Гепатит а – симптоми. Ускладнення вірусного гепатиту A

Вірусні гепатити – група вірусних захворюваньлюдини, що вражають печінку та проявляються збільшенням печінки, селезінки, жовтяницею та інтоксикацією. Хронічні гепатити (дифузні запальні процеси в печінці, що тривають понад півроку) бувають також і невірусної природи.

Серед інфекційних захворювань вірусні гепатити за кількістю уражених посідають 2 місце після грипу.

Збудники вірусних гепатитів:

• вірус гепатиту А;
• вірус гепатиту В;
• вірус гепатиту С;
• вірус гепатиту D;
• вірус гепатиту Е;
• вірус гепатиту F;
• вірус гепатиту G.

Ознаки, що поєднують вірусні гепатити в єдину групу:

1. Усі вірусні гепатити передаються від людини до людини.
2. Основні шляхи зараження – через кров та через шлунково-кишковий тракт.
3. Усі збудники - віруси, досить стійкі у навколишньому середовищі.
4. Основний орган-мішень всім вірусів – печінка.
5. У основі захворювання лежить руйнація клітин печінки – гепатоцитів.
6. Для всіх вірусних гепатитів схожі зміни багатьох біохімічних показників, їхня динаміка.
7. Подібні принципи лікування всім вірусних гепатитів.

Класифікація вірусних гепатитів

За тривалістю процесу вірусні гепатити бувають:

• гострі – до 3 місяців (гепатит А);
• затяжні – до 6 місяців (гепатит, С);
• хронічні – понад 6 місяців (гепатит, С, D).

За виразністю клінічних проявіввиділяють:

• Безсимптомні форми (вірусоносійство характерне для гепатиту В, С, субклінічна форма може бути за будь-якого гепатиту).
• Маніфестні форми (можуть бути жовтяничні та безжовтяничні).

Перебіг та симптоми вірусних гепатитів різних форм

Для вірусних гепатитів характерний циклічний та ациклічний (з загостреннями) перебіг.

Субклінічні форми виявляють випадково – при обстеженні донорів, осіб, які контактують із хворими на вірусний гепатит, при диспансеризації. У таких хворих відсутні скарги та жовтяниця. Однак при обстеженні визначається збільшення печінки та селезінки, підвищення активності ферментів печінки. Підтвердити діагноз вдається за допомогою маркерів вірусного гепатиту. Небезпека субклінічних форм - у можливості переходу процесу у хронічну форму.

Основні періоди хвороби при циклічній формі перебігу:

• інкубаційний;
• переджовтяничний;
• жовтяничний;
• одужання.

Тривалість інкубаційного періоду залежить від конкретного вірусу, що заражає дози та реактивність організму.

Варіанти перебігу переджовтяничного періоду:

• Астеновегетативний варіант уражає всіх вірусних гепатитів. Виявляється він підвищеною стомлюваністю, зниженням працездатності, слабкістю, іноді порушенням сну
• Диспепсичний (абдомінальний) варіант зустрічається при всіх вірусних гепатитах. Основні його симптоми - втрата апетиту, почуття тяжкості в надчеревній ділянці, здуття кишечника, запор чи пронос.
• Артралгічний варіант зустрічається при вірусних гепатитах, С, D. Проявляється він болями у великих суглобах, проте конфігурація суглобів і колір шкіри над ними залишаються без змін.
• Псевдогрипозний варіант характерний для вірусних гепатитів А та Е. Катаральний синдром здебільшого відсутній, проте з'являється ломота у всьому тілі, підвищення температури тіла, головний біль.
• Алергічний варіант найчастіше зустрічається при вірусних гепатитах, С, D. Супроводжується він висипаннями на шкірі, шкірним свербіннямта підвищенням температури тіла.

Найчастіше зустрічається змішаний варіант течії переджовтяничного періоду.

У жовтяничному періоді виділяють:

• Період наростання клінічних проявів (інтоксикації, жовтяниці).
• Розпал хвороби; даний період завершується сечовим кризом - на висоті жовтяниці збільшується кількість сечі, вона стає світлою, а жовтяниця йде на спад.
• Період стихання жовтяниці.

Жовтяниця з'являється тоді, коли рівень білірубіну в 1,5 разів і більше перевищує норму. Спочатку темніє сеча. Потім з'являється легка жовтушність склер. І останній жовтий відтінок набуває шкіра.

Чим інтенсивніша жовтяниця, тим важчий стан хворого, вираженіша інтоксикація.

Період одужання – час від початку одужання, ліквідації всіх клінічних симптомівта до повної нормалізації всіх біохімічних показників.

Діагностика вірусних гепатитів

Загальний аналіз крові вказує на наявність запального процесу: може збільшуватись кількість лейкоцитів, з'являтися зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорюватись ШОЕ.

У загальному аналізі сечі в переджовтяничний період визначається підвищення рівня жовчних пігментів та уробіліну. При розвитку жовтяниці сеча набуває темний колірза рахунок прямого білірубіну, а уробілін зникає.

Кал у розпал хвороби стає сірого кольору, тому що в ньому відсутній стеркобілін, що фарбує кал у коричневий колір.

При оцінці цитолітичного синдрому (руйнування печінки) визначають активність ферментів аланінамінотрансферази (АлАТ), аспартатамінотрансферази (АсАТ), глутамілдегідрогенази (ГлДГ) та лактатдегідрогенази (ЛДГ).

На порушення синтетичної функції печінки вказує на зниження рівня загального білка, рівня протромбіну, фібриногену, подовження протромбінового часу.

Підвищення рівня холестерину свідчить про наявність холестазу (застою жовчі).

При вірусному гепатиті підвищується рівень білірубіну переважно за рахунок прямого (пов'язаного) білірубіну.

З інструментальних методівдослідження для диференціальної діагностики вірусних гепатитів з іншими клінічно подібними захворюваннями печінки, підшлункової залози, жовчовивідних шляхів широко використовують УЗД.

Специфічна діагностика вірусних гепатитів полягає у визначенні антитіл та частинок вірусів, що викликають конкретні вірусні гепатити.

В даний час встановлено 7 етіологічно самостійних гепатитів, які позначають буквами латинського алфавіту: А, В, D, Е, С, F, G. Цим не вичерпується вся різноманітність вірусних уражень печінки у людини. Доведено антигенну неоднорідність вірусів, що викликають гепатити С та Е, і можна прогнозувати у недалекому майбутньому виявлення нових етіологічно самостійних форм хвороби.

ГЕПАТИТ А

Гепатит А (В 15) - гостре циклічно протікає захворювання, що викликається РНК-вірусом; характеризується короткочасними симптомамиінтоксикації, що швидко проходять порушення печінкових функцій. Течія доброякісна. По МКХ-10 розрізняють гострий гепатит А (15), гепатит А з печінковою комою (15.0) і гепатит А без печінкової коми(15.9).

Етіологія.Вірус гепатиту А (ВГА) відкрили S. Feinstone та співробітники (1970). Він є сферичною РНК-містить частинку діаметром 27-30 нм. за фізико-хімічним властивостямВГА відноситься до ентеровірусів з порядковим номером 72, локалізується в цитоплазмі гепатоцитів. Вірус нечутливий до ефіру, але швидко інактивується розчином формаліну, хлораміну та ультрафіолетовими променями; при температурі 85°З інактивується протягом 1 хв.

Показано можливість репродукції вірусу в первинних і монослойних лініях, що перевиваються, культур клітин людини і мавп, що відкриває джерело реагентів для виробництва діагностикумів, а також для конструювання вакцинальних препаратів.

Епідеміологія.Гепатит А – поширене інфекційне захворюванняу дитячому віці. Захворюваність буває спорадичною або у вигляді епідемічних спалахів.

У загальній структурізахворюваності на гепатит А на частку дітей припадає більше 60%. Найчастіше хворіють діти віком 3-7 років. Діти 1-го року життя практично не хворіють через трансплацентарний імунітет, отриманий від матері.

Гепатит А – типова антропонозна інфекція. Джерелами зараження є тільки людина з явними чи стертими формамихвороби, а також вірусоносії – здорові чи реконвалесценти. Основну роль активному підтримці епідемічного процесу грають хворі, особливо з атиповими формами. Найчастіше захворювання у них залишається нерозпізнаним, вони ведуть активний образжиття, відвідують організовані дитячі колективи та стають прихованими та нерідко потужними джерелами інфікування.

У хворих вірус міститься в крові, фекаліях та сечі. Вірус з'являється у випорожненнях задовго до перших клінічних симптомів, але його найбільша концентрація буває у переджовтяничний період. У перші дні жовтяничного періоду вірус вдається виявити в крові та випорожненнях не більше ніж у 10-15% хворих, а після 4-5-го дня від появи жовтяниці – лише у поодиноких випадках.

Гепатит А – типова кишкова інфекція. Вірус передається переважно контактно-побутовим шляхом, за допомогою забруднених фекаліями рук, а також харчовими продуктамиі питною водою. Передача повітряно-краплинним шляхом не підтверджується. Роль мух як чинника передачі перебільшена. Передача інфекції парентеральним шляхомвідбувається лише тоді, коли кров хворого, що містить вірус, потрапить у кровообіг реципієнта. Теоретично це можливо, але на практиці реалізується, мабуть, дуже рідко через нестійкість вірусу в крові. Передачу вірусу від матері плоду трансплацентарно усі дослідники виключають.

Сприйнятливість до вірусу надзвичайно висока. Антитіла до вірусу гепатиту А виявляються у 70-80% і навіть 100% дорослих.

Захворюваність на гепатит А має сезонні підйоми і періодичність. Найбільша захворюваність реєструється в осінньо-зимовий період (вересень – січень), найменша – влітку (липень – серпень). Епідемічні спалахи зазвичай відзначаються у дитячих закладах.

Після перенесеного гепатиту А формується стійкий довічний імунітет.

Патогенез.При гепатиті А допускається пряма цитопатична дія вірусу на паренхіму печінки. З урахуванням цього патогенез захворювання можна у наступному вигляді. Вірус зі слиною, харчовими масами або водою проникає в шлунок, а потім - в тонку кишкуде, мабуть, всмоктується в портальний кровотік і через споріднений рецептор проникає в гепатоцити та взаємодіє з біологічними макромолекулами, що беруть участь у процесах детоксикації. Наслідком такої взаємодії стає вивільнення вільних радикалів, які є ініціаторами процесів перекисного окислення ліпідів мембран клітин. Посилення процесів пероксидації призводить до зміни структурної організаціїліпідних компонентів мембран за рахунок утворення гідроперекисних груп, що зумовлює появу «дір» у гідрофобному бар'єрі біологічних мембрані, отже, підвищує їхню проникність. Виникає центральна ланка патогенезу гепатиту А - синдром цитолізу.Відбувається рух біологічно активних речовинза градієнтом концентрації. У сироватці крові підвищується активність печінково-клітинних ферментів з цитоплазматичною, мітохондріальною, лізосомальною та іншою локалізацією, що опосередковано вказує на зниження їх вмісту у внутрішньоклітинних структурах, а отже, на знижений біоенергетичний режим хімічних перетворень. Порушуються всі види обміну (білковий, жировий, вуглеводний, пігментний та ін.), внаслідок чого виникає дефіцит багатих на енергію сполук та біоенергетичний потенціал гепатоцитів падає. Порушується здатність синтезувати альбумін, фактори зсідання крові, різні вітаміни, погіршується використання глюкози, амінокислот для синтезу білка, складних білкових комплексів, біологічно активних сполук; сповільнюються процеси переамінування та дезамінування амінокислот, виникають труднощі в екскреції кон'югованого білірубіну, естерифікації холестерину та глюкуронізації багатьох інших сполук, що свідчить про різке порушеннядетоксикуючої функції печінки.

У фазі реконвалесценції відбувається посилення факторів захисту та репаративних процесів з повною фіксацією вірусу та повним відновленням функціонального стану печінки. У більшості дітей настає одужання у строки від 1,5 до 3 місяців від початку хвороби. Тільки деякі (3-5%) початкові чинники захисту можуть виявитися недостатніми; зберігається відносно тривала (від 3 до 6-8 місяців і більше) реплікативна активність вірусу в гепатоцитах з порушенням їх структури та функції. У таких випадках перебіг хвороби стає затяжним. складним механізмомструктурно-функціональних змін Однак і в цих дітей зрештою механізми захисту переважують - вірусна активність блокується і настає одужання. Хронічний процесу результаті гепатиту А формується.

Патоморфологія.Морфологія гепатиту А вивчена на основі даних прижиттєвих пункційних біопсій печінки. Зміни відзначаються у всіх її тканинних компонентах: паренхімі, сполучній стромі, ретикулоедотелії, жовчовивідних шляхах. Ступінь ураження органу може варіювати від незначно виражених дистрофічних та некротичних змін у епітеліальної тканиничасточки при легких формах до більш поширених осередкових некрозів печінкової паренхіми при середньотяжких і важких формах. Поширених некрозів печінкової паренхіми і особливо масивного некрозу печінки при гепатиті А немає.

Клінічні прояви.При типовому перебігу хвороби чітко виражена циклічність із послідовною зміною 5 періодів: інкубаційного, початкового або продромального (переджовтяничного), розпалу (жовтяничного), постжовтяничного та періоду реконвалесценції.

Інкубаційний періодпри гепатиті А триває від 10 до 45 днів, зазвичай – 15-30 днів. У цьому періоді клінічних проявів хвороби не буває, але в крові вже можна виявити вірусний антиген та високу активністьпечінково-клітинних ферментів (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА та ін).

Початковий (продромальний) період.Захворювання у більшості дітей починається гостро, з підвищення температури тіла до 38-39 ° С і появи симптомів інтоксикації: нездужання, слабкості, головою болю, зниження апетиту, нудоти і блювання. Виникають болі в правому підребер'ї, епігастрії або без певної локалізації.

Діти стають примхливими, дратівливими, втрачають інтерес до ігор, навчання, вони порушують сон. Часто виникають швидкоминущі диспепсичні розлади: метеоризм, запор, рідше – пронос.

Через 1-2, рідше через 3 дні від початку хвороби температура тіла нормалізується та симптоми інтоксикації дещо слабшають, але зберігаються загальна слабкість, анорексія, нудота.

Найбільш важливими об'єктивними симптомом у цьому періоді хвороби є збільшення печінки, її чутливість та болючість при пальпації.

У поодиноких випадках пальпується селезінка. До кінця переджовтяничного періоду спостерігається часткове знебарвлення калу (колір глини).

У деяких дітей клінічні прояви початкового періоду бувають слабо вираженими або взагалі відсутні, захворювання починається відразу зі зміни забарвлення сечі та калу (див. рис. 73, 74 на кол. вклейці). Такий початок гепатиту зазвичай зустрічається при легких та найлегших формах хвороби.

Тривалість продромального (переджовтяничного) періоду при гепатиті А - 3-8 днів, в середньому 6±2 дні, рідко він подовжується до 9-12 днів або коротшає до 1-2 днів.

Період розпалу (жовтяничний період).Перехід у 3-й період зазвичай відбувається при виразному поліпшенні загального стану та зменшенні скарг. З появою жовтяниці загальний стану половини хворих можна розцінювати як задовільний, в іншої половини - як середньотяжкий ще протягом 2-3 днів жовтяничного періоду. Спочатку з'являється жовтяничність склер, а потім - шкіри обличчя, тулуба, твердого і м'якого неба, Пізніше - кінцівок. Жовтяниця наростає швидко, протягом 1-2 днів, часто хворий жовтіє як би за одну ніч.

Жовтяниця при гепатиті А може бути легкою, помірно вираженою або інтенсивною і тримається 7-14, зазвичай 9-13 днів, найдовше зберігається жовтяничне фарбування складок шкіри, вушних раковині особливо склер у вигляді крайової іктеричності.

На висоті жовтяниці печінка максимально збільшена, її край ущільнений, закруглений, болючий при пальпації. Нерідко пальпується край селезінки.

Зміни інших органів при гепатиті слабко виражені. Можна відзначити лише помірну брадикардію, деяке зниження артеріального тиску, ослаблення тонів серця, нечистоту I тону або легкий систолічний шум у верхівки, невеликий акцент II тону на легеневої артерії; бувають короткочасні екстрасистолії.

Після досягнення максимального рівня (зазвичай на 7-10 день від початку захворювання) жовтяниця починає зменшуватися. Це супроводжується повним зникненням симптомів інтоксикації, покращенням апетиту, значним збільшенням діурезу (поліурія). У сечі зникають жовчні пігменти та з'являються уробілінові тіла, кал забарвлюється. При циклічному перебігу хвороби спад клінічних проявів займає 7-10 днів. Після цього починається 4-й, післяжовтяничний періодіз відносно повільним зменшенням печінки. Діти почуваються цілком здоровими, але в них, крім збільшення печінки, а в окремих випадках і селезінки, залишаються патологічно зміненими функціональні печінкові проби.

5-й, відновний, період або період реконвалесценції,у більшості дітей супроводжується нормалізацією розмірів печінки, відновленням її функцій та цілком задовільним станом. У ряді випадків діти скаржаться на швидку втому при фізичному навантаженні, біль у животі; іноді залишаються невелике збільшення печінки, явища диспротеїнемії, епізодичне чи постійне незначне підвищення активності печінково-клітинних ферментів. Ці симптоми спостерігаються ізольовано або в різних поєднаннях. Період реконвалесценції займає близько 2-3 місяців.

Класифікація.Гепатит А класифікують за типом, тяжкістю та течією.

До типових відносять усі випадки з появою жовтяничного фарбування шкірних покривів та видимих ​​слизових оболонок. По тяжкості розрізняють легку, середньо важку та важку форми. Атипові випадки (безжовтяничний, стертий, субклінічний гепатит) за тяжкістю не діляться, оскільки завжди розцінюються як легкий гепатит.

Тяжкість клінічної форми хвороби визначають у початковому періоді, але раніше максимуму клінічних симптомів вірусного гепатиту; при цьому враховуються і прояви початкового періоду.

Оцінюючи тяжкості беруть до уваги вираженість загальної інтоксикації, жовтяниці, і навіть результати біохімічних досліджень.

Легка форма.Зустрічається у половини хворих і проявляється короткочасним помірним підвищенням температури тіла або субфебрилітетом, слабко вираженими ознаками інтоксикації, незначними суб'єктивними скаргами під час розпалу хвороби, помірним збільшенням печінки.

У сироватці крові вміст загального білірубінуне перевищує 85 мкмоль/л (при нормі до 17 мкмоль/л), а вільного - 25 мкмоль/л (при нормі 15 мкмоль/л), величина протромбінового індексу на межі норми, тимолова пробапомірно підвищена, активність печінково-клітинних ферментів перевищує норму у 5-10 разів. Перебіг хвороби циклічний та доброякісний. Тривалість жовтяничного періоду близько 7-10 днів. Розміри печінки нормалізуються на 25-35 день. У 5% дітей захворювання приймає затяжний перебіг.

Середньоважка форма.Зустрічається у 30% хворих та проявляється помірно вираженими симптомами інтоксикації. Виразність жовтяниці – від помірної до значної. Печінка болісна, її край щільний, виступає з-під реберної дуги на 2-5 см. Селезінка часто збільшена. Кількість сечі помітно зменшено. У сироватці крові рівень загального білірубіну не більше від 85 до 200 мкмоль/л, зокрема некон'югованого (непрямого) - до 50 мкмоль/л. З великою постійністю знижений протромбіновий індекс(До 60-70%). Активність печінково-клітинних ферментів перевищує норму у 10-15 разів.

Перебіг хвороби гладкий. Симптоми інтоксикації зберігаються до 10-14-го дня хвороби, жовтяниця – 2-3 тижні, в середньому 14±5 днів. Функція печінки повністю відновлюється на 40-60 день хвороби. Затяжна течія відзначається лише у 3% дітей.

Тяжка формагепатиту А зустрічається рідко, лише у 1-3% хворих. При цій формі яскраво виражені явища загальної інтоксикації та жовтяниця. Симптоми початкового (продромального) періоду мало відрізняються від таких при середньотяжкій формі хвороби (блювання, млявість, анорексія). Однак з появою жовтяниці симптоми інтоксикації не тільки не слабшають, а й можуть посилюватися. Зазначаються апатія, загальмованість, анорексія, запаморочення, повторне блювання, брадикардія, носові кровотечі, геморагічні висипання, значне зниження діурезу. Печінка різко збільшена, її пальпація болюча, збільшена селезінка. Вміст білірубіну в сироватці крові більший за 170-200 мкмоль/л, при цьому некон'югованого (непрямого) білірубіну - більше 50 мкмоль/л, протромбіновий індекс знижений до 50-60%, активність печінково-клітинних ферментів підвищена в 15-30 разів.

Безжовтянична форма.Протягом усього захворювання не відзначається іктеричності шкіри та склер при систематичному спостереженні за хворим. Інші симптоми при безжовтяничній формі відповідають таким при жовтяничній. Можливі короткочасне підвищення температури тіла, зниження апетиту, млявість, слабкість, нудота і навіть блювання, що зберігаються трохи більше 3-5 днів. Провідним симптомом безжовтяничної форми є гостре збільшення печінки з її ущільненням та хворобливістю при пальпації. Бувають збільшення селезінки, темна сечаі дещо знебарвлений кал. У сироватці крові завжди виявляється підвищена активністьАлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА та інших печінкових ферментів; збільшено показники тимолової проби та вміст β-ліпопротеїдів. Часто спостерігається короткочасне підвищення кон'югованого (прямого) білірубіну в 1,5-2 рази проти норми.

