Problém akútneho zápalu slepého čreva počas tehotenstva. Vlastnosti diagnostiky a liečby apendicitídy u tehotnej ženy - je možné podstúpiť operáciu?

Príčiny apendicitídy zahŕňajú:

Tieto faktory vedú k zablokovaniu, to znamená vzhľadu lumenovej zátky. červovité slepé črevo, v dôsledku čoho sa v tejto oblasti aktívne množia patogénne mikróby. Keď sa slepé črevo naťahuje, je nedostatočne zásobované krvou a vyvíja sa zápalový proces. Spôsobuje výraznú bolesť, pretože dráždi nervové bunky. Neprítomnosť včasná diagnóza Choroba zahŕňa prechod apendicitídy do purulentného štádia.

Niektoré infekčné choroby môžu prispieť k rozvoju apendicitídy:

• brušný týfus;
• tuberkulóza;
• yersinióza.

Príčinou tohto ochorenia môže byť vaskulitída - zápal stien krvných ciev.

Symptómy

Prejavy ochorenia u dojčiacich matiek závisia od jeho štádia. K znameniam akútna apendicitída týkať sa:

• bolestivé pocity - spravidla sú lokalizované v oblasti nad pupkom alebo v jeho blízkosti, existujú však situácie, keď je ťažké identifikovať miesto bolesti. Ako choroba postupuje, nepohodlie sa presúva na pravú stranu brucha. V tomto prípade možno bolesť opísať ako tupú, nepretržitú, ale znesiteľnú, ktorá postupuje pri pohybe až kašli. Vážnejšie štádiá ochorenia môžu prebiehať bez bolesti, ktorá je spojená so smrťou nervových zakončení dodatok. Táto situácia je mimoriadne nebezpečná, pretože ju dojčiaca matka hodnotí ako zlepšenie, hoci v skutočnosti sa v blízkej budúcnosti môžu objaviť významné komplikácie vo forme zápalu pobrušnice a črevnej obštrukcie;
• priestupkov normálne fungovaniežalúdka, čo má za následok nevoľnosť, zriedkavé epizódy vracania, pocit suchosti slizníc v ústach, strata chuti do jedla, jednorazové poruchy stolice;
• zvýšenie telesnej teploty na 38-39 stupňov;
• náhle skoky v krvnom tlaku;
• poruchy v procesoch dýchania a srdcového tepu (nestabilita rytmu).

Chronické štádium apendicitídy nemá jasné príznaky. Dievča, ktoré dojčí, môže pravidelne pociťovať bolesť v oblasti brucha, ktorá sa stáva výraznejšou pri intenzívnej fyzickej aktivite a zmenách polohy. Táto forma ochorenia spravidla nie je sprevádzaná ďalšími príznakmi a nijako sa neprejavuje.

Diagnóza apendicitídy u dojčiacej matky

Diagnóza ochorenia je založená na predbežnom odbere anamnézy, analýze sťažností a vyšetrení pacienta. Lekár berie do úvahy aj rodinnú anamnézu a životnú anamnézu, to znamená, že sa bude zaujímať o nasledujúce otázky:

• aké choroby boli prítomné v detstve;
• či existovali infekcie infekčnými chorobami;
• či boli vykonané chirurgické zákroky;
• Trpia blízki pokrvní príbuzní gastrointestinálnymi problémami?

IN povinné Pacient je vyšetrený, vrátane:

• palpácia brucha;
• meranie telesnej teploty;
• posúdenie stavu slizníc a kože.

Skúsený odborník môže byť schopný diagnostikovať niektoré špecifické príznaky apendicitídy, ako napríklad:

• tok bolesti z oblasti okolo pupka do pravého podbruška;
• výskyt nepríjemných pocitov v pravej iliakálnej zóne pri perkusii prednej brušnej steny;
• silná bolesť pri zdvíhaní ruky ležiacej na pravej iliačnej oblasti;
• progresia bolesti pri pokuse prevrátiť sa na ľavú stranu tela.

Zoznam povinných laboratórnych testov pri diagnostikovaní apendicitídy zahŕňa:

Komplikácie

Negatívne dôsledky choroby zahŕňajú:

• zápal pobrušnice;
• intraabdominálne krvácanie;
• hnisanie miesta rezu;
• tvorba zrastov medzi brušnými orgánmi, peritoneom a panvovými orgánmi;
• prasknutie slepého čreva a vyliatie jeho obsahu do brušnej dutiny;
• sepsa;
• purulentná pyleflebitída;
• chronická apendicitída.

Liečba

Čo môžeš urobiť

Liečba apendicitídy sa vykonáva výlučne chirurgicky, takže samoterapia môže spôsobiť značné poškodenie zdravia dojčiacej matky a spôsobiť vážne komplikácie. Ak sa objavia alarmujúce príznaky choroby, mali by ste okamžite zavolať lekára.

Čo robí lekár

Pred operáciou lekár vykoná vyšetrenie a špeciálny výcvik pacientov. Počas chirurgického zákroku možno slepé črevo odstrániť z tela dvoma spôsobmi: rezom (laparotómia) alebo malým otvorom (laparoskopia) v brušnej stene. Posledná možnosť je čoraz populárnejšia a má čo najmenšie zdravotné a bezpečnostné následky. vzhľad dojčiace dievča.

Pooperačné obdobie si vyžaduje zníženie fyzickej aktivity približne na 1-2 mesiace, compliance pokoj na lôžku v prvých dňoch pozorovanie chirurga a terapeuta, ako aj včasné ošetrenie rany.

IN ďalej k pacientovi mali by ste dodržiavať určitú diétu, s výnimkou pečiva, mastných, kyslých, vyprážaných, korenené jedlá, kávu, alkohol a polotovary. Jedlá by mali byť malé a časté. Môžu byť potrebné ďalšie vitamíny.

Zápal slepého čreva- Ide o zápal prívesku céka, ktorý sa nazýva slepé črevo. Na dlhú dobu príloha bola považovaná za zbytočnú. Teraz vedci zmenili názor: koniec koncov, tento orgán je „rezervou“. črevnú mikroflóru, vďaka ktorej sa zotavuje z choroby.

Ak je však slepé črevo zapálené, chirurgický zákrok na jeho odstránenie je povinný, a to aj počas tehotenstva, pretože bez chirurgického zákroku dôjde k prasknutiu slepého čreva a zápalu brušnej dutiny, čo povedie k smrti plodu.

Obrázok 1 – Umiestnenie slepého čreva v ženskom tele

Apendicitída počas tehotenstva: je to možné?

Riziko vzniku apendicitídy počas tehotenstva je vyššie ako počas normálneho tehotenstva. Takže tehotenstvo je faktorom pre vznik zápalového procesu v prílohe.

K tomu pravdepodobne dochádza v dôsledku skutočnosti, že zväčšená maternica vytláča brušné orgány a vyvíja na ne tlak. Takáto kompresia narúša krvný obeh v prílohe, čo spôsobuje jej opuch a zápal.

Ďalším dôvodom vzniku apendicitídy u tehotných žien je skutočnosť, že budúce mamičky produkujú veľké množstvo hormónu progesterónu, ktorý uvoľňuje hladké svalstvo vnútorných orgánov, vrátane svalov tráviaceho traktu. V dôsledku toho sa jedlo zadržiava a dochádza k zápche, čo spôsobuje stuhnutie stolice. Tieto fekálne kamene môžu v dôsledku pomalého pohybu v hrubom čreve prenikať do slepého čreva, čím prispievajú k jeho upchatiu a zápalu.

Aké je nebezpečenstvo akútnej apendicitídy počas tehotenstva?

Počas obdobia nosenia dieťaťa by žena mala počúvať najmenšie zmeny vo svojom vlastnom zdraví. Neochota tehotnej ženy ísť k lekárovi, keď sa objavia možné príznaky apendicitídy, povedie k strašným následkom.

Pre dieťa je takýto ľahostajný postoj vyjadrený ako hladovanie kyslíkom(hypoxia) a predčasná abrupcia placenty. Bábätko je v ohrození života pre nezodpovednosť takejto matky.

Samotná žena sa vystavuje riziku vzniku črevnej obštrukcie, infekčného a zápalového procesu v pobrušnici, masívnej strate krvi, septického šoku a ďalších vecí.

Ak apendix praskne, vykoná sa cisársky rez bez ohľadu na štádium tehotenstva a odstráni sa maternica a vajíčkovody.

Etapy vývoja akútnej apendicitídy

Prvá etapa v medicíne je tzv katarálny. Je charakterizovaný zápalom slepého čreva, bolesťami brucha (zvyčajne v oblasti pupka), niekedy nevoľnosťou a vracaním. Jeho trvanie je od 6 do 12 hodín.

Ak sa operácia v tomto čase nevykoná, komplikácie sa objavia vo forme sekundy ( flegmonózne) štádium, počas ktorého je tkanivo prívesku zničené, objavujú sa vredy a hromadí sa hnis. Neustále boľavé bolesti sa presúvajú na pravú stranu, telesná teplota môže stúpnuť až na 38°C*. Toto štádium akútnej apendicitídy trvá približne 12-24 hodín.

Ďalej nastáva nekróza stien apendixu a jeho prasknutie - tretie ( gangrenózny) štádium. Nepríjemné pocity môže na chvíľu ustúpiť, ale potom kašeľ spôsobí silné bolesti brucha. Trvanie tretej fázy apendicitídy je 24-48 hodín.

Posledným štádiom je prasknutie slepého čreva a zápal pobrušnice ( zápal pobrušnice) v dôsledku vstupu obsahu slepého čreva do brušnej dutiny. Ďalej, bez chirurgického zákroku, situácia končí pre oboch smrťou.

* Pamätajte, že počas tehotenstva je normálna telesná teplota o niečo vyššia ako teplota netehotnej ženy a dosahuje 37,4 °C (u niektorých až 37,6 °C).

Uveďme štatistiku úmrtnosti plodu v dôsledku zápalu apendixu u matky.

Tabuľka ukazuje, že progresia ochorenia zvyšuje riziko úmrtia dieťaťa.

Preto nebude možné čakať a ľahnúť si a liečbu ľudové prostriedky nepomôže ani v tejto situácii. Pri najmenšom podozrení na apendicitídu by ste sa mali okamžite poradiť s lekárom alebo zavolať sanitku. Ignorovanie symptómov bude mať katastrofálne následky.

Ak máte podozrenie na apendicitídu, nemali by ste:

• položenie vyhrievacej podložky na žalúdok - to len urýchľuje zápalové procesy a takéto teplo dieťaťu len ublíži;
• užívajte antispazmodiká a lieky proti bolesti - diagnostika je zložitá a pri vyšetrení lekárom nedôjde k správnej reakcii;
• niečo jesť a piť - operácia sa vykonáva nalačno, inak sa zvyšuje riziko komplikácií počas operácie.

Príznaky apendicitídy počas tehotenstva

Počas tehotenstva sa apendicitída vyskytuje atypicky. Nemusí sa vyskytnúť zvracanie alebo nevoľnosť.

Hlavným príznakom apendicitídy počas tehotenstva je bolesť na pravej strane. Lokalizácia bolesti (pozri obrázok 2) a jej intenzita sa mení v závislosti od obdobia: čím dlhšie tehotenstvo, tým výraznejšia bolesť.

V počiatočných štádiách (prvý trimester) sa v dôsledku absencie žalúdka pociťuje bolesť v blízkosti pupka, potom sa presunie do pravej bedrovej oblasti. Pri kašli a namáhaní sa stáva výraznejším.

V druhom trimestri zväčšená maternica posúva slepé črevo dozadu a hore, takže bolesť je pociťovaná v blízkosti pečene (na pravej strane niekde na úrovni pupka).

V posledných štádiách tehotenstva to bolí tesne pod rebrami, je to akoby niekde za maternicou. Bolesť môže tiež vyžarovať do dolnej časti chrbta s pravá strana.

Obrázok 2 - Umiestnenie slepého čreva u tehotných žien v závislosti od štádia tehotenstva

Ako nezávisle určiť apendicitídu? Príznaky apendicitídy počas tehotenstva sú mierne v dôsledku prirodzených zmien v tele budúcej matky. Ale sú dve vedecká metóda alebo príznak apendicitídy u tehotnej ženy:

1. Zvýšená bolesť pri otáčaní z ľavej strany na pravú (príznak Taranenka).
2. Zvýšená bolesť v polohe na pravej strane v dôsledku tlaku vyvíjaného maternicou na slepé črevo (Mikhelsonov príznak).
3. Nevoľnosť, vracanie, spolu s poruchami trávenia (hnačka) a tupá, neustála bolesť na pravej strane.

Ak sa prívesok nachádza v blízkosti močového mechúra, objavia sa príznaky cystitídy: časté močenie, bolesť v perineu, vyžarujúca do nôh.

Príznaky peritonitídy (zápal brušnej dutiny): vysoká telesná teplota, zrýchlený pulz, dýchavičnosť, nadúvanie.

Diagnostika a liečba apendicitídy počas tehotenstva

Diagnostikovanie apendicitídy počas tehotenstva je trochu ťažké. Zvyčajne sa pomocou röntgenových lúčov zisťujú fekálne kamene prilepené na križovatke slepého čreva a slepého čreva. Ale počas tehotenstva je röntgenové ožarovanie škodlivé, najmä v počiatočných štádiách, pretože tento druh lúčov narúša delenie embryonálnych buniek, čo môže viesť k rozvoju chorôb nervový systém plod alebo narodenie ťažko chorého dieťaťa.

Pokiaľ ide o ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk), používa sa iba na vylúčenie chorôb vnútorných pohlavných orgánov ženy, pretože bolesť spôsobená zápalom maternice a príveskov sa často zamieňa s bolesťou pri apendicitíde. Na účely diagnostiky apendicitídy je ultrazvuk málo informovaný, pretože počas tehotenstva maternica tlačí prívesok céka hlbšie a prívesok nie je možné zobraziť.

Upozorňujeme, že príznaky gynekologických ochorení nezahŕňajú nevoľnosť, vracanie a hnačku. To je typické pre apendicitídu a iné gastrointestinálne ochorenia.

Pri podozrení na apendicitídu musia lekári odobrať krvné a močové testy: akýkoľvek zápalový proces zvyšuje obsah lymfocytov v týchto látkach na vysoké hodnoty.

Hlavnou metódou diagnostiky apendicitídy je vyšetrenie tehotnej ženy chirurgom, ktorý prehmatá (prehmatá) brucho a vypočuje pacienta:

• aká silná je bolesť (bezvýznamná, neznesiteľná);
• či sa cíti pri chôdzi, kašli alebo zdvíhaní pravej nohy v ležiacej polohe;
• aká bola telesná teplota;
• bola nejaká nevoľnosť, vracanie atď.

Vzhľadom na mierne príznaky sú tehotné ženy častejšie hospitalizované neskoré štádiá choroby. Existuje päťkrát viac tehotných žien s gangrenóznou apendicitídou ako netehotných žien.

Existuje len jedna liečba apendicitídy - apendektómia (operácia na odstránenie slepého čreva). Príloha je vyrezaná jedným z dvoch spôsobov:

• laparotómia - nad slepým črevom sa urobí desaťcentimetrový rez;
• laparoskopicky - urobia sa tri vpichy do brucha.

V tehotenstve sa častejšie využíva druhá možnosť operácie.
Laparoskopia sa vykonáva pomocou trubice s optickou kamerou a dvoma manipulačnými zariadeniami. Táto technika nezanecháva švy, čo je dôležité pre estetiku ženského tela.

Pacientka je operovaná v celkovej anestézii, aby sa nastávajúca mamička netrápila. V neskorších štádiách môže byť vykonaný núdzový cisársky rez.

Po operácii je tehotná pravidelne vyšetrovaná gynekológom. Je predpísaný odpočinok v posteli. Vstávať môžete len 4-5 dní.

