Diagnostika pôrodu – každá fáza má svoje analýzy a štúdie. Techniky izolácie oddelenej placenty

Pôrod je proces vypudenia plodu z maternice, placenty s membránami a plodovej vody po ukončení jeho vývojového cyklu. Fyziologický pôrod nastáva v priemere po 10 pôrodníckych mesiacoch (280 dní alebo 40 týždňov).
Mechanizmy pôrodu. Mechanizmy iniciácie pôrodu zostávajú nejasné, napriek veľkému počtu štúdií o tejto problematike. U odlišné typy organizmov sa tieto mechanizmy líšia. Napríklad u králikov je nástup pôrodu spojený so zastavením účinku progesterónu. Ale tento mechanizmus nemá presvedčivé dôkazy vo vzťahu k osobe. V súčasnosti sa skúma úloha oxytocínu a prostaglandínov pri iniciácii pôrodu. Je známe, že ku koncu tehotenstva sa zvyšuje počet receptorov citlivých na oxytocín v bunkách decidua a myometria. Oxytocín väzbou na tieto receptory stimuluje uvoľňovanie prostaglandínov, najmä PGE 2. Okrem toho môže oxytocín zvýšiť priepustnosť iónov vápnika, ktoré aktivujú aktín a myozín. Deciduálny prolaktín sa tiež predpokladá, že sa podieľa na modulácii účinku oxytocínu.
Najzaujímavejšia hypotéza, ktorú predložil Liggins, je, že signálom pre začiatok pôrodu je uvoľnenie kortizolu plodom. Štúdie boli vykonané na ovciach a hypofýze alebo adrenalektómii viedli k predĺženiu tehotenstva a podávanie kortizolu a ACTH plodu spôsobilo predčasný pôrod. V roku 1933 Malpas opísal oneskorený pôrod u anencefalických tehotných žien a navrhol, že príčinou je porucha osi hypotalamus-hypofýza-nadobličky.

Začiatok prípravného obdobia na pôrod sa zhoduje so začiatkom dozrievania epifýzno-hypotalamo-hypofyzárneho systému plodu. Uvoľňovanie fetálnych hormónov nadobličiek do fetoplacentárnej a materskej cirkulácie mení metabolizmus steroidov: pokles hladín progesterónu v dôsledku účinku fetálneho kortizolu na 17-a-hydroxylázu a 17-20-lyázu placenty v prospech zvýšenia pri produkcii estrogénu. Uvoľňovanie kortizolu spôsobuje močom vylučovanie tepelne stabilného proteínu, látky, ktorá aktivuje fosfolipázu, čo vedie k uvoľneniu kyseliny arachidónovej a prudký nárast produkciu prostaglandínov. Možno kortizol hrá úlohu v procese degenerácie epitelu decidua a amniónu v dôsledku hemokonstrikčnej ischémie membrán, čo vedie k uvoľneniu lyzozómových enzýmov, ktoré stimulujú produkciu PG a obmedzujú trvanie tehotenstva.

Vplyv pôrodu na telo matky.
Spotreba energie. Pôrod je obdobím výrazného energetického výdaja, najmä v dôsledku kontrakcií maternice. Energiu zabezpečuje predovšetkým metabolizmus glykogénu. Aktuálne v pôrodnícka praxžena nedostáva výživu na začiatku pôrodu a tým sa zásoby glykogénu rýchlo vyčerpajú a energia vzniká oxidáciou tukov. To môže viesť k hromadeniu ketónov v krvi, tvorbe kyseliny D-3 hydroxymaslovej a v menšej miere aj kyseliny mliečnej. Následne sa vyvinie stredná metabolická acidóza. K tomu dochádza hlavne v druhej dobe pôrodnej, aj keď pH krvi zostáva nezmenené normálny rozsah od 7.3 do 7.4 z dôvodu náhrady za mier respiračná alkalóza, vznikajúce pri hyperventilácii, ktorá je v tomto období bežná. Dodatočný výdaj energie vedie k miernemu zvýšeniu telesnej teploty, sprevádzanému potením a stratou tekutín z tela. Telesná teplota počas pôrodu sa pri absencii ketoacidózy nezvyšuje o viac ako 37,8 C. Zmeny kardiovaskulárneho systému. Funkčná práca srdca sa zvyšuje o 12 % počas doby otvorenia a o 30 % počas periódy vypudzovania Zvýšená funkčná práca srdca je vyjadrená zvýšením tepového objemu a srdcovej frekvencie. Priemerná arteriálny tlak sa zvýši asi o 10 % a v momente kontrakcie môže byť výrazne väčšia. Tieto zmeny srdcovej funkcie sa postupne zvyšujú v súlade so silou kontrakcií maternice. Na konci pôrodu sa tlak zvýši o 40-50 mmHg. čl. a zvýšenie prietoku krvi v systémovom kruhu. Po pôrode nastávajú ďalšie zmeny vo fungovaní srdca. V priebehu 3 až 4 dní sa zvyčajne pozoruje mierna bradykardia a zvýšenie objemu mŕtvice.Tieto zmeny môžu byť nebezpečné u žien s dekompenzovanou srdcovou patológiou alebo ťažkou anémiou.

PREDBEŽNÉ OBDOBIE (od 38 týždňov pred začiatkom pôrodu), charakterizované:
- tvorba generickej dominanty v centrálnom nervovom systéme na strane placenty (klinika: ospalosť, strata hmotnosti o 1-2 kg),
- prevaha adrenergnej aktivity nervový systém zvýšená aktivita acetylcholínu,
- zvýšená sekrécia estriolu so zmenou pomeru estrogén/progesterón,
- zmeny v zložení elektrolytov v krvi: zvýšené hladiny draslíka a vápnika, znížené hladiny horčíka,
- tvorba dolného segmentu maternice,
- fixácia súčasnej časti plodu,
- štrukturálne zmeny krčka maternice ("zrelý" krčka maternice),
- zvýšená sekrécia kortizolu plodom,
- odlepenie dolného pólu amniotický vak,
- objavenie sa „predzvesti“ pôrodu.

Vyháňacie sily predkov:
1. Kontrakcie sú periodické, opakované sťahy maternice.
2. Tlačenie - súčasné kontrakcie brušnej steny, vyskytujúce sa reflexne, keď hlava tlačí na svaly panvového dna.

POČAS 1. DOBY Pôrodnej (doba dilatácie)
Zmeny myometria:
Kontrakcia je sťahovanie svalových vlákien,
Retrakcia je posunutie svalových vlákien so zvyšujúcim sa zhrubnutím tela maternice, natiahnutím dolného segmentu a vyhladením krčka maternice.
Distrakcia je natiahnutie krčných svalov spojené s retrakciou preskupením svalových vlákien. Rozptýlenie vedie k úplnému otvoreniu os maternice.
° Fergusonov efekt – zvýšená produkcia oxytocínu hypofýzou ako odpoveď na cervikálnu distenziu a horná tretina vagínu.
Procesy prvej fázy pôrodu:
- vyhladenie a rozšírenie krčka maternice, nasadenie dolného segmentu,
- tvorba VNÚTORNÉHO PÁSU V KONTAKTE - miesta, kde je hlava prekrytá stenami spodného segmentu s oddelením plodová voda do prednej a zadnej časti. Hydraulické pôsobenie plodových obalov nastáva až vtedy, keď dostatočné množstvo plodová voda,
- tvorba močového mechúra plodu - časti membrán dolného pólu vajíčko ktoré prenikajú s plodovou vodou do cervikálneho kanála a podporujú vyhladenie krčka maternice a otvorenie hltana,
- tvorba KONTRAJUČNÉHO KRÚŽKU - hranica medzi zhrubnutým myometriom horného segmentu a natiahnutým dolným segmentom maternice. Zisťuje sa až vtedy, keď voda praskne. Proces stiahnutia vedie k vytvoreniu krúžku. Normálna výška kontrakčného krúžku = 8 cm. Kontrakčný krúžok sa prehmatáva až pri odtoku plodovej vody. Výška v stoji kontrakcie. krúžky nepriamo označujú stupeň otvorenia maternicového hltana: 1 prst nad ohanbím = 4 cm, 2 prsty = 6 cm, 3 prsty = 8 cm a 4 prsty nad ohanbím = 10 cm (úplné otvorenie pôrodníckeho hltana) , - včasný výtok plodovej vody

Na diagnostiku úniku vody sa používajú: náter sekrétov (príznak papiera), diagnostický „amniotest“, intraamniálna aplikácia indigokarmínu (kontrolný sterilný tampón sa zavedie do pošvy), pozorovanie (pomocou kontrolná podložka) pod kontrolou telesnej teploty.
Fázy prvej doby pôrodnej (Freedman).
1. Latentná fáza - pred pôrodníckym otvorom o 4 cm = 5 -8 hodín.
2. Aktívna fáza - od 4 cm do úplného otvorenia pôrodníckeho hltana = 2 - 4 hodiny, priemerná rýchlosť otvárania pôrodného hltana u prvorodičiek = 1,0° 1,2 cm/hod, u viacrodičiek = 1,5 - 2,0 cm / hodina.
a) fáza zrýchlenia
b) fáza maximálneho zdvíhania
c) fáza spomalenia2 - z 8 cm na úplné otvorenie, trvanie pri 1. pôrode = 1 hodina (nie viac ako 3 hodiny), u viacrodičiek = 15 minút. (nie viac ako 1 hodinu).
PARTOGRAM (Friedmanova krivka): grafická evidencia pôrodu s hodnotením stupňa otvorenia krčka maternice, postupu prezentujúcej časti plodu pôrodnými cestami, krvného tlaku a telesnej teploty matky, srdcovej frekvencie plodu.

Kritériá hodnotenia pracovná činnosť.
1. POSÚDENIE BAZÁLNEHO TÓNU - najnižší tonus myometria mimo kontrakcie. Normálny tonus maternice v 1. dobe pôrodnej sa porovnáva s tonusom štvorhlavého stehenného svalu rovným 10±2 mmHg
2. FREKVENCIA KONTRAKCIÍ (zvyšuje sa v polohe na chrbte): normálne - 2-5/10 min, tachysystola - viac ako 5/10 min, bradysystola - menej ako 2/10 min.
3. PRAVIDELNOSŤ.
4. INTENZITA (SILA) KONTRAKCIÍ3 (pri prvom pôrode viac ako pri ďalších) je daná vnútromaternicovým tlakom pri kontrakciách. V 1. období je normálna sila kontrakcií 30-60 mmHg a v 2. období - 80-100 mmHg.
5. TRVANIE ZMLUVY - od začiatku kontrakcie do úplné uvoľnenie myometrium: v 1. období sa rovná (podľa tokografie) ° 80-90 sek., v 2. období – 90 - 120 sek.
6. EFEKTÍVNOSŤ. Určené stupňom otvorenia maternicového hltana.
7. STUPEŇ BOLESTI.
Fyziologické zdroje bolesti: nervové plexusy cervikálneho kanála, parametrium, sakrálne a okrúhle väzy, cievy maternice. Klinické dôvody silná bolesť: nadmerná tuhosť krčka maternice, husté membrány, zvieranie prednej pery krčka maternice, pretiahnutie dolného segmentu.
8. AKTIVITA UTERUS ° súčin intenzity a frekvencie kontrakcií za 10 minút. A = 1 x V, norma = 150-240 IU Montevideo.
POČAS 2. STAVY PÔDNEHO (doba vyhostenia)
Procesy druhej fázy pôrodu:
- úplné otvorenie pôrodníckeho hltana,
- posun plodu pôrodnými cestami,
- narodenie plodu.

POČAS 3. STAVY Pôrodnej (obdobie po pôrode)
Po narodení plodu sa vnútromaternicový tlak zvýši na 300 mmHg, čo je mnohonásobne viac ako krvný tlak v myometriálnych cievach a prispieva k normálnej hemostáze. Po narodení plodu sa placenta stiahne, tlak v cievach pupočníka sa zvýši na 50°80mmHg. a ak pupočná šnúra nie je upnutá, potom dôjde k transfúzii 60°80 ml. krv do plodu. Preto je po zastavení pulzácie indikované zovretie pupočnej šnúry. Počas nasledujúcich 2°3 kontrakcií sa placenta oddelí a placenta sa uvoľní.

Možnosti separácie placenty:
1. Centrálny (Schultz).
2. Regionálne (Duncan).

Príznaky oddelenia placenty:
1. Schroederova - zmena tvaru, výšky fundu maternice a jeho posunutie doprava (keďže pravý okrúhly väz je kratší ako ľavý).
2. Alfreda - ligatúra z genitálnej štrbiny je znížená o 10 cm.
3. Mikulich - nutkanie tlačiť.
4. Klein - predĺženie a nedostatok reverznej retrakcie pupočnej šnúry pri napínaní.
5. Kostner - Chukalov absencia stiahnutia pupočnej šnúry pri stlačení s okrajom dlane suprapubická oblasť.
6. Strassmann - nedostatočné prekrvenie privretého konca pupočnej šnúry pri namáhaní.

MANAŽMENT DETÍ.
Indikácie pre vaginálne vyšetrenie:
1. S nástupom pôrodu.
2. Každých 6 hodín na posúdenie pôrodníckej situácie.
3. Uvoľnenie plodovej vody.
4. Fetálna tieseň.
5. Vykonať amniotómiu.
6. Pred podaním narkotických analgetík.
7. Pred nadchádzajúcou operáciou.
8. Pri viacplodovom tehotenstve po narodení prvého plodu.
9. Krvácanie počas pôrodu (s rozmiestnenou operačnou sálou).
10. Podozrenie na slabosť a nekoordinovanosť pôrodu.
11. Podozrenie na nesprávne vloženie prezentujúcej časti.

Stanovené parametre počas vaginálneho vyšetrenia.
1. Stav vonkajších genitálií a mäkké pôrodným kanálom(septá, jazvy, stenózy, kŕčové žily).
2. Stupeň skrátenia krčka maternice alebo otvorenia maternicového hltana.
3. Konzistencia (stupeň zmäkčenia, tuhosť) krčka maternice alebo okrajov maternicového hltana.
4. Stavy plodových obalov.
5. Prezentujúca časť a jej vzťah k rovinám panvy.
6. Identifikačné body prezentujúcej časti plodu.
7. Veľkosť diagonálneho konjugátu.
8. Znaky panvy (exostózy, nádory, deformity).
9. Povaha a množstvo výtoku z pohlavného traktu.