Безжовтянична форма зустрічається приблизно у 20% хворих на верифікований гепатит А.

При субклінічній (інаппарантній) форміповністю відсутні клінічні прояви. Діагноз встановлюють лише при біохімічному обстеженні дітей, які перебувають у контакті з хворими на вірусний гепатит. Найбільш значуще для діагностики таких форм підвищення активності ферментів (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА та інших.), рідше - позитивна тимоловая проба. Достовірно підтверджує діагноз виявлення в сироватці крові антитіл класу IgM до ВГА. Є підстави вважати, що в осередку інфекції гепатиту А більшість дітей переносять інаппарантні форми, які залишаючись невиявленими, підтримують епідемічний процес.

При холестатичній формі на перший план у клінічній картині виступають симптоми механічної жовтяниці. Є підстави вважати, що ця форма хвороби немає клінічної самостійності. В основі її розвитку лежить затримка жовчі на рівні внутрішньопечінкових жовчних ходів. За статистикою, синдром холестазу при гепатиті А виникає рідко – не більше ніж у 2% хворих та, як правило, у дівчаток у препубертатному та пубертатному періоді.

Провідним клінічним симптомом при гепатиті А з холестатичним синдромом є виражена та тривала (30-40 днів і більше) застійна жовтяниця та свербіж шкіри. Часто жовтяничність має зеленуватий або шафранний відтінок, але іноді може взагалі бути відсутнім, тоді переважає свербіж шкіри. Симптоми інтоксикації не виражені, печінка збільшена незначною мірою, сеча темна, кал знебарвлений. У сироватці крові вміст білірубіну зазвичай високий, виключно за рахунок прямої фракції. Активність печінково-клітинних ферментів у межах норми або трохи підвищена. Відзначається зростання рівня загального холестерину, β-ліпопротеїдів, лужної фосфатази. Перебіг гепатиту А з холестатичним синдромом хоч і тривалий, але завжди сприятливий. Хронічний гепатит не утворюється.

Течія.Гепатит А може бути гострим та затяжним, гладким без загострення, із загостреннями, а також з ускладненнями з боку жовчних шляхів та приєднанням інтеркурентних захворювань.

Гостра течіяспостерігається у 95% дітей, хворих на верифікований гепатит А. При гострій течіїбувають випадки з особливо швидким зникненням клінічних симптомів, коли вже до кінця 2-3-го тижня хвороби настає повне клінічне одужання і нормалізується функціональний стан печінки. У дітей загальна тривалість хвороби хоч і укладається у часові рамки. гострого гепатиту(2-3 міс), але протягом 6-8 тижнів після зникнення жовтяниці можуть залишатися ті чи інші скарги (порушення апетиту, неприємні відчуття в печінці, рідко - збільшення селезінки, неповна нормалізація функції печінки та ін.). Ці випадки можна розглядати як тривалу реконвалесценцію. Подальший перебіг хвороби у дітей також буває доброякісним. Формування хронічного гепатиту немає.

Затяжна течіясупроводжується клінічними, біохімічними та морфологічними ознаками активного гепатиту тривалістю від 3 до 6 місяців та більше. Початкові прояви хвороби при затяжному перебігу практично не відрізняються від таких при гострому гепатиті. Порушення циклічності виявляється лише у постжелтушном періоді. При цьому довго залишається збільшеною печінка, іноді і селезінка. У сироватці крові активність печінково-клітинних ферментів не виявляє тенденцій до нормалізації. Проте затяжний гепатит А завжди закінчується одужанням.

Течія із загостренням.Під загостренням розуміють посилення клінічних ознак гепатиту та погіршення функціональних печінкових проб на тлі збереження патологічного процесуу печінці. Загострення слід відрізняти від рецидивів – повторного виникнення (після періоду відсутності видимих ​​проявів хвороби) основного симптомокомплексу у вигляді збільшення печінки, селезінки, появи жовтяниці, можливого підвищення температури тіла та ін. Рецидиви можуть виникати і у вигляді безжовтяничного варіанта. Як загостренням, і рецидивам завжди передує підвищення активності печінково-клітинних ферментів.

У всіх дітей з «рецидивом» гепатиту А зазвичай визначають приєднання іншого гепатиту - В, С та ін. прорив вірусу у вільну циркуляцію з подальшим ураженням нових гепатоцитів

Течія з ураженням жовчних шляхів.При гепатиті А ураження жовчних шляхів зазвичай проявляється дискінетичними явищами гіпертонічному типу. Вони виникають за будь-яких форм гепатиту А, але більш різко виражені при среднетяжелой формі, особливо в хворих з холестатическим синдромом. Клінічно ураження жовчних шляхів може виявлятися всіма симптомами, властивими холестатичної формі хвороби, але нерідко протікає без виразних симптомів та діагностується за результатами лабораторного дослідження. У більшості дітей дискінетичні порушення жовчних шляхів проходять без будь-якого лікування, у міру ліквідації симптомів гепатиту А. Загальна тривалість хвороби здебільшого укладається у рамки гострого гепатиту.

Течія з приєднанням інтеркурентних інфекцій.Інтеркурентні захворювання зазвичай не істотно впливають на вираженість клінічних проявів, функціональних порушень, а також протягом, найближчі та віддалені наслідки гепатиту А. У окремих хворих при приєднанні інтеркурентної інфекції спостерігаються деяке збільшення печінки, збільшення активності печінково-клітинних ферментів, показника тимолової проби.

Вихід.У результаті гепатиту А можливі одужання із повним відновленням структури печінки; одужання з анатомічними дефектами (залишковий фіброз) або формуванням різних ускладненьз боку жовчних шляхів та гастродуоденальної зони.

Одужання з повним відновленням структури та функції печінки.найчастіший результат гепатиту А.

Залишковий фіброз або одужання з анатомічним дефектом (постгепатитна гепатомегалія)- Тривале або довічно збережене збільшення печінки при повній відсутностіклінічних симптомів та змін результатів лабораторних досліджень. Морфологічною основою гепатомегалії є залишковий фіброз печінки за повної відсутності дистрофічних змінгепатоцитів.

Поразка жовчних шляхівправильніше трактувати не як результат, бо як ускладнення гепатиту А внаслідок активації мікробної флори.

Клінічно поразка жовчних шляхів проявляється різними скаргами: біль у правому підребер'ї, нудоту, блювоту. Як правило, скарги у дітей з'являються через 2-3 місяці після перенесеного гепатиту А. У більшості пацієнтів визначається поєднана гастродуоденальна та гепатобіліарна патологія, нерідко при аномалії розвитку жовчного міхура.

Діагностикагепатиту А ґрунтується на клінічних, епідеміологічних та лабораторних даних. Клінічні ознакиможна вважати опорними, епідеміологічні – навідними, але результати лабораторних методівмають вирішальне значенняна всіх етапах хвороби.

Лабораторні показники поділяються на специфічні та неспецифічні. Специфічнізасновані на виявленні в крові РНК ВГА в ПЛР та специфічних антитіл анти-ВГА IgM в ІФА. Визначення антитіл класу IgG має діагностичне значення лише за наростання титру у поступовій динаміці захворювання. Крім того, дослідження на анти-ВГА IgG може мати значення для оцінки імуноструктури населення, тобто для широких епідеміологічних узагальнень.

Неспецифічні методивідіграють вирішальну роль у встановленні факту ураження печінки, оцінці тяжкості, перебігу та прогнозу захворювання. Серед численних лабораторних біохімічних тестів найбільш ефективними є визначення активності печінково-клітинних ферментів (АлАТ, АсАТ, Ф-1 - ФА та ін.), показників пігментного обміну та білоксинтезуючої функції печінки.

Лікуванняхворих на гепатит А краще проводити в домашніх умовах. Обмеження у руховому режимі повинні залежати від вираженості симптомів інтоксикації, самопочуття хворого та тяжкості захворювання. При стертих, безжовтяничних і в більшості випадків при легких формах режим може бути напівпостельний з перших днів жовтяничного періоду. При середньотяжких та особливо при важких формах призначається постільний режимпротягом усього періоду інтоксикації – зазвичай це перші 3-5 днів жовтяничного періоду. У міру зникнення інтоксикації дітей переводять на напівліжковий режим. Критеріями розширення режиму служать поліпшення самопочуття і апетиту, зменшення жовтяниці.

Діти звільняються від занять фізкультурою протягом 3-6 місяців, а спортом - 6-12 місяців. Збільшення фізичного навантаженнямає бути індивідуалізованим та повністю відповідати перебігу патологічного процесу, функціональному відновленню печінки з урахуванням залишкових явищ, віку та преморбідного фону дитини.

Хворим необхідне повноцінне, висококалорійне та по можливості фізіологічне харчування із співвідношенням білків, жирів та вуглеводів 1:1:4-5.

Білки вводяться в раціон у вигляді сиру, молока, кефіру, нежирних сортівм'яса (яловичина, телятина, кури), нежирних сортів риби (тріска, судак, навага, щука), омлету, нежирних сортів сиру. Жири дають у вигляді вершкового та рослинного масла(кукурудзяна, оливкова, соняшникова). Вуглеводи містяться в рисовій, манній, вівсяній, гречаній каші, хлібі, макаронних виробах, цукрі, картоплі.

У добовому раціонідитини необхідно передбачити достатню кількість сирих та відварених овочів (морква, капуста, огірки, помідори, кабачки), зелені, фруктів, соків.

З раціону виключають екстрактивні речовини, тугоплавкі жири (сало, маргарин, комбіжир), жирні ковбаси, свинину, окіст, м'ясні консерви, жирний птах, жирні видириби, гострі підливи, маринади, бобові, гострі сири, часник, редьку, редис, шоколад, торти, тістечка, цукерки, гострі приправи (гірчиця, перець, майонез), копченості, гриби, горіхи, хрін та ін.

Дозволяються мед, варення, пастила, нездобне печиво, курага, чорнослив, родзинки, муси, желе, киселі, салати, вінегрети, вимочений оселедець, заливна риба.

Хворі на гепатит А зазвичай не потребують медикаментозні засоби, але все ж таки доцільно призначати препарати з жовчогінною дією. У гострому періоді захворювання краще застосовувати засоби переважно холелітичної дії (магнію сульфат, фламін, берберин та ін.), а в періоді реконвалесценції – холесекретуючого (алохол, холензим та ін.). Патогенетично виправдане при гепатиті А призначення комплексу вітамінів групи В (B 1 , В 3 , В 6), а також вітамінів С та РР внутрішньо у загальноприйнятій дозі. У періоді реконвалесценції і особливо при затяжному гепатиті А можна призначати фосфоглів по 1 капсулі 3 рази на день під час їжі протягом 2-4 тижнів; їжі, Лів52 у таблетках (дітям з 6 років) по 1-2 таблетки 2-3 рази на день за 30 хв до їжі протягом 2-4 тижнів, або провести курс лікування легалоном по 1/2 -1 драже ( 1/2 -1 ложечці) 3 рази на день протягом 2-3 тижнів. Патогенетично виправдане призначення комплексу вітамінів групи А (В1, В3, В6), а також вітамінів С та РР внутрішньо у загальноприйнятій дозі.

При холестатичній формі усунення холестазу досягається призначенням препарату урсодезоксихолевої кислоти (урсосан) у дозі 10-15 мг/(кг. добу) на весь період клініко-лабораторних проявів плюс 2-3 тижні для ліквідації субклінічного холестазу.

У періоді ранньої та пізньої реконвалесценції, особливо при затяжному перебігу гепатиту А та значної вираженості залишкових явищ з урахуванням можливості формування патології біліарного тракту та гастродуоденальної зони як препарат, здатний ефективно впливати на ці несприятливі наслідкита ускладнення, патогенетично виправдане призначення урсосану більш тривалим курсом (3-6 міс). З цією ж метою в періоді реконвалесценції можна призначати фосфоглів або есенціал по 1 капсулі 3 рази на день під час їжі протягом 2-4 тижнів, або провести курс лікування легалоном. Інфузійну терапіюпризначають при важких формах та окремим хворим із середньоважкою формою захворювання. Внутрішньовенно крапельно вводять 1,5% розчин реамберину з розрахунку 10 мл/кг маси тіла реополіглюкін, гемодез, 10% розчин глюкози.

Після завершення гострого періоду діти підлягають обов'язковому диспансерному спостереженню. Диспансеризацію краще проводити у спеціальному кабінеті, організованому при стаціонарі. За неможливості організації такого кабінету диспансеризацію повинен проводити дільничний педіатр у дитячій поліклініці.

Перший огляд та обстеження дитини проводять на 45-60-й день від початку захворювання, повторний – через 3 міс. За відсутності залишкових явищ реконвалесцентів знімають із обліку. Якщо є клінічні чи біохімічні ознаки незавершеності процесу, диспансерне спостереженняздійснюється до повного одужання.

Незалежно від форми та тяжкості захворювання на весь час лікування необхідно призначати ентеросорбційну терапію (ентеросгель, ентеродез). Ентеросорбенти пов'язують токсичні речовинита метаболіти у шлунково-кишковому тракті та переривають процеси їх рециркуляції. Все це, безумовно, призводить до зменшення метаболічного та токсичного навантаження на клітини печінки та прискорює процеси репарації печінкової тканини.

Диспансеризація реконвалесцентів, які проживають у сільскої місцевості, здійснюється при інфекційних відділеннях центральних районних дитячих лікарень та у дитячих поліклініках.

Профілактика.Заходи щодо попередження поширення інфекції гепатиту А передбачають вплив на джерело інфекції, шляхи її передачі та сприйнятливість організму.

Нейтралізація джерела інфекції забезпечується ранньою діагностикоювсіх випадків захворювання та своєчасною ізоляцією хворих.

У всіх контактних дітей щодня оглядають шкіру, склери, обов'язково звертають увагу на розмір печінки, колір сечі та калу.

В осередку гепатиту А для виявлення атипових формрекомендується проводити лабораторне обстеження: визначати у сироватці крові (кров беруть із пальця) активність АлАТ та анти-ВГА IgM. Ці дослідження слід повторювати кожні 10-15 днів до закінчення спалаху. Так вдається виявити практично всіх інфікованих та швидко локалізувати вогнище інфекції.

Для припинення шляхів передачі інфекції вирішальне значення має суворий контроль за громадським харчуванням, якістю питної води, Дотриманням суспільної та особистої гігієни.

При виявленні хворого на гепатит А в осередку інфекції проводиться поточна та заключна дезінфекція.

Для підвищення несприйнятливості населення до гепатиту А певне значення має запровадження нормального імуноглобуліну. Своєчасне застосування імуноглобуліну в осередку гепатиту А сприяє усуванню спалаху. Для досягнення профілактичного ефектунеобхідно використовувати імуноглобулін з високим вмістом антитіл до вірусу гепатиту А – 1:10 000 і вище.

Існує планова або передсезонна імунопрофілактика гепатиту А та імунопрофілактика за епідемічними показаннями. Планова передсезонна (серпень-вересень) профілактика проводиться у регіонах з високим рівнем захворюваності на гепатит А - понад 12 на 1000 дитячого населення.

На територіях з низькою захворюваністю імунопрофілактика проводиться лише за епідемічними показаннями.

Титрований імуноглобулін вводять дітям від 1 року до 14 років, а також вагітним, які мали контакт із хворими на гепатит А в сім'ї або дитячому закладіпротягом 7-10 днів після 1-го випадку захворювання. Дітям віком від 1 до 10 років вводять 1 мл 10% імуноглобуліну, старше 10 років і дорослим - 1,5 мл.

У дитячих установах при неповному роз'єднанні груп імуноглобулін вводять всім дітям, які не хворіли на гепатит А. При повному роз'єднанні (шкільні класи) питання про введення імуноглобуліну дітям усієї установи має вирішуватися індивідуально.

Дієва профілактика гепатиту А можлива лише за допомогою загальної вакцинації. У Росії зареєстровані та дозволені до застосування такі вакцини:

Вакцина проти гепатиту А очищена концентрована адсорбована інактивована рідка ГЕП-А-ін-ВАК, Росія;

Вакцина проти гепатиту А з поліоксидонієм ГЕП-А-ін-ВАК-ПОЛ, Росія;

Хаврікс 1440 фірми Глаксо Сміт Кляйн, Англія;

Хаврікс 720 фірми Глаксо Сміт Кляйн, Англія;

Аваксім фірми Санофі Пастер, Франція;

Вакта 25 ОД (і 50 ОД). фірми Мерк Шарп та Доум, США;

Твінрікс - вакцина проти гепатитів А та В фірми Глаксо Сміт Кляйн, Англія.

Вакцинацію проти гепатиту А рекомендується розпочинати з 12-місячного віку. Вакцину вводять внутрішньом'язово дворазово за схемою: 0 та 6 міс - 12 міс. Вакцину проти гепатиту А можна вводити одночасно з вакциною проти гепатиту В при збігу термінів щеплень у різні частини тіла. Захисний рівень імунітету формується у 95% вакцинованих.

Реакції на запровадження вакцини проти гепатиту А щодо рідкісні. У деяких дітей можливі больові відчуття, гіперемія та набряк у місці введення, рідко виникають загальні реакції: підвищення температури тіла, озноб, алергічний висип. У гіперсенсибілізованих дітей теоретично можливі анафілактичні реакції, які легко усунути загальноприйнятими препаратами, що десенсибілізують.

ГЕПАТИТ Е

Гепатит Е (В 17.2) - поширене захворювання у багатьох країнах із жарким кліматом.

Етіологія.Збудником хвороби є вірусоподібна частка сферичної форми діаметром 27 нм. Вона не має антигенної спільності з ВГА і не вважається його варіантом чи підтипом. Вірус виявляється у фекаліях осіб з клінікою гострого гепатиту, класифікованого як гепатит "ні А, ні В", а також у мавп, заражених в експерименті даним видом вірусу. Вірусні частинки реагують із сироватками тих самих хворих та експериментальних тварин у стадії реконвалесценції.

Епідеміологія.Джерелом інфекції є хвора людина, яка переносить типову або атипову (безжовтяничну, стерту) форму хвороби. Хронічне носійство вірусу не описано. Інфекція передається фекально-оральним шляхом, переважно через інфіковану воду, можлива передача через продукти харчування та при побутовому контакті. Сезонність збігається з періодом підйому захворюваності на гепатит А.

На території країн СНД найбільша кількість захворювань реєструється в Середній Азії, переважно в осінньо-зимовий період.

Більшість хворих - особи віком від 15 до 30 років, і лише близько 30% - діти. Можливо, що щодо низька захворюваність у дітей пояснюється переважанням у них стертих та субклінічних форм, які не діагностуються. Сприйнятливість до гепатиту Е точно не встановлена, є підстави вважати її високою. Відсутність повсюдного поширення гепатиту Е в нашій країні, ймовірно, обумовлена ​​переважанням водного механізму поширення інфекції та високою дозою, що інфікує. Існує думка, що гепатит Е відноситься до природно-осередкових захворювань.

Патогенез.Механізми, що призводять до поразки печінки при гепатиті Е, точно не відомі. Можна лише припускати, що вони не відрізняються від таких при гепатиті А. В експерименті на мавпах було показано, що до кінця місяця від моменту їх зараження суспензією фекального екстракту хворих на гепатит Е у тварин в печінці виявляється картина гострого гепатиту, що супроводжується підвищенням рівня трансаміназ; одночасно у фекаліях з'являються вірусоподібні частинки, а після цього на 8-15-й день у сироватці крові виявляються антитіла до вірусу.

Морфологічна картина печінки при гепатиті Е в загальних рисах така сама, як і при гепатиті А.

Клінічні прояви.Інкубаційний період коливається від 10 до 50 днів. Захворювання починається з появи млявості, слабкості, погіршення апетиту; можливі нудота та повторне блювання, біль у животі. Підвищення температури тіла на відміну такого при гепатиті А буває нечасто. Переджовтяничний період триває від 1 до 10 днів. Зазвичай сеча темніє на 3-4 день від початку захворювання. Жовтяниця з'являється та поступово наростає протягом 2-3 днів. З появою жовтяниці симптоми інтоксикації не зникають (при гепатит А зникають). Хворі, як і раніше, скаржаться на слабкість, поганий апетит, болі в епігастральній ділянціта правому підребер'ї. Іноді відзначаються свербіж шкіри та субфебрильна температуратіла. Печінка збільшена у всіх хворих, край селезінки пальпується лише у поодиноких випадках.

На висоті захворювання в сироватці крові вміст загального білірубіну підвищено в 2-10 разів, переважно за рахунок прямої фракції, активність печінково-клітинних ферментів збільшена в 5-10 разів, тимолова проба, на відміну від такої при гепатиті А, залишається в межах норми підвищена не більше ніж у 1,5-2 рази, тобто як при гепатиті В. Зниження показника сулемової проби здається незвичайним, оскільки він, як правило, не знижується при легких та середньоважких формах гепатиту А та В.

Жовтяничний період триває 2-3 тижні. Поступово нормалізуються розміри печінки, активність ферментів та функція білоксинтезуючої печінки.

Течія.Захворювання зазвичай протікає гостро. Через 2-3 місяці від початку хвороби у більшості дітей відбувається повне відновлення структури та функції печінки. Затяжний перебіг клінічно нічим не відрізняється від такого при гепатиті А. У дорослих, особливо часто у вагітних, описані злоякісні форми з летальним кінцем. Діти такі форми, мабуть, не зустрічаються. Формування хронічного гепатиту не описано.

ДіагностикаДіагноз гепатиту Е в даний час встановлюють на підставі виявлення в сироватці крові антитіл до вірусу гепатиту Е класу IgM ІФА і РНК вірусу в ПЛР.