Po operácii musíte dodržiavať diétu predpísanú lekárom. Prvé dva dni môžete mať mletú kašu, zemiakovú kašu, kurací vývar a mliečne výrobky. Potom sa do stravy postupne zaraďujú polievky krájané mixérom, omelety bez oleja, dusené rezne, ale čerstvé ovocie zahrnuté až na štvrtý deň. Po troch mesiacoch sú povolené sladkosti, vyprážané jedlá a ak je to žiaduce, nápoje s plynmi.

Siedmy deň sa stehy bezbolestne odstránia (pri laparotómii). Tehotné ženy by si na brucho nemali dávať ľad, vyhrievacie vankúšiky ani iné závažia.

Zdravotnícky personál predchádza komplikáciám a poruchám motility tráviaceho traktu predpisovaním:

• tokolytiká - lieky, ktoré uvoľňujú svaly maternice a zabraňujú predčasnému pôrodu;
• posilnenie imunitného systému a vitamínov potrebných na ochranu plodu (tokoferol, kyselina askorbová);
• antibakteriálna liečba (trvanie 5-7 dní);
• fyzioterapia.

Po prepustení je žena zaradená do rizikovej skupiny pre potrat a predčasný pôrod. Vykonáva sa prevencia fetoplacentárnej insuficiencie.

Ak dôjde k pôrodu čoskoro po odstránení prílohy, potom lekári vykonajú úplnú anestéziu a priložia obväz na stehy, pričom všetko robia mimoriadne opatrne a opatrne.

Pamätajte, že ak včas vyhľadáte lekársku pomoc, môžete sa vyhnúť životu a zdravie ohrozujúcim následkom pre matku a dieťa.

Zdravie pre vás a vašich brušákov!

ÚVOD

Aktuálnosť témy diplomovej práce je daná tým, že akútna apendicitída je v súčasnosti najčastejšou príčinou urgentných chirurgických výkonov u tehotných žien. Medzi všetkými tehotnými ženami je teda 2 až 5 % žien, u ktorých sa stále vyvinie stav, akým je apendicitída. Hlavným predisponujúcim faktorom môže byť prudké zvýšenie objemu maternice, čo, samozrejme, môže spôsobiť určité posunutie celého červovitého dodatku a v dôsledku toho narušenie jeho normálneho zásobovania krvou. A to zase môže viesť k rôznym zápalovým procesom. Treba povedať, že existuje množstvo ďalších skutočné dôvody na rozvoj apendicitídy počas tehotenstva. A to: tendencia k zápche a posunutie slepého čreva a rôzne poruchy v celom imunitnom systéme ženy, čo môže viesť k zmenám vo všeobecných vlastnostiach krvi. Veľkú úlohu v tom zohráva normálnosť. vyvážená strava a samozrejme abnormálne umiestnenie procesu priamo v brušnej dutine.

Obtiažnosť rozpoznania akútnej apendicitídy, najmä u tehotných žien, je dobre známa. Klinika, ktorá vzniká napríklad predčasným ukončením tehotenstva alebo jeho ohrozením, môže za určitých podmienok stimulovať obraz akútneho zápalu slepého čreva. Rovnaký stav sa môže vyskytnúť pri neúplných neinfikovaných potratoch, perforácii maternice pri trestnom potrate a iných. patologických stavov orgánu (Dekhtyar E.G. Akútna apendicitída u žien. M., 1965, 194 s.; Kalitievsky P.F. Choroby červovitého dodatku. M., 1970, 202 s.; Kasymov Sh.H. Niektoré klinické a laboratórne ukazovatele v diagnostike rôznych foriem akútnej apendicitídy. Abstrakt kandidáta dizertačnej práce, Taškent, 1973).

Cieľom tejto práce je úloha pôrodníctva v manažmente tehotenstva a pôrodu pri akútnej apendicitíde.

Predmetom štúdie sú tehotné ženy s akútnou apendicitídou.

Predmetom štúdie je úloha pôrodníctva v manažmente gravidity s akútnou apendicitídou.

Ciele výskumu:

1.Študovať etiológiu a patogenézu akútnej apendicitídy počas tehotenstva

2.Zvážte vlastnosti priebehu tehotenstva a pôrodu.

3.Zistiť znaky manažmentu tehotenstva a pôrodu s akútnou apendicitídou a úlohu pôrodníctva pri analýze výskytu akútnej apendicitídy počas tehotenstva a pôrodu.

4.Uveďte súbor liečebných a preventívnych opatrení pri akútnej apendicitíde a jej komplikáciách počas tehotenstva.

Integrovaný prístup k diagnostike akútnej apendicitídy, vývoj vyšetrovacieho algoritmu, racionálna chirurgická a pôrodnícka taktika manažmentu tehotných žien s podozrením na akútnu apendicitídu teda zníži frekvenciu pôrodníckych a chirurgických komplikácií, ako aj perinatálnych strát.

KAPITOLA 1. AENDICITÍDA V TEHOTENSTVE: ZNAKY, PRÍZNAKY A DIAGNOSTIKA

1Akútna apendicitída u tehotných žien

Akútna apendicitída je najčastejším ektopickým chirurgickým zákrokom núdzová patológia u tehotných žien. Podľa rôznych autorov, výskyt akútnej apendicitídy sa pohybuje od 0,38 do 1,41 na 1000 tehotných žien. Vo všeobecnosti sa však výskyt akútnej apendicitídy u tehotných žien nezvyšuje. Diagnóza akútnej apendicitídy u tehotných žien je pomerne náročná, najmä v treťom trimestri tehotenstva. Hlavnými ťažkosťami sú nechutenstvo, nevoľnosť, vracanie a neurčité bolesti brucha počas tehotenstva. Palpácia brucha je tiež oveľa náročnejšia kvôli zväčšeniu maternice. Ochranné napätie vo svaloch prednej brušnej steny a príznaky peritoneálneho podráždenia sú menej časté, pretože brušné svaly sú do značnej miery oslabený. Diagnózu akútnej apendicitídy u tehotných žien navyše komplikuje skutočnosť, že cékum a slepé črevo sú posunuté zväčšenou maternicou.

V roku 1932 Bayer (Baer) vyšetril 78 tehotných žien. Vykonal irrigoskopiu, v dôsledku ktorej zaznamenal stupeň posunutia slepého čreva v závislosti od štádia tehotenstva. Po treťom mesiaci tehotenstva sa slepé črevo posunie nad McBurneyho bod. Do 8. mesiaca sa u 93 % žien nachádza slepé črevo nad hrebeňom ilium a v 80 % bola základňa procesu otočená v horizontálnej rovine.

Keď sa maternica zväčšuje, apendix sa otáča proti smeru hodinových ručičiek s posunom svojho vrcholu v cefalickom smere. V dôsledku toho sa v závislosti od štádia tehotenstva mení aj lokalizácia maximálnej bolesti zistenej palpáciou brucha. Okrem toho sa počas tehotenstva väčšie omentum nemôže presunúť do pravej bedrovej oblasti, čo obmedzuje zápalový proces, čo vedie k vyššiemu výskytu difúznej peritonitídy. Pri objektívnom vyšetrení tehotnej ženy s bolesťami brucha sa odporúča vykonať ďalšie stretnutie. Pacient je vyzvaný, aby sa otočil na ľavý bok. Ak bolesť migruje, potom je s najväčšou pravdepodobnosťou príčina jej výskytu v maternici. Ak bolesť pretrváva v pravej iliačnej oblasti, potom s najväčšou pravdepodobnosťou ide o akútnu apendicitídu. Laboratórne údaje nehrajú v diferenciálnej diagnostike veľkú úlohu, pretože stredná leukocytóza, ktorá je charakteristická pre akútnu apendicitídu, sa zvyčajne vyskytuje počas normálneho tehotenstva. Avšak ten posun leukocytový vzorec vľavo nie je typické pre normálne tehotenstvo.

Často sa chirurg zdráha operovať tehotnú ženu zo strachu z vyvolania pôrodu a straty plodu. Táto pozícia je závažným omylom, ktorý vedie k veľmi vysokému výskytu perforovanej apendicitídy (podľa literatúry až 25 %). Najlepšie pravidlo pri podozrení na akútnu apendicitídu sa pacientky liečia, ako keby tehotné neboli. Ak je slepé črevo perforované, môže sa začať pôrod, čo môže viesť k potratu alebo narodeniu predčasne narodeného dieťaťa. Peritonitída vedie k zvýšeniu výskytu straty plodu, ktorá sa podľa rôznych autorov pohybuje od 35 do 70%. Medzi 24. a 36. týždňom tehotenstva takmer 25 % žien zažije predčasný pôrod približne jeden týždeň po apendektómii. Okrem toho existuje zvýšené riziko predčasne narodených detí u žien, ktoré mali počas tehotenstva apendektómiu.

Bublerov výrok na samom začiatku storočia zostáva aktuálny aj dnes: „Príčinou úmrtnosti na apendicitídu u tehotných žien je neskorá diagnostika a predčasná liečba pacientov.

Aby ste mohli identifikovať hlavné príznaky apendicitídy, mali by ste zistiť mechanizmus ochorenia. Ako viete, maternica sa počas tehotenstva zväčšuje a slepé črevo s vermiformným dodatkom stúpa nad normálnu polohu.

Táto fyziologická zmena často vedie k zápche, ktorá následne vedie k narušeniu mikroflóry v črevách, ako aj k stagnácii črevného obsahu. Cez lúmen apendixu do nej prenikajú patogény (stafylokoky a E. coli) a práve kvôli tomuto faktoru dochádza počas tehotenstva k apendicitíde.

Okrem toho príčinou ochorenia môžu byť aj fyziologické vlastnosti tela, napríklad umiestnenie slepého čreva.

Typy apendicitídy počas tehotenstva

Existuje niekoľko foriem apendicitídy, ktorých hlavným rozdielom je priebeh ochorenia.

1.Jednoduchá alebo katarálna apendicitída. S touto formou je proces napätý, zväčšený a často opuchnutý. Počas katarálnej apendicitídy sa hnis zvyčajne nedostane do brušnej dutiny, pretože príloha zostáva neporušená.

2.Deštruktívna apendicitída (akútna). Táto forma je zase rozdelená do troch samostatných typov:

· gangréna,

flegmózny,

· perforovaný.

Flegmózna apendicitída je po jednoduchej forme druhým najzložitejším a najnebezpečnejším štádiom. V tomto prípade je červovitý prívesok zväčšený na maximum a naplnený hnisom. Ďalšia gangrenózna forma sa môže vyvinúť doslova za hodinu.

V tejto forme sa slepé črevo na jednom alebo viacerých miestach pretrhne a časť hnisu sa dostane do brušnej dutiny. Ak sa nezačne včasná liečba, potom sa celý obsah prílohy dostane do peritoneálnej oblasti - táto forma apendicitídy sa nazýva perforovaná. Kombinácia dvoch stavov tela: tehotenstva a akútnej apendicitídy - môže byť mimoriadne nebezpečná a môže predstavovať hrozbu pre život matky a dieťaťa.

2 Príznaky apendicitídy počas tehotenstva a jej diagnostika

Hlavným príznakom akútnej apendicitídy je bolesť v dolnej časti pravá polovica brucho.

Takéto bolesti sa spravidla vyskytli náhle, boli neustále a boľavé; oveľa menej často získali ostrý rezný charakter a stali sa kŕčmi. IN v ojedinelých prípadoch akútny záchvat Bolestiam predchádzala neustála boľavá bolesť v pravej polovici brucha. Bolesť, zvyčajne mierna, nespôsobila postihnutie; vysvetlili im sami pacienti rozvíjajúce sa tehotenstvo.

Existujú jednoduché (t.j. katarálne) a deštruktívne (flegmonózne, gangrenózne a perforované) formy apendicitídy. Všetky sú štádiami vývoja jedného procesu a pre ich výskyt počas progresívneho priebehu ochorenia je to nevyhnutné určitý čas: pri katarálnej apendicitíde (keď je do zápalového procesu zapojená len sliznica apendixu) - 6-12 hodín, pri flegmóne (možno vysledovať zmeny v sliznici, submukóze a čiastočne na svalovej vrstve) - 12- 24 hodín, pre gangrénu (keď je zaznamenaná smrť všetkých vrstiev steny slepého čreva) - 24-48 hodín: neskôr môže dôjsť k perforácii slepého čreva, pri ktorej sa črevný obsah dostane do brušnej dutiny.

Prejavy apendicitídy vo veľkej miere závisia od patologických zmien v slepom čreve, ako aj od jeho lokalizácie v brušnej dutine. Pokiaľ je zápalový proces obmedzený na samotný proces, bez presunu do pobrušnice - vrstvy spojivové tkanivo pokrývanie stien a orgánov dutiny brušnej – prejavy ochorenia nezávisia od lokalizácie v dutine brušnej voči iným orgánom a prejavujú sa bolesťou v horná tretina brucha, ktoré sa postupne posúvajú dole do pravej polovice brucha. To môže spôsobiť nevoľnosť a zvracanie. Bolesti brucha môžu byť menšie a vyskytujú sa nielen v pravej iliačnej oblasti, ale aj v iných častiach brucha. Často bolesť pri vyšetrení nie je okamžite zistená a je zistená oveľa vyššie ako maternica, často je najväčšia bolesť zistená v pravej bedrovej oblasti. Charakteristické je, že bolesť sa zintenzívňuje pri ležaní na pravej strane v dôsledku tlaku tehotnej maternice na zapálené ložisko.

O ďalší vývoj Zápalový proces spôsobuje bolesť v pravej iliačnej oblasti - v dolnej časti brucha alebo vyššie, až po hypochondrium, v závislosti od stupňa posunutia prílohy maternicou, to znamená od trvania tehotenstva. Symptómy peritoneálneho podráždenia (bolesť pri náhlom odstránení ruky, ktorá tlačí na prednú brušnú stenu) u tehotných žien chýbajú alebo sú mierne v dôsledku natiahnutia brušnej steny. U tehotných žien môžu byť všetky príznaky mierne a objaviť sa neskoro.

Medzi ďalšie znaky apendicitídy patrí atypické umiestnenie slepého čreva. Takže s „vysokým“ umiestnením slepého čreva (pod pečeňou) sa príznaky gastritídy môžu objaviť s bolesťou v hornej časti brucha, nevoľnosťou a vracaním. S „nízkym“ umiestnením (v panve), najmä ak proces hraničí s močového mechúra, možno pozorovať obraz cystitídy - zápal močového mechúra, s bolesťou vyžarujúcou do nohy, perinea, s častým močením v malých častiach.

Vývoj apendicitídy u tehotných žien ovplyvňuje aj plod, najmä ak sa apendicitída rozvinie v druhom trimestri tehotenstva. Najčastejšou komplikáciou tehotenstva je hrozba prerušenia. Ďalšie komplikácie zahŕňajú pooperačné infekčné procesy, črevná obštrukcia. V ojedinelých prípadoch dochádza k predčasnému odlúčeniu normálne umiestnenej placenty, kedy sa placenta oddelí od steny maternice na viac či menej rozšírenej ploche. V tejto situácii prognóza závisí od stupňa odlúčenia - s malým oddelením a včasnou liečbou je možné tehotenstvo zachrániť. Vyžaduje sa chorioamnionitída (zápal membrán) a intrauterinná infekcia plodu antibakteriálna terapia.

Pravdepodobnosť komplikácií je obzvlášť vysoká počas prvého týždňa po operácii. V tomto ohľade sú všetkým pacientom po apendektómii predpísané lieky, ktoré uvoľňujú svaly maternice. Na prevenciu infekčné komplikácie Po apendektómii u tehotných žien sú všetkým pacientom predpísané antibiotiká.

Diagnóza apendicitídy u tehotných žien je kombinovaná, to znamená, že sa vykonáva v niekoľkých fázach.

1.Vyšetrenie lekárom a rozhovor s pacientom. V tejto fáze Dr. primárne znaky robí predpokladanú diagnózu. Často sa u pacientov zvyšuje teplota, bolesť sa zintenzívňuje pri chôdzi alebo zmene polohy.Pacient nájde nútenú polohu, v ktorej je bolesť najmenej pociťovaná. Určenie apendicitídy u tehotných žien môže byť mimoriadne ťažké, pretože kvôli umiestneniu slepého čreva a natiahnutiu prednej steny pobrušnice niekedy chýbajú niektoré typické príznaky ochorenia. V skorších štádiách tehotenstva však môže pacientka pocítiť odrazovú bolesť pri palpácii.

