Divergjenca e diagnozave. Shkaku i menjëhershëm i vdekjes, terminal

Krahasimi i diagnozave klinike dhe patoanatomike është një nga format e kontrollit mbi cilësinë e punës diagnostike dhe mjekësore, një mënyrë e rëndësishme për të ndikuar në organizimin e kujdesit mjekësor, mundësinë përmirësim të vazhdueshëm kualifikimet e mjekut.

1. Krahasimi bëhet sipas tre titujve, të cilët duhet të përmbajnë diagnozat përfundimtare klinike dhe përfundimtare patoanatomike: a) sëmundjen themelore; b) komplikimet; c) komorbiditetet. Krahasimi bazohet në parimin nozologjik.

Sëmundja themelore ("shkaku fillestar i vdekjes" sipas ICD-10) është një sëmundje ose dëmtim që shkaktoi një zinxhir procesesh sëmundjesh që çuan drejtpërdrejt në vdekje.

Komplikimet janë procese dhe sindroma patologjike që shoqërohen patogjenetikisht me sëmundjen themelore, duke përkeqësuar ndjeshëm rrjedhën e sëmundjes dhe duke kontribuar në vdekje.

Sëmundja shoqëruese është një njësi nozologjike, një sindromë, e palidhur etiologjikisht dhe patogjenetikisht me sëmundjen themelore, e cila nuk ndikon në ecurinë e saj.

Diagnozat klinike dhe patoanatomike duhet të pasqyrojnë etiologjinë dhe patogjenezën e sëmundjes, një sekuencë kohore të justifikuar logjikisht të ndryshimeve, karakteristikat intranosologjike (lloji i kursit, shkalla e aktivitetit, faza). Gjatë formulimit, përdorni terma moderne dhe skemat e klasifikimit, dhe kodimi kryhet në përputhje me titujt e ICD-10. Termi për vendosjen e një diagnoze klinike pasqyrohet në faqen e titullit dhe në epikrizën e historisë mjekësore. Diagnoza duhet të jetë sa më e plotë, të përfshijë të gjithë kompleksin e ndryshimeve patologjike, përfshirë ato të shkaktuara nga ndikimet mjekësore, të jetë jo formale, por "diagnozë e një pacienti të caktuar".

2. Diagnozat kryesore klinike dhe patoanatomike mund të përfshijnë një ose më shumë entitete nozologjike. Në rastin e fundit, diagnoza quhet e kombinuar dhe kur formulohet, dallohen këto:

Sëmundjet konkurruese - dy ose më shumë sëmundje, secila prej të cilave në vetvete mund të çojë në vdekje;

Sëmundjet e kombinuara - jo fatale në vetvete, por në kombinim, duke u zhvilluar njëkohësisht, duke përkeqësuar rrjedhën e sëmundjes dhe duke çuar në vdekje;

Sëmundjet e sfondit janë njësi nozologjike që kanë luajtur një rol të rëndësishëm në shfaqjen dhe rrjedhën e pafavorshme të sëmundjes themelore dhe kanë kontribuar në shfaqjen e komplikimeve të rënda, ndonjëherë fatale.

3. Në përputhje me kërkesat e ICD dhe dokumenteve të tjera rregullatore, sindromat dhe komplikimet individuale mund të paraqiten si sëmundje kryesore në diagnozë. Bëhet fjalë për kryesisht për sëmundjet cerebrovaskulare (CVD) dhe sëmundje koronare sëmundjet e zemrës (IHD) për shkak të shpeshtësisë së tyre të veçantë dhe rëndësisë sociale si arsyeja më e rëndësishme paaftësia dhe vdekshmëria e popullatës (në të njëjtën kohë, hipertensioni dhe ateroskleroza nuk duhet të zhduken nga diagnoza). Sa më sipër vlen edhe për rastet e kategorisë III iatrogjenike.

4. Krahasimi i diagnozave klinike dhe patoanatomike, si rregull, pavarësisht nga kohëzgjatja e qëndrimit në një institucion shëndetësor, duhet të bëhet bashkërisht nga patologu dhe mjeku kujdestar, për të cilat prania e këtij të fundit në autopsi është e detyrueshme. Rezultati i krahasimit të diagnozave duhet të jetë një deklaratë e fakteve të mëposhtme:

Diagnozat kryesore klinike dhe patoanatomike përkojnë ose nuk përkojnë. Nëse ka një mospërputhje, ka një mospërputhje në diagnozat e sëmundjes themelore;

Diagnozat në titujt "sëmundjet e sfondit", "komplikimet" dhe "komorbiditetet" përkojnë ose nuk përkojnë. Ka mospërputhje në diagnozat për këto rubrika.

Opsionet e mëposhtme përfshihen në seksionin e mospërputhjes sipas sëmundjes themelore:

1) Divergjenca e diagnozave sipas parimit nozologjik, sipas etiologjisë së procesit, sipas lokalizimit të lezionit (përfshirë mungesën e indikacioneve të temës së procesit në diagnozën klinike).

2) Mosnjohja e një prej sëmundjeve të përfshira në diagnozën e kombinuar.

3) Zëvendësimi i një forme nozologjike nga një sindromë, komplikacion (përveç CVD dhe IHD).

4) Formulimi i gabuar i diagnozës klinike (mosrespektimi i parimit etiopatogjenetik, mungesë rubrikimi, vlerësimi i komplikacionit si sëmundje themelore ose sëmundje themelore si proces shoqërues).

5) Mosnjohja gjatë jetës së kategorisë III jatrogjenike. Rezultatet e krahasimit të diagnozave futen nga patologu në epikrizën klinike dhe patologjike, sillen në vëmendjen e mjekut që merr pjesë dhe diskutohen kolektivisht në takimet e konferencës klinike dhe anatomike. komisioni mjekësor dhe komisionet për studimin e rezultateve vdekjeprurëse (KILI).

5. Pas konstatimit të faktit të mospërputhjeve në diagnoza për sëmundjen bazë, duhet të përcaktohet kategoria e mospërputhjes.

Kategoria I përfshin rastet në të cilat sëmundja nuk ishte njohur në fazat e mëparshme dhe në këtë institucion mjekësor ishte e pamundur të vendosej diagnoza e saktë për shkak të ashpërsisë së gjendjes së pacientit, kohëzgjatjes së shkurtër të qëndrimit të pacientit në. këtij institucioni dhe vështirësi të tjera objektive.

Kategoria II përfshin rastet kur sëmundja në këtë institucion nuk është njohur për shkak të mangësive në ekzaminimin e pacientit; duhet pasur parasysh se diagnoza e saktë jo domosdoshmërisht ndikim vendimtar mbi rezultatin e sëmundjes. Megjithatë diagnoza e saktë mund dhe duhej të ishte vendosur.

Vetëm kategoritë II dhe III të mospërputhjeve midis diagnozave klinike dhe patoanatomike lidhen drejtpërdrejt me institucionin shëndetësor ku ka vdekur pacienti. Kategoria I e mospërputhjeve në diagnoza i referohet atyre objekteve shëndetësore që ofruan kujdes mjekësor për pacientin në më shumë se datat e hershme sëmundja e tij dhe para shtrimit në një institucion mjekësor, në të cilin pacienti ka ndërruar jetë. Diskutimi i këtij grupi mospërputhjesh në diagnoza ose duhet të transferohet në këto institucione, ose personeli mjekësor i këtyre të fundit duhet të jetë i pranishëm në një konferencë në spitalin ku ka vdekur pacienti.

Pas krahasimit të diagnozave kryesore, bëhet një krahasim mbi ndërlikimet më të rëndësishme dhe sëmundjet shoqëruese. Nëse komplikimet më të rëndësishme nuk diagnostikohen, rasti duhet interpretuar pikërisht si mospërputhje në diagnozat për këtë seksion, dhe jo si deklaratë e një ndërlikimi të panjohur me një rastësi në diagnozën e sëmundjes themelore.

6. Jo pak rëndësi në vlerësimin e nivelit të diagnozës është faktori kohë. Prandaj këshillohet që krahas krahasimit të diagnozave të sqarohet nëse diagnoza kryesore klinike ka qenë në kohë apo jo, nëse komplikimet janë diagnostikuar në kohën e duhur apo me vonesë, nëse diagnoza e vonë ka ndikuar në rezultatin e sëmundjes. Qëndrimi i shkurtër i pacientit në spital konsiderohet me kusht një periudhë më pak se 24 orë (për pacientët urgjentë, periudha zvogëlohet dhe individualizohet).

7. Përcaktimi i kategorisë së mospërputhjes midis diagnozave klinike dhe patoanatomike duhet të shoqërohet domosdoshmërisht me identifikimin e shkaqeve të mospërputhjes, shpesh defekte në punën e mjekut që merr pjesë.

Arsyet e mospërputhjeve në diagnoza ndahen në 2 grupe të mëdha: objektive dhe subjektive. Arsyet objektive përfshijnë rastet kur ishte e pamundur të vendosej një diagnozë (kohëzgjatja e shkurtër e qëndrimit të pacientit në spital, ashpërsia e gjendjes së tij, ecuria atipike e sëmundjes, etj.). Arsyet subjektive përfshijnë defekte në ekzaminimin e pacientit, përvojën e pamjaftueshme të mjekut, vlerësimin e gabuar të rezultateve të laboratorit dhe studimeve të tjera.

8. Gjykimi përfundimtar për kategorinë e mospërputhjes ndërmjet diagnozave klinike dhe patoanatomike, shkaqet e saj i takon KILI dhe komisionit mjekësor. Në të njëjtën kohë, diagnoza diskutohet jo vetëm nga klinicisti, por edhe nga patologu, sepse objektive dhe gabime subjektive Diagnostifikimi mund të pranohet edhe gjatë ekzaminimit patomorfologjik. Në këtë rast, arsyet e gabimeve objektive përfshijnë pamundësinë e kryerjes së një autopsie të plotë të detajuar, pamundësinë për të ekzaminim mikroskopik material seksional dhe analiza të tjera - bakteriologjike, biokimike, etj. Shkaqet subjektive të gabimeve përfshijnë kualifikimin e pamjaftueshëm të disektorit, interpretimin e gabuar veçoritë morfologjike, autopsi teknikisht analfabete ose jo e plote, mungese e nevojshme kërkime shtesë(mikroskopike, bakteriologjike, virologjike, biokimike) në kushtet kur ato janë të disponueshme për ekzekutim. Këtu përfshihet edhe nënvlerësimi i të dhënave klinike, ngurrimi për t'u konsultuar me një specialist më me përvojë, dëshira për të "përshtatur" diagnozën patoanatomike me atë klinike.

Në situata të diskutueshme, kur mendimet e mjekëve dhe patologëve nuk përkojnë, dhe pas analizimit të rastit në komisionin mjekësor, miratohet zyrtarisht këndvështrimi i patologëve. Për diskutim të mëtejshëm, materialet mund t'u transferohen specialistëve kryesorë dhe drejtues të profilit përkatës.

Tabela tematike e përmbajtjes (Për jetën)
e mëparshme e lidhur………………………………… tjetër e lidhur
e mëparshme për tema të tjera…………… tjetër për tema të tjera

Mora celularin. Zëri i bashkëbiseduesit ishte i pajetë dhe i ngadaltë, si një njeri që është dorëzuar për të mundur.

