Izolácia placenty. Manažment iii (po pôrode) doby pôrodnej

Všeobecné informácie: na zvládnutie obdobia po pôrode je dôležité poznať príznaky, ktoré naznačujú, že placenta sa oddelila od stien maternice, a potom použiť externé techniky na izoláciu placenty.

Indikácie: 3. fáza pôrodu. Prítomnosť príznakov oddelenia placenty.

Vybavenie: močový katéter, podnos, svorka na pupočnú šnúru.

Vykonávanie manipulácie

Prípravná fáza:

1. Vyprázdnite močový mechúr pomocou katétra

2. Pozvite ženu, aby zatlačila. Ak sa placenta nenarodí, na odstránenie oddelenej placenty sa používajú nasledujúce externé metódy.

Hlavné pódium:

1. Abuladze metóda. Predná brušná stena je uchopená oboma rukami v záhybe tak, že oba priame brušné svaly sú pevne zovreté prstami. Potom žene ponúknu, aby zatlačila. oddelený afterbirth sa rodí ľahko, vďaka eliminácii divergencie priamych brušných svalov a výraznému zmenšeniu objemu brušnej dutiny.

2. Crede-Lazarevich metóda. Vykonáva sa v určitom poradí:

a/ vyprázdniť močový mechúr katétrom

b/ priviesť dno maternice do strednej polohy

c/ urobte ľahké hladenie /nie masáž!/ maternice, aby ste ju zmenšili

d/ rukou, ktorú pôrodník lepšie ovláda, uchopte dno maternice tak, že dlaňové plochy jeho štyroch prstov sú umiestnené na zadnej stene maternice, dlaň je úplne na dne maternicu a palec je na jej prednej stene e/ súčasne tlačte na maternicu celou kefkou v dvoch pretínajúcich sa smeroch (prsty - spredu dozadu, dlaň zdola nahor smerom k ohanbiu, kým sa posledná nenarodí z vagíny

3. Genterova metóda.

a) močový mechúr sa vyprázdni katétrom

b/ dno maternice vedie k strednej čiare

c/ pôrodná asistentka stojí na boku rodiacej ženy, tvárou k nohám, ruky zovreté v päsť, zadnú plochu hlavných článkov prstov priloží na spodok maternice (v oblasti uhlov trubice) a postupne zatlačte nadol a dovnútra

d/ rodiaca žena by nemala tlačiť

Genterova metóda sa používa pomerne zriedkavo.

Záverečná fáza:

1. Niekedy sa po pôrode placenty zistí, že membrány sú zadržané v maternici. V takýchto prípadoch sa narodená placenta odoberie do dlaní oboch rúk a pomaly sa otáča jedným smerom. V tomto prípade sú membrány skrútené, čo prispieva k ich postupnému oddeľovaniu od stien maternice a odstráneniu von bez porušenia.

2. Spôsob izolácie škrupín podľa Gentera. Po pôrode placenty sa rodiacej žene ponúkne, aby sa oprela o nohy a zdvihla panvu; zároveň placenta visí dole a svojou hmotnosťou prispieva k odlupovaniu membrán

3. Po izolovaní placenty sa vykoná vonkajšia masáž maternice.

4. Priložte chlad na spodnú časť brucha

5. Skontrolujte posledný.

Vyplnenie pasovej časti individuálneho preukazu tehotnej ženy a pôrodnice č.

Všeobecné informácie: Primárna dokumentácia sa vypĺňa každej tehotnej pri registrácii v prenatálnej poradni.

Indikácie:Pri preberaní tehotnej ženy na dispenzárnu registráciu v prenatálnej poradni

Vybavenie: individuálny preukaz tehotnej ženy a šestonedelia, tlačivo 111/U.

Poradie plnenia:

1. Dátum registrácie

2. Údaje z pasu v histórii pôrodu sa zadávajú z pasu s uvedením čísla priezviska, mena, rodného priezviska.

3. Vek - dátum, mesiac, rok narodenia. U tehotných žien záleží na veku (prvé tehotenstvo pred 18. rokom života je „mladá“ primigravida, nad 30 rokov „vek“ – sprevádzaný množstvom komplikácií počas tehotenstva a pôrodu). Najpriaznivejší vek pre prvé tehotenstvo je 18-25 rokov

4. Rodinný stav: manželstvo registrované, nezapísané, slobodné (podčiarknuté)

5. Adresa, telefón, registrovaná, žije. Miesto pobytu, najmä pobyt v oblastiach kontaminovaných rádionuklidmi, môže nepriaznivo ovplyvniť telo ženy aj plod

6. Miesto výkonu práce, telefón, povolanie, pozícia. Povolanie alebo postavenie, pracovné podmienky majú veľký význam pre zdravie tehotnej ženy a vývoj plodu. Vzdelanie: základné stredné, vyššie (podčiarknuté)

7. Priezvisko a miesto výkonu práce manžela, tel.

Prieskum tehotnej ženy:

generál.

Špeciálne.

Skúška na 1. výhybke: výška, váha, krvný tlak na oboch rukách, špeciálne pôrodnícke vyšetrenie externé (vyšetrenie panvy), interné vyšetrenie (vyšetrenie vonkajších genitálií, krčka maternice v zrkadlách, bimanuálne vyšetrenie), odber sterov na kvapavku, onkocytológia, laboratórne vyšetrenie (bežná krv a biochemický, glukózový, protombínový index, RW, Rhesus a skupina, moč, výkaly na vajíčka červov), odporúčania k praktickému lekárovi, zubárovi, ORL lekárovi, oftalmológovi, endokrinológovi, ultrazvuk.

RIADENIE III (NÁSLEDNÉHO) OBDOBIA PRÁCE

ÚČEL: Zabrániť patologickej strate krvi.

Po narodení dieťaťa odoberte moč katétrom, oddeľte dieťa od matky. Spustite materský koniec pupočnej šnúry do čistej placentovej misky.

III. fáza pôrodu je aktívna a trvá do 20 minút (v priemere 5-10 minút). Pôrodná asistentka sleduje stav rodiacej ženy, známky odlúčenia placenty a výtoku z pohlavného traktu.

ZNAKY ODDELENIA PLACENTY:

znamenie Schroeder- zmena tvaru a výšky fundu maternice. Po narodení plodu má maternica zaoblený tvar, dno je po oddelení placenty na úrovni pupka, maternica je predĺžená do dĺžky, dno stúpa nad pupok a odkláňa sa vpravo od stredová čiara.

Značka Alfeld- predĺženie vonkajšieho segmentu pupočníka. Po oddelení placenty od stien maternice placenta klesá do dolného segmentu maternice, čo vedie k predĺženiu vonkajšieho segmentu pupočnej šnúry. Svorka aplikovaná na pupočnú šnúru na úrovni genitálnej štrbiny sa zníži o 10-12 cm.

Vzhľad výčnelku nad symfýzou- pri zostupe oddelenej placenty do tenkostenného spodného segmentu maternice sa predná stena spolu s brušnou stenou zdvihne a nad symfýzou sa vytvorí výbežok.

Podpíšte Dovzhenko- zatiahnutie a zníženie pupočnej šnúry pri hlbokom dýchaní naznačuje, že sa neodlúčila placenta a naopak absencia zatiahnutia pupočnej šnúry na vstupe indikuje oddelenie placenty.

Znamenie Kyustner - Chukalova- pri stlačení okraja dlane na maternicu nad lonovým kĺbom nedochádza k stiahnutiu pupočnej šnúry do pošvy.

Na stanovenie oddelenia placenty stačia 2-3 znaky.

Ak sa placenta oddelí, rodiacej žene sa ponúkne zatlačenie a pôrod je na svete a ak sú pokusy neúčinné, použijú sa metódy na izoláciu oddeleného pôrodu. Po vypudení placenty je maternica hustá, zaoblená, jej dno je 2 priečne prsty pod pupkom.

Vypudenie placenty je konečná fáza fyziologického pôrodu. Zdravie ženy a potreba očista po pôrode.

Zvyčajne sa po pôrode oddelí a narodí sa sám do 30 minút po narodení dieťaťa. Niekedy je tento proces oneskorený až o 1-2 hodiny. V tomto prípade pôrodník určuje príznaky oddelenia placenty.