RIADENIE 1. ETAPA PRÁCE.
Klinické príznaky 1. fáza pôrodná:
- pravidelné kontrakcie s frekvenciou najmenej 2 za 10 minút, sprevádzané vymazaním krčka maternice (u prvorodičiek) alebo otvorením vonkajšieho krčka maternice (u viacrodičiek),
- otvorenie pôrodníckeho hltana,
- včasné uvoľnenie plodovej vody (keď je otvor v pôrodnici aspoň 6 cm),
- zasunutie hlavičky ako malého segmentu pri vstupe do malej panvy u prvorodených pri otvorení maternicového hltana na viac ako 8 cm Hlavička plodu sa považuje za zasunutú, keď praskne plodová voda a pôrodný hltan sa otvorí aspoň na 6 cm.
Poloha rodiacej ženy: odporúčaná polo-Fowlerova poloha na chrbte s vyvýšenou vrchná časť trup (polo-Fowler). V tomto prípade sa os plodu a maternice zhodujú a sú kolmé na rovinu vstupu do panvy, čo prispieva k správnemu zavedeniu hlavičky.
Zásady riadenia prvej fázy pôrodu:
- kontrola nad dynamikou práce,
- prevencia anomálií generických síl,
- prevencia hypoxie plodu: podanie intravenóznou kvapkou 500° 1000 ml. 5% roztok glukózy, monitorovanie srdca, atropinizácia.
- funkčné hodnotenie panva: znaky Vasten, Zangemeister, Gilles-Muller.

Výhody indukovanej tachykardie (atropinizácie):
1. Zvýšte minútovú hlasitosť.
2. Zlepšenie výmeny plynov medzi matkou a plodom.
3. Zvýšený výber kyslé produkty.
4. Znížte pCO2. Nevýhody atropinizácie: vyčerpanie energetického potenciálu fetálneho myokardu a zníženie krvného zásobenia srdca pri prekročení kritická úroveň tachykardia.

Indikácie pre amniotómiu:
1. Na konci 1. periódy, keď je pôrodný otvor 6-7 cm.
2. Plochý amniotický vak (oligohydramnión, nie úplná prezentácia placenta).
3. Polyhydramnios.
4. Neúplná placenta previa (iba s rozvojom pravidelného pôrodu).
5. Hypertenzný syndróm, nefropatia alebo patológia kardiovaskulárneho systému.
6. Plánovaná amniotómia s tendenciou po termíne a iné indikácie pre „programovaný“ pôrod.

Úľava od bolesti pri pôrode.
1. Epidurálna anestézia pri pôrode (L II -LIV) (S. Marcaim 30mg alebo S.Lidocaini 60mg) - dĺžka účinku 1,5-2 hod.
2. Narkotické analgetiká(Meperidín (Demerol) 1, Promedoli 2, Phentanyli 3).
3. Pudendálna analgézia (10 ml 1% roztoku lidokaínu (alebo 0,5% roztoku novokaínu) sa vstrekne do výbežku oboch sedacích hrbolčekov.

RIADENIE 2. ETAPA PRÁCE.
Klinické príznaky druhej doby pôrodnej:
- úplné otvorenie ústnej dutiny maternice,
- výskyt pokusov,
- posun plodu pozdĺž pôrodných ciest (hlava v panvovej dutine),
- prerezanie a prerezanie hlavičky plodu, pôrod plodu

Externé metódy na určenie polohy hlavy v panvovej dutine:
1. Piskachekov manéver - tlak 2. a 3. prstom pozdĺž okraja veľkých pyskov, rovnobežne so stenami pošvy.
2. Genterov manéver – tlak mimo kontrakcie prstami umiestnenými okolo konečníka.
Výklad: prsty siahajú k hlave, ak je v úzkej časti malej panvy alebo na panvovom dne.

Zásady riadenia druhej doby pôrodnej:
- kontrola dynamiky posunu hlavy v panvovej dutine,
- prevencia hypoxie plodu,
- prevencia krvácania v treťom a skorom období po pôrode,
- prevencia traumy matky a plodu (episiotómia alebo perineotómia, poloha rodiacej ženy, zmena sklonu panvy).

Uhol panvy sa môže meniť s rôznymi polohami tela. V polohe na chrbte s visiacimi bokmi (Walcherova poloha) sa zväčší priama veľkosť vchodu do malej panvy (skutočný konjugát) o 0,75 cm.Pri výraznom stupni zadnej parietálnej (Litzmannovej) inzercie sa uhol sklonu panvy sa musí zmenšiť (napr.: vložte podložku pod krížovú kosť) a ak je predné parietálne (nie gélové) zvýšenie (príklad: umiestnite podložku pod spodnú časť chrbta).
Aby sa zachovala celistvosť hrádze a panvového dna, je dôležité vytvoriť veľký sklon panvy. Pri uvoľňovaní lopatiek je potrebné podložiť podložku pod krížovú kosť, ktorá zabráni vzniku zlomeniny kľúčnych kostí.

Body pôrodníckej starostlivosti o cefalickú prezentáciu.
1. Zabránenie predčasnému vysunutiu hlavy. Ohnutá hlava vyráža najmenšia veľkosť menšie naťahovanie perinea. Hlava je držaná dlaňovou plochou štyroch ohnuté prsty(ale nie končekmi prstov!). Násilné ohýbanie hlavy príliš ďaleko môže spôsobiť zranenie krčnej oblasti chrbtice.
2. Vybratie hlavy z genitálnej štrbiny bez tlačenia. Vulválny krúžok sa palcom a ukazovákom pravej ruky opatrne natiahne cez erupčnú hlavu.
3. Zníženie perineálneho napätia. Dosahuje sa požičiavaním tkaniva zo susedných oblastí (oblasť veľkých pyskov ohanbia) palcom a ukazovákom umiestneným na perineu.
4. Regulácia tlačenia. Pri zakladaní subokcipitálnej jamky pod maternicou je rodiaca žena požiadaná, aby často a zhlboka dýchala ústami. Pravou rukou posúvajú perineum z čela a ľavou rukou narovnávajú hlavu, čím vyzývajú rodiacu ženu, aby zatlačila.
5. Uvoľnenie ramenného pletenca a pôrod trupu. Hlavička uchopená dlaňami temporo-bukálnych oblastí je otočená na stranu v závislosti od polohy plodu (v 1. polohe „čelom k pravému stehnu, v 2. smerom doľava). polohe, môžete zamerať pôrodný nádor Pri 1 V 1. polohe predného pohľadu sa pôrodný nádor nachádza na ľavej temennej kosti, v 2. polohe - vpravo, pri pohľade zozadu ° naopak. treba pamätať na to, že na úrovni segmentu CIV sa nachádzajú bunky chrbtového dýchacieho centra.Poranenie chrbtice na tejto úrovni v dôsledku aktívnej rotácie hlavy môže viesť k neurogénnej asfyxii.

RIADENIE 3. ETAPA PRÁCE.
Zásady zvládania popôrodného obdobia:
- vyprázdnenie močového mechúra ihneď po narodení.
- kontrola hemodynamických parametrov matky.
- kontrola straty krvi.
- pri normálny priebeh pôrod po narodení plodu ľubovoľný mechanický náraz na maternici (palpácia, tlak), kým sa neobjavia známky odlúčenia placenty, je zakázané.

Techniky na uvoľnenie placenty:
1. Abuladze - tlačenie pri odbere tkaniva z prednej brušnej steny.
2. Gentera - tlak z fundusu pozdĺž rebier maternice smerom nadol a dovnútra mimo tlačenia (v súčasnosti sa nepoužíva).
3. Kredo-Lazarevich - stlačenie placenty po uchopení dna palmárnou plochou ruky (v súčasnosti sa nepoužíva).

Strata krvi počas pôrodu.
Počas pôrodu žena stratí v priemere 300°500 ml. Tento údaj sa môže líšiť. U zdravej ženy toto nemá klinické dôsledky pretože to nepresahuje objem krvi zvýšený počas tehotenstva.
Fyziologická strata krvi je 0,5% telesnej hmotnosti (200-250 ml).

Partograf (podľa Friedmana)

Latentná fáza pôrodu : od okamihu ustálenia pravidelných kontrakcií až po otvorenie maternice o 3-4 cm, charakterizované frekvenciou málo bolestivých kontrakcií 2-3 za 10 minút, rýchlosť dilatácie krčka maternice je 0,35 cm/hod.

Aktívna fáza pôrodu : od 3-4 cm do 8-9 cm Kontrakcie sú intenzívne, najmenej 3 za 10 minút. s bolestivými pocitmi vo výške kontrakcie nie je priemerná rýchlosť cervikálnej dilatácie menšia ako
1,5-2 cm/hod u prvorodičiek a 2-2,5 cm/hod u viacrodičiek.

Fáza spomalenia: od 8-9 cm do vypudenia plodu. Vyznačuje sa znížením bolestivosti kontrakcií, ich frekvencia a rytmus zostávajú rovnaké a plod sa intenzívne pohybuje pôrodnými cestami.

Kritériá hodnotenia efektívnosti práce

I. štádium pôrodu

Frekvencia, trvanie, intenzita, rytmus kontrakcií, ich zvýšenie v aktívnej fáze. Normálne sa tonus maternice v prvej fáze pôrodu pohybuje od 30 do 50 mm Hg. Kontraktilná činnosť maternica sa vyjadruje v jednotkách Montevideo (E.M.) - priemerné trvanie kontrakcií vynásobené počtom kontrakcií za 10 minút - sa pohybuje od 150-300 E.M.

Progresia otvárania maternicového hltana počas vaginálneho vyšetrenia a vonkajších techník podľa Rogovin, Schatz-Unterbreganz-Zinchenko.

II štádium pôrodu

Frekvencia, trvanie, intenzita kontrakcií a tlačení, tonus maternice (90-100 mm Hg).

Posun prezentujúcej časti plodu pozdĺž pôrodných ciest pozdĺž vonkajších a interný výskum a Piskack techniky.

Kritériá pre umiestnenie prezentujúcej hlavy

Umiestnenie hlavy	Údaje z externého výskumu	Údaje z interného výskumu
Hlava je pohyblivá nad vchodom do panvy	Hlava prebieha nad vchodom do panvy	Krížová dutina je voľná, vnútorný povrch maternice je voľný
Hlava pri vstupe do panvy ako malý segment	Hlava je nehybná, malý segment hlavy je pod rovinou vstupu do panvy	Výbežok je dosiahnuteľný ohnutým prstom, krížová dutina je voľná, vnútorný povrch ohanbia je voľný
Hlava je pri vstupe do panvy s veľkým segmentom	Väčšina hlavy je pod vchodom roviny šarlátovej panvy, akékoľvek dlhy sú citeľné	Hlava pokrýva hornú tretinu ohanbia a krížovej kosti, výbežok je nedosiahnuteľný, ischiálne tŕne sú voľné
Hlava v najširšej časti panvovej dutiny	Určuje sa akákoľvek časť hlavy, krku plodu	Hlava prekrýva hornú polovicu krížovej kosti a pubis (2), voľná IV a V sakrálne stavce a ischiálnych tŕňov
Hlava v úzkej časti panvovej dutiny	Hlava nebola zistená	Hlava vypĺňa horné dve tretiny krížovej kosti a vnútorný povrch ohanbia; sedacie tŕne sú ťažko dosiahnuteľné
Hlava na panvové dno	Hlava nebola zistená	Sakrálna dutina je vyplnená hlavou úplne, ischiálne tŕne nie sú definované

Stupnica cervikálnej zrelosti (podľa Burnhill, 1962)

Podpísať	0 bodov	1 bod	2 body
Konzistencia krčka maternice	Husté	Zmäkčené, zahustené v oblasti vnútorného hltana	Mäkký
Cervikálna dĺžka, vymazanie	Viac ako 2 cm	1-2 cm	Menej ako 1 cm a sploštené
Priechodnosť hrdla	Externý operačný systém je zatvorený	Kanál je priechodný na 1 prst, vnútorný hltan je tesný, prechádza ním konček prsta	Viac ako 1 prst, s vyhladeným krkom viac ako 2 cm
Cervikálna poloha	V zadnej časti	Predné	Stredný

Klinické parametre na posúdenie stavu matky a plodu počas pôrodu

Srdcová frekvencia, krvný tlak, dýchanie, telesná termometria 3-4 krát denne.

Hodnotenie vegetatívnej rovnováhy (pozri tému 2)

Tvar maternice, jej tonus, výška dna maternice, stav dolného segmentu maternice, kontrakčný krúžok a okrúhle väzy maternice.

Fyziologické funkcie.

Posúdenie charakteru a intenzity pôrodu, bolesti, ktoré prežívala rodiaca žena v súvislosti s kontrakciami maternice.

Umiestnenie prezentačnej časti.

Počúvanie a počítanie srdcovej frekvencie plodu v období dilatácie krčka maternice s celým plodovým obalom každých 15-20 minút, s výronom plodovej vody každých 10-15 minút. Venujte pozornosť rytmu a zvukovosti srdcových zvukov. V II Počas pôrodu sa po každom úsilí hodnotí srdcová aktivita plodu.

Priemerná srdcová frekvencia plodu za určité časové obdobie kolíše medzi 120-160 za minútu – bazálna srdcová frekvencia. Intraminútová amplitúda kmitov srdcovej frekvencie plodu je v rozmedzí 6-25 úderov.

Zvýšenie srdcovej frekvencie plodu s amplitúdou viac ako 15 za minútu a trvaním viac ako 15 sekúnd sa nazýva zrýchlenie. Periodické monotónne zrýchlenie naznačuje miernu hypoxiu plodu. Pokles srdcovej frekvencie plodu s amplitúdou viac ako 15 za minútu a trvaním viac ako 15 sekúnd sa nazýva spomalenie. Vo vzťahu ku kontrakcii sa rozlišujú skoré, neskoré, premenlivé spomalenia. Neskoré, predĺžené a premenlivé spomalenia naznačujú vnútromaternicové utrpenie plodu.

