Odstránenie osrdcovníka. Metódy chirurgickej intervencie na perikardu

Jedzte rôzne choroby schopný vyvinúť silné negatívny vplyv k práci hlavného orgánu obehový systém- Srdce. Tento článok sa zameria na jeden z bežných problémov, ktorý sa nazýva perikarditída. Táto choroba je nebezpečná a zaslúži si pozornosť.

O akej chorobe hovoríme?

Ak sa pokúsime určiť vedecký jazykčo je perikarditída srdca, ktorej príznaky trápia mnohých ľudí, potom môžeme povedať nasledovné: ide o aseptický alebo infekčný zápal parietálnej a viscerálnej vrstvy perikardu. Ale zjednodušene hovoríme o chronickej alebo akútnej forme zápalu vonkajšieho obalu srdca (perikardu), ktorého príčinou je reumatická lézia vplyv infekcie alebo iných typov expozície.

Aby sme pochopili podstatu tejto choroby, má zmysel venovať pozornosť všeobecným informáciám.

Perikard je perikardiálny vak, ktorý obsahuje dôležitý orgán ako srdce. Zároveň je samotná skutočnosť aktívnej kontrakcie v takejto taške možná vďaka jej špeciálnej štruktúre, ktorá zabraňuje vzniku silného trenia.

Príznaky perikarditídy u dospelých sa prejavujú za predpokladu, že je narušená funkcia a štruktúra. V tomto prípade je možná akumulácia výpotku (tajomstva), ktorý má serózny alebo purulentný charakter, v osrdcovníku. Táto tekutina je definovaná ako exsudát. Práve pod jeho vplyvom dochádza k stláčaniu srdca, čo narúša výkon jeho priamych funkcií. Je zrejmé, že takýto stav je nebezpečný a nemal by sa ignorovať.

Ak dôjde k nadmernej akumulácii tekutiny v osrdcovníku, potom dôjde k priamemu ohrozeniu ľudského života. Tomuto stavu sa dá vyhnúť len okamžitým zásahom.

Stojí za zmienku, že takáto choroba sa prejavuje najčastejšie u žien, menej často u mužov. Čo sa týka detí, nízky vek táto diagnóza je extrémne zriedkavá, hoci sa občas vyskytne.

Príčiny

Pred zvážením príznakov perikarditídy u ľudí stojí za to zistiť, čo predchádza vzniku takejto ťažkej choroby.

Musíte pochopiť nasledujúcu skutočnosť - hromadenie tekutiny môže byť dôsledkom rôzne procesy v organizme:

Komplikácia patológie vnútorné orgány;

Známka chorôb priamo do samotného srdca;

Výsledok zranenia;

Manifestácia infekčné choroby všeobecný charakter;

Známka systémového ochorenia.

Ale ak hovoríme o najbežnejších príčinách, potom treba v prvom rade venovať pozornosť vplyvu infekcie. V tomto prípade môžu byť príznaky perikarditídy prejavom rôznych foriem:

Infekčné-alergické;

infekčné;

Neinfekčné (nehnisavé, aseptické).

V skutočnosti hovoríme o problémoch so stavom perikardiálneho vaku pri nasledujúcich ochoreniach:

Takéto vírusové infekcie ako chrípka a osýpky;

Tuberkulóza za predpokladu, že sa infekcia šíri z extrapulmonálnej tuberkulózy alebo primárneho pľúcneho ohniska;

Mikrobiálne ochorenia (septické procesy, šarlach, tonzilitída);

Plesňové infekcie.

Okrem účinkov týchto ochorení môžu byť príznaky perikarditídy výsledkom alebo liekových alergií.

Samostatná skupina problémov perikardiálneho vaku by mala zahŕňať tie formy perikarditídy, ktoré sa vyvíjajú pod vplyvom vznikajúcich perikardiálnych defektov s tvorbou divertikulov a cýst.

Odrody choroby

Nech už príznaky perikarditídy vyzerajú akokoľvek, vždy budú indikovať vývoj jedného z dvoch kľúčových typov túto chorobu: akútne alebo chronické.

Ak hovoríte o chronická forma, vtedy si treba dať pozor na to, že sa vyvíja postupne a nemusí sa o sebe prejaviť až niekoľko rokov. V tomto prípade má takáto perikarditída niekoľko bežných foriem:

Lepidlo alebo lepidlo, počas ktorého sa vytvárajú jazvy a spájkovanie;

Zmiešaný vzhľad adhézií, tekutiny a jaziev;

Exsudatívna alebo exsudatívna forma, charakterizovaná veľkou akumuláciou tekutiny v perikardiálnom vaku.

Akútna perikarditída, ktorej príznaky sa objavujú oveľa rýchlejšie, má tiež niekoľko kľúčových foriem:

Exsudatívne, s tvorbou významného objemu tekutiny (hnis, krvavý obsah alebo krvná plazma);

Fibrinózne alebo suché, charakterizované veľkou akumuláciou lepkavej látky z krvnej plazmy (fibrín) v perikardiálnej dutine.

Konstriktívna a exsudatívna perikarditída: príznaky

Aby ste na ochorenie zareagovali včas a začali včas liečbu, potrebujete vedieť minimálne bežné znaky Problémy. A ak hovoríme o exsudatívnej forme ochorenia perikardiálneho vaku, musíte tomu venovať pozornosť: pri takomto probléme sa často zistí akumulácia tekutín počas fluorografického vyšetrenia, ako aj pri použití echokardiografie.

Ak bol zaznamenaný nádor hrudníka alebo pľúc, má zmysel aj podozrenie na vývoj perikarditídy. Podobná diagnóza môže byť stanovená u pacientov s urémiou, počas ktorej sa bez zjavného dôvodu rozvíja kardiomegália a pozoruje sa aj zvýšenie venózneho tlaku.

Situácia je trochu iná s takým problémom, ako je konstriktívna perikarditída, ktorej príznaky sú zapnuté skoré štádiumčasto v skutočnosti nie sú viditeľné. Hmatateľné príznaky choroby sa prejavia už vtedy, keď sa v perikardiálnom vaku nahromadí dostatok tekutiny, ktorá skomplikuje prácu srdca. Zjavné znaky sa objavujú v priebehu času po fyzickej námahe vo forme ťažkej dýchavičnosti a únava. U ľudí s takýmto problémom môže byť zaznamenaná skutočnosť náhleho úbytku hmotnosti a znateľného zníženia chuti do jedla.

Existujú aj ďalšie príznaky, ktoré poukazujú na konstrikčnú perikarditídu srdca. Symptómy v priebehu času môžu čoraz viac pripomínať následky srdcového zlyhania pravej komory. Hovoríme o ascite, bolesti a ťažkosti v správnom hypochondriu.

Ako sa prejavuje suchá perikarditída?

Keď už hovoríme o tejto forme ochorení perikardiálneho vaku, musíte venovať pozornosť skutočnosti, že tomuto problému často predchádza myalgia alebo horúčka. Ale to sa neobmedzuje len na ťažkosti, ktoré suchá perikarditída spôsobuje. Symptómy sa nakoniec prejavia vo forme bolesti, ktorá je lokalizovaná v oblasti hrudníka.

Takéto príznaky môžu pretrvávať niekoľko dní alebo dokonca týždňov, pričom sa celkom zreteľne prejavujú za hrudnou kosťou. možné bolesť v oboch rukách alebo v jednej Horná končatina a tiež v trapézových svaloch. Bolesť sa stáva obzvlášť akútnou, keď sa pokúšate zmeniť polohu tela. Pri kašli, prehĺtaní a dýchaní sa môže prejaviť aj nepohodlie.

V prípade problému, akým je suchá perikarditída, príznaky mierne ustúpia, ak osoba zaujme polohu v sede. No ak pacient leží na chrbte, efekt bude opačný – zdravotný stav sa zhorší.

V niektorých prípadoch môže bolestivý syndróm rušiť nepretržite. V tomto prípade bude ožarovanie pozorované v jednej alebo oboch rukách. Tento stav môže stimulovať infarkt myokardu.

V tomto prípade je možná aj absencia vyššie opísaných pocitov bolesti počas postupného vývoja procesu akumulácie tekutín. Najčastejšie je tento stav spôsobený vznikom problému s osrdcovníkom na pozadí tuberkulózy, urémie, nádorových lézií a po sedeniach ožiarenia.

Ale bolesť nie je jediným príznakom, ktorý sprevádza suchú perikarditídu. Môže sa vyskytnúť dýchavičnosť a príznaky dysfágie.

