Indikacionet për trajtim kirurgjik. Kundërindikimet për trajtimin kirurgjik
Ndërhyrjet kirurgjikale ndahen në
▪ Kirurgji që shpëton jetë (p.sh., lëndime të komplikuara nga gjakderdhja e brendshme ose e jashtme; trakeostomia për obstruksionin e rrugëve të sipërme të frymëmarrjes; punksioni perikardial për tamponadë kardiake).
▪ Operacione urgjente (emergjente) të kryera brenda një kohe sa më të shkurtër nga momenti i dëmtimit për të parandaluar komplikime të rënda. Për të reduktuar rrezikun operacional, para operacionit përshkruhet përgatitja intensive. Në varësi të natyrës së patologjisë, afati kohor i lejuar nga momenti i pranimit në klinikë deri në operacion është p.sh.: - në rast embolie të enëve të gjymtyrëve deri në 2 orë; - me fraktura të hapura deri në 2 orë. ▪ planifikuar
Lexime absolute për kirurgji ▪ Lëndimet e hapura. ▪ Fraktura të komplikuara (dëmtime të enëve kryesore dhe nervave). ▪ Rreziku i komplikimeve gjatë ripozicionimit të mbyllur për fraktura. ▪ Mosefektiviteti i metodave konservative të trajtimit. ▪ Ndërvendosja e indeve të buta. ▪ Frakturat e avulsionit.
Lexime relative. Ndërhyrjet e planifikuara pas lëndimeve dhe ndërhyrjet e mëparshme kirurgjikale (kërkohet një ekzaminim paraprak ambulator i pacientit).
Për shembull: ▪ artroplastika e kofshës pas një frakture nënkapitali të kofshës; ▪ heqja e konstruksioneve metalike.
Gjatë përcaktimit të indikacioneve për ndërhyrje kirurgjikale duhen pasur parasysh faktorët e mëposhtëm: - diagnoza e dëmtimit; - rreziku i dëmtimit; - prognozë pa trajtim, me trajtim konservativ dhe kirurgjik; - rreziku i operacionit; - rrezik nga ana e pacientit (gjendja e përgjithshme, historia mjekësore, sëmundjet shoqëruese).
Krahas frakturave të komplikuara dhe dëmtimeve të tjera kërcënuese për jetën që kërkojnë kirurgji, duhet të justifikohen indikacionet absolute dhe relative për kirurgji dhe ndërhyrja, c. rast pas rasti, mund të shtyhet ose të anulohet.
Kundërindikimet absolute:
- Gjendje e rëndë e përgjithshme e pacientit.
- Pamjaftueshmëria kardiovaskulare.
- Komplikimet infektive nga lëkura.
- Sëmundjet infektive të rënda të kohëve të fundit.
Kundërindikimet relative mund të lindin kryesisht për shkak të faktorëve të rrezikut të mëposhtëm:
- mosha e moshuar;
- foshnja e parakohshme;
- sëmundjet e frymëmarrjes (p.sh. bronkopneumonia);
- çrregullime kardiovaskulare (p.sh. hipertensioni që nuk përgjigjet, mungesa e BCC);
- funksioni i dëmtuar i veshkave;
- çrregullime metabolike (p.sh. diabeti mellitus i pakompensuar);
- çrregullime të koagulimit të gjakut;
- alergji, sëmundje të lëkurës;
- shtatzënia.
Nëse këta faktorë rreziku nuk merren parasysh, ndërhyrjet e planifikuara kirurgjikale mund të çojnë në komplikime serioze!
Pasi kirurgu të përcaktojë indikacionet për trajtimin kirurgjik, pacienti ekzaminohet nga një anesteziolog. Anesteziologu përshkruan studime shtesë për të diagnostikuar sëmundjet shoqëruese dhe përcakton masat për stabilizimin e funksioneve të dëmtuara. Anesteziologu është tërësisht përgjegjës për zgjedhjen e metodës së anestezisë dhe zbatimin e anestezisë (pas marrëveshjes me kirurgun).
Kirurgjia është faza më e rëndësishme në trajtimin e pacientit. Megjithatë, në mënyrë që efekti i operacioneve të jetë maksimal, është e nevojshme përgatitja e duhur para operacionit dhe trajtimi i kualifikuar në periudhën pas operacionit. Kështu, fazat kryesore të trajtimit të një pacienti kirurgjik janë si më poshtë:
Përgatitja para operacionit;
Kirurgjia;
Trajtimi në periudhën pas operacionit.
Përgatitja para operacionit Qëllimi dhe objektivat
Qëllimi i përgatitjes para operacionit është zvogëlimi i rrezikut të komplikimeve intra dhe postoperative.
Fillimi i periudhës para operacionit zakonisht përkon me momentin e shtrimit të pacientit në spitalin kirurgjik. Edhe pse në raste të rralla përgatitja para operacionit fillon shumë më herët (patologji kongjenitale, ndihma e parë në vendngjarje etj.). Ndonjëherë, kur një pacient shtrohet në spital, planifikohet trajtimi konservativ dhe nevoja për kirurgji lind papritur me zhvillimin e ndonjë ndërlikimi.
Pra, është më e saktë të konsiderohet se përgatitja para operacionit fillon që në momentin kur vendoset një diagnozë që kërkon operacion dhe merret vendimi për kryerjen e një ndërhyrjeje kirurgjikale. Përfundon me dërgimin e pacientit në sallën e operacionit.
E gjithë periudha para operacionit ndahet me kusht në dy faza: diagnostike dhe përgatitore, gjatë së cilës zgjidhin detyrat kryesore të përgatitjes paraoperative (Fig. 9-1).
Për të arritur qëllimet e përgatitjes para operacionit, kirurgu duhet të zgjidhë detyrat e mëposhtme:
Vendosni një diagnozë të saktë të sëmundjes themelore, përcaktoni indikacionet për kirurgji dhe urgjencën e zbatimit të tij.
Oriz. 9-1.Fazat dhe detyrat e përgatitjes para operacionit
Vlerësoni gjendjen e organeve dhe sistemeve kryesore të trupit të pacientit (identifikoni sëmundjet shoqëruese).
Përgatitni psikologjikisht pacientin.
Kryeni stërvitje të përgjithshme fizike.
Kryeni trajnime specifike sipas udhëzimeve.
Përgatitni drejtpërdrejt pacientin për operacion.
Dy detyrat e para zgjidhen gjatë fazës së diagnostikimit. Detyrat e treta, të katërta dhe të pesta janë përbërësit e fazës përgatitore. Një ndarje e tillë është e kushtëzuar, pasi masat përgatitore shpesh kryhen në sfondin e kryerjes së teknikave diagnostikuese.
Përgatitja e drejtpërdrejtë kryhet para vetë operacionit.
Faza diagnostike
Detyrat e fazës diagnostike janë vendosja e një diagnoze të saktë të sëmundjes themelore dhe vlerësimi i gjendjes së organeve dhe sistemeve kryesore të trupit të pacientit.
Vendosja e një diagnoze të saktë
Bërja e një diagnoze të saktë kirurgjikale është çelësi për një rezultat të suksesshëm të trajtimit kirurgjik. Është pikërisht një diagnozë e saktë me tregues të stadit, prevalencës së procesit dhe veçorive të tij që bën të mundur zgjedhjen e llojit dhe vëllimit optimal të ndërhyrjes kirurgjikale. Këtu nuk mund të ketë gjëra të vogla, çdo veçori e rrjedhës së sëmundjes duhet të merret parasysh. Në kirurgjinë e shekullit të 21-të, pothuajse të gjitha çështjet diagnostike duhet të zgjidhen para fillimit të operacionit dhe gjatë ndërhyrjes vërtetohen vetëm faktet e njohura më parë. Kështu, edhe para fillimit të operacionit, kirurgu e di se çfarë vështirësish mund të hasë gjatë ndërhyrjes, imagjinon qartë llojin dhe veçoritë e operacionit të ardhshëm.
Mund të citohen shumë shembuj për të demonstruar rëndësinë e një ekzaminimi të plotë para operacionit. Këtu është vetëm një prej tyre.
Shembull.Pacienti u diagnostikua me ulçerë peptike, ulçerë të bulbit duodenale. Terapia konservative për një kohë të gjatë nuk jep një efekt pozitiv, tregohet trajtimi kirurgjik. Por një diagnozë e tillë nuk mjafton për operacionin. Ekzistojnë dy lloje kryesore të ndërhyrjeve kirurgjikale në trajtimin e ulçerës peptike: rezeksioni i stomakut dhe vagotomia. Përveç kësaj, ekzistojnë disa varietete të resekcionit gastrik (sipas Billroth-I, sipas Billroth-II, në modifikimin e Hofmeister-Finsterer, Roux, etj.) dhe vagotomisë (stem, selektiv, proksimal selektiv, me lloje të ndryshme të kullimi i operacioneve të stomakut dhe pa to). Çfarë ndërhyrje të zgjidhni për këtë pacient? Kjo varet nga shumë faktorë shtesë, ata duhet të identifikohen gjatë ekzaminimit. Ju duhet të dini natyrën e sekretimit të stomakut (sekret bazal dhe të stimuluar, të natës), vendndodhjen e saktë të ulçerës (murin e përparmë ose të pasmë), praninë ose mungesën e deformimit dhe ngushtimit të daljes së stomakut, gjendjen funksionale të stomakut dhe duodenit (a ka shenja duodenostaze) etj. Nëse nuk merren parasysh këta faktorë dhe kryhet në mënyrë të paarsyeshme një ndërhyrje e caktuar, efektiviteti i trajtimit do të ulet ndjeshëm. Pra, pacienti mund të zhvillojë një përsëritje të një ulçere, sindromi dumping, sindromi i lakut aferent, atoni gastrike dhe komplikime të tjera, ndonjëherë duke e çuar pacientin në paaftësi dhe më pas duke kërkuar ndërhyrje komplekse rindërtuese kirurgjikale. Vetëm duke peshuar të gjitha tiparet e identifikuara të sëmundjes, ju mund të zgjidhni metodën e duhur të trajtimit kirurgjik.
Para së gjithash, diagnoza e saktë është e nevojshme për të zgjidhur çështjen e urgjencës së operacionit dhe shkallës së nevojës për metodën kirurgjikale të trajtimit (indikacionet për kirurgji).
Vendimi për urgjencën e operacionit
Pas vendosjes së diagnozës, kirurgu duhet të vendosë nëse pacientit i indikohet një operacion urgjent. Nëse identifikohen indikacione të tilla, duhet të kaloni menjëherë në fazën përgatitore, e cila, në rast operacionesh urgjente, zgjat nga disa minuta deri në 1-2 orë.
Indikacionet kryesore për kirurgji urgjente janë asfiksia, gjakderdhja e çdo etiologjie dhe sëmundjet akute inflamatore.
Mjeku duhet të kujtojë se vonesa e operacionit çdo minutë përkeqëson rezultatin e tij. Me gjakderdhje të vazhdueshme, për shembull, sa më shpejt të fillohet ndërhyrja dhe të ndalohet humbja e gjakut, aq më e madhe është mundësia për të shpëtuar jetën e pacientit.
Në të njëjtën kohë, në disa raste, përgatitja afatshkurtër para operacionit është e nevojshme. Natyra e tij ka për qëllim stabilizimin e funksioneve të sistemeve kryesore të trupit, kryesisht sistemit kardiovaskular, një trajnim i tillë kryhet individualisht. Për shembull, në prani të një procesi purulent të ndërlikuar nga sepsë me intoksikim të rëndë dhe hipotension arterial, këshillohet të kryhet infuzion dhe terapi speciale për 1-2 orë dhe vetëm atëherë të kryhet operacioni.
Në rastet kur, në përputhje me natyrën e sëmundjes, nuk ka nevojë për një operacion urgjent, bëhet një shënim i duhur në historinë mjekësore. Pastaj duhet të përcaktohen indikacionet për trajtimin e planifikuar kirurgjik.
Indikacionet për kirurgji
Indikacionet për kirurgji ndahen në absolute dhe relative.
Lexime absolute Operacioni merr në konsideratë sëmundjet dhe kushtet që paraqesin një kërcënim për jetën e pacientit, të cilat mund të eliminohen vetëm me operacion.
Indikacionet absolute për kryerjen e operacioneve emergjente quhen ndryshe “jetike”. Ky grup indikacionesh përfshin asfiksinë, gjakderdhjen e çdo etiologjie, sëmundjet akute të organeve të barkut (apendicit akut, kolecistit akut, pankreatit akut, ulçerë gastrike dhe duodenale të shpuar, obstruksion akut të zorrëve, hernie të mbytur), akute
sëmundjet purulente kirurgjikale (abscesi, gëlbaza, osteomieliti, mastiti, etj.).
Në kirurgjinë elektive, indikacionet për kirurgji mund të jenë gjithashtu absolute. Në këtë rast, zakonisht kryhen operacione urgjente, duke mos i shtyrë ato për më shumë se 1-2 javë.
Sëmundjet e mëposhtme konsiderohen si indikacione absolute për një operacion të planifikuar:
Neoplazitë malinje (kanceri i mushkërive, stomakut, gjirit, tiroides, zorrës së trashë, etj.);
Stenoza e ezofagut, dalja e stomakut;
Verdhëza mekanike etj.
Lexime relative Operacioni përfshin dy grupe sëmundjesh:
Sëmundjet që mund të kurohen vetëm me operacion, por që nuk kërcënojnë drejtpërdrejt jetën e pacientit (venat me variçe të ekstremiteteve të poshtme, hernie abdominale të padëmtuara, tumore beninje, kolelitiazë etj.).
Sëmundje mjaft serioze, trajtimi i të cilave në parim mund të kryhet si në mënyrë kirurgjikale ashtu edhe në mënyrë konservative (sëmundjet ishemike të zemrës, sëmundjet fshirëse të enëve të ekstremiteteve të poshtme, ulçera peptike e stomakut dhe duodenit, etj.). Në këtë rast, zgjedhja bëhet në bazë të të dhënave shtesë, duke marrë parasysh efektivitetin e mundshëm të një metode kirurgjikale ose konservatore në një pacient të caktuar. Sipas indikacioneve relative, operacionet kryhen në mënyrë të planifikuar në kushte optimale.
Vlerësimi i gjendjes së organeve dhe sistemeve kryesore të trupit
Trajtimi i pacientit, jo i sëmundjes, është një nga parimet më të rëndësishme të mjekësisë. Është thënë më saktë nga M.Ya. Mudrov: "Nuk duhet trajtuar një sëmundje vetëm me emrin e saj, por duhet trajtuar vetë pacientin: përbërjen e tij, trupin e tij, forcën e tij." Prandaj, para operacionit, nuk është në asnjë mënyrë e mundur të kufizohet në studimin e vetëm të një sistemi të dëmtuar ose një organi të sëmurë. Është e rëndësishme të dihet gjendja e sistemeve kryesore jetësore. Në këtë rast, veprimet e mjekut mund të ndahen në katër faza:
Vlerësimi paraprak;
Ekzaminimi minimal standard;
Ekzaminim shtesë;
Përkufizimi i kundërindikacioneve për kirurgji.
Vlerësimi paraprak
Një vlerësim paraprak kryhet nga mjeku që merr pjesë dhe një anesteziolog bazuar në ankesat, një studim të organeve dhe sistemeve dhe të dhënave nga një ekzaminim fizik i pacientit. Në të njëjtën kohë, përveç metodave klasike të ekzaminimit (inspektimi, palpimi, perkusioni, auskultimi, përcaktimi i kufijve të organeve), mund të përdorni testet më të thjeshta për aftësitë kompensuese të trupit, për shembull, Stange dhe Testet e Genche (kohëzgjatja e mbajtjes maksimale të frymëmarrjes gjatë frymëmarrjes dhe nxjerrjes). Kur kompensoni funksionet e sistemit kardiovaskular dhe të frymëmarrjes, kjo kohëzgjatje duhet të jetë së paku 35 dhe 20 s, përkatësisht.
Ekzaminimi minimal standard
Pas një vlerësimi paraprak para çdo operacioni, pavarësisht nga sëmundjet shoqëruese (edhe nëse ato mungojnë), është e nevojshme të kryhet një grup minimal i ekzaminimeve para operacionit:
Testi klinik i gjakut;
Testi biokimik i gjakut (proteina totale, bilirubina, aktiviteti i transaminazave, kreatinina, përqendrimi i sheqerit);
koha e koagulimit të gjakut;
Lloji i gjakut dhe faktori Rh;
Analiza e përgjithshme e urinës;
Fluorografia e gjoksit (jo më shumë se 1 vjeç);
Konkluzioni i stomatologut për sanitarin e zgavrës me gojë;
EKG;
Ekzaminimi i terapistit;
Për gratë - ekzaminim nga një gjinekolog.
Pas marrjes së rezultateve që përshtaten brenda kufijve të normës, operacioni është i mundur. Nëse zbulohen ndonjë devijim, është e nevojshme të zbulohet shkaku i tyre dhe më pas të vendoset për mundësinë e kryerjes së ndërhyrjes dhe shkallën e rrezikshmërisë së saj për pacientin.