Лікування.При гепатиті Е проводиться таке ж лікування, як і інших вірусних гепатитах.

Профілактика.З появою випадку гепатиту Е посилають екстрене повідомленняу СЕС. Хворих ізолюють терміном до 30 днів із початку захворювання. У дитячих закладах після ізоляції хворого проводять заключну дезінфекцію, у групі вводять карантин на 45 днів. Контактні діти підлягають регулярному медичному спостереженнюдо закінчення карантину, тим із них, хто не хворів на гепатит Е, можна ввести імуноглобулін. Однак ефективність цього заходу потребує додаткового вивчення. Очевидно, вона дієва лише за умови, що комерційні серії імуноглобуліну містять антитіла до вірусу гепатиту Е.

ГЕПАТИТ У

Гепатит В (В 16) - гостре або хронічне захворювання печінки, що викликається ДНК-вірусом. Передавання інфекції відбувається парентеральним шляхом. Гепатит В протікає в різних клініко-морфологічних варіантах: від «здорового» носійства до злоякісних форм, хронічного гепатиту, цирозу печінки та гепатоцелюлярної карциноми.

За МКХ-10 розрізняють:

В16.0 - гострий гепатит В з дельта-агентом (коінфекція) та печінковою комою;

В16.1 - гострий гепатит В з дельта-агентом (коінфекція) без печінкової коми;

В16.2 - гострий гепатит без дельта-агента з печінковою комою;

В16.9 - гострий гепатит без дельта-агента і без печінкової коми.

Етіологія.Збудник хвороби - ДНК-вірус із сімейства гепаднавірусів (від грец. hepar - печінка і англ. DNA - ДНК).

Віруси гепатиту В (ВГВ), або частинки Дейна, є сферичними утвореннями діаметром 42 нм, що складаються з електроннощільної серцевини (нуклеокапсид) діаметром 27 нм і зовнішньої оболонки товщиною 7-8 нм. У центрі нуклеокапсиду знаходиться геном вірусу, представлений двонитчастою ДНК.

У складі вірусу містяться 3 антигени, що мають найважливіше значеннядля лабораторної діагностики захворювання: HBcAg – ядерний, серцевинний антиген, що має білкову природу; HBeAg – трансформований HBcAg (антиген інфекційності); HBsAg – поверхневий (австралійський) антиген, що утворює зовнішню оболонку частинки Дейна.

ВГВ дуже стійкий до високих та низьким температурам. При температурі 100 ° С вірус гине через 2-10 хв; при кімнатній температурі зберігається 3-6 міс, у холодильнику – 6-12 міс, у замороженому вигляді – до 20 років; у висушеній плазмі – 25 років. Вірус надзвичайно стійкий до дії хімічних факторів: 1-2% розчин хлораміну вбиває вірус через 2 год, 1,5% розчин формаліну - через 7 діб. Вірус стійкий до ліофілізації, впливу ефіру, ультрафіолетових променів, дії кислот та ін. При автоклавуванні (120 ° С) активність вірусу повністю пригнічується тільки через 5 хв, а при дії сухої жару (160 ° С) - через 2 год.

Епідеміологія.Гепатит відноситься до антропонозних інфекцій: єдиним джерелом зараження є людина.

Основний резервуар вірусу – «здорові» вірусоносії; меншою мірою заразливі хворі з гострими та хронічними формами захворювання.

В даний час у світі, за неповними даними, налічується близько 300 млн. вірусоносіїв, у тому числі понад 5 млн. проживають на території нашої країни.

Поширеність «здорового» носія на різних територіях неоднакова. Розрізняють території з низьким (менше 1%) носієм вірусу у популяції: США, Канада, Австралія, Центральна та Північна Європа; середнім (6-8%): Японія, країни Середземномор'я, Південно-Західна Африка; високим (20-50%): Тропічна Африка, острови Океанії, Південно-Східна Азія, Тайвань.

На території країн СНД кількість вірусоносіїв також коливається у широкому діапазоні. Велика їх кількість реєструється у Середній Азії, Казахстані, Східному Сибіру, ​​Молдові – близько 10-15%; у Москві, Прибалтиці, Нижньому Новгороді – 1-2%.

У всіх інфікованих ВГВ, незалежно від характеру перебігу процесу («здорові» носії, хворі на гострий, хронічний гепатит), HBsAg - основний маркер інфекції - виявляється практично у всіх біологічних середовищах організму: у крові, спермі, слині, сечі, жовчі, слізній рідині , грудному молоці, вагінальному секреті, спинномозкової рідини, синовіальної рідини. Однак реальну епідемічну небезпеку становлять лише кров, сперма і слина, де концентрація вірусу значно вища за порогову. Найбільш небезпечна кров хворого та вірусоносія.

ВГВ передається виключно парентеральним шляхом: при переливанні інфікованої крові або її препаратів (плазма, еритроцитна маса, альбумін, протеїн, кріопреципітат, антитромбін та ін.), використання погано простерилізованих шприців, голок, ріжучих інструментів, а також при скарифікаціях, тату , лікування зубів, ендоскопічному дослідженні, дуоденальному зондуванні та інших маніпуляціях, у ході яких порушується цілісність шкірних покривів та слизових оболонок.

До природним шляхампередачі ВГВ відносяться трансмісія вірусу при статевому контакті та вертикальна передача від матері дитині. Статевий шляхпередачі слід розглядати як парентеральний, оскільки зараження при цьому відбувається за допомогою інокуляції вірусу через мікротравми шкірних покривів та слизових оболонок геніталій.

Вертикальна передачаВГВ здійснюється переважно у регіонах з високою поширеністю вірусоносій. Мати може інфікувати дитину, якщо вона є носієм вірусу або хвора на гепатит В, особливо в останньому триместрі вагітності. Зараження плода може відбуватися трансплацентарно, у процесі пологів або одразу після народження. Трансплацентарна передача здійснюється відносно рідко – не більше ніж у 10% випадків. Ризик інфікування різко зростає при виявленні в крові матері HBeAg, особливо в високої концентрації(До 95%).

Зараження дітей від матерів - носіїв ВГВ відбувається переважно в процесі пологів в результаті контамінації з крові, що містять навколоплідних водчерез мацеровані шкірні покривита слизові оболонки дитини. У поодиноких випадках зараження дитини відбувається відразу після народження при тісному контакті з інфікованою матір'ю. Передача інфекції у випадках здійснюється через мікротравми, т. е. парентеральним шляхом, і, можливо, при годівлі грудьми. Зараження дитини відбувається швидше за все не через молоко, а в результаті попадання крові матері (з тріщин сосків) на мацеровані слизові оболонки порожнини рота дитини.

При реалізації всіх шляхів передачі інфекції ризик перинатального зараження дитини від матері, хворої на гепатит В або вірусоносії, може досягати 40%. Найчастіше зараження через тісне побутове спілкування відбувається в сім'ї, а також у будинках дитини, школах-інтернатах та інших закритих установах. Розповсюдженню інфекції сприяють скупченість, низький санітарно-гігієнічний рівень життя, низька культура спілкування. У близьких родичів (батько, мати, брати, сестри) дітей, хворих на хронічний гепатит В, при першому дослідженні маркери гепатиту В виявляються в 40% випадків, а через 3-5 років - в 80%.

Сприйнятливість населення до вірусу гепатиту В, мабуть, поголовна, але результатом зустрічі людини з вірусом зазвичай стає безсимптомна інфекція. Частота атипових форм не піддається точному обліку, але якщо судити з виявлення серопозитивних осіб, то на кожний випадок маніфестного гепатиту В припадають десятки і навіть сотні субклінічних форм.

В результаті перенесеного гепатиту формується стійкий довічний імунітет. Повторне захворюваннямалоймовірно.

Патогенез.У механізмі розвитку патологічного процесу при гепатиті можна виділити кілька провідних ланок:

Впровадження збудника – зараження;

Фіксація на гепатоциті та проникнення всередину клітини;

Розмноження та виділення вірусу на поверхню гепатоциту, а також у кров;

включення імунних реакцій, спрямованих на елімінацію збудника;

Поразка позапечінкових органів та систем;

Формування імунітету, звільнення збудника, одужання.

Оскільки зараження ВГВ завжди відбувається парентеральним шляхом, момент інфікування практично дорівнює проникненню вірусу в кров.

Тропізм ВГВ до тканини печінки зумовлений присутністю у складі HBsAg спеціального рецептора - поліпептиду з молекулярною масою 31 000 Д (Р31), що має альбумінзв'язувальну активність. Аналогічна зона поліальбуміну знаходиться і на мембрані гепатоцитів печінки людини та шимпанзе, чим по суті визначається тропізм ВГВ до печінки.

При зараженні гепатоциту процес може розвиватися реплікативному і інтегративному шляху. У 1-му випадку має місце картина гострого чи хронічного гепатиту, а у 2-му – вірусоносійство.

Причини, що визначають взаємодію вірусної ДНК і гепатоциту, точно не встановлені. Найімовірніше, тип реагування генетично детермінований.

Кінцевим результатом реплікативної взаємодії стає складання структур коровського антигену (в ядрі) і складання повного вірусу (у цитоплазмі) з подальшою презентацією повного вірусу або його антигенів на мембрані або структурі мембрани гепатоцитів.

Надалі печінка обов'язково входить у імунопатологічний процес. Поразка гепатоцитів пов'язана з тим, що внаслідок експресії вірусних антигенів у мембрані гепатоцитів та виходу вірусних антигенів у вільну циркуляцію відбувається включення ланцюга послідовних клітинних та гуморальних імунних реакцій, спрямованих на видалення вірусу з організму. Цей процес здійснюється у повній відповідності до загальних закономірностей імунної відповіді при вірусних інфекціях. Для елімінації збудника включаються клітинні цитотоксичні реакції, опосередковані різними класами клітин-ефекторів: К-клітин, Т-клітин, природних кілерів, макрофагів. В ході цих реакцій відбувається руйнування інфікованих гепатоцитів, що супроводжується вивільненням вірусних антигенів (HBcAg, HBeAg, HBsAg), які запускають систему антителогенезу, внаслідок чого в крові накопичуються специфічні антитіла, перш за все до коровського - анти-НВс і - НВе. Отже, процес звільнення печінкової клітини від вірусу відбувається шляхом її загибелі внаслідок реакцій клітинного цитолізу.

Одночасно з цим специфічні антитіла, що накопичуються в крові, пов'язують антигени вірусу, утворюючи імунні комплекси, які фагоцитуються макрофагами та виділяються нирками. При цьому можуть виникати різні імунокомплексні ураження у вигляді гломерулонефриту, артеріїту, артралгій, шкірних висипаньта ін У ході цих процесів організм більшості хворих очищається від збудника і настає повне одужання.

Відповідно до концепції патогенезу гепатиту В все різноманіття клінічних варіантівперебігу хвороби пояснюють особливостями взаємодії вірусу збудника та кооперацією імунокомпетентних клітин, інакше кажучи, силою імунної відповіді на наявність вірусних антигенів.

В умовах адекватної імунної відповіді на антигени вірусу розвивається гострий гепатит із циклічним перебігом та повним одужанням. При зниженні імунної відповіді імунно-опосередкований цитоліз виражений незначно, тому не відбувається ефективної елімінації інфікованих клітин печінки. Це призводить до слабко виражених клінічних проявів із тривалою персистенцією вірусу та, можливо, до розвитку хронічного гепатиту. Навпаки, у разі генетично детермінованої сильної імунної відповіді та масивності інфікування (гемотрансфузії) виникають великі зони ураження печінкових клітин, чому клінічно відповідають тяжкі та злоякісні форми хвороби.

Патоморфологія.За особливостями морфологічних змін розрізняють три варіанти гострого гепатиту В: циклічний, масивний некроз печінки, холестатичний перихолангіолітичний гепатит.

При циклічній формі гепатиту Вдистрофічні, запальні та проліферативні зміни більш виражені в центрі часточок, а при гепатиті А вони локалізуються на периферії часточки, поширюючись до центру. Ці відмінності пояснюються різними шляхамипроникнення вірусу в паренхіму печінки Вірус гепатиту А потрапляє до печінки через ворітну венуі поширюється до центру часточок, а ВГВ проникає через печінкову артерію та розгалуження капілярів, які рівномірно постачають усі часточки аж до їхнього центру.

Найбільші морфологічні зміниу паренхімі спостерігаються на висоті клінічних проявів, що зазвичай збігається з 1 декадою захворювання. Протягом 2-ї та особливо 3-ї декади посилюються процеси регенерації. До цього періоду вже практично повністю зникають некробіотичні зміни та починають переважати процеси клітинної інфільтрації з повільним подальшим відновленням структури печінково-клітинних пластинок. Однак повне відновлення структури та функції печінкової паренхіми настає лише через 3-6 місяців від початку захворювання і далеко не у всіх дітей.

При масивному некрозі печінкиМорфологічні зміни максимально виражені. За вираженістю та поширеністю некроз печінки може бути масивним та субмасивним. При масивному некрозі гине майже весь епітелій або зберігається незначна облямівка клітин на периферії часточок. При субмасивному некрозі руйнування піддається більшість гепатоцитів, переважно у центрі часточок. Масивний некроз є вершиною змін, які властиві вірусного гепатитуСт.

Холестатичний (періхолангіолітичний) гепатит -особлива форма захворювання, за якої найбільші морфологічні зміни виявляються у внутрішньопечінкових жовчних ходах; спостерігається картина холангіоліту та перихолангіоліту. Це відносно рідкісна форма у дітей і зустрічається майже виключно при гепатиті В. При холестатичній формі холестази з розширенням жовчних капілярів зі стазом жовчі в них, з проліферацією холангіол і клітинними інфільтратами навколо них. Печінкові клітини за цієї форми гепатиту уражаються незначно.

Клінічні прояви.У типових випадках хвороби виділяють 4 періоди: інкубаційний, початковий (переджовтяничний), період розпалу (жовтяничний) та реконвалесценції.

Інкубаційний періодтриває 60-180 днів, частіше 2-4 міс, у поодиноких випадках він коротшає до 30-45 днів або подовжується до 225 днів. Тривалість інкубаційного періоду залежить від інфікуючої дози та віку дітей. При масивному інфікуванні (переливання крові чи плазми) Інкубаційний періоддорівнює 1,5-2 міс, а при парентеральних маніпуляціях (підшкірні та внутрішньом'язові ін'єкції) та особливо при побутовому інфікуванні тривалість інкубаційного періоду 4-6 міс. Діти перших місяців життя інкубаційний період зазвичай коротше (92,8±1,6 дня), ніж в дітей старших вікових груп(117,8±2,6 дні; р<0,05).

Клінічні прояви захворювання в цьому періоді повністю відсутні, але, як і при гепатиті А, наприкінці інкубації в крові постійно виявляється висока активність печінково-клітинних ферментів і виявляються маркери поточної інфекції: HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM.

Початковий (переджовтяничний) період.Захворювання частіше починається поступово (65%). Підвищення температури тіла відзначається який завжди (40%) і зазвичай над 1-й день хвороби. У хворого спостерігаються млявість, слабкість, підвищена стомлюваність, зниження апетиту. Нерідко ці симптоми настільки слабо виражені, що не помічаються, і хвороба починається з потемніння сечі і появи знебарвленого калу. У поодиноких випадках початкові симптоми бувають різко вираженими: нудота, повторне блювання, запаморочення, сонливість. Часто виникають диспепсичні розлади: зниження апетиту до анорексії, відраза до їжі, нудота, блювання, метеоризм, запор, рідше пронос. Діти старшого віку скаржаться на тупий біль у животі. При огляді в цьому періоді можна виявити загальну астенію, анорексію, збільшення, ущільнення та болючість печінки, а також потемніння сечі та нерідко знебарвлення калу.

М'язово-суглобові болі, що часто зустрічаються у дорослих хворих, у дітей у переджовтяничний період бувають дуже рідко.

Рідко в переджовтяничний період спостерігаються шкірні висипання, метеоризм, розлад стільця.

Катаральні явища взагалі характерні гепатиту У.

Найбільш об'єктивними симптомами у початковому періоді стають збільшення, ущільнення та болючість печінки.

Зміни в периферичній крові в початковому періоді гепатиту не характерні. Можна відзначити лише невеликий лейкоцитоз, тенденцію до лімфоцитозу; ШОЕ завжди в межах норми.

У всіх хворих вже в переджовтяничний період у сироватці крові виявляється висока активність АлАТ, АсАТ та інших гепатоцелюлярних ферментів; наприкінці цього періоду в крові підвищується вміст кон'югованого білірубіну, але показники осадових проб, як правило, не змінюються, диспротеїнемії немає. У крові циркулюють у високій концентрації HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM і часто виявляється ДНК вірусу.

Тривалість початкового (переджовтяничного) періоду може становити від кількох годин до 2-3 тижнів; у середньому 5 днів.

Жовтяничний період (розпал захворювання).За 1-2 дні до появи жовтяниці у всіх хворих відзначається потемніння сечі та у більшості – знебарвлення калу. На відміну від гепатиту А гепатит, переходячи в третій, жовтяничний період, в більшості випадків не супроводжується поліпшенням загального стану. Навпаки, у багатьох дітей симптоми інтоксикації посилюються.

Жовтяниця наростає поступово, зазвичай протягом 5-7 днів, іноді 2 тижні і довше. Жовтяниця може варіювати від слабо-жовтого, канаркового або лимонного до зеленувато-жовтого або охряно-жовтого, шафранного кольору. Виразність та відтінок жовтяничності пов'язані з тяжкістю захворювання та розвитком синдрому холестазу.

Досягши піку вираженості, жовтяничність при гепатиті зазвичай стабілізується протягом 5-10 днів, і тільки після цього починається її зменшення.

Рідкісним симптомом гепатиту В у дітей можна вважати висипання на шкірі. Висипка розташовується симетрично на кінцівках, сідницях і тулубі, буває плямисто-папульозною, червоного кольору, діаметром до 2 мм. При здавлюванні висипання приймає охряну забарвлення, через кілька днів у центрі папул з'являється слабке лущення. Ці висипання слід трактувати як синдром Джанотті-Крості, описаний італійськими авторами при гепатиті.

При важких формах у розпалі захворювання можуть спостерігатися прояви геморагічного синдрому: точкові або значніші крововиливи в шкіру.

Паралельно з наростанням жовтяниці при гепатиті В збільшується печінка, її край ущільнюється, відзначається болючість при пальпації.

Збільшення селезінки спостерігається рідше, ніж збільшення печінки. Селезінка частіше буває збільшеною у тяжчих випадках і при тривалому перебігу хвороби. Збільшення селезінки відзначається протягом усього гострого періоду із повільною зворотною динамікою. Нерідко селезінка пальпується і після зникнення інших (за винятком збільшення печінки) симптомів, що зазвичай вказує на затяжний або хронічний перебіг хвороби.

У периферичній крові на висоті жовтяниці число еритроцитів має тенденцію до їх зниження. При тяжких формах розвивається анемія. У поодиноких випадках можливі більш тяжкі зміни кісткового мозку аж до розвитку панмієлофтизу.

У жовтяничному періоді кількість лейкоцитів нормальна або знижена. У формулі крові на висоті токсикозу виявляється схильність до нейтрофілозу, а в періоді одужання – до лімфоцитозу. ШОЕ зазвичай у межах норми. Низька ШОЕ (1-2 мм/год) при вираженій інтоксикації у хворого з тяжкою формою гепатиту є несприятливою ознакою.

Реконвалесцентний, відновлювальний період. Загальна тривалість жовтяничного періоду при гепатиті коливається від 7-10 днів до 1,5-2 міс. Зі зникненням жовтяниці діти вже не пред'являють скарг, вони активні, у них відновлюється апетит, але у половини хворих зберігається гепатомегалія, а у 2/3 – незначна гіперферментемія. Іноді підвищена тимолова проба та відзначаються явища диспротеїнемії та ін.

У реконвалесцентному періоді в сироватці крові зазвичай вже не виявляються HBsAg і тим більше HBeAg, зате завжди виявляються антиНВе, анти-НВс IgG і нерідко анти-HBs.

Класифікація.Гепатит В, як і гепатит А, класифікується за типом, тяжкістю та течією.

Критерії для визначення типу та виділення клінічних форм такі ж, як і при гепатиті А. Однак поряд з легкими, середньоважкими та важкими формами виділяють ще злоякісну форму, яка зустрічається майже виключно при гепатиті В та гепатиті дельта, а перебіг, крім гострого та затяжного, буває хронічним.

Клінічні та лабораторні критерії безжовтяничних, стертих, субклінічних, а також легких, середньоважких та важких форм при гепатиті В принципово не відрізняються від таких при гепатиті А.

Злоякісна форматрапляється майже виключно у дітей 1-го року життя.

Клінічні прояви злоякісних форм залежить від поширеності некрозів печінки, темпу розвитку, стадії патологічного процесу. Розрізняють початковий період хвороби або період передвісників, період розвитку масивних некрозів печінки, що зазвичай відповідає стану прекоми та швидко прогресуючої декомпенсації печінкових функцій, що клінічно проявляються комою І та ІІ ступеня.

Захворювання частіше починається гостро: температура тіла підвищується до 38-39 ° С, з'являються млявість, адинамія, іноді сонливість, що змінюється нападами тривоги або руховим збудженням. Виражені диспепсичні розлади: нудота, відрижка, блювання (часто повторна), іноді пронос.