2.Odber krvi. Táto metóda diagnostika je potrebná na potvrdenie predpokladanej diagnózy, ktorú lekár stanovil po vyšetrení a rozhovore s pacientom. V krvi, keď je slepé črevo zapálené, sa zvyšuje počet leukocytov (bielych krviniek). V počiatočnom štádiu ochorenia môže byť zloženie krvi normálne, ale častejšie si môžete všimnúť aspoň mierne zvýšenie leukocytov. Samotný krvný test však nemôže byť dôvodom na diagnózu „apendicitídy“, pretože s takmer akýkoľvek zápalový proces sa zvyšuje počet bielych krviniek.

.Vyšetrenie moču pod mikroskopom. Táto analýza môže naznačovať zápal slepého čreva, pretože pri apendicitíde môže moč pacienta obsahovať biele a červené krvinky, ako aj baktérie. Nie je však možné vyvodiť závery len na základe týchto štúdií, pretože rovnaké príznaky môžu naznačovať ochorenia obličiek alebo urogenitálneho systému.

.Ultrasonografia. Určenie apendicitídy pomocou ultrazvukového prístroja nie je vždy účinné, pretože apendix môže byť viditeľný iba u 50% pacientov.

.Metóda laparoskopie. Tento postup - jediná cesta stanoviť diagnózu apendicitídy s veľkou presnosťou. Pri laparoskopii lekár zavedie do brušnej dutiny malú hadičku s kamerou. Na monitore sa zobrazí obrázok zobrazujúci stav brušnej dutiny. Ak sa zistí apendicitída, môže sa okamžite vyrezať. Tento postup sa vykonáva v celkovej alebo epidurálnej anestézii.

Pri apendicitíde je jedinou možnou chirurgickou liečbou apendektómia. Antibiotiká sa začínajú podávať pred operáciou, hneď po stanovení diagnózy, aby sa predišlo pooperačným hnisavým komplikáciám.

Pri apendektómii vykonávanej cez rez sa cez kožu a vrstvy brušnej steny nad oblasťou, kde sa nachádza slepé črevo, urobí 8-10 cm dlhý rez. Slepé črevo vyšetrí chirurg. Po preskúmaní oblasti okolo slepého čreva, aby sa zabezpečilo, že v oblasti nie je žiadna iná choroba, sa slepé črevo odstráni. Ak existuje absces, môže sa vypustiť pomocou drenážov (gumených rúrok), ktoré vychádzajú z abscesu a von cez rez. Potom sa rez zašije.

3 Frekvencia akútnej apendicitídy u tehotných žien

Informácie o výskyte akútnej apendicitídy u tehotných žien v dostupnej literatúre majú popisný charakter a obmedzujú sa na citovanie prípadov z praxe.

Akútna apendicitída je však na prvom mieste v modernej patológii brušných orgánov z hľadiska frekvencie výskytu, a to aj u tehotných žien. Podľa mnohých štúdií je akútna apendicitída bežnejšia u žien. Autori vysvetľujú prevalenciu chorobnosti u žien nad mužmi blízkosťou ileocekálneho uhla k panvovým orgánom, ktoré často podliehajú zápalovým ochoreniam panvových orgánov u žien, a neurohumorálnymi charakteristikami ženské telo.

Prevalencia akútnej apendicitídy sa značne líši: podľa N.A. Vinogradov (1941) - 2,5 %, I.I. Grekov (1952) - 10%, V.I. Efimov (1959) - 1,92 %, A.A. Rusanov (1979) - 0,7 %, V.S. Savelyev a kol. (1986) - 1,4 %, I. L. Rotkov (1988) - 3,3 %.

G.I. Ivanov (1968) uvádza, že akútna apendicitída počas tehotenstva predstavuje 1,2% z celkového počtu tehotných žien.

Podľa výsledkov štúdie I.P.Korkana (1991) sa akútna apendicitída vyskytuje u 59,2% všetkých akútnych chirurgických ochorení u tehotných žien.

Ešte protichodnejšie údaje o výskyte apendicitídy u tehotných žien uvádzajú práce pôrodníkov a gynekológov. Takže podľa G.T. Genter (1937), M. Reed a M. Irrman-Wearing (Reed M. et Irrmang-Wearing M., 1936), percento pacientov s apendicitídou medzi tehotnými ženami, ktoré pozorovali, kolísalo od 0,007 %) do 0,4 %.

Podľa N.V. Vinogradov (1941), V.R. Braitsev (1946), Ts.ANass (Nass S.A., 1956), B.I Efimov (1959), G.I. Ivanov (1968), I.P. Korkan (1991), akútna apendicitída sa najčastejšie vyskytuje vo veku 20 až 30 rokov.

Počas pôrodu je akútna apendicitída extrémne zriedkavá a každý prípad je opísaný ako kazuistický (Feiertag G.M., 1926; Vinogradov N.A., 1941; Vvedensky K.K., 1944; Guaran R. a Martin-Laval I., 1953).

Podľa zahraničných výskumníkov (Balthazar E.J., Birnbaum V.A., Yee J., 1992; Bard J.L., O'Leary J.A., 1995) sa frekvencia tejto patológie pohybuje od 1:700 do 1:3000 a nemá tendenciu klesať. Vo všeobecnosti prvá polovica tehotenstva predstavuje % všetkých pozorovaní. Najväčšie množstvo pozorovania akútnej apendicitídy sa vyskytujú v 1. (19-32%) a 11. (44-66%) trimestri tehotenstva, menej často - v 3. (15-16%) trimestri a popôrodné obdobie (6-8%).

Apendicitída u tehotných žien je teda podľa literatúry pomerne častým ochorením, s tendenciou narastať. Najčastejšie sa pozoruje u prvorodičiek vo veku 20 až 30 rokov v prvom a druhom trimestri tehotenstva. Vo vyššie uvedených prácach nie sú uvedené spoľahlivé dôvody pre tieto znaky distribúcie výskytu apendicitídy u tehotných žien.

KAPITOLA 2. KLINICKÁ, PôRODNÍCKA A CHIRURGICKÁ TAKTIKA TEHOTNÝCH ŽIEN S AKÚTNYM APENDICITÍDOU

1 Etiológia, patogenéza a klinické a anatomické formy apendicitídy u tehotných žien

Otázky vplyvu gravidity na vznik, vývoj, symptómy a klinický priebeh akútnej apendicitídy nie sú dosiaľ úplne vyriešené.

M.A. Terebinskaya-Popova (1924), H. Mühler (1932), Ts Optits (1913) vidia príčinu exacerbácie chronickej apendicitídy u tehotných žien ako hyperémiu panvových orgánov. Na rozdiel od nich S.S. Pevzner (1926), K.K. Skrobanský (1946), V.R. Braitsev (1952) tomu verí preťaženie, spôsobené tehotenstvom, naopak zabraňujú rozvoju apendicitídy.

V.F. Weber (1900), A.A. Zykov (1942) sa domnievajú, že hyperémia panvových orgánov a ileocekálny uhol môžu mať priaznivý vplyv len pre chronické formy apendicitídy. V akútnych prípadoch hnisavý zápalčervovité slepé črevo, naopak, prispieva k šíreniu infekcie, to znamená k rozvoju zápalu pobrušnice. N.A. Vinogradov (1941) sa domnieva, že vedúca úloha pri stimulácii mikroflóry v slepom čreve patrí stagnácii obsahu v atonických črevách tehotných žien. T. Kramer (1892) a E. Kehrer (1925) vysvetľujú zvýšenie virulencie črevnej bakteriálnej flóry u tehotných žien znížením kyslosti žalúdočnej šťavy, teda znížením jej bariérovej úlohy.

N.L. Klado (1892), A.V. Alexandrov (1938), I.P. Jakuntsev (1940), N.A. Vinogradov (1941) naznačujú možnosť prenosu zápalového procesu u tehotných žien do apendixu lymfatickými cestami pravých príveskov maternice a chrbta.

Tento názor však nezdieľa každý. CM. Rubashev (1928) popiera normálnu prítomnosť Cladovho väzu u žien. Podľa B.V.Ogneva (1926) sa nachádza v sekcii 33% všetkých vyšetrených ľudí. A.P. Tsvetková (1944) na základe svojho výskumu dospela k záveru, že lymfatické spojenie medzi apendixom a pravými príveskami je normálne nemožné, pretože tieto orgány sa vyvíjajú z rôznych embryonálnych základov.

V súčasnosti podľa A.N. Strizhakova et al., (2004), v etiológii akútnej apendicitídy zohráva vedúcu úlohu oportúnna aeróbna a anaeróbna flóra rastúca v čreve. Osobitné miesto majú bakteroidy, anaeróbne koky a Escherichia coli. Náhly prejav patogénnych vlastností mikroorganizmov možno vysvetliť nadmernou proliferáciou baktérií, keď je narušená evakuácia a stagnáciou obsahu v prílohe v dôsledku zníženia motorickej funkcie čreva.

Počas tehotenstva dochádza k oslabeniu regulácie motorickej funkcie čriev v dôsledku zvýšenia prahu citlivosti

špecifické chemoreceptory pre biologicky aktívne látky. Od prvých týždňov tehotenstva sa črevá stávajú tolerantnými voči chemickým dráždidlám – prostaglandínom, acetylcholínu, serotonínu a iným. Okrem toho počas tehotenstva hypotonický stav hladký sval gastrointestinálny trakt je podporovaný zvýšenou sekréciou progesterónu. Zníženie tonusu hladkého svalstva čreva, patologické záhyby apendixu, ktoré vznikajú v dôsledku zmien jeho obvyklého umiestnenia počas tehotenstva, stláčanie čreva zväčšenou maternicou vedie k oneskorenému vyprázdňovaniu apendixu, stagnácii obsah, zhoršená cirkulácia vo vnútrostenných cievach, množenie baktérií, ich prenikanie do steny apendixu a rozvoj zápalu .

Bez toho, aby sme sa zaoberali všetkými známymi nevýhodami a výhodami početných klasifikácií akútnej apendicitídy, pre praktické činnosti by sa klasifikácia V.M. mala považovať za najprijateľnejšiu. Sedov (2002), na základe princípov klasifikácie V.I. Kolesova (1972): Akútna apendicitída.

1.Povrchová (jednoduchá) apendicitída.

2.Deštruktívna apendicitída:

A) flegmonózne (s perforáciou, bez perforácie);

b) gangrenózne (s perforáciou, bez perforácie).

3.Komplikovaná apendicitída:

A) peritonitída (lokálna, difúzna, difúzna);

b) apendikulárny infiltrát;

V) periapendicitída (tyflitída, mezenterolitída);

G) periapendikulárny absces;

e) abscesy brušnej dutiny (subfrenické,

subhepatálna, medzislučková, rektálno-maternicová

priestor);

e) abscesy a flegmóny retroperitoneálneho priestoru;

g) pyleflebitídu;

h) brušná sepsa.

II. Chronická apendicitída.

1.Primárne chronické.

2.Chronicky recidivujúce.

2.2 Klinický obraz akútnej apendicitídy u tehotných žien

Neexistuje konsenzus o vplyve tehotenstva na výskyt a klinický priebeh apendicitídy u tehotných žien. Vo všeobecnosti klinický obraz akútnej apendicitídy u tehotných žien pozostáva z mnohostranných symptómov, ktoré sa menia aj pod vplyvom charakteristík tehotenstva, jeho načasovania a priebehu.

Klinické príznaky

Tehotenstvo sťažuje diagnostiku apendicitídy z nasledujúcich dôvodov.

Anorexia, nevoľnosť a vracanie sa považujú za príznaky tehotenstva, nie zápal slepého čreva.

Ako tehotenstvo postupuje, príloha stúpa nahor, čo vedie k zmene lokalizácie bolestivého syndrómu.

Počas normálneho tehotenstva sa vždy pozoruje mierna leukocytóza.

Diferenciálna diagnostika akútnej apendicitídy s ochoreniami, ako je akútna pyelonefritída, renálna kolika, abrupcia placenty a malnutrícia myomatózneho uzla je obzvlášť náročná.

Tehotná žena, najmä neskoro v tehotenstve, nemusí pociťovať príznaky považované za „typické“ pre netehotnú ženu. Bolesť v pravom dolnom alebo strednom kvadrante brucha je takmer vždy prítomná, ale počas tehotenstva sa niekedy považuje za podvrtnutie alebo infekciu okrúhleho väziva močové cesty. Počas tehotenstva sa slepé črevo posúva smerom nahor a von. Po prvom trimestri tehotenstva sa proces výrazne posúva od McBurneyho bodu s horizontálnou rotáciou jeho základne. Táto rotácia pokračuje až do 8. mesiaca gravidity, kedy sa viac ako 90 % apendixov nachádza nad hrebeňom bedrovej kosti a 80 % je rotovaných vpredu k pravému hypochondriu. Významnú úlohu zohráva sklon k zápche v tehotenstve, ktorý spôsobuje stagnáciu črevného obsahu a zvýšenie virulencie črevnej flóry, ako aj hormonálne zmeny, čo vedie k funkčnej reštrukturalizácii lymfoidného tkaniva.

Najdôslednejším klinickým príznakom u tehotných žien s apendicitídou je bolesť v pravej časti brucha, hoci bolesť je často atypicky lokalizovaná. Svalové napätie a príznaky peritoneálneho podráždenia sú tým menej výrazné, čím dlhšie je tehotenstvo. Nevoľnosť, vracanie, nechutenstvo – ako u netehotných žien. Na začiatku ochorenia sú teplota a pulz relatívne normálne. Pre ochorenie nie je typická vysoká horúčka, 25 % tehotných žien s apendicitídou má normálnu teplotu. Na stanovenie diagnózy je indikovaná diagnostická laparoskopia, najmä na začiatku tehotenstva.

Vzhľadom na atypický klinický obraz presahuje čas od nástupu ochorenia po chirurgickú liečbu u takmer 80 % pacientov 12 hodín a u každého štvrtého - viac ako deň (obr. 1), čo prispieva k zvýšeniu tzv. frekvencia komplikovaných foriem akútnej apendicitídy.

S predlžujúcou sa dĺžkou gravidity je cékum a slepé črevo umiestnené vysoko, tvorba zrastov a obmedzenie infekcie väčším omentom sa stávajú nepravdepodobnými, v dôsledku čoho sa zvyšuje frekvencia deštruktívnych foriem (obr. 2) a difúznej purulentnej peritonitídy. zvyšuje.

Klinická analýza anamnéza tehotných žien s akútnou apendicitídou, vedená personálom oddelenia, ukázala vysokú frekvenciu deštruktívnych foriem akútnej apendicitídy u tehotných žien.

Všetky tehotné ženy s akútnou apendicitídou sa sťažujú na bolesť brucha a všetky majú lokálnu citlivosť. Nevoľnosť a vracanie v prvom trimestri nie sú významné diagnostická hodnota, keďže ide často o prejavy skorej toxikózy tehotenstva. V trimestri II a III spravidla neexistujú žiadne prejavy toxikózy a tieto príznaky sa stávajú dôležitejšími pri diagnostike akútnej apendicitídy, ktorá sa vyskytuje v uvedenom poradí: nevoľnosť - takmer v 70%, vracanie - približne v 50% prípadov. U 20 % pacientov sa môže objaviť riedka stolica. Napätie svalov prednej brušnej steny a príznaky peritoneálneho podráždenia sa pozorujú hlavne v prvom trimestri (až 75%) a po opustení panvy maternice v druhom trimestri - v 30-50% v treťom trimestri - len u 28 % pacientov. V diagnostike akútnej apendicitídy majú veľký význam príznaky Rovinga a Sitkovského, najmä v druhej polovici tehotenstva. Pomerne často môžete vidieť zvýšenú bolesť, keď je maternica posunutá smerom k umiestneniu slepého čreva (Brandov príznak).