Ekzaminim shtesë
Një ekzaminim shtesë kryhet nëse një pacient ka sëmundje shoqëruese ose nëse rezultatet devijojnë nga norma.
kërkime laboratorike. Një ekzaminim shtesë kryhet për të vendosur një diagnozë të plotë të sëmundjeve shoqëruese, si dhe për të kontrolluar efektin e përgatitjes së vazhdueshme para operacionit. Në këtë rast, mund të përdoren metoda me shkallë të ndryshme kompleksiteti.
Përcaktimi i kundërindikacioneve për kirurgji
Si rezultat i studimeve të kryera, mund të identifikohen sëmundje shoqëruese që, në një shkallë ose në një tjetër, mund të bëhen kundërindikacione për operacionin.
Ekziston një ndarje klasike e kundërindikacioneve në absolute dhe relative.
Për kundërindikacionet absolute përfshijnë gjendjen e shokut (me përjashtim të shokut hemorragjik me gjakderdhje të vazhdueshme), si dhe një fazë akute të infarktit të miokardit ose aksidentit cerebrovaskular (goditjes). Duhet të theksohet se aktualisht, nëse ka indikacione jetike, është e mundur të kryhen operacione në sfondin e infarktit të miokardit ose goditjes në tru, si dhe në rast shoku pas stabilizimit të hemodinamikës. Prandaj, ndarja e kundërindikacioneve absolute aktualisht nuk është thelbësisht vendimtare.
Kundërindikimet relative përfshijnë çdo sëmundje shoqëruese. Megjithatë, ndikimi i tyre në tolerueshmërinë e operacionit është i ndryshëm. Rreziku më i madh është prania e sëmundjeve dhe gjendjeve të mëposhtme:
Sistemi kardiovaskular: hipertension, sëmundje koronare, insuficiencë kardiake, aritmi, venat me variçe, trombozë.
Sistemi i frymëmarrjes: pirja e duhanit, astma bronkiale, bronkiti kronik, emfizema pulmonare, dështimi i frymëmarrjes.
Veshkat: pielonefriti kronik dhe glomerulonefriti, insuficienca renale kronike, veçanërisht me një rënie të theksuar të filtrimit glomerular.
Mëlçia: hepatiti akut dhe kronik, cirroza e mëlçisë, dështimi i mëlçisë.
Sistemi i gjakut: anemi, leucemia, ndryshime në sistemin e koagulimit.
Obeziteti.
Diabeti.
Prania e kundërindikacioneve për kirurgji nuk do të thotë që metoda kirurgjikale nuk mund të përdoret. E gjitha varet nga raporti i indikacioneve dhe kundërindikacioneve. Kur identifikohet jetike dhe absolute
sipas indikacioneve, operacioni duhet të kryhet pothuajse gjithmonë, me disa masa paraprake. Në ato situata ku ka indikacione relative dhe kundërindikacione relative, çështja zgjidhet në baza individuale. Kohët e fundit, zhvillimi i kirurgjisë, anesteziologjisë dhe ringjalljes ka çuar në faktin se metoda kirurgjikale përdoret gjithnjë e më shpesh, duke përfshirë praninë e një "buqete" të tërë sëmundjesh shoqëruese.
Faza përgatitore
Ekzistojnë tre lloje kryesore të përgatitjes para operacionit:
Psikologjike;
Të përgjithshme somatike;
E veçanta.
Përgatitja psikologjike
Operacioni është ngjarja më e rëndësishme në jetën e pacientit. Nuk është e lehtë të bësh një hap të tillë. Çdo person ka frikë nga operacioni, pasi është pak a shumë i vetëdijshëm për mundësinë e rezultateve negative. Në këtë drejtim, një rol të rëndësishëm luan gjendja shpirtërore e pacientit para operacionit. Mjeku që merr pjesë duhet t'i shpjegojë qartë pacientit nevojën për ndërhyrje kirurgjikale. Ajo duhet, pa u thelluar në detaje teknike, të flasë për atë që është planifikuar të bëhet, dhe si do të jetojë dhe ndihet pacienti pas operacionit, të përshkruajë pasojat e mundshme të tij. Në të njëjtën kohë, në çdo gjë, natyrisht, theksi duhet të vihet në besimin në një rezultat të favorshëm të trajtimit. Mjeku duhet ta “infektojë” pacientin me njëfarë optimizmi, ta bëjë pacientin kolegun e tij në luftën kundër sëmundjes dhe vështirësive të periudhës pas operacionit. Një rol të madh në përgatitjen psikologjike luan klima morale dhe psikologjike në departament.
Për përgatitje psikologjike, mund të përdoren agjentë farmakologjikë. Kjo është veçanërisht e vërtetë për pacientët emocionalisht të paqëndrueshëm. Përdoren shpesh qetësues, qetësues, ilaqet kundër depresionit.
Nevoja për të marrë pëlqimi i pacientit për kirurgji. Mjekët mund të bëjnë të gjitha operacionet vetëm me pëlqimin e pacientit. Në të njëjtën kohë, fakti i pëlqimit regjistrohet nga mjeku që merr pjesë në historinë mjekësore - në epikrizën para operacionit. Përveç kësaj, tani është e nevojshme që pacienti të japë pëlqimin me shkrim për operacionin.
Formulari përkatës, i hartuar në përputhje me të gjitha normat ligjore, zakonisht ngjitet në historinë mjekësore.
Është e mundur të kryhet një operacion pa pëlqimin e pacientit nëse ai është i pavetëdijshëm ose i paaftë, gjë që duhet të jetë konkluzioni i një psikiatri. Në raste të tilla nënkuptojnë operacionin sipas indikacioneve absolute. Nëse pacienti refuzon operacionin kur ai është jetik (për shembull, me gjakderdhje të vazhdueshme) dhe vdes si rezultat i këtij refuzimi, atëherë ligjërisht mjekët nuk janë fajtorë për këtë (me regjistrimin e duhur të refuzimit në historinë mjekësore) . Sidoqoftë, ekziston një rregull jozyrtar në kirurgji: nëse pacienti refuzoi operacionin, i cili ishte i nevojshëm për arsye shëndetësore, atëherë fajin e ka mjeku që merr pjesë. Pse? Po, sepse të gjithë njerëzit duan të jetojnë, dhe refuzimi i operacionit është për faktin se mjeku nuk ka mundur të gjejë qasjen e duhur ndaj pacientit, të gjejë fjalët e duhura për të bindur pacientin për nevojën e ndërhyrjes kirurgjikale.
Në përgatitjen psikologjike për kirurgji, një pikë e rëndësishme është biseda e kirurgut operativ me pacientin para operacionit. Pacienti duhet të dijë se kush e operon, kujt i beson jetën e tij, për t'u siguruar që kirurgu të jetë në gjendje të mirë fizike dhe emocionale.
Marrëdhënia mes kirurgut dhe të afërmve të pacientit ka një rëndësi të madhe. Ato duhet të jenë të një natyre konfidenciale, sepse janë njerëzit e afërt ata që mund të ndikojnë në gjendjen shpirtërore të pacientit dhe, përveç kësaj, t'i ofrojnë atij ndihmë thjesht praktike.
Në të njëjtën kohë, nuk duhet të harrojmë se në përputhje me ligjin, është e mundur të informoni të afërmit për informacionin për sëmundjen e pacientit vetëm me pëlqimin e vetë pacientit.
Trajnim i përgjithshëm somatik
Përgatitja e përgjithshme somatike bazohet në të dhënat e ekzaminimit dhe varet nga gjendja e organeve dhe sistemeve të pacientit. Detyra e tij është të arrijë kompensim për funksionet e organeve dhe sistemeve të dëmtuara si rezultat i sëmundjeve themelore dhe shoqëruese, si dhe të krijojë një rezervë në funksionimin e tyre.
Në përgatitje për operacionin, trajtohen sëmundjet përkatëse. Pra, në rast anemie është e mundur të kryhet transfuzioni gjaku para operacionit, në rast të hipertensionit arterial - terapi antihipertensive, në rast të rrezikut të lartë të komplikimeve tromboembolike, kryhet trajtimi me agjentë antitrombocitar dhe antikoagulantë, ujë dhe elektrolit. korrigjohet bilanci etj.
Një pikë e rëndësishme e përgatitjes së përgjithshme somatike është parandalimi i infeksionit endogjen. Kjo kërkon një ekzaminim të plotë për të identifikuar vatrat e infeksionit endogjen dhe kanalizimet e tyre në periudhën para operacionit, si dhe profilaksinë me antibiotikë (shih Kapitullin 2).
Trajnim special
Trajnimi special nuk kryhet për të gjitha ndërhyrjet kirurgjikale. Domosdoshmëria e tij shoqërohet me vetitë e veçanta të organeve mbi të cilat kryhet operacioni, ose me veçoritë e ndryshimeve në funksionet e organeve në sfondin e rrjedhës së sëmundjes themelore.
Një shembull i përgatitjes speciale është përgatitja para operacioneve në zorrën e trashë. Përgatitja e veçantë është e nevojshme në këtë rast për të zvogëluar ndotjen bakteriale të zorrëve dhe konsiston në një dietë pa skorje, duke kryer klizma deri në "ujë të pastër" dhe duke përshkruar ilaçe antibakteriale.
Në rast të sëmundjes varikoze të ekstremiteteve të poshtme, të ndërlikuara nga zhvillimi i një ulçere trofike, kërkohet përgatitje e veçantë në periudhën para operacionit, që synon shkatërrimin e indeve nekrotike dhe baktereve në fund të ulçerës, si dhe reduktimin e ngurtësimit të indeve dhe inflamatorit. ndryshimet në to. Pacientëve u përshkruhet një kurs veshjesh me enzima dhe antiseptikë, fizioterapi për 7-10 ditë, dhe më pas kryhet operacioni.
Para operacioneve për sëmundjet purulente të mushkërive (bronkiektazia), kryhet trajtimi për të shtypur infeksionin në pemën bronkiale, ndonjëherë kryhet bronkoskopi sanitare terapeutike.
Ka shumë shembuj të tjerë të përdorimit të përgatitjes speciale të pacientëve për kirurgji. Studimi i veçorive të tij në sëmundje të ndryshme kirurgjikale është objekt i kirurgjisë private.
Përgatitja e menjëhershme e pacientit për operacion
Vjen një moment kur çështja e operacionit zgjidhet, është planifikuar për një kohë të caktuar. Çfarë duhet bërë menjëherë para operacionit për të parandaluar të paktën disa nga komplikimet e mundshme? Ka parime bazë që duhen respektuar (Fig. 9-2). Në të njëjtën kohë, ka dallime në përgatitjen për operacione të planifikuara dhe emergjente.
Oriz. 9-2.Skema e përgatitjes së drejtpërdrejtë të pacientit për kirurgji
Përgatitja paraprake e fushës kirurgjikale
Përgatitja paraprake e fushës kirurgjikale është një nga mënyrat për të parandaluar infeksionin e kontaktit.
Para një operacioni të planifikuar, është e nevojshme të kryhet një dezinfektim i plotë. Për ta bërë këtë, në mbrëmjen para operacionit, pacienti duhet të bëjë dush ose të lahet, të veshë të brendshme të pastra; përveç kësaj ndërrohen edhe çarçafët. Në mëngjesin e operacionit, infermierja rruan vijën e flokëve në zonën e operacionit të ardhshëm me një metodë të thatë. Kjo është e nevojshme, pasi prania e flokëve e ndërlikon shumë trajtimin e lëkurës me antiseptikë dhe mund të kontribuojë në zhvillimin e komplikimeve infektive postoperative. Rruajtja duhet të jetë e detyrueshme në ditën e operacionit, dhe jo më parë. Kjo është për shkak të mundësisë së zhvillimit të një infeksioni në zonën e dëmtimit të vogël të lëkurës (gërvishtje, gërvishtje) të formuara gjatë rruajtjes.
Kur përgatiten për një operacion urgjent, ato zakonisht kufizohen vetëm në rruajtjen e flokëve në zonën e operacionit. Nëse është e nevojshme (ndotje e bollshme, prania e mpiksjes së gjakut), mund të kryhet dezinfektim i pjesshëm.
"Stomaku bosh"
Me stomak të plotë pas anestezisë, përmbajtja prej tij mund të fillojë të rrjedhë pasivisht në ezofag, faring dhe zgavrën me gojë (regurgitim), dhe prej andej me frymëmarrje hyn në laring, trake dhe pemë bronkiale (aspirim). Aspirimi mund të shkaktojë asfiksi - bllokim të rrugëve të frymëmarrjes, e cila pa masa urgjente do të çojë në vdekjen e pacientit, ose komplikimin më të rëndë - pneumoni aspirative.
Për të parandaluar aspirimin para një operacioni të planifikuar, pacientit, pasi të shpjegojë arsyen, i thuhet se në mëngjes të ditës së operacionit nuk ha dhe nuk pi asnjë pikë lëngu dhe një ditë më parë nuk ka shumë. darkë e rëndë në orën 5-6 të mbrëmjes. Masa të tilla të thjeshta zakonisht janë të mjaftueshme.
Situata është më e ndërlikuar në rast të një operacioni urgjent. Ka pak kohë për përgatitje. Si të vazhdojmë? Nëse pacienti pretendon se ka ngrënë për herë të fundit 6 orë më parë ose më shumë, atëherë në mungesë të sëmundjeve të caktuara (obstruksion akut i zorrëve, peritonit), nuk do të ketë ushqim në stomak dhe nuk ka nevojë të merren masa të veçanta. Nëse pacienti ka marrë ushqim më vonë, atëherë para operacionit është e nevojshme të lani stomakun me një tub të trashë stomaku.
Lëvizja e zorrëve
Para një operacioni të planifikuar, pacientët duhet të bëjnë një klizmë pastrimi, në mënyrë që kur muskujt të pushojnë në tryezën e operacionit
nuk kishte defekim të pavullnetshëm. Përveç kësaj, funksionet e zorrëve shpesh shqetësohen pas operacionit, veçanërisht nëse kjo është një ndërhyrje në organet e barkut (zhvillohet pareza e zorrëve), dhe prania e përmbajtjes në zorrën e trashë vetëm e përkeqëson këtë fenomen.
Nuk ka nevojë të bëni një klizmë para operacioneve urgjente - nuk ka kohë për këtë, dhe kjo procedurë është e vështirë për pacientët që janë në gjendje kritike. Është e pamundur të kryhet klizmë gjatë operacioneve urgjente për sëmundjet akute të organeve të barkut, pasi një rritje e presionit brenda zorrëve mund të çojë në një këputje të murit të saj, forca mekanike e të cilit mund të reduktohet për shkak të procesit inflamator.
Zbrazja e fshikëzës
Zbrazni fshikëzën para çdo operacioni. Për këtë, në shumicën dërrmuese të rasteve, është e nevojshme që pacienti të urinojë vetë para operacionit. Nevoja për kateterizimin e fshikëzës është e rrallë, kryesisht gjatë operacioneve urgjente. Kjo është e nevojshme nëse gjendja e pacientit është e rëndë, ai është pa ndjenja ose kur kryen lloje të veçanta të ndërhyrjeve kirurgjikale (operacion në organet e legenit).
Premjekimi
Premedikim - futja e barnave para operacionit. Është e nevojshme të parandalohen disa komplikime dhe të krijohen kushtet më të mira për anestezi.
Premedikimi para një operacioni të planifikuar përfshin dhënien e qetësuesve dhe hipnotikëve natën para operacionit dhe dhënien e analgjezikëve narkotikë 30-40 minuta para fillimit të tij. Para një operacioni urgjent, zakonisht administrohen vetëm një analgjezik narkotik dhe atropinë.
Më shumë detaje mbi premedikimin janë dhënë në Kapitullin 7.
Përgatitja e ekipit operativ
Jo vetëm pacienti po përgatitet për operacionin, por edhe pala tjetër - kirurgu dhe i gjithë ekipi kirurgjik. Para së gjithash, duhet të zgjidhni anëtarët e ekipit operativ, ndërsa përveç profesionalizmit të lartë dhe gjendjes fizike normale, duhet të mbani mend koherencën në punë dhe përputhshmërinë psikologjike.
Në disa raste, edhe një kirurg me përvojë duhet të përgatitet teorikisht për operacionin, të kujtojë disa marrëdhënie anatomike, etj. Është e rëndësishme të përgatiten mjetet e duhura teknike: pajisjet, instrumentet, materiali i qepjes. Por e gjithë kjo është e mundur vetëm me një operacion të planifikuar. Gjithçka duhet të jetë gjithmonë gati për një operacion urgjent, kirurgu është përgatitur për të gjithë jetën.
