Qepje nervore. Gjuha latine dhe bazat e terminologjisë mjekësore: Libër mësuesi

Inervimi i dorës kryhet kryesisht nga tre nerva: median, ulnar dhe radial, në një masë më të vogël, muskulokutane, duke siguruar ndjeshmëri në lëkurën e eminencës së gishtit të madh.

Ato janë të rralla - 0.3%. Në fakt, plagët e nervave dixhitale të vendosura në metakarpus, veçanërisht me dëmtime të gjera dhe të kombinuara, vërehen pothuajse vazhdimisht, por nuk pasqyrohen në diagnozë.

Në fig. 125 tregon një diagram të lokalizimit të plagëve të dorës, më shpesh të ndërlikuara nga dëmtimi nervor. Njohja e dëmtimit të nervit në plagët aksidentale të dorës bazohet në një krahasim të lokalizimit të plagës dhe topografisë së nervave të dorës. Çrregullimet motorike dhe shqisore me dëmtim të plotë nervor ndodhin menjëherë, por nuk njihen për shkak të ekzaminimit jo të plotë. Lëndimet e nervave në nivelin e gishtërinjve dhe në mes të metakarpusit nuk shkaktojnë çrregullime të lëvizjes, por ndjeshmëria dhe trofizmi vuajnë ndjeshëm. Plagët në bazën e shuplakës, përballë gishtit të madh, ndërlikohen nga dëmtimi i degëve të nervit median, të ndjekura nga paraliza e muskujve të ngritjes së gishtit të madh dhe muskujt e ngjashëm me krimbat I-II.

Dëmtimi i nervave median dhe ulnar në nivelin e kyçit të dorës shkakton çrregullime tipike motorike, shqisore dhe trofike (djersitje, ndryshime në ngjyrën e lëkurës, temperaturën, etj.).

Oriz. 125. Lokalizimi i plagëve të duarve të shoqëruara më shpesh me dëmtim nervor (a); diagrami i qepjes nervore (b).

Dëmtimi i degëve sipërfaqësore të nervit radial dhe degës dorsale të nervit ulnar në të tretën e poshtme të parakrahut gjithashtu sjell çrregullime shqisore dhe trofike, përkatësisht, në zonën e inervimit.

Diagnoza e dëmtimit nervor shpesh bëhet vetëm pas javësh dhe muajsh pas lëndimit (K. A. Grigorovich, 1969), kur bëhet e dukshme pakthyeshmëria e çrregullimeve motorike dhe shqisore. Më pas, elektrodiagnostika dhe elektromiografia, studimi i biopotencialeve dhe metoda të tjera indirekte kontribuojnë në sqarimin e diagnozës.

Të dhënat e ekzaminimit neurologjik luajnë një rol të rëndësishëm në diagnozën, në vlerësimin e ecurisë dhe rigjenerimit të nervave të gishtave dhe të dorës. Për një pamje të plotë dhe të saktë të ndjeshmërisë së dorës dhe gishtërinjve, rekomandohet një studim i ndjeshmërisë prekëse, diskriminuese, stereognosis dhe një test ninhidrin. Pas njohjes ose dyshimit për dëmtim nervor, është e nevojshme të lidhni dorën dhe ta dërgoni viktimën në departamentin kirurgjik, ku ka kushte për përpunim parësor dhe qepje nervore.

Qepje nervore

Nevoja për qepjen e nervit dixhital të dëmtuar nuk është objekt diskutimi, sepse nëse preket ndjeshmëria e lëkurës së gishtave, aftësia funksionale e dorës zvogëlohet ndjeshëm. Në këtë rast, duhet të udhëhiqet nga dispozita që qepja e nervit është një operacion jo urgjent.

Gjatë trajtimit parësor të plagës së gishtit, sutura primare epineurale tregohet në rastet kur kirurgu e ka të mundur kryerjen e një operacioni rindërtues dhe qepjen e plagës. Për plagët e kontaminuara të gishtave ose defektet e lëkurës ku nuk ka dispozitë për një qepje parësore, përdoret një qepje nervore e vonuar.

Qepja e nervave në dorë dhe gishta nuk është e vështirë, pasi nervat dixhitalë të zakonshëm dhe të duhur nuk janë aq të hollë sa supozohet të jenë. Qepja e nervit dixhital është gjithashtu teknikisht e realizueshme në falangën e mesme. Skajet e tij zakonisht nuk ndryshojnë dhe mjaftojnë një ose dy sutura epineurale për t'u lidhur (Fig. 125, b). Sipas të dhënave të Bennel, kohëzgjatja e rigjenerimit të nervit dixhital të qepur në nivelin e falangës proksimale është afërsisht 85 ditë, në nivelin e pëllëmbës - POR ditë.