Përshëndetje profesor, është kryemjeku i spitalit *** ai që po ju shqetëson. Më duhet të raportoj se planet tona për punë e përbashkët nuk do të realizohet - po finalizojmë deri në fund të vitit dhe po mbyllim.
- Dhe pse, pëllumb? Duket se gjithçka ishte në rregull, madje ministria duhej t'i jepte më në fund një tomografi neurologjisë një ditë më parë?
- Unë isha atje. Qortuar. Ata thanë se nuk po punonim mirë dhe po na mbyllnin. Kështu që sonte kemi një mbledhje të kolektivit të punës.
- A është si një punë e keqe?
- Një pjesë e madhe e mospërputhjeve në diagnoza.
- Çfarë?
- Kjo është moda e tyre e re. Filluan të shkruajnë se mjekët tanë kanë 30% mospërputhje në diagnoza, që do të thotë se ata vetë kanë shkatërruar 30% të pacientëve. Tani të gjithë në ministri vrapojnë, bërtasin, kërkojnë ulje. Ata e ngritën raportimin tonë ... tani, dhe po e mbyllin ...
- Por, e dashur, ato 30% që duan të citojnë janë nga një raport në një konferencë për organizimin e shëndetësisë, ku thuhej se 30% janë mospërputhje jo vetëm në diagnoza, por në një diagnozë dhe një diagnozë pas vdekjes. Dhe në fund të fundit, aty u tha qartë se këto 30% janë mesatarja botërore dhe shpesh shpjegohen me faktin se mjekët shkruajnë diagnoza në bazë të simptomave, dhe patologët shkruajnë diagnoza bazuar në shkakun e vdekjes. Për shembull, nëse një i varur nga droga thirret për një mbidozë, atëherë ambulanca shkruan "insuficiencë akute të zemrës" në shkakun e vdekjes, pasi ajo nuk mund të shkruajë asgjë tjetër, duke mos pasur analiza.
- E di, por a keni provuar t'ua shpjegoni "ata"?
- Po, kjo do të thotë se ata kanë dalë me një tregues të ri magjik dhe tani ata po e bëjnë atë ... Pra, e dashura ime, shko menjëherë në ministri dhe firmos një protokoll qëllimi atje ku thua se merr përsipër të kesh ne spital, duke filluar nga momenti i vendosjes se tomografise aty, perqindja e mosperputhjes midis diagnozave kryesore nuk eshte me e larte se 5%, ne te kundert nuk ju intereson mbyllja e menjehershme pa protesta dhe demshperblim...
- Profesor - A je pa mend?
“Do ta shpjegoj më vonë, koha është e çmuar, duhet të jemi në kohë para se të jepet vendimi i mëparshëm me urdhër. Dhe unë do të shkoj në spital për t'ju takuar. Vetëm mos harroni - marrëveshja është me shkrim dhe se ka mospërputhje në diagnozat kryesore. Dhe mos u shqetësoni për 5% - dhe nuk do ta merrni ...

=================
Dy orë më vonë, isha ulur në një mbledhje të kolektivit të punës dhe dëgjova me interes teksa shefi i kontabilitetit, oficeri i personelit dhe avokati u thanë mjekëve me tre zëra se do të mbylleshin për punën e dobët të mjekëve, se një budalla do të bënte një diagnoza e saktë me një tomograf për një pacient me goditje në tru, dhe nëse ju jeni një mjek i mirë, atëherë ai thjesht duhet të bëjë një diagnozë dhe të përcaktojë trajtimin e duhur ... Më në fund, telefoni im celular ra tingëllues, kryemjeku raportoi se ai kishte bërë gjithçka. saktësisht dhe unë e mora fjalën.

Te dashur kolege! Sipas planit tim të përbashkët me mjekun kryesor, ai sapo firmosi një letër në ministri se ne, pra ju, do të mbyllemi menjëherë nëse diagnozat tuaja kryesore ndryshojnë me më shumë se 5%. Dhe nëse ka më pak, atëherë, në përputhje me rrethanat, ata nuk do të mbyllen ...

Në sallë pati heshtje. vazhdova.

Pra - cila është arsyeja e shpeshtësisë së lartë të mospërputhjes midis diagnozave kryesore? Siç e kuptoni, ky është një tregues formal, kështu që sa më pak diagnoza bazë të përdorni, aq më mirë. Unë propozoj të lë tre diagnoza ...
- Dhe si të trajtohet? – pati një pyetje nga publiku.
- Për të shmangur problemet me kompanitë e sigurimeve, ne trajtojmë jo vetëm diagnozën kryesore, por edhe ato të lidhura ...
- A është si “ndrydhja e kyçit të këmbës e ndërlikuar nga një aksident akut cerebrovaskular dhe një frakturë e krahut”? – mori me mend dikush në sallë.
- Pikërisht!
- Dhe si të bëhen diagnozat kryesore? Pa tomografi, me ambientet tona të dobëta laboratorike?
- Dhe diagnozën kryesore e vendosim në gjatësinë e mbiemrit. Nëse mbiemri përbëhet nga shkronja 4, 7, 10, 13 e kështu me radhë, atëherë bëjmë diagnozën nr.1. Nëse 5, 8, 11, 14 e kështu me radhë - atëherë numri dy. Dhe nëse numri i shkronjave në mbiemër ndahet me tre, atëherë bëjmë diagnozën e tretë.

Në krahun e djathtë të sallës, ku ishte ulur stafi i repartit psikiatrik, ka pasur një lëvizje të lehtë. Ordistët filluan të ngriheshin, por doktori që më njihte, i qetësoi. vazhdova.

Kështu, nuk do të ketë mospërputhje brenda spitalit. Dhe për të shmangur mospërputhjet me institucionet e tjera, këto diagnoza duhet të plotësojnë kriteret e mëposhtme:
1. Ato mund t'i dorëzohen ose jo çdo personi, pavarësisht nga gjendja e tij.
2. Për vendosjen e tij nuk kërkohen studime laboratorike apo instrumentale.
3. Prania e kësaj diagnoze nuk kërkon ndonjë trajtim të veçantë,
4. Është e pamundur të zbulohet nëse ka ndodhur një kurë apo jo.
Për shkak të kësaj, mospërputhjet midis diagnozës kryesore dhe atyre që do të bëhen jashtë mureve të spitalit janë në parim të pamundura.

Salla filloi të trazohej. Terapistët u përpoqën t'u shpjegonin diçka kirurgëve në gishtat e tyre, anesteziologët kaluan në një gjendje normale, domethënë u qetësuan, u relaksuan dhe ranë në gjumë, mjeku i ultrazërit qeshi, stafi i ri mjekësor nxori qeset kozmetike dhe filloi të paraprihej. , dhe kokën. Reparti i ORL-së filloi t'i merrte hundën me vëmendje. Kjo dukej se ishte mënyra më efektive për të mbledhur mendimet e tij, ndërsa ai u ngrit dhe pyeti:

Dhe cilat janë këto tre diagnoza magjike që mund t'i bëhen kujtdo ashtu dhe nuk mund të hidhen poshtë?
- Më falni kolegë, harrova. Pra, duke filluar nga sot, spitali vendos vetëm tre diagnozat e mëposhtme: disbakteriozë, depresion dhe distoni vegjetative-vaskulare.

Dedikuar Mësuesit të Vërtetë të së Vërtetës.

Përqindja e mospërputhjes është një nga treguesit kryesorë të cilësisë së kujdesit mjekësor. Vitet e fundit ka pasur një tendencë rënëse.

Shërbimi Anatomik Patologjik nën Departamentin e Shëndetësisë në Moskë analizoi se si bëhen diagnozat e sakta nga mjekët e kryeqytetit. Diagnoza është klinike - ajo vendoset nga mjekët kur pacienti është gjallë. Dhe ekziston një diagnozë patoanatomike - ajo bëhet në autopsinë e trupit të një pacienti të vdekur. Përqindja e mospërputhjes është një nga treguesit kryesorë të cilësisë së kujdesit mjekësor. Në Moskë, shifrat janë të njëjta.

Siç mund ta shihni, numri i diagnozave të diagnostikuara gabimisht nga mjekët është në rënie, por gjithsesi mbetet mjaft domethënës. Rezulton se tani çdo pacient i dymbëdhjetë që vdiq ishte diagnostikuar gabimisht. Dhe më parë, mjekët trajtonin gabimisht çdo të shtatën.

Cilat janë gabimet

Detajet janë gjithashtu interesante. Gabimet ndahen në tre lloje. Lloji i parë është arsye objektive. Për shembull, një pacient u dërgua në spital shumë herët gjendje e rëndë dhe kishte pak kohë për të bërë një diagnozë. Ose çështja ishte shumë komplekse, konfuze, sëmundja nuk vazhdoi sipas rregullave.

Ky opsion është i mundur: pacientit iu dha diagnozë e gabuar në fazat e mëparshme të trajtimit. Për shkak të kësaj, trajtimi u vonua dhe nuk funksionoi. Dhe në spitalin ku ai vdiq, thjesht e futën këtë diagnozë të gabuar të mëparshme në kartelë, sepse nuk kishte kohë për ta kuptuar. Sido që të jetë, gabimet e llojit të parë në Moskë në vitin 2016 përbënin 74% të të gjitha rasteve.

Lloji i dytë janë arsyet subjektive ( ekzaminimi i pamjaftueshëm, formulimi i gabuar i diagnozave etj. - në përgjithësi, të metat). Kjo mund të mos ndikojë ndjeshëm në rezultatin e sëmundjes, domethënë, pacienti do të vdiste akoma (në vitin 2016, 26% e rasteve). Ose mund të ndikojë - domethënë, pacienti vdiq pikërisht për shkak të një diagnoze të gabuar.

Sipas Shërbimit Anatomik Patologjik, në vitin 2016 nuk ka pasur raste të tilla. Por ka një organizatë tjetër që mban të njëjtat statistika - Byroja ekzaminim mjekoligjor në të njëjtin departament shëndetësor metropolitane. Sipas tyre, në vitin 2016 ka pasur ende 2 raste (1.4%) kur pacientët kanë vdekur pikërisht për shkak të një diagnoze të gabuar. Dhe në vitin 2015 ka pasur 15 raste të tilla.

Në total, specialistët e shërbimit kryejnë rreth 40 mijë autopsi në vit (në vitin 2015 - 43.7 mijë, që është 36% e të gjitha vdekjeve).

Statistikat e shtrembëruara

Yan Vlasov, bashkëkryetar i Unionit Gjith-Rus të Pacientëve, vuri në dukje se mospërputhja midis diagnozave intravitale dhe patoanatomike arrin në 25%.

Gjatë ekzaminimeve të Fondit të Sigurimit të Detyrueshëm Mjekësor (Fondi i Sigurimit të Detyrueshëm Mjekësor. - Shënim. Jeta) për çdo 10 ekzaminime të kryera, 6 tregojnë shkelje në diagnozë. Rreth 50 mijë vdekje në vit ndodhin për fajin e mjekëve. Përqindja e paaftësisë për faj të sistemit shëndetësor vlerësohet në 10–35% nga ekspertë të ndryshëm.

Të gjitha mospërputhjet në diagnozat e mjekëve dhe patologëve ndahen në tre kategori: rrethana objektive që nuk lejuan një diagnozë të saktë; kishte mundësi të tilla, por diagnoza e gabuar nuk luajti një rol të rëndësishëm në vdekjen e pacientit; dhe kategoria e tretë - divergjenca e diagnozave çoi në veprime të pasakta terapeutike dhe vdekje, - tha eksperti.

Siç tha presidenti Shoqëria Ruse patologët Lev Kaktursky, mospërputhjet e kategorisë së parë (kur kishte rrethana objektive që nuk lejonin një diagnozë të saktë) janë 50-60%, e dyta - 20-35% (kishte mundësi për të bërë një diagnozë të saktë, por diagnozë të gabuar nuk luajti një rol të rëndësishëm në vdekjen e pacientit). Duke folur për kategorinë e tretë (kur saktësisht diagnoza e gabuar çoi në vdekjen e pacientit), ai vuri në dukje se në krahasim me BRSS, numri i mospërputhjeve të tilla është ulur: më parë ishte 5-10%, tani në Moskë është më pak se 1%, dhe në Rusi numri i tyre varion nga 2 në 5%. Por shumë raste të neglizhencës mjekësore, për shkak të të cilave pacienti vdiq, mund të mbeten sekret, shtoi eksperti.

Ka një urdhër nga MHIF, sipas të cilit, nëse kategoria e dytë dhe e tretë ndryshojnë, institucionit nuk i paguhen fondet e shpenzuara për pacientin dhe vendoset një gjobë, - shpjegoi Lev Kaktursky. - Ky është një urdhër i tmerrshëm, i cili nën rrënjë shkurton të gjithë funksionin e kontrollit të hapjes. Patologu thjesht i bindet urdhrit të mjekëve kryesorë, të cilët nuk duan të prishin treguesit. Tani pjesa më e madhe e të gjitha mospërputhjeve në diagnoza janë mospërputhjet e kategorisë së parë, më të pandëshkuarat. Por kjo është një statistikë e shtrembëruar.