Ryža. 1. Čas od začiatku ochorenia do apendektómie u tehotných žien

Ryža. 2. Frekvencia výskytu rôznych foriem akútnej apendicitídy v závislosti od štádia tehotenstva

Teplotná odozva sa vyskytuje len u polovice pacientov, rovnako ako leukocytóza viac ako 12 000. Ale takmer všetci pacienti majú tachykardiu do 100 úderov za minútu.

Klinické príznaky akútnej apendicitídy u tehotných žien v závislosti od dĺžky tehotenstva

Príznaky akútnej apendicitídy TrimesterIIIIII Bolesť brucha 100% 100% 100% Lokálna bolesť pri palpácii 100% 100% 100% Nevoľnosť 83% 67% 71% Vracanie 25% 43% 53% Riedka stolica 8% 517 Svalové napätie 5% 21% % 28% Symptómy: Shchetkina-Blumberg a ;47%30%28%Rovsing;58%87%82%Sitkovsky;50%82%76%Teplota >37 °C67%51%41%Leukocytóza >1200033%41%65% Tachykardia >8092%90%100%Pyúria010%6%

3 Vlastnosti liečby akútnej apendicitídy u tehotných žien

Liečba apendicitídy u tehotných žien zahŕňa dva problémy: chirurgický a pôrodnícky.

V súčasnosti je otázka potreby včasnej chirurgickej liečby akútnej apendicitídy u tehotných žien podľa A. Fabritiusa (1935), N.A. Vinogradov (1941), B.I. Efimov (1959), I.L. Braude (1957), L.S. Persianinov (1973), G.I. Ivanov (1961), I.P. Korkanu (1990) sa považuje za už vyriešený tak pre chirurgov, ako aj pre pôrodníkov-gynekológov.

B.I. Efimov (1959) ukázal, že implementácia do praxe - skorá apendektómia u tehotných žien znížil frekvenciu pooperačných potratov na 5,75 % a úmrtnosť matiek na 1,09 %.

Problematika voľby operačného prístupu pri apendektómii a taktika pred a pooperačný manažment tehotné ženy zostáva predmetom diskusií dodnes.

Podľa S.S. Pevzner (1926), E.G. Dekhtyar (1971), najmenej traumatický a najlepší prístup k céku u tehotných žien je zabezpečený šikmým rezom podľa Volkovicha-Dyakonova. Vzhľadom na posun slepého čreva v druhej polovici tehotenstva N.A. Vinogradov (1941) odporúča urobiť rez 3-4 cm nad prednou hornou iliakálnou chrbticou a nazýva to „vopred vypočítaný šikmý rez“.

I. I. Grekov (1952) odporúča použiť šikmý rez do 12. týždňa tehotenstva, neskôr pararektálny. N.S.Luros (1940), N.A.Pančenko (1948), I.I.Jakovlev (1953) považujú strednú dolnú laparotómiu za najoptimálnejšiu.

Naproti tomu výskumníci ako A. L. Pkheidze (1963), E. L. Vovchenko (1963), E. M. Kostyuchenko (1963) sa domnievajú, že výber chirurgického prístupu nemá zásadný význam.

E.E.Prnash (1922), G.Dorzak (1929), K.K.Vvedensky (1944) veria, že pararektálny rez, ktorý poskytuje najširší prístup, je najlepší. G.I.Ivanov (1968) poznamenáva, že pararektálny rez, keďže poskytuje najširší chirurgický prístup, nie je vždy vhodný z dôvodu posunutia apendixu tehotnou maternicou, navyše sa pri ňom častejšie pozorujú pooperačné hernie, čo je vysvetlené v štúdie A. I. Sokolova (1960), ktorý zistil, že týmto rezom sa vypína relatívne veľké množstvo brušných svalov od inervácie, tento rez nezohľadňuje priebeh takzvaných Langerových línií. G. I. Ivanov (1965) poznamenáva, že výber chirurgického prístupu k céku a slepému črevu by mal byť prísne individuálny a mal by brať do úvahy načasovanie tehotenstva, konfiguráciu brušnej steny a očakávané patologické zmeny v slepom čreve a okolitých tkanivách.

Podľa G.I.Ivanova (1965) je v prvej polovici tehotenstva, do 20. týždňa, dobrý chirurgický prístup pri apendektómii zabezpečený zvyčajným šikmým rezom podľa Volkoviča-Dyakonova. Od 21. do 22. týždňa tehotenstva do 32. týždňa poskytuje najlepší chirurgický prístup polopriečny rez vedený pozdĺž kožného záhybu nad prednou hornou bedrovou chrbticou o 3-4 cm. Chirurgický prístup je zabezpečený priečnym rezom v mierne vyvýšenom mediálnom smere, vedený smerom dole od hypochondria o 4-5 cm.

Všetky tri úseky majú podľa G.I.Ivanova (1965) zásadné podobnosti: premietajú sa na najbežnejšiu polohu céka v rôznom gestačnom veku a ich smer zodpovedá priebehu hlavného aponeurotického, svalového a nervové útvary predná brušná stena.

Zvyčajný šikmý rez so zvyšujúcim sa gestačným vekom, stúpajúci po céku, sa teda ako vejár rozvinie v smere mediálno-nadradený. To nám umožňuje zovšeobecniť navrhovaný rez na termín - vopred vypočítaný stupňovitý rez pre apendektómiu u tehotných žien. Tieto rezy, ako píše G. I. Ivanov (1965), majú nielen najmenší traumatický dopad, ale vytvárajú aj najširší chirurgický prístup.

E.G. Dekhtyar (1971) veril, že optimálny je šikmý pararektálny rez, premietaný podľa zóny najväčšej bolesti, takzvaný „migrujúci“ šikmý rez. Podľa jej pozorovaní bola v treťom trimestri tehotenstva použitá iba jedna stredná laparotómia. Ale treba si uvedomiť, že podľa jej údajov sa najväčšie percento apendektómií vyskytlo v prvom trimestri tehotenstva.

I.P. Korkan (1990) uvádza, že metódou voľby je pravostranný, pararektálny rez v podmienkach celková anestézia, dĺžka rezu závisí od rozsahu procesu a dĺžky tehotenstva.

Pre rozšírenú peritonitídu v druhom a treťom trimestri E. Forsman (1990) navrhuje urobiť pararektálny rez na oboch stranách.

Neexistuje teda konsenzus o voľbe chirurgického prístupu v rôznych štádiách gestácie v závislosti od klinického stavu morfologická forma akútna apendicitída.

2.4 Komplikácie akútnej apendicitídy u tehotných žien

Bez ohľadu na štádium tehotenstva môže viesť k akútnemu zápalu slepého čreva závažné komplikácie nielen u matky, ale aj u plodu.

Pooperačné infekčné komplikácie sa vyskytujú v 10-14% prípadov. Najčastejšie (80-90%) infekčné komplikácie sa vyvíjajú u tehotných žien s perforáciou apendixu. Úmrtnosť matiek sa pohybuje od 0 % s nekomplikovanou apendicitídou do 16,7 % s perforáciou a peritonitídou (Strizhakov A.N. et al., 2003). Pri vývoji komplikácií spojených s akútnou apendicitídou nemá lokalizácia apendixu malý význam, najmä v treťom trimestri tehotenstva.

Chirurgovia aj pôrodníci-gynekológovia venujú osobitnú pozornosť rozšírenej peritonitíde. Táto komplikácia ohrozuje život ženy a plodu a je hlavnou príčinou smrti pri akútnych chirurgických ochoreniach dutiny brušnej.

Nebezpečenstvo zápalu pobrušnice pre tehotné ženy je vysvetlené anatomickým fyziologické vlastnosti.

Javy sa vyskytujú v brušných orgánoch venózna stagnácia, črevná atónia s retenciou jeho obsahu v pravej polovici, je narušená sekrečná funkcia gastrointestinálneho traktu, čo prispieva k rozvoju bakteriálnej flóry v čreve.

Mechanické posunutie čreva maternicou vedie k jeho stlačeniu a stagnácii črevných hmôt. Keď sa objaví peritonitída, vyššie uvedené faktory vedú k jej rýchlemu šíreniu.

Hlavným faktorom v patogenéze peritonitídy u tehotných žien je teda to, že sa vyvíja na pozadí fyziologickej venóznej stagnácie v brušných orgánoch, črevnej atónie a zadržiavania jej obsahu.

Preto R. Wilson (1927) (cit. L.S. Persianinov, 1973) v prípade perforácie apendixu a prítomnosti lokálnej peritonitídy odporúča pôrod operáciou cisársky rez a v prípade difúznej peritonitídy - hysterektómia. M. Michel (1927) obhajoval supravaginálnu amputáciu po apendektómii pre peritonitídu počas akéhokoľvek obdobia tehotenstva.

N.A. Vinogradov (1941) verí, že v prípade difúznej peritonitídy je indikované „vyprázdnenie“ maternice vaginálnou alebo brušnou cestou. K hysterektómii by sa podľa autora malo uchýliť v ojedinelých prípadoch. E.G. Dekhtyar (1971) napísal: „Včasné metódy boja proti peritonitíde vo väčšine prípadov umožňujú vyhnúť sa zásahu do maternice a porodiť prirodzeným spôsobom.“

„Pokiaľ ide o odstránenie slepého čreva na konci tehotenstva,“ píše I. I. Jakovlev (1953), „najmä pri začínajúcej peritonitíde alebo pri panvovej polohe apendixu je potrebné uvoľniť maternicu od oplodneného vajíčka a odvodniť ju. brušnej dutiny cez zadný Douglasov vak s výstupnou gumenou hadičkou do vagíny. Pri zápale pobrušnice, ktorý sa vyskytuje pri apendicitíde na konci tehotenstva, je potrebné najskôr vyprázdniť maternicu a potom odstrániť slepé črevo. Vo výnimočných prípadoch sa cisársky rez musí kombinovať so supravaginálnou amputáciou maternice, aby sa vytvorili najlepšie podmienky pre odtok hnisu z brušnej dutiny a vytvorili sa maximálne možnosti pre „odpočinok“ slepého čreva s apendixom“ (Jakovlev I.I., 1953).

Uvedení autori vykonali chirurgický pôrod a odstránenie maternice s cieľom eliminovať možný následný zdroj infekcie, ktorý by mohol byť potenciálnou príčinou vzniku alebo recidívy sepsy.

Naďalej sa diskutuje o otázkach súvisiacich s pôrodníckou taktikou pri akútnej apendicitíde.

V. N. Serov a kol. (1997) sa domnievajú, že v prípade akútnej apendicitídy je možné pôrod do brucha vykonať len zo zdravotných dôvodov na strane rodičky. Navyše, po cisárskom reze sa rozsah chirurgického zákroku rozširuje na exstirpáciu maternice a vajíčkovodov. A. Sugkolyug (1996) uvádza, že hysterektómia po cisárskom reze je nevyhnutná v prípadoch komplikovanej apendicitídy. V. Brshak, Eloshes (1996) umožňujú možnosť vykonania apendektómie a cisárskeho rezu (bez následného odstránenia maternice) v neprítomnosti generalizovanej peritonitídy.

G. M. Savelyeva a kol. (2006) uvádzajú, že akákoľvek forma apendicitídy, vrátane tých, ktoré sú komplikované peritonitídou, nie je indikáciou pre ukončenie tehotenstva.

Podľa A.N. Strizhakova a kol. (2004), zásadami chirurgickej taktiky by mala byť maximálna aktivita vo vzťahu k zápalu pobrušnice a maximálna konzervativnosť vo vzťahu k tehotenstvu. Na začiatku tehotenstva sa liečba peritonitídy musí vykonávať na pozadí prebiehajúceho tehotenstva, aby sa ani tak nepredĺžila, ale aby sa zachovala reprodukčná funkcia. Po dlhodobej apendektómii je potrebná terapia zameraná na udržanie gravidity sedatívami, antispazmickými, tokolytickými a inými liekmi, v prípade rozvoja pracovná činnosť pôrod prirodzeným spôsobom pôrodným kanálom. O otázke objemu a povahy intervencie pri deštruktívnej apendicitíde na pozadí dlhých období tehotenstva by sa malo rozhodnúť spolu s pôrodníkom-gynekológom, najlepšie s jeho priamou účasťou na chirurgickom zákroku. Cisársky rez sa má vykonať len vtedy, keď je to absolútne indikované.

Pozorovania A. N. Strizhakova a kol. (2004) ukazujú, že vaginálny pôrod v prítomnosti „akútneho brucha“ je optimálny. Aj pri perforovanej apendicitíde a difúznej peritonitíde je potrebné vykonať sanitáciu dutiny brušnej, odstrániť slepé črevo, následne vykonať dynamickú predĺženú sanitáciu laparoskopickou kanylou a upustiť od operácie cisárskeho rezu s následnou exstirpáciou maternice a vajíčkovodov.

Otázkou zostáva, či pri generalizovanej peritonitíde drénovať brušnú dutinu. L.Sayt (1947), N.A.Vinogradov (1941), N.N.Mezinova (1982), I.P.Korkan (1990) navrhujú drenáž brušnej dutiny. B.I.Efimov (1959), I.I.Grekov (1952), P.S.Suleymanov (1960), M.F.Bogatyreva (1961) sa však kategoricky stavajú proti drenáži brušnej dutiny. Podľa ich názoru sú v druhej polovici tehotenstva ďalším dráždivým faktorom pre maternicu tampón alebo drenáž.

Na prevenciu infekčných komplikácií po apendektómii u tehotných žien A.S.Ha1uorBen et al. (1992) odporúčajú antibiotiká pre všetky ženy podstupujúce operáciu. Podľa A.N. Strizhakova (2003) je na prevenciu pooperačných hnisavo-septických komplikácií a infekcie plodu u tehotných žien operovaných pre deštruktívne formy apendicitídy indikovaná antibakteriálna liečba.

Anatomická a topografická blízkosť vnútorných orgánov a slepého čreva vytvára priaznivé podmienky na hematogénne a zostupné (cez vajcovody) prenikanie mikróbov.

Podľa 1.Aub (1992) bola po apendektómii pozorovaná prenatálna smrť plodu v 14 % prípadov.

Pri štúdiu priebehu výsledku tehotenstva a pôrodu po apendektómii S.F.Kyriakidi (1996) zistil zvýšenie frekvencie gestózy v 52,4 %, hypoxiu plodu v 16,7 %, anémiu v 23,8 %. Zároveň existuje výrazná tendencia k zvýšeniu nasledujúce komplikácie: predčasné prasknutie vody (26,6 %), patologické predobdobie (7,14 %), primárna slabosť pôrodu (7,1 %), čiastočné pevné prichytenie placenty (12 %), úplné pevné prichytenie placenty (2,4 %), oneskorené involúcia maternice (2,4 %).

Mnohí autori poznamenávajú, že miera pooperačných komplikácií u tehotných žien, ktoré podstúpili apendektómiu, je vyššia ako u netehotných žien. Podľa I.P. Korkana (1991) to opäť poukazuje na nestabilitu kompenzačných schopností organizmu tehotnej ženy a potrebu dôkladnejšej liečby a preventívnych opatrení.

Perkusie a palpácia brucha majú nemalý význam pre diagnostiku akútnej apendicitídy u tehotných žien. Bez ohľadu na štádium tehotenstva, štúdia začína ľavou iliakálnou oblasťou, potom plynulo prechádza do ľavé hypochondrium, hornej časti brucha a nakoniec sa určí bod alebo oblasť najväčšej bolesti. V prvom trimestri gravidity s typickou lokalizáciou apendixu zodpovedá jeho lokalizácia ako u netehotných žien. Počnúc 20-21 týždňom tehotenstva sa v dôsledku zmien v topografii céka citlivosť na bolesť posúva nahor a stáva sa nudnou alebo kreslenou.

Treba poznamenať, že palpácia brucha by sa nemala robiť končekmi prstov, ale „plochou rukou“, pretože pri akútnej apendicitíde sa nehľadá konkrétny bolestivý bod, ale pomerne veľká oblasť bez jasne definovaných hraníc.