Akútna perikarditída

Pri tejto forme tohto ochorenia je najskorším a najzreteľnejším príznakom bolesť v oblasti srdca. V tomto prípade sa môže zmeniť miesto výskytu a sila týchto nepríjemných pocitov.

Najčastejšie sa bolesť pozoruje v dolnej časti hrudnej kosti alebo na vrchole srdca. Ožarovanie krku, ľavej lopatky a paže je možné.

Keď dôjde k exacerbácii perikarditídy, príznaky sa prejavia vo forme veľmi silnej bolesti. Tento stav môže pripomínať infarkt myokardu alebo pleurézu. V niektorých prípadoch je bolesť bolestivá a nudná. Niekedy pacienti začínajú pociťovať ťažkosti v oblasti srdca.

Ak sa to cíti počas exacerbácie, potom s najväčšou pravdepodobnosťou musíte riešiť suchú perikarditídu.

Pri exacerbácii nie je vylúčený výskyt dýchavičnosti, čo bude naznačovať prítomnosť výpotku v perikardiálnom vaku. Navyše, čím viac tekutiny sa nahromadí v osrdcovníku, tým silnejšie budú problémy s dýchaním. Aby ste si na chvíľu zlepšili pohodu, musíte si sadnúť. V tomto prípade sa dýchavičnosť výrazne zníži v dôsledku koncentrácie exsudátu v dolnej časti perikardiálneho vaku a v dôsledku toho sa zníži tlak na samotné srdce. V dôsledku toho sa zlepšuje krvný obeh a pacient cíti úľavu.

Samotnú dýchavičnosť môže sprevádzať kašeľ, v niektorých prípadoch aj zvracanie.

Ako sa perikarditída prejavuje u detí?

Ako je uvedené vyššie, podobné problémy s prácou srdca v ranom veku je zriedkavý jav. Napriek tomu je možné riziko vzniku takejto choroby pred dospelosťou.

Takže, ako vyzerá perikarditída u detí? Symptómy u takýchto malých pacientov, podobne ako u dospelých, sú často príznakmi vývoja iného základného ochorenia. Najčastejšie ide o vplyv rôzne vírusy. Oveľa menej často sa choroba vyvíja na pozadí tuberkulózy alebo reumatoidnej artritídy. Príčinou bolesti v srdci môže byť vplyv na detského tela choroby spojivové tkanivo ako je systémový lupus erythematosus.

Ďalším dôvodom, prečo je perikardiálny vak postihnutý v ranom veku, sú závažné stafylokokové a menej často septické procesy. Imunologická genéza je typická pre väčšinu detskej perikarditídy. V prípade rozvoja takzvanej uremickej perikarditídy s ťažkým zlyhanie obličiek choroba môže byť toxická.

Problémy s perikardiálnym vakom u detí s hnisavými procesmi sú najčastejšie metastatické. To znamená, že sa vyvíjajú buď v dôsledku prieniku hnisavého ložiska do osrdcovníka z myokardu, alebo v dôsledku hematogénneho driftu.

Čo sa týka celkových príznakov, možno ich pripísať stredne ťažkej cyanóze, dýchavičnosti, bodavým bolestiam v oblasti srdca a horúčke.

V prípade rozvoja suchej perikarditídy bude nad srdcom počuť trenie osrdcovníka. Po suchej forme často nasleduje exsudatívna a na to sa musíte pripraviť. V takomto stave bolesti a trecie zvuky zmiznú, ale rozmery srdcovej tuposti sa rozšíria a stav ako celok sa zhorší.

Takto sa prejavuje detská perikarditída. Príznaky a liečba sú v tomto prípade výlučne v kompetencii lekára. Pre rodičov je lepšie, aby sa nepokúšali sami ovplyvniť telo svojho milovaného dieťaťa. Rýchla návšteva nemocnice by bola najlepším riešením.

Diagnostika

Samozrejme, nie všetci obyvatelia mesta sú takí sofistikovaní znalci medicíny, aby to nezávisle určili jasné znaky suchá perikarditída bez pomoci lekára. Preto je dôležité pamätať na to v podmienkach moderná medicína vždy existuje možnosť podstúpiť diagnostiku za účasti kvalifikovaných lekárov.

Ak sa teda zdravotný stav zhoršil a objavili sa pocity, ktoré sa dokonca vzdialene podobali príznakom perikarditídy, mali by ste okamžite ísť k lekárovi, ktorý bude schopný určiť prítomnosť počas vyšetrenia. vonkajšie znaky základné ochorenie a horúčka vrátane. Pomocou palpácie v prípade rozvoja perikarditídy je možné zistiť trecí hluk perikardiálneho vaku nad oblasťou srdcovej tuposti.

Spravidla sa takýto hluk aj počúva, aby sa získal presnejší obraz o stave pacienta. Na tento účel sa používa fonendoskop, ktorý je silne pritlačený k hrudníku. Pacient by mal byť v tomto čase vo vzpriamenej polohe a pri výdychu zadržiavať dych.

Pre viac presná diagnóza môžu sa použiť laboratórne údaje, ako aj údaje EKG.

Symptómy perikarditídy na EKG, najmä v akútnej suchej forme, sú vyjadrené ako znaky charakteristické pre subepikardiálne poškodenie myokardu. Ak dôjde k významnej akumulácii tekutiny, príznaky ochorenia s týmto typom diagnózy budú vyjadrené znížením napätia komplexov QRS.

Liečba

Pri ochorení, akým je perikarditída, si symptómy a liečba vyžadujú kompetentné posúdenie a prístup. V prvom rade je potrebné zabezpečiť pokoj na lôžku. Toto pravidlo je obzvlášť dôležité v prípade diagnostiky exsudatívnej formy ochorenia. V priemere takýto režim trvá asi mesiac a môže sa rozšíriť iba vtedy, ak sú viditeľné výrazné vylepšenia v stave pacienta.

Ak bola zaznamenaná suchá perikarditída, potom nie je naliehavá potreba neustáleho pobytu v posteli.

Ak sa však vrátime k exsudatívnej forme, treba poznamenať, že s jej exacerbáciou je nevyhnutná okamžitá hospitalizácia na jednotke intenzívnej starostlivosti. Pacient bude musieť byť vyšetrený.Pokiaľ ide o výživu počas ochorenia, ako je perikarditída, táto otázka je regulovaná s prihliadnutím na základnú chorobu.

Ak je príčinou akumulácie tekutiny v perikarde infekcia, potom môže byť predpísaná antibiotická liečba. V prípade tuberkulózy sa používajú aj vhodné lieky, no takáto liečba si vyžiada oveľa viac času.

Pri problémoch s perikardiálnym vakom sa často predpisuje účinok prostredníctvom protizápalových liekov. Na zníženie závažnosti perikarditídy a neutralizáciu syndrómu bolesti, napr nesteroidné lieky ako "Voltaren", "Indometacin" atď.

Glukokortikosteroidy okrem vyššie uvedených účinkov môžu pôsobiť imunosupresívne a antialergicky. Z tohto dôvodu sú definované ako účinné prostriedky patogenetickej terapie.

Takéto lieky sú indikované v prípade diagnostikovania nasledujúcich typov perikarditídy:

S infarktom myokardu, známym ako Dresslerov syndróm;

V prípade systémových ochorení spojivového tkaniva;

Ak existuje aktívny reumatický proces;

S pretrvávajúcou tuberkulóznou perikarditídou;

Exsudatívna forma s nevysvetliteľnou príčinou a sprevádzaná ťažkým priebehom.

Vo väčšine prípadov je predpísaný liek, ako je Prednizolón. Tento kurz trvá spravidla niekoľko týždňov s postupným zrušením používania tohto lieku.

Pozornosť treba venovať prepichnutiu osrdcovníka. Hovoríme o prepichnutí dutiny perikardiálneho vaku a evakuácii výpotku, ktorý vytvára tlak na srdce. Takáto punkcia sa vykoná naliehavo, ak dôjde k rýchlemu nahromadeniu exsudátu vedúcemu k hrozbe srdcovej tamponády.

Punkciu je možné vykonať aj pomocou hnisavá forma ochorenia, v tomto prípade po odstránení tekutiny sa do osrdcovníka ihlou vstrekujú antibiotiká a iné lieky, ktoré sú relevantné v prípade konkrétneho pacienta.