Një autopsi do të tregojë

Metoda e autopsisë mbetet më e besueshme në përcaktimin e shkakut të vdekjes. Por jo gjithmonë kryhet: nuk është e pazakontë që të afërmit e të ndjerit ta bëjnë këtë arsye të ndryshme(fetare, estetike, etj.) refuzojnë të bëjnë autopsi - që do të thotë se nuk do të funksionojë për të zbuluar saktësisht se nga ka vdekur pacienti. Tani, sipas ligji për mbrojtjen e shëndetit , hapja kryhet në pa dështuar në 12 raste. Mes tyre ka dyshime për vdekje nga mbidoza e drogës, dyshime për vdekje të dhunshme dhe vdekje nga kanceri.

Sipas Lev Kaktursky, koha sovjetike hapën 90-95% të pacientëve që vdiqën në spital, tani kjo shifër në Rusi është rreth 50%.

Nga njëra anë, është keq që ka më pak autopsi, por, nga ana tjetër, ka arsye objektive për këtë, përkatësisht, përmirësimi i aftësisë për të diagnostikuar sëmundjet e pacientit gjatë jetës së tij. Mjekësia po përmirësohet dhe ku u instalua gjatë jetës së tij diagnozë të saktë, ndoshta, nuk ka kuptim të bëhet autopsi, - shpjegoi eksperti.

Të dashur Pacientë

Nëse pacienti ka arritur të mbijetojë pasi është diagnostikuar gabimisht, ai mund të shkojë në gjykatë. Një shembull i mrekullueshëm- rasti me muskovitin Maxim Dorofeev, për të cilin Jeta. Ai p paditi mjekët e Institutit të Kirurgjisë. A.V. Vishnevsky. Dy vjet më parë, ai shkoi në klinikë duke u ankuar për pagjumësi dhe presionin e lartë të gjakut. Mjekët thanë se Maxim kishte një tumor malinj në tru dhe ata caktuan një operacion. Pas tij, rezultoi se tumori ishte beninj dhe diagnoza ishte e pasaktë. Mjekët ngatërruan një formacion të lindur për një tumor malinj, i cili u hoq plotësisht.

Sipas viktimës, ai në fakt nuk ka pasur nevojë për operacion dhe i ka shkaktuar dëme të rënda shëndetit. Ndërhyrja kirurgjikale çoi në faktin se për dy vjet burri nuk mund të ecte dhe të lëvizte në mënyrë të pavarur. Tani është bërë invalid i grupit të parë.

Sa më e vështirë të jetë diagnoza, aq më fitimprurës është pacienti për spitalin. Sa më shumë para do të marrë spitali nga kompania e sigurimeve, shpjegon Dr. Drejtor i Institutit Kërkimor të Organizatës Shëndetësore dhe Menaxhimit Mjekësor Enta David Melik-Guseinov. - Në disa drejtime ky problem u tejkalua - tarifat u ndryshuan. Për shembull, lindjet e ndërlikuara më parë kushtojnë më shumë se ato të zakonshmet. Tani ata janë rrafshuar. Dhe numri i lindjeve të komplikuara filloi të zvogëlohej, sepse nuk ka interes dhe asnjë përfitim me shkrim që lindjet kanë përfunduar me këputje. Në pika të tjera tani ata po përpiqen të gjejnë një zgjidhje.

Sipas Melik-Guseinov, problemi me rezultatet e pasakta të autopsisë për hir të fitimit të parave ekziston për faktin se në Rusi shërbimi patoanatomik është drejtpërdrejt në varësi të atij klinik. Në Amerikë, për shembull, situata është ndryshe: patologët bëjnë punën e tyre, marrin para veç e veç. Dhe ka më pak raste të mospërputhjeve në diagnoza - të dy shërbimet kontrollojnë punën e njëri-tjetrit, përkatësisht, mjekët diagnostikojnë më mirë dhe patologët japin të dhëna të vërteta të autopsisë.

Mjeku ynë kryesor është mbikëqyrësi i menjëhershëm i patologut, kështu që ai mund të ndikojë në rezultatet e autopsisë për qëllime egoiste, - shtoi eksperti. - Ekziston një problem i tillë, kështu që statistikat nuk janë vërtet shumë të sakta. Dhe gjithçka është e rëndësishme, qoftë edhe një rast. Pas çdo rasti të tillë qëndron një jetë njerëzore.

RREGULLAT E KRAHASIMIT (KRAHASIMIT) TË DIAGNOZËS PËRFUNDIMTARE KLINIKE DHE PATOLOGOANATOMIKE.

3.1. Konceptet e "rastësisë" ose "mospërputhjes" së diagnozave klinike dhe patoanatomike janë të zbatueshme vetëm për krahasim (krahasim) të titujve "Sëmundja kryesore" (shkaku fillestar i vdekjes). Krahasimi i diagnozave sipas titujve të tjerë, në veçanti, sipas komplikimeve, sipas një ndërlikimi fatal (shkaku i menjëhershëm i vdekjes), sëmundjet kryesore shoqëruese, kryhet veçmas dhe, nëse ka mospërputhje, nuk regjistrohet si mospërputhje në diagnoza, por indikohet shtesë, për shembull, në epikrizën klinike dhe anatomike: diagnozat përkonin, por nuk u njohën komplikime fatale (ose komorbiditet).

3.2. Gjatë krahasimit të diagnozave, merret parasysh vetëm diagnoza përfundimtare klinike, e cila vendoset në anën e pasme. Titulli i faqes historia mjekësore, ose e listuar si përfundimtare në kartë ambulatore i vdekur. Diagnozat klinike të paklasifikuara ose me pikëpyetje nuk lejojnë krahasimin e tyre me atë patoanatomike, që konsiderohet si mospërputhje midis diagnozave të kategorisë II (arsye subjektive - formulim i gabuar ose formulim i diagnozës klinike).

3.3. Kur vendoset për koincidencën ose mospërputhjen midis diagnozave, krahasohen të gjitha njësitë nozologjike të treguara në përbërjen e sëmundjes themelore. Me një sëmundje themelore të kombinuar, ndonjë nga sëmundjet konkurruese, të kombinuara, të sfondit që nuk diagnostikohen, si dhe mbidiagnoza e tyre, përfaqësojnë një mospërputhje në diagnoza dhe anasjelltas). Kjo duhet të shmanget dhe, në rastet e diagnozave të mbivendosura, duhet të lihet rendi i miratuar në diagnozën klinike përfundimtare. Sidoqoftë, nëse ekziston një arsye objektive bindëse për ndryshimin e renditjes së formave nozologjike në diagnozë, por të gjitha njësitë nozologjike të përfshira në sëmundjen themelore të kombinuar janë të njëjta, diagnozat përputhen dhe arsyeja e ndryshimit në strukturën e diagnozës. vërtetohet në epikrizën klinike dhe anatomike.

3.4. Një mospërputhje në diagnoza është një mospërputhje midis çdo njësie nozologjike nga titulli i sëmundjes themelore për sa i përket thelbit të saj (prania e një nozologjie tjetër në diagnozën patoanatomike - nëndiagnoza, ose mungesa e kësaj nozologjie - mbidiagnoza), sipas lokalizimit (përfshirë në organe të tilla si stomaku, zorrët, mushkëritë, truri i kokës, mitra dhe qafa e saj, veshkat, pankreasi, zemra etj.), nga etiologjia, nga natyra procesi patologjik(për shembull, nga natyra e goditjes - infarkt ishemik ose hemorragjia intracerebrale), si dhe rastet e diagnozës së vonë (të parakohshme). Fakti i diagnozës së vonë (të parakohshme) konstatohet kolektivisht, gjatë komisionit të ekspertëve klinik.

3.5. Në rast të mospërputhjeve në diagnoza, tregohet kategoria e mospërputhjes (kategoria e gabimit diagnostik) dhe arsyeja e mospërputhjes (një nga grupet objektive dhe subjektive).

3.6. Kategoritë e mospërputhjeve në diagnoza tregojnë si mundësinë objektive ose pamundësinë e diagnozës së saktë intravitale, ashtu edhe rëndësinë e një gabimi diagnostik për rezultatin e sëmundjes.

Kategoria I e mospërputhjeve në diagnoza - në këtë institucion mjekësor, diagnoza e saktë ishte e pamundur dhe një gabim diagnostik (shpesh i bërë gjatë vizitave të mëparshme të pacientëve për kujdes mjekësor) nuk ndikoi më në përfundimin e sëmundjes në këtë institucion mjekësor. Arsyet e mospërputhjes midis diagnozave në kategorinë I janë gjithmonë objektive.

Kategoria II e mospërputhjes midis diagnozave - në këtë institucion mjekësor, diagnoza e saktë ishte e mundur, megjithatë, një gabim diagnostik që u ngrit për arsye subjektive nuk ndikoi ndjeshëm në rezultatin e sëmundjes.

Kështu, mospërputhjet në diagnozat në kategorinë II janë gjithmonë rezultat i arsyeve subjektive.

Kategoria III e mospërputhjes midis diagnozave - në këtë institucion mjekësor ishte e mundur diagnoza e saktë, dhe gabimi diagnostik çoi në taktika të gabuara mjekësore, d.m.th. çoi në trajtim të pamjaftueshëm (të papërshtatshëm) ose të pasaktë, i cili luajti një rol vendimtar në përfundimin fatal të sëmundjes.

Arsyet e mospërputhjes midis diagnozave në kategorinë III janë gjithmonë subjektive.

Rastet e mospërputhjeve në diagnoza, veçanërisht në kategorinë III, nuk duhet të barazohen me iatrogjenikët.

Arsyet objektive të mospërputhjeve në diagnoza përfshijnë si në vijim:

1. Qëndrim i shkurtër i pacientit në një institucion mjekësor (qëndrim i shkurtër). Për shumicën e sëmundjeve, periudha standarde e diagnostikimit është 3 ditë, por për sëmundjet akute që kërkon urgjencë, urgjente, kujdes intensiv, duke përfshirë edhe rastet e kirurgjisë urgjente, kjo periudhë është individuale dhe mund të jetë e barabartë me disa orë.

2. Vështirësi në diagnostikimin e sëmundjes. Është përdorur e gjithë sfera e metodave diagnostike të disponueshme, por jo tipike, manifestime të paqarta të sëmundjes dhe rrallë kjo sëmundje nuk lejohet të bëjë një diagnozë të saktë.

3. Ashpërsia e gjendjes së pacientit. Procedurat diagnostike ishin plotësisht ose pjesërisht të pamundura, pasi zbatimi i tyre mund të përkeqësonte gjendjen e pacientit (kishte kundërindikacione objektive).

Arsyet subjektive për mospërputhjet në diagnoza përfshijnë si në vijim:

1. Ekzaminimi i pamjaftueshëm i pacientit.

2. Nënvlerësimi i të dhënave anamnestike.

3. Nënvlerësimi i të dhënave klinike.

4. Interpretimi i gabuar (nënvlerësimi ose mbivlerësimi) i të dhënave laboratorike, radiologjike dhe të tjera. metoda shtesë kërkimore.

5. Nënvlerësimi ose mbivlerësimi i mendimit të konsulentit.

6. Konstruksion apo dizajn i gabuar i diagnozës klinike përfundimtare.

7. Arsyet e tjera.

3.8. Vetëm një duhet të specifikohet arsyeja kryesore mospërputhjet në diagnoza, pasi një përfundim që përmban disa arsye në të njëjtën kohë (një kombinim i arsyeve objektive dhe subjektive) e bën jashtëzakonisht të vështirë analizën e mëvonshme statistikore.

