сечовий міхур;

- Приводять дно матки в серединне положення;

- Виробляють легке погладжування (не масаж!) матки з метою її скорочення;

– охоплюють дно матки так, щоб долонні поверхні чотирьох пальців розташовувалися на задній стінці матки, долоня – на самому дні матки, а великий палець – на передній стінці матки;

– одночасно натискають на матку всім пензлем у двох напрямках, що перехрещуються (пальцями – спереду назад, долонею – зверху вниз) у напрямку до лобка до тих пір, поки слід не народитися з піхви;

Г) спосіб Мітліна – Руку, стиснуту в кулак, кладуть на передню черевну стінку над лоном тильною стороноюдо симфізу; зміщують кулак вгору, щільно притиснувши його до передньої черевної стінки породіллі; дійшовши до дна матки, натискають у бік хребта і просять жінку тугіше.

6. Після народження посліду його ретельно оглядають, щоб переконатися в цілості плаценти та оболонок, оскільки затримка в матці частин плаценти або оболонок може призвести до тяжких ускладнень (кровотеча, септичні. післяпологові захворювання). Залишки частин плаценти та оболонок необхідно видалити. Після огляду плаценту вимірюють та зважують, дані заносять в історію пологів.

7. Після народження посліду зовнішні статеві органи, область промежини та внутрішні статеві органи (піхву та шийку матки) обов'язково оглядають. За наявності розривів їх необхідно ушити, це є профілактикою післяпологових кровотечі інфекційних захворювань, і навіть опущень і випадань внутрішніх статевих органів.

8. За породіллю протягом 2 годин спостерігають у пологовому залі, а потім переводять у післяпологове відділення.

Перебіг передчасних пологів характеризується рядом особливостей:

• - до 40% передчасних пологів починається з передчасного виливу навколоплідних вод;
• -аномалії родової діяльності;
• - Збільшення тривалості пологів;
• - Поява асфіксії плода;
• - кровотеча в послідовному та ранньому післяпологовому періоді;
• - Нерідкі інфекційні ускладненняпід час пологів.

Тактика ведення передчасних пологів залежить від:

• - Стадії передчасних пологів;
• - Терміну вагітності;
• - Стану плодового міхура;
• - стан матері;
• - ступеня розкриття шийки матки;
• - Наявності ознак інфекції;
• - Наявності родової діяльності та її виразності;
• - Наявності кровотечі та її характеру.

Залежно від ситуації дотримуються вичікувально-консервативної чи активної тактики ведення пологів.

Ведення жінок з передчасними пологами, що почалися. Слід спробувати припинити родову діяльність: призначити один із засобів, що інгібують скорочувальну активністьматки або їх комбінацію (25% розчин сірчанокислого магнію – 5 – 10 мл внутрішньом'язово 2 – 3 рази на день, 0,5% розчин новокаїну 50 – 100 мл внутрішньовенно крапельно під контролем артеріального тиску). Найбільш ефективне застосування препаратів бетаміметичної дії, що знижують інтенсивність маткових скорочень і призводять до стійкого розслаблення м'язів матки. Партусистен починають вводити внутрішньовенно крапельно по 10 мл у 250 мл. фізіологічного розчинузі швидкістю 10 - 15 крапель на хвилину протягом 4 - 6 годин. Швидкість введення препаратів залежить від його індивідуальної переносимості, що проявляється такими побічними ефектами, як тахікардія, тремор рук, зниження артеріального тиску, нудота. Після закінчення внутрішньовенного введенняпартусистена цей препарат призначають у таблетках. Протипоказання до призначення бета-міметиків: захворювання серця, тиреотоксикоз, цукровий діабет, внутрішньоматкова інфекція, кровотечі, пов'язані з патологією плаценти.

Одночасно для профілактики СПЗ у новонароджених призначають дексаметазон у дозі 18 – 24 мг на курс. Застосовують цей препарат з метою прискорення дозрівання легень у плода.

Ведення жінок із недоношеною вагітністю, що ускладнилася передчасним вилитим навколоплідних вод за відсутності родової діяльності. У 25 – 40% вагітних передчасні пологипочинаються з передчасного излития навколоплідних вод, причому у 12 - 14% родова діяльність після розриву плодового міхура самостійно не розвивається. У таких вагітних методом вибору є консервативно-вичікувальна тактика. Це пов'язано з тим, що перинатальна смертністьпри цьому значно нижчі, ніж при активній тактиці (негайне родозбудження);

часто не вдається викликати родову діяльність навіть за неодноразового застосування родостимулюючих засобів; частота хоріоамніоніту та гнійносептичних захворювань новонароджених залежить від суворого дотримання заходів антисептики та обліку протипоказань для вибору даної тактики;

внаслідок спазму судин у системі матково-плацентарного кровообігу, після запровадження окситотичних препаратів нерідко змінюється серцева діяльність плода.