Shkalla e rrezikut të operacionit
Përcaktimi i shkallës së rrezikut të operacionit të ardhshëm për jetën e pacientit është i detyrueshëm. Kjo është e nevojshme për një vlerësim real të situatës, duke përcaktuar parashikimin. Shkalla e rrezikut të anestezisë dhe operacionit ndikohet nga shumë faktorë: mosha e pacientit, gjendja e tij fizike, natyra e sëmundjes themelore, prania dhe lloji i sëmundjeve shoqëruese, trauma dhe kohëzgjatja e operacionit, kualifikimet e kirurgu dhe anesteziologu, metoda e anestezisë, niveli i ofrimit të shërbimeve kirurgjikale dhe anestezike.
Jashtë vendit, zakonisht përdoret klasifikimi i Shoqatës Amerikane të Anesteziologëve (ASA), sipas të cilit shkalla e rrezikut përcaktohet si më poshtë.
Operacioni i planifikuar
I shkalla e rrezikut - pacientë praktikisht të shëndetshëm.
Shkalla II e rrezikut - sëmundje të lehta pa dëmtim funksional.
Shkalla III e rrezikut - sëmundje të rënda me mosfunksionim.
Shkalla IV e rrezikut - sëmundje të rënda, në kombinim me kirurgji ose pa të, që kërcënojnë jetën e pacientit.
Shkalla V e rrezikut - mund të prisni vdekjen e pacientit brenda 24 orëve pas operacionit ose pa të (i sëmurë).
operacion emergjent
Shkalla e VI e rrezikut - pacientë të kategorive 1-2, të operuar me urgjencë.
Shkalla e VII e rrezikut - pacientë të kategorive 3-5, të operuar me urgjencë.
Klasifikimi i paraqitur ASA është i përshtatshëm, por bazohet vetëm në ashpërsinë e gjendjes fillestare të pacientit.
Klasifikimi i shkallës së rrezikut të operacionit dhe anestezisë i rekomanduar nga Shoqata e Anesteziologëve dhe Reanimatorëve të Moskës (1989) duket të jetë më i plotë dhe i qartë (Tabela 9-1). Ky klasifikim ka dy përparësi. Së pari, ai vlerëson gjendjen e përgjithshme të pacientit dhe vëllimin dhe natyrën e procedurës kirurgjikale.
Tabela 9-1.Klasifikimi i shkallës së rrezikut të operacionit dhe anestezisë
ndërhyrjen, si dhe llojin e anestezisë. Së dyti, ai parashikon një sistem vlerësimi objektiv.
Ekziston një mendim midis kirurgëve dhe anesteziologëve se përgatitja e duhur para operacionit mund të zvogëlojë rrezikun e operacionit dhe anestezisë me një shkallë. Duke marrë parasysh se probabiliteti
zhvillimi i komplikimeve të rënda (deri në vdekje) rritet në mënyrë progresive me rritjen e shkallës së rrezikut operacional, kjo thekson edhe një herë rëndësinë e përgatitjes së kualifikuar para operacionit.
Epikriza para operacionit
Të gjitha veprimet e mjekut në periudhën para operacionit duhet të pasqyrohen në epikrizën para operacionit - një nga dokumentet më të rëndësishme në historinë mjekësore.
Epikriza para operacionit duhet të hartohet në atë mënyrë që të jenë absolutisht të qarta indikacionet dhe kundërindikacionet për operacionin, nevoja për zbatimin e tij, përshtatshmëria e përgatitjes para operacionit dhe zgjedhja optimale si e llojit të operacionit ashtu edhe e metodës së anestezisë. Një dokument i tillë është i nevojshëm në mënyrë që gjatë një rishikimi të përsëritur sintetik të rezultateve të një ekzaminimi klinik, për çdo mjek që lexon historinë mjekësore dhe për vetë mjekun që merr pjesë, të shfaqen qartë indikacionet dhe kundërindikacionet për kirurgji; vështirësitë që mund të lindin në zbatimin e tij; tiparet e rrjedhës së periudhës postoperative dhe pika të tjera të rëndësishme. Epikriza para operacionit pasqyron shkallën e gatishmërisë së pacientit për operacion dhe cilësinë e përgatitjes para operacionit.
Epikriza para operacionit përmban seksionet e mëposhtme:
Diagnoza e motivuar;
Indikacionet për kirurgji;
Kundërindikimet për kirurgji;
plan operativ;
Lloji i anestezisë;
Shkalla e rrezikut të operacionit dhe anestezisë;
Lloji i gjakut dhe faktori Rh;
Pëlqimi i pacientit për operacionin;
Përbërja e ekipit kirurgjik.
Për qartësi, më poshtë është një ekstrakt nga historia mjekësore me një epikrizë para operacionit.
Pacienti P., 57 vjeç, u përgatit për operacion më 3 shkurt 2005, me një diagnozë të hernisë inguinale të zhdrejtë të fituar nga ana e majtë. Diagnoza është bërë në bazë të:
Pacienti ankohet për dhimbje në rajonin inguinal të majtë dhe shfaqjen e një zgjatjeje këtu në tendosjen më të vogël fizike, zgjatja zhduket në pushim;
Të dhënat e anamnezës: për herë të parë, zgjatja u shfaq 4 vjet më parë pas ngritjes së peshave, që nga ajo kohë ka pasur tre episode shkeljesh (i fundit - një muaj më parë);
Të dhënat objektive të ekzaminimit: në rajonin inguinal të majtë ka një zgjatje me përmasa 4x5 cm, konsistencë të butë-elastike, e reduktueshme lirisht në zgavrën e barkut, e vendosur anash kordonit spermatik, unaza e jashtme inguinale është zgjeruar mesatarisht (deri në 2 cm).
Diagnoza është një tregues relativ për kirurgji. Nga sëmundjet shoqëruese, u vu re hipertensioni i shkallës II (në anamnezë, rritje e presionit të gjakut deri në 220/100 mm Hg).
Duke pasur parasysh rrezikun e lartë të ri-shkeljes së hernies, është e nevojshme të kryhet një operacion i planifikuar. Klinika zhvilloi një kurs të terapisë antihipertensive (presioni i stabilizuar në 150-160/100 mm Hg).
Është planifikuar të kryhet një operacion radikal për një hernie inguinale të anës së majtë duke përdorur metodën Lichtenstein nën anestezi lokale me elementë të neuroleptanalgjezisë.
Shkalla e rrezikut të operacionit dhe anestezisë - II. Grupi i gjakut 0(I) Rh(+) pozitiv. Është marrë pëlqimi i pacientit.
Drejtuar nga: Kirurg...
asistent - ...
Mjeku që merr pjesë (nënshkrimi)
Kirurgjia
Dispozitat e përgjithshme Historia
Gërmimet arkeologjike tregojnë se operacionet kirurgjikale janë kryer edhe para epokës sonë. Për më tepër, disa pacientë u shëruan më pas pas kraniotomisë, heqjes së gurëve nga fshikëza, amputimeve.
Si të gjitha shkencat, kirurgjia u ringjall në Rilindje, kur, duke filluar me veprat e Andreas Vesalius, teknikat operative filluan të zhvillohen me shpejtësi. Megjithatë, pamja moderne e sallës së operacionit, atributet e ndërhyrjes kirurgjikale u formuan në fund të shekullit të 19-të pas shfaqjes së asepsis me antiseptikë dhe zhvillimit të anesteziologjisë.
Karakteristikat e metodës kirurgjikale të trajtimit
Një operacion në kirurgji është ngjarja më e rëndësishme si për pacientin ashtu edhe për kirurgun. Në thelb është kryerja e kirurgjisë që i dallon specialitetet kirurgjikale nga të tjerat. Gjatë operacionit, kirurgu, pasi ka ekspozuar organin e sëmurë, mund të verifikojë drejtpërdrejt praninë e ndryshimeve patologjike me ndihmën e shikimit dhe prekjes dhe mjaft shpejt të bëjë një korrigjim të konsiderueshëm të shkeljeve të identifikuara. Rezulton se procesi i trajtimit është jashtëzakonisht i përqendruar në këtë ngjarje më të rëndësishme - një operacion kirurgjik. Pacienti është i sëmurë me apendiksit akut: kirurgu kryen një laparotomi (hap zgavrën e barkut) dhe heq apendiksin, duke kuruar rrënjësisht sëmundjen. Në një pacient, gjakderdhja është një kërcënim i menjëhershëm për jetën: kirurgu fashon enën e dëmtuar - dhe asgjë nuk kërcënon jetën e pacientit. Kirurgjia duket si magjike, dhe shumë reale: hiqet organi i sëmurë, ndalet gjakderdhja etj.
Aktualisht, është mjaft e vështirë të jepet një përkufizim i qartë i një operacioni kirurgjik. Më poshtë duket të jetë më e përgjithshme.
Kirurgjia - ndikimi mekanik në organe dhe inde, i shoqëruar zakonisht me ndarjen e tyre për ekspozimin e organit të sëmurë dhe kryerjen e manipulimeve terapeutike ose diagnostikuese mbi të.
Ky përkufizim i referohet kryesisht operacioneve "të zakonshme", të hapura. Disi të veçuara janë ndërhyrje të tilla të veçanta si endovaskulare, endoskopike etj.
Llojet kryesore të ndërhyrjeve kirurgjikale
Ekziston një shumëllojshmëri e madhe e ndërhyrjeve kirurgjikale. Llojet dhe llojet e tyre kryesore janë paraqitur më poshtë në klasifikime sipas kritereve të caktuara.
Klasifikimi sipas urgjencës
Në përputhje me këtë klasifikim, dallohen operacionet emergjente, të planifikuara dhe urgjente.
operacionet emergjente
Operacionet e urgjencës quhen operacione të kryera pothuajse menjëherë pas vendosjes së diagnozës, pasi ato vonohen me disa orë ose
edhe minuta kërcënon drejtpërdrejt jetën e pacientit ose përkeqëson ndjeshëm prognozën. Zakonisht konsiderohet e nevojshme kryerja e një operacioni urgjent brenda 2 orëve nga momenti i hyrjes së pacientit në spital.
Operacionet urgjente kryhen nga një ekip kirurgjik në shërbim në çdo kohë të ditës. Shërbimi kirurgjik i spitalit duhet të jetë gjithmonë gati për këtë.
E veçanta e operacioneve urgjente është se kërcënimi ekzistues për jetën e pacientit nuk lejon një ekzaminim të plotë dhe përgatitje të plotë. Qëllimi i një operacioni urgjent është kryesisht të shpëtojë jetën e pacientit në kohën e tanishme, ndërkohë që nuk çon domosdoshmërisht në një shërim të plotë të pacientit.
Indikacionet kryesore për operacionet urgjente janë gjakderdhja e çdo etiologjie dhe asfiksia. Këtu, një minutë vonesë mund të çojë në vdekjen e pacientit.
Indikacioni më i zakonshëm për kirurgji urgjente është një proces inflamator akut në zgavrën e barkut (apendicit akut, kolecistit akut, pankreatit akut, ulçerë e shpuar në stomak, hernie e mbytur, obstruksion akut intestinal). Me sëmundje të tilla, nuk ka asnjë kërcënim të menjëhershëm për jetën e pacientit për disa minuta, megjithatë, sa më vonë të kryhet operacioni, aq më keq do të jenë rezultatet e trajtimit. Kjo është për shkak të përparimit të endotoksikozës dhe mundësisë së zhvillimit në çdo kohë të komplikimeve më të rënda, kryesisht peritonitit, i cili përkeqëson ndjeshëm prognozën. Në raste të tilla, përgatitja afatshkurtër para operacionit është e pranueshme për të eliminuar faktorët negativë (korrigjimi i hemodinamikës, ekuilibri ujë-elektrolit).
Treguesi për kirurgji urgjente janë të gjitha llojet e infeksionit akut kirurgjik (abscesi, gëlbazë, gangrenë), i cili shoqërohet gjithashtu me përparimin e dehjes, rrezikun e zhvillimit të sepsës dhe komplikimeve të tjera në prani të një fokusi purulent të pasanitizuar.
Operacionet e planifikuara
Operacionet e planifikuara quhen operacione, nga koha e të cilave rezultati i trajtimit praktikisht nuk varet. Para ndërhyrjeve të tilla, pacienti i nënshtrohet një ekzaminimi të plotë, operacioni kryhet në sfondin më të favorshëm në mungesë të kundërindikacioneve nga organet dhe sistemet e tjera, dhe në prani të sëmundjeve shoqëruese - pas arritjes së fazës së faljes si rezultat i duhur. përgatitje para operacionit. Këto
Operacionet kryhen në mëngjes, dita dhe ora e operacionit përcaktohet paraprakisht, kryhen nga kirurgët më me përvojë në këtë fushë. Operacionet me zgjedhje përfshijnë operacione radikale për hernie (jo të mbytura), venat me variçe, kolelitiazë, ulçerë të pakomplikuar gastrike dhe shumë të tjera.
Operacione urgjente
Operacionet urgjente zënë një pozicion të ndërmjetëm midis emergjencës dhe të planifikuar. Për sa i përket atributeve kirurgjikale, ato janë më afër atyre të planifikuara, pasi kryhen gjatë ditës, pas një ekzaminimi adekuat dhe përgatitjes së nevojshme para operacionit, kryhen nga specialistë të kësaj fushe të veçantë. Domethënë, ndërhyrjet kirurgjikale kryhen në të ashtuquajturën “rendi i planifikuar”. Megjithatë, ndryshe nga operacionet me zgjedhje, ndërhyrje të tilla nuk mund të shtyhen për një periudhë të konsiderueshme, pasi kjo mund ta çojë gradualisht pacientin drejt vdekjes ose të zvogëlojë ndjeshëm mundësinë e shërimit.
Operacionet urgjente kryhen zakonisht brenda 1-7 ditëve nga momenti i mbërritjes së pacientit ose diagnostifikimit të sëmundjes.
Pra, një pacient me gjakderdhje stomaku të ndaluar mund të operohet të nesërmen pas pranimit për shkak të rrezikut të gjakderdhjes së përsëritur.
Ndërhyrja për verdhëzën obstruktive nuk mund të shtyhet për një kohë të gjatë, pasi gradualisht çon në zhvillimin e ndryshimeve të pakthyeshme në trupin e pacientit. Në raste të tilla, ndërhyrja zakonisht kryhet brenda 3-4 ditëve pas një ekzaminimi të plotë (zbulimi i shkakut të shkeljes së rrjedhjes së biliare, përjashtimi i hepatitit viral, etj.).
Operacionet urgjente përfshijnë operacione për neoplazitë malinje (zakonisht brenda 5-7 ditëve nga data e pranimit, pas ekzaminimit të nevojshëm). Shtyrja e zgjatur e tyre mund të çojë në pamundësinë e kryerjes së një operacioni të plotë për shkak të përparimit të procesit (shfaqja e metastazave, rritja e tumorit të organeve vitale, etj.).
Klasifikimi sipas qëllimit
Sipas qëllimit të performancës, të gjitha operacionet ndahen në dy grupe: diagnostike dhe terapeutike.
Operacionet diagnostike
Qëllimi i operacioneve diagnostike është të sqarojë diagnozën, të përcaktojë fazën e procesit. Operacionet diagnostike drejtohen vetëm në ato raste kur një ekzaminim klinik duke përdorur metoda shtesë nuk lejon një diagnozë të saktë, dhe mjeku nuk mund të përjashtojë praninë e një sëmundjeje serioze te pacienti, taktikat e trajtimit të së cilës ndryshojnë nga terapia që kryhet. .
Operacionet diagnostike përfshijnë lloje të ndryshme të biopsive, ndërhyrje të veçanta diagnostikuese dhe operacione tradicionale kirurgjikale për qëllime diagnostike.
Biopsi.Gjatë një biopsie, kirurgu merr një pjesë të organit (neoplazmë) për ekzaminim histologjik të mëvonshëm për të vendosur diagnozën e saktë. Ekzistojnë tre lloje të biopsisë:
1. Biopsi ekscizionale. I gjithë formacioni hiqet. Është më informuese, në disa raste mund të ketë edhe efekt terapeutik. Më shpesh, përdoret heqja e nyjeve limfatike (ata zbulojnë etiologjinë e procesit: inflamacion specifik ose jospecifik, limfogranulomatozë, metastaza tumorale, etj.); heqja e formimit të gjëndrës së qumështit (për të bërë një diagnozë morfologjike) - në të njëjtën kohë, nëse zbulohet një rritje malinje, një operacion mjekësor kryhet menjëherë pas një biopsie, dhe nëse gjendet një tumor beninj, vetë operacioni fillestar. është i natyrës terapeutike. Ka shembuj të tjerë klinikë.
2. Biopsi incizionale. Për ekzaminim histologjik bëhet prerja e një pjese të formacionit (organit). Për shembull, gjatë operacionit, u zbulua një pankreas i zmadhuar dhe i dendur, i cili i ngjan pamjes së lezionit malinj dhe pankreatitit kronik inndurativ. Taktikat e kirurgut në këto sëmundje janë të ndryshme. Për të sqaruar diagnozën, është e mundur të akcizohet një pjesë e gjëndrës për ekzaminim morfologjik urgjent dhe, në përputhje me rezultatet e saj, të zgjidhni një metodë specifike të trajtimit. Metoda e biopsisë incizionale mund të përdoret në diagnozën diferenciale të ulcerave dhe kancerit të stomakut, ulcerave trofike dhe lezioneve specifike dhe në shumë situata të tjera. Prerja më e plotë e një vendi të organit në kufirin e indeve të ndryshuara patologjikisht dhe ato normale. Kjo është veçanërisht e vërtetë për diagnostikimin e neoplazmave malinje.