З появою жовтяниці найбільш постійними симптомами стають: психомоторне збудження, повторне блювання з домішкою крові, тахікардія, прискорене дихання, здуття живота, виражений геморагічний синдром, підвищення температури тіла та зниження діурезу. Блювота «кавової гущавини», інверсія сну, судомний синдром, гіпертермія, тахікардія, прискорене дихання, печінковий запах з рота, зменшення печінки спостерігаються тільки при злоякісних формах хвороби. Слідом за цими симптомами або одночасно з ними настає затемнення свідомості з клінічною симптоматикою печінкової коми (див. рис. 75, 76 на кол. вклейці).

Серед біохімічних показників найбільш інформативними є так звані білірубін-протеїдна дисоціація (при високому вмісті білірубіну в сироватці крові рівень білкових комплексів різко знижується) і білірубін-ферментна дисоціація (при високому вмісті білірубіну відзначається падіння активності печінково-клітинних ферментів, а також падіння ).

Течія.Відповідно до класифікації перебіг гепатиту В може бути гострим, затяжним та хронічним.

Гостра течія спостерігається у 90% дітей. Гостра фаза хвороби закінчується до 25-30 дня від початку захворювання, і у 30% дітей вже можна констатувати повне одужання. В інших відзначається незначне збільшення печінки (не більше ніж на 2 см нижче від краю реберної дуги) у поєднанні з гіперферментемією, що перевищує нормальні величини не більше ніж у 2-4 рази.

Затяжна течія спостерігається приблизно у 10% дітей. У цих випадках гепатомегалія та гіперферментемія зберігаються протягом 4-6 міс. Хронічне перебіг (хронічний гепатит В) у результаті маніфестних (жовтяничних) форм у дітей не зустрічається. Хронічний гепатит практично формується як первинно-хронічний процес.

Найбільш частим результатом гострого маніфестного гепатиту стає одужання з повним відновленням функції печінки. Як і при гепатиті А, можливе також одужання з анатомічним дефектом (фіброз печінки) або формування різних ускладнень з боку жовчних шляхів і шлунково-кишкового тракту. Ці результати гепатиту майже не відрізняються від таких при гепатиті А.

У практичній роботі у всіх випадках хронічного гепатиту В, що формується, здавалося б, у результаті гострої інфекції, необхідно виключати гепатит А та гепатит дельта на тлі латентної ВГВ-інфекції.

ДіагностикаПри гепатиті В до опорних діагностичних ознак можна віднести і виражений гепатолієнальний синдром і поступово прогресуючу жовтяницю. Тільки при гепатиті спостерігається посилення жовтяничності шкірних покривів і видимих ​​слизових оболонок протягом 7 днів і більше. Після цього зазвичай можна спостерігати так зване плато жовтяниці, коли вона зберігається інтенсивною ще протягом 1-2 тижнів. Аналогічну динаміку зазнають розмірів печінки, рідше – розмірів селезінки.

З епідеміологічних даних мають значення вказівки на перенесені операції, гемотрансфузії, ін'єкції та інші маніпуляції, пов'язані з порушенням цілісності шкірних покривів або слизових оболонок за 3-6 місяців до захворювання, а також тісний контакт з хворим на хронічний гепатит В або вірусоносій.

Серед біохімічних тестів типові для гепатиту лише низькі показники тимолової проби.

Вирішальне значення у діагностиці мають специфічні методи лабораторних досліджень, засновані на визначенні у сироватці крові антигенів вірусу гепатиту В (HBsAg, HBeAg) та антитіл до них (антиНВс, IgM та IgG, анти-НВе).

Диференційна діагностика.Гострий гепатит необхідно диференціювати в першу чергу з іншими вірусними гепатитами: А, С, Е та ін. Основні диференціально-діагностичні ознаки цих гепатитів наведені в табл. 6.

Подані у табл. 6 дані слід вважати орієнтовними, тому що на їх основі можна провести диференціальну діагностику лише при груповому аналізі, але остаточний етіологічний діагноз можливий лише за допомогою визначення у сироватці крові специфічних маркерів.

Об'єктивні труднощі можуть виникати і при диференціальній діагностиці гепатиту з іншими захворюваннями, перелік яких визначається віком дітей, формою, тяжкістю і фазою патологічного процесу.

Лікування.Загальні принципи лікування хворих на гострий гепатит В такі ж, як і при гепатиті А. Проте необхідно враховувати, що гепатит В на відміну від гепатиту А нерідко протікає у тяжкій та злоякісній формах. Крім того, захворювання може закінчуватися формуванням хронічного гепатиту і навіть цирозу, тому конкретні рекомендації щодо лікування хворих на гепатит В повинні бути більш деталізовані, ніж при лікуванні хворих на гепатит А.

В даний час немає принципових заперечень проти того, щоб діти з легкими та середньоважкими формами гепатиту В лікувалися в домашніх умовах. Результати такого лікування не гірші, а за деякими показниками навіть кращі, ніж при лікуванні у стаціонарі.

Конкретні рекомендації щодо рухового режиму, лікувального харчування та критеріїв їх розширення в принципі такі самі, як і при гепатиті А; слід лише враховувати, що терміни всіх обмежень при гепатиті зазвичай кілька подовжуються в повній відповідності з перебігом хвороби.

Узагальнено можна сказати, що при гладкому перебігу інфекції всі обмеження в руховому режимі та харчуванні повинні бути зняті через 6 місяців від початку захворювання, а заняття спортом можна дозволити через 12 місяців.

Таблиця 6.Диференційно-діагностичні ознаки вірусних гепатитів у дітей

Медикаментозна терапія проводиться за тими ж принципами, що й при гепатиті А. На додаток до цієї базисної терапії при середньоважких та тяжких формах гепатиту В можна застосовувати інтерферон внутрішньом'язово по 1 млн ОД 1-2 рази на добу протягом 15 днів. При необхідності лікування можна продовжувати по 1 млн. ОД 2 рази на тиждень до одужання. Показано застосування циклоферону як парентерально, так і у вигляді таблетованої форми з розрахунку 10-15 мг/кг маси тіла.

При тяжких формах хвороби з метою детоксикації внутрішньовенно крапельно вводять гемодез, реополіглюкін, 10% розчин глюкози до 500-800 мл/добу, а також призначають кортикостероїдні гормони з розрахунку 2-3 мг/(кг. сут) по преднізолону протягом перших 4 днів (до клінічного покращення) з подальшим швидким зменшенням дози (курс не більше 7-10 днів). У дітей 1-го року життя показанням до призначення кортикостероїдних гормонів є середньотяжкі форми хвороби.

При підозрі на злоякісну форму або за загрози її розвитку призначають:

Глюкокортикостероїдні гормони до 10-15 мг/(кг. сут) по преднізолону внутрішньовенно рівними дозами через 3-4 год без нічної перерви;

Плазму, альбумін, гемодез, реополіглюкін, 10% розчин глюкози з розрахунку 100-200 мл/(кг. добу) залежно від віку та діурезу;

Інгібітори протеолізу: трасілол, гордокс, контрикал у віковій дозі;

Лазікс по 2-3 мг/кг та манітол по 0,5-1 г/кг внутрішньовенно струминно повільно для посилення діурезу;

За показаннями (синдром дисемінованого внутрішньосудинного зсідання) гепарин по 100-300 ОД/кг внутрішньовенно.

Для попередження всмоктування з кишечника ендотоксину грамнегативних бактерій та токсичних метаболітів, що утворюються в результаті життєдіяльності мікробної флори, призначають ентеросорбційну терапію (ентеросгель, ентеродез та ін.). Ентеросорбція запобігає реабсорбції токсичних речовин у просвіті та перериває їх циркуляцію в організмі. При цьому треба врахувати, що рівень токсичних речовин, що проходять через кишковий бар'єр, залежить від стану слизової, отже, результат ентеросорбції залежить і від впливу ентеросорбенту на слизову оболонку, тому краще використовувати ентеросорбент ентеросгель, що володіє винятковими гідрофобними і селективними властивостями і виражено оболонки кишківника. Також призначають промивання шлунка, високі очисні клізми, антибіотики широкого спектра дії (гентаміцин, поліміксин, цепорин).

У разі неефективності комплексу терапевтичних заходів слід провести повторні сеанси плазмаферезу. Менш ефективні повторні сеанси гемосорбції та замінні переливання крові.

До комплексу патогенетичних засобів доцільно включати і гіпербаричну оксигенацію (1-2 сеанси на добу: компресія 1,6-1,8 атм, експозиція 30-45 хв).

Успіх лікування злоякісних форм переважно залежить від своєчасності проведення викладеної вище терапії. У разі розвитку глибокої печінкової коми терапія є малоефективною.

Так само, як і при гепатиті А, при холестатичних формах гепатиту В та в періоді реконвалесценції при затяжному перебігу та виражених залишкових явищах, показана урсодезоксіхолієва кислота (урсосан). Препарат призначають у звичайних дозах (10-15 мг/кг/добу). Тривалість курсу лікування визначається відповідно до клініко-лабораторних проявів хвороби.

Виписка зі стаціонару та диспансерне спостереження.Зазвичай дітей виписують на 30-40 день від початку хвороби, при цьому допускаються помірна гепатомегалія, гіперферментемія. При виписці зі стаціонару хворому видають пам'ятку з викладом режиму, що рекомендується, і дієти. Якщо у дитини в момент виписки продовжує виявлятися HBsAg, відомості про це вносять до карти амбулаторного спостереження та повідомляють СЕС за місцем проживання.

Подальше спостереження за рековалесцентами краще проводити у консультативно-диспансерному кабінеті, організованому при інфекційному стаціонарі. При неможливості організації такого кабінету диспансерне спостереження за перенесли гепатит В повинен здійснювати лікар. Перший диспансерний огляд проводять пізніше як за місяць після виписки зі стаціонару, наступні - через 3; 4; 6 міс. За відсутності суб'єктивних скарг та об'єктивних відхилень від норми реконвалесцентів знімають з диспансерного обліку, інакше їх продовжують обстежувати 1 раз на місяць до одужання.

Дітей зі значними або наростаючими клініко-лабораторними змінами, а також із загостренням захворювання або підозрою на формування хронічного гепатиту повторно госпіталізують для уточнення діагнозу та продовження лікування. Повторній госпіталізації підлягають і діти без ознак хронічного гепатиту, але зі стійкою антигенемією HBs. Надалі такі діти проходять клініко-лабораторне обстеження за показаннями.

Хворих знімають з диспансерного обліку тоді, коли при 2 чергових обстеженнях встановлюється нормалізація клінічних та біохімічних даних, а в крові не виявляється HBsAg.

Диспансерне спостереження показано дітям, які отримали трансфузії препаратів крові (плазма, фібриноген, лейкоцитна маса, еритроцитна маса та ін.). Особливо це стосується дітей 1-го року життя. Термін диспансерного спостереження 6 місяців після останньої гемотрансфузії. У цей період дитину оглядають щомісяця та при підозрі на гепатит госпіталізують до інфекційного стаціонару. У сумнівних випадках досліджують сироватку крові на активність печінково-клітинних ферментів та HBsAg.

Профілактикаполягає в першу чергу у ретельному обстеженні всіх категорій донорів з обов'язковим дослідженням крові на HBsAg при кожній здачі крові з використанням високочутливих методів його ідентифікації (ІФА, радіоімунний аналіз – РІА), а також визначення активності АлАТ.

Не допускаються до донорства особи, які перенесли у минулому вірусний гепатит, хворі на хронічні захворювання печінки, а також особи, які отримували переливання крові та її компонентів протягом останніх 6 міс. Забороняється використовувати для трансфузії кров та її компоненти від донорів, які не обстежені на HBsAg.

Для підвищення безпеки препаратів крові донорів рекомендується обстежити не лише на HBsAg, а й на антиНВс. Усунення від донорства осіб, які мають анти-НВс, що розглядаються як приховані носії HBsAg, практично виключає можливість посттрансфузійного гепатиту В.

Для запобігання зараженню новонароджених усіх вагітних двічі обстежують на HBsAg високочутливими методами: при взятті вагітної на облік (8 тижнів вагітності) та при оформленні декретної відпустки (32 тижні). У разі виявлення HBsAg питання про виношування вагітності слід вирішувати індивідуально. Важливо враховувати, що ризик внутрішньоутробного інфікування плода особливо великий за наявності у жінки HBeAg і дуже малий за його відсутності, навіть якщо HBsAg виявляється у високій концентрації. Істотно зменшується ризик інфікування дитини та при розродженні шляхом кесаревого розтину.

Переривання шляхів передачі інфекції досягається застосуванням одноразових шприців, голок, скарифікаторів, зондів, катетерів, систем для переливання крові, іншого медичного інструментарію та обладнання, що використовується при проведенні маніпуляцій, пов'язаних із порушенням цілісності шкірних покривів та слизових оболонок.

Усі медичні інструменти та обладнання повторного застосування повинні піддаватися ретельному передстерилізаційному очищенню та стерилізації після кожного використання.

Для профілактики посттрансфузійного гепатиту велике значення має суворе дотримання показань до гемотерапії. Переливання консервованої крові та її компонентів (еритроцитна маса, плазма, антитромбін та ін.) роблять лише за життєвими показаннями та відзначають в історії хвороби. Необхідно переходити наскільки можна на переливання замінників крові чи крайньому разі переливати її компоненти (альбумін, спеціально відмиті еритроцити, протеїн, плазма). Це пов'язано з тим, що пастеризація плазми (60°С, 10 год), хоч і не гарантує повної інактивації ВГВ, все ж таки знижує небезпеку зараження; ще менший ризик інфікування при переливанні альбуміну, протеїну, і мізерна мала небезпека інфікування при переливанні імуноглобулінів.

У відділеннях високого ризику зараження гепатитом В (центри гемодіалізу, реанімаційні блоки, палати інтенсивної терапії, опікові центри, онкологічні стаціонари, гематологічні відділення та ін.) профілактика гепатиту В забезпечується шляхом найсуворішого дотримання протиепідемічних заходів. групою хворих, ретельне очищення від крові складних медичних апаратів, максимальне роз'єднання хворих, обмеження парентеральних втручань та ін.). У всіх цих випадках ідентифікацію HBsAg проводять високочутливими методами і не менше 1 разу на місяць.

Для попередження професійних заражень всі співробітники повинні працювати з кров'ю в гумових рукавичках і суворо дотримуватись правил особистої гігієни.

Для запобігання поширенню інфекції в сім'ях хворих на гепатит і носіїв ВГВ проводиться поточна дезінфекція, суворо індивідуалізуються предмети особистої гігієни (зубні щітки, рушники, постільна білизна, мочалки, гребінці, приладдя для гоління та ін.). Усім членам сім'ї пояснюють, за яких умов може статися зараження. За членами сімей хворих на хронічний гепатит В та носіїв HBsAg встановлюється медичне спостереження.

Специфічна профілактика гепатиту В досягається шляхом пасивної та активної імунізації дітей із високим ризиком інфікування.

Для пасивної імунізації використовують імуноглобулін з високим вмістом антитіл до HBsAg (титр реакції пасивної гемагглютинації 1:100 000 - 1:200 000). Такий імуноглобулін одержують із плазми донорів, у крові яких виявляється анти-HBs у високому титрі.

Народженим від матерів - носій HBsAg або хворих на гострий гепатит В в останні місяці вагітності (імуноглобулін вводять відразу після народження, а потім повторно через 1; 3 і 6 міс);

Після попадання в організм вірусомісткого матеріалу (перелита кров або її компоненти від хворого або носія ВГВ, випадкові порізи, уколи з передбачуваною контамінацією матеріалом, що містить вірус); у цих випадках імуноглобулін вводять у перші години після передбачуваного інфікування та через 1 міс;

При довгостроковій загрозі інфікування - дітям, що надходять у центри гемодіалізу, хворим на гемобластози та ін. (вводять повторно з різними інтервалами - через 1-3 міс або кожні 4-6 міс); ефективність пасивної імунізації залежить насамперед від термінів запровадження імуноглобуліну; при введенні відразу після інфікування профілактичний ефект досягає 90%, у строки до 2 днів – 50-70%, а при введенні після 5 днів імуноглобулінопрофілактика практично неефективна.

При внутрішньом'язовому введенні імуноглобуліну пік концентрації анти-HBs у крові досягається через 2-5 діб. Для більш швидкого захисного ефекту можна ввести імуноглобулін внутрішньовенно.

Період виведення імуноглобуліну коливається в межах від 2 до 6 місяців, але надійний захисний ефект забезпечується лише в 1-й місяців після введення, тому для отримання пролонгованого ефекту необхідне повторне введення імуноглобуліну. Крім того, застосування імуноглобуліну діє тільки при низькій інфікуючій дозі ВГВ. У разі масивного зараження (переливання крові, плазми та ін) імуноглобулінопрофілактика малоефективна.

Незважаючи на недоліки, введення специфічного імуноглобуліну має зайняти гідне місце у профілактиці гепатиту В. За даними літератури, своєчасна специфічна імуноглобулінопрофілактика дозволяє запобігти зараженню гепатитом В у 70-90% щеплених.

Для активної профілактики гепатиту використовують генно-інженерні вакцини.

У нашій країні створено кілька рекомбінантних вакцин проти гепатиту В (АТ НВК "Комбіотех" Регевак В та інші вакцини). Крім того, зареєстровані та дозволені до застосування кілька зарубіжних препаратів (енджерікс В; НВ-VAX II, еувакс; Шанвак-В; Ебербіовак).

Активної імунізації проти гепатиту В підлягають:

Новонароджені від матерів, хворих на гепатит або носіїв HBsAg, особливо якщо у них виявляється HBeAg;

Новонароджені в районах, ендемічних за гепатитом В з рівнем носійства HBsAg більше 5%;

Хворі, яким часто проводять різні парентеральні маніпуляції (хронічна ниркова недостатність, цукровий діабет, хвороби крові, передбачувана операція з використанням апарату штучного кровообігу та ін.);

Особи, які тісно контактують з HBsAg-носіями (у сім'ях, закритих дитячих колективах);

медичний персонал гепатитних відділень, центрів гемодіалізу, відділень служби крові, хірурги, стоматологи, патологоанатоми;

Особи, які отримали випадкову травму інструментами, забрудненими кров'ю хворих на гепатит В або носіями HBsAg.

Вакцинація проводиться триразово за схемою 0; 1; 6 міс. Допускаються та інші схеми: 0; 1; 3 міс чи 0; 1; 2; 12 міс. Ревакцинація проводиться через кожних 5 років.

Активній імунізації підлягають лише особи, у крові яких не виявляються маркери ВГВ (HBsAg, анти-НВс, анти-HBs). За наявності одного з маркерів гепатиту В вакцинація не проводиться.

Ефективність вакцинації дуже висока. Численні дослідження показують, що з введення вакцини за схемою 0; 1; 6 місяців у 95% осіб формується протективний імунітет, що забезпечує надійний захист від інфекції ВГВ протягом 5 років і більше.

Протипоказань до вакцинації проти гепатиту В немає. Вакцина безпечна, ареактогенна.

За допомогою вакцинації вдається знизити захворюваність на гепатит В у 10-30 разів.

Для запобігання вертикальній передачі ВГВ першу фазу вакцин вводять відразу після народження (не пізніше ніж через 24 год), далі вакцинують через 1; 2 та 12 міс. З цією метою можна застосовувати комбіновану пасивно-активну імунізацію новонароджених від матерів, хворих на гепатит В, або вірусоносій. Специфічний імуноглобулін вводять відразу після народження, а вакцинацію проводять у перші 2 доби, потім у віці 0; 1; 2 міс з ревакцинацією о 12 міс. Така пасивно активна імунізація знижує ризик інфікування дітей від матерів з HBeAg з 90 до 5%.

Широке впровадження вакцинації проти гепатиту В дозволить знизити захворюваність не тільки на гострий, а й на хронічний гепатит В, а також цироз і первинний рак печінки.

ГЕПАТИТ ДЕЛЬТА

В16.0 - гострий гепатит В з дельта-агентами (коінфекція) та печінковою комою;

В16,1 - гострий гепатит В з дельта-агентами (коінфекція) без печінкової коми;

В17.0 – гостра дельта (супер) – інфекція вірусоносія гепатиту В.

Етіологія.Вірус гепатиту дельта (ВГД) – сферична частка діаметром 35-37 нм, зовнішня оболонка якої є поверхневим антигеном ВГВ (HBsAg). У центрі частки знаходиться специфічний антиген (AgD), що містить дрібну РНК (геном). Для реплікації та експресії ВГД потребує облігатної хелперної функції ВГВ, внаслідок чого він належить до дефектних вірусів з неповнотою геному. Встановлено, що антиген-дельта розташовується головним чином у ядрах гепатоцитів у вигляді агрегатів окремих частинок розміром 20-30 нм, локалізованих у хроматиновій зоні та зрідка в цитоплазмі в асоціації з рибосомами або гіалоплазмою. Антиген-дельта стійкий до нагрівання, дії кислот, але інактивується лугами та протеазами. Експериментальну інфекцію вдається відтворити на шимпанзе.

Епідеміологія.Джерелом захворювання є хворі на гострий і особливо хронічний гепатит дельта, а також здорові носіїВГД і навіть носії антитіл до ВГД.

ВГД передається виключно парентеральним шляхом - при переливанні вірусомісткої крові та її препаратів, а також за допомогою використання голок, катетерів, зондів та іншого медичного інструментарію, забрудненого вірусовмісною кров'ю. Ризик інфікування ВГД особливо великий у постійних реципієнтів донорської крові або її препаратів (хворі на гемофілію, гемобластози, інші хронічні захворювання), а також у осіб, які обслуговують центри гемодіалізу, хірургів, наркоманів.