Teknika e qepjes së nervit

Operacioni i qepjes së nervave të dorës kryhet në spital, me anestezi ose anestezi intrakockore nga një kirurg me përvojë në kirurgjinë e dorës. Kur trajtoni një plagë për të gjetur skajet, ndonjëherë është e nevojshme të zgjeroni plagën përgjatë rrjedhës së nervit të dëmtuar. Gjatë izolimit të trungut nervor, të gjitha manipulimet e kirurgut duhet të jenë atraumatike; kapja e nervit me piskatore, ekspozimi i zgjatur, tërheqja, ndarja etj janë të papranueshme.Kur gjenden të dy skajet e nervit të dëmtuar, ato mbahen nga indet e buta ose epineuriumi.

Gjatë qepjes, përdoren gjilpëra atraumatike dhe një qepje përmes epineuriumit. Pas qepjes së nervit të dëmtuar nga njëra anë, më e arritshme, skajet e fijeve futen në një kapëse dhe përdoren si "mbajtës" kur qepjet pasuese aplikohen në anën e kundërt të nervit. Në këtë rast, është shumë e rëndësishme që të mos lejohet rrotullimi i segmenteve nervore në raport me njëri-tjetrin dhe të mos shkaktohet përkulja e tufave, por t'i kundërvihen ato me njëra-tjetrën derisa të vijnë në kontakt. Çdo boshllëk midis tufave është i mbushur me një hematomë dhe një mbresë që parandalon mbirjen e aksoneve të sapoformuara. Numri i qepjeve duhet të jetë i mjaftueshëm për të siguruar ngushtësinë e kontaktit midis tufave dhe epineuriumit. Kjo teknikë e bën të panevojshëm mbështjelljen e zonës së qepjes nervore me inde dhe materiale të ndryshme që shkaktojnë formimin e plagëve më të trashë.

Nëse gjatë lidhjes së qepjeve ndihet tension në nerv, atëherë dorës i jepet një pozicion që e eliminon atë. Me rëndësi të madhe është menaxhimi korrekt i pacientit pas operacionit, në veçanti pushimi në shtrat, pozicioni i ngritur i dorës për 5-7 ditë. Trajtimi kompleks i mëpasshëm konsiston në ndikimin e faktorëve fizikë (d "Rryma Arsonval, jontoforezë, UHF, masazh, stimulim elektrik i muskujve, ushtrime terapeutike dhe imobilizimi, ilaçe).

Rivendosja e funksioneve të dorës pas dëmtimit të nervave median dhe ulnar në tunelin e kyçit të dorës ndodh jo më herët se gjashtë muaj dhe shpesh jo plotësisht. Së pari, rikthehet prekja, pastaj ndjeshmëria diskriminuese - aftësia për të dalluar midis prekjes së dy pikave në të njëjtën kohë. Për të rivendosur aftësinë e viktimës për të punuar, aftësia për të njohur objektet e kapur pa kontroll vizual ka rëndësinë më të madhe - "gnoza prekëse", e cila, sipas shumicës së autorëve, nuk është restauruar plotësisht.

Studimi i rezultateve afatgjata të qepjes së nervave të dorës dhe gishtave tregon se vetëm 57% e viktimave nuk kanë dhimbje, një e treta e pacientëve përjetojnë gishta të ftohtë, parestezi; edhe më shpesh vërehen çrregullime trofike të theksuara në shkallë të ndryshme.

Në kirurgjinë moderne nervore, teknikat mikrokirurgjikale po bëhen gjithnjë e më të zakonshme, të cilat sigurojnë punën sinkrone të kirurgut dhe asistentit, mundësinë e restaurimit të saktë të tufave individuale të trungut nervor (K. A. Grigorovich, 1975; B. V. Petrovsky, V. S. Krylov, 1976; Tsuge dhe et al., 1975).

E.V.Usoltseva, K.I.Mashkara
Kirurgji për sëmundjet dhe lëndimet e dorës

Pas një këputjeje nervore traumatike, është i nevojshëm trajtimi parësor ose i vonë (dytësor) - qepja e nervit.

Trajtimi parësor nuk kryhet nëse ka lëndime të tjera të gjera që nuk lejojnë ndërhyrje kirurgjikale shtesë, ose kontaminim të rëndë (infeksion) të plagës. Një mikroskop dhe risi të tjera teknike përdoren për të qepur nerva shumë të vegjël. Nëse është e pamundur të kryhet trajtimi parësor kirurgjik, skajet e trungjeve nervore izolohen dhe krahasohen lirshëm për të parandaluar tkurrjen dhe mosfunksionimin. Kjo lehtëson përpunimin dytësor.