Princípy klinického manažmentu pôrodu

Korekcia rovnováhy vody a elektrolytov odberom tekutiny v malých dávkach.

Spazmolytiká a analgetiká v aktívnej fáze pôrodu počas jeho nekomplikovaného priebehu, berúc do úvahy účinok liekov na bazálnu autonómnu rovnováhu.

Žene môže dovoliť tlačiť len vtedy, keď je hlavička plodu znížená na panvové dno (skoré tlačenie s vysokou hlavičkou je nebezpečné pre intrakraniálne a poranenie miechy pre plod).

Od okamihu rezu hlavičky poskytnite pôrodnícku starostlivosť:

zabraňuje predčasnému vysunutiu hlavy

zníženie perineálneho napätia

regulácia tlačenia

vybratie hlavy z genitálnej štrbiny mimo kontrakcie

uvoľnenie ramenného pletenca a pôrod trupu plodu

Ak hrádze predstavuje významnú prekážku pre rodiacu sa hlavu, potom by sa mala vykonať epiziotómia alebo perineotómia. Epiziotómia je indikovaná pri hrozbe prasknutia „nízkej“ hrádze, úzkej lonovej klenbe, infantilizme, panvovej prezentácii plodu, cikatrických zmenách hrádze, pôrodníckych vaginálnych operáciách, hrozbe centrálnej ruptúry hrádze; perineotómia - ak existuje hrozba prasknutia „vysokého“ perinea. Disekcia sa vykonáva, keď sa prezentujúca časť plodu spustí na panvové dno a objaví sa napätie v perineu. Podľa WHO odporúčanej perinatálnej technológie pri pôrode nie je systematické používanie epiziotómie opodstatnené.

Po narodení by mala byť hlava iba podopretá, bez aktívneho otáčania hlavy alebo jej ťahania pomocou pevného ramenného pletenca: riziko zranenia miecha na úrovni C4 kde sa nachádza dýchacie centrum (neurogénna asfyxia novorodenca), poškodenie steny tepien v priečnych výbežkoch krčných stavcov, prekrvenie. dreň a krčnej chrbtice (aj menšie poškodenie steny vertebrálnej artérie môže spôsobiť jej spazmus, narušenie vertebrobazilárneho prietoku krvi – okamžitú smrť plodu alebo rozvoj ochrnutia u novorodenca (A.Yu. Datner, 1978).

Ak je potrebné odstrániť ramenný pás, mali by ste konať opatrne. Po otočení plodu tvárou v požadovanom smere sa plod vychýli dozadu, kým sa predné rameno na hranici hornej a strednej tretiny nedostane pod maternicu. Potom sa hlava zdvihne dopredu a perineum sa posunie zo zadného ramena. Keď sa ramenný pás uvoľní, podpazušie predstaviť ukazovákov a pritiahnutím plodu k bruchu matky porodia trup plodu. Ak je pôrod ramenného pletenca ťažký, najskôr sa odstráni „zadné“ rameno plodu a potom sa vloží telo plodu.

Po narodení plodu nastáva tretie, popôrodné obdobie pôrodné, najkratšie, ale nebezpečné s možnosťou krvácania. Vykonáva sa aktívne a s očakávaním a ak existuje riziko krvácania, vykonáva sa profylaxia: intravenózne podanie 1 ml 0,002% roztoku metylergometrínu alebo 5 jednotiek oxytocínu pri poslednom pokuse o vypudenie alebo bezprostredne po narodení plodu. .

Na zistenie príznakov odlúčenia placenty by sme sa mali riadiť zásadami Schroedera, Alfreda, Küstnera-Chukalova-Dovzhenka, Kleina. V prípade oddelenej placenty, ak sa neuvoľní, použite oddelenie placenty podľa Abuladzeho, Crede-Lazarevicha atď.

Po pôrode je potrebné placentu vyšetriť a určiť celkovú stratu krvi, ktorá by nemala presiahnuť 0,5 % telesnej hmotnosti matky. Spekulárne vyšetrenie krčka maternice, vagíny a vonkajších genitálií sa vykonáva u prvorodičiek aj u viacrodičiek. Ak sa zistia ruptúry mäkkých tkanív pôrodných ciest a perinea, zašijú sa v anestézii.

Ako odporúča medzinárodné stretnutie WHO o perinatálnej technológii, nie je opodstatnené, aby miera cisárskych rezov počas pôrodu v niektorom konkrétnom regióne bola vyššia ako 10 – 15 %. Neexistujú žiadne náznaky, že by si ženy mali pred pôrodom oholiť ochlpenie a nie je výhodné vykonávať klystíry pred pôrodom. Počas pôrodu alebo pôrodu by tehotné ženy mali byť umiestnené v pohodlnej polohe. V žiadnom jednotlivom geografickom regióne by podiel vyvolanej práce nemal presiahnuť 10 %. Používajte lieky proti bolesti a anestetiká len podľa pokynov.

Umelé pretrhnutie membrán skoré štádia neodôvodnené. Pozornosť by sa mala venovať emocionálnym, psychologickým a sociálne aspekty slúžiace pri pôrode (Lekárske noviny, 20. 24. 90).

Z prognostického hľadiska treba brať do úvahy aj biorytmológiu nástupu pôrodu. V 68 % pozorovaní nastáva nástup pôrodu v prvej polovici dňa (0-12 hodín). Keď pôrod začne v druhej polovici dňa, priemerná dĺžka pôrodu sa zvýši o 2 – 4 hodiny, frekvencia pôrodných anomálií a následných a popôrodných krvácaní sa zdvojnásobí. Priemerná dĺžka nekomplikovaného pôrodu u prvorodičiek je 7-12 hodín. (10 hodín, 0,5 hodiny, 0,25 hodiny), pre viacrodičky - do 6-8 hodín. (7 hodín, 0,25 hodiny, 0,2 hodiny).

Téma 1.2. Diagnostika tehotenstva, pôrodu a popôrodného obdobia.

Forma školenia: prednáška č. 2 (2 hodiny)

výskumu

2. posúdenie povahy práce

3. príznaky odlúčenia placenty

4. posúdenie straty krvi pri pôrode

5. posúdenie stavu mliečnych žliaz

6. laboratórne a inštrumentálne vyšetrovacie metódy

tehotné ženy na rôzne dátumy tehotenstvo, ženy pri pôrode

a ženy po pôrode s interpretáciou laboratórnych výsledkov

a inštrumentálne štúdie

Posúdenie vnútromaternicového stavu plodu pri pôrodníckom vyšetrení.

Auskultácia srdcových zvukov plodu sa vykonáva pomocou pôrodníckeho fonendoskopu so širokým zvonom, fonendoskopu alebo ultrazvukového prístroja pracujúceho na princípe Dopplerovho javu.

Srdcový tep plodu má tri hlavné auskultačné charakteristiky: frekvenciu, rytmus a jasnosť. Fetálny srdcový tep je normálne 120-140 úderov za minútu, čistý a rytmický.

Počúvanie tlkotu srdca plodu.

Vyšetrenie sa vykonáva bez rukavíc. Pred vyšetrením je pohovka prikrytá individuálnou handričkou a sterilnou plienkou.

1) Tehotná žena leží na chrbte, nohy sú narovnané.

2) Sedíme napravo od tehotnej ženy (rodičky).

3) Počúvanie srdcového tepu plodu sa vykonáva pomocou pôrodníckeho stetoskopu, ktorý sa pevne pritlačí k brušnej stene, systematicky sa pohybuje v určitom poradí a súčasne sa počíta pulz tehotnej ženy (rodiacej matky).

Poznámka:

Pri cefalickej prezentácii je tlkot srdca počuť pod pupkom vľavo v polohe I, vpravo v polohe II.

Pri prezentácii v závere je tlkot srdca počuť nad pupkom vľavo v polohe I, vpravo v polohe II.

V priečnych polohách je tlkot srdca počuť na úrovni pupka bližšie k hlave.

O čelný pohľad Pri cefalických a panvových prezentáciách je srdcový tep lepšie počuť bližšie k strednej čiare brucha, v zadnej časti, ďalej od strednej čiary, na strane brucha.

Počas viacnásobného tehotenstva je srdcový tep plodu zvyčajne zreteľne počuť v rôznych častiach maternice.

V súčasnosti je CTG (kardiografia) vedúcou metódou monitorovania povahy srdcovej činnosti, ktorá vďaka svojej ľahkej implementácii, informatívnosti a stabilite prijatých informácií takmer úplne nahradila klinickej praxi fono- a elektrokardiografia plodu.

CTC umožňuje zaznamenať nielen srdcovú frekvenciu plodu, ale aj zaznamenať jeho EKG, ktoré je možné dešifrovať pomocou špeciálnych počítačových programov.

Pri registrácii si všetky tehotné ženy nechajú vyšetriť krčok maternice v zrkadle, podstúpia vaginálne vyšetrenie, bakterioskopiu, bakteriologické vyšetrenie výtok z urogenitálneho traktu, odoberajú sa stery na onkocytológiu.

Posúdenie povahy práce

Medzi sily vypudzujúce prácu patria kontrakcie a tlačenie.

Kontrakcie- periodicky sa opakujúce kontrakcie svalov maternice.

Pokusy– rytmické kontrakcie brušných svalov a parietálnych svalov panvy a panvového dna, ktoré sa spájajú s kontrakciami.

Vďaka kontrakciám sa otvára krčok maternice potrebný na prechod plodu a placenty z dutiny maternice, kontrakcie prispievajú k vypudeniu plodu, ktorý ho vytláča z maternice.

Každá kontrakcia sa vyvinie do určitú postupnosť, Od pravidlo trojitého gradientu nadol. Po prvé, kontrakcia skupiny buniek v jednej z horné časti tela maternice, kontrakcie sa šíria do fundusu maternice, potom do celého tela maternice a nakoniec do oblasti dolného segmentu a krčka maternice.

Kontrakcie maternice sa postupne zvyšujú, dosahujú najvyšší stupeň, potom sa svaly uvoľňujú a prechádzajú do pauzy.

Charakteristika kontrakcie: trvanie, frekvencia, sila, rýchlosť nárastu a poklesu, bolesť. Pri určovaní frekvencie, trvania a sily kontrakcií nemožno brať do úvahy iba informácie získané od rodiacej ženy. Žena vypočítava trvanie kontrakcie so zameraním na bolesť. Tieto subjektívne informácie nemusia byť presné. Žena môže na podprahové prekurzorové kontrakcie reagovať veľmi bolestivo, niekedy necíti začiatok kontrakcie alebo môže cítiť bolesť po zastavení kontrakcie a uvoľnení. Pôrodná asistentka vyšetrenie kontraktilná činnosť, položí dlane s prstami od seba na prednú stenu maternice, t.j. kontrola kontrakcií vo všetkých častiach maternice. Takéto sťahy a relaxácie maternice sa musia sledovať aspoň pri troch sťahoch a zaznamenať si silu, pravidelnosť a smer šírenia sťahov myometria. Poskytuje objektívnejšie údaje tokometria. Sila úchopu pri ultrazvukové tokometria sa odhaduje v mmHg. čl.

Pri určovaní palpácie je sila kontrakcie určená kvalitatívnym znakom; táto zručnosť sa prenáša z učiteľa na študenta počas praktické hodiny v ambulancii. Bolestivosť kontrakcií je charakterizovaná samotnou ženou. Bolestivosť sa veľmi subjektívne delí na slabú, strednú a silnú.

Po narodení dieťaťa sa maternica stiahne a stane sa zaoblený tvar, jeho dno sa nachádza na úrovni pupka; Po niekoľkých minútach začnú rytmické kontrakcie maternice - po pôrode kontrakcie. Pri následných kontrakciách sa stiahne celé svalstvo maternice. Placenta nemá schopnosť sťahovať sa, preto sa vzďaľuje od zužujúceho sa miesta prichytenia. Pri každej kontrakcii sa plocha placenty zmenšuje, placenta vytvára záhyby, ktoré vyčnievajú do dutiny maternice a nakoniec sa odlupuje od jej steny.

Porušenie spojenia medzi placentou a stenou maternice je sprevádzané prasknutím uteroplacentárnych ciev v oblasti oddelenej oblasti placenty. Krv vyliata z ciev sa hromadí medzi placentou a stenou maternice a prispieva k ďalšiemu oddeľovaniu placenty od miesta prichytenia.

Oddelenie placenty od steny maternice nastáva buď od jej stredu, alebo od jej okraja.

Uvoľňovanie placenty oddelenej od stien maternice sa okrem kontrakcií uľahčuje tlačením. K reflexnej kontrakcii brušných svalov dochádza v dôsledku premiestnenia oddelenej placenty do dolného segmentu maternice a vagíny a podráždenia receptorov týchto úsekov pôrodných ciest. V procese uvoľňovania placenty má pomocný význam závažnosť samotnej placenty a výsledný retroplacentárny hematóm.

Pri normálnom pôrode sa oddelenie placenty od steny maternice pozoruje až v tretej dobe pôrodnej. V prvej a druhej fáze pôrodu nedochádza k odtrhnutiu placenty, napriek silným kontrakciám a pokusom počas obdobia vypudenia. Vysvetľuje to skutočnosť, že miesto pripojenia placenty počas obdobia otvárania a vypudzovania sa sťahuje menej ako iné časti maternice; Vnútromaternicový tlak tiež zabraňuje oddeleniu placenty.

UdržiavanieIIIobdobie pôrodu.

Obdobie nástupníctva sa vykonáva s očakávaním so starostlivým a neustálym sledovaním rodiacej ženy. Je potrebné neustále sledovať všeobecný stav ženy, sfarbenie koža, viditeľné sliznice, spočítajte pulz, zmerajte krvný tlak, informujte sa o svojom zdravotnom stave.