Показання до консервативно-вичікувальної тактики: при терміні вагітності 28 – 34 тижні, у випадках поздовжнього становища плода, відсутності ознак інфекції, відсутності тяжкої акушерської та екстрагенітальної патології.

Необхідними умовами для консервативно-вичікувальної тактики є суворе дотримання заходів асептики та антисептики, створення лікувально- охоронного режиму. При передчасному злитті навколоплідних вод вагітні підлягають госпіталізації до спеціальної палати, що обробляється за таким же графіком, як і пологовий блок. Зміна білизни проводиться щодня, а зміна стерильних підкладних – 3 – 4 рази на день. Раз на 3 - 4 дні проводиться гігенічний душ. Дослідження крові, сечі, вагінальних мазків, посіви із цервікального каналу на мікрофлору здійснюється 1 раз на 5 днів.

Після взяття мазків піхву обробляють тампоном, змоченим у розчині дезінфікуючого засобу.

Терапія при консервативно-вичікувальній тактиці:

• 1. Спазмолітичні засоби (ізоверин по 1 мл 2 рази на день внутрішньом'язово, платифілін по 1 мл 0,1% розчину 2 рази на день внутрішньом'язово і т. д.)
• 2. Токолітичні препарати (сульфат магнію 25% - 10,0 2 рази на день внутрішньом'язово, папаверин по 1 - 2 мл 2% розчину внутрішньом'язово і т. д.)
• 3. Профілактика гіпоксії плода (тріада Миколаєва, сигетин по 2 - 4мл внутрішньом'язово, вітамін С по 5 мл внутрішньовенно на 20% або 40% розчином глюкози, 10% розчин гутиміну по 10 мл внутрішньом'язово 1 раз на день).

У міру наростання тривалості безводного проміжку у разі підвищення скоротливої ​​активності матки або зміни серцевої діяльності плода знову призначають один із перерахованих засобів або їх комбінацію. За збереження вагітності більше 10 - 14 днів терапію повторюють. Постільний режимпоказаний лише перші 3 - 5 днів.

Показаннями для підготовки вагітної до розродження після тривалого підтікання навколоплідних вод є: продовження вагітності до 36 - 37 тижнів при передбачуваній масі плода не менше 2500 г; поява ознак інфекції (лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво, мікрофлора в цервікальному каналі); погіршення стану плода. У цих випадках у протягом трьохднів призначають терапію, спрямовану підготовку організму до пологів:

глюкоза - 40% розчин з 5 мл 5% вітаміну С внутрішньовенно, АТФ по 1 мл внутрішньом'язово, фолікулін або синестрол по 20.000 - 30.000 МО внутрішньом'язово 2 рази на день, розчин хлористого кальціюпо 1 столовій ложці 3 рази на день внутрішньо, оксигенотерапію, ізоверин - по 1 мл 2 рази на день внутрішньом'язово.

Якщо за 1 - 2 дні пологова діяльність не розвинеться, то приступають до родозбудження.

При розвитку внутрішньоматкової інфекції призначають естрогени та спазмолітики, а через 4 - 6 годин проводять родозбудження (2,5 ОД окситоцину у поєднанні з 2,5 мг простагландину F2? у 500 мл фізіологічного розчину). Розродження необхідно здійснювати через природні родові шляхи. Одночасно показано інтенсивну антибіотикотерапію, застосування препаратів, що підвищують імунологічну реактивність організму, корекцію електролітних порушень.

Під час пологів у всіх породіль обов'язково проводять профілактику гіпоксії плода 1 раз на 3 - 4 години.

Протипоказання до консервативно-вичікувальної тактики:

Абсолютні:

• 1. Поперечне і косе предлезание плода, ножне передлежання при центральному розриві плодових оболонок та відкритому цервікальному каналі;
• 2. Наявність ознак внутрішньоматкової інфекції;
• 3. Термін вагітності 36 тижнів та більше.

Відносні:

• 1. Термін вагітності 34 – 35 тижнів;
• 2. Ніжне передлежання при високому розриві плодових оболонок та закритому цервікальному каналі;
• 3. Вказівка ​​на кримінальне внутрішньоматкове втручання, але без явних ознакінфекції;
• 4. Тяжка екстрагенітальна патологія у матері, нефропатія, багатоплідна вагітність;
• 5. Лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво при нормальній температурітіла, патогенна мікрофлора у піхву або ступінь чистоти піхви ІІІ ступеня.

У цьому випадку протягом 3 - 5 днів проводять підготовку до пологів, профілактику гіпоксії плода та лікування основного захворювання. За відсутності родової діяльності вдаються до родозбудження.

Показання до активної тактики ведення передчасних пологів:

• 1. відсутність плодового міхура;
• 2. наявність регулярної родової діяльності;
• 3. наявність ознак інфекції;
• 4. внутрішньоутробне страждання плода;
• 5. важкі соматичні захворюванняматері;
• 6. ускладнення, пов'язані з вагітністю та не піддаються лікуванню;
• 7. підозра на каліцтво чи аномалії розвитку плода.