Lehtësim i dhimbjes për bllokimin e nervit

Anestezia e përgjithshme ose përcjellëse, në varësi të kohëzgjatjes dhe vendndodhjes.

Përgatitja për qepjen e nervave

Plaga mbulohet me peceta sterile, lëkura përreth rruhet dhe përgatitet me kujdes. Pastaj plaga hapet dhe ujitet me bollëk me kripë të ngrohtë. Ato janë të mbuluara me çarçafë dhe një rrotullim aplikohet në shpatull. Fillimisht, gjymtyra ngrihet, më pas aplikohet një fashë elastike nga majat e gishtave sipër. Normalisht, në një të rritur, presioni rritet në 250 mm Hg. Art. Pas kësaj, fashë elastike hiqet. Tourniquet mund të qëndrojë në krah për 1.5 orë, pastaj hiqet për 15 minuta dhe më pas mund të aplikohet përsëri për 1.5 orët e ardhshme.

Teknika e qepjes së nervave

Për një trajtim më të plotë kirurgjik dhe ekzaminim të segmenteve nervore, kufijtë e prerjes duhet të rriten në të gjithë thellësinë e plagës. nuk duhet të keni frikë ta bëni këtë, thjesht duhet të siguroheni që linjat e prera të mos kalojnë linjat e fleksorit. Fletët e lëkurës tërhiqen në anët dhe seksionet e nervit theksohen sipër dhe poshtë vendit të këputjes. Prerja bëhet përgjatë boshtit të nervit me kujdes në mënyrë që të mos dëmtohen degët e vogla nervore dhe strukturat ngjitur. Për të hequr një mbresë ose neuromë, prerja bëhet në mënyrë arbitrare në një drejtim dhe paralel me nervin. Diseksioni kryhet përmes shtresës së muskujve përgjatë të njëjtit bosht. Para izolimit të zonës së dëmtuar të nervit, zonat e tij të shëndetshme ekspozohen në një distancë prej 1 cm mbi dhe poshtë defektit. Nëse është e nevojshme, trungjet nervore hiqen duke përdorur sythe garzë të lagura me kripë.

Pas zgjedhjes së skajeve të nervit duke përdorur një gjilpërë atraumatike, qepjet udhëzuese vendosen në epineuriumin e skajeve proksimale dhe distale për të rreshtuar seksionet e nervit. Duke përdorur një zgjerues të vogël të mbuluar me një jastëk garzë të lagur, nervi mbështetet përpara se të priten zonat e dëmtuara. Skajet e nervit lëshohen dhe me një bisturi të mprehtë zonat e dëmtuara priten pingul me boshtin e nervit derisa fijet nervore normale të jenë të dukshme.

Një neuromë ose një kombinim i një neurome proksimale dhe një gliome distale resektohet në të njëjtën mënyrë. Është e dobishme të bëhen një sërë prerjesh, duke lënë një urë të vogël indi që do të lehtësojë manipulimin e mëtejshëm të trungut nervor.

Gjatë kësaj procedure, mund të hiqet një fibër nervore prej 1 cm ose më shumë. Në periudhën pas operacionit, duhet të arrihet një relaksim i mjaftueshëm për të parandaluar tensionin në anastomozë. Zgjatja shtesë mund të arrihet me mobilizimin e kujdesshëm të trungjeve nervore disa centimetra nga vendi i prerjes. Për të arritur relaksim më të madh, pjesa proksimale e nervit shkurtohet me shartim (shembull me nervin ulnar). Një transplant nervor përdoret ku skajet e trungut nervor nuk mund të lidhen pa tension. Pastaj skajet e nervit krahasohen, fijet nervore fiksohen me kujdes për të siguruar funksionimin normal të rrugëve. Suksesi i operacionit të qepjes së nervit varet kryesisht nga ky moment.

Kur skajet e nervit drejtohen mjaftueshëm, epineuriumi qepet përgjatë defektit në një distancë prej 1 mm nga çdo skaj. Veshja e dytë aplikohet dhe lidhet në një kënd prej 120 ° me të parën në anën e kundërt. Këto 2 sutura përdoren tani për të rrotulluar (rrotulluar) trungun nervor derisa skajet e epineuriumit të rreshtohen me suturat e ndërprera të vendosura rreth vijës anastomotike. Është më e saktë të kapet vetëm epineuriumi. Qepjet duhet të jenë të mjaftueshme për një shtrirje fikse të skajeve të trungut nervor.