Je potrebné vziať do úvahy množstvo krvi stratenej rodiacou ženou; na to sa pod jej panvu umiestni špeciálna podnos v tvare obličky alebo varená nádoba; pozorovať tvar maternice, výšku jej fundusu; sledovať stav močového mechúra a zabrániť jeho pretečeniu.

O dobrý stav U rodiacich žien, ak nedochádza ku krvácaniu, musíte počkať na spontánne odlúčenie a pôrod placenty do 30 minút. Aktívne opatrenia na jeho odstránenie sú potrebné v prípade patologickej straty krvi a zhoršenia stavu ženy, ako aj v prípade dlhodobého zadržania placenty v maternici dlhšie ako 30 minút.

Činnosti zdravotníckeho personálu v takýchto prípadoch sú určené prítomnosťou alebo absenciou známok odlúčenia placenty: ak sú pozitívne známky odlúčenia placenty, žena je požiadaná, aby zatlačila. Ak rodiaca žena tlačí, ale placenta sa nerodí, pristúpte k metódam izolácie oddelenej placenty.

Pri absencii známok odlúčenia placenty prítomnosť známok vonkajších resp vnútorné krvácanie Vykonáva sa operácia na manuálne oddelenie placenty a uvoľnenie placenty.

Ak oddelená placenta zostáva vo vagíne, odstráni sa zvonka bez čakania na vyššie uvedené obdobie. Na zvládnutie obdobia nástupníctva je dôležité poznať príznaky odlúčenia placenty.

Známky oddelenia placenty

1. Schroederovo znamenie. Maternica sa splošťuje, zužuje, jej dno stúpa nad pupok a často sa odchyľuje doprava.

2. Alfeldov znak. Oddelená placenta klesá do dolného segmentu maternice alebo vagíny. V tomto ohľade Kocherova svorka aplikovaná na pupočnú šnúru pri jej podviazaní klesne o 8-10 cm alebo viac.

3. Dovzhenko znamenie. Rodiaca žena je vyzvaná, aby sa zhlboka nadýchla. Ak sa pri nádychu pupočná šnúra nestiahne do vagíny, potom sa placenta oddelila od steny maternice; Ak je pupočná šnúra stiahnutá do vagíny, potom sa placenta neoddelila.

4. Kleinov znak. Rodiaca žena je požiadaná, aby zatlačila. Ak sa placenta oddelila od steny maternice, po zastavení námahy zostáva pupočná šnúra na svojom mieste. Ak sa placenta neoddelila, pupočná šnúra sa stiahne do vagíny.

5. Značka Küstner–Chukalov. Ak sa pri stlačení okrajom dlane na maternicu nad symfýzou pubis nestiahne pupočná šnúra do pôrodných ciest, znamená to, že sa placenta oddelila; ak sa stiahne, znamená to, že sa neoddelil.

6. Mikulicz-Radutsky znak. Oddelená placenta klesá do vagíny a objavuje sa nutkanie tlačiť.

7. Strassmannov znak. Keď sa placenta neoddelí, poklepanie na fundus maternice sa prenesie do krvou naplnenej pupočnej žily. Túto vlnu je možné nahmatať prstami umiestnenými na pupočnej šnúre nad upínacím bodom. Ak sa placenta oddelila od steny maternice, tento príznak chýba.

8. Podpísať Hohenbichler. Ak sa placenta neoddelila počas kontrakcií maternice, pupočná šnúra visiaca z genitálnej štrbiny sa môže v dôsledku pretečenia otáčať okolo svojej osi pupočnej žily krvi.

Poznámka: Oddelenie placenty sa neposudzuje podľa jedného znaku, ale podľa kombinácie 2-3 znakov. Za najspoľahlivejšie znaky sa považujú znaky Schroedera, Alfreda a Küstnera – Chukalova.

Nástupnícke obdobie charakterizované uvoľňovaním krvi z uteroplacentárnych ciev, ktorých celistvosť je narušená počas odtrhnutia placenty. Počas normálneho priebehu po pôrode je strata krvi 0,5% telesnej hmotnosti. Táto strata krvi je fyziologická, nemá žiadny vplyv negatívny vplyv na tele ženy. Po vypudení placenty sa maternica dostáva do stavu predĺženej kontrakcie.

Zmrštené maternicové vlákna stláčajú lúmen otvorených ciev, čo spôsobuje zastavenie krvácania.

Posúdenie stavu mliečnych žliaz

Prsné žľazy sú pripravené na laktáciu už počas tehotenstva.

Aktívna sekrečná aktivita začína až po pôrode. V prvých dňoch sa kolostrum vyrába vo veľmi malých množstvách. Prekrvenie mliečnych žliaz a produkcia mlieka sa pozorujú od 3. do 4. dňa po pôrode.

Produkcia mlieka je spôsobená zvýšená produkcia prolaktín, alebo luteotropný hormón, ktorý sa produkuje v prednom laloku hypofýzy. Množstvo mlieka nezávisí od veľkosti mliečnych žliaz a dokonca ani od počtu žľazové tkanivo. Sekrečné bunky mliečnych žliaz vylučujú mlieko do mliečnych vývodov, ktoré sa spájajú do väčších mliečnych vývodov. Každý veľký lalok má kanálik s vývodom v oblasti bradavky. Svalovo-spojivový zvierač zabraňuje neustálemu úniku mlieka. U niektorých žien po pôrode dochádza medzi dojčeniami k úniku mlieka.

Kolostrum – exkrementy mliečnych žliaz sú zložením podobné mlieku, ale sú to kalorickejšie látky, s vysokým obsahom bielkovín, husté, žltkastej farby, alkalická reakcia, varením sa zráža. Obsahuje veľké množstvo aminokyselín, imunoglobulínov, hormónov, enzýmov, prostaglandínov, fosfolipidov a ďalších látok užitočných pre novorodenca, ktoré prispievajú k lepšej adaptácii dieťaťa.

Vyrába sa 4-5 dní po dobu 2 týždňov prechodné mlieko, a potom už zrelý, alebo pravda, mlieko.

Mliečne žľazy okrem vylučovania mlieka vylučujú sekrét (alebo hormón) - materský, ktorý stimuluje kontrakčnú činnosť maternice. K lepšiemu stiahnutiu maternice prispieva aj podráždenie bradaviek pri kŕmení bábätka. Je potrebné poznamenať, že počas alebo po každom kŕmení žena po pôrode cíti kontrakcie maternice a aktívnejší výtok.

Moderné metódy výskumu v pôrodníctve

Vývoj moderného medicínske technológie umožňuje posúdiť stav plodu počas celého tehotenstva, od prvých dní od oplodnenia vajíčka až po moment pôrodu.

V závislosti od anamnestických údajov, povahy priebehu tehotenstva a jeho trvania, výsledkov vyšetrenia tehotnej ženy sa po určení uskutočniteľnosti plánuje použiť rôzne metódy štúdia stavu plodu. Uprednostňujú sa neinvazívne techniky.

Neinvazívne metódy.

1. Stanovenie hladiny alfa-fetoproteínu. Vykonáva sa v rámci skríningových programov na identifikáciu tehotných žien so zvýšeným rizikom vrodených a dedičných ochorení plodu a komplikovaného tehotenstva. Štúdia sa uskutočňuje medzi 15. a 18. týždňom tehotenstva. Priemerná hladina alfa-fetoproteínu v krvnom sére tehotných žien je -26 ng/ml v 15. týždni; 16 týždňov – 31 ng/ml; 17 týždňov – 40 ng/ml; 18 týždňov – 44 ng/ml. Hladina alfa-fetoproteínu v krvi matky sa zvyšuje s určitými malformáciami u plodu a patologický priebeh tehotenstva. Hladina alfa-fetoproteínu je zvýšená aj pri viacpočetných tehotenstvách. Zníženie hladiny tohto proteínu možno pozorovať pri Downovom syndróme u plodu.

2. Ultrazvuková diagnostika. V súčasnosti je ultrazvuková diagnostika počas tehotenstva najdostupnejšou, najinformatívnejšou a zároveň bezpečnou metódou štúdia stavu plodu. Ultrazvukové prístroje umožňujú získať dvojrozmerný obraz s vysokým rozlíšením a môžu byť vybavené špeciálnymi nástavcami, ktoré umožňujú dopplerovské štúdie rýchlosti prietoku krvi v srdci a krvných cievach plodu. Najpokročilejšie z nich umožňujú získať farebný obraz prietokov krvi na pozadí dvojrozmerného obrazu.

Vykonávaním ultrazvukové vyšetrenie v pôrodníckej praxi možno použiť transabdominálne aj transvaginálne skenovanie.

Výber typu senzora závisí od štádia tehotenstva a účelu štúdie.

Počas tehotenstva sa odporúča vykonať trojnásobné skríningové ultrazvukové vyšetrenie:

1) keď ju žena prvýkrát kontaktuje kvôli oneskorenej menštruácii za účelom diagnostiky tehotenstva, lokalizácie vajíčka, identifikácie možné odchýlky vo svojom vývoji, anatomická štruktúra maternice;

2) v gestačnom veku 16-18 týždňov, aby sa určila rýchlosť vývoja plodu, ich súlad s gestačným vekom, ako aj identifikovanie možné anomálie vývoj plodu, na včasné použitie dodatočné metódy prenatálna diagnostika alebo nastolenie otázky ukončenia tehotenstva;

7. Tkanivová biopsia nádorových útvarov – držané

aspiračná metóda na získanie vzoriek tkaniva pevnej štruktúry alebo obsahu cystické útvary na diagnostiku a voľbu taktiky manažmentu tehotenstva.

8. Aspirácia moču pre obštrukčné stavy močový systém– punkcia dutiny močového mechúra alebo obličkovej panvičky plodu pod ultrazvukovým vedením za účelom získania moču a jeho biochemický výskum pre sadzbu funkčný stav obličkového parenchýmu a objasnenie potreby prenatálnej chirurgickej korekcie.

Pôrod je zložitý, evolučne pripravený biologický proces vypudzovania z maternice plodu a placenty s membránami a plodovou vodou.

Fyziologický pôrod nastáva po ukončení vývojového cyklu plodu, v priemere po 10 pôrodníckych mesiacoch (280 dní alebo 40 týždňov).

Pôrod vyskytujúci sa medzi 38. a 42. týždňom tehotenstva sa nazýva včasné(alebo urgentne), po 22-37 týždňoch - predčasné a vo veku 42 týždňov alebo viac - oneskorene. Ukončenie tehotenstva pred 22. týždňom sa nazýva spontánny potrat.

dôvody výskytu

LABURÁLNA ČINNOSŤ

Dôležitú úlohu pri príprave tela tehotnej ženy na pôrod zohráva tvorba takzvanej generickej dominanty v centrálnom nervovom systéme. Generickou dominantou je dynamický reflexný systém, ktorý zjednocuje a usmerňuje prácu vyšších nervových centier a výkonných orgánov počas tehotenstva a pôrodu. Tvorba dominanty je spojená so zvýšenými reakciami na interoceptívne podnety a konštantnými aferentnými impulzmi z plodového vajíčka. Prejavom neurogénnej pripravenosti organizmu na pôrod je prevaha inhibičných procesov v mozgovej kôre a zvýšenie dráždivosti subkortikálnych štruktúr.

Reflexné reakcie sú spojené s pôsobením na nervový systém humorálnych faktorov a tonusu sympatickej (adrenergnej) a parasympatickej (cholinergnej) časti nervového systému. Sympaticko-adrenálny systém sa podieľa na regulácii homeostázy a motorickej funkcie maternice. Nástupu pôrodu predchádza zvýšenie aktivity adrenergného nervového systému a kalikreínu-kinínu

systémov, zmeny v elektrolytovom zložení krvi (zvýšené hladiny draslíka a vápnika, znížené hladiny horčíka) a výrazné endokrinné zmeny. Obrovskú úlohu vo vývoji pôrodu zohrávajú materské (oxytocín, prostaglandíny), placentárne (estrogény, progesterón) a fetálne hormóny kôry nadobličiek.

Začiatok pôrodu by sa mal považovať za výsledok procesu vzájomne súvisiaceho vývoja morfologických, hormonálnych a biofyzikálnych podmienok. Mechanizmy spúšťania pôrodu však stále zostávajú nejasné. Rané predstavy o pôrode ako procese vypudenia cudzieho telesa nie sú dostatočne podložené. Štúdium mechanizmu účinku estrogénov pri vývoji pôrodu ukázalo ich aktívnu účasť na príprave nervovosvalového aparátu maternice na pôrod, ich vplyv na syntézu aktomyozínu, aktivitu ATPázy a acetylcholínesterázy, ako aj na niektoré bioenergetické (makroergické zložky a zloženie elektrolytov) a histochemické parametre myometria . Estrogény zvyšujú citlivosť myometriálnych receptorov na oxytocín a stimulujú aktivitu fosfolipázy A2, čo vedie k uvoľňovaniu kyseliny arachidónovej, ktorá je prekurzorom prostaglandínov. Avšak, otázka role estrogénové hormóny nástup pôrodného aktu je zatiaľ diskutabilný.

MODERNÉ KONCEPCIE O MECHANIZMOCH INICIATÍVY PRÁCE

Rýchly pokrok v mnohých oblastiach medicíny, množstvo jemných experimentálnych a klinických štúdií umožnilo vyčleniť z nespočetných teórií a predpokladov o príčinách pôrodu nasledovné: teória „progesterónového bloku“, teória oxytocínu, teória prostaglandínov a teória komunikačných spojení medzi matkou a plodom.

Teória „progesterónového bloku“. V roku 1956 v časopise American Journal of Anatomy v článku „Progesterónový blok“ Csapo publikoval výsledky svojich pozorovaní. Viac ako 30 rokov táto teória zaujímala vedúce postavenie v predstavách pôrodníkov o mechanizmoch vývoja spontánneho pôrodu a vysvetľovala pokles kontraktilnej aktivity maternice hyperpolarizáciou membrán myometriálnych buniek pod vplyvom

progesterón. Dôkaz, že myometriálne bunky umiestnené nad placentou majú vyššie membránový potenciál než bunky mimo oblastí placenty, nám umožnilo dospieť k záveru: placenta má miestna akcia na myometrium, nazývaný „progesterónový blok“. Avšak ďalší výskum v rôzne kliniky svet ukázal: ani pokles hladín progesterónu na konci tehotenstva v dôsledku „starnutia“ placenty, ani zavedenie veľké dávky progesterón neovplyvňuje kontraktilnú aktivitu maternice. V súčasnosti sa predpokladá, že úloha progesterónu je redukovaná na inhibíciu syntézy prostaglandínov deciduou.