3.9. Çdo epikrizë klinike dhe anatomike e protokollit të autopsisë duhet të përmbajë përfundimin e patologut për faktin e rastësisë ose mospërputhjes midis diagnozave, si dhe për komplikime të panjohura(sidomos fatale) dhe komorbiditetet kryesore. Në rast mospërputhjesh në diagnoza, duhet të tregohet kategoria dhe arsyeja e mospërputhjes, dhe në rast të koincidencës së diagnozave, por ndërlikime fatale të panjohura ose sëmundje shoqëruese, shkaqet e gabimeve diagnostike. Ky përfundim paraqitet nga departamenti (byroja) patoanatomike në një mbledhje të komisioneve përkatëse klinike dhe të ekspertëve për studimin e rezultateve vdekjeprurëse, në konferencat klinike dhe anatomike, ku patologu ose drejtuesi i departamentit patoanatomik (drejtuesi i byrosë) paraqet rezultatet e hulumtimit të tij.

3.10. Opinioni përfundimtar klinik dhe eksperti për secilin specifik rezultat vdekjeprurës pranohet vetëm kolektivisht nga një komision klinik eksperti ose një konferencë klinike anatomike.Në rast mospajtimi të patologut ose specialistit tjetër me përfundimin e komisionit, kjo shënohet në procesverbal dhe çështja i referohet. një komision më të lartë. Në bazë të një vendimi kolegjial ​​(komisioni), në raste të jashtëzakonshme, lejohet të riklasifikohen rastet e mospërputhjes (ose rastësisë) të diagnozave klinike dhe patoanatomike në kategorinë e rastësisë (ose, në përputhje me rrethanat, mospërputhjes).

3.11. Për vdekshmërinë e fituar nga komuniteti - për ata që kanë vdekur në shtëpi, krahasimi i diagnozave përfundimtare klinike dhe patoanatomike ka karakteristikat e veta. Epikriza pas vdekjes dhe diagnoza klinike përfundimtare duhet të formulohen në kartën e spitalit ambulator. Mungesa e një diagnoze përfundimtare klinike në kartën ambulatore vihet re si koment për lëshimin e kësaj karte në epikrizën klinike dhe anatomike dhe një defekt dizajni. të dhënat mjekësore paraqitur për shqyrtim nga komisioni i ekspertëve klinikë.

Në rastet kur nuk ka mundur të formulohet diagnoza klinike përfundimtare dhe trupi i të ndjerit është dërguar për autopsi pas vdekjes për të përcaktuar shkakun e vdekjes, nuk bëhet krahasimi i diagnozave dhe rastet e tilla ndahen në një grup të veçantë për analiza në komisionet e ekspertëve klinikë dhe për raportet vjetore.

Nëse ka një diagnozë klinike përfundimtare në kartën e pacientit dhe kur krahasohet me patologun patoanatomik, patologu konstaton faktin e rastësisë ose mospërputhjes midis diagnozave. Në rast mospërputhjeje ndërmjet diagnozave, kategoria e mospërputhjes nuk përcaktohet (ajo vlen vetëm për pacientët që kanë vdekur në spitale). Ndër arsyet objektive dhe subjektive të mospërputhjeve në diagnoza, tregohen vetëm ato që nuk nënkuptojnë shtrimin në spital të pacientit (përjashtohet një arsye e tillë si qëndrimi i shkurtër në spital).

Shtojca 2

Shembuj të diagnozave përfundimtare klinike dhe pas vdekjes, certifikata mjekësore të vdekjes

Si shembuj, paraqiten diagnozat përfundimtare klinike dhe patologjike (si dhe vërtetimet mjekësore të vdekjes) të sëmundjeve më të shpeshta nga grupi i sëmundjeve të sistemit të qarkullimit të gjakut, neoplazive dhe sëmundjeve të lidhura me alkoolin.

Shembujt e diagnozave jepen në formë të shkurtuar, në praktikë nevojitet gjithmonë një e detajuar, diagnozë të plotë, duke përfshirë rezultatet e metodave shtesë të kërkimit.

Nosologjia - studimi i sëmundjeve (nga greqishtja. nosos- sëmundje dhe logot- doktrinë), e cila lejon zgjidhjen e detyrës kryesore të anatomisë patologjike private dhe mjekësisë klinike: njohja e marrëdhënieve strukturore dhe funksionale në patologji, biologjike dhe bazat mjekësore sëmundjet. Përmbajtja e tij përbëhet nga probleme pa të cilat nuk është e mundur as teoria dhe as praktika e mjekësisë.

Nosologjia përbëhet nga mësimet dhe konceptet e mëposhtme.

◊ Etiologjia - studimi i shkakut të sëmundjeve.

◊ Patogjeneza - studimi i mekanizmave dhe dinamikës së zhvillimit të sëmundjeve.

◊ Morfogjeneza - ndryshime morfologjike që ndodhin gjatë zhvillimit të sëmundjeve.

◊ Shfaqjet klinike dhe morfologjike të sëmundjeve, duke përfshirë ndërlikimet dhe rezultatet e tyre.

◊ Doktrina e nomenklaturës dhe klasifikimit të sëmundjeve.

◊ Teoria e diagnozës, d.m.th. identifikimin e sëmundjeve.

◊ Patomorfoza - doktrina e ndryshueshmërisë së sëmundjeve nën ndikimin e faktorëve të ndryshëm.

◊ Gabimet mjekësore dhe iatrogjenitë - sëmundjet ose proceset patologjike të shkaktuara nga veprimet e personelit mjekësor.

Fillimin e nozologjisë e vuri D. Morgagni. Në vitin 1761, ai shkroi një vepër me gjashtë vëllime "Mbi vendndodhjen dhe shkaqet e sëmundjeve të zbuluara nga diseksioni", duke krijuar klasifikimin dhe nomenklaturën e parë shkencore të sëmundjeve. Aktualisht, sipas nozologjisë dallohen njësitë nozologjike, janë sëmundje specifike me etiologji dhe patogjenezë specifike, një pasqyrë klinike tipike, e përbërë nga një kombinim simptomash dhe sindromash karakteristike.

Simptoma- një shenjë e një sëmundjeje ose gjendjeje patologjike.

Sindromi- një grup simptomash që lidhen me sëmundje të caktuara dhe të lidhura me një patogjenezë të vetme.

Sëmundje- një koncept kompleks që nuk ka një formulim shterues, por të gjitha përkufizimet theksojnë se sëmundja është jetë. Koncepti i sëmundjes nënkupton domosdoshmërisht një shkelje të ndërveprimit të organizmit me mjedisin e jashtëm dhe një ndryshim në homeostazën.

Çdo përkufizim i sëmundjes thekson vetëm njërën anë të kësaj gjendjeje. Pra, R. Virchow e përkufizoi sëmundjen si "jeta në kushte jonormale". L. Aschoff besonte se "një sëmundje është një mosfunksionim që rezulton në një kërcënim për jetën". Enciklopedia e Madhe Mjekësore jep përkufizimin e mëposhtëm: "Një sëmundje është një jetë e trazuar në rrjedhën e saj nga dëmtimi i strukturës dhe funksionit të trupit nën ndikimin e faktorëve të jashtëm dhe faktorët e brendshëm gjatë mobilizimit reaktiv në forma cilësisht të veçanta të mekanizmave të tij kompensues-përshtatës; sëmundja karakterizohet nga një rënie e përgjithshme dhe e veçantë e përshtatshmërisë me mjedisin dhe kufizimi i lirisë së jetës së pacientit. "Ky përkufizim i rëndë, por më i plotë, megjithatë, është kryesisht i paqartë dhe nuk shteron plotësisht konceptin e sëmundjes.

Në kuptimin e sëmundjes ekzistojnë dispozita të natyrës absolute.

◊ Sëmundja, ashtu si shëndeti, është një nga format e jetës.

◊ Sëmundja është vuajtja e përgjithshme e trupit.

◊ Një kombinim i caktuar i faktorëve të jashtëm dhe të brendshëm mjedisor është i nevojshëm për shfaqjen e një sëmundjeje.

◊ Në shfaqjen dhe ecurinë e sëmundjes rolin më të rëndësishëm e kanë reaksionet kompensuese dhe adaptive të organizmit. Ato mund të jenë të mjaftueshme për shërim ose të pamjaftueshme, por pjesëmarrja e tyre në zhvillimin e sëmundjes është e detyrueshme.

◊ Çdo sëmundje shkakton ndryshime morfologjike në organe dhe inde, gjë që lidhet me unitetin e strukturës dhe funksionit.

ETIOLOGJIA

Etiologjia (nga greqishtja. aitia- arsyeja logot- doktrina) - doktrina e shkaqeve dhe kushteve për shfaqjen e sëmundjeve. Çështja se pse lindin sëmundjet ka qenë shqetësuese për njerëzimin gjatë historisë, dhe jo vetëm për mjekët. Problemi i marrëdhënieve shkak-pasojë ka pushtuar gjithmonë filozofë të drejtimeve të ndryshme. Aspekti filozofik Problemet janë gjithashtu shumë të rëndësishme për mjekësinë, pasi qasja për trajtimin e një pacienti varet nga kuptimi i marrëdhënieve shkak-pasojë. Vlera më e lartë kanë teori të kauzalizmit (nga lat. causalis- shkakësore) dhe kushtëzimit (nga lat. condicio- kusht).

Doktrina e etiologjisë shkon prapa tek Demokriti (shek. IV para Krishtit) - themeluesi i të menduarit shkakor, i cili i shihte shkaqet e sëmundjeve si shkelje të lëvizjes së atomeve, dhe Platoni (shek. IV-III para Krishtit) - themeluesi i idealizmit objektiv, i cili shkaqet e dukurive i shpjegonte me raportin mes shpirtit dhe trupit (baza filozofike e psikosomatikës moderne). Fillimi i doktrinës së shkaqeve të sëmundjeve - besimi në forcat demonike që banojnë në një person, dhe mësimet e Hipokratit (shek. IV-III para Krishtit) për shkaqet e sëmundjeve si rezultat i shkeljeve të parimit themelor të natyrës - ujit. në formën e gjakut, mukusit, biliare të verdhë dhe të zezë. Shumica e doktrinave të etiologjisë tani kanë humbur rëndësinë e tyre, por dy prej tyre - kauzalizmi dhe kushtëzimi janë ende interesante.

Kauzalizmi. Kauzalistët, në veçanti, patologu dhe fiziologu i njohur C. Bernard (shek. 19), besonin se çdo sëmundje ka një shkak, por manifestohet vetëm në kushte të caktuara objektive. Nga vitet 70 të shekullit të nëntëmbëdhjetë. pati një zhvillim të shpejtë të doktrinës së mikroorganizmave, e lidhur kryesisht me emrin e L. Pasteur. Kjo çoi në idenë se çdo sëmundje ka vetëm një shkak - një bakter, dhe kushtet për zhvillimin e sëmundjes janë dytësore. Kështu lindi një lloj kauzalizmi - monokauzalizmi. Megjithatë, shpejt u bë e qartë se prania e një mikroorganizmi nuk mjafton për shfaqjen e një sëmundjeje (koncepti i bartjes së bacilit, një infeksion i fjetur, etj.), se, në kushte të barabarta, dy njerëz reagojnë ndryshe ndaj të njëjtit mikroorganizëm. . Filloi studimi i reaktivitetit të organizmit dhe ndikimi i tij në shfaqjen e sëmundjes. Gjatë zhvillimit të doktrinës së reaktivitetit, u shfaq ideja e alergjisë. Kauzalizmi si një doktrinë e shkaqeve të sëmundjeve filloi të humbasë përkrahësit e tij.

Kushtëzimi, i cili u ngrit në këtë sfond, mohon plotësisht shkaqet e sëmundjeve dhe njeh vetëm kushtet për shfaqjen e tyre, dhe vetëm ato subjektive, duke përjashtuar, për shembull, kushtet socio-ekonomike. Themeluesi i kushtëzimit, filozofi gjerman M. Verworn (shek. 19-20), besonte se koncepti i kauzalitetit duhet të përjashtohet nga të menduarit shkencor dhe në vend të kësaj prezantoni paraqitje abstrakte, si në matematikë. Në këtë rast, shfaqja e sëmundjes shoqërohet me kushte të ndryshme. Verworn shkroi se mjeku duhet të dijë tre gjëra: kushtet e shëndetit për t'i ruajtur ato, kushtet për zhvillimin e sëmundjeve për t'i parandaluar ato dhe kushtet e shërimit për t'i përdorur ato. Duke mohuar një kuptim të tillë të marrëdhënieve shkakësore në zhvillimin e sëmundjeve, mjekësia moderne, megjithatë, shpesh merr pozicionin e kushtëzimit, veçanërisht kur shkaku i sëmundjes është i panjohur, por kushtet për zhvillimin e saj janë të njohura.