Tourniquet hiqet, enët e gjakderdhjes janë të lidhura. Plaga duhet të jetë plotësisht e thatë. Më pas ujitet me kripë të ngrohtë. zgjidhje për të hequr mpiksjen e gjakut dhe lëndën organike. Hiqni qepjet udhëzuese.

Plaga pas qepjes së nervit qepet në shtresa me qepje me ndërprerje, mbulohet me një pecetë garzë, një shtresë leshi pambuku, aplikohet një fashë elastike. Imobilizimi në gjendje përkuljeje të lehtë arrihet me splint.

Kujdesi pas operacionit të qepjes së nervave

Gjatë kësaj periudhe, rreziku i ishemisë ose hematomës. Pas 4 javësh, splinti mund të lirohet pak dhe të lihet për 3 javë të tjera. Megjithatë, nëse ndodh paraliza motorike dhe deformimi shoqërues, për shembull, i dorës, e gjithë kjo mund të korrigjohet me splinting të duhur deri në rikuperimin e plotë të aktivitetit motorik. Goma nuk duhet të qëndrojë për një kohë të gjatë, në mënyrë që të mos ndodhë ngurtësi e nyjës (fugës). Për të ruajtur tonin e muskujve dhe për të parandaluar ankilozën e kyçit - fizioterapi. Për të përjashtuar atrofinë pas qepjes së nervit - stimulimi elektrik i muskujve të denervuar.

Artikulli është përgatitur dhe redaktuar nga: kirurg

• | Email |
• | Vulë

Qepje nervore (neurorafi). Detyra e operacionit është që të përputhen me saktësi seksionet tërthore të skajeve qendrore dhe periferike të trungut nervor të transektuar.

Ka qepje epineurale dhe perineurale. Qepjet epineurale vendosen në epineurium, mbështjellësin më të fortë të nervit, i cili i mban mirë qepjet. Qepjet ndërfaskulare perineurale - qepjet midis tufave individuale të nervave - u bënë të mundshme me zhvillimin e teknikave mikrokirurgjikale. Këto të fundit përdoren më shpesh në plastikën e nervave, kur autotransplantet e lira qepen në defektin midis skajeve të nervit të dëmtuar - autotransplantimi ndërfasikular.

Bëhet dallimi midis qepjes parësore të nervit, e cila aplikohet në kohën e trajtimit parësor kirurgjik, dhe qepjeve të vonuara, të cilat mund të jenë të hershme nëse prodhohen në javët e para pas lëndimit dhe të vonuara nëse prodhohen më vonë. se 3 muaj. që nga dita e lëndimit. Kushtet kryesore për qepje janë një plagë e pastër, një vend lëndimi pa vatra shtypjeje, një ekip kirurgësh shumë të kualifikuar të pajisur me pajisje moderne mikrokirurgjikale. Në mungesë të këtyre kushteve herët pas lëndimit, sutura e vonuar duhet të konsiderohet metoda e zgjedhjes.

Indikacionet për një qepje nervore janë shenja të një ndërprerjeje të plotë anatomike të tij ose një shkelje e përçueshmërisë nervore pa shenja të jashtme të një thyerje në trungun nervor me një natyrë të pakthyeshme të procesit, të vendosura me metoda diagnostikuese elektrofiziologjike ekstra- dhe intraoperative.

Rezultati i operacioneve varet nga lloji i dëmtimit, madhësia e defektit, niveli i dëmtimit, mosha e pacientit, kohëzgjatja e operacionit, dëmtimet shoqëruese, identifikimi dhe krahasimi i saktë i strukturave intraneurale.