Зараження відбувається через HBsAg-позитивну кров або її препарати, що містять антитіла до ВГД. У донора такої крові зазвичай виявляється хронічний гепатит і у клітинах печінки завжди вдається виявити антиген-дельта.

Можлива трансплацентарна передача ВГД матері плоду. Все ж таки частіше новонароджені інфікуються в процесі пологів або відразу після народження в результаті контамінації материнською кров'ю, що містить ВГД через пошкоджені шкірні покриви і слизові оболонки.

До ВГД сприйнятливі особи, які не хворіли на гепатит В, а також носії ВГВ. Найбільша сприйнятливість відзначається у дітей раннього віку та в осіб із хронічним гепатитом В.

Патогенез.При інфікуванні ВГД можуть розвинутись коінфекція та суперінфекція. Коінфекція виникає у осіб, які не хворіли на вірусний гепатит В і неімунних щодо ВГВ. Суперінфекція можлива тоді, коли інфікуються хворі на хронічний гепатит В або носії ВГВ. При коінфекції виникають гепатит В та гепатит-дельта з відповідною серологічною відповіддю на ВГВ та ВГД. При суперінфекції розвивається клінічна картина гострого гепатиту, що супроводжується появою антитіл до ВГД при одночасному падінні рівня маркерів ВГВ у крові та печінці, що пояснюють впливом репродукується ВГД на ВГВ. Суперінфекція ВГД зазвичай маніфестує в терміни від 3 тижнів до 3 місяців після інфікування і, як правило, завершується формуванням спільної хронічної інфекції ВГВ і ВГД або виникненням хронічного гепатиту дельта на тлі носійства ВГВ, що триває.

Патоморфологія.Будь-яких специфічних морфологічних ознак, властивих лише гепатиту дельта, виявити не вдається. Переважають ознаки тяжкого запального процесу.

Клінічні прояви.Залежно від механізму розвитку розрізняють 4 форми хвороби: змішана гостра інфекція ВГВ та ВГД (коінфекція); дельта-суперінфекція ВГД; хронічний спільно протікає гепатит В і гепатит дельта; хронічний гепатит дельта на тлі носія ВГВ.

Коінфекція.Інкубаційний період становить від 8 до 10 тижнів. Захворювання маніфестує тими ж клінічними симптомами, що й гострий гепатит В, початковий період хвороби часто буває більш позначеним: підвищення температури тіла до 38-39 ° С, адинамія, зниження апетиту, нудота, блювання, біль у животі, збільшення печінки та селезінки. У сироватці крові підвищено вміст загального білірубіну за рахунок прямої фракції, висока активність печінково-клітинних ферментів, зазначається диспротеїнемія.

При сприятливому перебігу тривалість хвороби – 1,5-3 міс. У частини дітей можливий розвиток затяжних форм із клінічно вираженими загостреннями, повторними підйомами рівня білірубіну та активності печінково-клітинних ферментів у сироватці крові.

Формування хронічного гепатиту у результаті маніфестних клінічних форм немає. У дітей перших місяців життя нерідко виникає злоякісний гепатит із летальним кінцем. Відсутність хронізації гострих маніфестних форм коінфекції не виключає можливість формування первинно-хронічного гепатиту В та гепатиту дельта, що протікають латентно, без гострої маніфестної фази.

Суперінфекція ВГД.При нашаруванні інфекції ВГД на хронічну інфекцію ВГВ на кшталт хронічного гепатиту чи вигляді здорового носійства інкубаційний період становить 3-4 тижні. Інфекція ВГД у цих випадках проявляється, як правило, клінічною картиною гострого гепатиту: підвищення температури тіла до 38-39 ° С, нездужання, загальна слабкість, нудота, блювання, біль у животі. Через 2-3 дні з'являються темна сеча, знебарвлений кал, жовтяничне фарбування склер та шкірних покривів, збільшуються печінка та селезінка. Одночасно у сироватці крові у 3-5 разів підвищується вміст загального білірубіну, переважно за рахунок кон'югованої фракції, у 4-10 разів зростає активність печінково-клітинних ферментів, збільшуються показники тимолової проби, помітно знижуються сулемова проба та протромбіновий індекс. Перебіг хвороби нерідко тяжкий, аж до виникнення злоякісної форми з летальним кінцем у окремих хворих. В інших випадках формується хронічний гепатит дельта із високою активністю процесу.

Хронічний активний гепатит В та гепатит дельтаслід розглядати як змішану хронічну інфекцію, оскільки патологічний процес обумовлений активно протікають гепатитом В і гепатитом дельта. У дітей захворювання проявляється вираженими симптомами інтоксикації у вигляді підвищеної стомлюваності, емоційної нестійкості, зниження апетиту, ознаками порушення функції шлунково-кишкового тракту (нудота, почуття тяжкості в епігастральній ділянці, правому підребер'ї, метеоризм). В окремих хворих буває слабка іктеричність шкірних покривів, у всіх збільшено печінку та селезінку. Постійно виявляються множинні синці на кінцівках, іноді відзначаються носові кровотечі, часто зустрічаються телеангіектазії, пальмарна еритема та інші позапечінкові знаки. У сироватці крові у всіх хворих виявляються висока активність печінково-клітинних ферментів, зниження протромбіну, явища диспротеїнемії, а також HBsAg, HBeAg та маркери поточного гепатиту дельта (РНК ВГД та анти-HDV IgM). Перебіг хвороби буває важким, з чергуванням коротких ремісій і тривалих загострень Через 5-6 років захворювання можна трактувати як хронічний активний гепатит дельта з формуванням цирозу печінки (див. рис. 77, 78, 79 на кол. вклейці). У цих дітей різко виражений гепатолієнальний синдром з різким ущільненням печінки, відзначаються геморагічні прояви, позапечінкові знаки, висока активність печінково-клітинних ферментів, низькі показники сулемової проби, протромбінового індексу та явища прогресуючої диспротеїнемії. Зміни в маркерному спектрі свідчать про активність ВГД, що зберігається (виявляються анти-HDV IgM) за відсутності реплікативної активності ВГВ (виявляються HBsAg і анти-НВе).

Діагнозгепатиту дельта встановлюють виявлено у крові методом ПЛР РНК ВГД, ДНК ВГВ, антитіл класу IgM і IgG в ІФА до ВГД і ВГВ.

На підставі тільки клінічних даних інфекцію ВГД можна припустити, якщо у хворого на хронічний гепатит В або у так званого здорового носія HBsAg з'являється клінічно виражене загострення з симптомами інтоксикації, жовтяницею, різким збільшенням печінки та підвищенням активності печінково-клітинних ферментів.

Лікуванняпри гепатиті дельта таке ж, як і при гепатиті В, будується з урахуванням тяжкості клінічних проявів та перебігу хвороби. Оскільки перебіг гепатиту дельта часто буває непередбачуваним, усі хворі підлягають обов'язковій госпіталізації до гепатитного відділення інфекційної лікарні.

Профілактика.У профілактиці гепатиту дельта провідну роль грає попередження гепатиту В. Необхідно ретельно оберігати носіїв ВГВ та хворих на хронічний гепатит В від суперінфікування ВГД. Таке суперінфікування може статися не тільки при переливанні інфікованих препаратів крові або при парентеральних маніпуляціях, але й при тісному побутовому контакті через мікротравми шкірних покривів та слизових оболонок.

ГЕПАТИТ С

Етіологія.Вірус гепатиту С (ВГС) відноситься до сімейства флавівірусів. Має діаметр від 22 до 60 нм, виявляється як у крові, так і в екстрактах печінки людини або експериментально заражених шимпанзе. На відміну від інших вірусів гепатиту знаходиться у сироватці крові хворих у надзвичайно низькій концентрації, а імунна відповідь у вигляді специфічних антитіл дуже слабка та пізня. Вірус чутливий до хлороформу, формаліну при нагріванні до 60°С інактивується протягом 10 год, а при кип'ятінні - протягом 2 хв. Ефективна стерилізація препаратів крові за допомогою ультрафіолетових променів.

Епідеміологія.У Західній Європі та США до 95% усіх випадків посттрансфузійного та парентерального гепатиту викликає ВГС. Захворювання виникає після переливання вірусомістких крові, плазми, фібриногену, антигемофільного фактора та інших препаратів крові. Відзначено спалахи гепатиту С серед хворих з імунодефіцитами після внутрішньовенних вливань імуноглобулінових препаратів. Гепатит С є провідним серед гострих гепатитів у центрах гемодіалізу, серед пацієнтів відділень трансплантації органів, в онкологічних стаціонарах, центрах плазмаферезу та ін.

ВГС передається виключно парентеральним шляхом, переважно з препаратами крові та в ході різних інвазивних втручань, у тому числі через мікротравми при побутовому контакті. Показано можливість перинатальної передачі інфекції від матері плоду трансплацентарно, а також у процесі пологів та одразу після народження при контамінації дитини кров'ю матері через пошкоджені шкірні покриви. Статевий шлях передачі ВГС цілком імовірний.

Патогенез.У механізмі ураження печінкових клітин при гепатиті С провідну роль відіграє імунний цитоліз, що реалізується Т-клітинною цитотоксичністю, спрямованою проти інфікованих гепатоцитів. Допускається можливість прямого цитопатичного впливу вірусу на печінкові клітини. У патогенезі формування хронічних форм хвороби вирішальне значення мають ослаблені здібності мононуклеарів крові до продукції у-інтерферону, а також зміна співвідношення імунорегуляторних субпопуляцій Т-хелперів і Т-супресорів з переважанням останніх і пов'язана з цим недостатньо ефективна Т-клітинна та гуморальна імунна збудника та інфікованих гепатоцитів. Певне значення має і підвищена здатність антигену ВГС маскуватися в імунні комплекси, що наближає це захворювання до імунокомплексних.

Патоморфологія.Морфологічні зміни в печінці при гепатиті С не несуть рис суворої специфічності. Разом з тим при гострому гепатиті С менш виражено портальне запалення, рідше бувають вогнищеві некрози і більш помітний стеатоз у порівнянні з таким при гепатиті А і гепатиті В.

При формуванні хронічного гепатиту відбувається значне посилення портальної та перипортальної запальної реакції з накопиченням мононуклеарних елементів, виявляється легкий фіброз із тенденцією до септальної проліферації. У гепатоцитах спостерігаються дифузні дистрофічні зміни від легень до тяжких, включаючи балонну дистрофію та некроз.

Хронічний процес у печінці може укладатися в морфологічно картину персистуючого гепатиту, але в більшості випадків це активний гепатит з відносно рідкісними мостоподібними некрозами і помірною лімфоїдною інфільтрацією.

Клінічні прояви.Інкубаційний період становить середньому 7-8 тижнів, з коливаннями від кількох днів (при масивному зараженні) до 26 тижнів. Захворювання починається поступово з астеновегетативних та диспепсичних проявів: млявості, нездужання, нудоти, іноді субфебрильної температури тіла. Можливі біль у животі, іноді блювання. Через кілька днів з'являються темна сеча та знебарвлений кал. У всіх хворих збільшується печінка, іноді – селезінка. Жовтяниця з'являється рідко, лише в 15-40% хворих. За відсутності жовтяниці провідними симптомами є нездужання, астенізація та збільшення печінки. У сироватці крові у всіх хворих посилена активність АлАТ та АсАТ, у частини – підвищено вміст загального білірубіну за рахунок прямої фракції, можливі зниження протромбіну, явища диспротеїнемії та ін. Показники функціональних печінкових проб повністю відповідають тяжкості ураження печінки та стадії патологічного процесу.

Класифікують вірусний гепатит, як і інші вірусні гепатити. Розрізняють типові та атипові варіанти хвороби.

За тяжкістю виділяють легкі, середньоважкі, важкі та злоякісні, а за течією – гострі, затяжні та хронічні форми.

Характеристика клінічних форм та критерії їхньої діагностики такі ж, як і при інших гепатитах.

Течія.Гострий перебіг гепатиту С зустрічається в 10-20% випадків, у решти дітей захворювання набуває хронічного перебігу. Перехід у хронічну стадію маніфестує наполегливою гіперферментемією при відносно задовільному загальному стані, повній відсутності скарг, незначному збільшенні та ущільненні печінки. У стадії хронічного гепатиту, що сформувався, хворі можуть скаржитися на підвищену стомлюваність, слабкість, диспепсичні явища. При огляді можна виявити судинні зміни (телеангіектазії, пальмарна еритема), завжди збільшена печінка, часто – селезінка. Незважаючи на малу вираженість клінічної симптоматики, патологічний процес у печінці морфологічно в більшості випадків відповідає хронічному активному гепатиту, нерідко з ознаками цирозу, що формується.

ДіагностикаДіагноз гепатиту С встановлюють при виявленні у сироватці крові методом ІФА специфічних антитіл до структурних та неструктурних білків вірусу, а також РНК вірусу методом ПЛР.

Лікування.Загальні принципи лікування хворих на гострий і хронічний гепатит С такі ж, як і при інших вірусних гепатитах. Призначають постільний режим, дієту, симптоматичні засоби. При злоякісних формах використовують кортикостероїдні гормони, а у хворих на хронічний гепатит з успіхом застосовують препарати рекомбінантного інтерферону (віферон, інтрон А, роферон А та ін.).

Для зняття токсичного навантаження на печінку необхідно проводити ентеросорбційну терапію (ентеросгель, ентеродез). Для тривалої ентеросорбції рекомендується селективний ентеросорбент із вираженими гідрофобними властивостями. У дітей з хронічним вірусним ураженням печінки (HBV та HCV) показана комбінована терапія з використанням препаратів з противірусною активністю з різним механізмом дії: при хронічному вірусному гепатиті В – ламівудін та циклоферон або віферон та циклоферон.

Як засіб патогенетичної терапії при хронічному гепатиті С призначають урсодезоксихолієву кислоту (урсосан), що має коригуючу дію на основні ланки патогенезу, що визначають хронічний перебіг інфекції (антихолестатичний, імуномодулюючий, антифібротичний, антиоксидантний, антиоксидантний). Препарат урсосан призначається у дозі 10-15 мг/кг. сут як на тлі лікування інтерферонами, так і у вигляді монотерапії з тривалістю курсів від 3-6 місяців до одного року.

Профілактика.Принципи профілактики гепатиту С такі ж, як і гепатиту В. Застосування одноразових шприців, систем для інфузій, катетерів, а також дотримання правил стерилізації хірургічного, зуболікарського та іншого інструментарію призводять до суттєвого зниження захворюваності не тільки на гепатит В, а й на гепатит.

Тестування препаратів крові на анти-HCV та активність трансаміназ з подальшим виключенням позитивних зразків призводить до значного зниження захворюваності на гепатит С серед реципієнтів препаратів крові.

ГЕПАТИТ G

За складом нуклеотидних та амінокислотних послідовностей вірус G разом із ВГС утворює групу гепатит-асоційованих вірусів усередині сімейства флавівірусів (Flaviviridae). При цьому РНК ВГG побудована за схемою, характерною для всього сімейства флавівірусів: на 5-му кінці знаходиться зона, що кодує структурні білки, на 3-му кінці - зона, що кодує неструктурні білки.

Молекула РНК містить одну відкриту рамку зчитування; кодує синтез поліпротеїну-попередника, що складається приблизно з 2900 амінокислот. Вірус має постійні ділянки геному (використовувані для створення праймерів, що застосовуються в ПЛР), але відрізняється значною мінливістю, що пояснюється невисокою надійністю зчитуючої функції вірусної РНК-полімерази. Вважається, що вірус містить core-протеїн (білок нуклеокапсиду) та поверхневі протеїни (білки суперкапсиду). p align="justify"> Різні варіанти нуклеотидних послідовностей ВГG у різних ізолятів розцінюються як різні субтипи в рамках єдиного генотипу або як проміжні між генотипами і субтипами. Існує кілька генотипів ВГG (GBV-C і ВГG-прототип та ін).

Епідеміологія.ВГG зустрічається повсюдно. Частота виявлення РНК ВГG чітко корелює з гемотрансфузіями, множинними парентеральними втручаннями. Дуже поширений ВГG серед наркоманів, які вводять наркотики внутрішньовенно, осіб, які отримують гемодіаліз, донорів крові, а також серед хворих на хронічний гепатит С.

Не виключені статевий та вертикальний шляхи передачі інфекції.

Патогенез.РНК ВГG починає виявлятися у сироватці крові через 1 тиж після трансфузії інфікованих компонентів крові. Більш ніж 9-річне спостереження за особами з персистуючою ВГG-інфекцією показали як високі (до 107/мл), так і низькі (до 102/мл) титри РНК; титри можуть залишатися постійними протягом періоду спостереження або відзначаються їх коливання у межах (до 6 порядків), і навіть періодичне зникнення РНК ВГG у зразках сироваток. РНК ВГG виявляється і в печінковій тканині. При експериментальній інфекції (шимпанзе) виявляють ураження печінки, інтралобулярні некротично-запальні зміни та запальну інфільтрацію по ходу портальних трактів подібно до таких при гепатиті С.

Патоморфологія.Патологічні зміни у тканині печінки при гепатиті G відповідають таким при гепатиті С.

Клінічні прояви.Захворювання проявляється широким спектром уражень печінки – від гострих циклічних гепатитів та хронічних форм до безсимптомного носійства.

При гострій моноінфекції можуть спостерігатися невелике підвищення температури тіла, астенодиспепсичні симптоми у вигляді млявості, нудоти, біль у животі, блювання. На висоті захворювання збільшується печінка, рідше – селезінка. У сироватці крові завжди підвищена активність АлАТ та АсАТ, а рівень білірубіну, як правило, знаходиться в межах норми, виявляється РНК ВГG. Перебіг хвороби може бути гострим, затяжним та хронічним. Клінічні прояви цих форм практично не відрізняються від таких за вірусного гепатиту С.

ДіагностикаСпецифічна діагностика гепатиту G ґрунтується на виявленні у сироватці крові РНК ВГG за допомогою ПЛР. Праймери, що використовуються для ПЛР, специфічні до 5NCR, NS3 і NS5a областям вірусного геному як до найбільш консервативних.

Іншим способом діагностики інфекції ВГG є тест виявлення антитіл до поверхневому протеїну Е2 НGV методом ІФА.

Лікування.Принципи терапії при гепатит G такі ж, як і при гепатит С.

Профілактика.Проводиться комплекс тих самих заходів, що й для запобігання іншим вірусним гепатитам з піректеріальним шляхом інфікування.

Вірусний гепатит А (або хвороба Боткіна)– особливий вид вірусних гепатитів; він не має хронічних форм і має фекально-оральний механізм передачі. Такими ж властивостями має менш поширений вид вірусних гепатитів. гепатит Е.

Віруси гепатитів А та Ене надають прямого шкідливого впливу на печінку. Гепатит – запалення печінки – виникає від того, що віруси проникають у клітини печінки, викликаючи цим реакцію захисних клітин крові проти зміненої печінкової тканини.

Гепатит А – одна з найпоширеніших інфекцій у світі. Багато хто хворіє на цю хворобу в дитинстві, що пов'язано з більшою поширеністю гепатиту А в дитячих установах, в умовах закритого колективу. Діти переносять інфекцію значно легше, ніж дорослі, багато хто переносить безсимптомну форму гепатиту А і набувають довічного імунітету. У дорослих найчастіше зустрічаються важкі форми гепатиту, які потребують госпіталізації, що швидше за все пов'язано з різними супутніми захворюваннями.

Найбільшого поширення вірусний гепатит А набув у країнах із теплим кліматом та незадовільними санітарними умовами. Тому ймовірність підхопити гепатит А збільшується при поїздках до спекотних країн: до Єгипту, Тунісу, Туреччини, Середньої Азії, Індії та ін.

Гепатит Епоширений у країнах Південно-Східної Азії, Африки, Центральної Америки. У наших широтах гепатит Е трапляється набагато рідше.

Вірус гепатиту А

Вірус гепатиту А вкрай стійкий до зовнішніх впливів і може зберігатися в навколишньому середовищі.

• Витримує кип'ятіння протягом 5 хвилин.
• Хлорування – 30 хвилин.
• Обробка формаліном – 3 години.
• Витримує обробку 20% спиртом етиловим.
• Витримує кисле середовище (рН 3,0).
• У воді за температури 20ºС живе 3 дні.
• У стравах з м'яса та молюсків при температурі 80 º С активний протягом 20 хвилин.

Як можна заразитися гепатитом А

Джерелом інфекції є хвора людина, яка виділяє віруси у навколишнє середовище з фекаліями. Віруси, потрапляючи у воду, продукти харчування, проникають в організм здорової людини і можуть спричинити захворювання. Особливо небезпечні страви, виготовлені з недостатньо термічно оброблених морепродуктів. Крім того, часто зараження відбувається при вживанні овочів і фруктів, які можуть самі містити віруси гепатиту А або можуть бути вимиті зараженою водою.

Менш поширений механізм передачі інфекції через заражену кров. Це при переливанні крові, використанні наркоманами загальних шприців, і навіть при гомосексуальних контактах.

Розвитку вірусу гепатиту А та Е

Віруси гепатиту через рот проникають у кишечник, звідти, всмоктуючи кров, проникають у клітини печінки, викликаючи їх запалення у вигляді атаки власними імунними клітинами організму. Потім віруси потрапляють у жовчні протоки, а звідти в кишечник та довкілля.