Úspešný klinická aplikácia oxytocín na vyvolanie pôrodu naznačil, že spúšťacia úloha pri nástupe pôrodu patrí oxytocínu, hormónu zadného laloku hypofýzy. Teória oxytocínu bol vyvinutý skupinou uruguajských špecialistov pod vedením Caldeyro-Barcia už v roku 1957. Ukázalo sa však aj ako neudržateľné, napriek synchronicite nárastu obsahu nielen materského, ale aj fetálneho oxytocínu počas pôrodu. Po vyvinutí presných metód na stanovenie oxytocínu v krvi sa ukázalo: u ľudí a mnohých zvierat sa hladina oxytocínu v krvi matky nezvyšuje pred pôrodom a dokonca ani na začiatku pôrodu, ale až v období r. vyhostenie. Svoju úlohu však zohráva oxytocín pôrodný proces, keďže do konca tehotenstva dochádza k výraznému zvýšeniu počtu oxytocínových receptorov v tkanive myometria. Naviazaním na ne oxytocín stimuluje uvoľňovanie prostaglandínov deciduálnym tkanivom a zvyšuje priepustnosť pre ióny vápnika, ktoré následne aktivujú aktín a myozín. Enzým oxytocináza (ničí oxytocín), produkovaný placentou, udržuje dynamickú rovnováhu oxytocínu v krvnej plazme.

Teória prostaglandínov. Pozornosť pôrodníkov a gynekológov na prostaglandíny sa prvýkrát upriamila po úspešnom použití prostaglandínu E na prípravu krčka maternice. Ďalšie štúdie odhalili významné zvýšenie syntézy prostaglandínov bezprostredne pred pôrodom, ako aj počas pôrodu, čo poukázalo na ich dôležitú úlohu pri iniciácii a vývoji pôrodu. Hlavnými dôvodmi zvýšenia syntézy PG sú hormonálne faktory (zmeny pomeru estrogénu a progesterónu, oxytocínu, hormónov kôry nadobličiek plodu), ktoré určujú redistribúciu prietok krvi v maternici a ischémia deciduálneho a fetálneho

ny škrupiny 1. V oblastiach degenerácie epitelu decidu a amnion sa z lyzozómov uvoľňujú fosfolipázy, zvyšuje sa hladina kyseliny arachidónovej a vylučovanie prostaglandínov, čo zabezpečuje stimuláciu myometria, otváranie vápnikových kanálov a začatie pôrodu. Na druhej strane zvýšená funkcia obličiek plodu, ich produkcia moču do plodovej vody vedie k zmene zloženia plodovej vody a potom k zničeniu amniónu.

Viacerí vedci sa vracajú k Hippokratovej myšlienke, že za normálnych okolností je začiatok pôrodu určený plodom prostredníctvom komunikačných spojení s matkou tým, že dáva signál na pôrod. Najzaujímavejšou hypotézou je Ligginsova: podľa nej je signálom pre nástup pôrodu uvoľňovanie kortizolu plodom. Štúdie sa uskutočnili na ovciach. Hypofýza alebo adrenalektómia predĺžili tehotenstvo a podávanie kortizolu a ACTH plodu spôsobilo predčasný pôrod. V roku 1933 Malpas opísal oneskorený pôrod u anencefalických tehotných žien a navrhol, že dôvodom je porucha systému hypotalamus-hypofýza-nadobličky. Začiatok prípravného obdobia na pôrod sa zhoduje so začiatkom dozrievania epifýzno-hypotalamo-hypofyzárneho systému plodu. Uvoľňovanie fetálnych hormónov nadobličiek do fetoplacentárnej a materskej cirkulácie mení metabolizmus steroidov (hladiny progesterónu sa vplyvom fetálneho kortizolu znižujú o 17 -α hydroxyláza a 17-20-lyáza placenty) v prospech zvýšenia produkcie estrogénu. Uvoľňovanie kortizolu spôsobuje močom vylučovanie tepelne odolného proteínu, látky, ktorá aktivuje fosfolipázu, čo vedie k uvoľneniu kyseliny arachidónovej a prudkému zvýšeniu produkcie prostaglandínov. Je možné, že kortizol hrá úlohu v procese degenerácie epitelu decidua a amniónu v dôsledku hemokonstrikčnej ischémie membrán, čo vedie k uvoľneniu lyzozómových enzýmov, ktoré stimulujú produkciu prostaglandínov a obmedzujú trvanie tehotenstva.

1 Rádioizotopové metódy na štúdium prietoku krvi v maternici ukázali, že na konci tehotenstva 85% krvi vstupujúcej do maternice prúdi do intervilózneho priestoru a iba 15% do endometria. Vzhľadom na regionálnu redistribúciu prietoku krvi s postupujúcim tehotenstvom v dôsledku zníženia krvného zásobenia endo- a myometria sa v týchto tkanivách zvyšuje hypoxia.

VPLYV DETÍ NA TELO MATKY

Pôrod je obdobím výrazného energetického výdaja, najmä v dôsledku kontrakcií maternice. Energiu zabezpečuje najmä metabolizmus glykogénu. V súčasnosti sa v pôrodníckej praxi akceptuje nasledovné: žena nedostáva výživu na začiatku pôrodu a zásoby glykogénu v jej tele sa rýchlo vyčerpajú a energia vzniká oxidáciou tukov. To môže viesť k hromadeniu ketónov v krvi, tvorbe kyseliny D-3 hydroxymaslovej a (v menšej miere) kyseliny mliečnej. Následne sa rozvinie stredne ťažká metabolická acidóza, najmä v druhej dobe pôrodnej, hoci pH krvi zostáva v norme – od 7,3 do 7,4 – v dôsledku kompenzácie stredne závažnou respiračnou alkalózou vznikajúcou pri hyperventilácii, ktorá je v tomto prípade častým javom. Dodatočný výdaj energie vedie k miernemu zvýšeniu telesnej teploty, sprevádzanému potením a stratou telesných tekutín. Pri dehydratácii dochádza k zvýšeniu koncentrácie glukózy v krvi, čo je sprevádzané hyperinzulinémiou. Zvyšuje sa hladina glukózy v krvi plodu a v dôsledku toho klesá pH v arteriálnej krvi pupočníkovej šnúry. Fetálny hyperinzulizmus sa spravidla vyskytuje, keď sa tehotnej žene intravenózne podá najmenej 25 g glukózy. To môže viesť k novorodeneckej hypoglykémii. Telesná teplota počas pôrodu pri absencii ketoacidózy nie je vyššia ako 37,8 °C. Leukocytóza môže presiahnuť 20x109/l.

Najväčšiu záťaž počas pôrodu zažíva kardiovaskulárny systém. Funkčná práca srdca (úderový objem a srdcová frekvencia) sa zvyšuje o 12 % počas otváracej periódy a o 30 % počas ejekčnej periódy. Krvný tlak sa v priemere zvyšuje asi o 10 % a v čase kontrakcie môže byť výrazne vyšší. Tieto zmeny srdcovej funkcie sa postupne zvyšujú v súlade so silou kontrakcií maternice. Na konci pôrodu sa tlak zvýši o 20-30 mmHg. a zvýšenie prietoku krvi v systémovom kruhu. Po pôrode nastávajú ďalšie zmeny vo fungovaní srdca. Stredná bradykardia a zvýšenie zdvihového objemu sa zvyčajne pozorujú v priebehu 3-4 dní. Tieto zmeny môžu byť nebezpečné u žien s dekompenzovaným srdcovým ochorením alebo ťažkou anémiou.

KLINICKÝ PRÚBEH PÔD

Nástupu pôrodu predchádza prípravné, čiže predbežné obdobie (od 38 týždňov pred nástupom pôrodu), ktoré je charakterizované zložitými neurohumorálnymi zmenami v systéme matka-placenta-plod a anatomickými zmenami v maternici (tvorba pohlavného ústrojenstva). dolný segment, štrukturálne zmeny v krčku maternice - „dozrievanie“).

Predbežné obdobie (od 38 týždňov do začiatku pôrodu) sa vyznačuje:

Tvorba generickej dominanty centrálneho nervového systému na strane placenty (klinika: ospalosť, zníženie telesnej hmotnosti o 1-2 kg);

Prevaha aktivity adrenergného nervového systému a zvýšená aktivita acetylcholínu;

Zvýšenie sekrécie estriolu so zmenou pomeru estrogén/progesterón, zvýšenie sekrécie kortizolu plodom;

Zmeny v zložení elektrolytov v krvi (zvýšené hladiny draslíka a vápnika, znížené hladiny horčíka);

Tvorba dolného segmentu maternice;

Fixácia prezentujúcej časti plodu;

Štrukturálne zmeny v krčku maternice („zrelý“ krčok maternice);

Vzhľad „predzvesti“ pôrodu.

Množstvo klinických príznakov, ktoré sa vyskytujú 1-2 týždne pred začiatkom pôrodu, spája koncept „predzvesti“ pôrodu. Patria sem: pohyb ťažiska tela tehotnej ženy dopredu („hrdá chôdza“), prolaps maternicového fundu v dôsledku vytvorenia dolného segmentu a pritlačenie prezentujúcej časti plodu ku vchodu do panvy uvoľnenie „hlienovej zátky“ z krčka maternice, zvýšený tonus maternice a objavenie sa krátkodobých, nepravidelných kŕčovitých bolestí v podbrušku a krížoch, ktoré netrvajú dlhšie ako 6 hodín („falošné“ alebo prípravné kontrakcie ).

Najspoľahlivejším klinickým testom na posúdenie stupňa biologickej pripravenosti tela na pôrod je určenie stupňa „zrelosti“ krčka maternice 1. Vaginálne vyšetrenie odhalí

1 Proces „dozrievania“ je spôsobený zmenami v spojivovom tkanive krčka maternice, a to tvorbou hydrofilných „mladých“ kolagénových vlákien, ich čiastočnou resorpciou a nahradením hlavnou látkou, ktorej hlavnou zložkou je kyslý mukopolysacharid chondroitín. sulfát. Polymerizáciou chondroitín sulfátu sa zvyšuje hydrofilnosť tkanív, kolagén sa štiepi na tenké fibrily, čo sa klinicky prejavuje uvoľnením krčka maternice a rozšírením krčka maternice.

hlavné znaky cervikálnej zrelosti v bodoch na špeciálnej stupnici (tabuľka 8). Stupeň zrelosti sa hodnotí súčtom bodov: 0-2 body - „nezrelý“ krčok maternice, 3-4 body - „nedostatočne zrelý“, 5-8 bodov - „zrelý“ krčok maternice.

Tabuľka 8

Kritériá pre začiatok pôrodu sú: pravidelné kontrakcie sprevádzané štrukturálnymi zmenami (skrátenie a dilatácia) krčka maternice. Od začiatku pôrodu až po jeho koniec sa tehotná žena nazýva rodiaca žena. Po pôrode vzniká placenta popôrodné obdobie, a rodiaca žena sa nazýva žena po pôrode. Prvé 2 hodiny po pôrode sú definované ako skoré popôrodné obdobie.

Pôrod je rozdelený do troch období: I - obdobie otvorenia, II - obdobie vypudenia, III - obdobie po pôrode (tabuľka 9).

Obdobie dilatácie je čas od začiatku pravidelných kontrakcií po úplné otvorenie krčka maternice.

Obdobie vypudenia je čas od okamihu úplného otvorenia krčka maternice až do narodenia plodu.

Obdobie nástupníctva je čas od narodenia plodu do pôrodu placenty (placenta, blany, pupočná šnúra).

Tabuľka 9

Charakteristika období pôrodu

Rodové vyháňacie sily

1. Kontrakcie sú periodické, opakované mimovoľné sťahy maternice.

2. Tlačenie - súčasné kontrakcie svalov prednej brušnej steny a panvového dna, vznikajúce reflexne, keď hlava tlačí na svaly panvového dna.

POČAS 1. DOBY Pôrodnej (doba dilatácie)

U prvorodičiek a viacrodičiek dochádza k dilatácii a vymazaniu krčka maternice odlišne. Pred pôrodom je u prvorodičiek uzavretý vonkajší a vnútorný os. Otváranie začína od vnútorného hltana. Cervikálny kanál a krčka maternice sa skracujú a postupne vyhladzujú. Potom sa začne otvárať vonkajší („pôrodnícky“ alebo „maternicový“) hltan.

U viacrodičiek je na konci tehotenstva krčný kanál priechodný na jeden až dva prsty. Vyhladenie krčka maternice a otvorenie vonkajšieho hltana prebieha súčasne.

Zmeny v myometriu počas pôrodu sú charakterizované procesmi kontrakcie(kontrakcia svalových vlákien) stiahnutie(posun svalových vlákien so zvyšujúcim sa zhrubnutím tela maternice a natiahnutím dolného segmentu) a rozptýlenia(vyhladenie krčka maternice spojené s retrakčným preskupením svalových vlákien.

Počas prvej fázy pôrodu pod vplyvom pravidelných kontrakcií sa krčok maternice vyhladzuje a otvára. Hlavička plodu je pritlačená k rovine vchodu do panvy a a vnútorný kontaktný pás- miesto, kde je hlava pokrytá stenami panvy s rozdelením plodovej vody na prednú a zadnú. Sformovaný amniotický vak- dolný pól oplodneného vajíčka, ktorý preniká s plodovou vodou do cervikálneho kanála a pomáha vyhladzovať krčok maternice a otvárať hltan. Hydraulické pôsobenie plodového vaku v tomto prípade nastáva až pri dostatočnom množstve plodovej vody a dobrej pôrodnej aktivite. Pri fyziologickom pôrode plodový vak praskne, keď je úplne alebo takmer úplné zverejnenie maternicový os (včasné uvoľnenie plodovej vody) 1. Ruptúra ​​membrán v prvej fáze pôrodu, keď je krčka maternice rozšírená na 6 cm, sa nazýva skoré vyliatie vody, a pred začiatkom pôrodu - prenatálnej Niekedy sa kvôli hustote membrán otvorí močový mechúr plodu, keď je krčka maternice úplne rozšírená v druhej fáze pôrodu. (oneskorený výron vody).