3. Biopsia me gjilpërë.Është më e saktë t'i atribuohet ky manipulim jo operacioneve, por metodave invazive të kërkimit. Bëhet punksioni perkutan i organit (formimi), pas së cilës pjesa e mbetur në gjilpërë
një mikrokolonë, e përbërë nga qeliza dhe inde, aplikohet në gotë dhe dërgohet për ekzaminim histologjik, është gjithashtu e mundur për një ekzaminim citologjik të pikës. Metoda përdoret për diagnostikimin e sëmundjeve të gjëndrave të qumështit dhe tiroides, si dhe të mëlçisë, veshkave, sistemit të gjakut (punkcioni i sternës) etj. Kjo metodë biopsie është më pak e sakta, por më e thjeshta dhe më e padëmshme për pacientin.
Ndërhyrje të veçanta diagnostike. Ky grup i operacioneve diagnostike përfshin ekzaminimet endoskopike: laparo- dhe torakoskopinë (ekzaminimet endoskopike përmes hapjeve natyrale - fibroezofagogastroskopia, cistoskopia, bronkoskopia - klasifikohen si metoda të veçanta kërkimi).
Laparo ose torakoskopia mund të kryhet në një pacient onkologjik për të sqaruar fazën e procesit (prania ose mungesa e karcinomatozës së membranave seroze, metastazave). Këto ndërhyrje të veçanta mund të kryhen në mënyrë urgjente nëse dyshohet për gjakderdhje të brendshme, prania e një procesi inflamator në zgavrën përkatëse.
Operacionet tradicionale kirurgjikale për qëllime diagnostikuese. Operacione të tilla kryhen në rastet kur ekzaminimi nuk bën të mundur vendosjen e një diagnoze të saktë. Laparotomia më e zakonshme diagnostike, ajo bëhet hapi i fundit diagnostik. Operacione të tilla mund të kryhen si në baza të planifikuara ashtu edhe në rast emergjence.
Ndonjëherë operacionet për neoplazi bëhen diagnostike. Kjo ndodh nëse, gjatë rishikimit të organeve gjatë operacionit, zbulohet se faza e procesit patologjik nuk lejon kryerjen e vëllimit të kërkuar të operacionit. Operacioni i planifikuar mjekësor bëhet diagnostikues (faza e procesit është e specifikuar).
Shembull.Pacienti ishte planifikuar për ekstirpim (heqje) të stomakut për kancer. Pas laparotomisë, u gjetën metastaza të shumta në mëlçi. Kryerja e ekstirpimit të stomakut konsiderohet e papërshtatshme. Barku është i qepur. Operacioni u bë diagnostik (u përcaktua faza IV e procesit malinj).
Me zhvillimin e kirurgjisë, përmirësimin e metodave për ekzaminim shtesë të pacientëve, gjithnjë e më pak kryhen ndërhyrjet kirurgjikale tradicionale me qëllim diagnostikimin.
Operacionet mjekësore
Operacionet mjekësore kryhen me qëllim përmirësimin e gjendjes së pacientit. Në varësi të ndikimit të tyre në procesin patologjik
caktoni operacione mjekësore radikale, paliative dhe simptomatike.
operacionet radikale. Operacionet radikale quhen operacione që kryhen me qëllim të shërimit të një sëmundjeje. Operacione të tilla në kirurgji ka shumë.
Shembulli 1Pacienti ka apendiksit akut: kirurgu kryen një apendektomi (heq apendiksin) dhe kështu shëron pacientin (Fig. 9-3).
Shembulli 2Një pacient ka një hernie kërthizore të reduktueshme të fituar. Kirurgu heq hernien: përmbajtja e qeses herniale zvogëlohet në zgavrën e barkut, qesja herniale hiqet dhe gryka herniale riparohet. Pas një operacioni të tillë, pacienti shërohet nga një hernie (një operacion i tillë u quajt në Rusi "operacion radikal i një hernie kërthizore").
Shembulli 3Pacienti ka kancer në stomak, nuk ka metastaza të largëta: në përputhje me të gjitha parimet onkologjike, kryhet një rezeksion subtotal i stomakut me heqjen e omentumeve të mëdha dhe të vogla, me qëllim shërimin e plotë të pacientit.
Operacionet paliative. Kirurgjia paliative synon përmirësimin e gjendjes së pacientit, por jo shërimin e tij nga sëmundja. Më shpesh, operacione të tilla kryhen te pacientët me kancer, kur është e pamundur të hiqet rrënjësisht tumori, por gjendja e pacientit mund të përmirësohet duke eliminuar një sërë komplikimesh.
Shembulli 1Pacienti ka një tumor malinj të kokës së pankreasit me mbirje të ligamentit hepatoduodenal, i ndërlikuar nga verdhëza obstruktive (për shkak të ngjeshjes së kanalit të përbashkët biliar) dhe zhvillimi i obstruksionit duodenal.
Oriz. 9-3.Apendektomia tipike: a - mobilizimi i apendiksit; b - heqja e procesit; c - zhytja e trungut
(për shkak të mbirjes së zorrëve nga një tumor). Për shkak të përhapjes së procesit, një operacion radikal nuk mund të kryhet. Megjithatë, është e mundur të lehtësohet gjendja e pacientit duke eliminuar sindromat më të rënda për të: verdhëzën obstruktive dhe obstruksionin e zorrëve. Bëhet një operacion paliativ: kolekojejunostomia dhe gastrojejunostomia (krijohen bypass artificialë për kalimin e tëmthit dhe ushqimit). Në këtë rast, sëmundja kryesore - një tumor i pankreasit - nuk eliminohet.
Shembulli 2Një pacient ka kancer në stomak me metastaza të largëta në mëlçi. Madhësia e madhe e tumorit është shkaku i dehjes dhe gjakderdhjes së shpeshtë. Pacienti operohet: kryhet rezeksioni paliativ i stomakut, hiqet tumori, i cili përmirëson ndjeshëm gjendjen e pacientit, por operacioni nuk ka për qëllim shërimin e sëmundjes onkologjike, pasi mbeten metastaza të shumta, prandaj operacioni konsiderohet paliativ. .
A nevojiten operacione paliative që nuk e shërojnë pacientin nga sëmundja themelore? - Sigurisht po. Kjo është për shkak të rrethanave të mëposhtme:
Operacionet paliative rrisin jetëgjatësinë e pacientit;
Ndërhyrjet paliative përmirësojnë cilësinë e jetës;
Pas operacionit paliativ, trajtimi konservativ mund të jetë më efektiv;
Ekziston mundësia e metodave të reja që mund të kurojnë sëmundjen themelore të pazgjidhur;
Ekziston mundësia e një gabimi në diagnozë dhe pacienti pas operacionit paliativ mund të shërohet pothuajse plotësisht.
Dispozita e fundit kërkon disa komente. Në kujtesën e çdo kirurgu ka disa raste kur, pas operacioneve paliative, pacientët jetuan për shumë vite. Situata të tilla janë të pashpjegueshme dhe të pakuptueshme, por ndodhin. Shumë vite pas operacionit, pasi kishte parë një pacient të gjallë dhe të shëndoshë, kirurgu kupton se dikur kishte bërë një gabim në diagnozën kryesore dhe falënderon Zotin që vendosi të kryente një ndërhyrje paliative, falë së cilës arriti të shpëtojë një jeta njerëzore.
operacionet simptomatike. Në përgjithësi, operacionet simptomatike ngjajnë me ato paliative, por, ndryshe nga këto të fundit, ato nuk kanë për qëllim përmirësimin e gjendjes së pacientit në tërësi, por eliminimin e një simptome specifike.
Shembull.Pacienti ka kancer në stomak, gjakderdhje gastrike nga tumori. Kryerja e një rezeksioni radikal ose paliativ është i pamundur (tumori rritet në pankreas dhe në rrënjën e mezenterit). Kirurgu kryen një operacion simptomatik: fashon enët e stomakut që furnizojnë tumorin me gjak për të ndaluar gjakderdhjen.
Operacione njëfazore, shumëfazore dhe të përsëritura
Ndërhyrjet kirurgjikale mund të jenë një dhe shumë faza (dy, tre faza), si dhe të përsëritura.
Operacione të vetme
Operacione të njëkohshme quhen operacione në të cilat kryhen disa faza të njëpasnjëshme menjëherë në një ndërhyrje, qëllimi është shërimi dhe rehabilitimi i plotë i pacientit. Operacione të tilla në kirurgji kryhen më shpesh, shembuj të të cilave mund të jenë apendektomia, kolecistektomia, rezeksioni i stomakut, mastektomia, rezeksioni i gjëndrës tiroide. Në disa raste, ndërhyrjet kirurgjikale mjaft komplekse kryhen në një fazë.
Shembull.Pacienti ka kancer të ezofagut. Kirurgu kryen heqjen e ezofagut (operacioni Torek), pas së cilës kryen operacionin plastik të ezofagut me zorrën e hollë (operacioni Ru-Herzen-Yudin).
Operacione me shumë momente
Operacionet një herë janë sigurisht të preferueshme, por në disa raste ekzekutimi i tyre duhet të ndahet në faza të veçanta. Kjo mund të jetë për shkak të tre arsyeve kryesore:
Ashpërsia e gjendjes së pacientit;
Mungesa e kushteve të nevojshme objektive;
Kualifikim i pamjaftueshëm i kirurgut.
Ashpërsia e gjendjes së pacientit. Në disa raste, gjendja fillestare e pacientit nuk e lejon atë të durojë një operacion kompleks, të gjatë dhe traumatik me një fazë, ose rreziku i komplikimeve të tij në një pacient të tillë është shumë më i lartë se zakonisht.
Shembull.Një pacient ka kancer të ezofagut me disfagi të rëndë, e cila çoi në zhvillimin e një lodhjeje të mprehtë të trupit. Nuk do të durojë një operacion kompleks me një hap (shih shembullin e mësipërm). Pacienti i nënshtrohet një ndërhyrjeje të ngjashme, por në tre faza, të ndara në kohë.
Imponimi i një gastrostomie (për ushqyerjen dhe normalizimin e gjendjes së përgjithshme).
Pas 1 muaji hiqet ezofagu me tumorin (operacioni Torek), pas së cilës vazhdohet ushqimi përmes gastrostomisë.
5-6 muaj pas fazës së dytë kryhet operacioni plastik i ezofagut me zorrën e hollë (operacioni Ru-Herzen-Yudin).
Mungesa e kushteve të nevojshme objektive. Në disa raste, zbatimi i të gjitha fazave menjëherë është i kufizuar nga natyra e procesit kryesor, ndërlikimet e tij ose veçoritë teknike të metodës.
Shembulli 1Një pacient ka kancer të zorrës së trashë sigmoid me zhvillimin e obstruksionit akut të zorrëve dhe peritonitit. Është e pamundur të hiqet menjëherë tumori dhe të rivendoset kalueshmëria e zorrëve, pasi diametrat e ngjitësit dhe zorrëve eferente ndryshojnë ndjeshëm dhe gjasat për të zhvilluar një ndërlikim të rëndë janë veçanërisht të larta - dështimi i qepjeve të anastomozës. Në raste të tilla, është e mundur të kryhet operacioni klasik me tre momente Schloffer.
Imponimi i një cekostomie me kanalizime dhe kullim të zgavrës së barkut për të eliminuar obstruksionin e zorrëve dhe peritonitin.
Rezeksioni i zorrës së trashë sigmoid me tumor, që kulmon me krijimin e një sigmo-sigmoanastomoze (2-4 javë pas fazës së parë).
Mbyllja e cekostomisë (2-4 javë pas fazës së dytë). Shembulli 2 Shembulli më i mrekullueshëm i zbatimit të shumë fazave
Kirurgjia plastike e lëkurës mund të shërbejë si një kërcell "duke ecur" sipas V.P. Filatov (shih Kapitullin 14), zbatimi i tij në një fazë është teknikisht i pamundur.
Kualifikim i pamjaftueshëm i kirurgut. Në disa raste, kualifikimi i kirurgut operativ i lejon atij të kryejë me besueshmëri vetëm fazën e parë të trajtimit, dhe faza më komplekse mund të kryhen më vonë nga specialistë të tjerë.
Shembull.Një pacient ka një ulçerë të madhe gastrike me perforim. U shfaq resekcioni i stomakut, por kirurgu nuk e njeh teknikën e këtij operacioni. Ai qep ulçerën, duke e shpëtuar pacientin nga një ndërlikim - peritoniti i rëndë, por jo duke kuruar ulçerën peptike. Pas shërimit, pacienti i nënshtrohet një resekcioni gastrik në mënyrë të planifikuar në një institucion të specializuar.
Rioperacionet
Operacione të përsëritura janë ato që kryhen sërish në të njëjtin organ për të njëjtën patologji. Rioperacionet e kryera gjatë periudhës së menjëhershme ose të hershme postoperative
po, zakonisht kanë parashtesën “re” në emër: relaparotomi, retorakotomi etj. Operacionet e përsëritura mund të planifikohen (relaparotomia e planifikuar për pastrimin e zgavrës së barkut me peritonit purulent difuz) dhe të detyruar - me zhvillimin e komplikimeve (relaparotomia me dështim gastroenteroanastomozë pas resekcionit gastrik, me gjakderdhje në periudhën e hershme postoperative).
Operacione të kombinuara dhe të kombinuara
Zhvillimi modern i kirurgjisë lejon zgjerimin e ndjeshëm të fushës së ndërhyrjeve kirurgjikale. Operacionet e kombinuara dhe të kombinuara janë bërë normë e aktivitetit kirurgjik.
Operacione të kombinuara
Të kombinuara (të njëkohshme) janë operacionet që kryhen njëkohësisht në dy ose më shumë organe për dy ose më shumë sëmundje të ndryshme. Në këtë rast, operacionet mund të kryhen si nga një, ashtu edhe nga aksese të ndryshme.
Avantazhi absolut i operacioneve të tilla: për një shtrim në spital, një operacion, një anestezi, pacienti shërohet nga disa procese patologjike njëherësh. Megjithatë, duhet të merret parasysh një rritje e lehtë e invazivitetit të ndërhyrjes, e cila mund të jetë e papranueshme për pacientët me komorbiditete.
Shembulli 1Pacienti ka kolelitiazë dhe ulçerë gastrike. Kryhet një operacion i kombinuar: kolecistektomia dhe rezeksioni i stomakut kryhen njëkohësisht nga një akses.
Shembulli 2Pacienti ka variçe të venave safene të ekstremiteteve të poshtme dhe gushë nodulare jo toksike. Bëhet një operacion i kombinuar: flebektomia Babcock-Narat dhe resekcioni i gjëndrës tiroide.
Operacione të kombinuara
Operacionet e kombinuara quhen operacione në të cilat për trajtimin e një sëmundjeje ndërhyhet në disa organe.
Shembull.Pacienti ka kancer të gjirit. Kryeni një mastektomi radikale dhe heqjen e vezoreve për të ndryshuar sfondin hormonal.
Klasifikimi i operacioneve sipas shkallës së infeksionit
Klasifikimi sipas shkallës së infeksionit është i rëndësishëm si për përcaktimin e prognozës së komplikimeve purulente, ashtu edhe për përcaktimin e mënyrës së përfundimit të operacionit dhe metodës së profilaksisë me antibiotikë. Të gjitha operacionet ndahen me kusht në katër shkallë infeksioni.
Operacione të pastra (aseptike).
Këto operacione përfshijnë operacione primare të planifikuara pa hapjen e lumenit të organeve të brendshme (për shembull, operacioni radikal i hernies, heqja e venave me variçe, heqja e gjëndrës tiroide).
Frekuenca e komplikimeve infektive është 1-2% (në tekstin e mëtejmë, sipas Yu.M. Lopukhin dhe V.S. Saveliev, 1997).
Operacionet me infeksion të mundshëm (me kusht aseptik)
Kjo kategori përfshin operacione me hapjen e lumenit të organeve në të cilat është e mundur prania e mikroorganizmave (kolecistektomia e planifikuar, histerektomia, flebektomia në zonën e tromboflebitit të mëparshëm), operacionet e përsëritura me një infeksion të mundshëm të fjetur (shërimi i plagëve të mëparshme me qëllim dytësor ).
Frekuenca e komplikimeve infektive është 5-10%.
Operacione me rrezik të lartë infeksioni (të infektuar me kusht)
Operacione të tilla përfshijnë ndërhyrje gjatë të cilave kontakti me mikroflora është më domethënës (hemikolonektomia e planifikuar, apendektomia për apendicitin flegmonoz, kolecistektomia për kolecistitin flegmonoz ose gangrenoz).
Frekuenca e komplikimeve infektive është 10-20%.