Pikëpamja moderne e problemeve të mjekësisë qëndron në të kuptuarit se një sëmundje shfaqet kur, nën ndikimin e një shkaku, homeostaza prishet në kushte specifike, d.m.th. ekuilibri i organizmit me mjedisin e jashtëm, me fjalë të tjera, kur përshtatshmëria e organizmit ndaj ndryshimeve të faktorëve mjedisorë bëhet e pamjaftueshme. Mjedisi i jashtëm - faktorë social, gjeografik, biologjik, fizik dhe faktorë të tjerë mjedisorë. Mjedisi i brendshëm - kushtet që janë shfaqur në vetë trupin nën ndikimin e karakteristikave trashëgimore, kushtetuese dhe të tjera. Mjedisi i jashtëm dhe i brendshëm përbëjnë kushtet e jetës.

Kështu, nga pozicionet moderne, koncepti i etiologjisë interpretohet më gjerësisht - si një doktrinë e proceseve komplekse të ndërveprimit midis trupit të njeriut dhe shkakut të sëmundjes dhe kompleksit të kushteve shtesë të nevojshme për zbatimin e këtij ndërveprimi. Prandaj pika kryesore mjekësia moderne- pa shkak nuk mund të ketë sëmundje, dhe shkaku përcakton specifikën e saj, d.m.th. tiparet cilësore të një sëmundjeje të caktuar

Etiologjia i përgjigjet pyetjes së shkakut të një sëmundjeje të veçantë. Shumë sëmundje mund të shkaktohen nga ndikimet e jashtme. mjedisi dhe çrregullimet që ndodhin në vetë trupin, për shembull, defekte gjenetike ose defekte te lindjes organet. Më shpesh, shkaqet e sëmundjeve janë faktorë mjedisorë që varen nga një sërë kushtesh. Etiologjia e shumë sëmundjeve, si shumica e sëmundjeve infektive, endokrine apo lëndimeve, është e njohur. Megjithatë, një sërë sëmundjesh kanë një etiologji ende të panjohur (për shembull, sëmundje mendore, tumore malinje, aterosklerozë, sepsë, sarkoidozë, etj.). Pa i ditur plotësisht shkaqet e sëmundjes, ajo mund të trajtohet me sukses duke ndikuar në mekanizmat e zhvillimit. Kështu, shenjat klinike, ecuria, ndërlikimet dhe rezultatet e apendicitit janë të njohura, qindra mijëra apendicite hiqen çdo vit në botë, por etiologjia e apendicitit nuk është vërtetuar. Shkaqet e sëmundjeve veprojnë te një person në kushte specifike të mjedisit të brendshëm dhe të jashtëm, në varësi të këtyre kushteve, disa njerëz zhvillojnë një sëmundje, ndërsa të tjerë jo. Njohja e shkaqeve të sëmundjes lehtëson shumë diagnozën dhe lejon trajtimin etiologjik, d.m.th. synon eliminimin e këtyre shkaqeve.

PATOGJENEZA

NOMENKLATURA DHE KLASIFIKIMI I SËMUNDJEVE

Pjesët më të rëndësishme të nozologjisë janë nomenklatura mjekësore (një listë e emrave të dakorduar të sëmundjeve dhe shkaqeve të vdekjes) dhe klasifikimi mjekësor (grupimi i njësive nozologjike dhe shkaqet e vdekjes për të arritur qëllime të caktuara). Si klasifikimi ashtu edhe nomenklatura plotësohen dhe modernizohen vazhdimisht me ndryshimin e njohurive për sëmundjet e përfshira në nomenklaturë, ose kur shfaqen sëmundje të reja. Modernizimi i nomenklaturës kryhet nga Organizata Botërore shëndetësi (OBSH), duke marrë informacion për sëmundjet dhe shkaqet e vdekjeve nga të gjitha vendet - anëtare të OKB-së. Komiteti i Ekspertëve të OBSH-së analizon këtë informacion dhe përpilon Klasifikimin Ndërkombëtar të Sëmundjeve (ICD) - një sistem titujsh që pasqyrojnë incidencën dhe shkaqet e vdekjes në popullatë. Në mënyrë periodike, komiteti i ekspertëve të OBSH-së mban asamble dhe merr parasysh të gjitha ndryshimet në të kuptuarit e etiologjisë dhe patogjenezës së sëmundjeve gjatë 8-10 viteve, duke rishikuar klasifikimin dhe nomenklaturën ekzistuese të sëmundjeve dhe duke përpiluar të reja, duke marrë parasysh njohuritë e reja dhe idetë. Përpilimi i një nomenklature të re dhe klasifikimi i sëmundjeve quhet rishikim. Aktualisht, e gjithë bota përdor rishikimin e 10-të të ICD (1993). Pas përpilimit të këtij dokumenti, ai përkthehet në gjuhët e vendeve anëtare të OKB-së dhe prezantohet si një udhëzues i detyrueshëm veprimi për të gjitha institucionet mjekësore dhe punëtorët mjekësorëçdo vend. Diagnozat mjekësore duhet të jenë në përputhje me ICD, edhe nëse emri i sëmundjes ose forma e saj nuk korrespondon me idetë kombëtare. Unifikimi është i nevojshëm për të shëndetin botëror mund të ketë një ide të qartë të situatës mjekësore në botë dhe, nëse është e nevojshme, të sigurojë ndihmë speciale ose humanitare për vendet, të zhvillojë dhe zbatojë masa parandaluese në shkallë rajonale ose kontinentale dhe të trajnojë personel mjekësor të kualifikuar për vende të ndryshme. Klasifikimi dhe nomenklatura ndërkombëtare e sëmundjeve pasqyron nivelin e njohurive mjekësore të shoqërisë dhe përcakton drejtimin e kërkimit për shumë sëmundje.

ICD-10 përbëhet nga tre vëllime.

Vëllimi 1 është një listë e veçantë për zhvillimin statistikor.

Vëllimi 2 është një koleksion udhëzimesh për përdorimin e ICD-10.

Vëllimi 3 - indeksi alfabetik sëmundjet dhe lëndimet nga natyra e tyre, duke përfshirë seksionet e mëposhtme:

∨ indeksi i sëmundjeve, sindromave, gjendjet patologjike dhe lëndimet që çuan në kërkimin e kujdesit mjekësor;

∨ tregues shkaqet e jashtme lëndimet, përshkrimi i rrethanave të ngjarjes (zjarri, shpërthimi, rënia etj.);

∨ lista e medikamenteve dhe agjentët biologjikë, substancave kimike që shkaktoi helmim ose reaksione të tjera negative.

Indeksi alfabetik përmban termat ose fjalët kyçe kryesore që tregojnë emrin e sëmundjes, dëmtimit, sindromës, patologjisë jatrogjene, që i nënshtrohen kodimit të veçantë të unifikuar. Për ta bërë këtë, ka numra kodi alfanumerik që përmbajnë 25 shkronja të alfabetit latin dhe kode katërshifrore, ku shifra e fundit vendoset pas pikës. Çdo shkronjë korrespondon me deri në 100 numra treshifrorë. Shoqata të ndryshme mjekësore kanë krijuar klasifikime ndërkombëtare shtesë për disiplina individuale mjekësore (onkologji, dermatologji, stomatologji, psikiatri, etj.) të përfshira në ICD. Si klasifikime shtesë, ato janë të koduara me shifra shtesë (të pesta dhe të gjashta).

DIAGNOZA

Diagnoza (nga greqishtja. diagnoza- njohja) - një konkluzion mjekësor për gjendjen shëndetësore të subjektit, për sëmundjen (lëndimin) ekzistues ose për shkakun e vdekjes, i shprehur në termat e parashikuar. klasifikimet e pranuara dhe nomenklatura e sëmundjeve. Diagnoza mund të jetë paraprake ose përfundimtare, histologjike ose anatomike, retrospektive ose mjeko-ligjore etj. Në mjekësinë klinike ekzistojnë diagnoza klinike dhe patoanatomike. Vendosja e një diagnoze, d.m.th. Njohja e sëmundjes është një nga detyrat kryesore të mjekut. Në varësi të diagnozës klinike, trajtimi përshkruhet, ai mund të jetë adekuat dhe efektiv vetëm nëse diagnoza është e saktë. Por mund të jetë joefektive dhe madje të shkaktojë pasoja fatale për pacientin nëse vendoset një diagnozë e gabuar. Formulimi i një diagnoze ju lejon të gjurmoni mendimin e mjekut në njohjen dhe trajtimin e një sëmundjeje, të gjeni një gabim diagnostik dhe të përpiqeni të kuptoni shkakun e tij. Një mjek i mirë është mbi të gjitha një diagnostikues i mirë.

Jo më pak e rëndësishme është diagnoza patologjike. Formulohet nga patologu pas autopsisë së kufomës së pacientit të vdekur në bazë të ndryshimeve morfologjike të zbuluara dhe të dhënave nga historia mjekësore. Duke krahasuar diagnozat klinike dhe patoanatomike, patologu konstaton koincidencën ose mospërputhjen e tyre, kjo pasqyron nivelin e punës diagnostike dhe terapeutike. institucioni mjekësor dhe mjekët e tij individualë. Gabimet e gjetura në diagnostikim dhe trajtim diskutohen në konferencat klinike dhe anatomike të spitalit. Në bazë të diagnozës patoanatomike, përcaktohet shkaku i vdekjes së pacientit, gjë që lejon statistikat mjekësore për të studiuar çështjet e vdekshmërisë së popullsisë dhe shkaqet e saj. Dhe kjo, nga ana tjetër, kontribuon në zbatimin e aktiviteteve shtetërore që synojnë përmirësimin e kujdesit shëndetësor të vendit dhe zhvillimin e masave mbrojtjes sociale popullatë.

Për të krahasuar diagnozat klinike dhe patoanatomike, ato duhet të hartohen sipas të njëjtave parime. Uniformiteti në natyrën dhe strukturën e diagnozës kërkohet edhe nga ICD, pasi diagnoza është dokumenti bazë për të gjithë dokumentacionin mjekësor të mëvonshëm. Parimi themelor i vendosjes së një diagnoze është prania e tre titujve kryesorë në të: sëmundja themelore, komplikimet e sëmundjes themelore, sëmundja shoqëruese.

sëmundje themelore zakonisht përfaqëson një njësi nozologjike dhe shoqërues është një sfond patologjik që kontribuon në zhvillimin e sëmundjes themelore. Në diagnozën klinike, sëmundja themelore është një gjendje që kërkon trajtim ose ekzaminim të pacientit në kohën e kërkimit të ndihmës mjekësore. Në diagnozën patoanatomike, sëmundja themelore është një sëmundje që, në vetvete ose nëpërmjet ndërlikimeve të saj, ka shkaktuar vdekjen e pacientit. Sipas sëmundjes themelore, shkaku i vdekjes është i koduar në sistemin ICD.

Komplikimi- një sëmundje e lidhur patogjenetikisht me sëmundjen themelore, duke përkeqësuar rrjedhën dhe përfundimin e saj. Në këtë përkufizim, koncepti kryesor është "i lidhur patogjenetikisht", kjo lidhje nuk është gjithmonë e lehtë për t'u kuptuar dhe pa të, sëmundja nuk mund të jetë një ndërlikim. Komplikimet e ringjalljes janë një linjë e pavarur në diagnozë. Ato përshkruajnë ndryshimet që kanë ndodhur për shkak të reanimimi, dhe jo sëmundja kryesore, dhe për këtë arsye nuk shoqërohen me të patogjenetikisht.