Charakteristickým znakom priebehu prvej fázy pôrodu je tvorba v dôsledku stiahnutia myometria kontrakčný krúžok- hranice medzi zhrubnutým telom maternice a natiahnutým dolným segmentom. Kontrakčný krúžok sa prehmatá až po uvoľnení plodovej vody. Výška kontrakčného krúžku nad pubisou nepriamo naznačuje stupeň otvorenia maternicového hltana: 1 prst nad pubisou - 4 cm, 2 prsty - 6 cm, 3 prsty - 8 cm, 4 prsty nad pubisou - 10-12 cm (úplné otvorenie maternicového hltana).

K zavedeniu hlavičky malým segmentom 2 pri vstupe do malej panvy u prvorodičiek dochádza vtedy, keď sa maternicový hltan otvorí o viac ako 8 cm Hlavička plodu sa považuje za vsunutú, keď praskne plodová voda a pôrodný hltan sa otvorí aspoň na 4 cm. .

Počas prvej fázy pôrodu sa rozlišujú dve fázy.

1. Latentná fáza- od začiatku pôrodu po otvorenie pôrodníckeho hltana o 4 cm.Priemerná dĺžka trvania je 5-6 hodín.Maximálne trvanie je 8 hodín.

1 Na diagnostiku úniku vody sa používajú: stery výtoku (príznak papradia), diagnostický „amniotest“, intraamniálna aplikácia indigokarmínu (kontrolný sterilný tampón sa zavedie do pošvy), pozorovanie sterilnou podložkou kontrola telesnej teploty.

2 Malý segment - časť hlavy plodu pod najväčším obvodom zodpovedajúcim tomuto typu zavedenia.

2. Aktívna fáza- od otvorenia pôrodníckeho hltana o 4 cm až po jeho úplné otvorenie. Priemerná doba trvania - 2-4 hodiny. priemerná rýchlosť otvorenie pôrodníckeho hltana u prvorodičiek je 1,0-1,2 cm/hod, u viacrodičiek je to 1,5-2,0 cm/hod.

Aktívna fáza je rozdelená na:

a) fáza zrýchlenia;

b) fáza maximálneho vzostupu;

c) fáza spomalenia 1 - z otvorenia 8 cm do úplného otvorenia; trvanie u prvorodičiek nie viac ako 3 hodiny, u viacrodičiek nie viac ako 1 hodinu.

Grafická evidencia pôrodu s hodnotením stupňa otvorenia krčka maternice, posunu prezentujúcej časti plodu po pôrodných cestách, krvného tlaku a telesnej teploty matky, srdcovej frekvencie plodu sa nazýva partogram alebo Friedmanova krivka (obr. 29).

Ryža. 29. Partograf

Kritériá hodnotenia pôrodu (kontrakcie)

1. BAZÁLNY TÓN - najnižší tonus myometria mimo kontrakcie. Normálny tonus maternice v prvej fáze pôrodu sa porovnáva s tonusom štvorhlavého stehenného svalu, ktorý sa rovná 10-12 mm Hg.

Fáza spomalenia sa v súčasnosti nie vždy považuje za normálnu možnosť.

2. FREKVENCIA KONTRAKCIÍ (zvyšuje sa v polohe na chrbte): normálne sa pohybuje od 2 do 5 za 10 minút. Tachysystola - viac ako 5 kontrakcií za 10 minút, bradysystola - menej ako 2 za 10 minút.

3. PRAVIDELNOSŤ.

4. INTENZITA (SILA) KONTRAKCIÍ (pri prvom pôrode viac ako pri ďalších) je daná vnútromaternicovým tlakom pri kontrakciách. V období I je normálna sila kontrakcií 40-60 mm Hg a v období II - 80-100 mm Hg.

5. TRVANIE KONTRAKTU - od začiatku kontrakcie po úplnú relaxáciu myometria: v prvom období je rovnaké (podľa tokografie) - 80-90 s, v druhom období - 90-120 s.

6. EFEKTÍVNOSŤ. Určené stupňom otvorenia maternicového hltana.

7. STUPEŇ BOLESTI. Fyziologické zdroje bolesti: nervové plexusy cervikálneho kanála, parametrium, sakrálne a okrúhle väzy, cievy maternice. Klinické príčiny silnej bolesti: nadmerná cervikálna rigidita, husté membrány, zvieranie prednej pery krčka maternice, hyperextenzia dolného segmentu.

8. AKTIVITA UTERU (A) - súčin intenzity

kontrakcie (i) a frekvencia za 10 minút (u). A = i x u. Normálna aktivita maternice v prvej dobe pôrodnej je 150-240 Montevideo jednotiek.

Postavenie rodiacej ženy: Odporúčaná poloha je na ľavom boku alebo semi-Fowlerova poloha na chrbte s vyvýšenou hornou časťou tela (polo-Fowler). V tomto prípade sa osi plodu a maternice zhodujú a sú kolmé na rovinu vstupu do panvy, čo uľahčuje správne vloženie hlavičky.

POČAS II. OBDOBIA PRÁDNEHO (obdobie vyhostenia)

V druhej dobe pôrodnej sa maternica úplne otvorí, plod prejde pôrodnými cestami a príde na svet. Vstup hlavy do roviny vchodu do malej panvy sa uskutočňuje tak, že sagitálny steh je umiestnený pozdĺž strednej čiary (pozdĺž osi panvy) - v rovnakej vzdialenosti od pubickej symfýzy a ostrohu. Toto

Palpačná detekcia kontrakcií je možná pri tlaku najmenej 15 mm Hg.

vkladanie hlavy je tzv synklitický(alebo axiálne). Existujú tiež asynklitické vsuvky pre niektoré typy úzkej panvy, rozdelené na prednú parietálnu (nie gél) asynklitizmus - sagitálny šev je umiestnený bližšie k ostrohu, je vložená predná parietálna kosť; zadný parietálny (Litsmanovský) asynklitizmus - sagitálny šev je umiestnený bližšie k symfýze, zadná parietálna kosť je vložená (obr. 30). Následne pri fyziologickom priebehu pôrodu a zvýšených kontrakciách dochádza k zmene smeru tlaku na plod a odbúravaniu asynklizmu.

Ryža. tridsať. Vysvetlivky v texte

Po zostupe do úzkej časti panvovej dutiny narazí hlava plodu na maximálnu prekážku, ktorá spôsobuje zvýšený pôrod a pohyby plodu dopredu. Súbor pohybov, ktoré vykonáva plod počas prechodu pôrodnými cestami matky, sa nazýva biomechanizmus pôrodu.

Fyziologické pôrody sú v prednej forme okcipitálnej prezentácie (asi 96% všetkých pôrodov).

Biomechanizmus pôrodu v prednej okcipitálnej prezentácii

Prvý moment- flexia hlavy- vyskytuje sa na rozhraní širokých a úzkych častí malej panvy (obr. 31). Keď sa zadná časť hlavy ohýba a znižuje, malý fontanel je inštalovaný pod veľkým a je vodivým (vodiacim) bodom (najnižší bod na hlave, prvý prechádza panvovou rovinou). Hlava prechádza rovinou

panva malá šikmá veľkosť, s priemerom 9,5 cm - od predného rohu veľkej fontanely po subokcipitálnu jamku a obvod 32 cm.

Sagitálny šev sa palpuje v priečnom alebo v jednom zo šikmých rozmerov malej panvy.

Ryža. 31. Vysvetlivky v texte

Ryža. 32. Vysvetlivky v texte

Druhý bod- vnútorná rotácia hlavy-

sa vyskytuje okolo pozdĺžnej osi v úzkej časti panvovej dutiny a je určená tvarom pôrodných ciest (obr. 32). V tomto prípade sa zadná časť hlavy blíži k pubickej symfýze. Sagitálny šev sa mení z priečneho alebo jedného zo šikmých rozmerov na priamy rozmer roviny výstupu z panvy. Subokcipitálna jamka je inštalovaný pod symfýzou pubis a tvorí prvý fixačný bod.

Klinickým prejavom dokončenej vnútornej rotácie je rezanie hlavičky do vulválneho prstenca.

Tretí bod- predĺženie hlavy- vyskytuje sa v rovine výstupu z panvy (obr. 33). Svalovo-fasciálna časť panvového dna prispieva k vychýleniu hlavičky plodu smerom k maternici. Hlava je neohnutá okolo fixačného bodu. Klinicky tento moment zodpovedá erupcii a pôrodu hlavy.

Ryža. 33. Vysvetlivky v texte

Ryža. 34. Vysvetlivky v texte

Štvrtý bod- vnútorná rotácia ramien a vonkajšia rotácia hlavičky plodu(obr. 34). Pri predĺžení hlavičky sú ramená plodu vložené do priečneho alebo jedného zo šikmých rozmerov vchodu do malej panvy a špirálovito sa pohybujú pozdĺž pôrodných ciest. V čom remoteia biacromialis sa v úzkej časti malej panvy premieňa na rovnú veľkosť a prenáša sa do rodiacej sa hlavičky. Zadná časť hlavy plodu sa otočí smerom k ľavému (v prvej polohe) alebo pravému (v druhej polohe) stehnu matky. Predné rameno vstupuje pod lonový oblúk. Medzi predným ramenom na hranici strednej a hornej tretiny ramena v mieste úponu deltového svalu a spodným okrajom symfýzy je druhý fixačný bod.

Piaty bod- Vplyvom pracovných síl sa trup plodu ohne v krčnej chrbtici a narodí sa celý ramenný pletenec plodu. Predné rameno sa rodí ako prvé, zadné je trochu oneskorené kostrčou a rodí sa nad zadnou komisurou pri laterálnej flexii trupu.

Hlava plodu narodeného v prednej okcipitálnej prezentácii má dolichocefalický (uhorkový) tvar v dôsledku konfigurácie a pôrodného nádoru.

Biomechanizmus pôrodu v zadnej okcipitálnej prezentácii

V 0,5-1% okcipitálna prezentácia dieťa sa rodí v zadnom pohľade.

Pôrod v zadnej forme okcipitálnej prezentácie je variantom biomechanizmu, v ktorom narodenie hlavy plodu nastáva, keď zadná časť hlavy smeruje ku krížovej kosti. Príčinou zadného vzhľadu okcipitálnej prezentácie plodu môžu byť zmeny tvaru a kapacity malej panvy, funkčná menejcennosť svalov maternice, rysy tvaru hlavy plodu, predčasný alebo mŕtvy plod.

Počas vaginálneho vyšetrenia malá fontanel je identifikovaná v krížovej kosti a veľká fontanel v maternici. Počas procesu pôrodu sa však pri vykonávaní vnútornej rotácie môže hlavička pohybovať zo zadného do predného pohľadu.

Biomechanizmus pôrodu pri pohľade zozadu zahŕňa šesť bodov.

Prvý moment- flexia hlavy plodu. Pri zadnom pohľade na okcipitálnu prezentáciu je sagitálny steh inštalovaný synkliticky v jednom zo šikmých rozmerov panvy, vľavo (prvá poloha) alebo vpravo (druhá poloha) a malý fontanel je nasmerovaný doľava. a zozadu do krížovej kosti (prvá poloha) alebo doprava a zozadu do krížovej kosti (druhá poloha). Hlava sa ohýba tak, že prechádza vstupnou rovinou, širokou a úzkou časťou panvovej dutiny s jej priemernou šikmou veľkosťou. Priemerná šikmá veľkosť má priemer 10,5 cm (od subokcipitálnej jamky po okraj temene) a obvod 33 cm.Hrot drôtu je bod na sagitálnom stehu, ktorý sa nachádza uprostred medzi veľkým a malým fontanelom.

Druhý bod- vnútorná rotácia hlavy.Šípovitý šev zo šikmého resp priečne rozmery Otočí sa o 45° alebo 90° tak, že malá fontanela je za krížovou kosťou a veľká je pred maternicou. Vnútorná rotácia nastáva pri prechode rovinou úzkej časti malej panvy a končí v rovine výstupu malej panvy s útvarom 1. bod fixácie (okraj pokožky hlavy).Šev v tvare šípky je inštalovaný v priamom rozmere.

Klinicky tento moment zodpovedá rezu hlavy.

Tretí bod- dodatočná flexia hlavy. Keď sa hlava priblíži k hranici temene čela pod spodný okraj symfýzy pubis, dochádza k jej fixácii a k ​​ďalšej dodatočnej (maximálnej) flexii. Tretí moment biomechanizmu pôrodu končí formáciou 2. fixačný bod (subokcipitálna jamka).

Klinický priebeh pôrodu, keď sa vykoná dodatočná flexia, zodpovedá rezu hlavy a erupcii parietálnych hrbolčekov.

Štvrtý bod- predĺženie hlavy. Po vytvorení fixačného bodu (subokcipitálna jamka) sa pod vplyvom pracovných síl vysunie hlava plodu a najprv sa spod maternice objaví čelo a potom tvár obrátená k maternici.

Následne dochádza k biomechanizmu pôrodu rovnakým spôsobom ako pri prednom pohľade na okcipitálnu prezentáciu.

Piaty bod- vonkajšia rotácia hlavy, vnútorná rotácia ramien. Vzhľadom na to, že v biomechanizme pôrodu v zadnej forme okcipitálnej prezentácie je zahrnutý ďalší a veľmi ťažký tretí moment - dodatočná (maximálna) flexia hlavy, doba vypudenia sa predlžuje. Vyžaduje to extra práca svaly maternice a brušné svaly. Mäkké tkanivá panvového dna a perinea sú vystavené silnému naťahovaniu a sú často zranené. Dlhá práca a vysoký krvný tlak z pôrodných ciest, ktoré hlava prežíva, často vedú k asfyxii plodu, najmä v dôsledku cievnej mozgovej príhody.