Хвора людина небезпечна для оточуючих в останній тиждень інкубаційного періоду та в перший тиждень захворювання. Інкубаційний період – період від зараження до перших проявів захворювання. У разі гепатиту А він становить 14–28 днів. А у випадку гепатиту Еможе досягати 60 днів (загалом 40 днів).

Поки вірус у крові, жовтяниці немає, є загальні ознаки інтоксикації, інфекція протікає під маскою ГРВІ.

Поява жовтяниці означає, що вірусів у крові більше немає, імунна відповідь повністю сформувалася. Однак вірусний гепатит Ачасто протікає без жовтяниці.

Поява жовтяниці свідчить про ураження 70% печінки, тому всім хворим із жовтяницею показано лікування в умовах стаціонару. Однак у більшості випадків при дотриманні режиму та адекватному лікуванні структура та робота печінки відновлюється повністю.

Симптоми гепатиту А та Е

Безжовтяничний період при вірусі гепатиту А та Е

Безжовтяничний період може тривати протягом 1-2 тижнів. При цьому спостерігаються загальні симптоми, які дуже схожі на прояви грипу та застуди.

• Зниження апетиту.
• Стомлюваність.
• Недужання.
• Гарячка (зазвичай 38-39 º С, рідко температура підвищується до 40 º С).
• Болі у м'язах та суглобах.
• Головний біль.
• Кашель.
• Нежить.
• Болі у горлі.
• Нудота та блювання.
• Біль в животі.

Жовтяничний період при вірусі гепатиту А та Е

Перший симптом, який змушує насторожитися – це потемніння сечі. Сеча стає темно-коричневою, кольору темного пива. Потім жовтіють очні склери та слизові оболонки очей, рота, що можна визначити, піднявши язик до верхнього неба; пожовтіння також помітніше на долонях. Пізніше жовтіють покриви шкіри.

З початком жовтяничного періоду загальні симптоми зменшуються, хворому зазвичай легшає. Однак крім пожовтіння шкіри та слизових оболонок, з'являється тяжкість і біль у правому підребер'ї. Іноді спостерігається знебарвлення калу, що пов'язане із закупоркою жовчних ходів.

Повне одужання настає через 1-2 місяці.

Тяжкі форми при вірусі гепатиту А і Е

До тяжких форм захворювання відносять так звані холестатичні форми, коли відбувається застій жовчі, що з запаленням стінок жовчних проток. При цьому відбувається посвітлення калу, виникає свербіж шкіри, який обумовлений подразненням шкіри компонентами жовчі.

Особливо небезпечний блискавичний гепатит, при якому розвивається масивний некроз печінки, гостра печінкова недостатність та часто загибель хворого. При гепатиті Аблискавична форма виникає вкрай рідко, а при гепатиті Е- Її частота становить 1-2%. Однак особливу небезпеку гепатит Епредставляє для вагітних – частота блискавичної форми 25%

Летальність при гепатиті Аколивається від 1 до 30%. Летальність збільшується з віком, а також хронічні носії інших вірусних гепатитів.

Хто частіше хворіє на вірус гепатиту А і Е

• Люди, які виїжджають до країн, де захворюваність вища (ендемічні регіони)
• Діти, які відвідують дитячі дошкільні заклади
• Працівники дитячих дошкільних закладів
• Працівники у сферах громадського харчування
• Працівники каналізаційних служб та водопостачання
• Люди, члени сімей яких хворіють на гепатит А
• Гомосексуалісти
• Наркомани

Слід зазначити, що у країнах із високою поширеністю гепатиту А, а також у сільській місцевості, багато людей перехворюють на гепатит А ще в дитинстві, причому частіше легкими або безсимптомними формами, набуваючи при цьому довічного імунітету. Тоді як люди, які живуть у містах, хворіють на гепатит А значно рідше, тому мають більший ризик заразитися при контакті з хворою людиною, а також при поїздках до ендемічних районів.

Профілактика вірусу гепатиту А та Е

Заходи загальної профілактики зводяться до елементарних принципів загальної гігієни. Необхідно мити руки перед їжею, мити фрукти та овочі водою, у чистоті якої немає сумнівів. Не вживати недостатньо обробленого м'яса, риби, особливо морепродуктів.

Імуноглобулін

З допомогою нормального людського імуноглоболіну досягається звані пасивна імунізація, тобто. людині вводять вже готові антитіла (захисні білки) проти вірусів гепатиту А. Тривалість дії цих антитіл становить 2 місяці. При введенні препарату на початку інкубаційного періоду він запобігає розвитку захворювання.

Імуноглобулін може бути використаний у людей, які тісно контактували з хворим, не пізніше ніж через 2 тижні після передбачуваного зараження; а також у людей, які перебувають у ендемічному регіоні.

Імуноглобулін безпечний, добре переноситься; зараження ВІЛ-інфекцією через нього неможливе, оскільки вірус інактивується при виготовленні препарату.

Вакцинація

У Росії доступні вакцини, що є вирощені на культурі клітин та інактивовані формаліном віруси. Існує кілька вакцин цього типу: "Геп-А-ін-вак" (Росія), "Аваксім" (Франція), "Хаврікс" (Бельгія), "Вакта" (США).

Вакцинацію можна проводити дітям, починаючи з 2-х років. Після одноразового щеплення імунітет формується через 1-4 тижні (залежно від виду вакцини), тому її можна застосовувати за 1-4 тижні і більше до поїздки до країн з високим поширенням гепатиту А. Після одноразової імунізації імунітет формується на 2 роки; після дворазової – більш як на 20 років.

Дорослим вакцина вводиться внутрішньом'язово – 2 дози з інтервалом 6-12 місяців. Дітям віком 2-18 років внутрішньом'язово вводять 2 половинні дози з інтервалом на місяць і третю – через 6-12 місяців.

Ускладнення гепатитів А та Е

Гепатит А, що виник на тлі повного здоров'я, майже завжди закінчується одужанням. У хворих похилого віку з супутніми захворюваннями, особливо при хронічному носійстві інших вірусних гепатитів, прогноз погіршується, частіше спостерігається затяжний перебіг хвороби.

У небагатьох хворих через тижні і місяці після перенесеного захворювання може бути рецидив, тобто. повернення всіх симптомів захворювання: інтоксикації, жовтяниці. Але навіть у цих випадках гепатит не перетворюється на хронічну форму.

Крім того, вірусний гепатит Еможе викликати гемоліз – руйнування клітин крові – еритроцитів, що може призводити до ураження нирок та гострої ниркової недостатності.

Порушення функції печінки після перенесеного гепатиту Азустрічаються вкрай рідко, переважно у вікових хворих. Однак, трапляються випадки, коли гепатит А протікає у безжовтяничній формі, під маскою ГРВІ, коли хворий не дотримується постільного режиму; це може призвести до утворення печінки рубцевої тканини – печінкового фіброзу, що небезпечно розвитком дискінезії жовчних проток – порушення нормального проходження жовчі.

При гепатиті Е у 5% випадків виникає цироз печінки.

Діагностика гепатиту А

Діагностика насамперед полягає в клінічних даних – тобто. прояви захворювання.

Для підтвердження діагнозу вірусного гепатиту проводять низку лабораторних аналізів. У біохімічних аналізах крові можна виявити значне підвищення білірубіну та печінкових ферментів, що підтверджує ушкодження печінки.

Потім проводять диференціальну діагностику вірусних гепатитів. Специфічна діагностика гепатиту А ґрунтується на визначенні в крові антитіл у вірусі, при цьому визначають специфічні антитіла, характерні саме для гострого гепатиту.

Режим та дієта при гострому гепатиті

Під час гострого гепатиту краще дотримуватися постільного режиму. У положенні лежачи покращується кровопостачання внутрішніх органів, у тому числі печінки, що допомагає нормальному відновленню клітин печінки.

При гострому гепатиті показано особливий вид дієти – дієта №5.

Їжу необхідно вживати 5-6 разів на день, у теплому вигляді.

Дозволено:

• Підсушений хліб чи хліб учорашньої випічки.
• Супи із овочів, круп, макаронних виробів на овочевому відварі, а також молочні супи.
• Страви з нежирної яловичини, птиці у відвареному вигляді або запечені після відварювання.
• Нежирні сорти риби (тріска, судак, навага, щука, сазан, сріблястий хек) у відвареному або паровому вигляді.
• Різні види овочів та зелені, некисла квашена капуста, стиглі томати.
• Розсипчасті напівв'язкі каші, пудинги, запіканки, особливо рекомендуються страви з вівсянки, гречаної каші.
• Яйця – не більше одного на день у вигляді додавання до страв, білковий омлет.
• Фрукти та ягоди крім дуже кислих, компоти, киселі, лимон (з чаєм).
• Цукор, варення, мед.
• молоко з чаєм, згущене, сухе, сир знежирений, сметана в невеликій кількості, сири негострі (голландський та ін). Особливо рекомендуються сир та сирні вироби.
• Олія вершкове, олія (до 50 г на день).
• Чай та неміцна кава з молоком, некислі фруктово-ягідні соки, томатний сік, відвар шипшини.

Заборонено:

• Усі алкогольні напої.
• Свіжі хлібобулочні вироби, вироби із здобного тіста.
• Супи на м'ясних, рибних, грибних бульйонах.
• Жирні сорти м'яса, птиці, риби (севрюга, осетрина, білуга, сом).
• Гриби, шпинат, щавель, редька, редька, цибуля зелена, мариновані овочі.
• Консерви, копченість, ікра.
• Морозиво, вироби з|із| кремом, шоколад.
• Бобові, гірчиця, перець, хрін.
• Чорна кава, какао, холодні напої.
• Кулінарні жири, сало.
• Журавлина, кислі фрукти та ягоди.
• Яйця круто та смажені.

При вираженій блювоті проводять парентеральне харчування, тобто. вводять поживні речовини внутрішньовенно. Повноцінне висококалорійне харчування є важливим фактором для лікування цих хворих.

Лікування вірусних гепатитів А та Е

Як правило, гепатит А та Е лікування не вимагають, крім тяжких форм захворювання. У таких випадках проводять медикаментозне лікування полягає у дезинтоксикационной терапії, тобто. зниження рівня токсинів, які накопичуються у крові у зв'язку з ураженням печінки. Зазвичай, це внутрішньовенне введення різних дезінтоксикаційних розчинів.

Зміст статті

Гепатит А(синоніми хвороби: хвороба Боткіна, інфекційний, або епідемічний, гепатит) – гостра інфекційна хвороба, спричинена вірусом гепатиту А, переважно з фекально-оральним механізмом зараження; характеризується наявністю початкового періоду з підвищенням температури тіла, диспепсичними, грипоподібними ознаками, що переважають ураженням печінки, симптомами гепатиту, порушенням обміну речовин, нерідко жовтяницею.

Історичні дані гепатиту А

Тривалий час хворобу помилково вважали катаральну жовтяницю, обумовлену закупоркою загальної жовчної протоки слизом та набряком її слизової оболонки (Р. Вірхов, 1849). Вперше науково обґрунтовано положення про те, що так звана катаральна жовтяниця є інфекційною хворобою, висловив С. П. Боткін (1883). Збудник хвороби – вірус гепатиту А (HAV) був відкритий у 1973 p. S. Feinstone.

Етіологія гепатиту А

Збудник гепатиту А відноситься до сімейства Picornaviridae.(італ. picollo - малий, маленький; англ. RNA - рибонуклеїнова кислота), роду ентеровірусів (тип 72). На відміну від інших ентеровірусів, реплікація HAV в кишках остаточно не доведена. HAV є часткою розміром 27 - 32 нм, яка не містить ліпідів та вуглеводів. Вірус може репродукуватися в деяких первинних і культурах, що перевиваються, клітин людини і мавп. Вірус стійкий до факторів зовнішнього середовища, при кімнатній температурі може зберігатися кілька місяців, чутливий до формаліну, концентрованих розчинів хлораміну та хлорного вапна, стійкий до заморожування, при температурі -20°С зберігає життєздатність протягом двох років.
Стерилізація текучою парою при температурі 120 ° С протягом 20 хв. повністю інактивує заразний матеріал.

Епідеміологія гепатиту А

Єдине джерело інфекції – хвора людина.Виділення збудника у довкілля з фекаліями починається ще в інкубаційному періоді, за 1-3 тижні до появи клінічних симптомів хвороби. Найбільша контагіозність спостерігається у перші 1-2 дні захворювання та припиняється після 10-14-го дня хвороби. Збудник міститься в сечі, менструальній крові, спермі, що має менше епідеміологічного значення.
У грудному молоці збудника немає. Часто джерелом інфекції є хворі на безжовтяничну та інапарантну форми вірусного гепатиту А, число яких може значно перевищувати кількість хворих на маніфестну форму. Вірусоносійство не спостерігається.
Основний механізм зараження фекально-оральний, що реалізується водним, харчовим та контактно-побутовим шляхами. Відома велика кількість випадків харчових та водних спалахів інфекції. Часто групові спалахи вірусного гепатиту А відбуваються у дитячих дошкільних закладах та школах. Існує можливість парентерального зараження гепатитом А під час медичних маніпуляцій, проте невелика тривалість періоду вірусемії робить цей шлях поширення інфекції другорядним. Можливий статевий шлях зараження.
Сприйнятливість людей зараження гепатитом А становить 100%. Внаслідок інтенсивного поширення хвороби більшість людей встигають перехворіти на жовтяничну або безжовтяничну форму інфекції до 14 років. За віковою структурою захворюваності на гепатит А наближається до дитячих інфекційних хвороб (кір, скарлатина). Перед дорослих припадає приблизно 10-20% всіх випадків захворювання на гепатит А.
Сезонність осінньо-зимова, спостерігається лише серед дітей. Характерна періодичність зростання захворюваності на інтервал С-5 років.
Гепатит А – дуже поширена інфекція, рівень захворюваності залежить від стану санітарної культури та комунального благоустрою. Імунітет стійкий, довічний.

Патогенез та патоморфологія гепатиту А

Патогенез вивчено недостатньо. Значною мірою це обумовлено відсутністю адекватної моделі хвороби та нестачею даних про реплікацію збудника. Відповідно до схеми, розробленої А. Ф. Блюгер та І. ГІ. Новицьким (1988), розрізняють сім основних фаз патогенезу.
I. Епідеміологічна фаза або проникнення збудника в організм людини.
ІІ. Ентеральна фаза. Вірус потрапляє у кишки, проте виявити його у клітинах слизової оболонки кишок не вдається. Гіпотеза, за якою вірус розмножується в кишечнику, підтверджується експериментально на мавпах-тамаринів. Згідно з електронно-морфологічними дослідженнями, на початку хвороби в ентероцитах виявляють ознаки цитолізу різного ступеня, подібні до тих, що спостерігаються при різних вірусних інфекціях.
ІІІ. Регіонарний лімфаденіт.
IV. Первинна генералізація інфекції – проникнення збудника через кров у паренхіматозні органи.
V. Гепатогенна фаза, яка починається з проникнення вірусу в печінку. Існують дві форми ушкодження печінки. При одній – зміни охоплюють мезенхіму, гепатоцити не ушкоджуються, процес обривається у фазі паренхіматозної дисемінації. При другій формі спостерігається помірне ураження гепатоцитів. Вважалося, що ушкодження клітин обумовлено лише цитопатичною дією вірусу (ЦПД). Однак розвиток патологічних змін у печінці збігається з появою антитіл проти вірусу, а найзначніші зміни розвиваються після припинення реплікації вірусу. Доведено, що вірус здатний викликати сильну та швидку імунну відповідь, антитіла з'являються ще до виникнення клінічних симптомів, і рано відбувається сенсибілізація імуноцитів. Усе це дає підстави вважати, що руйнація гепатоцитів значною мірою пов'язані з імунологічними процесами.
VI. Фаза вторинної вірусемії пов'язана з виходом вірусу з пошкоджених клітин печінки.
VII. Фаза реконвалесценції.
Вторинна вірусемія завершується посиленням імунітету, звільненням організму від вірусу, переважанням репаративних процесів.
Морфологічні зміни у разі гепатиту А дещо відрізняються від тих, які спостерігаються у хворих на вірусний гепатит В. Характерним морфологічним типом ураження печінки при гепатиті А є портальний або перипортальний гепатит. Запальних та альтернативних змін у центральній зоні печінкової часточки навколо печінкової вени, як правило, не спостерігається. При електронно-мікроскопічному дослідженні вірус гепатиту А в тканинах печінки не виявляється.

Клініка гепатиту А

Вирізняють такі клінічні форми гепатиту А: жовтяничну (з синдромом цитолізу; з синдромом холестазу), безжовтяничну, субклінічну.
Хвороба частіше протікає у гострій циклічній формі, хоча можливі загострення, рецидиви, затяжний перебіг та перехід у хронічну форму (0,3-0,5% хворих).
Розрізняють такі періоди хвороби:інкубаційний; початковий, або дожовтяничний; жовтяничний; реконвалесценції. Інкубаційний період триває 10-50 днів, у середньому 15-30 днів.

Жовтянична форма

Початковий період. Найчастіше хвороба починається гостро. Підвищення температури (не більше 38,5°С) спостерігається протягом 2-3 днів. Хворі скаржаться на загальну слабкість, погіршення апетиту, нудоту, іноді блювоту, біль або почуття тяжкості у правому підребер'ї та надчеревній ділянці. При обстеженні виявляється помірно збільшена печінка, іноді й селезінка. Такий початок хвороби спостерігається при диспепсичному варіанті. Грипоподібний варіант початкового періоду характеризується нетривалою лихоманкою (2-3 дні), короткочасною ломотою в тілі, пірхотою у горлі.
Наприкінці початкового періоду сеча набуває темного кольору (міцного чаю або пива), що обумовлено наявністю жовчних пігментів і на 2-3 дні передує жовтяниці.
Хворий може скаржитися на свербіж шкіри. У початковому періоді хвороби важливою лабораторною ознакою вірусного гепатиту є підвищення активності сироваткових ферментів, насамперед аланінамінотрансферази (АЛАТ). Тривалість початкового періоду загалом становить 3-7 днів.

Жовтяничний період

Субіктеричність склер свідчить про закінчення початкового періоду та перехід до жовтяничного. Жовтяниця протягом 2-3 днів досягає максимального розвитку, після чого міститься в середньому 5-7 днів. Спочатку вона з'являється на склері, слизовій оболонці м'якого піднебіння, вуздечки язика, потім - на шкірі обличчя, тулуба. З розвитком жовтяниці значна частина клінічних проявів хвороби, характерних для початкового періоду, зникає, покращується загальний стан хворих, у більшості з них нормалізується апетит, зникають нудота, ознаки інтоксикації.
Найчастіше хвороба має легкий перебіг, лише в 3-5% хворих - середньотяжкий. Тяжка форма гепатиту А спостерігається рідко (1-2%). При огляді хворого (пальпації) привертає увагу подальше збільшення печінки, яка може бути ущільненою, чутливою, навіть хворобливою. Найчастіше, ніж у початковому періоді, виявляється збільшення селезінки.
У період наростання жовтяниці основним лабораторним показником є ​​рівень білірубіну у сироватці крові. Концентрація білірубіну в крові хворих на гепатит А може коливатися у значних межах, досягаючи при тяжких формах хвороби 300-500 мкмоль/л, хоча такі високі показники виявляються рідко. Гіпербілірубінемія характеризується переважним накопиченням у крові пов'язаної (прямої, розчинної) фракції пігменту, що становить 70-80% його загальної кількості. Відносно незначний рівень вільної фракції білірубіну (20-ЗО%) свідчить про те, що функція гепатоцитів щодо зв'язування білірубіну глюкуроновою кислотою найменш уразлива, більше порушується екскреторна функція. Порушення екскреції білірубіну в кишки призводить до знебарвлення калу. Таким чином, клінічно порушення пігментного обміну проявляється жовтяниця, потемніння сечі та знебарвлення калу. Уробілінурія в цей час припиняється, тому що внаслідок ахолію уробіліноген не виробляється і в кров не надходить. Жовтяниця поступово зменшується. Першою ознакою оновлення екскреторної функції гепатоцитів є забарвлення калу. З цього часу рівень білірубіну в сироватці крові та інтенсивність жовтяниці зменшуються.
Під час розпалу хвороби зберігається підвищена активність АлАТ. Серед інших лабораторних показників слід відзначити підвищення (іноді значне) показника тимолової проби, збільшення частки гамма-глобулінів у сироватці крові. У хворих на важкі форми гепатиту на шкірі можуть з'явитися геморагічні прояви. У цих випадках виявляються порушення з боку системи зсідання крові (зниження протромбінового індексу, а також концентрації в плазмі крові V, II, VI, X факторів зсідання).
При дослідженні крові – лейкопенія з відносним лімфоцитозом або нормальна кількість лімфоцитів, ШОЕ, як правило, не змінюється.
Синдром холестазуне є типовим для гепатиту А. Характеризується наявністю холестазу без виражених ознак гепатоцелюлярної недостатності. Тривалість холестатичної форми може становити С-4 місяці. Крім жовтяниці, ахолічний калу, у клінічних ознак холестазу належить свербіж шкіри. При дослідженні крові виявляється помірний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, підвищення активності лужної фосфатази, показників холестерину, бета-ліпопротеїдів.
До безжовтяничної форми гепатиту А відносять випадки захворювання без синдрому жовтяниці, коли рівень білірубіну крові не перевищує 25-ЗО мкмоль/л. Інші основні клінічні прояви жовтяничної та безжовтяничної форм гепатиту А збігаються, проте при останній вони слабші, тривалість хвороби менша. Зміни у крові незначні, крім рівня активності АлАТ, який підвищується за всіх клінічних форм гепатиту А.
Можливі хронічні форми хвороби (05-1% випадків).