Parimet e formulimit të një diagnoze janë ilustruar nga shembujt e mëposhtëm.

Pacientit I., 80 vjeç, iu shfaq pneumonia krupoze, e cila i shkaktoi vdekjen. Sëmundja kryesore është pneumonia krupoze, me të fillon diagnoza patoanatomike. Kjo sëmundje u shfaq në një të moshuar me reaktivitet të reduktuar, i cili, edhe para zhvillimit të pneumonisë, vuante nga ateroskleroza me një lezion mbizotërues të enëve të zemrës. Ateroskleroza arteriet koronare shkaktoi hipoksi kronike progresive, e cila çoi në një shkelje të metabolizmit të muskujve të zemrës, zhvillimin e kardiosklerozës difuze fokale të vogël dhe reduktoi funksionalitetin e miokardit. Kjo, nga ana tjetër, shkaktoi procese kompensuese në zemër, duke përfshirë hiperfunksionimin e fibrave të tjera të muskujve. Hiperfunksionimi i miokardit në kombinim me hipoksi çoi në zhvillimin e degjenerimit të proteinave dhe yndyrës në kardiomiocitet, gjë që lejonte zemrën të punonte në kushte të shëndetit relativ të pacientit. Proceset involutive në një person të moshuar çuan në zhvillimin e emfizemës pulmonare, një ulje të nivelit të shkëmbimit të gazit dhe, si rezultat i një kombinimi të këtyre faktorëve, në pneumosklerozë difuze. Për sa kohë që një person ishte relativisht i shëndetshëm, ndryshimet në zemër dhe mushkëri i lejuan ata të funksiononin në një nivel të qëndrueshëm për jetën. Megjithatë, shfaqja e kushteve ekstreme (pneumonia) kontribuoi në një ulje të sipërfaqes së frymëmarrjes së mushkërive, rritje të hipoksisë dhe dehje të përgjithshme të trupit, gjë që u përkeqësua. degjenerimi yndyror miokardi. Në të njëjtën kohë, ngarkesa funksionale në zemër dhe mushkëri u rrit ndjeshëm, por aftësitë adaptive dhe kompensuese të trupit janë rraskapitur kryesisht, metabolizmi dhe reaktiviteti zvogëlohen. Në këto kushte, zemra nuk mund ta përballonte ngarkesën dhe u ndal.

Kur formulohet një diagnozë patoanatomike, sëmundja kryesore është pneumonia krupoze, pasi shkaktoi vdekjen e pacientit. Në këtë rast, është e nevojshme të tregohet lokalizimi, prevalenca e procesit inflamator dhe faza e sëmundjes. Fillimi i diagnozës: sëmundja kryesore është pneumonia lobare lobare e poshtme majtas në fazën e hepatizimit gri. Në titullin "komorbiditete" është e nevojshme të tregohet ateroskleroza me dëmtim të enëve të zemrës (aterokalcinozë me stenozë të lumenit të arteries koronare të majtë me 60%), kardiosklerozë difuze me fokus të vogël, degjenerim yndyror të miokardit, emfizemë senile, pneumoskleroza difuze. Kështu, koncepti i "pneumonisë krupoze" mori një përmbajtje më të thellë në përshkrimin e sëmundjeve shoqëruese. Një diagnozë e tillë na lejon të kuptojmë shkakun e vdekjes së këtij pacienti.

Nëse i njëjti pacient që vuan nga pneumonia lobare e poshtme, zhvillon një absces në zonën e inflamacionit fibrinoz, kjo do të përkeqësojë ndjeshëm gjendjen e pacientit. Si rezultat i dehjes së rëndë, është e mundur një ulje e mprehtë e reaktivitetit të pacientit dhe shfaqja e absceseve në lobet e tjera të mushkërive. Bakteret putrefaktive mund të hyjnë në mushkëritë e prekura përmes bronkeve, duke shkaktuar gangrenë të mushkërive dhe vdekjen e pacientit. Në këtë rast, në diagnozën pas sëmundjes kryesore - pneumonia lobare lobare e poshtme në anën e majtë, duhet të ketë një titull "komplikime", do të tregojë abscese të shumta dhe gangrenë të mushkërisë së majtë. Sëmundjet e shoqëruara - e njëjta gjë. Abscesi i mushkërive shoqërohet patogjenetikisht me sëmundjen themelore, ky është ndërlikimi i tij.

Nuk është gjithmonë e mundur të përshkruhet e gjithë patologjia e gjetur në autopsi si një sëmundje themelore. Shpesh ka disa sëmundje që konsiderohen si sëmundje themelore. Për të përshkruar një situatë të tillë në diagnozë, ekziston një titull "sëmundje themelore e kombinuar", e cila na lejon të përmendim disa sëmundje që çuan në vdekjen e pacientit si ato kryesore. Në raport me njëra-tjetrën, këto sëmundje përkufizohen si konkurruese ose të kombinuara.

Sëmundjet konkurruese- dy ose më shumë sëmundje, secila prej të cilave, vetvetiu ose përmes ndërlikimeve të saj, mund ta çojë pacientin në vdekje. Kjo situatë mund të shpjegohet me ndihmën e një situate që ndodh shpesh.

Një pacient i moshuar u shtrua në spital për kancer gastrik në fazën IV me metastaza të shumta dhe prishje të tumorit. Nuk ka dyshim se pacienti është duke vdekur dhe nuk është më e mundur të ndihmohet. Tumori shkakton një ristrukturim të shumë proceseve në trup, duke përfshirë një rritje të koagulimit të gjakut. Në të njëjtën kohë, pacienti ka aterosklerozë të theksuar të arterieve koronare, në këtë sfond zhvillohet tromboza e degës zbritëse të arteries koronare të majtë, infarkt i gjerë i miokardit të barkushes së majtë dhe insuficienca akute e zemrës. Pacienti vdiq 12 orë pas infarktit. Cila konsiderohet sëmundja kryesore që shkaktoi vdekjen e pacientit? Ai duhej të vdiste nga kanceri, por në këtë gjendje ai ende jetoi dhe, ndoshta, do të kishte jetuar edhe disa ditë. Pacienti, natyrisht, mund të vdesë nga një infarkt i miokardit, por infarkti i miokardit jo gjithmonë çon në vdekje. Kështu, secila prej dy sëmundjeve mund të luajë një rol fatal. Ekziston një konkurrencë midis dy sëmundjeve vdekjeprurëse. Në këtë rast, sëmundja themelore është e kombinuar dhe përbëhet nga dy sëmundje konkurruese. Diagnoza duhet të shkruhet si më poshtë.

◊ Sëmundja kryesore e kombinuar: kanceri i antrumit të stomakut me prishje të tumorit dhe metastaza të shumta në perigastrik Nyjet limfatike, mëlçia, omentumi më i madh, trupat e vertebrave V dhe VII torakale. Kaheksia e kancerit.

◊ Sëmundje konkurruese: infarkt i murit anterolateral të barkushes së majtë, aterokalcinozë dhe trombozë e degës zbritëse të arteries koronare të majtë.

◊ Më pas duhet të përshkruhen komplikimet dhe sëmundjet shoqëruese.

Shpesh, një pacient zhvillon disa sëmundje serioze në të njëjtën kohë.

Për shembull, në një pacient 82-vjeçar që vuan nga ateroskleroza e përhapur me një lezion vaskular mbizotërues ekstremitetet e poshtme, arteriet koronare të zemrës dhe arteriet e trurit zhvillojnë gangrenë aterosklerotike këmbën e djathtë. Ai u shtrua në spital për të. Në klinikë, në sfondin e rritjes së dehjes me hemolizën e eritrociteve, verdhëzën suprahepatike, funksionin e dëmtuar hematopoietik të mëlçisë, pacienti zhvillon infarkt miokardi. Dy ditë më vonë, në sfondin e rritjes së pamjaftueshmërisë kardiovaskulare, goditje ishemike në trungun e trurit dhe pacienti vdes. Cila ishte sëmundja kryesore që çoi në vdekje? Sipas ICD-10, ateroskleroza nuk konsiderohet si një formë nozologjike, ajo është vetëm një sfond për zhvillimin e infarktit të miokardit ose sëmundjeve cerebrovaskulare. Secili prej tre sëmundje mund të shkaktojë vdekjen e pacientit. Sëmundja kryesore është e kombinuar dhe përfshin tre forma nozologjike konkurruese: gangrenën e këmbës së djathtë, infarktin e miokardit të barkushes së majtë dhe goditjen ishemike në trungun e trurit. Sfondi i të gjitha sëmundjeve konkurruese është ateroskleroza në fazën e aterokalcinozës me një lezion mbizotërues të enëve të ekstremiteteve të poshtme, arterieve koronare dhe arterieve të trurit. Si ndërlikim duhet të merren parasysh dehja dhe manifestimet e tij morfologjike, si dhe edema dhe ënjtja e trurit me futjen e pjesës së tij të kërcellit në foramen magnum. Më pas përshkruajnë sëmundjet shoqëruese: emfizemë senile, gurë në tëmth.

Sëmundjet e kombinuara- sëmundje me etiologji dhe patogjenezë të ndryshme, secila prej të cilave individualisht nuk është shkaktar i vdekjes, por, duke përkuar në kohën e zhvillimit dhe duke rënduar reciprokisht njëra-tjetrën, çojnë në vdekjen e pacientit.

Një shembull i sëmundjeve të kombinuara është situata kur një grua e moshuar ra dhe theu qafën e femurit. Me këtë rast ajo ka shkuar në spital, ku i është nënshtruar osteosintezës. Pas kësaj, pacientja kaloi tre javë në repart në një pozicion të detyruar në shpinë. U zhvillua pneumonia dypalëshe fokale konfluente e lobit të poshtëm dhe pacienti vdiq. Megjithatë, nuk ka asnjë lidhje patogjenetike midis një frakture të qafës së femurit dhe pneumonisë, pasi pneumonia mund të mos kishte ndodhur ose nuk do të kishte çuar në vdekje nëse pacientit do t'i jepeshin ushtrime të frymëmarrjes, masazh, etj. terapi medikamentoze e kështu me radhë. pneumoni kongjestive nuk mund të konsiderohet si një ndërlikim i një frakture të kofshës. Vetë thyerja e qafës së femurit vështirë se mund të ishte shkaku i vdekjes. Është gjithashtu e pamundur të merret në konsideratë që këto dy sëmundje nuk janë të lidhura me njëra-tjetrën, vetëm sepse ato u shfaqën në të njëjtën kohë, dhe trupi reagoi në të njëjtën kohë ndaj traumës dhe pneumonisë. Thyerja e qafës së femurit si sëmundja kryesore nuk vihet në dyshim, pasi pacienti ka kërkuar ndihmë mjekësore dhe ka marrë trajtim për këtë sëmundje. Çfarë është pneumonia, e cila u shfaq më vonë se fraktura, por kishte një rëndësi të madhe në vdekjen e pacientit? Pneumonia nuk mund të jetë sëmundja kryesore, sëmundja kryesore është thyerja e ijeve. As pneumonia nuk mund të ishte një sëmundje konkurruese, pasi një frakturë e kofshës nuk kishte gjasa të shkaktonte vdekjen. Për situata të tilla, ekziston koncepti i një sëmundjeje themelore të kombinuar. Në shembull, diagnoza duhet të shkruhet si më poshtë.

◊ Sëmundja kryesore e kombinuar: frakturë e qafës së femurit të majtë, gjendje pas osteosintezës.

◊ Sëmundje e kombinuar: pneumoni dypalëshe konfluente fokale e lobit të poshtëm.

◊ Kjo pasohet nga titulli "komplikime", për shembull, mbytja e një plage postoperative në rajonin e majtë. nyja e hipit ose sindromi astmatik në një pacient që vuan nga pneumonia dypalëshe.