Najdôležitejšie príznaky oddelenia placenty sú:

znamenie Schroeder. Po narodení dieťaťa sa maternica zaguľatí a nachádza sa v strede brucha a jej dno je na úrovni pupka. Po oddelení placenty sa maternica tiahne a zužuje, jej dno je určené nad pupkom, často sa odchyľuje doprava.

Znamenie Dovzhenko. Ak placenta oddelené, potom s hlbokým nádychom nie je pupočná šnúra stiahnutá do vagíny.

Značka Alfeld. Oddelená placenta klesá do spodnej časti maternice alebo do vagíny. V tomto prípade sa svorka aplikovaná na pupočnú šnúru zníži o 10-12 cm.

Kleinov znak.Žena sa napína. Placenta sa oddelila od steny maternice, ak sa po skončení tlačenia vyčnievajúci koniec pupočníka nestiahne do pošvy.

Znamenie Kyustner-Chukalov. Okraj dlane je stlačený na maternicu nad pubisou, ak zároveň nie je zatiahnutý vyčnievajúci koniec pupočnej šnúry do pôrodných ciest, potom sa placenta oddelila.

Znamenie Mikulich-Radetsky. Placenta, oddelená od steny maternice, klesá do pôrodných ciest, v tomto bode môže byť nutkanie skúsiť to.

Znamenie Hohenbichlera. Ak sa placenta neoddelila, pri kontrakciách maternice sa pupočná šnúra vyčnievajúca z pošvy môže otáčať okolo svojej osi, pretože pupočná žila je preplnená krvou.

Oddelenie placenty je diagnostikované 2-3 znakmi. Znaky Alfeld, Schroeder a Kustner-Chukalov sa považujú za najspoľahlivejšie. Ak je po pôrode oddelené, rodiacej žene sa ponúkne, že bude tlačiť. Spravidla to stačí na narodenie placenty a plodových membrán.

S oneskorením v placente, absenciou známok jej oddelenia, s vonkajším a vnútorným krvácaním sa vykonáva manuálne oddelenie placenty.

Následná liečba krvácania

• Je potrebné dodržiavať očakávanú aktívnu taktiku zachovania obdobia po pôrode.
• Fyziologické trvanie nasledujúceho obdobia by nemalo presiahnuť 20-30 minút. Po tomto čase sa pravdepodobnosť spontánneho odlúčenia placenty zníži na 2-3% a dramaticky sa zvýši možnosť krvácania.
• V čase erupcie hlavičky sa rodiacej žene intravenózne podá 1 ml metylergometrínu na 20 ml 40 % roztoku glukózy.
• Intravenózne podanie metylergometrínu spôsobuje dlhotrvajúcu (do 2-3 hodín) normotonickú kontrakciu maternice. V modernom pôrodníctve je liekom voľby pri medikamentóznej profylaxii počas pôrodu metylergometrín. Čas jeho zavedenia by sa mal zhodovať s okamihom vyprázdnenia maternice. Intramuskulárna injekcia metylergometrínu na prevenciu a zastavenie krvácania nemá zmysel kvôli strate časového faktora, pretože liek sa začína absorbovať až po 10-20 minútach.
• Vykonajte katetrizáciu močového mechúra. V tomto prípade často dochádza k zvýšeniu kontrakcie maternice, sprevádzanej oddelením placenty a uvoľnením placenty.
• Intravenózne kvapkanie začnite injekčne podávať 0,5 ml metylergometrínu spolu s 2,5 IU oxytocínu v 400 ml 5 % roztoku glukózy.
• Zároveň sa začína infúzna terapia, ktorá adekvátne kompenzuje patologické straty krvi.
• Určite príznaky oddelenia placenty.
• Keď sa objavia príznaky oddelenia placenty, placenta sa izoluje pomocou jednej zo známych metód (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Je neprijateľné opakovať a opakovane používať externé metódy vylučovania placenty, pretože to vedie k výraznému narušeniu kontraktilnej funkcie maternice a rozvoju hypotonického krvácania v skorom popôrodnom období. Navyše, so slabosťou väzivového aparátu maternice a jeho ďalšími anatomickými zmenami môže hrubé používanie takýchto techník viesť k everzii maternice sprevádzanej ťažkým šokom.

• Pri absencii známok oddelenia placenty po 15-20 minútach po zavedení uterotonických liekov alebo pri absencii účinku použitia externých metód na extrakciu placenty je potrebné manuálne oddeliť placentu a odstrániť placentu. placenta. Výskyt krvácania pri absencii známok oddelenia placenty je indikáciou pre tento postup bez ohľadu na čas, ktorý uplynul po narodení plodu.
• Po oddelení placenty a odstránení placenty sa skúmajú vnútorné steny maternice, aby sa vylúčili ďalšie laloky, zvyšky placentárneho tkaniva a membrán. Súčasne sa odstránia parietálne krvné zrazeniny. Manuálne oddelenie placenty a oddelenie placenty aj bez veľkých krvných strát (priemerná strata krvi 400-500 ml) vedie k poklesu BCC v priemere o 15-20%.
• Ak sa zistia príznaky placenty accreta, pokusy o jej manuálne oddelenie by sa mali okamžite zastaviť. Jedinou liečbou tejto patológie je hysterektómia.
• Ak sa tón maternice po manipulácii neobnoví, dodatočne sa podávajú uterotonické látky. Po kontrakcii maternice sa ruka vyberie z dutiny maternice.
• V pooperačnom období sa sleduje stav tonusu maternice a pokračuje sa v podávaní uterotonických liekov.

Liečba hypotonického krvácania v skorom popôrodnom období Hlavným znakom, ktorý určuje výsledok pôrodu s popôrodným hypotonickým krvácaním, je množstvo stratenej krvi. Medzi všetkými pacientmi s hypotonickým krvácaním je objem straty krvi rozdelený hlavne nasledovne. Najčastejšie sa pohybuje od 400 do 600 ml (až 50% pozorovaní), menej často - do UZ pozorovaní, strata krvi sa pohybuje od 600 do 1500 ml, v 16-17% prípadov je strata krvi od 1500 do 5000 ml alebo viac. Liečba hypotonického krvácania je primárne zameraná na obnovenie dostatočnej kontraktilnej aktivity myometria na pozadí adekvátnej infúzno-transfúznej terapie. Ak je to možné, treba zistiť príčinu hypotonického krvácania. Hlavné úlohy v boji proti hypotonickému krvácaniu sú:

• čo najrýchlejšie zastavenie krvácania;
• prevencia masívnej straty krvi;
• obnovenie deficitu BCC;
• zabránenie poklesu krvného tlaku pod kritickú úroveň.

Ak sa hypotonické krvácanie objaví vo včasnom popôrodnom období, je potrebné dodržať prísnu postupnosť a stupne opatrení na zastavenie krvácania. Schéma boja proti hypotenzii maternice pozostáva z troch etáp. Je určený na prebiehajúce krvácanie a ak bolo krvácanie v určitom štádiu zastavené, potom je schéma obmedzená na toto štádium. Prvá fáza: Ak strata krvi presiahla 0,5% telesnej hmotnosti (v priemere 400-600 ml), prejdite do prvej fázy boja proti krvácaniu. Hlavné úlohy prvej etapy:

• zastaviť krvácanie, zabrániť väčšej strate krvi;
• poskytnúť adekvátnu infúznu terapiu z hľadiska času a objemu;
• presne zaznamenávať stratu krvi;
• nepovoliť nedostatok náhrady za stratu krvi väčšiu ako 500 ml.