Ťažkosti pri vyšetrovaní ileocekálneho uhla vznikajú od druhej polovice tehotenstva, kedy tehotná maternica nielen posúva ileocekálny uhol smerom nahor, ale ho aj prekrýva. Variabilná poloha slepého čreva a apendixu ich umiestňuje do projekcie iných orgánov, ktoré sa samy osebe môžu stať zdrojom patologický proces a teda oblasťou bolesti.

Pri vyšetrovaní brucha je potrebné identifikovať množstvo príznakov, ktoré umožňujú diagnostikovať akútnu apendicitídu:

vzhľad bolesti počas mechanický náraz na červovitom slepom čreve, parietálnom a viscerálnom pobrušnici susedných orgánov;

prítomnosť ochranného napätia vo svaloch brušnej steny v reakcii na zápal pobrušnice.

Počas tehotenstva však tieto príznaky strácajú význam v dôsledku prítomnosti tehotnej maternice v brušnej dutine.

Najdôležitejším, charakteristickým, skorým a pretrvávajúcim lokálnym príznakom akútnej apendicitídy je bolesť.

Na primerané posúdenie špecifík bolestivého syndrómu u tehotných žien je potrebné vziať do úvahy:

variabilita polohy apendixu v 1., 11. a 3. trimestri gravidity;

prítomnosť nepriameho (sekundárneho) bolestivého syndrómu spojeného s intestinálnou hypermotilitou v podmienkach zápalu;

vysoká frekvencia príznakov hroziaceho potratu, často kombinovaná s akútnou apendicitídou alebo maskovaním jej klinického obrazu.

V druhej polovici tehotenstva sa klinické prejavy a priebeh ochorenia výrazne líšia a sú spôsobené niekoľkými dôvodmi:

so zvyšujúcim sa gestačným vekom sa cékum s červovitým príveskom pohybuje nahor, nachádza sa za tehotnou maternicou a na konci tehotenstva dosahuje pravé hypochondrium;

v dôsledku posunu väčšieho omenta tehotnou maternicou smerom nahor je vylúčená možnosť ohraničenia zapáleného apendixu z voľnej brušnej dutiny omentom, pričom pri deštruktívnych formách akútnej apendicitídy sa peritoneálne komplikácie u tehotných žien vyvíjajú oveľa častejšie a rýchlejšie ako mimo tehotenstva;

zmeny v topografii panvových orgánov a poschodí brušnej dutiny so zvyšujúcim sa gestačným vekom, najmä v dôsledku uzavretia vchodu do malej panvy tehotnou maternicou, sťažujú lokalizáciu peritoneálneho výpotku v pravej ilickej jamke a malej panve. panvy, ktorá sa častejšie vyskytuje pri deštruktívnych formách akútnej apendicitídy komplikovanej lokálnou peritonitídou. V tejto súvislosti sa peritoneálny výpotok šíri pravým laterálnym kanálom do subdiafragmatického priestoru a pozdĺž ľavého laterálneho kanála

kanál, ktorý vedie k rýchly rozvoj bežné formy apendikulárna peritonitída v druhej polovici tehotenstva;

porušenie venózny obeh, spôsobené zvýšeným vnútrobrušným tlakom a stláčaním ciev zväčšenou tehotnou maternicou, podporuje rýchlejší vývoj deštruktívne zmeny v prílohe sa zvyšuje frekvencia gangrenózno-perforačných foriem akútnej apendicitídy;

natiahnutie svalov prednej brušnej steny vedie k vymiznutiu klinického príznaku akútnej apendicitídy - ochranného napätia brušných svalov;

sklon tehotných žien ku koagulopatiám, prítomnosť chronického syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie prispievajú k tvorbe trombov, čo je potrebné vziať do úvahy pri drenáži brušnej dutiny.

Na určenie zóny najvýraznejších citlivosť na bolesť v brušnej dutine sme použili metódu “ukazováka”.

Nezistili sme žiadny vzorec v lokalizácii bolesti v závislosti od dĺžky tehotenstva, pretože posun céka a apendixu u každej tehotnej ženy je individuálny a závisí od mnohých dôvodov, ktoré nie je možné brať do úvahy v každom jednotlivom prípade : konštitúcia, veľkosť panvy, počet tehotenstiev, tonus prednej steny brušnej, predchádzajúce zápalové ochorenia dutiny brušnej, chirurgické zákroky.

Tabuľka č.1 ukazuje lokalizáciu bolesti v rôznych štádiách tehotenstva.

V prvom trimestri tehotenstva sa oblasť najväčšej bolesti pri akútnej apendicitíde u tehotných žien premieta do pravej bedrovej oblasti, ako u netehotných pacientok. Tehotné ženy poukazujú na bolestivý bod v bruchu, ktorý sa nachádza vpravo, mierne nad (14 cm) prednou hornou ilickou chrbticou. So zvyšujúcim sa gestačným vekom sa však bolesť posúva nahor, lokalizuje sa na úrovni pravého iliakálneho hrebeňa alebo v pravom bočnom kanáli, laterálne od pravého rebra maternice. Všetci pacienti poznamenali, že bolesť v neskorom tehotenstve často nemá jasnú lokalizáciu, je menej výrazná, ustupuje do pozadia, čo môže byť spôsobené zmenami v umiestnení slepého čreva a topografiou brušnej dutiny s veľkou maternicou.

stôl 1

Lokalizácia bolesti Trvanie tehotenstva% pomer k celkovému počtu žien I trimesterII trimesterIII trimesterPoporodné obdobieEpigastrická oblasť16/925/10--22,16/10,27Pravé hypochondrium-15/122/4-9,2/8,65Ľavé hypochondrium------Pravá oblasť 20/2224/401/21/124,86/35,14 Ľavá bedrová oblasť Pupočná oblasť 2/412/51/1-8,11/5,4 V podbrušku 2/421/192/51/114,05/15,67 Celé brucho 1/28 10-7,57/16,22 Bez jasnej lokalizácie - 9/1215/4-12,97/8,65 V driekovej oblasti - 2/0 --- Spolu pacientov 41116262185

Keď sa bolesť objaví spočiatku v epigastrickej alebo periumbilikálnej oblasti, po 3-6 hodinách sa bolesť posunie nadol a doprava, lokalizovaná v pravej bedrovej oblasti a stále bolí. Je potrebné poznamenať, že migrácia bolesti nastáva počas dlhšieho časového obdobia, po 4-5±0,31 hodinách, ako mimo tehotenstva.

Lokalizácia bolesti pri akútnej apendicitíde v rôznych štádiách tehotenstva

Symptóm Kocher-Volkovich bol zistený v 32,97% prípadov. Najčastejšie sa zistí v prvom trimestri tehotenstva - 46,34% pozorovaní a má tendenciu klesať so zvyšujúcim sa gestačným vekom, v druhom trimestri - 21,08% pozorovaní, v treťom trimestri - 7,69%. Keďže výskyt symptómu Kocher-Volkovich je spôsobený reflexné podráždenie superior mezenterických a celiakálnych plexusov podieľajúcich sa na inervácii ileocekálneho čreva, zníženie výskytu tohto symptómu počas tehotenstva môže byť spojené s mechanickou kompresiou týchto plexusov tehotnou maternicou a narušením impulzov. Takáto migrácia bolesti, za predpokladu, že je tupá a boľavá, je patognomická pre akútnu apendicitídu počas tehotenstva. Pri zistení symptómu Kocher-Volkovich v kombinácii s inými príznakmi akútnej apendicitídy histologické vyšetrenie potvrdí diagnózu flegmonóznej formy akútnej apendicitídy na 100%.

Je potrebné poznamenať, že frekvencia výskytu symptómu Kocher-Volkovich, podobne ako iné symptómy, závisí nielen od gestačného veku, ale aj od klinickej a morfologickej formy akútnej apendicitídy.

Okrem topografie zóny bolesti pri akútnej apendicitíde u tehotných žien je nevyhnutné objasniť povahu ožiarenia hlavných symptómov bolesti.

G.I.Ivanov (1965) pri štúdiu symptómu Kocher-Volkovich identifikoval najčastejší symptóm u tehotných žien - symptóm bolesti brucha. Tento príznak je charakterizovaný skutočnosťou, že pri palpácii ileocekálnej oblasti v prvej polovici tehotenstva v polohe pacientky na chrbte a v druhej polovici - na ľavej strane tehotná žena zaznamenáva bolesť v maternici a pupku. , nad a pod ním. G.I. Ivanov (1965) vysvetľuje výskyt tohto príznaku reflexným prenosom podráždenia zo zapáleného apendixu pozdĺž neuroreflexných oblúkov do pobrušnice a koreňa mezentéria tenkého a hrubého čreva a prípadne aj do maternice ( Obr. 3).

Obr.3. Smer odkazovanej bolesti pri apendicitíde u tehotných žien (podľa Ivanova G.I. 1965). a, b, c, d - smer odrazenej bolesti

V neskorom tehotenstve je odkazovaná bolesť bežnejšia v pravom hypochondriu, ako aj v pupočnej a bedrové oblasti. Pozoruhodná je prevaha symptómu odkazovanej bolesti v druhom trimestri gravidity, ktorá predstavovala 29,2 %. Zmena v lokalizácii odkazovanej bolesti so zvyšujúcim sa gestačným vekom naznačuje zmenu topografie apendixu.

V dôsledku toho takmer polovica tehotných žien (52,97%) pociťuje bolesť s apendicitídou.

Pri typických pozorovaniach bolesť pri akútnej apendicitíde nevyžaruje, s výnimkou pozorovaní, keď apendix tesne susedí s ostatnými vnútorné orgány(žlčník, konečník, močovod, močový mechúr). Zapojenie stien týchto orgánov do zápalového procesu s atypickou lokalizáciou zápalového procesu spôsobuje pre tieto orgány bolesť. Popísaná bolesť u tehotných žien s akútnou apendicitídou je teda oveľa bežnejšia ako u netehotných žien (15 – 25 %) a má rôzny charakter.

Prítomnosť symptómu odkazovanej bolesti môže slúžiť nielen ako nepriame vysvetlenie ťažkostí, ktoré sa niekedy vyskytujú pri diagnostikovaní akútnej apendicitídy u tehotných žien, ale do istej miery nám umožňuje pochopiť frekvenciu výskytu „sprievodných“ ochorení u nich.

Medzi ďalšie príznaky spôsobené zvýšenou bolesťou s dodatočným dráždením mechanoreceptorov ileocekálneho uhla v slepom čreve v druhej polovici tehotenstva, pocit bolesti v pravej polovici brucha pri polohe pacientky na pravej strane (Mikhelsonov príznak ) si tiež zaslúži pozornosť. Tento príznak sa vyskytuje v 54,05 % prípadov a je najcharakteristickejší pre deštruktívne formy akútnej apendicitídy (pri flegmanóznej forme akútnej apendicitídy sa vyskytuje v 76,29 % v druhom trimestri, u 40 % z celkového počtu tehotných žien), kedy maternica tlačí svojou váhou na deštruktívne zmenený proces a tým posilňuje reflex.

Bartholomew-Michelsonov príznak sa vyskytuje v 47,03 % počas tehotenstva, najčastejšie však v druhom trimestri tehotenstva (38,92 %). Zvýšená bolesť pri palpácii v polohe na ľavej strane sa vyskytuje v dôsledku posunutia céka mediálne, gravidná maternica sa tiež odchyľuje a červovité slepé črevo umiestnené v laterálnom kanáli a predtým pokryté cékom a tehotnou maternicou je prístupnejšie na palpáciu.

Počnúc 24. týždňom tehotenstva, keď ileocekálny uhol nemožno nahmatať kvôli maternici priliehajúcej k prednej brušnej stene, sa jeho štúdium uskutočnilo podľa metódy, ktorú v roku 1891 navrhol G. F. Frenkel, to znamená v polohe tehotná žena na ľavej strane. V tejto polohe sa maternica odchyľuje doľava a tým vo väčšej miere „otvára“ prístup na palpáciu céka. Pri štúdiu tohto príznaku je potrebné vziať do úvahy, že od 28. do 29. týždňa tehotenstva, ak je pacientka položená na ľavom boku, potom sa pravá iliaca jamka a pravý laterálny kanál brušnej dutiny stanú nedostupnými pre palpácia, pretože maternica, ktorá sa posunula doľava, prispieva k napätiu pravej polovice brušnej dutiny.steny, čím vzniká falošný dojem svalovej ochrany. Za týmto účelom, aby sme eliminovali a oslabili napätie brušnej steny, sme tento príznak študovali nasledovne: pod ľavú stranu tehotnej ženy bol umiestnený vankúš, potom sa maternica, ktorá sa pohybovala doľava, opierala o vankúš, napätie svalov pravej polovice brušnej dutiny sa znížilo.

V polohe ležiacej na ľavej strane sa pod vplyvom gravitačnej sily cékum s apendixom posunie mediálnym smerom, tehotná maternica sa tiež odchyľuje doľava. Bolesť v pravej iliačnej oblasti sa zvyšuje v dôsledku pohybu zapálených orgánov. Symptóm Sitkovského bol zistený v 60,54% prípadov.

Väčšina pacientov venovala pozornosť zvýšeným symptómom bolesti pri kašli, čo je prejav symptómu Cheremskikh-Kushnirenko (zvýšená bolesť v pravej bedrovej oblasti pri kašli), incidencia bola 51,35 %. Výskyt a zosilnenie bolesti v pravej iliakálnej oblasti pri kašli nastáva v dôsledku trhavej kontrakcie bránice a svalov prednej brušnej steny a prenosu šoku do oblasti zapáleného slepého čreva. Tento príznak možno nazvať charakteristickým pre akútnu apendicitídu počas tehotenstva, najmä pri flegmonóznej forme akútnej apendicitídy - u 41,62% z celkového počtu pacientov. Tento príznak však chirurgovia nie vždy identifikujú, keď je identifikovaný, predstavuje 79,2% pozorovaní.

Pomerne často bol tiež zistený symptóm Rizvan, charakterizovaný zvýšenou bolesťou v pravej bedrovej oblasti s hlboký nádych. Rivzanov symptóm sa skúmal u 84 pacientov a dosiahol 67,85 %, s prevahou v druhom trimestri.

Pomerne často pri povrchovej palpácii nebolo možné lokalizovať bolesť alebo objasniť, kde bola výraznejšia. Na objasnenie lokalizácie bolesti sa uchýlili k perkusii brušnej steny v symetrických bodoch na pravej a ľavej strane. Razdolského príznak (pri poklepe brušnej steny je najväčšia bolesť v pravej bedrovej oblasti) bol zistený v 29,19 %. Tento príznak má menší diagnostický význam od 20. týždňa tehotenstva.

Rovsingov symptóm (vzhľad alebo zosilnenie bolesti v pravej iliačnej oblasti s kompresiou esovité hrubé črevo a tlak podobný tlaku na zostupné hrubé črevo) bol zistený pomerne často - v 57,3 %, čo je spôsobené posunom črevných slučiek a väčším omentom vo vzťahu k apendixu a vedie k zvýšenej bolesti pri palpácii. Tento príznak teda nestráca svoj význam počas tehotenstva.

Ďalšie príznaky, ktoré sa často vyskytujú u netehotných žien, boli extrémne zriedkavé.

Je potrebné poznamenať vysoké percento detekcie Brandovho symptómu u tehotných žien, charakterizované bolesťou vpravo pri stlačení ľavého rebra tehotnej maternice - 37,3%. Brandov symptóm chirurgovia nie vždy identifikovali. Tento príznak nie je zistený v prvom trimestri tehotenstva, ale pri štúdiu tohto príznaku u 100 tehotných žien bol zistený v 69% v druhom a treťom trimestri tehotenstva.

„Kľúčom“ k diagnóze akútnej apendicitídy, „príznaku, ktorý zachránil životy miliónov pacientov“, je ochranné napätie svalov brušnej steny. Je potrebné rozlíšiť stupeň napätia vo svaloch brušnej steny: od mierneho odporu až po výrazné napätie a nakoniec „doskové brucho“. Symptóm ochranného napätia v brušných svaloch sa vyskytuje reflexne (visceromotorický reflex) v dôsledku podráždenia parietálneho pobrušnice zápalovým procesom. Jeho umiestnenie zodpovedá umiestneniu zapáleného procesu. V prípade typickej lokalizácie apendixu sa symptóm lokálnej svalovej ochrany zisťuje len v pravej iliačnej oblasti. Tento príznak sa vyskytol v 62,16 %, najčastejšie pri flegmonóznej forme akútnej apendicitídy – 48,11 % z celkového počtu a v 91,75 % pri tejto histologickej forme. Väčšia oblasť svalového napätia naznačuje šírenie zápalu po peritoneu.