Ускладнення гепатиту А

Загострення та рецидиви спостерігаються у 2-5% хворих. Найчастіше вони пов'язані з порушеннями дієти та режиму, нераціональним застосуванням глікокортикостероїдів, приєднанням інтеркурентних хвороб тощо. У деяких хворих на загострення проявляються погіршенням лабораторних показників (біохімічні загострення). У разі виникнення віддалених рецидивів слід враховувати можливість інфікування вірусним гепатитом В. У таких випадках потрібне дослідження на маркери вірусу гепатиту В (HBsAg, анти-НВс).
Прогноз у хворих на гепатит А сприятливий.

Діагноз гепатиту А

Опорними симптомами клінічної діагностики гепатиту А при всіх варіантах початкового (дожовтяничного) періоду є біль або почуття тяжкості в правому підребер'ї, іноді свербіж шкіри, збільшення та чутливість печінки, потемніння сечі. Ці ознаки свідчать про поразку саме печінки. Важливим є підвищення активності АЛТ у сироватці крові. У жовтяничному періоді наведеним симптомам приєднуються жовтяниця, ахолія (білий кал), у сироватці крові збільшується вміст білірубіну з переважанням пов'язаної (прямої) фракції, значно підвищується активність АлАТ. Враховуються епідеміологічні дані, спілкування з хворими та певна тривалість інкубаційного періоду. У рахунок, що на гепатит А хворіють переважно діти.

Специфічна діагностика гепатиту А

Специфічна діагностика заснована переважно на виявленні антитіл до вірусу гепатиту А, які належать до імуноглобулінів класу М - так звані ранні антитіла (анти-HAV IgM). Виявлення вірусу в калі при наявності клінічних ознак хвороби майже припиняється, тому копрологічне дослідження є інформативним при обстеженні осіб, які мали контакт із хворими в осередках, особливо під час спалахів у дитячих закладах.

Диференціальний діагноз гепатиту А

У початковому (дожовтяничному) періоді хвороби гепатит А найчастіше потрібно диференціювати з грипом та іншими респіраторними хворобами, гострим гастритом, харчовою токсикоінфекцією. Гепатомегалія, біль або почуття тяжкості у правому підребер'ї, чутливість печінки при пальпації, відчуття гіркоти в роті, іноді свербіж шкіри, потемніння сечі, спленомегалія при цих хворобах не спостерігаються. Іноді швидке збільшення печінки з розтягненням її фіброзної капсули, збільшення лімфатичних вузлів у воротах печінки зумовлюють больовий синдром, що нагадує клініку гострого апендициту. Ретельно зібраний анамнез хвороби у більшості випадків дозволяє встановити, що у хворого ще за кілька днів до виникнення ознак гострого живота мали місце зниження апетиту, нудота, потемніння сечі. Уважний огляд хворого дозволяє виявити збільшення печінки, іноді селезінки.
Замість очікуваного лейкоцитозу спостерігається нормальна кількість лейкоцитів чи лейкопенія з відносним лімфоцитозом. Велике значення мають дані епідеміологічного анамнезу.
Встановити діагноз гепатиту А у початковому періоді хвороби або у разі безжовтяничної форми допомагає визначення рівня активності сироваткової аланінамінотрансферази.
Під час жовтяничного періоду вірусного гепатиту слід з'ясувати походження жовтяниці.
Надпечінкова жовтяниця обумовлена ​​??посиленням гемолізу еритроцитів (гемолітична жовтяниця) і накопиченням у крові незв'язаної (непрямої, нерозчинної) фракції білірубіну, що свідчить проти вірусного гепатиту. У таких осіб на відміну від хворих на вірусний гепатит не підвищується рівень АлАТ, не змінюється колір сечі, не виникає ахолія – кал інтенсивно забарвлений.
Диференціація підпечінкової (обтураційної) жовтяниці з холестатичною формою вірусного гепатиту може завдавати значних труднощів. У таких випадках з'ясувати діагноз допомагає ретельний аналіз особливостей дожовтяничного періоду, при гепатиті має досить виражені ознаки, а у разі підпечінкової (обтураційної) жовтяниці їх немає. Клінічно на можливість підпечінкової жовтяниці вказують землисто-сірий відтінок шкіри, інтенсивний свербіж, різкий біль у животі.
Нерідко розвитку жовтяниці передують напади жовчної кольки чи гострого панкреатиту. Велике значення має огляд хворого – наявність симптому Курвуазьє, локальної напруги м'язів, симптому Ортнера тощо. Якщо жовтяниця обумовлена ​​??жовчнокам'яною хворобою, часто спостерігається лихоманка, озноб, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ.
Досить складною є диференціальна діагностика вірусного гепатиту з раком великого сосочка дванадцятипалої кишки. У цих випадках жовтяниці часто передує тривалий свербіж шкіри, поки ще гирла загальної жовчної протоки і протоки підшлункової залози перекрито лише частково. У таких хворих можливий прояв панкреатиту та холангіту, жовтяниця має почерговий характер (важлива ознака цієї патології).
За всіх форм обтураційної жовтяниці дослідження білірубіну не має диференційно-діагностичного значення. На більшу увагу заслуговує визначення активності АЛТ у сироватці крові, яка при цій формі жовтяниці нормальна або трохи підвищена, у той час як при вірусному гепатиті вона значно підвищується. Допоміжне значення має коефіцієнт співвідношення трансаміназ – АсАТ/АЛАТ. У хворих на вірусний гепатит переважно підвищується активність АлАТ, тому цей коефіцієнт менше одиниці, при механічній жовтяниці - більше одиниці. Активність лужної фосфатази при вірусному гепатиті нормальна або помірно підвищена, при обтураційній жовтяниці значно підвищується. Однак при холестатичній формі вірусного гепатиту активність ферменту в сироватці крові помітно підвищується, тому його диференціально-діагностичне значення зменшується. У складних випадках використовують спеціальне інструментальне (у тому числі ендоскопічне), ультразвукове дослідження, дуоденографію, а якщо потрібно – таке лапароскопію.
З хронічним гепатитом і цирозом печінки вірусний гепатит диференціюють на підставі клінічних особливостей хвороби та лабораторних показників - тривалості перебігу, ознак портальної гіпертензії, глибоких порушень білкового обміну, зниження синтезу альбумінів, підвищення кількості гамма-глобулінів більше ЗО%, наявність. У найскладніших випадках діагностичне значення має сканування печінки.
Жовтяниця може розвиватися за таких інфекційних хвороб, як інфекційний мононуклеоз, лептоспіроз, цитомегаловірусна хвороба, токсоплазмоз, псевдотуберкульоз тощо. Для лептоспірозу, наприклад, характерні гострий початок, лихоманка, біль у литкових м'язах, ураження нирок, геморагічний синдром, склерит, лейкоцитоз та значне збільшення ШОЕ, для інфекційного мононуклеозу – ангіна, поліаденіт, лейкоцитоз, наявність у крові атипових мононуклеарів. Псевдотуберкульоз характеризується гострим початком, болем у ділянці червоподібного відростка, клінічною картиною мезаденіт, симптомами шкарпеток, рукавичок, відворотів, різним висипом, у тому числі і скарлатиноподібною.
Диференціальну діагностику гепатиту А з іншими різновидами вірусного гепатиту (В, С, Е) проводять за допомогою специфічних методів дослідження. Враховують епідеміологічні дані.

Лікування гепатиту А

Лікування хворих на легкі та середньотяжкі форми гепатиту А не вимагає застосування лікарських засобів. Основою лікування є достатня базисна терапія, щадний режим в гострому періоді – постільний та дієта № 5, яка передбачає виключення з раціону хворого жирних, копчених, маринованих продуктів, смажених страв, консервів, м'ясних бульйонів, сметани тощо. Забороняється вживання продуктів , що містять тугоплавкі жири (наприклад, сало), міцного чаю, кави, какао та всіх видів алкоголю. Рекомендується нежирний сир, вегетаріанські та молочні супи, вівсяна, манна, гречана, рисова каші, кефір, кисле молоко, макаронні вироби, м'ясо та риба нежирних сортів. Дозволяється вживати рослинні жири, вершкове масло у межах фізіологічної потреби. Для збагачення раціону вітамінами рекомендують ягоди, фрукти, овочі (буряк, морква, капуста) у перетертому вигляді, а також компоти, киселі, муси та желе із соків. м'ясо (у вигляді фаршу) готується на пару. Кількість рідини має перевищувати фізіологічну потребу на 30-40%. З жовчогінних засобів у гострому періоді доцільно призначати лише сорбіт та магнію сульфат, які, не посилюючи продукцію жовчі, сприяють її відтоку за рахунок осмотичної дії та виділення гормону – холецистокініну. Потрібно стежити, щоб дефекація була щоденною.
Якщо виникає необхідність, застосовують дезінтоксикаційну та інфузійну терапію. У разі значної інтоксикації вводять 5-10% розчин глюкози із додаванням аскорбінової кислоти.
Хворих виписують із лікарні за клінічними показаннями, після повної нормалізації пігментного обміну.

Диспансеризація

Через місяць після виписки хворого обстежують у інфекційному стаціонарі, де він лікувався. Якщо біохімічні показники в нормі, хворий надалі вимагає спостереження лікарем КІЗ або гастроентерологом або дільничним лікарем за місцем проживання з повторним оглядом через 3 та 6 місяців.
При залишкових явищах вірусного гепатиту хворий підлягає щомісячному амбулаторному нагляду лікарем інфекційного стаціонару, а при показаннях – госпіталізації.

Профілактика гепатиту А

Хворих шпиталізують, іноді ізолюють у домашніх умовах під наглядом епідеміолога. Основні санітарно-епідеміологічні заходи щодо запобігання фекально-оральному поширенню інфекції.
Нагляд за особами, які були у контакті з хворими в осередках, проводиться протягом 35 днів. У дитячих установах установлюють карантин на 35 днів; протягом двох місяців після останнього випадку захворювання на гепатит А не проводять планових щеплень. Профілактика вірусного гепатиту А передбачає введення імуноглобуліну за епідеміологічними показаннями (інтенсивністю захворюваності) у найбільш сприйнятливих вікових групах населення: дітям від 1 до 6 років – 0,75 мл, 7-10 років – 1,5 мл, старше 10 років та дорослим – 3 мл.

Вірусний гепатит А - гостре, циклічно протікає захворювання, що характеризується короткочасними симптомами інтоксикації, порушеннями печінкових функцій, що швидко минають, доброякісністю перебігу.

У дитячому віці частку ВГА припадає до 85% всіх випадків вірусних гепатитів, що реєструються.

Етіологія. Вірус гепатиту A (HAV) відкрито S. Feinstone (1973). Вірус є сферичною РНК-містить частинку діаметром 27 нм (рис. 39). Центральна частина вірусу представлена ​​нуклеокапсидом, зовнішня має двошарову оболонку, що складається з білкових капсомерів. За своїми властивостями вірус близький до ентеровірусів. Локалізується у цитоплазмі гепатоцитів. Нечутливий до ефіру, але швидко інактивується розчинами формаліну та УФ-опроміненням; при температурі 100° З інактивується протягом 5 хв. Виявляється у фекаліях у початковому (переджовтяничному) періоді хвороби, з появою жовтяниці виділення вірусу швидко знижується. Експериментальною моделлю ВГА є мавпи та шимпанзе. Доведена можливість культивувати вірус А в печінковій тканині людини, що перевивається.

Епідеміологія . ВГА поширений у всіх країнах світу. Захворюваність буває спорадичною або у вигляді епідичних спалахів. У різних регіонах нашої країни показники захворюваності неоднакові. Найбільш висока захворюваність у республіках Середньої Азії.

У загальній структурі захворюваності на ВГА на частку дітей припадає понад 70%. Найчастіше хворіють діти віком від 3 до 7-10 років. Петі першого голу життя практично не хворіють через трансплацентарно отриманого від матері імунітету.

Джерелом інфекції є лише хвора людина. Найбільшу епідеміологічну небезпеку становлять хворі зі стертими, безжовтяничними та інаппарантними формами.

Вірус у хворих міститься в крові, фекаліях та сечі. Поява його у випорожненнях відзначається задовго до перших клінічних симптомів, але найбільша концентрація буває у переджовтяничний період. У перші дні жовтяничного періоду вірус вдається виявити в крові та випорожненнях не більше ніж у 10-15% хворих, а після 4-5-го дня від початку появи жовтяниці – лише в поодиноких випадках.

Вірусний гепатит А – типова кишкова інфекції. Передача вірусу відбувається переважно контактно-побутовим шляхом, а також з харчовими продуктами та водою. Механічна передача може здійснюватися у вигляді мух. Допускається передача інфекції повітряно-краплинним шляхом. Однак такий шлях якщо і трапляється, то, мабуть, дуже рідко. Передача вірусу гепатиту А трансплацентарним шляхом не підтверджено. Сприйнятливість до вірусу надзвичайно висока. Серед дорослого населення знаходять антитіла до вірусу гепатиту у 70-80%, що доводить широку поширеність інфекції серед людей.

Найбільша захворюваність на ВГА реєструється в осінньо-зимовий період (вересень-січень), найменша - в літній період (липень - серпень). Епідемічні спалахи захворювань зазвичай відзначаються у дитячих закладах.

Після перенесеного ВГА формується стійкий, довічний імунітет. Повторні захворювання трапляються рідко – у 1-5% дітей. У таких випадках не можна виключити інфікування іншим типом гепатотропного вірусу.

Патогенез. Після зараження фекально-оральним шляхом вірус з кишківника гематогенним шляхом потрапляє в гепатоцити, де і знаходить оптимальні умови для розмноження. Безпосередні механізми, що призводять до ураження гепатоцитів, остаточно не встановлено. Допускається пряма цитопатична дія вірусу; при цьому початковою ланкою патологічного процесу при ВГА є проникнення вірусу в гепатоцит та його взаємодію з біологічними макромолекулами, що беруть участь у процесах детоксикації. Наслідком такої взаємодії є вивільнення вільних радикалів, які є ініціаторами процесів перекисного окислення ліпідів мембран клітин. Посилення процесів перекисного окислення ліпідів призводить до зміни структурної організації ліпідних компонентів мембран за рахунок утворення гідроперекисних груп, що обумовлює появу "дір" у гідрофобному бар'єрі біологічних мембран і, отже, підвищення їх проникності. Виникає центральна ланка у патогенезі ВГА – синдром цитолізу. Стає можливим рух біологічно активних речовин за градієнтом концентрації. Оскільки концентрація ферментів усередині геіатоцитів у десятки і навіть сотні тисяч разів перевищує їх вміст у позаклітинному просторі, у сироватці крові підвищується активність ферментів з цитоплазматичною, мітохондріальною, лізосомальною та іншою локалізацією, що опосередковано вказує на зниження їх вмісту у внутрішньоклітинних. на знижений біоенергетичний режим хімічних перетворень. Заміна внутрішньоклітинного калію посилює поломки в окисному фосфорилюванні та сприяє розвитку внутрішньоклітинного ацидозу.

Реакція середовища, що змінилася, в гепатоцитах і порушення структурної організації субклітинних мембран приводять до активації кислих гідролаз (РНКази, катепсинів, лейцинамінопептидази та ін.), чому певною мірою сприяє і падіння активності інгібітору тканинних протеїназ α 2 -макроглобу.

Завершальною дією протеолітичних ферментів є гідролітичний розпад некротизованих гепатоцитів з вивільненням білкових комплоксів, які можуть виступати в ролі аутоантигенів і поряд з гепатотропним вірусом стимулюють Т-і В-систему імунітету, активуючи, з одного боку, гіперсенсибілізовані клітини утворення специфічних протипечінкових антитіл, здатних атакувати паренхіму печінки. Однак механізм аутоімунної агресії при ВГА повною мірою не реалізується, тому важкі форми при цьому виді гепатиту не трапляються. Таким чином, патологічний процес при ВГА проходить ряд послідовних взаємозумовлених етапів з обов'язковою участю самого вірусу та включенням печінки до імунопатологічного процесу.

Патоморфологія ВГА вивчена на матеріалі пункційної біопсії печінки, оскільки смертей практично не буває. Патологічний процес у печінці починається за кілька днів до появи перших клінічних симптомів хвороби з активізації та розмноження зірчастих ретикулоендотеліоцитів (купферівських клітин), а також мононуклеарної інфільтрації переважно у процесі портальних трактів. Зміни у гепатоцитах приєднуються наприкінці продромального періоду. Спочатку збільшуються ядерця, виникають численні мітози і з'являються дистрофічні білкові зміни в гепатоцитах, переважно в периферичній зоні ацинусів.

На висоті клінічних проявів наростають явища балонної дистрофії та з'являються розсіяні некрози гепатоцитів. Останні піддаються аутолітичному розпаду або можуть муміфікуватися, перетворюючись на еозинофільні тільця, подібні до тільців Каунсілмена. У зонах розсіяних некрозів виникає клітинна лімфогістіоцитарна інфільтрація, що поряд з посиленням запальних інфільтратів по ходу портальних трактів порушує структуру печінкової паренхіми, що викликає дискомплексацію її балкової будови. Одночасно з процесами дистрофії та некробіозу йде регенерація. На спаді клінічних проявів наростає кількість клітин, що діляться, відбувається огрубіння ретикулінової строми паренхіми. Поступово зменшується інфільтрація клітин. Процес зазвичай завершується на 6-8 тижні хвороби, але може затягуватися до 4-5 міс хвороби, закінчуючись повним відновленням функціонального стану печінки. Хронічний гепатит не формується, можливий залишковий фіброз.

клінічна картина . При типовому перебігу хвороби чітко виражена циклічність із послідовною зміною чотирьох періодів: початкового, або продромального (переджовтяничний), розпалу (жовтяничний), постжовтяничного та періоду реконвалесценції.

Інкубаційний період при ВГА від 10 до 45 днів, у середньому 15-30 днів. У цьому періоді клінічних проявів хвороби не буває, однак у крові вже можна виявити вірус та високу активність печінково-клітинних ферментів (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА та ін.).

• Початковий (продромальний) період [показати]

  Захворювання, як правило, починається гостро з підйому температури тіла до 38-39 ° С, рідше до більш високих цифр та появи симптомів інтоксикації: нездужання, слабкості, головного болю, зниження апетиту, нудоти та блювання. Характерні біль у правому підребер'ї, в епігастрії або без певної локалізації. Зазвичай болі тупі, зазначається, почуття тяжкості чи тиску у правому підребер'ї, але іноді болі можуть мати гострий нападоподібний характер, створюючи враження нападу гострого апендициту, гострого холециститу і навіть жовчнокам'яної хвороби. Діти стають примхливими, дратівливими, втрачають інтерес до ігор, навчання, порушується сон. Часто виникають швидкоминущі диспепсичні розлади: метеоризм, запор, рідше пронос. У поодиноких випадках можливі легкі катаральні явища у вигляді закладеності носа, гіперемії зіва, невеликого покашлювання.

  Через 1-2 дні, рідше 3 дні від початку хвороби температура тіла нормалізується і симптоми інтоксикації дещо слабшають, але все ж таки зберігаються загальна слабкість, анорексія, нудота, буває блювання і посилюються болі в животі. Найбільш важливим об'єктивним симптомом є збільшення розмірів печінки, чутливість та болючість її при пальпації. Цей симптом виявляється у всіх хворих з перших днів хвороби, у третині випадків пальпується селезінка. До кінця переджовтяничного періоду, як правило, відзначається потемніння сечі (колір пива), рідше буває часткове знебарвлення калу (колір глини).

  Із лабораторних тестів важливим у цьому періоді є поява гіперферментемії. Активність всіх печінково-клітинних ферментів (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА, сорбітдегідрогеназа, глютаматдегідрогеназа, уроканіназу та ін) різко підвищена. Збільшуються також показники тимолової проби, кількість β-ліпопротеїдів, виявляється диспротеїнемія за рахунок підвищення гамма-глобулінової фракції. Загальна кількість білірубіну на початку хвороби ще не збільшена, але все ж таки нерідко вдається виявити підвищений вміст пов'язаної (прямої) фракції. З перших днів хвороби в сечі зростає кількість уробіліну; а в кінці переджовтяничного періоду виявляються жовчні пігменти.

  Тривалість продромального (дожовтяничного) періоду при ВГА 3-5 днів) рідко подовжується до 7 днів або коротшає до 1-2 днів.

• Період розпалу (жовтяничний період) [показати]

  Жовтяниця з'являється зазвичай на 3-5-й, рідше на 6-7-й день хвороби.

  З появою жовтяниці стан покращується, інтоксикація у багатьох хворих зникає. Спочатку з'являється жовтяничність склер, а потім шкіра обличчя, тулуба, твердого і м'якого піднебіння, пізніше кінцівок. Жовтяниця наростає швидко, протягом 2-3 днів, часто хворий жовтіє як би "за одну ніч".

  За інтенсивністю жовтяниця при ВГА буває легкою або помірною і тримається протягом 7-10 днів. Найдовше жовтяниця зберігається у складках шкіри, вушних раковинах і особливо на склерах у вигляді крайової іктеричності склер.

  На висоті жовтяниці розміри печінки максимально збільшені. Край печінки ущільнюється, закруглений, болісний при пальпації. Збільшення печінки переважно рівномірне, але нерідко більше збільшена одна ліва частка. Розміри селезінки у період хвороби бувають збільшеними вже у половині випадків. При цьому пальпується край селезінки помірної густини, іноді чутливий.