Operacione me rrezik shumë të lartë të infeksionit (të infektuar)
Operacione të tilla përfshijnë operacione për peritonitin purulent, empiemën pleurale, perforimin ose dëmtimin e zorrës së trashë, hapjen e një abscesi apendikular ose subdiafragmatik, etj. (shih Fig. 9-3).
Frekuenca e komplikimeve infektive është më shumë se 50%.
Operacione tipike dhe atipike
Në kirurgji, ekzistojnë operacione tipike (standarde) që kryhen për sëmundje të caktuara. Për shembull, amputimi i një gjymtyre në të tretën e poshtme të kofshës, një rezeksion tipik i dy të tretave të stomakut në trajtimin e ulçerës peptike, një hemikolonektomi tipike. Megjithatë, në disa raste, kirurgu duhet të zbatojë disa aftësi krijuese për të modifikuar teknikat standarde gjatë operacionit në lidhje me tiparet e identifikuara të procesit patologjik. Për shembull, gjatë resekcionit të stomakut, mbyllni trungun duodenal në një mënyrë jo standarde për shkak të vendndodhjes së ulët të ulçerës ose zgjeroni vëllimin e hemikolonektomisë për shkak të përhapjes së rritjes së tumorit përgjatë mezenterit të zorrëve. Operacionet atipike kryhen rrallë dhe zakonisht tregojnë kreativitet dhe aftësi të lartë të kirurgut.
Operacione speciale
Zhvillimi i kirurgjisë ka çuar në shfaqjen e kirurgjisë minimale invazive. Këtu, në operacione, ndryshe nga ndërhyrjet tradicionale, nuk ka diseksion tipik të indeve, një sipërfaqe të madhe plage ose ekspozim të organit të dëmtuar; përveç kësaj, ata përdorin një metodë të veçantë teknike për kryerjen e operacionit. Ndërhyrje të tilla kirurgjikale quhen të veçanta. Këto përfshijnë operacione mikrokirurgjikale, endoskopike dhe endovaskulare. Llojet e listuara aktualisht konsiderohen si kryesoret, megjithëse ka edhe kriokirurgji, laser, etj. Në të ardhmen e afërt, përparimi teknologjik padyshim do të çojë në zhvillimin e llojeve të reja të ndërhyrjeve të veçanta kirurgjikale.
Operacionet mikrokirurgjikale
Operacionet kryhen me zmadhim nga 3 deri në 40 herë duke përdorur xham zmadhues ose një mikroskop operativ. Për zbatimin e tyre përdoren instrumente speciale mikrokirurgjikale dhe fijet më të holla (10/0-2/0). Ndërhyrjet zgjasin mjaftueshëm (deri në 10-12 orë). Përdorimi i metodës mikrokirurgjikale bën të mundur rimbjelljen e gishtërinjve dhe duarve, rivendosjen e kalueshmërisë së enëve më të vogla dhe kryerjen e operacioneve në enët limfatike dhe nervat.
Operacionet endoskopike
Ndërhyrjet kryhen duke përdorur instrumente optike – endoskopë. Pra, me fibroezofagogastroduodenoskopi, mund të hiqni një polip nga stomaku, të zbërtheni thithkën e Vaterit dhe të hiqni gurët nga kanali i përbashkët biliar me verdhëz obstruktive; gjatë bronkoskopisë - mekanikisht ose me lazer për të hequr tumoret e vegjël të trakesë dhe bronkeve; gjatë cistoskopisë - hiqni gurët nga fshikëza ose ureteri terminal, kryeni rezeksionin e adenomës së prostatës.
Aktualisht përdoren gjerësisht ndërhyrjet e kryera me ndihmën e teknologjisë endovideo: operacionet laparoskopike dhe torakoskopike. Ato nuk shoqërohen me plagë të mëdha kirurgjikale, pacientët shërohen shpejt pas trajtimit dhe komplikimet postoperative, si nga plaga, ashtu edhe nga natyra e përgjithshme, janë jashtëzakonisht të rralla. Me anë të një videokamere dhe instrumentesh speciale mund të kryhet kolecistektomia laparoskopike, heqja e një seksioni të zorrëve, heqja e një kisti ovarian, qepja e ulçerës së shpuar të stomakut dhe shumë operacione të tjera. Një tipar dallues i operacioneve endoskopike është trauma e ulët e tyre.
Operacionet endovaskulare
Këto janë operacione intravaskulare të kryera nën kontrollin me rreze x. Me ndihmën e një punksioni, zakonisht të arteries femorale, futen në sistemin vaskular kateterë dhe instrumente të posaçëm, të cilët, në prani të një plage të saktë kirurgjikale, lejojnë embolizimin e një arterie të caktuar, zgjerimin e pjesës së stenozuar të vazës. , madje edhe kirurgji plastike të valvulave të zemrës. Ashtu si endoskopike, operacione të tilla karakterizohen nga më pak trauma sesa ndërhyrjet kirurgjikale tradicionale.
Fazat e ndërhyrjes kirurgjikale
Operacioni kirurgjik përbëhet nga tre faza:
Qasje operacionale.
Pritja operative.
Përfundimi i operacionit.
Përjashtim bëjnë operacionet speciale minimalisht invazive (endoskopike dhe endovaskulare), të cilat nuk karakterizohen plotësisht nga atributet e zakonshme kirurgjikale.
Qasje në internet Qëllimi
Qasja në internet është krijuar për të ekspozuar organin e prekur dhe për të krijuar kushtet e nevojshme për kryerjen e manipulimeve të planifikuara.
Duhet mbajtur mend se aksesi në një organ të caktuar mund të lehtësohet shumë duke i dhënë pacientit një pozicion të veçantë në tryezën e operacionit (Fig. 9-4). Kësaj duhet t'i kushtohet vëmendje e konsiderueshme.
kërkesat e aksesit në internet
Qasja është një pikë e rëndësishme e operacionit. Zbatimi i tij ndonjëherë kërkon shumë më tepër kohë sesa pritja operacionale. Kërkesat kryesore për akses në internet janë si më poshtë.
Qasja duhet të jetë mjaft e gjerë për të lejuar marrjen e përshtatshme operative. Kirurgu duhet të ekspozojë mjaftueshëm organin për të kryer me besueshmëri manipulimet bazë nën kontrollin vizual. Reduktimi i aksesit nuk duhet të arrihet kurrë me koston e uljes së sigurisë së ndërhyrjes. Këtë e dinë mirë kirurgët me përvojë, të cilët kanë hasur në komplikime serioze (parimi i "kirurg i madh - prerje e madhe").
Qasja duhet të jetë e butë. Kur kryen një akses, kirurgu duhet të kujtojë se lëndimi i shkaktuar nga kjo duhet të jetë
Oriz. 9-4.Pozicione të ndryshme të pacientit në tryezën e operacionit: a - gjatë operacioneve në perineum; b - gjatë operacioneve në organet e qafës; c - gjatë operacioneve në veshkat dhe organet e hapësirës retroperitoneale
Oriz. 9-5.Llojet e laparotomive gjatësore, tërthore dhe të pjerrëta: 1 - mediana e sipërme; 2 - paramedial; 3 - transrektal; 4 - pararektal; 5 - përgjatë vijës gjysmëunare; 6 - transmuskulare anësore; 7 - e mesme e poshtme; 8 - parakostal (subkostal); 9 - tërthor i sipërm; 10 - seksioni i sipërm anësor me drejtim të ndryshueshëm; 11 - tërthor të poshtëm; 12 - seksion anësor i mesëm i poshtëm me një drejtim të ndryshueshëm; 13 - seksioni Pfannenstiel
minimumin e mundshëm. Për shkak të nevojës për të kombinuar këto dispozita, ekziston një shumëllojshmëri mjaft e madhe aksesesh për kryerjen e ndërhyrjeve kirurgjikale. Veçanërisht mbresëlënës është numri i qasjeve të propozuara për kryerjen e operacioneve në organet e barkut. Disa prej tyre janë paraqitur në Fig. 9-5.
Qasja e kursyer është një nga avantazhet e operacioneve endoidekirurgjikale, kur futja e një laparoskopi dhe instrumenteve në zgavrën e barkut kryhet nëpërmjet shpimeve në murin e barkut.
Aktualisht, numri i akseseve të mundshme është reduktuar në minimum. Për çdo operacion, ekziston një akses tipik dhe një ose dy opsione në rast se përdoret aksesi tipik
është e pamundur (vragë të përafërt pas operacioneve të mëparshme, deformime, etj.).
Qasja duhet të jetë anatomike. Gjatë kryerjes së aksesit, është e nevojshme të merren parasysh marrëdhëniet anatomike dhe të përpiqeni të dëmtoni sa më pak formacione, enë dhe nerva. Kjo përshpejton aksesin dhe zvogëlon numrin e komplikimeve pas operacionit. Pra, përkundër faktit se fshikëza e tëmthit është shumë më afër kur arrihet në hipokondriumin e duhur, aktualisht përdoret rrallë, pasi në këtë rast është e nevojshme të kalohen të gjitha shtresat muskulore të murit të përparmë të barkut, duke dëmtuar enët dhe nervat. Gjatë kryerjes së laparotomisë mesatare të sipërme, disekohet vetëm lëkura, indi nënlëkuror dhe vija e bardhë e barkut, të cilat praktikisht janë pa nerva dhe enët e gjakut, gjë që e bën këtë qasje metodën e zgjedhur për operacionet në të gjitha organet e sipërme. zgavrën e barkut, duke përfshirë fshikëzën e tëmthit. Në disa raste, vendndodhja e aksesit në lidhje me linjat Langer ka rëndësi.
Qasja duhet të jetë fiziologjike. Kur kryen një akses, kirurgu duhet të kujtojë se mbresë e formuar më pas nuk duhet të ndërhyjë në lëvizjet. Kjo është veçanërisht e vërtetë për operacionet në gjymtyrë dhe nyje.
Qasja duhet të jetë kozmetike. Kjo kërkesë nuk është ende e pranuar përgjithësisht. Megjithatë, duke qenë të barabarta, prerja duhet të bëhet në vendet më pak të dukshme, përgjatë palosjeve natyrale. Një shembull i kësaj qasjeje është përdorimi mbizotërues i laparotomisë transversale Pfannenstiel në operacionet në organet e legenit.
Pritja operative
Pritja operative është faza kryesore e operacionit, gjatë së cilës kryhet efekti i nevojshëm diagnostik ose terapeutik. Para se të vazhdohet drejtpërdrejt me zbatimin e saj, kirurgu kryen një auditim të plagës për të konfirmuar diagnozën dhe në rast të gjetjeve të papritura kirurgjikale.
Sipas llojit të efektit terapeutik të kryer, dallohen disa lloje të pritjes kirurgjikale:
Heqja e një organi ose fokusi patologjik;
Heqja e një pjese të një organi;
Rivendosja e marrëdhënieve të prishura.
Heqja e një organi ose fokusi patologjik
Operacione të tilla zakonisht quhen “ektomi”: apendektomia, kolecistektomia, gastrektomia, splenektomia, strumektomia (heqja e strumës), ekinokoksektomia (heqja e kistit ekinokoksik) etj.
Heqja e një pjese të një organi
Operacione të tilla quhen "reseksion": rezeksion i stomakut, rezeksion i mëlçisë, rezeksion i vezores, rezeksion i gjëndrës tiroide.
Duhet të theksohet se të gjitha organet e hequra dhe zonat e tyre të resektuara duhet të dërgohen për një ekzaminim histologjik të planifikuar. Pas heqjes së organeve ose heqjes së tyre, është e nevojshme të rivendosni kalimin e ushqimit, gjakut, biliare. Kjo pjesë e operacionit është zakonisht më e gjatë se vetë heqja dhe kërkon ekzekutim të kujdesshëm.
Rivendosja e marrëdhënieve të prishura
Në disa operacione, kirurgu nuk heq asgjë. Ndërhyrje të tilla nganjëherë quhen restauruese, dhe nëse është e nevojshme të korrigjohen strukturat e krijuara më parë artificialisht - rindërtuese.
Ky grup operacionesh përfshin lloje të ndryshme protetike dhe bypass vaskular, imponimi i anastomozave biliodigjestive në rast të verdhëzës obstruktive, plastika e hapjes së ezofagut të diafragmës, plastika e kanalit inguinal në rast hernie, nefropeksia në rast të nefroptozës, plastia. të ureterit në rast të stenozës së tij etj.
Përfundimi i operacionit
Përfundimit të operacionit duhet t'i kushtohet jo më pak vëmendje se dy fazat e para. Në fund të operacionit, është e nevojshme, sa më shumë që të jetë e mundur, të rivendoset integriteti i indeve të dëmtuara gjatë aksesit. Në këtë rast, është e nevojshme të përdoren metoda optimale të lidhjes së indeve, lloje të caktuara të materialit të qepjes, për të siguruar besueshmëri, shërim të shpejtë, efekt funksional dhe kozmetik (Fig. 9-6).
Para se të vazhdohet drejtpërdrejt me qepjen e plagës, kirurgu duhet të kontrollojë hemostazën, të vendosë drenazhe kontrolli sipas indikacioneve të veçanta dhe gjatë ndërhyrjeve abdominale të kontrollojë numrin e pecetave, topave dhe instrumenteve kirurgjikale të përdorura (zakonisht këtë e bën motra operuese).
Figura 9-6.Qepja shtresë pas shtrese e plagës pas apendektomisë
Në varësi të natyrës së operacionit dhe mbi të gjitha nga lloji i tij sipas shkallës së infeksionit, kirurgu duhet të zgjedhë një nga opsionet për përfundimin e operacionit:
Qepja e plagës fort shtresë pas shtrese (ndonjëherë me një qepje të veçantë kozmetike);
Qepja shtresë pas shtrese e plagës me drenazh;
Qepje e pjesshme me tampona të mbetura;
Qepja e plagës me mundësinë e rishikimeve të planifikuara të përsëritura;
Lënia e plagës pa qepje, e hapur.
Ecuria e periudhës postoperative varet kryesisht nga sa saktë kirurgu zgjedh metodën për përfundimin e operacionit.
Komplikime të mëdha intraoperative
Komplikimet kryesore intraoperative përfshijnë gjakderdhjen dhe dëmtimin e organeve.
Gjakderdhje
Parandalimi i gjakderdhjes në tryezën e operacionit është si më poshtë:
Njohuri të mira të anatomisë topografike në fushën e ndërhyrjes.
Qasje e mjaftueshme për të vepruar nën kontrollin vizual.
Operacioni në “plagë të thatë” (tharje e kujdesshme gjatë ndërhyrjes, ndalim i gjakderdhjes minimale, gjë që vështirëson dallimin e formacioneve në plagë).
Përdorimi i metodave adekuate të hemostazës (me enë të dukshme për syrin, jep përparësi metodave mekanike të ndalimit të gjakderdhjes - lidhjes dhe qepjes).
Dëmtimi i organeve
Për të parandaluar dëmtimin intraoperativ të organeve, duhet të ndiqen të njëjtat parime si në parandalimin e gjakderdhjes. Përveç kësaj, është i nevojshëm një qëndrim i kujdesshëm dhe i kujdesshëm ndaj indeve.
Është e rëndësishme të zbulohen dëmet e shkaktuara në tryezën e sallës së operacionit dhe t'i eliminoni ato në mënyrë adekuate. Lëndimet më të rrezikshme nuk njihen gjatë operacionit.
Parandalimi intraoperativ i komplikimeve infektive
Parandalimi i komplikimeve infektive postoperative kryhet kryesisht në tryezën e operacionit. Përveç respektimit më të rreptë të asepsis, është e nevojshme t'i kushtoni vëmendje rregullave të mëposhtme.
Hemostazë e besueshme
Me akumulimin qoftë edhe të një sasie të vogël gjaku në zgavrën e plagës, rritet shpeshtësia e komplikimeve postoperative, e cila shoqërohet me riprodhimin e shpejtë të mikroorganizmave në një mjedis të mirë ushqyes.
Drenazh adekuat
Akumulimi i çdo lëngu në plagën kirurgjikale rrit ndjeshëm rrezikun e komplikimeve infektive.
Trajtim i kujdesshëm i pëlhurave
Ngjeshja e indeve me instrumente, shtrirja e tepërt e tyre, grisjet çojnë në formimin e një numri të madh të indeve nekrotike në plagë, të cilat shërbejnë si substrat për zhvillimin e infeksionit.
Ndërrimi i mjeteve dhe pastrimi i duarve pas fazave të infektimit
Kjo masë shërben për të parandaluar infeksionin nga kontakti dhe implantimi. Ajo kryhet pas përfundimit të kontaktit me lëkurën, qepjes së zgavrave, përfundimit të fazave që lidhen me hapjen e lumenit të organeve të brendshme.
Kufizimi i fokusit patologjik dhe evakuimi i eksudatit
Disa operacione përfshijnë kontakt me një organ të infektuar, një fokus patologjik. Kufizoni kontaktin me
atij pëlhura të tjera. Për ta bërë këtë, për shembull, apendiksi i përflakur mbështillet në një pecetë. Anusi gjatë ekstirpimit të rektumit qepet paraprakisht me një qepje me çantë. Kur formohen anastomoza ndërintestinale, para hapjes së lumenit të brendshëm, zgavra e lirë e barkut kufizohet me kujdes me peceta. Thithja aktive e vakumit përdoret për të hequr eksudatin purulent ose përmbajtjen që rrjedh nga lumeni i organeve të brendshme.