Výskyt ochranného napätia vo svaloch prednej brušnej steny, ak je apendix zvyčajne umiestnený v pravej ilickej jamke, možno zaznamenať, keď vizuálna kontrola brucho. Pri dýchaní dochádza k oneskoreniu v pravej polovici brušnej steny v dôsledku svalového napätia. Niekedy je možné zaznamenať miernu asymetriu brucha v dôsledku svalového napätia.

Je potrebné venovať pozornosť príznaku Obraztsova - zvýšená bolesť s tlakom na slepé črevo a súčasné zdvíhanie a narovnávanie kolenného kĺbu pravej nohy, ktoré sa často vyskytuje u netehotných žien s retrocekálnym umiestnením slepého čreva. V našej štúdii bol Obrazcovov symptóm identifikovaný v 33,51%. V čom veľký rozdiel frekvencia výskytu v prvom a druhom trimestri a závislosť od histologickej formy akútnej apendicitídy nebola zistená. Vysvetľuje to skutočnosť, že červovitý dodatok je medzi nimi stlačený zadná stena slepé črevo a sh. Peorzosh, po ktorom nasleduje kontrakcia posledného a zadný povrch maternice. V dôsledku kontaktu zapáleného procesu s pohybujúcim sa svalom v iliačnej oblasti dochádza k bolesti. Tento príznak bol zistený v retrocekálnej lokalizácii apendixu a u netehotných žien.

Takzvaný phrenicus syndróm, ktorý sa pri apendicitíde u netehotných žien podľa N. M. Volkovicha a I. M. Ishchenka (1929) vyskytuje v 74 – 85,6 % podľa našich údajov, bol zistený v 1,62 % v I. trimestri, v 6,48. % v druhej polovici tehotenstva (hlavne pri flegmonóznych formách akútnej apendicitídy). Frekvencia symptómu phrenicus sa zvyšuje paralelne s trvaním tehotenstva, to znamená stupňom, keď sa ileocekálny uhol blíži k pečeni.

Kombinácia bolesti v pravej bedrovej oblasti, lokálneho svalového napätia prednej brušnej steny a lokálnej citlivosti sa spája do Dieulafoyovej triády, ktorej prítomnosť robí diagnózu akútnej apendicitídy u netehotných žien pravdepodobnou. U tehotných žien zostáva významný iba v prvom trimestri tehotenstva.

Pokračujúc v charakterizácii bolestivého syndrómu je potrebné zamerať sa na bolesť v kŕčoch.

Prítomnosť kŕčovitej bolesti pri akútnej apendicitíde je netypická, hoci nie je úplne vylúčená.

Ak existujú sťažnosti na bolesť v kŕčoch, v prvom rade odlišná diagnóza sa uskutočnilo s hrozbou prerušenia tehotenstva, ako aj s množstvom ochorení, pri ktorých bolesť nie je spôsobená zápalom, ale ischémiou orgánu, kŕčmi hladkého svalstva (obličková, žlčová kolika atď.).

Na začiatku ochorenia na pozadí bolesti brucha je mimoriadne typický výskyt takých subjektívnych symptómov, ako je sucho v ústach, slabosť a nevoľnosť. Tieto pocity sa môžu líšiť v závažnosti, ale takmer nikdy nie sú hlavnou sťažnosťou.

V prvom trimestri tehotenstva je klinický obraz apendicitídy v podstate rovnaký ako pri absencii tehotenstva, ale často je maskovaný množstvom ťažkostí v skorých štádiách tehotenstva, vrátane bolesti brucha, zápchy, nevoľnosti a vracania - nie je to taký zriedkavý jav. “...Preto údaje o anamnéze a objektívny výskum získané od tehotných žien si vyžadujú obzvlášť starostlivú a hĺbkovú analýzu,“ napísal N.A. Vinogradov.

Na pozadí „abdominálneho nepohodlia“ väčšina pacientov pociťuje nevoľnosť sprevádzanú jedným alebo dvoma zvracaniami. Nevoľnosť a vracanie u pacientov s akútnou apendicitídou sa vyskytuje na pozadí bolesti brucha. Výskyt zvracania pred rozvojom bolesti robí diagnózu akútnej apendicitídy nepravdepodobnou.

Tehotné ženy často pociťujú nevoľnosť, ktorá je konštantná a niekedy sa zvyšuje. Zvracanie sa vyskytuje u 22,7 %, to je dôležité diferenciálna vlastnosť, v prvom trimestri s včasnou toxikózou, kde nevoľnosť a vracanie sú hlavnou a hlavnou sťažnosťou tehotných žien. V neskorom tehotenstve, tieto príznaky, v kombinácii s bolesťou v epigastrická oblasť môže byť prejavom ťažkej formy gestózy, ktorá si vyžaduje použitie ďalších diagnostických metód. V týchto klinické pozorovania v druhom a treťom trimestri tehotenstva, kedy dochádza k kombinácii nevoľnosti, vracania a syndróm bolesti v epigastrickej oblasti pri absencii dôkazu gestózy flegmonózna forma akútna apendicitída.

Pri absencii pôrodníckej patológie je teda prítomnosť týchto troch symptómov: nevoľnosť, vracanie a Kocher-Wolkovichov príznak diagnostickým kritériom pre akútnu apendicitídu v neskorom tehotenstve. Vracanie sa pozorovalo prevažne v prvom trimestri s postupným znižovaním frekvencie výskytu a zvyšovaním gestačného veku. Dôležité a konštantný znak Akútna apendicitída je retencia stolice spôsobená črevnou parézou v dôsledku šírenia zápalového procesu po peritoneu.

tehotenská akútna apendicitída

2.5 Pooperačné obdobie

Manažment tehotných žien v pooperačnom období, prevencia a liečba komplikácií akútnej apendicitídy sa vykonáva podľa pravidiel prijatých v chirurgii, berúc do úvahy množstvo funkcií. Po operácii neaplikujte závažia ani ľad na brucho (môže to spôsobiť komplikácie v tehotenstve), opatrnosť je potrebná pri rozširovaní režimu a pri výbere prostriedkov zameraných na zlepšenie funkcie čriev. Používa sa fyzioterapia, ktorá pomáha nielen zlepšiť činnosť čriev, ale pomáha aj udržiavať tehotenstvo. Používajú sa antibiotiká, ktoré nemôžu poškodiť plod. Prevencia predčasného ukončenia tehotenstva po operácii spočíva v dlhodobom zachovaní pokoja na lôžku a nasadení vhodnej liečby: sedatív, pri znateľných kontrakciách maternice - čapíky s papaverínom alebo síranom horečnatým, endonazálna elektroforéza vitamínu B1 .

Po prepustení z nemocnice sú takéto tehotné ženy zaradené do rizikovej skupiny pre hrozbu predčasného ukončenia tehotenstva, ku ktorému môže dôjsť aj dlhodobo po operácii, preto preventívne akcie zamerané na udržanie tehotenstva.

Manažment pôrodu v skorom pooperačnom období (1-3 dni po operácii) sa vyznačuje starostlivosťou. Používa sa tesné obväzovanie brucha (aby sa zabránilo rozpadnutiu stehov), úplná anestézia s rozsiahlym používaním spazmolytických liekov. Počas pôrodu sa neustále bráni vnútromaternicovej hypoxii (nedostatku kyslíka) plodu. Obdobie vypudenia sa skracuje disekciou hrádze, pretože pri tlačení sa zvyšuje vnútrobrušný tlak so zaťažením prednej brušnej steny, čo negatívne ovplyvňuje pooperačné stehy.

ZÁVER

Akútna apendicitída (OA) je najčastejším chirurgickým ochorením tehotných žien, ohrozuje život matky a plodu.

Na diagnostiku akútnej apendicitídy počas tehotenstva je potrebné použiť komplexné klinické, laboratórne a high-tech metódy výskumu (echografia, dopplerografia, laparoskopia, kardiotografia).

Diagnóza akútnej apendicitídy v počiatočných štádiách tehotenstva sa len málo líši od diagnózy u netehotných žien, ale môže byť tiež zložitá: množstvo sťažností u žien v týchto obdobiach vedie k tomu, že sa im často nevenuje náležitá pozornosť. Preto sa nevoľnosť a vracanie s apendicitídou niekedy pripisuje toxikóze, bolestiam brucha - hroziacemu potratu, pretiahnutiu pobrušnice, okrúhlym väzom atď.

V súčasnosti sa na odstránenie slepého čreva používajú dve metódy: tradičná operácia vykonávaná rezom a endoskopická chirurgia, ktorá sa robí cez vpichy pod TV kontrolou.

Pri apendektómii vykonávanej cez rez sa cez kožu a vrstvy brušnej steny nad oblasťou, kde sa nachádza slepé črevo, urobí 8-10 cm dlhý rez. Slepé črevo vyšetrí chirurg. Po preskúmaní oblasti okolo slepého čreva, aby sa zabezpečilo, že v oblasti nie je žiadna iná choroba, sa slepé črevo odstráni. Ak existuje absces, môže sa vypustiť pomocou drenážov (gumených rúrok), ktoré vychádzajú z abscesu a von cez rez. Potom sa rez zašije.

Nová cesta odstránenie prílohy zahŕňa použitie laparoskopu - toto optický systém, pripojená k videokamere, ktorá umožňuje chirurgovi nahliadnuť do vnútra brucha cez malý vpichový otvor (namiesto veľkého rezu). Ak sa zistí apendicitída, slepé črevo sa odstráni pomocou špeciálnych nástrojov, ktoré sa vkladajú do brušnej dutiny, ako je laparoskop, cez malé otvory. Výhody použitia laparoskopie sú: zníženie pooperačnej bolesti (keďže bolesť je spôsobená najmä rezmi) a rýchlejšie zotavenie, ako aj vynikajúce kozmetický efekt. Ďalšou výhodou laparoskopie je, že umožňuje chirurgovi nahliadnuť do brušnej dutiny a stanoviť presnú diagnózu v prípadoch, keď je diagnóza apendicitídy pochybná. Laparoskopická metóda odstránenie je optimálna metóda chirurgická liečba, najmä pre tehotné ženy.

Po prepustení z nemocnice sú teda takéto tehotné ženy zaradené do rizikovej skupiny pre hrozbu predčasného ukončenia tehotenstva, ku ktorému môže dôjsť aj dlhodobo po operácii, preto sa vykonávajú preventívne opatrenia zamerané na zachovanie tehotenstva.

Plod u týchto žien sa považuje za utrpený vnútromaternicovou infekciou a prijímajú sa potrebné opatrenia na sledovanie jeho vývoja, stavu plodu a placenty - (ultrazvuk, hormonálne štúdie, Doppler). V prípade prejavov fetoplacentárnej insuficiencie (keď plod nedostáva dostatok kyslíka a živín) je žena hospitalizovaná a podáva sa jej vhodná terapia.

Manažment pôrodu v skorom pooperačnom období (1-3 dni po operácii) sa vyznačuje starostlivosťou. Používa sa tesné obväzovanie brucha (aby sa zabránilo rozpadnutiu stehov), úplná anestézia s rozsiahlym používaním spazmolytických liekov. Počas pôrodu sa neustále bráni vnútromaternicovej hypoxii (nedostatku kyslíka) plodu. Obdobie vypudzovania sa skracuje disekciou hrádze, pretože pri tlačení sa zvyšuje vnútrobrušný tlak so zaťažením prednej brušnej steny, čo negatívne ovplyvňuje pooperačné stehy.

Bez ohľadu na to, ako ďaleko je pôrod od chirurgického zákroku, vždy sa vykonáva s dostatočnou opatrnosťou kvôli tendencii ku komplikáciám: anomálie pracovných síl, krvácanie v po pôrode a skoré popôrodné obdobia.

1.Medzi rizikové faktory vzniku perioperačných komplikácií pri apendektómii v tehotenstve patrí nielen klinická a morfologická forma zápalu slepého čreva a dĺžka gravidity, ale aj obdobie od začiatku ochorenia do operácie, vek tehotnej ženy menej ako 16 rokov. a viac ako 35 rokov, prítomnosť srdcovo-cievne ochorenia chronické zápalové ochorenia brušných orgánov, obezita, závažnosť počiatočnej endotoxémie a poruchy hemostatického systému. Dôležité majú znaky, ktoré sa hodnotia

2.v pooperačnom období: čas výskytu peristaltických zvukov, úroveň periférnej vaskulárnej rezistencie a index rezistencie maternicových tepien

.na 3. pooperačný deň.

.Výskyt perioperačných komplikácií u tehotných žien s akútnou apendicitídou závisí od počiatočného vnútrobrušného tlaku a spôsobu apendektómie. Zosilnenie negatívnych účinkov intraabdominálna hypertenzia spôsobené tehotenstvom, akútnym zápalovým procesom v dutine brušnej a vytvorením pneumoperitonea pri laparoskopickej apendektómii, vedie k významným systémovým poruchám, ktorých závažnosť určuje výsledok operácie. Hodnota intraabdominálneho tlaku môže slúžiť ako dodatočné diagnostické kritérium pre výber chirurgickej taktiky na liečbu akútnej apendicitídy u tehotných žien.

1.Na diagnostiku akútnej apendicitídy počas tehotenstva je potrebné použiť komplexné klinické, laboratórne a high-tech metódy výskumu (echografia, dopplerografia, laparoskopia, kardiotografia).

2.Na vykonanie apendektómie počas tehotenstva zvoľte chirurgický prístup:

jatrimester tehotenstva (do 12 týždňov):

-typický šikmý variabilný rez v pravej iliačnej oblasti (podľa metódy Volkovich-Dyakonov);

-je možné použiť operatívnu laparoskopiu;

IItrimester tehotenstva (do 28 týždňov):

-pararektálny prístup;

-vykonávanie apendektómie zo šikmého variabilného prístupu v pravej iliačnej oblasti podľa metódy Volkovich-Dyakonov do 24 týždňov tehotenstva (prístup by mal byť široký, 7-9 cm);

IIItrimester gravidity a komplikované formy akútnej apendicitídy:

-stredná laparotómia.

3. Na prevenciu pooperačných hnisavo-septických komplikácií a vnútromaternicovej infekcie plodu u tehotných žien bez ohľadu na gestačný vek a klinickú a morfologickú formu akútnej apendicitídy je po apendektómii indikovaná antibakteriálna liečba, ktorá sa realizuje v I. trimestri - so semisyntetickými penicilínmi av druhom a treťom trimestri - semisyntetickými penicilínmi alebo cefalosporínmi.

Po apendektómii sa vykonáva komplexná terapia zameraná na predĺženie tehotenstva v prvom trimestri tehotenstva:

-psychoterapia, sedatíva: odvar z materinej dúšky, valeriána;

-spazmolytická terapia: no-spa 0,04 g 3-krát denne, čapíky s hydrochloridom papaverínu 0,02 mg 3-4-krát denne;

-keď sa po 7-8 týždňoch tehotenstva objavia klinické príznaky hroziaceho potratu a echografické príznaky zvýšeného tonusu myometria, je indikované použitie gestagénov (utrogestan, duphaston). Pri výskyte špinenia a ultrazvukových známok čiastočného odlúčenia chorionu po 5. týždni tehotenstva je potrebné užívať malé dávky estrogénov.