Rýchla akumulácia exsudátu môže tiež viesť k rozvoju konstrikčnej perikarditídy. V tomto stave je potrebné obmedziť spotrebu stolová soľ až 2 g denne a výrazne znížiť množstvo tekutín, ktoré pacient spotrebuje. Relevantné bude vymenovanie diuretík.

V obzvlášť závažných prípadoch môže byť vykonaná operácia. Používa sa hlavne pri absencii požadovaného výsledku po medikamentóznej liečbe počas konstrikčnej perikarditídy. Keď sa stav pacienta zlepší, chirurg vykoná perikardektómiu, aby uvoľnil ľavú srdcovú komoru od neustáleho stláčania.

Ľudové prostriedky

Existuje množstvo alternatívne metodiky na liečbu problému, akým je perikarditída. Symptómy a liečba prejavov tejto choroby ľudovými prostriedkami je aktuálna téma. Ale stojí za to pochopiť, čo nahradiť ľudovými metódami hlavného liečebný proces je veľká chyba. Hromadenie tekutiny v perikardiálnom vaku je problém sprevádzaný rýchle komplikácie, ktorá bez kompetentnej diagnostiky a kvalifikované ošetrenie nemožno neutralizovať.

Ľudové prostriedky sú povolené len v období zotavenia, ako sprievodný účinok. Ale v každom prípade amatérsky výkon nie je vítaný, je lepšie prijať všetky opatrenia po konzultácii s lekárom.

Pokiaľ ide o lokálne lieky, prijateľné sú odvary z divokej ruže, jahody, hlohu a ľubovníka bodkovaného.

Pre tých, ktorí majú domáce zvieratá, bude relevantná téma: "Perikarditída u psov: príznaky a liečba." V zásade môžu mať problémy s perikardiálnym vakom aj iné zvieratá. Symptómy s takýmto problémom sú redukované na výskyt horúčky, bolestivosť v oblasti srdca, ako aj celkový útlak chorého zvieraťa. Vo všeobecnosti sú príznaky podobné ako u ľudí, takže keď je zviera depresívne, je lepšie ho vziať k veterinárnemu lekárovi, inak môžete čeliť vážnym komplikáciám.

Príznaky perikarditídy u zvierat sa môžu objaviť po poraneniach. rôzne druhy. Preto, ak je milovaný pes zranený, je jednoducho potrebné po chvíli zorganizovať kontrolu jeho stavu.

Výsledky

Perikarditída je dosť vážna choroba, takže to nemožno ignorovať. Z tohto dôvodu by sa mali obyvatelia mesta oboznámiť aspoň s celkovými príznakmi. To umožní včasné rozpoznanie nebezpečná choroba a navštívte lekára. S týmto prístupom existuje každá šanca podstúpiť účinnú liečbu, varovanie možné komplikácie. Nezabudnite, že ak skutočnosť akumulácie tekutiny v blízkosti srdca nie je žiadnym spôsobom ovplyvnená, môže smrť. Preto je lepšie nájsť si čas na ďalšiu návštevu lekára.

Perikardiálna patológia, ktorá si vyžaduje chirurgickú intervenciu, je zvyčajne rozdelená do dvoch kategórií - perikardiálny výpotok a konstriktívna perikarditída. Chirurgický prístup do perikardu si donedávna tradične vyžadoval ľavostrannú torakotómiu, strednú sternotómiu alebo subxifoidný prístup. Vývoj je minimálny invazívne metódy umožnilo úspešne aplikovať videoasistovanú hrudnú chirurgiu pri perikardiálnych ochoreniach. Rovnako ako pri otvorenom prístupe, torakoskopické vyšetrenie perikardu poskytuje diagnostické informácie týkajúce sa etiológie perikardiálneho ochorenia a zmierňuje hemodynamické následky perikardiálneho výpotku a konstrikčnej perikarditídy.

Anatómia

Parietálna vrstva perikardu pozostáva z hustých vlákien kolagénu a elastínu s vnútornou seróznou výstelkou z jednej vrstvy mezotelu. Parietálna vrstva osrdcovníka je vakovitý útvar, ktorý obklopuje srdce a spája sa s adventíciou proximálnych častí veľkých ciev. Viscerálna vrstva perikardu pokrýva povrch srdca a pozostáva z tenkej vrstvy vláknitého tkaniva pokrytého mezotelom. Parietálne a viscerálne listy sú spojené v miestach pripojenia k proximálnym častiam veľkých ciev. Väzy fixujú osrdcovník vpredu k hrudnej kosti, chrbtica vzadu a clona dole. Phrenic nerv a pericardiophrenic arteria prebiehajú pozdĺž laterálneho povrchu perikardu na oboch stranách. Normálne perikardiálna dutina obsahuje až 50 ml seróznej tekutiny, ktorá slúži ako lubrikant, ktorý podporuje pohyb srdca. Perikard znižuje trenie medzi srdcom a okolitými tkanivami a fixuje srdce v mediastíne. Experimentálne údaje ukázali, že osrdcovník vykonáva dôležitú fyziologickú funkciu vyrovnávania hydrostatických síl, obmedzuje expanziu srdca a diastolickú hemodynamickú konjugáciu.

Patofyziológia

Perikardiálny výpotok sa môže vyskytnúť po akútnej perikarditíde alebo traume. Najbežnejšie typy perikardiálneho výpotku sú neoplastické, idiopatické, infekčné a traumatické. Už 150-250 ml tekutiny môže spôsobiť akútnu perikardiálnu tamponádu. Zvýšený intraperikardiálny tlak znižuje plnenie komôr, systolický objem srdcový výdaj a tým znižuje srdcový výdaj. Pokles systolického objemu je kompenzovaný zvýšením srdcovej frekvencie a sympatického tonusu. Pri neúčinnosti kompenzačných mechanizmov klesá systémová perfúzia a dochádza ku kardiogénnemu šoku.

klinický obraz a odlišná diagnóza perikarditída

Akútna perikarditída je charakterizovaná bolesťou na hrudníku, trením osrdcovníka a zmenami na elektrokardiograme (EKG). v hrudníku má inú lokalizáciu a môže sa zvýšiť v polohe na chrbte a s hlboké dýchanie. Klasické trenie perikardu má 3 zložky, ktoré zodpovedajú systole predsiení, systole komôr a plneniu komôr počas diastoly. Popísané sú 4 štádiá zmien na EKG pri akútnej perikarditíde. Akútna perikarditída zvyčajne ustúpi bez následkov. Avšak srdcová tamponáda v dôsledku perikardiálneho výpotku, konstrikcia v dôsledku fibrózy alebo oboje môže vyvolať hemodynamické komplikácie.

Nástup srdcovej tamponády môže byť náhly a zákerný. Tamponádu charakterizujú rozšírené krčné žily, počuteľné tlkot srdca a hypotenzia. Táto triáda symptómov je známa ako Beckova triáda. Pri tamponáde je zaznamenaný paradoxný pulz, ktorý je charakterizovaný poklesom krvného tlaku počas inšpirácie o viac ako 10 mm Hg. Prítomná môže byť aj cyanóza, tachykardia a tachypnoe. Vo všeobecnosti dominujú symptómy kardiogénneho šoku. Na EKG je možné zníženie napätia zubov. Na röntgene hrudníka je možné vidieť zväčšený srdcový tieň. Invazívne monitorovanie ukazuje zvýšenie centrálneho venózneho tlaku s poklesom srdcového výdaja a stredného arteriálneho tlaku.

Echokardiografia je najcitlivejšia metóda na diagnostiku perikardiálneho výpotku. Umožňuje vám odhaliť príznaky skorej srdcovej tamponády. Zvýšené variácie prietoku krvi dýchacími chlopňami, diastolický kolaps pravej komory a strata normálneho inspiračného kolapsu dolnej dutej žily sú presnými indikátormi srdcovej tamponády. Tamponáda srdca sa odlišuje od iných závažných patológií hrudníka, spôsobiť šok a hypotenzia. Medzi tieto ochorenia patrí akútny infarkt myokardu, kongestívne zlyhanie srdca, syndróm dolnej dutej žily a konstriktívna perikarditída.