◊ Pas komplikimeve, indikohen sëmundjet shoqëruese, p.sh., ateroskleroza me lezion parësor të enëve të zemrës, sëmundja kronike e arterieve koronare etj.

sëmundje themelore- një sëmundje që luajti një rol të rëndësishëm në shfaqjen dhe rrjedhën e pafavorshme të sëmundjes themelore, zhvillimin e komplikimeve fatale. Mund të përfshihet nën titullin "sëmundja themelore". Koncepti i një sëmundjeje të sfondit u prezantua me vendim të OBSH-së në 1965; në fillim u përdor gjatë formulimit të diagnozës së infarktit të miokardit. Tani kjo rubrikë përdoret për shumë sëmundje.

Prezantimi i konceptit të "sëmundjes së sfondit" ka historinë e vet. Deri në mesin e shekullit të kaluar, infarkti i miokardit si një ndërlikim i aterosklerozës ose hipertensionit nuk ishte regjistruar në statistikat e OBSH-së, e cila merr parasysh vetëm sëmundjen themelore. Ndërkohë, infarkti i miokardit është bërë shkaku kryesor i vdekjeve në botë. Për të zhvilluar masa për parandalimin dhe trajtimin e tij, ishte e nevojshme që të kishte statistika për sëmundshmërinë dhe vdekshmërinë nga infarkti i miokardit. Prandaj, në vitin 1965, Asambleja e OBSH-së miratoi një rezolutë të veçantë: për të zhvilluar masa për parandalimin e sëmundjes akute të arterieve koronare, konsideroni infarktin e miokardit si sëmundjen kryesore dhe filloni të shkruani një diagnozë prej tij. Megjithatë, duke kuptuar se infarkti i miokardit është patogjenetikisht një ndërlikim i aterosklerozës dhe hipertensionit, koncepti i sfondit sëmundjet dhe si të tilla filluan të konsiderojnë aterosklerozën dhe hipertensionin. Ky parim i shkrimit të një diagnoze filloi gradualisht të përdoret kur shkruani një diagnozë të çrregullimeve cerebrovaskulare, pasi ato janë gjithashtu ndërlikime të aterosklerozës ose hipertensionit dhe shoqërohen me stenozë të arterieve cerebrale me pllaka aterosklerotike. Megjithatë, ateroskleroza arteriale nuk ndodh vetëm në këto sëmundje. Diabeti mellitus me ateroskleroza e rëndë, gjithashtu filloi të përmendet në diagnozë si sëmundje themelore. Aktualisht, çdo sëmundje që i paraprin zhvillimit të sëmundjes themelore dhe përkeqëson rrjedhën e saj shpesh konsiderohet si sfond.

polipati- një grup sëmundjesh kryesore, i përbërë nga sëmundje të lidhura etiologjikisht dhe patogjenetikisht ("familja e sëmundjeve") ose një kombinim i rastësishëm i sëmundjeve ("shoqata e sëmundjeve"). Polipatitë mund të përbëhen nga dy ose më shumë sëmundje konkurruese, të kombinuara dhe të sfondit. Në raste të tilla, shkaku i menjëhershëm i vdekjes merret si sëmundje themelore.

Kështu, në diagnozën klinike dhe patoanatomike, titulli "sëmundja kryesore" mund të përbëhet nga një formë nozologjike, një kombinim i sëmundjeve konkurruese ose të kombinuara, një kombinim i sëmundjeve kryesore dhe të sfondit. Përveç kësaj, ekuivalenti i sëmundjes themelore, sipas ICD, mund të jenë komplikime të trajtimit ose gabime në manipulimet mjekësore (iatrogjeni).

Shkaku i vdekjes. Plotëson diagnozën patoanatomike “Përfundim mbi shkakun e vdekjes”. Mund të jetë fillestar dhe i menjëhershëm.

Shkaku fillestar i vdekjes është një sëmundje ose lëndim që shkaktoi një sërë procesesh sëmundjesh që çuan drejtpërdrejt në vdekje. Në diagnozë, shkaku kryesor i vdekjes është sëmundja themelore, e cila është në radhë të parë.

shkak i menjëhershëm vdekja ndodh si pasojë e një ndërlikimi të sëmundjes themelore.

Rezultati i sëmundjes mund të jetë i favorshëm (shërim) dhe i pafavorshëm (vdekja). Një rezultat i favorshëm mund të jetë i plotë ose jo i plotë.

Plot rezultat i favorshëm - shërim të plotë, riparimi i indeve të dëmtuara, restaurimi i homeostazës, mundësia e rikthimit në jetën dhe punën normale.

Një rezultat jo i plotë i favorshëm është shfaqja e ndryshimeve të pakthyeshme në organe, paaftësia, zhvillimi i proceseve kompensuese dhe adaptive në trup.

Për shembull, rreth tuberkulozi shpellor Pacienti iu nënshtrua një lobektomie në pjesën e sipërme të mushkërisë së djathtë. Kishte një kurë për tuberkulozin shpellor, d.m.th. përfundimi i sëmundjes është përgjithësisht i favorshëm. Megjithatë, në lobin e mesëm të mushkërisë së djathtë, një i përafërt mbresë postoperative, në lobet e mesme dhe të poshtme - emfizema kompensuese, dhe në vend të së parës lobi i sipërm ka ndodhur shtrirja IND lidhës. Kjo çoi në një deformim të gjoksit, lakim të shtyllës kurrizore dhe zhvendosje të zemrës. Ndryshime të tilla padyshim që ndikojnë në prognozën e lindjes dhe mënyrën e jetesës së pacientit.

DALLIMI I DIAGNOZAVE

Diagnoza patoanatomike duhet të krahasohet me diagnozën klinike. Rezultatet e autopsisë dhe diagnoza zakonisht analizohen së bashku me mjekun që merr pjesë. Kjo është e nevojshme për sqarimin përfundimtar të etiologjisë, patogjenezës dhe morfogjenezës së sëmundjes tek ky pacient. Krahasimi i diagnozave është një tregues i rëndësishëm i cilësisë së punës së një institucioni mjekësor. Një numër i madh koincidencash të diagnozave klinike dhe patoanatomike tregon për punën e mirë të spitalit, profesionalizmin e lartë të stafit. Sidoqoftë, ekziston gjithmonë një ose një përqindje tjetër mospërputhjesh midis diagnozave klinike dhe patoanatomike. Diagnoza mund të pengohet nga gjendja e rëndë e pacientit ose nga vlerësimi joadekuat i ndjenjave të tij. Mund të ketë gabime në studimet laboratorike, interpretim i gabuar i të dhënave me rreze x, përvojë e pamjaftueshme e mjekut etj. Mospërputhja midis diagnozave klinike dhe patoanatomike është e pashmangshme, po flasim për numrin e mospërputhjeve të tilla.

Arsyet e mospërputhjes midis diagnozave klinike dhe patoanatomike mund të jenë objektive Dhe subjektive.

objektiv Shkaqet e gabimeve diagnostike: qëndrimi i shkurtër i pacientit në spital, gjendja e tij e rëndë, duke përfshirë edhe gjendjen e pavetëdijshme, e cila nuk lejon kryerjen. hulumtimet e nevojshme, vështirësia e diagnostikimit, për shembull, një sëmundje e rrallë.

subjektive arsyet: ekzaminimi i pamjaftueshëm i pacientit nëse është e mundur, interpretimi i gabuar i të dhënave laboratorike dhe radiologjike për shkak të pamjaftueshmërisë. njohuri profesionale, një përfundim i gabuar i një konsulenti, një ndërtim i gabuar i një diagnoze klinike.

Pasojat e një gabimi diagnostik dhe përgjegjësia e mjekut për të mund të jenë të ndryshme. Në varësi të natyrës, shkaqeve dhe pasojave të gabimeve, mospërputhjet në diagnoza ndahen në tre kategori. Gjithashtu, merret parasysh mospërputhja në sëmundjen themelore, ndërlikimi i sëmundjes themelore dhe lokalizimi i procesit patologjik. Nëse ka një mospërputhje midis diagnozave klinike dhe patoanatomike, është e nevojshme të tregohet arsyeja e mospërputhjes.

Një pacient 65-vjeçar në gjendje të pavetëdijshme është dërguar me urgjencë në klinikë. Të afërmit raportuan se ai ka vuajtur hipertensionit. Ekzaminimi klinik i disponueshëm, duke përfshirë punksionin e kanalit kurrizor dhe konsultimin me një neurolog, bëri të mundur dyshimin për një hemorragji cerebrale. U mbajtën masat e nevojshme në përputhje me diagnozën, megjithatë, ato ishin joefektive dhe 18 orë pas shtrimit në repartin e terapisë intensive, pacienti vdiq. Seksioni zbuloi kancer të mushkërive me metastaza në tru dhe hemorragji në zonën e metastazës. Ka një mospërputhje në diagnoza. Por mjekët nuk mund të fajësohen për këtë, sepse. ata bënë çmos për të përcaktuar sëmundjen themelore. Megjithatë, për shkak të gjendjes së rëndë të pacientit, mjekët kanë mundur të përcaktojnë vetëm lokalizimin e procesit patologjik që ka shkaktuar simptomat klinike dhe u përpoq të shpëtonte pacientin. Kjo është një mospërputhje midis diagnozave sipas formës nozologjike të kategorisë 1. Arsyet e mospërputhjes janë objektive: ashpërsia e gjendjes së pacientit dhe shkurtësia e qëndrimit të tij në spital.

◊ Për shembull, në klinikë, një pacient u diagnostikua me kancer të kokës së pankreasit dhe kanceri i papilës kryesore duodenale u gjet në seksion. Ka një divergjencë të diagnozave sipas lokalizimit të procesit patologjik. Arsyeja e mospërputhjes midis diagnozave është objektive, pasi simptomat në të dy lokalizimet e tumorit në fazën terminale të sëmundjes janë identike dhe gabimi diagnostik nuk ka ndikuar në rezultatin e sëmundjes.

◊ Një situatë tjetër është e mundur. Një pacient 82-vjeçar është shtruar në repart me diagnozën “Dyshim për kancer gastrik”. Pas pranimit, ajo iu nënshtrua një ekzaminimi laboratorik, u krye EKG, duke konstatuar praninë e sëmundjes kronike të arterieve koronare. Në fluoroskopinë e stomakut, nuk kishte prova të mjaftueshme për praninë e një tumori. Ata planifikuan ta përsërisin studimin brenda disa ditësh, por nuk e bënë. Sidoqoftë, kanceri i stomakut për disa arsye nuk shkaktoi dyshime dhe pacienti nuk u ekzaminua më tej. Në ditën e 60-të të qëndrimit në repart, pacientja ka ndërruar jetë, i është bërë diagnoza klinike: “Kanceri i trupit të stomakut, metastaza në mëlçi”. Në seksion, vërtet u gjet një kancer i vogël, por i fundusit të stomakut, pa metastaza, dhe përveç kësaj, një infarkt i gjerë i miokardit të barkushes së majtë të paktën tre ditë më parë. Për rrjedhojë, ka sëmundje konkurruese - kanceri i stomakut dhe infarkt akut miokardi. Dështimi për të njohur një nga sëmundjet konkurruese është një mospërputhje në diagnoza, pasi secila prej sëmundjeve mund të shkaktojë vdekjen. Duke pasur parasysh moshën dhe gjendjen e pacientit, nuk kishte gjasa që një radikal trajtim kirurgjik kanceri i stomakut (gastrektomia, anastomoza ezofago-intestinale). Megjithatë, infarkti i miokardit duhet të ishte trajtuar dhe trajtimi mund të ishte efektiv, megjithëse kjo nuk mund të thuhet. Një analizë e historisë mjekësore tregoi se raundet e mjekut që merrte pjesë dhe drejtuesit të departamentit ishin të një natyre formale, askush nuk i kushtoi vëmendje faktit që testet laboratorike dhe EKG nuk u përsëritën për 40 ditë. Askush nuk vuri re që pacienti kishte simptoma të infarktit të miokardit, kështu që nuk u kryen studimet e nevojshme, gjë që çoi në një gabim diagnostik. Kjo është kategoria e dytë e mospërputhjes midis diagnozave klinike dhe patoanatomike për një sëmundje konkurruese, por arsyeja e mospërputhjes në diagnoza është subjektive - ekzaminimi i pamjaftueshëm i pacientit, megjithëse kishte të gjitha kushtet për këtë. Një gabim është pasojë e kryerjes së pakujdesshme të detyrës nga mjekët e departamentit.