Šiesty bod- flexia trupu v cervikotorakálnej chrbtici. Vplyvom pracovných síl sa trup plodu ohne v krčnej chrbtici a narodí sa celý ramenný pletenec plodu.

Posun hlavičky plodu počas obdobia vypudzovania by mal byť postupný. Priemerné trvanie obdobia II je 1-2 hodiny; viac ako 3 hodiny – pozorované u 10 – 15 % rodiacich žien a viac ako 5 hodín – u 2 – 3 %. Nevyhnutná fyziologická hypoxia počas pôrodu, najmä v druhej dobe pôrodnej, bežne nedosahuje úroveň, ktorá by poškodzovala hlavné systémy podpory života plodu a spravidla nielen nepoškodzovala plod, ale prispievala k jeho následnému adaptácia na mimomaternicový život.

Počas prvej a druhej doby pôrodnej sa mení tvar hlavičky plodu, prispôsobuje sa tvaru pôrodných ciest, kosti lebky sa navzájom prekrývajú (konfigurácia hlavy plodu). Okrem toho na hlave v oblasti drôteného hrotu a pôrodný nádor(opuch kože podkožia nachádzajúceho sa pod kontaktným pásom), vyskytujúci sa až po prasknutí vody a len u živého plodu. Má mäkkú konzistenciu, bez jasných kontúr a môže prechádzať cez švy a tyče.

nichki, ktorý sa nachádza medzi kožou a periostom, sa niekoľko dní po narodení nezávisle upraví 1.

Keď hlavička dosiahne panvové dno, objavia sa pokusy, análny otvor sa otvorí, genitálna štrbina sa otvorí a objaví sa spodný pól hlavičky plodu. Na konci pokusu hlava zmizne za genitálnou štrbinou (rezanie do hlavy). Počas niekoľkých pokusov je hlava fixovaná v genitálnej štrbine (erupcia hlavy). Počas erupcie hlavy začnú poskytovať manuálnu pomoc. Pri vysunutí vyvíja hlavička plodu silný tlak na panvové dno a môže dôjsť k pretrhnutiu hrádze. Na druhej strane je hlavička plodu vystavená silnému stláčaniu od stien pôrodných ciest, plod je vystavený hrozbe poranenia, čo spôsobuje zhoršený krvný obeh v mozgu. Poskytovanie manuálnej pomoci počas cefalickej prezentácie znižuje možnosť týchto komplikácií.

POČAS III. OBDOBIA Pôrodného (obdobie po pôrode)

Po narodení plodu sa vnútromaternicový tlak zvýši na 300 mm Hg, čo je mnohonásobne viac ako krvný tlak v myometriálnych cievach a prispieva k normálnej hemostáze. Placenta sa stiahne, tlak v cievach pupočníka stúpne na 50 – 80 mm Hg a ak pupočná šnúra nie je upnutá, potom sa plodu prenesie 60 – 80 ml krvi. Preto je zapínanie pupočnej šnúry indikované po zastavení jej pulzácie. Počas nasledujúcich 2-3 kontrakcií sa placenta oddelí a placenta sa uvoľní. Po narodení placenty sa maternica stáva hustou, okrúhlou, umiestnenou v strede, jej dno sa nachádza medzi pupkom a maternicou.

Možnosti separácie placenty

Centrálne (podľa Schultze).

Regionálne (podľa Duncana).

Súčasný posun po celej ploche nástavca (podľa Franza).

1 Vrodený nádor treba odlíšiť od kefalhematóm, vyplývajúce z patologický pôrod a predstavujúce krvácanie pod periostom v rámci hraníc jednej lebečnej kosti (temennej alebo okcipitálnej).

Známky oddelenia placenty

1. Schroeder- zmena tvaru maternice vo forme presýpacie hodiny, zvýšenie výšky fundusu maternice a posun doprava (v dôsledku mezentéria tenkého a hrubého čreva).

2. Alfeld- ligatúra z genitálnej štrbiny je znížená o 10 cm.

3. Mikulic-Kalman- nutkanie tlačiť.

4. Klein- predĺženie a chýbajúce stiahnutie pupočnej šnúry po napnutí.

5. Kustner-Chukalov (Winkel)- absencia retrakcie pupočnej šnúry pri tlaku prstami (alebo okrajom dlane) na suprapubickú oblasť (obr. 35).

6. Strassmann- nedostatočné prekrvenie zovretého konca pupočnej šnúry pri namáhaní.

7. Dovženko- pri hlbokom nádychu sa pupočná šnúra nestiahne do pošvy.

Ryža. 35. Vysvetlivky v texte

MANAŽMENT DETÍ

RIADENIE 1. ETAPA PRÁCE

Zásady riadenia prvej doby pôrodnej:

Sledovanie dynamiky práce,

Prevencia abnormalít generických síl,

Funkčné hodnotenie panvy: znaky Vasten, Zangemeister, Gilles-Muller.

Prevencia hypoxie plodu: intravenózne podanie 500-1000 ml 5% roztoku glukózy, inhalácia kyslíka, monitorovanie srdca.

Indikácie pre vaginálne vyšetrenie

Začiatok pôrodu.

Každých 6 hodín na posúdenie pôrodníckej situácie.

Nával plodovej vody.

Fetálna tieseň.

Na vykonanie amniotómie.

Pred podaním narkotických analgetík.

Pred nadchádzajúcou operáciou.

V prípade viacpočetného tehotenstva po narodení prvého plodu.

Krvácanie počas pôrodu (s rozmiestnenou operačnou sálou).

Podozrenie na slabosť a nekoordináciu práce.

Podozrenie na nesprávne vloženie prezentujúcej časti.

Stanovené parametre pri vaginálnom vyšetrení 1

1. Stav vonkajšieho genitálu a pošvy (septum, jazvy, stenóza, kŕčové žily).

2. Stupeň skrátenia krčka maternice alebo otvorenia maternicového hltana.

3. Konzistencia (stupeň zmäkčenia, tuhosť) krčka maternice alebo okrajov maternicového hltana.

4. Stav amniového vaku.

5. Prezentujúca časť a jej vzťah k rovinám panvy.

6. Identifikačné body prezentujúcej časti plodu.

7. Veľkosť diagonálneho konjugátu.

8. Znaky panvy (exostózy, nádory, deformity).

9. Povaha a množstvo výtoku z pohlavného traktu.

Indikácie pre amniotómiu

Na konci prvého obdobia, keď sa pôrodný hltan otvorí o 7 cm alebo viac.

Plochý amniotický vak (v dôsledku oligohydramniónu, neúplnej placenty previa).

Polyhydramnios.

Neúplná placenta previa (iba s rozvojom pravidelného pôrodu!).

Hypertenzný syndróm, nefropatia alebo patológia kardiovaskulárneho systému.

Plánovaná amniotómia s tendenciou k tehotenstvu po termíne a iné indikácie pre „programovaný“ pôrod.

1 Vykonávanie vaginálne vyšetrenie môže spôsobiť hypertonicitu maternice v dôsledku Fergusonovho efektu - zvýšenie produkcie oxytocínu hypofýzou ako odpoveď na natiahnutie krčka maternice a hornej tretiny vagíny.

Úľava od bolesti pri pôrode

1. Epidurálna anestézia (obr. 36) počas pôrodu (LII-LIV). Lokálne anestetiká S. Marcaini 30 mg alebo S. Lidocaini 60 mg sa aplikujú do epidurálneho priestoru bolusom alebo permanentným spôsobom, kým sa nedosiahne analgetický účinok. Trvanie účinku anestetík pri podaní ako bolus je 1,5-2 hodiny.

2. Narkotické analgetiká: Meperidín (Demerol) - v niektorých prípadoch zvyšuje pôrod; Promedolum - dáva výraznejší antispazmodický účinok; Phentanylum - má najvýraznejší analgetický účinok.

3. Inhalačná analgézia (oxid dusný a kyslík v pomere 1:1).

4. Pudendálna anestézia (pozri obr. 36). 10 ml 1% roztoku lidokaínu (alebo 0,5% roztoku novokaínu) sa vstrekuje do projekcie oboch sedacích hrbolčekov.

Ryža. 36. Vysvetlivky v texte

RIADENIE DRUHEJ ETAPA PRÁCE

Počas obdobia exilu trávia neustály dohľad pre celkový stav rodiacej ženy, plodu a pôrodných ciest. Po každom pokuse je potrebné počúvať tlkot srdca plodu, pretože počas tohto obdobia často dochádza k akútnej hypoxii a môže dôjsť k smrti plodu.

Externé metódy na určenie polohy hlavy v panvovej dutine.

1. Recepcia Piskacheka- tlak prstami II a III pozdĺž okraja veľkých pyskov, rovnobežne so stenami vagíny.

2. Recepcia Gentera- tlak mimo kontrakcie prstami umiestnenými okolo konečníka.

Výklad: prsty siahajú k hlave, ak je v úzkej časti malej panvy alebo na panvovom dne. Zásady riadenia druhej doby pôrodnej:

Sledovanie dynamiky posunu hlavy v panvovej dutine;

Prevencia hypoxie plodu;

Prevencia krvácania, ktorá je možná v treťom a skorom popôrodnom období 1;

Prevencia poranenia matky a plodu (episiotómia alebo perineotómia 2, zmena polohy rodiacej ženy a uhla panvy.

Panvový uhol sa môže meniť s rôznymi polohami tela. V polohe na chrbte s visiacimi bokmi (Walcherova poloha) sa priama veľkosť vstupu do malej panvy (skutočný konjugát) zväčší o 0,75 cm.Pri výraznom stupni zadnej parietálnej inzercie je potrebné zmenšiť uhol sklonu panvy. (napríklad umiestniť podložku pod krížovú kosť), a s v prítomnosti prednej parietálnej (non-Gel) - zvýšiť (napríklad umiestniť podložku pod spodnú časť chrbta).

Aby sa zachovala celistvosť hrádze a panvového dna, je dôležité vytvoriť veľký sklon panvy. Pri uvoľňovaní lopatiek je potrebné podložiť podložku pod krížovú kosť, ktorá zabráni vzniku zlomeniny kľúčnych kostí.

Indikácie pre epiziotómiu a perineotómiu

Z plodu:

Akútna hypoxia alebo exacerbácia chronickej hypoxie;

Dystokia ramena;

Prezentácia záveru;

Predčasnosť.

1 Intravenózne podanie S. Methylergometrini (S. Methylergobrevini) 0,02 % - 1 ml v čase erupcie parietálnych tuberkulov alebo po pôrode placenty.

2 Perineotómia (mediálna epiziotómia) - disekcia perinea v smere od zadnej komisury k konečníku; epiziotómia (mediolaterálna epiziotómia) - disekcia hrádze od zadnej komisury smerom k tuberositas ischias.

Zo strany matky:

Hrozba pretrhnutia hrádze (vysoký rozkrok, veľké ovocie atď.);

Hypertenzný syndróm;

Vysoká krátkozrakosť;

Choroby kardiovaskulárneho systému;

Aplikácia pôrodníckych klieští.

Epiziotómia alebo perineotómia sa vykonáva rezom do hlavičky plodu a otvorením vulválneho prstenca o 4 cm. Možnosti epiziotómie sú znázornené na obr. 37.

Ryža. 37. Možnosti epiziotómie

Body pôrodníckej starostlivosti o cefalickú prezentáciu

1. Zabránenie predčasnému predĺženiu hlavy(Obr. 38). Ohnutá hlava vybuchne v najmenšej veľkosti, čím menej natiahne perineum. Hlava je držaná dlaňovou plochou štyroch ohnutých prstov (ale nie koncami prstov!). Násilné nadmerné ohýbanie hlavy môže viesť k poraneniu krčnej chrbtice.

2. Vybratie hlavy z genitálnej štrbiny bez tlačenia. Vulválny krúžok sa palcom a ukazovákom pravej ruky opatrne natiahne cez erupčnú hlavu.

Ryža. 38. Vysvetlivky v texte

3. Zníženie perineálneho napätia(pozri obr. 38). Dosahuje sa požičiavaním tkaniva zo susedných oblastí (oblasť veľkých pyskov ohanbia) palcom a ukazovákom umiestneným na perineu.

4. Regulácia tlačenia. Pri zakladaní subokcipitálnej jamky pod maternicou je rodiaca žena požiadaná, aby často a zhlboka dýchala ústami. Pravou rukou posúvajú perineum z čela a ľavou rukou narovnávajú hlavu a žiadajú rodiacu ženu, aby zatlačila.

5. Uvoľnenie ramenného pletenca a pôrod trupu. Po pôrode hlavičky musí rodiaca žena tlačiť. V tomto prípade nastáva vonkajšia rotácia hlavy a vnútorná rotácia ramien. Zvyčajne sa narodenie ramien vyskytuje spontánne. Ak sa tak nestane, potom hlavu, chytenú dlaňami temporo-bukálnych oblastí

Ryža. 39. Vysvetlivky v texte

(obr. 39), opatrne otočte v smere opačnom k ​​polohe plodu (v 1. polohe - čelom k pravému boku, v 2. - smerom doľava). Na určenie polohy sa môžete zamerať na pôrodný nádor. Treba pamätať na to, že na úrovni segmentu OV sú bunky dýchacieho centra chrbtice. Trauma chrbtice na tejto úrovni v dôsledku aktívnej rotácie hlavy môže viesť k neurogénnej asfyxii.

Ak nie je pupočná šnúra upnutá hneď po narodení plodu a bábätko je uložené pod úrovňou maternice, tak sa z placenty k plodu môže presunúť asi 10 ml krvi. Optimálny čas na upnutie pupočnej šnúry v tejto polohe je 30 s.

RIADENIE 3. ETAPA PRÁCE

Tretiu dobu pôrodnú vedie lekár. IN nástupnícke obdobie Nemôžete prehmatať maternicu, aby ste nenarušili prirodzený priebeh pôrodných kontrakcií a správne oddelenie placenty (princíp „ruky preč od pôrodnej maternice“). Počas tohto obdobia sa pozornosť venuje novorodencovi, Všeobecná podmienka rodiacich žien a známky odlúčenia placenty.