Perikardiálne okno možno vytvoriť pomocou subxiphoidného prístupu v lokálnej anestézii a pacienti ho vo všeobecnosti dobre znášajú. Tento chirurgický zákrok je vynikajúcou terapeutickou možnosťou pre mnohých pacientov, ale nemal by sa používať, ak by základné ochorenie spôsobujúce výpotok mohlo viesť ku konstrikčnej perikarditíde (napr. u pacientov s tuberkulózou, infekciou Haemofilus influenzae alebo perikarditídou vyvolanou ožiarením). Je to primárne kvôli obmedzenej dĺžke perikardiálnej resekcie, ktorú subxiphoidný prístup umožňuje, čo vedie k recidívam v 10-18% prípadov. Torakotómia umožňuje dôkladnejšiu resekciu perikardu a je charakterizovaná znížením frekvencie recidívy výpotku. Tento prístup je však invazívnejší a prichádza s ďalšou morbiditou v dôsledku potreby celkovej anestézie.

Videoasistovaný torakoskopický prístup umožňuje rozšírenú perikardiálnu resekciu so súčasným hodnotením patológie pľúc a pleury, čím sa vyhne torakotómii. Pooperačná bolesť je menej výrazná ako po torakotómii, aj keď je stále potrebná celková anestézia a oddelená ventilácia jedného pľúca. Ak sú prítomné príznaky tamponády, pred celkovou anestézou sa má vykonať perikardiocentéza.

Stručne povedané, treba poznamenať, že subxiphoidný prístup má výhody, pretože umožňuje použitie lokálna anestézia, nevyžaduje ventiláciu jedného pľúca a otočenie pacienta na stranu (tento manéver zle znášajú pacienti s ťažkými klinickými príznakmi tamponády). Nevýhodou subxiphoidného prístupu je, že takýmto prístupom sa nezistí žiadna iná patológia hrudníka a navyše sa vyznačuje vyššou frekvenciou recidív perikardiálneho výpotku ako pri videoasistovanej torakoskopii. Medzi výhody videoasistovaného torakoskopického prístupu patrí zlepšený prístup a vizualizácia osrdcovníka, čo umožňuje rozsiahlejšiu perikardiálnu resekciu a s ňou spojené diagnostické a terapeutické postupy (drenáž pleurálneho výpotku, dekortikácia, biopsia pľúc alebo pleury).

Nevýhody videotorakoskopie zahŕňajú potrebu celkovej anestézie, oddelenú ventiláciu, laterálnu polohu pacienta a nutnosť dekompresie perikardiálnej dutiny pred úvodom do anestézie u nestabilných pacientov.

Technika torakoskopickej perikardiálnej chirurgie

Pacient je intubovaný dvojlumenovou endotracheálnou trubicou na oddelenú pľúcnu ventiláciu. Zavedie sa nazogastrická sonda a Foleyho katéter. Pri významnej tamponáde sa má pred začatím anestézie vykonať perikardiocentéza. Pacient je uložený v polohe na ľavej strane a pľúcna ventilácia. Uprednostňuje sa pravostranný prístup, s výnimkou prípadov, keď je sprievodná patológia ľavých pľúc a pleury. Prístup do pleurálnej dutiny sa uskutočňuje pomocou tupej disekcie nad VIII rebrom (siedmy medzirebrový priestor) pozdĺž strednej lopatkovej línie za ním. Nainštaluje sa 10 mm port a vloží sa torakoskop. Preskúmajte pleurálnu dutinu. Dva 5 mm porty sú vložené o jeden medzirebrový priestor vyššie (šiesty) pozdĺž strednej lopatkovej a prednej axilárnej línie. Ďalej sa vloží svorka a nožnice. Nájdite osrdcovník a bránicový nerv. Perikard sa uchopí pred bránicovým nervom a vypreparuje sa. Je potrebné dbať na to, aby nedošlo k poraneniu srdca. Predný povrch perikardu je široko vyrezaný. Ak dôjde k encystovanej akumulácii tekutiny pozdĺž zadnej plochy, môže sa vykonať zadná perikardiálna resekcia. Nastavte pleurálny 28 alebo 32 a nasmerujte ho na osrdcovník. Skontrolujte spoľahlivosť hemostázy v miestach zavedenia portov a odstráňte torakoskop.

Výsledky torakoskopických operácií na perikarde

Výsledky videotorakoskopickej resekcie perikardu sú povzbudivé. Hazlerrigg a kol. hlásili torakoskopickú perikardektómiu u 35 pacientov. Malígny výpotok bol pozorovaný u viac ako polovice (52 %) pacientov. Počas operácie sa nevyskytli žiadne smrteľné prípady, dĺžka hospitalizácie bola v priemere 4,6 dňa. Počas 9-mesačného obdobia sledovania nedošlo k žiadnej recidíve výpotku. Liu a kol. získali podobné výsledky v skupine 28 pacientov, ktorí podstúpili torakoskopickú perikardektómiu. U 60% z nich bola zistená pleuropulmonálna patológia, ktorú nebolo možné zistiť v prípade subxiphoidného prístupu. Autori sa domnievajú, že možnosť súčasnej korekcie pleuropulmonálnej patológie bola významnou výhodou pre pacientov s oboma chorobami.

Údaje z torakoskopickej liečby perikardiálneho výpotku u 230 pacientov, získané v r, kde autori kapitoly pracujú, podporujú bezpečnosť a terapeutická účinnosť tento chirurgický prístup. V porovnaní s tradičnými subxifoidnými a torakotomickými prístupmi majú pacienti po videotorakoskopickej perikardiektómii menej recidív a nižšiu mortalitu (nepublikované údaje). Iné štúdie tiež preukázali vyššiu účinnosť video-asistovanej torakoskopickej perikardektómie v porovnaní so subxiphoidným prístupom. Použitie videoasistovanej torakoskopickej perikardiektómie ďalej podporila nedávna štúdia pacientov so zatuchnutým hemoperikardiom alebo výpotkom po kardiochirurgickom zákroku. Torakoskopická perikardektómia môže navyše slúžiť ako účinná terapeutická možnosť u hemodynamicky stabilných pacientov s penetráciou.

Videotorakoskopická tvorba „okna“ v perikarde je novou alternatívou torakotómie a subxiphoidálneho prístupu. Táto technika umožňuje rozsiahlu resekciu perikardu, čím sa vyhne morbidite spojenej s otvorenou torakotómiou. Skoré správy sú povzbudivé a ukazujú nízku mieru recidívy výpotku pri včasnom sledovaní.

Ide o ochorenie, ktoré si vyžaduje terapeutickú a zároveň – možno už od začiatku – chirurgickú intervenciu. Zistenie tejto skutočnosti je dôležité, pretože slúži na prevenciu tých závažných komplikácií, ktoré neskôr predstavujú pre terapeuta a chirurga čoraz ťažší problém.

Ochorenia osrdcovníka zápalového pôvodu, pri ktorých sú indikácie na chirurgickú liečbu, sa zvyčajne delia do štyroch skupín:

1. Serózna a serózno-hemoragická perikarditída.

2. Fibrinózna perikarditída.

3. Hnisavá perikarditída.

4. Chronická fibrózna, kalcifikujúca, konstriktívna perikarditída.

Pre prvú a tretiu skupinu je charakteristické, že v perikardiálnej dutine sa hromadí tekutina vo forme transudátu alebo exsudátu a toto hromadenie tekutiny môže byť také výrazné, že hrozí srdcovou tamponádou. Cieľom operácie je uvoľnenie tekutiny a vytvorenie ľahkej cesty pre lokálnu liečbu.

Pri fibrinóznej perikarditíde sa intraperikardiálne vylučuje fibrín, ktorý sa v niektorých prípadoch môže vyskytovať v takom veľkom množstve, že dáva obraz patologicky dobre známeho „chlpatého srdca“, „cor villosum“.

Chirurgické otvorenie osrdcovníka je indikované:

1. ak je splatný rýchle vzdelávanie exsudátu hrozí srdcová tamponáda;

2. ak exsudát existuje dlhší čas a nevykazuje tendenciu k absorpcii;

3. ak je exsudát hnisavý, v dôsledku čoho dochádza k jeho odčerpávaniu a je indikovaná nepretržitá lokálna antibiotická liečba;

4. ak je indikované odstránenie osrdcovníka, aby sa zabránilo vzniku konstrikčnej perikarditídy.

Konstriktívna perikarditída je neskorá komplikácia pokročilej perikarditídy.

Pri liečbe perikarditídy najnovší vývoj kardiochirurgia viedla k takým výsledkom, ktoré nutne zmenili staré konzervatívne názory smerom k radikalizmu. Pred objavením antibiotík a chemoterapeutických liekov v liečbe tuberkulóznej perikarditídy právom dominovali konzervatívne názory. Avšak s týmito liekmi bol konzervativizmus nahradený veľmi úspešným aktívny pohľad liečby, na základe objektívnej kritiky, ktorej staré indikácie a kontraindikácie operácie si vyžiadali výraznú revíziu.