Opatrenia prvej fázy boja proti hypotonickému krvácaniu

• Vyprázdnenie močového mechúra pomocou katétra.
• Dávkovaná jemná vonkajšia masáž maternice 20-30 sekúnd po 1 minúte (pri masáži sa treba vyvarovať hrubých manipulácií vedúcich k masívnemu prísunu tromboplastických látok do krvného obehu matky). Vonkajšia masáž maternice sa vykonáva nasledovne: cez prednú brušnú stenu sa dno maternice prekryje dlaňou pravej ruky a bez použitia sily sa vykonávajú kruhové masážne pohyby. Maternica zhustne, krvné zrazeniny, ktoré sa nahromadili v maternici a bránia jej stiahnutiu, sa jemným tlakom na dno maternice odstránia a v masáži sa pokračuje až do úplného zmenšenia maternice a zastavenia krvácania. Ak sa po masáži maternica nestiahne alebo stiahne a potom sa opäť uvoľní, potom pokračujte ďalšími opatreniami.
• Lokálna hypotermia (priloženie ľadového obkladu na 30-40 minút s intervalom 20 minút).
• Punkcia/katetrizácia hlavných ciev na infúzno-transfúznu terapiu.
• Intravenózna kvapkacia injekcia 0,5 ml metylergometrínu s 2,5 jednotkami oxytocínu v 400 ml 5-10% roztoku glukózy rýchlosťou 35-40 kvapiek / min.
• Doplnenie straty krvi v súlade s jej objemom a reakciou tela.
• Súčasne sa vykonáva manuálne vyšetrenie maternice po pôrode. Po spracovaní vonkajších genitálií ženy v šestonedelí a rúk chirurga sa v celkovej anestézii s rukou vloženou do dutiny maternice skúmajú jej steny, aby sa vylúčila trauma a oneskorené zvyšky placenty; odstrániť krvné zrazeniny, najmä parietálne, zabraňujúce kontrakcii maternice; vykonať audit integrity stien maternice; treba vylúčiť malformáciu maternice alebo nádor maternice (často je príčinou krvácania myomatózna uzlina).

Všetky manipulácie s maternicou sa musia vykonávať opatrne. Hrubé zásahy na maternici (masáž na päsť) výrazne narúšajú jej kontraktilnú funkciu, vedú k vzniku rozsiahlych krvácaní v hrúbke myometria a prispievajú k vstupu tromboplastických látok do krvného obehu, čo negatívne ovplyvňuje hemostatický systém. Je dôležité posúdiť kontraktilný potenciál maternice. V manuálnej štúdii sa uskutočňuje biologický test kontraktility, pri ktorom sa intravenózne injikuje 1 ml 0,02% roztoku metylergometrínu. Ak dôjde k účinnej kontrakcii, ktorú lekár cíti rukou, výsledok liečby sa považuje za pozitívny. Účinnosť manuálneho vyšetrenia maternice po pôrode je výrazne znížená v závislosti od predĺženia trvania periódy hypotenzie maternice a objemu straty krvi. Preto je vhodné túto operáciu vykonať vo včasnom štádiu hypotonického krvácania, ihneď po zistení absencie účinku použitia uterotonických látok. Manuálne vyšetrenie maternice po pôrode má ešte jednu dôležitú výhodu, pretože umožňuje včas odhaliť ruptúru maternice, ktorá môže byť v niektorých prípadoch skrytá obrazom hypotonického krvácania.

• Prehliadka pôrodných ciest a zošitie všetkých ruptúr krčka maternice, pošvových stien a hrádze, ak nejaké existujú. Na zadnú stenu krčka maternice v blízkosti vnútorného os sa umiestni katgutový priečny steh.
• Intravenózne podanie vitamín-energetického komplexu na zvýšenie kontraktilnej aktivity maternice: 100-150 ml 10% roztoku glukózy, kyselina askorbová 5% - 15,0 ml, glukonát vápenatý 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboxyláza 200 mg.

Nemali by ste počítať s účinnosťou opakovaného manuálneho vyšetrenia a masáže maternice, ak sa požadovaný efekt nedosiahol pri ich prvej aplikácii. Na boj s hypotonickým krvácaním sú nevhodné a nedostatočne podložené také spôsoby liečby, ako je ukladanie svoriek na parametre na kompresiu ciev maternice, zvieranie laterálnych častí maternice, tamponáda maternice a pod. patria k patogeneticky opodstatneným metódam liečby a nezabezpečujú spoľahlivú hemostázu, ich použitie vedie k strate času a oneskorenému používaniu skutočne nevyhnutných metód na zastavenie krvácania, čo prispieva k zvýšeniu krvných strát a závažnosti hemoragického šoku. Druhá fáza: Ak sa krvácanie nezastavilo alebo sa znovu neobnovilo a predstavuje 1-1,8% telesnej hmotnosti (601-1000 ml), potom by ste mali pristúpiť k druhej fáze boja proti hypotonickému krvácaniu. Hlavné úlohy druhej etapy:

• zastaviť krvácanie;
• zabrániť väčšej strate krvi;
• vyhnúť sa nedostatku kompenzácie za stratu krvi;
• udržiavať objemový pomer vstreknutej krvi a krvných náhrad;
• zabrániť prechodu kompenzovanej straty krvi na dekompenzovanú;
• normalizovať reologické vlastnosti krvi.

Opatrenia druhej etapy boja proti hypotonickému krvácaniu.

• 5 mg prostínu E2 alebo prostenonu sa vstrekuje do hrúbky maternice cez prednú brušnú stenu 5-6 cm nad maternicový os, čo podporuje dlhodobú účinnú kontrakciu maternice.
• Intravenózne sa injikuje 5 mg prostínu F2a, zriedeného v 400 ml kryštaloidného roztoku. Treba mať na pamäti, že dlhodobé a masívne užívanie uterotonických látok môže byť pri pokračujúcom masívnom krvácaní neúčinné, keďže hypoxická maternica ("šoková maternica") nereaguje na podané uterotonické látky v dôsledku vyčerpania svojich receptorov. V tomto ohľade sú primárnymi opatreniami pre masívne krvácanie doplnenie straty krvi, odstránenie hypovolémie a korekcia hemostázy.
• Infúzno-transfúzna terapia sa uskutočňuje rýchlosťou krvácania a v súlade so stavom kompenzačných reakcií. Podávajú sa zložky krvi, plazmu substituujúce onkotické liečivá (plazma, albumín, proteín), koloidné a kryštaloidné roztoky izotonické s krvnou plazmou.

V tejto fáze boja proti krvácaniu so stratou krvi blížiacou sa k 1000 ml by ste mali rozmiestniť operačnú sálu, pripraviť darcov a byť pripravení na urgentnú abdominoplastiku. Všetky manipulácie sa vykonávajú v primeranej anestézii. Pri obnovenom BCC je indikované intravenózne podanie 40% roztoku glukózy, korglikonu, panangínu, vitamínov C, B1 B6, hydrochloridkokarboxylázy, ATP a antihistaminík (difenhydramín, suprastin). Tretie štádium.Ak sa krvácanie nezastavilo, krvná strata dosiahla 1000-1500 ml a pokračuje, celkový stav šestonedelia sa zhoršil, čo sa prejavuje pretrvávajúcou tachykardiou, artériovou hypotenziou, potom je potrebné prejdite do tretej fázy, zastavte popôrodné hypotonické krvácanie. Charakteristickým znakom tohto štádia je chirurgický zákrok na zastavenie hypotonického krvácania. Hlavné úlohy tretej etapy:

• zastavenie krvácania odstránením maternice, kým sa nevyvinie hypokoagulácia;
• predchádzanie nedostatku kompenzácie za stratu krvi viac ako 500 ml pri zachovaní objemového pomeru vstreknutej krvi a krvných náhrad;
• včasná kompenzácia respiračných funkcií (IVL) a obličiek, čo umožňuje stabilizovať hemodynamiku.

Opatrenia tretieho štádia boja proti hypotonickému krvácaniu: Pri nezastavenom krvácaní sa zaintubuje trachea, spustí sa mechanická ventilácia a pri endotracheálnej anestézii sa začne laparektómia.

• Odstránenie maternice (extirpácia maternice vajcovodmi) sa vykonáva na pozadí intenzívnej komplexnej liečby s použitím adekvátnej infúzno-transfúznej terapie. Tento objem operácie je spôsobený skutočnosťou, že povrch rany krčka maternice môže byť zdrojom intraabdominálneho krvácania.
• Aby sa zabezpečila chirurgická hemostáza v oblasti chirurgickej intervencie, najmä na pozadí DIC, vykonáva sa ligácia vnútorných iliakálnych artérií. Potom pulzný tlak v panvových cievach klesne o 70%, čo prispieva k prudkému zníženiu prietoku krvi, znižuje krvácanie z poškodených ciev a vytvára podmienky na fixáciu krvných zrazenín. Za týchto podmienok sa hysterektómia vykonáva za „suchých“ podmienok, čo znižuje celkové množstvo krvných strát a znižuje prenikanie tromboplastínových látok do systémového obehu.
• Počas operácie by mala byť brušná dutina odvodnená.