Operacioni kryhet nën anestezi. Nervi i dëmtuar izolohet nga indi mbresë në të njëjtën sekuencë si në neurolizë. Përdoret kryesisht akses operativ joprojektiv. Në rastet e zhvillimit të konsiderueshëm të indit të mbresë në zonën e dëmtimit të nervit, plagët hiqen në shtresa në një bllok të vetëm në formë eliptike. Në të ardhmen, shpërndarja e segmenteve proksimale dhe distale të nervit fillon nga niveli i indeve të shëndetshme dhe gradualisht arrin në zonën e neuromës traumatike. Kjo teknikë zvogëlon rrezikun e dëmtimit të enëve të mëdha të gjakut që shtrihen pranë nervit, më pas indi i mbresë në perimetrin e nervit hiqet dhe neuroma izolohet. Nëse skajet e nervit nuk janë të lidhura me një urë cikatrike, atëherë, pasi të keni kapur secilën prej këtyre skajeve me piskatore, ato kryqëzohen me një bisturi të mprehtë ose brisk brenda indeve të shëndetshme. Nëse ka vazhdimësi të jashtme të nervit në rajonin e neuromës, ngacmueshmëria e segmentit periferik kontrollohet me një rrymë faradike. Nëse nuk ka përgjigje ndaj rrymës, segmentet proksimale dhe distale të nervit kapen me shirita gome ose garzë dhe kryqëzohen sipër dhe poshtë neuromës brenda zonave të shëndetshme. Nervi i pandryshuar në seksion kryq ka një pamje të grimcuar, enët e epineuriumit dhe perineuriumit rrjedhin gjak - kjo tregon heqjen e plotë të neuromës.

Më pas, vazhdoni me mobilizimin e segmenteve të nervit, për të siguruar këtë qepje pa tension. Asistenti kap segmentet qendrore dhe periferike të nervit me gishtat e tij dhe i bashkon ato për krahasim, dhe kirurgu vendos dy qepje udhëzuese të bëra prej mëndafshi të imët ose kapron në anët e skajeve të reduktuara, duke kapur vetëm epineuriumin. Për qepjen përfundimtare, në varësi të trashësisë së nervit, shtohen 2-3 sutura të ndërmjetme epineurale (për qepjen e nervit shiatik nevojiten 4-5 sutura). Gjatë operacionit, plaga laget me peceta të lagura me një zgjidhje të ngrohtë izotonike. Për të parandaluar dëmtimin e mundshëm të nervit nga rritja postoperative e indit të mbresë, nervi i izoluar dhe zona e qepjes mbështillen me një film të hollë fibrine. Plaga është e qepur fort.

Kur mobilizoni segmentet nervore, shmangni ekspozimin në masë të madhe të trungut nervor dhe tensionin e tepërt të segmenteve nervore për qepje. E gjithë kjo çon në ndërprerjen e furnizimit me gjak të trungut nervor dhe përkeqëson kushtet për rigjenerimin e aksoneve.

Prandaj, me defekte të mëdha në trungun nervor pas heqjes së neuromës, është më mirë të bashkohen segmentet nervore duke përkulur gjymtyrën në nyje. Në këtë mënyrë mund të arrihet konvergjenca e segmenteve nervore në prani të një defekti 6-9 cm.Përkulja në nyje lejohet në kënd të drejtë. Në disa raste, në prani të një diastaze të madhe midis segmenteve të nervit, ata përdorin lëvizjen e nervit në një shtrat tjetër, për shembull, nervin ulnar nga brazda ulnar në pjesën mediale të fosës ulnar. Për të parandaluar këputjen e qepjeve dhe për të reduktuar dhimbjen, gjymtyra e operuar aplikohet për 3-4 javë. splint gipsi.

Prognoza është e favorshme në shumë raste, megjithëse me defekte nervore më të mëdha se 5 cm, përqindja e rezultateve pozitive zvogëlohet ndjeshëm.

Dëmtimi nervor i shkaktuar nga trauma mund të jetë i pjesshëm ose i plotë. Nëse në rastin e parë nervi do të rikuperohet vetë, atëherë në rastin e dytë do të duhet të qepet.

Nëse nervi lihet i shqyer, me kalimin e kohës, në vendin e dëmtimit formohet një trashje - një neuromë, e cila e bën të vështirë transmetimin e impulseve dhe indet e inervuara pësojnë atrofi dhe degjenerim. Prandaj, nervat e dëmtuar janë qepur. Nëse pacienti aplikohet vonë dhe në vendin e këputjes krijohet një neuromë, ajo hiqet gjatë operacionit.

Si qepen nervat

Operacionet e kapjes së nervave janë:

• parësore, kur qepen nervat së bashku me trajtimin kirurgjik të plagës;
• herët - sutura aplikohet brenda 2-3 javësh pas lëndimit;
• i vonuar - operacioni kryhet pas 3 ose më shumë muajsh.

Operacionet e vonuara shoqërohen me neurolizë - heqja e zonave të mbresë që shtypin nervin.

Para qepjes, mjeku pret zonat e dëmtuara të thyerjes dhe qep epineuriumin, mbështjellësin që rrethon nervin. Për ta bërë këtë, neurokirurgu i afron skajet e hendekut sa më afër njëri-tjetrit.