Punkčná liečba perikarditídy nie je bezpečná. Menej sa tu zaoberáme poškodením srdca nesprávnou technikou, ale skôr pleurálnymi komplikáciami (pleuréza, empyém, pneumotorax atď.), ktoré môžu byť nepochybne závažné a nežiaduce následky vpichy.

Chirurgické otvorenie osrdcovníka je už dlho známe, ide o veľmi jednoduchý a úplne bezpečný zákrok, ktorý treba vždy uprednostniť pred punkčnou liečbou. V starých chirurgických učebniciach je operácia známa ako dolná pozdĺžna perikardiotómia alebo dolná šikmá perikardiotómia. Podstatou operácie je, že prerezaním alebo odstránením bázy xiphoidného výbežku alebo resekciou malej hrudnej časti VII. rebrovej chrupavky sa pripraví časť bránice priľahlá k osrdcovníku bez otvorenia pobrušnice a pohrudnice. Po vytvorení malej diery sa exsudát postupne uvoľňuje. Donaldson pripevní tenkú gumenú hadičku vloženú do otvoru katgutovým stehom a uzavrie niekoľkocentimetrovú ranu. Prostredníctvom drenáže je zabezpečený odtok alebo odsávanie hromadiacej sa perikardiálnej tekutiny a je možné lokálna liečba, umývanie perikardiálnej dutiny antibiotikami, liekmi.

Táto metóda je vhodná na liečbu akútnej perikarditídy, či už špecifickej alebo nešpecifickej, a zohráva veľmi dôležitú úlohu v prevencii neskoršieho rozvoja konstriktívnej perikarditídy. Holman odporúča po ukončení štúdia akútne štádium perikarditída, perikardiektómia. Veríme, že tento návrh je na zváženie a určite sme ochotnejší vykonať operáciu vtedy ako v neskorom, zanedbanom konstrikčnom štádiu.

Pri chronickej perikarditíde väčšie či menšie zrasty plátov osrdcovníka alebo povrazca, ako aj fixácia osrdcovníka na okolité orgány (k hrudnej kosti, k bránici, k mediastínu, k chrbtici) niekedy vedú len k drobným , ale veľmi často k závažným morfologickým a funkčným poruchám.

Typ týchto adhézií a poškodenie, ktoré spôsobujú, určujú indikácie a kontraindikácie operácie, ako aj vhodný spôsob jej vykonania. Pri liečbe perikardiálnych adhézií, spôsobujúce poruchy funkcie, sú známe v podstate dve prevádzkové metódy. Jednou z nich je perikardiektómia, založená na princípe dekortikácie pľúc, ktorý navrhol Sapozhnikov; ďalšou metódou je Brouwerova kardiolýza.

Kardiolýza bola podľa vtedajších názorov určená na uvoľnenie srdca od kostnej hrudnej steny. V súčasnosti sa táto operácia vykonáva len veľmi zriedkavo. Podstatou je, že sa odstráni časť kostnej hrudnej steny, ktorá sa nachádza pred srdcom, v dôsledku čoho sa srdce uvoľní zo svojej pevnej polohy. Táto operácia môže byť úspešná, ak diastolickej expanzii bráni predovšetkým fixácia srdca na hrudnú stenu.

V prípade perikardiálnej konstrikcie možno očakávať výsledok len z perikardiektómie. Známy tým, že sa dostal dovnútra rôzne druhy prístup. Máme veľmi dobrý prístup s dolnou mediastinotómiou, ktorú navrhol Holman, blízko stredu spodnej časti hrudnej kosti. Iní chirurgovia otvárajú obe pleurálne dutiny priečnym rezom hrudnej kosti. Zvyčajne používame metódu navrhnutú Holmanom, ktorá poskytuje vynikajúci prístup ku kompletnej perikardiektómii, vrátane oblasti dolnej dutej žily. Hemodynamické pravidlo pre perikardiektómiu je, že uvoľnenie a disekcia srdca by sa mala začať na povrchu ľavej komory.

Pri odstraňovaní panciera niekedy nastávajú pre chirurga vážne ťažkosti, pretože jazvy môžu byť tesne spojené so svalmi a zušľachtené svaly sa môžu ľahko zlomiť. Ušiť ho je niekedy veľmi náročná až beznádejná úloha. Zvyčajne sa neodporúča exfoliovať predsieň a v skutočnosti sa to ani nevyžaduje. Tenké steny predsiení veľmi ľahko prasknú. Uvoľnenie poľa dutých žíl teoreticky považujú všetci autori za správne. Sám som nikdy nepozoroval ich zúženie na dosť veľkom materiáli.

Z hľadiska ochorenia je perikardiektómia určite radikálnejším a žiadanejším riešením problematiky. Napriek tomu môžu nastať prípady, v ktorých – aj keď nie úplne – sa človek musí uspokojiť s kardiolýzou. Máme dobré skúsenosti s pooperačnou liečbou aj s využitím hibernácie a hypotermie. Tým, že znižujú prácu srdca, pôsobia veľmi priaznivo. Srdce oslobodené od škrupiny je v dôsledku kompresie oslabené a prevádzková záťaž určite znamená prácu navyše.

Rozvoj operačnej technológie pravdepodobne výrazne nezníži vysokú úmrtnosť pri perikardiektómii, ale včasné indikácie na operáciu to dokážu. Bohužiaľ, táto operácia bola vo väčšine prípadov použitá len ako posledná možnosť keď už bol operovaný pacient v beznádejnom stave a operácia je beznádejná, keď následky dlhotrvajúcej konstrikcie (ascites, cirhóza) už zašli veľmi ďaleko. Výsledky budú dobré len vtedy, ak nebudeme otáľať s nastavením indikácií na operáciu a ak vezmeme do úvahy, že perikarditída musí byť od začiatku považovaná nielen za terapeutickú, ale aj chirurgické ochorenie. Po úspešná operácia je zrejmé zlepšenie celkového stavu. Krvný tlak stúpa, rozdiel medzi systolickým a diastolickým tlakom sa vyrovná, venózny tlak sa normalizuje, tvorba ascitu sa zastaví. Stav sa prirodzene ešte viac zlepšuje posilňovaním srdca.

Zovretie, ktoré vzniklo v detstve, vedie k srdcovému infantilizmu, ktorý však po úspešnej operácii postupne mizne. Ako zaujímavý prípad dovoľte nám poukázať na jedného z našich pacientov, u ktorého bola konstrikcia spôsobená veľkým nahromadením tekutiny, nachádzajúcej sa mimo perikardiálnej dutiny, v samostatnom vaku spojivového tkaniva. Samotný osrdcovník bol tiež zhrubnutý, ale len na povrchu pravej komory, v oblasti arteriálneho kužeľa, došlo k fúzii v oblasti veľkosti dlane. dieťa. V tejto oblasti došlo k jazvovitému zvrásneniu myokardu.

Z 1000 vykonaných operácií mitrálnej stenózy sme sa v 8 prípadoch stretli s kompletnou cikatrickou fúziou perikardiálnych listov. Táto zmena však u žiadneho z pacientov nespôsobila príznaky kompresie. Považujeme za potrebné upozorniť, že perikardiektómia vykonaná súčasne s komisurotómiou takmer vždy viedla k zástave srdca. Po privedení pacienta k životu sme preparované okraje osrdcovníka opäť spojili a videli sme, že v týchto prípadoch je podporná úloha osrdcovníka veľmi veľká. Podľa našich skúseností je teda zachovanie perikardu predpokladom úspešnej obnovy srdca.

Pri nastavení kontraindikácií je potrebné vziať do úvahy súčasne existujúce chlopňové defekty, vrodené anomálie rozvoj srdca a veľkých ciev. Operácia je kontraindikovaná pri závažných zmenách v myokarde a pľúcach, v prípadoch

- zápal perikardiálneho vaku (vonkajšia membrána srdca-perikardu), častejšie infekčného, ​​reumatického alebo poinfarktového charakteru. Prejavuje sa slabosťou, neustálou bolesťou za hrudnou kosťou, zhoršenou inšpiráciou, kašľom (suchá perikarditída). Môže unikať tekutina medzi vrstvami osrdcovníka (exsudatívna perikarditída) a môže byť sprevádzaná silnou dýchavičnosťou. Efuzívna perikarditída je nebezpečná hnisaním a rozvojom srdcovej tamponády (stlačenie srdca a krvných ciev nahromadenou tekutinou) a môže vyžadovať núdzový chirurgický zákrok.