U vykrvených pacientov s dekompenzovanou stratou krvi sa operácia vykonáva v 3 etapách. Prvé štádium. Laparotómia s dočasnou hemostázou priložením svoriek na hlavné cievy maternice (vzostupná časť uterinnej tepny, ovariálna tepna, okrúhla väzivová tepna). Druhá fáza. Prevádzková pauza, keď sa na 10-15 minút zastavia všetky manipulácie v brušnej dutine, aby sa obnovili hemodynamické parametre (zvýšenie krvného tlaku na bezpečnú úroveň). Tretia etapa. Radikálne zastavenie krvácania – exstirpácia maternice vajcovodmi. V tomto štádiu boja proti strate krvi je nevyhnutná aktívna viaczložková infúzno-transfúzna terapia. Hlavné zásady boja proti hypotonickému krvácaniu v skorom popôrodnom období sú teda nasledovné:

• všetky činnosti začať čo najskôr;
• brať do úvahy počiatočný zdravotný stav pacienta;
• prísne dodržiavať postupnosť opatrení na zastavenie krvácania;
• všetky prebiehajúce terapeutické opatrenia by mali byť komplexné;
• vylúčiť opätovné použitie rovnakých metód boja proti krvácaniu (opakovaný manuálny vstup do maternice, posúvanie svoriek atď.);
• aplikovať modernú adekvátnu infúzno-transfúznu terapiu;
• používajte iba intravenózny spôsob podávania liekov, pretože za týchto okolností je absorpcia v tele výrazne znížená;
• včas vyriešiť otázku chirurgickej intervencie: operácia by sa mala vykonať pred rozvojom trombohemoragického syndrómu, inak často už šestonedelie nezachráni pred smrťou;
• zabrániť poklesu krvného tlaku pod kritickú úroveň na dlhú dobu, čo môže viesť k nezvratným zmenám v životne dôležitých orgánoch (mozgová kôra, obličky, pečeň, srdcový sval).

Podviazanie vnútornej bedrovej tepny V niektorých prípadoch nie je možné zastaviť krvácanie v mieste rezu alebo patologického procesu a potom je potrebné podviazať hlavné cievy, ktoré vyživujú túto oblasť, v určitej vzdialenosti od rany. Aby sme pochopili, ako vykonať túto manipuláciu, je potrebné pripomenúť anatomické znaky štruktúry tých oblastí, kde sa bude vykonávať ligácia ciev. Najprv by sme sa mali zaoberať podviazaním hlavnej cievy, ktorá dodáva krv do ženských pohlavných orgánov, vnútornej bedrovej tepny. Brušná aorta na úrovni LIV stavca sa delí na dve (pravé a ľavé) spoločné iliakálne artérie. Obe spoločné iliakálne artérie prebiehajú od stredu smerom von a nadol pozdĺž vnútorného okraja veľkého psoasového svalu. Pred sakroiliakálnym kĺbom sa spoločná bedrová artéria delí na dve cievy: hrubšiu vonkajšiu bedrovú artériu a tenšiu vnútornú bedrovú artériu. Potom vnútorná iliakálna artéria ide vertikálne dole do stredu pozdĺž posterolaterálnej steny panvovej dutiny a po dosiahnutí veľkého ischiatického otvoru sa rozdelí na prednú a zadnú vetvu. Z prednej vetvy arteria iliaca interna odchádzajú: arteria pudendalis interna, arteria maternice, arteria umbilicalis, arteria vesicalis inferior, arteria rektálna stredná, arteria glutealis inferior, zásobujúca krvou panvové orgány. Zo zadnej vetvy a. iliaca interna odchádzajú tieto tepny: iliaca-bedrová, laterálna sakrálna, obturátorová, horná gluteálna, ktoré zásobujú steny a svaly malej panvy. Podviazanie internej ilickej artérie sa najčastejšie vykonáva pri poškodení uterinnej artérie pri hypotonickom krvácaní, ruptúre maternice alebo rozšírenej exstirpácii maternice s príveskami. Na určenie miesta prechodu vnútornej iliakálnej artérie sa používa plášť. Približne 30 mm od nej pretína hraničnú čiaru interná iliaca artéria, ktorá klesá do dutiny malej panvy s močovodom pozdĺž sakroiliakálneho kĺbu. Na podviazanie arteria iliaca interna sa vypreparuje zadná parietálna pobrušnica od ostrohu nadol a von, potom sa pomocou pinzety a ryhovanej sondy tupo oddelí arteria iliaca communis a pozdĺž nej sa oddelí miesto jej rozdelenia na vonkajší a sa nachádzajú vnútorné iliakálne artérie. Nad týmto miestom sa tiahne zhora nadol a zvonku dovnútra svetlý povraz močovodu, ktorý je ľahko rozpoznateľný podľa ružovej farby, schopnosti sťahovať sa (peristaltický) pri dotyku a vydávať charakteristický pukavý zvuk pri vykĺznutí z prstov . Ureter sa zatiahne mediálne a vnútorná iliakálna artéria sa imobilizuje z membrány spojivového tkaniva, podviaže sa katgutovou alebo lavsanovou ligatúrou, ktorá sa zavedie pod cievu pomocou tupej Deschampovej ihly. Deschampsovu ihlu treba zaviesť veľmi opatrne, aby sa jej hrotom nepoškodila sprievodná interná iliakálna žila, ktorá prechádza týmto miestom na boku a pod rovnomennou tepnou. Je žiaduce aplikovať ligatúru vo vzdialenosti 15-20 mm od miesta rozdelenia spoločnej iliačnej artérie na dve vetvy. Bezpečnejšie je, ak sa nepodviaže celá artéria iliaca interna, ale len jej predná vetva, no jej izolácia a navlečenie pod ňu je technicky oveľa náročnejšie ako podviazanie hlavného kmeňa. Po zavedení ligatúry pod internú iliakálnu artériu sa Deschampsova ihla stiahne späť a niť sa zaviaže. Potom prítomný lekár pri operácii skontroluje pulzáciu tepien dolných končatín. Ak dôjde k pulzácii, potom sa vnútorná iliakálna artéria upne a môže sa zviazať druhý uzol; ak nedôjde k pulzácii, potom je vonkajšia iliaca artéria podviazaná, takže prvý uzol musí byť rozviazaný a opäť hľadať interná iliaca artéria. Pokračujúce krvácanie po podviazaní iliakálnej artérie je spôsobené fungovaním troch párov anastomóz:

• medzi iliacko-bedrovými tepnami vybiehajúcimi zo zadného kmeňa vnútornej bedrovej tepny a bedrovými tepnami odbočujúcimi z brušnej aorty;
• medzi laterálnymi a strednými sakrálnymi tepnami (prvá odchádza zo zadného kmeňa vnútornej bedrovej tepny a druhá je nepárová vetva brušnej aorty);
• medzi strednou rektálnou artériou, ktorá je vetvou arteria iliaca interna, a arteria rekta superior, ktorá vychádza z arteria mezenterica inferior.

Pri správnom podviazaní internej iliakálnej artérie fungujú prvé dva páry anastomóz, ktoré zabezpečujú dostatočný prísun krvi do maternice. Tretí pár sa pripája len v prípade neadekvátne nízkej ligácie internej iliakálnej artérie. Prísna bilaterálnosť anastomóz umožňuje jednostranné podviazanie internej iliakálnej artérie v prípade prasknutia maternice a poškodenia jej ciev na jednej strane. A. T. Bunin a A. L. Gorbunov (1990) sa domnievajú, že pri podviazaní vnútornej bedrovej artérie krv vstupuje do jej lúmenu cez anastomózy bedrovo-bedrovej a laterálnej sakrálnej artérie, v ktorej sa prietok krvi obráti. Po podviazaní internej iliakálnej artérie začnú okamžite fungovať anastomózy, ale krv prechádzajúca malými cievami stráca svoje arteriálne reologické vlastnosti a svojimi charakteristikami sa približuje k venóznej. V pooperačnom období systém anastomóz zabezpečuje dostatočné prekrvenie maternice, dostatočné pre normálny vývoj následného tehotenstva.

Zvládnutie III. štádia pôrodu je očakávané.

Pamätajte na existenciu hesla v praktickom pôrodníctve: "Ruky preč od maternice po pôrode." To, samozrejme, neznamená, že na maternicu v období po pôrode sa nemožno dotknúť. Je možné a potrebné objasniť príznaky oddelenia placenty. Musí sa to však robiť opatrne, bez vytvárania nepravidelného tlaku na maternicu, aby v nej nespôsobili predčasné kontrakcie, ktoré môžu viesť k nebezpečnému krvácaniu.