Përveç vatrave patologjike, ato domosdoshmërisht kufizojnë lëkurën, pasi, pavarësisht përpunimit të përsëritur, ajo mund të bëhet burim i mikroflorës.
Trajtimi i plagës gjatë operacionit me solucione antiseptike
Në disa raste, membrana mukoze trajtohet me antiseptikë, në prani të eksudatit, zgavra e barkut lahet me një zgjidhje nitrofural, plagët trajtohen me povidon-jod para qepjes.
Profilaksia me antibiotikë
Për të zvogëluar rrezikun e komplikimeve infektive postoperative, është e nevojshme që gjatë operacionit plazma e gjakut të pacientit të përmbajë një përqendrim baktericid të antibiotikut. Vazhdimi i administrimit të antibiotikut në të ardhmen varet nga shkalla e infeksionit.
Periudha postoperative Rëndësia dhe qëllimi kryesor
Vlera e periudhës postoperative është mjaft e madhe. Pikërisht në këtë kohë pacienti ka nevojë për vëmendje dhe kujdes maksimal. Pikërisht në këtë kohë, të gjitha defektet në përgatitjen para operacionit dhe vetë operacionin shfaqen në formën e komplikimeve.
Qëllimi kryesor i periudhës postoperative është promovimi i proceseve të rigjenerimit dhe përshtatjes që ndodhin në trupin e pacientit, si dhe parandalimi, identifikimi në kohë dhe përballimi i komplikimeve të shfaqura.
Periudha postoperative fillon me përfundimin e ndërhyrjes kirurgjikale dhe përfundon me shërimin e plotë të pacientit ose marrjen e paaftësisë së përhershme. Fatkeqësisht, jo të gjitha operacionet çojnë në një rikuperim të plotë. Nese nje
u amputua një gjymtyrë, u hoq një gjëndër qumështore, u hoq stomaku, etj., Një person është kryesisht i kufizuar në aftësitë e tij, atëherë është e pamundur të flitet për shërimin e tij të plotë edhe me një rezultat të favorshëm të vetë operacionit. Në raste të tilla, fundi i periudhës postoperative ndodh kur procesi i plagës përfundon dhe gjendja e të gjitha sistemeve të trupit stabilizohet.
Fazat fiziologjike
Në periudhën pas operacionit, në trupin e pacientit ndodhin ndryshime fiziologjike, zakonisht të ndara në tre faza: katabolike, zhvillimi i kundërt dhe anabolik.
faza katabolike
Faza katabolike zakonisht zgjat 5-7 ditë. Ashpërsia e saj varet nga ashpërsia e gjendjes para operacionit të pacientit dhe nga natyra traumatike e ndërhyrjes së kryer. Katabolizmi intensifikohet në trup - shpërndarja e shpejtë e energjisë së nevojshme dhe materialeve plastike. Në të njëjtën kohë, vërehet aktivizimi i sistemit simpatoadrenal, rritet rrjedha e katekolaminave, glukokortikoideve dhe aldosteronit në gjak. Proceset neurohumorale çojnë në një ndryshim në tonin vaskular, i cili përfundimisht shkakton çrregullime në mikroqarkullimin dhe proceset redoks në inde. Zhvillohet acidoza indore, për shkak të hipoksisë, mbizotëron glikoliza anaerobe.
Faza katabolike karakterizohet nga rritja e zbërthimit të proteinave, e cila redukton jo vetëm përmbajtjen e proteinave në muskuj dhe indin lidhës, por edhe proteinat enzimë. Humbja e proteinave është shumë domethënëse dhe në operacione serioze është deri në 30-40 g në ditë.
Ecuria e fazës katabolike rëndohet ndjeshëm nga shtimi i komplikimeve të hershme postoperative (gjakderdhje, inflamacion, pneumoni).
Faza e regresionit
Kjo fazë bëhet kalimtare nga katabolike në anabolike. Kohëzgjatja e saj është 3-5 ditë. Aktiviteti i sistemit simpatoadrenal zvogëlohet. Metabolizmi i proteinave është normalizuar, i cili manifestohet nga një bilanc pozitiv i azotit. Në të njëjtën kohë, zbërthimi i proteinave vazhdon, por vërehet gjithashtu një rritje në sintezën e tyre. Sinteza në rritje
glikogjen dhe yndyrna. Gradualisht, proceset anabolike fillojnë të mbizotërojnë mbi ato katabolike.
Faza anabolike
Faza anabolike karakterizohet nga restaurimi aktiv i funksioneve të shqetësuara në fazën katabolike. Sistemi nervor parasimpatik aktivizohet, aktiviteti i hormonit të rritjes dhe androgjenëve rritet, sinteza e proteinave dhe yndyrave rritet ndjeshëm dhe rezervat e glikogjenit rikthehen. Për shkak të këtyre ndryshimeve, proceset riparuese, rritja dhe zhvillimi i indit lidhor përparojnë. Përfundimi i fazës anabolike korrespondon me rikuperimin e plotë të trupit pas operacionit. Kjo zakonisht ndodh pas rreth 3-4 javësh.
Fazat klinike
Në klinikë, periudha pas operacionit ndahet në mënyrë konvencionale në tre pjesë:
Herët - 3-5 ditë;
vonë - 2-3 javë;
Rehabilitimi në distancë - zakonisht nga 3 javë në 2-3 muaj.
Karakteristikat e rrjedhës së fazave të vona dhe të largëta të periudhës postoperative varen tërësisht nga natyra e sëmundjes themelore, kjo është objekt i një operacioni privat.
Periudha e hershme postoperative është koha kur trupi i pacientit preket kryesisht nga trauma kirurgjikale, efektet e anestezisë dhe pozicioni i detyruar i pacientit. Në thelb, rrjedha e periudhës së hershme postoperative është tipike dhe nuk varet veçanërisht nga lloji i operacionit dhe natyra e sëmundjes themelore.
Në përgjithësi, periudha e hershme postoperative i përgjigjet fazës katabolike të periudhës pas operacionit, dhe ajo e vonshme me atë anabolike.
Karakteristikat e periudhës së hershme postoperative
Periudha e hershme postoperative mund të jetë e pakomplikuar dhe e komplikuar.
Periudha e pakomplikuar postoperative
Në një periudhë të pakomplikuar postoperative, ndodhin një sërë ndryshimesh në funksionimin e organeve dhe sistemeve kryesore në trup.
rrjedhin. Kjo është për shkak të ndikimit të faktorëve të tillë si stresi psikologjik, anestezia, dhimbja në zonën e plagës kirurgjikale, prania e nekrozës dhe indeve të dëmtuara në zonën e operacionit, pozicioni i detyruar i pacientit, hipotermia. , dhe çrregullime të të ngrënit.
Në një rrjedhë normale, të pakomplikuar të periudhës postoperative, ndryshimet reaktive që ndodhin në trup zakonisht janë të shprehura mesatarisht dhe zgjasin 2-3 ditë. Në të njëjtën kohë, vërehet ethe deri në 37.0-37.5 ° C. Vëzhgoni frenimin e proceseve në sistemin nervor qendror. Përbërja e gjakut periferik ndryshon: leukocitozë e moderuar, anemi dhe trombocitopeni, rritet viskoziteti i gjakut.
Detyrat kryesore në periudhën e pakomplikuar postoperative: korrigjimi i ndryshimeve në trup, kontrolli i gjendjes funksionale të organeve dhe sistemeve kryesore; marrjen e masave për të parandaluar komplikimet e mundshme.
Kujdesi intensiv në periudhën e pakomplikuar postoperative është si më poshtë:
Luftimi i dhimbjes;
Rivendosja e funksioneve të sistemit kardiovaskular dhe mikroqarkullimit;
Parandalimi dhe trajtimi i dështimit të frymëmarrjes;
Korrigjimi i bilancit të ujit dhe elektrolitit;
Terapia e detoksifikimit;
Dietë të ekuilibruar;
Kontrolli i funksioneve të sistemit ekskretues.
Le të ndalemi në detaje mbi mënyrat e përballimit të dhimbjes, pasi masa të tjera janë fati i anestezistëve-reanimatorë.
Për të reduktuar sindromën e dhimbjes, përdoren procedura shumë të thjeshta dhe mjaft komplekse.
Marrja e pozicionit të duhur në shtrat
Është e nevojshme të relaksohen sa më shumë muskujt në zonën e plagës kirurgjikale. Pas operacioneve në organet e zgavrave të barkut dhe kraharorit, për këtë përdoret pozicioni gjysmë i ulur i Fowler: fundi i kokës së shtratit është ngritur me 50 cm, gjymtyrët e poshtme janë të përkulura në nyjet e ijeve dhe të gjurit (këndi është rreth 120?).
Duke veshur një fashë
Mbajtja e fashës redukton ndjeshëm dhimbjen në plagë, veçanërisht kur lëvizni dhe kolliteni.
Përdorimi i analgjezikëve narkotikë
Është e nevojshme në 2-3 ditët e para pas operacioneve të gjera abdominale. Përdoren trimeperidina, morfinë + narkotinë + papaverinë + kodeinë + tebainë, morfinë.
Përdorimi i analgjezikëve jo-narkotikë
Është e nevojshme në 2-3 ditët e para pas operacioneve të vogla dhe duke filluar nga 3 ditë pas ndërhyrjeve traumatike. Përdoren injeksione të natriumit metamizol. Është e mundur të përdoren tableta.
Përdorimi i qetësuesve
Ju lejon të rrisni pragun e ndjeshmërisë ndaj dhimbjes. diazepam etj.
Anestezia epidurale
Një metodë e rëndësishme e anestezisë në periudhën e hershme postoperative gjatë operacioneve në organet e barkut, pasi përveç metodës së lehtësimit të dhimbjes, shërben si një mjet i fuqishëm për parandalimin dhe trajtimin e parezës postoperative të zorrëve.
Periudha e komplikuar postoperative
Komplikimet që mund të ndodhin në periudhën e hershme postoperative ndahen sipas organeve dhe sistemeve në të cilat ndodhin. Shpesh komplikimet janë për shkak të pranisë së sëmundjeve shoqëruese te pacienti. Skema (Fig. 9-7) tregon ndërlikimet më të shpeshta të periudhës së hershme postoperative.
Tre faktorë kryesorë kontribuojnë në zhvillimin e komplikimeve:
Prania e një plage postoperative;
pozicioni i detyruar;
Ndikimi i traumës dhe anestezisë kirurgjikale.
Komplikimet kryesore të periudhës së hershme postoperative
Komplikimet më të shpeshta dhe më të rrezikshme në periudhën e hershme postoperative janë komplikimet nga plaga, sistemi kardiovaskular, respirator, tretës dhe urinar, si dhe zhvillimi i plagëve të shtratit.
Oriz. 9-7.Komplikimet e periudhës së hershme postoperative (sipas organeve dhe sistemeve)
Komplikimet nga plaga
Në periudhën e hershme postoperative nga ana e plagës, ndërlikimet e mëposhtme janë të mundshme:
Gjakderdhje;
Zhvillimi i një infeksioni;
Divergjenca e qepjeve.
Përveç kësaj, prania e një plage shoqërohet me sindromën e dhimbjes, e cila shfaqet në orët dhe ditët e para pas operacionit.
Gjakderdhje
Gjakderdhja është ndërlikimi më i frikshëm, ndonjëherë kërcënon jetën e pacientit dhe kërkon një operacion të dytë. Parandalimi i gjakderdhjes kryhet kryesisht gjatë operacionit. Në periudhën pas operacionit, për të parandaluar gjakderdhjen, mbi plagë vendoset një pako akulli ose një ngarkesë rëre. Për diagnozë në kohë, monitoroni pulsin, presionin e gjakut, numërimin e gjakut të kuq. Gjakderdhja pas operacionit mund të jetë e tre llojeve:
E jashtme (gjakderdhja ndodh në plagën kirurgjikale, e cila bën që veshja të laget);
Gjakderdhje përmes kullimit (gjaku fillon të rrjedhë përmes kullimit të mbetur në plagë ose një lloj zgavër);
Gjakderdhja e brendshme (gjaku derdhet në zgavrat e brendshme të trupit pa hyrë në mjedisin e jashtëm), diagnoza e gjakderdhjes së brendshme është veçanërisht e vështirë dhe bazohet në simptoma dhe shenja të veçanta.
Zhvillimi i infeksionit
Bazat për parandalimin e infeksionit të plagës janë hedhur në tryezën e operacionit. Pas operacionit, duhet të monitorohet funksionimi normal i kullimit, pasi akumulimi i lëngut të pa evakuuar mund të bëhet një terren i mirë mbarështues për mikroorganizmat dhe të shkaktojë një proces mbytjeje. Përveç kësaj, është e nevojshme të kryhet parandalimi i infeksionit sekondar. Për këtë, pacientët duhet të fashohen ditën e nesërme pas operacionit në mënyrë që të hiqet materiali i veshjes, i cili është gjithmonë i lagur me rrjedhje sanoze të plagës, të trajtohen skajet e plagës me një antiseptik dhe të vendoset një fashë mbrojtëse aseptike. Pas kësaj, fasha ndërrohet çdo 3-4 ditë ose, sipas indikacioneve, më shpesh (fashë u lagë, u qërua, etj.).
Divergjenca e qepjeve
Divergjenca e qepjeve është veçanërisht e rrezikshme pas operacioneve në zgavrën e barkut. Kjo gjendje quhet eventration. Mund të shoqërohet me gabime teknike në qepjen e plagës, si dhe me një rritje të ndjeshme të presionit intra-abdominal (me parezë të zorrëve, peritonit, pneumoni me sindromën e kollës së rëndë) ose me zhvillimin e infeksionit në plagë. Për parandalimin e divergjencës së qepjeve gjatë operacioneve të përsëritura dhe rrezikut të lartë të zhvillimit
Oriz. 9-8. Qepja e plagës së murit të përparmë të barkut në tuba
Ky komplikacion përdoret për qepjen e plagës së murit anterior të barkut me butona ose tuba (Fig. 9-8).
Komplikimet nga sistemi kardiovaskular
Në periudhën pas operacionit mund të ndodhin infarkt miokardi, aritmi dhe dështim akut kardiovaskular. Zhvillimi i këtyre komplikimeve zakonisht shoqërohet me sëmundje shoqëruese, ndaj parandalimi i tyre varet shumë nga trajtimi i patologjisë shoqëruese.
Një çështje e rëndësishme është parandalimi i komplikimeve tromboembolike, ndër të cilat më e shpeshta është embolia pulmonare - një ndërlikim i rëndë, një nga shkaqet e zakonshme të vdekjeve në periudhën e hershme postoperative.
Zhvillimi i trombozës pas operacionit është për shkak të një ngadalësimi të rrjedhës së gjakut (veçanërisht në venat e ekstremiteteve të poshtme dhe legenit të vogël), një rritje të viskozitetit të gjakut, një shkelje të ekuilibrit të ujit dhe elektrolitit, hemodinamikës së paqëndrueshme dhe aktivizimit të sistemi i koagulimit për shkak të dëmtimit intraoperativ. Rreziku i embolisë pulmonare është veçanërisht i lartë në pacientët e moshuar obezë me patologji shoqëruese të sistemit kardiovaskular, prani të venave me variçe të ekstremiteteve të poshtme dhe një histori tromboflebiti.
Parimet e parandalimit të komplikimeve tromboembolike:
Aktivizimi i hershëm i pacientëve;
Ndikimi në një burim të mundshëm (për shembull, trajtimi i tromboflebitit);
Sigurimi i hemodinamikës së qëndrueshme;
Korrigjimi i ekuilibrit të ujit dhe elektrolitit me një tendencë për hemodilution;
Përdorimi i agjentëve antitrombocitar dhe mjeteve të tjera që përmirësojnë vetitë reologjike të gjakut;
Përdorimi i antikoagulantëve (p.sh. heparina natriumi, nadroparina kalcium, enoxaparina natriumi) në pacientët me rrezik të shtuar të komplikimeve tromboembolike.
Komplikimet nga sistemi i frymëmarrjes
Përveç zhvillimit të komplikacionit më të rëndë - dështimit akut të frymëmarrjes, i shoqëruar kryesisht me pasojat e anestezisë, shumë vëmendje duhet t'i kushtohet parandalimit të pneumonisë postoperative - një nga shkaqet më të zakonshme të vdekjes së pacientëve në periudhën postoperative.
Parimet e parandalimit:
Aktivizimi i hershëm i pacientëve;
Profilaksia me antibiotikë;
Pozicioni adekuat në shtrat;
Ushtrime të frymëmarrjes, drenazh postural;
Lëngëzimi i pështymës dhe përdorimi i ekspektorantëve;
Sanitimi i pemës trakeobronkiale në pacientët e sëmurë rëndë (përmes një tubi endotrakeal me ventilim mekanik të zgjatur ose përmes një mikrotrakeostomie të aplikuar posaçërisht gjatë frymëmarrjes spontane);
Suva me mustardë, banka;
Masazh, fizioterapi.