Všeobecné informácie

- zápal perikardiálneho vaku (vonkajšia membrána srdca-perikardu), častejšie infekčného, ​​reumatického alebo poinfarktového charakteru. Prejavuje sa slabosťou, neustálou bolesťou za hrudnou kosťou, zhoršenou inšpiráciou, kašľom (suchá perikarditída). Môže unikať tekutina medzi vrstvami osrdcovníka (exsudatívna perikarditída) a môže byť sprevádzaná silnou dýchavičnosťou. Efuzívna perikarditída je nebezpečná hnisaním a rozvojom srdcovej tamponády (stlačenie srdca a krvných ciev nahromadenou tekutinou) a môže vyžadovať núdzový chirurgický zákrok.

Perikarditída sa môže prejaviť ako symptóm akéhokoľvek ochorenia (systémového, infekčného alebo srdcového), byť komplikáciou pri rôznych patológiách vnútorných orgánov alebo poranení. Niekedy v klinickom obraze ochorenia nadobúda prvoradý význam práve perikarditída, zatiaľ čo ostatné prejavy ochorenia ustupujú do pozadia. Perikarditída nie je vždy diagnostikovaná počas života pacienta, asi v 3-6% prípadov sa príznaky predtým prenesenej perikarditídy zistia až pri pitve. Perikarditída sa pozoruje v každom veku, ale je bežnejšia u dospelých a starších ľudí a výskyt perikarditídy u žien je vyšší ako u mužov.

Pri perikarditíde zápalový proces postihuje membránu serózneho tkaniva srdca - serózny perikard (parietálna, viscerálna platnička a perikardiálna dutina). Zmeny v osrdcovníku sú charakterizované zvýšením permeability a expanziou cievy infiltrácia leukocytmi, ukladanie fibrínu, adhézie a zjazvenie, kalcifikácia perikardiálnych vrstiev a srdcová kompresia.

Dôvody rozvoja perikarditídy

Zápal v osrdcovníku môže byť infekčný a neinfekčný (aseptický). Najčastejšími príčinami perikarditídy sú reumatizmus a tuberkulóza. Pri reumatizme je perikarditída zvyčajne sprevádzaná poškodením iných vrstiev srdca: endokardu a myokardu. Perikarditída reumatickej a vo väčšine prípadov tuberkulóznej etiológie je prejavom infekčno-alergického procesu. Niekedy sa pri migrácii infekcie vyskytujú tuberkulózne lézie osrdcovníka lymfatické cesty z ložísk v pľúcach, lymfatických uzlinách.

Existuje primárna a sekundárna perikarditída (ako komplikácia pri ochoreniach myokardu, pľúc a iných vnútorných orgánov). Perikarditída môže byť obmedzená (v spodnej časti srdca), čiastočná alebo môže zachytiť celú seróznu membránu (všeobecne difúzna).

Záležiac ​​na klinické príznaky prideliť akútnu a chronickú perikarditídu.

Akútna perikarditída

Akútna perikarditída sa vyvíja rýchlo, netrvá dlhšie ako 6 mesiacov a zahŕňa:

1. Suché alebo fibrínové - výsledok zvýšeného krvného zásobenia serózna membrána srdce s potením do perikardiálnej dutiny fibrínu; tekutý exsudát je prítomný v malých množstvách.

2. Exsudatívna alebo exsudatívna - uvoľnenie a akumulácia tekutého alebo polotekutého exsudátu v dutine medzi parietálnou a viscerálnou vrstvou osrdcovníka. Exsudatívny exsudát môže mať rôznu povahu:

• serózno-fibrinózny (zmes tekutého a plastového exsudátu, v malých množstvách môže byť úplne absorbovaný)
• hemoragický (krvavý exsudát) s tuberkulóznym a scorbutickým zápalom osrdcovníka.

1. so srdcovou tamponádou - nahromadenie prebytočnej tekutiny v perikardiálnej dutine môže spôsobiť zvýšenie tlaku v perikardiálnej trhline a narušenie normálneho fungovania srdca
2. bez srdcovej tamponády

• hnisavý (hnilobný)

Krvné bunky (leukocyty, lymfocyty, erytrocyty atď.) V rôznych množstvách sú nevyhnutne prítomné v exsudáte v každom prípade perikarditídy.

Chronická perikarditída

Chronická perikarditída sa vyvíja pomaly počas 6 mesiacov a delí sa na:

1. Exsudatívne alebo exsudatívne.

2. Adhezívum (adhezívum) – predstavuje reziduálne účinky perikarditídy rôzne etiológie. Pri prechode zápalového procesu z exsudatívneho štádia do produktívneho štádia sa v perikardiálnej dutine vytvorí granulačné tkanivo a potom zjazvené tkanivo, pláty perikardu sa zlepia spolu s tvorbou adhézií medzi sebou alebo so susednými tkanivami ( bránica, pleura, hrudná kosť):

• asymptomatické (bez pretrvávajúcich porúch krvného obehu)
• s funkčné poruchyčinnosť srdca
• s ukladaním vápenatých solí v zmenenom osrdcovníku ("pancierované" srdce)
• s extrakardiálnymi adhéziami (perikardiálnymi a pleurokardiálnymi)
• konstriktívne - s klíčením perikardiálnych listov vláknité tkanivo a ich kalcifikáciu. V dôsledku zhutnenia osrdcovníka je plnenie srdcových komôr krvou počas diastoly obmedzené a vzniká venózna kongescia.
• s perikardiálnou disemináciou zápalových granulómov ("perloočka"), napríklad s tuberkulóznou perikarditídou

3. Exsudatívne-adhezívne.

Vyskytuje sa aj nezápalová perikarditída:

1. Hydroperikard - akumulácia seróznej tekutiny v perikardiálnej dutine pri ochoreniach, ktoré sú komplikované chronickým srdcovým zlyhaním.
2. Hemoperikard - nahromadenie krvi v perikardiálnom priestore v dôsledku prasknutia aneuryzmy, poranenia srdca.
3. Chyloperikard je nahromadenie chylóznej lymfy v perikardiálnej dutine.
4. Pneumoperikard - prítomnosť plynov alebo vzduchu v perikardiálnej dutine pri poranení hrudníka a osrdcovníka.
5. Výpotok s myxedémom, urémiou, dnou.

V perikarde sa môžu vyskytnúť rôzne neoplazmy:

• Primárne nádory: benígne - fibrómy, teratómy, angiómy a malígne - sarkómy, mezotelióm.
• Sekundárne - poškodenie osrdcovníka v dôsledku šírenia metastáz zhubný nádor z iných orgánov (pľúca, mliečna žľaza, pažerák atď.).
• Paraneoplastický syndróm je lézia osrdcovníka, ku ktorej dochádza, keď malígny nádor postihuje telo ako celok.

Cysty (perikardiálne, coelomické) sú zriedkavou patológiou perikardu. Ich stenu predstavuje vláknité tkanivo a podobne ako osrdcovník je vystlaný mezotelom. Perikardiálne cysty môžu byť vrodené alebo získané (dôsledok perikarditídy). Perikardiálne cysty majú konštantný objem a sú progresívne.

Príznaky perikarditídy

Prejavy perikarditídy závisia od jej formy, štádia zápalového procesu, charakteru exsudátu a rýchlosti jeho hromadenia v perikardiálnej dutine, závažnosti adhezívny proces. Pri akútnom zápale osrdcovníka sa zvyčajne zaznamenáva fibrinózna (suchá) perikarditída, ktorej prejavy sa menia v procese vylučovania a akumulácie exsudátu.

Suchá perikarditída

Prejavuje sa bolesťou v oblasti srdca a trením osrdcovníka. Bolesť na hrudníku - tupá a lisujúca, niekedy vyžarujúca do ľavej lopatky, krku, oboch ramien. Častejšie sú mierne bolesti, ale sú silné a bolestivé, pripomínajúce záchvat anginy pectoris. Na rozdiel od bolesti v srdci pri angíne pectoris je perikarditída charakterizovaná jej postupným nárastom, trvaním od niekoľkých hodín do niekoľkých dní, nedostatočnou odpoveďou pri užívaní nitroglycerínu, dočasným ústupom od užívania narkotické analgetiká. Pacienti môžu súčasne pociťovať dýchavičnosť, búšenie srdca, celkovú nevoľnosť, suchý kašeľ, triašku, čím sa príznaky ochorenia približujú k prejavom suchého zápalu pohrudnice. Charakteristickým znakom bolesti pri perikarditíde je jej zvýšenie s hlbokým dýchaním, prehĺtaním, kašľom, zmenou polohy tela (zníženie polohy v sede a zvýšenie polohy na chrbte), dýchanie je povrchné a časté.