Nëse një hendek i madh është krijuar si rezultat i dëmtimit, operacioni plastik kryhet duke përdorur një transplant nga një nerv i marrë nga një pjesë tjetër e trupit. Megjithatë, rezultatet e vonuara të plastikës janë gjithmonë më të këqija se qepja e drejtpërdrejtë. Më shpesh, përdorimi i shartimeve përdoret me një sasi të konsiderueshme dëmtimi.

Pas këtij operacioni, aksonet - proceset e qelizave të sistemit nervor - do të rriten në zonën fqinje, duke lidhur dy pjesët e qepura të nervit.

Qepja e nervave në Klinikën e Hapur

Trashësia e nervit është 0,8-8 mm, prandaj qepja e tij kërkon saktësi të lartë, e arritur me përdorimin e mikrokirurgjisë, mikroskopëve operativë modernë dhe materialit më të hollë të qepjes. Vetëm atëherë mund të shpresojmë që nervi të shërohet në mënyrë të sigurt.

Mbi këtë parim kryhet operacioni në Klinikën e Hapur, ku punojnë mjekë me përvojë që kanë kryer shumë ndërhyrje të tilla. Klinika përdor mikroskop modern dhe material special për qepje. Kjo lejon qepjen e nervave me rrezik minimal të komplikimeve.

Prandaj, në rast të dëmtimit të nervit, duhet të kontaktoni Klinikën e Hapur, ku do t'ju ofrohet kujdes neurokirurgjik në kohë dhe shumë i kualifikuar. Sa më shpejt të aplikoni, aq më i lehtë, më i shpejtë dhe më i suksesshëm do të jetë trajtimi.

Çmimi

kapje nervore

Shërbimi	Koha, min.	Kosto, fshij.
Emërimi kryesor i neurokirurgut	30	1 500	Neurorafia e nervave periferikë të ekstremiteteve të sipërme dhe të poshtme (mediane, ulnare, radiale, aksilare, shiatike, tibiale dhe peroneale) duke përdorur teknika mikrokirurgjikale? Kostoja e operacionit përfshin: anestezi infiltruese operacion çorape kompresimi (çorape) qëndrimi në spital (1 ditë)	180	70 000	Trajtimi në spital ditor me dy shtretër nga 6 orë deri në 1 ditë me vakte	-	5 000

11218 0

Trauma, e shoqëruar me një shkelje të integritetit të fibrave nervore periferike, fillon proceset e degjenerimit dhe rigjenerimit në to. Dukuritë e degjenerimit zhvillohen kryesisht në zonën periferike të nervit të prerë.

Ato kanë të bëjnë si me cilindrin boshtor, i cili ndahet në kokrra të vogla, ashtu edhe me mbështjellësin e tij mielin, i cili formon pika yndyre të absorbueshme. Është ruajtur vetëm mbështjellja e shkretuar e Schwann-it, e cila, kur rritet, mbulon seksionin tërthor të nervit me zhvillimin e një trashjeje - schwannoma. Proceset e përshkruara fillojnë në 24 orët e para pas lëndimit dhe përfundojnë në fund të muajit të parë, kur tashmë është e dukshme tabloja e plotë e degjenerimit nervor.

Në segmentin qendror të nervit ndodhin procese mjaft komplekse të një orientimi shumë-vektorial. Nga njëra anë pëson degjenerim peraksonal, i cili shprehet me prishjen e mbështjellësit të mielinës, nga ana tjetër, procesi i rigjenerimit centrogjen të nervit ndodh njëkohësisht. Disa kohë pas lëndimit, skaji qendror i cilindrit boshtor bëhet në formë shkopi dhe rritet drejt segmentit periferik. Në mungesë të diastazës, cilindrat boshtor depërtojnë në mbështjellësit Schwann të skajit periferik të nervit.

Përcjellja përgjatë nervit është rivendosur. Përndryshe, fragmentet e kockave, trupat e huaj, një mbresë e dendur etj., krijojnë pengesa të pakapërcyeshme për mbirjen e aksoneve. Në fundin qendror të nervit, formohet një trashje hiperplastike - një neuromë që prish përcjelljen e nervit. Bazuar në këtë, thelbi i operacionit të qepjes së skajeve të nervit të dëmtuar është të bashkojë (krahasoni saktë!) segmentet e tij qendrore dhe periferike që kanë një strukturë normale. Në të njëjtën kohë, aksonet që rriten nga skaji qendror i nervit depërtojnë në mbështjellësit e skajit të tij periferik.