V druhom a treťom trimestri gravidity sa vykonáva tokolytická liečba vrátane:

-vykonávanie infúzna terapia 25% síran horečnatý na operačnom stole počas operácie s následným pokračovaním v pooperačnom období;

-na konci magnéziovej infúznej terapie užívanie tabletových foriem p 2- adrenergné agonisty v dennej dávke 3 mg (hexoprenalín) v kombinácii s blokátormi vápnikových kanálov;

-pri zmierňovaní príznakov hroziaceho potratu užívajte tabletové formy p 2- adrenergné agonisty počas 21-30 dní;

-s vývojom predčasného pôrodu v skorom pooperačnom období je indikovaná prevencia syndrómu respiračnej tiesne u novorodencov s glukokortikoidnými liekmi;

-fyzický odpočinok, dodržiavanie režimu „pokoja na lôžku“;

-žiadosť p 2- adrenomimetiká a gestagény podľa schémy:

o utrozhestan 400 mg jedenkrát, ihneď po operácii + infúzna tokolytická terapia p 2- adrenergné agonisty po 6-8 hodinách;

o 1. deň užívať utrozhestan každých 6 hodín + tabletové formy r 2- adrenergné agonisty v následnej kombinácii; o 2. deň - každých 8 hodín; o 3. deň - 300 mg každých 8 hodín;

dodatočné nápravné opatrenia pre hrozbu potratu - spazmolytiká a sedatíva (podľa schémy ako v prvom trimestri tehotenstva);

5.Metódou voľby pri pôrode vo včasnom pooperačnom období je vedenie pôrodu prirodzenými pôrodnými cestami.

6.Pre tehotné ženy po apendektómii, aby sa zabránilo rozvoju fetoplacentárnej insuficiencie, je indikovaná liečba Actoveginom 200 mg 3-krát denne v kombinácii so zvonkohrou alebo trentalom 100 mg 3-krát denne počas troch týždňov.

BIBLIOGRAFIA

1.Vvedenisky K.K. Akútna apendicitída a tehotenstvo. Pôrodníctvo a gynekológia.1953;č.1 - str.68-71.

2.Grekov I.I. O apendicitíde a tehotenstve. V knihe I.I. Greková. Vybrané práce.L.-1952 - S. 187.

.Dekhtyar E.G. Akútna apendicitída u žien. M., Medicína, 1971- S.192.

.Efimov B.I. Apendicitída a tehotenstvo. Diss... cand. med. Veda - M., 1959.

.Ivanov G.I. Tehotenstvo a akútna apendicitída. Diss...doktor lekárskych vied. M., 1965.

.Korgan I.P. Akútne chirurgické ochorenia brušných orgánov u tehotných žien. Diss...kandidát lekárskych vied. M., 1991.

.Kulik I.P., Sedov V.M., Strizheltsky V.V. / Tehotenstvo a akútna apendicitída // Chirurgický bulletin, 1998. T155. - č. 3. - S. 31-33.

8.Krieger D.G., Fedorov A.V., Voskresensky P.K. Akútna apendicitída. - M.: Medicína, 2007 - S. 234.

9.Livadny, G.V. Voľba operačného prístupu a spôsobu úľavy od bolesti pri apendektómii u tehotných žien / G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko, Yu.G. Shapkin / Anestézia a resuscitácia v pôrodníctve a neonatológii: Materiály IV All-Russian Educational Congress. - M., 2011. - S. 63-65.

.Livadny, G.V. Vlastnosti cytokínového profilu pri akútnej apendicitíde u tehotných žien v závislosti od úrovne intraabdominálnej hypertenzie / G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko, Yu.G. Shapkin / Anestézia a resuscitácia v pôrodníctve a neonatológii: Materiály IV All-Russian Educational Congress. - M., 2011. - S. 65-66.

.Livadny, G.V. Moderné technológie v diagnostike akútnej apendicitídy počas tehotenstva / Yu.G. Shapkin, G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko // Bulletin lekárskych internetových konferencií. - 2011. - T. 1, č. 2. - S. 29-37.

.Livadny, G.V. Význam hodnotenia intraabdominálnej hypertenzie pri výbere chirurgickej taktiky na liečbu akútnej apendicitídy u tehotných žien

./ Yu.G. Shapkin, G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko, M.E. Davydov / Matka a dieťa: Materiály XII. Všeruského vedeckého fóra. - M., 2011 - s. 236-237.

.Livadny, G.V. Stav regionálnej mikrohemodynamiky u tehotných žien s akútnou apendicitídou pri stavoch karboxyperitonea / Yu.G.Shapkin, G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko, M.E. Davydov / Matka a dieťa: Materiály XII. Všeruského vedeckého fóra. - M., 2011 - s. 237-238.

.Livadny, G.V. Chirurgická taktika s akútnou apendicitídou u tehotných žien / Yu.G. Shapkin, D.V. Marshalov, G.V. Livadny, A.P. Petrenko // Annals of Surgery. - 2011. - Číslo 5. - S. 24-27.

.Livadny, G.V. Vplyv úrovne intraabdominálnej hypertenzie na výsledky apendektómie u tehotných žien / Yu.G. Shapkin, D.V. Marshalov, G.V. Livadny, A.P. Petrenko // Základný výskum. - 2012. - Číslo 5. - S. 374-378.

.Livadny, G.V. Prognóza komplikovaného výsledku apendektómie u tehotných žien / Yu.G. Shapkin, D.V. Marshalov, G.V. Livadny, A.P. Petrenko // Doktorand. - 2012. - č. 3.1 (52). - s. 140-149.

.Livadny, G.V. Vplyv chirurgickej metódy na výsledky apendektómie u tehotných žien / Yu.G. Shapkin, I.E. Rogozhina, D.V. Marshalov, G.V. Livadny, A.P. Petrenko // Základný výskum. - 2012. - č. 8 (2). - s. 452-457.

.Rudíková A.I. Apendicitída u tehotných žien. Abstrakty mestskej vedeckej konferencie praktických lekárov. Barnaul. 1958- S.26.

20.Serov V.N., Strizhakov A.N., Markin S.A. Praktické pôrodníctvo. - Príručka pre lekárov. - M.: Medicína, 1997 - S.512.

.Strizhakov A.N., Baev O.R., Cherkezova E.I. Tehotenstvo a akútna apendicitída. - Herold Ruská asociácia pôrodníci a gynekológovia, 1999 - č. 1. - S. 123-129.

Bolo by naivné predpokladať, že tehotenstvo chráni ženy pred akoukoľvek patológiou, ktorá nesúvisí s pôrodníctvom.

Niektoré choroby sa v tomto období dokonca vyskytujú oveľa častejšie, pretože existuje veľa predisponujúcich faktorov na objavenie sa konkrétnej patológie.

Pozoruhodný príklad je dosť vysoký výskyt akútna apendicitída počas tehotenstva, približne v 0,3 % prípadov.

Inými slovami, u 3 z 1 000 žien sa vyvinie táto patológia. Okrem toho je podľa štatistík odstránenie slepého čreva najbežnejším chirurgickým zákrokom počas tehotenstva.

Najpopulárnejšia klasifikácia je tohto ochorenia podľa morfologických vlastností:

• Katarálna.

Charakterizované povrchovým zápalom apendikulárnej sliznice;

• Flegmónne.

Navonok vyzerá slepé črevo výrazne zväčšené, opuchnuté, sčervená a na jeho stenách je vidieť povlak fibrínových nití;

• Gangrenózna.

Vermiformná príloha má veľmi tmavú farbu, takmer čiernu, dochádza k nekróze tkaniva;

• Perforovaný.

Najťažšia forma, pretože v dôsledku nezvratné zmeny V tkanive apendixu praskne (alebo perforuje), obsah vyteká do brušnej dutiny a spôsobuje rozsiahlu peritonitídu.

Existuje tiež rozdelenie akútnej apendicitídy na dve formy: nekomplikované (keď nedôjde k prasknutiu) a komplikované (s rozvojom peritonitídy).

Treba pamätať na to, že konečnú morfologickú diagnózu robí histológ pri skúmaní odobraného tkaniva pod mikroskopom!

Príznaky apendicitídy u tehotných žien

Existujú výrazné rozdiely v klinických prejavoch tohto ochorenia v prvej a druhej polovici tehotenstva, ktoré je primárne spojené s vysídľovaním orgánov brušnou rastúcou maternicou.

Akútna apendicitída, ktorá sa objaví pred 20. týždňom, má určité príznaky.

• , zvracať.

Tento príznak apendicitídy je prítomný u 90% žien, ale problém spočíva v tom, že práve v prvom trimestri tehotenstva väčšina žien trpí toxikózou, ktorá sa prejavuje rovnakými príznakmi. Z tohto dôvodu tento príznak nie je vedúcim a základným v diagnostike tejto patológie.

Akútna apendicitída je charakterizovaná postupným zvyšovaním teploty v rozsahu od nízkej horúčky (37,5 °C), v zriedkavých prípadoch až po ťažkú ​​horúčku (40 °C). Tento príznak je však veľmi kontroverzný, pretože počas tehotenstva dochádza k zvýšenej produkcii hormónu progesterónu, ktorý má mnoho biologických vlastností.

Jedným z nich je vplyv na termoregulačný bod v hypotalame mozgu a zvýšenie telesnej teploty.

Súvisí to práve s tým, že väčšina tehotných žien má teplotu v rozmedzí 37,1-37,5°C.

Okrem toho počas obdobia nosenia dieťaťa je imunitná odpoveď matky potlačená. V tomto ohľade telo tehotnej ženy zriedka reaguje na akútny zápal vysoká horúčka. teda mierny nárast teplota tiež nie je spoľahlivým znakom akútnej apendicitídy.

• Bolesť v oblasti žalúdka.

Málokto vie, že apendicitída sa na samom začiatku prejavuje práve ako bolesť v projekcii žalúdka, až po niekoľkých hodinách bolesť migruje do pravej bedrovej oblasti. Tento diagnostický príznak sa nazýva „Kocherov symptóm“.

Bohužiaľ, bolesť v epigastrickej oblasti je veľmi často prítomná u mnohých tehotných žien, čo je spojené s pálením záhy a dyspeptickými príznakmi v dôsledku toxikózy.

• Bolesť v pravej iliačnej oblasti.

Takáto bolesť je klasicky znakom akútnej apendicitídy. Ale aj tu je cesta lekára k správnej diagnóze veľmi tŕnistá. Koniec koncov, je známe, že počas tehotenstva dochádza k aktívnemu rastu maternice a napínaniu väzov. A niektoré ženy s anamnézou predchádzajúcich operácií môžu mať dokonca zrasty, ktoré spôsobujú bolesť v tejto oblasti.

• Obrazcovov príznak.

Pozostáva z výrazného zvýšenia intenzity bolesti, keď pacient, ktorý sa nachádza v horizontálnej polohe, zdvihne pravú nohu.

• Keď stlačíte brušnú stenu a potom náhle odoberiete ruku, bolesť sa výrazne zintenzívni. Toto znamenie indikuje lokálne podráždenie pobrušnice. V pokročilých prípadoch s oneskorenou diagnózou môže mať žena príznaky difúznej peritonitídy. Zvyčajne sa to stane pri prasknutí slepého čreva.

Príznaky akútnej apendicitídy po 20 týždňoch tehotenstva:

• Vzhľad nevoľnosti a zvracania.

Tento príznak v tomto štádiu tehotenstva je veľmi informatívny, pretože počas tohto obdobia by už nemali byť príznaky. V zriedkavých prípadoch sa u niektorých tehotných žien tieto javy vyskytujú počas tehotenstva, ale spravidla to naznačuje problémy s brušnými orgánmi (vredy, erózie žalúdka, dvanástnika, chronická pankreatitída, cholecystitída atď.);

• Zvýšenie teploty tiež nie je spoľahlivým znakom, pretože účinok na termoregulačné procesy sa vzťahuje na celé tehotenstvo: od okamihu počatia až po pôrod;
• Charakteristickým znakom klinického obrazu akútnej apendicitídy po 20 týždňoch tehotenstva je skreslenie syndrómu bolesti.

Tento mechanizmus je spojený so zväčšením maternice v brušnej dutine. Rastúca maternica sa začína posúvať a stláčať orgány, čím sa červovité slepé črevo začína nachádzať nad pravou bedrovou oblasťou.

V tomto prípade sa pozoruje nasledujúci vzorec: čím dlhšie je tehotenstvo, tým vyššia bude lokalizovaná bolesť.

Napríklad v 28-30 týždni môže byť bolesť na rovnakej horizontálnej línii s pupkom na pravej strane, ale v 39-40 týždni je takmer v pravom hypochondriu.

• Napätie svalov prednej brušnej steny je veľmi ťažké posúdiť, pretože je preťažené.

Aké diagnostické metódy existujú?

Vzhľadom na kontroverzný, nejednoznačný klinický obraz nie je možné vyhnúť sa ďalším metódam výskumu:

• Krvný test.

Je známe, že pri apendicitíde sa v krvi objavujú zápalové zmeny: zvýšenie celkového počtu leukocytov, zrýchlenie ESR (sedimentácia erytrocytov), ​​posun vo vzorci leukocytov doľava (výskyt mladých, nezrelých foriem neutrofily). Ale aj tu môžu vzniknúť diagnostické „nožnice“, pretože niektoré tehotné ženy sa vyznačujú fyziologickým zvýšením leukocytov, ako aj zrýchlením ESR.

• Ultrasonografia.

Ak máte dobrý prístroj expertnej triedy, dokážete odhaliť zápal a zväčšenie slepého čreva. Počas tehotenstva je to však mimoriadne ťažké, pretože zväčšená maternica zaberá väčšinu brušnej dutiny a výrazne zhoršuje vizualizáciu iných orgánov.

Z tohto dôvodu sa počas ultrazvuku hodnotí nepriamy príznak zápalu prílohy: prítomnosť tekutiny (výpotku) v brušnej dutine.

Prítomnosť veľká kvantita exsudát môže naznačovať zápalový proces.

• V zriedkavých prípadoch s mätúcimi príznakmi sa môžete uchýliť k diagnostickej laparoskopii, aby ste správne určili príčinu a v prípade potreby vykonali operáciu a odstránili zapálené slepé črevo.

Aké komplikácie môžu nastať pri akútnej apendicitíde u matky a plodu?

S touto chorobou dochádza k zápalu v prílohe. Pri absencii liečby sa zápalový proces môže rozšíriť do brušnej dutiny s peritoneálnymi javmi až po sepsu (otravu krvi). Všetky tieto toxické látky, vstupujúce do krvného obehu matky a plodu, môžu spôsobiť nezvratné procesy.

Úmrtnosť na akútnu apendicitídu a jej komplikácie je aj dnes vysoká, keďže veľa ľudí sa na lekára obráti o pomoc veľmi neskoro. Inými slovami, komplikácie tohto ochorenia sú pre matku a dieťa veľmi nebezpečné, niekedy ohrozujú aj ich život.

Avšak aj pri včasnej liečbe je riziko nasledujúcich stavov nebezpečné:

• infekcia plodu;
• zápal membrán (chorioamnionitída);
• v dôsledku infekcie;
• toxické poškodenie životne dôležité dôležité orgány plod (obličky, pečeň);
• prenatálna ruptúra ​​plodovej vody;
• vnútromaternicová smrť plodu.

Čo robiť v prípade akútnej apendicitídy počas tehotenstva?

Ak máte podozrenie na túto chorobu, musíte dodržiavať nasledujúce pravidlá:

• okamžite zavolajte sanitku;
• zaujmite vodorovnú polohu, nemôžete nič robiť. Požiadajte niekoho, aby vám zbalil tašku do nemocnice.
• V žiadnom prípade neužívajte žiadne lieky proti bolesti, pretože môžu skresliť klinický obraz.
• jediná vec, ktorú možno urobiť, je intramuskulárna injekcia.
• Do príchodu sanitky nič nejedzte ani nepite.
• určite medzi zhromaždené dokumenty Musíte mať pas, poistnú zmluvu a výmenný lístok, ako aj všetky ultrazvukové správy.

Vlastnosti chirurgickej intervencie

Najdôležitejšou otázkou pre pacientov v takejto situácii je: ako budú operovať (otvorený prístup alebo laparoskopicky)? A čo robiť s tehotenstvom?

Pred 20. týždňom tehotenstva možno ženu operovať laparoskopickou technikou. Neskôr je to však veľmi problematické, pretože veľká maternica bráni úplnému prístupu nástrojov k apendixu.