Hluk perikardiálneho trenia sa zistí pri počúvaní srdca a pľúc pacienta. Suchá perikarditída môže byť vyliečená za 2-3 týždne alebo sa môže stať exsudatívnou alebo adhezívnou.

Exsudatívna perikarditída

Exsudatívna (efúzna) perikarditída sa vyvíja v dôsledku suchej perikarditídy alebo nezávisle s rýchlo začínajúcou alergickou, tuberkulóznou alebo nádorovou perikarditídou.

Existujú sťažnosti na bolesť v oblasti srdca, pocit napätia v hrudníku. Pri hromadení exsudátu dochádza k narušeniu krvného obehu cez duté, pečeňové a portálne žily, vzniká dýchavičnosť, stláča sa pažerák (narušený prechod potravy - dysfágia), bránicový nerv (objaví sa škytavka). Takmer všetci pacienti majú horúčku. Pre vzhľad pacienti sú charakterizovaní edematóznou tvárou, krkom, prednou plochou hrudníka, opuchom žíl na krku ("Stokesov golier"), bledou pokožkou s cyanózou. Pri vyšetrení sa zaznamená vyhladenie medzirebrových priestorov.

Komplikácie perikarditídy

Kedy exsudatívna perikarditída je možné vyvinúť akútnu srdcovú tamponádu, v prípade konstrikčnej perikarditídy - výskyt obehového zlyhania: stlačenie exsudátu dutých a pečeňových žíl, pravej predsiene, čo komplikuje diastolu komôr; rozvoj falošnej cirhózy pečene.

Perikarditída spôsobuje zápalové a degeneratívne zmeny vo vrstvách myokardu priľahlých k výpotku (myoperikarditída). V dôsledku vývoja tkaniva jazvy, fúzie myokardu s orgány v okolí hrudníka a chrbtice (mediastino-perikarditída).

Diagnóza perikarditídy

Včasná diagnostika zápalu osrdcovníka je veľmi dôležitá, pretože môže predstavovať hrozbu pre život pacienta. Medzi takéto prípady patrí kompresívna perikarditída, exsudatívna perikarditída s akútnou srdcovou tamponádou, purulentná a neoplastická perikarditída. Diagnózu je potrebné odlíšiť od iných ochorení, hlavne s akútnym infarktom myokardu a akútna myokarditída identifikovať príčinu perikarditídy.

Diagnóza perikarditídy zahŕňa odber anamnézy, vyšetrenie pacienta (počúvanie a poklepanie srdca), vedenie laboratórny výskum. Na objasnenie príčiny a povahy perikarditídy sa vykonávajú všeobecné, imunologické a biochemické krvné testy (celkový proteín, proteínové frakcie, kyseliny sialové, kreatínkináza, fibrinogén, séromukoid, CRP, urea, LE bunky).

EKG má veľký význam v diagnostike akútnej suchej perikarditídy, počiatočného štádia exsudatívnej perikarditídy a adhezívneho perikarditídy (s kompresiou srdcových dutín). V prípade exsudatívneho a chronického zápalu osrdcovníka sa pozoruje zníženie elektrickej aktivity myokardu. FCG (fonokardiografia) zaznamenáva systolické a diastolické šelesty, ktoré nie sú spojené s funkčným srdcovým cyklom a periodicky sa vyskytujúce vysokofrekvenčné oscilácie.

Röntgenové vyšetrenie pľúc je informatívne pre diagnostiku exsudatívnej perikarditídy (dochádza k zväčšeniu veľkosti a zmene siluety srdca: sférický tieň je typický pre akútny proces, trojuholníkový pre chronický). Pri akumulácii až 250 ml exsudátu v perikardiálnej dutine sa veľkosť tieňa srdca nemení. Existuje oslabená pulzácia obrysu tieňa srdca. Za tieňom perikardiálneho vaku naplneného exsudátom je slabo viditeľný tieň srdca. Pri konstrikčnej perikarditíde, viditeľné neostré kontúry srdca v dôsledku pleuroperikardiálnych adhézií. Veľké množstvo zrastov môže spôsobiť „zafixované“ srdce, ktoré pri dýchaní a zmene polohy tela nemení tvar a polohu. Pri "obrnenom" srdci sú v perikarde zaznamenané vápenaté usadeniny.

S rýchlym nárastom akumulácie exsudátu (hrozba srdcovej tamponády) sa vykoná perikardiálna punkcia (perikardiocentéza) na odstránenie výpotku. Perikardiálna punkcia sa používa aj na predĺženú resorpciu výpotku (s liečbou viac ako 2 týždne) na identifikáciu jeho povahy a povahy (nádor, tuberkulóza, huba atď.).

Pacienti s konstrikčnou perikarditídou v prípade chronickej venózna kongescia a kompresie srdca sa vykonávajú operácie na osrdcovníku: resekcia jazvou modifikovaných oblastí osrdcovníka a zrastov (subtotálna perikardektómia).

Prognóza a prevencia

Prognóza je vo väčšine prípadov priaznivá, pri včasnej správnej liečbe sa pracovná kapacita pacientov obnoví takmer úplne. Kedy purulentná perikarditída v neprítomnosti naliehavého lekárske opatrenia choroba môže byť život ohrozujúca. Adhezívna (adhezívna) perikarditída zanecháva pretrvávajúce zmeny, pretože. chirurgická intervencia nie je dostatočne účinná.

Možná je len sekundárna prevencia perikarditídy, ktorá spočíva v dispenzárnom pozorovaní u kardiológa, reumatológa, pravidelnom monitorovaní elektrokardiografie a echokardiografie, sanitácii ložísk. chronická infekcia, zdravým spôsobomživot, mierna fyzická aktivita.

Rozšírené kombinované resekcie pľúc vaskulárno-predsieňového typu zahŕňajú chirurgické zákroky realizované: s resekciou osrdcovníka, pľúcnych žíl so stenou ľavej predsiene, hornej dutej žily, extrapulmonálnych častí pľúcne tepny a steny ich spoločného kmeňa, aorty.

Resekcie tohto typu sa najčastejšie vykonávajú pri kombinovaných operáciách rakoviny pľúc. Zo 605 pacientov operovaných na klinike ich teda vykonalo 424, čo predstavovalo 70,1 %. Len u 168 (42 %) išlo o solitárne, zatiaľ čo u väčšiny pacientov išlo o viacpočetných pacientov. Navyše len v 82 prípadoch zahŕňali iné resekcie rovnakého typu a častejšie boli kombinované s resekciami iných typov (mediastinálno-pažerákové, tracheobronchiálne, parietálno-bránicové). Zo 424 pacientov podstúpilo 401 (94,6 %) pneumonektómiu a 23 (5,4 %) malo čiastočnú resekciu pľúc.

U všetkých pacientov, ktorí podstúpili resekciu vaskulárno-predsieňového typu, boli stanovené mnohopočetné metastázy v lymfatických uzlinách koreňa pľúc a mediastína. Len u 31 pacientov boli obmedzené na lézie lymfatických uzlín koreňa pľúc, u všetkých ostatných pacientov postihli lymfatické uzliny mediastína.

Najviac je perikardiálna resekcia častý pohľad resekcie mimopľúcnych útvarov a orgánov hrudnej dutiny u pacientov s pokročilým štádiom rakoviny pľúc. Perikardiálna resekcia bola vykonaná u 362 pacientov, čo predstavovalo 85,4 % zo všetkých resekcií cievno-predsieňového typu a 59,8 % z kombinovaných operácií. Potreba toho vzniká, keď rôzne lokalizácie nádory, rovnako často vpravo aj vľavo. V našich pozorovaniach bola ojedinele vykonávaná izolovane, častejšie bola kombinovaná s inými resekciami rôznych mimopľúcnych útvarov a orgánov hrudnej dutiny. Resekcia osrdcovníka je spravidla povinným prvkom pri resekcii steny srdca a jeho ciev, často kombinovaná s resekciami mediastinálno-ezofageálneho a tracheobronchiálneho typu.