Mospërputhjet e kategorisë 3 në diagnoza - një gabim diagnostikues çoi në një gabim taktika mjekësore e cila kishte pasoja fatale për pacientin. Kjo kategori mospërputhjesh në diagnoza shpesh kufizohet me një krim mjekësor, për të cilin mjeku mund të mbahet penalisht përgjegjës.

Për shembull, një pacient me një diagnozë të " pneumoni intersticiale", por simptomat e sëmundjes nuk janë mjaft tipike, trajtimi është joefektiv. Është ftuar një mjek fthisiatër konsulent. Ai dyshoi për tuberkuloz pulmonar dhe përshkroi një sërë studimesh diagnostikuese, duke përfshirë testet e lëkurës së tuberkulinës, ekzaminimet e përsëritura të pështymës, ekzaminimin tomografik të mushkëria e djathtë. Megjithatë, mjeku që merrte pjesë bëri vetëm një rekomandim: ai dërgoi pështymë për analizë, mori një rezultat negativ dhe nuk e ekzaminoi përsëri sputumin. Mjeku nuk i përmbushi pjesën tjetër të rekomandimeve, por vazhdoi të kryente trajtim joefektiv. Tre javë pas konsultimit me mjekun fthisiatër, pacienti ka vdekur.Në diagnozën klinike sëmundja kryesore quhej pneumonia intersticiale e pneumonisë kazeoze tuberkuloze të poshtme dhe të mesme të mushkërisë së djathtë, e cila shkaktoi intoksikim të rëndë dhe vdekje të pacientit. diagnozë e gabuar, dhe pa arsye objektive çoi në trajtim të gabuar, joefektiv dhe vdekje të pacientit. Duke ndjekur rekomandimet e një ftaziatri konsulent, diagnoza mund të vendoset saktë, pacienti mund të transferohet në një klinikë fthisiatrike, ku trajtim të veçantë. Pra, kjo është një mospërputhje midis diagnozave të kategorisë së tretë, kur diagnoza e gabuar klinike çoi në trajtim të gabuar dhe një rezultat fatal të sëmundjes. Arsyeja e gabimit diagnostik është subjektiv, u bë e mundur si rezultat i ekzaminimit të pamjaftueshëm të pacientit dhe mosrespektimit të rekomandimeve të konsulentit.

Gabimet diagnostike kërkojnë një analizë gjithëpërfshirëse në mënyrë që të mos përsëriten më. Për një analizë të tillë nevojiten konferenca klinike dhe anatomike, të cilat duhet të mbahen në çdo spital një herë në tremujor në prani të mjekut kryesor dhe shefit të departamentit patoanatomik. Në konferenca marrin pjesë të gjithë mjekët e spitalit. Diskutohen rastet e mospërputhjes midis diagnozave klinike dhe patoanatomike, raportojnë klinicistët dhe patologët. Për më tepër, caktohet domosdoshmërisht një kundërshtar - një nga mjekët më me përvojë të spitalit, i cili nuk kishte asnjë lidhje me çështjen në shqyrtim. Një diskutim i përgjithshëm ndihmon për të zbuluar shkaqet e një gabimi diagnostik dhe, nëse është e nevojshme, administrata e spitalit merr masat e duhura. Përveç gabimeve diagnostike dhe terapeutike, diskutojnë konferencat klinike dhe anatomike raste të rralla sidomos nëse janë diagnostikuar saktë. Konferencat kliniko-anatomike janë një shkollë profesionale thelbësore për të gjithë mjekët e spitaleve.

IATROGENIA

Iatrogjenia - sëmundje ose komplikime të sëmundjeve që lidhen me veprimet e personelit mjekësor. Në diagnozë ato përfshihen në titullin "sëmundja themelore". Jatrogjenik (nga greqishtja. iatros- mjeku dhe gjenet- lind, i dëmtuar) - çdo efekt negativ i ndërhyrjeve ose procedurave parandaluese, diagnostike, terapeutike që çuan në funksione të dëmtuara të trupit, paaftësi ose vdekje të pacientit. Iatrogjenia e lidhur me veprimet e mjekëve mund t'i atribuohet gabimeve mjekësore dhe kundërvajtjeve mjekësore ose krimeve.

gabim mjekësor- gabimi i ndërgjegjshëm i mjekut në kryerjen e detyrave të tij profesionale, ai nuk mund të parashikohet dhe parandalohet nga ky mjek.Lajthimi mjekësor nuk lidhet me qëndrimin neglizhent të mjekut ndaj detyrës, injorancën apo veprimin keqdashës. Gabim mjekësor - në shumicën e rasteve, pasojë e përvojës së pamjaftueshme profesionale, mungesës së aftësive të nevojshme laboratorike ose instrumentale për diagnostikimin dhe trajtimin e duhur.

Sjellja e keqe mjekësore ndodh kur, duke pasur çdo mundësi për të parashikuar dhe parandaluar pasojat e një sëmundjeje ose dëmtimi dhe për t'i ofruar ndihmë një pacienti, për shkak të neglizhencës së detyrave të tij profesionale ose për motive egoiste, kryen trajtim që ka çuar në rezultat i rëndë, ndonjëherë fatal i sëmundjes. Fakti i një krimi ose kundërvajtjeje mjekësore mund të vërtetohet vetëm nga gjykata.

Iatrogjenia mund të jetë rezultat i gabimeve taktike ose teknike të mjekut.

Gabimet taktike: zgjedhje e gabuar metodat e kërkimit për shkak të nënvlerësimit të shkallës së rrezikut të manipulimit (mosha e pacientit, të dhënat e historisë, reagim individual manipulim), zgjedhje e gabuar e indikacioneve për ndërhyrje kirurgjikale ose administrimi i medikamenteve, vaksinat parandaluese e kështu me radhë.

PATOMORFOZA

Pathomorfoza (nga greqishtja. patos- sëmundje dhe morfozë- formimi) - ndryshimi i vazhdueshëm në klinike dhe manifestimet morfologjike sëmundje nën ndikimin e faktorëve mjedisorë. Njohja dhe të kuptuarit e patomorfozës është e rëndësishme, pasi një ndryshim në pamjen e sëmundjes çon në një ndryshim në diagnozën, trajtimin dhe parandalimin e saj. Kjo kërkon zhvillimin e të rejave metodat diagnostike dhe drogat, nga ana tjetër, ndikojnë në patogjenët. Rezultati mund të jetë një ndryshim në epidemiologjinë e sëmundjes dhe, për rrjedhojë, një ndryshim në masat epidemiologjike dhe parandaluese të kryera në një shkallë të të gjithë sistemit të kujdesit shëndetësor.

Pathomorfoza mund të jetë e vërtetë dhe e rreme.

Patomorfoza e vërtetë Ato ndahen në të përgjithshme (natyrore), që konsistojnë në ndryshimin e panoramës së përgjithshme të sëmundjeve dhe private, duke reflektuar ndryshime në një sëmundje specifike.

Patomorfoza e përgjithshme shoqërohet me evolucionin e botës së jashtme, duke përfshirë ndryshimet në patogjenët, ndërveprimin e tyre me njerëzit dhe kafshët, shfaqjen e patogjenëve të rinj, faktorët e rinj që prekin njerëzit (rrezatimi, akumulimi i kimikateve të ndryshme në atmosferë, etj.). Kjo ndryshon panoramën e përgjithshme të sëmundjeve. Pra, në shekullin e nëntëmbëdhjetë. tabloja epidemiologjike në botë u karakterizua nga infeksione bakteriale, në shekullin e 20-të - nga sëmundjet kardiovaskulare dhe onkologjike, në shekullin e 21-të. premton të jetë mosha e infeksioneve virale. Megjithatë, patomorfizmi i përgjithshëm natyror ndodh me kalimin e shekujve dhe për këtë arsye nuk është i dukshëm.

Patomorfoza private mund të jetë e natyrshme (spontane) dhe e induktuar (terapeutike).

◊ Patomorfoza spontane e pjesshme është pasojë e ndryshimit të shkaqeve të jashtme të zhvillimit të sëmundjes, të cilat jo gjithmonë dihen. Për shembull, nuk dihet kur dhe pse shfaqet kolera, pse kolera aziatike, e cila shkatërroi globin për qindra vjet, u zëvendësua nga kolera e shkaktuar nga El Tor vibrio, e cila vazhdon më pak në mënyrë katastrofike. Patomorfoza spontane private mund të jetë rezultat i një ndryshimi në strukturën e një personi, d.m.th. Shkaqet e brendshme të sëmundjes. Ai pasqyron të njëjtat modele si patomorfoza e përgjithshme, por në lidhje me një sëmundje specifike.

◊ Patomorfoza e induktuar (terapeutike) ka një rëndësi shumë më të madhe në jetën e përditshme. Ky është një ndryshim i shkaktuar artificialisht në një sëmundje specifike me ndihmën e masave të ndryshme ose terapisë së caktuar me ilaçe. Kështu, vaksinimi afatgjatë kundër tuberkulozit i fëmijëve menjëherë pas lindjes çoi në një zhvendosje të incidencës së tuberkulozit nga mosha 4-5 vjeç në moshën 13-14 vjeç, d.m.th. deri në periudhën kur formimi është pothuajse i përfunduar sistemi i imunitetit, dhe tuberkulozi humbi rëndësinë e tij fatale. Përveç kësaj, sepsis tuberkuloz më akute dhe meningjiti tuberkuloz. Një arsenal i gjerë i barnave specifike ka ulur në mënyrë dramatike vdekshmërinë nga forma akute sëmundjet, jetëgjatësia e pacientëve u rrit ndjeshëm, por format kronike të tuberkulozit filluan të mbizotërojnë. Ishte e mundur të zvogëlohej numri i hemorragjive masive pulmonare, por më shpesh forma cirrotike tuberkulozi me zhvillimin e dështimit pulmonar të zemrës dhe amiloidozës. Nën ndikimin e masave parandaluese ka pasur një ndryshim në epidemiologjinë dhe simptomat e shumë infeksioneve të fëmijërisë etj. Kështu, patomorfoza artificiale është një reflektim i suksesit të mjekësisë parandaluese dhe klinike.

◊ Megjithatë, përvoja e vendit tonë, e cila ka pësuar rënie të standardit socio-ekonomik të jetesës së popullsisë, kolapsin e industrisë farmaceutike, rënie të mprehtë të aftësive shëndetësore, përfshirë shërbimin sanitar dhe epidemiologjik, ndërprerjen e vaksinimet parandaluese për fëmijët dhe vështirësi të tjera, ka treguar se nëse patomorfoza e induktuar nuk mbahet vazhdimisht, atëherë ai zhduket. Për shembull, shkatërrimi i shërbimit anti-tuberkuloz të vendit çoi në kthimin e tuberkulozit në epidemiologjinë dhe klinikën e tij, karakteristikë e fillimit të shekullit të njëzetë. për rrjedhojë iu afrua treguesve që tregojnë për epidemi të kësaj sëmundjeje.

Patomorfoza e rreme- ndryshim i dukshëm në sëmundje. Për shembull, midis sëmundjeve të fëmijëve të vegjël, rubeola dhe shurdhim kongjenital janë të njohura. Megjithatë, me thellimin e njohurive për infeksionin, u bë e qartë se shurdhimi nuk është një sëmundje e pavarur, por një ndërlikim i rubeolës që vuante fetusi në periudhën prenatale. Në diagnoza e hershme dhe trajtimi i rubeolës, shurdhim kongjenital u zhduk. Zhdukja e shurdhimit kongjenital si një sëmundje e pavarur është një patomorfozë e rreme.

Kështu, dispozitat kryesore të nozologjisë na lejojnë të kuptojmë modelet e zhvillimit të sëmundjeve, gjë që është çelësi i diagnostikimit dhe trajtimit të suksesshëm të tyre. Nozologjia detyron përdorimin e rregullave ndërkombëtare të nevojshme për ndërveprimin e komunitetit mjekësor ndërkombëtar.