Komplikimet nga sistemi tretës
Zhvillimi i dështimit të qepjes anastomotike dhe peritonitit pas operacionit zakonisht shoqërohet me veçoritë teknike të operacionit dhe gjendjen e stomakut ose zorrëve për shkak të sëmundjes themelore, kjo është objekt i shqyrtimit në kirurgjinë private.
Pas operacioneve në organet e zgavrës së barkut, në një shkallë ose në një tjetër, është i mundur zhvillimi i obstruksionit paralitik (pareza e zorrëve). Pareza e zorrëve prish ndjeshëm proceset e tretjes. Një rritje e presionit intra-abdominal çon në një qëndrim të lartë të diafragmës, ventilim të dëmtuar të mushkërive dhe aktivitet të zemrës. Përveç kësaj, ka një rishpërndarje të lëngjeve në trup, thithjen e substancave toksike nga lumeni i zorrëve.
Bazat për parandalimin e parezës së zorrëve vendosen gjatë operacionit (qëndrim i kujdesshëm ndaj indeve, infeksion minimal).
zgavra e barkut, hemostazë e kujdesshme, bllokadë novokaine e rrënjës mezenterike në fund të ndërhyrjes).
Parimet e parandalimit dhe kontrollit të parezës së zorrëve pas operacionit:
Aktivizimi i hershëm i pacientëve;
dietë racionale;
Drenazhimi i stomakut;
Bllokada epidurale (ose bllokada pararenale e novokainës);
Futja e një tubi të daljes së gazit;
Klizmë hipertonike;
Administrimi i stimuluesve të lëvizshmërisë (p.sh. fiziologjik hipertonik, metil sulfat neostigmine);
Procedurat fizioterapeutike (terapi diadinamike).
Komplikimet nga sistemi urinar
Në periudhën pas operacionit, është e mundur të zhvillohet insuficienca renale akute, funksioni i dëmtuar i veshkave për shkak të hemodinamikës joadekuate sistemike dhe shfaqjes së sëmundjeve inflamatore (pielonefriti, cistiti, uretriti, etj.). Pas operacionit, është e nevojshme të monitorohet me kujdes diureza, dhe jo vetëm gjatë ditës, por edhe për diurezën për orë.
Zhvillimi i komplikimeve inflamatore dhe disa të tjera lehtësohet nga mbajtja e urinës, e cila shpesh vërehet pas operacionit. Shkelja e urinimit, që ndonjëherë çon në mbajtje akute të urinës, është me natyrë refleksore dhe ndodh si rezultat i një reagimi ndaj dhimbjes në plagë, tensionit refleks të muskujve të barkut dhe veprimit të anestezisë.
Në rast të shkeljes së urinimit, fillimisht merren masa të thjeshta: pacienti lejohet të ngrihet në këmbë, mund të çohet në tualet për të rikthyer situatën e njohur me aktin e urinimit, jepen analgjezik dhe antispazmatikë, jepet një jastëk ngrohës i ngrohtë. vendosur në rajonin suprapubik. Me joefektivitetin e këtyre masave, është e nevojshme të kryhet kateterizimi i fshikëzës.
Nëse pacienti nuk mund të urinojë, është e nevojshme të lëshohet urinë me kateter të paktën një herë në 12 orë.Gjatë kateterizimit duhet të respektohen me kujdes rregullat aseptike. Në rastet kur gjendja e pacientëve është e rëndë dhe është i nevojshëm monitorimi i vazhdueshëm i diurezës, kateteri lihet në fshikëz gjatë gjithë kohës së hershme postoperative.
periudhë racionale. Në të njëjtën kohë, fshikëza lahet dy herë në ditë me një antiseptik (nitrofural) për të parandaluar infeksionin në rritje.
Parandalimi dhe trajtimi i plagëve të shtratit
Bedsores - nekrozë aseptike e lëkurës dhe indeve më të thella për shkak të mikroqarkullimit të dëmtuar për shkak të ngjeshjes së tyre të zgjatur.
Pas operacionit, plagët e shtratit zakonisht formohen te pacientët e moshuar të rëndë, të cilët kanë qenë në një pozicion të detyruar për një kohë të gjatë (të shtrirë në shpinë).
Më shpesh, plagët e shtratit ndodhin në sakrum, në zonën e teheve të shpatullave, në pjesën e pasme të kokës, në pjesën e pasme të nyjës së bërrylit dhe në thembra. Pikërisht në këto zona indi kockor ndodhet mjaft afër dhe ka një ngjeshje të theksuar të lëkurës dhe indit nënlëkuror.
Parandalimi
Parandalimi i plagëve të shtratit përbëhet nga aktivitetet e mëposhtme:
Aktivizimi i hershëm (nëse është e mundur, vendosni, ulni pacientët ose të paktën kthehuni nga njëra anë në tjetrën);
Liri të pastër të thatë;
Rrathë gome (të vendosura në zonën e lokalizimeve më të shpeshta të plagëve të shtratit për të ndryshuar natyrën e presionit në inde);
Dyshek kundër dekubitit (dyshek me presion të vazhdueshëm në ndryshim në seksione të veçanta);
Masazh;
Trajtimi i lëkurës me antiseptikë.
Fazat e zhvillimit
Ekzistojnë tre faza në zhvillimin e plagëve të shtratit:
Faza e ishemisë: indet bëhen të zbehta, ndjeshmëria është e shqetësuar.
Faza e nekrozës sipërfaqësore: shfaqet ënjtje, hiperemia, në qendër formohen zona nekroze me ngjyrë të zezë ose kafe.
Faza e bashkimit purulent: një infeksion bashkohet, ndryshimet inflamatore përparojnë, shfaqet një rrjedhje purulente, procesi përhapet thellë, deri në dëmtimin e muskujve dhe kockave.
Mjekimi
Në trajtimin e plagëve të shtratit, është e domosdoshme të respektohen të gjitha masat që lidhen me parandalimin, pasi ato, në një shkallë ose në një tjetër, synojnë eliminimin e faktorit etiologjik.
Trajtimi lokal i plagëve të shtratit varet nga faza e procesit.
Faza e ishemisë - lëkura trajtohet me alkool kamfori, i cili shkakton vazodilim dhe përmirëson qarkullimin e gjakut në lëkurë.
Faza e nekrozës sipërfaqësore - zona e prekur trajtohet me një solucion 5% të permanganatit të kaliumit ose një zgjidhje alkooli 1% të gjelbër brilant. Këto substanca kanë një efekt rrezitjeje, krijojnë një zgjebe që parandalon bashkimin e infeksionit.
Faza e bashkimit purulent - trajtimi kryhet sipas parimit të trajtimit të një plage purulente. Duhet të theksohet se është shumë më e lehtë për të parandaluar plagët e shtratit sesa për t'i trajtuar ato.
Absolut - shoku (gjendje e rëndë e trupit, afër terminalit), me përjashtim të hemorragjisë me gjakderdhje të vazhdueshme; Faza akute e infarktit të miokardit ose aksidentit cerebrovaskular (goditja), me përjashtim të metodave të korrigjimit kirurgjik të këtyre gjendjeve dhe pranisë së indikacioneve absolute (ulçera duodenale e shpuar, apendiksit akut, hernie e mbytur)
Relative - prania e sëmundjeve shoqëruese, kryesisht sistemi kardiovaskular, respirator, veshka, mëlçi, sistemi i gjakut, obeziteti, diabeti mellitus.
Përgatitja paraprake e fushës kirurgjikale
Një mënyrë për të parandaluar infeksionin e kontaktit.
Para një operacioni të planifikuar, është e nevojshme të kryhet një dezinfektim i plotë. Për ta bërë këtë, në mbrëmjen para operacionit, pacienti duhet të bëjë dush ose të lahet, të veshë të brendshme të pastra; përveç kësaj ndërrohen edhe çarçafët. Në mëngjesin e operacionit, infermierja rruan vijën e flokëve në zonën e operacionit të ardhshëm me një metodë të thatë. Kjo është e nevojshme, pasi prania e qimeve e ndërlikon shumë trajtimin e lëkurës me antiseptikë dhe mund të kontribuojë në zhvillimin e komplikimeve infektive postoperative. Rruajtja duhet të jetë e detyrueshme në ditën e operacionit, dhe jo më parë. Kur përgatiten për një operacion urgjent, ato zakonisht kufizohen vetëm në rruajtjen e flokëve në zonën e operacionit.
"Stomaku bosh"
Me stomak të plotë pas anestezisë, përmbajtja prej tij mund të fillojë të rrjedhë pasivisht në ezofag, faring dhe zgavrën me gojë (regurgitim), dhe prej andej me frymëmarrje hyn në laring, trake dhe pemë bronkiale (aspirim). Aspirimi mund të shkaktojë asfiksi - bllokim të rrugëve të frymëmarrjes, e cila pa masa urgjente do të çojë në vdekjen e pacientit, ose komplikimin më të rëndë - pneumoni aspirative.
Lëvizja e zorrëve
Para një operacioni të planifikuar, pacientët duhet të bëjnë një klizmë pastrimi në mënyrë që kur muskujt të pushojnë në tryezën e operacionit, të mos ndodhë defekimi i pavullnetshëm. Nuk ka nevojë të bëhet klizmë para operacioneve urgjente - nuk ka kohë për këtë dhe kjo procedura është e vështirë për pacientët në gjendje kritike. Është e pamundur të kryhet klizmë gjatë operacioneve urgjente për sëmundjet akute të organeve të barkut, pasi një rritje e presionit brenda zorrëve mund të çojë në një këputje të murit të saj, forca mekanike e të cilit mund të reduktohet për shkak të procesit inflamator.
Zbrazja e fshikëzës
Për këtë, pacienti urinonte vetë para operacionit. Nevoja për kateterizimin e fshikëzës është e rrallë, kryesisht gjatë operacioneve urgjente. Kjo është e nevojshme nëse gjendja e pacientit është e rëndë, ai është pa ndjenja ose kur kryen lloje të veçanta të ndërhyrjeve kirurgjikale (operacion në organet e legenit).
Premjekimi- futja e barnave para operacionit. Është e nevojshme të parandalohen disa komplikime dhe të krijohen kushtet më të mira për anestezi. Premedikimi para një operacioni të planifikuar përfshin dhënien e qetësuesve dhe hipnotikëve natën para operacionit dhe dhënien e analgjezikëve narkotikë 30-40 minuta para fillimit të tij. Para një operacioni urgjent, zakonisht administrohen vetëm një analgjezik narkotik dhe atropinë.
Shkalla e rrezikut të operacionit
Jashtë vendit, zakonisht përdoret klasifikimi i Shoqatës Amerikane të Anesteziologëve (ASA), sipas të cilit shkalla e rrezikut përcaktohet si më poshtë.
Operacioni i planifikuar
I shkalla e rrezikut - pacientë praktikisht të shëndetshëm.
Shkalla II e rrezikut - sëmundje të lehta pa dëmtim funksional.
Shkalla III e rrezikut - sëmundje të rënda me mosfunksionim.
Shkalla IV e rrezikut - sëmundje të rënda, në kombinim me kirurgji ose pa të, që kërcënojnë jetën e pacientit.
Shkalla V e rrezikut - mund të prisni vdekjen e pacientit brenda 24 orëve pas operacionit ose pa të (i sëmurë).
operacion emergjent
Shkalla e VI e rrezikut - pacientë të kategorive 1-2, të operuar me urgjencë.
Shkalla e VII e rrezikut - pacientë të kategorive 3-5, të operuar me urgjencë.
Klasifikimi i paraqitur ASA është i përshtatshëm, por bazohet vetëm në ashpërsinë e gjendjes fillestare të pacientit.
Klasifikimi i shkallës së rrezikut të operacionit dhe anestezisë i rekomanduar nga Shoqata e Anesteziologëve dhe Reanimatorëve të Moskës (1989) duket të jetë më i plotë dhe i qartë (Tabela 9-1). Ky klasifikim ka dy përparësi. Së pari, vlerësohet si gjendja e përgjithshme e pacientit ashtu edhe vëllimi, natyra e ndërhyrjes kirurgjikale, si dhe lloji i anestezisë. Së dyti, ai parashikon një sistem vlerësimi objektiv.
Ekziston një mendim midis kirurgëve dhe anesteziologëve se përgatitja e duhur para operacionit mund të zvogëlojë rrezikun e operacionit dhe anestezisë me një shkallë. Duke pasur parasysh se probabiliteti i zhvillimit të komplikimeve serioze (deri në vdekje) rritet në mënyrë progresive me rritjen e shkallës së rrezikut operacional, kjo thekson edhe një herë rëndësinë e përgatitjes së kualifikuar para operacionit.
Indikacionet. Alokoni indikacionet vitale (absolute) dhe relative. Duke treguar indikacionet për operacionin, është e nevojshme të pasqyrohet rendi i zbatimit të tij - emergjent, urgjent ose i planifikuar. Emergjenca: o.apendiciti, o. sëmundjet kirurgjikale të organeve të barkut, lëndimet traumatike, tromboza dhe embolia, pas ringjalljes.
Kundërindikimet. Ka kundërindikacione absolute dhe relative për trajtimin kirurgjik. Gama e kundërindikacioneve absolute aktualisht është shumë e kufizuar, ato përfshijnë vetëm gjendjen agonale të pacientit. Në prani të kundërindikacioneve absolute, operacioni nuk kryhet as sipas indikacioneve absolute. Pra, në një pacient me shok hemorragjik dhe gjakderdhje të brendshme, operacioni duhet të fillojë paralelisht me masat antishok - me gjakderdhje të vazhdueshme shoku nuk mund të ndalet, vetëm hemostaza do të lejojë që pacienti të dalë nga shoku.
196. Shkalla e rrezikut operacional dhe anestezik. Zgjedhja e anestezisë dhe përgatitja për të. Përgatitja për emergjencë operacionet. Bazat ligjore dhe ligjore për kryerjen e ekzaminimeve dhe ndërhyrjeve kirurgjikale.