Zásady riadenia nástupníckeho obdobia:

Vyprázdnenie močového mechúra ihneď po narodení;

Monitorovanie hemodynamických parametrov matky;

Kontrola straty krvi;

Pri normálnom priebehu pôrodu po narodení plodu je zakázaný akýkoľvek mechanický vplyv na maternicu (pohmat, tlak), kým sa neobjavia známky odlúčenia placenty.

Ak po objavení sa známok odlúčenia placenty nedôjde k jej nezávislému pôrodu, môžu sa na zníženie straty krvi použiť techniky na uvoľnenie placenty.

Techniky izolácie oddelenej placenty.

1. Abuladzeho manéver (obr. 40) - tlačenie pri uchopení prednej brušnej steny.

2. Genterov manéver (obr. 41) - tlak z fundusu pozdĺž rebier maternice smerom nadol a dovnútra (v súčasnosti sa nepoužíva).

3. Crede-Lazarevich technika (obr. 42) - stlačenie placenty po uchopení dna palmárnou plochou ruky.

Ryža. 40. Prijatie Abuladzeho

Ryža. 41. Privítanie pána

Ryža. 42. Prijatie Crede-Lazarevicha

Strata krvi počas pôrodu

Počas pôrodu žena stratí v priemere 300 – 500 ml krvi. Tento indikátor sa môže líšiť. U zdravej ženy takáto strata krvi nemá žiadne klinické následky, pretože nepresahuje zvýšenie objemu krvi počas tehotenstva.

Fyziologická strata krvi je 0,5% telesnej hmotnosti (maximálna strata krvi - nie viac ako 400 ml) 1.

Kontrola placenty a mäkkých pôrodných ciest

Placenta sa umiestni na hladký povrch materskou stranou nahor a placenta sa starostlivo vyšetrí. Povrch kotyledónov je hladký a lesklý. Ak existujú pochybnosti o celistvosti placenty alebo sa zistí defekt v placente, okamžite sa vykoná manuálne vyšetrenie stien dutiny maternice a odstránia sa zvyšky placenty.

Pri skúmaní škrupín sa zisťuje ich celistvosť a umiestnenie

1 Strata krvi počas pôrodu sa zisťuje meraním hmotnosti krvi v kalibrovaných cievach a vážením vlhkých obrúskov.

cievy. Ak sa cievy na membránach odlomia, znamená to, že v maternici zostáva ďalší lalok. Potom vyrábajú manuálne uvoľnenie a odstránenie zadržaného laloku. Detekcia roztrhnutých membrán naznačuje ich zadržiavanie v maternici, avšak pri absencii krvácania sa membrány neodstránia a do 5 až 7 dní sa uvoľnia samy.

Na základe miesta pretrhnutia membrán možno určiť umiestnenie miesta placenty vo vzťahu k vnútornému os. Čím bližšie k placente došlo k pretrhnutiu membrán, tým nižšie bola placenta pripevnená veľké nebezpečenstvo krvácanie v skorom popôrodnom období.

Dodatočne sa vyšetruje miesto úponu pupočníka (obr. 43).

Ryža. 43. Možnosti pripojenia pupočnej šnúry:

1 - centrálny; 2 - bočné; 3 - okrajový; 4 - škrupina.

Po pôrode placenty lekár vyšetrí krčka maternice a mäkké tkanivá pôrodných ciest pomocou zrkadiel na identifikáciu ruptúr a hematómov. Včasná a správna obnova ruptúr mäkkých tkanív pôrodných ciest je prevenciou krvácania v skorom popôrodnom období a gynekologická patológia(neschopnosť svalov panvového dna, ochorenia krčka maternice a pod.)

Štruktúra pôrodníckej diagnostiky

Fakt tehotenstva, gestačný vek.

Informácie o polohe, prezentácii, polohe a type plodu.

Obdobie pôrodu.

Integrita alebo absencia membrán (predčasné - pred začiatkom pôrodu alebo skôr - pred začiatkom aktívnej fázy, prasknutie vody).

Identifikované komplikácie tehotenstva.

Somatická patológia, patológia genitálií, s uvedením stupňa jej závažnosti. Zaznamenáva sa prítomnosť zaťaženej pôrodníckej a gynekologickej anamnézy.

Stav plodu (FGR, veľký plod, hypoxia plodu, intrauterinná infekcia plodu).

Primárna toaleta novorodenca

Novorodenec má odsaté hlieny z horných dýchacích ciest. Lekár hodnotí jeho stav v prvej minúte a v piatej minúte po pôrode pomocou Apgarovej stupnice. Produkovať primárna toaleta novorodenca A primárna liečba pupočnej šnúry: utiera sa sterilným tampónom namočeným v 96% alkohole a vo vzdialenosti 10-15 cm od pupočný krúžok kríž medzi dvoma svorkami. Koniec pupočnej šnúry novorodenca spolu so svorkou je zabalený do sterilného obrúska. Očné viečka sa utierajú sterilnými tampónmi. Blenorea je prevencia: dolné viečko každého oka sa odtiahne a 1-2 kvapky 20% roztoku albucidu alebo 2% roztoku dusičnanu strieborného sa nakvapkajú na obrátené viečka sterilnou pipetou. Na obe ruky dieťaťa sú umiestnené náramky, na ktorých je trvalou farbou napísané pohlavie dieťaťa, priezvisko a iniciály matky, rodné číslo, dátum a čas narodenia.

Bábätko zabalené do sterilnej plienky potom preložia na prebaľovací pult. Na tomto stole vykonáva pôrodná asistentka prvú toaletu novorodenca a sekundárne spracovanie zvyšok pupočnej šnúry. Pahýľ pupočnej šnúry medzi svorkou a pupočným krúžkom sa vytrie 96% liehom a podviaže sa hustou hodvábnou ligatúrou vo vzdialenosti 1,5-2 cm od pupočného krúžku, ak je veľmi hrubý alebo je to potrebné napr. ďalšia liečba novorodenec Pupočná šnúra sa odstrihne 2 cm nad miestom podviazania nožnicami. Povrch rezu sa utrie sterilným gázový tampón a spracuje sa 10% roztokom jódu alebo 5% roztokom manganistanu draselného. U zdravých detí sa namiesto podviazania na pupočnú šnúru nasadí Rogovinova svorka alebo plastová svorka. Pred aplikáciou svorky alebo svorky sa miesto prerezania pupočnej šnúry tiež utrie 96% alkoholom, Whartonov želé sa vytlačí dvoma prstami a priloží sa svorka, ktorá ustúpi 0,5 cm od pupočného krúžku. Vyššie

Pupočná šnúra sa odreže sponkou, utrie sa suchým gázovým tampónom a ošetrí sa 5 % roztokom manganistanu draselného. V budúcnosti sa starostlivosť o pupočnú šnúru vykonáva otvoreným spôsobom.

Oblasti pokožky husto pokryté lubrikantom podobným syru sa ošetria vatovým tampónom namočeným v sterilnej vazelíne alebo slnečnicovom oleji.

Po primárnej toalete sa meracou páskou zmeria výška, obvod hlavy, hrudníka a brucha novorodenca; dieťatko sa odváži, aby sa zistila jeho hmotnosť, potom sa zabalí do teplej sterilnej bielizne a nechá sa 2 hodiny na vyhrievanom prebaľovacom pulte, po 2 hodinách sa presunie na novorodenecké oddelenie. Predčasne narodené deti s podozrením na traumu sú premiestnené na novorodenecké oddelenie ihneď po primárnej toalete na špeciálne liečebné opatrenia.

Jednou z podmienok harmonického vývoja dieťaťa a prevencie mnohých chorôb je včasné dojčenie (na pôrodnej sále) a následné dojčenie.

Algoritmus na určenie trvania kontrakcií a prestávok.

Cieľ: včasná diagnostika porúch práce a ich liečba.

Vybavenie: stopky, partograf.

1. Vysvetlite rodiacej žene potrebu tejto štúdie.

2. Je potrebné sedieť na stoličke vpravo, tvárou k rodiacej žene.

3. Položte ruku na brucho matky.

4. Sekundovou ručičkou určte čas, kedy sa maternica nachádza
v dobrom stave - to bude trvanie kontrakcie, odhad
sila napätia v svaloch maternice a reakcia rodiacej ženy.

5. Bez odstránenia rúk zo žalúdka musíte počkať na ďalšiu kontrakciu. Čas medzi kontrakciami sa nazýva pauza.

6. Na charakterizáciu kontrakcií z hľadiska trvania, frekvencie, sily, bolesti je potrebné vyhodnotiť 3-4 kontrakcie nasledujúce po sebe. Zaznamenajte frekvenciu kontrakcií maternice po dobu 10 minút.

Kontrakcie trvajúce 20 - 25 sekúnd každých 6 - 7 minút, rytmické, s dobrou silou, bezbolestné.

Zaznamenajte si grafické znázornenie kontrakcií maternice na partogram.

Na partografe sa zvyčajne používajú tieto tri typy tieňovania:

5.7. Príprava pôrodnej asistentky na pôrod.

Cieľ: prevencia komplikácií, dodržiavanie asepsie a antiseptík.

Výbava: 2 – 3 teplé plienky , čiapka, ponožky, jednorazové sterilné vrecúška na pôrod, sterilné rukavice, tekuté mydlo s dávkovačom, jednorazový uterák, 1% erytromycínová očná masť, 10 jednotiek oxytocínu v injekčnej striekačke.

Primárna sada pre novorodenca: 2 klipy, 1 nožnice, 10 gázových guličiek.

Sekundárna súprava pre novorodenca: nožnice, krajčírsky meter, pupočná spona (svorka).

Súprava na vyšetrenie krčka maternice(použitie podľa indikácií): jednolistové vaginálne zrkadlo, držiak ihly, 2 kliešte, pinzeta, gázové guľôčky.

1. Pôrodná asistentka si oblečie upravenú zásteru - dvakrát utretá handrou navlhčenou 1% roztokom chlóramínu.

2. Ošetruje ruky mechanicky.

3. Osušte si ruky sterilným uterákom.

4. Oblečie si sterilný jednorazový plášť a rukavice.

5. Rodiaca žena sa oblečie do jednorazovej sterilnej košele a na nohy má návleky na topánky.

6. Z otvoreného sterilného dodávacieho vrecka sa odstránia potrebné plienky a obrúsky.

7. Rozložia sa sterilné svorky na pupočnú šnúru a nožnice na jej prestrihnutie.

8. Všetko je pripravené na pôrod.

5.8. Algoritmus pre pôrodnícke výhody na „ochranu“ perinea.

Cieľ: prevencia pôrodných poranení.

Vybavenie: sterilné obrúsky, sterilné rukavice.

1. Pôrodná asistentka stojí vpravo pri nohách rodiacej ženy.

2. V momente erupcie hlavičky začínajú poskytovať pôrodnícku starostlivosť.

3. Prvý moment- zabraňuje predčasnému vysunutiu hlavy.

Pôrodná asistentka položí dlaň ľavej ruky na lonový kĺb a 4 prsty tejto ruky (pevne pritlačené k sebe) naplocho na hlavičku plodu, čím opatrne odďaľuje extenziu hlavičky pri tlačení a rýchlom pohybe po pôrodných cestách. .

4. Druhý bod- vybratie hlavy z genitálnej štrbiny bez tlačenia.

Pôrodná asistentka, keď je zatlačenie ukončené, palcom a ukazovákom pravej ruky opatrne natiahne tkanivo vulválneho krúžku nad eruptujúcou hlavičkou do strán a nadol.

Prvý a druhý moment sa striedajú, až kým sa hlava svojimi parietálnymi tuberkulami nepriblíži k genitálnej trhline.

Tretí bod- zníženie perineálneho napätia.
Pôrodná asistentka položí pravú ruku palmárnou plochou na hrádzu tak, aby 4 prsty tesne priliehali k ľavej oblasti a silne abdukovaný palec k oblasti pravých pyskov. Jemným zatlačením končekmi všetkých 5 prstov na mäkké tkanivá nachádzajúce sa pozdĺž veľkých pyskov sa pohybujeme smerom nadol k hrádzi, čím znižujeme napätie v hrádzi a obnovujeme v nej krvný obeh, a tým zvyšujeme odolnosť tkaniva voči roztrhnutiu.

6. Štvrtý moment t - regulácia tlačenia.

Pôrodná asistentka ponúka rodiacej žene, aby zhlboka a často dýchala s otvorenými ústami, v tomto stave nie je možné tlačiť. Pravá ruka pôrodnej asistentky tlačí na hrádzu bez tlačenia a odstraňuje ju z ramena plodu. Ľavá ruka v tomto čase pomaly zdvihne hlavu a narovná ju. Ak je v tomto čase potrebné tlačenie, rodiaca žena je požiadaná, aby tlačila bez toho, aby očakávala kontrakciu.

7. Piaty moment – ​​uvoľnenie ramenného pletenca a pôrod

telo plodu.

Po pôrode hlavičky je rodiaca žena vyzvaná, aby zatlačila. Pôrodná asistentka položí dlane na pravú a ľavú temporo-bukálnu oblasť hlavičky plodu (požiadajte rodiacu ženu, aby pokračovala v tlačení), čím podporuje rotáciu hlavičky. Pri otáčaní hlavy je mierne vychýlená nadol, kým predné rameno nezapadne pod symfýzu pubis.

Ľavá ruka uchopí hlavičku dlaňou na spodnej (zadnej) tvári plodu. Zdvihnutím hlavičky nahor flektujeme trup v cervikotorakálnej oblasti plodu.

Pravou rukou si „požičiame“ tkanivá (ako v treťom momente), stiahneme rozkrok zo zadného ramena a opatrne ho odstránime.

Pri uvoľnení ramenného pletenca sa ukazováky oboch rúk vsunú zozadu do podpazušia plodu a trup sa zdvihne dopredu a nahor, čo prispieva k jeho rýchlemu a šetrnému pôrodu.