Hlavným pravidlom pri riadení tohto obdobia pôrodu je starostlivo dodržiavať:

• pre rodiacu ženu (celkový stav, farba pokožky, viditeľné sliznice, pulz, tlak, pýtať sa na pohodu),
• pri strate krvi (pod panvu rodičky sa umiestni tácka v tvare obličky alebo varená nádoba),
• za odlúčením placenty (pozorujú tvar maternice, výšku jej dna)
• na stav močového mechúra (nedovoľte mu pretekať - preplnený mechúr je reflex, zabraňuje kontrakciám maternice a pôrodu placenty)

V dobrom stave rodiacej ženy, ak nedochádza ku krvácaniu, je potrebné počkať na samostatné odlúčenie a pôrod placenty do 30 minút. Aktívne opatrenia na jeho odstránenie sú potrebné pri patologickej strate krvi a zhoršení stavu ženy, ako aj pri dlhšom zadržaní placenty v maternici dlhšie ako 30 minút.

Činnosti zdravotníckeho personálu v takýchto prípadoch sú určené prítomnosťou alebo absenciou známok odlúčenia placenty:

• s pozitívnymi známkami odlúčenia placenty sa žene ponúka tlačiť. Ak sa rodiaca žena namáha a nedochádza k pôrodu, prejdite na metódy izolácie oddeleného pôrodu;
• pri absencii známok oddelenia placenty, prítomnosti známok vonkajšieho, vnútorného krvácania, operácia sa vykonáva manuálne oddelenie placenty, pridelenie placenty. Ak oddelená placenta zostáva vo vagíne, odstráni sa vonkajšími metódami bez čakania na vyššie uvedené obdobie.

Známky oddelenia placenty

1. znamenie Schroeder. Zmena tvaru a výšky fundusu maternice. Ihneď po narodení plodu nadobudne maternica zaoblený tvar a nachádza sa v strednej čiare. Spodná časť maternice je na úrovni pupka. Po oddelení placenty sa maternica natiahne (zužuje), jej dno stúpa nad pupok, často sa odchyľuje doprava
2. Znamenie Dovzhenko. Matka je vyzvaná, aby sa zhlboka nadýchla. Ak sa pupočná šnúra počas inhalácie nestiahne do vagíny, potom sa placenta oddelila od steny maternice; ak sa pupočná šnúra stiahne do vagíny, potom sa placenta neoddelila
3. Značka Alfeld. Oddelená placenta klesá do dolného segmentu maternice alebo vagíny. V tomto ohľade Kocherova svorka aplikovaná na pupočnú šnúru počas jej podviazania klesá o 8-10 cm alebo viac.
4. Kleinov znak. Rodiacej žene sa ponúkne, že bude tlačiť. Ak sa placenta oddelila od steny maternice, po ukončení pokusu zostáva pupočná šnúra na mieste. Ak sa placenta neoddelila, potom sa pupočná šnúra vtiahne do vagíny.
5. Znamenie Kyustner-Chukalov. Ak pri stlačení okrajom dlane na maternicu nad lonovým kĺbom sa pupočná šnúra nestiahne do pôrodných ciest, potom sa placenta oddelila; ak sa stiahne, znamená to, že sa neoddelilo
6. Znamenie Mikulich-Radetsky. Odlúčená placenta klesá do vagíny, je tu (nie vždy) nutkanie vyskúšať.
7. Značka Strassmann. Pri neoddelenej placente sa mravčenie pozdĺž dna maternice prenáša do pupočnej žily naplnenej krvou. Túto vlnu je možné nahmatať prstami umiestnenými na pupočnej šnúre nad svorkou. Ak sa placenta oddelila od steny maternice, tento príznak chýba.
8. Znamenie Hohenbichlera. Pri neodlúčenej placente počas kontrakcie maternice sa môže pupočná šnúra visiaca z genitálnej štrbiny otáčať okolo svojej osi v dôsledku pretečenia pupočnej žily krvou.

   Poznámka: oddelenie placenty sa neposudzuje podľa jedného znaku, ale podľa kombinácie 2-3 znakov. Znaky Schroeder, Alfeld, Kustner-Chukalov sa považujú za najspoľahlivejšie.

Spôsoby izolácie oddelenej placenty

S pozitívnymi príznakmi oddelenia placenty a absenciou nezávislého pôrodu placenty sa uchyľujú k jej prideľovaniu ručne. Pre pôrod placenty musíte vytvoriť dostatočný vnútrobrušný tlak. K tomu ponúknu rodiacej žene, aby zatlačila. Ak umelý pokus nevedie k pôrodu placenty, ku ktorému dochádza pri pretiahnutých brušných svaloch, je potrebné zachytiť prednú brušnú stenu v záhybe (zmenšiť objem brušnej dutiny) podľa Abuladzeho metódy. Potom sa na jeden alebo dva pokusy zrodí afterbirth.

Abuladze metóda

1. Vyprázdnenie močového mechúra.
2. Jemná masáž maternice cez prednú brušnú stenu.
3. Postavte sa doprava, na stranu rodiacej ženy.
4. Uchopte prednú brušnú stenu oboma rukami v pozdĺžnom záhybe.
5. Pozvite ženu, aby zatlačila.

Genterova metóda

1. Vyprázdnenie močového mechúra.
2. Uveďte maternicu do strednej polohy.
3. Postavte sa na stranu rodiacej ženy, tvárou k nohám.
4. Zatnite obe ruky v päste.
5. Položte zadnú plochu pästí na spodok maternice v oblasti rohov trubice.
6. Zakážte rodiacej žene tlačiť.
7. Stlačte päste na maternicu v smere nadol ku krížovej kosti.

Crede-Lazarevich metóda

1. Vyprázdnenie močového mechúra.
2. Jemná masáž maternice cez prednú brušnú stenu.
3. Uveďte maternicu do strednej polohy.
4. Postavte sa naľavo od rodiacej ženy, tvárou k nohám.
5. Pravou rukou zakryte dno maternice tak, aby palec bol na prednej stene maternice, dlaň na dne a 4 prsty na zadnej strane maternice.
6. Súčasný tlak na maternicu celou kefkou v dvoch vzájomne sa pretínajúcich smeroch (prsty spredu dozadu a dlaňou nadol smerom k ohanbiu), aby sa dosiahlo zrodenie placenty.
7. Zastavte tlak na maternicu a uistite sa, že membrány úplne vychádzajú.

Pri pôrode placentu ju pôrodná asistentka zachytí rukami, pažami a rotačnými pohybmi skrúti membrány vo forme šnúry (Jacobsova metóda). Táto jednoduchá technika zabraňuje odtrhnutiu škrupín.

Jacobsova metóda- vezmite placentu do rúk, otočte ju v smere hodinových ručičiek tak, aby sa membrány skrútili do povrazca a nevyšli nepretrhnuté

Genterova metóda- po pôrode placenty rodiaca žena, opierajúca sa o nohy, zdvihne panvu; placenta zároveň visí dole a svojou hmotnosťou prispieva k odlupovaniu, uvoľneniu blán.

K oddeleniu membrán od steny maternice dochádza pod vplyvom gravitácie placenty a hmotnosti krvi nahromadenej vo vytvorenom vaku pri jej centrálnom oddelení. Pri marginálnom oddelení a oddelení placenty sa membrány môžu uvoľniť a zostať v maternici, pri centrálnom oddelení je oddelenie membrán zriedkavým javom.

Narodená placenta sa podrobí dôkladnému vyšetreniu. Po pôrode (najmä jeho placentárnu časť) treba veľmi pozorne vyšetriť. Zadržiavanie placentárneho tkaniva v maternici môže viesť k závažným komplikáciám v popôrodnom období. Preto pri najmenšom podozrení na oneskorenie placentárneho tkaniva v maternici je potrebné so všetkou pozornosťou a opatrnosťou kontrolovať pomocou veľkej kyrety (alebo ruky) v celkovej anestézii. Ak je takáto kyretáž bezprostredne po pôrode bezpečná, po 2-3 dňoch sa to nedá urobiť, pretože do tejto doby bude maternica infikovaná a veľmi mäkká, čo pri takomto zásahu predstavuje veľkú hrozbu perforácie.

Kontrola placenty.