Nervat radiale dhe muskulokutane kanë kapacitetin më të mirë rigjenerues. E ulët - karakteristikë e nervave ulnar, shiatik dhe të zakonshëm peroneal. Operacioni për të rivendosur integritetin e nervit periferik përbëhet nga disa faza:
- neuroliza;
- ekscizioni i neuromës (rezeksioni "freskues" i skajeve të dëmtuara);
- mbizotërues.

Neuroliza - izolimi i nervit nga indet përreth, plagët për të krijuar kushte të favorshme për rigjenerimin dhe funksionimin e tij. Në varësi të natyrës së dëmtimit dhe kohës që ka kaluar pas lëndimit, kryhet neuroliza e jashtme, e brendshme ose një kombinim i të dyjave. Thelbi kirurgjik i neurolizës së jashtme është mobilizimi i nervit, lirimi i tij nga mbresë ekstraneurale që rezulton nga dëmtimi i organeve fqinje. Kjo procedurë eliminon tensionin nervor dhe kryhet në një plagë të shëruar. Neuroliza e brendshme ka për qëllim lehtësimin e ngjeshjes aksonale dhe reduktohet në heqjen e indit fibroz ndërfasikular. Një nga kushtet kryesore për një rezultat të suksesshëm të neurolizës së një nervi periferik të dëmtuar është qasja adekuate në të.

Kjo ju lejon të ekzaminoni me kujdes substratin aktual të operacionit dhe të kryeni një teknikë kirurgjikale me cilësi të lartë - qepje. Gjatësia dhe forma e prerjes për qasje në nervin e dëmtuar llogaritet duke marrë parasysh nevojën për ekspozim maksimal të nervit sipër dhe poshtë vendit të lëndimit. Për të ekspozuar nervat e vendosur thellë të mbuluar nga muskujt, rekomandohet të përdorni akses të drejtpërdrejtë. Për t'iu afruar trungjeve të nervave që zënë një pozicion relativisht sipërfaqësor, është e arsyeshme të përdoret një qasje rrethrrotulluese (jashtë projeksionit të nervit në lëkurë). Në këtë rast, gjasat e presionit të mbresë pas operacionit në trungun nervor zvogëlohen. Në një plagë të freskët (pa shenja infeksioni), përdoret aksesi i bërë gjatë trajtimit parësor kirurgjik.

Duke siguruar akses të mjaftueshëm, nervi izolohet në inde të paprekura dhe përcaktohet shtrirja e neurolizës. Skajet e nervit të prerë gjenden në një plagë të freskët. Përcaktohen kufijtë e rezeksionit të nevojshëm të nervit - shtrirja e ndryshimeve të pakthyeshme (shpërbërje, hemorragji, etj.). Për të sqaruar thellësinë e dëmtimit duke përdorur elektrodiagnostikë intraoperative. Për ta bërë këtë, irritoni nervin mbi vendin e lëndimit. Tkurrja e muskujve të inervuar nga ky nerv tregon kalueshmërinë e tij. Shenja ekstraneurale hiqet me bisturi. Nervi, i ngjeshur nga fragmente kockore, lirohet nga kallusi me një daltë.

Më pas vjen faza e neurolizës së brendshme. Për të zbuluar lokalizimin e mbresë së brendshme, përdoren injeksione të solucionit 0.25% të novokainës nën epineurium. Zgjidhja depërton lirshëm nën mbështjellësin e nervit të paprekur dhe ndalon në vendin e mbresë intraneurale. Kjo vërehet veçanërisht qartë kur përdoret mikroskopi intraoperativ. Rezeksioni i skajeve të dëmtuara kryhet me brisk sigurie ose bisturi.

Në të njëjtën kohë, neuroma hiqet në skajin qendror dhe schwannoma në skajin periferik. Duke aplikuar toptha me kripë të ngrohtë, ndaloni gjakderdhjen e pashmangshme. Kriteret kryesore për mjaftueshmërinë e rezeksionit (ekcizionit) janë gjakderdhja e enëve të epi- dhe perineuriumit, si dhe një seksion kryq i nervit me një shkëlqim të veçantë. Me mikroskopin intraoperativ, janë të dukshme tufat individuale të aksoneve.

Lidhjet e skajeve të nervit periferik të dëmtuar arrijnë te suturat epineurale të ndërprera (Fig. 17.1).

Oriz. 17.1. Qepje epineurale

Operacioni konsiston në krahasimin e saktë të seksioneve tërthore të skajeve qendrore dhe periferike të trungut nervor të dëmtuar. Para qepjes, skajet e nervit vendosen në pozicionin e tyre origjinal pa u përdredhur përgjatë boshtit, gjë që parandalon shtrembërimin e strukturave intrastem. Për qepje, përdoret një gjilpërë atraumatike me fije sintetike (10/0). Përzgjidhet si materiali i qepjes jo absorbues (duke shpjeguar këtë me një reagim më të vogël të indeve) dhe i absorbueshëm.