Preto je v druhej polovici tehotenstva vhodnejšie použiť otvorenú metódu.

K otázke tehotenstva a jeho ďalšieho „osudu“ je potrebné pristupovať individuálne:

• Ak sa akútny zápal slepého čreva objaví pred 37. týždňom, potom je potrebné tehotenstvo udržať.
• Ak dôjde k záchvatu apendicitídy po 37. týždni, žena môže prísť na svet cisárskym rezom.

Ako by ste mali zvládať obdobie po operácii?

Žena, ktorá podstúpila operáciu počas tehotenstva, by mala byť sledovaná chirurgom a gynekológom.

V pooperačnom období je potrebné:

• odpočinok v posteli v prvý deň;
• Predpísanie tokolytík (lieky, ktoré uvoľňujú tón maternice): "" intravenózna kvapka.
• sledovať stav plodu (v prípade potreby zaznamenať kardiotokogram, auskultovať tlkot srdca stetoskopom, vo veľmi skorých štádiách tehotenstva - treba vyšetriť).
• zaobchádzajte s predpisom opatrne antibakteriálne lieky. Povolené sú cefalosporínové antibiotiká a penicilíny.
• Cerucal sa nemá podávať po chirurgickom zákroku na nevoľnosť a vracanie, pretože tento liek môže spôsobiť defekty neurálnej trubice u plodu v prvom trimestri.

Čo robiť, ak sa počas pôrodu vyskytne apendicitída?

Je dôležité mať na pamäti, že apendicitída je ochorenie, pri ktorom je oneskorenie veľmi nebezpečné. Preto, keď sa objavia príznaky tohto ochorenia, pôrod nemôže prirodzene pokračovať, keďže pri tlačení sa výrazne zvyšuje vnútrobrušný tlak a slepé črevo môže prasknúť.

Preto je v tejto situácii potrebné urýchlene porodiť ženu a potom rovnakým chirurgickým prístupom odstrániť zapálené slepé črevo. Operačný tím by mal pozostávať z chirurgov a pôrodníkov-gynekológov. V tomto prípade je veľmi dôležité dodržať postupnosť: najprv odstráňte dieťa a zašitie rezu na maternici a potom apendektómiu. V takejto situácii musia lekári konať rýchlo a efektívne.

Prípad z praxe

Tehotná žena bola prijatá na oddelenie v 18-19 týždni. Pacient sa sťažoval na bolesti žalúdka, horúčku do 38°C, celkovú nevoľnosť a slabosť.

Pri všeobecnom vyšetrení: maternica bola zväčšená na 18 týždňov, pri palpácii bola bolesť lokalizovaná v epigastrickej oblasti.

O vaginálne vyšetrenie: krčka maternice je uzavretá, dĺžka vaginálnej časti je 3 cm.

Uskutočnilo sa ultrazvukové vyšetrenie: srdcový tep plodu bol čistý, rytmus bol 140 za minútu, vývoj plodu bol bez patológie. V brušnej dutine bola zistená tekutina v objeme 20 ml.

V krvnom teste: hladina leukocytov je takmer dvakrát vyššia ako normálne, ESR je 40 mm / h, vzorec leukocytov sa posunul.

Na objasnenie diagnózy bol pozvaný chirurg.

Po spoločnom vyšetrení bola stanovená predpokladaná diagnóza: akútna apendicitída.

Bolo rozhodnuté vykonať diagnostickú laparoskopiu.

Počas operácie sa zistilo, že apendix má zápalové zmeny, edematózny a hyperemický.

Bola vykonaná apendektómia.

Po operácii boli podané lieky na zachovanie tehotenstva a krátkodobá antibiotická terapia Ceftriaxónom.

Stav plodu bol pozorovaný v priebehu času.

Na 7. deň bol pacient prepustený z oddelenia.

Táto pacientka následne bezpečne porodila sama. zdravé dieťa v 38-39 týždni bez akýchkoľvek komplikácií.

Samozrejme, akútna apendicitída počas tehotenstva prispôsobuje taktiku manažmentu a v niektorých prípadoch dokonca aj spôsob pôrodu pacientky.

Diagnostiku navyše komplikuje veľmi mätúci klinický obraz a nedostatok spoľahlivých symptómov. Ale oneskorenie v tomto prípade je ešte nebezpečnejšie. Preto, keď sa objavia prvé príznaky, je potrebné poradiť sa s lekárom, aby bol výsledok priaznivý pre každého.

Diagnóza je založená na klinických prejavoch; Na potvrdenie sa často vykonáva CT alebo ultrazvuk.

Akútna apendicitída je najčastejšou príčinou v Spojených štátoch akútna bolesť v bruchu, čo vyvoláva potrebu chirurgická liečba. V populácii presahuje výskyt apendicitídy 5 %. Najčastejšie sa pozoruje u dospievajúcich a počas 3. dekády života, ale môže byť zaregistrovaný v akomkoľvek veku.

Ďalšie chorobné procesy, ktoré sa môžu vyskytnúť v slepom čreve, sú karcinoidy, rakoviny, vilózne adenómy a divertikuly. Slepé črevo môže byť postihnuté aj pri Crohnovej chorobe a ulceróznej pankolitíde.

Príčiny apendicitídy

Apendicitída (zápal prílohy céka) sa častejšie pozoruje u detí a dospievajúcich - asi 50% všetkých prípadov sa vyskytuje pred dosiahnutím veku 20 rokov; apendicitída sa však môže prvýkrát vyskytnúť aj u starších ľudí.

Pri vzniku ochorenia má najväčší význam: poruchy vyprázdňovania apendixu a bakteriálna infekcia (v dôsledku upchatia cudzie telo, fekálny kameň, ako aj v prípade anomálie pozícií); autoinfekcia z čriev (Escherichia coli, streptokok, enterokok, stafylokok, anaeróby, proteus); zavádzanie do prívesku červov - bičíkovce, čeľuste, propagovanie bakteriálna infekcia. Menej často je príloha ovplyvnená špecifickými infekciami - tuberkulózou, aktinomykózou, ktorá sa šíri zo susedných ohniskov. Streptokoky a iné baktérie môžu vstúpiť do procesu bohatého na lymfatické tkanivo ako zo vzdialených ložísk (tonzilitída atď.), tak aj cez krv.

Patologicky rozlišujú:

1. akútna katarálna apendicitída s prebytočným množstvom a infiltráciou slizničných leukocytov, ako aj zápalová reakcia lymfatických folikulov a submukózneho tkaniva;
2. chronicky recidivujúca apendicitída s tvorbou jazvového tkaniva, znetvorením a uzavretým apendixom;
3. purulentná apendicitída s intramurálnou abscesom, nekrózou, masívnou gangrenizáciou a perforáciou alebo rozvojom akútnej periapendicitídy.

Symptómy a príznaky apendicitídy

Medzi klasické prejavy akútnej apendicitídy patrí bolesť, nevoľnosť, vracanie a anorexia. Dodatočné znaky- zvyšujúca sa bolesť s pasívnou extenziou vpravo bedrový kĺb, ktorá je sprevádzaná natiahnutím m. iliopsoas, ako aj bolesťou spôsobenou pasívnou rotáciou flektovaného bedra mediálne (príznak obturátorového svalu). Často sa zaznamenáva horúčka nízkeho stupňa.

Bohužiaľ, klasické prejavy sa vyskytujú s frekvenciou< 50%. Наблюдается вариабельность симптоматики. Боль может не иметь локализованного характера, особенно у детей. Пальпаторная болезненность может иметь разлитой характер и в отдельных случаях отсутствовать; при наличии диареи необходимо заподозрить ретроцекальное расположение аппендикса. В моче могут выявляться эритроциты или лейкоциты. У пожилых и беременных не-редки атипичные проявления; в меньшей степени выражены боль и местная пальпаторная болезненность.

Apendicitída začína náhlou bolesťou v pravej bedrovej oblasti, spočiatku často v epigastrickej oblasti (v dôsledku reflexného spazmu pyloru) alebo pri pupku. Bolesť sa môže šíriť do hrádze, semenníka alebo môže mať charakter koliky (apendikulárna kolika - colica appendicularis) z čiastočného uzáveru a prudkej peristaltiky apendixu, pripomínajúca obličkovú alebo pečeňovú koliku. Bolesť môže byť mierna, dokonca aj s rozvojom gangrény, najmä u detí. Nevoľnosť a vracanie sa pozorujú na začiatku ochorenia, ale zvyčajne sú trvalé; Najčastejšie sa vyskytuje zápcha, dokonca aj s polypom, zadržiavanie plynov, ale u detí môže apendicitída začať hnačkou. Horúčka bez počiatočnej zimnice, stredná, sprevádzaná miernou neutrofilnou leukocytózou. O ťažký priebeh, dokonca gangréna slepého čreva, a s všeobecná peritonitída teplota môže zostať nízka, keď iné závažné javy (adynamia, tachykardia) naznačujú progresiu procesu. Celkový stav je vážny, tvár je bledá; typická poloha na lôžku je na chrbte s pokrčenou pravou nohou (podráždenie m. psoas), aj keď niektorí pacienti môžu zostať dlho na nohách.

Brucho je opuchnuté, najmä vpravo: zvýšená citlivosť kožu v oblasti X-XII hrudného segmentu. Hlboký, neustály tlak jedným prstom v oblasti, kde sa proces nachádza, spôsobuje bolesť, niekedy veľmi silnú. Bolesť pri rýchlom odstránení prsta (Shchetkinov príznak B. Tyumberga) naznačuje zapojenie pobrušnice do procesu. Zvyčajne existuje ochrana svalov rôznej miere v dolnom kvadrante brucha. Niekedy sa zistí bolesť, lepšie pri vyšetrení cez konečník. Charakteristická je zvýšená bolesť v oblasti slepého čreva, keď je pacient umiestnený na ľavej strane (Sitkovského symptóm) alebo keď je tlak aplikovaný na ľavú stranu nechodiaceho čreva (impulz plynmi).
Keď sa slepé črevo nachádza za vzostupným hrubým črevom, apendicitída môže simulovať poškodenie žlčníka s ostrým napätím boku. Môžu sa vyskytnúť panvové a cystické symptómy, keď sa výpotok pohybuje smerom nadol alebo keď je podľa toho umiestnené slepé črevo; bolesť môže byť ľavostranná, najmä ak je chrbtica umiestnená bližšie k stredu tela.

Okrem lokálnej bolesti je v oblasti slepého čreva často možné prehmatať aj cez brušnú stenu a cez konečník a u žien cez vagínu, zápalový nádor (infiltrát), spočiatku bez jasných hraníc, a potom obmedzená, čo naznačuje vznik periapendikálneho abscesu.

Priebeh, formy a komplikácie apendicitídy

Plytký zápal slepého čreva môže čoskoro vyústiť do uzdravenia. Avšak klamlivý pokles sťažností nie vždy vylučuje progresiu procesu. Šírenie infiltrátu smerom k močovému mechúru, do panvy, smerom k obličkám alebo pečeni podľa toho mení obraz choroby.

Pernapendikulárny absces, prenikajúci do peritoneálnej dutiny, vedie k prudkej perforovanej peritonitíde; ak absces prenikne do apendixu, čreva, močového mechúra, vagíny, môže dôjsť k postupnému zotaveniu alebo sa môže vyvinúť subfrenický absces, paranefritída, cholangitída a pečeňový absces, pyémia so žltačkou. Po akútnej alebo recidivujúcej apendicitíde môžu zostať jazvovité zmeny v apendixe a peritoneálnych zrastoch, často interpretované ako chronická apendicitída.

Chronická apendicitída ako chronický zápalový proces je zriedkavo pozorovaná, najmä nevyplnené slepé črevo, na rozdiel od nehmotnosti na rádiografii, nie je ekvivalentné diagnóze chronického zápalu.

Diagnóza apendicitídy

• Klinické hodnotenie.
• V prípade potreby CT vyšetrenie brušnej dutiny.
• Ultrazvuk je alternatívou k CT.

V prítomnosti klasických prejavov je diatonizmus založený na klinických údajoch. A v takýchto prípadoch oddialenie operácie v dôsledku použitia zobrazovacích techník len zvyšuje riziko perforácie a následných komplikácií. Pri atypických alebo pochybných prejavoch je nutné okamžite siahnuť po zobrazovacích metódach. CT s kontrastom je celkom presné pri diagnostike apendicitídy. Ultrazvuk s dávkovanou kompresiou sa ľahko vykonáva a nezahŕňa vystavenie žiareniu; v niektorých prípadoch je však jeho použitie obmedzené prítomnosťou plynov v črevách a je tiež menej informatívny pri rozpoznávaní neapendikulárnych príčin bolesti. Diagnóza apendicitídy zostáva prevažne klinická. Selektívne a rozumné používanie metód radiačnej diagnostiky pomáha znižovať frekvenciu neopodstatnených laparotómií.

Laparoskopia sa vykonáva na účely diagnózy, ako aj terapeutického zásahu; Tento zásah je obzvlášť cenný pri bolestiach neznámeho pôvodu v podbrušku u žien. Typickým laboratórnym znakom je leukocytóza, ale tento indikátor sa môže výrazne líšiť; Pri normálnej hladine leukocytov v krvi nemožno vylúčiť prítomnosť apendicitídy.

Prognóza apendicitídy

Predpoveď vážne, aj keď zrejme mierny tok, pretože môže neočakávane dôjsť k perforácii.

Bez chirurgického zákroku a antibiotík (na základe pozorovaní v odľahlých oblastiach a historických pozorovaní) je úmrtnosť > 50 %.

Pri chirurgickej intervencii v počiatočných štádiách je úmrtnosť< 1%, восстановление протекает полно и без осложнений. При наличии осложнений (разрыв с развитием абсцесса или перитонита) и/или у больных пожилого возраста прогноз ухудшается: могут потребоваться повторные оперативные вмешательства, период восстановления затягивается.

Liečba apendicitídy

• Chirurgické odstránenie slepého čreva.
• Intravenózne podávanie roztokov a antibiotík.

Liečba akútnej apendicitídy zahŕňa otvorenú alebo laparoskopickú apendektómiu; pretože prokrastinácia zvyšuje frekvenciu úmrtia 15% miera zbytočnej apendektómie sa považuje za prijateľnú. Spravidla je možné odstrániť aj perforované slepé črevo. V niektorých prípadoch je ťažké určiť umiestnenie prílohy. Kontraindikáciou apendektómie je zápalové ochorenie postihujúce cékum. Avšak v prítomnosti terminálnej ileitídy a bez zmien v slepom čreve by sa slepé črevo malo odstrániť.

Apendektómii predchádza podávanie antibiotík. Predpísané sú cefalosporíny 3. generácie. Pri apendicitíde bez perforácie nie je ďalšie podávanie antibiotík indikované. V prípade perforácie apendixu sa v podávaní antibiotík pokračuje až do normalizácie teploty a počtu leukocytov, alebo sa podľa preferencie chirurga vykoná kúra v stanovenom trvaní. Ak nie je možná chirurgická intervencia, podávanie antibiotík výrazne zvyšuje prežívanie, hoci nedosiahne vyliečenie. Ak veľký zápalový infiltrát pri postihnutí apendixu je výhodnejšie vykonať resekciu celého priestor zaberajúceho ložiska s aplikáciou ileostómie. V pokročilých prípadoch, keď je tvorba perikolického abscesu dokončená, je drénovaný katétrom perkutánnym prístupom pod ultrazvukovou kontrolou alebo otvoreným spôsobom (s následnou odloženou apendektómiou).

Základné ustanovenia

• V klasických prípadoch by sa mala uprednostňovať laparotómia bez uchyľovania sa dodatočné metódy vizualizácia.
• Ak sú údaje nedostatočne informatívne, mali by ste sa uchýliť k vizualizácii procesu pomocou CT alebo, najmä u detí, ultrazvuku.
• Pred chirurgickou liečbou je potrebné predpísať cefalosporín 3. generácie a ak došlo k perforácii apendixu, pokračovať v jeho podávaní aj po operácii.