1. Placenta sa položí na hladkú tácku materskou plochou nahor.
2. Dva gázové tampóny odstránia krvné zrazeniny.
3. Pozrite sa na jeden plátok za druhým. Okraje placenty sú hladké, nevystupujú z nich visiace cievy.
4. Vyšetria sa membrány – placenta sa obráti materskou stranou nadol, plodovou nahor.
5. Okraje prasknutia škrupín sa odoberajú prstami, narovnávajú sa. Venujte pozornosť celistvosti vodných a vlnitých membrán; zistite, či medzi membránami siahajúcimi od okraja placenty sú porušené cievy.
6. Zisťuje sa miesto pretrhnutia blán – čím bližšie k okraju placenty je miesto prasknutia blán, tým nižšie bolo pripevnené k stene maternice.
7. Vyšetruje sa pupočná šnúra: určuje sa jej dĺžka, prítomnosť pravých, falošných uzlín, pripojenie pupočnej šnúry k placente.
8. Po kontrole sa placenta odváži a zmeria. Všetky údaje sú zaznamenané v histórii pôrodu.

Pôrodom placenty sa pôrod ukončí a žena, ktorá rodila – šestonedelie – vstupuje do popôrodného obdobia.

Po vyšetrení placenty sa vonkajšie pohlavné orgány ošetria podľa všeobecne uznávanej schémy teplým dezinfekčným roztokom, ktorý sa vysuší sterilnou obrúskou. Pomôžu šestonedeliu presunúť sa na lehátko, pod panvu vložia podnos v tvare obličky s nápisom „krv“ a pošlú ho na malú operačnú sálu. Na malej operačnej sále pripraví pôrodník-gynekológ všetko potrebné na vyšetrenie a obnovu pôrodných ciest. Takéto podrobné vyšetrenie tkanív pôrodných ciest vrátane krčka maternice sa zvyčajne vykonáva len u prvorodičiek. U viacrodičiek sa možno obmedziť na vyšetrenie hrádze, kontrolu krčka maternice a pošvových stien - podľa indikácie (krvácanie).

Prax ukazuje, že ruptúra ​​hrádze sa môže vyskytnúť u prvorodičiek aj u viacrodičiek. V druhom prípade je to ešte viac možné v dôsledku prítomnosti cikatrických zmien v tkanivách perinea v dôsledku ruptúr počas predchádzajúcich pôrodov. Ruptúra ​​krčka maternice sa častejšie vyskytuje u prvorodičiek.

Obnovenie integrity krčka maternice a perinea je povinné. Tiež podlieha šitiu a trhlinám v sliznici vchodu do vagíny. Pri nezašitých výrazných trhlinách krčka maternice môže byť spontánne hojenie rany pomalé, rana sa ľahko infikuje, čo môže viesť ku komplikáciám v popôrodnom období. Okrem toho, čo je obzvlášť dôležité, spontánne hojenie cervikálnych ruptúr vždy vedie k cervikálnej deformácii, cervikálnej mukozálnej everzii a tvorbe ektropia. Tento stav krku by sa mal považovať za predrakovinový stav. Preto si vyžaduje prevenciu – zašitie sĺz krčka maternice hneď po ukončení pôrodu.

V prítomnosti starých ruptúr krčka maternice sú jazvy predmetom excízie a šitia. Tieto činnosti sú jedným z opatrení na prevenciu predrakovinových stavov krčka maternice.

Po vyšetrení pôrodných ciest sa na podbruško cez plienku do šestonedelia (ľadový obklad alebo chladiaci vak - na 20 minút, každých 10 minút na 2 hodiny) na dno maternice, „záťaž“ (vrecko piesku), pod panvu priložiť podnos v tvare ľadvinky s nápisom „krv“.

Často krátko po narodení dieťaťa (a niekedy aj po skončení pôrodu) má rodiaca žena triašku. S najväčšou pravdepodobnosťou je tento pocit reakciou tela na vykonanú prácu a zjavne je spojený s veľkým výdajom energie a tepla pri pôrode, prenášaným emocionálnym nepokojom. Je možné, že ďalšou príčinou zimnice u pôrodov a v šestonedelí je reakcia tela na absorpciu z veľkého povrchu rany maternice. Ak táto zimnica nie je spojená s prítomnosťou veľkej straty krvi alebo infekcie, potom čoskoro prejde a okrem toho, že prikryje rodiacu ženu (puerperal) teplou prikrývkou, nevyžaduje žiadne opatrenia.

V pôrodnici je šestonedelie 2 hodiny pod prísnym dohľadom pôrodnej asistentky, čo je spojené s možným vznikom hypotonického krvácania.

Ak po dobu 2 hodín zostane maternica dobre znížená, potom k jej ďalšej relaxácii dochádza veľmi zriedkavo a ak k nej dôjde, potom bez hrozivého krvácania.

Novorodenec zostáva v pôrodnici aj 2 hodiny, z dôvodu možného uvoľnenia podviazania na zvyšku pupočníka, čo môže viesť k život ohrozujúcej strate krvi. Ak je potrebná urgentná pomoc, tá môže byť na pôrodnej sále poskytnutá rýchlejšie ako na popôrodnom oddelení a v jasliach.

Po 2 hodinách sa pôrodnica prenesie na popôrodné oddelenie a novorodenec sa prenesie na detské oddelenie spolu so starostlivo vypracovanou anamnézou pôrodu a novorodenca.

Pred prevodom:

• zhodnotiť celkový stav šestonedelia;
• cez prednú brušnú stenu určiť stav maternice (VDM, konfigurácia, konzistencia, citlivosť na palpáciu);
• určiť povahu lochie (výtok po pôrode);
• nádoba sa umiestni pod panvu šestonedelia a ponúkne sa na vyprázdnenie močového mechúra; pri absencii nezávislého močenia sa vykonáva katetrizácia močového mechúra;
• po vyprázdnení močového mechúra sa vykoná toaleta vonkajších pohlavných orgánov šestonedelia;
• robiť príslušné záznamy v histórii pôrodu; šestonedelí (na lôžku), novorodenec je preložený na popôrodné oddelenie.

Na záver je potrebné poznamenať, že vedenie pôrodu vyžaduje, aby zdravotnícky personál vytvoril potrebné podmienky na ochranu pôrodných ciest pred možným vniknutím patogénov infekčného procesu, pretože. akt pôrodu je vždy sprevádzaný vytvorením veľkej ranovej plochy na vnútornom povrchu maternice a často aj v spodnej časti pôrodných ciest.

1. Rodiaca žena vstupuje na pôrodnú sálu po úvodnej sanitácii. Odstránenie ochlpenia je nevyhnutnosťou.
2. Ak sa pôrod neskončí v najbližších hodinách po nástupe rodiacej ženy do pôrodnice, potom sa toaleta vonkajších pohlavných orgánov vykonáva dvakrát denne.
3. Pri vaginálnom vyšetrení sa dôkladne dezinfikuje koža vonkajších pohlavných orgánov a vnútorný povrch hornej tretiny stehien.
4. Ruky pôrodníka, ktorý vykonáva vaginálne vyšetrenie, sa ošetrujú rovnako ako pri brušnej operácii.
5. V procese vedenia pôrodu av popôrodnom období je potrebné vytvoriť podmienky na zabránenie prenikaniu patogénov infekčného procesu zvonku do pôrodných ciest. Po vaginálnom vyšetrení niektorí pôrodníci odporúčajú ponechať 3-4 tablety tetracyklínu alebo iného antibiotika v hornej časti pošvy.

   Pri pomalom rozpúšťaní antibiotika v pošve sa vytvára prostredie, ktoré pôsobí antibakteriálne na mikroflóru, ak ho priniesla ruka vyšetrujúceho zo spodnej časti pošvy do krčnej oblasti. Nahromadený materiál z vaginálneho použitia antibiotík na profylaktické účely po interných štúdiách naznačuje, že táto metóda takmer úplne eliminuje možnosť infekcie pôrodných ciest, a to aj pri viacerých štúdiách. Táto udalosť je ešte dôležitejšia v prípade predčasného a skorého vypustenia vody.

6. V prípade infekcie pôrodných ciest je potrebné nasadiť antibiotiká v súlade so zistenou citlivosťou pôvodcu infekcie na ne. Moderné metódy umožňujú získať tieto údaje za 18-24 hodín.