VLERËSIMI I RREZIKUT NGA ANESTEZI DHE KIRURGJI Shkalla e rrezikut të operacionit mund të përcaktohet në bazë të gjendjes së pacientit, vëllimit dhe natyrës së ndërhyrjes kirurgjikale, të miratuara nga Shoqata Amerikane e Anesteziologëve - ASA. Sipas ashpërsisë së gjendjes somatike: Unë (1 pikë)- pacientët tek të cilët sëmundja është e lokalizuar dhe nuk shkakton çrregullime sistemike (praktikisht të shëndetshëm); II (2 pikë)- pacientët me çrregullime të lehta ose të moderuara që në një masë të vogël prishin aktivitetin jetësor të trupit pa ndryshime të theksuara në homeostazë; III (3 pikë)- pacientët me çrregullime të rënda sistemike që prishin ndjeshëm aktivitetin jetësor të trupit, por që nuk çojnë në paaftësi; IV (4 pikë)- pacientët me çrregullime të rënda sistemike që paraqesin rrezik serioz për jetën dhe çojnë në paaftësi; V (5 pikë)- pacientët gjendja e të cilëve është aq e rëndë sa mund të pritet të vdesin brenda 24 orëve. Sipas vëllimit dhe natyrës së ndërhyrjes kirurgjikale: Unë (1 pikë)- operacione të vogla në sipërfaqen e trupit dhe organeve të barkut (heqja e tumoreve të lokalizuara dhe të lokalizuara sipërfaqësisht, hapja e absceseve të vogla, amputimi i gishtërinjve dhe këmbëve, lidhja dhe heqja e hemorroideve, apendektomia e pakomplikuar dhe herniotomia); 2 (2 pikë)- operacione të ashpërsisë mesatare (heqja e tumoreve malinje të vendosura sipërfaqësisht që kërkojnë ndërhyrje të zgjatur; hapja e absceseve të vendosura në kavitete; amputimi i segmenteve të ekstremiteteve të sipërme dhe të poshtme; operacionet në enët periferike; apendektomia e komplikuar dhe herniotomia që kërkojnë ndërhyrje të zgjatur; laparotomia dhe laparotomia e provës. të tjera të ngjashme sipas kompleksitetit dhe vëllimit të ndërhyrjes; 3 (3 pikë)- Ndërhyrje të gjera kirurgjikale: operacione radikale në organet e barkut (përveç atyre të listuara më sipër); operacione radikale në organet e gjirit; amputime të zgjatura të gjymtyrëve - amputim transiliosakral i gjymtyrëve të poshtme etj., kirurgjia e trurit; 4 (4 pikë)- operacione në zemër, vaza të mëdha dhe ndërhyrje të tjera komplekse të kryera në kushte të veçanta - qarkullim artificial, hipotermi etj. Klasifikimi i operacioneve emergjente kryhet në të njëjtën mënyrë si ato të planifikuara. Sidoqoftë, ato caktohen me indeksin "E" (urgjencë). Kur shënohet në historinë mjekësore, numëruesi tregon rrezikun nga ashpërsia e gjendjes, dhe emëruesi - nga vëllimi dhe natyra e ndërhyrjes kirurgjikale. Klasifikimi i rrezikut operacional dhe anestezik. MNOAR-89 Në vitin 1989, Shoqata Shkencore e Anesteziologëve dhe Reanimatorëve të Moskës miratoi dhe rekomandoi për përdorim një klasifikim që parashikon një vlerësim sasior (në pikë) të rrezikut operacional dhe anestetik sipas tre kritereve kryesore: - gjendja e përgjithshme e pacientit; - vëllimi dhe natyra e operacionit kirurgjik; - natyra e anestezisë. Vlerësimi i gjendjes së përgjithshme të pacientit. E kënaqshme (0,5 pikë): pacientët somatikisht të shëndetshëm me sëmundje të lokalizuara kirurgjikale ose jo të lidhura me sëmundjen themelore kirurgjikale. Ashpërsi mesatare (1 pikë): Pacientët me çrregullime sistemike të lehta ose të moderuara të shoqëruara ose jo të lidhura me sëmundjen themelore kirurgjikale. E rëndë (2 pikë): pacientët me çrregullime të rënda sistemike që shoqërohen ose jo me sëmundje kirurgjikale. Jashtëzakonisht e rëndë (4 pikë): pacientët me çrregullime sistemike jashtëzakonisht të rënda që shoqërohen ose jo me një sëmundje kirurgjikale dhe paraqesin rrezik për jetën e pacientit pa operacion ose gjatë operacionit. Terminali (6 pikë): pacientët në gjendje terminale me simptoma të rënda të dekompensimit të funksioneve të organeve dhe sistemeve vitale, në të cilat mund të pritet vdekja gjatë operacionit ose në orët e ardhshme pa të. Vlerësimi i vëllimit dhe natyrës së operacionit. Operacione të vogla abdominale ose të vogla në sipërfaqet e trupit (0,5 pikë). Operacione më komplekse dhe më të gjata në sipërfaqen e trupit, shtyllës kurrizore, sistemit nervor dhe operacioneve në organet e brendshme (1 pikë). Operacione të mëdha ose të gjata në fusha të ndryshme të kirurgjisë, neurokirurgjisë, urologjisë, traumatologjisë, onkologjisë (1.5 pikë). Operacione komplekse dhe të gjata në zemër dhe enët e mëdha (pa përdorimin e IR), si dhe operacione të zgjatura dhe rindërtuese në kirurgji të zonave të ndryshme (2 pikë). Operacione komplekse në zemër dhe enët e mëdha me përdorimin e IR dhe transplantin e organeve të brendshme (2.5 pikë). Vlerësimi i natyrës së anestezisë. Lloje te ndryshme lokal anestezi e fuqizuar (0,5 pikë). Anestezia rajonale, epidurale, spinale, intravenoze ose inhalative me frymëmarrje spontane ose me ventilim të asistuar afatshkurtër të mushkërive përmes maskës së aparatit të anestezisë (1 pikë). Opsionet e zakonshme standarde për anestezi të përgjithshme të kombinuar me intubacion trakeal duke përdorur anestezi të thithur, jo të thithur ose jo medikamentoze (1.5 pikë). Anestezia e kombinuar endotrakeale me përdorimin e anestezisë inhalatore jo-inhaluese dhe kombinimet e tyre me metodat e anestezisë rajonale, si dhe metodat speciale të anestezisë dhe kujdesit intensiv korrigjues (hipotermi artificiale, terapi me infuzion-transfuzion, hipotension të kontrolluar, mbështetje të qarkullimit të gjakut, ritëm, etj.) (2 pikë). Anestezia e kombinuar endotrakeale me përdorimin e anestetikëve inhalatorë dhe joinhalatorë në kushte IR, HBO, etj., me përdorimin kompleks të metodave speciale të anestezisë., kujdes intensiv dhe reanimacion (2.5 pikë). Shkalla e rrezikut: I diplomë(të vogla) - 1,5 pikë; shkalla II(i moderuar) -2-3 pikë; shkalla III(i rëndësishëm) - 3,5-5 pikë; shkalla IV(i lartë) - 5,5-8 pikë; shkalla V(jashtëzakonisht i lartë) - 8,5-11 pikë. Me anestezi urgjente, një rritje e rrezikut me 1 pikë është e pranueshme.
Përgatitja për operacione emergjente
Sasia e përgatitjes së pacientit për një operacion urgjent përcaktohet nga urgjenca e ndërhyrjes dhe nga ashpërsia e gjendjes së pacientit. Përgatitja minimale kryhet në rast gjakderdhjeje, shoku (sanifikimi i pjesshëm, rruajtje e lëkurës në zonën e fushës kirurgjikale). Pacientët me peritonit kërkojnë përgatitje që synon korrigjimin e metabolizmit të ujit dhe elektroliteve.Nëse operacioni supozohet të jetë nën anestezi, stomaku zbrazet duke përdorur një tub të trashë. Me presion të ulët të gjakut, nëse nuk shkaktohet nga gjakderdhja, administrimi intravenoz i zëvendësuesve të gjakut me veprim hemodinamik, glukozës, prednizolonit (90 mg) duhet të rrisë presionin e gjakut në një nivel prej 90-100 mm Hg. Art.
Përgatitja për kirurgji urgjente. Në kushtet që kërcënojnë jetën e pacientit (plagë, humbje gjaku të rrezikshme për jetën etj.), nuk kryhet asnjë përgatitje, pacienti dërgohet me urgjencë në sallën e operacionit, pa hequr as rrobat. Në raste të tilla, operacioni fillon njëkohësisht me anestezi dhe reanimim (ringjallje) pa asnjë përgatitje.
Përpara operacioneve të tjera emergjente, përgatitjet për to janë ende duke u kryer, ndonëse në një vëllim të reduktuar ndjeshëm. Pas vendosjes së nevojës për kirurgji, përgatitja para operacionit kryhet paralelisht me vazhdimin e ekzaminimit të pacientit nga kirurgu dhe anesteziologu. Kështu, përgatitja e zgavrës me gojë kufizohet në shpëlarje ose fërkim. Përgatitja e traktit gastrointestinal mund të përfshijë evakuimin e përmbajtjes së stomakut dhe madje edhe lënien e tubit hundor të stomakut (për shembull, në obstruksionin e zorrëve) për kohëzgjatjen e operacionit. Një klizmë jepet rrallë, vetëm një klizmë sifonike lejohet kur përpiqeni të trajtoni në mënyrë konservative obstruksionin e zorrëve. Në të gjitha sëmundjet e tjera akute kirurgjikale të zgavrës së barkut, një klizmë është kundërindikuar.
Procedura higjienike e ujit kryhet në një formë të shkurtuar - një dush ose larja e pacientit. Megjithatë, përgatitja e fushës kirurgjikale kryhet në tërësi. Nëse është e nevojshme të përgatiten pacientë të ardhur nga prodhimi ose nga rruga, lëkura e të cilëve është shumë e kontaminuar, përgatitja e lëkurës së pacientit fillon me pastrimin mekanik të fushës kirurgjikale, e cila në këto raste duhet të jetë të paktën 2 herë më e madhe se prerja e synuar. Lëkura pastrohet me një shtupë garzë sterile të lagur me një nga lëngjet e mëposhtme: eter etilik, tretësirë amoniak 0,5%, alkool etilik të pastër. Pas pastrimit të lëkurës, flokët rruhen dhe fusha kirurgjikale përgatitet më tej.
Në të gjitha rastet, infermierja duhet të marrë udhëzime të qarta nga mjeku se sa dhe në çfarë kohe duhet të përmbushë detyrat e saj.
197. Përgatitja e pacientit për operacion. Qëllimet e trajnimit. Përgatitja deontologjike. Përgatitja mjekësore dhe fizike e pacientit. Roli i trajnimit fizik në parandalimin e komplikimeve infektive pas operacionit. Përgatitja e zgavrës së gojës, përgatitja e traktit gastrointestinal, lëkurës.
Çështja e trajtimit kirurgjik të manifestimeve klinike që shkaktohen nga hernia diskale kërkon një vendim të kualifikuar (pas një ekzaminimi të plotë) me pjesëmarrjen e një neurologu, neurokirurgu, terapisti (dhe në disa raste me pjesëmarrjen e një ortopedi dhe/ose reumatologu). ).
Fatkeqësisht, operacioni kryhet shpesh në mungesë të indikacioneve të duhura (të cilat do të diskutohen në këtë artikull), i cili është i mbushur me formimin e sindromës kronike të dhimbjes pas diskektomisë ose sindromës së operacionit të dështuar të shpinës (FBSS - Sindromi i Dështuar i Kirurgjisë së Shpinës "). e cila shkaktohet nga shumë faktorë, për shembull, shkelje e biomekanikës së lëvizjes në segmentin e operuar të shtyllës kurrizore, ngjitjet, epiduriti kronik, etj.
Konsideroni indikacionet për trajtimin kirurgjik të manifestimeve klinike të shkaktuara nga një hernie diskale, të cilat janë publikuar nga ekspertë kryesorë në fushën e neurologjisë, neurologjisë veterinare dhe terapisë manuale.
Në shkrimin e profesorit, d.m.s. O.S. Levina (Departamenti i Neurologjisë i Akademisë Mjekësore Ruse të Arsimit Pasuniversitar, Moskë) "Diagnoza dhe trajtimi i radikulopatisë vertebrogjene lumbosakral" në lidhje me problemin që po shqyrtojmë, tregohet në vijim.:
Studimet e fundit në shkallë të gjerë kanë treguar se megjithëse trajtimi i hershëm kirurgjik padyshim çon në lehtësim më të shpejtë të dhimbjes, pas gjashtë muajsh, një viti e dy, ai nuk ka përparësi në treguesit kryesorë të sindromës së dhimbjes dhe shkallën e paaftësisë në krahasim me terapinë konservatore dhe nuk zvogëlon rrezikun e dhimbjeve kronike.
Doli se koha e ndërhyrjes kirurgjikale në përgjithësi nuk ndikon në efektivitetin e saj. Në këtë drejtim, në rastet e pakomplikuara të radikulopatisë vertebrogjene, vendimi për trajtimin kirurgjik mund të shtyhet për 6-8 javë, gjatë të cilave duhet të kryhet terapi adekuate (!) konservative. Ruajtja e sindromës së dhimbjes radikulare intensive, kufizimi i rëndë i lëvizshmërisë, rezistenca ndaj masave konservative gjatë këtyre periudhave mund të jenë indikacione për ndërhyrje kirurgjikale.
Indikacionet absolute për trajtimin kirurgjik janë ngjeshja e rrënjëve të kauda equina me parezë të këmbës, anestezi e regjionit anogjenital, mosfunksionim i organeve të legenit. Një tregues për kirurgji mund të jetë gjithashtu një rritje e simptomave neurologjike, si dobësia e muskujve. Ndërsa për rastet e tjera, çështjet për përshtatshmërinë, kohën optimale dhe metodën e trajtimit kirurgjik mbeten temë diskutimi.
Vitet e fundit, krahas diskektomisë tradicionale, janë përdorur metoda më të kursyera të ndërhyrjes kirurgjikale; mikrodisektomia, dekompresimi (avullimi) me lazer i diskut intervertebral, ablacioni i diskut me frekuencë të lartë etj. Për shembull, avullimi me lazer është potencialisht efektiv në radikulopatinë e shoqëruar me një hernie diskale duke ruajtur integritetin e unazës fibroze, fryrjen e saj jo më shumë se 1/3 e madhësisë sagittale të kanalit kurrizor (rreth 6 mm) dhe në mungesë të çrregullimeve të lëvizjes ose simptomave të ngjeshjes së rrënjës në bishtin e kalit të pacientit. Ndërhyrja minimale invazive zgjeron gamën e indikacioneve për të. Megjithatë, parimi mbetet i pandryshuar: ndërhyrja kirurgjikale duhet të paraprihet nga terapi konservative optimale për të paktën 6 javë.
Në lidhje me përdorimin e metodave të kursyera për trajtimin e një hernie diskale, ekziston edhe rekomandimi i mëposhtëm (i cili mund të gjendet më hollësisht në artikull: "Sindroma e dhimbjes neuropatike në dhimbjen e shpinës" nga A.N. Barinov, Mjekësia e Parë Shtetërore e Moskës Universiteti me emrin I.M. Sechenov):
Nëse ka një hernie diskale anësore (foraminal) jo të sekuestruar, më pak se 7 mm, dhe efektivitetin afatshkurtër të bllokadave të foraminës dhe / ose tolerancën e dobët të glukokortikoideve, një procedurë minimale invazive e avullimit me lazer (ose modifikimit të saj - foraminoplastikë) , kryhet ablacioni i ftohtë i plazmës ose anuloplastika elektrotermike intradiskale, e cila është efektive në 50-65% të pacientëve. Nëse kjo procedurë minimalisht invazive nuk çon në regresion të dhimbjes, atëherë kryhet mikrodisektomia.
Sipas rekomandimeve të L.S. Manvelova, V.M. Tyurnikova, Qendra Shkencore e Neurologjisë e Akademisë Ruse të Shkencave Mjekësore, Moskë (botuar në artikullin "Dhimbja e mesit: etiologjia, klinika, diagnoza dhe trajtimi") indikacionet për trajtimin kirurgjik të manifestimeve klinike të shkaktuara nga një hernie diskale ndahen në relative dhe absolute:
Indikacioni absolut për trajtimin kirurgjik është zhvillimi i sindromës kaudale, prania e një hernie diskale të sekuestruar, një sindromë e theksuar e dhimbjes radikulare që nuk ulet pavarësisht trajtimit.
Zhvillimi i radikulomieloishemisë kërkon edhe ndërhyrje kirurgjikale urgjente, megjithatë, pas 12-24 orëve të para, indikacionet për kirurgji në raste të tilla bëhen relative, së pari, për shkak të formimit të ndryshimeve të pakthyeshme në rrënjë, dhe së dyti, sepse në shumicën e rasteve në në rrjedhën e masave të trajtimit dhe rehabilitimit, procesi regresohet brenda afërsisht 6 muajsh. Të njëjtat kushte regresioni vërehen në operacionet e vonuara.
Indikacionet relative përfshijnë joefektivitetin e trajtimit konservativ, dhimbje të nervit shiatik të përsëritur. Terapia konservative në kohëzgjatje nuk duhet të kalojë 3 muaj dhe të zgjasë të paktën 6 javë.
Supozohet se qasja kirurgjikale në rast të sindromës radikulare akute dhe dështimit të trajtimit konservativ justifikohet gjatë 3 muajve të parë pas fillimit të dhimbjes për të parandaluar ndryshimet kronike patologjike në rrënjë. Indikacionet relative janë rastet e sindromës së dhimbjes jashtëzakonisht të theksuar, kur komponenti i dhimbjes ndryshon me një rritje të deficitit neurologjik.
Si përfundim, si të thuash, duke përmbledhur sa më sipër, duhet renditur indikacionet për trajtimin kirurgjik të një hernie diskale, të përshtatura për perceptimin e tyre të saktë nga pacientët dhe mjekët që nuk kanë lidhje me neurologjinë dhe neurokirurgjinë, dhe të botuara në artikull. F.P. Stupina(doktor i kategorisë më të lartë, kandidat i shkencave mjekësore, profesor i asociuar i kursit të mjekësisë restauruese në Departamentin e Rehabilitimit Fizik dhe Mjekësisë Sportive të Akademisë Mjekësore Ruse të Arsimit Pasuniversitar) "Hernia ndërvertebrale. A është i nevojshëm një operacion? (lexoni artikullin e plotë ->):
“Sipas rezultateve të vëzhgimeve shumëvjeçare dhe rezultateve të metodave kirurgjikale dhe konservative të trajtimit, kemi vërejtur se indikacionet për kirurgji janë:
. pareza dhe paraliza e sfinkterëve të rektumit dhe fshikëzës;
. ashpërsia dhe persistenca e dhimbjes radikulare dhe mungesa e një tendence për zhdukjen e tyre brenda 2 javësh, veçanërisht kur madhësia e protrusionit hernial është mbi 7 mm, veçanërisht me sekuestro.
Këto janë indikacione urgjente kur duhet të pranoni një operacion jashtë robërisë, përndryshe do të jetë më keq.
Por në rastet e mëposhtme, ju duhet të shkoni për një operacion vetëm me vullnetin tuaj të lirë, duke peshuar me kujdes vendimin tuaj:
. joefektiviteti i trajtimit konservativ për 3 muaj ose më shumë;
. paraliza e gjymtyrëve dhe segmenteve;
. shenjat e atrofisë së muskujve në sfondin e mungesës së aktivitetit funksional të rrënjës.
Këto janë lexime relative, d.m.th. për aftësinë e një personi për të duruar dhimbjen, nevojën për të shkuar në punë dhe aftësinë për t'u kujdesur për veten."