  На висоті жовтяниці сеча максимально насичена, а кал знебарвлений. Однак ступінь зміни забарвлення екскрементів залежить виключно від рівня білірубіну в сироватці крові, і, отже, від виразності жовтяничного фарбування шкірних покривів.

  Зміни інших органів при ВГА бувають слабко вираженими. Можна лише відзначити помірну брадикардію, деяке зниження артеріального тиску, ослаблення тонів серця, нечистоту I тону або легкий шум систоли у верхівки, невеликий акцент II тону на легеневій артерії, виявляються короткочасні екстрасистолії.

  На висоті клінічних проявів сеча максимально насичена або забарвлена ​​у темний колір (особливо піна), кількість її зменшена. Часто в сечі виявляються сліди білка, поодинокі еритроцити, гіалінові та зернисті циліндри.

  У цьому періоді максимально змінено печінкові проби. У сироватці крові підвищено вміст білірубіну майже виключно за рахунок пов'язаної (прямої фракції збільшено активність печінково-клітинних ферментів (АЛАТ, АсАТ, Ф-1-ФА та ін.), наростають зміни інших видів обміну.

  Гематологічні зрушення несуттєві. У крові частіше зустрічається нормоцитоз чи помірна лейкопенія з відносною нейтропенією, моноцитозом та лімфоцитозом. На висоті інтоксикації у крові з'являються у невеликій кількості плазматичні клітини. ШОЕ завжди в межах норми.

• Постжовтяничний період [показати]

  Майже відразу після досягнення максимального рівня (зазвичай на 7-10-й день від початку захворювання) жовтяниця починає зникати. Це супроводжується повним зникненням симптомів інтоксикації, поліпшенням апетиту, значним збільшенням діурезу (поліурія), у сечі зникають жовчні пігменти та з'являються уробілінові тіла, кал забарвлюється. При нормальному перебігу хвороби період спаду клінічних проявів минає протягом 7-10 днів. Після цього починається третій, післяжовтяничний період. Він характеризується щодо повільним зменшенням розмірів печінки. Діти почуваються цілком здоровими, але в них, крім збільшених розмірів печінки, а іноді й селезінки, залишаються патологічно зміненими функціональні печінкові проби.

• Четвертий відновлювальний період, або період реконвалесценції [показати]

  Період реконвалесценції у більшості дітей характеризується нормалізацією розмірів печінки, відновленням її функціонального стану та цілком задовільним станом дитини. У ряді випадків діти скаржаться на швидку стомлюваність після фізичного навантаження, біль у животі, іноді спостерігається невелике збільшення розмірів печінки, явища диспротеїнемії, епізодичне або постійне незначне підвищення активності ферментів. Ці симптоми спостерігаються ізольовано або у різних поєднаннях. Тривалість періоду реконвалесценції близько 2-3 місяців.

Класифікація . ВГА класифікують за типом, тяжкістю та течією (табл. 15).

До типових відносять усі випадки, що супроводжуються появою жовтяничного фарбування шкірних покривів та видимих ​​слизових оболонок. Серед них по тяжкості розрізняють легку, середньотяжку і важку форми, тоді як усі атипові випадки (безжовтянична, стерта, субклінічна) за тяжкістю не діляться, оскільки вони завжди розцінюються як легкі форми хвороби.

Тяжкість (форма) хвороби оцінюють у початковому періоді, але не раніше, ніж розвинуться клінічні симптоми, властиві вірусному гепатиту, враховуються при цьому прояви початкового (дожовтяничного) періоду. Оцінюючи тяжкості беруть до уваги ступінь вираженості загальної інтоксикації, жовтяниці, і навіть результати біохімічних досліджень.

• Легка форма [показати]

  Легка форма характеризується помірним підвищенням температури тіла або субфебрилітетом, слабко вираженими проявами інтоксикації, незначними суб'єктивними скаргами під час розпалу захворювання, помірним збільшенням розмірів печінки.

  У сироватці крові вміст загального білірубіну не перевищує 85 мкмоль/л (при нормі до 17 мкмоль/л), а вільного - 25 мкмоль/л (при нормі до 15 мкмоль/л), величина протромбінового індексу на межі норми, показники тимолової проби помірно підвищені, активність печінково-клітинних ферментів перевищує норму у 5-10 разів.

• Середньоважка форма [показати]

  Середньоважка форма проявляється помірно вираженими симптомами інтоксикації. У продромальному періоді температура тіла у більшості хворих підвищується до 38-39 ° С, характерні млявість, диспепсичні явища, біль у животі. З появою жовтяниці симптоми інтоксикації хоча й слабшають, проте протягом 2-3 днів можливі загальна млявість, анорексія, нерідко нудота, одноразове блювання. У сироватці крові рівень загального білірубіну не більше 85-200 мкмоль/л. зокрема вільного (непрямого) до 50 мкмоль/л. Часто знижений протромбновий індекс (до 70-60%) і значно підвищені показники тимолової проби. Активність печінково-клітинних ферментів висока.

• Тяжка форма [показати]

  Тяжка форма ВГА зустрічається рідко. При цій формі різко виступають явища загальної інтоксикації та яскраво виражена жовтяниця. Симптоми початкового (продромального) періоду мало чим відрізняються від середньої форми хвороби. Характерні блювання, млявість, анорексія. Відмінності починають виявлятися з перших днів жовтяничного періоду. При тяжкій формі з появою жовтяниці симптоми інтоксикації не тільки не слабшають, а й можуть посилюватися. Зазначаються апатія, загальмованість, анорексія, запаморочення, повторне блювання, брадикардія, носові кровотечі, геморагічні висипання, значне зниження діурезу. Вміст білірубіну у сироватці крові більше 170-200 мкмоль/л. У цьому рівень вільного (непрямого) білірубіну вище 50 мкмоль/л, протромбіновий індекс знижується до 40%, показники тимоловой проби значно підвищуються, активність печінково-клітинних ферментів різко підвищується.

• Безжовтянична форма [показати]

  При безжовтяничній формі у хворого при систематичному спостереженні відсутня іктеричність шкіри та склер. Інші симптоми не відрізняються від таких при жовтяничній формі. При цьому у хворого може бути короткочасне підвищення температури тіла, зниження апетиту, млявість, слабкість, нудота і навіть блювання. Ці симптоми спостерігаються лише у перші дні хвороби та зберігаються не більше 3-5 днів. Провідний симптом – збільшення розмірів печінки з ущільненням її консистенції та хворобливістю при пальпації. Можливе збільшення селезінки, іноді короткочасно буває темний колір сечі та знебарвлений кал. У сироватці крові завжди виявляється підвищена активність АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА та інших печінково-клітинних ферментів; збільшено показники тимолової проби та β-ліпопротеїдів. Часто у сироватці крові відзначається короткочасне та незначне підвищення кількості пов'язаного білірубіну (до 20-40 мкмоль/л).

• Стерта форма [показати]

  Стерта форма характеризується слабо вираженими основними симптомами хвороби, у тому числі і незначною жовтяничністю шкірних покривів та склер, що зникає через кілька днів. При стертій формі симптоми продромального (початкового) періоду виражені неяскраво. Часто відсутні, але іноді може бути підвищення температури тіла, млявість, слабкість, погіршення апетиту. У момент появи жовтяниці симптоми інтоксикації повністю відсутні, розміри печінки незначно збільшені. З великою постійністю, але короткочасно з'являються темна сеча та знебарвлений кал. Клінічні прояви та особливості перебігу стертої форми можна характеризувати як полегшений, рудиментарний варіант легкої типової форми. Її значення, як і безжовтяничної форми, полягає у труднощі розпізнавання, отже, в несвоєчасності проведених протиепідемічних заходів.

• Субклінічна (інаппарантна) форма [показати]

  Субклінічна (інаппарантна) форма на відміну від стертих та безжовтяничних характеризується повною відсутністю клінічних проявів. Діагноз встановлюється лише при біохімічному обстеженні дітей, які перебувають у контакті з хворими на вірусний гепатит. Найбільше значення для діагностики таких форм має підвищення активності ферментів (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА та ін), рідше буває позитивною тимоловою пробою. Достовірно підтверджує цей діагноз виявлення в сироватці крові антитіл до вірусу гепатиту А класу IgM. Є підстави вважати, що в осередку інфекції ВГА більшість дітей переносять інаппарантні форми, які залишаючись невиявленими, підтримують епідемічний процес.

Течія та результати . Перебіг ВГА може бути

• гострим [показати]

  Гостра течія буває у переважної більшості дітей. Зникнення клінічних симптомів та нормалізація біохімічних показників наступають через 1-3 місяці від початку захворювання. Відзначаються випадки з особливо швидким зникненням клінічних симптомів, коли вже до кінця 2-3-го тижня хвороби настає повне клінічне одужання та нормалізується функціональний стан печінки, але може бути і повільніша зворотна динаміка клінічних проявів із уповільненим темпом відновлення функцій печінки.

• затяжним [показати]

  При затяжному перебігу ВГА зворотна динаміка клінічних проявів та нормалізація біохімічних зрушень суттєво затримуються, наступаючи лише у терміни від 3 до 6 місяців від початку бодезні. При цьому протягом більш тривалого часу може залишатися жовтяничне фарбування шкіри, проте частіше з клінічних симптомів залишається збільшеною, щільною та хворобливою печінка, рідше та збільшені розміри селезінки. Особливо типові для затяжних форм стійке, хоча й помірне підвищення активності печінково-клітинних ферментів, підвищення показників тимолової проби, β-ліпопротеїдів, явища диспротеїнемії.

При затяжній, рідше гострій течії ВГА можуть виникати загострення; при цьому на тлі спаду клінічних симптомів та нормалізації функціональних печінкових проб знову відзначається посилення жовтяниці, збільшення розмірів печінки та погіршення функціональних проб печінки. Однак незалежно від характеру перебігу та тривалості відновлювального періоду ВГА закінчується повним одужанням.

У поодиноких випадках після завершення періоду реконвалесценції у дитини залишається невелика гепатомегалія як результат фіброзу печінки при нормальному її функціональному стані або виявляється ураження жовчовивідних шляхів, частіше у вигляді дискінезії.

Діагноз. Діагноз ВГА у типових випадках не викликає труднощів. Він ґрунтується на поєднанні гострого початку захворювання з короткочасним підвищенням температури тіла, симптомами інтоксикації, збільшенням розмірів печінки, появою хворобливості та ущільнення її при пальпації, жовтяниці, темної сечі, знебарвленого калу, швидким зворотним розвитком основного симптомокомплексу та сприятливим. Для діагностики мають значення наявність повторних захворювань у колективі чи сім'ї після короткого інкубаційного періоду, відсутність відомостей про переливання крові та її препаратів, а також інших парентеральних втручань протягом останніх 4-5 місяців.

З лабораторних неспецифічних методів найбільше значення має визначення активності сироватці крові печінково-клітинних ферментів. При всіх формах ВГА у сироватці крові виявляються високі показники активності цитоплазматичних (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА, ЛДГ та ін.), Мітохондріальних (ГЛДГ, уроканіназу, МДГ та ін.) та лізосомальних (РНКаза, ЛАП та ін.) ферментів. Характерні також високі показники тимолової проби, β-ліпопротеїдів та імуноглобуліну М.

Зі специфічних методів вирішальне значення має виявлення у сироватці крові антитіл проти вірусу, що належать до класу IgM (анти-HAV IgM) (рис. 40), а також знаходження у фекаліях за допомогою електронної мікроскопії частинок вірусу.

Диференціальний діагноз

• ГРВІ [показати]

  У переджовтяничний період ВГА найчастіше доводиться диференціювати від ГРВІ. У цьому важливо враховувати, що катаральні явища взагалі характерні для вірусних гепатитів. Рідко зустрічаються невелике покашлювання, набряклість та гіперемія слизових оболонок носоглотки, проте вони ніколи не домінують у клінічній картині хвороби. Для ГРВІ не характерне збільшення розмірів печінки та ніколи не буває значного її ущільнення та хворобливості. При появі темного забарвлення сечі та знебарвленого калу діагноз ВГА значно спрощується.

• апендицит [показати]

  Гостро біль у животі в продромальному періоді ВГА іноді симулюють апендицит. На відміну від апендициту при ВГА пальпація потрібної половини живота безболісна, живіт м'який, відзначається лише болючість у печінці. Напруги прямих м'язів живота та симптомів подразнення очеревини, що властиво апендициту, не виявляється.

  Велике діагностичне значення мають зміни у крові. При ВГА є тенденція до лейкопенії та лімфоцитозу, у той час як при гострому апендициті відзначаються лейкоцитоз нейтрофільного характеру та підвищена ШОЕ.

• Глистова інтоксикація [показати]

  У ряді випадків переджовтяничний період у хворих на ВГА приймають за глистну інтоксикацію. Але при глистової інвазії скарги бувають протягом декількох тижнів і навіть місяців, тоді як переджовтяничний період рідко триває довше 7 днів.

При диференціальній діагностиці вірусного гепатиту в жовтяничному періоді видається особливо важливим на першому етапі відповісти на питання, з яким типом жовтяниці (надпечінкова, печінкова, підпечінкова) доводиться мати справу.

• Надпечінкові жовтяниці [показати]

  Надпечінкові жовтяниці виникають у результаті посиленого гемолізу еритроцитів та надмірної освіти вільного білірубіну. При дослідженні такої дитини можна відзначити виражену блідість шкірних покривів та слизових оболонок, значне збільшення розмірів селезінки (розміри печінки не збільшені), помірну жовтушність навіть під час кризу. Сеча часто залишається світлою або слабо насиченою за рахунок збільшення кількості уробіліну; жовчні пігменти не визначаються. Колір калу темно-коричневий внаслідок великого вмісту в ньому уробіліногену. У сироватці крові підвищено концентрацію вільного білірубіну. Інші біохімічні показники (активність печінково-клітинних ферментів, тимолова проба, протромбіновий індекс) не змінено. У крові відзначається зниження рівня гемоглобіну та еритроцитів, високий ретикулоцитоз.

• Печінкові жовтяниці [показати]

  Печінкові жовтяниці можуть виникати внаслідок порушення функції захоплення, кон'югації або екскреції білірубіну печінковими клітинами. У випадках, коли порушується переважно функція захоплення білірубіну, клінічна картина й у синдрому Жильбера. Захворювання проявляється непрямою гіпербілірубінемією, виникає зазвичай у періоді статевого дозрівання та характеризується доброякісним перебігом.

  До спадкових гепатозів належать також синдром Лабіня – Джонсона та Ротора, при яких порушення пігментного обміну виникає на етапі екскреції білірубіну гепатоцитами. У сироватці крові накопичується переважно пов'язаний (прямий) білірубін. Але при цьому відсутні порушення інших функцій печінки та спостерігаються нормальні показники активності ферментів.

  У жовтяничному періоді ВГА нерідко доводиться диференціювати від ангіохолециститу, при якому найбільш типові скарги на нападооразні або нуші болі в животі, особливо в правому підребер'ї, нудота і блювання, що періодично повторюються, непереносимість жирної їжі. Для ангіохолециститу характерні також тривалий субфебрилітет, лейкоцитоз, нейтрофілоз, збільшена ШОЕ, тоді як активність печінково-клітинних ферментів зазвичай залишається нормальною.

Лікування. Всі хворі на ВГА незалежно від тяжкості повинні дотримуватися постільного режиму протягом усього гострого періоду до зникнення симптомів інтоксикації. Критерієм для розширення режиму є покращення самопочуття та апетиту, зменшення жовтяниці, збільшення діурезу, зниження у сироватці крові рівня білірубіну, активності ферментів та ін.

Дієта повноцінна, легкозасвоювана, наскільки можна фізіологічна. Співвідношення білків, жирів та вуглеводів 1:1:4-5. Тривале обмеження тварин білків та різке скорочення жирів у раціоні дитини не показані.

За наявності симптомів інтоксикації більшу частину добового раціону білків вводять із молочно-рослинними продуктами. Нестачу білка у цьому періоді можна компенсувати призначенням сиру. Дітям до 3 років призначають 50-100 г сиру, старшим – 200-300 г щодня. Зі зменшенням симптомів інтоксикації дієта повинна відповідати віку, в раціон вводять достатню кількість нежирного м'яса, риби, яєць. На весь гострий період хвороби з раціону слід виключити екстрактивні речовини, копченості, маринади, тугоплавкі жири, прянощі. Разом з тим дозволяється невелика кількість квашеної капусти, солоних огірків, зеленої цибулі, червоної або чорної ікри, слабосоленого оселедця. Декілька обмежують кількість жирів у дітей у перші дні захворювання, до появи перших ознак поліпшення. Надалі жири призначають у кількості, що відповідає віку дитини. Зазвичай дають вершкове та рослинне масло. Інші види жирів у харчовому раціоні не застосовуються.

Протягом усього жовтяничного періоду дають внутрішньо жовчогінні препарати (відвар безсмертника, кукурудзяні приймочки, берберин, фламін, жовчогінний збір та ін.). Доцільно призначати вітаміни групи В (В1, В2, В6), вітаміни С та РР усередину.

Усі хворі з легкими формами і більшість із середньоважкими не вимагають додаткового медикаментозного лікування. При ВГА лише у тяжких випадках з метою дезінтоксикації внутрішньовенно крапельно вводять реополіглюкін, гемодез, 10% розчин глюкози (загальний обсяг до 500 мл на добу). Кортикостероїди при ВГА не призначаються.

При затяжному перебігу хвороби таке ж лікування, як і при гострому. В особливо наполегливих випадках можна провести курс лікування есенціалом по 1 капсулі 3 рази на день протягом 1-1,5 міс, призначити легалон по 1 драже 3 рази на день протягом 20-30 днів.

Як засоби, що підвищують біоенергетичний потенціал гепатоцитів, при затяжному ВГА можна призначити кокарбоксилазу в дозі 0,025-0,05 г 1 раз на день внутрішньом'язово, вітамін В5 в дозі 50-100 мг внутрішньом'язово через день.

Призначення кортикостероїдів та при затяжному ВГА небажане. Тільки в окремих випадках при високій активності патологічного процесу і особливо в поєднанні з вираженою тривалою гіпербілірубінемією можна призначити кортикостероїди коротким курсом (не більше 7-10 днів) з розрахунку 1-2 мг преднізолону на 1 кг маси тіла дитини на добу протягом 3-4 днів із наступним швидким зниженням дози.

Витяг з стаціонару та диспансерне спостереження . Хворих на ВГА виписують зі стаціонару в міру одужання (15-20-й день хвороби). Критеріями для виписки є: задовільний загальний стан, відсутність жовтяниці, чітке скорочення розмірів печінки за наявності нормальних показників білірубіну сироватки крові та активності печінково-клітинних ферментів. Не є протипоказанням для виписки зі стаціонару збережене ізольоване збільшення розмірів печінки (не більше ніж на 2 см нижче реберного краю) або помірне підвищення активності ферментів (не більше ніж у 2-4 рази вище за нормальні показники).

Оскільки перебіг ВГА практично завжди сприятливий, можливе лікування хворих на легкі форми ВГА в домашніх умовах.

Після виписки зі стаціонару діти підлягають диспансерному спостереженню. Диспансеризацію краще проводити у спеціальному кабінеті, організованому при стаціонарі. За неможливості організації такого кабінету диспансеризацію має здійснювати дільничний педіатр у дитячій поліклініці. Перший огляд та обстеження дитини проводять через 15-30 днів після виписки зі стаціонару, повторний – через 3 міс. За відсутності залишкових клінічних явищ та повної нормалізації біохімічних проб, реконвалесценти можуть бути зняті з обліку. У тих випадках, коли є якісь залишкові явища, диспансерне спостереження триває до одужання.

Профілактика . Хворі на ВГА становлять найбільшу епідеміологічну небезпеку в самому початковому - переджовтяничному періоді, тому система заходів, спрямованих на ранню діагностику та своєчасну ізоляцію хворого, є вирішальною щодо запобігання поширенню захворювань в оточенні. У разі першого випадку захворювання у дитячому закладі на групу накладається карантин на 35 днів з дня ізоляції хворого, протягом цього терміну забороняється переведення дітей до інших установ. Прийом нових дітей, які раніше не хворіли на вірусний гепатит, дозволяється тільки після введення імуноглобуліну.

Після ізоляції першого хворого всі контактні діти піддаються ретельному клінічному спостереженню протягом усього періоду карантину. Діти з карантинних груп, у яких з'являються ознаки захворювання (підвищення температури тіла, млявість, погіршення апетиту, неясні шлунково-кишкові явища та ін.), Ізолюються з колективу та обстежуються (активність ферментів, жовчні пігменти в сечі та ін.). При неможливості в домашніх умовах обстежити дитину, підозрілу на ВГА, необхідно госпіталізувати її до діагностичного відділення. У місцях ізоляції хворого (у лікарні чи вдома) дотримується такий самий режим, як і за інших кишкових інфекцій, і здійснюється система дезінфекції згідно з інструкцією.

Для профілактики ВГА за епідемічними показаннями застосовується імуноглобулін. Дітям від 1 до 10 років вводять 1 мл, старшим віковим групам - 1,5 мл. Найбільший профілактичний ефект відзначається при введенні імуноглобуліну всім контактним дітям одразу (не пізніше 5-6 днів) після виникнення першого випадку захворювання. Активна імунізація розробляється.

Джерело: Нісевич Н. І., Учайкін В. Ф. Інфекційні хвороби у дітей: Підручник .- М: Медицина, 1990,-624 с., іл. (Навчальний літ. для студ. мед. ін-тов. педіатр. фак.)