Keďže doba po pôrode je bežne 15-20 minút, po tomto čase, ak sa ešte nenarodil po pôrode, je potrebné po uistení sa, že je placenta oddelená, urýchliť jej pôrod. V prvom rade sa rodiacej žene ponúkne, že bude tlačiť. Ak sa nenarodí nasilu pokus, pristupuje sa k jednému zo spôsobov izolácie oddeleného po pôrode. Abuladze metóda: brušná stena sa zachytí pozdĺž strednej čiary do záhybu oboma rukami a zdvihne sa, potom by mala rodiaca žena tlačiť (obr. 29). V tomto prípade sa po pôrode ľahko rodí. Táto jednoduchá technika je takmer vždy účinná.

29. Izolácia placenty podľa Abuladzeho. 30. Izolácia placenty podľa Gentera. 31. Izolácia placenty podľa Lazarevich - Crede. 32. Príjem, uľahčujúci oddelenie škrupín.

Geterova metóda aj technicky jednoduché a efektívne. S prázdnym močovým mechúrom je maternica umiestnená v strednej línii. Ľahká masáž maternice cez brušnú stenu by mala spôsobiť jej stiahnutie. Potom, keď sa postavíte na stranu rodiacej ženy čelom k nohám, musíte položiť ruky zovreté v päste na spodok maternice v oblasti tubálnych rohov a postupne zvyšovať tlak na maternicu smerom nadol, smerom k výstup z malej panvy. Pri tomto zákroku sa musí rodiaca žena úplne uvoľniť (obr. 30).

Metóda Lazareviča - Crede, rovnako ako obe predchádzajúce, je použiteľná len s oddelenou placentou. Spočiatku je to podobné ako Genterova metóda. Po vyprázdnení močového mechúra sa maternica privedie do strednej čiary a ľahkou masážou sa vyvolá jej stiahnutie. Tento moment je rovnako ako pri aplikácii Genterovej metódy veľmi dôležitý, pretože tlak na uvoľnenú stenu maternice ju môže ľahko zraniť a poranený sval nie je schopný stiahnuť sa. V dôsledku nesprávne aplikovanej metódy izolácie oddelenej placenty môže dôjsť k závažnému popôrodnému krvácaniu. Navyše silný tlak na fundus uvoľnenej hypotonickej maternice ľahko vedie k jej everzii. Po dosiahnutí kontrakcie maternice stojacej na boku rodiacej ženy je fundus maternice zachytený najsilnejšou rukou, vo väčšine prípadov pravou. V tomto prípade palec leží na prednej ploche maternice, dlaň je na jej spodnej časti a zvyšné štyri prsty sú umiestnené na zadnej ploche maternice. Po zachytení takto dobre zmenšenej hustej maternice sa táto stlačí a zároveň stlačí na dno (obr. 31). Rodiaca žena by zároveň nemala tlačiť. Oddelená placenta sa rodí ľahko.

Niekedy po pôrode placenty sa ukáže, že membrány sa ešte neoddelili od steny maternice. V takýchto prípadoch je potrebné požiadať rodiacu ženu, aby zdvihla panvu, opierajúc sa o dolné končatiny pokrčené v kolenách (obr. 32). Placenta svojou hmotnosťou napína membrány a prispieva k ich oddeleniu a pôrodu.

Ďalšou technikou, ktorá prispieva k pôrodu oneskorených blán je, že pôrodnú placentu je potrebné odobrať oboma rukami a membrány skrútiť, čím sa placenta otočí jedným smerom (obr. 33).

33. Krútenie škrupín. 34. Vyšetrenie placenty. 35. Kontrola škrupín. a - kontrola miesta pretrhnutia škrupín; b - vyšetrenie membrán na okraji placenty.

Často sa stáva, že bezprostredne po pôrode placenty sa stiahnuté telo maternice prudko nakloní dopredu, čím sa v oblasti dolného segmentu vytvorí inflexia, ktorá narúša oddelenie a pôrod membrán. V týchto prípadoch je potrebné posunúť telo maternice nahor a trochu dozadu a zatlačiť naň rukou. Narodená placenta musí byť starostlivo vyšetrená, zmeraná a odvážená. Zvlášť dôkladnému vyšetreniu treba podrobiť placentu, pri ktorej sa položí matkinou plochou nahor na rovnú rovinu, najčastejšie na smaltovaný podnos, na plech alebo na ruky (obr. 34). Placenta má lalokovú štruktúru, laloky sú oddelené drážkami. Keď je placenta umiestnená v horizontálnej rovine, laloky sú tesne priľahlé k sebe. Materský povrch placenty má sivastú farbu, pretože je pokrytý tenkou povrchovou vrstvou decidua, ktorá odlupuje spolu s placentou.

Účelom vyšetrenia placenty je uistiť sa, že v dutine maternice nezostal ani najmenší lalôčik placenty, pretože zadržaná časť placenty môže spôsobiť popôrodné krvácanie bezprostredne po pôrode alebo dlhodobo. Okrem toho je placentárne tkanivo výbornou živnou pôdou pre patogénne mikróby, a preto placentárny lalok zostávajúci v dutine maternice môže byť zdrojom popôrodnej endomyometritídy a dokonca sepsy. Pri vyšetrovaní placenty je potrebné venovať pozornosť prípadným zmenám v jej tkanive (prerody, infarkty, depresie a pod.) a popísať ich v anamnéze pôrodu. Po uistení sa, že placenta je intaktná, je potrebné starostlivo preskúmať okraj placenty a z nej vybiehajúce membrány (obr. 35). Okrem hlavnej placenty je často jeden alebo viac ďalších lalokov spojených s placentou cievami, ktoré prechádzajú medzi vodnatou a plstnatou membránou. Ak sa počas vyšetrenia ukáže, že cieva sa presunula z placenty do membrán, je potrebné vysledovať jej priebeh. Prasknutie cievy na membránach naznačuje, že placentárny lalôčik, do ktorého cieva smerovala, zostal v maternici.