Klíčenie nádorom alebo jeho metastázami srdcového trička vyžaduje jeho širokú excíziu. Výsledný defekt v stene osrdcovníka, najmä po pneumonektómii, vytvára predpoklady pre rozvoj ťažkej komplikácie - "vysunutia" srdca do pleurálnej dutiny s prudkým narušením jeho činnosti (Vishnevsky A.A. et al., 1978 Ivchenko Yu.B., Volotsenko M.A., 1990). Po rozsiahlych resekciách perikardu je zriedkavo možné defekt zošiť.

Častejšie je potrebné uchýliť sa k jeho plastovému uzáveru. Bolo navrhnutých mnoho metód perikardiálnej plastiky. Najčastejšie používaná chlopňa parietálnej pleury, prijatá na nohe alebo voľná spolu s intratorakálnou fasciou, perikardiálnym tukovým tkanivom. Sú však mechanicky krehké a nie vždy po rozsiahlych chirurgických zákrokoch je možné vyrezať dostatočnú plochu parietálnej pleury alebo tukového tkaniva na uzavretie vzniknutého perikardiálneho defektu. Na tento účel je oveľa pohodlnejšie a spoľahlivejšie použiť aloplastické materiály.

Od roku 1981 klinika používa na perikardiálnu aloplastiku po jej resekcii bulharskú antibakteriálnu polykaproamidovú sieťku „Ampoxen“ (BAPP), vytvorenú v roku 1976 na návrh profesora N. Vasileva tímom zamestnancov na čele s profesorom K. Dimovom. Mriežka je spojená z polyfilných vlákien s hrúbkou 20 mikrónov, veľkosť oka je 1 mm. Antibakteriálny účinok sa dosahuje vytvorením špeciálnej chemickej väzby medzi polymérom a liečivá látka, ktoré môžu zahŕňať rôzne antibiotiká a antiseptiká. BAPP má pevnosť, optimálnu elasticitu, nealergizuje organizmus, nepôsobí blastomogénne, má chemickú a biologickú inertnosť, hemostatické vlastnosti (Vasilev N. et al., 1982; Penchev R. et al., 1984).

Na štúdium osudu implantátu a reakcie okolitých tkanív naň sme uskutočnili 29 experimentálne štúdie o psoch na plastickú operáciu osrdcovníka BAPP. Po vykonaní pneumonektómie u 14 zvierat vpravo a 15 vľavo bola resekovaná perikardiálna oblasť 10 cm2 a výsledný defekt BAPP bol opravený. Zvieratá boli vyradené z experimentu v termínoch 1, 6, 8, 11, 14 dní, 1 a 2 mesiace, 1 rok, po čom nasledovalo makroskopické a histologické vyšetrenie preparátov.

Zistilo sa, že v tkanivách bezprostredne susediacich so sieťkou sa zisťuje pravidelná zmena fáz zápalu: neexprimované alteračné javy v susednom epikarde v deň 1, sprevádzané ukladaním fibrínu na sieťku, sú nahradené vzorom alteračno-infiltratívny zápal v subepikardiálnych vrstvách myokardu s tvorbou zrastov na 3. deň. V mieste plastiky a kontaktu tkaniva s implantátom v budúcnosti postupujú proliferatívne zmeny, ktoré sa prejavia tvorbou jazvy spojivového tkaniva. Z dlhodobého hľadiska (do 1 roka) nedochádza k úplnej resorpcii pletiva.

Bulharská antibakteriálna polykaproamidová sieťka "Ampoxen" je teda dobrým plastovým materiálom na uzatváranie defektov pri vykonávaní rozšírených kombinovaných operácií rakoviny pľúc s perikardiálnou resekciou. vznikajúce zápalová odpoveď tkaniva na implantáte nie je výrazný a má lokálny charakter, nespôsobuje progresívnu perikarditídu. Následne sa to stane čiastočná resorpcia sieťka s tvorbou mäkkej jazvy spojivového tkaniva v mieste dotyku srdca s plastickým materiálom, ktorý nebráni práci srdca.

BAPP "Ampoxen" bol použitý na plastiku perikardiálnych defektov u 61 pacientov pri vykonávaní rozšírených kombinovaných resekcií rakoviny pľúc. U žiadneho z pacientov sme nezaznamenali rozvoj komplikácií. pooperačné obdobie, ktorý by mohol byť spojený s aplikáciou mriežky. Podľa nášho názoru je BAPP "Ampoxen" pohodlný, spoľahlivý a bezpečný materiál na aloplastiku perikardiálnych defektov po jeho rozsiahlej resekcii.

Druhým najčastejším typom predsieňových cievnych resekcií sú resekcie pľúcnych žíl s úsekom ľavej predsiene. Spomedzi našich pacientov boli vykonané u 64 pacientov, čo predstavovalo 15,1 % pacientov, ktorí podstúpili resekcie cievno-predsieňového typu a 10,6 % všetkých operovaných pacientov, ktorí podstúpili kombinované operácie.

Resekcie pľúcnych žíl s predsieňou sa rovnako často musia vykonávať s pravostrannými a ľavostrannými pľúcnymi léziami. Potreba ich realizácie vzniká u pacientov s ďaleko pokročilým lokálnym rozšírením nádoru, charakterizovaným rozsiahlosťou a multiplicitou lézií rôznych mimopľúcnych anatomických štruktúr a orgánov hrudnej dutiny. Preto sú spravidla viacnásobné, často kombinované. Takéto chirurgické zákroky sú traumatické, zvýšené nebezpečenstvo rozvoj závažných intraoperačných komplikácií.

Resekcia pľúcnych žíl s úsekom ľavej predsiene v pravostrannej nádorovej lokalizácii je technicky oveľa náročnejšia a nebezpečnejšia vzhľadom na ich zvláštnosti anatomická štruktúra. Krátke, neaktívne, najmä ak sú napadnuté nádorovým tkanivom, hlboko umiestnené, prúdiace do predsiene na zadnej ploche, sú spravidla neprístupné typickej liečbe s oddeleným podviazaním ciev. Podviazanie širokého tenkostenného spoločného žilového kmeňa predstavuje značné riziko pre možnosť erupcie s ligatúrou.

Je lepšie priviesť mechanickú zošívačku ucha srdca priamo do predsiene a tu aplikovať sponkové stehy. Ak to lokálne rozšírenie nádoru umožňuje, aby sa zvýšila spoľahlivosť stehov, ešte pred odrezaním cievy o niečo bližšie, 3 mm od ich prvej línie, sa aplikuje druhá.

Dvojitý mechanický hardvérový steh nevyžaduje pri takejto resekcii dodatočné spevnenie a je celkom spoľahlivý. Pri resekcii predsiene z pravostranného prístupu pomocou mechanických sponkovacích zariadení je potrebné priložením zariadenia kontrolovať umiestnenie interatriálneho sulku srdca a zošívať od neho ľavú predsieň zozadu. Zapojenie stehov interatriálna priehradka a oblasť prednej steny pravej predsiene môže viesť k závažné porušenia srdcovej frekvencie a dokonca k mechanickému zúženiu ústia hornej dutej žily (Volodos N.L., 1987).

Šitie steny ľavej predsiene pri pravostranných resekciách ručnými stehmi je náročné a nebezpečné. Uskutočnenie dobre prispôsobenej manuálnej sutúry vyžaduje najprv použitie cievnej svorky (ako je Satinského svorka) a disekciu steny predsiene distálne. Pri neustálom ťahu za svorku počas vykonávania stehu sa tenká a mechanicky krehká zadná stena predsiene môže zlomiť alebo vykĺznuť z čeľustí svorky, čo vedie k masívnemu krvácaniu, ktoré je veľmi ťažké zastaviť.

V prípade takejto komplikácie sa nám zdá vhodné upustiť od pokusov o zachytenie poškodenej predsiene v hĺbke rany naplnenej krvou pomocou cievnej svorky, pretože to môže viesť k zvýšenému prasknutiu a zvýšenému krvácaniu . Stenu predsiene je potrebné pritlačiť tupérom na dočasné zastavenie alebo aspoň zníženie krvácania, vysušiť operačné pole a následne zašiť defekt predsiene kontinuálnym stehom alebo kožušinovým stehom, určite zachytiť úsek vypreparovaného zadného perikardu v stehu spolu so zadnou stenou predsiene. Perikard, ktorý pôsobí ako tesnenie, zabraňuje erupcii stehov. Vedúci v takejto situácii k zadná stena atriálne iné auto alebo aloplastické materiály sú mimoriadne náročné.

Bisenkov L.N., Grishakov S.V., Shalaev S.A.