Në varësi të diametrit të diametrit të nervit aplikohen 2-4 sutura të holla. Suturat e para vendosen në mënyrë simetrike përgjatë skajeve anësore dhe mediale të nervit. Goditja dhe shpimi kryhen në mënyrë epineurale përgjatë nervit në një distancë prej 2-4 mm nga buza. Këto sutura shërbejnë përkohësisht si mbajtëse, me ndihmën e të cilave nervi rrotullohet me kujdes përgjatë boshtit me 180° drejt asistentit për sutura shtesë (së pari pasme, pastaj anteriore).

Pas kësaj, kirurgu dhe ndihmësi i tij, duke tërhequr fillin, bashkojnë skajet e nervit, duke lënë një distancë prej 1-2 mm midis tyre. Fijet janë të lidhura. Nëse suturat priten, është e mundur të aplikohen sutura jo gjatësore, por në formë U-je epineurale Najotte. Megjithatë, kur ato kryhen, ekziston rreziku i bllokimit të tufave të fibrave nervore në qepje.

Kur shtrëngoni nyjet, skajet e lidhura të nervit nuk duhet të jenë të ngjeshura, të përkulura ose të përkulura.

Sutura vendoset në pozicionin e gjymtyrës, e cila krijon tension minimal për nervin. Ky pozicion mbahet me gips për 3-4 javë pas operacionit. Në rast se gjatë trajtimit fillestar të plagës nuk ka pasur kushte për aplikimin e suturës parësore, 3-4 javë pas lëndimit, aplikohet një qepje e hershme e vonuar e nervit. Kjo vlen për plagët e mavijosura, të kontaminuara dhe me armë zjarri. Në ditët e para pas një plage me armë zjarri, është e vështirë të përcaktohen kufijtë e rezeksionit të nevojshëm të pjesëve të nervit të dëmtuara në mënyrë të pakthyeshme. Çrregullimet e përcjelljes mund të jenë për shkak të tronditjes së tij. Më vonë, përçueshmëria mund të rikuperohet spontanisht.

Qepja dytësore e nervit përdoret në periudha të ndryshme pas lëndimit - nga 4-6 javë deri në disa vjet. Thelbi i qepjes dytësore është heqja e mbresë së nervit dhe qepja e skajeve të "freskuara" të tij. Në këtë rast, përdoren avantazhet e një qepjeje të vonuar në nerva. Së pari, zakonisht kryhet nga një mjek me përvojë në kirurgjinë e sistemit nervor periferik dhe, së dyti, rreziku i komplikimeve infektive postoperative minimizohet, pasi procesi inflamator, si rregull, mund të ndalet deri në këtë kohë.

Në një plagë të shëruar, plagët së pari hiqen dhe trungu nervor përgatitet sipër dhe poshtë vendit të lëndimit brenda indeve të shëndetshme. Pas fiksimit të pjesëve të zgjedhura të nervit në mbajtëse gome ose garzë, fillon neuroliza.

Bëhet heqja e detyrueshme e neuromës nga ngjitjet cikatriciale. Për trajtimin kirurgjik të neuromës qendrore, fillimisht hiqet epineuriumi, duke e mbështjellë atë në formën e një manshete (Fig. 17.2).

Oriz. 17.2 Mbështjellja e epineuriumit në formën e një manshete gjatë trajtimit kirurgjik të një neurome

Pas freskimit të segmentit periferik të nervit, aplikohen tre ose katër sutura të ndërprera në formë U-je, të cilat kalojnë në bazën e manshetës (Fig. 17.3). Kur lidhni fijet, segmenti periferik i nervit hyn në manshetën e segmentit qendror. Kjo krijon një kontakt të mirë të fibrave nervore. Skajet e manshetës zhvendosen në skajin periferik të nervit dhe qepen me sutura të veçanta të ndërprera në epineuriumin e tij (Fig. 17.4).

Oriz. 17.3 Lidhja e skajeve të nervave me sutura në formë që kalojnë nëpër bazën e manshetës

Oriz. 17.4 Fiksimi i manshetës. Qepja e një nervi periferik pas trajtimit të një neurome

Nervi i qepur duhet të vendoset në një mbështjellës muskulor për të parandaluar shkrirjen me aponeurozat, fascinë dhe lëkurën.