Meranie placenty umožňuje predstaviť si, aké boli podmienky pre vnútromaternicový vývoj plodu a akú veľkosť mala placentárna oblasť v maternici. Bežné priemerné rozmery placenty sú nasledovné: priemer -18-20 cm, hrúbka 2-3 cm, hmotnosť celej placenty - 500-600 g Pri veľkej ploche placenty väčšia strata krvi z maternice možno očakávať. Pri skúmaní škrupín je potrebné venovať pozornosť miestu ich prasknutia. Dĺžka blán od okraja placenty po miesto ich prasknutia môže do určitej miery posúdiť umiestnenie placenty v maternici. Ak došlo k pretrhnutiu membrán pozdĺž okraja placenty alebo vo vzdialenosti menšej ako 8 cm od jej okraja, potom došlo k nízkemu prichyteniu placenty, čo si vyžaduje zvýšenú pozornosť stavu maternice po pôrode a strata krvi. Vzhľadom na to, že popôrodné obdobie je u každej ženy sprevádzané stratou krvi, úlohou pôrodnej asistentky pri pôrode je predchádzať patologickým stratám krvi. Medzitým je to krvácanie, ktoré je najčastejšou komplikáciou po pôrode. Aby bolo možné predvídať a predchádzať patologickým stratám krvi, je potrebné poznať príčiny, ktoré ich spôsobujú. Výška straty krvi závisí predovšetkým od intenzity kontrakcie maternice v období po pôrode. Čím silnejšie a dlhšie sú kontrakcie, tým rýchlejšie je oddelenie placenty. Krvná strata je malá, ak sa placenta oddelí pri jednej kontrakcii a môže dosiahnuť patologické rozmery u tých pôrodov, keď proces oddeľovania placenty prebieha počas troch, štyroch alebo viacerých kontrakcií slabej sily. ) pri pôrode, ktorý prebiehal dlho v dôsledku k primárnej slabosti pracovnej činnosti; 2) v dôsledku pretiahnutia maternice pri pôrode veľkého plodu (viac ako 4 kg), s viacnásobným tehotenstvom a polyhydramniónom; 3) s patologicky zmenenou stenou maternice, najmä v prítomnosti fibromyómových uzlín; 4) po násilnej pracovnej aktivite pozorovanej v prvých dvoch obdobiach pôrodu a rýchlom pôrode; 5) s rozvojom endometritídy pri pôrode; 6) s preplneným močovým mechúrom. Veľkosť miesta dieťaťa ovplyvňuje rýchlosť odlúčenia placenty a množstvo straty krvi. Čím väčšia je placenta, tým dlhšie prebieha jej oddelenie a tým väčšia je plocha miesta placenty s krvácajúcimi cievami. Podstatné je miesto uchytenia placenty v maternici. Ak bola lokalizovaná v dolnom segmente, kde je myometrium slabo vyjadrené, dochádza k odlúčeniu placenty pomaly a je sprevádzané veľkou stratou krvi. Nepriaznivé pre priebeh poporodného obdobia je aj uchytenie placenty na dne maternice so zachytením jedného z tubulárnych rohov. Príčinou patologickej straty krvi môže byť nesprávne zvládnutie obdobia po pôrode. Pokusy urýchliť odlúčenie placenty potiahnutím za pupočnú šnúru, predčasné (pred oddelením placenty) metódami Gentera a Lazarevicha - Credea vedú k narušeniu procesu oddeľovania placenty a k zvýšeniu krvi. stratu. Priebeh po pôrode samozrejme závisí od charakteru uchytenia placenty. Normálne choriové klky neprenikajú hlbšie ako kompaktná vrstva sliznice maternice, preto sa v tretej dobe pôrodnej placenta ľahko oddelí na úrovni voľnej hubovitej vrstvy sliznice. V prípadoch, keď je sliznica maternice zmenená a nedochádza v nej k deciduálnej reakcii, môže dôjsť k intímnejšiemu prichyteniu placenty k stene maternice, nazývanej placenta accreta. V tomto prípade nemôže dôjsť k nezávislému oddeleniu placenty. Placenta accreta sa častejšie vyskytuje u žien, ktoré v minulosti podstúpili potrat, najmä ak bol interrupčný výkon sprevádzaný opakovanou kyretážou maternice, ako aj u žien, ktoré v minulosti prekonali zápalové ochorenia maternice a operácie na nej. . Existuje pravá a falošná acreta placenty. Pri falošnom prírastku (placenta adhaerens), ktorý sa vyskytuje oveľa častejšie ako skutočný, môžu choriové klky prerásť cez celú hrúbku sliznice, ale nedosiahnu svalovú vrstvu. V takýchto prípadoch môže byť placenta oddelená od steny maternice ručne. Pravá placenta accreta (placenta accreta) sa vyznačuje prienikom klkov do svalovej vrstvy maternice, niekedy až vyklíčením celej steny maternice (placenta percreta). Pri skutočnom prírastku placenty nie je možné oddeliť ju od steny maternice. V týchto prípadoch sa vykonáva supravaginálna amputácia maternice. Placenta accreta, falošná aj pravdivá, je možné pozorovať všade, ale čiastočná je bežnejšia. Potom sa časť placenty oddelí od maternice, po ktorej začne krvácanie z ciev v mieste placenty. Na zastavenie krvácania v prípade falošného prírastku placenty je potrebné manuálne oddeliť jej pripojenú časť a placentu vybrať. Ak sa počas operácie ukáže, že klky sú hlboko zapustené v stene maternice, t.j. skutočne dochádza k narastaniu placenty, mali by ste okamžite prestať pokúšať sa placentu oddeliť, pretože to povedie k zvýšenému krvácaniu, okamžite zavolajte lekára a pripraviť sa na operáciu supravaginálnej amputácie alebo exstirpácie maternice. Vo veľmi zriedkavých prípadoch sa skutočný prírastok vyvinie v celej placente. V tomto prípade nedochádza ku krvácaniu v období po pôrode – nedochádza k oddeleniu placenty. Okom jasne viditeľné kontrakcie maternice nasledujú jeden po druhom po dlhú dobu a nedochádza k oddeleniu placenty. Za týchto podmienok je v prvom rade potrebné zavolať lekára a asi hodinu po narodení dieťaťa, pripraviť všetko na operáciu supravaginálnej amputácie maternice, sa pokúsiť o manuálne oddelenie placenty. Po uistení sa o úplnom skutočnom prírastku placenty by ste mali okamžite pristúpiť k operácii brušnej dutiny. Už pri prvom stretnutí s rodiacou ženou, zhromaždení anamnézy a podrobnom vyšetrení ženy je potrebné na základe získaných údajov vypracovať prognózu možných komplikácií po pôrode a premietnuť ju do plán pôrodu. Do skupiny so zvýšeným rizikom výskytu krvácania v popôrodnom období treba zaradiť tieto ženy: 1) viacrodičky, najmä s krátkymi intervalmi medzi pôrodmi; 2) viacrodička s priebehom poporodného a popôrodného obdobia zaťaženého počas minulých pôrodov; 3) ktoré potratili pred začiatkom tohto tehotenstva so zhoršeným postabortívnym priebehom (opakovaná kyretáž maternice, edomiometritída); 4) ktorí v minulosti podstúpili operáciu maternice; 5) s nadmerne natiahnutou maternicou (veľký plod, viacpočetné tehotenstvo, polyhydramnión); 6) s maternicovými fibroidmi; 7) s anomáliami pracovnej aktivity v prvých dvoch obdobiach pôrodu (slabosť kontrakcií, nadmerne silné kontrakcie, nekoordinovaná pracovná aktivita); 8) s rozvojom endometritídy pri pôrode. U žien, u ktorých sa očakáva komplikovaný priebeh 3. doby pôrodnej, môžete profylakticky okrem močenia použiť aj látky sťahujúce maternicu. V posledných rokoch sa veľmi osvedčilo užívanie metylergometrínu alebo ergotamínu. Intravenózne podávanie týchto liekov znížilo frekvenciu patologických krvných strát o 3-4 krát. Liek sa má podávať pomaly, počas 3-4 minút. Na tento účel sa do injekčnej striekačky natiahne 1 ml metylergometrínu spolu s 20 ml 40 % glukózy. V momente, keď sa začína vysúvanie hlavičky a rodiaca žena netlačí, druhá pôrodná asistentka alebo sestra začína pomalé zavádzanie roztoku do lakťovej žily. Úvod končí krátko po narodení bábätka. Účelom intravenózneho použitia metylergometrínu je, že zintenzívni a predĺži kontrakciu, ktorá vypudí plod, a pri rovnakej predĺženej kontrakcii sa oddelí placenta. 3-5 minút po pôrode bábätka je už placenta oddelená a už len treba urýchliť pôrod placenty. Negatívnou vlastnosťou námeľových prípravkov, vrátane metylergometrínu, je ich redukčný účinok nielen na telo maternice, ale aj na krčok maternice. Ak teda oddelený pôrod nie je odstránený z maternice do 5-7 minút po zavedení metylergometrínu do žily rodiacej ženy, môže dôjsť k jeho porušeniu v spasticky zmenšenom hltane. V takom prípade musíte buď počkať, kým prejde kŕč hltana, alebo aplikovať 0,5 ml atropínu intravenózne alebo subkutánne. Zaškrtená placenta je už pre maternicu cudzie teleso, bráni jej kontrakcii a môže spôsobiť krvácanie, preto ju treba odstrániť. Po pôrode placenty zostáva maternica pod vplyvom metylergometrínu ešte 2-3 hodiny dobre zmenšená.Táto vlastnosť metylergometrínu napomáha aj k zníženiu krvných strát pri pôrode. Z ďalších látok sťahujúcich maternicu sa široko používa oxytocín alebo pituitrín M. Ten však pri vnútornom podávaní porušuje fyziológiu oddeľovania placenty, pretože na rozdiel od metylergometrínu nezvyšuje stiahnutie svalov, ale spôsobuje kontrakcie malej amplitúdy pri vysoký tón maternice. Oxytocín sa v tele zničí v priebehu 5-7 minút, v súvislosti s tým môže opäť nastať relaxácia svaloviny maternice. Preto namiesto oxytocínu a pituitrínu "M" v následkoch je lepšie použiť metylergometrín na profylaktické účely. V prípadoch, keď strata krvi v období po pôrode presiahla fyziologickú hodnotu (0,5 % vzhľadom na telesnú hmotnosť rodiacej ženy) a nie sú žiadne známky odlúčenia placenty, je potrebné pristúpiť k ručnému oddeľovaniu pôrodnice. placenta. Túto operáciu by mala zvládnuť každá samostatne zárobkovo činná pôrodná asistentka.

53. Manuálne oddelenie a odstránenie placenty